Revista Conexxión Año 1, Número 3 - Mayo-agosto 2013 by ACEMI

Año 2, Número 3 n Mayo-agosto 2013

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

La reforma en salud: Las EPS y Acemi opinan

Editorial Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Luis Guillermo Vélez Vicepresidente Santiago Salazar Sierra Juan Alberto Benavidez Herman Redondo Ignacio Correa Felice Grimoldi Martha Giraldo de Trujillo Luis Fernando Caicedo Henry Grandas Olarte Carolina Buendía Jose Fernando Cardona Octavio Ayala Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez

La reforma al Sistema de Salud Luis Guillermo Vélez Vicepresidente Junta Directiva de Acemi

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Jorge Duarte Rueda Edna Rocío Rivera Penagos

Sumario Editorial................................................................1 Noticias..................................................................2 Una EPS con enfoque en la administración del riesgo ..............................................................8 La reforma: una oportunidad para devolverle la confianza en el sector salud a la sociedad....12 Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno..................16 Un ejemplo a seguir en Colombia para mejorar la salud pública............................54 Propuesta de ley del Gobierno para “redefinir el Sistema de Seguridad Social en Salud” queda en deuda con el talento humano en salud................................................58

Este número de la revista CONEXXIÓN está dedicado principalmente a comentar la reforma a la salud, para lo cual se ha pedido a expertos externos su opinión y se ha encomendado al equipo académico de Acemi escribir comentarios sobre los aspectos más relevantes de la iniciativa, pensando primordialmente en el interés colectivo pero, a la vez, fijando las posiciones de unos agentes, las EPS del Régimen Contributivo, que hasta ahora ocupan un lugar importante en el Sistema como integradores o articuladores. Frente a la reforma, Acemi y las empresas que integran el gremio no tienen un proyecto de contra-reforma, sabiendo que el principal propósito de la misma es la eliminación del aseguramiento privado. La mejor defensa del sistema actual son sus resultados positivos incontrastables y el trabajo que han realizado las EPS buenas y muchos otros actores, a lo largo de casi veinte años de arduo trabajo. Lo que sí tenemos son comentarios y consideraciones técnicas que aspiran a contribuir al enriquecimiento de la discusión. Con el propósito de ser concretos hemos limitado nuestras observaciones a los aspectos más relevantes de las iniciativas legislativas, es decir los cambios institucionales en el aseguramiento, la creación de Salud Mía, la definición de Mi Plan, la creación de las gestoras, los cambios propuestos para los planes voluntarios, las redes integradas de servicios, las áreas de gestión sanitaria, la transición y las nuevas disposiciones sobre vigilancia y control. Ojalá el Gobierno y el Congreso nacionales se iluminen para que los debates sobre la crisis del sector de la salud y las soluciones adoptadas sean lo mejor para el país y para los colombianos. §

Entrevista al doctor Michael Pratt...................64 Reseña: Dos décadas del Sistema de Seguridad Social en Salud: Desarrollo, crisis y soluciones...68 Ley australiana de empaque genérico de tabaco: Un ejemplo a seguir en Colombia para mejorar la salud pública............................74

Conexxión n Número 2 3

Noticias

Noticias Fernando Ruiz Gómez es el nuevo viceministro de Salud Fernando Ruiz Gómez tomó posesión como viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios del Ministerio de Salud y Protección Social el pasado 8 de enero de 2013. “Agradezco al ministro de Salud, Alejandro Gaviria, por la designación. Va a ser un año muy difícil, pero emprendo mi labor con toda mi energía. Muchas gracias por la confianza y espero hacerle este servicio a la patria lo mejor posible”, dijo el viceministro Ruiz. Ruiz Gómez es médico y magíster en Economía de la Universidad Javeriana. Asimismo, es máster en Salud Pública/Salud Ocupacional de la Harvard School of Public Health, de Boston. Entre otras actividades, se desempeñó como consultor del Sector Salud para el Banco Mundial; director del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), de la Universidad Javeriana, y como consultor de Bienes Públicos Regionales para el Banco Interamericano de Desarrollo. §

Vacuna contra la hepatitis A fue incluida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones del Gobierno Nacional (PAI) En un evento en el Centro de Salud de la Calera (Cundinamarca) realizado el 31 de enero, en el que participó además la primera dama de la Nación, María Clemencia Rodríguez de Santos, el ministro Alejandro Gaviria aseguró que desde del primero de enero del presente año todos los niños y niñas de un año pueden ser vacunados contra la hepatitis A sin ningún costo, a lo largo y ancho del territorio nacional, sin importar si pertenecen al Régimen Subsidiado o al Contributivo.

Foto: sxc.hu

La vacuna contra la hepatitis A será aplicada al año (12 meses) del nacimiento del menor y se hará junto con las vacunas para esta edad que ya estaban contempladas en el esquema de vacunación —triple viral, fiebre amarilla y neumococo—. Uno de los objetivos del Ministerio es vacunar con una dosis de hepatitis A al 100% de los niños y niñas de un año de edad de todo el país, nacidos a partir del primero de enero de 2012. Con una inversión de más de 8 millones de dólares, este año el Gobierno espera vacunar alrededor de 750.000 niños. §

Ley estatutaria para garantizar los derechos de las personas con discapacidad

El objeto de esta ley estatutaria es garantizar y asegurar el ejercicio efectivo de los derechos de las personas con discapacidad mediante la adopción de medidas de inclusión que propenden a la eliminación de toda clase de discriminación, en concordancia con la Ley 1346 de 2009. Las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán la responsabilidad de la accesibilidad e inclusión a los servicios de salud de las personas con discapacidad, incluyendo la atención domiciliaria, y de facilitar su desplazamiento cuando se requiera.§

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Foto: sxc.hu

En el marco de la Ley Estatutaria 1618 del 27 de febrero de 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Consejo Nacional de Discapacidad impulsaron en los primeros días de marzo la reglamentación necesaria para garantizar los derechos de las personas con discapacidad.

Hechos del cuatrimestre Política pública para controlar el cáncer en Colombia El 27 de febrero del presente año, el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Cancerología presentaron el Plan Decenal para el Control Integral del Cáncer 20122021, con el cual se plantean intervenciones oportunas, certeras y coordinadas para reducir la incidencia, mortalidad y discapacidad, así como para mejorar la calidad de vida de niños y adultos que tienen la enfermedad. Esta política pública nace como una respuesta ante la carga creciente del cáncer en el perfil de salud de los colombianos, por lo que busca movilizar la acción intersectorial y la corresponsabilidad individual para el control del cáncer en Colombia. “Esta decisión del Gobierno se constituye en un hito porque por primera vez Colombia cuenta con una política pública, que plantea metas y acciones específicas orientadas al control integral del cáncer”, dijo el ministro Alejandro Gaviria Uribe. El Plan está diseñado bajo seis líneas estratégicas: control del riesgo; detección temprana; atención, rehabilitación y superación de los daños causados; cuidados paliativos; gestión del conocimiento y tecnologías, y formación del talento humano, pilar fundamental para fortalecer la atención de calidad de los pacientes con cáncer y orientar acciones para su formación, educación continua y bienestar. §

Atención integral del cáncer infantil En el país se presentan anualmente 1.169 casos nuevos de cáncer en menores de 14 años, según cifras de la Organización Mundial de la Salud, y se registran alrededor de 500 muertes por cáncer infantil, según el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología. Por esta razón, aunque en otros lugares del mundo el cáncer infantil es considerado una enfermedad rara, en Colombia constituye un problema de salud pública. Por ello, el 15 de febrero de 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social anunció la reglamentación de las Unidades de Atención del Cáncer Infantil (Uacai), como uno de los avances del año anterior en la lucha contra esta enfermedad. Dichas unidades deberán integrar de manera funcional los servicios oncológicos para garantizar la prestación de los servicios con calidad, continuidad y oportunidad; estarán ubicadas en las instituciones prestadoras de servicios de salud de alto nivel de complejidad y, para el inicio de su operación, deberán contar con la habilitación y verificación previa por parte del Ministerio. Otro avance significativo fue la formulación de las guías de atención integral para el manejo de leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda y linfomas Hodking y no-Hodking en niños y adolescentes, las cuales serán implementadas a partir del presente año. §

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Noticias El presidente de la República radicó el Proyecto de Reforma a la Salud El presidente de la República, Juan Manuel Santos Calderón y el ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe, radicaron el 19 de marzo de 2013 el Proyecto de reforma a la salud, que busca redefinir el Sistema General de Seguridad Social en Salud. La transición al nuevo sistema tardará dos años después de aprobada la respectiva ley. El Gobierno responderá por los pagos una vez se liquide el Fosyga. Algunos de los puntos del Proyecto que se han socializado son:

Foto: www.minsalud.gov.co

1. Se creará una entidad adscrita al Ministerio de Salud: Salud Mía. Esta manejará la afiliación, los recaudos de los aportes a salud y los pagos por los servicios de salud. Esta entidad asumiría el control financiero que hacen las EPS y el Fosyga.

2. Las EPS podrán transformarse en dos años en gestores de salud, las nuevas entidades encargadas de administrar los servicios que se brindan a los usuarios. No manejarán recursos financieros, no podrán tener integración vertical, salvo en el primer nivel de atención, y recibirán un pago por el trabajo que hagan. 3. Mi Plan reemplazará al Plan Obligatorio de Salud. En seis meses el Gobierno lo deberá establecer el nuevo plan, incluyendo todo lo que está por fuera y que hoy se recobra al Fosyga. Habrá una lista de procedimientos que no podrán ser atendidos. 4.

Se crearán redes de servicios y especialidades de hospitales para mejorar la atención. Se aumentarán la vigilancia y el control de la Superintendencia de Salud. El Ministerio asumirá el control del Sistema, incluido el precio de los medicamentos. §

De izquierda a derecha: Juan Manuel Santos Calderón, presidente de la República; Fernando Sánchez Torres, presidente de la Academia Nacional de Medicina, y Alejandro Gaviria, ministro de Salud y la Protección Social.

Mayo-agosto 2013

Gobierno Nacional lanza el primer Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional de América Latina El Gobierno Nacional, en convenio con entidades como el Instituto Nacional de Salud, la Universidad de Antioquia y la FAO, lanzó el pasado 13 de marzo el Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional (OSAN), primero de su género en América Latina, el cual se constituye en una herramienta esencial para fortalecer la política pública de seguridad alimentaria y nutricional, combatir el hambre, la malnutrición y garantizar el derecho a la alimentación y la seguridad alimentaria de toda la población colombiana. El viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, Fernando Ruiz Gómez, dijo que “el Observatorio busca tener información confiable sobre la situación de seguridad alimentaria a nivel nacional, para poder generar políticas públicas focalizadas que garanticen la seguridad alimentaria de los colombianos”. El sitio web del Observatorio es http://www. osancolombia.gov.co §

Foto: sxc.hu

Hechos del cuatrimestre Jornada nacional de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)

El pasado 15 de marzo, la Fundación Colombiana del Corazón entregó en Cartagena el Premio Corazones Responsables en su versión 2013. Esta fue la segunda versión del reconocimiento a las mejores experiencias con programas de prevención cardiovascular y programas de promoción de hábitos y estilos de vida saludable. En la categoría de empresas los ganadores fueron: §§

§§

Primer lugar: programa Cuídate que yo te Cuidaré de la ARL y EPS SURA. Programa de educación para generar cultura de autocuidado en afiliados, empresas, colaboradores y público masivo. Segundo lugar: programa Vida sana, estilos de vida saludable de Carvajal Pulpa y Papel. Estrategia de salud ocupacional para intervenir los factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión, diabetes, dislipidemias, sedentarismo, malnutrición, etc.), y fomentar estilos de vida saludables en los colaboradores. Tercer lugar: programa Skipers de Sandra P. Jiménez y Shawna Abadi. Se trata de un programa de alimentación saludable para la infancia aplicado en comunidades educativas. 495 niños y niñas entre 4 y 8 años son los beneficiarios de este programa. §

Fernando de la Hoz, nuevo director del INS El pasado 7 de marzo de 2013, tomó posesión como director general del Instituto Nacional de Salud (INS) Fernando de la Hoz Restrepo, médico de la Universidad Libre de Colombia (Sede Barranquilla), magíster en Epidemiología de la Universidad del Valle, doctor en Epidemiología de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Londres y epidemiólogo de campo del Programa de Epidemiología Aplicada del Instituto Nacional de Salud. También ha trabajado en Colciencias, ha sido profesor titular e investigador principal en la Universidad Nacional de Colombia, profesor de cátedra de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, entre otras. En su posesión señaló que aspira a “poder seguir aumentando la capacidad de producción de biológicos, fortalecer la capacidad de proveerlos al Sistema y seguir mejorando el espectro de vigilancia y monitoreo de los problemas de salud de los colombianos”. Alejandro Gaviria, ministro de Salud, celebró la llegada del doctor De la Hoz como director y afirmó que el INS desempeñará un papel importante en la redefinición constante del Plan de Beneficios contemplada en la reforma a la salud, junto al Instituto de Tecnologías en Salud y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). § Conexxión n Número 3

Foto: www.elmundo.com

Cuídate que yo te cuidaré de la ARL y EPS SURA, ganador del Premio Corazones Responsables

El 21 de marzo de 2013 el ministro de Salud y Protección Social oficializó, en la isla de San Andrés, el inicio de la jornada nacional de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) que busca proteger del cáncer de cuello uterino a alrededor de 3.5 millones de niñas en Colombia. La vacuna está dirigida a todas las niñas desde cuarto grado de básica primaria, que hayan cumplido nueve años de edad, hasta las estudiantes de undécimo grado de secuntaria, de todas las instituciones educativas públicas y privadas del país. En reunión sostenida por el director del ICBF con líderes de EPS y Acemi, estos ofrecieron su apoyo para la ejecución del plan en las aseguradoras del Régimen Contributivo. §

Foto: sxc.hu

Noticias Prestador, cajas de compensación y EPS se pronuncian sobre la reforma

Barranquilla se destaca por el éxito de su modelo de atención en salud Durante su visita a Barranquilla el primero de marzo, el Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe, destacó el éxito del modelo de atención en salud adoptado por las autoridades distritales, el cual puede ser implementado en otras zonas del país. “Barranquilla tiene el mejor sistema de salud del país: es un paradigma de colaboración público-privado y de cómo la atención primaria en salud puede articularse con esta red”, destacó el funcionario. §

Colombia cuenta con Ley de Salud Mental La garantía en el derecho a la salud mental de los colombianos a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el objetivo que promulga la Ley de Salud Mental 1616 de 2013, sancionada por el presidente de la República, Juan Manuel Santos, el 24 de enero del presente año. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, una de cada cuatro personas ha sufrido alguna clase de trastorno mental o neurológico en algún momento de su vida y, según el último Estudio Nacional de Salud Mental, en Colombia los trastornos de ansiedad son los de mayor prevalencia dentro de la población general con cifras que alcanzan el 19.3%. La Ley 1616 establece retos para el Ministerio de Salud y Protección Social, como la cualificación del talento humano, el ajuste a los sistemas de información, la integración con otros sectores, la creación de equipos interdisciplinarios en los territorios y la creación del Consejo Nacional de Salud Mental, con la finalidad de atender la carga oculta de pacientes con problemas o trastornos de salud mental. §

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Foto: www.photoxpress.com

La Fundación Valle del Lili, Comfandi, el Grupo Coomeva y la EPS SOS, en comunicación conjunta dirigida al Ministro de Salud, presentaron algunos comentarios y sugerencias sobre aspectos fundamentales: i) Es preocupante la estigmatización al Sistema de Salud por parte de los distintos medios de comunicación y de algunas agremiaciones médicas; la reforma debe hacerse con gran ponderación y cuidado. El modelo actual ha sido exitoso en materia de cobertura, y no se menciona la realidad de los millones de colombianos que a diario se benefician del Sistema; ii) es peligroso destruir lo que con éxito y esfuerzo se ha construido en veinte años para iniciar un sistema de cero; iii) el fondo único probablemente sea un objetivo deseable a mediano y largo plazos, pero preocupa que en su creación no se logre controlar los riesgos de ineficiencia, costos elevados de operación y corrupción que generalmente han caracterizado a estos entes estatales; iv) los sectores público y privado deben complementar su oferta entre sí, pues solo de esta manera será posible que todos los colombianos tengan acceso al mejor servicio, pero no existe una política oficial de apoyo al sector. No se conocen las líneas de financiación para que dichos sectores puedan atender estas necesidades, como sí existe en otros sectores estratégicos de la economía; y v) los prestadores, EPS y proveedores están financiando el Sistema, pero esta situación ha llegado a su límite. Los períodos de transición sin reglas claras y sin herramientas de solución a los problemas existentes son muy peligrosos para el Sistema. El Gobierno debe definir cuál es la deuda del Fosyga que no se va a pagar y cuantificar el faltante de liquidez y solvencia de todo el Sistema; se debe crear un fondo de capitalización del sector que facilite los procesos de reorganización o fusión de los diferentes actores, y la Superintendencia Nacional de Salud debe tener los poderes para aprobar y vigilar los planes de acción individuales que se generen a partir de la aplicación en cada caso de las herramientas para resolver los problemas de liquidez y solvencia. §

Hechos del cuatrimestre Cartillas de actividad física para grandes y chicos El 12 de febrero de 2013, los medallistas olímpicos Yuri Alvear, Jacqueline Rentería y Elkin Serna participaron como embajadores de las cartillas de actividad física para niños y adultos mayores del proyecto Come bien, siéntete bien, que se presentaron en Coldeportes. En el evento, el doctor Michael Pratt, del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estado Unidos (CDC); Andrés Botero Phillisbourne, director de Coldeportes y Jaime Arias, presidente ejecutivo de Acemi, invitaron a todos los asistentes a “moverse” para llevar un estilo de vida saludable.

Fotos: Juan Carlos Lozano

Según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN 2010), solo una de cada dos personas cumple con las recomendaciones de actividad física semanal, y el 62% de los niños y adolescentes dedican dos horas o más a ver televisión o a jugar videojuegos. Tanto el manual como las cartillas son producto del trabajo intersectorial e interinstitucional para potencializar los esfuerzos y recursos en la búsqueda de promover “hábitos y estilos de vida saludables” en los colombianos. Las cartillas se encuentran disponibles en www.acemi.org.co y en las páginas web de las demás entidades participantes. §

Las medallistas olímpicas, Jacqueline Rentería (izquierda) y Yuri Alvear (derecha) participaron en el lanzamiento de las cartillas Actividad física del programa Sé activo físicamente y siéntete bien, liderado por Acemi.

A pesar de perder una de sus piernas cuando escalaba, Nelson Cardona sigue practicando el atletismo y el alpinismo.

Yuri Alvear (derecha), Elkin Serna (centro) y Jacqueline Rentería (izquierda) fueron invitados al lanzamiento de las cartillas por sus logros en los Juegos Olímpicos Londres 2012: medalla de bronce en yudo, medalla de plata en atletismo (paralímpico) y medalla de bronce en lucha libre, respectivamente.

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Noticias

Se realizó el primer Congreso Lationoamericano “Modelos Innovadores de Atención en Salud” Foto: Acemi

os días 9 y 10 de Mayo de 2013 se llevó a cabo en el Centro Empresarial El Cubo de Colsubsidio el primer congreso latinoamericano dedicado a examinar las innovaciones más recientes y disruptivas en la prestación de servicios de salud, es decir la forma cómo evolucionará la atención en salud en la primera parte del Siglo XXI.

Algunos de los temas que se trataron durante estos días fueron: §§

Atención ambulatoria y medicina familiar: ¿En qué estamos y hacia dónde debemos apuntar?

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Renovación de la atención hospitalaria y sus puertas de entrada

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Atención domiciliaria y telemedicina como pilares en la atención del futuro

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Centros de excelencia como complemento de los grandes hospitales

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Formación académica y rol de los equipos de salud en la

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El congreso busca promover la innovación en los modelos de prestación del servicio de salud.

innovación de los modelos de prestación §§

¿Está América Latina preparada para innovar la atención en salud?

El congreso fue organizado por: Ascofame, Asocajas (Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar), ANDI (Cámara Sectorial de Salud), Alami (Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud), OES

(Organización para la Excelencia de la Salud), Codess (Corporación para el Desarrollo de la Seguridad Social) Acemi (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral), Ispor (International Society for Pharmacoeconomics & Outcomes Research), y como aliados estratégicos: Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Fundación Universitaria Juan N. Corpas, Méderi, Fundación Colombiana del Corazón y Colsubsidio. § Foto: Acemi

El congreso contó con la asistencia de cerca de 500 expertos y líderes del sector de la salud, en representación de universidades, profesionales, prestadores, aseguradores e industria y participaron 4 expositores internacionales procedentes de Finlandia, Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y 10 expertos colombianos que ya están implementando la atención médica del futuro.

Hechos del cuatrimestre La Corporación Más Vías para la Vida comprometida con la promoción de hábitos de vida saludable en los adultos mayores El adulto mayor tiene experiencia y sabiduría, pero para tener una buena calidad de vida debe conocer los factores de riesgo que generan la mayoría de enfermedades y minimizarlos. La Corporación

Más Vías para la Vida está comprometida con la prevención y, por tal motivo, apoya la divulgación y la entrega de las cartillas de actividad física para adultos mayores del proyecto Come bien, siéntete bien, con charlas de sensibilización para aclarar las preguntas que resulten. El 12 de marzo pasado, la Corporación se reunió con un grupo de 95 adultos mayores, para hablar sobre estos factores de riesgo,

haciendo énfasis en el tema de la actividad física para mayores de 65 años. La aceptación fue totalmente favorable y los participantes agradecieron el gran esfuerzo que están haciendo Acemi, Coldeportes y las demás entidades que apoyan este folleto instructivo, y esperan que se les siga teniendo en cuenta en todos estos procesos de reconocimiento y solidaridad para mejorar sus hábitos. §

Lo que viene... Foro:

Cifras e Indicadores de Servicios de Salud: de la Teoría a la Práctica

l aumento considerable en los últimos años de la demanda en servicios de salud hace necesario que se cuantifiquen y analicen sus resultados, su gestión, su calidad y su eficiencia para realizar una adecuada planeación de la atención. El identificar claramente los resultados del aseguramiento y prestación de los diferentes programas y ámbitos de atención permite enfocar los esfuerzos y estrategias de prevención, control y recuperación de la salud. Igualmente, identificar el comportamiento, las tendencias e incidencias de

Cifras e Indicadores de Servicios de Salud: de la Teoría a la Práctica las características demográficas y de morbilidad de la población permite una adecuada preparación y planeación de servicios en ciertos periodos y facilita implementar estrategias en un marco de control del riesgo en salud con el fin de neutralizar, mitigar y reducir el impacto que puede sufrir la sociedad y el individuo cuando se enfrenta a diversas condiciones que pueden afectar su bienestar como: la enfermedad, la vejez, la invalidez y el desempleo. Es por esto que nos hemos dado a la tarea de desarrollar el foro “Indicadores de Resultados en Salud: de la Teoría a la Práctica” donde pretendemos mostrar desde el punto de vista

académico y operativo cuales son los indicadores de resultados que se deben medir para obtener la evaluación con mayor precisión posible. § Lugar: Teatro de Bogotá, Universidad Central (Calle 22 No. 5-62) Fecha: 17 de julio 2013 Hora: 07:30 am–12:00 pm

Entrada libre Información: eventos@acemi.org.co Tel: 620 51 08, ext. 120

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Foto: cortesía de SOS.

Perfil

Servicio Occidental de Salud S. A. (SOS)

Una EPS con enfoque en la administración del riesgo Convencidas de su aporte en la protección social de los colombianos, un grupo de cajas de compensación familiar, entre ellas Comfandi, Confamiliares Caldas y Comfamiliar Risaralda, tomaron la iniciativa de crear una entidad promotora de salud que diera respuesta a las necesidades de las familias colombianas. Es así como el 21 de septiembre de 1995 nació la EPS Servicio Occidental de Salud S. A. (SOS), que desde hace 17 años se abre paso en el mercado ofreciendo el Plan Obligatorio de Salud (POS) y los Planes de Atención Complementarios de Salud (PAC) con cobertura a nivel nacional y presencia directa principalmente en el occidente colombiano y el Eje Cafetero. Actualmente es la octava EPS en el Régimen Contributivo a nivel nacional y la primera en su área de influencia. 10

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SOS, una EPS con enfoque en la administración del riesgo

Como promotora de salud en un modelo de aseguramiento, SOS adoptó la moderación del riesgo en salud como el enfoque que le permite un aseguramiento sostenible financiera y socialmente, mejorando así la calidad de vida de su población.

a EPS SOS, al 31 de diciembre de 2012, cuenta con 840.349 afiliados al POS: el 4,1% a nivel nacional y el 22,4% en el área de influencia; y 42.595 afiliados a PAC: el 21.6% del mercado nacional en esta categoría y el 22.2% en su área de influencia.

Foto: cortesía de SOS.

