Revista Conexxión N° 14 by ACEMI

Año 6, número 14  Enero-abril 2017

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Gestión de riesgo Salud mental en salud

Editorial

Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Ángela María Cruz Libreros Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Carolina Buendía Gutiérrez Jairo Hernando Vargas Carlos Alberto Cardona Mejía José Fernando Cardona Uribe Martha Giraldo de Trujillo Henry Grandas Olarte Juan Gonzalo López Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Vicepresidente de Salud Fabián Cardona Medina Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Andrés Barrera Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial......................................................................1 Actividades de formación en 2016...........................2 Noticias.......................................................................5 Cifras e indicadores del sector salud en 2016........9 ¿Quién toma las decisiones frente a procedimientos de esterilización de personas discapacitadas en Colombia?............14 Retos del presupuesto del sistema de seguridad social en salud en 2017....................20 Información financiera oficial de las EPS privadas a septiembre de 2016..........26 Encuesta Nacional de Salud Mental 2015...........36 De la salud mental al capital social......................40 Modelos útiles para el desarrollo participativo de atención en salud mental.......................................44 Comportamiento del uso de servicios en enfermedad mental en el régimen contributivo: años 2010-2014..................48 ¿Se pueden incorporar los modelos de cuidado crónico en la atención en salud mental?........................52 El derecho y su ejercicio..........................................60 Entrevista.................................................................68 Reseña.......................................................................76

Editorial La salud mental, los problemas mentales y los trastornos mentales son cada vez más importantes en el campo epidemiológico y en el de los servicios de salud, y —para decirlo en términos coloquiales— constituyen un conjunto de condiciones médicas que “están saliendo del clóset” para convertirse en una de las causas más frecuentes de morbilidad, discapacidad y demanda de servicios. Durante años, o mejor, siglos, la salud mental se ha mantenido escondida, ya sea porque una parte pequeña de quienes sufren algún tipo de trastorno es diagnosticada, muy pocos son tratados y los pacientes y sus familiares ocultan la enfermedad como si se tratara de una situación vergonzante. Los problemas de salud mental (como el insomnio, la fatiga, la tristeza, el miedo, la ansiedad y la desadaptación social) afectan la forma como las personas se comportan y su relación con otros, y suelen pasar desapercibidos. Los trastornos mentales causados por factores biológicos, experiencias traumáticas y otros constituyen un conjunto de patologías de alta prevalencia; entre ellos se encuentran la depresión unipolar, el bipolarismo, el estrés postraumático, la esquizofrenia y la enfermedad de Alzheimer, los cuales producen malestar al paciente, incomodidad a los familiares, discapacidad y, en algunos casos, intentos de suicidio. Cuando ocurra el “destape” de la enfermedad mental, la demanda por servicios desbordará la pequeña capacidad de los especialistas y los centros de atención públicos o privados. Nuestro país, como muchos en el mundo, no cuenta con suficiente número de psiquiatras y mucho menos de personal técnico de apoyo, no se hace trabajo en las comunidades y los centros de internación son insuficientes. La Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015 es un buen punto de partida para apreciar objetivamente el problema, ya que muestra la realidad de la enfermedad mental en todas las edades y la respuesta de los servicios de salud frente a la demanda. Los resultados de cifras e indicadores de servicios de Acemi ayudan a mirar las actividades realizadas por los agentes y, como conclusión, queda claro que la atención a los problemas y trastornos constituye actualmente una respuesta limitada a un problema creciente. Con el modelo médico existente, no solo en Colombia sino en la mayoría de los países, no será posible dar una respuesta aceptable desde los servicios. Necesitaríamos aumentar considerablemente el número de camas hospitalarias y multiplicar por diez el número de especialistas; la prevención es mínima, tanto en la comunidad como en las familias; mientras crecen los factores de riesgo por la complejidad de la vida actual: el consumo de sustancias psicoactivas entre jóvenes y adultos y los traumas derivados del conflicto, como el desplazamiento de más de siete millones de personas, la pobreza y marginalidad. Este número de CONEXXION XXI está dedicado, en su sección central, a mirar el presente y el futuro de la salud y de la enfermedad mental en Colombia, y a proponer estrategias y modelos de atención que permitan ampliar la capacidad para enfrentar esta dura realidad. §

Internacional............................................................78

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Noticias

Actividades de formación

blemas, se identificaron puntos críticos de cada una de las etapas en términos de tiempos e insumos, así como la identificación de causas y efectos.

En el evento se conformaron cuatro grupos de trabajo y, mediante la metodología de árbol de pro-

Durante el taller, las EPS en general reconocieron la importancia del proceso de caracterización poblacional como una poderosa herramienta para la gestión mediante la identificación de grupos de riesgo, que permite analizar y priorizar los peligros y las intervenciones en los territorios. §

ste taller se llevó a cabo el 13 de octubre de 2016 en las Instalaciones de Acemi. Fue una gran oportunidad para documentar el proceso de caracterización poblacional, identificar los puntos críticos, reconocer lecciones aprendidas del proceso y construir la propuesta de mejoramiento en la caracterización y priorización a cargo de las EPS.

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Taller Caracterización de la Población Afiliada

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Capacitación Función Jurisdiccional SNS

l taller de capacitación sobre la Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) se realizó en las instalaciones de Acemi en octubre de 2016, y tuvo como objetivo realizar una actualización sobre las funciones jurisdiccionales otorgadas a la SNS en

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virtud de la Ley 1122 de 2007, adicionadas por la Ley 1438 de 2011, que incluyó dentro de la competencia de la entidad los asuntos relacionados con prestaciones excluidas del plan de beneficios, los conflictos derivados de las devoluciones de glosas y el reconocimiento y pago de prestaciones económicas.

Los funcionarios de la SNS expusieron cada uno de estos temas, y las entidades agremiadas en Acemi tuvieron la oportunidad de presentar sus inquietudes y sugerencias frente a los casos que han manejado en la práctica, recibiendo la retroalimentación correspondiente. §

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Reunión del Directorio de la Asociación Latinoamericana de Entidades Privadas de Salud (Alami)

os días 14 y 15 de diciembre de 2016 se llevó a cabo la reunión del Directorio de Alami en el Hotel Embassy Suites de la ciudad de Bogotá. En ella se analizaron los desafíos del

sistema de salud en Colombia, la sostenibilidad del sector y la autonomía médica. El evento contó con la presencia de representantes de los países que conforman la Alami. Los

Conferencistas nacionales e internacionales, experiencias exitosas, simposios y talleres.

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doctores Francisco Azuero, Augusto Galán, Norman Julio Muñoz (superintendente nacional de Salud) y la directora de la Cuenta de Alto Costo, Lizbeth Acuña, fueron algunos de los expertos presentes en la reunión. §

Cartagena de Indias Hotel Hilton 17 al 19 de mayo de 2017

Contáctenos: Email: foro@oes.org.co Tel: (57 1) 6161794 Dir: Cra 11ª No. 94 – 76 Of. 201 Bogotá, Colombia Inscripciones: Mayerly Niño Email: mayerlynino@gematours.com Cel: (57) 315 782 7943

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III Curso Internacional:

“Gestión de Excelencia en Enfermedades Crónicas no Transmisibles”

os días 10 y 11 de noviembre de 2016 se llevó a cabo en el Hotel Estelar La Fontana el III Curso Internacional: “Gestión de Excelencia en Enfermedades Crónicas No Transmisibles”. En este evento se revisaron los modelos de gestión de estas condiciones médicas y se presentaron experiencias internacionales exitosas. Con estas herramientas se podrá avanzar en la concreción de una agenda para la acción que, en el

marco de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), permita generar mayor valor y resultados en la salud de la población. En su inauguración, el evento contó con la presencia del doctor Alejandro Gaviria, ministro de Salud y Protección Social; y en su desarrollo, con conferencistas nacionales e internacionales expertos en la gestión de las enfermedades crónicas no transmisibles, como Frederico Guanais, de Brasil; Luis

Miguel Insa, de España; Pedro Nel Rueda, de Colombia, entre otros. La duración del III Curso Internacional fue de 14 horas, distribuidas en dos días, y sus contenidos fueron divididos en 4 módulos de estudio. Los 256 participantes recibieron material de estudio recomendado por los conferencistas, el cual amplió el conocimiento y permitió un mayor aprovechamiento de los contenidos durante las presentaciones. §

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Capacitación Código General del Proceso

l 17 de noviembre de 2016, en las Instalaciones de Acemi, se llevó a cabo el taller de actualización Código General del Proceso. Esta capacitación tuvo como objetivo actualizar a los abogados de las entidades agremiadas respecto a los principales cambios y el impacto de los mismos en la práctica profesional.

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La capacitación contó con la participación de dos abogados procesalistas de las universidades de los Andes y Externado de Colombia, quienes expusieron los aspectos más relevantes tanto desde el punto de vista formal, como sustancial y probatorio. Las entidades manifestaron sus inquietudes frente a la implementación de algunas normas y su aplicabilidad a los procesos que manejan las EPS. §

Noticias

Noticias Afrontando el derroche de gasto en salud

egún una publicación de la OCDE, de enero de este año, titulada Afrontando el derroche de gasto en salud. Aprendiendo de la experiencia de los países de la OCDE (Tackling Wasteful Spending on Health. Learning from OECD countries’ experience)1, el gasto en salud está aumentando de nuevo en la mayoría de países de dicha organización, y lo más preocupante es que una buena parte del gasto aporta muy poco o nada para mejorar la salud de las personas. En todos los sistemas de salud hay ineficiencia y derroche, entendido este último como i) servicios que causan daño o no generan beneficio o ii) costos que pueden evitarse al sustituirse por alternativas más baratas con beneficios idénticos o mejores. El documento indica que, si bien es cierto que para los países es difícil tener que reconocer dicha situación, es de resaltar que existen oportunidades para liberar recursos destinados, en últimas, hacia sistemas más basados en valor; de acuerdo con el mismo, esta oportunidad debe perseguirse de manera decisiva.

como emergencias habrían podido ser igual o mejor manejados en atención primaria o incluso por los mismos pacientes con una información adecuada; hay consumo excesivo de antibióticos, contribuyendo al desperdicio de recursos en salud y a la resistencia antimicrobiana; y el potencial de los medicamentos genéricos no ha sido explotado de manera suficiente. Por lo anterior, el reporte hace una aproximación sistemática, dirigida a identificar las actividades que constituyen ineficiencia y desperdicio, analizar sus causas y actores involucrados y suministrar un catálogo de medidas a adoptar como respuesta.

Una parte importante del gasto en salud en los países de la OECD es ineficiente: uno de cada 10 pacientes sufre eventos adversos durante el tratamiento por errores previsibles, y más del 10 % del gasto en salud se destina a corregir dichos daños; buena parte de los eventos que se atienden

Dentro de las estrategias para afrontar el derroche, 19 países de la OCDE están utilizando sistemas de evaluación de tecnología en salud (health technology assessment —HTA—) para ayudar a establecer

el valor agregado de las nuevas alternativas de tratamiento, y casi la mitad de los países de dicha organización está luchando por promover una mayor prescripción de medicamentos genéricos. También se indica que quienes diseñan las políticas deben crean ambientes que compensen la provisión de servicios adecuados, más que la cantidad de servicios prestados. En este sentido, un tercio de los países de la OCDE ya busca implementar mecanismos de pago por resultados, y varios pagadores en Estados Unidos, Suecia, Portugal y Países Bajos se han dirigido hacia el pago por paquete para reducir la incidencia de servicios innecesarios y fallas en la coordinación. §

El documento completo está disponible en http://dx.doi.org/10.1787/9789264266414-en

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Un nuevo reto para la universalidad

diciembre 31 de 2016, Colombia tenía una cobertura poblacional en el sistema de salud del 96,4 %, lo cual, técnicamente, significa cobertura universal. De 49 021 139 habitantes (según cifras del DANE), 46 398 245 estaban afiliados al sistema de salud, así: 22 171 463 en el Régimen Subsidiado, 22 199 204 en el Régimen Contributivo y 2 027 578 en regímenes de excepción (según cifras del Sistema Integral de Información de la Protección Social —Sispro—). Teniendo en cuenta estas cifras tan favorables en el contexto mundial, viene al caso citar un el artículo Offline: The possible impossibility of universal health coverage1, publicado en la revista Lancet el 14 de enero (volumen 389, No. 10065, p140), relacionado con la eventual im1 2

posibilidad de lograr la cobertura universal en el contexto mundial. Este cuestionamiento es ampliamente conocido en la literatura; sin embargo, hay un aspecto que se menciona en el artículo y que realmente no ha llamado la atención de muchos, o por lo menos, no se menciona ampliamente en los medios: se afirma en el artículo que el obstáculo más grande para lograr la cobertura universal radica en la dificultad que tienen los sistemas de salud actualmente débiles para ofrecer servicios de alta calidad y libres de riesgos financieros para unas poblaciones que están creciendo altamente. En particular este último — el crecimiento poblacional— el que ofrece una novedad para la discusión. En el artículo, se ofrecen algunos ejemplos, tales como India, que entre el 2016 y 2050 tendrá un crecimiento poblacional del

Disponible en http://thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)30081-8.pdf Comisión Económica para América Latina y el Caribe —Cepal— (2016). Estimaciones y proyecciones de población a largo plazo 1950-2100. América Latina - Revisión 2015. [Disponible en http://www.cepal.org/es/estimaciones-proyecciones-poblacion-largo-plazo-1950-2100].

