Conexxión Número 7 by ACEMI

A帽o 3, N煤mero 7 n Septiembre-diciembre 2014

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociaci贸n Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Innovaci贸n en salud

UNIVERSIDAD CENTRAL

Posgrados _____________________________________~~ Especializaciones

Maestrías

• Gestión de Tecnología de Telecomunicaciones SNIES 101668

• Gestión de Organizaciones SNIES 91499

• Mecatrónica SNIES 101926 • Mecatrónica Industrial (1 00% virtual) SNIES 102195

• Modelado y Simulación (en convenio con la Universidad Jorge ladeo Lozano) SNIES 102747

Servicios empresariales Innovación y creatividad a la medida de las necesidades de su empresa

• Centro de Investigación para la Innovación de la Facultad de Ingeniería (CIFI): apoyo y orientación en las actividades de innovación y emprendimiento para las empresas.

• Centro de Desarrollo Tecnológico: laboratorios de ingeniería ambiental, mecatrónica, electrónica, industrial y de sistemas para la solución de problemas empresariales.

Pregrados ________________________________~~• Ingeniería Electrónica SNIES 2992

• Ingeniería de Sistemas SNIES 1175

• Programa con acreditación de alta calid2:_Q_

• Ingeniería Mecánica SNIES 2993

Editorial Junta Directiva Luis Guillermo Vélez Presidente Martha Giraldo de Trujillo Vicepresidente Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra Javier Correa Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía Jose Fernando Cardona Fabián Cardona William Fly Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo

Innovación de la prestación médica Jaime Arias Presidente ejecutivo Acemi

Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Sandra Vergara Jorge Duarte Rueda Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Hechos del cuatrimestre......................................2 Lo que viene..........................................................6 En EPS SURA trabajamos para que los saludables seamos más...........................8 El derecho a la salud y sus garantes.................12 ¿Hacia dónde van los modelos de atención médica?............................................18 Una nueva forma de ver la diabetes.................22 La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil..................38 La súplica por un mejor sistema de salud y el llamado por la innovación tecnológica en servicios de salud...........................................48 Los consultorios inteligentes: un nuevo modelo de prestación.........................52 Administrador de Beneficios de Medicamentos (Pharmacy Benefit Management-PBM): modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio.........................................................58 Tamizaje en la puerta de urgencias: la implementación de pruebas al lado de la cama del paciente, que permitan optimizar los tiempos muertos en el servicio de urgencias..................68

Si existe un tema en el que casi todos los participantes del sistema de salud colombiano están de acuerdo es en la necesidad de transformar nuestro modelo de prestación médica, es decir, los enfoques, formas y procesos que se emplean en la atención que los médicos y el equipo de salud ofrecen a los pacientes y los funcionarios administrativos a los usuarios y afiliados. Colombia, al igual que la mayoría de las naciones latinoamericanas, mantiene desde hace más de medio siglo el modelo inspirado en la reforma educativa de Flexner en Estados Unidos, importado y adoptado después de la Segunda Guerra Mundial, primero por las facultades de medicina y luego por los hospitales, centros ambulatorios y consultorios médicos, y respaldado por los Gobiernos. La reforma a la salud contenida en la Ley 100 de 1993 se ocupó de cambiar la estructura institucional, los mecanismos de aseguramiento, los flujos financieros y sentó las bases jurídicas de un modelo macro para los servicios de salud bajo el concepto de competencia regulada. Sin embargo, la citada norma se ocupó tangencialmente de uno de los elementos críticos de cualquier sistema de salud: el modelo de prestación médica. Posteriormente, en la Ley 1122 de 2007 y, especialmente, en la Ley 1438 de 2011, se formula la exigencia de adoptar la Atención Primaria de Salud como la estrategia central de la atención médica. Estas leyes no han sido reglamentadas en su totalidad. El presente número de Conexxión XXI sale a la luz pública cuando una serie de instituciones del sector organizan el Segundo Congreso de Innovación en Salud: “Tecnologías aplicadas a modelos de prestación en salud”, y comienza a agitarse la discusión sobre la necesidad de transformar nuestros esquemas de atención médica aprovechando los cambios tecnológicos, particularmente los relacionados con la informática y las comunicaciones (TIC). Este número se ha organizado en varios capítulos, comenzando por los planteamientos conceptuales y continuando con la presentación de algunas de las innovaciones más impactantes, para terminar en la discusión de los modelos de prestación. §

Telesalud: ¿una política pública offline? ..........72 El impacto potencial de las TIC en la medicina actual.........................................78 Entrevista de Acemi a Héctor Castro, director del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)..................................................................82 Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2): “Mejor nutrición, mejor salud”.............86

Conexxión n Número 7

Noticias

Noticias El virus de chikungunya

El virus chikungunya, también conocido como “artritis epidémica chikungunya” o “fiebre de chikungunya” es transmitido por la picadura de mosquitos portadores Aedes aegypti y Aedes albopictus. La palabra chikungunya es de origen africano, y significa “doblarse por el dolor”. El virus se detectó en Tanzania en 1952 y se extendió al punto que en 2014 se han reportado brotes intensos y extensos en África, las islas del Océano Índico y la región del Pacífico, incluyendo Australia y el sudeste asiático (India, Indonesia, Myanmar, Maldivas, Sri Lanka y Tailandia).

El virus se transmite de manera similar a la fiebre del dengue, y causa una enfermedad que en una primera fase produce fiebre aguda que dura entre cinco y siete días, acompañada de un fuerte dolor en las articulaciones o artritis. Los primeros síntomas se reflejan en las personas dos semanas después de haberlo contraído.

El ministro de salud y el informe sobre tutelas de la Defensoría El ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, aseguró que cualquier análisis que se le haga al tema de tutelas debe mirarse desde los hechos y las interpretaciones para entender los problemas y los desafíos del sistema de salud colombiano. En el lanzamiento del libro La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social 2013, publicado por la Defensoría del Pueblo, el ministro Gaviria hizo un análisis de los resultados presentados en el libro y lo dividió en cinco partes.

Entre las recomendaciones para la población están lavar cada ocho días tanques y albercas que almacenen agua de uso doméstico, mantener el patio libre de objetos que puedan almacenar agua y recolectar basuras y residuos sólidos en predios y lotes baldíos. Fuente: Ministerio de Salud §

Foto: www.sxc.hu

En los últimos meses, las noticias del mundo y de Colombia se vieron nutridas de información referente a este tipo de virus que amenaza al mundo. Nuestro país fue uno de los que prendieron sus alarmas y tomó las medidas para frenar su propagación.

Septiembre-diciembre 2014

En su presentación, Gaviria resaltó la disminución de la participación de los temas de salud en la tutela. El titular de la cartera de salud destacó que la revisión de las tutelas como tasa de los afiliados al sistema no solo confirma que ya no tenemos el ritmo de crecimiento de 2008, sino que hay una caída sustancial. La tasa de tutelas por 10 000 afiliados pasó de 36,4 en 2008 a 25,5 en 2013. El ministro afirmó que la tutela, como medio para acceder a servicios de salud, no ha superado en ninguno de los períodos analizados más del 1 % del total de los servicios proveídos.

Hechos del cuatrimestre

Normatividad que actualiza el Sistema Único de Acreditación en Salud De acuerdo con El Ministerio de Salud, con la expedición del Decreto 903 de 2014 y la Resolución 2082 de 2014, se moderniza y ajusta uno de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, para fortalecer la implementación de estándares superiores en la prestación del servicio de salud.

humanización de los servicios de salud y en la seguridad del paciente. El ministro de Salud precisó que a la fecha hay 32 instituciones hospitalarias acreditadas; sin embargo, resaltó que son más de mil las entidades existentes.

El ministro de Salud explicó que esta acreditación es voluntaria: “cuando estamos hablando de excelencia, la excelencia distingue a unos de otros, queremos que estos 32 se conviertan en 35, en 50, ojalá en 100, pero siempre va a ser un tema de excelencia”. §

La normativa pretende reconocer los mayores estándares de calidad de los actores del sistema en la búsqueda de la excelencia de la gestión de los prestadores de salud, en la

El ministro terminó diciendo que el Ministerio está abierto al debate, y aseguró que “con todas las medidas adoptadas por el Gobierno Nacional, a lo largo de estos cuatro años, se busca que la necesidad de las tutelas en salud se reduzca, que la regresividad del sistema de salud se reduzca al mínimo y que vamos

entre todos a eliminar las zonas grises que tanto daño le hicieron al sistema de salud”. Gaviria criticó la metodología del estudio de la Defensoría, y aseguró que para muchos la tutela es un mecanismo para “saltarse la cola” dentro del sistema.

El defensor del Pueblo, Jorge Armando Otálora, reaccionó afirmando que “si un juez observa que la persona que interpone una tutela tenía otro mecanismo para acceder a ese derecho, simplemente no la concede”. Fuente: Ministerio de Salud §

Comparación del total de servicios prestados y los servicios solicitados por tutela, Colombia 2010-2012 Año

Eventos realizados por el SGSS

Eventos solicitados por tutela

Porcentaje (%)

2010

316.810.367

197.648

0,0062

2011

342.709.776

222.153

0,065

2012

352.327.715

227.894

0,065

Fuente: presentación del ministro de Salud (febrero de 2014). Comentarios al informe de la Defensoría del Pueblo 2013.

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Noticias

Según Marisol Sánchez, directora de la Cámara de Dispositivos Médicos e Insumos para la Salud de la Asociación Nacional de Empresarios (ANDI), “no basta con poner a disposición productos con los más altos estándares de calidad. La responsabilidad social empresarial exige un mayor compromiso por parte de los agentes que participan en el sector, por esta razón de forma voluntaria importadores, distribuidores y fabricantes del sector de los dispositivos médicos se comprometen públicamente a cumplir con unos estándares mínimos de conducta, los cuales buscan, a través de un plan de acción, acompañar este proceso involucrando los agentes de la cadena y promoviendo una cultura de transparencia y buenas prácticas éticas empresariales”. El código de ética establece unos esquemas de comportamiento empresarial, basados en estándares éticos internacionales, que provocará buenas prácticas comerciales de la industria de dispositivos médicos, permitiendo mejorar la experiencia de los usuarios y pacientes que hacen parte de la cadena de uso e implementación de dichos dispositivos. Fuente: Ministerio de Salud §

Foto: www.sxc.hu

A fin de coordinar acciones éticas que contribuyan a la mitigación de los riesgos de corrupción en el sector salud, la Cámara de Dispositivos Médicos e Insumos para la Salud de la ANDI presentó esta iniciativa.

Código de ética para el sector de dispositivos médicos e insumos para la salud

Veeduría de Bogotá pide mayor control a la publicidad de cigarrillos Foto: www.sxc.hu

Según la Veeduría Distrital, después de cuatro años de promulgada, la Ley 1335 no se está cumpliendo a cabalidad. Asegura que la norma tiene muchos vacíos que la industria tabacalera ha aprovechado para exhibir sus productos en puntos de venta, universidades y centros educativos.

de y

Lorena Ibarra, investigadora del área de la salud de la Fundación para la Educación y el Desarrollo Social (FES), señaló que no existe una política de control intersectorial, y que el trabajo inspección, vigilancia control a las actividades de publicidad, promoción y patrocinio de los

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productos de tabaco y a la venta de cigarrillos por unidad o al menudeo es insuficiente. A esto se suma que la Superintendencia de Industria y Comercio ha expedido circulares en contravía al espíritu de la Ley 1335, lo que ha abierto la posibilidad para violar la norma. Un informe del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria de Argentina y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia reveló que a diario mueren 72 personas en el país a causa de esta adicción, al año se diagnostican 10 000 personas con cáncer y casi 113 000 son hospitalizados por enfermedades cardiacas derivadas del tabaquismo. §

Hechos del cuatrimestre Foto: www.sxc.hu

Jóvenes entre 18 y 25 años: beneficiarios del sistema de salud El decreto 1164 de 2014 con el propósito de facilitar la continuidad en el aseguramiento de la población menor de 25 años definió una nueva forma para acreditar la calidad de estudiante. Durante los primeros 12 meses contados a partir de la expedición del decreto la información se verifica contra la base de datos del Ministerio. Si la persona se encuentra entre los 18 y 25 años y está incluida en la base de datos, la EPS debe continuar con la afiliación de esa persona. Si no se encuentra en la base de datos, se podrá acreditar el derecho de la persona a continuar afiliada mediante declaración del padre o la madre cotizante. §

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Noticias

Lo que viene... Agenda académica Acemi 2014-2015 La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y su Centro de Investigación y Formación cierran este año académico con el Foro sobre Cifras e Indicadores de Servicios de Salud, que realizaremos en el mes de noviembre. Durante el año 2014, tras un objetivo claro de fortalecernos como gremio y aportar a la educación y a la formación del recurso humano en las diferentes áreas de la salud, la seguridad y la protección social, realizamos tres eventos más con una asistencia de entre 400 y 700 participantes, donde se contó con una nómina exclusiva de conferencistas nacionales e internacionales de reconocida trayectoria.

En 2015, el Centro de Investigación y Formación Acemi realizará, durante todo el año, cursos y talleres con temas de interés para el sector salud colombiano y latinoamericano. Adicionalmente, tenemos programados dentro de nuestra agenda académica el Curso Intensivo “Gestión de excelencia en el manejo de las enfermedades crónicas”, con profesores de la Universidad de Harvard en asocio con Alumni SILS, Asociación de Exalumnos de Seminarios Internacionales para Líderes de Salud; el Congreso Sistemas de Administración de Riesgos en Salud, y el Foro Cifras e Indicadores del Sistema de Salud Colombiano.§

Primer Encuentro Latinoamericano de Salud Pública Del 23 al 25 de octubre de 2014, la Universidad del Valle inaugura el Primer Encuentro Latinoamericano de Salud Pública, como evento central del programa académico de la conmemoración de los 60 años de fundación de su Escuela de Salud Pública, que tiene el

orgullo de haber sido la primera escuela de Salud Pública de Colombia, fundada por el médico Santiago Rengifo Salcedo. Este Encuentro Latinoamericano de Salud Pública de la Universidad del Valle se continuará realizando

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cada dos años en la ciudad de Cali, en torno a temáticas que convoquen y congreguen el interés en salud pública en los países de la Región. §

Fondo de Inversión Abierto

Fiducia de administración Fiducia inmobiliaria Fiducia de garantía Fiducia pública Pasivos pensionales Fiducia de inversión Titularización Fondos de capital privado

Foto: Cortesía Nueva EPS.

Perfil

En EPS SURA trabajamos para que los saludables seamos más

l corazón de EPS SURA es el cuidado. El cuidado de la salud, de la familia, del entorno, del medio ambiente, del país. El cuidado es nuestra razón de ser como entidad promotora de salud, como aseguradores que ad-

ministramos el Plan Obligatorio de Salud (POS). El cuidado es la estrategia que nos permitirá tener afiliados más saludables y felices, comprometidos con su propio bienestar y el de las personas que aman. A través del cuidado, EPS SURA materializará su

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visión de ser aliados expertos en la preservación y orientación de la salud; pues solamente trabajando en equipo con nuestros usuarios podremos lograr cambios verdaderos en los hábitos de vida que permitan vivir plenamente y en equilibrio.

En EPS SURA trabajamos para que los saludables seamos más

Desde su nacimiento, EPS SURA (antes Susalud) ha trabajado por un Sistema General de Seguridad Social en Salud basado en el aseguramiento con el respeto, la responsabilidad, la transparencia y la equidad como valores fundamentales que nos afianzan y nos dan norte en nuestras decisiones y quehaceres diarios. Tradicionalmente la noción de aseguramiento en salud ha estado enfocada a la intervención de la enfermedad, hoy estamos sumando esfuerzos y resignificando experiencias que provienen desde los orígenes de la compañía para ofrecer y promo-

tificar nuestra población con sus respectivos riesgos, priorizarlos para intervenirlos de acuerdo con acciones colectivas de educaciónpromoción y prevención, o mediante intervenciones individuales que buscan recuperar y restablecer la salud de nuestros afiliados.

Desde su nacimiento, EPS SURA (antes Susalud) ha trabajado por un Sistema General de Seguridad Social en Salud basado en el aseguramiento con el respeto, la responsabilidad, la transparencia y la equidad como valores fundamentales que nos afianzan y nos dan norte en nuestras decisiones y quehaceres diarios. Desde hace 4 años hemos enfocado todas nuestras acciones en la estrategia del cuidado como soporte de la gestión de riesgos de salud. Nuestro eje central se fundamenta en iden-

Gabriel Mesa , presidente de EPS SURA.

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Perfil

ver el cuidado de la vida en las personas, en el presente y en el futuro. Hemos buscado transformarnos, al pasar de ser una compañía orientada por procesos para gestionar autorizaciones y prestaciones, a ser verdaderos aliados expertos en el cuidado de la salud de nuestros usuarios. Como parte de este camino, hemos generado un diálogo de forma consciente a nivel interno que busca cambiar las percepciones y el nivel de conciencia de quienes trabajamos al interior de EPS SURA y de Suramericana.

Creímos necesario complementar nuestras iniciativas con un abordaje desde lo humano, una perspectiva nueva que no partiera del exterior de las personas (conocimientos técnicos o científicos y estándares) sino que se originara en sus propios descubrimientos, en sus propios análisis, a partir de un proceso de introspección, desde y en la vida cotidiana. A partir de ahí, nos hemos preguntado cómo acompañar a las personas en su bienestar y en hacer consciente en cada uno de nosotros la responsabilidad de nuestro propio cuidado. Que los saludables seamos más es nuestra meta como EPS. Esto implica no solo mejorar la salud de aquellos afiliados nuestros que están enfermos, sino atraer afiliados que participen activamente de la cultura del cuidado, y que logren tener vidas felices y plenas con nuestro acompañamiento. Hoy, además de lo anterior, estamos concentrados en humanizar todas nuestras acciones. Humanizar los modelos de atención en salud, entregados por seres humanos para seres humanos. Consideramos que el cuidado requiere tener a la persona como centro y punto de partida y de llegada. En relación con la salud y con la enfermedad, culturalmente

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nuestro entorno está mayoritariamente representado por la premisa de que la responsabilidad de mi cuidado es responsabilidad de otro que me cuida. ¿Cómo recordar a nuestra cultura asuntos tan antiguos como el hombre mismo en relación al cuidado de sí? ¿Cómo devolvernos la responsabilidad de nuestro propio cuidado? Como un pequeño gran comienzo, hemos integrado conscientemente el cuidado como enfoque en nuestras planeaciones estratégicas, repensando internamente como compañía propósitos que finalmente vayan al tejido social y que contribuyan a que la experiencia de cuidado sea más que un sueño, que se traduzca en el cuidado de la vida de cada persona. Para nosotros, promover la apropiación social del cuidado ha implicado trascender de gestionar la enfermedad a promover la vida, este es nuestro comienzo: §§

Repensamos nuestros modelos de atención con un enfoque centrado en los pacientes.

§§

Formulamos procesos educativos transformadores que permitan asumir creativamente los roles cotidianos que buscan favorecer el cuidado desde la prevención, antes de la aparición de la enfermedad.

§§

Diseñamos programas de prevención e intervención,

En EPS SURA trabajamos para que los saludables seamos más en diabetes por ejemplo, pensando en las personas que hoy están sanas y en los factores de riesgo a los que se puedan ver expuestos en el futuro; adicionalmente, implementamos un abordaje distinto en las personas con diagnósticos de diabetes. §§

Identificamos los desafíos futuros en relación con la salud de las personas, para emprender acciones desde el presente para el futuro.

§§

Promovemos los estilos de vida saludable como una de las piedras angulares en el impacto en salud.

Como fruto de una historia transitada, hoy tenemos un presente del que nos sentimos orgullosos: el cuidado es eje central de nuestra planeación estratégica y del futuro de nuestra compañía, y creemos firmemente que lo es de cualquier sistema de salud que busque mantener y mejorar la vida de las personas en un entorno sostenible. Nuestro objetivo es promover la cultura para el cuidado, un propósito de compañía, un sueño de EPS SURA encaminado a incentivar el bienestar y la calidad de vida de las personas. A transformarnos en cuidadores para que los saludables seamos más. Como ya lo mencionamos, como compañía requerimos de esfuerzos distintos, retadores, pero sobre todo transformadores. Necesitamos del compromiso de cada uno de nosotros, los procesos de cambio se gestan desde las motivaciones de cada persona y finalmente se traducen en resultados colectivos. Que el cuidado de la vida sea un propósito de todos. §

Diseñamos programas de prevención e intervención, en diabetes por ejemplo, pensando en las personas que hoy están sanas y en los factores de riesgo a los que se puedan ver expuestos en el futuro. Conexxión n Número 7

Judicial

El derecho a la salud y sus garantes

esde hace varios años se viene centrando la responsabilidad en materia de efectividad del derecho a la salud exclusivamente en cabeza de las entidades promotoras de salud (EPS), ignorando que en el sector salud y en otros sectores, existe una multiplicidad de agentes con responsabilidades complementarias orientadas en su conjunto a la plena satisfacción de las necesidades en salud de la población colombiana. Es así como los individuos, las asociaciones de usuarios, la Defensoría del Pueblo e incluso la Corte Constitucional esperan que las EPS resuelvan todas las demandas en materia de servicios

en salud y servicios sociales complementarios solicitados por los pacientes, independientemente de sus responsabilidades legales y de los límites que en materia de oferta de servicios existen en el país. Esta visión debe revisarse cuidadosamente, no solo a la luz de las normas vigentes, sino también frente a las definiciones que se adopten para efectos de implementar la Ley Estatutaria. Actualmente, están definidos en el sistema de salud una serie de planes, complementarios entre sí, a los cuales accede la población, a saber: plan de acciones colectivas (Ley 100 de 1993, artículo 165; Ley 1122 de 2007, artículo 33),

Vicepresidente Jurídica de Acemi.

Plan Obligatorio de Salud (Ley 100 de 1993, artículo 162), plan para la atención de víctimas de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (Ley 100 de 1993, artículo 167) y el plan de enfermedades y accidentes de origen laboral (Ley 1562 de 2012). Adicionalmente, en las normas se ha previsto una serie de garantías para la población, procurando que el ejercicio del derecho tenga prelación sobre cualquier trámite administrativo o garantía de pago1. Todos estos planes tienen responsables diferentes, financiación especial y entidad competente para la definición del plan. No obstante la diversidad de planes, con posterioridad a la reforma de 1993, la atención se centró en el POS y en las EPS. Esto puede explicarse en buena medida porque el POS se planteó como un paquete de beneficios individuales en salud, al cual no tenía acceso gran parte de la población en el 93, lo cual generó grandes expectativas en materia de acceso y cobertura. Este plan partía de una concepción igualitaria planteada en la Ley 100, en virtud de la cual todas las personas tienen exactamente el mismo derecho independientemente de su capacidad

Foto: www.stockvault.com y www.sxc.hu

Ana Cecilia Santos A.*

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El derecho a la salud y sus garantes de pago. Si bien esta concepción igualitaria demoró en concretarse en la práctica —pues hasta hace poco se igualaron los planes de los regímenes Contributivo y Subsidiado— la ampliación de cobertura y garantía de derechos fue evidente desde el inicio. Con la implementación de la reforma del 93, se fueron generando una serie de tensiones entre los diferentes actores sociales y de estos con el juez constitucional. Se fueron evidenciando fallas de regulación en relación con los servicios incluidos en el plan2 y vacíos en relación con coberturas que empezaron a ser consideradas como necesarias para garantizar el acceso a los servicios de salud, o para permitir la efectividad del derecho, coberturas que en algunos casos no se encontraban a cargo del sector de la salud3, lo que evidenció la ausencia de una política pública en estas materias. Estas fallas de regulación y las permanentes discusiones con el juez constitucional fueron impactando el quehacer de las entidades promotoras de salud, e implicaron para estas la asunción de nuevas cargas no previstas y no financia1

das4 y, lo que es más complejo, le generaron una serie de riesgos jurídicos a la operación. El juez constitucional entró a jugar un papel determinante en el sistema, en la medida en que ordenó de manera continuada a las entidades promotoras de salud el suministro y pago de medicamentos y, en general, de servicios de salud que no se encontraban cubiertos por el SGSSS. En este punto, hay que hacer claridad sobre un asunto que ha pasado desapercibido para el público en general e incluso para algunos actores del sistema, y es que la responsabilidad de garantizar y financiar los servicios que no se encuentran en el POS sigue siendo del Estado, pero el juez constitucional delegó esta responsabilidad, sin que medie reconocimiento alguno por dicha labor. Esta medida se adoptó sin mayor análisis del impacto que tendría, en el sistema de salud y en las EPS en particular, en relación con el flujo de recursos y la eventual afectación sobre la garantía de acceso oportuno a los servicios del POS. Si bien se ha señalado que la labor del juez constitucional ha

Desde 1990, en la Ley 10, se previó la obligación de todas las clínicas y hospitales (IPS) de prestar los servicios correspondientes a la atención inicial de urgencias sin que se requiriera pago o autorización previa. Esta obligación ha sido reiterada en normas posteriores, como la Ley 100 de 1993. La Corte Constitucional reconoció las fallas de regulación sobre la definición del plan, y por esta razón ordenó, en su Sentencia T-760 de 2008, aclararlo y actualizarlo, así: “8.2.1. En lo que respecta a los planes de beneficios, se impartirán ocho órdenes. A saber, (1) ordenar que se precise el contenido de los planes (numeral décimo sexto de la parte resolutiva); (2) ordenar que se actualice integralmente el POS y se reduzcan las dudas (décimo séptimo); (3) ordenar que se actualice periódicamente POS (décimo octavo) […]”. Es el caso de servicios sociales complementarios tales como transporte, alojamiento, pañales, pañitos húmedos, suplementos alimenticios, cremas antipañalitis e hidratantes y educación especial. Si bien a partir de la Sentencia SU-480 de 1997 la Corte Constitucional señaló en numerosos fallos la necesidad de que se restableciera el equilibrio financiero a las EPS, reembolsando los gastos en los que habían debido incurrir por el suministro de servicios no incluidos en el POS, este reconocimiento se hizo exclusivamente en relación con el valor pagado a la IPS o el proveedor del servicios y, adicionalmente, la entidad promotora de salud debe asumir el pago de glosas generadas por los trámites engorrosos y requisitos excesivos a los cuales ha estado sujeto el proceso.

sido incomprendida, pues debió asumir la labor de modulación que no había sido ejercida por los entes competentes (López Medina, 2008, p. 14), esta modulación trasladó una serie de cargas del Estado a unos actores del sistema que no estaban en capacidad de soportarla. No cabe la menor duda de las grandes bondades que ha tenido la tutela para efectos de garantizar la realización del derecho a la salud cuando este se ha visto amenazado o vulnerado, lo que debe analizarse y pensarse cuidadosamente es si esta obligación se ha debido delegar o no a un tercero cuando el responsable directo es el Estado. Esta asignación a un tercero ha generado graves problemas financieros en el sistema y ha alterado las reglas impuestas a las EPS en la Ley5. Las EPS se vieron obligadas por las normas a pagar los servicios No POS y solicitar después su correspondiente reembolso, generando, ante los altos volúmenes de solicitudes, problemas de flujo de caja y retrasos en el pago de los servicios de salud incluidos en el plan. De manera tímida y ante la presión del juez, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud había definido un mecanismo administrativo para efectos de la autorización de medicamentos (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1997, diciembre 23), que aplicaba tanto al Régimen Contributivo como al Subsidiado. En caso de requerirse otro servicio de salud, debía acudirse a la tutela. Esta apertura limitada del mecanismo excepcional permitía que el Consejo se preocupara primero por garantizar la ampliación de cobertura poblacional, por encima del incremento del plan, procurando que todos los habitantes tuvieran acceso al conjunto de servicios definidos en el POS. Si bien este paquete no incluía Conexxión n Número 7

Judicial siempre las últimas tecnologías, daba respuesta a las necesidades en salud de la población colombiana. En este sentido, existía un conflicto entre el juez constitucional y unos sectores que presionaban para la inclusión de nuevos servicios para un grupo de la población, por un lado, y la posición de los órganos reguladores que consideraron necesario priorizar, siguiendo el postulado igualitario de la ley, la cobertura para todos. En otras palabras, existía una tensión entre el derecho individual y el colectivo, en donde la Corte ha continuado en la individualización máxima del derecho y los entes reguladores se han venido inclinando por garantizar el derecho de la colectividad. Los fallos del juez constitucional generaron distorsiones al modelo y a su concepción igualitaria y solidaria, priorizando al individuo frente a la colectividad. Este conflicto se agudizó en 2008, año en el cual aún no se había logrado la cobertura universal, cuando la Corte Constitucional decidió ampliar un mecanismo administrativo previsto en la Ley 1122 de 2007 para el otorgamiento de medicamentos no incluidos en el plan del Régimen Contributivo para las personas que padecían enfermedades de alto costo, y lo estableció para toda la población afiliada a cualquier régimen, no solo para medicamentos, sino para cualquier otro servicio de salud (Corte Constitucional, 2008, mayo 14). Esta medida abrió más la brecha entre los beneficios de las personas que se encontraban afiliadas y los de aquellas que aún no lo estaban. De esta manera, las EPS quedaron con la responsabilidad de tramitar ante los comités técnicocientíficos todas las solicitudes de coberturas superiores al POS que fueran ordenadas de manera autónoma por los médicos tratantes,

quienes podían obedecer al interés genuino de agotar todos los recursos disponibles en el país, o incluso fuera de él, a favor de su paciente, o a incentivos de productores o comercializadores de nuevas tecnologías6. Adicionalmente, estos trámites han presentado problemas, pues la misma Corte Constitucional ha cuestionado la capacidad técnica y científica de los comités para el análisis de las solicitudes del médico tratante, dictaminando que debe en todos los casos prevalecer la opinión de este último7. Es así como la Corte deja en manos de los profesionales de la salud la adopción de todas las decisiones tendientes a definir las coberturas que deben ser financiadas con cargo a los recursos del sistema, pudiendo generar grandes inequidades, pues a igual necesidad y condición de salud, no siempre va a responderse con la misma cobertura, independientemente de si se trata de cobertura POS o No POS. En síntesis, el ordenador del gasto de los recursos del Fosyga destinados a la financiación de servicios No POS es el profesional de la salud. En forma adicional, con esta concepción restringida de la Corte en relación con el sistema de salud, se desconoce el papel

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de los auditores concurrentes, que tienen como propósito garantizar la pertinencia del servicio prescrito por el médico tratante y la calidad en la prestación de los servicios de salud. Estas discusiones siempre han dejado a las EPS en la mitad del camino, pues por un lado deben cumplir a cabalidad con las normas que rigen su actividad y por otro se ven permanente afectadas por los cuestionamientos públicos realizados por la Corte Constitucional. Con el ánimo de garantizar el manejo más eficiente de los recursos del sistema, el Congreso de la República aprobó un artículo en la Ley 1450 de 2011, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 2010-2014”, en el que consagró la prohibición de pagar con cargo a recursos del SGSSS aquellas coberturas que no son consideradas servicios de salud: Artículo 154. Prestaciones no financiadas por el sistema. Son el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, servicios, tratamientos, medicamentos y otras tecnologías médicas que no podrán ser reconocidas con cargo a los recursos del Sistema General

De acuerdo con la información disponible en Acemi, los pagos realizados por el Fosyga a las EPS por servicios No POS era el equivalente al 25 % de la UPC en el año 2010. Cabe precisar que esta cifra no incluye la totalidad de los pagos realizados por No POS por las EPS a los prestadores y demás proveedores de servicios. “Los intereses de los médicos en este conflicto tienen una gama amplia que va desde la sincera opinión profesional sobre la eficiencia de un tratamiento alternativo (no incluido en el POS) hasta los incentivos tangibles que reciben de parte laboratorios para la prescripción de medicamentos de marca o de parte de proveedores para la utilización de tecnología nueva o alternativa. Esta complejidad en las motivaciones de los profesionales es, por tanto, uno de los temas más sensibles y difíciles en la estabilidad del POS como mecanismo de racionalización de los recursos del sistema” (López Medina, 2008, pp. 27-28). La Sentencia C-316 de 2008 reitera la jurisprudencia en este sentido, al señalar: “En estos términos, la función de dicho Comité es meramente administrativa y no puede ponerse en sus manos la decisión de si se protege o no el derecho a la vida de las personas […]”.