Como promotora de salud en un modelo de aseguramiento, SOS adoptó la moderación del riesgo en salud como el enfoque que le permite un aseguramiento sos-

tenible financiera y socialmente, mejorando así la calidad de vida de su población. Para la EPS SOS es de vital importancia identificar y priorizar las intervenciones desde el diligenciamiento del estado de salud por parte de las personas en el momento de su afiliación, para incorporar a la población en programas que incluyan actividades de protección específica y detección temprana que permitan prevenir enfermedades o detectarlas tempranamente, evitando así complicaciones futuras. Con este enfoque, la entidad ha logrado resultados importantes que superan con creces las metas de promoción y prevención frente a riesgos específicos, articulando la red de baja complejidad con las clínicas y hospitales de mediana y alta complejidad, así como la atención para intervenciones de alto impacto con el apoyo del equipo extramural, que es el punto de contacto con la comunidad.

Dr. Octavio Ayala Moreno, director de la EPS SOS.

Gracias a este modelo de atención, la EPS SOS se ha fortalecido en el gerenciamiento de riesgos, garantizando la detección temprana de los mismos y el cierre de ciclos, lo que le ha permitido influir positivamente en la salud de su población Conexxión n Número 3

Perfil

Bajo el enfoque de Responsabilidad Social Empresarial (RSE), SOS implementa acciones constantes en pro del mejoramiento de la capacidad de respuesta a todos sus clientes; genera planes de intervención para mejorar la calidad de vida de todos sus colaboradores, involucrándolos en acciones para el cuidado del medio ambiente y el apoyo a comunidades menos favorecidas. y en sus propios resultados financieros organizacionales. El enfoque de riesgos presta especial atención al ambiente laboral del trabajador, para lo cual las empresas se apoyan en la Unidad de Medicina del Trabajo en la realización de seguimiento a incapacidades y en la búsqueda de una mayor productividad y de mejores resultados en salud para el trabajador. En la innovación al Modelo Moderador de Riesgos se incorporó el concepto de “empresa saludable”, con el que se promocionan estilos de vida saludables, nutrición y actividad física, generando así una mayor integralidad. En este proceso también se integra al cuerpo médico, partiendo de la sensibilización de los galenos a través de actividades cognitivas conductuales que buscan concienciarlos frente a su propia actividad física, la de sus familias y sus pacientes, y producir así efectos positivos en cuanto a la prescripción de actividad física en los procesos de atención. La EPS participa en el sector productivo de salud con relaciones comerciales con 997 IPS, 648 profesionales y 191 proveedores de servicios administrativos; así mismo, genera 971 empleos directos, 389 indirectos y, actualmente, cuenta con 12 sucursales y 52 oficinas a nivel nacional. De

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forma complementaria, genera alianzas estratégicas y de confianza con afiliados, empleadores, prestadores, entes gubernamentales y gremiales, con el fin de extender los beneficios logrados al bienestar de la comunidad en general y aportar impactos sociales y económicos positivos para el sector y para el país. Además, bajo el enfoque de Responsabilidad Social Empresarial (RSE), la EPS SOS implementa acciones constantes en pro del mejoramiento de la capacidad de respuesta a todos sus clientes; genera planes de intervención para mejorar la calidad de vida de todos sus colaboradores, involucrándolos en acciones para el cuidado del medio ambiente y el apoyo a comunidades menos favorecidas. La EPS SOS apoya desde su gestión el desarrollo del talento humano, mediante el enfoque de competencias que asegure la disponibilidad de personal idóneo para el funciona-

miento efectivo de los procesos de la organización. Para fortalecer las relaciones a largo plazo con sus diferentes públicos de interés, la EPS SOS cuenta con mecanismos de acceso directo para la atención al usuario con excelentes resultados en sus indicadores. Además, los clientes de la entidad cuentan con canales de participación ciudadana a través de los cuales opinan sobre los procesos de mejora continua emprendidos por la organización; de esta forma, se fortalecen las relaciones a largo plazo con sus clientes, empleadores, trabajadores, familias y comunidad en general. Hoy la EPS Servicio Occidental de Salud S. A. (SOS) cuenta con la confianza de más de 30.000 empresas y 59.000 trabajadores independientes, y ratifica una vez más su compromiso con toda su población afiliada para seguir desarrollando más y mejores servicios. §

El programa se orienta a la formación de profesionales para la atención de grupos humanos con necesidades de generar formas de comunicación incluyentes y otras situaciones que requieran procesos de cambio desde la perspectiva sistémica y construccionista social.

Dirigida por el doctor Eduardo Villar Concha, pionero de la terapia sistémica en Colombia.

Profundización en herramientas de diálogo y deliberación.

Metodología práctica aplicada sobre grupos sociales previamente seleccionados.

Horarios de trabajo ajustados al grupo de estudiantes.

Maestría realizable en grupos cerrados con un mismo objetivo profesional y social.

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Salud

La reforma: una oportunidad para devolverle la confianza en el sector salud a la sociedad Orlando Jaramillo J.*

ntes de entrar en materia, quiero precisar que las opiniones que voy a compartir las doy desde la óptica de una persona que ha trabajado en el aseguramiento y la prestación de servicios de salud en Bogotá. Esta precisión, que parece simple, para mí es importante porque le ayuda al lector desprevenido a conocer el contexto en el cual emito estas opiniones.

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¿Por qué estamos hoy en esta discusión? Durante varios años hemos venido quejándonos de la Ley 100 de 1993 y de sus actores: aseguradores, prestadores, usuarios, Gobierno, entes de vigilancia y control; de la corrupción, de la mala calidad de

Presidente de Méderi.

los servicios, de los profesionales de la salud (para no señalar solo a los médicos), de los jueces, en fin: de todo y de todos, unas veces con razón y otras haciendo eco a voces o intereses no muy claros. El resultado ha sido que se han perdido la confianza y la legitimidad del Sistema y sus actores.

La reforma: una oportunidad para devolverle a la sociedad la confianza en el sector salud El Gobierno ha recogido este “clamor” y lo ha plasmado en una propuesta. No voy a entrar en la descripción y discusión de los proyectos de la ley estatutaria o de la ordinaria. Quiero resaltar que el gobierno cumplió ya parte de su tarea. Tenemos una propuesta y, más allá de la propuesta, tenemos un escenario para debatir y buscar entre todos una salida decorosa y tranquilizadora a la situación actual. Intentaré responder a tres preguntas sobre la reforma: ¿Qué dejar atrás o conservar del pasado? ¿En qué concentrarnos en el presente? ¿Cómo preparar un mejor futuro?

¿Qué dejar atrás o conservar del pasado? Para comenzar, dejaría atrás los desaciertos que cometimos todos al implementar el modelo actual; los esfuerzos por lograr el mayor beneficio personal o institucional desbordando las posibilidades del sector; lo superficial de los análisis que en muchos casos tenían la intención de demostrar que la culpa era, de todas formas, del otro. En síntesis, dejaría atrás todos los esfuerzos que hicimos como sociedad para tumbar la Ley 100 y, como aprendizaje, buscaría mejores análisis y mayores consensos. Conservaría el haber convertido a la salud en objeto de estudio de múltiples disciplinas y saberes; el legítimo interés de cada uno a defender sus derechos; la participación del sector privado; el compromiso de muchos en el cambio de paradigmas; los recursos asignados al sector y el propósito de buscar a través de la solidaridad y la equidad, la justicia social. Para cerrar esa historia que viene del pasado es necesario, además, que las deudas acumuladas duran-

Debemos reconocer a través de acciones la dignidad de las personas: facilitar el acceso a los servicios sin perder los controles y defender la atención integral del paciente. De tal manera que, cuando el paciente llegue a una institución, pueda ser atendido de manera oportuna. te estos años se concilien, se reconozcan y se paguen, teniendo en cuenta no solo los conceptos sobre el origen y uso de los recursos sino también las realidades económicas de los actores del Sistema. Si tratamos de seguir adelante sin resolver estos asuntos, va a ser más difícil prever un futuro mejor.

¿En qué concentrarnos en el presente? La reforma propuesta por el Gobierno toca buena parte de los elementos estructurales del Sistema: El derecho a la salud: este es un tema que, considero, no estamos tratando con la seriedad que merece. Se le daría mejor trato si entramos como sociedad a definir si se acoge la teoría absoluta o la relativa para definir el alcance del derecho. En caso de aceptar la teoría absoluta, partiríamos de la idea de que todo derecho fundamental estaría integrado por una parte nuclear, que sería su contenido esencial, y una parte periférica que sería su contenido accesorio. Conforme a esto, la parte nuclear estaría ve-

dada a toda limitación, lo que no ocurre con la parte accesoria, que podría ser afectada por la regulación, pero con la condición de que ello siempre esté debidamente justificado (Durán Ribera, 2002).

Si adoptamos la teoría relativa, partiríamos de la idea de que la protección a los derechos fundamentales no es absoluta, y que por tanto es posible restringir un derecho fundamental cuando tal limitación se halle razonablemente justificada, justificación que debe encontrar apoyo explícito en la constitución o bien poder extraerse implícitamente de ésta, en cuanto responde a la necesidad de proteger o preservar otros derechos constitucionales, sino también otros bienes constitucionalmente protegidos. Esta ponderación se sustenta en el llamado test de razonabilidad o principio de proporcionalidad (Durán Ribera, 2002).

De no ser posible entrar a fondo en esta discusión, hay un aspecto en el que podemos avanzar: asegurar el acceso de todas las personas a los servicios de salud independientemente de su capacidad de pago. Conexxión n Número 3

Salud Debemos reconocer a través de acciones la dignidad de las personas: facilitar el acceso a los servicios sin perder los controles y defender la atención integral del paciente. De tal manera que, cuando el paciente llegue a una institución, pueda ser atendido de manera oportuna y, si el prestador tiene habilitado el servicio y convenio con el gestor para atender el evento que presenta el paciente, este no pueda ser retirado de la institución, salvo por solicitud del paciente o su familia. Es necesario, además, que las instituciones de salud publiquemos los resultados de nuestro ejercicio en las páginas web: tasas de infección en los diferentes servicios, reingresos, tiempos de espera en los servicios, entre otros. Poder contar con información que le permita al usuario tomar decisiones documentadas sobre la institución de su elección. La libre escogencia no existe sin la adecuada información para la decisión.

Es importante que cambiemos el foco de atención, centrado en la suficiencia de la UPC, y lo ampliemos a buscar la sostenibilidad del Sistema, la cual se logra a través de un mecanismo más técnico que incluya a todos los actores que participan en su operación total. Reducir el ejercicio a la UPC sería como si la discusión del salario mínimo solo se hiciera con los empresarios o solo con los trabajadores. Servicios de calidad: este debe ser un propósito de todos. Comencemos por exigir la estandarización de los procesos administrativos. La dificultad en la atención muchas veces parte de los requisitos que el Gobierno o cada asegurador tiene para lograr la atención de un paciente. Hay una cantidad de “controles” que en el tiempo han perdido su función. La auditoría es un ejemplo: no es posible que sobre la atención de un paciente, los médicos

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Recursos: además de estar seguros de la suficiencia, debemos vigilar para que el manejo sea

trasparente, así como oportuno el pago a los gestores, prestadores y proveedores del Sistema.

Es necesario revisar el número de profesionales de las diferentes disciplinas de la salud que se requieren para la adecuada ejecución del modelo de atención.

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auditores den una discusión sobre la aplicación exegética de los artículos de una norma y no sobre el ejercicio médico y el resultado en el paciente. ¿Será por eso que los jueces terminaron ejerciendo como médicos? ¿Qué sucede si en lugar de tener dos ejércitos de auditores, uno a cargo del asegurador y otro a cargo el prestador, tuviéramos uno a cargo de los dos, con indicadores precisos y, en lo posible, centrados en la pertinencia, calidad, oportunidad y resultado de los servicios?

¿Cómo preparar un mejor futuro? Quiero llamar la atención sobre la importancia que tiene la correlación entre la gran política (macrogestión) y la micro-gestión que se da en la “vida real”. Es necesario hacer una juiciosa revisión de cómo se aplican los grandes supuestos de la propuesta de reforma en los momentos de verdad que se dan ante el paciente y sus necesidades. Hay tres temas de la micro-gestión que se tocan de manera tangencial en la reforma propuesta y que considero son los que harán posible, en el corto plazo, el desarrollo adecuado de la reforma: el modelo de atención-gestión de los pacientes, el talento humano y el cronograma a seguir y sus condicionantes para la implementación. Modelo de atención-gestión de los pacientes: las redes integradas de servicios de salud, como las define la Organización Panamericana de la Salud (OPS), han sido interpretadas por el proyecto de reforma a tal punto que han perdido su esencia. No se trata de que el gestor defina la red sin la participación de la red. Es más un proceso de concertación de propósitos y recursos que responde

La reforma: una oportunidad para devolverle a la sociedad la confianza en el sector salud al principio rector de gestión del riesgo, no podemos seguir con el concepto de redes para gestionar el costo. La contratación fragmentada de servicios no es en todos los casos eficiente y, en general, afecta el verdadero manejo integral del paciente. Talento humano: los hospitales universitarios son el corazón de la formación del talento humano en salud, tanto en el pregrado como en posgrado. En la actualidad el Decreto 2376 de 2010, que “Regula la relación docencia-servicio para los programas de formación del talento humano en salud”, determina múltiples temas, entre ellos el proceso que debe seguir una institución que quiere ser acreditada como hospital universitario. A este proceso tenemos que llevar un número importante de instituciones, además de los que hoy tenemos esa vocación y nos llamamos universitarios. El plazo para certificarnos vence en el 2020. Estoy seguro de que la gran mayoría estamos comprometidos con este importante propósito. Necesitamos contar con incentivos y recursos para la actualización o renovación de equipos, disponer de espacios adecuados para la enseñanza pasiva y remunerar adecuadamente a los grupos que hacen docencia e investigación. Es necesario armonizar y fortalecer el papel de los Ministerios de Salud y Educación, así como impulsar el rol de la Sala de Ciencias de la Salud de la Comisión Nacional Intersectorial de Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior (Conaces). Además, es necesario revisar el número de profesionales de las diferentes disciplinas de la salud que se requieren para la adecuada

Es necesario hacer una juiciosa revisión de cómo se aplican los grandes supuestos de la propuesta de reforma en los momentos de verdad que se dan ante el paciente y sus necesidades. ejecución del modelo de atencióngestión; generar los estímulos para la educación continuada, precisando la participación de la industria farmacéutica en esta, y estimular el desplazamiento de los profesionales a las regiones apartadas de los grandes centros. Cronograma a seguir y condicionantes para la implementación: sobre este punto tengo varias preguntas. §§

¿Está previsto un proceso de implementación gradual o lo haremos en un gran “día cero”?

§§

¿Antes de iniciar vamos a tener un sistema de información veraz y oportuno?

§§

¿Se debe crear primero Salud Mía o los gestores?

§§

¿En cuánto tiempo, y a qué costo económico y social, se haría el desmonte de lo que se tiene si, por ejemplo, queda prohibida la integración vertical?

§§

¿Las redes integradas se podrán crear en alianzas públicoprivadas, cuáles son las reglas y quién las hace respetar?

§§

¿En qué momento tendremos los indicadores, los estándares y tantos elementos de la operación para hacer el

análisis de su aplicación e inferir su resultado? En conclusión, es claro que tenemos un espacio para la construcción de un modelo de salud a partir de los avances del actual, en el cual seguimos reconociendo al paciente como nuestro gran propósito. Este momento es único para demostrar que, como actores del Sistema, asumimos el reto con responsabilidad y somos confiables porque logramos interpretar los aciertos y desaciertos del modelo actual y logramos un avance claro con la reforma. Recuperar la legitimidad del sector y el papel de actor principal en la construcción de bienestar individual y social es nuestra mayor recompensa. La salud es un imperativo social; y dar nuestro mejor aporte, un imperativo ético.

Referencia Durán Ribera, W. R. La protección de los derechos fundamentales en la doctrina y jurisprudencia constitucional. Ius et Praxis [online]. 2002, vol.8, n.2, pp. 177-194. Disponible en: <http://www. scielo.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0718-001220020 00200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0718-0012. doi: 10.4067/ S0718-00122002000200006. § Conexxión n Número 3

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Finanzas

El proyecto de reforma de la Ley 100:

Amenazas sobre la sostenibilidad del Sistema de Salud Francisco Azuero Zúñiga*

l Gobierno ha presentado dos proyectos de ley al Congreso de la República. El primero es un proyecto de ley estatutaria por medio del cual se regula el derecho fundamental a la salud. El segundo es un proyecto de ley ordinaria para redefinir el Sistema de Seguridad Social en Salud. El propósito de este artículo es el de llamar la atención sobre algunas de las implicaciones de estos proyectos, tanto en lo que tiene

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que ver con la sostenibilidad del Sistema como con la viabilidad del aseguramiento.

Mi Plan: ¿hacia una protección ilimitada? El proyecto de ley ordinaria establece que el cubrimiento del Sistema consistirá en los servicios y tecnologías aprobadas para su

uso en el país y requeridas para la atención en salud, para todas las patologías. En lugar de una lista positiva de inclusiones, como había venido funcionando el POS, habrá una lista negativa de servicios y tecnologías excluidas. El proyecto de ley estatutaria, originado en la Junta Médica Nacional, es todavía más ambicioso:

Profesor Asociado, Facultad de Administración de la Universidad de los Andes, Bogotá.

Reforma a la Ley 100: Amenazas sobre la sostenibilidad del Sistema de Salud no contempla como requisito de inclusión de servicios y tecnologías en Mi Plan ni siquiera la aprobación de su uso: de acuerdo con él, solo pueden ser excluidas las prestaciones suntuarias, las meramente estéticas y cosméticas, las experimentales, las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano estando disponibles en el país, y las que no sean propias del ámbito de la salud. De aprobarse estas dos normas tal como fueron presentadas por el Gobierno, la ley ordinaria sería inconstitucional, puesto que establecería limitaciones al derecho a la salud no contempladas en la estatutaria. Pero aún la ley ordinaria por sí sola, tal como está presentada, tiene serios inconvenientes: en efecto, bastaría la aprobación por el Invima del uso y la oferta de una tecnología determinada en el país para garantizar su inclusión en Mi Plan. Una cosa es la aprobación de un medicamento o un procedimiento para su uso en el país, otra cosa muy distinta (y así operan los sistemas de seguridad social en el mundo) es la inclusión de esa tecnología en el plan de aseguramiento que se ofrece a los afiliados, y que va a ser financiado con recursos públicos. Es absolutamente legítimo que el Estado, como financiador, establezca condiciones estrictas para los medicamentos, procedimientos o dispositivos que va a adquirir o autorizar adquirir. Tomemos el caso de las drogas de marca frente a las genéricas. La Ley 100 estableció (artículo 162) que el Plan Obligatorio de Salud incluiría los medicamentos esenciales en su presentación genérica. Ello quiere decir que si existe un medicamento genérico y otro de marca de cualidades terapéuticas equivalentes, el médi-

Mientras el Ministerio no actualice la lista negativa, y este proceso de actualización exige la consulta permanente con las sociedades científicas, organizaciones de la “sociedad civil”, academia y asociaciones de pacientes, cualquier nueva tecnología se considerará incluida en Mi Plan. co debería recomendar, y la EPS autorizar, solo el genérico. En la propuesta de reforma no existe esta limitación. El sistema de incentivos existente en el mercado de medicamentos (especialmente las relaciones entre laboratorios farmacéuticos y médicos) se va a traducir en que lo normal va a ser la formulación de medicamentos de marca. Es indudable que el costo de esta decisión para el Sistema sea el de elevar considerablemente el gasto por este concepto. El sistema de lista negativa va a tener una peligrosa consecuencia: en el sistema anterior el proveedor de la tecnología debería demostrarle al Estado la utilidad de la misma. En el nuevo esquema, el Ministerio de Salud tiene la carga de la prueba: debe demostrar que no existe evidencia técnica y científica sobre su seguridad, eficacia o pertinencia clínica. Mientras el Ministerio no actualice la lista negativa, y este proceso de actualización exige la consulta permanente con las sociedades científicas, organizaciones de la “sociedad civil”, academia y aso-

ciaciones de pacientes, cualquier nueva tecnología se considerará incluida en Mi Plan. La ley vigente (artículo 93 de la Ley 1438) establece la obligación de que el Instituto de Investigaciones Tecnológicas se pronuncie sobre las nuevas tecnologías en términos de su seguridad, eficiencia, efectividad, utilidad e impacto económico. Se pensó que esta disposición se traduciría en el establecimiento de un juicioso análisis de costo/efectividad de las tecnologías estudiadas, de tal manera que su inclusión en el POS estuviera determinada por la priorización en la utilización de los recursos públicos destinados a la salud. Con la nueva forma de definir Mi Plan, esta disposición deja de tener sentido. ¿Cuál puede ser el efecto de esta ampliación del plan de beneficios? Basta señalar que la inclusión en el POS de todos los medicamentos y tecnologías hoy incluidos en los recobros al Fosyga, que han llegado a ser de $3 billones anuales, exigiría ampliar el valor de la UPC, Conexxión n Número 3

Finanzas

El nuevo papel de las gestoras Cuando el Estado pretende que el sector privado participe en la provisión de bienes y servicios de alto interés público, por ejemplo en la prestación de servicios públicos domiciliarios, o en las concesiones de construcción y operación de carreteras, debe establecer unas reglas del juego básicas. Tal vez la mejor definición que encontramos en el ordenamiento jurídico actual corresponde al señalado en el artículo 86 de la Ley 142 de 1993, que estableció el régimen de los servicios públicos domiciliarios en Colombia. Dicho artículo señala como criterio para las regulación del sector privado la suficiencia financiera, entendiendo por ella que debe garantizar la recuperación de los costos y gastos propios de operación, incluyendo la expansión, la reposición y el mantenimiento, así como permitir remunerar el patrimonio de los accionistas en la misma forma en la que lo habría remunerado una empresa eficiente en un sector de riesgo comparable. Este es un principio que debería aplicarse a todos los que intervienen en la cadena de valor del cuidado de la salud: hospitales, laboratorios farmacéuticos o de

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Si las gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud Mía; pero la ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora. diagnóstico, consultorios médicos, aseguradoras, farmacias, etc. Al Sistema le conviene que todas ellos sean eficientes y sostenibles. El propósito de la regulación, sea en precios o en calidad del servicio, consiste en alinear los intereses públicos con los intereses legítimos del prestador privado.

Centrándonos en las aseguradoras —llamadas hoy EPS y, con la nueva ley, gestoras de salud— ello quiere decir que el valor de la prima (Unidad de Pago por Capitación) debe ser el producto de un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuencias de usos y los costos de las Foto: www.sxc.hu

por este solo concepto, en un 26% (quedaría en $719.000 para el 2013), monto que representaría en total 0,5% del PIB1. Por otra parte, es necesario señalar que los Comités Técnicos Científicos y las tutelas representan hoy un elemento moderador del gasto. Cuando ellos desaparezcan como consecuencia de la nueva ley (no serán necesarios como filtro de autorización) es indudable que se presentará un crecimiento importante en el gasto.

Se señala como una de las principales responsabilidades de las nuevas gestoras la de auditar las facturas por los servicios prestados. 1

Si se argumenta, como han hecho algunos, que la mayor parte de los recobros glosados hacen parte del POS, ello exigiría entonces aumentar el valor de la UPC. Los estados financieros de las EPS del Régimen Contributivo a septiembre de 2012, última fecha disponible, señalan un déficit operativo de $115.000 millones. Ello quiere decir que el valor de la UPC no es suficiente para garantizar el equilibrio financiero del Régimen Contributivo.

Reforma a la Ley 100: Amenazas sobre la sostenibilidad del Sistema de Salud

Otro requisito indispensable para la sostenibilidad del Sistema y de sus agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o dispositivos, así como guías médicas, de tal manera que una desviación frente a ellas debe estar plenamente justificada. Solo en esas condiciones los gastos del Sistema pueden ser suficientemente predecibles, y se puede por lo tanto medir objetivamente el riesgo asumido por las empresas aseguradoras, independientemente de que estas sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente el proyecto de ley. El proyecto es además bastante ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud. Se señala como una de sus principales responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios prestados y ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concentrador de los recursos (Salud Mía) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y dispositivos médicos. Si las gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud Mía; pero la ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos (solo de precios “indi2

cativos”, en el artículo 14 del proyecto, pero en ninguna parte se aclara qué quiere decir esto), no queda claro que las gestoras podrían objetar una factura por sobrepasar estos límites; tampoco podrían objetar un medicamento o un procedimiento no incluido en la lista negativa, porque se consideran pertinentes hasta tanto el Gobierno no demuestre lo contrario. El proyecto tampoco habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio cumplimiento2, por lo tanto no habría posibilidad de objetar facturas cuando el prestador se haya apartado de ellas. Lejos de ser “compradores inteligentes” de servicios de salud, las gestoras serán revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presenten para su estudio. Otro elemento, en fin, que va a generar una absoluta incertidumbre en la actividad aseguradora en salud es el sistema de remuneración propuesto. Tal como está

Claramente estas guías deberían permitirle el médico tratante apartarse de ellas, cuando existan razones para hacerlo, razones que deberían quedar documentadas.

consignado en el proyecto, el excedente operacional de cada gestor se distribuirá en tres componentes: una proporción será destinada a la constitución o incremento de reservas; otra porción podrá ser asignada por el Ministerio de Salud como excedente propio, en función del cumplimiento de resultados, y los valores no asignados se destinarán como reservas del Sistema de Seguridad Social en Salud. En últimas, el proyecto está proponiendo un sistema absolutamente incierto de remuneración para las gestoras, al establecer un impuesto indeterminado sobre su resultado operacional. Tendrá el Ministerio todo el incentivo para disminuir ese excedente propio, en la medida en que podrá aumentar los recursos manejados por él. Esta incertidumbre es todo lo contrario a lo que se esperaría si se aspira a que haya una activa participación de inversionistas privados en la actividad de aseguramiento. Conexxión n Número 3

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tecnologías utilizadas. Estos estudios, a su vez, deben ser públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Públicos. Indudablemente que ello exigirá un enorme esfuerzo técnico al Ministerio de Salud, pero no existe alternativa.