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29 %, alcanzando 1071 millones de personas; Pakistán, del 69 %, que tendrá una población de 344 millones; o Sudán, del 149 %, con lo cual tendrá una población de 105 millones de personas. También se indica que los países más desarrollados experimentarán un crecimiento población del 5 %. En el artículo no se cita el caso colombiano. Sin embargo, sí es importante tener en cuenta que, de acuerdo con la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal), entre 2015 y 2050 Colombia tendrá un incremento poblacional del 10,8 %, pasando a tener una población cercana a los 55 377 718 habitantes. Tampoco sobra tener en cuenta que, mientras la población mayor de 60 años para el 2015 era cercana al 10,8 %, para el 2050 será del 27,4 %.2 Estas cifras también deben ser tenidas en cuenta por todos los actores cuando se hable de mantener y ampliar nuestra cobertura del sistema de salud, que sigue siendo ejemplo para muchos países. §

Noticias

Lineamientos para donación de órganos

l 4 de febrero de 2017 entró en vigencia la presunción de donación de órganos establecida en la Ley 1805 de 2016, mediante la cual —como su nombre lo indica— se presume que la persona es donante cuando en vida no se opuso a que de su cuerpo se extrajeran órganos, tejidos o componentes anatómicos después de su fallecimiento. Se debe recordar que anteriormente, de acuerdo con la Ley 73 de 1988, también podían oponerse los deudos dentro de las 6 horas siguientes a la muerte cerebral o antes de la iniciación de la autopsia médico-legal. La Corte Constitucional, por su parte, había señalado en la Sentencia C-933 de 2007 que las 6 horas serían un término mínimo y que cuando la necropsia hubiera sido previamente ordenada, el término se extendía hasta antes de su iniciación.

Ley 1805 de 2017 dispone que la persona puede oponerse mediante escrito autenticado, el cual se radica ante el Instituto Nacional de Salud (INS) o al momento de la afiliación a la EPS, la cual informa a dicho Instituto. En este sentido, la Circular señala que las EPS podrán radicar el documento ante el INS en medio físico o magnético, y que éste dispondrá los mecanismos necesarios para el efecto. En relación con el INS, el Ministerio señala que aquel deberá realizar los ajustes operativos a que hubiera lugar para garantizar la recolección, el almacenamiento y la disposición de la información relacionada con las voluntades de oposición o aceptación a la presunción legal de donación de componentes anatómicos, provenientes de los ciudadanos o de las EPS, y de-

Como se observa, según la Ley 1805 de 2016, la posibilidad de oponerse a la donación de sus componentes anatómicos radica únicamente en la persona. Al ampliar la presunción legal de la donación, el Congreso buscó aumentar la disponibilidad de órganos y tejidos para trasplantes u otros usos terapéuticos, y garantizar la operación de la Red Nacional de Donación y Trasplantes de Órganos y Tejidos. El Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Circular 7 de 2017 para fijar lineamientos que especifiquen los mecanismos para que los ciudadanos que no deseen donar sus órganos puedan expresar su voluntad. El artículo 4 de la

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berá ajustar e implementar las acciones y procedimientos necesarios que garanticen la oferta de órganos y tejidos para responder a las necesidades nacionales, en el marco de lo dispuesto en la Ley. También señala la Circular que se deberá, hasta donde sea posible, adelantar la entrevista familiar, en la cual el personal de salud a cargo deberá establecer una relación terapéutica de ayuda y empatía, con el fin de acompañar y atender las circunstancias propias de la fase inicial del duelo, y buscará información relevante del donante que pudiera contraindicar la extracción efectiva. Dicho personal debe velar por la veracidad y suficiencia de la información, para garantizar un proceso de donación efectivo y seguro para todos los involucrados. Así mismo, se aclara en la Circular que la prestación de servicios de trasplante autólogo a extranjeros, o trasplante a extranjeros cuando exista vínculo de afinidad o consanguinidad demostrada con el donante, no requiere autorización, porque se trata de procedimientos que no ponen en riesgo la suficiencia de componentes anatómicos para cubrir la demanda interna, y porque el inciso primero del artículo 10 de la Ley 1805 de 2016 establece una excepción relacionada con el parentesco del receptor. También dispone que, en todo caso, deberá informarse oportunamente al INS. De otra parte, reitera lo señalado en el artículo 10 de la Ley 1805 de 2016, en el sentido de que cuando se trate de trasplante de tejidos a extranjeros no residentes, la prestación del servicio estará sujeta a la suficiencia para cubrir la demanda nacional, y que se requiere autorización del Ministerio de Salud. §

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Material particulado del ambiente podría contribuir al deterioro cognitivo y al aumento del riesgo de la enfermedad de Alzheimer Foto: www.pixabay.com

a influencia de la contaminación ambiental sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias ha sido poco documentada. Sin embargo, la evidencia epidemiológica ha encontrado asociación entre el deterioro cognitivo y la exposición a material particulado fino conocido como PM2,5, del cual una cuarta parte del presente en el aire es producido por las emisiones del tráfico, constituyéndose entonces en una importante fuente de contaminación del aire urbano. Científicos de la Universidad del Sur de California estudiaron el efecto de la exposición prolongada a PM2,5 y la disminución cognitiva y demencia cuando existe presencia de la variación genética llamada APOE4, fuertemente relacionada con la enfermedad de Alzheimer. La investigación se llevó a cabo dentro del gran “Estudio de Salud de la Mujer” (WHI, por sus siglas en inglés), una cohorte prospectiva de mujeres estadounidenses entre los 65 y 79 años, libres de demencia al ingresar al estudio, 95 % de ellas habitantes en el área urbana y en quienes se evaluó anualmente la función global cog-

nitiva y neuropsicológica, entre otras, y la presencia del APOE4. Los niveles de material particulado y contaminación fueron medidos durante el periodo de seguimiento. Un análisis de tiempo al evento evaluó la asociación entre la exposición residencial prolongada y daños neurocognitivos, controlando por otras variables de confusión como la edad, características geográficas del área de residencia, nivel educativo, ocupación, hábitos como fumar, uso de alcohol y actividad física, así como las condiciones clínicas y morbilidades. Los investigadores realizaron estudios experimentales en modelos animales con presencia de la variación genética APOE4, siendo expuestos a contaminación atmosférica durante 15 semanas. El resultado fue la degeneración del tejido neuronal, similar al que se presenta en los individuos con demencia y enfermedad neurodegenerativa. El estudio sugiere que la presencia de APOE puede aumentar la susceptibilidad a efectos adversos del material particulado presente en el ambiente, derivando en deterioro cognitivo y aumento del resigo de demencia. §

Fuente: https://medlineplus.gov/spanish/news/fullstory_163412.html Artículo original: Cacciottolo et ál. Ambient particles accelerate neurodegenerative processes of AD. Transl Psychiatry (2017) 7, e1022; doi:10.1038/tp.2016.280. http://www.nature.com/tp/ journal/v7/n1/pdf/tp2016280a.pdf

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Cifras e indicadores del sector salud en 2016

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Foto: Jessica Smith y Austin Underwood, Dallas, USA. www.today.com

Jurídico

¿Quién toma las decisiones frente a procedimientos de esterilización de personas discapacitadas en Colombia?

a esterilización —temporal o definitiva— en personas discapacitadas plantea en la práctica algunos dilemas, que han venido siendo resueltos poco a poco tanto por el Derecho Internacional como por las leyes y jurisprudencia interna, específicamente en relación con la toma de decisiones sobre sus derechos sexuales y reproductivos. Si bien existen diferentes clases de discapacidad, con distintas connotaciones y características, desafortunadamente persisten todavía muchos conceptos equívocos sobre el alcance que tiene esta especial condición en las personas, específicamente en relación con su capacidad de opinar y decidir

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sobre aspectos trascendentales de sus vidas, quizás porque su idoneidad intelectual es frecuentemente subvalorada o simplemente ignorada; sin embargo, en la última década, se ha evidenciado una lucha por la reivindicación y aclaración de sus derechos a nivel mundial, lo cual ha sido plasmado en diversos instrumentos jurídicos. No existe una definición única de la condición de “discapacidad”; sin embargo, el Derecho Internacional ha reconocido de manera acertada que es un concepto “que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participa*

Karen Pulido Reyes*

ción plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás” (ONU, 2006, p. 1). Al respecto, Colombia aprobó, mediante la Ley 1346 de 2009, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPCD), la cual impone a los Estados la adopción de ajustes razonables que garanticen que estas personas puedan tomar decisiones informadas sobre todos los asuntos que les conciernen. La Convención reconoce la necesidad de promover y proteger los

Asesora en asuntos legislativos y de regulación de Acemi.

¿Quién toma las decisiones frente a procedimientos de esterilización de personas discapacitadas en Colombia? derechos humanos de todas las personas con discapacidad, debido a las múltiples situaciones de discriminación de las cuales son víctimas; no obstante, en la lectura de esta importante herramienta legal suscrita por muchos países, resulta llamativo que no se encuentra ningún “nuevo derecho” que se haya inventado en favor de los discapacitados, lo cual lleva a pensar que fue necesario recordarle al mundo, mediante la expedición de normas, que los discapacitados tienen los mismos derechos que todos. Para el caso colombiano, la Corte Constitucional resolvió —mediante Sentencia C 293 de 2010— que todas las disposiciones de la CDPCD son adecuadas, razonables y presentan conformidad con la Constitución Política de Colombia. El texto de la Convención reafirma que las personas con discapacidad tienen derecho a que se reconozca su “personalidad jurídica” y reconoce su “capacidad jurídica” en igualdad de condiciones que las demás. El reconocimiento de la capacidad jurídica concretó el ya famoso principio “nada sobre nosotros sin nosotros”, el cual proscribió cualquier modalidad de “consentimiento sustituto” y, en este sentido, todos los Estados deben garantizar apoyos a las personas discapacitadas en el proceso de adopción de sus decisiones, garantizando que estén desprovistas de conflictos de intereses o influencias indebidas. Es un sistema donde se les apoya con información y educación apropiada para la toma de decisiones, en vez de que alguien más decida por ellos. Ahora, respecto a sus derechos sexuales y reproductivos y frente a su derecho a conformar una familia, la Convención se centra en reivindicar su capacidad jurídica para tomar decisiones y tener un