El derecho a la salud y sus garantes de Seguridad Social en Salud de acuerdo con el listado que elabore la Comisión de Regulación en Salud –CRES–. Esta categoría incluye las prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas, las experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito de la salud. Los usos no autorizados por la autoridad competente en el caso de medicamentos y dispositivos continuarán por fuera del ámbito de financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras el Gobierno Nacional no reglamente la materia, subsistirán las disposiciones reglamentarias vigentes (Congreso de la República, 2011, junio 16. El subrayado es nuestro).

Debemos señalar que estas prestaciones solo pueden ser otorgadas por jueces de tutela, pues no existe mecanismo administrativo para autorizar su suministro. En efecto, los CTC por expreso señalamiento normativo solo pueden autorizar servicios de salud. Esta norma, bien intencionada en la medida en que pretendía proteger los recursos de la salud, ha lesionado a las EPS, toda vez que los jueces constitucionales, a pesar de la prohibición de asumir con cargo a recursos del sistema estas coberturas, continuaron obligando a estas entidades a su suministro, con el agravante que el Fosyga glosaba dichas solicitudes. En la actualidad, la Corte Constitucional va más allá de la regulación y cuestiona a las EPS por no suministrar otros servicios que no son propios del sector salud, pero que son requeridos por los individuos dentro de un concepto integral de

salud y bienestar social8. De esta manera lesiona la imagen de las EPS y cuestiona erradamente su legitimidad dentro del sistema. Es necesario entender que el único mecanismo con que cuenta el afiliado para el suministro de prestaciones que no son consideradas servicios de salud es la tutela. Así mismo, la tutela es el único mecanismo con que cuenta la EPS para el restablecimiento del equilibrio financiero, pues el fallo es un requisito necesario para efectos del reembolso. En este sentido, la EPS no puede entenderse como responsable de una competencia que no le ha sido asignada, siendo el Estado el responsable directo y garante de la efectividad del derecho. Beneficios tales como pañales desechables, pañitos húmedos, suplemento alimenticio líquido y cremas antipañalitis e hidratantes, en la calidad, cantidad y periodicidad que indique el médico tratante, así como sillas de ruedas, entre otras, son todos servicios que no son considerados como servicios de salud y, por lo tanto, está en entredicho su financiación con cargo a los recursos del sistema. Nuevamente la Corte se equivoca, no en el amparo otorgado, sino en relación con el sujeto obligado, pues esta cobertura no está prevista a cargo de la EPS y, como se señaló, no existe un mecanismo administrativo dentro del sistema que permita ordenar este gasto con cargo a los recursos públicos que administra el Fosyga. Tampoco está previsto el financiamiento de estas prestaciones que no son propias del ámbito de la salud, dentro del diseño del Sis-

Véase, entre otros pronunciamientos, la Sentencia T-160 de 2014. Expedientes acumulados T-4104259, T-4108064, T-4108588, T-4108957 y T-4111571

tema General de Seguridad Social en Salud. Ni las EPS ni los CTC se encuentran autorizados para suministrar servicios que no son considerados servicios de salud. Financiar con cargo a los recursos del sistema tales servicios podría acarrear responsabilidades, como administrador de recursos parafiscales, al dar un uso no permitido en la ley a los recursos de la UPC. En caso de que el regulador considere pertinente asignar estas responsabilidades a las EPS, deberá establecer un mecanismo para el otorgamiento y financiación de estas coberturas. La inestabilidad e inseguridad jurídica que están generando este tipo de pronunciamientos es un riesgo muy alto para las entidades que participan en el sistema, toda vez que las EPS no pueden por iniciativa propia aplicar los precedentes jurisprudenciales, tal como se señala en la misma sentencia T-160 de 2014, por cuanto esto implicaría utilizar los recursos de la seguridad social para usos no establecidos en la Ley, o bien suministrar prestaciones con cargo a sus propios recursos, con la imposibilidad de solicitar el reembolso al Estado e incluso, pretender la reparación por vía judicial, por cuanto no habría un título de imputación al Estado. En aras de discusión, de insistir la Corte Constitucional en que la responsabilidad del Estado para efectos de garantizar estas coberturas debe ser asumida desde el sector salud, y considerando que la ley solo ha delegado a las EPS la prestación, garantía y organización del POS, es importante que dicha corporación establezca claramente la responsabilidad y la fuente de financiación en las sentencias en las cuales se ordene a las EPS el suministro de prestaciones que no son propias del ámbito de la salud. Conexxión n Número 7

Judicial Ante este panorama, es necesario hacer un balance pausado sobre lo que se ha alcanzado en materia de coberturas y ponderar el derecho individual frente al derecho colectivo. El regulador tiene un gran reto y es el de garantizar un sistema igualitario y solidario que dé respuesta a las necesidades en salud de la población. Este balance debe ser insumo para la adopción de los reglamentos a expedir y para la actualización del plan de beneficios, en cumplimiento de la Ley Estatutaria. No debemos olvidar que para que el derecho sea efectivo, independientemente de su carácter fundamental, se requiere la existencia de recursos no solo financieros, sino de infraestructura y humanos. No cabe la menor duda de que políticamente es correcto señalar que todos tenemos derecho a todas las coberturas disponibles en salud y complementarias utilizando la mayor tecnología posible. No obstante, y a pesar de no ser una afirmación popular, seguramente los recursos tendrán un límite y, en consecuencia, deberán establecerse criterios con el propósito de garantizar el derecho de la colectividad a resolver todos sus problemas de salud de la mejor manera posible, acorde con las condiciones del país, y a acceder a políticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como a ser beneficiario de acciones colectivas que impacten favorablemente su estado de salud. En este sentido el regulador, con base en lo señalado en la Constitución Política y la Ley Estatutaria, deberá establecer entre otras cosas las siguientes: §§

Contenidos del plan de beneficios, para lo cual deberá

§§

elaborar una lista negativa, atendiendo a los criterios señalados en la Ley Estatutaria y procurando que los servicios no excluidos satisfagan de la mejor manera posible las necesidades en salud.

Congreso de la República. (2007, enero 9). Ley 1122 de 2007; “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 46 506.

Los casos en los que es indispensable que el Estado garantice coberturas diferentes a servicios de salud, cuando estas sean necesarias para garantizar el derecho. Los criterios deben ser aplicados a todos por igual sin que se requiera acudir a la vía judicial para dicha protección.

Congreso de la República. (2011, junio 16). Ley 1450 de 2011; “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 2010-2014”. Diario Oficial, n.o 48102.

Los responsables de la financiación, organización y prestación de coberturas complementarias.

En todo caso, deberá diferenciarse claramente la responsabilidad de cada entidad que participa en el sistema y, cuando sea pertinente, deberá hacerse efectivo el derecho mediante recursos administrativos o judiciales, frente a los directamente responsables. No es adecuado continuar asignando a las entidades promotoras de salud responsabilidades que no les corresponden, pues se generan distorsiones en relación con las funciones de estas entidades, se distraen temporalmente los recursos previstos para el POS y, en consecuencia, se pone en riesgo el cabal ejercicio del derecho.

Referencias Congreso de la República (1993, diciembre 23). Ley 100 de 1993; “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 41 148.

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Congreso de la República. (2012, julio 11). Ley 1562 de 2012; “Por la cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y se dictan otras disposiciones en materia de Salud Ocupacional”. Diario Oficial, n.o 48 488. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. (1997, diciembre 23). Acuerdo 83 de 1997; “Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Corte Constitucional. Sentencia SU-480.

(1997).

Corte Constitucional. (2008, abril 9). Sentencia C-316. Corte Constitucional. (2008, mayo 14). Sentencia C-463. Corte Constitucional. (2008, julio 31). Sentencia T-760. Corte Constitucional. Sentencia T-160.

(2014).

López Medina, D. (2008). Sistema de salud y derecho a la salud: historia de su interrelación en la jurisprudencia constitucional. Memorias del Foro “Contexto Económico y Jurisprudencial del Sistema de Salud en Colombia”, celebrado en Bogotá el 25 de junio. Universidad de los Andes, Facultad de Derecho. §

Tema central

¿Hacia dónde van los modelos de atención médica?

Jaime Arias*

urante siglos funcionó relativamente bien el binomio médico-paciente como modelo único de la atención a los enfermos, y los espacios en los que tenía lugar el “acto médico” eran el hogar del paciente o el consultorio del galeno. Más tarde, hace varios siglos, el hospital fue ganando importancia como espacio más adecuado para el ejercicio de la medicina cuando la atención domiciliaria no permitía in-

tervenciones eficaces. Este ámbito fue evolucionando, especialmente durante el siglo anterior, gracias a la posibilidad que brindaba de congregar una variedad de especialistas que garantizaban atención más completa; a la presencia del personal técnico y profesional de enfermería encargado del cuidado de los pacientes; y a la posibilidad de tener equipos y dispositivos de alto costo *

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Presidente ejecutivo de Acemi.

y eficacia, como los Rayos X, los laboratorios clínicos y de patología y las salas quirúrgicas con anestesia que impulsaron la cirugía. La seguridad social del siglo XX se adaptó a aquellos modelos de prestación, y fue así como la Ley 100 de 1993 poco se ocupó de definir cómo se prestaría la atención médica, pues se consideraba que los esquemas prestacionales eran pertinentes.

¿Hacia dónde van los modelos de atención médica?

En Colombia existen diferentes opiniones sobre la estructura que debe tener el macro-sistema de salud, pero casi todos los actores coinciden en la urgencia de encontrar modelos de prestación centrados en las necesidades y soluciones de los pacientes y en la capacidad de respuesta del sistema. debido al crecimiento del gasto en salud frente al PIB que en muchos casos se ha colocado cercano el 10 %, y que de continuar con la actual tendencia, producirá la quiebra de muchos sistemas nacionales de salud, aun en países económicamente poderosos.

En Estados Unidos, debido principalmente al crecimiento enorme del gasto médico, ha tenido lugar una larga discusión sobre la conveniencia de experimentar nuevas formas de organizar la atención de los pacientes como una solución para contener los gastos sin demeritar la calidad de la atención. Las aseguradoras, comenzando por las gubernamentales Medicaid y Medicare, vienen buscando hace años alternativas menos costosas a los esquemas tradicionales, manteniendo en todos los casos la centralidad en el médico y en los hospitales. Esta preocupación se ha extendido a Europa y a los países emergentes,

Otros factores que contribuyen a cuestionar los actuales esquemas de prestación es la complejidad de los servicios médicos y la segmentación de los mismos debidas a la aparición de numerosas subespecialidades, procedimientos e insumos. El acceso de los usuarios a los sistemas de aseguramiento y su tránsito en los diferentes ámbitos de los modelos de prestación médica se han vuelto engorrosos y difíciles, convirtiendo al acto médico —que debe ser sencillo, amable, directo y personal— en una serie de actos separados, con frecuencia descoordinados, sin continuidad, anónimos y despersonalizados. En países como el nuestro se presentan factores adicionales que obligan a repensar las formas como se deben ofrecer los servicios. En la mayoría de las regiones no contamos con suficiente

oferta de médicos especialistas, de camas hospitalarias ni de algunos equipos de diagnóstico o de tratamiento; con frecuencia las distancias que deben recorrer los pacientes y sus familias son enormes; carecemos de enfermeras y de algunos profesionales de apoyo; los conocimientos técnicos se vuelven obsoletos sin que existan programas de educación continua y, lo mismo que en países desarrollados, el gasto médico se viene elevando más allá de la capacidad de financiamiento de los países. En Colombia existen diferentes opiniones sobre la estructura que debe tener el macro-sistema de salud (institucionalidad, financiamiento, aseguramiento), pero casi todos los actores coinciden en la urgencia de encontrar modelos de prestación centrados en las necesidades y soluciones de los pacientes y en la capacidad de respuesta del sistema. Paralelamente, se va llegando a un consenso sobre la conveniencia de adoptar la estrategia de la “atención primaria renovada” como una forma de armonizar las acciones colectivas públicas con las acciones individuales que cubre el sistema de aseguramiento; Conexxión n Número 7

Tema central inclusive, se plantea la necesidad de adoptar modelos que giren alrededor de la familia como núcleo esencial de la atención médica y la atención en salud. En el pasado, el modelo de atención médica tuvo una relación muy directa con la disciplina de la medicina, es decir, con el conocimiento médico, y por ello la enseñanza de las escuelas de medicina influyó en las maneras en que se entregaba la prestación de los servicios. Ahora puede estar ocurriendo lo contrario: que la prestación dicta la manera como deben enseñarse las disciplinas médicas, porque son muchos los factores que concurren en la prestación. Como respuesta a la pregunta ¿hacia dónde deben moverse los modelos de prestación?, diremos que depende de lo que queramos de ellos: si deseamos que la prioridad siga siendo responder a las necesidades sentidas, es decir, a la curación de los casos que demandan servicios, los modelos tradicionales corregidos pueden ser la respuesta; en cambio, si pretendemos priorizar la prevención y la educación, la fórmula puede ser la atención primaria renovada o la medicina familiar. El tipo y característica del médico tratante define la modalidad de atención. Un modelo basado en médicos generales es diferente a otro fundamentado en médicos familiares, o a uno en el que primen los especialistas y sub-especialistas, como viene ocurriendo en Colombia. Los modelos actuales giran en su mayoría alrededor de la figura del profesional de la medicina, es decir, son médicocéntricos; una alternativa son aquellos que le dan importancia al equipo interdisciplinario y

que permiten que un profesional como la enfermera pueda ejercer funciones de liderazgo. Hay modelos centrados en el médico que prefieren un enfoque holístico e integral del paciente y de su enfermedad, mientras otros favorecen una mirada desde compartimientos especializados muy técnicos, así se pierda la visión de conjunto. En el esquema tradicional, la relación entre el profesional y el paciente es asimétrica y prima el conocimiento y la experiencia del médico. Una forma diferente es la que empodera al paciente y a su familia como responsables principales de su salud y partícipes clave en el proceso de curación o mejoría de su condición. En el futuro veremos a unos pacientes jugando papeles más importantes dentro de su relación con el médico o con el sistema de salud. En el modelo actual se privilegia a los ámbitos institucionales, como son los hospitales o los consultorios ambulatorios, adonde acuden los pacientes. La alternativa consiste en abrir las posibilidades de otros ámbitos, como el hogar, que reemplaza parcialmente y en casos especiales al hospital, y adonde acude el equipo de salud.

En algunos modelos de prestación se enfatiza la calidad medida por estándares, determinados por las autoridades públicas a través de las exigencias para habilitar servicios y permitir su funcionamiento; otros dan mayor importancia a la participación de los pacientes y las familias. Algunos modelos son muy estrictos en las exigencias de protocolos ajustados a la evidencia científica, o a la búsqueda de eficiencia, o de caminos que contengan los gastos innecesarios o superfluos. Finalmente, algunos esquemas se inclinan más hacia una atención humanitaria, cálida y personalizada, así se pierda algún grado de eficiencia técnica. Los modelos de prestación innovadores pueden surgir de esquemas de negocio originados en enfoques de gestión particulares. Es lo que ha ocurrido con la denominada “medicina gestionada” o, años más tarde, con la “gestión de enfermedades crónicas y de alto costo”. La gestión por procesos/actividades es una forma particular de ver los negocios basada en la descripción técnica y detallada de los procesos para lograr la aplicación eficiente de acciones estandarizadas y ojalá sistematizada y medible.

En el pasado, el modelo de atención médica tuvo una relación muy directa con la disciplina de la medicina y por ello la enseñanza de las escuelas de medicina influyó en las maneras en que se entregaba la prestación de los servicios.

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¿Hacia dónde van los modelos de atención médica? Otra manera de ver los modelos de prestación es la que se desprende de concepciones filosóficas y jurídicas, o de fórmulas idealistas. Una larga discusión es la que se ha dado entre los profesionales de la salud pública y los gerentes de organizaciones de servicio, que conduce al enunciado de modelos diferentes de prestación y a una concepción distinta de la atención y del cuidado de la salud o de la condición clínica, en cada caso, que con frecuencia abarca campos diferentes al ámbito de la salud. La economía de la salud también puede influir en las alternativas de atención médica. Existen modelos muy costosos de atención médica de excelencia, mientras que otros son muy eficaces socialmente pero sacrifican algún grado de la excelencia y el confort. Ciertos enfoques pueden ver ventajas en el uso intensivo de mano de obra, mientras otros se inclinan hacia el uso intensivo de “inteligencia” o de equipos e insumos tecnológicos. Las innovaciones tecnológicas constituyen una tendencia relativamente actual de mirar los esquemas de atención médica. En la visión tradicional prima el conocimiento y la experiencia de los profesionales, mientras en las propuestas que involucran el uso intensivo de tecnologías de información y de comunicación, se confía más en la estandarización y automatización del conocimiento médico.

Hacia nuevas formas de prestación médica en Colombia Pareciera claro que con la mayor utilización de servicios médicos por los usuarios, las restricciones en la oferta de camas hospitalarias y de especialistas, los mayores costos de los medicamentos,

Los modelos de prestación innovadores pueden surgir de esquemas de negocio originados en enfoques de gestión particulares. el envejecimiento de la población, las exigencias legales, las barreras administrativas al acceso y el ingreso de nuevas tecnologías en términos de procedimientos, insumos, dispositivos y medicamentos, el gasto médico tiende a crecer por encima de la inflación general y se separa cada vez más de los posibles ingresos. No pareciera probable obtener en el futuro recursos financieros suficientes para atender el actual nivel de gasto y los costos adicionales que se anticipan con la Ley Estatutaria y otras demandas. Esta situación está llevando a que el sistema de aseguramiento sea cada vez más indemnizatorio (claim reimbursement) para aliviar el posible gasto de bolsillo de las enfermedades crónicas y las de alto costo, y menos orientado a la atención del común de las enfermedades y la promoción y prevención, porque sencillamente no hay dinero para responder a ambos tipos de necesidades. Una alternativa que puede ayudar en alguna forma es mejorar la eficiencia y la productividad del sistema, lo cual debería hacerse tanto en los aspectos de soporte administrativo como en los clínicos. Allí, los modelos innovadores de prestación pueden jugar un papel significativo, buscando el “mayor valor por el dinero invertido”, en palabras de Michael Porter. Pero no todo es ahorro o contención del costo. Los nuevos mode-

los de prestación centrados en el paciente pueden llegar a mejorar el acceso, la calidad, la continuidad e integralidad de la atención y, al tiempo, lograr una relación de simpatía entre los prestadores y los usuarios, con una atención cálida, personalizada y humanitaria. Es importante que lo más pronto posible adelantemos la discusión sobre lo que deben ser los parámetros mínimos de nuevos modelos de prestación para Colombia, respetando la diversidad de las situaciones y las condiciones y permitiendo espacios para el mejoramiento y la innovación, sin pretender caer en camisas de fuerza, pero señalando unas condiciones generales indicativas. Un paso inicial lo dio la Ley 1438 de 2011, al establecer que la atención primaria de la salud debería ser la estrategia preferencial, y otro tanto es el lanzamiento reciente del modelo de salud para las regiones apartadas. Nos falta trabajar más los esquemas de atención para las grandes ciudades y áreas urbanas donde se concentran las tres cuartas partes de la población. La discusión debe darse desde la academia, los gremios, los diferentes tipos de profesionales de la salud, los pacientes y las organizaciones sociales, antes de que espontáneamente continúen surgiendo modelos que, muchas veces, no responden a las necesidades y suelen ser más costosos o ineficientes que los actuales. § Conexxión n Número 7

Tema central

Una nueva forma de ver la diabetes Andrew S. Pumerantz*

La diabetes impone unos retos de por vida a la gestión de los servicios de salud, la cual depende en gran medida del compromiso del paciente, mientras que las consecuencias de la falta de compromiso (y el descuido) se traducen, en

últimas, en estragos producto de las complicaciones que aumentan el sufrimiento humano y elevan los costos. La DMT2 es una enfermedad multisistémica compleja y progresiva, cuya patogenia y fisiopatología son todavía objeto de investigación activa. Se ha pensado tradicionalmente que los mecanismos que llevan a la hiperglucemia y la hiperlipidemia implican una interacción entre la resistencia a la insulina, la disfunción de las células β y la regulación alterada de la inflamación (Cavaghan, Ehrmann & Polonsky, 2000). Sin embargo, los trabajos recientes apuntan también a la participación de unos cambios a nivel cerebral (Sherwin & Jastreboff, 2012).

Foto: www.sxc.hu

a prestación exitosa de unos servicios de salud de alto valor para un número creciente de pacientes aquejados de diabetes en el mundo entero se encuentra ante una encrucijada (Polonsky, 2012; Danaei, Finucane, Lu et ál., 2011). Pese a los avances de la investigación biomédica, la disponibilidad de casi una docena de clases de medicamentos sofisticados para reducir la glucosa y el aumento constante del gasto, todavía no se ven mejores resultados en términos de salud y bienestar. Entre 1980 y 2010, el número de personas diagnosticadas con diabetes aumentó en más de un 400 %, y el total de los gastos asociados pasó de 174 000 millones de dólares en 2007 a cerca de 245 000 millones en 2012 (American Diabetes Association, 2013a). La diabetes tipo 2 (DMT2) representa ~95 % de la pandemia, y está relacionada con las tasas cada vez más elevadas de obesidad y un estilo de vida “occidentalizado” y sedentario. En la actualidad, uno de cada diez estadounidenses adultos sufre de diabetes, y uno de cada cuatro tiene “prediabetes”. Si las proyecciones son acertadas, los efectos de este tsunami golpearán con toda su fuerza a mediados del siglo, cuando uno de cada tres estadounidenses podría tener diabetes (Polonsky, 2012).

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DO, FACP.

Los niveles elevados de azúcar y de lípidos en la sangre, junto con una hipertensión mal controlada, con el tiempo van dañando progresivamente los vasos sanguíneos, aumentando el riesgo de ceguera, amputación de las extremidades, infartos cerebrales, infartos del miocardio, insuficiencia renal y muerte prematura (Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál., 2012 a). La apnea obstructiva del sueño, la enfermedad del hígado graso, la demencia, la depresión, diversos cánceres, la enfermedad estructural del corazón, la insuficiencia cardíaca y la periodontitis pueden acrecentar la complejidad de la diabetes (Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál., 2012; Nichols, Gullion, Koro

Una nueva forma de ver la diabetes et ál., 2004). Las enfermedades estructurales del corazón, como la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la calcificación y el engrosamiento no obstructivos de las válvulas aórtica y mitral, también comienzan a manifestarse como condiciones comórbidas importantes y comunes. Hay publicaciones que sugieren que la prevalencia de la hipertrofia ventricular izquierda en las poblaciones con DMT2 oscila entre el 34 % y el 56 % (Nguyen, Cosson, Valensi et ál., 2011; Srivastava, Calafiore, Macisaac et ál., 2008), y la esclerosis de la válvula aórtica y las calcificaciones del anillo de la válvula mitral son factores independientes asociados con mortalidad cardiovascular y por toda causa (Rossi, Targher, Zoppini et ál., 2012). La periodontitis se perfila como la “sexta complicación” de la diabetes, lo cual sugiere que hay una relación bidireccional entre las dos condiciones. Los pacientes con mal control de la glucemia tienen un mayor riesgo de desarrollar periodontitis y, como consecuencia de la inflamación crónica, pueden presentar más resistencia a la insulina, la cual a su vez puede exacerbar aún más el desarreglo de la glucemia. De no tratarse, los pacientes diabéticos con periodontitis severa se enfrentan a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales, y a un riesgo tres veces mayor de muerte (Preshaw, Alba, Herrera et ál., 2012). A fin de reducir el riesgo de complicaciones y, por ende, el sufrimiento humano y el daño económico, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomiendan dejar de fumar y controlar debidamente la glucemia, los lípidos y la presión arterial. Las dos organizaciones consideran que se deben mantener las metas para los niveles de la

hemoglobina glicosilada por debajo del 7 % en la mayoría de los pacientes, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) por debajo de 100 mg/dL, y la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg (American Diabetes Association, 2013 b; Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál., 2012 b). Si bien las encuestas recientes revelaron que más del 80 % de los pacientes estadounidenses se sometieron a tamizajes de la hemoglobina glicosilada (NCQA, s. f.), menos del 50 % cumplieron las metas individualizadas para la glucosa, la presión arterial o el control de los lípidos, y apenas el 14 % cumplieron las tres metas establecidas y dejaron

de fumar (Ali, Bullard, Saadine et ál., 2013). Además, en lo que es una muestra del abismo que separa a los estratos socioeconómicos, el 43 % de los pacientes estadounidenses médicamente indigentes presentaron mal control de la glucemia (HbA1c > 9 %) en comparación con el 28 % de quienes cuentan con planes comerciales de salud (NCQA, s. f.). En nuestra clínica de atención primaria de la Universidad, ubicada en una zona de indigencia médica en donde se atiende predominantemente a la población hispana del condado de Los Angeles, menos del 40 % de los pacientes diabéticos analizados entre julio de 2011 y junio de 2012 Conexxión n Número 7

Tema central tenían un control óptimo de su glucemia (datos sin publicar). En los países de bajos y medianos ingresos de América Central y del Sur, el panorama es todavía más deprimente: más del 90 % de los pacientes con DMT2 no están controlados y presentan mayores tasas de complicaciones micro y macrovasculares, hospitalizaciones y uso de recursos (Ringborg, Cropet, Jonsson et ál., 2009; Mudaliar, Kim, Kirk et ál., 2013, June).

para sobrevivir o para controlar la hiperglucemia (figura 1). Además, a pesar de un discurso cada vez más difundido sobre la “atención centrada en el paciente” y la “medicina personalizada” (Sherwin & Jastreboff, 2012; Inzucchi, Bergenstal, Buse et ál, 2012 b), los planes de atención se basan principalmente en guías clínicas generales desarrolladas periódicamente a partir de evidencia publicada con base en ensayos clínicos aleatorizados.

¿Cuáles podrán ser las razones subyacentes de este enigma? En primera instancia, la forma de ver la diabetes como una condición de salud es reduccionista. Pese a ser una enfermedad compleja y fenotípicamente heterogénea, a la diabetes todavía se la clasifica en términos del “tipo” (ej.: 1, 2 o gestacional) y se la estadifica simplemente sobre la base de si se requiere la insulina

En segundo lugar, el sistema de prestación de los servicios de salud es fragmentado, ineficiente y costoso. No se diseñó para manejar la complejidad ni las intensas exigencias de una enfermedad crónica como la diabetes. Según el modelo de “un solo médico para un solo paciente”, el sistema existente se organizó a finales de los años 1800 para diagnosticar y tratar la patolo-

Figura 1. Estadificación clínica de la diabetes

Fuente: WHO, 1999

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gía aguda (Christensen, Grossman & Hwang, 2009). Antes de iniciar el siglo XX y del descubrimiento de la insulina, la diabetes era una enfermedad aguda y siempre mortal de la infancia (Polonsky, 2012). Hoy, aunque los prestadores de atención primaria siguen siendo las compuertas más importantes del sistema, por lo general carecen de los recursos para realizar la valoración completa recomendada por la ADA. Para el tamizaje de las comorbilidades y las complicaciones que pueden haberse desarrollado (ej.: retinopatía y periodontitis), es necesario recurrir a proveedores “externos” (American Diabetes Association, 2013 b; Porter, Pabo & Lee, 2013). A muchos pacientes se los deja para que naveguen solos por el laberinto del sistema y muchas veces se dan por vencidos, como lo refleja el ~50 % de pacientes que no se realizan exá-

Una nueva forma de ver la diabetes menes oculares y odontológicos anualmente, que no han sido inmunizados o no han recibido educación sobre la diabetes (NCQA, s. f.; Ali, Bullard, Saadine et ál., 2013). Puesto que las personas con DMT2 (y obesidad) podrían no sentirse enfermas, y las consecuencias de sus actuaciones (o su inacción) se manifiestan años después, realmente no tienen mayor motivación para realizar los cambios necesarios de comportamiento y estilo de vida, ni para cumplir juiciosamente con la terapia médica (Christensen, Grossman & Hwang, 2009). Esto es muy lamentable puesto que, aparte de los cuatro controles anuales a los cuales deben asistir quienes no están cumpliendo con las metas de glucemia (American Diabetes Association, 2013 b), los pacientes prácticamente quedan por su cuenta durante los otros 361 días del año. En tercer lugar, el modelo normalizado de negocios basado en el pago por servicio no concuerda con lo que requiere la atención en diabetes, y las consecuencias no intencionales generan unos incentivos perversos y unos costos exorbitantes. El reembolso de pago por servicio tiene sentido si el “servicio” consiste en “diagnosticar y manejar” una enfermedad aguda. El pago por servicio premia a los proveedores que están en capacidad de proveer un alto volumen de tratamientos, pero carece de incentivos para proporcionar salud y bienestar a quienes sufren de una enfermedad compleja de por vida. Bajo un modelo de reembolso del pago, el tratamiento de las complicaciones de la diabetes es el motor de los modelos de negocios de las instituciones de salud y también de los profesionales de atención primaria y especializada en todo el sistema (Christensen, Grossman & Hwang, 2009).

