Revista Conexxión Año 1, Número 2 - Enero-abril 2013

Año 1, Número 2 n Enero-Abril 2013

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Ley Estatutaria en Salud: una deuda pendiente

Editorial Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Luis Guillermo Vélez Vicepresidente Santiago Salazar Sierra Juan Alberto Benavidez Herman Redondo Ignacio Correa Felice Grimoldi Martha Giraldo de Trujillo Piedad Pineda Arbeláez Henry Grandas Olarte Carolina Buendía Jose Fernando Cardona Octavio Ayala Presidente Ejecutivo Jaime Arias Ramírez

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Editora Ángela Hernández Toledo Coordinadora Editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador Gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de Estilo Pablo Castellanos Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Jorge Duarte Ángela Hernández Toledo Edna Rocío Rivera Penagos

Sumario Editorial................................................................3 Hechos del semestre.............................................4 Come bien, siéntete bien.

Secretos saludables...............................................7 EPS Sanitas: 17 años velando por la salud de los colombianos...........................8 Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud.......................................12 Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia...................................16 Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia................................24 Supervisión del riesgo financiero de las EPS...........................................................28 Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud...............................................................34 ¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?.......................................40 Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente .........................................54 Descentralización y salud pública. ¿Un modelo a evaluar?.......................................60 De la profesión médica y su autonomía............62 Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?..................66 La Ley del hábeas data y su impacto en el sistema de salud........................................72 Reseña.................................................................76 ¿Es posible una atención médica de más calidad y más barata?............................78

El sistema de salud de Colombia: el legado de una generación Gabriel Mesa Nicholls Presidente Junta Directiva de Acemi

Es innegable que el sistema de salud actual atraviesa por una profunda crisis, que ha terminado por confundir a la mayoría de los colombianos, bombardeados con noticias, escándalos, propuestas y argumentos a favor de ajustar el modelo de aseguramiento o terminarlo y reemplazarlo por otros esquemas. La realidad es que los colombianos tenemos hoy en nuestras manos la gran oportunidad y responsabilidad de recoger los logros obtenidos en dieciocho años, preservando aquellas cosas que funcionan bien y ajustando aquellas que definitivamente no han arrojado los resultados necesarios. Es nuestra responsabilidad –sobre todo si se trata de personas que trabajamos en salud– buscar el modelo que le permita al país enfrentar los retos de mantener su población sana y productiva, en un momento donde las estadísticas revelan que el gasto en salud se duplicará en el mundo durante la próxima década.

Requerimos hoy de una clara rectoría y liderazgo del sistema de salud por parte del Ministerio de Salud, llamado desde el gerenciamiento del sistema a crear una visión a futuro del panorama de la salud en Colombia, que pueda ser compartida por todos los actores, y a la que podamos llegar por medio del trabajo mancomunado, teniendo como centro de gravitación la salud de los colombianos.

Sin embargo, tendremos un buen sistema de salud en Colombia solo cuando cada uno de nosotros acepte su responsabilidad y comience a realizar acciones encaminadas a generar confianza mutua entre los actores del sistema de salud; confianza en el futuro, en que tenemos médicos y enfermeras competentes, así como clínicas de primera calidad; confianza en que tenemos aseguradoras verdaderamente comprometidas con la gestión del riesgo y la salud de sus afiliados, y confianza en que, entre todos, se construirá un gran sistema de salud cuyo corazón es la salud de los colombianos.

Estamos convencidos de que el sistema de salud colombiano tiene bases sólidas que nos permitirán –a través de una juiciosa administración de políticas públicas y de la colaboración conjunta– tener uno de los mejores sistemas de salud del mundo, medido por resultados en salud, así como por la satisfacción y la protección financiera hacia la población cubierta. El aseguramiento público-privado –soportado por un número relativamente pequeño de compañías sólidas, acreditadas y certificadas, transparentes y vigiladas estrictamente– es un esquema que le permitirá a Colombia tener un sistema de salud humano, sencillo, transparente, respetado y defendido por los usuarios, que parta de la prevención y el autocuidado, y sea sostenible por medio del trabajo articulado de todos los actores: gobierno, clínicas, médicos, profesionales de la salud y las EPS. § Conexxión n Número 2

3

Noticias

Hechos del semestre

Secretos Saludables El pasado 4 de octubre, las EPS afiliadas a Acemi presentaron la cartilla Secretos Saludables. Este documento es el resultado de investigaciones sobre hábitos alimenticios, con el objeto de formular recomendaciones sobre estilos de vida saludables y la importancia que en ellos tiene una alimentación sana y balanceada.

Secretos Saludables es la más reciente cartilla de Come bien, siéntete bien, proyecto que empezó en el 2011 en conjunto entre Acemi con sociedades científicas como la Fundación Colombiana del Corazón, Coldeportes, Asociación Colombiana de Medicina Interna, Asociación Latinoamericana de Diabetes, Asociación Colombiana de Diabetes, Fundación Colombiana de Obesidad, Sociedad Colombiana de Pediatría, Fundación Universitaria Juan N. Corpas y el Ministerio de Salud y Protección Social. En el primer semestre del 2013 se presentarán dos cartillas más sobre actividad física para mayores y niños.

Las cartillas de Come bien, siéntete bien están disponibles en www.acemi.org.co §

Foro Positiva Los planes voluntarios son un complemento a la seguridad social, y el problema económico no es por falta de recursos sino de reglas claras, afirman expertos reunidos en Bogotá. Colombia tiene un gran potencial de crecimiento en seguros privados, pues del gasto total del sector solo se dedican cinco puntos, mientras que los promedios de los países industrializados están en unos 20 puntos, con lo cual tenemos un margen de 15 puntos para crecer.

Esta fue una de las conclusiones del foro Seguros de salud, planes voluntarios y obligatorios, organizado por Acemi y Positiva Compañía de Seguros, que se realizó en Bogotá el 30 y 31 de agosto. Asistieron más de 300 personas del sector y del gobierno. Con la participación de conferencistas como Aldo Mendieta, de AEON Benfield, Leonardo Villar, presidente de Fedesarrollo, Gilberto Quinche, presidente de Positiva, Roberto Junguito, presidente de Fasecolda y Jaime Arias, presidente de Acemi. §

4

Enero-abril 2013

Hechos del semestre La Fundación Colombiana del Corazón certificó como organización responsable a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral En la apertura de la Semana de Estilos de Vida Saludable, la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, a través de la Fundación Colombiana del Corazón anunciaron la certificación de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral como una Organización Saludable.

Foto: tomada de diarioadn.co

Esta iniciativa tiene por objeto promover las Organizaciones Saludables, mediante el seguimiento de una guía con directrices y lineamientos. Se trata de lograr la creación de acciones sostenibles, encaminadas a definir los roles y responsabilidades de los diferentes actores: empleados, empleadores (empresas, entidades, instituciones) que permita lograr que estas directrices se hagan realidad de manera sostenible en los entornos laborales. §

Puesta en marcha de los Centros de Atención Médica a Drogadictos (Camad) formulados por el alcalde de Bogotá Gustavo Petro El 17 de septiembre la Alcaldía de Bogotá puso en funcionamiento el primero de los seis Camad, a los que ya ha definido como centros de prevención del consumo de psicoactivos. Estos centros funcionarán dando atención integral a los pacientes, es decir, atención médica, odontológica y psiquiátrica, con la finalidad de acercar a los adictos a un tratamiento de rehabilitación.

Días después a esta puesta en marcha, el presidente Juan Manuel Santos autorizó al alcalde de Bogotá para suministrar drogas ilícitas a narcodependientes solamente bajo estricta prescripción médica. § Conexxión n Número 2

5

Noticias Foro Fedesarrollo El pasado 30 de agosto Fedesarrollo presentó su estudio La sostenibilidad financiera del Sistema de Salud Colombiano – Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro, de Jairo Núñez, Juan Gonzalo Zapata, Carlos Castañeda, Sandra Milena Fonseca y Jaime Ramírez.

Leonardo Villar, presidente de Fedesarrollo.

Foto: www.eluniversal.com.co

Por su parte, el presidente de Fedesarrollo, Leonardo Villar, comentó en el foro que el problema de la salud en Colombia no es de recursos, pues moviliza más de $46 billones al año. El sistema, añadió, ha sido positivo en muchos aspectos, pero se requieren ajustes con urgencia para evitar que colapse por iliquidez y por falta de estímulos a invertir debido a reglas del juego poco claras. §

Nuevo ministro y retos

Libro Aportes – Tomándose la salud pública en serio Como un aporte para el mejoramiento de la gestión de la salud pública en el país y bajo el apoyo financiero de Acemi, Juan Carlos Eslava, Sandra Camacho y Alexander Gómez Rivadeneira elaboraron durante un año un trabajo de identificación de retos y posibilidades en salud pública y de formulación de propuestas técnicas y operativas para el desarrollo de P y P en el marco del sistema sanitario del país. El libro fue presentado en un conversatorio en el Centro de Pensamiento Corpista el pasado 2 de octubre. §

6

Enero-abril 2013

El 30 de agosto Alejandro Gaviria, quien se desempeñaba como decano de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes, fue designado Ministro de Salud y Protección Social. Tras su posesión destacó entre su lista 3 tareas: revisar el flujo de recursos, darle un orden a las tutelas y a lo no POS y depurar el número de EPS que existen actualmente.

A lo largo de su carrera profesional, el nuevo ministro se desempeñó como subdirector de Planeación Nacional, subdirector e investigador asociado de Fedesarrollo, e investigador en Washington del Banco Interamericano de Desarrollo, entre otros cargos. §

Nuevo Supersalud El 22 de octubre de 2012, la Superintendencia Nacional de Salud confirmó la posesión de Gustavo Morales, quien venía desempeñándose como vicepresidente de la Cámara Colombiana de la Infraestructura, como Superintendente Nacional de Salud. También, fue magistrado auxiliar de la Corte Constitucional y vicepresidente de Fasecolda.

Algunos de sus retos son atenuar las fallas de inspección, vigilancia y control que se han evidenciado en el sistema de salud, y fortalecer las funciones de este organismo de control. §

Recomendado

Come bien, siéntete bien Secretos saludables lud y divulga recomendaciones saludables para personas sanas y aquellas que quieren mejorar sus hábitos alimenticios. No está dirigida al manejo específico de alguna enfermedad; pero quienes padecen enfermedades crónicas, podrán beneficiarse con las recomendaciones que se entregan en esta cartilla a manera de instructivo para profesionales de la salud y pacientes. No pretende ser una guía de referencia exclusiva sobre el tipo de dieta a seguir.

Sandra Camacho y Jorge Duarte Rueda (eds.) (2012).

Bogotá: Acemi. 35 páginas.

¿

Quién no ha escuchado el dicho: “Eres lo que comes”?

Come bien, siéntete bien tiene por objetivo aumentar la conciencia del público en general y del personal de salud con respecto a la importancia de una alimentación sana y balanceada, para prevenir y controlar enfermedades mediante consejos, aclaraciones y ejemplos sobre hábitos alimenticios saludables.

Tal proyecto es realizado con la iniciativa de las EPS afiliadas a Acemi, en conjunto con las sociedades científicas, el Ministerio de Salud y Protección Social, Coldeportes y algunas universidades. Su divulgación es completamente gratuita, como respuesta al compromiso de estas organizaciones e instituciones de salud para con todos los colombianos.

Este proyecto está en permanente desarrollo; por lo tanto, todo aquel que esté interesado en formar parte de las siguientes publicaciones o en su divulgación, puede escribir a ahernandez@Acemi.org.co Secretos saludables y todas las cartillas Come bien, siéntete bien se encuentran disponibles en www.

Acemi.org.co §

Nuestros ancestros lo sabían y ahora los científicos nos lo recuerdan.

Si la comida es balanceada y está bien preparada, y, además, la complementamos con actividad física, el riesgo de sufrir enfermedades se reduce, y nuestra vida puede ser mucho más saludable y feliz.

No es necesario convertirse en un experto de la cocina para disfrutar la comida, cocinar y mantenerse sano, sin dejar de disfrutar de los sabores de la comida. En esta cartilla encontrará secretos acerca de la elección de alimentos, las técnicas de su preparación y los tips para reemplazar el consumo de grasa, azúcar y sal.

Secretos saludables hace parte del proyecto Come bien, siéntete bien, el cual promueve la saConexxión n Número 2

7

Foto: cortesía EPS Sanitas.

Perfil

EPS Sanitas: 17 años velando por la salud de los colombianos Obrar con justicia, responsabilidad, verdad, honestidad, respeto, solidaridad y sentido común frente a sus afiliados, los profesionales de la salud, las instituciones clínicas y hospitalarias y el país entero, ha sido la base del trabajo diario de la EPS Sanitas.

O

brar frente a sus usuarios con respeto; tener como principios frente a cada persona la honestidad y la verdad; buscar que en cada servicio ofrecido, en cada acto médico realizado, en cada frase expresada, haya siempre un sentido de justicia; tener claro que la solidaridad y el sentido común deben estar pre-

8

Enero-abril 2013

sentes en cada contacto con las personas a quienes les brinda sus servicios, han sido los valores por los cuales se rige desde sus comienzos la Organización Sanitas Internacional (OSI).

pios desde su nacimiento, con el propósito permanente de velar por el cuidado de la salud de las personas, buscando ser siempre reconocida por su enfoque humano, científico y técnico.

Como una de las empresas que hacen parte de la Organización Sanitas Internacional, la EPS Sanitas ha trabajado con estos princi-

Tras el nacimiento en 1980 de la compañía de medicina prepagada Colsanitas y en 1992 de la compañía de medicina Prepagada Me-

Foto: cortesía EPS Sanitas.

EPS Sanitas: 17 años velando por la salud de los colombianos

La EPS Sanitas ha trabajado con el propósito permanente de velar por el cuidado de la salud de las personas, buscando ser siempre reconocida por su enfoque humano, científico y técnico. disanitas, la Organización Sanitas Internacional puso al servicio de los colombianos la experiencia acumulada en la prestación de servicios integrales de salud y dio un nuevo paso en su trabajo en torno al cuidado de la salud de los colombianos con la fundación de la EPS Sanitas en la mitad de la década del 90.

Desde 1995, trabajando por los colombianos La EPS Sanitas, la Entidad Promotora de Salud, se creó en 1995 como la empresa de la Organización Sanitas Internacional que se encargaría desde ese momento de atender el Plan Obligatorio de Salud (POS) que está determinado por la Ley 100 de 1993.

Acogiéndose siempre a la misión de la Organización Sanitas Internacional de contribuir al desarrollo de Iberoamérica ofreciendo, mediante tecnología de punta, diversas alternativas de servicios integrales de salud, la EPS Sanitas ha trabajado a lo largo de estos 17 años con el propósito de lograr el bienestar de sus usuarios, generar oportunidades para sus empleados y fomentar el desarrollo para sus prestadores de servicios y proveedores.

Para ello, ha venido conformando una extensa red de médicos adscritos, tecnología e infraestructura que hoy conforman el cuadro médico con el cual presta sus servicios a cerca de 971 mil co-

lombianos de diferentes regiones, ciudades y municipios.

Presencia en varias ciudades Su trabajo le ha permitido llegar a estar presente en ciudades capitales como Armenia, Arauca, Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena, Cúcuta, Ibagué, Leticia, Manizales, Medellín, Montería, Neiva, Pasto, Pereira, Popayán, Quibdó, Riohacha, San Andrés, Santa Marta, Sincelejo, Tunja, Valledupar, Villavicencio y Yopal; en ciudades intermedias como Barrancabermeja, Bello, Buenaventura, Cartago, Duitama, Facatativá, Florencia, Fusagasugá, Garzón, Girardot, Honda, Ipiales, Rionegro, San Gil, Sogamoso, Tuluá y Zipaquirá; y en municiConexxión n Número 2

9

Perfil

Foto: cortesía EPS Sanitas.

La EPS Sanitas ha implementado para beneficio de sus usuarios el Programa de Crecimiento y Desarrollo, el Programa de Salud Visual, el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Seno, el Programa de Detección de Alteraciones del Joven, el Programa de Detección de las Alteraciones del Adulto y el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino.

pios como Aguachica, Chiquinquirá, Chía, Granada, La Calera, Magangué, Ocaña, Palmira, Piendamó, Pitalito, San Juan del Cesar, Santander de Quilichao y Villeta.

El compromiso de la EPS Sanitas con el país ha guiado su actuar alineado con el propósito que tienen las empresas de servicios integrales de salud de la Organización

10

Enero-abril 2013

Sanitas Internacional de ser reconocidas siempre por su enfoque humano, científico y técnico.

Por eso, su trabajo ha estado enfocado al bienestar de sus afiliados, dedicando sus mayores esfuerzos en buscar los mecanismos para brindarles una atención oportuna, con calidad y calidez en cada acto médico o de servicio.

Vida saludable Y a la par con su trabajo en la atención, la EPS Sanitas ha puesto su empeño en desarrollar programas de promoción y prevención a los cuales pueden acceder los afiliados de manera gratuita.

Hacen parte de los Programas de Vida Saludable de la EPS Sanitas el Programa de Salud Oral, que enseña a los usuarios cómo controlar la placa bacteriana y mantener una buena higiene oral; el Programa de Vacunación, que busca prevenir enfermedades como tubercolosis, difteria, poliomelitis, tétanos, tosferina, hepatitis por haemophilus, influenza, hepatitis B, sarampión, paratoditis, rubeola y fiebre amarilla; el Programa de Planificación Familiar, que brinda asesoría y atención a hombres y mujeres de entre 15 y 49 años; el Programa de Control Prenatal, que pone a disposición de las afiliadas a la EPS Sanitas un grupo de profesionales altamente capacitado.

Igualmente, ha implementado para beneficio de sus usuarios el Programa de Crecimiento y Desarrollo, que busca tener niños saludables que en el futuro sean adultos sin enfermedad; el Programa de Salud Visual; el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Seno; el Programa de Detección de Alteraciones del Joven; el Programa de Detección de las Alteraciones del Adulto; y el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino.

Este trabajo y su vocación de compromiso con el país y con su gente son el motor que mueve a la EPS Sanitas a buscar cada día nuevos caminos para seguir mejorando sus procesos administrativos y su calidad médica y científica para beneficio de quienes han depositado su confianza en ella. §

Secretos Presentamos una saludables serie de cartillas que le ayudarán a mejorar su calidad Come de vida. Esta es una iniciativa de siénte bien, te bien las EPS afiliadas a Acemi, en conjunto con el Ministerio de a r Salud y Protección Social, físlair c d a scola d e i y v i o Acntiños en edad preesc y varias sociedades para científicas.

Con el aval de:

Activid

para may

ad Físic

ores de 6 Una iniciativa de:

En colaboración con:

5 años

República de Colombia

a

Consúltelas en nuestra página web

www.acemi.org.co

va de:

Una iniciati

:

ración con

En colabo

l de:

Con el ava

República

ia

de Colomb

Si quiere hacer parte de esta iniciativa, contáctenos.

Con el ava

l de: Una iniciati

va de:

República

En colabo

ración con

:

de Colomb

ia

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) Calle 104A N.º 21-47 Teléfono (1) 620 5108 Bogotá D.C., Colombia

Foto: www.sxc.hu

Salud

Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud Jorge Darío Duarte Rueda*

Introducción

E

n los sistemas de salud se plantean múltiples metas y objetivos; la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea los Objetivos del Milenio (ODM) y el gobierno colombiano, a través de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, establecen como prioridad el mejoramiento de los servicios de salud prestado a los usuarios.

En el contexto actual existen opiniones diversas acerca del Sistema General de Seguridad Social en

12

Enero-abril 2013

Salud (SGSSS), de manera que vale la pena hacer una revisión sobre la situación de la salud en Colombia, tomando como referente estadísticas, indicadores y comparativos entre países. Las fuentes tomadas para esta revisión son el documento de la OMS “Estadísticas sanitarias mundiales, 2012”1, el estudio del Ministerio de la Protección * 1 2 3

Social “Primer Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud, Incas, 2009”2 y la “Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010”3 de Profamilia.

Vale la pena advertir que nos referimos al SGSSS y a los esfuerzos de la sociedad colombiana en su conjunto, pues ningún actor po-

MD. Especialista en Epidemiología. Coordinador médico de Acemi.

Organización Mundial de la Salud. Estadísticas Sanitarias Mundiales, 2012.

Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

1er Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud, Incas. Colombia, 2009.

Familiar, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. ENDS, 2010.

Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud dría adjudicarse para sí mismo los logros ni los fracasos.

Situación actual de Colombia Expondremos los resultados alcanzados en la efectividad de la atención en salud citando los indicadores que se encuentran en el informe de la OMS “Estadísticas

sanitarias mundiales, 2012”, esto con el fin de hacer una comparación de la situación actual de nuestro país frente a los países que conforman la región de las Américas de la OMS y a su vez la evolución en el tiempo de Colombia.

de forma efectiva las necesidades de salud de los usuarios. Estas mediciones se hacen sobre las enfermedades que conforman el perfil del estado de salud del país, enfocando las acciones sobre las necesidades reales en salud de los colombianos. Estas acciones abarcan servicios desde las actividades de promoción y prevención hasta las actividades paliativas.

La efectividad se evalúa con indicadores que permiten conocer si los servicios prestados resolvieron

Tabla 1. Indicadores específicos de la situación en salud de Colombia y la región de las Américas (OMS) Colombia Agrupación

Indicadores globales

Indicadores específicos

1990

2010

2010

Cobertura de control prenatal (al menos un control por personal calificado)

82%

97%

95%

Cobertura de control prenatal (más de cuatro controles por personal calificado)

67%

90%

87%

Proporción de bajo peso al nacer

3%

6%

8%

Proporción de partos institucionales

76,3%

95%

93%

Proporción de partos por cesárea

16%

34,4%

35%

Lactancia materna

Porcentaje de lactantes alimentados exclusivamente con pecho durante los primeros seis meses de vida

---

43%

29%

Atención a niños menores de 5 años

Tasa de mortalidad en menores de 5 años (por 1.000 nacidos vivos)

37

19

18

Indicadores globales materno-infantil

Razón de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)

170

92

63

Triple viral (sarampión, rubeola y paperas - SRP)

82%

88%

93%

Difterio, tos ferina y tetanos (DPT)

---

88%

93%

Hepatitis B

---

88%

89%

Haemophilus Influenzae tipo b

---

88%

92%

VIH/Sida

Prevalencia de infección por VIH/SIDA (por 100.000 habitantes)

---

342

341

Tuberculosis

Tasa de éxito terapéutico de la tuberculosis con frotis positivo

---

77%

80%

Tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y diabetes (por 100.000 habitantes)

---

152

169

Tasa de mortalidad por cáncer (por 100.000 habitantes)

---

112

136

Atención del embarazo

Materno-infantil

Enfermedades inmunopreventivas

Enfermedad crónica transmisible

Enfermedad crónica no transmisible

OMS (Américas)

Atención del parto

Atención a la aplicación de biológicos - Cobertura de vacunación adecuada en niños menores de un año (porcentajes de cobertura)

Enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDS. 2012. Organización Mundial de la Salud, OMS. Estadísticas sanitarias mundiales.

2012. Profamilia, Ministerio de la Protección Social. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, ENSN. 2010.

Conexxión n Número 2

13

Salud

El esfuerzo por mejorar la calidad de la atención en salud en Colombia ha generado resultados importantes, lo cual ha logrado cambios significativos en la cobertura de los servicios.

Atención de la mujer gestante y el parto

§§

§§

§§

14

En cobertura del control prenatal se ha logrado una mejoría del 23% de cuatro controles prenatales o más realizados entre 1990 y 2010; Colombia tiene un 3% más de cobertura con respecto a la región de las Américas.

Atención del parto: entre 1990 y 2010 se ha logrado una mejoría del 18,7% en la proporción de partos atendidos en instituciones, y tenemos un 2% más de partos institucionales que el promedio de los países de las Américas.

Tasa de mortalidad materna: se han disminuido en un 54% las muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos entre 1990 y 2010; Colombia, con respecto a las AméEnero-abril 2013

ricas, presenta 29 muertes más de maternas por cada 100.000 nacidos vivos.

Atención de niños

§§ Los logros alcanzados en las coberturas de la atención de las gestantes se deben al aumento en la cobertura de la población afiliada, al aumento del acceso a los servicios de salud, a los programas de control prenatal implementados en la atención de este grupo de usuarias y a las campañas de concientización dirigidas a la población y a la misma aceptación de los usuarios de esta información, entre otros.

Pese a lograr una disminución entre los 20 años de la mortalidad materna, vemos que aún no alcanzamos a llegar al promedio regio-

§§

Aplicación de vacunas (sarampión): se ha logrado mejorar los porcentajes de cobertura en un 6% entre 1990 y 2010. El porcentaje de cobertura aún permanece por debajo del promedio regional en un 5%. Para el resto de vacunas permanecemos cerca al promedio regional pero no logramos alcanzarlo.

Proporción de bajo peso al nacer: la proporción de neonatos con bajo peso al nacer ha aumentado un 3% entre 1990 y 2010. Por otro lado, tenemos un 2% menos de bajo peso al nacer, con respecto a las Américas.

Foto: www.sxc.hu

En la Tabla 1, se presentan los indicadores de salud aplicables a efectividad de la atención en salud. Se reportan los indicadores para Colombia de 1990 y 2010 y los de la región de las Américas (países que forman parte de la OMS) en 2010, lo que permite hacer una perspectiva de comparación de los principales indicadores a través de estos veinte años y en donde se compara a Colombia con los promedios de las Américas. Los resultados obtenidos son los siguientes:

nal; esto puede deberse en parte a la inequidad de los servicios en las diferentes regiones del país y a problemas de acceso sociales, geográficos y culturales. Sin embargo, se está logrando cumplir con la meta de los ODM de la OMS de reducir la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015, alcanzado una reducción de la tasa anual media de disminución (TAMD) superior de 5,5%, meta anual establecida por la OMS.

Se han logrado avances significativos en la cobertura del control prenatal, atención del parto y disminución de la tasa de mortalidad materna.

Avances de Colombia en la calidad de la atención en salud §§

§§

Tasa de mortalidad neonatal: se ha logrado reducir en un 60% las muertes neonatales por cada 1.000 nacidos vivos, en estos 20 años. Con respecto a la región tenemos tres muertes neonatales más por cada 1.000 nacidos vivos.

Tasa de mortalidad de menores de 5 años: la disminución para este indicador es de 51% de muertes en menores de 5 años por cada 1.000 nacidos vivos, entre 1990 y 2010. Con respecto a las Américas, Colombia presenta una muerte más de menores de 5 años por cada 1.000 nacidos vivos.

A pesar de que las coberturas de vacunación han venido en aumento, no hemos logrado alcanzar el promedio regional ni los ODM, que es una cobertura del 100% en vacunación. Esto puede deberse a una falta de información a los padres con respecto a la necesidad de las vacunas y su beneficio, de mayor esfuerzo por que los programas de vacunación lleguen a toda la población y a las diferentes barreras de acceso e inequidades que se presentan en el territorio nacional.

A pesar de que se cumple con las actividades de control prenatal que generan impacto sobre el bajo peso al nacer, este indicador ha venido en aumento por mejoría en el registro y reporte de la información y mayor viabilidad de los bebés nacidos antes de la semana gestacional por mejoría de las tecnologías de soporte, entre otros. A su vez, esto también se puede presentar por el aumento del consumo de bebidas alcohólicas y uso de cigarrillos durante la gestación, con un aumento del uso entre 2005 y 2010 del 1,8% y 1,4%, respectivamente.

Se ha logrado una mejoría a nivel nacional durante los 10 años analizados, pero se requiere de un mayor esfuerzo para alcanzar el promedio de las Américas.

