Revista Conexxión Año 1, Número 4 - Septiembre-diciembre 2013 by ACEMI

Año 2, número 4 n Septiembre-diciembre 2013

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Sistema de Salud: ¿una quimera?

Editorial Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Luis Guillermo Vélez Vicepresidente Santiago Salazar Sierra Juan Alberto Benavides Javier Andrés Correa Ignacio Correa Martha Giraldo de Trujillo Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía Jose Fernando Cardona Fabián Cardona Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Sandra Vergara Jorge Duarte Rueda Edna Rocío Rivera Penagos

Sumario

Aseguramiento en salud o administración delegada Jaime Arias Presidente ejecutivo Acemi

Con la reforma que debate el Congreso, aparentemente se mantiene el aseguramiento social en salud; sin embargo, en la realidad lo que se vislumbra es un aseguramiento a medias, con reglas de juego confusas, sin ninguna garantía financiera para los agentes, sin herramientas efectivas para controlar el gasto ni para gestionar la salud de los afiliados. Nunca ha sido completamente claro el modelo de aseguramiento social con delegación a organismos públicos, mixtos o privados que lo ejecutan a nombre del Estado, que es el asegurador final, o garante de la viabilidad del Sistema. La Ley 100 de 1993 mantuvo el seguro social que venía en cabeza del ISS, Caprecom, Cajanal y muchas entidades menores, permitiendo la participación de las EPS en competencia fuertemente regulada por el Estado, que unilateralmente fija el plan de beneficios, la prima o unidad de pago por capitación (UPC), las condiciones, los llamados “deducibles”, los tipos de contratos y toda la letra menuda imaginable. A pesar de que la Ley 1122 de 2007 avanzó en la definición del aseguramiento, en la práctica las EPS continuaron siendo “aseguradoras especiales” con mínima autonomía.

Editorial................................................................1 Hechos del cuatrimestre......................................2 Salud Total EPS: 22 años de trabajo y compromiso con la salud y el bienestar de sus afiliados....................................................12 Ley estatutaria: acciones colectivas e individuales en salud.......................................16 El costo de las reformas.....................................20 Medición de la diálisis en Colombia: un aporte a la evaluación por resultados en salud............26 Un panorama del VIH/SIDA en Colombia.......36 Innovando el cuidado de la salud, una apuesta necesaria .......................................40 Perspectivas y amenazas del aseguramiento social en salud en Colombia...............................48 ¿Aseguramiento o administración de recursos?..58 Reflexiones sobre el plan de beneficios.............62 En qué se gastan las EPS los recursos de la UPC.......................................66 Hacia la excelencia del aseguramiento en el sector salud ...............................................70

Las órdenes de la Corte Constitucional hace unos años y la reglamentación posterior del Gobierno plantearon un nuevo escollo al modelo de seguro social, al obligar a los aseguradores a financiar las prestaciones no incluidas en el POS para recobrarlas luego al Fosyga. Este sistema de recobros con altísimas glosas y ambigüedad terminó afectando severamente la solvencia y la liquidez de las EPS y, por contera, afectando a otros actores. El Gobierno actual intentó moverse hacia un aseguramiento serio con vigilancia de la Superintendencia Financiera, claridad sobre reservas, capitales mínimos y otros aspectos de la habilitación, por medio del Decreto 4185 de 2011. Desafortunadamente esta solución nunca se puso en práctica, porque las cuentas financieras no cuadraban para alcanzar un equilibrio. Ahora se busca debilitar aún más el aseguramiento social, hasta que desaparezca y tengamos solo la salida de unos servicios de salud asistenciales prestados directamente por el Estado, como hace medio siglo. Definitivamente los colombianos no pudimos entender las ventajas del aseguramiento en salud. §

Importancia de la integración vertical en el modelo de salud............................76 Reseña: Cifras e indicadores del Sistema de Salud .........................................84 Reflexiones sobre las pruebas de diagnóstico genético en los Estados Unidos.........................86

Conexxión n Número 4

Noticias

Cifras e Indicadores de Servicios de Salud 2013 Durante el foro Cifras e Indicadores de Servicios de Salud, organizado por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) con el apoyo de las universidades Central y Jorge Tadeo Lozano, realizado el 17 de julio en el Teatro de Bogotá, se reveló el estudio que le dio nombre al evento, hecho por Acemi en colaboración con las EPS afiliadas. El objetivo de este trabajo es contribuir a que los ciudadanos tengan el mejor sistema de salud, acorde con la capacidad institucional, política y económica del país. Investigaciones, estudios, encuentros académicos y producción de literatura sobre el Sistema de Salud sirvieron de sustento para entregar al país esta publicacion sobre cifras e indicadores del comportamiento de la salud en Colombia durante los años 2008 a 2011. En esta edición, la revista CONEXXIÓN comparte algunos de los elementos contenidos y sustentados en la más reciente publicación de Cifras e indicadores del Sistema de Salud que edita el gremio. §

Según proyecciones del DANE, en el año 2011 Colombia contaba con más de 46 millones de habitantes, de los cuales el 92% (42 millones) se encontraba cubierto por el Sistema de Salud, un 2% más con respecto al año anterior. Del total de la población colombiana, el 1% pertenecía al Régimen de Excepción, el 43% al Régimen Contributivo y el 48% al Régimen Subsidiado. La población de las EPS agremiadas en Acemi, para el año 2011, concentró el 62% de la población colombiana afiliada al Régimen Contributivo. Durante el año 2011 las EPS agremiadas en Acemi prestaron cerca de 136 millones de servicios de salud (excluye servicios No POS), para una población de 12 336 784 personas, presentando un incremento de 16 millones de servicios con respecto al año anterior. Del total de actividades realizadas en el año 2011, el 45% correspondió a actividades de consulta ambulatoria (consulta médica general, consulta médica especializa-

Foto: montaje con imágenes tomadas de www.sxc.hu

La salud en cifras

da, consulta paramédica, servicios odontológicos, otras actividades ambulatorias y otras actividades de promoción y prevención). Los servicios de consulta médica especializada y odontología general tuvieron una participación de 9% y 8% respectivamente, mientras que la consulta de medicina general duplicó esta participación con un 17%, convirtiéndose en la consulta electiva de mayor demanda. Los servicios de urgencias y hospitalización, en el año 2011, representaron el 5% y el 2% respectivamente de todos los servicios prestados. Los servicios de atención domiciliaria y alto costo mantuvieron su porcentaje de participación en el total de servicios, con 0,7% y 0,2% respectivamente. La mayor concentración de servicios del país se dio en Bogotá y en el departamento de Antioquia, con 45 y 27 millones de servicios respectivamente, seguidos de los departamentos del Valle (18 millones) y Atlántico (8 millones). Se observó una tendencia nacional a prestar la mayoría de los servicios en el ámbito ambulatorio; sin embargo, se evidenció que departa-

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mentos como Guainía, Amazonas y Caquetá tuvieron una participación importante de servicios de urgencias en el total de sus actividades, que corresponde a 33%, 11% y 11% respectivamente. §

Hechos del cuatrimestre Consulta ambulatoria La persona que utilizó el servicio de consulta ambulatoria lo hizo en promedio 4 veces al año. La población mayor de 60 años aumentó su intensidad de uso. Los adultos mayores de 45 años que asistieron a consulta ambulatoria en 2011 utilizaron este servicio 6,3 veces/año y los mayores de 60 años lo utilizaron 7,5 veces/año, mientras que la población menor de 4 años lo hizo 3,8 veces/año. Entre los años 2008 y 2011, los principales diagnósticos estuvieron relacionados con patologías odontológicas (10,69%), siendo caries dental el diagnóstico más frecuente (5,06%), seguido de gingivitis y enfermedades periodontales (3,58%). Los diagnósticos de hipertensión arterial y diabetes mellitus no insulinodependiente fueron más frecuentes en los hombres: en el año 2011, la hipertensión arterial representó el 8,09% de los diagnósticos del ámbito ambulatorio en hombres y el 6,58% en mujeres, mientras que la diabetes mellitus no insulinodependiente tuvo 1,76% de los diagnósticos en hombres y 1,03% en mujeres en el ámbito en cuestión. Las dorsopatías siguen siendo un motivo frecuente de consulta ambulatoria, con el 2% del total de los diagnósticos. El sedentarismo y la falta de hábitos de vida saludable permitieron que diagnósticos como dislipidemias, hipotiroidismo y obesidad mostraran una tendencia al aumento en la población adulta hasta el año 2011, en el que el 1,08%, el 1,02% y el 1,01% de los principales diagnósticos de consulta ambulatoria correspondieron a estos tres diagnósticos, respectivamente.§

El servicio de urgencias La frecuencia de uso de la consulta de urgencias disminuyó levemente en el 2011 con respecto a los años anteriores en todos los grupos poblacionales, llegando a un promedio de 0,6 consultas por usuario afiliado. El grupo poblacional de mayor frecuencia de consulta en urgencias siguió siendo el de 1 a 4 años (1,4), seguido de menores de un año (1,3) y mayores de 60 años (0,7).

Foto: www.sxc.hu

En el año 2011 se presentaron cerca de 8 millones de consultas en los servicios de urgencias, siendo mayo el mes en que más con-

Foto: www.photoxpress.com

sultas de urgencias hubo, con un total de 717 814. Se observa una tendencia de aumento global de consultas de urgencias entre los meses de marzo y agosto; y un aumento considerable de las consultas en los grupos poblacionales de 1 a 4 años y menores de 1 año, entre los meses marzo y junio, relacionado con picos epidemiológicos de infección respiratoria aguda. La mayor parte de los servicios prestados en urgencias se presentaron en el grupo poblacional de 15 a 44 años, lo que es directamente proporcional a la cantidad de población afiliada ubicada en este rango de edad; sin embargo, la intensidad de uso es mayor en la población infantil, es decir, que mientras un adulto utiliza el servicio de urgencias 1 vez al año, un niño utiliza este mismo servicio cerca de 2 veces. Conexxión n Número 4

Noticias Un porcentaje alto de consultas pediátricas en urgencias tuvo diagnósticos relacionados con síntomas y signos inespecíficos (16%). Para 2011, la infección respiratoria aguda, la fiebre de origen desconocido y la infección gastrointestinal aguda presentaron la mayor proporción de patologías, con 20%, 12% y 10%, respectivamente.

cefalea (5%) y dorsopatías (3%). El 17% de los diagnósticos de la población adulta que consultó en urgencias estuvo clasificado en los grupos de diagnósticos no específicos.

Para la población adulta, la primera causa específica de consulta de urgencias en el año 2011 correspondió a dolor abdominal y pélvico (8%), seguido de infección intestinal aguda (7%), infección respiratoria aguda (6%),

Las primeras causas de consulta de urgencias en la mujer adulta fueron el dolor abdominal y pélvico y cefalea, mientras que las del hombre adulto fueron dolor abdominal, infección intestinal de tipo viral y las dorsopatías. § Foto: www.sxc.hu

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El 19,71% del total de consultas de urgencias en la población infan-

til en el año 2011 correspondió a enfermedades respiratorias, entre ellas rinofaringitis viral, bronquiolitis, asma, bronquitis, neumonías, faringitis, amigdalitis, laringitis y otitis.

Comportamiento en las UCI

Enfermedades de alto costo En la población adulta se encontró que por cada 100 000 usuarios afiliados se realizan 1266 diálisis (peritoneal y hemodiálisis), convirtiéndose de esta manera en el procedimiento de alto costo de mayor frecuencia en esta población, seguido de la quimioterapia y la cirugía del sistema nervioso central, con una frecuencia de 918 y 465 procedimientos por cada 100 000 afiliados respectivamente. Las primeras causas de morbilidad de alto costo corresponden a insuficiencia renal en primer lugar, seguida de los diagnósticos oncológicos, principalmente el tumor maligno de mama. El diagnóstico de insuficiencia renal en población adulta (y sus

procedimientos asociados como la diálisis) continúa teniendo la mayor demanda en los servicios de alto costo, diagnóstico que en el 2011 tuvo una proporción de 21,9% (incluyendo cuidados relativos a procedimiento diálisis), con el doble de participación del género masculino (28,54%) respecto a la participación femenina (14,43%). Los diagnósticos oncológicos suman el 21,04% de los principales diagnósticos de la población adulta asociados a servicios de alto costo, y están relacionados con procedimientos de radioterapia y quimioterapia. Los siguientes en orden de frecuencia son la enfermedad coronaria y la patología ginecoobstétrica, con 6% y 3%, respectivamente.§

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El servicio de UCI neonatal presentó una tasa de 356 ingresos por cada 100 000 afiliados, convirtiéndose en el servicio de alto costo con mayor frecuencia de uso dentro de la población pediátrica; seguido de la quimioterapia, con una tasa de 198 procedimientos por cada 100 000 afiliados, y de cirugía del sistema nervioso central, con tasa de 105 servicios quirúrgicos por cada 100 000 afiliados. Llama la atención el aumento considerable de la frecuencia de uso, desde el año 2008, en servicios como quimioterapia, radioterapia y neurocirugía en la población infantil, el cual está relacionado con el aumento del diagnóstico de tumores malignos del tejido linfático y órganos hematopoyéticos, tumores del encéfalo y de otras partes del sistema nervioso central en la población mencionada. §

Hechos del cuatrimestre Foto: www.sxc.hu

El recurso humano En Colombia, la oferta disponible de recurso humano en salud, especialmente de médicos, se considera deficiente, lo cual impacta en la oportunidad y la continuidad de los tratamientos, particularmente con médicos especialistas y subespecialistas. Esta premisa requiere de estudios y censos con información más reciente y cercana a la realidad. El promedio de satisfacción global del usuario entre los años 2009 y 2011 fue de 91% con una tendencia al aumento, registrándose en los años 2010 y 2011 una satisfacción global del usuario de 93,8% y de 93,3% respectivamente. La EPS de menor calificación por los usuarios obtuvo un resultado de 79% en el 2011, y la de mayor calificación obtuvo 95%.§

Hospitalizaciones y sus causas más comunes La frecuencia de uso de los servicios de hospitalización es un punto crítico para el Sistema de Salud: en 2011 estuvo cerca de 3500 hospitalizaciones por cada 100 000 afiliados a las EPS agremiadas en Acemi. La situación es más compleja en los servicios pediátricos, particularmente en épocas de invierno y picos respiratorios, cuando el uso de urgencias y hospitalización aumenta considerablemente. En 2011 los menores de un año utilizaron el servicio de urgencias 19 983 veces por cada 100 000 afiliados; y los de 1 a 4 años, 8117 veces por cada 100 000 afiliados.

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Entre los años 2008 y 2011 los niños y niñas de 0 a 14 años mos-

traron como primera causa de hospitalización las infecciones respiratorias agudas. Para 2011, los niños fueron hospitalizados en un 13% por esta causa, siendo neumonía la primera causa específica de hospitalización de la población infantil con 3,28%, seguida de la bronquiolitis aguda con 3,02%. La primera causa de hospitalización de las niñas para el año 2011 estuvo relacionada con trastornos del sistema urinario, en su gran mayoría infecciones. La mayor proporción de diagnósticos de hospitalización de la población adulta (19%) estuvo clasificada como signos y síntomas o diagnósticos inespecíficos. El

9% correspondió a diagnósticos de examen general o de rutina. Se observa que las causas ginecológicas y obstétricas representan el 10% de las hospitalizaciones de la población adulta en el año 2011, y se mantuvieron como las primeras causas específicas de hospitalización entre los años 2008 y 2011, siendo la atención de parto único espontáneo y la atención de parto único por cesárea las primeras causas de hospitalización en las mujeres que, para el año 2011, correspondieron a 3,4% y 2,8% respectivamente. Además, el 5,71% correspondió a hospitalizaciones quirúrgicas, siendo más frecuentes la cesárea, la colecistectomía, la apendicectomía y la herniorrafia; entre las primeras causas quirúrgicas, el servicio de cirugía general aportó la mayoría de los procedimientos con un 17,4% del total, mientras que los servicios de ginecobstetricia, oftalmología y otorrinolaringología representaron 14,6%, 3,4% y 2,4% respectivamente. Cirugías como la cesárea segmentaria y corporal y el legrado uterino han disminuido, mientras que las cirugías por laparoscopia (como la colecistectomía) han aumentado. § Conexxión n Número 4

Noticias Foto: sxc.hu

EE. UU. posterga provisión clave de reforma de salud hasta 2015 El Gobierno de Estados Unidos dijo que no va a exigir a los empleadores que ofrezcan un seguro médico a sus trabajadores hasta el año 2015, una medida que retrasa en un año una disposición clave de la ley de reforma de salud del presidente Barack Obama.

Colombia, un destacado referente en turismo médico Según el Reporte Mundial sobre Tendencias de Viaje 2012-2013, Latinoamérica ha ido absorbiendo cuota de mercado en el área de tratamientos médicos y estéticos para turistas, compitiendo con Europa y Asia: su cercanía a un mercado como el de Estados Unidos, los costos más bajos y el nivel internacional de sus especialistas y centros hacen que haya ganado espacio en el turismo médico, una tendencia que actualmente lideran en la región destinos como Brasil, México y Colombia. De acuerdo con la ONG Pacientes Sin Fronteras (PSF), se sumó a las razones del auge del turismo médico que “cada país ha asumido una especialidad: Brasil, tratamientos estéticos; México, ligadura de trompas; Costa Rica, implantes de glúteos; Colombia, prótesis de mentón y pechos, y Argentina la asistencia en fertilidad y baipás gástrico”. Con más de 4500 tratamientos cosméticos certificados, Brasil es considerado el sexto destino más popular y el segundo en realizar el mayor número de cirugías plásticas en el mundo.

El retraso, que podría plantear nuevas preguntas sobre si el programa de Obama se llevará a cabo a tiempo, es una respuesta a las quejas generalizadas de las empresas y sus grupos de presión sobre los requisitos para los empleadores con 50 o más trabajadores. Las empresas tendrían que pagar al Servicio de Impuestos Internos 2000 dólares por cada empleado de tiempo completo que no recibió cobertura de salud, a partir del 1 de enero, cuando entraría en vigencia la Ley de Asistencia Asequible y Protección al Paciente. Los legisladores republicanos tomaron el anuncio como evidencia de que la reforma de la salud que han intentado derogar en varias ocasiones representa una política fallida del Gobierno. § Fuente: AFP

Fuente: EFE

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Ilustración: www.freevectors.net

Colombia ha tenido en los últimos cinco años un “crecimiento importante” del turismo de salud, del 0,4% al 0,8%, “traducido en ganancias cercanas a US$140 millones”, según cifras de la Agencia para Promoción de Turismo, Inversión y Exportaciones (Proexport): “En comparación con Norteamérica, Colombia ofrece ahorros del 60% al 70% en los precios de tratamientos, buscando ser el de mejor calidad”, ha indicado la agencia. Ciudades como Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla se han centrado en intervenciones de alta complejidad, entre las que destacan las cirugías estéticas, cardiovasculares y oftálmicas.§

Hechos del cuatrimestre

Por primera vez en Colombia se utilizan precios internacionales de referencia para regular los precios de los medicamentos

Minsalud establece criterios, condiciones y plazos para la compra directa de cartera a IPS Los recursos destinados para este fin ascienden a $130 000 millones de pesos y beneficiarán a las IPS que estén en el Registro Especial de Prestadores. Mediante la Resolución 3239, el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentó el procedimiento, los criterios, las condiciones y los plazos para la compra directa de cartera a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), con cargo a los recursos de la Subcuenta de Garantías del Fosyga y su posterior pago por parte de las EPS de los regímenes Subsidiado y Contributivo y las cajas de compensación familiar que administren este último régimen. La medida beneficia a los prestadores de servicios de salud públicos y privados que se encuentren debidamente registrados ante el Registro Especial de Prestadores como IPS y que tengan una cartera reconocida por venta de servicios de salud con las EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado, conforme a los criterios señalados en esta Resolución.

Este semestre el Grupo Técnico de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM), integrado por la Presidencia de la República, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, definió la regulación de los costos de 189 medicamentos POS y No POS, tomando como referencia precios internacionales. El grupo técnico encontró que, de un total de 240 medicamentos analizados, 189 medicamentos tienen un precio nacional más alto que los precios internacionales, por lo que entraron en control directo. De estos, 30 son medicamentos POS y 159 son medicamentos No POS. De la muestra analizada, 45 medicamentos, es decir el 19%, tienen precios nacionales inferiores a los países de referencia. Foto: www.stockvault.com

Inicialmente los recursos destinados para tal fin ascienden a $130 000 millones de pesos. Tras la compra de la cartera, las EPS deberán pagar el valor de la deuda en cuotas fijas mensuales, de acuerdo con el plazo que ellas soliciten, que no puede exceder los 12 (doce) meses, contados a partir de la fecha de desembolso. Esta norma hace parte de las medidas que el Gobierno Nacional tiene como mecanismo para la generación de liquidez y pago de deudas entre los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social en Salud y se expidió en el marco del artículo 9 de la Ley 1608 de 2013. § Fuente: www.minsalud.gov.co Conexxión n Número 4

Foto: sxc.hu

Noticias

Esta decisión representa una reducción de precios y ahorro del 39%, alrededor de $375 000 millones de pesos en el gasto No POS. El ahorro en gasto POS podría ser aún más significativo, dado que el precio regulado constituye un techo, y en el cálculo de la UPC podría usarse un precio menor. Los precios se construyeron mediante referencia de precios de

17 países, incluyendo a varios latinoamericanos y europeos. La consulta se hizo sobre bases de datos oficiales de precios. Los medicamentos analizados representan alrededor del 30% del gasto público en salud. Según Alejandro Gaviria, ministro de Salud, entre los medicamentos regulados hay fármacos para enfermedades autoinmunes, la artri-

tis, el cáncer, el VIH, la hemofilia, entre otros. Antes de finalizar el año, se cambiará de nuevo la política del control de precios de medicamentos. La Comisión de Regulación de Precios de Medicamentos emitirá un nuevo listado, con el fin de poner un costo máximo. § Fuente: www.minsalud.gov.co

Colombianos crean software de salud Un software que reúne historias clínicas y tratamientos prescritos a distintos pacientes y que, a su vez, ayuda a prevenir la aparición de enfermedades como efecto secundario de otras dolencias fue desarrollado por tres colombianos preocupados por mejorar la atención en salud.

El Sistema de Referenciación de Indicadores Clínicos (Siric), nombre de la herramienta creada por la Organización para la Excelencia de la Salud (OES), busca integrar la información disponible sobre la medicación, procedimientos y evolución de los pacientes en una especie de vademécum en línea. Su diseño, en el que trabajaron dos médicos y un ingeniero, demoró alrededor de cinco años y fue presentado oficialmente en junio pasado durante el XXII Foro Internacional de Salud en Cartagena.

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“Es un software cuya filosofía responde al propósito de recuperar el bienestar de la población y que compromete a todos los actores que están alrededor del enfermo” para optimizar su calidad de vida, asegura Luisa Pombo, médica especialista en gestión de calidad y una de las creadoras del software. En las 30 instituciones colombianas en las que ya funciona el aplicativo se ingresan los datos de cada usuario para permitir que los médicos tomen decisiones acertadas en los tratamientos de VIH, hemodinamia, trasplante renal, artritis reumatoidea, psoriasis e inflamación intestinal. § Fuente: colombia.inn

Foto: sxc.hu

Hechos del cuatrimestre

Una nueva aplicación de iPad llega a Colombia para apoyar a pacientes con cáncer de mama La empresa española Wake App Health ofrecerá a partir de noviembre en Colombia la aplicación “Contigo”, dirigida a mujeres diagnosticadas con cáncer de mama para ayudarlas a enfrentar la enfermedad con consejos de otras mujeres y de expertos. Este desarrollo para iPad, lanzado en junio pasado en España, comenzó a gestarse hace más de dos años y se hizo realidad entre finales de 2012 e inicios de 2013, con la grabación de 16 testimonios de mujeres que cuentan su historia.Según la Organización

Mundial de la Salud (OMS), este es el tipo más común de cáncer entre las mujeres, al representar el 16% de todos los casos femeninos. “Contigo”, que contabiliza unas 2000 descargas, lo que según sus creadores puede representar un 10% del total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en España, también ofrece contenido científico, infografías para explicar asuntos como la reconstrucción mamaria, las pruebas diagnósticas, entre otros. § Fuente: EFE

Colombia recibe préstamo del BID por US$250 millones Estos recursos apoyarán medidas para aumentar la eficiencia y la equidad en los servicios de salud. Colombia utilizará un préstamo programático de US$250 millones del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para fortalecer su sistema de salud con un modelo enfocado en la prevención. Se busca apoyar el diseño y la implementación de la reforma del Sistema de Salud, para optimizar sus resultados y garantizar el flujo y la transparencia de recursos públicos destinados a la salud en Colombia. El país está cerca de alcanzar la cobertura universal en aseguramiento en salud. A diciembre de 2012, 91,1% de su población estaba bajo la protección del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El acceso a servicios se ha ampliado y ha tenido un comportamiento progresivo. El BID ha estado apoyando al Gobierno de Colombia en sus esfuerzos por garantizar la sostenibilidad del Sistema. Los préstamos programáticos son instrumentos de desembolso rápido que proporcionan a los países prestatarios del BID recursos para financiar programas prioritarios, cuyos resultados deben ser verificados como condición para el desembolso de fondos. El financiamiento fue otorgado bajo la modalidad de financiamiento flexible con un pago de amortización único al 15 de diciembre de 2025 y una tasa de interés basada en London InterBank Offered Rate (Libor). § Fuente: www.iadb.org

Foto: www.sxc.hu

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Noticias

Lo que viene... Congreso de enfermedades digestivas Foto: www.123ref.com

Entre el 13 y el 16 de noviembre se realizará en el hotel Crowne Plaza Tequendama de Bogotá el Congreso Colombiano de Enfermedades Digestivas, Acadi 2013. La organización del evento está a cargo de la asociación del mismo nombre que, con el apoyo de las asociaciones de Gastroenterología, Endoscopia Digestiva, Hepatología y Coloproctología, diseñó el mayor evento de enfermedades digestivas en Colombia, con el objeto de contar con un espacio de difusión y discusión de la producción científica de los integrantes de Acadi. § Fotos: sxc.hu

Ortopedia y traumatología

El próximo 13 de noviembre diferentes actores del sector de la salud están invitados a formar parte de la Diálogo: Claves para un Aseguramiento Social Exitoso en Salud, que contará con una conferencia dictada por el doctor Gonzalo Pérez, presidente de Suramericana. Pérez es abogado de la Universidad de Medellín. Ha realizado diferentes estudios, entre ellos una especialización en Seguros Swiss Re, en Zurich, Suiza; y CEO Management Program en la Kellogg-Graduate School of Management. Es miembro principal de las juntas directivas de Bancolombia, Colombiana de Inversiones, Grupo Nutresa S. A., Fundación Suramericana, Fundación Nacional de Chocolates, Fasecolda y Suramericana de Seguros Panamá. Fecha y hora: miércoles 13 de noviembre de 2013, 7:30 a 10:00 a. m. Lugar: Auditorio Primer Piso, Universidad Central, Sede Norte, calle 75 N.º 16-03, Bogotá. Contactos: eventos@acemi.org.co Tel.: (1) 620 51 08 ext. 120 §

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Foto: sxc.hu

Diálogo: Claves para un Aseguramiento Social Exitoso en Salud

La Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología realizará en Bogotá, los días 29 y 30 de noviembre, el VIII Encuentro Nacional de Residentes de Ortopedia y Traumatología. Para más información, los interesados pueden comunicarse al número telefónico 625 74 45 en Bogotá. §

Foto: Punto de Atención al Usuario (PAU) Marly, en Bogotá. Cortesía Salud Total EPS

Perfil

Salud Total EPS

22 años de trabajo y compromiso con la salud y el bienestar de sus afiliados Salud Total EPS tiene identificadas las principales enfermedades que afectan a su población afiliada y, a través de un modelo de gestión del riesgo en salud, trabaja para mantener controlada la condición de estas personas. 12

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Salud Total EPS: 22 años de trabajo y compromiso Foto: cortesía Salud Total EPS

Luis Guillermo Vélez Atehortúa, presidente de Salud Total EPS

alud Total es una entidad promotora de salud que en la actualidad cuenta con más de 1 800 000 afiliados y 16 sucursales que le permiten estar presente en más de 80 municipios del país. Nació hace 22 años con el objetivo de brindarles a los colombianos servicios de salud y atención con calidad total. Desde sus inicios, ha estado comprometida con el mejoramiento continuo del estado de salud de sus usuarios a quienes llama “protegidos”, una palabra que encierra el objetivo de la EPS: proteger a sus afiliados y a sus familias. Desde hace más de dos años, Salud Total se centra en el desarrollo de

Desde hace más de dos años, Salud Total se centra en el desarrollo de un modelo reconocido por su eficiencia y eficacia a nivel mundial, que consiste en la gestión del riesgo en salud.

un modelo reconocido por su eficiencia y eficacia a nivel mundial, que consiste en la gestión del riesgo en salud. Sin embargo, las directivas de la EPS decidieron agregar algunos ingredientes propios: un enfoque y clasificación diferencial. El modelo de gestión del riesgo en salud consiste en identificar a la población afiliada, conocer de qué se enferma, cuál es la patología que les afecta en mayor medida y de qué manera los profesionales de la salud pueden intervenir para atenderlos de forma integral, con esto se logra mantenerlos controlados y se evita que su condición empeore. Para la debida implementación del modelo de gestión del riesgo en salud, la EPS siguió unos pasos determinantes. En primer lugar, ubicó dentro de su sistema de información las bases de datos de la población afiliada; una vez identificada, realizó una clasificación de los riesgos a los que estaban expuestos, estos se dividieron en poblacionales e individuales. Los primeros corresponden a grupos de enfermedades que reúnen a un número importante de personas: Conexxión n Número 4

Perfil Mapa de riesgos priorizados Riesgos poblacionales

Riestos individuales

Menores de 5 años

Insuficiencia renal crónica

Cirugía cardiovascular

Esclerosis múltiple

148 770 protegidos

930 protegidos

3565 protegidos

168 protegidos

Cáncer

Neurocirugía

EPOC

9943 protegidos

3163 protegidos

3560 protegidos

Trasplantes y VND

Fibrosis quística

Artritis reumatoidea

Riesgo cardiovascular

166 protegidos

36 protegidos

8213 protegidos

Talla baja

Hemofilia

VIH

172 330 protegidos

1080 protegidos

351 protegidos

2286 protegidos

Gestantes 29 768 protegidos

VND= Medicamentos vitales no disponibles

riesgo cardiovascular, maternas y menores de cinco años de edad. Los segundos corresponden a los riesgos individuales, en los que se ubican poblaciones pequeñas con enfermedades que han sido llamadas de alto costo, allí se encuentran patologías como la hemofilia, esclerosis múltiple, cáncer, insuficiencia renal, neurocirugía, entre otras enfermedades.