Si bien existen diferentes clases de discapacidad, con distintas connotaciones y características, desafortunadamente persisten todavía muchos conceptos equívocos sobre el alcance que tiene esta especial condición en las personas. sistema que brinde el apoyo suficiente para este efecto, frente a lo cual vale la pena resaltar que las esterilizaciones forzadas en mujeres discapacitadas han sido consideradas en el campo internacional como una práctica que vulnera su integridad física y mental. En Colombia, para solucionar la compleja casuística alrededor del tema, algunas normas y desarrollos jurisprudenciales han brindado orientación sobre cómo resolver los dilemas al respecto. A nivel legal, además de la referida Ley 1346 de 2009, fue expedida la Ley 1618 de 2013, que protege los derechos de las personas discapacitadas y cuyo artículo 10 señala, frente al derecho a la salud, que el Ministerio de Salud debe asegurar que los programas de salud sexual y reproductiva sean accesibles a esta población. Adicionalmente, existe la Ley 1412 de 2010 que, al regular los procedimientos de esterilización para hombres y mujeres, estableció en su artículo 6 que cuando se trate de discapacitados mentales la solicitud y consentimiento serán suscritos por el respectivo representante legal, previa autorización judicial; y de otro lado, en el artículo 7, esta

ley advierte que está prohibida la práctica de anticoncepción quirúrgica a menores de edad. Estos dos artículos (6 y 7 de la Ley 1412 de 2010) fueron objeto de pronunciamiento de la Corte Constitucional, entidad que, en Sentencia C 131 de 2014, se refirió a la constitucionalidad del artículo 7, declarando exequible la norma, al considerar que es una medida de protección de los menores de edad dado su nivel de vulnerabilidad y que pueden acceder a otros métodos de anticoncepción que no son definitivos. No obstante, en la parte considerativa del fallo, menciona dos casos excepcionales en los que los menores de edad pueden ser objeto de esterilización quirúrgica: el primer caso señalado se presenta cuando existe riesgo inminente para su vida como consecuencia de un embarazo que no pueda evitarse eficazmente por otros medios, el procedimiento podría realizarse cuando la menor brinda su consentimiento informado, el juez constata su capacidad reflexiva para consentir la cirugía y un concepto médico de un comité interdisciplinario determina que la operación es imprescindible; el segundo caso se presenta cuando

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Jurídico se verifica la imposibilidad de que el menor brinde en el futuro su consentimiento para la práctica de este tipo de procedimientos, en este evento sería dada la aprobación a través del consentimiento sustituto. Frente a estas dos excepciones, la Sentencia T-753 de 2016 especificó que la Sentencia C-131 de 2014 tenía efectos de cosa juzgada relativa y que, por lo tanto, obra simplemente como un criterio de interpretación, sin que constituya precedente vinculante para los operadores jurídicos. Mediante Sentencia C-182 de 2016, la Corte estudió una demanda de inconstitucionalidad promovida contra el artículo 6 de la Ley 1412 de 2010, la cual declaró exequible la norma; sin embargo, decidió condicionar la constitucionalidad a que se entendiera que “la autonomía reproductiva se garantiza a las personas declaradas en interdicción por demencia profunda y severa y que el procedimiento sustituto para realizar esterilizaciones quirúrgicas tiene un carácter excepcional y solo procede en casos en que la persona no pueda manifestar su voluntad libre e informada una vez se hayan prestado los apoyos para que lo haga”. Sobre este fallo, la Sentencia T-753 de 2016 también se pronuncia, afirmando que la Sentencia C-182 de 2016 hizo tránsito a cosa juzgada constitucional relativa, es decir, que no fija una regla constitucional aplicable para la solución del dilema objeto de análisis, y que será cada operador judicial, en el contexto de las particularidades de cada caso concreto, quien determine si el consentimiento sustituto respeta los principios y valores de la Constitución. Al revisar la implementación de la CDPCD en Colombia, el Comité de Naciones Unidas sobre

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los Derechos de las Personas con Discapacidad manifestó su preocupación por el hecho de que la esterilización de personas con discapacidad sin su consentimiento y con autorización de un juez sea una práctica legal en Colombia, y pidió al Estado colombiano “adoptar las medidas necesarias para abolir la esterilización de personas con discapacidad sin su consentimiento libre e informado, incluyendo la derogación del artículo 6 de la Ley 1412 de 2010. Le recomienda inmediatamente revisar las sentencias de la Corte Constitucional con objeto de mantener la prohibición de esterilización de personas con discapacidad, particularmente de niños y niñas, sin su consentimiento libre e informado individual, sin excepción, y a tomar medidas, incluyendo la formación de jueces y fiscales con la participación de organizaciones de personas con discapacidad, sobre los derechos de las personas con discapacidad y las obligaciones internacionales contraídas por el Estado parte, principalmente relativas a la no discriminación por

motivo de discapacidad y a la integridad personal de los niños con discapacidad” (ONU, 2016, p. 8). Además, el documento anteriormente referido también recomendó derogar “toda disposición en el Código Civil y otras normas que restrinjan parcial o totalmente la capacidad jurídica de personas con discapacidad, y adopte medidas legales y administrativas para proporcionar los apoyos que requieran las personas con discapacidad para ejercer plenamente este derecho, tomar decisiones en los ámbitos de salud, sexualidad, educación y otros, sobre la base del respeto pleno a su voluntad y preferencias, tal y como lo establece la Observación general no. 1 (2014) del Comité” (ONU, 2016, p. 6). En Colombia, desde el punto de vista de la casuística, antes y después de la ratificación de la Convención, se observan fallos que no siguen necesariamente la misma línea, dando respuesta a tutelas relacionadas con esterilización de personas discapacitadas.

¿Quién toma las decisiones frente a procedimientos de esterilización de personas discapacitadas en Colombia? Para citar algunos ejemplos, antes de la aprobación de la CDPCD en Colombia, encontramos la Sentencia T-850 de 2002, en la cual, frente a una solicitud de esterilización quirúrgica de una joven de 19 años con retraso mental, la Corte opta por la figura del consentimiento orientado hacia el futuro, donde niega la realización del procedimiento, considerando que a partir de los informes médicos no se descartaba que la joven pudiera desarrollar las capacidades necesarias para ejercer la maternidad en el futuro. Posteriormente, se encuentra la Sentencia T-248 del 21 de marzo de 2003, donde la Corte Constitucional revisa el caso de una madre de una menor con epilepsia, retardo mental y déficit de atención, quien solicita la esterilización quirúrgica de su hija. En este caso, la decisión hizo referencia a que la limitación de los derechos constitucionales de una persona con problemas mentales debía tener la autorización de un juez; pero, adicionalmente, tuvo en cuenta que según los conceptos médicos, se podía sostener con un alto grado de certeza que la persona no iba a lograr alcanzar un nivel tal de autonomía que le permita comprender y dar o no su consentimiento para la esterilización. Entonces, ante la ausencia de la posibilidad de ejercer su autonomía individual, debía imperar la razón médica dirigida a salvaguardar la vida e integridad física del paciente. Por su parte, la Sentencia T-492 de junio de 2006, que resolvía un caso de una madre que solicitaba para su hija de 26 años, paciente con síndrome de Down (que tenía ocho meses de embarazo al momento de interponer la tutela), la realización de ligadura de trompas

después de que se le realizara la cesárea. En este caso, la Corte señaló que para lograr esta autorización de este procedimiento debía cumplir con dos pasos: el trámite del proceso de interdicción para obtener la calidad de representante de la hija en condición de discapacidad y la autorización de un juez para la realización del procedimiento quirúrgico. Meses más adelante, otro fallo combina y suma las tendencias anteriormente referidas, mediante Sentencia T-1019 de diciembre de 2006: en un caso sobre solicitud de esterilización de una menor de 16 años con retraso mental moderado y con secuelas de parálisis cerebral, la Corte sostiene que el cuerpo médico debía establecer el grado de retraso mental de la menor y, si este fuera tal que descartara la posibilidad de que a futuro pudiera ejercer su autonomía personal, los padres podrían otorgar el consentimiento previo trámite de la autorización ante el juez.

Pese a los ingentes esfuerzos hechos por el aparato judicial, tratando de emitir decisiones acertadas en estos casos complejos, la ratificación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad en Colombia dio un giro a las tendencias jurisprudenciales, citando como primer ejemplo la Sentencia T-063 del 9 de febrero de 2012, donde la Corte resuelve una tutela basada en la solicitud de un padre de esterilizar a su hija de 21 años con discapacidad mental moderada, argumentando que ella “no era apta para ser madre de familia”, procedimiento que había sido autorizado por la EPS pero el hospital había puesto obstáculos administrativos. En este caso, la Corte Constitucional determinó que la autorización otorgada por la EPS no tenía sustento ni científico ni constitucional, y que iba en contravía de los compromisos adquiridos por Colombia, dejando sin efecto la autorización emitida por la EPS y ordenando que se garantizara a la paciente el acceso a la información

El Comité de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad manifestó su preocupación por el hecho de que la esterilización de personas con discapacidad sin su consentimiento y con autorización de un juez sea una práctica legal en Colombia, y pidió al Estado colombiano “adoptar las medidas necesarias”. Conexxión n Número 14

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Jurídico tro de información sobre salud sexual y reproductiva que debió brindársele incluso antes de que le fuera implantado el dispositivo subdérmico de anticoncepción y también después de que le fue extraído el mismo. Respecto a la madre de la menor con discapacidad, la Corte ordenó que le fuera brindada “asistencia para comprender las implicaciones de esta decisión y su rol en la protección de los derechos y libertades” de la hija. y orientación sobre sus derechos sexuales y reproductivos y sobre los métodos de planificación familiar que más se ajustaran a sus necesidades. Acá pareciera haberse abolido el consentimiento sustituto, de acuerdo con los preceptos acogidos por Colombia. En 2016 se presentan dos fallos contradictorios. El primero de ellos del mes de junio, que vuelve al criterio anterior a la ratificación de la CDPCD, mediante la Sentencia T-303 de 2016, donde se estudia la solicitud de esterilización de una menor de 17 años (que cumplió los 18 años en el transcurso del proceso) con retraso mental moderado; en este caso, la Corte consideró que los padres debían iniciar el proceso de interdicción y solicitar la autorización de un juez, pero además, la paciente debía someterse a una valoración médica especializada que permitiera establecer si su condición de “retraso mental” le permitiría tener a futuro la suficiente autonomía para decidir si quería tener o no hijos; si de esta evaluación médica se infería que no lograría tal autonomía personal, la EPS debía informarle al representante legal para que este otorgara su consentimiento sustituto sobre la realización del procedimiento quirúrgico, y adelantar igualmente la autorización ante un

Enero-abril 2017

juez. Además de volver al proscrito consentimiento sustituto, en mi criterio, este fallo no considera lo establecido en la Convención ratificada por Colombia, y desconoce la capacidad jurídica de la persona en condición de discapacidad y su derecho a obtener información con el apoyo apropiado para poder tomar la decisión. Finalmente, resalto la Sentencia T-573 de octubre 2016, en la cual, además de hacer un juicioso recuento jurisprudencial del tema, la Corte Constitucional resuelve el caso de una menor a quien le fue implantado un dispositivo subdérmico de anticonconcepción que le generó efectos secundarios de malestar, cuya madre solicitaba que le fuera retirado y que fuera esterilizada quirúrgicamente. El fallo de primera instancia negó la esterilización por carecer de autorización judicial para el efecto, y ordenó retirarle el dispositivo subdérmico. Ya en instancia de la Corte, esta consideró que siendo ella menor de edad persistía la prohibición general de la Ley 1412 de 2010 de realizar procedimientos de esterilización definitiva, pero que, aun cuando obtenga la mayoría de edad, no se le podrían realizar procedimientos de esterilización o cualquier intervención médica sin su consentimiento, orientando el amparo al suminis-

Este fallo recalca que el Estado colombiano, mediante la ratificación de la CDPCD, se comprometió a adoptar medidas para asegurar que se respete el derecho de autodeterminación reproductiva de las personas con discapacidad, y que bajo varios argumentos la Sala entiende “que ninguna circunstancia habilita la adopción de decisiones que incumben a las personas en situación de discapacidad por vía del consentimiento sustituto, y que, en todo caso, debe presumirse su capacidad jurídica para tomar decisiones de forma libre y autónoma, mediante los apoyos, ajustes razonables y salvaguardas que el Estado debe facilitarles para el efecto”. Con base en esto afirma que “en aquellos casos en los que la persona no logre manifestar su voluntad sobre la posibilidad de que se le practique un procedimiento de esterilización, una vez se le hayan otorgado todos los apoyos y salvaguardias para que lo haga, el procedimiento no debería practicarse”, reivindicando el principio “nada sobre nosotros sin nosotros”.