Con respecto a la mortalidad en menores de 5 años, a pesar de que no se alcanza el promedio regional, se está logrando cumplir con la meta de los ODM de la OMS de reducir la tasa de mortalidad de menores de 5 años en dos terceras partes entre 1990 y 2015, gracias a lo cual se ha alcanzado una disminución de TAMD superior del 4,3%, que es la meta anual establecida por la OMS.

Enfermedades crónicas no transmisibles

§§

§§

Tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y diabetes: Colombia presenta 17 muertes menos por cada 100.000 habitantes debidas a estas causas, con respecto a las Américas.

Tasa de mortalidad por cáncer: con respecto a las Américas, Colombia tiene veinticuatro muertes menos por cáncer por cada 100.000 habitantes.

Enfermedades crónicas transmisibles

§§

Tasa de éxito terapéutico de la tuberculosis: Colombia presenta una tasa de éxito 1% mayor que el promedio regional.

El comportamiento en general de los indicadores en los últimos años ha sido con tendencia a la mejoría, lo que ha llevado a obtener un mejor estado general de salud de la población. Aunque en algunos indicadores aún no obtenemos el pro-

medio de la región de las Américas, el trabajo ha permitido el acercamiento a ese valor internacional.

Conclusiones El esfuerzo por mejorar la calidad de la atención en salud en Colombia ha generado resultados importantes, logrando cambios importantes en la cobertura de los servicios presentados, lo que se traduce en el alcance de los objetivos a nivel nacional y parte de los ODM, principalmente en: §§ §§ §§ §§

Cobertura del control prenatal Atención de partos institucionales Razón de la mortalidad materna Tasa de mortalidad en menores de 5 años

Para los demás indicadores presentados se ha logrado una mejoría a nivel nacional durante los 10 años analizados, pero se requiere de un mayor esfuerzo para alcanzar el promedio de la región de las Américas y los ODM. Los retos a enfrentar y las acciones a proponer deben enfocar los esfuerzos por disminuir las inequidades en salud, los distintos tipos de barreras de acceso, controlar los determinantes sociales, aumentar las oportunidades de atención para los usuarios e identificar y resolver los demás problemas que dificulten cumplir estos objetivos. § Conexxión n Número 2

15

Foto: www.sxc.hu

Salud

Los Estudios de Carga de Enfermedad en Colombia Los años de vida ajustados por discapacidad

L

os años de vida ajustados por discapacidad (Avisa) estiman la carga de la enfermedad que soporta una población en un determinado periodo, casi siempre de un año, en términos de años vividos con discapacidad (AVD) y años perdidos por muerte prematura (APMP), para un conjunto de problemas de salud definidos.

Este indicador, desarrollado por Murray (1995) y utilizado por pri-

16

Enero-abril 2013

mera vez en el informe del Banco Mundial de 1993 (World Bank, 1993), permite medir la brecha existente entre la situación de salud de una población en el año analizado y la ideal, en la que cada miembro de esa población podría alcanzar la vejez libre de enfermedad y discapacidad.

Para calcular los APMP se parte de las defunciones registradas en el sistema de estadísticas vitales, las cuales se corrigen, por grupos de

*

Jesús Rodríguez García*

edad y sexo, de acuerdo a la magnitud del subregistro estimado y a la mala clasificación de la causa básica de muerte.

La muerte prematura es la que ocurre antes de la edad a la cual el fallecido aspiraba a llegar con vida, si perteneciera a una sociedad ideal con baja mortalidad y con una esperanza de vida al nacer con un promedio de 82,5 años para mujeres y 80,0 años para hombres.

MD MSc en Epidemiología, Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá.

Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia El número de fallecidos en cada edad se multiplica por la esperanza de vida en años, correspondiente a esa edad (en la sociedad ideal), para obtener el total de APMP. Los AVD requieren, para su estimación, datos de incidencia, duración hasta la curación o muerte, edad de inicio y severidad de cada enfermedad. La severidad o peso de discapacidad es un valor entre 0 (sin discapacidad) y 1 (muerte), que se calcula para cada secuela discapacitante.

Al multiplicar el peso de discapacidad por la duración y número de casos incidentes de cada enfermedad, se obtienen los AVD. Las fuentes básicas de información para realizar los cálculos son los registros de estadísticas vitales (defunciones y nacimientos), los registros de atenciones hospitalarias, estimaciones de población a partir de censos y proyecciones intercensales; también se utilizan registros específicos de enfermedades como el de cáncer y los registros de eventos de declaración obligatoria. Otras fuentes importantes son las encuestas poblacionales y los artículos científicos producto de investigaciones sobre prevalencia e incidencia de enfermedades de interés.

El programa estadístico llamado Dismod elaborado por la OMS, es una herramienta que hace distintas modelaciones de datos de enfermedades a nivel poblacional, con el fin de validar la consistencia interna y conciliar la procedencia de las distintas fuentes de los datos. El uso de este software es habitual en los estudios de carga de enfermedad.

Cálculo de Avisa en Colombia

del trienio 1989-1991; se estimó la cobertura promedio del registro de defunciones para el año 1990 en el 70% y según este cálculo se ajustó la mortalidad para su análisis. Se estudiaron 109 causas específicas de muerte y se empleó la Clasificación Internacional de Enfermedades en su Novena Revisión (CIE 9).

En Colombia se han hecho tres ejercicios de estimación de la carga de enfermedad con el cálculo de los años de vida ajustados por discapacidad Avisa, financiados por el Ministerio de Salud/Protección Social, que se resumen a continuación: a.

El primer estudio fue realizado en el año 1994 y publicado ese mismo año (Escobar et ál., 1994), con resultados estimados para el año promedio del trienio 1989-1991. Se tomó como referencia el estudio mexicano publicado también en el año 1994 (Lozano et ál., 1994) en el que se hicieron estimaciones para el año 1990.

Se procesó y analizó la mortalidad del sistema de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas DANE correspondiente al año promedio

El indicador de años de vida ajustados por discapacidad (Avisa) permite medir la brecha existente entre la situación de salud de una población en el año analizado y la ideal.

Los AVD se estimaron de manera indirecta, es decir, aplicando a los AVPP, estimados a partir de la mortalidad ajustada del DANE, el cociente AVD sobre AVPP obtenido del estudio mexicano, referenciado arriba. Se estudiaron así 120 causas en total.

b. En el año 1999 se publicó el segundo estudio, con datos del año 1995 (Rodríguez, 1999). Se aplicó una metodología de ajuste de la mortalidad del DANE por subregistro y mala clasificación de la causa básica de muerte (76% de cobertura estimada para la mortalidad en el año 1995); se obtuvieron estimaciones de AVD de forma directa para las causas específicas (109 en total) modelando cada enfermedad mediante el aplicativo Dismod (en su primera versión) en base a información procedente de distintas fuentes nacionales e internacionales.

Se empleó, como en el primer estudio, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su Novena Revisión (CIE 9) y se aplicaron los pesos de discapacidad publicados por Murray y López en 1996. c.

El tercer estudio fue realizado entre los años 2007 y 2008; se tomó como referencia el año 2005 con

Conexxión n Número 2

17

Salud ajustes de la mortalidad del DANE por subregistro (cobertura estimada en el 91%) y mala clasificación de la causa básica; fueron estudiadas 124 causas específicas de morbilidad y mortalidad; se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades en su Décima Revisión (CIE 10); se hicieron estimaciones de AVD para todas las causas específicas modelando cada una de ellas mediante el aplicativo Dismod (segunda versión) y de esperanzas de vida ajustadas por discapacidad Evisa, por primera vez en el país (Acosta et ál., 2008).

Se siguió la metodología que se empleó por el Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex) en un proyecto realizado en México en el año 2002 para el Instituto Mexicano de Seguros Sociales (IMSS) (Ruiz et ál., 2002), en el cual, además de utilizar los pesos de discapacidad publicados por Murray en 1996, se definieron pesos para las causas específicas no incluidas en estudios previos. Detalles metodológicos del estudio realizado para el IMSS y su comparación con otros trabajos, se encuentran en una publicación del 2009 (Rodríguez et ál., 2009).

La comparabilidad entre los estudios de Carga de la Enfermedad

Enero-abril 2013

Por consiguiente, a las causas agregadas solo se les estiman los años de vida perdidos por muerte prematura y a las específicas se les calculan, también, los años vividos con discapacidad; es decir, a más causas específicas definidas en un estudio, más años vividos con discapacidad calculados para una población y más carga global estimada.

Hay que añadir que no se logra total equivalencia, al comparar las codificaciones realizadas con la CIE 9 y la CIE 10, sobre todo, para causas específicas; solo para poner un ejemplo, el VIH/sida no existía como enfermedad en la CIE 9.

En los estudios colombianos

Las diferencias metodológicas entre los tres estudios nacionales no permiten la comparación directa entre sus resultados. A continuación, se detallan las dificultades en la comparación según las principales diferencias: a.

Sobre el número de causas específicas estudiadas y los pesos de discapacidad.

Las causas específicas estudiadas en el trabajo realizado con datos de 1995 fueron 109, mientras que, en el estudio del 2005, fueron incluidas 124.

Los tres estudios han sido exhaustivos en términos del conjunto de causas a estudiar; todas las causas se reúnen en subgrupos de causas (entre 17 y 18 subgrupos); dentro de los subgrupos, unas cau-

A las causas agregadas solo se les estiman los años de vida perdidos por muerte prematura y a las específicas se les calculan, también, los años vividos con discapacidad.

18

sas están definidas de manera agregada y otras de manera específica. Las causas específicas tienen, cada una de ellas, asociado un peso de discapacidad o severidad, mientras que, a las agregadas, llamadas también residual de subgrupo o resto del subgrupo, no se les asocia discapacidad.

Al momento de hacer este estudio se tenía el acceso a una gran variedad de datos nacionales procedentes de registros, encuestas y artículos de revistas científicas, en una cantidad y calidad que superaba grandemente los disponibles en los años en que se realizaron los estudios anteriores.

b. Sobre las estimaciones de coberturas del registro de defunciones.

Las grandes diferencias en coberturas del registro de defunciones para los años centrales de los estudios colombianos de carga de la enfermedad, sobre todo entre el año 1995 (76%) y el año 2005 (91%), hacen difícil la comparabilidad entre estos estudios.

Al ajustar por cobertura, se calculan ponderadores (inverso de la cobertura) para cada uno de los grupos de

Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia muertes registradas definidos por el cruce de las variables grupos de edad, género y departamento de residencia. El producto del ponderador, o factor de expansión, por el número de muertes registradas permite calcular las muertes estimadas. De manera que todas las causas de muerte correspondientes a determinada combinación de edad, género y departamento de residencia, tienen el mismo factor de expansión. A mayor subregistro, mayor factor de expansión y, consecuentemente, menos seguridad en el ajuste “indirecto” que reciben las causas de muerte. c.

Acerca de las fuentes de información disponibles para las estimaciones iniciales de incidencias y prevalencias.

d. La mayor cantidad de datos nacionales confiables, disponibles para el estudio del 2005, hacen aún más difícil la comparación con los estudios previos, en los cuales no se disponía de tan variada información. A menos datos nacionales más utilización de datos internacionales que, no siempre, son aplicables a nuestro país.

se señalan diferencias muy importantes con respecto al primer estudio, realizado en el año 1996, sobre datos de 1993 (Concha et ál., 1996). Es de señalar que, este estudio de 1993, tiene similitudes metodológicas con el realizado en Colombia con datos de 1995.

En el estudio chileno del 2004 se calcularon más del doble de Avisa que en el realizado en 1993, correspondiendo el 79% a Avisa por discapacidad AVD, mientras que en 1993 este porcentaje fue solo del 54,7%. Diferencias parecidas a éstas también fueron encontradas entre el estudio colombiano del 2005 y el de 1995.

A manera de resumen, en la tabla 1 se muestran las diferencias principales entre los tres estudios colombianos en términos de elementos metodológicos empleados y algunos indicadores.

En los estudios chilenos

Los argumentos que esgrimen los chilenos en el documento que publica los resultados del 2004, para explicar las diferencias con el primer estudio son, al igual que en nuestro caso, de tipo básicamente metodológico; en general, los ar-

En Chile se publicaron, en el 2008, los resultados de su segundo estudio de carga de la enfermedad, realizado con datos del año 2004 (Ministerio de Salud de Chile, 2007). En esta publicación

Tabla 1. Valores de indicadores y elementos metodológicos empleados en los estudios colombianos de Carga de enfermedad por fecha de publicación de cada estudio.

Indicador/elemento metodológico

Año 2008*

Año 1999**

Año 1994***

Año de referencia para el registro de mortalidad DANE

2005

1995

1989-1991

Cobertura estimada del registro de mortalidad

91%

73%

70%

Número de causas de mortalidad/morbilidad estudiadas

124/124

109/109

109/120

Versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE empleada

CIE 10

CIE 9

CIE 9

73,3

67,7

69,0

Dismod II

Dismod I

-

(Murray y López, 1996; Ruiz et ál., 2002)

(Murray y López, 1996)

(Lozano et ál., 1994)

Esperanza de vida total al nacer (años) Modelación computacional para estimación de incidencia, duraciones, letalidades Fuente de pesos de discapacidad

Fuentes: * Acosta et ál. (2008); ** Rodríguez (1999); *** Escobar et ál. (1994)

Conexxión n Número 2

19

Salud gumentos son similares a los que aquí exponemos (véanse las páginas 63 y 64 del estudio chileno publicado en el 2008).

En los estudios por regiones del mundo

En los estudios de carga de la enfermedad por regiones del mundo, que realizan grupos de investigadores de diferentes instituciones, se evidencia la dificultad en la comparación entre los estudios recientes y los realizados entre 1994 y 1999.

Para ilustrar lo anterior, en el Congreso Global Health Metrics & Evaluation: Controversies, Innovation, Accountability, realizado en Seattle, entre el 14 y 16 de marzo del 2011, se presentaron algunos resultados obtenidos entre los años 2009 y 2010.

Red de Carga de la Enfermedad y Evaluación Comparativa de Riesgos en América Latina y el Caribe, con investigadores de varios países del área1.

Este proyecto pretende impulsar el uso de métricas estandarizadas en la región para definir prioridades en salud basadas en la perspectiva de la muerte, los años de vida saludables perdidos por muerte prematura y los años vividos con discapacidad y el cálculo y evaluación del riesgo atribuible a la exposición de distintos factores de riesgo. Ya han sido divulgados los primeros resultados de este esfuerzo (GómezDantés et ál., 2011; Zitko-Melo et ál., 2011).

La carga de la enfermedad en países latinoamericanos

Chile, Colombia y México han realizado mediciones de Avisa con metodologías de cálculo más apegadas a la originalmente diseñada por Murray y sus colaboradores, que otros países latinoamericanos. A continuación, en el marco de este proyecto colaborativo, se presentan resultados estandarizados de las tres últimas mediciones de estos países: Chile, población total año 2004 (Ministerio de Salud de Chile, 2007), Colombia, población total año 2005 (Acosta et ál., 2008) y México, población marginal urbana (60% del total de la población mexicana), años 20042007 (Lozano et ál., 2009).

El Observatorio de la Salud de la Fundación Mexicana para la Salud conformó, en el año 2008, la

Para el control de la distribución diferente por edades de las poblaciones, se calcularon ta-

Estos resultados dan cuenta de estimaciones más exactas de carga de enfermedad basadas en evidencia más amplia y mejores herramientas de diagnóstico y modelación para enfermedades como las neuropsiquiátricas (Baxter et ál., 2011), la malaria (Blore et ál., 2011), los cánceres (Forouzanfar et ál., 2011), y de pesos de discapacidad menores a los estimados para estudios anteriores (Salomon et ál., 2011).

1

20

Red de Investigación sobre Carga de la Enfermedad y Evaluación Comparativa de Riesgos del Observatorio de la Salud para América Latina y el Caribe compuesta principalmente por: Paula Bedregal, Paula Margozzini y Pedro Zitko (Chile); Rolando E. Peñaloza Quintero y Jesús Rodríguez García (Colombia); Azalea Espinoza (Costa Rica); Emma Domínguez (Cuba); Rafael Lozano, Héctor Gómez Dantés, Ma. Victoria Castro, Francisco Franco Marina y Oscar Méndez (México); William Valdez y Jorge A. Miranda Monzón (Perú).

Enero-abril 2013

sas estandarizadas empleando, como población de referencia, la población estándar de la Organización Mundial de la Salud OMS 2001 (Ahmad et ál., 2001).

Además de las diferencias en las poblaciones estudiadas, existen diferencias también en el número de causas a estudiar (Colombia 124, Chile 200 y México 165) que no ha sido corregida para esta comparación.

A continuación, en la tabla 2, se presentan las tasas estandarizadas x 100.000 de Avisa por una selección de subgrupos de causas para cada uno de los tres países.

A pesar de las diferencias entre los estudios, es posible encontrar en estos resultados detalles comparativos interesantes: §§

La tasa global estandarizada de Avisa calculada para Chile (45.208 Avisa x 100.000) supera la de los otros dos países, México (34.289 x 100.000) y Colombia (28.796 Avisa x 100.000), a expensas de los AVD.

§§

El Grupo II, que agrupa las causas no transmisibles, crónicas y degenerativas, más ligadas al envejecimiento gradual de la población, es responsable de la inmensa mayoría de los Avisa x 100.000 habitantes estimados en los tres países.

§§

Una porción importante de la carga global para Colombia y México corresponde al Grupo I, que incluye las causas transmisibles y más susceptibles de responder a las intervenciones desde los servicios de salud, lo cual señala claramente una diferencia de estos dos países con Chile.

Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia Tabla 2. Avisa según grupos de causas (tasa estandarizada x 100.000) en Colombia (2005), Chile (2004) y México (población marginal urbana, 60% del total, 2004-2007) Causas agrupadas

Colombia

Chile

México

Todas las causas

28.796

45.208

34.289

Grupo I: Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales

4.798

2.545

4.616

Enfermedades infecciosas y parasitarias

1.093

473

1.619

Infecciones respiratorias

307

251

686

Condiciones maternas

49

59

293

Condiciones perinatales

3.471

1.522

1.452

Deficiencias nutricionales

186

240

565

Grupo II: Enfermedades no transmisibles

21.614

37.494

25.554

Neoplasias malignas

1.094

2.655

2.094

Diabetes mellitus

201

880

2.299

Trastornos neuropsiquiátricos

6.042

10.043

7.721

Enfermedades de los órganos de los sentidos

927

2.885

2.093

Enfermedades cardiovasculares

6.604

5.236

2.515

Enfermedades respiratorias

2.121

1.338

1.652

Enfermedades digestivas

604

6.858

2.536

Enfermedades genitourinarias

208

903

702

Enfermedades de la piel

21

58

295

Enfermedades musculoesqueléticas

271

3.599

1.363

Anomalías congénitas

404

1.074

1.302

Enfermedades orales

3.019

637

364

Grupo III: Lesiones

2.384

5.766

4.119

Lesiones no intencionales

758

3.909

3.132

Lesiones intencionales

1.625

1.857

987

Fuente: Red de Investigación sobre Carga de la Enfermedad y Evaluación Comparativa de Riesgos del Observatorio de la Salud para América Latina y el Caribe.

§§

En el Grupo I, los Avisa estandarizados por condiciones maternas en México resultan ser prácticamente seis veces la tasa estimada para Colombia y Chile, que muestran valores similares. Ser una población marginada urbana podría ser la razón de la mayor magnitud de la tasa de Avisa por condiciones maternas en el estudio mexicano.

En este mismo grupo, para

las condiciones perinatales, es Colombia quien supera con valores de tasa de Avisa de más del doble las estimadas para Chile y México. §§

En el Grupo II, los Avisa x 100.000 por enfermedades cardiovasculares resultan en Chile y Colombia casi el triple de los calculados en la población mexicana. Es evidente la mayor importancia

que tiene la diabetes mellitus, como problema de salud, en la población mexicana. Finalmente, en este grupo, el peso en Avisa de las enfermedades orales parece estar muy sobreestimado en Colombia. §§

En el Grupo III, las lesiones tanto accidentales como intencionales parecen subestimarse en Colombia y México con respecto a Chile, país en

Conexxión n Número 2

21

Salud

Aplicación de los estudios de carga de la enfermedad en la formulación y desarrollo de políticas públicas en Colombia Los estudios colombianos de carga de la enfermedad han evidenciado la tendencia, como en otros países del área, a la disminución de la mortalidad y el incremento de la discapacidad, con la sustitución gradual de las enfermedades infecciosas por las crónicas en la carga global.

Esta evidencia ha sido utilizada en la toma de decisiones por los formuladores de políticas en salud en el país.

A continuación se relacionan políticas de salud llevadas a la práctica en Colombia que han tenidos en cuenta en su formulación y aplicación los resultados de estudios de Carga de Enfermedad realizados en el país: §§

Diseño del primer plan de beneficios (Plan Obligatorio de Salud POS) colombiano según el mandato de la Ley 100 de 1993 sobre la Reforma en Salud (Plaza, 1997; Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, 1996).

§§

Actualización del plan de beneficios (Plan Obligatorio de Salud, POS) colombiano efectuado en el año 2011 por el Consejo de Regulación en Salud CRES según directrices del Ministerio de la Protección Social (Aldea et ál., 2009).

22

Enero-abril 2013

§§

Diseño y desarrollo de guías de atención integral en salud GAI realizadas entre los años 2010-2012 según directrices del Ministerio de la Protección Social (Cubillos et ál., 2009).

Bibliografía Acosta Ramírez, N., Peñaloza, R. E. y Rodríguez García, J. (2008). Carga de enfermedad Colombia 2005: resultados alcanzados. Documento técnico ASS/1502-08. Bogotá: Cendex, Pontificia Universidad Javeriana. Consultado el 20 de octubre de 2012 en www.cendex.org. co/GPES/informes/PresentacionCarga_Informe.pdf Ahmad, O. B. et ál. (2001). Age Standardization of Rates: A New Who Standard. Ginebra: EIP, GPE, EBD, World Health Organization (WHO). Consultado el 20 de octubre de 2012 en www.who.int/ healthinfo/paper31.pdf Aldea, G. et ál. (2009). Documento para la garantía y protección del

derecho a la salud de los colombianos. Actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS). Colombia: Ministerio de la Protección Social. Consultado el 25 de octubre de 2012 en www.minsalud.gov.co/Normatividad/ACUERDO%20003%20 DE%202009-Anexo%20 T%C3%A9cnico.pdf Baxter, A., Whiteford, H., Vos, T. y Norman, R. (2011, marzo 14-16).

“Estimation of the Burden of Disease Attributable to Mental Disorders” (abstract). The Lancet: 10.

Blore, J., Naghavi, M., Lozano, R. et ál. (2011, marzo 14-16). “The Global Burden of Malaria Mortality” (abstract). The Lancet: 14.

Concha Barrientos, M., Aguilera Sanhueza, X. P. y Salas Vergara, J. (1996). La carga de enfermedad en Chile. Chile: Ministerio de Salud.

Consultado el 25 de septiembre de 2012 en http://epi.minsal.cl/ epi/html/sdesalud/carga/Inffincarga-enf.pdf Foto: www.sxc.hu

el que, seguramente, se mide mejor la morbilidad discapacitante (AVD) que producen estas condiciones.

El indicador Avisa permite medir la brecha existente entre la situación de salud de una población en el año analizado y la ideal, en la que cada miembro de esa población podría alcanzar la vejez libre de enfermedad y discapacidad.

Los Estudios de Carga de la Enfermedad en Colombia Cubillos Turriago, L. y Castrillón Correa, J. (2009). Condiciones médicas priorizadas para la realización del primer grupo de guías de atención integral (GAI) para la actualización de los planes obligatorios de salud (POS). Colombia: Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud, Ministerio de la Protección Social. Consultado el 2 de octubre de 2012 en http://asocolnef.com/userfiles/file/ Documento%20Seleccion%20 Temas%20GAI%20VFINAL%20 28-08-09.pdf Escobar, M. L. et ál. (1994). La carga de la enfermedad en Colombia.

Colombia: Ministerio de Salud, Editorial Carrera Séptima Ltda.

Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard y Ministerio de Salud de Colombia (1996). La reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementación. Consultado el 2 de octubre de 2012 en www.pos. gov.co/Documents/DOCUMENTOS%20ESTUDIOS/Documento_Harvard.pdf Forouzanfar, M. H., Naghavi, M., Flaxman, A. et ál. (2011, marzo 14-16). “Estimation of Incidence of Cancer for 21 Regions of the World: The Global Burden of Disease Study” (abstract). The Lancet.

Gómez-Dantés, H. et ál. (2011).

“La carga de la enfermedad en países de América Latina. Red de Investigación sobre carga de la enfermedad y evaluación comparativa de riesgos del observatorio de la salud para América Latina y el Caribe”. Salud Pública, 53: suplemento 1, S4-S9. México.

Lozano, R. et ál. (1994). El peso de la enfermedad en México: un doble reto. México: Fundación Mexicana para la Salud, Economía y Salud.

Los estudios colombianos han evidenciado la tendencia a la disminución de la mortalidad y el incremento de la discapacidad, con la sustitución gradual de las enfermedades infecciosas por las crónicas en la carga global.

Lozano, R. et ál. (2009). Carga de enfermedad en municipios urbanos marginados, México 2004-2007.

Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Observatorio de la Salud para América Latina y el Caribe, Funsalud.

Ministerio de Salud. (2007). Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile. Chile: Ministerio de Salud. Consultado el 10 de septiembre de 2012 en http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/estudios.htm Murray, C. J. L. (1995). “Cuantificación de la carga de enfermedad: la base técnica del cálculo de los años de vida ajustados en función de la discapacidad”. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 118(3): 221-241.

Murray, C. J. L. y López, A. D. (1996). The Global Burden of Disease, vol. 1. Cambridge MA: Harvard University Press.

Plaza, B. (1997). Colombia: Cost Effectiveness & Priority Setting.

Case Study. World Bank. Consultado el 15 de septiembre de 2012 en www.pos.gov.co/Documents/DOCUMENTOS%20ESTUDIOS/CostoEfectividad%20 POS_BPlazas.pdf

Rodríguez, J. y Gallardo, H. (1999). Carga Global de Enfermedad. Colombia 1985-1995.

Bogotá: Ministerio de Salud, República de Colombia, Imprenta Nacional.

Rodríguez, J., Ruiz, F. y Peñaloza, E. (2009, julio-diciembre). “Carga de la enfermedad en afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS): asociación con indicadores socioeconómicos. México 2000”. Revista Gerencia y Política de Salud, 8(17): 123-139.

Ruiz, F. et ál. (2002). Desarrollo e implantación de la metodología de Esperanza de Vida Saludable (Evisa). Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex) de la Universidad Javeriana.

Salomón, J. A. et ál. (2011). New Disability Weights for the Global Burden of Disease Study (abstract). The Lancet.

World Bank. (1993). Investing in Health. World Development Indicators. New York: Oxford University Press.

Zitko-Melo, P. et ál. (2011). Comparative Risk Factor Assessment for 11 Latin American Countries (abstract). The Lancet. § Conexxión n Número 2

23

Foto: www.fedelatina.org

Salud

Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia

L

a salud figura a nivel mundial como una de las prioridades de la sociedad. Los sistemas de salud tienen dentro de sus principales objetivos la cobertura universal, la cual fue un compromiso internacional que se estableció en el año 2005 en la Asamblea Mundial de la Salud (WHA58.33).

En esta Asamblea también se estableció como meta la calidad de los servicios, el sostenimiento financiero y el establecimiento del seguro social de salud como elemento fundamental de protección para la población, evitando pagos catastróficos por parte de los individuos.