La forma de ver la diabetes como una condición de salud es reduccionista. Pese a ser una enfermedad compleja y fenotípicamente heterogénea, a la diabetes todavía se la clasifica en términos del “tipo” y se la estadifica simplemente sobre la base de si se requiere la insulina para sobrevivir o para controlar la hiperglucemia. La ADA ha insistido desde tiempo atrás en que se modifique el diseño del sistema de prestación de salud para incluir unos equipos multidisciplinarios integrados y coordinados que pongan en marcha el “Modelo de Cuidado Crónico” (MCC) (American Diabetes Association, 2013 b). La atención primaria de la diabetes ha mejorado con el MCC (Stellefson, Dipnarine & Stopka, 2013) y con los equipos de trabajo integrados por personal médico y no médico en el cual participan los farmacéuticos (Chan, So, Yeung et ál., 2009; Leung, So, Tong et ál., 2005). Porter y Teisberg han respaldado la creación de las “unidades integradas de práctica” (UIP) organizadas alrededor de condiciones complejas con comorbilidades asociadas conocidas, a fin de mejorar los desenlaces a un menor costo, pero advierten que el hecho simple de ubicar en un mismo sitio a los profesionales multidisciplinarios podría crear nada más que una “colección de servicios fragmentados” (Porter & Teisberg, 2006; 2007). En el “mundo real” los profesionales que representan disciplinas dispares —en

particular médicas y odontológicas— (Preshaw, Alba, Herrera et ál., 2012) muchas veces no comparten una ideología y un mismo lenguaje, lo cual hace que se encuentren ante una barrera que les impide funcionar de manera integrada y coordinada. Los grupos de prestadores que mitigan estas limitaciones son los que despejan el camino hacia una alta funcionalidad y un espíritu de equipo, características esenciales para promover la colaboración con el paciente y sus cuidadores. Aparte de excepciones notables, como el Joslin Diabetes Center de Boston, son apenas unas cuantas las soluciones que le ofrecen al paciente diabético una evaluación completa en un solo lugar de parte de un equipo coordinado e integrado. Sin embargo, tampoco en Joslin se incluye la valoración periodontal el mismo día de la cita completa inicial [Elizabeth Teisberg y Scott Wallace, comunicación personal]. Entonces, ¿cómo crear y capturar valor en la atención tanto para los consumidores (pacientes diabéticos) como para los clientes (paConexxión n Número 7

Tema central

Desde el primer momento fomentamos una “atmósfera” iterativa y experimental en la cual se estimulaba el “pensamiento creativo” y era fácil “aprender sin fracasar”. gadores)? ¿Cómo diagnosticar de manera integral y eficiente una condición caracterizada por heterogeneidad fenotípica, desde el inicio mismo de la atención? (Weiner, Schwartz, Sharma et ál., 2013; Krumholz, 2011). ¿Cuáles son los profesionales que deben formar parte del equipo en la situación ideal? ¿Cómo debe ser el modelo de negocios? Nosotros reconocimos que necesitaríamos una innovación radical para replantear la diabetes como condición de salud, reconstruir nuestro modelo de diagnóstico y el diseño de la prestación de servicio, y reinventar nuestro modelo de negocios. Necesitábamos nuevos recursos clave, entre ellos una amplia gama de prestadores: diabetólogo, optómetra, nutriólogo, fisioterapeuta, podiatra, odontólogo, farmacéutico clínico, coordinador de la atención y cardiólogo para interpretar las imágenes cardíacas no invasivas (Grundy, Benjamin, Burke et ál., 1999; Devereux, Roman, Paranicas et ál., 2000); y todo se logra mediante unos nuevos procesos clave [34]. Para reinventar nuestro modelo de negocios, necesitábamos fórmulas independientes de rentabilidad para el diagnóstico y el manejo: pago por servicio para el diagnóstico en un “solo punto de solución total”, y pago por desenlace para un “proceso de valor agregado” a fin de cerrar el ciclo completo de la

atención (Christensen, Grossman & Hwang, 2009; Harvard Business Review, 2008). En 2009, después de tres decenios de incrementar progresivamente la educación de posgrado para las profesiones de la salud y abarcar medicina osteopática, profesiones relacionadas con la salud, farmacia, enfermería y medicina veterinaria, la Western University of Health Sciences (WesternU) de Pomona, California, lanzó sus programas nuevos de optometría, medicina odontológica y podiatría. Siendo yo jefe de Medicina Interna y con el mandato de desarrollar y ampliar el Departamento, se presentó la oportunidad de adquirir los recursos necesarios para construir una UIP multidisciplinaria para enfrentar la epidemia de diabetes, y también para apoyar la transformación del currículo de la Facultad de Medicina. Ese mismo año se fundó el Western Diabetes Institute (WDI) con el reclutamiento de un endocrinólogo becario de la Clínica Mayo y, con la adición de un asistente médico y un nutriólogo, iniciamos la clínica de endocrinología, los servicios de terapia nutricional y el programa de educación en diabetes. Al año siguiente contratamos a un nefrólogo entrenado en el ejército y comenzamos a colaborar con los podólogos, los optómetras y los odontólogos que se vinculaban a sus nacientes facultades. Poco

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después se unieron al equipo un coordinador de investigación clínica, un gerente de operaciones clínicas y un coordinador de servicio a los pacientes. En 2011 reclutamos a un cardiólogo con una trayectoria de 30 años en medicina académica para que desarrollara un centro de diagnóstico cardiovascular ambulatorio no invasivo en WDI. WesternU aceptó invertir en un arrendamiento por cinco años de un equipo Philips de última tecnología, y contratamos a un sonografista y a un técnico cardiovascular. Después de más de un año de desarrollo, el Centro Vascular y del Corazón (Heart & Vascular Center) abrió sus puertas en octubre de 2012 para prestar servicios de ecocardiografía en 2D y 3D, pruebas de esfuerzo en banda sinfín, electrocardiografía y Holter. Al poco tiempo incorporamos a un fisioterapeuta graduado del programa de profesiones paramédicas, compramos tres máquinas estacionarias para ejercicio aeróbico, y lanzamos el Centro de Acondicionamiento y Función (Center for Fitness and Function) donde se realizan valoraciones funcionales, exámenes de los pies y las extremidades inferiores, ejercicio supervisado y acondicionamiento físico. Construíamos capacidad multidisciplinaria, ¿pero era acaso un equipo integrado? Sabíamos que la clave para una ejecución exitosa era dotar a la cultura organizacional de una nueva forma de ver al paciente y a la persona humana como el epicentro de nuestro trabajo. Al reconocer la importancia de contratar a las “personas indicadas”, la prueba de fuego para todo el personal era determinar si su filosofía concordaba con el nuevo paradigma de atención. En lugar de permanecer encerrados en nuestras respectivas disciplinas,

Una nueva forma de ver la diabetes debíamos estimular y celebrar el aprendizaje interdisciplinario y profundizar el conocimiento colectivo. Sin embargo, si compartíamos una ideología y un mismo propósito, ¿compartíamos en realidad un lenguaje común? ¿Podríamos ofrecer un diagnóstico contextual y personalizado para el paciente que sirviera de herramienta común para tomar decisiones en esta “alianza terapéutica colaborativa” entre el paciente, los cuidadores y el equipo multidisciplinario? (American Diabetes Association, 2013 b). Ya para ese momento sosteníamos reuniones semanales para definir los procesos y las rutas de atención requeridos para operacionalizar nuestro modelo innovador. Reconocimos que los integrantes del equipo en el cual participaban profesionales de la

endocrinología y el metabolismo, la nefrología, la infectología, la cardiología, la podología, la odontología, la optometría y la fisioterapia no hablaban el mismo idioma. La conceptualización y los arquetipos intradisciplinarios no eran compartidos universalmente por todas las disciplinas, y nos dimos cuenta de que éramos una colección de servicios fragmentados. Hubo un momento coyuntural, a mediados de 2011, cuando reconocimos la falta de un recurso clave: necesitábamos una lingua franca que permitiera capturar una instantánea detallada del paciente al final de una valoración integral, que sirviera de herramienta compartida para tomar las decisiones, y de “cuadro integrado de mando” para empoderar y comprometer al paciente continuamente durante todo el ciclo de atención. Necesitábamos un

esquema compuesto de severidad y complejidad de la enfermedad, y no tardamos en descubrir que no existía ninguno. Aprovechando el conocimiento, la experiencia y la pericia del colectivo, dedicamos varios meses a revisar la literatura de las mejores prácticas específicas de cada disciplina y los esquemas de estadificación publicados y validados. A finales del otoño habíamos desarrollado el Índice Interdisciplinario de Diabetes (“Diabetes Cross-Disciplinary Index —DXDI©—). El DXDI© comprende 5 niveles de severidad para 10 dimensiones clínicas, a saber: niveles de hemoglobina glicosilada, C-LDL y presión arterial; índice de masa corporal; salud renal; salud retiniana; salud periodontal; salud vascular y neural de los pies y las extremidades inferiores; funcionalidad global y nivel de independencia; y enfer-

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Tema central medad estructural del corazón (véase figura 2). Cada paciente que llenara una valoración exhaustiva recibiría su propio perfil DXDI© (uno de 452 posibles). Empoderados con nuestro nuevo instrumento, lanzamos el primer piloto de valoración en un solo día. El equipo multidisciplinario pudo entregar un diagnóstico más preciso y fenotípicamente significativo y, al superar la “barrera del alfabetismo” mediante el Índice, pudo comunicar más efectivamente la complejidad de la situación al paciente, a fin de diseñar un plan de cuidado personalizado y completo de conformidad con las metas de salud individuales.

Desde el primer momento fomentamos una “atmósfera” iterativa y experimental en la cual se estimulaba el “pensamiento creativo” y era fácil “aprender sin fracasar”. El primer piloto fue el ejemplo perfecto. Ante la realidad de unos horarios de consulta que nos impedían coreografiar lo que parecía más un ballet, solamente logramos encontrar un día a la semana en el cual podíamos valorar solamente a un paciente. Nuestro celo por defender la integralidad y el trabajo interdisciplinario creó un peso enorme y agobiante para los profesionales, que terminó en una reunión caótica y apresurada al final del día. El modelo no tenía

Figura 2. Índice Interdisciplinario de Diabetes (DXDI©)

Fuente: Western University of Health Sciences, 2012.

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posibilidad de crecer. Después de que 22 pacientes tuvieron que soportar nuestro primer experimento, rediseñamos el modelo para manejar a tres pacientes por día, de lunes a jueves (figura 3), y pasamos la reunión del equipo a los viernes en la mañana, momento en que podíamos recopilar datos pendientes y analizar más productivamente los 12 casos de los pacientes nuevos vistos durante la semana. Pero nuestra “receta secreta” requería otro ingrediente más. Al pasar por la “línea de ensamble”, los pacientes no vivían realmente una experiencia cohesiva. Para superar esa dificultad, “centramos” al

Una nueva forma de ver la diabetes

Figura 3. Cronograma diario de trabajo con pacientes

Fuente: elaboración del autor.

paciente, junto con un coordinador de la atención y un farmacéutico clínico, en el “núcleo” de la alianza terapéutica colaborativa (‘CoreCTA’) (figura 4). El CoreCTA navegaría a través de lo sucedido en el día para sintetizar los hallazgos acumulados. Contratamos a un farmacéutico y un coordinador de la atención (bilingüe) a tiempo para lanzar el modelo rediseñado a principios de enero de 2013. En el momento de escribir este artículo se habían evaluado ya 38 pacientes bajo el nuevo modelo, y habíamos reconocido que los factores de comportamiento y de estrés psicosocial han sido los obstáculos principales para la ejecución de casi la mitad de los planes de cuidado. Para responder rápidamente a esa dificultad, colaboramos con el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, y contratamos conjuntamente a un psicólogo clínico, quien asistiría a todas las reuniones de los viernes y brindaría tres sesiones de consejería de medio día todas las semanas, en un entorno más propicio en otro lugar de la Universidad. La descripción siguiente ilustra la ruta que recorre un paciente típico en su primera cita en WDI: a las 8:00 a. m. llega al segundo piso del Centro de Atención a Pacientes y se registra con el coordinador de Servicios para los Pacientes. Una vez realizado el registro, el coordinador de la Atención recibe al paciente, revisa los cuestionarios subjetivos y le entrega un paquete de información, incluida una lista de las citas y los especialistas que lo atenderán durante el día. Después, el farmacéutico clínico hace la conciliación de medicamentos y el auxiliar médico mide los signos vitales, talla, peso y circunferencia abdominal. A las 9:00 a. m. acompañan al paciente hasta la Clínica Conexxión n Número 7

Tema central de Endocrinología, del otro lado del pasillo, donde el diabetólogo hace la anamnesis, tamiza para tabaquismo, revisa los resultados de laboratorio y practica un examen físico para valorar control glucémico, hipertensión, dislipidemia, obesidad, nefropatía y depresión. A las 10:00 a. m., el coordinador de la Atención sube con el paciente al Centro Odontológico, donde el odontólogo hace una evaluación periodontal y toma una radiografía panorámica para determinar el “Índice de Infección Dental”. A las 11:00 a. m., el paciente regresa al segundo piso, al Centro Vascular y del Corazón, donde se realizan un electrocardiograma y una ecocardiografía 2D en reposo, a fin de tamizar para enfermedad estructural del corazón y para insuficiencia cardíaca. A medio día, el paciente se junta con los otros dos pacientes nuevos que se están valorando el mismo día y con el nutriólogo, para un almuerzo “educativo”. A la 1:00 p. m., el coordinador de la Atención acompaña al paciente al primer piso, donde está el Centro de Atención Ocular, allí un optómetra realiza un examen

completo bajo dilatación y examina la retina para retinopatía. A las 2:00 p. m., en el Centro de Acondicionamiento y Función ubicado en el segundo piso, un fisioterapeuta y un podiatra examinan conjuntamente al paciente y realizan un tamizaje de funcionalidad y un examen completo de los pies, para identificar si hay úlceras, deformidad, neuropatía y enfermedad vascular periférica. A las 3:00 p. m., el CoreCTA analiza conjuntamente la totalidad de los hallazgos, y aplica el perfil DXDI© como instrumento para una toma de decisiones compartida y como cuadro integrado de mando. Las recomendaciones del equipo se equiparan con las propias metas del paciente, a fin de estructurar y poner en marcha una estrategia para lograr y mantener un estado óptimo de salud, incluidos los cambios de comportamiento y estilo de vida basados en una alimentación apropiada, actividad física, eliminación del cigarrillo y cumplimiento con el esquema de medicamentos. A las 4:00 p. m. se despide al paciente.

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Al viernes siguiente, el equipo de profesionales se reúne formalmente para revisar los casos nuevos. El coordinador de la Atención y el farmacéutico clínico utilizan el DXDI© para orientar las deliberaciones del grupo. Cada uno de los profesionales repasa abiertamente sus hallazgos y después se analizan las metas personales de salud expresadas por el propio paciente, con la participación del psicólogo clínico, el nefrólogo y el cardiólogo. Entonces se confirma o se modifica el plan preliminar de cuidado con base en la conversación, y al CoreCTA se le asigna la responsabilidad de navegar, integrar, coordinar y medir toda la atención relacionada con la diabetes con todos los actores, en un “proceso de valor agregado” para la totalidad del ciclo (figura 5). Se programan citas de control para educación en el automanejo de la diabetes y ejercicio supervisado en el Centro de Acondicionamiento y Función. En los casos identificados de mal control de la glucemia, el farmacéutico clínico y el endocrinólogo hacen seguimiento a los pacientes, a los pocos días de la cita inicial, en la Clínica de Titulación de la Insulina, para intensificar el tratamiento y bajar rápidamente los niveles de glucemia. De ser necesario, y con el propósito de intervenir precozmente, el paciente consulta también al psicólogo clínico, al nefrólogo y a otros especialistas. Al centrar nuestro conocimiento y pericia en el cuidado relacionado con la diabetes, aspiramos a establecer una relación colaborativa con el médico de atención primaria que asume el liderazgo para el manejo de todos los demás problemas de salud no re-

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Figura 5. Deliberación del grupo de profesionales

Fuente: elaboración del autor.

lacionados con la diabetes (ej.: inmunizaciones, enfermedades agudas, tamizaje para cáncer). A fin de crear un sistema de atención para la diabetes, también se requiere una integración estratégica de la atención entre las diferentes instituciones para los servicios que no se prestan internamente (Porter & Teisberg, 2006). Por ejemplo, estamos afiliados con el Centro de la YMCA de Pomona, de tal manera que los pacientes pueden hacer la transición del programa supervisado de ejercicio a un programa de acondicionamiento experto y basado en valor en la comunidad. Además, los pacientes con obesidad mórbida pueden acceder al equipo de cirugía bariátrica de la UCLA, el cual ofrece programas educativos preoperatorios en las instalaciones del WDI en Pomona.

Indicadores de valor: retos y triunfos iniciales Para determinar el valor de nuestro modelo, es preciso poder medir los desenlaces de salud con base en los costos de dichos desenlaces para cada paciente en todo el ciclo de atención (Porter, 2010). Actualmente, existen varias barreras que nos impiden lograr esto con un efecto verdaderamente significativo: 1) no hay un código actual de terminología procedimental (CTP) para nuestra evaluación “en un solo sitio”, y la suma de los cargos individuales no equivale necesariamente a los costos reales de la atención prestada; 2) la falta de desenlaces estandarizados, distintos de las métricas de los procesos establecidas por las entidades reguladoras del Estado; y 3) las soluciones de historia clínica electrónica existentes están diseñadas para facilitar la

facturación de los cargos y el cobro de los pagos, mas no para promover un mejoramiento continuo de la calidad, el perfeccionamiento de los procesos o el manejo interdisciplinario de la población orientado a la condición de salud del paciente. Sin embargo, se están haciendo esfuerzos para medir el “numerador y el denominador” de la ecuación de valor [35]. Para el numerador, estamos midiendo los desenlaces para toda una jerarquía equiparada conforme a una estratificación de riesgo específica basada en el DXDI© (Porter, 2010). Por ejemplo, el “tiempo para llegar a la meta objetivo” de los niveles de los indicadores biométricos como la hemoglobina glicosilada, la presión arterial y los lípidos; “desenlaces centrados en el paciente” como el estado funcional; la percepción y la experiencia de Conexxión n Número 7

Tema central la atención; las complicaciones nuevas; las visitas no programadas a la clínica y los departamentos de urgencias; las hospitalizaciones y la permanencia hospitalaria; las reacciones adversas a los medicamentos; los episodios de hiploglucemia, y cualquier “deficiencia de la atención”. En cuanto al denominador, calculamos en ~$900 dólares —por medio de costeo basado en actividades y tiempos— (Kaplan & Porter, 2011) los costos fijos del personal por paciente (es decir, capacidad de recursos) para la primera valoración completa y la reunión del equipo. Necesitaremos más tiempo y un mayor volumen de pacientes para poder calcular de manera significativa los costos verdaderos de la prestación del servicio durante la totalidad del ciclo. Sin embargo, a medida que generemos más datos robustos de desenlaces y costos, esperamos poder posicionar nuestro modelo para reembolso con base en un esquema de pago por desenlace. Aunque estamos recopilando los datos del piloto en hojas de Excel en este momento, es poco probable que nuestros procesos puedan crecer si no introducimos tecnologías nuevas. Aparte de los productos para las historias clínicas electrónicas, no hay soluciones para apalancar nuestra innovación. A fin de superar esta deficiencia, estamos desarrollando un registro acumulado de historias clínicas para diabetes diseñado alrededor del DXDI©. La primera versión del prototipo, en desarrollo durante 5 meses por parte de un líder reconocido de la industria de la informática en salud, está programada para la prueba beta en WDI a mediados de mayo de 2013. Una vez que entre en funcionamiento, todas las partes interesadas —pacientes, cuidadores, prestadores

y terceros pagadores— se convertirán en los “usuarios finales” del sistema. Con una plataforma tecnológica para compartir los datos de manera transparente y en tiempo real, se facilitarán una retroalimentación multidireccional y la prestación de unos servicios de salud de mayor valor (Porter, Pabo & Lee, 2013). La plataforma también apalancará el estudio de la diabetes y sus procesos de atención en una cohorte del “mundo real”, imposible de lograr por medio de los estudios clínicos aleatorizados (Home, 2012; Iezzoni, 2012). En abril de 2013, la Junta Revisora Institucional de la Western University of Health Sciences concedió al WDI la aprobación para su Registro de Investigación en Diabetes, y así podrá iniciar el reclutamiento de pacientes y la consulta de datos. Sin embargo, el equipo de profesionales todavía enfrenta ciertas dificultades que vale la pena mencionar aquí. En primer lugar, más del 60 % de nuestros pacientes hablan solamente español. Esta barrera del idioma tiene un impacto considerable sobre nuestras estrategias de reclutamiento del personal asistencial. Teniendo en cuenta las dificultades de prestar una atención coordinada e integrada basada en el trabajo en equipo para una enfermedad compleja que requiere el uso intensivo de especialidades, el recurso humano con las habilidades requeridas se reduce todavía más. Esto quedó de manifiesto el otoño pasado, cuando la campaña para reclutar a un enfermero o auxiliar médico para el cargo de coordinador de la atención atrajo a muchos candidatos muy interesados, pero ninguno con conocimiento funcional del español escrito o hablado. Dada nuestra inclinación por la experimentación, optamos por contratar a la traba-

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jadora social de la comunidad lega, quien estaba trabajando bajo una subvención de la AADE. Nacida y educada en México y con dominio del inglés, aportó profundidad cultural a la Coordinación de la Atención, lo cual fue para nosotros un valor agregado. En segundo lugar, la coordinación de una atención integrada altamente efectiva exige que todos los prestadores posean aptitudes de pensamiento global y multidimensional que se puedan aplicar a lo largo de un continuo espacial y temporal. Puesto que la mayoría se han formado dentro de un sistema fragmentado, la curva de aprendizaje es muy pendiente para algunos a quienes les es difícil adaptarse a un modelo coordinado e integrado de prestación de los servicios de salud. Es más difícil de lo que parece. A fin de generar un flujo constante de pacientes y poder someter a prueba el valor de nuestro modelo, presentamos nuestra innovación a prestadores de atención primaria, pacientes y terceros pagadores locales. Nuestra estrategia se apoyaba en poder convencer a los usuarios de que nuestra “propuesta de valor para el cliente” era mejor comparada con las soluciones existentes en el mercado. Los médicos de atención primaria podrían descargar buena parte del peso de manejar la diabetes y, de todas maneras, conservar un papel esencial dentro de la relación médico-paciente. Los pacientes podrían obtener un diagnóstico más preciso y personalizado sin los inconvenientes y las ineficiencias inherentes al modelo tradicional de atención, y el hecho de tener en un solo lugar una “instantánea completa de la condición del paciente” permitiría una medición transparente y sería

Una nueva forma de ver la diabetes fuente de aprendizaje y confianza mutua (Krumholz, 2011). El “valor diagnóstico” inherente de nuestro modelo puede ser un indicador de su posible influencia positiva sobre los resultados de salud. Si el manejo de la enfermedad crónica se mide principalmente por la ausencia de las complicaciones que definen una condición que no se ha podido controlar (McMahon & Dluhy, 2013), nuestro modelo por lo menos asegura que todos los pacientes reciban una valoración integral que comprende exámenes visuales, de los pies y de la cavidad oral (American Diabetes Association, 2013 b). La detección de complicaciones silenciosas que ya están presentes al momento de la valoración inicial es la clave del valor, puesto que es la oportunidad de intervenir precozmente y de iniciar el camino para recuperar el bienestar. Por ejemplo, durante nuestro programa piloto inicial, descubrimos que 17 (77 %) de los 22 pacientes tenían periodontitis, y que la prevalencia de enfermedad severa era dos veces mayor que en la población general (Preshaw, Alba, Herrera et ál., 2012). Además, los pacientes con periodontitis severa e infección dental activa tenían más disglucemia (hemoglobina glicosilada promedio de 10,3 % vs. 8,7 %) y obesidad mórbida (índice de masa corporal promedio 42,4 vs. 30,9) que quienes tenían las encías sanas. En nuestra cohorte creciente, la prevalencia de periodontitis severa ha llegado al 39 %. Al identificar la inflamación y la infección periodontal silenciosa, la alianza terapéutica colaborativa puede tomar las medidas correctivas y disminuir los riesgos de complicaciones cardiovasculares y renales a largo plazo. Nuestros hallazgos refuerzan las recomendaciones internacionales

en el sentido de que la valoración periodontal es un componente esencial de la valoración integral de la diabetes (Preshaw, Alba, Herrera et ál., 2012; Lamster, Lalla, Borgnakke & Taylor, 2008). Una vez que comenzamos a realizar ecocardiogramas en reposo en todos los pacientes, descubrimos una prevalencia relativamente alta de enfermedad estructural del corazón en nuestra población. A la fecha de este artículo, se habían realizado 35 estudios interpretables desde enero de 2013. En 30 de ellos (86 %) había eviden-

cia de enfermedad estructural del corazón, y el 67 % de los pacientes eran asintomáticos; 21 (69 %) tenían hipertrofia del ventrículo izquierdo y, de ellos, 20 (96 %) tenían historia de hipertensión de larga evolución. Aún está por determinarse el significado clínico de estos hallazgos. Sin embargo, en la medida en que los pacientes realicen ejercicios aeróbicos, la aparición de síntomas nuevos que sugieran una relación con la hipertrofia ventricular derecha o enfermedad coronaria de base podría justificar una valoración diagnóstica ulterior.

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Tema central Hasta ahora, nuestra gestalt es que se están cumpliendo, aunque quizás no excediendo, las expectativas y las necesidades de los “usuarios”. Por ejemplo, los pacientes tratados anteriormente por los médicos de atención primaria de la comunidad sintieron que su experiencia en WDI fue “transformadora”. Se sintieron más comprometidos y empoderados frente al cuidado de sí mismos. Armados con un nuevo conocimiento del contexto de su condición, muchos expresaron que reconocían esa mayor capacidad para lograr cambios en su estilo de vida y alcanzar y mantener la meta de su bienestar. Mediante el DXDI©, utilizado como cuadro integrado de mando que

trasciende el alfabetismo, los pacientes y todos sus profesionales de la salud pueden ver cómo “cambian las cifras” durante todo el ciclo de cuidado. A su vez, el empoderamiento se traduce en mayor compromiso y promueve un círculo virtuoso de comportamientos en pro de la salud (figura 6). Los miembros del equipo de prestadores de salud disfrutan de un espíritu solidario. Las experiencias de colaboración, un propósito común, aprendizaje inter-disciplinario y mejoras tangibles (es decir, el fruto de su labor) se sintieron dentro de los tres primeros meses de lanzado el modelo. Otros “triunfos iniciales” han sido el mayor reconocimiento

de los proveedores de atención primaria, el aumento del volumen de pacientes y la colaboración con nuevos pagadores. A partir del 1.o de junio nos asociamos con el pagador más grande de nuestra región, que cubre el cuidado de los médicamente indigentes, a fin de evaluar y gestionar conjuntamente más de 700 de sus afiliados geográficamente accesibles aquejados de diabetes, quienes en la actualidad están bajo el cuidado de los prestadores de atención primaria dentro de un modelo tradicional de prestación del servicio de salud. Este grupo de pacientes no ha desarrollado un compromiso con las prácticas de cuidado preventivo

Figura 6. Reflejo de la evolución de los pacientes en el DXDI©

Fuente: Western University of Health Sciences, 2012.

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Una nueva forma de ver la diabetes (ej., el 23 % tienen registro en su historia de sus valores de hemoglobina glicosilada) y genera tasas desproporcionadamente altas de hospitalización y visitas al departamento de urgencias. A pesar de las estrictas restricciones normativas y de financiación, el pagador —como parte de un programa piloto de prestación innovadora de los servicios de salud— está dispuesto a reembolsarnos ~50 % de nuestros costos de capacidad para la valoración integral inicial. Sin embargo, el manejo de las reclamaciones de reembolso para todo el ciclo de atención plantea retos logísticos, en particular para los costos cubiertos por los programas de Medicare y MediCal, cuyas respectivas escalas tarifarias no son equivalentes. En este momento está en marcha el desarrollo de un proceso practicable de facturación y reclamación.

