Revista Conexxión No. 13

Año 5, número 13  Septiembre-diciembre 2016

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Gestión de en riesgo aseguramiento salud en los próximos cinco años en salud Problemas, desafíos y propuestas:

(2016-2020)

Editorial

Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Ángela María Cruz Libreros Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Carolina Buendía Gutiérrez Fabián Cardona Medina Carlos Alberto Cardona Mejía José Fernando Cardona Uribe Martha Giraldo de Trujillo Henry Grandas Olarte Juan Gonzalo López Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Andrés Barrera Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial......................................................................1 Noticias.......................................................................2 Actividades de formación en 2016.........................15 Cifras e indicadores del sector salud en 2015......17 Sistema de seguridad social en salud: problemas, desafíos y respuestas..........................22 Dificultades en acceso, calidad y navegabilidad dentro del servicio.......................28 Recomposición de la afiliación...............................34 Demanda, recursos disponibles y expectativas..... 42 Excesiva reglamentación y judicialización...........52 Sistema de información y medición de resultados en salud............................................58 Servicios sociosanitarios.........................................66 El talento humano en salud...................................70 Política de atención integral en salud...................78 Pérdida de legitimidad y confianza en el sistema........................................82 El desafío del futuro a mediano y largo plazos en los planes voluntarios de salud.............86

Contáctenos revistaconexxion@acemi.org

Editorial Este número de Conexión XXI tiene como tema central la presentación de un ejercicio de planeación estratégica realizado a comienzos del año por expertos de EPS, IPS y médicos, sobre los problemas, retos y desafíos del sector para los próximos 5 años. En este sentido, es interesante que desde los agentes se reflexione sobre la situación actual del sector y se propongan soluciones que finalmente, en su mayoría, deberán ser validadas y aprobadas por los reguladores.

El sistema actual de aseguramiento cumplió dos décadas con muchos logros reconocidos internacionalmente, pero presenta problemas de insostenibilidad financiera, falta de legitimidad y fallas de calidad y fácil acceso. Los problemas son de dos tipos: aquellos que constituyen una falla o relativo fracaso y otros que son desafíos o retos para alcanzar el mejoramiento y progreso de lo que actualmente tenemos; la mayor parte son de índole estructural, pero también hay fallas coyunturales de más fácil resolución.

El ejercicio comenzó por definir las grandes categorías de problemas, sin priorizarlos; en ese sentido, se consideraron los más relevantes: las dificultades que tienen los usuarios para lograr un acceso fácil, sin trabas; la navegabilidad de estos dentro del laberinto administrativo de los agentes; la calidad de servicios en aspectos como la integralidad, la continuidad y la humanización; y el déficit de talento humano, tecnologías medias e infraestructura física frente a una demanda que crece en términos per cápita. Como resultado de lo anterior y de los problemas financieros, se reconoció que algunas aseguradoras tienen serias dificultades y que la composición futura del sector podría ser diferente, con menos EPS y cambios en la distribución poblacional y regional.

En el ejercicio se analizaron dos problemas que vienen creciendo y que hacen más difícil la tarea de los agentes: la excesiva reglamentación, que crea una incertidumbre jurídica, y la judicialización del sector, desde el nivel de definición de políticas públicas hasta decisiones sobre el tipo de tratamientos médicos que requieren los pacientes. Se adelantó una reflexión sobre lo que en el futuro serán los servicios sociosanitarios, para los cuales no se ven soluciones, ya que en nuestro país el sector de protección o bienestar social no parece preparado para asumirlos.

Se dedicó un espacio para observar el papel de los planes voluntarios de salud como un aporte a la solución de los planes obligatorios, y se consideró la importancia que tiene la Política de Atención Integral en Salud (PAIS/MIAS) como una solución novedosa para mejorar la calidad, la pertinencia, el acceso y el acercamiento con los afiliados. Dos aspectos merecieron consideración especial: el desarrollo del talento humano y su actualización y los efectos de la pérdida de legitimidad del sistema y de los actores, lo cual mina la confianza, incrementa el conflicto y desestimula a quienes hacen bien su tarea. § Conexxión n Número 13

1

Noticias

Noticias

Foto: www.freepik.com

Incluir la fertilidad en el plan de beneficios: un dilema del Congreso de la República

A

unque desde hace muchos años la infertilidad ha estado en la lista de procedimientos que no cubre el plan de beneficios (antiguo POS), surgió por iniciativa de varios congresistas un proyecto de ley (el 82 de 2015 de la Cámara de Representantes) que pretende reconocer la infertilidad como una enfermedad que afecta y restringe el pleno goce de la salud humana, y busca garantizar el acceso total a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción y a las técnicas de fertilización reconocidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante su inclusión en el plan de beneficios.

En la exposición de motivos se hace alusión a que los derechos sexuales y reproductivos están

2

implícitos dentro de los derechos fundamentales a la vida digna, igualdad, libre desarrollo de la personalidad, salud, entre otros.

Se cita la Sentencia T 732 de 2009, que afirmó que los derechos sexuales y reproductivos reconocen y protegen la facultad de las personas, hombres y mujeres, de tomar decisiones libres sobre su sexualidad y su reproducción, y otorgan los recursos necesarios para hacer efectiva tal determinación.

No obstante, se reconoce que esta inclusión generará un alto costo que afectaría la sostenibilidad fiscal del SGSSS, razón por la cual se delega en el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) la reglamentación de la ley apenas sea sancionada, y se propone que dentro de esta se incluya una cofinanciación de acuerdo con la ca-

Septiembre-diciembre 2016

pacidad económica de la pareja objeto del tratamiento.

En cuanto a la experiencia internacional, se consideran países latinos tales como Argentina, Chile, Brasil y Uruguay, cuyas regulaciones han empezado a avanzar en la inclusión de estos tratamientos en los sistemas públicos de salud.

Al hacer una revisión del articulado, se observa que la propuesta incluye: que solo aplique a los afiliados con nacionalidad colombiana, junto con los requisitos que llegare a determinar el MSPS, entre los cuales debe incluir edad, condición de salud del paciente, número de intentos o ciclos, frecuencia, capacidad económica del afiliado, tipo de infertilidad a tratar y demás requisitos que estime convenientes, así como los siste-

Noticias mas sanitarios y la infraestructura técnica, tecnológica y contractual requerida. Señala también que el Ministerio de Hacienda debe hacer un estudio del impacto fiscal que generaría esta inclusión, después de lo cual, el MSPS debe proceder a reglamentar la Ley en 6 meses, realizar la apropiación presupuestal e incluir la infertilidad en el plan de beneficios.

Foto: elfinanciero.mx.com

Dentro del trámite de este proyecto de ley, el Ministerio de Hacienda emitió su concepto, en el cual señaló que la inclusión en el plan de beneficios mediante leyes, por fuera de la competencia otorgada al MSPS, es contraria al ordenamiento jurídico superior, considerando que esto no responde a criterios técnicos ni consulta los factores que rigen la

definición de la UPC, quebrando de esta manera los principios que cimientan el SGSSS y poniendo en riesgo su sostenibilidad financiera y viabilidad. Además, indicó que se omiten por completo las disposiciones estatutarias que rigen la exclusión de servicios y tecnologías de la salud con recursos públicos. Anotó que “la definición de un listado expreso de exclusiones se encuentra en desarrollo bajo un procedimiento específico en cabeza del MSPS, mecanismo que no puede ser subvertido por el legislador ordinario, so pena de ser declarado inconstitucional”.

Ahora, respecto del impacto financiero, advirtió que se debe tener en cuenta que los tratamientos para la infertilidad

forman parte del listado de exclusiones, de manera que su inclusión en el SGSSS incidiría directamente en el valor de la UPC que se reconoce en cada régimen. Indicó también que en este momento no es posible cuantificar su impacto, porque el costo de cada tratamiento es particular en cada caso y dichos tratamientos pueden requerir de uno o varios ciclos de intentos hasta conseguir la fertilización.

Así las cosas, el Congreso deberá analizar en los 3 debates faltantes si acoge o no las recomendaciones emitidas por el Ministerio de Hacienda, y determinar si nuestro país realmente está preparado tecnológica y financieramente para asumir este tipo de tratamientos. §

Otro golpe del Consejo de Estado a las tabacaleras en Colombia

A

DO

CE

N

R SU

M

ediante un auto del Consejo de Estado notificado el pasado 28 de agosto, se declaró la suspensión provisional de unas circulares de la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) que regulan la exhibición de cajetillas de cigarrillo en supermercados y tiendas.

Este pronunciamiento se traduce en que, si bien los establecimientos de comercio pueden vender cigarrillos, no podrán exhibir las cajetillas. Está pendiente de resolverse un recurso interpuesto por la entidad demandada, pero mientras tanto, la decisión deberá aplicarse. Describimos brevemente la situación.

Las circulares 5 y 11 de 2012 de la SIC regulan la exhibición de cigarrillos en establecimientos de comercio y señalan, entre otras cosas, que solo puede ser visible al consumidor final una referencia de marca de cada producto, y que si en el local hay más de un punto de pago, se debe exhibir una sola referencia de marca por cada punto de pago.

Las circulares de la SIC fueron demandadas porque, según la parte demandante, violan entre otras, la prohibición de hacer publicidad o promoción a los productos derivados del tabaco contenida en el artículo 16 de la Ley 1335 de 2009. La entidad demandada, por

Conexxión n Número 13

3

Noticias su parte, argumentó que no puede interpretarse que al prohibirse toda forma de promoción se restrinja la comercialización ni la exhibición, y que la promoción de los productos derivados del tabaco no puede entenderse como equivalente a su exhibición.

El Consejo de Estado se apartó de la opinión de la SIC y ordenó la suspensión provisional con base en lo siguiente. El artículo 13 del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT), aprobado mediante la Ley 1109 de 2006, impone a los Estados parte el deber de tomar todas las medidas necesarias encaminadas a la prohibición de toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. Además, los Estados parte del CMCT aprobaron,

el 22 de noviembre del 2008, la directriz para la debida aplicación del artículo 13 del Convenio respecto del alcance de la prohibición total de la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, y en ella se señala que toda forma de exhibición de productos de tabaco en sí misma es una forma de promoción para su consumo.

El argumento definitivo consiste en que el artículo 16 de la Ley 1335 de 2009 prohíbe “toda forma de promoción de productos de tabaco y sus derivados”, y la Corte Constitucional, en la Sentencia C-830 de 2010, señaló que la promoción debía entenderse en los términos establecidos en la directriz, la cual toma como incluidas en el concepto de promoción del tabaco su exhibición

y visibilidad en los establecimientos de comercio.

La suspensión de la norma debe aplicarse mientras se resuelve el recurso de súplica, ya que de acuerdo con el artículo 236 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, los recursos se resuelven en el efecto devolutivo, es decir, no suspenden el cumplimiento de la providencia.

Dada la claridad y la contundencia de los argumentos del Consejo de Estado, será de esperar que se ratifique la decisión y que los supermercados mantengan las existencias de cigarrillos para la venta en gabinetes que no le permiten al consumidor ver las marcas disponibles, tal como ya lo están haciendo muchos de ellos. §

Alimentación saludable:

una prioridad legal para los chilenos

D

e acuerdo con las cifras y los estudios del Ministerio de Salud chileno, en ese país, una de cada once muertes son atribuibles al exceso de peso, y cada hora muere una persona por esta razón. En el caso de los niños, la cifra es aún más preocupante, porque cinco de cada diez de ellos sufren de obesidad.

4

A raíz de estas preocupantes cifras, el Gobierno chileno decidió implementar políticas públicas para enfrentar el problema y, a través de medidas preventivas, ayudar a los ciudadanos a tener entornos y estilos de vida más saludables. Es así como entró en vigencia, en junio de 2016, la Ley 20606 sobre “Composición nutricional de alimentos y su publicidad”, que tiene como objetivo proteger la salud de los chile-

Septiembre-diciembre 2016

nos con un marco regulatorio que permite, a través de ciertos sellos, suministrar al consumidor información muy clara y visible con la advertencia “alto en”, que indicaría cuándo el producto es alto en sodio, azúcar o grasas saturadas por encima de los topes establecidos por el Ministerio de Salud y que, al ser consumidos en exceso, generan daños en la salud.

Se exigirá un etiquetado especial para los alimentos genéticamente modificados, considerándose como tales todos aquellos que estén compuestos o contengan material genético, o bien los que han sido modificados en una forma que no ocurre naturalmente.

Foto: www.freepik.com

Noticias Respecto a los nuevos sellos, aunque los productos ya contaban con etiquetas que indicaban su composición nutricional, lo cierto es que resultaba complejo para el lector comprenderlas y evaluarlas. Ahora, será mucho fácil para la gente advertir que un producto no es tan saludable si tiene uno o varios de estos sellos.

Se busca de esta manera que las personas, y sobre todo los niños y jóvenes, consuman alimentos más naturales o con preparaciones caseras, y que definitivamente la gente prefiera los alimentos con menos de estos sellos. En el mismo sentido, otro de los aspectos novedosos de esta regulación es que en los establecimientos educativos estarán prohibidas la venta, promoción y entrega gratuita de alimentos que excedan los topes, así como la publicidad para menores de 14 años de alimentos cuya composición nu-

tricional supera los límites de azúcar, grasas y sodio establecidos por el Ministerio de Salud.

De acuerdo con la Ley, cuando la publicidad o promoción de estos alimentos que exceden los topes esté dirigida a menores de 14 años, no podrá realizarse utilizando ganchos comerciales no relacionados con la promoción propia del producto. En este sentido, no podrán utilizarse ganchos tales como juguetes, accesorios, adhesivos y otros similares, lo que podría llegar a cambiar el concepto que se tiene actualmente de productos tales como cajitas para niños en restaurantes de comidas rápidas.

Según cifras publicadas por la OMS, desde 1980 la obesidad se ha más que doblado en el mundo. En 2014, el 39 % de las personas adultas —de 18 años o más— tenían sobrepeso, y el

13 % eran obesas, siendo esta una causa que cobra más vidas de personas que la insuficiencia ponderal, la cual está relacionada directamente con desnutrición.

Esta regulación constituye un importante ejemplo para el resto de países latinoamericanos en temas de salud pública, por cuanto los Gobiernos tienen una alta responsabilidad y función en la prevención de la obesidad, especialmente en las generaciones que están en formación.

Referencias Ministerio de Salud Chileno. Ley 20606 (Disponible en www.minsal.cl) Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016, junio). Obesidad y sobrepeso: nota descriptiva 311. [Disponible en http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs311/es/]. §

Brexit: algunos retos para la salud en el Reino Unido

Y

a se ha dicho bastante sobre las consecuencias económicas para el Reino Unido por la salida de la Unión Europea (lo que se conoce como brexit), pero queda suficiente espacio para mencionar algunos de los efectos que al parecer sentirá su sistema de salud.

Como se sabe, mediante referendo, el pasado 23 de junio el Reino Unido decidió salir de la Unión Europea, con un cerrado margen del 51,8 % a favor de la salida, frente a un 49,3 % por la opción de permanecer en la Unión. Quienes querían salir argumentaban que había una excesiva intervención del Gobierno de la Unión sobre la vida de los británicos, además de otros factores como retos en materia de seguridad y el orgullo por un carácter británico diferenciado del resto de Europa (BBC Mundo, 2016). Una vez confirmada la salida, parece estar claro que se avecinan desafíos nada fáciles de sortear para el sistema de salud en ese país.

Antes del referendo Simon Stevens, director del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por Conexxión n Número 13

5

sus siglas en inglés), recordó que el sistema de salud tiene dentro de sus planes fortalecer los servicios de atención de cáncer, salud mental y atención primaria, para lo cual se necesita continuar una senda de crecimiento económico, de manera tal que cualquier cosa que ponga en riesgo una mayor inversión se convierte en una gran preocupación (Scutti, 2016). El mismo funcionario también señaló que cuando la economía británica estornuda, el sistema de salud se resfría, y como existe un anuncio de recesión económica, la probabilidad de ocurrencia del “resfriado” parece ampliarse.

Es importante tener en cuenta que el 8 % de los médicos y el 5 % de las enfermeras en el Reino Unido son provenientes de otros países de Europa, y con el brexit un buen porcentaje de la fuerza laboral volvería a sus países de origen, lo cual afectaría aún más la suficiencia de recurso humano en salud que se ha solventado con recurso humano extranjero (The Lancet, 2016).

De acuerdo con el NHS, se espera un déficit de 16 000 médicos de atención primaria en 2020 y de 100 000 enfermeras en 2022, y se ha buscado contratar 100 000 trabajadores sociales provenientes de países europeos para ayudar al cuidado de pacientes crónicos y de la tercera edad fuera de los entornos hospitalarios (Das, R.).

Este déficit se hará más complejo si los trabajadores extranjeros vuelven a sus países de origen.

Por eso es de destacar que existe una campaña en redes sociales para dar apoyo al talento humano en salud proveniente de otros países europeos que trabaja en el NHS, que circula con el hashtag #LoveOurEUStaff, y que busca que el personal no opte por volver a sus países de origen (Braithwaite, 2016). La

6

Foto: stockvault.com

Noticias

Asociación Médica Británica ya pidió a los políticos no jugar con los servicios de salud mientras se decide el futuro del país después del brexit, a la vez que manifestó su apoyo a los médicos de los demás países de Europa, resaltando su importancia para el NHS (Cooper, 2016).

Pasando a otro frente, a nivel de innovación en medicamentos la situación en el Reino Unido también parece complicarse, porque las pruebas clínicas para desarrollos de nuevos medicamentos que se realizan en varios países y utilizan una sola base de datos para la Unión Europea tendrán que contar con una base exclusiva para ese país (Das, 2016). El simple hecho de apartarse de las bondades de la libre circulación de bienes entre los países de la Unión implicará acudir a tratativas bilaterales, haciendo más compleja la circulación de bienes, incluidos los medicamentos, con los 27 países que ahora conforman la Unión Europea.

De otra parte, en el aspecto financiero quedó un sabor amargo, porque algunos entendieron que el Partido Independiente prometió que los 350 millones de libras (aproximadamente 469 millones de dólares) que se transfieren semanalmente del Reino Unido a la Unión

Septiembre-diciembre 2016

Europea se destinarían al NHS después del brexit (Das, 2016). Sin embargo, Nigel Farage, líder del Partido, anotó que esa afirmación fue un error de la campaña oficial del voto por la salida de la Unión, de la cual él no hizo parte. Por su parte, Sarah Wollaston, presidenta del Comité de Salud de la Cámara de los Comunes, dijo que estará preguntando a dicha campaña cuándo y cómo se cumplirá la promesa de la transferencia de dichos recursos al NHS (Gulland, 2016).

En conclusión, una primera mirada indica que, por efecto del brexit, el sistema de salud del Reino Unido tendría un impacto negativo y más retos que afrontar por lo menos en materia de talento humano en salud, innovación en medicamentos y financiación. Sería de esperar que la campaña oficial del voto por la salida demuestre que los efectos serán otros, o que al menos, participe de manera proactiva para hacer frente a los nuevos retos.

Referencias

BBC Mundo. (2016, 24 de junio).

Qué es el Brexit y cómo puede afectar a Reino Unido y a la Unión Europea. [Disponible en http://www. bbc.com/mundo/noticias-internacional-36484790].

Noticias Braithwaite, A. (2016, 28 de junio). #LoveOurEUStaff: Campaign to recognise European doctors, nurses within British hospitals. SBS. [Disponible en http://www.sbs.com.au/news/ article/2016/06/28/loveoureustaffcampaign-recognise-european-doctors-nurses-within-british].

Cooper, K. (2016, 28 de junio).

Push for unity post EU exit. BMA. [Disponible en https://www.bma. org.uk/news/2016/june/push-forunity-post-eu-exit].

Das, R. (2016, 27 de junio). What Does Brexit Mean For The UK’s NHS And Healthcare In Europe? Forbes Pharma & Health Care. [Disponible en http://www.forbes. com/sites/reenitadas/2016/06/27/ what-does-brexit-mean-foruks-nhs-and-healthcare-ineurope/#239a11a759f0].

Gulland, A. (2016, 24 de junio).

What comes next after Brexit vote, scientists ask. BMJ;353:i3558.

Scutti, S. (2016, 25 de junio). What does Brexit mean for UK health care? CNN. [Disponible en http://edition.cnn. com/2016/06/25/health/brexitnhs-uk-health-care] The Lancet. (2016, 16 de julio).

Brexit and junior doctors’ contracts: the real threats to the NHS. The Lancet, Volumen 388, No. 10041, p. 211. §

Transición demográfica a nivel mundial

E

n el newsletter del 11 de diciembre de 2015 se referenció el estudio presentado por el centro de pensamiento Fedesarrollo sobre las características demográficas de la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), los retos que estas planteaban a futuro para el Sistema y la necesidad de iniciar reformas estructurales que desde ahora atajen los efectos del envejecimiento de la población sobre los sistemas de salud y pensiones.

de 2,96 veces (139,2 millones en 2050); Asia 2,86 (795,3 millones en 2050); Oceanía 2,07 (9,5 millones); Norte América 1,76 (94,6 millones), y Europa con un crecimiento de 1,52 veces (196,8 millones de personas en 2050).

De acuerdo con el estudio, alrededor del mundo la población de 65 años en adelante crecerá más del doble en el periodo 20152050, pasando de aproximadamente 620 millones de personas a cerca de 1600 millones. La región/ continente con la proyección de crecimiento más fuerte será África, que multiplicará esta población por un factor de 3,71 (150,5 millones en 2050); seguido por América Latina y el Caribe, que mostrará un factor de crecimiento

Respecto a Colombia, el estudio proyecta que, para la mitad del siglo XXI, el país cuadruplicará su población de 80 años y más. En 1950, el país contaba con una población total cercana a 12,5 millones, de los cuales el 3,1 % era población de 65 años en adelante, y el 0,3 % de la población tenía 80 años o más. Para 2015, la población total de Colombia era 46,7 millones de personas aproximadamente, con 6,9 % de su población con 65 años o más y el 1,2 % con

Foto: stockvault.com

En el mismo sentido, el pasado abril, la Oficina del Censo de los Estados Unidos presentó el informe An Aging World: 2015, sobre el envejecimiento de la población a nivel mundial y los efectos de esta

transición demográfica sobre el empleo, mercado laboral y retiro; expectativa de vida, salud y mortalidad; sistemas de salud y pensional, y las condiciones económicas en la vejez en cada uno de los países incluidos en el estudio.

Conexxión n Número 13

7

Noticias Figura 1. Un mundo que envejece Porcentaje de la población de 65 años o más en 2015 y 2050

80 años en adelante. Las proyecciones de este estudio dan cuenta de que para el año 2050 habrá aproximadamente 56,2 millones de colombianos, de los cuales el 19,1 % tendrá como mínimo 65 años, y el 5,9 % de la población del país tendrá 80 años o más.

El estudio referenciado muestra que, tanto a nivel global como local, la población está envejeciendo, situación que será una variable determinante de la sostenibilidad de los sistemas de pensiones y de salud.

Referencia

Prohibidas las cirugías plásticas en menores de edad

E

l pasado 20 de junio, fue aprobado en plenaria de la Cámara el proyecto de ley presentado por el senador Mauricio Lizcano, en el que se prohíben los procedimientos médicos y quirúrgicos estéticos para menores de edad, salvo algunas excepciones especiales.

Ahora en el panorama se vislumbran otras situaciones que se deben revisar cuidosamente: tal es el caso de los centros clandestinos de cirugía estética que diariamente se dan a conocer gracias a los

8

numerosos casos de resultados nefastos para la salud y estética de las personas quienes ingenuamente acuden a ellos, tratando de disminuir costos, y a los desafortunados casos de pacientes que fallecen durante o inmediatamente después de someterse a un procedimiento estético, siendo los más comunes la inyección de biopolímeros para aumento de glúteos, implantes mamarios y liposucción.

Muchos son los cambios que se avecinan, principalmente para evitar que los adolescentes lleguen

Septiembre-diciembre 2016

Valeria Lukyanova, considerada la Barbie humana.

Foto: koseiprofesional.com

Fuente: Oficina del Censo de los Estados Unidos, 2013, 2014; Base de datos internacional, Proyecciones de población Estados Unidos. Tomado de “An Aging World: 2015”-International Population Reports”.

He, W.; Goodkind, D. & Kowal, P. (2016). An Aging World: 2015, International Population Reports.

Washington, D. C.: U. S. Census Bureau, U.S. Government Publishing Office. [Disponible en http://www.census.gov/newsroom/press-releases/2016/cb1654.html]. §

Noticias

La declaratoria de interés público del Imatinib Foto: novartisoncology.com

a estas instituciones, que además de no cumplir con los estándares de habilitación exigidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, tampoco cuentan con profesionales idóneos que aseguren la calidad y seguridad de los procedimientos.

Por otra parte, es importante preguntarse cuáles serán las implicaciones de esta ley sobre los adolescentes que ya no podrán modificar su apariencia física, motivada en muchas ocasiones por la búsqueda de la aceptación de sus pares, tratando de alcanzar estándares de belleza establecidos por la sociedad.

De acuerdo con la OMS (2014), “la depresión es la principal causa de morbilidad y discapacidad en la adolescencia y el suicidio es la primera causa de defunción […] El sentimiento de desvalorización puede aumentar el riesgo de padecer problemas de salud mental”.

Con esto no nos referimos a que el hecho de impedir los tratamientos quirúrgicos estéticos sea una causa de depresión en adolescente, sino a que, teniendo en cuenta que la adolescencia es un periodo de inmadurez física y psicológica, es imperativo empezar a preocuparnos por la salud mental de los y las adolescentes, a afianzar los lazos de confianza entre las familias, a fortalecer la autoestima y la autoaceptación.

Referencia Organización Mundial de la Salud (OMS). (2014, mayo). Adolescentes: riesgos para la salud y soluciones. Nota descriptiva n.o 345. [Disponible en http://www. who.int/mediacentre/factsheets/ fs345/es/]. §

M

ediante la Resolución 2475 del 14 de junio de 2016, el Ministro de Salud y Protección Social declaró la existencia de razones de interés público frente al Imatinib, y solicitó a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) que considere someter el medicamento Glivec® al régimen de control directo de precios usando una metodología general que simule condiciones de competencia. Vale la pena recordar cómo se llegó a adoptar una medida más laxa que la licencia obligatoria de la que en un momento se estuvo hablando (Afidro, 2016).

El Glivec®, utilizado para el tratamiento del cáncer, tiene unos usos contenidos en el plan de beneficios

con cargo a la UPC (anteriormente llamado POS) y otros no contenidos en dicho plan, de manera que en unos casos se financia con cargo a dicha prima, y en otros, a través de recobros al Fosyga. El medicamento es muy costoso si se tiene en cuenta que la diferencia de precio con la competencia es del 198 % (MSPS, 2016).

Actualmente, este medicamento está sometido a control de precios con base en la metodología contenida en la Circular 03 de 2013 de la CNPMDM, que permite referenciar el precio del medicamento en Colombia con los de otros países, pero con medicamentos de la misma marca, y no con los de la competencia; para efectos prácticos, en el caso concreto ello no resultó lo suficientemente benéfico para el sistema de salud.

Conexxión n Número 13

9

Noticias

Finalmente, el Ministerio optó por una medida de menor intensidad, consistente en declarar la existencia de razones de interés público, no para que terceros distintos a Novartis puedan usar los derechos de la patente del Glivec®, sino para solicitar a la CNPMDM que considere someter el medicamento al régimen de control directo. Para ello se acudirá a una metodología diferente a la de la Circular 03 de 2013, bajo el entendido de que la nueva simulará condiciones de competencia, es decir, como si existieran medicamentos genéricos iguales al Glivec® en el mercado (MSPS, 2016b). La Resolución 2475 de 2016 todavía no está en firme porque contra la misma procede el recurso de reposición. No obstante, resulta claro que difícilmente el Ministerio revocará su decisión, porque aplicó una medida de una intensidad bastante menor que la permitida por el ordenamiento jurídico.

10

A pesar de que la medida a aplicar es más laxa que la licencia obligatoria, porque no le permite a terceros el uso de los derechos de la patente, el precio que resulte de la nueva metodología debe ser lo suficientemente razonable para que represente un ahorro real en los recursos del Sistema. Habrá que estar atentos entonces a revisar el borrador de la metodología que la CNPMDM proyecte utilizar.

Referencias Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo (Afidro). (2016, 23 de mayo). Proceso de declaratoria de existencia de razones de interés público para efectos de licencia obligatoria sobre la molécula IMATINIB. [Correspondencia dirigida al presidente de la República, doctor Juan Manuel Santos Calderón.

Disponible en https://www. minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/ BibliotecaDigital/RIDE/VS/MET/ carta-presidente-republica-rtaafidro.pdf].

Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM). (2013, 22 de mayo). Circular 3 de 2013, “Por la cual se establece la metodología para la aplicación del régi-

men de control directo de precios para los medicamentos que se comercialicen en el territorio nacional”. [Disponible en http://www. icbf.gov.co/cargues/avance/docs/ circular_cnpmd_0003_2013.htm].

Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS, Colombia). (2016a, 14 de junio). Resolución 2475 de 2016.

Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS, Colombia). (2016b, 17 de junio). Boletín de Prensa N.º 127 del Ministerio de Salud y Protección Social.

[Disponible en https://www. minsalud.gov.co/Paginas/Existenrazones-de-interes-publico-frente-a-imatinib.aspx].

Organización Mundial del Comercio (OMC). (s. f.). Glosario de términos. Licencia obligatoria. [Disponible en https://www.wto.org/ spanish/thewto_s/glossary_s/licencia_obligatoria_s.htm].