24

Enero-abril 2013

Para lograr estos objetivos, la mayoría de países han reformado o fortalecido sus sistemas de salud, de manera que se logre un financiamiento sostenible sin dejar de lado la igualdad al acceso, la calidad y la eficiencia en la prestación de servicios. Estas no son metas fáciles de alcanzar y se plantean varios retos para el financiamiento, tales como obtener los recursos suficientes para asegurar *

**

Armando Zarruk* Daniel Pinzón**

la cobertura universal, depender menos de los pagos de bolsillo, y evitar el despilfarro de los recursos que se asignan para la salud.

La inversión en salud es una prioridad que trae beneficios a la sociedad y a la economía de los países.

En principio, la salud pública debe ser garantizada a todos los individuos y para ello se deben asignar eficientemente los recursos, de

Matemático de la Universidad Nacional de Colombia y Magister en Ciencias Actuariales de Georgia State University. Director Cámara Técnica de Vida y Personas de Fasecolda.

Economista de la Universidad de Rosario y Magister en Economía de la Salud de Erasmus Universiteit Rotterdam. Investigador de la Dirección de Estudios Económicos y Cámara Técnica de Vida, Fasecolda.

Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia Tabla 1. Inversión en salud en países de Centroamérica y Suramérica

Gasto público en salud (% del gasto total en salud)

Gasto total en salud (% del PIB) Costa Rica Cuba Brasil Uruguay Ecuador Argentina Chile Colombia El Salvador México Rep. Dominic.

Paraguay Perú Venezuela Bolivia

Cuba Colombia Costa Rica Uruguay Bolivia El Salvador Argentina Perú México Chile Brasil Rep. Dominic.

Ecuador Paraguay Venezuela 0

2

4

6

8

10

0

12

20

40

60

80

100

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

manera que la sociedad en general tenga mejores niveles de salud.

En términos reales, el gasto en salud se ha incrementado a nivel mundial en forma significativa, convirtiéndose en una de las mayores preocupaciones de los gobiernos. Mientras en un sistema completamente público se generan fuertes presiones sobre el gasto, generando un impacto significativo en el presupuesto fiscal, en un sistema financiado principalmente con recursos privados, se pueden presentar potenciales fallas de mercado, como el riesgo moral, la selección adversa y la selección de riesgo.

Por estas y otras razones, los esquemas internacionales de salud han migrado a modelos mixtos en cuanto a fuentes de financiación, prestación de servicios y aseguramiento, en búsqueda de la respuesta a varios de estos problemas. Esto ha perfilado al seguro privado como un elemento fundamental en los sistemas de salud de los países desarrollados (Sarabia y Pascual, 2010) de manera que las políticas enfocadas a lograr

las principales metas de equidad, eficiencia, calidad y universalidad sean cada vez más viables (OECD, 2004b). Así mismo, una mayor penetración de los seguros privados se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado de salud sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones menos favorecidas.

Con base en cifras de 2010 de la OMS, Colombia gasta en salud alrededor de 7,6% de su Producto Interno Bruto (similar al promedio latinoamericano del 7,3%), del cual cerca del 80% corresponde a gasto público. Como se muestra en la tabla 1, esto ubica al Estado dentro de los que más invierten en salud en la región.

A 2010 la composición de este gasto, de acuerdo con sus fuentes, se distribuyó de la siguiente manera: 39% financiado con impuestos generales, 34% con los aportes a la seguridad social, 19% con gastos de bolsillo y el restante 8% por los planes privados1.

1

Esto muestra un bajo nivel de consumo en los planes voluntarios y, dadas las restricciones fiscales, deja espacio para incentivar este tipo de productos y así disminuir la presión sobre los gastos del Gobierno y las entidades de Seguridad Social.

Los planes voluntarios de salud que incluyen, entre otros, las pólizas de seguros emitidas por las compañías de seguros y los planes de medicina prepagada expedidos por entidades de medicina prepagada, son adicionales al Plan Obligatorio de Salud y se financian con recursos diferentes a las cotizaciones que por ley deben hacer los individuos. Este tipo de planes ayudan a cofinanciar el sistema de salud al mismo tiempo que tienen impacto sobre la cobertura y la calidad de los servicios prestados.

Por medio de los planes voluntarios se puede mejorar la cobertura ya que, por lo general, una persona que cuenta con dichos planes prefiere usarlo como sustituto de su plan obligatorio de salud (POS), ge-

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

Conexxión n Número 2

25

Salud

La inversión en salud mejora el capital humano así como el crecimiento de la economía en general, ya que a medida que los agentes son más saludables, aumenta la productividad de los individuos. nerando así una liberación de recursos en el sistema y contribuyendo a que más recursos se puedan destinar a atender las necesidades de las poblaciones menos favorecidas.

de capacidad e infraestructura adicional al sistema de salud, que usualmente también se transfiere a los usuarios del plan obligatorio.

Dentro de las ventajas macro que ofrece el desarrollo de seguros privados como una alternativa adicional a la seguridad social deben destacarse las siguientes, entre otros (OECD, 2004a):

§§

§§

§§

Mejora los beneficios y el acceso a los servicios de salud

Foto: www.sxc.hu

Moviliza capital privado que contribuye al financiamiento

Libera recursos públicos ya que quienes tienen planes privados, por lo general, los prefieren para atender sus necesidades en salud en comparación al plan obligatorio.

En términos reales, el gasto en salud se ha incrementado a nivel mundial en forma significativa

26

Enero-abril 2013

aumentando las opciones para los consumidores, promoviendo a la vez la innovación y competitividad del mercado.

En relación con el crecimiento económico, la inversión en salud mejora el capital humano así como el crecimiento de la economía en general, ya que a medida que los agentes son más saludables aumenta la productividad de los individuos.

La importancia de los planes voluntarios quedó consignada explícitamente en la Ley 1438 de 2011 (reforma de salud), que contiene un capítulo dedicado a los mismos y en su artículo 39 establece: “Creación de planes voluntarios y seguros de salud. El Gobierno Nacional estimulará la creación, diseño, autorización y operación de planes voluntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos”.

Aún con un sistema de seguridad social en salud como el nuestro, en donde el Estado provee un alto nivel de protección, hay un potencial importante para el crecimiento de los planes voluntarios. Cuando se compara los planes privados en Colombia con respecto a otros países de la región, se encuentra que en nuestro país la penetración es aún baja.

Existe evidencia empírica sobre la liberación de recursos del sistema público que se puede atribuir a una doble cobertura con planes voluntarios (López et ál., 2005).

Una primera aproximación de este ahorro para Colombia se obtiene con cifras del sector asegurador, cuyo estimado es que una persona con una póliza de salud le cuesta al sistema público aproximadamente entre 50% y 60% de lo que le costaría si no la tuviera.

La experiencia internacional muestra que por lo general para incenti-

Importancia de los Planes Voluntarios para Colombia

El Gobierno tiene un reto importante para la creación de estímulos que incentiven el consumo de los planes voluntarios de salud, lo que a su vez se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado, sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones más vulnerables.

Foto: es.123rf.com

var una mayor inversión en planes voluntarios y aprovechar sus ventajas, los países ofrecen estímulos de carácter tributario ya sean directos a los individuos o a los empleadores que fomenten la adquisición colectiva de este tipo de planes.

Por ejemplo, en la mayoría de los países de la OECD han optado por incentivar los planes voluntarios con deducciones de impuestos, subsidios (OECD, 2004b) y estableciendo tasas especiales en los impuestos con los que se gravan estos servicios.

En conclusión, sin abandonar el actual esquema de aseguramiento sobre el cual está basado el modelo de salud colombiano, se deben hacer varios ajustes al sistema y desarrollar estrategias estatales para la consecución de recursos adicionales y externos en búsqueda de un alivio a las finanzas públicas.

El Gobierno tiene un reto importante para la creación de estímulos que incentiven el consumo de los planes voluntarios de salud, lo que a su vez se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones más vulnerables. En el contexto de la Reforma Tributaria anunciada por el Gobierno Nacional y en línea con la experiencia internacional, es fundamental favorecer el tratamiento impositivo

que se tiene actualmente para los planes de salud voluntarios.

Bibliografía López, Á., García Villar, J., López Cassanovas, G. y Puig Junoy, J. (2005). ¿Es posible reducir el gasto sanitario a través del subsidio a los seguros sanitarios privados?

La doble cobertura sanitaria en Catalunya. Estimación de patrones de utilización de servicios sanitarios y simulación de costes asociados a la asistencia sanitaria. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra, Departament d’Economia i Empresa.

Mossialos, E. y Thompson, S. (2004). Voluntary Health Insurance in the European Union. World Health Organization.

OECD. Private Health Insurance in OECD Countries. Organisation for Economic Co-Operation and Development. (2004a).

OECD. Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. Organisation for Economic Cooperation and Development. OECD Health Project. (2004b).

Sarabia Alegría, J. M. y Pascual Sáez, M. (2010). Características sociodemográficas de las personas con doble cobertura sanitaria. Madrid: Fundación Mapfre.

Sekhri, N. y Savedoff, W. (2004).

Private Health Insurance: Implications for Developing Countries.

World Health Organization. §

Conexxión n Número 2

27

Foto: www.sxc.hu

Finanzas

Supervisión del riesgo financiero de las EPS

M

ediante el DecretoLey 4185 de 2011, el Gobierno Nacional decidió trasladar la vigilancia de los aspectos financieros de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de la Superintendencia Nacional de Salud a la Superintendencia Financiera. A nuestro juicio, si bien la Superintendencia Nacional de Salud precisa de fortalecimiento para el desarrollo de sus funciones, la decisión de la referida norma es equivocada e irresponsable desde el punto de vista de sus efectos. Procederemos entonces a realizar unos comentarios sobre: la debilidad que actualmente afronta la Superintendencia

28

Enero-abril 2013

Nacional de Salud; los objetivos de la norma; las funciones que estarían a cargo de la Superintendencia Financiera y las dificultades para su cumplimiento; y finalmente, siete razones de inconveniencia que soportan nuestra posición.

Situación actual de la Superintendencia Nacional de Salud Actualmente, Colombia no cuenta con una Superintendencia Nacional de Salud con infraestructura *

Emilio José Archila Peñalosa*

suficiente para el cumplimiento adecuado de sus funciones, lo cual obedece, no a las calidades de quienes han fungido como Superintendentes o a las de sus delegados, sino a una falta de decisión del Gobierno Nacional de fortalecerla y a llevarla a los niveles adecuados de desarrollo.

Resulta pertinente tener en cuenta que mientras dicha entidad cuenta con aproximadamente trescientos funcionarios, la Superintendencia Financiera tiene

Exsuperintendente de Industria y Comercio. Director del Departamento de Derecho Económico, Universidad Externado de Colombia.

Supervisión del riesgo financiero de las EPS alrededor de mil funcionarios, es decir, existe entre dichas entidades una relación de uno a tres en materia de talento humano desde el punto de vista cuantitativo.

En materia de diseño de la entidad, la Superintendencia Nacional de Salud cuenta con cinco delegaturas, tres de las cuales se dedican a la atención de peticiones, quejas y reclamos, lo cual genera ineficiencias para el cumplimiento de sus objetivos. Tal vez los antecedentes de esta estructura se remontan a los consejos comunales del gobierno anterior, que terminaron convirtiéndola en una caja de resonancia o en un Call Center para la recepción de quejas. Otra de las delegaturas se encarga de las medidas especiales, la cuales ocurren luego del ejercicio de las funciones de IVC, y realiza actividades semejantes a las que realiza el Fogafín en el sector financiero, la cual se compone de dieciséis funcionarios, de manera tal que cada uno maneja alrededor de cuatro entidades en proceso de liquidación, lo cual contrasta con entidades como la Superintendencia de Sociedades, que incluso contrata personal externo para el manejo de entidades en proceso de liquidación o restructuración.

Con esto, nos queda solo una Delegatura dedicada a las funciones de inspección, vigilancia y control, la cual no cuenta con muchos funcionarios, y tiene a su cargo una cantidad de trabajo que desborda su capacidad.

En este contexto, es necesario analizar si las medidas contenidas en el Decreto-Ley 4185 de 2011 son o no adecuadas para las necesidades de inspección, vigilancia y control del sector, lo cual permitirá concluir que lo se requiere es fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud para que pueda cumplir de manera

Actualmente, Colombia no cuenta con una Superintendencia Nacional de Salud con infraestructura suficiente para el cumplimiento adecuado de sus funciones. adecuada la totalidad de sus funciones, y no solo las relativas al riesgo financiero de las entidades vigiladas.

Además de resultar equivocado trasladar el tema más crítico dentro de dicha Superintendencia a otra en donde eventualmente tendría un manejo adecuado, se dejaría a cargo de la Supersalud a las entidades cuya vigilancia no pasaría a manos de la Superintendencia Financiera, sin contar esta entidad con las bondades de su inspección, vigilancia y control.

Objetivos del Decreto 4185 de 2011 En la ley 1122 de 2007 se individualizan cinco elementos del aseguramiento en salud: a.

En el Decreto-Ley 4185 de 2011 se dispone que la supervisión del riesgo financiero de las EPS pasará a la Superintendencia Financiera. En materia de seguros, este riesgo consiste en la probabilidad de que los siniestros superen el valor de la prima, mientras que en el caso de las EPS, consiste en que la facturación por enfermedades de los afiliados supere los ingresos operacionales por concepto de Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Los objetivos de la medida son: a.

Garantizar una eficiente prestación de los servicios de salud.

Este objetivo no se logra porque la Superintendencia Financiera no va a tener ninguna responsabilidad respecto de la actividad de prestación de servicios.

La administración del riesgo financiero.

b. La gestión del riesgo en salud. c.

La articulación de los servicios de salud que garantice el acceso efectivo.

d. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud. e. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

b. Buscar coherencia en el funcionamiento de la administración pública.

Este objetivo tampoco se logra precisamente porque no es coherente tener dos Superintendencias para vigilar la misma actividad, sin precisar la forma de coordinación entre éstas.

Conexxión n Número 2

29

Finanzas c.

Lograr una mayor rentabilidad social en el uso de los recursos públicos.

La normatividad no prevé el uso conjunto de infraestructura de las Superintendencias, ni que alguna de las dos deje de usar los propios.

Tampoco está previsto que todas las EPS pasen a la vigilancia de la Superintendencia Financiera en un solo momento, sino que por el contrario, pasarán a la supervisión solo las que acrediten que cumplen con los estándares y normas prudenciales a que se encuentran sometidas las aseguradoras, dentro de los cuales se destacan los siguientes: §§

Las aseguradoras deben acreditar un capital mínimo de constitución. Para las EPS es de 10.000 SMLMV, mientras que para las aseguradoras es algo más de 14.000 SMLMV.

§§

Las aseguradoras deben tener un patrimonio técnico saneado el cual acreditan como margen de solvencia, el cual se determina con el importe de las primas o la carga de siniestralidad de los últimos tres años.

§§

Las aseguradoras deben constituir las siguientes reservas técnicas: de riesgos en curso, matemática, para riesgos pendientes y desviación de siniestralidad.

Este punto llama particularmente la atención porque los requisitos propios de las aseguradoras son más altos que los de las EPS, y actualmente éstas se encuentran en dificultades para cumplir los suyos.

En materia de reservas, se destaca que las EPS están en dificultades para cumplir las que están en el PUC del sector salud, que es menos exigente que el del sector financiero.

Además de cumplir los estándares de las aseguradoras vigiladas por la Superintendencia Financiera, se deben cumplir los estándares propios de cada ramo, los cuales no están específicamente regulados para el caso de las EPS, por lo cual este organismo de vigilancia tendrá que señalar cuál es el estándar del ramo.

Las dificultades para cumplir los requerimientos expuestos permiten prever que salvo que alguna situación excepcional suceda, para finales de 2012 ninguna EPS va a estar en capacidad de cum-

El propósito de la supervisión es preservar la estabilidad del sistema financiero, la integridad de los mercados y la protección de los consumidores e inversionistas.

30

Enero-abril 2013

plir con los requisitos exigidos para pasar a la vigilancia de la Superintendencia Financiera.

Funciones que estarían a cargo de la Superintendencia Financiera La Superintendencia Financiera contará con las mismas facultades que tiene para la supervisión de las aseguradoras en lo relacionado con la administración de los riesgos financieros. Sin embargo, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero no especifica cuáles son dichas facultades, lo cual obedece a que dicha entidad vigila la integralidad de la actividad de sus vigilados.

En este sentido, algunas de las facultades que deberían ser tenidas en cuenta y que más dificultades generarían, dada la forma poco detallada en la que se expidió el Decreto-Ley, son: §§

Instruir sobre la manera como deben cumplirse las disposiciones que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación.

§§

Autorizar su constitución y funcionamiento.

En este punto es necesario tener en cuenta que los procedimientos en una y otra Superintendencia son diferentes. §§

Autorizar las adquisiciones de sus acciones, boceas y de los aportes en entidades cooperativas.

§§

Aprobar su conversión, transformación, escisión, cesión de activos, pasivos y contratos.

§§

Foto: www.sgh.com.co/superintendencia-financiera-de-colombia

Supervisión del riesgo financiero de las EPS Objetar los procesos de integración en que solo participen vigiladas.

La complejidad en los temas de promoción de la competencia en el sector salud es, como es de público conocimiento, superior.

La Superintendencia Nacional de Salud no tiene facultad para autorizar los procesos de integración entre EPS; esta competencia en el sector recae en la Superintendencia de Industria y Comercio.

Por su parte, en el sector financiero las integraciones empresariales sí son autorizadas por la Superintendencia Financiera. §§

Adoptar cualquiera de los institutos de salvamento o la toma de posesión.

§§

Imponer sanciones.

§§

Dictar las normas contables generales que deben observar las entidades.

En este punto se destaca que la Superintendencia Financiera no tiene limitaciones, como sí las tiene la Superintendencia Nacional de Salud respecto de un número importante de sus vigiladas. §§

§§

Actualmente, la Superintendencia Financiera de Colombia es la encargada de la revisoría y supervisión de las finanzas de las EPS.

Velar por que las entidades supervisadas adopten mecanismos para la administración y control de los riesgos a los que se encuentran expuestas en el desarrollo de sus actividades con el propósito de preservar la estabilidad del sistema financiero, la integridad de los mercados y la protección de los consumidores e inversionistas.

Autorizar los ramos, las pólizas, y las tarifas máximas de

seguros, cuando a ello haya lugar, así como las modificaciones en las metodologías de cálculo de las reservas técnicas. §§

Supervisar los cálculos actuariales efectuados por las entidades aseguradoras para la constitución de sus reservas técnicas y matemáticas, así como los resultados técnicos de los diversos ramos de seguros.

Razones de inconveniencia de la medida El esquema subjetivo implica integralidad de la supervisión

Los sistemas de supervisión del Estado surgen cuando la actividad realizada por los agentes económicos genera un riesgo social, sin que el sistema de justicia ordinaria de perjuicios tenga una dinámica adecuada. En tal virtud se han generado dos sistemas de supervisión:

a.

Subjetivo: Se somete a la persona y todas sus actividades en atención a que lo que está en riesgo es de tal magnitud que se puede afectar el interés social. Así sucede por ejemplo con las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera, en donde se vigila cómo se constituye la entidad, quiénes son los directores, cómo se utilizan los recursos, entre otros aspectos.

b. Objetivo: Se identifica la faceta de la actividad que causa preocupación y a ésta se reduce la inspección, vigilancia y control. Un ejemplo se encuentra en el derecho de la competencia, la protección del consumidor y el cumplimiento de normas técnicas.

Para las EPS, la supervisión es subjetiva porque la entidad en su generalidad es relevante para el correcto y eficiente funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), razón por Conexxión n Número 2

31

Finanzas la cual se vigila quiénes conforman la junta directiva, qué vínculos tienen sus miembros con clínicas, laboratorios y demás proveedores, así como el uso de los recursos, entre otros.

Ahora bien, la escisión de la inspección, vigilancia y control rompe el principio que inspira la supervisión y dificulta su ejercicio, dado que no es posible entender la operación del SGSSS mirando con distintos ojos la parte médica prestacional y la administración del riesgo financiero. Ambas son complementarias e inseparables en cuanto al funcionamiento del SGSSS.

El riesgo financiero en las EPS está ligado al de las IPS La administración del riesgo financiero debe ser entendida observando conjuntamente la operación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Las EPS y las IPS son como siameses, son entidades que funcionan con distinta estructura que con un mismo corazón (motor): los recursos del SGSSS. Así, la vigilancia de unas y de otras no puede ser separada.

En el Decreto-Ley, por su parte, se asigna la vigilancia del riesgo financiero de las EPS a la Superintendencia Financiera, sin que ésta pueda mirar que pasa con las entidades en su conjunto, lo cual genera problemas en la práctica. El Plan Único de Cuentas (PUC) de las EPS va a ser uno diferente que el de las IPS, y la Superintendencia Financiera no va a poder pedir información a éstas últimas.

Inconsistencia en los objetivos

La actividad de supervisión debe contar con un nivel de discreción, amplitud y comprensión amplia respecto de hacia donde va el sector. Cuando se enfrenta a una crisis, el supervisor puede liquidar,

32

Enero-abril 2013

Si bien es necesaria la separación de los balances para discriminar los recursos propios de aquellos parafiscales que son administrados, para ello no se requiere de dos supervisores. ordenar una capitalización, la cesión de activos y pasivos, o la administración por parte de un tercero, entre otros. Para ello, debe analizar para qué debe cumplir las funciones, y en ese sentido el ejercicio de la inspección, vigilancia y control debe dirigirse al cumplimiento de objetivos expresos y a mitigar los riesgos que los amenacen.

Ahora bien, los objetivos de las dos superintendencias son distintos: La Superintendencia Nacional de Salud tiene por objeto exigir la observancia de los principios y fundamentos del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud; promover el mejoramiento integral del Sistema General de Seguridad Social en Salud; proteger los derechos de los usuarios, al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud; velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, administración, custodia y aplicación de los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud; evitar que se produzca el abuso de la posición dominante dentro de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Por su parte, la Superintendencia Financiera tiene por objeto supervisar el sistema financiero colombiano con el fin de preservar su estabilidad, seguridad y confianza, así como promover, organizar y desarrollar el mercado de valores colombiano y la protección de los inversionistas, ahorradores y asegurados.

Se observa que la Superintendencia Financiera vigila la estabilidad en el sistema financiero, mientras que para la Superintendencia Nacional de Salud, dado la cantidad de objetivos, la sanidad de las finanzas es un solo medio y no un fin, de donde la escisión de funciones sobre una misma entidad buscaría el cumplimiento de objetivos diferentes que eventualmente pueden terminar chocando.

No se requieren dos supervisores

Un argumento de fondo utilizado para el fraccionamiento de la inspección, vigilancia y control a través del Decreto-Ley 4185 de 2011, radica en que es necesario escindir los balances de la entidad: por una parte, el balance de recursos propios, y por la otra, un balance fiduciario en donde la entidad pone de presente qué recursos está administrando, lo cual ha adquirido mayor complejidad teniendo en cuenta el auto del 10 de julio de 2012 del Consejo de

Supervisión del riesgo financiero de las EPS Estado (radicación 25000-23-24000-2011-00081-01), que fue tajante en señalar que los recursos no pueden ser apropiados ni utilizados para una finalidad diferente.

Si bien es necesaria la separación de los balances para discriminar los recursos propios de aquellos parafiscales que son administrados, para ello no se requiere de dos supervisores. Incluso dentro de la misma Superintendencia Financiera hay entidades vigiladas como las fiduciarias y las comisionistas de bolsa, que deben identificar dos balances sin que ello signifique que deba escindirse la supervisión.

Se genera un estímulo perverso

Dada la diferencia en estructura y poderes legales con que cuentan

los dos supervisores, la medida crea un incentivo a las EPS para no cumplir con los estándares de habilitación y funcionamiento de las aseguradoras, en tanto que no es lógico querer mejorar para tener una vigilancia más rigurosa.

Si lo anterior sucede se generará asimetría porque lo ideal es que las entidades que funcionan bajo los mismos parámetros estén sometidas a la vigilancia de una determinada entidad.

Se genera asimetría regulatoria

En la medida en que la vigilancia de algunas EPS pase a la Superintendencia Financiera y la de otras no, se estaría en presencia de un arbitraje regulatorio complejo, ya que los instrumentos y

capacidades de las dos superintendencias son sustancialmente distintos.

Se transmite un mensaje equivocado

Para que se cumplan los objetivos del SGSSS es imperioso que la inspección, vigilancia y control de los actores esté en cabeza de una entidad sólida, fuerte, con la capacidad y estructura necesaria.

Con la implementación de la escisión de la supervisión, se debilita y deslegitima la actividad de la Superintendencia Nacional de Salud, y se transmite la idea de que ésta no tiene capacidad para ejercer el rol que se le asigna, cuando lo que requiere el país es un supervisor fuerte, poderoso, que pueda hacer cumplir la ley. §

Conexxión n Número 2

33

Foto: www.photl.com

Finanzas

Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud Augusto Acosta*

S

ea esta la oportunidad para compartir algunas reflexiones acerca de la regulación, supervisión y la visión a futuro del sistema de salud, enmarcadas dentro del contexto impuesto por la crisis que hoy está afrontando el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Es claro que el Sistema de salud actual tiene realizaciones relevantes, evidencia de esto es el crecimiento de la población afiliada al sistema. Es innegable que pasar de 20 millones de afiliados, en los primeros años de la década pasada, a 44 millones de afiliados hoy en día, es en sí una realización importante. Se podría afirmar que el hecho de haber sido exitoso en el aumento de su

34

Enero-abril 2013

cobertura y no haberse adaptado a la misma velocidad, es una de las causas principales de los problemas que el sistema de salud afronta actualmente.

Es de conocimiento público los problemas que se están presentando en la prestación y la calidad del servicio a los usuarios. Cuando se analizan las razones de estos problemas, se encuentra que hay elementos de estructura y capacidad de gestión, fundamentalmente, elementos que reflejan la baja capacidad de adaptación de todo el sistema. Adicionalmente a los problemas ya mencionados,

*

Consultor de Murano Consultores.

hay sin duda alguna un problema subyacente de un pésimo flujo de recursos financieros. Indudablemente, tratándose de un sistema de salud con un compromiso de tipo social, no se debería hablar de recursos financieros sino de como prestar mejores servicios de salud a la población, afirmación verdadera, aceptada por todos.

Sin embargo, también es cierto que los recursos son finitos y de la adecuada administración y gestión de los mismos dependen las mejoras en la calidad y prestación de los servicios de salud. Si no se dispone de los recursos y si estos no fluyen dentro de todo el sistema

Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud de salud, todo lo que se hable de calidad y de eficiencia en los servicios de salud se va a quedar corto.

es solo un ejemplo de la falta de claridad en un tema estructural del sistema.

Al profundizar los problemas de recursos financieros se encuentra un grave problema de gestión operativa, acentuado por la gran cantidad de transacciones y una forma de gestión y procesamiento de información muy lenta frente a las necesidades del sistema.

Ejemplo de este problema son los servicios No POS, identificados en todas las discusiones que se han realizado sobre la crisis de la salud, como el factor desequilibrante fundamental del sistema. Al 30 de septiembre de 2011 había un valor de recobros glosados por $1,4 billones, equivalentes a 1.700.000 solicitudes de recobros, que deben ser auditadas nuevamente.

Teniendo presente que mensualmente se reciben 350.000 solicitudes nuevas de pago de recobros y analizando en detalle como opera la cadena de valor del recobro o de cualquier otro evento, se encuentra un problema financiero y de riesgo operativo muy profundo y muy acentuado, que en el corto plazo no parece mejorar.

De manera más general, cuando se mira en detalle cuál es la regulación vigente, quién regula y si hay algún tipo de documento que concentre la regulación, el panorama es mucho más complejo.