Es un camino… Bajo la perspectiva actual de la enfermedad crónica, “en la cual la meta es el tratamiento”, Porter y Teisberg nos recuerdan que “a mayor tratamiento mayores costos”. Sin embargo, si redefinimos la meta en términos de mayor salud, “más por lo general cuesta menos” (Porter & Teisberg, 2006). La nueva forma de ver la diabetes probablemente contribuya a empoderar y comprometer a los pacientes, conectar a todos los actores involucrados y apalancar las terapias presentes y futuras. Sin embargo, para perfeccionar nuestra receta secreta, tendremos que armarnos de paciencia y perseverancia. Una vez ejecutada plenamente, nuestra innovación tardará tiempo en demostrar de manera convincente su éxito como medio para satisfacer las necesidades tanto de los clientes como de los consumidores. En efecto, está todavía por verse si nuestros triunfos iniciales son el preludio de una efectividad a largo plazo para lograr y sostener la salud y el bienestar de los diabéticos. Con el tiempo, un rediseño de “baja tecnología” que incorpora una medicina personalizada y basada en la precisión, junto con herramientas para empoderar a los pacientes y un modelo de negocios remozado para promover incentivos virtuosos, probablemente mejore los desenlaces de salud, reduzca los costos y resuelva el enigma. Infortunadamente, con la llegada inexorable de las mareas altas de la enfermedad global a nuestras costas, el tiempo no es precisamente un recurso que tengamos de sobra. Conexxión n Número 7

Tema central Referencias Ali, M. K.; Bullard, K. M.; Saaddine, J. B.; Cowie, C. C.; Imperatore, G. & Gregg, E. W. (2013). Achievement of Goals in U. S. Diabetes Care, 1999-2010. New Engl. J. Med. 368: 1613-1624 American Diabetes Association. (2013 a). Economic Costs of Diabetes in the U. S. in 2012. Diabetes Care 36: 1033-1046. American Diabetes Association. (2013 b). Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 36 Suppl 1: S11-66. Cavaghan, M. K.; Ehrmann, D. A.; Polonsky, K. S. (2000). Interactions between Insulin Resistance and Insulin Secretion in the Development of Glucose Intolerance. J. Clin. Invest. 106: 329-333. Chan, J. C.; Gagliardino, J.J.; Baik, S. H. et ál. (2009). Multifaceted Determinants for Achieving Glycemic Control: The International Diabetes Management Practice Study (IDMPS). Diabetes Care 32: 227-233. Chan, J. C.; So, W. Y.; Yeung, C. Y. et ál. (2009) Effects of Structured versus Usual Care on Renal Endpoint in Type 2 Diabetes: The SURE Study: A Randomized Multicenter Translational Study. Diabetes Care 32: 977-982 Christensen, C. M.; Grossman, J. H. & Hwang, J. (2009). The Innovator’s Prescription: A Disruptive Solution for Health Care. New York: McGraw-Hill. Danaei, G.; Finucane, M. M. Lu, Y. et ál. (2011). National, Regional, and Global Trends in Fasting Plasma Glucose and Diabetes Prevalence Since 1980: Systematic Analysis of Health Examination Surveys and Epidemiological Studies with 370 Country-Years and 2.7 Million Participants. Lancet 378: 31-40

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Tema central

La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil Ting Shih* Andrew S. Pumerantz**

a prestación de los servicios de salud se transforma por medio de la tecnología móvil, ya que esta permite a los médicos atender a más pacientes y, a la vez, reducir los costos de la atención. Con el envejecimiento de la población mundial y el aumento consiguiente de las enfermedades, nuestro sistema de salud se verá cada vez más en aprietos para sufragar los costos de unos servicios de salud de calidad. En la actualidad, la probabilidad de que un paciente se recupere de una enfermedad es mucho mayor que en cualquier otro momento de la historia de la medicina. No obstante, el enfoque frente a la salud y el bienestar es episódico, es decir que llamamos al

Transforming Healthcare Delivery Using Mobile Technology to Allow Physicians to Serve More Patients While Lowering Cost of Care Ting Shih, CEO and Founder of ClickMedix Andrew Pumerantz, Executive Director and Founder, Western Diabetes Institute As the world grows older and consequently sicker, our health system will be harder pressed to afford the costs of providing quality healthcare. Today, a patient’s odds of recovery from sickness and disease are better than at

médico cuando la persona enferma, lo cual no ha cambiado desde hace decenios. Así, cuando un paciente requiere permanecer durante largo tiempo en el hospital debido al diagnóstico de una enfermedad crónica en su etapa tardía, la presión sobre los recursos es enorme. La situación en el ámbito de la prestación de salud no está funcionando, y es preciso buscar enfoques innovadores cuanto antes. ClickMedix ha venido llevando a la práctica modelos innovadores de prestación en salud en 15 países, de la mano de Gobiernos, hospitales, instituciones médicas, organizaciones de salud comunitaria, * **

La tecnología ha tenido avances desde que se puso en marcha como proyecto piloto en Qualcomm,

Directora ejecutiva y fundadora de ClickMedix. Director ejecutivo y fundador del Western Diabetes Institute.

any time in medical history. Yet the approach to health and wellness is episodic – we call the doctor when a person is sick; this has not changed for decades. Hence, when a patient requires a lengthy hospital stay due to late-stage diagnosis of chronic diseases, the resulting strain on resources is tremendous. The status quo of healthcare delivery is not working, and innovation in healthcare delivery is needed now. ClickMedix has been implementing innovative healthcare delivery models in 15 countries with governments, hospitals, medical institutions, community health organizations, home care agencies, and pharmacies to deliver innovative healthcare programs with proven

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entidades de atención domiciliaria y farmacias, a fin de entregar programas de prestación innovadores que han demostrado ser efectivos para mejorar los resultados de la salud, fortalecer el compromiso de los pacientes y reducir los costos. El concepto de ClickMedix nació en el Laboratorio de Medios de MIT, como un proyecto para desarrollar una plataforma de prestación de servicios que aprovechara el poder de los teléfonos móviles y las tecnologías de internet. Combina un modelo de prestación a distancia con modelos de equipos de especialistas y seguimiento en la comunidad basados en las experiencias de salud móvil en el mundo entero.

effectiveness in improving health outcomes, enhancing patient engagement, and lowering costs. The concept for ClickMedix was born at MIT’s Media Lab to develop a healthcare delivery platform powered by mobile phones and web technologies. It combines a telehealth delivery model, integrated physician teams and community-based follow-up models taking lessons from mobile health implementations around the world. The technology has been advanced since its pilot with Qualcomm, various mobile telecommunication companies such as Orange, world-class technology institutions such as MIT and Carnegie Mellon University, and health ministries

La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil varias compañías de telecomunicaciones móviles como Orange, instituciones tecnológicas de talla mundial como MIT y Carnegie Mellon University, y los ministerios de Salud de Botsuana y Egipto. El sistema funciona en zonas rurales donde no hay conectividad o donde esta es intermitente, al igual que en las zonas urbanas recargadas de demanda de conectividad donde se necesita un flujo rápido para los servicios de salud. Este artículo presenta tres modelos innovadores de prestación de servicios de salud que se pueden poner en marcha en cualquier lugar.

Primer modelo: servicios integrados de salud en diabetes con la participación de los pacientes ClickMedix y el Western Diabetes Institute (WDI) de California, EE.UU., han venido colaborando en un modelo innovador de manejo de la diabetes, en el que se combinan los mejores protocolos clínicos del mundo y las prácticas de manejo por medio de las tecnologías móviles y virtuales de telemedicina de ClickMedix. in Botswana and Egypt. The system works in rural environments with no connectivity or intermittent connectivity as well as in urban areas with overloaded connectivity demand and need for fast workflows for healthcare. This article showcases three innovative care delivery models that can be deployed in any locale. MODEL1: INTEGRATED DIABETES CARE DELIVERY WITH PATIENT ENGAGEMENT MODEL ClickMedix and the Western Diabetes Institute (WDI) from California, USA have been collaborating on innovative diabetes management, combining

El concepto de ClickMedix nació en el Laboratorio de Medios de MIT, como un proyecto para desarrollar una plataforma de prestación de servicios que aprovechara el poder de los teléfonos móviles y las tecnologías de internet. El WDI de la Western University of Health Sciences (WesternU) de Pomona, California, es una unidad integrada de práctica e investigación cuya misión es prestar servicios de salud integrales e integrados centrados en la persona, orientados a la comunidad y basados en un equipo multidisciplinario a los pacientes que sufren de diabetes y sus comorbilidades asociadas. ClickMedix y WDI desarrollaron el programa ClickDiabetes a principios de 2014, con unos resultados iniciales excelentes. En cuestión best-in-world diabetes clinical protocols and management practices with ClickMedix’s telehealth mobile and web technologies. The Western Diabetes Institute (WDI) at Western University of Health Sciences (WesternU) in Pomona, California, is an integrated practice and research unit whose mission is to deliver person-centered, community-oriented, comprehensive and integrated, cross-disciplinary, team-based care to people living with diabetes and its associated multimorbidities. ClickMedix and WDI developed the ClickDiabetes program early in 2014. Initial results of the program were ex-

de pocos meses se lograron resultados efectivos en el ámbito de la salud, con la reducción de 1,66 puntos en los niveles de hemoglobina glicosiliada de los pacientes diabéticos no controlados (definidos como aquellos que tenían una hemoglobina glicosiliada de 9 % o más) durante un período de tres meses de seguimiento. Además, hubo una reducción aproximada del 50 % en los costos relacionados con las consultas médicas. El programa ClickDiabetes consiste en agregar la tecnología digital de ClickMedix a un enfoque de trabajo cellent. It achieved effective health outcomes within months, as uncontrolled diabetic patients, defined as those with A1C of 9% or greater, showed a decrease of 1.66 in A1C level during a 3-month follow-up. In addition, there was an estimated 50% reduction in costs of physician visits. The ClickDiabetes program is comprised of adding ClickMedix’s digital technology to WDI’s multi-disciplinary team approach to assessing and delivering diabetes care. Owing to its robust health workflow platform and experience with remote consultation systems, ClickMedix digitized WDI’s workflow and data collection forms, such as patient medical histories and clinical as-

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Tema central en equipo multidisciplinario para valorar y prestar los servicios de salud a los pacientes diabéticos. Con base en la plataforma robusta para manejar el flujo de trabajo y la experiencia con los sistemas remotos de consulta, ClickMedix digitalizó para WDI los formatos del flujo de trabajo y el ingreso de datos, como las historias médicas y las valoraciones clínicas, en menos de cinco días. Ahora que la digitalización está completa, los coordinadores y expertos de WDI —incluidas las distintas especialidades como endocrinología, optometría, odontología, fisioterapia, nutrición, cardiología, salud conductual, nefrología y farmacia clínica— pueden ingresar y revisar fácilmente y con seguridad la información de los pacientes a través de sus teléfonos inteligentes, tabletas o computadoras, con lo cual aumenta sustancialmente su eficiencia. ClickMedix les ha permitido a los médicos de atención primaria y también a los estudiantes de la salud, residentes y enfermeros que participan en la atención de los pacientes transmitir la información sobre los síntomas y la historia médica a los especialistas de WDI para su revisión y consejo. Esto ha acelerado y mejorado sessments, in fewer than five days. With the ClickMedix digitization in place, WDI’s care coordinators and experts — spanning different disciplines of endocrinology, optometry, dentistry, physical therapy, nutrition, cardiology, behavioral health, nephrology and clinical pharmacy — easily and securely enter and review patient information using their smartphones, tablets or computers, greatly increasing efficiency. ClickMedix has enabled referring primary care providers (PCPs), as well as health professions students, residents and nurses involved in patient care to transmit symptoms and medical history information to WDI specialists for their review and advice. This has led to faster,

la costo-efectividad de los planes de tratamiento para los pacientes diabéticos. ClickMedix les permite a los médicos de atención primaria enviar la información médica y los datos de laboratorio a WDI, con lo cual aumenta la eficiencia de la consulta multidisciplinaria que se realiza allí en un mismo día, tal como se describirá más adelante. Estas eficiencias se traducen en un número de pacientes que se beneficia de una valoración a fondo. Una parte integral del modelo de WDI es una valoración inicial de los pacientes que ingresan, la cual es realizada por un equipo multidisciplinario en un solo día. Durante la valoración, cada paciente pasa por endocrinología, odontología, optometría, nutricionista/instructor certificado en diabetes y un fisioterapeuta. Adicionalmente se practican un electrocardiograma y un ecocardiograma bidimensional en reposo a fin de buscar la presencia de una enfermedad estructural del corazón. Al final del día, el paciente y un coordinador del cuidado del paciente se reúnen con un farmacéutico clínico para establecer una Alianza Terapéutica Colaborativa Básica (‘CoreC-

TA’), revisar los hallazgos y las recomendaciones de los distintos especialistas, y alinear todo con las propias metas del paciente. A fin de propiciar un proceso compartido de toma de decisiones y que los pacientes y las familias puedan comprender fácilmente, cada paciente de WDI y su equipo de prestadores de salud reciben el denominado Índice Crónico de Salud (CHI©). En este “cuadro integrado de mando”, escrito en un lenguaje fácil de comprender, se puede apreciar en una sola página la condición de salud del paciente. Con base en este cuadro, el CoreCTA formula un plan de cuidados, el cual incluye la alimentación apropiada, actividad física, educación para automanejo, medicamentos e intervención oportuna en caso de enfermedad cardíaca, hipertensión, obesidad y otras comorbilidades diagnosticadas durante la valoración. Muchos pacientes nos dicen que por primera vez en la vida han logrado comprender su condición gracias al acceso al CHI. Los factores de éxito de este modelo se pueden reproducir en otros países, incluido Colombia, donde la carga de la diabetes, las

more cost-effective treatment planning for diabetic patients. ClickMedix enables PCPs to send a patient’s historical medical information and prior laboratory data to WDI, thereby increasing the efficiency of WDI’s same-day, multidisciplinary visit, which will be described below. These efficiencies enable more patients to undergo WDI’s comprehensive assessment.

resting 2D echocardiogram are performed to screen for structural heart disease. At the end of the day, the patient and a Care Coordinator meet with a clinical pharmacist to: establish a Core Collaborative Therapeutic Alliance (‘CoreCTA’); review the findings and recommendations of the various specialists; and align them with the patient’s own goals.

Integral to the WDI model is an initial, same-day, multidisciplinary evaluation of incoming patients. During the evaluation, each new patient sequentially sees an endocrinologist, a dentist, an optometrist, a registered dietitian/ certified diabetes educator and a physical therapist. In addition, an ECG and

To promote shared decision-making that can be easily understood by patients and family members, each WDI patient and his/her care team receives a Chronic Health Index (CHI©). This one-page ‘balanced scorecard’ displays the patient’s health condition at-a-glance, using easy-to-understand

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La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil Figura 1. Ejemplo del Índice Crónico de Salud (CHI©)

Fuente: elaboración de los autores. El CHI© es un cuadro de mando que comprende 11 dimensiones y 5 niveles, creado individualmente para cada paciente diabético. Ilustra, con un lenguaje fácil de comprender y en una sola página, la complejidad y la severidad de las comorbilidades y las complicaciones que puedan existir, y les permite a los pacientes participar más activa y decididamente en el grupo encargado de su atención. El CHI© está también en español. language. Based on this scorecard, the CoreCTA formulates a care plan that includes proper diet, physical activity, self-management education, medication, and early intervention for heart disease, hypertension, obesity and other co-morbidities and complications diagnosed during the evaluation. Many patients tell us that as a result of using the CHI they understand their condition for the first time in their lives. Figure 1. A sample Chronic Health Index (CHI©), the 11-dimension, 5-level scorecard created for each diabetes patient. Using easy-to-understand language, it illustrates on a single page the complexity and severity of co-morbidities and complications that may be

present and allows patients to become the most active and vocal members of their care team. CHI© also is available in Spanish. Success factors of this model can be replicated in other countries including Columbia, which faces an increasing health and financial burden due to diabetes, cardiovascular diseases, and other co-morbid conditions such as high blood pressure. In Columbia, there are 30 million adults between the ages of 20 and 79, and more than 2 million Colombians have diabetes but 25% of them have not been diagnosed (http://www.idf.org/membership/saca/colombia). Cardiovascular diseases is the number one cause of

death in Colombia with metabolic risk factors including high blood pressure, high blood glucose, high cholesterol and overweight/obesity. In Colombia, prevalence for high blood pressure is 37%, overweight is 48.3%, and high cholesterol is 41.4% (http://www. intechopen.com/books/current-topics-in-public-health/burden-of-cardiovascular-disease-in-colombia) These success factors of the ClickDiabetes program include: digitizing WDI’s comprehensive assessment of diabetes, which allows any member of the care team, including the patient, to easily and securely enter patient data that can be shared with other team members; increasing the efficiency

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Tema central enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades, como la hipertensión, es cada vez mayor tanto para el sistema de salud como para la economía. En Colombia hay 30 millones de adultos entre los 20 y los 79 años de edad, y más de 2 millones de colombianos tienen diabetes; sin embargo, el 25 % de los diabéticos no han sido diagnosticados (International Diabetes Federation, s. f.). Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Colombia, con factores de riesgo metabólicos como la hipertensión, la hiperglucemia, la hipercolesterolemia y el sobrepeso o la obesidad. En Colombia, la prevalencia de la hipertensión es del 37 %, la de sobrepeso es del 48,3 %, y la de la hipercolesterolemia es del 41,4 % (Bolívar Mejía & Vesga Angarita, 2013). Entre los factores de éxito del programa ClickDiabetes se cuentan los siguientes: digitalización de la valoración integral que se realiza en WDI, la cual permite que todos los integrantes del equipo de salud, incluido el paciente, puedan ingresar fácilmente y con seguridad la información, y compartirla con los demás integrantes del equipo; auand scalability of the integrated care delivery team, enabling physicians and specialists to view past patient assessments, diagnoses and treatments, thus increasing the efficiency of diagnoses; and the digitization of a proven care delivery process in Spanish, such as the Spanish-language version of the CHI© scorecard (Figure 2), while also incorporating life-style management methods particular to Colombia. MODEL2: HIGH-THROUGHPUT DISEASE SCREENING, REFERRAL, AND TREATMENT SERVICE In India, deafness and hearing loss are among the most commonly diagnosed health issues. Fortunately, hearing is-

mento de la eficiencia y escalabilidad del sistema integrado de salud, lo cual les permite a médicos y especialistas ver las valoraciones, los diagnósticos y tratamientos previos del paciente y así aumentar la eficiencia del proceso de diagnóstico; y la digitalización de un proceso comprobado de prestación de los servicios de salud en español, como es el caso de la versión en español del cuadro de mando CHI©, y también la incorporación de métodos de manejo de estilo de vida adaptados a Colombia.

Segundo modelo: sistema altamente eficiente para tamizaje, remisión y tratamiento En India, la sordera y la pérdida auditiva son algunas de las afecciones diagnosticadas con mayor frecuencia. Por suerte, los problemas auditivos se pueden tratar exitosamente cuando el diagnóstico es oportuno. La posibilidad de diagnosticar los problemas auditivos depende en gran medida del acceso a la atención especializada, lo cual puede ser difícil para los pacientes que viven en lugares distantes o que carecen de los recursos para acceder a dichos servicios. sues often can be treated effectively after timely diagnosis. Diagnosing common ear issues is dependent largely on access to specialist care, which may pose problems for patients in areas and those who lack the resources to access such care. ClickMedix partnered with the world’s largest medical device company, Medtronic, to enable the successful launch of a program known as Shruti, which enables health workers to screen patients in India efficiently and transmit patient data securely to specialists. In Shruti, healthcare workers use ClickMedix’s easy-touse, customizable mobile application to record basic patient data, conduct

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ClickMedix se ha asociado con Medtronic, la compañía de dispositivos médicos más grande del mundo, a fin de garantizar el éxito del lanzamiento de un programa denominado Shruti, el cual les permite a los trabajadores de la salud hacer el tamizaje eficiente y transmitir la información de los pacientes de manera segura a los especialistas de la India. En Shruti, los trabajadores de la salud aprovechan la facilidad con la cual se puede personalizar la aplicación móvil de ClickMedix para registrar la información básica de los pacientes, practicar exámenes auditivos con el otoscopio de Medtronic incorporado en un teléfono Android, y remitir a los pacientes a los especialistas en otorrinolaringología. La aplicación de ClickMedix orienta al personal asistencial para realizar una serie de preguntas al paciente. Con base en las respuestas y las imágenes telefónicas, el trabajador de la salud puede establecer un diagnóstico provisional y recomendar el tratamiento, o derivar al paciente a cirugía. Para garantizar la precisión, la aplicación de ClickMedix envía las fotos y los datos a los cirujanos otorrinos, quienes revisan el programa ear exams with a Medtronic otoscope encasing an Android phone and refer patients with hearing needs to earnose-throat (ENT) specialists. The ClickMedix application guides workers through a series of questions to ask the patient. Based on patient responses and the phone’s images, the healthcare worker is able to make a provisional diagnosis and recommend treatment and/or referral to surgical centers. To ensure accuracy, the ClickMedix application sends the photos and data to ENT surgeons who oversee the program and confirm the diagnosis and treatment plans. After a few months of screening, the provisional diagnoses made by health workers are nearly 100% as accu-

La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil y confirman el diagnóstico y los planes de tratamiento. Después de unos meses de trabajar con esta forma de tamizaje, los diagnósticos provisionales de los trabajadores de la salud son casi tan exactos como los realizados por los otorrinos especializados ubicados en un sitio remoto. La aplicación de ClickMedix demostró ser una herramienta eficaz de tamizaje y entrenamiento que, además, aumentó la productividad y la calidad del servicio prestado por los trabajadores de la salud que recibieron la capacitación.

Los tamizajes se realizaron en Nueva Delhi y Hyderabad. Cada semana, nueve trabajadores de la salud pueden tamizar entre 1500 y 2000 pacientes. Cada tamizaje tarda tres minutos en promedio. Durante los últimos diez meses se ha tamizado y tratado a más de 25 000 pacientes con problemas de oído. Hay planes para ampliar la cobertura a 100 millones de pacientes que, de otra manera, podrían sufrir pérdida auditiva. En vista de este éxito, ClickMedix está reproduciendo su modelo de tamizar-remitir-tratar para otras

Tamizaje para infección de oído mediante un teléfono Android con otoscopio incorporado y en el que está instalado un programa de ClickMedix rate as those made by remote ENT specialists. The ClickMedix application proved to be an effective tool for screening and training, increasing productivity as well as the quality of service delivered by the newly trained health workers. Image caption: ear infection screening using an Android phone installed with ClickMedix software and an otoscope encasing the Android phone. Screenings were conducted in New Delhi and Hyderabad. Among 9 health workers, 1,500-2,000 patients can be screened each week. Each screening takes on average three minutes. During the past 10 months, more than

25,000 patients have been screened and treated for ear issues. There are plans for further expansion to cover 100 million patients who otherwise could suffer hearing loss. As a result of this success, ClickMedix is replicating the screen-refertreat model for other conditions such as cancer and dementia. Screening protocols as well as training for non-clinical persons such as family caregivers are being packaged onto mobile applications for training of both professional and non-professional caregivers to expand screening efforts to enable early identification of health risks.

condiciones como el cáncer y la demencia. Los protocolos de tamizaje, al igual que la capacitación del personal no médico, se han empaquetado en aplicaciones móviles para capacitar a los cuidadores profesionales y no profesionales y ampliar así los esfuerzos de tamizaje para facilitar la identificación precoz de los riesgos para la salud. Además de los beneficios prácticos de Shruti y de los otros programas, ClickMedix está en el camino de la innovación. “No nos limitamos a conectar a los pacientes con los médicos a través del video, como ha sido el método tradicional en telemedicina. Conectamos a los pacientes con el médico indicado, un experto cuya amplia experiencia en la especialidad en cuestión le permite determinar un plan efectivo de tratamiento en pocos minutos. Además, ClickMedix le permite al especialista ser más eficiente porque el sistema recopila los datos necesarios para hacer el diagnóstico o tomar como mínimo una decisión de triage. De esta forma, el experto puede atender de 4 a 10 veces más pacientes que en las consultas tradicionales realizadas en persona o a través de video. In addition to the practical benefits of Shruti and our other programs, ClickMedix is poised to innovate. “We don’t merely connect patients to doctors through video, the traditional understanding of telemedicine. We connect patients to the right doctor, a medical expert whose vast experience in a particular specialty allows him/her to take just a few minutes to determine an effective treatment plan for a patient. Moreover, ClickMedix allows the specialist to be even more efficient since we have collected the data needed to make a diagnosis or at a minimum a triage decision. This allows the expert to see 4-10 times more patients than traditional face-to-face or video consultations.

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Tema central También ayudamos a los médicos expertos a crear protocolos para entrenar a los trabajadores de la salud de los lugares remotos para que sean sus ojos, oídos y manos. Además, esta fuerza laboral capacitada puede sentirse facultada para proporcionar atención de alta calidad con base en la asesoría de los expertos, algunos de los cuales solo están disponibles a distancia”. ClickMedix ha podido ampliar el alcance de los especialistas médicos, quienes ahora pueden llegar con su conocimiento donde se necesita. Los médicos pueden diagnosticar en forma virtual y brindar asesoría terapéutica a miles de pacientes más. Como parte del proceso, ClickMedix ha creado un ecosistema de prestación financieramente sostenible y aumentado el número de trabajadores de la salud equipados con tecnología moderna.

cios de tamizaje y manejo de las enfermedades crónicas. Al habilitar a las farmacias y los centros médicos afiliados para brindar servicios de manejo de enfermedades crónicas, los pacientes pueden acceder a servicios de alta calidad en sus propios vecindarios y reducir al mismo tiempo la carga que las enfermedades crónicas representan a nivel nacional. El sistema de medicina de ClickMedix también puede ser el motor del negocio, al aumentar los ingresos de las farmacias y los centros médicos y permitir el crecimiento

de la capacidad y los puntos de acceso donde se hace un manejo costo-efectivo de las enfermedades crónicas. ClickMedix dota a los puntos existentes de acceso a la salud, como las farmacias y los centros médicos, con kits de diagnóstico listos para usar y programas de software en tabletas o teléfonos inteligentes para manejar la totalidad de las operaciones de servicio y mejorar la capacitación del personal vinculado, minimizando así el costo de la implantación y aceleran-

Tercer modelo: la farmacia y la clínica como puntos de prestación de servicios de telemedicina ClickMedix se ha diseñado también para dotar a las farmacias y centros médicos con las capacidades necesarias para prestar serviWe also help medical experts create protocols to train remote healthcare workers to serve as their eyes, ears and hands. In addition, this newly educated workforce now can be empowered to provide high-quality care based on advice from medical experts, some of whom are available only remotely.” ClickMedix has been able to extend the reach of medical specialists, sending their expertise anywhere it’s needed. This allows the doctors to virtually diagnose and provide treatment advice to thousands more patients. In the process, ClickMedix has created an ecosystem of financially sustainable healthcare delivery and grown a skilled work force equipped with modern technology.

Dotación de las farmacias con el sistema de ClickMedix para el manejo de enfermedades crónicas a través de la telemedicina MODEL3: THE PHARMACY AND CLINIC AS TELEHEALTH SERVICE DELIVERY POINT ClickMedix has also been designed to outfit existing pharmacies and retail medical centers with the needed capabilities to provide screening and chronic disease management services. By enabling pharmacies and affiliated medical centers to offer chronic disease management services, patients can access high-quality care within their neighborhoods while lessening the national burden brought on by chronic diseases. ClickMedix telehealth system can also drive continuing business by increasing revenue for pharmacies and retail clinics to further growing capac-

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ity and access points to cost-effective chronic disease management services. Image caption: Outfitting pharmacies with ClickMedix telehealth chronic disease management system. ClickMedix equips existing retail healthcare locations such as pharmacies and medical centers with readyto-use diagnostics device kits and ClickMedix software on tablets or smartphones to manage end-to-end service operations, and enhance training of existing personnel to minimize cost of implementation and speed of adoption. The kits include devices to measure vital signs, glucose levels, blood pressure, blood oxygen, heart

La transformación de los servicios de salud mediante el uso de tecnología móvil do la adopción. Los kits incluyen dispositivos para medir signos vitales, niveles de glucosa, presión arterial, oxigenación de la sangre, frecuencia cardíaca, etc. Estos se combinan con los factores de riesgo y los síntomas detectados durante el tamizaje y la valoración y, con esta información, el sistema proporciona apoyo en tiempo real a través de alertas o notificaciones que aparecen en las tabletas o los teléfonos inteligentes. De esta forma, el paciente recibe mejor atención y se pueden hacer recomendaciones relativas al tratamiento y los medicamentos. El sistema de telesalud de ClickMedix para el manejo de las enfermedades crónicas brinda a las farmacias y centros médicos: §§

Un modelo operativo para el manejo ágil y costo-efectivo de las enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad cardíaca, hipertensión).

§§

Protocolos clínicos para tamizaje y manejo continuo de los pacientes, los cuales se pueden adaptar al idioma y las costumbres locales.

rate, etc., which will be combined with risk factors and symptoms detected during the screening and assessment. With this information, the system will provide real-time decision-support displayed on tablets or smartphones with alerts and notifications to better serve the patient and recommend treatments and medications. Image caption: ClickMedix point-ofcare diagnostics and screening kit ClickMedix’s telehealth chronic disease management system outfits pharmacies and medical centers with: * An operating model for streamlined and cost-effective manage-

Kit de ClickMedix para diagnóstico y tamizaje en el punto de atención

§§

Dispositivos de diagnóstico en el punto de atención para valorar los riesgos y medir el avance de las enfermedades.

§§

Capacitación para los farmacéuticos, enfermeros y médicos en el uso de las tecnologías móviles, junto con el modelo de servicio para las enfermedades crónicas. ClickMedix y sus socios en el campo de la medicina, incluido WDI, pueden proporcionar apoyo para la capacitación y el desarrollo de los modelos, y también consultas especializadas a distancia, al trabajar ment of chronic diseases (diabetes, heart disease, hypertension);

* Clinical protocols for screening and ongoing management of patients that can be customized to the local language and life style habits; * Point-of-care diagnostics devices to perform risk assessments and measure progression of diseases; * Training for existing pharmacists, nurses, and physicians to use mobile technologies along with chronic disease service model; ClickMedix and its medical partners, including WDI would provide training support and model

con especialistas de cada país mediante una colaboración con los pagadores nacionales, a fin de aumentar la escala del modelo y ampliar el impacto para la salud de la población. §§

Coordinadores de la atención virtual y un equipo de especialistas médicos locales o ubicados en los Estados Unidos para asegurar que los pacientes reciban los planes óptimos de tratamiento y para mejorar la adherencia.

§§

Un modelo de negocios para permitir que las farmacias y development as well as remote specialists consultation, working with in-country specialists through collaboration with nationwide health payers for scaling-up the model and expand its population health impact.

* Virtual care coordinators and a team of medical specialists based locally or from the US to ensure patients are provided with optimal treatment plans and enhance adherence; and * Business model to enable pharmacies and medical centers benefit financially from providing the service.

Conexxión n Número 7

Tema central los centros médicos obtengan un beneficio financiero a cambio de sus servicios. El modelo les permitirá a las farmacias aumentar su oferta de servicios sin necesidad de incrementar su personal médico ni ampliar su infraestructura física, al facultar a los médicos afiliados para prevenir y aliviar el sufrimiento de los pacientes a causa de las enfermedades crónicas y las comorbilidades. El sistema también podrá ampliarse para incluir a las clínicas especializadas o los centros de diálisis, donde médicos y enfermeros podrán realizar las valoraciones mientras los pacientes reciben sus tratamientos diarios. Este enfoque no requiere de personal adicional y brinda la oportunidad de mejorar la capacitación de la fuerza laboral existente. Este modelo se está poniendo en marcha en partes de América La-

tina y Asia, y se puede reproducir en otras regiones. Además, puede llevarse a escala nacional a través de tecnologías móviles y de Internet, junto con herramientas de diagnóstico en los puntos de atención y unos canales de distribución determinados por el mercado, garantizando así la sostenibilidad financiera para fomentar la adopción cada vez más generalizada dentro del ecosistema de la atención en salud.

Innovaciones de los modelos Estos modelos ilustran la forma como ClickMedix puede mejorar rápidamente los desenlaces y desviar los costos hacia la atención comunitaria, mientras al mismo tiempo deriva a los pacientes que necesitan hospitalización en una fase más temprana de su enfermedad a fin de mejorar su calidad de vida.

Estos modelos ilustran la forma como ClickMedix puede mejorar rápidamente los desenlaces y desviar los costos hacia la atención comunitaria. The model will allow pharmacies to grow its service offering without needing an increase in specialized medical staff or new physical infrastructure by using existing space and empowering pharmacy-affiliated doctors to prevent and alleviate patients’ suffering from chronic diseases and co-morbid conditions. The system can also be extended to specialty clinics, or dialysis centers where physicians and nurses can conduct assessments while patients are receiving dialysis treatments. This approach does not require hiring additional personnel and gives opportunity for improved workforce training.

This model is being implemented in parts of Latin America and Asia, and can be replicated in other regions. The model can be scaled country-wide through mobile and web technologies coupled with point-of-care diagnostics tools and market-driven distribution channels, ensuring financial sustainability to drive increasing adoption within the healthcare ecosystem. MODEL INNOVATIONS These models highlight how ClickMedix can expedite improvement of health outcomes and shift costs towards community-based care while referring patients who need hospital

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Referencias Bolívar Mejía, A. & Vesga Angarita, B. E. (2013). Burden of Cardiovascular Disease in Colombia. En: Rodríguez Morales, A. (ed.). Current Topics in Public Health. InTech [disponible en: http:// www.intechopen.com/books/ current-topics-in-public-health/ burden-of-cardiovascular-diseasein-colombia]. International Diabetes Federation. (s. f.). Diabetes in Colombia. [Disponible en: http://www.idf.org/ membership/saca/colombia].

