Revista Conexxión 10 by ACEMI

Año 4, número 10 n Septiembre-diciembre 2015

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Modelos Gestiónde deatención riesgo en manejo en salud de cáncer

Editorial

Junta Directiva Luis Guillermo Vélez Presidente Martha Giraldo de Trujillo Vicepresidente Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra Javier Correa Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía José Fernando Cardona Fabián Cardona William Fly Danny Moscote Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Andrés Barrera Fernanda Lizarralde Mauricio Álvarez Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial................................................................1 Noticias..................................................................2 Perfil....................................................................12 Proceso de compensación del Régimen Contributivo..................................14 Unidad Nacional por la Excelencia en Salud:......................................20 La muerte: ¿es la enemiga?................................26 Desafíos del cáncer en América Latina y Colombia...............................30 Centros de atención multidisciplinaria (MCC)..... 36 Experiencia en oncología para México y Colombia..............................................42 Retos y desafíos en torno a la atención en salud para los niños con cáncer en Colombia...48 Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional..............50 Prevención y control del cáncer en el país: avances y retos en nuestro sistema de salud....58 El futuro del cáncer en Colombia: retos de política y propuestas de solución.........66 Revisando los avances en modelo de atención de cáncer en Colombia...................72 Entrevista...........................................................82

Cáncer: un enemigo oculto que nos une a todos Algunos dicen que la humanidad está soportando una epidemia de cáncer por la cantidad de casos nuevos cada año y por la letalidad de la mayoría de los tipos de cáncer que causa un gran número de muertes. En América Latina la incidencia pareciera menor pero la letalidad es más alta que en el primer mundo, debido a que muchos casos se detectan, diagnostican y tratan tardíamente, cuando los recursos terapéuticos tienen menor o nulo efecto. En Colombia se presentan cerca de 71 000 casos anuales, 34 000 en hombres y 37 000 en mujeres, que causan el 20 % de las muertes. Uno de cada tres hombres y una de cada cinco mujeres morirá a causa del cáncer. Pero las estadísticas son apenas una parte del sombrío panorama: el cáncer produce gran sufrimiento y ansiedad al paciente que lo padece y a su familia, arruina muchos hogares y tiene altos costos para el sistema de salud y la sociedad. Por las razones anteriores, Colombia debe declararle la guerra al cáncer con el concurso de todos los actores y participantes en el sistema de salud. Y si bien la batalla definitiva no se ganará en las próximas décadas, porque aún existen zonas desconocidas en la etiología, el desarrollo y el manejo clínico-terapéutico, actualmente estamos viendo avances en muchos aspectos, no solo de conocimiento del comportamiento genético, sino también de la evolución clínica y del arsenal terapéutico, este último cada vez más preciso y efectivo en algunos tipos de cáncer. Hay un contraste entre lo que se está logrando en los países más desarrollados y los de desarrollo medio —como son la mayoría de América Latina—. En los primeros existen registros muy completos que permiten mapear y caracterizar el problema, la detección por parte de los pacientes y la comprobación diagnóstica son oportunas y la enfermedad comienza a tratarse tempranamente de manera integral y sin interrupciones, acortando el ciclo a menos de 150 días entre el comienzo del manejo clínico y el desenlace, que en muchos casos es de sobrevivencia. Los avances en el diagnóstico clínico y en los diferentes tipos de tratamiento (quirúrgico, radiación y fármacos químicos y biológicos) no son la única noticia importante, también lo son los progresos en el conocimiento epidemiológico y en las estrategias de manejo integral de la enfermedad. En Colombia se dispone de muchos centros oncológicos de excelente nivel, pero no son suficientes, particularmente en departamentos y municipios de menor desarrollo. La tecnología tradicional efectiva está a disposición, lo mismo que los nuevos medicamentos biológicos, y ya comienza la era de la incorporación de pruebas y medicamentos derivados de la genómica. Sin embargo, fallamos en el manejo adecuado de la ruta que deben seguir todos los agentes, en los tiempos de intervención y en el uso de guías y protocolos que intenten estandarizar conductas médicas en lo que es posible. Este número de Conexxión XXI tiene como tema central el cáncer, primero porque constituye un serio problema de salud pública y segundo, porque unidos todos podemos dar una gran batalla, salvar muchas vidas y aliviar el dolor de numerosos hogares y pacientes. §

El fraude en los sistemas de salud ...................86 Reseña.................................................................94

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México: el DF se tiñe de verde contra el cáncer cervicouterino Con campaña en redes sociales y la iluminación de monumentos en color verde, se busca crear conciencia sobre el cáncer cervicouterino. A través del hashstag #MásCercaDeLoQueParece, la Secretaría de Salud del Distrito Federal (Sedesa), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Asociación Mexicana de Lucha contra el Cáncer lanzaron una campaña de sensibilización vía internet. En México cerca de 4 000 mujeres mueren al año a causa del cáncer cervicouterino, mientras que en la ciudad la prevalencia es de 7,31%. Uno de los factores de riesgo de dicho padecimiento está en el virus del papiloma humano, y puede ser curable si se detecta a tiempo. De acuerdo con datos de la Secretaría de Salud, en la capital la incidencia de cáncer cervicouterino fue de 7,31 por cada 100 000 mujeres; y el año pasado 316 mujeres fallecieron por esta causa. Cifras de la Dirección General de Epidemiología indican que en este mismo periodo se registraron 6441 infecciones por el virus del papiloma humano en la capital del país. Según la Sedesa, de enero de 2014 al 30 de julio de 2015, se han realizado alrededor de 170 478 pruebas de detección del

cáncer de cuello uterino, y 15 042 mujeres fueron referidas a las clínicas de la Red de Colposcopia para su valoración, debido a que resultaron con lesiones precursoras del padecimiento. De esta manera, se detectaron oportunamente 97 casos. Para su detección se requieren dos pruebas: la citología cervical, que se realiza desde el inicio de la vida sexual hasta los 34 años; y la segunda es la captura de híbrido, útil para la detección del VPH, que es una prueba de biología molecular que se aplica a las mujeres de entre 35 y 64 años.

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Las mujeres más propensas a tener este tipo de cáncer son aquellas que cuentan con algunas de las siguientes condiciones: iniciaron sus relaciones sexuales antes de los 18 años, han tenido más de tres compañeros sexuales, han tenido más de tres partos, fuman, tienen problemas de desnutrición y quienes padecen infección por el VPH en el cuello de la matriz. Respecto a este último punto, es de señalar que, aunque solo 1 de cada 1000 mujeres con el virus desarrolla cáncer, sí se considera un factor de riesgo para el tipo cérvicouterino. Fuente: Consenso Salud, 14 de agosto de 2015 §

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Alternativas para los pacientes con cáncer

cacia terapéutica y de que el cáncer, ojalá, en algún momento se convierta en historia antigua. Ese es el futuro y ahora estamos menos lejos que antes”, indica Ciriano.

Cada paciente es particular, cada cáncer es particular. Luego de años de investigación, los estudios han permitido clasificar de manera más detallada los diferentes tipos de cáncer. “Hoy sabemos definir subgrupos de enfermedades. Actualmente, hay más subtipos de cáncer de los que pensábamos antes. Todo esto gracias al análisis de pruebas in vitro, en laboratorio, en las que se muestra que algunas células no paran de crecer”, explica Gabriele Beer, de la división diagnóstica de Roche.

“Necesitamos tener más conocimiento de la biología de las enfermedades, la disponibilidad de la información es gigante, para los que investigan y para los pacientes. El uso integrado de esta información nos puede ayudar a encarar de manera revolucionaria el tratamiento. En definitiva, nuestra comprensión del cáncer continúa evolucionando”, señala Daniel Ciriano, director médico de Roche para América Latina.

También conocida como medicina de precisión, esta alternativa busca abordar al paciente con cáncer de manera más centrada, para usar los medicamentos adecuados y con la menor toxicidad posible. Se trata, entonces, de asistir las necesidades individuales de cada paciente a través de una profunda comprensión de la ciencia por parte de los especialistas.

Aunque este no es un hallazgo reciente, es una opción terapéutica que permite comprender mejor el comportamiento de las células tumorales del cáncer. Esta herramienta médica logra que el sistema inmunológico del paciente reconozca que algo extraño ocurre en su organismo. “El reconocimiento del tumor es clave para que las células se puedan atacar y, finalmente, haya destrucción de las mismas por parte del sistema inmunológico. Esto brinda esperanza de efi-

“La salud personalizada se está expandiendo, en oncología es donde se tienen mayores comprobaciones y combinaciones sobre qué drogas tomar, pero existen otras patologías que se benefician de este tipo de hallazgos. Estamos gastando presupuestos de salud, los estamos desperdiciando y tenemos que hacer algo al respecto, un llamado de urgencia. Hay que seguir impulsando y trabajando en medicina personalizada”, concluye Beer. Fuente: El Colombiano, primero de julio de 2015 §

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Inmunoterapia, otra opción

Sin embargo, no solo el tratamiento del cáncer se está beneficiando de estos avances. La investigación reciente habla de probabilidades de tratamiento médico en enfermedades del sistema nervioso central e inmunológicas.

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Diagnosticar el cáncer con una prueba de orina Desde procesos invasivos como las biopsias hasta perros que pueden “oler” células cancerosas, los científicos se han preocupado por desarrollar técnicas que nos permitan saber qué está pasando dentro de nuestros cuerpos a tiempo. Por esto, dos equipos de investigadores, de la Universidad de California, San Diego y del Massachusetts Institute of Technology (MIT), han desarrollado una bacteria que detecta el cáncer y da los resultados en una prueba de orina: la Escherichia coli genéticamente modificada.

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Conocida popularmente por ayudar a digerir los alimentos en el colon y odiada por algunos cuando entra al tracto urinario y se vuelve patógena, esta bacteria fue elegida por los científicos porque ya había demostrado su aptitud para detectar altos niveles de glucosa

en la orina. Investigadores de las universidades de Standford y de Montpellier la habían utilizado para diagnosticar la diabetes después de someterla a una alteración genética. Ahora, en un estudio publicado en Science Transitional Medicine, el equipo que lideró el experimento explica que utilizó el mismo proceso: incorporar un número determinado de genes en la bacteria para que detecte una alteración del metabolismo sano —sea un tumor o el exceso de glucosa— y, ante esto, dar una señal medible de lo que está pasando, en este caso, teñir la orina de algún color fluorescente. Esta última parte, según el grupo de trabajo, fue la más difícil, pues encontrar la forma de que la bacteria se dirigiera al hígado ya estaba resuelto. La E. coli se administra en una píldora y, si detecta el tumor, empieza a

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colonizarlo. Sin embargo, para que diera esa señal fluorescente en la orina, los científicos debieron insertar en la bacteria un fragmento de ADN que produce una enzima llamada lacZ y desarrollar un compuesto inyectable derivado de la proteína luminiscente producida por las luciérnagas. Cuando la enzima se une al compuesto, lo fractura, y este libera una fluorescencia roja, que se filtra por los riñones y va a dar a la orina. Aunque el experimento solo se ha probado en ratones y, en principio, sirve para detectar el cáncer de hígado, los investigadores tienen mucha esperanza en este proceso, ya que —como lo dicen— este es uno de los cánceres más complicados de identificar. De hecho, se espera que los “bactodoctores”, como los denominó el especialista en biología sintética de la Universitat de Valéncia, Manuel Porcar, no solo sirvan para hacer el diagnóstico sino que también curen esta enfermedad. Fuente: 20minutos.es y El Espectador, 9 de junio de 2015 §

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Cartera de IPS Norman Julio Muñoz, superintendente de Salud, denunció a comienzos del mes de septiembre que las IPS no han descargado de su cartera 2,6 billones de pesos que ya han sido pagados por las EPS y que al parecer a ellos no les registran. De acuerdo con el plan de choque financiero de la salud, lo anterior sería una de las medidas para enfrentar la crisis que atraviesa en este momento el sector. La Supersalud aseguró que había identificado otras irregularidades de facturación por las EPS e IPS. El superintendente de Salud señaló que una de las irregularidades en las que habrían incurrido las EPS consistiría en haber negado la recepción de facturas por parte de los prestadores de servicios de salud cuando existen contratos vigentes y estas son radicadas en

los plazos pactados. Así mismo, indicó que las EPS niegan o dilatan la entrega de los soportes físicos a los prestadores exigidos para la radicación de facturas de los servicios autorizados por ellos. En cuanto a las IPS, Norman Julio Muñoz detectó que estas no registran en sus estados financieros las facturas que ya han sido pagadas por las EPS a través de su tesorería o con autorización de giro directo. “Esto tiene que dejar de ser una actividad regular en el sistema que genera tantas distorsiones sobre todo en las cuentas del sistema, por esas razones las cuentas entre el pagador y el deudor no nos casan. Con esto buscamos orden en las cuentas”, advirtió el superintendente. Muñoz aclaró que también habrá intervención, ya que las IPS tie-

nen una cartera importante que al parecer no han podido descargar porque las EPS no se las han recibido o indebidamente se las han causado. El funcionario también aclaró que si continúan las irregularidades aplicará multas por 2500 salarios mínimos legales vigentes y, en el peor de los casos, podría llegar hasta la intervención. Un ejemplo claro es que cuando hay una cirugía que el hospital factura, es obligación en este caso de la EPS mínimo girar el 50 por ciento. Cuando no se cumple con esos porcentajes mínimos de giro hay sanciones. Cabe recordar que en lo trascurrido de este año Supersalud ha impuesto sanciones por 12 000 millones de pesos. Fuente: El Tiempo, 1 de septiembre de 2015§

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Mamografía sí, pero en mayores de 50 años “No estamos diciendo que las mujeres no deban someterse a la mamografía, un examen que salva vidas. Lo que sugerimos es que no sea rutinario. Existen efectos negativos o daños importantes que deben tenerse en cuenta de manera cuidadosa”. Estas palabras las dijo Diana Petitti en 2009, luego de que el Gobierno de EE.UU. designara una comisión para evaluar la manera y la frecuencia con que las mujeres estaban haciéndose esa prueba. Ella, vicepresidenta de ese grupo, fue clara en su sugerencia: “Deberían esperar hasta los 50 años para realizarse una mamografía, y no hasta los 40, como se había dicho”. Sus declaraciones contribuyeron a abrir un largo debate que hoy tiene un nuevo capítulo y que parece darle la razón. En esta ocasión

es la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), un organismo dependiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la que al parecer respalda su postura. A través de un comunicado, la IARC hizo públicas las conclusiones a las que llegaron 29 expertos de 16 países a los que les había solicitado analizar los efectos y beneficios del método para detectar el cáncer de mama. Tras evaluar más de 20 estudios en países de altos ingresos, los científicos publicaron esta semana parte de sus resultados en el New England Journal of Medicine. “Una vez revisada la literatura científica, llegaron a la conclusión de que la mamografía reduce la mor-

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talidad por cáncer de mama en 40 % en mujeres de 50 a 69 años. Ese beneficio se extiende a las examinadas entre 70 y 74 años”, dice el comunicado. En otras palabras, el organismo recomienda, como lo había reco-mendado la comisión designada por EE. UU., que el examen se haga a partir de los 50 años y no antes, como sugieren varios médicos. ¿La razón? La evidencia de la eficacia de la detección en mujeres de 40 a 49 años es limitada. Además, el examen tiene efectos adversos que son bien conocidos. Por ejemplo, dice la IARC, una mamografía puede desembocar en los llamados “falsos positivos”, es decir, anomalías que parecen cáncer pero que resultan ser falsas alarmas. Y eso, a corto plazo, tiene serias consecuencias psicológicas. Además, existen otros daños, como el cáncer de seno inducido por la radiación de este tipo de procedimientos.

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Noticias “Esta reducción significativa en la mortalidad para este grupo de edad es mayor que los efectos adversos”, aseguró Marie-Beatrice Lauby-Secretan, científica de la IARC. “La invitación, entonces, es para las mujeres que sobrepasen ese rango”. Con ella concuerda el doctor Jairo Aguilera, coordinador del Grupo de Evaluación y Seguimiento de Servicios Oncológicos del Instituto Nacional de Cancerología. “El mejor de los escenarios es que las mujeres empiecen a realizarse el examen después de los 50 años y esa es la recomendación que damos hoy en Colombia. Hacerlo antes puede tener consecuencias y además genera sobrecostos para el sistema de salud”.

blicado en el British Medical Journal señalaban que, para prevenir una muerte por cáncer de mama, es necesario someter a 368 mujeres desde que cumplen 50 años a una mamografía cada dos años por el resto de sus vidas.

vista, es posible que este debate aún tome mucho tiempo y tenga más posiciones encontradas. Lo importante, por ahora, como lo advirtieron, es que las mujeres reciban una información equilibrada para que tomen una decisión adecuada.

De hecho, estimaciones hechas en junio de 2014 en un estudio pu-

Sin embargo, como escribieron entonces varios especialistas en esa re-

Fuente: El Espectador, 2 de junio de 2015§

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Actualidad normativa en el sector salud Comunicado de prensa 30 de la Corte Constitucional correspondiente a la sesión del 22 de julio de 2015 Mediante la Sentencia C-458 de 2015 se declaró la exequibilidad condicionada de la expresión “los discapacitados” contenida en el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, en el entendido de que deberá reemplazarse por la expresión “persona en situación de discapacidad”. La Corte analizó expresiones contenidas en varias disposiciones normativas, que podrían contener una carga discriminatoria, y condicionó su constitucionalidad a una comprensión ligada a la normativa internacional vigente, que no tiene cargas peyorativas para los sujetos que el ordenamiento pretende proteger.

Circular Externa 015 de la Superintendencia Nacional de Salud, “Por la cual se imparten instrucciones sobre el procedimiento del manejo financiero de los recursos utilizados en los fines previstos en el artículo 97 de la Ley 1753 de 2015, o ley del Plan Nacional de Desarrollo 2014–2018” Se señalan las operaciones financieras que llevarán a cabo las CCF que administren o hayan operado programas de salud y manejado los recursos señalados en los numerales 3.1, 3.2 y 3.3 del artículo 3 de la Resolución 2233 de 2015, y que hayan operado programas de salud y se encuentren en proceso de liquidación o hayan sido liquidadas. Así mismo,

se imparten instrucciones sobre el manejo financiero en las EPS en las que participen cajas de compensación familiar, respecto de los recursos señalados en los citados numerales de la Resolución 2233 de 2015.

Circular Externa 014 de la Superintendencia Nacional de Salud, “Por la cual se imparten instrucciones respecto del cumplimiento de los plazos de reporte de información relacionada con el giro directo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud” Mensualmente y con base en las certificaciones de radicación de facturación que reporten las ESE y las principales IPS de naturaleza privada o mixta, la Superintendencia Nacional de Salud verificará que las EPS den cumplimiento a lo previsto por el literal d del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, mediante la aplicación del giro directo establecido por las resoluciones 2320 y 4182 de 2011.

Circular Externa 013 de la Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se imparten instrucciones respecto del cumplimiento a la orden cuarta de la Sentencia T-790 de 2014 en relación con la organización y funcionamiento de los comités para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad Se señalan los aspectos que deben ser tenidos en cuenta por el médico tratante y por el Comité Interdisciplinario dentro del pro-

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cedimiento para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad. También se reiteran algunas de las funciones de las EPS, señaladas en la Resolución 1216 de 2015. En la página web de la Superintendencia Nacional de Salud se publicará un instrumento que deberá ser diligenciado semestralmente por las IPS y EPS, relacionado con los procedimientos señalados en la Circular Externa 013.

Resolución 2638 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se define el porcentaje de los rendimientos financieros de la cuenta maestra de recaudo de cotizaciones en salud, a apropiarse para todas las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y Entidades Obligadas a Compensar (EOC)” Se define en 70 % el porcentaje de los rendimientos financieros de las cuentas maestras de recaudo de cotizaciones en salud, a apropiarse para todas las EPS y EOC, durante el segundo semestre de 2015.

Resolución 2491 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se modifica el presupuesto del Mecanismo Único de Recaudo y Giro de los recursos que financian y cofinancian el Régimen Subsidiado de Salud para la vigencia fiscal 2015” Se adiciona el presupuesto del Mecanismo Único de Recaudo y Giro de los recursos que financian y cofinancian el Régimen Sub-

Noticias sidiado de Salud para la vigencia 2015, así: $ 67 705 361 838 como porcentaje del impuesto CREE – aportes nación; $ 25 000 000 000 derecho de explotación – Coljuegos, y $ 15 000 000 000 de excedentes de recursos de Lotto en línea – Fonpet.

Resolución 2628 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se modifica el presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), para la vigencia fiscal 2015” De acuerdo con la revisión de la ejecución presupuestal de ingresos de la Subcuenta de Solidaridad con corte al 30 de junio de 2015, el rubro “Cotizaciones Fosyga- Decreto 3047 de 2013” presenta un recaudo mayor a la estimación realizada, lo que permite adicionar recursos por un valor de $ 557 235 839 en el rubro del presupuesto de gastos de “incapacidades por enfermedad general - apropiación directa EPS Decreto 3047 de 2013”, que presenta una ejecución del 82,7 % respecto a lo apropiado.

Resolución 2492 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se modifica el presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), para la vigencia fiscal 2015” Se adiciona el presupuesto de ingresos y gastos de la Subcuenta de Compensación del Fosyga por un valor de $ 3 143 000 000. Se crea el rubro “Provisión incapacidades por enfermedad general periodos anteriores - Pago a través del Fosyga” en el presupuesto de gastos de la Subcuenta de Compensación y se

le asigna una apropiación presupuestal mediante un traslado de $ 125 000 000 000. Se crea el rubro “UPC Régimen Subsidiado - recurso administrado por las Cajas de Compensación Familiar SSF, artículo 217 de la Ley 100 de 1993” en el presupuesto de gastos de la Subcuenta de Solidaridad y se asigna una apropiación presupuestal mediante un traslado, por un valor de $ 153 345 589 132,5.

Circular Externa 032 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se implementa la funcionalidad “Anular Certificado” para la anulación de certificados de nacido vivo antecedente para registro civil o de certificados de defunción antecedente para registro civil a través del Módulo de Nacimientos y Defunciones del Registro Único de Afiliados al Sistema de Protección Social (RUAF) (RUAF-ND)” En el módulo de Nacimientos y Defunciones del Registro Único de Afiliados al Sistema de la Protección Social (RUAF) (RUAFND), se habilita la funcionalidad denominada “Anular Certificado”. La Circular señala las situaciones para las cuales se utiliza de manera excepcional dicha funcionalidad, y las acciones a adelantar por parte del certificador para decidir anular el certificado.

Decreto 1523 de 2015 del Ministerio de Comercio, “Por medio del cual se reglamenta el artículo 14 de la Ley 1340 de 2009 y se modifica el capítulo 29 del título 2 de la parte

2 del libro 2 del Decreto Único Reglamentario del Sector Comercio, Industria y Turismo, Decreto 1074 de 2015, sobre beneficios a las personas naturales y jurídicas que colaboren en la detección y represión de acuerdos restrictivos de la libre competencia” Se establecen las condiciones y la forma en que la Superintendencia de Industria y Comercio concederá beneficios a las personas naturales y jurídicas que colaboren en la detección y represión de acuerdos restrictivos de la libre competencia, en los que hubieran participado en su condición de agentes del mercado o facilitadores. Así mismo, se reglamentan las condiciones y la forma en que se concederán beneficios a las personas que hubieran participado como facilitadores de otras prácticas restrictivas diferentes de acuerdos, y que colaboren en la detección de las mismas.

Resolución 2292 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se crea el Comité Técnico de Direccionamiento del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS)” Se crea el Comité Técnico de Direccionamiento del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) como la instancia que define las directrices, lineamientos y estrategias a seguir frente a tal registro, que permita contar con una base de datos única que contenga la estructura y flujo de datos de las prestaciones en salud y posibilite el tránsito a la implementación de la factura electrónica.

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Noticias Circular Externa 011 de 2015 de la Superintendencia Nacional de Salud, relacionada con el flujo de recursos para movilidad entre regímenes La Circular señala que para efectos de la movilidad entre regímenes, los flujos de recursos generados en los procesos de liquidación de las UPC de cualquiera de los dos regímenes podrán ser manejados en unidad de caja a fin de garantizar la atención integral de los afiliados que cambian de régimen dentro de la misma EPS.

Circular Externa 012 de 2015 de la Superintendencia Nacional de Salud, “Por la cual se hace una solicitud de estados financieros a enero 1.º de 2015 dentro del proceso de convergencia a NIIF para Pymes, Grupo 2” Se pide a una muestra de 100 entidades clasificadas dentro del Grupo 2, a las cuales la Superintendencia Nacional de Salud requerirá mediante oficio, con corte al 1.o de enero de 2015, la presentación de los estados financieros preparados bajo el nuevo marco normativo definido en el Decreto 3022 de 2013, modificado por los decretos 2129 y 2267 de 2014.

Ley 1762 de 2015, “Por medio de la cual se adoptan instrumentos para prevenir, controlar y sancionar el contrabando, el lavado de activos y la evasión fiscal” Se destaca lo siguiente: Artículo 13. El artículo 447 del Código Penal tipifica el delito de receptación, según el cual quien sin haber tomado parte en la ejecución de la conducta pu-

nible adquiera, posea, convierta o transfiera bienes muebles o inmuebles, que tengan su origen mediato o inmediato en un delito, o realice cualquier otro acto para ocultar o encubrir su origen ilícito, incurrirá en prisión de cuatro (4) a doce (12) años y multa de seis coma sesenta y seis (6,66) a setecientos cincuenta (750) salarios mínimos legales mensuales vigentes (SMLMV), siempre que la conducta no constituya delito sancionado con pena mayor. Si la conducta recae sobre medicamentos, en cuantía superior a 5 SMLMV, la pena imponible se aumentará hasta en la mitad. Artículo 27. Se adiciona un numeral al artículo 207 del Código de Comercio, para incluir dentro de las funciones del revisor fiscal, la de reportar a la Unidad de Información y Análisis Financiero las operaciones catalogadas como sospechosas en los términos del literal d) del numeral 2 del artículo 102 del Decreto-ley 663 de 1993, cuando las adviertan dentro del giro ordinario de sus labores. Artículo 28. Se modifica el artículo 58 del Código de Comercio, para señalar que la violación a las obligaciones y prohibiciones establecidas en los artículos 19 (obligaciones del comerciante), 52 (elaboración de balance general), 55 (conservar los comprobantes de los asientos de los libros de contabilidad), 57 (prohibiciones sobre los libros de comercio), 59 (correspondencia entre los asientos de los libros y los comprobantes de las cuentas) y 60 (conservación de libros y papeles cuando menos por 10 años) del Código de Comercio; el no suministro de la información requerida por las autoridades de conformidad con las normas vigentes, o el incumplimiento de la prohibición

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de ejercer el comercio, profesión u oficio, proferida por autoridad judicial competente, será sancionada con multa entre 10 y 1000 SMLMV. La multa será impuesta por la Superintendencia de Sociedades o el ente de inspección, vigilancia o control correspondiente, según el caso, de oficio o a petición de cualquier persona.

Ley 1755 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental de petición y se sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo” Se sustituye el aparte de la Ley 1737 (Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo) sobre derecho de petición.

Nota Externa 201533200152813 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se actualizan los anexos técnicos para el proceso de verificación, control y pago de las solicitudes de recobros presentadas por el mecanismo ordinario de radicación MYT 01-02” Se actualizan los Anexos Técnicos MYT–01 y MYT-02 para el proceso de recobros.

Resolución 2232 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se sustituye el anexo técnico de la Resolución 1344 de 2012, modificada por las resoluciones 5512 de 2013 y 2629 de 2014, en relación con el reporte de planes voluntarios de

Noticias salud (PVS), novedades de movilidad y traslado, así como la afiliación de los regímenes especial y de excepción y se dictan otras disposiciones” Las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud (PVS), dentro de los 6 meses siguientes a la entrada en vigencia de la Resolución, deberán reportar la información de las personas con contratos o pólizas vigentes entre el 10 de junio de 2011 y el 30 de abril de 2015 para el cargue inicial, independientemente de que la fecha inicial de suscripción sea anterior al 10 de junio de 2011. A partir del mes siguiente a la recepción de los resultados del cargue inicial, reportarán los maestros de ingresos o novedades de corrección o actualización conforme a los plazos establecidos en el artículo 4.° de la Reso-

lución 1344 de 2012, modificado por el artículo 2 de la Resolución 5512 de 2013 o las que la modifiquen o adicionen. Se sustituye el anexo técnico de que trata el artículo 11 de la Resolución 1344 de 2012, modificada por las Resoluciones 5512 de 2013 y 2629 de 2014.

Resolución 2175 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se establece el anexo técnico para el reporte de las atenciones en salud a menores de 18 años, gestantes y atenciones de parto y se adopta el mecanismo de transferencia de los archivos” Se adopta el anexo técnico para el reporte de información, por las IPS, de las atenciones en salud brindadas a menores de 18 años,

gestantes y atención de partos a través de la plataforma de Integración de datos (Pisis) del Sistema de Información de la Protección Social (Sispro).

Circular Externa 26 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se dictan disposiciones sobre información sobre los casos con presunción diagnóstica de cáncer infantil” Mediante la Circular se informa a los representantes legales de las EAPB y a las direcciones territoriales de salud que está disponible, como herramienta de apoyo al monitoreo, seguimiento y control a la atención del cáncer en niños y menores de edad, la consulta en línea de los casos de cáncer infantil reportados a través del Sivigila por las IPS. §

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Perfil

Cruz Blanca:

la EPS que trabaja para dar más bienestar

rabajar de manera permanente por el bienestar de los usuarios y la sociedad a través de la prestación de servicios de excelente calidad, es el horizonte trazado por CRUZ BLANCA EPS. Con esta visión, ha construido paso a paso ese camino donde el desarrollo humano de sus colaboradores y la tranquilidad de sus afiliados juegan un papel protagónico. Por eso, en 2014 y en lo que va corrido del 2015, la EPS ha venido

implementando el mejoramiento de la infraestructura de las oficinas de atención al usuario para los dos regímenes. Además, se destaca dentro de su labor la recuperación de un modelo de “médicos familiaristas”, que busca establecer una perspectiva holística del consultante y su entorno. Así, logra estar más cerca de la gente y garantiza la asertividad en el servicio y la visión integral de la atención.

Septiembre-diciembre 2015

La medicina familiar es un modelo de salud que gira en torno a los factores de riesgo de una persona, y al que Cruz Blanca ha vinculado psicólogos, ya que para esta EPS el aspecto mental de su población influye directamente sobre su condición de salud. También cuenta con trabajadores sociales como apoyo a la estrategia de conocer el entorno familiar, laboral y socio cultural de sus usuarios, pues considera que así logran dar mejores diagnósticos, sobre todo en los niños y los adultos mayores. El programa de médicos familiaristas viene acompañado de las especialidades básicas de pediatría, ginecología, cirugía general y medicina interna que se ofrece

Cruz Blanca: la EPS que trabaja para dar más bienestar dentro de los CAFI, como son llamadas las IPS de primer nivel.

11 181 resultados de laboratorio y 7464 certificados de afiliación.

Una de las políticas de Cruz Blanca es fortalecer los lazos de confianza entre los usuarios y su médico familiar; de igual forma, se intenta incentivar al cuerpo médico e involucrarlo en la nueva visión, mediante reuniones en las que los galenos puedan aportar sus puntos de vista y facilitarles procesos de formación y capacitación.

Esta nueva herramienta del grupo SaludCoop, para el beneficio y bienestar de sus afiliados, hace parte del nuevo modelo de prestación de servicio que se caracteriza por el balance óptimo entre los mejores resultados posibles en salud y la mejor eficiencia de los recursos, de forma tal que se pueda proteger, recibir y atender debidamente a un mayor número de usuarios con una atención integral (física, psicológica y mental).

Pese a la dificultad de no contar con los especialistas que demanda el sistema de salud, agilizar la asignación de citas es otra de sus políticas. Hoy, una cita a un médico general está a tres días, así como la consulta odontológica. Las especializaciones tienen algunas variaciones: pediatría y ginecología están a cinco días; hay otras, como medicina interna, que pueden estar a diez o quince, y otras como endocrinología que pueden estar a un mes. Un reto para este año es mejorar y mantener la oportunidad de la atención brindada.

La aplicación móvil que está revolucionando la atención médica en el país Más de 51 000 usuarios de SaludCoop, Cafesalud y Cruz Blanca han descargado la aplicación móvil de su EPS, desde su lanzamiento en noviembre de 2014. La nueva aplicación móvil de las 3 EPS del Grupo SaludCoop les ha permitido a sus usuarios agilizar y optimizar los trámites que usualmente se realizan a través del call center, las oficinas de atención al usuario y las páginas web. Desde su lanzamiento en la Play Store de Android, hace menos de 9 meses, los usuarios han solicitado 47 456 citas médicas, han cancelado 15 390 citas y han descargado

Guillermo Enrique Grosso Sandoval, agente especial interventor de Saludcoop EPS, asegura que esta aplicación busca que los trámites se vuelvan más eficientes e inmediatos. “Queremos ir al ritmo de vida de nuestros usuarios, eliminando de la rutina las largas filas y esperas al teléfono; invitamos todos los afiliados a descargar la aplicación desde sus smartphones y vivir esta experiencia”, agrega Grosso. Por medio del aplicativo, los usuarios pueden acceder a amplias soluciones:

§§ §§ §§ §§ §§ §§

Asignar y cancelar citas de medicina general y odontología Solicitar certificaciones Tener acceso a los carnés Consultar autorizaciones aprobadas Obtener fórmulas médicas Consultar incapacidades

Para descargar la aplicación, se debe buscar por el nombre de la EPS (SaludCoop, Cafesalud o Cruz Blanca) en todos los smartphones con sistema operativo Android, crear un usuario y empezar a disfrutar de los beneficios que ofrece esta nueva herramienta. Esta iniciativa hace parte de la puesta en marcha de un nuevo modelo de salud del Grupo SaludCoop, que dentro de su propuesta de valor, se apalanca en las tecnologías para contribuir a una mejor prestación de servicio y contrarrestar las problemáticas de salud en el país. Así mismo, este modelo busca fortalecer la atención en los niveles primarios y promover comportamientos que abarquen la autogestión, el autocuidado y la autoeducación de los usuarios. §

Se destaca dentro de recuperación de un modelo de “médicos familiaristas”, que busca establecer una perspectiva holística del consultante y su entorno. Así, logra estar más cerca de la gente y garantiza la asertividad en el servicio y la visión integral de la atención. Conexxión n Número 10

Foto: www.torange.com

Finanzas

Proceso de compensación del Régimen Contributivo

ste documento presenta una reseña del proceso de compensación del Régimen Contributivo, con el objetivo de identificar la importancia de dicho proceso dentro del aseguramiento y la financiación de la salud de la población protegida por el Sistema General de Seguridad Social de Salud (SGSSS).