Organización Mundial del Comercio (OMC). (2016, septiembre). ADPIC y la salud: preguntas frecuentes. Licencias obligatorias de productos farmacéuticos y ADPIC [Disponible en https://www. wto.org/spanish/tratop_s/trips_s/ public_health_faq_s.htm]. § Foto: stockvault.com

Para iniciar la declaratoria de interés público, el Ministerio acudió al procedimiento establecido en el Decreto 1074 de 2015, que reglamenta el artículo 65 de la Decisión 486 de 2000 de la Comunidad Andina de Naciones (CAN), que establece dicha declaratoria como un requisito para someter una patente a licencia obligatoria, lo cual significa que el procedimiento administrativo iniciado por el Ministerio, por lo menos desde el punto de vista jurídico, tenía el alcance de autorizar a personas distintas del titular de la patente para el producto protegido por esta (OMC, s. f.), haciendo uso de una de una de las flexibilidades que permite el Acuerdo de la Organización Mundial del Comercio (OMC) sobre sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (OMC, 2016).

En Colombia, la regulación del precio del Glivec® se hizo con medicinas similares, pero de la misma marca (Novartis) y no en relación con la competencia.

Septiembre-diciembre 2016

Noticias

El sistema de salud colombiano: ¿éxito o fracaso?

E

n el XXIII Foro Farmacéutico de la Andi se tuvo la oportunidad de informar sobre los avances del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Al comparar los resultados, tanto con la situación que presentaba el país antes de la reforma de 1993 como con los resultados obtenidos en otros países, son claros los beneficios que el actual sistema de salud representa para la población colombiana.

En términos de afiliación, el país pasó en este lapso de una cobertura del 23,5 % a un 97 % en el 2015, lo que significa en términos prácticos una cobertura universal en el aseguramiento.

Esto ha permitido beneficiar a la población perteneciente a los quintiles más pobres y a las poblaciones ubicadas en las zonas rurales, puesto que se pasó de una cobertura de un 4,3 % a un 89,3 % y de 6,6 % a un 92,6 % en el 2013, respectivamente.

En el año 2014, 19 EPS tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado prestaron alrededor de 500 millones de servicios de salud, lo que representa un promedio de 25 actividades por afiliado. Esto reafirma que el aseguramiento significa acceso a los servicios de salud, prioridad de cualquier sistema de salud. Servicios que se garantizaron con una capacidad en torno a médicos, enfermeras y número de camas por 1000 habitantes muy por debajo de países como Chile, Canadá y España y del promedio de la OCDE.

Adicional a lo anterior, el aseguramiento genera protección económica a las personas en caso de enfermar. El gasto de bolsillo por parte de las familias colombianas ha disminuido sustancialmente a partir de 1993, al pasar de un 52 % a un 14,4 % en las últimas dos décadas. Este porcentaje es uno de los más bajos de la región al compararlo, por ejemplo, con México (45,2 %), Chile (32,4 %) y España (15 %), y está muy por debajo del promedio del gasto de bolsillo en América Latina y el Caribe, el cual es del 39 %.

Estos resultados se han obtenido con un gasto en salud del 6,8 % como proporción del PIB, porcentaje por debajo de países como España, Brasil, Canadá y el promedio de la OCDE (8,9 %). Es de resaltar el gasto público, el cual representa 5,2 puntos porcentuales, es decir, 76 %. El gasto per cápita —de acuerdo con la paridad por el poder adquisitivo— es de 864 dólares, cifra por debajo de países como México, Brasil, Chile, España, el Reino Unido, Canadá o el promedio de la OCDE, el cual es de USD $3322, casi 4 veces más alto de lo que gasta Colombia.

de establecer claramente que lo incluido en el plan de beneficios de Colombia es mucho más amplio.

En cuanto a la satisfacción de la población con el sistema, de acuerdo con los datos publicados por el Ministerio de Salud y Protección Social, la tasa global de satisfacción con las EPS es del 70 %, cifra que es impactada fundamentalmente por la satisfacción con el servicio de urgencias, la cual es del 65 %; sin embargo, al explorar los datos se pueden identificar resultados positivos, como los que se relacionan con promoción y prevención (92 %), cirugía (87 %), imagenología (84 %), laboratorio (83 %), odontología (80 %) y entrega de medicamentos (79 %).

Ahora bien, los diferentes sistemas en el mundo enfrentan múltiples dificultades en su gestión y una mayor exigencia y presión por parte de la población en general. Los casos de Inglaterra y Canadá son claros ejemplos de la anterior afirmación. Inglaterra

Con este per cápita se presta un amplio plan de beneficios.

Por ejemplo, al compararlo con planes como el Seguro Popular en México o el AUGE en Chile, se pue-

Conexxión n Número 13

11

Noticias está replanteando el papel del médico general (GP), el modelo de atención y la forma de contratación y pago. En resumen, se plantea un cambio radical, especialmente en el modelo de atención, los incentivos para prestar servicios integrales, en la utilización de la información y los resultados para definir la contratación con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios y los resultados en salud. Por su parte, en Canadá los tiempos de espera se han duplicado en los últimos 20 años, al pasar de 9,3 a 18,3 semanas entre la remisión por parte del GP y el inicio del tratamiento por parte del especialista, cifra que puede aumentar hasta 37,5 semanas para el caso de ortope-

dia. Estos tiempos significan que 890 000 procedimientos están en lista de espera.

Colombia no es ajena a los desafíos que enfrentan los sistemas de salud, relacionados con el envejecimiento de la población, el ingreso de nuevas tecnologías —las cuales no necesariamente significan mejores resultados—, sostenibilidad del sistema, cambios en los incentivos para asegurar los resultados en salud, mejoramiento de la gestión del riesgo, fortalecimiento del talento humano y desarrollo más amplio de los servicios integrales.

En poco más de veinte años, Colombia alcanzó la cobertura universal en el aseguramiento y

desarrolló un sistema solidario, eficiente, equitativo y garantista. La OMS, en su informe del 2000, ubicó al sistema colombiano en el primer puesto en cuanto a equidad de la contribución financiera se refiere, y como uno de los mejores en su desempeño global. Igualmente, al comparar los resultados obtenidos con los de otros países, es destacable el beneficio que el sistema ha significado para la población.

Los nuevos retos significan que es necesario responder con propuestas innovadoras, que aseguren los logros obtenidos y el avanzar mucho más, tanto en los resultados de salud como en el fortalecimiento de la institucionalidad. §

Aclaración de cuentas IPS-EPS

E

n una ley que se acaba de aprobar en el Congreso de la República, se incluye nuevamente una norma para aclarar y conciliar las cuentas entre las IPS y las EPS, la cual se justifica ya que “es de conocimiento público (que existen)

1.

diferencias de la información financiera entre las cuentas por pagar de los responsables de pago y las cuentas por cobrar de los prestadores de servicios de salud”1. Eso es cierto, pero normas como esta ya se han aprobado e implementado, con resultados poco satisfactorios, y la

percepción de desorden e incumplimiento continúa. Se han desarrollado procesos y bases de datos que han buscado aclarar y depurar las cuentas; entidades como la Procuraduría General de la Nación, la Superintendencia Nacional de Salud y el propio Ministerio de Salud, cada

Artículo 9º. Aclaración de Cuentas y Saneamiento Contable. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades promotoras de Salud del Régimen Subsidiado y del Contributivo, independientemente de su naturaleza jurídica, el Fosyga o la entidad que haga sus veces y las entidades territoriales, cuando corresponda, deberán depurar y conciliar permanentemente las cuentas por cobrar y por pagar entre ellas, y efectuar el respectivo saneamiento contable de sus estados financieros.

El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá las condiciones, términos y fechas referidos al proceso de glosas aplicadas por las Entidades Promotoras de Salud y demás entidades obligadas a compensar, asociadas a la prestación del servicio de salud. El saneamiento contable responsabilidad de las IPS y EPS, según el caso, deberá atender como mínimo lo siguiente: a) Identificar la facturación radicada; b) Reconocer y registrar contablemente los pagos recibidos, las facturas devueltas y las glosas; c) Realizar la conciliación contable de la cartera, adelantar la depuración y los ajustes contables a que haya lugar, para reconocer y revelar en los Estados Financieros los valores; d) La cartera irrecuperable, como resultado de la conciliación y depuración contable, que no se encuentre provisionada, deberá reclasificarse a cuentas de difícil cobro, provisionarse y castigarse en el ejercicio contable en curso, según corresponda; e) Depurar la cartera originada en derechos u obligaciones inexistentes que carezcan de soporte y/o que ya hayan sido pagadas por mecanismos tales como el giro directo, compra de cartera, créditos blandos, entre otros; f) Castigar la cartera cuando evaluada y establecida la relación costo-beneficio de la gestión de cobro resulte más oneroso adelantar dicho cobro. El Gobierno nacional reglamentará la materia;

12

Septiembre-diciembre 2016

Noticias

Dentro de estos planes el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud expidieron la Nota Externa 211486 de 2013 y la Circular Conjunta 030 de septiembre de 2013, que representan un esfuerzo organizado y sistemático para lograr, a través de la plataforma Piscis, obtener la información obligatoria que deben enviar EPS, IPS, entidades territoriales y Fosyga, que permita la aclaración permanente de cartera por prestación de servicios de salud mediante cruces de las facturas y la depuración obligatoria de cuentas.

Con la aplicación de esta circular, el Ministerio ha detectado deudas registradas que no se han pagado y deudas que siguen registradas y ya han sido pagadas. A partir de esta información, y particularmente para el Régimen Subsidiado, se ha logrado establecer la deuda real y se han dispuesto recursos para el pago de lo efectivamente adeudado. Un

ejemplo de ello fue el Decreto 058 de 2015, que permitió identificar para el Régimen Subsidiado deudas de las entidades territoriales con las EPS, algunas ya pagadas y otras que efectivamente estaban pendientes, y asignó recursos para su solución.

Si estos procesos están, ¿por qué no han funcionado y qué trata de resolver esta nueva norma? ¿Existe incumplimiento en el reporte de la información o desorden de las entidades? ¿Se necesita elevar a nivel de ley una circular muy operativa como la 30 para que las entidades efectivamente se vean en la obligación de reportar la información y su incumplimiento acarree sanciones? ¿Será que esto sirve para mejorar la vigilancia y el control?

Tal vez los problemas de deudas del sector sean más complejos y tienen que ver más con lo que el ministro de Salud ha dicho: estamos gastando más de lo que tene-

mos. Si eso es así, las iniciativas de aclarar las deudas ayudan a dimensionar mejor el problema, pero no lo resuelven. Las soluciones están más en establecer modelos de atención más eficientes que den respuesta de la mejor manera posible a las necesidades de salud de la población con la conciencia de limitaciones reales de los recursos, no solo financieros sino también humanos y físicos.

La novedad del artículo aprobado frente a lo actuado a través de procesos del Ministerio está en la obligación de emitir una certificación del reconocimiento de la deuda por parte de los pagadores, incluyendo al Fosyga, porque esta se convierte en un instrumento exigible para poder generar flujo de caja a través de su negociación en el mercado de valores, aunque no resuelva el problema de fondo, que tiene que ver con la sostenibilidad financiera del sector. §

g) Emitir certificación de reconocimiento de deudas, de acuerdo al procedimiento establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social.

El incumplimiento de lo aquí previsto se considera una vulneración del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del derecho a la salud; por lo tanto, será objeto de las multas establecidas en el artículo 131 de la Ley 1438 de 2011 y demás sanciones a que haya lugar.

Parágrafo 1°. A partir de la vigencia de la presente ley la depuración y conciliación de cuentas debe realizarse en un plazo máximo de 90 días, salvo los casos en que amerite la ampliación de dicho plazo.

Parágrafo 2°. La Superintendencia Nacional de Salud deberá realizar auditorías selectivas que verifiquen el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo.

Parágrafo 3°. Cuando se trate de glosas por servicios prestados sin contrato, debido a falta de definición de la EAPB y que hayan sido prestados por urgencias, no se podrá castigar la cartera. En estos casos deben agotarse los mecanismos conciliatorios previstos en la normatividad vigente o en los que señale el Ministerio de Salud y Protección Social.

Parágrafo 4º. La prescripción de las obligaciones contenidas en facturas de servicios de salud solo podrá alegarse por el deudor cuando este acredite haber adelantado la gestión correspondiente para la conciliación o aclaración de cuentas.

14

Septiembre-diciembre 2016

Foto: stockvault.com

una por separado y también en conjunto, han propiciado mesas de trabajo para acercar a las entidades y tratar de esclarecer cuál es el monto real de las acreencias y definir planes de trabajo para su solución.

Noticias

Actividades de formación en 2016 Simposio: Fotos: youtube.com

Eliminación CTC y acceso a lo No POS

E

l pasado 8 de julio de 2016, se llevó a cabo en la Universidad Jorge Tadeo Lozano el simposio “Eliminación CTC y Acceso a lo No Pos”. Este evento dio a conocer la última versión del proyecto de resolución que define el mecanismo de otorgamiento y pago de ser-

vicios que no se encuentran incluidos en el plan de beneficios.

El evento contó con la presencia de conferencistas como el doctor Álvaro Rojas, director administrativo de Fondos de Protección Social del Ministerio de Salud y Protección Social, y los doctores Francisco Bernate y Augusto Galán.

El simposio tuvo como objetivo revisar los cambios normativos, la autonomía y la autorregulación en el proyecto de ley, y su posible impacto económico. En el desarrollo del evento se pudieron resolver múltiples dudas de parte de los asistentes, relacionadas con la comprensión e interpretación de la normatividad. §

Conexxión n Número 13

15

Foto: archivo de la revista.

Noticias

III Foro de Innovación en Modelos de Prestación en Salud

E

l pasado 11 de agosto de 2016 se llevó a cabo, en el Hotel Bogotá Plaza, el III Foro de Innovación en Modelos de Prestación en Salud. El evento estuvo orientado a explorar las tendencias hacia la deshospitalización y la desmedicalización de la atención médica y los fenómenos que hicieron esto posible.

Al evento asistieron conferencistas nacionales e internaciona-

les, como la doctora Ting Shih (Taiwan – USA), directora ejecutiva de ClickMedix; la doctora Ángela Rocco Arriagada (Chile), investigadora asociada del Laboratorio de Carcinogénesis Química y Farmacogenética del Centro de Investigaciones Farmacológicas y Toxicológicas ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; y el doctor Gustavo Francisco Méndez (México), cardiólogo e investi-

gador clínico del Hospital General de Zona N.º 11 del Instituto Mexicano de Seguro Social, entre otros.

Durante el evento se conocieron las tecnologías que permiten realizar diagnósticos, tomar decisiones terapéuticas y apoyar a los pacientes y cuidadores sin que tenga que estar presente un médico o sin que el paciente tenga que acudir al hospital. §

Seminario SARLAFT en el sector salud

E

l pasado 2 de septiembre de 2016 se llevó a cabo, en el Hotel 101 Park House, el seminario Sistema de Administración

de Riesgo de Lavado de Activos y Financiación de Terrorismo (SARLAFT) en el Sector Salud. El evento estuvo orientado a aclarar las dudas de las entidades

sobre la interpretación e implementación de la Circular 09 de 2016, emitida por la Superintendencia Nacional de Salud.

Foto: archivo de la revista.

Este evento contó con la participación de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), la Unidad de Información y Análisis Financiero (UIAF) y expertos de las firmas Galeano & Wilches Consultores y PricewaterhouseCoopers, con amplia experiencia en sistemas de administración de riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo. §

16

Septiembre-diciembre 2016

Noticias

Cifras e indicadores del sector salud en 2015

ConexxiĂłn n NĂşmero 13

17

Noticias

18

Septiembre-diciembre 2016

Noticias

Conexxión n Número 13

19

Noticias

20

Septiembre-diciembre 2016

Tema Central Problemas, desafíos y propuestas: aseguramiento en salud en los próximos cinco años (2016-2020)

- Sistema de seguridad social en salud: problemas, desafíos y respuestas - Dificultades en acceso, calidad y navegabilidad dentro del servicio - Recomposición de la afiliación - Demanda, recursos disponibles y expectativas - Excesiva reglamentación y judicialización - Sistema de información y medición de resultados en salud

- Servicios sociosanitarios - El talento humano en salud - Política de atención integral en salud - Pérdida de legitimidad y confianza en el sistema - El desafío del futuro a mediano y largo plazos en los planes voluntarios de salud

Tema Central

Participantes Santiago Salazar Sierra Martha Giraldo de Trujillo Carlos Mario González María Andrea Godoy Carolina Buendía Gabriel Mesa Nicholls Fabián Cardona Danny Moscote Fabián Cardona Medina Nancy Logreira Nubia Espinosa Gilberto Quinche Ángela Cruz Libreros José Daniel Alzate Ciro Gabriel Porto Herbert Sierra Jorge Tamayo Jaime Arias Ana Cecilia Santos A. Nelcy Paredes Juan Gonzalo López Andrés Barrera Suárez Karen Pulido Carolina López Mónica Zúñiga

2016-2020

Sistema de seguridad social en salud: problemas, desafíos y respuestas Introducción

E

ste documento es el resultado de varios ejercicios de reflexión y definición estratégica, adelantados en el primer trimestre de 2016 por expertos en el sistema de salud colombiano de varias EPS agremiadas en Acemi y por profesionales externos.

Sus propósitos son preocupar a los lectores sobre los riesgos y dificultades, inspirar a los líde-

Conceptos clave Metodología: ejercicio de expertos en SGSSS. Objetivos: preocupar, inspirar y orientar la acción para atacar problemas estructurales y enfrentar desafíos en los próximos 5 años.

Resultados buscados: calidad de servicios al paciente, sostenibilidad financiera, desempeño organizacional, mejores resultados en la salud de los colombianos.

El equipo de Acemi adelantó una exploración previa de los problemas y desafíos para los próximos 5 años (10 problemas y desafíos) con el apoyo de un experto en análisis estratégico (Diego Martínez), analizó en detalle las causas de los problemas y sus posibles impactos y formuló una serie de preguntas que deberían ser respondidas para cada caso por el grupo de 20 expertos y líderes.

El mecanismo empleado fue el

22

res del sector sobre las posibilidades de mejorar continuamente y orientar la acción de los principales actores del Sistema General de Seguridad en Salud (SGSSS) para atacar los principales problemas estructurales de este y enfrentar sus desafíos actuales y futuros, con el fin de procurar su sostenibilidad financiera, garantizar la calidad de los servicios a la comunidad, mejorar el desempeño de las organizaciones y alcanzar mejores resultados en salud.

Septiembre-diciembre 2016

de “metaplan”: los expertos se dividieron en varios grupos para responder las preguntas y formular posibles soluciones, se visualizaron sus aportes en fichas técnicas que se convirtieron en tablas y el trabajo de grupos fue puesto en común en una plenaria. Finalmente, el equipo de Acemi redactó el presente documento que recogió las opiniones y posiciones de los cerca de 20 expertos invitados.

Sistema de seguridad social en salud: problemas, desafíos y respuestas

¿Cómo ha evolucionado el aseguramiento en salud?

¿Cuáles han sido los principales logros?

Colombia adoptó, desde mediados del siglo anterior, el modelo Bismarkiano de seguridad social en salud, con la creación de varias instituciones públicas para atender las necesidades de seguridad social de trabajadores públicos y privados —entre las cuales la más representativa fue el Instituto de Seguros Sociales—, las cuales funcionaron hasta comienzos del presente siglo. La Ley 100 de 1993 transformó profundamente el modelo de seguridad social en salud, ampliándolo con la participación de entes públicos, privados y mixtos en competencia regulada y creando su marco institucional y financiero, lo cual viene desarrollándose a partir de 1994, es decir, hace dos décadas.

El SGSSS ha obtenido importantes logros: desarrolló una serie de instituciones rectoras, entre ellas el fondo financiero público Fosyga, y ha producido un extenso cuerpo de reglas que fijan el juego de los diversos actores o agentes; amplió y consolidó el aseguramiento, pasando de un 22 % en 1993 a cerca del 97 % de la población; protegió la economía de las familias, que pasó de un gasto de bolsillo cercano al 40 % a uno del 14 % actual; estableció un plan de beneficios que hoy es casi ilimitado; mejoró notablemente el acceso de las personas a los servicios, principalmente a los quintiles más pobres de la población; creó mecanismos de equidad cruzada entre contribuyentes y subsidiados y amplió el subsidio para más de la

mitad de los hogares; impulsó el gasto público en salud, situado actualmente por encima del 80 % del gasto total, y permitió la creación de más de 70 nuevas aseguradoras o EPS. Además, al aumentar considerablemente el gasto en salud, logró una expansión considerable de la red de prestadores y la incorporación de tecnología apropiada y de punta, y ha permitido emplear a miles de nuevos profesionales y técnicos, entre ellos a más de 50.000 médicos; estimuló el crecimiento de la demanda per cápita de servicios, e impulsó la atención preventiva.

¿Qué ha sucedido en las últimas dos décadas?

El sistema de salud ha evolucionado durante los últimos 20 años debido al crecimiento de la población, que pasó de 38 millones a

Conexxión n Número 13

23

Tema Central Tabla I. Cobertura de afiliados por régimen (número de afiliados)

Fuente: Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), bodega Sispro, Ministerio de Salud y Protección Social. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), proyecciones 2005-2020. *Para el régimen de excepción, se estima la población afiliada con base en estudios especializados. Tomado del Informe del Ministerio de Salud y Protección Social al Congreso de la República, 2014-2015.

un poco más de 48 millones hoy, y a su envejecimiento, que llevó a la transición epidemiológica con transformación de la carga de enfermedad; se ha consolidado la conciencia colectiva sobre el derecho a la salud; aumentó la demanda efectiva per cápita casi

doblándose; se hizo posible la ampliación de las prestaciones hasta llegar a un plan en el que caben todas estas, con algunas excepciones. Lamentablemente, durante parte de este período no se realizaron las adaptaciones y correcciones necesarias y comenzaron a

presentarse serios problemas coyunturales y estructurales, particularmente de sostenibilidad financiera y de calidad de la atención, así como la presencia de focos de corrupción y abuso que le han hecho perder legitimidad al sistema.

Figura 1. Gasto en salud y gasto de bolsillo

Fuente: Base de datos Banco Mundial (BM), con base en información de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

24

Septiembre-diciembre 2016

Sistema de seguridad social en salud: problemas, desafíos y respuestas ¿Cuáles han sido los cambios de los últimos cinco años?

En el último quinquenio han tenido lugar cambios y desarrollos importantes expresados en problemas (o en soluciones), que permiten pensar que estamos ante una transformación importante del escenario, sin que se haya modificado de fondo el esquema establecido en la Ley 100 de 1993. Estos cambios pueden resumirse en los siguientes: congestión de servicios por crecimiento de la demanda sin que la oferta haya sido suficiente; ampliación progresiva del POS e implementación de prestaciones adicionales de alto costo denominadas No POS; ampliación significativa de los afiliados subsidiados hasta llegar a más de 22 millones

El sistema de salud ha evolucionado durante los últimos 20 años debido al crecimiento de la población, que pasó de 38 millones a un poco más de 48 millones hoy, y a su envejecimiento, que llevó a la transición epidemiológica con transformación de la carga de enfermedad de personas; aumento del gasto médico con una siniestralidad de más del 95 % en las EPS; igualación de los regímenes en POS, y se encuentra en prueba la igualación de la prima o UPC.

En la última década se ha consolidado el derecho fundamental a la salud, en parte por la jurisprudencia, principalmente a través de sentencias como la T 760 de 2008 y a la Ley Estatutaria de Salud de 2014. En el plano normativo y re-

Figura 2. Acceso a los servicios por los usuarios de las EPS 2014-2015

Fuente: Estudio de evaluación de los servicios de las EPS por parte de los usuarios, en el régimen contributivo y subsidiado año 2015. Ministerio de Salud y Protección Social. Tomado del documento informe de auto de 2014 de abril de 2016, seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, órdenes 21 y 22.

Conexxión n Número 13

25

Foto: www.freepik.com

Tema Central

glamentario, los cambios de los últimos 3 años superan los de los 15 años anteriores, hasta el punto de hablarse de ajustes puntuales en muchas áreas que en conjunto corresponden a una reforma profunda. Mencionamos solo algunos: la reglamentación de la afiliación, la

movilidad, la portabilidad, el régimen de recobros ante el Fosyga, las normas sobre habilitación financiera y técnica de las EPS, la Ley del Plan de 2015 y la expedición del decreto único que incorpora toda la reglamentación de salud en un solo cuerpo.

El ejercicio realizado es un esfuerzo por analizar los cambios presentes y futuros, estimar su impacto y anticipar algunas respuestas y soluciones por parte de diferentes participantes: desde el Estado hasta los propios afiliados y pacientes.

26

Septiembre-diciembre 2016

¿Qué puede suceder en los próximos 5 años?

Sin duda, se mantendrá el actual sistema de aseguramiento; continuará la disminución en el número de EPS por la liquidación de algunas, con consecuencias difíciles para el conjunto del sistema; posiblemente se aliviará la cartera vencida entre agentes, pero habrá dificultades en el pago de las obligaciones de las EPS liquidadas; se consolidará la autonomía de los médicos; continuará la presión judicial y se impondrán nuevas cargas a las EPS, sin que estas se correspondan con ingresos adicionales en la prima; se mantendrá la insatisfacción de los usuarios por fallas en oportunidad y calidad de algunos agentes; no crecerá la oferta de especialistas de acuerdo con las necesidades; se comenzará a aplicar progresivamente el modelo MIAS de aten-

Sistema de seguridad social en salud: problemas, desafíos y respuestas ción integral en salud; las formas de contratación y pago comenzarán a evolucionar a pago por resultados; vendrá una oferta de nuevas TIC y de modelos innovadores de atención, tales como la extensión de la telemedicina y de los puntos de atención (POC); se ampliará la gestión integral de riesgo en salud a poblaciones sanas; se mejorará el sistema integral de información, y más prestadores emplearán la historia clínica digital. Lamentablemente, estas situaciones no se acompañarán de suficientes recursos financieros, ya que los ingresos posiblemente crecerán por debajo de las necesidades actuales y futuras, por lo cual se mantendrá la insatisfacción de muchos usuarios.

El ejercicio realizado que se relata en este escrito es un esfuerzo por analizar los cambios presentes y futuros, estimar su impacto y anticipar algunas respuestas y soluciones por parte

Continuará la disminución en el número de EPS por la liquidación de algunas, con consecuencias difíciles para el conjunto del sistema; posiblemente se aliviará la cartera vencida entre agentes, pero habrá dificultades en el pago de las obligaciones de las EPS liquidadas. de diferentes participantes: desde el Estado, pasando por aseguradores y prestadores, hasta los propios afiliados y pacientes.

El ejercicio dividió los temas en 10 problemas generales o desafíos presentes y futuros, los cua-

les fueron analizados por sendos subgrupos de trabajo. Al finalizar esta etapa, el asesor y el equipo de Acemi examinaron el producto de cada grupo y lo consolidaron en el informe general. §

Conexxión n Número 13

27

Foto: www.freepik.com

Tema Central

Dificultades en acceso, calidad y navegabilidad dentro del servicio

D

esde la reforma del 93, la garantía de acceso a los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud y su organización quedaron en cabeza de las entidades promotoras de salud. Es así como, en el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, se señaló sobre las EPS que “Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados…”.

Para efectos del cumplimiento de esta función de manera específica, se les facultó en el artículo 178, para: “organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias pue-

28

dan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional…” y “definir procedimiento para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en casos de enfermedad del afiliados y su familia”.

De igual manera, y no menos importante, la misma ley asignó a las EPS, en el artículo precitado, la responsabilidad de “establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud”.

Septiembre-diciembre 2016

Con esta carta de navegación, las EPS procedieron a organizar la red de prestadores de servicios de salud, y a presentarla ante la Superintendencia Nacional de Salud como parte de los requisitos de habilitación. Si bien inicialmente los procesos asociados a la solicitud y acceso a los servicios de salud fueron definidos autónomamente por las EPS observando las reglas generales definidas en las normas en relación con puerta de entrada al sistema, la operación y los procesos administrativos se fueron volviendo más complejos, e incluso, en algunas ocasiones, empezaron a ser percibidos como barreras de acceso a los servicios de salud.

Dificultades en acceso, calidad y navegabilidad dentro del servicio Entre las razones por las cuales el sistema se volvió más complejo y con exceso de trámites, podemos señalar las que se exponen a continuación.

Aparición de un sinnúmero de servicios no incluidos en el POS Teniendo en cuenta que el Gobierno nacional priorizó la ampliación de cobertura sobre la ampliación de los servicios, las actualizaciones del plan fueron prácticamente inexistentes en los primeros años. La falta de actualización generó presiones desde el punto de vista judicial para el otorgamiento de beneficios que no se encontraban incluidos y que, de acuerdo con lo evidenciado por el juez constitucional, eran necesarios. Esta presión generó, desde el punto de vista de la administración, la definición de mecanismos y procesos para el otorgamiento, inicialmente, de medicamentos no contemplados en el POS, y posteriormente, para servicios 1.

2.

y dispositivos médicos en general, a través de la figura de los comités técnico científicos (CTC). El tener que acudir a estos mecanismos terminó siendo una alternativa con exceso de trámites.

Problemas generados por la regulación del POS La definición del POS ha contribuido de manera sustancial a generar barreras para la atención integral1.

Si bien se ha venido haciendo un esfuerzo muy importante en ese sentido, como se señaló anteriormente, y existen reglas de interpretación, aún persisten algunos problemas en relación con el alcance de las coberturas cuando se trata de nueva tecnología.

En este sentido, es importante definir reglas o topes en materia de coberturas de nuevas tecnologías, considerando que la falta de claridad en el plan de beneficios ha generado en algunas ocasiones barreras de acceso2.