Autores Ting Shih es directora ejecutiva y fundadora de ClickMedix. Shih, distinguida con el Premio Cartier a la Iniciativa de la Mujer, tiene un título de MBA de la Facultad de Administración Sloan de MIT y una maestría en Ingeniería de Sistemas de MIT. Andrew Pumerantz es fundador y director ejecutivo de WDI. Es profesor asociado de Medicina Interna, Jefe de Infectología y Subdirector para Iniciativas Estratégicas de WesternU. § care earlier during the disease stage to improve patients’ quality of life. AUTHORS: Ting Shih is CEO and Founder of ClickMedix. A Cartier Women’s Initiative Awards Laureate, Shih holds an MBA from the MIT Sloan School of Management and an MS in Systems Engineering from MIT. Andrew Pumerantz is WDI’s Founder and Executive Director. He is Associate Professor of Internal Medicine, Chief of Infectious Disease and Assistant Provost for Strategic Initiatives at WesternU.

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Tema central

La súplica por un mejor sistema de salud y el llamado por la innovación tecnológica en servicios de salud

Gopal K. Chopra*

hora, más que nunca, hay un clamor general claramente expresado por un cambio en el sistema de salud, y no todo ha sido estimulado por una necesidad política. Estamos siendo testigos de un aluvión de súplicas de innovación, de aplicaciones, y de nuevos usos de dispositivos para abordar las rupturas y brechas fundamentales en la prestación de los servicios de salud. El sen-

timiento es identificable de forma universal, pero las partes interesadas son diversas y crean una cacofonía de opiniones, cada una con una necesidad de servicio compleja y personalizada. El contexto es complejo. Tenemos la necesidad de innovaciones en servicios de salud, pero *

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estamos generando desacuerdos respecto a las soluciones tecnológicas, al forzar la conformidad a normas y así distanciar más a los proveedores de salud de su trabajo. Las nuevas tecnologías traen consigo tareas administrativas adicionales, restricciones de uso o políticas y protocolos para dirigir al equipo de prestación de

M.D., Co-fundador, presidente y CEO, PING-MD.

La súplica por un mejor sistema de salud y el llamado por la innovación tecnológica en servicios de salud servicio de salud. Desde opiniones incendiarias hasta la implementación de sistemas de información, las innovaciones entran galopando y desplazan el marco de decisión con expectativas preconcebidas e infundadas sobre el impacto positivo que tendrían en la práctica médica, incluso en el proceso de servicios de salud. El énfasis en hacer responsable al proveedor de salud por el cumplimiento del sistema, sin tener datos de referencia, es solo un eco lejano del propósito esperado del control de calidad. Cuando miramos al mundo de la tecnología de información en salud (IT), hemos visto cómo algunas políticas dramáticas han cambiado la forma en la que se monitorea, mas no como se presta, el servicio. Muchos servicios de diversas especialidades médicas tienden a cambiar de prestador de Registros Médicos Electrónicos (EMR) o a cambiar a un sistema liviano de registros sin papel, abortando la noción de EMR por la falla en cuanto a su eficiencia y a su relevancia a la hora de empoderar al servicio de salud. Estos servicios sin EMR están reivindicados, y parecen estar mejor económicamente pagando una multa del 1 % de reembolso del Medicare por no cumplir con el EMR que instalando un sistema de información que les va a reducir productividad, va a presentar nuevos errores y, simplemente, no cumplirá con la promesa de conectar remotamente al paciente con el médico. Como una herramienta de diferenciación en el mercado, los administradores de los servicios sienten que están mucho mejor con el mercadeo de voz a voz que con la diferenciación tecnológica. Las nuevas herramientas como las re-

Como una herramienta de diferenciación en el mercado, los administradores de los servicios sienten que están mucho mejor con el mercadeo de voz a voz que con la diferenciación tecnológica. des sociales, y su compleja integración en la optimización en motores de búsqueda, resultan extrañas y lejanas al ambiente médico, y dejan a más de uno consternado porque no sabe o no puede mantener la relevancia de su práctica médica para una audiencia mayor. Las instituciones más grandes han dedicado bastante tiempo y un presupuesto amplio para implementar estas herramientas de forma correcta, pero rodeándolas hay un ecosistema aún incipiente. Las grandes mentes de las estrategias de negocios parecen estar vacilando entre analogías de procesos de negocio y fuerza en marketing para pregonar el cambio. Parecen haber olvidado sus propias enseñanzas que han ayudado a la industria a entender las fuerzas del mercado, los procesos de decisión para la adopción, disrupción en innovación y gestión del cambio. Las fuerzas del mercado en el sistema de salud están en conflicto cuando la demanda por un producto de calidad, a un precio económicamente viable o subsidiado, tarda en satisfacerse por restricciones en la oferta causadas por brechas en la gestión de inventarios. La adopción eficaz de la innovación se basa en la elección, y en compradores exigentes tomando decisiones en un mercado libre

que engendra soluciones superiores con el menor impacto en implementación. Por lo tanto, la innovación no debe ser solo disruptiva en su ambiente, como se ha evidenciado con las interfaces de usuario impuestas y muchas veces no funcionales, sino que esa disrupción debe estar en función de servir una necesidad no satisfecha. Los usuarios buscan mejorar y ser más eficientes, y si la experiencia del usuario es compleja y comprometedora, como se evidencia por la implementación de mandatos de uso, estamos comprometiendo la riqueza y exactitud de la información y, por lo tanto, deshabilitando un análisis más integral y la optimización del flujo de servicio de salud futuros. Las tecnologías de la información están afectando negativamente la productividad y el proceso de prestación del servicio de salud. ¿Qué pasó con la verdadera mejora de la calidad y el proceso de gestión de cambio? El cuidado de la salud es un “organismo multidisciplinario” con varios compartimentos de conocimiento que, cuando no están bien gestionados, comprometen el funcionamiento del conjunto. La meta principal de la gestión del cambio es identificar activos de Conexxión n Número 7

Tema central conocimiento, e introducir cambios de procesos para aislarlos y apoyarlos en aras de lograr su excelencia. Ya sea una enfermera de unidad de cuidado intensivo (UCI) o un neurocirujano, las personas organizadas en equipos necesitan estar alineados para responder al cuidado integral. Por desgracia, en medio de un ajetreado día de trabajo, alguien tiene que responder a la alerta de registros médicos para que la historia médica del paciente pueda ser enviada a facturación; de lo contrario, los puntos de desempeño de cada uno se quedan atascados. Miramos a los innovadores del mundo, y fueron recibidos con aplausos mientras nos mostraban en bandadas lo que podían hacer para cambiar el mundo. Pero con un ambiente arcaico e inamovible de seguros médicos y pago por servicio, los inversionistas de las compañías los guiaron a ajustarse a los modelos actuales de pago, ya sea con seguro médico o con empleados auto-asegurados, transformando la innovación en una trampa para ratones que no iba a cambiar el servicio, aunque no hubiéramos tenido forma de predecirlo. Caso tras caso de negocio se identificó claramente que

muchos modelos de suscripción solo eran modas y tendencias no sostenibles, las cuales guiaron las esperanzas de cambio hacia las diversas soluciones blandas que actualmente administramos. El propósito de la tecnología debe ser facilitar: este es el principio guía tras la compañía que mi esposa médica y yo empezamos, PINGMD. Interfaces discretas, integración relevante al ambiente de trabajo colaborativo de la salud y el nivel de simplicidad que permite una interacción más profunda son las bases de nuestro ADN de diseño en PINGMD. PINGMD es una plataforma de comunicación colaborativa y segura en servicios de salud que está reestableciendo las fuertes relaciones que existen entre doctores, enfermeras, instituciones proveedoras de salud y sus colegas para permitir un mejor acceso, personalizado y directo, al dar consejo de salud a sus pacientes. Nuestro propósito es permitir a doctores y proveedores de salud interactuar entre ellos y con los pacientes, brindando capacidades de mensajería segura, para resolver la lista de tareas y brindar un mejor servicio efectiva y eficientemente.

Se ha decidido que es mejor para nuestras necesidades una mejor gestión administrativa y la participación de gerentes de control de calidad, y no la implementación de gerentes o gerentes de presupuesto. 50

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Vivimos en la era de la computación en la nube y es aparente que nuestros líderes, políticos y asociaciones también lo hacen. Lejos de la realidad, y sin la claridad de la disparidad entre seguridad y responsabilidad en los sistemas de información líderes, se ha decidido que es mejor para nuestras necesidades una mejor gestión administrativa y la participación de gerentes de control de calidad, y no la implementación de gerentes o gerentes de presupuesto. Crear fuerzas especiales para gerenciar la sobrefacturación del mismo sistema que se nos ha forzado a usar parece ser una función más vital para controlar los costos que el crear una fuerza especial para ver cómo afecta esto la eficiencia y efectividad del servicio de salud, pero supongo que eso favorece el empleo de aún más gente para administrar un sistema roto, y además califica como un uso que hace sentido. La conversación del cuidado de salud debe ser reiniciada, esta vez como una sola voz desde el proveedor en salud para abogar por el proceso de servicio en salud y por los resultados de los pacientes. Estoy hablando de una nueva generación en gerenciamiento de la información, que es crítica para los servicios de salud. Hemos ignorado el hecho fundamental de que tenemos tecnologías robustas, comunicaciones de punta y una fuerza de trabajo altamente calificada, pero que, combinados, están trabajando a una fracción de su potencial. Yo escucho las súplicas de las masas por un cambio en el sistema y mejores servicios de salud. Estas son mis súplicas para los miembros de mi campo de acción: §§

Hacedores de políticas: las métricas y seguimiento de

La súplica por un mejor sistema de salud y el llamado por la innovación tecnológica en servicios de salud Foto: www.sxc.hu Con un ambiente arcaico e inamovible de seguros médicos y pago por servicio, los inversionistas de las compañías los guiaron a ajustarse a los modelos actuales de pago, ya sea con seguro médico o con empleados auto-asegurados, transformando la innovación en una trampa para ratones que no iba a cambiar el servicio, aunque no hubiéramos tenido forma de predecirlo

sistemas forzados es un reflejo de ustedes, no de nosotros. Permítannos tomar decisiones basadas en información y nos mediremos a nosotros mismos. §§

§§

Administradores: los equipos multidisciplinarios necesitan maximizar, no diluir, el valor de sus activos de conocimiento; el cambio de procesos es un método para optimizar el proceso. Ingenieros: la ciencia es rigurosa y la calidad requiere rigor; el software necesita aprender antes de enseñar, y si la interfaz no trabaja los datos sufrirá en virtud del diseño y no por su implementación.

§§

Empresas de seguros: el reembolso es una tarifa, no una evaluación del riesgo; dejen esto a los entes regulatorios.

§§

Entes regulatorios: no confundan la seguridad con la protección. Los datos clíni-

cos requieren tiempo y la especificidad significa simplemente que las mejores prácticas requieren colaboración. §§

Amantes de la tecnología: es posible el mal temperamento del usuario cuando este no logra satisfacer sus expectativas con múltiples aplicaciones descargadas.

§§

Gerentes de información y tecnología: ¡pregonar “ahora puedo leer la caligrafía del médico” no es una justificación suficiente para una implementación de productos de varios millones de dólares!

§§

Colegas: siempre hemos votado por resultados y por el cuidado efectivo de la salud, entonces ¿por qué fallar en el momento crucial, cuando estamos enfrentando el cambio?

§§

Pacientes: yo sé que ustedes gastan más de 50 horas a la semana buscando soluciones a problemas de salud, y

es comprensible que estén frustrados al no poder hablar con sus doctores y equipos de cuidado. Nosotros también estamos descontentos, así que unamos fuerzas en este punto. §§

Colegas emprendedores: los emprendimientos son una expresión de la necesidad de transformación, en la medida en que se manifiestan los puntos de dolor e ineficiencias de nuestro sistema, y sé que nuestras restricciones operativas hacen difícil apoyar cada idea, pero debemos favorecer el cambio y el mejoramiento. Apóyelos.

Creo que este ambiente tecnológico, que modifica nuestro comportamiento e interacciones con los servicios, nos llevará a un mejor lugar; pero necesitamos desligarnos del legado actual, de las soluciones arcanas y de los modelos gerenciales bizantinos para permitirnos aceptar el cambio. § Conexxión n Número 7

Imagen tomada de: http://ayres-consultoria.webnode.com

Tema central

Los consultorios inteligentes: un nuevo modelo de prestación Jorge Duarte* Mauricio Álvarez Peña**

a manera como se relacionan los profesionales y el personal paramédico y auxiliar con los pacientes sufrirá modificaciones drásticas en los próximos años. La antigua relación personal entre el médico de familia y el enfermo fue cediendo paso a relaciones más institucionalizadas, mediadas por las organizaciones de seguridad

social, los hospitales y los grandes centros ambulatorios. La medicina se fue socializando y, a la vez, fue perdiendo su carácter humanitario; el crecimiento de las ciudades, las dificultades de movilidad, las especializaciones médicas y la necesidad de atender extensos grupos poblacionales dieron paso, desde * **

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mediados del siglo XX, a una práctica profesional en serie, con fuerte influencia de las organizaciones. En el comienzo del tercer milenio están surgiendo novedosas modalidades de práctica médica que tienen como propósitos hacer más integrales, continuos, efectivos y eficientes los servicios, y centrar-

Director de Epidemiología y salud pública, Acemi. Director de Gestión en temas de salud, Acemi.

Los consultorios inteligentes: un nuevo modelo de prestación los en las necesidades y condiciones de los pacientes, tratando de rescatar el aspecto humanitario de tiempos pasados. Los cambios tendrán lugar en todos los ámbitos del cuidado médico: el domicilio de las familias, el lugar de estudio o de trabajo, los servicios ambulatorios, los hospitales, los centros de especialistas. El paciente, antes un agente pasivo, cobra ahora importancia como responsable de su propia salud; lo mismo las agrupaciones de pacientes aquejados de una enfermedad particular, como la diabetes, que en el futuro se organizarán en redes de apoyo mutuo; los aseguradores buscarán modelos de prestación que aseguren la gestión de riesgo en salud para sus afiliados crónicos y de alto costo; los Gobiernos favorecerán aquellos esquemas que garanticen mejor acceso y racionalicen los costos; los médicos favorecerán los modelos que les permitan una atención autónoma y de calidad sin restricciones externas, y así

cada actor buscará lo mejor para sus objetivos. Una serie de innovaciones disruptivas ocurren en el punto de servicio o point of care (consultorios, centros ambulatorios, domicilios) gracias a los conjuntos de dispositivos que usan sistemas de comunicación avanzados (cable, internet o satelital) para enviar resultados de laboratorio o de rayos x, hacer interconsultas con especialistas y seguir a distancia a los pacientes; muchos de estas modalidades en el punto de atención se incorporan a los sistemas de información y de datos y logran integrar la atención que recibe un paciente en tiempo y espacio; permiten la simplificación y estandarización de los procedimientos clínicos y administrativos; hacen posible el apoyo remoto a las decisiones médicas; logran la reducción de tiempos de espera, el acceso al conocimiento actualizado, el control de los procedimientos y la seguridad de los procedimientos; y facilitan el diagnóstico temprano y oportuno.

Algunas innovaciones son disruptivas porque tienen el potencial de cambiar los paradigmas de la práctica clínica, o de los modelos de negocio. [...] Otras innovaciones son desarrollos y adaptaciones derivadas de las innovaciones disruptivas y suelen ser de menor costo, más fáciles de manejar, más accesibles y de mayor precisión.

Actualmente el médico general o familiar, el personal de enfermería o los auxiliares pueden practicar un examen de laboratorio desde su consultorio, desde el mismo hogar del paciente o inclusive desde la selva, y conocer los resultados en tiempo real (de inmediato) para poder iniciar el tratamiento oportunamente, con lo cual se ahorra tiempo del paciente y del profesional y costos de transporte, pero a la vez se mejora la calidad y oportunidad de la atención. Además, si el profesional tiene dudas sobre su diagnóstico o la conducta terapéutica, puede buscar apoyo en grandes bases de datos de diagnóstico o hacer una interconsulta por internet con especialistas, con quienes comparte, por ejemplo, imágenes del paciente, electrocardiogramas, resultados de imágenes de Rx, entre otros. La mayor parte de estas innovaciones son portátiles, de uso sencillo y cada vez serán de menor costo. Este modelo podrá ser de enorme ayuda en el proyecto del Ministerio de Salud y Protección Social denominado “Atención en Zonas Dispersas”. Se dice que algunas innovaciones son disruptivas porque tienen el potencial de cambiar los paradigmas de la práctica clínica, o de los modelos de negocio (esquemas organizacionales). Otras innovaciones son desarrollos y adaptaciones derivadas de las innovaciones disruptivas y suelen ser de menor costo, más fáciles de manejar, más accesibles y de mayor precisión, por lo cual su comercialización será masiva. Resulta útil familiarizarse con los nuevos productos para evitar una adopción o compra de tecnología equivocada, ineficaz, o demasiado costosa. Cada país o región crea institutos de evaluación tecnológiConexxión n Número 7

Tema central ca para evaluar la utilidad, eficacia, calidad y seguridad de las tecnologías frente a su costo. Inglaterra y Estados Unidos han sido pioneros en la evaluación de tecnologías novedosas —particularmente las más costosas— que tienen la posibilidad de extenderse masivamente y que podrían afectar el gasto médico. En este caso las innovaciones más importantes son los medicamentos, pero también pueden serlo los equipos, los dispositivos, los aplicativos telefónicos y, por qué no, los modelos de prestación o las cadenas de negocio. En muchos países no se permite el uso de nuevas tecnologías que no hayan sido autorizadas por los organismos de evaluación, pensando en los pacientes, pero también en los prestadores o los aseguradores. La tecnología sola no sería tan relevante si no se apoya en los avances de las ciencias básicas y de las ciencias médicas; en la aparición de nuevas moléculas terapéuticas; en la estandarización de los procesos clínicos; en la mejor educación (aprendizaje) de instituciones, profesionales y pacientes; en modos de producción de servicios más avanzados; en sistemas de información robustos, y en modelos organizativos y de gestión más efectivos y eficientes. Los dispositivos y aplicativos de software son el complemento que dispara los demás avances, por lo cual no pueden verse separados del resto. Es el conjunto de todos esos factores es el que realmente produce resultados alentadores que llevan a cambios significativos. Por ello es útil tener una vista panorámica de toda la cadena de innovación en salud y en medicina. A continuación vemos un ejemplo sencillo de lo que ocurrirá muy pronto en la atención en el consultorio médico, en países como

Colombia y los demás de la región. Lo hemos denominado “consultorio inteligente o resolutivo” porque emplea ayudas tecnológicas para mejorar su capacidad de respuesta.

son analizadas por un radiólogo consultor que, desde la capital departamental, soporta a 12 pequeños hospitales en la lectura de las placas a distancia.

Imaginemos un consultorio médico localizado en zona rural aislada pero interconectada a las innovaciones tecnológicas y con servicio de internet. El médico general (Dr. Pérez) trabaja con un equipo humano compuesto por una auxiliar de enfermería y otra auxiliar de trabajo comunitario; en sus horas libres, accede a programas docentes de actualización por internet emitidos por una escuela médica en asociación con el Ministerio de Salud, que le permiten mejorar sus competencias en el uso de dispositivos de apoyo a su práctica de la medicina. El municipio tiene un hospital local que hace parte de una red de servicios de segundo y tercer niveles y pertenece a un programa de telemedicina coordinado por la Secretaría de Salud Departamental, con médicos especialistas y sub-especialistas que dan soporte técnico a 40 médicos generales en toda la región, desde una central.

Su computador tiene instaladas una serie de aplicaciones que apoyan su práctica, de las cuales las más importantes son la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCE), compartida con las demás instituciones de salud del país, que ofrece conectividad, privacidad y confidencialidad. Igualmente existen herramientas poderosas para conectar las interfaces gracias a la plataforma denominada Intercambio Electrónico de Datos (Electronic Data Interchange —EDI—), que ha facilitado el desarrollo de Intercambios de Información en Salud (Health Information Exchanges —HIE—), una serie de formatos administrativos para registros del sistema de información en salud (RIPS y otros) y registros exigidos por los organismos de vigilancia y control y por las aseguradoras para facturación y autorizaciones (Health Financial Exchanges —HFE—) que se interconectan para conformar un complejo sistema con diferentes tipos de datos.

Su consultorio es sencillo, pero gracias a un programa de actualización tecnológica se está convirtiendo en un consultorio virtual1ya que cuenta con una tableta, un computador portátil, electrocardiograma, ecógrafo, cámara fotográfica y varios dispositivos para procesamiento de muestras de laboratorio clínico. En el hospital hay un servicio de lectura de Rx donde las imágenes

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También dispone el doctor Pérez de un software denominado “Medex”, que es un “sistema experto de diagnóstico”2,3, y otro para apoyo en la administración farmacéutica (Farmaint). Ahora el doctor Pérez aplica más tranquilo sus conocimientos

Actualmente se habla no solo del consultorio virtual, el quirófano virtual, el centro de imagenología virtual, el laboratorio clínico virtual, el laboratorio de patología virtual, sino también del hogar medicalizado virtual con uso de robots de asistencia o cuidadores en los programas de hospitalización domiciliaria. El sistema experto de IBM denominado Watson lee más de 200 millones de páginas de literatura médica especializada en 3 segundos, lo que le tomaría a un médico muchísimos años. Bases de datos electrónicas que acumulan, analizan y clasifican el conocimiento médico.

Los consultorios inteligentes: un nuevo modelo de prestación profesionales, sus diagnósticos y controles son pertinentes y más efectivos y percibe que es capaz de reducirle costos al sistema; de otro lado, dedica más tiempo a sus tareas médicas y a su formación continua, para lo cual tiene acceso a herramientas de colaboración virtual útiles, no solo la telemedicina, sino las videoconferencias, las interconsultas vía internet (por ejemplo, mediante Skype), las capacitaciones por Webex y las plataformas interactivas para el desarrollo de casos prácticos que mejoran la experticia y el conocimiento. Próximamente vendrán otras aplicaciones como test para asma, monitores de signos vitales y oxigenación vigilados a distancia, ventiladores, bombas glucómetros, uso de fonendoscopios electrónicos con tecnología bluetooth para trasmisión remota de sonidos y ruidos cardiacos y pulmonares, visores de alta resolución para examen bucofaríngeo, otoscopios digitales, imágenes de la retina a distancia y, algún día, servicios de genómica digital, tensiómetros de brazalete conectados a distancia con la central de enfermería y tensiómetros para medir la TA diferencial. Él sueña que algún día podrá organizar desde su consultorio una especie de unidad de cuidado intermedio monitoreada desde el hospital de nivel intermedio, o desde el Centro Médico Universitario por expertos intensivistas, cardiólogos, hemodinamistas, nefrólogos, diabetólogos, hoy tan escasos e inaccesibles, lo cual ya existe en muchos países, en la llamada “tele-UCI” con uso de sistemas de monitoreo remoto, coordinados por los centros distantes de atención crítica, denominados en inglés “critical care command centers” (CCCC).

Hacia las 10:00 a. m., el doctor Pérez atiende a un paciente (el señor Gómez) con diagnóstico de diabetes mellitus, que asiste a un control de enfermería en el que la auxiliar detecta que las cosas no van bien, debido al incumplimiento de las pautas alimentarias y a la irregularidad en el uso de la insulina. Lo primero que hace el doctor Pérez es abrir la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCE)4, en donde encuentra la información necesaria sobre la evolución de la diabetes, diagnosticada hace 3 años en el hospital regional. Además del examen general, practica algunos exámenes para detectar el nivel de glucosa en sangre y obtener los resultados de manera inmediata, gracias a un kit de laboratorio. La hemoglobina glucosilada se encuentra en 8,1 %. Con los resultados de laboratorio obtenidos inmediatamente, con4 5

sidera que debe aumentar la dosis de insulina o cambiar a insulinas de nueva generación. Sin embargo, antes de definir la nueva dosis, consulta el administrador de beneficios farmacéuticos, Farmaint5, para mirar otras opciones y este recomienda cambiar a una insulina de acción prolongada. Como persisten algunas dudas sobre la dosis apropiada, se comunica vía internet con el Centro de Apoyo y Coordinación de Especialistas, que tiene herramientas para intercambio de información (Health Information Exchanges), y allí es atendido por un endocrinólogo con quien discute la situación. Aprovecha para enviar por video imágenes del paciente y datos complementarios como peso y signos vitales. El especialista interroga al paciente por video y, finalmente, entre los dos médicos deciden la conducta más aconsejable. El paciente es remitido —tam-

La HCE permite introducir textos, cifras, gráficos, videos, imágenes de Rx , mapas de ADN y otras formas. Una de las empresas más famosas es Express Scripts en Estados Unidos, que realiza la gestión de beneficios farmacéuticos a 90 millones de personas.

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Tema central

En el escenario final, el sistema se integra y virtualiza, aparecen nuevos tipos de proveedores, los servicios se ofrecen por medio de redes integradas, los resultados se calculan y se miden, los usuarios se vuelven consumidores informados y exigentes bién por video— a la nutricionista de apoyo, con quien conversa sobre ajustes en la dieta. El médico escribe la fórmula en la HCD y la envía a la farmacia vía “Farmaint”, allí será entregada sin demora, y simultáneamente se ejecutan las órdenes administrativas de la aseguradora y se registran los datos para el sistema de información nacional. El señor Gómez no tiene que solicitar una nueva autorización ni obtener una cita con el especialista (lo que tomaría entre 15 y 20 días), ni se ve obligado a viajar a la ciudad para llegar al hospital regional. Sus problemas son resueltos inmediatamente y comienza su tratamiento el mismo día de la consulta. Como el paciente tiene un teléfono celular, se comunicará diariamente con la enfermera para intercambiar información, además para enviar vía telefónica (mensaje de texto) los resultados de la glicemia diarios y recibir instrucciones. También, si lo prefiere, puede llamar a su médico primario. El último paso que da el doctor Pérez con su paciente es instruirlo para que se incorpore a un “grupo de apoyo mutuo”, que funciona en varias zonas del país a través de las redes sociales, en este caso llamado “DM-Red”, en el que los pacientes diabéticos intercambian ideas y preocupaciones, lo mismo que soluciones exitosas. El señor Gómez ya ha aprendido mucho sobre la diabetes consultando Google, Wikipedia y algunos por-

tales especializados, pero jamás ha participado en un grupo de apoyo. Un hecho importante, no solo para el doctor Pérez sino para sus pacientes, su hospital y el sistema de salud del país, es la posibilidad de aumentar la capacidad de aprendizaje, pues él, la organización y el sistema de salud acceden, filtran, analizan y sintetizan información y experiencia gracias a la gestión de los “big data”, o grandes bodegas de datos, que permiten observar tendencias y descubrir nuevas relaciones, mejorando el nivel de conocimiento de los médicos, los pacientes y las organizaciones. Afortunadamente, el doctor Pérez no está solo en el proceso de innovación. Su hospital hace parte de la “Red de Hospitales Innovadores de Colombia”, donde más de 50 instituciones han decidido dar un salto al futuro, buscando mayor agilidad y eficacia y aumentando el conocimiento, para lo cual han llegado a procesos estandarizados administrativos y clínicos que respondan a las necesidades de la demanda, al dinamismo de los mercados y al servicio de excelencia para los clientes (pacientes, proveedores, pagadores). Además, han entrado en la era de la informática y comienzan a utilizar software inteligente (sistemas expertos, redes neurálgicas, algoritmos genéticos) bajo el emblema de “mejores instituciones, mejores servicios, mayor satisfacción”. Hoy, este ejemplo no es ficción, sino que es realidad en países desarrollados

Septiembre-diciembre 2014

y en los más pobres. El doctor Mitchell de Harvard trabaja en África con su programa D-Tree, empleando auxiliares de enfermería que siguen protocolos de diagnóstico y tratamiento para enfermedades crónicas no transmisibles y transmisibles, asistidos desde centros de coordinación por profesionales. El doctor Garson, en diferentes países como Australia, Irlanda, Italia, Suráfrica, Colombia, entre otros, ha desarrollado un programa que se apoya en personal no profesional de salud (debidamente entrenado y apoyado por profesionales de la salud) para atención inicial de condiciones agudas y seguimiento a enfermedades crónicas, con una red de apoyo por medio de dispositivos móviles y celulares. En California, Kaiser Permanente (KP) ha desarrollado en la última década el sistema denominado Health Conect, que permite la integración total de la atención al paciente con la ayuda de una serie de aplicaciones y dispositivos que transitan por intranet e internet en tiempo real: la Historia Médica Electrónica (EMR); la Historia de Salud Electrónica (EHR), que incluye farmacia y laboratorios de todas las atenciones que ha recibido el paciente; el Intercambio de Información de Salud (HIE), y el Intercambio de Registros Financieros (HFE). Estas herramientas hacen posible que el paciente esté conectado 24 horas diarias, 7 días de la semana y 12 meses del año a todo el sistema de atención, comenzando por su

Los consultorios inteligentes: un nuevo modelo de prestación médico personal adscrito y por el resto del equipo de cuidado, sin que existan barreras de tiempo, geográficas o de forma. En KP se producen más de 12 millones de mensajes al año entre médicos y pacientes, y se emplea intensivamente el telehealth, que es un apoyo al cuidado y la atención remota en dermatología, ortopedia, nefrología, cardiología, alergias y cáncer. Ello permite que el 67 % de los pacientes obtengan la cita en el mismo día, la cual apenas en una tercera parte es presencial en el consultorio, el resto son telefónicas o por internet. El asunto no se reduce al sistema de información automatizado y robusto, también se han mejorado los procesos mediante trabajo de reingeniería, ha cambiado la cultura organizacional y los valores que inspiran al equipo de salud, necesariamente hay cambios en la estructura del negocio y todo ello responde a una estrategia deliberada de cambio, cuya implantación suele demorar algunos años y que en el fondo es una “destrucción creativa”, que se da mediante procesos iterativos en cascada que amplían las competencias en virtud del manejo de procesos novedosos, compartidos y complementarios (Moore, Rey y Rollins, 1997). El Health Futures Forum pronostica varios escenarios, partiendo de aquel en que no pasa nada y luego se presenta una transformación por el Gobierno donde se fijan programas y metas que casi nunca se cumplen, los aseguradores y prestadores actúan como “dueños de los pacientes” y racionan los servicios para que alcance el dinero y, como resultado, hay un sistema muy fragmentado. En el escenario final, el sistema se integra y virtualiza, aparecen nuevos tipos de proveedores, los servicios se ofrecen por medio de redes integradas, los resultados se calculan

y se miden, los usuarios se vuelven consumidores informados y exigentes, se enfatiza el cuidado de las enfermedades crónicas y surge de nuevo la atención primaria como estrategia de prestación. Gobierno, empresas, proveedores, prestadores y compradores se orientan hacia el mejor servicio al cliente.