Subcuenta de Compensación del Régimen Contributivo Primero, es importante señalar las fuentes de los recursos que alimentan la Subcuenta de Compensación de Fosyga, que se puede entender como el lugar donde, administrativamente, se centralizan los recursos con los cuales se financia la salud de las personas

aseguradas por el Régimen Contributivo. Estos recursos provienen principalmente del recaudo de cotizaciones que se destinan a la Subcuenta (con y sin situación de fondos); las transferencias de la Subcuenta de Solidaridad del Régimen de Subsidios en Salud y los rendimientos financieros de las otras subcuentas de Fosyga que se destinan a financiar las unidades de pago por capitación (UPC) del régimen especial de las madres comunitarias; los rendimientos financieros de la Subcuenta de Compensación; los rendimientos financieros de las cuentas habilitadas para el recaudo de cotizaciones en las entidades promotoras de salud (EPS) y entidades obligadas a compensar (EOC); los *

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Andrés Barrera Suárez*

intereses de mora por pago de cotizaciones en forma extemporánea y los respectivos rendimientos financieros; recursos provenientes del pago que realizan los cotizantes dependientes (decretos 1703 de 2002, 2400 de 2002 y 3615 de 2005); recursos provenientes de los aportes de los afiliados a los regímenes de excepción (Decreto 1703 de 2002) y los excedentes financieros de la Subcuenta de Compensación generados en cada vigencia. Adicionalmente, los recursos girados por la Nación, correspondientes a los puntos de la Contribución Empresarial para la Equidad —CREE— (Ley 1607 de

Economista. Director de Proyectos Especiales de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi).

Proceso de compensación del Régimen Contributivo 2012), que sustituyeron los aportes a salud de algunas empresas, conforme a las condiciones establecidas en la ley. De los ingresos recibidos por la Subcuenta de Compensación se hace el reconocimiento de las UPC de la población cubierta por el Régimen Contributivo y prestaciones económicas de los cotizantes a este régimen. En caso de presentarse un superávit en el proceso de giro y compensación, Fosyga podrá utilizar hasta el 5 % de ese superávit con el fin de constituir una reserva en la subcuenta para contingencias relacionadas con el pago de UPC o licencias de maternidad o paternidad del Régimen Contributivo. Por otra parte, de las cotizaciones recaudadas, la Subcuenta de Compensación debe reconocer a la Subcuenta de Solidaridad y a la Subcuenta de Promoción y Prevención unos puntos porcentuales de la cotización que realizan los afiliados al Régimen Contributivo. Además, de los recursos recaudados, es posible asumir los gastos asociados a la operación de la Subcuenta, como apoyo técnico, auditorías, operación fiduciaria y el pago de los recobros por prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, sin recurrir a los recursos asignados a la reserva antes mencionada.

Proceso de compensación De acuerdo con el artículo 11 del Decreto 4023 de 2011, el proceso de compensación se define así: “(…) proceso mediante el cual se descuentan de las cotizaciones recaudadas íntegramente identificadas (…) los recursos destinados a financiar la subcuenta de Promoción de la Salud del FOSYGA,

En términos generales, el proceso de compensación es un mecanismo por medio del cual se concilian las cuentas entre los ingresos por las cotizaciones, concepto que está ligado al ingreso del cotizante, y los conceptos de egresos que se reconocen desde la Subcuenta de Compensación, dentro de los cuales el más significativo es el reconocimiento a las EPS de las UPC. los de solidaridad del Régimen de Subsidios en Salud que financian la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA y los recursos que el Sistema reconoce a las EPS y a las EOC por concepto de Unidades de Pago por Capitación-UPC”.

En términos generales, el proceso de compensación es un mecanismo por medio del cual se concilian las cuentas entre los ingresos por las cotizaciones (“¿cuánto recogió?”), concepto que está ligado al ingreso del cotizante, y los conceptos de egresos que se reconocen desde la Subcuenta de Compensación, dentro de los cuales el más significativo es el reconocimiento a las EPS de las UPC, prima que el SGSSS reconoce a estas entidades en función de la edad, el género y la ubicación geográfica del afiliado (“¿Cuánto le corresponde?”). Adicional a la aclaración de cuentas que implica entre EPS y el Fosyga, este proceso es importante por-

que implica el inicio del flujo de los recursos a lo largo de toda la cadena de actores que participan en el SGSSS. Si bien el Estado delegó a las EPS la función de recaudo de aportes al SGSSS, estos recursos son propiedad del Estado, y la EPS únicamente podrá disponer de ellos, para los fines que demanda la ley, después de que se realice la revisión de cuentas entre el Fosyga y las EPS y el primero autorice a las segundas a dirigir esos recursos a la función de aseguramiento de la población que le delegó el Estado. Por otra parte, en la compensación se materializan los dos tipos de subsidios cruzados que funcionan en el Sistema y que son fundamentales en el esquema de financiación de la salud de los afiliados. En primer lugar, y dado que la cotización depende del ingreso de la persona, cotizantes con mayores ingresos deberán realizar aportes mayores al SGSSS. Sin embargo, la

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Finanzas Figura 1. Esquema del proceso de compensación

Fuente: Elaboración propia

UPC que el SGSSS le reconoce a la EPS por una persona con un ingreso alto es igual a la UPC que le reconoce por una persona con ingreso bajo, siempre que las dos personas sean iguales en cuanto edad, género y ubicación geográfica. Lo anterior implica que la diferencia entre la cotización y la UPC que es reconocida por la persona de ingresos altos ayuda a subsidiar la salud de otros afiliados, ya sean beneficiarios u otros cotizantes, cuyo aporte no es suficiente para cubrir sus costos de aseguramiento dentro del Régimen Contributivo, sin importar si se trata de una persona afiliada a otra entidad. El segundo gran subsidio que se materializa en el proceso de compensación es la contribución de solidaridad que corresponde a los recursos por cotizaciones que aportan todos los trabajadores para ayudar a financiar el Régimen Subsidiado, en los porcentajes que establece la norma. Por último, en el proceso se reconocen los recursos destinados

a promoción y prevención y los recursos para financiar los subsidios económicos (incapacidades) que otorga el Sistema a los trabajadores. Para ilustrar los subsidios que otorga el Sistema se presenta el esquema de la figura 1. Se supone la existencia de dos EPS-C, 1 y 2, y un salario mínimo de $ 50. La primera entidad tiene una población con ingresos altos: un grupo familiar pequeño de dos cotizantes, con un ingreso base de cotización (IBC) de $ 250. Esto significa una densidad familiar (DF)1 de 1 y una densidad salarial (DS)2 de 5. En estas condiciones, dado que la cotización es de 12,5 % del IBC, la EPS le recauda al Sistema $ 62,5 (cada cotizante aporta $ 31,25) que se distribuyen en 11 puntos para el Régimen Contributivo ($ 55) y 1,5 puntos como contri1

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bución de los trabajadores a la población pobre ($ 7,5). Por su parte, la EPS-C 2 tiene un grupo familiar más grande, conformado por un cotizante con un ingreso bajo, IBC de $ 50 y tres beneficiarios. La segunda entidad tiene una DS de 1 y una DF de 4 (cuatro afiliados se financian con lo que aporta un solo trabajador). El recaudo para el Fosyga es de $ 6,25 de los cuales $ 0,75 son el aporte de trabajadores de salario mínimo a la población más pobre que no tiene empleo y no puede pagar por su afiliación al sistema. Por otra parte, el Sistema paga una UPC que varía según la edad de la persona (las de los menores de un año y la de los mayores de 65 son entre 2 y 3 veces más altas que el promedio); la localización de la residencia de los afiliados (es

Densidad familiar (DF). Es la relación entre el número total de afiliados frente a los cotizantes. En este caso, dos personas: dos esposos trabajadores, dos afiliados por dos cotizantes. Densidad salarial (DS). Es la relación que existe entre el IBC promedio y el valor decretado como salario mínimo al corte de cada año. En este caso 5= $ 250/$ 50

Proceso de compensación del Régimen Contributivo 37,9 % más que el promedio para San Andrés, Providencia y Santa Catalina, 10 % para municipios apartados, 9 % más en las grandes capitales y promedio para el resto del país), y por género (la de mujeres entre 18 y 45 años es mayor que la de los hombres de la misma edad)3. Para el ejemplo, suponemos que dadas las características específicas de los dos cotizantes de la EPS-C 1 la UPC mensual para cada uno de ellos es de $ 5 y la de la EPS-C 2 es de $ 10 porque tiene dentro de los beneficiarios a un menor de edad y a una persona de 75 años, por lo cual el Sistema le pagaría a la primera EPS $ 10 y a la segunda $ 40 por concepto de UPC. Como se puede observar en la figura 1, La EPS-C 1 recauda para el Régimen Contributivo $ 55 (11 % de la cotización) y el Sistema le paga $ 10 en UPC, los

restantes $ 45 deben ser girados a la Subcuenta de Compensación del Fosyga, y se dice que esta EPS —dadas las características de sus afiliados— es una entidad superavitaria. La EPS-C 2 recaudó para la Subcuenta de Compensación $ 5,5, pero como la UPC que le corresponde es de $ 40, la Subcuenta de Compensación debe girarle a esa EPS recursos por $ 34,5 para cubrir el faltante correspondiente a las UPC de los afiliados de esta entidad, dado que la EPS-C2 es deficitaria. El excedente que se presente posterior a la compensación de las entidades se reserva en la subcuenta correspondiente del Fosyga, dado que son recursos del SGSSS. Es importante mencionar que, además de las UPC, el Sistema

paga —con los recursos que recaudan las EPS— dos subsidios monetarios a los que tienen derecho los trabajadores afiliados: i) el subsidio para las madres y los padres durante los periodos de protección a la maternidad establecidos en la ley, y ii) una prima adicional que corresponde al 0,3 % del IBC de cada cotizante para que las EPS financien el subsidio monetario en caso de incapacidad por enfermedad general. Estos no se incluyen en el ejemplo anterior para hacerlo más simple, pero el efecto es que aumentan el gasto que se financia con las cotizaciones. Con base en las cifras publicadas por el Fosyga en su página electrónica, sobre las estadísticas de afiliados compensados en cada periodo del año 2014, se presenta la información de la tabla 1.

Tabla 1. Estadísticas de compensación por afiliado promedio (2014) (cifras en pesos)

Fuente: Elaboración propia con base en la información publicada por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) respecto al proceso de compensación

Los valores de UPC son definidos anualmente por el Ministerio de Salud y Protección Social.

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Finanzas

Aumentar la cantidad de cotizantes al SGSSS, producto de la generación de empleo formal y de la reducción de la evasión y elusión de aportes, dado que estos recursos ayudan a financiar a otros afiliados, tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado, y pueden generar reservas en la Subcuenta de Compensación que alivien la presión financiera del SGSSS. Las columnas A y B presentan la información del promedio de cotizantes y beneficiarios compensados por mes. La columna C es el promedio de afiliados totales por mes en cada una de las entidades. Las columnas D y E presentan las densidades salarial y familiar para cada entidad. El IBC promedio por cotizante (columna F) es el promedio mensual del IBC total de la entidad dividido por el número mensual de cotizantes, en igual sentido la UPC promedio por afiliado (columna H) corresponde al valor total promedio mes de UPC que se le reconoció a la entidad durante 2014 dividido por el promedio mensual de beneficiarios. La columna I, Total UPC por grupo familiar, corresponde a la UPC promedio por afiliado multiplicada por la densidad familiar de cada entidad. Finalmente, la columna J presenta la comparación entre los recursos recaudados por cotizante, en promedio y los recursos necesarios para cubrir las UPC de su

grupo familiar, es decir el superávit o déficit de las cotizaciones recaudadas por cada EPS frente a un “cotizante promedio”. Con base en las estadísticas de Fosyga, presentadas en el cuadro 2, se ve que en el 2014, en promedio, cuatro entidades fueron superavitarias, es decir, el recaudo de las cotizaciones fue superior al valor de UPC de sus afiliados que el SGSSS les debía reconocer. Tal diferencia favorable es transferida al Fosyga. Una característica común en esas entidades es un indicador de DS superior a 2. Es decir, en promedio sus cotizantes tienen un IBC igual o mayor a 2 salarios mínimos. Caso contrario se evidencia en 10 entidades del Régimen Contributivo, cuya diferencia entre el recaudo de cotizaciones y reconocimientos de UPC es negativa, lo que muestra que son deficitarias, razón por la cual el Fosyga debe transferir re-

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cursos para cubrir el faltante de UPC de estas entidades. Derivado de lo anterior es posible ver que en la práctica personas con mayores ingresos, y por lo tanto mayores cotizaciones al SGSSS, están cofinanciando la salud de personas con menores recursos. Por una parte, ayudan a financiar el aseguramiento de otros afiliados del Régimen Contributivo, mediante el proceso de compensación y, por otra parte, ayudan a financiar el aseguramiento de los afiliados del Régimen Subsidiado, con 1,5 puntos porcentuales de su cotización, que se dirigen a la Subcuenta de Solidaridad de Fosyga. La información antes presentada valida que, para efectos del SGSSS, es importante diferenciar conceptualmente la cotización que se realiza, como un deber del ciudadano ante el Estado, y el valor que el SGSSS asume por la cobertura de la persona, como el beneficio que obtiene el ciudadano. Esta diferencia implica el subsidio cruzado existente en el Sistema, en el cual las personas con mayores ingresos aportan más de lo que ellas mismas le cuestan al SGSSS, y con ello ayudan a cubrir los costos de las personas de menores ingresos, cuyo costo para el Sistema no es cubierto por sus aportes. Finalmente, lo anterior también reafirma la importancia de aumentar la cantidad de cotizantes al SGSSS, producto de la generación de empleo formal y de la reducción de la evasión y elusión de aportes, dado que estos recursos ayudan a financiar a otros afiliados, tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado, y pueden generar reservas en la Subcuenta de Compensación que alivien la presión financiera del SGSSS. §

Médico

Unidad Nacional por la Excelencia en Salud:

imperativo para el desarrollo de un sistema de salud de calidad y sostenible en Colombia Miguel Vacca*

La necesidad de un enfoque sistémico con los principios de excelencia para la reforma en el sector salud

n inadecuado diagnóstico conduce a un mal tratamiento, de la misma manera que un análisis causal incompleto no conduce a una verdadera solución. Los sistemas de salud —y el sistema colombiano no es la excepción— son por naturaleza estructuras complejas, debido no solo a la interacción de las expectativas e intereses de diferentes actores, sino a las particularidades financieras, administrativas, logísticas, técnicas y científicas de la atención en salud que los hacen particularmente difíciles de integrar y comprender. Lograr resultados de un sistema de salud gestionado bajo los principios de la excelencia, centrado en el deber ser para el bien superior de la comunidad y de los individuos, solo será producto de un proceso de transformación cultural de todos los actores que puede tomar décadas, pero lograrlo depende de una aproximación sistémica y de decisiones estratégicas estructurales que deben tomarse ahora.

Parece entendible que el protagonismo, en medio de las agudizaciones de la crisis, se lo lleven los problemas de financiamiento y flujo de caja; ello consume la atención del Gobierno, los aseguradores y las instituciones hospitalarias (algunas de las cuales apenas subsisten). Las transferencias de riesgo y del costo, la intermediación y por supuesto otras malas prácticas y la corrupción son elementos determinantes en la agonía del sistema que desmoraliza a quienes pueden generar estrategias que agreguen verdadero valor. Pero, como la ACSC lo ha venido enfatizando desde hace algunos años, ya no es aceptable que se dilate una estrategia frontal e integral que aporte elementos para la gestión de la excelencia en el sector como principal insumo de la sostenibilidad, y mucho menos en el contexto de una ley estatutaria con sanción presidencial en espera de reglamentación e implementación. La apuesta vertical de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC) y de la Junta Médica Nacional por la Ley Estatutaria fue consistente con estos postulados. Se requería de un marco, si se quiere “genérico”, conceptual y filosófico de fondo para el inicio de una reforma que *

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conduzca algún día a un sistema que promueva la salud y gestione la enfermedad con principios de justicia, equidad y eficiencia, en el que el deber ser sea el bienestar efectivo del individuo en su ciclo entero de vida. De las diferencias de aproximación a la reforma no vale la pena resaltar si hubo “perdedores”. Lo que sí es importante enfatizar es que el gran ganador fue la sociedad colombiana, pues — aunque para muchos ha pasado desapercibido— Colombia es uno de los pocos países, si no el único, donde la salud es un derecho fundamental. Esta frase corta y posiblemente con poca trascendencia para algunos es en nuestro concepto el elemento más importante en el desarrollo del sistema de salud en toda su existencia. La Corte Suprema de Justicia definió el marco

MD., MSc. Internista, cardiólogo, electrofisiólogo. Epidemiólogo clínico y especialista en Evaluaciones Económicas y de Tecnologías en Salud, Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC).

Foto: www.wikimedia.com

Unidad Nacional por la Excelencia en Salud

jurídico y estructural de la reforma, que pone al ser humano en el centro como deber ser. Es evidente que a ello no se hubiera llegado por voluntad de los actores del sector que todavía proyectan perspectivas unilaterales de sus intereses y realidades en el sistema, y que con frecuencia dejan el bien común superior en segundos planos. Tampoco es sensato reclamar créditos políticos cuando no se ha materializado el espíritu de la ley y queda tanto por hacer. Por supuesto, fueron muchos los aportes y voluntades que confluyeron para sacar la Ley Estatutaria adelante, pero la realidad del sistema es la misma, y se requiere de un diálogo social estructurado que nutra las leyes ordinarias que lleven a la práctica y goce efectivo ese derecho fundamental. En este contexto es una responsabilidad de todos los actores el analizar a fondo y asertivamente las raíces causales de la crisis en el

sector. Como Porter y Teisberg (2013) lo señalan, las causas son similares en los diferentes países, independientemente del tipo de sus economías o de la naturaleza de los sistemas sanitarios, y la más transversal, frecuentemente desestimada e inadecuadamente dimensionada es la no alineación de la prestación y entrega de servicios con la calidad. Aquí se entiende la calidad no como listas de chequeo o un conjunto de protocolos y procesos sin impacto, sino la calidad como el resultado del “valor en salud”. El valor en salud es definido por la relación entre el resultado y los costos que se generan (desempeño) en el ciclo entero de atención, es decir, el mejor resultado en la condición clínica del paciente (efectividad/seguridad) con el uso más racional de los recursos, que debe ser objetivado mediante una cultura de auditabilidad, gestión por indicadores y reporte de resultados que sustentan la estrategia de competitividad basada en la calidad.

Al igual que en otros sectores —como hemos visto recientemente para el país en educación y justicia— el problema es la falta de calidad. Pero no solo la relacionada con fallas o errores en el proceso asistencial (incidentes y eventos adversos), sino también la falta de calidad en la gestión administrativa y, por qué no llamarlo así, “el déficit de calidad humana” generado por la falta de valores y principios en los diferentes niveles del sistema. Por ello, es críticamente necesario hacer navegar a los actores del sector en una plataforma sistémica con una semántica preestablecida que defina elementos concretos para la transformación cultural, fundamentados en los principios de la excelencia ya empleados en otros sectores. Las soluciones deberían gestarse desde una Unidad Nacional, con la rectoría del Gobierno, mediante un diálogo estructurado, objetivo y auténtico entre los diferentes actores, quienes deben tener claro que lograr el sistema

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Médico que requiere y necesita el país depende de un proceso y de ajustes secuenciales, que de ninguna manera dependen de unas pocas acciones, por determinadas que estas sean. Todos los actores deben aceptar con prudencia y sensatez que ninguno es tan experto en todos los componentes del sistema como para generar la solución completa de manera unilateral, y mucho menos si la solución planteada busca primordialmente defender las expectativas propias, por válidas que estas sean. Así mismo, todos los actores debemos coincidir en que se requiere un esfuerzo conjunto, sostenido, transparente, multidisciplinario y multilateral, donde es requisito indispensable la racionalización de las expectativas e intereses, como se exige en el sector social. Es urgente —y desde el seno de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC) lo hemos expresado en diferen-

tes escenarios— que se concrete una Unidad Nacional por la Excelencia en Salud (UNES). Este tipo de iniciativa ha sido empleada, por ejemplo, en España, con apoyo de la Unión Europea. La Unidad tendría como miembros a representantes de todos los actores legítimos, y su primera función sería la firma del Pacto por la Excelencia en Salud, un acuerdo de transparencia, adopción y adaptación al ámbito de la salud de los principios internacionales de la excelencia, como los propuestos por el modelo europeo de la excelencia EFQM (figura 1). Para el sector educativo y el sistema de salud colombianos no es ajeno el modelo europeo de excelencia (EFQM), que de hecho fue insumo central para las recientes reformas en el sistema de acreditación realizadas por el Ministerio de Salud. El modelo ofrecería la plataforma conceptual y la semántica alrededor de la cual se debe reconstruir el sistema de salud por los diferentes actores. En otras

Figura 1. Modelo europeo de la excelencia

Fuente: European Foundation for Quality Management (EFQM), 2013

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palabras, los actores deberán aterrizar sus expectativas y conciliar sus diferencias alrededor de los pilares de la excelencia con los fines exclusivos de proteger el bien común superior, agregar valor y hacer viable y sostenible al sistema. En nuestro concepto, el modelo europeo sobresale respecto a otros modelos internacionales de excelencia por ser integrativo, no prescriptivo y esencialmente filantrópico, pues una organización excelente excede las expectativas de los actores de interés para construir desde las personas y para las personas. Como se aprecia en la figura 1, la aproximación es sistémica y pone a la organización en el centro (el círculo naranja representa la O de organización: en este caso, el sistema de salud). Los rectángulos en su interior representan el conjunto de criterios facilitadores y, más importante aún, de resultado alrededor de los cuales debe reflexionar una organización excelente.

Unidad Nacional por la Excelencia en Salud Los 8 elementos dinámicos circulantes (puntos naranja pequeños) son reconocidos como los “pilares de la excelencia”. Estos elementos son genéricos para cualquier sector, pero es propuesta de la ACSC que sean adaptados al sector salud como se muestra en la tabla 1. Las mesas de trabajo que designe la UNES deberán desarrollar las propuestas alrededor de dichos pilares.

Ruptura del paradigma de la contratación y competitividad por precio: estrategia central de sostenibilidad El actual paradigma de contratación de los servicios es una enfermedad terminal para el sistema. La verdadera estrategia de contención del costo se debe fundamentar en una apuesta vertical por la calidad, en términos de desempeño e impacto en el estado de salud, que involucre una medición del costo en el ciclo entero de atención de entidades específicas. Mientras la estrategia de “contención del costo” se fundamente erróneamente en la minimización de la tarifa de prestaciones individuales por apalancamiento en el volumen (práctica usual en el mercado), las prestaciones serán fragmentadas y no se obtendrá el valor en términos de impacto en la condición clínica y, por lo tanto, el costo total del ciclo será mayor. Esta mala práctica genera efectos inapropiados, pues incentiva mayor número de prestaciones para compensar su bajo precio. Aunque la calidad “técnica” de la prestación individual muchas veces sea aceptable, la calidad en términos de la pertinencia, proporcionalidad e impacto de la prestación en el estado de salud del paciente salen del escenario, pues en ese esquema de contratación la viabilidad se encuentra en el volumen

Tabla 1. Adaptación de los pilares de la excelencia del modelo EFQM para el sector salud en Colombia Pilares genéricos de la excelencia EFQM

Pilares adaptados al sector salud

Añadir valor para los clientes

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Añadir valor a los actores del sistema Cumplimiento del contrato social Renaturalización del papel de cada actor Medicina centrada en el paciente: Humanización Oportunidad Entrega de servicios y procesos centrados en el paciente

Crear un futuro sostenible

§ § § § § § § § §

Compromiso de los actores con un futuro sostenible Viabilidad y sostenibilidad del sistema: Lucha conjunta frontal contra la corrupción Denuncia y sanción de malas prácticas en el sector Competitividad basada en valor clínico Uso justo y responsable de los recursos Fomento a la evaluación de tecnologías en salud Políticas y estrategias de no desperdicio Racionalidad en la prescripción

Desarrollar la capacidad de la organización

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Desarrollo de la capacidad del sector: Integración de la prestación de servicio Gestión del recurso humano Gestión de la infraestructura Gestión de la brecha tecnológica

Aprovechar la creatividad e innovación

§ § § § § §

Creatividad e innovación: Incentivos apropiados Nuevos modelos de prestación Nuevos modelos de contratación Redes integradas con indicadores de desempeño Disrupción en la prestación de servicios

Liderar con visión, inspiración e integridad

§ § § §

Liderazgo con visión, inspiración e integridad: Unidad por la Excelencia en Salud (UNES) Renovación y fomento del profesionalismo Consejo Nacional de Autorregulación

Gestionar con agilidad

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Gestionar con agilidad: Cultura de reporte Auditabilidad Eficiencia

Éxito mediante el talento § de las personas § § § § §

Éxito mediante el talento de las personas: Trato digno Profesionalización Laboralización Estabilidad Compensación apropiada

Mantener en el tiempo re- § sultados sobresalientes § § §

Mantener en el tiempo resultados sobresalientes: Indicadores de resultado en todos los actores Impacto en carga de enfermedad Eficiencia en el uso de los recursos

Fuente: Propuesta inicial Junta Directiva ACSC

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Médico de eventos. No es de extrañarse que en Estados Unidos el Institute of Medicine (IOM) haya reportado desde ya hace varios años que el 30 % de los costos totales del sistema (esto es, unos 750 000 millones de dólares/año) se deba a las pruebas diagnósticas e intervenciones que no agregan valor a la condición del paciente.

Pacto de la Unidad Nacional por la Excelencia en Salud: prioridades

El único sector de la economía en el que hoy por hoy la competitividad no está basada en la calidad es el sector salud, y ello está favorecido por las prácticas actuales de contratación de servicios, definidas desde el asegurador y alimentadas por prestadores que logran —en una economía de escala— minimizar costos y, en algunos casos, ofrecer eventos de calidad técnica aceptable (la mayoría de veces cuestionable) pero completamente desarticulados del ciclo de atención del paciente y con poco o ningún impacto en los indicadores de la condición clínica del paciente. La innovación en los sistemas de contratación es mucho más compleja desde el liderazgo del prestador; por ello, el Gobierno y los aseguradores deben generar los incentivos y apoyos apropiados a las iniciativas de contratación mediante modelos de desempeño clínico y prestación integrada.

§§ §§

Cualquier reforma en el sistema que no aborde de forma seria los perpetuadores de no calidad en la prestación de los servicios no solo será incompleta, sino que además su impacto será limitado e incluso llegará a fracasar. Una entrega o prestación de servicios en la que la competitividad esté alineada con la calidad y no con el precio es la principal estrategia para la contención del costo en salud. Ello depende críticamente de una renaturalización de los papeles de cada actor en el sector.

Desde la ACSC proponemos los siguientes objetivos para la firma del acuerdo inicial en el pacto por la excelencia:

Reconstrucción de la confianza

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Comunicación asertiva Esfuerzo conjunto para erradicación de malas prácticas: transferencias de riesgos y costos Renaturalizar el papel de cada actor

Compromiso con la racionalidad y sostenibilidad

§§

Racionalización de las expectativas

Competitividad basada en calidad

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Realineamiento de la competitividad Cultura de reporte y auditabilidad

Trabajo en equipo

§§ §§

Creación de mesas de trabajo conjunto Reglamentación de la Ley Estatutaria

La ACSC considera necesario empezar a generar las reflexiones y mecanismos para la creación de un Instituto de Gestión de la Excelencia en Salud para Colombia, como ha sucedido en diferentes países. La Unidad para la Excelencia en Salud debería ser su origen. La creación de dicho instituto o agencia es la decisión estratégica más costo-efectiva que debe tomar el país para lograr el sistema de salud que se requiere. Así como la ACSC sustentó la necesidad y fue promotora de la creación

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del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), enfatiza en que el país requiere de una estructura con la capacidad de promover, gestionar y validar la calidad en el sistema de salud. No pretendemos desconocer los avances que en materia de acreditación se han logrado, pero la calidad en el sector no puede ser más discrecional, y requiere de una estructura y recursos robustos que permitan desarrollar su misión y visión. La calidad no debe seguirse entendiendo solo como un atributo o la preocupación por el control de los “productos o servicios”, ni enfocarse solo en procesos o gestión de indicadores. La calidad debe ser comprendida de forma más amplia, pero simple y contundente, como el “deber ser transversal” (en eso consiste la evolución de los sistemas de calidad total hacia los modelos de excelencia) que conduzca a los mejores resultados en salud. El deber ser del sistema de salud no es otro que cultivar la salud y gestionar la enfermedad. El deber ser de cada actor del sector es agregar valor en los ciclos en los que participa de forma responsable y eficiente, con perspectiva social, haciendo el sistema sostenible. La junta debe restablecer el equilibrio, el respeto y la equidad entre los actores. Sin ello no hay ninguna reforma que solucione la crisis del sector y ninguna reforma, ley o proyecto dejará satisfecho a ninguno de los actores. Sin una aproximación sistémica como la planteada, que implante la semántica de la excelencia en el sector y que erradique las malas prácticas, no serán posibles la reconstrucción de la confianza entre los actores ni el cambio cultural que promueva la auténtica autorregulación que todos los actores del sector deben, por compromiso con el contra-

Unidad Nacional por la Excelencia en Salud Levinson, W. (2014). Understanding Medical Professionalism. New York: McGraw-Hill.

La calidad debe ser comprendida de forma más amplia, pero simple y contundente, como el “deber ser transversal” que conduzca a los mejores resultados en salud. to social, ejercer apropiadamente y que se constituye el elemento central de la sostenibilidad del sistema. En este campo, y en el marco del proyecto de priorización en salud del Banco Interamericano de Desarrollo, con la participación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, se generó un documento de revisión sobre profesionalismo en salud e iniciativas y estrategias para el fortalecimiento del profesionalismo y autorregulación para el sector que aportan elementos importantes para la aproximación sistémica planteada. La ACSC, consciente del papel central del cuerpo médico en la calidad y sostenibilidad del sistema, fundamentó en dichas revisiones una iniciativa de Renovación, Fomento y Fortalecimiento del Profesionalismo Médico que se encuentra en implementación, e incluye la propuesta de la creación del Concejo Superior Nacional de Autorregulación Profesional en Salud, del cual propone como piloto el Concejo Nacional de Autorregulación Médica como elemento concreto de compromiso y asertividad con las raíces causales de la crisis en el sector y el espíritu de la recientemente aprobada Ley Estatutaria.

Referencias y lecturas recomendadas American Board of Internal Medicine Foundation (2014). Unnecesary Test

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Jurídico

La muerte: ¿es la enemiga?* Augusto Galán Sarmiento**

ucha discusión ha generado —y mucha más producirá— la expedición de la resolución mediante la cual el Ministerio de Salud cumplió la orden de la Corte Constitucional en el sentido de establecer las directrices para la organización y funcionamiento de los comités para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad. El asunto no es sencillo, tiene muchas aristas y puede ser que la mediatización irresponsable del tema desvíe la atención de los puntos centrales que se hallan en el fondo del análisis, pero además, puede facilitar el camino para que se mimeticen intereses que no deben prosperar. Es claro que muchas de las voces y gran parte de la algarabía que el tema ha suscitado esconden el profundo temor que en esta cultura occidental se le tiene a la muerte. Es notable la molestia que causa tan solo mencionarla. Algunas personas la consideran la enemiga. Otras más la ven como la mayor frustración, la claudicación total, la usurpadora, el fracaso. A pesar que de labios para afuera se le puede señalar como un hecho ineludible, nunca se considera oportuna su presencia. Se le ha caracterizado con imágenes terroríficas, que esconden penas y castigos. En fin, muy contados la referencian con serenidad, mucho menos con acogida. Por eso es preferible no hablar de ella, mantenerla escondida, eva-

dirla. A los profesionales de la salud poco nos enseñan sobre la muerte, más allá de supuestamente formarnos para evitarla. Esa conversación transparente y sincera con nuestros pacientes sobre la muerte no se encuentra en la formación académica tradicional. Por el contrario, puede existir un tufillo de suficiencia en la capacitación y el ejercicio médicos, derivado de los avances científicos y tecnológicos, que hace que algunos profesionales de la salud pretendan cierto halo de omnipotencia y se consideren salvadores de vidas. La verdad es que esto último muy pocas veces lo hacemos; me atrevería a decir que nunca, porque en realidad cuando mucho posponemos por algún tiempo, a veces por años, el desenlace final. Pero este siempre llegará; el asunto es que mientras llega podamos entregar bienestar y una vida digna a nuestros confiados pacientes; he aquí el objetivo central de nuestro servicio a la sociedad como profesionales de la salud: aliviar lo más que podamos y consolar siempre que actuemos. Pero la realidad es que como hablar de la muerte se soslaya y se * **

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tiende a mantener oculto, al amparo de lo que algunos denominan con razón “la dictadura de la esperanza”, se puede estar causando más sufrimiento y angustia a las personas con este comportamiento. Esta actitud social y cultural de occidente, en la cual —repito— los profesionales de la salud tenemos tanta injerencia, ratifica los argumentos señalados por el historiador francés Phillipe Ariès sobre la que él denomi-

Apartes de este artículo fueron publicados en el diario Portafolio el 29 de abril de 2015. MD, MPA. Exministro de Salud y exembajador de Colombia en la Unesco

La muerte: ¿es la enemiga? na la “muerte salvaje”; esa forma de esconder el asunto, de robarle al moribundo su etapa final, de usurparle, ahí sí, el derecho a asumir con tranquilidad y dignidad el ciclo terminal de su vida. De acuerdo con Ariès, la designada por él “muerte domada” se constituía, durante la Edad Media y hasta principios del siglo XIX, en la práctica normal con la que se encaraba el paso hacia la que denominamos “otra vida”. El moribundo era dueño de su muerte; ese trance final era público, hasta los niños podían acompañarlo. Por supuesto que su familia y sus amigos también. Él se encargaba de organizar el momento cuando presentía que había llegado; se despedía, daba las gracias, ofrecía disculpas, impartía órdenes sobre cómo quería que se le honrara y, alcanzado el instante, simplemente moría. La muerte acompañaba a la vida, como lo que es: su desenlace natural, la realidad de nuestra finitud. Fue hacia finales del siglo XVIII e inicios del siglo XIX, consolidándose en el siglo XX cuando se popularizaron los hospitales, que la “muerte domada” fue reemplazada por la “muerte salvaje”. De acuerdo a Ariès, los adelantos de la ciencia y algunas influencias religiosas empezaron a convertir la muerte en un misterio, en algo temible, en un fracaso, en una frustración. El panorama cambió y, de ese hecho natural y familiar de la Edad Media, se transformó en un episodio que se debía aislar, la mayoría de las veces en la asepsia de los hospitales, con la frialdad de la higiene y la compañía de las venoclisis, el respirador, el visoscopio, unida a la impronta del anonimato de “el caso del cubículo…”.