“La estructura, lenguaje y contenidos del POS son causa y consecuencia de las dificultades para su actualización. Esto lleva a un círculo vicioso en donde la estructura del POS y su lenguaje dificultan su ajuste y a su vez debido a éstas [sic] dificultades, las actualizaciones pueden complejizan [sic] de manera creciente la estructura y contenidos del POS. Una de las consecuencias de este proceso se ve reflejada en las coberturas que provee el POS y en particular, sobre la integralidad de las mismas. De esta manera ha prevalecido en el POS una alta fragmentación de las coberturas frente a las necesidades de la atención en salud de la población, impidiendo la atención integral de enfermedades o problemas de salud, dificultando las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y generando pocos beneficios y altos costos tanto a los profesionales de salud como a los pacientes. Adicionalmente, y también como consecuencia de las dificultades en el proceso de actualización del POS y de la complejidad en la forma como están definidos el POS-C y el POS-S, se crean confusiones en los distintos actores del sistema en cuanto a los contenidos del POS, por lo que en ocasiones coexisten entre los distintos actores del sistema multiplicidad de interpretaciones acerca de los contenidos y la extensión de las coberturas del POS. Por las mismas razones, los usuarios en muchas ocasiones no tienen claridad sobre sus derechos frente al plan, y por lo tanto, se generan limitaciones en el acceso a los servicios de salud, problemas en la atención integral y múltiples conflictos entre aseguradores y prestadores” (Ministerio de la Protección Social, s. f.).

“Así pues, la incertidumbre con relación a los contenidos del plan obligatorio de servicios de salud afecta gravemente el derecho a la salud de las personas, no sólo por cuánto [sic] impone barreras en el trámite para acceder a los servicios, sino también porque impide adoptar las medidas adecuadas y necesarias para asegurar la financiación de éstos con miras a asegurar el goce efectivo del derecho a la salud” (Corte Constitucional, 2008, p. 178).

En la exposición de motivos del Proyecto de Ley 209 de 2013, Senado, cuando se presentó el texto para el trámite y discusión de la Ley Estatutaria, el tema del acceso a los servicios se destacó, señalándose lo siguiente: Con el paso de los años, los colombianos han identificado los inconvenientes de mayor relevancia en la operación del SGSSS: a). En término de los servicios que los ciudadanos reciben, así: 1. Acceso inoportuno a los servicios en los diferentes niveles de complejidad (desde la promoción hasta la recuperación), siendo una muestra de ello, los tiempos que toman los pacientes con enfermedades de alto costo en ser diagnosticados e iniciados sus tratamientos (Senado de la República, 2013).

En la Ley Estatutaria de Salud, con el propósito de superar estos problemas, se retomaron los principios de tratados internacionales, y se incluyeron como elementos esenciales del derecho la accesibilidad y el principio de integralidad.

De igual manera, se estableció la prohibición de negar servicios y tecnologías, argumentando temas administrativos (autorizaciones del pagador) para garantizar el acceso en los casos de urgencia.

Problemas de sistemas de información e identificación de las personas Teniendo en cuenta la preocupación generada en el sistema y en el país en relación con la destinación de los recursos de la salud, se fueron implementando mayores mecanismos de control y verificación de derechos de las personas en el momento del acceso o de la solicitud de trámites.

Conexxión n Número 13

29

Tema Central

El desafío para las EPS, frente a los usuarios que se quejan de la existencia de barreras administrativas, es el de encontrar mecanismos que les permitan organizar los servicios demandados de tal manera que se eliminen trámites innecesarios.

Es así como se fueron modificando las normas en materia de afiliación y traslados, con exigencias de soportes cada vez mayores y, en consecuencia, mayores trámites asociados, y se empezó a implementar desde el Ministerio un mecanismo de control mediante los cruces con diferentes bases de datos, incluida la de la Registraduría Nacional del Estado Civil.

En algunas ocasiones, y considerando el resultado arrojado de los cruces realizados por el Ministerio, las entidades territoriales y las EPS procedían a realizar la desvinculación de aquellas personas que tenían una condición irregular en el sistema que generaba problemas de acceso a los servicios de salud3, considerando las inconsistencias que tenían las bases de datos, el derecho de los afiliados a permanecer en el sistema y la dificultad para efectos de aclarar la situación de las personas involucradas.

ron el ejercicio del derecho a algunos ciudadanos que aparecían como fallecidos o presentaban inconsistencias frente a la base de datos oficial o aparecían afiliados a más de una EPS o en más de un régimen. Los mecanismos y procedimientos para efectuar las correcciones no siempre fueron los más ágiles y generaron dificultades reales para el acceso a los servicios de salud.

Definición de trámites internos de las EPS – mecanismos de autorizaciones Además de los problemas de acceso que se generan por la profusa y, en algunas ocasiones, confusa regulación del manejo de bases de datos y trámites para el otorgamiento de los servicios no in3.

Si bien recorrer este camino era muy importante para el sistema, los problemas de información y actualización oportuna de las bases de datos del Estado y las dificultades en materia de registros civiles de los menores entorpecie-

30

Septiembre-diciembre 2016

cluidos en el POS, la población empezó a percibir el sistema de autorizaciones implementado por las EPS para el acceso a determinados servicios del POS como barreras administrativas para el acceso efectivo y oportuno.

En efecto, las EPS, dentro de sus procesos de organización y control de servicios, definieron a su interior unos trámites que debía realizar el afiliado a fin de obtener la autorización para determinados servicios de salud que eran parte del POS. En algunos casos, estos trámites generaron inconformidad a los usuarios por los tiempos que demandaban y la dificultad que esto implicaba para el cabal acceso a los servicios de salud solicitados.

Estos trámites internos fueron calificados por la Corte Constitucional como barreras de acceso, independientemente de que al final del proceso se le suministrara de manera efectiva el servicio al afiliado4. Las EPS han argumentado que estos trámites administrativos se han definido para efectos de garantizar la adecuada organización y remisión del servicio a la entidad de su red que contara con la disponibilidad de agenda requerida por la condición del paciente y para efectuar las reservas correspondientes al valor de los servicios autorizados, permitiendo garantizar el

“Finalmente, toda persona tiene derecho a que los trámites que adelante se sigan de acuerdo con el debido proceso, y sin generar consecuencias gravosas para las personas, como por ejemplo, obstaculizar su acceso a los servicios de salud, al desafiliarlas sin seguir los pasos para ello de la entidad de salud encargada de asegurarles la prestación de éstos […] En el presente caso, los trámites que había realizado la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y que habían llevado a que la accionante hubiera sido desafiliada de la EPS del régimen subsidiado de la cual era beneficiaria, constituyeron un irrespeto al derecho a la salud de la accionante, por cuanto le impuso así la entidad encargada de asegurar la prestación del servicio, una barrera al acceso a los servicios de salud que venía recibiendo. La decisión adoptada desconoció el debido proceso y la buena fe con que se deben adelantar los trámites en el Sistema de Salud”. (Corte Constitucional, 2008, p. 147).

Dificultades en acceso, calidad y navegabilidad dentro del servicio pago oportuno al prestador, entre otras razones. Sin embargo, no siempre estos trámites cumplían o cumplen con los objetivos trazados, pues la consecución de las citas quedaba en manos del afiliado y la disponibilidad de agenda cambia de forma permanente en el sistema.

personas afiliadas o sus familias.

Así mismo, existe entre los afiliados una serie de percepciones negativas en relación con la gestión del paciente y la respuesta de fondo a su problema de salud, pues si bien son atendidos, no hay una resolución del asunto, sino una remisión adicional.

El punto entonces es establecer cuáles de estos trámites son realmente necesarios y deben ser realizados por los afiliados, cuáles son necesarios pero se pueden simplificar y debe realizarlos la EPS de manera interna sin colocarle esa carga al afiliado, y cuáles se han convertido en procedimientos engorrosos e innecesarios que limitan el acceso a los servicios de salud y deben en consecuencia ser eliminados.

En relación con la primera, se señala que la EPS no gestiona adecuadamente el soporte administrativo para ayudar a los pacientes en el tránsito por la ruta de atención, de manera que este debe convertirse en su propio gestor, pues cuando se expiden las autorizaciones el afiliado debe iniciar un nuevo camino frente al prestador, que en ocasiones no cuenta con disponibilidad de agendas o no logra priorizar las agendas considerando la condición de salud del afiliado.

El desafío para las EPS, frente a los usuarios que se quejan de la existencia de barreras administrativas para el acceso a los servicios y del exceso de trámites y requisitos en el sistema tanto para el POS como para el No POS, es el de encontrar mecanismos que les permitan organizar los servicios demandados de tal manera que se eliminen trámites innecesarios y, en lo posible, los trámites se realicen sin generar mayores cargas para las 4.

También se señala que el nivel primario (ambulatorio), que es el que más directamente gestionan las EPS, no es clínicamente resolutivo, y los pacientes se ven sometidos a una serie de pasos que serían innecesarios, empezando un largo recorrido de remisiones a especialistas y exámenes diagnósticos, con la consecuente obligación para el paciente de gestionar

“Así mismo, en relación con la demora en el suministro de un servicio de salud, en la sentencia T-826 de 2007, entre muchas otras, la Corte reiteró su jurisprudencia al estudiar el caso de una mujer de 21 años con una enfermedad renal severa a quien la EPS, si bien no le negaba el suministro de ningún servicio médico, le demoraba su entrega y sometía a la accionante al agotamiento de múltiples trámites. En esa oportunidad la Corte dijo que “(…) se vulneran los derechos a la integridad física y la salud de una persona cuando se demora la práctica de un tratamiento o examen diagnóstico ordenado por el médico tratante. La justificación de esta regla fue expresada, entre otras, en la sentencia T- 881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), en la que se indicó que:“(…) el hecho de diferir, casi al punto de negar los tratamientos recomendados por médicos adscritos a la misma entidad, coloca en condiciones de riesgo la integridad física y la salud de los pacientes, quienes deben someterse a esperas indefinidas que culminan por distorsionar y diluir el objetivo mismo del tratamiento originalmente indicado. El sentido y el criterio de oportunidad en la iniciación y desarrollo de un tratamiento médico, también ha sido fijado por la jurisprudencia como requisito para garantizar por igual el derecho a la salud y la vida de los pacientes”. (Corte Constitucional, 2008, p. 216).

cada uno de estos. Las urgencias son fuertemente criticadas en razón a la congestión, y son vistas por muchos afiliados como una de las puertas de entrada más expeditas (consulta y exámenes diagnósticos de una vez), haciendo un uso indebido de esta.

Las EPS señalan, por su parte, que los afiliados toman “atajos” que dificultan la organización de los servicios de salud, siendo las urgencias uno de ellos, así como la tutela para saltar turnos (casos de trasplantes en donde se ordena cumplimiento en plazos específicos, entre otros), la Defensoría del Pueblo y la Superintendencia Nacional de Salud, dada la presión que ejercen estos últimos para efectos de priorizar la atención del quejoso.

Los efectos de los factores anteriores son insatisfacción de los afiliados e ineficiencias en los servicios, los cuales muchas veces conducen a mayor gasto y a una afectación de la reputación de la EPS y del sistema de salud en general. Si bien los resultados de encuestas realizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social son positivos, en la medida en que un porcentaje importante de afiliados consideran que el sistema responde a sus necesidades de salud, una queja reiterada cuando se encuentran gravemente enfermos es la cantidad de trámites que deben surtirse para efectos de iniciar los procesos de atención.

Retos Reducción y simplificación de trámites para los afiliados Una de las principales preocupaciones en el sistema ha sido la reducción de los trámites. En este sentido, el Gobierno nacional ha

Conexxión n Número 13

31

Tema Central venido planteando una serie de iniciativas en las normas antitrámites, y se ha enfocado principalmente en el montaje de un sistema único transaccional para efectos de realizar la afiliación, reporte de novedades, traslados y movilidad en el sistema. Por su parte, algunas EPS, dentro de sus competencias, han venido revisando los sistemas de autorizaciones de servicios de salud con el ánimo de disminuir estos trámites, con lo cual se garantiza que la información fluya de manera oportuna a la EPS para efectos de asegurar la adecuada organización de servicios y constitución de reservas financieras que permitan el pago a los proveedores de los servicios de salud requeridos por el afiliado.

No obstante, quedan retos importantes en materia de acompañamiento al afiliado y canales efectivos para tener mayor comunicación con él. Si bien se han utilizado herramientas administrativas y tecnológicas para la organización de servicios, es necesario im-

plementar otros mecanismos que permitan cumplir con los mismos objetivos sin involucrar al afiliado en trámites adicionales, inclusive el empleo de funcionarios de apoyo (guías) al afiliado durante su recorrido por los servicios, pues las EPS deben retomar o fortalecer la gerencia del paciente, garantizando que el prestador cumpla de manera oportuna con las responsabilidades que ha asumido contractualmente con la EPS. La información que se suministra a los afiliados a través de la web o de material impreso no garantiza que ellos conozcan efectivamente los trámites y procesos asociados a su recorrido por el sistema, por lo cual es indispensable innovar en la forma en la que se comunica.

Esto implica necesariamente una revisión integral del relacionamiento de la EPS con sus afiliados y con las IPS. Es importante definir mecanismos que permitan generar espacios de comunicación,

preguntas y respuestas, orientación sobre acceso a servicios, priorización por condición de salud y tiempos de espera, acompañamiento para garantizar la efectividad en el acceso cuando se remite a la red, auditoría sobre la red y retroalimentación al paciente, información sobre los costos de la atención suministrada, entre otros aspectos.

En concreto, se debe revisar y fortalecer la relación con las IPS: formas de contratación y pago, sistema de información y mecanismos de comunicación entre pagador y prestador. Se deben evitar las auditorías posteriores en las EPS, cuando son innecesarias porque ya existe experiencia y confianza entre las partes contratantes. Se debe segmentar la población en función de su riesgo e implementar rutas de atención con demanda inducida que permitan eliminar cualquier trámite que pueda ser barrera de acceso para los servicios que requiera el afiliado y la continuidad de los mismos.

Figura 1. Satisfacción de los pacientes ¿Considera que si llegara a estar gravemente enfermo va a poder acceder de forma oportuna o a tiempo a través de su EPS a los servicios de salud necesarios?

Régimen Contributivo 60%

33%

52% 48% 43% 39% 39% 38% 37% 32% 32% 29% 28% 27% 26% 23%

0%

10%

20%

42% 46% 41% 53% 52% 47% 49% 57% 53% 53% 57% 53% 54% 57%

30%

40%

50%

60%

70%

86%

80%

90%

100%

% de usuarios definitivamente sí

probablemente sí

El 86% de los usuarios del régimen contributivo considera que de llegar a estar gravemente enfermo podría acceder de manera oportuna a través de la EPS a los servicios de salud necesarios.

Fuente: Encuesta de satisfacción de los usuarios de EPS. Ministerio de Salud. REalizada de 18.671 personas.

32

Septiembre-diciembre 2016

Dificultades en acceso, calidad y navegabilidad dentro del servicio Búsqueda de herramientas y modelos innovadores Las tecnologías informáticas son una herramienta importante para efectos de la comunicación e información, siempre y cuando den respuesta oportuna y de fondo a las solicitudes del afiliado. Si bien existen algunas dificultades para su implementación que ocasionan problemas de desconfianza de algunos sectores de la población en relación con los canales virtuales, es necesario crear mejores canales de comunicación para que la EPS informe con claridad y resuelva de fondo, y de manera oportuna, las inquietudes tanto administrativas como prestacionales. Igualmente, se necesitan herramientas que permitan hacer trazabilidad de los procesos iniciados por los afiliados, verificando que se dé respuesta definitiva a las inquietudes planteadas.

Articular el trabajo de prestadores y aseguradores para garantizar la atención oportuna y de calidad al paciente Las EPS deben trabajar alrededor de dos problemas. El primero es el de la oportunidad cuando efectivamente es posible garantizarla, pues no se presentan dificultades de oferta, y el segundo, cuando la oportunidad involucra otros temas como el de suficiencia de oferta de servicios o incentivos perversos derivados de la forma de contratación, entre otros temas.

En relación con el primero, es necesario revisar los procesos administrativos que se han definido con los prestadores en materia de autorizaciones, los incentivos negativos que pueden generarse con el prestador por la manera en cómo se contrata y paga —que lo lleva a

dilatar la atención señalando al afiliado que “no existe agenda disponible”—, la fragmentación de la información ante la ausencia de una historia clínica unificada y la falta de parámetros que permitan a las diferentes entidades interoperar. Otro problema es la articulación de la red, pues se presentan fallas en los procesos de referencia y contrarreferencia.

En relación con la limitación de recursos, que involucra oferta de profesionales de la salud o de prestadores, se requiere la definición e implementación de políticas que incentiven la formación del recurso humano necesario o la inversión pública o privada en la infraestructura que requiere el país.

Para dar respuesta a estos desafíos, se propuso: hacer mayor inversión en atención primaria en salud (APS), ampliando y fortaleciendo la capacidad resolutiva en el primer nivel; implementar mecanismos que permitan igualmente resolver los temas administrativos en el primer contacto, como el modelo point of care testing (POCT, o punto de atención) y la telemedicina que tenga el afiliado con la EPS, sin que él tenga que entrar a gestionar y tramitar todos los procesos asociados a su atención; crear centros de atención integral, y regionalizar la operación de las EPS, de tal manera que los servicios estén más cerca de los afiliados. Para evitar la sobreutilización de las urgencias hospitalarias, se recomienda que las EPS impulsen puntos de urgencia ambulatoria para atender triage 4 y 5.

Recomendaciones §§ §§

Avanzar en la articulación de redes integrales.

Ampliar y fortalecer directamente la atención ambulatoria.

§§

§§ §§

§§

§§

§§

§§

§§

Invertir capacitando continuadamente los equipos humanos primarios en APS. Fortalecer relaciones pagador-prestador en plazo largo.

Evitar auditorías innecesarias creando relaciones de confianza.

Segmentar la población para reducir trámites en pacientes frecuentes.

Aumentar resolutividad en APS mediante modelos como telemedicina y POCT. Crear centros de atención integral ambulatorios por grupos de riesgo.

Desarrollar puntos ambulatorios para urgencias en ciudades (triage 4 y 5).

Regionalizar la operación concentrando recursos regionales.

Referencias Corte Constitucional (Colombia).

(2008). Sentencia T-760.

Ministerio de la Protección Social. (s. f.). Evaluación del plan obligatorio de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano y lineamientos para su reforma. [Disponible en https://www.minsalud.gov.co/ Ministerio/Documents/Sentencia%20T-760/Respuestas%20Ordenes/Orden%20 17,%2018,%2022/DocumentoReformaPOS-UPC%20_ Versi%C3%B3neditDP_.pdf].

Senado de la República (Colombia). (2013). Proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013 Senado, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. §

Conexxión n Número 13

33

Foto: freepik.com

Tema Central

Recomposición de la afiliación

D

esde la Ley 100 de 1993, el sistema de salud colombiano fue estructurado bajo el esquema de un seguro público de salud prestado por entidades públicas y privadas que compiten entre sí por los afiliados. Durante los 20 años de operación del sistema, la distribución de la población entre las EPS ha variado sustancialmente, entre otras causas, por el crecimiento de la afiliación, que hoy es del 98 % de la población; por ajustes normativos que se fueron introduciendo en el camino, y por la desaparición voluntaria u obligatoria de varias de las EPS.

34

Recientemente se han producido varios hechos que han impactado y continuarán cambiando la estructura del mercado de las EPS en el país, por lo que se requiere entender la experiencia pasada para afrontar los retos por venir en la configuración de sus mercados.

En materia legal, desde hace varios años la jurisprudencia y la reciente Ley Estatutaria adoptaron la salud como derecho fundamental, lo cual cambia la relación de la población con el sistema, porque la afiliación se entiende como un derecho y, en consecuencia, la población está afiliada al sistema e inscrita a una EPS que le va a gestionar sus riesgos.

Septiembre-diciembre 2016

En este sentido, los reglamentos se han ido adaptando a ese concepto, incluso con la jurisprudencia anterior a la Ley Estatutaria.

Se crearon los procesos de portabilidad (2012) y movilidad (2013), que hacen que los trámites para el cambio de EPS entre regímenes, o geográficamente, sean más simples, de forma tal que la garantía de atención para los afiliados sea continua.

Con la expedición de la Ley Estatutaria se recogen estos procesos y se revisan todas las demás normas de afiliación (Decreto 2353 de 2015). La norma define clara y explícitamente que todo colombiano está afiliado al sis-

Recomposición de la afiliación tema y se inscribe en una EPS como afiliado subsidiado o contributivo. Esto llevará a tener EPS que en su interior pueden atender los dos regímenes.

Otras disposiciones importantes del Decreto tienen que ver con la ampliación del grupo familiar dependiente del cotizante y con la selección e inscripción de la población ya no a través de la EPS, sino mediante un proceso transaccional en un portal que el Ministerio de Salud y Protección Social dispondrá para tal fin. Dependiendo del comportamiento de la economía en relación con el desempleo y la informalidad, esta medida de ampliar la posibilidad de incluir beneficiarios con cargo a una misma cotización tendrá impacto en la composición de la afiliación entre cotizantes y beneficiarios y, por ende, en la sostenibilidad financiera del sistema.

También se han expedido normas de carácter financiero que tendrán impacto en el mercado, en tanto que hacen más exigentes los requisitos de ingreso y permanencia de las EPS. Un primer efecto de las normas de habilitación financiera fue hacer visible un grave

problema de solvencia, que asciende a $5,3 billones que las EPS deberán cubrir en 7 años y que, de no poderlo cumplir, deberán entrar en un proceso de liquidación obligatoria o voluntaria.

Por último, desde el punto de vista regulatorio, es necesario mencionar la reciente expedición de la Política de Atención Integral en Salud, que incluye un componente de regionalización tendiente a definir un número máximo de EPS diferente según se trate de municipios apartados, rurales y urbanos.

Desde la vigencia de la Ley 100, se han creado y también liquidado múltiples EPS, principalmente en el Régimen Subsidiado. En el último año, dos de las más grandes han sido liquidadas y, previa la aplicación de normas de movilidad especiales expedidas para cada caso, se ha realizado el traslado entre EPS de cerca de 10 millones de personas. Hasta el momento, el Gobierno ha logrado hacer este difícil movimiento sin mayores traumatismos para los afiliados, pero quedan pendientes el pago de deudas con prestadores y proveedores y arreglos con los trabajadores cesantes.

Los hechos comentados cambiarán la estructura del mercado, el cual será cada vez más concentrado en menor número de aseguradoras. Algunos de estos procesos se harán por fusiones o liquidaciones, generando movimientos masivos de afiliados, por lo cual las EPS deben prepararse para soportar una demanda adicional sin que se deteriore la calidad de sus servicios ni se afecten sus finanzas.

Estructura actual del mercado de la afiliación El mayor logro del SGSSS en Colombia es haber logrado la cobertura universal. Desde la reforma de 1993, la seguridad social pasó de cubrir el 18 % de la población a tener el 90 % en el 2015.

La población colombiana con algún esquema de protección en salud asciende al 97 %, incluyendo los afiliados a los regímenes de excepción, como los de las Fuerzas Militares, el magisterio, EPM, Ferrocarriles y algunas universidades públicas, lo cual significa que se puede considerar que el país es de los pocos países en el mundo que puede asegurar que tiene cobertura universal en salud.

Tabla1. Evolución de la cobertura del SGSSS 1992-2015 Año

RC

RS

Exceptuados

Total

Población DANE

Cobertura

1992

5.780.451

ND

5.782.443

32.113.615

18 %

1995

8.964.816

4.800.916

2.000.000

15.767.727

38.541.631

41 %

2000

13.063.046

9.510.560

2.060.465

24.634.071

40.295.563

61 %

2005

15.533.582

18.581.410

2.015.186

36.130.178

42.888.592

84 %

2010

18.852.932

21.676.620

2.184.093

42.713.645

45.509.584

94 %

2015

20.843.808

23.179.801

2.184.093

46.207.702

48.203.405

96 %

Fuente: 1992 y 1995: Plan Nacional de Desarrollo, 2002-2006; 2000 a 2015: tomado de Superintendencia Nacional de Salud y BDUA-Sispro

Conexxión n Número 13

35

Tema Central Del total de afiliados al SGSSS, el 52 % está afiliado al Régimen Subsidiado y el 48 % al Contributivo.

No obstante, las EPS del Régimen Subsidiado tienen el 50,4 % del total de los afiliados de los dos regímenes, de los cuales el 1 % corresponde a trabajadores afiliados al Régimen Contributivo que decidieron permanecer en la EPS-S

por efecto de las normas de movilidad. Por su parte, las EPS del Régimen Contributivo tienen el 49,6 % de los afiliados al sistema, de los cuales el 5 % son personas con Sisbén 1 y 2, beneficiarios del Régimen Subsidiado, que perdieron su empleo pero decidieron continuar en la EPS-C y recibir allí su subsidio.

Estas cifras muestran que los afiliados al Régimen Subsidiado tienen una preferencia mayor por las EPS del Contributivo cuando deben volver a recibir el subsidio de salud.

La distribución del mercado en las grandes ciudades muestra predominio del Régimen Contributivo, como se observa en la tabla 3.

Tabla2. Afiliados al SGSSS por régimen y por tipo de EPS (2015) Afiliados Régimen Contributivo

Afiliados Régimen Subsidiado

Total por EPS

Distribución %

EPS C

20.637.611

1.082.803

21.720.414

49,6 %

EPS S

222.640

21.853.772

22.076.412

50,4 %

20.860.251

22.936.575

43.796.826

100 %

Total por régimen Distribución %

47,6 %

52,4 %

100 %

Fuente: Cálculos de Acemi a partir del cubo BDUA del Sispro del MSPS. Consulta realizada el 04/08/2016

Tabla 3. Distribución de la afiliación por régimen en las 4 grandes ciudades Afiliados Régimen Contributivo

Afiliados Régimen Subsidiado

Total por EPS

Distribución %

Bogotá EPS C

5.667.059

156.706

5.823.765

81,3 %

EPS S

257.594

1.078.735

1.336.329

18,7 %

Total por régimen

5.924.653

1.235.441

7.160.094

100 %

Distribución %

82,7 %

17,3 %

100 %

EPS C

1.720.427

81.065

1.801.492

74,5 %

EPS S

101.202

516.353

617.555

25,5 %

Total por régimen

1.821.629

597.418

2.419.047

100 %

Distribución %

75,3 %

24,7 %

100,0 %

Medellín

Cali EPS C

1.380.316

39.692

1.420.008

66 %

EPS S

76.684

655.935

732.619

34 %

Total por régimen

1.457.000

695.627

2.152.627

100 %

Distribución %

67,7 %

32,3 %

100 %

Barranquilla EPS C

701.016

25.539

726.555

51,7 %

EPS S

30.479

648.593

679.072

48,3 %

Total por régimen

731.495

674.132

1.405.627

100 %

Distribución %

52 %

48 %

100 %

Fuente: Cálculos de Acemi a partir del cubo BDUA del Sispro del MSPS. Consulta realizada el 04/08/2016

36

Septiembre-diciembre 2016

Recomposición de la afiliación Por último, la tabla 4 muestra el panorama del mercado del aseguramiento desde el punto de vista territorial, de acuerdo con el número de EPS que atienden en cada municipio la afiliación al Contributivo o al Subsidiado. Como se observa, para el Régimen Contributivo, un solo municipio (Barranquilla) cuenta con 24 EPS, mientras que 4 municipios solo disponen de una

EPS para su atención. En el Régimen Subsidiado, la distribución es 2 municipios con 18 EPS, Sincelejo y Riohacha (número máximo de EPS por municipio) y 7 municipios con una sola EPS. El número de EPS por municipio depende, en términos generales, del nivel de desarrollo de ellos.

Es decir, entre menor número de

población y mayor pobreza, menor número de EPS. No obstante, se destaca que los municipios de mayor número de EPS tanto en el Contributivo como en el Subsidiado no son los municipios de mayor población, como sería de esperar. Bogotá tiene menos EPS que Barranquilla en el Contributivo, y menos también que Sincelejo y Riohacha en el Subsidiado.

Tabla 4. Número de EPS por municipio

Afiliados Régimen Contributivo N.º EPS por municipio

Afiliados Régimen Subsidiado

Municipios

N.º afiliados

Afiliados en EPS-S CM

Municipios

N.º afiliados

Afiliados en EPS-C CM

1

4

145

70

7

25.740

1

2

15

2.926

105

10

74.667

367

3

81

27.541

94

92

556.755

11.108

4

179

80.755

6.330

204

1.404.989

27.075

5

163

140.656

8.764

217

1.942.124

47.893

6

147

176.759

8.528

156

1.659.400

41.746

7

142

344.375

12.207

135

1.844.915

55.090

8

122

517.947

12.694

94

1.739.777

62.208

9

59

337.805

8.347

56

1.290.655

52.809

10

40

370.515

7.657

38

1.824.027

153.587

11

49

648.787

9.859

34

1.319.329

69.400

12

23

650.307

10.546

23

1.448.935

67.111

13

26

964.741

8.976

12

1.049.572

59.716

14

17

1.375.053

13.559

12

2.166.393

220.101

15

11

1.022.661

10.507

10

1.679.468

83.568

16

12

1.526.819

9.191

5

1.458.204

66.705

17

6

505.614

3.831

2

995.760

55.665

18

3

2.201.877

26.173

2

455.865

8.653

19

4

2.287.500

18.903

20

2

280.583

4.436

22

1

227.846

2.993

23

2

6.437.544

24.858

24

1

731.495

14.012

1.109

20.860.251

222.640

1.109

22.936.575

1.082.803

Fuente: Cálculos de Acemi a partir del cubo BDUA del Sispro del MSPS. Consulta realizada el 04/08/2016

Conexxión n Número 13

37

Tema Central Tamaño óptimo de las EPS

Foto: freepik.com

La concentración del mercado del aseguramiento tiene ventajas, pero lleva implícitos algunos riesgos que es necesario prever para minimizar. No hay estudios contundentes que muestren las ganancias en eficiencia generadas en las economías de escalas al tener empresas de seguros de mayor tamaño, y sí hay evidencia que muestra que las empresas pequeñas pueden ser eficientes y tener unas finanzas equilibradas. Esto lleva a la hipótesis de que, más que el tamaño de la empresa, lo que se debe garantizar es la existencia de sistemas de gestión de riesgos operativos y misionales que a su vez garanticen la suficiencia técnica, y la existencia de planes de contingencia que se puedan aplicar en los procesos de ajustes masivos del mercado. En este sentido, lo que establece el límite es la capacidad de la organización más que la definición legal de un número mínimo o máximo de afiliación.