Para la atención se construyeron unos modelos que responden a las necesidades determinadas por las enfermedades en cada grupo objetivo. De igual manera se elaboró para todos estos pacientes una ruta administrativa: “Todas las personas ubicadas dentro de los grupos saben a dónde deben

Según indican las directivas de Salud Total, el modelo de gestión del riesgo en salud de la EPS tiene 3 grandes parámetros: §§

La persona sana se debe mantener sana.

§§

A la persona enferma se le debe recuperar pronto.

§§

Al enfermo crónico se le debe mantener controlado y se debe evitar que se presenten complicaciones.

Siguiendo estos parámetros, Salud Total creó las cohortes por patologías. Esto consiste en que por cada enfermedad en cada grupo de riesgo, sea poblacional o individual, existe un líder que debe ejecutar la estrategia estipulada desde el área de salud. En cada patología se sigue una estrategia diferente, y la cabeza de grupo se encarga de monitorear que la guía de atención planeada

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El líder o gerente de la cohorte le garantiza a Salud Total efectividad y eficiencia y, para los usuarios, se convierte en una especie de ángel que está todo el tiempo enterado de su condición, avances, retrocesos y que incluso los llama y les recuerda cuándo deben asistir a su control médico. La identificación e intervención temprana, tanto de los riesgos poblacionales como de los individuales, se han convertido en el pilar en el que se estructuran todos los procesos de salud de la EPS. En total, la compañía centra sus esfuerzos económicos, humanos y tecnológicos en 3 grandes riesgos poblacionales y 12 riesgos individuales, en procura de cumplir su objetivo fundamental que es brindar salud, compromiso mayor con toda la comunidad. § Foto: cortesía Salud Total EPS

“Para poder atender de manera integral a estos pacientes, Salud Total buscó en la red de instituciones prestadoras de servicios los centros de excelencia y centros especializados, y salió a buscar uno a uno a los pacientes e inició el encauzamiento de cada uno de ellos al lugar donde es atendido multidisciplinariamente”, indica Luis Guillermo Vélez Atehortúa, presidente de Salud Total EPS.

llegar, qué requieren para su atención y si tienen una urgencia conocen adónde tienen que ir, conocen toda la información necesaria para su adecuada atención”, agrega el Dr. Vélez, presidente de Salud Total.

para esa cohorte tenga el desenlace esperado y, a su vez, debe evaluar e informar los indicadores y resultados clínicos.

Clínica Los Nogales, Santa Marta

Foto: www.sxc.hu

Jurídica

Ley estatutaria: acciones colectivas e individuales en salud Ana Cecilia Santos Acevedo*

l aspecto más importante de la Ley Estatutaria en Salud es la definición del derecho en su faceta fundamental. La norma aprobada en el Congreso de la República consagra el derecho de todos a las acciones colectivas e individuales en salud, y señala la necesidad de definir políticas públicas que, dentro del principio de progresividad, intervengan sobre los factores determinantes de la salud y permitan la ampliación de los beneficios individuales y colectivos.

Septiembre-diciembre 2013

Vicepresidente jurídica de Acemi.

del Congreso de la República han permitido que el país avance en la discusión sobre el alcance del derecho, tanto en lo relacionado con las acciones individuales como en las colectivas. Si bien es cierto que falta el pronunciamiento de la Corte Constitucional sobre esta norma, y durante el proceso se permitirá nuevamente la intervención de la sociedad, queremos presentar al-

Ley estatutaria: acciones colectivas e individuales en salud gunas reflexiones sobre el impacto que podría tener esta ley para el país y el reto legislativo que conlleva, que debería ser revisado a la luz de la reforma que se está tramitando en el Congreso.

Lo fundamental: acciones colectivas e individuales en salud Acciones colectivas La inclusión de las acciones colectivas como parte de la faceta fundamental del derecho significa un gran avance, pues estas son necesarias para mejorar de manera efectiva las condiciones de salud de la población. A diferencia de lo que ha venido sucediendo con los beneficios individuales, en donde existe gran desarrollo jurisprudencial, en materia de derechos colectivos las acciones interpuestas han estado más orientadas a obtener indemnizaciones para reparar de manera colectiva daños individuales1 o para efectos de incluir prestaciones individuales para el conjunto de la población2. Ahora bien, en el texto de la ley no se precisan ni se definen los criterios ni la metodología para definir el conjunto de acciones que harían parte del núcleo esencial, generando incertidumbre sobre la manera en que este debe entenderse. Podría pensarse, teniendo en cuenta los desarrollos que hizo la Corte Constitucional en relación con los beneficios individuales, que los contenidos de los 1 2 3

A pesar de los esfuerzos realizados por el Congreso de la República para convocar a todos los sectores sociales y entidades vinculadas al sector de la salud, hubiera sido deseable un debate más amplio, con el propósito de garantizar un gran consenso sobre lo que queremos y lo que estamos dispuestos a pagar como sociedad. planes son claramente exigibles y justiciables mediante acción de tutela3. En este sentido, podrían tener carácter fundamental todas las acciones colectivas que se encuentran incluidas en el Plan Nacional de Salud Pública. Entonces tendríamos derecho, en principio, al conjunto de intervenciones, procedimientos y actividades que debe garantizar y desarrollar el Estado, definidas en dicho plan y que se encuentran dirigidas a promover la salud, la calidad de vida, la prevención y control de riesgos y daños en salud de alta externalidad. Actividades tales como control de vectores y control de la calidad del agua, acciones colectivas en educación en salud sexual y reproductiva, control de zoonosis, la vacunación, el control de la leishmaniasis y de la tuberculosis,

Tales como la acción popular respecto al Botadero Doña Juana. Tales como la acción popular para incluir dentro del POS la toxina botulínica tipo A de 100 unidades. Sentencia T760 de 2008. “El derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental. La Corte lo ha protegido por tres vías. (…) la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna”.

entre otros, se convertirían en un derecho reclamable mediante la acción de tutela y se podría exigir su cumplimiento inmediato ante las entidades territoriales y la Nación, según sea el caso. No obstante, considerando el escaso desarrollo que tuvo este tema en la Ley y la necesidad de precisar los elementos estructurales esenciales de los derechos fundamentales y de los mecanismos para su protección, la Corte Constitucional podría fijar unas pautas que permitan señalar las prerrogativas básicas que se derivan del derecho cuando de acciones colectivas se trata, los principios que guían su ejercicio y las excepciones a su régimen de protección, así como otras limitaciones de orden general.

Acciones individuales En relación con las acciones individuales, es decir, la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad Conexxión n Número 4

Foto: montaje con imágenes tomadas de www.sxc.hu

Jurídica

y rehabilitación de sus secuelas, es indispensable contar con el pronunciamiento de la Corte Constitucional con el propósito de precisar el alcance de lo allí propuesto. Existen voces que señalan que no es posible establecer límites; sin embargo, no podemos olvidar que el mandato de la Constitución cuando se elabora una ley estatutaria es definir el alcance del derecho, lo cual conlleva de suyo la definición de límites, eso sí, respetando los criterios y principios señaladas por la Constitución y el Bloque de Constitucionalidad. Para el país y para los ciudadanos es fundamental conocer con precisión sus derechos en materia de salud, con el propósito de hacerlos efectivos, así como el alcance de sus responsabilidades. En relación con los beneficios individuales surgen, entre otras, las siguientes inquietudes: ¿el Ministerio o ente competente que defina la ley va a definir un paquete de beneficios? ¿Este paquete de beneficios tiene algún punto de partida? ¿Pueden excluirse, o mejor, no incluirse servicios de salud que se requieran y sean pertinentes desde el punto de vista científico o médico?

Podría pensarse, interpretando de manera integral el artículo 15 de la Ley, que efectivamente se va a definir un conjunto de servicios que serán organizados utilizando para el efecto dos mecanismos: un listado explícito de exclusiones y un listado explícito de inclusiones. En relación con las exclusiones, se plantea si estas se reducen solamente a aquellos servicios y tecnologías que se ajusten a los criterios de la Ley o si se permite la exclusión de otros servicios de salud. En primer lugar, la norma señala que los servicios que cumplan con los criterios definidos en el artículo serán explícitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la Ley Ordinaria. Es decir, que el Congreso puede determinar la entidad que va a asumir esta responsabilidad. En relación con las inclusiones, se consagra más adelante que para efectos de la ampliación progresiva de los beneficios la ley determinará el mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente, “para definir las

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prestaciones de salud cubiertas por el sistema”. En este caso ese mecanismo puede ser asumido por el Ministerio de Salud, por la entidad que se defina en la ley para realizar las exclusiones explícitas señaladas anteriormente o por cualquier otra entidad que defina la ley. Esto nos lleva necesariamente a pensar lo siguiente: §§

Existirá un listado explícito de exclusiones de aquellos servicios y tecnologías en salud que se ajustan a los criterios señalados en el artículo 15 y que no podrán ser cubiertos en ningún caso con recursos del Sistema. Es decir que no podrán ser amparados en ningún caso mediante acciones constitucionales.

§§

Existirá un listado explícito de servicios y tecnologías en salud que estarán cubiertas por el Sistema.

§§

Este listado explícito puede dejar por fuera servicios o tecnologías de salud, que son pertinentes desde el punto de vista médico pero que no pueden ser financiadas, por el momento, por el Sistema

Ley estatutaria: acciones colectivas e individuales en salud nología en el país y de los recursos humanos y financieros.

orientadas principalmente al logro de la equidad en salud.

Diseño de políticas públicas: determinantes de la salud

Es muy importante que existan instancias de coordinación intersectorial en las cuales se incluya la participación de las entidades que asuman la labor de agencia o de aseguramiento, según sea el caso (gestores, EPS, etc.), de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) y de la comunidad. Este será un reto para la Ley Ordinaria, pues el planteamiento actual que deja en cabeza del gestor la función de coordinación con el ente territorial de las acciones de salud individuales y colectivas no solo es insuficiente e ineficiente, toda vez que no existe ninguna capacidad de los gestores para convocar y no puede obligarse a los entes territoriales a acatar las decisiones de cada uno de los gestores que se encuentran operando en su jurisdicción, sino que delega unas responsabilidades propias de los entes territoriales.

Algunos sectores han considerado que la Ley fue una regulación parcial que no partió del concepto integral de salud y que se limitó a señalar el carácter fundamental del derecho teniendo en cuenta las responsabilidades que se encuentran a cargo del sector salud, y que deja por fuera el tema de los determinantes de la salud. General de Seguridad Social en Salud (faceta prestacional y principio de progresividad). Independientemente del modelo que se adopte para efectos de garantizar la efectividad de este derecho fundamental, es indispensable que las normas sean claras y que la institucionalidad que se cree tenga sus responsabilidades definidas y financiadas, de tal suerte que sea exigible el derecho de manera inmediata.

Lo prestacional: incorporación progresiva de acciones colectivas e individuales El desarrollo de este tema será objeto de la Ley Ordinaria, pues en la medida en que lleguen nuevas tecnologías al país y se incorporen mayores recursos, deberán ampliarse los beneficios incluidos tanto en el plan de acciones colectivas como en el de acciones individuales. Es necesario señalar la entidad o entidades que estarán a cargo de la evaluación de los servicios que son requeridos por la comunidad, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de la población, la disponibilidad de la tec-

No podemos desconocer que las acciones en salud impactan solamente en un 20% el estado de salud de la población, ni que buena parte de los problemas de salud obedecen a una deficiente alimentación, problemas de vivienda, de educación, de acueducto, de manejo de residuos y calidad del aire, entre otros. Dada la complejidad en el manejo de estos temas y la intersectorialidad que se requiere para llevar a cabo acciones que impacten el estado de salud de la población, la Ley previó en el artículo 9, la obligación del Estado de adoptar políticas públicas

Finalmente, la Corte Constitucional tiene la última palabra en relación con el alcance del derecho en su faceta fundamental, tanto en lo individual como en lo colectivo. Esperamos que su decisión permita a todos los colombianos hacer efectivo su derecho en condiciones de igualdad y equidad. §

Foto: www.sxc.hu

Finanzas

El costo de las reformas Nelcy Paredes Cubillos*

l Sistema de Salud del país está pasando por un momento de grandes definiciones legales que cambiarán por completo su estructura. En junio pasado se aprobó la Ley Estatutaria que definió la salud como derecho fundamental y estableció una serie de principios que enmarcan los criterios para su efectividad. Simultáneamente, el Gobierno presentó una iniciativa de reforma institucional al Sistema General de Seguridad Social en Salud aprobado en la Ley 100 de 1993, la cual espera que se apruebe antes de finalizar

el año. Por último, en enero de 2014 empezará a regir el nuevo esquema de financiación del Régimen Contributivo aprobado en la Ley 1607 de 2012, que va a tener repercusiones importantes sobre la estabilidad financiera del sector por cuanto parte de sus recursos provendrán del presupuesto nacional vía la Contribución Especial para la Equidad (CREE), que sustituye una porción de la cotización que hoy hacen los trabajadores a

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este régimen. El artículo presenta la estimación sobre los posibles costos de estas reformas.

El impacto financiero de la Ley Estatutaria En la tabla 1 se presentan todas las normas definidas en la Ley Estatutaria que podrían incrementar el gasto en salud y los instrumentos que, según el Gobierno Nacional, podría utilizar para mantenerlo controlado.

Vicepresidente operativa y financiera de Acemi.

El costo de las reformas En primer lugar, la definición de la salud como derecho fundamental ha sido interpretada por la opinión pública como la eliminación del POS y, en consecuencia, entendida como el acceso ilimitado a todos los servicios de salud que indique el médico tratante según las necesidades específicas de cada paciente. Esto es corroborado por el principio pro homine y el de autonomía médica que, además de ratificar la primacía del concepto

del médico tratante, castiga cualquier conducta que pueda ser entendida como constreñimiento por parte del Sistema. Además de este principio general, la norma incluye otros principios y elementos que requieren que se arbitren mayores recursos para su cumplimiento. Ellos son el de oportunidad y el de calidad sin dilaciones, que se traducen en la necesidad de incrementar la in-

versión en instalaciones y recurso humano en todo el país, la atención de poblaciones especiales y pacientes con enfermedades huérfanas sin ninguna restricción económica, lo que puede entenderse como un subsidio del 100% a la atención de todas sus necesidades de salud y protección social y la definición de las acciones de salud pública de carácter colectivo incluidas también en la definición del derecho fundamental a la salud.

Tabla 1. Impacto financiero de las normas de la Ley Estatutaria Norma

Rubros que pueden incrementar el gasto en la Ley Estatutaria y en la propuesta de reforma

Derecho fundamental a la salud (LE)

Plan individual que incluye actual POS y No POS

Principio pro homine (LE, art. 6)

Todo lo que sea necesario en consideración del médico tratante

Principio de continuidad: una vez se ha iniciado un tratamiento, no se puede suspender (LE, art. 6, literal d)

Se debe financiar el servicio incluso si no cotiza y no cumple los criterios para ser beneficiario del SISBEN

Plan de salud Oportunidad y calidad sin dilaciones (LE, arts. 1 y 6) individual

Se requiere aumentar la inversión en infraestructura y recurso humano

Temas

Salud pública

Servicios médicos

Sujetos de especial protección (LE, art. 11)

Atención de poblaciones especiales y enfermedades huérfanas sin restricción económica. Incluye acciones intersectoriales (educación)

Autonomía médica (LE, art. 17)

Aumento del gasto por inducción de demanda no pertinente y dificultades para la auditoría (posible constreñimiento)

Acciones de salud pública en lo colectivo: vacunaciones, control de malaria, leishmaniasis, calidad del agua (proyecto de Ley y LE)

Aumento del presupuesto del Plan de Salud Pública

Se debe entregar servicio de salud sin barreras de acceso geográfico o económico ( LE, art. 6, literal c)

Financiar gastos de transporte de municipios pequeños a centros urbanos donde está disponible la tecnología

Servicios no médicos (LE, art. 8, parágrafo)

El presupuesto nacional debe disponer de un fondo para subsidiar gastos de trasporte de paciente y acompañante, vivienda, cuidadores, arreglos locativos para disminuir barreras, pañales, productos dermatológicos, entre otros

Instrumentos propuestos por el Gobierno para moderar el gasto

•

Aplicación de los principios de progresividad y sostenibilidad fiscal (LE, art. 6, literal g)

•

Definición de las exclusiones (LE, art. 15)

Comentario: Estas normas le ponen límites al presupuesto de Salud Mía, pero a nivel de los gestores y de las IPS se puede complicar si no se reconoce el costo real del Plan. Para ilustrar esta política del MS, hay que revisar el caso de la UPC del RS en diciembre de 2012. La Corte tuvo que obligar a aumentar la UPC.

Cofinanciado con recursos de ET y otros sectores

Servicios excluidos de la financiación del sector salud Se deben financiar con otros recursos de presupuesto nacional los subsidios que se requieran para la población más pobre

Fuente: elaboración propia.

Conexxión n Número 4

Finanzas

El Ministerio de Hacienda aseguró que la Ley Estatutaria plantea grandes desafíos en materia financiera y que se requiere la adopción de una serie de medidas cuya viabilidad es discutible. Para controlar el gasto, el Gobierno Nacional incluyó en los principios, en igual jerarquía que los demás pero con el efecto contrario, el de progresividad y el de sostenibilidad fiscal. Además, definió que el derecho fundamental a la salud no incluirá aquello que resulte expresamente excluido. Dentro de las exclusiones están, además de los servicios cosméticos, los servicios sociales complementarios tales como los cuidadores, los pañales, el trasporte y la estadía en la ciudad de atención, los cuales no podrán ser financiados con recursos de la salud. Se estima, a partir del comportamiento del gasto en No POS en los últimos años, y suponiendo la misma estructura de edades de la población del 2013 y el cierre de las fronteras para la entrada al país de nuevas tecnologías en medicamentos y dispositivos médicos, que el costo adicional de un plan ilimitado asciende a $5 billones para los dos regímenes, de los cuales el Fosyga ya ha estado pagando con cargo a la subcuenta de compensación $2 billones. Las inversiones adicionales en salud pública y en los servicios sociales complementarios (que tendrá que administrar otra entidad pública diferente del Ministerio de Salud) se estiman en $2 billones (ver tabla 3, filas 1, 2 y 3).

Este cálculo es conservador, pero preocupa que el presupuesto nacional no lo pueda pagar. El Gobierno aplicará en ese caso los instrumentos de ajuste (exclusiones y progresividad) para ajustar el gasto a cargo de la Nación a las disponibilidades de recursos. El problema surge cuando esta política aplica solo para el presupuesto nacional pero no para el resto del Sistema y, en consecuencia, se seguirá generando un gasto que no se va a poder financiar. Las cifras macroeconómicas se pueden equilibrar con estos principios, pero no así las de los operadores del Sistema, EPS e IPS. Se requiere hacer un estudio más técnico sobre el costo real de prestar el POS, utilizando técnicas estadísticas que permitan, a partir del reconocimiento de que existe un subregistro en el reporte de las actividades realizadas, una mejor estimación. El Ministerio de Hacienda, en respuesta del 5 de agosto de 2013 al Congreso de la República, aseguró que la Ley Estatutaria plantea grandes desafíos en materia financiera y que se requiere la adopción de una serie de medidas cuya viabilidad es discutible, porque precisamente son las que han generado gran inconformismo en el sector y en la población, tales como el aumento de los copagos

Septiembre-diciembre 2013

o la aplicación de guías y protocolos de atención: Este impacto fiscal plantea grandes desafíos para asegurar su financiamiento. Implica la adopción de medidas orientadas a incrementar la eficiencia en la asignación y flujo de los recursos; en regular los determinantes del gasto, tales como control de precios y tarifas, inclusiones de tecnologías costo-efectivas, guías y protocolos; corregir distorsiones de mercado; disminuir los niveles de evasión y elusión de las contribuciones parafiscales que financian el Sistema; identificar nuevas fuentes de financiación; mejorar los mecanismos de asignación de subsidios en salud; lograr mayor productividad y eficiencia de la red pública hospitalaria, y en general, alinear los incentivos de los distintos actores del Sistema con el objetivo común de lograr mejores resultados en salud, en aplicación efectiva del principio de eficiencia, tal como quedó previsto en el texto de la Ley Estatutaria de Salud, recientemente aprobada por el Congreso de la República, que ordena a los actores del Sistema “…procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población...” (Ministerio de Hacienda, 2013).

El proyecto de reforma institucional del SGSSS (Proyecto de ley 210-S, 2013) Además de los gastos adicionales que podría generar la Ley Estatutaria, el proyecto de reforma institucional que se está tramitando en el Congreso de la República genera nuevos gastos que aumentan la incertidumbre sobre la sostenibilidad financiera del sector en el mediano plazo. Estos costos son los relacionados con la incorporación de cerca de

El costo de las reformas 200 000 trabajadores a las plantas de personal de la red pública de hospitales, que se financiaría en parte con los recursos que hoy se destinan a pagar los contratos de prestación de servicios, y con el saneamiento de las deudas del Fosyga o los entes territoriales con las EPS, y entre ellas y los hospitales públicos y privados. Es necesario precisar que estos cálculos no incluyen el efecto del incremento vegetativo del gasto originado en el envejecimiento de la población y el crecimiento de la tecnología, factores que preocupan a los sistemas de salud en el mundo entero. Aunque se incluya hoy todo lo No POS, mañana ingresarán al país tecnologías nuevas, especialmente medicamentos y dispositivos médicos, los cuales serán aprobados por el Invima y presionarán el costo del servicio de salud.

Tabla 2. Costos adicionales que plantea el Proyecto de ley 210-S 2013 Red Pública Saneamiento financiero Montaje de Salud Mía

Costo laboral aproximado de $3,4 billones/año. Según el ministro, faltan $600 000 millones por año. Adicionalmente, se requiere mejorar la infraestructura de los hospitales públicos ($500 000 millones) $1,7 billones EPS públicas Para capitalizar el Fondo de Garantías Se refiere a todos los gastos operativos para el montaje de Salud Mía: sistema único de afiliación, recaudo y pagos, información y auditorías.

Fuente: elaboración propia.

El envejecimiento de la población genera una presión en los gastos a largo plazo por efecto del aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas de alto costo, y demanda mayores recursos para brindar una atención oportuna y de calidad a una población con mayor expectativa de vida. Según un cálculo realizado por el Grupo de Economía de la Salud

(GES, 2012) de la Universidad de Antioquia, esta tendencia natural del gasto en salud implicaría un aumento cercano al 40% entre 2010 y 2050.

Los costos totales de la reforma Acemi estima que los costos de la reforma ascienden a $9,5 billones, cerca de un punto y medio

IPS

Conexxión n Número 4

Finanzas

Tabla 3. Monto estimado de recursos necesarios para financiar la reforma del Sistema de Salud Temas

Costo estimado

¿Cuánto hace falta? (Millones de pesos)

Costo de incluir el No POS en el POS de los dos regímenes: $5 billones. •

•

Plan de salud individual

•

Se supone que el presupuesto nacional (CREE u otros recursos) compensará al RC la reducción de las cotizaciones a trabajadores de menos de 10 SMLMV. No se incluyen las necesidades de recursos a largo plazo por efecto del envejecimiento de la población e incremento de la tecnología (U. de Antioquia estima que se requiere aumentar progresivamente el gasto en 40% hasta el año 2050). El Fosyga ya está pagando $2 billones, luego faltan $3 billones por conseguir.

La reforma tributaria de 2012

$3 000 000

Supuestos: • Solo incluyen las tecnologías que hoy son NO POS. • El ingreso de tecnología nueva no está incluido en el cálculo. • Para el RS se incluyen los servicios No POS que hoy se prestan en el RC. • Se supone que la igualación del POS está financiada. Salud pública

Acciones adicionales para programas prioritarios

Servicios no médicos

Estimado a partir del gasto No POS en estos servicios

$800 000

Red pública

Costo laboral aproximado: $3,4 billones/año. Según el ministro, faltan $600 000 millones por año. Adicionalmente, se requiere mejorar la infraestructura de los hospitales públicos ($500 000 millones).