Hoy morimos más limpios pero más solos, como señala el sociólogo polaco Humbert Elias en su obra La soledad de los moribundos. Y —yo agregaría— con más sufrimiento y mayor costo, porque parecería que el único objetivo que tienen para algunos los sistemas de salud, con sus profesionales incluidos, es el de prolongar la vida a como dé lugar, aunque no haya posibilidades de cura y ello implique la extensión del sufrimiento, no solo para el moribundo, sino para su familia y su entorno. Por eso es tan importante la Resolución 1216 de 2015, la cual busca traer dignidad en la etapa final de una condición de salud que se conoce mortal de manera inevitable, cuando ya no hay ninguna opción posible y el sufrimiento y el dolor físico, social y emocional son intolerables. La Resolución en mención da cumplimiento a la Sentencia T-970 de 2014, la cual usa la palabra eutanasia solo en las disquisiciones y en la revisión del contexto internacional. Es importante señalar que, al fijar los

lineamientos, emplea el término “muerte digna” y le solicita al Ministerio reglamentarla en enfermos terminales, para lo cual debe establecer unos requisitos. Para algunos es discutible que la Sentencia C-239 de 1997 haya despenalizado la eutanasia: lo que en realidad hizo fue despenalizar el homicidio por piedad en el caso específico del enfermo terminal. Así, no es una resolución que valide la eutanasia o la interrupción de la vida, mucho menos el suicidio asistido y tanto más alejado pretende que sus requisitos sean aplicados en pacientes con el simple diagnóstico de alguna de las enfermedades crónicas, o sean ancianos, dementes o discapacitados. ¡No! Quienes así piensen están errados y posiblemente buscan darle una interpretación a la Resolución 1216 de 2015 apegada a sus intereses. No es eutanasia, tampoco eugenesia; es muerte digna. De lo que se trata es de anticipar la muerte inevitable y próxima en enfermos terminales que padecen un sufrimiento refractario a los tratamientos. Es un acto de piedad.

Es claro que muchas de las voces y gran parte de la algarabía que ha suscitado esconden el profundo temor que en esta cultura occidental se le tiene a la muerte. Es notable la molestia que causa tan solo mencionarla. Algunas personas la consideran la enemiga. Conexxión n Número 10

Jurídico

[...] me pregunto si no existen mayor humanismo y compasión en las Sentencias C-239 de 1997 y T-970 de 2014, así como en la Resolución 1216 de 2015, que en las voces de algunos jerarcas públicos y religiosos, que se apropian de la autoridad para perpetuar la “muerte salvaje” y despojarle al moribundo el derecho a asumir con naturalidad y dignidad el trance final de su vida terrenal. Todo indica que la muerte no es la enemiga, aunque así nos lo quieran presentar. Es posible que hacia

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Considero que quien atraviesa por el padecimiento que genera el dolor físico, emocional y social de una enfermedad incurable en su fase terminal se halla más cerca de comprender a San Agustín cuando, en sus Confesiones, nos dice que es difícil saber si lo que vivimos es una vida mortal o una muerte vital. Su análisis filosófico se orienta a señalar que esta vida terrenal no es más que una etapa en un largo camino mucho más trascendente. Más allá de las creencias que pueda haber sobre esta aseveración de San Agustín, me pregunto si no existen mayor humanismo y compasión en las Sentencias C-239 de 1997 y T-970 de 2014, así como en la Resolución 1216 de 2015, que en las voces de algunos jerarcas públicos y religiosos, que se apropian de la autoridad para perpetuar la “muerte salvaje” y despojarle al moribundo el derecho a asumir con naturalidad y dignidad el trance final de su vida terrenal.

La ley busca promover una muerte digna a quienes entran en una etapa denominada fase mortal de manera inevitable, en la que el dolor físico, social y emocional son muy agudos e insoportables.

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futuro podamos evolucionar a un pensamiento más sosegado sobre ella, como el que expresó Wolfgang Amadeus Mozart hace 250 años, cuando promediaba su vida y en la plenitud de su genio musical: La muerte, cuando llegamos a considerarla de cerca, es el verdadero objetivo de nuestra existencia. He forjado, durante los últimos años, este tipo de relación tan estrecha con esta mejor y más fiel amiga de la humanidad, que ya la imagen de la muerte no sólo no es aterradora para mí, sino que tiene un efecto muy calmante y consolador; y doy gracias a mi Dios porque gentilmente me concede la oportunidad de comprender que la muerte es la llave que abre la puerta de nuestra verdadera felicidad. Nunca me acuesto por la noche sin reflexionar que - joven como yo - puedo no vivir para ver otro día. Sin embargo, ninguno de mis conocidos podría decir que en la compañía soy taciturno o malhumorado.

Tema Central

Modelos de atención en manejo de cáncer

- Desafíos del cáncer en América Latina y Colombia - Centros de atención multidisciplinaria (MCC) - Experiencia en oncología para México y Colombia - Retos y desafíos en torno a la atención en salud para los niños con cáncer en Colombia

- Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional - Prevención y control del cáncer en el país - El futuro del cáncer en Colombia - Revisando los avances en modelo de atención de cáncer en Colombia

Tema Central

Desafíos del cáncer en América Latina y Colombia El cáncer sigue golpeando

a humanidad viene enfrentándose al cáncer desde hace más de un siglo con resultados alentadores pero no definitivos; todavía existen grandes zonas de ignorancia e incapacidad de resolución en relación con la etiología, la historia natural de la enfermedad, las medidas terapéuticas y los modelos clínicos y administrativos de gestión. El conjunto de enfermedades que se agrupan como tumores malignos (alrededor de 150 patologías con condiciones biológicas diferentes) se ha convertido en una especie de epidemia de patologías crónicas, por la incidencia alta que presenta debido a mayor conciencia de parte de los pacientes, mejores programas de tamizaje y diagnósticos más precisos.

De otra parte, a pesar del progreso científico, tecnológico y clínico, el cáncer continúa presentando alta letalidad en muchos de sus tipos, lo cual lo ha convertido en una de las primeras causas de mortalidad, tanto en países de alto desarrollo como el resto del mundo. En 50 años, pese a los innegables avances, la tasa anual ajustada por edad sigue siendo alrededor 175 por 100 000 habitantes y la letalidad muy alta. Si bien el acceso y los tratamientos tempranos han mejorado notablemente, el envejecimiento de la población, el desarrollo industrial, la urbanización y nuevos contaminantes contribuyen a mantener altas tasas de incidencia.

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Mauricio Álvarez* Mónica Zúñiga**

En el mundo se presentan cada año 14 millones de casos nuevos de cáncer y 8 millones de muertes, casi la quinta parte del total; en Colombia, 70 000 casos nuevos, siendo los más frecuentes en hombres los de próstata, estómago, pulmón y colon-recto; y en mujeres, los de mama, cuello uterino, tiroides, estómago y colon-recto. Se estima que para el año 2025, habrá 19,2 millones de nuevos casos de cáncer en el mundo y alrededor de 11,4 millones de personas morirán a causa de esta enfermedad (Agencia Internacional para la Investigación

MD, especialista en Gerencia y Auditoría de Calidad en Salud. ENF, especialista en Epidemiología.

Desafíos del Cáncer en América Latina y Colombia

En Colombia, se presentan al año 70 000 casos nuevos de cáncer, siendo los más frecuentes en hombres los de próstata, estómago, pulmón y colon-recto; y en mujeres, los de mama, cuello uterino, tiroides, estómago y colon-recto.

del Cáncer, Organización Mundial de la Salud, 2013). A la vez, para el año 2035 se proyectan en Colombia cerca de 150 000 casos nuevos. Según Ferlay, en los próximos 10 años, se estiman para Colombia 113 000 casos nuevos de cáncer, de los cuales el 42 % ocurrirán en población menor de 65 años. (Ferlay et ál., 2012). Para el año 2010, el cáncer de estómago, el de próstata y el de pulmón se encontraron dentro de las primeras causas de muerte en hombres, después de las enfermedades cardiovasculares y las lesiones de causa externa; mientras que en las mujeres, el cáncer de mama, el cérvico-uterino y el de estómago fueron los más frecuentes (Peñaloza et ál., 2014).

La guerra contra el cáncer: avances, derrotas y retos Desde hace cerca de cuatro décadas, el 23 de diciembre de 1971, el presidente estadunidense Richard Nixon lanzó un plan especial para enfrentar el cáncer y sus con-

secuencias, incorporado al denominado “National Cancer Act” —Ley Nacional de Cáncer— (Nixon, s. f.), el cual consistió principalmente en apoyo a la generación de nuevo conocimiento científico básico y en la aplicación de ese conocimiento en el desarrollo de medios diagnósticos, terapias más precisas y eficaces, estrategias novedosas para el manejo clínico, esquemas de rutas y tiempos eficaces y modelos epidemiológicos de predicción aplicables a los grupos poblacionales de diferente nivel de riesgo. Al plan se le asignaron inicialmente 1500 millones de dólares, y desde ese momento Estados Unidos ha gastado más de 100 billones de dólares en la investigación de cáncer. La Organización Mundial de la Salud, numerosas organizaciones filantrópicas, centros de investigación, industria farmacéutica y Gobiernos de Europa y Asia han respondido con sus propios programas, y hoy el panorama del cáncer luce mejor, aunque no se puede asegurar que se está ganando la batalla final. Durante los pasados 45 años la investigación oncológica se ha movido hacia la exploración de las vías moleculares de la ontogénesis, el conocimiento de la anormalidad de los cromosomas, las nuevas clasificaciones histológicas, la exploración del enigma de las me-

tástasis, las posibilidades de alterar los mecanismos del sistema inmune para que este elimine las células invasoras de tipo tumoral, los HER 2/ neu para el cáncer de mama y el entendimiento del rol que tienen los virus en la etiología de algunos tipos, para de esa manera producir vacunas específicas, como es el caso del cáncer de cuello uterino; es decir, para una mejor comprensión del origen y el comportamiento de las células cancerígenas (carcinogénesis y biología del cáncer). Más recientemente, teniendo en cuenta el trasfondo genético del cáncer y como resultado de otro gran proyecto de los Estados Unidos, Reino Unido y otros países —el “mapeo del genoma humano”, iniciado en 1990 y concluido en 2003—, muchas investigaciones vienen trabajando en la secuencialización del genoma aplicada a varios tipos de cáncer, con el fin de descubrir las asociaciones entre los genes y ciertas enfermedades y desarrollar el uso de marcadores genéticos para entender asociaciones causales.

Cáncer: enemigo oculto Por los vacíos existentes en el conocimiento sobre la historia natural de los diferentes tipos de tumores malignos y por la alta letalidad de algunos tipos de cáncer, este conjunto de patologías continúa siendo

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Tema Central un enemigo oculto, aunque hoy se sabe mucho más que hace 50 años sobre su etiología (especialmente a nivel molecular), sobre su evolución clínica y sobre mecanismos de ataque a las células cancerígenas. Se ha calculado que más del 20 % de los casos diagnosticados termina en un fracaso terapéutico, o con una tasa de sobrevivencia muy corta. Muchos de los pacientes llegan tardíamente a un diagnóstico confirmado y, en la mayoría de países de desarrollo medio y bajo, el inicio del tratamiento es tardío y este no corresponde a los protocolos de mejor práctica; el cuidado paliativo es deficiente, lo mismo que las medidas contra el dolor, pese a que no deberían existir barreras económicas y técnicas para ello (Knaul et ál. 2012). En estos sentidos, en cáncer se presentan enormes inequidades entre países, entre comunidades y entre personas. (The Lancet Oncology Comisión, 2013). En las áreas más ricas y desarrolladas, el acceso al diagnóstico definitivo es fácil y oportuno, los tratamientos se inician pronto, son completos y continuos y la atención es integral. En las áreas

pobres, el acceso es tardío y el diagnóstico comprobado tiene lugar en estadios avanzados de la enfermedad (Piñeros et ál., 2008); además, el tratamiento comienza con demoras y no tiene continuidad ni es integral. Tal vez el aspecto más preocupante es que la detección temprana de la enfermedad —ya sea por el propio paciente o por los programas de tamizaje— no cumple con los estándares aceptables, por lo que una parte importante de los pacientes no llega al médico o lo hace cuando ha perdido tiempo valioso.

Avances diagnósticos y terapéuticos Desde el punto de vista de la investigación básica hoy se conocen las causas de algunos tipos de cáncer, pero todavía se ignora la etiología en la mayoría de los casos. Mientras no se tenga un conocimiento adecuado sobre la distribución de la enfermedad, sus cadenas de causalidad y los mecanismos que conducen a estadios avanzados y a la producción de metástasis, no podremos generar el arsenal terapéutico adecuado para atacar eficazmente este conjunto

La atención del cáncer no ha sido ajena a las consecuencias derivadas de la fragmentación de los servicios que han traído consigo modelos de aseguramiento masivo en salud; sin embargo, se debe reconocer que en 20 años también hay avances en los logros obtenidos, como por ejemplo, la cobertura de aseguramiento. 32

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de patologías, y el cáncer continuará siendo un enemigo oculto y un problema importante de salud pública. En el caso de Colombia y de muchos otros países, debe resaltarse el desarrollo de importantes normas legales, como la Ley 1388 de 2010, denominada Ley del Cáncer, y de sus normas reglamentarias (hasta ahora más de seis). En relación con la educación al público, debe notarse la mayor conciencia sobre el significado del cáncer y la importancia de la prevención y detección precoz; mucho se viene avanzando en la prevención de algunos tipos de cáncer, ya sea a través de cambios en los hábitos de vida como hacer ejercicio, alimentarse saludablemente, dejar fumar o no ingerir excesivas dosis de alcohol, o aplicar vacunas específicas contra el cáncer de cuello uterino o de hígado (hepatitis C). En materia de tamizaje, el avance es notorio en colon, mama y cuello uterino; actualmente se dispone de marcadores moleculares y el empleo de nano partículas para el seguimiento de la enfermedad. Mientras tanto, por el lado de las respuestas terapéuticas, los avances son indiscutibles: podemos listar nuevas técnicas de cirugía oncológica mínimamente invasiva o asistida por robots de precisión y la radiocirugía; en oncoradioterapia, tenemos las radiaciones ionizantes, la radioterapia de intensidad modular y los aceleradores lineales para aplicar dosis más precisas. Deben mencionarse la braquiterapia, las terapias neoadyuvantes y adyuvantes y el seguimiento del avance de la enfermedad a través de procedimientos como la biopsia de ganglios centinelas. En oncoclínica, la quimioterapia avanzada, la quimioterapia oral y los medicamentos biotecnológicos, ahora apoyados por estudios geonómicos personalizados de caracterización molecular

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Desafíos del Cáncer en América Latina y Colombia

Pequeños aglomerados de células cancerígenas.

y genética tanto del paciente como de los tumores; el empleo de agentes antiangiogenésis, anticuerpos monoclonales y manipulación endocrina. Completan el cuadro terapéutico los trasplantes de medula ósea y la hormonoterapia, desde otros ángulos no pueden dejar de mencionarse los análisis de patología molecular.

De la fragmentación actual a modelos integrales de atención La atención del cáncer no ha sido ajena a las consecuencias derivadas de la fragmentación de los servicios que los modelos de aseguramiento masivo en salud han traído consigo; sin embargo, se debe reconocer que en 20 años también hay avances en los logros obtenidos, como por ejemplo, la cobertura de aseguramiento que hoy día es cercana al 98 % y que gracias a esto permite el acceso de la población con cáncer a actividades de detección temprana, tratamientos, medicamentos y rehabilitación para los pacientes. No obstante, aún son muchos los problemas por corregir y, hacia ese camino, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) se encuentra en proceso de implementación de un Mode-

lo de Atención Integral que, alineado con el Plan Decenal en Cáncer, permita impactar en la reducción de la incidencia, la mortalidad evitable y la mejora de la calidad de vida del paciente con cáncer. Por su parte, el Instituto Nacional de Cancerología (INC) propone un modelo de atención basado en juntas multidisciplinarias, soporte al paciente y gestión de la enfermedad (Murillo et ál., 2015). Los modelos integrales permiten avanzar en la concepción de servicios multi e interdisciplinarios que aborden no solo el tratamiento o el alivio, sino que también permitan la rehabilitación del paciente junto con su familia, proveyéndole herramientas y orientación para la inclusión laboral y académica. Se recomienda la puesta en marcha de modelos de atención integral en cáncer y la operación efectiva en la articulación de la prestación de servicios a través de las unidades funcionales en cáncer para adultos y niños, las cuales han sido concebidas como respuesta a la necesidad de proporcionar integralidad en la atención, calidad y seguridad con los mejores resultados y de favorecer una mayor gestión, desde la detección hasta el cuidado paliativo o la rehabilitación.

En muchos centros de prestación especializada se ha adoptado la modalidad de equipos integrales que siguen rutas preestablecidas, aplican tiempos mínimos y respetan las guías clínicas. Estos equipos de trabajo incluyen oncólogos y especialistas generales, enfermeras oncólogas, psicólogos, soporte nutricional, salud mental, cuidado paliativo, rehabilitación y trabajo social. En las “unidades funcionales” se trabaja alrededor de la historia clínica electrónica, hay interconsultas cuando se requieren y funcionan las juntas de tumores. Existe pues una integración funcional del servicio, ya sea en un solo lugar o por medio de redes integradas (Kewell, Hawkins & Ferlie, 2002), o una combinación de ambas. El trabajo se monitorea y evalúa por resultados, es decir, por las tasas de supervivencia a 5 años o por los resultados en calidad de vida, medidos por años de vida saludable perdidos (Avisas). En Colombia tenemos grandes fallas en la oferta de servicios oncológicos. De una parte, faltan oncólogos (pues el total es de menos de 700), y existe escasez de otro tipo de personal entrenado en el manejo del cáncer; de otro lado, han proliferado servicios oncológicos. (Pérez, Quintero y Shoonewolff, 2008). Un estudio del MSPS muestra que en 2012 existían 3117 servicios oncológicos y 743 IPS de oncología, cifra que implica un crecimiento de más del 200 % en solo 8 años. (MSPS, Dirección de Servicios y Atención Primaria, 2014). Si se pretende avanzar en el cuidado del cáncer, se debe trabajar simultáneamente en el campo clínico mejorando la seguridad terapéutica, identificando oportunamente a los pacientes con mayores riesgos, reduciendo las situaciones críticas, ofreciendo servicios 7x24 y evitando reingresos al hospital. De otro

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Tema Central

Buena parte del crecimiento del gasto médico en el mundo proviene de los avances terapéuticos en cáncer, lo cual está ampliamente documentado en los países de mayor desarrollo. En países de ingresos medios como Colombia, el impacto del costo de los nuevos tratamientos y medicamentos de cáncer es aún más grande. lado, en los soportes administrativos desde las aseguradoras y los prestadores, debe trabajarse mejorando la gestión de los casos, organizando agendas del paciente sin pérdida de tiempo, ofreciendo orientación y apoyo a los pacientes para avanzar en su trayecto en los servicios, siguiendo guías clínicas para evitar variabilidad, asegurando la adherencia de los pacientes a los tratamientos, cumpliendo con las rutas y tiempos establecidos y garantizando manejos integrales y continuos (Institute of Medicine, National Research Council, 2006) con autorizaciones para el ciclo completo de la enfermedad y no por eventos. El empleo de TIC y el aprovechamiento de la telemedicina son una ayuda importante ante la escasez de algunos recursos humanos (Graig & Paterson, 2005; WHO Telemed, 2010).

Los desafíos financieros Responder a la demanda de los servicios, dado el actual contexto de envejecimiento y progresivo aumento de la incidencia del cáncer, requiere encontrar un punto de equilibrio en la garantía del derecho a la salud y la sostenibilidad del sistema a mediano y largo plazos, mediante la optimización de los recursos y su uso racional. El acceso a novedosas tecnologías en salud, si bien es justo, deberá ser acorde con las capacidades del sistema para garantizar los recursos

suficientes para todos. Un grupo de expertos internacionales, The Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries (GTF. CCC), recomienda adoptar innovaciones sostenibles para quimioterapia oral y terapia radioactiva de bajo costo, guías médicas y adopción de la lista de medicamentos esenciales y vacunas, precios óptimos para reducir las variaciones de precios de medicamentos “offpatent”, información de fuentes y precios de medicamentos —basados en la web y transparentes— y otras medidas para racionalizar el costo de los mismos (The Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries, 2012). Buena parte del crecimiento del gasto médico en el mundo proviene de los avances terapéuticos en cáncer, lo cual está ampliamente documentado en los países de mayor desarrollo. En países de ingresos medios como Colombia, el impacto del costo de los nuevos tratamientos y medicamentos de cáncer es aún más grande: un reciente estudio (Sanabria, Martínez y Díaz, 2009) muestra que en una IPS especializada el gasto en medicamentos creció en más de 500 % entre 2005 y 2007. El análisis de los costos de los recobros por medicamentos No-POS muestra igualmente que un alto porcentaje corresponde a

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medicamentos empleados en cáncer, la mayoría biotecnológicos. Por otra parte, hay que tener en cuenta los desafíos financieros para los prestadores, quienes para mantener la oferta como unidades funcionales, tienen que enfrentarse a la innovación en tecnologías en salud, el aumento en la demanda de servicios y la necesidad de conservación del recurso humano entrenado y suficiente, para garantizar calidad y mejores resultados en salud y, adicionalmente, conseguir equilibrar la sostenibilidad en toda la cadena de atención. Urge trabajar en la des-hospitalización de los pacientes para que no más de un 10 % de los casos sea internado y el resto se atienda en los servicios ambulatorios o en el domicilio. De la misma manera, es necesario pasar de la modalidad de pago por servicio prestado a la de pago por paquetes, o pagos globales prospectivos, por diagnóstico relacionado o pagos ajustados a condiciones médicas y a riesgo clínico, teniendo en cuenta en lo posible la compensación por buenos resultados. En la agenda del futuro para América Latina y para Colombia no basta solo con que se aseguren los recursos necesarios a través del sistema, sino que es necesario que estos sean aprovechados de la manera más eficiente y justa entre todos

Desafíos del Cáncer en América Latina y Colombia los que necesitan la atención. Existe una enorme deuda social en investigación, formación de personal idóneo y suficiente en la atención, así como el mejoramiento de la oferta en ciudades intermedias y en el campo, que promuevan el acceso a los servicios de toda la población.

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Para seguir avanzando en la lucha contra el cáncer no solo es necesaria la formación de más oncólogos y profesionales de la salud entrenados para tratar esta enfermedad, sino también que se optimice la utilización de recursos en la investigación de nuevos desarrollos tecnológicos y tratamientos para combatirla.

WHO Telemed. (2010). Opportunities and developments in member states: Report on the second global survey on e-health. §

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Tema Central

Centros de atención multidisciplinaria (MCC): eje del modelo de atención oncológico en el MD Anderson Oliver Bogler*

En el MD Anderson, las características que distinguen la atención en cáncer son la investigación y el enfoque multidisciplinario. La primera se relaciona con el compromiso del cuerpo médico con la vida académica, como parte integral y paralela de la atención a los pacientes. La segunda se basa en la forma de funcionar de nuestros grupos clínicos, la cual es parte integral de la estructuración de nuestra atención clínica. Examinemos estos dos aspectos característicos de la manera como atendemos a los pacientes de cáncer en el MD Anderson. *

Ph. D. Vicepresidente de la División de Asuntos Académicos de la Universidad de Texas, MD Anderson Cancer Center, Houston. Profesor del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Texas, MD Anderson, Houston. Decano asociado de Posgrados de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Texas.

The hallmarks of cancer care at MD Anderson are that it is research driven and multidisciplinary. The former relates to the engagement of our faculty in academic life alongside and integrated with their patient care. The latter is based on how our clinical teams function, and is also embodied in how we structure our clinical care operation. Lets take a look at each of these aspects of how we take care of cancer patients at MD Anderson.

Multidisciplinary Model of Cancer Care In 1997 MD Anderson implemented multidisciplinary care across all of its ambulatory care centers, and rebranded them as such, calling them multidisciplinary care centers or MCCs. The principle of this organization was that each MCC was to be focused on a specific form of cancer, and be centered around the patient. Today we have the following 13 MCCs: Brain & Spine

Center, Breast Center, Colorectal Center, Endocrine Center, Gastrointestinal Center, Genitourinary Center, Gynecologic Oncology Center, Head & Neck Center, Leukemia Center, Lymphoma & Myeloma Center, Melanoma & Skin Center, Sarcoma Center and Thoracic Center. Within each MCC the patient is seen onsite by all the specialists required for today’s cancer care, including surgical, radiation and medical oncologists. Given the large number of patients that are seen at MD Anderson, our doctors are able to specialize to a high degree. As a result MD Anderson oncologists are almost all devoted exclusively to one care center, and may even specialize within the diseases seen at that MCC. For example, there are currently 26 medical oncologists, 14 surgical oncologists and 9 radiation oncologists in the Breast Center, most focused exclusively on breast cancer. Some specialize further on inflammatory, male or triple negative breast cancer. This deep

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n 1997, el MD Anderson implantó la atención multidisciplinaria en todos sus centros de servicio ambulatorio a los cuales designó como tales: centros de atención multidisciplinaria, o MCC por su sigla en inglés. El principio de esta organización era que cada MCC debía enfocarse en una forma específica de cáncer y trabajar en función del paciente. En la actualidad, contamos con 13 MCC: Centro de Cerebro y Columna, Centro de Mama, Centro de Colon y Recto, Centro de Endocrino, Centro Gastrointestinal, Centro Genitourinario, Centro de Oncología Ginecológica, Centro de Cabeza y Cuello, Centro de Leucemia, Centro de Linfoma y Mieloma, Centro de Melanoma y Piel, Centro de Sarcoma y Centro de Tórax. En cada MCC, todos los especialistas requeridos en la actualidad para atender un caso de cáncer ven al paciente. Entre ellos están los cirujanos, los radiooncólogos y los oncólogos médicos. En vista del alto número de pacientes que se atienden en el MD expertise is then complemented by the fact that the care of patients is managed as a team. Beyond the doctors who directly interact with the patients, are many specialists who provide the expertise needed for effective care, such as diagnostics for example. Experts in cytology, pathology and radiology participate in the care of our patients, and again these experts are often focused on a specific disease. In the Breast Center are experts on ultrasound imaging, for example, as well as radiologists that focus on mammography. Other services, such as genetic counseling are also integrated into the MCCs where appropriate. In addition to physicians, the MCC team extends to what in the USA are termed mid-level providers, who are physician’s assistants and advanced practice nurses, as well as nurses, trainees and administrative support staff. All of these individuals are members of the patient’s care environ-

Modelo multidisciplinario de la atención en cáncer Anderson, nuestros médicos pueden alcanzar un alto grado de especialización. Por consiguiente, casi todos los oncólogos se dedican exclusivamente a un centro de atención y hasta pueden especializarse en las enfermedades que se atienden en sus respectivos MCC. Por ejemplo, en este momento hay 26 oncólogos médicos, 14 cirujanos oncólogos y 9 radiooncólogos en el Centro de Mama, la mayoría de ellos dedicados exclusivamente al cáncer mamario. Algunos se especializan más en cáncer de mama inflamatorio, masculino o triple negativo. Este conocimiento profundo se complementa con el hecho de que el paciente se maneja en equipo. Además de los médicos que se relacionan directamente con los pacientes, hay muchos especialistas que aportan la experiencia necesaria para una atención efectiva, como sucede con el diagnóstico, por ejemplo. Los expertos en citología, patología y radiología participan en la atención de nuestros pacientes, y muchas veces su trabajo también se centra en una enfermedad específiment, and the partnership model between all of the providers is critical to the optimization of the care provided. Treatment planning integrates the recommendations of each of the essential treatment specialist groups, both in the course of providing that care at the point of contact, and in the more formal setting of a multidisciplinary tumor board, which are typically held weekly by the MCCs. The advantages of the multidisciplinary model are many. Perhaps most prominent is that while care providers of many different specialties and levels work together, they are all focused on the same kind of cancer and so share a high degree of expertise. The fact that they are all co-located in one clinic reduces the effort that patients need to expend to see their many doctors, and at the same time reduces the barriers to timely interaction between staff, which promotes dis-

ca. En el Centro de Mama participan expertos en ecografía, por ejemplo, y también radiólogos especializados en mamografía. En los MCC se integran también otros servicios como el de la asesoría genética, cuando así se requiere. Además de los médicos, son también integrantes del grupo del MCC quienes en Estados Unidos se conocen como profesionales de nivel medio, es decir, médicos auxiliares y enfermeros de práctica avanzada, así como enfermeros, personal en entrenamiento y personal de apoyo administrativo. Todas estas personas forman parte del entorno de atención al paciente, y el modelo de colaboración entre todos los profesionales es de vital importancia para optimizar la atención. En el plan de tratamiento se integran las recomendaciones de cada uno de los grupos esenciales de especialistas, tanto durante el proceso de brindar la atención en el punto de contacto, como en la situación más formal de las juntas multidisciplinarias, las cuales se cussion and planning of care. This latter advantage is considered to be particularly critical for effective clinical research, where the evaluation of a patient by a doctor can be followed up with enrollment in a clinical trial where appropriate and desired. From the patient’s perspective the identification of a “home center” within the large ambulatory clinic operation at MD Anderson is another plus, helping the patient navigate our complex environment and also gain some familiarity with people and location. Multidisciplinary care extends beyond the immediate medical needs of the patient directly related to treating their cancer to include supportive care disciplines, such as social services, patient advocacy and nutrition. These services are organized into separate units that allow them to provide services to patients from all the MCCs. They include specialty and treatment centers focused on these ar-

reúnen en los distintos MCC con una periodicidad semanal. Son muchas las ventajas del modelo multidisciplinario. Quizás la más digna de mención es que, aunque los profesionales de muchas especialidades y niveles trabajan juntos, todos se concentran en el mismo tipo de cáncer, de manera que comparten un alto grado de pericia. El hecho de que todos estén ubicados en una misma clínica reduce el esfuerzo de los pacientes que deben acudir a tantos médicos diferentes y, al mismo tiempo, reduce las barreras para la interacción oportuna entre el personal, lo cual promueve el diálogo y la planeación. Esta última ventaja es esencial para una investigación clínica efectiva, donde después de una valoración el paciente puede ingresarse en un ensayo clínico si es lo apropiado y deseado. Desde el punto de vista del paciente, la identificación de un “centro hogar” dentro de la gigantesca operación de consulta externa del MD Anderson es otro beneficio, puesto que facilita la navegación en un entorno complejo y permite al eas: Cancer Prevention Center, Cardiopulmonary Center, Integrative Medicine Center, Internal Medicine Center, Mohs/ Dermasurgery Unit, Orthopaedic Center, Pain Management Center, Proton Therapy Center, Radiation Treatment Center, Center for Reconstructive Surgery, Stem Cell Transplantation & Cellular Therapy Center and Supportive Care Center. In addition we have single-focus clinics organized around a specific issue or again providing services to patients from the MCCs. These include the Breast Evaluation Clinic, Cancer Survivorship Clinics (of these more below), Clinical Center for Targeted Therapy (Phase I Clinical Trials Program), Fatigue Clinic, Gynecologic Evaluation Clinic, Psychiatric Oncology Center, Rehabilitation Services, Second Opinion Pathology, Skin Evaluation Clinic, Sleep Center and the Tobacco Cessation Clinic.

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Tema Central paciente familiarizarse con las personas y el sitio. La atención multidisciplinaria va más allá de las necesidades médicas inmediatas relacionadas con el tratamiento del cáncer, para incluir disciplinas de apoyo como servicios sociales, defensa del paciente y nutrición. Estos servicios están organizados en unidades independientes —lo cual permite brindar atención a pacientes de todos los MCC—, y se prestan en centros especializados y de tratamiento focalizado en las siguientes áreas: Centro de Prevención del Cáncer, Centro Cardiopulmonar, Centro de Medicina Integrativa, Centro de Medicina Interna, Unidad de Cirugía de Mohs y Dermocirugía, Centro de Ortopedia, Centro de Manejo del Dolor, Centro de Terapia de Protones, Centro de Radioterapia, Centro de Cirugía Reconstructiva, Centro de Trasplante de Células Madre y Terapia Celular, y Centro de Cuidados Paliativos. Además, tenemos clínicas enfocadas en un problema específico o que proveen servicios a los pacientes de

Multidisciplinary Model of Survivorship Care With improvements in the care offered to cancer patients, more people are surviving longer. This has led to the need for new models of how to provide long-term, lower intensity care to patients who are not in acute active therapy. These patients require ongoing management as they may be taking long-term medicines and are dealing with the life-long consequences of a cancer diagnosis and cancer treatment. One prevalent model has been to transfer such patients from disease focused care centers to a survivorship clinic, and at MD Anderson this clinic has also been built on the multi-disciplinary model. One of the key issues regarding survivorship care is the timing of the transition from the MCC to the Survivorship Clinic. In the US the 5-year post-diagnosis mark is considered a useful benchmark, but in

los MCC. Entre ellas están la Clínica de Valoración de Seno, las Clínicas de Supervivencia al Cáncer (más información al respecto a continuación), el Centro Clínico para Terapia Dirigida (Programa de ensayos clínicos de fase I), la Clínica de Fatiga, la Clínica de Valoración Ginecológica, el Centro de Psiquiatría Oncológica, Servicios de Rehabilitación, Segunda Opinión en Patología, Clínica de Valoración de la Piel, Centro del Sueño y Clínica para Dejar de Fumar.

Modelo multidisciplinario de atención a los sobrevivientes de cáncer Gracias a la mejor atención que hoy se brinda a los pacientes con cáncer, cada vez es mayor el número de personas que sobreviven más tiempo. Esto ha creado la necesidad de modelos nuevos para proporcionar atención de baja intensidad en el largo plazo a los pacientes que no se encuentran en terapia aguda activa. Estos pacientes requieren tratamiento constante, pues reciben medicamensituations where there is relatively low risk the transition may occur earlier, and conversely with elevated risk it can be delayed. Risk can be defined in terms of tiers, and this determination should be done by the disease-site experts in the MCC, as they are the most qualified to define the risk factors. The areas of focus for the Survivorship Clinic are surveillance, monitoring for late effects, risk reduction and early detection of recurrence and psychosocial functioning. Of course, many of these areas themselves require the participation of experts from different disciplines.

