Ygolok aptekarya 08 2017 by Казахстанский фармацевтический вестник

15 АПРЕЛЬ 2017 г.

(515)

Рассеянный склероз

Коммуникация в аптеке

Количество казахстанских аптечных организаций, которые получают сертификаты на соответствие требованиям надлежащих аптечных практик растет. И сегодня этот список пополнила еще одна отечественная компания.

12 Лечение ХОЗЛ и БА

Хороший сон – залог здоровья

Справка: ТОО «Интерфарма–медика» (Аптека №7) была основана в 2010 году. Сегодня это аптека полного цикла, штат которой составляют более 20 высокопрофессиональных специалистов – провизоры, фармацевты, служба доставки, менеджеры, технический персонал. Аптека состоит из 2 основных отделов: 1-отдел готовых ЛС, БАДов , детского и диабетического питания, трав. 2-отдел изделий медицинского назначения, мед. оборудования, товаров для будущих мам и малышей, лечебной косметики. Ее постоянно пополняющийся ассортимент изделий насчитывает сегодня более 30 000 наименований всевозможных медикаментов и парафармацевтической продукции.

Ассоциация развития и поддержки фармацевтической деятельности РК от всей души поздравляет коллектив и руководство ТОО «Интерфарма-Медика» с таким весомым достижением. Желаем дальнейшего профессионального развития и успехов в таком сложном и ответственном секторе, как фармацевтические услуги, призванные обеспечить наших соотечественников качественными и безопасными лекарствами.

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

№8 (515), АПРЕЛЬ 2017 Г.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Рассеянный склероз В конце марта 2017 г. в Алматы прошел 2-й международный образовательный форум «Обновление знаний по неврологии в Казахстане». Форум Neurology Update-2017 был нацелен на внедрение международных стандартов диагностики и лечения неврологии в отечественное здравоохранение и привлек большее внимание известных зарубежных врачей, которые приехали из США, Великобритании, России, Испании, Ирана и других стран. Организаторами форума выступили Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Европейская академия неврологии, Казахстанская ассоциация по борьбе с инсультом, Азиатско-океаническая ассоциация неврологии и другие. В рамках этого форума перед слушателями выступила доктор медицинских наук, профессор КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, президент Казахстанской национальной ассоциации неврологов Салтанат Уалихановна Каменова с докладом «Новые технологии в лечении рассеянного склероза».

С.У. Каменова Рассеянный склероз – заболевание многогранное и непредсказуемое. Одно из самых распространенных расстройств центральной нервной системы поражает преимущественно молодых людей – в этом его главная особенность. Но самое неприятно в том, что болезнь имеет прогрессирующее течение и неизбежно приводит к инвалидности.

Общая картина

Впервые РС описал французский врач Крювелье в 1830 году, затем о нескольких подобных случаях в Англии сообщил доктор Карсвелл, и только в 1865 году известный профессор неврологии Парижского университета Жан Мартен Шарко изучил наиболее часто встречающиеся симптомы РС, включая скандированную речь и аномальные движения глаз, мозжечковую атаксию, и сравнил их с другими неврологическими заболеваниями. Он описал характерные «бляшки» в головном мозге при вскрытии умерших больных с подобными заболеваниями. Развитие и внедрение в медицину патологоанатомических, гистологических методик, микроскопии, а главное, метода магнитнорезонансной томографии (МРТ), привело к революции в диагностике РС. Достижением современной неврологии явилось создание и применение лекарственных препаратов, тормозящих повреждающее воздействие иммунной системы на ткани головного и спинного мозга. Но, несмотря на многолетнюю историю изучения РС, это заболевание остается одной из сложнейших проблем клинической неврологии. Рассеянный склероз относится к иммуноопосредованным, воспалительным процессам, при которых поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга вследствие аномального ответа иммунной системы организма, который направлен против центральной нервной системы. Во всем мире им болеет более 2,3 млн человек. Ежегодно диагностируются 8000-10000 новых случаев. Существует интересная закономерность: чем дальше от экватора, тем выше процент заболеваемости. Люди в северных регионах болеют намного чаще (70 случаев на 100 тысяч). Многие исследователи связывают этот факт с недостаточным количеством витамина D, который вырабатывается в организме человека при воздействии солнечных лучей. В зависимости от показателей распространенности рассеянного склероза выделяют три зоны: зона высокого риска с частотой заболевания

более 50 на 100 000 населения включает Северную и Центральную Европу, юг Канады и север США, юг Австралии и Новую Зеландию. Зона среднего риска имеет частоту заболевания 10–50 на 100 000 населения и объединяет центр и юг США, Гавайские острова, северную Скандинавию, Южную Европу, Израиль, белое население Южной Африки, север и запад Украины, европейскую часть России, Дальний Восток. Зона низкого риска с частотой 10 и менее на 100 000 населения включает Азию, север Южной Америки, Аляску, Гренландию, острова Карибского моря, Мексику, большую часть Африки, Ближний и Средний Восток. На базе кафедры неврологии и нейрохирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова был внедрен регистр по рассеянному склерозу для южного и западного регионов республики, второй регистр по северному и восточному регионам существует в Астане при медицинском университете. К сожалению, специалисты отмечают неуклонную тенденцию к росту заболеваемости РС в РК в последние годы и омоложению контингента больных. Как отмечают специалисты, женщины болеют РС в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Но при этом они легче переносят болезнь. Существует связь с расовой принадлежностью. Так японцы, китайцы и корейцы практически не знакомы с этим заболеванием. Больше всего от него страдают европейцы. В крупных городах процент заболевших в несколько раз выше, чем в сельской местности. Эти факты свидетельствуют о том, что факторы неблагоприятной окружающей среды могут повлиять на возникновение болезни. Есть теория, что рассеянный склероз зарождается еще в детстве, чтобы затем проявиться в более зрелом возрасте. У детей от 4 до 14 лет проявляются особенности дебюта – ранних проявлений течения рассеянного склероза, что в сочетании с иммунно-генетическими особенностями наводит на мысль о том, что это заболевание имеет самостоятельную форму рассеянного склероза в детском возрасте. Замечено, что у пациентов с рассеянным склерозом инвалидизация – один из важных социальных аспектов, и через 10 лет от дебюта заболевания где-то в среднем 30-37% больных, уже не могут обойтись без посторонней помощи. Около 80% пациентов в течение 10 лет от первых симптомов РС вынуждены поменять работу. Через 15 лет инвалидизация нарастает, и уже более 50% пациентов не в силах обслуживать себя, нуждаются в посторонней помощи. К настоящему времени исследователи этиологии РС условно выделяют три направ-

ления поиска этиологических факторов: изучение наследственной предрасположенности и генетических факторов; изучение влияния внешних факторов, среди которых особое место занимают инфекционные агенты; исследование участия географических и климатических факторов риска, свидетельствующих о различных уровнях заболеваемости РС в различных регионах планеты.

или трех месяцев для детей. Период стабилизации неврологических проявлений рассеянного склероза называют клинической ремиссией. Прогрессирование РС констатируют в том случае, когда нарастание инвалидизации сохраняется не менее 6 мес. по шкале EDSS (на 1 балл при исходных значениях <6.0 и на 0.5 балла при исходных значениях ≥6.0).