Referencias Congreso de la República de Colombia (2006, 31 de julio). Ley 1346 de 2009, “Por medio de la cual se aprueba la Convención

¿Quién toma las decisiones frente a procedimientos de esterilización de personas discapacitadas en Colombia? sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea General de Naciones Unidas del 13 de diciembre de 2006”. Diario Oficial, n.o 47427. Congreso de la República de Colombia. (2010, 19 de octubre). Ley 1412 de 2010, “Por medio de la cual se autoriza la realización de forma gratuita y se promueve la ligadura de conductos deferentes o vasectomía y la ligadura de trompas de Falopio como formas para fomentar la paternidad y maternidad responsable”. Diario Oficial, n.o 47867. Congreso de la República de Colombia. (2013, 27 de febrero). Ley 1618 de 2013, “Por medio de la cual se establecen las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad”. Diario Oficial, n.o 48717. Corte Constitucional (Colombia). (2002, 10 de octubre). Sen-

tencia T 850 de 2002. Expediente T 463.037. Corte Constitucional (Colombia). (2003, 21 de marzo). Sentencia T 248 de 2003. Expediente T-587157. Corte Constitucional (Colombia). (2006, 29 de junio). Sentencia T 492 de 2006. Expediente T 1320207. Corte Constitucional (Colombia). (2006, 1 de diciembre). Sentencia T-1019 de 2006. Expediente 1423039. Corte Constitucional (Colombia). (2010, 21 de abril). Sentencia C 293 de 2010. Expediente LAT 352. Corte Constitucional (Colombia). (2012, 9 de febrero). Sentencia T 063 de 2012. Expediente 2536645. Corte Constitucional (Colombia). (2014, 11 de marzo). Sentencia C-131 de 2014. Expediente D -9786.

Corte Constitucional (Colombia). (2016, 13 de abril). Sentencia C-182 de 2016. Expediente D- 11007. Corte Constitucional (Colombia). (2016, 19 de octubre). Sentencia T-573 de 2016. Expediente -5.584.835. Organización de las Naciones Unidas (ONU). (2006). Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. [Disponible en http://www.un.org/esa/socdev/ enable/documents/tccconvs.pdf]. Organización de las Naciones Unidas (ONU), Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. (2016, 31 de agosto). Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad: Observaciones finales sobre el informe inicial de Colombia. [Disponible en https:// www.minsalud.gov.co/sites/rid/ Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/ PS/Recomendaciones-comite-colombia-2016.pdf]. §

Conexxión n Número 14

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Finanzas

Retos del presupuesto del sistema de seguridad social en salud en 2017

nicia el año 2017 con retos importantes en materia de financiamiento para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por un lado, el presupuesto aprobado inicia desfinanciado, aunque puede ser adicionado, en el Régimen Subsidiado, con nuevas rentas aprobadas en la reforma tributaria; por otro lado, se inicia plenamente la aplicación de la Ley Estatutaria, específicamente en relación con las coberturas del sistema, solo limitadas por una lista explícita de exclusiones, lo cual puede implicar la ampliación del plan de beneficios como hoy lo conocemos. Menores ingresos y mayores gastos es el panorama que debe enfrentar el sector en el 2017.

Enero-abril 2017

Los recursos disponibles a) Régimen Contributivo La estructura de financiamiento del Régimen Contributivo cambió sustancialmente en los últimos años: en el 2014, se eliminó, para algunos empleadores, el aporte patronal para salud, ICBF y SENA y se sustituyó esta renta con el impuesto sobre la renta para la equidad (CREE, Ley 1607 de 2012); no obstante, este impuesto acaba de ser eliminado —mediante la Ley 1819 de 2016—, sin que se reestableciera la obligación de co*

Vicepresidenta financiera de Acemi.

Nelcy Paredes Cubillos*

tizar a los empleadores y, por el contrario, consolida la dependencia del Régimen Contributivo del presupuesto general de la nación y, por consiguiente, de las decisiones del Ministerio de Hacienda. Por su parte, la Ley del Plan de Desarrollo (Ley 1753 de 2015) elimina el Fosyga y sus subcuentas y crea la unidad de recursos del sistema, lo que implica, para el Régimen Contributivo, que se desdibuja la destinación específica (cotizaciones-beneficios Régimen Contributivo), por lo que las decisiones de recursos para este régimen quedarán en cabeza del Ministerio de Salud y la junta de la nueva unidad que está conformada por cinco (5) miembros, así: el ministro de Salud y Protección

Retos del presupuesto el sistema de seguridad social en salud en 2017 Tabla 1. Ingresos de la Subcuenta de compensación del FOSYGA 2014-2017 (Millones de pesos) Cotizaciones (no incluye aporte de solidaridad)

2014

2015

var%

2,016

var%

2,017

var%

11,361,889

63%

11,886,037

62%

13,207,215

63%

11% 13,581,356

60%

2.8%

5,545,063

31%

6,030,329

32%

6,927,538

33%

15%

8,466,974

37%

22.2%

Otras subcuentas fosyga para madres comunitarias

13,319

-100%

7,673

17410%

8,368

9.1%

Regimenes de excepcion

394,393

487,251

24%

498,829

542,213

8.7%

Rendimientos financieros subcuenta compensacion

53,147

69,566

31%

42,794

-38%

37,096

-13.3%

Excedentes financieros subcuenta compensacion

474,935

458,255

-4%

123,447

-73%

-100.0%

90,685

111,430

23%

67,777

-100.0%

17,933,431 100%

19,042,912

100%

20,875,273

100%

8.4%

Cree

Otros

10% 22,636,008

Fuente: Informes de ejecución presupuestal del Fosyga 2014-2016. 2017 Resolución 6431 de 2016 por la cual se define el presupuesto del Fosyga

Social, quien la presidirá; el ministro de Hacienda y Crédito Público; el director del Departamento Nacional de Planeación; un (1) representante de los gobernadores, y un (1) representante de los alcaldes de municipios y distritos, conformación que claramente está ligada más a la situación del Régimen Subsidiado.

Situación de los ingresos Entre 2014 y 2016, los recursos del presupuesto nacional (antes CREE y a partir de 2018 impuestos generales) para el Régimen Contributivo representaron en promedio el 33 % de la financiación, y las cotizaciones de trabajadores y empleadores el 63 %. En su conjunto, estas dos rentas son 96 % de los recursos destinados por el sistema a este régimen. El cierre presupuestal de la subcuenta de compensación se ha realizado con excedentes fi1

nancieros de alrededor de medio billón de pesos, aunque se redujeron sustancialmente en el 2016, año en el que se observa un aumento de 11 % en cotizaciones, frente al 5 % observado en el año 2015. Lo anterior sugiere que el uso de excedentes depende en gran parte del comportamiento del recaudo por cotizaciones y ha servido para equilibrar ingresos y gastos del Fosyga en el Régimen Contributivo. El presupuesto inicial del Fosyga para el Régimen Contributivo en el 2017, aprobado mediante Resolución 6431 de 2016, asciende a $22,6 billones (9 % más que el observado en el 2016)1. Este presupuesto incluye un aporte del CREE por $8,5 billones y un recaudo por cotizaciones estimado en $13,5 billones que solo representa un crecimiento de 2,8 % — el cual parece bajo, teniendo en cuenta que el salario mínimo fue

No se incluyen los recursos que generan los afiliados al Régimen Contributivo que por efecto de las normas sobre movilidad están siendo atendidos en EPS del Régimen Subsidiado. Estos se incluyen en el presupuesto del Fosyga en la subcuenta de solidaridad, y ascienden a $150.000 millones en el 2017.

incrementado en el 7 %—. También parece estar subestimado, teniendo en consideración que en la Resolución 6411 del 26 de diciembre de 2016 (artículo 9), el Ministerio de Salud y Protección Social estableció que, de la cotización de 12,5 % del IBC que deben pagar los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo, se traslade al subsidiado solo un punto y no 1,5 % del IBC, que es el tope máximo establecido en la ley como aporte de solidaridad. En síntesis, el presupuesto inicial no considera ni el aumento del salario mínimo ni la disminución en la trasferencia del aporte de solidaridad. Este presupuesto tampoco incluye la incorporación de excedentes financieros de la subcuenta de compensación que siempre ha sido parte de la financiación de los gastos corrientes de la vigencia y eran incluidos en el presupuesto inicial. Es importante recordar que desde la Ley 1753 de 2015 existe unidad de caja en el Fosyga, por lo que los excedentes de cada subcuenta podían ser utilizados para cubrir défi-

Conexxión n Número 14

Finanzas cit de recaudo de otras rentas en las otras subcuentas del fondo, sin perder la titularidad respecto del origen del recurso (cotizaciones para Régimen Contributivo o punto de solidaridad para el Subsidiado). A partir de la puesta en operación de la unidad administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (se espera sea en junio de 2017) desaparecen el Fosyga y, por lo tanto, las subcuentas y los recursos que hasta hoy claramente eran recaudados con destinación específica a Régimen Contributivo se podrán destinar a la financiación de cualquiera de los objetos de gasto establecidos para la unidad, ya sea para financiar Régimen Subsidiado o para otros gastos que se requieran. Por lo anterior, es probable que ante el déficit que el Ministerio estima en el Régimen Subsidiado —como se presenta más adelante—, los excedentes que pudiera haber generado la subcuenta de compensación u otros recursos originados en cotizaciones serán utilizados en dicho régimen y no en el Contributivo. En conclusión, la estructura de financiación del Régimen Contributivo se cambió radicalmente en los últimos años, y de ahora en adelante va a depender de decisiones del Ministerio de Hacienda en relación con el impuesto de renta que sustituye las cotizaciones de algunos empleadores, así como del Ministerio de Salud y la Junta Directiva de la unidad administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En 2017, la única fuente que podría generar mayores recursos para “cerrar” financieramente el Régimen Contributivo podría ser el recaudo por cotizaciones; sin embargo, como se mencionó ante-

Enero-abril 2017

riormente, su monto estimado en el presupuesto solo considera un aumento de 2,8 %, mientras que el aumento del salario mínimo decretado por el Gobierno Nacional en diciembre de 2016 fue de 7 % y se disminuyó el aporte de solidaridad de 1,5 % a 1 % del IBC. El efecto de estos dos ajustes se estima en cerca de un billón de pesos.