$1 100 000

Salud Mía

Funcionamiento

Total gasto recurrente

Equivale a 1 punto adicional del PIB

$6 300 000

$1,7 billones EPS públicas

$1 700 000

Para capitalizar el Fondo de Garantías

$1 000 000

Recursos de corto plazo para pagar deudas

Inversión inicial de Salud Montaje de Salud Mía Mía

$1 000 000

$400 000

$500 000

Subtotal corto plazo

$3 200 000

Total gastos 2014

$9 500 000

Fuente: cálculos de Acemi

Septiembre-diciembre 2013

del PIB, de los cuales $6 billones son gastos recurrentes, es decir, gastos que implican un aumento permanente de las fuentes para su financiación. Los $3,5 billones restantes son recursos que deben arbitrarse por una sola vez, pero son fundamentales para que el nuevo sistema de salud empiece sin el lastre de las deudas que se han ido acumulando.

En diciembre de 2012 se aprobó la Ley 1607, por medio de la cual se ajustó el Sistema Tributario Nacional. En esta ley se introdujo un cambio importante en la estructura financiera del sector, especialmente en el Régimen Contributivo, que hasta el momento solo se financia con los aportes de trabajadores y empleadores y que, a partir de enero de 2014, se sustituirá parcialmente con recursos del presupuesto nacional vía la Contribución para la Equidad (CREE). La justificación del Gobierno Nacional es loable: reducir la informalidad vía la reducción en los costos laborales. Se eliminan el impuesto a la nómina destinado al SENA y al ICBF y el aporte del empleador para salud, respecto de aquellos trabajadores del sector formal que devengan hasta 10 salarios mínimos mensuales. Esta fuente de financiación se sustituye por la CREE, que es un impuesto a la renta ampliado que deben pagar ahora las empresas beneficiarias de la medida. Estos recursos, que se estimaron por el Ministerio de Hacienda en $6,6 billones (de estos, $3,8 billones equivalen a la reducción de la cotización para salud), dependerán de la actividad económica, es decir, podrán ser más o menos dependiendo del comportamien-

El costo de las reformas to de la economía (Ministerio de Hacienda, 2012). Es importante mencionar que durante 2013, 2014 y 2015 la tarifa del impuesto CREE se aumentará 1 punto, que se destinará a financiar gastos en educación y agricultura.

recursos del presupuesto nacional con el SENA, el ICBF y con el mismo Régimen Subsidiado, por cuanto el Ministerio de Hacienda pretende que con estos recursos también se financie la unificación del POS de los dos regímenes.

A partir de primero de enero de 2014, el Régimen Contributivo del SGSSS tendrá que competir por

Teniendo en cuenta que el IBC promedio del Régimen Contributivo fue de 1,74 en diciembre de

2012, y que el 87% de los cotizantes son trabajadores formales, se podría concluir que el cambio de la financiación del Régimen Contributivo será importante. En el estudio antes citado, el GES (2012) estima que la reducción de los aportes por cotización puede ascender a $6 billones de los $14 billones que recaudó el Sistema durante el 2012.

Tabla 4. Distribución de cotizantes en el Régimen Contributivo (2012) Número de personas Cotizantes

Salario promedio 2012

Distribución

10 135 406

100,0%

Dependientes

8 791 027

86,7%

Independientes

1 212 118

12,0%

132 262

1,3%

Pensionados

1,74

Fuente: Información de SIAM complementada con información del Fosyga. Cálculo Acemi

De confirmarse esta estimación, los $6,6 billones que estima el Ministerio de Hacienda producirá la CREE no serán suficientes para suplir el menor recaudo por cotizaciones, y se tendrá que buscar otras fuentes de recursos del presupuesto nacional para completar la financiación del Sistema en el Régimen Contributivo.

En conclusión Las reformas legales que está sufriendo el sector salud tendrán un impacto importante en su gasto y generarán una presión fiscal que puede llegar a dos puntos del PIB en el mediano plazo. Para controlar este efecto, el Gobierno propone la adopción de una serie de políticas cuya viabilidad real es discutible, dado el inconformismo de la población frente a las medidas de control de gasto.

Referencias Grupo de Economía de la Salud (GES). (2012). Implicaciones económicas y fiscales de la cobertura universal en salud. Observatorio de la Seguridad Social, año 12, número 25, p. 10. Medellín: Universidad de Antioquia.

reforma tributaria 2012 del ministro de Hacienda. Ministerio de Hacienda (2013, 5 de agosto). Comunicación del Ministerio de Hacienda dirigida a la Comisión VII del Senado de la República, dando respuesta al cuestionario aprobado en la proposición 2. Debate de control político. §

Ministerio de Hacienda (2012, 30 de septiembre). Presentación de la

Las reformas legales que está sufriendo el sector salud tendrán un impacto importante en su gasto y generarán una presión fiscal que puede llegar a dos puntos del PIB en el mediano plazo. Conexxión n Número 4

Foto: www.archipec.org

Salud

Medición de la diálisis en Colombia:

Un aporte a la evaluación por resultados en salud Cuenta de Alto Costo

Justificación

n todo sistema de salud es muy importante contar con mecanismos de medición y evaluación de los resultados alcanzados en la mejoría de las condiciones de salud de la población, esta medición debe ser objetiva, acordada y basada en criterios técnicos que permitan evidenciar y clasificar a los diferentes actores por sus logros, y que simultáneamente permitan implementar acciones que conlleven a mejores

desenlaces de los eventos en salud. En Colombia, la enfermedad renal crónica (ERC) es una de las patologías que ha sido objeto de seguimiento por el Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo (CAC) desde 2008, mediante cinco (5) mediciones y, gracias al concurso de los diferentes actores del Sistema, se logró la construcción de un documento para establecer los indicadores mínimos para el análisis de resultados clínicos de diálisis en Co-

Septiembre-diciembre 2013

lombia, convirtiéndose este proceso en un aporte necesario que crea valor para el Sistema y la sociedad.

Objetivo Evaluar y socializar el resultado de los indicadores clínicos mínimos de diálisis en pacientes con ERC estadio 5 (ERC5) sometidos a esta terapia en Colombia y que han sido definidos por la Cuenta de Alto Costo (CAC) y los actores relacionados.

Medición de la diálisis en Colombia: un aporte a la evaluación por resultados en salud Metodología Este es un estudio descriptivo en pacientes con ERC5 en diálisis (hemodiálisis, HD, y diálisis peritoneal, DP) basado en la información notificada por las entidades de salud al Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo en los años 2010 y 2011. Las entidades notificadoras (n = 63) incluyen empresas promotoras de salud (EPS), empresas obligadas a compensar (EOC), Fuerzas Militares y Policía. Se realizó la comparación entre los dos períodos notificados para observar mejoría, deterioro o ausencia de cambio en los indicadores mínimos para evaluar la calidad de las terapias dialíticas, que fueron definidos con base en la evidencia y detallados en uno de los documentos publicados por la CAC. Los indicadores que se presentan en este trabajo para cada una de las entidades son:

Se realizó un cálculo del valor (porcentual) de los indicadores en cada entidad notificadora y año. Los porcentajes calculados fueron convertidos a un puntaje estandarizado de 0 a 5 (siendo las entidades con el valor de cinco las de mejor comportamiento en el indicador). Los valores porcentuales dentro de cada puntaje son detallados en una nota explicativa bajo cada gráfico. Se realizaron pruebas de normalidad usando el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables con comportamiento normal fueron comparadas usando la prueba t de Student para datos pareados. En caso contrario fue utilizada la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Los valores de p menores o iguales a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

dencian cambios significativos (p = 0,42) entre los años 2010 y 2011; en el país este indicador se ha mantenido en un estándar bajo, con un puntaje de 4,0 en el 2010, debido a que el 27,1% de pacientes en HD tienen catéter; para el año 2011 se presenta un puntaje de 3,9, correspondiente al 28,14% de pacientes en HD con catéter.

Resultados

Para el año 2011 se presentan 7 entidades con estándar alto del indicador: CCF 027, CCF 102, EPS 034, EPS 038, EPS I01, EPS I02 y EPS I04.

Al considerar el indicador relacionado con la proporción de personas en HD con catéter no se evi-

En el año 2011, 44,4% (28/63) de las entidades presentan mejoría en este indicador debido a la disminución de pacientes en HD con catéter (principalmente en la EPS 026), y en el 42,9% (27/63) de las entidades el indicador empeoró debido al aumento en el porcentaje de pacientes en HD con catéter (especialmente la EPS I05), como se presenta en el gráfico 1.

Porcentaje (%) de pacientes en HD con catéter Porcentaje (%) de pacientes en HD con dosis de KT/V ≥ 1,2 Porcentaje (%) de pacientes en DP con dosis de KT/V ≥ 1,7 Porcentaje (%) de pacientes en HD con albúmina ≥ 4,0 g/dl Porcentaje (%) de pacientes en DP con albúmina ≥ 3,5 g/dl Porcentaje (%) de pacientes en HD con hemoglobina ≥ 11 g/dl Porcentaje (%) de pacientes en DP con hemoglobina ≥ 11 g/dl Porcentaje (%) de pacientes en HD con fósforo < 6 mg/dl Porcentaje (%) de pacientes en DP con fósforo < 6 mg/dl

En Colombia la Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una de las patologías que ha sido objeto de seguimiento por el Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo (CAC) desde el 2008 (...) y gracias al concurso de los diferentes actores del Sistema se logró la construcción de un documento para establecer los indicadores mínimos para el análisis de resultados clínicos de diálisis Conexxión n Número 4

Salud El indicador de pacientes en HD con KT/V mínima de 1,2 (gráfico 2) presenta un aumento significativo (p = 0,004): a nivel nacional el indicador se encontraba en un estándar medio en el 2010 (puntaje = 4,4) y al 2011 se posiciona en un estándar alto (puntaje = 5), incrementando el porcentaje de pacientes en HD con KT/V mínima de 1,2. En el año 2011 el 65,1% (41/63) de las entidades mejoran en este indicador, principalmente en la CCF 037, en cambio, en el 22,2% (14/63) de las entidades el indicador empeora debido a la disminución de pacientes en HD con KT/V mínima de 1,2 (especialmente en la RES 002). Para el año 2011 el 74,6% (47/63) de las entidades se encuentran en estándar alto del indicador: CCF 002, CCF 009, CCF 018, CCF 023, CCF 024, CCF 027, CCF 031, CCF 032, CCF 033, CCF 037, CCF 045, CCF 049, CCF 053, CCF 101, CCF 102, EAS 016, EAS 027, EPS 001, EPS 002, EPS 005, EPS 008, EPS 009, EPS 010, EPS 012, EPS 015, EPS 016, EPS 017, EPS 018, EPS 020, EPS 022, EPS 025, EPS 026, EPS 037, EPS 038, EPS I01, EPS I02, EPS I03, EPS I04, EPS I05, ESS 002, ESS 062, ESS 076, ESS 091, ESS 118, ESS 133, ESS 207 y RES 003. En el indicador de pacientes en DP con KT/V mínima de 1,7 (gráfico 3) se presenta un aumento significativo del 2010 al 2011 (p = 0,008), en el país este indicador presentó un puntaje de 3,7 en el 2010, debido a que el 59,7% de pacientes en DP presentaron KT/V mayor o igual a 1,7; y para el año 2011 se presenta un puntaje de 4,3, correspondiente al 69,4% de pacientes en DP con KT/V mayor o igual a 1,7.

Septiembre-diciembre 2013

Medición de la diálisis en Colombia: un aporte a la evaluación por resultados en salud El 55,6% (35/63) de las entidades presenta una mejoría en el indicador, principalmente en la ESS 002. En cambio, el 31,7% (20/63) de las entidades evidencia una desmejora en el indicador en 2011, especialmente en la EPS I06. Para el año 2011, 11 (17,5%) entidades se encuentran en estándar alto del indicador: CCF 002, CCF 009, CCF 024, CCF 031, CCF 045, EPS 010, EPS 015, EPS 026, EPS 033, ESS 002 y ESS 207. En el indicador de pacientes en HD con albúmina mínima de 4 g/dl (gráfico 4) no se evidencian cambios significativos (p = 0,251) entre los años 2010 y 2011, a nivel nacional este indicador se ha mantenido en un estándar alto en los años referidos, con un puntaje de 5,0, correspondiente a 44,6% de pacientes en HD con albúmina mínima de 4 g/dl en el 2010 y 44,9% en el 2011. En el 47,6% (30/63) de las entidades se presenta mejoría en el indicador en 2011 (principalmente la EPS 034); en cambio, en el 46% (29/63) de las entidades el indicador empeora debido a la disminución de pacientes en HD con el nivel de albúmina indicado (comportamiento encabezado por la EAS 016). Para el año 2011, el 57,1% (36/63) de las entidades se encuentran en estándar alto: CCF 002, CCF 023, CCF 031, CCF 032, CCF 035, CCF 045, CCF 055, CCF 101, CCF 102, EPS 001, EPS 002, EPS 005, EPS 008, EPS 009, EPS 010, EPS 014, EPS 015, EPS 017, EPS 018, EPS 026, EPS 033, EPS 034, EPS 037, EPS 038, EPS 039, EPS I01, EPS I02, EPS I03, EPS I04, EPS I05, ESS 076, ESS 091, ESS 133, ESS 207, RES 002 y RES 003.

Conexxión n Número 4

Salud

Septiembre-diciembre 2013

Medición de la diálisis en Colombia: un aporte a la evaluación por resultados en salud En el indicador de pacientes en DP con albúmina mínima de 3,5 g/dl (gráfico 5) se presenta una disminución significativa del 2010 al 2011 (p = 0,055); a nivel nacional el indicador se ha mantenido en un estándar alto (puntaje = 5), pero el porcentaje de pacientes en DP con albúmina mínima de 3,5 g/dl en el 2010 era del 59,2% y en el 2011 del 58,67%. Al año 2011, en el 55,6% (35/63) de las entidades el indicador empeoró, principalmente en la CCF 037, EPS 025, EPS 034 y EPS I06; a diferencia de 23 (36,5%) entidades que presentaron una mejoría de este indicador en 2011, especialmente en la CCF 035. Para el año 2011, 44 (69,8%) entidades presentan estándar alto del indicador: CCF 002, CCF 009, CCF 015, CCF 023, CCF 031, CCF 032, CCF 033, CCF 035, CCF 045, CCF 049, CCF 101, CCF 102, EAS 027, EPS 001, EPS 002, EPS 003, EPS 005, EPS 008, EPS 009, EPS 010, EPS 012, EPS 013, EPS 014, EPS 015, EPS 016, EPS 017, EPS 018, EPS 020, EPS 023, EPS 026, EPS 033, EPS 037, EPS 039, EPS I03, EPS I04, EPS I05, ESS 024, ESS 062, ESS 076, ESS 091, ESS 133, ESS 207, RES 002 y RES 003. En el indicador de pacientes en HD con hemoglobina mínima de 11 g/dl (gráfico 6) se evidencia un aumento estadísticamente significativo (p = 0,05): a nivel nacional, el indicador se ha mantenido en un estándar alto en los años 2010 y 2011 (puntaje = 5,0), y el porcentaje de pacientes en HD con KT/V mínima de 1,2 ha presentado un aumento (63,6% en el 2010 a 66,14% en el 2011). Al 2011, el 49,2% (31/63) de las entidades presentan mejoría en Conexxión n Número 4

Salud el indicador (principalmente la CCF 032); a diferencia del 42,9% (27/63) de las entidades, cuyo indicador empeora debido a la disminución del porcentaje de pacientes en HD con el nivel de hemoglobina indicado (especialmente la EPS I02). Para el año 2011, el 63,5% (40/63) de las entidades se encuentran en estándar alto del indicador: CCF 002, CCF 015, CCF 018, CCF 023, CCF 027, CCF 032, CCF 033, CCF 037, CCF 049, CCF 053, CCF 101, EAS 016, EPS 001, EPS 002, EPS 003, EPS 005, EPS 008, EPS 009, EPS 010, EPS 012, EPS 013, EPS 015, EPS 016, EPS 017, EPS 018, EPS 022, EPS 023, EPS 025, EPS 026, EPS 033, EPS 034, EPS 037, EPS 039, EPS I01, ESS 062, ESS 091, ESS 118, ESS 207, RES 002 y RES 003. El indicador de pacientes en DP con hemoglobina mínima de 11 g/ dl (gráfico 7) no presenta un cambio significativo del 2010 al 2011 (p = 0,844); en el período 20102011, este indicador se ha mantenido en un estándar alto en el país, con un puntaje de 5,0, correspondiente a un porcentaje superior al 65% de pacientes en DP con hemoglobina mínima de 11 g/dl en ambos años. En el año 2011 el 50,8% (32/63) de las entidades presenta una mejoría en el indicador (principalmente en la ESS 002), y en el 38,1% (24/63) de las entidades se evidencia que el indicador empeoró al 2011, especialmente en la CCF 007. Para el año 2011, 42 (66,7%) entidades presentan estándar alto del indicador: CCF 002, CCF 015, CCF 018, CCF 024, CCF 027, CCF 031, CCF 037, CCF 045, CCF 049, CCF 053, CCF 101, CCF 102, EAS 027,

Septiembre-diciembre 2013

Medición de la diálisis en Colombia: un aporte a la evaluación por resultados en salud EPS 001, EPS 002, EPS 003, EPS 005, EPS 008, EPS 009, EPS 010, EPS 012, EPS 013, EPS 015, EPS 017, EPS 018, EPS 022, EPS 023, EPS 025, EPS 026, EPS 033, EPS 037, EPS 039, EPS I03, ESS 002, ESS 024, ESS 062, ESS 091, ESS 133, ESS 207, RES 002 y RES 003. En el indicador de pacientes en HD con fósforo menor a 6 mg/dl (gráfico 8) no se presentan cambios significativos (p = 0,513) entre los años 2010 y 2011; en los años referidos este indicador se ha mantenido en un estándar alto (puntaje = 5,0), presentando un porcentaje de pacientes con fósforo menor a 6 mg/dl mayor al 80%. Al 2011, el 58,7% (37/63) de las entidades presentaron una mejoría en el indicador (principalmente la ESS 002); en cambio, en 30,2% (19/63) de las entidades el indicador ha empeorado, debido a la disminución de pacientes en HD con fósforo menor a 6 mg/dl (especialmente en la CCF 031). Para el año 2011, el 76,2% (48/63) de las entidades se encuentran en estándar alto del indicador: CCF 002, CCF 007, CCF 009, CCF 015, CCF 023, CCF 024, CCF 027, CCF 033, CCF 045, CCF 049, CCF 055, CCF 101, CCF 102, EAS 016, EAS 027, EPS002, EPS 003, EPS 005, EPS 008, EPS 009, EPS 010, EPS 012, EPS 013, EPS 015, EPS 016, EPS 018, EPS 020, EPS 022, EPS 023, EPS 026, EPS 030, EPS 031, EPS 033, EPS 037, EPS 038, EPS I02, EPS I04, EPS I05, ESS 002, ESS 024, ESS 062, ESS 076, ESS 091, ESS 118, ESS 133, ESS 207, RES 002 y RES 003. El indicador de pacientes en DP con fósforo menor a 6 mg/dl (gráfico 9) no presenta un cambio significativo de 2010 a 2011 (p = 0,4); en el país este indicador se Conexxión n Número 4

Salud

Septiembre-diciembre 2013

Medición de la diálisis en Colombia: un aporte a la evaluación por resultados en salud

En todo sistema de salud es muy importante contar con mecanismos de medición y evaluación de los resultados alcanzados en la mejoría de las condiciones de salud de la población. ha mantenido en un estándar medio, con un puntaje de 4,8 en 2010 y 4,9 en 2011, correspondiente a porcentajes del 77,5% y 79,14% respectivamente. En el 47,6% (30/63) de las entidades el indicador desmejora en 2011 (principalmente en la CCF 007), y el 39,7% (24/63) de las entidades reportan mejoría en este indicador porque aumenta el porcentaje pacientes en DP con fósforo menor a 6 mg/dl, especialmente en la ESS 002. Para el año 2011, el 41,3% (26/63) de las entidades presentan estándar alto del indicador: CCF 002, CCF 024, CCF 027, CCF 037, CCF 049, CCF 053, CCF 055, CCF 102, EAS 027, EPS 003, EPS 005, EPS 009, EPS 010, EPS 012, EPS 022, EPS 023, EPS 033, EPS 037, EPS I03, EPS I05, ESS 024, ESS 062, ESS 091, ESS 118, ESS 207 y RES 003.

Conclusiones

De acuerdo con los estándares de evaluación definidos se observa, en general, un mejoramiento en la calidad de la diálisis que reciben las personas con ERC5 en Colombia, siendo este un resultado en salud obtenido gracias al trabajo conjunto de las entidades promotoras de salud (EPS), las entidades obligadas a compensar (EOC), las Fuerzas Militares y la Policía con su red de prestadores. Lo anterior demuestra el compromiso de estas entidades por alcanzar los estándares superiores en estos indicadores. § Conexxión n Número 4

Salud

Un panorama del VIH/SIDA en Colombia Andrés Mauricio Álvarez Peña*

ara todos los países del mundo, el control y seguimiento del VIH/ SIDA es una prioridad, pues se ha convertido en uno de los problemas más importantes en salud pública, ya que se entiende como una epidemia de gran prevalencia e incidencia con importante impacto social, cultural y económico; sin embargo, llegar a cero casos nuevos de infección por VIH es la meta propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Inicialmente podríamos pensar que es una meta osada e inalcanzable, pero se han dado pasos importantes hacia ella. La quinta edición del informe presentado por Unicef,

ONUSIDA y demás colaboradores, reporta que en el año 2011 en el mundo hubo 2,5 millones de nuevos casos de infección por VIH, la gran mayoría en países de ingresos bajos y medianos, y se calcula que 1,7 millones de personas murieron; si comparamos estas cifras con las de años atrás, represen*

Septiembre-diciembre 2013

tan 700 000 nuevas infecciones menos que hace 10 años y 600 000 muertes menos que en 2005. Estos resultados favorables se deben a un inicio temprano del tratamiento con antirretrovirales de las personas infectadas, lo que permite mejorar su calidad y esperanza de vida, mantenerlos en un estado saludable y disminuir la transmisión del virus. Según el informe de la Cuenta de Alto Costo, hasta el 31 de enero del año 2012 había un total de 37 325 personas viviendo con VIH/

Médico especialista en Gerencia y auditoría de la calidad en salud. Director de Gestión en Servicios de Salud de Acemi.

Un panorama del VIH/SIDA en Colombia SIDA en Colombia, de las cuales 22 691 personas (61%) se ubicaban en el Régimen Contributivo y 14 327 personas (39%) en el Subsidiado (tabla 1). En una distribución geográfica, los departamentos con mayor cantidad de personas viviendo con VIH/ SIDA son Antioquia, Bogotá y Valle, con 22,2%, 19,6% y 14,6% respectivamente. Adicionalmente, el VIH/SIDA es más frecuente en hombres (73%, 27 266 casos) que en mujeres (27%, 10 059 casos). El 57,4% de las pruebas presuntivas para el diagnóstico de VIH tienen su origen en la solicitud por el médico tratante (incluyendo las solicitadas a pacientes con TBC y gestantes), y el 18,2% por solicitud propia de la persona, con un promedio de 31 días transcurridos desde la fecha de prueba de tamizaje positiva hasta

la fecha de confirmación del diagnóstico de VIH. En el año 2011 se presentaron 5723 casos nuevos de VIH en Colombia; de estos, el 59,4% se detectaron tempranamente.

fección con otra infección de transmisión sexual (ITS). (Tabla 2). En pediatría, la principal causa de infección por el virus del VIH/SIDA es la transmisión vertical, y para el año 2011 solo el 61,3% de las gestantes fueron tamizadas para VIH, motivo por el cual, al momento del nacimiento, en un número de gestantes se desconoce el estado de portador de anticuerpos contra el VIH, situación que se incrementa en los casos en que la gestante se realiza la prueba al inicio de la gestación y posteriormente presenta seroconversión. Durante ese mismo año, hubo 491 menores de 18 meses hijos de madres VIH positivas y, de estos, al 4,3% se le diagnosticó VIH; se presentaron 454 casos de VIH/SIDA en gestantes y 34 casos de VIH/SIDA en menores de 2 años, con una prevalencia bruta de 0,16 y 0,004 respectivamente.

El 24,2% de los casos de VIH son diagnosticados en estadio A1, el 20% en estadios A2 y C3 y el 10,4% en estadio A3. Durante el año 2011, el 37% de los pacientes con VIH pasaron de estadio 1 a 2, mientras que el 27,7% pasaron de estadio 1 a 3 y el 22% de estadio 2 a 3; de las 37 325 personas viviendo con VIH en enero de 2012, el 56% se encontraba en estadio 3 (SIDA), el 27% en estadio 2 y el 17% en estadio 1. En la medición realizada por la Cuenta de Alto Costo, de 288 311 gestantes, 454 fueron diagnosticadas con VIH/SIDA (0,16%); de estas, el 6,2% presentaron coin-

Tabla 1. Distribución de personas viviendo con VIH/ SIDA por régimen Régimen

Casos

Indicador (%)

Contributivo

22 691

60,8

Subsidiado

14 327

38,4

307

0,8

37 325

100

Fuerzas militares Total

Fuente: Cuenta Alto Costo, Situación del VIH/SIDA Colombia 2012

Tabla 2. Porcentaje de personas gestantes con VIH/SIDA Casos

Indicador (%)

Régimen

Gestantes con VIH/SIDA

Gestantes

Gestantes con VIH/SIDA

Contributivo

140

173 443

0,05

Subsidiado

314

114 423

0,11

Fuerzas militares

445

Total

454

288 311

0,16

Fuente: Cuenta Alto Costo, Situación del VIH/SIDA Colombia 2012

Conexxión n Número 4

Salud

Según el informe de la Cuenta de Alto Costo, hasta el 31 de enero del año 2012 había un total de 37 325 personas viviendo con VIH/SIDA en Colombia. Las relaciones sexuales siguen siendo el principal mecanismo de transmisión del virus del VIH con un 74% de los casos, el 1,9% fue por transmisión materna infantil, 0,3% por transfusión sanguínea y el 0,1% por medio de accidente ocupacional y abuso sexual; mientras que se desconoce el mecanismo de transmisión en un 23,6%. Teniendo en cuenta que el mecanismo de transmisión del VIH más frecuente es el sexual, llama la atención que solo al 50% de pacientes con VIH se les hace entrega de condones como estrategia para disminuir la tras-

misión del virus; adicionalmente, solo el 12,3% de las mujeres entre 15 y 49 años de edad que son VIH positivas usan un método de planificación familiar de alta efectividad. El 32,7% de los pacientes a quienes se les diagnostica tuberculosis (TBC) son positivos para VIH/SIDA, en hombres 40,8% y en mujeres 18,6% (tabla 3); sin embargo, de febrero de 2011 a enero de 2012 se realizó tamizaje para VIH únicamente al 36,8% de los pacientes con TBC y el 16,3% de los pacientes con VIH tuvieron esquema de vacuna-

ción completo contra la hepatitis B, es decir que entre los retos que aún tiene el país está el de fortalecer la identificación de la comorbilidad de esta población y aumentar la cobertura en protección específica de los pacientes con VIH frente a patologías e infecciones “oportunistas”. Del total de personas con VIH/ SIDA el 88% tuvo indicación de recibir terapia antirretroviral (TAR) y, de estos, el 99,9% la recibió (cobertura de TAR). Durante el seguimiento al resultado del tratamiento instaurado, fue necesario realizar genotipificación

Tabla 3. Proporción de personas con Tuberculosis positivas para VIH

Régimen

TBC positivas para VIH/ SIDA

Casos

Indicador (%)

TBC

TBC positivas para VIH/SIDA

Contributivo

1184

3730

Subsidiado

1078

3213

2278

6965

Fuerzas Militares Total

Incluye régimen de Fuerzas Militares Fuente: Medición 31 de enero de 2012 - Resolución 4725/2012 CAC

Régimen

TBC positivas para VIH/ SIDA

Casos

Indicador (%)

TBC

TBC positivas para VIH/SIDA

Femenino

472

2537

Masculino

1806

4428

Total

2278

6965

Fuente: Cuenta Alto Costo, Situación del VIH/SIDA Colombia 2012

Septiembre-diciembre 2013

Un panorama del VIH/SIDA en Colombia Tabla 4. Motivo de inicio de TAR Casos en los que se inició TAR

Motivo de iniciar TAR

Total casos VIH con TAR

Cuadro clínico

11 934

32 867

36,30%

Por conteo de CD4

8784

32 867

26,70%

Por otras causas

4358

32 867

13,30%

Sin dato por inicio en otras EPS

4360

32 867

13,30%

Por valor de carga viral

1413

32 867

4,30%

Estado de embarazo

979

32 867

Por porcentaje de CD4

334

32 867

Fuente: Cuenta Alto Costo, Situación del VIH/SIDA Colombia 2012

al 6,4% de los pacientes con VIH/ SIDA y en un 24,5% se cambio algún medicamento de la TAR por falla terapéutica. El inicio de TAR estuvo motivado en un 36,3% por el cuadro clínico del paciente, en un 26,7% por el conteo de CD4, en un 4% por la carga viral y en un 3% por estado de embarazo (tabla 4). Las directrices de 2013, según la OMS, buscan ampliar más el uso de los medicamentos antivíricos para el tratamiento y la prevención, por tal motivo recomiendan tratar a adultos, adolescentes y niños mayores en una etapa más temprana y comenzar el tratamiento con antirretrovirales en todas las personas que presentan 500 linfocitos CD4/ mm3 o menos.