Описание РС

Клиническое течение

Ключевыми факторами в развитии иммунопатологических реакций при РС являются: – Увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера. – Активация и миграция активированных Т-лимфоцитов в ЦНС, взаимодействие с антиген-презентирующими клетками. – Повышение уровня провоспалительных цитокинов: g-интерферона, ФНО-а, ИЛ. Активация В-лимфоцитов, синтез противомиелиновых антител. – Очаг воспалительной демиелинизации. – Компенсация воспаления за счет цитокинов IL4, IL10, IL6, TRF. В результате разворачивается картина острого хронического воспаления. Развиваются новые острые активные очаги демиелинизации на фоне старых хронических неактивных очагов и старые хронические очаги с признаками активации по периферии как продолжение роста бляшки. Кроме того, наблюдаются тени бляшек – зоны патологического утончения миелина и участки демиелинизации. У больных рассеянным склерозом наблюдаются практически все эти изменения на протяжении всей жизни, то есть наряду с новыми очагами демиелинизации остаются и старые очаги. Если говорить о клинических особенностях рассеянного склероза, то нужно отметить, что нет двух одинаковых больных с одинаковыми клиническими проявлениями. Чаще всего заболевание начинается с нарушения зрения. Или каких-нибудь нарушений работы со стороны мочевого пузыря. Характерен симптом Лермитта. Часто фиксируется синдром хронической усталости. Аутоиммунный процесс развивается в течение длительного времени, а первые клинические проявления проявляются как минимум через 5 лет. Каждому десятому пациенту на ранних этапах рассеянный склероз ставится ошибочно. И даже на поздних: в 4-5% случаев больные, которым поставили рассеянный склероз, на самом деле имеют другой диагноз. Поэтому эти категории больных требуют особенно тщательного внимания. Для практического врача важно знать такие критерии, как обострение, клиническая ремиссия, прогрессирование при РС. Под обострением понимают эпизод неврологической дисфункции с появлением новых или утяжелением имевшихся ранее симптомов, продолжающийся более 24 часов. Интервал между началом одного и началом другого обострения не превышает одного месяца

Течение рассеянного склероза индивидуально. Невозможно предсказать ни длительность ремиссии, ни частоту обострений, а также степень восстановления функций и скорость прогрессирования необратимых нарушений. В начале заболевания РС имеет ремитирующий-рецидивирующий характер – в 85% случаев. Дальше эта стадия переходит во вторично-прогрессирующее течение, то есть болезнь уже прогрессирует с какими-то обострениями. Прогрессирование с самого начала заболевания наблюдается у 10% больных. Это очень тяжелая категория пациентов с небольшими периодами улучшения. Есть такое понятие, как «клинический изолированный синдром». В дебюте рассеянного склероза, когда болезнь начинается монофазно, его выделяют в отдельную форму, т.к. на этом этапе обычно форма течения в будущем еще неизвестна. Клинический изолированный синдром требует тщательного наблюдения и изучения для того, чтобы можно было установить точный и достоверный диагноз. Распознавание РС на ранних этапах сегодня является одной из сложных задач современной неврологии. В своем развитии РС претерпевает путь от первых очагов демиелинизации до таких явлений, как «черные дыры», когда происходит замещение нервной ткани на соединительную.

Проявления болезни: – Неясные симптомы возникают периодически в течение нескольких месяцев и лет. – РС не может быть диагностирован до появления первых симптомов. При наличии каких-либо ишемических очагов в головном мозге и отсутствии клинических проявлений врачи не могут поставить диагноз РС, они будут длительно наблюдать за этим пациентом для того, чтобы поставить или исключить это заболевание. – Начало заболеваний может быть моносистемным и полисистемным. Моносимптомное заболевание требует более тщательного изучения и наблюдения. Общие неспецифические признаки и симптомы могут быть в рамках сенсорных, моторных, мозжечковых, эмоциональных нарушений и нарушений функций тазовых органов. В оценке степени тяжести РС помогает шкала Курцке, по которой оцениваются все нарушения: зрительные, стволовые, пирамидные, мозжечковые, тазовые, когнитивные. Шкала помогает мониторировать все проявления РС, оценивать степень инвалидизации, отслеживать динамику пациента.

Подход к диагностике РС

Диагностика рассеянного склероза основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. Очень важную роль для диагностирования РС принадлежит МРТ. Для подтверждения диагноза «клинически достоверный рассеянный склероз» необходимо иметь доказательства диссеминации болезни «в пространстве и времени» (признаки отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено во времени), а также исключить все другие возможные причины возникновения клинических проявлений. Если имеется типичная картина РС, то необходимо сразу принять решение - назначить курс лечения, как только был установлен диагноз. В случае, когда имеются необычные незначительные результаты исследований оценки клинических проявлений, то уже го-

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

№8 (515), АПРЕЛЬ 2017 Г. ворится о возможном РС. В это время врачи наблюдают пациента и параллельно проводят дифференциальную диагностику. Если же результаты обследования нормальные, но имеются какие-то субъективные ощущения, тогда диагноз считается маловероятным, и врачи занимают выжидательную позицию, но не выпускают из вида пациента. На что следует обратить внимание, чтобы не поставить ошибочный диагноз? Изменения на МРТ без клинических проявлений ставят под сомнение диагноз, так как не каждый очаг на МРТ – это рассеянный склероз. Если имеются очаги ишемии и демиелинизации в головном мозге, но нет неврологической патологии, то это тоже еще не РС. Сомнителен также дебют заболевания

ФАРМАКОТЕРАПИЯ тиметра и более в диаметре, диффузные зоны неправильной формы образуются вследствие слияния очагов; – в фазу активного воспаления гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ обусловлен отеком («острые черные дыры»), который может исчезнуть по мере разрешения воспалительного процесса. – хронические воспалительные очаги («хронические черные дыры») соответствуют областям с по-

Дебют

за, тем больше шансов у больного к долгой продолжительности жизни с сохранением большинства жизненно важных функций. Хорошим прогностическим признаком считается начало РС и наличие всего нескольких симптомов заболевания. К сожалению, в настоящее время полностью вылечить рассеянный склероз не представляется возможным, но можно снизить частоту обострений и их протекания приемом соответствующих препаратов.

Цель лекарственной терапии: – лечение обострений; – предотвращение возникновения будущих атак; – замедление или предотвращение прогрессирования заболевания; – лечение хронических симптомов болезни. В период дебюта заболевания и до глубокой инвалидизации актуальными являются препараты, замедляющих течение РС. В позднем периоде в основном лечение симптоматическое.

10 лет

30-37% – передвигаются с посторонней помощью 80% – меняют работу в крайних возрастных группах. Хотя и были описаны случаи РС в детском возрасте или же в более позднем, но если имеются какие-то атипичные проявления, то необходимо задуматься: рассеянный склероз в данном случае или нет. Также если имеются очаги демиелинизации в головном мозге, но они не накапливают контраст, и при этом еще пациент имеет соматические проявления, то наверняка это не РС. Если у пациента жалобы на повышенную утомляемость и мышечную слабость, но не выявляется объективная неврологическая симптоматика, то в этом случае диагноз также сомнителен. Если после 5 лет наблюдений за пациентом отсутствуют такие показания, как: глазодвигательные нарушения, чувствительные расстройства, тазовые расстройства, ремиссии у больных моложе 40 лет, а также нет многоочаговости, то в этом случае диагноз РС также очень сомнителен. Основополагающими при установлении диагноза «рассеянный склероз» в настоящее время являются разработанные в 2001 г. и пересмотренные в 2005 и в 2010 гг. критерии Международного комитета по диагностике РС, названные в честь председателя комитета «критериями МакДональда» Пересмотр критериев, произведенный в 2010 г., касался в первую очередь тех показателей диссеминации процесса в месте и времени, которые основаны на результатах МРТ. Эти критерии позволяют в ряде случаев установить диагноз клинически достоверного РС уже при первом обращении пациента с учетом результатов всего лишь одной МРТ, что представляется крайне важным для своевременной диагностики заболевания. МРТ позволяет провести раннюю диагностику РС, определить диссеминацию процесса в пространстве и времени. И в дальнейшем мониторировать течение РС. Характеристика очагов демиелинизации Не каждый очаг в веществе мозга может быть бляшкой РС. Каждый очаг необходимо анализировать в сочетании с клиникой. Необходимо учитывать количество очагов, их локализацию, форму и размеры.

Очаги бывают: – гиперинтенсивные в Е2, FLAIR и PD, некоторые – гипоинтенсивные в Т1; – имеющие четкие контуры или окруженные менее ярким ореолом (что чаще всего соответствует «активности» процесса в очаге); – имеющие округлую или овальную форму (т.к. расположены по ходу медуллярных вен) и размер от нескольких миллиметров до сан-

15 лет

50% – не обслуживают себя

вреждением аксонов. Кроме всего перечисленного, МРТ помо-

гает визуализировать очаги диссеминации во времени, или так называемые активные очаги. Согласно критериям McDonald 2010 года, должно быть одновременное наличие накапливающих и ненакапливающих контрастное вещество очагов вне зависимости от времени исследования. Появление новых очагов в режиме Т2 или накапливающих контрастное вещество очагов при повторных исследованиях вне зависимости от времени проведения первого исследования. То есть если имеются очаги, накапливающие контрастное вещество, то это говорит в пользу РС. По типу накопления очаги бывают: однородные (острый активный очаг); кольцевидные (хронический активный очаг); по типу «полукольцо» (хронический активный очаг); с отсутствием накопления (хронический неактивный очаг). В последнее время отмечается увеличение числа случаев атипичных форм РС – это болезнь Марбурга (злокачественная форма); болезнь Шильдера (энцефалит); псевдотуморозная форма РС и др.