Situación de los gastos En el 2016, el Fosyga pagó en UPC a las EPS cerca de $17 billones, 10 % más que en el 2015; y para el pago de prestaciones económicas se destinaron $1,1 billones ($505.000 millones en licencias de maternidad y $628.000 millones en trasferencias a las EPS para asegurar el pago de incapacidades por enfermedad general). En No POS, el Fosyga canceló durante 2016 recobros por cerca de $2,8 billones (tabla 2). Dentro del gasto cabe resaltar el rubro de No POS, el cual, a pesar de todos los esfuerzos del Gobierno con la política de control de precios de medicamentos, no logra reducirse; y por el contrario, el gasto corriente continúa con tendencia a aumentar (tabla 3). En el 2016 se observó un aumento del 11 % en el pago de servicios No POS comparado con el 2015, lo cual puede explicarse entre otras cosas por la presión que ejercen sobre la tecnología de punta las decisiones de la Ley Estatutaria (tabla 3). En 2017, el gasto aprobado en el presupuesto estima un aumento del 10 % en el pago de UPCC, un mayor gasto en licencias de maternidad por efecto de la Ley 1822 de 2017 (se prevé un aumento del 30 %) y en los aportes para el pago del seguro que

financia el subsidio económico para proteger el ingreso del trabajador en caso de incapacidad por enfermedad general, que aumenta al 18 %, el cual será insuficiente porque la Ley del Plan de Desarrollo estableció que las EPS deben garantizar el pago del subsidio a partir de los 540 días de incapacidad, quitándole la responsabilidad al sistema de pensiones. Preocupa la reducción en la apropiación destinada al pago de los servicios No POS, teniendo en cuenta que estos servicios siguen creciendo, situándose en el 2016 en $2,8 billones. Producto de la Ley Estatutaria, en el año 2017 se deberán adoptar decisiones sobre los beneficios en salud que otorgará el sistema de seguridad social y los mecanismos a través de los cuales se van a garantizar. En últimas, esto significa una mayor presión de gasto, en tanto que los nuevos medicamentos, procedimientos, dispositivos y demás insumos que ingresen al país se deberán entender incorporados a los beneficios del sistema, salvo que sean incluidos en una lista de exclusiones —que tampoco genera una negación absoluta si el médico tratante así lo determina—. El mayor gasto del sistema se verá reflejado en el aumento de los servicios que deberán ser cubiertos por las EPS (servicios financiados con la UPC), o de aquellos que debe pagar el sistema a través del Fosyga o de la unidad administradora de recursos del sistema, una vez esta entre en operación. Para contrarrestar este efecto, el Gobierno Nacional dispondrá en el 2017 de dos instrumentos que aún no están operando completamente, y cuyo efecto final se desconoce. El primero es la ope-

Retos del presupuesto el sistema de seguridad social en salud en 2017 Tabla 2. Egresos de la Subcuenta de compensación FOSYGA 2014-2017 (millones de pesos) 2014 UPC

2015

2,016

var%

2,017

var%

82%

6% 17,071,192

80%

10% 18,696,769

2,358,142

2,513,030

13%

2,825,968

13%

12%

1,619,455

-42.7%

Licencias maternidad y paternidad

458,884

461,011

500,684

654,904

30.8%

Incapacidades

358,798

400,685

12%

618,768

54%

728,123

17.7%

21,836

20,467

-6%

26,803

31%

No POS

Alto costo

14,672,142 15,565,789

var%

Apoyo social a menores con cáncer Saneamiento aportes patronales

9.5%

0 -100.0% 750

59,802

Prestaciones económicas rex

1,432

1,200

-16%

1,376

1,500

9.1%

Rendimientos financieros

2,169

9,571

341%

7,344

-23%

10,945

49.0%

65,597

72,613

11%

94,626

30%

143,061

51.2%

780,500

Apoyo tecnico Cofinanciacion del regimen subsidiado

0 -100.0%

Fuente: Informes de ejecución presupuestal del Fosyga 2014-2016. 2017 Resolución 6431 de 2016, por la cual se define el presupuesto del Fosyga

Tabla 3. Servicios NO POS pagados 2014 - 2016 (millones de pesos) 2014 No POS

2015

var%

2,016

var%

2,358,142

2,513,030

2,825,968

2,250,425

2,406,456

2,673,107

11%

Articulo 111 y 112

34,861

101,927

192%

13,318

-87%

Glosa administrativa y trasversal

70,337

4,512

-94%

139,422

2990%

2,518

134

-95%

121

-10%

Paquetes corrientes

Gastos procesales

12%

Fuente: Informes de ejecución presupuestal del Fosyga 2014-2016. 2017 Resolución 6431 de 2016, por la cual se define el presupuesto del Fosyga

ración del portal Mipres, habilitado en la página web del Ministerio de Salud, para la prescripción directa por el médico tratante de los servicios no financiados con la UPC, los cuales continuará financiando el Fosyga. El segundo es la definición de un precio de referencia para algunas tecnologías en salud al momento de su registro por parte del Invima. Por último, vale la pena mencionar el nuevo rubro que aparece en el presupuesto inicial de gastos del Régimen Contributivo, denominado “Trasferencia artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 y artículo 57 de la Ley 1815 de 2016 – unidad de caja”. Este rubro establece que de los recursos

de la subcuenta de compensación del Fosyga se deben destinar $780.500 millones a la financiación del gasto del Régimen Subsidiado. No obstante, llama la atención que de manera simultánea se establezca una reducción en los aportes de solidaridad y, por otro lado, un aporte directo para el mismo régimen. El efecto neto a favor del Régimen Subsidiado se estima en cerca de $500.000 millones. Es decir, la disminución del aporte de solidaridad (mayor ingreso para el Contributivo) se estima en cerca de $300.000 millones, y la trasferencia en el gasto para Subsidiado por $780.000 millones, lo que da como resultado una trasferencia neta de $480.000 millones.

b) Régimen Subsidiado La financiación de las UPC-S para los afiliados del Régimen Subsidiado proviene de múltiples fuentes de origen nacional y territorial, siendo las más importantes las recaudadas por el Fosyga a nivel nacional (48 % en el 2016) y el Sistema General de Participaciones (SGP), constituido por rentas de las entidades territoriales (39 % en el 2016). Las leyes vigentes han dispuesto que la mayor parte de los recursos destinados al pago de las UPC en el Régimen Subsidiado deban ser girados por el Ministerio de Salud – Fosyga, a través del Mecanismo Único de Recaudo y Giro

Conexxión n Número 14

Finanzas de los recursos que financian y cofinancian el Régimen Subsidiado de Salud. Específicamente para los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP), esto significa que, aunque su titularidad se mantenga en las entidades territoriales, el proceso de giro no se hace a través de las tesorerías departamentales o municipales, sino a través del Fosyga. En este caso, el Ministerio de Hacienda traslada los recursos al Fosyga, y este los gira mensualmente a EPS e IPS según la liquidación mensual de afiliados (LMA). Es importante señalar que en este mecanismo no se incluye la porción de la financiación que proviene de las rentas propias que recaudan directamente los departamentos y municipios. Esta renta, que representa el 6,5 % de la financiación (cerca de $1 billón), es

girada directamente por cada departamento o municipio a las EPS e IPS, siguiendo para el giro los procesos y términos que cada uno de ellos haya dispuesto. En 2016, el Régimen Subsidiado movilizó recursos por $15,8 billones, de los cuales $7,5 provienen del Fosyga (aporte de solidaridad y presupuesto nacional principalmente) y $6,1 billones del SGP (tabla 4). En el giro de los recursos de régimen subsidiado las normas vigentes tienen previsto también el giro directo desde el FOSYGA a la red de IPS que determine cada una de las EPS a las cuales se les paga la UPCS. En el 2016 con fecha de corte noviembre la Nación había girado $13.5 billones de los cuales el 68.6% se giró de manera directa a la red (tabla 5).

La Resolución 45 de 2017 establece el presupuesto para el pago de las UPC-S por cada una de las fuentes de financiación. Lo previsto hasta el momento son $15,5 billones en total, que es 1,5 % menos que el gasto real observado en el 2016. El Régimen Subsidiado comienza el año 2017 con un desbalance importante, que se espera será cubierto con lo dispuesto en la reforma tributaria (impuestos de tabaco y el IVA) y en la Ley de Presupuesto (Ley 1815 de 2016, artículo 57). En efecto, la Ley 1819 de 2016 (reforma tributaria) estableció que 0,5 puntos del recaudo total del impuesto sobre las ventas se destinen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como un aumento de las tarifas del impuesto al consumo de cigarrillos

Tabla 4. Fuentes de financiación de pago de UPC del Régimen Subsidiado 2,015 Cajas de compensacion familiar

2,016

var%

0.5%

18,643

Esfuerzo propio a girar por entidades territoriales

909,027

6.3%

1,022,686

Esfuerzo propio girado Fosyga - Coljuegos*

289,424

2.0%

235,147

1.5% -18.8%

0.0%

787,613

5.0%

5,541,237

38.5%

6,104,629

38.7%

10.2%

6,819,341

11.7%

0.2%

6,850,097

-9.9%

9.6% 15,535,629

-1.5%

Esfuerzo propio girado Fosyga - Fonpet* Sistema general de participaciones Fosyga y/o aportes del Presupuesto General de la Nación

0.1% -73.4%

2,017

70,123

6.5%

7,580,506

52.7%

7,598,952

48.2%

14,390,316

100.0%

15,767,671

100.0%

12.5%

18,720

0.4%

1,015,729

-0.7%

131,742 -44.0% 700,000 -11.1%

Fuente: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Financiamiento/Paginas/resumen-liquidacion-mensual-afiliados-subsidiado.aspx. 2017 Resolución 45 de 2017 por la cual se aprueba el presupuesto del Mecanismo Único de Recaudo y Giro de los recursos que financian y cofinancian el Régimen Subsidiado de Salud

Tabla 5. Valor girado EPS Y IPS. Indicadores de liquidación mensual de afiliados (LMA) a noviembre de 2016 (millones de Pesos) Total girado

13.506.523

100,0%

EPS

4.519.755

31,4%

IPS

8.986.768

68,6%

Fuente: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Financiamiento/Paginas/indicadoreslma.aspx

Enero-abril 2017

Retos del presupuesto el sistema de seguridad social en salud en 2017 tes, y el Gobierno Nacional deberá adoptar otras medidas de control del gasto que ayuden a equilibrar las finanzas del sistema.

Es importante señalar que en este mecanismo no se incluye la porción de la financiación que proviene de las rentas propias que recaudan directamente los departamentos y municipios. y tabaco elaborado. Según informes del Ministerio de Salud, estas dos rentas podrían generar cerca de $1,6 billones en el 2017 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017). Por último, el artículo 57 de la Ley del Plan recoge la totalidad de los excedentes de la subcuenta ECAT del Fosyga para el Régimen Subsidiado. Con estas rentas, el presupuesto 2017 del Régimen Subsidiado subiría a ceca de $17,5 billones. Es necesario advertir que esta última renta es por una sola vez, y no pue-

de ser considerada para las proyecciones de largo plazo del sistema.

c) Conclusión El presupuesto destinado en el 2017 para los regímenes Contributivo y Subsidiado está desfinanciado, y los recursos van a ser insuficientes para financiar el crecimiento normal del gasto determinado por el aumento de la UPC y la mayor presión del gasto que se espera como producto de la Ley Estatutaria. Los esfuerzos para conseguir recursos en la reforma tributaria no fueron suficien-

En este marco de restricciones presupuestales, las iniciativas —legislativas o judiciales— que pretenden aumentar los beneficios del sistema le introducen mayor incertidumbre a la sostenibilidad financiera del sistema. Es necesario insistir en que se debe hacer una amplia discusión nacional sobre cuáles son los beneficios que queremos y cuánto estamos dispuestos a financiar. Un sistema financieramente desequilibrado afecta la prestación de los servicios y a la población que hoy requiere una respuesta urgente de ellos.

Referencia Ministerio de Salud y Protección Social (2017, 2 de enero). Impuesto al cigarrillo traerá 500.000 millones de pesos adicionales al sector salud (Boletín de prensa n.o 001 de 2017). Bogotá: autor. §

Conexxión n Número 14

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Finanzas

Información financiera oficial de las EPS a septiembre de 2016 Régimen Contributivo

ste artículo presenta, en primer lugar, el resumen de la información contable y financiera de 13 entidades promotoras de salud (EPS) del Régimen Contributivo a septiembre de 2016. La información que se presenta a continuación corresponde a las estadísticas publicadas por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) en su página electrónica1. Es importante señalar que la información que se presenta corresponde únicamente a la información del régimen para el cual se encuentran habilitadas las entidades, es decir que no se incluyen la

Enero-abril 2017

información financiera relacionada con el proceso denominado “movilidad entre regímenes”2. Las EPS-C incluidas en este informe reportaron, al cierre de septiembre de 2016, activos por $6,30 billones, los cuales están conformados principalmente por las cuentas: deudores, inversiones y disponible, que representan el 65,4 %, 11,8 %, y 8,7 % del ac* 1 2

Andrés Barrera Suárez*

tivo total, respectivamente. Dentro de la cuenta deudores se destacan las cuentas por cobrar al Fosyga, que al corte de la información presentaban un saldo de $4,32 billones, correspondientes a $1,27 billones de cuentas por cobrar pendientes de radicar y $3,04 billones de cuentas por cobrar radicadas ante el Fosyga. Estas cuentas por cobrar se generan por los

Economista. Director de proyectos especiales, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Información remitida por las entidades a finales de noviembre de 2016 y publicada por la Superintendencia Nacional de Salud la última semana de enero de 2017. De acuerdo con el artículo 2.1.1.3 del Decreto 780 de 2016, la movilidad se define como el cambio de pertenencia a un régimen dentro de la misma EPS para los afiliados al Sistema General Seguridad Social en Salud focalizados en niveles I y II del Sisbén y algunas poblaciones especiales.