Regula desde su óptica la Corte Constitucional, el Ministerio de Salud, los jueces (vía fallos de tutela) y los distintos institutos adscritos al sector. Adicionalmente a los múltiples reguladores, se encuentra que la regulación vigente está dispersa y desarticulada.

Contra ejemplo de la situación antes mencionada es el sector financiero, en éste sector se tiene el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, un decreto que sintetiza el universo de normas relacionadas a su funcionamiento. Al interior del Sistema de Salud no existe ninguna integración clara que consolide la regulación.

Transversal al funcionamiento del sistema se encuentra la regulación y supervisión del sector.

Frente a este tema es necesario resaltar que en el sector salud se encuentra una gran cantidad de regulación que en la mayoría de los casos no es clara. Ejemplo de esta falta de claridad es la regulación que establece el contenido del POS, la columna vertebral del sistema. A septiembre del año 2011, del total de recobros No POS mencionados antes, $400 mil millones están glosados porque se considera la posibilidad que los servicios y procedimientos que se están recobrando como No POS sí sean parte del POS. El anterior

Es evidente que de manera paralela a la complejidad y dispersión de la regulación, también existe una profunda debilidad en la supervisión del sector. Para hacer más claro este punto basta comparar el tamaño de la Superintendencia Financiera con la Superintendencia Nacional de Salud, la primera es tres veces más grande que su par del sector salud, y evidentemente,

los presupuestos de cada entidad son proporcionales a sus tamaños.

Esta diferencia en la capacidad de supervisión de los dos sectores es relevante y significativa, más si se tiene en cuenta que el sector salud es sustancialmente más complejo que el sistema financiero. Es más complejo en lo operativo, transaccional y, principalmente, en el hecho que tenga que atender el dolor de las personas y garantizar la vida de las mismas. Cuando no funciona el Sistema de Salud, está en riesgo la salud y la vida de las personas. Por lo anteriormente expuesto, no hay duda alguna que los esfuerzos que se hagan en materia de simplificar y unificar la regulación y fortalecer la supervisión, en pro de un mejor funcionamiento de todo el sistema, deben ser cada vez mayores.

En la coyuntura actual el Sistema de Salud está enfrentando un reto doble. Por una parte, se deben corregir problemas estructurales que han llevado al Sistema de Salud a la situación actual y que continúan amenazando la estabilidad del mismo; y por otro lado se hace necesario y evidente, la necesidad de mejorar el modelo regulatorio y fortalecer el modelo de supervisión. Esta dualidad hace más difícil el esfuerzo que se debe realizar para conseguir un Sistema de Salud estable y capaz de cumplir sus funciones, por cuanto se deben

Es claro que el Sistema de salud actual tiene realizaciones relevantes, evidencia de esto es el crecimiento de la población afiliada al sistema.

Conexxión n Número 2

35

Finanzas atender los temas urgentes, de corto plazo (evitar el colapso del Sistema), y al mismo tiempo se debe pensar en los temas de largo plazo (modificaciones a los modelos regulatorio y de supervisión).

La experiencia vivida en el Sector Financiero permitió atender los problemas de corto plazo (quiebra del sistema) y de largo plazo (reformas de regulación y supervisión) en momentos diferentes del tiempo. Por ejemplo, cuando se decidió integrar la Superintendencia de Valores y la Superintendencia Bancaria, la peor parte de la crisis ya había pasado. En el 2005 año de la integración, el sistema presentaba una parte de tranquilidad, situación que facilitó a los diferentes actores encargados de modificar los modelos regulatorios y de supervisión, realizar su tarea concentrados en los temas de largo plazo, sin necesidad de pensar en solucionar problemas inminentes que amenazaran la estabilidad del sistema.

Dos reflexiones a tener en cuenta y que muestran la importancia de este tema. La situación actual que vive el sistema de salud es producto de no tener una regulación clara y una supervisión que entienda los propósitos de la regulación de un sector tan complejo y tan sensible como lo es este sector. Primero, los elementos centrales de un modelo de aseguramiento son la póliza y la prima. En segundo lugar existe un riesgo, que eventualmente se materializa y frente al cual las entidades aseguradoras deben estar preparadas. La forma de prepararse para la ocurrencia del siniestro es la constitución de unas reservas, que deben ser invertidas en activos que sean lógicos y que jueguen en paralelo con el tipo de siniestro que se tiene que atender.

Si se tienen reservas para el riesgo

36

Enero-abril 2013

de terremoto, no se invierten estas reservas en edificios a los que se les está cubriendo el riesgo de terremoto. Lo mismo en el ramo de salud, si yo tengo el riesgo de salud que se presenta todo los días, se tendrán que invertir las reservas en activos líquidos, muy bajo riesgo de mercado y cero riesgo de crédito. Estas reservas deben ser constituidas a partir de los cubrimientos que brinde la póliza.

Adicionalmente, si como asegurador se financian necesidades adicionales de cubrimiento, es decir se presta recursos a un tercero para cubrir eventos que originalmente no son parte de la póliza de cubrimiento (por ejemplo Gobierno o Fosyga), como institución aseguradora se deben tener los mecanismos y políticas que permitan manejar y gestionar el riesgo de crédito asociado a este tipo de operaciones, con el fin de evitar problemas futuros al interior de la entidad. ¿Qué pasó en el sector salud? Se debe afirmar con toda claridad que las personas que solicitan un cambio en el modelo de aseguramiento porque no ha funcionado, están equivocadas. Los detractores del sistema están equivocados porque el Sistema de Salud nunca ha funcionado como un modelo de aseguramiento, básicamente porque a lo largo de estos años se han quebrantado todos los principios fundamentales de un sistema de seguro. Si bien el nombre que se le dio al sistema evoca un seguro, su funcionamiento ha estado distante de los que implica un sistema de seguro. Si bien la póliza y la prima del seguro no han sido los factores desequilibrantes del sistema, no está de más tener los estudios actuariales y técnicos que permitan verificar que las condiciones en las que se ha establecido

estas dos variables son las adecuadas. El factor desequilibrante ha sido la falta de regulación oportuna y clara respecto a la operación del sistema y la debilidad en la supervisión del mismo.

Ejemplo de los anterior son las reservas técnicas. Primer punto a destacar. Las reservas técnicas que se empezaron a constituir en el año 2008, tienen un régimen de inversión que permite que una parte relevante de las mismas se invierta en “prestamos” de recursos al Gobierno Nacional, con el fin de financiar los eventos No POS. El pago de los eventos No POS que se hace “por cuenta del Gobierno”, y es clara la sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional en ese sentido, se ha convertido en un riesgo de crédito que es totalmente inmanejable por la Entidades Promotoras de Salud.

La magnitud del riesgo de crédito afrontado por las EPS, así como el total de recursos represados en el sector, por concepto de recobros se explica de la siguiente manera: En el último trimestre de 2011 se radicaron ante el Fosyga recobros por un valor de $800 mil millones y adicionalmente, y como ya se ha mencionado, en lo corrido de este año se han radicado 350 mil recobros mensuales, equivalentes a un valor mensual de $200 mil millones (partiendo de la base que cada recobro es en promedio de $600.000). Lo anterior da como resultado, que en el periodo comprendido entre el 1 de octubre de 2011 y el 30 de junio de 2012, las EPS del Régimen Contributivo han presentado ante el Fosyga recobros por un valor de $2 billones, aproximadamente. Si se tiene en cuenta que el valor glosado corresponde a un 30% de los valores por recobros presentados, se estaría hablando de un total de

Necesidad de mejorar y fortalecer el modelo regulatorio y de supervisión en salud

Valga la aclaración, de cara a los números antes mencionados, que las cifras de recobros presentadas por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y el Ministerio de Salud y la Protección Social, hacen referencia a los recobros pagados por el Fosyga, no a los recobros radicados (pagados + glosados) por las EPS ante el Fosyga, mencionados en el párrafo anterior. Esto es importante, porque la diferencia entre lo que está pagando el Fosyga y lo que están radicando las EPS, que es el costo total en el que ya ha incurrido el Sistema de Salud, representa los recursos que se queda pendiente de pago (glosa).

Debido a esta diferencia en las cifras es que las cuentas fiscales del Gobierno Nacional parecen estar

en balance, pero las cuentas de los demás actores del Sistema de Salud no. El Ministerio de Salud y la Protección Social espera pagar durante el año 2012 recobros por un valor de $1,7 billones, pero como se mencionó anteriormente, resulta que a Junio de este año ya se han radicado recobros por un valor de $1,2 billones. Es decir que si esperamos un comportamiento similar de los recobros en el segundo semestre de este año al observado en los primeros seis meses del año, se estaría hablando en el año 2012 de un total de recobros presentados por $ 2,4 billones de pesos. La diferencia entre los recobros presentados por las EPS y los recobros pagados por el Fosyga se quedaría en las cuentas por cobrar de las primeras y su contrapartida contable, en principio no estaría reflejada en el balance del segundo.

Estas diferencias en las cifras de recobros (pagado – radicado), así como los vacíos en las normas contables (cuentas por cobrar EPS, sin contrapartida en el Fosyga) han llevado a acumular $2 billones de glosas de toda la

historia del sistema, que no están registrados en ninguna de las cuentas fiscales presentadas por el Ministerios de Hacienda y Crédito Público y el Ministerio de Salud y de Protección Social. Lo anterior explica porque las cuentas macro cuadran, pero las cuentas de los demás actores del sistema no están balanceadas y, adicionalmente, da luces para entender por qué el flujo de recursos entre todos los actores del sistema no es óptimo.

De acuerdo con la problemática expuesta sobre los recobros, si el tema no se regula y se maneja adecuadamente, el problema no solo se va a mantener sino que va a seguir creciendo y empeorando el flujo de recursos a todos los actores del sistema. No porque uno de los actores esté reteniendo los recursos, sino porque estos están glosados y, en muy buena parte, estas glosas se han generado por problema de regulación, supervisión y operación.

Ahora bien, es necesario entender por qué las glosas no son fácilmente identificables en el balance de las EPS. La razón es sencilla y nuevaFoto: www.lapolitica.com.mx

glosas de recobros, en el periodo antes mencionado de $600.000 millones. Este valor se debe sumar a las glosas que el sistema ya había acumulado con anterioridad a Septiembre 30 de 2011, por un valor de $1,4 billones de pesos.

Esto nos da un total de glosas por un valor de $2 billones de pesos.

Conexxión n Número 2

37

Finanzas mente nos lleva al tema central de este artículo, problemas regulatorios. La regulación y supervisión del sector permitieron que las EPS no generaran las provisiones correspondientes a cuentas de difícil cobro. La norma no obliga a generar una provisión sobre las cuentas por cobrar vencidas, sí la EPS presenta una demanda judicial para reclamar el pago de una cuenta por cobrar glosada por el Fosyga. Es decir, los valores que el Fosyga ha glosado no necesitan de una provisión (desde el punto de vista normativo del sector) si la EPS ha interpuesto una demanda para exigir el pago de la misma. Lo anterior no es más que un gran problema regulatorio.

Si en el momento en el que el problema de los recobros estaba iniciando, se hubiera regulado con un criterio claro y de prudencia contable sobre el manejo de las cuentas por cobrar vencidas (por ejemplo, se deben constituír provisiones sobre la cartera mayor a 360 días – sin importar si se demandó o no), el problema se vería reflejado de manera clara en los balances de las EPS, por medio de la cuenta de provisiones. Esto hubiese puesto los estados financieros de las EPS en su realidad y hoy en día, se tendría un panorama más claro sobre la magnitud del problema.

Los objetivos centrales entonces deben ser, primero, lograr una regulación que a futuro nos permita manejar de una manera inteligente, oportuna y firme, el riesgo asociado a los procesos que conforman la cadena de valor del sector salud y, segundo, lograr una supervisión eficaz y estricta que haga cumplir las normas.

En el contexto de la coyuntura que afronta el sector, expuesta a lo largo de este artículo, es necesario preguntarse: ¿quién debe hacer la

38

Enero-abril 2013

En el contexto de la coyuntura que afronta el sector es necesario preguntarse: ¿quién debe hacer la supervisión de las EPS? y ¿cómo debe supervisar? supervisión de las EPS? y ¿cómo debe supervisar? Las respuestas a estas preguntas deben estar enmarcadas en una reflexión mencionada anteriormente. Un proceso de modificaciones estructurales en la regulación y supervisión de un sector es más efectivo y menos complicado, si se realiza durante un periodo de calma y no durante un periodo de crisis, como el que está viviendo la salud en estos días.

Los principios conceptuales que refutan la conveniencia de la supervisión en cabeza de dos superintendencias, Salud y Financiera, son verdaderos y convenientes, especialmente en una situación diferente a la crisis. Debido a las restricciones temporales que la crisis impone para la toma de medidas, que ajusten el funcionamiento del sector salud, vale la pena preguntarse desde un punto de vista práctico, ¿cuánto tiempo nos tomará desarrollar instituciones que regulen de forma coherente y supervisen de manera adecuada el mundo de la salud? Desde el punto de vista práctico, dada la urgencia de poner en orden el sector, resulta más interesante hacer uso del conocimiento adquirido por la Superintendencia Financiera en el manejo de crisis y programas de ajustes financieros de las entidades. Esta entidad, al igual que el Banco de la República y el Fogafin, tiene experiencia adquirida durante la crisis de finales de la década de los noventa.

El primer paso para el manejo de la crisis es aclarar las cifras, saber de qué se está hablando y de cuánto se está hablando, esta es la única forma de conocer cuantos recursos le están haciendo falta al sector. El segundo paso será definir de dónde saldrán los recursos que le hacen falta al sector, para normalizar la operación de las entidades y del sector en su totalidad.

Es posible que ante la necesidad de salir de la depresión que vive la salud, una adecuada mezcla de funciones entre la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia Financiera, la primera enfocada en la calidad de los servicios y la segunda en temas financieros, conduzca a una solución efectiva que recomponga la institucionalidad del sector.

No está de más mencionar, nuevamente, que las dificultades que presenta el sector salud se deben a problemas de regulación (o falta de regulación oportuna), supervisión y de falta de claridad en las cifras. Los temas expuestos deben ser motivo de reflexión adicional.

Es posible reorganizar el sistema de salud, éste tiene un futuro promisorio. Sin embargo, para salir de la actual crisis y no regresar a una situación similar en el futuro, debemos ser conscientes que la coyuntura actual se debe a problemas de regulación y, además, a una inadecuada y poco oportuna supervisión. §

El programa se orienta a la formación de profesionales para la atención de grupos humanos con necesidades de generar formas de comunicación incluyentes y otras situaciones que requieran procesos de cambio desde la perspectiva sistémica y construccionista social.

Dirigida por el doctor Eduardo Villar Concha, pionero de la terapia sistémica en Colombia.

Profundización en herramientas de diálogo y deliberación.

Metodología práctica aplicada sobre grupos sociales previamente seleccionados.

Horarios de trabajo ajustados al grupo de estudiantes.

Maestría realizable en grupos cerrados con un mismo objetivo profesional y social.

INSCRIPCIONES ABIERTAS Marzo de 2013 • Consulte nuestros beneficios UC por convenios Admisiones Bogotá 326 6826

Dirección electrónica

admision@ucentral.edu.co

Línea gratuita nacional 01 8000 912 534

Sede Centro

Carrera 5 N.° 21-38.

Bogotá, D. C. PBX: 323 98 68

Sede Norte

Carrera 15 N.° 75-14.

Bogotá, D. C. PBX: 326 68 20

www.ucentral.edu.co

Síganos: @ucentralbogota ucentralbogota UCentralBogota

Hygeia, Gustav Klimt. Foto: www.wikishareideas.com

Finanzas

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

E

l pasado 3 de noviembre se cumplió un año de la expedición del Decreto Ley 4185 de 2011, mediante el cual el Gobierno Nacional trasladó las funciones de inspección, vigilancia y control sobre la administración de riesgos financieros de las Entidades Promotoras de Salud (en adelante, EPS), de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) a la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC).

Con la expedición del decreto en mención el Gobierno Nacional busca que las EPS se fortalezcan fi-

40

Enero-abril 2013

nancieramente, al tener que cumplir los mismos requerimientos, en términos de administración de riesgos financieros y de normas prudenciales, que aplican para las entidades del sector financiero, especialmente aseguradoras. Lo anterior, enfocado en garantizar la eficiencia en la prestación del servicio que estas entidades administran y el aseguramiento que brindan a la población.

*

Andrés Barrera Suárez*

A la fecha de elaboración de este artículo, no son claras las condiciones para que las EPS pasen a supervisión de la SFC, ni las condiciones para que esa superintendencia cumpla sus funciones de inspección, vigilancia y control.

Incluso, después de revisar las consideraciones del proyecto de decreto reglamentario del Decreto Ley 4185/11, por el cual se definen y adoptan los requisitos financieros

Economista. Asistente de temas económicos.

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS? del Sistema Único de Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado1, las dudas sobre la regulación prudencial y las condiciones de traslado a la vigilancia y supervisión de la SFC se mantienen.

La totalidad de las normas prudenciales a las cuales se deben acoger las EPS para cumplir los estándares de la SFC, no son claras. Si bien el Decreto Ley establece que las EPS deben cumplir las normas prudenciales que rigen a las entidades aseguradoras del sector financiero y el proyecto de decreto define un marco general para los requisitos financieros de las EPS, tomando unas pocas normas del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (EOSF) como base.

No es claro si las normas que no son mencionadas en el proyecto de decreto se aplicarán o no a las EPS. Adicionalmente, en algunos casos estas normas están definidas en función de las características del negocio asegurador en el cual participan las entidades (entiéndase seguros generales o seguros de vida, y dentro de estos últimos los riesgo laborales, como categoría independiente). En otras palabras, no se tiene certeza sobre qué tipo de entidades son las EPS dentro del EOSF; no se define plenamente si las EPS estarán bajo las condiciones financieras que regulan el mercado de los seguros generales o si el Gobierno Nacional establecerá una regulación propia, similar a lo ocurrido con las Administradoras de Riesgos Laborales.

Este artículo está compuesto por tres secciones. En la primera sección se presentan inquietudes

1

generadas por el Decreto Ley 4185 de 2011 y el proyecto de decreto, fundamentadas en la amplitud del contenido del primero y la falta de definición y reglamentación del segundo, respecto a las normas prudenciales que deben cumplir las EPS. Adicionalmente, en la primera parte se hace mención a las implicaciones operativas de la supervisión conjunta que deben desarrollar la SNS y la SFC. Con el fin de profundizar las inquietudes existentes sobre las exigencias de capital y margen de solvencia, en el segundo apartado se presenta un resumen comparativo de los requerimientos que una EPS debe acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con el decreto 574 de 2007 y los requerimientos que en adelante se les exigirán, según el proyecto de decreto (escenario sí el decreto final corresponde a lo publicado en el proyecto decreto).

Finalmente, en la tercera sección se presentan las conclusiones.

Un año desde la publicación del decreto 4185-2011 A pesar que el 3 de noviembre de 2012 venció el plazo máximo estipulado en el artículo 4 del decreto 4185 de 2011, para que la SFC asumiera las funciones de supervisión a las EPS, a la fecha de elaboración de este artículo, el Gobierno Nacional no ha reglamentado las condiciones mediante las cuales la SFC va a realizar la supervisión financieras de las EPS, ni las normas prudenciales y demás reglamentación financiera que estas entidades deberán cumplir. El único texto adicional, relacionado a este tema, es el proyecto de decreto (publicado para

Proyecto de decreto publicado en la página electrónica del Ministerio de Salud y Protección Social: www.minsalud.gov.co/Normatividad/Forms/AllItems.aspx

comentarios el 19 de noviembre de 2012) en el cual se atiende solo una parte de las dudas generadas con el traslado de la supervisión de las EPS a la SFC: capital mínimo, margen de solvencia, reservas técnicas e inversión de estas reservas. En general, y como se verá a continuación, el contenido de la norma expedida es amplio en sus definiciones y antes que brindar estabilidad al sector, está acentuando la incertidumbre ya existente.

El artículo 1 del Decreto Ley establece que las funciones de supervisión ejercidas por la SFC, se realizarán sobre las EPS que cumplan o lleguen a cumplir las normas prudenciales definidas para las entidades aseguradoras, particularmente las normas contenidas en el EOSF. Es de interés público que en la normatividad en la que trabaja el gobierno, se especifiquen los siguientes temas: a. Dentro del universo de normas prudenciales del EOSF, instructivos de la SFC y demás normas aplicables a las entidades aseguradoras, se debe definir y delimitar cuales van a regir a las EPS y sobre las que la SFC debe realizar la función de inspección, vigilancia y control de los riesgos financieros de estas entidades.

Si bien una parte de las normas prudenciales del sector financiero son de carácter general; las normas que resultan en un mayor control de las entidades, se derivan de la incorporación de la naturaleza de la actividad que cada una de estas entidades desarrolla y los riesgos que afronta en el desarrollo de su actividad económica. De esa manera, por ejemplo, algunas normas están determinadas en función de las características de los seguros que las entidades ofrecen: seguConexxión n Número 2

41

Finanzas ros generales, seguros de vida o riesgos laborales y de los ramos de seguros que administran (Automóviles, salud, SOAT, enfermedades de alto costo, etc.).

Por lo tanto, es necesario establecer en cuál categoría se clasifica a las EPS, de acuerdo a las características del seguro que estas entidades administran, para que el país y las entidades tengan certeza sobre las normas y requisitos que deben cumplir y acreditar ante la SFC. Lo anterior implica no solo la definición del régimen patrimonial y solvencia, sino también, y especialmente, todo lo relacionado a la administración de los riesgos financieros a los que se exponen estas entidades.

En el proyecto de decreto se responde parcialmente a las inquietudes mencionadas, al definir el patrimonio, margen de solvencia, reservas técnicas y el régimen de inversión de éstas reservas para las EPS. Sin embargo, se deja sin definición una parte importante de las normas prudenciales respecto a los riesgos financieros que estas entidades enfrentan y las consecuencias que pueden afrontar las entidades y el país en caso de materializarse estos riesgos. El régimen patrimonial y de inversiones son conceptos importantes dentro de las normas prudenciales, pero no corresponden a la totalidad de estas, y no garantizan una debida gestión sobre los riesgos que estas entidades enfrentan.

Dentro del proyecto de decreto no existe la más mínima referencia a los riesgos financieros definidos para las aseguradoras vigiladas por las SFC: riesgo de crédito, mercado, liquidez -comunes a todas las entidades del sector financiero- y los riesgos particulares de las aseguradoras de ese sector: riesgo de

42

Enero-abril 2013

suscripción y riesgo de insuficiencia de las reservas 2; y tampoco se hace referencia a la manera como en adelante estos riesgos deben ser administrados por las EPS ni supervisados por la SFC. Debido a lo expuesto, se espera que el Gobierno Nacional defina claramente cuáles son las normas prudenciales a las que las EPS se deben acoger, incluyendo todo lo relacionado a los riesgos financieros y la administración y gestión de los mismos.

De la manera como está estructurado el proyecto de decreto parece que la SFC va a cumplir una labor de verificación y validación de datos financieros, con el fin de garantizar el inventario de estadísticas financieras de las EPS, más no una supervisión seria, coherente y estructural sobre los riesgos financieros que estas entidades afrontan y que de llegar a materializarse, podrían afectar el aseguramiento de los servicios de salud a su población afiliada. b. El Decreto Ley condicionó el traslado de la función de supervisión al cumplimiento de las normas prudenciales del EOSF, por lo tanto si una EPS no cumple los estándares de la SFC, que como se mencionó en el numeral 1 no están plenamente definidos, su supervisión financiera estará en manos de la SNS hasta que las EPS cumplan los requisitos de la SFC. El gobierno debe garantizar que la totalidad de las EPS estén supervisadas por la SFC en los temas 2

financieros, de otra manera se abre la posibilidad a que se dé un arbitraje a la supervisión. Por lo tanto, se debe aclarar el procedimiento para llevar a cabo el traslado de las entidades, establecer de manera explícita los castigos o incentivos y los tiempos para lograr el cumplimiento de la regulación prudencial.

Frente a este punto vale la pena mencionar que el proyecto de decreto, antes que garantizar que la totalidad de las EPS estén bajo supervisión de la SFC, excluye a unos grupos de EPS de la supervisión de esta entidad y el cumplimiento de los requerimientos financieros establecidos en el mismo. Lo anterior está totalmente alejado de las necesidades y realidad del sector y de la población. Peor aún, se están estableciendo tratos diferenciales para entidades que deberían estar reguladas, vigiladas y supervisadas bajo las mismas condiciones, dado que cumplen las mismas funciones.

Nuevamente, la propuesta de regulación y supervisión está generando facilidades para que algunas EPS mantengan las condiciones actuales de regulación y supervisión, que ha demostrado ser obsoleta. c. Actualmente, el sector está enfrentando problemas estructurales que se han reflejado en la sostenibilidad financiera de las EPS, lo cual hace aún más complejo el cumplimiento de los estándares del sector financiero. Debido a esta situación, primero se debería establecer la magnitud de los problemas que están afrontando estas entidades, diseñar los

Para ver en detalle la definición de estos riesgos para las aseguradoras, se puede consultar la Circular Básica Jurídica (Circular Externa 007 de 1996) de la Superintendencia Bancaria de Colombia (hoy Superintendencia Financiera de Colombia), en el Título VI – Capitalización, seguros e intermediarios; Capítulo quinto – Reglas especiales sobre la gestión de riesgos en las entidades aseguradoras.

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS? mecanismos para dar solución a estos y luego definir cuál es el plan de ajuste a seguir, para que las EPS que actualmente no cumplen las normas prudenciales del sector financiero y que están en capacidad real de ajustarse a estas, materialicen el régimen de ajuste y den cumplimiento a la nueva normatividad. Adicionalmente, se debería establecer de manera detallada cuál será el procedimiento a seguir en caso que una entidad finalmente no logre, no esté en capacidad o no quiera acogerse a un plan de ajuste. d. El Decreto Ley se refiere a las EPS en términos generales, sin embargo dentro del término EPS se encuentran agrupados diferentes tipos de entidades, con estructuras organizacionales diferentes e incluso bajo normas que varían sustancialmente dependiendo del régimen en el que operaban hasta hace poco. Posiblemente la situación más fácil de identificar es la diferencia entre las EPS del Régimen Contributivo y sus pares del Régimen Subsidiado, las segundas entidades enfrentarían mayores dificultades, dado que la regulación prudencial a la que actualmente están obligadas es incluso más distante de los estándares de la SFC, que en el caso de las entidades del Régimen Contributivo. Ahora bien, incluso dentro de un mismo régimen es posible encontrar diferentes tipos de estructura organizacional, que hacen más complejo el traslado inmediato a vigilancia de la SFC. El tiempo que les tome a las EPS dar cumplimiento a lo dispuesto

El proyecto de decreto, antes que garantizar que la totalidad de las EPS estén bajo supervisión de la SFC, excluye a unos grupos de EPS de la supervisión de esta entidad y el cumplimiento de los requerimientos financieros establecidos en el mismo. en el EOSF y, por lo tanto el traslado a supervisión de la SFC y el fortalecimiento financiero y patrimonial buscado por el gobierno para estas entidades, es función de la diferencia existente entre su regulación actual y la regulación que deberán cumplir. En otras palabras, entre más lejana se encuentre la regulación prudencial actual de las EPS, de la regulación del sector financiero, tomará más tiempo dar cumplimiento a las mismas, lo cual debe ser tenido en cuenta para la implementación de la nueva regulación prudencial.

Los plazos que se establecen en el proyecto de decreto son iguales para todas las EPS, sean de régimen contributivo o régimen subsidiado.

Sin embargo, es necesario mencionar que se excluye algunos tipos de entidades del régimen subsidiado.