Research Driven Model of Cancer Care A further aspect of the multidisciplinarity of care delivered through the MCC model is the integration of research. These research programs include clinical and translational research that requires the participation of specialists in multiple

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tos crónicos y, además, deben manejar las consecuencias permanentes del diagnóstico y el tratamiento de un cáncer. Un modelo prevalente ha sido trasladar a dichos pacientes de los centros dedicados a la enfermedad a una clínica de supervivencia. En el MD Anderson, esta clínica también se ha construido sobre la base de un modelo multidisciplinario. Uno de los puntos fundamentales con relación a la atención de supervivencia es el momento de la transición del MCC a la Clínica de Supervivencia. En los Estados Unidos, la marca de los 5 años a partir del diagnóstico es una referencia útil, pero en las situaciones en las cuales el riesgo es relativamente bajo, la transición puede ocurrir antes o, al contrario, se puede demorar en caso de que el riesgo sea elevado. El riesgo se puede definir en términos de niveles, y la determinación puede estar a cargo de los expertos en el sitio anatómico de la enfermedad del MCC, puesto que son los más calificados para definir los factores de riesgo. Los aspecdisciplines. Again the co-location and integration provide for a rich environment to perform research. For example, as a patient moves through their treatment pathway, they can be approached by their clinical provider team for trial opportunities, and this can be quickly followed up by a consultation with a research nurse who works on the study and is also a member of the MCC. For example, in the Breast Center, at the time of biopsy, participation in a tissue study for molecular markers can be considered, and if the patient agrees and is consented, tissue can be harvested for both biopsy and the study. Similarly, as treatment decisions are made, therapeutic trials can be readily considered and the patient can be briefed on the opportunity very conveniently. Another indicator of how research is integrated into our patient care model is the way in which faculty allocate their time. The physicians at MD Anderson are all academically engaged – MD Anderson is one

Foto: www.stockvault.com

Modelo multidisciplinario de la atención en cáncer tos centrales del trabajo de la Clínica de Supervivencia son la vigilancia, el monitoreo para detectar efectos tardíos, la reducción del riesgo y la detección precoz de la recidiva y el funcionamiento psicosocial. Claro está que en muchos de estos aspectos se requiere la participación de expertos de distintas disciplinas.

Modelo de atención en cáncer basado en la investigación

Los modelos de atención en cáncer buscan optimizar el tratamiento de la enfermedad por especificidades y en función del paciente.

Otro aspecto de la naturaleza multidisciplinaria de la atención proporcionada a través del modelo de los MCC es la integración con la investigación. Los programas de investigación incluyen estudios clínicos y de traducción a la práctica, los cuales requieren la participación de especialistas de diversas disciplinas. También en este caso, el hecho de estar en el mismo lugar y de contar con la integración genera un ambiente propicio para realizar la investigación. Esto se evidencia, entre otros, en el hecho de que mientras el paciente avanza por la ruta de tratamiento puede recibir infor-

mación de su equipo de profesionales acerca de oportunidades de participar en estudios, después de lo cual pasa rápidamente a una consulta con un enfermero de investigación que trabaja en el estudio y es también miembro del MCC. Por ejemplo, en el Centro de Mama, en el momento de la biopsia se puede pensar en la participación en un estudio de tejidos para marcadores moleculares y, si el paciente accede y se realiza el proceso de consentimiento informado, se puede tomar tejido para la biopsia y también para el estudio al mismo tiempo. Asimis-

mo, al momento de tomar las decisiones de tratamiento, se pueden considerar estudios terapéuticos y ofrecer convenientemente la oportunidad al paciente.

of the six health campuses of the University of Texas, and our medical doctors are all fully employed faculty with academic titles. Among the group of faculty whose primary focus is patient care, individuals have time for research and teaching, amounting to as much as a third of their time. Clinical faculty who are academically focused may have half or less devoted to patient care, with the balance focused on clinical, translational or basic research and/or activities in cancer prevention and education. While there is some variation with discipline – for example the anesthesiologists spend, on average, more of their time on patient care than, say, the medical oncologists who run many clinical trials – the interest to pursue academic work is the hallmark of the doctors who practice cancer care at MD Anderson. By participating actively in the academic world, our physicians remain at the very forefront of their fields and often contribute to creating and pushing the boundaries of knowledge.

The academic output of MD Anderson is, as a result, considerable, with close to 20,000 publications in the scientific literature since 2010, which have garnered over 280,000 citations. About a third of our publications over this time appeared in the top journals and are amongst the most cited papers worldwide. Nearly 35% of our publications include international collaborators, including with colleagues in Colombia, and are a testament to the fact that we need to work together to make an impact on cancer. From the perspective of care delivery through the MCCs, perhaps the most important research is the clinical trials we perform at MD Anderson. In many instances, these trials offer the latest innovations in treatment. Over the past several years MD Anderson has had around a thousand clinical trials open at any one time. At the moment around 100 trials are listed for breast cancer alone. We place about 8,000 patients a year on clinical studies, on a base of around 130,000 patients seen at MD Anderson a year.

Multidisciplinary and Interdisciplinary Education

Otro indicador de la forma como se integra la investigación en nuestro modelo de atención al paciente es la manera como los profesionales de la salud asignan su tiempo. Los médicos del MD Anderson están comprometidos con el trabajo académico (la institución corresponde a uno de los ocho centros del área de la salud de la Universidad de Texas), y todos

The final element of integration that I would like to discuss is that of education. MD Anderson makes Education one of its four mission areas, alongside Patient Care, Research and Prevention, and hosts over 6,000 trainees on our campus in any given academic year. In the clinical arena, these trainees include residents, many of whom rotate in our hospital and clinics and fellows who are receiving specialist training in their chosen field. In addition we have a physician assistant fellowship program, train many nurses during clinical rotations and also host medical students and observers from across the world. These learners are integrated into our MCCs and experience first hand the multi-disciplinary care delivery model and learn its strengths. Beyond this, interprofessional education has been an area of increasing emphasis

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Tema Central nuestros médicos son de planta y detentan cargos académicos. Quienes pertenecen al grupo de profesionales cuya labor principal es atender a los pacientes pueden destinar hasta una tercera parte de su tiempo a la investigación y la docencia. Los clínicos que realizan trabajo académico pueden dedicar medio tiempo o menos a atender a los pacientes, distribuyendo su actividad de manera balanceada entre la investigación básica, clínica, o de traducción a la práctica, o a actividades de prevención y educación en cáncer. Si bien hay diferencias según la disciplina —por ejemplo, los anestesiólogos dedican, en promedio, más tiempo a la atención de los pacientes que los oncólogos médicos que dirigen muchos ensayos clínicos—, el interés por adelantar trabajo académico es una marca que distingue a los médicos que trabajan en cáncer en el MD Anderson. A través de su participación activa en el mundo académico, nuestros médicos se mantienen a la vanguardia en sus respectivos campos y muchas veces in graduate medical education, and although its focus is primarily to enhance the collaboration between medical care providers with different roles – doctors, mid-level providers, nurses, clinic staff etc. – it also lays the ground work for collaborations between doctors in a multidisciplinary care setting. It addressed domains of competency, including the values and ethics for interprofessional practice, the roles and responsibilities of different members of the interprofessional team, communication between team members and the nature of teams and teamwork. Sponsored by the various associations of colleges related to health care in the US, including the American Association of Medical Colleges, this approach has become integral to educating providers, and is integrated into our 70-plus graduate medical education programs. Lastly I think it is worth mentioning that interdisciplinary thinking extends also

contribuyen a crear y avanzar las fronteras del conocimiento. En vista de lo anterior, la producción académica del MD Anderson es prolífica, con cerca de 20 000 publicaciones en la literatura científica desde 2010, las cuales se han traducido en más de 280 000 citas bibliográficas. Cerca de un tercio de nuestras publicaciones han aparecido en las principales revistas y se encuentran entre los artículos más citados en el mundo. Aproximadamente un 35 % de todas nuestras publicaciones incluyen colaboración internacional, entre otros, de colegas de Colombia, y son una muestra de la necesidad de trabajar unidos para lograr un impacto en el cáncer. Desde el punto de vista de la atención a través de los MCC, quizás la investigación más importante sea la de los ensayos clínicos que realizamos en el MD Anderson. En muchos casos, estos ensayos ofrecen las innovaciones terapéuticas más importantes. Durante los últimos años, el MD Anderson ha tenido en marto the education of our students in the MD Anderson’s School of Health Professions, where we educate undergraduate students and award Bachelor of Science Degrees in, Clinical Laboratory Science, Cytogenetic Technology, Cytotechnology, Diagnostic Imaging, Diagnostic Medical Sonography, Histotechnology, Medical Dosimetry, Molecular Genetic Technology, Radiation Therapy and a Master of Science Degree in Diagnostic Genetics. Graduates of these programs work as part of the clinical teams that deliver radiation therapy, perform diagnostic imaging and laboratory testing and pathology. At the end of their training, they participate in an exercise where each group works on the aspect of a single patient’s care that is relevant to their expertise, and then they pool their data, shining a bright light on the fact that in modern cancer care many people participate to create the complex picture that makes up a cancer patient, and deliver the complex care their disease demands.

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cha cerca de 1000 ensayos clínicos. En este momento hay cerca de 100 ensayos en lista solo para cáncer mamario. Ingresamos a cerca de 8000 pacientes al año en los ensayos clínicos, sobre una base de aproximadamente 130 000 pacientes atendidos anualmente en nuestra institución.

Educación multi e interdisciplinaria El último elemento de integración al cual quisiera referirme es el de la formación. Para el MD Anderson, la Educación es una de sus cuatro áreas misionales, junto con Atención al Paciente, Investigación y Prevención, y va dirigida a más de 6000 educandos en un año académico cualquiera. El personal en formación comprende a los residentes, muchos de quienes rotan en nuestro hospital y nuestras clínicas, y fellows que reciben entrenamiento especializado en sus respectivos campos de acción. Contamos además con un programa de auxiliares médicos, proporcionamos entrenamiento a muchos enfermeros durante las rotaciones clínicas, y también acogemos

Conclusion So has the research driven multidisciplinary cancer care been effective? A recent analysis of the survival trends in the major cancers at MD Anderson over the past 60 years suggests it is. Over this time our approach has evolved and deepened, and has rapidly integrated advances in technology and medicine. For example, 10-year overall survival for women with breast cancer rose from 25% in the decade 1944-54 to 76.5% in the decade 1995-04 at MD Anderson. For patients with chronic lymphocytic leukemia or small lymphocytic lymphoma the 10-year survival rose from 10.6% to 65.9% over the same time span. For prostate cancer the numbers rose from 8.5% to 82.5% for 10 year overall survival, over these 60 years. These numbers suggest that the synergy that emerges when highly specialized experts on a given cancer trained in a wide

Modelo multidisciplinario de la atención en cáncer a estudiantes de medicina y observadores del mundo entero. Estos estudiantes se incorporan a nuestros MCC y experimentan de primera mano el modelo multidisciplinario de atención y aprenden sus fortalezas. Aparte de esto, la educación interprofesional ha sido un campo que ha recibido cada vez más énfasis en los programas de especialización médica, y si bien su objetivo principal es mejorar la colaboración entre los profesionales de la salud en sus diferentes funciones —médicos, profesionales de nivel medio, personal clínico, etc.—, también sienta las bases para la colaboración entre los médicos en un entorno multidisciplinario. Esta clase de formación abarca los distintos campos de idoneidad, incluidos los valores y la ética para el ejercicio interprofesional, las funciones y responsabilidades de los distintos integrantes del grupo interprofesional, la comunicación entre los miembros del equipo de trabajo y la naturaleza de los grupos y del trabajo en equipo. Patrocinado por las diversas asociaciones colegiadas relacionadas con la

atención en salud en los Estados Unidos, incluida la Asociación Americana de Colegios Médicos (American Association of Medical Colleges), este enfoque se ha convertido en parte integral de la formación médica y está presente en nuestros más de 70 programas de educación médica especializada.

variety of medical specialties come together, as they do at MD Anderson, is a very significant factor in the ability to provide the best cancer care possible. Furthermore this approach is an integral part of how we bring research and education into our patient care activities, allowing us to take care of today’s patients as best we can, while providing hope for tomorrow’s patients with better medicine and a new generation of people to take care of them.

Por último, creo que vale la pena mencionar que el pensamiento interdisciplinario abarca también la educación de nuestros estudiantes de la Facultad de Profesiones de la Salud del MD Anderson, en la cual se imparte formación de pregrado y se otorgan diplomas de licenciatura en Laboratorio Clínico, Tecnología Citogenética, Citotecnología, Imágenes Diagnósticas, Sonografía Médica Diagnóstica, Histotecnología, Dosimetría Médica, Tecnología Genética Molecular, Terapia por Radiación, y un título de magíster en Ciencias en Diagnóstico Genético. Los graduados de estos programas forman parte de los grupos clínicos que realizan radioterapia, imágenes diagnósticas y análisis de laboratorio y patología. Al finalizar su formación participan en un ejercicio en el cual cada grupo trabaja en el componente de la atención pertinente para su campo de conocimiento, después de lo cual reúnen todos sus datos, destacando el hecho de que en la atención moderna de los pacientes de cáncer participan muchas personas para crear el cuadro complejo del enfermo y proporcionar la atención compleja que la enfermedad exige.

References:

Conclusión

Rodriguez M.A. and Zandstra. F (2015) Models of Survivorship Care in Advances in Cancer Survivorship Management, Foxhall L.E. and Rodriguez M.A. editors, Springer.

Entonces, ¿ha sido efectivo el enfoque multidisciplinario de atención basado en la investigación? Un análisis reciente de las tendencias de sobrevida en las formas principales de cáncer en el MD Anderson durante los últimos 60 años parece indicar que la respuesta a esta pregunta es afirmativa. Durante este tiempo, nuestro enfoque

60 Years of Survival Outcomes at The University of Texas MD Anderson Cancer Center (2013) Rodriguez M.A., Walters, R.S. and Burke, T.W. editors

ha evolucionado y se ha profundizado, permitiendo la integración rápida de los avances de la medicina y la tecnología. Por ejemplo, la sobrevida total a 10 años para las mujeres con cáncer mamario aumentó del 25 % en el decenio de 1944-1954 hasta un 76,5 % en el decenio de 1995-2004 en el MD Anderson. Para los pacientes con leucemia linfocítica crónica o linfoma linfocítico pequeño, la sobrevida a 10 años pasó del 10,6 % al 65,9 % durante el mismo período de tiempo. Para el cáncer de próstata, la cifra pasó del 8,5 % al 82,5 % para la sobrevida total a 10 años, durante estos 60 años. Estas cifras sugieren que la sinergia que se crea cuando se juntan expertos altamente especializados en un determinado tipo de cáncer formados en una gran variedad de especialidades médicas, como sucede en el MD Anderson, se convierte en un factor de vital importancia para poder proporcionar la mejor atención posible a los pacientes que padecen la enfermedad. Además, este enfoque es parte integral de nuestra forma de llevar la educación y los resultados de la investigación a las actividades asistenciales, permitiéndonos atender de la mejor manera posible a nuestros pacientes de hoy y ofrecer al mismo tiempo esperanza de una medicina mejor y mejores generaciones de profesionales a los pacientes del futuro.

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Tema Central

Desarrollo y monitoreo de indicadores de calidad en salud:

experiencia en oncología para México y Colombia

Javier Picó Guzmán* Roberto García González** Frutos Blanco González***

Introducción

l combate al cáncer es uno de los mayores desafíos en términos de salud a nivel global, con casi 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas al año, y con un aumento previsto de la incidencia del 70 % para el 2030 (Mathers & Loncar, 2006). Desde una perspectiva de gestión, abordar esta situación presenta importantes retos que los sistemas de salud y los centros responsables de la atención médica deben afrontar para mejorar la eficiencia de los resultados obtenidos en términos de supervivencia para los pacientes.

Desde la prevención, el impacto en la supervivencia global que los sistemas sanitarios pueden ofrecer a sus derechohabientes con enfermedades oncológicas requiere un abordaje multidisciplinar gestional, basado en aquellos aspectos del proceso que mayor o menor impacto tengan en la calidad de la atención médica, pasan*

do por el diagnóstico oportuno y continuando con la atención clínica óptima disponible. Dotar a los gestores, sean médicos o no, de herramientas gestionales que les permitan tomar decisiones organizativas o de procesos tanto hospitalarios como administrativos, financieros o de

MSc, MScHE, LATAM Partner, LifeSciences Consultants, Anatole France 152-1, Mexico, 11550, Mexico. Número de teléfono: 5554375618. Correo electrónico: jpico@consultingls.com ** MBA, Manager Consultant, LifeSciences Consultants, Anatole France 152-1, Mexico, 11550, Mexico. Número de teléfono: 5554375618. Correo electrónico: rgarcia@consultingls.com *** BBA, Consultant, LifeSciences Consultants, Anatole France 152-1, Mexico, 11550, Mexico. Número de teléfono: 5554375618. Correo electrónico: fblanco@consultingls.com

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Experiencia en oncología para México y Colombia cualquier otra índole, que les permitan dirigir mejor sus esfuerzos en impactar la supervivencia de los pacientes oncológicos con los recursos disponibles es el motivo y el desafío de este trabajo.

clínica) de la situación gestional del manejo del paciente, estableciendo indicadores del proceso de atención que tuvieran, en la literatura internacional, evidencia del impacto en dicha supervivencia.

Para ello, ilustraremos los conceptos básicos de gestión oncológica, la metodología y las herramientas propuestas, a través del ejemplo de dos trabajos realizados en instituciones prestadoras de servicios oncológicos de renombrado prestigio en Colombia y México. Trabajos realizados entre 2013 y 2014 para cáncer de mama, cáncer colorrectal, cáncer de riñón y cáncer de próstata.

Para poder explicar la diferencia entre la supervivencia global lograda en cada centro de atención y la supervivencia por estadio teórica publicada y avalada en la literatura científica, fue utilizada una selección de indicadores para estandarizar la organización, atención y tratamiento de los pacientes de cada centro.

Impacto de las decisiones gestionales en la supervivencia global del paciente Desde una perspectiva metodológica, se trató de medir el impacto en supervivencia global (variable

Un importante desafío fue realizar dicha selección adecuada de los indicadores, que solo pueden ser utilizados de manera correcta como soporte para la toma de decisión si miden el cumplimiento de procesos clave para el hospital. Aunque deben contar con el aval científico, fueron revisados con los equipos de los hospitales en cuestión

para su adaptación a la situación del centro, pero sin perder su carácter evaluador externo.

Resultados de los estudios Desde la perspectiva de un gestor hospitalario, ámbito de los estudios mencionados, es necesario primero indicar cuáles variables son activables en su nivel de alcance (instituciones prestadoras de servicios de salud —IPS—, hospitales y clínicas), cuáles son activables desde la perspectiva de salud pública (ministerios de salud) y cuáles desde la perspectiva del diseño del sistema de atención (instituciones de salud, empresas prestadoras de salud —EPS—, aseguradoras privadas, etc.). La figura 2 muestra el impacto en la supervivencia global de las variables clave identificadas y su ámbito de manejo, estableciendo así límites a las intervenciones en función de su tipología.

Figura 1. Proceso de estimación del impacto según la metodología propuesta

Fuente: Elaboración propia

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Tema Central Figura 2. Impacto de variables clave en la supervivencia global en oncología

Por último, el impacto de las variables que se refieren a la atención clínica en el ámbito hospitalario es de 26 %. El resultado fue obtenido de la comparación de la supervivencia de pacientes con cáncer de mama y próstata en dos centros de atención oncológica en Colombia (Van Dam et ál., 2013; Laronga et ál., 2014) y México (Ronson et ál., 1999; Holmberg, 2002) con índices reportados en EE. UU. y Europa respectivamente, controlando por la diferencia de estadios al diagnóstico.

Fuente: Elaboración propia

El cálculo del impacto de cada grupo de variables en la supervivencia de los pacientes en oncología se hizo separadamente para cada uno de los tres ámbitos mencionados. El impacto en las acciones de salud pública está basado principalmente en el diagnóstico en estadios tempranos del cáncer, pues se compararon los estadios al diagnóstico en países más desarrollados (EE. UU. y Reino Unido) con los encontrados en Colombia y México y, con la información de supervivencia por estadio de cada hospital estudiado, se proyectó el impacto

que tuvo en dicha variable el haber contado con detección temprana (Mazeau-Woynar & Cerf, 2010; Howlader et ál., 2015). En lo referente a cuestiones relativas al diseño del sistema, se consideró el acceso a tecnologías sanitarias como una de las principales variables dentro de este ámbito, con un impacto de 30 % en la supervivencia en estadios avanzados, que resulta en un 18 % cuando se considera la distribución de todos los estadios (Tappenden et ál., 2007; Prezioso et ál., 2013).

Desde la perspectiva interna hospitalaria la gestión oncológica tiene un impacto en la supervivencia global y, por tanto, más alla de las limitaciones del sistema sanitario en el que se englobe, es su responsabilidad hacer más eficiente el manejo del paciente diagnosticado con los recursos existentes. 44

Septiembre-diciembre 2015

Como se puede observar, desde la perspectiva de un hospital, su margen máximo de impacto en la supervivencia global de la población con un determinado tumor es hasta de un 26 %, considerando tumores como mama y próstata. El resto de variables dependen de campañas de detección oportuna, de la educación del paciente respecto al autocuidado y a la autoexploración, del nivel de acceso a los tipos de cobertura sanitaria, entre otros. Estos temas de alto interés y debate están fuera del objetivo de esta publicación. Por tanto, regresando al ámbito hospitalario, dicho límite máximo de mejora debe ser analizado para entender cuáles acciones gestionales impactan más en su logro. Como ejemplo específico, en el estudio realizado en el centro colombiano en 2014 se estableció un conjunto de 11 indicadores gestionales para cáncer de mama, relacionados en la tabla 1, y se revisó su grado de cumplimiento con un número de expedientes referente al 100 % del historial de pacientes que han completado tratamiento en el hospital durante los años 2010 al 2014. Como se puede observar en el ejemplo, los tipos de problemáticas

Experiencia en oncología para México y Colombia encontradas y analizadas reflejan tipologías de soluciones orientadas a todo el proceso de atención oncológica, desde el diagnóstico hasta el tratamiento; y referentes a procesos, tiempos de los procesos y aspectos de calidad. Todos ellos bajo la posibilidad de definir estrategias y tácticas de mejora dentro del ámbito hospitalario con un equipo multidisciplinar.

la dirección médica, la dirección financiera, la dirección general, la dirección de calidad y la dirección de investigación, dispusieron de una visión orientada de las oportunidades gestionales, el tamaño de dichas oportunidades y el impacto en supervivencia global de su mejora, para poder así priorizar decisiones hasta ahora basadas en percepciones.

Aunque algunos de los indicadores mostrados son medidos en el ámbito hospitalario, su resolución puede estar fuera del mismo, como en el caso de las mamografías realizadas para la derivación del paciente; o como la disposición o no de recursos para tratamiento hormonal, que puede ser una problemática de acceso a la tecnología proveniente del diseño del sistema de atención en un nivel superior.

Podríamos concluir sobre este análisis lo siguiente:

De esta manera, los gestores hospitalarios, con la participación de

Que desde la perspectiva interna hospitalaria la gestión oncológica tiene un impacto en la supervivencia global y, por tanto, más alla de las limitaciones del sistema sanitario en el que se englobe, es su responsabilidad hacer más eficiente el manejo del paciente diagnósticado con los recursos existentes. Que desde la perspectiva de salud pública la detección oportuna del tumor es el factor que más afec-

ta la supervivencia global. La conveniencia de seguir invirtiendo en educación y, si es posible, en campañas de detección, parece no estar en duda, en relación con la supervivencia global generada, aunque algunas acciones sean o no costo efectivas. Que desde la perspectiva del sistema de atención es importante implementar y monitorear la gestión oncológica, para así hacer más eficiente el recurso disponible, y reorganizarlo y priorizarlo en función de las necesidades del sistema de salud y de su impacto en supervivencia total lograda.

Extrapolar los límites organizacionales e impactar los sistemas de salud Este análisis podría traer a la mesa la visión de fijar políticas en salud también desde la perspectiva de su impacto “real” en

Tabla 1. Resultados obtenidos de la medición de indicadores en el hospital oncológico colombiano para cáncer de mama Clasificación

Cumplimiento del hospital

Estándar objetivo

Mamografías

Diagnóstico

82 %

95 %

Diagnóstico histológico

Diagnóstico

98 %

90 %

Reporte de receptores

Diagnóstico

98 %

95 %

Reporte de HER/2

Diagnóstico

96 %

95 %

Vaciamiento axilar >10

Diagnóstico

89 %

98 %

Cirugía conservadora

Tratamiento

74 %

90 %

Tratamiento hormonal

Tratamiento

80 %

90 %

Radioterapia post cirugía

Tratamiento

89 %

95 %

Tiempo para quimioterapia

Gestión de procesos

42 %

80 %

Tiempo para radioterapia

Gestión de procesos

16 %

90 %

Tiempo para tratamiento

Gestión de procesos

16 %

90 %

Indicador

Fuente: Elaboración propia a partir de expedientes de un hospital de tercer nivel colombiano y del estándar objetivo de publicaciones internacionales

Conexxión n Número 10

Tema Central

Desde la perspectiva de salud pública la detección oportuna del tumor es el factor que más afecta la supervivencia global. la salud de los pacientes cubiertos, estableciendo criterios gestionales reales que mejoren el “resultado” clínico de los pacientes con cáncer. ¿Qué pasaría si la distribución de pacientes entre EPS e IPS se realizara por la tasa de supervivencia obtenida, además de por la cobertura geográfica necesaria? ¿Qué mecanismos de gestión deberían implementar las IPS para ser más “atractivas” a la captación de pacientes por parte de las aseguradoras, haciendo más eficiente así el gasto por paciente? ¿Se podría generar un ambiente “competitivo” que maximizara los recursos humanos, estructurales y financieros disponibles?

Conclusiones La principal conclusión y aporte del presente artículo es el fruto de los estudios realizados en Colombia y México, cuyos resultados indican que una mejor gestión oncológica impacta la calidad del tratamiento respectivo y la supervivencia de los pacientes con cáncer. El impacto en supervivencia global de la gestión oncológica en el ámbito hospitalario podría estimarse entre el 25 y el 30 %. Relacionar las variables de gestión sanitaria en sus tres niveles de decisión, con los márgenes de

mejora de los resultados clínicos de los pacientes tratados, establece una mesa de trabajo común entre gestores y prestadores que podría llevar a una maximización de los recursos disponibles, siempre limitados. Los equipos de gestión de las IPS y EPS podrían establecer criterios y negociaciones de aseguramiento más eficientes a la luz de esta métrica, optimizando los recursos disponibles y fijando criterios de priorización para la adquisición de nuestros recursos, de cualquier naturaleza.

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Septiembre-diciembre 2015

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Relacionar las variables de gestión sanitaria en sus tres niveles de decisión, con los márgenes de mejora de los resultados clínicos de los pacientes tratados, establece una mesa de trabajo común entre gestores y prestadores que podría llevar a una maximización de los recursos disponibles, siempre limitados.

Prezioso, D.; Iacono, F.; Romeo, G.; Ruffo, A.; Russo, N. et ál. (2013). Early vs. Delayed Hormonal Treatment in Locally Advanced or Asymptomatic Metastatic Prostatic Cancer Patient Dilemma: A Review. J Steroids Hormon Sci S5: 001. doi:10.4172/21577536.S5-001 Ronson, N.; Seidenfeld, J.; Samson, D. J. et ál. (1999, May). Relative Effectiveness and CostEffectiveness of Methods of Androgen Suppression in the Treatment of Advanced Prostate Cancer. Evidence Report/Technology Assessment No. 4. (Prepared by Blue Cross/Blue Shield Association Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0015. AHCPR Publication No. 99-E0012. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research). Tappenden, P.; Jones, R.; Paisley, S. & Carroll, C. (2007). Systematic Review and Economic Evaluation of Bevacizumab and Cetuximab for the Treatment of Metastatic Colorectal Cancer. Health Technol Assess, 11(12). Van Dam, P. A.; Verkinderen, L.; Hauspy, J.; Vermeulen, P.; Dirix, L.; Huizing, M. et ál. (2013). Benchmarking and Audit of Breast Units Improves Quality of Care. Facts, Views & Vision in ObGyn, 5(1), 26–32. Zhou, T.; Zeng, S.; Ye, D.; Wei, Q.; Zhang, X.; Huang, Y. et ál. (2015). A Multicenter, Randomized Clinical Trial Comparing the Three-Weekly Docetaxel Regimen plus Prednisone versus Mitoxantone plus Prednisone for Chinese Patients with Metastatic Castration Refractory Prostate Cancer. PLoS ONE, 10(1), e0117002. http://doi.org/10.1371/ journal.pone.0117002 §

Conexxión n Número 10

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Tema Central

Retos y desafíos en torno a la atención en salud para los niños con cáncer en Colombia

ace algunos años, quienes trabajábamos en beneficio de los niños con cáncer en el país hablábamos sobre la importancia de tener una legislación más acorde con las necesidades de los niños, que garantizara una atención oportuna y de calidad, haciendo posibles mejores tasas de sobrevivencia y curación. A partir de mayo de 2010 este anhelo se materializó con la Ley 1388, “Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia”. Desde entonces han transcurrido más de 5 años, y en este tiempo hemos podido comprobar que las leyes por sí solas no transforman

realidades, se requiere de un trabajo continuo y permanente de todos los actores involucrados en el sector salud, para superar todos los desafíos que supone el control del cáncer pediátrico en el país. La Ley 1388 ha dado lugar a varias resoluciones que la reglamentan; además, se sancionó la Ley Estatutaria, que eleva el derecho a la salud como un derecho fundamental. Es importante entonces precisar que existe suficiencia en la normatividad *

Septiembre-diciembre 2015

Yolima Méndez Camacho*

actual para proteger los derechos de los niños con cáncer en el país: no necesitamos más leyes, y en eso creemos estar de acuerdo con todos, lo que necesitamos es una suma de voluntades para cumplir con lo que se debe cumplir y, desde luego, algunos cambios estructurales al sistema de salud, para que pueda salir de los cuellos de botella que lo aquejan y que con el paso del tiempo parecen empeorar.

Psicóloga, Universidad de la Sabana. Presidenta de OICI, presidenta de la Fundación Colombiana de Leucemia y Linfoma, miembro pleno de la Confederación Internacional de Organizaciones de Padres de Niños con Cáncer (ICCCPO).

Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional Es urgente que el Ministerio de Salud termine de reglamentar la Ley 1388, en particular aquello que tiene que ver con las unidades de atención de cáncer infantil (UACAI) y con la atención psicosocial y nivelación escolar para los menores en tratamiento. Principalmente, lo que respecta a las UACAI es de gran relevancia para garantizar que los niños sean atendidos únicamente en unidades de tercer y cuarto niveles de complejidad, debidamente habilitadas para prestar servicios oncológicos óptimos e integrales a los niños con cáncer. Estudios internacionales han demostrado que el centro de atención sí influye de manera importante en los resultados. No queremos más fragmentación en la atención para nuestros niños, no nos sirven las interrupciones en los tratamientos cuando obedecen a causas puramente administrativas, no hay derecho a seguir vulnerando el derecho de los niños a una atención en salud de calidad, oportuna y sin interrupciones. Mejorar las penosas tasas de sobrevivencia en el país requiere del esfuerzo y compromiso de todos, ya es hora de cambiar ese deshonroso lugar que tenemos en la región y en el mundo, por cuenta de nuestras altas de mortalidad por cáncer infantil. No somos un país pobre, ni tenemos el peor sistema de salud; al contrario, contamos con la infraestructura necesaria, con tecnología de punta y con un recurso humano altamente especializado, para darle la vuelta a este oscuro panorama y convertirnos en un país realmente sensible a las necesidades de nuestra niñez y realmente comprometido con la VIDA.

Es importante precisar que existe suficiencia en la normatividad actual para proteger los derechos de los niños con cáncer en el país: no necesitamos más leyes, y en eso creemos estar de acuerdo con todos, lo que necesitamos es una suma de voluntades para cumplir con lo que se debe cumplir y, desde luego, algunos cambios estructurales al sistema de salud. El Observatorio Interinstitucional de Cáncer Infantil (OICI), como instancia plural de la sociedad civil, conformado por representantes de algunas fundaciones que trabajan por la niñez con cáncer en Bogotá y en otras ciudades del país, se ha caracterizado por ser un espacio abierto a la participación de organizaciones públicas y privadas, cuyo interés sea el de colaborar de manera armónica y eficiente en la formulación de las políticas públicas que contribuyan al control integral del cáncer de los niños, niñas y adolescentes colombianos. Gracias al acompañamiento de La Liga Colombiana Contra el Cáncer, la Defensoría del Pueblo y la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica (ACHOP), hemos desarrollado iniciativas conjuntas para posicionar el cán-

cer infantil en la agenda pública del Gobierno y, de esta manera, ejercer presión social para formular política pública más acorde con las necesidades de las niñas, los niños y los adolescentes colombianos. Desde esta instancia seguiremos trabajando y ejerciendo el debido control social, para elevar la voz de los que no tienen voz y lograr que todos los niños, sin excepción, puedan acceder a los servicios de salud con oportunidad y calidad. Ojalá que muy pronto Colombia pueda decir: hoy sí hemos mejorado la media de sobrevivencia a nivel nacional, hoy sí hemos disminuido significativamente las barreras de acceso al sistema de salud, hoy sí nuestros niños con cáncer tienen altas probabilidades de sobrevivir. §

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Tema Central

Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional Sandra Inés Rozo Bolaños.* Claudia Blanco Vargas** Paola Rueda Casallas***

l cáncer es una enfermedad multifactorial que ha venido aumentando su incidencia año tras año. Se estima que en Colombia hay anualmente cerca de 71 442 casos nuevos de cáncer: 34 398 en hombres y 37 044 en mujeres (Ferlay, Soerjomataram, Ervik, & others, 2013)1. Según cifras del DANE, con corte a 15 de mayo de 2015, de un total de 52 356 defunciones reportadas, el 19 % (9922) habían sido causas por algún tipo de cáncer, ocupan-

do el segundo puesto después de las enfermedades cardiovasculares (DANE, 2015). Ya que el cáncer es una enfermedad multifactorial, los análisis para determinar causas y propuestas de mejoramiento * ** *** 1.