§§

Toma de decisiones rápidas desde el consultorio ambulatorio, o inclusive desde el domicilio del paciente, o el lugar de trabajo gracias al monitoreo remoto y al laboratorio clínico en el punto de atención.

§§

Seguimiento y control a pacientes crónicos de manera remota.

Conclusión

§§

Organización de programas de telemedicina y telesalud, desde el médico al paciente, o desde especialistas de apoyo al médico.

§§

Tele-apoyo en el seguimiento de guías de diagnóstico, control o tratamiento para auxiliares de enfermería o auxiliares de trabajo social.

§§

Capacitación y mejoramiento continuo de los recursos humanos por medio de estrategias de e-learning o aprendizaje electrónico.

§§

Manejo de grandes receptorios de datos por medio de minería de datos y empleo de estadísticas avanzadas.

§§

Coordinación en tiempo real de las redes de servicio y de los equipos de salud.

§§

Acceso del médico a sistemas inteligentes o expertos para diagnóstico y apoyo en la administración farmacéutica.

§§

Desarrollo de modelos de prestación innovadores con apoyo tecnológico.

§§

Delegación de tareas de los profesionales a los técnicos y al personal auxiliar.

Estamos viviendo un cambio disruptivo en salud y en los modelos de prestación médica como consecuencia del avance de la ciencia y de la tecnología, especialmente las TIC, los nuevos enfoques estratégicos de las organizaciones alrededor de la creación de valor, los sistemas de apoyo alrededor de la gestión avanzada de datos y de la Historia Médica Electrónica y de los sistemas de aprendizaje individual, grupal y organizacional. Estos cambios repercutirán positivamente en los servicios de salud y en la calidad de vida de las personas. Algunas de las ventajas ya se están evidenciando: §§

§§

Posibilidad de brindar atención integral centrada en el paciente, 24/7, gracias a la HCE, a los sistemas de información de soporte, las comunicaciones vía internet y teléfonos celulares, especialmente los smartphones. Toda la organización y los equipos clínicos giran en torno al usuario y pueden intercambiar inquietudes, responder preguntas, tomar decisiones médicas, dar consejos, recordar indicaciones y prescribir medicamentos. Facilidad en los procesos administrativos de los usuarios tales como autorizaciones, citas o pagos.

Referencia Moore, G., Rey, D. y Rollins, J. (1997). La sanidad en el tercer milenio: cómo la revolución tecnológica está cambiando el pulso de la sanidad. Madrid: Andersen Consulting. § Conexxión n Número 7

Imagen tomada de: http://devnet.org.pk

Tema central

Administrador de Beneficios de Medicamentos (Pharmacy Benefit Management-PBM): modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio Álvaro Vallejos Narváez*

Septiembre-diciembre 2014

Médico, magíster en Farmacología, especialista en Epidemiología, candidato a magíster en Educación Médica. Gerente de Servicios Clínicos MC21 Colombia.

Administrador de Beneficios de Medicamentos: modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio de dólares en 2017 (Institute for Healthcare Informatics, 2007). Este incremento puede atribuirse al lanzamiento de nuevos medicamentos más costosos, a la inflación de los precios y a mayor frecuencia de uso en general de los mismos; razón por la cual se hace necesario asegurar la eficiencia y efectividad de la terapia farmacológica. El uso adecuado de los medicamentos requiere que el paciente reciba la medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis correspondientes con sus requerimientos individuales, por un periodo adecuado de tiempo, y al menor costo para él y su comunidad (OMS, 1985, p.1).

Dicho uso puede ser afectado por distintos factores, como la selección y prescripción inapropiada del medicamento, utilización excesiva o subutilización, duplicación terapéutica, interacciones farmacológicas, contraindicaciones por enfermedad, edad, condición o alergia, actividades de promoción y publicidad inadecuadas, entre

La Política Farmacéutica Nacional, promulgada por el Ministerio de Salud de Colombia, propone ejecutar entre las estrategias de su plan de implementación a diez años (2012 – 2021) programas de seguimiento integral desde el diagnóstico, la prescripción, la dispensación, el seguimiento farmacoterapéutico y la documentación de desenlaces en salud de los pacientes, que permita ilustrar el vínculo entre el acceso suficiente y oportuno a la terapia farmacológica y la calidad en la atención; y denomina a este tipo de programas “gestión de beneficios farmacéuticos”, PBM, según sus siglas en inglés. (Consejo Nacional de Política Económica y Social, 2012). Estos modelos de gestión intervienen en los factores mencionados, mejorando el uso de los medicamentos y disminuyendo su costo asociado.

Figura 1. Gasto nacional en salud per cápita.

Gasto Nacional en salud per cápita

600 500 400 300 200 100 0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

El gasto nacional en salud per cápita ha registrado un crecimiento de aproximadamente el 91 % en los últimos años 10 años (figura 1) (The World Bank, 2014), en gran parte debido al crecimiento del gasto farmacéutico, al representar este el 16,5 % del gasto total en salud, ascendiendo en 2011 a 7,1 billones de pesos según el Intercontinental Marketing Services (IMS) (Gómez, 2014) y, a nivel mundial, se espera que llegue a 1 trillón de dólares a finales de 2014, y que supere los $ 1,17 trillones

Dólares (US$)

Introducción

otros; que conducen a un gasto excesivo, a consecuencias graves e indeseables para la salud y a pérdidas innecesarias de recursos en el sistema de salud (Núñez, 2004).

Fuente: World Bank.

Conexxión n Número 7

Tema central Modelo de Gestión de Medicamentos Ambulatorios (Pharmacy Benefit Management —PBM—)

Historia y evolución de los PBM

la administración de sistemas de información de medicamentos. Durante esta década, la cobertura de medicamentos aumentó en el sector privado, y las compañías de seguros se enfrentaban al desafío de gestionar de manera eficiente el consumo de medicamentos. Fue en este campo donde nacieron los PBM, en un esfuerzo por optimizar el gasto farmacéutico y mejorar la atención médica (National Health Policy Forum, 1999; Lipton, Kreling, Collins & Hertz, 1999).

El origen de los PBM se remonta a comienzos de los años 70 en Estados Unidos a partir de los third-party administrators, pharmacy providers y los departamentos de farmacia de las managed care organizations, cuya función común era el procesamiento de las dispensaciones de fórmulas y

En 1987, la aparición de sistemas de procesamiento electrónico en línea y en tiempo real en las farmacias incrementó drásticamente la eficiencia del proceso, y permitió la comunicación no solo de datos transaccionales, sino también de información clínica; herramienta valiosa que im-

Los PBM son compañías que diseñan, implementan y administran programas, estrategias, procesos y servicios, para lograr una mejor terapia farmacológica a nivel ambulatorio, en el marco de la mayor seguridad y costo-efectividad de esta.

Tabla 1. Cubrimiento de los principales PBM en EE. UU. (2004)

Fuente: Atlas (2004)

Septiembre-diciembre 2014

pulsó el crecimiento de los PBM (National Health Policy Forum, 1999). Con los años, la industria de los PBM ha amplificado la variedad de sus servicios y ha comenzado a tener un impacto clínico y económico importante en la atención en salud (Lawrence, Qu & Briskin, 2012). El tamaño del PBM puede medirse de varias formas: por el número de fórmulas que procesan, por el costo de esas prescripciones o por el número de vidas cubiertas. Actualmente, más del 70 % de todas las fórmulas a nivel ambulatorio en Estados Unidos son procesadas por PBM y a 2007, los 3 PBM con mayor cubrimiento a nivel mundial eran Caremark RX, Medco Health Solutions y Express Scripts, como se observa en la tabla 1 (National Health Policy Forum, 1999; Atlas, 2004).

Administrador de Beneficios de Medicamentos: modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio

Los PBM son compañías que diseñan, implementan y administran programas, estrategias, procesos y servicios, para lograr una mejor terapia farmacológica a nivel ambulatorio. Servicios que brinda un PBM Son muchos los servicios que brinda un PBM a sus clientes, de acuerdo con las necesidades propias de cada uno. Los más importantes se mencionan a continuación: Comité de Farmacia y Terapéutica. Panel compuesto por médicos especialistas y farmacéuticos clínicos expertos independientes, sin conflicto de interés, para desarrollar y actualizar el vademécum, evaluar la evidencia científica con el fin de seleccionar los medicamentos adecuados, emitir recomendaciones de medidas de intervención para optimizar el uso de los medicamentos y desarrollar programas clínicos en las patologías más prevalentes e incidentes o para medicamentos de alto costo o riesgo con su uso. Vademécum con enfoque clínico. Lista de medicamentos continuamente actualizada, que según el juicio clínico de los integrantes de Comité de Farmacia y Terapéutica, son adecuados para el diagnóstico, el tratamiento de enfermedades o la promoción de la salud (U. S. Department of Veterans Affairs, Pharmacy Benefits Management, 2000). Su propósito es proporcionar alternativas terapéuticas adecuadas y costo-efec-

tivas para mejorar o mantener la salud de los pacientes, mejorando la calidad de la prescripción; para ello, los criterios de inclusión son la seguridad, la eficacia, la calidad de vida aportada y los resultados fármaco-económicos del producto farmacéutico (Olson, 2003). Estos vademécums pueden ser de 3 tipos: abiertos, si el plan de salud incluye todos los medicamentos aunque no estén incluidos en el vademécum, proporcionando un ranking de los productos que se prefieren; gestionados, si se incluyen todos los medicamentos aunque no estén incluidos en el vademécum, empleando incentivos e intervenciones para fomentar el uso de los medicamentos de este, y cerrados, si incluye únicamente los medicamentos del vademécum (Lipton, Kreling, Collins & Hertz, 1999; Mach, 2003). Programas clínicos. Desarrollo y administración de herramientas clínicas diseñadas para intervenir en los desenlaces en salud de los pacientes, en la mejora de la calidad de la atención médica y en los patrones de prescripción. Dentro de estos programas se encuentran: la Terapia Escalonada (TE), programa que le permite al prescriptor tratar a sus pacientes con un medicamento de primera línea, antes de proseguir al tratamiento con un medicamento de segun-

da o tercera línea (Carlton, Bramley, Nightengale et ál., 2010); los criterios de autorización de medicamentos (CA), requisitos fisiológicos, clínicos o farmacológicos específicos y predeterminados que debe cumplir un paciente para recibir un medicamento, que se aplican para medicamentos que deban manejarse bajo estrictos controles al impactar de manera significativa en la seguridad del paciente o en el gasto farmacéutico; y las guías farmacoterapéuticas (GFT), con el fin de facilitar la elección de medicamentos al momento de la prescripción, proporcionando alternativas terapéuticas que brinden la máxima efectividad, seguridad y eficiencia según la condición del paciente, estas guías se elaboran para patologías de alta prevalencia o alto costo. El Comité de Farmacia y Terapéutica participa en el diseño de estos programas, los evalúa y aprueba finalmente, basados en una exhaustiva revisión de la literatura médica y farmacológica y en la experiencia clínica. Alertas clínicas. Información suministrada en línea al médico prescriptor o al dispensador, cuyo objetivo es apoyar estos procesos, advirtiendo de posibles problemas relacionados con el uso inadecuado del medicamento. Las alertas en línea corresponden a interacciones farmacológicas, terapia duplicada, interacciones fármaco-enfermedad, riesgo de reacciones alérgicas, repetición temprana de prescripción, interacciones fármaco-embarazo, dosis máxima, interacciones fármaco-edad, alertas de fármacogénero, entre otras (Olson, 2003). Análisis de utilización de medicamentos (AUM). Revisión, interpretación y análisis sistemático del uso de los medicamentos a nivel ambulatorio durante un perioConexxión n Número 7

Tema central do establecido, para identificar e intervenir en problemas de uso inadecuado (Lipton, Kreling, Collins & Hertz, 1999; Carlton, Bramley, Nightengale et ál., 2010). Este análisis puede abordar tanto asuntos clínicos como administrativos y, por ello, sus resultados pueden verse tanto en la mejora de la práctica médica (modificando patrones de prescripción) como en ahorro de costos (Lipton, Kreling, Collins & Hertz, 1999; Mach, 2003; Kreling, 2011, agosto). Los AUM pueden ser retrospectivos o prospectivos, fundamentados en los datos recolectados en la plataforma tecnológica del PBM, tanto sobre la prescripción como sobre la dispensación. Socialización de los hallazgos de uso de medicamentos. Comunicación entre las directivas del asegurador y el grupo de médicos, con apoyo del departamento clínico del PBM, en la cual se le suministra a los prescriptores en conjunto una perspectiva más amplia de los patrones de prescripción actuales y de los problemas existentes relacionados con el uso inadecuado del medicamento,

con el fin de que los prescriptores comparen con sus pares el manejo de enfermedades y patrones de prescripción y, de esta manera, se promuevan opciones de mejora para estos (Academy of Managed Care Pharmacy, 2013). Intervenciones educativas. Visitas académicas individuales a médicos, realizadas por el asegurador y sus pares, con el apoyo del área clínica del PBM. Su objetivo es promover el uso adecuado de los medicamentos, generando mejoras en los patrones de prescripción detectados como inadecuados en los AUM (Olson, 2003). Programas de intercambio terapéutico. Detección de prescripciones con medicamentos fuera del vademécum o con la posibilidad de ser intercambiados por medicamentos químicamente diferentes, pero con un efecto terapéutico comparable o inclusive mejor, y con una relación costo-efectividad más favorable. Puede conducir a la dispensación del medicamento que se considere más adecuado en lugar del que se había prescrito originalmente, contando con la auto-

Septiembre-diciembre 2014

rización previa del médico tratante (Lawrence, Qu & Briskin, 2012). Estos programas tienen un enorme potencial para promover el uso de medicamentos clínicamente más apropiados y costo-efectivos y reducir el crecimiento de los gastos farmacéuticos (Lawrence, Qu & Briskin, 2012). Programas de manejo de enfermedades (PME). Identificación y seguimiento de pacientes con condiciones médicas crónicas o de alto costo, con el objetivo de maximizar la eficacia de la terapia farmacológica y minimizar el costo total del tratamiento de la enfermedad, mediante intervenciones educativas y terapéuticas dirigidas a estos pacientes (por ejemplo, asegurar el cumplimiento de los regímenes terapéuticos) y sus médicos tratantes (mejorar las decisiones de prescripción) (Lawrence, Qu & Briskin, 2012; Kreling, 2011, agosto). En esta área del PBM es donde se ejecutan los programas clínicos (TE, CA y GFT). Este programa apoya la adherencia, y propende a maximizar los resultados terapéuticos y mejorar la calidad de vida de los pacientes (16). Autorizaciones previas. Proceso que permite evaluar el uso de ciertos medicamentos, al requerir la aprobación previa por parte del asegurador antes de la dispensación, dicha aprobación requiere que el paciente cumpla con algunas pautas clínicas específicas predeterminadas según su condición (terapia escalonada, criterios de autorización). Este servicio es útil especialmente para medicamentos nuevos, costosos, potencialmente innecesarios o peligrosos, promoviendo el uso de alternativas más seguras, más eficaces y costo-efectivas (Olson, 2003; Mach, 2003).

Administrador de Beneficios de Medicamentos: modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio Servicios de atención al cliente. Comunicación directa entre el PBM y sus beneficiarios cuando existan dudas o recomendaciones sobre los programas clínicos o la plataforma tecnológica del PBM (Teagarden & Epstein, 1998). En este contexto, el PBM brinda servicios de Centro de Apoyo a los Médicos en Alertas (CAMA), Centro de Apoyo a las Farmacias (CAF) y Centro de Apoyo al Afiliado. Centro de Información de Medicamentos (CIM). Unidad funcional y estructurada dentro del PBM, cuyos objetivos son dar respuesta a la demanda de información sobre medicamentos de manera objetiva y en tiempo útil, contribuir a una correcta selección y uso adecuado de los medicamentos y promover una terapéutica apropiada mediante actividades de información activa (proporciona información de me-

dicamentos con una orientación educativa y formativa, con base en el impacto que esta pueda generar) e información pasiva (atender a las demandas de información de los beneficiarios del PBM) (Pla, García y Martín, 2002).

que sirva de insumo en el Sistema Nacional de Salud para generar políticas de buen uso de medicamentos acordes a los hallazgos encontrados.

Investigación farmacoepidemiológica. Realización de estudios epidemiológicos sobre el uso de los medicamentos y sus consecuencias a nivel poblacional, utilizando información de las bases de datos transaccionales. El objetivo de estas investigaciones es mejorar la calidad de utilización de los medicamentos mediante el aumento del nivel de conocimientos sobre los mismos, identificando patrones en su uso, impacto de su utilización y posibles consecuencias; y de acuerdo a los resultados obtenidos, generar recomendaciones de intervención para el asegurador, e información de base

El flujo de información y datos entre el PBM y los grupos de interés con los que interactúa se presenta en la figura 2.

Beneficiarios del PBM

Los beneficiarios directos del PBM son las entidades promotoras de salud (EPS) de los regímenes Contributivo y Subsidiado, medicinas prepagadas, aseguradoras privadas, cajas de compensación familiar, empresas solidarias de salud y pagadores que brinden beneficios de medicamentos; también los médicos prescriptores, los pacientes y, en general, el Sistema Nacional de Salud, al mejorar la calidad de atención de la salud

Figura 2. Flujo de información y de datos entre el PBM y sus beneficiarios

Fuente: elaboración del autor.

Conexxión n Número 7

Tema central gracias a una terapia medicamentosa más segura y costo-efectiva.

Impacto del PBM en la situación clínica del paciente El objetivo principal del PBM es promover el uso adecuado de los medicamentos ambulatorios, la seguridad del paciente y la efectividad del tratamiento farmacológico, como apoyo al criterio clínico que trasciende a todos los servicios ofrecidos. La implementación de servicios como las alertas clínicas en la prescripción, así como los programas clínicos (TE, CA, GFT) y los PME sobre grupos farmacológicos de uso frecuente en patologías de alta prevalencia y medicamentos cuyo uso genere un riesgo importante al paciente o un costo significativo al asegurador (antihipertensivos, hipolipemiantes, analgésicos, antibióticos, biológicos, antineoplásicos, inmunosupresores, entre otros) ha demostrado mejorar los resultados clínicos de los pacientes (Happe, Clark, Holliday & Young, 2014), aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico en patológicas crónicas (Stockl, Shin, Lew et ál., 2010) y modificar patrones de uso para medicamentos de uso frecuente como los inhaladores (Felfer, Gutiérrez & Verbrugge, 2001). Estos logros se obtienen al promover una atención con alta calidad para los pacientes en distintas poblaciones y emplear el criterio técnico-científico para obtener desenlaces en salud más favorables, tales como disminución de la resistencia a antimicrobianos y antivirales, reducción de la tasa de hospitalizaciones y de la consulta médica por efectos adversos o fallos terapéuticos, entre otros. Monane et ál. (1998) determinaron el impacto de las alertas clínicas en la mejora del uso del

medicamento en pacientes adultos mayores: se presentaron en total 19 368 alertas durante un año de seguimiento, de las cuales los autores informan que el 15 % dio lugar a un cambio inmediato a una alternativa terapéutica, y el 9 % dio lugar a la intención declarada de los médicos para revisar la alternativa terapéutica en la próxima visita del paciente. Estos resultados sugieren que las intervenciones clínicas del PBM también pueden mejorar la calidad de la prescripción de los médicos (Lipton, Kreling, Collins, & Hertz, 1999; Monane et ál., 1998). La encuesta aplicada por el Pharmacy Benefit Management Institute (PBMI) en el 2013 revela el porcentaje de uso de los servicios clínicos y educativos de los principales PBM de Estados Unidos actualmente (véase figura 3). Los PME y las autorizaciones previas son los programas más utilizados entre los encuestados, con una tasa de utilización del 86 % y 68 %, respectivamente (Pharmacy Benefit Management Institute, 2013-2014). Este nuevo modelo de gestión se ha venido implementando desde

el año 2009 en Colombia, y opera actualmente para 2 333 582 pacientes y 4800 médicos en 420 IPS y en 136 municipios. En un período de 6 meses, en esta población se han detectado 2 965 200 alertas clínicas en la prescripción (interacciones farmacológicas, interacciones fármaco-edad, interacciones fármaco-embarazo, interacciones fármaco-enfermedad, dosis máxima, terapia duplicada, reacción alérgica a medicamentos, reacción adversa por uso prolongado y repetición temprana), distribuidas así: interacciones farmacológicas (2 490 513): contraindicadas (4965), alto riesgo (317 820) y riesgo moderado (2 167 728); dosis máxima (123 895); terapia duplicada (74 984); interacciones fármaco-edad (148 720); interacciones fármaco-enfermedad (114 763); interacciones fármacoembarazo (2210), de categoría X (598). Estas alertas clínicas se encuentran parametrizadas en línea y, a diferencia de otros PBM en el mundo donde operan solamente en la dispensación, en Colombia operan tanto en la prescripción (generando entre 5 % y 14 % de modificación de las prescripciones) como en la dispensación. La

Figura 3. Uso de los servicios clínicos y educativos del PBM

Fuente: adaptación a partir de Pharmacy Benefit Management Institute (2013-2014)

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Administrador de Beneficios de Medicamentos: modelo de gestión integral para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos a nivel ambulatorio Tabla 2. Ahorro estimado de costos anuales en el presupuesto farmacéutico (1997)

Fuente: Grabowski & Mullins (1998)

información analizada en los AUM retrospectivos, y evaluada por el Comité de Farmacia y Terapéutica, genera recomendaciones de medidas de intervención, como criterios de autorización, terapia escalonada, intervenciones educativas a médicos y alertas restrictivas, para medicamentos o grupos farmacológicos con hallazgos de uso inadecuado, como es el caso de los antidepresivos tricíclicos, respecto a los cuales se han identificado 1.339 terapias duplicadas en un período de 6 meses, de estas el 56 % correspondió a SertralinaFluoxetina prescritas de manera simultánea, fármacos que al tener el mismo mecanismo de acción no aportan ventajas clínicas en la terapia que los combina frente a la monoterapia, y sí incrementan el riesgo de efectos adversos graves como el síndrome serotoninérgi-

co. Se detectaron también 2355 usos simultáneos de medicamentos que actúan sobre el sistema renina angiotensina (IECA, ARA II, Aliskireno), de los cuales 1098 (47 %) estaban asociados a diagnósticos de alteración de la función renal y diabetes, y en los que la asociación se encuentra contraindicada al incrementar el riesgo de hiperkalemia, hipotensión y falla renal. Como los casos descritos, existen muchos otros, en los cuales el PBM interviene activamente para optimizar la efectividad de las terapias farmacológicas y la seguridad del paciente.

Impacto financiero del PBM El PBM utiliza la racionalidad técnico-científica para optimizar la inversión en medicamentos a través

El objetivo principal del PBM es promover el uso adecuado de los medicamentos ambulatorios, la seguridad del paciente y la efectividad del tratamiento farmacológico.

de la implementación y seguimiento de sus servicios. Grabowski & Mullins (1998) estimaron las principales fuentes de ahorro potencial en el presupuesto farmacéutico de los aseguradores desde los servicios suministrados por el PBM en Estados Unidos. Esta información se presenta en la tabla 2, allí se observa que la implementación de estos servicios puede producir un ahorro estimado entre el 14 % y 31 % de los gastos totales en medicamentos de un plan de salud, donde los mayores ahorros se obtienen implementando el uso del vademécum y sus medidas de cumplimiento, dentro de las cuales se encuentran los programas clínicos (TE, CA, GFT, 5-15%), que propenden por el uso seguro, efectivo y costo-efectivo de los medicamentos (Grabowski & Mullins, 1998).

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Imagen tomada de: http://devnet.org.pk

Tema central

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Septiembre-diciembre 2014

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Tema central

Tamizaje en la puerta de urgencias: la implementación de pruebas al lado de la cama del paciente, que permitan optimizar los tiempos muertos en el servicio de urgencias Juan Manuel Gutiérrez*

Medicina de emergencias

a preocupante realidad actual en los servicios de urgencias es que presentan una demanda desbordada, que aumenta el riesgo a morir en la sala de espera. El incremento dramático de pacientes que necesitan ser definidos, que además absorben el

tiempo del médico consultante en la oportunidad de ser atendidos por primera vez, deja en espera al paciente que necesita ser revalorado con resultados de laboratorio. A esto se suma el problema relacionado con la pertinencia de las mismas, pues cada vez vemos con mayor frecuencia que el mé*

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dico se “recuesta” sobre pruebas innecesarias y de poca sensibilidad para la urgencia y el motivo de consulta. En los dos últimos congresos de medicina de emergencias organizados por la Federación Internacional de Medicina de Emergencias

Jefe del Servicio de Urgencias de la Clínica Reina Sofía, Colsanitas Internacional

Tamizaje en la puerta de urgencias (IFEM), Dublín ICEM 2012 y Hong Kong ICEM 2014, se dedicó todo un capítulo a la sobreocupación de los servicios de emergencias. En estos congresos se presentaron trabajos sobre cómo afectar de forma segura la demanda de una población en riesgo, cómo mejorar la oportunidad para la atención y cómo optimizar la resolutividad de los servicios que se ven enfrentados a volúmenes abrumadores de pacientes que necesitan controlar el riesgo a morir. De los muchos aspectos expuestos, sobresalió lo concerniente a mejorar los tiempos de oportunidad en los resultados de las pruebas diagnósticas. En este aspecto, fue necesario poder madurar la racionalidad de la pertinencia en las ayudas diagnósticas y concretar una política internacional que los estudiosos de la optimización en urgencias llaman: “Mejorando la eficiencia en los servicios de urgencias”. Esta iniciativa comenzó como una necesidad de mejorar tiempos en el abordaje de patologías tan críticas como el infarto o la falla cardiaca que se presentan a urgencias. Así comenzaron a evolucionar los biomarcadores (Schreiber, 2013, May 10) y una aproximación multidisciplinaria para incrementar la seguridad y el impacto de secuelas después de un año en lo que nos tomaba varias horas para definir un paciente coronario. Desde Chile hasta Estados Unidos, desde Singapur y Hong Kong hasta Dublín y París, la necesidad de mejorar la oportunidad de respuesta ha venido dando lugar al desarrollo de alternativas seguras para acortar tiempos en la interpretación de los resultados, disminuyendo así el riesgo en la espera para la resolución de los pacientes por parte del médico en urgencias.

La Universidad Sapienza de Roma en 2006 (Spirivulis et ál., 2006) realizó un análisis muy juicioso al seguimiento de los tiempos muertos, en relación con lo que la espera de los análisis de los laboratorios generaba al paciente que necesitaba ser definido. En este análisis, no solo se evidenció el riesgo de los tiempos prolongados para definir a un paciente, sino que se hizo patente el prolongado tiempo que tomaba al servicio llevar las muestras al laboratorio, y a este procesarlas y luego informarlas para que fueran interpretadas. Desde entonces se viene realizando un trabajo importante en lograr acortar estos tiempos en todos los servicios de urgencias. La publicación este año en la página del Institute of Healthcare Improvement (IHI), de la Universidad de Phoenix (Shamblin, M., 2014), sobre la necesidad de corregir la oportunidad de respuesta de los laboratorios con el pico de mayor consulta del día, coincidió con el trabajo del Hospital Louis Pasteur, en donde el doctor Eric Revue (2014) evidencia el compromiso de los tiempos de espera

en los resultados de laboratorio respecto de los tiempos muertos en el servicio de urgencias. Esto dejó claro que había que hacer algo en cuanto a la necesidad de mejorar el flujo de los pacientes en el servicio. Shamblin expone que la corrección, por parte de un grupo multidisciplinario en urgencias, que concrete y racionalice la oferta de servicio de laboratorios de forma segura, permite mejorar tiempos y movimientos en el laboratorio, para poder cumplir con lapsos de servicio que acorten la entrega de los resultados y puedan mejorar la seguridad y la oportunidad de los pacientes que esperan ser definidos por el grupo de médicos de urgencias. Este mismo trabajo venía siendo desarrollado en Bogotá, desde hace varios años, y demostró mejorar la eficiencia del servicio de forma contundente. El trabajo fue presentado en el ICEM 2012 (Gutiérrez, 2012) y tuvo una acogida favorable en lo concerniente a concretar las pruebas pertinentes al servicio de urgencias. Así,

Figura 1. Relación de los laboratorios pertinentes en urgencias

Fuente: elaboración del autor

Conexxión n Número 7

Tema central en el marco de una política tendiente a mejorar la eficiencia de los servicios, se viene creando el control de tiempos muertos, y se ha podido evidenciar que hasta un 25 % del tiempo consumido por el paciente en el servicio obedece al tiempo que espera mientras los resultados de los laboratorios son procesados y entregados para el análisis por el médico tratante. La figura 1 presenta una relación de los laboratorios que permiten tener un abordaje racional en el servicio de urgencias. Con esta relación se pudo concretar los tiempos y movimientos del laboratorio para que su producción fuera más eficiente y, salvo contados casos —como la necesidad de la PCR en el grupo pediátrico de menores de 2 años y el ácido úrico para el ginecólogo—, la relación permitió abordar el 95 % de las patología que consultan a urgencias antes de treinta minutos. Esto permite un servicio más objetivo en el uso racional de sus ayudas diagnósticas. Es así como, después de incluir en los análisis las alternativas de mejora de tiempos muertos y la pertinencia de los laboratorios que en realidad se deben utilizar por urgencias para resolver pacientes (y no para estudiar pacientes), se

Figura 2. Permanencia en el servicio de urgencias por horas

Fuente: elaboración del autor.

crearon alternativas de manejos y de abordajes que impactaron positivamente la eficiencia del servicio, la seguridad de los pacientes, su tiempo total de estancia en urgencias y, en últimas, su satisfacción respecto al servicio recibido. La figura 2 muestra el tiempo de permanencia en el servicio de urgencias contra el volumen de pacientes que permanecen después de 6 horas, y cómo a medida que avanza el tiempo decrece el número de pacientes que se quedan, mejorando el tránsito por el servicio.