Información financiera oficial de las EPS privadas a septiembre de 2016 servicios no incluidos en el POS y que las EPS han prestado y pagado, como son los medicamentos y servicios otorgados a los usuarios a través de los comités técnico científicos (CTC) o sentencias judiciales derivadas de tutelas interpuestas por los afiliados (tabla 1). Por su parte, las obligaciones adquiridas por las EPS-C con terceros ascendieron a $8,07 billones. Dentro del rubro de pasivos se destaca la participación que tienen cuentas como reservas técnicas (60,3 %), cuentas por pagar (10,5 %), proveedo-

res (9 %) y pasivos estimados y provisiones (8,5 %). La cuenta patrimonial de estas entidades evidencia el proceso de ajuste que han realizado en los últimos años, desde la expedición del Decreto 2702 de 2014. El patrimonio consolidado de las EPS del Régimen Contributivo al corte de este informe es negativo por $1,77 billones, que incluye los resultados del ejercicio y de ejercicios anteriores que muestran pérdidas acumuladas por cerca de $2,72 billones de pesos.

De las 13 EPS incluidas en este informe, 4 reportaron patrimonio negativo por $2,23 billones. El resultado del ejercicio a septiembre de 2016 evidenciaba en el consolidado una pérdida de $973.366 millones, que incluye un resultado negativo de 7 EPS por $1,01 billones (tabla 2). Respecto al estado de resultados, los ingresos operacionales hasta septiembre del último año fueron $17,46 billones, compuestos principalmente por las unidades de pago por capitación (UPC) que, incluyendo UPC adicionales y las de pro-

Tabla 1. Balance general EPS Régimen Contributivo. Septiembre de 2016. Cifras en miles de pesos. ENTIDAD

Activo

Pasivo

Patrimonio

Aliansalud

82.593.157

68.068.096

14.525.060

Salud Total

663.785.461

577.441.986

86.343.475

Cafesalud

528.291.369

1.706.248.501

-1.177.957.132

EPS Sanitas

562.775.719

462.793.600

99.982.119

Compensar

216.777.357

205.721.390

11.055.967

SURA EPS

531.592.990

402.425.047

129.167.943

Comfenalco Valle

101.880.980

86.084.603

15.796.377

1.182.691.919

1.781.212.592

-598.520.672

Famisanar

532.318.449

477.029.124

55.289.325

SOS

110.652.976

284.395.171

-173.742.195

Cruz Blanca

84.201.929

373.093.524

-288.891.595

Salud Vida

88.405.840

77.227.090

11.178.750

Nueva EPS

1.615.114.598

1.573.010.442

42.104.156

TOTAL

6.301.082.744

8.074.751.166

-1.773.668.423

Coomeva

Fuente: Información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) .

Conexxión n Número 14

Finanzas Tabla 2. Estado de resultados EPS Régimen Contributivo. Septiembre de 2016. Cifras en miles de pesos. ENTIDAD Aliansalud

Ingreso Operacional

Costo

Gasto Adminsitrativo

Gasto Comercial

Resultado Operacional

Resultado Final

160.390.530

148.348.833

2.636.746

15.805

9.389.146

9.666.503

Salud Total

1.373.716.219

1.322.370.044

36.260.606

34.814.126

-19.728.557

6.890.827

Cafesalud

3.079.101.396

3.629.785.800

242.026.298

38.275.534

-830.986.236

-836.639.933

EPS Sanitas

1.472.471.412

1.388.998.023

55.267.017

12.339.856

15.866.517

13.388.921

Compensar

1.035.405.149

989.668.673

59.124.150

-13.387.674

-6.572.579

SURA EPS

1.893.928.579

1.785.112.091

89.713.925

19.572.720

-470.157

9.592.377

Comfenalco Valle

199.309.000

186.793.238

10.047.801

2.583.407

-115.446

3.659.803

Coomeva

2.585.341.333

2.516.995.733

132.491.932

15.285.987

-79.432.318

-78.099.525

Famisanar

1.195.568.099

1.110.647.430

67.408.316

13.776.060

3.736.293

875.473

SOS

696.888.876

659.486.489

40.644.149

7.275.341

-10.517.103

-12.016.290

Cruz Blanca

399.033.140

418.180.995

21.380.875

3.880.181

-44.408.911

-39.906.576

Salud Vida

44.803.016

57.656.047

2.186.614

935.606

-15.975.251

-9.096.847

Nueva EPS

3.330.223.688

3.177.988.471

157.251.621

18.886.017

-23.902.421

-35.108.534

17.466.180.437 17.392.031.867

916.440.049

167.640.640

-1.009.932.119

-973.366.380

TOTAL

Fuente: Con base en información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).

moción y prevención, representan cerca del 70 % de los ingresos operacionales de las EPS. Del restante 30 %, algo más de la mitad se explica por los ingresos de recobros al Fosyga originados en el No POS. Por su parte, el gasto asistencial (costo), recursos destinados al pago de servicios de salud, fue de $17,39 billones al mismo corte de 2016. Del gas-

to asistencial total, 80,02 % aproximadamente está relacionado con los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), 16,87 % se deriva de los servicios No POS autorizados por CTC o sentencia judicial, y el restante 3,11 % corresponde a prestaciones económicas (tabla 3). Los indicadores financieros de las EPS reflejan la situación com-

El fortalecimiento patrimonial (de largo plazo) de las entidades debería sustentarse en su operación. 28

Enero-abril 2017

pleja que continúa afrontando el sector en general. El indicador de gasto en salud (costo) como porcentaje del ingreso operacional (siniestralidad) fue de 99,58 %, lo cual evidencia que técnicamente la totalidad de ingresos operacionales se están destinando a cubrir los servicios que reciben los afiliados de las entidades, de manera que la rentabilidad operacional (margen técnico) y final (margen neto) son negativas: -5,78 % y -5,57 %, respectivamente. Las cifras presentadas generan dudas sobre el futuro y la sostenibilidad financiera de largo plazo del sistema, el fortalecimiento patrimonial (de largo plazo) de las entidades debería sustentarse en su operación, de

Información financiera oficial de las EPS privadas a septiembre de 2016 Tabla 3. Indicadores financieros EPS Régimen Contributivo. Septiembre de 2016. Variación en puntos porcentuales. Siniestralidad

G. Admón / Ingreso Op

G. Comercial / Ingreso Op

Margen Técnico

Margen Neto

ROE

Aliansalud

92,49%

1,64%

0,01%

5,85%

6,03%

66,55%

Salud Total

96,26%

2,64%

2,53%

-1,44%

0,50%

7,98%

Cafesalud

117,88%

7,86%

1,24%

-26,99%

-27,17%

EPS Sanitas

94,33%

3,75%

0,84%

1,08%

0,91%

13,39%

Compensar

95,58%

5,71%

0,00%

-1,29%

-0,63%

-59,45%

SURA EPS

94,25%

4,74%

1,03%

-0,02%

0,51%

7,43%

Comfenalco Valle

93,72%

5,04%

1,30%

-0,06%

1,84%

23,17%

Coomeva

97,36%

5,12%

0,59%

-3,07%

-3,02%

Famisanar

92,90%

5,64%

1,15%

0,31%

0,07%

1,58%

SOS

94,63%

5,83%

1,04%

-1,51%

-1,72%

Cruz Blanca

104,80%

5,36%

0,97%

-11,13%

-10,00%

Salud Vida

128,69%

4,88%

2,09%

-35,66%

-20,30%

-81,38%

Nueva EPS

95,43%

4,72%

0,57%

-0,72%

-1,05%

-83,38%

TOTAL

99,58%

5,25%

0,96%

-5,78%

-5,57%

ENTIDAD

Fuente: Con base en información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).

manera que se permitan crecimiento orgánico, innovación y fortalecimiento del sector salud en general. Sin embargo, los indicadores observados no son muestra de mejoría y, por el contrario, en algunos casos evidencian deterioro frente a periodos anteriores (tabla 4).

Régimen Subsidiado En este apartado se incluye el resumen de la información contable y financiera de 22 EPS privadas del Régimen Subsidiado a septiembre de 2016. La información que acá se presenta

toma como fuente las cifras publicadas por la SNS en su página electrónica3. Al igual que con sus pares del Régimen Contributivo, es importante señalar que la información financiera que se presenta corresponde únicamente a la información del régimen para el cual se encuentran habilitadas, es decir, no se incluye la información financiera relacionada con el proceso denominado “movilidad entre regímenes”. Para septiembre de 2016, las EPS-S privadas reportaron activos por $2,71 billones, cuenta que presenta una

Información remitida por las entidades a finales de noviembre de 2016 y publicada por la Superintendencia Nacional de Salud la última semana de enero de 2017.

composición similar al Régimen Contributivo, sus principales cuentas son: deudores y disponible, que representan el 73 % y 21 % del activo total, respectivamente. En este caso, la cuenta deudores se destaca por tener una mayor participación de las cuentas por cobrar a los entes territoriales, que al corte de este informe presentaban un saldo total de $904.017 millones, correspondientes a $342.057 millones de cuentas por cobrar pendientes de radicar y $562.960 millones de cuentas por cobrar radicadas ante los entes territoriales. Adicionalmente, en la cuenta deudores se encuentran las UPC-S por cobrar al Estado, que para septiembre de 2016 mostraban un saldo de $330.329 millones.

Conexxión n Número 14

Enero-abril 2017 2.944.343 21.657.097

189.193 2.125.078 5.400.844 1.351.744 1.088.723 2.124.103 261.493 2.900.779 1.671.666 916.035 589.366 93.730

Total Entidad

2.817.934 20.719.485

188.842 2.023.241 5.087.530 1.337.999 1.062.447 2.050.530 252.252 2.761.818 1.598.531 876.229 573.003 89.129

126.409 937.612

351 101.837 313.314 13.745 26.276 73.573 9.241 138.961 73.135 39.806 16.363 4.601

3.277.278 22.917.061

198.799 2.309.020 5.455.836 1.654.561 1.223.488 2.354.711 247.689 2.857.712 1.772.046 939.689 533.671 92.561

Total Entidad

3.060.900 21.181.935

198.523 2.211.054 4.393.776 1.637.752 1.201.344 2.296.928 240.192 2.724.762 1.708.278 908.066 518.405 81.955

sept-16

216.378 1.735.126

276 97.966 1.062.060 16.809 22.144 57.783 7.497 132.950 63.768 31.623 15.266 10.606

8,6 2,23

11,3 5,82

5,1 9,3 -13,6 22,4 13,1 12,0 -4,8 -1,3 6,9 3,6 -9,5 -8,0

RC 5,1 8,7 1,0 22,4 12,4 10,9 -5,3 -1,5 6,0 2,6 -9,4 -1,2

Total Entidad

Variación %

85,06

71,2

-21,4 -3,8 239,0 22,3 -15,7 -21,5 -18,9 -4,3 -12,8 -20,6 -6,7 130,5

Fuente: Base de Datos Única de Afiliación, tomado de la consulta habilitada en Sispro. Cafesalud, Nueva EPS y Salud Vida se encuentran habilitadas en Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado. ^^Para el periodo septiembre de 2015, a la EPS Cafesalud RC se incluyó la población de la EPS Saludcoop en liquidación, con el fin de hacer las cifras comparables frente al año 2016.

Nueva EPS Total general

Aliansalud Salud Total Cafesalud* EPS Sanitas Compensar SURA EPS Comfenalco Valle Coomeva Famisanar Servicio Occidental de Salud Cruz Blanca Salud Vida

ENTIDAD

sept-15

Tabla 4. Población afiliada al Régimen Contributivo. Septiembre de 2015 y 2016.