Принципы лечения

Чем раньше начато лечение рассеянного склеро-

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Лечение обострений РС: – Назначение метилпреднизолона в/в капельно 1000 (500) мг / 200 мл NaCl 0,9% 3-5 дней – Плазмаферез до 50 мл/кг массы тела через день, 5 процедур с полным замещением альбумином / плазмой – только при стероид-резистентных обострениях (при ухудшении симптомов на КС!) – Иммуноглобулины в/в – результаты противоречивые (нет эффекта или минимальный после КС). Назначают при обострениях РС в период беременности / лактации. Сегодня при РС назначают, конечно же, препараты 1 линии:

– Betaferon® (IFN β – 1b), Инфибета – Avonex® (IFN β – 1а) - Rebif 44® (IFN β – 1a) – Copaxone ® (glatiramer acetate) Новые препараты, часть из которых уже зарегистрирована в Казахстане и появилась на рынке, а какие-то еще ожидаются: - Плегриди - 1 инъекция 1 раз в две недели – 1 линия. Препарат проходит регистрацию и в скором будущем будет доступен. - Tysabri® (natalizumab) – 2 линия – зарегистрирован у нас в Казахстане и уже имеется в продаже. Препарат не разрушает иммунные клетки, а препятствует проникновению Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер и воздействует таким образом на иммунную систему. Tysabri назначают, когда необходимо усиление терапии и нет эффекта от препаратов 1 линии. Его рекомендуют в качестве монотерапии для предотвращения рецидивов и при стремительно прогрессирующей тяжелой форме РС. - Gilenya® (fingolimod) – 1 и 2 линии - Aubagio® (teriflunomide) – 1 линия - Lemtrada® (alemtusumab) – 2 и 3 линии - Tecfidera® (BG12) – 1 линия – это первый перроральный препарат для терапии рассеянного склероза. Он также зарегистрирован у нас в Казахстане. ВОЗ рекомендует для профилактики обострений у больных рассеянным склерозом избегать стрессов и умственных переутомлений. Обязательно регулярно заниматься спортом, отказаться от алкоголя и курения. Важно также правильно питаться, не злоупотреблять жирными продуктами и нормализовать свой вес. При РС нельзя перегреваться и пользоваться гормональными контрацептивами. Такие меры помогают уменьшить проявления болезни и продлить периоды здоровья. Очень важно даже в периоды ремиссии (ослабления симптомов) все равно регулярно принимать лечение. При обострении заболевания РС лечение не отменяется, вводятся новые препараты для лечения обострения; при беременности и лактации лечение приостанавливается. Переход на другие препараты осуществляется только по показаниям при неэффективности, непереносимости и небезопасности. Максимальной длительности лечения нет. Критерий эффективности – клинические МРТ-данные. Не следует лечить очаги гормонами, назначать гормоны при обострении более, чем на 5 дней, или менять препарат без показаний даже на биологические аналоги. И конечно же, немаловажным фактором является психосоциальная поддержка пациентов: объяснения, беседы, исправление пессимистических настроений, обсуждение планов на личную жизнь и карьеру.

№8 (515), АПРЕЛЬ 2017 Г.

БИЗНЕС-ТЕХНОЛОГИИ

Коммуникация в аптеке: выявляем потребность покупателя Какие чеки будут у такого фармацевта? Решение: позволить себе выйти за пределы своего мира и начать замечать особенности и отличия людей, не задумываться, дорого это или дешево для клиента, а просто предлагать самое лучшее, что в данной ситуации поможет покупателю. Уберегут от такой ошибки уточняющие вопросы. Например, при запросе клиента «Дайте что-нибудь от аллергии, только недорогое» можно уточнить: «Недорого – это сколько?»

Малинникова Екатерина, провизор, психолог, бизнес-тренер.

Ошибка №2. Встречать по одежке

Обратите внимание, всегда ли вы ко всем вашим покупателям относитесь одинаково или кого-то все-таки выделяете? Например, если человек одет дорого и броско, у вас возникает желание предложить ему больше и дороже? Решение: старайтесь относиться одинаково вежливо ко всем клиентам аптеки, ведь часто бывает, что человек вышел выбросить мусор в домашних тапочках и вдруг решил купить жене набор французской косметики за 10 000 рублей в вашей аптеке.

Ошибка №3. Слышать только слова и не читать жесты

Для того чтобы ваша аптека процветала и приносила прибыль, общение фармацевта и покупателя не должно ограничиваться лишь отпуском товара, необходима грамотная коммуникация с клиентом. Самое важное правило: коммуникация всегда начинается с приветствия, а главным ее этапом, «изюминкой», от которой зависит, вернется ли покупатель в аптеку, является правильно выявленная потребность клиента. Сегодня поговорим о том, как построить коммуникацию и как быстро и грамотно выявить потребность клиента. Готовы? Итак, клиент на пороге…

Шаг 1: Используйте ненавязчивое приветствие

Всегда приветствуйте каждого входящего в аптеку покупателя. Даже если у вас стоит очередь, встретьтесь взглядом с вновь вошедшим клиентом и просто кивните ему. Не спешите помочь. Любому человеку, входящему с улицы в помещение, нужна пара минут, чтобы адаптироваться. Дайте ему это время и уже затем заводите разговор. Начинайте беседу с предложения (не с вопроса!): «Если есть вопросы – спрашивайте» или «Если будут вопросы – обращайтесь», так вы даете клиенту свободу выбора и не навязываете ему свои услуги. Какие ошибки в общении чаще всего совершает работник первого стола?

Шаг 2: Самая важная часть беседы: узнайте потребность клиента

Быстро понять потребность клиента помогут вопросы: для этого внимательно выслушайте запрос клиента и уточните дополнительную информацию, которая поможет вам сделать допродажу или перевести покупателя на более дорогой продукт. Например, если клиент спрашивает «что-то от отравления», обязательно уточните, кому он берет лекарство (взрослому или ребенку), спросите, какие у него симптомы (тошнота, рвота, диарея) и какие препараты он уже принимал. Получив ответы на эти вопросы, вы уже будете понимать, что предложить покупателю и как это лучше преподнести. Какие вопросы задавать? Используйте открытые вопросы для получения полной информации и уточняющие, если вам что-то непонятно. Неважно, с

каким запросом пришел клиент, даже если он называет вам конкретный препарат, всегда есть, что у него уточнить. Например, клиент просит парацетамол, т. е. конкретный препарат. Обязательно уточните: «Температура?» или «Простудились?». Так вы обезопасите себя от отпуска ошибочно названного препарата и сможете разговорить клиента, спросив дальше: «А какие у вас еще симптомы простуды: насморк, кашель, боль в горле?». Обычно у клиента находится еще парочка симптомов простуды, и вы уже можете заменить простой парацетамол на порошки от симптомов простуды или добавить еще несколько препаратов: парацетамол, капли от насморка и сироп от кашля. В итоге все довольны: и клиент получил полную рекомендацию от вас, и вы увеличили свой чек. Сколько вопросов задавать? Точного ответа здесь нет, всё зависит от ситуации и самого покупателя. В условиях очереди можно ограничиться двумя-тремя самыми важными вопросами, а если есть возможность поговорить или обсудить деликатную тему, то задавайте столько вопросов, сколько потребуется.