La capacidad técnica de una empresa de aseguramiento en salud debe garantizar que la operación de la misma responda a las necesidades de la población afiliada que se compromete a cubrir.

El Sistema de Administración del Riesgo (SAR) debe entonces aplicarse de manera integral a la EPS como organización que desarrolla funciones de aseguramiento que incluyen la evaluación con enfoque de riesgo de todos los procesos misionales que desarrolla la entidad, desde la afiliación y la compensación hasta la gestión médica (análisis epidemiológico, planeación de la atención, contratación de servicios, evaluación de calidad, entre otros), porque los errores detectados en alguno de ellos pueden afectar los resultados en salud, objetivo final de su gestión. Todos estos procesos están diseñados de acuerdo con las características propias de cada asegurador, incluyendo por supuesto el tamaño.

38

Septiembre-diciembre 2016

De acuerdo con las normas vigentes, la suficiencia patrimonial que debe garantizar una EPS depende de su tamaño, en tanto que el margen de solvencia se debe calcular en función de los ingresos operacionales de la EPS, que a su vez dependen del número de afiliados que tenga. No obstante, si la prima de aseguramiento está bien definida, los requerimientos de margen de solvencia deben financiarse con los resultados mismos de la operación.

La capacidad tecnológica y de gestión, así como los requerimientos patrimoniales, deben ir ajustándose paulatinamente en la medida en que la empresa aumenta su tamaño, y esto debe estar previsto en el plan de gestión de la empresa. No obstante, ante ajustes puntuales y masivos del mercado, se debe prever una regulación que permita que la absorción de los nuevos afiliados se haga de manera tranquila y se minimice el estrés de las organizaciones, las cuales

Recomposición de la afiliación tendrán que organizar planes de contingencia para la coyuntura.

De acuerdo con las normas vigentes, la suficiencia patrimonial que debe garantizar una EPS depende de su tamaño, en tanto que el margen de solvencia se debe calcular en función de los ingresos operacionales de la EPS, que a su vez dependen del número de afiliados que tenga.

En caso de aumento del tamaño masivo originado en decisiones gubernamentales de liquidación obligatoria, se debe tener en cuenta la capacidad de la EPS para adaptarse en términos de la fortaleza de la tecnología, los procesos administrativos, el recurso humano y, lo más importante, el gobierno corporativo disponible para responder.

Desde el punto de vista de gestión de riesgo, la propuesta inmediata es que las EPS preparen planes de contingencia que identifiquen los riesgos de la movilización masiva de afiliados que incluyan, como mínimo, los siguientes aspectos: §§

§§

Disponibilidad de red. Identificación la oferta disponible en urgencias, IPS básicas y recurso humano de salud.

Sistema de Información. Análisis de la capacidad de los

§§

§§

sistemas de información de la empresa para procesar la compensación (generación de ingresos) y las autorizaciones (atención oportuna de los servicios demandados).

Modelo de atención. Análisis del modelo de atención, especialmente en la atención de crónicos y de personas que llegan con necesidades no atendidas.

Manejo de la crisis. Definición de un plan de comunicación y de información a los afiliados sobre lo que hace la EPS para adaptarse y responder a sus expectativas.

Estos procesos masivos requieren que el Gobierno defina las siguientes reglas: §§

§§

De asignación y distribución de afiliados. Se debe garantizar una fórmula de distribución equitativa de pacientes de alto costo.

Plan de transición para la constitución de la solvencia y de las reservas exigidas en las normas de habilitación.

§§

Garantía de un liderazgo técnico (no político) en las empresas intervenidas.

Entidades promotoras de salud mixtas En el nuevo entorno de mercado, las EPS del Régimen Contributivo deberán operar cada vez más el Régimen Subsidiado, cuyas reglas de operación, aunque se han ido unificando, aún son diferentes en aspectos esenciales de la operación, tales como la financiación, la contratación obligatoria con la red pública de servicios y la prestación de los servicios No POS. La financiación del Régimen Subsidiado se ligó completamente a la suerte de las crisis recurrentes de los hospitales públicos, y eso condicionó su implementación. Buena parte de las decisiones de operación, de financiación, de cobertura del POS y de UPC se adoptaron tomando en consideración la necesidad de resolver problemas financieros de los hospitales públicos. El impacto de estas decisiones

Conexxión n Número 13

39

Tema Central

El Gobierno está evaluando la posibilidad de ir hacia EPS mixtas o, como lo plantea el Ministerio de Hacienda en el Marco fiscal de mediano plazo, unificar el pool de riesgo. resultó en un sistema segmentado con beneficios y condiciones diferentes para la población pobre.

Aunque se ha ajustado la operación del Régimen y se ha ido hacia la convergencia de los dos regímenes, las diferencias que aún persisten están asociadas a los problemas de la red pública de servicios de salud, los cuales parecen muy difíciles de resolver. La contratación obligatoria con la red pública impone restricciones importantes en el modelo de atención, por cuanto la red y todos los procesos relacionados deben sujetarse a las exigencias y condiciones de ella.

La estructura de financiación del Régimen Subsidiado es compleja, y concurren en ella múltiples fuentes de orden nacional (aporte de solidaridad y del presupuesto nacional), departamental (recursos propios y rentas cedidas) y municipal (sistema general de participaciones). Aunque ahora el 80 % de ellas las administra el Fosyga (lo nacional y lo municipal), se presentan problemas en el pago oportuno de la UPC-S en

el equivalente a las rentas departamentales que deben ser giradas directamente por la entidad territorial a la EPS. Como por definición las fuentes que financian el Régimen son “propiedad” de cada entidad territorial, la migración de población entre entidades territoriales afecta el pago de UPC e implica retrocesos y devoluciones de recursos ya girados y aplicados a la garantía del aseguramiento de la población. Esta definición de la “propiedad” de los recursos obedece al origen constitucional del Sistema General de Participaciones y a las normas que rigen las competencias y recursos de las entidades territoriales. Según la Ley 715 de 2001, es competencia de los municipios la prestación de los servicios a los afiliados de su jurisdicción, por lo que las reglas para el pago de estos servicios, en lo que no se incluye en los subsidios a la demanda, son potestad y autonomía de cada una de ellas. Este es el origen del problema de la dispersión y multiplicidad de trámites para el reconocimiento y pago de los servicios No POS.

En relación con la contratación obligatoria, se deben buscar fórmulas que ajusten el porcentaje a la disponibilidad real de infraestructura.

40

Septiembre-diciembre 2016

Como se mencionó en el apartado 5.1, teniendo en consideración la dinámica observada en las cifras de movilidad, es decir, la afiliación de personas de Sisbén 1 y 2 indistintamente en EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado, parece haber preferencia de la población por quedarse en las EPS del Contributivo cuando pierden su empleo. Esto podría indicar que cada vez va a ser mayor el número de personas subsidiadas que se están afiliando en EPS del Contributivo, y que se va a superar el límite del 10 % establecido hoy en las normas como excepción para que estas empresas no cumplan con la totalidad de las reglas de operación del Subsidiado, entre otras, con la contratación del 60 % con la red pública.

Dada esta dinámica, el mismo Gobierno está evaluando la posibilidad de ir hacia EPS mixtas o, como lo plantea el Ministerio de Hacienda (2016) en el Marco fiscal de mediano plazo, unificar el pool de riesgo.

En este sentido, las EPS-C deben incorporar dentro del SAR las reglas de operación actuales del Régimen Subsidiado, en tanto muchas de ellas son definiciones legales difíciles de modificar en el corto plazo.

Para solucionar el problema del Régimen Subsidiado, se debe primero definir la política hospitalaria, de tal manera que la red que se justifique pueda financiarse a

Recomposición de la afiliación las tarifas con las cuales se define la UPC. Esto implica readecuar la red, eliminando aquellos servicios que no son viables y reforzando, incluso con subsidios e inversiones en equipamiento y en gestión, los que sí lo son. También debería incluir trasferencias presupuestales para aquellas instituciones en las cuales las frecuencias de utilización son bajas pero la infraestructura debe mantenerse en operación, liberando al aseguramiento —vía tarifas más altas a las del mercado— de subsidiar dicha operación.

que se pueda cumplir con los contratos con la red en cualquier entidad territorial en la cual se preste el paquete de servicios, incluyendo los de alta complejidad que están geográficamente por fuera de la entidad territorial “propietaria” de los recursos.

Recomendaciones §§ §§ §§

Este podría ser el soporte para el trámite de normas que modifiquen las competencias y reglas del Régimen Subsidiado. En relación con la contratación obligatoria, se deben buscar fórmulas que ajusten el porcentaje a la disponibilidad real de infraestructura, e incluso hacer

§§

§§

Fortalecer la implementación del SAR para evaluar procesos en función de tamaño.

Definición técnica de UPC suficiente.

Capacidad de adaptación de EPS: planes de contingencia sobre riesgos de la recepción masiva, disponibilidad de red, sistema de información adaptable y expandible, provisiones para manejo de crisis.

El Gobierno debe fijar reglas de asignación y distribución

§§ §§

de afiliados, así como tener un plan de transición para solvencia y reservas y liderazgo de los receptores.

Las EPS-C que entren a atender Subsidiado deben incluir en sus SAR las condiciones financieras del RS: dependencia de rentas públicas (80 %) y contratación obligatoria del 60 % con hospitales públicos.

Política hospitalaria que redefina la estructura financiera de los hospitales Subsidios a la operación en zonas o servicios críticos y zonas apartadas y fortalecimiento de las inversiones en infraestructura y gestión

Referencia Ministerio de Hacienda (Colombia). (2016). Marco fiscal de mediano plazo.§

Conexxión n Número 13

41

Tema Central

Demanda, recursos disponibles y expectativas contratar los servicios de planes privados o atenciones médicas puntuales para cubrir sus necesidades de salud.

C

on la reforma implementada por la Ley 100 de 1993 el sector de la salud recibió nuevas fuentes de recursos públicos, que permitieron extender la cobertura del sistema de salud a un amplio sector de la población del país que hasta ese momento se encontraba excluido y debía recurrir a recursos propios para

42

De esa manera, luego de la reforma, el gasto público en salud pasó de 55,1 % del gasto total en salud en el año 1995 a representar el 75,1 % en el año 2014: es indiscutible que la reforma reestructuró la composición del gasto en salud al hacerlo mayoritariamente público. Desde 1 9 9 6 , este indicador es superior para el país si se compara con América Latina (51,2 % en 2014), a nivel mundial (30,1 % en 2014) e incluso frente a países como Estados Unidos (48,3 % en 2014) o Chile (49,46 % en 2014), de acuerdo con las estadísticas del Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud.

Septiembre-diciembre 2016

Desde la perspectiva de otro indicador como el gasto de bolsillo en salud, los años siguientes a la reforma mostraron una disminución sustancial, al pasar de 38,06 % del gasto total en salud del país en 1995, a un mínimo cercano a 12 % en 2003 — que posiblemente refleja los efectos de la crisis económica de final del siglo pasado—, y que en 2014 fue 15,36 %. Este comportamiento sugiere un efecto positivo de la reforma de 1993. Al comparar el país frente a América Latina (31,71 % en 2014) o a un país de la región como Chile (31,51 % en 2014) y al resto del mundo (18,15 % en 2014), se evidencia que en cuanto al gasto de bolsillo en salud Colombia mantiene una ventaja frente a sus pares de la región: este indicador es cerca de la mitad que el de América Latina, y aproximadamente tres puntos porcentuales inferior que el del resto del mundo.

Demanda, recursos disponibles y expectativas Figura 1. Gasto público en salud 1995-2014 Como porcentaje del gasto total salud

Fuente: Base de datos Banco Mundial (BM), con base en información de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Figura 2. Gasto en salud y gasto de bolsillo Porcentaje del PIB – porcentaje del gasto total

Fuente: Base de datos Banco Mundial (BM), con base en información de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Conexxión n Número 13

43

Tema Central A pesar de lo señalado anteriormente, el país mantiene una fuerte restricción de recursos para la salud. El rezago frente a la región es considerable, más sí se tiene presente el trasfondo de los cambios regulatorios de los últimos años, que parecieran sustentar un crecimiento exagerado en las necesidades y expectativas frente a los servicios que deben ser cubiertos con cargo a los recursos del SGSSS. En 1995, el gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) para Colombia, América Latina y el mundo era de 6,76 %, 6,29 % y 8,52 %, respectivamente. Cerca de dos décadas

después, para 2014, el mundo tiene un gasto en salud como porcentaje del PIB de 9,94 %; América Latina, de 7,24 %, y el país, de 7,2 %; lo cual muestra el rezago del país frente a los recursos destinados para la salud en un contexto internacional.

El gasto en salud per cápita ratifica la situación antes planteada: en una comparación internacional frente a América Latina y el resto del mundo, el país mantiene un gasto per cápita sustancialmente inferior. La crisis de 1999 afectó considerablemente la trayectoria que durante los años anteriores

había mostrado esta variable, haciendo que el terreno ganado en los años siguientes a la reforma de 1993 se perdiera, y que la brecha generada desde el año 2000 entre el gasto per cápita en salud de Colombia, frente al resto de América Latina y el mundo, se mantenga hasta los últimos años de información disponible. Para 2014, el gasto per cápita del país es de cerca del 86 % del gasto en salud per cápita de América Latina y de menos del 75 % de los recursos destinados a salud por habitante en el resto del mundo, ajustando este gasto a dólares internacionales de 2011.

Figura 3. Gasto en salud per cápita 1995-2014 Dólares internacionales de 2011 (PPP)

Fuente: Base de datos Banco Mundial (BM), con base en información de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

En el contexto antes descrito, no se vislumbra crecimiento en las fuentes de financiación del sistema: como ya se mencionó, el gasto en salud como porcentaje del PIB es bastan-

44

te modesto (7,2 %) en relación con las necesidades y expectativas crecientes de la sociedad, y es difícil aumentar el presupuesto público y el nivel de gasto privado para acercarlo

Septiembre-diciembre 2016

a niveles similares a los que tiene la región. Adicional a esta restricción presupuestal del SGSSS, el gasto médico crece a tasas más altas que los ingresos y el impacto generado por el

Demanda, recursos disponibles y expectativas No POS se mantiene, situaciones que se reflejan en la siniestralidad de las aseguradoras del sistema, que en el agregado se

encuentra por encima del 95 %, cuando el cálculo de la prima que se reconoce a las aseguradoras de los regímenes Contri-

butivo y Subsidiado se hace con un supuesto de siniestralidad de 90 % y 92 %, respectivamente.

Figura 4. Siniestralidad EPS 2010-2015

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud (SNS)

De igual manera, la restricción de recursos que tiene el país se evidencia en la oferta de bienes y servicios de salud, que son insuficientes para la atención de la demanda actual: camas hospitalarias de nivel básico, médicos en varias subespecialidades, tecnología intermedia (equipos y dispositivos de uso común). El país tiene limitaciones de recursos humanos, físicos y financieros frente a la atención que está demandando la población y a sus expectativas en términos de oportunidad y calidad. Se observa una enorme congestión en las urgencias y en los consultorios ambulatorios, mientras que algunos servicios hospitalarios de alta complejidad tienen ocupaciones muy altas.

Recientemente la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (ANIF) señaló que …existe una crisis financiera importante en el sector salud, con un déficit de $5,3 billones, entre otras por las siguientes razones: solo el 45% de la población cubierta pertenece al régimen contributivo y se espera que pronto llegará al 30% lo cual hace que sea el Estado quien deba asumir el grueso de los costos a través del régimen subsidiado y porque existe una tendencia creciente en los costos de salud. En el periodo 1990-2015 los costos de la salud fueron superiores a la inflación total anual (ANIF, 2016).

La presión sobre los costos tiene múltiples causas, siendo algunas de las más importantes la creciente utilización de tecnología de punta de muy alto costo y las ineficiencias a lo largo de la cadena. Además, el modelo de atención predominante es altamente dependiente de los servicios especializados, de las hospitalizaciones de alta complejidad y del uso exagerado de procedimientos de ayuda diagnóstica, y falta camino por recorrer en la ampliación de programas de gestión integral de riesgo a pacientes crónicos y adicionalmente a las poblaciones sanas. El trabajo sobre determinantes de la salud es aún deficiente y el público no recibe educación e información sobre el uso adecuado de los recursos y del sistema en general.

Conexxión n Número 13

45

Tema Central

Tabla 1. Fuentes del SGSSS 2013-2015 Millones de pesos de 2014

Fuente: Elaboración de Dirección de Financiamiento Sectorial – Ministerio de Salud y Protección Social, con base en el presupuesto Fosyga. Presupuesto Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, Ley Presupuesto Estadísticas MSPS, Formato Único Territorial (FUT). Tomado del Informe del Ministerio de Salud y Protección Social al Congreso de la República, 2014-2015 y 2015-2016. * Para el informe 2014-2015 y anteriores se presentaba la información consolidada como cotizaciones, en los informes posteriores se presenta de manera desagregada. Cifras preliminares sujetas a revisión del Ministerio de Salud y Protección Social.

La presión sobre los costos tiene múltiples causas, siendo algunas de las más importantes la creciente utilización de tecnología de punta de muy alto costo y las ineficiencias a lo largo de la cadena. Además, el modelo de atención predominante es altamente dependiente de los servicios especializados, de las hospitalizaciones de alta complejidad y del uso exagerado de procedimientos de ayuda diagnóstica, y falta camino por recorrer en la ampliación de programas de gestión integral de riesgo a pacientes crónicos y adicionalmente a las poblaciones sanas.

46

Septiembre-diciembre 2016

Demanda, recursos disponibles y expectativas

Tabla 2. Usos del SGSSS 2013-2015 Millones de pesos de 2014

Foto: freepik.com

1/ O de servicios no contenidos en el plan de beneficios (artículos 111 y 122 del Decreto Ley 19 de 2012).

2/ Comprende los recursos de distintas fuentes destinados a Colciencias para proyectos de investigación, a los entes territoriales para infraestructura e interventoría y para actividades de promoción y prevención.

3/ Creada mediante el Decreto 4107 de 2011 (artículo 41), para apoyar entidades en situación de iliquidez, mediante de la Ley 1608 de 2013 y Resolución 3239 de 2013 se establecen las condiciones para la compra de cartera directamente por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Fuente: Elaboración de Dirección de Financiamiento Sectorial – Ministerio de Salud y Protección Social con base en el presupuesto Fosyga. Presupuesto Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, Ley Presupuesto Estadísticas MSPS, Formato Único Territorial (FUT). Tomado del Informe del Ministerio de Salud y Protección Social al Congreso de la República, 2014-2015.

Conexxión n Número 13

47

Tema Central Existen sectores de opinión que consideran que toda la tecnología que ingresa al país debería quedar automáticamente incluida en el plan de beneficios, sin que se realicen evaluaciones de costo-beneficio ni se examine la capacidad financiera del sistema y su sostenibilidad futura. Esta

presión se va a ver reflejada en la redefinición del plan de beneficios (lo que no estará excluido) con sujeción a lo dispuesto en la Ley Estatutaria y a la autonomía médica, si esta no es ejercida responsablemente. No obstante, esta ley también incluye principios como el de progresividad

(declarado exequible), mediante el cual se puede incorporar nueva tecnología paulatinamente, y además enumera otra serie de principios como el pro homine, el de necesidad y el de integralidad, loables pero cuya aplicación contribuirá a aumentar el gasto.

Figura 5. Recobros servicios No POS, aprobados y glosas 2009-2015 Billones de pesos corrientes

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social

De acuerdo con la situación de fuerte restricción presupuestal que el país afronta para destinar más recursos y cubrir las expectativas antes mencionada, acompañada de la demanda creciente de mejores y más avanzados servicios de salud por parte de la población, es pertinente plantear que la discusión sobre la sostenibilidad del sistema de salud debe darse en el marco de una política pública para el desarrollo y mejoramiento de los servicios de salud, en la cual

48

los diferentes actores, de manera articulada y cooperativa, aporten desde su perspectiva y responsabilidad a la consecución de mejores resultados.

Esto implica que las diferentes entidades, reguladores, supervisores, EPS, IPS y personal médico desarrollen, de manera conjunta, nuevas estrategias y soluciones innovadoras que permitan, por una parte, traer nuevos recursos al sistema, mejorar la efi-

Septiembre-diciembre 2016

ciencia y eficacia en la utilización de estos, respecto a la calidad y cantidad de servicios prestados, y por otra —más importante aún—, mejorar los resultados en salud y considerar el aporte crucial del sistema de salud a la calidad de vida de la población y a la producción económica.

Asimismo, de manera paralela, es importante aclarar las reglas, especialmente en términos de coberturas y suficiencia de los recursos

Demanda, recursos disponibles y expectativas para dar mayor estabilidad regulatoria a los diferentes agentes, pero también para eliminar posibles asimetrías en la distribución de recursos, responsabilidades y beneficios a lo largo de la cadena de atención y establecer lo que el país debe y puede cubrir con los recursos disponibles, que como ya se mencionó son limitados.

Retos Mejoramiento de los servicios y los resultados en salud con la actual UPC Las estrategias planteadas surgen del reconocimiento de la insostenibilidad financiera del sistema debida a que las fuentes de ingresos no alcanzan a cubrir los gastos médicos y de soporte administrativo. Como las presiones futuras sobre el gasto son casi inevitables, si pretendemos

mantener y mejorar la operación del sistema de salud, será necesario obtener recursos adicionales a los actuales, posiblemente acudiendo a otras fuentes. Los Gobiernos deberán promover iniciativas legislativas para mejorar los ingresos como los impuestos a los alimentos y sustancias no saludables —por ejemplo, sobre las bebidas azucaradas y las comidas que emplean grasas saturadas y trans—, el alcohol, el tabaco y otras. En la misma línea, deberían incrementarse los impuestos para vehículos de alta peligrosidad, como lo son las motocicletas, y los seguros obligatorios contra accidentes.

Si bien es satisfactorio que Colombia exhiba uno de los menores gastos de bolsillo en la salud (15 % en 2014), este nivel de esfuerzo privado indica que hemos dejado la mayor carga bajo la responsabilidad del Estado, y esto no es convenien-

te. Las personas y las familias con mayor capacidad de pago deben contribuir por medio de mayores copagos en los servicios, sin que esto llegue a afectar a quienes no pueden atender el gasto, es decir, a la población de los quintiles de ingreso más bajos. El Sisbén debe depurarse porque, según informa el DNP, existe una gran cantidad de beneficiarios con capacidad de pago recibiendo el subsidio a la salud. Adicionalmente, el grupo sugiere que se mantenga el mecanismo de contribuciones parafiscales y no se continúe con la política de financiamiento con impuestos generales, la cual ha demostrado ser inefectiva y procíclica. Igualmente, propone el grupo de expertos que se estimulen los planes voluntarios de salud y se expandan los complementarios, como mecanismo que alivia las cargas del aseguramiento público.

Figura 6. Valor Unidad de Pago por Capitación y variación porcentual 2010-2016 Miles de pesos corrientes

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social

Conexxión n Número 13

49

Tema Central El aumento de la demanda efectiva frente a la insuficiencia de recursos humanos, técnicos y físicos —como camas hospitalarias especiales, salas de urgencia con suficiente capacidad, subespecialistas, enfermeras especiales, cuidadores, etc.— debe mirarse desde la capacidad social para generar y distribuir estos recursos faltantes y desde la perspectiva de las expectativas crecientes de la población que conducen al crecimiento de la demanda, con frecuencia mal enfocada, llevando al uso ineficiente de recursos valiosos como son las urgencias hospitalarias correspondientes a triage 1 y 2. Además, es necesario educar a la población general para que conozca y entienda el funcionamiento y los límites del sistema público de aseguramiento y lo use de la forma más racional, y de otro lado, se deben modificar las conductas frente al autocuidado y a la mayor participación de los ciudadanos en el manejo de su propia salud, bajo el respeto por la autonomía de los pacientes.

El incremento desmedido del gasto puede atribuirse a la ausencia de objetivos colectivos y a la desalineación de los actores, originadas en la carencia de una visión integral del sistema que permita fijar los objetivos generales y adelantar adecuadas planeación e implementación de los diferentes procesos legislativos, operativos, financieros y de servicios de salud. De esa manera, la primera propuesta se enfocó en la búsqueda de optimización en los diferentes procesos establecidos en el SGSSS, enfocando estas mejoras en términos de la eficiencia y eficacia en la utilización de los recursos, calidad y cantidad de servicios prestados, los resultados en salud y el aporte del sistema de salud a la calidad de vida de la población.

El rediseño de los diferentes procesos implica, por ejemplo, crear nuevos modelos de contratación y pago en los que aseguradores y prestadores compartan el riesgo financiero y el riesgo en salud. Dentro de estas alternativas está la de mayor integración interorganiza-

cional, de tal manera que tanto el riesgo financiero como el riesgo en salud vayan de la mano, afectando de manera similar a los dos agentes. La discusión sobre integración entre elementos de la cadena productiva debe retomarse a la luz de la necesidad de romper con la fragmentación de servicios y, desde luego, teniendo en cuenta los abusos que aquella pudiera producir por efectos de posiciones dominantes de los diferentes agentes.

Es necesario avanzar en el fortalecimiento de la vigilancia y el control estatales, desarrollando herramientas propias del aseguramiento técnico, como son los sistemas de gestión del riesgo de uso común en el campo financiero y de los seguros, esto con el objeto de prevenir oportunamente situaciones y eventos adversos y proceder a su corrección. Colombia debe proseguir en su lucha contra los diferentes focos de corrupción que desfalcan no solo al SGSSS sino a las mismas entidades participantes; para ello, es imprescindible la colaboración de

Figura 7. Formas de reconocimiento de pago por regímenes, 2014

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Colombia 2015. Tomado del Informe del Ministerio de Salud y Protección Social a la Corte Constitucional, seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, órdenes 21 y 22.

50

Septiembre-diciembre 2016

Demanda, recursos disponibles y expectativas los agentes y la adopción de buenas prácticas y seguimiento estricto de los códigos de conducta ética empresarial y profesional.

Por otra parte, se reconoció que es imprescindible establecer incentivos al cumplimiento de resultados en salud para los diferentes agentes de la cadena, de manera que con los recursos disponibles sea posible obtener mejoras en la calidad y número de servicios ofrecidos a la población e impactar en los indicadores de resultados de salud.

Lo anterior se complementa con la necesidad de migrar a modelos de gestión de riesgo por patología.

Mecanismos de pago entre EPS e IPS, control de gasto, calidad y resultados Retomando parte de las estrategias planteadas, se evidencia la oportunidad de generar incentivos ligados a los resultados de la atención en salud. Para esto se considera importante involucrar a los prestadores y al personal médico en la construcción de los modelos de atención, que a su vez deben partir y estar alineados con la experiencia y expectativa de los usuarios del sistema de salud. Asimismo, es importante implementar mejores prácticas y acreditación para los diferentes agentes, principalmente para los prestadores y aseguradores, de manera que adicionalmente se generen los mecanismos que permitan realizar medición, control y monitoreo de indicadores de calidad en las diferentes entidades en diferentes momentos.

Adopción racional y efectiva de nuevas tecnologías médicas Nuevamente, es fundamental el trabajo mancomunado entre aseguradores y prestadores de

servicios, incluyendo hospitales y profesionales con los cuales existan objetivos comunes en términos de calidad del servicio de salud, para incentivar un uso racional de los recursos y la adopción racional de nuevas tecnologías médicas, así como la estandarización e implementación de rutas y guías de atención, en busca de una atención más estandarizada y acorde con los mejores parámetros clínicos y con la evidencia científica disponible.

Adicionalmente, es importante participar de manera activa en la evaluación de nuevas tecnologías, por medio de métodos efectivos que establezcan el costo-beneficio y la costo-efectividad de estas, con la participación conjunta de aseguradores, IPS y personal médico. Este punto resulta fundamental, dado que estas evaluaciones son insumos prioritarios para determinar el valor añadido real y así adoptar las nuevas tecnologías médicas.

Si bien debe respetarse la autonomía profesional, es razonable que el Estado, por un lado, y los agentes, por otro, adelanten esfuerzos para identificar cuál es la conveniencia de incorporar nuevas medicinas, dispositivos, equipos, procedimientos e insumos sobre la base del costo, el beneficio y la disponibilidad de recursos del país.