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para su atención tambien deben serlo. En este documento nos enfocaremos en el análisis, las reflexiones y propuestas en torno a la prestación de servicios oncológicos, sustentados en (i) los análisis presentados por el Instituto Nacional de

Gerente general Rozo & Asociados SAS. Asesora Rozo & Asociados SAS. Gerente técnica Rozo & Asociados SAS Estas cifras no contemplan el cáncer de piel no melanoma, que aunque es el más frecuente, no cuenta con fuentes de información específicas ni posibilidades actuales de estimación.

Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional ción del cáncer puede explicar aproximadamente un tercio de las diferencias en la supervivencia al cáncer” (Stevanovic & Fujisawa, 2011), y (iii) en el diario vivir de los pacientes y sus familias, las IPS y nuestro contacto con ellos. Desde el Ministerio de Salud y Protección Social actualmente se contempla la problemática del cáncer como un problema de salud pública abordado en 6 líneas estratégicas, las cuales se encuentran documentadas en el Plan Decenal del Control del Cáncer en Colombia 2012-2021, y que a su vez se articulan con el Acuerdo 006 de 2015 que estipula el Plan de Desarrollo Institucional 2015-2018 del INC, sumados a más de diez (10) leyes, resoluciones y documentos técnicos que se han venido emitiendo desde el año 2010 y cuya última publicación, hasta el momento, es el Modelo de cuidado del paciente de cáncer. Por otra parte, y unido a lo anterior, el comportamiento de la oferta de servicios oncológicos del país se ha visto afectado, más que por los datos epidemiológicos de la enferCancerología (INC): “Las elevadas razones de incidencia/ mortalidad para los principales cánceres indican que seguimos teniendo dificultades en el diagnóstico oportuno y el acceso al tratamiento” (Murillo, Wiesner, Acosta, Piñeros, Pérez, & Orozco, 2015); (ii) el estudio realizado por la OCDE, en el año 2011, sobre desempeño de los sistemas de atención de cáncer, donde se expresa que “la calidad de la prestación de servicios de salud para la aten-

medad y la planificación de los servicios en torno a las necesidades de los pacientes, por los cambios normativos y los efectos del mercado. Según análisis efectuados por el INC, la oferta de servicios oncológicos en el país creció entre 2004 y 2012, reportando a agosto de 2012 3117 servicios oncológicos habilitados; según consultas realizadas en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a 2014 eran 1476 los servicios oncológicos habilitados, y para junio de 2015 se contaba con 1910 servicios. La abrupta contracción de la oferta de servicios oncológicos entre 2012 y 2014 se explica por los efectos de la normatividad expedida sobre habilitación; pero entre 2012 y 2015 la oferta ha crecido un 29,4 %. De los 1910 servicios a 2015, el 91 % están habilitados en IPS, donde 1659 de estas solo habilitan un servicio oncológico, 69 instituciones habilitan los servicios de consulta externa y quimioterapia y 18 IPS habilitan simultáneamente consulta externa, quimioterapia y radioterapia. Los datos reflejan la atomización de servicios.

Figura 1. Relación de participantes por ciudad en mesas de discusión

Fuente: Datos de asistencia a las mesas de discusión, Rozo & Asociados

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Tema Central Figura 2. Relación de participantes por entidad según razón social

Fuente: Datos de asistencia a las mesas de discusión, Rozo & Asociados

Al analizar el contexto en el cual se entrecruzan el comportamiento y los datos estadísticos del cáncer, el marco normativo vigente y la prestación de servicios que se ofertan en el país, surgió la necesidad de buscar espacios de análisis para que, por medio de la reflexión y discusión con los diferentes actores que

conforman el sistema, se emitieran propuestas para mejorar la prestación de los servicios oncológicos. Se consideró el contexto regional en cuatro mesas de trabajo, así como el contexto específico de las instituciones o los expertos a través de un blog, las redes sociales y la experiencia de las autoras.

Mesas de discusión Concebidas como un espacio para la interacción, la reflexión y el abordaje de propuestas, se realizaron reuniones en cuatro ciudades del país, como lugares centrales para la participación de los diferentes actores, los cuales se identificaron mediante la me-

Tabla 1. Planteamientos de las regiones en las mesas de discusión Barranquilla

Cali

Medellín

Bogotá + Boyacá, Tolima, Meta y Huila

Baja oferta de especialistas y la Dificultades en el flujo de re- Dificultades en el flujo de reLa fragmentación de los serviconcentración de los mismos cursos cursos cios en unas cuantas IPS Ausencia de un programa de asesoría y acompañamiento a Tramitología para la expedición las IPS con servicios oncológide las autorizaciones cos por parte del MinSalud y de las DTS.

Deficitaria normatividad relaNormatividad poco enfocada cionada con unidades funcioen las realidades de las ciudades nales y redes de prestación de intermedias. servicios oncológicos

Excesiva normatividad (la cual Requisitos de habilitación inFragmentación en la prestación Poco entrenamiento en oncolocatalogaron además como errácumplibles en las regiones de los servicios gía del personal no médico tica y cambiante) Falta de recurso humano calificado

Ser un gremio débil y desunido

Falta de oportunidad para la Dificultades de los procesos atención administrativos- autorizaciones

No existencia de equipos inteDesactualización del manual Falta de humanización para tragrales y transversales para el Poca oferta de especialistas tarifario tar al paciente adecuado manejo del paciente.

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Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional todología de análisis de actores, considerando su participación e influencia en la prestación de servicios oncológicos y el grado de interés en el desarrollo de propuestas de mejoramiento. Durante julio y agosto del presente año, se realizaron las mesas de discusión en Barranquilla, Cali, Medellín y Bogotá, en las que participaron un total de 98 (100 %) expertos. La distribución de los asistentes por categorías se muestra en la figura 2. La naturaleza misma del proyecto llevó a una concentración de actores relacionados con las IPS; sin embargo, se contó con la participación importante de Direcciones Territoriales de Salud (DTS), la Defensoría del Pueblo, las organizaciones de pacientes y los aseguradores (EPS 2,04 %). Las instancias de rectoría tuvieron una exigua participación.

Resultados de las mesas Para muchos, la prestación de servicios oncológicos está sobrediagnosticada; no obstante, determinar el sentir al respecto en el contexto regional debe llevar a proponer estrategias más cerca-

nas a las IPS que, más que beneficiar a estas instituciones, logren impactar positivamente en los pacientes con cáncer. Los factores que más inciden en la calidad de la prestación de los servicios oncológicos —según los participantes de las mesas— se relacionan en la tabla 1.

pueden ofrecer a los pacientes una atención integral y guías, lineamientos y protocolos establecidos por el MinSalud.

Adicionalmente, en la ciudad de Bogotá se presentó una interesante discusión alrededor del rol y el posible “conflicto de intereses” que tiene el INC, al obrar como entidad técnica asesora para la definición de la política pública y el acompañamiento técnico en la revisión del cumplimiento de los estándares de habilitación al MinSalud y a las DTS, y además prestar servicios de salud.

A la pregunta: ¿cuál sería la mejor forma de prestar los servicios de oncología en Colombia?, las regiones respondieron:

En general, en las las mesas afloraron los temas relacionados con falta de integralidad de la atención, deficiencias en el flujo de recursos, insuficiencia de especialistas, las falencias del sistema de información y la forma como se lleva a cabo la expedición de la normatividad. En cuanto a las fortalezas, todas las regiones coincidieron en que se cuenta con recurso humano altamente calificado, entidades que

Los factores externos a los prestadores identificados en las mesas (en todas las regiones) se muestran en la tabla 2.

En la Costa Atlántica consideran que es necesaria la existencia de normas claras, detalladas en cada contexto, que se socialicen en forma suficiente y adecuada; la reducción de tiempos de respuesta para las autorizaciones y ahondar en aspectos como la humanización también son necesarios. En la zona del sur del país, manifestaron que se requiere el acompañamiento de los entes rectores y de control a los prestadores en relación con la aplicabilidad de la norma, la prestación de servicios con un enfoque de apoyo integral al paciente y su familia en el proceso de atención y, finalmente, la correlación entre los costos que acarrea el ser-

Tabla 2. Oportunidades y amenazas identificadas en las mesas de discusión Oportunidades

Amenazas

Estructurar y poner a funcionar la red de prestadores a nivel La existencia de muchas normas y la falta de claridad en su aplicabiregional. lidad. Crear alianzas estratégicas para mejorar el servicio y hacer La ausencia de un sistema de información nacional unificado que perrealidad las redes de prestadores. mita tener información real y oportuna de los pacientes y que emita datos epidemiológicos Continuar con mesas de trabajo que generen propuestas y La forma como los aseguradores organizan las redes de prestación de contribuyan al trabajo en equipo de los prestadores y demás servicios, la cual no favorece la integralidad en la atención y la contiactores. nuidad del tratamiento Unirse como sector para llegar a ser fuertes y reconocidos. Incremento de las enfermedades cancerígenas favoreciendo la demanda de los servicios

Conexxión n Número 10

Tema Central

Es necesario lograr el manejo integral e interdisciplinario, centrado en el paciente y en resultados, teniendo como referente guías de manejo basadas en la evidencia y estandarizadas a nivel nacional. vicio de cara a los requisitos de habilitación y demás normas respecto a la UPC. En Antioquia se visualiza la prestación organizada en redes, con un enfoque de manejo integral del paciente y de atención intersectorial, con guías de atención de obligatorio cumplimiento y actualizadas y ajustadas al país. Además, se considera que la prestación debe enfocarse en el apoyo integral al paciente y su familia, con empleo de la telemedicina y con una correlación entre los requisitos de calidad exigidos y los recursos reales con los que cuente el sistema de salud. Para la mesa de trabajo de Bogotá, los aspectos claves empiezan con una red de prestación de servicios articulada, con un sistema de información que funcione y la modalidad de trabajo a través de la telemedicina. Y por último, se exploraron las barreras que se deberán superar para poder prestar servicios de oncología de forma ideal. En las cuatro mesas de trabajo concordaron en que es necesario superar la corrupción y politiquería, la impuntualidad de pago, la desconfianza en el sistema y sus actores, la tramitología, los recursos

económicos escasos, la falta de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento, el trato deshumanizado y la poca oferta de especialistas.

Conclusiones y propuestas A nivel macro (se refiere a la rectoría y al control) El marco normativo que introduce en el campo de la prestación de servicios conceptos sobre atención integral, unidades funcionales y red de prestadores, a la fecha tiene brechas en la operativización y articulación de las mismas. No existe claridad en lo relacionado con el número total y la distribución geográfica de las unidades funcionales, y cómo estas a su vez se articulan con las regiones y su red. Adicionalmente, la última publicación Modelo de cuidado del paciente de cáncer propone un enfoque diferente de las unidades funcionales y describe un nuevo actor denominado Centro de Atención Oncológica (CAO). En la actualidad existen más de diez normas en el país, las cuales no están articuladas en su totalidad y presentan contradicciones; no se visualiza un marco normativo lógico, lo que conlleva a las dificultades de operativización ya mencionadas. Es prioritario por

Septiembre-diciembre 2015

lo tanto, desde el ente rector, realizar una revisión de la reglamentación actual, su articulación e identificación de los aspectos claves que están pendientes por normalizar, para lograr que desde la reglamentación se evidencie la integración que se espera en la atención del cáncer. A su vez, se manifestó en las mesas que la normatividad vigente establece una serie de requisitos idealistas que no se ajusta a las particularidades de las regiones, sobre todo de aquellas que están apartadas de las principales ciudades del país, donde se encuentra disparidad en el acceso, la oportunidad y la tecnología en la oferta de los servicios. Las experiencias internacionales de países como Australia y Corea del Sur evidencian, como uno de los principales factores de éxito para la prestación de servicios oncológicos de salud, la existencia de un sistema con información que permita obtener datos estadísticos del comportamiento de la atención, trazabilidad de los pacientes, realizar seguimiento a manejo, evaluar la integralidad de la atención, todo esto en línea. Este sistema de información debe definirse en el país, con la participación articulada y estandarizada de cada una de las partes involucradas. Es necesario lograr el manejo integral e interdisciplinario, centrado en el paciente y en resultados, teniendo como referente guías de manejo basadas en la evidencia y estandarizadas a nivel nacional. En la atención integral están incluidas la familia y las redes de apoyo. En cuanto a estas últimas, no hay claridad a nivel normativo sobre cómo se articulan, ni sobre qué, quién y cómo se financian.

Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional Los modelos internacionales muestran que se requiere de personal entrenado en servicios de media y baja complejidad, tanto para la detección temprana y el diagnóstico inicial, como para el adecuado manejo de los pacientes supervivientes, por lo cual esto es un aspecto fundamental a trabajar desde la academia, propiciado por el MinSalud pero con compromiso de educación continuada por parte de los prestadores.

Se propone organizar espacios para mesas de trabajo entre el

La atención de pacientes oncológicos debe ser más ambulatoria, más extramural, más domiciliaria y fundamentada en las TIC. Foto: www.wikimedia.com

De otra parte, y tan relevante como la ampliación del número de profesionales formados o entrenados en la atención oncológica, se requiere tener una visión más amplia en lo que se refiere a las moda-

lidades de prestación de servicios. La atención de pacientes oncológicos debe ser más ambulatoria, más extramural, más domiciliaria y fundamentada en las TIC. Para esto último es necesario romper la barrera que desde los prestadores se manifestó para el uso de la telemedicina. Si se quiere promover el manejo multidisciplinario del paciente —la realización de las llamadas juntas de tumores o juntas multidisciplinarias—, es indispensable promover y facilitar el uso de las TIC, y esto no solo en los lugares donde no exista oferta de talento humano calificado.

La evolución en el tratamiento del cáncer apunta al apoyo en las tecnologías emergentes, así como en atención ambulatoria y domiciliaria.

Conexxión n Número 10

Fotos: www.flickr.com

Tema Central A nivel meso (relaciones entre el aseguramiento la prestación de servicios)

Se proponen cambios a los niveles macro (de control y rectoría), meso (de afiliación) y micro (de atención al paciente) para optimizar el tratamiento en cáncer.

Ministerio, los aseguradores los prestadores y otras partes interesadas, donde se realicen estudios de los costos reales que acarrea la prestación del servicio oncológico considerando los actuales requisitos de habilitación, tanto de servicios oncológicos como de unidades funcionales y de redes de prestación de los mismos. Además, es responsabilidad de los entes rectores (MinSalud y DTS) propiciar espacios periódicos de discusión y de conocimiento de la realidad en las regiones, para trabajar en conjunto con todos los actores para el logro de los resultados esperados en el país.

Si bien en ninguna mesa de discusión se priorizaron los aspectos relacionados con las funciones de inspección, vigilancia y control, durante la discusión en las cuatro ciudades se abordó la necesidad de hacer cumplir la norma a cabalidad y en forma equitativa para todos los prestadores y en todas las regiones. Adicionalmente, es prioritaria la definición de criterios específicos de calidad para la conformación de las redes de prestación de servicios: esta medida debe lograr la integralidad de la atención al menos desde la organización nominal del asegurador.

La principal preocupación que el prestador refirió respecto a las EPS es la indiferencia de estas últimas hacia los pacientes oncológicos, puesto que no reciben una atención preferencial e integral. Las formas en las que los aseguradores organizan su red, los modelos de contratación, los procesos y trámites de autorización distan mucho de los atributos de integralidad y continuidad necesarios. Esta es una responsabilidad del asegurador, la cual debe ser revisada detenidamente por los entes de control. En este sentido, cabe señalar que sistemas de salud con mejor desempeño en la atención de cáncer, como los de Australia y Cánada, han desarrollado redes articuladas de prestadores, que favorecen el acceso y la oportunidad en la atención, en los que se combinan la hospitalización y el manejo ambulatorio o domiciliario. También se requiere cambiar los modelos tarifarios actualmente empleados por aquellos que permitan la sostenibilidad de la red y el flujo de los recursos financieros, con un enfoque hacia desenlaces clínicos relevantes.

La normatividad vigente establece una serie de requisitos idealistas que no se ajusta a las particularidades de las regiones, sobre todo aquellas que están apartadas de las principales ciudades del país. 56

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Fortalecer la prestación de servicios oncológicos: propuestas desde el contexto regional to del modelo de atención para los pacientes de cáncer es realizar acciones en cada entidad, que permitan generar confianza entre los diferentes actores que conforman el sistema, para propiciar cambios mentales que permitan estructurar esquemas innovadores en los que todos se beneficien.

El comportamiento de la oferta de servicios oncológicos del país se ha visto afectado, más que por los datos epidemiológicos de la enfermedad y la planificación de los servicios en torno a las necesidades de los pacientes, por los cambios normativos y los efectos del mercado. A nivel micro (analiza el interior de las IPS) Los servicios se concentran a nivel de consulta externa, radio y quimioterapia, con un enfoque hacia el tratamiento de la enfermedad. A nivel de diagnóstico y detección temprana, así como en lo relacionado con el cuidado paliativo y la atención de los sobrevivientes, existen oportunidades importantes para el desarrollo de los servicios de salud. Los prestadores, en las mesas de discusión, refirieron algunos aspectos relacionados con mejoras al interior de las IPS, pero estas no se visualizaron en las propuestas priorizadas. Sin lugar a dudas las IPS tienen, hacia adentro, oportunidades de mejora por desarrollar, empezando por mejorar la capacidad de autocrítica o “feedback”. También cabe destacar, entre esas oportunidades, las de afinar los procesos de comunicación multidisciplinarios, implementar acuerdos de

Bibliografía DANE. (2015). Estadísticas Vitales. Recuperado el 10 de julio de 2015, de http://www.dane. gov.co/index.php/esp/poblacion-y-demografia/nacimientosy-defunciones/118-demograficas/ estadisticas-vitales

servicio entre los procesos, organizar la prestación de servicios en torno al paciente y sus necesidades y no forzar las necesidades del paciente en el modelo de prestación cada institución. También, como iniciativa de las IPS, es posible crear alianzas estratégicas donde prime el bien común, y que lleven a unir fuerzas y esfuerzos entre los prestadores a nivel regional para ofrecer a los aseguradores una red estructurada que garantice la integralidad de la atención de sus usuarios, de manera que entre ellos se beneficien a nivel contractual. Así mismo, es factible adelantar procesos internos para lograr el manejo multidisciplinario de los pacientes.

Ferlay, J., Soerjomataram, I., Ervik, M., & others. (2013). Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Obtenido de International Agency for Research on Cancer. 15-1-2014. Murillo, R., Wiesner, C., Acosta, J., Piñeros, M., Pérez, J., & Orozco, M. (2015). Modelo de cuidado del paciente con cáncer. Bogotá: Ediciones INC- Colombia. Stevanovic, V., & Fujisawa, R. (2011). Performance of systems of cancer care in OECD Countries: exploration between, resources, process quality, governance and survidal in patien with breast, cervical, colorectal and lung cancers. Paris: OCDE. §

Propuestas hay muchas, la pregunta entonces es: ¿por dónde comenzar? El primer paso para iniciar la transformación en este camino de desarrollo y crecimienConexxión n Número 10

Tema Central

Prevención y control del cáncer en el país:

Lizbeth Acuña*

avances y retos en nuestro sistema de salud

l cáncer es un grupo de enfermedades de gran impacto e interés en los sistemas de salud, por su condición de cronicidad y el gran impacto social que causa, tanto emocional como económico. En América Latina y la región del Caribe, se estima que para el 2030 se diagnosticarán 1,7 millones de casos de cáncer, y que tendrán lugar cada año más de 1 millón de muertes por cáncer. (Ferlay et ál., 2008). La incidencia

del cáncer en América Latina (163 por 100 000) es inferior a la de Europa (264 por 100 000) y Estados Unidos (300 por 100 000), pero la mortalidad es mayor debido a que se diagnostica en etapas muy avanzadas y, de acuerdo con la estructura de los sistemas de salud, en la mayoría de los países el acceso a los servicios de salud para el tratamiento del cáncer es limitado *

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(Ferlay et ál., 2008). Sin embargo, todos los países enfrentan condiciones similares: transición epidemiológica, envejecimiento de la población y aumento de la carga de enfermedades no transmisibles y de las enfermedades crónicas; lo anterior, sumado a los problemas de financiación e introducción de nuevas tecnologías. Algo muy importante es que, a pesar de que

Directora de la Cuenta de Alto Costo (CAC).

Prevención y control del cáncer en el país quizás en algunos países el cáncer esté priorizado en la atención y existan planes para su control, los obstáculos para su gestión persisten, y esto se debe básicamente a que no se cuenta con un sistema de información que permita el monitoreo y la evaluación de los resultados obtenidos en cáncer, teniendo en cuenta que el 30 % de estos son prevenibles (OMS, 2005).

Prioridad en el sistema de salud: cobertura, proceso de atención y sistema de información En Colombia, desde el año 2001, se inició el abordaje normativo para la definición del proceso de atención, financiación y sistema de información de cáncer, con la expedición de la Ley 715. En el año 2009, el cáncer se consideró una de las enfermedades de alto costo del sistema de salud, priorizando algunos tipos como cáncer de mama, cérvix, próstata, colón y recto, estómago, leucemia mieloide aguda, linfoma de Hodking

A pesar de que quizás en algunos países el cáncer esté priorizado en la atención y existan planes para su control, los obstáculos para su gestión persisten, y esto se debe a que no se cuenta con un sistema de información que permita el monitoreo y la evaluación de los resultados obtenidos en cáncer, teniendo en cuenta que el 30 % de estos son prevenibles.

y no Hodking, para que la Cuenta de Alto Costo, en cumplimiento de sus funciones, identificara la concentración de pacientes con esta patología entre las aseguradoras del país y evaluara la gestión realizada en el proceso de atención a través de indicadores. Sin embargo, a pesar de que en ese mismo año se realizaron inclusiones de servicios para la cobertura de la atención en cáncer (Acuerdo 08 de 2009), aún no estaba definida ni reglamentada la articulación de los actores del sistema de salud en este proceso; fue entre 2010 y 2013 que se expidieron 13 bases normativas, de las cuales 10 están relacionadas con el proceso de atención (integración de redes, unidades de atención, adopción de guías de practica clínica, creación del Consejo Nacional de Cáncer Infantil, Plan Decenal de Salud, Plan Decenal de Cáncer) y las otras tres se definieron paralelamente, reglamentando el sistema de información y articuladas con las anteriores. En el año 2014 se expide la Resolución 0247, luego de realizar previamente, durante 18 meses, una revisión de la literatura que incluía artículos de investigación en cáncer, guías de práctica clínica, la normatividad del proceso de atención definida entre el año 2010 y 2013, entre otros, y de concertar con los actores del sistema. Se inició el reporte de información de cada una de las personas con diagnóstico de cáncer, previa construcción de la estructura de reporte con periodicidad anual y con unas variables sociodemográficas y clínicas que permiten identificar las intervenciones realizadas en los tres niveles de prevención por los prestadores y aseguradores, según sus competencias y responsabilidades, para poder definir

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Tema Central los indicadores de resultado en salud y atención de la enfermedad que permiten evaluar la gestión de riesgo en los diferentes tipos de cáncer definidos como intervenibles y así mejorar la calidad de la atención, reducir la mortalidad y alcanzar las metas definidas en las políticas del país. Colombia es el único país de América Latina, que cuenta con un registro de pacientes con cáncer, nominal y de carácter obligatorio, en el cual las personas que están afiliadas al sistema de salud y presentan el diagnóstico deben registrarse, hecho que muestra un gran esfuerzo de los profe-

sionales, prestadores y aseguradoras, así como el avance en la política de cáncer en el país, porque supera uno de los grandes problemas que afronta América Latina: en el subcontinente, solo el 6 % de la población está incluida en los registros nacionales de cáncer, mientras que en Estados Unidos lo está el 96 % y en Europa el 32 %, lo cual dificulta el proceso de toma de decisiones basados en la realidad de la situación de cada país.

Cobertura Colombia ha realizado grandes avances a través de la estructu-

Figura 1. Marco normativo del cáncer en Colombia

Fuente: Cuenta de Alto Costo

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ra de su sistema de salud basado en el aseguramiento, ofreciendo la mayor cobertura para la atención de esta patología entre los países de América Latina, desde la etapa de prevención hasta la rehabilitación y cuidados paliativos. Incluye consultas, procedimientos, insumos, medicamentos, entre otros, para toda la población. Para el 2015, fueron reportados 180 169 pacientes con cáncer, de los cuales el 95,3 % pertenecen a los regímenes Contributivo y Subsidiado, 2,2 % al régimen de excepción y 1,3 % al régimen especial.

Prevención y control del cáncer en el país De acuerdo con el tipo de tratamiento recibido durante el año 2015, 33 593 pacientes recibieron en algún momento del periodo quimioterapia, 15 864 fueron intervenidos quirúrgicamente, 10 695 recibieron radioterapia y 2200 pacientes recibieron trasplante de células madre hematopoyéticas. Al analizar la concentración de tratamiento recibido al finalizar la fecha de corte para el reporte se observó que el 52,7 % de los pacientes reportados se encontraba en seguimiento luego del tratamiento, 27,4 % recibían quimioterapia, 6 % fueron intervenidos quirúrgicamente, 5,9 % recibían quimioterapia más radioterapia, 2,8 % recibían radioterapia, 2,5 % manejo expectante, 1,6 % quimioterapia más cirugía, 0,9% fueron dados de alta del tratamiento y 0,3 % recibieron radioterapia más cirugía. El financiamiento para la atención de esta enfermedad en los regímenes Contributivo y Subsidiado está contemplado dentro de la Unidad de Pago por Capitación, de acuerdo con las inclusiones en el plan de beneficios. Según estimaciones, si tenemos en cuenta el número de pacientes con este diagnóstico reportado por las EPS para el 2015, (180 169 casos) el costo de la atención podría representar en promedio entre el 10 % y 15 % de la UPC asignada. Las restricciones para el acceso a nuevas tecnologías para el tratamiento en cáncer —principalmente medicamentos— existen, como en todos los sistemas de salud, y sin lugar a dudas el IETS y el Invima juegan un papel importante en su evaluación y análisis con metodologías técnicas para que sean consideradas o no por el Ministerio de Salud en las inclusiones del POS; pero tenemos cobertura en todo el espectro de la enfermedad

Colombia ha realizado grandes avances a través de la estructura de su sistema de salud basado en el aseguramiento, ofreciendo la mayor cobertura para la atención de esta patología entre los países de América Latina. y en las acciones colectivas que se realizan para prevenir su aparición. Por lo tanto, el Gobierno Nacional ha garantizado la cobertura sanitaria en cáncer, partiendo de que esta es un componente fundamental del desarrollo sostenible y la reducción de la pobreza, y un elemento clave para reducir las desigualdades sociales.

Proceso de atención y sistema de información Nuestro sistema de salud definió la normatividad de del proceso de atención para cáncer, con base en la Ley 1384 de 2010 y a su vez en el Plan Decenal de Cáncer, con el objetivo de “posicionar en la agenda pública el cáncer como un problema de salud pública y movilizar la acción del Estado, la acción intersectorial, la responsabilidad social empresarial y la corresponsabilidad individual para el control de Cáncer en Colombia” (República de Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social e Instituto Nacional de Cancerología, 2012, p. 43), y adoptando finalmente las guías de práctica clínica en los tipos de cáncer más frecuente y prevalentes e implementando la política de regulación de precios de medicamentos. Desde toda esta perspectiva se inicia el abordaje del proceso de

atención, definiendo responsabilidades tanto de entidades territoriales como de prestadores y aseguradores, y el Ministerio planteó un modelo para el control del cáncer basado en la oportunidad de la atención, en la confirmación del diagnóstico y el inicio de los tratamientos. En el eje del modelo está en la gestión del conocimiento a través del análisis de la situación de salud, la vigilancia y la investigación (República de Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social e Instituto Nacional de Cancerología, 2012). Sin estas condiciones es muy difícil poder operativizar cualquier política pública: por esta razón se reglamentó paralelamente el sistema de información. Al respecto, podemos decir que Colombia cuenta con un modelo para control de cáncer con cobertura de servicios que se requieren para la atención, guías de práctica clínica en los tipos de cáncer priorizados, rutas de atención (pendientes por socializar), regulación de precios de medicamentos y sistema de información que ahora nos permitirá conocer los pacientes atendidos en nuestro sistema de salud, la prevalencia, los tipos de cáncer que se presentan con mayor frecuencia en el país, el tratamiento que reciben, la mo-

Conexxión n Número 10

Tema Central vilidad en el sistema, entre otros. Con base en el reporte que realizaron este año las aseguradoras, se conoce que la prevalencia en el SGSSS para el 2015 es de 368,3 casos por cada 100 000 afiliados, y se presenta con mayor frecuencia en mujeres, quienes representan el 65 % de los diagnósticos reportados. De acuerdo con la clasificación del reporte, los tipos de cáncer más frecuentes corresponden a los mismos diagnósticos asignados a la Cuenta de Alto Costo para su gestión. Adicionalmente, se puede identificar el estadio en el cual se encuentra cada paciente y en cual fue diagnosticado el cáncer, así como los medicamentos suministrados en cada etapa de su tratamiento (esta información está pendiente por socializar, una vez se termine el proceso de auditoría, y se integrará posteriormente a Sispro).

Si tenemos cobertura y definición del proceso de atención e implementación de un sistema de información, ¿qué nos falta? En cáncer, se puede decir que está definido lo que se debe hacer, pero nos falta hacerlo completo y mejor. No es solo un problema del Gobierno Nacional o de prestadores y aseguradores, sino de los pacientes y sus familias, del sector farmacéutico y la academia. Cada uno juega un papel muy importante para que el proceso de atención mejore en el país. Se presentan fallas importantes en todos los niveles de intervención primaria, secundaria y terciaria, a pesar de que el “acceso” se tiene contemplado en toda la reglamentación que se ha expedido. Si se entiende como “acceso” la posibilidad o derecho de, en el caso del cáncer, podemos señalar

que efectivamente tenemos acceso al tratamiento, a la atención integral del cáncer, es decir, a los medicamentos, procedimientos y tecnologías. Pero, ¿el acceso es efectivo y oportuno? Desde el enfoque de la promoción y prevención primaria, el Ministerio ha implementado acciones colectivas para influir en los determinantes de la salud y los factores de riesgo atribuidos a la aparición de cáncer, como tabaco, alcoholismo, obesidad, entre otros, y se han establecido acciones intersectoriales que contribuyen, desde el ámbito educativo hasta el asistencial, a reducir el riesgo de contraer la enfermedad. Desde la prevención secundaria, se han intensificado acciones que se han mejorado. Al respecto, sin embargo, cabe preguntarse ¿por qué aún tenemos tasas bajas de detección temprana y derivaciones tardías que contribuyen a que la enfermedad se presente en fase avanzada como es en el cáncer de mama, de cuello uterino y gástrico? Según los datos de 2015 en los diagnósticos de tumores sólidos (154 189 casos), el 67,39 % no cuenta con información de estadificación al momento del diagnóstico en la historia clínica, lo cual es una cifra preocupante, ya que partir de esta información se deriva la gestión del riesgo adecuada y oportuna para los pacientes. El 5,3 % de los casos con tumores sólidos fue diagnosticado en fases iniciales (Ca. in situ), 16 % fue diagnosticado en fase de infiltración (Ca. infiltrante), el 7,7 % fue diagnosticado en fases más avanzadas de la infiltración (Ca. infiltrante con afectación ganglionar) y el 3,2 % fue diagnosticado en fase avanzada (Ca. metastásico). En prevención terciaria, todas las opciones de tratamiento están in-

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cluidas en la atención del cáncer. El 34,9 % de los pacientes se encuentran en quimioterapia (sola o paralelamente con otra terapia), el 9 % en radioterapia (sola o paralelamente con otra terapia), el 7,8 % en cirugía y 2,5 % en cuidados paliativos, que no son una opción de terapia solamente para cáncer pero que se deben incorporar en el modelo de prestación de servicios. Sin embargo, ¿por qué en algunas instituciones no se tiene en cuenta? Estas son algunas de las preguntas frecuentes que se hacen en un sistema de salud, pero que está demostrado (y es un llamado que hizo la Comisión Internacional para el Control de Cáncer en el año 2013 y uno de los retos que se debe asumir en América Latina si se quieren lograr las metas propuestas), solamente se responden a través de datos, de información y de la evaluación del proceso de atención, estableciendo un monitoreo de indicadores que permitan mostrar que los pacientes reciben o no lo que tienen que recibir, que los profesionales involucrados en la atención realicen lo que tienen que realizar y como debe ser (gestión clínica), que los aseguradores organicen la oferta y demanda de servicios para garantizar la atención oportuna y adecuada, y que con el apoyo del Ministerio se definan las verdaderas redes integradas de servicio con infraestructuras adecuadas que, a diferencia de las redes de atención, además de la organización para prestar un servicio estén dispuestas a rendir cuentas por sus resultados clínicos, económicos y resultados de salud. De esta manera, se garantiza el acceso efectivo y oportuno, porque se mejoran el desempeño en los servicios de salud y su calidad técnica, se hace uso eficiente de

Prevención y control del cáncer en el país los recursos, se disminuyen costos y el paciente y su familia se sienten satisfechos.

aspecto se ha hecho énfasis a los aseguradores de estar atentos a su validación, teniendo en cuenta que las pruebas realizadas para la confirmación de diagnósticos se deben practicar en los laboratorios que garanticen la calidad y precisión pues, de lo contrario, se puede llevar a diagnósticos erróneos o tratamientos ineficaces o no adecuados, que pueden afectar a la supervivencia. Un estudio realizado en Colombia mostró que la mala evaluación de la prueba (citología) de Papanicolaou explicaba por qué los esfuerzos de detección en el país no habían afectado a la mortalidad por cáncer de cuello uterino —cervical— (Murillo et ál., 2011).