Шаг 3: Смотрите на реакцию клиента

Предлагая покупателю комплексную продажу или переводя клиента на дорогостой с помощью выявленной потребности – не торопитесь, дайте клиенту подумать, взвесить в голове все за и против, чтобы он не ушел с чувством навязанной покупки, иначе он больше не вернется в вашу аптеку. Наблюдайте за клиентом: если вы видите, что тот сомневается, то спросите у него, какой информации ему не хватило, чтобы принять решение. Возможно, вы не полностью подчеркнули в своей презентации все выгоды, которые получит поку-

патель при покупке данного товара, или неправильно поняли потребность покупателя. В таком случае просто вернитесь на шаг назад, узнайте потребности и снимите сомнения покупателя. Пример: «Я вижу, вы не уверены, брать ли вам эти витамины; скажите, что вам мешает принять решение?». Возможно, клиент ответит вам что-то очень простое, что вы забыли упомянуть в своей презентации: «Я и так принимаю слишком много лекарств, боюсь, буду забывать пить витамины». Тогда вам остается только ответить на его сомнение примерно так: «Эти витамины содержат все необходимые компоненты в одной таблетке, поэтому принимать их нужно всего 1 раз в день, например, выпивайте по 1 таблетке утром, и можете не беспокоиться днем, что забыли что-то принять». Что следует помнить: 1. Никогда не навязывайте покупателю свой сервис и свои услуги. 2. Всегда задавайте вопросы на выявление потребности покупателя. 3. Если видите, что покупатель сомневается в покупке, значит, нужно выявить потребности тщательнее.

5 главных ошибок коммуникации с клиентами в аптеке

Чаще всего ошибки в коммуникации людей связаны с неумением слушать и слышать человека. Это умение – мягкий навык, который очень важен в работе любого фармацевта. Ведь на общение с клиентами в аптеке у нас есть всего несколько минут, и эти минуты должны быть использованы максимально продуктивно. Давайте разберемся, какие основные ошибки коммуникации случаются в аптеке при общении с покупателями, и исправим их.

Ошибка № 1. Судить о человеке по себе

Часто бывает так, что фармацевты оценивают своих посетителей исходя из своей картины мира. Это может сыграть вам в минус, ведь все люди разные. Оценка «по себе» негативно сказывается на продажах, ведь если для фармацевта препарат стоимостью 300 рублей – дорого, то он будет считать, что и все остальные думают точно так же.

Научитесь видеть вашего покупателя. До 90 % информации о собеседнике мы неосознанно получаем именно из невербального канала. Тело никогда не обманывает, а слова – да. Решение: обязательно смотрите на вашего покупателя при общении, обращайте внимание на его мимику, жесты, интонацию, позу, и постепенно вы научитесь видеть больше. Например, вы долго и интересно рассказываете покупательнице о лечебной косметике, а она уходит без покупки, – бывает такое? Возможно, вы говорили ради продажи и совсем не обращали внимания на позу клиентки. Может, она стояла, скрестив руки на груди, может, у нее было недовольное выражение лица? Все эти сигналы коммуникации свидетельствуют о том, что человеку некомфортно и он, скорее всего, откажется от покупки. Предупреждайте отказы, обращайте внимание на сигналы тела клиента и, если видите, что он чем-то недоволен, – остановите презентацию и уточните, какие у него есть вопросы.

Ошибка №4. Думать за покупателя

Мы все профессионалы и знаем про лекарства гораздо больше наших посетителей, поэтому часто, услышав первую фразу, начинаем додумывать за клиента, что ему нужно. А это может не совпадать с действительностью. Помните ошибку № 1? Не судите по себе. Решение: на жалобу клиента о боли в животе фармацевт может, не дослушав, предложить сорбент. Но ведь причин дискомфорта в животе может быть множество – спазмы, травмы и ушибы, опухоли и воспаления. Дав покупателю пару минут на то, чтобы он договорил, что именно его беспокоит, можно получить гораздо больше информации и дать более грамотную рекомендацию. Будьте чуткими, дослушивайте клиента внимательно и до конца - это правило элементарной вежливости. Не додумывайте. Если что-то не поняли – задайте уточняющий вопрос.

Ошибка №5. Неумение хвалить, говорить и принимать комплименты

Неумение использовать комплименты в продажах напрямую связано с неумением принимать похвалу и комплименты самому. Задумайтесь, а как обстоит дело с этим у вас? Решение: начните с себя. Научитесь сначала принимать комплименты и правильно на них реагировать, и вам будет легче подмечать положительные стороны других людей и делать им искренние комплименты.

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

№8 (515), АПРЕЛЬ 2017 Г.

АНАЛИТИКА

Расходы в сфере здравоохранения РК 2016-2017 гг. Одним из приоритетных направлений в экономическом развитии нашего государства является сфера здравоохранения, ведь здоровье нации в конечном итоге определяет эффективность социальной политики государства. За последнее десятилетие здоровье казахстанцев, в целом, значительно улучшилось благодаря внедрению новых технологий лечения на уровне мировых стандартов, тем не менее государство озабочено здоровьем казахстанцев в 2016 году расходы на здравоохранение выросли на 20%. С 2017 года основные затраты возьмет на себя республиканский бюджет, где значительная часть расходов приходится на южные регионы – ЮКО, Алматы, которые составляют четверть всех затрат местного бюджета на здравоохранение.

Основными потребителями бесплатных медицинских услуг являются ЮКО и Алматы. На них приходится четверть всех расходов местного бюджета в 2017 году. В ЮКО по плану будет выделено 52,1 млрд тенге, в Алматы - 44,2 млрд. Наиболее сильно с прошлого года сократился объем финансирования в Алматинской области (-53%), СКО (-50%) и ЗКО (-47%).

Расходы госбюджета на здравоохранение увеличились на 20% в 2016 году и составили 1 трлн тенге при среднегодовом увеличении в 9%. В 2017 году на поддержку данной сферы планируется выделить на 100 млрд больше - 1,1 трлн тенге. На 1 февраля 2017 года расходы на здравоохранение из госбюджета составили уже 90 млрд тенге или 8,2% от годового плана. Сфера здравоохранения в структуре госбюджета занимает 11% и стоит на третьем месте после соцобеспечения и образования.

На гос. программу развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016-2019 годы предусмотрено 1,9 трлн тенге. Из них 16% средств госбюджета и 84% привлеченных средств из Фонда социального медицинского страхования (ФСМС). На 2017 год запланировано выделить 88,35 млрд тенге из бюджета и 320 млрд из ФСМС.

До 2017 года здравоохранение большей частью финансировалось местным бюджетом: доля его оценивалась в 64% объема в среднем. Однако с этого года расходы местного бюджета по плану сократятся на 40%, а республиканского, напротив, вырастут на 82%, тем самым увеличив долю расходов РБ на здравоохранение с 36% до 65%. Таким образом, на 2017 год запланировано бюджетных средств из РБ на сумму 717 млрд тенге, из МБ - 386 млрд тенге. По итогам прошлого года расходы РБ увеличились на 34%, составив 647 млрд тенге при среднегодовом увеличении в 3%. Расходы МБ увеличились на 13%, составив 393 млрд тенге.

* - Так как ГБ = РБ + МБ, рассматривая отдельно РБ и МБ, трансферты из РБ в МБ зачитываются в расходы РБ и эти же трансферты, расходуемые МБ, зачитываются в расходы МБ и происходит двойной учет суммы трансфертов. Во избежание этого расходы РБ на здравоохранение представлены без учета трансфертов. На обеспечение населения медицинской помощью в рамках Единой национальной системы здравоохранения в 2017 году из госбюджета выделяется 771 млрд тенге, что на 28,5% больше прошлого года. Данные средства идут на лечение тяжелых заболеваний, закуп препаратов, проведение операций, строительство и реконструкцию объектов здравоохранения и т.д. На лечение онкологических заболеваний, что также включает в себя функционирование кабинетов амбулаторной химиотерапии, содержание соц.работников и психологов в онкологических диспансерах, закуп лекарственных средств для онкологических больных, из госбюджета на 2017 год будет выделено 35,7 млрд тенге. На оказание специализированной медицинской помощи населению и услуг по организации работ по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции и СПИД выделено 1,88 млрд тенге - на 6% больше прошлого года.

На закуп и обеспечение лекарственных средств, вакцин и других иммунобиологических препаратов для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2017 год предусмотрено 123 млрд тенге, что больше уровня прошлого года на 63,3%. На лечение граждан за рубежом и привлечение иностранных специалистов в 2017 году объем средств составит 1,7 млрд тенге - на 30% меньше, чем в предыдущем году.