La racionalidad con que se discriminen los laboratorios pertinentes en urgencias, por equipo multidisciplinario, logrará optimizar los tiempos muertos que hoy prolongan la estancia de los pacientes en el tránsito por el servicio. 70

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Se recurrió a muchas estrategias para lograr mejorar estos tiempos, así como la seguridad, la oportunidad, la eficiencia del servicio y el nivel de satisfacción del usuario. Una de estas alternativas comprende la implementación de puntos de toma de muestra en los servicios de emergencias, con el propósito de mejorar los tiempos de oportunidad para las pruebas de ayudas diagnósticas. En Colombia se vienen realizando intentos por lograr estas mismas mejoras, pero se presentan barreras de implementación por desconocimiento de la técnica sobre la norma. Solo con la sanción de la Resolución 2338 de 2013 se pudo dar paso libre a la aceptación de un lugar que pudiera dar satisfacción a la necesidad de mejorar la oportunidad en estos tiempos y definir conductas que evitaran un mal uso o el error en la implementación de la mejora para el servicio. Es así como ahora contamos con la posibilidad de estructurar un lugar para la toma de muestras rápidas en la cabecera del paciente, como si estuviéramos en hospitales del primer o el segundo mundo, don-

Tamizaje en la puerta de urgencias Figura 3. Comparación de la mejora en tiempos para obtener resultados de biomarcadores, en este caso TnI, entre una laboratorio convencional eficiente y un punto de toma de muestra

Fuente: Blick & Fry (2011)

de se vienen realizando esta clase de mejoras para los tiempos desde hace más de 8 años. El punto de toma de muestras ha revolucionado el concepto de oportunidad y ha permitido mejorar el tamizaje en la puerta de urgencias, para lograr una mayor asertividad y eficacia en los abordajes del servicio y en la oportunidad para definir a los pacientes. La implementación de los puntos de toma de muestra evidenció su ventaja en tiempos sobre los laboratorios convencionales, y la mejora sustancial sobre la oportunidad para definir pacientes en un servicio de urgencias (Blick & Fry, 2011, May). Hoy en día es una recomendación generalizada en el mundo el implementar este tipo de alternativas en tecnología eficiente en los servicios de urgencias.

Conclusión La estructuración de un punto de toma de muestra en urgencias

podrá mejorar la oportunidad de un paciente para ser definido en el servicio. La racionalidad con que se discriminen los laboratorios pertinentes en urgencias, por equipo multidisciplinario, logrará optimizar los tiempos muertos que hoy prolongan la estancia de los pacientes en el tránsito por el servicio, y disminuirá el riesgo de una falla o un evento adverso. La tendencia mundial sobre el mejoramiento de la eficiencia de los servicios de urgencias respalda esta necesidad, y permite definir una política de seguridad del paciente con racionalidad científica sobre los tiempos en que se debe definir una patología en urgencias.

Referencias Blick, K .E. & Fry, H. D. (2011, May). Real-Time Testing for Cardiac Markers: Laboratory’s Key Role in Improvement of Emergency Department Cardiac Care. In: Peer-Reviewed Monograph: Improving Efficiencies Within the Emergency Department. (pp. 17-

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Tema central

Telesalud: ¿una política pública offline? Germán Jair Arenas Arias*

a salud representa un reto muy importante para los Estados en el contexto global de las políticas públicas, dada su complejidad e interacción con otros sectores de la economía; genera un gran esfuerzo gubernamental, y captura la atención permanente del ciudadano. Esto se debe básicamente a que la salud se considera como el principal activo de un ser humano, cuya preservación, mejoramiento y calidad, contribuyen en forma directa a la “productividad y desarrollo económico de la sociedad” (Banco Interamericano de Desarrollo, s. f.).

Dados los desafíos en materia de salud para lograr el acceso a la población, cobra importancia la utilización de la tecnología de la información y las comunicaciones (TIC) en la prestación de servicios de salud o telesalud, con el propósito de eliminar barreras de distancia para mejorar el acceso a servicios médicos que, con frecuencia, no están disponibles en poblaciones remotas, rurales e incluso urbanas. La telesalud se erige como la herramienta que permite la transmisión de infor*

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mación, de voz, datos e imágenes de manera virtual entre médicomédico y paciente- médico; que mejora el acceso y la oportunidad, y a su vez, disminuye costos administrativos para las organizaciones y para el usuario. En este sentido, la adopción de estrategias como la telesalud permite garantizar, de una parte, el acceso a los servicios de salud a toda la población, superando las dificultades generadas por barreras geográficas, y de otra, mejorar

Asesor legislativo en la Cámara de Representantes. Profesional en Relaciones Internacionales y Estudios Políticos.

Telesalud: ¿una política pública offline? la calidad de la atención en salud. Dentro de las herramientas previstas están la telemedicina, la teleeducación y la administración de la información. Si bien en Colombia se han venido haciendo diferentes esfuerzos desde el Congreso en su papel de regulador (leyes 1341 de 2009 y 1419 de 2010), y del Gobierno — implementando algunas iniciativas públicas incluso antes de contar con un marco legal1—, falta aún mucho camino por recorrer en materia de TIC aplicadas a la salud. Esta estrategia cobra gran relevancia, si se tienen en cuenta los desafíos actuales para Colombia en materia de aseguramiento, acceso efectivo, atención oportuna y segura, continuidad de la atención, tratamientos pertinentes, costos razonables, entre otros tantos aspectos que crecen a diario y no dan tregua. Estos desafíos obligan a los “decision-makers”, o decisores políticos, a repensar el diseño institucional del sistema y las estrategias en aras de que las personas gocen, en realidad, de la salud como un derecho fundamental —a propósito de la Ley Estatutaria expedida por el Congreso de la República—. Definir las estrategias en salud que permitan la implementación de un mejor modelo, sostenible, de calidad y más humano, no solo se logra mediante una reforma legal, que podría llegar a generar grandes inflexibilidades para el acomodamiento del modelo a las necesidades del país y los avances tecnológicos, “con dosis de redacción confusa revuelta con cucharadas de malas intenciones” (Gossaín, 2013, mayo 8). Deberá partirse del marco legal existente,

La adopción de estrategias como la telesalud permite garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la población, superando las dificultades generadas por barreras geográficas. adoptar una política pública en esta materia y hacer los desarrollos reglamentarios que permitan la definición de incentivos para que los diferentes actores del sistema inviertan en estrategias adecuadas, tales como la telesalud. Adicionalmente se requerirá hacer el máximo aprovechamiento de las diversas herramientas disponibles en Colombia producto de las capacidades tecnológicas de hoy y del compromiso de los actores. Esto tiene mayor impacto a la hora de consolidar una política pública sectorial que responda a las necesidades del país. Teniendo en cuenta que la prestación de servicios de telemedicina depende del nivel de ingresos o de los recursos financieros con los que cuenta el sistema de salud, en los países de ingresos altos el nivel de incorporación de telesalud es mayor. Sin embargo, no podemos desconocer las diferentes experiencias que se han venido adelantando alrededor de la salud electrónica en Colombia, aun cuando sean esfuerzos que no responden a las necesidades actuales. El país debe avanzar en las tecnologías de la información y las comunicaciones aplicadas a la salud

La primera regulación que establece los requisitos de habilitación para prestar servicios de telemedicina, data del año 2004 (resolución 2182)

que permitan garantizar un mejor y más oportuno acceso a los servicios de salud, mejor información para la toma de decisiones y una mayor capacidad resolutiva de los profesionales de la salud. En este sentido, seguimos en mora de implementar una política pública sanitaria que utilice las herramientas suministradas por las TIC y se proyecte para la consecución de un modelo más equitativo y cercano al paciente, que haga viable la “posibilidad real de cerrar brechas y contribuir a tomar decisiones proactivamente en relación con los cambios demográficos y epidemiológicos” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 39).

Radiografía sectorial De acuerdo con Fernández y Dos Santos (2013), la telesalud, con todas sus posibilidades, es un proyecto social accidentado que debe ser dirigido por un conjunto de componentes muy específicos si es que se espera “mayor cubrimiento a menores costos; atención médica primaria, acciones de prevención y consultas generales a distancia; seguimiento remoto de tratamientos evitando desplazamientos de los pacientes o de los profesionales de la salud; mejor y más permanente cuidado de pacientes crónicos o con dificultades de movilidad; así como información médica más Conexxión n Número 7

Tema central oportuna, en línea, para médicos, enfermeras, personal administrativo y pacientes” (El Espectador, 2012, agosto 8). Sobre estas bondades existe pleno consenso. Nadie duda tampoco de la justificación acerca de la necesidad de implementar proyectos de telemedicina en el mundo entero. Los ejemplos de Brasil o de India en vastas zonas rurales son reveladores. Se requiere para nuestros casos, entonces, seguir en la tarea de descubrir los mecanismos e instrumentos exactos que acompañen la telesalud como un método eficaz de tratamiento, facilitador y promotor de la equidad social. En América Latina se ha venido impulsando desde hace un buen tiempo la formulación de políticas públicas de salud que incorporan las TIC en el sector, esto es, estrategias de salud electrónica: “(...) se ha sostenido que la telemedicina y la educación a distancia basada en internet, dirigida a

los equipos de salud, constituyen una herramienta clave para reducir las brechas de acceso y de calidad en salud que persisten en la región” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 36). Las acciones estatales han buscado enfocarse esencialmente en atención primaria en salud, y han guardado especial interés sobre áreas remotas y complejas del territorio con índices bajos de desarrollo humano. Empero, hace falta coordinación y perfeccionamiento en los procesos de gestión. En la medida en que un país decida firmemente invertir recursos y esfuerzos para conectar las oportunidades de la telemedicina con sus demandas sociales internas, estableciendo un marco normativo legítimo, alimentado por prácticas internacionales modélicas, incorporará dentro de su arquitectura institucional una política auténtica, estratégica y constantemente evaluada que permita su perfeccionamiento continuo. Es necesario señalar que este esfuerzo no recae

exclusivamente en el sector de la salud: desde el Gobierno, el Ministerio de las TIC y sus políticas de inversión desde lo público tienen igualmente un papel protagónico. Los investigadores de la CEPAL llaman la atención sobre trece directrices que deben ser tenidas en cuenta para fortalecer la telesalud como una política sostenida en el tiempo, poniendo a su servicio la globalización y las TIC, en el sentido de apropiarse de ellas para “intercambiar registros, datos, imagen y sonido en tiempo real disminuyendo las distancias y permitiendo encuentros virtuales” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 150). Por otro lado, el compromiso pendiente es la eliminación de las barreras que impiden concebir un proyecto nacional de telesalud acorde con la capacidad del país. Mientras persista en el ambiente público que los proyectos relacionados con la telemedicina son altamente costosos, culturalmente difíciles, sin demanda suficiente y

Figura 1. Directrices para el desarrollo de la telesalud

Fuente: elaboración propia basada en información de Fernández y Dos Santos, (eds,, 2013).

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Telesalud: ¿una política pública offline? Figura 2. Barreras a la telemedicina a nivel mundial

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS). (2010). Telemedicine: Opportunities and Developments in Member States: Report on the Second Global Survey on eHealth (vol. 2). Global Observatory for eHealth Series. Citado por Fernández y Dos Santos (2013) con infraestructuras impensables, ninguna propuesta será viable. Demostraciones que más adelante se expondrán evidencian lo contrario.

Diagnóstico nacional En procura de brindar atención oportuna y de calidad a los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Gobierno Nacional ha venido adoptando medidas orientadas a definir los requisitos que deben acreditar las IPS que prestan los servicios de telemedicina (instituciones remisoras, centros de referencia, calidad de la historia clínica, seguridad y confidencialidad del dato, consentimiento informado, entre otros) y ha incluido esta estrategia 2

como válida dentro del proceso de acceso a los servicios del POS. Con la expedición del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014 se resaltó la necesidad de fortalecer el acceso incentivando el “uso de las TIC en salud, en especial Telemedicina y la implementación del registro clínico electrónico” (Departamento Nacional de Planeación, 2011, p. 381). A su vez, con la promulgación por el Congreso de la República de la Ley 1419 del 13 de diciembre de 2010, “Por la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud en Colombia”, empezó a emerger una muestra trascendental que prometía no solo el agendamiento, sino la implementación de una nueva opción de política.

La Corte Constitucional, en Sentencia C-979 de 2010, decidió: “Declarar inexequible desde la fecha de su promulgación el inciso 23 del numeral 3.3 del punto 3 del artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, que establece “Para garantizar lo establecido en el parágrafo 2o del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007, las Empresas Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Subsidiado y Contributivo, dedicarán el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación a la coordinación y financiación de los servicios de Telemedicina con cobertura nacional, tanto para promoción de la salud como para atención de sus afiliados; los municipios y distritos, a través de la entidad nacional que los agremia, harán posible la prestación de este servicio. Asimismo, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo para autorizar o renovar el funcionamiento de las EPS, en particular al momento de verificar sus redes de servicios”.

Lo valioso de esa ley es que definió tres escenarios determinantes para cualquier acción coordinada y dirigida: un comité asesor protagonista; el levantamiento de un mapa de conectividad que dé certidumbre acerca de las necesidades poblacionales para poder activar decisiones y una aparente fuente de financiación. No obstante, la norma relacionada con la financiación fue declarada inexequible por la Corte Constitucional, pues el Congreso de manera errada tomó como fuente de financiación un porcentaje de la UPC, desviando la destinación del recurso y desfinanciando el POS2. Por su parte, el Ministerio de las TIC, en el marco del Plan Vive Digital 2014-2018, se comprometió con la renovación del sector salud mediante la implementación de la historia clínica digital y el apoyo, con las TIC, de la universalización y el acceso a los servicios de salud (Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, 2014). Lo malo es que todavía no resulta muy claro cómo logrará materializar el objetivo ni cuándo podrá proyectar soluciones públicas satisfactorias que cubran las pretensiones sociales, toda vez que la concreción de estos proyectos requiere de recursos importantes. En el esfuerzo realizado, se ha logrado conectar a más de 700 IPS en el país, permitiendo prestar una serie de servicios mediante la telemedicina. Estos avances han sido posibles gracias a los esfuerzos de los ministerios de Salud y Protección Social y de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, así como de los Departamentos, para conectar a las instituciones prestadoras del servicio, llevando esta Conexxión n Número 7

Tema central

Saber y entender cómo [otros países] han hecho las cosas genera aprendizaje y experiencia. Hasta ahora el caso colombiano registra vivencias muy afortunadas y benéficas; pero desarticuladas, desiguales y sin la orientación rectora del Ministerio de Salud. conectividad a los municipios y localidades apartadas, especialmente en zonas fronterizas y con mayor grado de dificultad de atención médica, además de proveer de los equipos necesarios a las IPS, para prestar un servicio oportuno y de calidad. Vale la pena resaltar, igualmente, casos como el de la Universidad de Caldas: “Allí se propusieron mejorar los estándares de calidad en salud y llegar a poblaciones más remotas en zonas marginales de Colombia donde hay ausencia de oportunidades y carencia de especialistas, y por medio de la instalación de un teleconsultorio dotado con las TIC, hacer mejor cobertura, promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades comunes, además de ayudar a los médicos de primer nivel en el manejo de sus pacientes” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 414). También la Fundación Cardiovascular - Instituto del Corazón en Bucaramanga “… desarrolló un Centro Nacional de Telemedicina para la interacción entre médicos generales en lugares remotos y personal especializa-

do de su institución, en temas como medicina interna, pediatría, cardiología, dermatología, clínica del dolor, cirugía vascular periférica, entre otros. A través de los desarrollos en historia clínica electrónica, información en línea y aprovechando los desarrollos de la banda ancha, han implementado el servicio de “teleUCI” que permite el monitoreo a distancia de pacientes en estado crítico y la orientación a personal médico para la toma de decisiones en tiempo real” (Rodríguez, s. f.). Así las cosas, hace falta mayor liderazgo en este tema, definición de políticas y de recursos que permitan implementar con mayor fuerza las estrategias de telesalud, suministrando la infraestructura que para tal efecto requiere el país. El Estado tiene una gran responsabilidad en materia de equidad sanitaria para que habitantes de zonas apartadas gocen de los servicios adecuados.

“Know – How” Siguiendo un poco la pauta de las directrices para el desarrollo de la telemedicina expuestas por la Cepal, en el sentido de contar

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con las experiencias de otros proyectos de telesalud en el mundo, resulta útil recordar prácticas de Brasil o India, por cuanto representan demostraciones de una dedicación sólida cuyo objetivo central es alcanzar la inclusión y la protección en salud. Es claro que la “insuficiente estructura de los centros de salud rurales hace imposible retener a los médicos en los pueblos, estos se sienten profesionalmente aislados y obsoletos al estar instalados en áreas remotas” (Bagchi, 2006, marzo 7). Sin embargo, más allá de un obstáculo, esto significó una oportunidad para que en India los pediatras, conectados mediante su iPhone con los expertos en la ciudad de Banglore, detectaran y diagnosticaran una enfermedad que parecía provocar la ceguera del recién nacido o ROP (retinopatía del prematuro). De esa manera podían tratarla dentro de 48 horas y aumentar el número de niños tratados exitosamente (Global Voices, 2009, diciembre 10). Brasil, mientras tanto, revoluciona la atención médica al interior del Amazonas “tejiendo redes de asistencia integral que atiende desde la primera consulta del paciente, hasta si es necesario internarlo” (Organización Panamericana de la Salud, 2012, octubre 22). Entendiendo plenamente la complejidad del territorio por sus condiciones, el Estado propiamente ha logrado algo clave: “la interacción entre los sectores públicos federal, estatal y municipal y la iniciativa privada en el área de la tecnología, para que pueda ofrecerse de modo satisfactorio, especialmente en áreas como la Amazonía, beneficios esenciales en el área de la salud” (Fernández y Dos Santos, 2013, p. 398).

Telesalud: ¿una política pública offline? Conclusiones. Reconectando la política Es necesario recuperar y readaptar la visión de los países anteriormente citados. Saber y entender cómo han hecho las cosas genera aprendizaje y experiencia. Hasta ahora el caso colombiano registra vivencias muy afortunadas y benéficas; pero desarticuladas, desiguales y sin la orientación rectora del Ministerio de Salud. No existe en realidad un lineamiento político serio que vaya en línea con los actores que prestarían el servicio, las necesidades locales y el andamiaje tecnológico que facilite el proceso. Hace unos meses una revista de circulación nacional titulaba un artículo “Telemedicina ya es realidad en Colombia”, y destacaba empresas en el país con un portafolio de soluciones y servicios para telemedicina. Las consideraciones, motivadas por un número de pacientes cada vez mayor, falta de profesionales en salud y aumento en los costos de la atención médica, hacían énfasis en la oportunidad de negocio por encima del móvil fundamental por el cual un actor se interesa en la salud a distancia: la gente. Esto no se trata únicamente de equipos, tecnología de punta o canales de comunicación extraordinarios, sino también de qué se puede lograr socialmente a partir de estos elementos. Si se pierde de vista al paciente en toda su esencia —junto a la posibilidad de cambiarle la vida a miles de personas a través de atenciones sanitarias de calidad—, no tiene ningún sentido el esfuerzo que a diario se lleva a cabo. La telesalud no puede seguir siendo una política pública virtual. La

idea es reconectarla con el país real, el de La Guajira, el Catatumbo, el Urabá, los Llanos, la Orinoquía, áreas extensas de territorio donde el Estado ha perdido presencia y donde la oferta institucional es precaria. Como se decía al principio, la salud es el activo principal del ser humano y, en tanto la sociedad facilite los medios para mejorar constantemente su vivir, habrá una transformación sistémica real, estable y duradera.

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Tema central

El impacto potencial de las TIC en la medicina actual María Deicy Liberato Herrera* Juan Carlos Prada Pérez*

os diversos escenarios de la existencia humana se están moviendo a gran velocidad, debido a las invenciones y aplicaciones de todo tipo de tecnología, y a los recientes desarrollos de la tecnología de información y comunicación (TIC), que rompen paradigmas en la actividad social y económica, desde las transacciones bancarias y financieras a nivel mundial, la exploración del universo y la fabricación de todo tipo de productos, hasta el manejo del hogar. En consecuencia, las relaciones sociales, la

producción de bienes y servicios, el funcionamiento de la economía y la vida laboral están sujetos a cambios profundos, no solo de métodos y herramientas de trabajo, sino de la concepción misma de la actividad humana; en pocos años se está transformando radicalmente la forma de vivir, de pensar, de trabajar, de relacionarse entre personas y de comunicarse. Con estos cambios, que parten de los avances

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Ingenieros, Acemi.

científicos, del continuo aprendizaje social y, subsecuentemente, de la aplicación de la tecnología, estamos abriendo nuevos rumbos al romper el conocimiento tradicional para recomponerlo permanentemente. De esta ebullición no se escapa la salud. Desde el momento en el que ocurren los descubrimientos de las ciencias duras hasta el de la

El impacto potencial de las TIC en la medicina actual

aplicación rutinaria de las tecnologías pueden pasar muchos años y gastarse enormes cantidades de recursos. En las etapas iniciales de investigación, desarrollo, generación de productos y penetración al mercado, las innovaciones suelen ser muy costosas y por ello muchas son desechadas sin llegar a convertirse en productos o servicios de amplia acogida; con el tiempo baja su costo y se extiende su uso. La experiencia en el uso conduce a adaptaciones y desarrollos adicionales de las tecnologías, en procesos iterativos permanentes, como lo que ocurre con los teléfonos celulares que se renuevan frecuentemente con adiciones que suelen ser menores, o simplemente con nuevas formas de presentación comercial.

De las innovaciones tecnológicas, las disruptivas, es decir, aquellas que rompen esquemas y que facilitan la aparición de nuevas formas de organización o de negocio, son las más importantes. La posibilidad de enviar y recibir mensajes escritos y de voz en los teléfonos celulares parece simple a primera

vista, pero sus implicaciones pueden ser importantes en la atención médica a distancia y, sumadas otras innovaciones, conducen a la telemedicina, modalidad que ya está transformando formas tradicionales e ineficaces de atención médica en zonas alejadas y carentes de recursos.

Desde el momento en el que ocurren los descubrimientos de las ciencias duras hasta el de la aplicación rutinaria de las tecnologías pueden pasar muchos años y gastarse enormes cantidades de recursos. Conexxión n Número 7

Tema central

En el campo médico se están organizando redes [sociales] de pacientes que comparten sus experiencias y sus conocimientos y se apoyan mutuamente, como sucede con pacientes diabéticos, que mediante las redes de apoyo contribuyen a mejorar sus condiciones gracias al aprendizaje colectivo, a la motivación y al estimulo de sus pares de red Algunas innovaciones tecnológicas se popularizan y comienzan una serie de ciclos comerciales que las hacen cada vez más accesibles a un número grande de compradores: los computadores portátiles cuestan hoy 5 a 10 veces menos que hace apenas una década, lo mismo aplica a las cámaras de fotografía y a los electrodomésticos. Sin embargo, el costo de la tecnología no se puede medir solo por el precio de cada artefacto, sino por el impacto económico que causa en los negocios y el efecto sobre el bienestar y la forma de vivir. Por ejemplo, el uso de teléfonos móviles está haciendo desaparecer la telefonía fija; la internet y las aplicaciones financieras remotas están logrando ahorros enormes en las transacciones bancarias de millones de clientes; la mensajería electrónica cambió el modelo postal de varios siglos, y el e-learning, o educación electrónica, está rebajando el costo de las matrículas a niveles impensables y permitiendo el acceso a millares de estudiantes sin que existan mayores barreras.

Son innovaciones disruptivas que cumplen funciones útiles con gran eficacia y entran en procesos de comercialización masiva. Porter & Teisberg (2007) dicen sobre la innovación que añade valor que “son los nuevos métodos, facilidades o locaciones, estructuras organizacionales, procesos y nuevas formas de colaboración entre proveedores y prestadores y será la única manera que el sistema de salud de Estados Unidos podrá enfrentar las necesidades de la población más vieja sin racionar servicios o elevar los costos”. La digitalización de números, palabras, sonidos y ultra-sonidos, fotografías y otras formas ha sido posible al transformar átomos

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en bits y bytes, rompiendo las barreras formales, geográficas y temporales, lo cual equivale a la disolución de la forma y el tiempo en nuevo lenguaje que puede transmitirse vía satelital, por antenas terrestres o por cable, a través de las ondas de comunicación, a más de 40 000 kilómetros por segundo, de un extremo de la tierra al otro, de manera que millones de personas pueden simultáneamente estar en el aquí y en el ahora (transmisión en tiempo real), todo esto gracias a factores facilitantes de hardware, como son los satélites de comunicación, las antenas telefónicas terrestres, el cableado, los sensores y los dispositivos incorporados a los teléfonos celulares; y complementariamente, a los lenguajes, programas y plataformas computacionales, así como al software especializado para todo tipo de aplicaciones. El resultado son los millones de mensajes de voz y texto y la transmisión de datos, fotografías y videos que a diario envían más de 2000 millones de personas y organizaciones a lo largo del globo. El desarrollo de software de comunicación masiva ha permitido el surgimiento de las redes sociales como Facebook, Twitter, YouTube, Linkedin y otras que están revolucionando el relacionamiento de las personas. En el campo médico se están organizando redes de pacientes que comparten sus experiencias y sus conocimientos y se apoyan mutuamente, como sucede con pacientes diabéticos, que mediante las redes de apoyo

Son varias las compañías que ofrecen servicios de consulta en línea como dLife (www.dlife.com) que ofrece plegables, foros, recetas, programas de radio y TV y herramientas interactivas en línea. Revolution Health organiza comunidades de blogs y foros relacionados con diferentes enfermedades. Crohns.org ayuda a organizar a pacientes para que se enseñen entre si cómo vivir con una enfermedad crónica discapacitante. Otras compañías que trabajan con pacientes crónicos son Waterfront Media y WebMD.

El impacto potencial de las TIC en la medicina actual contribuyen a mejorar sus condiciones gracias al aprendizaje colectivo, a la motivación y al estimulo de sus pares de red. Otro desarrollo tecnológico son los navegadores web y los motores de búsqueda como Google, Internet Explorer… que se han convertido en espacios de consulta para muchos pacientes, reemplazando parcialmente a los médicos1. Desde luego estas herramientas deben manejarse con reservas, porque a pesar de la cantidad de información que almacenan y de la calidad de la misma, el profesional de la medicina es finalmente irremplazable, por ejemplo cuando se trata de formular un medicamento que pueda tener efectos secundarios. En salud estamos viendo llegar una revolución que se acelerará en los próximos años. Las innovaciones disruptivas, que cambian los paradigmas de la práctica médica y de las organizaciones sanitarias, apenas están apareciendo, y en las primeras etapas no son muchas las personas o las entidades que se atreven a dar el salto cualitativo para conocer, adquirir, usar y aprovechar las ventajas de aquellas innovaciones. Quienes se aventuran a conocer, manejar y adquirir

las tecnologías de punta suelen incurrir en altísimos gastos que en el comienzo no muestran un retorno aceptable de resultados y de costo/beneficio. Sin embargo, en las etapas siguientes, la tasa de retorno es generosa y esas personas o empresas que tomaron el riesgo logran tomar ventaja considerable sobre sus competidores. Esto no constituye una insinuación a lanzarse irresponsablemente a la carrera tecnológica, pero si una invitación a acercarse al mundo que está emergiendo y que en muchos casos es apenas la “punta del iceberg”. En el campo de la salud, se espera que en las próximas dos décadas las aplicaciones tecnológicas en materia de información, robótica y comunicación ayuden a la gestión y ejecución de procesos complejos, a la comunicación con los usuarios y entre prestadores, al aprendizaje personal e institucional y de esa manera transformen radicalmente la práctica clínica, el autocuidado y el manejo de las organizaciones sanitarias. Hoy se digitalizan historias clínicas, procesos e informes clínicos, administrativos y financieros, eventos para los cuales se aprovecha el concepto de multimedia, es decir, se juntan videos,

audio, imágenes, ondas, barridos, etc. En medicina encontramos gran auge en la incorporación de la salud móvil (m-health), con la circulación en el mundo de más de 80 000 aplicaciones (apps) útiles en diferentes aspectos del cuidado de la salud, desde recordatorios sencillos para la administración de medicamentos hasta la aplicación automática de dosis exactas de insulina en diabéticos, toma y análisis de muestras de laboratorio en el consultorio o en casa, robots cuidadores de ancianos, monitoreo del ejercicio, consejos alimentarios y muchas más. Por último, encontramos que las innovaciones tecnológicas y los sistemas de información de apoyo a la medicina han sido orientados a la transformación de los millares de datos que se tienen en salud, para que en su conjunto se conviertan en información y esta, a su vez, sea tratada para extraer conocimiento, a través de herramientas de inteligencia de negocios (business intelligence —BI—). La gestión de conocimiento e inteligencia de análisis generará valor en la toma de decisiones médicas, un ejemplo es la práctica de inteligencia de negocios en la obtención de información epidemiológica. El reto de un futuro no muy lejano lo concebimos en la actuación e incorporación de la llamada big data en la medicina, presentándose como una gran oportunidad cuando se desee gestionar el universo digital de la salud con una visión global, y los sistemas tradicionales se queden cortos ante la gran explosión de información en el ámbito de la salud.

Referencia

Hoy se digitalizan historias clínicas, procesos e informes clínicos, administrativos y financieros.

Porter, M. E. & Teisberg, E. O. (2007). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press. § Conexxión n Número 7

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Evaluación de tecnologías en salud

Entrevista de Acemi a Héctor Castro, director del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) ¿Cuál es el papel que desempeñan los institutos de evaluación de tecnologías en los sistemas de salud? La evaluación de tecnologías en salud (ETES) y la medicina basada en evidencia (MBE) son dos herramientas que han ganado espacio en las agendas políticas de varios países desde hace más de dos décadas, países que han optado por crear organismos que apoyan las decisiones en salud haciendo uso de la evidencia científica. Estados Unidos fue el primer país en implementar un modelo de evaluación de tecnologías en el sector público a través de la Oficina de Evaluación de Tecnología (Office of Technology Assessment), que apareció a finales de la década de los sesenta. Esta oficina se encar-

gaba de proveer al Congreso información sobre evaluaciones de tecnologías relacionadas con salud y con otros sectores como telecomunicaciones, agricultura, transporte, materiales y defensa. A finales de la década de los ochenta e inicios de los noventa, el interés por la ETES revivió ante un notorio aumento de los costos asociados a la atención en salud en países desarrollados. En este lapso, tomaron fuerza iniciativas como el Sweden’s Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) en Suecia, el Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) en Australia, la Agence d’Évaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé en Quebec (Canadá) y la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, también en Canadá.

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El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) merece mención especial. Fue creado en 1999 en el Reino Unido y ha logrado amplio reconocimiento mundial por sus métodos y procesos. De hecho, su portal web se ha convertido en referente para los tomadores de decisiones de otros países del mundo. NICE es el responsable de proveer lineamientos a nivel nacional en los temas referentes a salud pública, tecnologías en salud y práctica clínica. Ejemplos más recientes de ETES se encuentran en Alemania con el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) de 2004, en Brasil a través de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) y el Departamento de Ciencia y Tecnología (Decit) desde me-

Entrevista diados de la década anterior, y en Tailanda con el Health Intervention and Technology Assessment Program (HITAP) de 2007. En Colombia, el tema de tecnologías en salud surge a mediados de los años 90 en las universidades, pero fue hasta un año antes a la publicación de la Ley 1438 del 2011 que como decisión política se autorizó la creación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), como un organismo encargado de apoyar la toma de decisiones en salud con información basada en evidencia científica, no solo de los entes rectores del sector, sino de profesionales de la salud, prestadores, aseguradoras y pacientes que cada día quieren estar más informados.

