Revista Conexxión N° 11 by ACEMI

Año 5, número 11 n Enero-abril 2016

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Ética Gestión en el decampo riesgo de la enmedicina salud

Editorial

Junta Directiva Luis Guillermo Vélez Presidente Martha Giraldo de Trujillo Vicepresidente Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía José Fernando Cardona Fabián Cardona Ana Isabel Aguilar Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Andrés Barrera Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial................................................................1 Noticias..................................................................2 Actividades de formación en 2015.......................8 Contratación del recurso humano en salud......10 Información financiera de las EPS del Régimen Contributivo a junio de 2015.......12 Cifras e indicadores del sector salud en 2015....20 De la ética hipocrática a la neoética .................26 Ética empresarial en el sector de la salud........30 Ética en la investigación clínica........................38 Autonomía médica: entre el paciente y la comunidad....................................................42 Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal .........................46 La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica.......60 Conflictos de interés, dilemas éticos y fraudes en el sector salud................................64 La objeción de conciencia médica en la interrupción voluntaria de embarazo en Colombia..................72 Una visión de la ética en el contexto actual de nuestro sistema de salud...................80 Entrevista...........................................................82 Internacional.......................................................86

Ética individual y colectiva en el sector de la salud La crisis de legitimidad causada por la corrupción y los excesos de algunos participantes cobija a todo tipo de actores dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las noticias frecuentes sobre desfalcos o manejos inescrupulosos han causado un serio impacto en la reputación del sistema y de sus agentes, cuyos costos son incalculables. La confianza perdida no se recupera fácilmente. Para eliminar la corrupción o las conductas indebidas, no son suficientes las abundantes disposiciones que semanalmente se producen en las oficinas de regulación, ni las averiguaciones de los órganos de vigilancia y control, ni las noticias sobre malos manejos, ni las investigaciones que llegan a condenas. Todo ello puede contribuir a disuadir a los actores del sistema de incurrir en malas conductas, pero solo la convicción interna y la adopción voluntaria de un código interno de buenas prácticas morales logra configurar un sistema transparente y libre de conductas inadecuadas. La adopción de una línea de buena conducta no es solo una decisión de los individuos, sino que debe extenderse a las organizaciones que operan el sistema de salud, desde los entes rectores hasta prestadores, aseguradores, productores de tecnología, grupos de pacientes y demás participantes. El código de ética médica hipocrático es conocido hace 2500 años, pero hoy no es suficiente si no se cuenta con normas de buena conducta moral en todas las entidades, sean estas de carácter público o privado. Con estas preocupaciones en mente, hemos querido dedicar el tema central de este número de Conexxión XXI a los asuntos éticos del sistema, por lo cual se ha invitado a una serie de colaboradores expertos en ética de salud para que nos ilustren sobre el asunto. Comenzamos con un artículo que enseña las diferencias entre la ética hipocrática y la bioética aplicadas a los profesionales de las ciencias de la salud, luego tenemos otro enfocado a la ética empresarial y uno sobre la ética aplicada a la investigación clínica, para seguir con aplicaciones concretas en los temas de autonomía médica, responsabilidad penal médica, conflictos de interés en el sector, interrupción voluntaria del embarazo y objeción de conciencia, e incluimos una entrevista sobre la visión de los médicos. Esperamos contribuir al enriquecimiento del debate sobre la moralidad en el sector de la salud, tema que siempre deberá colocarse en primera línea. § Conexxión n Número 11

Noticias

Noticias ¿El zika es una emergencia en salud pública de importancia internacional (ESPII)?

a Directora General de la OMS declaró, el 1.º de febrero, que el reciente conglomerado de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos comunicado en Brasil constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII). Como se observa, la OMS no aludió directamente al virus del Zika. Sin embargo, algunos han interpretado que la Declaración sí hace referencia directa a dicho virus. Así, por ejemplo, el 2 de febrero se publicó un artículo en la revista British Medical Journal que se titula “El virus del Zika es una emergencia global en salud pública, declara la OMS”. Vale la pena mirarlo para confirmar si está correctamente titulado y si, en consecuencia, el virus del Zika es una ESPII. En efecto, el primero de febrero se realizó la primera reunión del Comité de Emergencia convocada por la Directora General de la OMS, con el fin de analizar los conglomerados de casos de microcefalia y de síndrome de Guillain-Barré, que temporalmente se han asociado con la transmisión

del virus del Zika. Este Comité recomendó declarar que dichos conglomerados constituyen una ESPII, pero no incluyó el virus del Zika dentro de la recomendación, como tampoco lo incluyó la OMS al adoptarla. De hecho en el resumen del resultado del Comité, la OMS señala que hay motivos convincentes para sospechar una relación causal entre la microcefalia y la infección por el virus de Zika en el embarazo, pero que todavía no se han demostrado científicamente (OMS, 2016 a). Por su parte, el artículo ya citado publicado en la revista British Medical Journal supera la interpretación literal de la declaración de la OMS, e indica que el Comité de Emergencia declaró que la propagación del virus es una emergencia en salud pública, y que también hizo énfasis en la necesidad de incrementar el financiamiento en investigación, el

control de vectores y en los esfuerzos por prevenir la infección en mujeres embarazadas. Señala también que la directora de la OMS manifestó, en la conferencia de prensa, que el virus del Zika es un evento extraordinario que amenaza la salud pública en varias partes del mundo, que los países que han tenido epidemias de dengue, fiebre amarilla y chikungunya deben estar alerta, porque estos virus son cargados por el mismo insecto que carga el virus del Zika, y que la evidencia del vínculo de causalidad entre este y la microcefalia y el síndrome de Guillain-Barré ha venido creciendo (Gulland, 2016). Además de estos elementos referidos directamente al virus del Zika, también es relevante tener en cuenta que la OMS tomó como propias las recomendaciones del Comité, las cuales sí aluden directamente al virus del Zika. Son 6 recomendaciones relacionadas con la transmisión del virus, 2 con medidas a largo plazo, 3 relacionadas con los viajes, y 2 con el intercambio de datos, aparte este dentro del cual sí se mencionan la microcefalia y el síndrome de Guillain-Barré. Entre las medidas referidas a la transmisión, se incluyen

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Noticias algunas como aumentar la vigilancia de la infección y asegurar que las mujeres embarazadas tengan la información y materiales necesarios para reducir el riesgo de exposición al virus, orientación a las mujeres embarazadas y seguimiento del resultado del embarazo (OMS, 2016 b). En este sentido, dado que la declaración de ESPII se refiere a la microcefalia y al síndrome de Guillain-Barré, pero las recomendaciones se refieren casi en su totalidad al virus del Zika, parece tener razón el artículo de la BMJ al señalar que la OMS declaró este virus como una ESPII.

Referencias Gulland, A. (2016). Zika virus is a global public health emergency, declares WHO. BMJ 2016;352:i657. [Disponible en http://www.bmj. com/content/352/bmj.i595]. OMS. (2016 a, 1.o de febrero). La Directora General de la OMS resume el resultado del Comité de Emergencia sobre el virus de Zika. [Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/ news/statements/2016/emergencycommittee-zika-microcephaly/es/]. OMS (2016 b, 1.o de febrero). Declaración de la OMS sobre la primera reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de los trastornos neurológicos y las malformaciones congénitas. [Disponible en http://www.who.int/mediacentre/ news/statements/2016/1st-emergency-committee-zika/es/]. §

El proyecto de ley que plantea un dilema ético y la necesidad de regular los procedimientos estéticos en menores de edad

ara nadie es un secreto que Colombia es uno de los países donde más se realizan cirugías plásticas, y aunque nuestro país cuente con grandes especialistas en la materia, lo cierto es que este tipo de procedimientos ha venido planteando un dilema ético y de salud en relación con las cirugías cuando los pacientes son menores de edad. Para nuestra sociedad, se plantea un interesante debate entre el derecho a la salud, el ejercicio ético de la medicina, el libre desarrollo de la personalidad y el manejo responsable de la patria potestad. Es así como surge en el Senado de la República una iniciativa de proyecto de ley que busca regular la prohibición de realizar cirugías estéticas en menores de edad, incluso si tienen el consentimiento o permiso de sus padres. Como excepciones, plantea aquellos procedimientos quirúrgicos motivados con fines reconstructivos o iatrogénicos de otras cirugías y mecanismos superficiales. Tampoco aplica para cirugías motivadas por patologías físicas o psicológicas debidamente acreditadas por profesionales de la salud, en cuyo caso deberán obtener un permiso especial de la entidad territorial de salud para la realización del procedimiento. Pero este proyecto no solo se limita a la parte médica, sino que también pretende influir en las campañas publicitarias, prohibien-

do aquellas que vayan dirigidas a menores y promuevan estos procedimientos médicos y quirúrgicos estéticos, restringiendo el uso de menores en las mismas. El incumplimiento de lo anterior acarrearía graves sanciones que impondrían los entes territoriales. Entre los argumentos que inspiraron este proyecto está la necesidad de proteger la formación física y mental de los menores de edad, impidiendo que estos procedimientos afecten el correcto desarrollo de su cuerpo y mente; también busca eliminar prácticas antiéticas en medicina, eliminando este tipo de cirugías lucrativas y riesgosas en estos pacientes, y finalmente, prevenir la “sobresexualización” de los menores, así como el uso de sus imágenes en campañas publicitarias de esta índole. Sin negar que la cirugía estética ha traído grandes beneficios en campos tales como el reconstructivo, o necesarios desde el punto de vista médico o psicológico, lo cierto es que con esta norma se pretende poner un freno a que los menores de edad se vean inmersos en riesgos innecesarios al someterse a procedimientos quirúrgicos que pueden derivar en complicaciones que puedan comprometer su salud física y mental a temprana edad. El proyecto de ley ya pasó a tercer debate en la Cámara de Representantes, y en este nuevo año veremos la posición final del Congreso frente a la materia. §

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Noticias

Un inicio de año movido en temas normativos para el Sector Salud

l inicio del 2016 ha estado marcado por una importante actividad normativa emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social en los últimos dos meses, relacionada con temas de gran importancia para el país y las entidades del sector, que han tenido que emprender una carrera para la adecuación de varios de sus procesos a las nuevas disposiciones. En temas médicos, el año empezó con la implementación del nuevo Plan de Beneficios con cargo a la UPC (anteriormente llamado Plan Obligatorio de Salud), que fue publicado en la Resolución 5592 del 24 de diciembre de 2015, en cumplimiento de lo señalado en la Ley 1438 de 2011, la cual dispuso que este debe actualizarse integralmente una vez cada dos años atendiendo a diversos criterios, tales como el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad en la población, entre otros aspectos. Este nuevo Plan de Beneficios estará vigente hasta que se dé aplicación a lo establecido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, ley que plantea la prestación de una serie de servicios en salud con un listado explícito de exclusiones, el cual debe ser aplicado dentro de los dos años siguientes a esta norma que fue expedida el 16 de febrero de 2015. Este nuevo Plan de Beneficios obliga a las EPS a cubrir un listado explícito de servicios y tecnologías dentro del territorio nacional, que constituye un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud, y plantea principios como el

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de “integralidad”, en el cual toda tecnología en salud, para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad debe incluir lo necesario para su realización, de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el médico tratante. Esta norma sigue planteando la “corresponsabilidad” como principio referente al autocuidado, al uso racional y adecuado de los servicios, pero sin consecuencias frente al incumplimiento de los pacientes. También aparece como novedad la definición de criterios técnicos para la selección de triage, mediante la Resolución 5596 de 2016, en la cual se establecen cinco categorías de triage para determinar la prioridad de atención en el servicio de urgencias de mayor a menor riesgo. Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) tendrán 6 meses para la implementación de lo ordenado en esta norma. Se espera que con esta resolución, los servicios de urgencias puedan funcionar con mayor fluidez, toda vez que la clasificación plantea soluciones frente al gran problema relacionado con consultas realizadas que realmente no corresponden a verdaderas urgencias, lo que ha incrementado el uso injustificado de este servicio. Otro de los temas gruesos y de gran impacto es el relacionado con la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), específicamente frente

a la reglamentación del Decreto 2353 de 2015, que unifica las reglas de afiliación y crea el Sistema de Afiliación Transaccional, el cual va a permitir en el mediano plazo una afiliación electrónica. Sin embargo, considerando que el mismo requiere un gran desarrollo tecnológico, el Ministerio dispuso que, mientras que dicho sistema entra en operación, todas las afiliaciones y novedades del sistema de salud ahora deben realizarse a través de un Formulario Único de Afiliación y Novedades, publicado en la Resolución 5602 del 28 de diciembre de 2015, el cual es de obligatoria utilización para todas las EPS, imponiendo sanciones si el mismo es modificado o adicionado. Estas dos normas señalan además que la Declaración de Salud —que antes se tramitaba al mismo tiempo con la afiliación y que es un instrumento esencial para la gestión del riesgo en salud— no podrá ser diligenciada sino en un momento posterior a la afiliación, advirtiendo drásticas sanciones ante el incumplimiento de esta orden. Frente a esta última instrucción, se ha generado una gran incertidumbre y preocupación en las entidades promotoras de salud (EPS), teniendo en cuenta la dificultad que va a traer contactar nuevamente al usuario, por los costos y la posible pérdida de información que esto va a representar para el sistema de salud. §

Noticias

Proyecto de Ley Estatutaria 20 de 2015: objeción de conciencia

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Esta regulación tiene gran importancia para el sector salud, en la medida en que diversos fallos de la Corte Constitucional han venido despenalizando algunas conductas como la interrupción voluntaria del embara-

Este proyecto representa un avance, al determinar que las objeciones solo pueden presentarse de manera individual y no institucional, toda vez que las convicciones y creencias son atributos de la persona y que las creencias, motivaciones o razones que configuren la objeción de conciencia deben ser fijas, profundas, sinceras y responder a fines constitucionalmente admisibles. Así mismo, se plantea que este derecho estará sujeto a las li-

mitaciones que sean necesarias para proteger los derechos y libertades fundamentales de los demás. En este sentido, si corre riesgo la vida del paciente, si se puede llegar a generar un daño irreparable a la salud o cuando la entidad prestadora de servicios de salud no cuenta con otros médicos disponibles que puedan actuar de forma inmediata, las y los profesionales de la salud tienen la obligación ineludible de prestar la atención médica necesaria, incluso si se trata de un servicio o procedimiento frente al cual son objetores de conciencia. Esta obligación de atención impuesta podría resolver el conflicto que se presenta en la práctica cuando se presenta la negativa, alegando objeción de conciencia, de las instituciones y de los profesionales de la salud que están dentro de la oferta disponible en la región en la cual un afiliado pretende hacer valer su derecho. De esta forma las EPS podrían garantizar el ejercicio de los derechos de sus afiliados. § Foto: www.m-x.com.mx

Este proyecto de ley tiene como propósito permitir a los individuos exonerarse del cumplimiento de un deber legal, en especial en lo relacionado con la prestación del servicio militar y la prestación de servicios de salud, cuando su cumplimiento resulte incompatible con convicciones de naturaleza religiosa, ética o filosófica derivadas de su conciencia.

zo y la eutanasia, sin que los temas hayan sido regulados por el Congreso, generándose en la práctica tensiones entre los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud que desean ejercer su derecho en los términos de la Constitución y la Ley, de una parte, y de otra, las EPS que en algunos casos no logran conseguir en la oportunidad requerida, las instituciones prestadoras o profesionales de la salud que realicen las actividades necesarias para el ejercicio de dicho derecho, dadas las objeciones personales e incluso institucionales que se han venido planteando por las IPS.

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l 28 de julio de 2015 fue radicado por los honorables senadores Viviane Morales, Sofía Gaviria, Jaime Durán, Luis Fernando Velasco, Rodrigo Villalba, Guillermo Santos, Juan Manuel Galán, Horacio Serpa, Luis Fernando Duque, Guillermo García, Álvaro Asthon, el proyecto de ley Estatutaria número 20 de 2015, que regula el derecho fundamental a la objeción de conciencia.

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Noticias

México es noticia por su éxito con el impuesto a las gaseosas

a aplicación en México del impuesto a las gaseosas y demás bebidas saborizadas con azúcares añadidas, creado para desincentivar su consumo, como una medida de salud pública, acaba de cumplir dos años1. La noticia es que esta semana el Instituto Nacional de Salud Pública de México anunció la publicación del primer estudio sobre los efectos de la medida en la salud pública durante el 2014, cuyos resultados son considerablemente favorables, pues demuestran que durante el primer año de aplicación del impuesto la compra de los productos gravados disminuyó en promedio el 6 %, siendo del 12 % en diciembre del mismo año, lo que 1

significa que en promedio cada mexicano dejó de tomar 4,2 litros de bebidas azucaradas. El estudio, publicado el pasado 6 de enero en la revista British Medical Journal, añade que el impuesto a las bebidas azucaradas se asocia con la reducción de la compra de las mismas y con el aumento de las bebidas no gravadas, cuyo consumo aumentó en un 4 %, cifra jalonada por el incremento de consumo de agua embotellada. Los resultados también demuestran un mayor impacto de la medida en los estratos socioeconómicos más bajos, en donde el promedio de disminución del consumo fue del 9 %, llegando a un 17 % en el mes de diciembre de 2014 (Colchero et ál., 2016).

El literal g, artículo 2 de la Ley mexicana del Impuesto Especial sobre Producción y Servicios – IEPS, que entró en vigencia el 1º de enero de 2014 establece: “Al valor de los actos o actividades que a continuación se señalan, se aplicarán las tasas y cuotas siguientes: ( ) G. Bebidas saborizadas; concentrados, polvos, jarabes, esencias o extractos de sabores, que al diluirse permitan obtener bebidas saborizadas; y jarabes o concentrados para preparar bebidas saborizadas que se expendan en envases abiertos utilizando aparatos automáticos, eléctricos o mecánicos, siempre que los bienes a que se refiere este inciso contengan cualquier tipo de azúcares añadidos. La cuota aplicable será de $1.00 por litro. Tratándose de concentrados, polvos, jarabes, esencias o extractos de sabores, el impuesto se calculará tomando en cuenta el número de litros de bebidas saborizadas que, de conformidad con las especificaciones del fabricante, se puedan obtener ( )”.

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A partir del estudio, se ha estimado también que una reducción sostenida del 6 % podría evitar 183 000 casos de obesidad y 114 000 de sobrepeso en 10 años, así como 400 000 casos de diabetes para el 2030. Los efectos esperados, sumados al impacto fiscal que beneficia al mismo sistema de salud, son una invitación al mundo para replicar la experiencia mexicana, la cual debe ser acogida en Colombia sin ambages. Al momento de imponer esta medida en nuestro país, deberíamos tener en cuenta la opinión del economista Barry Popkin, investigador en ciencias de la alimentación y obesidad de la Universidad de Carolina del Norte, para quien en Colombia la tarifa del impuesto debería ser del 20 %, es decir, el doble de la que aplica en México (El Espectador, 2016). También debemos recordar que, en México, la senadora Marcela Torres Peimbert, del Partido de Acción Nacional (PAN), propuso en su momento una tarifa del 20 % (Torres, Robledo y Corral, 2013), que corresponde a la señalada en un estudio de la Universidad de Oxford y de la Universidad de Re-

Noticias ading, publicado en la revista British Medical Journal, que calcula que un impuesto del 20 % a las gaseosas podría reducir las ventas en un 15 % en el Reino Unido, y en unos 180 000 el número de adultos obesos (Gutiérrez, 2013).

Referencias Colchero, M. et ál. (2016, January 6). Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study. BMJ 2016; 352:h6704. El Espectador. (2015, 4 de noviembre). Gaseosas en Colombia deben tener un impuesto del 20 %. [Disponible en http://www. elespectador.com/noticias/salud/ gaseosas-colombia-deben-tener-un-impuesto-del-20-articulo-597038]. Gutiérrez, R. (2013, 3 de noviembre).Un impuesto del 20 % a bebidas gaseosas reduciría la obesidad en UK. El Northern. (Disponible en http://elnorthern. com/2013/11/03/un-impuestodel-20-bebidas-gaseosas-reduciria-la-obesidad-en-uk/). Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud (Estados Unidos Mexicanos). (2016, 12 de enero). El impuesto disminuyó 6% el consumo de bebidas azucaradas: INSP. [Disponible en http://www. insp.mx/epppo/blog/3955-impuesto-disminuyo-bebidas.html]. Torres, M.; Robledo, Z. y Corral, J. (2013, 24 de septiembre). Proposición con punto de acuerdo por el que se exhorta a la Comisión de Hacienda y Crédito Público de la H. Cámara de Diputados a reformular la propuesta de impuesto especial sobre producción y servicios a las bebidas azucaradas. México D. F. §

El lío de las urgencias

a sobreutilización de las urgencias es un tema recurrente, cuya solución parece difícil. Noticias de los últimos meses señalan que algunos servicios de urgencias tienen una ocupación que supera en 4 o 5 veces su capacidad. En la mayoría de los países se han presentado las mismas dificultades durante muchos años, y Colombia no es una excepción. Sin embargo, pareciera que existe una tendencia de las personas a una mayor utilización de esta puerta de entrada a la atención médica, sin que ello implique que la de los servicios ambulatorios, principal puerta, esté menos demandada. Las cifras parecieran indicar que las personas están hoy más inclinadas a demandar servicios médicos: hacia 1993, el promedio de consultas por habitante era un poco superior a dos, ahora se acerca a cuatro. En estudio realizado por Acemi, el Hospital Mayor y la Universidad Jorge Tadeo Lozano, se encontró que cerca del 35 % de los demandantes de estos servicios tenían un triage de 3 y 4, lo que significaba que no existía un motivo de urgencia y deberían acudir a la consulta general ambulatoria o a la llamada consulta prioritaria, una especie de semiurgencia ofrecida por algunas EPS. Se encontró, además, que un porcentaje significativo de personas acudía a las urgencias para solicitar una incapacidad. Muchas personas argumentan que no se les da una cita a la consulta general con oportunidad, mientras que las IPS están obligadas por ley a atender cualquier urgencia inmediatamente; otros dicen que la ventaja de la urgencia es que en el mismo día se les practican todos los

exámenes de laboratorio y de imágenes, de forma que al final sacrifican algunas horas pero evitan el problema de la fragmentación de los servicios. El Gobierno tomó una medida importante hace algunos años: obligar a las EPS a garantizar la consulta general dentro de los tres primeros días, contados a partir de la solicitud, y fijó tiempos aceptables para que las EPS procedieran a autorizar o programar las consultas con especialistas. Según lo informa la Superintendencia Nacional de Salud, las aseguradoras han venido acercándose al cumplimiento de esta normativa, principalmente en el caso de la consulta externa. Es posible que se tomen otras medidas como la reciente, que cambia los grados del triage, pasando a cinco, lo que aliviaría la presión, ya que las nuevas escalas 4 y 5 deberán ser atendidas en la consulta prioritaria. Otra posible medida es la ampliación de la red de cada EPS para incluir atención prioritaria en ciertas ciudades, medida que debe ser estudiada, pues implica inversiones altas en un momento de dificultades. Finalmente, el Gobierno deberá revisar las exigencias para la habilitación de centros ambulatorios generales y de consulta prioritaria, racionalizando las exigencias, con el propósito de que allí se pueda atender a muchos más pacientes sin demoras injustificadas. Las soluciones existen para aliviar la presión, y deben ser el fruto de una discusión amplia entre los diferentes actores. §

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Noticias

Curso: Modelos de Contratación en Servicios de Salud Con una participación de 70 personas en cada ciudad, se llevó a cabo el Curso: Modelos de Contratación en Servicios de Salud en Cali, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga y Bogotá. El Centro de Formación e Investigación Acemi (CEIFA) decidió realizar este curso sobre los distintos modelos de contratación de servicios de salud con un análisis a fondo de las ventajas y desventajas. El curso, que tuvo una duración de 16 horas, contó con la participación de expertos nacionales que realizaron distintas conferencias y posteriormente un panel de preguntas. En el evento se entregó a cada participante el libro Modelos de contratación, en el cual se abordan los temas tratados durante las conferencias. Este libro fue editado y publicado en el año 2014. §

Cena académica: Evaluación de tecnologías en salud: análisis de decisiones multicriterio La cena académica realizada el pasado 23 de abril en el Club el Nogal de Bogotá contó con la participación del Dr. Panos Kanavos (foto), profesor de Política Internacional de la Salud en el Departamento de Política Social de la London School of Economics.

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Esta cena, que tuvo una duración de cerca de 3 horas, estuvo dirigida a gerentes, presidentes y directores de EPS, IPS y personajes del sector Gobierno. A este evento asistieron 30 personas invitadas por la Acemi. §

Noticias

Actividades de formación en 2015 Taller: Sistemas de Información del Sector Salud Los días 17 y 18 de noviembre se realizó en la ciudad de Bogotá un taller cuyo objetivo fue analizar la situación actual del Sistema de Información del Sector Salud, desde la perspectiva de diferentes agentes participantes en él. El taller contó con el acompañamiento de un experto internacional invitado. Al espacio de discusión fueron invitados y asistieron diferentes actores del sector: Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (MinTIC), Superintendencia Nacional de Salud (SNS), Instituto Nacional de Salud (INS), Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), entidades promotoras de salud (EPS) tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado, instituciones prestadoras de salud (IPS) públicas y privadas, personal médico, entes territoriales (ET), entre otros actores. §

Curso Internacional: Gestión de Excelencia en Cáncer Durante los días 14, 15 y 16 de octubre se llevó a cabo, en el Centro Empresarial el Cubo en Bogotá, el Curso Internacional: Gestión de Excelencia en Cáncer, al cual asistieron 214 personas. Este evento contó con expertos nacionales e internacionales que analizaron los principales retos y perspectivas en cuanto al manejo del cáncer en Colombia, Latinoamérica y el mundo. El curso internacional Gestión de Excelencia en Cáncer surgió como una iniciativa de diferentes instituciones de los sectores salud y educación, entre ellas

la Universidad Central y la Asociación de Exalumnos de Harvard. Se trató de un evento único en América Latina, enfocado en las mejores prácticas mundiales para la atención integral, oportuna y efectiva de los tipos de cáncer más frecuentes, para lo cual se convocó a una serie de reconocidos expertos en gestión de enfermedades crónicas y cáncer de varios continentes, así como profesionales con larga experiencia en actividades de promoción, prevención y detección temprana, quienes compartieron con más de 200 participantes las mejores rutas, tiempos y modelos de aseguramiento-prestación. § Conexxión n Número 11

Finanzas

Contratación del recurso humano en salud

ara el recurso humano en salud no fueron ajenas las reformas laborales que iniciaron en el país en los años noventa, cuando se da inicio a esta transformación en el mundo del trabajo, en la cual los trabajadores con una vinculación laboral directa disminuyen, dando paso a nuevas modalidades de contratación bajo diferentes figuras; una de ellas —y la más utilizada— es la de prestación de servicios, en la cual no existe una vinculación formal con las instituciones que realizan las contrataciones. Legalmente, los denominados contratistas deben cumplir con la entrega de productos específicos; sin embargo, no tienen compromisos de tiempo de permanencia en la institución contratante. En los proyectos realizados por el Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex) de la Pontificia Universidad Javeriana, se ha evi-

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denciado que estas dinámicas del mundo del trabajo afectan de forma sensible la implementación de proyectos y programas y los resultados en salud, tanto en la salud individual como en la eficacia de planes y proyectos que impactan la salud pública del país. De forma general, en los departamentos y municipios del país, el componente de salud pública en la mayoría de los casos está a cargo de personas contratadas en la modalidad de prestación de servicios, la cual en muchos contextos coincide con los cambios de gobierno, y en algunos casos estas contrataciones se ven sujetas a juegos políticos. A partir de esta modalidad de contratación se genera una serie de situaciones que afectan directamente el desarrollo de los programas. Un elemento que vale la pena resaltar es cómo una fun*

Directora técnica Cendex.

María Alexandra Matallana Gómez*

ción esencial del Estado se delega a personas sin vínculos directos con el mismo, lo cual resulta incierto desde la responsabilidad del Estado en el ejercicio de la rectoría sanitaria. Por otra parte, en el campo de la prestación de servicios de salud, el estudio de médicos especialistas realizado en 2013 reporta diferentes tipos de contratación: de 126 IPS abordadas, 85,7 % reportó más de un tipo de contratación con los especialistas; 27,8 % dijo que los contratos fueron de prestación de servicios; 20,6 % afirmó que, además de este tipo de contrataciones, hubo algunas especialidades que fueron contratadas por evento; y 6,3 % refirió que, adicio-

Contratación del recurso humano en salud

Puntualizando el aspecto de la contratación, y siguiendo un patrón repetitivo identificado en diversos proyectos en los que se aborda tangencial o directamente el recurso humano, sistemáticamente se identificó que la modalidad de trabajo por prestación de servicios favorece la rotación del talento humano. Para el caso de los programas de salud pública, esta situación es compleja, dado que la alta rotación incide en que la curva de aprendizaje no resulte eficiente; además, el manejo de insumos para contratistas es complejo, lo cual impide tener un equipo de trabajo conformado, sincronizado y alineado con estrategias y metas que permitan dar resultados pertinentes, eficientes y eficaces en el tiempo estipulado, y afecta la continuidad de programas específicos para las poblaciones.

En el caso de la prestación del servicio individual —como ocurre con los especialistas— no hay una relación médico-paciente adecuada, dado que esta relación está mediada por la forma de contratación que tiene el médico o el profesional de salud con la institución prestadora de salud. Así las cosas, el paciente no tiene un único médico tratante, sino que se materializa como una relación del paciente con una especialidad, no con un médico. Lo anterior incide directamente en la adherencia a tratamientos, y evidencia un fenómeno que se puede identificar como un efecto en cascada que termina afectando al paciente. Esta variable de la forma de contratación se encuentra diluida y es crítica dentro del tema de la humanización de los servicios de salud, dado que el usuario no solamente busca un trato amable, también pretende resolver el problema de salud por el cual consulta, y esto último hace parte fundamental de este trato humanizado; sin embargo, si el médico tratante todos los días debe ver pacientes diferentes por su modalidad de contrata-

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nal a estos tres tipos de contrato, se usó la figura de sociedades médicas y otras figuras adicionales.

ción, esta resolución va a tardar. En cuanto a la calidad, también se ve afectada por estas diversas modalidades de contratación, dado que la calidad de una institución la dan personas comprometidas con una estrategia institucional, pero si la permanencia de su personal no es constante, es imposible lograr esta calidad tan deseada en las instituciones de salud. Así las cosas, es recomendable hacer una seria reflexión y buscar alternativas de política pública para regularizar estas disimiles formas de contratación del personal de salud que están afectando, como se evidencia anteriormente, los resultados en salud de los colombianos, la humanización de la atención y la calidad de la misma.