По итогам прошлого года лидерами по количеству расходов на здравоохранение стали Кызылординская, Актюбинская области и Алматы. В Кызылординской области на здравоохранение было потрачено 39,4 млрд тенге, что на 30,7% больше уровня 2015 года. На 1 февраля 2017 года затраты региона на здравоохранение составили 570 млн тенге или 2,4% от годового плана. На втором месте Актюбинская область - 28,5 млрд тенге, или плюс 25,5% к 2015 году. На 1 февраля расходы составили 1,2 млрд тенге, или 6,5% годового плана. На третьем месте г. Алматы, чьи расходы увеличились в 2016 году на 22,7%, составив 65,1 млрд тенге. На 1 февраля регионом израсходован 1 млрд тенге, или 2,4% годового бюджета. Расходы местных бюджетов на здравоохранение. Регионы РК (млн тенге) Всего

Рост к итогу

2016/12

2015/12

Казахстан

646 552

570 567

13,3%

Акмолинская

28 169

27 509

Актюбинская

28 576

Алматинская

Доля от РК

2015/12

2016/12

2015/12

75 985

100,0%

2,4%

660

4,4%

4,8%

22 776

25,5%

5 800

4,4%

4,0%

68 730

58 823

16,8%

9 907

10,6%

10,3%

Атырауская

21 258

18 475

15,1%

2 783

3,3%

3,2%

ВКО

53 059

47 288

12,2%

5 771

8,2%

8,3%

Жамбылская

39 506

40 767

-3,1%

-1 261

6,1%

7,1%

ЗКО

27 709

24 275

14,1%

3 434

4,3%

Карагандинская

46 462

40 558

14,6%

5 904

7,2%

7,1%

Костанайская

30 001

29 095

3,1%

906

4,6%

5,1%

Кызылординская

39 406

30 143

30,7%

9 263

6,1%

5,3%

Мангистауская

20 753

17 927

15,8%

2 826

3,2%

3,1%

Павлодарская

27 058

23 621

14,6%

3 437

4,2%

4,1%

СКО

24 948

20 932

19,2%

4 016

3,9%

3,7%

ЮКО

87 547

74 989

16,7%

12 558

13,5%

13,1%

Алматы

65 172

53 108

22,7%

12 064

10,1%

9,3%

Астана

38 198

40 281

-5,2%

-2 083

5,9%

7,1%

Расчеты Ranking.kz на основе данных МФ РК

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

№8 (515), АПРЕЛЬ 2017 Г.

ФАРМКЛАСС

Лечение хронического обструктивного заболевания легких и бронхиальной астмы – тиотропия бромид Хроническая обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему. Во всем мире БА и ХОЗЛ снижают качество жизни примерно 300 и 200 млн человек соответственно . Кроме того, данные заболевания являются серьезным финансовым бременем, например, только в США расходы, связанные с ХОЗЛ, в 2010 г. достигли 36 млрд долларов. ХОЗЛ рассматривается как заболевание с прогрессирующим нарушением функции внешнего дыхания и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами [GOLD, 2010].

В настоящее время основой фармакологического лечения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) стабильного течения являются ингаляционные бронхолитики и включают β2-агонисты и антагонисты мускариновых рецепторов. Тиотропия бромид – антимускариновый бронхолитик длительного действия - является препаратом выбора для терапии пациентов c ХОЗЛ средней и тяжелой степени. Эффективность и безопасность тиотропия при данной патологии продемонстрированы в современных клинических исследованиях. Несмотря на существующие в настоящее время научно обоснованные принципы терапии, есть необходимость в продолжении поиска новых и инновационных подходов, которые позволили бы обеспечить оказание лучшей помощи пациентам с бронхообструктивными заболеваниями.

Молекулярная биология

Мускариновые рецепторы были классифицированы на пять подтипов первоначально на основании селективности препаратов, что затем было подтверждено молекулярным клонированием. М1-, М2- и М3-рецепторы обнаружены в ДП человека. M1-рецепторы локализуются в стенках альвеол и парасимпатических ганглиях ДП, их блокада уменьшает бронхоконстрикцию. М2-рецепторы расположены на постганглионарных холинергических нервных окончаниях и ограничивают амплитуду индуцированного блуждающим нервом бронхоспазма. М3-рецепторы находятся на гладкомышечных клетках и подслизистых железах ДП, где опосредуют бронхоконстрикцию и секрецию слизи. Тиотропия бромид является ингаляционным пролонгированным антагонистом мускариновых рецепторов и вызывает долгосрочную блокаду холинергической бронхоконстрикции в ДП человека и тем самым обеспечивает 24-часовую бронходилатацию.

Тиотропия бромид у курильщиков с ХОЗЛ

Курение является наиболее важным фактором риска возникновения ХОЗЛ в развитых странах мира. Лечение ХОЗЛ в настоящее время направлено как на облегчение симптомов заболевания, так и на снижение риска будущих неблагоприятных событий, в частности обострений .

UPLIFT — 4-летнее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором пациенты с ХОЗЛ от средней степени тяжести до очень тяжелого течения получали тиотропия бромид 18 мкг (посредством сухопорошкового ингалятора ХендиХейлер®) или плацебо один раз в день. Исследование показало значительное улучшение функции легких и связанного со здоровьем качества жизни, а также снижение риска обострений и госпитализаций при применении тиотропия. В исследовании UPLIFT тиотропий ассоциировался со снижением частоты осложнений как со стороны респираторной системы (одышка, дыхательная недостаточность), так и сердечно-сосудистой (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). TIOSPIR являетс я рандомизированным двойным слепым исследованием с участием 17 135 пациентов с ХОЗЛ. В ходе исследования сравнивали группы больных, получавших тиотропий с помощью доставочных устройств Респимат® (в суточных дозах 2,5 и 5 мкг) и ХендиХейлер® (18 мкг в сутки). Исследование TIOSPIR примечательно тем, что в него было включено значительное количество пациентов с сердечно-сосудистой патологией (1 825 больных с аритмией и 3 152 – с ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью). Было показано, что даже у такой категории пациентов тиотропий, который применяли при помощи доставочного устройства Респимат®, не повышает риск смерти или неблагоприятных событий. В свою очередь, тиотропий, применяемый посредством доставочного устройства ХендиХейлер®, по данным других исследований, ассоциировался со снижением смертности даже у пациентов с заболеваниями сердца. Таким образом, результаты исследования TIOSPIR показывают, что следует проявлять осторожность в интерпретации результатов мета-анализов и наблюдательных исследований относительно безопасности. Это всего лишь post hoc исследования без предварительной гипотезы Рандомизированные клинические испытания уравновешивают вмешивающиеся факторы, проявляющиеся в наблюдательных исследованиях, и поэтому демонстрируют более реалистичные результаты.

Механизм действия тиотропия при ХОЗЛ

В основе ХОЗЛ лежит воспалительный процесс, а при обострении заболевания наблюдается еще большее усиление воспалительного ответа. Тиотропий в дополнение к сокращению частоты обострений и связанных с ними госпитализаций продлевает время до первого обострения по сравнению с плацебо. Известно, что ацетилхолин повышает активность хемотаксиса нейтрофилов при ХОЗЛ и что in vitro этот эффект ослабляется под действием тиотропия. Эти наблюдения указывают на возможный противовоспалительный механизм действия препарата, хотя данное предположение все еще остается предметом дискуссий. Тиотропий уменьшает объем мокроты, но не изменяет ее вязкоупругие свойства. В исследованиях in vitro показано, что ацетилхолин индуцирует высвобождение эпителиальными клетками медиаторов воспаления, таких как гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GMCSF), лейкотриен В4 (LTВ4) и простагландин Е2. Это высвобождение опосредовано мускариновыми рецепторами и может ингибироваться тиотропием. Существуют также доказательства того, что тиотропий может уменьшать сократимость и пролиферацию гладкомышечных клеток ДП и пролиферацию фибробластов. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что холинергическая система играет важную роль в профибротических процессах ремоделирования ДП. Долгосрочных исследований по данному вопросу пока нет, но имеющиеся на сегодня клинические данные указывают на то, что М-холинолитики обладают противовоспалительным эффектом и/ или влияют на ремоделирование ДП при ХОЗЛ.