§§ §§ §§ §§

Racionalización del gasto §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

§§ §§ §§

Recomendaciones

§§

Generación de recursos

§§

§§ §§

Obtener en mediano plazo recursos adicionales mediante nuevas fuentes Aumentar el gasto de bolsillo en mediano plazo mediante copagos y otras fuentes, en función de la capacidad de pago de la población

Estimular los planes voluntarios y complementarios Estimular el autocuidado y la participación ciudadana en la defensa del sistema Depurar la base de beneficiarios del Sisbén Adoptar modelos de contratación y pago ahorrativos para el sistema

Optimizar los procesos misionales del sistema y de las organizaciones Mejorar la eficacia y la eficiencia en el uso de recursos Medir estructura, procesos y resultados y hacer trazabilidad Adoptar modelos de gestión de riesgo para patologías priorizadas Desarrollar métricas para medir los resultados en salud por grupos poblacionales Ampliar el número de entidades acreditadas Fortalecer los instrumentos para mejorar el cumplimiento de los estándares de calidad Adoptar mejores prácticas mediante el benchmarking Adoptar programas para mejorar competitividad y productividad de organizaciones Contribuir entre agentes al análisis y adopción de nuevas tecnologías Mantener la lucha contra la corrupción y el fraude Adoptar y ejecutar conductas éticas y de buen gobierno corporativo

Referencia Asociación Nacional de Instituciones Financieras (ANIF). (2016).

Revista Carta Financiera. §

Conexxión n Número 13

51

Foto: freeimages.com

Tema Central

Excesiva reglamentación y judicialización Inestabilidad en las reglas de juego

L

a inestabilidad generada por las permanentes modificaciones de las reglas de juego ha impactado de manera negativa el buen funcionamiento del SGSSS, pues ha generado incertidumbre en relación con la actividad y las responsabilidades a cargo de los diferentes participantes o actores sociales que participan en él.

Esto no solo ha creado dificultades para los participantes, sino también riesgo legal, en la medida en que no hay claridad sobre sus res-

52

ponsabilidades y se generan problemas y pérdida de legitimidad de las acciones emprendidas por los entes de control, ya que actúan bajo escenarios legales inciertos.

La inseguridad ha sido muy alta, pues lo permitido y lo prohibido se modifican en forma demasiado rápida, como es el caso de lo relacionado con la naturaleza y uso de los recursos de la UPC, que ha sido sujeto de múltiples interpretaciones y variaciones en el tiempo. Al inicio, se consideró que la UPC era un ingreso de la EPS, al definirse como la prima que el Estado pagaba por el ase-

Septiembre-diciembre 2016

guramiento de cada uno de sus afiliados, y en esa medida el plan único de cuentas definido por la Superintendencia Nacional de Salud conceptuaba que debía registrarse como ingreso de la entidad. Años más tarde, la Corte Constitucional fue señalando que, independientemente del concepto de prima, se mantenía la destinación especial constitucional, con base en lo cual se dieron interpretaciones diferentes en el sector, toda vez que la Corte no señaló en qué momento debía entenderse que se había cumplido con la finalidad para la cual estaba prevista y, en con-

Excesiva reglamentación y judicialización Podríamos mencionar otros problemas de incertidumbre jurídica igualmente importantes por ser de la estructura misma del modelo, como el caso de la falta de claridad y de concreción que se fue generando por los contenidos del Plan1, o en las reglas de operación, como se mencionará más adelante.

Esta situación ha afectado, por supuesto, la credibilidad en el sistema y la confianza y decisión de los participantes para invertir y planear el crecimiento y consolidación de sus organizaciones, pues adicional a la incertidumbre en relación con las reglas de juego que deben seguir sus organizaciones, empiezan a dibujarse riesgos legales desde el punto de vista no solo administrativo sino también de responsabilidad fiscal.

secuencia, el momento a partir del cual era ingreso de la entidad —¿mensualmente al transcurrir el riesgo o al finalizar la vigencia fiscal?— (Corte Constitucional, 2001; 2003), lo cual suscitó controversias entre los vigilados y los entes de control. A más de esto, la Superintendencia Nacional de Salud prohibió durante un periodo la compra de activos fijos con cargo a los recursos de la UPC, prohibición esta reevaluada en la Ley 1438 de 2011 y en el pronunciamiento de la Corte Constitucional en relación con la constitucionalidad del artículo 22 de la mencionada norma (Corte Constitucional, 2013).

1.

Si bien el sistema es joven y ha requerido ajustes importantes, para efectos de su adecuación a la realidad del país, o para cubrir vacíos generados por las reformas iniciales tales como la definición de modelos de atención, estos cambios deberían contar con plena justificación y análisis previo de la racionalidad de las medidas. Desafortunadamente, estos análisis no se han realizado siempre, y al definir las normas no se ha estudiado la realidad y diversidad del país para el cual se está regulando, haciendo en muchos casos que esas normas no puedan ser aplicadas, con la consecuente modificación reiterada de las mismas.

La cantidad de normas que cambian frecuentemente las reglas del juego de manera imprevista complican de manera importante la gestión de los agentes. En la últi-

Señalado por la Corte Constitucional, cuando ordena al Gobierno Nacional en Sentencia T-760 de 2008, aclarar los contenidos del plan.

ma década se han aprobado más de 6 leyes modificatorias de la Ley 100, fuera de la Ley Estatutaria de Salud de 2015 y de la Ley del Plan 2015, que introdujeron sustanciales cambios al sistema. Son decenas los decretos y centenares las resoluciones que regulan la operación, lo que genera incertidumbre e inseguridad jurídica.

Un ejemplo de inestabilidad, desde el punto de vista de la operación, ha sido la profusa regulación del trámite para efectos de la autorización de los servicios no incluidos en el plan de beneficios (o Plan Obligatorio de Salud) y el pago de dichos servicios. El proceso de reembolsos, llamado recobros, es uno de los casos más emblemáticos y más difíciles: se han expedido 7 normas de rango legal, 4 decretos, 70 resoluciones y 63 notas externas.

Ahora bien, otro tema que reviste importancia es el cambio de reglas de juego que se ha planteado para las entidades autorizadas para operar como EPS y las diferencias injustificadas en relación con los requerimientos, dependiendo de la naturaleza jurídica de las entidades o del régimen que administran. No debemos olvidar que la autorización para operar como EPS, es decir, como entidad a cargo del aseguramiento de la población afiliada al sistema, requiere de los mismos esfuerzos y actividades, no siendo procedente mantener diferencias en relación con el cumplimiento de requisitos de orden financiero o de orden administrativo y operativo, tal como se ha hecho en el pasado.

Se debe reconocer que en los últimos tres años se ha venido trabajando en la unificación de la regulación y, en la actualidad, el Gobierno nacional viene traba-

Conexxión n Número 13

53

Tema Central jando en un proyecto de decreto que fija los requisitos de orden técnico y administrativo, que será complementario con el expedido en el 2014, en el cual se elevaban de manera importante los requerimientos de orden financiero. Es fundamental que se eliminen las normas que favorezca a un tipo de entidades sobre otras. Adicionalmente, es importante señalar que a pesar de entender la filosofía que ha inspirado las dos últimas reformas, es necesario contar con plazos razonables para los ajustes propuestos y para poder cumplir con los nuevos requerimientos, los cuales implican inversiones importantes. Para efectos de consolidar el sistema, el Estado debe garantizar que estas inversiones y esfuerzos se canalicen para la realización del objeto para el cual se han constituido las EPS, es decir, para garantizar el plan de beneficios, y no para otros propósitos, como el de financiar servicios no incluidos en el plan.

Como problema adicional al gran número de normas, la derogatoria tácita aunada a la modificación parcial de las normas generó gran confusión en el sector sobre las normas que se encontraban vigentes, comentario que incluye no solo las leyes, sino los decretos y resoluciones, factor este que contribuyó de manera significativa a generar conflictos entre los diferentes actores que participan en el sistema.

En ese sentido, debe reconocerse el esfuerzo adelantado por el Gobierno para compilar en un solo cuerpo jurídico los decretos relacionados con el SGSSS. El Decreto 780 de 2016 unifica en una sola norma todos los aspectos relacionados con el sistema, dejando transitoriamente por fuera aquellas suspendidas hasta tanto exis-

54

ta pronunciamiento judicial sobre el tema y las normas que definen la creación y conformación de comisiones intersectoriales, interinstitucionales, comités, y demás asuntos relacionados con la organización de las entidades, así como los decretos reglamentarios de la Ley 9 de 1979. Este es un primer paso para efectos de garantizar un mínimo de seguridad jurídica, si se tiene en cuenta que las derogatorias en el sector han sido tácitas y su interpretación ha sido difícil y contradictoria.

•

•

Judicialización El tema de la judicialización se puede abordar desde dos perspectivas: la primera, relacionada con la exigencia de los derechos a la salud de las personas afiliadas, y la segunda, como herramienta para dirimir los conflictos generados entre los diferentes agentes que participan en el sector.

En relación con la primera, es necesario señalar que el juez constitucional ha desempeñado un papel fundamental en la protección del derecho, y ha llenado el vacío de orden administrativo en aquellos casos en los cuales la única herramienta posible para la solicitud del servicio o tecnología requerida y no incluida en el plan de beneficios es la tutela. Si bien se ha venido señalando que el acceso a servicios a través del amparo judicial ha generado inequidades, en la medida en que históricamente han sido las personas con mayores recursos las beneficiadas en mayor proporción (pertenecientes al Régimen Contributivo), la brecha ha venido cerrándose entre el Régimen Contributivo y el Subsidiado (Uprimny y Durán, 2013). Adicionalmente, se señala que la tutela ha tenido efectos mixtos:

Septiembre-diciembre 2016

•

•

• •

La distribución de los beneficios individuales ha tendido a favorecer a los más privilegiados.

El litigio ha generado otros efectos que contribuyen a la igualdad: (1) decisiones que son sensibles a la capacidad económica de los demandantes; (2) diagnóstico y reacción en el ejecutivo, el legislativo y el judicial y (3) efectos simbólicos que consolidan la idea de la salud como derecho exigible.

Esos efectos mixtos tienen implicaciones en el debate sobre el litigio en salud.

Repensar la protección en los casos individuales: ¿excepcionalidad? ¿Detectar posibles abusos por parte de algunos actores?

Fortalecimiento de mecanismos administrativos para resolver controversias en salud.

Fortalecimiento de dimensiones igualitarias del litigio Rescatar dimensión dialógica de la protección judicial (Uprimny y Durán, 2013).

Ahora bien, la tutela no solo ha sido una herramienta eficaz para el amparo de los derechos de las personas que han requerido servicios incluidos en el plan y que les son negados por su aseguradora, sino también para acceder a servicios de salud que han necesitado y no se encuentran incluidos en las coberturas, consolidando efectivamente en la población el concepto de que la salud es un derecho exigible y existen mecanismos de amparo para lograr su goce efectivo. Cuando se miran las tutelas en números absolutos, su volumen impresiona, ya que se presentan más de 100.000 cada año; si la mirada es en términos relativos, es decir, en relación

Excesiva reglamentación y judicialización Tabla 1. Participación de las tutelas de salud 1999–2014

Fuente: Defensoría del Pueblo, 2014.

con un denominador como sería la población o el número de actividades, la proporción de tutelas es relativamente baja: del orden de 3 tutelas por cada 10.000 servicios.

En la tabla 1 se ve cómo el derecho a la salud ha venido siendo invocado mediante la tutela, con una participación del 29 % en relación con el total de las tutelas en el periodo comprendido entre el año 1999 y el 2014. Para el 2014, 118.281 personas acudieron al derecho de amparo para reclamar algún servicio o tecnología de salud o algún otro servicio —como transporte, viáticos, pañales, acompañantes, entre otros— que el juez constitucional pudiera considerar como necesario para la efectividad del derecho. Puede pensarse que esta cifra muestra una apropiación 2.

de la noción de derecho por parte de la comunidad, ligado a los servicios de salud incluidos o no en el plan de beneficios.

Sin desconocer lo positivo que ha sido para la comunidad contar con esta herramienta, es necesario señalar que también se han generado distorsiones al ser utilizada de manera inadecuada cuando, por ejemplo, el propósito es saltarse la fila (temas de oportunidad) con el ánimo de tener atención primero que otras personas con condiciones críticas o urgentes, o cuando se privilegia para algunos individuos el otorgamiento de tratamientos experimentales de alto costo, o incluso servicios sociales complementarios sobre las necesidades de salud de la colectividad.

Sentencia T-583 de 2006. (…)“Sin embargo, aunque la regla general es el comentado efecto inter partes de las decisiones de tutela, en ocasiones la Corte también ha proferido sentencias en las cuales los efectos de las órdenes impartidas tenían un alcance mayor al meramente inter partes.[15] Además, en otras oportunidades ha aceptado el efecto inter comunis de sus decisiones[16]. Finalmente, en algunos eventos ha determinado los efectos de sus providencias cuando aplica la excepción de inconstitucionalidad, y ha decidido que estos pueden extenderse respecto de todos los casos semejantes, es decir inter pares, cuando se presentasen de manera concurrente una serie de condiciones”.

De otra parte, la Corte ha impuesto a las EPS una carga que no deben soportar, pues las obliga a asumir una responsabilidad propia del Estado para efectos de garantizar y financiar todos aquellos servicios de salud que no se encuentran incluidos en el plan, afectando su viabilidad financiera. Es cierto que en los fallos reconoce el derecho al reembolso por parte del Estado, pero en la práctica les ha asignado una función que no les corresponde y las ha obligado a destinar importantes recursos para cumplir con la obligación estatal, sin certeza sobre la recuperación de dichas sumas, afectando adicionalmente la caja de las entidades y poniendo en riesgo el pago a la red de prestadores para lo que se encuentra efectivamente incluido en el plan.

Ante la avalancha de amparos en salud, la Corte Constitucional, con el ánimo de descongestionar la justicia, ha señalado efectos inter pares a las tutelas (Corte Constitucional, 2006)2, ordenando a las EPS a ir más allá de lo que la ley les permite, pues no están facultadas para ordenar gasto con cargo a los recursos públicos si no media la autorización correspondiente o el fallo de tutela. Es así como las EPS se han visto enfrentadas a cumplir con las órdenes de la Corte asumiendo un gran riesgo legal, fiscal y penal, o a acatar las normas, obligando a sus afiliados a realizar los trámites correspondientes definidos en la ley y asumiendo un costo reputacional con pérdida de legitimidad y confianza frente al paciente.

Adicionalmente, en muchas ocasiones los jueces han venido tomando decisiones en relación con la asignación de recursos, que van en contravía de los criterios de priorización y asignación del regu-

Conexxión n Número 13

55

Tema Central lador y decisor de la política pública; un ejemplo es el relacionado con la financiación de servicios que no son considerados propiamente de salud, pues al ser parte de una bolsa de recursos limitada, la aplicación de estos recursos disminuye el volumen de aquellos destinados a ampliar la cobertura de servicios de salud. Otro ejemplo es la decisión que tomó el Gobierno nacional de ampliar la cobertura poblacional antes que la prestacional3, manteniendo un plan de beneficios menor en el Régimen Subsidiado, con el ánimo de incrementar primero el número de afiliados protegidos, incluido el alto costo. En este sentido, voluntariamente o no, la Corte Constitucional ha venido tomando decisiones de política que competen al ejecutivo, mediante los fallos en los cuales analiza casos concretos. El riesgo de estos pronunciamientos es muy alto, en la medida en que la Corte no tiene en cuenta la integralidad del sistema, desconoce con qué recursos cuenta el país (infraestructura, talento humano y financieros) y mucho menos tiene una visión a mediano y largo plazos que vaya más allá de la efectividad del derecho del individuo, o en el caso de acumulación, de los individuos en cuestión.

En este sentido, le queda difícil a la Corte hacer un análisis integral.

A más de las tutelas, la inestabilidad jurídica y la falta de claridad de las normas han provocado igualmente la judicialización de las controversias que se presentan entre los diferentes actores del sistema.

Como ejemplo de esto, podemos citar los diferentes procesos iniciados por las EPS o por el Fosyga en relación con el pago de los servicios no incluidos en el POS, el pago por personas que se encuentran presuntamente afiliadas a más de una entidad, entre otros temas.

56

Esta judicialización impacta negativamente la confianza entre los diferentes actores del sistema, le resta legitimidad y acarrea un riesgo reputacional, además de congestionar las oficinas judiciales.

Si bien como se señaló al inicio, la judicialización —específicamente la tutela— manifiesta tensiones entre el sistema de salud y las expectativas o necesidades del individuo, puede conducir a desigualdades y puede, en ocasiones, sustituir las definiciones de política, con grandes riesgos no solo para la estabilidad del sistema de salud, sino también —y lo que es más grave— para el acceso a los servicios de salud de la población en general.

Retos Frente a este panorama, los retos en corto y mediano plazos serían los siguientes:

Precisar con claridad las responsabilidades de cada actor que interviene en el sistema, los beneficios de las personas y las fuentes de financiamiento El tema más importante es la precisión de las responsabilidades de cada actor, tema en el que se ha venido avanzando, en casos como la definición del plan de beneficios, estableciendo unas reglas de interpretación cuando se presenten dudas.

Adicionalmente, y atendiendo a que la responsabilidad en materia 3.

Septiembre-diciembre 2016

de financiación de servicios no incluidos en el plan es exclusiva del Estado (tal como se señaló anteriormente), las EPS en ningún caso deberían pagar estos servicios a prestadores o proveedores, ni siquiera de manera temporal.

Continuar con el proceso de simplificación y unificación normativa Es necesario continuar con un proceso de simplificación normativa a nivel de resoluciones, que involucre el análisis de la normatividad, en especial de aquellas disposiciones que definen la operación del sistema, con el propósito de eliminar trámites y requisitos innecesarios generadores de barreras de acceso a los servicios, o que retrasan de manera importante el flujo de los recursos, y de esa manera ajustar los problemas que puedan presentarse por omisión en la incorporación de normas que no se encuentran vigentes en el Decreto Único.

Definir e implementar una metodología para efectos de expedir reglamentos técnicos Sería muy importante que el Ministerio adoptara una metodología de obligatorio cumplimiento al interior de la entidad para la elaboración de normas técnicas. En el documento soporte de las propuestas de norma debería explicitarse cuál es el objetivo, señalando el resultado que se quiere obtener y definiendo metas a corto, mediano y largo plazos, así como las herramientas con que cuenta en materia de recursos y competen-

En efecto, la Corte, en Sentencia T-760 de 2008, ordenó al Gobierno la igualación de los planes, sin tener en consideración que la estrategia definida por el ejecutivo implicaba primero la garantía de un plan básico inferior al POS del Contributivo a un mayor número de personas. Considerando que el plan contemplaba coberturas de enfermedades de alto costo, se intentaba así proteger financieramente a las familias más vulnerables.

Excesiva reglamentación y judicialización cias y qué se requiere a nivel jurídico, técnico y operativo. Así mismo, los proyectos deberían tener un examen riguroso por parte de la oficina jurídica o de un comité, que se defina para el efecto, con el propósito de verificar la integralidad, claridad, realismo, transparencia, pertinencia y racionalidad de la propuesta. Por último, debe ser requisito definir las derogatorias o modificaciones, de manera expresa, de tal suerte que se garantice seguridad jurídica.

La participación de los diferentes actores en el proceso de elaboración de la norma es muy importante, y deben continuar haciéndose públicas las propuestas reglamentarias, otorgando plazos razonables para su discusión y presentación de comentarios y sugerencias. Así mismo, deberán implementarse pilotos cuando las normas afectan la operación, con el propósito de minimizar traumatismos innecesarios de cara a la población afiliada.

Creación de canales de comunicación eficientes entre el ejecutivo y el juez constitucional Lo deseable es que se presente la menor judicialización posible para lograr el disfrute del derecho a la salud. No obstante, considerando la disponibilidad de recursos y la ampliación progresiva del derecho, es muy probable que la tutela continúe siendo una herramienta muy utilizada por la población para acceder a la última tecnología, a tratamientos experimentales y, en general, a servicios que se encuentran excluidos o que aún no han sido incluidos, a pesar de su pertinencia, en el plan de beneficios. Y aquí estaríamos en una contradicción, pues si bien la Corte Constitucional ha reconocido que la progresividad es uno de los

principios del sistema, y que dadas las limitaciones de recursos los beneficios pueden ir ampliándose teniendo como marco planes y políticas claras, cuando es solicitado el servicio por un individuo mediante la acción de tutela es otorgado sin mayores reflexiones, impactando claramente el derecho de la colectividad, que ve disminuida la capacidad del sistema para atender las necesidades que sí están cubiertas por el sistema.

Es fundamental que se creen canales de comunicación eficientes entre el ejecutivo y el juez constitucional con el propósito, por un lado, de corregir deficiencias en materia de regulación que deban ser resueltas por el juez constitucional, y por otro, garantizar que las decisiones judiciales no terminen generando desigualdades económicas, problemas de parcialidad y grandes costos financieros que impacten de manera negativa en el ejercicio del derecho de la colectividad. Hay que definir mecanismos que permitan garantizar la pertinencia y el uso más eficiente posible de los recursos.

Este diálogo debe ser permanente y debe incluir a todos los actores del sistema, fortaleciendo las decisiones colectivas que garanticen mayor equidad; y no puede darse de manera fluida si se enmarca dentro del seguimiento de órdenes de la Corte al ejecutivo. Los temas deben ser acordados previamente por las partes, y será el ejecutivo quien tenga a su cargo toda la elaboración de documentos técnicos que aporten al debate constitucional.

Recomendaciones §§

Continuar con el proceso de aclaración, simplificación y unificación normativa

§§ §§

§§

§§

§§

§§

Evitar la generación de reglamentación excesiva (Gobierno) Definir una metodología e instancias para garantizar que los reglamentos técnicos sean claros, realistas, transparentes, pertinentes y racionales Participar en la discusión de proyectos de nueva reglamentación (agentes) Adoptar la metodología de pruebas piloto antes de reglamentar (Gobierno) Crear canales de comunicación eficientes entre el ejecutivo y el juez constitucional Aprovechar espacios de participación con Corte Constitucional (agentes)

Referencias Corte Constitucional (Colombia).

(2001). Sentencia C-828.

Corte Constitucional (Colombia).

(2003). Sentencia C-1040.

Corte Constitucional (Colombia).

(2006). Sentencia T-583.

Corte Constitucional (Colombia).

(2013). Sentencia C-262.

Defensoría del Pueblo (Colombia). (2014). La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social. Bogotá: Defensoría del Pueblo.

Uprimny, R. y Durán, J. (2013, agosto 21). Justiciabilidad y equidad del derecho a la salud en Colombia. [Presentación en PowerPoint, disponible en: http:// dds.cepal.org/proteccionsocial/ pacto-social/2013-07-taller-judicializacion-salud-colombia/Presentacion-Rodrigo-Uprimny. pdf]. §

Conexxión n Número 13

57

Foto: freepik.com

Tema Central

Sistema de información y medición de resultados en salud

D

esde hace casi dos décadas se viene hablando de la necesidad de contar con un sistema único centralizado de información integral en salud, que contenga la información administrativa, financiera y clínica, partiendo de cada actividad ejecutada con cada uno de los afiliados y los agregados resultantes. El sistema de información debe permitir la elaboración de los perfiles de los riesgos que pueden afectar la salud de los afiliados, las estadísticas sanitarias sobre causas de enfermedad y muerte, la demanda y el consumo de servicios de salud y facili-

58

tar las transacciones en tiempo real en asuntos como: afiliación, novedades de los afiliados, recaudo de cotizaciones, listas de morosos, autorizaciones, citas y otras operaciones. En los últimos años, desde el MSPS (Sispro) se han establecido nuevos requerimientos para mejorar la información de salud pública, lo cual facilitará la producción de indicadores de proceso y resultado. También se ha avanzado en la calidad de los datos por efecto del esfuerzo del Ministerio en el procesamiento y retroalimentación a los productores de la información.

Septiembre-diciembre 2016

Por otra parte, es evidente que la necesidad de cada agente participante en el sector derivó en esfuerzos aislados para desarrollar sistemas de información a la medida de sus requerimientos, que le permitiera obtener la información para su gestión en las condiciones y estructuras propias, dificultando el establecimiento de un estándar común para todos los sistemas y los agentes. Lo anterior ha obstaculizado la interoperabilidad de los sistemas de información, a niveles horizontal y vertical, con mayores esfuerzos operativos de cada entidad, al tener que entender el “lenguaje” que utiliza o requiere el otro para usar su información.

Sistema de información y medición de resultados en salud

No basta con tener información adecuada, sino que es necesario aprovecharla para la toma de decisiones en cada uno de los niveles. Esto implica capacitar y concienciar a los actores individuales e institucionales para adoptar decisiones informadas, efectivas y oportunas. de la base del sistema. Lo anterior demanda un actor que mantenga un papel de liderazgo para establecer los estándares, parámetros e incluso la información que requiere el SGSSS en su completitud, y para garantizar la adecuada comunicación de todos los agentes que lo conforman.

La situación descrita resulta paradójica en un sistema de salud que debería funcionar de manera integrada, coordinada y eficiente entre todos los niveles, ámbitos y actores, desde el consultorio, la sala quirúrgica, el laboratorio clínico, la salud pública, etc.; pasando por el nivel meso de aseguradores y entes territoriales, y finalmente, el nivel macro, con agregados nacionales.

Para ello, es necesario unificar códigos (CUPS, CUMS, CIE10) y definir otros como los de dispositivos e insumos; estandarizar los formularios de registro y de reporte; incentivar el perfeccionamiento del software y de las diferentes plataformas que los agentes ya han desarrollado, de manera que se logre interoperabilidad de los sistemas para obtener información confiable, útil, completa y oportuna des-

No basta con tener información adecuada, sino que es necesario aprovecharla para la toma de decisiones en cada uno de los niveles.

Esto implica capacitar y concienciar a los actores individuales e institucionales para adoptar decisiones informadas, efectivas y oportunas, desde una consulta médica hasta una determinación de política pública en el nivel central. La ausencia de un sistema robusto de información ha impactado negativamente no solo desde el punto de vista de definición de políticas, sino también financieramente, pues la estimación del valor de la UPC se hace con base en información deficiente y con un subregistro significativo.

El éxito del modelo de atención propuesto PAIS/MIAS estriba en buena parte en el soporte que la

información brinde a las entidades y a las personas, trabajando en los diferentes componentes del modelo. Para que la atención primaria sea efectiva, debe respaldarse en datos e información confiable, inmediata, válida y sencilla de operar e interpretar, comenzando por la Historia Clínica Electrónica —unificada—, cuya implementación tendrá lugar a lo largo de varios años, según la experiencia de otros países. La gestión integral del riesgo en salud exige la definición de indicadores de progreso basados en el manejo de datos clínicos y administrativos; dentro de esta, es importante tener trazadores que señalen progresos o problemas e indicadores que permitan la medición de los resultados en salud.

Retos Ruta para el desarrollo de un sistema de información integral, con interoperabilidad horizontal y vertical Avanzar en el desarrollo del sistema de información integral requiere partir de los esfuerzos que han realizado los diferentes agen-

Conexxión n Número 13

59

Tema Central tes: MSPS, EPS, IPS, INS, IETS, observatorios, etc. para capturar, generar, procesar, consolidar, gestionar y distribuir información relevante para sus respectivas funciones dentro del sistema de salud, de manera que se logre identificar los niveles de desarrollo que tienen las diferentes entidades en lo referente a tecnología y sistemas de información.

Posteriormente, es necesario definir un nivel mínimo de infraestructura tecnológica, según las características y el rol de cada entidad, que soporte su sistema de información. Por otra parte, en caso de ser necesario, se deberían definir planes de ajuste que brinden a las entidades más rezagadas, en términos tecnológicos y de sistemas de información, la oportunidad de alcanzar el nivel (estándar) mínimo referente para el sistema de salud, el cual debería ser un criterio de habilitación para las diferentes entidades del sector.

De manera paralela a los dos pasos anteriores, es fundamental abordar la interoperabilidad de las múltiples plataformas existentes, definiendo estrategias que lleven a las entidades a garantizar y facilitar la comunicación de los diferentes sistemas y plataformas que utilicen, de manera que el flujo de información entre entidades, vertical y horizontalmente, sea oportuno, sencillo y eficiente en el uso de recursos, tanto tecnológicos como financieros y humanos. Este punto posiblemente sea el que demande el mayor esfuerzo del MSPS, que como regulador y receptor de gran parte de la información generada por los demás actores para la toma de decisiones, deberá establecer los estándares que lleven a aquellos a interactuar y alimentar por medio de sus respectivas herramientas el sistema integrado del sector en su totalidad.

El MSPS debe revisar sistemáticamente la estructura del SI, evaluar los avances, hacer un listado

de las necesidades para identificar baches y vacíos en las fuentes y las interfaces, para luego diseñar un recorrido futuro con prioridades, esto con la participación de los agentes involucrados. Una meta deseable sería que en 2018 estuviera funcionando por lo menos el 80 % de la estructura.

Rol de las instituciones de prestación y de los aseguradores en la implementación del sistema de información Cada agente, asegurador o prestador debe hacer un inventario de problemas, para corregirlos y expandir su información dentro de un programa supervisado por el MSPS; y antes de 2018, debería estar en capacidad de interoperar dentro del marco previsto con los niveles superiores y con los agentes más relevantes.

Se esperaría que las IPS, junto con el personal médico, sean los en-

Por tratarse de un sistema integrado para el país, el líder natural del desarrollo del mismo debe ser el Gobierno, el cual tiene la capacidad para hacerlo y puede conseguir los recursos generales: por una parte le corresponde la definición de estándares que garanticen la intercomunicación de los sistemas de información y la infraestructura tecnológica que los soporte, así como la emisión de regulación que impulse el desarrollo de estos sistemas al interior de las entidades del sector.

60

Septiembre-diciembre 2016

Factores de riesgo en salud, sociales, económicos y ambientales.

Estado de salud de la población.

Atenciones en salud.

da

As e g ur a D em

RIPS, ND, RLCPD, PAI, SGD, Pisis, RUAF-ND

ad

id

ov il

yu

s ne cio d en salu t A n e

M

to ien m

E sta n

EPS, ET, DNP, CAC, ET, DANE, DPS

GEL, SGD

Mintic, DAFP, Sector, DNP, ACR, Universidades

SAT, RUAF, BDUA, PILA, ND, SGD, Supervivencia, Psis.

UGPP, RNEC, DIAN, Minhacienda, DNP, Pagadores de pensión, DPS, CAC, Mineducación, Mintrabajo.

Cotizantes, beneficiarios y población no asegurada Focalización

ac

so

ió n, i

n t e g ra c i ó n y c

Ciudadano

s y regulacio ne tica í l s Po

o

nfi

Of

Re Pres de ta de s int dore pre eg s sta rad ció as n

o

j Flu

Fin an cia

d li d a

nc ia

i

iz

ta

l Afi

r da

er

n

ió ac

ce

Sismed, REPS, SIHO, Rethus, SGD, Pisis, GEL

Mintic, Contraloría, DNP, Sector

Cuentas de salud, Cuentas maestras, Giro directo a IPS, Saneamiento de cartera, PILA, Pisis

Minhacienda, ET, EPS, IPS, Contraloría, Procuraduría, SNS

Ingresos al sistema de salud.

Gastos del sistema de salud.

Recursos institucionales, humanos, tecnológicos.

Infraestructura física.

Planes, programas y actividades.

Vigilancia en salud.

to ien m

Da t Po os d e r t a bil salu ida d d

In g Ga res sto os s

Figura 1. Modelo conceptual del sistema de información de salud, protección social y aplicativos misionales

Sistema de información y medición de resultados en salud

n ció ano ita bil hum s a H to o len um Ta Ins

an

Conexxión n Número 13

61

Tema Central

A las EPS les corresponde interoperar con el sistema de las IPS, en igual estándar y condiciones establecidas por el MSPS, de manera que la información registrada por las IPS en su sistema sea el insumo para que los aseguradores gestionen la información que corresponde a su población afiliada, en todas las dimensiones que implican la atención y el aseguramiento de esta. cargados de generar el insumo primario del sistema de información integrado, que se deriva de la prestación de servicios de salud a los afiliados/pacientes en las múltiples dimensiones relevantes para el sistema de salud: calidad de la atención, recursos humanos y financieros utilizados, etc.; y por lo tanto, les corresponde disponer de la infraestructura tecnológica que soporte un sistema de información y del propio sistema de información que permita registrar y compartir la información necesaria requerida por los aplicativos de otros agentes participantes en el sistema de salud: EPS, SNS, MSPS, etc. en los términos, estándares, características y condiciones definidas por el MSPS. Derivado de lo anterior, a las EPS les corresponde interoperar con el sistema de las IPS, en igual es-

62

tándar y condiciones establecidas por el MSPS, de manera que la información registrada por las IPS en su sistema sea el insumo para que los aseguradores gestionen la información que corresponde a su población afiliada, en todas las dimensiones que implican la atención y el aseguramiento de esta.

Asimismo, las EPS deberán garantizar que la información relevante para el sistema de salud y que otros agentes — MSPS, SNS o las mismas IPS— requieran esté disponible de acuerdo con lo establecido por el MSPS. Es importante señalar que las obligaciones de cada agente, asegurador o prestador deben estar enmarcadas en las directrices impartidas por el MSPS respecto a la información que se requiera, en los términos y estándares que este defina.

Septiembre-diciembre 2016

Rol del Estado en el desarrollo de los sistemas de información integral Por tratarse de un sistema integrado para el país, el líder natural del desarrollo del mismo debe ser el Gobierno, el cual tiene la capacidad para hacerlo y puede conseguir los recursos generales. Como ya se mencionó, por una parte le corresponde la definición de estándares que garanticen la intercomunicación de los sistemas de información y la infraestructura tecnológica que los soporte, así como la emisión de regulación que impulse el desarrollo de estos sistemas al interior de las entidades del sector, con las características que se requieran para garantizar el flujo de información adecuado, oportuno y eficiente a todas las entidades del sistema de salud según su rol, para la gestión y toma de decisiones en todos los niveles.

Importancia y uso del sistema de información Los resultados (outputs) permitirán mejorar la calidad de las decisiones en cada nivel, desde las decisiones médicas y administrativas individuales en la prestación de servicios, hasta la planificación, el control y el seguimiento de los planes y programas, la medición de resultados y los agregados estadísticos. Los principales productos son información y datos para 1. análisis epidemiológico y de salud pública; 2. diseño de los programas de gestión de riesgo en salud; 3. estudios clínicos; 4. reporte de actividades de prestación médica (RIPS); 5. seguimiento al cumplimiento de estándares de calidad; 6. movimientos de afiliación (afiliación-novedades, recaudo y traslados); 7. contabi-

Conexxión n Número 13

Sí

Validaciones de calidad 1, 2, y 3 con la malla MPS

La EPS descarga la retroalimentación del FTP para su ajuste

La EPS dispone el archivo corregido en el FTP del ministerio La EPS dispone el archivo corregido en Pisis

La información es correcta

La EPS descarga la retroalimentación del FTP para su ajuste

Validaciones de calidad 4 a la 8

El Ministerio dispone la retroalimentación en el FTP

Sí

El Ministerio dispone la retroalimentación en el FTP

No

La información es correcta

Generación de salidas

Base de datos selección EPS

Figura 2. Sistema de información del estudio de suficiencia plan de beneficios en salud – UPC. Colombia 2015.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Modelo de arquitectura empresarial Plan Estratégico de Tecnologías de la Información (PETI), 2014.

Tomado del Informe del Ministerio de Salud y Protección Social a la Corte Constitucional, seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, órdenes 21 y 22.

Realizar ajustes de los errores

No

Los archivos son correctos

Carga y validación de los archivos TXT por cada tipo

La entidad Ingresa a Pisis

Preparación de la información por la EPS con las reglas de satisfacción de la solicitud

Elaboración de la solicitud de información

Sistema de información y medición de resultados en salud

63

Foto: freepik.com

Tema Central

lidad para decisiones financieras, incluida la UPC, y reporte a la Supersalud, así como rendición de cuentas a la comunidad; 8. relación de peticiones, quejas y reclamos; 9. informes para ranking de desempeño de los agentes; 10. información administrativa, y 11. información para estudios de costos, entre otros.

§§

Desarrollo de indicadores trazadores

§§

Entre el regulador y los agentes deben definir los principales indicadores que permitan evaluar y hacer seguimiento del progreso de los programas y planes nacionales y de las organizaciones participantes, estableciendo indicadores generales que midan

64

el desempeño del sistema, pero también indicadores propios de la gestión de cada participante para poder identificar y calificar dicha gestión en las diferentes variables relevantes para el SGSSS.

Recomendaciones

§§ §§ §§

Septiembre-diciembre 2016

El MSPS debe liderar el desarrollo del SI y completar su diseño y operación El MSPS debe adelantar una evaluación y revisión para diagnosticar la situación actual Cada actor debe realizar la autoevaluación de su SI, según un programa nacional Cada asegurador debe tener la información para medir el perfil de riesgo/población Es necesario perfeccionar los

§§

§§ §§ §§ §§

§§

datos sobre morbilidad y mortalidad por causas Es importante tomar las decisiones, entre otras la de UPC, con base en información completa Urge conocer las tendencias de demanda y consumo de servicios El MSPS debe unificar los códigos y, en general, el lenguaje para la interoperabilidad Se requiere capacitar a todo el recurso humano que toma decisiones Es necesario avanzar en la implementación de la Historia Clínica Electrónica Unificada Las EPS debe obtener toda la información para la gestión de riesgos §

Conozca nuestras publicaciones

Consúltelas en www.acemi.org

Más información: www.acemi.org Tel: 377 9013

Foto: freepik.com

Tema Central

Servicios sociosanitarios

C

ada año aumentan el número y el costo de prestaciones consideradas como sociales, muchas veces relacionadas con los tratamientos médicos, pero diferentes a las tecnologías incluidas en el plan de beneficios (pañales, pañitos humectantes, acompañantes, transporte, programas educativos y otras) ordenadas por los jueces mediante fallos de tutela, sin que exista forma de pago por no estar en el POS o porque la norma prohíbe su pago como si fuera una prestación de salud. El aumento de enfermedades crónicas incapacitantes, el envejecimiento de la población y el alto costo de estos insumos está ge-

66

nerando un gasto muy alto al sistema, y posiblemente este aumentará en los próximos años.

El envejecimiento de la población viene acompañado de mayor prevalencia de enfermedades crónicas y discapacidades; la familia tradicional —que antes apoyaba a los ancianos o a las personas con enfermedad crónica y polipatologías— ha venido desapareciendo, dando paso a familias nucleares de parejas jóvenes y ocupadas que ya no cumplen con el rol de cuidado y apoyo a los necesitados.

El costo de la atención a enfermos crónicos y a personas de edad avanzada es enorme para

Septiembre-diciembre 2016

los países, y con frecuencia no encuentra entidades públicas responsables de cubrir este aspecto de la protección social ni hay suficiente disponibilidad de instituciones de servicio social para atender los casos, cada día más frecuentes.

Actualmente se reconoce más el impacto de la enfermedad mental y de la patología social, que incluye la dependencia de drogas psicoactivas, la violencia intrafamiliar y externa y la desadaptación.

Este tema no ha sido pacífico. Por una parte, los jueces constitucionales han venido amparando el acceso a estos bienes que no son considerados propiamente de la esfera del sector salud, y han orde-

Servicios sociosanitarios

El envejecimiento de la población viene acompañado de mayor prevalencia de enfermedades crónicas y discapacidades; la familia tradicional ha venido desapareciendo, dando paso a familias nucleares de parejas jóvenes y ocupadas que ya no cumplen con el rol de cuidado y apoyo a los necesitados.

nado su pago con cargo a los recursos del sistema de salud. De otra parte, ante las diferentes presiones de ampliar los servicios de salud incluidos en el plan de beneficios, el sector salud ha tratado de señalar, de manera infructuosa, que esta responsabilidad social debe ser asumida por otros sectores, de tal manera que los recursos de salud no puedan utilizarse en esos servicios en perjuicio de la garantía de financiación de los servicios médicos propiamente dichos.

No existe una fuente clara de recursos para estos efectos, ni unas reglas que permitan definir los beneficiarios de los mismos de manera equitativa. Las propuestas que se deben estudiar podrían ser las siguientes: 1. bajo el principio de solidaridad que rige nues-

tro sistema de salud, debemos estudiar fórmulas que permitan atender estos servicios según la capacidad de pago de las personas que los requieren, capacidad que debe considerar por supuesto los ingresos y el costo del tratamiento que debe ser asumido; 2. definir fondos de protección social especial, al estilo de Familias en Acción, para la financiación de estos servicios —que son más derivados de condiciones de vulnerabilidad social— con recursos adicionales provenientes de presupuesto nacional o de trasferencias a las entidades territoriales, y 3. establecer guías de manejo para la definición de estándares y condiciones de uso de estos servicios.

Situación actual El envejecimiento de la población y el aumento concomitante de patologías crónicas incapacitantes hacen prever el incremento de la demanda de prestaciones no médicas asociadas a la condición de vulnerabilidad generada por dichas patologías, y no existen estudios que permitan estimar su frecuencia y severidad. En el mundo estas

prestaciones, por el impacto en el gasto de los sistemas de seguridad social, han sido asumidas por las familias. No obstante, dados los cambios en la estructura de las familias, estas cada vez están en menor capacidad de asumirlos, por lo que se deben estudiar modelos innovadores de atención y financiación que permitan atender, con un enfoque de protección social, y de manera coordinada, la atención de las necesidades de esta población.

En Colombia, en la actualidad, la población mayor de 75 años es del 2,9 % del total, mientras que hace 20 años solo era de 1,7 %. Hoy hay más de 800.000 personas mayores de 80 años (1.5 % del total).

En el 2020, habrá 5,9 millones de mayores de 65 años (7,5 % de la población). Por otra parte, se observa también un aumento en la esperanza de vida: incrementos de 5,97 años en los últimos 20, y se espera cerca de un año adicional en los próximos 5 años, situando la edad promedio de 73 años para los hombres y de 79 para las mujeres. Estas estadísticas nos muestran que habrá nuevas necesidades de servicios e insumos

Conexxión n Número 13

67

Foto: freepik.com

Tema Central para cuidados de larga duración, como los cuidadores y pañales, cremas antiescaras, entre otros, por el crecimiento de las enfermedades crónicas y neurodegenerativas, las cuales desde hace más de 10 años ocupan los primeros lugares en los estudios de carga de la enfermedad en Colombia.

Recientemente, el Ministerio de Salud presentó los resultados de un estudio cualitativo de la encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), la cual arrojó datos socioeconómicos, del entorno físico y social, de la conducta, la cognición y el afecto, la funcionalidad, el bienestar mental, las condiciones médicas y de salud, concluyendo que los “determinantes sociales son claves en mejoramiento de condiciones de población adulta mayor”.

En esa encuesta se encontró que quienes cuidan de los adultos mayores son por lo general los hijos (61 %); seguidos de los cónyuges (10 %); nietos, padres, hermanos (14 %) y un 15 % no tiene ningún lazo de consanguinidad. De estos cuidadores, el 83,9 % son muje-

res que no cotizan a fondos de pensión, cuyo promedio de edad es de aproximadamente 49 años.

Colombia debe prepararse para la atención de esta población definiendo una política integral que incluya no solo los aspectos propiamente médicos, sino la debida coordinación con otros sectores de la protección social.

En la actualidad se observa un aumento de la demanda de servicios sociosanitarios, la cual está siendo atendida por las EPS vía tutela, sin la garantía de su financiación en su totalidad por parte del Fosyga.

Entre estos servicios, se incluyen los relacionados con el desplazamiento de los pacientes y sus acompañantes, los gastos de estadía cuando se requiere el despla-

Al eliminarse el Ministerio de la Protección Social, no existe una organización institucional que se encargue de definir la política y de ejercer esta coordinación. A nivel nacional existen agencias dependientes de la Presidencia de la República que desarrollan programas integrales a grupos vulnerables.

68

Septiembre-diciembre 2016

zamiento a un centro urbano para atenciones de mayor complejidad, insumos para el cuidado y bienestar (pañales y cremas humectantes), cuidadores, entre otros.

Los jueces han dado la discusión sobre estos servicios, y si bien se ha entendido que estos insumos son parte del derecho a la salud en un concepto amplio de bienestar, ellos no se han pronunciado en el sentido de ordenar, como si lo han hecho en otros aspectos, el establecimiento de una nueva fuente de recursos que permita garantizar el acceso a estos beneficios, sin disminuir el monto de aquellos destinados a cubrir los servicios de salud. Por lo anterior, y de acuerdo con definiciones legales, hoy el Ministerio de Salud considera que están excluidos ciertos bienes y servicios que no son entendidos propiamente como de salud, así se requieran para garantizar el acceso a los de salud o para la dignidad de las personas. Hasta el momento no existe una fuente clara de recursos para estos efectos, ni unas reglas que permitan, de manera equitativa, definir los beneficiarios de los mismos.

Acemi ha estimado que estos servicios podrán requerir en su conjunto de cerca de un billón de pesos; por ello, si no se encuentran recursos adicionales para su financiación, se afectará la posibilidad de incrementar servicios de salud para todos los ciudadanos.

Servicios sociosanitarios Retos Institucionalidad de los servicios sociosanitarios Si se entiende la atención sociosanitaria como el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social (Fuentes, 2013), la política pública que defina el país debe incluir la tipología de las personas que requieren atención sociosanitaria, el modelo de atención coordinado con el de los servicios médicos, una lista de prestaciones, los recursos y los aspectos organizativos y líneas generales y específicas de actuación.

Al eliminarse el Ministerio de la Protección Social, no existe una organización institucional que se encargue de definir la política y de ejercer esta coordinación. A nivel nacional existen agencias dependientes de la Presidencia de la República que desarrollan programas integrales a grupos vulnerables, como Familias en Acción o el mismo ICBF, que coordina la atención de la infancia. Pero no existe una instancia que promueva la formulación de políticas y que integre la acción de los ministerios de Salud, Trabajo y otros que se relacionen con las acciones de protección social a población vulnerable. Se requiere crear una institucionalidad, preferiblemente a nivel municipal, que se encargue de coordinar y financiar las acciones de protección social cuando se requieran para complementar la atención médica de esta población.

Recomendaciones §§

§§ §§

Definir una política de atención de servicios sociosanitarios que establezca, entre otros, qué servicios incluye y quiénes son los beneficiarios Definir recursos especiales para su cubrimiento Establecer guías de manejo para la definición de estándares y condiciones de uso de estos servicios

Referencia Fuentes, F. (2013, noviembre).

La atención sociosanitaria. [Disponible en http://www.riicotec.org/ InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/07atencionsocios anitariafvicen.pdf]. §

Conexxión n Número 13

69

Tema Central

El talento humano en salud

E

l talento humano es fundamental para el sector de la salud, pues es un recurso indispensable para poder garantizar la efectividad del derecho fundamental. De conformidad con la Ley 1164 de 2004, este concepto involucra a todo el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad de todos los habitantes del territorio nacional, dentro de la estructura organizacional de la prestación de los servicios de salud. Esta definición incluye personal con formación auxiliar, técnica profesional, tecnológica y universitaria.

El éxito en la gerencia de la salud y del sistema depende, en buena medida, de la capacidad y suficiencia del talento humano que interviene en la atención: no solamente en la ejecución de actividades asistenciales, sino también en actividades administrativas y de planeación estratégica. Adicional-

70

mente, todas las organizaciones que emplean el personal en salud son responsables de administrar adecuadamente el recurso humano, brindando garantías laborales, así como propiciando la actualización y certificación de habilidades y competencias que les permitan ser competitivos en el mercado y que respondan a las necesidades del contexto social y demográfico en el que se desempeñan.

Actualidad y futuro del recurso humano en salud La mayoría de facultades de Medicina están formando profesionales para ambientes que, si bien podrían ser parte de la vida profesional futura del médico para una minoría, no siempre reflejan la realidad de la práctica profesional en Colombia. Se educa para que el futuro profesional ejerza en hospitales de medio y alto nivel, o como especialista, y no para las situaciones más comunes, como es el consultorio en el ámbito ambulatorio, donde actualmente trabaja la ma-

Septiembre-diciembre 2016

yoría de los médicos generales. El tradicional ejercicio independiente y liberal ha disminuido, mientras las actividades ambulatorias institucionales son el 85 % y, en consecuencia, la mayoría de los profesionales trabajan para instituciones (la mayoría son EPS) dentro de un sistema muy “socializado”.

La garantía del recurso humano en salud es responsabilidad de todos los agentes del sistema, para lo cual se deben articular acciones entre las instituciones involucradas para asegurar que la prestación de los servicios de salud por los profesionales sea suficiente en cuanto a número, calidad y distribución.

En primer lugar, la gestión gubernamental debe establecer acciones conjuntas entre los ministerios de Educación, de Trabajo y de Salud y Protección Social en la planeación del recurso humano en salud que será necesario para cubrir la demanda, teniendo en cuenta la implementación del Modelo Integral de Atención

El talento humano en salud en Salud, y determinar los lineamientos en cuanto a tecnólogos profesionales, técnicos, profesionales y especialidades requeridas.

Para ello, las entidades territoriales y los aseguradores juegan un papel indispensable en la caracterización de su población, así como de sus necesidades y prioridades, para llegar a la totalidad del territorio nacional.

Se requiere el establecimiento del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud con el ejercicio de sus funciones, de acuerdo con la Ley 1164 de 2007. Dicho órgano debe instaurar, entre otros, procesos de recertificación de la idoneidad para el aseguramiento de la calidad del talento humano, programas de estímulos e incentivos, así como la regulación salarial para el mejoramiento de las condiciones laborales.

En segundo lugar, las instituciones de educación superior (IES) deben garantizar la calidad de la formación del RHS en pregrado y posgrado; fortalecer sus currículos en cuanto al abordaje y dominio de conocimientos, no solo en el ma-

nejo de la enfermedad, sino también en cuanto al sistema de salud colombiano y a modelos de atención centrada en la persona y su familia, de manera que los profesionales tengan las competencias para desempeñarse eficientemente y comprendiendo el contexto local y nacional.

Así mismo, la oferta posgradual debe ser planeada priorizando según las demandas del sistema y las tendencias demográficas y epidemiológicas, como por ejemplo la transición demográfica y la creciente incidencia de cáncer en el país, las cuales incrementan la necesidad de profesionales especializados en esta área: médicos, enfermeros, radiólogos, etc. Por otra parte, siendo Colombia un país con enormes diferencias territoriales deberá, en la misma medida, planear las necesidades en recurso humano considerando este enfoque diferencial, y planear cómo, a través de herramientas como la telemedicina, poder atender a la población que lo requiera.

En nuestro país, la oferta educativa para personal de la salud es am-

plia en cada uno de los niveles de formación. Según datos del Sistema Nacional de Información de la Educación Superior (SNIES), existen alrededor de 500 programas registrados, siendo los de mayor proporción de tipo universitarios, y de los cuales el 60 % corresponde a programas de psicología, medicina y enfermería (tabla 1).

En cuanto a la oferta posgradual, para febrero de 2016, el SNIES reporta que el 83 % de los programas registrados son de especialización, y solo un 4 % corresponde a formación de doctorado. En la oferta de especializaciones, predominan las de tipo clínico, principalmente en medicina. En los programas administrativos, predominan las especializaciones en administración en salud, auditoría en salud, epidemiología y gerencia de la salud con todas sus variantes: salud pública, seguridad y salud en el trabajo, seguridad social, salud ocupacional, promoción y prevención y calidad.

En tercer lugar, los aseguradores (EPS), así como los prestadores (IPS), deben garantizar la contratación suficiente de profesionales

Conexxión n Número 13

71

Tema Central Tabla 1. Oferta de programas universitarios en salud.

Colombia, julio de 2016 Programa

Número de programas

Porcentaje

Psicología

131

31 %

Medicina

72

17 %

Enfermería

67

16 %

Odontología

33

8 %

Fisioterapia

32

8 %

Instrumentación quirúrgica

18

4 %

Bacteriología

17

4 %

Nutrición y dietética

15

4 %

Fonoaudiología

15

4 %

Terapia ocupacional

10

2 %

Optometría

9

2 %

Terapia respiratoria

5

1 %

Terapia cardiorrespiratoria

1

0%

425

100%

Total programas universitarias

Fuente: Sistema Nacional de Información en Educación Superior (SNIES), Ministerio de Educación Nacional

de salud según su población afiliada y atendida. Además, se debe incluir un cambio en los sistemas de contratación a todo el RHS, generando condiciones que eviten situaciones como la tercerización laboral y la contratación por prestación de servicios, que ha llevado a inestabilidad y precarización de las condiciones laborales de los profesionales, lo que repercute en alta rotación de personal o, lo que es peor, en la no apropiación de los objetivos misionales de las instituciones.

Sería pertinente desarrollar mecanismos de incentivos no solo económicos, también en tiempo libre y condiciones de vida para los profesionales que trabajen en áreas lejanas o marginales, primordialmente en el caso de las especialidades escasas en esas zonas.

Colombia ha avanzado en la construcción del recurso humano en el

72

área de administración y gestión de entidades de salud, principalmente de prestación; son muchos los programas que hoy ofrecen las universidades, y se dispone de cursos de educación continuada presencial y virtual. Aun así, no es claro si esta oferta es suficiente para las demandas actuales y futuras. Igualmente, podría decirse que faltan líderes en el sector y en las organizaciones, que señalen el camino con sentido de visión de largo y mediano plazos, que conozcan a fondo el funcionamiento de sus entidades y que alineen los objetivos.

En este sentido, es indispensable el desarrollo de proyectos de formación e investigación orientados al mejoramiento de la gestión de los servicios de salud, enmarcado en modelos innovadores de acuerdo con los cambios en los diferentes sistemas de salud a nivel mundial. El esfuerzo debe congregar a los entes rectores, las

Septiembre-diciembre 2016

universidades, los centros de formación y las propias entidades de aseguramiento y de prestación, y debe obedecer a planes de largo plazo. Por ejemplo, desde ahora es necesario planificar la producción de médicos, de especialistas, de enfermeras, tecnólogos en farmacia y otras áreas vitales para los sistemas de salud.

Responsabilidades en la planificación, formación y actualización del recurso humano en salud El Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de Educación deben regular las facultades y los programas de formación, de manera que cumplan con estándares de calidad pertinentes, sobre todo por la actual proliferación de facultades de medicina y otras ciencias de la salud.

Las IES son las encargadas del diseño y oferta de los programas de pregrado y posgrado que deben responder a las actuales y futuras necesidades del contexto nacional. Es de esperar que a corto y mediano plazos aumente la oferta de posgrados en medicina familiar, oncología y gestión de servicios de salud.

Las EPS e IPS deben estar comprometidas en el mejoramiento de las competencias y del desempeño de su recurso humano, para obtener resultados eficientes y efectivos a través de la educación continuada.

Esta puede ser impartida por instituciones propias o del sector que les permita la actualización en temas prioritarios en la gestión del aseguramiento y en la prestación de los servicios de salud. Así mismo, deben ser partícipes de la motivación y facilitación del acceso de los trabajadores a la educación continuada, mediante estrategias

El talento humano en salud que incentiven la vinculación a estos programas, negociar tiempos laborales para la actualización y promover los incentivos por capacitación y desempeño.

Es indispensable el desarrollo de proyectos de formación e investigación orientados al mejoramiento de la gestión de los servicios de salud, enmarcado en modelos innovadores de acuerdo con los cambios en los diferentes sistemas de salud a nivel mundial.

Sumado a lo anterior, al recurso humano en salud, como parte de su compromiso profesional y social, le corresponde el compromiso con su actualización y desempeño eficiente y de calidad; para ello, debe estar en permanente formación, tanto de conocimientos y avances de su ejercicio profesional como del sistema de salud.

Retos

§§

Requerimientos del recurso humano en salud a partir del Modelo Integral de Atención en Salud Las competencias del recurso humano en salud necesarias para la implementación del MIAS en el territorio nacional aún no han sido definidas por el MSPS; sin embargo, se identifican algunos aspectos importantes que permiten vislumbrar el escenario para el desarrollo de un talento humano que responda a los requerimientos y demandas del nuevo modelo de atención: §§

Formación. La formación y fortalecimiento del RHS se planea de manera paulatina con objetivos claros que puedan ser obtenidos y evaluados a corto, mediano y largo plazos, partiendo del contexto y del recurso humano disponible en la actualidad, para lo cual es importante trabajar mancomunadamente desde los diferentes sectores y actores del sistema, e incluir este aspecto como prioridad dentro de las actividades y metas de planeación.

§§

Oferta de programas. Se requiere la oferta de programas de educación continuada enfocados en el desarrollo de competencias de los trabajadores de la salud orientadas a “mejorar la resolutividad en los servicios, principalmente en el nivel primario de atención” estrategia que fortalece prioritariamente “el cuidado primario de la salud y privilegia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad” (MSPS, 2016).

Equipos multidisciplinarios.

El establecimiento de los equipos multidisciplinarios involucra perfiles distintos, que se complementen para alcanzar la integralidad de la atención que propone el modelo. Esto incluye perfiles profesionales, técnicos y auxiliares de diferentes disciplinas, con funciones específicas y diferentes, que serán identificadas a partir de las características poblacionales.

Mejorar y fortalecer el nivel profesional De acuerdo con los objetivos y planteamientos del MIAS, es indispensable un arduo trabajo

con los profesionales de la salud, en el cual están involucrados el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud y Protección Social, para realizar los cambios necesarios orientados a mejorar y fortalecer la formación pre y posgradual de los profesionales, y así responder en cantidad, distribución, competencias y calidad a la necesidades actuales y futuras del país. Las instituciones de educación superior deben comprender las necesidades del sector y del entorno en relación con la certificación de competencias específicas de los profesionales de la salud, para el desempeño de funciones que se requieran. §§

Pregrado. Se recomienda la revisión, el ajuste y la evaluación de los programas de pregrado de las profesiones en salud, en coordinación con el Ministerio de Educación; y especificar las competencias que se deben promover durante la formación profesional, de manera que esta responda a las necesidades poblacionales en cuanto a la capacidad de intervención y evaluación de las accio-

Conexxión n Número 13

73

Tema Central nes orientadas a la modificación de los determinantes en salud a nivel individual, familiar y poblacional.

§§

74

Los currículos deben permitir a los estudiantes el conocimiento a profundidad del contexto nacional que involucra su ejercicio como profesional y como ciudadano, y no solo de lo estrictamente relacionado con su quehacer profesional, de manera que se reconozcan desde la academia como agentes activos y dinámicos que impactan y determinan el funcionamiento del sistema de salud.

Se espera que la formación profesional les permita analizar con pensamiento crítico las políticas públicas, entender la dinámica del sistema de salud colombiano, las características generales y particulares de su entorno y del resto del país, así como su papel preponderante en el mantenimiento y mejoramiento de la salud de la población colombiana. Todos los profesionales de la salud deben tener las competencias básicas para participar de manera efectiva en los equipos multidisciplinarios, independientemente de si el énfasis de la institución de educación superior es de investigación o de formación.

Posgrado. Para dar cumplimiento a los requerimientos para la implementación del MIAS, se dará prelación a la formación posgradual en salud pública, medicina familiar y salud familiar y comunitaria. Estos perfiles son indispensables para el liderazgo y la coordinación de los equipos multidisciplinarios, o como gestores co-

§§

munitarios que favorezcan la “intervención positiva de los determinantes sociales” (MSPS, 2016) como ejes del proceso de atención integral a las personas en todas sus etapas del ciclo vital.

Fortalecimiento de capacidades para dar respuesta a la demanda de las rutas.

Incluir en los programas curriculares contenidos adicionales Se considera importante incluir en los programas curriculares los siguientes contenidos: §§

§§ §§

§§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

Septiembre-diciembre 2016

Estructura, funcionamiento y financiamiento de los servicios de salud en el contexto de un sistema de aseguramiento público-privado y trabajo en equipo dentro de nuevos modelos de prestación.

Aspectos jurídicos de la práctica profesional, tipos de responsabilidad.

Apropiación del uso efectivo de las TIC, conocimiento del sistema de información y manejo de la historia clínica electrónica.

Técnicas de autoaprendizaje continuo y de obtención de información (e-learning).

Nociones de epidemiología general y clínica y de carga de enfermedad.

Aplicación de rutas, guías clínicas y protocolos para las 50 patologías más comunes.

Prescripción razonable y efectiva de medicamentos y uso de dispositivos.

Gestión integral de riesgo en sanos y en pacientes crónicos.

Profesionalismo y ética. 20 horas de docencia Características del mercado laboral y tipos de contratación.

Programas de Formación para el Trabajo y el Desarrollo Humano Cobran gran importancia dentro del RHS el personal técnico y auxiliar con competencias que les permita ejercer diferentes roles dentro de los equipos multidisciplinarios. Se deben fortalecer los oficios y ocupaciones definidas por las mesas sectoriales de servicios de la salud del SENA, orientadas a desempeñarse en el ámbito de la salud pública, la promoción de hábitos saludables, prevención de la enfermedad, identificación de factores protectores y de riesgo y ejecución de acciones.

Conformación de los equipos multidisciplinarios en salud Las unidades de atención primaria se constituyen en el eje sobre el cual giran las principales acciones en salud orientadas a toda la población. Están compuestas por los equipos multidisciplinarios en salud (EMS), encargados de todo el proceso de gestión y atención directa de las comunidades; todo esto involucra la atención primaria, el cuidado y la gestión integral del riesgo desde un enfoque diferencial.

Por esta razón, de acuerdo con el MIAS (MSPS, 2016), la conformación de los EMS debe corresponder a las características de la población definidas en el análisis de situación de salud y a los planes de salud territorial, lo que determinará los requerimientos de recurso humano en cuanto a número, profesión y competencias particulares, de manera que se puedan articular las rutas de atención y alcancen los objetivos del modelo.

El talento humano en salud Pese a que no se han definido las competencias del RHS por parte del MSPS, el modelo establece de manera explícita como perfiles mínimos: §§ §§

§§ §§ §§

Especialistas, profesionales y ocupaciones de atención primaria.

Gestor comunitario en salud, cuyo rol puede ser ejercido por un profesional de la salud con competencias en salud pública, comunitaria y otras.

Auxiliar en salud pública.

Médico familiar o médico general con formación en competencias específicas.

Profesional de la salud no médico, o de ciencias afines, especialista en salud familiar y comunitaria, o con certificado de formación en competencias específicas.

Se espera que todas estas competencias sean detalladas en una política integral para el desarrollo del talento humano en salud para cada población en particular.

Foto: www.freepik.com

Todas las estrategias que fortalezcan el recurso humano en salud, buscan finalmente impactar en el acceso, oportunidad, eficiencia y la calidad de la atención en salud de todos los colombia-

nos, en los resultados en salud y disminuyendo las brechas y la inequidad en la atención.

Desafíos futuros en formación del recurso humano en salud De acuerdo con la PAIS, es necesario que se fortalezca el talento humano en medicina familiar para desarrollar adecuadamente la atención primaria; por lo tanto, se demandarán generalistas con una fuerte formación en medicina familiar y especialistas en este campo de la atención.

A futuro se requerirá formar un talento humano que responda al desafío que representa la segunda fase de transición demográfica que actualmente experimenta nuestro país, y que se caracteriza por la disminución en las tasas de natalidad y tasas de mortalidad entre moderadas y bajas, situación que se ve reflejada en el envejecimiento de la población colombiana, por lo que es necesario formar profesionales de la salud que garanticen la atención integral en enfermedades crónicas no trasmisibles. En este punto es claro que el país necesita formar más profesionales de la salud en temas como oncología y cuidados paliativos, por ejemplo.

Otro campo indispensable en el cual se debe formar al talento humano en salud es la telemedicina, esta tendrá una gran participación en los servicios a futuro si se eliminan algunas barreras que aún limitan su desarrollo.

Es necesaria la formación de profesionales que lideren las diferentes entidades de salud en aspectos como la gestión del riesgo y nuevos modelos de atención que faciliten el acceso y mejoren la calidad del servicio entre otros temas.

Unido a lo anterior, se debe fortalecer la gestión pública con un talento humano altamente capacitado para que desempeñe sus labores en aquellas entidades encargadas de emitir o aplicar las políticas públicas, ya sea a nivel central, regional o local.

Finalmente, es importante que el talento humano que forma a los profesionales de la salud cuente con las máximas competencias en el campo de la educación y el máximo conocimiento y compromiso en torno al sistema de salud.

Financiamiento de la formación del recurso humano en salud La formación profesional en salud es de libre elección, y su financiamiento es responsabilidad de la persona que la elige; sin embargo, es posible financiar la formación posgradual y la educación continuada desde diferentes estrategias: por ejemplo, a través de alianzas que permitan la integración de recursos en un fondo común exclusivo para tal fin en las EPS e IPS, incluyendo aportes desde la planeación presupuestal hasta el apoyo recibido por diferentes entidades, en el que la institución sea autónoma en la definición

Conexxión n Número 13

75

Tema Central del tipo de capacitación, las cuales deben ser definidas en conjunto con el RHS, y contenidos según sus necesidades particulares y las del entorno. También a través de alianzas con instituciones educativas para el fomento de la investigación y educación continuada a la medida de los requerimientos de los trabajadores; son muchas las instituciones que establecen convenios tipo docencia-servicio con IES o instituciones de educación para el trabajo y desarrollo humano, en donde la contraprestación no es lo suficientemente aprovechada, estos convenios ofrecen oportunidades para la actualización del talento humano en temas no solo asistenciales, sino de gestión e investigación.

Sería altamente deseable y motivante que el talento humano en salud, tuviera la oportunidad de acceder a becas para programas de posgrado y educación continuada, otorgadas por sus empleadores como reconocimiento a desempeños sobresalientes, esto promueve no solo el interés por la capacitación y actualización, podría generar también mejora en las competencias laborales al aspirar a obtener este tipo de premios.

Papel de la educación virtual en la formación del Recurso Humano en Salud De acuerdo con el Ministerio de Educación Nacional (2009), la educación virtual se refiere al desarrollo de programas de formación que tienen como escenario de enseñanza y aprendizaje el ciberespacio. En el mismo documento, el MEN asegura que “implica una nueva visión de las exigencias del entorno económico, social y político, así como de las relaciones pedagógicas y de las TIC. No se trata simplemente de una forma singular de hacer llegar la información a lugares distantes, sino que es toda una perspectiva pedagógica”.

En el sector salud, la educación virtual juega un papel importante como herramienta para la formación del nuevo talento humano, facilitando prioritariamente el acceso a la educación en zonas geográficas difíciles, actualización permanente, divulgación de conocimiento de sectores exclusivos (pocos especialistas en temas muy específicos), intercambio de conocimientos y experiencias a nivel nacional e internacional, formación y capacitación en entornos laborales, actualización en

temas de interés común, sin mencionar la reducción de costos en términos de tiempo y desplazamiento.

En este punto, la teleeducación puede contribuir enormemente al logro de este propósito.

Actualmente, Colombia cuenta con una oferta considerable en programas de formación para el trabajo y desarrollo humano, programas de educación a nivel técnico y profesional, pero con mayor presencia programas de educación continuada como cursos y diplomados en distintas áreas relacionadas con la salud, mejorando la oportunidad del RHS de mantener actualizados sus conocimientos y a la vanguardia de las demandas del entorno.

Referencias Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). (2016). Política de Atención Integral en Salud: “Un sistema de salud al servicio de la gente”. Bogotá: MSPS. Ministerio de Educación Nacional (MEN). (2009). Educación virtual o educación en línea. [Disponible en http://www.mineducacion.gov. co/1621/article-196492.html] §

Anexo 1. RIAS 1.Población con riesgo o alteraciones cardio – cerebro – vascular – metabólicas manifiestas

Diabetes mellitus Accidentes cerebro-vasculares Hipertensión Arterial Primaria (HTA) Enfermedad Isquémica Cardiaca (IAM) Enfermedad Renal Crónica

2. Población con riesgo o infecciones respiratorias crónicas

EPOC

3. Población en riesgo o presencia de alteraciones nutricionales

Deficiencias nutricionales específicamente anemia Desnutrición Sobrepeso y obesidad

Psicosis tóxica asociada a consumo SPA Uso nocivo 4. Población con riesgo o trastornos mentales y del comportamien- Sobredosis to manifiestos debido a uso de sustancias psicoactivas y adicciones Dependencia Efectos agudos y crónicos sobre la salud problemas sociales agudos y crónicos

76

Septiembre-diciembre 2016

El talento humano en salud Anexo 1. RIAS 5. Población con riesgo o trastornos psicosociales y del comportamiento

Depresión Demencia Esquizofrenia Suicidio

6. Población con riesgo o alteraciones en la salud bucal

Caries Fluorosis Enfermedad Periodontal Edentulismo Tejidos blandos, estomatosis

7. Población con riesgo o presencia de cáncer

Ca Piel no melanoma Ca mama Ca Colon y Recto Ca Gástrico Ca cuello y LPC en diagramación Ca Próstata Ca Pulmón Leucemias y linfomas

8. Población en condición materno -perinatal

IVE Hemorragias Trastornos hipertensivos complicadas Infecciosas Endocrinológicas y metabólicas Enfermedades congénitas y metabólicas genéticas Bajo peso Prematurez Asfixia

9. Población con riesgo o infecciones

TV: Dengue, Chikungunya, Malaria, Leishmaniosis, Chagas TS: VIH, HB, Sífilis, ETS ETA ERA, neumonía y EDA Inmuno-prevenibles

10. Población en riesgo o presencia de zoonosis y agresiones por animales

Accidente rábico Accidente ofídico

11. Población con riesgo o enfermedad y accidentes laborales Violencia relacionada con el conflicto armado 12. Población con riesgo o sujeto de agresiones, accidentes y traumas Violencia de género Violencia por conflictividad social 13. Población con riesgo o enfermedades y accidentes relacionados con el medio ambiente

14. Población con riesgo o enfermedades raras

Hemofilia Fibrosis quística Artritis idiopática Distrofia muscular de Duchenne, Becker y Distrofia Miotónica

15. Población con riesgo o trastornos visuales y auditivos

Defecto refractivo (Miopía, Hipermetropía, astigmatismos) Ambliopía Glaucoma Cataratas Retinopatía del prematuro Visión Baja Traumas del oído Hipoacusia Otitis Vértigo

16. Población con riesgo o trastornos degenerativos, neuropatías y autoinmunes

Enfermedades neurológicas, Enfermedades del colágeno y artrosis

Conexxión n Número 13

77

Foto: freepik.com

Tema Central

Política de atención integral en salud

P

ara avanzar en este ejercicio de planeación, es importante asumir una definición de política pública; por lo tanto, se propone como punto de partida la siguiente:

para el caso de la Política de Atención Integral en Salud, se relacionan con el acceso a los servicios de salud por parte de la población.

Por lo tanto, es fundamental una definición del problema:

Las políticas públicas son procesos de construcción colectiva de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas y legitimadas por el Estado, para dar respuesta a problemas socialmente reconocidos, en un contexto económico, político, social y cultural particular (Molina Marín & Cabrera Arana, 2008).

…toda situación que afecte negativamente los valores materiales e inmateriales de una colectividad, o amenazan afectar el bienestar de la misma en el futuro cercano, y sobre las que se espera que el Estado actúe (Ordóñez Matamoros, 2013).

Lo anterior indica que las políticas deben dar respuesta a problemas socialmente reconocidos, y estos,

78

En el Plan Nacional de Salud 20142018: “Todos por un nuevo país”, se le indicó al MSPS, en el marco de la Ley Estatutaria de Salud,

Septiembre-diciembre 2016

definir la política en salud para la población residente en el país (Congreso de la República de Colombia, 2015).

Con base en lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), mediante la Resolución 0429 de 2016, adoptó la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), con la cual se busca un giro en la atención médica y de salud, puesto que el Ministerio considera que existen importantes dificultades en el actual modelo de atención que están afectando el acceso a los servicios de salud. La Política y los instrumentos de aplicación son complejos e impactan a los diferentes actores, en especial a las

Política de atención integral en salud EPS, que deben adecuar sus estructuras y forma de operar a las exigencias del modelo.

los siguientes 10 componentes que deben ser desarrollados en el cumplimiento de la Política:

La Política pretende la transformación del modelo institucional de la Ley 100 de 1993 a los objetivos de un sistema de salud centrado en la población y sus relaciones en los niveles familiar y comunitario (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). Es decir, el modelo se centra en las personas y no en las instituciones.

§§ §§ §§ §§ §§

Como objetivo, se propone orientar el sistema de salud de acuerdo con lo establecido en la Ley Estatutaria en Salud: …hacia la generación de las mejores condiciones de la salud de la población mediante la regulación de las condiciones de intervención de los agentes hacia el “acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016).

La PAIS define 4 estrategias, las cuales se centran en la atención primaria en salud, con enfoque de salud familiar y comunitaria; el cuidado de las personas entendido como la responsabilidad del ciudadano consigo mismo y con la comunidad; la gestión del riesgo como estrategia para la articulación entre las aseguradoras, los prestadores de servicios y las entidades territoriales, y el enfoque diferencial en la atención, teniendo en cuenta las particularidades de cada territorio, las características de la población y las estructuras de servicios disponibles.

El marco operacional está definido en el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), el cual incluye

§§ §§ §§ §§ §§

Caracterización de la población Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS) Delimitación Territorial del MIAS Redes integrales de prestadores de servicios de salud Redefinición del rol del asegurador Redefinición del esquema de incentivos Requerimientos y procesos del sistema de información Fortalecimiento del Recurso Humano en Salud (RHS) Fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento

Retos Con base en lo anterior, es necesario cambiar aspectos como el modelo de atención actual y los esquemas de contratación, mejorar la gestión del riesgo, estructurar las redes de atención con base en los riesgos de la población, tra-

bajar en forma coordinada con las entidades territoriales para articular las acciones colectivas e individuales, centrar los incentivos en los resultados en salud y fortalecer el talento humano que atiende en el componente primario, entre otros cambios.

El gestionar el riesgo implica la identificación de este en la población afiliada, así como la conformación de los grupos para asignarla a una red de prestación de servicios, la cual debe contener un componente primario y otro complementario, por ejemplo, con centros de atención especializada por patologías para garantizar la atención integral.

Esto requiere, por lo tanto, fortalecer al equipo de salud que integra el componente primario en aspectos como la atención familiar y la gestión del riesgo. Es necesario desarrollar nuevas competencias, aplicar las guías de práctica clínica, articular las actividades individuales de promoción y prevención a cargo de la EPS con las intervenciones colectivas ejecutadas por las entidades territoriales y la aplicación de herramientas innovadoras que le permitan al equipo mejorar su resolutividad, entre otros puntos a trabajar.

El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) adoptó la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), con la cual se busca un giro en la atención médica y de salud, puesto que el Ministerio considera que existen importantes dificultades en el actual modelo de atención.

Conexxión n Número 13

79

Tema Central Punto fundamental en este desarrollo es la implementación de tecnologías en salud que permitan potenciar el trabajo del equipo que atiende a los pacientes. Incorporar en el modelo de atención la telemedicina o la tecnología para el seguimiento y tratamiento extramural facilitaría el trabajo entre el equipo que integra la atención primaria y los especialistas/subespecialistas, para asegurar una atención integral de acuerdo con las condiciones del territorio.

El modelo de atención debe ir acompañado de una contratación de los servicios de salud que incentive los desenlaces que se pretende obtener, por ejemplo, pago por resultados/desempeño. Frecuentemente se ha insistido en modificar el actual modelo de contratación; sin embargo, los esquemas centrados en el pago por servicio o capitación, sin mayor seguimiento a los resultados, siguen siendo la norma en la mayoría de las entidades (Arias Ramírez, y otros, 2014).

En las RIAS se desarrollarán el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), el Plan de Beneficios (PB) y se aplicarán las Guías de Práctica Clínicas (GPC). El MSPS estructuró tres tipos de rutas: promoción y mantenimiento de la salud, para grupos de riesgo y específica. Para el caso específico de los grupos de riesgo y para eventos se desarrollarán 16 rutas (véase anexo 1).

En la Ley 1438 se indica que los servicios de salud en el SGSSS se deben prestar a través de las redes integradas de servicios de salud, teniendo en cuenta el espacio poblacional, aunque es necesario advertir que en la sentencia de la Corte Constitucional C-313 se estableció la diferencia entre redes integradas, las cuales comparten un orden funcional, y redes integrales, para garantizar la cobertura global de las contingencias;

80

El mayor reto para las diferentes instituciones se centra en la coordinación con las entidades territoriales para desarrollar las acciones de salud pública tanto en lo individual como en lo colectivo. estas últimas son el objeto de desarrollo por parte de la PAIS.

§§ §§

Las redes integrales se deben organizar y conformar con prestadores públicos, privados y mixtos. Igualmente, deben ser habilitadas a través de la Entidad Departamental o Distrital de Salud y del Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud (CTSSS) correspondiente, de acuerdo con la reglamentación recientemente expedida por el MSPS (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). La renovación de la habilitación se hará cada 5 años a través de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Adicional a lo anterior, las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) se estructurarán en prestadores primarios y complementarios, y desarrollarán su actividad en los diferentes ámbitos territoriales: urbano, rural y disperso, garantizando el acceso efectivo a los servicios de salud en forma oportuna, continua, integral y resolutiva.

Las EPS deben habilitar las RIPSS en un plazo no superior a un año a partir de la entrada en funcionamiento del módulo de redes en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).

El MSPS es quien define la implantación del modelo, y para eso ha definido la siguiente gradualidad: §§

Septiembre-diciembre 2016

Caracterización poblacional de acuerdo al PDSP 2012-2021

§§ §§ §§ §§ §§

Regulación de Rutas Integrales de Atención (RIAS) Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS) Definición territorial del MIAS Habilitación de Redes Integrales de Atención en Salud (RIAS) Redefinición del rol del asegurador Redefinición del esquema de incentivos Requerimientos y procesos de información

Igualmente, el MSPS expedirá la reglamentación relacionada con las rutas de atención, formas de pago y contratación, ajustes al sistema de información, gestión integral del riesgo en salud y habilitación técnica de EPS, entre otros puntos a desarrollar.

Para la implementación, las EPS deben considerar los anteriores elementos y desarrollarlos gradualmente tal como lo propone el MSPS, iniciando el trabajo con la caracterización de la población, la identificación de los riesgos y la conformación de los grupos de riesgo, estructurando las redes de prestación de servicio e implementando las rutas. Adicionalmente, deberá modificar la contratación para centrarse en las personas y, por consiguiente, en la obtención de los desenlaces en salud que se proponen. Esto requiere de muy buena información para gestionar el riesgo, desarrollar el modelo de atención,

Política de atención integral en salud estructurar las redes de atención, capacitar a los médicos, en especial en el componente primario, y documentar los resultados en salud.

De acuerdo con lo anterior, las EPS deben ajustar su operación, estructurar las rutas de atención de acuerdo con los riesgos de los afiliados, conformar las RIPSS según las necesidades de la población afiliada, cumplir con los requisitos de habilitación y fortalecer el talento humano de salud. Este es un trabajo que requiere invertir recursos de todo tipo, por lo que su implementación requerirá esfuerzos e inversiones importantes por parte de las EPS. Tal vez el mayor reto para las diferentes instituciones se centra en la coordinación con las entidades territoriales para desarrollar las acciones de salud pública tanto en lo individual como en lo colectivo, de tal forma que la atención se centre en las necesidades de la población y no en la implementación de acciones desarticuladas sin un mayor impacto, tal como se realizan hoy. En la PAIS se retoman los determinantes sociales del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021, en sus componentes estructurales de las desigualdades e intermedios de la salud, en el cual el papel del SGSSS es prioritario para la disminución de las desigualdades en salud y bienestar. El trabajo conjunto entre las EPS y las entidades territoriales, de implementarse adecuadamente, contribuirá a modificar aquellos determinantes que hoy afectan la salud de la población y cuyo control escapa al sector salud, por ejemplo, los relacionados con la disponibilidad permanente de agua potable, la salud ambiental para el caso de las enfermedades trasmitidas por vectores o la seguridad alimentaria (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

Punto esencial para el éxito de la propuesta es el que se refiere al ta-

lento humano en salud. Es de máxima prioridad fortalecer la formación del talento humano en áreas como la medicina familiar, principalmente para los médicos generales; por lo tanto, se requiere del trabajo coordinado entre las universidades, las IPS y las EPS, para que los equipos de salud que atienden a la población resuelvan en un alto porcentaje la demanda de los afiliados al sistema.

Adicional a lo anterior, es necesario que se avance en el uso de tecnologías como la telemedicina o el diagnóstico en el punto de atención, herramientas a través de las cuales el equipo primario puede mejorar su capacidad resolutiva al definir rápidamente el tratamiento o la conducta a seguir, mejorando así la calidad de la atención, a la vez que contribuiría a la disminución de los costos (National Institutes of Health, 2010).

Además, las EPS deben gestionar el riesgo en salud de la población que tienen a cargo. Esto requiere ajustar los sistemas de información, estructurar los grupos, definir la ruta y los prestadores de servicios de salud, la atención extramural, el seguimiento y las acciones a desarrollar con la entidad territorial. El gestionar el riesgo en salud adecuadamente, de acuerdo con la normatividad vigente, permitirá planificar mejor la prestación de los servicios de salud, profundizar las acciones preventivas y aplicar las medidas mitigadoras que se requieran, todo lo cual mejorará la salud de la población, al mismo tiempo que disminuirá la incertidumbre en el aseguramiento (Gómez Rivadeneira, 2014).

Desarrollar la Política significa un gran reto para las diferentes entidades que participan en el SGSSS, en especial para las EPS; sin embargo, de implementarse adecuadamente el modelo, se podrían mejorar la resolutividad y el acceso a los servicios de salud.

Referencias Arias Ramírez, J., Castro Jaramillo, H. E., Bardey, D., Castaño, R. A., López Villa, Á., Estrada Sarmiento, Á., . . . Barragán Fonseca, S. (2014).

Modelos de contratación en servicios de salud. En Modelos de contratación en servicios de salud (págs.

34-36). Bogotá.

Congreso de la República de Colombia. (2015, 9 de junio). Ley 1753 de 2015, Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 20142018 “Todos por un nuevo país”.

Diario Oficial, N.º 49.538 Gómez Rivadeneira, A. (2014, enero-junio). Marco conceptual y legal sobre la gestión de riesgo en Colombia: aportes para su implementación. Monitor estratégico, N.º 5.

Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia). (2013, mayo 28).

Resolución 1841 de 2013, “Por la cual se adopta el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021”.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2016, enero). Política de Atención Integral en Salud: “Un sistema de salud al servicio de la gente”. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social.

Molina Marín, G. & Cabrera Arana, G. A. (2008). Políticas públicas en salud: aproximación a un análisis. Medellín: Universidad de Antioquia.

National Institutes of Health. (2010, octubre).Point-of-Care Diagnostic Testing. [Disponible en https:// report.nih.gov/nihfactsheets/ ViewFactSheet.aspx?csid=112] Ordóñez Matamoros, G. (2013).

Manual de análisis y diseño de políticas públicas. Bogotá D. C.: Universidad Externado de Colombia. §

Conexxión n Número 13

81

Foto: utopialapalabra.blogspot.com

Tema Central

Pérdida de legitimidad y confianza en el sistema

S

i bien la reputación del sistema es hoy más positiva, y en las encuestas oficiales cerca del 80 % de los encuestados se consideran satisfechos con su EPS (véase figura 1), persiste una visión negativa del público, particularmente cuando se presentan noticias derivadas de eventos puntuales negativos en algunas EPS o IPS, y se mantiene la idea errada de que el aseguramiento es una actividad que lleva a un alto nivel de corrupción y a extracción de rentas debido a que “se ha convertido en un negocio lucrativo”. Lamentablemente, las malas noticias del sector de la sa-

82

lud se han convertido en noticia permanente y las buenas nuevas no se anuncian.

La opinión pública viene aumentando sus expectativas sobre lo que debe recibir del sistema, y considera que las EPS deben resolver todos los problemas de la salud, no solamente lo que se les ha delegado; este pensamiento se ve reforzado por los fallos de la Corte Constitucional, que ha exigido a estas ir más allá de sus obligaciones legales en asuntos como el llamado No POS o el pago de prestaciones sociales sin financiamiento en la UPC, como se explicó en el capítulo anterior.

Septiembre-diciembre 2016

Los anteriores factores erosionan la confianza ciudadana y afectan el buen nombre de las entidades, generando adicionalmente riesgos jurídicos, administrativos y financieros, que además contribuyen al crecimiento de la agresividad contra funcionarios médicos y administrativos por parte de los usuarios. A pesar de las más de 550 millones de actividades que produce el sistema público de aseguramiento por medio de sus agentes, de las cerca de 180 millones de consultas generales y de las múltiples actividades preventivas, la mayoría de las per-

Pérdida de legitimidad y confianza en el sistema

Figura 1. Satisfacción del usuario 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 -

I-2011

II-2011

I-2012

II-2012

I-2013

II-2013

ACEMI

88,9

72,0

84,7

86,2

87,5

87,6

Nacional

36,01

72,00

38,57

87,25

86,96

88,38

100,0 95,0 90,0

97,8

96,4

92,6

91,8

93,6

91,5

91,1

88,9

87,8

85,0

85,5

84,7

80,0

80,0

81,3 79,0

97,0

96,1

96,0

81,3

88,3 86,2

87,6

87,5

83,4 81,6

84,1 81,5

83,3 80,8

75,0

75,0 72,0 70,0 65,0 60,0 I-2011

II-2011

I-2012

II-2012

I-2013

II-2013

Fecha

I-2011

II-2011

I-2012

II-2012

I-2013

II-2013

ACEMI

88,9

72,0

84,7

86,2

87,5

87,6

Mínimo

80,0

79,0

75,0

81,6

80,8

81,5

P25

85,5

81,3

81,3

83,4

83,3

84,1

P75

92,6

91,8

87,8

88,3

91,1

91,5

Máximo

97,8

96,4

93,6

96,0

96,1

97,0

Fuente: Indicadores de calidad de la SNS publicados en la web del MSPS [http://calidadensalud.minsalud.gov.co/IndicadoresdeCalidad/ Indicadores.aspx]

Conexxión n Número 13

83

Tema Central sonas no percibe el beneficio ni aprecia la protección financiera, y solo ve los problemas y defectos al considerar que, como se trata de un derecho fundamental, el Estado debe proveerlo sin costo para los usuarios.

Los casos negativos individuales que se presentan en algunas entidades y que constituyen una proporción pequeña del total atendido desacreditan la labor de aseguradores y prestadores, menguando la confianza del público.

Algunos medios aprovechan estas situaciones para criticar todo el sistema de salud, sin tener en cuenta las acciones positivas que reciben los usuarios, ni su contribución en los últimos 25 años a mejorar el bienestar general y a elevar el estado de salud.

Desde hace años se viene creando un imaginario negativo sobre el sistema de salud, desconociendo los resultados del mismo, a pesar de que en las encuestas los afiliados —en su mayoría— se muestran satisfechos con sus EPS. Si bien el sistema presenta fallas y la prestación de servicios no es óptima por las circunstancias mencionadas antes, el saldo final debería ser muy favorable, pero lamentablemente no lo es. Esta situación de mala reputación no contempla excepciones e injustamente afecta a buenos y malos por igual, y continuará por mucho tiempo a pesar de los esfuerzos de muchos agentes por mejorar y cumplir sus obligaciones.

Retos Humanizar los servicios y facilitar el acceso Es urgente humanizar tanto la atención médica directa como los procedimientos de soporte administrativo, antes y durante

84

la atención. Las quejas más frecuentes tienen lugar por defectos en el acceso en la puerta de entrada (véase capítulo 4) y al concluir la consulta o servicio, ya que los reclamos sobre las consultas, exámenes adicionales y otras actividades puramente médicas son menos frecuentes.

De otra parte, se hace hincapié en la necesidad de hacer fácil y amigable el acceso, lo que puede lograrse con personal no profesional encargado de acompañar a cada usuario a fin de facilitarle su tránsito por el sistema, cuando necesite y acuda a los servicios, desde la puerta de entrada y luego a través de la ruta para acceder a servicios adicionales. Es importante mejorar la coordinación de los diferentes servicios atacando la fragmentación, una de las causas de mayor malestar entre los usuarios, lo cual implica mejorar y racionalizar los procesos administrativos relacionados con los usuarios, apoyándose en tecnologías de información. La continuidad y el seguimiento cercanos de los pacientes es condición esencial de efectividad a través de los ciclos de vida y episodios patológicos. Dentro del proyecto PAIS/ MIAS se contempla que las familias sean asignadas a equipos de atención primaria como hacen, con éxito, otros países.

Impacto de la opinión negativa sobre el sistema en la legitimidad y en la confianza El sistema y los actores podrían continuar operando y sobreviviendo con la actual reputación negativa, lo cual no es deseable, pero ante la dificultad de cambiar en el corto plazo la percepción de la opinión —moldeada desde afuera por “generadores de opinión” y por contradictores ideológicos del sistema—, lo más indicado y factible es buscar mejorar la imagen de los afiliados desde los agentes (EPS, IPS y profesionales), es decir, desde el momento en que se produce el contacto entre el afiliado y el sistema, en las actuaciones administrativas o en los contactos médicos, durante toda la ruta de los pacientes. Se debe mejorar el servicio “posventa”, informando adecuadamente al paciente y a su familia sobre procedimientos y conductas médicas, haciendo seguimiento y control periódico, llenando encuestas de satisfacción para examinar las fallas incurridas e informándolo sobre los gastos de su atención a cargo del sistema público.