Finanzas La integración vertical

Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del Sistema de Salud, lo que resultará de la aprobación de la reforma es la oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90.

La prohibición de la integración vertical, salvo en la prestación primaria de servicios, puede tener también implicaciones importantes en los costos del Sistema, al frenar el desarrollo de infraestructura que evidentemente se necesita en el país3. Es claro que lo que tienen en mente el Ministerio y algunos legisladores es la integración vertical entre EPS (o gestoras) y prestadoras. ¿En qué momento puede la integración vertical mencionada ser un motivo de preocupación para el regulador? La literatura moderna sobre organización industrial y su aplicación a la salud (ver por ejemplo Williamson O. E., 1975) señala que el abuso se presentaría cuando exista una situación de posición dominante en cualquiera de los dos mercados, que se traduzca en que el asegurador o el prestador (dependiendo de cuál es el mercado no competitivo) se apalanque en dicha posición para combatir a sus rivales en otro mercado. Teóricamente, tanto en el mercado de aseguramiento como en el de prestación podría presentarse esta situación, especialmente cuando la definición de mercado relevante para propósitos competitivos se hace dentro de una región o municipio específicos. Se puede concluir entonces que la manera más eficaz de promover la competencia consiste en que el regulador evite la presencia de posiciones dominantes, tanto en el mercado asegurador como prestador, más que en prohibir las integraciones verticales. Lo lógico sería que se cumpla la Ley de competencia en Colombia (Ley 1340 de 2009): las adquisiciones, fusiones o alianzas entre EPS o entre IPS deben ser informadas previamente a

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la Superintendencia de Industria y Comercio, que las podría objetar si encuentra que ellas conducen a una inadecuada concentración en el mercado relevante.

Conclusión Con el anterior análisis es claro que los proyectos de reforma estatutaria y ordinaria presentados por el Gobierno para la reforma del Sistema de Seguridad Social en Salud, lejos de controlar los costos del Sistema, los van a incrementar sustancialmente. En cuanto a la participación del sector privado en el aseguramiento, lejos de estimularla o alentarla, la harán absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del Sistema de Salud, lo que resultará de la aprobación de la reforma es la oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90.

Referencias Barón Leguizamón, G. (2007). Cuentas de la salud en Colombia 1993-2003: El gasto nacional en salud y su financiamiento. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS), Departamento Nacional de Planeación. McGuire, T. G. (2000). Physician Agency. En Culyer A. J. y Newhouse J. P. (Eds.), Handbook of Health Economics, vol. 1 (pp. 461536). Oxford: Elsevier Science. Williamson, O. E. (1975). Markets and Hierarchies: Analysis and Antitrust Implications. New York: Free Press. Phelps, C.E. (2010). Health Economics (4th ed.). Boston: Addison Wesley. §

Por otra parte, la redacción del artículo del proyecto es bastante restrictiva: prohíbe cualquier integración vertical u horizontal, directa o indirecta, entre gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos o dispositivos médicos. Si dos laboratorios farmacéuticos internacionales deciden fusionarse, esta operación no podría ser autorizada en Colombia, porque se trataría de una integración horizontal entre dos proveedores de medicamentos. Si un consultorio odontológico decir adquirir un equipo de radiografía, no lo podría hacer porque es una integración vertical entre prestadores de servicios de salud.

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Tema central

1. La reforma institucional

l proyecto de reforma plantea una serie de modificaciones profundas en relación con la institucionalidad del actual Sistema de Seguridad Social en Salud y, adicionalmente, impacta las competencias asignadas a las entidades territoriales en la Ley 715 de 2001. Es así como se propone la creación de un fondo único que realice las funciones de afiliar, recaudar y pagar; la creación de unas entidades denominadas “gestores de salud” y la eliminación de las entidades promotoras de salud. De otra parte, se mantienen reglas similares a las actuales para los prestadores de servicios de salud (IPS).

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Fondo Único Salud Mía

jera residenciada. Esta información debe ser depurada previamente mediante cruces con las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil y la información del Ministerio de Relaciones Exteriores, y deberán crearse mecanismos que permitan la corrección ágil y oportuna de los datos que puedan llegar a impedir el ejercicio del derecho (presuntos fallecidos, homónimos que no son cargados en las bases de datos por presumir su múltiple afiliación, entre otros temas).

El fondo único (Salud Mía) propuesto por el Gobierno tiene como objetivos básicos asumir las siguientes funciones: a. Afiliar al Sistema General de Seguridad Social en Salud a toda la población residente en Colombia. Con esta propuesta se pretende contar con una estructura centralizada que permita, mediante el uso de herramientas tecnológicas, garantizar que el país, y en concreto el SGSSS, cuente con: §§

Una base de datos única que contenga la información de toda la población colombiana residente en el país y extran-

§§

Esta base de datos debe garantizar que una persona se encuentre registrada por

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno mación socio-demográfica, parentescos (grupo familiar básico), nivel de ingresos o capacidad de pago e historias clínicas. §§

una sola vez, y debe incorporar no solo la información relacionada con su plena identificación, lo cual permitirá que sea titular de derechos y obligaciones dentro del Sistema, sino que también debe contener toda la información relacionada con su estado de salud, infor-

§§

Portal Único de Trámites que permita a las personas realizar su afiliación, ya sea a través de mecanismos electrónicos o asistidos, y solicitar su traslado a otro gestor. Se requiere entonces de la disponibilidad permanente y oportuna de las herramientas tecnológicas y de asistencia a todas las personas jurídicas y naturales que se encuentran obligadas a realizar estos trámites, incluyendo el reporte de novedades que afectan la información contenida en la base de datos, tales como: pérdida de la capacidad de pago, nacimientos, fallecimientos, ingresos y retiros laborales, licencias de maternidad o paternidad, incapacidades o mora en el pago de los aportes. Disponibilidad permanente y oportuna de las herramientas tecnológicas que permitan la consulta en línea a prestadores y gestores para efectos de la verificación y acreditación de derechos de la población frente al Sistema.

Se propone la creación de un fondo único que realice las funciones de afiliar, recaudar y pagar; la creación de unas entidades denominadas “gestores de salud” y la eliminación de las entidades promotoras de salud.

§§

Centralización de todas las transacciones relacionadas con la base de datos de afiliados y de aportantes, validación de la información reportada al Fondo mediante cruces con las bases de datos disponibles (RNEC, DIAN, Cámara de Comercio) y afectación de la base de datos.

§§

Disponibilidad permanente y oportuna que permita a los afiliados y a los aportantes solicitar la corrección de los datos que se encuentran mal registrados, así como la réplica de esa corrección en las demás bases de datos disponibles con las cuales el Estado cruza la información.

§§

Validador de información que permita verificar el cumplimiento de requisitos para acceder a otros subsidios del Estado.

Esta función es fundamental, pues de su adecuada operación depende la exigibilidad y efectividad del derecho de las personas. Un registro inadecuado dejaría sin garantías a la población, razón por la cual queremos llamar la atención sobre la necesidad de definir un plan de implementación que permita a los afiliados conocer oportunamente la forma en que han quedado registrados y solicitar las correcciones a que haya lugar. Incluso debe establecerse un módulo de consulta que garantice que aquellas personas que no fueron incorporadas en las bases de datos, por inconsistencias generadas por los cruces y validaciones, puedan solicitar su inclusión con la correspondiente corrección de datos. b. Recaudar todos los recursos destinados a garantizar la financiación del plan de salud (Mi Conexxión n Número 3

Tema central

c. Pagar a los gestores, a todos los proveedores de servicios de salud (laboratorios clínicos, laboratorios farmacéuticos, clínicas, hospitales, centros médicos, asociaciones de profesionales de la salud y profesionales de la salud independientes) y eventualmente a otros proveedores. Al respecto, es necesario precisar si el Fondo va a pagar efectivamente a todas las personas que participan en el proceso de prestación de los servicios de salud, concepto que excede el de IPS. Además, para mayor claridad en la ley, es necesario revisar con cuidado estos conceptos de gasto, más aún cuando se señala como parte de las funciones de los gestores la de apoyar algunas de las responsabilidades del Fondo que podrían demandar importantes gastos operativos. Por esta razón, sería pertinente el pago a otro tipo de proveedores, como sería el caso a proveedores de servicios tecnológicos, operadores de información (PILA) y operadores financieros, en el evento en que se deleguen algunas funciones de recaudo o afiliación, costo este que no podría ser asumido con cargo al gasto administrativo en la medida en que sería parte de su objeto misional. En cuanto a los desembolsos del Fondo, un tema que es de gran importancia es el pago que debe efectuarse a gestores y proveedores de servicios de salud, previa evaluación del cumplimiento de metas y resultados en salud. Dada la responsabilidad del Fondo, este deberá diseñar herramientas apropiadas para el análisis o auditoría de las evaluaciones realizadas por los gestores.

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Así mismo hay incertidumbre jurídica en relación con la responsabilidad que le asiste al Fondo en el manejo y adecuado giro de los recursos. De una parte se señala que la auditoría de cuentas está a cargo del gestor, siendo este el ente que asume la responsabilidad como ordenador de gasto y, de otra, está la responsabilidad del ente público que se encuentra a cargo del recaudo, manejo, administración, inversión de recursos y giro a gestores y proveedores de servicios y que, adicionalmente, puede retener el pago autorizado por el gestor cuando no le haya sido reportada por el prestador la información solicitada. Toda vez que el Fondo sería sujeto de control fiscal, es necesario revisar cuáles son las responsabilidades que le asisten en materia de control de recursos, más aún cuando asume las funciones de pagador. No puede pensarse que se está creando

un ente público para el manejo de más de 26 billones de pesos carente de todo tipo de responsabilidad en el manejo y giro de los recursos del sector. ¿Cuál sería entonces el control que quiere implementar el Gobierno Nacional con la creación del Fondo, si este no va siquiera a verificar que los pagos que se realicen se efectúen dentro del marco legal vigente y se destinen para los fines previstos en la Constitución y la ley?

Gestores de salud La creación de los gestores en salud ha generado grandes expectativas y dudas en relación con la función que estos asumirían. Por un lado, se ha interpretado que serán meros administradores, encargados de organizar la red de prestadores y gestionar los recursos de salud y, por otro lado, se sostiene Foto: sxc.hu

Plan). Si bien esta función venía siendo asumida en gran parte por el Fosyga, es fundamental, pues permite contar con los recursos necesarios para financiar los servicios de salud incluidos en Mi Plan.

El proyecto de reforma plantea una serie de modificaciones profundas en relación con la institucionalidad del actual Sistema de Seguridad Social en Salud.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno que mantendrán la naturaleza de aseguradores. Desafortunadamente, en el proyecto no se explicita la naturaleza de la actividad y, en consecuencia, no se asignan de manera precisa sus funciones, su remuneración y su utilidad. El tema no es simple y plantea una discusión que el país debe dar abiertamente: la necesidad o no de contar con entidades que realicen lo que en la literatura se ha señalado como “función de agencia”. El país debe dar un debate más amplio y tranquilo en relación con la función de agencia que actualmente tienen las EPS, su rol de asegurador y su función, antipática para los prestadores pero necesaria para el país, de controlar los costos en el Sistema. De esta manera, podría señalarse de mejor manera cuáles serían las funciones asumidas en la actualidad por las EPS que han sido fundamentales en la construcción del modelo de la Ley 100 de 1993 y que deben ser rescatadas y asignadas a las instituciones que las reemplacen. Se ha señalado la necesidad de que existan agencias que, en nombre de los afiliados, compren servicios de salud con la información requerida, de tal manera que se protejan sus intereses. Se considera que, en buena parte de los casos, los pacientes no tienen el conocimiento suficiente para poder tomar decisiones informadas sobre los servicios de salud que necesitan. En este sentido, estas entidades actúan como defensoras de los pacientes. De igual manera, en los sistemas de salud es necesario contar con un ente que defienda los intereses del sistema y permita garantizar la sostenibilidad y el acceso a los servicios de manera justa, equitativa y eficiente, teniendo en cuenta la presión financiera que generan la

El país debe dar un debate más amplio y tranquilo en relación con la función de agencia que actualmente tienen las EPS, su rol de asegurador y su función, antipática para los prestadores pero necesaria para el país, de controlar los costos en el Sistema. tecnología de punta y los intereses de proveedores y prestadores. Tal ente actúa entonces, en estos casos, en defensa de los sistemas y es la labor que más resistencia genera entre los prestadores que abogan por su eliminación. De ser administradores, cualquier desviación en el costo médico debería ser asumida directamente por el Fondo y no iría con cargo al patrimonio de los gestores, tal como lo establece el proyecto de ley. De asumir los gestores las dos responsabilidades, la ley debe precisar en qué casos actúa como administrador, en cuáles como asegurador y cómo es el esquema de remuneración en cada caso, tema este que no se aclara en el proyecto y que puede dar lugar a múltiples conflictos y manejos equivocados en el Sistema.

La inseguridad jurídica que se genera con las dualidades planteadas en el proyecto de ley deberá resolverse, para que el país y los accionistas que estén interesados en participar en calidad de gestores tengan plena certeza sobre el alcance de sus responsabilidades y, en general, sobre las reglas de juego definidas por el Estado que permiten su participación en el Sistema. No puede aceptarse que la naturaleza de su actividad quede al arbitrio de la definición que a nivel reglamentario se adopte y que puede ser modificada en forma permanente. De otra parte, la prestación de los servicios de salud con ocasión —o como consecuencia— de un accidente de trabajo o enfermedad laboral no quedó incluida dentro de las responsabilidades que tienen actualmente las EPS. Se genera un

Hay incertidumbre jurídica en relación con la responsabilidad que le asiste al Fondo en el manejo y adecuado giro de los recursos. Conexxión n Número 3

Tema central vacío al respecto y se pueden generar serios problemas a los afiliados en el proceso de atención cuando requieran de acciones en salud cuya financiación debe ser asumida parcialmente por riesgos laborales y la otra porción por riesgo común.

gunas de estas funciones serán asumidas por el Fondo y otras por los gestores, quedando algunas de ellas diluidas entre uno y otros, como es el caso de la administración del riesgo financiero o del aseguramiento y el control de costos en el Sistema.

Eliminación de las EPS

Tampoco se ha evaluado el impacto que podría tener para el Estado esta medida, pues la ley autorizó la participación de las EPS en el sector y estas entidades hicieron importantes inversiones para efectos de ajustarse a los requerimientos legales. No conocemos si se ha previsto la eventual contingencia

Uno de los principales objetivos de la reforma es la eliminación de las EPS, sin que se haya hecho un análisis técnico adecuado para efectos de evaluar la necesidad o no de contar con entidades que asuman las funciones asignadas a ellas. Al-

que podría entrañar para la Nación este tipo de medidas. Las EPS han venido ocupándose de la responsabilidad, delegada por el Estado, de asumir y garantizar el acceso a un conjunto de beneficios en salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), recibiendo como contraprestación una UPC ajustada por edad y riesgo, que se convierte en un pago fijo independientemente del uso de servicios (prima). Si comparamos las actuales EPS con los gestores, tenemos el siguiente panorama:

Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores Proceso

EPS (Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente) • • • •

• •

Habilitación

•

• •

•

Gestores (Funciones y responsabilidad según el proyecto de ley del Gobierno)

Puede ser privada, pública o mixta, sin restricciones sobre su naturaleza. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser Entidad Promotora de Salud. Tener personería jurídica reconocida por el Estado. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las IPS con las cuales atienda a los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley. Disponer de una organización administrativa y financiera que per- • mita: • Tener una base de datos para mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias. Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios. Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros son fijados por el Gobierno nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las EPS. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure su liquidez, fijado por el Gobierno nacional. Tener un capital social o Fondo Social mínimo, determinado por el Gobierno Nacional, que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad. Las demás que establezcenla ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Mayo-agosto 2013

Sociedad anónima. Cumplir con las condiciones de habilitación de orden financiero, administrativo y técnico que soporten el cumplimiento de sus obligaciones (no se plantean unos parámetros mínimos como sí lo hace la ley para el caso de las EPS. Esto no permite evidenciar si se le va a dar tratamiento de administrador o de asegurador).

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores Proceso

Aseguramiento

Definición de modelos de atención

EPS (Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente) • • • • • • •

• • • •

Mercadeo y comercialización. Análisis de mercados. Venta de planes de beneficios. Visita a empresas. Asesoría integral. Asunción del riesgo financiero. Implementación del sistema de administración de riesgos.

Análisis de costo/beneficio de modalidades de prestación. Factibilidad técnica propia o por contratación. Estrategias de atención. Estrategias de demanda inducida para actividades de promoción y prevención.

• • Análisis de deman• da de población • compensada • •

Perfil epidemiológico de la población afiliada y compensada. Estimación de riesgos. Estudio de utilización de servicios y consumo de medicamentos. Indicadores de demanda. Preferencias de los usuarios. Definición de servicios, recursos y tecnología.

• • Análisis de costos y • tarifas de servicios • •

Costeo de servicios. Estructuración de modelo tarifario. Comparación de tarifas de mercado. Impacto tarifario en usuarios (copagos). Análisis de ingresos, costos y tarifas.

Afiliación

• • • • • • • • • • •

Gestores (Funciones y responsabilidad según el proyecto de ley del Gobierno) •

Garantizar las prestaciones individuales de Mi Plan con cargo al valor de los recursos que reciba para el efecto, y a su patrimonio en caso de que aquellos no sean suficientes.

•

Atender a afiliados de los regímenes Contributivo y Subsidiado. En el Régimen Subsidiado se debe atender primero con los prestadores de servicios públicos y, a falta de oferta, con los prestadores privados. No obstante, deberán separar el manejo contable de ambos regímenes en unidades de negocio diferentes.

•

Promoción de la afiliación. Vinculación, registro y certificación de la población. Carnetización. Adscripción al primer nivel de servicios. Registro de novedades. Traslados, retiros y reingresos. • Gestión de base de datos de afiliados. Informes. Captura, registro y actualización de la información sobre estado de salud de su población. Captura, registro y actualización de la información socio demográfica de su población afiliada. Capturar grupos de la población que no se encontraban afiliados a la seguridad social.

Entregar información a Salud Mía sobre los resultados en salud, con base en lo suministrado por los prestadores (IPS).

Apoyar a Salud Mía en los procesos de afiliación.

El principal objetivo de la reforma es la eliminación de las EPS, sin que se haya hecho un análisis técnico adecuado para efectos de evaluar la necesidad o no de contar con entidades que asuman las funciones asignadas a ellas. Conexxión n Número 3

Tema central Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores Proceso

EPS (Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Gestores (Funciones y responsabilidad según el proyecto de ley del Gobierno) •

• • • • • • Selección de proveedores de servicios de salud

• • • • • •

•

• Modalidades de contratación y pago

• • • •

Pago de prestaciones económicas •

• • Control del consu• mo de servicios • •

Monitoreo de la calidad y garantía de prestación de los servicios

• • • • • • •

Actúa como comprador informado de servicios de salud. Explora • y hace análisis del mercado de servicios de salud. Define las necesidades de servicios de acuerdo con el perfil de su población. Caracteriza las posibles IPS a contratar. Evalúa técnica y financieramente la oferta disponible en la región. Revisa los manuales de tarifas. Conforma una red de prestadores que garanticen el acceso adecuado y oportuno a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Garantiza el acceso a la red de prestadores contratada. Elabora y perfecciona los contratos. Revisa y audita cuentas. Informa de glosas, revisión y conciliación. Paga a prestadores. • Gestiona una red de servicios que dentro de parámetros de competencia y eficiencia garanticen la atención de toda su población afiliada, ya sea mediante contratos con terceros o prestación directa de servicios. La red debe tener diseñado un sistema de referencia y contra referencia.

Conformar y gestionar la operación de las redes de prestadores de servicios de salud. Suscribir contratos con los prestadores de servicios de salud que conforman la red de prestadores de servicios de salud en el área de gestión sanitaria en que opera, y con los prestadores de servicios de salud especiales por fuera de ella (los contratos deben cumplir con las condiciones mínimas que fije el Ministerio de Salud y Protección Social y estar disponibles para los usuarios y agentes del Sistema en la página web de cada gestor de servicios de salud). Auditar las facturas por servicios prestados, realizar el reconocimiento de los montos a pagar y ordenar los giros directos desde Salud Mía a los prestadores de servicios de salud que hacen parte de la red de prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.

Análisis comparativo de modalidades y beneficios para los usuarios. Modalidades de contratación que garanticen mayor eficiencia en el manejo de los recursos del Sistema. Desarrollo de modalidades de contratación y pago por tipos de servicios. Seguimiento y evaluación. Asunción y pago de incapacidades derivadas de enfermedad gene- • ral con cargo al fondo de incapacidades creado por cada EPS con recursos destinados para tal fin. Pago de licencias de maternidad y paternidad que son reembolsados por el Fosyga.

Tramitar y pagar las incapacidades por enfermedad general y tramitar las licencias de maternidad o paternidad a los afiliados cotizantes del SGSSS y las reconocidas a víctimas.

•

Contar con una auditoría concurrente e independiente que vigile el cumplimiento de las metas de cobertura, resultado y calidad en el servicio, por los prestadores de servicios de salud de su red.

Indicadores de demanda. Análisis de indicadores. Auditoria médica. Auditoría de cuentas. Análisis de pertinencia médica. Diseño del plan de calidad y socialización del mismo. Estandarización de procesos. Monitoreo de la calidad. Estadísticas e indicadores de morbimortalidad. Sanciones y procedimientos de mejora continua. Indicadores de calidad. Gestión con la red de prestadores.

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Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores Proceso

EPS (Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Gestores (Funciones y responsabilidad según el proyecto de ley del Gobierno) •

•

• • • • • Administración de plan de beneficios

• • • • • • • •

• Manejo del riesgo en salud. Manejo de la base de datos de la población compensada y aquella con derecho a servicios. Comprobación de derechos. Actualización de beneficios de acuerdo con las normas. Definición de estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. • Pagos moderadores. Reconocimiento y pago de prestaciones económicas. Normas y procedimientos para POS. Autorización de la prestación de servicios de salud. Informes sobre procedimientos clínicos. Actualización banco de datos sobre prestación de servicios. Evaluación de resultados en salud de la población afiliada. Cuenta con una población adscrita a la red de entrada. •

•

Información al usuario y servicio al cliente

• • • • • • • •

Información sobre derechos y deberes en el Sistema. Caracterización de la población. Investigaciones de satisfacción. Solicitud de servicio (citas, informes, etc.). Orientación e información al usuario Línea 8000, call center, audio respuestas. Procesos de recepción y solución de PQR. Servicio posventa.

Rendición pública de cuentas

•

Rendición de cuentas a la comunidad por lo menos una vez al año.

Planes complementarios

• • • •

Estudios de mercado. Análisis de costo/beneficio Desarrollo de nuevos productos. Venta de planes.

Realizar los trámites requeridos para la prestación del servicio y la gestión integral del riesgo en salud de sus usuarios en las fases de identificación, caracterización e intervención. Contar con centros de atención permanente en todos los municipios y distritos del área de gestión sanitaria en la que operen. Garantizar a sus usuarios las prestaciones individuales de Mi Plan dentro del área de gestión sanitaria en la cual opera y en todo el territorio nacional cuando requieran transitoriamente servicios por fuera de esta. Administrar la información clínica de sus usuarios para que esté disponible cuando sea requerida por cualquier prestador de servicios de salud. El Gobierno Nacional definirá los estándares para su recolección, almacenamiento, seguridad y distribución. Gestionar, garantizar, hacer seguimiento y control de la información de tipo administrativo, financiero, de prestación de servicios, epidemiológico y de calidad que se genere en desarrollo de su actividad y de la de su red de prestadores de servicios de salud. Coordinar con las ET las acciones de salud pública en el áreas de gestión sanitaria en que operen.

•

Contar con un sistema de información al usuario sobre beneficios, redes de prestadores de servicios de salud, mecanismos de acceso general y de urgencias, PQR en todo el territorio nacional las 24 horas del día y todos los días del año.

•

Realizar ejercicios periódicos de rendición pública de cuentas sobre su desempeño en el cumplimiento de metas de cobertura, resultado, calidad en el servicio, gestión del riesgo financiero y en salud.

•

Suministra estrictamente los servicios que no se encuentran incluidos en el Plan.