ХОЗЛ у некурящих лиц

Среди пациентов с ХОЗЛ 25–45% никогда не курили. У этих больных наиболее важными идентифицируемыми факторами риска являются воздействие биотоплива, профессиональный контакт с пылью и дымом, наличие в анамнезе туберкулеза легких или астмы, загрязнение окружающей среды и низкий социально-экономический статус. Приблизительно 3 млрд человек (половина населения земного шара) подвергается воздействию дыма от сгорания биомассы, в то время как табак курят только 1,01 млрд людей. Дым, образующийся при сгорании биотоплива, содержит ряд поллютантов: твердые частицы (РМ2,5, РМ10), оксид углерода, диоксид азота, диоксид серы, формальдегид и полициклические органические вещества. Они аналогичны поллютантам, содержащимся в табачном дыме, и вызывают воспалительный процесс в мелких ДП и легочной паренхиме. В развивающихся странах около 50% случаев смерти от ХОЗЛ обусловлены использованием биотоплива, причем 75% умерших составляют женщины. ВОЗ включила загрязнение окружающей среды продуктами сгорания биомассы в топ-10 рисков для здоровья человека, так как этот фактор является причиной примерно 1,5 млн смертей ежегодно. В нескольких работах сравнивали фенотип ХОЗЛ у некурящих лиц и курильщиков. В исследовании с участием мексиканских женщин с ХОЗЛ, которые подвергались воздействию дыма от сгорания биомассы, были показаны такие же клинические характеристики, показатели качества жизни и смертности, как и в исследованиях с курящими пациентами, страдающими ХОЗЛ. Пока нет специальных исследований по использованию антихолинергических препаратов у этой категории больных, в частности, по той причине, что в развитых странах главной причиной ХОЗЛ считается курение.

Тиотропий при БА

Даже при соблюдении современных рекомендаций до 50% пациентов с БА не контролирует заболевание. Часть больных продолжают испытывать постоянные симптомы и обострения, несмотря на высокие дозы препаратов. Для обозначения этого явления используется много терминов: рефрактерная, тяжелая, стероидрезистентная, стероидзависимая, трудная, плохо контролируемая, «хрупкая», нестабильная, необратимая астма. Обычно такие пациенты получают β2-агонисты длительного действия и высокие дозы ИКС. В руководстве GINA для терапии таких пациентов рекомендуется комбинировать препараты первой линии с другими лекарственными средствами. Поиск литературы по вопросу применения тиотропия при БА позволил обнаружить 149 статей, в том числе пять рандомизированных клинических исследований и два открытых неконтролируемых исследования. Использование тиотропия в сочетании с ИКС или комбинацией ИКС/β2 -агонист длительного действия у пациентов с неконтролируемой БА умеренной – тяжелой степени показало улучшение функции легких, которое сохранялось даже при снижении дозы ИКС и прекращении приема β2-агонистов длительного действия. Таким образом, тиотропий может считаться эффективным решением проблемы терапии у таких больных, не влияя на профиль безопасности. Исследование TALC показало, что тиотропий, который принимался при помощи доставочного устройства ХендиХейлер® 18 мкг/сут, в сочетании с низкими дозами ИКС более эффективен, чем удвоение дозы стероидов в отношении улучшения утреннего и вечернего показателя пиковой скорости выдоха (р ≤ 0,001) и ОФВ1 (р ≤ 0,004). Он был не менее эффективен, чем сальметерол. В работе Kerstjens и соавт. использование тиотропия при помощи доставочного устройства Респимат® 5 мкг/сут на 56 дней продлило время до первого тяжелого обострения с уменьшением риска тяжелых обострений по сравнению с плацебо на 21% (р = 0,03).

Тиотропий при АХПС

Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что у значительного количества пациентов старше 50 лет с обструктивным заболеванием ДП имеются признаки и БА, и ХОЗЛ. Дискуссия о том, является ли ХОЗЛ следствием БА (голландская гипотеза) или оба заболевания независимы (британская гипотеза), продолжается. Основным лечением АХПС является сочетание ИКС с β2-агонистом длительного действия и/или холинолитиком длительного действия. Преимущества тиотропия у пациентов с ХОЗЛ и гиперреактивностью ДП или сопутствующей БА были отмечены еще до того, как было признано существование АХПС. Magnussen и соавт. провели 12-недельное проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование, включавшее 472 пациентов с АХПС, и показали, что применение тиотропия позволяет достичь статистически значимого улучшения ОФВ1 по сравнению с группой плацебо (р ≤ 0,001). Было также отмечено значительное сокращение применения сальбутамола в группе тиотропия. Таким образом, тиотропий может быть эффективным бронхолитиком у пациентов с АХПС при добавлении к ИКС с β2 -агонистами длительного действия или без таковых в зависимости от клинической и спирометрической картины.

Выводы

Тиотропия бромид является безопасным и эффективным бронхолитиком для лечения ХОЗЛ от умеренной до очень тяжелой степени. Вполне вероятно, что этот препарат будет иметь такие же преимущества в лечении ХОЗЛ у некурящих пациентов, как и у курящих, хотя это требует подтверждения. Кроме того, тиотропий имеет расширяющийся спектр показаний при БА и АХПС. А. Альварадо-Гонсалес (A. AlvaradoGonzalez), Internal Medicine and Neumology, Clinica de Diagnostico Medico, San Jose, Costa Rica И. Арсе( I. Arce), Medicine and General Surgery, Clinica de Diagnostico Medico, San Jose, Costa Rica

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

№8 (515), АПРЕЛЬ 2017 Г.

ФАРМКОНСУЛЬТАЦИЯ Газета «Казахстанский фармацевтический вестник» продолжает отвечать на поступающие в редакцию газеты вопросы от частных лиц и аптечных организации на различные темы. Отвечает Марина Ивановна Дурманова - президент Ассоциации поддержки и развития фармацевтической деятельности в Республики Казахстан.

Ф.Х. Карашулакова: «Каким приказом регламентируется выкладка БАД на витрине?» - Реализация БАДов в Республике Казахстан регламентируется Приказом Министра национальной экономики Республики Казахстан от 30 июня 2016 года № 297 «Об утверждении Правил оборота биологически активных добавок к пище». Пункт 12 данного Приказа гласит: «В местах, где осуществляется реализация БАД, на видном месте устанавливается надпись следующего содержания: «Биологически активные добавки к пище», а также предупреждение «Не является лекарством». А.М.Ускембаева: «При проведении инвентаризации было обнаружено несоответствие бухгалтерского учета и факта наличия товаров на складе. Установленное несоответствие было объяснено выдачей товаров для проведения лабораторных исследований, в последующем несписанное бухгалтерией в связи с отсутствием необходимых документов. Обязана ли фирма предоставить акт лабораторных исследований, и на какие нормативные акты следует ссылаться в этом вопросе?» - Вопрос не совсем понятен. Если продукция была отправлена на оценку безопасности и качества, то обычно все документы, необходимые для бухгалтерии, выдаются бухгалтерией РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы ЛС, ИМН и МТ». Проведение лабораторных исследований при отборе проб продукции с рынка осуществляется также за счет заявителя. Данные процедуры регламентируются приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 26.11.2014 года №269 «Об утверждении Правил проведения оценки безопасности и качества лекарственных средств и изделий медицинского назначения, зарегистрированных в Республике Казахстан».