Finanzas

Información financiera oficial de las EPS privadas a septiembre de 2016 Por su parte, las obligaciones adquiridas por estas entidades con terceros llegaron a $4,34 billones. Dentro del rubro de pasivos se destaca la participación de las cuentas: reservas técnicas (80,61 %) y proveedores (9,36 %). El patrimonio consolidado de las EPS privadas del Régimen Subsidiado al corte de este informe es negativo por $1,62 billones. El resultado del ejercicio evidenciaba una pérdida de $188.772 millones (tabla 5 y 6). Respecto al estado de resultados, los ingresos operacionales hasta el noveno mes de 2016 fueron $9,13 billones, compuestos principalmente por las unidades de pago por capitación (UPC), que representan el 98 % de los ingresos operacionales de las EPS. Por su parte, el gasto asistencial (costo), recursos destinados al pago de servicios de salud, fue de $8,85 billones al mismo corte de 2016. Del gasto asistencial total, 98,02 % aproximadamente está relacionado con los servicios incluidos en el POS y 2,08 % se deriva de los servicios No POS autorizados por CTC o sentencia judicial (tabla 7). Para estas entidades, los indicadores están en sintonía con sus pares del Régimen Contributivo: si bien muestran una situación menos crítica, su siniestralidad fue de 96,91 %, lo cual también refleja que técnicamente la totalidad de ingresos operacionales se está destinando a cubrir los servicios que reciben los afiliados de las entidades. En igual sentido, la rentabilidad operacional (margen técnico) y final (margen neto) son negativas: -3,02 % y -2,07 %, respectivamente (tabla 8).

Tabla 5. Balance general EPS privadas Régimen Subsidiado. Septiembre de 2016. Cifras en miles de pesos. ENTIDAD AMBUQ

Activo

Pasivo

Patrimonio

136.969.386

125.166.378

11.803.008

275.117.660

648.456.054

-373.338.394

322.434.383

441.426.895

-118.992.512

63.948.747

61.236.761

2.711.986

COMFABOY

4.844.606

24.035.172

-19.190.566

COMFACHOCO

8.893.796

15.982.705

-7.088.909

COMFACOR

24.238.966

249.561.091

-225.322.125

COMFACUNDI

30.569.167

65.460.308

-34.891.141

53.831.777

151.824.780

-97.993.003

5.826.774

18.169.284

-12.342.510

15.281.470

132.811.050

-117.529.580

CCF NARIÑO

14.184.321

9.078.931

5.105.390

CCF SUCRE

7.593.120

29.108.054

-21.514.934

COMFAORIENTE

10.655.188

17.572.840

-6.917.652

COMPARTA ESS

233.372.228

249.577.881

-16.205.653

COOSALUD ESS

321.449.240

283.871.547

37.577.693

49.869.524

136.439.318

-86.569.794

104.414.252

131.745.356

-27.331.104

EMSSANAR ESS

319.599.225

598.871.828

-279.272.603

MUTUAL ESS

202.459.770

148.672.265

53.787.505

NUEVA EPS

249.362.461

203.028.111

46.334.350

SALUDVIDA EPS

264.370.439

605.049.822

-340.679.383

2.719.286.500

4.347.146.431

-1.627.859.931

ASMET SALUD ESS CAFESALUD EPS CAJACOPI

CCF CARTAGENA COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA COMFAMILIAR HUILA

ECOOPSOS ESS EMDISALUD ESS

TOTAL

SER

Fuente: Información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) .

Conexxión n Número 14

Finanzas

Tabla 6. Estado de resultados EPS privadas Régimen Subsidiado Septiembre de 2016. Cifras en miles de pesos. ENTIDAD AMBUQ

Ingreso Operacional

Costo

Gasto Adminsitrativo

Gasto Comercial

Resultado Operacional

Resultado Final

479.410.312

457.710.207

34.625.561

-12.925.456

-9.734.685

1.013.156.875

1.051.520.442

98.045.268

-136.408.835

-135.978.635

780.685.107

536.112.375

55.241.680

116.336

189.214.716

191.005.463

324.845.235

306.993.520

18.714.096

-862.381

7.845.538

COMFABOY

55.215.563

58.978.532

5.857.955

-9.620.924

-8.544.187

COMFACHOCO

72.748.542

70.011.812

4.278.358

-1.541.628

-1.926.893

324.645.124

431.661.763

35.277.741

-142.294.380

-134.054.700

68.847.934

80.721.990

5.831.098

-17.705.154

-17.440.339

117.293.780

105.442.469

8.720.936

3.130.375

6.048.753

74.084.834

68.272.929

4.359.678

1.452.227

4.309.554

273.973.469

282.814.286

13.546.753

-22.387.570

-20.847.491

CCF NARIÑO

91.971.639

90.899.217

1.740.228

-667.806

1.391

CCF SUCRE

58.565.685

50.501.505

6.116.619

1.947.561

1.125.647

COMFAORIENTE

57.099.740

55.537.850

4.564.328

-3.002.438

16.801

COMPARTA ESS

961.716.537

931.830.527

41.837.306

-11.951.296

-10.551.037

COOSALUD ESS

1.001.940.386

950.083.805

50.237.951

1.618.630

16.469

186.008.740

174.873.515

10.705.457

429.768

51.206

233.873.179

240.161.349

10.749.267

-17.037.437

2.943.453

1.071.945.009

1.038.277.105

41.557.338

-7.889.434

1.920.657

649.370.073

632.688.975

40.783.833

-24.102.735

2.649.443

NUEVA EPS

530.135.143

452.818.987

32.128.698

660.252

44.527.206

44.951.347

SALUDVIDA EPS

706.826.814

783.799.835

32.826.085

206.150

-110.005.256

-112.579.974

9.134.359.720

8.851.712.995

557.746.234

982.738

-276.082.247

-188.772.219

ASMET SALUD ESS CAFESALUD EPS CAJACOPI

COMFACOR COMFACUNDI CCF CARTAGENA COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA COMFAMILIAR HUILA

ECOOPSOS ESS EMDISALUD ESS EMSSANAR ESS MUTUAL ESS

TOTAL

SER

Fuente: Información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS)

Enero-abril 2017

Información financiera oficial de las EPS privadas a septiembre de 2016

Tabla 7. Indicadores financieros EPS privadas Régimen Subsidiado Septiembre de 2016. Variación en puntos porcentuales. Siniestralidad

G. Admón / Ingreso Op

G. Comercial / Ingreso Op

Margen Técnico

Margen Neto

ROE

95,47%

7,22%

0,00%

-2,70%

-2,03%

-82,48%

103,79%

9,68%

0,00%

-13,46%

-13,42%

68,67%

7,08%

0,01%

24,24%

24,47%

94,50%

5,76%

0,00%

-0,27%

2,42%

289,29%

106,82%

10,61%

0,00%

-17,42%

-15,47%

96,24%

5,88%

0,00%

-2,12%

-2,65%

COMFACOR

132,96%

10,87%

0,00%

-43,83%

-41,29%

COMFACUNDI

117,25%

8,47%

0,00%

-25,72%

-25,33%

89,90%

7,44%

0,00%

2,67%

5,16%

92,16%

5,88%

0,00%

1,96%

5,82%

103,23%

4,94%

0,00%

-8,17%

-7,61%

CCF NARIÑO

98,83%

1,89%

0,00%

-0,73%

0,00%

0,03%

CCF SUCRE

86,23%

10,44%

0,00%

3,33%

1,92%

COMFAORIENTE

97,26%

7,99%

0,00%

-5,26%

0,03%

COMPARTA ESS

96,89%

4,35%

0,00%

-1,24%

-1,10%

COOSALUD ESS

94,82%

5,01%

0,00%

0,16%

0,00%

0,04%

94,01%

5,76%

0,00%

0,23%

0,03%

102,69%

4,60%

0,00%

-7,28%

1,26%

EMSSANAR ESS

96,86%

3,88%

0,00%

-0,74%

0,18%

MUTUAL ESS

97,43%

6,28%

0,00%

-3,71%

0,41%

4,93%

85,42%

6,06%

0,12%

8,40%

8,48%

97,02%

110,89%

4,64%

0,03%

-15,56%

-15,93%

96,91%

6,11%

0,01%

-3,02%

-2,07%

ENTIDAD AMBUQ ASMET SALUD ESS CAFESALUD EPS CAJACOPI COMFABOY COMFACHOCO

CCF CARTAGENA COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA COMFAMILIAR HUILA

ECOOPSOS ESS EMDISALUD ESS SER

NUEVA EPS SALUDVIDA EPS TOTAL

Fuente: Con base en información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS)

Conexxión n Número 14

Enero-abril 2017 911.016 1.629.832 1.071.010 605.506 102.329 158.555 554.592 79.679 226.823 128.649 490.441 181.335 96.929 110.219 1.629.746 1.717.851 302.805 500.476 1.615.610 1.230.598 0 1.464.555 14.808.556

Total Entidad 908.324 1.621.429 1.064.050 604.076 102.323 158.372 553.035 79.679 226.823 128.568 488.337 180.173 96.891 110.219 1.628.366 1.706.446 302.708 499.661 1.599.273 1.218.789 0 1.375.426 14.652.968

RS 2.692 8.403 6.960 1.430 6 183 1.557 0 0 81 2.104 1.162 38 0 1.380 11.405 97 815 16.337 11.809 0 89.129 155.588

RC 942.686 1.936.661 1.098.629 676.786 102.987 153.060 606.954 117.725 210.563 143.250 524.152 179.227 97.538 108.173 1.854.014 1.935.691 303.507 469.890 1.879.378 1.945.929 808.445 1.253.863 17.349.108

Total Entidad 927.107 1.909.346 1.062.060 669.381 101.539 151.506 600.832 116.406 210.563 142.200 518.829 179.227 97.002 108.173 1.832.702 1.887.146 302.795 467.073 1.829.811 1.909.346 807.138 1.243.967 17.074.149

sept-16

15.579 27.315 36.569 7.405 1.448 1.554 6.122 1.319 0 1.050 5.323 0 536 0 21.312 48.545 712 2.817 49.567 36.583 1.307 9.896 274.959

-14,4 17,16

3,5 18,8 2,6 11,8 0,6 -3,5 9,4 47,7 -7,2 11,3 6,9 -1,2 0,6 -1,9 13,8 12,7 0,2 -6,1 16,3 58,1 NA

Total Entidad

-9,6 16,52

2,1 17,8 -0,2 10,8 -0,8 -4,3 8,6 46,1 -7,2 10,6 6,2 -0,5 0,1 -1,9 12,5 10,6 0,0 -6,5 14,4 56,7 NA

Variación %

-88,9

76,72

478,7 225,1 425,4 417,8 24033,3 749,2 293,2 NA NA 1196,3 153,0 -100,0 1310,5 NA 1444,3 325,6 634,0 245,6 203,4 209,8 NA

Fuente: Base de Datos Única de Afiliación, tomado de la consulta habilitada en Sispro. Cafesalud, Nueva EPS y Salud Vida se encuentran habilitadas en Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado.

AMBUQ ASMET SALUD ESS CAFESALUD EPS CAJACOPI COMFABOY COMFACHOCO COMFACOR COMFACUNDI CCF CARTAGENA CCF DE LA GUAJIRA COMFAMILIAR HUILA CCF NARIÑO CCF SUCRE COMFAORIENTE COMPARTA ESS COOSALUD ESS ECOOPSOS ESS EMDISALUD ESS EMSSANAR ESS MUTUAL SER ESS NUEVA EPS SALUDVIDA EPS Total general

ENTIDAD

sept-15

Tabla 8. Población afiliada al Régimen Subsidiado Septiembre de 2015 y 2016.

Finanzas

Tema Central

Salud mental

- Encuesta Nacional de Salud Mental 2015 - Posconflicto: de la salud mental al capital social - Modelos útiles para el desarrollo participativo de atención en salud mental

- Comportamiento del uso de servicios en enfermedad mental en el régimen contributivo: años 2010-2014 - ¿Se pueden incorporar los modelos de cuidado crónico en la atención en salud mental? - Salud mental: el derecho y su ejercicio

Foto: montaje realizado con fotos de www.matadornetwork.com y www.freepik.com

Tema Central

Encuesta Nacional de Salud Mental 2015

n 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social presentó la Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM 2015), siendo esta la cuarta que se realiza en el país después de las de 1993, 1997 y 2003. En esta oportunidad, se incorporó el análisis de los problemas mentales y se amplió el análisis en el grupo etario de 7 a 11 años. Su propósito es brindar información actualizada acerca de la salud mental, los problemas, los trastornos mentales (bajo la visión de un continuo) y el acceso a los servicios en población colombiana de 7 años en adelante, privilegiando su comprensión desde los determinantes sociales y la equidad (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).