El 76% de los pacientes con VIH que reciben TAR tuvieron su última carga viral adecuada, es decir, tuvieron carga viral indetectable o menor de mil copias, lo que lleva a decir que el inicio terapéutico oportuno y la adecuada adherencia al tratamiento por parte del paciente permite mejorar su estado de salud y, por ende, su calidad de vida; no obstante, se espera que se obtenga una carga viral indetectable mínimo en el 90% de los pacientes que reciben TAR, lo que se debe convertir también en un desafío para el país.

OMS, Unicef, UNISIDA. (2011). Global HIV/AIDS Response, Epidemic Update and Health Sector Progress Towards Universal Access. §

Bibliografía Cuenta de Alto Costo, Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. (2013). Situación del VIH/ SIDA Colombia 2012, Bogotá D.C.

Las directrices de 2013, según la OMS, buscan ampliar más el uso de los medicamentos antivíricos para el tratamiento y la prevención, por tal motivo recomiendan tratar a adultos, adolescentes y niños mayores en una etapa más temprana y comenzar el tratamiento con antirretrovirales en todas las personas que presentan 500 linfocitos CD4/mm3 o menos. Conexxión n Número 4

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Salud

Innovando el cuidado de la salud, una apuesta necesaria

Experiencia de un modelo de atención ambulatorio Ángela Viviana Pérez Gómez*

a innovación en el campo de la atención en salud se relaciona por lo general con los productos, los procesos y las estructuras. Los productos son aquellos por los que los individuos pagan, puede ser un bien o un servicio, por ejemplo medicamentos; los procesos hacen referencia a los métodos de producción o de suministro, por ejemplo la telemedicina; por último, la innovación de estructura

está dirigida a nuevos modelos de negocio, este tipo de innovación puede llegar a ser la más complicada de implementar y de aceptar, dado que representa cambios en la forma en la cual se presta la atención en salud (Varkey, 2008). *

Septiembre-diciembre 2013

En el mundo ha sido evidente el aumento en la expectativa de vida de los individuos, siendo diferente la velocidad del cambio en los países en desarrollo versus los países desarrollados: por ejemplo, para los estadounidenses la expectativa de vida se ha incrementado en más

Médica cirujana, Universidad El Bosque; especialista en Gestión de Salud Pública, Universidad EAN; especialista en Epidemiología General, Universidad El Bosque; candidata a magíster en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Epidemióloga Senior, Subdirección de Guías de Práctica Clínica Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.

Innovando el cuidado de la salud, una apuesta necesaria. de 30 años desde la década de los noventa, y al menos 25 de ellos pueden ser atribuidos a la innovación en salud. (Varkey, 2008). Independientemente de la velocidad con la que se han presentado los cambios en los diferentes continentes y países, los perfiles de morbilidad y mortalidad se han modificado, se ha reducido en general el número de muertes por causas inmunoprevenibles, se han erradicado enfermedades como la viruela y se ha mejorado la calidad de atención en salud. Paralelamente, el gasto en salud también ha aumentado. Los tipos de innovación que han motivado o soportado la mayor parte de los cambios registrados en el proceso salud-enfermedad a través de los años han sido la innovación de producto y de proceso. Ahora bien, comprendiendo los cambios en el proceso salud-enfermedad a los que se ha visto enfrentada la población mundial, es necesario re pensar las maneras de brindar la atención en salud, e innovar la estructura a través de la cual se brindan los servicios de salud. La innovación, en cualquiera de sus tipos, puede traer consigo un aumento en el consumo de recursos destinados al cuidado de la salud de la población, enmarcado esto en un contexto de recursos finitos. Por lo tanto, es necesario que las innovaciones, ya sean de producto, de proceso o de estructura, mantengan un adecuado balance entre los beneficios y el costo. Este balance, impacto en salud y gasto en salud, será posible alcanzarlo a través de acciones costo eficientes, costo efectivas, que se traduzcan en indicadores de impacto que reflejen no solo las expectativas clínicas y técnicas, sino las expectativas de las usuarios. Dicho balance será medido

a través de indicadores que aborden la satisfacción del usuario, resultados de impacto individuales y poblacionales y resultados económicos (Delgado, 2012). Los cambios epidemiológicos, sociales y culturales que se han presentado en el mundo han generado un aumento en la carga de la enfermedad, cuya mayor contribución ha estado a cargo de las patologías crónicas. Un número importante de ellas genera limitación en la calidad de vida, el estado funcional y la productividad de las personas que conviven con estas enfermedades, además de los costos intangibles atribuibles. Aunado a ello se evidencia que, a medida que pasa el tiempo, la edad de aparición de estas enfermedades es más temprana, lo que se traduce en población más joven conviviendo con la enfermedad. De esta manera se relaciona el aumento de la expectativa de vida y el mayor tiempo de convivencia con la enfermedad. Dados estos dos factores, la pregunta sería ¿con qué calidad de vida se vive y cuánto tiempo se convive con la enfermedad? Para intentar dar respuesta a la pregunta anterior, primero debemos acercarnos a definir qué es

calidad de vida. Existen múltiples definiciones de calidad de vida. Este concepto sufre variaciones en relación con la definición de salud que se asuma. Es así que para las definiciones de salud negativas y restrictivas, la medición de la calidad de vida valora la satisfacción de la salud física, considerada esta como una necesidad básica humana. Esta perspectiva reduce y oculta las otras dimensiones que participan en el proceso de salud, como la social, la cultural y la simbólica. En las definiciones de salud positivistas y restrictivas que están orientadas en el modelo biosicosocial, el enfoque evaluativo de la calidad de vida queda enmarcado en la atención de la enfermedad (Malagón, 2003). En el estudio y manejo de la mayoría de las enfermedades, el modelo tradicional biomédico deja de lado que el estado de salud de un individuo está influenciado por el estado de ánimo y los procesos de afrontamiento, así como el soporte social y los mecanismos sociales de comprensión del proceso salud-enfermedad. Estos aspectos influyen permanentemente en la vida de los seres humanos y es por esto que tienen relevancia en el momento en el cual el individuo evalúe su calidad de vida.

Los tipos de innovación que han motivado o soportado la mayor parte de los cambios registrados en el proceso salud-enfermedad a través de los años han sido la innovación de producto y de proceso. Conexxión n Número 4

Salud El aporte que brinda la medición de la calidad de vida es el conocimiento de la percepción del paciente, entendiendo que este aspecto es fundamental para complementar la evaluación global de los resultados en salud. Dado lo anterior, es necesario integrar conceptos denominados objetivos y subjetivos, comprendiendo que existen representaciones que se relacionan y permiten una comprensión global del proceso salud-enfermedad por el cual trascurren los individuos y las sociedades. Estas representaciones, en lengua inglesa, se denominan: “disease, illness y sickness”.

Una vez revisado el concepto de calidad de vida, ahora sí podemos buscar una respuesta a la pregunta inicial, ¿con qué calidad de vida se vive y cuánto tiempo se convive con la enfermedad? Es necesario que todos los actores involucrados en el sistema de salud busquen dar una respuesta a esta pregunta, idealmente desde la perspectiva de la innovación de los cuidados en salud. La Organización Mundial de la Salud ha promovido una iniciativa denominada “Innovative Care for Chronic Conditions” (ICCC), dentro de la Estrategia Global de

la OMS de prevención y control de enfermedades no transmisibles (WHO, 2000). Esta iniciativa se desarrolló por el reconocimiento de la epidemia de las enfermedades crónicas y la dimensión mundial que tiene. Es así como promueve un fortalecimiento y reorientación multidimensional de los sistemas de salud. La iniciativa identificó que existían intervenciones efectivas y costo efectivas de prevención y control de las condiciones crónicas y, que a pesar de demostrar su efectividad, no se implementaban de manera sistemática y por lo tanto no llegaban a toda la población que debería ser objeto de estas intervenciones. Esta situación se explicaba porque los sistemas de salud y los modelos de atención que se implementaban estaban pensados para atender procesos agudos. Después de una revisión de la literatura y de experiencias exitosas en términos de efectividad y eficiencia, se identificó que el mode-

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Disease hace referencia a la representación de la enfermedad vista desde la perspectiva del médico, illness corresponde a la interpretación que el individuo enfermo da a su padecimiento y sickness se refiere a las formas como las representaciones sociales de una enfermedad afectan al individuo que la padece (Good, 1994)

Con el objetivo de realizar estas mediciones en el mundo se han desarrollado instrumentos que permiten obtener validez y confiabilidad, que aportan evidencia empírica al proceso de la toma de decisiones en salud; obteniendo así resultados que integran la percepción del paciente, no solo desde la perspectiva de la satisfacción, sino desde la percepción de su estado de salud en relación con sus expectativas.

El estado de salud de un individuo está influenciado por el estado de ánimo y los procesos de afrontamiento, así como el soporte social y los mecanismos sociales de comprensión del proceso salud-enfermedad.

Septiembre-diciembre 2013

Innovando el cuidado de la salud, una apuesta necesaria. Figura 1. Atención Innovadora a las Condiciones Crónicas de la Organización Mundial de la Salud

Entorno de políticas positivas - Fortalecimiento de asociaciones - Desarrollo y asignación de recursos - Integración de políticas - Apoyo a marcos legislativos - Promoción de financiamiento continuo- Provisión de liderazgo y abogacía

Comunidad Aumenta el conocimiento y la reducción del estigma Alienta mejores resultados a través de liderazgo y apoyo Moviliza y coordina los recursos Proporciona servicios complementarios

n ya po d s a nida e ien mu Qu a co al os

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Preparados

Enlaces

Organización de atención de salud

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Pacientes y familiares

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Fomenta continuidad y coordinación Asegura calidad a través de liderazgo e incentivos Organiza y dota los equipos de atención de salud Usa sistemas de información Apoya el automanejo y la prevención

Mejora los resultados para las condiciones crónicas Fuente: WHO, 2000. lo de atención no es un recetario de soluciones, sino que es una estructura más compleja y multidimensional. Finalmente, el modelo ICCC incorpora los elementos descritos en la figura 1. Esta iniciativa cuenta con los siguientes principios: toma de decisiones basadas en evidencia, enfoque de salud poblacional, foco en la prevención, énfasis en la calidad

de la atención y en la calidad sistémica, flexibilidad/adaptabilidad e integración (WHO, 2000). La ICCC brinda un camino para que re-pensemos las maneras y modelos a través de los cuales brindamos atención en salud a los individuos y poblaciones. Con base en esta iniciativa se propuso un modelo de atención in-

Es necesario integrar conceptos denominados objetivos y subjetivos, comprendiendo que existen representaciones que se relacionan y permiten una comprensión global del proceso salud-enfermedad.

tegral para una patología crónica, VIH-SIDA: Modelo Vida. A continuación se describen las generalidades de este, sus resultados, dificultades y expectativas. El modelo de atención se enmarca en el concepto del gerenciamiento integral del riesgo, definido este como un proceso consistente en identificar acontecimientos posibles, cuya materialización afectará el logro de los objetivos, y la aplicación de las medidas destinadas a disminuir la probabilidad o el impacto de esos acontecimientos (Hunter & Gillian, 1997). Este modelo de atención integral es principalmente ambulatorio, pero integra en su gestión un componente inicial de “riesgo compartido”, a través del cual involucra el ámbito hospitalario derivado de Conexxión n Número 4

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Salud

aquellos eventos que se consideran asociados a la patología principal y que pudiesen ser evitables por el modelo. Es así como se integra un primer elemento innovador dentro de los mecanismos de atención en salud: “el riesgo compartido”. Este elemento incorpora los siguientes conceptos básicos para hacerlo posible: §§

Atención de calidad, que incluye componentes de adherencia, seguimiento a resultados de forma permanente, autoevaluación y ciclos continuos de mejoramiento, con el fin de identificar y reducir la probabilidad de eventos de hospitalización secundarios a la patología.

§§

Integración con otros actores del sistema de salud, centros de atención hospitalaria, aseguramiento, red primaria de atención, red de apoyo del paciente.

§§

Trabajo en equipo, a través de un conjunto multidisciplinario que aborda integralmente al individuo y a su red de apoyo, enfocados en resultados de impacto evaluados por sus pares, buscando el mejoramiento del desempeño de manera constante.

Para hacer efectivos los componentes mencionados previamente, el modelo de atención contempla como núcleo básico la comprensión de las expectativas del usuario y su red de apoyo. Este núcleo se centra en responder a la pregunta: ¿cómo este modelo cumple las expectativas y necesidades del usuario? Para dar respuesta a esta pregunta, el modelo de atención ha incorporado entre sus estrategias y líneas de acción la comprensión del proceso de salud-enfermedad del individuo desde tres perspectivas: disease, illness y sickness.

esta estrategia se ha logrado mejorar la adherencia a los programas y de esta manera se obtienen mejores resultados en salud. §§

Interacción y estrategias de comunicación: el modelo ha implementado acciones encaminadas a mejorar los canales de comunicación y la oportunidad de la misma, buscando cerrar las brechas de acceso del usuario en el modelo y la red general del sistema.

§§

Acciones que mejoran la adherencia del individuo y su red, desde la perspectiva de la terapia farmacológica y no farmacológica. Para ello se involucra al individuo de manera activa en su plan de manejo, se tienen en cuenta sus elecciones y preferencias, lo que brinda una mayor confianza por parte del paciente, promoviendo el auto cuidado.

§§

Desarrollo y participación activa de grupos de apoyo. Este modelo de atención cuenta con grupos de apoyo liderados por pacientes. Esta estrategia promueve la confianza, mejo-

Para poder incorporar efectivamente estas perspectivas, y específicamente los conceptos de illness y sickness, el modelo ha integrado al usuario y a la red de apoyo en su construcción, invención y re invención a través de diferentes estrategias, a continuación se resaltan algunas: §§

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Aplicación de encuestas para determinar temas y aspectos que el usuario considera importantes para su salud, y que hacen parte de los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad del modelo. Con

Innovando el cuidado de la salud, una apuesta necesaria.

ra la comprensión del proceso por parte de los profesionales de la salud y de los usuarios, y optimiza la interacción de los actores, obteniendo mejores resultados de salud. §§

Modelo enmarcado en medicina basada en evidencia, definida esta como “el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes. La práctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática en la evidencia”.

La incorporación de las perspectivas y expectativas de los usuarios y su red de apoyo son el núcleo del modelo, pero no es suficiente, adicional a ello se requieren de otras estrategias y acciones para alcanzar las metas propuestas; algunas de ellas son: §§

Cambio y fortalecimiento de una cultura organizacional dirigida a obtención de resultados.

§§

Fortalecimiento del recurso humano.

§§

Desarrollo e implementación de sistemas de información específicos.

§§

Investigación y desarrollo.

§§

Confianza entre los actores del sistema.

La implementación de este modelo de atención no ha sido sencilla. Se han identificado factores críticos que, de una u otra manera, han limitado la operación de modelos innovadores de atención; algunos de estos factores son: §§

Mecanismos actuales de contratación y pago dentro del sistema.

§§

Poca relevancia que tienen entre los profesionales de la salud los sistemas de información. La poca adaptabilidad de los profesionales para su correcto uso.

§§

Breve historia en el país del uso de la práctica clínica basada en evidencia, lo que limita su acogida por parte de los actores del sistema.

§§

Cultura del usuario de resolución de los problemas de salud únicamente a través del tratamiento farmacológico, lo que genera una débil cultura del auto cuidado y poca confianza en las demás ramas y profesiones de la salud.

§§

Cultura de un sistema basado en la “medicina sub especializada”, en un contexto en el cual hay limitación en el recurso humano de las profesiones y especialidades de la salud.

Una vez identificados los factores que limitan la implementación y operación de los modelos de atención, y a través de los procesos de evaluación y mejoramiento continuo de los modelos actuales, se identifican factores críticos para lograr las metas esperadas en salud. Algunos de estos factores críticos de éxito son: §§

Cambios en los mecanismos de contratación, pago y medición de resultados por parte de los actores del sistema.

§§

Promoción de la investigación, no solo desde la perspectiva clínica, sino desde las perspectivas social y cultural,

El modelo de atención ha incorporado entre sus estrategias y líneas de acción la comprensión del proceso de salud-enfermedad del individuo desde tres perspectivas: disease, illness y sickness. Conexxión n Número 4

Salud que permita comprender los mecanismos de percepción y afrontamiento de los individuos que padecen una enfermedad, buscando integrar otro tipo de indicadores relacionados con salud (Pérez, 2012). §§

§§

Afianzamiento de la atención en salud desde el enfoque de la medicina familiar y cuidado primario, con altos estándares de calidad. Robustecimiento de las redes y la interacción entre los actores del sistema, mejorando así el acceso del usuario. Énfasis en el concepto de autocuidado, así como en los derechos y deberes de los usuarios dentro del sistema de salud. Identificación, medición y seguimiento de indicadores de resultados en salud que se relacionen con la percepción de la calidad de vida de los usuarios.

Berwick, D. M.; Nolan, T. W. & Whittington, J. (2013, may 3th). The Triple Aim: Care,Health and Cost. Health Affairs. Castaño, R. Centros de excelencia: calidad, eficiencia y competitividad para la exportación de servicios. Vía Salud, 33. Christensen, C.; Bohmer, R. & Kenagy, J. (2000, september-october). Will Disruptive Innovations Cure Health Care? Harvard Business Review. Christensen, C. M.; Grossman, J. & Hwang, J. (2009). The Innovator’s Prescription: A Disruptive Solution for Health Care. New York: McGraw-Hill.

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World Health Organization (WHO). (2000). Global Strategy for the Prevention and Control of Non-Communicable Diseases. Geneva: WHO. §

Foto: www.photl.com

§§

Fortalecimiento de las acciones en salud enmarcadas en la práctica clínica basada en evidencia.

Bibliografía

Para hacer efectivos los componentes mencionados previamente, el modelo de atención contempla como núcleo básico la comprensión de las expectativas del usuario y su red de apoyo.

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Innovando el cuidado de la salud, una apuesta necesaria.

Conexxi贸n n N煤mero 4

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Tema central

Perspectivas y amenazas del aseguramiento social en salud en Colombia Jaime Arias*

Introducción

ctualmente se adelanta un debate parlamentario sobre la posibilidad de reformar el Sistema de Salud regresando a las etapas en las que no existía el aseguramiento social obligatorio y los pagadores eran los pacientes o el Estado, que subsidiaba la oferta para la atención de los más pobres. Se presentan varias posiciones frente al asunto: 1) algunos

consideran que el seguro social no es necesario y que constituye una forma de intermediación que no aporta a la cadena de valor del Sistema y, además, encarece los servicios, por lo cual sería suficiente tener prestadores, usuarios y un pagador único que es el Estado. 2) Otros opinan que el aseguramiento debe ser estrictamente público, con pagadores estatales que funjan como aseguradores, similares *

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Presidente ejecutivo de Acemi.

al Instituto de Seguros Sociales o a Caprecom, y prestadores públicos o privados, sin la participación de los aseguradores privados con ánimo de lucro. 3) Existe un sector que acepta la presencia de actores privados en el aseguramiento pero con roles mixtos, parcialmente aseguradores y parcialmente administradores. 4) Son menos los que abogan por un aseguramiento bajo normas técnicas estrictas,

Perspectivas y amenazas del aseguramiento social en salud en Colombia administrado por verdaderas compañías de seguro privadas, públicas o mixtas. Este artículo examina el aseguramiento social obligatorio de la salud, su evolución, perspectivas y amenazas.

1. El sentido del aseguramiento social (mancomunado) obligatorio El aseguramiento social en salud, de tipo obligatorio, con cobertura universal significa un enorme

avance de la política pública de cualquier país. Colombia ha venido avanzando progresivamente en esta materia. Hasta bien entrado el siglo XX, la mayoría de la población carecía de servicios médicos, con la excepción de unos pocos privilegiados que podían pagarla y otro sector que recibía atención de entidades estatales y de caridad. A partir de los años cuarenta se adoptó la seguridad social obligatoria para trabajadores privados y públicos mediante contribuciones

sobre la nómina, adoptando el modelo “bismarkiano alemán” (con financiamiento tripartito de Estado, empleadores y trabajadores) ya ensayado por varios países de la región, y se alcanzó una cobertura poblacional cercana al 20%. Con la Ley 100 de 1993 se extendió el modelo de seguro social mediante la participación de agentes privados, públicos y mixtos hasta llegar al 95% de la población y al acceso efectivo a los servicios, como se observa en la tabla 1.

Tabla 1. Evolución de aseguramiento público en Colombia Antes de 1950

1950 a 1993

Después de 1995

Población asegurada

20%

95%

Acceso quintiles 1 y 2

Mínimo

30%

80%

Gasto de bolsillo/total

45%

15%

Beneficios

Mínimos

Limitados (ISS)

Casi ilimitados

Fuente: Elaboración propia basada en información de Ministerio de Salud

Según las diferentes entregas de la Encuesta Nacional de Calidad, con anterioridad a 1993 los quintiles más pobres de la población tenían un acceso menor al 30%, mientras actualmente su acceso llega al 80% —al respecto se puede consultar la evolución de la falta de recursos para el acceso a los servicios de salud desde 1997 al 2010, estimada por el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia a partir de los datos de las encuestas de calidad de vida del DANE (GES, 2011)—. Antes de que el actual modelo de competencia regulada entrara en vigencia, la protección económica de los hogares era mínima, siendo el gasto de bolsillo de las familias superior al 45% del total, mientras que ahora es menor al 15%; se considera que hubo “Disminución del gasto privado en salud (como

proporción del PIB) de 3,3% en 1993 a 1,2% en 2003 (3,4% en 1997). Y del gasto de bolsillo (de 2,7% a 0,6%)” (Barón L., 2012). En cuanto a la cobertura prestacional, el paquete de beneficios (POS) de Colombia es uno de los más generosos en el mundo y tal vez el más alto de América Latina, pues al sumarle el componente No POS resulta casi ilimitado. El aseguramiento social es, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la acumulación y gestión de recursos económicos necesarios para garantizar que el riesgo financiero de pagar por la asistencia sanitaria sea soportado por todos los miembros del fondo común y no solo por las personas que enferman, lo cual permite la difusión de los riesgos” y “permite cubrir las desviaciones extremas”

(OMS, 2010, p. 4). Para alcanzar este propósito, la OMS plantea tres condiciones: la existencia de subsidios a la población pobre, la obligatoriedad de las contribuciones y la mancomunación de fondos en el conjunto de la población. Para las personas, el aseguramiento social mancomunado ofrece la seguridad de un cuasi contrato con cláusulas de obligatorio cumplimiento por las partes, lo que les permite reclamar, interponer tutelas o demandar a las aseguradoras. El pago de los siniestros de alto costo contribuye a la protección económica efectiva, toda vez que se cumple la meta de la OMS en la que se estipula que las familias no deben incurrir en gastos superiores al 20% del ingreso mensual. Los afiliados son representados por las aseguradoras en Conexxión n Número 4

Tema central

Ventajas de un seguro social para las personas §§ Contrato jurídico de cumplimiento obligatorio §§ Protección económica ante gastos extraordinarios §§ Subsidio cruzado entre “pooles” poblacionales (equidad) §§ La EPS representa al afiliado ante múltiples prestadores §§ Atención integral en todas las fases de salud-enfermedad

la selección de una red integral de prestación habilitada, tarea muy difícil con la actual complejidad de la prestación médica. La atención recibida, a pesar de tener algún grado de fragmentación y discontinuidad, es relativamente completa para la prevención, tratamiento, recuperación y seguimiento de los problemas de salud. Para el Estado, el modelo de salud actual tiene enormes ventajas, porque constituye un importante instrumento para el logro de la equidad y para el desarrollo de la política social; además, permite un efectivo control a los gastos, ya que con menos de 400 dólares persona/año es posible ofrecer un amplísimo plan de beneficios a toda la población sin que el Estado tenga que pagar la totalidad de ese gasto (las contribuciones obligatorias sobre nómina aportan hasta ahora

casi la mitad de él); y facilita delegar el riesgo financiero a los agentes a los que encarga el aseguramiento. 2. Seguros voluntarios y aseguramiento social obligatorio El aseguramiento obligatorio en salud contempla otros dos ramos importantes: el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) y los riesgos laborales, que afortunadamente hasta ahora no tienen problemas y cubren a una amplia población trabajadora. Otro componente del aseguramiento lo constituyen los seguros voluntarios, representados por la medicina prepagada, los seguros de ambulancia y los planes que ofrecen las compañías de seguros para quienes desean complementar el seguro obligatorio obteniendo servicios de calidad comparable con los planes médicos de los países

Ventajas para el Estado §§ Instrumento efectivo de equidad y de política social §§ Las contribuciones aportan la mitad del gasto (estimado en $16 billones en el 2013, presupuesto Fosyga) §§ El Estado delega el riesgo financiero en agentes externos

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más desarrollados. Son diferentes modalidades que, en su conjunto, se complementan. Mientras 43 millones de personas están amparadas por los seguros obligatorios, cerca de 3 millones están vinculadas a los seguros voluntarios. En nuestra opinión, en un país donde la clase media se acerca al 50% del total, se deben fomentar y mantener abiertas todas las posibilidades de seguro de salud. Los planes voluntarios de salud se han venido desarrollando en el país desde la década del 70, en especial en lo relacionado con medicina prepagada y pólizas de salud. Estas coberturas han jugado un papel muy importante para efectos de bajar el costo médico en el aseguramiento social obligatorio, en la medida en que las personas que cuentan con planes voluntarios presentan una baja utilización de servicios en el POS. 3. Fallas del Sistema de Salud en 20 años Aun cuando el aseguramiento social ha sido el mayor éxito que puede exhibir Colombia como resultado de la ejecución de una política social con fuerte impacto en el bienestar y en la lucha contra la pobreza, no ha estado exento de fallas y problemas que vienen apareciendo hace muchos años, y que no han recibido solución efectiva y oportuna, como son la falta de rectoría desde el Ministerio de Salud en períodos anteriores; la debilidad de la vigilancia y el control a los miles de actores; la ambigüedad de la regulación y los excesos en la promulgación de normas; el modelo prestacional “medicalizado”, enfocado en el alivio y curación de la enfermedad, sin verdadera gestión del riesgo en salud para la población sana; la cantidad de trámites y

Perspectivas y amenazas del aseguramiento social en salud en Colombia Tabla 2. Gama de posibilidades para el aseguramiento en salud Seguro social obligatorio

Población

Seguros voluntarios

EPS

ARL

SOAT

Prepagadas

Pólizas

Ambulancias

43 000 000

8 000 000

6 000 000

952 000

175 000

667 000

Fuentes: Fasecolda y Acemi

requisitos administrativos para acceder a los servicios; la corrupción y el clientelismo de muchos actores; la deslegitimación del sector y los enfrentamientos entre gremios y actores; las falencias técnicas, como la debilidad de los sistemas de información y el manejo de las bases de datos; los tropiezos en el flujo de los fondos y la demora en los pagos, acompañados por la amenaza de insostenibilidad financiera. 4. ¿Es posible continuar con el aseguramiento en salud en Colombia? En Colombia todavía no hemos podido entender o asimilar el concepto de aseguramiento en salud; no se sabe si el asegurador es el Estado o los agentes delegados y, por ende, se ignora cuáles son las condiciones y responsabilidades de cada actor y el pago que debe recibir cada uno de ellos. Las normas actuales que definen el asegu-

¿Es posible continuar con el aseguramiento social en salud? §§ ¿Si la regulación es inadecuada y oscura? §§ ¿Si no se alcanza un equilibrio financiero? §§ ¿Si el Sistema se deslegitima?

ramiento obligatorio en salud son ambiguas y se modifican frecuentemente, de manera que para los agentes de aseguramiento resulta muy difícil entender el carácter de su trabajo. Así, lamentablemente, el sector de salud ha venido perdiendo legitimidad. La Ley 100 de 1993 sugirió que el modelo sería de aseguramiento, pero no lo concretó explícitamente; la Ley 1112 de 2007 define a las EPS como aseguradoras, y así podrían entenderse si se considera que deben garantizar un plan de beneficios definido periódicamente por la autoridad competente y que, por la garantía de cumplimiento de esa póliza, reciben un pago o prima igualmente determinada por el Gobierno, denominada Unidad de Pago por Capitación; que existen algunos deducibles, que son las cuotas moderadoras y los copagos, y que además las EPS tienen unos requisitos de habilitación financiera que incluyen un capital garantía, la exigencia de una solvencia económica que les permita responder a los siniestros causados y unas reservas técnicas para anticipar los pagos causados, como cualquier otra compañía de seguros, por lo menos en el caso de las EPS del Régimen Contributivo. A pesar de las condiciones exigidas y de la índole de sus responsabilidades, las EPS no gozan de las prerrogativas de cualquier compañía de seguros, y además prestan directamente servicios de salud, lo cual las hace diferentes a los aseguradores convencionales.

Fallas y debilidades del sistema de salud actual: §§ Fallas en la rectoría y liderazgo desde el Estado §§ Regulación incompleta, desactualizada y ambigua §§ Insostenibilidad financiera y deficiencias en los flujos de recursos §§ Modelo médico obsoleto, ineficiente y de baja calidad §§ Exceso de trámites y barreras administrativas para el usuario §§ Mínima gestión de riesgo en salud para los afiliados sanos §§ Debilidad de la vigilancia y el control §§ Focos de corrupción y de clientelismo §§ Deslegitimación y desconfianza entre actores §§ Fallas técnicas en procesos, información y gestión administrativa §§ Déficit de recursos humanos y de camas hospitalarias

Conexxión n Número 4

Tema central

¿Qué clasificación le cabe a las EPS? §§ Compañías de seguros §§ Gestores o administradores §§ Entes mixtos Las condiciones actuales de operación hacen muy difícil para las EPS su labor como verdaderas aseguradoras: ni las reglas y condiciones son claras ni la remuneración es justa. No sorprende pues que las EPS intervenidas o sujetas a medidas de vigilancia especial por la Superintendencia Nacional de Salud tengan una población de casi 20 millones de afiliados, ni que casi la totalidad de las EPS del Régimen Contributivo hayan arrojado pérdidas por más de $200 000 millones a 31 de diciembre de 2012.

El Sistema no es sostenible, sencillamente porque los ingresos no alcanzan para pagar los gastos causados por los siniestros. La cuestión es fácil de entender: en los primeros 10 años del nuevo modelo de aseguramiento extendido con la participación de muchos agentes, se incrementó la cotización de 8 a 12 puntos sobre el ingreso base de cotización y se amplió la cobertura poblacional casi 3 veces, lo cual significó un ingreso económico importante para las nuevas entidades a cargo del aseguramiento. Del lado del gasto sucedió que en la primera década las tasas de uso de servicios fueron relativamente bajas (2.5 consultas x habitante frente a 4.6 consultas actualmente) con una siniestralidad cercana al 75%, mientras ésta ha crecido a más del 94% en los últimos años, sin contar el impacto negativo de los recobros por prestaciones fuera del POS, glosados en cerca del 30% de los presentados.

Actualmente la insostenibilidad del Sistema de Salud es indiscutible y muy grave. No estamos hablando de compañías en aprietos, sino del conjunto del Sistema, incluyendo a las EPS y a las IPS. Recientemente, el superintendente nacional de Salud reveló ante la Comisión VII del Senado de la República que el total de obligaciones de EPS a IPS era de $11,7 billones a junio 30 del presente año. Si esa cifra resultara ser correcta, después de hacer ajustes y aclaraciones, el sector estaría técnicamente quebrado y, en esas condiciones, no se puede concebir un sistema serio de aseguramiento. El patrimonio de las 12 compañías más grandes del Sistema en el Régimen Contributivo representa menos del 40% de las obligaciones por pagar, de forma que la deuda acumulada parecería impagable. Las EPS han presentado recobros al Fosyga que en cerca del 32% se glosan, por lo que los ingresos esperados ciertos no

Tabla 3. Ingresos y egresos de las EPS contributivo 31 Diciembre de 2012 Cuentas por cobrar Fosyga $2,5 billones

Activo

$5,7 billones

Pasivo

$4,9 billones

Patrimonio $728 648 millones

Ingresos totales $15,8 billones

Gasto médico

Utilidad neta

$14,5 billones

-$238 466 millones

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Información financiera de EPS

Tabla 4. Impacto negativo de las prestaciones No POS 2012 Recobros al Fosyga

$2,9 billones

Recobros no presentados

$1,1 billones

Total servicios No POS

$4 billones

Recobros pagados

$1,8 billones

Porcentaje de glosa y devoluciones

36%

Monto total a cargar a la UPC

$1,4 billones

Porcentaje de siniestralidad (costo médico/ingresos UPC), incorporando al costo POS el No POS de $1,4 billones

105%

Fuente: Cálculos de Acemi con base en la información de la Superintendencia Nacional de Salud

Septiembre-diciembre 2013

Perspectivas y amenazas del aseguramiento social en salud en Colombia

Regulación adecuada del aseguramiento en salud §§ Habilitación financiera §§ Habilitación administrativa §§ Régimen de reservas §§ Claridad sobre la naturaleza de los ingresos alcanzan a $2 billones, de forma que no habría recursos suficientes para pagar las obligaciones. Los ingresos regulares apenas alcanzan para pagar la operación regular de las EPS, sin incluir el pago anticipado de las prestaciones No POS que se agregaron por fallos de la Corte Constitucional como una póliza adicional que se recobraría al Fosyga, y que ha causado gravísimos trastornos a la caja y a la solvencia de todas las aseguradoras. El presidente Santos anunció al comienzo de su mandato que el

Gobierno prefería que existieran unas pocas buenas aseguradoras que muchas malas, por lo que se ordenó mediante el Decreto-Ley 4185 de 2011 que la vigilancia de estas aseguradoras pasara en los aspectos financieros a la Superintendencia Financiera, lo cual implicaba redefinir las condiciones de habilitación, incluyendo el capital mínimo, el margen de solvencia y el régimen de reservas. Este anuncio fue acogido positivamente por Acemi, ya que era el ingreso claro a un modelo de seguro diseñado de manera técnica, bien financiado y estrictamente vigilado. Lamentablemente no se pudo transformar en realidad, porque las cuentas nunca cuadraron. Para completar el cuadro de dificultades regulatorias, el carácter de los ingresos propios de la EPS ha sufrido toda suerte de cambios jurisprudenciales y de interpretación, hasta la reciente sentencia de la Corte Constitucional que los define con mayor claridad. Los vacíos interpretativos sobre los ingresos han permitido que algunos órganos de control conside-

ren que el 100% de los ingresos de las cotizaciones son parafiscales y deben aplicarse totalmente a las prestaciones médicas, y que un uso diferente constituye una desviación de recursos públicos, en contradicción con anteriores interpretaciones. La póliza es el POS que actualiza periódicamente el Estado, al que deben someterse todos los agentes y que contiene amplias zonas grises o ambiguas. Las más de 100 000 tutelas anuales que registra la Defensoría del Pueblo se deben en un 67% a contenidos que son considerados como parte del POS, teniendo un peso importante las zonas grises, aún indefinidas dentro del POS, lo que es una falla de regulación. Otra parte de las tutelas se originan en la falta de oportunidad en la consulta médica especializada, la cual se debe a una deficiencia en la oferta de recurso humano: otra falla de regulación. Esta deficiencia debe ser resuelta con una política pública que incentive la formación y la adecuada distribución en el país de este tipo de recurso humano.

Figura 1. Costo médico sobre los ingresos totales de las EPS del Régimen Contributivo

Fuente: Cálculos de Acemi con base en estados financieros de las EPS reportados a la Superintendencia Nacional de Salud

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Tema central

Requisitos mínimos necesarios para el aseguramiento §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

Reglas de habilitación Carácter de los ingresos Remuneración justa y clara Definición sobre desviaciones Mecanismos para controlar el gasto Definición clara de la póliza Cálculo técnico de la prima o unidad per cápita

Además, quedan por fuera los recobros por procedimientos o tecnologías No POS que equivalen a cerca del 20% del costo médico POS y cuyo pago no está garantizado, pese a que las EPS han tenido que anticiparlo. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) cada vez resulta más insuficiente. La consecuencia de la indebida aplicación de la fórmula de equilibrio se debe tanto al cálculo de la UPC como al aumento sostenido de la siniestralidad, que en menos de una década creció del 87% al 94% actual y que subiría al 105% si se incluyen los recobros glosados y devueltos, es decir no pagados. Preguntamos: ¿alguna compañía de seguros podría operar en las condiciones actuales del Sistema de Seguridad Social en Salud?

5. El futuro aseguramiento obligatorio en el sector salud Afortunadamente el Gobierno, tanto en palabras del presidente Santos como del Ministro de Salud y Protección Social, ha manifestado la intención de mantener vigente el aseguramiento delegado en agentes privados, públicos o mixtos. Esto en principio es una buena noticia, si la Ley Ordinaria que cursa actualmente en el Senado

no desvirtúa los elementos claves del seguro. Si bien aceptamos que en seguridad social el seguro es “especial”, por contener elementos de protección financiera y de servicio, se necesita definir unas condiciones aceptables: condicio-

nes de habilitación; disposiciones sobre patrimonio técnico y reservas; responsabilidades en materia de gestión de riesgo en salud y de riesgo financiero, de remuneración por estos servicios y de acceso a instrumentos que faciliten el control de los recursos limitados, como son la configuración y definición de las redes de prestación y la autorización a las gestoras de organizar la puerta de entrada a los servicios, o lo que se denomina atención primaria o básica. Lamentablemente, el sentido estricto del articulado hasta ahora aprobado por el Senado no permitiría que agentes que han trabajado con gran responsabilidad pudieran ser asimilados como aseguradores en la nueva figura de gestores. Lo que han acordado en la Comisión

Nuevas incertidumbres generadas por la Ley Ordinaria §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

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Afiliación de la población en Salud Mía Actualización del plan de prestaciones Persistencia de las zonas grises en el plan Presiones inflacionarias por nuevas tecnologías, cambios demográficos, aplicación de Ley Estatutaria, autonomía médica, jurisprudencia, etc. Gastos adicionales de Salud Mía con cargo a los mismos ingresos Las gestoras no manejan dineros Ingresos dependientes del presupuesto nacional y definidos por el Gobierno Conflictos de interés en el papel de las Comisiones de las Áreas de Gestión Sanitaria Responsabilidad de los gestores sobre la contención del gasto médico Definición contradictoria sobre la constitución de las redes de prestación Poca claridad sobre los procesos de la transición

Perspectivas y amenazas del aseguramiento social en salud en Colombia

Lamentablemente, el sentido estricto del articulado hasta ahora aprobado por el Senado no permitiría que agentes que han trabajado con gran responsabilidad pudieran ser asimilados como aseguradores en la nueva figura de gestores. Séptima constituye un híbrido de aseguramiento y administración, y rompe con el ADN de un seguro técnicamente definido. Pareciera que lo que buscan algunos congresistas es eliminar la presencia de EPS serias, con participación privada y que ejerzan control sobre los costos médicos y sobre las prescripciones no pertinentes, al incorporar requisitos que hacen imposible su participación. La ambigüedad seguirá siendo la regla de oro del Sistema. Se mantiene la incertidumbre sobre las obligaciones, ya que las definiciones sobre Mi Plan dan lugar a muchas interpretaciones y no permiten tener claridad sobre qué prestaciones se incluyen o se excluyen, manteniendo muchas zonas grises que son fuente de conflictos. Los ingresos no se definen ni se garantiza su suficiencia frente al costo del plan, toda vez que nada se dice sobre la forma de cálculo ni sobre la garantía de financiamiento por parte del presupuesto nacional en caso de presentarse déficit. Si se agotan los recursos asignados a las gestoras, estas responderán inicialmente con las reservas y, seguidamente, con su patrimonio, lo cual muy probablemente ocurrirá debido al incremento esperado del gasto en salud en los próximos años, como lo ha aceptado el mismo Gobierno.

La remuneración puede resultar insuficiente por no existir claridad sobre el contenido del plan de beneficios, particularmente al aplicar los principios y mandatos de la reciente Ley Estatutaria, que pueden conducir a una ampliación extrema de las prestaciones y a las presiones futuras sobre la inclusión de nueva tecnología —en especial de medicamentos de alta gama— como consecuencia de los cambios demográficos y epidemiológicos, la carga de enfermedad, la jurisprudencia sobre el derecho a la salud y los avances de la ciencia médica. La población se afiliará a Salud Mía, lo que quiere decir que este gigante será el responsable final del aseguramiento, para lo cual delegará algunas funciones en las gestoras. La norma en discusión no aclara quién es el asegurador que responde finalmente ante el usuario por el mantenimiento o recuperación de la salud y que, a la vez, se hace responsable por el pago. Buena parte de los procesos operativos de aseguramiento se delegarán a los gestores por algún tiempo, sin claridad sobre esta delegación. En cuanto a los gestores, tal como los anticipa la Ley Ordinaria en discusión, resultan todavía más

ambiguos que las actuales EPS, pues además de que se les priva de captar las cotizaciones de los afiliados, de manejar los recursos financieros y de pagar directamente a los prestadores, se los somete a unas reglas desproporcionadamente desventajosas. De una parte están obligados a garantizar todas las prestaciones y, si los recursos asignados no alcanzan, deberán responder con sus reservas depositadas obligatoriamente en Salud Mía y luego con su patrimonio, lo cual no sería absurdo si el Sistema fuera sostenible financieramente y las aseguradoras pudieran constituir reservas suficientes para el pago de todo tipo de siniestros. Lamentablemente, el Sistema de Salud en Colombia no es sostenible, ni lo será en las condiciones planteadas.

Posibles consecuencias de una reforma equivocada §§ Dificultad en los pagos de las deudas internas §§ Tránsito de 45 millones de afiliados de EPS a gestores §§ Riesgo de los 4,5 millones de pacientes crónicos §§ Desempleo masivo de los funcionarios directos e indirectos de EPS §§ No posibilidad de desarrollo oportuno y cabal de Salud-Mía

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El proyecto que se discute se basa en la eliminación de la participación privada en el aseguramiento, la cual es reemplazada por una presencia dominante del sector oficial. Finalmente la transición se deja en 24 meses, tiempo absolutamente insuficiente para un cambio tan radical de modelo. No se señalan los diferentes aspectos de la transición, como son la creación y organización de Salud Mía, la liquidación de las actuales EPS, los pagos de la deuda actual, la creación de las Áreas de Gestión Sanitaria, la afiliación y traslado de usuarios entre EPS y gestores, la liquidación de contratos operativos, laborales y administrativos de las EOS, la ruta a seguir con los enfermos crónicos adscritos a programas permanentes en las EPS y otros puentes necesarios.

6. Posibles consecuencias de la reforma El proyecto de Ley Ordinaria que se tramita en el Senado y que podría terminar en la aprobación de una nueva reforma legal, la tercera en 7 años, tiene algunos elementos rescatables pero no apunta a resolver los grandes problemas del sector, porque su orientación es a un cambio en las fuerzas internas, golpeando a algunos agentes en favor de otros, y no a la solución de asuntos como la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera o la ambigüedad de las normas de aseguramiento.

Propuesta de Acemi §§ Respetar el modelo de aseguramiento de la Ley 100 de 1993 §§ Avanzar hacia el futuro, mejorando la buena experiencia del país §§ Eliminar la participación de quienes no han hecho bien la tarea en el aseguramiento y en la prestación de los servicios §§ Garantizar el equilibrio financiero, vigilando los escasos recursos del Sistema §§ Transformar el modelo médico hacia servicios de salud centrados en las familias §§ Fortalecer la vigilancia y el control de los actores

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El proyecto que se discute se basa en el presentado por los senadores Jorge Ballesteros y Edinson Delgado (210 de 2011) y por los senadores del Polo Jorge Robledo y Luis Carlos Avellaneda, autores intelectuales de las fórmulas que se enfocan en la eliminación de la participación privada en el aseguramiento, la cual es reemplazada por una presencia dominante del sector oficial por medio de un gigante público, Salud Mía, a cuyo cargo estará la afiliación de los 44 millones de personas que hoy atienden las EPS, la captación o recaudo y la administración de todos los recursos del sector (cerca de $24 billones al año), el pago directo a más de 15 000 prestadores (clínicas, hospitales e IPS menores) y la revisión de más de 300 millones de facturas cada año. Le hemos manifestado al Gobierno que las EPS acatarán la decisión que adopte el legislativo, así signifique el final de estas entidades, y que están prestas a colaborar en

Perspectivas y amenazas del aseguramiento social en salud en Colombia Foto: sxc.hu Consideramos que Colombia incurriría en un gravísimo error al eliminar el aseguramiento, o al dejarlo en manos exclusivas del Estado, o debilitando a los agentes encargados de manejar los riesgos de salud y financieros. Tenemos esperanza de que el Gobierno pueda interponer sus buenos oficios para convencer al poder legislativo de la importancia de mantener el modelo de aseguramiento de la población en las condiciones que estableció la Ley 100

el proceso de su desmonte y paso al nuevo esquema. Las fórmulas propuestas por el Congreso para dar paso a la figura de gestores constituyen un inminente riesgo que impedirá el ejercicio serio y efectivo del aseguramiento social, porque las responsabilidades que se les establece superan los eventuales beneficios y, además, porque les cercenan los instrumentos necesarios para ejercer el control técnico del gasto y la organización de los servicios de salud que deberían garantizar.

7. Propuesta de Acemi Consideramos que Colombia incurriría en un gravísimo error al eliminar el aseguramiento, o al dejarlo en manos exclusivas del Estado, o debilitando a los agentes encargados de manejar los riesgos de salud y financieros. Tenemos esperanza de que el Gobierno pueda interponer sus buenos oficios para convencer al poder legislativo de la importancia de mante-

ner el modelo de aseguramiento de la población en las condiciones que estableció la Ley 100, con los cambios estructurales que se necesiten; que este no se deje exclusivamente en el Estado, sino que se permita la presencia del sector privado, cuando este haya demostrado idoneidad técnica y honestidad, como ocurre con muchas de las actuales EPS. Proponemos que, en lugar de retornar al pasado, avancemos con un modelo de aseguramiento más exigente, más controlado y más trasparente, como lo ha manifestado repetidas veces el presidente Santos. Proponemos también que se resuelva hacia el pasado y hacia el futuro el tema de la sostenibilidad financiera. Finalmente, y en realidad es el punto más importante, proponemos modificar los esquemas de prestación para ofrecer a los colombianos servicios amables, seguros, oportunos, efectivos médicamente, integrales, con los recursos económicos de que dispone la sociedad colombiana.

Referencias Barón L., G. (2012). Gasto nacional en salud de Colombia: composición y tendencias 2004-2011. [PowerPoint slides]. Presentación en el foro Ciudadanía y Financiamiento de los Sistemas de Salud. Bogotá, octubre 2 de 2012. Disponible en: http://eventos.aviatur.com. co/congresosistemasdesalud/diapositivas/Gilberto%20Baron%20 -Gasto%20Nacional%20en%20 Salud%20de%20Colombia.ppt. Grupo de Economía de la Salud, GES (2011). Evolución de la seguridad social en salud en Colombia. Observatorio de la Seguridad Social, No. 23. Medellín: Universidad de Antioquia. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2010). Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. § Conexxión n Número 4

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La discusión:

¿Aseguramiento o administración de recursos? Juan Manuel Díaz-Granados*

on ocasión de las discusiones que se han suscitado en torno a la reforma del Sistema de Salud en Colombia, se ha planteado si debe existir o no una función de articulación entre el financiamiento y la prestación y, además, si dicha función debe hacerse bajo un esquema de aseguramiento o de administración de recursos. No hay duda en que la salud es un derecho de contenido prestacional que supone para su garantía la existencia de recursos económicos,

físicos, tecnológicos y de infraestructura. El punto de controversia es si entre la financiación implícita en el manejo de los recursos económicos y la órbita de la prestación debe existir, o no, un rol de organización y coordinación. Hay quienes propugnan por eliminar o minimizar cuanto sea posible la función de articulación, pues consideran que la salud se

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garantiza solo si se enfatiza en el esquema asistencial vía la prestación, cuyo costo debe ser pagado automáticamente desde la fuente de financiación. Como se observa, esta postura privilegia la prestación y, como es natural, quienes la sostienen son aquellos que se dedican a esta actividad, es decir, médicos, clínicas, laboratorios farmacéuticos y otros proveedores en materia de salud.

Profesor de Derecho de seguros, Pontificia Universidad Javeriana y consultor.

La discusión: ¿Aseguramiento o administración de recursos?

La Ley Estatutaria aprobada por el Congreso de la República, que será materia de control previo de constitucionalidad, a nuestro entender regula el derecho a la salud mediante la garantía del Estado de prestaciones casi infinitas. surgen dos alternativas posibles: la figura de la administración o la figura del aseguramiento, las cuales tienen características y efectos distintos.

Una segunda vertiente se orienta a sostener la necesidad de que el Sistema cuente con una función gerencial que tenga a su cargo la interrelación entre el financiamiento y la prestación ya que, ante la cruda e irrefutable realidad de la insuficiencia de recursos, se hace ineludible la utilización de mecanismos para su control, racionalización y contención, métodos utilizados por todos los sistemas de salud en el mundo, incluso en los más proteccionistas. A este respecto, el debate se centra en definir cuál es el modelo más adecuado para asignar de la manera más eficiente los recursos económicos limitados, con el objeto de atender las necesidades de toda la población (que tienen carácter infinito). Si se acepta la necesidad de la función articuladora, a su turno,

Tratándose del rol de administrador, como su nombre lo indica, su finalidad es la de administrar recursos de un tercero (el Sistema), para gestionarlos conforme a las instrucciones recibidas. El administrador solamente obtiene como ingreso propio una suma específica que se limita a remunerar los gastos de funcionamiento y a obtener un porcentaje de utilidad. Los recursos recibidos por el administrador no le pertenecen y deben ser destinados exclusivamente a la prestación de servicios de salud, según las instrucciones del titular de los recursos, es decir, del Estado. Una vez agotados los recursos, al administrador habrán de entregársele recursos adicionales para atender su gestión. En caso de que al cierre del periodo correspondiente se generen excedentes, estos son del Sistema. Lo anterior quiere decir que el riesgo de enfermedad, y sus desviaciones en la frecuencia de uti-

lización de servicios y en la severidad de sus costos, corresponde al Sistema. El administrador no lo asume; su riesgo se limita a tener unos gastos de administración más altos que los que la comisión de administración pueda remunerar. En este escenario, desde el punto de vista financiero de la regulación prudencial, el articulador debe cumplir unos requisitos que deben limitarse a exigir la infraestructura necesaria que garantice su operación y un margen de solvencia para cubrir las desviaciones en sus costos de administración. El administrador no debe, por tanto, realizar reservas para gasto en salud ni acreditar otras partidas para cubrir desviaciones en esta materia. En el caso colombiano, dada la naturaleza pública de los recursos de la salud, que no pierden su calidad cuando son entregados al articulador, la figura del administrador es la que se ajusta a la condición señalada. La segunda figura que puede revestir un articulador es la de asegurador, lo cual supone una serie de requisitos que reflejen los principios técnicos del seguro. En primer lugar, las aseguradoras asumen riesgos conocidos y limitados, calculan Conexxión n Número 4

Tema central actuarialmente las respectivas primas y los recursos provenientes de las mismas se registran contable y financieramente como ingresos propios del asegurador.

En la actualidad, dos iniciativas legislativas obligan a pensar de nuevo en si debe o no existir un articulador y cuál debe ser su función.

tizarán todas las prestaciones en salud sin certeza alguna sobre su financiamiento, con un proceso de exclusión que resultará inaplicable. Pero también se han escuchado interpretaciones en sentido distinto, según las cuales el núcleo esencial corresponde a todos los servicios de salud que se requieran con necesidad, pero la garantía del Estado será paulatina en función de los recursos disponibles.

Tanto el sistema norteamericano de RBC como el europeo establecen como requerimiento para las compañías de seguros un margen de solvencia, entendido como el volumen de patrimonio adicional, en función del tamaño y de los riesgos asumidos por las compañías, que les permitirá afrontar desviaciones en los siniestros.

La Ley Estatutaria aprobada por el Congreso de la República, que será materia de control previo de constitucionalidad, a nuestro entender regula el derecho a la salud mediante la garantía del Estado de prestaciones casi infinitas, ya que las exclusiones se limitan a asuntos estéticos, tratamientos en experimentación, entre otros. Dicho de otra forma, la arquitectura de la Ley Estatutaria parte de un plan de beneficios que cubre, en principio, todos los servicios de salud disponibles en el país, el cual solamente puede ser limitado mediante un complejo procedimiento para introducir exclusiones adicionales. No creo que ningún ministro esté dispuesto a asumir el costo político de excluir un procedimiento o un medicamento a través de un proceso público de discusión, en el cual participen los pacientes afectados.

En el caso colombiano, el sistema de aseguramiento tiene serios obstáculos que en nuestra opinión lo hacen de imposible aplicación práctica. Ante todo, la doctrina constitucional construida durante muchos años —respetable desde el punto de vista de la protección de los derechos— se basa en que el asegurador debe responder por riesgos que no forman parte de las coberturas del seguro. A lo anterior se suma la naturaleza pública de los recursos, lo cual impide que los mismos se contabilicen como ingresos de las entidades articuladoras.