Referencias

Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud (OMS). (2006, febrero). Análisis del sector salud, una herramienta para viabilizar la formulación de políticas. Washington: autores. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud. (2007). 140.a Sesión del Comité Ejecutivo. Plan de acción regional de recursos humanos para la salud 2007-2015. Washington: autores. Ortiz M., L. C. & Cubides, H. (2009, julio). Dirección General de Análisis y Política de Recursos Humanos. Metas regionales de los recursos humanos para la salud. Colombia. Bogotá: M. D. Social. Minsalud (2013). Estudio de disponibilidad y distribución de la oferta de médicos especialistas, en servicios de alta y mediana complejidad. Bogotá: autor. §

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Finanzas

Información financiera de las EPS del Régimen Contributivo a junio de 2015

na de las características principales del año 2015 fue la poca información estadística y financiera que la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) publicó de sus entidades vigiladas. La última información financiera publicada de las entidades promotoras de salud (EPS) es de junio de 2015, es decir, tiene más de seis meses de antigüedad. Para otro tipo de entidades vigiladas por la misma Superintendencia, como por ejemplo: empresas de medicina prepagada (EMP), empresas de servicios de ambulancia prepagados (SAP) o instituciones

Enero-abril 2016

prestadoras de servicios de salud (IPS), la última información financiera publicada presenta rezagos superiores a un año de información. Es necesario señalar que en 2015 se iniciaron ajustes importantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se encuentran las Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF), cuyo proceso de implementación inició plenamente para los preparadores de información del grupo 1 de NIIF, e incidió *

Andrés Barrera Suárez*

en la consolidación y publicación de información financiera que la SNS realizó para las 4 EPS que son del grupo antes mencionado. Paralelamente, dando cumplimiento al Decreto 2702 de 2014, por el cual se actualizaron las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas a operar el aseguramiento en salud, empezaron procesos de depuración financiera y

Economista. Director de Proyectos Especiales, Acemi.

Información financiera de las EPS del Régimen Contributivo a junio de 2015 de fortalecimiento patrimonial, para el cumplimiento de requisitos más estrictos de habilitación establecidos por la norma antes señalada. Teniendo en cuenta los dos ajustes mencionados, del año 2015 únicamente se cuenta, a la fecha de elaboración de este artículo, con la información oficial del primer semestre, la cual fue publicada cerrando el año, con cerca de seis meses de rezago y sin incluir información sustancial de las entidades del grupo 1 de NIIIF. A continuación, se presenta un resumen de la información financiera de 8 EPS, publicada por la SNS a junio de 2015, y la información de 4 EPS que iniciaron NIIF el año pasado, la cual se obtuvo por medio de solicitudes directas a las entidades, dado que no se encontraban en la información publicada por la SNS. No se incluye la infor-

mación de la EPS Saludcoop, la cual no fue publicada por la SNS a pesar de que a la fecha de reporte de la información la entidad aún se encontraba en operación. Las EPS-C incluidas en este informe reportaron, al cierre del primer semestre de 2015, activos por $4,89 billones, lo cual implicó un crecimiento de la cuenta de 1,6 % frente al mismo periodo del año anterior. Las principales cuentas dentro del activo, a junio de 2015, fueron deudores, disponible e inversiones, que representan el 57,68 %, 15,65 % y 11,47 % del activo total, respectivamente. Dentro de la cuenta deudores se destacan las cuentas por cobrar al Fosyga, que al corte acá presentado mostraron un saldo de $2,82 billones, correspondientes a $624 000 millones de cuentas por cobrar pendientes de radi-

car y $2,2 billones de cuentas por cobrar radicadas ante el Fosyga. Estas cuentas por cobrar se generan por los servicios no incluidos en el POS y que las EPS han prestado y pagado, como son los medicamentos y servicios otorgados a los usuarios a través de los comités técnico científicos (CTC) o sentencias judiciales derivadas de tutelas interpuestas por los afiliados. Por su parte, las obligaciones adquiridas por las EPS-C con terceros ascendieron a $6 billones. Dentro del rubro de pasivos se destaca la participación que tienen cuentas como reservas técnicas (64,94 %), cuentas por pagar (16,63 %), proveedores (10,05 %) y obligaciones financieras (5,15 %). Esta última cuenta presentó una reducción de 2,8 % entre junio de 2014 y 2015, al pasar de $318 610 millones a $309 647 millones, respectivamente.

Figura 1. Balance general de las EPS del Régimen Contributivo. Junio de 2015. Cifras en billones de pesos.

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud (SNS) para la información de las entidades promotoras de salud: Salud Total, Cafesalud, Compensar, Comfenalco Valle, Famisanar, Servicio Occidental de Salud, Cruz Blanca y Nueva EPS. Para las entidades del grupo 1 de NIIF: Aliansalud, Sanitas, SURA y Coomeva, se solicitó información de las cuentas acá presentadas directamente a las entidades, dado que la SNS no publicó información. Para el periodo de referencia, la SNS no publicó información de SaludCoop EPS, aun cuando la entidad se encontraba en operación.

Conexxión n Número 11

Finanzas La cuenta de patrimonio evidencia el proceso de ajuste que las entidades iniciaron en 2015, conforme a lo establecido en el Decreto 2702 de 2014. El patrimonio consolidado de las EPS del Régimen Contributivo pasó de $335 339 millones a un déficit de $1,11 billones. De las 12 EPS incluidas en este informe, 7 reportaron patrimonios negativos, que se explican principalmente por los resultados del ejercicio y de ejercicios anteriores. El resultado del ejercicio al cierre del primer semestre de 2015 evidenciaba una pérdida por $521 098 millones, para el consolidado de las EPS del Régimen Contributivo. Adicionalmente, la cuenta de resultados de ejercicios anteriores mostraba un acumulado de pérdidas que llegaba a $1,14 billones. Es necesario señalar que, establecidas las nuevas condiciones financieras y de solvencia, las entidades iniciaron el proceso de ajuste para

su cumplimiento, el cual, conforme a lo establecido en el artículo 9 del decreto arriba señalado, se debe realizar en el cronograma y porcentajes de cumplimento señalados, hasta un máximo de 7 años, desde la entrada en vigencia de decreto. Respecto al estado de resultados, los ingresos operacionales a junio de 2015 fueron $8,45 billones, 19,51 % más que el mismo periodo del año anterior ($7,07 billones). Las unidades de pago por capitación (UPC), incluyendo UPC adicionales y las de promoción y prevención, representan cerca del 80 % de los ingresos operacionales de las EPS. Del restante 20 %, cerca de tres cuartas partes se explican por los ingresos de recobros al Fosyga originados en el No POS. Por su parte, el gasto asistencial (costo), es decir los recursos destinados al pago de servicios de salud, creció 26,89 %, pasando de $6,57 billones en junio de 2014

a $8,34 billones al cierre del primer semestre de 2015. Del gasto asistencial total, 85 % aproximadamente está relacionado con los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), el restante 15 % se deriva de los servicios No POS, autorizados por CTC o sentencia judicial. Los gastos administrativo y comercial crecieron 42,86 % y 5,15 %, respectivamente. La cuenta de gastos administrativos creció básicamente por las provisiones realizadas por las entidades: para junio de 2014, este gasto fue de $56 365 millones, representando el 12,88 % del gasto administrativo total ($414 024 millones), mientras a junio del último año este gasto fue de $206 297 millones, representando el 34,87 % del gasto administrativo total ($591 493 millones). El resultado operacional de las EPS del Régimen Contributivo fue

Tabla 1. Estado de resultados de las EPS del Régimen Contributivo. Junio de 2015. Cifras en millones de pesos.

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Información financiera de las EPS del Régimen Contributivo a junio de 2015 Tabla 2. Indicadores financieros de las EPS del Régimen Contributivo. Junio de 2015. Variación en puntos porcentuales.

una pérdida por $563 780 millones, y el resultado final una pérdida por $521 099 millones. Los indicadores financieros de las EPS reflejan la situación compleja que continúa afrontando el sector. El indicador de gasto en salud (costo) como porcentaje del ingreso operacional (siniestralidad) aumentó 5,74 puntos porcentuales entre los dos periodos de referencia, al pasar de 93,01 % a 98,76 %. Los anteriores porcentajes evidencian que técnicamente la totalidad de ingresos operacionales se están destinando a cubrir los servicios que reciben sus afiliados, de manera que la rentabilidad operacional y final son negativas, -6,67 % y -6,17 %, respectivamente. Las cifras anteriores evidencian la complejidad de la situación enfrentada por las entidades del SGSSS en su totalidad. Las EPS realizaron procesos de depura-

ción y ajuste financiero y contable durante el primer semestre de 2015, que cuantifica el tamaño “real” del defecto patrimonial que se cubrirá en los próximos años. De acuerdo con un informe publicado por la SNS1 en diciembre de 2015, el déficit en el patrimonio adecuado (margen de solvencia) es de $2,3 billones para las EPS del Régimen Contributivo, $2 billones para EPS del Régimen Subsidiado y $1 billón para dos entidades habilitadas para operar en ambos regímenes. El déficit en el margen de solvencia consolidado es de $5,33 billones. Con base en las cifras presentadas, es importante preguntar: ¿qué fuentes de recursos esperan el regulador y el supervisor que las entidades utilicen para los procesos de capitalización y cumplimiento de las condiciones del Decreto 2702 de 2014? Posiblemente, en algunos casos pun-

Superintendencia Nacional de Salud. (2015, diciembre). Informe resultado indicadores de permanencia - Decreto 2702 de 2014. Disponible en: http://www.supersalud. gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=1202

tuales, la entidad deberá buscar capital fresco entre sus socios o nuevos agentes interesados en participar en el sector, si es que existen, para cumplir el nivel patrimonial exigido. Sin embargo, en lo que respecta a la sostenibilidad de largo plazo del sistema, el fortalecimiento patrimonial de las entidades debería estar fundamentado en la misma operación, vía resultados del ejercicio. La UPC debe ser suficiente para pagar todos los gastos médicos y operativos del sistema y, adicionalmente, generar excedentes razonables que permitan crecimiento, innovación y fortalecimiento del sector. Finalmente, se esperaría que próximamente el supervisor normalice el proceso de publicación de información estadística y financiera de todas sus entidades vigiladas: es de interés general saber qué pasa con las entidades del sector, todas, de manera que cualquier análisis que se realice se fundamente en cifras oficiales actualizadas de la mayor cantidad de entidades participantes en el SGSSS. §

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Finanzas

Anexo 1. Balance general de las EPS del RĂŠgimen Contributivo. Junio de 2015. Cifras en miles de pesos.

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. *Entidad Grupo 1 NIIF.

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Información financiera de las EPS del Régimen Contributivo a junio de 2015 Anexo 2. Estado de resultados de las EPS del Régimen Contributivo. Junio de 2015 y 2014. Cifras en miles de pesos.

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. *Entidad Grupo 1 NIIF.

* En los casos en los que el valor inicial, año 2013, es negativo y el valor del año final, 2014, es positivo, la variación porcentual es negativa y se debe entender como una reducción de las pérdidas.

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Finanzas Anexo 3. Indicadores financieros de las EPS del Régimen Contributivo. Junio de 2015 y 2014. Variación absoluta en puntos porcentuales

Fuente: Cálculos de Acemi con base en Superintendencia Nacional de Salud. *Entidad Grupo 1 NIIF.

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Información financiera de las EPS del Régimen Contributivo a junio de 2015 Anexo 4. Población afiliada al Régimen Contributivo. Junio de 2014 y 2015.

Foto: becsouthernsydney.com.au

Fuente: Base de Datos Única de Afiliación, tomado de Fosyga.

Las cifras anteriores evidencian la complejidad de la situación enfrentada por las entidades del SGSSS en su totalidad. Las EPS realizaron procesos de depuración y ajuste financiero y contable durante el primer semestre de 2015, que cuantifica el tamaño “real” del defecto patrimonial que se cubrirá en los próximos años.

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Cifras e indicadores

Cifras e indicadores del sector salud en 2015

partir del presente número de Conexxión XXI se incluirá una nueva sección llamada Cifras e indicadores. El objetivo de esta es informar sobre el comportamiento de variables de interés del sector en las áreas económica, financiera y de servicios. Los indicadores se presentarán en un formato de series históricas, para que se visualice su evolución a través de varios periodos. Algunos de ellos se presentarán en todas las ediciones y otros, por la periodicidad de la fuente primaria, solo se presentarán anualmente.

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Cifras e indicadores del año 2015

Conexxión n Número 11

Cifras e indicadores

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Cifras e indicadores del año 2015

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Cifras e indicadores

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Tema Central

Ética en el campo de la medicina

- De la ética hipocrática a la neoética - Ética empresarial en el sector de la salud - Ética en la investigación clínica

- La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica - Conflictos de interés, dilemas éticos y fraudes en el sector salud

- Autonomía médica: entre el paciente y la comunidad

- La objeción de conciencia médica en la interrupción voluntaria de embarazo en Colombia

- Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal

- Una visión de la ética en el contexto actual de nuestro sistema de salud

Foto: Hipócrates de Cos. Tomada de www.peterengels.eu

Tema Central

De la ética hipocrática a la neoética

omo disciplina, la ética médica se ocupa del estudio de los actos de los profesionales de la medicina desde el punto de vista moral, calificándolos como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios, conscientes. Esos actos son los desempeñados en función del paciente (ética médica individual) o de la comunidad (ética médica social). Los que se llevan a cabo durante la vida privada, no profesional, caen en el campo de la ética general, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona. El “acto médico” no tiene que ver solo con lo relativo a la atención directa del paciente. Fuera de las actividades clínicas y quirúrgicas, el médico puede ocuparse también en actividades de laboratorio

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(clínico, de patología y de imágenes diagnósticas), en investigación biológica, en medicina legal, como también en funciones gerenciales o administrativas. Precisamente, uno de los defectos que tuvo la ética tradicional —la hipocrática— fue que en el juzgamiento moral del médico redujo su campo de acción a lo que hiciera al lado del lecho del enfermo o en el quirófano (ética de cercanías). La medicina a distancia (telemedicina), como es la que se ejerce desde un laboratorio, quedaba excluida. Además, hoy el médico no solo tiene compromiso con su paciente, sino también con la sociedad toda. Tal deber —que también es tenido en cuenta en el ámbito general— desborda la ética individualista que preconizara *

Fernando Sánchez Torres*

el filósofo Kant. Explicable que se considere como un pecado capital suyo haber ignorado que los seres humanos están estrechamente interrelacionados y que la acción humana se realiza en el interior de una comunidad. Lo que un individuo hace —y con más razón si es médico— tiene antecedentes sociales e, inevitablemente, tendrá efectos sociales. Fácil entender entonces que el principio ético de beneficencia, de carácter individualista y considerado la base fundamental de la ética tradicional, haya sido complementado en la ética de hoy con el principio de justicia, de alcance social. Esta ex-

Presidente del Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos.

De la ética hipocrática a la neoética co, tenido como modelo de moral o ética profesional, pues inducía al cultor de la medicina a ser virtuoso, es decir, a diferenciar el bien del mal, tal como lo enseñaba el filósofo Sócrates, contemporáneo de Hipócrates. Más adelante, dicho Juramento se fue apuntalando con principios morales venidos de la religión judeocristiana, como fue la filantropía, es decir, el amor al otro, a nuestro congénere en inferioridad de condiciones a causa de la enfermedad.

tensión de la ética cuenta mucho en el éxito o fracaso de cualquier sistema de salud. Entre nosotros, en el actual y en el que pueda resultar una vez entre en vigencia plena la Ley Estatutaria aprobada por el Congreso de la República. Buena culpa del fracaso del modelo implantado por la Ley 100 de 1993 se debió al comportamiento antiético de algunos de los administradores del sistema, como también de funcionarios del Estado, de los prestadores de los servicios, y hasta de los mismos derechohabientes o beneficiarios.

La evolución de la ética hipocrática Sabemos que hace algo más de veinticinco siglos, en Atenas (Grecia), Hipócrates de Cos creó una Escuela Médica en cuyo seno se originó un documento que, con el paso del tiempo, vendría a constituirse en guía insustituible del actuar correcto del médico. Ese documento se conoció como Juramento hipocráti-

A lo largo de los siglos el dispensador de la medicina ofició a la manera recomendada por los hipocráticos: con gran respeto por la vida humana y con el propósito firme de proporcionar beneficio y no hacer daño (primum non nocere), pero, sobre todo, poseído de un desbordado instinto paternalista. El enfermo o paciente siempre fue tratado como un incompetente mental, sometido al criterio de un déspota ilustrado: el médico. Razón asiste por eso al bioeticista español Diego Gracia Guillén cuando afirma que el texto canónico del paternalismo médico fue el Juramento hipocrático. En el siglo XX, el positivismo — como tesis filosófica y práctica, amasada durante varios siglos—, sienta sus reales. En esta centuria es cuando la ciencia da muestra fehaciente de todas sus posibilidades. Los derechos de la persona, consagrados durante la Revolución Francesa (1789), se consideran insuficientes y se hace necesario ampliarlos. Por eso, en 1948, la Organización de Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que les da carta de naturaleza a la autonomía de la persona, a su libertad de pensar y actuar, a su derecho a la intimidad, y a que la vida y salud le sean tuteladas.

Unos años antes, en 1930, el filósofo inglés W. David Ross hizo un aporte a la ética general que más tarde incidiría notablemente en la ética médica. Me refiero a su libro The right and the good, donde establece su teoría de los deberes prima facie, dentro de los cuales incluyó el de beneficencia, el de no maleficencia y el de justicia. Con la propuesta de Ross se amplió el espectro de los principios éticos o morales. Además, sostuvo que la moral no podía girar alrededor de un principio universal —como quería Kant—, sino que debía ajustarse a las circunstancias, siendo responsabilidad del individuo, en uso de su autonomía, decidirse por aquel que a su juicio tuviera validez en una situación dada. Esta ética situacionalista, o circunstancialista, iría a tener decisiva injerencia en el nuevo êthos médico. Es indudable que las grandes catástrofes que la humanidad ha padecido han servido para que se reflexione acerca de los valores morales. Por ejemplo, la tremenda explosión atómica de Hiroshima y Nagasaki, que acortó la duración de la Segunda Guerra Mundial a expensas de una horrible hecatombe, dio pábulo para cuestionar éticamente a la ciencia, que hasta entonces se había considerado neutra en ese aspecto. Pero ante semejante tragedia, producto claro de las conquistas científicas, quedó al descubierto que estas, habiendo sido benéficas para la humanidad, también podían conducir a su destrucción. Lógico que al ponerse en entredicho la ciencia —hija legítima de la Ilustración, del positivismo y del utilitarismo, entre otras corrientes del pensamiento moderno—, se volvería a pensar en el naturalismo y en el humanismo. El afán de progreso científico amena-

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Foto: www.stockimages.com

Tema Central

El nuevo modelo ético para la medicina convirtió al médico en un sujeto obligado a rendir cuentas de sus actos profesionales, no solo ante el paciente, sino en especial ante los tribunales creados por la sociedad.

zaba con destruir al hombre y a la naturaleza, y para neutralizar tan evidente peligro era necesario que se interpusiera una buena dosis de conciencia. En 1971, un oncólogo, el doctor Van Rensselaer Potter, profesor en la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, propuso crear una nueva disciplina ética, que sirviera de puente entre la ciencia y la conciencia. A esa disciplina le dio el nombre de “Bioética”, cuyo influjo en el desarrollo de la ética médica sería evidente. Para explicarnos por qué la bioética absorbió la ética médica, debe conocerse un hecho importante. En Nueva York, en 1969, el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra William Gaylin llevaron la iniciativa para adelantar reuniones periódicas con científicos y filósofos interesados en las ciencias biomédicas, con el fin de analizar cuál debía ser la posición de la sociedad en general y de los cultores de la medicina en particular frente a los avances de aquellas. Así nació el Instituto de Ética y Ciencias de la Vida, conocido más tarde como

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Hastings Center. En su seno, comenzó a desarrollarse una nueva ética, imbuida por la bioética de Potter. Su enfoque fue esencialmente médico, pues se ocupó solo de los asuntos relacionados con las ciencias médicas: reproducción humana asistida, distanasia, eutanasia, muerte digna, geneterapia, trasplantes, aborto, derechos del paciente, recursos para la salud, etc. En otros términos, se trató de una ética biomedicalizada, aceptada por Potter y calificada por él como una especialidad de la bioética. Simultáneamente con esas propuestas novedosas surgía otra, también en Norteamérica, de igual o mayor incidencia sobre la ética médica. Me refiero a la declaración de la National Welfare Rights Organization, emitida en junio de 1970 y contentiva de 26 propuestas relacionadas con los derechos de los pacientes, inquietud que dio origen a un amplio movimiento en favor suyo. Algunas de esas propuestas fueron aceptadas por la Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales y además

incluidas en el Manual de Acreditación. La Asociación Americana de Hospitales comenzó entonces a debatir el tema de los derechos del paciente y, en 1972, adoptó un proyecto acerca de los mismos. El Departamento de Salud y Bienestar de los Estados Unidos recomendó en 1973 que se distribuyera tal documento y se facilitara su adopción. En esa declaración se otorga al paciente el derecho de obtener de su médico una completa información sobre su estado de salud, pronóstico y tratamiento, para poder dar su consentimiento antes de iniciar cualquier procedimiento terapéutico. Es decir, se le daba vida moral y jurídica al llamado “consentimiento informado”, de tanta importancia en la ética de hoy. En Colombia, en 1991, el Ministerio de Salud dictó una disposición en tal sentido, con carácter general para instituciones de salud, oficiales y privadas (Resolución 13437). En 1980 el Congreso de los Estados Unidos designó una Comisión Presidencial para que continuara el trabajo que en 1978 había adelantado la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica. Así surgió el Informe Belmont, donde, a propuesta del filósofo Tom L. Beauchamp, quedó establecido que la autodeterminación (autonomía) y el bienestar (beneficencia) de la persona eran los principios éticos que debían regir la actuación del médico y de todos aquellos profesionales que se ocuparan de la atención y la investigación de los sujetos humanos. A partir de entonces quedaron claramente identificados los principios morales sobre los cuales sustentar la ética médica: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. El primero inherente al paciente; el segundo y tercero al

De la ética hipocrática a la neoética médico, y el cuarto a la sociedad y al Estado. Puede decirse que el espíritu del Informe Belmont vino a ser el Juramento hipocrático de los tiempos que corren. Como producto del Informe Belmont, y aprovechando la rica experiencia de haber participado en sus discusiones, el teólogo James Childress y el filósofo Beauchamp —citado atrás— se unieron para escribir un libro, que vendría a convertirse en la Biblia de la neoética médica, o “ética biomédica”, como la llamaran ellos. En efecto, en el prefacio de Principles of Biomedical Ethics (1979) se lee: “Entendemos como ‘ética biomédica’ un tipo de ética aplicada, es decir, la aplicación de teorías éticas generales, principios y reglas a problemas de la práctica terapéutica, a la distribución de los cuidados sanitarios y a la investigación médica y biológica”.

Si comparamos, con criterio práctico, la ética médica tradicional —es decir la heredada de la escuela hipocrática— con la neoética médica belmontina (si se me permite el neologismo, por aquello del Informe Belmont), podemos establecer que con la adopción de esta, el médico perdió el estatus privilegiado que mantuvo durante tantos siglos. En efecto, el semidiós de otros tiempos se convirtió en un sujeto de carne y huesos, obligado a rendir cuentas de sus actos profesionales, no solo ante el paciente, sino en especial ante los tribunales creados por la sociedad. La falta de responsabilidad jurídica que caracterizó a la ética hipocrática quedó subsanada con la neoética pragmática. Por su parte, el paciente resultó favorecido, al dejar de ser un sujeto pasivo durante la relación con el médico tratante, pudiendo así

reclamar su condición de ser autónomo y deliberante. Ahora, esa relación no está sustentada en un contrato tácito de supuesta buena fe y confianza, sino amparada por disposiciones legales, lo cual, sin duda, obliga al profesional a actuar ceñido a ellas, con miras a garantizar la bondad de su ejercicio. Si antes la sabiduría suprema —o identificación del bien— preconizada por Sócrates era para el médico un asunto de conciencia, hoy —no obstante la cacareada autonomía— es un mandato impuesto por la democratización, la socialización y la judicialización de la profesión. Luego de esta apretada visión del tránsito de la ética hipocrática a la neoética actual, presento en términos comparativos las diferencias existentes entre aquella y esta (tabla 1). §

Tabla 1. Ética médica De ayer (ética hipocrática)

De hoy (ética belmontina)

1. Naturalista - metafísica Los fenómenos naturales (salud-enfermedad) dependiendo de fuerzas sobrenaturales.

1. Científica - técnica La salud-enfermedad como procesos naturales dependientes de fuerzas comprobables.

2. Valorista, principialista La vida, como valor absoluto; beneficiar y no hacer daño como principios absolutos.

2. Principialista El principio de autonomía, como derecho del paciente; los de beneficencia y no maleficencia, como deberes del médico; el de justicia, como deber del Estado.

3. Romántica La filantropía como fundamento de la relación médico-paciente. 4. Individualista El sujeto enfermo, objeto de la profesión (“ética unipersonal”). 5. Paternalista, autoritaria El médico, como padre solícito; el paciente, como hijo sumiso. 6. Juramentada Ejercida bajo juramento.

3. Pragmática Los costos/beneficios y sus implicaciones comunitarias como fundamento de la relación médico-cliente. 4. Comunitaria La comunidad como fin último (“ética utilitarista o social”). 5. Autonomista El cliente como sujeto autónomo; el médico, como instrumento suyo.

7. Alegalistas o ajurídica 6. Contractualizada Sin responsabilidad legal, con impunidad jurídica, sujeta al arbitrio Ejercida mediante promesa y protocolizada mediante contrato. de la conciencia (“moral subjetiva”). 7. Legalista, judicializada Con responsabilidad legal, sujeta a leyes y códigos (“moral objetiva”).

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Foto: collage basado en imágenes de varios bancos

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Ética empresarial en el sector de la salud

uando se plantea el tema de ética en salud, muchos piensan que se está hablando exclusivamente de ética médica, ignorando o desconociendo que una cosa es el sistema de salud y otra la medicina, cuya práctica es ejercida por profesionales de esa rama con apoyo de otros profesionales clínicos. El sistema de salud involucra un espectro muy amplio de organizaciones y de personas, cada quien obligado a guardar comportamiento moral, según su papel y responsabilidades. La medicina como arte y ciencia es muy anterior a los sistemas de salud, que como tales no tienen más de un siglo de existencia, mientras que aquella es milenaria y tiene en Occidente una tradición ética de más

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de dos mil años, desde los tiempo de Hipócrates. Cada profesión y oficio ha desarrollado sus propios estándares éticos de acuerdo con su papel en la sociedad. Actualmente, cuando vivimos una organización social compleja, es necesario entender cuáles son los principios morales que orientan las actividades de las personas, profesionales o no, y de las organizaciones. La mayoría de los estatutos éticos comparten principios generales como hacer el bien y evitar el mal, respetar a cada persona por la dignidad que posee, actuar íntegramente y con trasparencia, ajustarse a lo justo, ser prudente, y dar priori*

Presidente ejecutivo de Acemi

Jaime Arias*

dad a los asuntos comunes sobre los particulares. Sin embargo, de acuerdo con las funciones sociales, se han desarrollado normas de conducta particulares aplicables a cada situación particular, lo que Adela Cortina (1994) denomina la ética aplicada.

Ética y salud La humanidad, en el transcurso de los tiempos, ha venido asignando valor especial a determinados campos del desempeño individual y de la actividad social, entre ellos a la salud, considerada un “bien meritorio”, al cual se le asigna un peso valorativo superior, es decir, un valor más alto en la categoría de las prioridades y preferencias humanas. Todo aquello que ten-

Ética empresarial en el sector de la salud ga relación directa o indirecta con la preservación de la vida es altamente valorado por los diferentes pueblos, en las distintas etapas de la evolución humana y en cualquier circunstancia. Como el médico desde tiempos inmemoriales tiene la función especial de cuidar la salud, es decir, de preservar la vida y el bien-estar de las personas, sus acciones y su comportamientos son objetos de exigencia especial; y por ser una profesión que ha gozado de autonomía, ha desarrollado sus propias reglas de comportamiento, inicialmente en Occidente el código hipocrático y, a partir de la mitad del siglo XX, los códigos de la bioética, que responden a las exigencias de la sociedad contemporánea. En el ámbito de la salud se ha vivido una trasformación profunda, pasando de la preponderancia casi exclusiva de la medicina a sistemas sociales de protección y servicios, con amplio sentido político, económico y organizativo, en los cuales confluyen una multitud de organizaciones, de profesiones y de oficios. En las próximas décadas tendremos cambios aún mayores, por el empoderamiento de las personas, el continuo desarrollo de los sistemas y de las organizaciones sanitarias y los avances científicos y tecnológicos que plantearán un escenario desconocido hasta ahora. Es allí donde surgirán novedosos estándares de conducta para cada profesión y para cada tipo de organización empresarial o pública. Aun con los cambios actuales en la ciencia médica y en el ejercicio profesional, todavía existe un amplio espacio de “medicina de experiencia” y de autoridad, donde el doctor, en su práctica liberal, cuenta con mucha autonomía y se constituye en autoridad pater-

nalista frente al paciente en condición de inferioridad y debilidad. Para este tipo de ejercicio funcionó muy bien la ética hipocrática. En un ambiente de mayor complejidad, ha sido necesario incorporar los preceptos de la bioética, en la que además de virtudes tradicionales aparecen consideraciones comunitarias. En el último medio siglo hemos visto crecer el influjo de tres factores que están determinando el carácter de lo que será la práctica médica dentro de nuevos contextos: la aparición de sistemas de servicios de salud masivos, ya sean nacionales, regionales o locales; la evolución de la ciencia y la tecnología hacia un medicina de precisión, y el empoderamiento de los individuos (sanos o enfermos). Estos factores modificarán la atención médica y la organización de los servicios, con la presencia de numerosos actores. Todo ello tendrá influencia en la ética aplicada a la salud. Actualmente, cada país tiene su propio sistema de salud, que puede ir de una organización re-

lativamente unificada a una fragmentada, pero en cualquier caso estamos ante grandes números, sean estos un “pool poblacional”, un servicio médico único, o un esquema de seguridad social. No es lo mismo enfrentar la enfermedad de una manera tradicional, donde el médico resuelve los problemas a su paciente, a hacerlo por medio de sistemas organizacionales amplios, como puede ser un instituto nacional de seguridad social. En estos últimos, la autonomía médica está mermada, o por lo menos debe considerar la sostenibilidad de todo el sistema. Por otro lado, estamos evidenciando una evolución de la medicina, desde aquella basada en conocimientos acumulados y la experiencia de cada facultativo, hasta la medicina de precisión que hoy avanza a pasos rápidos. Brigham y Johns (2012) sostienen, en su obra Predictive health, que los avances en la ciencia y la tecnología están cambiando la práctica médica y el papel de los profesionales, debido a que cada vez más la medicina tiende a la precisión, a la estandarización y a la predicción. En la medida en que

Cuando se plantea el tema de ética en salud, muchos piensan que se está hablando exclusivamente de ética médica, ignorando o desconociendo que una cosa es el sistema de salud y otra la medicina, cuya práctica es ejercida por profesionales de esa rama con apoyo de otros profesionales clínicos. Conexxión n Número 11

Tema Central se encuentren más evidencias y se estandaricen los procedimientos diagnósticos y de tratamiento, no solo el médico, sino personal técnico y auxiliar asumirán tareas más precisas y delegables, para las cuales las guías, protocolos, apoyos externos y controles marcarán la tendencia. En un futuro cercano, las exigencias de sostenibilidad del sistema sanitario y la autonomía de los pacientes tendrán un importante peso en la relación médico-paciente, y sobrevendrán tensiones entre las autonomías del profesional, del paciente y del Estado en representación de la sociedad. El último factor a considerar es el papel que están adquiriendo los pacientes y las personas sanas en la gestión de su propia salud, que convierten al profesional de la medicina en una especie de asesor experto o acompañante con el que se comparten las decisiones. Esa es la esencia del reciente libro de Eric Topol (2015), Doctor, the patien will see you now. Este fenómeno de pacientes mejor informados y educados deberá producir sus efectos en la evolución de la ética médica.