Es decir la implementación de las nuevas normas prudenciales no se realizaría sobre la totalidad de EPS del régimen subsidiado. Sería interesante que se considerara la posibilidad de definir planes de ajuste independientes para las entidades de cada uno de los regímenes, debido a las diferencias de regulación existentes entre

ambos, y de esa manera garantizar que la nueva regulación se aplique a la totalidad de entidades. De esa manera ninguna EPS mantendría las condiciones actuales de regulación y supervisión, que han demostrado no ser las más óptimas. e. Uno de los temas que más llama la atención dentro de la regulación prudencial, es el nivel patrimonial y de capital exigido, cuyos montos están ligados al riesgo asumido por estas entidades en desarrollo de su actividad económica.

Con el traslado a las condiciones de regulación prudencial del sistema financiero, los requerimientos patrimoniales y de capital de las EPS deberán aumentar.

Por lo anterior, frente a la necesidad de una posible capitalización, vale la pena mencionar que las condiciones actuales del sector no son propicias para atraer capital, que garantice el cumplimiento de las nuevas normas de capital y margen de solvencia. No es claro qué interés puede tener un inversionista en traer capital a un sector que no tiene estabilidad regulatoria.

Conexxión n Número 2

43

Finanzas Agotada la posibilidad de la capitalización de la mano de los inversionistas, la opción es tomar como fuente de recursos, los excedentes generados por las entidades. Sin embargo, no es claro hasta qué punto los márgenes de rentabilidad3 de las EPS, son suficientes para el fortalecimiento patrimonial y financiero exigido en el proyecto de decreto. Adicionalmente, la tesis de algunos sectores del Estado, en la cual las Unidades de Pago por Capitación (UPC) que reciben las EPS solo se pueden destinar a la prestación de servicios de salud, restringiría esta estrategia de capitalización.

Por lo anterior, el gobierno debe incluir un plan de ajuste que especifique, entre otros aspectos, las fuentes de recursos con las cuales se pueden capitalizar las EPS. Adicionalmente, esto implica que el gobierno debe revisar y desarrollar la reglamentación existente en otros temas que, en principio, estarán fuera de la supervisión de la SFC, como el alcance de la gestión de las EPS o el carácter de sus ingresos. Es decir, temas regulatorios que no están directamente ligados a los riesgos financieros de las EPS, tienen influencia sobre estos riesgos y dado que están fuera del alcance de la supervisión de la SFC, no se tendría un panorama completo del contexto en el que las EPS desarrollan su actividad. f. Si bien el decreto únicamente traslada las funciones de supervisión sobre los riesgos financieros de las EPS a la SFC, cabe preguntarse si el traslado de las EPS a las normas prudenciales del EOSF implica o abre la posibilidad a que el Ministerio de Hacienda y Crédito Público (MHCP) tenga un mayor rol en la regulación

44

Enero-abril 2013

de las EPS, en lo que respecta a las normas prudenciales y requerimientos financieros.

Respecto a las facultades que en adelante tendrá la SFC sobre las EPS, definidas en el artículo 2 del decreto: “la Superintendencia Financiera de Colombia tendrá las mismas facultades que tiene en relación con las entidades aseguradoras”. Cabe preguntarse entonces: ¿cómo será la supervisión conjunta de las dos superintendencias? Por ejemplo, ¿esta superintendencia estará en capacidad de ordenar intervenciones de las EPS por temas financieros?, ¿las dos superintendencias van a interactuar para desarrollar sus funciones de supervisión en los temas que le corresponden a cada una? O ¿actuarán de manera independiente y aislada?

El punto de las facultades de supervisión de las dos superintendencias es delicado y debería ser definido exhaustivamente, con el fin de evitar choques entre las dos entidades respecto a decisiones que alguna de las superintendencias tome en relación con las EPS. Si bien cada una de las superintendencias va a vigilar y supervisar temas diferentes, la unidad de supervisión es una sola, la EPS. En otras palabras todos los temas dentro de la EPS están interrelacionados y por lo tanto, temas de salud tendrán implicaciones en la esfera financiera, operativa y legal; y viceversa.

La interrelación mencionada entre los diferentes riesgos de las EPS, se puede llevar a una escala mayor y preguntarse, ¿cuál va a ser el 3

papel que van a desarrollar las dos superintendencias para garantizar la estabilidad de la totalidad del sistema de salud? Las EPS son uno de los distintos actores que interviene en todo el sistema de salud, por lo tanto a todos los actores del sistema se les debería definir una supervisión con los mismos estándares, de manera que la totalidad del sistema se encuentre supervisado de manera estricta y no solamente uno de los actores que intervienen en la cadena de valor del sector de la salud.

Por lo anterior el gobierno debería definir y garantizar que en adelante los demás actores del sector salud estén sujetos a una regulación prudencial estricta, inspeccionada, vigilada y controlada por una entidad que tenga por lo menos los estándares de la SFC. Es decir, se debe fortalecer la SNS y garantizar que aplique una mejor supervisión sobre todos los demás actores del sistema de salud, garantizando un seguimiento a los riesgos que estas entidades enfrentan y que pueden derivar en un detrimento de la estabilidad de todo el sistema de salud. Adicionalmente, las dos supervisiones deberían trabajar de manera conjunta, con la finalidad de garantizar los controles a los riesgos sistémicos, de manera que se logre hacer una trazabilidad de estos riesgos, dentro de toda la cadena de valor del sistema, desde el Fosyga hasta las Instituciones Prestadoras (IPS).

Para finalizar esta primera sección vale la pena mencionar que debido a que ya venció el plazo para que la

Para más información sobre los márgenes de rentabilidad de las EPS y otras entidades que hacen parte del sector salud, se puede consultar el estudio elaborado por Jairo Núñez y Juan Gonzalo Zapata, publicado por Fedesarrollo: “La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano – Dinámica del Gasto y Principales Retos de cara al Futuro”.

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS? SFC asumiera las funciones de supervisión reasignadas, estipulado en el artículo 4 del Decreto Ley 4185 de 20114, y el gobierno nacional no ha publicado normatividad adicional respecto a los temas tratados en este artículo, no es claro cuáles requerimientos financieros se encuentran vigente al inicio del año 2013.

Requerimiento de capital y margen de solvencia de las EPS del régimen contributivo En esta sección se presenta un resumen de la normatividad aplicable a las EPS del régimen contributivo, de acuerdo al decreto 574 de 2007 (modificado por los Decretos 1698 de 2007, 2353 de 2008, 4789 de 2009 y 970 de 2011), en términos de patrimonio mínimo, margen de solvencia, reservas técnicas y régimen de inversiones de las reservas, y su comparación frente al proyecto de decreto que se mencionó en la primera sección.

En la sección (a), se presentan los pormenores del capital mínimo; los temas referentes a margen de solvencia se presentan en la sección (b); por último, en la sección (c) se presenta un sencillo ejercicio relacionado al impacto que puede llegar a tener el castigo de las cuentas por cobrar al Fosyga por servicios No POS, sobre el margen de solvencia y las necesidades de capitalización derivadas del mismo.

Es necesario aclarar que la información oficial, publicada por la SNS, en algunos casos no es lo suficientemente desagregada para realizar un análisis más detallado sobre las im4

plicaciones del proyecto de decreto.

En todo caso, las estimaciones acá presentadas son aproximaciones que permiten establecer el efecto general del cambio en la regulación financiera de las EPS.

Capital mínimo

El artículo 3 del decreto 574 de 2007, establecía para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo (EPS-C) un capital mínimo de 10.000 Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes,

equivalentes en el año 2012 a $5.667.000.000. Adicionalmente, si una EPS-C administraba un Plan de Atención Complementaria, debía acreditar un patrimonio adicional de 4.000 SMLMV (artículo 2 del Decreto 800 de 2003 del Ministerio de la Protección Social), es decir $2.266.800.000 millones en pesos de 2012. Resumiendo, si una EPSC ofrece un plan complementario al plan obligatorio, debía acreditar ante la SNS un capital mínimo total de $7.933.800.000.

Tabla 1. Capital mínimo 2012 (cifras en miles de pesos) Decreto 574 Capital mínimo RC

5.667.000

Capital adicional PAC

2.266.800

Capital adicional ramo Salud

NA

Proyecto de Decreto 8.414.000 NA 923.000 Variación

Capital mínimo para RC

5.667.000

9.337.000

3.670.000

Capital mínimo para RC+PAC

7.993.800

9.337.000

1.403.200

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto.

De acuerdo a lo establecido en el proyecto de decreto, en adelante las EPS (Régimen Contributivo y algunas del Régimen Subsidiado) deben acreditar ante la SFC un capital mínimo igual al monto establecido para las compañías de seguros, equivalente a $8.414.000.000 y de manera adicional el patrimonio requerido para operar el ramo de seguros de salud, establecido en $923.000.000 para el año 2012.

Lo anterior da como resultado que las EPS deben acreditar ante la SFC un capital mínimo $9.337 millones, para el año 2012 (igual para las EPS del Régimen Subsidiado,

Artículo 4. Transición. La Superintendencia Financiera de Colombia asumirá paulatinamente las funciones de supervisión reasignadas en el presente decreto, en un plazo no mayor de un año, contado a partir de su entrada en vigencia. (Resaltado por el autor.

De acuerdo al artículo 5, el Decreto 4185 entró en vigencia en el momento de su publicación, el3 de noviembre de 2011).

exceptuando las EPS-S indígenas y las EPS-S que son programas de las cajas de compensación familiar).

Lo anterior implica para las EPSC un aumento en el requisito de capital mínimo equivalente a $3.670.000.000, si únicamente administra el plan de obligatorio de salud y $1.403.200.000, si actualmente administra Régimen Contributivo y Planes de Atención Complementaria. En la tabla 2 se presenta la capitalización necesaria por entidad, para dar cumplimiento a las nuevas exigencias de capital mínimo, teniendo en cuenta el patrimonio mínimo acreditado por las EPS-C ante la SNS y publicado por esta superintendencia para junio de 2012, último periodo de información disponible al momento de elaboración de este artículo.

Conexxión n Número 2

45

Finanzas Tabla 2. Capital mínimo comparado, junio de 2012 (cifras en miles de pesos)

Entidad

Exigencia patrimonio mínimo Decreto 5741698 de 2007 (A)

Exigencia patrimonio mínimo proyecto de decreto (B)

Patrimonio Mínimo EPS a Junio de 2012 (C)

Cumplimiento patrimonial frente al decreto 574 de 2007 (D)=(C)-(A)

Cumplimiento patrimonial frente al proyecto de decreto (E)=(C)-(B)

Aliansalud

5.667.000

9.337.000

8.636.533

2.969.533

-700.467

Cafesalud

7.933.800

9.337.000

-25.158.234

-33.092.034

-34.495.234

Comfenalco Valle

7.933.800

9.337.000

1.605.573

-6.328.227

-7.731.427

Compensar

7.933.800

9.337.000

18.098.776

10.164.976

8.761.776

Coomeva

5.667.000

9.337.000

70.629.300

64.962.300

61.292.300

Cruz Blanca

7.933.800

9.337.000

-15.185.486

-23.119.286

-24.522.486

Comf Antioquia

7.933.800

9.337.000

-52.694.888

-60.628.688

-62.031.888

SURA

7.933.800

9.337.000

16.839.110

8.905.310

7.502.110

Famisanar

7.933.800

9.337.000

27.895.546

19.961.746

18.558.546

Golden Group

5.667.000

9.337.000

-3.946.296

-9.613.296

-13.283.296

Nueva EPS

5.667.000

9.337.000

87.725.947

82.058.947

78.388.947

Colpatria

5.667.000

9.337.000

24.841.925

19.174.925

15.504.925

Salud Total

5.667.000

9.337.000

33.057.507

27.390.507

23.720.507

SaludCoop

7.933.800

9.337.000

-156.988.487

-164.922.287

-166.325.487

Saludvida

5.667.000

9.337.000

5.758.979

91.979

-3.578.021

Sanitas

7.933.800

9.337.000

52.850.823

44.917.023

43.513.823

S.O.S

7.933.800

9.337.000

-33.051.881

-40.985.681

-42.388.881

5.667.000

9.337.000

5.977.661

Solsalud

Total capitalización para cumplir patrimonio mínimo Número de entidades que incumplen patrimonio mínimo

310.661

-3.359.339

338.689.499

358.416.526

7

10

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios.

El total de la capitalización toma en cuenta únicamente las entidades que presentan un cumplimiento patrimonial negativo.

Al cierre contable del primer semestre de 2012, se encontraban incumpliendo el requisito de capital mínimo 7 entidades, por un valor total de $338.689 millones, cifra equivalente a la capitalización necesaria para cumplir la exigencia de capital mínimo establecidas en el decreto 574 de 2007. Ahora bien, bajo las exigencias del proyecto de decreto y los estados financieros de las EPS-C en junio de 2012, el número de entidades que incumplirían el requisito de capital mínimo propuesto, aumentaría a 10 entidades y la capitalización correspondiente sería de $358.416 millones.

46

Enero-abril 2013

Margen de solvencia

De acuerdo al artículo 1 del decreto 574 de 2007, el margen de solvencia es la “diferencia positiva que como mínimo debe haber entre el nivel de activos y las obligaciones de una entidad, tendiente a garantizar el cumplimiento de las obligaciones asumidas por esta, aun en condiciones adversas de la actividad económica”.

En otras palabras, este requerimiento financiero, busca que el crecimiento de las entidades no se haga únicamente por un mayor apalancamiento, sino que parte del crecimiento sea respaldado con un

aumento de recursos propios o de los accionistas de las entidades.

El artículo 5 del decreto 574 de 2007 definió el monto del margen de solvencia para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, el cual está determinado en función de los ingresos por UPC, un factor de riesgo y la relación entre los gastos operativos de la entidad y los cubrimientos realizados por un tercero a las enfermedades de alto costo. En términos generales, el margen de solvencia definido en la norma antes mencionada, se puede representar con las siguientes ecuaciones:

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS? MS

Margen de solvencia.

IngOp

Valor de los Ingresos Operacionales anualizados, derivados de la Unidad de Pago por Capitación y la población afiliada promedio de la entidad.

Pob

Número de afiliados promedio de los últimos 12 meses, activos y suspendidos en la Base de Datos única de Afiliados-BDUA.

UPC

Valor de la Unidad de Pago por Capitación anual promedio de cada entidad.

FR

Factor de riesgo entre 8% y 10%, dependiendo de la implementación del Sistema de Administración de Riesgos (SAR)*. El FR es igual a 8% al final de las fases de implementación, si la entidad implementó totalmente el sistema y 10% si la entidad no implementó el SAR**.

RelReas

Relación existente entre: la diferencia entre gastos operativos y los siniestros reconocidos por un tercero asegurador por enfermedades de alto costo, frente a los gastos operativos totales (costo médico)***. Esta relación nunca podrá ser inferior a 0,9 (90%).

GastOp

Gastos operativos de las entidades (costo médico).

SegAltCost

Valor de los siniestros reconocidos por un tercero asegurador a la entidad por enfermedades de alto costo.

* **

Establecido por el decreto 1698 de 2007, que modificó el factor de riesgo de 12% establecido por el decreto 574 de 2007.

Con una implementación completa del Sistema de Administración de Riesgos el factor de riesgo de las EPS del Régimen Contributivo pasa de 10% a 8%. Los detalles sobre la gradualidad de la disminución del factor de riesgo se encuentran en el parágrafo segundo del artículo 5º del decreto 574 de 2007 (artículo modificado por el artículo 1º del decreto 1698 de2007) .Para detalles sobre el Sistema de Administración de Riesgos de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas ver la resolución 1740 de 2008 del Ministerio de la Protección Social. *** Ver artículo 5º- Monto del Margen de Solvencia, del decreto 574 de 2007 y su modificaciones posteriores.

Por su parte, el numeral 2 del artículo 5 del proyecto de decreto, define el nuevo margen de solvencia para las Entidades Promotoras de Salud, nuevamente establecido en función de los ingresos operacionales, un factor de riesgo fijo y la relación entre costos y gastos relacionados a salud y los cubrimientos de un reasegurador. Si bien la estructura general del margen de solvencia se mantiene, las partidas que se utilizan para la estimación de los ingresos y la deducción por reaseguro son diferentes, así como el factor de riesgo es más alto. En el caso de los ingresos se incluyen cuatro conceptos adicionales a los ingresos (comparar ecuaciones 2a y 2b), el factor de riesgo es de 10%, sin posibilidad de reducción por el SAR, y la deducción por reaseguro es más amplia y no se refiere únicamente a enfermedades de alto costo. En términos generales el margen de solvencia definido en la norma antes mencionada, se resume de la siguiente forma:

MS

Margen de solvencia.

IngOp

Valor de los Ingresos Operacionales anualizados, derivados de los siguientes conceptos: Unidad de Pago por Capitación, Unidad de Pago por Capitación para promoción y prevención, aportes de a los planes de atención complementaria, incapacidad de enfermedad general y cuotas moderadoras y copagos.

Ing(UPC)

Ingresos por Unidades de Pago por Capitación.

Ing(UPC PyP)

Ingresos por Unidades de Pago por Capitación para promoción y prevención.

Ing(PAC)

Ingresos por Planes de Atención Complementaria (PAC).

IncEG

Ingresos por incapacidad general.

CMyCop

Ingresos por copagos y cuotas moderadoras.

FR

Factor de riesgo de 10%.

RelReas

Relación existente entre los costos y gastos originados en los siniestros relativos a la atención de la cobertura del riesgo en salud y el pago de prestaciones económicas del SGSSS a cargo de la entidad, menos el monto correspondiente a los siniestros de la misma naturaleza reconocidos a la entidad por un tercero reasegurador originados en la transferencia de riesgo, sobre los costos y gastos originados en los siniestros a cargo de la entidad*. Esta relación nunca podrá ser inferior a 0,9 (90%).

Costo

Costos y gastos originados en los siniestros relativos a la atención de la cobertura en salud y el pago de prestaciones económicas.

Reaseguro

Valor de los siniestros reconocidos por un tercero reasegurador, originados en la transferencia de riesgo. Este valor será reconocido únicamente cuando se demuestre la transferencia real del riesgo de la entidad a un tercero reasegurador.

* Tomado textualmente del proyecto de decreto.

Conexxión n Número 2

47

Finanzas

En las tablas 3 y 4 se presentan la comparación de cada uno de los componentes del margen de solvencia por entidad, tanto para el decreto 574 de 2007, como para el proyecto de decreto. La información presentada a continuación se construyó con base en la información reportada por las EPS-C a la SNS y publicada por esta superintendencia, en el informe de junio de 2012. Cualquier aclaración que se considerara pertinente se encuentra en las notas al pie de las tablas.

En la tabla 3 se encuentran las variables necesarias para hacer la estimación de las ecuaciones (1a) y (1b). La columna (A)5 presenta los factores de riesgo vigentes para cada entidad a junio de 2012. La columna (B) es el factor de riesgo definido en el proyecto de decreto, la columna (C) es la relación de gastos operativos y los siniestros reconocidos por enfermedades de alto costo, la columna (D) presenta los ingresos operacionales reportados por las EPS-C para el cálculo del margen de solvencia y la columna (E) presenta la estimación de los ingresos operacionales de acuerdo al proyecto de decreto. Las columnas (A), (C) y (D) se tomaron de

48

Enero-abril 2013

la información publicada por las SNS, mientras la columna (B) se tomó del proyecto de decreto y la columna (E) se construyó con base en la misma propuesta de norma y la información reportada por las EPS-C a la SNS. La estimación de los ingresos operacionales del proyecto de decreto se realizó calculando la participación de los ingresos por UPC sobre la totalidad de los ingresos operacionales definidos por el proyecto decreto (ecuación 2b sin incluir los ingresos por incapacidades6), esto dio como resultado una participación de 92% de los ingresos por UPC sobre la totalidad de ingresos, en promedio.

El aumento final en los ingresos operacionales para cálculo del margen de solvencia, para cada entidad, dependerá de las características de 5

6

la población afiliada y de si la entidad administra un Plan de Atención Complementaria (PAC). Debido a la restricción de información financiera desagregada, especialmente de los ingresos operacionales, la columna (E) corresponde a la columna (D), dividida por el 92% mencionado anteriormente.

La tabla 4 contiene el valor del margen de solvencia y la suficiencia patrimonial de las EPS-C. La columna (F) contiene el valor del margen de solvencia publicado por la SNS a junio de 2012, la columna (G) presenta el valor del margen de solvencia con las condiciones contempladas en el proyecto de decreto, sus valores son resultado de las columnas (E), (B) y (C) de la tabla 3, de acuerdo a la ecuación (1b).

De acuerdo con el parágrafo Segundo del decreto 1698 de 2007 (que modificó el decreto 574 de 2007) el factor de riesgo de las EPS y entidades adaptadas se ajustará de acuerdo a la implementación del Sistema de Administración de Riesgos y las fases de implementación del mismo. En caso de implementar el SAR la transición del factor de riesgo, de acuerdo con el decreto antes mencionado, era la siguiente: “el factor de riesgo aplicable será: 5,0% para el fin del primer año, 5,6% para el fin del segundo año, 6,2% para el fin del tercer año, 6,8% para el fin del cuarto año, 7,4% para el fin del quinto año y 8% para el fin del sexto año y siguientes”.

Hasta la fecha las incapacidades no están definidas como un ingreso de las EPS, por lo tanto no existe información financiera que permita estimar el monto de este rubro.

En adelante se esperaría que este rubro se defina en el Plan Único de Cuentas por el cual se rigen las Entidades Promotoras de Salud.

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Tabla 3. Componentes del margen de solvencia, junio 2012 (cifras en miles de pesos) Factor de riesgo Proyecto de decreto (B)

Rel Gastos Op y reconocidos (C)

Aliansalud

8,00%

10%

99%

201.433.015

218.948.929

Cafesalud

8,00%

10%

100%

401.577.987

436.497.812

Comfenalco Valle

7,40%

10%

100%

154.285.181

167.701.284

Entidad

Ingresos Operacionales MS - decreto 574 (D)

Estimación ingresos operacionales MS -proyecto decreto** (E)

Factor de riesgo Decreto 574 de 2007* (A)

Compensar

7,40%

10%

100%

465.174.643

505.624.612

Coomeva

6,80%

10%

100%

1.548.981.350

1.683.675.380

Cruz Blanca

8,00%

10%

100%

281.518.869

305.998.771

Comf Antioquia

7,40%

10%

100%

188.336.755

204.713.864

SURA

6,80%

10%

100%

783.168.148

851.269.726

Famisanar

6,80%

10%

100%

710.087.191

771.833.903

Golden Group

10,00%

10%

100%

31.516.252

34.256.796

Nueva EPS

6,20%

10%

90%

1.978.599.524

2.150.651.657

Colpatria

10,00%

10%

100%

45.307.211

49.246.968

Salud Total

6,80%

10%

100%

876.695.254

952.929.624

SaludCoop

10,00%

10%

100%

1.952.841.549

2.122.653.858

Saludvida

10,00%

10%

100%

29.980.682

32.587.698

Sanitas

6,80%

10%

100%

636.799.533

692.173.405

S.O.S

6,80%

10%

100%

384.783.385

418.242.810

Solsalud

7,40%

10%

100%

85.709.284

93.162.265

PROMEDIO EPS-C

7,81%

10,00%

99,38% 10.756.795.813

11.692.169.362

TOTAL

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios. * **

La columna (A), Factor de riesgo, se reconstruyó cuando esta variable no era clara en el informe de la SNS. La reconstrucción se realizó con la información publicada por la SNS, de la siguiente manera: FR = Valor Factor de Riesgo / Ingresos operacionales.

La columna (J), Estimación ingresos operacionales MS-proyecto decreto, se estimó tomando como base la columna (D), Ingresos operacionales MS-decreto 574 multiplicada por un factor de ajuste. Para estimar este factor de ajuste, se calculó la participación de los ingresos por UPC dentro de la totalidad de ingresos operacionales definidos por el proyecto de decreto, dando como resultado una participación promedio 92%. Por lo tanto: los ingresos por plan complementario, cuotas moderadoras y copagos corresponden a los 8 puntos porcentuales adicionales. El valor calculado en la columna (E) debería ser mayor, debido a que no hay posibilidad de incluir el valor de las incapacidades por enfermedad general, que también deben ser tomados en cuenta en los ingresos operacionales definidos por el proyecto de decreto.

Conexxión n Número 2

49

Finanzas Tabla 4. Margen de solvencia comparado, junio 2012 (cifras en miles de pesos)

Entidad

MS Dect 574-1698 (F)

MS Proyecto Decreto (G)

Diferencia (H)=(G)-(F)

Patrimonio Técnico a Junio de 2012 (I)

Suficiencia patrimonial Dec. 574(J)=(I)-(F)

Suficiencia patrimonial Dec. 574 revisión de la SNS (K)

Suficiencia patrimonial Proyecto Decreto (L)=(I)-(G)

Aliansalud

15.987.671

21.722.379

5.734.708

16.057.010

69.339

69.340

-5.665.369

Cafesalud

32.126.239

43.649.781

11.523.542

-29.280.005

-61.406.244

-51.685.624

-72.929.786

Comfenalco Valle

11.417.103

16.770.128

5.353.025

6.254.252

-5.162.851

-5.162.851

-10.515.876

Compensar

34.422.923

50.562.461

16.139.538

33.373.346

-1.049.577

-2.407.975

-17.189.115

105.150.485

168.079.419

62.928.934

93.352.853

-11.797.632

-16.730.639

-74.726.566

Cruz Blanca

22.521.509

30.599.877

8.078.368

-19.096.962

-41.618.471

-27.483.499

-49.696.839

Comf Antioquia*

13.936.920

20.471.386

6.534.466

-52.694.888

-66.631.808

-66.631.808

-73.166.274

SURA

53.122.295

84.914.155

31.791.860

47.915.669

-5.206.626

-5.206.626

-36.998.486

Famisanar

48.285.928

77.183.390

28.897.462

48.551.917

265.989

265.989

-28.631.473

3.151.625

3.425.680

274.055

-3.687.431

-6.839.056

-6.839.086

-7.113.111

110.405.853

193.558.649

83.152.796

111.387.376

981.523

981.523

-82.171.273

4.530.721

4.924.697

393.976

18.097.478

13.566.757

13.566.757

13.172.781

Salud Total

59.615.277

95.292.962

35.677.685

60.590.119

974.842

974.842

-34.702.843

SaludCoop

195.284.155

212.265.386

16.981.231

-33.993.595

-229.277.750

-89.345.407

-246.258.981

2.998.068

3.258.770

260.702

5.916.659

2.918.591

2.918.592

2.657.889

Coomeva

Golden Group Nueva EPS Colpatria

Saludvida Sanitas

43.302.401

69.217.341

25.914.940

63.744.810

20.442.409

20.442.409

-5.472.531

S.O.S

26.167.866

41.824.281

15.656.415

-28.571.214

-54.739.080

-56.403.586

-70.395.495

Solsalud

6.342.487

9.316.227

2.973.740

12.083.639

5.741.152

5.671.835

2.767.412

TOTAL

788.769.526

1.147.036.969

358.267.443 Total capitalización para cumplir MS

483.729.095

327.897.101

815.634.019

Número de entidades que incumplen MS

10

10

15

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios. *

Para la EPS Comfenalco Antioquia el Patrimonio Técnico publicado en el informe de la Superintendencia Nacional de Salud fue reconstruido, debido a que en el reporte esta entidad registra un patrimonio técnico de $122.990 millones (Positivo), frente a un patrimonio contable de -$50.945 millones (Negativo); el primero no puede ser superior al segundo. Para el recálculo del patrimonio técnico de esa entidad, se tomó como dada la información de la suficiencia patrimonial con revisión de la SNS (columna K) y el valor del margen de solvencia de esta entidad (columna F), de manera que el patrimonio técnico se calculó siguiendo la siguiente fórmula: Patrimonio Técnico = Suficiencia patrimonial (SNS) + Margen de Solvencia, en los términos de la tabla 3: (J) = (K) + (F).