Actualmente, y en el marco de una ley estatutaria —que significa que el Estado debe implementar políticas públicas tendientes a mejorar las condiciones del servicio de salud y no únicamente desde la perspectiva de la atención al paciente, sino desde la garantía de la integralidad—, se despliega un gran reto para todo el sector si queremos que el acceso sea efectivo y oportuno para lograr una atención integral y con calidad. Se debe partir de que suministrar la información que permita identificar las debilidades en la atención del cáncer, para cambiarlas y mejorar, es la base del modelo para el control del cáncer definido por el Ministerio de Salud, exigencia que si bien es reciente y presenta debilidades, es de intervención inmediata. Para el año 2014 la CAC identificó lo siguiente para poder realizar la evaluación del proceso de atención a través de algunas variables que establece la Resolución 0247: §§

Solamente se tenían los diagnósticos de cáncer registrados, pero sin fechas, y en este

§§

Casi el 90 % de la información reportada por las instituciones prestadoras de servicios de salud a las aseguradoras no se encontraba disponible. Había pacientes con diagnóstico pero sin estadio identificado, y este último es la base para definir el tratamiento más adecuado. A su vez, un tratamiento adecuado es funda-

Si se entiende como “acceso” la posibilidad o derecho en el caso del cáncer, podemos señalar que efectivamente tenemos acceso al tratamiento, a la atención integral del cáncer, es decir, a los medicamentos, procedimientos y tecnologías.

mental para evitar la etapa avanzada del cáncer, lo cual incide en la reducción de los costos de la atención, especialmente en medicamentos, donde es poco probable que el aumento del gasto por la introducción de nuevos medicamentos cambie las estadísticas de la morbilidad y mortalidad nacional (The Lancet Oncology Comisión, 2013). §§

Fechas no válidas entre la detección del cáncer y el diagnóstico, o entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, aspecto fundamental para la identificación de las intervenciones en cáncer, pues los retrasos de más de 12 semanas en el diagnóstico se consideran de calidad subóptima para el cáncer de mama, y la sobrevivencia del cáncer de cuello uterino se ve afectada por retrasos mayores de 5 semanas. Estos retrasos, que causan un cambio desfavorable del estadio tumoral antes del inicio de la terapia, se consideran una de las razones por las que existe mayor mortalidad.

§§

Códigos de instituciones prestadores de servicios de salud incompletos y, en algunos casos, no reportados, por lo cual se dificulta la identificación de quienes realizan la atención del paciente.

Estos y otros detalles quizás no se consideran relevantes, pero son muy significativos para conocer qué ocurre en cada tipo de intervención que se realiza a los pacientes, si se están aplicando de forma positiva para que resulten costo-efectivas, se evalúe y se realicen los ajustes a los que hubiera lugar oportunamente y se tomen de decisiones asertivas.

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Tema Central Para el año 2015 y los siguientes, se espera que la información esté más completa y sea de mejor calidad (en este artículo se presentan datos preliminares). Se inició el proceso de planeación de la auditoría de campo y se desarrollará entre octubre y diciembre de este año (por primera vez en el país a todas las entidades administradoras de planes de beneficio y entidades territoriales que tienen a cargo población no asegurada y que presentan algún tipo de cáncer). Paralelamente, estamos trabajando en la identificación de los indicadores de gestión de riesgo que se evaluarán a prestadores y aseguradores por tipo de cáncer objeto de la Cuenta de Alto Costo, a través de un proceso basado en la evidencia, coordinado con el Ministerio de Salud, alineado con las políticas

definidas (plan de desarrollo, plan decenal de cáncer, plan decenal de salud, modelo de atención integral en salud, rutas de atención). Este proceso será participativo, como se ha venido trabajando en las demás enfermedades de alto costo. Lo que se busca es que a partir de la información y su uso se promueva la gestión de riesgo en cáncer y se articule el papel de cada uno de los integrantes del sistema. Por otro lado, también se debe lograr una articulación y negociación con el sector farmacéutico, pues a pesar de que América Latina se considera un mercado prometedor para los medicamentos nuevos contra el cáncer, el consumo se concentra en una gran proporción en Estados Unidos, Europa y Japón, debido a las restriccio-

Figura 2. Gestión de riesgo en cáncer a partir de la información

Fuente: Cuenta de Alto Costo

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nes presupuestales en los sistemas de salud. El suministro de medicamentos nuevos contra el cáncer puede estar fuera del alcance de los países en desarrollo, pues su uso según estimaciones produciría un incremento del costo de los medicamentos del 15 % anual (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations , 2011), lo cual en Colombia tendría un impacto negativo. Así mismo, el proceso de evaluación para incorporarlos al país en términos de costo-efectividad debe tener en cuenta que esta, en cáncer, está muy influenciada por el costo de recursos sanitarios para aumentar la supervivencia tras la progresión de la enfermedad. Según el NICE algunos medicamentos oncológicos presentan evidencia bastante incierta (beneficio limitado), cos-

Prevención y control del cáncer en el país Figura 3. Interacción en el sistema de salud en Colombia

Se puede concluir que un reto fundamental en la prevención y control del cáncer para el sector, y para el país en general, es articular las acciones que tenemos asignadas, no solo por las bases normativas, sino como ciudadanos activos e integrantes de un sistema de salud en el cual todos tenemos y trabajamos por el mismo objetivo: mejorar la calidad de la atención para reducir las desigualdades.

Referencias Ferlay, J.; Shin, H. R.; Bray, F.; Forman, D.; Mathers, C. & Parkin, D. M. Cancer incidence and mortality worldwide: Globocan 2008. [Disponible en http://globocan.iarc.fr]. Fuente: Cuenta de Alto Costo

tos muy altos, razón incremental de costo efectividad (ICER) elevadísima y limitadas opciones de tratamiento para los pacientes. Si bien es cierto que actualmente diferentes laboratorios farmacéuticos tienen como política promover que los precios de los medicamentos se basen en una oferta de valor, trabajando en función del paciente y de la enfermedad para obtener mejores resultados, podrían incorporarse en las diferentes estrategias de educación y de investigación que se están liderando en el sector, así como fortalecer las alianzas que estos han establecido con la academia para impulsar y fomentar programas de capacitación y de esta forma promover el crecimiento profesional de los oncólogos y personal de salud que participa en la atención de pacientes con cáncer. Finalmente, si logramos la formación adecuada del personal de salud, para que desde sus competencias

puedan direccionar o diagnosticar oportunamente a las personas con los tipos de cáncer más frecuentes en nuestro país, y para que una vez se realice el diagnóstico los médicos tratantes se adhieran a las guías de manejo, y de esta forma poder evaluar adecuadamente los resultados de las intervenciones propuestas y realizar los ajustes necesarios en los procesos de tamizaje, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en cáncer, se obtendrán los frutos en salud que espera el país y se pondrá de manifiesto cuáles actores son los que generan estos resultados positivos. La legislación favorece este proceso, y los diferentes actores deben mejorar en lo que respecta a la generación de datos sólidos que, una vez consolidados, permitan tener información de la realidad del cáncer en nuestro país, para que las decisiones que se tomen permitan en un periodo de tiempo corto impactar positivamente esta problemática.

Organización Mundial de la Salud —OMS— (2005). Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital. Ginebra: OMS. República de Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social e Instituto Nacional de Cancerología (2012). Plan Decenal de Cáncer 2012-2021. Bogotá: autores. Murillo, R.; Wiesner, C.; Cendales, R.; Pineros, M. & Tovar, S. (2011). Comprehensive evaluation of cervical cancer screening programs: the case of Colombia. Salud Pública Mex.; 53: pp. 469–77. The Lancet Oncology Comisión. (2013). La planificación del control del cáncer en América Latina y el Caribe. Lancet Oncol.; 14: pp. 391–436 European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. The pharmaceutical industry in figures: 2011. [Disponible en http:// www.efpia.eu/sites/www. efpia.eu/files/EFPIA%20Figures%20 2012%20Final.pdf] §

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Tema Central

El futuro del cáncer en Colombia: retos de política y propuestas de solución

Ramón Abel Castaño Y.*

Introducción

os retos de política pública frente al cáncer no son triviales. La mezcla de una carga creciente de las enfermedades no transmisibles y la persistencia de enfermedades transmisibles hacen más difícil la asignación de recursos —de por sí escasos— que permita llegar a una mayor eficiencia de asignación, en términos de lograr un mayor nivel agregado de salud con los recursos disponibles. Esta mezcla también implica retos en términos de lograr la mejor protección financiera de los hogares frente al gasto que les implican los eventos en salud, y retos aún mayores en responder a las expectativas de los individuos frente al acceso a los servicios de atención médica.

A futuro, el reto se hace aún más complejo para el caso específico del cáncer. A una mayor incidencia, producto del envejecimiento poblacional y de los cambios en estilos de vida, se suma una mayor sobrevida y una mayor tasa de recuperación en algunos tipos de cáncer. Estos logros se obtienen a expensas de tratamientos nuevos, cada vez más costosos, y de una mayor complejidad y costo en el diagnóstico de precisión. En suma, los logros en materia de sobrevida y curación representan un reto para la sostenibilidad financiera que es mayor aún que el reto de la sostenibilidad financiera global del sistema de salud.

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Las “soluciones” de siempre Una respuesta simple a estos retos sería aumentar el recaudo por la vía de los impuestos, para así tener más recursos destinados a pagar los medicamentos y tecnologías, cada vez más costosos, y a afrontar la mayor incidencia del cáncer. Sin embargo, esta respuesta rápida aportaría, a lo sumo, un alivio temporal, porque el crecimiento de los costos de la atención médica es mucho más pronunciado que el crecimiento de los recaudos. De hecho, el potencial del recaudo está limitado por el impacto macroeconómico de los impuestos y, como

MD, Ph. D. Consultor en sistemas de salud

El futuro del cáncer en Colombia bia esta barrera no es relevante porque los usuarios disponen de la acción de tutela. Sumado a esto, la definición de un plan de beneficios implícito hace mucho más difícil evitar la disponibilidad de estas tecnologías una vez entren al mercado local.

producto de esta limitación, se termina trasladando costos a los hogares —como gasto de bolsillo o como compra de seguros voluntarios—. Pero esta disponibilidad de los hogares a pagar por seguros voluntarios también tiene límites, y seguramente se retrocederá en términos de la protección financiera, pues los hogares que no pueden comprar seguros voluntarios quedarán cada vez más expuestos al gasto catastrófico que representa el cáncer. Una segunda respuesta podría ser el racionamiento de la oferta mediante estrategias tales como no permitir la entrada de tecnologías costosas al mercado o ejercer controles de precios. Algunos Gobiernos simplemente ignoran la existencia de nuevas tecnologías costosas como una manera de negarles el acceso a sus mercados domésticos. En el caso de Colom-

Otra estrategia en algunos sistemas de salud es el racionamiento de la oferta de ciertas tecnologías tales como el PET-CT, la resonancia magnética, la radioterapia o la radiocirugía, para crear listas de espera. En el caso específico del cáncer, esta estrategia tiene un claro costo en términos de mayor morbilidad, puesto que las mayores demoras producirán un mayor avance y por lo tanto un mayor costo en el tratamiento. En términos generales, si se optara por un racionamiento en el lado de la oferta, un racionamiento de facto sería inevitable, y esta forma de racionamiento típicamente afecta a los menos favorecidos e incrementa las brechas de inequidad. Con respecto a los controles de precios, los Gobiernos han recurrido a la estrategia de referenciación de precios, o simplemente a establecer directamente precios máximos. Estas estrategias algunas veces funcionan, pero con un impacto limitado porque no logran controlar la frecuencia de uso o la sustitución por otras tecnologías cuyos precios no están controlados. Otra consecuencia es que el fabricante decida retirar su producto del mercado, con lo

cual deja a sus beneficiarios potenciales sin la opción de acceder al mismo. Quizá una estrategia más inteligente es la de precios basados en valor, según la cual, si un medicamento aporta un beneficio mayor frente a la alternativa existente, tendrá un copago menor por parte del usuario. Una tercera respuesta, más radical, es la de la priorización. Esta estrategia se ha venido usando durante las últimas dos décadas, al menos en su versión explícita (la priorización de facto ha existido por siglos). En Colombia, la priorización explícita nunca ha funcionado, a pesar de que hubo intentos durante el trámite de la Ley 100 en el Congreso. Más aún, con la aprobación de la Ley Estatutaria se hace todavía más difícil que se llegue a adoptar una estrategia de priorización. Esta ley le da preeminencia al beneficio individual (el principio pro homine) sin importar el costo de oportunidad. En consecuencia, resulta muy difícil argumentar que una tecnología dada no sea cubierta porque cuesta, digamos, $ 100 000 dólares por DALY evitado. Aun si una tecnología quedara excluida como producto de un proceso de priorización abierto, deliberativo y participativo, cualquier individuo podría interponer una tutela para proteger su derecho a esta tecnología no cubierta, sin importar si le otorga un día más de sobrevida a un costo que sería suficiente para beneficiar a miles de otros individuos.

Una solución sostenible: los nuevos modelos de prestación Sin importar los pequeños beneficios que podrían aportar todos estos abordajes al problema del financiamiento, la única solución sostenible para hacer que el cáncer no ponga en mayor riesgo la fi-

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Tema Central nanciación del sistema de salud es proveer la atención correcta, a la persona correcta y en el momento correcto. La promoción de la salud debe ser uno de los pilares, pero su impacto es de largo plazo más que de corto plazo. En cambio, la detección precoz continúa siendo muy costo-efectiva —al menos en el cáncer cervical y en el cáncer de mama—. Con respecto a otros tipos de cáncer menos comunes, nuevas tecnologías diagnósticas harían menos costosa la detección temprana en el futuro cercano1, con lo cual resultaría más costoefectivo implementar programas de tamizaje en poblaciones, particularmente en los grupos de alto riesgo, para incrementar así sus razones de costo-efectividad. En cuanto al tratamiento, es en este punto en el que se pueden lograr los mayores impactos de corto y largo plazos sobre la financiación del tratamiento del cáncer. Pero esto requiere que los prestadores evolucionen desde los actuales modelos de prestación fragmentados y discontinuos hacia modelos más coordinados y continuos. Es claro que el pago por servicio perpetúa el modelo fragmentado, por lo cual es necesario migrar hacia modelos de pago empaquetados y basados en el valor que generan, y de este modo se incentivarían los nuevos modelos de prestación que se necesitan. Por ejemplo, ¿se podría empaquetar el diagnóstico de ciertos tipos de cáncer de tal manera que el prestador decida qué pruebas realizar y hacer así un uso más costo-efectivo de los recursos? ¿Se podría empaquetar el tratamiento de ciertos tipos de cáncer no invasivo, dada su baja variabilidad y la alta probabilidad de obtener un desenlace esperado? Y para los casos más avanzados, ¿se podrían

definir protocolos que se sigan con variaciones mínimas, y definir un conjunto de indicadores de proceso y resultado para asegurar que se obtiene más valor por cada peso utilizado? Todas estas estrategias de empaquetamiento y sus respectivos precios seguramente crearán los incentivos para que los prestadores alineen los varios componentes de la cadena de valor del cáncer, y así lograr los desenlaces esperados dentro del presupuesto disponible. Pero para lograr estos resultados y para poder asumir los riesgos inherentes a los mecanismos de pago que involucran transferencia de riesgo a los prestadores, estos deben cambiar las estructuras y procesos de prestación actuales (Castaño, 2014). Con la estructura actual, altamente fragmentada, muchos pagadores y prestadores logran mantenerse dentro de la restricción dura de un pago prospectivo, incurriendo en uno o varios de estos comportamientos perversos: 1) reducir la calidad de los servicios, de los insumos o de los medicamentos utilizados; 2) trasladar costos a otros prestadores, al pagador o al paciente; 3) descremar el mercado para quedarse con aquellos pacientes que tienen mayor probabilidad de costar menos de lo que el prestador recibe como pago prospectivo. Una alternativa para que los prestadores se involucren en contratos con transferencia de riesgos es crear redes integradas de atención del cáncer que estén en capacidad de manejar el ciclo completo de atención desde el diagnóstico, la confirmación y el estadiaje, hasta el tratamiento, la rehabilitación, el 1

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seguimiento a la remisión y el cuidado al final de la vida. Estas redes serán capaces de generar mayor valor por cada peso utilizado si explotan las economías de escala inherentes a los equipos de alto costo y al recurso humano altamente calificado. Esto se puede lograr en el contexto de una red integrada si se desarrollan estructuras de “nodo y satélites”, tales como la de Health Care Global, en India (Herzlinger, 2013). En este modelo se explotan las economías de escala de los equipos costosos (PET-CT, aceleradores lineales, Cyberknife), trayendo a los pacientes desde las unidades satélites al nodo central, mientras que los equipos menos costosos (rayos X, ultrasonido, etc) se pueden ubicar en las unidades satélites. Para optimizar el recurso humano altamente calificado y escaso (por ejemplo, oncólogos clínicos, físicos y radioterapeutas), este modelo reconfigura la fuerza laboral mediante un cuidadoso proceso de estandarización y delegación a recurso humano menos costoso y menos escaso. La estandarización permite que aquellos procesos, actividades o tareas sobre los cuales hay evidencia muy fuerte de qué hacer para lograr un resultado sean protocolizados, para minimizar su variabilidad y así mejorar la probabilidad de obtener el resultado esperado. La delegación, por su parte, implica que sí se puede avanzar rápidamente sobre la curva de aprendizaje, entonces será posible entrenar médicos menos especializados, o profesionales no médicos, técnicos o auxiliares, para que ejecuten dichos procesos, actividades o ta-

Véase, por ejemplo, para cáncer de colon, Warren et ál. (2014); para cáncer de piel, Glynn (2013); para cáncer de pulmón: RT (2015), y para cáncer cervical, Jeronimo et ál. (2014).

El futuro del cáncer en Colombia cradas, incluyendo pacientes y cuidadores, haría que las decisiones del final de la vida sean más imparciales, legítimas y mejor aceptadas por las partes, evitando así la administración de tratamientos fútiles a los pacientes. Dado que el costo de oportunidad de los tratamientos de alto costo en países en desarrollo es tan alto, un abordaje de las decisiones al final de la vida debería incluir elementos de la ética de la priorización (Daniels & Sabin, 2008) de manera sistemática para garantizar la legitimidad e imparcialidad de las decisiones, así como para evitar que resulten afectados los segmentos más pobres y vulnerables de la población.

En cuanto al tratamiento, es en este punto en el que se pueden lograr los mayores impactos de corto y largo plazos sobre la financiación del tratamiento del cáncer. Pero esto requiere que los prestadores evolucionen desde los actuales modelos de prestación fragmentados y discontinuos hacia modelos más coordinados y continuos. reas. Esto a su vez permite superar el reto de la distribución geográfica de los especialistas, pues estos tienden a concentrarse en centros urbanos y a evitar moverse hacia centros periféricos, puesto que allí tienen menos oportunidades de desarrollar sus metas profesionales y personales. Las unidades de quimioterapia son un buen ejemplo de este enfoque, pues no requieren la presencia física de un oncólogo; este es indispensable solo para decidir el curso de tratamiento a seguir para un paciente dado y su posterior ajuste —de ser necesario—, y esta decisión se puede llevar a cabo mediante telemedicina desde el nodo central de la red. Muchas otras tareas, tales como el manejo de condiciones médicas menores, el monitoreo del proceso de tratamiento, el manejo de efectos colaterales menores, la detección de signos de alerta de complicaciones o efectos colaterales mayores del tratamiento pueden ser realizadas por el recurso médico no especializado o por profesionales no médicos,

tales como enfermeras o químicos farmacéuticos. Muchas de estas actividades se pueden realizar a distancia mediante dispositivos móviles y muchas otras tecnologías de información y comunicación que hacen cada vez más fácil la delegación incluso al paciente mismo o a sus cuidadores. En el contexto de una red integrada también es más fácil desarrollar protocolos y guías de tratamiento y monitorear la adherencia a ellos por los tomadores de decisiones clínicas, puesto que es más factible desarrollar mecanismos de rendición de cuentas entre pares. La variabilidad en las conductas médicas es mucho menor en contextos de práctica en los que hay rendición de cuentas entre pares (McCarthy et ál., 2009), y en este contexto es mucho menos probable que se hagan tratamientos heroicos que no estén soportados en la evidencia o que no sean aceptados por los pacientes mismos. Más aún, la creación de un comité de ética con la participación de las partes involu-

Los incentivos a los que los médicos están expuestos son también un asunto crítico para el mejoramiento de la eficiencia de asignación. Los incentivos de alto poder basados en márgenes sobre el precio de los medicamentos generan los conflictos de interés más potentes y, con ello, el mayor impacto negativo sobre la eficiencia de asignación (Bach, 2013). En contraste, los grandes sistemas integrados en la modalidad de nodo y satélites estarían en capacidad de contratar médicos bajo la modalidad de salarios, para evitar así los incentivos de alto poder. Obviamente, los salarios deben ser competitivos para atraer el talento más calificado, aun a sabiendas de que habrá un segmento de especialistas con una mentalidad más empresarial que seguramente no querrán someterse a una relación basada en el salario y preferirán mantenerse en su modelo de práctica independiente. Pero estos últimos enfrentarán un entorno competitivo muy diferente al actual, y posiblemente se verán forzados a consolidarse para poder competir con las redes integradas.

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Foto: montaje de elaboración propia.

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El futuro del tratamiento de esta enfermedad en el país no solo depende de los especialistas médicos ni de los subsidios económicos del Gobierno, sino que también involucra una cultura de la prevención en la comunidad.

Incentivos desde el Gobierno Por último, el Gobierno (que es el asegurador de última instancia) debe crear un conjunto de incentivos que promueva la evolución de los prestadores hacia modelos de prestación más eficientes. Los incentivos deben ir en la misma dirección de las experiencias recientes de “value-based purchasing” que se observan en los Estados Unidos (Burwell, 2015) o en el Reino Unido (Roland & Campbell, 2013). En ausencia de estrategias de compra basada en valor, las EPS tendrán más incentivos para reducir la calidad, trasladar costos, descremar el mercado o negar pagos a los prestadores. Puesto que los malos desenlaces no son observables y por ello el mercado no penaliza a quienes tienen un mal desempeño, es poco probable que las EPS implementen estrategias de compra basada en valor; por el contrario, hay un incentivo muy fuerte para adoptar estrategias como las

mencionadas, que antes que generar valor, simplemente destruyen valor. Estos incentivos son trasladados al prestador y de este modo todos los actores del sistema terminan enfrascados en lo que Porter y Teisberg (2006) denominan una “competencia suma cero” (Porter & Teisberg, 2006). Por lo tanto, el Gobierno debe poner los incentivos correctos sobre la mesa, de manera que todos los actores se alineen en pos de la agenda basada en valor. Una forma de iniciar esto es creando un conjunto de indicadores de proceso y resultado, bien sea puntos finales (end-points) o resultados de largo plazo, con los cuales se ponga en evidencia el desempeño de los pagadores en la gestión del cáncer. Ahora bien, es claro que la medición de resultados implica grandes retos operativos, particularmente en cáncer, pero también es claro que los beneficios de hacerlo superan con creces los riesgos inherentes.

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La experiencia previa de la Cuenta de Alto Costo permite ser optimista en este sentido, y seguramente el gran esfuerzo que ha implicado la Resolución 247 de 2014 generará sus réditos en el campo específico del cáncer. Estos indicadores podrán ser usados para penalizar a quienes tienen un pobre desempeño y para premiar a quienes tienen el mejor. Al enfrentar esta rendición de cuentas de mercado, y dentro de la restricción dura de la UPC, las EPS tendrán un fuerte incentivo para que su red prestadora rinda cuentas en términos de generar mayor valor por cada peso utilizado, y los prestadores tendrán un incentivo para alinear los componentes de la cadena de valor en estructuras más consolidadas e innovadoras. Al final, el gran beneficiado será el paciente, pues obtendrá mejores resultados clínicos y de calidad de vida. En paralelo, el sistema de salud se beneficiará porque logra estos resultados sin poner en riesgo su sostenibilidad financiera.

El futuro del cáncer en Colombia Referencias Bach, P. B. (2013). Reforming the payment system for medical oncology. Journal of the American Medical Association. 310(3), pp. 261-262. Burwell, S. M. (2015). Setting value-based payment goals: HHS efforts to improve U. S. health care. The New England Journal of Medicine. 372(10): pp. 897-899. Castaño, R. A. (2014). Towards a framework for business model innovation in health care delivery in developing countries. BMC Medical. 12:233. Daniels. N. & Sabin, J. (2008). Setting limits fairly: Can we learn to share medical resources? [2nd edition]. New York: Oxford University Press.

Glynn, S. (2013). New Smartphone App ‘Detects’ Skin Cancer. [Disponible en http://www.medicalnewstoday.com/articles/258050.php]. Herzlinger, R. et ál. (2012). Hub and spoke, Health Care Global, and additional focused factory models for cancer care. Harvard Business School. Study case No. 9-313030.

Porter, M. & Teisberg, E. (2006). Redefining health care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston, MA: Harvard Business Press. Roland, M. & Campbell, S. (2014). Successes and failures of Pay for Performance in the United Kingdom. The New England Journal of Medicine.370(20), pp. 1944-1949.

Jeronimo, J. et ál. (2014). A multicountry evaluation of care HPV testing, visual inspection with acetic acid, and Papanicolaou testing for the detection of cervical cancer. International Journal of Gynecological Cancer. 24(3):576-85.

RT. (2015). Phoning-in lung cancer: SNIFFPHONE to give diagnosis from single breath. [Disponible en: http://www.rt.com/ news/229275-nanose-sniffphonebreath-cancer/].

McCarthy, D.; Mueller, K. & Wrenn, J. (2009). Kaiser Permanente: bridging the quality divide with integrated practice, group accountability and health information technology. The Commonwealth Fund. Publication 1278.

Warren, A. D. et ál. (2014). Pointof-care diagnostics for noncommunicable diseases using synthetic urinary biomarkers and paper microfluidics. Proceedings of the National Academy of Sciences. 111(10):3671-76. §

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Foto: www.wikimedia.com

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Revisando los avances en modelo de atención de cáncer en Colombia Sandra Marcela Camacho Rojas*

Agradecemos la participación de 4 EPS que representan el 32 % de los afiliados del Régimen Contributivo en Colombia y de 6 prestadores que amablemente compartieron su información. Su tiempo hizo que esta investigación fuera posible. Con el ánimo de identificar experiencias inspiradoras para mejorar la atención de cáncer en el contexto colombiano, se realizó una investigación cualitativa que permitió identificar avances en modelos de atención para la atención de pacientes con cáncer en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), específicamente en el Régimen Contributivo. Contexto

e calcula que, en Colombia, cada año a más de 71 000 personas les diagnostica algún tipo de cáncer y alrededor de 34 000 mueren por esta causa (Ferlay et ál., 2014). A medida que la población “envejece”, la población que padece la enfermedad también aumentará. Las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas han llevado

a que se estime que en el mundo 62 %1 de los adultos y el 75 % de los menores de 19 años diagnosticados estarán vivos en 5 años (Aziz, 2002). Si bien padecer cáncer ya no es una sentencia de muerte, sí implica para el paciente y su familia un cambio en la vida, pues se requieren muchos contactos con los servicios * 1

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de salud: exámenes, cirugías, tratamientos con medicamentos, un seguimiento estricto y consultas para el adecuado manejo de esta enfermedad. Esto sin contar que las personas y las familias se encuentran en una incertidumbre acerca del resultado, lo cual aumenta las tensiones y los retos en las relaciones familiares. Además,

MD, epidemióloga, MPH. El 62 % se refiere en ausencia de otras causas de muerte que compitan con el diagnóstico de cáncer.

Revisando los avances en modelo de atención de cáncer en Colombia muchas familias experimentan paralelamente un impacto negativo en sus finanzas. Esta realidad implica para los sistemas de salud un desafío enorme, pues deben garantizar: §§ §§

§§

La coordinación de varias entidades, profesionales y personal de salud. La disponibilidad de múltiples tecnologías, cada una con especificaciones técnicas diferentes. Una interacción con el paciente, su familia y su entorno social, que permita empoderarlos y acompañarlos para que el tránsito por los servicios de salud sea humano, personal y fluido. La adecuada financiación de los servicios, incluyendo una selección de las tecnologías sanitarias innovadoras que mayor beneficio brinde al paciente.

¿Cómo superar todos estos retos? Los modelos de atención son una oportunidad para responder a los retos anteriores, alinear a todos los proveedores para alcanzar resultados en salud mediante un uso sostenible de las tecnologías sanitarias y una consideración de las necesidades de los pacientes y su entorno familiar. Castaño define modelo de atención como “el proceso en el que interactúan los diferentes componentes del servicio (escenarios de atención, tipos de servicios, disciplinas del conocimiento), a lo largo de la aten2 3

Si bien padecer cáncer ya no es una sentencia de muerte, sí implica para el paciente y su familia un cambio en la vida, pues se requieren muchos contactos con los servicios de salud: exámenes, cirugías, tratamientos con medicamentos, un seguimiento estricto y consultas para el adecuado manejo de esta enfermedad. ción en salud, y que involucra al paciente como partícipe de dicho proceso, con el fin de obtener los mejores resultados con los recursos disponibles” (Castaño, 2012). Los modelos de atención son aún más necesarios cuando queremos abordar las enfermedades crónicas, tales como las neoplasias malignas, por lo retos que impone la gravedad y la intensidad de contactos requeridos en el tratamiento, tanto para el personal de salud como para el paciente, su familia y los sistemas de salud.

Aspectos clave de los modelos de atención para la atención de pacientes con diagnóstico de cáncer2 Integralidad. Un modelo de atención para el manejo de cáncer debe abordar los diferentes momentos de la historia natural de

Basado en herramienta MATCRO. Documento borrador de Castaño y Camacho (2014). La expresión “cuello de botella” hace referencia a los momentos en los que, por escasez de recursos o inadecuada organización de los mismos, el paciente queda a la espera de una cita, interconsulta, examen, en una cola de trámite o cualquier aspecto que implique que el flujo de su tratamiento se suspenda.

la enfermedad, comenzando por promover los factores que protegen a los individuos; pasando por la prevención, el diagnóstico precoz, el inicio oportuno del tratamiento y el seguimiento que este se reciba de manera completa, oportuna y coherente; evitando complicaciones y secuelas; acompañando con cuidados paliativos, y garantizando una adecuada rehabilitación. Lo anterior debe tener en cuenta las esferas biomédica, psicológica y social. La oportunidad en el diagnóstico y manejo del cáncer son primordiales para aumentar las probabilidades de sobrevida del individuo y garantizar adicionalmente un menor impacto negativo en su calidad de vida a largo plazo. El tratamiento y el manejo adecuado de los pacientes con cáncer requieren de coordinación y seguimiento adecuados, pues en general se necesitan manejo interdisciplinario y múltiples contactos del paciente con el sistema de salud, lo cual implica un reto para el paciente, su familia, las entidades de salud y los pro-

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El manejo requiere que el paciente y su familia cambien muchos aspectos de su vida cotidiana, y es necesario apoyarlos en esta etapa de la vida con un acompañamiento que fomente su involucramiento en el proceso para mejorar las probabilidades de éxito, que resuelva sus inquietudes en momentos de verdad y que orienten el uso de los servicios de salud de acuerdo con las necesidades del paciente. Seguridad, pertinencia y sostenibilidad. La investigación y el desarrollo de tecnologías sanitarias para el diagnóstico y manejo de los diferentes tipos de cáncer son vertiginosos; además, requieren una selección y un uso adecuados de acuerdo con la evidencia y el contexto clínico y social del paciente. El uso inseguro o inadecuado de tecnologías puede tener altos costos de no calidad para el sistema de salud, la familia y la sociedad. Dentro de este marco se debe garantizar que haya la disponibilidad de las tecnologías en salud para la atención de pacientes con cáncer, de forma sostenible en el tiempo para alcanzar las metas sanitarias. En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología (INC) ha venido trabajando en generar conciencia de la necesidad de los modelos para la atención integral del cáncer. Entre otros, identificó entre

el 2006 y el 2011 asuntos por resolver tales como falta de calidad en las pruebas de tamización (cuello uterino baja sensibilidad), falta de oportunidad en el diagnóstico (patología de mama con tiempos mayores a 90 días entre primera consulta por sintomatología e inicio de tratamiento), fragmentación y falta de seguimiento de la atención —leucemias en menores de edad con baja sobrevida en especial por abandono y multiplicidad de entidades oncológicas que ofrecen una sola modalidad de servicio— (Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología, 2012) y poco desarrollo de los servicios de dolor y cuidado paliativo. Los rápidos avances científicos y cambios en los paradigmas de tratamiento del cáncer hacen necesario que las diferentes modalidades de tratamiento (cirugía, quimioterapia, radioterapia y otros tipos de manejo farmacológico) sean coor-

dinadas entre los equipos multidisciplinarios y diferentes actores. El INC (Murillo et ál., 2015) considera que, en la trayectoria del paciente, la caracterización del tumor es fundamental, pues define la pertinencia de tratamientos que pueden cambiar la probabilidad de supervivencia. Así mismo, considera que el compromiso del paciente y su entorno familiar y todas las acciones para prevenir un abandono, fomentar la adherencia al tratamiento y el seguimiento son fundamentales en lo nuevos modelos de la atención de cáncer. En su propuesta de cuidado al paciente con cáncer, el INC propone tres pilares del manejo: el manejo interdisciplinario, el soporte oncológico y la gestión de la enfermedad. Los anteriores deben estar apoyados en la gestión tecnológica y administrativa, trabajando con el propósito de mejorar la supervivencia global, la calidad de vida y la satisfacción del paciente. Foto: www.wikimedia.com

fesionales. Un modelo que realice una adecuada coordinación evita que haya cuellos de botella3 en la atención de los pacientes y que se pierdan tiempo y recursos valiosos. Por otro lado, el seguimiento evita que haya cabos sueltos4, promueve la adherencia del paciente al tratamiento y, en consecuencia, aumenta la probabilidad de remisión de la patología.

Los hospitales pediátricos de alta complejidad garantizan una tasa de sobrevida de un 90 %. 4

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Esta expresión alude a cualquier momento del manejo del paciente en el cual este pueda alejarse de su plan, abandonarlo, simplemente perderse (incumplimiento de citas, no adherencia a dieta y cuidados en casa), o que pueda afectar el resultado del manejo y no se tenga en cuenta activamente por el equipo de salud: por ejemplo el manejo de otra patología concomitante, las interacciones, medicamentosas. Así mismo, podría haber una pérdida de información de otros escenarios de atención por ausencia de seguimiento al paciente.

Revisando los avances en modelo de atención de cáncer en Colombia El manejo interdisciplinario recoge la idea de un trabajo en equipo más que paralelo entre los clínicos, con espacio para la toma de decisiones compartida en los diferentes momentos de la evaluación de cada caso. Dos modalidades para hacer esto son las juntas de tumores y las juntas multidisciplinarias, en donde se coordinan todos los aspectos de la atención de los pacientes con los responsables, e idealmente se deben tomar en cuenta consideraciones acerca de la calidad de vida del paciente, el cual debe estar involucrado en las decisiones. El soporte oncológico propone un verdadero soporte a las necesidades del paciente e incluye el cuidado paliativo, el manejo adecuado del dolor, la nutrición, la rehabilitación y la salud mental, aspectos que complementan el manejo clínico puro y potencian los resultados positivos en salud y calidad de vida.