Ética empresarial Este escrito se refiere principalmente a la ética empresarial en el sector de la salud, ya se trate de entidades públicas o privadas, de prestadores, aseguradores o desarrolladores de tecnología. Sin embargo, las empresas de salud comparten los problemas y soluciones éticas del resto, por lo cual abordamos a continuación algunas reflexiones sobre las empresas, cualquiera que sea su campo de actividad. Los códigos de conducta de las empresas son diferentes a los que tiene cada profesión. Por ello, una cosa es el deber moral de los administradores de empresas, ingenieros o economistas trabajando dentro de una entidad de salud, y otra el código de conducta de la empresa como tal. Así como las empresas se desempeñan como personas jurídicas o económicas, también son personas morales, obligadas a cumplir estándares en su comportamiento (French, 1979). En ese sentido, podría hablarse de compañías con alto sentido ético, y de otras que no se

En el mercado competitivo del mundo capitalista, que actualmente predomina, existe un alto riesgo de que las empresas otorguen más importancia a la obtención de ganancias pecuniarias que a generar valor real para la sociedad. Las organizaciones de salud no son una excepción, aunque en muchos aspectos deberían serlo. 32

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apegan a los deberes éticos y no son transparentes. Hoy se habla de aprendizaje institucional para referirse a la adquisición colectiva de competencias técnicas; también puede decirse que existe un aprendizaje cultural, dentro del cual existe una cultura de lo ético que cada entidad desarrolla. La empresa o la organización es un conjunto de elementos, entre los cuales el más importante es el recurso humano: sin este no es posible su funcionamiento. Así, pensemos en empresas virtuales, que tienen menos personal pero que, como las demás, constituyen un entramando de relaciones humanas, es decir, relaciones morales, al interior y hacia el entorno: con clientes, directivos y trabajadores, proveedores, accionistas, funcionarios de control, vecinos e, indirectamente, con la sociedad en su conjunto. Aún en el escenario futuro de empresas altamente automatizadas y reguladas, existirán decisiones éticas, así sea en el diseño de cada compañía. No basta con cumplir estrictamente las exigencias legales, la regulación operativa y los protocolos técnicos; si existe algún tipo de relación entre personas naturales o jurídicas, es imprescindible aplicar estrictas normas de conducta moral. El conjunto de las empresas es cada día más importante, y constituye un enorme poder político, económico y social, casi tan grande como el de los Estados: las primeras mil compañías del mundo controlan más de la mitad de los recursos económicos. Muchas compañías transnacionales son más grandes e influentes que la mayoría de los países, y su poder se concentra rápidamente. Pero si no existen mercados, la empresa no pude sobrevivir, y el mercado finalmente son las personas, la co-

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Ética empresarial en el sector de la salud

munidad. A la vez, la comunidad es afectada positiva o negativamente por los bienes y servicios de las empresas, lo cual significa que existe una relación de dependencia entre empresa y comunidad, que no debe desestimarse. Por ser tan importantes las empresas en la vida social, los Estados, en representación de las comunidades, deben regularlas; y esa regulación incluye una serie de principios morales, jurídicos, económicos y políticos. Si algún día desaparece la institución del Estado, serán las grandes empresas las que deban autorregularse para poder funcionar dentro de la sociedad. En el mercado competitivo del mundo capitalista, que actualmente predomina, existe un alto riesgo de que las empresas otorguen más importancia a la obtención de ganancias pecuniarias que a generar valor real para la sociedad. Las organizaciones de salud no son una excepción, aunque en

muchos aspectos deberían serlo. La obtención de utilidades se ha convertido para muchas compañías en un objetivo único, sin respetar otros aspectos de la vida económica y social; vivimos tiempos de capitalismo salvaje, en los que triunfa el más audaz y agresivo y no siempre el que hace mejor las cosas para la sociedad; la competencia entre empresas es una guerra ruda que impide profesar valores superiores. En el escenario de las grandes compañías, ese afán ilimitado por crecer y obtener utilidades a toda costa llevó hace una década a la quiebra de Emron, Arthur Andersen y K Mart; a especuladores de gran tamaño como Lehman Brothers, Fannie Mae y otras firmas en el llamado mundo de los activos tóxicos en los Estados Unidos y, posteriormente, a la crisis financiera de 2008 y años siguientes. El mensaje de Milton Friedman en los años 70, que sostenía que

la responsabilidad de las empresas consistía en aumentar sus utilidades, produjo una enorme ola especulativa sin que existieran diques éticos que la contuvieran. Ni siquiera tuvieron en cuenta las enseñanzas de uno de los pioneros de la economía, Adam Smith, que más que economista era un filósofo de la moral, quien predicaba los valores de justicia, humanidad, prudencia, generosidad y respeto por lo público. El resultado final fue la pérdida de prestigio y reconocimiento de muchas grandes compañías por fallas en su gobierno corporativo, corrupción de los altos ejecutivos, mínimos estándares contables, ocultamiento de información y otros pecados. Como respuesta ante la ausencia de valores morales en el mundo empresarial norteamericano y de Europa, se produjo una reacción tanto de las empresas como de las escuelas de negocio, bajo

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el concepto de la moralidad en las empresas (Donaldson, 1982; Werhane, 1985). Nitin Nohria, decano de la prestigiosa Escuela de Negocios de Harvard, que recibió una donación de 30 millones de dólares para incluir programas de ética empresarial, consideró que la educación de negocios se encontraba en una verdadera encrucijada por la pérdida de confianza del público en las empresas y en las escuelas de negocios. La mayoría de estas últimas decidió aumentar el número de cursos sobre ética de los negocios, y las compañías comenzaron a asignar importancia al reclutamiento de gerentes con alto sentido de lo ético. Piper, también de Harvard, expresó que el énfasis de la educación universitaria era la cuantificación y no los valores y, como

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las materias con un enfoque ético son escasas en el plan de estudios, los estudiantes las consideran sin mayor importancia. A su vez, Michael Porter, gurú de los negocios, escribió en Harvard Business Review (Porter & Kramer, 2011) que “las empresas son consideradas como causa principal de los problemas sociales, ambientales y económicos”, y más tarde agregó que “la mínima creación de valor, optimizando el crecimiento financiero de corto plazo en una burbuja, deja a un lado las necesidades de los clientes que es el factor que más determina el éxito en el largo plazo”.

rial (RSE) que promueve una serie de valores entre los que se incluyen consideración por el personal de trabajadores, prácticas de gobierno corporativo transparente, juego limpio con los consumidores, protección al medio ambiente y participación en causas sociales, entre otras. Si bien algunas compañías se contentan con tener un programa de RSE o publicar un “código de buen gobierno”, otras van mucho más allá de los estándares mínimos y adoptan comportamientos éticos exigentes como parte de la esencia o carácter de la compañía.

Como respuesta a estas críticas, muchas empresas se hicieron parte del movimiento de responsabilidad social empresa-

Desde hace cerca de una década, existe un movimiento mundial liderado por los magnates Bill Gates y Warren Buffett al

Ética empresarial en el sector de la salud que se han sumado gran cantidad de grandes empresarios, y que consiste en hacer donaciones que muchas veces superan más de la mitad de su patrimonio. Este es un regreso a la época de las grandes fundaciones filantrópicas creadas principalmente por magnates de los Estados Unidos, como Mellon, Ford, Rockefeller, Kellogg y otras, en que las grandes firmas y conglomerados tenían su propia ONG con orientación filantrópica.

Ética empresarial en la salud Al considerar la ética empresarial en salud, es necesario partir de que este sector no es equivalente a lo que se denomina “un sector industrial”, ya que quien

trabaja en esta área debe tener primordialmente consideraciones de servicio a personas, especialmente si administra recursos del público. Si bien es permitido por la ley obtener utilidades por los servicios, en consideración a que se expone un capital y se realiza un trabajo difícil en medio de muchos riesgos, la participación no debe obedecer al interés especulativo, lo que significa que las ganancias deben ser razonables y hacer parte de un conjunto de objetivos que trascienden el ánimo de enriquecimiento. Existe, a partir del Consenso de Washington, una tendencia a la privatización de los principales sectores de servicios, entre ellos los de salud, debido a que las entidades públicas suelen ser ineficientes, inefectivas y corruptas. En muchos países, incluida Colombia, se ha optado por una amplia participación de los privados en el manejo de los asuntos sanitarios, hasta el punto de que cerca del 80 % de los participantes del sistema de salud son empresas o personas particulares, con una disminución cada día mayor de la participación pública. Hospitales, aseguradores, casas farmacéuticas, prácticas de grupos médicos y numerosas compañías de apoyo provienen del sector privado, y la mayoría persiguen el lucro. Un sector importante de la opinión considera que no debería existir participación privada en los asuntos de la salud, pensando que la privatización ha sido nociva e innecesaria para el sistema y que está representada exclusivamente por el sector asegurador, al que califican de especulador e intermediario inútil. Ambas apreciaciones son erradas: la participación privada no solo es posible

y permitida constitucionalmente, sino que es conveniente cuando se da en condiciones de competencia, apego a las normas jurídicas y aplicación del sentido ético a los negocios. De otro lado, el sector asegurador no es el único participante privado, sino apenas uno entre muchos. Más de las cuatro quintas partes de los actores y agentes provienen del sector privado, y muchos son inversionistas; esto incluye prestadores —llámense IPS, hospitales o clínicas—, aseguradores y la totalidad de las empresas productoras de tecnología. Quienes se oponen a la participación privada en salud sostienen que esta, por ser una actividad noble, no puede ser objeto de negocio ni de ganancias, pero nada dicen de muchas otras actividades igualmente nobles (como la educación y el bienestar social, para mencionar unas), que sí pueden ser consideradas un negocio que rinde utilidades. Nos preguntamos si es legítima y deseable la participación de privados en el área de la salud, cuando esta se ciñe a las normas jurídicas y operativas establecidas por el Estado, se lleva a cabo dentro de un marco de mercado competitivo, tiene comportamiento ético y se ajusta a normas técnicas. Veamos cuales son los estándares morales que deben regir en el campo de las empresas de salud, públicas o privadas. Es lamentable que un sector tan importante como es el de salud haya perdido legitimidad y confianza, debido principalmente a manejos inescrupulosos de parte de altos ejecutivos tanto públicos como privados. La corrupción no es admisible en ninguna esfera, pero mucho menos en los servicios de salud, que ade-

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Existen trabajos internacionales que pueden inspirar a las empresas de salud. El UN Global Compact es un esfuerzo de las Naciones Unidas en favor de las buenas prácticas empresariales, que incluye el reconocer los derechos humanos, evitar los abusos internos como el trabajo infantil o la discriminación, favorecer la libertad de asociación, respetar el medio ambiente, evitar conflictos de interés y luchar contra la corrupción. más de ser públicos son escasos. Por ello es tan importante que las organizaciones participantes en el sector adopten no solo códigos de conducta, sino una cultura de buenas prácticas morales. Entre los problemas o dilemas éticos que pueden enfrentar las empresas de salud están los siguientes: discriminación, acoso moral, retribución injusta, falta de confidencialidad y privacidad en la información, falta de veracidad informativa, publicidad engañosa, corrupción y mala calidad de los productos o servicios. A esta lista podríamos añadir todas aquellas fallas éticas relacionadas con los procesos de salud y la atención de sus poblaciones. Existen trabajos internacionales que pueden inspirar a las empresas de salud. El UN Global Compact es un esfuerzo de las Naciones Unidas en favor de las buenas prácticas empresariales, que incluye el reconocer los derechos humanos, evitar los abusos internos como el trabajo infantil o la discriminación, fa-

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vorecer la libertad de asociación, respetar el medio ambiente, evitar conflictos de interés y luchar contra la corrupción. De George propone la adopción de una serie de valores tales como evitar el daño, hacer el bien, respetar los derechos humanos, colaborar con el Gobierno, trabajar en procesos seguros. La Fundación Étnor, en su comunicación EA-10 para auditoría ética se refiere a 10 valores principales: integridad (coherencia entre lo que se dice y lo que se hace), confianza (credibilidad y reputación), justicia (distribución equitativa de cargas y beneficios), diálogo (participación y consenso), transparencia (veracidad), dignidad (respeto por los derechos humanos), legalidad (cumplimiento de las disposiciones legales), compromiso cívico (corresponsabilidad social), ecología (respeto por el medio ambiente) y responsabilidad (rendición de cuentas ante las expectativas).

Cortina, A. (1994). Ética de la empresa: claves para una nueva cultura empresarial. Madrid: Trotta. De George, R. (1993). Competing with Integrity in the International Business. New York: Oxford University Press. Donaldason, T. (1982). Corporations and Morality. New Jersey: Prentice Hall. French, P. (1979). The Corporation as a Moral Person. American Philosophical Quarterly, 16, pp. 207-215. Porter, M. & Kramer, M. (2011, January-February). Creating Shared Value: How to reinvent capitalism and unleash a wave of innovation and growth. Harvard Business Review.

Referencias

Topol, E. (2015). Doctor, the patien will see you now. New York: Basic Books.

Brigham, K. y Johns, M. (2012). Predictive Health. New York: Basic Books.

Werhane, P. (1985). Persons, Rights and Corporations. New Jersey: Prentice Hall. §

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Ética en la investigación clínica

Humberto Reynales L.*

La ética es la rama de la filosofía que estudia la bondad o la maldad de los comportamientos. Tiene como centro de atención las acciones humanas y aquellos aspectos de las mismas que se relacionan con el bien, la virtud, el deber, la felicidad y la vida realizada. Jeremy Bentham Introducción

a ética es una sola y debe vivirse de manera consistente, sin importar el lugar o el momento de la situación. En ética no deben existir tonos grises: se es ético o no. No se puede ser ético a ratos o cuando convenga o no convenga. No se puede ser ético en el trabajo y no serlo en la casa o en la comunidad. El actuar ético debe ser siempre la guía ante cualquier situación que se presente. Lo anterior es válido en la investigación en salud con seres humanos, ya sea básica, epidemiológica, clínica, aplicada, social, etc.

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El enfoque de estas notas es revisar las herramientas existentes para lograr que la investigación se haga de forma ética. No se pretende describir los eventos por muchos conocidos sobre los desmanes y atrocidades cometidas en la segunda guerra mundial por los nazis, como tampoco muchos otros ocurridos en otros países y momentos, y que han generado declaraciones, informes y códigos como los de Helsinki, Núremberg y Belmont. Pero así existan normas, procesos, leyes, consejos, recomendaciones, etc., solo se podrá garantizar que la in*

vestigación en humanos sea ética si cada uno de los que participan en ella decide hacerlo de la manera correcta. En investigación clínica, definiéndola como el proceso mediante el cual se evalúa en una nueva molécula, de síntesis química o biológica, su eficacia y su seguridad, indicada para la prevención o el tratamiento de una enfermedad, los aspectos éticos tienen gran relevancia, ya que los resultados de los estudios van a llevar a que se tomen decisiones importantes respecto a la aprobación o no del uso

Centro de Atención e Investigación Médica (Caimed)

Ética en la investigación clínica de la molécula en estudio en humanos. Y este es un punto crítico, donde la falta de ética puede tener consecuencias serias y negativas, por ejemplo, si los resultados estuviesen sesgados por fraude. En investigación clínica, es importante considerar la responsabilidad de los diferentes actores como son: comité de ética, investigador, el equipo de investigación, los patrocinadores, los sujetos de investigación y el Gobierno como ente regulador, representado en Colombia por el Ministerio de Salud y el Invima. Estas responsabilidades se encuentran claramente definidas en la regulación internacional (ICH-GCP) así como en la colombiana (Decreto 2378 de 2008 y Regulación 8430 de 1993, entre otras).

El Comité de Ética e Investigación En Colombia, la regulación establece que el contar con un comité de ética e investigación es uno de los tres componentes fundamentales para la certificación de una institución como centro de investigación para realizar estudios farmacológicos en humanos. El Comité de Ética se define como “la organización independiente integrada por miembros médicos, científicos y no científicos cuya responsabilidad es garantizar la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los seres humanos involucrados en un estudio por medio de, entre otras cosas, la revisión, aprobación y revisión constante del proyecto de estudio y enmiendas de la documentación y el consentimiento informado de los sujetos del estudio”. El Decreto 2378 dice: “Toda investigación que recaiga sobre se-

El actuar ético debe ser siempre la guía ante cualquier situación que se presente. res humanos debe ser evaluada y aprobada por el Comité de Ética Institucional. El Comité debe evaluar el proyecto de investigación, el formulario de consentimiento informado (documento que explica el objeto de la investigación, incluidos los riesgos y beneficios a los potenciales participantes), la información conocida sobre el fármaco (incluidos los informes de acontecimientos adversos inesperados) y toda publicidad potencial planificada para obtener participantes”. Es entonces el Comité de Ética e Investigación pieza fundamental en el desarrollo de la investigación clínica. Y este, además de proteger al sujeto, protege también al investigador y a su equipo cuando, de acuerdo con sus estatutos y reglamentos, exige que se le informe de la evolución del estudio y ofrece recomendaciones a investigadores y centros de investigación. Además, el contar con un comité eficiente es también una garantía y ayuda para la entidad regulatoria, ya que es difícil —por temas logísticos y de presupuesto— que la agencia mantenga una vigilancia permanente de los centros certificados, así como de todos los comités de ética. En Colombia existen 125 centros de investigación certificados por el Invima y 69 comités de ética e investigación. Cada centro puede contar con su propio comité o puede ser adscrito a un comité externo que preste este servicio. Los comités de ética tienen múlti-

ples desafíos y responsabilidades, por lo que es crítico que funcionen de acuerdo con normas, estatutos y procedimientos y que cumplan con el papel que les ha encomendado la agencia regulatoria, para lo cual deben funcionar de manera eficiente como organización.

El investigador Es el responsable último por el desarrollo e implementación de un estudio clínico en un centro de investigación. Debe conocer perfectamente las normas de buenas prácticas clínicas, los principios éticos para investigación y la reglamentación nacional e internacional. Este conocimiento y dominio de la regulación es lo que le va a permitir estar cerca de todo lo que ocurre en el centro de investigación y los estudios, y poder así tomar medidas preventivas o remediales para asegurar que todo se cumpla cabalmente. Por otra parte, el investigador debe declarar sus eventuales conflictos de interés al conducir el estudio. El investigador debe asegurar que el equipo de trabajo que participa en el estudio conozca en detalle el proyecto del mismo, el producto en investigación, sus deberes y responsabilidades, así como los principios éticos y de buena práctica clínica. Es el investigador quien debe responder ante el comité de ética y ante el patrocinador del estudio por la adecuada adherencia al proyecto..

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Tema Central Como en investigación el registro adecuado de la información es fundamental para la validez de los datos, el investigador deberá asegurar, además, que estos sean precisos, legibles, completos y actualizados. Otra responsabilidad del investigador es que los sujetos sean informados de los resultados parciales o finales obtenidos en el estudio, para que estos puedan tomar la decisión de seguir o no participando. Así mismo, informar al sujeto al final del estudio, sobre el grupo en el cual participó (medicamento activo o placebo, por ejemplo).

El equipo de investigación No es posible realizar investigación clínica de manera unipersonal, aislada, sin el apoyo de un equipo de trabajo. Es necesario contar con un grupo de profesionales en las diferentes áreas involucradas en un estudio clínico, y que cada uno realice de manera correcta y honesta lo que le corresponde. Los detalles de la conformación y las responsabilidades se establecen claramente en las normas en Colombia. El contar con un equipo de trabajo obliga, además, a que sus integrantes estén adecuadamente entrenados, pero tal vez más difícil aún, a garantizar que se pueda confiar en su honestidad y transparencia. Parecer ser tan fácil alterar información en un estudio clínico, una fecha, una hora, un dato, pero resulta tan difícil sustentar esos cambios cuando se detectan en una auditoría o una inspección. Es por esto que debemos permanentemente estar recordando al equipo de trabajo la importancia que tiene en el proceso y porque deben ser siempre totalmente honestos en el seguimiento de los procedimientos y en el registro de la información.

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El patrocinador El patrocinador en investigación clínica es por lo general la industria farmacéutica, y tiene la obligación de garantizar la protección y seguridad de los sujetos que participen en la investigación, para lo cual debe asegurar la implementación de un sistema de monitoreo del desarrollo del estudio, incluyendo los aspectos relacionados con la seguridad de los procedimientos, la medicación del estudio y su reporte de acuerdo con las normas. Otro aspecto importante es la comunicación permanente y clara entre el patrocinador y el investigador. Cualquier situación que pueda afectar el estudio, en su seguimiento o en decisiones para suspenderlo o terminarlo, debe ser compartida de manera transparente. Tal vez lo más importante desde el punto de vista ético, en relación con el patrocinador, es la transparencia en la información. Es imposible que un investigador o un centro de investigación puedan validar todos los datos que se le entregan por parte del patrocinador en los grandes volúmenes de información que se les comparten. La trayectoria y seriedad del patrocinador se convierten en elementos muy importantes para construir la confianza que genere la tranquilidad de estar haciendo las cosas de la manera correcta.

Se ha discutido mucho acerca de la importancia que tienen los aspectos económicos para la industria farmacéutica, y que podrían conducir a acciones no éticas para cumplir los objetivos monetarios. Esto debe ser analizado con cautela y no generalizar. Es importante saber decidir con qué patrocinador se tiene la certeza de que lo científico y la seguridad de los sujetos priman sobre lo económico.

El sujeto de investigación ¿Tiene una responsabilidad ética un sujeto que participa de manera voluntaria en un estudio clínico? El sujeto tiene deberes y derechos. Tanto el no cumplimento de sus deberes como el no respeto por sus derechos pueden afectar el desarrollo del estudio y sus resultados. Entre los deberes más relevantes están el asistir a las visitas programadas y seguir las indicaciones dadas por el investigador y su equipo, incluyendo la toma de la medicación del estudio. Otro es el proveer la información solicitada de forma veraz, precisa y completa: no hacerlo podría generar sesgos en el estudio, que pueden llevar a que se altere su plan de manejo médico, con consecuencias personales, y a resultados sesgados a nivel general. Así como el sujeto tiene el derecho a retirarse en cualquier momento de su participación en un estudio, el investigador tiene tam-

Es importante saber decidir con cuál patrocinador se tiene la certeza de que lo científico y la seguridad de los sujetos priman sobre lo económico.

Ética en la investigación clínica bién la potestad de retirar al sujeto cuando este no cumple con sus obligaciones. Idealmente, para evitar el retiro de un sujeto, se debe realizar una juiciosa preselección de los mismos para detectar situaciones o conductas que pongan en riesgo su continuidad en el estudio.

centros de investigación esto se queda como un documento para cumplir con el requisito, pero no se implementa ni se usa como se debería para buscar cada día mejorar la calidad y la ética de los procesos y los resultados.

Los profesionales de la salud y de otras disciplinas que participan en investigación deben tener siempre presente su responsabilidad con la humanidad, y su actuar debe ser transparente e incuestionable.

Conclusiones

Referencias

Se recomienda documentar todos los asuntos relacionados con temas de deberes y derechos de los sujetos y que puedan tener alguna implicación ética, pues es posible que esto desencadene en temas de tipo legal.

Como la ética es algo implícito en los actos humanos, a veces pareciera que sobra hacer énfasis en su importancia y en que se evalúe si la acción es ética o no. Pero en investigación nunca sobra el ser reiterativo en los aspectos éticos, ni recordar que cualquier acción indebida de cualquier persona que participe en el proceso, cualquier falta a la ética, pone en peligro no solo el estudio, al centro de investigación o la imagen del país, sino la seguridad de los sujetos participantes y a los pacientes que reciban el medicamento evaluado.

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use. (1996, June 10). ICH Harmonised Tripartite Guideline: Guideline for Good Clinical Practice E6(R1). [Disponible en: http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/ Guidelines/Efficacy/E6/E6_R1_ Guideline.pdf].

Registros electrónicos y tecnología El uso de registros electrónicos que garanticen la seguridad y la trazabilidad de la información se convierte en una herramienta que ayuda a mejorar la calidad, pero también a reducir el riesgo de conductas no éticas en investigación clínica, como sería el modificar información sin una justificación adecuada. Poder tener un control de los procesos que ocurren durante un estudio clínico, evitando que cierta acción ocurra mientras no se realice la que le debe preceder, es algo que la tecnología puede facilitar y evitar así errores innecesarios y acciones intencionales de correcciones inapropiadas.

Sistema de garantía de calidad En Colombia, la regulación exige un sistema de garantía de la calidad para los centros de investigación certificados. A pesar de ser un elemento que ayuda a que las cosas se hagan de la manera correcta, siguiendo estándares internacionales de calidad, vemos que infortunadamente en muchos

Si bien es cierto que en Colombia la investigación farmacológica está bien regulada y es un modelo seguido por otros países de América Latina, no ocurre lo mismo con la investigación básica o en salud no farmacológica, que de hecho es la que más se realiza y que en la mayoría de los casos está amparada y patrocinada por instituciones universitarias. Esto ha llevado a que las normas existentes para investigación farmacológica o clínica sean usadas también en otros tipos de investigación. Esto es positivo, sin duda, aunque no siempre se corresponde con las necesidades específicas de cada proyecto de investigación, pero lo ideal sería tener legislación para los aspectos comunes y específica para cada tipo de investigación, considerando los aspectos éticos en cada uno de ellos.

Ministerio de la Protección Social, Colombia. (2008, 25 de junio). Resolución N.º 2378 de 2008, “Por la cual se adoptan las Buenas Prácticas Clínicas para las instituciones que conducen investigación con medicamentos en seres humanos”. Diario Oficial, n.º 47033. [Disponible en https://www.invima.gov.co/index.php?option=com_content&v iew=article&id=302:resolucion2378-junio-27-de-2008&catid=1 47:resoluciones-medicamentos&Itemid=203]. Ministerio de Salud, Colombia. (1993, 4 de octubre). Resolución N.º 8430 DE 1993, “Por la cual se establecen normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud”. Diario Oficial, n.º 46506. [Disponible en https:// www.invima.gov.co/index. php?option=com_content&vie w=article&id=2977:resolucionno-8430-del-4-de-octubre-de1993&catid=147:resolucionesmedicamentos-&Itemid=203]. §

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Autonomía médica: entre el paciente y la comunidad Nelcy Paredes*

La autonomía de los médicos se remonta a tiempos antiguos, como ocurre en el caso de otras ciencias y oficios de alto rango científico o tecnológico, reservadas a los expertos o a los sabios, comúnmente denominadas profesiones liberales, en las que el profesional aplica sus conocimientos y experticia con mucha libertad. Durante siglos, esta autonomía ni siquiera fue cuestionada, pues se basó en un conocimiento superior y exclusivo que rara vez podía ser discutido entre pares ni, mucho menos, entre los cultores del oficio y la comunidad general. En tiempos actuales las conductas y decisiones de los profesionales de la salud han comenzado a ser discutidas y cuestionadas por los mismos pacientes, por los empleadores y por las autoridades del Estado. No significa lo mismo la autonomía que pueda tener un chamán, en una comunidad primitiva, que la de un profesional médico bien formado, trabajando dentro de una institución hospitalaria compleja bajo un sistema de seguridad social financiado por el Estado. Las decisiones del primero no suelen ser *

Vicepresidente de Aseguramiento de Acemi.

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Foto: collage basado en imágenes de varios bancos

uando la atención médica ocurría en un entorno de medicina liberal por medio de una relación médico-paciente directa sin terceros pagadores, o más tarde, cuando el aseguramiento era público, de bajo cubrimiento poblacional y ofrecía prestaciones limitadas, el debate sobre autonomía médica era muy diferente al actual. Ahora tenemos, además del profesional de la medicina, nuevos actores, como son un paciente más educado e informado con su propia autonomía, la comunidad representada por el Estado, el equipo de pares y los aseguradores responsables de grupos de afiliados y del pago de los servicios.