риска, связанного с возможностью нанесения вреда жизни, здоровью человека и окружающей среде и эффективности лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента и не относящихся к лекарственным средствам, изделиям медицинского назначения и медицинской технике в соответствии с перечнем, утверждаемым уполномоченным органом», при осуществлении деятельности аптечной организации». На основании данного определения заведующий аптечной организации не может быть одновременно и ответственным лицом. Ю.В. Антонова: «В конце 2016 года к нам в аптеку поступил Приказ об изъятии из продаж препаратов «Сеалекс» и «Сеалекс форте». В настоящее время эти препараты вновь появились на оптовых фирмах, но информации о возобновлении продаж не было. Должно ли быть письменное извещение о том, что препарат опять в продаже.» - «Сеалекс» и «Сеалекс форте» - это биологически активные добавки. Приостановления об обращении данных препаратов на рынке принимает Комитет по защите прав потребителей. Ю.В. Антонова: «Каков список ядовитых веществ, рецепт на которые должен храниться в аптеке 3 года?» - Перечень ядовитых веществ регламентируется Постановлением Правительства Республики Казахстан от 16.02.2015 года №59 «Об утверждении перечня ядов, производство, переработка, приобретение, хранение, реализация, использование и уничтожение которых подлежит лицензированию». Р.Б. Сарсенбаев: «Возможны ли изменения в законодательстве в части механизма открытия частных аптек? Есть ли смысл открывать аптеку или нет?» - В Республике Казахстан сфера обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники - это частный бизнес. Ваш вопрос немного некорректен. Вопрос открытия аптеки остается однозначно Вашим решением и больше ничьим. Если вопрос по требованию внедрения стандартов надлежащих аптечных практик GPP к 01 января 2018 года согласно редакции Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», то это требование на сегодняшний день остается в силе. Булат: «Я состою на учёте у терапевта с диагнозом ИБС, гипертония II степени, перенесённым предынфарктным состоянием, дважды проведена коронография с последующим стентированием на сосудах сердца в 2016 году. Имею право на получение бесплатных лекарств. Правда ли, что с этого года все лекарства будут отечественного производства? С чем это связано?» - Отечественные фармпроизводители, которые участвуют в тендерах по закупу лекарственных средств в рамках ГОБМП, соответствуют требованиям надлежащих производственных практик и имеют сертификаты GMP. Качество и эффективность данных лекарственных препаратов определяется при процедуре регистрации.

Гульнара: «Может ли заведующий аптеки (ИП) быть ответственным по качеству?»

Альмира: «Как производить закуп лекарственных препаратов, не вошедших в Национальный лекарственный формуляр на 2017 год. Можно ли производить закупать для ГОМБП?»

- В соответствии с понятийным аппаратом приказа Министра здравоохранения и социальной защиты Республики Казахстан от 27 мая 2015 года № 392 «Об утверждении надлежащих фармацевтических практик» «ответственное лицо за качество - лицо, ответственное за обеспечение сохранности качества, безопасности, отсутствие недопустимого

- На сегодняшний день вносятся изменения в Перечень лекарственных средств Казахстанского национального Формуляра в формате расширения данного Перечня. А по вопросу закупа в рамках ГОБМП обращайтесь в Министерство здравоохранения Республики Казахстан.

Хороший сон-залог здоровья

ФАРМКЛАСС

Практически каждому человеку знакомо чувство, когда с трудом встаешь с постели, не меньшему количеству людей сложно заснуть, и они часто просыпаются во сне. Очень многие люди сегодня страдают от нарушения сна и бессонницы. Из-за напряженной работы, постоянных стрессов, проблем в личной жизни, а также других причин нормальный сон для многих становится наградой. Но при этом большинство не считает это серьезной проблемой. Хотя нарушение сна приводит к усталости, которая может принимать и хроническую форму; раздражительности, нервозности, сонливости и замедлению реакции и, в конечном результате, к ухудшению памяти и работе головного мозга и другим серьезным проблемам со здоровьем: инфаркту, инсульту, нарушению обмена веществ, ожирению. Поэтому так важно, чтобы сон был крепким и здоровым, потому что он не только помогает восстанавливать силы, но и способствует улучшению работы всех систем организма и профилактике различных заболеваний.

Сколько нужно спать?

За последние 100 лет средняя продолжительность сна у всего человечества сократилась на два часа — с восьми до шести. У жителей мегаполиса средняя продолжительность сна иногда даже меньше шести часов, хотя индивидуальная норма - в возрасте от 18 до 65 лет — от семи до девяти часов сна. Если человек постоянно сокращает свою норму сна, даже всего на час, это влияет на работу порядка 400 генов, которые в свою очередь влияют на работу иммунитета, эндокринной, нервной систем и других органов.

Основные правила, которые помогут вернуть нормальный сон:

1. Нормализуйте график. Придерживайтесь одного и того же времени засыпания и пробуждения в рабочие и в выходные дни. 2. Регулярно занимайтесь спортом. 3. Соблюдайте диету, избегайте переедания и недоедания. 4. Исключите прием психоактивных веществ, не употребляйте алкоголь и кофеиносодержащие вещества и не курите перед сном.

5. Днем находитесь в максимально освещенном месте, чтобы не допускать нарушения выработки мелатонина - гормона сна. Рабочее место должно быть освещено, желательно, солнечным светом. 6. Старайтесь избегать стресса перед сном, ложитесь в постель в расслабленном состоянии. Следует обратить внимание и на гормон мелатонин, который отвечает за работу наших биологических часов, и его нехватка приводит к беспокойному сну или бессоннице. Мелатонин содержится в таких продуктах, как рис, кукуруза, овес, изюм, ячмень. При употреблении некоторых продуктов мелатонин самостоятельно вырабатывается в организме, поэтому они также полезны при борьбе с бессонницей - тыквенные семечки, миндаль, грецкие орехи, семена кунжута.

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Существует и ряд натуральных препаратов, которые помогут улучшить работу нервной системы и сон. Гербастресс®комплекс растительных экстрактов и витаминов группы (В6, В12) с мягким седативным и адаптоген-тонизирующим эффектами. Он оказывает уравновешивающее действие на нервную систему, помогая преодолеть ежедневный стресс и лучше приспособиться к стремительному темпу современной жизни. В состав комплекса входят пять растительных экстрактов, оптимизирующих функции нервной системы, и каждый из них подобран специально. Так, пассифлора и хмель – основные составные части комплекса – помогают уменьшить нервное напряжение, чувство тревоги, беспокойства, приливов жара и потоотделение, облегчить релаксацию и преодолеть нарушения сна.

Ромашка – легкое успокаивающее и антистрессорное средство. Овес уменьшает подавленность и укрепляет нервную систему. Женьшень сибирский в настоящее время считается одним из самых эффективных природных средств в стрессовых ситуациях, который превосходит по активности даже азиатский женьшень. Гербастресс® не вызывает сонливости и не снижает реакцию. Комплекс дополнен витаминами В6 и В12, которые необходимы для нормального функционирования нервной системы и усиленно расходуются в период стресса, а также улучшают действие растительных продуктов, содержащихся в комплексе.

Такой комплекс может быть полезен:

Всем, кто страдает от бессонницы и нарушений сна. Тем, кто не высыпается и каждое утро чувствует себя разбитым. Людям, которые часто просыпаются по ночам, страдают от ночных кошмаров. Тем, у кого синдром хронической усталости. Всем, кто работает в напряженном ритме, постоянно испытывает стрессы.

№8 (515), АПРЕЛЬ 2017 Г.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности Приказ №69 от 28 марта 2017 года

О снятии приостановления применения и реализации лекарственного средства В соответствии с пунктом 8 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года № 106, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Снять приостановление лекарственного средства «Буфомикс Изихейлер», порошок для ингаляций 160/4,5 мкг, 60 доз и 120 доз, производства «Орион Кор-

порейшн», Финляндия, регистрационное удостоверение PK-ЛС-5№022199 от 2 июня 2016 года, путем возобновления обращения лекарственного средства. 2. Государственному учреждению «Департамент Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан по городу Алматы» довести настоящий приказ до сведения владельца регистрационного удостоверения лекарственного средства. 3. Территориальным подразделениям

Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан в течение пяти календарных дней довести настоящий приказ до сведения: Управлений здравоохранения областей, городов Алматы и Астаны, Департаментов государственных доходов МФ РК областей, городов Алматы и Астаны, ТОО «СК-Фармация»; субъектов фармацевтической деятельности через средства массовой информации и специализированные печатные издания.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на руководителя Управления фармацевтического инспектората Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан Ордабекову Ж.К. 5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания. Основание: приказ и.о. Председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 27 марта 2017 года № 68. И.о. Председателя Л. Пак

Приказ Комитета фармации М3 РК №52 от 15 марта 2017 года

О запрете медицинского применения, реализации и изъятии из обращения серий (партий) лекарственных средств» серии A5RV1A лекарственного средства «Церебролизин®», раствор для инъекций 10 мл №5, производитель «ЭВЕР НейроФарма ГмбХ», Австрия В соответствии с подпунктом 7) пункта 2, подпунктом 2) пункта 3 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года №106, в целях защиты здоровья и жизни граждан страны, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Запретить медицинское применение, реализацию и изъять из обращения серию A5RV1A лекарственного средства Церебролизин®, раствор для инъекций 10 мл №5, производства ЭВЕР НейроФарма ГмбХ, Австрия. 2. Департаменту Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Алматы в течении трех календарных дней со дня получения настоящего приказа письменно известить о настоящем решении заявителей на государственную регистрацию лекарственного средства (владельцев реги-