Conexxión n Número 3

Tema central Tabla 1. Comparación entre EPS y gestores Proceso

EPS (Funciones y responsabilidad según la normatividad vigente)

Prestación • servicios de salud derivados de ATEP • • •

Movilización de recursos: recaudo y compensación

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Organización de red, monitoreo de calidad, pago a la IPS y solicitud de reembolso a la ARP. Recibir los aportes de los empleadores y empleados independientes en cuentas del Sistema de Seguridad Social. Información de pagos. Conciliación entre operadores de información y operadores financieros. Registro único de aportantes. Convenios con entidades financieras. Convenios con operadores de planilla PILA. Cuentas corrientes de usuarios. Información de pago de aportes. Devolución de aportes. Recuperación de cartera. Acuerdos de pago con empresas en mora. Suspensión de servicios por no pago. Desafiliaciones por mora. • Gestión de base de datos de recaudo informes. Interfaces de afiliación, bases de datos. Interfaces financieras: contabilidad, tesorería. Generación de valores UPC/cotizantes/beneficiarios. Declaraciones de giro y compensación. Liberación de recursos. Correcciones a compensaciones. Revisión de inconsistencias. Envío de bases de datos al Ministerio. Mantenimiento y actualización de las bases de declaraciones, histórico de pagos y aportantes. Cobros al Fosyga. Gestión de la base de datos de compensación. Actualización de información. Información sobre incapacidades. Información sobre licencias de maternidad y paternidad.

Foto: www. eltiempo.com.co

• • • • •

Gestores (Funciones y responsabilidad según el proyecto de ley del Gobierno)

Apoyar a Salud Mía en los procesos de recaudo.

Es muy importante que se revisen de forma detallada aquellas funciones o responsabilidades que son asumidas actualmente por las EPS para que las mismas sean recogidas por los gestores o por el Fondo, dependiendo de la naturaleza de la actividad de los primeros. El país no puede dejar por fuera de la ley temas como el control de costos (que incluye contar con las herramientas suficientes para ejercerlo), la prestación de los servicios cuando se requiere atención derivada de un riesgo laboral, los requisitos de habilitación de los gestores y la precisión sobre la naturaleza de su actividad. §

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Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

2. Impacto financiero

n recientes declaraciones, el Ministerio de Salud aseguró que con las normas previstas en el Proyecto de ley 210 de 2013, lo dispuesto en la reforma tributaria en relación con la salud y un billón de pesos adicionales, está garantizada la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud. Tal vez esto sea cierto, pero queremos presentar algunas reflexiones sobre el comportamiento de los ingresos y gastos del sector que dejan dudas acerca de esta afirmación.

Preocupación mundial sobre el crecimiento de los costos en salud Los gastos sanitarios en el mundo entero son un problema mayúsculo, más aún en un momento de desaceleración económica. En gran medida, el crecimien-

to de estos gastos obedece al envejecimiento de la población y al progreso tecnológico (Clements, Coady, Shang y Tyson, 2011). Aun si la epidemiología y los costos promedio de atención se mantuvieran constantes, el gasto en salud va a crecer por efecto de la mayor proporción de adultos mayores respecto del total de la población, la cual observa tasas de utilización de servicios más altas comparadas con el resto de grupos de edad. En Colombia, en el año 1993, las personas mayores de 60 años representaban cerca del 7% de la población total, mientras que en el año 2000 ese porcentaje llegó al 12.7%, casi el doble. Este solo hecho genera un crecimiento vegetativo del gasto que se necesita financiar. El gasto en salud de este grupo de población se puede duplicar en la próxima década.

En los últimos años se han observado cambios profundos en la prestación de servicios de salud que se manifiestan en la incorporación cada vez más vertiginosa de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, con el consecuente aumento en los costos de atención. Para lograr que estos nuevos recursos médicos garanticen la mayor contribución a la salud al menor costo posible, se han creado oficinas de evaluación tecnológica en distintos países, desde los años 70 a la fecha, y se han introducido diversas medidas para el control del gasto como topes presupuestales, copagos, restricciones a la oferta de insumos o productos sanitarios, entre otros, dirigidos a frenar los costos a largo plazo y reducir la carga fiscal que le representa al Sistema. Conexxión n Número 3

Tema central En Colombia, el impacto de la tecnología de punta en los costos de la salud es evidente, y se ha manifestado en la explosión de los servicios No POS, que han obligado al Sistema a financiar nuevas tecnologías sin el debido análisis de los beneficios y costos asociados y mucho menos de la capacidad financiera del Sistema. Ni las normas vigentes ni las propuestas en los proyectos de ley incluyen disposiciones como las que se han adoptado en otras partes del mun-

do para tratar de lidiar con la carga financiera que el crecimiento de la tecnología en salud genera; por el contrario, se eliminan algunas de ellas, como el Instituto de Evaluación de Tecnología (IETS). El Ministerio de Salud (2013) aseguró que “Gran parte del financiamiento de Mi Plan está en la inclusión de servicios que hoy no están en el POS”. Aún si se incluyera en el POS todo lo que está hoy por fuera, el problema no

desaparecería, entre otras razones por el ritmo de crecimiento de las solicitudes de autorización para el ingreso de nuevas tecnologías, de las cuales más del 90% son aprobadas por el Invima. El Proyecto de ley establece que Mi Plan incluirá todas las “tecnologías aprobadas para su uso en el país” lo cual, como lo demuestra la experiencia internacional, tendrá efectos en la sostenibilidad futura del sector y en las finanzas de la Nación.

Tabla 1. Solicitudes de ingreso al país (licencias de importación) año 2010 Tipo de solicitud

Total estudiadas

Total negadas

Solicitudes de ingreso de dispositivos médicos al país

11760

1146

Solicitudes de ingreso de medicamentos biológicos al país

1878

Solicitudes de ingreso de medicamentos no biológicos al país

21604

2127

Total

35242

3291

Fuente: Presentación del Invima en el Foro de Nuevas Tecnologías en Salud organizado por Acemi, marzo 2011.

¿Cuánto costaría incorporar al POS los servicios hoy excluidos? En el año 2012 los servicios No POS, recobrados o no, ascendieron a la suma de $4 billones. De estos, se presentaron al Fosyga $2.9 billones y esta entidad pagó $1.8 billones. Para las cuentas de la sostenibilidad del Sistema se debe pensar en el total de

los servicios y no solo en los pagos del Fosyga porque el monto restante deberá ser cargado entonces a la UPC. Además, hay que tener en cuenta los costos de las nuevas tecnologías que ingresan diariamente para su utilización en el país. Aunque el Gobierno adoptó medidas de control en el valor unitario

Figura 1. Servicios No Pos pagados por el Fosyga

Mayo-agosto 2013

de reembolso de los medicamentos No POS y se incorporaron en el POS los 68 medicamentos que generaron el mayor gasto No POS en el 2011 (Comisión de Regulación en Salud, Acuerdo 029 de 2011), el gasto en servicios por fuera del POS no bajó sustancialmente.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Para los afiliados al Régimen Contributivo, el Sistema dispone de $2 billones, que es lo que ha estado pagando en promedio en los últimos tres años. Pero para cubrir todo lo que está por fuera en dicho régimen se necesitan mínimo $2 billones más por año, para poder financiar todas las nuevas tecnologías médicas que vayan ingresando al país. Hasta el momento, el costo generado por la alta tecnología en el Régimen Subsidiado no se ha hecho evidente porque no hay estadísticas sobre los recobros de las EPS-S a las entidades territoriales. No obstante, al igualar los planes y que ellos sean pagados por Salud Mía, la demanda inducida de servicios de alta tecnología se va a incrementar y, por ende, el costo fiscal para el Estado podría ser de una magnitud similar a la del Régimen Contributivo. ¿Será que la UPC es suficiente para asumir el riesgo tecnológico? El Gobierno puede “cerrar” el modelo financiero macro del Sistema, definiendo una UPC ajustada a sus disponibilidades de recursos, como lo hizo recientemente en el caso de la unificación del POS del Régimen Subsidiado a finales de 2012,

resultado en un incremento sostenido en la siniestralidad del POS. La relación costo médico-ingresos operacionales es cercana al 94% como se observa en el gráfico siguiente. Las inclusiones del Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud generaron un aumento en el gasto POS mayor al aumento de la UPC.

lo que originó la liquidación y salida de varias EPS-S y obligó al ajuste en 17.37% de la UPC para el 2013. Si bien definir la prima en función de los recursos “protege” las finanzas del Gobierno, hace insostenible la operación para el resto de la cadena (EPS, IPS, proveedores). Se requiere garantizar el equilibrio de la relación contractual Estado-EPS, definiendo incentivos adecuados para que estas empresas contribuyan de manera razonable a la eficiente asignación de los escasos recursos del Sistema. Esta política de ajuste de la UPC es la que el Gobierno ha adoptado de manera equivocada desde el inicio de la reforma, y es la base de todos los problemas financieros del Sistema porque la prima que hoy se paga no es suficiente para soportar todos los gastos del sector. La UPC ya no tiene margen para un aumento automático de la tecnología de punta por las siguientes razones: §§

La UPC ha perdido poder adquisitivo entre 1994 y 2012 en 15% (Paredes Cubillos, 2013). Las inclusiones de los últimos años han subestimado el efecto del aumento en la demanda lo cual ha

§§

El Gobierno y el Congreso aumentan las obligaciones de las EPS (atenciones de protección de los afectados por la violencia intrafamiliar, atenciones de cáncer no incluidas en el POS, prestación de servicios sociales como pañales, trasporte, alojamiento, arreglos locativos domiciliarios) sin el correspondiente aumento de la prima (Resolución 4521 de 2012).

§§

La obligación impuesta por el Gobierno a las EPS para pagar por su cuenta los servicios No POS (no incluidos en su contrato), y luego recobrar dichas sumas, genera costos adicionales que no están incluidos en la UPC, además de graves problemas en la solvencia y en el flujo de los recursos.

Figura 2. Relación costo médico-ingresos operacionales

Fuente: Estados financieros EPS-Acemi.

Conexxión n Número 3

Tema central El costo financiero está representado en los siguientes ítems que no son reconocidos en la UPC: §§

Financiación del crédito otorgado por la EPS al Estado por el tiempo trascurrido entre el momento del pago al prestador del servicio No POS y el momento en que se recibe el pago por parte del Fosyga. Este proceso toma mínimo 3 meses, pero puede

llegar a tardar varios años si se traba un conflicto jurídico para exigir su pago. §§

Costos de administración correspondientes a la operación de los Comités Técnico-Científicos, trámite de la factura presentada por la IPS, recopilación de documentación para enviar al Fosyga, gestión de cobro de recobros glosados.

Dada la magnitud de los servicios No POS, su financiación ha afectado financieramente a las EPS. La tabla 2 muestra el impacto de la problemática originada en los servicios No POS sobre la solvencia de las EPS, a partir de una muestra de 10 EPS del Régimen Contributivo. La magnitud de las cuenta por cobrar al Fosyga representa 4 veces lo que tienen en el patrimonio mientras que las glosas son casi el doble.

Tabla 2. Impacto de servicios No POS en EPS Cuenta

Diciembre de 2008

Junio de 2011

Septiembre de 2012

Valor del Patrimonio

316.032

350.072

545.062

Valor de las cuentas por cobrar por recobros

565.661

1.071.882

2.318.184

Cuentas por cobrar por recobros sobre patrimonio contable

179%

306%

425%

Valor de recobros glosados

708.199

891.957

Recobros glosados sobre patrimonio contable

202%

164%

Fuente: informes financieros de las EPS disponibles en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculo propio.

El valor negativo del capital de trabajo en los dos periodos analizados muestra que el Sistema

Mayo-agosto 2013

se encuentra desprotegido para atender oportunamente el pago de siniestros debido, principalmente, al financiamiento de los servicios No POS por las EPS. Adicionalmente, de junio de 2011 a septiembre de 2012 se evidencia un deterioro en la liquidez de estas compañías al pasar de -$586,904 a -$801,113 el valor del capital de trabajo y de 0,64 a 0,51 el índice de liquidez (a medida que pasa el tiempo son mayores los pasivos corrientes que los activos corrientes). En este sentido, si el Gobierno decide no pagar estos recobros, el Sistema tendría un grave problema de insolvencia e iliquidez

porque los ingresos por UPC no alcanzarían a absorber este costo. Los resultados de las EPS a septiembre de 2012 muestran que la mayoría tienen resultados negativos.

Foto: www. sxc.hu

Además, teniendo en cuenta las normas orientadas a garantizar la disponibilidad de recursos, las EPS están obligadas a mantener un cierto porcentaje de reservas técnicas con el fin de atender el pago de posibles siniestros. Sin embargo, dada la reciente crisis financiera y de flujo de recursos del sector, estas mismas normas permitieron el uso de dichas reservas en el financiamiento de los medicamentos, procedimientos y tecnologías No POS, lo cual originó problemas de liquidez que se pueden evidenciar en la tabla 3, donde se analiza el capital de trabajo ajustado por riesgo de crédito para las mismas 10 EPS del Régimen Contributivo.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Tabla 3. Capital de trabajo ajustado por riesgo de crédito en EPS Capital de trabajo ajustado

Junio de 2011

Septiempre de 2012

Liquidez (activo corriente/pasivo corriente)

586.904

801.113

Índice de liquidez (activo corriente/pasivo corriente)

0,64

0,51

Fuente: informes financieros de las EPS disponibles en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud. Cálculo propio.

El Ministerio asegura que las EPS deben asumir los riesgos de los avances tecnológicos o de los cambios en la práctica médica que puedan encarecer los servicios, en razón de su carácter de aseguradoras especiales que les ha conferido la ley. Eso en teoría es cierto. No obstante, como en cualquier seguro, la ecuación financiera debe ser restituida y para ello el asegurador debe introducir mecanismos que le permitan controlar los costos o ajustar la prima en una magnitud equivalente al desequilibrio anterior. Desafortunadamente, a las EPS se les ha reducido su capacidad de gestión del costo y tampoco se les ajusta la UPC (la define el MSPS) de manera razonable. Por último, aunque se realizó un esfuerzo fiscal importante para ajustar la UPC de los dos regímenes, la del Subsidiado todavía no es suficiente para financiar adecuadamente los costos de atención, que son incluso más altos que los del Contributivo por la obligación de contratar mínimo el 60% de los servicios con la red pública, a mayores tarifas que la red del sector privado. Por esto, y a pesar de que se ha mejorado el flujo de la UPC-S hacia los prestadores, todavía hay una queja generalizada en contra de las EPS por el aumento de las cuentas por cobrar. El déficit en este caso puede ser mayor de $1.5 billones, sin contar el efecto dominó del crecimiento de la tecnología de punta y el envejecimiento de la población.

Conclusiones La solución que plantea el Gobierno a la actual crisis del sector no resulta eficaz a la hora de garantizar la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud, debido a que los ingresos que tiene en cuenta el Ministerio de Salud no alcanzarán a cubrir el creciente gasto en salud ocasionado por la incorporación, cada vez más acelerada, de nuevas tecnologías que encarecen la prestación de los servicios. Al pensar en un escenario donde todos los medicamentos, procedimientos y tecnologías de punta estén incluidos dentro del plan de beneficios (Mi Plan) se generaría un problema financiero insostenible para el Sistema, que tratará de trasladarlo al resto de actores de la cadena (EPS o gestores e IPS) quienes, al no contar con ingresos suficientes para cubrir los costos (financieros y administrativos) que esto acarrea, no serán sostenibles. Para que este escenario funcione, se debe hacer un verdadero ajuste a la UPC que permita introducir reservas técnicas para cubrir los riesgos tecnológicos y de liquidez que enfrentan hoy en día las EPS. Los proyectos de ley que hoy están en estudio no introducen los instrumentos de política necesarios, que son legítimos y que ya se han probado en otros países, para lidiar con este problema.

Por el contrario, generan inflexibilidades que reducen el margen de política, como la cobertura de toda la tecnología de punta con solo la autorización para su distribución y comercialización en el país, sin estudios de su pertinencia, calidad y seguridad para los pacientes y sin análisis de los costos fiscales para el Sistema. Este va a cubrir en teoría todo, pero en la realidad, cuando no haya recursos suficientes para garantizar su prestación, va a ajustar por “colas” reduciendo la calidad. Es preferible que la sociedad realice un debate serio sobre lo que quiere y puede pagar, de tal manera que la salud sea un derecho realmente exigible.

Referencias Clements, B., Coady, D., Shang, B. y Tyson, J. (2011, marzo). Sanear las finanzas de la salud. Revista Finanzas & Desarrollo: Publicación trimestral del Fondo Monetario Internacional, 48 (1), pp. 42-45. Ministerio de Salud y Protección Social (2013). Boletín de prensa 107 de 2013. Consultado en: http://www.minsalud.gov.co/Paginas/Mi-Plan-est%C3%A1-en-lainclusi%C3%B3n-cosas.aspx Paredes Cubillos, N. Algo de historia: ¿la decisión sobre la UPC empezó mal desde el inicio? Conexxión: Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi, 2, pp. 66-71. § Conexxión n Número 3

Foto: www. photoxpress.com

Tema central

3. Reflexiones sobre integración vertical

l tema de la integración vertical en el sector debe ser analizado con más serenidad. Este puede ser un instrumento que utilizan las empresas para mejorar el acceso y calidad en la prestación de los servicios en condiciones de eficiencia. No obstante, en el caso de la salud, debe ser adecuadamente regulado y vigilado para eliminar los riesgos que puede presentar. Este tema ha sido polémico y ha variado a través de los años. En la Ley 100 de 1993 se permitió que las EPS pudieran ofrecer los servicios del POS a través de su propia infraestructura. Esto fue así porque la principal EPS, el Instituto de Seguros Sociales (ISS), era una EPS totalmente integrada, escasamente el 10% de los servicios los prestaba en red externa.

Mayo-agosto 2013

Posteriormente, una vez que el Gobierno escindió los prestadores del ISS y los entregó a diferentes operadores, empezó la batalla para prohibir a las EPS prestar los servicios directamente. En la Ley 1122 de 2007 se restringió al 30% del gasto en salud el monto que las EPS pueden prestar directamente. La prestación directa de servicios de salud por parte de las EPS se puede justificar en varios argumentos, que serán abordados a continuación.

Insuficiencia de red El Sistema de Seguridad Social en Salud ha generado un crecimiento en la demanda de servicios de salud que ha requerido el desarrollo de nueva infraestructura. Entre 2008 y 2012, la oferta de servicios ha crecido en 24% en

el promedio nacional, pasando de 1.2 a 1.5 camas por cada 1000 habitantes; aunque a la vez presenta reducciones en varios departamentos (tabla 1). Comparada con parámetros internacionales, esta tasa es todavía baja (tabla 2), frente a un promedio de camas es de 2 por cada 1000 habitantes, excluyendo a E. U., Canadá y España. Para Colombia, llegar a este promedio implicaría invertir en infraestructura cerca de 17.000 camas adicionales (25% adicionales a las actuales). Es preciso mencionar que, de estas camas, solo cerca de 5000 (7%) están relacionadas directamente con las EPS y sus asociados, parte de las cuales ya existían antes de la Ley 100, y de estos cerca del 50% solo atiende a los afiliados a medicina prepagada.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Tabla 1. Tasa de camas por 1000 habitantes. Distribución departamental Total camas por cada 1.000 habitantes 2008

La información de la oferta por tipo de camas muestra también el bajo crecimiento —o la reducción en algunos casos— que se observa en algunas de las especialidades, como en las de gran quemado, farmacodependencia, obstetricia y pediatría (cuadro 3). Las deficiencias en la oferta de camas contrasta con una tasa de hospitalización de 3,7 por cada 1000 habitantes. Para cubrir este déficit se requeriría ampliar la oferta mínimo en 23%, manteniendo el porcentaje de ocupación del 95% hoy observado, el cual es a todas luces inconveniente desde el punto de vista de calidad.

Fuente: Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Protección Social

Variación %

2012

Amazonas

0,8

1,5

85,70%

Antioquia

1,2

1,4

21,18%

Arauca

0,7

1,0

44,74%

Atlántico

1,1

2,0

87,87%

Bogotá, D.C.

1,4

1,6

13,95%

Bolívar

1,0

1,4

37,92%

Boyacá

1,5

1,1

-28,97%

Caldas

1,8

2,0

11,25%

Caquetá

1,1

1,3

16,72%

Casanare

0,7

1,1

51,31%

Cauca

0,5

0,9

76,15%

Cesar

1,1

1,7

65,47%

Chocó

0,5

1,3

143,36%

Córdoba

0,5

1,2

149,69%

Cundinamarca

1,2

1,0

-20,94%

Guainía

1,6

1,4

-12,44%

Guaviare

0,8

1,1

43,12%

Huila

1,2

1,5

17,23%

La Guajira

0,6

1,4

116,13%

Magdalena

1,1

2,0

80,34%

Meta

12,98

18,42

4,00

42,2

55,30

Nariño

4,62

7,26

1,16

11,84

25,35

Norte de Santander

5,62

0,00

2,41

0,00

23,50

9,79

0,00

2,19

0,00

27,58

Quindio

Putumayo

10,81

9,00

4,85

14,94

46,23

Risaralda

8,59

12,66

3,87

30,01

35,34

San Andrés y Providencia

0,00

Santander

10,07

5,48

4,00

13,31

53,64

Sucre

6,09

0,00

2,51

0,00

36,41

Tolima

10,01

22,86

3,37

25,30

43,07

Valle del Cauca

5,19

7,96

2,37

10,15

24,48

Vaupés

8,61

0,00

2,91

0,00

64,72

Vichada

8,71

0,00

4,47

21,31

35,80

País

7,24

9,91

2,71

14,31

34,00

Capacidad de respuesta de la red >60%

>=40% <=59%

>=25% <=39%

<25%

Fuente: Gestarsalud. Presentación en audiencia en el Congreso de la República del 17 de abril de 2013.

Conexxión n Número 3

Tema central

En otros países existen los certificados de necesidad para autorizar nuevas inversiones en infraestructura de salud. En la presentación de Gestarsalud en el Congreso de la República esta entidad aseguró que, en materia de suficiencia, diferentes aspectos agravan la situación observada: 1) en el Registro Especial de Prestadores (fuente del aspecto de oferta) las IPS/ESE declaran más servicios de los que realmente ofertan, 2) la verificación de los requisitos de habilitación no retroalimenta al SOGC, 3) la verificación que las EPS hacen como garantes de la calidad del Sistema no es tenida en cuenta por los entes de control y 4) no hay en el país un estudio de capacidad instalada y de suficiencia que permita conocer la necesidad de profesionales e instalaciones de salud del país por territorios o zonas. Todo esto favorece que la insuficiencia de la red se perpetúe. Los problemas de insuficiencia de red inciden necesariamente en la oportunidad en la prestación de servicios. Si se prohíbe a los gestores invertir en infraestructura, ¿cómo se logrará mejorar la oportunidad en la prestación del servicio hospitalario? Aunque la red privada externa a las EPS ha aumentado, esta no ha crecido lo suficiente para mejorar el servicio. Sin las inversiones en la red por parte de IPS u otros externos a las EPS, ¿quién va a soportar la mayor demanda? ¿No debería incentivarse la creación de nueva infraestructura cuando ella sea necesaria para mejorar las condiciones de prestación y resolver los problemas de acceso y oportu-

Mayo-agosto 2013

nidad? Si las EPS identifican vacíos, ¿no podrían ellas hacerlo? ¿Por qué es malo que las EPS inviertan en infraestructura para mejorar el servicio a los usuarios y no lo es cuando una IPS quiere ampliarla? Como lo dijo el Ministro de Salud en la sesión del Congreso de la República el pasado lunes 22 de abril, lo importante es resolver los problemas de acceso para la gente; en esta dirección, ¿las EPS (o gestores) podrían invertir en infraestructura cuando los inversionistas públicos o privados externos no lo hagan y ellas cuenten con recursos para ello (de acuerdo con las normas vigentes)? En otros países existen los certificados de necesidad para autorizar nuevas inversiones en infraestructura de salud cuando se identifican deficiencias en la oferta de servicios. Valdría la pena estudiar más este instrumento para resolver los problemas de insuficiencia de infraestructura por especialidad o por región, de tal manera que se garantice la adecuada prestación del servicio.

Corregir las debilidades en el nivel básico como puerta de entrada [...] el nivel básico no es simplemente un nivel de atención de problemas simples de salud, sino el eje de coordinación de todo el proceso de atención, o al menos el punto de coordinación que determina en buena medida la utilización de servicios en los niveles superiores de complejidad (Castaño Yepes, 2004, p. 36).

En esta cita se resume la razón por la que es importante que las EPS puedan tener el control de la puerta de entrada del Sistema en el nivel básico de atención. Es en este nivel, además, que puede garantizarse la coordinación entre las acciones de salud pública colectiva, responsabilidad de las autoridades de salud local, con las acciones preventivas de carácter individual a cargo de las EPS. La integración de servicios en este nivel garantiza economías de lenguaje e información (estructura y procesamiento) y facilita la comunicación, lo que mejora el proceso de atención. Estos son algunos de los argumentos para la integración vertical de las industrias. Las EPS, al crear su red de prestación jerárquica en donde se establece una estructura, normas y políticas, fortalece la cultura organizacional en la cual se facilitan el trabajo en equipo, la cohesión y la integración de sus participantes la cual se va a ver reflejada en la prestación de servicios de alta calidad. Además, cuando una EPS cuenta con por lo menos una red de atención básica propia y con aliados estratégicos en su red de servicios, es más fácil alcanzar las metas en salud trazadas con el modelo de prestación de servicios de salud implementado. Esta premisa garantiza una adherencia a guías clínicas y procesos del ciclo de atención (por parte de profesionales de la salud y usuarios) mediante una comunicación transparente entre los actores (incluyendo a los usuarios), y facilita la trazabilidad y continuidad en los servicios prestados, así como el seguimiento a indicadores de resultados, de gestión y de calidad, lo que permite obtener mejores resultados en salud con los recursos disponibles.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Mejorar la eficiencia en la prestación de servicios de salud

pendiente para rendir cuentas públicas sobre los costos de prestación del servicio. La organización debe ser lo suficientemente flexible para que se pueda desintegrar en el momento en que los costos sean superiores y no se alcancen los resultados en salud que se puedan obtener en el mercado, porque de lo contrario se afecta al Sistema en su conjunto.