Objetivo de la investigación

ción (herramienta MATCRO5), que incluye aspectos claves para lograr mejores resultados en salud y crear valor en el contexto actual de los sistemas de salud y las posibilidades tecnológicas en el mundo. Se seleccionaron las EPS con mayor disponibilidad de información, para el cáncer que más avances tuviera en la parte del ciclo salud-enfermedad. Se realizó una entrevista a profundidad con la EPS y se seleccionaron IPS de la red para visitar y revisar los avances y retos del modelo. En las IPS se revisaron los aspectos relevantes y se informaron los hallazgos de manera general, señalando los avances más comunes y los propios de los diferentes modelos. Se trata de un estudio de casos, cualitativo, con participación voluntaria de las entidades. Se exploraron los modelos en sus fases preventiva, de confirmación diagnóstica y estadificación y de tratamiento.

Resumen de las experiencias Si bien se habían seleccionado 5 EPS, solo se visitaron 4, por dificultades de coordinación con una de ellas. Los mayores avances se observaron para cáncer de mama y cuello uterino, y se decidió profundizar en el de mama, por el volumen de pacientes. También se muestran dos experiencias para leucemia en niños en Bogotá. Algunos de los hallazgos referidos son de modelos generales para el manejo de cáncer (2 EPS).

Leucemia en niños Aspectos comunes de los modelos. Los dos modelos de atención revisados hacen énfasis en la confirmación diagnóstica a partir de sospecha e inicio de tratamiento oportuno, e involucran un hospital pediátrico de alta complejidad como prestador líder. Los hospitales no tienen exclusividad con las EPS. Coordinación. Las autorizaciones se gestionan entre IPS y EPS, Foto: www.wikimedia.com

Identificar los avances y retos en el manejo de cáncer en 5 EPS en Bogotá, Medellín y Cali, para 5 tipos de cáncer priorizados en la normatividad colombiana, de adultos y niños.

Metodología Se realizaron encuestas a las EPS afiliadas a Acemi acerca de los modelos de atención en las diferentes fases de la historia natural de los cánceres seleccionados: leucemia en niños, cáncer de mama, cuello uterino, próstata y colorectal en adultos. Las preguntas de las encuestas se generaron a partir de una herramienta diseñada con el fin de hacer diagnósticos de los modelos de aten5

Seis procedimientos para una autoinspección de seno.

Esta herramienta fue desarrollada por Ramón Abel Castaño Yepes y mejorada con el apoyo de Sandra Marcela Camacho Rojas.

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Foto: www.wikimedia.com

Tema Central sin involucrar al paciente, contactándolo únicamente para las citas. Los servicios no ofertados por el hospital son coordinados por los responsables del seguimiento de caso de la EPS e incluyen el agendamiento de la cita y el aviso a la familia. Se hace un seguimiento al cumplimiento del protocolo por los cuidadores, pues se considera que el abandono del tratamiento es un maltrato. El equipo del programa tiene como misión hacer un seguimiento a cada paciente hasta que se descarte el caso, y a la atención oportuna y coordinada con la EPS en caso de confirmarse.

Imagen de una mamografía digital.

Apoyo a cuidadores. Los dos programas tienen una sensibilización a los padres con respecto a lo que significa el diagnóstico positivo y el compromiso que se requiere para sacar adelante el tratamiento de los niños. Ambos programas tienen la participación activa de fundaciones en la oferta de actividades lúdicas y educativas a los niños, como parte del fomento del autocuidado y la adherencia al tratamiento.

Por otro lado, en la red de laboratorios se hace búsqueda activa de pacientes con anormalidades en cuadro hemático, que son identificados semanalmente y se remiten directamente a una enfermera del programa del prestador de alta complejidad, para realizar búsqueda activa del paciente. El área de urgencias del hospital también hace captación de casos y tiene una alta sensibilidad a la atención oportuna de este tipo de paciente con sospecha.

Promoción de la detección temprana. En uno de los modelos, adicionalmente, la red de IPS primarias y el hospital tienen una relación fuerte y directa. El hospital fomenta la búsqueda activa de casos de sospecha dentro de las IPS primarias, y realiza capacitaciones periódicas a la red de pediatras y médicos generales. Se cuenta con unos criterios claramente establecidos por el hospital y las IPS para la remisión de un caso, basados en las guías clínicas y en la definición de este como sospechoso. Así mismo, se tienen unos lineamientos claros de cómo debe realizarse la remisión y cómo debe recibirse en la IPS de alta complejidad. Deben llegar los casos sospecha y deben remitirse como urgencias.

Confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento. En la IPS de alta complejidad se garantiza la prioridad a estos casos mediante un seguimiento que hace la enfermera de programas especiales. Se cuenta con unos tiempos establecidos que se revisan mensualmente. Se tienen estándares de tiempo para la realización de laboratorio en urgencias (2 horas) y la clasificación del caso como alta sospecha. En dichos casos, se programa la realización de una biopsia de médula ósea y los estudios complementarios para la clasificación y el inicio de tratamiento de acuerdo con el protocolo ALLIC.

Seguimiento y evaluación del programa a la generación de

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valor. La revisión sistemática de indicadores de los resultados de los pacientes y su comparación con modelos internacionales han permitido a la IPS generar intervenciones específicas tales como el protocolo para el manejo de neutropenia febril, para el cual se ha establecido un límite de tiempo de una hora para inicio de tratamiento antibiótico. Este modelo lleva seguimiento caso a caso para hacer estudio de tiempo libre de enfermedad o sobrevida, ha realizado publicaciones comparando los resultados de sus cohortes con centros de alto nivel internacionales y tiene resultados equivalentes (con tasas de sobrevida de más del 90 %). Estos logros, además, han creado un gran sentido de pertenencia al programa en los profesionales clínicos.

Cáncer de seno Aspectos comunes. Los modelos de atención revisados hacen énfasis en la búsqueda activa de casos, en la confirmación diagnóstica a partir de sospecha y en el inicio oportuno de tratamiento; así mismo, incluyen la gestión de autorizaciones directamente entre el prestador y la EPS, e in-

Revisando los avances en modelo de atención de cáncer en Colombia volucran una red de prestadores preferencial que garantice oportunidad de citas con especialistas y de la realización de cirugías (coordinación y seguimiento). El equipo del programa en la EPS y en la IPS principal tiene como misión hacer un seguimiento a cada paciente hasta que se descarte el caso y a la atención oportuna y coordinada con la EPS en caso de confirmarse. Educación en autocuidado y promoción de la detección precoz. Uno de los modelos parte de la concienciación sobre el riesgo y la importancia de la búsqueda activa a la población general, en alianza con empresas de productos de la mujer. Este programa educativo escoge mujeres emblemáticas para la opinión pública y hace eventos anuales de alta visibilidad. Si bien no se ha medido el impacto directo de la estrategia comunicacional, el programa de detección sí ha venido ampliándose en cobertura en tal medida que uno de los mayores retos es concentrar los recursos disponibles de manera prioritaria en la patología benigna descubierta. Todos los modelos tienen educación a las mujeres en los puntos de contacto acerca de la importancia de la tamización y el diagnóstico precoz. Estrategias de búsqueda activa de casos. La búsqueda e identificación de casos es activa en todos los modelos visitados, mediante la tamización de población en mayores de 50 años. En 3 de las 4 EPS seleccionadas se hace una búsqueda activa de casos con algoritmos que identifican diagnósticos y prestaciones sugestivos de riesgo para cáncer, y las canalizan hacia la valoración por médico del programa preventivo para decidir sobre la necesidad de tamización (si no corresponde con la edad

de riesgo). Esta canalización incluye la revisión de las declaraciones de enfermedad en las nuevas afiliaciones en algunos de los modelos. Otra manera de captar casos es mediante los convenios con los prestadores que realizan mamografías y ecografías, para que se reporte a la EPS de manera periódica (a diario, semanal o mensualmente) los resultados con alta sospecha de cáncer. Por último, los médicos de programas preventivos o familiares tienen indicaciones de remitir a tamización a mujeres por fuera del rango de edad que tengan alto riesgo (antecedente familiar). Tamización y oportunidad en la confirmación diagnóstica. En cuanto a la tamización con mamografía, la mayor parte de los programas tienen un prestador preferencial para la realización de mamografías y ecografías mamarías al cual, de requerirse, se confía la realización inmediata de ecografía en el mismo momento de la realización de la tamización. Es así como algunos de los prestadores de imágenes definieron con el asegurador que todos los reportes de mamografías BIRADS6 0, 4 y 5 contarían con la ecografía en el mismo momento de la toma de mamografía. Adicionalmente, uno de los prestadores garantiza en el mismo momento la valoración del caso por el especialista en mama, quien define de acuerdo con los resultados imagenológicos el tipo de biopsia a realizar, y la programa en el mismo día o dentro de las siguientes 48 horas hábiles. Dos retos importantes en los que tienen que trabajar los programas son: la disponibilidad de radiólogos que efectivamente reporten el BIRADS en algunas zonas del país y la concordancia entre el reporte y los resultados de biopsia,

que no siempre corresponde a los porcentajes establecidos en el BIRADS. Una de las EPS tiene un programa para la acreditación de los radiólogos que hacen mamografía en una zona del país, para garantizar que la puerta de entrada a la ruta del paciente sea completamente confiable. Canalización a seguimiento fase de confirmación diagnóstica. En la mayor parte de los modelos visitados, una vez realizado el reporte mamográfico o ecográfico, el mismo es informado al programa que realiza el seguimiento e, incluso antes de que la paciente recoja los resultados, los casos de alta sospecha son programados para biopsia (el programa puede ser administrado por la EPS o la IPS). El tipo de biopsia se decide en general con base en una estandarización que realiza el equipo de especialistas, la cual queda consignada en las rutas de atención y es ejecutada por un médico o enfermera del programa. Los modelos visitados garantizan una oportunidad definida que está en máximo 8 días para la toma de biopsia y 10 días para la lectura, pero los responsables de la ejecución buscan mayor oportunidad. Canalización a seguimiento para inicio de tratamiento. El reporte de biopsia, en la mayor parte de los modelos, se hace directamente al responsable del programa (ya sea mediante documentos en Excel, o como parte de un reporte que se carga al aplicativo de seguimiento), permitiendo discriminar las pacientes con patología benigna, que no requieren seguimiento, las que requieren seguimiento y las que requieren de inicio de tratamiento y, por lo tanto, siguen en la ruta prioritaria de cáncer. Uno de los modelos conduce a las pa-

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Tema Central cientes con patologías benignas que requieren seguimiento a un prestador especial, y a las que no requieren seguimiento se las vuelve canalizar hacia su IPS primaria para seguir la ruta normal de remisión, seguimiento y programación en caso de requerir manejo quirúrgico. Aquí se termina el primer hito de los programas que es la realización de un diagnóstico oportuno. Los casos con resultado de biopsia positivo para cáncer pueden ser dirigidos al programa donde, de acuerdo a protocolos y criterios acordados con los clínicos, se solicitan todos los exámenes neesarios para realizar su clasificación y estadificación, o son dirigidos a un especialista para que dicho profesional decida autónomamente los paraclínicos que son relevantes en cada caso. El personal del programa gestiona las citas que sean necesarias para que se complete el estudio del caso, que debe en general estar listo en alrededor de 8 días, para que la paciente sea vista por el médico especialista que propone el plan de manejo.

Coordinación clínica y administrativa. En uno de los modelos se presentan semanalamente los casos nuevos de cada médico (oncólogo clínico, cirujano, hemato-oncólogo) a una Junta Médica de Cáncer, con el planteamiento de plan de manejo, el cual se expone y se discute. Este modelo en especial cuenta con las rutas de manejo claras, basadas en las guías de práctica clínica, construidas en conjunto con la red de profesionales adscritos a la EPS. En este caso, el asegurador tiene una red externa de profesionales, y es la EPS quien se encarga de organizar en su red preferencial todo el manejo definido por la Junta Médica de Cáncer. En dicha junta se reporta el seguimiento, y los médicos tratantes notifican cualquier cambio necesario en el esquema de manejo y los explican ante sus pares. El asegurador hace directamente la gestión de compra de medicamentos para que estén a disposición del prestador, que realiza la aplicación y todo el seguimiento faramaco-terapéutico. En caso de requerirse manejo intrahospitalario, el prestador cuenta con una red especial.

Otros modelos tienen un prestador seleccionado (en algunos casos este prestador es de carácter exclusivo para la EPS, en otros no), al cual se hace un direccionamiento de las pacientes con diagnóstico confirmado. El prestador se encarga de canalizar todos los estudios para la clasificación del caso, realiza directamente con los responsables del programa de la EPS los trámites de autorización, agendamiento de citas internas en la IPS o por fuera de la IPS, y se contacta a la paciente para garantizar unos tiempos cortos entre el conocimiento del resultado de la patología y el inicio de tratamiento. En la mayor parte de los programas este proceso no toma más de 8 días. Usualmente, este prestador está en capacidad de realizar el tratamiento quirúrgico y de quimioterapia ambulatoria, realiza una sensibilización de la paciente y de su familia respecto a su nueva situación, explicando los aspectos esenciales para mejorar la probabilidad de éxito del tratamiento, las implicaciones del manejo planteado para la calidad de vida de la paciente y los signos de alerta, y se establece

Sigla de Breast Imaging Report and Database System, herramienta de reporte unificado que pretende mejorar la calidad del reporte estandarizando criterios. Este reporte es consolidado por el Colegio Americano de Radiología. El reporte en 0 identifica la necesidad de imagenología adicional, el reporte 4 un riesgo entre el 3 % y el 94 % de tener patología maligna y un reporte 5 una probabilidad de 95 % de tenerla.

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contacto con el personal de salud encargado del seguimiento y apoyo. En este esquema, los protocolos de manejo basados en guías son del prestador, el cual los da a conocer al asegurador. Comúnmente en estas IPS se presentan casos difíciles, en los cuales el tratamiento requiere un cambio de línea o se tienen dudas acerca del manejo quirúrgico o radioterapéutico, temas que son abordados en Juntas Médicas al interior de la IPS y para los cuales cuentan con el apoyo psicológico para el manejo de crisis, con apoyo en nutrición y químico farmaceuta para el seguimiento farmaco-terapéutico y de adherencia al tratamiento. Por último, en otro modelo se cuenta con una IPS de nivel intermedio entre el prestador de medicina familiar (puerta de entrada) y el prestador de alta complejidad que lidera el manejo de las pacientes con diagnóstico, encargada de todo el seguimiento y coordinación de la etapa de alta sospecha hasta confirmación, y desde la confirmación en adelante apoya a la IPS en todo lo relacionado con autorizaciones, realización de exámenes complementarios y el seguimiento al cumplimiento del plan definido por la paciente. Este modelo incluye todos los aspectos del modelo descrito en el párrafo anterior, con la única diferencia de que la EPS delega en un prestador de mediana complejidad dedicado a este tipo de gestión todo el seguimiento y coordinación del programa. Durante esta misma etapa, cuando es necesaria una cirugía reconstructiva, o se requiere algún tipo de prótesis para las pacientes, se coordina con el personal del programa dentro de la IPS y en la EPS.

Foto: www.wikimedia.com

Revisando los avances en modelo de atención de cáncer en Colombia

Las mamografías son los exámenes para detectar el cáncer de seno, aunque se estudia la posibilidad de que no sea rutinario.

El seguimiento de los casos se mantiene en todos los modelos más allá de la finalización del tratamiento, de acuerdo con los tiempos definidos en cada momento del tratamiento de las pacientes. Dos de los modelos llevan sistemáticamente estadísticas por clasificación de estadios, línea de tratamiento y uso de medicamentos POS y No POS, como indicadores de adherencia a las guías establecidas por parte de los clínicos. Estos indicadores los ofrece el prestador al asegurador como parte de su seguimiento clínico y valor agregado. Los hitos más importantes de los modelos son: §§

§§

Búsqueda activa con tamización e identificación de casos sospechosos por contactos con los servicios de salud Gestión de seguimiento por medio de un registro de cohorte con equipo de salud dedicado por la EPS Coordinación de la atención entre IPS y EPS directamen-

§§ §§

§§

te: para autorización de servicios, gestión de remisiones y citas, seguimiento a la adherencia del usuario y gestión de oportunidad Pertinencia clínica, generada con el uso de guías clínicas, juntas médicas y análisis de casos Generación de un vínculo entre la paciente y el equipo encargado de hacer el seguimiento, el cual funciona en doble vía de comunicación Disminución de contactos, por medio de la concentración de servicios en un prestador o una red conocida para los pacientes.

Los logros más evidentes reportados de los modelos estudiados han sido: §§ §§ §§

Aumento de la incidencia debido a la búsqueda activa de casos de cáncer de mama. Disminución de los tiempos entre sospecha diagnóstica e inicio de tratamiento. Cambio en la proporción de casos diagnosticados en esta-

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Tema Central dios tempranos de la enfermedad, siendo estos casos los que constituyen la mayor proporción ahora. Aumento en el manejo realizado de manera ambulatoria y de cirugía no invasiva, con mejora de la calidad de vida de las pacientes. Disminución del costo por paciente. Disminución de la mortalidad y aumento de la sobrevida libre de enfermedad. Satisfacción de las pacientes, familiares y recurso humano en salud con el programa.

cáncer de mama porque su implementación ha sido en general más reciente, aún se están viendo cambios en las tendencias y su incidencia es mayor.

Algunos de estos logros fueron reportados con indicadores específicos, entre los cuales se destacan los relacionados en la tabla 1.

Los modelos lograron reducir en más de 100 días el tiempo entre sospecha diagnóstica e inicio de tratamiento (hoy está alrededor de 30 y 45 días y se sigue trabajando en mantenerlos o disminuirlos), y dieron la vuelta a la proporción de casos diagnosticados tempranamente, pasando de alrededor de 40 % al inicio de los programas a 60 % e incluso 70 % en 2014, en alrededor de 4 años de implementación (de 3 a 6 años). Hoy en día, la mayor parte del manejo es ambulatorio y con cirugías no invasivas y menos mutilantes.

§§

§§ §§ §§

Análisis de los hallazgos Existen muchos retos para la atención y gestión de las enfermedades crónicas, y Colombia no es la excepción. Los resultados de la presente investigación no pueden inferirse para la totalidad del territorio nacional, ni siquiera para las EPS visitadas, pues dependen de la disponibilidad de recursos altamente especializados en las diferentes zonas del país. Estas experiencias consideradas exitosas, que están en permanente mejora, son un ejemplo de la voluntad clara y decidida de las aseguradoras y los prestadores para resolver un problema en salud para los niños y las mujeres con diagnóstico de cáncer, y deben ser una inspiración para aquellos que aún no han logrado lo que estos programas. Todas las EPS visitadas tienen programas mucho más maduros para el manejo de cáncer de mama y de cuello uterino. Se decidió mostrar el modelo de

Uno de los hallazgos más interesantes del ejercicio es que no se requiere una organización única de la red de servicios para lograr mejorar los resultados de oportunidad en el diagnóstico y el inicio de tratamiento, pues ya sea con red propia, red exclusiva o con alianzas, las experiencias en cáncer de mama muestran resultados positivos.

Los modelos lograron una confianza entre el asegurador y el prestador, trabajando por objetivos clínicos comunes que logran superar obstáculos como la disponibilidad limitada de recurso humano especializado. Algunos de los programas están tan maduros que han logrado identificar la variabilidad en la concordancia de los resultados de mamografía, pilar fundamental de los modelos al ser la prueba de tamizaje, y la necesidad de que los prestadores se vuelvan más expertos y garanticen unos resultados cada vez más confiables.

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Persisten muchos retos, como muchos de los mismos coordinadores lo puntualizaron en las entrevistas. Uno de los mayores es cómo lograr estos resultados no solo para las ciudades grandes con la disponibilidad de oferta de servicios especializados, sino también para las pacientes que viven en zonas con menos disponibilidad de oferta. Así mismo, cómo lograr mantener estos tiempos de oportunidad si, en una ciudad, todas las pacientes tuvieran acceso a este programa, pues los especialistas no necesariamente serían suficientes en dicho caso. La clave para lograr esto es la estandarización de algunos procesos que pueden delegarse a personal de menor especialización, adecuadamente entrenado y con el liderazgo del clínico especialista. Este es el caso de la solicitud de pruebas complementarias una vez se ha confirmado el diagnóstico, de manera que toda la información que necesita el especialista clínico o quirúrgico esté disponible cuando la paciente llega a su consulta: fue unos de los procesos que acortó tiempos y aumentó la oportunidad al descongestionar al especialista. Por otro lado está el reto de las innovaciones tecnológicas que están disponibles en otras partes del mundo, pero aún no en Colombia, tales como las pruebas genéticas para predecir las posibilidades de recidiva en mujeres con riesgo intermedio, para decidir la realización de quimioterapia. Hoy en día hay tutelas que aprueban la realización de las mismas; sin embargo, hacerlas de rutina costaría al sistema de salud alrededor de 12 millones de pesos por caso. Es necesario que las directrices de uso adecuado sean claras, su financiación se garantice y se logren precios que puedan costearse.

Mama Oportunidad (días)

Antes

Después

Prueba tamización

Prueba confirmatoria +toma biopsia

Resultado de biopsia

Sospecha a inicio de tratamiento*

150

Antes

Después

Otros indicadores % de diagnósticos en fases tempranas** Tasa de prevalencia x 100,000***

91,28

152,4

9,3

3,0

Todos los cánceres menos piel Tasa de mortalidad x 100.000**** Tasa de prevalencia x 100.000***

451

790

Costo medio por pacienteª (000)

14.639

8.551

Fuente: Indicadores reportados por EPS e IPS participantes en el estudio, consolidación propia *Inicio del programa en 2007 indicador hoy 2015 **Medición antes 2014 y después 2015 trimestre I ***Medición antes 2009, después 2013 ****Medición antes en 2006 y después 2014 ªEste costo medio solo tiene en cuenta cáncer sólido, reporte del primer trimestre 2013 y 2015

Otro aspecto a resaltar es la integración de un liderazgo clínico fuerte en un campo complejo con el concepto de gestión de riesgo y seguimiento a cohortes, experiencia que une el aporte de los médicos con el de la EPS. Uno de los incentivos referidos por varias de las IPS para captar y manetener al recurso humano especializado fue el orgullo de estar en un programa que genera resultados positivos. Si bien no todos los programas tienen herramientas tecnológicas que faciliten la labor de seguimiento y la automaticen, en casi todos los modelos se están desarrollando. Un aspecto relevante es que la gestión de la Cuenta de Alto Costo ha generado una dinámica de registro de la información que, si bien aún no está incorporada a la toma de decsiones diaria en todos

los modelos, sí ha generado una disciplina en el registro de datos y ha facilitado unos acuerdos entre asegurador y prestador. Hay avances importantes, con resultados medibles. También hay enormes retos para los modelos implementados y para que los resultados alcanzados se repliquen en todo el país. Esperamos que estos resultados sean un aporte importante para seguir trabajando en la excelencia de la atención del cáncer.

Referencias Aziz, N. (2002, November). Cancer Survivorship Research: Challenge and Opportunity. International Research Conference on Food, Nutrition & Cancer. J. Nutr. Vol. 132, n.o 11 3494S-3503S. Castaño, R. (2012). Modelo de atención para Diabetes. Experien-

cias ideales, reales y posibles. Observatorio de Diabetes de Colombia. Bogotá: Novo Nordisk; 2012 Ferlay, J.; Soerjomataram, I.; Ervik, M.; Dikshit, R.; Eser, S.; Mathers, C. et ál. (2013). Globocan 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase N.o 11 [Internet]. International Agency for Research on Cancer. Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología Empresa Social del Estado (2012). Plan Nacional para el Control del Cáncer en Colombia 2012-2020. Bogotá: autores. Murillo, R.; Wiesner, C.; Acosta, J.; Piñeros, M.; Pérez, J. J. y Orozco, M. (2015). Modelo de cuidado del paciente con cáncer. Bogotá: Instituto Nacional de Cancerología. §

Entrevista

Entrevista con el doctor Alejandro Yepes, gerente del Instituto Cancerológico de Medellín

l cáncer es una enfermedad con enormes repercusiones sociales, económicas y emocionales en el mundo y, por ende, en nuestro país, lo cual amerita intervenciones oportunas, pertinentes, certeras, integradas y coordinadas para conseguir resultados en salud apropiados: menor incidencia, menor discapacidad, menor mortalidad, menor carga de enfermedad y mayor calidad de vida. Conexxión se entrevistó con el doctor Alejandro Yepes** , gerente del Instituto Cancerológico de Medellín, quién respondió de manera abierta preguntas sobre los principales retos de la política pública, las estrategias para mejorar la detección temprana del cáncer en los pacientes y las alternativas para lograr encontrar más oncólogos comprometidos con la situación del cáncer en Colombia.

Doctor Alejandro Yepes, gerente del Instituto Cancerológico de Medellín.

En su opinión, ¿cuáles son los principales retos de la política pública frente al problema de cáncer en Colombia? R. Debemos ser conscientes de que el Cáncer es uno de los retos a futuro del país, teniendo en cuenta el envejecimiento de la población. A medida que Colombia ha ido desarrollándose se ha modificado el perfil epidemiológico de su población, y las enfermedades crónicas han adquirido un mayor peso respecto a las infecciosas. En este sentido, el cáncer debe ser tenido en cuenta para la adopción de políticas públicas que permitan al sistema de salud responder de manera adecuada a las necesidades de sus pacientes. Esta tendencia ha sido mundial, y ha incentivado una serie de cambios permanentes en medicamentos y en tecnologías disponibles en el país. Estas nuevas tecnologías se incorporan a los protocolos y se suministran a los colombianos, ya sea vía POS o vía No POS. Es importante que se analice y se mida la costo-efectividad de estos medicamentos o tecnologías que pueden llegar a ampliar el proceso de vida por dos o tres meses con un costo para el sistema ocho veces mayor al que se venía asumiendo.

* **

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Fernanda Lizarralde*

Posiblemente para el sistema de salud (no me refiero a las personas individualmente consideradas, sino al país en su conjunto) es necesario analizar si esa nueva tecnología debe ser o no incluida en el plan de beneficios y, en consecuencia, financiada socialmente para toda la población que la requiera. Pienso que se debe tener una actitud de compromiso de todos en el tema del cáncer, ya que no es un tema exclusivo de los hospitales, o de las EPS, sino que los involucra a estos y además al Gobierno, a los pacientes, a los jueces y a la sociedad en su conjunto: debemos definir cómo obtenemos los mejores resultados en salud y qué tecnología debe ser suministrada de acuerdo con las realidades del país. Colombia presenta grandes diferencias regionales, lo cual afecta la aplicación de las políticas en materia de salud pública. En las áreas rurales todavía existen enfermedades infecciosas, la prevención de la enfermedad se hace a través del programa de vacunación, pero no existe una política de prevención en materia de cáncer. Otro punto crítico es la falta de redes integradas de servicios de salud que permitan una articulación adecuada para brindar atención integral a los pacientes.

Periodista Acemi. Gerente del Instituto de Cancerología Las Américas.

Entrevista ¿Qué estrategias sugiere usted para mejorar la detección temprana y el inicio oportuno de las terapias? R. Lo primero que debe hacer el país es medir la efectividad de las herramientas que está usando para la detección temprana de cáncer, o la forma en que las utiliza. Aquí, al igual que en el mundo, se sigue discutiendo si las mamografías, las citologías y toda esa tecnología que se utiliza para la detección temprana es realmente costo-efectiva. Estrategias como el “récord mundial de mamografías en un día” solo arrojan como resultado un número que indica la cantidad de procedimientos que se realizaron y ya, al igual que las jornadas de detección temprana que se realizan en municipios donde los pacientes no pueden acceder a servicios de salud. Yo creo que estas actividades aisladas no tienen ningún efecto sobre la salud de la población y terminan siendo costosas: se va y se hace una mamografía, se lleva un mamógrafo portátil, después no se puede encontrar a la paciente en la vereda y, en consecuencia, ella no puede acceder a los servicios de salud por su situación. No es real que se esté haciendo prevención temprana, a pesar de que se hagan muchas actividades; debemos hacer proyectos mucho más integrales. El cáncer vive dentro de un ser humano, dentro de una sociedad, y eso hay que entenderlo como tal, los pacientes trabajan, los pacientes pueden vivir lejos de los centros de referencia, entonces los programas que se deben plantear en el país deben ser programas muy eficientes y muy llevados a la realidad de la gente.

Colombia presenta grandes diferencias regionales, lo cual afecta la aplicación de las políticas en materia de salud pública. En las áreas rurales todavía existen enfermedades infecciosas, la prevención de la enfermedad se hace a través del programa de vacunación, pero no existe una política de prevención en materia de cáncer. Para que la gente pueda acceder al tratamiento oportuno debe haber redes integradas en el país, lo cual no existe, y debe haber un compromiso de todo el sector salud para lograr atender a la gente más rápido. Algunas entidades —sobre todo en el aseguramiento—, están interesadas en el ahorro a mediano y largo plazos, dada la crisis financiera actual. Sin embargo, hay que reconocer que hay aseguradoras muy comprometidas midiendo indicadores de oportunidad en el tema de cáncer, tratando de integrar las redes de detección, laboratorios y prestadores; además, lo que se está haciendo desde la Cuenta Nacional de Alto Costo es muy importante, pues están haciendo la medición de los primeros indicadores, lo cual puede empezar a arrojar resultados interesantes.

¿Cómo resolver los problemas de acceso, continuidad e integralidad en la atención del paciente con diagnóstico comprobado de cáncer? R. Primero, entendiendo al paciente como parte integral del tratamiento, educándolo, con-

tándole, diciéndole cuáles son los beneficios y las desventajas de su tratamiento. Segundo, el país — no solo el sector salud, porque no solo al sector salud se le pueden poner todas las responsabilidades de una persona— tiene que entender que la población carece de muchas cosas como el trabajo y el transporte, y por ello estos programas de detección y atención deben ser parte de una red de protección social que permita a los pacientes acceder a servicios sociales complementarios que requiere. Si bien hay fundaciones que tratan de ayudar a los pacientes, estamos totalmente desarticulados con estos, tanto los prestadores como los aseguradores, cada uno por su lado, tratando de resolver el mismo problema. Pienso que dentro de un programa de protección social se debería priorizar a estos pacientes, para que más adelante ellos tengan una reinserción en la vida laboral, que puedan generar ingresos, que aprendan a hacer cosas, que puedan tener transporte y que, el día que vengan a tratamiento, sus familiares no tengan el problema del sustento. Esa mirada integral, logística, a los pacientes es lo que deberíamos empezar a plantearnos.

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Entrevista

Creo que la escases de recursos ha llevado a que haya profesionales que trabajan en dos o tres partes, en ciudades diferentes, asistiendo a su consultorio una vez cada 15 días, o una vez a la semana a ver a los pacientes, esto me parece que no es eficiente, ni eficaz, ni bueno para los pacientes, así que creo que necesitamos más oncólogos. ¿Cuál es su posición alrededor del debate sobre biosimilares en Colombia? R. El debate general me parece absurdo. Yo creo que hay que evaluarlos de manera individual, hay que mirar la eficiencia, la eficacia, analizar si realmente las moléculas cumplen con los objetivos, porque —como en todo— hay buenos, malos y regulares, así que no asumiría una posición sobre el tema en general. Creo que hay que mirarlos uno a uno y tomar las mejores decisiones.

¿Qué modelos de prestación propone usted para atender los casos de la Colombia que está por fuera de los grandes centros urbanos? R. Primero, la telemedicina, en el tema de oncología, puede funcionar muy bien. Pienso que hay que capacitar adecuadamente a los médicos que están en las regiones alejadas, creo que desde la universidad —que también está totalmente desarticulada de la realidad, de lo que pasa en el país—: no po-

demos seguir formando médicos en los hospitales de cuarto nivel con toda la tecnología a su favor, atendiendo a los pacientes con todas las posibilidades diagnósticas y, después, soltarlos para que se vayan a un municipio alejado donde no existe ninguna posibilidad de acceder a esta misma tecnología. El médico tomador de decisiones, como existió antiguamente, se viene perdiendo. Segundo, con telemedicina podemos empezar a resolver problemas de lejanías. Tercero, tenemos que empezar a construir redes, tenemos que hacer capacitación a los primeros niveles y fortalecer ese primer nivel en el país, ya que este primer nivel en su gran mayoría sigue siendo público y hay una desarticulación muy grande entre prestadores públicos y privados, parecen dos sistemas completamente distintos. Existe una apatía completa por conformar redes para la atención de cáncer, creyendo que si un paciente se remite para otro nivel o para un privado, el paciente no va a regresar; creo que la referencia y contra referencia de estos pacientes puede ser beneficiosa

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para el paciente y para el sistema incluso desde el punto de vista económico.

¿Considera que Colombia necesita más oncólogos, o qué alternativas existen para lograr un uso más eficiente de este recurso escaso? R. Colombia necesita más oncólogos comprometidos con la situación del cáncer. Pienso que los oncólogos trabajan en su centro comprometidos con sus pacientes que van diariamente a verlos. Colombia necesita más de esos oncólogos. Creo que la escases de recursos ha llevado a que haya profesionales que trabajan en dos o tres partes, en ciudades diferentes, asistiendo a su consultorio una vez cada 15 días, o una vez a la semana a ver a los pacientes, esto me parece que no es eficiente, ni eficaz, ni bueno para los pacientes, así que creo que necesitamos más oncólogos, más oncólogos de planta, dispuestos a trabajar por el paciente. Pero no necesitamos cualquier tipo de oncólogos, sino un oncólogo preparado para la realidad de este país.

¿Cómo considera que el curso Gestión de Excelencia en Cáncer puede contribuir al mejor desempeño de los sistemas de salud en América Latina y en Colombia? R. En el curso se van a oír experiencias exitosas de otros países y otros sistemas, que como siempre hay que adaptar y no adoptar. Aprender de los que ya llevan años de experiencia y se han estrellado más veces contra la pared que nosotros siempre va a ser interesante, porque no creo que cometamos los mismos errores de los que vienen a enseñarnos, y pienso que hay experiencias en el mundo que son de rescatar y que en el curso Gestión de Excelencia en Cáncer vamos a poder ver muy bien explicadas. Considero que en el mundo —en el tema cáncer— hay experiencias que vale la pena mirar, hay números que demuestran cómo

La telemedicina, en el tema de oncología, puede funcionar muy bien. Pienso que hay que capacitar adecuadamente a los médicos que están en las regiones alejadas, creo que desde la universidad —que también está totalmente desarticulada de la realidad, de lo que pasa en el país—. han descendido las patologías en estadios avanzados, que en este caso son las más costosas a nivel financiero, a nivel humano y a nivel familiar, ya que el cáncer es una enfermedad familiar, afecta todo el núcleo y el entorno y no solamente al paciente.