Autonomía médica: entre el paciente y la comunidad cuestionadas, porque se considera que su impacto social es mínimo; mientras que las del profesional son sujetas de un escrutinio permanente. Hace 50 años prevalecía un modelo de práctica médica en el que existían dos actores en relación asimétrica, de superior a inferior: el médico tratante, lleno de sabiduría, actuando dentro de estrictos preceptos éticos y técnicos y muchas veces con sentido paternalista; y el paciente, relativamente ignorante, que se ponía en manos de aquel. En el fondo, existen dos factores que alimentan la discusión: por una parte la necesidad de ofrecer mejores servicios y, por otra, la sostenibilidad del sistema de salud, lo que genera una implícita tensión en la distribución de los limitados recursos de la salud. El paciente —visto individualmente— puede requerir un gasto muy alto según su condición individual y de momento y, de acuerdo con la situación, su médico tratante procurará suministrarle el mejor cuidado sin otras consideraciones. El conjunto de pacientes de alto costo que actualmente gastan un alto porcentaje de los dineros disponibles, según palabras del propio Ministerio de Salud, constituye un problema en el que se compite por recursos limitados que deberán distribuirse equitativamente entre este grupo o la comunidad general, ya que lo que se gasta en unos se deja de asignar a los otros, por ejemplo en programas de atención básica o en la gestión del riesgo en salud comunitaria. Aproximadamente el 10 % de la población tiene un gasto del 80 % de los recursos, mientras que el 90 % restante apenas gasta el 20 %. En todos los países el gasto médico está desbordado así existan excepciones como ha sucedido con la comunidad europea debido a la crisis financiera de los últimos cinco años, período en el que los gastos han mostrado una leve inclinación. Brigham y Johns (2012) afirman que “la medicina literal y figurativamente ha entrado en un nuevo milenio a partir de 1996, con enormes desarrollos tecnológicos, nuevo conocimiento para entender las enfermedades y tratarlas, manteniendo la obsesión por prolongar la vida a cualquier costo. No es posible tolerar un sistema de salud que cueste tanto y entregue tan poco debido a un escalamiento de los costos, sin que estos sean auditados y controlados, lo que llevará al sistema a la quiebra”. Vivimos el fenómeno de la “medicalización de la vida”, y en casi todos los países se observa la tendencia a emplear tecnología de punta, muchas veces de dudosa costo-efectividad, o que alivia los problemas levemente, Conexxión n Número 11

Tema Central o en otros casos apenas ayuda al prolongamiento de la vida durante algunas semanas sin mejorar las condiciones y el bienestar de los pacientes. Quienes más utilizan la tecnología de reciente generación son los especialistas y los hospitales de alta complejidad, que hace años pesaban relativamente poco en el gasto médico, pero a los que ahora les corresponde más del 75 % del gasto. Además, se han documentado gran desperdicio e ineficiencia en el uso de recursos, como lo ejemplifica la afirmación de que en Estados Unidos se malgasta más de la tercera parte de los recursos y una unidad de cuidado intensivo cuesta diariamente más de $3 millones al día (Brigham y Johns, 2012). Para las autoridades sanitarias, aquí se presenta un dilema ético y político difícil de resolver, pues si el plan de beneficios estuviera financiado suficientemente no existiría dificultad para atender a todos; pero si los fondos no alcanzan, como ocurre actualmente, algún sector de la población termina cediendo al otro parte de los recursos asignados globalmente. Las personas en las que recae el alto costo podrían argumentar que un sistema de aseguramiento público, financiado con recursos públicos y con un pool poblacional amplio debería estar en condición de pagar los gastos derivados de las “desviaciones poblacionales”, lo cual significa, a manera de ejemplo, que si un paciente con una enfermedad huérfana necesita medicamentos que cuestan al año más de $1000 millones, el sistema debería pagarlos. En la medida en que las exigencias al sistema aumentan y no se incrementa el financiamiento, el dilema entre pagar a unos y no a otros miembros de la misma comunidad se hace más evidente.

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La mayor parte del gasto médico está representado por las erogaciones resultantes del “acto médico”, incluyendo principalmente los medicamentos y procedimientos de alta tecnología, los cuales tienden a crecer dentro de la oferta de soluciones. En Colombia, los gastos administrativos están estimados alrededor del 10 % del total, el restante 90 % corresponde al llamado gasto médico. El acto médico, cuando se realiza bajo los principios de plena autonomía, beneficio máximo al paciente, respuesta a toda necesidad y sin restricciones ni necesidad de autorizaciones o de controles financieros por consideraciones económicas, puede conducir a un desbordamiento en las erogaciones, lo que implica la posibilidad de que no existan recursos suficientes para atender todas las necesidades de salud de la totalidad de los habitantes. Esto último afecta la canasta global de los dineros destinados a la protección de la población total, incluyendo las acciones preventivas y promocionales. Si cada médico actúa con plena autonomía —sin tener la información financiera completa sobre las cuentas nacionales o los estados financieros de las entidades de aseguramiento—, su decisión desconoce el interés general y será

exclusivamente en favor de su paciente, pudiendo incurrir en excesos sin claros beneficios para este. Alguien debería representar el interés de la comunidad (también a los pacientes potenciales), y el llamado a cumplir esa función es el Estado, directamente o por medio de sus agentes en el aseguramiento o en la prestación. ¿Cuál sería el papel que corresponde al Estado y cómo puede ejercerlo si no está presente en el momento y lugar en que el médico decide sobre el gasto en cada caso particular?

¿Podría tener la autonomía médica algunas limitaciones? La respuesta a la inquietud planteada es que el profesional debe actuar con autonomía, pero a la vez debe regularse y autocontrolarse responsablemente. Si no es factible hacerlo individualmente, lo puede lograr mediante las decisiones tomadas por el gremio, las cuales pueden ocurrir ex ante —por medio de recomendaciones, guías y protocolos—, o ex post —mediante juntas o comités médicos de revisión—. En el plano conceptual, esta solución suena razonable; pero llevada a la vida real presenta dificultades, por lo menos mientras no se establece una cultura de la prudencia en el gasto médico,

Alguien debería representar el interés de la comunidad (también a los pacientes potenciales), y el llamado a cumplir esa función es el Estado, directamente o por medio de sus agentes en el aseguramiento o en la prestación.

Autonomía médica: entre el paciente y la comunidad como se muestra a continuación. En primer lugar, no todos los médicos están en capacidad de actuar conforme a la lex artis, pues el conocimiento y la experticia se deterioran y desactualizan rápidamente, perdiéndose la competencia, principalmente en el caso de médicos generales alejados de los centros educativos y sin acceso a las oportunidades de la educación continuada presencial o a distancia; además, no todos reciben formación de alta calidad durante su carrera y, consecuentemente, no todos tienen el mismo grado de idoneidad profesional. No puede compararse el caso de un supraespecialista con muchos años de estudio, trabajando en un ambiente científico y con una disciplina de educación continua, a la de un médico pobremente formado que, una vez graduado, no tiene acceso al mejoramiento y la actualización del cambiante conocimiento médico. El primero está en capacidad de actuar profesionalmente con autonomía, mientras el último carece de tal capacidad. En segundo lugar, aun en los niveles más sofisticados de desempeño clínico, no existe unanimidad en las conductas recomendadas frente a casos diferentes: este problema se ha denominado variabilidad de la conducta clínica. Fuera de que existen “escuelas” que proponen recomendaciones, muchos médicos defienden sus propias soluciones, basados en su experiencia y competencia personal. Es cierto que en la medida en que crece la evidencia científica se van ofreciendo mejores respuestas que, por lo menos temporalmente, son acogidas por la mayoría. Cuando la evidencia es clara, y la experiencia más amplia, se puede llegar a conductas estandarizadas en las que la autonomía es relativa, pues se emplean los

protocolos como referencia obligada. En estos casos, la auto-regulación gremial juega un papel importante, aunque en la práctica es difícil garantizar que todos, o la mayoría, se sometan en el quehacer diario a las recomendaciones de los cuerpos médicos. En tercer término, la mayoría de los profesionales, incluyendo a los especialistas, no tienen cómo conocer la realidad financiera del sistema de salud, y parten del supuesto —de buena fe— de que no existen limitaciones, o piensan que si actúan con mesura frente a la “chequera abierta” que manejan, no será la comunidad sino los “intermediarios” los que se benefician. ¿Cómo puede un médico, en su trabajo personal, saber en qué momento se están agotando las fuentes de recursos de su entidad o del sistema de seguridad social en salud si no ha sido educado para ello? En cuarto lugar, en muchos casos (particularmente de ciertos especialistas), la actualización de conocimientos está limitada a la promoción de los productos por las empresas que los fabrican, importan o comercializan. La influencia de las casas comerciales es cada día más fuerte, y termina incidiendo en la conducta de los profesionales. En general, la formación en farmacología que reciben los estudiantes de medicina es muy teórica, y no los prepara para una permanente actualización, excepto la que le ofrecen las empresas. En quinto término, algunos médicos pueden favorecer intereses particulares al tomar la decisión sobre qué tecnología emplear, entrando en el campo de los conflictos de interés. Es el caso de los profesionales que adquieren equipos de alto costo y buscan la

manera de redimir el gasto en el plazo más corto posible induciendo la demanda de procedimientos que no siempre son necesarios o ahorrativos, o cuando grupos de profesionales se remiten entre ellos los pacientes, generando gastos innecesarios a los pagadores, los pacientes y el sistema público. En Colombia, a raíz de lo establecido en el artículo 17 de la Ley Estatutaria, se ha reabierto la discusión sobre la autonomía médica y sus probables alcances, debido a las implicaciones que ésta podría tener en el beneficio a los pacientes y en la sostenibilidad del sistema de salud En la mayoría de las situaciones, el médico actual no suele ser el “facultativo tratante exclusivo”, sino un miembro más del equipo de salud que toma decisiones dentro de un contexto en que interactúan la autonomía del paciente, las opiniones de pares y una serie de disposiciones y normas jurídicas y administrativas. Esto significa que en las circunstancias actuales la autonomía existe, pero no es absoluta, y que un solo médico en su práctica no tiene la capacidad para racionalizar el gasto global. Por ello, se requiere el concurso —y a veces la supervisión— de otros colegas, además de la entrega de información oportuna, clara y confiable sobre el estado de los gastos institucionales y del sistema como un todo. Si la mayoría de los médicos llegasen a adoptar una cultura de gasto que privilegie la salud de sus pacientes y a la vez considere su impacto sobre la sostenibilidad, habríamos dado un gran paso adelante.

Referencia Brigham, K. y Johns, M. (2012). Predictive Health. New York: Basic Books. §

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Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal 1. Introducción y presentación de la problemática1

ada vez más se intensifica la relación entre el derecho penal y el ejercicio de la práctica médica en Colombia. Si bien desde lo legislativo encontramos la criminalización de comportamientos relacionados con el aspecto asistencial desde los primeros Códigos Penales que rigieron en nuestro país, la realidad es que la judicialización efectiva de sucesos relacionados con el acto médico es un asunto relativamente reciente en nuestro medio.

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Esta judicialización efectiva, que se materializa no en el número de denuncias penales que se interponen por cuenta de un presunto evento adverso, sino en la existencia de condenas proferidas por los jueces de la República, es un asunto que entre nosotros data de los años noventa, siempre circunscribiéndolo al aspecto asistencial. En últimas, los delitos contra la vida y la integridad per-

Francisco Bernate Ochoa*

sonal, como el homicidio culposo, las lesiones personales culposas y el aborto, entre otros, siempre han existido en nuestra legislación penal, pero es a partir de los años noventa del siglo pasado cuando comenzaron a aplicarse al acto médico, conforme a los criterios jurídicos que imperaban para esta

Profesor Titular y Coordinador del Área de Derecho Penal de la Facultad de Jurisprudencia del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Abreviaturas empleadas: L.: Ley. D.: Decreto. SGSSS.: Sistema General de Seguridad Social en Salud. CP.: Código Penal. CSJ.: Corte Suprema de Justicia de Colombia. Cas. Penal.: Sala de Casación Penal. Sent.: Sentencia. Rad.: Número de radicación. C. Const.: Corte Constitucional de Colombia.

Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal época, mismos que obligaban al funcionario judicial a establecer si el actuar del profesional de la salud había sido imprudente, imperito o negligente. Sin embargo, en los últimos años, la judicialización del acto médico —lo que podría llamarse responsabilidad penal médica, o mejor, responsabilidad penal derivada del acto médico— ha sufrido importantes transformaciones en nuestro medio, en tanto que, desde lo legislativo, ya no se limita al aspecto asistencial, en el que se han venido incrementando los posibles delitos que se desprenden del acto médico a través de figuras tales como la manipulación genética o el suministro ilegal, entre otros, enfocándose —como venía sucediendo— en el capítulo de los delitos contra la vida— sino que se ha ampliado al aspecto administrativo, relacionado con el manejo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), intensificando la relación entre el derecho penal y la práctica médica, aspecto en el que, adicionalmente, lo punitivo se genera no solamente por el uso indebido de recursos de la salud, sino por la indebida configuración de quienes manejan estos recursos que permite su uso indebido, es decir, se pasa de una visión estrictamente retributiva a una preventiva, aspecto ciertamente novedoso entre nosotros. Así las cosas, se puede concluir que la relación entre el derecho penal y la práctica médica en Colombia ha atravesado, cuando menos, tres fases claramente diferenciables entre sí, como son: (i) una primera, de menor intensidad, en la que el acto médico contaba con una criminalización meramente normativa, a través de los delitos contra la vida, ta-

En últimas, los delitos contra la vida y la integridad personal, como el homicidio culposo, las lesiones personales culposas y el aborto, entre otros, siempre han existido en nuestra legislación penal, pero es a partir de los años noventa del siglo pasado cuando comenzaron a aplicarse al acto médico. les como el homicidio culposo, las lesiones personales culposas y el aborto, entre otros; la segunda fase (ii), en la que se presenta una judicialización efectiva de estos comportamientos, y encontramos las primeras condenas penales derivadas de eventos adversos en la práctica profesional, en el ámbito de los delitos contra la vida; y la tercera (iii) en la que la responsabilidad penal derivada del ejercicio de la medicina en Colombia se amplía desde lo legislativo, donde se aumentan los delitos que corresponden a lo estrictamente asistencial, se crean unos nuevos tipos penales relacionados con el aspecto administrativo y, adicionalmente, la judicialización se amplia, en tanto que ya no se queda exclusivamente en lo asistencial y represivo, sino que ahora se debate en los escenarios judiciales la responsabilidad de los profesionales de la salud en aspectos administrativos, relacionados, por ahora, con el manejo de los recursos, siendo previsible que la responsabilidad en los aspectos administrativos se expandirá a los relacionados con la prestación del servicio, para en-

dilgar responsabilidad penal a los administradores de las diferentes instituciones prestadoras del servicio, o aseguradoras, por los eventos adversos que se llegaren a presentar por la negativa o tardanza en la prestación del servicio de salud, aspecto que ya se ventila en el ámbito académico. En cada una de estas fases, el derecho penal criminaliza, por la vía legislativa —denominada criminalización primaria— o judicial —criminalización secundaria— (Zaffaroni, 2006, p. 20) determinados comportamientos que se realizan en el marco de la prestación del servicio de salud. Esta interacción entre el derecho penal —en sus diferentes fases— y la práctica medica, supone la necesidad de contar con referentes normativos concretos, que determinen los ámbitos de actuación y las expectativas aplicables para los intervinientes en la prestación del servicio de salud, aspecto en el que la normatividad de ética médica se erige como el referente obligado a la hora de establecer la responsabilidad penal del profe-

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Tema Central sional de la salud, dado que, reiteramos, es allí donde se delimitan los roles y se definen las competencias entre quienes intervienen en la prestación de este servicio público esencial. En efecto, mientras el derecho penal en una visión tradicional erige la responsabilidad en el ámbito de la causalidad, la moderna teoría del delito establece que la determinación de la responsabilidad penal gravita en la imputación. En otras palabras, mientras frente a la producción de un determinado resultado, el derecho penal tradicional se preguntaba ¿quién lo causó?, el moderno derecho penal pregunta, ¿quién es el competente para evitar ese resultado? (Jakobs, 2003, p. 39)

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Por supuesto que si la imputación de un determinado suceso depende de las competencias normativamente establecidas para cada uno de los intervinientes en el mismo, se hace necesario contar con un referente normativo que establezca claramente esas competencias (Jakobs, 2006. p. 66), y es allí donde, en la prác-

tica médica, tanto en lo asistencial como en lo administrativo, radica la importancia de contar con una normatividad que establezca con precisión los roles y las competencias de cada uno de los intervinientes en la prestación del servicio de salud. Al respecto, encontramos que, mientras en la parte asistencial ello está, en términos generales, bastante avanzado en nuestro medio, el desafío radica en que se actualicen las normas que establecen las competencias en los ámbitos administrativos, relacionados con el manejo de los recursos, responsabilidades por eventuales usos indebidos de los recursos que conforman el SGSSS, y que delimiten claramente las competencias en este escenario. Este asunto es muy importante, y significa que en el derecho penal de la imputación, la responsabilidad no se desprende de la causación de un resultado, sino de la competencia que se tenga para evitarlo conforme a la configuración normativa aplicable. En el derecho penal del acto médico, en la parte asistencial se hace entonces necesario, a la hora de determi-

nar una eventual responsabilidad, acudir a criterios normativos tales como la Ley de Ética Médica, los protocolos de manejo o las diferentes normas que se ocupan de otras especialidades. Por el contrario, en aspectos relacionados con lo administrativo, asunto del que también se derivan eventuales responsabilidades penales para el profesional de la salud, ello no está determinado aún, y ese es el asunto del que nos ocupamos en el presente escrito. Es necesario tener en cuenta que el avance en la criminalización y judicialización de la prestación del servicio de salud que se ha descrito se compadece con la forma en que se ha diseñado normativamente el acceso al mismo, tanto en nuestra Constitución como en la legislación colombiana. Así, para el momento en que se expide la L. 23 de 1981, nos encontrábamos en el marco estrictamente contractual, en el que el paciente —denominación empleada por la misma normatividad— acude, motivado por una afectación en su salud, ante un profesional que él mismo elige, con fines de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, prevención o paliativos. En este mismo marco, la normatividad penal se mueve en lo exclusivamente asistencial, y acude a los criterios contenidos en la L. 23 de 1981 para delimitar las competencias, tanto del profesional de la salud como del paciente, a fin de establecer la responsabilidad de uno u otro ante la ocurrencia de un determinado evento adverso. Pero, mientras la normatividad en materia de ética médica se ha mantenido prácticamente estática desde 1981, la realidad es que en su entorno, desde lo constitucional y desde lo penal, se ha modificado, gracias a la irrupción del

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Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal modelo de seguridad social en la Constitución de 1991 y sus desarrollos legales (especialmente lo previsto en las leyes 1122 y 1438), así como las interpretaciones que de los mismos ha realizado la Corte Constitucional. Así pues, que mientras la Ley de Ética Médica se mantiene en un modelo contractual, nuestra legislación y jurisprudencia ya han trasegado por el modelo de la prestación, contenido en la L. 100 de 1993, al del aseguramiento actualmente vigente, generando entonces un vacío normativo en las responsabilidades que se derivan por aspectos administrativos y financieros, vacío que, sumado a la complejidad del SGSSS y la profusión de la normatividad aplicable, termina generando una inseguridad jurídica, lo cual desencadena en responsabilidades colectivas y una aplicación incorrecta del derecho penal. Es por ello que en el presente escrito nos ocupamos de la relación entre las normas que rigen la ética médica y el derecho penal, pero no de una forma descriptiva, sino crítica, esto es, evidenciando los desafíos que surgen para la necesaria actualización de las normas que rigen la ética médica, que la ponga a tono con el modelo de aseguramiento actualmente vigente entre nosotros, tanto desde el aspecto asistencial (apartado segundo del presente escrito), como desde lo administrativo (apartado tercero) para, por último, formular las conclusiones. El problema jurídico que aborda el presente documento es el siguiente: frente a los nuevos entendimientos de la prestación del servicio de salud, mismos que surgen de la evolución del modelo contractual al de prestación y al 2

La responsabilidad penal en el ámbito sanitario —en el aspecto asistencial— se limita al actuar imprudente, pues lo que se sanciona no es la deliberada producción de un suceso, sino la conducta culposa de aseguramiento, ¿cuáles son los desafíos que surgen para la Ley de Ética Médica como referente obligado para la determinación de responsabilidad penal?

2. Desafíos en la parte asistencial 2.1. Presentación de la problemática En materia asistencial, la responsabilidad penal del profesional de la salud se genera cuando, como consecuencia de un acto médico que ha surgido en los diferentes eventos contenidos en la L. 23 de 1981 —esto es, consentimiento informado, consentimiento sustituto, consentimiento presunto o compromiso—, se presenta un evento adverso que se materializa en un resultado contenido en una norma penal (L. 23 de 1981, art. 4º). Así, se hace necesario establecer la existencia de un acto médico, un evento adverso, mismo que debe corresponderse con uno de los resultados sancionados por la norma penal, tales como la muerte del paciente, el detrimento en su salud —entendida en sentido amplio, esto es, como unidad física y psíquica— un aborto, entre otros, de manera que no basta con

Código Penal Colombiano de 1980. (DL 100/1980), art. 37. “La conducta es culposa cuando el agente realiza el hecho punible por falta de previsión del resultado previsible o cuando habiéndolo previsto, confió en poder evitarlo…”.

que se presente un evento adverso para que haya responsabilidad penal, sino que la misma solamente surge como posible cuando el mismo se encuentra expresamente sancionado por la norma penal. Es de anotar que la responsabilidad penal en el ámbito sanitario —en el aspecto asistencial— se limita al actuar imprudente, pues lo que se sanciona no es la deliberada producción de un suceso, sino la conducta culposa (como se denomina en Colombia) que causa un resultado tipificado por la norma penal. Tradicionalmente, el concepto jurídico de imprudencia era tratado de una forma abierta, quedando en manos del intérprete evaluar si, al momento del acto, el profesional había actuado de manera imprudente (carente de juicio), negligente (no realiza aquello que debe y puede hacer) o imperita (carente de la formación o la experiencia para realizar el acto médico propuesto), lo cual obligaba al encargado de interpretar la norma penal a juzgar el actuar del profesional, situación bastante compleja dada la especificidad de la ciencia médica2. En últimas, obligaba al juez, desde su condición de profesional del derecho, a juzgar un comportamiento realizado por un profesional en otra ciencia, que es desconocida para el juzgador, lo cual se complicaba si se

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Es por ello que la dogmática penal avanzó, y hoy en día el entendimiento del delito culposo se edifica sobre la existencia de un deber objetivo de cuidado3. Así, las diferentes actividades que realizan los seres humanos van generando sus propias reglas de comportamiento, a fin de evitar la producción de resultados lesivos de los intereses de los ciudadanos. En algunas de estas actividades, dado su carácter artesanal y el que su potencial lesivo no se extiende a terceros diferentes a quien lo realiza (como por ejemplo, subir un árbol, realizar una reparación doméstica), no se hace necesario contar con una reglamentación específica; y, en el evento en que se produzca una lesión a un tercero, el interprete construirá la regla de cuidado a partir de aquello que un hombre prudente, situado en las mismas condiciones del autor, con sus mismos conocimientos y experiencias habría realizado, lo que jurídicamente se denomina un “baremo”. Por el contrario, en otras actividades en las que aparece la posibilidad de lesiones a terceros diferentes a quien realiza esa determinada actividad se generan reglas de comportamiento, mismas que se contienen en reglamentos más o menos específicos según la capacidad lesiva de la actividad en concreto de que se trate, lo cual recibe penalmente el nombre de lex artis, cuyo nivel de especificidad será directamente proporcional con la capacidad lesiva de la actividad; así, frente a situaciones de relativa capacidad lesiva, estas reglamentaciones serán más genéricas y reducidas (v. gr., conducción de vehículos automotores) o

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tenía en cuenta que, al momento de juzgar el comportamiento del profesional de la salud, se hacía sobre la base de un evento adverso consumado.

más específicas y extensas (v. gr., funcionamiento de instalaciones nucleares) (Jakobs, 1997, p. 90). El derecho penal de hoy de ninguna manera es ajeno a la necesidad de realizar actividades que cuenten con la capacidad de producir lesiones a terceros (conducir vehículos automotores, realizar intervenciones médicas, etc.), y es por ello que permite realizarlas, pero en unas condiciones mínimas de seguridad que, si bien no eliminen la posibilidad de que terceros resulten lesionados, sí se reducen esta posibilidad. Es por ello, que hoy en día se habla de que el presupuesto de todo delito (doloso o culposo) es la creación de un riesgo jurídicamente desaprobado, de manera que en aquellos eventos en los que se produzca un resultado, de manera deliberada o imprudente, pero actuando dentro del riesgo permitido, no estamos en presencia de un delito, como cuando un boxeador, en el marco de los 3

reglamentos que rigen este deporte, causa —de manera intencional— la muerte o lesiones a su contrincante, o cuando en materia médica se presenta un evento adverso cuando el profesional de la salud ha actuado conforme a las guías y protocolos de manejo (Peñaranda Ramos, Cancio Meliá y Suárez González, 1997. p. 57). Esto es explícito en materia normativa en nuestro medio, cuando nuestro Código Penal edifica la responsabilidad penal no en la causación del resultado, sino en la imputación del mismo a quien jurídicamente tiene el deber de evitarlo, y cuando al definir la culpa, indica que la misma se presenta cuando el resultado es producto de la “infracción a un deber objetivo de cuidado”. Así pues, cuando se trata de judicializar un acto médico, el intérprete debe determinar la regla de cuidado aplicable al caso en concreto, parándose en el momento justo en que se realiza la actividad, con independencia

Código Penal Colombiano del año 2000. (l. 599/2000), art. 23. “La conducta es culposa cuando el resultado típico es producto de la infracción al deber objetivo de cuidado y el agente debió haberlo previsto por ser previsible, o habiéndolo previsto, confió en poder evitarlo”.

Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal litación o paliativos) que aquel que se encuentra aceptado por las instituciones científicas. Jurídicamente, hablamos de una tensión entre dos principios: la prohibición de experimentación terapéutica, por un lado, y por otro, el derecho que tiene toda persona a beneficiarse de todos los avances de la ciencia, o en otras palabras, una tensión entre los principios de seguridad y de beneficencia.

Cuando se trata de judicializar un acto médico, el intérprete debe determinar la regla de cuidado aplicable al caso en concreto, parándose en el momento justo en que se realiza la actividad, con independencia del resultado que posteriormente llegare a producirse. del resultado que posteriormente llegare a producirse. En otras palabras, el juicio para determinar si se ha creado o no un riesgo desaprobado es un juicio ex ante. Entonces, si la responsabilidad penal requiere la determinación de las competencias y las expectativas para cada uno de los intervinientes en el acto médico, se hace necesario referirse a los desafíos que se presentan, en el aspecto asistencial, en la Ley de Ética Médica, de manera que pueda funcionar de una manera más armónica con la imputación penal. De ello nos ocupamos a continuación, encontrando dos puntos donde — creemos— se encuentran asuntos problemáticos en los que puede mejorarse la normatividad, como son: (i) la experimentación terapéutica y (ii) la delimitación de competencias, asunto que repercute en los delitos de omisión, y en la aplicación del denominado principio de confianza. 4

2.2. Experimentación terapéutica La Ley de Ética Médica no es ajena a ello, en tanto que establece que el actuar médico debe trasegar por lo “debidamente aceptado por las instituciones científicas legalmente reconocidas” (art. 12, L. 23 de 1981; art. 8.º, D. 3380 de 1981), aspecto que en Colombia se denomina prohibición de experimentación terapéutica. Sin embargo, dado el permanente avance de la ciencia médica en el planeta y en nuestro país, se presenta la problemática respecto a lo que se denomina la “terapia más eficaz”, esto es, cómo debe actuar un profesional de la salud cuando, de acuerdo con su formación y experiencia, encuentra que existe un procedimiento alternativo —aún no avalado por las instituciones científicas legalmente establecidas— que puede cumplir de mejor manera el acto médico propuesto (con fines diagnósticos, terapéuticos, de rehabi-

L. 23/1981. Art. 12. El médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas. PARAGRAFO. Si en circunstancias excepcionalmente graves un procedimiento experimental se ofrece como la única posibilidad de salvación, éste podrá utilizarse con la autorización del paciente o sus familiares responsables y si fuere posible, por acuerdo en junta médica.

Al momento actual, pareciera que esta tensión no puede resolverse acudiendo al método de la ponderación, en tanto que entendemos que la L. 23 de 1981 ha tomado una postura explícita al respecto, indicando que solamente puede acudirse a métodos alternativos (i) cuando no exista un procedimiento aceptado por las instituciones debidamente facultadas o (ii) cuando el método experimental aparezca como única alternativa de solución (L. 237 de 1981, art. 12., parágrafo4). Es decir, nuestra legislación, con un claro corte paternalista, privilegia la seguridad sobre la beneficencia en este punto. Sin embargo, en nuestro criterio, cuando el profesional de la salud encuentra que frente a un mismo acto médico existe una alternativa terapéutica diferente a la establecida por las instituciones científicas que él juzga como más eficaz para el acto médico propuesto, debe estar legalmente facultado para intervenir conforme a su criterio, sin que pueda generarse responsabilidad penal, aun cuando se produzca un evento adverso. A fin de evitar que con este tipo de actos se eleve el riesgo para el paciente, consideramos que se hace necesario ubicar unos linderos a esta capacidad de experimentación, teniendo como criterio para ello el principio de seguridad. Así,

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Tema Central consideramos que es viable la aplicación de un método diferente al establecido previamente por las instituciones científicas, y por ende no hay responsabilidad penal por la experimentación terapéutica cuando (i) en criterio del profesional de la salud exista una alternativa que se muestre como más eficaz para los fines del acto médico propuesto (diagnóstico, terapia, rehabilitación, o paliativos), (ii) este criterio que se basa en estudios debidamente probados en seres humanos, (iii) se cuenta con el consentimiento informado del paciente y (iv) existe el aval de sus pares mediante una junta médica. Si se cumplen estas cuatro condiciones, no debe haber lugar a la responsabilidad penal. Sin embargo, a hoy el texto vigente en Colombia parece cerrar la puerta a las alternativas terapéuticas, estableciendo que la norma debe anteceder el cambio de prácticas científicas, cuando creemos que debe ser de otra manera. Por ende, allí hay un primer desafío para la Ley de Ética Médica a futuro en nuestro país, y es resolver esta tensión de una forma más acorde con los avances de la ciencia, permitiendo, desde el texto legal, que el médico se aparte de los criterios establecidos por las instituciones científicas cuando considere que puede existir una mejor alternativa terapéutica para el paciente.

2.3. Delimitación de competencias: posición de garante y principio de confianza 2.3.1. Presentación de la problemática Determinados el acto médico y la existencia de un evento adverso, la dogmática penal tradicional erigía la responsabilidad penal del profesional de la salud en la causalidad entre el acto médico reali-

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zado u omitido y el resultado. Así, establecido aquello que el médico realizó u omitió y el resultado ocurrido, el intérprete debía, para edificar una responsabilidad penal, determinar si el resultado había sido causado por el acto del profesional o se hubiera podido evitar en caso de que el profesional hubiese actuado (cuando estamos frente a un delito de omisión). La fórmula para determinar la causalidad a la que se acudía era bastante sencilla, esto es, el intérprete en los delitos de acción elimina el acto realizado por el médico, o lo agrega mentalmente en los delitos de omisión, y se pregunta qué sucede con el resultado (Antolisei, 1960 p. 182; Von Liszt, 1929, p. 3045). Para el caso de los delitos de acción, ¿qué sucedería con el resultado si el profesional no hubiere realizado aquello que hizo? O, en los delitos de omisión, ¿se habría producido el resultado si el profesional hubiere realizado el acto que omitió? Si la respuesta es que, de no haberse realizado aquello que se hizo y el resultado desaparece, es porque ese acto es la causa, y, viceversa, si se hubiere actuado y ello habría evitado el resultado, es porque la omisión es la que explica el resultado, y puede entonces afirmarse la causalidad. Como hemos visto, el derecho penal actual no pregunta quién causa un determinado resultado, sino normativamente, o de acuerdo con la configuración social en

un momento determinado, quién es el competente para evitarlo (Jakobs, 2003, p. 97). Esta nueva comprensión del derecho penal ha permitido un mayor desarrollo de los delitos de omisión, asunto que se ha presentado igualmente en nuestro medio, en donde con el Código Penal actual tenemos una reglamentación específica para el delito de omisión, y contamos ya con un importante desarrollo doctrinal y jurisprudencial sobre esta categoría, siendo el principal desafío contemporáneo el delimitar con claridad los eventos en que alguien responde no por causar un resultado, sino porque, estando obligado a evitarlo, no lo evitó. Igualmente, al ser el acto médico por excelencia un evento de concurrencia de personas, cada una con capacidades especializadas, el derecho penal actual establece que cada quien puede actuar, dentro de su propio ámbito de competencia, confiando en que los demás intervinientes cumplirán con aquello que de ellos se espera, de manera que no habrá responsabilidad penal cuando un profesional de la salud confía en la labor de otro profesional especializado, en lo que se conoce como el principio de confianza (CSJ, Cas. Penal., Sent. 14 1246) (Jakobs, 2003, p. 31). En un sistema complejo, las personas asumen deberes no solo frente a los demás sino también frente a sí mismos, de manera que cuando el resultado se produce por el ac-

“Existe relación causal entre el movimiento corporal y el resultado, cuando éste no hubiera tenido lugar sin aquél, es decir, cuando no se puede suponer suprimido el movimiento corporal sin que deba dejar de producirse el resultado ocurrido” (Von Liszt, 1929. p. 204).

CSJ, Cas. Penal, Sent. 14 124 del 21 de marzo de 2002: “[…] es claro que uno de los soportes de las actividades de equipo con especialización funcional es la confianza entre sus miembros. Esta, cuando ha precedido una adecuada selección del personal, impide que un defecto en el proceso de trabajo con implicaciones penales se le pueda atribuir a quien lo lidera, a condición naturalmente de que no lo haya provocado dolosamente o propiciado por ausencia o deficiencia de la vigilancia debida”

Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal tuar de la propia víctima, tampoco hay lugar a responsabilidad penal, en lo que se conoce como imputación a la víctima (Jakobs, 2003, p. 30). Nos ocupamos a continuación de los desafíos de la Ley de Ética Médica en estos aspectos, que permitan, nuevamente, un mejor engranaje entre el sistema penal y la normatividad en materia de ética médica.

2.3.2. Posición de garante Esta necesidad de delimitar los eventos en que es procedente el delito de omisión es válida para el derecho penal como conjunto, también lo es para el derecho penal médico, que es una parte del primero. Esta necesidad se sintetiza en la siguiente pregunta: ¿en qué eventos es responsable penalmente el profesional de la salud cuando, estando legalmente obligado a evitar un determinado resultado, no lo evita? Como puede apreciarse, el debate gravita en torno a lo que fundamenta el deber del médico de evitar un resultado, lo que en materia jurídico penal se denomina la fuente de la posición de garante. En otros términos, ¿podría decirse que el solo hecho de contar con una formación en las ciencias de la salud es suficiente para estructurar un deber jurídico de evitar todo resultado lesivo para la vida o la integridad del paciente? Consideramos que la respuesta a este interrogante ha de ser negativa, pues no por el hecho de ser

un profesional de la salud se adquiere un deber, y menos respecto de pacientes indeterminados, o inexistentes, pues ello supondría una carga adicional para quienes eligen las ciencias de la salud, y los médicos siempre tendrían un pie en la cárcel. Es por ello que consideramos que el médico solamente asume una posición de garante en dos eventos: (i) cuando asume voluntariamente el tratamiento del paciente, o (ii), en los casos en que una conducta suya incrementa el riesgo para la vida del paciente, circunstancia esta que puede darse cuando el médico asume un tratamiento para el que no está capacitado, o no cuenta con la experiencia necesaria, o cuando por un error en el diagnóstico priva al paciente de la oportunidad de obtener un tratamiento que hubiese podido curar, aliviar, o palear su situación. Creemos que solamente en estos dos eventos es posible estructurar la responsabilidad por omisión del profesional de la salud, por supuesto, siendo necesario que adicionalmente se presente un resultado que el profesional estaba en condiciones personales, temporales y científicas reales de evitar. De manera que la Ley de Ética Médica debe establecer que es solamente a partir del inicio del acto médico, con cualquier finalidad, por cualquiera de las vías establecidas en la ley, que el médico asume un deber de cuidado respecto del paciente, a fin de evitar la aplicación extensiva del derecho penal.

2.3.3. Delimitación de competencias La legislación colombiana cuenta con una claro enfoque paternalista, y por ende, es extensa a la hora de enumerar los derechos del paciente y las correlativas obligaciones para el profesional de la salud, pero se queda corta a la hora de establecer normativamente deberes de autocuidado para el paciente, al punto que la inobservancia de las indicaciones médicas es apenas uno de los eventos en los que el profesional puede dar por terminado el acto médico, quedando abierta la discusión de la responsabilidad del médico en estos eventos, asunto en el que la problemática suele trasegar por el camino del delito de omisión. De manera que consideramos que es necesario establecer normativamente un deber de autocuidado del paciente, la exigencia legal de informar de manera veraz al médico todos los aspectos en que se le requiera, la posibilidad de dar por terminado el acto médico en aquellos eventos en que el paciente falte a la verdad en lo que le transmita al médico, y el que la responsabilidad del médico tiene un punto final cuando se da por terminado el acto médico. En igual sentido, se hace necesario que normativamente se determine la delimitación de competencias entre los diferentes integrantes del equipo médico, y se precisen los eventos en los que concurren deberes

A hoy el texto vigente en Colombia parece cerrar la puerta a las alternativas terapéuticas, estableciendo que la norma debe anteceder el cambio de prácticas científicas Conexxión n Número 11

Tema Central de vigilancia o supervisión entre unos y otros, a fin de facilitar la aplicación del principio de confianza, que exonera de toda responsabilidad a quien ha obrado confiando en el empleo de capacidades ajenas. Así, un médico puede confiar en un anestesiólogo —dada la especialidad del conocimiento— sin que entre ellos exista un deber de vigilancia o supervisión, de manera que los errores que uno u otro cometan no se trasladan a la responsabilidad del otro. Sin embargo, en profesiones como la enfermería o la instrumentación quirúrgica, es aún complicado entre nosotros determinar en qué eventos existen deberes de vigilancia o supervisión, eventos en los que la responsabilidad de uno de los profesionales se traslada al encargado de su supervisión. El debate sobre la posición de garante que ostenta el profesional de la salud a partir del momento en que asume el tratamiento del paciente conduce necesariamente a la discusión sobre la actuación que debe asumirse en el evento de enfermedades crónicas, con un diagnóstico de muerte irreversible, que deterioran la dignidad de la vida del paciente. Si bien en Colombia se cuenta, primero, con una jurisprudencia como norte del debate, en la que la Corte Constitucional determina que cuando un médico pone fin a la vida del paciente afectado por una enfermedad grave e incurable, o padece algún tipo de lesión física que le produce dolores o sufrimientos (C. Const., Sent. C-293/1997), y segundo, con una ley que regula la situación de los enfermos terminales (L. 1733 de 2014) —que poco aporta a la problemática dado que se reduce a la transcripción de las normas, ya de por si confusas, de la L.

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23/1981—, la realidad es que el asunto no se encuentra del todo resuelto, pues está aún abierta la discusión sobre si lo que está permitido es la causación activa de la muerte —llamada eutanasia activa— o solamente la limitación del esfuerzo terapéutico —eutanasia pasiva—. A esta incertidumbre aporta bastante la evidente contradicción normativa que encontramos en la L. 23 de 1981, la cual, por una parte (art. 13) dispone que “cuando exista diagnóstico de muerte cerebral…no es obligación mantener el funcionamiento de otros órganos o aparatos por medios artificiales”, y por otra (art. 17), establece que “la cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente”. Si se asume que el médico ostenta la posición de garante respecto del paciente, es su deber evitar cualquier lesión a la vida de este último, lo que hace necesario y oportuno resolver esta problemática normativa que se presenta en nuestro país, aclarando si lo que está permitido es solamente la eutanasia pasiva o también lo está la eutanasia activa.

3. Desafíos en la parte administrativa 3.1. Presentación de la problemática Como hemos visto, la responsabilidad penal médica en Colombia ha atravesado por tres fases, diferenciables entre sí: una primera, en la que existen las disposiciones normativas en el Código Penal respecto de los delitos en los que se puede incurrir en la prestación del servicio de salud, sin que haya una aplicación real de las mismas; una segunda, en la que se com-

plementan las disposiciones de la ley penal con las de la Ley de Ética Médica, que es la que determina los límites de lo permitido y lo desaprobado, encontrando una judicialización real de la práctica médica, en el ámbito estrictamente asistencial; y una tercera fase —la actual— en la que, por una parte, se amplían los delitos en la sede asistencial, se prosigue con la aplicación judicial de los existentes, pero se abre una nueva instancia de intervención, que se relaciona con la parte administrativa, esto es, la eventual responsabilidad penal del profesional de la salud (i) por el manejo de los recursos del SGSSS y (ii) por eventos adversos que se generan por negativas o retrasos en la autorización o realización de procedimientos médicos a pacientes. En esta transición, podríamos decir que el derecho penal ha trasegado al mismo ritmo que las reformas constitucionales y legales en materia del SGSSS, situación que no ha acontecido con la normativa existente sobre ética médica, que se mantiene en una fase anterior a la existencia del SGSSS, lo que hace necesaria la actualización de la normativa en esta materia, para ponerla a tono con lo que ha sucedido en los demás escenarios. En primer lugar, nos ocupamos de lo que tiene que ver con la responsabilidad penal por el manejo de los recursos del SGSSS y la forma en que la misma se ha venido trabajando entre nosotros, para posteriormente ocuparnos de las tendencias que claman por la expansión del derecho penal para que pueda criminalizarse a la parte administrativa de aseguradoras y prestadoras por la tardanza o negativa en la autorización de servicios a sus afiliados.

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Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal recho penal, del médico tratante respecto de estos recursos?, es decir, ¿podría hablarse de peculado por apropiación a favor de terceros cuando un profesional de la salud formula un medicamento comercial, sin el sustento científico suficiente para no recetar el medicamento genérico, cuando este último supone un menor costo para el SGSSS?, o ¿puede hablarse de peculado cuando el médico formula un tratamiento innecesario con costo al SGSSS?

3.2. Responsabilidad penal por el manejo de recursos del SGSSS El SGSSS, conforme se indica en la Constitución Nacional y en la L. 100 de 1993, cuenta con unos recursos para su funcionamiento, estableciéndose claramente el origen de los mismos, su administración y manejo, en aras de garantizar los mínimos admisibles para su funcionamiento y el cumplimiento de los objetivos del mismo, como son: oportunidad, accesibilidad, suficiencia, universalidad, entre otros. Entre nosotros, se ha entendido que los recursos que integran el SGSSS tienen una naturaleza parafiscal, situación que permite entender a quienes administran los mismos como servidores públicos, esto es, para efectos penales, de conformidad con lo que dispone el artículo 20 del CP: “[…] para todos los efectos de la ley penal, son servidores públicos […] los

que administren recursos para fiscales […]”. Si tenemos al administrador de los recursos del SGSSS como servidor público, y los recursos del SGSSS como públicos, mismos que han sido conferidos para su administración a las diferentes entidades del SGSSS (CSJ, Cas. Penal., Sent. 23 982 del 20 de julio de 2007), encontramos que el manejo de los mismos se encuentra tutelado de manera amplia y específica por la ley penal, mediante el delito de peculado, en sus diferentes modalidades, esto es, por apropiación, por apropiación a favor de terceros, por uso, culposo y, cuando menos, teóricamente, por aplicación oficial diferente.

Estas preguntas no tienen en Colombia una solución sencilla, dado que el marco legal que regula la función médica en la parte asistencial se encuentra aún reglamentado en la L. 23 de 1981, que no tiene previsiones específicas en torno a la situación del médico respecto de los recursos del SGSSS, por la sencilla razón de que este no existía para la época en que se expidió el Código de Ética Médica. Esta falta de precisión, y la carencia de delimitación del rol que cumple el médico respecto de los recursos del SGSSS, podría llevar a que se afirme que el profesional de la salud es ordenador del gasto, y debería, entonces, responder como tal a las luces del CP, de manera que en los dos supuestos previamente señalados se podría estructurar un delito de peculado. Es precisamente por ello que se requiere que normativamente se delimiten muy bien estas responsabilidades y roles de los diferentes intervinientes en el SGSSS.

Esta aplicación de los delitos contra la administración pública a los administradores de los recursos del SGSSS no es del todo pacífica, pero lo que resulta importante para los efectos del presente estudio es que, si entendemos que estos recursos son públicos, ¿cuál es la situación jurídica, frente al de-

Por demás, en los tiempos recientes, dadas la magnitud de los recursos que se manejan en el SGSSS y las dificultades reales del Estado para vigilar su correcto uso, el sistema jurídico colombiano ha establecido una serie de deberes de control y vigilancia para quienes intervienen en el mismo, puntual-

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Tema Central

Desde la perspectiva académica encontramos esfuerzos y propuestas para penalizar al administrador por la negativa o tardanza en la prestación de servicios de salud cuando ello se concreta en un evento adverso, sin que se logre una fundamentación teórica suficiente. mente, en quienes se encuentran bajo la inspección y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud. Originalmente, estos deberes aparecen en los ámbitos administrativo y comercial, pero en tiempos recientes los mismos se refuerzan por la vía penal, a la manera de un deber de aseguramiento reforzado por la vía de una pena. Así, la normativa administrativa y comercial establece una serie de deberes que habrán de cumplir las diferentes entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud con el propósito de garantizar el correcto uso de los recursos del sistema, asunto que no es novedoso, siendo sí innovador el que, con ocasión de la reciente expedición del Estatuto Anticorrupción contenido en la L. 1474 de 2011, el incumplimiento de estos deberes genera responsabilidad penal. Encontramos así el paso de un enfoque exclusivamente represivo a uno preventivo, en el marco de lo que en la actualidad se conoce como compliance, al interior de la teoría del delito. Se produce una situación particular, en la que los deberes de acción en la prevención de la corrupción en el manejo de los recursos del SGSSS aparecen en los ámbitos administrativo, comercial y penal, pero no los encontramos en la Ley de Ética Médica. Esta situación obede-

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ce, como lo hemos reiterado, a que la expedición de la misma se presenta en el marco del modelo contractual en el acto médico, y a que esta no se ha actualizado para intervenir en los diferentes modelos de seguridad social que han regido entre nosotros, como el de la prestación, el aseguramiento y, eventualmente, el de gestión. Creemos que se hace necesario reglamentar el aspecto ético en lo que tiene que ver con el manejo de los recursos, y los eventos en que el médico actúa como administrador en cada una de las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. Ello no solamente para generar responsabilidades, sino, mucho más importante que ello, para aclarar quiénes serían los llamados a responder ante la justicia penal, y evitar así una expansión indebida del actuar de esta misma.

3.3. Responsabilidad por la negativa o tardanza en la prestación de servicios de salud Una de las inquietudes académicas e incluso legislativas que en 7

Colombia se han presentado en los tiempos recientes tiene que ver con la posibilidad de estructurar responsabilidad penal a los administradores de los diferentes intervinientes en el SGSSS, cuando se presenten eventos adversos (muertes o lesiones), existiendo la negativa o tardanza en la autorización o la realización de procedimientos que hubieran podido evitar estos eventos adversos (Valencia Caballero, 2015)7. Debemos mencionar, en primer término, que esta problemática ya tiene entre nosotros un antecedente legislativo, dado que ya en el D. 126 de 2010 se creó el delito de omisión en la atención inicial de urgencias, que sancionaba con penas de prisión a quien “teniendo la capacidad institucional y administrativa para prestar el servicio de atención inicial de urgencias y sin justa causa niegue la atención inicial de urgencias a otra persona que se encuentre en grave peligro”. Esta disposición, que creaba el artículo 131A del CP, fue declarada inexequible por la Corte Constitucional, en Sentencia C-302 de 2010, pero dejó plan-

“[…] proponemos que se utilice el derecho penal como última herramienta efectiva para garantizar que el servicio de salud en Colombia se preste de manera adecuada y oportuna […] cuando los administradores del sistema se vean abocados a responder con prisión, éstos empezarán a cambiar la forma de manejar los dineros, y ello repercutiría en la materialización del derecho fundamental de la salud de los pacientes […]” (Valencia Caballero, 2015, p. 67).

Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal teada la controversia respecto de la necesidad de criminalizar este tipo de sucesos. En tiempos recientes, desde la perspectiva académica encontramos esfuerzos y propuestas para penalizar al administrador por la negativa o tardanza en la prestación de servicios de salud cuando ello se concreta en un evento adverso, sin que se logre una fundamentación teórica suficiente para ello; sin que esta propuesta trascienda, hasta ahora, más allá de lo académico, y sin que aparezcan condenas penales a administradores de las entidades del SGSSS por estos hechos. En el único caso que a la fecha se ha abordado en nuestra jurisprudencia, la Corte Suprema de Justicia revocó la condena proferida por el Tribunal Superior de Bolívar al gerente de una clínica por la muerte de un paciente, que se produjo por la no autorización de un procedimiento, indicando que ello escapa a la órbita funcional de los administradores (CSJ, Cas. Penal., Sent. 32 582 del 28 de septiembre de 2009). Sin embargo, dada la inexistencia de una regulación que delimite los roles en este tipo de sucesos, y aclare las responsabilidades de administradores y médicos tratantes, se hace urgente contar con una normatividad que lo haga, en

aras de evitar que a futuro se presenten judicializaciones en las que se sancione por el solo hecho de ostentar la calidad de administrador de una entidad prestadora o de una aseguradora ante el acaecimiento de un evento adverso.

4. Conclusiones La relación entre el derecho penal y la práctica médica en Colombia ha atravesado, cuando menos, tres fases claramente diferenciables entre sí, como son: (i) una primera, de menor intensidad, en la que el acto médico contaba con una criminalización meramente normativa, mediante los delitos contra la vida, tales como el homicidio culposo, las lesiones personales culposas y el aborto, entre otros; la segunda fase (ii), en la que se presenta una judicialización efectiva de estos comportamientos, y encontramos las primeras condenas penales derivadas de eventos adversos en la práctica profesional, en el ámbito de los delitos contra la vida; y la tercera (iii), en la que la responsabilidad penal derivada del ejercicio de la medicina en Colombia se amplía desde lo legislativo, donde se aumentan los delitos que corresponden a lo estrictamente asistencial, y se crean unos nuevos tipos penales relacionados con el aspecto administrativo.

Esta interacción entre el derecho penal —en sus diferentes fases— y la práctica médica, supone la necesidad de contar con referentes normativos concretos, que determinen los ámbitos de actuación y las expectativas aplicables para los intervinientes en la prestación del servicio de salud, aspecto en el que la normatividad de ética médica se erige como el referente obligado a la hora de establecer la responsabilidad penal del profesional de la salud, dado que, reiteramos, es allí donde se delimitan los roles y se definen las competencias entre quienes intervienen en la prestación de este servicio público esencial. Mientras la normatividad en materia de ética médica se ha mantenido prácticamente estática desde 1981, la realidad es que su entorno, desde lo constitucional y desde lo penal, se ha modificado, gracias a la irrupción del modelo de seguridad social en la Constitución de 1991, sus desarrollos legales (especialmente lo previsto en las leyes 1122 y 1438) así como las interpretaciones que del mismo ha realizado la Corte Constitucional. Por ello, consideramos, se hace necesario que la Ley de Ética Médica, como referente de imputación en materia penal, se actualice y se ajuste al modelo del SGSSS.

Mientras la normatividad en materia de ética médica se ha mantenido prácticamente estática desde 1981, la realidad es que su entorno, desde lo constitucional y desde lo penal, se ha modificado, gracias a la irrupción del modelo de seguridad social en la Constitución de 1991. Conexxión n Número 11

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Consideramos que el texto vigente en Colombia parece cerrar la puerta a las alternativas terapéuticas, y establece que la norma debe anteceder el cambio de prácticas científicas, cuando creemos que debe ser de otra manera. Encontramos, en el ámbito normativo actual, una tensión entre dos principios, la prohibición de experimentación terapéutica, por un lado, y por otro, el derecho que tiene toda persona a beneficiarse de todos los avances de la ciencia, o en otras palabras, los principios de seguridad y de beneficencia. Al momento actual, pareciera que esta tensión no puede resolverse acudiendo al método de la ponderación, en tanto que entendemos que la L. 23 de 1981 ha tomado una postura explícita al respecto, indicando que solamente puede acudirse a métodos alternativos (i) cuando no exista un procedimiento aceptado por las instituciones debidamente facultadas o (ii) cuando el método experimental aparezca como única alternativa de solución (L. 237 de 1981, art. 12., parágrafo), es decir, nuestra legislación, con un claro corte paternalista, privilegia la seguridad sobre la beneficencia en este punto. Consideramos que el texto vigente en Colombia parece cerrar la puerta a las alternativas terapéuticas, y establece que la norma debe anteceder el cambio de prácticas científicas, cuando creemos que debe ser de otra manera. Por ende, allí hay un primer desafío para la Ley de Ética Médica a futuro en nuestro país, y es resolver esta tensión de una forma más acorde con los

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avances de la ciencia, permitiendo, desde el texto legal, que el médico se aparte de los criterios establecidos por las instituciones científicas cuando considere que puede existir una mejor alternativa terapéutica para el paciente. Se hace necesario delimitar con precisión el deber de actuar del médico respecto del paciente, a fin de contener la expansión del derecho penal por la vía del delito de omisión. Creemos que el médico solamente asume una posición de garante en dos eventos: (i) cuando asume voluntariamente el tratamiento del paciente o (ii) en los casos en que una conducta suya incrementa el riesgo para la vida del paciente, como cuando asume un tratamiento para el que no está capacitado, o no cuenta con la experiencia necesaria, o cuando por un error en el diagnóstico priva al paciente de la oportunidad de obtener un tratamiento que hubiese podido curar, aliviar o palear su situación Es necesario que se establezca normativamente un deber de autocuidado del paciente, la exigencia legal de informar de manera veraz al médico todos los aspectos en que se le requiera, la posibilidad de dar por terminado el acto médico en aquellos eventos en que el paciente falte a la verdad en lo que le transmita

al médico, y el que la responsabilidad del médico tiene un punto final cuando se da por terminado el acto médico. Se hace necesario que normativamente se determine la delimitación de competencias entre los diferentes integrantes del equipo médico, y se precisen los eventos en los que concurren deberes de vigilancia o supervisión entre unos y otros, a fin de facilitar la aplicación del principio de confianza, que exonera de toda responsabilidad a quien ha obrado confiando en el empleo de capacidades ajenas. El marco legal que regula la función médica en la parte asistencial se encuentra aún reglamentado en la L. 23 de 1981, el cual no tiene previsiones específicas en torno a la situación del médico respecto de los recursos del SGSSS, por la sencilla razón de que este no existía para la época en que se expidió el Código de Ética Médica. Esta falta de precisión, y la carencia de delimitación respecto del rol que cumple el médico respecto de los recursos del SGSSS, podría llevar a que se afirme que el profesional de la salud es ordenador del gasto, y debería, entonces, responder como tal a las luces del CP. Dadas la magnitud de los recursos que se manejan en el SGSSS y las dificultades reales del Estado para

Desafíos para una reforma a la Ley de Ética Médica: una visión desde la responsabilidad penal vigilar su correcto uso, el sistema jurídico colombiano ha establecido una serie de deberes de control y vigilancia para quienes intervienen en el mismo, puntualmente, en quienes se encuentran bajo la inspección y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud Creemos que se hace necesario reglamentar el aspecto ético en lo que tiene que ver con el manejo de los recursos, y los eventos en que el médico actúa como administrador en cada una de las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. Ello no solamente para generar responsabilidades, sino —mucho más importante— para aclarar quiénes serían los llamados a responder ante la justicia penal, y evitar así una expansión indebida del actuar de esta misma. Una de las inquietudes académicas, e incluso legislativas, que se han presentado en Colombia en los tiempos recientes, tiene que ver con la

posibilidad de estructurar responsabilidad penal a los administradores de los diferentes intervinientes en el SGSSS cuando se presenten eventos adversos (muertes o lesiones), existiendo la negativa o tardanza en autorización o realización de procedimientos que hubieran podido evitar estos eventos adversos. Se hace necesario que se delimiten las competencias con claridad en este aspecto, nuevamente, a fin de evitar una aplicación extensiva del derecho penal.

Referencias Antolisei, F. (1960). Manual de derecho penal. Parte general. [Traducción por Juan del Rosal y Ángel Torio]. Buenos Aires: Unión Tipográfica Editorial Hispanoamericana. Peñaranda Ramos, E.; Cancio Meliá, M. y Suárez González, C. (1997). Consideraciones sobre la teoría de la imputación de Günther Jakobs. En: Jakobs, G.

(1997). Estudios de derecho penal. Madrid: Ed. Civitas. Jakobs, G. (2003). Sobre la normativización de la dogmática jurídico penal. Madrid: Ed. Civitas. Jakobs, G. (1997). El delito imprudente. En: Estudios de derecho penal. [Traducción por Enrique Peñaranda Ramos, Manuel Cancio Meliá y Carlos Suárez González]. Madrid: Ed. Civitas. Valencia Caballero, C. (2015). La responsabilidad penal de los administradores del sistema de salud: estudios a partir de la imputación objetiva. Bogotá: Biblioteca Jurídica Diké. Von Liszt, F. (1929). Tratado de Derecho Penal. [Traducido por Luis Jiménez de Azúa]. Madrid: Ed. Reus. Zaffaroni, E. (2006). Manual de derecho penal. Parte general. [Segunda edición]. Buenos Aires: Ed. Ediar. §

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La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica Foto: www.eltiempo.com

Piedad Lucía Bolívar Góez*

l proyecto define de manera expresa como destinatarios de la norma a “los médicos titulados y legalmente autorizados para ejercer la medicina en Colombia” (Galán, 2015), y representa una gran evolución en la inclusión de nuevas tecnologías, avances científicos y aspectos jurídicos relevantes hoy, no solo en la sociedad colombiana, sino reconocidos y protegidos universalmente en tratados internacionales dentro del marco de los derechos humanos, así como en diferentes ámbitos en los cuales actúa —o con los cuales tiene relación— el profesional de la medicina. En la determinación del alcance del proyecto de nuevo Código de Ética Médica, que se tramita en el Congreso de la República con ponencia del doctor Juan Manuel

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Galán, es importante tener claro que la responsabilidad de los profesionales de la medicina tiene manifestaciones en diferentes ámbitos, a saber: ética, civil, penal, disciplinaria y sancionatoria, esta última ante los entes de control; siendo el código de ética médica regulatorio del ejercicio de la medicina al señalar los valores y conductas que deben ser observadas por los profesionales de esta rama del saber.

por el cual es importante definir, en primera instancia, la responsabilidad civil, que en palabras del exmagistrado Javier Tamayo Jaramillo es: “consecuencia jurídica en virtud de la cual, quien ha causado un daño en forma ilícita, debe indemnizarlo ya que está obligado a repararlo” (Tamayo Jaramillo, 1999). La estructuración de la responsabilidad se define sobre tres elementos, a saber, la existencia de:

El objeto del presente ensayo es la identificación de responsabilidades civiles que puedan derivarse para el profesional de la medicina con base en los mandatos contenidos en el proyecto de su nuevo código de ética, motivo

1. Una conducta o hecho dañoso activo u omisivo culposo o doloso, para el cual la culpa sea generada por impericia, imprudencia, negligencia o violación de reglamentos; y es precisamente en la conducta culposa en la que de

Abogada especializada, aspirante a magíster. Gerente de B&V asociados Ltda. Miembro de la Junta Directiva de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente.

La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica Se reconoce al médico, de manera expresa a lo largo del articulado, la autonomía profesional, previamente contenida en el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, autonomía que se define como

Es importante tener claro que la responsabilidad de los profesionales de la medicina tiene manifestaciones en diferentes ámbitos, a saber: ética, civil, penal, disciplinaria y sancionatoria. manera general se enmarcarían las responsabilidades derivadas de la violación de los preceptos contenidos en este código; 2. de un daño y, 3. un nexo de causalidad entre los dos primeros, es decir que el daño sea consecuencia de la conducta.

¿Qué cambios relevantes contiene el proyecto de ley para la responsabilidad civil de los profesionales de la salud? Teniendo en cuenta entonces que quien causa un daño a un tercero está en el deber jurídico de repararlo, a continuación se analiza cómo el proyecto de creación del nuevo estatuto ético para los médicos estipula condiciones para el ejercicio de la medicina, dentro de valores cuya trasgresión, en caso de causar daño al paciente, genera efectos indemnizatorios. El proyecto de ley por medio del cual se crea el nuevo Código de Ética Médica incluye, en el artículo 1.º, el objeto de la norma. En él, se consagran como presupuestos, para el ejercicio médico en Colombia, la ética y la calidad para beneficio de las personas y de la

colectividad; condiciones que comportan en las diferentes instancias del acto médico compromisos que, si bien no generan responsabilidades de resultado en el acto médico, sí les imprimen calidades especiales y generan una mayor actividad probatoria para el extremo demandante, al tener que demostrar dentro de los generadores de culpa la falta de calidad que se enmarca en el concepto de no observancia de la ley. También el profesional de la salud, en consecuencia con sus mejores posibilidades probatorias, deberá participar activamente en dicho ejercicio. En el artículo 3.º, donde se consagran los principios que rigen las conductas regladas en el proyecto de codificación, se incluye como fin de la medicina “el cuidado del ser humano y de las comunidades a través de la promoción de la salud y de la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo de las enfermedades”. A diferencia de la Ley 23 de 1981, que solo se refería al cuidado de la vida en lo relacionado con la prevención de enfermedades, el mejoramiento de la especie humana y mejoramiento de las condiciones de vida, en el proyecto en cuestión se amplía el campo de acción al ámbito de los cuidados paliativos, reconociendo el derecho a la dignidad humana en los casos de enfermedad incurable.

“[…] una prerrogativa concedida por la sociedad en virtud de un contrato social explícito, según el cual, los médicos acordarían ciertas obligaciones compartidas y los compromisos que la sociedad espera de su ejercicio, y la sociedad les conferiría la libertad para establecer las normas y los criterios profesionales necesarios para garantizar la excelencia de su desempeño” (Pinto Bustamante, 2014).

La norma exige que la autonomía se desarrolle sobre el más alto nivel de conducta profesional, para garantizar la vida y la salud de las personas y las comunidades, proteger el interés primario de la profesión —que está constituido por la salud y la vida del paciente— y distribuir equitativamente los recursos de salud, de tal manera que no habrá lugar a responsabilidad alguna cuando el médico actúe dentro de este marco. Al contrario, si el profesional no actúa dentro de los preceptos de la lex artis en un alto nivel de excelencia y permite presiones de agentes externos, causando daños al paciente, representados en perjuicios inmateriales, morales o de pérdida de oportunidad, sí le podrá ser exigible atender las responsabilidades que se derivaren de dicha conducta. Dentro del ámbito de la autonomía del profesional, el parágrafo 3.º del artículo 13 señala que “el médico ordenará al paciente los exámenes y tratamientos justificados, acordes con la lex artis”, y el artículo 14 le ordena emplear “los medios diagnósticos o terapéuticos aceptados por la ética,

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Tema Central la racionalidad y la mejor información científica disponible teniendo en cuenta la lex artis”. Es decir, la conducta negligente, imprudente en la atención del paciente, al no ordenar los exámenes y tratamientos pertinentes por cualquier razón o en beneficio de terceros, en contra de este mandato legal y produciendo daños al paciente generará responsabilidades al galeno, pero también a quien atente contra su autonomía. El proyecto define de manera enunciativa, no taxativa, los principios y los valores sobre los cuales debe erigirse el acto médico, pero del desconocimiento de los mismos podrían derivar consecuencias para dicho profesional en materia reparatoria. Es así como: El desconocimiento del principio de beneficencia, enmarcado dentro del concepto de buenas prácticas a la luz de la lex artis, comporta una inobservancia de la norma, dejando claramente definida una posible conducta culposa que, ante un daño, puede dar lugar a la declaratoria de responsabilidad civil y, por ende, al deber de indemnizar. La trasgresión del principio de no maleficencia claramente puede generar la misma responsabilidad para el profesional de la salud, por cuanto se causa un mal a un paciente como consecuencia de una conducta culposa generada por impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de reglamentos. Es decir que, además, pueden forjarse responsabilidades éticas de condiciones propias de la culpa civil. En la relación médico-paciente, el desconocimiento de los derechos humanos que se consagran, a manera de ejemplo, en el marco de la libertad, la autonomía, la dignidad,

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la igualdad, la intimidad, el habeas data, el respeto por las creencias y la conservación del hábitat como presupuesto de vida para el ser humano, puede conllevar la causación de perjuicios morales, psicológicos y materiales, que en el ámbito de la responsabilidad civil deben ser reparados por quien los causa. De igual manera, la violación de la autonomía del paciente tiene consecuencias frente a la validez del acto jurídico enmarcado en la relación médico–paciente, por cuanto se afectaría por error, fuerza o dolo, conllevando deberes reparatorios. El respeto por la autonomía del paciente está consagrado en la Ley 23 de 1981, cuando se exige (en el artículo 15) que debe mediar el consentimiento “para aplicar tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que pueden afectarlo física o psíquicamente […]”. Sin embargo, el proyecto que se tramita en el Congreso de la República sí reconoce a las personas que se encuentran entre 7 y 18 años la posibilidad de participar en el proceso de autorización, acompañados de sus padres o representantes legales, al otorgarles la posibilidad de ser informados y de asentir, de tal manera que siendo fácticamente posible el cumplimiento de esta exigencia, su no observancia puede conllevar responsabilidades para el profesional

de la salud, al no reconocer y promover la autonomía de los menores, máxime frente a decisiones que pueden afectarlos en su desarrollo, salud y vida. Este tipo de asentimiento de los menores es un derecho consagrado de manera expresa en la Convención sobre los Derechos del Niño de las Naciones Unidas, en la que se reconoce el derecho a la libre expresión en los siguientes términos: Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio, el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y madurez del niño (Unicef, Organización de las Naciones Unidas, 1989). En relación con el secreto profesional, en el artículo 18 del proyecto en estudio se amplía el marco temporal de este deber, ordenando que debe ser observado aun después de la muerte del paciente, de tal manera que si se vulnera el deber de mantener en reserva la información del paciente que ha fallecido, tal conducta comporta responsabilidades frente a la memoria defuncti, obligando a la indemnización de perjuicios morales a los causahabientes. A diferencia de la Ley 23 de 1981, el artículo 5 del proyecto de ley en

La violación de la autonomía del paciente tiene consecuencias frente a la validez del acto jurídico enmarcado en la relación médico–paciente.

La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica análisis define la relación médico-paciente reconociendo en ella a dos seres autónomos, el paciente y el profesional de la salud, que son parte de una relación jurídica en el marco contractual; pero también contempla las posibilidades de intervención del profesional de la medicina de manera oficiosa, cuando las condiciones físicas del paciente así lo requieran, para tratar de preservar su vida y su integridad, o por solicitud de personas diferentes al paciente, de tal manera que la no actuación del médico ante situaciones de emergencia puede colocar a este profesional en los umbrales de la responsabilidad civil, en caso de daños que se presenten en el paciente.

plo, cuando este rehúsa cumplir las indicaciones prescritas.

Finalmente, esta misma norma de manera expresa consagra la posibilidad de estructuración de la relación a través de terceros, como agentes del sistema de seguridad social en salud, generando en éste último evento una responsabilidad solidaria entre los mismos.

Es muy importante la consagración prohibitiva de la atención simultánea de varios pacientes por un solo médico, lo cual se constituye en una medida de seguridad, cuya vulneración no justificada por una situación de fuerza mayor compromete la responsabilidad del profesional por obligaciones de resultado.

El artículo 7.º de este proyecto de Ley de Ética Médica incluye el concepto de médico tratante, generando responsabilidades en el establecimiento de los objetivos en salud, el plan de cuidado y la comunicación. Este concepto es de gran relevancia dentro del esquema del sistema asistencial en Colombia, donde todos los médicos que conforman un equipo de salud son responsables por el paciente. El proyecto, en el artículo 8.º, consagra que ante situaciones que no constituyan emergencia o urgencia el médico no está obligado a dispensar los servicios médicos. Así, se están estructurando causales eximentes de responsabilidad que tienen también repercusión en el ámbito de la responsabilidad civil, consagrando incluso la culpa exclusiva del paciente a manera de ejem-

En reconocimiento a la ideología del médico como un dato sensible, se permite que este profesional rehúse la atención de un paciente en ejercicio de la objeción de conciencia, sin que tal conducta pueda producir ningún tipo de responsabilidad indemnizatoria a su cargo. Los artículos 11 y 12 del proyecto, al definir el acto médico y su campo de acción dentro de la relación médico-paciente-comunidad, están legitimando a los integrantes de tal comunidad como víctimas eventuales con derechos indemnizatorios.

Se consagra la limitación del esfuerzo terapéutico cuando no exista una expectativa razonable de curación, ordenando al médico el uso de los recursos solo cuando tales expectativas persistan, conducta que respeta la dignidad humana. Pero cuando se vulnera esta norma se pueden desencadenar perjuicios morales, que deben ser reparados de manera directa al paciente o indirecta a sus familiares y causahabientes. De gran relevancia es la inclusión contenida en el parágrafo 30 del artículo 15, referida al respeto de la voluntad del paciente frente al ejercicio del derecho fundamental a una muerte digna; y ante la ausencia de manifestación de voluntad anticipada, el médico siempre actuará de conformidad con el mejor interés para el paciente, tal como lo seña-

la el parágrafo 20 del artículo 17. Su desconocimiento también acarreará consecuencias dentro de la responsabilidad civil. En relación con los riesgos que comporta el ejercicio de la medicina para el paciente, la norma que se tramita en el Congreso —al igual que la Ley 23 de 1981— prohíbe la exposición a cualquier riesgo del paciente de manera injustificada, y solo acepta como justificados aquellos riesgos derivados del tratamiento al que se expone el paciente con su consentimiento; es decir que cualquier riesgo no aceptado previamente por el paciente será siempre injustificado y generador de responsabilidad, con lo cual se amplía el espectro de la responsabilidad, porque en la norma anterior, este se limitaba al riesgo previsto ante “las reacciones adversas, inmediatas o tardías producidas por efectos del tratamiento” (Congreso de la República (Colombia), 1981).

Referencias Congreso de la República (Colombia). (18 de febrero de 1981). Ley 23 de 1981, “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”. Diario Oficial, N.o 35 711. Galán, J. M. (2015). Proyecto de Reforma a la Ley 23 de 1981. Pinto Bustamante, B. (2014). La autonomía médica: desafíos y oportunidaes en el contexto de la reforma a la salud en Colombia. Revista Médica Sanitas(17-1), 40-45. Tamayo Jaramillo, J. (1999). De la responsabilidad civil (Vol. I). Bogotá: Temis. Unicef, Organización de las Naciones Unidas. (1989). Convención sobre los Derechos del Niño. New York: ONU.. §

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Conflictos de interés, dilemas éticos y fraudes en el sector salud Karen Pulido Reyes*

l innegable desarrollo de los diferentes sistemas de salud en el mundo y sus permanentes cambios han planteado una serie de dilemas éticos que han aparecido a partir de las relaciones que surgieron entre los diversos actores del sistema y sus respectivos intereses, que en algunas ocasiones se encuentran alineados con el ideal de bienestar y salud esperado por la sociedad; pero en otras, se contraponen a dicho ideal y son puestos en tela de juicio. Hasta hace unos años, los “dilemas éticos y conflictos de interés” en temas de salud se relacionaban principalmente con el actuar del médico, pero los mismos fueron evolucionando a partir de la implementación de sistemas de salud y de las instituciones y sujetos que surgieron alrededor de la medicina: prestadores de servicios de salud, empresas farmacéuticas, entidades aseguradoras y los propios pacientes.

Los médicos y la industria farmacéutica en Colombia Históricamente, los médicos representan quizás la profesión más importante y respetada dentro de la sociedad, toda vez que el arte de curar, disminuir o controlar el sufrimiento físico y hasta luchar contra la muerte es y será una de las necesidades más grandes de la humanidad.

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Pero cuando un profesional de la salud está frente a un conflicto de interés, ¿quién o qué marca la prioridad entre dos intereses contrapuestos? El dilema es tan importante que, para dar un orden socialmente aceptable, los Gobiernos requirieron establecer parámetros de conducta y consecuencias frente a estas situaciones mediante diferentes regulaciones y normatividad, teniendo claro que *

estos conflictos deben ser resueltos siempre a favor del paciente. El tema no es tan nuevo, el propio Hipócrates plasmó en su reconocido y antiguo juramento: “A cualesquier casa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y corrupción […]” (Zamudio, s. f.), donde se observa que, desde aquellos tiempos, se preveía

Abogada. Asesora para asuntos legislativos y de regulación de Acemi.

Conflictos de interés, dilemas éticos y fraudes en el sector salud

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prescripción médica (Congreso de la República de Colombia, 1981). Ahora, al momento establecer este tipo de reglas, una de las inquietudes más importantes es: ¿cómo se hace para regular esta materia sin afectar la autonomía médica?. La actual Ley Estatutaria 1751 de 2015 garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes a su cargo, autonomía que es ejercida dentro de la “autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica”1 (Congreso de la República de Colombia, 2015). Y acto seguido, prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción al ejercicio de la profesión que atente contra la autonomía, así como cualquier abuso en el ejercicio de la profesión que atente contra la seguridad del paciente. Pero, como un límite al ejercicio de la autonomía, prohíbe tajantemente la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dádivas a profesionales y trabajadores de la salud. Si bien el fin primario de la medicina es el bienestar del paciente,

que el médico podía ser susceptible de “ofrecimientos indebidos” que lograran afectar el correcto ejercicio de su profesión. Colombia no ha sido ajena a esta dinámica, desde 1981, la importante y aún vigente Ley 23, o Ley de Ética Médica, establece una prohibición para los médicos de recibir beneficios comerciales de farmacias, laboratorios, ópticas y en general de organizaciones o instituciones encargadas del suministro de elementos susceptibles de

lo cierto es que en la práctica se presentan situaciones donde aparecen unos intereses secundarios que, para algunos, podrían oponerse o dejar a un lado el objetivo principal, y que generalmente están relacionados con presuntos fines económicos o beneficios tales como los que surgen de la relación del médico con la industria farmacéutica. Y aunque las políticas farmacéuticas deban estar acordes con los propósitos del sistema de salud, prácticas tales como entrega de muestras médicas, regalos, viajes, cursos y congresos financiados en su totalidad han sido mal vistas y cuestionadas por la sociedad, porque se cree que buscan incentivar al médico a realizar ciertas prescripciones bajo esta influencia, cuando el móvil único de las mismas dentro del principio de beneficencia debería ser el mejor resultado para el tratamiento del paciente, con base en criterios científicos de efectividad. Este argumento entra en contraposición con quienes piensan que, dentro del ejercicio de la autonomía, el médico tiene derecho a

Ley Estatutaria 1751 de 2015. “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.

ARTÍCULO 17. Autonomía profesional. “Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica.

Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias.

PARÁGRAFO. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dádivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares“.

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Colombia ha realizado grandes avances a través de la estructura de su sistema de salud basado en el aseguramiento, ofreciendo la mayor cobertura para la atención de esta patología entre los países de América Latina. prescribir lo que mejor considere para sus pacientes y que no es una práctica indebida recibir ciertas muestras, asistir a eventos, cursos y congresos educativos organizados por la industria farmacéutica, donde puedan actualizarse, conocer de manera más cercana las características de nuevos productos y avances científicos farmacéuticos en determinados medicamentos para las patologías de su interés. La controversia es inevitable, porque aunque el país cuenta con grandes y respetables profesionales en medicina, como en todas las profesiones, algunos no seguirán las reglas éticas y serán susceptibles de ceder ante algunas propuestas allí donde pueden creer estar actuando en “beneficio propio y presunto beneficio del paciente”, que aunque en muchas ocasiones no tipifican ni siquiera un delito propiamente dicho, sí logran poner en tela de juicio sus principios y valores en beneficio prístino de los pacientes. En Colombia, la industria farmacéutica no ha sido indiferente frente a esta situación, y para establecer reglas más específicas, la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación (Afidro) —organización gremial privada y sin ánimo de lucro que congrega a algunas de las

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compañías farmacéuticas de Investigación y Desarrollo (I&D)— ha expedido un código de ética que, en teoría, constituye la base de actuación de las empresas agremiadas. El código de ética referido recoge varias premisas éticas que intentan resolver estos conflictos de interés entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud, estableciendo, por ejemplo, la prohibición de entrega de cualquier tipo de prebenda o dádiva y la restricción de efectuar obsequios al cuerpo médico y a profesionales de la salud que consistan en dinero (incluidas las tarjetas débito o crédito, de regalo y bonos o similares) o regalos para su beneficio personal. Además, prohíbe el intercambio de recetas por artículos, beneficios, actividades de entretenimiento, bienes o dinero en efectivo, viajes o participaciones en eventos sociales y científicos nacionales o internacionales. Este código ético también prohíbe los obsequios personales, artículos electrónicos y entradas a espectáculos o eventos que no sean de carácter científico, permitiendo excepcionalmente manifestaciones propias de luto o felicitación. Advierte que en ningún caso se ofrecerán beneficios financieros, “invitaciones inapropiadas” que

tengan por objeto influenciar la prescripción, formulación o recomendación de servicios médicos o productos farmacéuticos, así como “invitaciones fastuosas” que carezca de relación directa con un evento de carácter científico o educativo, entendidas estas últimas como aquellas que no sean de un valor modesto y razonable (Afidro, 2010). Las sanciones por violación de lo ordenado en este código de ética y falta de autorregulación de la industria farmacéutica son morales, pecuniarias y legales, pasando desde amonestaciones escritas hasta denuncias ante la autoridad sanitaria reguladora por parte de la Junta Directiva.

La carga ética de los trabajadores de la salud y la omisión de control como conducta punible El sistema de salud en Colombia ha adquirido una entendible sensibilidad especial que se ha visto representada en una mayor exigencia, no solo para los profesionales de la salud, sino también para todos los trabajadores del sector: desde el portero del edificio hasta el más alto directivo tienen una responsabilidad especial asociada a sus obligaciones, a las buenas prácticas y al funcionamiento esperado de los servicios de salud. Con un sentido justificadamente proteccionista, el actual Estatuto Anticorrupción y la Ley Estatutaria de la Salud prohíben la promoción u otorgamiento de prebendas o dádivas a los trabajadores del sistema de salud, sean en dinero o en especie, por entidades promotoras de salud (EPS); instituciones prestadoras de salud (IPS); empresas farma-

Conflictos de interés, dilemas éticos y fraudes en el sector salud céuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos, dispositivos y equipos, si dicha promoción u otorgamiento no están vinculados al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida. El incumplimiento de esta orden genera desde multas hasta sanciones impuestas por los entes de inspección, vigilancia y control (Congreso de la República de Colombia, 2011)2. A raíz de algunos escándalos que aún son objeto de investigación y no han sido resueltos en su totalidad por las autoridades penales, relacionados con hechos en los cuales los recursos públicos de la salud se han visto pre-

suntamente comprometidos o desviados por funcionarios administrativos, el legislador decidió endurecer las normas, lo cual se vio reflejado, por ejemplo, en la agravación punitiva al delito de “estafa” cuando la misma recae sobre recursos públicos en el sistema de seguridad social (Congreso de la República de Colombia, 2011)3. Para evitar estas situaciones, la norma referida impuso a las instituciones sometidas a vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud la obligación de adoptar medidas de control “apropiadas y suficientes” orientadas a evitar el acaecimiento de fraudes en el sistema de seguridad social en salud. Ahora, la pregunta

que surge es ¿quién define lo apropiado y cuánto es suficiente? Esta duda deberá ser resuelta vía reglamentación. Mientras tanto, los funcionarios del sector deberán ser cuidadosos para no verse inmersos en un delito llamado “omisión de control en el sector salud”, incorporado al Código Penal en 2011, donde el empleado o director de una entidad vigilada por la Superintendencia de Salud que, con el fin de ocultar o encubrir actos de corrupción, omita el cumplimiento de los mecanismos de control establecidos para prevenir y la luchar contra el fraude en el sector de la salud, incurrirá, por esa sola conducta, en pena privativa de la libertad y multa (Congreso de la República de Colombia, 2000, artículo 247).

Ley 1474 de 2011, “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”, artículo 133, y Ley 1571 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”, artículo 17, parágrafo.

Ley 1474 de 2011, artículo 133. “El artículo 106455 de la Ley 1438 de 2011, quedará así:

Artículo 106. Prohibición de prebendas o dádivas a trabajadores en el sector de la salud. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas, dádivas a trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud y trabajadores independientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud, empresas farmacéuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos, dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el trabajador de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.(..)”.

Ley 1571 de 2015. ARTÍCULO 17. AUTONOMÍA PROFESIONAL. “[…] PARÁGRAFO. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dádivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares.”

República de Colombia. Ley 1474 de 2011, “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”, artículo 15, y Ley 599 de 2000, “Por el cual se expide el Código Penal”, artículo 247, numeral 6.

Ley 1474 de 2011. Artículo 15. estafa sobre recursos públicos y en el Sistema de Seguridad Social Integral. “El artículo 247 del Código Penal tendrá unos numerales 5 y 6 del siguiente tenor:

5. La conducta relacionada con bienes pertenecientes a empresas o instituciones en que el Estado tenga la totalidad o la mayor parte, o recibidos a cualquier título de este.

6. La conducta tenga relación con el Sistema General de Seguridad Social Integral“.

Ley 599 de 2000. Artículo 247. CIRCUNSTANCIAS DE AGRAVACIÓN PUNITIVA. “La pena prevista en el artículo anterior será de sesenta y cuatro (64) a ciento cuarenta y cuatro (144) meses cuando: (…)

6. La conducta tenga relación con el Sistema General de Seguridad Social Integral”.

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Tema Central Conflictos de interés de prestadores o médicos tratantes versus el real beneficio de los pacientes Las relaciones entre estos actores están marcadas por un alto grado de confianza y buena fe, toda vez que el paciente y su familia ponen en manos del médico y la entidad donde son atendidos todas sus esperanzas, para alcanzar el estado de salud anhelado o el mejor tratamiento para sus patologías. Y aunque en la mayoría de las ocasiones los esfuerzos aunados permiten lograr excelentes resultados, en algunos casos — manejados en el ámbito jurisprudencial vía acción de tutela— se pueden vislumbrar unos escenarios complejos y no muy claros en los cuales, frente a pacientes con patologías de difícil manejo o tratamiento alternativo, se generan muchas dudas sobre lo que podría estar pasando tras bambalinas, generando hipótesis de posibles conflictos de interés de parte de IPS o médicos tratantes, que en la mayoría de los casos han resultado difíciles de probar y que claramente perjudican en últimas a los pacientes. En Sentencia T-603 de 2010, la cual fue objeto de revisión por la

Corte Constitucional, un grupo de dieciocho pacientes con presunto diagnóstico de esclerosis múltiple interpuso acción de tutela contra su EPS, con el objeto de que su tratamiento fuera realizado en una IPS específica. Si bien el tratamiento había iniciado en dicha entidad, la EPS tomó la decisión de contratar con otro prestador este tipo de tratamientos, basada en la libertad contractual que la ley le otorga, pero además, bajo un hecho relevante informado durante el proceso que la Corte no tuvo en cuenta al momento de fallar, y es que se aportaron valoraciones médicas de pares especialistas donde se determinaba que algunos de esos pacientes realmente no tenían la enfermedad. A estas personas, se argumentaba por parte de los especialistas se les estaban suministrando, sin que lo requirieran, un medicamento denominado Interferón Beta, el cual tiene importantes efectos secundarios en la salud que van desde dolores de cabeza, hemorragias, cambios de coordinación y convulsiones, hasta cambios en el ritmo cardiaco (MedlinePlus, 2015). Era apremiante entonces, tener un prestador que pudiera generar tranquilidad sobre el verdadero diagnóstico de los pacientes que estaban recibiendo este medicamento.

De acuerdo con lo informado por el Ministerio de Salud, muchas de estas [terapias ABA] no cuentan con evidencia científica sobre su seguridad y efectividad, y representaron durante el 2014 un costo para el sistema de salud de $62 863 millones 68

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La Sentencia plantea importantes problemas, tales como el alcance del derecho a la libre escogencia de IPS, el “derecho al diagnóstico” y al tratamiento. El fallo fue a favor de los accionantes; sin embargo, quedó un enorme vacío, pues no se valoró, a mi juicio, la totalidad de las pruebas, y no se contemplaron algunas hipótesis que planteaban eventuales conflictos de interés, como el direccionamiento por parte del tratante o prestador en aras de obtener más pacientes, mayor facturación y mayores ingresos. Para quien lee la Sentencia queda la duda sobre si realmente algunos de los pacientes accionantes tenían o no la enfermedad. En contraposición con esta sentencia, existen fallos sobre casos donde se podría plantear la materialización de la misma hipótesis, pero que fueron resueltos considerando otro tipo de criterios que proporcionan mayor seguridad jurídica. Un ejemplo de lo anterior es la Sentencia T-802 de 2014 de la Corte Constitucional, que acumuló varios expedientes de tutela relacionados con la solicitud de varios actores que argumentaron vulneración de los derechos fundamentales, al no autorizarles su EPS la práctica de terapias alternativas tipo ABA y de neurodesarrollo no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), prescritas por médicos o entidades ajenos a la red de la EPS. Las terapias ABA han sido entendidas como un conjunto de actividades tendientes a revertir el aislamiento incapacitante y lograr la mejoría de pacientes que padecen de ciertas afecciones de comportamiento caracterizadas principalmente por aislamiento comunicativo y emocional

Conflictos de interés, dilemas éticos y fraudes en el sector salud (Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia), s. f.). De acuerdo con lo informado por el Ministerio de Salud, muchas de estas no cuentan con evidencia científica sobre su seguridad y efectividad, y representaron durante el 2014 un costo para el sistema de salud de $62 863 millones (Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia), s. f.), autorizadas en muchas ocasiones vía acción de tutela. En el fallo referido, y frente a la exigencia planteada por algunos de los accionantes respecto a la entidad donde las terapias deberían realizarse, la Corte consideró que para ordenar las mismas no era suficiente la simple prescripción médica (independientemente de que el profesional de la salud pertenezca o no a la red de la EPS), sino que era necesa-

rio que existiera justificación con base en criterios médico-científicos donde fuera claro que el paciente va a obtener una mejoría en su salud. De otro lado, frente a las exigencias insistentes de los pacientes, señaló: “Las E.P.S. no están obligadas a prestar el servicio a través de una institución particular por el solo capricho del paciente o su familia, menos aun cuando la IPS elegida por aquellos no cumple con los estándares para llevar a cabo los tratamientos” (Corte Constitucional (Colombia), 2014). Independientemente del sentido de los fallos, lo cierto es que en las sentencias citadas sigue quedando la duda razonable sobre el posible acaecimiento de estos conflictos de interés, donde entra en contraposición lo más conveniente médicamente para el pa-

ciente versus la necesidad de estas instituciones o médicos de atraer clientes. Frente a esto, el juez constitucional y las autoridades de vigilancia y control deberán investigar más a fondo los casos y generar mayores alertas en aras de proteger los derechos de los pacientes y sus familias.

Conflictos éticos en los usuarios: ¿cuándo hay abuso del derecho y cuándo hay mala fe? El sistema de salud colombiano es altamente proteccionista de los derechos de los usuarios y plasma, en diferentes apartes normativos, las obligaciones de los demás actores del sistema frente a ellos. La Ley Estatutaria 1751 de 2015 no solo recoge las obligaciones del Estado frente a su deber de respe-

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tar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, sino que también hace una relación detallada de los derechos de las personas relacionados con la prestación de los servicios de salud (Congreso de la República de Colombia, 2015, artículos 5 y 10). Adicional a esto, de manera permanente se informa y explica a los pacientes su catálogo de derechos, y son muy conocidas en todos los niveles sociales las herramientas jurídicas y entidades a las cuales se puede acudir en el evento en el cual los mismos sean vulnerados. Pero como todo derecho conlleva una obligación, de manera paralela han surgido responsabilidades para los usuarios, relacionadas con aspectos tales como el autocuidado, la atención a las indicaciones médicas, el respeto al personal de salud, el uso adecuado y racional de las prestaciones y recursos del sistema, la buena fe y el suministro de la información que le sea solicitada para efectos del servicio (Congreso de la República de Co-

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lombia, 2015, artículo 10). El imponer estas obligaciones es algo positivo para el país, porque se protege de manera colectiva y solidaria a los demás usuarios y permite que los recursos se utilicen y destinen en lo que realmente se necesita. Desafortunadamente, también se han planteado algunos escenarios en los que el incumplimiento de estos deberes afecta directamente al sistema, especialmente en aquellos casos donde un posible abuso del derecho individual puede llegar a poner en peligro el bienestar general, generando conflicto de intereses; y en otros casos más complejos, se configuran situaciones donde la buena fe es vulnerada de diferentes maneras por los propios usuarios.

y médica —e incluso a través de las tutelas— situaciones que empiezan a requerir mayor atención, toda vez que constituyen actuaciones que denotan el incumplimiento de los deberes de los usuarios frente al sistema de salud.

La casuística ha empezado a ser alimentada por las propias entidades de salud, que en cumplimiento y aplicación de su deber de implementar actividades de control, han identificado a través de sus procesos de auditoría administrativa

La justificación de estas exclusiones es médica, social y económica, considerando que los servicios en cuestión suelen tener efectividad inexacta y altos costos, y cada vez que un usuario obtiene este tipo de servicios

Respecto al uso racional de los servicios, teniendo en cuenta que uno de los principios del sistema de salud es la solidaridad, el legislador ha tratado de salvaguardar los recursos previendo que los mismos se destinen a servicios sobre los cuales, por ejemplo, no exista evidencia científica sobre su seguridad, eficacia y efectividad clínica, se encuentren en etapa de experimentación y tengan que ser prestados en el exterior (Congreso de la República de Colombia, 2015, artículo 15).

Conflictos de interés, dilemas éticos y fraudes en el sector salud Hechos tales como la adulteración de incapacidades para justificar ausentismos laborales, la venta indebida de medicamentos entregados por las EPS para obtener beneficios económicos, la evasión y elusión de aportes al sistema, la adulteración de historias clínicas, e incluso fallos de tutela con el objeto de acceder a un servicio, por citar unos ejemplos, son una muestra de esta violación a los deberes.

por vía judicial, genera un mayor gasto de recursos que podrían ser utilizados de forma más eficiente. Entonces, surge el dilema sobre si el sistema de salud debería costear, por ejemplo, prestaciones en el extranjero que representen un costo elevado sobre una sola persona, cuando ese mismo costo podría ser invertido en la curación de varios pacientes ¿Es intransigente o constituye un abuso del derecho que una persona exija del sistema este tipo de servicios a toda costa y sin importar lo que cuesten? Un interrogante semejante podría ser planteado en aquellos casos donde la falta al deber de autocuidado y la negativa a seguir las recomendaciones médicas que derivan en el empeoramiento del estado de salud de un individuo terminan representando mayores costos de atención de manera innecesaria. Finalmente, existen otras situaciones donde la buena fe es la que se ve vulnerada en diversos trámites que realizan los usuarios.

Y aunque muchos de estos casos podrían ser denunciables penalmente, lo cierto es que no es suficiente establecer un amplio catálogo de derechos, porque es indudable que nuestro país requiere con urgencia establecer sanciones administrativas y mayores castigos penales a quienes incurran en estas conductas que afectan a toda la sociedad, claro está —y como lo reitera la Corte Constitucional— sin vulnerar el sagrado derecho fundamental a la salud.

Congreso de la República de Colombia. (2011, 12 de julio). Ley 1474 de 2011, “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”. Diario Oficial, n.º 48128. Congreso de la República de Colombia. (2015, 16 de febrero). Ley Estatutaria 1751 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.º 49 427. Corte Constitucional (Colombia). (2010, 27 de julio). Sentencia T-603. Expediente T-2.588.022. MP. Juan Carlos Henao Pérez.

Referencias

Corte Constitucional (Colombia). (2014, 4 de noviembre). Sentencia T-802. Referencia: expedientes acumulados: T-4406707, T-4405825, T-4421628, T-4432792, T-4418915, T-4421629, T-4406658, T-4406693, T-4406690, T-4421624. MP Jorge Ivan Palacio.

Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo (Afidro). (2010). Código de Ética Afidro. Bogotá: autor. [Disponible en: https:// www.afidro.org/wp-content/ uploads/2013/09/CODIGO_DE_ ETICA_AFIDRO.pdf].

MedlinePlus, NIH. Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU. (2015, 15 de diciembre). Inyección de Interferón beta – 1b. [Disponible en https://www.nlm.nih. gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a601151-es.html#sideeffects].

Congreso de la República de Colombia. (1981, 27 de febrero). Ley 23 de 1981, “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”. Diario Oficial, n.º 48 128.

Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia). Abecé sobre TEA y Terapias ABA. [Disponible en https://www.minsalud.gov.co/ sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ RIDE/DE/COM/abc-terapias-aba. pdf].

Congreso de la República de Colombia. (2000, 24 de julio). Ley 599 de 2000, “Por la cual se expide el Código Penal”. Diario Oficial, n.º 44 097.

Zamudio, T. (s. f.). El Juramento Hipocrático. [Disponible en http:// www.bioetica.org/cuadernos/ contenidos/hipocrates.htm]. §

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La objeción de conciencia médica en la interrupción voluntaria de embarazo en Colombia* Introducción

pesar de que actualmente Colombia cuenta con un marco jurisprudencial que define y permite la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales, desde la prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva se reconoce la existencia de distintas barreras que dificultan el acceso real y efectivo a este derecho. En particular, el inadecuado ejercicio de la objeción de conciencia es uno de los principales obstáculos en el tema. Ello se materializa cuando se incumplen las reglas y subreglas de la Corte Consti-

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tucional que regulan el asunto, principalmente, mediante la práctica de la objeción de conciencia institucional, la ausencia de remisiones de las mujeres a otro médico(a) que sí esté dispuesto a realizar el procedimiento o cuando, por ejemplo, no se cuenta con suficiente personal no objetor. A partir de tal contexto, en el presente texto se hará una des*

Dorian Juliet Gómez Osorio**

cripción general sobre el estado del derecho a la objeción de conciencia médica en el tema de IVE en Colombia. Para ello, se partirá de la experiencia en la prestación de este servicio en las 34 clínicas de Profamilia de todo el país, así como del acercamiento a otros prestadores en el acom-

Siglas: IVE: interrupción voluntaria de embarazo, CCC: Corte Constitucional Colombiana, MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social, EAPB: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios. Abogada, especialista en Derecho Administrativo y magíster en Derechos Humanos (DD. HH.) y Democratización, experta en DD. HH. de las mujeres. Consultora en derechos sexuales y derechos reproductivos (DSDR) e incidencia política en Profamilia.

La objeción de conciencia médica en la interrupción voluntaria de embarazo en Colombia pañamiento de casos y en diversos espacios de formación en la materia1.

Estado actual de la objeción de conciencia médica frente a la IVE en Colombia

Dicha información se presenta en cuatro apartados. En el primero se da una mirada al estado actual del tema en el país, caracterizando brevemente la objeción de conciencia, desde la información disponible sobre las prácticas que la han convertido en barrera. En el segundo tramo, se describen de manera general las disposiciones jurídicas que la regulan. El tercer apartado se hace una aproximación a la relación entre la objeción de conciencia, el acceso a la IVE y las sanciones que, frente al inadecuado ejercicio de este derecho se han dado en el país. Finalmente, se presentan algunas conclusiones y recomendaciones.

El derecho a la objeción de conciencia en la IVE implica que el personal médico que está directamente involucrado en la realización de este procedimiento tiene la posibilidad de negarse a realizarlo, por considerarlo contrario a sus “convicciones morales, filosóficas o religiosas” (Corte Constitucional Colombiana (CCC), 2009, pp.59). No obstante, tanto la CCC como el Sistema Interamericano de Derechos Humanos han establecido que el derecho a la objeción de conciencia no es absoluto, y debe ser sometido a límites, para así garantizar también los derechos reproductivos de las mujeres (CDR, 2013, pp.1-21).

Colombia no ha sido la excepción a ello. A pesar de que en 2006 se adoptó un marco jurídico que liberalizó el aborto cuando: i) la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, ii) exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, o iii) el embarazo sea resultado de una conducta delictiva, el inadecuado ejercicio de la objeción de conciencia es uno de los principales obstáculos para el goce efectivo de este derecho. Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), en la investigación “Determinantes del aborto inseguro y barreras de acceso para la atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo en mujeres colombianas”, que contó con la participación de Profamilia, la objeción de conciencia por el personal médico es la tercera barrera más frecuente al solicitar la IVE, después de la negación del servicio y el juzgamiento (MSPS, UNFPA, 2014 a, pp. 223).

A pesar de que actualmente Colombia cuenta con un marco jurisprudencial que define y permite la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales, desde la prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva se reconoce la existencia de distintas barreras que dificultan el acceso real y efectivo a este derecho. 1

Sin duda, este derecho en el ámbito médico se ha constituido como una barrera para la prestación de los servicios de IVE en diversos lugares de Latinoamérica, y muchos de los avances legales que se han logrado en la región se han visto reversados por el uso y abuso de esta figura (CLACAI, 2015, pp. 192).

Tales espacios fueron liderados por la entidad durante el año 2015 en aproximadamente 16 ciudades. En ellos fue posible llegar a más de 1600 personas con competencias en la garantía de la IVE, de los sectores salud, justicia y protección.

Es de señalar que muchas de esas barreras tiene origen no solo en el personal médico, sino en prácticas institucionales que incluyen a prestadores directos y aseguradoras. Entre las más recurrentes se resaltan: el desconocimiento del marco jurídico que regula la materia; objeción de conciencia por parte del personal asistencial, de enfermería, anestesiología, instrumentación

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Tema Central y administrativo; violación del derecho a la información de las mujeres, consistente en la omisión de información veraz frente a la ruta de atención y riesgos del procedimiento o persuasión para lograr el desistimiento; prácticas de objeción de conciencia institucional; revictimización, maltrato y estigmatización; falta de continuidad en la atención médica durante y después de la IVE; ausencia de red que garantice el cumplimiento de los parámetros de referencia y contrarreferencia para la atención de todos los casos de IVE, entre otras (tabla 1).

Marco jurídico que regula la objeción de conciencia en Colombia Las anteriores prácticas se presentan a pesar de la existencia de un marco jurídico que las prohí-

be mediante la jurisprudencia de la CCC. Al respecto, la instancia ha definido, en reglas y subreglas, las características, requisitos y límites del derecho a la objeción de conciencia, los cuales han sido asumidos como estándares en la materia por el Sistema Interamericano de Derechos Humanos. Es así, como la Corte ha planteado la importancia de su cumplimiento, toda vez que: Deben existir límites formales, en el sentido de prever ciertos requisitos y procedimientos para ejercer en estos precisos casos el derecho de objetar en conciencia. […] De esta forma se respeta el carácter garantista y plural que tiene el núcleo esencial de los derechos fundamentales, a la vez que se generan elementos para impedir que la objeción se cons-

tituya en barrera de acceso a la prestación del servicio esencial de salud de interrupción voluntaria del embarazo para las pacientes que así lo soliciten y se aporta seriedad y rigurosidad al ejercicio de la objeción de conciencia. (CCC, 2009, p. 54).

Las principales sentencias de la CCC que abordan el tema de objeción de conciencia son la C-355 de 2006, la T-209 de 2008 y la T-388 de 2009. En ellas, esta se ha caracterizado reconociendo sus límites y los requisitos que los médicos-as deben seguir para ejercerla, sin vulnerar los derechos fundamentales de las mujeres. En primer lugar, se debe resaltar que este Tribunal ha hecho explícito que las personas jurídicas no son titulares de tal derecho, y que

DESDE EL PERSONAL MÈDICO

DESDE LAS ENTIDADES DE SALUD (EPS e IPS)

Tabla 1. Principales barreras de atención en la IVE relacionadas con la OC

1. 2. 3.

2. 3. 4. 5.

4. 5.

Desconocimiento del marco jurídico que regula la OC. Desconocimiento de la obligación de remisión, generación de juicios de valor y estigmatización, entre otras. Negativa del personal OC a realizar curetajes después de la IVE y a incluir a las mujeres en rondas de revisión posteriores al procedimiento. Violencia y discriminación hacia las mujeres que solicitan la IVE y hacia las/los médicos y demás personal que interviene en ella. Intentos de persuasión para lograr desistimiento (altas que se reportan como “egresos voluntarios”). Vulneración del derecho a la información de las mujeres por ausencia de objetividad, pertinencia y veracidad en lo que se indica frente a la ruta de atención y derechos; competencias; riesgos antes, durante y después de la IVE; consentimiento informado; tipo de procedimiento, y manejo del dolor, entre otras.

OC institucional, excusada en la inexistencia de personal suficiente e idóneo para la atención. Ausencia de control a las OC (informales, no cumplen requisitos). OC de entidades de carácter confesional, alegando, entre otros asuntos, su derecho a la OC institucional o falta de competencia. OC de personal de enfermería, anestesiología, instrumentación y administrativo, pese a estar prohibida. Falta de continuidad en atención médica durante y después de la IVE: no se garantiza acompañamiento de personal no objetor para la continuidad en el tratamiento (casos de IVE farmacológica); negligencia en suministro de medicamentos en las horas prescritas por quien inicia el procedimiento (se retrasa finalización de IVE y pacientes deben permanecer hospitalizadas más tiempo elevando costos). Ausencia de red que garantice el cumplimiento de los parámetros de referencia y contrarreferencia para la atención de todos los casos de IVE independientemente de la causal y la edad gestacional, legitimando la no atención y el inadecuado ejercicio de la OC.

Fuente: Elaboración propia

Enero-abril 2016

La objeción de conciencia médica en la interrupción voluntaria de embarazo en Colombia solo pueden ejercerlo las personas naturales de forma individual. De igual modo, quienes están facultados para ejercerlo deben ser parte del personal médico directamente involucrado en el procedimiento de IVE. Así, el personal administrativo, el responsable de labores preparatorias o de la fase de recuperación de la mujer no pueden manifestar objeción de conciencia. (CCC, 2009).

La Corte ha aclarado que la objeción de conciencia debe presentarse de manera escrita y debe ir acompañada de las motivaciones morales, filosóficas o religiosas que la sustentan, así como de la remisión expresa a otro médico-a que sí esté dispuesto a realizar la IVE, previa certeza de su existencia, pericia y disponibilidad. También ha advertido que las entidades

territoriales y las EAPB están obligadas a asegurar la suficiente disponibilidad de los servicios de IVE en su red. Y que las instituciones prestadoras de salud deben tener identificado al personal médico no objetor, para así garantizar continuidad y accesibilidad al servicio, entre otros requisitos y criterios (véase tabla 2).

Tabla 2. Características, requisitos y límites del derecho a la OC definidos desde la CCC C – 355 de 2006 1

La objeción de conciencia no es un derecho del cual son titulares las personas jurídicas o el Estado

La objeción de conciencia es un derecho que solo es posible reconocer a las personas naturales […] no pueden existir clínicas, hospitales, centros de salud o cualquiera que sea el nombre con que se les denomine, que presenten objeción de conciencia a la práctica de un aborto cuando se reúnan las condiciones señaladas.

La objeción de conciencia no se trata de poner en juego la opinión del médico en torno a si está o no de acuerdo con el aborto y tampoco puede implicar el desconocimiento de los derechos fundamentales de las mujeres.

En caso de alegarse por un médico la objeción de conciencia, debe proceder inmediatamente a remitir a la mujer […] a otro médico que sí pueda llevar a cabo el aborto, sin perjuicio de que posteriormente se determine si la objeción de conciencia era procedente y pertinente, a través de los mecanismos establecidos por la profesión médica.

T-209 de 2008 5

Los profesionales de la salud en todos los niveles tienen la obligación ética, constitucional y legal de respetar los derechos de las mujeres.

La objeción de conciencia debe presentarse de manera individual en un escrito en el que se expongan debidamente los fundamentos.

La objeción de conciencia no puede presentarse de manera colectiva.

La objeción de conciencia no puede vulnerar los derechos fundamentales de las mujeres.

El médico que se abstenga de practicar un aborto con fundamento en la objeción de conciencia tiene la obligación de remitir inmediatamente a la mujer a otro médico que sí pueda llevar a cabo el aborto.

Cuando se presenta objeción de conciencia el aborto debe practicarse por otro médico que esté en disposición de llevar a cabo el procedimiento de IVE, sin perjuicio de que posteriormente se determine si la objeción de conciencia era procedente y pertinente, a través de los mecanismos establecidos por la profesión médica, o en su defecto por el Ministerio de la Protección Social, conforme a las normas pertinentes.

Las IPS […] deben haber definido previamente cuál es el médico que está habilitado para practicar el procedimiento de IVE.

El Sistema de Seguridad Social en Salud debe garantizar un número adecuado de proveedores habilitados para prestar los servicios de interrupción del embarazo.

Las mujeres tienen derecho al acceso real, oportuno y de calidad al Sistema de Seguridad Social en Salud cuando soliciten la interrupción de su embarazo, en todos los grados de complejidad del mismo.

A los Tribunales de Ética Médica les corresponde valorar si un médico, en un caso particular, presentó objeción de conciencia pero incumplió con la obligación ética y legal de respetar los derechos de la mujer, al no remitirla inmediatamente a otro profesional de la salud que estuviere habilitado para llevar a cabo la interrupción del embarazo.

Para los casos de solicitudes de práctica de la IVE en los eventos despenalizados, el Sistema de Seguridad Social en Salud debe garantizar un número adecuado de proveedores habilitados para prestar los servicios de interrupción del embarazo.

La objeción de conciencia no es un derecho absoluto y su ejercicio tiene como límite la propia Constitución en cuanto consagra los derechos fundamentales, cuya titularidad también ostentan las mujeres, y por tanto no pueden ser desconocidos.

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Tema Central

Tabla 2. Características, requisitos y límites del derecho a la OC definidos desde la CCC (cont.) Sentencia T-388 de 2009 17

La objeción de conciencia es un derecho constitucional fundamental que como todo derecho dentro de un marco normativo que se abre a la garantía de protección y estímulo de la diversidad cultural (artículo 1.º y artículo 7.º constitucionales) no puede ejercerse de manera absoluta.

El ejercicio del derecho constitucional fundamental a la objeción de conciencia recibe en la esfera privada por la vía de lo dispuesto en el artículo 18 Superior una muy extensa protección que solo puede verse limitada en el evento en que su puesta en práctica interfiera con el ejercicio de derechos de terceras personas.

Sólo el personal médico cuya función implique la participación directa en la intervención conducente a interrumpir el embarazo puede manifestar objeción de conciencia; contrario sensu, ésta es una posibilidad inexistente para el personal administrativo, el personal médico que realice únicamente labores preparatorias y el personal médico que participe en la fase de recuperación de la paciente.

En caso de que el personal médico que participará directamente en la intervención conducente a interrumpir el embarazo desee manifestar su objeción de conciencia respecto del procedimiento encomendado deberá hacerlo por escrito expresando: Las razones por las cuales está contra sus más íntimas convicciones la realización del procedimiento tendente a interrumpir el embarazo en ese específico caso, para lo cual no servirán formatos generales de tipo colectivo, ni aquellos que realice persona distinta a quien ejerce la objeción de conciencia; y El profesional médico al cual remite a la paciente que necesita ser atendida. Esto teniendo siempre como presupuesto que se tenga certeza sobre la existencia de dicho profesional, sobre su pericia para llevar a cabo el procedimiento de interrupción del embarazo y de su disponibilidad en el momento en que es requerido.

Pudiera restringirse cuando su ejercicio trae como consecuencia imponer una carga desproporcionada a las mujeres que […] optan por la interrupción del embarazo.

Es la manifestación de íntimas e irrenunciables convicciones morales, filosóficas o religiosas.

Ninguna entidad prestadora de salud —sea pública o privada, confesional o laica— puede negarse a practicarle la IVE cuando la mujer se encuentra bajo los supuestos establecidos en la sentencia C-355 de 2006 –cualquiera que sea el tipo de afiliación a la seguridad social que tenga la mujer y con independencia de su condición social, económica, edad, capacidad de pago, orientación sexual o etnia.

Los servicios de interrupción del embarazo […] deben estar disponibles en todo el territorio nacional —bajo estricto seguimiento de los postulados de referencia y contrarreferencia— […] en todos los niveles de complejidad que lo requieran.

Los departamentos, distritos y municipios están obligados a asegurar la suficiente disponibilidad de servicios de la red pública con el propósito de garantizarles […] el acceso efectivo al servicio de interrupción voluntaria del embarazo en condiciones de calidad y de salubridad.

Fuente: elaboración propia a partir de sentencias de la CCC y datos de la compilación analítica de las normas de salud sexual y reproductiva en Colombia (MSPS, 2014 b, p. 48)

Vale señalar que parte de estas disposiciones fueron recogidas por el MSPS en el protocolo para el sector salud Prevención del aborto inseguro en Colombia, así como en la Circular 03 del 2013 de la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud, 2013, pp.1-14), reforzando con ello su obligatoriedad.

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La objeción de conciencia, el acceso a la IVE y las sanciones Hasta el momento no se cuenta con suficientes registros, estudios e investigaciones académicas que den cuenta cuantitativamente de la relación entre el inadecuado

ejercicio de la objeción de conciencia, la vulneración del acceso a la IVE y las sanciones por dicha vulneración. Sin embargo, a continuación se presentan algunos análisis sobre las barreras existentes para acceder a la IVE y la información sobre las sanciones impuestas ante los malos usos de la objeción.

Foto: www.wellroundedny.com

La objeción de conciencia médica en la interrupción voluntaria de embarazo en Colombia Negación del derecho a la IVE por barreras que incluyen la objeción de conciencia Al realizar un análisis sobre 955 casos de IVE acompañados por la Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres (MVSM)2 (Sarralde, 2015), se tiene que este colectivo identificó barreras de acceso en el 47,7 % de los eventos. Muchas de ellas están relacionadas con el inadecuado ejercicio de la objeción de conciencia, pues en 155 episodios, los médicos no realizaron la IVE; y en 301, las mujeres desistieron, por las dificultades, los cuestionamientos morales y el trato despectivo (Sarralde, 2015). Desde allí también se afirma que “seis de cada diez instituciones de salud que tienen capacidad de dar servicios post aborto, no lo hacen” (MVSM, 2015) y que “nueve de cada diez de ellas no ofrecen servicios de aborto legal” (MVSM, 2015). Así mismo, es necesario mencionar que la estigmatización, por parte del talento humano, frente a las personas que deciden interrumpir un embarazo, se relaciona con algunas prácticas de la objeción de conciencia. Según una investigación realizada en 2015 por Profamilia, acerca de los discursos y prácticas que sustentan el estigma frente a este procedimiento, muchos funcionarios del sistema de salud aluden sentimientos de culpa e inhibición para hablar abiertamente sobre el tema. Igualmente, se identificó que algunos actores de los sistemas de salud y educación que deciden defender este derecho también han sido sujetos de estigma y discriminación por parte de sus pares. 2

Sanciones que incluyen el inadecuado ejercicio de la objeción de conciencia Las prácticas que dilatan la prestación del servicio de IVE son acciones y omisiones que deben ser objeto de vigilancia y control, pues se constituyen en una violación a las normas del sistema de seguridad social en salud. No obstante, las sanciones frente a la negación y dilaciones para la prestación de este servicio no tienen mayores acciones de control. A pesar de ello, se destaca la expedición de la Circular 003 de 2013 de la Superintendencia Nacional de Salud, que fue un gran avance en materia de inspección y vigilancia. Sin embargo, hasta el momento, no se conoce cuántas sanciones se han impuesto desde su expedición, ni las acciones que se han realizado para hacerle seguimiento. Al respecto, y según datos de la Procuraduría General de la Nación, puede concluirse que entre 2007 y 2012 las sanciones impues-

La MVSM “es un colectivo de instituciones y personas que desde su conocimiento y experiencia trabaja por los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, en especial, por la legalización del aborto y la práctica del aborto seguro y de calidad en Colombia”.

tas por los distintos órganos de inspección, vigilancia y control del sistema de salud por negación a los servicios de IVE son casi inexistentes (tabla 3).

Conclusiones y recomendaciones para el ejercicio de la objeción de conciencia La objeción de conciencia no es un derecho absoluto, y la Corte Constitucional Colombiana ha definido sus alcances y límites vía jurisprudencial. Para ello, ha establecido, entre otras cosas, que solo puede ser ejercido por personas naturales, lo cual incluye solo al personal médico que interviene de forma directa en el procedimiento de IVE, siempre y cuando cumplan los requisitos jurídicos definidos. Debido a esto, no es posible su ejercicio de manera institucional, ni por personas jurídicas o el personal administrativo o asistencial. Por todo lo anterior, urge priorizar la pedagogía en el contenido de la IVE como un derecho fundamental con protección reforzada en el marco de un Estado laico, así como los alcances y límites de la objeción de conciencia, buscando disminuir las barreras asociadas a su desconocimiento.

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Tema Central Tabla 3. Sanciones impuestas por la Procuraduría General de la Nación (2007-2012)

Entre 2007 y 2010

Ninguna de sus 32 regionales inicio investigaciones por “el incumplimiento de (i) los deberes relacionados con el trámite de las solicitudes para la práctica del procedimiento del aborto no constitutivo de delito, (ii) los deberes relacionados con la aceptación de la objeción de conciencia, y (iii) los deberes relacionados con la procedencia de la objeción de conciencia” (Procuraduría General de la Nación, 2010, p. 176). De los 14 tribunales de Ética Médica a los que se les solicitó indicar el número de requerimientos o procesos de investigación ético-disciplinaria con motivo de objeciones de conciencia invocadas por profesionales de la salud entre el 2007 y el 2010, solo cuatro entregaron respuesta afirmativa: Antioquia y Valle (uno en 2007 cada uno de ellos), Caldas (uno en 2008) y Santander (uno en 2009) (Procuraduría General de la Nación, 2010, p. 179). De estas indagaciones, 2 se materializaron en sanciones: Caldas1: consistente en la prohibición del ejercicio profesional, durante un mes, al médico que se negó a realizar una IVE a una menor de edad discapacitada alegando objeción de conciencia2.

A diciembre de 2012

Bogotá: contra un “Hospital Universitario de la ciudad […], que fue sancionado por la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, por medio de las Resoluciones No. 1254 de 2008 y 1277 de 2009 con una multa de veinticinco (25) salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv), reducida en segunda instancia a quince (15) smlmv”3. De las 27 secretarías departamentales consultadas sobre la expedición de “lineamientos para la prevención de la discriminación que pueda sufrir el personal médico o administrativo en relación con la práctica de Interrupciones Voluntarias del Embarazo (IVE) y a la presentación de objeciones de conciencia frente a los casos contemplados en la Sentencia C-355 de 2006” (Procuraduría General de la Nación, 2012, p. 142), el 59,2 % de las secretarías departamentales consultadas no contaban con ello, y solo 11 tenían dichos lineamientos. Las secretarías departamentales de Salud solo reportaron 7 casos en los cuales se tramitaron “objeciones de conciencia frente a solicitudes de procedimientos de IVE”. Ellas se realizaron en 5 departamentos (Cauca, Huila, La Guajira, Quindío y Risaralda). “De esas objeciones presentadas 6 fueron aceptadas y sólo 2 solicitantes fueron remitidas a otros médicos para que la práctica del procedimiento de IVE” (Procuraduría General de la Nación, 2012, p. 144). Las procuradurías regionales y provinciales, las secretarías departamentales de Salud y los tribunales de Ética Médica reportaron solo 5 investigaciones a personas y establecimientos por incumplimiento de la Sentencia C-355 de 2006, dos en Nariño, dos en Caldas y una en Norte de Santander (Procuraduría General de la Nación, 2012, p. 143). Fuente: elaboración propia con base en informes citados

El inadecuado ejercicio de la objeción de conciencia se presenta como una de las tres principales barreras para el acceso a la IVE. Ello plantea importantes cuestiones políticas, morales y legales aún por resolver. El buscar alternativas de solución exige no perder

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de vista el origen multicausal del fenómeno, del cual hacen parte aspectos como el desconocimiento de las obligaciones jurídicas en el tema; la resistencia a acatar dichas obligaciones por tratarse de un asunto que aborda dilemas bioéticos; la prevalencia

de creencias morales o religiosas basadas en motivaciones que refuerzan el estigma, los juicios de valor e ideas negativas hacia el aborto y quienes intervienen en él, entre otras. Las entidades administradoras de planes de beneficios y las entidades territoriales están obligadas a asegurar la suficiente disponibilidad de servicios en todos los niveles de complejidad, con el propósito de garantizar el acceso efectivo a la IVE, en condiciones de calidad y de salubridad, cumpliendo los postulados de referencia y contrarreferencia (Supersalud, 2013, p. 10). Para ello, estas y las IPS deben verificar la existencia de personal médico no objetor capacitado para la atención de todos los casos de IVE, independientemente de la causal o la edad gestacional de que se trate, garantizando la atención, oportuna y sin barreras, en condiciones de calidad y salubridad, cumpliendo los postulados de referencia y contrarreferencia. Por otro lado, es necesario proveer mayor información, formación y asistencia a los funcionarios-as del sector salud para la prestación y cumplimiento de la sentencia C-355 de 2006 y del marco jurídico sobre objeción de conciencia. Para ello, debe enfatizarse la divulgación del protocolo Prevención del aborto inseguro en Colombia, dirigido al sector salud, y de la Circular 03 del 2013 de la Supersalud, así como de la jurisprudencia de la Corte Constitucional y los requisitos a cumplir por el personal médico que decide ejercer su derecho a objetar conciencia. Así mismo, se recomienda incrementar el acompañamiento técnico del MSPS y los entes territoriales, para la adopción de rutas, lineamientos, manuales y protocolos internos, que garanticen el acceso efectivo a la IVE y definan de forma clara el procedimiento para el ejercicio de la objeción de conciencia, con el fin de disminuir

La objeción de conciencia médica en la interrupción voluntaria de embarazo en Colombia la discrecionalidad y su inadecuado ejercicio. En ello es clave promover la creación de grupos médicos por el derecho a decidir, en los que los profesionales no objetores de conciencia encuentren protección frente a la estigmatización y el señalamiento. Se requiere además posicionar entre los funcionarios y funcionarias de las diferentes instituciones, EAPB, entidades territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud, el mensaje clave de que la IVE es un derecho fundamental que está incluido en el Plan Obligatorio de Salud como un servicio, cuya prestación debe darse en condiciones de calidad, respetando la dignidad, la libertad, la autonomía, el acceso a la información y demás derechos de las mujeres. Por último, y para garantizar el cumplimiento de todo lo anterior, se requiere que los órganos de control del sistema de salud ejerzan sus funciones y sancionen las prácticas violatorias del derecho fundamental a la salud y a la IVE, priorizando los eventos que implican malas prácticas asociadas al inadecuado ejercicio de la objeción de conciencia. Esto demanda el fortalecimiento y la cualificación de sus equipos de trabajo en los ámbitos nacional y local.

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Conexxión n Número 11

Tema Central

Una visión de la ética en el contexto actual de nuestro sistema de salud

uando hablamos de ética médica nos debemos remitir a la época precristiana, cuando el griego Hipócrates (nacido en el 460 a. C.) plasma los deberes médicos en su juramento hipocrático, el cual se ha convertido en la carta de navegación del proceder médico. Se le han realizado reformas, pero la esencia persiste. Los principios éticos son universales, pero en los sistemas de salud —debido a los intereses tan diversos— no pareciera que fueran tan universales. Simplemente para poder definir estos principios debemos siempre preguntarnos qué es lo más conveniente para el paciente. A raíz del nuevo proyecto de Ley de Ética Médica, es fundamental realizar algunas precisiones desde la actividad asistencial, y “aterrizar” los conceptos que en muchas ocasiones son planteados. La definición de ética claramente está vinculada a lo moral, y establece lo que es permitido, bueno o malo. En nuestro caso, establece la manera como debe proceder un médico en el ejercicio de su profesión, estableciendo principios mínimos como el de beneficencia, no maleficencia, no discriminación, humanidad y solidaridad, responsabilidad e integralidad, entre otros. Cuando hago referencia a “aterrizar” los conceptos, me refiero a la nece-

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sidad de ajustarlos a nuestro sistema de salud, el cual ha cambiado de manera radical en los últimos años. Por ejemplo, en el artículo 4 del proyecto de Ley, la promesa del médico que hacemos al momento de nuestro grado y que estaba regida en Colombia con base en la Ley 23 del 81, que a su vez fue tomada de la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial de 1948, introduce el concepto de optimización y cuidado de los recursos. En el literal g, dice: “Contribuir a que los recursos que se destinen al cuidado de la salud sean los más adecuados y a que se utilicen de manera correcta”. Esto es muy importante para un sistema de salud como el nuestro, que atraviesa situaciones de déficit económico y donde los médicos definitivamente son parte fundamental del control del gasto. Claramente vemos cómo tenemos un plan que está teniendo una cobertura casi ilimitada con unos recursos finitos, lo que convierte esto en una ecuación insostenible. ¿Cómo hacemos coincidir el termino de médico tratante (todos los médicos lo interpretamos como aquel que tiene la obligatoriedad de ver su paciente desde que ingresa hasta su egreso, respondiendo en el caso de los quirúrgicos *

Director hospitalario Méderi

Dr. Carlos Fernando Sefair Cristancho *

por sus cirugías, reintervenciones o complicaciones) con la actividad asistencial institucional que está regida por jornadas laborales contempladas en el código sustantivo del trabajo (máximo 48 horas de trabajo a la semana) o la situación de las cooperativas o tercerizaciones de actividades que son fundamentales en la misión de las empresas (en nuestro caso salud) y que están claramente prohibidas en la ley? Creo que para encontrar la respuesta hay que remitirse a la definición de médico tratante que introduce el proyecto de ley de ética en el artículo 7, parágrafo 1, lo cual dice: “Médico tratante es aquel facultativo experto, que conoce a su paciente, establece unos objetivos en salud, responde por la generación del plan de cuidado y de la comunicación con el paciente y su familia, así como de la organización del equipo de cuidado”. Vemos aquí un concepto que es el de equipo de cuidado, donde se amplía la responsabilidad a todas las disciplinas en salud y donde debemos establecer que esa responsabilidad de médico tratante va en el acto individual de trabajo dentro de su jornada laboral, y que

Una visión de la ética en el contexto actual de nuestro sistema de salud

Foto: montaje con imágenes de varios bancos

muy reciente respecto a la implementación de esta, con los cuales se tienen dificultades en el momento de revisar eficiencias económicas, costos, procesos y, lo que es más difícil, al ser medidos en sus resultados y desenlaces en salud.

esta será entregada al momento de terminar dicha jornada al siguiente profesional que asume el manejo de este paciente. Esto nos da pie a que, en caso de un requerimiento de autoridad competente (penal, civil o ética), varios profesionales de la salud pueden ser llamados a declarar bajo la figura de médico tratante. 2. Dentro de los aspectos novedosos de nuestra normatividad esta la reciente Ley Estatutaria, según la cual se nos da la potestad para poder prescribir la terapéutica más adecuada para el paciente, no debe haber ninguna restricción desde el punto de vista administrativo para la prestación del servicio y, lo que aún debe manejarse con más cautela, se estipula la implementación de tecnología novedosa —que en muchos casos no pasa de ser una moda dado su pobre análisis con rigor científico y resultados realmente costo-eficientes mínimos para nuestro paciente—. En el mundo, los modelos de salud han venido migrando a que todos los profesionales de la salud (no solo médicos) conozcan el costo de atención y mejoren aquellas prácticas o procesos que permiten ahorrar sin ver comprometida en ningún momento la calidad de la atención. Podemos pensar en 3 generaciones de profesionales de la salud que muestran una actitud diferente frente a la problemática del sector: 1.

Los formados antes de la Ley 100 o con ejercicio profesional

Los de transición, que podrían ser del año 2000 al 2010, los cuales se encuentran en un periodo que se asemejaría —y perdón por la comparación— a la adolescencia, quienes ven con escepticismo las mediciones, pero por lo menos les causa la curiosidad evaluar sus resultados y ser costo-eficientes. Los que se han formado después del 2010 y que claramente han tenido que verse enfrentados a un sistema deficitario, en el cual una de las variables fundamentales para dar una ecuación viable del sector es encontrar la mejor manera de hacer las cosas, quienes trabajan dentro del ámbito de indicadores y resultados reproducibles dentro de un proceso previamente establecido.

Esta última generación no puede olvidar que nuestra profesión tiene un elemento fundamental que es la humanización, y que nunca debemos negociar la posibilidad de ofrecer al paciente la mejor opción terapéutica, pero entendiendo que esto no siempre significa la más costosa.

Que tenemos que continuar la ardua tarea de educar a nuestros pacientes para que entiendan que los servicios de urgencias deben tener un uso adecuado y no convertirse en una consulta externa prioritaria, y educar al asegurador para que la relación con el prestador se dé con base en la confianza y teniendo como foco la salud del paciente. Dentro del articulado también encontramos la definición de lex artis: “es aquello que un médico competente y ético haría en el mismo caso concreto teniendo en cuenta las circunstancias de modo, tiempo y lugar, para actuar dentro de los parámetros de excelencia y en el ámbito de la experiencia decantada de la profesión.” Esta definición nos permite contextualizar a los médicos que ejercen en sitios distantes y en muchas ocasiones sin los medios necesarios para su ejercicio, y que deben ser evaluados con esta óptica. Para finalizar, muchos se estarán preguntando por qué en un artículo de opinión que hace referencia al proyecto de Ley de Ética Médica terminamos hablando de costos y eficiencias. Será porque aún muchos consideran que hablar de plata en términos de salud es antiético, pero creo que es los más sensato cuando tenemos que encontrar una ruta que nos lleve a una real accesibilidad al sistema con calidad pero con recursos finitos. ¿Será que no resolvemos la ecuación como país? §

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Entrevista

Entrevista con el doctor Roberto Baquero Haeberlin

l Proyecto de Ley 24 de 2015 radicado en el Congreso de la República, que busca actualizar y reformar la histórica Ley 23 de 1981 que, pese a haber sido concebida según criterios morales intemporales basados en la escuela hipocrática, requiere, para ciertos temas, una visión más moderna, considerando que las costumbres cambian y que la medicina cada día adquiere nuevos retos, tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. Conexxión se entrevistó con el Doctor Roberto Baquero Haeberlin**, oftalmólogo y presidente de la junta directiva del Colegio Médico Colombiano, quien respondió de manera abierta preguntas

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sobre la autonomía médica, la autonomía del paciente y los límites del Proyecto de Ley 24 de 2015.

¿Qué opinión le merece el concepto de autonomía médica planteado en la Ley Estatutaria y cuáles serían sus límites? El concepto de autonomía médica ha tenido una serie de problemas para los profesionales de la salud, quienes tienen una restricción muy grande en su ejercicio. Las personas consultan lo que dice la Defensoría del Pueblo y en estos estudios se demuestra claramente la pérdida de la autonomía * **

Fernanda Lizarralde*

en el ejercicio, no solo en el médico sino en todos los profesionales de la salud a quienes se constriñe su ejercicio: se les limita pedir exámenes, se limita el tiempo de atención al paciente… El médico está restringido. Para nosotros los médicos es muy importante el tema de la autonomía, porque la realidad es que si el profesional de la salud no puede decidir qué se debe hacer por su paciente, pues nunca va a ser resolutivo. Es por esto que la autonomía del profesional toma más importancia cuando se trata del paciente, qué le debe solicitar, qué examen le debe pedir y qué procedimientos le debe hacer.

Periodista Acemi. Oftalmólogo. Presidente de la junta directiva del Colegio Médico Colombiano

Entrevista

Las personas consultan lo que dice la Defensoría del Pueblo y en estos estudios se demuestra claramente la pérdida de la autonomía en el ejercicio, no solo en el médico sino en todos los profesionales de la salud a quienes se constriñe su ejercicio. alguna entidad que le daría a usted una autorregulación.

¿Cómo dirimir los conflictos que se presenten entre la autonomía del profesional y la autonomía del paciente?

En cuanto a los límites de la autonomía médica, es claro que es una responsabilidad personal, que indica saber hasta dónde puedo llegar con el paciente, si debo pedir algún examen, una interconsulta o realizar una junta médica; aunque lo ideal sería seguir una guía médica —que sería para lograr establecer un tratamiento y, en caso tal, definir dónde aplicarlo—. La autonomía profesional debe ir íntimamente relacionada con una autorregulación. Cabe destacar que la autonomía profesional es personal, pero la autorregulación es del colectivo: los pares son los que controlan y revisan. Este concepto tiene una serie de requisitos como ser profesional, tener un registro y ser reglamentado por el Gobierno o por

médico que los está atendiendo, sabe y puede. Si el médico definitivamente ve que no puede resolver el problema, lo remite a un especialista. Pero no es necesario que ahora los pacientes siempre quieran ser atendidos por un especialista.

Son dos autonomías totalmente diferentes que no tienen por qué reñir. Una cosa es que el paciente pueda elegir, decidir qué tratamiento quiere o no quiere hacer y si desea o no participar en alguna investigación, esa es su autonomía. Son dos autonomías totalmente distintas, no es necesario que exista ningún tipo de conflicto, lo que pasa es que existe un gran problema, y es que los médicos generales en Colombia aparentemente no saben, y por ello se les solicita la remisión a un especialista, es más: ni siquiera al especialista sino al supra especialista. Y esa creencia es falsa.

La Corte señaló que el paciente tiene la última palabra, ¿cuál es el deber del profesional en este caso?

La autonomía del paciente indica que quiere que lo vea un especialista, y eso podría generar enfrentamientos en este país, a pesar de que el médico general está en perfectas condiciones de ejercer y resolver más del 60 % de toda la patología. Por ello es necesario que los pacientes vean que ese profesional, ese

¿Cómo se autorregula la actividad del médico general y cómo la de los profesionales especializados y subespecializados?

El deber del profesional de la salud es respetar lo que quiera el paciente. Pongo un ejemplo: yo soy como los curas, usted viene, se confiesa y yo le pongo su penitencia, ya verá usted si la cumple o no para salvarse. Así pasa con el paciente: él viene con una queja, yo lo reviso, hago mi diagnóstico, le explico claramente qué tiene y cuál es su tratamiento; y el paciente, en su libre autonomía, decide si seguir o no mis recomendaciones.

En este momento uno tiene un poco de miedo, ya que —como en todas las profesiones— hay

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Entrevista gente buena y gente mala. La gran mayoría de los profesionales son personas muy comprometidas con sus pacientes, y esta autonomía es la que más los va a apoyar para defender más a sus pacientes y poder ejercer una medicina con calidad. El problema es que algunos médicos están ejerciendo una medicina sin calidad. Los médicos tienen competencias plenamente definidas. El médico sabrá qué debe hacer, a qué punto llegar, pues su responsabilidad es ser consciente y ético a la hora de definir qué hacer con su paciente y si enviarlo o no a un especialista. En este caso el que vigila es el colectivo: tribunales de ética y los comités de ética, ante ellos el médico deberá responder por lo que hizo por el paciente.

¿Cómo deben dirimirse los conflictos que se presenten en relación con el diagnóstico y tratamiento entre profesionales de la salud? Mediante juntas, si de verdad hay un conflicto, con juntas médicas, en ellas se decide. Lo que

pasa es que en el 99 % de los casos eso no ocurre, salvo que haya alguien con intereses. Los que se empiezan a inventar tratamientos, cirugías urgentes, etc., pero en realidad eso no es así. Sin embargo, surge un problema muy grave, y es que todos los médicos tratan las cosas de distinta manera: si un doctor le medica al paciente aspirina y el paciente se remite a otro médico que le formula acetaminofén, aquí ya hay dos tratamientos diferentes; en el fondo es exactamente igual, es el mismo tratamiento, pero si se quiere armar conflicto, se justifica que son dos tratamientos distintos y que el paciente no sabe a qué médico hacerle caso. En este caso se hace alusión a la autonomía del paciente, ya que es él quien decide qué tratamiento tomar, sin necesidad de ir a consultar a 50 médicos con 50 diagnósticos diferentes.

¿Qué opinión le merece la auditoría médica? Yo no estoy en desacuerdo con las auditorías médicas, siempre y cuando sean realizadas por personas que

conozcan del tema, por pares. Porque se me hace muy difícil que una fonoaudióloga me haga una auditoría a mí, que soy oftalmólogo. Hay ciertas reglas, por ejemplo, todas las empresas de medicina prepagada tienen registrado todo lo que yo formulo, porque vienen a decirme que por qué receto tanto de esta medicina, o por qué llevo tanto tiempo sin formular otra, e incluso —me paso hace poco con una compañía— me dijeron “usted ve una cantidad de pacientes, su media de exámenes es 1,2 y el promedio general es 2,5, entonces le faltó pedir exámenes”. Uno sabe que hay unos lineamientos que se deben seguir, hay cierta frecuencia en las órdenes que uno solicita. Si alguien se va saliendo de esa frecuencia, está bien que vengan y revisen. Que le hagan una auditoría para verificar, por ejemplo, por qué está pidiendo tantos exámenes. El médico a conciencia dirá si está exagerando o realmente son los exámenes que necesita. Pero repito, estas auditorías es necesario hacerlas con un par,

Surge un problema muy grave, y es que todos los médicos tratan las cosas de distinta manera: si un doctor le medica al paciente aspirina y el paciente se remite a otro médico que le formula acetaminofén, aquí ya hay dos tratamientos diferentes; en el fondo es exactamente igual, es el mismo tratamiento, pero si se quiere armar conflicto, se justifica que son dos tratamientos distintos. 84

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Entrevista con alguien que en realidad sepa del tema. Yo no me opongo a las auditorías, a mí se me hacen muy sanas siempre y cuando sean hechas por pares que entiendan por qué uno pide o no algunos exámenes.

¿La auditoría es un mecanismo de protección al paciente frente al margen de error que conlleva la lex artis y de protección frente a incentivos inadecuados suministrados a los profesionales de la salud?

Los médicos tienen competencias plenamente definidas. El médico sabrá qué debe hacer, a qué punto llegar, pues su responsabilidad es ser consciente y ético a la hora de definir qué hacer con su paciente y si enviarlo o no a un especialista.

No. Pienso que es una manera de controlar el gasto de las entidades de salud.

¿Cómo manejar los conflictos de interés cuando el mayor financiador de educación continuada es la industria farmacéutica? Eso no siempre es cierto. Pongo un ejemplo: el caso de recertificación profesional que tenemos muchas sociedades científicas. Nosotros hacemos cursos, congresos y eventos en los cuales participan los laboratorios y la industria farmacéutica con estands en los cuales ellos promocionan sus productos, eso es lo que hacemos por lo regular, y esos eventos tienen puntajes de recertificación. Soy un convencido de la recertificación de los profesionales, nosotros debemos tener estos procesos. En el caso de que haya cursos y eventos de la industria en los cuales directamente van a promocionar sus productos, nosotros tenemos que ir y conocer el medicamento, saber qué es, cuáles son las indicaciones, pero

esos cursos tienen cero puntaje para el proceso de recertificación. Claro, nosotros necesitamos la industria, pero la industria también necesita de nosotros.

¿Qué opinión le merecen las herramientas que han venido siendo implementadas en el mundo, como apoyo a los profesionales de la salud, en materia de prescripción? Primero quiero indicar que me opongo rotundamente a las dadivas de los laboratorios a los profesionales de la salud, eso no debe pasar, y los casos aberrantes que le llegan a uno como “Doctor, páselo por CTC, mire ahí está la tutela, venga y se la hacemos”, esto definitivamente no puede pasar. Lo primordial es quitar ese sistema que tienen todas las farmacias de copiar las fórmulas. A mi parecer, las fórmulas deberían ser secretas, eso hace par-

te de la historia clínica, aunque para nosotros sí es claro que, en las farmacias, al pasar la fórmula por el escáner, le remiten la información de inmediato a las industrias farmacéuticas. Por ello en la reforma a la Ley de Ética insistí en que la fórmula fuera un documento privado para que no lo pudieran copiar. Ahora, respecto a las tecnologías implementadas en el mundo, veo que muchos de los programas que uno tiene en el computador generan una alerta; por ejemplo, este paciente tiene estas alergias, entonces lo previene a uno respecto a eso. Yo no le veo ningún problema a estas tecnologías, siempre y cuando estos softwares no indiquen que el 25 % de las personas no pueden consumir este medicamento, porque las estadísticas indican miles de cosas, o si no, no estaría de acuerdo porque limitarían realmente la función del médico y este terminaría sin formular nada, esta es la responsabilidad del médico, para que sea lo más favorable para el paciente. §

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Conflicto de interés y transparencia en la relación del médico con la industria farmacéutica

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Angélica González*

a industria farmacéutica representa un importante impacto económico y social para el sector salud. Los avances científicos y tecnológicos durante los últimos años han permitido mejoras en la eficacia de los medicamentos y el bienestar de los pacientes. Sin embargo, el costo de los medicamentos se ha incrementado sustancialmente, afectando el gasto y el acceso en salud. En los últimos 50 años, con el ánimo de incrementar sus ventas, la industria farmacéutica ha implementado estrategias de marketing muy agresivas. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2014), 33 % de los ingresos de la industria farmacéutica son destinados a actividades de marketing (US $57,5 billones de dólares) (Soyk et ál., 2010). Dentro de las estrategias de marketing más controversiales y efectivas está la de los

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representantes de venta (Instituto de Medicina, 2009), quienes en la promoción de medicamentos ofrecen regalos, beneficios o transferencias de valor al cuerpo médico. Estudios han mostrado que esta técnica puede mejorar el consumo inicial de nuevos medicamentos en un 30 % (Datamonitor, 2001; Singh et ál., 2014). Esta estrategia ha incrementado gradualmente de US $9,2 billones de dólares en 1996 (Kaiser Family Foundation, 2003) a más de US $24 billones de dólares en el 2012 (Cegedim Data, 2013). En Estados Unidos, US $13 000 dólares son gastados anualmente por médico en actividades de marketing (Wazana, 2000). La relación del cuerpo médico con la industria farmacéutica puede ser vista de dos maneras. De un lado, promueve el desarrollo de proyectos de

investigación e innovación que permiten avances en la efectividad de nuevos medicamentos o de los ya existentes, mejorando el cuidado y la salud de los pacientes. Del otro lado, puede crear conflicto de interés, afectando la integridad, la objetividad médica y la transparencia en el sector salud (Campbell et ál., 2007; Mackey et ál., 2013). De acuerdo con Enelberg et ál. (2014), los médicos con más intensa relación o interacción con compañías farmacéuticas son más dados a prescribir medicamentos de marca en vez de medicamentos genéricos, a requerir drogas específicas de ciertas compañías farmacéuticas, a solicitar adicionar nuevas drogas a los formularios de los hospitales, a incrementar el número de nuevas

Abogada. MS en Health Policy and Administration, Penn State Univeristy.

Conflicto de interés y transparencia en la relación del médico con la industria farmacéutica prescripciones y a escoger medicamentos menos costo-efectivos. Una prescripción irracional de medicamentos y gastos excesivos son el resultado de este tipo de prácticas que afectan la calidad en la prestación de los servicios de salud, así como la confianza pública en la medicina. Ante el crecimiento en la realización de prácticas de marketing, la imperante preocupación por los altos costos en la prescripción de medicamentos y la necesidad de castigar algunas prácticas de fraude y abuso, países como USA y Francia han venido incrementando la vigilancia de la relación entre médicos y compañías farmacéuticas. Mediante políticas de divulgación pública de información de pagos médicos, los Gobiernos han tratado de minimizar el impacto negativo de estas interacciones, aumentando la transparencia en el sistema de salud (Carder-Thompson et ál., 2014).

La figura 1 delinea la relación entre las estrategias de marketing de las compañías farmacéuticas y los médicos. Específicamente la interacción entre los representantes de ventas y el comportamiento de los médicos recibiendo pagos o beneficios de estas. Las compañías farmacéuticas tienen dos objetivos. Por un lado, la investigación y el desarrollo de medicamentos que satisfagan las necesidades de los consumidores para tratar enfermedades. Del otro lado, incrementar sus utilidades mediante esfuerzos de marketing orientados a influenciar los hábitos de prescripción de los médicos (Applbaum, 2011), por ejemplo, entrenando representantes de ventas para informar, persuadir y convencer a los médicos de prescribir sus medicamentos. De acuerdo con Campell (2007), la interacción financiera incrementa la probabilidad de que los médicos, en

orden a satisfacer su interés personal, actúen en sentido contrario a los deberes de la profesión. En teoría, la presencia de regalos, pagos o transferencias de valor en la comercialización de productos dirigidos hacia los médicos genera un sentimiento de reciprocidad de prescribir el producto promocionado en el futuro (Weiss, 2010). Cuando hay conflicto de interés, de manera consciente o inconsciente, se altera el comportamiento de los médicos, afectando negativamente su objetividad y generando sesgos a la hora de prescribir medicamentos. Esta práctica genera abuso o mal uso de los medicamentos por los médicos, afectando la calidad y uso racional en la prestación de los servicios de salud. Actualmente, un representante de ventas opera por cada seis médicos en los Estados Unidos, y por cada cuatro médicos en México (Shahram, 2007). De acuerdo con la literatura, existen

Figura 1. Relación entre la industria farmacéutica y los médicos mediante marketing

Fuente: elaboración de la autora.

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En los últimos 50 años, con el ánimo de incrementar sus ventas, la industria farmacéutica ha implementado estrategias de marketing muy agresivas. Dentro de las estrategias de marketing más controversiales y efectivas está la de los representantes de venta (Instituto de Medicina, 2009), quienes en la promoción de medicamentos ofrecen regalos, beneficios o transferencias de valor al cuerpo médico. 88

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diversas variables en el entorno, en lo organizacional y lo individual, que pueden influenciar el comportamiento de los médicos de recibir pagos de los representantes de las farmacéuticas, señaladas en el lado izquierdo del diagrama (Campbell et ál., 2007; Lobo et ál., 2012; King & Bearman, 2014; Chao, 2015). 1. Entorno. Las políticas de divulgación de información buscan reducir el riesgo de conflicto de interés, incrementando la transparencia. Si la información de los pagos médicos de la industria farmacéutica es pública, en teoría se pueden producir tres efectos: a) los usuarios podrán tomar decisiones informadas en la elección de su médico y tratamiento médico; b) los médicos van a ser más cautelosos al recibir estos pagos por el riesgo a afectar su reputación, ya que el temor al desprestigio médico in-

crementa la probabilidad de que los médicos eviten la interacción económica con los representantes de venta (Chao, 2015); c) las compañías farmacéuticas serán más reservadas en sus inversiones en estrategias de marketing. La transparencia, el pro-

Conflicto de interés y transparencia en la relación del médico con la industria farmacéutica

2. Las políticas organizacionales. De acuerdo con estudios, las políticas de divulgación de información determinan el comportamiento organizacional. En los lugares donde existen polí-

ticas de divulgación de información sobre pagos a los médicos, se espera que las compañías farmacéuticas tengan estrategias de marketing menos agresivas, y que las aseguradoras, hospitales y clínicas incorporen políticas diseñadas a controlar la relación financiera con la industria farmacéutica

(uso de guías y políticas de transparencia). Los médicos más educados y capacitados acerca del potencial riesgo de sesgos y conflicto de interés son menos dados a tener una actitud positiva hacia los representantes de las compañías farmacéuticas (Chren et ál., 1994; Korenstain et ál., 2010). 3. El perfil de los médicos. Las características individuales podrían influenciar el comportamiento de los médicos de recibir pagos de las farmacéuticas. La edad, la educación y el sexo son factores que determinan la probabilidad de ser objetivo de los representantes de ventas de las farmacéuticas y de recibir beneficios. Estudios han demostrado que es más probable que un hombre, médico especialista con avanzada edad sea influenciado por las compañías farmacéuticas que una mujer, joven, no especialista (Wazana, 2000; Campell et ál., 2007; Lobo et

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fesionalismo, y el comportamiento ético podrían reducir el riesgo de malas prácticas.

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Internacional ál., 2012; Korenstain et ál., 2010; Engelberg et ál., 2013). 4. La especialidad del médico. La participación de los médicos de acuerdo con la especialidad está asociada con las estrategias de marketing. Dado que algunos especialistas son dados a prescribir más medicamentos, la industria podría establecer criterios de penetración en el mercado hacia médicos con determinadas especialidades. Las compañías farmacéuticas han mostrado tener mayor interacción financiera y ser especialmente generosos con médicos especialistas en psiquiatría, cirugía, endocrinología y medicina interna (Chimonas et ál., 2010). 5. Tipo de medicamentos terapéuticos. La enfermedad también podría determinar los objetivos de penetración de la industria farmacéutica e influenciar el alcance de los me-

dicamentos prescritos. En general, la atención en salud de personas con enfermedades de alta complejidad y la medicina preventiva están asociadas con el crecimiento de la industria farmacéutica. El tratamiento de enfermedades crónicas generalmente requiere un alto número de pastillas médicas o dosis de medicamentos (i.e. Jakafi —dos veces al día— tratamiento para personas con intermedio o alto riesgo de fibrosis) por un periodo prolongado. Igualmente, la lógica de la farmacología preventiva o la administración del riesgo a enfermarse han explotado el crecimiento del mercado farmacéutico. Por ejemplo, medicamentos antihipertensivos, o para tratar desordenes psicológicos, incluyen un consumo de por vida. La industria farmacéutica ha estado focalizada en desarrollar nuevas categorías de enfermedades (i. e. osteoporosis, gastritis, síndrome del colon inflamado, desorden bipolar, depresión, y desorden obsesivo compulsivo) que han incrementado sus ventas [Applbaum, 2011]. En Estados Unidos y en Francia, las políticas de divulgación de pagos médicos o sunshine acts han sido implementadas para asegurar la transparencia y prevenir conflictos de interés. Las políticas de divulgación de pagos médicos han sido objeto de fuertes discusiones políticas y jurídicas en diferentes países. Para muchos, estas representan un avance para la seguridad, confiabilidad, razonabilidad y mejora del servicio de salud a los pacientes. Por el contrario, los detractores consideran que este tipo de política pone en riesgo el derecho a la privacidad de los médicos, pues requiere que las compañías divulguen los pagos médicos en sus pá-

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ginas web, con información personal, nombres y dirección del profesional de la salud, etc. Esta discusión fue resuelta en Francia. De acuerdo con la carta de derechos fundamentales de la Unión Europea (art. 52), la limitación al derecho fundamental a la privacidad es aceptable solamente si está previsto en la ley, con sujeción a los principios de proporcionalidad y necesidad, y debe responder efectivamente a objetivos de interés general o la necesidad de proteger los derechos y libertades de los demás. Asimismo, otros opositores de la medida consideran que representa un obstáculo para mantener actualizados a los médicos sobre valiosa y novedosa información (cultura ética) (Policy and medicine, 2012). Teniendo en cuenta los antecedentes de la política de divulgación de pagos médicos a nivel internacional, resulta fundamental para Colombia asumir el reto. El Ministerio de Salud y Protección Social ha mostrado la intención de unirse a la tendencia global por la transparencia en el sector salud (Ley 1438 de 2011). El proceso de reporte de información de pagos a quienes participan en la provisión, aseguramiento o educación en el sector salud por parte de la industria farmacéutica es ya un proyecto de resolución. En relación con el borrador de la resolución, algunos comentarios resultan pertinentes:

§§

Es importante que la resolución aclare qué se entiende por compañías operando en Colombia para determinar el alcance de la medida. Aunque la política es amplía al incluir para el registro a cualquier agente del sector salud como beneficiario de pagos de las compañías farmacéuticas, es importante que el registro sea claro y detallado sobre la identificación de quien recibe el pago (i. e. nivel de educación,

Conflicto de interés y transparencia en la relación del médico con la industria farmacéutica ubicación geográfica, género). Es importante que sea garantizado el respeto al derecho a controvertir el pago reportado antes de su divulgación. Adicionalmente, la reglamentación debería incluir a fabricantes y comercializadores de dispositivos médicos, biológicos, suministros médicos e incluso productos cosmetológicos. §§

Dentro de las exclusiones de registro se deberían incluir los materiales de educación que benefician directamente a los pacientes o que son para el uso de los pacientes.

§§

Se espera que esta reglamentación impulse a las organizaciones a revisar sus prácticas de pagos hacia los profesionales de la salud y definan cuándo un pago médico podría causar conflicto de interés. Educar a los profesionales de la salud sobre cuándo podría estar en riesgo su independencia y objetividad es complementario. Conocer cómo la interacción financiera inconscientemente influencia el juicio clínico es importante.

Teniendo en cuenta los antecedentes de la política de divulgación de pagos médicos a nivel internacional, resulta fundamental para Colombia asumir el reto. El Ministerio de Salud y Protección Social ha mostrado la intención de unirse a la tendencia global por la transparencia en el sector salud. §§

§§ §§

Si bien el objeto central de la medida es permitir que los pacientes tomen decisiones informadas en cuanto a su proveedor de servicios de salud, esta medida ha mostrado tener más impacto en el comportamiento de los médicos y la industria farmacéutica. Es importante que el Ministerio capacite y eduque tanto a los usuarios del servicio de salud como a las organizaciones en cuanto al objetivo de la resolución. Igualmente, es importante que el Ministerio divulgue al público la información de una manera amigable, fácil de entender y analizar para cualquier persona.

Esta medida revela un nuevo paternalismo en el sector salud, orientado a proteger la autonomía, objetividad e independencia médica que favorezca a los usuarios. Entender que la salud y los medicamentos no pueden ser vistos como cualquier producto de mercado objeto de transacción y utilidad entre los grupos de interés contribuye a alinear los objetivos institucionales del sistema de salud. La cultura de la medicina necesita evolucionar. Algunas preguntas complementarias que el Ministerio debería revisar son: ¿Están los médicos buscando fuentes de información apropiadas para diagnosticar, tratar, prescribir y cuidar de los pacientes? ¿Son los medicamentos de marca mejores que los medicamentos genéricos? ¿En qué casos? ¿Cuál es el nivel de credibilidad del profesional de la salud y el usuario en cuanto a la efectividad de los medicamentos genéricos? ¿Están recibiendo los pacientes información fiable respecto a la efectividad y eficacia de los medicamentos genéri-

cos? ¿Están los representantes de ventas de las compañías farmacéuticas proporcionando adecuada información con base en evidencia científica? ¿Cómo incentivar a la industria farmacéutica para que invierta más en investigación e innovación que responda a las necesidades epidemiológicas de la población? §§

Incrementar la confianza en las instituciones, promoviendo estrategias de transparencia, maximiza la efectividad en la provisión de servicios de salud, reduce los costos, mejora la calidad, la seguridad y la

satisfacción.

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La cultura de la medicina necesita evolucionar. Algunas preguntas complementarias que el Ministerio debería revisar son: ¿Están los médicos buscando fuentes de información apropiadas para diagnosticar, tratar, prescribir y cuidar de los pacientes? ¿Son los medicamentos de marca mejores que los medicamentos genéricos?

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