страционных удостоверений), указанного в пункте 1 настоящего приказа. 3. Территориальным подразделениям Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее - территориальные подразделения Комитета): 1) в течение пяти календарных дней с момента получения данного приказа довести настоящее решение до сведения местных органов государственного управления здравоохранением областей, города республиканского значения и столицы, производителей лекарственных средств (их представителей на территории Республики Казахстан), дистрибьюторов, ТОО «СК-Фармация», а также субъектов, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, и другие государственные органы по компетенции через средства массовой информации и специализированные печатные издания; 2) в течение тридцати календарных дней с момента получения данного при-

каза провести соответствующие меры по изъятию из обращения серии (партии) указанного лекарственного средства, согласно пункту 1 настоящего приказа, и сообщить в течении трех календарных дней в Комитет фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее-Комитет) о принятых мерах по выполнению данного решения. 4. Субъектам, имеющим в наличии указанные серии (партии) лекарственных средств, подлежащих изъятию из обращения согласно пункту I настоящего приказа, в течение пяти календарных дней с момента получения информации сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения о принятых мерах по выполнению данного решения. 5. Владельцам регистрационных удостоверений или дистрибьюторам (по согласованию): 1) обеспечить сбор остатков указанной серии (партии) лекарственного средства, согласно пункту 1 настоящего

приказа, с последующим их уничтожением согласно требованиям действующего законодательства Республики Казахстан; 2) в месячный срок со дня подписания настоящего приказа сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктом 1) настоящего пункта. 6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на руководителя Управления фармацевтического инспектората Комитета Ордабекову Ж.К. 7. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания. Основание: Заключение ТФ РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» Министерства здравоохранения и социального здравоохранения Республики Казахстан г. Павлодар от 14 марта 2017 года. И.о. председателя Л.Ю. Пак.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан Комитет фармации Приказ №73 от 10 апреля 2017 года

Об отзыве некоторых регистрационных удостоверений лекарственных средств В соответствии с пунктом 17 статьи 71 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», подпунктом 7) пункта 2 Правил запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 февраля 2015 года №106, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Отозвать регистрационные удостоверения лекарственных средств, согласно перечню, указанному в приложении к настоящему приказу. 2. Департаменту Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан по городу Алматы в течение трех календарных дней со дня получения настоящего приказа письменно известить о настоящем решении заявителей на государственную регистрацию лекарственных средств (владельцев регистрационных удостоверений), указанных в пункте 1 настоящего приказа. 3. Территориальным подразделениям Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее – территориальные подразделения Комитета): 1) в течение пяти календарных дней УГОЛОК АПТЕКАРЯ Казахстанский фармацевтический вестник №8 (515), апрель 2017 г. СОБСТВЕННИК: ТОО «Казахстанский фармацевтический вестник» ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР И ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Наиля Чередниченко ДИРЕКТОР Ольга Григоренко ogg@pharmnews.kz ШЕФ - РЕДАКТОР Ирина Климова editor@pharmnews.kz РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Гунько Наталья Локшин Вячеслав Датхаев Убайдулла Пичхадзе Гурам Каманова Мария Степкина Елена Садыкова Айжан Сыбанкулова Зурият Кузденбаева Раиса Дурманова Марина

с момента получения данного приказа довести настоящее решение до сведения местных органов государственного управления здравоохранением областей, города республиканского значения и столицы, производителей лекарственных средств (их представителей на территории Республики Казахстан), дистрибьюторов, ТОО «СК-Фармация», а также субъектов, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, и другие государственные органы по компетенции через средства массовой информации и специализированные печатные издания; 2) в течение тридцати календарных дней с момента получения данного приказа провести соответствующие меры по изъятию из обращения лекарственных средств, указанных в пункте 1 настоящего приказа, и сообщить в течение трех календарных дней в Комитет фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан о принятых мерах по выполнению данного решения. 4. Субъектам, имеющим в наличии лекарственные средства, указанные в пункте 1 настоящего приказа, в течение пяти календарных дней с момента получения информации сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения о принятых мерах по выполнению данного решения. КОРРЕСПОНДЕНТЫ: Елена Томилова lredactor@pharmnews.kz Виктория Зайцева ОТДЕЛ РЕК ЛАМЫ И ПОДПИСКИ: +7 (727) 385-85-69, 393-67-45, +7 707 040 02 77 podpiska@pharmnews.kz, sales@pharmnews.kz КОНТЕНТ- РЕДАКТОР САЙТА Елена Фоменко elena@pharmnews.kz ДИЗАЙН, ВЕРСТКА Арсений Копачевский arseniy@pharmnews.kz МЕНЕДЖЕР ПО РАСПРОСТРАНЕНИЮ Иршат Шахажиев +7 705 551 97 00

5. Владельцам регистрационных удостоверений или дистрибьюторам (по согласованию): 1) обеспечить сбор остатков лекарственных средств, указанных в пункте 1 настоящего приказа, с последующим их уничтожением согласно требованиям действующего законодательства Республики Казахстан; 2) в месячный срок со дня подписания настоящего приказа сообщить территориальному подразделению Комитета по месту расположения об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктом 1) настоящего пункта.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на руководителя Управления фармацевтического инспектората Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан Ордабекову Ж.К. 7. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания. Основание: письма ТОО «Санофиавентис Казахстан» от 13 марта 2017 года № Р0136-03-17 и от 4 апреля 2017 года №Р0199-04-2017 года об отзыве регистрационных удостоверений по маркетинговым причинам. И.о. Председателя Л.Пак

№ исх: 23-3/296 от 12.04.2017 Приложение к приказу и.о. Председателя Комитета фармации Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 10 апреля 2017 года №73 Перечень регистрационных удостоверений лекарственных средств, подлежащих отзыву Дата выдачи

Наименование лекарственного средства (лекарственная форма, дозировка)

Владелец регистрационного удостоверения, страна

№

Номер регистрационного удостоверения

РК-БП-5№021150

26.01.2015г.

ФАВИРАБ, иммуноглобулина лошадиного антирабического F(ab)2 фрагмент, раствор для внутримышечных инъекций, а также для инфильтрации вокруг и в рану 200-400 ME

Санофи Пастер С.А., Франция

РК-ЛС-5№020157

02.10.2013г.

Алпростан, концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,1 мг/0,2 мл

Зентива к.с., Чешская Республика

РК-ЛС-5№012309

23.05.2013г.

Ультракаин®ДС форте, раствор для инъекций

Санофи-Авентис Дойчланд ГмбХ., Германия

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 050042, г. Алматы, БЦ «Навои Тауэрс», 6 этаж, ул. Жандосова, 98 тел.: +7 (727) 385-85-69, 393-67-45, +7 707 040 02 77 www.pharmnews.kz e-mail: vestnik@pharmnews.kz Репринт Выходит 2 раза в месяц. Тираж 10000 экз. Территория распространения - Казахстан Распространяется по подписке и бесплатно по аптекам среди специалистов и фармацевтов Отпечатано в типографии ТОО «Print House Gerona» г. Алматы, ул. Сатпаева, 30а/3 Заказ №00695

Производитель, страна

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ПО КАТАЛОГУ АО “КАЗПОЧТА” 66949

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПОД ДЕРЖКА

+7 (727) 385-85-69 viortis.kz

РЕДАКЦИЯ НЕ ВСЕГДА РАЗДЕЛЯЕТ МНЕНИЕ АВТОРОВ. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА СОДЕРЖАНИЕ РЕКЛАМЫ НЕСУТ РЕКЛАМОДАТЕЛИ. РЕКЛАМОДАТЕЛИ ПРЕДУПРЕЖДЕНЫ ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА РЕКЛАМУ НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ, НЕ РАЗРЕШЕННЫХ К ПРИМЕНЕНИЮ МЗ РК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. ПРИ ПЕРЕПЕЧАТКЕ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ГАЗЕТУ « КФВ » ОБЯЗАТЕЛЬНА.

КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК