Revista Conexxión Año 1, Número 1 - Sept.-Dic. 2012

Año 1, Número 1n Sept.-Dic. 2012

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Las cuentas claras

Balance financiero del sector de la salud

Editorial ISSN: 2322-6420

Junta Directiva de Acemi Gabriel Mesa Nicholls Presidente Luis Guillermo Vélez Vicepresidente Santiago Salazar Sierra Juan Alberto Benavides Herman Redondo Fernando Fonseca Chaparro Felice Grimoldi Martha Giraldo de Trujillo Piedad Pineda Arbeláez Henry Grandas Olarte Juan Pablo Currea Tavera José Fernando Cardona Octavio Ayala Moreno Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Editora Ángela Hernández Toledo Directora Ana Cecilia Santos Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Comité editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Sandra Camacho Jorge Duarte Rueda Ángela Hernández Toledo Edna Rocío Rivera Penagos

Sumario Editorial..................................................... 3 Hechos del semestre.................................. 4 Perfil En Compensar EPS, lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos........... 8 Salud Obamacare............................................... 12 Calidad en salud para usuarios y proveedores........................................... 20 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad..................................... 26 Tema central ¿Cuánto realmente gasta Colombia en salud?.................................. 32 Jurídica Regulación, un desafío para el sector..... 38 Prevención de la corrupción en el sector de la salud............................ 44 Entrevista ¿Integración vertical?.............................. 46 Luces y sombras de la integración vertical......................... 48 Reseñas Efectos de la Ley 100 en salud.

Propuestas de reforma............................. 50 La salud en Colombia: logros, retos y recomendaciones.............. 52 La salud: entre la reforma estructural y el ajuste regulatorio.............................. 56

De la crisis a las soluciones Desde hace cincuenta o más años se viene hablando y escribiendo sobre la crisis de la salud en Colombia, y desde hace dos décadas se habla de la crisis del modelo de aseguramiento en salud, como si nada nos satisficiera, o como si los intentos de superación de los problemas hubieran sido fallidos. No se pueden ocultar las fallas y debilidades del actual sistema, pero tampoco se pueden ignorar los grandes avances del país en este campo.

Cuando los problemas se convierten en conflictos —en campos de batalla entre bandos opuestos—, cuando se pierde la razonabilidad para dar paso a sentimientos y afectos, cuando el análisis técnico se deja de lado para adoptar posiciones puramente políticas, se pierde la visión de los problemas y se opacan las soluciones. Eso es lo que está ocurriendo en Colombia con la llamada crisis de la salud: se ha mediatizado, se ha reducido a frases comunes; se reduce a acusaciones, se buscan chivos expiatorios, se ocultan los intereses individuales, escudándose en falsas reivindicaciones sociales. Lamentablemente el debate sobre la salud no se está adelantando con tranquilidad, con argumentos sólidos, con cifras, con evidencias.

Los diagnósticos sobre los problemas y sus causas son abundantes, pero faltan propuestas sensatas e innovadoras que no se reduzcan a la tesis de que la solución es “matar el sistema” o eliminar a ciertos agentes para que otros se queden como dueños únicos del territorio. Ante la falta de iniciativas o la pobreza de muchas de las presentadas, surge la idea de que los detractores quisieran regresar a la época de la medicina colonial de caridad, o anhelaran un modelo de medicina colectiva como los establecidos en los países de la antigua cortina de hierro, en donde los Estados totalitarios distribuían la totalidad de los recursos según los planes quinquenales, ignorando las necesidades y la dinámica de la sociedad.

Desde ConeXXIón intentaremos presentar las ideas y propuestas de quienes creemos en los esquemas de aseguramiento social, ejecutados por el sector público o privado, o por una alianza entre ambos; de quienes consideramos que la iniciativa privada, vigilada y controlada debidamente, es la alternativa más eficaz socialmente para alcanzar los objetivos de una mejor condición, en materia de salud, para la sociedad colombiana; de quienes pensamos que la competencia guiada por el mercado hace mejor tarea que las burocracias de la planificación aisladas del mundo real. Lo anterior no significa que en estas páginas no haya cabida para quienes piensan diferente, porque estamos convencidos de que la verdad surge de la diversidad de creencias y de opiniones, y no de imposiciones o de la autoridad incuestionada. De la confrontación de ideas y propuestas diferentes deberá resultar una salida adecuada a la crisis. § Si tiene algún comentario, no dude en ponerse en contacto con nosotros a través de nuestro correo electrónico revistaconexxion@acemi.org.co

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Noticias

Foto: www.sxc.hu

Hechos del semestre Puesta en marcha del POS actualizado

El 1 de enero del 2012 se puso en marcha el POS actualizado con inclusiones que generan impacto sobre 16 grupos de enfermedades. Esto implicó el paso de una cobertura de 6.505 tecnologías en salud (674 medicamentos, 5.830 procedimientos y 1 suplemento nutricional), a 6.626 (736 medicamentos, 5.874 procedimientos, 5 dispositivos, 2 suplementos nutricionales y 9 actividades para salud mental).

Foto: www.sxc.hu

Entre las nuevas inclusiones se destacan: la ampliación en la cobertura en salud mental, la prevención de caries infantil, el implante coclear para menores de 2 años (de gran importancia en la etapa de desarrollo de capacidad verbal) y los complementos nutricionales para madres con VIH positivo y niños de 6 a 24 meses. §

Gobierno anunció la fijación de tope a precios de medicinas de alto costo

Los pasados 22 y 23 de mayo, el presidente de Acemi, Jaime Arias, afirmó en la plenaria del Senado que no es justo que se manche la honra de las Entidades Promotoras de Salud, colocándolas en la misma situación de aquellas cuestionadas por irregularidades significativas. “Estamos haciendo bien la tarea y lo más importante es que los servicios de salud se están prestando de forma eficiente a los colombianos afiliados. No pueden pagar justos por pecadores. Es una crisis que tiene muchos responsables y al mismo tiempo algunos detractores interesados en acabar con las EPS”, señaló Arias al término del debate en el Congreso de la República.

También se refirió a la necesidad de aclarar la naturaleza y el uso de los recursos de la UPC que reciben las EPS, pues existen muchas interpretaciones contradictorias dentro del Estado. La falta de claridad sobre el uso de estos recursos y el cambio frecuente de criterios crean un estado de inseguridad jurídica, y pueden terminar en decisiones judiciales injustas que lleven a la condena de personas que han actuado de buena fe y conforme a la ley. §

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Foto: archivo de Acemi

Control político, plenaria y Senado

Como parte de las medidas —paralela a la puesta en marcha del POS actualizado— para garantizar la sostenibilidad del Sistema de Salud, el Gobierno Nacional anunció la fijación de un tope a los precios de medicinas para el tratamiento de enfermedades de alto costo como la diabetes o el cáncer.

Mauricio Santamaría, en ese entonces Ministro de la Protección Social, explicó que esta sería una labor de la Comisión de Precios de Medicamentos. §

Hechos del semestre Congreso Alami

La atención integral del paciente, los servicios oportunos de salud, la humanización en la relación médico paciente y el acceso a medicamentos fueron algunos de los temas que hicieron parte de la agenda del Congreso Interamericano Alami bajo el lema “acercando la salud a la gente”, al cual asistieron prestadores, aseguradores, profesionales y otros actores del Sistema de Salud el 8 de marzo en Bogotá.

Este evento contó con la participación de personalidades como Conrado Gómez, Superintendente de Salud de Colombia; Vito Sciaraffia, exsuperintendente de Salud de Chile; Eduardo Cruz, Presidente de Alami y otras personalidades latinoamericanas expertas en el tema de salud quienes compartieron el estado actual de sus estrategias para mejorar la calidad del sistema de salud de sus respectivos países. §

Foto: www.wikipedia.com

10° Congreso Colombiano de Hospitales y Clínicas

Los pasados 9 y 10 de mayo, en el marco de este congreso se desarrolló un Foro Político sobre el futuro del Sistema de Salud en el cual varios líderes de diferentes partidos colombianos expusieron sus propuestas sobre la dirección que debe tomar el sector salud en el país.

Adicionalmente se realizó un conversatorio sobre periodismo y salud en donde periodistas y formadores de opinión compartieron sus percepciones sobre el desarrollo actual del sistema de salud. §

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Foto: www.sxc.hu

Noticias Declaración de la drogadicción como problema de salud pública

La Ley 1566 de 2012 reconoce el consumo, el abuso y la adicción a sustancias psicoactivas (lícitas o ilícitas) como una enfermedad de interés en salud pública. Por esta razón, se adoptan medidas que permitan atender a los individuos y sus familias de manera integral. Los adictos, de forma voluntaria, podrán acceder al tratamiento requerido, y el Estado deberá garantizar ese servicio. Las EPS y las entidades territoriales deben cumplir con la obligación de desarrollar acciones de promoción y prevención frente al consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas, en el marco del Plan Nacional de Salud Pública, del Plan Decenal de Salud Pública, de los Planes Territoriales de Salud, del Plan de Intervenciones Colectivas y demás políticas públicas señaladas en la ley. §

Unificación de RC y RS

Mediante Acuerdo 32 de la Comisión de Regulación en Salud, el Gobierno Nacional culminó la unificación del POS de los regímenes contributivo y subsidiado, ampliando los beneficios a cerca de 11 millones de personas pobres entre 18 y 59 años. Esto significa que a partir del 1 de julio de 2012 todos los colombianos tenemos derecho a las mismas coberturas de servicios de salud, independientemente de nuestra capacidad de aporte al sistema.

De esta manera, el sistema contribuye a la equidad y a la reducción de la pobreza en Colombia. §

Encuentro Latinoamericano de Calidad y Seguridad del Paciente

Este año, el Centro de Gestión Hospitalaria decidió darle un giro al Foro Internacional que organiza anualmente para reflexionar sobre la calidad de la atención en salud y seguridad del paciente. El 20, 21 y 22 de junio reconocidos expertos internacionales vinculados al Institute for Healthcare Improvement —IHI—, como Donald M. Berwick compartieron sus experiencias.

Por parte del sector asegurador, el evento contó con conferencias por parte de Sandra Camacho, MD, MPH de Acemi; Arturo Rico, MD, MSP de Compensar EPS; Virgilio Barco Serna, MD de Coomeva EPS; Luis Guillermo Vélez, MD, MES de Salud Total EPS; Francisco Nicolay Pedraza, MD de Nueva EPS; Carlos Andrés Arango de SURA EPS, entre otros. §

19° Foro Farmacéutico de la ANDI

Del 13 al 15 de junio tuvo lugar en la ciudad de Cartagena el Foro Farmacéutico de la ANDI. Se abordaron temas como tecnologías de la información en el sector salud en donde se contó con la asistencia del Ministro de TICs Diego Molano, la política de precios en Colombia y los planteamientos de aseguradores y prestadores sobre el sector salud en Colombia. Este último tema fue el que más alargó la discusión dejando en el aire la necesidad de la adopción de medidas para hacer más ágil y sencillo el sistema de salud.

Lanzamiento del libro blanco

El 25 de mayo la Universidad de los Andes presentó el libro La salud en Colombia: logros, retos y recomendaciones, que hace parte del proyecto “Libros blancos”, investigaciones interdisciplinarias que buscan examinar un problema fundamental del país desde diferentes perspectivas y proponer soluciones.

La presentación contó con la participación de Juan Garay Amor de la Universidad de California en Berkeley y responsable de la Comisión de Salud en la Comisión Europea, y la Ministra de Salud de Colombia, Beatriz Londoño, entre otros. §

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Ley Antitrámites

Foto: archivo de Acemi

El 10 de enero el Presidente de la República firmó el Decreto Ley Antitrámites que elimina varios procedimientos considerados como engorrosos. En total, el decreto tiene 230 artículos con medidas como la reducción del uso de la huella dactilar, la habilitación de herramientas electrónicas para tramitar la libreta militar de los bachilleres, la eliminación de las autenticaciones y de los certificados de supervivencia. Los cambios normativos en cuanto al sector salud, específicamente en el caso de la relación de las EPS con sus usuarios son sobre asignación de citas de medicina u odontología general, suministro de medicamentos, trámite de autorizaciones, asignación de citas médicas con especialistas y sistemas no presenciales para asignación de citas. §

Foto: www.sxc.hu

Hechos del semestre

Rueda de prensa de ACEMI

El pasado 11 de julio, ACEMI dio a conocer a la opinión pública su propuesta de reforma sanitaria presentada a principios de mes al Gobierno. En 28 puntos en donde se destacan la figura del “amigo del afiliado” y el modelo de medicina familiar, el gremio propone la reestructuración de sistema actual de salud, para garantizar a los pacientes un servicio de calidad y lograr que a las instituciones se les brinde seguridad jurídica y estabilidad financiera.

Foro de la Academia Nacional De Medicina

Como el primero de una serie de eventos programados por la Academia Nacional de Medicina, el 13 de julio tuvo lugar el foro denominado “La verdad sobre las EPS: Juicio Crítico” en el cual diferentes actores del sector presentaron sus opiniones y propuestas. Al respecto, la Ministra se pronunció y manifestó: “Nosotros con un equipo de la Presidencia de la República y del Ministerio de Salud estamos en una revisión a fondo de todo lo que pueden ser alternativas y escuchando, a su vez a representantes de organizaciones, instituciones de pacientes, de academia y otros para que haya consenso de cómo se le va a dar una salida razonable a la situación actual de la salud”1 .

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Declaraciones de la Ministra de Salud, Beatriz Londoño, tomadas de Noticias Caracol en: www.caracol.com.co/noticias/actualidad/el-gobierno-estudia-plan-de-choque-para-sacar-adelante-el-sector-de-la-salud/20120713/nota/1722142.aspx

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Foto: cortesía de Compensar.

Perfil

En Compensar EPS, lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos

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ompensar es una entidad sin ánimo de lucro, enmarcada en el campo de la Seguridad Social en Colombia. En 1978, Compensar inicia como Caja de Compensación Familiar a nivel de Bogotá y Cundinamarca, y su filosofía consiste en el servicio a los afiliados, pues finalmente ellos con sus aportes, son los dueños de la entidad. A través de una encuesta realizada en

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sus inicios, las directivas de la Caja se dieron cuenta de que el 90% de las personas esperaban apoyo en materia de salud, y es por ello que ofrece a sus afiliados servicios que le permiten acceder al cuidado de la salud a través de un modelo símil a un plan adicional de salud. Es en 1993, a través de la naciente Ley 100, que estos servicios de salud de la Caja se constituyen formalmente como Entidad Promotora

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de Salud y como Institución Prestadora de Servicios —EPS e IPS—.

Estos nuevos servicios de la Caja, de cara a sus afiliados y la población en general, tienen como finalidad ser proveedores de bienestar para las empresas, núcleos familiares y personas. Cabe resaltar que actualmente contamos con la certificación de gestión de calidad Icontec en planeación de la prestación de servicios de EPS.

En Compensar EPS, lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos de Salud mediante la Resolución 0747 del 12 de octubre de 1995.

Los servicios prestados por nuestra EPS enmarcan la prestación de los mismos, en el modelo de salud, que es la estructura que permite a nuestra entidad disponer de los recursos de manera organizada, para buscar que los afiliados tengan menos probabilidad de enfermar y que, en caso de presentarse la enfermedad, tengan mayores posibilidades de recuperación. Dicho modelo busca evidenciar beneficios con un enfoque para la salud de la población afiliada que sea preventivo, que genere cercanía con el usuario, mayor seguimiento a su estado de salud e inducción de demanda a programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. A través de este modelo, se identifica una serie de beneficios que se esperan en el mediano y el largo plazo, como lo son: mayor control del riesgo, mejores oportunidades de recuperación y conciencia del afiliado acerca de su responsabilidad como miembro de nuestro equipo de salud.

Los servicios ofrecidos a la población afiliada están enmarcados en el Plan Obligatorio de Salud —POS— del régimen contributivo, y de acuerdo con la normatividad prestamos servicios básicos de salud conforme a la misma. Cabe aclarar que el POS tiene una serie de coberturas limitadas definidas por ley; es por ello que Compensar ofrece a afiliados y particulares la posibilidad de acceder a servicios no cubiertos por el POS, con tarifas altamente competitivas, grandes facilidades de pago y lo mejor, con la calidad que caracteriza a Compensar. Dentro de los Planes Adicionales de Salud, Compensar EPS ofrece a la población el Plan Complementario Especial, que es una modalidad de contratación individual, familiar o colectiva,

que brinda ventajas comparativas de acceso a una red preferencial, mayor cobertura, comodidad y tecnología, lo cual amplía los beneficios del POS. Este plan se encuentra debidamente aprobado por la Superintendencia Nacional

Hoy Compensar EPS ofrece servicios de calidad en salud, hecho que se ve reflejado en el compromiso con sus afiliados, a través de labores realizadas de corazón por parte de sus colaboradores y de

Compensar inicia como Caja de Compensación Familiar a nivel de Bogotá y Cundinamarca, y su filosofía consiste en el servicio a los afiliados, pues finalmente ellos, con sus aportes, son los dueños de la entidad.

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Perfil

Durante el año 2010 Compensar EPS generó una alianza estratégica con otras Cajas de Compensación del país que trabajan por la salud de la población con sus programas de EPS. Esta alianza busca la implementación de prácticas exitosas en salud para la población afiliada. afiliados, manteniéndonos como líderes en la categoría. Dentro de los últimos reconocimientos, la Caja de Compensación Compensar ha sido destacada por Merco 2011 dentro de las empresas con mejor reputación en el país y responsabilidad, y de acuerdo con la lista de Great Place to Work, Compensar ocupó el número 16 entre las mejores empresas para trabajar en Colombia. Este hecho fortalece nuestra labor desde la EPS. Los reconocimientos de nuestra marca y la calidad de nuestros servicios motivan y llenan a la EPS

Foto: www.elespectador.com

la organización misma. Lo anterior nos permite contar con resultados medibles que permiten comprobar que, efectivamente, hemos sido calificados por usuarios y proveedores como la mejor EPS del país, en la encuesta de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. Asimismo, Compensar ocupó el primer lugar en la calificación de satisfacción de nuestros usuarios en la Encuesta de Satisfacción de la Defensoría del Pueblo. Hoy somos la EPS con el mayor número de afiliados a nivel nacional en nuestro Plan Complementario Especial, con una cifra de alrededor de 100.000

Néstor Rodríguez, director de Compensar.

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de satisfacción y nos comprometen cada día a seguir trabajando por la gente, pues finalmente nuestra responsabilidad social en salud se centra en brindar a nuestros afiliados un modelo de atención con todos los servicios que se requieran para mantener o mejorar su estado físico o mental. Lo anterior está enmarcado en la normatividad vigente que rige el Sistema de Salud en el país.

Nuestra responsabilidad consiste en gestionar constantemente acciones con el fin de ampliar nuestros horizontes en materia de salud, para lograr entender que todas las personas viven insertas en una sociedad que cada día necesita más de su apoyo y entrega para salir adelante.

Es así que en la búsqueda del mejoramiento y ampliación en la prestación de los servicios, durante el año 2010 Compensar EPS generó una alianza estratégica con otras Cajas de Compensación del país que trabajan por la salud de la población con sus programas de EPS. Esta alianza busca la implementación de prácticas exitosas en salud para la población afiliada. Dicha unión se encuentra en cabeza de la doctora Marta Giraldo de Trujillo, quien ha trabajado por alrededor de treinta años con CCF Compensar, como persona experta, con Altos Estudios en Seguridad Social. Actualmente la doctora Marta se desempeña como Directora del Consorcio Aseguramiento en Salud y Subdirectora de Salud de la Caja de Compensación Familiar Compensar. De ella podemos resaltar que se ha caracterizado por ser una profesional con desempeño a niveles de la alta dirección, en áreas de planeación, organización, administración y finanzas en el sector de la Seguridad Social y de salud.

A través de su tenacidad, exigencia, así como la buena orientación al logro e innovación en salud, la doctora Giraldo ha impulsado el crecimiento de Compensar EPS y ha representado para la EPS de Compensar el alto sentido de orientación al logro, la alta calidez, la disposición a la innovación, el respeto y la disciplina en la ejecución de las políticas de la Dirección de la Caja y del Consejo Directivo de la misma. Esta mujer, con visión prospectiva del Sistema de Salud, ha llevado a nuestra EPS, de la mano de un gran equipo humano, a alcanzar altos estándares de calidad y servicio, razón por la cual es reconocida por los usuarios y proveedores de salud a través de múltiples encuestas y calificaciones públicas.

El mayor compromiso de Compensar EPS nace con la respon-sabili-

Foto: www.wikipedia.com

En Compensar EPS, lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos

Compensar cuenta con doce sedes prestadoras de servicios de salud a lo largo de todo el territorio capital. En la foto, se destaca la Unidad de Servicios de Salud USS Primero de Mayo

dad en la búsqueda de soluciones que conduzcan a la transformación social de nuestro país, a través de su amplia experiencia como prestadora de servicios de salud.

Por lo anterior, podemos afirmar con confianza y certeza que en Compensar EPS lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos.§

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Foto: http://newsone.com

Salud

Obamacare

Puntos clave y examen de constitucionalidad en la Corte Suprema estadounidense Juan Buitrago*

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l pasado 28 de junio la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos, con una mayoría cerrada de cinco votos a favor y cuatro en contra, profirió una sentencia histórica al declarar la constitucionalidad de la reforma legal al sistema de salud norteamericano (Patient Protection and Affordable Care Act, también conocida PPACA, ACA, Obamacare

Act, Obamacare o simplemente la reforma Obama), aprobada en el año 2010 por el Congreso de los Estados Unidos de Norteamérica. Sin duda alguna, la aprobación del examen por parte de la Corte Suprema dará lugar a abundante literatura especializada en materia jurídica, política y de salud, y tendrá importantes connotaciones en la contienda electoral que se avecina para elegir (o reele-

gir) presidente en los Estados Unidos. Este hito en el sistema de salud norteamericano amerita recordar algunos aspectos puntuales de la reforma Obama, entender los motivos de la demanda de constitucionalidad presentada por veintiseis de los cincuenta Estados que componen la Unión, así como las razones de la Corte Suprema para declarar constitucional la reforma.

* Abogado de la Universidad Externado de Colombia. Especialista en seguridad social y seguros de la Vicepresidencia jurídica de Acemi .

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Obamacare Algunos puntos clave de la reforma Obama

Al pasar el examen de constitucionalidad, la reforma Obama seguirá en proceso de implementación; de ahí la pertinencia de recordar algunos de sus puntos clave. Por razones de espacio, sólo mencionaré algunos1.

Afiliación obligatoria, responsabilidad individual o mandato individual (individual mandate2 § 5000A3)

Es el primero de los pilares del ACA, según el cual, a partir de enero de 2014 todas las personas deben estar afiliadas a cualquier plan que cubra por lo menos los beneficios esenciales mínimos en salud (Essential Health Benefits Package), definidos por el Departamento de Servicios Humanos y de Salud (Department of Health and Human Services – HSS § 1302). La figura corresponde a la afiliación obligatoria establecida en Colombia en la Ley 100 de 1993.

Sanción por no cumplir con el mandato individual (Shared Responsibility Payment § 5000A [b] [1])

Es un complemento del primer pilar. Si una persona no está enrolada en algún plan de salud para cumplir el mandato individual, debe pagar una penalidad al momento de sufragar los impuestos generales. Para un trabajador independiente, el monto de la penalidad es bastante inferior al de una prima de seguro.

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Ampliación de Medicaid (§ 1396)

Medicaid es un programa de aseguramiento manejado por cada Estado, el cual está destinado a favorecer familias de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, personas de la tercera edad y discapacitados. El Gobierno Federal transfiere recursos a los Estados para contribuir al financiamiento del programa.

El segundo pilar del Obamacare consiste en ampliar Medicaid para incluir también a las personas que reciban 1,3 veces el ingreso que determina la línea de pobreza.

La reforma estableció que para lograrlo, los Estados recibirán mayores transferencias del Gobierno Federal, pero aquellos deberán cumplir sus instrucciones so pena de suprimirse todo el financiamiento federal para Medicaid. La expansión implica un aumento del 40% del nivel actual de gasto del programa, y representa cerca de 100 billones de dólares al año.

También vale la pena destacar otros elementos clave en el Obamacare que van de la mano con los dos pilares.

Prohibición de terminar el contrato (Prohibition on Rescission § 2712)

El asegurador no puede terminar unilateralmente la relación con el usuario, salvo si hay fraude en la declaración de salud al momento

La versión oficial compilada del ACA consta de 974 páginas e incluye diversidad de temas como impuestos a dispositivos médicos (§ 4191) y a cabinas de bronceado (§ 5000B), así como la obligación de cadenas de restaurantes de indicar el contenido nutricional del menú (§ 4205), entre otros.

2 Los apartes en paréntesis corresponden a la identificación general del tema tal como aparece en los textos de la reforma o en la literatura.

3 El ACA enumera sus disposiciones normativas por secciones (§) y no por artículos; el símbolo § seguido de un número y letras, identifica el aparte del ACA en el cual se incluye la disposición.

de la afiliación. Nuestra legislación es aún más proteccionista, pues en nuestro caso el usuario puede afiliarse nuevamente, incluso a la misma EPS.

Resumen de coberturas y glosario (Summary of Benefits and Coverage [SBC] and Uniform Glossary § 2715)

A partir de octubre de 2012, las aseguradoras deberán suministrar a sus asegurados un resumen de fácil comprensión, estandarizado, sobre los beneficios y coberturas del plan ofrecido, así como un glosario básico. Esta medida busca que los consumidores puedan comparar de manera simple los planes ofrecidos por las aseguradoras.

Este resumen (que equivale de alguna manera a nuestra carta de derechos), debe contener datos tales como los deducibles o sumas que debe pagar el usuario antes de utilizar la cobertura del seguro, los límites de gastos de bolsillo (que equivaldrían al límite de copagos por año contenido en el Acuerdo 260 del CNSSS), los topes de cobertura, la línea 1-800 o la dirección del sitio web (si la hay) para conocer la red de prestadores o proveedores, y las exclusiones, entre otros.

Prohibición de aplicar prexistencias (Access for Individuals with a Pre-Existing Condition § 1101)

Las aseguradoras no pueden aplicar preexistencias a menores de 19 años, y a partir de 2014 estará prohibido aplicarlas en cualquier edad, tal como sucede en Colombia desde 1993.

Cobertura para los hijos (Dependent Coverage § 2714)

Los hijos hasta los 26 años de edad tendrán cobertura en el Conexxión n Número 1

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Salud

Identificamos con orgullo que varios de los elementos clave de la estructura de nuestro sistema de salud, establecido hace casi veinte años, están apenas por implementarse en la primera economía mundial. plan adquirido por sus padres. Un rango similar aplica en Colombia (hasta los 25 años).

Límite al gasto administrativo (Administrative Cost § 1103, § 1311, § 2718)

Para limitar el gasto administrativo se establece un factor de gasto médico mínimo (medical loss ratio), de manera que las aseguradoras deberán destinar el 80% de las primas a gasto médico en planes individuales o de pequeñas empresas, y el 85% tratándose de pólizas en grandes em-

presas. Los antecedentes de la Ley 100 de 1993 indican que en Colombia dicho gasto se calculó en el 85%.

Si la aseguradora no respeta el factor de gasto, incurre en sanciones que van desde aplicación de descuentos a la próxima prima (rebates), hasta el cierre del plan.

Libertad de elección del prestador (Choice of Health Care Professional § 2719A) La reforma permite la libre elección de médico general dentro de

la red, así como el acceso a obstetricia y ginecología sin remisión del médico general, y la atención de urgencias por fuera de la red del asegurador.

Programas de prevención (Preventive Care § 3013)

Todas las pólizas deben incluir programas de prevención para adultos, mujeres, gestantes y niños, sin costo adicional, con prestaciones tales como vacunas y exámenes médicos (de acuerdo con la edad y las condiciones del usuario), mamografía y colonoscopia, entre otros.

Prohibición de aplicar límites de cobertura (Lifetime and Annual Limits § 1302) A partir de 2014, las aseguradoras no podrán aplicar topes en gasto a las prestaciones esenciales, ni por año (anual limits), ni durante el tiempo total de cobertura (Lifetime limits).

Centro de innovación para mejora de calidad y reducción de costo (Innovation Center § 2705)

Foto: www.impre.com/la-gente-dice

Se crea un centro de innovación (Center for Medicare and Medicaid Innovation - CMS Innovation Center), que tiene como propósito encontrar formas de pago y prestación del servicio que mejoren la calidad y reduzcan el costo.

Mercado competitivo de pólizas (American Health Benefit Exchange § 1311)

Se crean los exchanges, que son mercados transparentes y competitivos de pólizas que funcionarán desde enero de 2014, donde los individuos y los pequeños negocios podrán comprar una variedad de pólizas. Las pólizas deben estar certificadas por los exchanges, para lo cual deben cumplir con los criterios

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Obamacare señalados por la misma agencia estatal que fija los beneficios esenciales mínimos4.

Los grandes empleadores pueden asegurar directamente a sus empleados recaudando las primas y asumiendo la obligación de pagar las reclamaciones o los servicios. Las labores de afiliación, atención de reclamaciones y red de servicios pueden ser administradas directamente o delegadas a terceros. En esta medida, si desde enero de 2014 el empleador no tiene asegurados directamente a sus trabajadores, estos podrán adquirir la póliza en un exchange.

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Justificación de aumentos de la prima (Rate Review program § 2794)

En el sistema norteamericano, la aseguradora fija el valor de la prima. Sin embargo, si incrementa su valor en más del 10%, debe justificar el aumento ante el Estado.

Cada Estado puede disminuir dicho porcentaje analizando, entre otros factores, la tendencia de costos.

ditos bajo la denominación de créditos tributarios, para pagar el 35% del valor de las primas. Este porcentaje será hasta del 50% después de 2014. Si se trata de entidades sin ánimo de lucro, los porcentajes son del 25% y el 35% respectivamente. Esta podría ser una idea para analizar en Colombia si algún día se elimina la financiación del Sistema vía impuesto a la nómina.

Programas de crédito tributario para pago de primas (Premium Tax Credits § 1401)

A partir de 2014 se prevé el acceso a créditos tributarios para personas de clase media que reciben hasta cuatro veces el ingreso que marca la línea de pobreza.

Las empresas de hasta veinticinco empleados pueden acceder a cré-

La variedad de pólizas implica que en los Estados Unidos las aseguradoras compiten por precio y calidad, a diferencia de nuestro Sistema en donde la competencia solo se da por calidad.

Plan con prestador de punto de servicio (Point-of-Service Plan – POS) No se trata de un tema trascendental en la reforma, pero lo identifico por simple curiosidad. Varias aseguradoras ofrecen dentro de

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Foto: www.wikipedia.com

Salud

El juez John Roberts definió la viabilidad del Obamacare tras un empate en la Corte Suprema.

sus planes el “POS”, pero no se trata de la cobertura básica esencial que regirá a partir de 2014, sino de un plan que incluye incentivos económicos por acceder a los prestadores y proveedores de la red del asegurador; eso sí, como nuestro plan básico, tiene puerta de entrada por un médico general asignado que, por tal razón, hace las veces de punto de servicio (Point of service – POS)5.

¿Por qué se demandó la reforma ante la Corte Suprema de Justicia?

Es conveniente aclarar que en los Estados Unidos, por tratarse de un sistema de gobierno federal, el Congreso de la República tiene sólo las competencias señaladas en la Constitución, y todas las demás corresponden a los Estados Federados.

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En este contexto, veintiséis de los cincuenta Estados que componen la unión, además de varios ciudadanos y organizaciones, pidieron declarar la inconstitucionalidad del mandato individual, al considerar que la Constitución le permite al Congreso de la República legislar sobre asuntos de comercio interestatal entre los Estados Federados (Artículo 1, sección 8), por ejemplo: la eliminación de barreras comerciales entre Estados, aunque no le permite regular las situaciones de comercio propias de cada Estado. Para los demandantes, la orden de comprar un seguro de salud no es un asunto de comercio interestatal.

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Así mismo, los veintiséis Estados accionantes solicitaron la inconstitucionalidad del programa de ampliación de Medicaid porque los obliga a aceptarlo y afecta su autonomía6 en la medida en que si lo rechazan, no solo pierden los nuevos subsidios para la ampliación, sino la totalidad de los que el Gobierno Nacional les transfiere para Medicaid.

Detrás de estos argumentos jurídicos, que evidencian también connotaciones políticas, existen motivaciones que no se exponen en la demanda por razones de técnica jurídica, algunas de las cuales sintetizan la agremia-

Consultado el 30 de junio de 2012 en www.medhealthinsurance.com/posplan.htm Un Estado podría rechazar la expansión de Medicaid por considerar que no cuenta con los recursos administrativos o financieros para afrontar el proyecto.

Obamacare ción de pequeñas empresas que presentó una de las demandas acumuladas al considerar que la reforma es muy costosa y genera brechas en cobertura, selección, así como inequidades en materia de calidad y trámites engorrosos en un sistema de salud que amenaza la estabilidad fiscal del Gobierno Nacional, los Estados Federados, los comerciantes y las personas7.

Las razones de la Corte Suprema

En los Estados Unidos la Corte Suprema, conformada por nueve jueces, actúa como última instancia en las demandas de constitucionalidad. Vale la pena señalar que una de las cortes en las cuales se radicaron las diversas demandas declaró, en primera instancia, inconstitucional el mandato individual, y constitucional la expansión de Medicaid, lo cual, como se verá, fue modificado por la Corte Suprema.

Las discusiones en la Corte Suprema tenían cuatro votos a favor y cuatro en contra de la constitucionalidad de Obamacare, de manera que la posición del juez John Roberts definió el desempate y la suerte de la reforma en un fallo trascendental en la historia judicial y del sistema de salud de los Estados Unidos de Norteamérica8.

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La Corte Suprema dejó en claro que respeta las razones de conveniencia de la reforma expuestas por el Congreso.

El juez Roberts salvó el mandato individual del Obamacare con un interesante argumento: el Congreso de los Estados Unidos no puede ordenarle a un individuo que adquiera un seguro porque la competencia legislativa del primero en materia de comercio se limita a regular aspectos interestatales, con lo cual la norma sería inconstitucional. Sin embargo, este juez sostuvo que para efectos del análisis de constitucionalidad, la reforma estableció un impuesto a cargo de quienes tienen capacidad de pago y deciden no adquirir un seguro de salud. Con esto, la disposición se ajusta a la Constitución, pues el Congreso sí tiene el poder para establecer impuestos en todos los Estados. Un dato paradójico a tener en cuenta es que Obama insistió en que no se trataba de un impuesto9.

La posición minoritaria, bastante más radical, curiosamente acuñó una frase que sonaba en algunos medios de comunicación, según la cual si se acepta que el Con-

Consultado en el sitio web de la National Federation of Independent Business el 30 de junio de 2012 en www.nfib.com/press-media/press-media-item?cmsid=60427 Sentencia de junio 28 de 2012 de la Corte Suprema de los Estados Unidos. 11-393 National Federation of Independent Business vs. Department of Health and Human Services; 11-398 Department of Health and Human Services vs. Florida; 11-400 Florida vs. Department of Health and Human Services.

En el artículo “Obama’s Big Health Care Win: An Incredible Stroke of Luck”, publicado en la revista Time se señala: “Today, Obama must be feeling even luckier. Obamacare has survived, thanks to Chief Justice John Roberts, a conservative George W. Bush appointee who surprised legal pundits by upholding the plan’s insurance requirement as a tax, even though Obama always insisted it wasn’t a tax”. Consultado el 28 de junio de 2012 en http://swampland.time.com/2012/06/28/obamas-big-health-care-win-anincredible-stroke-of-luck/ Opinión de los jueces Scalia, Kennedy, Thomas y Alito (p. 15).

greso tiene poder para obligar a las personas a comprar un seguro de salud, habría que aceptar que también lo tiene para obligarlas a comprar un carro nuevo o a comprar brócoli. Para estos jueces, es posible regular la industria de seguros de salud como una actividad económica, pero no obligar a los ciudadanos a participar en ella, no obstante que no asegurarse tiene efectos sociales en materia de bienestar10.

En cuanto a la expansión del programa Medicaid, el juez Roberts acogió los argumentos de la demanda, con lo cual la disposición sería inconstitucional.

Sin embargo, para salvaguardar la norma y no declararla totalmente inconstitucional, Roberts pensó en un fallo que en nuestro entorno llamaríamos “condicionado”, en el sentido de que los Estados pueden rechazar el plan de ampliación de Medicaid, caso en el cual no recibirían los subsidios para la ampliación, pero continuarían recibiendo los subsidios para dicho programa con el diseño establecido antes de la reforma.

Finalmente, la Corte Suprema dejó en claro que respeta las razones de conveniencia de la reforma expuestas por el Congreso, las cuales, señaló, escapan de su resorte. Esto nos recuerda la opinión generalizada en el mismo sentido por parte de la Corte Constitucional de Colombia a propósito de las reformas a nuestro sistema de salud.

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Salud del mandato individual, se habría creado un sistema que prohibiría aplicar preexistencias sin exigir afiliación obligatoria a los usuarios, con lo cual las consecuencias financieras para el sistema serían evidentemente nefastas.

Queda claro entonces que de no haberse logrado la mayoría para salvar el mandato individual y la expansión de Medicaid, se habría declarado la inconstitucionalidad de la totalidad del ACA, lo cual rea-

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firma la opinión de quienes sostienen que la posición del juez Roberts fue un golpe de suerte para el presidente Obama.

Después del fallo

Seguramente la preocupación por el sentido del fallo no le permitió a Obama celebrar públicamente el cumpleaños número dos de la reforma, en marzo de 2012; eso sí, una vez proferida la sentencia, el 28 de junio, afirmó que su puesta en marcha seguirá adelante. De

En un artículo publicado en The Wall Street Journal titulado“The Roberts Rules. The Chief Justice rewrites ObamaCare in order to save it”, se señala: “The particular tragedy is that four Justices would have overturned not merely the purchase mandate but all of ObamaCare as unconstitutional. Only John Roberts prevented it”. Tomado el 28 de junio del siguiente vínculo de Internet http://online.wsj.com/article/SB10001424052 702304058404577494400059173634.html.

Así lo señala la opinión en contra de los jueces SCALIA, KENNEDY, THOMAS y ALITO. Pág. 62 y ss.

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Como dato interesante, la opinión minoritaria (dissenting), vencida por el voto del juez Roberts, era de la opinión según la cual, al declararse la inconstitucionalidad de los dos pilares fundamentales de Obamacare por falta de competencia del Congreso, era necesario declarar la inconstitucionalidad de toda la reforma11.

Dentro de los argumentos se destaca que como dichos pilares son inconstitucionales, es de entender que, de haberlo sabido, el Congreso no habría aprobado los demás apartes de la Ley que son accesorios, y que sin estos pilares los demás aspectos de la reforma no habrían operado en la forma que quería el Congreso12. Esta opinión resulta razonable, puesto que de haberse declarado únicamente la inconstitucionalidad

“Si queremos deshacernos del Obamacare, primero tenemos que reemplazar al presidente Obama”, aseguró Mitt Romney, el principal competidor de Obama por las elecciones presidenciales de noviembre de este año.

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Obamacare seguro este fallo trascendental demarcará en parte la ruta de su campaña hacia la reelección.

En cuanto a Mitt Romney, el más posible oponente de Obama en las elecciones presidenciales de noviembre de este año, el mismo 28 de junio cuando se profirió la sentencia reafirmó la primera línea de su campaña en materia de salud al señalar que “si queremos deshacernos de Obamacare, tenemos que remplazar al presidente Obama”. Sin embargo, según algunos, Romney terminaría proponiendo una reforma semejante al ACA13, opinión que 13

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se refuerza si se tiene en cuenta que en el año 2006 lideró la inclusión de la afiliación obligatoria en el sistema de salud del Estado de Massachusetts, lo cual hoy se encuentra vigente14. Como vemos, las propuestas de reforma sin alternativas claras suceden hasta en las mejores familias.

En este breve recorrido por Obamacare identificamos con orgullo que varios de los elementos clave de la estructura de nuestro sistema de salud establecido hace casi veinte años están apenas por implementarse en la primera economía mundial;

Consultado en el artículo “Derrota de reforma sanitaria en tribunales podría beneficiar a Obama”. Descargado de El País, de Costa Rica, el 30 de junio de 2012 en www.elpais.cr/frontend/noticia_detalle/2/68864 Consultado el 30 de junio de 2012 en http://abcnews.go.com/Politics/OTUS/romney-pushed-individual-mandate-massachusetts-health-care-law/story?id=16498820

también, observamos que la demanda contra la reforma estadounidense se basó en la falta de competencia del legislativo en dos temas puntuales, y que la Corte Suprema se ocupó de estudiarla respetando las razones de conveniencia del legislativo, en una tendencia que también es propia de la Corte Constitucional de Colombia en materia de seguridad social. Sumado a lo anterior, encontramos que los fallos de constitucionalidad condicionada para salvaguardar la existencia de las normas no son exclusivos de nuestro sistema jurídico. De otra parte, este fallo histórico nos compele a seguirle los pasos a la reforma estadounidense, cuya implementación anunciada por el presidente Obama de seguro nos permitirá extraer algunas lecciones. §

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Salud

Calidad en salud para usuarios y proveedores Jorge Darío Duarte Rueda*

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a calidad en salud puede ser definida desde dos perspectivas, la del proveedor de servicios y la del paciente, por lo cual no existe una definición apropiada para todas las situaciones o escenarios.

En 1980 Avedis Donabedian propuso una definición aplicable al proveedor de servicios: “La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia médica y la tecnología en una forma que maximice los beneficios en salud sin aumentar los riesgos de forma simultánea. El grado de calidad es, entonces, el nivel de cuidado

provisto en el que se alcanza el balance más favorable entre riesgo y beneficio”1.

Por otro lado, en 1988, Roemer y Montoya definieron la calidad en salud como: “el grado al que los recursos en salud o los servicios incluidos en cuidados de la salud corresponden a estándares específicos. Estos estándares, si son aplicados, por lo general se es1 2

pera que conduzcan a resultados deseados”2. También mencionan que la calidad en salud para los usuarios puede ser considerada como “un desempeño adecuado (de acuerdo con los estándares) de las intervenciones que se saben que son seguras, asequibles para la sociedad en cuestión, y tienen la capacidad de producir un impacto en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y malnutrición”.

Donabedian, A. (1980). Explorations in Quality Assesment and Monitoring. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, pp. 5-6.

Roemer M. I. y Montoya-Aguilar, C. (1988). Quality Assessment and Assurance in Primary Health Care. WHO Offset Publication, 105. World Health Organization, Geneva, Switzerland.

* Médico Epidemiólogo de la Universidad Autónoma de Colombia. Coordinador Médico de Acemi.

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Calidad en salud para usuarios y proveedores El proveedor de servicios asume el concepto de calidad como los requisitos necesarios para prestar una atención adecuada y humana, por lo cual cuenta con los conocimientos técnicos, las habilidades profesionales, los recursos tecnológicos y administrativos y demás condiciones necesarias que permitan mejorar el estado de salud de los usuarios y la población cubierta3.

Por otro lado, el concepto de calidad en la atención, desde el punto de vista de los usuarios, es la recepción de un servicio que se ajuste a las necesidades individuales y comunitarias, percibidas por los mismos clientes, es decir aquel que se presta con un fácil acceso, de manera rápida y amable, con calidez humana, con la disponibilidad tecnológica requerida, sin limitaciones económicas, con seguridad en la atención y con la disponibilidad de obtener la información necesaria tanto para el usuario como su familia4.

Tener en cuenta el concepto y la percepción del cliente para entregar los servicios de salud, no solo hace que este sea más fiel al prestador, sino también da un valor agregado de adherencia a los tratamientos, lo que aumenta la efectividad y eficiencia de los servicios.

En general, los usuarios concentran su concepto de calidad de los servicios en la eficacia, la accesibilidad, la continuidad y las relaciones interpersonales y tratos ofrecidos.

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Tener en cuenta el concepto y la percepción del cliente para entregar los servicios de salud, no solo hace que este sea más fiel al prestador, sino también da un valor agregado de adherencia a los tratamientos.

Según lo expuesto, los responsables de los servicios de salud deben realizar un esfuerzo por conocer las necesidades, el estado de salud y los vacíos educacionales de la población y el individuo al que ofrecen sus servicios, con el objetivo de prestar una atención ajustada a estos requerimientos y lograr cumplir con las expectativas de calidad de los usuarios, como a su vez promover una educación sobre los servicios básicos de salud y lograr participación activa de la población atendida.

Integrando los dos conceptos mencionados podemos definir la calidad como el cumplimiento de metas o estándares establecidos previamente, dentro de la mayor eficiencia y efectividad, procurando lograr la satisfacción de los usuarios, con servicios y productos que no siempre deben ser los más costosos, sino por el contrario los más eficientes,

Al-Assaf, A., Pierce, P. y Al-Hussein, K. (2005). A Practice Based Handbook On Healthcare Quality. Riyadh: Ministry of Health, Publishing Office. Ver también Diprete, L., Miller, L., Rafeh, N. y Hatzell, T. (1998). Quality Assurance of Health Care In Developing Countries. Bethesda, MD: Quality Assurance Project.

Diprete, Miller, Rafeh y Hatzell (1998). Ver, además, Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. (2009). 1er Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud. Colombia.

sin lujos exagerados sino dando prioridad a servicios aceptables, accesibles, eficientes, efectivos y seguros que son evaluados y actualizados periódicamente.

Dimensiones de calidad en los servicios de salud

El concepto de calidad en salud es extenso y multidimensional. Para lograr que esto sea operativo se han planteado diferentes dimensiones de calidad por expertos en el tema. La importancia de cada dimensión depende del contexto en el que se ubique. Las dimensiones de calidad propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se exponen a continuación:

Competencia técnica

Contempla las habilidades, capacidades y el desempeño real de los prestadores de salud y sus equipos de trabajo. Podemos decir que existen unas competencias técnicas para los servicios asistenciales en salud brindados por el profesional de la salud y otras para los servicios no asistenciales de salud.

Para el caso de los profesionales de la salud y servicios asistenciales, los expertos opinan que la competencia técnica radica en los conocimientos y las habilidades asociadas a la prevención, el diagConexxión n Número 1

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Salud

Las interrelaciones entre los diferentes actores en la prestación del servicio de salud (proveedores, usuarios, administradores, etc.), ayudan a mejorar la calidad del servicio si se basan en la confianza, la responsabilidad y el respeto.

nóstico, el tratamiento, la consejería médica y la adherencia a guías de práctica clínica con cumplimiento de estándares de atención.

En los servicios no asistenciales las competencias técnicas abarcan conceptos desde la supervisión, la capacitación y la resolución de problemas, hasta la disponibilidad de tecnologías que cumplan con estándares de seguridad y calidad.

Por ejemplo, un paciente a quien se le confirma el diagnóstico de hipertensión arterial requiere que se le eduque en buenos hábitos de vida saludable, se le complementen los estudios de laboratorio para descartar lesiones en órganos blanco, recibir el manejo farmacológico adecuado según el estadio de su enfermedad, brindar toda la información sobre su enfermedad,

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lo cual se debe realizar dentro de un protocolo de manejo instaurado previamente o siguiendo los parámetros establecidos en las guías de manejo aceptadas y reconocidas.

Acceso a los servicios

Es la posibilidad que tienen los usuarios de acceder a los servicios de salud sin barreras geográficas, económicas, sociales, culturales, organizacionales o lingüísticas.

El componente geográfico contempla los medios de transporte, las

distancias, tiempos de viaje y cualquier otra barrera física que pueda dificultar o entorpecer el acceso a los servicios de salud. El factor económico se refiere a la asequibilidad a los productos y servicios para los usuarios. El acceso social y cultural aborda la aceptación de los servicios de salud por parte de los usuarios dentro de los conceptos y creencias culturales, los valores sociales y las actitudes de cada comunidad. La organización se refiere a como los servicios están diseñados para clientes potenciales, horarios de atención,

Es importante garantizar el acceso a la atención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

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Calidad en salud para usuarios y proveedores sistemas de agendamiento de citas, tiempos de espera y la forma en que se prestan los servicios. El acceso lingüístico se refiere a la disponibilidad de la atención en el idioma local y con los dialectos con los cuales está familiarizado el paciente.

Por ejemplo, un prestador conciente de las limitaciones laborales de algunos usuarios extiende sus horarios de atención más allá de la jornada laboral normal para facilitar el acceso a los servicios, y genera sistemas de asignación de citas que disminuyan los tiempos en un centro de autorizaciones o en una línea telefónica.

Efectividad

Es uno de los componentes más importantes de la calidad y se puede definir como la obtención de los resultados propuestos en salud a través de la aplicación correcta de

En los servicios no asistenciales las competencias técnicas abarcan conceptos desde la supervisión, la capacitación y la resolución de problemas, hasta la disponibilidad de tecnologías que cumplan con estándares de seguridad y calidad normas técnicas, guías de manejo y tecnología apropiada para la atención. Se debe tener en cuenta que la efectividad debe ser adaptada a las condiciones locales, mostrando una capacidad de cambio a cada situación, por ejemplo: la aplicación correcta de un protocolo de manejo integral, siguiendo paso a paso

las indicaciones establecidas en una determinada patología para lograr de forma efectiva el diagnóstico oportuno y el respectivo manejo.

Relaciones entre personas

En este aspecto de la calidad, se consideran las interacciones existentes entre los diferentes

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Salud

Una estrategia para garantizar la continuidad en la atención es procurar que los usuarios siempre sean atendidos o dirigidos al mismo prestador de la vez anterior. que basados en esto, se puedan generar estrategias de mejoría, como son charlas de capacitación al personal administrativo y asistencial con respecto al manejo de situaciones difíciles en relaciones interpersonales.

Eficiencia

Se considera que un servicio de salud es eficiente cuando se presta una atención óptima, con el objetivo de proporcionar el mayor beneficio y los mejores resultados, haciendo un uso racional de los recursos disponibles, sin ser

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actores de los servicios de salud, como lo son la relación entre los proveedores y los usuarios, los gerentes o administradores y los profesionales de la salud, entre el equipo de salud y la comunidad.

Para lograr un éxito en estas interacciones se requiere crear espacios basados en la confianza, la transparencia, la credibilidad, el respecto, la confidencialidad, la cortesía y la responsabilidad. Por ejemplo: generar espacios a los pacientes para socializar los problemas encontrados al momento de acceder a los servicios, para

Aunque la comodidad de los espacios físicos no incide en la efectividad o eficiencia del servicio, si crea un impacto positivo en el usuario.

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esto un determinante de prestaciones numerosas e innecesarias de servicios para obtener el mismo resultado. Lo que se pretende lograr es un balance adecuado entre los costos de los servicios y los resultados obtenidos en salud. Por ejemplo: un paciente con determinados síntomas respiratorios que sugieren neumonía, requiere de una radiografía de tórax para confirmar su diagnóstico y no de una tomografía computarizada que es más costosa y no cambiaría en nada el pronóstico y el manejo de la enfermedad.

Continuidad

Es el acceso a los servicios requeridos por los usuarios de forma ininterrumpida, sin suspensiones, sin retrasos, sin exposición reiterativa a métodos o procedimientos diagnósticos o terapéuticos innecesarios y con la premisa de que se está ofreciendo los servicios requeridos de manera completa.

Es importante garantizar también el acceso a la atención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, siendo esta brindada por un profesional capacitado en este aspecto, que tenga amplio conocimiento sobre la historia clínica del paciente. Dentro de la continuidad también podemos abordar el tema de las remisiones a servicios especializados, que se deben prestar de forma oportuna y con un seguimiento en el tiempo apropiado.

Una estrategia para garantizar la continuidad en la atención es procurar que los usuarios siempre sean atendidos o dirigidos al mismo prestador de la vez anterior, y establecer una red de información que permita un conocimiento de la historia clínica del paciente por parte de los profesionales implicados en su atención.

Calidad en salud para usuarios y proveedores Los déficits en la continuidad pueden llevar a comprometer la eficacia, la eficiencia, así como a deteriorar las relaciones interpersonales, lo cual genera un gran impacto negativo sobre la calidad de la atención. Por ejemplo, para pacientes crónicos, se crean programas especiales que facilitan el acceso continuo e ininterrumpido de la atención; esto garantiza así un seguimiento continuo de su enfermedad y facilita la detección temprana de complicaciones y el manejo oportuno.

Seguridad

La seguridad implica lograr reducir al mínimo los riesgos asociados a la atención en salud, como son: lesiones, infecciones, efectos secundarios, eventos adversos dependientes de la asistencia y acción de los profesionales de la salud y cualquier otro tipo de riesgo que se asocie a la prestación de los servicios. Para lograr la consecución de seguridad en la atención se requiere de la acción del prestador del servicio, tanto desde la parte administrativa como asistencial, así como también la participación de los usuarios. Por ejemplo: la creación de alertas de seguimiento en las historias clínicas electrónicas que como semáforos que indican alergias o reacciones de los pacientes a medicamentos, el sistema de reporte de eventos adversos o accidentes intrahospitalarios.

Instalaciones adecuadas

La comodidad en los servicios de salud implica más que ofrecer algunos lujos o privilegios en los centros de atención; es brindar espacios aseados, cómodos, amenos, educativos y amables. Estas características de las instalaciones no necesariamente generan un im-

La comodidad en los servicios de salud implica más que ofrecer algunos lujos o privilegios en los centros de atención; es brindar espacios aseados, cómodos, amenos, educativos y amables. pacto directo sobre la efectividad o eficiencia de la atención clínica, sino que crean un nivel adicional de satisfacción por parte de los usuarios, lo cual puede generar un concepto de fidelidad que termina traduciéndose en la intención de acudir nuevamente cuando se presenten requerimientos de atención en salud.

El trabajo en calidad de la atención en salud es de gran complejidad y requiere de un esfuerzo constante en pro de mejorar la atención en salud, aumentar los beneficios, disminuir los costos y riesgos, optimizar los servicios prestados, realizar intervenciones costo-efectivas, satisfacer las necesidades de los usuarios y proponer siempre metas superiores a cumplir, todo abordado desde la perspectiva de los prestadores y de los clientes.

Conclusiones

Las perspectivas que se deben abordar cuando se plantea la calidad de la atención en salud son las siguientes: §§

Prestador: se incluye en esta todo lo concerniente a los requerimientos técnicos, administrativos y logísticos indispensables que permitan brindar una atención con

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calidad que cumpla con los estándares establecidos y las expectativas del usuario.

Usuario: esta debe propender por conocer y satisfacer las necesidades del usuario y realizar una evaluación constante sobre la resolución de sus problemas y la satisfacción alcanzada con respecto a los servicios prestados.

Las dimensiones propuestas por la OMS y otros autores facilitan la elaboración de estándares y de indicadores que permiten la medición de los resultados obtenidos en la práctica y la comparación frente a los resultados deseados para producir mejoras tendientes a alcanzar los estándares. Esto se debe enfocar como un sistema en permanente evolución en procura de lograr una atención de la mejor calidad.

Los retos del trabajo son lograr cumplir en la práctica las dimensiones en calidad; propiciar la integración de estas en procura de un mejoramiento continuo de los servicios, y generar altos estándares de calidad que propendan hacia un progreso constante de la atención prestada en el marco de los recursos disponibles y las necesidades y expectativas de la población a atender. § Conexxión n Número 1

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Salud

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: de la teoría a la práctica Sandra Camacho* § Alexánder Gómez R.** § Juan Carlos Eslava C. ***

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ctualmente se habla mucho de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. En escenarios mediáticos se discute el tema, dándose por sentado que su alcance y definición son claros para todos y que estas estrategias son la solución a las crisis financieras de los sistemas de salud, pues contribuyen a mejorar los resultados de las poblaciones en esta materia. Al mismo tiempo, prácticamente en todos los países se considera que

se hace muy poco en este campo, que se invierte mucho menos en la prevención que en la atención y que existen retos enormes para promover un mejor estado de salud de las poblaciones. Bajo esta perspectiva cabe preguntarse ¿por qué encontramos esta brecha entre la teoría y la práctica?

En el presente documento se exponen algunas consideraciones que 1

buscan dar respuesta a esta pregunta, provenientes de las discusiones surgidas en la redacción de la serie: “Tomándose la salud pública en serio”1, a propósito del sistema de salud colombiano.

Es recomendable, en primer lugar, revisar las diferentes definiciones de cada uno de estos conceptos y, en caso de que un país desee un desarrollo en este campo, adoptar

Gómez, Alexander; Eslava, Juan Carlos; Camacho, Sandra. Tomándose la salud pública en serio. Aportes al mejoramiento de la gestión de la salud pública en Colombia.

* M. Ph. en Public Health de la Universidad de Harvard. Directora médica de Acemi. ** M. Ph. de la Universidad Nacional de Colombia. Docente de salud pública de la Fundación Universitaria Sanitas. *** MD. M. Sc. Profesor asistente del Departamento de Salud Pública e investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

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Promoción de la salud y prevención de la enfermedad las que mejor reflejen sus valores y objetivos sanitarios. Este acuerdo, si bien no es suficiente, sí es un aspecto importante para orientar la política pública y la operación del sistema de salud, así como para medir los avances.

La OMS define promoción de la salud como el proceso de fomentar que la población aumente el control sobre su salud, mejorándola; representa un proceso social y político comprensivo; incluye acciones dirigidas a fortalecer las capacidades del individuo y también las acciones dirigidas hacia el cambio de las condiciones sociales, ambientales y económicas, para aliviar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud pretende actuar sobre los determinantes de la salud y basa su actuar en la participación de los individuos y comunidades2.

Incluye la acción política para que el ambiente y el contexto social faciliten las decisiones adecuadas para mejorar la salud, es decir, los cambios que se requieran para que la opción saludable sea la más fácil.

La OMS define prevención de la enfermedad como las medidas para evitar la ocurrencia de enfermedad, para reducir factores de riesgo y también aquellas medidas para detener su progreso y disminuir sus consecuencias, una vez instaurada la enfermedad.

Cabe señalar que la OMS, hace casi dos décadas, solía yuxtaponer los términos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, a pesar de reconocer cierta complementariedad entre

La incorporación del concepto de promoción de la salud, asociada a la creciente evidencia de las brechas de salud exitentes en la sociedad, ha generado una conciencia [...] frente al hecho de que las acciones de salud pública también se realizan fuera del sector sanitario. estas acciones. Con todo, la prevención se considera una labor propia del sector sanitario. Las intervenciones del sector pueden estar dirigidas a los individuos o a las poblaciones expuestas a ciertos factores nocivos, para disminuir la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad.

Aunque se han establecido varias definiciones, se puede decir que el desarrollo conceptual de la promoción de la salud no está terminado y, por lo tanto, tampoco la diferenciación real con respecto a la prevención de la enfermedad.

Se ha considerado que la promoción trasciende el sector salud y, por lo general, engloba acciones dirigidas a modificar los determinantes de la salud; la promoción va dirigida a las poblaciones, e involucra modelos políticos y ecológicos. Sus principales interventores se identifican a nivel político y comunitario, y tiene como pilares de acción la participación, el mer-

2 WHO. (1998). Health Promotion Glossary (Acemi, trad.). Consultado el 16 de septiembre de 2008 en www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf 3 Restrepo, M. H. y Málaga, H. (2001). Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Panamericana.

4 Eslava, J. C. (2001). “Promoción y prevención en el sistema de salud en Colombia”.

Revista de Salud Pública, 4(1): 1-12.

cadeo social y el empoderamiento de la población. La prevención de la enfermedad por lo general está claramente asociada al sector salud, pero lo puede trascender, interviene a los individuos y grupos a riesgo, opera con modelos de medicina preventiva, es ejecutada principalmente por profesionales sanitarios y utiliza estrategias masivas de detección; se insiste en la modificación de factores de riesgo, individuales o ambientales. Ambos campos de acción utilizan las estrategias de información, educación y comunicación3.

La mayor diferencia entre Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad es su eje de acción, pues la promoción se basa en fomentar mejores niveles de salud, mirándola como un concepto positivo, y la prevención tiene como eje la enfermedad4.

Ver la promoción de la salud de esta manera nos abre un mundo de posibilidades de acción e investigación, de ejercicio del derecho a la salud y de mejora en el bienestar de los individuos, que aún no ha sido completamente desarrollada en el mundo, en especial en términos prácticos, en estrategias de intervención y de medición de su impacto.

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Salud

Se han reconocido limitaciones para obtener la evidencia que se requiere acerca de la efectividad de las intervenciones, sobre todo en promoción de la salud, lo cual tiene implicaciones políticas, técnicas y operativas.

La incorporación del concepto de promoción de la salud, asociada a la creciente evidencia de las brechas de salud existentes en la sociedad, ha generado una conciencia, igualmente creciente, frente al hecho de que las acciones de salud pública también se realizan fuera del sector sanitario, al mismo tiempo que ha motivado múltiples esfuerzos por documentar el impacto que las acciones de promoción tienen en las poblaciones. Además, se ha fortalecido la investigación y el posicionamiento político con intervenciones en la población para mitigar los efectos negativos que han tenido la rápida urbanización, el sedentarismo, los cambios en la dieta y el consumo de tabaco y alcohol, entre otros cambios en la sociedad contemporánea.

Un ejemplo de los avances de la promoción de la salud es el convenio marco para el control del consumo de tabaco, firmado por 172 países en la Asamblea Mundial de la Salud en 2003, a partir de este ejemplo se tienen iniciativas para la reducción del consumo de sal y de las grasas trans y grasas saturadas, entre otros. Sin embargo, en el campo de la promoción, hay muchas cosas por aclarar y muchos instrumentos que desarrollar, ya sea en su alcance primordialmente extrasectorial o para un desarrollo

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más ambicioso de la promoción hacia el bienestar de las personas.

Alrededor de la prevención de la enfermedad el sector salud siempre se ha identificado. El desarrollo conceptual y teórico ha sido por ende mayor y, asimismo, el desarrollo y la investigación empíricos han sido los instrumentos para la medición por un lado del impacto de las intervenciones y, por otro, de la conexión entre las mismas y los resultados positivos en salud. Actualmente se cuenta, además de las vacunas, con diferentes programas de detección precoz de enfermedades, y se están desarrollando modelos de gestión de riesgos de varias enfermedades.

La incorporación de guías de manejo para las enfermedades y de estándares de calidad aporta a la prevención de eventos adversos y a que los pacientes puedan tener acceso a servicios adecuados y seguros. En el campo de salud ocupacional, el 5

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vínculo entre riesgos y consecuencias ha llevado a muchos modelos a la intervención de los ambientes laborales. El reto en este campo es la sistematización de experiencias, la cobertura poblacional que se pueda tener con las intervenciones que prueben tener beneficios; la adhesión a programas preventivos y el desarrollo de prácticas saludables, tanto por parte del personal de salud, como de los pacientes y las poblaciones. Por otro lado, se pueden expandir las experiencias de intervención en la población, puesto que el énfasis en prevención desde los servicios de salud durante muchos años ha estado en la intervención a individuos de alto riesgo.

Algunos países5 tienen páginas web dedicadas a divulgar las políticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, donde además de hablar del contexto legal y las políticas generales, se entregan herramientas tendientes a facilitar el autocuidado y a diseminar el conocimiento, para los planificadores de servicios6, el personal de salud, los pacientes7 y, en general, para los ciudadanos.

Se puede decir que hay un desarrollo razonable en el contexto internacional8 sobre qué se quiere para mejorar la salud en términos de actividad física, nutrición y control del consumo de tabaco9. Existe menos desarrollo y literatura acerca de cómo alcanzar los cambios, para

Ver www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/hl-mvs/ipchls-spimmvs-eng.php; además, ver www.publichealth.hscni.net/directorate-public-health/health-and-social-wellbeingimprovement, http://promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/5_funciones.html Ver www.health.gov.on.ca/transformation/fht/guides/fht_health_promotion2.pdf www.patient.co.uk/doctor/Promoting-Prevention-and-Barriers-to-Prevention.htm Organización Mundial de la Salud. (2009). Milestones in Health Promotion: Statements from Global Conferences (Hitos en la promoción de la salud: declaraciones de las conferencias globales). Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.who.int/healthpromotion/Milestones_Health_Promotion_05022010.pdf Coldeportes, Ministerio de la Protección Social. (s. f.). Hábitos y estilos de vida saludable (t. II, caps. 2 y 3).

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad lo cual el volumen de evidencia es más limitado y reciente10.

Se han reconocido limitaciones para obtener la evidencia que se requiere acerca de la efectividad de las intervenciones, sobre todo en promoción de la salud11, lo cual tiene implicaciones políticas, técnicas y operativas. También se pueden señalar las dificultades metodológicas de conectar la intervención con los efectos, dado que algunas medidas de promoción de la salud llevan tiempo en ser im10

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plementadas y sus resultados se miden en el mediano plazo —mayor al de un ciclo político—. Otras barreras identificadas son la limitada capacidad técnica y de recurso para dirigir las evaluaciones, para escribir los artículos científicos y producir informes adecuados que ayuden a los tomadores de decisiones, la comunidad y otros grupos de interés en los resultados de las evaluaciones en algunas regiones.

Para resolver estas barreras se han generado proyectos desde hace casi diez años en Latinoamérica.

National Prevention Council. (2011). The National Prevention Strategy: America´s Plan for Better Health and Welness (Estrategia Nacional para la Prevención: Plan Americano para una mejor salud y bienestar). Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.healthcare.gov/prevention/nphpphc/strategy/report.pdf De Salazar, L. y Vélez, J. A. (2004). “Hacia la búsqueda de efectividad en promoción de la salud en América Latina”. Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.bvsde. paho.org/bvsacd/cd61/hacia.pdf Ver Norton, W. E. y Mittman, B. S. (2010). Scaling-Up Health Promotion/Disease. Prevention Programs in Community. Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.donaghue. org/pdfs/Final%20Scaling-Up%20Report.pdf

Para la implementación de programas preventivos a gran escala12, se han identificado barreras tales como la inflexibilidad de estos para adaptarse al contexto social y comunitario, o a las expectativas de los usuarios, la falta de recursos para realizar pruebas piloto de adaptación a contextos específicos que permitan evaluar el impacto de los programas o la temporalidad de los mismos en nuevos contextos.

Esto lleva a aumentar la resistencia al cambio por parte de los encargados de su ejecución, así como las cargas al personal de salud responsable, sin remuneración adicional, la falta de recursos para garantizar la sostenibilidad de los programas, los cambios de los líderes organizacionales, la rotación del personal operativo. A nivel individual, la falta de conciencia o conocimiento del riesgo, la falta de oportunidades de escoger (educación, vivienda,

Conexxión n Número 1

29

Salud acceso laboral), la presión social13 y la ausencia de motivación para realizar el cambio se han identificado como factores importantes para explicar la falta de adopción de hábitos saludables y medidas preventivas.

Por otro lado, se han identificado factores facilitadores de la ampliación y permanencia de los programas preventivos, tales como: contar con apoyo político y de la comunidad, así como con un enfoque pragmático y un tiempo de implementación progresivo; además, contar con liderazgo y compromiso en las instituciones que implementan los programas y ante los responsables operativos de los mismos y la propia comunidad, así como con la divulgación por parte de organizaciones externas que se apropien de los temas. La financiación adecuada y la convergencia de recursos son necesarias como factores facilitadores, y de igual modo lo son la confianza entre las instituciones líderes y ejecutoras, la integración de los programas en el día a día de las personas, la medición y la divulgación del impacto de los mismos a usuarios y no usuarios, así como al gobierno y a los tomadores de decisiones. Aspectos externos que favorecen el éxito de los programas preventivos pueden ser el apoyo político de autoridades fuera del sector, la cobertura y la divulgación por parte de los medios, y los reconocimientos externos a los logros alcanzados por los programas, en especial de agencias gubernamentales, así como la continuidad y la permanencia.

En Colombia el trabajo en fortalecer la gestión de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad ha sido permanente, con cambios de énfasis en el tiempo y siendo el trabajo en promoción de la salud mucho más reciente.

30

La gestión en promoción y prevención ha tenido avances importantes, como una agenda conjunta entre los Ministerios de Salud y Medio Ambiente, los documentos Conpes ambiental y de seguridad alimentaria, el desarrollo de programas de actividad física en algunas regiones y ciudades, la ley antitabaco y su reglamentación para promover espacios libres de humo, todos los planes de seguridad vial y las campañas para evitar la accidentalidad; además, el plan decenal de cáncer, el plan intersectorial de VIH-SIDA, la definición de normas y guías técnicas de prevención adoptadas por la Resolución 412 de 2000 y las herramientas operativas de planeación creadas por la Resolución 3384 de 2000, así como la reglamentación del plan de atención básica y luego del plan de intervenciones colectivas, el Plan Nacional de Salud Pública, el proyecto de promoción de los estilos de vida saludable entre Coldeportes y el Ministerio de Salud y Protección Social, además de las normas sanitarias de vigilancia de medicamentos, agua, alimentos, entre otros. Si bien existe mucho por hacer, podemos decir que en Colombia se ha generado una dinámica alrededor de la gestión de los riesgos, de la promoción de la salud y de la prevención de las enfermedades.

A pesar de que no es fácil establecer la efectividad de estos avances en concreto, es posible suponer que al menos parte de los logros 13 14 15 16 17 18 19

Septiembre-diciembre 2012

en salud pública del país se deben a este marco de gestión y a su ejecución; asimismo, se puede suponer que los retos señalan puntos para reforzar el trabajo que deben ejecutar el mismo sector salud y otros sectores.

Algunos ejemplos de avances: §§ §§ §§

§§

95% de los partos son atendidos por personal calificado en Colombia14.

89% del cáncer de cuello uterino15 fue detectado antes de ser invasivo16.

22% de todos los servicios de salud entregados fueron actividades de prevención primaria (más de 36 millones17).

86% de las embarazadas con VIH recibieron tratamiento profiláctico18.

Algunos ejemplos de retos: §§ §§ §§ §§

Aumentar las tasas de vacunación a niveles de efectividad.

Erradicar la sífilis congénita.

Disminuir la brecha de equidad en mortalidad materna e infantil.

Aumentar los niveles de actividad física, consumo de frutas y verduras19.

Tras lo expuesto se puede concluir que la respuesta a por qué hay una brecha entre la teoría y la práctica en el campo de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, no puede ser simplista.

Ver www.healthpromotion.cywhs.sa.gov.au/Content.aspx?p=187 Ministerio de la Protección Social, Synergia. (2009). 1er Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud: Incas Colombia 2009.

Acemi. Cifras e indicadores de servicios de salud. EPS afiliadas a Acemi 2010.

Datos del régimen Contributivo de las EPS afiliadas a Acemi para el año 2010.

Datos del régimen Contributivo de las EPS afiliadas a Acemi para el año 2010.

Datos del régimen Contributivo de las EPS afiliadas a Acemi para el año 2010.

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2010. Resumen Ejecutivo Ensin 2010. Consultado en www. bogotamasactiva.gov.co/files/Resumen%20Ejecutivo%20ENSIN%202010.pdf

Foto: www.sxc.hu

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Uno de los retos trazados es incentivar el consumo de frutas y verduras.

El tema de mejorar la salud de las poblaciones y de los individuos no es un tema unidimensional ni unicausal. La responsabilidad del sector salud es importante y claramente requiere de un liderazgo que trascienda la movilización del propio sector. La voluntad política para el cambio es importante y es requisito para que se logre avanzar; sin embargo, no es suficiente; se requiere del apoyo de la comunidad, del posicionamiento

general del tema de salud en toda su complejidad, pero con acciones concretas en todos los ámbitos y sectores. Es un compromiso social ligado al modelo de desarrollo.

Colombia ha avanzado en la incorporación de la teoría de la promoción de la salud y de la prevención de la enfermedad no solo al marco normativo sino en el quehacer de los actores del sector. También como sector y como ciudadanos

se cuenta con la oportunidad de ampliar el potencial de gestión y la medición del impacto en salud que esto genere para la población; igualmente, es importante fortalecer las capacidades institucionales y las del personal de salud, e incluir estrategias de marketing social y fortalecer los sistemas de información; también, sistematizar los avances y restablecer la confianza y la transparencia, y desarrollar muchas más alianzas. Dos pilares fundamentales para este desarrollo son la evaluación para el mejoramiento y la participación de la comunidad. Es un compromiso de todos, pero los actores fundamentales son las comunidades y los individuos, para que empoderados tengan conocimiento de cómo ejercer sus elecciones y su ciudadanía, cuidando su salud y la de todos los demás y que puedan cumplir con sus deberes y exigir sus derechos. §

Conexxión n Número 1

31

Foto: montaje propio.

Tema central

¿Cuánto realmente gasta Colombia en salud?

Nelcy Paredes Cubillos* § Andrés Barrera**

E

n el último año se ha generado gran debate sobre la magnitud de los recursos que el país destina para la salud de su población. No hay una cifra oficial sobre su nivel y existe gran confusión sobre su distribución entre los diferentes conceptos de gasto y la responsabilidad de cada uno de los actores del sector en la administración y gestión de los recursos.

Este artículo está compuesto por dos partes. La primera presenta las estadísticas sobre gasto en salud de

* **

32

organismos internacionales como el Banco Mundial —BM—, lo cual permite una comparación de la situación del país frente a otros países de la región y de las economías desarrolladas. La segunda parte presenta una estimación de las cifras de gasto en salud en Colombia y la distribución de ese gasto entre el Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS— y otros gastos. Estas cifras en algunos casos son estimaciones, dado que no se cuenta con estadísticas oficiales actualizadas de las cuentas nacionales de salud del país.

Economista de la Pontificia Universidad Javeriana. Vicepresidente técnica de Acemi.

Economista de la Universidad de los Andes. Asesor económico de Acemi.

Septiembre-diciembre 2012

El país en un contexto internacional

De acuerdo a las estadísticas del Banco Mundial, en el año 2010 Colombia destinó al gasto en salud 7,6% de su Producto Interno Bruto, porcentaje equivalente a Int$36.079 millones en dólares internacionales1.

Comparado con países como Estados Unidos y Canadá, Colombia gasta en salud una proporción relativamente baja de su PIB. En efecto, estos países realizaron gastos en salud durante el 2010 equi-

¿Cuánto realmente gasta Colombia en salud?

El gasto público en salud en Colombia lo compone el gasto que se hace a través de diferentes planes de salud individuales y de acciones colectivas. en Argentina o Brasil, pero mayor frente a México. No obstante, en cifras monetarias lo que gasta Colombia comparado con México es mucho menor (Int$36.079 millones frente a Int$105.246 millones). El gasto percápita de Colombia es la mitad del observado en Chile y en Argentina.

valentes a 17,9% y 11,3% del PIB. En cifras monetarias equivale a Int$2,6 trillones y Int$158.115 millones respectivamente. Igual ocurre si se compara el país con otros países desarrollados como Japón, Noruega o Finlandia (ver tabla 1).

El gasto percápita de Estados Unidos es casi once veces más que el de Colombia, mientras que el de Canadá es seis veces más.

Si se compara Colombia con otros países de América Latina, su relación del gasto en salud frente al PIB es menor que la observada 1

2

Más interesante aún es comparar cómo se distribuye el gasto en salud entre público-privado y la magnitud del gasto de bolsillo. Mientras que en Estados Unidos el 53,1% del gasto en salud es público, en Colombia este gasto equivale al 72,7% del gasto total, mayor que el observado en Canadá (70,5%) y cercano al de otros países en desarrollo de Europa y Japón.

De los Int$36.079 millones que Colombia destinó para salud, Int$26.229 millones fueron de origen público (dentro de los cuales se encuentran los recursos del SGSSS) y Int$9.850 millones de origen privado (Planes de medicina prepagada, seguros y otros gastos de bolsillo tales como medicamen-

“Dólar internacional” es una unidad monetaria hipotética con el mismo poder adquisitivo que un dólar de los Estados Unidos. Esta unidad monetaria internacional es una medida más válida para comparar el estándar de vida de cada país y por lo tanto permite realizar comparaciones más ajustadas entre países o periodos de tiempo definidos. Los datos se expresan en dólares internacionales corrientes.

Gasto de bolsillo: de acuerdo con el Banco Mundial son “los gastos desembolsados por el paciente con cualquier erogación directa por parte de los hogares, incluidos las gratificaciones y los pagos en especie a los médicos y proveedores de fármacos, dispositivos terapéuticos y otros bienes y servicios destinados principalmente a contribuir a la restauración o la mejora del estado de salud de individuos o grupos de población. Es una parte del gasto privado en salud”.

tos por canal no institucional y medicinas alternativas).

Si bien el país no tiene la capacidad de destinar recursos en las magnitudes que lo hacen países con economías desarrolladas, el esfuerzo por obtener recursos públicos en Colombia se ha visto recompensado con un menor gasto directo por parte de las familias. En efecto, el gasto privado es cercano a la cuarta parte del gasto total del país en salud, es decir la salud es financiada en casi tres cuartas partes con recursos públicos.

Adicionalmente el gasto de bolsillo2 (teniendo en cuenta la población de cada país) es el segundo más bajo de los países mostrados en la tabla 2. Países con un gasto en salud más alto que el de Colombia tienen gastos de bolsillo más altos.

Ejemplo de lo anterior es Chile: su gasto en salud percápita es de Int$1.370 (2010), cerca del doble de recursos percápita destinados por Colombia, su gasto de bolsillo es tres veces el gasto de bolsillo de los colombianos (Int$479 frente a Int$159 dólares internacionales). El gasto de bolsillo da una idea de las coberturas que el sistema de salud está brindando a la población.

Si bien los recursos que dirige el país para la salud de sus habitantes son sustancialmente más bajos que los recursos destinados por los países desarrollados e, incluso, inferiores a los recursos destinaConexxión n Número 1

33

Tema central Tabla 1. Comparativo principales indicadores Gasto en salud

% PIB

Estados Unidos

Pública. % del gasto total de salud

Privada. % del gasto total de salud

Millones de dólares corrientes, 2010

Pública.

Millones de dólares corrientes, 2010

Privada.

Millones de dólares corrientes, 2010

De bolsillo.

Millones de dólares corrientes, 2010

Millones de dólares int. ces, 2010

Pública.

Millones de dólares int. ces, 2010

Privada.

Millones de dólares int. ces, 2010

De bolsillo.

Millones de dólares int. ces, 2010

17,9

53,1

46,9

2.611.026

1.386.455

1.224.571

307.367

2.609.238

1.385.505

1.223.733

307.157

Reino Unido

9,6

83,9

16,1

217.124

182.167

34.957

21.673

203.729

170.928

32.800

20.336

Finlandia

9,0

75,1

24,9

21.424

16.089

5.334

4.017

16.698

12.540

4.158

3.131

Noruega

9,5

83,9

16,1

39.659

33.274

6.385

6.079

26.591

22.310

4.281

4.076

Japón

9,5

82,5

17,5

518.589

427.836

90.753

74.508

428.890

353.834

75.056

61.621

Canadá

11,3

70,5

29,5

178.206

125.635

52.571

26.128

158.115

111.471

46.644

23.182

Argentina

8,1

54,6

45,4

29.868

16.308

13.560

8.922

53.951

29.458

24.494

16.117

Brasil

9,0

47,0

53,0

187.910

88.318

99.592

57.564

220.197

103.493

116.704

67.455

Chile

8,0

48,2

51,8

17.019

8.203

8.816

5.669

24.616

11.865

12.751

8.199

Colombia

7,6

72,7

27,3

21.955

15.961

5.994

4.483

36.079

26.229

9.850

7.367

Perú

5,1

54,0

46,0

8.010

4.325

3.684

3.161

15.208

8.212

6.996

6.002

México

6,3

48,9

51,1

65.260

31.912

33.348

30.747

105.246

51.465

53.781

49.586

Fuente: Banco Mundial. Base de datos abierta, http://data.worldbank.org/indicator

Tabla 2. Comparativo principales indicadores per cápita Gasto en salud

Población

PIB per Pública.

Privada.

De bolsicápita.

Per cápita Per cápita Per cápita llo. Per cá- Per cápita (USD (USD (USD (USD pita (USD (USD int., corrientes, corrientes, corrientes, corrientes, corrientes, 2010) 2010) 2010) 2010) 2010) 2010)

Pública.

Per cápita (USD int., 2010)

Privada.

Per cápita (USD int., 2010)

De bolsillo.

Per cápita (USD int., 2010)

Estados Unidos

309.349.000

47.153

8.362

4.482

3.959

994

8.356

4.479

3.956

993

Reino Unido

62.232.000

36.343

3.503

2.927

562

348

3.287

2.747

527

327

Finlandia

5.364.000

44.378

3.984

2.999

995

749

3.105

2.338

775

584

Noruega

4.889.000

85.388

8.091

6.806

1.306

1.243

5.425

4.563

876

834

Japón

127.451.000

42.831

4.065

3.357

712

585

3.362

2.776

589

483

Canadá

34.126.000

46.212

5.222

3.682

1.540

766

4.633

3.266

1.367

679 399

Argentina

40.412.000

9.124

742

404

336

221

1.340

729

606

Brasil

194.946.000

10.710

990

453

511

295

1.160

531

599

346

Chile

17.113.688

12.431

947

479

515

331

1.370

693

745

479

Colombia

46.295.000

6.240

472

345

129

97

776

567

213

159

Perú

29.076.000

5.401

269

149

127

109

511

282

241

206

México

113.423.000

9.133

604

281

294

271

974

454

474

437

Fuente: Banco Mundial. Base de datos abierta, http://data.worldbank.org/indicator

34

Septiembre-diciembre 2012

¿Cuánto realmente gasta Colombia en salud? dos por países latinoamericanos, las tres cuartas partes de estos recursos son gasto público. En consecuencia, los colombianos gastan en promedio menos dinero de su bolsillo para cubrir atenciones en salud y medicinas que otros países.

Composición de los recursos destinados por el país para la salud

Como ya se mencionó no existe una cifra oficial del gasto en salud en Colombia. Según el Banco Mundial, el país destinó en el año 2010 cerca de US$21.955 millones (en dólares corrientes), cifra que en pesos colombianos se acerca a los COP$39 billones. La estimación de Acemi para el 2011 muestra que el total de recursos destinados a la salud fue de COP$40,6 billones, guarismo similar al dato obtenido por el organismo internacional. A partir de esta estimación se presenta enseguida un análisis de su distribución entre el gasto del SGSSS, otros gastos públicos y el gasto privado.

El gasto público en salud en Colombia lo compone el gasto que se hace a través de diferentes planes de salud individuales y de acciones colectivas.

Corresponde al SGSSS la cobertura del plan obligatorio de salud mediante los Regímenes Contributivo y Subsidiado y a los regímenes especiales la atención del magisterio, las fuerzas militares y de policía, las universidades públicas y Ecopetrol.

Para la atención de las personas no afiliadas a ninguno de los sistemas anteriores se han dispuesto recursos en la red pública de hospitales. El gasto en salud que se hace para estas coberturas ascendió a COP$28 billones en el año 2011.

Adicionalmente, el país ha dispensado otros recursos específicos para la atención de eventos especiales:

aquellos provenientes del SOAT (COP$1.5 billones) para la atención de personas afectadas por traumas generados en accidentes de tránsito, desastres naturales, tecnológicos y terroristas y aquellos recursos del sistema de riesgos profesionales destinados a la atención en salud (estimados en COP$317.667 millones) en el caso de accidentes y enfermedades laborales.

Por último, en el gasto público están los recursos destinados a salud pública (COP$1.7 billones) y la operación del Ministerio y demás autoridades de salud del orden nacional y territorial (cerca de COP$500 mil millones).

Composición de los recursos destinados por el país para las coberturas de salud de los regímenes contributivo y subsidiado

El régimen contributivo está financiado por los aportes de los trabajadores dependientes e independientes y de los empleadores.

De acuerdo a la información de ejecución presupuestal del Fosyga para el año 2011, el total de recursos que ingresaron al sistema de salud por el régimen contributivo fueron cercanos a los COP$14,5 billones (35,67% del gasto total en salud: COP$40,6 billones).

Los rubros más importantes de gasto del sistema en el régimen contributivo son (ver tabla 4): el pago de UPC entregadas a las EPS del régimen contributivo por COP$10,7 billones, los cerca de COP$2,1 para el pago de servicios por fuera del POS y los COP$628.665 millones para el pago de las prestaciones económicas que el sistema reconoce a los trabadores dependientes e independientes que cotizan (licencias de maternidad y paternidad y el subsidio monetario durante la incapacidad por enfermedad general).

La estructura de financiación para la cobertura y atención de la población afiliada al Régimen Subsidiado es compleja y se destinan en su totalidad al pago de las UPCS. Concurren recursos públicos nacionales y territoriales. Los nacionales provienen de los aportes por cotización de los trabajadores con capacidad de pago (en el 2011 se redujo de 1,5% de ingreso base de cotización a 0,17%), de aportes de las cajas de compensación familiar, de aportes del Presupuesto Nacional, rendimientos financieros de la subcuenta de solidaridad de Fosyga, del Sistema General de Participaciones —SGP— y de transferencias de la subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito —ECAT—. En el año 2011 el total de recursos disponibles para el Régimen Subsidiado fue de COP$8,85 billones que representaron el 21,78% del gasto total (COP$40,6 billones).

El siguiente concepto en orden de importancia son los regímenes especiales, en donde se encuentran fuerzas militares y de policía, magisterio, algunas universidades públicas y Ecopetrol.

El total de recursos destinados a la prestación de servicios de salud de estos regímenes se estima en COP$2,5 billones, representando una participación de 6,28% dentro de los COP$40,6 billones.

Por su parte, los recursos para la atención a la población vinculada fueron del orden de COP$2,3 billones, representando el 5,74% del total del gasto en salud. Los recursos para la población vinculada provienen del SGP, rentas cedidas, esfuerzo propio de los Entes Territoriales y el apoyo a los hospitales públicos, este último proveniente de ECAT y el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito —SOAT—.

Conexxión n Número 1

35

Tema central Tabla 3. Recursos de la Salud en el año 2011 Monto (millones de pesos)

Cobertura del Sistema de Salud

SGSSS

23.345.142

RC

14.494.798

RS

8.850.344

Regímenes especiales

2.551.518

Atención a vinculados

2.332.438

Subtotal

Gasto público

Otras coberturas

28.229.098

Salud pública

1.671.174

SOAT

1.468.951

Riesgos profesionales (salud) Subtotal

Otros gastos públicos

Gasto privado

Gasto de bolsillo

3.457.786

Funcionamiento del Ministerio y entidades territoriales

555.511

Subtotal

555.511

Planes voluntarios de salud

2.607.291

Otros gastos de bolsillo

5.786.401

Subtotal

8.393.692

Total Fuente: ejecución presupuestal del Fosyga. Superintendencia Financiera de Colombia, Ejecución Presupuestal del Fosyga. Cálculos propios.

Tabla 4. Distribución de los recursos en el Régimen Contributivo Gastos

Monto (millones de pesos)

POS

11.050.568

UPC, POS y PyP

10.706.659

Copagos y Cuot

343.909

No POS

2.056.857

Prestaciones económicas

628.665

Gastos de administración

53.783

Saldos no comprados

Total

704.925

14.494.798

Fuente: ejecución presupuestal del Fosyga. Superintendencia Financiera de Colombia, Ejecución Presupuestal del Fosyga. Cálculos propios.

36

Septiembre-diciembre 2012

317.661

40.636.086

¿Cuánto realmente gasta Colombia en salud?

El 9,88% restante del gasto en salud del país en el año 2011 estuvo destinado a los servicios en salud de riesgos profesionales (0,78%), SOAT (3,61%), salud pública (4,11%) y funcionamiento del Ministerio de la Protección Social (1,37%).

Composición del gasto privado

El gasto privado representa el 20,66% del total. Se estima que los colombianos destinaron de sus recursos personales para otros gastos en salud COP$8,4 billones.

Este valor está compuesto por los seguros de carácter privados contratados por los ciudadanos (cerca de COP$900.000 millones en el 2011), contratos de medicina prepagada, planes de atención complementaria y servicios de ambulancia prepagadas (cerca COP$2 billones en el 2011). Adicionalmente el gas-

to de bolsillo incluye los gastos en medicamentos por canal no institucional, es decir los medicamentos que los ciudadanos compran de forma directa en la farmacia o en supermercados, gasto que se estima cercano a los COP$3,4 billones para el 2011. Finalmente, se encuentran los otros gastos como tratamientos de medicina no tradicional, cirugías estéticas y consultas directas de los ciudadanos con los médicos que representan cerca de COP$2,3 billones de pesos.

Resumen y conclusiones

El gasto en salud participa del 7,6% del PIB proporción muy baja comparada con la de países desarrollados e incluso con países de América Latina como Argentina, Brasil y Chile. En términos percápita este gasto es la décima parte del que tiene Estados Unidos y la mitad del de argentina o Chile.

Lo más destacado es que el gasto en salud en Colombia se financia mayoritariamente con recursos públicos (cerca del 72% del total), cercano a los niveles observados en Canadá y algunos países europeos. Este esfuerzo en recursos públicos se ve recompensado con un menor gasto de bolsillo que es el más bajo de la región.

Aunque el gasto total de salud del país se estima en una cifra cercana a los COP$40 billones, lo único que se destina a financiar las coberturas de atención de la población a través del SGSSS, de los regímenes de excepción y los no afiliados son COP$28 billones. El resto de recursos, públicos y privados, cubren otras necesidades específicas de salud y con ellos el sistema no puede contar para aumentar las coberturas de los planes obligatorios de salud.§

Conexxión n Número 1

37

Foto: www.photoxpress.com

Jurídica

Regulación, un desafío para el sector Ana Cecilia Santos A.*

L

a Corte Constitucional señaló hace un tiempo algunos de los problemas que se generaban al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS—, en relación con las fallas de regulación1. Este tema ha sido planteado nuevamente por el Fiscal General de la Nación2 y el Ministerio Público3, en la audiencia sostenida el pasado 10 de mayo de 2012 en la Corte Constitucional, hecho este que nos obliga a reflexionar sobre los problemas evidenciados no solo por la rama judicial, sino por los máximos órganos de control del Estado.

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Algunos de los problemas de regulación que se han mencionado se refieren a la falta de claridad de algunas normas básicas y estructurales del modelo de salud, vacíos en la regulación que ge1 2

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Ver la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional.

“Es un modelo en el cual un servicio público es delegado a los particulares en un sistema mixto muy interesante donde el manejo de un recurso público, de un recurso parafiscal se mezcla con elementos de la economía de mercado, sin embargo, creo que ahí hay grandes vacíos, grandes zonas grises y creo que el país necesita claridad, certeza jurídica de cómo debe avanzar el sistema de salud; uno de los elementos fundamentales de la economía y de la protección del Estado Social de Derecho es la igualdad en la interpretación de la ley y, un elemento fundamental en las economías de mercado que es la confianza” (transcripción del autor del video publicado por la Corte Constitucional). “[…] damos cuenta de que hay fallas estructurales, fallas de regulación, fallas de inspección, vigilancia y control” (transcripción del autor del video publicado por la Corte Constitucional).

Abogada de la Universidad Nacional de Colombia. Vicepresidenta jurídica de Acemi.

Septiembre-diciembre 2012

neran gran incertidumbre para las entidades que intervienen y la permanente modificación normativa que agrega gran complejidad al sistema y genera inestabilidad jurídica. Nos referiremos a algu-

Regulación, un desafío para el sector nos casos que se enmarcan en estos conceptos.

Falta de claridad

Subsisten en efecto, zonas grises en el SGSSS, que obstaculizan de manera importante la operación del sistema. Ejemplo de esto es la falta de claridad en relación con algunos de los contenidos del Plan de Beneficios4, problema este que genera en la práctica conflictos entre los diferentes actores y lo que es más grave, inequidades en el acceso a los afiliados pues estos tienen coberturas diferentes dependiendo de la interpretación de la entidad a la que acude.

Este asunto sigue sin resolverse a pesar de las órdenes impartidas por la Corte y los avances que se dieron en la formulación del nue4

vo Plan de Beneficios, en la medida en que no se han adoptado las definiciones relacionadas con el nivel de tecnología y su correspondencia con la Unidad de Pago por Capitación.

Vacíos regulatorios

La confusión que existe sobre la naturaleza de los ingresos de las EPS es un ejemplo del vacío regulatorio. Si bien las reglas fueron inicialmente definidas con claridad y de manera completa en la Ley, en virtud de fallos de constitucionalidad se fueron modificando parcialmente, sin que se entrara a precisar de manera integral, dado el origen parafiscal del recurso, la forma en que participaría el sector privado tanto en el aseguramiento como en la

Ver la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional.

prestación de servicios de salud.

Esta situación genera inseguridad y gran riesgo jurídico a los operadores del sistema.

En la Ley 100 de 1993, se definió que la Unidad de Pago por Capitación era el ingreso de la Entidad Promotora de Salud, la cual era reconocida y pagada por el Estado por la organización y garantía de acceso a los servicios de salud incluidos en el Plan. Con posterioridad, la Corte Constitucional se pronunció señalando que la Unidad de Pago por Capitación no podía ser entendida como un ingreso propio ni para la Entidad Promotora de Salud ni para las clínicas y hospitales que recibían estos recursos de las EPS, en la medida en que estaban afectos a una destinación especial. No obstante, en los mismos fallos se mencionó que la Unidad de Pago por Capi-

Conexxión n Número 1

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Jurídica

Es de gran importancia el llamado del señor Fiscal a la Corte Constitucional, para que a través de una sentencia interpretativa resuelva todos los grandes vacíos jurídicos que existen en el sistema y permita de esta manera su unificación. tación era el pago5 que el Estado hacía a la EPS por el aseguramiento especial que asumía en el sistema, generando una dualidad en los conceptos esbozados.

Precisó igualmente que dentro del concepto de parafiscalidad se permitía la financiación del gasto administrativo de la EPS para que cumpliera con sus responsabilidades que van más allá del aseguramiento y pago de servicios de salud6, e incluso su utilidad. Sin embargo, no entró a definir qué debía suceder si al finalizar el ejercicio contable no se generaban excedentes, sino por el contrario, existía un déficit y si se modificaba o no el concepto de aseguramiento planteado en la Ley 100 de 1993.

Al no definir estos temas, entre otros muchos, los funcionarios del Estado, incluidos los órganos de inspección, vigilancia y control, han hecho un esfuerzo interpretativo por integrar el modelo de aseguramiento con participación del sector privado sujeto a reglas de mercado, con los pronunciamientos de la Corte Constitucional, generándose controversias importantes al respecto y una gran incertidumbre para las Entidades Promotoras de Salud y las clínicas y hospitales que reciben recursos de UPC. A pesar

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de esos esfuerzos no se ha logrado un criterio unificado ni se ha regulado de forma tal que se armonice el modelo con los preceptos constitucionales y se posibilite a las entidades que participan el conocimiento previo de las reglas aplicables a su actividad.

Inestabilidad jurídica

Un caso a mencionar de manera especial es la aparición de los servicios no POS, es decir aquellos servicios de salud que no se encontraban incluidos en el plan de beneficios y que vía judicial e incluso reglamentaria, debieron ser asumidos por las Entidades Promotoras de Salud. Es necesario precisar que esta responsabilidad no estaba prevista en las reglas de juego iniciales, no fueron responsabilidad de las EPS, ni estas recibieron recursos dentro de la UPC para financiarlos.

Esta situación terminó afectando de manera importante la estabili5

6

Septiembre-diciembre 2012

dad financiera no solo de las EPS sino también del sistema.

A la EPS, en el tema del no POS, se le obliga por norma a realizar una serie de actos tendientes al análisis y autorización de esos servicios no incluidos en el plan, a organizar el servicio garantizando el acceso a los mismos y el suministro de medicamentos o elementos, y, adicionalmente, a pagar al prestador o proveedor por dichos servicios para solicitar posteriormente el reembolso de lo pagado al Fosyga. El Estado sólo reembolsa los valores pagados efectivamente al proveedor de servicios o tecnologías de salud, sin reconocer ninguno de los gastos en que incurrió la EPS para efectos de autorización, suministro del servicio y trámite del recobro.

Por otra parte, esta situación se agravó aún más, dadas las permanentes modificaciones de las reglas de juego para el reembolso.

Buena parte del éxito de las solicitudes depende de la acreditación de innumerables requisitos, cuyos documentos deben ser generados por entidades diferentes de las Entidades Promotoras de Salud, lo cual crea, incluso en algunos casos, barreras de acceso a los afiliados. A continuación presentamos algunas de las resoluciones expedidas, que se relacionan directamente con el procedimiento para obtener el reembolso del servicio ya pagado al prestador.

Sentencia de la Corte Constitucional, C-1040 de 2003. “El centro de ese equilibrio financiero es la denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es un valor percápita que paga el Estado a la EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos” en el POS para cada afiliado. “Damos cuenta de que hay fallas estructurales, fallas de regulación, fallas de inspección, vigilancia y control” (transcripción del autor del video publicado por la Corte Constitucional).

Esta labor de aseguramiento, consagrada explícitamente en la Ley 1122 de 2007, va más allá de un simple seguro, pues a las EPS se les han delegado otras funciones en la misma Ley, tales como la afiliación y promoción de la misma, la selección y organización de las redes de prestadores de servicios de salud, control de consumo de servicios, monitoreo de la calidad, información al usuario y movilización de recursos.

Regulación, un desafío para el sector Resolución

Tema

3099 de 2008

Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por servicios no POS.

3754 de 2008

Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 30991 de 2008.

3977 de 2008

Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 140 de la Resolución 3099 de 2008.

5033 de 2008

Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 37540 de 2008 y se derogan unas disposiciones.

5334 de 2008

Por medio de la cual se adoptan los mecanismos que permitan agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los eventos —no POS—.

1099 de 2009

Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 120 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 31 de la Resolución 3754 de 2008 y modificado por el artículo 12 de la Resolución 5033 de 2008.

3876 de 2009

Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 120 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 31 de la Resolución 3754 de 2008, modificado por los artículos 12 de la Resolución 5033 de 2008 y único 3 de la Resolución 1099 de 2009.

548 de 2010

Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos, se establece el procedimiento de radicación, reconocimiento y pago de recobros ante el Fosyga.

649 de 2010

Por medio de la cual se establece el precio máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.

1265 de 2010

Por medio de la cual se establece el valor máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.

4377 de 2010

Por la cual se modifican las Resoluciones 30990 y 37541 de 2008.

5229 de 2010

Por la cual se establecen unos valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no POS.

5 de 2011

Por la cual se modifica el artículo 10 de la Resolución 5229 de 2010 (precios máximos de recobros de medicamentos).

1020 de 2011

Por la cual se modifica el Artículo 1 de la Resolución 5229 de 2010, modificada por el Artículo 1 de la Resolución 005 de 2011 (precios máximos de recobros de medicamentos).

1089 de 2011

Por la cual se modifica la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008 y 4377 de 2010.

1275 de 2011

Por la cual se establece una medida de pago dentro del procedimiento de recobro para garantizar el flujo oportuno de recursos a las Entidades Promotoras de Salud.

1383 de 2011

Por la cual se modifica el artículo 6 de la Resolución 1089 de 2011.

1697 de 2011

Por la cual se modifica parcialmente la tabla contenida en el artículo 1 de la Resolución 5229 de 2010 modificada por el artículo 1 de la Resolución 005 de 2011 y el artículo 1 de la Resolución 1020 de 2011 (precios máximos de recobros de medicamentos).

2064 de 2011

Por la cual se modifica y adiciona la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 y 5033 de 2008, 4377 de 2010 y 1089 de 2011.

2256 de 2011

Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 14 de la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008, 4377 de 2010, 1089, 1383 y 2064 de 2011 y se autoriza un período excepcional de radicación de recobros.

4316 de 2011

Por la cual se establecen valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en los planes de beneficios con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

4427 de 2011

Por la cual se modifica la Resolución 12751 de 2011.

4475 de 2011

Por la cual se dictan disposiciones para la radicación de las reclamaciones ECAT y de los recobros por beneficios extraordinarios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, presentados al Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga— durante el mes de octubre de 2011.

4752 de 2011

Por medio de la cual se modifica la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 y 5033 de 2008, 4377 de 2010 y 1089, 1383, 2064 y 2256 de 2011.

4955 de 2011

Por la cual se modifica la Resolución 12751 de 2011.

5161 de 2011

Por la cual se dictan disposiciones para las radicaciones de reclamaciones ECAT y de los recobros por beneficios extraordinarios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, que deban presentarse ante el Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga— durante los meses de octubre y noviembre de 2011.

Conexxión n Número 1

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Jurídica Resolución

Tema

20 de 2011

Por la cual se modifica la Resolución 1089 de 2011, modificada por la Resolución 1383 de 2011.

65 de 2011

Por la cual se establece una medida de pago dentro del procedimiento de recobro para garantizar el flujo oportuno de los recursos a las Entidades Promotoras de Salud.

456 de 2011

Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al Artículo 140 de la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 37541 de 2008, 43772 de 2010, 10893, 13834 y 20645 de 2011.

28 de 2012

Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 13 de la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008, 4377 de 2010, 1089, 1383, 2064, 4475, 5161 y 456 de 2011.

782 de 2012

Por la cual se adiciona la Resolución 3099 de 2008, modificada en lo pertinente por las Resoluciones 3754 de 2008, 4377 de 2010 y 1089 de 2011.

1153 de 2012

Por la cual se deroga el literal g) del artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008, adicionado por el artículo 1 de la Resolución 782 de 2012.

Estos cambios deberían tener una plena justificación y racionalidad en la medida en que genera una serie de costos sociales que en el caso del sistema de salud, deben ser asumidos o por el Estado o por los particulares que intervienen y operan en el país.

En esta medida el sistema de salud debe tener un conjunto de reglas de juego definidas de manera clara, estable y pública, que garanticen el ejercicio de las libertades económicas con la

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Como se evidencia de lo anterior es fundamental actuar sobre estos problemas de regulación considerando que la seguridad

jurídica es un valor esencial de cualquier estado de derecho cuyo objetivo fundamental es el de otorgar fuerza a los actos y derechos a los miembros de una sociedad.

El país necesita claridad y certeza jurídica sobre la forma en que debe avanzar el sistema de salud.

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Septiembre-diciembre 2012

aplicación plena de sus alcances en las cuales se fije la responsabilidad de los actos públicos, privados, individuales y colectivos. De esta manera se garantizaría al conjunto de individuos que participan dentro del sistema que sus derechos e intereses sean respetados dentro de un marco constitucional y legal que ha sido definido con vocación de permanencia. Los afiliados podrán tener certeza sobre el alcance de sus derechos y las EPS e IPS sobre sus responsabilidades y el manejo de los recursos que ingresan provenientes del sistema general de seguridad social en salud.

Los permanentes cambios de las reglas de juego en el sistema de salud impactan la confianza en el sistema. Gracias a la certeza sobre las reglas establecidas en las normas es que se permite a los individuos tener una serie de expectativas respecto del futuro y respecto de las expectativas de los otros, permitiendo el desarrollo económico. Si bien el marco jurídico no es suficiente para transformar una realidad e imprimirle una determinada dinámica al país, es fundamental la seguridad jurídica cuando se toman decisiones en relación con las inversiones a realizar tanto en

Regulación, un desafío para el sector

El país necesita claridad y certeza jurídica sobre la forma en que debe avanzar el sistema de salud. el caso de las Entidades Promotoras de Salud como de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

En este sentido, cobra gran importancia el llamado del señor Fiscal a la Corte Constitucional, para que a través de una sentencia interpretativa resuelva todos los grandes vacíos jurídicos que existen en el sistema y permita de esta manera la unificación de las diferentes interpretaciones existentes, otorgando seguridad y confianza a todos los participantes del sistema. De esta

manera podría articularse en concordancia con los pronunciamientos judiciales, el modelo de competencia regulada definido en la Ley 100 de 1993 con el manejo de recursos que tienen origen parafiscal.

El país necesita claridad y certeza jurídica sobre la forma en que debe avanzar el sistema de salud, para lo cual se requiere adoptar, entre otras, las siguientes medidas: §§

Aclarar las coberturas del POS garantizando iguales derechos a todos los afiliados.

§§

§§

Armonizar los pronunciamientos de la Corte Constitucional con el modelo de aseguramiento definido en la Ley (Sentencia Interpretativa).

Definición clara de las reglas del juego de lo no POS, para lo cual se propone que su autorización, organización, provisión y financiación se realice de manera directa por parte del Estado y no de las EPS.

Es indispensable para el país superar estas fallas en el menor tiempo posible, pues de la regulación depende la precisión de las responsabilidades de cada uno de los intervinientes en el sistema; una oportuna, legítima y adecuada inspección, vigilancia y control y lo que es más importante, la cabal realización del derecho a la salud de toda la población colombiana. §

Conexxión n Número 1

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Foto: www.sxc.hu

Jurídica

Prevención de la corrupción en el sector de la salud Francisco Bernate Ochoa*

E

l modelo constitucional colombiano en materia del servicio de salud, establece que la prestación del mismo es una obligación del Estado, quien la puede prestar a través de particulares, manteniendo el deber de supervisar, vigilar y controlar la manera en que se efectúa esta prestación.

La Ley 100 de 1993, y sus numerosas reformas, reglamentan la manera en que la prestación del servicio de salud se hace efectiva a través de las diferentes instituciones que participan en ella.

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Es apenas natural que para lograr los propósitos deseados en materia de prestación del servicio en condiciones de calidad, universalidad, continuidad, y demás principios que rigen el servicio de salud, los prestadores deban contar con recursos que permitan su operación y la satisfacción de sus usuarios. Para ello, la Ley 100 estableció el mecanismo de la UPC, y, posteriormente, se fijó el pago de los recobros con destino a las EPS para los casos de la prestación de servicios no POS por parte de las empresas aseguradoras.

Este flujo de recursos públicos, y la importancia de la salud para el desarrollo de los fines del Estado, supone que todos los intervinientes asumen la responsabilidad en el correcto manejo de los recursos, y la prevención de la corrupción, evitando que los recursos destinados al sistema de seguridad social en salud, terminen siendo objeto de actos de corrupción.

Las entidades prestadoras del servicio y las aseguradoras se encuentran permanentemente expuestas a la corrupción que puede

Abogado penalista. Doctor en Derecho de la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid. Profesor y coordinador del área de Derecho Penal de la Universidad del Rosario. Profesor de Responsabilidad Médica de la Universidad del Rosario y la Universidad de los Andes. Abogado litigante y consultor.

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Prevención de la corrupción en el sector de la salud provenir tanto del entorno de la compañía (prestadores, usuarios, terceros, fabricantes de medicamentos, distribuidores), como desde el interior de la misma (empleados, directivos, etc.).

que pasará del enfoque reactivo tradicional, a un enfoque preventivo, donde todos los intervinientes tienen responsabilidad en el cuidado de los dineros de la salud en beneficio de todos.

El enfoque tradicional frente a la corrupción ha sido claramente reactivo, de manera que, detectado el fraude, las empresas se limitaban a interponer las denuncias penales del caso, y a esperar la respuesta de las autoridades competentes que, o bien no llegaba, o tardaba demasiado, evitando la efectiva reparación de los daños causados, diluyendo el efecto preventivo de las normas penales.

Como intervinientes en el sector de la salud, debemos ser conscientes de la responsabilidad que tenemos en el manejo de los dineros destinados a la prestación de servicios; por esta razón es necesario tomar las medidas para evitar la corrupción y prevenir que empleados y administradores puedan verse incursos en este tipo de hechos.

En caso de no observarse dichas medidas, las empresas pueden verse seriamente afectadas, vinculadas a procesos penales y respondiendo patrimonialmente por los daños causados; asimismo, podrán ser objeto de medidas administrativas muy delicadas que comprometen el manejo de la empresa o, incluso, su misma existencia.

Sabido es que el derecho penal siempre llega demasiado tarde, de manera que tras las siempre acuciosas investigaciones de rigor, este tipo de asuntos solía terminar en la impunidad, y alguien terminaba perdiendo dinero, algunas veces el Estado, otras la aseguradora, y otras el prestador del servicio.

Consciente de esta situación, el Estatuto Anticorrupción crea deberes específicos en cabeza de todas las entidades vigiladas por la Superintendencia de Salud, quienes deberán crear mecanismos y designar funcionarios competentes para la detección y prevención del fraude, de manera que la respuesta al mismo no se limite a lo reactivo, cuando ya no haya nada que hacer, sino que se busca enfrentar el problema desde mucho antes que este pueda ser una realidad. En últimas, se trata de cambiar la visión del problema,

Las medidas contra la corrupción inician por un pronunciamiento expreso de la compañía, en el sentido de no tolerar la corrupción y rechazar cualquier acto o comportamiento indebido en el que puedan verse involucrados sus funcionarios. Esto permitirá tomar distancia en caso de que algún funcionario cometa un acto de corrupción, previniendo decisiones en contra de la compañía.

Lo segundo es el establecimiento de manuales de conducta para funcionarios y administradores, donde se establezcan procedimientos y responsables para la investigación de los hechos presuntamente constitutivos de corrupción, fijando con

Se trata de cambiar la visión del problema, que pasará del enfoque reactivo tradicional, a uno preventivo.

claridad comités y autoridades de seguimiento a esta importante tarea. Es importante, también, que la empresa establezca canales de información tanto con sus usuarios y prestadores externos, como con sus propios funcionarios, para recibir las denuncias sobre corrupción, a las cuales debe darse el trámite correspondiente, y que puede concluir con medidas administrativas, laborales o penales en contra de los presuntos responsables. Naturalmente, estas investigaciones pueden terminar en el esclarecimiento de que no hubo actos de corrupción o que los hechos denunciados no existieron, pero dejando claro que se ha dado cumplimiento con los deberes legales.

Es importante mencionar que dentro del Estatuto Anticorrupción se cuenta, por primera vez, con un instrumento penal en contra de los directivos que de manera indebida atenten, a través de sus decisiones o sus actuaciones, contra el patrimonio de los accionistas; esto puede suceder cuando un directivo decide condonar la totalidad de la cartera, o se niega a realizar los recobros respectivos por un capricho personal, en detrimento de los recursos de la entidad. Se trata del delito de administración desleal, que busca penalizar los casos en los que la dirección de las empresas se realiza en contra de los intereses de sus asociados.

En conclusión, la normatividad plantea un nuevo enfoque frente al manejo de los hechos de corrupción, en el que se ha pasado de lo reactivo a lo preventivo, involucrando a todos los intervinientes en el sector de la salud. Es nuestro deber, como administradores y funcionarios, acompañar al Estado en este loable propósito, cuyo cumplimiento redundará en el beneficio de todos los colombianos. § Conexxión n Número 1

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Foto: archivo de Acemi.

Entrevista mayoría de EPS aprovecharon, en mayor o menor medida, esta posibilidad que les daba la Ley.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la integración vertical tanto para el sistema como para los pacientes?

¿Integración vertical?

Ramón Abel Castaño.

Médico del Instituto de Ciencias de la Salud, CES ¿La integración vertical nació con la Ley 100?

Ramón Abel Castaño: La integración vertical entre dos eslabones diferentes de una cadena productiva ha existido en todas las industrias en sus diferentes estadíos evolutivos, pero particularmente en sus estadíos iniciales.

En el caso de salud, la integración vertical entre el aseguramiento y la prestación existía en las redes públicas del Sistema Nacional de Salud que prevaleció entre 1975 y 1993, pues el Ministerio manejaba directamente los hospitales, asumiendo así el rol de pagador y de prestador. La descentralización de la Ley 10 de 1990 creó estructuras igualmente integradas pero a escala municipal, donde el mu-

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nicipio era el dueño del hospital y jugaba como pagador y prestador.

Solo cuando la Ley 100 de 1993 crea las Empresas Sociales del Estado, se produce una des-integración vertical, que en la literatura se conoce como el «purchaserprovider split». En el sector de la seguridad social existía integración vertical desde sus comienzos en la década de los cincuenta. El Seguro Social tenía su propia red, al igual que Cajanal y Caprecom, por mencionar solo las más grandes. La Ley 100 creó un modelo de aseguramiento competitivo, en el cual los aseguradores podían conformar su red de servicios con prestadores propios o contratados. La posibilidad de crear redes cerradas de propiedad de la EPS estaba abierta en la Ley, y la gran

Septiembre-diciembre 2012

R.A.C.: La integración vertical es una de muchas maneras de gobernar la relación entre dos eslabones de una cadena productiva. Cuando el producto transado entre dos eslabones de una cadena está claramente definido, el resultado es observable y verificable, no hay asimetrías de información entre las partes, y no hay incertidumbre, no hay necesidad de que un eslabón se integre al otro, pues resulta más fácil gobernar dicha transacción mediante un contrato. Dicho de otro modo, no hay costos de transacción. En cambio, cuando una o varias de esas características no se cumplen, se habla de un contrato incompleto, y en este caso las partes buscan una estructura más eficiente que un contrato, para poder gobernar la relación y disminuir los costos de transacción, es decir, los efectos negativos derivados de no cumplir una o varias de las características mencionadas. En el caso de los servicios de salud es evidente que hay problemas que hacen difícil llegar a un contrato completo, porque: 1) Hay dificultad para definir el producto (por ejemplo: qué se incluye y qué no se incluye en el POS); 2) se puede observar parcialmente el nivel de esfuerzo del prestador, pero en la mayoría de los casos el resultado en salud no es observable o hay muchas variables que no puede controlar el prestador; 3) hay grandes asimetrías de información (por ejemplo: cuándo una intervención es médicamente necesaria o no?); 4) Hay incertidumbre sobre la obtención del re-

La integración vertical sultado esperado, y también sobre las cantidades de servicios consumidas por los pacientes. En estas condiciones hay unos altos costos de transacción en la relación entre el asegurador y el prestador, por lo cual es necesario pensar en estructuras para gobernar la relación, diferentes a un contrato típico. El menú de opciones varía, y la propiedad conjunta de ambos eslabones de la cadena es la más extrema, pero existen alternativas intermedias como los joint-ventures, o los contratos exclusivos. Pero cada estructura de gobierno de éstas tiene atributos más adecuados o menos adecuados para reducir los costos de transacción, pues cada una de ellas a su vez genera nuevos costos de transacción. La integración vertical, al igual que otras estructuras de gobierno, reduce los costos de transacción de la contratación, lo cual se constituye en su ventaja principal. Esta ventaja le facilita al asegurador la gestión del riesgo y del proceso de prestación, lo cual se refleja en un mejor servicio para el afiliado. Pero, como toda estructura para gobernar una relación, la integración vertical también genera costos de transacción, tales como el burocratismo, la ineficiencia y la pérdida de foco en el usuario, que aparecen como consecuencia de la no exposición a la presión de los competidores. Esto era justamente lo que sucedía en las instituciones de seguridad social previas a 1993, aunque ciertamente exacerbadas por el hecho de ser monopolios de aseguramiento, pues no había posibilidad de migrar de un subsistema a otro. Ahora bien, una desventaja de la integración vertical que han señalado algunos críticos, es que puede ser utilizada como mecanismo para capturar rentas a base de modelos de atención restrictivos (es decir, modelos de atención basados en las barreras de acceso, la negación de servicios médicamen-

te necesarios y el amordazamiento del médico). En realidad, este problema se deriva de otro problema más fundamental, la asimetría de información, y no de la integración vertical per se, pues una EPS también puede aplicar dichos modelos restrictivos cuando tiene una red contratada, y lo puede hacer justamente porque el usuario no puede diferenciar un modelo de atención restrictivo de uno proactivo.

¿La integración vertical limita la libre escogencia?

R.A.C.: Evidentemente, el hecho de tener una red cerrada le restringe al usuario la posibilidad de escoger un prestador por fuera de esta red. Sin embargo, es claro en la literatura que en los seguros de salud existe una tensión entre la libertad de elección y el valor de las primas. Los seguros de salud que ofrecen una red totalmente abierta, siempre son muy costosos, pues no pueden ejercer mecanismos de gestión del costo médico con los prestadores. En el extremo máximo de este tipo de seguro están las pólizas de reembolso internacionales, que tienen las primas más altas del mercado. En el otro extremo están los seguros de red cerrada, tipo HMO, que tienen las primas más bajas pero tienen una red cerrada, bien sea propia o contratada. En las condiciones actuales de desarrollo organizacional de la prestación, para un seguro de prima baja como una HMO o una EPS, no es posible mantener la siniestralidad dentro de los límites de dicha prima a menos que se apliquen herramientas de gestión de las frecuencias de uso y de precios de los servicios transados. Y para poder aplicar estas herramientas de gestión del riesgo es necesario tener un alto nivel de cercanía con el prestador. Ahora bien, si el prestador ha desarrolla-

do las habilidades necesarias para controlar las frecuencias de uso y la siniestralidad, y, en general, reducir los costos de transacción, el pagador puede pasar a una relación contractual en vez de la integración vertical. Así pues, la limitación a la libre escogencia dejará de ser necesaria cuando el prestador evolucione hacia modelos organizacionales que permitan un adecuado control de las frecuencias de uso, y sus precios reflejen la relación “valor por el dinero” mejor que como lo hacen hoy en día. Solo entonces, las EPS no tendrán incentivo para la integración vertical y la libre escogencia será posible aún para los seguros de prima baja como los de las EPS.

¿Es necesaria la integración vertical si existe carencia de redes prestadoras de servicios?

R.A.C.: Dados los costos de la morbilidad evitable, como consecuencia de los problemas de coordinación, una red cerrada creada por la EPS puede resolver en alguna medida este problema. Como las funciones de gestión del riesgo técnico y de coordinación están ausentes en la red de prestación externa, y la EPS necesita de ambas funciones para mantener la siniestralidad dentro de los límites de la UPC, opta por crear la red bajo la modalidad de integración vertical.

Algunas EPS han construido redes con varios niveles de complejidad, mientras otras se han limitado al nivel básico, pero en todos los casos se genera un control directo sobre el proceso de prestación, para lograr objetivos que los prestadores de manera aislada no pueden lograr. Este es el modelo clásico de Kaiser Permanente en California, y el cual le ha significado poder competir con primas bajas y excelente servicio. El modelo de Kaiser PerConexxión n Número 1

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Entrevista manente surge en los años treinta, y desde entonces hasta hoy muestra sus beneficios en un mercado muy parecido al de Colombia, en cuanto a que los prestadores producen servicios discretos y no logran conectarse con el ciclo completo de atención del paciente.

¿Cuál es la disponibilidad de redes prestadoras de servicios de salud en Colombia?

R.A.C.: Los prestadores de servicios de salud en Colombia, por fuera de las EPS, no están organizados como redes prestadoras, con altos niveles de coordinación

y de gestión del riesgo técnico. El concepto de riesgo técnico se refiere a la variación en la siniestralidad como producto de la ocurrencia de episodios evitables, o de variaciones en la conducta médica que no están soportadas en la evidencia. En este contexto de prestadores descoordinados, la ocurrencia de episodios evitables es particularmente difícil de disminuir, pues para ello se requieren unos niveles de coordinación y de alineación entre los prestadores que, salvo algunas excepciones, no existen en el sector prestador. Lo que se observa es una gran canti-

dad de prestadores que prestan servicios discretos, es decir aislados del ciclo de atención de una patología, y en los que solo responden por el output pero no pueden responder por el outcome, pues este último depende de la acción coordinada de muchos prestadores. Este es un ejemplo de los costos de transacción que emergen de la desconexión entre prestadores cuya coordinación es crítica para lograr un resultado clínico. Cuando esta coordinación no existe, el pagador se ve obligado a conformar su propia red y así minimizar los costos de coordinación. §

Foto: archivo de Acemi.

E

n su forma más amplia, la integración vertical se tendría que definir como la unidad de mando o de relación jerárquica entre Asegurador y Prestador.

No es necesario que exista una sola persona jurídica que asegura y presta, aunque esta es la forma más trasparente de integración vertical, pues de hecho el prestador puede ser formalmente independiente pero en realidad estar articulado mediante un grupo económico a un solo centro de mando y de interés económico.

Luces y sombras de la integración vertical

Jorge Ballesteros Bernier.

Senador, médico y presidente de la Comisión VII del Senado 48

Septiembre-diciembre 2012

El diseño conceptual inicial de la Ley 100 de 1993 preveía la separación absoluta entre asegurador y prestador, pensando que así se garantizaba la libre competencia y con ella la calidad y la eficiencia. No obstante, se presentaba un problema con el futuro de las IPS (Instituciones Prestadores de Salud), los trabajadores del ISS (Instituto de Seguros Sociales) y las Cajas que integraban en una sola institución el aseguramiento y la prestación. Los trabajadores de las clínicas no estaban dis-

La integración vertical puestos a separarse de su patrón asegurador, más aún cuando este era quien recaudaba el dinero de sus salarios.

Mientras los sindicatos presionaban para mantener la unidad empresarial del ISS y las Cajas, los legisladores pensaron que encontraban un camino intermedio con la siguiente redacción: Ley 100 de 1993, Artículo 181, Parágrafo 1. Cuando una Institución Prestadora de Servicios de Salud sea de propiedad de una Entidad Promotora de Salud, la primera tendrá autonomía técnica, financiera y administrativa dentro de un régimen de delegación o vinculación que garantice un servicio más eficiente. Tal autonomía se establecerá de una manera gradual y progresiva, en los términos en que lo establezca el reglamento.

A la postre, el Artículo 181 se convertiría en el aval de la integración vertical, y solo leyes posteriores la limitarían primero al 50% y luego al 30% de las redes con la Ley 1438 de 2011.

Ventajas y desventajas de la integración vertical

A la integración vertical del ISS y de las Cajas se atribuyó su “ineficiencia”, que los llevó a su muerte, porque la disponibilidad presupuestal para el pago de salarios estaba dada por el recaudo de las cotizaciones y no por el volumen y la calidad en la prestación de servicios. Vale decir que “con colas o sin colas” los prestadores se remuneraban de igual manera. Para nada es aplicable en la integración vertical el principio empresarial según el cual la remuneración del personal y el empresario depende de la producción, la productividad

y la eficiencia con que sea capaz de generar servicios.

No obstante lo dicho por la teoría según la cual la eficiencia está asociada a la diferenciación entre asegurador y prestador, las EPS privadas con mayor o menor intensidad han encontrado virtudes en la “integración vertical”, como por ejemplo: una posibilidad mejor de controlar el costo o una oportunidad superior de integrar beneficios dentro de un grupo económico, donde unas utilidades vendrían del aseguramiento y otras más que se suman de la prestación de servicios y la provisión de medicamentos. Vale decir que “integración vertical” equivale a “integración de beneficios”.

Incluso es muy común observar que un grupo económico formal o informal no derive mayores utilidades del aseguramiento pero sí de la prestación de servicios y del suministro de medicamentos. La razón de la integración vertical es simplemente la posibilidad de que los proveedores-prestadores se puedan garantizar a sí mismos un mercado controlado que excluye a los que están fuera del grupo. En esta perspectiva, la integración vertical garantiza y optimiza la rentabilidad de la inversión en grupo, o simplemente un proveedor o prestador podría estar interesado en ser copropietario de una EPS no por el hecho de que esta genere utilidad, pudiendo incluso no hacerlo; lo importante para aquel es tener un mercado asegurado para sus productos constituido por los afiliados atrapados en el “corralito” de la EPS (Entidad Promotora de Salud).

De todas maneras, quien siempre sale perdiendo con la integración vertical es el prestador o

proveedor independiente, bien sea público o privado, que no tiene un mercado asegurado y debe depender de su habilidad empresarial en la competencia del mercado. Sin embargo, la habilidad gerencial puede tener un límite cuando se encuentra con un mercado del aseguramiento monopolizado bien sea por un solo asegurador “monopsonio” o por un “cartel” o asociación de aseguradores.

Es de observar que la ley de protección de la libre competencia busca evitar cualquier forma de monopolio entre aseguradores o entre prestadores, no obstante lo anterior, algunos prestadores ven posibles bondades en un monopolio estatal del aseguramiento, con pagos mediante “giros directos”; es más, la tendencia actual a reducir el número de las EPS facilitaría el hecho de llegar a una situación al menos oligopólica manejada por un mix público/privado.

No se puede dejar de mencionar que los hospitales públicos en algunos lugares de la geografía poseen el monopolio “natural” de los servicios de salud y pueden imponer tarifas a los aseguradores. Esto ocurre incluso en algunas ciudades medianas en donde los límites en la oferta de servicios permiten que las redes existentes disparen sus costos y sus precios manejando tarifas altas en un oligopolio de “facto”.

Cuando estas situaciones ocurren, el asegurador obviamente busca la integración vertical para reducir costos.

De todas maneras, la prudencia aconsejaría evitar el monopolio y, además, poner límites a la integración vertical sin prohibirla en todos los casos. § Conexxión n Número 1

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Reseñas

Efectos de la Ley 100 en salud. Propuestas de reforma

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n un momento en el que se debaten públicamente los resultados del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS—, creado mediante la Ley 100 de 1993, Fedesarrollo publica la obra Efectos de la Ley 100 en salud. Propuestas de reforma, que presenta un interesante aporte a la discusión sobre el futuro del sistema de aseguramiento en salud en Colombia.

Editor: Mauricio Santa María Publicada por: Fedesarrollo Bogotá - Colombia, marzo de 2011 - primera edición (539 páginas) ISBN: 978-958-99348-5-2

Tabla de contenido Presentación; Un diagnóstico general del sector salud en Colombia: evolución, contexto y principales retos de un sistema en transformación; Evaluación de impacto de la reforma de 1993 al Sistema General de Seguridad Social en Salud; Los determinantes de la calidad de la atención en salud: el caso del control prenatal; El sector salud en Colombia: riesgo moral y selección adversa en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); Los costos no salariales y el mercado laboral: impacto de la reforma a la salud en Colombia; El mercado laboral y la reforma a la salud en Colombia: incentivos, preferencias y algunas paradojas; Eficiencia y sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); Comentarios finales, conclusiones y recomendaciones.

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Se trata de una obra conjunta contenida en ocho capítulos, fruto de un ambicioso proyecto que tomó dos años de maduración y del aporte de once autores, y que expone argumentos técnicos soportados con cifras y gráficas resultantes de interesantes estudios. Este abordaje resulta de gran utilidad para la construcción y comprensión del debate actual por parte de defensores y críticos del Sistema.

Para personas no familiarizadas con el funcionamiento del SGSSS, una parte del primer capítulo permite una aproximación. En él se exponen los problemas de ineficiencia en el gasto, la baja cobertura y la desigualdad existentes antes de la Ley 100 de 1993, y la forma en que esta plantea una respuesta a tales problemas a través del aseguramiento y la competencia regulada; se recuenta el funcionamiento institucional, regulatorio y financiero del Sistema, se exponen sus retos y la agenda

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de investigación para los demás capítulos de la obra. Resulta interesante la presentación de indicadores de salud contextualizados a nivel latinoamericano.

Dentro de los retos expuestos, varios de los cuales se desarrollan en los restantes capítulos, se destaca el impacto negativo en el mercado laboral por el incremento en el costo de la nómina, duplicidad del gasto (los hospitales continúan siendo financiados con subsidio a la oferta además de la venta de servicios), problemas de selección adversa y de riesgo moral, estabilidad financiera del Sistema, problemas institucionales como dobles afiliaciones, personas inexistentes, fraudes en afiliación e integración vertical.

Uno de los capítulos busca evaluar el impacto de la reforma al SGSSS introducida mediante la Ley 100 de 1993, en particular en el régimen subsidiado en áreas rurales y urbanas, en aspectos tales como enfermedades en los niños y estado de salud al nacer, uso de servicios esenciales, reducción de gasto de bolsillo y de gasto en hospitalizaciones y medicamentos, calidad, citas preventivas y mortalidad infantil.

La obra abarca un importante segmento de la problemática actual del Sistema. Destaco algunos aspectos tratados en los diferentes capítulos.

En relación con el control prenatal se analiza, entre otras cosas, si el sistema competitivo planteado en la Ley 100 de 1993 ha sido positivo, y si el hecho de ser atendido en una IPS integrada verticalmente con una EPS aumenta la probabilidad de contar con un control prenatal adecuado.

Libros recomendados

[La obra] presenta los principales resultados del análisis del impacto de la Ley 100 de 1993.

Se estudia si el incremento de los costos laborales generado por la Ley 100 de 1993 impacta en el aumento de la informalidad laboral, en la disminución del Ingreso Base de Cotización y los problemas que ello genera en materia de sostenibilidad financiera del Sistema.

Se presenta también un interesante análisis relativo al aumento del cuentapropismo y el sector informal como consecuencia de la afiliación al régimen subsidiado, la cual, al ser más alta que la afiliación al régimen contributivo, reduce el número de personas que mantienen el Sistema.

Una de las principales preocupaciones del Sistema es el financiamiento. Uno de los capítulos aborda su análisis desde diferentes frentes: los recobros por no POS, el desbalance entre la población afiliada al régimen subsidiado frente a la afiliada al régimen contributivo; además, analiza la eficiencia en el uso de los recursos y el comportamiento financiero del SGSSS, así como el efecto de la igualación del POSC y del POSS, el envejecimiento de la población y la importancia de la eficiencia en el gasto.

De manera coherente con el contenido de la obra, un capítulo final

de conclusiones y recomendaciones presenta los principales resultados del análisis del impacto de la Ley 100 de 1993. Entre los efectos positivos del sistema se destacan el aumento en la cobertura y la mejora en los indicadores de salud, y entre los negativos, la desigualdad en estos últimos, así como en el acceso a los servicios, la existencia de riesgo moral y selección adversa, la transición hacia el cuentapropismo y la informalidad; también, la insostenibilidad financiera en el corto y el largo plazo.

La profundidad de los análisis contenidos en los ocho capítulos y la exposición clara por parte de los autores hacen que la obra cumpla con su objeto: constituye una herramienta seria para analizar el Sistema y nutrir la discusión democrática que se avecina sobre su futuro. §

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Reseñas

La salud en Colombia: logros, retos y recomendaciones El propósito del libro es presentar al país un análisis académico de logros, retos, así como aportar recomendaciones concretas. La premisa fundamental ha sido que cualquier análisis debe ser sistémico, estudiando no solo los componentes del sistema sino las interrelaciones de las partes y la naturaleza de los incentivos generados.

Autor: Óscar Bernal Publicada por: Universidad de los Andes. Bogotá - Colombia, marzo de 2011 - primera edición

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l libro blanco en salud es el producto del trabajo de dos años de un grupo interdisciplinario que ha involucrado médicos, economistas, ingenieros, abogados, administradores y politólogos de la Universidad de los Andes. Se ha buscado hacer un análisis conjunto y no una sumatoria de capítulos aislados, para lo cual se llevaron a cabo frecuentes reuniones de trabajo e intercambio de información y resultados.

Durante su desarrollo, se invitaron actores importantes del sistema, como el Ministerio de Salud, las aseguradoras y los prestadores. Se realizó una consulta de expertos en el tema de sistemas de información, encuestas a actores, etc.

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El debate sobre el sistema de salud colombiano se ha ideologizado grandemente, entre quienes defienden el actual modelo y quienes se oponen al mismo.

Este libro no busca tomar partido en este debate o proponer un modelo. El estudio busca hacer un análisis de lo que hoy existe, con sus fortalezas y debilidades, así como exponer diferentes opciones de mejora del mismo.

El estudio parte de la premisa de que el objetivo de cualquier sistema de salud debe ser mejorar la salud de toda la población, garantizar la protección financiera de los usuarios y cumplir con las expectativas de satisfacción y seguridad de los pacientes. En otras palabras, el estudio no se ha centrado en cómo obtener recursos financieros, sino en cómo garantizar la calidad de la atención y el buen estado de salud de los colombianos.

No se ha buscado hacer un análisis de todos los componentes del sistema, pero sí concentrarse en algunos problemas claves del mismo y en los cuales la Universidad ya ha venido trabajando.

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Se identificaron temas claves como: el estado de salud actual de los colombianos y la equidad en el acceso; las finanzas del sector salud y su sostenibilidad; el arreglo institucional y su efectividad para alcanzar los objetivos del Sistema de Salud; la atención primaria en salud; la efectividad de los sistemas de información para administrar y monitorear la salud de la población, y el arreglo jurídico que rige el funcionamiento del sector.

No se pudieron tratar varios temas, como el tema de los recursos humanos en salud, esto por no contar con suficiente capacidad desde la universidad, aunque se considera un asunto importante abordado por otros entes académicos.

En el capítulo sobre la situación de salud, escrito por María Luisa Latorre y Samuel Barbosa, se presentan algunos indicadores y su evolución para acercarnos a la mirada de lo que puede ser el estado de salud de la población colombiana y las diferencias existentes por departamentos.

Los principales hallazgos muestran avances en indicadores macro como esperanza de vida y mortalidad infantil. Las enfermedades crónicas se convierten en la principal causa de mortalidad y morbilidad, sin embargo, las infecciosas y la violencia siguen afectando especialmente en regiones apartadas. Se ha logrado una cobertura casi universal de afiliación al aseguramiento.

Libros recomendados Grandes avances en la cobertura de los servicios materno-infantiles, como atención prenatal adecuada y atención médica en el momento del parto. Hay un incremento de contactos de personas sanas, por ejemplo, la primera causa de consulta es control del niño sano.

Continúan existiendo grandes diferencias regionales en mortalidad y morbilidad, y hay necesidad de mejorar en equidad, oportunidad y calidad.

En el capítulo sobre el diagnóstico de Inequidades de la Salud Materno-Infantil, escrito por Adriana Camacho y Carmen E. Flórez, se busca un diagnóstico de la evolución del acceso y uso de servicios de salud en los últimos veinte años en Colombia. Se encuentra que hay una Reducción de brechas en aseguramiento entre

ricos y pobres, así como entre el ámbito rural y el urbano. Sin embargo, los indicadores del estado de salud infantil y materna no muestran mejoras significativas en los niveles de incidencia ni en las equidades.

En el capítulo del financiamiento, escrito por Catalina Gutiérrez, Olga Lucía Acosta y Eduardo Andrés Alfonso, se abordan la viabilidad financiera del sistema, el problema de la informalidad y el flujo de recursos actual. Aquí se discuten esquemas alternativos para recaudar fondos para salud. La propuesta va hacia el establecimiento de un régimen único de seguridad social, en el cual todos los ciudadanos –independientemente de su categoría ocupacional– contribuyen, y el Estado mediante impuestos generales complementa la financiación; además, se propone

desligar de la nómina el aporte de las firmas.

El capítulo sobre la organización institucional y la regulación en el sistema de seguridad social en salud, de Francisco Azuero, centra su análisis en el funcionamiento del esquema de aseguramiento con competencia regulada, eje central del actual sistema. Aquí se analizan las imperfecciones del mercado de la salud y cómo esto exige que el Estado intervenga en la regulación, el financiamiento y la provisión del cuidado de la salud. La afiliación obligatoria busca enfrentar los problemas de selección adversa y de riesgo moral a los que están expuestos normalmente al sistema de aseguramiento. La regulación de la calidad es definitiva en un servicio como el de la salud, en el cual el usuario no tiene información

Escuchamos el palpitar de nuestra gente

Las EPS estamos para cuidarte. Por ello, protegemos a las familias afiliadas frente a las consecuencias generadas por la enfermedad, en las condiciones definidas por la ley dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)

Calle 104A N.º 21-47 Teléfono (1) 6205108 Bogotá D.C., Colombia

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Reseñas

El modelo de Atención Primaria de Salud es una estrategia válida que le apuesta a romper el fraccionamiento actual en la prestación de servicios. completa sobre este parámetro de prestación. Se debe promover la competencia, como mecanismo que promueve calidad y controla costos.

La Arquitectura institucional del Sistema de Salud Colombiano, dede Juan Manuel González, busca identificar e ilustrar la arquitectura institucional del sistema de salud planteada por la Ley 100, y analizar su evolución con base en desarrollos normativos posteriores. A pesar de los diferentes desarrollos normativos, hay varios aspectos que no han recibido mucha atención a lo largo de los años.

Los tiempos en el despliegue de las reglas que surgen para abordar los diferentes problemas o retos planteados, en muchos casos son largos. La arquitectura institucional vigente enfatiza la atención en niveles de complejidad elevados, descuidando la atención primaria y las actividades de promoción y prevención; por otro lado, existe un atraso significativo en la respuesta institucional a las transformaciones en las tecnologías disponibles.

El capítulo de los medicamentos y dispositivos médicos, escrito por Tatiana Andia, aporta un análisis institucional novedoso que va más allá del estudio de las reglas y la estructura de los incentivos, para concentrarse en los efectos distributivos de las instituciones y

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aspectos como la legitimidad y la confianza que influyen en el comportamiento de los agentes. El caso de las Estatinas (medicamento para reducir el colesterol) y la forma en que las innovaciones comenzaron a aparecer en este grupo de medicamentos (por ejemplo en combinaciones de dos moléculas ya existentes), permite identificar la necesidad de una evaluación de tecnologías que esté contemplada no solo para las tecnologías nuevas sino para las existentes. Las variaciones exageradas de precios entre medicamentos de marca y genéricos permite identificar la necesidad de un sistema de información y monitoreo de precios.

Análisis de actores del sector salud, escrito por Juan Camilo Forero y Oscar Bernal, documenta que la falta de confianza en las instituciones del sector constituye un problema que afecta el desarrollo de planes de trabajo conjunto. Muy ligado al problema de desconfianza está el de una percepción de asimetría en el poder político; esta asimetría contribuye al aumento de la desconfianza, ya que introduce la idea de que el futuro del sistema de salud está dictado por los intereses de un grupo de actores.

Logística hospitalaria, escrito por Nubia Velasco, David Barrea y Ciro Amaya, hace un zoom para

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proveer un contexto teórico y práctico del estado de la logística hospitalaria en Colombia. La principal hipótesis es que la asignación adecuada de recursos, en los procesos de soporte, influye positivamente en la calidad del servicio.

El Modelo de Atención Primaria en Salud y su rol en la Prevención y Promoción, escrito por Elena Trujillo, Oscar Bernal y Mariana Lema, trabaja la definición, evolución y resultados tanto internacionales como nacionales de APS, así como algunas experiencias concretas de implementación. El modelo de Atención Primaria de Salud es una estrategia válida que le apuesta a romper el fraccionamiento actual en la prestación de servicios. En cuanto a la situación de la prestación de los servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, la legislación no es clara para determinar quiénes son los actores encargados de estos servicios.

Hacia un sistema de priorización en Salud, escrito por Catalina Gutiérrez y Julián Urrutia, describe experiencias internacionales y hace una propuesta detallada de lo que puede ser el paquete de beneficios y el organismo técnico-científico para su implementación. En la actualidad, el país no cuenta con un sistema de priorización legítimo, equitativo y eficiente. Usando las experiencias internacionales y el levantamiento de información en Colombia y en la literatura, se presentan los pasos del sistema, las entidades encargadas y los principios que deben regir el proceso de priorización.

En los sistemas de información, escrito por Oscar Bernal, Juan Camilo Forero, Luis Jorge Hernández y Leonardo León, se analizan de forma general la estructura y el

Libros recomendados funcionamiento de los diferentes sistemas de información con los que cuenta el sector salud. En la actualidad existen datos en salud y hay procesos de información que permiten disponer de un diagnóstico de la población colombiana y las principales respuestas en salud, en especial de las asistenciales. La estandarización y simplificación de los mecanismos de captura de información son un paso clave para el mejoramiento de la cobertura y calidad de los reportes recogidos.

La judicialización de la salud: síntomas, diagnóstico y prescripciones, escrito por César Rodríguez, hace un balance panorámico de cómo y por qué los conflictos sobre el derecho a la salud han llegado masivamente a los juzgados y cortes colombianos. Los jueces han tenido un papel protagónico en el sistema de salud. En la práctica, miles de conflictos y reclamaciones que no fueron atendidas por el sistema, terminaron siendo resueltas en los estrados judiciales mediante sentencias de tutela. La judicialización proviene de una combinación singular de fallas profundas y persistentes del sistema de salud, por ejemplo: el incumplimiento de la función de control y vigilancia por parte del Estado, la falta de actualización del POS, la negativa de las EPS a suministrar algunas prestaciones incluidas en el plan de beneficios, y el aprovechamiento del sistema de recobros por parte de actores como las EPS, las farmacéuticas y sectores venales de la administración pública.

Las principales recomendaciones del libro se orientan a que es necesario eliminar la existencia de dos regímenes de afiliación, de tal forma que todos los colombianos tengan acceso al mismo paquete y a los mismos prestadores y aseguradoras. El perfil de

morbilidad actual exige priorizar un enfoque en riesgos de salud, así como hábitos de vida saludable, teniendo en cuenta los determinantes sociales.

La transparencia en la toma de decisiones, el intercambio de información y el establecimiento de grupos de trabajo conjuntos son un paso importante para la reducción de la desconfianza.

La Atención Primaria en Salud debe constituirse en el modelo de atención a seguir, con un enfoque renovado que incluya como puerta de entrada a los servicios de salud los ámbitos de vida cotidiana. Se recomienda un sistema de prestación diferencial para zonas apartadas y poblaciones vulnerables como los indígenas.

Se deben definir unos estándares mínimos de calidad para las variables observables por el usuario y un examen riguroso por parte del vigilante sobre las no observables.

Realizar evaluaciones independientes de todas las EPS e IPS, y la información debe ser pública.

La evaluación por resultados y la creación de incentivos que favorezcan a los prestadores y aseguradores que demuestren mejores programas de prevención y atención, pueden ayudar a promover la calidad. Se debe mejorar la capacidad de los hospitales en la gestión, prestación y logística.

La propuesta de priorización comenzaría con el permiso de comercialización, continúa con el Instituto de evaluación de tecnología, que recomienda a la CRES. Se necesitan cálculos actuariales lo suficientemente completos que tengan en cuenta las frecuencias de los eventos cubiertos y el costo de su atención en condiciones de eficiencia.

Las instituciones del sistema de salud deben tramitar los conflictos que hoy son judicializados, mediante instancias de decisión expeditas que combinen criterios médicos y de costo-eficiencia con el respeto al debido proceso y las obligaciones jurídicas nacionales e internacionales sobre el derecho a la salud. La tutela debe ser un recurso excepcional y las intervenciones judiciales se deben concentrar en promover condiciones estructurales de tipo procedimental en el sistema de salud —p. ej., transparencia, participación y rendición de cuentas—, antes que en decidir casos individuales.

Hay que reemplazar las contribuciones sobre la nómina pagadas por los empleadores, pero no por los trabajadores, y retirar de la nomina la financiación del SENA, el ICBF y las Cajas de Compensación. Todos los ciudadanos pueden pagar entre el 5% y el 7% de su ingreso, independientemente de si son asalariados o si es por cuenta propia. Son importantes los subsidios parciales a la contribución, así como las firmas que pagan una tasa a la renta o por una sobre-tasa de destinación específica para salud. Las firmas no contribuyen a nombre de un trabajador específico, sino a un fondo común que después se distribuye entre toda la población.

Algunos Hospitales requerirán de transferencias directas de la nación para su funcionamiento, pues no cuentan con una población lo suficientemente grande para cubrir los costos fijos.

La promoción de la competencia, tanto entre aseguradoras como entre prestadores de servicios, promueve el mejoramiento de la atención en salud y la sostenibilidad del sistema. § Conexxión n Número 1

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Reseñas

La salud: entre la reforma estructural y el ajuste regulatorio Avances y deficiencias

régimen contributivo como en el subsidiado, lo cual indica que el sistema de aseguramiento tiene un efecto positivo sobre la utilización de los servicios de salud.

1. Cobertura y universalización. Se define como la posibilidad que tienen todos los habitantes de un país de acceder a la misma oferta de salud en condiciones de buena calidad, de acuerdo con sus necesidades y preferencias. La cobertura universal implica, además del aseguramiento universal, alcanzar la cobertura efectiva. Se concluye que, para el caso colombiano, la reforma de 1993 logró la cobertura universal de aseguramiento, y se cuestiona para la fecha de la investigación la no equiparación de planes de beneficio.

4. La equidad. De acuerdo con el análisis de equidad, el sistema de aseguramiento social ha permitido una mejoría importante en la equidad entre grupos poblacionales.

En cuanto a la brecha de equidad entre ricos y pobres, los resultados del diagnóstico muestran una concentración de percepción de mala salud en la población más pobre, y una mayor concentración de enfermedad crónica en la población más rica. Esto sugiere diferencias en riesgo de salud entre las dos poblaciones. En cuanto a la utilización de servicios de salud, se evidenció casi una completa equidad para servicios hospitalarios, servicios ambulatorios y provisión de medicamentos.

El documento enumera las siguientes dimensiones que tiene la medición de logros en bienestar y equidad para los servicios de salud:

Autor: Fernando Ruiz Gómez y Miguel Uprimny Yepes Publicada por: ECOE Ediciones.

ISBN: 978-958-648-786-3

E

l objetivo de la obra es presentar un análisis conjunto del panorama de salud en nuestro país con posterioridad a la reforma de 1993. El primer tema del libro son los avances y deficiencias en cuanto diagnóstico que sintetiza las ventajas y desventajas del sistema colombiano de seguridad social en el contexto latinoamericano. El segundo tema plantea si se trata de un problema estructural o de una falla regulatoria.

Presenta una visión técnica de los problemas analizados, planteando las opciones del sistema y algunas estrategias para el ajuste estructural y regulatorio. El tercer tema es el futuro del aseguramiento, que esboza un conjunto de propuestas específicas de ajuste a la política de salud, orientadas a permitir el desarrollo del sistema y preservar los logros obtenidos en beneficio social.

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2. Protección financiera. Antes de la Ley 100 de 1993, la mayor parte de las familias colombianas estaban sujetas a asumir de su propio bolsillo los riesgos financieros asociados a los eventos de enfermedad. La Ley 100 de 1993 introdujo una serie de principios básicos tales como universalidad y equidad, los cuales se instrumentaron en la cobertura efectiva y la protección financiera de las familias.

3. El acceso y la localidad de los servicios. El acceso se relaciona con las diferentes barreras físicas y económicas que impiden la utilización de servicios. Su medición incluye el uso de los servicios, las relaciones entre la utilización y el estado de salud obtenido, y la satisfacción de las personas. El estudio señala que, para el caso colombiano, la cobertura de utilización fue muy alta tanto en el

Septiembre-diciembre 2012

¿Problema estructural o falla regulatoria?

La investigación aborda tres problemas subyacentes a la crisis que enfrenta el sistema y que han afectado su evolución: 1. Limitado consenso social sobre la salud. Revela la existencia de un contrato social e institucional incompleto sobre los resultados esperados del sistema de salud.

Para los autores, las expectativas y los marcos evaluativos divergentes entre los agentes, los objetivos erráticos en la actuación del Estado, más la ineficiencia de los mecanismos para construir consensos, han facilitado la crisis recurrente del sistema. El consenso social, expresado en los límites técnicos de

Libros recomendados la cobertura de servicios y medicamentos provistos por el Estado, debe definir la acción del esquema de servicios o la Seguridad Social.

2. Desajuste estructural. De los problemas estructurales más preponderantes se señalan: i) la pérdida de la capacidad operativa del Ministerio de Salud y la Protección Social para abordar los determinantes de salud pública; ii) la carencia de información actuarial confiable y representativa; iii) la obsolescencia del plan de beneficios; iv) el riesgo financiero por el no ajuste del POS y la UPC; v) la ausencia de un modelo regulado de prestación de servicios, y vi) la necesidad de una política hospitalaria de largo plazo que integre las prioridades del sector público y privado, y el cabildeo entre gremios y gobierno.

3. Falla regulatoria. Se mencionan en el documento algunos de los principales desarrollos y externalidades que han impactado el esquema de aseguramiento social, tales como: la ineficacia del gobierno en la implementación de un marco técnico orientado a asegurar la viabilidad del modelo de aseguramiento social, la asimetría de información disponible, la incapacidad para generar información oficial sobre gasto en salud y consumo de la UPC, entre otros.

Fallas de regulación que han desembocado en autorregulación ineficiente e hipernormatividad.

El documento plantea una serie de elementos del ajuste estructural y el ajuste regulatorio a la política de salud, orientados a mantener o mejorar los logros sociales obtenidos.

Elementos de ajuste estructural

1. Construir un consenso social sobre salud que sea permanente y con un enfoque pedagógico hacia los agen-

tes económicos y los ciudadanos.

Debe incluir aspectos relevantes para el desarrollo del sistema y resolver incongruencias sobre su objetivo. Se mencionan las siguientes: i) posicionar el rol primordial en salud pública; ii) fijar áreas prioritarias de derechos colectivos a través de la Salud Pública; iii) definir los límites en los derechos individuales representados en el POS; iv) reafirmar el rol del Estado como regulador del Sistema, y v) conceptualizar una ética basada en el bienestar de la población como mecanismo de construcción de confianza entre los agentes.

2. Un sistema de salud diferenciado de la seguridad social. Es necesario reposicionar el sistema de salud en el centro de las prioridades, preservando las ganancias en protección financiera. La seguridad social es comprendida como un componente específico de intervención sobre los determinantes económicos que permiten el desarrollo de la salud y el bienestar.

Parte importante del esfuerzo debe invertirse en el cambio de la cultura organizacional de las Secretarías de Salud y debe transitarse hacia una cultura integral de salud colectiva.

3. Una rectoría integral y coherente. El sistema de salud necesita un ajuste del rol del Estado como elemento sustancial para garantizar su legitimidad por parte de la población. Para asegurar su rectoría es necesario: i) construir un consenso que abarque a las tres ramas del Estado; ii) unificar la estructura de regulación del aseguramiento social; iii) construir la capacidad de intervención del gobierno sobre los mercados de aseguramiento y prestación, y iv) introducir en la población colombiana la cultura del autocuidado y las implicaciones que sobre los

recursos de salud conlleva el uso abusivo de servicios.

4. La salud pública como núcleo del sistema de salud. La salud pública es el marco y la primera instancia en la intervención en salud. Para que un Estado pueda plantear el diseño de un sistema debe partir de la priorización de salud pública que oriente su actuación a partir de un enfoque de determinantes sociales y desde necesidades, cargas de enfermedad, diferencias regionales y las brechas de inequidad entre grupos poblacionales.

5. Un plan integral de beneficios.

Es necesario reestructurar el esquema básico del POS, primero hacia la cobertura integral de la enfermedad, segundo reduciendo el incentivo a la inducción de demanda, y tercero con la regulación de un sistema de pago con transferencia de riesgo hacia el prestador. Es necesario entender que no es posible apostar por un plan integral de beneficios centrado en la enfermedad, sin contar con información actuarial suficiente.

6. Un modelo de atención centrado en el usuario. Es necesario que el modelo de atención esté definido y regulado por el Estado e incluya: i) los conjuntos costoefectivos de intervenciones preventivas a cargo de una institucionalidad; ii) controles de puerta de entrada “gatekeepers” entre niveles de interacción tecnológica; iii) integrar el Plan de Beneficios con la definición del modelo de atención; iv) reestructurar el modelo de habilitación de servicios con enfoque integral y vertical en el manejo de pacientes, y v) eliminar los incentivos para la fragmentacion de los servicios curativos regulando la estructura de la oferta hospitalaria a partir de las especialidades troncales.

Conexxión n Número 1

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Reseñas

Es necesario que el gobierno revise la concepción original del sistema y facilite una comprensión social de sus posibilidades y sus limitaciones.

7. Un aseguramiento social centrado en la gestión del riesgo. El esquema de aseguramiento requiere algunos ajustes orientados hacia la superación de las asimetrías y fallas de mercado que evidencia el sistema de seguridad social. El primer paso es diseñar una estrategia coherente para la integración de “pooles” de riesgo. El modelo de aseguramiento debe pasar de “pooles” fragmentados a “pooles” integrados con el fin de reducir el riesgo.

8. Modelo de prestación integrado.

Este debe garantizar un mecanismo de puerta de entrada, la adopción de guías médicas nacionales que orienten la remisión y contrarremisiones adecuadas, un sistema de pago hospitalario regulado, un mecanismo de pago de los médicos orientado hacia la atención integral del paciente de acuerdo con el diagnóstico, y un mecanismo de auditoría orientado en la atención con calidad al paciente. Es preciso limitar la dualidad existente entre aseguramiento y prestación.

9. Modelo de regulación de mercados. Este requiere el desarrollo de una capacidad técnica e integración en la política regulatoria.

Sería recomendable adoptar un único diseño de mecanismo regulatorio, ya que en la actualidad dichas funciones se encuentran repartidas en diferentes instancias y comisiones regulatorias especializadas por sujeto de regulación o mercados específicos. Los planes

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deben ser por áreas: Salud Pública, Aseguramiento (Riesgo en Salud), Desarrollo Hospitalario, Recursos Humanos, Medicamentos y Tecnología, y Desarrollo del Subsistema de Información.

Elementos de ajuste regulatorio

1. Regulación farmacéutica. El sistema de salud debe resolver el problema estructural sobre el tipo de medicamentos que debe proveer a los usuarios. Las sanciones sobre las prácticas inapropiadas de mercado deben ser sujeto de evaluación por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio, ya que este es un tema que se debe abordar a partir de la industria farmacéutica y sus estrategias, frente a las instituciones prestadoras y los profesionales como agentes que modulan la demanda en el sistema de salud.

2. Regulación de la oferta de servicios. Los problemas evidenciados en la configuración actual de la oferta indican la necesidad de ajustar algunos elementos de la oferta de servicios: i) la evaluación sobre pertenencia en la oferta de servicios desde el sector privado; ii) la generación de centros especiales de evaluación, y iii) la regulación centralizada de los modelos de pago por servicios para los servicios de alta complejidad. El sistema de pagos debería orientarse hacia los sistemas que implican algún nivel de riesgo compartido con los aseguradores.

Septiembre-diciembre 2012

3. Modelo de recursos humanos.

Implica la integración del mercado educativo, el mercado laboral y el mercado de servicios de salud.

Adicionalmente, incluye la transformación de personas en recursos humanos altamente calificados y con competencias tecnológicas más avanzadas.

4. Modelo de información. Un avance importante es la implementación del sistema unificado de afiliación y recaudo. Esto permitirá solucionar los requerimientos de información desde la afiliación hasta la consolidación de los recursos financieros. Es necesario cerrar el ciclo de información de seguridad integrando la información de gasto médico y gastos administrativos que consolidan los aseguradores, para poder integrar una información actuarial. Además, es necesario integrar datos de salud que permitan generar la base de información requerida para la gestión de riesgos de salud de la población.

El futuro del aseguramiento social Este tema señala que es necesario que el gobierno revise la concepción original del sistema y facilite una comprensión social de sus posibilidades y sus limitaciones. Debe abordar el núcleo del problema y sin duda el tema de la articulación del sistema debe ser el centro de la senda de ajuste estructural y regulatorio del sistema en sus diferentes componentes, tendiendo en cuenta las siguientes cinco condiciones: i) reposicionar el subsistema de aseguramiento social; ii) redefinir el rol regulador del gobierno; iii) fijar límites a la garantía; iv) trabajar por la evolución de la salud generada a la gestión del riesgo, y v) regular la oferta de servicios. §

Secretos Presentamos una saludables serie de cartillas que le ayudarán a mejorar su calidad Come de vida. Esta es una iniciativa de siénte bien, te bien las EPS afiliadas a Acemi, en conjunto con el Ministerio de a Salud y Protección Social, físlair c d a d escolar i y v i o t sc Acniños en edad pree y varias sociedades para científicas.

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