Es claro que una de las ventajas de la integración vertical puede ser la reducción de los costos promedio de atención, lo cual puede ser beneficioso para el Sistema si estos menores costos se trasladan a todas sus instancias en el cálculo de UPC. Sin perjuicio de que se puedan hacer investigaciones más profundas que estudien esta hipótesis, la tabla 5 muestra el gasto promedio reportado al Ministerio de Salud de EPS con mayor porcentaje de prestación directa en comparación con aquellas que tienen un porcentaje bajo. Esta información histórica proviene de la base de datos de servicios POS que se enviaron al Gobierno para la definición de la UPC que se estableció en el año 2011.

§§

Si las EPS que tienen bajo grado de integración lo pudieran ampliar, se podría generar un ahorro de cerca de $1 billón que le podría servir al Sistema, ya que estas EPS en promedio prestaron más de 200 millones de servicios en un año.

Conclusión

No obstante lo anterior, hay que tener cuidado con los efectos negativos reseñados en la literatura sobre la integración vertical de las empresas que es necesario controlar: §§

Podría afectar los incentivos a la eficiencia. Esto se puede presentar si los costos del prestador propio son más altos que los que puede obtener la industria contratando con terceros. La integración se justifica si con ella se puede lograr reducir los costos en beneficio del Sistema. Por lo anterior, se debe exigir patrimonio inde-

Podría afectar la calidad en la prestación. La exigencia de medir la calidad de la prestación de servicios por cada prestador permite hacer seguimiento de las condiciones en que el prestador integrado genera el servicio frente a como lo desarrolla el externo. No pueden permitirse IPS que no garanticen las condiciones mínimas de calidad, ya sean externas o internas.

¿No se debería permitir que las EPS (o en adelante los gestores) construyan infraestructura cuando sea necesario o cuando se demuestre que hay déficit de oferta en regiones o en ciertas especialidades a costos razonables para el Sistema? ¿No debería exigirse esto

para organizar adecuadamente la función de gestión del riesgo en salud que se les pide, por lo menos en el primer nivel? Para controlar los efectos negativos que se pudieran presentar ¿no se podría proponer que sea la autoridad la que autorice a las EPS (o gestores) a invertir en infraestructura mediante un certificado de necesidad (que existe en muchos países del mundo)? Esto podría llevarse a cabo con previa demostración de los problemas de disponibilidad de oferta, exigiendo en cualquier caso que esta infraestructura nueva tenga patrimonio independiente, para que pueda hacer rendición de cuentas y pueda demostrar los beneficios para el Sistema en la reducción de costos y mejoría en indicadores de calidad, gestión y resultados; y si no hay resultados positivos, que se retire la autorización de funcionamiento a ese prestador.

Referencias Castaño Yepes, R. A. (2004, julio). Integración vertical entre empresas promotoras de salud e instituciones de servicios de salud. Gerencia y políticas de salud, 3 (6), pp. 35-51. Gestarsalud, presentación en audiencia en el Congreso de la República del 17 de abril de 2013. §

Tabla 5. Gasto promedio de EPS reportado al Ministerio de Salud Grado de Integración

Costo promedio por actividad*

Promedio del grupo con alta integración

25.790

Promedio del grupo con baja integración

30.252

*Este dato corresponde al costo promedio (pesos de 2009) de las actividades prestadas a la población menor de 60 años que es una población más estable y evita el sesgo que pudiera presentarse por la mayor proporción de personas de estas edades (de mayor costo por la prevalencia de patologías crónicas) que tienen algunas de las EPS.

Conexxión n Número 3

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Tema central

4. Redes integradas en salud: ¿una solución difícil de alcanzar?

l tema de redes en salud puede ser abordado desde diferentes puntos de vista; sin embargo, para efectos de la regulación propuesta, es importante referirnos a algunos aspectos que han generado controversia. El primero de ellos hace referencia a la necesidad imperiosa que tiene el país de conocer cuál es la suficiencia, calidad y distribución de oferta de los servicios de salud con que cuenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que se encuentran incluidos en el plan de beneficios a nivel regional. Este debe ser el punto de partida del Gobierno Nacional, para efectos de hacer definiciones legales y de política que permitan a las EPS o a los

Mayo-agosto 2013

gestores, o a las agencias que se creen, articular de manera real y efectiva la prestación de los servicios de salud, garantizando el acceso en términos de suficiencia, oportunidad y calidad. Un aspecto que debe ser analizado y resuelto es el relacionado con los hospitales públicos, que en muchos municipios constituyen el único recurso disponible, pero a la vez casi siempre tienen baja capacidad de resolución, sus costos son elevados, suelen ser ineficientes y con frecuencia son captados por el clientelismo local. A pesar de que la Ley 715 de 2001 previó que para efectos de la elaboración de los planes bienales de salud debía partirse de un inventario completo sobre la oferta

de servicios de salud existente en la respectiva red y se limitó la inversión pública con recursos del Sistema a lo previsto en dichos planes, aún no se cuenta con un panorama completo sobre la disponibilidad de oferta con que cuenta el Sistema, incluyendo a la red privada que está dispuesta a vender servicios de salud dentro del (SGSSS). Así mismo, no se cuenta con una política nacional que permita incentivar la creación de infraestructura o de fortalecimiento de recurso humano en aquellas áreas que se han demostrado deficitarias, ya sea mediante créditos condonables a la red pública o incentivos a los inversionistas privados con o sin ánimo de lucro. Desafortunadamente, el proyecto de ley propuesto por el Gobierno no aborda este tema.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

Un aspecto que debe ser analizado y resuelto es el relacionado con los hospitales públicos, que en muchos municipios constituyen el único recurso disponible, pero a la vez casi siempre tienen baja capacidad de resolución, sus costos son elevados, suelen ser ineficientes y con frecuencia son captados por el clientelismo local. Otro punto de gran discusión radica en la posibilidad que tiene el sector privado de participar en la producción de servicios de salud. Este punto, por supuesto, no puede analizarse de manera aislada del primero, pues en la medida en que no exista suficiencia de red pública, el Sistema deberá utilizar la red privada para garantizar el acceso a servicios de salud, al menos transitoriamente mientras se fortalece y expande la red pública. Lo que aquí tendría que discutirse es si es legítimo o no que esa red tenga una utilidad o ganancia, pues el ánimo de lucro en el Sistema es igual de cuestionable o legítimo en toda la cadena de producción y garantía de servicios de salud. De tomar la decisión de contar con un sistema sin ánimo de lucro, deberán definirse claramente las reglas bajo las cuales podría participar la red privada, cuestión esta que tampoco es abordada en el proyecto de ley.

Un tercer punto sería la definición del ente o entes competentes para la organización y articulación de la red o redes que sean utilizadas para la prestación de los servicios de salud dentro del SGSSS. Desde la teoría, podríamos enfrentarnos a redes exclusivamente públicas articuladas desde el nivel central o descentralizadas, a redes públicas gerenciadas por los entes territoriales con algún grado de integración con las redes privadas sin ánimo de lucro, a redes independientes conformadas por entidades que asumen las funciones de agencia o gestor en los sistemas de salud, o a redes que se integran autónomamente. De igual manera, las redes podrían ser organizadas por diferentes agentes, dependiendo de los servicios y responsabilidades a ellos asignadas, unas para atención de planes que incluyan prestaciones individuales y otras para salud pública. Si bien es cierto que se requieren programas o instituciones que ofrezcan servicios de salud de

gran diversidad y complejidad al usuario, es fundamental que entre ellas se establezcan mecanismos de integración en red que permitan una coordinación, comunicación y direccionamiento adecuado al usuario durante la trayectoria de su atención por los diferentes niveles de prestación. En materia de organización de redes en Colombia hay escaso desarrollo legal, la Ley 100 de 1993 asignó a las EPS la labor de articular una serie de prestadores para efectos de garantizar el acceso a los servicios del POS, y la Ley 715 de 2001 asignó a los entes territoriales la responsabilidad de integrar la oferta pública mediante la conformación de redes que permitieran “la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta”. Conexxión n Número 3

Tema central Por su parte, la Ley 1438 de 2011 generó una gran confusión en relación con las responsabilidades que en esta materia tenían las EPS y los entes territoriales, y su reglamentación se dificultó a tal punto que no se expidió por parte del Gobierno Nacional. En esto avanza de manera positiva el proyecto de ley, pues supera una incertidumbre y dualidad que había quedado plasmada en la ley: en este proyecto cada gestor organiza la red de prestadores de tal manera que permita garantizar los servicios del plan a su población afiliada. Esto, por supuesto, es un avance importante; pero si el país no cuenta con suficiencia de oferta en algunos servicios de salud, vamos a encontrarnos con prestadores que contratan por encima de su capacidad de respuesta, colas de los usuarios y problemas serios en el momento de consecución de camas para pacientes que requieren internación inmediata. Por su parte, entendemos que el ente territorial mantiene las competencias asignadas en la Ley 715

de 2001 y responderá por su red, dependiendo del nivel de descentralización en que se encuentre la misma y, además, deberá garantizar la prestación de las acciones de salud pública que se encuentran a su cargo. Un punto no menos importante que no se aborda en el proyecto se refiere a la contratación y pago, que debe realizarse por el Estado cuando detenta la calidad de fondo único asegurador, o de las agencias cuando se establezcan modelos de competencia en el aseguramiento. ¿Es el gerente de la red el que negocia tarifas y contrata a nombre de todos los prestadores que la integran? ¿Podría entenderse esta como una práctica restrictiva de la competencia? ¿Deberá negociar de manera independiente cada prestador? Estos son temas que generan inquietudes y que no quedan resueltos en el proyecto de ley del Gobierno. Ahora bien, la discusión sobre la pertinencia o no de regular las

El tener una red de servicios integrados brinda a la organización la posibilidad de contar con una mejor información para la toma de decisiones en su planeación estratégica, así como una utilización razonable de sus recursos que conduzca a tener adecuados resultados de eficiencia en la prestación de sus servicios. 46

Mayo-agosto 2013

redes de prestadores está sobre el tapete, y el Gobierno deberá definir todos aquellos aspectos en los cuales considere que debe intervenir. Por otra parte, no podemos perder de vista que el acceso a los servicios de salud no depende solamente del asegurador, de la EPS, del gestor o en fin, del nombre que reciba el ente que cumpla con las funciones de agencia. La red, la suficiencia de la misma, la verificación de los requisitos de habilitación por el Estado, los obstáculos, y los trámites y demoras que pueden también poner los prestadores para acceder a los servicios de salud son elementos que cobran gran relevancia dentro del proceso de atención. Es de vital importancia que las organizaciones desarrollen modelos de atención en salud integrados en red, como una forma de superar estos retos y dar soluciones al Sistema de Salud actual en Colombia. Con el desarrollo de esta integración de redes de atención se facilita al usuario un mayor y mejor acceso a los servicios en toda la expansión geográfica, con igual calidad y pertinencia independientemente de la institución en donde se preste el servicio, con una solución más ágil y oportuna a sus problemas de salud en la que el centro del modelo es el usuario. El tener una red de servicios integrados brinda a la organización la posibilidad de contar con una mejor información para la toma de decisiones en su planeación estratégica, así como una utilización razonable de sus recursos que conduzca a tener adecuados resultados de eficiencia en la prestación de sus servicios.

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Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Teniendo en cuenta que uno de los planteamientos que ha generado la propuesta de reforma ha sido la consolidación de redes de servicios de salud a cargo del gestor, como estrategia para la mejora del acceso, la coordinación asistencial y la eficiencia en la prestación de los servicios de salud, es importante destacar cinco pasos importantes para que un modelo de prestación de salud pueda tener una integración adecuada y eficaz: Identificar las necesidades de la población. b. Plantear los objetivos e intereses a alcanzar. c. Definir la red a integrar. d. Determinar el tipo y la metodología de interacción y coordinación que se dará entre los actores. e. Realizar seguimiento periódico a resultados. a.

a. Identificación de las necesidades de la población La adecuada identificación de los recursos disponibles, del territorio o área de influencia en donde se va a ejercer, de las estadísticas epidemiológicas de la población y de sus necesidades y características socio-demográficas, permite desde el inicio una orientación clara de los objetivos y resultados que se deben alcanzar y la posibilidad de realizar una elección acertada de la red a integrar que otorgue una complejidad y cobertura indicada y satisfactoria. Es importante también realizar una identificación oportuna de otras redes del sector que estén operando en el territorio en busca de objetivos similares y, de tal manera, poder evaluar qué servicios prestar, así como su amplitud (número de diferentes tipos de servicios ofrecidos) y su profundidad (número

El objetivo principal de una red integrada de servicios de salud debe ser la provisión de servicios preventivos y curativos a los usuarios.

de diferentes unidades necesarias para proveer los servicios): La adecuada identificación de estos determinantes de la población como características intrínsecas provocan el diálogo entre los proveedores de salud, volviéndolos más sensibles a las necesidades de la población, lo cual se ve reflejado en un oferta adecuada que atienda de manera pertinente sus necesidades y expectativas y utilice de forma más eficiente los recursos, y haga sus exigencias a los usuarios como parte de un binomio en el que las partes poseen no solo derechos, sino compromisos para la eficacia y eficiencia de la red (Morales Erazo, 2011, p. 13).

b. Planteamiento de objetivos El objetivo principal de una red integrada de servicios de salud debe ser la provisión de servicios preventivos y curativos a los usuarios, de manera continua, a través de los diferentes niveles del sistema de salud, mediante procesos organizados, coordina-

dos y de alta calidad que adicionalmente generen a la organización rentabilidad financiera. En la planeación de los objetivos de la red se debe tener en cuenta tanto el interés global como los intereses de cada uno de los actores del modelo para que se busque satisfacer las necesidades no solo de los usuarios, sino también de todas las organizaciones, instituciones y personas involucradas dentro del modelo de atención. Esto a su vez facilita la obtención de objetivos secundarios como la satisfacción del usuario y el incidir positivamente en la salud de los individuos.

c. Definición de la red La selección acertada de los componentes que integran la red es un pilar vital dentro de la organización del modelo de atención, pues busca organizar la red desde la prevención hasta la alta complejidad y ampliar también el portafolio de servicios, ofreciendo diferentes opciones al usuario basadas en las necesidades identificadas en primera instancia. Conexxión n Número 3

Tema central Permitir la integración vertical en el nivel básico facilita a las organizaciones tener un mayor control de la puerta de entrada, optimizando el uso de los servicios de mayor nivel. Al existir el riesgo de generar posiciones dominantes de aseguradores o de prestadores, debe existir una política de jerarquía organizacional dentro de la red de prestación que permita un orden, una estructura, unas normas, una dimensión estratégica y una cultura organizacional óptimas, de tal manera que exista un objetivo en común de alcanzar excelencia bajo unos mismos principios, valores y políticas de servicio, sin dejar de lado la autonomía y representatividad de cada uno de los actores. Por tal motivo, es importante que en la planeación estratégica, en la definición de las políticas de atención y en la toma de decisiones, participen activamente todos los involucrados en el modelo de atención en todos sus niveles, incluyendo a los usuarios, para que los intereses particulares estén equilibrados y no se vean postergados o menospreciados, ya que cada uno tiene funciones y responsabilidades de importancia dentro de la red.

d. Metodología de interacción y coordinación La red debe regirse bajo el principio de complementariedad, pues busca que los diferentes entes involucrados en el modelo complementen sus servicios y programas entre sí para fortalecer y consolidar una organización de servicios de salud con una mayor cobertura, a través de acciones y actores que busquen favorecer la alineación de intereses para el logro de un objetivo en común,

Mayo-agosto 2013

que beneficie no solamente a las instituciones, sino principalmente a sus usuarios. Las redes de servicios en salud involucran personas, procesos e infraestructura, los cuales deben estar interrelacionados y coordinados para garantizar una atención adecuada y con calidad al usuario; para esto es indispensable contar con una infraestructura y capacidad instalada suficiente, una administración eficiente y efectiva, un recurso humano capacitado acorde al nivel de atención y a su función dentro del modelo. Las organizaciones han desarrollado una serie de estrategias, como: inducción corporativa y específica al cargo, capacitación continua y documentos corporativos que explicitan o concretan no solo la información institucional de importancia, sino la operación de sus acciones. La integración de los servicios sanitarios incluyen centros, programas o planes para el cuidado de la salud, prácticas del grupo médico, farmacias, hospitales, servicios de atención subaguda y crónica, servicios profesionales,

servicios de rehabilitación, centros quirúrgicos, o de bienestar y educación en salud, ubicados cada uno en diferentes niveles de atención dentro del sistema de salud y entre los cuales se espera que haya articulación tanto en su gestión administrativa, asistencial y de comunicación entre las diferentes unidades, para brindar un mayor y mejor aseguramiento a los usuarios (Organización Panamericana de la Salud, 2010).

Seguimiento a resultados Es indispensable realizar una medición y evaluación periódica de los resultados del modelo y del cumplimiento de los objetivos y metas planteadas inicialmente, que permita desarrollar continuamente estrategias y planes de mejoramiento en pro de cumplir las expectativas de los usuarios y de los diferentes actores del modelo. Es de vital importancia la socialización y retroalimentación permanente de los resultados alcanzados y de las decisiones tomadas a todos los involucrados dentro del modelo.

Las EPS, al crear su red de prestación jerárquica en donde se establece una estructura, normas y políticas, fortalece la cultura organizacional en el cual se facilita el trabajo en equipo, la cohesión y la integración de sus participantes.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Compra de servicios, contratación y modalidades de pago Modelos de contratación de uso común como el pago por servicio o la contratación tipo cápita pueden llegar a desplazar los objetivos y metas comunes de la red por los intereses particulares de cada prestador. En el caso de pago por servicio se puede incurrir en vicios o acciones aberrantes de inducción a la demanda de servicios impertinentes, y el contrato por cápita puede llevar a optimizar de manera errónea o excesiva los servicios, atentando contra su calidad o aumentando las barreras de acceso a él. La naturaleza de la relación contractual entre los actores del modelo y la asignación de recursos debe otorgar mayor compromiso e incentivar la búsqueda de mejores resultados por cada uno de ellos, es por eso que hoy por hoy se habla de un modelo de pago por resultado, lo cual incentiva a que el prestador no enfoque sus esfuerzos únicamente a la prestación aislada de servicios, sino que busque que el conjunto de sus servicios tenga resultados positivos en salud y en la calidad de los servicios prestados. La asignación de recursos debe ser transparente y acorde al nivel de atención, a los servicios prestados y a la prioridad de ellos dentro de la red. La mayor dificultad que se presenta en la implementación de una red de servicios de salud integrados es la capacidad de proveer servicios de salud de manera ordenada y coordinada entre los diferentes actores del modelo, lo cual es fundamental para que los procedimientos y procesos propendan a una mayor eficiencia en la gestión y a la eficacia en los resultados clínicos de la población.

Los sistemas de comunicación juegan también un rol de alta importancia, con la premisa de cumplir con ciertas características fundamentales como reciprocidad, asertividad, transparencia y flujo intra y extrainstitucional, promoviendo la vinculación de cada uno de los actores del modelo llámense instituciones, áreas, procesos, funcionarios o usuarios. Estas características facilitan un lenguaje y conocimiento del modelo universal, permitiendo una adecuada interacción entre el componente administrativo, el componente asistencial y el usuario, sin incurrir en barreras o demoras en la prestación del servicio.

Conclusiones: Si bien el proyecto de reforma a la salud presentado por el Gobierno avanza en relación con la regulación plasmada en la Ley 1438 de 2011 en la definición de redes integradas, es fundamental diseñar una política pública que incentive la oferta de servicios necesaria en el Sistema de Salud para poder responder de manera adecuada a las necesidades de la población colombiana y a los objetivos del Sistema. No cabe duda que las redes integradas de servicios de salud bien concebidas y gestionadas pueden llegar a permitir altos niveles de coordinación y de gestión del riesgo técnico, brindar mejores resultados en salud, mejorar la calidad de los servicios prestados y la satisfacción del usuario, mediar por una interacción entre los diferentes componentes de la red que permita establecer unas relaciones transparentes para lograr un lenguaje único y unas acciones colectivas enfocadas a la obtención de un logro común.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia presenta retos en los servicios de salud, como son falta de coordinación y comunicación entre los actores, deficiencias en calidad de la atención, insatisfacción del usuario y falta de transparencia en las relaciones. ¿Son las redes integradas de servicios de salud parte de la solución a estas falencias? ¿Cuenta Colombia con una madurez técnica y administrativa para implementar redes de atención? De otra parte, el país debe dar un debate abierto y sincero sobre la participación del sector privado con y sin ánimo de lucro en toda la cadena de producción de bienes y servicios de salud, administración y aseguramiento, y deben ser explícitos los intereses de todos los agentes que participan en el sector de la salud para lograr una ley que garantice, dentro de un Estado social de derecho como el nuestro, el equilibrio, a favor siempre del derecho al acceso a los servicios de salud de todos los habitantes del territorio nacional.

Referencias Morales Eraso, N. (2011). Las redes integradas de servicios de salud: Una propuesta en construcción. Bogotá: Universidad del Rosario, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Documentos de investigación núm. 14. Organización Panamericana de la Salud (2010). Redes integradas de servicios de salud: Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud. §

Conexxión n Número 3

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Tema central

5. Planes complementarios y medicina prepagada

a generado mucha controversia la inclusión de los seguros de salud y entidades de medicina prepagada en el proyecto de ley de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues no es claro el objetivo perseguido con su regulación ni tampoco la redacción del proyecto en lo que respecta a este tema. En los considerandos de la ley se señala que se está permitiendo al afiliado la utilización de parte de los recursos que paga al Sistema para financiar planes voluntarios de salud; sin embargo, el tema no se encuentra lo suficientemente claro cuando se entra a definir los planes complementarios de salud y a señalar a las entidades autorizadas para su comercialización y venta.

Mayo-agosto 2013

Los planes complementarios fueron definidos legalmente —por la Ley 100 de 1993 y la Ley 1438 de 2011— como aquellos planes voluntarios de servicios de salud que podían ser ofertados por parte de las EPS a los afiliados que quisieran servicios adicionales a los previstos en el POS, es decir excluidos o no incluidos, o que quisieran mejorar el acceso a los servicios de salud o la hotelería. En esta medida fueron concebidos como un plus que, dada su naturaleza de complementario del POS, podía ser ofrecido por las EPS. Por su parte, los seguros de salud y la medicina prepagada son coberturas más antiguas y totalmente independientes entre sí, con regulación, inspección, vigilancia y control diferentes, dadas las particularidades que presentan en

materia de su objeto. Los seguros de salud otorgan una protección económica a los tomadores de las pólizas que se hace exigible en la medida en que acaece un siniestro, mientras que la medicina prepagada es un sistema mediante el cual, además de otorgar una protección económica, se organiza un conjunto de servicios de salud, a los cuales accede el individuo independientemente de su situación de salud, pues incluye o puede incluir dentro de sus coberturas acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Las pólizas de salud se han venido acercando un poco a la medicina prepagada en la medida en que ofrecen directorios médicos, pero las normas de protección al usuario y de responsabilidad en materia de atención siguen siendo mucho más estrictas en medicina

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno se encuentran incluidos en el plan o que se encuentran excluidos de este, pues sus planes de salud obedecen a una lógica distinta y no se definen en función del POS.

prepagada que en las pólizas. Un ejemplo de ello es que, a pesar de algunas medidas adoptadas en la Ley 1438 de 2011 (artículo 41), las aseguradoras pueden oponer la reticencia y para el cálculo de sus tarifas no hay límite a la utilidad. Ahora bien, la primera pregunta que se hace es si esta nueva legislación modificará o derogará la que actualmente rige los planes de medicina prepagada y los seguros de salud. Al respecto, tenemos dos interpretaciones diferentes. La primera infiere que el proyecto restringe la actividad de las aseguradoras y entidades de medicina prepagada, en la medida en que ellas actualmente pueden ofrecer servicios incluidos o excluidos del plan de beneficios o una parte de ellos, razón por la cual no tendría ningún sentido señalar nuevamente en una ley que se les autoriza a hacer algo para lo cual tienen autorización hace rato, puesto que pueden vender servicios que no

Siguiendo los lineamientos de la primera interpretación posible, la intención de la nueva ley no podría ser otra que restringir la actividad actual. En este orden de ideas, las entidades que venden servicios de medicina prepagada y seguros de salud solo podrían vender, a partir de la expedición de la ley, planes complementarios o un plan que integre el plan complementario y el POS. No se dice nada sobre el desmonte de los actuales planes, siendo fundamental que se garantice a los actuales tomadores de los planes y pólizas la cobertura contratada con estas entidades. Esta interpretación implicaría que la norma propuesta, además de restringir de manera desproporcionada e injustificada la iniciativa privada colombiana, amparada en el artículo 335 de la Carta Política, le abriría mercado a las aseguradoras extranjeras para que sin establecerse en el país vendan seguros de salud tradicionales y las respectivas primas de seguros salgan del país. También desconoce el papel tan importante que han tenido los seguros y los planes de medicina prepagada, en materia de equidad y solidaridad, para el SGSSS.