Frente a otros países de la región, ¿cómo se encuentra Colombia en cuanto a la evaluación de tecnologías y la creación de este tipo de institutos? Colombia ha dado un paso adelante respecto a otros países hispanoparlantes de nuestra región al crear el IETS y al establecer sus propios métodos y procesos. Si bien en nuestro país la capacidad técnica instalada para desarrollar evaluación de tecnología en salud es aún limitada, esta no es cero, y ha venido creciendo en los últimos años. Es motivo de orgullo para nuestra institución, y también para nuestro país, escuchar de países hermanos como Perú o Costa Rica de su interés en crear sus propios “IETS”.

¿Hace cuánto se creó el IETS en Colombia y por quién está conformado? ¿Cuál es el rol de cada entidad que conforma el IETS?

El IETS es una entidad sin ánimo de lucro, de participación mixta, carácter privado, independiente y con patrimonio propio. Fue creado según lo estipulado en la Ley 1438 de 2011, el 17 de septiembre de 2012. Está compuesto por una Asamblea General y un Consejo Directivo, de los cuales hacen parte el Ministerio de Salud y Protección Social, el Invima, el Instituto Nacional de Salud, Colciencias, Ascofame y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas.

¿Cuál es la función del IETS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia? Nuestra misión es contribuir al desarrollo de mejores políticas públicas y prácticas asistenciales en salud, mediante la producción de información basada en evidencia. Esto a través de la evaluación de tecnologías en salud y el apoyo a la construcción de guías de práctica clínica, con rigor técnico, independencia y de manera participativa. Somos el organismo encargado de apoyar, con información basada en evidencia científica de la más alta calidad, la toma de decisiones en salud, no solo de los entes rectores del sector, sino de profesionales de la salud, prestadores, aseguradoras y pacientes que cada día quieren estar más informados.

¿Cómo está conformado el equipo de trabajo del IETS y cuáles son sus líneas de trabajo? Contamos con expertos formados en el país y en el exterior que cuentan con amplios conocimientos, vasta experiencia y reconocidas cualificaciones en diferentes áreas de la salud, economía y otras disciplinas. El IETS está conformado por la Subdirección de Evaluación de Tecnologías en Salud, la Subdirección de Guías de Práctica Clínica, la Subdirección de Implantación y Diseminación, la Subdirección de Difusión y Comunicaciones y la Subdirección de Operaciones. Los perfiles de los íntegrantes de nuestro equipo de trabajo pueden ser consultados y son de público conocimiento en www.iets.org.co

¿El IETS reemplazó las funciones de la CRES o el Invima? ¿Determinará qué es lo que se debe incluir o excluir del plan de beneficios? Esa es una pregunta que con frecuencia nos hacen. No, no nacimos para reemplazar a la CRES, dado que no es nuestro rol tomar decisiones de inclusiones o exclusiones de coberturas, ni tampoco calcular el impacto en la UPC. Dichas funciones, desde diciembre de 2012,

A finales de la década de los ochenta e inicios de los noventa, el interés por la ETES revivió ante un notorio aumento de los costos asociados a la atención en salud en países desarrollados. Conexxión n Número 7

Tema central fueron reasumidas por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento, que hace parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Fuimos creados como un brazo técnico de los tomadores de decisiones, las recomendaciones nuestras trascienden el plan de beneficios y buscan apoyar al Invima, pero también al INS, a los profesionales de la salud, a los pacientes y a jueces, para identificar cuales tecnologías (medicamentos, dispositivos, procedimientos) resultan ser más seguros, efectivos y costo-efectivos. Somos una agencia que produce información, mas no somos una entidad reguladora. No hacemos parte del Gobierno; sin embargo, trabajamos muy de la mano con él.

¿Se puede considerar que el trabajo adelantado por el IETS llegue a ser una estrategia para contener los costos del sistema de salud y el ingreso de nuevas tecnologías al país?

Esa es otra pregunta frecuente. El objetivo del IETS se resume en dos aspectos: buscamos que nuestra información permita maximizar los beneficios en salud para toda la población colombiana, entendiendo que como en cualquier otro lugar en el mundo existe limitación de recursos, pero nuestro objetivo no es que se contengan costos a como dé lugar. Existen ciertas tecnologías que “aún regaladas salen caras”, nuestra misión es informar el grado de valor terapéutico que otorga cada una de ellas. El segundo objetivo es propender a que la evidencia científica y la transparencia promuevan la confianza en las decisiones en salud de todos los actores.

¿Cuál es el proceso para que una tecnología sea evaluada? ¿Cómo se considera cuáles evaluar? ¿Un tercero puede proponer tecnologías a evaluar? Para hablar del proceso de evaluación de tecnologías en salud, es necesario saber que una tec-

Para hablar del proceso de evaluación de tecnologías en salud, es necesario saber que una tecnología en salud es un dispositivo, un medicamento, una cirugía o incluso un programa de salud pública, que son utilizados para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación de la enfermedad. 84

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nología en salud es un dispositivo, un medicamento, una cirugía o incluso un programa de salud pública, que son utilizados para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación de la enfermedad. El propósito de una evaluación de tecnologías es examinar y reportar la efectividad (es decir, los posibles beneficios) y la seguridad (los posibles daños) de las diferentes tecnologías en salud, así como las implicaciones sociales, económicas y éticas de su uso. Como es imposible evaluar todas y cada una de las tecnologías que están disponibles en el país, el proceso empieza por definir cuáles tecnologías debemos evaluar en cada periodo. El Ministerio de Salud y Protección Social, como rector, es quien periódicamente establece los mecanismos y reglas de juego para que diferentes actores propongan las tecnologías a evaluar. Una vez definida la lista de tecnologías a evaluar, en una segunda etapa el IETS analiza la mejor evidencia científica disponible acerca de la efectividad y la seguridad de las tecnologías evaluadas y, de ser necesario, las implicaciones económicas de utilizar dichas tecnologías. En una última etapa, la información producida por el IETS es enviada al Ministerio de Salud y Protección Social y otros actores del sistema de salud, quienes la utilizan para tomar decisiones basadas en dicha evidencia. Es importante resaltar que a lo largo de este proceso el IETS promueve la participación de diferentes actores, con el fin de escuchar varias voces que puedan enriquecer la evaluación con información y aportes.

¿Las herramientas creadas por el IETS para evaluación de tecnologías son de uso libre? ¿Existe algún

Entrevista requisito para poder usarlas? Son de uso libre, el único requisito es que ingresen a nuestra página web y en la sección de manuales las consulten libremente. En el marco de nuestro segundo aniversario, desarrollamos un conjunto de manuales metodológicos que servirán para orientar a las partes interesadas sobre cómo hacer evaluaciones de tecnologías en salud de forma rigurosa hacia el futuro. Además, contamos con herramientas que promueven la implementación de nuestras recomendaciones, como simuladores de análisis de impacto presupuestal (AIP), fichas resumen de recomendaciones clínicas y flujogramas que también son de libre acceso.

Si otras entidades diferentes al IETS realizan evaluación de tecnologías, ¿estás pueden ser evaluadas en su calidad metodológica por el IETS y ser tenidas en cuenta en la toma de decisiones del sistema de salud? ¿Es factible la creación de institutos de evaluación de tecnologías privados en Colombia? En el futuro cercano esperamos que mucha más gente se dedique a la evaluación de tecnologías en salud, y estamos aquí para apoyar el desarrollo y actualización de métodos para hacerlo y para velar por la calidad de las evaluaciones.

la evaluación de las tecnologías en salud basada en la evidencia científica y producir guías y protocolos sobre medicamentos, dispositivos, procedimientos y tratamientos con el fin de recomendar a las autoridades competentes sobre las tecnologías que deben ser cubiertas con recursos públicos a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Si bien el IETS es un articulador y trabaja de la mano con universidades y centros de investigación, tanto públicos como privados, que realizan evaluación de tecnologías, es el único que por ley actúa como una entidad descentralizada indirecta con la responsabilidad de generar información para realizar

Para concluir, frente a los cambios que se aproximan con la Ley Estatutaria en cuanto al plan de beneficios en salud y la creación de listas de exclusiones o negativas, ¿cuál será la función del IETS? ¿Tendrá alguna modificación?

La evidencia global es contundente. Sin importar si un país cuenta con un sistema de salud basado en impuestos o aseguramiento (o combinados), o si existen planes de coberturas explicitas o implícitas, la evidencia científica y la evaluación de tecnologías en salud se hacen indispensables para lograr que los tomadores de decisiones y los consumidores de servicios de salud ejerzan sus roles de una manera más eficiente. Sabemos de los retos que implica la Ley Estatutaria, y es por esto que nos venimos preparando rápidamente para ello. Desde hace dos años empezamos a hacer algunas de las cosas que menciona la Ley, y estamos listos para apoyar al Gobierno en lo que se requiera para llevarla a la práctica. § Conexxión n Número 7

Internacional

Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2): “Mejor nutrición, mejor salud” Juan Buitrago*

el 19 al 21 de noviembre de 2014 tendrá lugar en Roma la Segunda Conferencia Internacional sobre Nutrición (CIN2), organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO); la primera Conferencia tuvo lugar en la misma ciudad en 1992 y dejó como resultado el Plan de Acción para la Nutrición y la Declaración Mundial Sobre Nutrición, que contiene compromisos concretos para los 195 países que la suscribieron, entre ellos Colombia, para superar la desnutrición. Teniendo en cuenta que la malnutrición impacta de manera negativa la salud de las personas, la economía y las finanzas de los sistemas de salud, la proximidad de la CIN2 obliga a tener presente para qué se realizan estos encuentros ministeriales multilaterales, así como a reflexionar sobre algunos aspectos en los que nuestro Gobierno debería ahondar, con apoyo en experiencias internacionales, en aras de favorecer tanto la salud de las personas como la sostenibilidad del sistema de salud.

Importancia del tema para los sistemas de salud Antes de revisar algunos antecedentes de la Conferencia Internacional sobre Nutrición, bien vale la pena recordar que la nutrición es un determinante en salud, y por ello debe hacer parte de las políticas públicas basadas en el derecho a la salud1, y que cuando se habla de malnutrición, se involucran tanto la desnutrición y las dietas con déficit de micronutrientes, como el sobrepeso y la obesidad. La desnutrición hace que los niños sean más vulnerables a enfermedades infecciosas, el déficit de micronutrientes puede causar anemia, retraso mental, ceguera y defectos congénitos de la columna vertebral y la obesidad y el sobre* 1

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Asesor jurídico de Acemi Los determinantes en salud se consideran como “factores propios de las condiciones sociales en las que se desarrolla la vida del individuo y que determinan el estado de salud y el desarrollo de la población” (Bolívar, Cubillos, Escobar, M. L. et ál., 2014, abril, p. 51).

Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2) peso aumentan el riesgo de padecer diabetes tipo 2, hipertensión, derrame cerebral, enfermedades del corazón, cáncer y problemas en las articulaciones, entre otros (FAO, s. f.). En Colombia, la Corte Constitucional en la Sentencia T-861 de 2012 señaló que una aproximación conservadora considera que la obesidad representa entre un 2 % y un 7 % del presupuesto total asignado a la atención en salud y que, en los países en desarrollo, los montos reales pueden ser mayores por la importación de medicamentos y equipos costosos y por el entrenamiento de personal.

dera un problema de salud pública por la OMS. En el grupo de colombianos de 5 a 64 años, se encontró que diariamente el 72 % de las personas no come hortalizas o verduras, el 33 % no come frutas y el 14 % no come carne o huevo y consume productos de paquetes. Se evidenció también que la situación socioeconómica de los hogares incide de manera directa en la inseguridad alimentaria, y que el nivel 1 del Sisbén presenta una prevalencia de inseguridad alimentaria del 60,1% (ICBF, Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud y Profamilia, 2010, pp. 9 y ss.).

El diagnóstico de la malnutrición en nuestro país revela la necesidad de acentuar el trabajo en políticas públicas. De acuerdo con la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia – ENSIN 2010, uno de cada dos colombianos presenta exceso de peso y las cifras indican un aumento de este indicador, desde 2005, en 5,3 puntos porcentuales; en todos los niveles del Sisbén se presentan prevalencias altas que superan el 45 %, y 1 de cada 6 niños presenta sobrepeso y obesidad; además, solo la mitad de los colombianos realiza la actividad física recomendada —al menos 150 minutos a la semana— (ICBF, Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud y Profamilia, 2010, pp. 5 y 17). Estas cifras coinciden con el panorama de países como Argentina y Brasil, donde el 50 % de las personas tienen sobrepeso u obesidad (Arbex, 2014, agosto 18).

La Primera Conferencia Internacional sobre Nutrición

En Colombia, 1 de cada 6 niños menores de 1 a 4 años y 1 de cada 6 mujeres presenta anemia. 1 de cada 4 niños presentó deficiencia de vitamina A y cerca de 1 de cada 2 de este grupo de edad tiene deficiencia de zinc, lo cual se consi-

La OMS y la FAO son un marco internacional apropiado para hablar sobre la problemática de la malnutrición y para proponer soluciones, y por eso estas entidades organizaron la Primera Conferencia Internacional Sobre Nutrición, realizada en Roma en diciembre de 1992 con la participación de 195 países, incluido Colombia, y la Comunidad Europea.

En esta conferencia ministerial se evidenció que las principales preocupaciones relacionadas con la nutrición se centraban en el hambre y la pobreza. Así, por ejemplo, se estimó inaceptable que 780 millones de personas en los países en desarrollo, que equivalían al 20 % de su población, no contaban con acceso a alimentos suficientes para satisfacer necesidades básicas diarias. Se consideró preocupante la prevalencia elevada y el número creciente de niños menores de 5 años malnutridos en África, Asia y América Latina, y que más de 2000 millones de personas, en su mayoría mujeres y niños, sufrían carencias de uno o varios micronutrientes, generando retraso mental por carencia de yodo, ceguera e incluso muertes en niños por falta de vitamina A, entre otros. Para combatir esta catástrofe se aprobaron la Declaración Mundial sobre Nutrición y el Plan de Acción para la Nutrición. En ellos se señaló que “el hambre y la malnutrición son inaceptables”, se reconoció que globalmente existe alimento para todos y que el principal problema es la inequidad, y que toda persona tiene derecho

La nutrición es un determinante en salud, y por ello debe hacer parte de las políticas públicas basadas en el derecho a la salud, y que cuando se habla de malnutrición, se involucran tanto la desnutrición y las dietas con déficit de micronutrientes, como el sobrepeso y la obesidad. Conexxión n Número 7

Internacional al acceso a una alimentación nutricionalmente adecuada y sana. En esta oportunidad los países se comprometieron a “actuar solidariamente para lograr que la liberación del hambre llegue a ser una realidad en un mundo que tiene tanto el conocimiento, como los recursos para terminar esta catástrofe humana”.

Justificación de la Segunda Conferencia

En la CIN2 se procurará, entre otras metas, proponer un marco normativo flexible para abordar los principales desafíos de la nutrición que vendrán en los próximos decenios, y para determinar las prioridades en políticas para mejorar los resultados nutricionales, ya que los países requieren herramientas prácticas, directrices e intercambio de experiencias sobre

Temas de reflexión Dada la proximidad de la CIN2, resulta pertinente revisar algunos aspectos de la política pública en nutrición que han sido abordados por algunos países, de los cuales nuestro Gobierno puede tomar algunas experiencias.

Atacar las pérdidas y desperdicios de alimentos Tanto en la Declaración Mundial sobre Salud, como en las consideraciones para convocar la CIN2, existe un factor común: la evidencia de que el mundo produce alimentos suficientes para todos, y que el principal problema está en el acceso, caracterizado por la inequidad. Solucionar esta ecuación implicaría entonces solucionar el problema del hambre en el mundo.

Recientemente, la FAO destacó otro factor impactante: el mundo pierde o desperdicia entre el 25 % y el 33 % de los alimentos producidos anualmente para el consumo humano. Solo los alimentos que se pierden en las ventas minoristas en Colombia, Bahamas, Jamaica, Trinidad y Tobago y Belice son equivalentes a los que se necesitarían para alimentar a todos los que sufren hambre en dichos países y, si se redujeran este tipo de pérdidas, dispondríamos de alimentos equivalentes a los que se necesitan para alcanzar el primer Objetivo de Desarrollo del Milenio (FAO, 2014, julio 16). Una de los aspectos a trabajar para eliminar el hambre es el fortalecimiento de los bancos de alimentos, que en algunos países han demostrado resultados muy significativos. En México, por ejemplo, se rescataron 56 000 toneladas de alimentos en el 2013. Otro elemento muy importante a trabajar es la toma de conciencia Foto: www.sxc.hu

Es momento de evaluar los progresos en materia de nutrición logrados a partir de 1992, y por eso la FAO y la OMS, con la colaboración de la Unicef, la Unesco y la Organización Mundial del Comercio (OMC), entre otras importantes entidades, han propuesto organizar la CIN2, que será una conferencia ministerial de alto nivel en la cual se abordará la malnutrición en todas sus formas. Teniendo en cuenta la transición de la nutrición y sus consecuencias, la atención se centrará en los desafíos nutricionales de los países en desarrollo, y se indicarán opciones en materia de políticas para mejorar la nutrición. Se parte de la realidad según la cual la malnutrición en todas sus formas (subnutrición, carencia de nutrientes e hipernutrición), es una carga intolerable para los sistemas de salud, para la estructura de las naciones, y un impedimento para el desarrollo (FAO, OMS, 2013, marzo 1).

la forma de armonizar las políticas sectoriales para obtener mejores resultados en nutrición(FAO, OMS, 2013, marzo 1).

Existe un factor común: la evidencia de que el mundo produce alimentos suficientes para todos, y que el principal problema está en el acceso, caracterizado por la inequidad.

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Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2) por parte de todos los actores de la cadena productiva (FAO, 2014, julio 16).

Regulación a la publicidad México ocupa el primer lugar en el mundo en obesidad, lo que ha obligado a su Gobierno a estar a la vanguardia en la aplicación de medidas en salud pública para prevenir y controlar el sobrepeso, la obesidad y la diabetes. Una de estas es el control a la publicidad, en virtud del cual a partir de julio 15 de 2014, en horarios de audiencia infantil en televisión y durante la proyección de películas infantiles en las salas de cine, solo podrán publicitarse los productos que cumplan los criterios fijados por autoridad sanitaria (Secretaría de Gobernación, 2014, abril 15). En la práctica, esto implica la prohibición en dichos espacios a la publicidad de productos como chocolates, pasabocas, confites y gaseosas. En la Unión Europea existe el EU PLEDGE, que es una iniciativa voluntaria de compañías de alimentos líderes en el mercado y que propone, entre otras, no realizar publicidad de productos para niños menores de 12 años, excepto cuando se satisfagan criterios nutricionales con evidencia científica o guías dietarias de los países. Algunas compañías que hacen parte de esta iniciativa, como Burger King, Kellogg’s, McDonald’s, Nestlé, y PepsiCo han desarrollado sus propios criterios nutricionales con base en guías internacionales ampliamente aceptadas, mientras que otras como Coca-Cola y Ferrero han optado por dirigir la publicidad a niños mayores de 12 años, y a los adultos, quienes en últimas deciden qué comprar para sus niños. La medida adoptada en México va

En la CIN2 se procurará, entre otras metas, proponer un marco normativo flexible para abordar los principales desafíos de la nutrición que vendrán en los próximos decenios, y para determinar las prioridades en políticas para mejorar los resultados nutricionales. mucho más allá que la auto-regulación europea, ya que es obligatoria, su incumplimiento genera sanciones pecuniarias y el Estado es quien define los productos sobre los cuales aplica la restricción.

Regulación de grasas trans (aceite vegetal hidrogenado) Estas grasas, cuya estructura original es cambiada por una artificial, son altamente utilizadas en la industria alimenticia para lograr mejor sabor, textura y duración de los alimentos, y producen efectos negativos en materia de obesidad, elevan el colesterol malo y reducen el bueno, aumentan los triglicéridos y la dilatación de las venas, aumentando el riesgo de enfermedades del corazón. Su presentación aparece en varios productos importados con la leyenda shortening, partially hydrogenated vegetable oil (aceite vegetal parcialmente hidrogenado), o hydrogenated vegetable oil (aceite vegetal hidrogenado) (Congreso de la República, 2007, septiembre 25). Para hacer frente a las grasas trans y a otros aspectos relacionados con el sobrepeso y la obesidad, viene al caso citar algunas propuestas presentadas por el

profesor brasilero Alberto Arbex, en la ponencia Pandemia de la obesidad y políticas de salud pública, presentada en el IV Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario y II Seminario Internacional de Derecho Sanitario: “El derecho a la salud desde una perspectiva de salud pública”, realizado del 18 al 20 de agosto de 2014 en San José de Costa Rica, varias de las cuales han sido abordadas en el contexto académico en la Universidad de Harvard. Este profesor propone prohibir el comercio de estas grasas, principalmente en alimentos para los niños, ya que no aportan en alimentación y generan efectos altamente nocivos para su salud. Esta propuesta está próxima a ser estudiada en Brasil y en Costa Rica. En el caso colombiano, el uso de estas grasas no está prohibido. El artículo 7 de la Ley 1355 de 2009 dispone que el Gobierno Nacional reglamentará y controlará los contenidos y requisitos de las grasas trans en todos los alimentos, para evitar el sobrepreso, la obesidad y sus enfermedades asociadas, lo cual —como se observa— se limita a controlar el contenido, pero no a eliminarlo. Conexxión n Número 7

Internacional Por lo anterior, se sugiere retomar el análisis de la prohibición de comercialización y distribución de productos alimenticios que superen 2,5 gramos de contenidos de grasas trans, presentada en el Proyecto de Ley 140 de 2007 (Congreso de la República, 2007, septiembre 25).

El profesor Arbex sugiere, de una parte, la obligación de impuestos a los alimentos con contenidos elevados de grasas, como podrían ser las papas fritas, las hamburguesas y las comidas rápidas en general, y de otra parte, la reducción de impuestos a la producción de alimentos tales como verduras y legumbres (Arbex, 2014, agosto 18). La creación de estos gravámenes también se incluye en las recomendaciones del plan de acción de los Estados Unidos (White House Task Force on Childhood Obesity, 2010, May).

Mayor protagonismo al manejo del sobrepeso y la obesidad como parte de la política pública En Brasil, buena parte de los esfuerzos en política pública se enfocan en la subnutrición y en la superación de la pobreza; a la obesidad no se le ha dado mucho énfasis, pasando por alto que la sobrenutrición hace parte del género malnutrición, que aqueja al mundo, y que incluso puede tener mayor impacto que la subnutrición (Arbex, 2014, agosto 18). En el caso colombiano, la estructura orgánica del Ministerio de Salud y Protección Social tiene una Subdirección de Enfermedades no Transmisibles, la cual tiene a su cargo, entre otras funciones,

desarrollar estrategias de prevención y control de las enfermedades no transmisibles y promover estilos de vida saludables, de calidad de vida y de envejecimiento sano; y preparar normas, reglamentos, políticas, planes, programas y proyectos para la seguridad alimentaria y nutricional, en lo de su competencia (Presidencia de la República, 2011, noviembre 2). También existe la Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CISAN) que, entre otras labores, coordina y dirige la política nacional de nutrición, propone medidas normativas, y acompaña al Ministerio de Salud y Protección Social en el desarrollo de directrices encaminadas a fomentar campañas educativas que promuevan estilos de vida saludable, deporte y nutrición, como se define en el artículo 17 de la Ley 1355 de 2009, conocida como “Ley de la Obesidad” (Congreso de la República, 2009, octubre 14). Sin desconocer los esfuerzos en la materia por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, sería

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Incentivos a través de impuestos

deseable que este órgano le dé un mayor protagonismo a la política de control del sobrepeso y la obesidad. Para citar un ejemplo, en la rendición de cuentas de febrero 25 de 2014, el Ministro de Salud señaló dentro de los retos en salud pública la consolidación de 2

Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2)

programas: el de micronutrientes, que ya empezó en los departamentos de la Guajira y Bolívar, y la atención psicosocial a las víctimas del conflicto, pero no se planteó ningún reto en materia de sobrepeso y obesidad, pese a las preocupantes cifras de la ENSIN 2010. Cabe tener en cuenta que si bien la Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (Cisan) dirige la política de nutrición, el Ministerio de Salud hace parte de esta comisión, y lo que es aún más importante, la nutrición en todo su contexto es un determinante en salud, razón más que suficiente para acentuar el protagonismo del control a la hipernutrición.

Divulgación de las leyes de obesidad En Argentina existe una ley de obesidad, pero la gente no la conoce, lo cual sin lugar a dudas 2

dificulta su ejecución. En el caso colombiano la situación puede no ser muy distinta, pues si bien existe la Ley 1355 de 2009, “Por medio de la cual se define la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a ésta como una prioridad de salud pública y se adoptan medidas para su control, atención y prevención”, al parecer la divulgación de la norma en sus niveles esperados está lejos de ser satisfecha. Incluso la Corte Constitucional en la Sentencia T-861 de 2012 destacó la expedición de la Ley, y manifestó su preocupación por la falta de reglamentación, por lo cual le envió una invitación al Gobierno Nacional en tal sentido; en la parte resolutiva del fallo se exhortó al Ministerio de Salud para que implemente y ejecute los mandatos dispuestos en dicha ley. Una de las estrategias para la divulgación de la Ley sería el establecimiento de la nutrición como materia obligatoria en la educación básica secundaria.

El programa ¡A moverse! (Let’s Move!) En los Estados Unidos, casi uno de cada tres niños tiene sobrepeso o es obeso, y en la comunidad afroamericana e hispana estas tasas llegan casi al 40 %, por lo cual es importante hacer seguimiento a las medidas que se adoptan para corregir dicha situación. Vale la pena destacar el programa Let’s Move, liderado por la primera dama Michelle Obama, que tiene como propósito solucionar los retos de la obesidad infantil en el transcurso de una generación. La idea consiste en combinar estrategias para conducir a los niños a un futuro saludable desde los pri-

Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov, y National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) http://www.nhlbi.nih.gov

meros meses y años de vida (Let’s Move, s. f.). Mediante un memorando presidencial se constituyó el Grupo de Trabajo Sobre la Obesidad Infantil, que formuló un plan de acción nacional centrado en los pilares del programa de la primera dama, involucra a varias agencias estatales y se basa en 70 recomendaciones con el fin de reducir la obesidad infantil a la tasa del 5 %, y llegar así a los niveles existentes a finales de los años 70, justo cuando inició este problema (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May).. Se destacan los siguientes aspectos del plan de acción. Reducción del riesgo de obesidad en la infancia temprana. Se busca controlar el sobrepeso de la madre durante la gestación, fortalecer la lactancia materna, eliminar la exposición de niños menores de 2 años a la televisión y reducirla a 1 o 2 horas para niños de más de 2 años, promover la actividad física en niños menores de 5 años y los programas nutricionales en instituciones de preescolar (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May). Empoderamiento de padres y cuidadores. Los adultos deciden los patrones de alimentación, de actividad física y de hábitos sedentarios de los niños, por lo cual se trabaja en información a través de la publicación de guías nutricionales elaboradas por agencias estatales, que tienen como propósito promover la salud, prevenir enfermedades crónicas y son además una base para las políticas de nutrición. También existen sitios Web del Estado ampliamente visitados, que brindan información sobre aspectos relativos a nutrición2. De otra parte, se trabaja en mejorar la regulación sobre etiquetado de alimentos para Conexxión n Número 7

Internacional

Los resultados de la CIN2 [...] nos dejará enseñanzas importantes en el manejo de la nutrición como determinante en salud pública. Resulta claro que hay varios frentes en que el Gobierno colombiano debe trabajar para atacar la malnutrición en toda su dimensión, para lo cual se pueden replicar prácticas de otros países. facilitar la comprensión por parte del público y hacerla exigible a cadenas de restaurantes (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May, p. 23). Esta última previsión incluso está contenida en la reforma de salud del año 2010 (Obamacare) para cadenas con más de 20 locales comerciales. Alimentos saludables en los colegios. El ambiente escolar impacta de manera importante la conducta y, en consecuencia, la salud y el bienestar de los jóvenes, por esto se busca mejorar la alimentación en los colegios. Dentro de las áreas de trabajo específicas se encuentran las de mejorar la calidad de los alimentos, lograr presentar las opciones saludables de manera atractiva para los jóvenes y realizar cambios en el currículo académico para incluir aspectos relacionados con la nutrición (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May, p. 23). La primera de estas áreas

de trabajo va de la mano con la expedición de guías nutricionales y recomendaciones sobre la cantidad de frutas, vegetales, sodio y grasas saturadas, y número mínimo y máximo de calorías que deben contener los almuerzos escolares. En el caso de los alimentos que se venden en las cafeterías de los colegios, se considera que se debe impulsar a las compañías de alimentos a tomar acciones como reducir los niveles de azúcar añadido en leches saborizadas y yogures, e incorporar menos sodio, entre otros (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May, p. 43). Aumento de la actividad física. Se han elaborado guías de actividad física para niños desde los 6 años de edad, las cuales deben implementarse en los colegios. Dentro de esta línea de trabajo también se encuentra el Galardón Presidencial al Estilo de Vida Activa (Presidential Active Lifestyle Award), promovido por un pro-

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grama presidencial creado en el año 2002 y a cargo de una agencia estatal, que busca promover la actividad física, el deporte y mejorar la nutrición. También se incluye la promoción de recesos para estudiantes de preescolar y pausas activas para los demás estudiantes (White House Task Force on Childhood Obesity. 2010, May, p. 43). Lo expuesto es suficiente para resaltar la necesidad de seguirle el paso a los resultados de la CIN2, que sin duda nos dejará enseñanzas importantes en el manejo de la nutrición como determinante en salud pública. Finalmente, también resulta claro que hay varios frentes en que el Gobierno colombiano debe trabajar para atacar la malnutrición en toda su dimensión, para lo cual se pueden replicar prácticas de otros países; que el Ministerio de Salud debe fortalecer aún más su papel protagónico en la materia, y que los resultados de la política pública en nutrición tendrán efectos en la salud de las personas y en las finanzas del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Bibliografía Arbex, A. K. (2014, agosto 18). Pandemia de la obesidad y políticas de salud pública. Ponencia presentada en el IV Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario y II Seminario Internacional de Derecho Sanitario: “El derecho a la salud desde una perspectiva de salud pública”. San José de Costa Rica, agosto 18 de 2014. Webinar en la misma fecha. [Disponible en: http://saluderecho.net]. Bolívar, M.; Cubillos, L.; Escobar, M. L. et ál. (2014, abril). La política pública en el sector salud. En: Diálogos: construyendo futuro

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publicidad que deberán observar los anunciantes de alimentos y bebidas no alcohólicas para publicitar sus productos en televisión abierta y restringida, así como en salas de exhibición cinematográfica, conforme a lo dispuesto en los artículos 22 Bis, 79, fracción X y 86, fracción VI, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad. Diario Oficial de México. [Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5340694&fec ha=15/04/2014].

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