El aumento en el margen de solvencia, para el total de las entidades incluidas en este artículo, se estima en $358.267 millones, equivalente a un aumento de 45,42% frente al margen de solvencia de junio de 2012.

Resulta interesante que las entidades

50

Enero-abril 2013

que verán un mayor aumento en su margen de solvencia son aquellas que implementaron un Sistema de Administración de Riesgo, aprobado en sus diferentes etapas de implementación por la Superintendencia Nacional de Salud, y por lo tanto

accedieron a la posibilidad de disminuir su factor de riesgo. En otras palabras, las entidades con SAR aceptado por el supervisor, tiene los factores de riesgo más bajos y por lo tanto su paso al factor de riesgo definido en el proyecto de decreto

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS? implica un mayor esfuerzo en puntos porcentuales sobre sus ingresos operacionales. Una entidad con un factor de 6,8% tendrá que incluir 3,2 puntos porcentuales adicionales de sus ingresos operacionales al margen de solvencia, mientras una entidad con un factor de 10% no tendrá que hacer un esfuerzo adicional (la inclusión de los nuevos rubros de ingresos operacionales, ecuación (1b) frente a ecuación (1a), es común a todas las entidades).

En general, para la totalidad de las entidades acá incluidas, las necesidades de capitalización pasan de ser $483.729 millones a $815.634 millones, un incremento cercano al 68%. Frente a la suficiencia patrimonial, es necesario aclarar que la Superintendencia Nacional de Salud publicó en su informe datos adicionales, donde revisa la suficiencia patrimonial reportada por las entidades (columna (K)). Sin embargo, para las entidades que se presentan diferencias entre la suficiencia patrimonial reportada y la revisada por la SNS (Columna (J) frente a columna (K)), no se tiene claridad cuál es el proceso de la revisión, ni tampoco se tiene claridad sobre los posibles errores en las variables que afectan el margen de solvencia, razón por la cual la inclusión de la columna K es netamente informativa. La totalidad de comparaciones y análisis se desarrollan sobre los datos de las columnas (J) y (L).

Margen de solvencia si hay un castigo de las cuentas por cobrar al Fosyga

El objetivo de esta sección es estimar el impacto de un castigo de las cuentas por cobrar al Fosyga por servicios No POS, sobre el patrimonio de las entidades y su margen

7

En general, para la totalidad de las entidades acá incluidas, las necesidades de capitalización pasan de ser $483.729 millones a $815.634 millones, un incremento cercano al 68%. de solvencia. Se utilizaron los datos publicados por la SNS respecto a las cuentas por cobrar al Fosyga (por servicios No POS) a junio de 2012.

Adicionalmente, se supuso que la totalidad de las provisiones presentadas en el informe, corresponde a estas cuentas por cobrar, ya que con la información disponible no hay forma de establecer qué porcentaje de estas provisiones corresponde a otros conceptos.

De acuerdo con el inventario realizado por el gobierno nacional, a diciembre de 2011, los recobros glosados a las EPS por concepto de cuentas por cobrar de servicios No POS ascendían a $1,4 billones de pesos, sobre los cuales, se reconocería a estas entidades un monto de $400 mil millones. El billón restante deberá ser castigado por las EPS-C. Por otra parte, a junio de 2012 se presenta un total de cuentas por cobrar al Fosyga cercano a $3 billones, de los cuales poco más de $2 billones corresponde a cuentas ya radicadas y el resto a cuentas pendientes por radicar. Dentro de los $2 billones radicados se encuentran los $1,4 billones mencionados en el párrafo anterior.

Por lo tanto, si únicamente se va a pagar $400 mil millones, las EPS-C

48,6% es resultado de dividir el valor que deben castigar las entidades sobre las cuentas por cobrar radicadas a junio de 2012; $1 billón sobre $2,05 billones.

deberán hacer un castigo equivalente al 48,6% de las cuentas por cobrar radicadas ante el Fosyga a junio de 20127. No se incluye en este cálculo las glosas de los recobros presentados durante el primer semestre de 2012 (cerca de $218 mil millones de glosas de $726 mil millones de recobros).

La tabla 5 presenta el impacto del castigo de las cuentas por cobrar glosadas hasta diciembre de 2011 sobre el patrimonio de las entidades y su suficiencia patrimonial.

Como se ya se mencionó, el castigo de las cuentas glosadas antes del 31 de diciembre de 2011, se estimó en cerca de $1 billón (columna (F)). Si se asume que la totalidad de las provisiones de cartera, $720 mil millones a junio de 2012, columna (D), corresponden a provisiones sobre las cuentas por cobrar al Fosyga, la pérdida neta total de las entidades (G), cuyas provisiones son menores que las pérdidas probables, ascendería a $383 mil millones. Este castigo implicaría un patrimonio de las EPS-C de -$33.330 millones. Por lo tanto, para cumplir el margen de solvencia, las entidades deberán realizar una capitalización de $842 mil millones, con las condiciones del decreto 574 de 2007 y una capitalización de $1,2 billones para cumplir el margen de solvencia propuesto en el proyecto decreto.

Si las cuentas por cobrar radicadas Conexxión n Número 2

51

Finanzas Tabla 5. Castigo cuentas por cobrar y margen de solvencia, junio 2012 (cifras en miles de pesos) Cuentas x MS Decreto 574-

MS Proyecto

Cobrar radi-

1698

Decreto

cadas junio

(A)

(B)

2012

Entidad

% de castigo Provisiones

de Cuentas por

(D)

cobrar (E)

(C)

Valor castigo probable (F)=(C)*(E)

Aliansalud

15.987.671

21.722.379

49.913.227

-13.160.617

48,6%

24.245.528

Cafesalud

32.126.239

43.649.781

73.333.987

-44.469.687

48,6%

35.622.245

Comfenalco Valle

11.417.103

16.770.128

35.125.615

-9.445.063

48,6%

17.062.392

Compensar

34.422.923

50.562.461

89.937.280

-15.268.145

48,6%

43.687.354

105.150.485

168.079.419

328.742.056

-33.347.390

48,6%

159.687.623

Cruz Blanca

22.521.509

30.599.877

42.088.783

-29.808.638

48,6%

20.444.776

Comf Antioquia

13.936.920

20.471.386

0

-6.414.260

48,6%

0

SURA

53.122.295

84.914.155

118.249.401

-23.752.630

48,6%

57.440.067

Famisanar

48.285.928

77.183.390

163.755.764

-31.675.797

48,6%

79.544.945

3.151.625

3.425.680

0

-183.188

48,6%

0

110.405.853

193.558.649

514.339.988

-213.060.841

48,6%

249.842.479

4.530.721

4.924.697

496.418

-149.560

48,6%

241.137

Salud Total

59.615.277

95.292.962

75.828.078

-46.256.485

48,6%

36.833.759

SaludCoop

195.284.155

212.265.386

263.297.608

-191.007.684

48,6%

127.897.750

Coomeva

Golden Group Nueva EPS Colpatria

Saludvida

2.998.068

3.258.770

7.896.299

-1.160.888

48,6%

3.835.655

Sanitas

43.302.401

69.217.341

223.353.677

-39.481.273

48,6%

108.494.843

S.O.S

26.167.866

41.824.281

72.298.896

-15.367.671

48,6%

35.119.446

Solsalud

6.342.487

9.316.227

0

-5.618.957

48,6%

0

TOTAL

788.769.526

1.147.036.969

2.058.657.077

-719.628.774 Pérdida total sector

1.000.000.000

Fuente: Decreto 574 de 2007 y proyecto de decreto. Datos financieros de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculos propios. *

Debido a que las entidades que tienen provisiones superiores a las pérdidas, aparecen registradas con pérdida 0, el total de la columna (G) no se puede calcular como la diferencia de los totales de las columnas (F) y (D).

Se sugiere definir el papel y las características que tienen las EPS dentro del EOSF, por claridad en las reglas de juego para las EPS y claridad en los alcances de la supervisión, tanto de la SNS como de la SFC. 52

Enero-abril 2013

¿Cuáles son las normas prudenciales vigentes para las EPS?

Castigo Neto Provi-

Patrimonio

siones*

Técnico

(G)=(F)-

(H)

(D)

Patrimonio Técnico ajustado (I)=(H)-(G)

Suficiencia Pat Dec 574-1698

Suficiencia Pat. Proyecto Decreto

(J)=(I)-(A)

(K)=(I)-(B)

11.084.911

16.057.010

4.972.099

-11.015.572

-16.750.280

0

-29.280.005

-29.280.005

-61.406.244

-72.929.786

7.617.329

6.254.252

-1.363.077

-12.780.180

-18.133.206

28.419.209

33.373.346

4.954.137

-29.468.786

-45.608.324

126.340.233

93.352.853

-32.987.380

-138.137.865

-201.066.800

0

-19.096.962

-19.096.962

-41.618.471

-49.696.839

0

-52.694.888

-52.694.888

-66.631.808

-73.166.274

33.687.437

47.915.669

14.228.232

-38.894.063

-70.685.923

47.869.148

48.551.917

682.769

-47.603.159

-76.500.621

0

-3.687.431

-3.687.431

-6.839.056

-7.113.111

36.781.638

111.387.376

74.605.738

-35.800.115

-118.952.911

91.577

18.097.478

18.005.901

13.475.180

13.081.204

0

60.590.119

60.590.119

974.842

-34.702.843

0

-33.993.595

-33.993.595

-229.277.750

-246.258.981

2.674.767

5.916.659

3.241.892

243.824

-16.878

69.013.570

63.744.810

-5.268.760

-48.571.161

-74.486.101

19.751.775

-28.571.214

-48.322.989

-74.490.855

-90.147.270

0

12.083.639

12.083.639

5.741.152

2.767.412

383.331.595

350.001.033

-33.330.562 842.535.086

1.196.216.148

14

16

Total capitalización para cumplir MS Número de entidades que incumplen MS

y glosadas en los primeros seis meses del año 2012, estimadas en $218 mil millones, también deben ser castigadas, este valor debe ser sumado a la pérdida de $383 mil millones y por lo tanto al valor de las capitalizaciones necesarias para cumplir los márgenes de solvencia, tanto con las condiciones del decreto 574 de 2008 como del proyecto de decreto.

Conclusiones Este artículo presentó algunas de las inquietudes generadas por el Decre-

to Ley 4185 de 2011 y el proyecto de decreto por el cual se definen y adoptan los requisitos financieros del Sistema Único de Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, respecto a las normas prudenciales que las EPS deberán cumplir en adelante y las funciones de supervisión que estarán a cargo de la SNS y la SFC. Así como, una comparación de los requerimientos patrimoniales y de margen de solvencia antes y después del Decreto Ley 4185.

En la primera sección se comentó la importancia de definir y acotar, de manera explícita, la totalidad de la normatividad prudencial por la cual, en adelante, se deben regir las EPS y sobre la cual la SFC deberá realizar las funciones de inspección, vigilancia y control, principalmente, en todo lo relacionado a la administración de los riesgos financieros a los que las EPS se exponen, y no solamente a los requerimientos de capital, margen de solvencia y reservas técnicas. Adicionalmente, se sugiere definir el papel y las características que tienen las EPS dentro del EOSF, por claridad en las reglas de juego para las EPS y claridad en los alcances de la supervisión, tanto de la SNS como de la SFC. En la segunda sección se presenta la comparación de los requerimientos de capital mínimo, margen de solvencia. Se mostró que el nuevo margen de solvencia representa el mayor reto financiero, para las EPS, principalmente, para aquellas entidades que implementaron el Sistema de Administración de Riesgos, aprobado por la SNS. Adicionalmente, se presentó un ejercicio en el cual se estima el impacto del castigo de cuentas por cobrar al Fosyga por servicios No POS, sobre el margen de solvencia y patrimonio de las entidades. § Conexxión n Número 2

53

Foto: www.sxc.hu

Tema central

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente

E

l tema de la Ley estatutaria en salud se viene planteando hace tiempo desde diferentes sectores sociales, se ha incluido dentro de los programas de gobierno de algunos candidatos presidenciales, ha sido señalado por la Corte Constitucional como una necesidad y el mismo Gobierno ha elaborado propuestas en este sentido.

Por su parte, el Congreso de la República no ha sido ajeno a estas voces y han sido radicados para

54

Enero-abril 2013

trámite en la actual legislatura, varios proyectos de ley regulando el alcance del derecho a la salud.

A pesar de este interés colectivo, en lo que aún pareciera no existir consenso es sobre qué se pretende con la ley y cuáles serían los mecanismos de garantía y amparo del derecho a la salud en su faceta fundamental.

En una Ley de esta naturaleza, de acuerdo con lo señalado por la *

Vicepresidenta Jurídica, Acemi.

Ana Cecilia Santos A.*

Corte Constitucional, deberá hacerse una regulación integral, estructural y completa del derecho en su faceta fundamental, definiendo las prerrogativas básicas que se derivan del derecho y se convierten en obligaciones para el Estado y las entidades responsables de su garantía, los principios que guían su ejercicio y las excepciones a su régimen de protección y limitaciones de orden general. Así mismo ha señalado en la no pertinencia de incluir dentro de esta norma

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente podrán reducirse en la medida en que en virtud del principio de progresividad, se cuente con mayores recursos para su amparo1.

medio ambiente, alcantarillado, empleo, condiciones de vida, educación, producción agropecuaria, vivienda, entre otros).

El desafío de las propuestas

No podemos desconocer que de acuerdo con la literatura internacional, los servicios de salud contribuyen solamente de un 15% a un 20% al mantenimiento del estado de salud de la población, siendo fundamental intervenir en los determinantes. De adoptarse la decisión de regular únicamente lo relativo al ejercicio del derecho a la salud que es responsabilidad del sector, debería abordarse el tema de determinantes de la salud en un mediano plazo.

En la actual legislatura se presentaron cinco proyectos de ley estatutaria2 en el Congreso, avalados por diferentes partidos políticos, de los cuales cuatro3 fueron acumulados para su estudio y trámite legislativo.

En relación con los proyectos acumulados se han radicado dos ponencias, la primera de ellas, presentada por los Senadores Armando Benedetti, Hemel Hurtado y Luis Fernando Velasco y la segunda por los Senadores Luis Carlos Avellaneda y Jorge Eduardo Londoño.

definiciones de modelos de salud o estrategias de abordaje por ser temas del regulador ordinario.

Con esta ley tendríamos claridad sobre el alcance de nuestros derechos en materia de salud, la exigibilidad de los mismos y podríamos ampararlos para efectos de su protección inmediata, sin generar inequidades en el acceso y protección. Así mismo, como sociedad tendríamos claras las limitaciones que en esta materia existen y que 1

2

3

En las dos existen elementos muy importantes para debatir en forma amplia y democrática con el propósito de precisar de la mejor manera posible el alcance del derecho a la salud en su faceta fundamental.

Alcance de la Ley

La primera decisión a tomar es la definición del alcance de la Ley, pues bien puede el legislador centrar su regulación en uno o varios de los componentes del derecho a la salud, o puede abarcar incluso el tema de determinantes de la salud, debiendo entonces involucrar sectores diferentes a la salud encargados de dichos temas (acueducto,

Lo que se pretende es que cada país llegue a obtener el nivel más alto posible de salud de su población atendiendo sus realidades en materia de recursos humanos, infraestructura y financieros.

PL- 48-2012 –S Roy Barreras y Jorge Ballesteros, PL-059-2012- C Holger Díaz, Rafael Romero y Martha Cecilia Ramirez, PL 19 -2012- Mira. Veedurías de la salud, PLE 105 de 2012 Senado. Jorge Enrique Robledo, Parmenio Cuellar, Alexander López, Ángela María Robledo, otros y PLE 112-2012S. Luis Carlos Avellaneda, Parmenio Cuellar, Jorge Londoño, Guillermo Santos, Juan Manuel Galán, otros.

No se incluyó el proyecto de veedurías en salud.

En todo caso, cualquiera que sea la decisión que se adopte sobre los componentes del derecho que se regulen en su faceta fundamental, en la Ley Estatutaria que hará trámite en el Congreso, el reto es lograr consolidar una propuesta que permita garantizar una respuesta efectiva a las necesidades en salud de los colombianos, con criterios de eficiencia y hasta el límite de los recursos disponibles. No debemos olvidar que para el ejercicio del derecho será necesario contar con recursos tanto humanos, físicos, tecnológicos y financieros.

Hay grandes diferencias en relación con el punto de partida, es decir, con el concepto de salud, teniendo en cuenta que la primera de las ponencias realiza una regulación parcial, tal como ha aceptado la Corte que puede hacerse y el concepto de salud, es abordado desde el punto de vista del acceso a los servicios de salud, mientras que la segunda ponencia, parte de una visión integral que involucra no solo todas las actividades a cargo del sector salud, sino aquellas que se encuentran a cargo de otros Conexxión n Número 2

55

Tema central

No podemos desconocer que los servicios de salud contribuyen solamente de un 15% a un 20% al mantenimiento del estado de salud de la población, siendo fundamental intervenir en los determinantes. sectores pero que son determinantes de la salud, aun cuando en el desarrollo se concentra solamente en el acceso a los servicios de salud.

Adicionalmente en la ponencia del Senador Benedetti se intenta separar con mayor precisión las materias que son resorte de una Ley Estatutaria de una ordinaria y se dejan los lineamientos, principios y fundamentos a los cuales deberá responder cualquier modelo de salud que se defina en el país, respetando la libertad de configuración del legislador ordinario. Por su parte en la ponencia del Senador Avellaneda desaparecen estas diferencias legislativas y se adoptan una serie de decisiones en relación con el modelo de salud que debe implementarse, su institucionalidad y características, temas estos que no corresponden a los elementos estructurales del derecho fundamental sino a la forma y organización de un modelo que garantiza el derecho a la salud en su faceta prestacional. Es así como se genera con esta última ponencia una inflexibilidad en relación con el modelo y las estrategias de salud que en determinado momento deban ser modificadas para garantizar de mejor manera el derecho.

56

Enero-abril 2013

El contenido

Ahora bien, una vez definido el alcance deberá definirse su contenido. Para efectos de las reflexiones que se presentarán a continuación asumiremos que la norma se refiere a las competencias del sector de la salud: actividades de salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación.

Como elemento para considerar en la discusión del contenido, es importante recordar que la reserva de ley estatutaria no se predica de la regulación de “todo evento ligado a los derechos fundamentales” sino “solamente de los elementos estructurales esenciales de los derechos fundamentales”, de modo que las leyes estatutarias no deben regular en detalle cada variante o cada manifestación de dichos derechos o todos aquellos aspectos que tengan que ver con su ejercicio4. En este sentido todas las normas que se relacionen con el modelo de seguridad social en salud, serían objeto de otro tipo de normas5, debiendo darse esta discusión una vez expedida la ley 4 5

estatutaria, en la cual se declare el alcance del derecho a la salud en su faceta fundamental, con el propósito de evaluar si es suficiente o no el modelo para soportar las nuevas definiciones y plantear de manera adecuada las reformas o ajustes correspondientes.

La Ley deberá definir los elementos estructurales esenciales del derecho a la salud en su faceta de derecho fundamental y los mecanismos para su protección. Para su desarrollo deberán contemplarse los elementos esenciales señalados por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, las obligaciones de los individuos, la responsabilidad del Estado, los componentes del derecho, los criterios y metodología para la definición de los beneficios en salud y el establecimiento de límites, la participación social en la definición, revisión y actualización de los beneficios en salud, las excepciones al régimen de protección y la instancia o ente responsable de la aplicación de los límites.

Teniendo en cuenta que solo puede hablarse del derecho fundamental cuando éste se puede concretar en una garantía subjetiva6, es importante revisar la pertinencia de realizar el derecho mediante la definición de planes o paquetes explícitos de servicios que permitan conjugar el derecho con su adecuada financiación y acceso, definiendo para el efecto límites razonables7. Deberá garantizarse que este conjunto de beneficios pueda suministrarse, para lo cual se debe contar con un número suficiente de establecimientos,

Sentencia Corte Constitucional, C-748-201 El modelo debe ser definido en ley ordinaria y contemplar no solo la forma en que se realiza el derecho a la salud en su faceta fundamental sino también en la prestacional y la adopción de políticas de salud que garanticen la ampliación progresiva del derecho.

Foto: cortesía EPS Sanitas.

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente

Con la ley tendríamos claridad sobre el alcance de nuestros derechos en materia de salud, la exigibilidad de los mismos.

bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas de salud; que estos establecimientos se ajusten a los preceptos de la ética médica y sean culturalmente apropiados, que cumplan con los requisitos de calidad y que sean accesibles para toda la población sin discriminación alguna.

de razonabilidad y proporcionalidad no contradice la fundamentalidad del derecho, toda vez que estos no son absolutos.

Estos contenidos incluidos en los paquetes conformarían el núcleo esencial básico, no podrían ser limitados ni desconocidos en ningún caso y serían plenamente justiciables y exigibles de manera inmediata, adicionalmente permitiría a los individuos tener plena certeza sobre el alcance de su derecho y a los entes responsables sobre el contenido de sus obligaciones.

Para la construcción de los paquetes o planes hay que consagrar una metodología clara que contemple los criterios técnicos obligatorios a los cuales deberá sujetarse el ente responsable de su adopción y deberá existir un proceso que permita hacer explícitos los intereses de la sociedad. Así mismo tendrán que considerarse los individuos que son sujeto de especial protección constitucional, como es el caso de los niños y de los sectores más vulnerables de la población, con el propósito de garantizar algún tipo de respuesta a sus necesidades en salud.

El reto es definir dichos paquetes (acciones colectivas de una parte y acciones individuales de otra) de tal suerte que sean construidos de manera legítima y los límites sean aceptables socialmente. Es importante resaltar que el establecimiento de los límites con criterios

Deberán conciliarse los diferentes intereses y las mayores presiones que existen sobre el gasto en salud como nuevas tecnologías, cambios demográficos, y cambios epidemiológicos, con aquello que puede brindar el país desde el punto de vista médico y financiero.

6 7

Sentencia Corte Constitucional, T-859 de 2003 La Corte en forma reiterada ha señalado que estos derechos no son absolutos y en consecuencia pueden ser limitados, de conformidad con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad.

De igual manera y de la mayor importancia, es la construcción de un no legítimo, que permita establecer límites a prestaciones en salud que podrían ser pertinentes desde el punto de vista médico pero que la sociedad no está en capacidad de financiar. Este es quizás el tema más crítico, pues la adopción de límites o exclusiones que la sociedad considera suntuarias como los tratamientos estéticos no generan grandes discusiones, la dificultad radica en construir un no legítimo frente a eventuales servicios que puedan satisfacer las necesidades de salud de la población, pero que no pueden ser financiadas para todos con los recursos disponibles.

En este punto cobra gran importancia la participación social pues es la sociedad en su conjunto, la llamada a tomar de manera legítima las decisiones relacionadas con el límite de sus derechos. La metodología que se defina en la Ley debe permitir la participación en diferentes etapas de la construcción del paquete de beneficios, debiendo ser un proceso público, soportado y transparente.

El derecho

Si bien es imposible definir a nivel legal el contenido de bienes y servicios de salud que puedan hacer parte del núcleo básico esencial, si es necesario dejar claros los criterios y la metodología a utilizar para su definición, garantizando que el proceso cuente con la participación de la comunidad, que prime el interés general y que el establecimiento de límites goce de legitimidad. Es decir que los bienes y servicios que hagan parte de este núcleo respondan de manera técnica y científica a las necesidades en salud de la población y que dicha definición sea producto de un pacto social.

Conexxión n Número 2

57

Tema central En este sentido avanza la ponencia del Senador Benedetti, concretando los derechos fundamentales de los individuos y de los sujetos de especial protección constitucional, dejando explícita la forma en la cual debe definirse el conjunto de bienes y servicios de salud para la garantía del derecho fundamental.

Por su parte, en la ponencia del Senador Avellaneda no se concreta la forma de definición del conjunto de bienes y servicios dejando el acceso a los mismos en manos de la red existente en el país y de acuerdo con las posibilidades de cada región, permitiendo la generación de inequidades poblacionales y geográficas. Este mecanismo de garantía de oferta de servicios presenta problemas importantes en materia de igualdad, solidaridad y equidad, pues no todas las personas con la misma necesidad logran acceder a los servicios que requieren con necesidad.

En este punto es interesante señalar que uno de los principales avances que ha tenido el país en materia de acceso a los servicios de salud, ha sido justamente la definición de un plan explícito que permite a los afiliados empoderarse de sus derechos y hacerlos efectivos frente a las entidades obligadas a garantizarlos.

Los límites del derecho

En las dos ponencias se señalan exclusiones de carácter general, incuestionables desde todo punto de vista, pero que no responden a los temas más críticos que generan gran debate y han afectado de manera importante la sostenibilidad del sistema y la equidad en el acceso a los servicios de salud y que consiste en lo que se denomina el NO POS. Una de las principales discusio-

58

Enero-abril 2013

nes que debe dar el país, atendiendo la finitud de los recursos humanos, físicos y financieros, es sobre los mecanismos y principios a utilizar para el establecimiento de límites, atendiendo criterios de racionalidad, eficiencia y necesidad, en relación con bienes y servicios de salud que pueden impactar de manera positiva en un problema de salud.

En las dos ponencias se advierte una responsabilidad ilimitada del Estado pues no es clara la definición de límites cuando se pueda afectar el interés general, ni la definición de mecanismos que permitan regular la financiación de nuevas tecnologías cuyos aportes en salud son marginales o que no pueden ser simplemente financiados por el país, sin afectar los servicios y bienes que hacen parte del núcleo esencial básico.

Debe reconocerse que en la primera ponencia se incluyen algunos criterios importantes como la capacidad de pago de la persona que requiere de servicios adicionales no incluidos en el plan de beneficios, pero no se establecen límites al acceso de nueva tecnología o servicios.

Esta situación es más crítica en la ponencia del Senador Avellaneda, toda vez que la no determinación de los bienes y servicios que puedan hacer parte del núcleo básico de aquellos prestacionales y el no establecimiento de criterios que permitan de manera legitima la definición de limites permite que se presente un racionamiento de servicios con criterios subjetivos por parte del prestador o del ente territorial, pudiendo presentarse un tratamiento discriminatorio.

8

Artículo 35, literal e de la ponencia.

De otra parte, se deja en manos del médico tratante la definición de los bienes y servicios de salud requeridos, sin atender criterios de política en materia de salud y sin que se realicen análisis de costo efectividad. En este sentido, no es claro el planteamiento de la ponencia del Senador Benedetti, cuando dentro de los mecanismos de solución de conflictos se somete al análisis de profesionales independientes la discrepancia que surja entre el médico tratante y la entidad encargada del suministro o prestación del servicio de salud, por cuanto señala finalmente que de mantenerse la discrepancia prima el criterio del médico tratante8. En este caso esta instancia no agrega ningún valor en relación con la pertinencia de un servicio específico y si dilata los tiempos para su garantía creando una serie de costos adicionales en el sistema.

Infortunadamente falta en ambas ponencias una mayor concreción de este derecho, quedando el Estado como garante ilimitado de los servicios de salud que se requieran, permitiendo adicionalmente que su concreción esté sujeta a discrecionalidad por parte de los médicos o prestadores de los servicios de salud.