Creo que quien asista al curso Gestión de Excelencia en Cáncer va a tener una ventaja competitiva importante para saber qué puede adoptar de todas estas estrategias que se presentarán allí. §

Internacional

El fraude en los sistemas de salud Karen Pulido Reyes*

l fraude en los sistemas de salud es un problema que no es ajeno a la mayoría de los países, y plantea un dilema ético y moral en la medida en que la mala utilización de recursos puede poner en riesgo la salud, e incluso la vida, de otras personas que no pueden acceder de manera oportuna a los servicios de salud cuando efectivamente los requieren. Desafortunadamente en muchos lugares no existe conciencia sobre el impacto colectivo que tiene el fraude, y es justificado o simplemente visto como un problema del Estado o de la entidad frente a la cual se presenta esta conducta irregular.

La variedad y la tipología de fraudes en los sistemas de salud van desde fingir una enfermedad simple con el propósito de quedarse en casa tras una dura resaca hasta defraudar a los Gobiernos de diferentes países por miles de millones de dólares. Es difícil encontrar cifras precisas sobre este tema, a

pesar del esfuerzo que han venido haciendo algunos países para cuantificarlos y adoptar las medidas de prevención y control que permitan, por una parte, disuadir a los individuos para que no incurran en estas conductas y, de otra, generar controles y sanciones ejemplarizantes. Existen estudios de caso sobre experiencias como las de Chile, Estados Unidos, Argentina y Colombia, que revisaremos en este artículo con el ánimo de establecer las necesidades que tiene nuestro país para definir una política integral que permita controlar el fraude en el sistema de salud y garantizar un manejo más eficiente de los recursos.

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Chile En países como Chile, los principales fraudes que se detectan en el sistema de salud tienen relación con el mal uso, compra o venta ilegal de las licencias médicas que en Colombia llamamos “incapacidades”. Según estudio publicado por la empresa chilena Inmune, especializada en la investigación y judicialización de este tipo de fraudes, para el que se entrevistaron alrededor de 400 personas, solo el 57 % de ellas consideraron el mal uso de una licencia médica como un delito grave (Inmune, 2010, enero).

Abogada. Asesora para asuntos legislativos y de regulación de Acemi.

El fraude en el sistema de salud Pero la legislación chilena no ha sido indiferente ante este problema y ha plasmado en diferentes normas la tipificación y sanciones para este tipo de conductas reprochadas por la sociedad y divulgadas permanentemente en varios medios de comunicación. Es así como la ley ha indicado que cuando una persona, mediante simulación o engaño, se beneficia de estas licencias sin tener derecho, u obtiene un mayor beneficio al que realmente le corresponde, será sancionado con cárcel. Igualmente se castiga a las personas que faciliten los medios para la comisión de uno de estos delitos, como ocurre con los médicos que emiten las licencias médicas de manera ilegal a cambio de beneficios económicos indebidos (República de Chile, 2005)1. Adicionalmente, a diferencia de la ley colombiana, curiosamente la ley chilena ha otorgado la facultad al empleador de realizar visi-

En países como Chile, los principales fraudes que se detectan en el sistema de salud tienen relación con el mal uso, compra o venta ilegal de las licencias médicas que en Colombia llamamos “incapacidades”. tas, con el fin de verificar el debido cumplimiento del reposo de parte del trabajador durante la duración de la licencia médica2 y, en caso de verificar alguna situación irregular, le asiste el deber legal de reportarla ante la entidad de seguridad social en salud correspondiente, sin perjuicio de las medidas laborales y disciplinarias internas que considere aplicar a través de cláusulas en sus reglamentos internos de trabajo.

República de Chile. Decreto con Fuerza de Ley N.º 1, Libro II que “Regula el ejercicio del Derecho Constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud”. Artículo 168.- “Las personas que sin tener la calidad de beneficiarios obtuvieren mediante simulación o engaño los beneficios de este Libro; y los beneficiarios que, en igual forma, obtuvieren un beneficio mayor que el que les corresponda, serán sancionados con reclusión menor en sus grados mínimo a medio. En igual sanción incurrirán las personas que faciliten los medios para la comisión de alguno de los delitos señalados en el inciso anterior.”

Artículo 174.(…) “El que sin tener la calidad de beneficiario, mediante simulación o engaño, obtuviere los beneficios establecidos en esta ley; y el beneficiario que, en igual forma, obtenga uno mayor que el que le corresponda, será sancionado con reclusión menor en sus grados mínimo a medio. En igual sanción incurrirá el que coopere o facilite por cualquier medio la comisión de estos delitos.”

Decreto Supremo N.º 3 de 1984, el cual aprueba el reglamento de autorización de licencias médicas por las Compin e Instituciones de Salud Provisional. Artículo 51. Artículo 51°.- El empleador deberá adoptar las medidas destinadas a controlar el debido cumplimiento de la licencia de que hagan uso sus trabajadores. Del mismo modo, el empleador deberá respetar rigurosamente el reposo médico de que hagan uso sus dependientes, prohibiéndoles que realicen cualquier labor durante su vigencia. Igualmente deberá procurar el cambio de las condiciones laborales del trabajador en la forma que determine la Compin para atender al restablecimiento de su salud. El empleador podrá disponer visitas domiciliarias al trabajador enfermo. Sin perjuicio de lo expuesto, todos los empleadores y/o entidades que participan en el proceso deberán poner en conocimiento de la Compin o ISAPRE respectiva cualquier irregularidad que verifiquen o les sea denunciada, sin perjuicio de las medidas administrativas o laborales que estimen procedente adoptar.

Y es que el gasto en que se incurre en este tipo de prestaciones no es nada insignificante, considerando el informe Análisis de Licencias Médicas de origen común autorizadas y del gasto en subsidio por incapacidad laboral a que dieron origen, realizado por el Fondo Nacional de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia de Seguridad Social de Chile, publicado en julio de 2015, donde se señala que en este país, durante el año 2013, se destinó el 0,5 % de su producto interno bruto (PIB) al pago de licencias médicas. Resulta bastante llamativo que en este mismo informe se señala que existen tres familias de diagnósticos que concentran el 60 % de las mismas: osteomusculares, mentales y respiratorias, siendo las segundas las que más otorgaban número de días incapacitantes en 2014, con un 28 %, las cuales podrían ser un poco más complicadas de auditar. Uno de los casos más recientes investigados y denunciados en Chile por la empresa Inmune, anteriormente citada, se refiere a una mujer que, entre noviembre de 2014 y febrero de 2015, presuntamente utilizó de manera indebida un talonario robado de un médico que la trataba, vendiendo más de 150 licencias médicas

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Internacional a través de la red social Facebook. Esta persona se enfrenta a querellas o denuncias por los delitos de “falsificación de instrumento privado y fraude previsional”, y para ella se ha pedido por la parte querellante la pena máxima en ese país para este tipo de delitos, que son 3 años de prisión (inmune, 2015, febrero 7].

Argentina De otro lado, en la experiencia Argentina, en 1999 fue creada por el Gobierno la llamada Oficina Anticorrupción, encargada de elaborar y coordinar programas de lucha contra la corrupción con injerencia en entidades públicas o privadas en las que se manejen recursos de aporte estatal, la cual también ha manejado casos de fraude en los recursos destinados a subsidios de obras sociales en salud. Gracias a una serie de informes generados por la oficina

de Administración de Programas Especiales (APE), cuyo principal objetivo es la implementación y administración de recursos del Fondo Solidario de Redistribución afectados presupuestalmente a programas especiales de salud, se observaron una serie de irregularidades y se identificaron indicios de que se pagaban subsidios por supuestas prestaciones de tratamientos de alto precio y complejidad (VIH, cáncer, entre otros) a obras sociales que presentaban expedientes falsificados. Adicionalmente, había signos de que existían desvíos de dinero supuestamente pagados a prestadores médicos (Charosky, 2002).

Estados Unidos Pero esto no es pan de cada día solo de países en vía de desarrollo, ya que dando un vistazo a los norteamericanos se puede encontrar una variedad de fraudes

Se puede encontrar una variedad de fraudes a los sistemas “Medicare” y “Medicaid” que son seguros públicos de salud destinados, en el primer caso, a los mayores de 65 años o menores de esta edad con discapacidades o en etapa terminal de insuficiencia renal; y en el segundo caso, se trata de un seguro médico que ampara a ciertas personas y familias con un nivel de ingresos y recursos limitados. 88

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a los sistemas “Medicare” y “Medicaid” que son seguros públicos de salud destinados, en el primer caso, a los mayores de 65 años o menores de esta edad con discapacidades o en etapa terminal de insuficiencia renal; y en el segundo caso, se trata de un seguro médico que ampara a ciertas personas y familias con un nivel de ingresos y recursos limitados, cuya accesibilidad es sometida a revisiones y cumplimiento estricto de los requisitos establecidos. En los Estados Unidos, el Federal Bureau of Investigation (FBI) es la entidad encargada de la investigación de fraudes de atención médica, con jurisdicción sobre programas de seguros públicos y privados. Es de tener en cuenta que, en ese país, las defraudaciones al sistema de salud son consideradas delitos federales severamente sancionados. Pero el FBI no actúa solo. Esta reconocida entidad realiza alianzas con grupos privados y unidades de investigación, a través de iniciativas y acciones coordinadas, grupos de trabajo y operaciones encubiertas (FBI, 2015, 18 de junio). Según cifras aproximadas, se calcula que el 10 % del gasto total en salud de los Estados Unidos se pierde o invierte (según se mire) en fraudes e investigación a los mismos (The Economist, 2014). Dentro de las defraudaciones más frecuentes en los Estados Unidos se encuentra una en la que los médicos, los pacientes y las farmacias actúan en conjunto: los pacientes de la tercera edad reciben incentivos económicos para vender sus datos a un farmacéutico, y este realiza fórmulas y cobros excesivos en las facturas de medicamentos a través del Medicare.

Foto: www.wikipedia.com

El fraude en el sistema de salud tipo de fraudes puede conllevar a una pena máxima de 10 años de prisión, multas de US 250 000 dólares y restitución obligatoria (FBI, 2015, 6 de agosto).

Colombia Y al final, después de esta serie de situaciones, en las que tomamos como referente dos países suramericanos versus la experiencia de una de las potencias mundiales, nos preguntamos ¿qué pasa en Colombia?

Muchas personas hacen fraude al demostrar condiciones de vida mínimas para recibir las ayudas del Gobierno de cada país en lo referente a servicio de salud.

En otra de sus modalidades, según fue informado al público en noticias recientes, el dueño de una farmacia Biomax en Miami se declara culpable de presentar casi 1,6 millones de dólares en reclamaciones fraudulentas a Medicare por prescripciones que, además de innecesarias, no fueron ordenadas por los médicos y nunca fueron proporcionadas a los pacientes, cuyo costo fue reivindicado al 100 % por Medicare. De acuerdo con las declaraciones e investigaciones del caso, pagaban ilegalmente por la información de los beneficiarios de Medicare, y con esta se hacían y estructuraban las reclamaciones fraudulentas (FBI, 2015, 18 de junio). En muchos otros casos, son las propias entidades de salud quienes, con o sin la complicidad de los pacientes, realizan cobros en las facturas de Medicare de servicios que realmente nunca fueron brindados o de equipos que nunca fueron entregados, tales como sillas de ruedas. En otra tipología, facturan servicios ficticios de manera adicional a los que realmente se brindaron. El robo de identidad es otra forma común de fraude, en la cual obtienen de manera indebida el número del seguro social de una

persona, y este es utilizado para hacer prescripciones de medicamentos controlados. En estos casos, las personas a veces tardan mucho tiempo en darse cuenta de que sus datos han sido utilizados de manera fraudulenta. En otras situaciones investigadas, se entregan sobornos para reciclar medicamentos no utilizados o sobrantes, los cuales son re-envasados y luego se venden como nuevos. Pero las ambulancias no se escapan a estos complicados y oscuros asuntos, ya que en Estados Unidos se han detectado casos en los que se entregan sobornos a los pacientes para que indiquen que no pueden caminar, y deban ser transportados en este tipo de vehículos que les permite clasificar en los llamados “pick-ups de emergencia”, cobrando un poco más de US 400 dólares por paciente (The Economist, 2014). En agosto de 2015, el FBI reportó casos de fraudes al sistema de salud relacionados con facturación fraudulenta de servicios médicos domiciliarios a personas de la tercera edad que nunca fueron brindados, o de servicios que simplemente no calificaban para reembolso. Este

La respuesta, así como el tratamiento a estos casos en nuestro país, aún tiene mucha tela por cortar. De acuerdo con estudios hechos desde 2011 por expertos del Programa para las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), para el caso colombiano, en el Régimen Subsidiado las vulnerabilidades se relacionan en particular con el fraude y la corrupción en el procesamiento de reclamos y la afiliación de beneficiarios, riesgos que no existen en sistemas integrados de provisión pública. Este caso también muestra que la descentralización del Sistema Subsidiado, particularmente en la administración de fondos, parece haber implicado una “descentralización de los riesgos de corrupción” (Hussman, 2011).

Para ejemplificar lo anterior, tenemos que recientes noticias publicadas por el periódico El Tiempo señalaron que, con ocasión de una denuncia originada en la Guajira, expertos del Departamento Nacional de Planeación (DNP) empezaron una labor investigativa con la que al parecer se empezaron a detectar “trasteos electorales” con inclusión de beneficiarios de mane-

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Internacional ra irregular. Al respecto, el director nacional de Planeación, Simón Gaviria, señaló a dicho medio de comunicación: “Nos decían que en ese departamento venía un trasteo electoral, una trashumancia, y lo que está pasando es que a la gente la inscriben en el puesto de votación e inmediatamente le entregan el Sisbén para legalizar y encubrir ese fraude electoral”, además, el mismo funcionario señaló que al parecer usan como fachada los núcleos familiares ya sisbenizados para incluir a supuestos nuevos integrantes (El Tiempo, 2015). De acuerdo con la experiencia gremial de las entidades de salud más grandes del país, los fraudes al sistema de salud en el Régimen Contributivo tienen diferentes orígenes, motivaciones y protagonistas. En cuanto a los usuarios, se han identificado defraudaciones relacionadas con falsedad en incapacidades, bien sea por invención o adulteración de las mismas, cuando se evidencian creaciones irregulares completas de este tipo de documentos (utilizando logos, firmas, sellos falsos), o cuando, con el propósito de tener unos días más de “descanso”, inapropiadamente es modificada la cantidad de días otorgados inicialmente por el médico tratante. En estos eventos, las personas deberían ser judicializadas por falsedad en documento privado. Es difícil encontrar cifras relacionadas con los resultados de las investigaciones que se adelantan en el sector relacionadas con el tema. En la jurisprudencia existente sobre estos casos, resaltamos un fallo del 7 de enero de 2013, emitido por el Juzgado Veinticinco Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, en el cual, previa

Pero no siempre los protagonistas de las conductas fraudulentas son los usuarios: en muchas ocasiones, ellos son los verdaderos afectados por otro de los problemas más frecuentes analizados, relacionado con algunas empresas que ofrecen realizar afiliaciones y pagos mensuales al Sistema de Seguridad Social Integral a ciertos costos. investigación, se evidencia que una ciudadana entrega a su empleador una incapacidad falsa de su hijo menor, lo que le permitiría ausentarse de su trabajo por tres días. Una vez realizadas las verificaciones por su entidad promotora de salud, se encuentra que el menor nunca tuvo cita médica en la fecha indicada por el documento, por tanto, carecía de veracidad. En el curso del proceso la persona acepta cargos y es condenada a una pena de 8 meses de prisión. Además se identifican casos donde las fórmulas u órdenes médicas terminan siendo adulteradas también por invención o modificación, con el objeto de obtener medicamentos no formulados o no autorizados. En algunas ocasiones, estos medicamentos son comercializados ilegalmente. De otro lado, se han observado disminuciones en los aportes que legalmente se deben realizar, bajo las antiguas figuras de elusión y evasión. Sin embargo, esta modalidad ha encontrado una barrera en las acciones y cruces de información realizados actualmente por la

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Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social, más conocida como UGPP. Según el primer estudio nacional de evasión al Sistema de Protección Social en Colombia, realizado por esta entidad y publicado en octubre de 2013, se refleja una cifra de evasión para el Subsistema de Salud del 25 %, reportando como “prácticas asociadas a la evasión” las siguientes: personas con capacidad de pago que se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado, personas con capacidad de pago que se hacen pasar por beneficiarios, personas que no hacen el aporte correcto y completo de acuerdo con su nivel de ingresos, acuerdos entre trabajadores y empleadores sobre partidas que no son salario (sabiendo que cumplen con las condiciones legales para ser considerado salario), uso inapropiado de excepciones de ley para cotizar solo a salud (“por ejemplo: clasificación de aprendices del SENA, cotizantes mayores de 50 años si es mujer u hombres mayores de 55 que nunca han cotizado a pensiones, cotizante inde-

El fraude en el sistema de salud pendiente que teniendo ingresos superiores, utiliza el beneficio de bajos ingresos”), empleadores que pagan un solo día por sus trabajadores (debiendo cotizar por el mes completo) y declarar por un número inferior de empleados al que realmente se tiene en nómina (Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales, 2013). Pero no siempre los protagonistas de las conductas fraudulentas son los usuarios: en muchas ocasiones, ellos son los verdaderos afectados por otro de los problemas más frecuentes analizados, relacionado con algunas empresas que ofrecen realizar afiliaciones y pagos mensuales al Sistema de Seguridad Social Integral a ciertos costos, cuando legalmente las afiliaciones son gratuitas y los montos de las cotizaciones están claramente establecidos en la ley. En esta modalidad, los incautos e ingenuos afectados son afiliados como trabajadores ficticios de estas empresas que en muchas 3

ocasiones nunca pagan los aportes completos a las EPS, incurriendo así en apropiación indebida de recursos públicos, delito también llamado peculado, y en estafa agravada, según lo dispuesto por el actual Estatuto Anticorrupción (Congreso de la República de Colombia, 2011)3. Esta norma, por cierto, introdujo un novedoso delito llamado “omisión de control en el sector salud”, en el cual se sanciona con cárcel a los empleados o directores de las entidades de salud que, con el fin de ocultar o encubrir actos de corrupción, omitan el cumplimiento de alguno o todos los mecanismos de control establecidos para la prevención y lucha contra el fraude en el sector salud. En todo caso, para la oportuna identificación de este tipo de situaciones, son necesarios sistemas de información sólidos y confiables que permitan implementar indicadores y criterios de búsque-

Ley 1474 de 2011, “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”. Artículos 15, 22,24.

Artículo 15. Estafa sobre recursos públicos y en el Sistema de Seguridad Social Integral. El artículo 247 del Código Penal tendrá unos numerales5 y 6 del siguiente tenor:

5. La conducta relacionada con bienes pertenecientes a empresas o instituciones en que el Estado tenga la totalidad o la mayor parte, o recibidos a cualquier título de este.

6. La conducta tenga relación con el Sistema General de Seguridad Social Integral.”

Artículo 22. Omisión de control en el sector de la salud.” La Ley 599 de 2000 tendrá un artículo 325B, el cual quedará así: “El empleado o director de una entidad vigilada por la Superintendencia de Salud, que con el fin de ocultar o encubrir un acto de corrupción, omita el cumplimiento de alguno o todos los mecanismos de control establecidos para la prevención y la lucha contra el fraude en el sector de la salud, incurrirá, por esa sola conducta, en la pena prevista para el artículo 325 de la Ley 599 de 2000.” Artículo 24. Peculado culposo frente a recursos de la seguridad social integral. “La Ley 599 de 2000 tendrá un artículo 400 A, el cual quedará así:

Las penas previstas en el artículo 400 de la Ley 599 de 2000 se agravarán de una tercera parte a la mitad, cuando se dé una aplicación oficial diferente a recursos destinados a la seguridad social integral.”

da de posibles situaciones fraudulentas, toda vez que la relación entre sistemas de información débiles y los fraudes es directamente proporcional. En el estudio realizado por el PNUD se indicó: Sistemas de información transparentes y coherentes que fortalecen las condiciones para el control y la rendición de cuentas entre los diferentes actores son particularmente relevantes en situaciones en las que un mayor número de actores participa en las diferentes funciones de los sistemas de salud (en términos económicos, los principales desafíos típicos de los agentes se multiplican) y donde las funciones están parcial o considerablemente descentralizadas, o ambas… (Hussman, 2011).

De igual manera, es importante que tanto el Estado como los directivos de las diferentes entidades de salud consideren como prioridad la implementación de actividades de control y prevención, tales como identificación de áreas sensibles, análisis de datos orientados a seguimiento de los comportamientos atípicos de la información (frecuencias de uso por fuera de los parámetros habituales, desviaciones, etc.), conformación de equipos multidisciplinarios de investigación interna, implementación de mayores medidas de seguridad informática, seguimiento de quejas relacionadas con comportamientos corruptos, entre otros, en aras de verificar la cantidad de veces que una misma situación se puede repetir para aplicar los correctivos correspondientes, siendo vital que se realicen las denuncias penales. Ignorar estas situaciones, mantenerlas ocultas o no implementar controles a raíz de las experiencias negativas evidenciadas conlleva

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Internacional inevitablemente riesgos y pérdidas económicas, reputacionales y, peor aún, podría llegar a afectar la vida y salud de los pacientes. Aunque la enumeración de clases de fraudes no termina aquí, y pese a contar con normas penales que castigan estas conductas, lo cierto es que el desarrollo jurisprudencial aún es incipiente en Colombia, y las medidas de control y vigilancia requieren un mayor refuerzo con la ayuda y denuncia de los diferentes actores del sistema. En Colombia se cuenta con un marco legal sólido, pues no solamente se encuentran tipificadas penalmente las conductas señaladas anteriormente, sino que desde el punto de vista de definición de políticas, en el Estatuto Anticorrupción se estableció la obligación de todas las entidades que participan en el sistema de salud de adoptar medidas de control “apropiadas y suficientes”, con el propósito de evitar que se generen fraudes en el sistema, y se especifica que deben adoptar mecanismos que tengan como propósito, entre otros, reportar situaciones de falsificación o venta irregular de medicamentos y eventos de afiliación fraudulenta o fraudes en los aportes4. Sin embargo, a pesar de contar con estas herramientas jurídicas, el Gobierno Nacional no ha reglamentado aún la materia, de manera que los diferentes actores están a la espera de que se realice dicha reglamentación de manera pronta, pero ajustada a las realidades fácticas de nuestro complejo sistema, y que en ella se considere la urgencia y necesidad de establecer procedimientos claros ante los entes de control y vigilancia frente a los cuales se ejerza el reporte e investigación de estas situaciones, así como

las sanciones administrativas que se podrán aplicar a los que incurran en este tipo de conductas. Es fundamental incluir un sistema de reporte único de información, con el fin de poder cuantificar y clasificar la tipología de fraudes en el nivel nacional, lo cual permitiría tener cifras exactas sobre la comisión de este tipo de delitos y sobre lo que estos le están costando al sistema de salud, ya que siempre implicarán pérdidas o desviación

de recursos. En la medida en que no hay estudios que clasifiquen y cuantifiquen el impacto del fraude en el sistema, se dificulta la definición de prioridades para efectos de definir los mecanismos operativos que permitan su adecuada detección, control y sanción. De otra parte, es fundamental la implementación de modelos de prevención y control del fraude, dentro de un concepto de sistema de administración de riesgos, donde concu-

1. Obligación y control. Las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, estarán obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes, orientadas a evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud.

2. Mecanismos de control. Para los efectos del numeral anterior, esas instituciones en cuanto les sean aplicables adoptarán mecanismos y reglas de conducta que deberán observar sus representantes legales, directores, administradores y funcionarios, con los siguientes propósitos:

a) Identificar adecuadamente a sus afiliados, su actividad económica, vínculo laboral y salario; b) Establecer la frecuencia y magnitud con la cual sus usuarios utilizan el sistema de seguridad social en salud; c) Reportar de forma inmediata y suficiente a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos –CNPMD–, cualquier sobrecosto en la venta u ofrecimiento de medicamentos e insumos; d) Reportar de forma inmediata y suficiente al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, la falsificación de medicamentos e insumos y el suministro de medicamentos vencidos, sin perjuicio de las denuncias penales correspondientes; e) Reportar de forma inmediata y suficiente a la Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) y a la Superintendencia Nacional de Salud cualquier información relevante cuando puedan presentarse eventos de afiliación fraudulenta o de fraude en los aportes a la seguridad social para lo de su competencia; f) Los demás que señale el Gobierno Nacional.

3. Adopción de procedimientos. Para efectos de implementar los mecanismos de control a que se refiere el numeral anterior, las entidades vigiladas deberán diseñar y poner en práctica procedimientos específicos, y designar funcionarios responsables de verificar el adecuado cumplimiento de dichos procedimientos.

4. A partir de la expedición de la presente ley, ninguna entidad prestadora del servicio de salud en cualquiera de sus modalidades, incluidas las cooperativas podrán hacer ningún tipo de donaciones a campañas políticas o actividades que no tenga <sic> relación con la prestación del servicio.

PARÁGRAFO. El Gobierno reglamentará la materia en un término no superior a tres meses.”

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El fraude en el sistema de salud rran todas las instituciones y agentes que participan en el sistema. Finalmente, al ser estas situaciones un dolor de cabeza para la mayoría de países, la buena noticia es que Colombia ya dio un primer paso para el control del fraude con la regulación adoptada. De esta manera, quienes intenten defraudar los sistemas de salud se encontrarán con controles y drásticas sanciones penales y sociales, ya que los dineros de la salud son sagrados porque con ellos se protege uno de los estados más vulnerables del ser humano: la enfermedad.

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Reseña

Conocimientos, actitudes y prácticas de los usuarios y prescriptores de medicamentos

estudio realizado por Fedesalud con el auspicio de la Gobernación de Cundinamarca

a Gobernación de Cundinamarca desarrolla, desde el año 2012, el proyecto de Innovación en la gestión de medicamentos, el cual financia con recursos del Sistema General de Regalías bajo la supervisión de Colciencias. El proyecto tiene 4 subproyectos: i) Modelos de gestión de la información para mejorar el acceso a medicamentos en Cundinamarca; ii) Análisis de situación: diagnóstico de la situación actual de la gestión de los servicios farmacéuticos en Cundinamarca; iii) Utilización racional y eficiente de medicamentos en Cundinamarca, y iv) El comportamiento del mercado de medicamentos en Cundinamarca1. La presente reseña resume los resultados del trabajo de investigación Conocimientos, actitudes y prácticas de los usuarios y prescriptores de medicamentos, realizado durante el año 2014 por la firma Fedesalud. La investigación se justifica en la necesidad de entender los determinantes del uso de medicamentos para la formulación de política pública dirigida a mejorar su acceso equitativo y la calidad de la prestación de los servicios farmacéuticos en Cundinamarca, partiendo de aceptar que, ante recursos escasos, se observa un incremento progresivo e inusitado del gasto en salud y especialmente en medicamentos que afecta la sostenibilidad financiera del sistema de salud.

El objetivo general de la investigación fue el de “determinar cómo los conocimientos, actitudes y prácticas de los prescriptores y usuarios de medicamentos pueden favorecer o no el adecuado uso de los mismos en la región, y cuáles deben ser las orientaciones claves para la modificación de comportamientos contrarios a las recomendaciones técnicas”. El estudio se desarrolló a partir de la realización de dos encuestas y un ejercicio de grupos focales. La primera se efectuó con 3000 personas residentes en 23 municipios de Cundinamarca, pacientes o usuarios, que se encontraban en tratamiento ambulatorio en los últimos 30 días o que eran susceptibles de demandar servicios de salud y, la segunda, con 600 médicos, cifra que corresponde al 90 % de los profesionales que laboran en las IPS habilitadas en 26 municipios del departamento. Los grupos focales se desarrollaron en 6 municipios con participantes de las comunidades usuarias de los servicios del hospital local. En total participaron 41 personas.

* 1

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Nelcy Paredes Cubillos*

Principales resultados de la encuesta a usuarios Se resalta el hecho de que, entre mayor nivel de ingreso y más joven es la población, menor es la confianza que los pacientes tienen en los médicos que los tratan porque ellos “atienden a la carrera” y creen que formulan medicamentos sin necesidad. En el total de la población el 61 % esta total o parcialmente de acuerdo con esta última afirmación. Esta afirmación contrasta con otra pregunta que trata de validar la creencia según la cual el médico es malo porque no receta varios medicamentos, encontrándose que el 58 % está en desacuerdo. La encuesta también indagó sobre la información que tienen los pacientes, o les es ofrecida, sobre cómo usar adecuadamente los medicamentos. Este punto se refiere a la percepción de los usuarios sobre los servicios farmacéuticos, y los resultados indican que los pacientes en general no reciben suficiente y adecuada

Vicepresidente financiera de Acemi. Los documentos resultantes de esta investigación pueden ser consultados en la siguiente página web http://www.cundinamarca.gov.co/wps/portal/Home/SecretariasEntidades.gc/Secretariadesalud/SecretariadesaludDespliegue/ascontenido/ asservicioalciudadano_contenidos/csecresalud_servalciud_direc_asegur

Reseña

Otro tema clave de la investigación es el de la automedicación. Se encontró que ante un problema de salud leve, el 33 % de los encuestados consulta al empleado de la farmacia, mientras que ante uno grave solo el 13 % consulta al farmaceuta. No obstante, el 91 % de la población cree que existen riesgos para la salud por tomar medicamentos, incluidos los antibióticos, que no han sido prescritos por médico, o cuando ellos no se toman en la forma como lo formula el médico.

desconocidos, 4 %. Los autores concluyen que estas razones “demuestran el peso de la publicidad de las empresas farmacéuticas transnacionales en contra de los medicamentos genéricos…”. Son los jóvenes y los de mayor nivel educativo los que peor percepción tienen de los medicamentos entregados por las EPS por el hecho que son genéricos o baratos. Por último, un resultado interesante sobre el consumo de medicamentos por régimen: los afiliados al Régimen Contributivo consumen más medicamentos que los afiliados al Subsidiado y mucho más que los no asegurados.

Foto: www.photl.com

información sobre posología, utilización y conservación de medicamentos, y que son principalmente los dependientes de farmacia — sin la capacitación suficiente— los que resuelven dudas, lo cual puede ser riesgoso para los pacientes.

Sobre la automedicación de antibióticos, la encuesta mostró que cerca del 47 % los usa en caso de gripa, fiebre o malestar y, de estos, el 42,8 % se los recomendó y suministró un empleado de farmacia directamente y no un médico. El estudio hizo algunas preguntas sobre la calidad de los medicamentos, y encontró que el 67 % de los entrevistados cree que los medicamentos que entrega la farmacia contratada por la EPS son de buena calidad. Las razones que tienen las personas que no creen en la calidad de los medicamentos son las siguientes: por ser medicamentos genéricos, 36 %; por ser baratos, 28 %; porque el médico dijo que no son de marca, 4 %; por ser de laboratorios Conexxión n Número 10

Reseña Principales resultados de la encuesta a médicos prescriptores La encuesta a los médicos incluyó preguntas sobre el conocimiento en el uso de los medicamentos y sobre las limitaciones de la prescripción. En relación con el conocimiento, la encuesta encontró que cerca del 83 % de los médicos considera que la formación que da la universidad es suficiente para hacer un uso racional de los medicamentos, aunque un 64,1 % de los encuestados considera que la publicidad y el mercadeo de la industria farmacéutica sí influyen en la prescripción, y sobre esta conclusión no hay diferencia ni por años de formación ni por tipo de médico (general o especialista). Una parte de esta influencia se da a través de los visitadores médicos que son recibidos por casi el 50 % de los profesionales, siendo los especialistas los que menos problemas ven en este tipo de información. Por otra parte, se identificó que las principales fuentes de información para la actualización resultaron ser las consultas por internet (49,5 %) y la consulta del vademécum (48,8%). Destaca la baja consulta del sitio web del Invima. Respecto de las limitaciones a la prescripción, un 39,7 % de los médicos considera que se restringe en algún grado la prescripción a los disponibles en la farmacia de la institución. Este porcentaje es mayor entre los médicos más jóvenes (45 %), frente a un 28 % de los mayores. Solo dos argumentos son los que dominan la creencia de que hay limitación en la prescripción de los medicamentos: el

Solo dos argumentos son los que dominan la creencia de que hay limitación en la prescripción de los medicamentos: el “listado de medicamentos del POS” (64,8 %) y los “intereses de las EPS” (28,8 %). “listado de medicamentos del POS” (64,8%) y los “intereses de las EPS” (28,8 %). El primer argumento es esgrimido principalmente por los médicos generales, mientras que el segundo lo es por los especialistas. En cuanto a la formulación de medicamentos por fuera del POS, se encontró que el 69,3 % de los médicos los prescriben ocasionalmente, mientras que el 25,3 % señalan que lo hacen siempre o casi siempre. Este porcentaje es menor en los médicos jóvenes y mayor entre los de más edad y entre los especialistas. Por último, la mayoría de los médicos prefiere hacer la prescripción en denominación común internacional (55,5 %) mientras que solo el 11,5 % prefiere hacerlo en marca directamente.

Principales resultados de los grupos focales Los temas tratados en los grupos focales se relacionan con el concepto de enfermedad, su etiología, las acciones que desarrolla la población en situaciones de enfermedad, la relación médico-paciente el conocimiento y relación de estos últimos con los medicamentos. Entre las principales conclusiones está que las personas,

Septiembre-diciembre 2015

dependiendo del grado de malestar, prefieren primero consultar con una persona cercana, luego con el farmaceuta y la última opción es la IPS o el médico. Esto se debe —según lo mencionaron los participantes de los grupos focales— al excesivo trámite, la poca disponibilidad de medicamentos, el largo tiempo de espera y al temor de que descubra algo grave durante la atención médica. Adicionalmente, consideran que hay problemas en la comunicación del médico, cuando mencionan que: “los médicos no aciertan en el diagnóstico, formulan medicamentos que no sirven y cometen errores”. Cuentan así mismo que “las instituciones les hacen “creer” que el medicamento “genérico” es igual al “comercial”, pero, tanto el médico como los empleados de las droguerías les dicen los contrario”. Los resultados del estudio reseñado en varios municipios de Cundinamarca son importantes para conocer las creencias tanto de los usuarios como de los prescriptores sobre el uso de los medicamentos, las cuales pueden servir no solo al departamento sino a todo el país para la formulación de una política pública que promueva el uso racional de los medicamentos. §