EPS e IPS deben tratar de mostrar lo bueno que hace el sistema por los ciudadanos, mediante programas educativos y producción audio-

Los casos negativos individuales que se presentan en algunas entidades y que constituyen una proporción pequeña del total atendido desacreditan la labor de aseguradores y prestadores, menguando la confianza del público.

Septiembre-diciembre 2016

Pérdida de legitimidad y confianza en el sistema

Las estrategias de comunicación deben ser sencillas, pero efectivas.

Es importante entender el papel de las redes sociales y del “voz a voz” para su diseño. visual (tal vez un documental para ser transmitido masivamente). Los afiliados deben ser educados sobre lo que significa el sistema de salud, sobre sus costos y sobre la complejidad de su operación, por ejemplo en el tema de las urgencias. Es indispensable educar a la sociedad para que comprenda que los recursos son insuficientes, que la plata no sobra y que la mayoría de los agentes no extrae rentas ni desvía los recursos. Es importante adoptar una mentalidad de servicio, donde la calidez y la excelencia primen. La mala imagen no se corrige con publicidad sino con acciones genuinas desde cada uno de los agentes.

Comunicación Las estrategias de comunicación deben ser sencillas, pero efectivas. Es importante entender el papel de las redes sociales y del “voz a voz” para el diseño de la estrategia de comunicación. Los medios de comunicación no pueden ser considerados “enemigos” del sistema, sino informadores y formadores de opinión.

En consecuencia, se les debe tratar con respeto, ofreciendo la colaboración para su importante tarea, presentando los hechos con trasparencia y explicando las causas de los problemas con objetividad. Si es posible, deben darse noticias positivas, así no sean las más codiciadas por los periodistas. Sin que se llegue a considerar una manipulación indebida, sería de mucha utilidad explicar a los reporteros y periodistas nuevos, por medio de universidades o

de comunicadores expertos, cómo funciona el sistema de salud y cuál es el grado de complejidad del mismo. Estos periodistas tienen un alto grado de rotación en los medios, razón que obliga a compartir información explicada.

Relacionamiento entre profesionales y funcionarios de EPS y de IPS con los usuarios Se propone usar efectivamente los canales entre agentes del sector y la comunidad, para suministro de información y para adelantar programas educativos que mejoren la relación entre ellos y generen confianza. Existen numerosos canales directos y personales que son efectivos, pero cuando se trata de difundir información o responder a cada usuario, es mejor utilizar las TIC disponibles y al alcance de las entidades. Alguna tecnología es de muy alto costo y difícil operación, además no siempre es eficiente. Por ejemplo, un call center puede resultar inadecuado si no se maneja correctamente. El soporte técnico denominado costumer relationship management (CRM), o gestión de relacionamiento con los clientes, es un conjunto de herramientas tecnológicas que deben adoptar para mejorar globalmente el servicio con sus clientes.

El uso efectivo de las TIC para interrelacionarse con los clientes y afiliados permite hacer uso de

las aplicaciones disponibles para smartphones o teléfonos inteligentes, ya sea para dejar mensajes de texto o voz, efectuar el seguimiento de las órdenes médicas o responder consultas de los afiliados. Sistemas avanzados de prestación médica hacen uso intenso de aplicaciones que facilitan la comunicación con los pacientes y los afiliados, denominados salud electrónica o e-health. La historia clínica electrónica (HCE) es tal vez el mejor medio para fortalecer la relación de los afiliados y pacientes con el sistema de salud y los servicios médicos. Capacitar y estimular al equipo de salud y los médicos para que estos sean el medio de comunicación positivo más cercano a los pacientes es una de las recomendaciones del grupo de expertos, en razón a la relación directa que ellos pueden tener con los pacientes y sus familiares.

Recomendaciones §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

Humanizar y hacer más cálida la atención administrativa y médica Buscar un acceso de los afiliados más fácil y amigable Coordinar efectivamente los servicios y las interconsultas Dar continuidad y seguimiento a cada caso clínico Asignar la población a equipos de atención primaria Mejorar los servicios posventa Hacer que cada funcionario tenga una “mentalidad de servicio” Aprovechar las posibilidades de las redes sociales y el voz a voz Entender y trabajar colaborativamente con los medios de comunicación Emplear efectivamente las TIC Motivar a funcionarios y personal de salud en la relación con usuarios §

Conexxión n Número 13

85

Foto: blogdoctoroz.com

Tema Central

El desafío del futuro a mediano y largo plazos en los planes voluntarios de salud

L

os planes voluntarios son anteriores a la Ley 100 de 1993, y han contribuido eficazmente a resolver los problemas de salud de parte importante de la población, además de aportar a la financiación del sistema, ya que el suscriptor asume gastos directos disminuyendo las frecuencias de uso en el sistema obligatorio. Sin embargo, a pesar de su aceptabilidad, apenas cerca del 5 % de la población los adquiere, cuando el potencial, según Fedesarrollo, po-

86

dría estar alrededor del 20 %. Varias normas —como la Ley 1438 de 2011— han buscado incentivar la afiliación a los planes voluntarios, pero existe la amenaza de que se inhiba su ampliación debido a la expansión del plan obligatorio por la Ley Estatutaria, la posibilidad de que se incremente el IVA de 5 % a 19 % y la rigidez que enfrentan las entidades ante la Superintendencia Nacional de Salud para poder ingresar al mercado nuevos productos, a pesar de los previsto en la misma ley.

Septiembre-diciembre 2016

Así las cosas, los planes voluntarios de salud en Colombia plantean para los años venideros un verdadero desafío, especialmente en temas de tipo de servicios ofrecidos, cobertura poblacional, precio y calidad, pues podrían ser una herramienta muy importante no solo para satisfacer las necesidades puntuales en salud de un grupo poblacional, sino también para contribuir de manera efectiva en la sostenibilidad a mediano y largo plazos del sistema de salud. Es fundamental tener capacidad de

El desafío del futuro a mediano y largo plazos en los planes voluntarios de salud Es importante diferenciar claramente la medicina prepagada del aseguramiento obligatorio, pues uno de los riesgos que ha debido enfrentarse en forma reiterada es la propuesta de unificar reglas en los dos sistemas, cuando obedecen a lógicas totalmente distintas.

El plan de medicina prepagado es una compra privada de servicios de salud, que existe por sí solo y su contenido no depende de los contenidos del POS, independientemente de que con sujeción a la normatividad vigente no pueda comprarse este plan de salud si no se cuenta previamente con la afiliación al SGSSS o a un régimen de excepción. Si no existiera dicha restricción legal, perfectamente podría comprarse un plan de salud de medicina prepagada sin que para ello fuera indispensable contar con el Plan Obligatorio de Salud.

adaptación, teniendo en cuenta las condiciones de salud de la población, su capacidad de pago y la tecnología disponible en el país.

1.

2.

Los contratos de medicina prepagada implican, por parte de la entidad contratante, la gestión de unos servicios de atención médica y servicios de salud predefinidos e incluidos en un plan de salud, establecido en forma autónoma por las entidades que ofertan los planes, sin perjuicio de la

Sentencia Corte Constitucional C-176 de 1996. “La intervención estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento constitucional múltiple: uno general, que es la intervención del Estado en la economía y otros tres mucho más específicos: de un lado, ella es la expresión de la inspección y vigilancia de una profesión de riesgo social; de otro lado, por tratarse del servicio público de atención de la salud, el Estado mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas prepagadas, puesto que en ellas se manejan recursos captados del público, estamos en presencia de una actividad de interés público sometida a la especial intervención del Gobierno. Una facultad de inspección, vigilancia y control de los servicios de medicina prepagada a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. Para la Corte, la constitucionalidad de este aparte resulta evidente, pues la medicina prepagada implica un ejercicio profesional que el Estado debe vigilar y hace parte del servicio público de salud, cuya inspección, vigilancia y control corresponde al Gobierno, conforme a la ley”.

“Organización y funcionamiento de los servicios de medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre su régimen tarifario y las normas de calidad de los servicios, así como en relación con el otorgamiento del mismo tipo de servicios por las instituciones de seguridad y previsión social, cuya inspección vigilancia y control estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud” (Congreso de la República, 1990).

aprobación que requiere por parte de la Superintendencia.

Por supuesto, la prestación de dicho servicio supone el pago de un precio que igualmente debe efectuarse con recursos privados.

Así, el usuario que tiene la capacidad económica puede acceder voluntariamente al pago de una protección en salud, mayor o menor que el Plan Obligatorio de Salud, respecto de sí mismo, de su núcleo familiar o de terceros que incluya voluntariamente dentro de su contrato. No se rige por las normas aplicables a las EPS y, en consecuencia, tiene plena autonomía para definir a los beneficiarios del contrato, los beneficios, condiciones de acceso, periodos de carencia, entre otros.

Riesgos derivados de un exceso de intervención del Estado en los planes voluntarios de salud de iniciativa privada Las facultades de intervención del Estado en la medicina prepagada tienen un origen constitucional y legal (Corte Constitucional, 1996)1. La Ley 10 de 1990 reorganizó el Sistema Nacional de Salud, y autorizó la prestación del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada, dentro de un esquema de contratación particular y voluntaria, bajo la intervención del Estado, a fin de establecer su organización y funcionamiento (artículo 1, literal k)2.

Es de señalar que la intervención del Estado no es la misma en todas las actividades económicas, y que para el caso de la medicina prepagada debe ir en concordancia con los principios de libertad económica e iniciativa privada consagrados en el artículo 333

Conexxión n Número 13

87

Tema Central de la Constitución Política. En el caso que nos ocupa, en ejercicio de las facultades de intervención se expidieron los decretos 1570 de 1993, 1486 de 1994 y 800 de 2003, definiendo las reglas y requisitos que debían observarse para constituirse como empresas y ofrecer planes de salud voluntarios. Estas reglas fueron recogidas, en su mayoría, por el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud (Decreto 780 de 2016).

Sin embargo, a medida que se fue fortaleciendo el modelo de aseguramiento obligatorio definido en la Ley 100 de 1993, algunas entidades, bien sea desde el regulador o desde el supervisor, empezaron a tratar de equiparar los seguros obligatorios con los voluntarios en relación con la forma de operación (estándares de oportunidad, contenidos de los planes, entre otros), sin tener en consideración las diferencias importantes existentes entre los dos productos.

Esta intervención estatal normativa se ha manifestado en diferentes aspectos, donde si bien existen prerrogativas tales como la selección del riesgo, libertad en determinar coberturas o servicios contratados y libertad del usuario sobre si acude a la EPS o a la entidad prestadora del plan voluntario de salud, también se encuentran algunos límites o trámites que se han constituido en verdaderas barreras establecidas por el Gobierno, reflejadas en aspectos tales como: §§

§§

88

Aprobaciones dispendiosas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud para funcionar.

Trámites largos en la aprobación previa de planes, a pesar de lo previsto en la Ley 1438 de 2011, que elimina esta

§§

aprobación previa y define un depósito de los mismos.

Modificación en los porcentajes de los impuestos gravados por este tipo de servicios, lo cual, lejos de generar los incentivos señalados en la ley, puede constituirse en barrera de acceso para la compra.

El exceso de estas acciones estatales ha derivado, en la práctica, en algunos problemas de fondo para este sector: §§ §§ §§ §§

Límites en la competitividad Desinterés en la inversión nacional y extranjera Mayor carga operativa y administrativa Amenazas a la rentabilidad del sector

En concordancia con lo anterior, uno de los aspectos que más podría impactar el mercado de manera negativa, derivado de la facultad interventora del Gobierno, sería la aprobación de las recomendaciones emitidas en el reciente “Informe de la Comisión de Expertos para la Equidad y la Competitividad Tributaria” que fue presentado ante el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y que se publicó en diciembre de 2015, el cual, respecto al IVA, consideró entre otros aspectos que se deben implementar reformas tendientes a ampliar la base gravable, revisar la estructura tarifaria, revisar el tratamiento a los bienes de capital, ajustar el régimen simplificado, eliminar inequidades en el tratamiento entre bienes y servicios similares y adoptar cambios procedimentales y de control que fortalezcan la capacidad de la administración tributaria para mejorar el control y reducir la evasión (Comisión de Expertos para la Equidad y la Competitividad Tributaria, 2015).

Septiembre-diciembre 2016

Para el caso puntual de los planes voluntarios, la Comisión de Expertos recomendó incluirlos dentro de los bienes y servicios que se gravarían con la tarifa general, de tal manera que pasarían de estar gravados con un IVA del 5 % a estarlo con el 19 %. Este abrupto incremento podría —en teoría y de acuerdo con una aproximación o cálculo primario hecho por el área financiera de Acemi— llegar a permitir un recaudo mayor adicional de cerca de medio billón de pesos anual.

Sin embargo, es preciso tener en cuenta que, inevitablemente, este incremento podría llegar a generar una importante desmotivación para la suscripción de nuevos afiliados a este tipo de planes, y de manera paralela, podría motivar el retiro de muchos de ellos por el mayor costo que representaría para el bolsillo de los colombianos. Esto no solo impactaría a las entidades que comercializan estos planes, sino que tendría igualmente una afectación al sistema de salud, en la medida en que se incrementarían las frecuencias de uso y, en consecuencia, habría mayor presión financiera en el seguro obligatorio.

El desafío que se presenta frente a este escenario radica principalmente en lograr acordar un trabajo en equipo y un punto medio con el Gobierno, donde las facultades intervencionistas del Estado confluyan de manera concertada, sin que se afecten las expectativas de la iniciativa privada; los trámites ante la Superintendencia Nacional de Salud sean más ágiles y eficientes; los gravámenes impuestos a este tipo de servicios no perjudiquen el mercado, desincentiven el acceso a los mismos o motiven el retiro por un incremento injustificado del IVA, y que todo esto también esté en claro y directo beneficio de los usuarios de este tipo de servicios.

El desafío del futuro a mediano y largo plazos en los planes voluntarios de salud Retos Crecimiento y coberturas

lería, tipo de entidades de salud para acceder en casos de urgencias y tiempos de atención.

Es evidente que dentro de las motivaciones para la afiliación y sostenimiento en el tiempo de los planes adicionales por parte de los usuarios están, entre otros aspectos, directorios más amplios, la comodidad en el acceso directo a especialistas, la hote-

Todos estos beneficios representan un mayor costo y un importante esfuerzo de los colombianos, al destinar una suma mensual de sus ingresos (adicional a la cotización obligatoria del SGSSS) que les permita acceder a estos servicios de salud dentro

de los límites y condiciones contractuales.

Para el 2014, de los casi 47 millones de habitantes que tenía Colombia, solo aproximadamente 2.255.000 personas estaban afiliadas a un plan adicional en cualquiera de sus modalidades, teniendo la mayor participación los de medicina prepagada, con casi el 50 % de este total.

Figura 1. Evolución de la afiliación a planes voluntarios de salud 2000-2014.

Fuente: Acemi y SNS. MP: planes de medicina prepagada, PC: planes complementarios y SAP: Servicios de ambulancia prepagada.

Es importante considerar que, de acuerdo con los resultados de la última Encuesta de Calidad de Vida —del año 2015— realizada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), del total de la población, el 23,1 % de los jefes de hogar manifestaron que sus ingresos no alcanzan a cubrir los gastos mínimos, el 61,7 %

de ellos indicó que estos apenas alcanzan a cubrirlos, quedando solo un 15 % restante que afirmó poder cubrir más que los gastos mínimos (DANE, 2016a) (figura 2).

Adicional a esto, del total nacional, el 35,7 % de los jefes de hogar señalaron considerarse pobres (figura 3).

En el mismo sentido, la última encuesta sobre Pobreza Multidimensional y Monetaria realizada por el DANE, publicada en marzo de 2016, respecto a los porcentajes de Pobreza Monetaria, señaló que en 2015 el 27,8 % de la población fue clasificada como pobre (DANE, 2016b).

Conexxión n Número 13

89

Tema Central Figura 2. Distribución porcentual de hogares según opinión del jefe o del cónyuge sobre los ingresos de su hogar 2014-2015

Fuente: DANE, 2016a

Figura 3. Distribución porcentual de hogares según opinión del jefe o del cónyuge respecto a si se considera pobre 2014-2015

Fuente: DANE, 2016a

90

Septiembre-diciembre 2016

El desafío del futuro a mediano y largo plazos en los planes voluntarios de salud Figura 4. Total pobreza nacional 2014-2015

Fuente: DANE, 2016b

Las anteriores cifras representan un gran reto para la ampliación de la cobertura poblacional en los planes voluntarios de salud, toda vez que, aunque los índices de pobreza hayan bajado un 0,7 % entre 2014 y 2015, la percepción de los jefes de hogar sobre tener la capacidad de cubrir gastos adicionales a los “gastos mínimos” es apenas del 15 %. Es decir, será muy poca la cantidad de población que esté dispuesta y tenga las condiciones mínimas para adquirir este tipo de servicios.

Por lo anterior, el mercado de los planes voluntarios necesitará renovarse hacia otro tipo de modalidades más flexibles que se adapten a las necesidades, pero sobre todo, a las realidades económicas de la mayor parte de la población que tiene ingresos inestables y medianamente bajos.

Así, uno de los retos del mercado será incursionar en otras modalidades, tales como los “microseguros”, los cuales representarán sin duda una gran alternativa para el futuro de este tipo de planes a me-

diano y largo plazos, ya que permitirían ampliar la cobertura hacia la población de bajos y medianos recursos que no ha podido acceder a estos servicios o que ha desestimado hasta este momento la destinación de parte de sus ingresos al pago de los mismos, por su costo.

En este camino, habrá que estudiar y diagnosticar con mayor profundidad y precisión las necesidades de la población, teniendo en cuenta, entre otras, características tales como nivel social, ubicación geográfica y riesgos a los que pueden estar expuestos, construyendo entonces productos sencillos, fáciles de entender, con mecanismos contractuales ágiles para su adquisición y que no representen una mayor “tramitología” a la hora de configurarse el riesgo.

Considerando las restricciones económicas de los colombianos que no pueden pagar una prima alta o se encuentran en el sector informal, estos microseguros deberán ser no solo accesibles y asequibles, sino que también deberán responder y adaptarse a las ex-

pectativas de la población de bajos recursos.

Si las entidades optan por esta línea de servicios, otro de los retos estará enmarcado por la necesidad de diferenciarlos de los seguros masivos de bajo valor, los cuales, si bien han tenido una presencia importante en Colombia, no necesariamente han representado un aumento en el crecimiento del mercado de los microseguros en el país. De acuerdo con el estudio sobre el Diagnóstico de Microseguros en Colombia publicado en 2014, según cifras de Fasecolda, en Colombia existían 6,09 millones de riesgos asegurados por una póliza de microseguros, lo que correspondería a un nivel de penetración de apenas el 16,1 % (Camargo et ál., 2014). Con base en esta cifra, este reto iría de la mano con el desafío de ampliar la incursión de este tipo de servicios a porcentajes mayores y orientados a riesgos relacionados con la salud.

Respecto a los seguros masivos de bajo valor, el estudio anteriormente referido también señaló

Conexxión n Número 13

91

Tema Central como características evidenciadas en los microseguros que hasta ahora se han implementado las siguientes: […] Algunos de los productos de microseguros que actualmente son accesibles y asequibles a los estratos 1, 2 y 3 no están diseñados para satisfacer sus necesidades y no tienen en cuenta sus características y privaciones. Esto sucede ya que: (i) no se realizan estudios de demanda; (ii) hay poca diversificación de productos, la mayoría son seguros de vida y de accidentes personales, que si bien se necesitan de acuerdo con lo indicado en el estudio de demanda, no son los únicos productos que necesitan; (iii) las bajas tasas de renovación indican, entre otras razones, una falta de idoneidad de estos productos, esta baja persistencia incluso se evidencia en seguros subvencionados por el Estado; (iv) los bajos índices de siniestralidad demuestran excesivos costos administrativos y/o de comercialización y/o falta de conocimiento de los mismos; (v) los altos costos de distribución, tanto en términos de comisiones como de marketing de los canales masivos son trasladados al consumidor, esto conlleva una dificultad para la empresa de seguros tanto financiera como operacionalmente y un freno para la expansión de los servicios de seguros para los hogares de menores ingresos; (vi) se están infrautilizando canales que tienen potencial de alcance en estratos 1, 2 y 3; (vii) se presentan dificultades en la recolección de primas; (viii) los documentos contractuales, así como algunos procedimientos aplicables no son siempre sencillos y no son diseñados teniendo en cuenta las privaciones de la población objetivo; y (ix) la mayoría de productos son seguros de grupo

92

o colectivos, donde el “agregador” opera como tomador de póliza, dificultando la protección del consumidor ya sea porque el agregador no siempre informa al asegurado las condiciones de los productos a través de certificados individuales; además la póliza carece por lo general de simplicidad.[…]” (Camargo et ál., 2014).

Este diagnóstico podría constituir un punto de partida para empezar a construir productos o a mejorar los existentes, intentando una diversificación e innovación sobre la oferta actual.

El desarrollo y la comercialización de estos productos deberá ir de la mano con una fortalecida asesoría y educación financiera a los potenciales consumidores, con el objeto de que aclaren posibles confusiones entre seguros y microseguros, para que consideren y aprecien el costo-beneficio de los mismos y, de esta manera, se animen a adquirirlos con información completa.

Bajo este escenario y diagnóstico, los nuevos portafolios y coberturas representarán un beneficio para los colombianos, y de otro lado, generarán una justa rentabilidad para la empresa privada.

Septiembre-diciembre 2016

Recurso humano, capacidad instalada y engranaje entre el plan de beneficios y planes voluntarios Entre las grandes dificultades de la oferta de servicios de salud se encuentra el problema relacionado con la capacidad instalada, la disponibilidad del recurso humano e incluso la lejanía de los lugares de atención.

Aunque el país carece de información actualizada sobre el número de especialistas que prestan sus servicios en las diferentes zonas geográficas y no existe un censo reciente sobre este aspecto, a la hora de realizar los procesos de contratación se evidencia una clara carencia de especialistas en diferentes regiones, lo cual no solo hace más compleja la atención, sino que encarece los costos.

Esta situación afecta tanto al aseguramiento obligatorio como al voluntario desde los puntos de vista contractual y financiero, pero también, y principalmente, a los pacientes, que a veces se ven obligados a realizar grandes traslados físicos desde sus lugares de origen hacia las grandes ciudades, lo cual implica un mayor costo para todos los actores del sistema.

El desafío del futuro a mediano y largo plazos en los planes voluntarios de salud Jugará un papel fundamental la normatividad que al respecto se genere, donde se hace necesario, de un lado, generar incentivos para la ampliación de cantidad de cupos de especializaciones en las Instituciones educativas encargadas de formar estos profesionales, y del otro, incentivos de parte del Gobierno que permitan facilitar a los profesionales los medios para que puedan pagar estos estudios sin mayores traumatismos.

Respecto al primer punto, se observa en la actualidad una clara intención de los legisladores de mejorar este aspecto, por cuanto en la recientemente expedida Ley 1797 de 2016, “Por la cual se dictan disposiciones que regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, se indica la posibilidad, para las instituciones de educación superior que cuenten con programas de medicina acreditados en calidad, de ampliar los cupos de cualquiera de los programas de especialización médico-quirúrgica que cuenten con registro calificado, previo estudio de necesidad de la ampliación de cupos realizado por parte del Ministerio de Salud y rendido el concepto favorable del Ministerio de Educación Nacional. Para la acreditación de los programas de pregrado en Medicina, se requerirá que la institución de educación superior cumpla con una oferta básica de programas y cupos de especialización médico-quirúrgica, según reglamentación que expidan los Ministerios de Educación y de Salud y Protección Social (Congreso de la República, 2016).

Se espera que esta norma ayude, por lo menos en algún porcentaje, a impulsar para los próximos años una mayor oferta de especialistas que permita una mejor posibilidad

Aunque el país carece de información actualizada sobre el número de especialistas que prestan sus servicios en las diferentes zonas geográficas y no existe un censo reciente sobre este aspecto, a la hora de realizar los procesos de contratación se evidencia una clara carencia de especialistas en diferentes regiones. de contratación, una acción más amplia y más efectiva capacidad de respuesta frente a la demanda de servicios, así como una mayor velocidad en la atención a las personas que acuden a los servicios de salud.

De otro lado, con relación a la capacidad instalada y la disponibilidad de camas, […] de acuerdo con el REPS, en agosto de 2015 se reportó en Colombia un total de 89.141 camas hospitalarias habilitadas, incluyendo: generales, las de cuidado intensivo, salas de parto, quirófanos, sillas para hemodiálisis y quimioterapia, entre otros. Se realizó la estimación de disponibilidad de camas por habitante según las proyecciones de población para Colombia en el año 2014, y se encontró un promedio global de 1,9 camas por 1.000 personas (incluye todo tipo de camas), 1,1 por cada 1.000 para camas de hospitalización (adultas, pediátricas y obstétricas) y 0,3 camas de unidad de cuidado especial (intensivo, intermedio y básico)” (Acemi, 2015).

Acemi realizó un análisis respecto a la disponibilidad de camas, comparando los años 2008 y 2015, en el que se encontró que para 2008 se reportó un total de 54.774 camas habilitadas, mientras que en 2015 había 73.815, lo cual representa un aumento de la oferta cercano al 35 % en los últimos ocho años (Acemi, 2015). Pese a este aumento, se encuentra que el mismo aún no es suficiente, y que el país y los actores del sistema tienen todavía una importante labor frente a este punto, así como frente al tema de ausencia de recurso humano, lo cual implicará un mayor trabajo en equipo para contribuir con el desarrollo de prestadores realmente diferenciales.

Finalmente, respecto al engranaje entre el plan de beneficios y planes voluntarios, será importante trabajar en superar, en el corto plazo, las dificultades actuales relacionadas con temas tales como incapacidades y otras situaciones que representan más trámites para los usuarios y desgaste para las entidades. Este tema podría implicar reformas normativas,

Conexxión n Número 13

93

Tema Central pero también acuerdos contractuales entre las instituciones para que esta información fluya de manera más expedita, favoreciendo a las personas.

Mantener la clara separación en materia regulatoria entre planes de medicina prepagada y voluntarios y el POS Aunque se esté frente a la prestación de servicios de salud, y en ambos casos sea exigible el cumplimiento de condiciones de calidad y eficiencia, lo cierto es que los planes de medicina prepagada son independientes del POS, autónomos y su prestación se realiza en los términos pactados entre los particulares. Al ser producto de un acuerdo de voluntades y ser financiado con recursos privados, la intervención del Estado debe ser menor.

Es el caso, por ejemplo, de los estándares de oportunidad: en el caso del seguro público, el Estado debe definir unos parámetros y tiempos precisos, de conformidad con las reglas que rigen el sistema. En medicina prepagada, la persona puede incluso superar esos tiempos del plan obligatorio cuando solicita y desea ser atendido por un especialista determinado. Es parte de la autonomía que

tiene el beneficiario del contrato para escoger los especialistas, y es él mismo quien define los tiempos de acuerdo con su agenda y la del médico. Se insiste, es una compra privada de servicios.

Es preciso considerar que las condiciones contractuales y posibilidades de acceso en cuanto a red de prestadores en los planes voluntarios conllevan diferencias en relación con el seguro obligatorio, tales como la autonomía en la escogencia de los médicos especialistas, los cuales en muchos casos —debido a su gran reconocimiento y alta demanda de pacientes— no permiten tiempos de espera cortos al momento de solicitar una cita médica, teniendo la libertad el afiliado de esperar o seleccionar otro especialista que tenga mayor oportunidad. Siendo así las cosas, hay muchos escenarios donde los tiempos de espera y la oportunidad no son equiparables al aseguramiento obligatorio. No sería razonable unificar los productos, pues lo que hace atractivos estos planes voluntarios son justamente las diferencias que encuentran los usuarios.

Referencias Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Ace-

Las condiciones contractuales y posibilidades de acceso en cuanto a red de prestadores en los planes voluntarios conllevan diferencias en relación con el seguro obligatorio, tales como la autonomía en la escogencia de los médicos especialistas.

94

Septiembre-diciembre 2016

mi). (2015). Cifras e indicadores del sistema de salud 2015. Bogotá: Acemi.

Camargo, A.; Tantin-Jarelan, C. y Gontijo, L. (2014). Colombia: hacia un sector de seguros inclusivo y universal. [Disponible en http:// www.fasecolda.com/files/8314/ 5384/0691/2014_11_21_country_diagnostic_colombia.pdf].

Comisión de Expertos para la Equidad y la Competitividad Tributaria. (2015, diciembre). Informe final presentado al Ministro de Hacienda y Crédito Público.

Congreso de la República (Colombia). (1990, 10 de enero). Ley 10 de 1990, “Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones”.

Diario Oficial, N.º 39.137 Congreso de la República (Colombia). (2016, 13 de julio). Ley 1797 de 2016. “Por la cual se dictan disposiciones que regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, N.º 49.933.

Corte Constitucional (Colombia).

(1996). Sentencia C-176.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística (2016a). Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ECV) 2015. [Disponible en http:// www.dane.gov.co/files/investigaciones/condiciones_vida/calidad_ vida/Presentacion_ECV_2015.pdf].

Departamento Administrativo Nacional de Estadística (2016b).

Estudio sobre Pobreza Multidimensional y Monetaria. [Disponible en http://www.dane.gov. co/files/investigaciones/condiciones_vida/pobreza/pres_pobreza_2015.pdf]. §

conexxionsalud

Fernanda Lizarralde PBX: 377 9013, ext. 1014