Los mecanismos de protección

En la ponencia del Senador Benedetti se plantean mecanismos administrativos para efectos de permitir la protección de los derechos de los afiliados independientemente de los mecanismos constitucionales actuales: judiciales (tutela) y actuaciones de la Defensoría del Pueblo y la Procuraduría General de la Nación. Es

Ley estatutaria en salud: una deuda pendiente importante mantener y propiciar mecanismos administrativos que permitan con la agilidad requerida proteger y amparar los derechos de los ciudadanos.

Es necesario, revisar la legitimidad de estas instancias administrativas, pues como se señaló anteriormente pareciera en algunos casos, ser una instancia sin ninguna capacidad de decisión y protección al afiliado, pues no puede cuestionarse ni modificarse la posición asumida por el médico tratante.

Garantía de los recursos del sistema de salud

En la ponencia del Senador Benedetti se avanza en el intento de garantizar una adecuada financiación de los bienes y servicios de salud.

No obstante al no establecer límites, no es clara la forma en que el Gobierno podrá calcular y garantizar dicha financiación.

Otros temas Si bien no deberían estar incluidos en una norma de carácter estatutario, hay una serie de temas que se plantean y que el país, de forma independiente a esta norma, debe discutir de manera franca y abierta.

Uno de los temas recurrentes en los debates es el cuestionamiento a la participación del sector privado y al ánimo de lucro, que permite la constitución política.

El país debe dar esta discusión de manera integral analizando cuál ha sido el papel del sector privado en la provisión de medicamentos e insumos, en la prestación de los servicios de salud y en el rol de agencia o aseguramiento.

De considerarse que debe existir una especial intervención del Estado en la regulación de lo que

la Corte denomina una “utilidad razonable” deberá regularse de manera integral el sector, incluyendo a todos los agentes que participan en la producción, venta, comercialización, distribución de bienes y servicios de salud, así como en la provisión de servicios y aseguramiento. Al respecto es interesante revisar el reciente estudio publicado por Fedesarrollo en donde se evidencia que las mayores utilidades del sector no se están quedando en el asegurador, como se plantea por parte de algunos grupos de opinión.

Otro tema que queda incorporado en las ponencias es el de los profesionales de la salud y su autonomía en el sistema general de seguridad social en salud. Este tema es fundamental pues para el buen funcionamiento del sistema es necesario fortalecer el recurso humano y definir políticas claras en esta materia.

Más que su inclusión en una Ley como la propuesta, debería existir un desarrollo claro de la ley de talento humano. En relación con la autonomía es importante definir esos esquemas de autorregulación y analizar la pertinencia dentro de un sistema obligatorio de garantía de calidad, de contar con protocolos y guías de atención.

Por último se plantea en la ponencia del Senador Avellaneda una redefinición del modelo, competencia ésta que la Corte ha atribuido al legislador ordinario.

Sin embargo es necesario el debate sobre el modelo actual y sus ajustes o reformulación.

En la ponencia se propone no solamente la eliminación de las EPS, sino también el replanteamiento del modelo de descentralización administrativa, asignando

nuevas competencias a los entes territoriales. Es necesario en este caso analizar previamente todas las funciones ya asignadas a los entes territoriales y ver si existen posibles conflictos de interés en la medida en que va a actuar como ente de vigilancia y control, al mismo tiempo que va a asumir el rol de asegurador y de prestador. De igual manera es necesario evaluar el desempeño actual de estas entidades en todo el territorio nacional, para permitir que los derechos de los afiliados se garanticen plenamente.

No hacer este análisis es poner en riesgo el derecho a la salud de todos los colombianos.

Finalmente no podemos perder de vista que una ley estatutaria es un avance desde el punto de vista social para todos los colombianos, pero no podrá dar una solución mágica a todos los problemas que aquejan al sector y al sistema de salud, ni implica necesariamente un replanteamiento del modelo actual.

El debate es muy importante, Colombia necesita definir de manera legítima cuál es el alcance del derecho en materia de salud, en su faceta fundamental, de tal manera que se garantice plenamente el acceso a los servicios que se requieren, de manera sostenible y equitativa.

El Congreso tiene en sus manos un reto muy importante, es necesario que se analice con cuidado el alcance que debe tener la misma para no generar inflexibilidades que generen altos costos para los colombianos y que se tomen las decisiones considerando el respeto a la dignidad humana, la solidaridad social, la prevalencia del interés general y la no discriminación. § Conexxión n Número 2

59

Foto: www.sxc.hu

Tema central

Descentralización y salud pública. ¿Un modelo a evaluar?

Juan Gonzalo López Casas*

E

n el tema de la descentralización, en Colombia se definió un marco jurídico que ha permitido garantizar los recursos para la ejecución de los planes y proyectos en salud pública de acuerdo con las prioridades a nivel central y local; definir las competencias que deben cumplir las Entidades Territoriales en inspección, vigilancia y control y transferir los hospitales desde el nivel central hacia los departamentos, distritos y municipios de acuerdo con el nivel de complejidad de cada institución. Con relación al aseguramiento de la población pobre

60

Enero-abril 2013

y vulnerable, se asignaron nuevos recursos desde el Fondo de Solidaridad y Garantía para afiliarlos.

Al establecer los parámetros para reorganizar el Sistema Nacional de Salud, la Ley 10 de 1990 se puede considerar como el punto de partida para cambiar un modelo altamente centralizado en ese entonces en uno que incluyera a las entidades territoriales. Adicionalmente, se definió la prestación como un servicio público a cargo *

de la Nación, se estableció la gratuidad de los servicios básicos, la participación del sector privado y la creación del Fondo de Salud por parte de las Entidades Territoriales. A pesar de lo anterior, el propósito inicial no se logró porque los recursos para cumplir con esta compleja tarea no se definieron.

A través de la Ley 60 de 1993 se garantizó el dinero para que los municipios, distritos y departamentos cumplieran con las com-

Exsecretario de Salud de Antioquia, exviceministro de Salud y exdirector del Instituto Nacional de Salud

Descentralización y salud pública. ¿Un modelo a evaluar? petencias asignadas. En el 2001 se deroga esta Ley a través de la 715, se establece el Sistema General de Participaciones para el giro a las Entidades Territoriales y se fortalece la política de acciones a nivel colectivo para el control de aquellas enfermedades prioritarias en salud pública. En la Ley 1176 de 2007 se distribuyen los recursos del Sistema General de Participaciones y se asignan competencias a los departamentos en agua potable y saneamiento básico.

Con la Ley 100 de 1993 se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se establece la descentralización administrativa al indicar la participación de las Entidades Territoriales en este proceso. Adicionalmente, se crea la figura de Empresa Social del Estado como una categoría especial de entidad pública descentralizada para la prestación de los servicios de salud dotando a los hospitales de las herramientas gerenciales necesarias para ser más competitivos. Se crea el Fondo de Solidaridad y Garantía, lo que significó un aumento de los recursos para financiar el aseguramiento de la población pobre y vulnerable.

Con estas leyes se diseñó una estructura e institucionalidad para que las entidades territoriales asumieran el reto de ejecutar las políticas y directrices emitidas desde el orden nacional dirigidas a garantizar la atención en salud, proteger a la población de aquellos eventos con altas externalidades, cumplir con las funciones de inspección, vigilancia y control y dirigir el Sistema en lo local, entre otras competencias.

Dos décadas después de haber iniciado los cambios los resultados no son los esperados. Parte de las entidades territoriales tienen dificultades para ejecutar los recur-

La Ley 10 de 1990 se puede considerar como el punto de partida para cambiar un modelo altamente centralizado por otro que incluyera a las entidades territoriales. sos y construir una institucionalidad que les permita cumplir en su totalidad con las tareas asignadas.

Las acciones en salud pública que están a cargo de los departamentos, distritos y municipios y que se dirigen tanto a la colectividad como a las personas no se ejecutan oportunamente, lo que expone a la población a riesgos que afectan su salud.

Ejemplo de lo anterior son las enfermedades transmitidas por vectores (ETV). Según el Ministerio de Salud y Protección Social, entre los años 2010 y 2011 se transfirieron a las Entidades Territoriales un total de $784 mil millones para el desarrollo de las acciones en salud pública. De este valor, el 12% se orientó para el control de las ETV; incluyendo información, educación y comunicación a la población; saneamiento ambiental y vigilancia. La ejecución en forma permanente de estas actividades requiere de una institucionalidad fuerte para enfrentar los diferentes retos que se originan en la prestación de los servicios, el diagnóstico, el trabajo con la comunidad, el ejercicio de la intersectorialidad, la disponibilidad de equipos e insumos para el control de los vectores y el recurso humano necesario para vigilar y controlar. Aunque disponen de los recursos para hacerlo en forma permanente, estas se ejecutan durante algunos meses al año. Esta fragmentación y desarticulación

en todo el proceso no impacta de fondo los determinantes que perpetuán estas enfermedades en nuestro país.

Un pilar en este proceso lo constituyen los 33 laboratorios de salud pública del país. Si bien todos cuentan con una capacidad básica para apoyar la vigilancia de las ETV; la disponibilidad de los insumos, la contratación del recurso humano y el desarrollo de pruebas adicionales que contribuyan al conocimiento de los diferentes fenómenos, están fuertemente limitados por lo inadecuado de la ejecución presupuestal a nivel territorial. Muestra de lo anterior es lo que ocurre con la vigilancia virológica del dengue; solo un laboratorio ha desarrollado la capacidad para ejercer esta actividad mientras que en 7 departamentos, que producen el 62% de los casos, no se cumple con esta acción.

Infortunadamente, este no parece ser un modelo a revisar en este período de discusión; todo lo contrario, se propone asignarles más recursos y funciones a los departamentos y distritos sin considerar el nivel de desarrollo institucional y sin exigir resultados a cambio. El debate se ha centrado en el tipo de agencia que debe tener el Sistema, olvidando que es igualmente importante evaluar y ajustar el modelo actual de descentralización en salud pública, condición para mejorar la salud de nuestra población. § Conexxión n Número 2

61

Foto: www.photl.com

Tema central

De la profesión médica y su autonomía

L

os profesionales de la salud, en especial los médicos, se encuentran muy molestos y contrarios con la organización de los servicios de salud que existe hoy en el país. Piensan que su liderazgo natural se ha desvanecido entre una terminología de instituciones y entidades, que en su concepto, los ha suplantado y les ha transformado la manera en que se ejerce la medicina. Consideran que el deber ser de ese ejercicio médico se ha transfigurado en una maraña de autorizaciones administrativas, comités de revisiones,

62

Enero-abril 2013

auditorías de las prestaciones, que según muchos de ellos, conducen solo a establecer barreras entre las eventuales necesidades de los pacientes y la denominada autonomía médica.

La contraparte a esa visión negativa de los médicos opina que han sucedido grandes cambios en la sociedad, los cuales han tornado compleja la organización de los servicios de salud con las consecuentes modificaciones en el ejercicio de la práctica médica.

*

MD. MPA. Exministro de Salud.

Augusto Galán Sarmiento*

Como tuve oportunidad de señalar en artículo titulado “La Profesión médica” y publicado en el diario La República en diciembre de 2007, esta otra visión aduce que la migración a los grandes centros urbanos ha producido transformaciones de diversa índole, señala que la población envejece a pasos acelerados, con la consiguiente prevalencia e impacto social y económico por las enfermedades crónicas no transmisibles. De igual manera indica que la formación y el desarrollo tecnológico han conducido a los

De la profesión médica y su autonomía

Los profesionales de la salud, en especial los médicos, se encuentran muy molestos y contrarios con la organización de los servicios de salud que existe hoy en el país.

médicos a saber cada vez más de mucho menos, unido a que los ciudadanos acceden a crecientes fuentes de información que llevan al galeno a constituirse más en un asesor o consejero de las decisiones que adopta el paciente.

Todo lo anterior ha tenido impacto grande en la práctica médica y en las relaciones laborales de los profesionales de la salud.

No es para extrañarse que así hubiera sucedido. De hecho, en cierta manera lo advirtió hace cerca de treinta y cinco años el médico Guillermo Fergusson en su libro Esquema crítico de la medicina en Colombia. Sus escritos son palabras y realidades que todavía llaman a la reflexión franca y objetiva sobre el rol del

médico en la sociedad, al igual que sobre su papel al interior del equipo de salud.

La pregunta que surge en este punto de análisis es si las universidades están formando a los profesionales médicos con las capacidades que requieren en ese entorno cambiante y si los que egresan de sus facultades son los que el país y el sistema sanitario necesitan.

Hace más de cuarenta años el doctor Jorge Piñeros Corpas y un grupo de médicos visionarios consideraron que esto no era así, al punto que decidieron establecer una nueva facultad de medicina que rompió paradigmas, lo que llevó a duros cuestionamientos y vetos provenientes del “establecimiento” médico de la época.

Foto: www.photl.com

traño al sector hace muchos años.

Las palabras costos, eficiencia, eficacia, acceso y sostenibilidad se tornaron cuotidianas dentro de la jerga de los médicos y los hospitales. La globalización acorta las distancias físicas, económicas y del conocimiento.

Además, como dije en ese escrito: [...] los gastos en salud obligan a que se analice el impacto que tienen las prestaciones de los servicios sobre el desarrollo económico. Los Estados se involucran en la organización de los sistemas sanitarios y limitan la autonomía médica. En los países donde el Estado no los administra directamente, se encuentran corporaciones que gestionan la denominada industria de la salud, con consecuencias semejantes. El tercero pagador dejó de ser ex-

Conexxión n Número 2

63

Tema central Piñeros y sus asociados emprendieron la tarea de formar el médico generalista o el cirujano internista, que tuviera la capacidad de atender el 80% de las condiciones médicas que pueden afectar al ser humano, para que el 20% restante quedara en manos de los especialistas. Un médico social que combinara la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud y la excelencia en la práctica clínica y que trabajara en equipo con los demás profesionales del sector y con expertos de otras disciplinas y sectores, como quiera que la salud depende también de otros determinantes sociales, hoy más reconocidos.

Además, abrieron las compuertas de la academia a las terapéuticas alternativas de la homeopatía, la bioenergética, la acupuntura y la terapia neural como complemento de la ortodoxia alopática.

Foto: www.photl.com

Todo indica que su reflexión y propuesta se hallan más vigentes que nunca y que el sistema de salud colombiano requiere de un profundo cambio en el modelo prestacional, que debe ser liderado por un médico con una formación integral que lo conduzca a una mayor capacidad resolutiva para que ayude a evitar los sobrecostos que se gene-

ran por el especialismo y por el alto costo de las condiciones médicas que no son prevenidas ni detectadas y controladas en los servicios de baja complejidad.

En ese artículo de diciembre de 2007 mencionaba capacidades adicionales que ese médico debe demostrar: Las de intermediario y comunicador, pues la asimetría consentida de información que enmarcó la relación médico-paciente, está dando paso a una acción deliberativa entre el enfermo y su médico.

Las de investigador y gestor de más conocimiento. Las de experto condicionado a especialidades y subespecialidades, pero sin descuidar la atención integral sobre el individuo.

Las de cuidador y no simplemente las de curador, de tal manera que le corresponde liderar grupos interdisciplinarios que atiendan desde la prevención hasta la rehabilitación de las enfermedades. Las de administrador capaz de conciliar la demanda de servicios con la oferta de los recursos y que tienen la mayor complejidad al establecer el equilibrio entre su asignación individual o colectiva más eficaz. Las de hábil practicante de las nuevas tecnologías de las comunicaciones.

Es evidente que la mayoría de nuestras facultades no está formando al médico con esas capacidades. También es claro que el sistema de salud no posee los incentivos ni el enfoque para que se reconozcan y destaquen a los profesionales que las poseen. Esto requiere cambiar, si se quiere ser coherente con el discurso político que habla de consolidar un modelo de aseguramiento sustentado en la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud y la estrategia prestacional de atención primaria, dentro de un marco de sostenibilidad del sistema.

Es adicionalmente cierto que el sistema colombiano requiere una mayor regulación de la oferta de profesionales médicos. El modelo de atención en salud centrado en ese médico con una formación integral que incremente su capacidad resolutiva, debe lograrse mediante la definición de estímulos regulatorios por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Esos estímulos regulatorios también deben contribuir a contener el crecimiento desbordado y hasta cierto punto anárquico del especialismo, planteamiento que se desprende de los estudios que muestran signos preocupantes del exceso de especialistas concentrados en unos pocos centros urbanos, unido paradójicamente a la existencia de déficits de expertos en áreas médicas específicas que son esenciales cubrir.

Pero además se encuentra el tema de la autorregulación y la autonomía médica, que es profesional y no individual como algunos creen. Esta prerrogativa que la sociedad le confiere al profesional médico es de una inmensa responsabilidad; de ella no se puede abusar y mucho menos invocar para ejercer la práctica médica al antojo del individualismo.

64

Enero-abril 2013

De la profesión médica y su autonomía La Asociación Médica Mundial en su declaración sobre autonomía y autorregulación profesional adoptada en su Asamblea desde octubre de 1987, preserva la garantía para que el médico pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes. A la par de esta ratificación indica que la profesión médica tiene la responsabilidad permanente de autorregular la conducta y actividades profesionales de los médicos, sin perjuicio de otros reglamentos que se puedan destinar para ellos.

Un punto de la mayor importancia a resaltar sobre la declaración, tiene que ver con el impacto en los recursos colectivos como consecuencia de las decisiones médicas.

En el numeral 6 del manifiesto, la Asociación Médica Mundial dice: Tener conciencia de los gastos es un elemento esencial de la autorregulación. La atención de la más alta calidad solo puede justificarse por la certeza de que el costo de tal atención permita que todos los ciudadanos tengan acceso a esa atención. Nuevamente, los médicos están particularmente calificados para hacer las evaluaciones necesarias para tomar las decisiones de control de gastos. Por tal razón, las asociaciones médicas nacionales deben incluir el control de gastos en sus respectivos sistemas de autorregulación. Los puntos comunes en materia de control de gastos tienen que ver con los métodos de prestación de la atención médica, el acceso a los hospitales y a la cirugía, y el uso apropiado de la tecnología.

El control de gastos no debe ser usado como pretexto para negar a los pacientes los servicios médicos que necesitan. Tampoco debe permitirse el excesivo uso de fa-

cilidades médicas que aumente el costo de la atención médica de tal manera, que no permita acceso a ella a los que las necesitan.

El médico es el líder natural del equipo de salud y este último es el motor que genera la efectividad y la calidad con la cual se gestionan los servicios. Su liderazgo y el concepto de salud se hallan en permanente cuestionamiento como resultado de las complejidades sociales resultantes de los procesos migratorios, del incremento de la expectativa de vida de las personas, de las transformaciones del perfil demográfico y epidemiológico en las sociedades, de las constantes innovaciones tecnológicas, médicas y de comunicaciones. Estas evoluciones han producido crecientes costos para proveer adecuados servicios de salud, con el correspondiente impacto en la política económica y social de los países que ha obligado a grandes cambios en la manera como se organiza su provisión. Esa tendencia continuará en aumento en lugar de revertirse.

El modelo prestacional en salud debe cambiar del curativo, asistencialista y reactivo de hoy, hacia un modelo preventivo y activo en la preservación de la salud.

Para ello se requiere el lideraz-

go médico de un equipo de salud que tenga una visión holística e integral del concepto sanitario.

Ese médico es aquel que propuso Jorge Piñeros Corpas y sus asociados hace más de cuarenta años y que hoy es requerido con urgencia en el sistema de salud socializado como es el colombiano y me atrevería a decir que en todos los sistemas de salud.

Es previsible que en el futuro, el liderazgo natural del médico en el sector salud se mantenga en permanente tensión entre las necesidades del paciente, la autonomía profesional y el impacto en las finanzas colectivas por los crecientes costos que implican los servicios de salud. Recuperar y mantener ese liderazgo requiere en primer lugar, reconocer los profundos cambios sociales que han sucedido y adecuar las capacidades de los profesionales médicos a esos nuevos entornos y realidades. Además, la rectoría de los sistemas de salud debe establecer los estímulos regulatorios y autorregulatorios para un ejercicio autónomo de la profesión, autonomía que no debe ser profesada como un privilegio derivado de un título universitario, sino como una responsabilidad adquirida ante una sociedad que concede esa prerrogativa. §

Es previsible que en el futuro el liderazgo natural del médico en el sector salud se mantenga en permanente tensión entre las necesidades del paciente, la autonomía profesional y el impacto en las finanzas colectivas.

Conexxión n Número 2

65

Foto: montaje basado en fotos de www.sxc.hu

Tema central

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

Nelcy Paredes Cubillos*

L

a Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud con el fin de expandir a toda la población la cobertura del seguro social. Los elementos básicos de este seguro público son, como en cualquier seguro, la definición explícita de coberturas (POS) con su correspondiente prima (UPC), los cuales deben garantizar la sostenibilidad del seguro en las condiciones de calidad que se definan.

La decisión sobre la prima del seguro social debe tener soporte en la técnica actuarial. Ello implica que debe partir del conocimiento de las necesidades de salud de la po-

66

Enero-abril 2013

blación afiliada y de los riesgos que ella enfrenta, y, con base en ellos, debe estimar tanto la probabilidad

de utilizar los diferentes servicios (ya sean de carácter preventivo o asistencial), como sus costos.

Cuadro 1. Fórmula de cálculo de la UPC. La UPC es el resultado de la siguiente ecuación básica: n

UPC = / (Q # Pre) * (1 + AIU) 1

Siendo Q= Pb*AF Q: Probabilidad de uso del servicio (PB) por el número de afiliados (AF).

Pre: Precio estimado del servicio en el año en el cual se paga la prima.

N: Todos y cada uno de los servicios que hacen parte de la cobertura del POS. AIU: Porcentaje autorizado para gastos de administración del seguro y una razonable utilidad para el asegurador.

*

Vicepresidenta Operativa y Financiera, Acemi.

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

Realizar el cálculo adecuado de la UPC es una condición necesaria para que el sistema sea sostenible y se dispongan los recursos suficientes para garantizar la prestación de los servicios que requiera la población afiliada en las condiciones de calidad que defina el Gobierno.

La metodología utilizada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y por la CRES ha ido cambiado a lo largo de los años. Al inicio del sistema la definición de esta variable clave fue errática y sin soporte en estudios actuariales como se muestra

en el presente artículo. Recientemente se utilizan algunas técnicas actuariales pero su cálculo se basa en una información que tiene problemas de subestimación por el nivel tan detallado que solicita el Ministerio de Salud especialmente cuando la EPS contrata los servicios por capitación.

La UPC inicial Antes de empezar actividades en 1995 las EPS tuvieron dos UPC: la primera definida mediante el Acuerdo 7 de junio de 1994 la cual sirvió de base a los estudios

de factibilidad para su creación y, la segunda, menor que la primera, aprobada mediante el Acuerdo 11 de octubre del mismo año.

Acuerdo 7 de 1994 La definición de la UPC parte de la estimación del costo del POS realizada por el Ministerio de Salud la cual está contenida en los soportes del Acuerdo 7 del CNSSS de junio de 1994, como consta en las actas correspondientes1. Según estos estudios, el costo del POS y la UPC tenían la distribución que se aprecia en la tabla 1.

Tabla 1. Costo del POS y definición de la UPC - Acuerdo 7 de 1994 Rango de valores pesos de 1995

Concepto

% sobre costo POS

% sobre UPC

Gasto médico

105.355

111.585

70,24%

74,40%

Enfermedades de alto costo

10.331

10.331

6,89%

7,30%

Educación (p y p)

979

979

0,65%

0,69%

Subtotal costo médico

116.666

122.896

77,78%

82,39%

Incapacidades

8.227

8.227

5,48%

Subtotal

124.893

131.123

83,26%

Administración

24.934

25.108

16,74% 100,00%

Total

150.000

156.230

Total sin IEG - UPC

141.600

148.003

Total con subcuenta de compensación (con IEG)

119.773

Financiado con subcuenta de promoción

13.636

Recursos Adicionales provenientes de Copagos

8.400

17,61%

100,00%

5,93%

Fuente: “La reforma a la Seguridad Social en Salud” (p. 195). Cálculos del autor.

Como puede colegirse del cuadro anterior el CNSSS estimó que el costo de las coberturas del POS definidas previamente en el Acuerdo 8 y la Resolu1 2 3 4

ción 5261 de 1994 estaría entre $141.600 y $148.0002 (sin incluir Incapacidades por enfermedad general), dentro del cual se preveía que los de adminis-

La reforma a la Seguridad Social en Salud. En Antecedentes y resultados (t. 1). (1994).

Bogotá: Ministerio de Salud.

Según los soportes del Acuerdo 7, si el costo del POS se subía hasta el rango más alto, este mayor valor se debía financiar con los copagos que se establecieran.

Acuerdo 7 (p. 161).

Acuerdo 7 (p. 161).

tración y las ganancias básicas de las EPS representarían entre el 16%3 y el 20% “si la EPS cobrase el máximo de copagos permitido, y lograra hacer el uso más eficiente de los recursos para la prestación de los servicios médico-asistenciales”4.

El Acuerdo 7 fijó la UPC en $141.600 aplicable en 1995, la cual se iba a financiar con recursos de Conexxión n Número 2

67

Tema central las subcuentas de compensación $119.773 y de promoción $13.636 de 1995 (equivalentes a un punto de la cotización estimada)5.

Finalmente, el Acuerdo 7 estableció en 0,3 puntos del Ingreso Base de Cotización los recursos para financiar las incapacidades por enfermedad general (IEG), que no son parte del aseguramiento pero que por disposición legal es una prima adicional que recibe la EPS calculada como un porcentaje de la cotización.

Acuerdo 11 de 1994 En reuniones celebradas en octubre de 1994 el CNSSS redefinió los valores de la UPC del régimen contributivo para ajustarlos a las condiciones financieras de la subcuenta de compensación, las cuales, según la nueva administración del Ministerio de Salud, eran radicalmente diferentes a las estimadas antes. Esta apreciación se basó en una revisión que hizo sobre los recaudos por cotización que históricamente había tenido

el Instituto de Seguros Sociales, desestimando el cálculo realizado con base en los ingresos que la gente reportaba en las encuestas de hogares que había sido el soporte de la anterior decisión6.

Infortunadamente, con el ajuste de la UPC no se ajustaron simultáneamente las coberturas para reducir el costo del POS (calculado en $141.600) haciéndolo compatible con el nuevo nivel de la UPC. Las nuevas condiciones establecidas se muestran en la tabla 27.

Tabla 2. Costo del POS - Acuerdo 11 de 1994 Rango de valores (pesos de 1995)

Concepto

% frente a costo POS

% frente a UPC

Gasto médico

105.355

111.585

78,11%

87,07%

Enfermedades de alto costo

10.331

10.331

7,66%

8,54%

Educación (p y p)

979

979

0,73%

0,81%

Subtotal costo médico

116.666

122.896

86,50%

96,42%

Administración

18.214

18214

13,50%

15,05%

Costo POS

134.880

141.110

100,00%

111,47%

Incapacidades

8.227

8.228

Total

143.107

149.338

Costo POS financiado con subcuenta de promoción

5.880

5.880

4,86%

Costo POS financiado con copagos y cuotas moderadoras

8000

8000

6,61%

Total UPC con subcuenta de compensación

121.000

11,47%

Fuente: Actas 7, 8 y 9 del CNSSS 1994. Cálculos del autor.

Comparado con el costo del POS fijado mediante el Acuerdo 7 de 1994 se pueden establecer las siguientes diferencias: §§

§§

68

El costo del POS, sin incluir las incapacidades por enfermedad general, bajó a $134.880 lo que implicó una reducción de 4,07% y de 9% respecto del valor probable de $148.0008.