Los seguros de salud y la medicina prepagada son coberturas más antiguas y totalmente independientes entre sí, con regulación, inspección, vigilancia y control diferentes.

En efecto, de acuerdo con algunos estudios realizados, la siniestralidad del POS es menor en aquellos afiliados que cuentan con coberturas en medicina prepagada y seguros de salud; incluso sigue siendo menor en aquellos casos en los cuales existe concurrencia de coberturas y el POS financia parte de la atención demandada por los afiliados. Según los datos presentados por Fasecolda (Junguito, Vargas y Pinzón, 2012) han sido muy importantes los ahorros del Sistema gracias a las coberturas voluntarias que toman las personas afiliadas, así: §§

Cada persona afiliada al POSC con póliza subsidia a 6 afiliados sin póliza.

§§

La siniestralidad del POS-C se disminuye al incluir personas que cuenten con póliza (de 94,4% a 90%).

§§

506.000 personas subsidian a 3.5 millones de afiliados al Régimen Contributivo. Alivio de $111.000 millones por parte de las pólizas de salud.

Debido al mayor volumen de afiliados a medicina prepagada (1.4 millones de personas), y según estimaciones de ahorro del 30% de siniestralidad al POS–C, el ahorro que genera la medicina prepagada alcanzaría los $163.000 millones. La segunda interpretación es que se está permitiendo un nuevo producto a las entidades: la venta de complementarios individualmente considerados, o la venta en paquete de los planes complementarios y el plan obligatorio. Esta interpretación nos lleva necesariamente a concluir que no se requiere ley para autorizarlos a vender los planes complementarios, pues ya se encuentran facultadas Conexxión n Número 3

Tema central para ello, ya sea como una protección económica a través de un seguro o como el acceso a un conjunto de beneficios en salud a través de un plan de medicina prepagada. Si de lo que se trata es de habilitarlos para que asuman las funciones de gestores sin necesidad de convertirse en tales, es necesario reflexionar con mayor detenimiento la pertinencia para el país de contar con múltiples agentes que asumen una misma responsabilidad con reglas de juego diferentes. No sería razonable en este caso que si van a asumir las mismas responsabilidades su remuneración sea inferior a la del gestor, estando obligadas a responder frente al usuario en las mismas condiciones. Tampoco suena razonable que la inspección, vigilancia, control y las

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normas de habilitación del gestor estén en la órbita de la Superintendencia Nacional de Salud cuando de prestar el plan obligatorio se trata (obligación principal), y que deban pasar a supervisión de la Superintendencia Financiera cuando ofrezca mejor hotelería y condiciones de acceso diferentes (accesorio). Vale la pena preguntarse si no debería ser al contrario, esto es, si se autoriza a los seguros de salud a vender el plan obligatorio, deberían responder ante la Superintendencia Nacional de Salud, como si se tratara de gestores, y deberían aplicársele todas las normas aplicables a estas entidades. Por lo anterior, es indispensable precisar el objeto perseguido por el Gobierno Nacional al incluir ese capítulo dentro del proyecto

de ley pues, en nuestro criterio, solo agrega confusión en un mercado privado que ha tenido a la fecha reglas claras para su operación, tiene altos grados de satisfacción y se encuentra contribuyendo de manera importante a la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud. A nuestro juicio, este capítulo debe eliminarse, permitiendo únicamente al gestor ofrecer los planes complementarios previstos en la Ley 1438 de 2011.

Referencia Junguito, R., Vargas, M. J. y Pinzón, D. (2012). Financiación, esfuerzo privado e impacto fiscal. Ponencia presentada en el Foro Seguros de Salud: Planes Obligatorios y Voluntarios, agosto 31 de 2012. §

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6. Desarrollo de la política farmacéutica en la reforma

a reforma a la salud incluye muchos aspectos sectoriales y no se ocupa de otros que deja para diferente regulación, como la oferta de talento humano y la política de construcción de camas hospitalarias. Igual decisión podría tomar en el tema farmacéutico, teniendo en cuenta que la Ley 1438 de 2011 tiene herramientas muy importantes que pueden ser desarrolladas para controlar el crecimiento desmesurado del gasto en medicamentos POS y No POS. En el Proyecto de ley 210 (artículos 16 a 18) que el Gobierno presentó al Congreso de la República apenas se incluyen temas institucionales, al proponer que el control de precios y la evaluación previa de la patentabilidad de nuevas tecnologías sean asumidos solo

por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) en lugar de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos, y que la información sobre precios sea obligatoria y de interés nacional. Es necesario preguntarse qué le agregan a la política estas disposiciones, si ya tiene otras de carácter legal que respaldan el manejo de este tema y si el Ministerio tiene la capacidad técnica para asumir solo estas tareas. Si se determina que la fijación de precios debe ser asumida directamente por el MSPS, es importante advertir que existe el riesgo de cometer arbitrariedades, o en el otro extremo, de no actuar cuando realmente corresponde. Nadie duda de la trascendencia que tienen los medicamentos en la salud de las personas ni de su impacto en

el Sistema. De hecho, no se concibe un sistema de salud sin pacientes, médicos, hospitales, medicamentos y agentes integradores. Los medicamentos deben ser considerados esencialmente como una tecnología valiosa para la recuperación de la salud, o para mantenerla, aceptando que tienen costos en relación con su valor y que, en ese sentido, compiten con otros recursos. El gasto farmacéutico es motivo de preocupación en el mundo entero, y la reciente crisis de las economías lo ha puesto en el centro del debate por los problemas fiscales que generan tanto su nivel como las elevadas tasas de crecimiento que presenta en casi todos los países. Este gasto representa en promedio el 1,5% del PIB en los países de la OCDE. Por encima de este promedio esConexxión n Número 3

Tema central tán países como Hungría (2,3%), Estados Unidos (1,9%), España (1,8%) y México (1,7%); y por debajo países como Noruega (0,6%) y Reino Unido (1%). El gasto en medicamentos en promedio representa el 17% del gasto total en salud en estos países. En México representa el 28%, mientras que en el Reino Unido este gasto es el 11,8% del total. Las mayores tasas de crecimiento se observan en el gasto público (Díaz Gómez-Zorrilla, Heredia Yzquierdo, Andreu y Feliz, 2011).

En Colombia, la información sobre el gasto en medicamentos tiene vacíos, especialmente el del SGSSS; sin embargo, se puede afirmar que este se comporta de manera similar a lo observado en el ámbito mundial. En efecto, en la tabla 1 Acemi estima el gasto total en medicamentos del país en 1.4% del PIB en el 2009 (Tabla 1). De este total, el gasto del SGSSS, estimado a partir de la información histórica sobre el costo del POS y los recobros No POS reportada

al MSPS por las EPS, puede estar alrededor de $5 billones (23% del gasto total del sector), mientras que el gasto no institucional, es decir, aquel que se hace a través del canal comercial, es superior a $3 billones (ver tabla 2). Según Afidro (s. f.), el canal comercial está conformado por los medicamentos de prescripción (Rx) y medicamentos de venta libre (OTC) que se comercializan a través del canal de distribución comercial.

Tabla 1. Estimado del gasto en medicamentos Gasto POS (1)

1.892.843.911.462

Gasto No POS (2)

3.200.000.000.000

Subtotal estimado gasto medicamentos SGSSS (3)

5.092.843.911.462

Ventas del canal comercial (4)

3.504.746.746.087

Total gasto en medicamentos

8.597.590.657.549

% PIB

1,36%

Notas: (1) Se estima a partir de las cifras del cuadro anterior para una población de 40 millones de afiliados. (2) El MSPS ha mencionado que el 80% del gasto No POS es por medicamentos. (3) Si el gasto en RC, RS y regímenes de excepción se estimó en el 2009 en cerca de $23 billones, el porcentaje del gasto en medicamentos es 23% (ver estudio de Acemi, mimeo 2010. Una actualización de dicho estudio se presentó en la revista Conexxión No.1). (4) Cálculos de Afidro. Ver tabla 1.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 2. Mercado Farmacéutico Colombiano Canal Comercial 2009 Mercado Total

$3.504.746.746.087

Mercado Sin Leches

$3.157.047.257.553

Mercado de Prescripción (Rx)

$2.316.257.235.584

Mercado OTC

$1.188.489.510.503

Fuente: IMS Colombia. Cálculos Afidro

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Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno Tabla 3. Gasto del SGSSS en 2009

Costo promedio 2009

Alto costo

Frecuencia (eventos población)*/100.000

Margen (promedio** frecuencia)/100.000

3.961.476

1.823,1

72.221

15%

26.831

700.041,4

187.829

39%

Atención Domiciliaria

101.552

3.422,2

3.475

Hospitalario

684.640

19.758,8

135.277

28%

MEDICAMENTOS

21.799

217.076,5

47.321

10%

Urgencias

61.668

65.698,1

40.515

Total general

48.286

1.007.820,2

486.638

Ambulatorio

Notas: * Esta información corresponde al gasto POS, de acuerdo con la información que envían las EPS al Ministerio para el estudio de UPC.

** El dato de medicamentos tiene subregistro porque se permite enviarlo dentro del costo de las hospitalizaciones y de lo ambulatorio cuando el suministro de medicamentos se incluye en los contratos por capitación. Fuente: elaboración propia

Como se observa, el rubro de medicamentos en Colombia es importante y genera una gran presión en el gasto del sector. A partir de lo dispuesto por el artículo 86 de la Ley 1438 de 2011, el Gobierno ha sentado las bases para una política farmacéutica amplia e integral (documento Conpes 155 de 2012), en la cual los precios son solo uno de los aspectos importantes. En realidad se trata de tener precios competitivos, comparables internacionalmente, accesibles a las personas y a las instituciones, respetando los mercados pero interviniéndolos cuando sea prudente hacerlo y considerando la construcción de los mismos a lo largo de la cadena, no solo desde el origen en la industria farmacéutica. La Ley 1438 establece que el Gobierno Nacional debe garantizar la competencia en este mercado y con ello mejorar la disponibilidad de medicamentos de calidad a precios accesibles a toda la población, para lo cual le autoriza a utilizar importantes instrumentos: importación paralela de medicamentos, límites de gasto, compras centralizadas dentro y fuera del país, en-

tre otros. Algunas de estas herramientas para reducir costos en el sSistema están planteadas desde el 2005, pues la Ley 972 autorizó al Ministerio de la Protección Social, ahora MSPS, para poner en marcha un sistema centralizado de negociación de precios y compras de medicamentos, reactivos de diagnósticos y dispositivos médicos de uso en enfermedades consideradas ruinosas o catastróficas. Con esta medida se pretendía igualmente tener un mejor control sobre la calidad y fármaco vigilancia de los productos adquiridos.

El tema farmacéutico debe verse en el largo plazo y con visión integradora, considerando además que es una industria de producción estratégica para el país y que la distribución se efectúa por medio de cadenas que van creando precios. Colombia necesita asegurar la oferta de medicamentos de punta que realmente sean más eficaces en el manejo de las patologías agudas y crónicas; a la vez, debe garantizar la disponibilidad de medicamentos de reconocida efectividad y bajo precio para las enfermedades más comunes, que constituyen la mayoría de los casos.

Tema central El Invima debería fortalecerse para evitar la introducción prematura de medicamentos sin la “suficiente evidencia del beneficio comparado, en indicaciones no aprobadas o en experimentación”. El Instituto aprueba prácticamente la totalidad de las tecnologías sometidas a su consideración (ver artículo Impacto financiero en esta misma revista). Hasta ahora no existía una entidad que recomendara al Gobierno o al Sistema cuáles tecnologías, además de ser autorizadas por el Invima resultan más costo-efectivas; ahora se ha creado el IETS mediante la Ley 1438 de 2011, que pareciera destinado a desaparecer en el Proyecto de ley 210 de 2013. Un ente como el IETS es necesario para definir objetiva y técnicamente el costo-efectividad y para recomendar al SGSSS la inclusión de nuevas tecnologías, entre ellas los medicamentos. Por esto, entre otras razones, es inconveniente determinar que Mi Plan incluirá la totalidad de los servicios que autorice el Invima.

Los diferentes proyectos de ley estatutaria y ordinaria coinciden en que el profesional de la medicina debe ser autónomo para prescribir lo que considera adecuado y recomendable, atendiendo al principio pro homine, es decir, pensando en lo mejor para el paciente sin consideraciones económicas para el Sistema. La Corte Constitucional ordena que a las personas se les dé lo necesario para resolver sus problemas de salud, y la decisión en este sentido corresponde al médico tratante. Lo anterior tendrá implicaciones financieras profundas, considerando que cada día aparecerán nuevas tecnologías más costosas, que reemplazarán a las anteriores, y los profesionales estarán inclinados a su formulación pensando, en buen parte de los casos, en lo mejor para sus pacientes. Aquí tenemos unos dilemas importantes que resolver, pensando en las personas y a la vez considerando la sostenibilidad del Sistema de Salud.

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El uso de guías y protocolos médicos resulta muy útil con el fin de racionalizar el gasto cuando se trata de eliminar el desperdicio en un en-

torno de recursos limitados, y sería muy importante si estos pueden ser desarrollados por los propios profesionales porque hay mayor apropiación de sus recomendaciones.

Hasta acá no se ha agotado el tema, faltan otras consideraciones de política pública. Los medicamentos debe ser de calidad, efectivos, seguros y disponibles cuando se los necesite, para lo cual debe existir un control estricto efectuado por un ente totalmente científico e imparcial. En muchos casos existen mercados delictivos de productos, para los cuales se utiliza a usuarios del Sistema que solicitan la prescripción para revender los fármacos en la calle. También se dan casos en que los médicos desconocen las propiedades y condiciones de los fármacos y formulan incorrectamente. Lo mismo puede afirmarse de las personas que se auto –medican y usan los productos equivocadamente. No ha concluido el debate sobre las nuevas generaciones de fármacos, comenzando por los biotecnológicos y otros que vendrán en el futuro. En este aspecto el país debe adelantar una discusión racional que examine todas las aristas del problema, pensando en el desarrollo futuro de la medicina y del Sistema de Salud. Esa discusión debe darse con todos los actores involucrados, comenzando por los pacientes y los médicos y continuando con la industria farmacéutica, los prestadores y los aseguradores. Referencias Afidro (s. f.). La industria en cifras: Mercado farmacéutico colombiano. Consultado en: http://www.afidro.com/noticias.php?idsec=17

Los proyectos de ley conciben al profesional de la salud como una persona autónoma en sus prescripciones, teniendo en cuenta siempre el bienestar de sus pacientes.

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Díaz Gómez-Zorrilla, J. I., Heredia Yzquierdo, J., Andreu, B. y Feliz, J. (Dir. Juan Aitor Lago Moneo). (2011). El gasto farmacéutico en España: Visión pública y privada y análisis del impacto de los genéricos. Madrid: EAE Business School. §

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Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno

7. Transición

no de los principales puntos a abordar cuando se reforma de manera importante la institucionalidad de un sistema de salud es la planeación de la transición, que será la herramienta que permita garantizar el ejercicio de los derechos de los ciudadanos y su tránsito pacífico a las nuevas instituciones que tendrán a cargo la verificación de su derecho y la garantía de acceso a los servicios. Las nuevas instituciones (Salud Mía, gestoras, redes integradas) deberán estar preparadas para atender sus funciones al momento de inicio del nuevo sistema. Esto requiere que el líder (Ministerio de Salud) defina un plan de implementación, con actividades, tiempos y movimientos que garanticen la adecuada transición de un sistema a otro.

El tránsito hacia Salud Mía En un país como el nuestro, en donde el avance en materia de efectividad de derechos ha ido acrecentándose a partir del aseguramiento, alcanzando una cobertura poblacional superior al 95%, el tema es crítico y requiere que el país examine con atención cómo se va a producir este tránsito de 45 millones de personas entre las EPS y los gestores para no generar traumatismos y, lo que sería más grave, la alteración en la continuidad de los tratamientos de los pacientes crónicos o agudos que se encuentren siendo atendidos y que requieren de atención inmediata y continua. Hoy las EPS atienden a cerca de 4 millones de pacientes crónicos en programas especiales de atención; el traslado de estos pacientes debe ser detalladamente planeado (afiliación, información de su historia clínica, de

los protocolos de atención, entre otros aspectos) para garantizar la continuidad del servicio sin ningún contratiempo. Nos encontramos con un nuevo modelo de afiliación centralizado integrado con pagos, que podría tener grandes ventajas para el país en materia de control a la evasión y elusión de aportes, e incluso podría llegar a implicar disminución de trámites a los ciudadanos, si se mantiene la idea original del Gobierno Nacional de integrar todos los procedimientos de afiliación del sistema de seguridad social integral y de subsidio familiar en un solo operador. No obstante, el Proyecto de ley 210 de 2013 propone separar de nuevo la afiliación y el recaudo en Salud Mía, lo cual podría generar traumatismos a los afiliados y aportantes y para las mismas finanzas del Fondo, en la medida en que se pierden las Conexxión n Número 3

Tema central

Si bien el reto que se asume es claro, no por ello deja de ser complejo ni está exento de provocar serios traumatismos en materia de acceso a los servicios de salud, si no se planean y se adoptan las medidas correspondientes. ventajas del recaudo integrado de aportes de la seguridad social. Concentrar todo en un solo fondo es un proyecto de grandes alcances y requisitos operativos, razón por la cual es necesario que se dé un tiempo prudencial que permita a Salud Mía capturar, consolidar y validar la información de toda la población afiliada y la implementación de herramientas tecnológicas que garanticen la actualización de la misma, la movilidad en el sistema o sistemas (si se incluye el tema de pensiones, riesgos laborales y subsidio familiar) y el reporte de novedades. Así mismo deberán implementarse herramientas que permitan llevar un registro sobre mora de empleadores y trabajadores, permitiendo de esta manera llevar a cabo el control fiscal y de cobro a morosos. Si bien el reto que se asume es claro, no por ello deja de ser complejo ni está exento de provocar serios traumatismos en materia de acceso a los servicios de salud, si no se planean y se adoptan las medidas correspondientes. Será el registro de las personas en esa base de datos el que determine su derecho a ser atendido o no, con cargo a los recursos del Sistema.

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En este sentido, las entidades promotoras de salud tienen un camino avanzado y se requiere recoger su experiencia en la materia. En la ley deberán definirse unas etapas mínimas, cuyo cumplimiento debe ser requisito para efectos de seguir avanzando. Por ejemplo, una vez consolidada, sincronizada y validada toda la información de afiliación deberán existir mecanismos que permitan lo siguiente: (i) consulta, verificación, adición y corrección de datos que se encuentren en el Fondo Único por parte de la población afiliada, para efectos de garantizar el ejercicio de sus derechos, de manera previa a la entrada en funcionamiento de la entidad; (ii) instancias, procedimientos y criterios para dirimir posibles casos de múltiples afiliaciones (generadas muchas veces por homónimos), con participación de los ciudadanos involucrados para efectos de garantizar sus derechos y la continuidad de los servicios de salud que sean requeridos; (iii) definición de reglas de traslado o asignación de la población a los gestores que queden autorizados en cada región; (iv) definición de mecanismos de protección durante la transición para los afiliados con patologías cró-

nicas o episodios agudos que requieren de la atención inmediata y continua, y (v) mecanismos para corregir la afiliación cuando el Sistema detecta la capacidad de pago del afiliado superior a la declarada. En relación con los derechos de los afiliados, y teniendo en cuenta que en la actualidad existen amparos constitucionales mediante los cuales el juez ha otorgado una serie de servicios o ha autorizado gastos que no son considerados estrictamente como servicios de salud (transporte, alojamiento, pañales, cremas y lociones, entre otros), es fundamental que en la ley se señale la fuente de recursos con cargo a los cuales se continuará garantizando ese derecho otorgado. Esto considerando que el Fondo solo va a pagar a los prestadores de servicios de salud (IPS). El resto de funciones de Salud Mía también deben ser planeadas detalladamente y debe darse un tiempo razonable para su implementación. En materia de pagos a los diferentes participantes del Sistema, el Fondo tiene que diseñar, constituir y mantener actualizada una base de datos con la información de los beneficiarios de los pagos (gestores, IPS, médicos independientes, otros prestadores de servicios de salud); deberá establecer las tarifas y los precios de los servicios por los cuales pagará, los criterios de verificación y de auditoría sobre la existencia real de la obligación, así como su validez y pertinencia que deben aplicar los gestores, procedimientos para el reconocimiento y pago de las licencias de maternidad y paternidad y otros beneficios económicos para víctimas. Estos procesos son claves para garantizar la oportunidad en el flujo de recursos, que es uno de los problemas que quiere resolver la reforma.

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno La creación de los gestores

rán. Las cuentas por cobrar al Fosyga de las EPS del Régimen Subsidiado ascienden $146.000 millones.

Tiene que considerarse un tiempo para la constitución y preparación de los gestores de salud a partir de la definición de las normas de habilitación técnica, administrativa y financiera que defina el Gobierno. Así sea que se trasformen las EPS en gestoras se necesita un tiempo para que ellas, a partir de lo que han desarrollado, ajusten sus procesos, misionales o de apoyo (incluidos los sistemas de información), a las nuevas funciones que definan la ley y el reglamento. Además, es importante que el país sea consciente de que, mientras se da este proceso de creación de gestores y desde este momento en el cual se ha planteado la eliminación de las EPS, se ha llevado al sector a un desincentivo de la inversión en mejoramiento de las instituciones (infraestructura, software, procesos de mejoramiento para la atención en salud, etc.), lo cual producirá un estancamiento hasta tanto se dé inicio al nuevo sistema.

Cerrar el pasado Es necesario liquidar el Fosyga e incorporar sus excedentes a Salud Mía. Para ello se requiere hacer un corte para efectos de presentación de cuentas, garantizando que los recursos requeridos para la atención de la población sigan fluyendo sin traumatismo, realizar un inventario de la cartera, conciliar y pagar las cuentas que hayan sido presentadas a este fondo por terceros con derecho a ello y se encuentren en discusión administrativa o por la vía judicial, siempre y cuando no haya operado la caducidad. Se deben aclarar y pagar las cuentas tanto con las EPS (subcuenta de compensación por servicios No POS) y con las IPS (reclamaciones de servicios prestados a lesionados

en accidentes de tránsito y eventos catastróficos). Según los balances a diciembre 31 de 2012 publicados recientemente por la Superintendencia Nacional de Salud, las EPS, al corte de esa fecha, tienen cuentas por cobrar al Fosyga por valor de $2.9 billones, de las cuales $1.2 billones están sin presentar aún a ese fondo. Es preciso mencionar que, durante todo el 2012, las EPS prestaron servicios No POS por cerca de $4 billones, de los cuales radicaron en el Fosyga $3 billones; este solo les pagó $1.8 billones y glosó o devolvió el 36% de ellos. Se debe hacer un análisis detallado del motivo de glosa para definir mecanismos que permitan pagar las sumas a que tienen derecho las EPS y establecer el monto de los recobros que definitivamente no se paga-

Las entidades promotoras de salud, según lo propone el proyecto, deben ser liquidadas (60 EPS) y por tanto deben conocer con exactitud su situación financiera, para efecto de diseñar mecanismos que les permitan ajustar sus estados financieros y arbitrar recursos para cancelar las deudas que ellas a su vez tienen con los prestadores y los trabajadores (cerca de 300.000 empleados directos e indirectos), antes de su liquidación. Este proceso es complejo pues, además, conlleva la liquidación de todos los contratos con la red de prestadores de servicios de salud, proveedores de insumos y medicamentos y, en general, de todos los proveedores. En el Régimen Subsidiado se requiere además aclarar las deudas entre las EPS y las entidades territoriales, las cuales ascendían a $1.5 billones al 31 de diciembre de 2012. Según datos publicados por la misma Superintendencia, las EPS del Régimen Contributivo deben a los prestadores $2.9 billones, y las del Subsidiado $3.7 billones. Estas cifras de los deudores del Sistema muestran que efectivamente el sector viene en una crisis que debe ser resuelta al momento del inicio del nuevo sistema propuesto, o de lo contrario se generaría un daño de grandes proporciones a todos los involucrados. Conexxión n Número 3

Tema central Las opciones de que se dispone para el saneamiento de la cartera no son muchas. La más fácil, que sería el pago inmediato, tiene problemas de disponibilidad de recursos en el Régimen Subsidiado, y de trámite, dada la viabilidad legal de su reconocimiento ante eventuales investigaciones por parte de la Contraloría General de la República a funcionarios y EPS, quienes se deben asegurar de que lo que se paga es aquello a lo que efectivamente se tiene derecho. Este proceso es dispendioso, aunque necesario. Una vez se ha definido a cuánto asciende la deuda que no corresponde pagar, las EPS deben evaluar la viabilidad de una capitalización de los valores requeridos para la recuperación de la solvencia y de la liquidez de las reservas técnicas, si quieren transformarse en gestoras de riesgos de salud como lo propone el proyecto de ley. Esta opción parece poco viable ante la insuficiencia de recursos para aportar por parte de los accionistas, aportantes o administradores de las EPS (sociedades anónimas, cooperativas, asociaciones mutuales o cajas de compensación familiar), dada la magnitud del desequilibrio que ya tienen y la que se agrega-

ría con un castigo de las deudas de difícil cobro del Fosyga. Solo en el Régimen Contributivo se estima que se requeriría un total de $1.2 billones de nuevo patrimonio para sanear las empresas y transformarse ($223.000 millones de pérdidas al 31 de diciembre y $1 billón de los recobros que estima el ministro de Salud que no se pagará). Adicionalmente, algunas EPS tienen problemas legales con esta opción, en tanto existen restricciones para capitalizar por parte de otras autoridades de supervisión (la Superintendencia de Subsidio Familiar en el caso de las cajas de compensación), además de la falta de claridad y seguridad jurídica respecto de si las condiciones en que se plantea la operación de las actuales EPS y de los gestores en el futuro permiten la sostenibilidad financiera de dichas entidades. Una tercera opción es la de activar la “Subcuenta de Garantías para la Salud del Fosyga” establecida por el Decreto 4107 de 2011; opción que presenta los siguientes problemas: §§

La norma que crea esta subcuenta no ha sido reglamentada aún.

Las EPS deben evaluar la viabilidad de una capitalización de los valores requeridos para la recuperación de la solvencia y de la liquidez de las reservas técnicas, si quieren transformarse en gestoras de riesgos de salud. 60

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§§

La cuenta no está financiada con el monto de recursos requerido.

§§

Aun si los dos puntos anteriores quedaran resueltos, persiste la necesidad de que cualquier respaldo oficial formal esté asociado y respaldado por la existencia de claridad razonable respecto de si las condiciones futuras en que se plantea la operación de las entidades a respaldar (actuales EPS) permiten o no esperar niveles de generación de excedentes y liquidez adecuados para el funcionamiento del sistema y la recuperación de las pérdidas acumuladas.

§§

De liquidarse el Fosyga, se requerirá una nueva ley que cree un fondo de garantía, así como la reglamentación por parte del Gobierno Nacional para su funcionamiento.

Sobre esta opción existe un problema de legitimidad porque la opinión pública considera que no se deben destinar recursos a las EPS para resolver los problemas de liquidez. Lo que debe quedar claro es que una vez el Fosyga pague a las EPS lo que esté debidamente justificado, el Gobierno debe buscar mecanismos para “prestar” recursos a estas entidades, de tal manera que ellas puedan liquidar sin mayores traumatismos las deudas que tienen con los prestadores. Son recursos de crédito que deben pagar de ingresos futuros. Vistos los problemas asociados a las tres alternativas descritas, es importante tener en cuenta que la construcción de un “Plan de Transición” debe contemplar, como mínimo, la combinación de las siguientes variables:

Comentarios de Acemi a la reforma en salud propuesta por el Gobierno §§

Claridad respecto del modelo de operación futuro y proyecciones financieras objetivas asociadas al mismo.

§§

Con base en lo anterior, evaluación razonable de los montos esperados de generación interna de recursos.

§§

Claridad respecto del valor de las pérdidas acumuladas y del valor de los montos requeridos para recuperar los niveles de solvencia y de liquidez exigidos por el nuevo modelo de operación y para, simultáneamente, poder atender los montos de cuentas pendientes de pago a clínicas, hospitales, proveedores y prestadores de servicios de salud en general.

§§

Manifestación de los accionistas, aportantes o administradores de las actuales EPS respecto de los montos que, vistas las condiciones anteriores, estarían en capacidad de aportar. Previa reglamentación de la subcuenta de garantías del Fosyga (o de la entidad que lo hubiere de reemplazar), definición por parte del Gobierno Nacional de los montos, condiciones o vehículos especializados que desde dicha subcuenta se pondrían a disposición del Sistema para apoyar el buen manejo de la crisis financiera existente.

§§

Claridad respecto al efecto de eventuales normas de habilitación financiera.

§§

Definición sobre la continuidad de la existencia de las EPS: liquidación, transformación o ajuste.

Del análisis combinado de las variables descritas en los literales del numeral anterior, se puede llegar a conclusiones sustentadas y objetivas respecto del plazo que se requiera para la recuperación financiera del Sistema de Salud como existe actualmente y, a su vez, del plazo en el que efectivamente se pudiera implementar cualquier modificación estructural en el flujo de recursos y la naturaleza de operación de las entidades existentes. §

Conexxión n Número 3

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Jurídica

Propuesta de Ley del Gobierno para “redefinir el Sistema de Seguridad Social en Salud” queda en deuda con el talento humano en salud

esde la Constitución del 91, las tres ramas del poder se han manifestado de manera independiente y reiterada, de forma y de fondo, sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (ver figura 1); pero desafortunadamente esto, en vez de haber ayudado a construir una visión unificada y genuina del SGSSS, ha generado un maremágnum de interpretaciones,

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contradicciones y traslapes que nos tienen sumidos en un caos institucional y operacional del sector, del cual permanente e infructuosamente intentamos salir vía trámite de nuevas leyes y expedición de más decretos y reglamentación. El Gobierno Santos, en tres años, lleva tres ministros de Salud y está tramitando una

Mauricio Vélez Cadavid*

segunda ley ordinaria, sin haber reglamentado aún la Ley 1438 de 2011, de autoría gubernamental y que hace dos años presentaron, a todo pulmón, como la cura definitiva para las enfermedades del Sistema de Salud.

MD, MSc. Miembro Consejo Nacional de Talento Humano en Salud.

Propuesta de Ley del Gobierno, en deuda con el talento humano en salud Figura 1. Evolución y origen de marco normativo del SGSSS

Nueva Constitución 1991

Ley 100/93

Ley 1122/07

Sentecia T-760/09

Emergencia Social/09

(Iniciativa popular)

(Iniciativa gubernamental)

(Iniciativa parlamentaria)

(Corte Constitucional)

(Facultad presidencial especial)

A mi entender, la solución a los problemas del Sistema de Salud trasciende al Ejecutivo: es necesario hacer un pacto de Estado entre los tres poderes (Gobierno, Congreso y Cortes), que defina mínimo dos cosas: primero, el núcleo esencial del derecho a la salud y, segundo, los linderos generales de cabida del Sistema de Salud para Colombia. Este pacto, necesariamente, se tiene que materializar en una ley estatuaria, que haría las veces de Ley marco de salud. Solo después de esto, si debemos gestionar leyes ordinarias que pretendan, ya sea ajustar lo actual o redefinir un nuevo sistema. Por eso el Gobierno, al tramitar la propuesta de ley ordinaria, esta “trapeando sin haber barrido”. En solo 20 años, la salud evolucionó de ser un servicio asistencial de caridad y benevolencia a materializarse en un Derecho Fundamental de todos los colombianos; hoy la salud representa el 7,3% del PIB y ya es un asunto de primer orden en la prioridad nacional. ¡Las discusiones sobre el Sistema de Salud ya

son tan importantes que no se pueden dejar solo en manos de los técnicos! Son de prioridad en la agenda política nacional y tienen que obedecer a una discusión social, incluyente, participativa de todas las fuerzas vivas de la sociedad. La Corte Constitucional es muy clara: la única vía por la que el Sistema de Salud será legítimo y sostenible es que sea desarrollado con verdadera participación social. Sin lugar a dudas, pienso que la Ley 100 ha sido la reforma redistributiva más importante del país en los últimos 50 años, fue el

Ley 1438 de 2011 (Gubernamental + parlamentaria)

Ley estatutaria + Ley ordinaria + Participación ciudadana

máximo trámite legislativo que hayamos tenido en lo social y lo económico. En solo 20 años generó positivos, grandes y tangibles beneficios a todos los colombianos, principalmente a los de menores recursos y más necesitados. Algunas pruebas de ello constan bien documentadas en la Exposición de Motivos del actual proyecto de ley presentado por el Gobierno. No debemos reformar el SGSSS con mensaje de urgencia y por la puerta de atrás porque haya fracasado, todo lo contrario, fue muy exitoso, cumplió con sus ob-

En solo 20 años, la salud evolucionó de ser un servicio asistencial de caridad y benevolencia a materializarse en un Derecho Fundamental de todos los colombianos. Conexxión n Número 3

Jurídica jetivos y debemos hacerlo evolucionar con la frente en alto, con la satisfacción del deber cumplido, a una etapa ulterior en el avance social del país, dentro de la madurez del marco constitucional actual y a la luz de las realidades económicas, políticas y sociales que hoy tenemos. La cobertura universal ya existente, el disfrute del acceso tangible a los servicios y la mejoría en la equidad en el goce del derecho a la salud, entre otras cosas, son un excelente punto de partida para ajustar o para redefinir el Sistema, de acuerdo a lo que a bien conlleve el ejercicio democrático dentro del marco institucional colombiano. Podemos pasar la página porque la Ley 100 ya nos ha generado los suficientes beneficios.

Ya hay un consenso nacional: se requiere abordar una discusión de fondo sobre el SGSSS para hacerle ajustes estructurales o redefinirlo. Los usuarios quieren menos trámites administrativos, las EPS quieren reglas de juego claras, estables y suficiencia en la UPC, las IPS quieren estabilidad en la contratación y atender con integralidad a los pacientes y el Gobierno quiere re-asumir mayores funciones centralizadas en el Ministerio. ¡Todos queremos cambios, ya nos llegó la hora, debemos reformar el Sistema! Pero el gran disenso esta en el alcance de la reforma: ¿ajustes o redefinición? Esto trae consigo la redistribución de poderes y, obviamente, ganadores y perdedores. Desafortunadamente abordaremos esta importante discusión en

un ambiente de polarización extrema (ver figura 2). Ojalá funcione la institucionalidad para permitir la expresión genuina de las diferentes posiciones y garantizar que gane la mayoría, como es la regla en la democracia, así esa mayoría no sea la que más sepa. La propuesta del Gobierno derogaría 36 artículos de 4 leyes, lo que corresponde al 13% del articulado original de la Ley 100 en salud. No obstante, no estamos frente a una propuesta de “ley holística” que abarque todo el Sistema, sino que se limita a algunos componentes estructurales muy importantes, pero no aborda asuntos fundamentales, como por ejemplo, el del talento humano en salud y la salud pública.

Figura 2. Percepción cruzada de posiciones de los agentes del sistema (Stakeholders 2012)

Fuente: Ruiz, F., Uprimny, M. y Amaya, L. (2012). Rectoría, fallos de mercado, competencia por rentas y grupos de interés en el Sistema de Salud en Colombia. Cendex - Asocajas.

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Propuesta de Ley del Gobierno, en deuda con el talento humano en salud

En referencia al talento humano, los siguientes son algunos asuntos relevantes que condicionan el desempeño del Sistema, que deben definirse y que la propuesta de ley del Gobierno no aborda. Se requieren más médicos especialistas en el país. Actualmente, los cupos para las residencias están atrapados por los propios especialistas a través de sus sociedades científicas o de grupos de hecho. Limitar la formación de nuevos especialistas les da privilegios y poder de negociación a los actuales. Las facultades del Ministerio de Salud y Protección Social son suficientes para reglamentar directamente, y para gestionar ante el Ministerio de Educación y la Comisión Intersectorial, la creación de más cupos de residencia, pero el Gobierno ha sido complaciente con la situación actual. Una propuesta concreta: liberarle el número de cupos de residencia a las facultades de medicina que estén acreditadas, para que formen tantos especialistas como ellos sean capaces de hacer manteniendo la calidad. Lo anterior sin perjuicio de generar información, incentivos y reglamentación para fomentar la redistribución de los especialistas básicos por la geografía nacional. En la anterior actualización del POS se incluyeron procedimientos laparoscópicos ginecológicos. Pero existen muy pocos subespecialistas certificados como laparoscopistas en el país (menos de 50). ¿Hasta dónde llega el límite del especialista y dónde inicia la subespecialidad? ¿Pueden los ginecólogos generales realizar dichos procedimientos laparoscópicos incluidos en

El modelo de formación médica también debe someterse a ajustes de fondo. Actualmente, en Colombia, el médico toma 6 años en pregrado y luego 3 en especialización. Es necesario evolucionar a que en 6 años las Universidades gradúen a los médicos ya con especialidad. el POS? De no poder hacerlo, ¿cómo garantizar la atención en la seguridad social si no hay recurso humano suficiente? La calidad del talento humano en salud tiene que garantizarse, es perentorio avanzar en la certificación y recertificación de los médicos y demás profesionales del sector. El Gobierno debe definir claramente si les da estas facultades a los mismos profesionales a través de los colegios profesionales, o a las universidades, o si lo asume en cabeza propia. La formación continua de los médicos y la credencialización de que están actualizados en sus conocimientos y prácticas profesionales, como condición periódica para permanecer en el ejercicio, es una necesidad sentida y un pendiente que el Gobierno tiene desde la Ley 1164 de 2007, de Talento

Foto: www.photoxpress.com

Talento humano en salud en la reforma

Conexxión n Número 3

Jurídica Humano en Salud, la cual aún está pendiente por reglamentar. El fallo de constitucionalidad no puede ser una excusa. El Servicio Social Obligatorio (SSO) está hecho un caos, por decir lo menos. Por un lado se debe garantizar la total cobertura geográfica rural con este servicio, por el otro, se debe garantizar a los profesionales las condiciones mínimas para poder ejercer su trabajo, incluyendo herramientas necesarias para el ejercicio profesional, seguridad física y cumplimiento con los salarios. Propuesta: permitir hacer el SSO a los médicos como especialistas, ofreciéndoles la mitad del tiempo y el doble del salario que como médicos generales. Cada uno escogería si lo haría como médico general o como especialista. El modelo de formación médica también debe someterse a ajustes de fondo. Actualmente, en Colombia, el médico toma 6 años en pregrado y luego 3 en especialización.

Es necesario evolucionar a que en 6 años las Universidades gradúen a los médicos ya con especialidad. Es la tendencia mundial y hay suficiente experiencia y herramientas formativas para que así sea. En sintonía con la formación del talento humano, es urgente avanzar con el desarrollo de los hospitales universitarios, redefinidos en la Ley 1438 de 2011. Tenemos que formar médicos y especialistas más rápido. Si aceptamos la importancia del talento humano para el Sistema de Salud, entendemos la perentoria necesidad de definir la autonomía médica y su alcance dentro del SGSSS. No debería entenderse esta como la libertad total para que cada médico actúe de forma independiente en el ejercicio de su profesión, sino más bien como un ejercicio de máxima responsabilidad de cada especialidad de auto regularse en su disciplina. Es decir, no es que el médico actúe a su libre albedrío, como lo considere en cada caso, sino que se definan unas guías de práctica clínica por cada especiali-

La autonomía médica y su alcance dentro del SGSSS no debería entenderse como la libertad total para que cada médico actúe de forma independiente en el ejercicio de su profesión, sino más bien como un ejercicio de máxima responsabilidad de cada especialidad de auto regularse en su disciplina. 66

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dad y ahí sí, cada profesional estará obligado a actuar dentro de estos parámetros autodefinidos por su disciplina. Es vital para garantizar la calidad en la atención y la sostenibilidad del Sistema, cualquiera que sea el que se redefina, establecer las guías clínicas y el marco de acción profesional de los médicos. Eso sí, estas guías y el marco de acción deben ser definidos por los propios médicos desde las sociedades científicas o los colegios profesionales. Temas tan importantes como la reglamentación de estos últimos, que ejercerán funciones públicas por delegación, están aún pendientes por reglamentar en el Ministerio. Una propuesta de ley que redefina el SGSSS necesariamente debe articular armónicamente la multiplicidad de leyes específicas con las que cuenta el sector: leyes específicas para especialidades médicas, como anestesiología y radiología, y leyes para enfermedades específicas, como cáncer y huérfanas. Es conveniente que una ley que redefina el Sistema de Salud sea completa y derogue, en lo posible, todas las anteriores, de tal forma que haga las veces de compilación legal del sector; acto seguido, debería ser complementado por una compilación reglamentaria o estatuto único del sector. Así las cosas, estamos frente a una propuesta de reforma pragmática que es incompleta e insuficiente para resolver las necesidades en salud de los colombianos, y que se queda corta para redefinir el SGSSS, como lo pretende su título. Se da prioridad a las exigencias mediáticas y se pretende resolver lo más urgente para el Gobierno. Y llama la atención que muchas de las propuestas planteadas por el Gobierno realmente no requieren ley y se podrían hacer vía reglamentación. §

Come bien, siéntete bien Una dieta balanceada y rica en frutas te proporcionará los antioxidantes necesarios para sentirte jovial y enérgico.

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) Calle 104 A N. 21-47 Teléfono (1) 6205108 Bogotá, DC – Colombia

Foto: Juan Carlos Lozano.

Entrevista

La importancia de la actividad física:

Entrevista al doctor Michael Pratt Edna Rocío Rivera P.*

Michael Pratt, MD, MPH, es jefe de la División de Actividad Física y Salud de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) en Estados Unidos, y cuenta con una destacada trayectoria en el campo de la investigación y la promoción de la actividad física. El doctor Pratt habló con CONEXXIÓN en el marco del lanzamiento de la serie de publicaciones Sé activo físicamente y siéntete bien, realizado el pasado 12 de febrero. *

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Coordinadora editorial Conexxión.

Entrevista

Para los niños son especialmente importantes actividades físicas que les resulten divertidas. La actividad física no debe imponérseles como una regla, sino que debe ser algo muy divertido y natural ofrece muchos beneficios—, en la que se incluyen actividades como caminar, subir y bajar escaleras o realizar algunas labores domésticas; y actividad vigorosa, como practicar deportes o correr.

¿Cuál es la cantidad de actividad física recomendada para cada grupo poblacional?

¿Qué es la actividad física? Michael Pratt: Actividad física es movimiento, cada movimiento necesita acción de los músculos. Bajo este nombre están incluidos los deportes, pero también otras actividades, como caminar o bailar.

¿Cómo se clasifica la actividad física? M. P.: En el campo de la promoción de la salud se habla de tres categorías: actividad física leve, con poco movimiento; actividad física moderada —que es muy fácil de integrar a la vida cotidiana y

M. P.: Para niños en edad preescolar y para jóvenes se sugiere una hora de actividad física de todo tipo cada día; para adultos y personas de la tercera edad, ciento cincuenta minutos por semana, que es más o menos el equivalente a 30 minutos de actividad física moderada o vigorosa diaria.

¿Cuáles son las fases en las que debe desarrollarse la actividad física? M. P.: En términos generales, se pueden distinguir tres fases de la actividad física: una fase de calentamiento, con movimientos suaves que permitan preparar los músculos y las articulaciones para realizar movimientos más fuertes; la actividad central y, después, un poco de tiempo de enfriamiento y recuperación. Es necesario desarrollar actividad física paso a paso: en primer lugar se debe realizar movimiento suave y un poco de flexión, si bien

los requisitos respecto al tipo de ejercicio previo dependen de la actividad física a realizar: con actividad física más vigorosa, como los deportes, se requiere más tiempo de preparación; otras actividades más suaves, como caminar en el parque cerca a la casa, no requieren mucho trabajo previo.

¿Qué tipo de actividades deben practicar los niños en edades preescolar y escolar? M. P.: Para los niños son especialmente importantes actividades físicas que les resulten divertidas. La actividad física no debe imponérseles como una regla, sino que debe ser algo muy divertido y natural. Así, para estos grupos etarios son de gran importancia los juegos, los deportes, las actividades con sus familias, bailar... Si una actividad combina movimiento y diversión, es perfecta para los niños en edad preescolar.

¿Es recomendable inducir o forzar de alguna manera a los niños a la competencia deportiva? M. P.: Se puede empezar a estimular la competencia en algunas de las actividades deportivas que se practican, pero nunca con la condición de obtener resultados Conexxión n Número 3

Entrevista

y menos por obligación. Hacia los 11 o 12 años de edad, son los propios niños quienes deben empezar a definir, con la ayuda de aquellos que los orientan en cada actividad, si les atrae hacer parte de una competencia. Cuando se empuja a un niño a competir, y pierde, con facilidad se frustra y difícilmente vuelve a esa actividad. La clave está en asociar la actividad física con salud y bienestar, sin pensar necesariamente en los resultados deportivos. La competencia puede ser muy buena, pero hay que tener en cuenta las preferencias de cada niño.

¿Cuáles son las consecuencias de la falta de actividad física en los niños? M. P.: Entre las consecuencias más importantes se encuentran

un riesgo de obesidad más alto y la falta de interacción social. La actividad física es un componente natural de la cotidianidad de los niños, y pasar todo el tiempo dentro de su casa, frente al televisor o al computador, resulta contraproducente si se trata de llevar una vida saludable.

¿Qué tipo de actividad física recomienda para adultos mayores? M. P.: Para los adultos mayores hay dos formas de actividad física muy importantes: una es caminar, porque es un ejercicio básico y no se necesita mayor preparación ni equipamiento complicado: ni ropa ni calzado especiales; además, en las ciudades de Colombia hay muchas oportunidades para caminar en espacios públicos.

Es importante hacer énfasis en la necesidad de distribuir de una manera razonable la actividad física semanal: dividir 150 minutos en varias sesiones no es lo mismo que hacer dos horas continuas de ejercicio una vez a la semana. 70

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También es muy importante para las personas en esta edad tener actividad física que les ayude a mantener en buen estado los músculos y los huesos.

¿Qué enfermedades pueden impedir la actividad física? M. P.: En realidad son pocas las enfermedades que pueden inhibir todas las actividades físicas. Por supuesto, las personas con enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, problemas de huesos o de músculos, necesitan supervisión médica para emprender programas de actividad física regular; pero es vital para todos realizar algún tipo de actividad física acorde con sus condiciones.

¿Qué recomendaciones puede hacer a personas que tienen un estilo de vida sedentario y desean iniciar una rutina de actividad física? M. P.: La recomendación es ir paso a paso, porque cada pequeño avance tiene beneficios para la salud. Como ya se dijo, la cantidad de actividad física semanal recomendada para adultos es 150 minutos, más o menos 30 minutos cada día, pero 10 minutos es muy buena meta para iniciar. Ahora bien, es importante hacer énfasis en la necesidad de distribuir de una manera razonable la

Foto: Juan Carlos Lozano.

actividad física semanal: dividir 150 minutos en varias sesiones no es lo mismo que hacer dos horas continuas de ejercicio una vez a la semana. Que las personas sedentarias se sometan de entrada a grandes cantidades de actividad resulta contraproducente.

¿Cuál es su percepción en cuanto a la promoción de la actividad física en Colombia?

do en torno a la promoción de la actividad física corresponden a las necesidades de la población?

¿Considera que las acciones de los organismos del Esta-

¿Puede darnos un mensaje para motivar a las personas para que realicen actividad física?

Foto: Juan Carlos Lozano.

Colombia tiene liderazgo mundial en promoción de la actividad física, y creo que es por varias razones. Una de ellas es la sangre en el corazón de los colombianos: sienten pasión por la actividad física, los deportes, el baile... Pero

también es porque Colombia tiene mucho conocimiento técnico y mucha integración política para la promoción de la actividad física: ejemplo de ello lo constituyen programas como Hábitos y Estilos de Vida Saludable, de Coldeportes, que promueve la integración con educación y con salud a niveles nacional, departamental y de los municipios; también hay que destacar iniciativas conjuntas entre el sector estatal y sectores privados como Acemi: es el caso de la serie de cartillas Sé activo físicamente y siéntete bien, en cuyo lanzamiento nos encontramos ahora.

Liderados por atletas infantiles, los asistentes al lanzamiento de las cartillas de actividad física realizaron algunos ejercicios.

Sí, por supuesto. Colombia es líder frente a otros países en promoción de salud y de actividad física. Ahora bien, es de anotar que aún hay más posibilidades para mejorar la calidad de la promoción de la actividad física, porque este es uno de los problemas más grandes del mundo en cuanto a la salud, y Colombia tiene liderazgo pero también tiene potencial para implementar mejores programas.

M. P.: Creo que una de las mejores estrategias es empezar en familia. Es factible que los niños, los padres y los adultos mayores —los abuelos— participen juntos en actividades físicas. Los niños que tienen padres más activos son, a su vez, más activos, entonces dar prioridad a la actividad física mediante el ejemplo y el juego es muy importante. Los abuelos deben tener en cuenta que la actividad física tiene una gran influencia en la calidad de vida, y una muy buena oportunidad para ellos es participar de actividades compartidas con sus hijos o sus nietos. §

Reseña

Dos décadas del Sistema de Seguridad Social en Salud: Desarrollo, crisis y soluciones institucionalidad hospitalaria, la asistencia social para los menos favorecidos y el pago particular de quienes tuvieran recursos, el nacimiento de la seguridad social bajo prestaciones sociales directamente asumidas por patronos y, de forma separada, el concepto de salud, la creación del Instituto Colombiano de los Seguros Sociales y la reforma laboral con cobertura para los trabajadores.

Autores: Jaime Arias Ramírez, Nelcy Paredes Cubillos, Ana Cecilia Santos y Jorge Duarte Publicada por: Acemi. Bogotá - Colombia, noviembre de 2011 primera edición (122 páginas). ISBN: 978-958-57558-2-6.

l texto fue publicado en noviembre de 2012 por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Su principal objetivo es analizar la situación actual del aseguramiento en el Sistema de Salud, exponer los problemas y ofrecer respuestas de corto y largo plazos que sirvan para superar las dificultades actuales. En el primer capítulo, Perspectiva histórica, los autores se dedican a realizar un análisis crítico sucinto de la evolución que ha tenido el sector salud, abordando también factores de orden político, social y económico; de esta forma se contextualizan los inicios de las

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En palabras de los autores, han sido dos las grandes reformas del Sistema: la primera originada con la expedición del Código Sanitario (Ley 9 de 1979) y la creación del Sistema Nacional de Salud, organizado mediante decretos de 1976 en desarrollo de la reforma constitucional de 1968 y su posterior ajuste con la Ley 10 de 1990, en donde se incluyen además las facultades de intervención en la vigilancia, prestación y definición de normas científico-técnicas y administrativas del servicio de salud por el Estado. La segunda gran reforma se dio con un enfoque de exigibilidad al derecho de salud de la Constitución de 1991, con la expedición de la Ley 100 de 1993, en donde se amplía el régimen de cobertura del aseguramiento obligatorio pues, adicional al ISS, Cajanal, Caprecom y las entonces centenares de cajas de previsión territoriales, le dio la posibilidad a operadores privados de participar en el Sistema; y estipuló la creación de un régimen de ase-

guramiento subsidiado para la población de escasos recursos económicos, que se complementa con la Ley 60 que reguló las transferencias a los entes departamentales y municipales y las múltiples reformas legales que se han hecho, principalmente a través de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011. El segundo capítulo, Crisis de crecimiento, presenta en cifras lo que ha sido la puesta en marcha del modelo de aseguramiento público privado, que hizo crecer al Sistema de una forma considerable en dos décadas, y enfrentarse a nuevos problemas relacionados con la población (crecimiento de la cantidad de población asegurada, transición epidemiológica y carga de enfermedad, cambios demográficos y aumento de la utilización de servicios per cápita) y problemas exógenos y propios del modelo (la evolución del derecho a la salud como fundamental, el POS judicial, la dinámica de los recobros por No POS, la ampliación de tecnologías y medicamentos en el POS, exceso de normas y el modelo médico especializado y hospitalario). Algunas cifras relevantes: el porcentaje de cobertura del Sistema se incrementó a cerca del 96% entre los regímenes Contributivo y Subsidiado, en comparación al 21% o 25% en el que estaba en 1993; la población de adultos mayores en Colombia incrementó del 7.6% en 1993 al 10.2%

Libro recomendado a la fecha, lo que tiene implicaciones no solo frente a la disminución de la mortalidad, sino en el incremento en la incapacidad; el 9% de los pacientes consume más del 66% del gasto médico total, lo que implica que de cada 100 pesos de ingresos se gasten 93 pesos en servicios médicos para 2013, cuando en 1995 el mismo concepto representaba 85 pesos; el crecimiento en la demanda de los servicios No POS ha sido alrededor del 45% anual, sin que dichas prestaciones hicieran parte de la obligación contractual entre el Estado y las EPS ni estuvieran financiadas adecuadamente, lo que repercute no solo en la solvencia de las EPS, sino que también impacta directamente en el flujo de caja del Sistema de Seguridad Social, dado que las glosas en el reembolso de estos servicios por parte del Fosyga ha llegado a ser la tercera parte de los recobros presentados. El tercer capítulo, Análisis de la actual crisis sistémica y sus com-

ponentes, se hace un recuento de los problemas de regulación y el desequilibrio financiero atribuibles principalmente a los entes rectores, el Estado, la corrupción y las fallas del servicio en cabeza de los agentes. Se expone además que no existen normas en donde se defina el papel de aseguradoras y de administradoras de los recursos públicos de las EPS y la falta de una ley estatutaria que defina el núcleo del derecho fundamental a la salud, que no se da claridad sobre la estructura y actualización del Plan Obligatorio de Salud, que está determinado al arbitrio del Estado, siendo que la prima de la póliza, unidad de pago por capitación (UPC) es fija, sin consideración a los mercados, con un rezago de dos años entre los indicadores tomados en cuenta para que el Estado la fije. Se plantea que mientras subsista la posibilidad de otorgar prestaciones por fuera del POS, es urgente racionalizar los requisitos

y trámites para los recobros que están a cargo de las EPS sin que sea parte de la figura contemplada en las reglas del aseguramiento; este ámbito está lleno de incertidumbre en virtud a las modificaciones permanentes en materia reglamentaria: desde 1993 se han producido 483 decretos y 1117 resoluciones que reglamentan la Ley 9 de 1979. El cuarto capítulo, Debate, analiza los elementos centrales de la discusión sobre la crisis del Sistema e invita a un debate tranquilo, técnico, informado y propositivo para reconstruir su arquitectura, para lo cual se centra en defender los factores más controvertidos del actual sistema. En primer término aborda los resultados del Sistema de Seguridad Social en Salud en 20 años, en donde se resalta que conforme los principales objetivos de la Ley 100 de 1993, el país demoró cerca de 15 años para alcanzar aseguramiento universal, se cuenta con uno de los planes más amplios de la región en materia de cobertu-

Conexxión n Número 3

Reseña ra prestacional, se ha mejorado el acceso frente al acercamiento de los quintiles más bajos y altos de riqueza y a zonas rurales con urbanas y se ha disminuido en gasto de bolsillo de las familias para salud, en la medida en que el Estado ha aumentado el gasto en seguridad social, pues el Sistema paga por prestaciones requeridas sin importar el monto. Como segundo factor se analiza la supuesta debilidad de la salud pública, frente a lo cual debe tenerse en cuenta que, de un lado, los planes y programas de salud pública continúan operando, especialmente en cumplimiento de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011; y de otro, que la Ley 100 de 1993 no reguló la materia de salud pública, de conformidad con el objeto planteado en el artículo 152 de la misma. El ter-

cer factor en la discusión refiere al papel y las responsabilidades de las EPS, en donde se rescata su rol de aseguramiento (en cumplimiento de sus funciones: afiliación y registro, organización de las redes de prestación, garantía de calidad de los servicios a los usuarios y representación de estos ante los prestadores, gestión de riesgo financiero y control, gestión de riesgo en salud, aseguramiento del pago de los subsidios por incapacidades generadas por enfermedad, entrega de información detallada a las autoridades sobre sus actividades frente a afiliados y beneficiarios, recaudo de cotizaciones por cuenta del Fosyga y trámite y reembolso de los subsidios en dinero en caso de licencia de maternidad o paternidad); así mismo, su rol como articuladoras o integradoras del Sistema

En palabras de los autores, han sido dos las grandes reformas del sistema: la primera originada con la expedición del Código Sanitario y la creación del Sistema Nacional de Salud, organizado mediante decretos, y su posterior ajuste, en donde se incluyen además las facultades de intervención en la vigilancia, prestación y definición de normas científico-técnicas y administrativas del servicio de salud por el Estado. 74

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a través de los macroprocesos estratégicos (direccionamiento, planeación, calidad, servicio al cliente, modelo de atención, control interno, gestión integral de riesgos), misionales (promoción de la afiliación, organización de servicios de salud, administración de la red, análisis epidemiológico, promoción y prevención, autorizaciones y auditoría médica y procesos operacionales, registro de afiliación y novedades, recaudo y cartera, prestaciones económicas, compensación y recobros) y de apoyo (administrativos, jurídicos, financieros, informáticos y de soporte técnico y recursos humanos). El quinto capítulo, Propuestas de soluciones estructurales y coyunturales, analizan algunas propuestas que fueron planteadas desde el Congreso y algunas alternativas (ventajas, desventajas y viabilidad) de modelos de salud para Colombia, como: el Estado como gran asegurador, las EPS administradoras y fondo único, las EPS similares a las AFP del sistema pensional, algunos ajustes puntuales al Sistema de Salud actual y la EPS con pleno aseguramiento. Finalmente, el último capítulo explica la propuesta de Acemi frente a la situación coyuntural vivida al momento de impresión del texto (noviembre de 2012), en el que los autores exponen que debe hacerse una reforma integral que abarque las diferentes áreas de la crisis del sector como lo son: las reformas al modelo médico-hospitalario centrándose en el paciente, ajuste en la regulación, mejoras técnicas y operativas, cambios en el aseguramiento, soluciones financieras de corto y largo plazos y lucha contra la corrupción. §

Cifras e Indicadores de Servicios de Salud: de la Teoría a la Práctica

El aumento de la demanda de servicios de salud y bienestar ha hecho necesario un método de cuantificación y evaluación para controlar la calidad de estos servicios. Acemi, en su afán por mejorar la atención al usuario, organiza el foro “Indicadores de resultados en salud: de la teoría a la práctica” para mostrar, desde los puntos de vista académico y operativo, cuáles son los indicadores de resultados que se deben medir para obtener una evaluación con la mayor precisión posible. Lugar: Teatro de Bogotá, Universidad Central (Calle 22 No. 5-62) Fecha: 17 de julio 2013 Hora: 7:30 a.m.–12:30 p.m. Entrada libre con inscripción previa

Organiza:

Más Información: eventos@acemi.org.co Tel: 620 51 08, ext. 120

Internacional

Las imágenes de advertencia sanitaria son usadas con el permiso del Gobierno Australiano.

Ley australiana de empaque genérico de tabaco

Un ejemplo a seguir en Colombia para mejorar la salud pública Juan Buitrago*

esde el primero de diciembre de 2012, todas las cajetillas de cigarrillos nacionales e importados que se venden en Australia tienen prohibido exhibir las imágenes gráficas, insignias, escudos, sellos de alto relieve, colores y demás elementos distintivos y decorativos que permiten diferenciar y promocionar las marcas de cigarrillos. De acuerdo con la ley australiana de empaque

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genérico de tabaco Tobacco Plain Packaging Act 2011 (en adelante TPPA) y su reglamentación, todas las cajetillas, sin importar la marca, deben lucir el mismo color verde oliva pálido y solamente podrán distinguirse por el nombre y variedad de cigarrillo en un mismo tipo de letra con el tamaño, ubicación y color establecido por la

Asesor Jurídico de Acemi.

misma normatividad. Esta medida no obedece a un simple capricho del legislador para que todas las marcas luzcan iguales, sino que constituye una importante medida tendiente a mejorar la salud pública desincentivando el uso del tabaco; no en vano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el TPPA es un ejemplo a

Ley australiana de empaque genérico de tabaco, un ejemplo a seguir en Colombia seguir por la comunidad internacional (OMS, 2012, agosto 15). El impacto de esta medida provocó una demanda judicial presentada por grandes tabacaleras ante la Alta Corte de Australia, buscando, sin éxito alguno, que la disposición se declarara inconstitucional y que en consecuencia fuera retirada del ordenamiento legal. Esta coyuntura amerita una breve revisión al TPPA, a las consideraciones de la Alta Corte de Australia para declarar que la ley se ajusta a la Constitución, y a la regulación que impera en Colombia, con el fin de analizar si nuestro marco constitucional nos permite acoger la invitación de la OMS para proferir una regulación semejante a la australiana con el fin de mejorar la salud pública.

Antecedentes y objeto de la ley australiana (TPPA) La legislación australiana ha restringido de manera progresiva la publicidad y promoción del tabaco. Así, por ejemplo, en 1973 se estableció la obligación a cargo de las tabacaleras de incluir en las cajetillas de cigarrillos la frase “Advertencia: fumar es un riesgo para la salud”; en 1976 se prohibió la pauta publicitaria en radio, televisión, y en los años 90 se prohibió la publicidad en general. A partir de 1995, los empaques de cigarrillo contienen advertencias rotativas de mayor impacto, tales como “fumar mata”, o “fumar durante el embarazo produce daños a tu bebé” y, a partir de 2004, dichos mensajes se acompañan de gráfi1

La legislación australiana ha restringido de manera progresiva la publicidad y promoción del tabaco.

Las imágenes de advertencia sanitaria son usadas con el permiso del Gobierno Australiano. cas alusivas a la respectiva advertencia, que cubren no menos del 30% del frente de la cajetilla1. Dentro del marco normativo en Australia también se encuentra el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (en adelante Convenio Marco), suscrito en Ginebra en 2003, en el cual se establece la obligación de los Estados de adoptar medidas sobre la información y advertencias en los empaques de cigarrillos, de prohibir toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco de acuerdo con sus disposiciones constitucionales, y se alienta a las partes a establecer medidas adicionales a las mínimas señaladas en el Convenio Marco (artículos 11, 13 y 14).

Algunas de las normas que han establecido la restricción progresiva de publicidad son: Cigarettes (Labelling) Regulations 1973 (NSW); Health (Tobacco Warning Labels) Regulations 1986 (Vic); Broadcasting and Television Act 1972 (Cth); Smoking and Tobacco Products Advertisements (Prohibition) Act 1989; Trade Practices (Consumer Product Information Standards) (Tobacco) Regulations 1994; Trade Practices (Consumer Product Information Standards) (Tobacco) Regulations 2004.

El siguiente paso en la legislación australiana ha sido la expedición de la ley de empaque genérico del tabaco (TPPA), mediante la cual se pretende el logro de 2 objetivos: i) mejorar la salud pública estimulando a los fumadores para que dejen el hábito y no recaigan nuevamente, y reduciendo la exposición de las personas al tabaco (incluidos los no fumadores); y ii) dar cumplimiento a obligaciones del Convenio Marco. Para el cumplimiento de dichos objetivos, el TPPA reduce el carácter atractivo de los empaques de cigarrillo, tanto para niños como para adultos, y busca reducir la recordación de marca (Australasian Legal Information Institute, s. f.). Para dimensionar el alcance e importancia del TPPA se debe tener presente que, como consecuencia de las restricciones a la publicidad establecidas en normas anteriores, los empaques de cigarrillo constituyeron el principal medio de promoción del producto. Conexxión n Número 3

Internacional Así lo reconocen tanto Australia, como las tabacaleras que presentaron la demanda contra el TPPA a la cual me referiré más adelante (Alta Corte de Australia, 2012, consideración 318). De ahí que la industria tabacalera invierta importantes sumas de dinero para crear marcas mixtas (compuestas por palabras y elementos gráficos) y para lograr una impresión visual a partir de los elementos usados en el empaque, tales como colores, escudos, figuras de animales y mensajes, entre otros, con el fin de lograr recordación de marca y de aumentar las ventas.

Importantes tabacaleras presentan una demanda contra el TPPA La Constitución australiana (de manera similar a la Constitución Política de Colombia), establece la facultad del legislador de proferir leyes de expropiación con indemnización: 51. The Parliament shall, subject to this Constitution, have power to make laws for the peace, or-

der, and good government of the Commonwealth with respect to: […] (xxxi.) The acquisition of property on just terms from any State or person for any purpose in respect of which the Parliament has power to make laws.

En este contexto, y como respuesta a la limitación a la promoción del cigarrillo, tabacaleras de la importancia de British American Tobacco Australasia presentaron una demanda judicial ante la Alta Corte de Australia con el fin de buscar la declaratoria de inconstitucionalidad del TPPA, argumentando que la prohibición de usar sus marcas mixtas y demás distintivos en los empaques de cigarrillo y demás derivados del tabaco constituía una expropiación que no cumple con los requisitos exigidos por la Constitución. La Alta Corte, por su parte, en sentencia publicada el 5 de octubre de 2012, declaró que el TPPA se ajusta a la Constitución de Australia, al considerar que si bien la norma prohíbe el uso de las marcas mixtas y demás distintivos en

La Corte consideró que la interpretación que describe de mejor manera el sentido jurídico de la expresión “promoción”, prohibida en el artículo 16 de la Ley 1335 de 2009, es la de considerarla como equivalente a la prohibición total de la publicidad de productos de tabaco y sus derivados 78

Mayo-agosto 2013

los empaques de cigarrillo con el propósito de disuadir a las personas del consumo, con lo cual es posible que se reduzcan los ingresos de las tabacaleras, la medida no constituye una expropiación porque no le transfiere al Estado ni a otro particular el derecho de usar y explotar las marcas y distintivos de dichas compañías, ni le otorga al Estado ningún derecho de propiedad, como sí sucede por ejemplo, cuando mediante una ley se expropia un banco para que el Estado desarrolle la actividad financiera (Alta Corte de Australia, 2012, consideración 325 y ss.).

Las restricciones a la publicidad y promoción de los cigarrillos en Colombia y la jurisprudencia constitucional En los artículos 14 a 17 de la Ley 1335 de 2009, Colombia prohibió la publicidad y promoción de productos del tabaco, la publicidad en vallas y el patrocinio de eventos deportivos y culturales, cuando dicho patrocinio implique la promoción del consumo del tabaco y sus derivados, con lo cual se da cumplimiento al Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, también suscrito por Colombia. El artículo 13 de la misma ley regula el empaquetado y etiquetado de estos productos, sin restringir el uso de las marcas mixtas y demás distintivos en la forma en que lo hace el TPPA en Australia. Mediante Sentencia C-830 de 2010, la Corte Constitucional de Colombia declaró que los artículos 14 a 17 ya citados se ajustan a la Constitución. Para nuestra Corte, la prohibición de la publicidad y promoción del tabaco y sus derivados no vulnera el núcleo esencial de la libertad

Fotos: www.eltiempo.com.co

Ley australiana de empaque genérico de tabaco, un ejemplo a seguir en Colombia

En Colombia se emplean estas campañas para prevenir el consumo de cigarrillos. Estas imágenes se ubican en la parte frontal inferior de las cajetillas.

económica porque no afecta ni la fabricación del producto ni la posibilidad de que este sea puesto a disposición del consumidor; es una medida adecuada para cumplir la finalidad social y el propósito constitucional para el Estado de garantizar la salud de los habitantes y el medio ambiente (artículo 49 de la Constitución Política). Nuestra Corte Constitucional señaló además que si bien la publicidad es una expresión de la libertad económica, es válido que el legislador configure un mercado pasivo, en donde se permite la producción y venta de un bien, pero de manera simultánea se ejercen medidas para desincentivar el consumo. También es importante destacar que la Corte consideró que la interpretación que describe de mejor manera el sentido jurídico de la expresión “promoción”, prohibida en el artículo 16 de la Ley 1335 de 2009, es la de considerarla como equivalente a la prohibición total de la publicidad de productos de tabaco y sus derivados, en los términos descritos en el Convenio Marco de la OMS. Así mismo, dentro del documento Directrices para la aplicación del artículo 13 (Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco) del Convenio Marco, adoptado por la Conferencia de las Partes del mismo el 22 de noviembre de 2008, útil para la interpretación de las normas del Convenio, la publicidad y promoción comprenden también la categoría de “empaquetados, promo-

cional y características de diseño de los productos”. En este sentido, es claro que si bien la legislación en Colombia no restringe el uso de marcas mixtas y demás distintivos en los empaques de cigarrillos, tanto la ley como la jurisprudencia han abonado un gran terreno para establecer una ley de empaque genérico de cigarrillos: El legislador, al prohibir toda forma de publicidad y promoción del tabaco y sus derivados, y la Corte Constitucional, al avalar dichas prohibiciones y al señalar que el concepto de promoción es equivalente al de prohibición total de la publicidad, y que de acuerdo con las Directrices para la interpretación del Convenio Marco, la publicidad y la promoción deberían abarcar categorías tales como el empaquetado promocional y las características de diseño de los productos. En el entendido de que la restricción a la publicidad hace de los empaques de cigarrillo el principal medio de promoción del producto, no cabe duda que la ley de empaque simple debe ser entendida en Colombia como una precisión del alcance de la prohibición de todo tipo de promoción del tabaco y sus derivados. La adopción en Colombia de una ley semejante a la australiana nos permitiría, además de una felicitación por parte de la Organización Mundial de la Salud y de la comunidad internacional, una re-

ducción en el gasto en salud y, lo más importante, una disminución en la mortalidad, en el cáncer de pulmón y en enfermedades cardiacas, que no solo salvaría muchas vidas, sino que de seguro consolaría a quienes han perdido a sus seres por culpa de tan nocivo producto. Encontramos que la adopción de la legislación sobre empaquetado simple de cigarrillos en Colombia sería válida desde el punto de vista constitucional por cuanto: i) no afecta el núcleo de las libertades económicas, pues las tabacaleras podrán continuar produciendo cigarrillos y utilizando los canales de distribución que hoy utilizan; ii) preserva de manera clara los derechos de los consumidores a conocer los efectos y consecuencias del consumo; y iii) constituye un desarrollo del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco. Referencias Alta Corte de Australia. (2012, octubre 5). JT International SA Vs. Commonwealth of Australia 2012 HCA 43. Australasian Legal Information Institute (s. f.). Tobacco Plain Packaging Act 2011 (no. 148, 2011) sect 3. Consultado en: http://www.austlii.edu.au/au/legis/ cth/num_act/ tppa2011180/s3.html Organización Mundial de la Salud (2012, agosto 15). “WHO welcomes landmark decision from Australia’s High Court on tobacco plain packaging act – Archived”. (Declaración de la Dra. Margaret Chan, directora general de la Organización Mundial de la Salud). Consultado en: http:// www.who.int/mediacentre/ news/statements/2012/tobacco_ packaging/en/index.html. § Conexxión n Número 3

Publirreportaje

El melanoma, responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel Santiago Andrés Ariza Gómez Dermatólogo OncólogoLatinoamérica

l melanoma es el responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel en el mundo, y el tercer tipo de tumor maligno más frecuente de la piel. En el año 2013, ocasionó más de 9.000 muertes en Estados Unidos y, en el 2008, más de 20.000 en Europa. En Colombia, se calcula -según el registro poblacional de Cali- que se presentan 3,5 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes, es decir, aproximadamente 1.600 pacientes nuevos por año diagnosticados con la enfermedad. Las personas mayores de 50 años tienen seis veces más incidencia de melanoma en Colombia, sin embargo, es una enfermedad que también afecta a personas jóvenes, con un 25% de pacientes menores de 30 años. El principal factor de riesgo para adquirir melanoma es la exposición a la radiación ultravioleta, bien sea de fuente natural como el sol, o de fuente artificial como las cámaras bronceadoras. Así mismo, las personas de piel blanca, ojos claros, cabello rubio, numerosos lunares y antecedentes familiares de melanoma tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. El melanoma puede presentarse clínicamente como un lunar de reciente aparición de color negro, o varios tonos de color (café, gris, negro o rojizo) en las piernas o el tronco, que crece progresivamente adquiriendo formas irregulares y, en ocasiones, generando ulceración de la superficie. La

evolución de la enfermedad es variable según el subtipo clínico y el paciente, pudiendo variar de semanas a meses. Otra forma de presentación común es la aparición de manchas oscuras en las plantas o palmas, que semejan lunares o líneas longitudinales oscuras en las uñas de las manos o los pies. Existe una forma de presentación en pacientes mayores, localizada en la cara, y caracterizada por una mancha oscura, que adquiere varios colores, es asimétrica y puede llegar a medir más de tres centímetros. Este subtipo clínico es de muy lenta evolución durante años antes de llegar a la invasión. El melanoma es un cáncer agresivo, con gran capacidad de generar metástasis a los ganglios, y los órganos internos como el pulmón, el hígado, el tracto digestivo y el cerebro. Cuando la enfermedad evoluciona hacia el estado metastásico, la sobrevida promedio de los pacientes es de solo seis meses. El mejor tratamiento para el melanoma es el diagnóstico temprano. La identificación precoz de la lesión permite tratar los pacientes cuando el tumor está localizado exclusivamente en la piel y la mayoría de los pacientes pueden ser curados con cirugía. En los estados avanzados de la enfermedad, la quimioterapia tradicional ha mostrado poca efectividad, sin embargo, en los últimos años, la aparición de nuevos tratamientos de tipo biológico, lo que se ha llamado

la terapia dirigida, con medicamentos mucho menos tóxicos, que impiden el crecimiento y desarrollo del tumor, bloqueando internamente el funcionamiento de la células, producto de la investigación en genética y biología molecular, han mostrado resultados esperanzadores en los pacientes, mejorando la expectativa de vida y produciendo regresión de las metástasis en muchos órganos. La mejor forma de prevenir el melanoma es haciendo uso adecuado de todas las medidas de protección solar; uso de ropa de manga larga, sombreros, gafas oscuras, evitando la exposición solar intencional entre las 10 am y 3 pm, y utilizando regularmente protectores solares con factor de protección mayor a 30. Es recomendable consultar al médico siempre que se advierta algún cambio reciente en un lunar pre existente, bien sea en su forma, color, tamaño o simetría o cuando se genere la aparición de lunares diferentes a los usuales después de los 40 años de edad.

Fuentes: Melanoma incidence and mortality in Europe: new estimates, persistent disparities. Br J Dermatol. 2012 Nov;167(5):112430. 2. A Cancer Journal for Clinicians Volume 62, Issue 1, pages 10–29, January/February 2012 3. Registro poblacional de cáncer de Cali Colombia. http:// rpcc.univalle.edu.co•