En el fondo, la Ley Estatutaria reguló de una manera muy compleja el principio de progresividad, pues el camino lógico hubiese consistido en definir un núcleo esencial con plena garantía financiera y adoptar un proceso de discusión para robustecer paulatinamente el plan de beneficios. La decisión del Congreso fue distinta, ya que de entrada se garan-

A nivel internacional se han desarrollado lineamientos en relación con estándares mínimos de operación de las compañías de seguros. En los Estados Unidos son las reglas de capital basado en riesgo (RBC); y en Europa, las reglas de Basilea. Ambas coinciden en definir como requerimiento que las aseguradoras constituyan reservas de primas (que reflejan el pasivo frente a los asegurados, ya que se recaudan por anticipado por periodos que normalmente son de un año) y reservas de siniestros, a través de las cuales se contabilizan los egresos atinentes a los avisos y pagos de los respectivos reclamos.

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Todo lo anterior se traduce en una mayor incertidumbre sobre si existirá un verdadero plan de beneficios que garantice un núcleo esencial y a través del cual se prioricen las necesidades en salud de la población.

La quimera de Arezzo. Foto: folhacidada.wordpress.com

La discusión: ¿Aseguramiento o administración de recursos? En cualquier escenario de interpretación, el aseguramiento resulta inviable. Si el plan es ilimitado, no sería técnicamente posible asumirlo mediante una prima fija; y si el plan es limitado, el asegurador deberá seguir siendo responsable de pagar las prestaciones no cubiertas por el plan. La Ley Ordinaria que hoy se debate en el Congreso, por su parte, introduce una serie de elementos relevantes para esta discusión, ya que se elimina la figura de la EPS y, en su lugar, se crean los gestores de salud, lo cual es una fuente adicional de confusión e incertidumbre. La definición del rol que tendrá el gestor en salud refleja las tensiones y el juego de intereses económicos del sector.

Por el lado de los prestadores y proveedores, el enfoque consiste en restarles toda su capacidad de gestión. Defienden el giro directo de recursos por parte del Fondo Único (Salud Mía), la eliminación absoluta de la integración vertical y la limitación en la organización de la red. En otras palabras, propugnan por un gestor que se limite a auditar las cuentas, hipótesis en la cual sería mejor que el Estado realizara una licitación internacional entre las compañías auditoras más prestigiosas del mundo. Por el lado del Gobierno, no existe estudio alguno acerca de la viabilidad financiera de las reformas. El interés del Gobierno se concentra, en realidad, en mantener una figura (gestor) que contenga el gasto y que enfrente los problemas con los pacientes, los médicos, las clínicas y los jueces. En cuanto a las iniciativas parlamentarias, en la Ley Ordinaria destacamos la creación de unas comisiones regionales de composición multisectorial, que tendrán a su cargo conformar la red de prestadores en cada territorio. Dicha red será la única con la cual los gestores tendrán que contratar. En cuanto a los actuales articuladores, desde tiempo atrás han discutido si su rol es de asegurador o de mero administrador. Actualmente hay diversas opiniones, ya que después de 20 años de actividades

es entendible que se inclinen por un esquema similar al actual. Sin embargo, el sistema actual es igualmente inviable. La tendencia que se encuentra reflejada en el proyecto de Ley Ordinaria es la de asignar a los gestores un papel absolutamente secundario, lo cual plantea el interrogante de si en realidad, ante tan poco valor agregado, se justifica su existencia. A lo anterior se añade un elemento claramente definido en el proyecto: que el gestor sea un administrador de recursos que le pertenecen al Sistema, los cuales deben ser manejados con una inexistente capacidad de gestión, pero que si no son suficientes, el gestor deberá completar el faltante con su propio patrimonio. Revisada la literatura técnica nacional e internacional en la materia no encontramos una figura equivalente. Algo que refleja la característica pendular de esta discusión es lo acontecido con el Decreto Ley 4185 de 2011, según el cual, en noviembre de 2012, las EPS debían estar vigiladas por la Superintendencia Financiera y cumplir con los requisitos de las compañías de seguros. Sin embargo, esta norma resultó inaplicable. En mi opinión, y ante el estado de la cuestión, estimo que carece de sentido insistir en un sistema de aseguramiento. Hay que ser realistas y tener presentes las limitaciones constitucionales y la inviabilidad financiera del esquema actual y del propuesto en el proyecto de ley. La solución no está en exigirle reservas técnicas y patrimonio al articulador, pues es fundamental previamente definir una arquitectura ortodoxa de ese rol de articulación. § Conexxión n Número 4

Montaje fotográfico hecho a partir de imágenes tomadas de www.sxc.hu

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Reflexiones sobre el plan de beneficios*

l Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia introdujo, a principios de los noventa, un conjunto de servicios garantizado para la población, conocido como el Plan Obligatorio de Salud (POS). Este plan se convirtió en la principal herramienta para garantizar el acceso a los servicios de salud por parte de la población. Por cinco razones, el POS se ha mantenido vigente en las discusiones y decisiones sobre la reforma al Sistema de Salud: 1) no se igualaron los contenidos del POS en

los regímenes Contributivo y Subsidiado en los plazos que ordenaba la ley, 2) existe la concepción de que el contenido del POS está tecnológicamente desactualizado, 3) continúan las controversias sobre los límites precisos del Plan, 4) negaciones de servicios cubiertos por el POS y 5) negaciones de los servicios No POS.

Ramiro Guerrero** Thomas Bossert***

La forma de diseñar el plan de beneficios debe ser congruente con otros aspectos del diseño institucional de un sistema de salud, y con el contexto legal y jurisprudencial en que este se desenvuelve. La reforma del POS debe, por lo tanto, considerar no solamente los contenidos sino el diseño mismo del Plan.

Apartes del artículo Diseño y reforma del Plan Obligatorio de Salud en Colombia, Documentos Proesa #2, 2012. ** Director del Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa). *** Profesor de la Escuela de Salud Pública, Universidad de Harvard.

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Reflexiones sobre el plan de beneficios ¿Qué es un plan de beneficios? Un plan de beneficios es un conjunto de servicios de salud que un Estado promete a una población, y que esta última puede exigir en caso de necesidad. Existen varias maneras de definirlo: la naturaleza del riesgo al que se expone el asegurado (e. g. lesiones originadas en accidentes de tránsito), el valor de los servicios de salud prestados, o un listado de procedimientos asociado a una guía de práctica clínica. Hay también diversas consideraciones para determinar la población beneficiaria del plan. Puede ser la totalidad de la población de un Estado o un subconjunto de la misma. Los sistemas de salud orientados por el principio de universalidad procuran que haya al menos un plan básico que cobije a toda la población, a pesar de la existencia de seguros privados complementarios para los que tienen la capacidad y la disposición de adquirirlos.

¿Por qué planes de beneficios iguales, universales y explícitos? Las necesidades de servicios de salud, que superan la disponibilidad de recursos para atenderlas, generan una brecha entre los servicios necesarios y efectivos y lo que es viable prestar dada la disponibilidad de recursos humanos, infraestructura, medicamentos y tecnologías. Dada la limitación de estos recursos, los servicios en salud inevitablemente se racionan de diversas maneras. Una modalidad de racionamiento podría ser la capacidad de pago. Así se racionan la mayoría de los bienes de todo tipo en una economía de mercado. En salud, sin embargo, la capacidad de pago se considera inaceptable como manera de racionamiento. Siguiendo criterios de equidad y universalidad, es deseable que en el esquema general de financiamiento de un plan de beneficios cada quien aporte según su capacidad, y reciba según su necesidad independientemente de su contribución.

La ventaja de una definición explícita de los contenidos y límites de los planes de beneficios es que, a diferencia de una definición ambigua, otorga una cobertura real que puede ser garantizada y exigible. Cuando los planes de beneficios se definen de manera ambigua, se observan formas de racionamiento inequitativas y menos transparentes tales como las listas de espera, la obstrucción (interponer trabas sutiles al acceso a los servicios), desvío (trasladar al usuario a otra entidad, o darle otro servicio diferente del que requeriría), dilución (otorgar un servicio de menor calidad a la deseable y al que sería posible obtener con más recursos) y terminación (retirar prematuramente a un paciente de un tratamiento). La razón fundamental para establecer planes universales e iguales es la equidad, y la razón primordial para que tengan un contenido y unos límites explícitos es evitar que se presenten las modalidades implícitas de racionamiento. Así, explicitar y limitar los contenidos equivale a garantizar que lo inclui-

Por cinco razones, el POS se ha mantenido vigente en las discusiones y decisiones sobre la reforma al Sistema de Salud: 1) no se igualaron los contenidos del POS en los regímenes Contributivo y Subsidiado en los plazos que ordenaba la ley, 2) existe la concepción de que el contenido del POS está tecnológicamente desactualizado, 3) continúan las controversias sobre los límites precisos del Plan, 4) negaciones de servicios cubiertos por el POS y 5) negaciones de los servicios No POS. Conexxión n Número 4

Tema central do efectivamente se preste y se pueda exigir como un derecho por parte de la ciudadanía. Otras razones para que el plan de beneficios tenga una definición explícita en sus contenidos y en sus límites son la equidad horizontal (ante igual necesidad, igual atención), la rendición de cuentas, la claridad sobre disponibilidad y asignación de recursos (transparencia) y la sostenibilidad de los servicios cubiertos. Sin embargo, en el otro extremo, una definición absoluta y nítidamente explícita de un plan de beneficios puede generar inconvenientes (Mechanic, 1997), como rigidez en el tratamiento a personas en la misma situación que demandan tratamientos diferentes o la resistencia de la comunidad médica a que se limite su autonomía. Esto se suma a la inestabilidad política que surge de visibilizar las negaciones en la prestación del servicio de salud. Por lo anterior, un reto crucial de la política pública es buscar un punto medio en el grado de precisión (o ambigüedad) y rigidez (o flexibilidad) en la definición de los contenidos de los planes de beneficios. En este sentido, es necesario establecer mecanismos controlados para administrar excepciones y casos atípicos, aunque ello no elimina la necesidad de fijar límites a los contenidos.

¿Cómo se ha hecho en Colombia? Los principios constitucionales de universalidad, eficiencia y solidaridad son los rectores de la seguridad social en Colombia. En el Sistema de Salud, la afiliación es universal y se adoptó un plan de beneficios (POS) igual para toda la población, sin perjuicio de los

planes y coberturas adicionales, como seguros privados complementarios. El plan de beneficios fue diseñado inicialmente más amplio para el Régimen Contributivo que para el Subsidiado, y dio prioridad a la cobertura poblacional para después avanzar en el contenido de los planes. El POS se asemeja a una “lista de mercado”, en la medida en que menciona procedimientos e intervenciones sin dar orientaciones muy precisas respecto de cuándo y bajo qué condiciones estarían indicados. Con la Ley 100 el país pasó de tener una red pública de atención (y una red en torno al Instituto de Seguros Sociales) a tener numerosas redes superpuestas geográficamente (cada EPS tiene su red). Esto representa una diferencia fundamental frente a los casos de Chile y México, donde los planes de beneficios nuevos que se crearon (AUGE y SP) se apoyaron en los modelos de provisión de servicios pre-existentes y fueron plenamente compatibles con ellos. En un principio no se estableció un mecanismo para autorizar, de manera excepcional, servicios por fuera del plan, ni para financiarlos de manera equilibrada. La acción de tutela y los Comités Técnico-Científicos (CTC) han servido como mecanismos utilizados por la población para exigir los servicios cobijados y también solicitar servicios no incluidos en el POS. De esta manera, estos han borrado los límites del POS. Los fallos judiciales se acompañaron de la orden de recobro. Esta es un mecanismo de pago a posteriori, por evento, a la EPS. En muchos contextos se ha demostrado que el pago por evento incentiva la sobreutilización y dispara los costos. El recobro no ha sido la excepción. Foto: www.sxc.hu

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Reflexiones sobre el plan de beneficios

Con la Ley 100 el país pasó de tener una red pública de atención a tener numerosas redes superpuestas geográficamente (cada EPS tiene su propia red). Lecciones pertinentes para la actual reforma del POS Cabría entonces la posibilidad de considerar en Colombia un plan con tres niveles: un conjunto básico de servicios garantizados, que sea exigible; un segundo conjunto de servicios que pueden prestarse bajo ciertas condiciones pero no se garantizan; y un tercer conjunto de servicios definitivamente excluidos (no se prestan a cargo del erario público). Lo incluido en el conjunto de servicios exigibles sería asimilable a la caja rápida de los supermercados. Para las patologías prioritarias y de alto impacto el paciente pasa rápido por el Sistema. Para las no prioritarias, no se le niegan los servicios: se le dice que “haga cola” en “las cajas” normales.

Es deseable que la exigibilidad de los planes se logre, en primera instancia, mediante mecanismos diseñados específicamente para el efecto. Esto evita que los recursos se asignen a individuos que tienen mejor capacidad de promover sus intereses en el sistema judicial y fomenta la prevención, ya que hoy en día los pacientes y los prestadores tienden a acudir a acciones judiciales cuando sobreviene la enfermedad. Por último, es necesario que los mecanismos de exigibilidad se circunscriban a lo cubierto en el plan y sus reglas; de lo contrario se borrarían los límites del mismo y se anularía. Para ilustrarlo, volvemos a la analogía de la caja rápida: ante una situación así, un juez o autoridad preocupada por el acceso oportuno a todos los servicios podría decretar que todas las cajas sean “rápidas”. El sistema revertiría, evidentemente, a la situación original.

Referencia Mechanic, D. (1997). Muddling through elegantly: finding the proper balance in rationing. Health Aff. (Millwood), 16 (5), 83-92. §

El papel que cumplen los planes como instrumentos de priorización (o incluso de racionamiento) depende crucialmente de los modelos de provisión de los servicios y las modalidades de pago a los prestadores. En Colombia ya debería ser una lección aprendida que debe haber un mecanismo para que los médicos puedan autorizar excepciones justificadas a las reglas de cobertura, y un esquema para financiar los servicios excepcionales que sea equilibrado (diferente de los incentivos actuales del recobro). La aparente falta de control en la operación de los CTC y las tutelas No POS también resalta la importancia de cambiar el diseño del plan de beneficios, de forma que no sea una “lista de mercado” sino un conjunto de problemas de salud e indicadores respecto de en qué casos específicos es adecuado utilizar determinadas tecnologías y medicamentos. El diseño de los planes debe contemplar mecanismos eficientes y efectivos para lograr la exigibilidad de aquello que está cubierto incluyendo, si es pertinente, tiempos máximos de espera y garantías de acceso a actividades preventivas y de detección temprana. Conexxión n Número 4

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Tema central

En qué se gastan las EPS los recursos de la UPC

os líderes de opinión que buscan acabar con las EPS comentan en los medios de comunicación que no entienden qué hacen estas entidades con los recursos que el Sistema les paga para garantizar la atención de servicios de salud incluidos en el POS. Queda entonces en el imaginario que, aunque las EPS reciben los recursos para pagar, no quieren honrar sus deudas con las IPS, porque los recursos se destinan a actividades y servicios diferentes que no les corresponden. En eso estamos de acuerdo: las EPS no deberían ni garantizar ni

Nelcy Paredes Cubillos*

pagar los servicios No POS, pues es directamente al Estado al que le corresponde esta obligación.

del No POS se agrega el no pago de la UPC por parte de las entidades territoriales.

Los problemas en el flujo de los recursos en el Régimen Contributivo se originan principalmente en la carga que representa para las EPS el préstamo sin intereses que deben otorgar al Fosyga para pagar a las IPS tales servicios con la promesa de que, previo el cumplimiento de unos requisitos, estos les serán devueltos. En el Régimen Subsidiado, al problema

La información de los estados financieros de las EPS del Régimen Contributivo con corte a 31 de diciembre de 2012, publicada por la Superintendencia Nacional de Salud, permite soportar esta afirmación:

Septiembre-diciembre 2013

1. Los ingresos causados por las EPS del Régimen Contributivo para la atención del

Vicepresidente operativa y financiera de Acemi.

En qué se gastan las EPS los recursos de la UPC POS (UPC y otros ingresos operacionales como copagos y cuotas moderadoras, entre otros) ascendieron a $13,1 billones, mientras que el costo médico estimado en POS (costo médico total menos recobros causados) fue de $12 billones. Esto significa que por cada $100 de estos ingresos las EPS destinan $91,9 a cubrir el costo del POS. Si el Estado no

exigiera a las EPS pagar a las IPS (giro efectivo de caja) los servicios No POS que estas prescriben, los recursos recibidos por UPC permitirían pagar los servicios POS que le corresponden.

menta a 94%. Esta relación ha aumentado en 13 puntos porcentuales en 12 años, al pasar de 81% en el año 2000 a 94% en el 2012 (ver figura 1). Esto significa que si el Fosyga pagara oportunamente la deuda que tiene con las EPS, la situación financiera de las EPS estaría en equilibrio: sin excedentes, pero permitiría pagar sin mayor problema las deudas a los prestadores.

2. Si se incluyen en los ingresos aquellos causados en el 2012 por los recobros al Fosyga, la relación entre costo médico e ingresos totales au-

Figura 1. Relación entre costo médico e ingresos totales de las EPS (2000-2012) 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76% 74% 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Fuente: estados financieros de las EPS presentados a la SNS. Cálculos Acemi

3. Pero la realidad es otra. Durante el 2012, las EPS del Régimen Contributivo registraron como ingreso nuevos servicios No POS por valor de $2,4 billones, que equivalen al 17% de los costos médicos totales1. Si las EPS no tuvieran derecho al recobro por el pago que 1

ya hicieron de estos servicios y los tuvieran que asumir solo con sus recursos (UPC y otros ingresos operacionales como copagos y cuotas moderadoras, entre otros), el porcentaje del costo médico total sobre los ingresos sería de 110%. Es decir que, si no se consi-

No todas las solicitudes de recobro al Fosyga son contabilizadas como ingreso en el PYG. Una porción de ellos se mantiene en cuentas de orden, que son cuentas contingentes. Su magnitud depende de la política de cada EPS, la cual tiene en cuenta el comportamiento histórico de las glosas por tipo de servicio, entre otros criterios. Según datos estadísticos del Fosyga, las EPS del Régimen Contributivo presentaron solicitudes por cerca de $3 billones y registraron en su activo cerca de $1 billón más sin presentar. Es importante mencionar que las solicitudes presentadas corresponden a servicios prestados en varios años, incluyendo los realizados durante el 2012, que es lo que se puede contabilizar en el ingreso del 2012.

dera el reembolso del préstamo al Fosyga, los ingresos por UPC no alcanzarían ni siquiera para pagar los servicios del POS y el No POS. 4. El problema del flujo de recursos surge cuando el Fosyga no reembolsa la totalidad de los recursos que las EPS le solicitaron por los servicios No POS que pagaron. Se estima que en promedio el Fosyga pagó el 69% de lo presentado y glosó, por varias causas, el 31%. Esto significa que en el año 2012 el Fosyga solo les restituyó $1,7 billones a las EPS. Conexxión n Número 4

Tema central 5.

Las cuentas por cobrar al Fosyga que han ido acumulando las EPS, a corte de diciembre de 2012, ascienden a $2,9 billones, que equivalen a 4 veces el patrimonio ($0,7 billones).

6. Si suponemos que el Fosyga no va a pagar definitivamente lo glosado, los ingresos reportados en los estados financieros por recobros se tendrían que reducir de $2,4 billones a $1,7 billones. En este caso, la relación entre el costo médico (incluidos los servicios No POS) y los ingresos operacionales totales ajustados (sin los ingresos por recobros glosados), es de 108,3%. Es decir, las EPS presentarían una pérdida operacional de $1,4 billones (por cada 100 pesos de ingresos reportarían una pérdida de 8,3 pesos). 7. Por lo anterior, la problemática del No POS genera en las

EPS del Régimen Contributivo una gran dificultad en el flujo de caja. Los préstamos que estas entidades hacen al Fosyga y que este no les devuelve oportunamente son los que generan la iliquidez. 8. Si las glosas fueran en su totalidad por POS, es decir, si las EPS estuvieran recobrando servicios que el Ministerio considera que son POS, la pregunta que sigue es si estos eventos con sus frecuencias de uso y costos promedios están incluidos en la UPC o no. La respuesta parece ser no, porque ellos no se pueden reportar al Ministerio de Salud como servicios POS por el hecho de tener una solicitud de cobro al Fosyga. 9. Pero no toda la glosa es POS. Una parte de las glosas corresponde a servicios no médicos que la Ley del Plan de Desarrollo (artículo 154 de la Ley

1450 de 2011) estableció que no se podían pagar con recursos de la salud. Ellos son, por ejemplo, pañales, transporte, gastos de traslado o estadía en el municipio de atención. El Fosyga no los paga, pero las EPS tampoco los pueden reportar como POS para efecto de que se tengan en cuenta en el cálculo de la UPC. Con este panorama, ¿cuál debería ser entonces la decisión de política? ¿Acabar con las EPS, o resolver claramente cuáles son los servicios a los que tiene derecho la población y disponer los recursos suficientes para atenderlos? Por ejemplo, si se eliminan las EPS y no se resuelve el tema de la financiación de los servicios no médicos, ¿quién le va a garantizar a la población el acceso a estos servicios? ¿Acaso la IPS que atiende al paciente? ¿Salud Mía? ¡No! Porque según la Ley Estatutaria, los recursos de salud no pueden pagar estos servicios. Volvemos a lo mismo. §

Tabla 1. Principales cuentas de los estados financieros (2012) Concepto

Valor (miles de pesos)

Ingresos operacionales

15 579 407 078

Ingresos por UPC

11 712 115 109

Ingresos por recobros Ingresos operacionales sin recobros Ingresos por recobros causados y glosados Ingresos por recobros ajustados a glosas

2 464 427 274 13 114 979 804 771 163 798 1 693 263 476

Ingresos por UPC y recobros ajustados

13 405 378 585

Gasto médico total

14 511 721 595

Gasto médico POS

12 047 294 321

Porcentaje del gasto POS sobre ingresos POS

91,9%

Porcentaje del gasto total sobre ingresos sin recobros

110,6%

Porcentaje del gasto total sobre ingreso ajustado por glosas

108,3%

Pérdida estimada si se exige el ajuste del ingreso por recobros

1 396 741 791

Cuentas por cobrar al Fosyga

2 916 594 003

Patrimonio

728 648 258

Fuente: estados financieros de las EPS presentados a la SNS. Cálculos Acemi

Septiembre-diciembre 2013

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Tema central

Hacia la excelencia del aseguramiento en el sector salud Augusto Galán Sarmiento* Ricardo Vásquez Bernal**

l mayor reto que enfrenta el Sistema de Salud colombiano (SGSSS) no se soluciona con nuevos cambios legislativos o normativos. Seguramente será necesario hacer algunas modificaciones en la regulación que orienta el sector en la actualidad. Se espera que esas reformas le den respuesta a las presiones políticas e ideológicas que han caracterizado los debates sucedidos en el sector durante los últimos años.

falencia se encuentra en la debilidad de la gestión administrativa de las entidades que han dirigido y operado el Sistema de Salud. El propio Ministerio y las demás instituciones rectoras, así como las entidades promotoras de salud (EPS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), han evidenciado a lo largo de esos años bastante precariedad en su capacidad administrativa.

Sin embargo, la experiencia de estos 20 años evidencia que la gran

Septiembre-diciembre 2013

Esa labilidad ha contribuido a que el ejercicio rector de conducción, regulación y vigilancia del sector haya sido inestable y contradictorio. Lo anterior ha llevado a que surjan, entre otras, diversas interpretaciones sobre la norma vigente, las denominadas “zonas grises” y la carencia de una información veraz y oportuna, todo lo cual ha favorecido una situación de inseguridad e insostenibilidad del sector.

MD. Magíster en Administración Pública. Exministro de Salud. Socio de Baker Tilly Consutoría en Salud. agalan@bakertillycolombia.com Magíster en Economía y Finanzas. Socio de Baker Tilly Consutoría en Salud. rvasquez@bakertillycolombia.com

Hacia la excelencia del aseguramiento en el sector salud

Las EPS y las IPS, tanto públicas como privadas, no han estado ajenas a esa debilidad, salvo contadas excepciones. A pesar del establecimiento del Sistema de Garantía de Calidad, el acceso real a los servicios de salud está aún lejos de consolidarse para todos los ciudadanos del país, y la calidad de los mismos no es homogénea y es percibida por muchos usuarios del SGSSS como algo alejado de su entorno. Pero además, esas entidades se mantienen en una constante precariedad financiera, unida a reiteradas ineficiencias y malas prácticas administrativas que les impiden cumplir a satisfacción sus responsabilidades misionales. El Estado ha dispuesto recursos con suficiencia. Por ejemplo, se estima en más de 2 billones de pesos lo que diversos gobiernos

nacionales han utilizado en reestructuraciones, liquidaciones, modelos de gestión y sistemas informáticos de hospitales públicos, sin que hoy podamos decir que estas entidades se han transformado lo suficiente para que las podamos comparar con los más altos estándares de eficiencia y calidad hospitalaria. En las clínicas privadas ha habido avances, en especial con la acreditación de cerca de 30 de ellas; sin embargo, son muchas las dificultades de gestión que aún enfrentan esas instituciones para que la acreditación institucional se convierta en una cultura del mejoramiento continuo y la excelencia operacional.

tro aparato productivo también los han padecido o los padecen. Por ejemplo, la crisis del sector financiero al final de la década de los años 90 y principios de este siglo se explica en gran medida por debilidades en las estructuras de gobierno, en el control de los riesgos y en el cumplimiento de las entidades que lo dirigían u operaban. Hoy, el sector financiero colombiano ha soportado en gran medida la crisis financiera mundial como consecuencia de haber elevado sus estándares administrativos y operacionales a niveles comparables con los internacionales, producto de los cambios profundos que realizó en estas materias.

Por eso, no parece tan claro que un nuevo cambio en la legislación que le da vida al modelo sobre el cual se sustenta el SGSSS logrará por sí solo la excelencia en la operación del Sistema de Salud tan anhelada por propios y extraños. Si no se produce una transformación real en la gestión administrativa y operacional de las entidades del sector y en el modelo de atención en salud, los problemas que padece el SGSSS permanecerán y la crisis aparente se prolongará.

Gobierno, Riesgo y Cumplimiento (GRC) es un estándar superior que se ha venido desarrollando e implementando en varias organizaciones públicas y privadas del planeta, estimulado por instituciones de origen gubernamental y académicas para promover la integridad, la gestión de la incertidumbre y el logro de objetivos, de una manera racional y basada en principios. La razón fundamental se centra en que, de lejos, es una práctica que resuelve tres de los problemas más significativos que vienen afectando la sostenibilidad de las empresas contemporáneas:

Ahora bien, el sector salud colombiano no confronta retos de gestión administrativa y operativa que sean de su exclusividad. Otros sectores sociales o de nues-

Excesivos costos de operación que se derivan de inefi-

La experiencia de estos 20 años evidencia que la gran falencia se encuentra en la debilidad de la gestión administrativa de las entidades que han dirigido y operado el Sistema de Salud. Conexxión n Número 4

Tema central ciencias de procesos, actividades redundantes, silos de operación, controles inefectivos, modelos y metodologías dispersas para la generación y acumulación de información y prestación de servicios y desarticulación entre los objetivos estratégicos y el modelo de operación. La condición es que cuando las empresas crecen se van haciendo más ineficientes porque estos mayores costos no pueden trasladarse a los ingresos, de manera que empiezan a asumir problemas de capacidad financiera y patrimonial. Este factor puede entenderse como el impacto del gobierno y gestión del desempeño.

b. Volumen de requerimientos de normas y procedimientos sobre temas fiscales, comerciales, de servicio, para partes interesadas y terceros, que deben ajustarse a distintas regulaciones de control, gestión de calidad, reportes financieros, riesgos y gobierno corporativo, lo que implica entre otros aspectos, la aplicación de prácticas, asignación de áreas, responsabilidades y roles, así como presiones tecnológicas. Este factor puede interpretarse como el impacto de la integridad. c.

Exposición a riesgos e incertidumbres que la empresa no está en condiciones de

identificar y mucho menos de medir para mitigar, que en muchos casos tienen un efecto demoledor sobre la reputación, los objetivos del negocio, la liquidez, los activos y la operación. Las acciones que las empresas aplican son planes de continuidad, contingencias y controles que, en muchos casos, son de poco impacto frente a las pérdidas que deben asumir por la materialización de eventos adversos. Este factor puede interpretarse como el impacto de la incertidumbre. Para enfrentar estos factores, de manera integral y orquestada, es que se propone el estándar de

Figura 1. Oportunidad de transformación

Situación actual

Situación deseada

§§ §§ §§ §§

§§ §§

Gestionada en silos. Reactiva. Métodos por programas o proyectos. Separado de los procesos del core de la toma de decisiones. Mal necesario. Uso fragmentado de la tecnología.

§§ §§

Enfoque de la empresa. Proactivo. Método sistémico. Incorporado dentro de los procesos del core y la toma de decisiones. Valor agregado. Soluciones con arquitectura empresarial.

Septiembre-diciembre 2013

Hacia la excelencia del aseguramiento en el sector salud Gobierno, Cumplimiento y Riesgo (GRC), y se define como la capacidad que tiene la empresa para lograr sus objetivos empresariales de una manera confiable, abordando la incertidumbre y actuando con integridad.

Es decir, mediante la orquestación de los distintos estándares y prácticas que afectan el orden y la operación empresarial: a) gobierno corporativo, b) desempeño, c) control interno, d) gestión de calidad, d) riesgos empresariales,

e) cumplimiento y f) auditoría y aseguramiento. La propuesta del estándar de GRC es, entonces, que las empresas deben gobernar, gestionar y asegurar el desempeño, el riesgo y el cumplimiento de manera orquestada e integrada. Es decir,

Figura 2. Perspectiva de GRC

Gobierno Gestión

Gestión

Riesgo

Cumplimiento

Aseguramiento

Una solución integral de GRC implicará gobernar, gestionar y asegurar el desempeño, los riegos y el cumplimiento de manera coordinada, integral y transversal, bajo un modelo de capacidad.

Fuente: Baker Tilly que además de gestionar el desempeño, deben gobernarlo y asegurarlo, pero en el mismo sentido deben gobernar, gestionar y asegurar el riesgo, como se advierte en la figura 2. Es la condición de hacer y forma de ser de la organización. Pero implementar esta estrategia de integración y orquestación requiere conocer, previamente, el estado de maduración de un concepto denominado “arquitectura empresarial”, que es la infraestructura que configura la organización: a) la tecnología; b) los procesos; c) la información; d) los recursos financieros, físicos, humanos y financieros, y e) el conocimiento, la estructura y la estrategia. En otras palabras, el modelo de negocio se refiere a la forma de ser y hacer (GRC) sobre una deter-

minada arquitectura empresarial. De manera que no solo se trata de gobernar, gestionar y asegurar el desempeño, riesgo y cumplimiento sino, también, considerar el estado de maduración y eficiencia de los procesos, la tecnología y la infor-

mación, así como la disponibilidad y suficiencia de los recursos. Esto quiere decir que las empresas tienen distintos niveles de maduración que se expresan en distintas combinaciones, que pueden explicarse en situaciones como:

Implementar una estrategia de integración y orquestación requiere conocer, previamente, el estado de maduración de un concepto denominado “arquitectura empresarial”, que es la infraestructura que configura la organización. Conexxión n Número 4

Tema central Eficientes sistemas de gobierno y gestión, pero sobre pobres condiciones de arquitectura, como lo son procesos débiles e incoherentes o tecnología de bajo impacto. La triste conclusión es que lo primero no tiene la capacidad de cambiar lo segundo y la empresa, por más esfuerzos que haga, estará sumida en la mediocridad.

§§

Eficientes sistemas de información, procesos y tecnología, pero montados sobre frágiles sistemas de gobierno, gestión y aseguramiento del riesgo, por ejemplo. Otra vez una conclusión de poco valor para la empresa: lo segundo no es capaz de potenciar lo primero y la empresa, por más esfuerzos que haga, no verá resultados impactantes en sus objetivos empresariales. De hecho, es probable que la eficiencia de procesos se pierda en gestión burocrática.

Las entidades del sector requieren consolidar en su interior la transformación administrativa y operativa que les permita avanzar hacia el mejoramiento continuo y la excelencia en su gestión. global de los distintos órganos y cuál puede ser la enfermedad que padece una empresa, desde el punto de vista integral, antes de recomendar el tratamiento. Solo así se entenderá el sentido del esfuerzo futuro que deberá asumir la empresa para establecer con mayor consciencia el plan estratégico de GRC. Más allá de las discusiones legislativas que se den en el futuro inmediato en el país sobre el rumbo de la salud y de los eventuales cambios regulatorios que de allí se desprendan, las entidades del sector requieren consolidar en

Un diagnóstico integral puede establecer, como en un chequeo médico, cuál es el comportamiento

Septiembre-diciembre 2013

su interior la transformación administrativa y operativa que les permita avanzar hacia el mejoramiento continuo y la excelencia en su gestión. Reconocer las mejores prácticas y adoptar los estándares superiores que ya han demostrado su pertinencia y adecuados resultados en otros sectores productivos, tanto a nivel nacional como internacional, podrá ser de gran ayuda para que el sector salud colombiano avance en el cumplimiento de su tarea de proveer los mejores servicios de salud, con oportunidad y altos niveles de calidad de manera sostenible. §

Figura 3. Modelo de capacidad Modelo de capacidad

Aseguramiento

Gestión

Gobierno

Arquitectura empresarial

Fuente: Baker Tilly

Disciplina

El corolario es que el crecimiento, mejoramiento continuo, desarrollo empresarial, gestión del cambio o como se quiera llamar, en el mundo empresarial, debe incorporar un diagnóstico del estado de madurez del GRC integral, de manera que incorpore tanto la situación individual como integrada de los elementos de su GRC —gobierno, gestión, aseguramiento, desempeño, riesgo, control y cumplimiento—, como de la situación individual e integrada de los elementos de su arquitectura empresarial: procesos, tecnología, información, recursos y estrategia, aplicando alguna de las metodologías reconocidas para el efecto (Riskocam).

Enfoque

§§

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Tema central

Importancia de la integración vertical en el modelo de salud Fernando Fonseca*

n el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia debemos reconocer una seria limitación en la oferta de infraestructura hospitalaria y en general de prestación de servicios de salud. El aumento de la cobertura otorgó a la población afiliada la oportunidad de recibir efectivamente servicios de salud de manera creciente, tanto en los niveles básicos como de alta complejidad, sin que existiera la infraestructura adecuada y suficiente para atender dicha demanda.

Hoy tenemos un déficit cercano a las 23 000 camas hospitalarias y, si consideramos algunos factores tales como el envejecimiento de la población, las necesidades adicionales para los próximos años pueden incrementarlo al doble. Colombia tiene hoy, según datos del registro especial de prestadores de servicios de salud del Ministerio de Salud y Protección Social, 1,5 camas por 1000 habitantes, cuando debería tener *

Septiembre-diciembre 2013

Presidente Clínica Colsanitas.

cuando menos 2 (Arias Ramírez, Paredes Cubillos, Duarte Rueda et ál., 2013, p. 123). El informe Estadísticas Sanitarias Mundiales publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) muestra qué países de la región tienen una mejor situación en este aspecto. Por ejemplo, Argentina tiene 4,5 camas por cada 1000 habitantes, Brasil 2,4, Chile 2,1, Canadá 3,2, Cuba 4,9 y países europeos como España 3,2.

Importancia de la integración vertical en el modelo de salud

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia debemos reconocer una seria limitación en la oferta de infraestructura hospitalaria y en general de prestación de servicios de salud. La preocupación de muchas naciones es precisamente la necesidad de ampliar la oferta de camas hospitalarias ante una creciente demanda, fundamentada en el incremento del porcentaje de población por encima de 60 años, que tiene mayores necesidades de cuidados intrahospitalarios.

Tamaño de la integración vertical en Colombia Colombia tiene, según los registros del Ministerio de Salud, 11 077 IPS y algo más de 70 000 camas hospitalarias, de las cuales tan solo el 6,4% (4500) son de EPS o de grupos empresariales relacionadas con ellas (Acemi, 2013). Teniendo en cuenta las anteriores cifras, debemos preguntarnos si la eliminación o prohibición de la integración vertical resuelve los problemas del Sistema General de Seguridad Social en Salud o, por el contrario, los incrementará. Ventajas de la integración vertical Al analizar las ventajas de la integración vertical, debemos iniciar diciendo que esta práctica se genera cuando una industria no encuentra los servicios o productos que requiere de manera adecuada y a costos razonables. Por lo tanto, la integración vertical nace como respuesta del sector de las EPS a la imposibilidad de brindar la adecuada red de prestación de servicios a sus usuarios.

Al analizar las ventajas de esta práctica, encontramos en general cuatro grandes vertientes: a) La primera, enunciada anteriormente, tiene que ver con disminuir el déficit de camas hospitalarias y servicios ambulatorios del país, procurando asegurar una adecuada y oportuna prestación de servicios de atención en salud. b) La segunda es que el conocer los costos y el proceso operativo involucrados en la atención de los enfermos evita la asimetría de la información, permitiendo a las EPS la adopción de medidas en procura de la mejor opción de modelos de atención para el beneficio de los afiliados. Así mismo, una comprensión de los componentes del costo de atención genera dinámicas encaminadas a mejorar la relación costo-efectividad y la eficiencia del sector. c) La tercera es que tradicionalmente la relación entre aseguradores y prestadores de servicios, en virtud de la imposibilidad de establecer contratos que contengan todas las posibles variables, genera procesos y reprocesos que aumentan los costos, deterioran la confianza entre actores y han sido generadores de la pugna existente en el interior del Sistema. Los limitados recursos de los que este dispone son en buena medida gastados en auditorías, procesos administrativos que, como bien lo han descrito Porter & Teisberg (2006), no generan ningún valor a

los usuarios. Al existir un grado de integración vertical, estos gastos disminuyen de manera importante, y los recursos ahorrados así pueden ser invertidos en generar mejores servicios para los pacientes. En la medida en la que uno de los sectores tiene más poder generado por regulaciones y normas, se distorsionará la natural dinámica y, por ende, la eficiencia. Es tan grave que exista una integración vertical desproporcionada como que ella no exista, pues al no existir, las fuerzas por naturaleza inductoras del alto costo no tendrán contrapeso que las cuestione, o que muestre formas diferentes de gestionar; desde luego, si no hay contrapeso en la integración vertical existirán perversiones que eventualmente podrán limitar el acceso a nueva tecnología y mayor competencia. De particular significado e impacto para el Sistema es que en los prestadores integrados existe una mayor facilidad para la implementación de políticas nacionales, por ejemplo el uso de medicamentos en presentación genérica. Es ampliamente conocido que en la actualidad muchos de los prestadores de servicios hospitalarios obtienen la rentabilidad de la operación a partir de los márgenes aplicados tanto a insumos como a medicamentos de uso intrahospitalario, márgenes que evidentemente aumentan cuando la prescripción se hace en presentación comercial. Conexxión n Número 4

Tema central Esta desafortunada deformación del mercado en el tema de medicamentos e insumos hoy representa un gasto muy importante para el Sistema de Salud. En muchos de los prestadores integrados a aseguradores se encuentran ejercicios de aplicación de la política de uso de genéricos muy extendidos y con soportes técnicos y de seguimiento a través de fármaco vigilancia muy bien desarrollados, de forma que se obtenga el resultado clínico esperado con un uso más eficiente de los recursos del Sistema. Otro elemento de muy poca visibilidad en la discusión alrededor de la integración vertical es el relacionado con el flujo de información entre prestadores y entre prestadores y aseguradores, flujo de información que es la base fundamental de la integración de las redes de servicios. Es claro para todos los actores del Sistema que el flujo de información a partir de los RIPS no ha sido exitoso, y buena parte de los logros en el intercambio de datos clínicos e información relevantes para la operación de las redes integradas se ha dado en el contexto de prestadores integrados con aseguradores, que comparten herramientas informáticas e interfaces de comunicación (Ruiz Gómez, 2006). La estructura integrada y la visión común permiten aprovechar las tecnologías de información para el apoyo a la práctica clínica, las funciones administrativas y la comunicación entre instituciones y con los afiliados. Hay experiencias exitosas en diferentes países del mundo que demuestran que la integración vertical en salud es benéfica. En este punto es pertinente recordar los beneficios de modelos

integrados como el del proveedor sanitario estadounidense Kaiser Permanente, tomando para ello una sinopsis en la que ellos mismos analizan las diferencias entre su modelo de atención y prestación y las demás organizaciones de salud estadounidenses (tabla 1). Justamente, una buena aplicación de la integración entre prestador y asegurador tiene efectos positivos, no solo en el alineamiento de los objetivos institucionales hacia la prevención, el bienestar y la calidad, sino que amplía la participación de los médicos en la toma de decisiones importantes y propende, a través de un control ejercido por los propios médicos, a la disminución de la duplicidad, el desperdicio y la sobreutilización de servicios. d) La cuarta vertiente a tener en cuenta en el análisis de la integración vertical es la necesidad de innovar en los modelos de prestación de servicios.

Las características de nuestra población, con tendencia creciente al envejecimiento y al aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, hace imperiosa la necesidad de cambiar los modelos de prestación de servicios. Nuestros hospitales han sido tradicionalmente estructurados para el manejo de dolencias agudas como el trauma; las cirugías de urgencias; o los procesos de agudización de patologías crónicas, como pueden ser el tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, los reemplazos articulares, el trasplante de órganos, entre otros. Para afrontar de manera adecuada los retos de la cronicidad de nuestros pacientes, se requiere la creación de nuevos modelos de atención centrada en el individuo y no en las instituciones hospitalarias. Estos modelos deben contener un gran componente ambulatorio y de seguimiento domiciliario, in-

Tabla 1. Comparativo entre el modelo integrado de Kaiser Permanente y el modelo no integrado de otras organizaciones estadounidenses Modelo integrado (KP)

Modelo no integrado

Alianza entre médicos y aseguradores

Competencia entre médicos y aseguradores

Organización orientada hacia la misión: cuidado de la salud

Organización orientada hacia el mercado: rentabilidad

Médicos de diferentes especialidades cooperan y coordinan entre sí

Médicos practican aisladamente de sus colegas de otras especialidades

Planes de inversión en salud orientados hacia la calidad y la eficiencia a largo plazo

Planes de inversión en salud orientados hacia la rentabilidad del inversionista a corto plazo

Pagos per cápita anticipados que pro- Pagos por servicio que promueven la dumueven un servicio eficiente y preventivo plicidad, el desperdicio y la sobreutilizaorientado hacia el bienestar ción de servicios Médicos aliados ayudan a definir las estra- Ejecutivos del sector asegurador orientan tegias y prioridades organizacionales las estrategias y prioridades organizacionales Atención basada en equipos multidiscipli- Los médicos practican aisladamente narios

Fuente: Gobierno de España, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2011).

Septiembre-diciembre 2013

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Importancia de la integración vertical en el modelo de salud

Menos morbilidad y mortalidad, mejor estado de salud para los pacientes y ahorro significativo para el Sistema de Salud.

corporando nuevas tecnologías de telemetría y comunicaciones. Se impone la conformación de un nuevo tipo de equipo de atención en salud donde la presencia de profesionales en enfermería, psicología y trabajo social es tan importante como la de los especialistas. La participación de los pacientes y sus familias en el autocuidado se hace fundamental, de tal manera que el equipo de salud debe educarlos y asesorarlos permanentemente. Estos esquemas de manejo por condiciones clínicas no se encuentran desarrollados de manera adecuada en la actualidad. El nuevo modelo debe dejar de ser reactivo y convertirse en proactivo, haciendo seguimiento activo de la población sujeto de intervención, previniendo complicaciones mediante procesos de cuidados continuos, evitando su

fragmentación y procurando que lleguen al hospital los pacientes con indicaciones y en circunstancias precisas, las menos posibles. Sin duda, son las EPS o las aseguradoras las llamadas a establecer estos modelos de atención, dado el gran impacto que pueden generar en el estado de salud de los afiliados y el consecuente ahorro en el costo médico. Para las IPS clásicas, la construcción de estos procesos no suele ser fácil ni rentable, y el pretender seguir concentrando en estas instituciones el manejo de las afecciones agudas y los pacientes con afecciones crónicas genera serias dificultades. El desarrollo de estos modelos en el futuro los convertirá en esquemas adoptables por nuevas IPS que seguramente nacerán y se convertirán en parte importante de la red de prestadores del Sis-

tema General de Seguridad Social en Salud. Para ilustrar el concepto, podemos tomar un ejemplo de la vida real: al egreso de las instituciones hospitalarias, los pacientes que reciben anticoagulantes por cualquier causa tienden a sufrir variaciones importantes en los niveles de anticoagulación, con los consecuentes riesgos de sangrado o de no tener el efecto terapéutico deseado. Esta situación genera un importante número de casos de reingresos hospitalarios y eventos adversos, algunas veces de suma gravedad. Se requiere por lo tanto un programa de atención especial para esta población que, superada la etapa aguda de su enfermedad, debe ser seguida de manera activa mediante comunicaciones a domicilio, controles ambulatorios, educación en salud y un sinnúmero de actividades que deben ser responsabilidad directa de su empresa de Conexxión n Número 4

Tema central

Creemos que el Estado colombiano tiene suficientes medios de control, por lo cual no se puede concluir que las entidades puedan ocultar sus actuaciones. aseguramiento en salud (EPS o gestora) y que escapa al alcance del hospital de agudos. El seguimiento a una cohorte de 512 pacientes no puede ser más ilustrativo: antes de la intervención se generaron 92 hospitalizaciones causadas directamente por dificultades con la anticoagulación, que descendieron a tan solo 9 luego del manejo por el grupo especial de seguimiento y control de estos pacientes (Colsanitas, 2012). Menos morbilidad y mortalidad, mejor estado de salud para los pacientes y ahorro significativo para el Sistema de Salud. Este es un escenario donde claramente la integración vertical puede generar grandes beneficios a los usuarios, beneficios que redundan en control de costos.

Críticas a los modelos de integración vertical De manera general, las críticas a los modelos de integración vertical se han orientado en cuatro componentes básicos:

Busca maximizar los resultados económicos de la prestación, en detrimento de la calidad de la misma. Los modelos de atención anteriormente enunciados son una clara muestra de calidad de atención, mejoría del estado de salud de la población y eficiencia en el manejo de los recursos.

Por otra parte, las IPS integradas —al igual que todas las del país— cumplen con criterios de obligatorio cumplimiento, como la habilitación de sus servicios, y están sujetas a la vigilancia tanto de la Superintendencia de Salud como de las diferentes secretarías de salud de las ciudades donde se encuentran operando; dichas entidades gubernamentales suelen ser muy estrictas con las entidades privadas del sector. No hay ninguna evidencia que compruebe la hipótesis planteada en la objeción a la integración vertical en cuestión y, por el contrario, hay instituciones pertenecientes a grupos económicos o relacionadas con EPS que tienen demostrada su idoneidad y prestigio.

Ha propiciado el fracaso económico de clínicas, hospitales y organizaciones de profesionales, particularmente en ciudades intermedias. En relación con este segundo punto, es posible que el nacimiento de nueva competencia en ciertas regiones del país haya causado efectos negativos en algunas instituciones acostumbradas a ser líderes y, muchas veces, únicas. Sin embargo, lo que fácilmente se puede corroborar es lo contrario: en la última década, la mayoría de las grandes instituciones hospitalarias de las diferentes ciudades ha mantenido un crecimiento impensable en el pasado. Los proyectos de expansión de instituciones como

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la Fundación Santa Fe, la Fundación Cardioinfantil y la Fundación Shaio en Bogotá; la Fundación Oftalmológica de Santander y la Fundación Cardiovascular en Bucaramanga; la Fundación Valle de Lili y la Clínica Imbanaco en Cali; la Clínica Las Vegas, la Clínica las Américas, el Hospital Pablo Tobón Uribe, el Hospital San Vicente de Paul y la Clínica del Rosario en Medellín son algunos ejemplos de la realidad del sector hospitalario no integrado.

Atenta contra la libertad de elección del prestador por el usuario, con la pérdida concomitante de los beneficios de la competencia. Sin lugar a duda, la mayor limitación para la libertad de elección que aqueja al país es la restricción en la oferta de prestadores, como hemos ilustrado ampliamente en párrafos anteriores, acrecentada por la escasez en el número de profesionales de la salud particu-

Importancia de la integración vertical en el modelo de salud larmente evidente en algunas especialidades. Por ejemplo: ¿cómo puede existir libertad de elección con menos de 20 endocrinólogos infantiles en toda Colombia? De todas maneras es cierto que se debe fortalecer la disponibilidad de información abierta y clara en relación con indicadores de desempeño técnico y de la calidad de la atención brindada por cada prestador. La libre elección, como elemento que propicie un escenario de competencia ideal, debería involucrar atributos relacionados con el resultado de la atención como la efectividad, los desenlaces adversos evitables y los reingresos, y privilegiar los logros en términos de racionalidad y eficiencia, de muy alto valor para la sostenibilidad del Sistema, medidos a través de herramientas como los Grupos Relacionados de Diagnóstico, de amplia utilización en el mundo para tal fin.

Impide hacer seguimiento a los recursos del sistema que son gestionados a través de los prestadores integrados. Todas las entidades del sector salud (EPS e IPS) tienen la obligación de mantener una revisoría fiscal que se posesiona ante la Superintendencia Nacional de Salud. Estas auditorías certifican los estados financieros de todas las entidades y, por lo tanto, pueden dar fe de los mismos.

Creemos que el Estado colombiano tiene suficientes medios de control, por lo cual no se puede concluir que las entidades puedan ocultar sus actuaciones.

Consecuencias de la eliminación de la integración vertical en salud

En segundo lugar, periódicamente se transmiten en forma electrónica a la Superintendencia Nacional de Salud los estados financieros con sus respectivos anexos, resultando muy fácil para dicha entidad realizar la auditoría respectiva. Además la entidad realiza auditorías integrales a las EPS donde inspeccionan toda la actividad de las mismas.

En todos los sistemas de salud se consideran la accesibilidad y el costo como las variables críticas a influir. Diferentes autores, al explicar el crecimiento del costo de atención en salud en EE. UU., concluyen que el 50% del incremento se debe a causas como el envejecimiento de la sociedad, el incremento de renta, la extensión del pago por terceros, la práctica de medicina defensiva, los costos de transacción y administrativos (Rosen, 2008).

Por otro lado, se informa a la DIAN sobre todos los pagos a terceros que realizan las empresas para sus respectivos cruces.

El otro 50% lo explica por la introducción de nuevas tecnologías y medicamentos, potencialmente beneficiosos, pero no siempre Foto: www.sxc.hu

Una de las críticas a los modelos de integración vertical es que buscan maximizar los resultados económicos de la prestación, en detrimento de la calidad de la misma.

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Tema central útiles y costo efectivas, especialmente cuando se introducen tempranamente sin madurez o sin adecuada evaluación con metodologías de economía de la salud. Al prohibir la integración vertical, los sectores que promueven de manera fuerte la implantación de nueva tecnología sin valoraciones económicas y de desempeño suficientes potenciarán esta tendencia, de por sí difícil de manejar, y como resultado el costo de atención será inmanejable y el Sistema no tendrá dinámicas de contrapeso que lo regulen. La prohibición de la integración vertical en el Sistema de Salud colombiano solo acrecentaría las dificultades. Se perdería toda la infraestructura desarrollada para la atención de los primeros niveles de atención, que deberían ser la base para seguir desarrollando la estrategia de Atención Primaria en Salud. Surgen interrogantes adicionales: ¿qué pasa con los miles de puestos de trabajo que se pierden?, ¿cuánto tiempo tomará reorganizar los primeros niveles de atención? Resulta cuando menos contradictoria la idea de impulsar como uno de los requisitos para el nuevo

Sistema las redes integradas y, al mismo tiempo, prohibir la integración vertical. El país da una señal de inseguridad jurídica a los inversionistas, que seguramente desviarán su capital a otros sectores de la economía o a otros países, dado que esta prohibición puede interpretarse como una expropiación de facto, sin ningún tipo de resarcimiento económico.

Propuesta en cuanto a integración vertical Consideramos que la integración vertical efectivamente debe tener límites, para garantizar la libre competencia entre prestadores y la libertad de elección de los usuarios. Los resultados en salud de las IPS integradas verticalmente con los “gestores” deben ser medidos en las mismas condiciones, con objetividad y veracidad; para esto proponemos que la medición se realice a través de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG), teniendo en cuenta los desenlaces de cada atención y los reingresos hospitalarios, comparativamente entre IPS.

Se debe hacer una revisión constante del Índice de Concentración de Mercado (HHI) mediante la medición periódica de este índice y la aplicación de los correctivos a que haya lugar (U. S. Departament of Justice and The Federal Trade Commission, 2010). Definitivamente, las inversiones en infraestructura clínica deben ser efectuadas con capital de los accionistas y de ninguna manera con los recursos del Sistema. Es importante que las políticas nacionales propendan a garantizar la pluralidad de oferentes para los servicios donde ello sea posible, toda vez que tampoco es sano para el Sistema que existan espacios de mercado donde clínicas, hospitales u organizaciones de profesionales se conviertan en monopolio y ejerzan una posición dominante sobre los aseguradores. Existen elementos menos tangibles de la calidad de la atención, como la integralidad y la continuidad de la misma, relacionados ellos con el desarrollo de procesos ordenados de atención y con la gestión a través de programas preventivos y de atención, que se facilitan cuando existe inte-

Los resultados en salud de las IPS integradas verticalmente con los “gestores” deben ser medidos en las mismas condiciones, con objetividad y veracidad; para esto proponemos que la medición se realice a través de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG), teniendo en cuenta los desenlaces de cada atención y los reingresos hospitalarios, comparativamente entre IPS. 82

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Importancia de la integración vertical en el modelo de salud

Las inversiones en infraestructura clínica deben ser efectuadas con capital de los accionistas y de ninguna manera con los recursos del Sistema.

gración entre el prestador y el asegurador. En el momento actual del Sistema, estos procesos y programas suelen ser liderados por aseguradores y no por prestadores. La integralidad y la continuidad también deben ser parte de los indicadores que, al ser visibles y claramente entendidos por el usuario, facilitan y enriquecen la decisión que este toma en ejercicio de la libre elección. Cuando se presente integración, es necesario que la política se oriente hacia mantener prestadores adscritos no integrados dentro de las posibilidades de libre elección, garantizando en todos los casos la disponibilidad de los resultados de los indicadores de desempeño mencionados, actualizados y medidos por un ente externo imparcial. Así mismo, es ideal que la libre elección se oriente no solo hacia la elección de un prestador individual, sino hacia la elección de redes integradas de servicios que muy probablemente cuenten con desempeños superiores en sus atributos de calidad. Otros elementos a considerar para garantizar la trasparencia del

uso de dichos recursos incluyen la publicación de los costos finales de atención por Grupos Relacionados de Diagnóstico.

Referencias Arias Ramírez, J.; Paredes Cubillos, N.; Duarte Rueda, J. et ál. (2013). Cifras e indicadores del Sistema de Salud (publicación 2013). Bogotá: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). (2013). Reflexiones sobre integración vertical. Conexxión, año 2, número 3, mayo-agosto de 2013, pp. 38-43. Colsanitas. (2012). Grupo manejo de pacientes hemofílicos (documento de trabajo interno). Gobierno de España, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2011). Libro blanco de la coordinación sociosanitaria en España. Disponible en: http://www. imserso.es/InterPresent2/groups/ imserso/documents/binario/asociosanitaria2011.pdf

Organización Mundial de la Salud (OMS). (2012). Estadísticas Sanitarias Mundiales. Porter, M. E. & Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Publishing. Rosen, H. S. (2008). Hacienda pública [séptima edición]. Madrid: McGraw Hill Interamericana. Ruiz Gómez, F. (Coordinador). (2006). Conclusiones y recomendaciones para evaluar las formas de pago a través de las cuales el Fondo Financiero Distrital de Salud reconoce los servicios prestados a red de servicios de salud de la población pobre no cubierta con subsidio a la demanda. Documento Técnico ASS/1336D-06. Bogotá: Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex). U. S. Departament of Justice and The Federal Trade Commission. (2010). Horizontal Merger Guidelines. Disponible en: http://www. justice.gov/atr/public/guidelines/ hmg-2010.html §

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Reseña

Cifras e indicadores del Sistema de Salud La actual publicación se ve enriquecida con nuevos capítulos que incluyen estadísticas más detalladas sobre la prestación de servicios, resultados en salud y resultados financieros de las aseguradoras. Con el fin de brindar una mejor perspectiva de la situación en cada uno de los ámbitos de prestación, el libro presenta análisis de estadísticas de los servicios ambulatorios, de urgencias, hospitalarios, quirúrgicos, de alto costo y domiciliarios, que permiten identificar éxitos y retos en cada uno de estos ámbitos de prestación de servicios de salud. Autores: Jaime Arias Ramírez, Nelcy Paredes Cubillos, Jorge Duarte Rueda, Andrés Mauricio Álvarez Peña, Sandra Liliana Rodríguez, Ana María Ríos Montañez y Jairo Andrés Barrera. Año de publicación: 2013. Bogotá: Acemi.

nualmente la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) ha asumido la tarea de recopilar, consolidar, analizar y publicar la información que las EPS afiliadas envían a los organismos oficiales, con la finalidad de dar a conocer los resultados en salud de la población colombiana en los últimos años. Por este motivo, Acemi presentó en julio del presente año su libro Cifras e indicadores del Sistema de Salud, cifras 2008-2011, una publicación que vale la pena conocer y tener en cuenta al momento de planear las diferentes estrategias para la gestión y la prestación de los servicios de salud.

En el capítulo 1 los autores presentan la metodología para el tratamiento de la información obtenida de las diferentes fuentes sobre población, servicios de salud, actividades preventivas y calidad de la atención. La información que soporta los resultados publicados proviene de datos estadísticos que las EPS envían a las entidades oficiales y pertinentes para el análisis de suficiencia de la UPC, vigilancia

de las acciones en salud pública y para el seguimiento del sistema de calidad. El capítulo 2 contiene la descripción detallada de la población colombiana, su distribución por afiliación al Sistema de Salud, la concentración de afiliados a las EPS de Acemi, la distribución por género y edad y, finalmente, la dinámica poblacional. En esta sección se resaltan las causas de la tendencia a la inversión de la pirámide poblacional. En el capítulo 3 se encuentran tablas y gráficas que permiten identificar la distribución de los servicios por ámbito de atención, la frecuencia e intensidad de uso de los mismos y, adicionalmente, los principales grupos diagnósticos de cada uno de los servicios. Además, los autores presentan en detalle el origen de la solicitud de órdenes de consulta especializada, servicios terapéuticos, laboratorio clínico, imágenes y procedimientos diagnósticos. En la presentación de los diagnósticos por ámbito de atención, se ponen en evidencia detalles como el aumento de consulta en urgencias por motivos que pueden ser resueltos en consulta ambulatoria o consulta prioritaria,

Con el fin de brindar una mejor perspectiva de la situación en cada uno de los ámbitos de prestación, el libro presenta análisis de estadísticas de los servicios ambulatorios, de urgencias, hospitalarios, quirúrgicos, de alto costo y domiciliarios.

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Libro recomendado la disminución de la frecuencia en la consulta de urgencias por enfermedad diarreica aguda y el aumento progresivo en el diagnóstico de patologías oncológicas en adultos y niños, entre otros. Los datos sobre el uso de los servicios de salud revelan los grupos poblacionales que asisten con mayor frecuencia e intensidad a cada uno de los servicios. Adicionalmente, en este aparatado del libro se presentan los procedimientos quirúrgicos y servicios de alto costo realizados con mayor frecuencia.

El libro está dirigido a profesionales de la salud y personal administrativo de todas las organizaciones que integran el Sistema de Salud colombiano; es útil como herramienta para investigadores, integrantes de instancias decisorias y planificadores de servicios de entidades gubernamentales, aseguradores y prestadores.

La descripción y el análisis de las actividades de detección temprana y protección específica se encuentran en el capítulo 4 de la publicación, mediante tablas y gráficas que ilustran el número y porcentaje de actividades de este tipo realizadas, dando a conocer resultados importantes como, por ejemplo, que el 30% de todas las actividades realizadas anualmente corresponde a acciones de detección temprana y protección específica. Se realiza también una descripción de la cobertura alcanzada en los últimos años en actividades para la detección de alteraciones del embarazo, vacunación, detección de cáncer de cuello uterino y de seno, detección de alteraciones del adulto mayor de 45 años, planificación familiar y atención del recién nacido.

la insuficiencia de camas hospitalarias que enfrenta actualmente Colombia, y se realiza una comparación de este aspecto con la situación en otros países como Argentina, Brasil, Bolivia y Canadá.

En el capítulo 5 los autores presentan un análisis detallado de los resultados obtenidos durante la prestación de los servicios de salud en lo que respecta a su calidad, haciendo énfasis en la satisfacción de los usuarios y la oportunidad en consulta médica general, odontología, consulta especializada, referencia de pacientes y entrega de medicamentos. Así mismo, durante el desarrollo de este capítulo, se realiza un análisis detallado de

El tema de las actividades de detección temprana y atención específica se retoma en el capítulo 6, en el que se muestran los resultados en salud obtenidos con ellas, analizando indicadores de interés como lo son la razón de mortalidad materna, neumonía en menores de 5 años, detección oportuna de cáncer de cuello uterino, tasa de mortalidad por neumonía en mayores de 65 años y resultados en VIH/SIDA.

Finalmente, el capítulo 7 presenta la información financiera aglomerada de las EPS agremiadas en Acemi, que se presenta mediante el balance general y el estado de resultados. Esta información contribuye al análisis y discusión sobre la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud. El libro está dirigido a profesionales de la salud y personal administrativo de todas las organizaciones que integran el Sistema de Salud colombiano; es útil como herramienta para investigadores, integrantes de instancias decisorias y planificadores de servicios de entidades gubernamentales, aseguradores y prestadores. Conexxión n Número 4

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Reflexiones sobre las pruebas de diagnóstico genético en los Estados Unidos

Juan Buitrago*

n muchos medios de comunicación en el mundo se difundió la noticia de la doble mastectomía que se practicó Angelina Jolie porque una prueba de diagnóstico genético le advirtió sobre una alta probabilidad de padecer cáncer de seno. Lo que tuvo menos difusión en los medios es la suma de dinero que se mueve en los Estados Unidos de Norteamérica en torno a dichas pruebas: la compañía Myriad Genetics Inc. cobra al-

rededor de 3340 dólares por cada una (llamada BRACAnalysys), de los cuales derivó, según la prensa, más del 80% de sus ingresos en el año 2012, que ascendieron a la no despreciable suma de 496 millones de dólares (Bravin & Kendall, 2013); para el año fiscal 2013, que para ellos terminó en junio, esta compañía aumentó sus ingresos a 613,2 millones, y para 2014 espe*

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Asesor jurídico de Acemi.

ra recibir entre 690 y 710 millones de dólares (Myriad Genetics Inc. 2013). Algo que tampoco es muy publicitado en los medios, pero que podemos intuir fácilmente, es que cuando una actriz mundialmente conocida destaca las bondades de una prueba de diagnóstico, puede aumentar la curva de demanda de manera favorable para los laboratorios de genética.

Reflexiones sobre las pruebas de diagnóstico genético en los Estados Unidos

En marzo 14 de 2000 Bill Clinton y Tony Blair anunciaron la publicación del primer borrador del genoma humano y un mapa de ubicación de los genes que aloja. Esto dentro del Proyecto del Genoma Humano mediante el cual se buscaba descifrar lo que algunos llaman el mapa de la vida. Existía una dificultad importante para que los demás laboratorios lograran hacerle competencia al BRACAnalysys de Myriad: esta compañía logró, de una parte, ubicar, aislar y secuenciar dos genes conocidos como BRCA1 y BRCA2, cuyas mutaciones pueden indicar alta probabilidad de contraer cáncer de seno y de ovario; y de otra parte —aun cuando suene desconcertante e incluso aterrador para algunos—, logró patentar estos genes ante la oficina de registro de patentes de los Estados Unidos, lo cual le permitió monopolizar esta prueba de diagnóstico genético (Bravin & Kendall, 2013). Esta dificultad en materia de competencia se superó el pasado 6 de junio con una decisión de la Corte Suprema de los Estados Unidos que invalidó las patentes sobre el genoma humano. Como el BRACAnalysys no es la única prueba de diagnóstico genético existente en el mercado norteamericano, resulta relevante revisar el estado de dichas pruebas, mirar qué fue lo que sucedió en la Corte Suprema y analizar si el tema tiene alguna relevancia para Colombia.

El estado actual de las pruebas de diagnóstico genético En marzo 14 de 2000 Bill Clinton y Tony Blair anunciaron la publicación del primer borrador del genoma humano y un mapa de ubicación de los genes que aloja. Esto dentro del Proyecto del Genoma Humano mediante el cual se buscaba descifrar lo que algunos llaman el mapa de la vida (JiménezSánchez et ál., 2011). Conviene recordar que el genoma humano se compone de aproximadamente 22 000 genes ubicados en 23 pares de cromosomas; los genes son pequeños segmentos de ADN, el cual tiene una estructura que se asemeja a una doble hélice, están en el núcleo de cada célula del cuerpo humano, y contienen instrucciones para que las células produzcan proteínas con funciones específicas para llevar a cabo los procesos químicos y formar las estructuras necesarias para la vida. Cerca del 99,8% del genoma de un ser humano es idéntico al de cualquier otra persona, y el 0,2% corresponde a variaciones que podrían entenderse como la hue-

lla que identifica a cada individuo, y cuya interacción con el medio ambiente define los rasgos físicos y químicos de cada persona, y sirven para definir la predisposición o resistencia a enfermedades o la respuesta a fármacos (JiménezSánchez et ál., 2011). El anuncio de Clinton y Blair marcó un hito porque permitió pronosticar la llegada de grandes avances para la salud, en la medida en que podría conocerse el componente genético de las enfermedades humanas y desarrollar nuevas formas de prevención y tratamiento (Jiménez-Sánchez et ál., 2011). La expectativa generada con el anuncio no fue en vano; de acuerdo con Battelle, una compañía estadounidense dedicada al desarrollo de ciencia y tecnología, contar con el genoma humano ha permitido avances destacados en aplicaciones para la salud humana. De manera particular podemos contar con las siguientes, relacionadas con la práctica de pruebas de diagnóstico genético (Tripp & Grueber, 2011): §§

Conocimiento de predisposición a enfermedades. Se ha identificado la relación entre varios genes y la predisposición a múltiples enfermedades como cáncer, enfermedades neurológicas, psiquiátricas y del corazón. Dentro de esta categoría se encuentra el famoso BRACAnalysys.

§§

Desarrollo racional de los medicamentos. A partir de la genómica se han desarrollado medicinas como el Gleevec (para la leucemia mielógena), Herceptin (para cáncer de seno), Tarceva (para cáncer de pulmón), y Avastin (para cáncer de colon, pulmón y otros).

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De acuerdo con la Asociación Médica de los Estados Unidos, existen 1200 pruebas diagnósticas disponibles en ese país para contribuir al diagnóstico y tratamiento de 1000 enfermedades. §§

§§

Identificación de enfermedades raras. A través de exámenes genéticos se han diagnosticados enfermedades raras, muchas de las cuales fueron clasificadas de manera equivocada con otro tipo de exámenes. Se han identificado genes para detectar más de 3000 enfermedades hereditarias, y se ha logrado informar a los padres potenciales acerca de posibles desórdenes hereditarios catastróficos en caso de tener hijos. Medicina personalizada. Los exámenes genéticos han sido utilizados para establecer dosis adecuadas en medicamentos tales como la Warfarina (para el tratamiento de la trombosis), con el fin de maximizar sus efectos y evitar daños colaterales. Se destaca una investigación de la reconocida Clínica Mayo en la cual se mostró una disminución hasta de un 30% en los rangos de estancia en hospitalización, al utilizar la información genética para determinar la dosis adecuada de este medicamento. Otro ejemplo de medicina personalizada lo encontramos en el medicamento Tarceva (erlotinib), recientemente aprobado por la autoridad sanitaria de los Estados Unidos

(U. S. Food and Drug Administration, FDA) para tratar el cáncer de pulmón; para prescribirlo se requiere la realización de una prueba de diagnóstico genético denominada EGFR Mutation Test. En este caso, se estableció que del 10 al 30 por ciento de las personas que padecen cáncer de pulmón sufren una mutación en un gen, y que el uso del medicamento en ciertos pacientes prolonga la vida en mejor manera que la quimioterapia (F. Hoffmann-La Roche Ltd., 2013).. §§

Terapia para VIH/SIDA. Con pruebas de diagnóstico genético se ha permitido orientar el tratamiento de personas con VIH/SIDA.

§§

Terapias para corregir genes defectuosos. En una muestra de niños se ha logrado detener el progreso de una enfermedad genética transmitida por la madres (adrenoleucodistrofia), que puede causar la muerte antes de los 5 años de edad.

El futuro de las pruebas de diagnóstico genético De acuerdo con la Asociación Médica de los Estados Unidos, existen 1200 pruebas diagnósticas disponibles en ese país para con-

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tribuir al diagnóstico y tratamiento de 1000 enfermedades (American Medical Association, s. f.). Según otra fuente, para 2011 ya existían más de 2000 de estas pruebas (Jiménez-Sánchez et ál., 2011), y en todo caso, constituye un motivo de reflexión pensar que si bien el progreso en la materia ha sido impresionante, más importantes aún resultan las expectativas para el futuro, dentro de las cuales cito las siguientes enunciadas por Tripp & Grueber (2011): i) Se podrá conocer de mejor manera el riesgo de adquirir enfermedades, lo cual aumentará las probabilidades de implementar tratamientos terapéuticos y de inducir modificaciones a los estilos de vida. También se podrá conocer los componentes ambientales de las enfermedades; ii) se desarrollarán nuevos medicamentos y medicinas personalizadas; iii) la terapia genética permitirá reparar los genes defectuosos, seleccionar el tratamiento adecuado para cada persona, conocer y evitar los efectos adversos; y iv) se elaborarán vacunas para combatir enfermedades infecciosas y personalizar los tratamientos de quienes las padecen, entre otros. En conclusión, estos avances permitirán realizar diagnósticos más precisos, prevenir en mejor manera las enfermedades, producir la medicina adecuada en las dosis adecuadas para cada paciente, reducir los tiempos de recuperación y un mejor control de los efectos adversos. Así mismo, la medicina personalizada promete disminuir la carga de enfermedad y sus costos económicos asociados. Sin embargo, de acuerdo con el Instituto Nacional de Cáncer (National Cancer Institute, 2005), que es una de las agencias estatales que conforman el Departamento

Reflexiones sobre las pruebas de diagnóstico genético en los Estados Unidos de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, estas pruebas diagnósticas también tienen limitaciones importantes: i) la información obtenida de las pruebas no siempre se corresponde con el estado del arte en la medicina. Puede entonces resultar trágico para el paciente conocer que padece una enfermedad para la cual todavía no existe un tratamiento adecuado; ii) algunas mutaciones pueden no obedecer a factores genéticos sino al ambiente en el que vive la persona; iii) algunas mutaciones que pueden generar enfermedades pueden no ser detectadas, porque las pruebas diagnósticas existentes identifican las mutaciones más comunes; iv) la persona a quien se le confirma el riesgo de padecer una enfermedad compleja puede llegar a padecer serias consecuencias psicológicas; y v) algunas mutaciones detectadas en los genes pueden no desencadenar en una enfermedad a pesar de la probabilidad de padecerla que se establece en

la prueba, por cuanto las pruebas determinan grados de probabilidad, no certeza. Esto último significaría que alguien podría practicarse una mastectomía cuando, a pesar de la mutación, no iba a padecer cáncer de seno.

genes, ningún otro laboratorio podía aislarlos de la totalidad del genoma humano, lo cual es necesario para realizar el examen.

Los pacientes podrán verse beneficiados de alguna manera con los importantes desarrollos enunciados anteriormente, gracias a la decisión de la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos (2013) citada al comienzo de este artículo. Resumo este interesante caso.

Muy a pesar de la patente, el doctor Harry Ostrer remitía muestras de ADN al laboratorio diagnóstico de genética de la Universidad de Pennsylvania, que también ofrecía el examen para identificar las mutaciones de estos genes; Myriad se enteró y le envió una carta al laboratorio de la Universidad, con lo cual esta dejó de practicar los exámenes. El doctor Ostrer, junto con otros investigadores y grupos de pacientes, decidieron demandar a Myriad para que le fueran anuladas las patentes.

Al encontrar la ubicación de los genes BRCA1 y BRAC2 y secuenciarlos, la compañía Myriad Genetics logró desarrollar el examen para detectar las mutaciones en dichos genes y determinar la probabilidad de padecer cáncer de seno o de ovario; al patentar los

La Corte Suprema consideró que: i) encontrar la ubicación de un gen y su secuencia genética, así como separarlo del material genético que lo rodea, es un descubrimiento brillante, pero no constituye una invención y por eso no es patentable. De acuerdo con las leyes

La sentencia de la Corte Suprema de los Estados Unidos

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de los Estados Unidos, los fenómenos naturales no son patentables; y ii) el descubrimiento no le da a los genes una nueva composición en la materia. Este punto lo analiza la Corte porque en otros casos sí ha convalidado las patentes cuando ha encontrado que se realizan modificaciones a la materia, tal como sucedió tratándose de bacterias modificadas que son usadas en la industria petrolera. La Corte también dejó claro que el caso analizado no tenía nada que ver con patentes sobre nuevas aplicaciones de conocimiento, lo cual significa que podría patentarse, no el gen, sino su utilización para un caso específico, o que podría patentarse el procedimiento para aislar los genes, algo que en todo caso ya es ampliamente conocido por los demás laboratorios. También dijo la Corte que el DNA sintético, el cual se utiliza en la ingeniería genética, difiere del DNA natural, no es un producto de la naturaleza y por lo tanto es patentable.

Para el doctor Ostrer, la decisión tendrá un impacto en la salud pública porque permite que otras compañías y laboratorios ingresen al mercado de exámenes genéticos, los costos del examen disminuirán de manera considerable, la competencia mejorará la calidad de los exámenes genéticos en general, y se abre paso a la anulación de patentes de más de 4000 genes aislados, incluyendo algunos que pueden ayudar a establecer la probabilidad de padecer enfermedades cardiacas, y a identificar distintos padecimientos del futuro bebé durante la gestación (Bravin & Kendall). Uno de los grandes dilemas en torno a la patentabilidad del genoma humano, al igual que con los medicamentos, radica en que dejarían de realizarse inversiones cuantiosas de alto riesgo en investigación y desarrollo porque no habría oportunidad para recuperar la inversión, y el inventor no tendría un incentivo para dar a conocer

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la invención, lo cual representaría una pérdida para la sociedad en su conjunto (Dutfield, 2006). Este argumento al parecer no será suficiente para quitarle el entusiasmo al doctor Ostrer, porque mientras el costo de secuenciar el primer genoma humano fue de más de 3000 millones de dólares, se espera que este llegue a disminuir hasta 10 000 dólares, y que la secuencia del genoma de una persona sea parte rutinaria del cuidado de la salud (Jiménez-Sánchez et ál., 2011).

Reflexiones para Colombia El debate acerca de la patentabilidad del genoma humano continúa siendo un tema exclusivo de los países desarrollados, además de China, Brasil e India, quienes en todo caso hacen parte de los países más ricos del mundo (Dutfield, 2006). Esto sería un indicativo de que el efecto de la sentencia de la Corte Suprema de los Estados Unidos en Colombia podría reducirse a que al disminuir los precios en el mercado de ese

Reflexiones sobre las pruebas de diagnóstico genético en los Estados Unidos La OCDE

país, los precios de las importaciones de los países en desarrollo también tenderían a bajar por efecto de la competencia. Aun cuando este efecto es favorable, pienso que hay algunos puntos adicionales sobre los cuales vale la pena reflexionar.

El marco legal en Colombia La Decisión 486 de la Comunidad Andina de Naciones (CAN, 2000), de la cual Colombia hace parte, establece de manera expresa que no se consideran invenciones los descubrimientos, ni el “material biológico existente en la naturaleza o aquel que pueda ser aislado, inclusive genoma o germoplasma de cualquier ser vivo natural…” (Título II, Capítulo I, art. 15). Sin embargo, el ADN sintético no aparece enunciado de manera expresa, por lo cual podría considerarse, tal como lo hizo la Corte Suprema de los Estados Unidos, que no se trata de un elemento de la naturaleza y que por lo tanto puede ser objeto de patente.

Más del 50% del PIB de las principales economías de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) —conocida como el club de los países ricos—, se basa en la economía del conocimiento, en donde la información y la tecnología no son factores externos a los procesos de producción, sino que influyen directamente en ellos. Existe incluso el concepto de bioeconomía, que consiste en la economía basada en la invención, desarrollo, generación y uso de productos y procesos biológicos, la cual, de acuerdo con la OCDE, tiene un papel importante en el crecimiento económico tanto de países desarrollados como de países en vía de desarrollo, y requiere de la implementación de políticas de los gobiernos para estimular la cadena de producción, desde la investigación y desarrollo, hasta la colocación de los productos en el mercado. Por lo anterior, dicha organización trabaja en la generación de principios y buenas prácticas para regular la participación de la genómica en la economía y en nuevos modelos de participación del Estado para incrementar su desarrollo (JiménezSánchez et ál., 2011).

Ahora bien, sabemos que Colombia quiere ingresar a la OCDE, por lo cual no nos debe resultar ajena la necesidad de que el Estado estimule la bioeconomía, como motor de desarrollo y como herramienta para mejorar la salud en nuestro país, focalizando los esfuerzos con base en las necesidades del país y las restricciones financieras.

La incorporación de las pruebas de diagnóstico genético en la seguridad social Si bien en el 2011 ya existían más de 2000 pruebas de diagnóstico genético, ello no significa que los países ricos se hayan comprometido a incorporarlas de manera automática en la seguridad social, pues tamaña tarea, que podría resultar loable, no resulta sostenible desde el punto de vista financiero para ningún país en el mundo. Para hacernos una idea del costo, solo los ingresos de la compañía Myriad en el 2012 por cuenta del BRACAnalysis corresponden a lo que en Colombia se destina para financiar el POS del Régimen Contributivo de más de 1 300 000 usuarios durante todo el 2013.

El efecto de la sentencia de la Corte Suprema de los Estados Unidos en Colombia podría reducirse a que al disminuir los precios en el mercado de ese país, los precios de las importaciones de los países en desarrollo también tenderían a bajar por efecto de la competencia. Conexxión n Número 4

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Internacional Referencias American Medical Association (AMA). (s. f.). Genetic Testing. Disponible en: http://www. ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-science/ genetics-molecular-medicine/ related-policy-topics/genetictesting.page [consultado el 14 de agosto de 2013].

Teniendo en cuenta que muchas de las pruebas de diagnóstico genético ya se encuentran disponibles en Colombia, y que las que no están disponibles pueden tomarse en el exterior enviando muestras de ADN del usuario, el Gobierno Nacional tiene en sus manos la responsabilidad gigante de definir si estas pruebas se pueden financiar por la seguridad social y de qué manera, no sin antes estudiar seriamente sus limitaciones, bondades y riesgos para la salud y para el ser humano en su conjunto. En caso de definirse que deben hacer parte de la seguridad social a cargo del Estado, es pertinente reflexionar sobre si se dan las condiciones para incorporarlas al Plan Obligatorio de Salud (POS), o si debe buscarse un mecanismo de financiación diferente, que en todo caso tenga en cuenta que la asignación inadecuada de recursos que privilegie a unos pocos puede dar lugar a discriminaciones no manifiestas en la sociedad. De otra parte, el debate a la reforma estructural del Sistema General de Seguridad Social en Salud que se surte en el Congreso de la República, y la revisión de la constitucionalidad de la Ley Estatutaria (recientemente aprobada) por la Corte Constitucional, también deberían incorporar el análisis de este tema.

Bravin, J. & Kendall, B. (2013, junio 13). Justices Strike Down Gene Patents. The Wall Street Journal. Disponible en: http://online.wsj.com/article/SB10 00142412788732404950457854 3250466974398.html?mod=rss_ Politics_And_Policy Comunidad Andina de Naciones (CAN). (2000). Decisión 486: Régimen Común sobre propiedad industrial. Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos. (2013). Association for Molecular Pathology vs. Myriad Genetics Inc. Caso 12-398, decidido en junio 13 de 2013. Dutfield, G. (2006). DNA Patenting: Implications for Public Health Research. Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2006; 84: 338-392.

F. Hoffmann-La Roche Ltd. (2013, mayo 15). FDA Approves Tarceva (Erlotinib) Tablets and Cobas EGFR Mutation Test for Specific Type of Lung Cancer. Disponible en: http:// www.roche.com/media/media_releases/med-cor-2013-05-15b.htm [consultado el 8 de agosto de 2013]. Jiménez-Sánchez, G. et ál. (2011, 3 de agosto). El poder transformador de la genómica en la economía global. Este País: Tendencias y Opiniones, 244. Disponible en: http:// estepais.com/site/?p=34614 Myriad Genetics Inc. (2013, agosto 13). Myriad Genetics Reports Full-Year and Fiscal Fourth-Quarter 2013 Financial Results National Cancer Institute. (2005, enero 28). Understanding Cancer Series. Disponible en: http://www.cancer.gov/cancertopics/understandingcancer/genetesting/page31 [consultado el 14 de agosto de 2013]. Tripp, S. & Grueber, M. (2011). Economic Impact of the Human Genome Project. Batelle Memorial Institute, Technology Partnership Practice. Disponible en: http://www.battelle. org/docs/default-document-library/ economic_impact_of_the_human_ genome_project.pdf?sfvrsn=2 §

Teniendo en cuenta que muchas de las pruebas de diagnóstico genético ya se encuentran disponibles en Colombia, el Gobierno Nacional tiene en sus manos la responsabilidad gigante de definir si estas pruebas se pueden financiar por la seguridad social y de qué manera.

Septiembre-diciembre 2013