Los copagos, que eran adicionales a la UPC y se establecían, como se mencionó, Enero-abril 2013

para cubrir las posibles variaciones del costo dentro del rango estimado o para gastos administrativos o ganancias básicas, se incluyeron en la financiación básica del POS

5

6 7 8

§§

lo cual restringió aún más los recursos para el POS. Los gastos administrativos y de mercadeo, así como las ganancias básicas de la EPS se establecieron en el 15,6% de

Acuerdo 7 (p. 160). El decreto 1896 de 1994 establece que los recursos de promoción, equivalentes a un punto de la cotización, se destinaban a cofinanciar el costo del POS que incluía los procedimientos de promoción y prevención.

Acta 7 del CNSSS, del 19 de octubre de 1994.

Ministerio de Salud, “Informe del Consejo Nacional de Seguridad Social al Congreso de la República – Mayo 31 de 1994 – Mayo 17 de 1995” (p. 5).

El costo del POS se ajusta por razones financieras a la nueva UPC, sin que se desvirtué el estudio de costos presentado como soporte en el Acuerdo 7 de 1994.

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

§§

la nueva UPC de tal manera que el costo estimado se redujo en 27,46%.

La financiación de las acciones de promoción y prevención se redujeron en 50% por cuanto solo se autorizó destinar medio punto de la cotización a la financiación de estas actividades.

Es razonable pensar que la decisión de UPC tenga en cuenta, entre otras variables, la disponibilidad real de recursos. Lo que no es razonable es que esa sea la única variable en consideración porque no se hizo una reevaluación de los costos de prestación del POS. En términos prácticos se dejaron los mismos contenidos definidos mediante el Acuerdo 8 adoptado por Decreto 1938 de 1994 y la Resolución 5261 de agosto de 1994 (Mapipos), con una remuneración menor en 5% ($126.880 frente a $133.409).

En las discusiones que se dieron en ese momento se destaca que tampoco se tuvo en cuenta en la definición de la UPC el impacto en el costo del POS del Decreto 439 de 1994, que estableció un programa de nivelación salarial del 40% para los médicos y otro personal de salud, que aunque solo iba dirigido a los hospitales públicos seguramente iba a tener repercusión sobre el nivel general de salarios en todo el sector y por tanto en el costo del POS9.

Revisión posterior del Costo del POS y de la UPC Desde el inicio la UPC no consideró el costo real del POS. Este valor se ha ajustado principal9 10 11

Es razonable pensar que la decisión de UPC tenga en cuenta, entre otras variables, la disponibilidad real de recursos.

Lo que no es razonable es que esa sea la única variable en consideración. mente en función de las disponibilidades de recursos desconociendo el crecimiento real de los costos en salud los cuales están influenciados por múltiples factores, entre los cuales vale la pena destacar el cambio en los patrones de morbilidad y uso de servicios y su costo, el aumento en las coberturas sin el correspondiente respaldo en el ajuste de la UPC, los costos de financiación y administración de los servicios no POS, entre otras variables.

Esta tesis se ha mantenido desde el inicio de la reforma. En 1998 el doctor Álvaro Franco, Decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, comentó que el estudio soporte para la UPC del año 1999 no consulta el comportamiento epidemiológico sino el uso de servicios que puede estar condicionado por las restricciones financieras que se le han impuesto a las EPS por cuanto el estudio supone que todos los afiliados están siendo atendidos en todas las patologías lo cual todavía no ha sido demostrado10.

Acuerdo 7 (p. 4).

CNSSS, Acta 52 correspondiente a la sesión del 18 de diciembre de 1997 (p. 33).

En el acta 6 de la CRES se puede evidenciar que las tres opciones disponibles para el ajuste de la UPC dependen solo de las decisiones que se deben tomar en materia de lo no POS.

Adicionalmente, en la decisión ha primado la disponibilidad de recursos de la subcuenta de compensación del Fosyga, la cual ha tenido problemas en los años recientes por la carga creciente que ha significado la financiación de los servicios no POS. La decisión de aumentos de la UPC se supedita a la garantía de sostenibilidad de la cuenta de compensación y a la necesidad de disponer de recursos de las cotizaciones para el pago de éste tipo de servicios11.

La política anterior ha dado como resultado que el valor real de la UPC del régimen contributivo se ha reducido en los últimos 18 años en 15% tomando como base la UPC con la que finalmente inició el sistema al pasar de $596.830 (pesos equivalentes de 2011) a $509.672 de la UPC vigente en el 2012. Si se hace esta valoración con la UPC que había definido el CNSSS en el Acuerdo 7 de 1994, la reducción en términos reales es del 23%. Lo anterior significa que la UPC en dicho Régimen ha perdido su capacidad adquisitiva lo que va en detrimento de la cantidad y calidad de los servicios que está soportando.

Conexxión n Número 2

69

Tema central Tabla 3. Evolución de la UPC real del Régimen Contributivo Precios de 2011 UPC prom. precios cada año

UPC neto de inclusiones

UPC prom. precios 2011

1994

121.000

121.000

596.830

1995

144.595

144.595

581.786

1996

174.989

174.989

589.384

1997

207.362

207.362

574.217

1998

241.577

241.577

568.460

1999

265.734

265.734

535.822

2000

289.120

289.120

533.715

2001

302.130

302.130

512.857

2002

323.316

323.316

509.818

2003

345.082

341.849

503.824

2004

365.674

355.660

492.233

2005

386.885

386.885

507.534

2006

404.215

402.558

503.824

2007

430.488

430.488

515.517

2008

467.078

467.078

529.222

2009

485.014

479.654

504.756

2010

505.627

500.267

516.126

2011

531.414

509.672

509.672

Notas: El valor inicial de la UPC es el establecido en el Acuerdo 11 de 1994. Los valores de UPC corresponden a los definidos por la norma cada año los cuales se reducen por una valoración de las inclusiones realizadas por el autor.

Figura 1. Evolución de la UPC real, precios hasta 2011.

70

Enero-abril 2013

Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio?

Conclusiones Las decisiones de UPC desde el inicio de la reforma han estado supeditadas a la disponibilidad de recursos de la subcuenta de compensación del Fosyga, desconociendo el costo real de prestación de los servicios contenidos en el POS. Si bien se ha avanzado en las metodologías de cálculo, la decisión final parece supeditarse siempre a la disponibilidad de recursos y le hace falta la consideración de criterios más objetivos frente al costo real de prestación del POS en las condiciones de calidad que sean adecuadas para el Sistema.

El cálculo de la UPC se basa efectivamente en información que envían las EPS y se podría 12

argumentar que ésta es el reflejo de los costos del sistema. Eso es cierto pero como lo muestran los distintos estudios elaborados por ese Ministerio, la calidad de la información no es óptima y hay un alto nivel de subestimación en el reporte del gasto12.

Además no se hace auditoría de la información ni una estimación de lo que no se reporta para lo cual existen métodos estadísticos de probada idoneidad.

Los estudios sobre los costos reales de atención deben mejorarse para poder adoptar decisiones sobre la sostenibilidad del sistema al confrontar el costo real del POS con los recursos disponibles.

Como en el régimen contributivo la bolsa de recursos está limitada

Véase el detalle de los estudios de suficiencia de la UPC en la página web: www.pos.gov.co

al producido de los aportes por cotización, si estos crecen por debajo de los costos del POS y no POS, es necesario redefinir los límites del plan de beneficios. El debate de la suficiencia de la UPC debe pasar necesariamente por la decisión de la sociedad de cuál es el POS que queremos y cuál es el que podemos pagar. No es sano que se pretenda decir que el sistema otorga beneficios ilimitados sino se destinan los recursos suficientes para cumplir esa promesa.

Es preferible reconocer que los recursos son escasos y hacer una discusión de los servicios prioritarios que el sistema debe garantizar a toda la población. Este debate es lo que corresponde hacer para el estudio del proyecto de ley estatutaria que se encuentra en este momento en trámite en el Congreso de la República. §

Escuchamos el palpitar de nuestra gente

Las EPS estamos para cuidarte. Por ello, protegemos a las familias afiliadas frente a las consecuencias generadas por la enfermedad, en las condiciones definidas por la ley dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)

Calle 104A N.º 21-47 Teléfono (1) 6205108 Bogotá D.C., Colombia

Conexxión n Número 2

71

Foto: www.sxc.hu

Jurídica

La Ley del hábeas data y su impacto en el sistema de salud

L

a tecnología y su aplicación a sistemas de comunicación cada vez más avanzados ponen en evidencia la necesidad de controlar y regular el movimiento creciente de bases de datos de contenido personal, en algunas áreas sensibles de la sociedad como son la salud, el sistema financiero, la educación, lo judicial, entre otras (Calle D’Aleman, s. f.).

La protección de datos y la regulación del derecho fundamental al hábeas data, ha venido implementándose desde varios años en Colombia con algunas dificultades en

72

Enero-abril 2013

Cindy Sáenz* Angélica González**

el intento por tener una legislación completa del tema.

Constitucionalidad del hábeas data

Ante esta premisa y en atención al llamado de la Corte Constitucional, el Congreso de la República le dio trámite legislativo al Proyecto de Ley Estatutaria n.° PLE 046-10 Cámara, PLE 184-10 Senado que regula de manera general y precisa todas las tipologías de manejo de datos, ampliando el concepto de la Ley 1266 de 2008 aplicable solo al sector financiero.

La Constitución Política Colombiana en sus artículos 15, 16 y 20 ha dado lugar al reconocimiento de un derecho fundamental autónomo catalogado como derecho al hábeas data. El articulo 15 define el hábeas data como el derecho fundamental que tiene toda persona a conocer, actualizar y rectificar la información que se haya recogido sobre ella, en banco de

* **

Asesora de Asuntos Legislativos y de Regulación, Acemi.

Asesora Jurídica, Acemi.

La Ley del hábeas data y su impacto en el sistema de salud

La protección de datos y la regulación del derecho fundamental al hábeas data ha venido implementándose desde varios años en Colombia con algunas dificultades en el intento por tener una legislación completa del tema. datos y en archivos tanto de entidades públicas como privadas. El artículo 16 reconoce el derecho al libre desarrollo de la personalidad y el artículo 20 sobre el derecho a la información activo y pasivo.

va Ley de hábeas data y sus consecuencias en el sector salud se hace necesario entrar a revisar los puntos que se relacionan directamente con la base de datos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Mediante Sentencia C-741 de 2011, la Corte Constitucional definió los contenidos mínimos que se derivan del derecho al hábeas data: “i) el derecho de las personas a conocer –acceso– la información que sobre ellas están recogidas en bases de datos […]; ii) el derecho a incluir nuevos datos con el fin de que se provea una imagen completa del titular; iii) el derecho a actualizar la información, es decir, a poner al día el contenido de dichas bases de datos; iv) el derecho a que la información contenida en bases de datos sea rectificada o corregida, de tal manera que concuerde con la realidad; v) el derecho a excluir información de una base de datos, bien por qué se está haciendo un uso indebido de ella, o por simple voluntad del titular –salvo las excepciones previstas en la normativa”.

Hábeas data en el sector salud La multifuncionalidad del Sistema de Salud y su relación con la operación de los sistemas de información hace complejo el manejo del derecho fundamental del hábeas data. Se pueden identificar tres niveles en el manejo de base de datos en el sector salud: §§

Entidades directamente responsables en la atención del paciente. Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, personal médico y enfermeras. (Historia clínica, datos biométricos, medicamentos y tratamientos suministrados, etc). §§

Entidades de apoyo en la prestación de servicios de salud con procedimientos de gestión, afiliación, administración del riesgo, pago de atención médica y controles de calidad. Entidades Administradoras de Servicios de salud. (Condición del afiliado o beneficiario del sistema, composición del núcleo familiar, etc). Hábeas data administrativo.

§§

Entidades ajenas al sistema que pueden tener un interés legítimo en el procesamiento de datos de salud.

Hábeas data administrativo De acuerdo con las definiciones establecidas en la nueva Ley 1589 de 2012 de hábeas data los datos suministrados por los usuarios del sistema de salud son datos sensibles que tocan la esfera intima de la persona y por lo tanto están sujetos a reserva, no obstante por la magnitud y diversidad de la infor-

El 7 de octubre del 2012 fue promulgada la Ley 1581 de 2012: “Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales”. Al realizar un análisis sobre la implementación de la nueConexxión n Número 2

73

Foto: www.sxc.hu

Jurídica mación que los usuarios proporcionan al sistema, no puede entenderse como un derecho absoluto.

El suministro de la información es obligatorio por parte del titular del dato para efectos del ejercicio de su derecho.

Resulta necesario hacer énfasis en que el manejo y disponibilidad de este tipo de información en el sistema de salud debe tener como marco y eje central los fines de la seguridad social en salud. Los casos de urgencia, multiafiliación, homónimos, son fallas en la información, que podrían convertirse en barrera de acceso a la salud de no dar cierto margen de libertad en su tratamiento, manejo y registro por parte de los responsables.

–derecho a la salud y derecho al hábeas data–. Para tal fin se podría retomar lo señalado en el capítulo IX, disposiciones relativas a las situaciones específicas de procesamiento de datos, específicamente el artículo 81 que obliga a los estados miembros de la Unión Europea adoptar además de las condiciones para las categorías especiales de datos, asegurar garantías específicas para el procesamiento por motivos de salud1.

Teniendo en cuenta lo anterior, por la particularidad del sector salud, cualquier futura reglamentación debe tener presente las siguientes recomendaciones para que lejos de resultar peor el remedio que la enfermedad, se fortalezca el derecho a un servicio de salud con oportunidad, calidad y efectividad: a.

Cualquier reglamentación debe dejar claro el concepto de data concerning health. De acuerdo con la reglamentación del parlamento europeo se entiende por data concerning health cualquier información que se refiere a la salud física o mental de un individuo, o para la prestación de servicios de salud a la persona (European Commission, s. f.).

b. En lo que respecta al tratamiento de datos personales y la libre circulación de estos datos debe quedar clara la ponderación y correlación que debe existir entre estos dos derechos fundamentales

74

Enero-abril 2013

d. El artículo 6 de la Ley 1581 de 2012 “Protección de datos personales” debe ser interpretado como una lista enunciativa de excepciones al tratamiento de datos personales sensibles y no como una lista taxativa, dado que los datos que pertenecen a la esfera intima son determinados por los cambios y el desarrollo histórico, razón por la cual se deben ver y analizar dentro del contexto general. e. Teniendo en cuenta el valor práctico y limitado del hábeas data por ser un recurso después de los hechos, la implementación de medidas preventivas es importante en el sector salud para evitar barreras de acceso que pongan en peligro a los usuarios y afiliados. Las Entidades Promotoras de Salud deben comenzar en la revisión de sus formularios de afiliación y las respectivas autorizaciones para no afectar la agilidad en su manejo acorde

c.

Por la importancia de los datos en el Sistema de Información del sector salud, se debe prever la posibilidad de permitir el procesamiento de la información de salud para datos históricos, estadísticos o científicos con propósitos de investigación cuando esta información sea estrictamente necesaria para la mejora de diagnósticos o por motivos de utilidad pública y no exista alternativa diferente para su recolección.

1

“Article 81 obliges Member States, further to the conditions for special categories of data, to ensure specific safeguards for processing for health purposes” (el subrayado es mío).

La Ley del hábeas data y su impacto en el sistema de salud con la finalidad del sector salud. La sustancia medular del hábeas data ha sido siempre la autorización expresa y previa del titular del dato (Cardona Trujillo, 2009).

liados al sistema de proporcionar información veraz, consistente, completa, exacta, clara y actualizada cuando así se requiera. i.

f.

g.

Resulta necesario corregir e identificar las deficiencias en las bases de datos y sistemas de información que afectan de entrada el derecho de información de los usuarios en el sistema de salud y que demandan una pronta respuesta por parte de las entidades del sector. El caso más concreto es el de la base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil y sus inconsistencias que dificultan el tratamiento de la información por los problemas de identificación, fallecidos, entre otros.

Definir los conceptos de disponibilidad, publicidad, manejo, gestión de la información acorde con la finalidad del sector salud y la identificación de responsables y encargados en el tratamiento de las bases de datos en salud es necesario.

h. Teniendo en cuenta que la garantía y protección del derecho al hábeas data está muy vinculado con los deberes de fuentes y usuario de datos personales, se debe insistir en el deber de los afi-

Resulta necesario considerar si la Superintendencia de Industria y Comercio como lo señala la Ley 1581 de 2012, es la a entidad idónea por su capacidad institucional y profesional para controlar y vigilar los sistemas de información en salud.

Por tratarse de un sistema, la calidad de los datos dentro de una organización es esencial pero no suficiente, las entidades del sector salud empezando por el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, las secretarias distritales y territoriales de salud, así como las IPS y EPS tienen la tarea de integrar los múltiples sistemas para que pueden funcionar de acuerdo con un modelo de Sistemas de Información estandarizado y de calidad. Actualmente, no existe un sistema integrado de información en ninguno de los tres niveles mencionado anteriormente. El sector salud adolece de un sistema de información funcional (Fundación Konrad Adenauer, 2011), que es necesario revisar en la reglamentación de este derecho.

La calidad asistencial y la seguridad en el manejo de datos personales

Por tratarse de un sistema, la calidad de los datos dentro de una organización es esencial pero no suficiente.

requieren que la información correcta esté disponible en el momento adecuado para apoyar el cuidado del paciente y la gestión de las decisiones del sistema de salud.

La difícil tarea esta en lograr consenso sobre el contenido de los datos esenciales. La estandarización de las bases de datos y de la información disponible es un requisito previo necesario para la alta calidad de los datos en el sistema de salud y la realización del derecho al hábeas data. La gestión continua de la calidad de los datos y el contenido es clave para asegurar que la información sea útil y viable.

Bibliografía Calle D’Aleman, S. B. (s. f.). Protección de datos personales en la banca electrónica a la luz del actual proyecto de hábeas data en Colombia. Portal de la Universidad Externado de Colombia.

Cardona Trujillo, Á. (2009). “El hábeas data en Colombia. Negligencia y parcialidad del Estado”.

Vestigium. Bogotá, Corporación Universitaria Unitec.

European Commission. (s. f.).

“Regulation of the European Parliament and of the Council on the Protection of Individuals with Regard to the Processing of Personal Data and on the Free Movement of Such Data (General Data Protection Regulation)”. Consultado el 25 de septiembre de 2012 en http://ec.europa.eu/justice/dataprotection/document/review2012/ com_2012_11_en.pdf Fundación Konrad Adenauer (KAS). (2011, diciembre). Alcances y limitaciones del Estatuto Anticorrupción: recomendaciones para una reglamentación efectiva y eficaz. Papers, n.° 14. §

Conexxión n Número 2

75

Reseña

La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano. Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro El objetivo central de este trabajo es mostrar la evolución del financiamiento de la salud y, de manera indirecta, las características de cada uno de los regímenes existentes en el país desde la entrada en vigencia de la ley 100 de 1993.

Por lo tanto, dentro del estudio se encontrará la descripción del Régimen Contributivo, Régimen Subsidiado y Regímenes Especiales. El estudio está compuesto por nueve capítulos, organizados en cuatro secciones. Adicionalmente se presenta al inicio una sección de contexto y al final las conclusiones y reflexiones del estudio.

Jairo Núñez, Juan Gonzalo Zapata, Carlos Castañeda, Sandra Milena Fonseca y Jaime Ramírez. (2012).

Bogotá: Fedesarrollo.

L

a difícil coyuntura que está enfrentando el Sistema de Salud ha puesto en duda, frente a la opinión pública, su institucionalidad y los resultados obtenidos por el mismo durante los cerca de 19 años de vigencia. Como aporte al análisis y discusión sobre el Sistema y algunas de sus problemáticas, Fedesarrollo presenta el estudio La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano. Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro, una herramienta de análisis que vale la pena tener en cuenta en el debate que el país está desarrollando sobre las finanzas de su sistema de salud y la continuidad del sistema de aseguramiento.

76

Enero-abril 2013

Con el fin de brindar una perspectiva histórica más amplia del sector de la salud, el contexto permite una aproximación al momento que vivía el sector de la salud cuando se presentó la reforma del sistema, las necesidades que motivaron tal reforma, los principales objetivos que esta pretendía lograr y el largo debate público al que se vio sometida, mencionando las posiciones a favor y en contra de la misma.

La primera sección presenta los agregados financieros del sector de la salud. En éste apartado los autores desarrollan toda la metodología que deriva en el objetivo de consolidar los recursos financieros que la sociedad colombiana ha destinado al sector de la salud.

Esta tarea, tal como lo señalan los investigadores, es compleja, debido a la diversidad y gran cantidad de entidades que interviene a

lo largo de la cadena de valor de todo el sector. En este capítulo se encontrarán organigramas, tablas y gráficas que, sin duda alguna, ayudan a entender la complejidad del sector salud, las fuentes de financiación, los usos, así como la dinámica y comportamiento de los recursos que se han dispuesto para este importante sector a lo largo de los años, especialmente entre los años 2003 y 2010. Finalmente se presentan las tendencias y resultados de la estimación del gasto en salud consolidado.

En el segundo apartado, compuesto por tres capítulos, se encuentra la descripción detallada de los tres regímenes identificables en el sector salud. A lo largo de estos capítulos se caracteriza la dinámica de cada uno de los regímenes, fortalezas de los recursos destinados para su financiamiento y las dificultades que presentan actualmente.

Estos capítulos hacen énfasis en la sostenibilidad financiera de largo plazo de cada uno de los subsistemas. El capítulo II contiene las principales características de los regímenes de excepción, contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993. La intención de los autores en éste capítulo, es cualificar y cuantificar las diferencias existentes entre los planes de beneficio de los regímenes especiales frente las coberturas y beneficios brindados por el régimen contributivo. Adicionalmente se analiza las fuentes de financiamiento y el comportamiento de las mismas durante los últimos años.

Libro recomendado En los capítulos III y IV se presentan los Regímenes Subsidiado y Contributivo, respectivamente. El título dedicado al Régimen Subsidiado incluye una descripción general de las entidades que lo conforman, los recursos financieros que se han dispuesto para su funcionamiento, su dinámica y los retos que está enfrentando actualmente.

En el capítulo dedicado al Régimen Contributivo, adicional a los temas analizados en los otros dos regímenes, los investigadores realizan un examen más detallado y profundo de los principales problemas que lo aquejan. Allí se encontrará un análisis de 1) los problemas estructurales del mercado laboral; 2) la dinámica de gasto no POS (recobro de los Comités Técnico-Científicos y tutelas al Fosyga); 3) la ausencia de una política de medicamentos para el sector salud; 4) la definición del papel, los alcances y los límites de la integración vertical, y 5) la mala calidad y el poco uso de los sistema de información del sector salud.

La descripción y análisis de la cadena de valor de la salud se encuentra en el capítulo V, tercera sección del estudio. Mediante esta herramienta de análisis, se analiza la evolución del gasto de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, señalando a lo largo de este análisis las actividades que representan una mayor porción del gasto total. Adicionalmente, este capítulo incluye un análisis de la rentabilidad de diversos subsectores del sector salud. Este análisis cobra importancia, de acuerdo con los autores porque: “En general, para que un sistema mantenga el equilibrio y la sostenibilidad en el largo plazo, se hace necesario evitar que algunos agentes sean claramente ganadores en términos financieros, en detrimento de los demás; y por el contrario es tarea fundamental, tanto del gobierno como de todos

los actores participantes, garantizar utilidades distribuidas a lo largo de la cadena productiva”. Por lo tanto, es clara la intención de los autores al tratar de identificar los subsectores más rentables y los que presentan dificultades, ya que la existencia de una asimetría en los resultados de los diferentes subsectores, puede afectar la totalidad de la cadena productiva y entorpecer las relaciones entre los diferentes actores.

El capítulo VI presenta un modelo de la situación financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); por lo tanto, el modelo y sus proyecciones están enfocados en los Regímenes Contributivo y Subsidiado. El modelo descrito en este capítulo es una herramienta importante para los encargados de definir políticas y tomar decisiones que a futuro garanticen la sostenibilidad financiera del Sistema.

Finalmente, el capítulo VII agrupa las conclusiones y recomendaciones del estudio. A manera de resumen, el estudio concluye que durante las casi dos décadas de vigencia del modelo de aseguramiento, este ha mostrado resultados que respaldan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, principalmente (no únicamente) en términos de aumento de cobertura en muy poco tiempo y de recursos. Incluso, el estudio muestra la necesidad de realizar ajustes estructurales al sistema para consolidar el modelo de aseguramiento y garantizar su funcionamiento a largo plazo.

El estudio está en línea con la calidad de otros trabajos realizados anteriormente por Fedesarrollo sobre el sector salud, y muestra el compromiso de los autores y del centro de pensamiento por aportar herramientas objetivas al debate que actualmente desarrolla el país sobre su Sistema de Salud. § Conexxión n Número 2

77

Publirreportaje

¿Es posible una atención médica de más calidad y más barata?

Fernando Faria Director de Soluciones de Gobierno, Educación y Salud, Oracle Latinoamérica

L

de lidiar con los costos de una atención médica de alta calidad a menores precios.

Gran parte del aumento de los costos de la salud se debe a la creciente prevalencia de enfermedades crónicas entre la población de más edad. Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario pasar de un enfoque centrado en la atención episódica de los pacientes a una gestión más integral, con una actitud proactiva, para contribuir al bienestar de las poblaciones, darles apoyo a los pacientes con enfermedades crónicas y promover así el autocuidado.

Los gobiernos se enfrentan a una encrucijada presupuestaria: cómo mejorar el acceso y tratamiento en materia de salud, así como la calidad de los servicios, sin incrementar los impuestos. El sector privado también sufre tratando

Para lograr este cambio se necesita una solución tecnológica que mejore la experiencia del paciente, aumente la eficacia del autocuidado y simplifique la interacción entre los pacientes y las organizaciones de salud.

Foto: www.sxc.hu

a evolución de la ciencia médica ha permitido en los últimos años un aumento de la esperanza de vida. Aunque esta es una gran noticia para el ser humano, implica el incremento de los costos del cuidado médico de una población cada vez más longeva. Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los gastos en salud ya superan el 10% del Producto Interno Bruto de muchos países desarrollados, incluidos Estados Unidos, Suiza, Francia y Alemania.

La plataforma de Oracle proporciona una amplia gama de soluciones para la industria de la salud, las cuales dan soporte a la gestión de tales organizaciones, garantizan las mejores prácticas y el óptimo aprovechamiento de los recursos; promueven una atención médica de alta calidad a un menor costo y disminuyen los riesgos para la seguridad del paciente mediante la integración de los datos clínicos con la capacidad de analizar la información específica de cada enfermo.

Oracle permite que los pacientes reciban el tratamiento apropiado tanto dentro como fuera de los centros médicos y con la frecuencia necesaria; esto proporciona las herramientas para tener un mejor control de sus necesidades médicas mediante el autocuidado.

Estas soluciones ayudan a las entidades de salud a reducir costos, pues reducen la cantidad de servicios que se prestan y simplifican el procesamiento de las reclamaciones de los pacientes.

Solo así se podrá prestar un servicio de calidad a un costo asequible, crucial en sociedades que siguen desarrollándose.

Oracle asegura que los pacientes reciban el tratamiento apropiado, lo que proporciona las herramientas para tener un mejor control de sus necesidades médicas.

78

Enero-abril 2013

Para obtener más información, puede consultarse el sitio web: www.oracle.com/ us/industries/healthcare/ •

1 Atención #

de Salud

y La más completa y la más integrada Administración del cuidado del paciente Análisis detallados de atención de salud Bodegas de datos clínicos Intercambio de información de atención de salud Aplicaciones de pago completas CRM, ERP y más

oracle.com/lad/industries/healthcare o llame al 01.800.912.2175

Copyright © 2012, Oracle y/o sus filiales. Todos los derechos reservados. Oracle y Java son marcas comerciales registradas de Oracle y/o sus filiales.

Todos los demás nombres pueden ser marcas comerciales de sus respectivos propietarios.