Enero-abril 2017

La encuesta se desarrolló bajo una metodología de tipo observacional descriptivo de corte transversal a nivel Nacional; tiene representatividad nacional y regional, abordando población civil residente en las áreas urbana y rural en tres grandes grupos poblacionales: niños (7 a 11 años), adolescentes (12 a 17 años) y adultos (18 años y más). Adicionalmente, indagó sobre la valoración del estado de salud, el espectro de problemas y trastornos mentales y el acceso a servicios de salud para la atención de estos. En total, fueron visitados 19.564 hogares, en los cuales se encuestó a 16.147 personas. *

Directora CEIFA.

Carolina López Triviño*

El estudio abarca los problemas mentales que corresponden a serias desviaciones de lo esperado sin llegar a constituir un trastorno, tales como ansiedad, tristeza, insomnio, cambios en el apetito, entre otros, y los trastornos mentales: depresión unipolar, trastorno bipolar, esquizofrenia, epilepsia, entre otros. Los problemas y los trastornos mentales se presentan en una parte de la población mundial que oscila entre 10 % y 15 %, y para América Latina esta cifra oscila entre el 12,7 % y 15 %. Estas alteraciones de la salud mental están asociadas, en algunos casos, con malnutrición, falta de estimulación

Encuesta Nacional de Salud Mental 2015

Figura 1. Modelo de espectro - continuum

Salud mental

Trastorno mental

Enfermedad mental

Fuente: ENSM, 2015.

psicosocial adecuada y lesiones ocurridas en el nacimiento. En la ENSM 2015 se encontró que el 44,7 % de los niños de 7 a 11 años presentaron algún signo o síntoma asociado a la enfermedad mental; la presencia de estos síntomas impacta en las dificultades que esta población pueda presentar con su familia, crianza, escuela, pares y consigo mismo, y toda esta población debe ser valorada por profesionales de la salud mental con el objeto de descartar problemas o trastornos mentales. Por lo anterior, se requiere desarrollar un trabajo conjunto con los sistemas educativo y de salud, la familia y cuidadores en general para una intervención adecuada Por otra parte, la prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas entre los 11 y los 12 años fue del 19,5 % para alcohol, 2,8 % para cigarrillo, 1,3 % en pegantes

y solventes y 1,2 % en marihuana, cifras muy altas en el contexto internacional. A nivel de trastornos mentales, la prevalencia mundial en niños y adolescentes es del 20 %. En el estudio se evidenció un 4,7 % de trastornos mentales en el último año de vida, cifra que, cuando se incorporan otros trastornos (como el estrés postraumático), puede llegar hasta el 8 % o el 12 %. En la población de 18 a 44 años, el 9 % de las mujeres y el 3,3 % de los hombres tienen 5 o más síntomas de ansiedad; y el 4,9 % de las mujeres y el 3,2 % de los hombres tienen más de 7 síntomas depresivos. En los mayores de 45 años, el 12,4 % de las mujeres y el 5,3 % de los hombres tienen 5 o más síntomas de ansiedad; y el 10,6 % de las mujeres y el 6,2 % de los hombres tienen siete o más síntomas de depresión

En consumo de sustancias psicoactivas ilegales, el 3,5 % de los adolescentes, el 6,3 % de los adultos y el 2,6 % de los mayores de 45 años refieren haber consumido alguna vez marihuana —que es la sustancia ilícita más usada—. En cuanto a los trastornos mentales en la población adolescente, la prevalencia de vida para trastornos es del 7,2 %, y cuando se incorporan otros trastornos puede llegar a ser, como mínimo, del 8 % al 10 %. En los mayores de 18 años, la prevalencia de trastornos mentales durante toda la vida es del 9,1 %. Los trastornos más frecuentes son la depresión y la ansiedad. El 7,4 % de los adultos ha pensado en suicidarse. En el mismo sentido, es importante anotar que el 37,6 % de los adolescentes con ideación suicida han llevado a cabo intentos de suicidio.

Conexxión n Número 14

Tema Central

Llama la atención que, de la población con morbilidad sentida, un poco menos de la mitad decide consultar, lo que debe llevar a algunos de los actores del sistema de salud —el Gobierno, los entes territoriales, las aseguradoras, prestadores y profesionales— a fortalecer los mecanismos de educación al paciente y su familia, así como el conocimiento de la enfermedad mental por parte de todos los equipos de salud que asegure un abordaje más empático de esta población y un diagnóstico más temprano. No obstante lo anterior, es importante resaltar los avances en atención que la población con morbilidad sentida ha obtenido: en 1993 solo el 46,8 % recibió atención; para 1997, la atención ascendió al 67,5 %; y para el 2015, esta cifra alcanzó el 94 % para la población de 18 a 44 años y del 79,4 % en mayores de 44 años. Poder mantener y mejorar estas cifras de acceso real es un reto gigante para el sistema, toda vez que aún tenemos una tarea gigante en captación de pacientes desde temprana edad y existe déficit de profesionales de la salud dedicados a atender la patología mental. De manera general, se plantea trabajar en cuatro aspectos relevantes:

Enero-abril 2017

1. Acortar la diversidad y la indefinición de responsabilidades intersectoriales en lo relacionado con el comportamiento, especialmente en lo que tiene que ver con los riesgos de adicciones y violencia a niños, niñas, adolescentes y violencia de género.

cios en salud y el trabajo interdisciplinario. En todo el ciclo de atención se propone gestionar los siguientes aspectos: §§

Captación temprana de población en riesgo y atención oportuna e integral para aquellos que han desarrollado un trastorno. Esta gestión debe incorporar igualmente a los cuidadores, para minimizar el alto impacto en discapacidad a futuro de dicha población.

§§

Implementación de estrategias de información, comunicación y educación para docentes, trabajadores de las ciencias sociales y de la salud, familias y comunidad, con el objeto de lograr una efectiva promoción, prevención, detección temprana y atención efectiva e integral.

2. El logro de una articulación efectiva con el desarrollo de los servicios sociales y de protección. 3. La superación de la fragmentación de la atención en salud mental y de las dificultades en la articulación de las acciones previstas en los distintos planes de beneficio y redes. 4. La cualificación del talento humano en salud mental para la resolución de problemas específicos, tanto en lo individual como en lo comunitario, al igual que en las habilidades para la gestión de los servi-

Foto: www.freepik.com

Entre la población entre 18 y 44 años con una condición crónica, el 5,9 % presenta una enfermedad mental, y este porcentaje sube a 16,8 % en personas con tres o mas condiciones. En la población con edad mayor o igual 45 años, la proporción se mantiene entre el 7,7 % y 27,2 %, dependiendo si tiene una o tres condiciones crónicas, respectivamente.

Encuesta Nacional de Salud Mental 2015

De la población con morbilidad sentida, un poco menos de la mitad decide consultar, lo que debe llevar a algunos de los actores del sistema de salud a fortalecer los mecanismos de educación al paciente y su familia, así como el conocimiento de la enfermedad mental por parte de todos los equipos de salud. §§

Promoción de la participación en grupos, que haga factible un cambio hacia la consideración de los vínculos del otro como semejante y digno de respeto, basado en la valoración de las diferencias, con especial énfasis en el abordaje personal y colectivo.

§§

Fortalecimiento de las capacidades de afrontamiento ante eventos vitales estresantes, reconociendo la complejidad ante la representación estereotipada, los prejuicios y las visiones parciales, que nos debe facilitar la crítica, la autocrítica y la reflexión.

§§

Implementación de estrategias intersectoriales para la prevención y atención de las violencias, que abarque a las víctimas y la prevención de parte de quien las provoca, partiendo de develar la naturalización y aceptación social de la inequidad, la explotación y la discriminación. Formulación e implementación de protocolos y guías clínicas de atención, asegurando la educación continuada a todos los profesionales de atención primaria y demás profesionales de la salud.

§§

Fortalecer y ampliar las intervenciones para disminuir el inicio en el consumo de sustancias psicoactivas y propiciar el cese del mismo, así como explorar los abordajes de la dependencia como enfermedad mental “trastorno por abuso de sustancias”, más que de farmacodependencia.

§§

En cuanto al consumo de alcohol, posiblemente se requiere un cambio de políticas que permita impactar toda la cadena: el fortalecimiento de la prevención, la detección temprana, la gestión especial en los nichos de estudio y trabajo y la implementación de las guías actuales.

§§

Especial interés en la identificación, tratamiento y seguimiento de personas con ideación suicida.

§§

Promover el conocimiento, por todos los profesionales de la salud, de la relación entre las enfermedades crónicas y la salud mental, con el objeto de lograr una detección temprana y una atención integral y oportuna.

§§

Incorporar todos los enfoques previos de salud mental en el ámbito laboral.

Por último, pero no menos importante, está la ardua labor que deben desarrollar todos los actores del sistema para visibilizar la enfermedad mental y minimizar la estigmatización, adicional al acompañamiento continuo en todos los niveles de atención por parte de los profesionales de la salud que intervienen en el manejo, así como la articulación en la atención integral e intersectorial, dado el gran componente de determinantes implícitos en el abordaje de la salud mental.

Referencias Demyttenaere, K.; Bruffaerts, R.; Posada-Villa, J.; Gasquet, I.; Kovess, V.; Lepine, J. P. et ál. (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Survey. JAMA, Jun 2.29(21):2581-90. Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), Colciencias y Pontificia Universidad Javeriana. (2015). Encuesta Nacional de Salud Mental 2015. [Disponible en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Paginas/results_advanced. aspx?k=obesidad#k=encuesta %20de %20salud %20mental] §

Conexxión n Número 14

Tema Central

Posconflicto:

De la salud mental al capital social

l conflicto que Colombia ha padecido por cerca de 60 años ha generado múltiples dificultades que pueden impactar nuestro desarrollo y el proceso de implementación de los acuerdos. Una de ellas, de la que poco o nada se habla, tiene que ver con la salud mental de los colombianos. El Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) no circunscribe de manera exclusiva esta dimensión a condiciones patológicas definidas, sino que refiere la salud mental a varios aspectos como la convivencia; las relaciones interpersonales respetuosas, equitativas y solidarias; el sentido de pertenencia; el reconocimiento de la diferencia; la par-

Enero-abril 2017

ticipación en el logro de acuerdos; el ejercicio de los derechos humanos que buscan el bien común, y el desarrollo humano y social (MSPS et ál., 2015). Conforme lo señala la Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM), la política nacional reitera la faceta positiva de estos aspectos, entre los que se destacan la cohesión y la coherencia sociales, participación, relaciones socioafectivas, oportunidades de crecimiento personal, felicidad y satisfacción con la vida. Afirma que “los determinantes más destacados de la situación de salud mental de las comunidades son las variables vinculadas a condi*

Augusto Galán Sarmiento*

ciones sociales, políticas y económicas. En ese orden de ideas, la salud mental está asociada con el acceso a las decisiones y al reconocimiento de derechos y libertades” (MSPS et ál., 2015, tomo I, p. 63). Las investigaciones y encuestas que han revisado la salud mental de los colombianos muestran resultados que se pueden considerar favorables, y las respuestas de los entrevistados evidencian niveles elevados de bienestar y felicidad. A pesar de ello —y como algunos de esos estudios lo indican, en especial la ENSM—, esos resultados deben mirarse con sigilo y prudencia porque surgen algunos interro-

Exministro de Salud. Director de Así Vamos en Salud.

Posconflicto: de la salud mental al capital social la vida a pesar de las dificultades, piensan antes de actuar, disfrutan de lo cotidiano, ayudan a los que sufren, gozan igualmente de dar o recibir ayuda, pero esas representaciones ideales muestran fisuras al elegir, a la par, respuestas de obtener lo que se pretende sin importar las consecuencias y a todo costo; o vinculadas con la anulación de los sentimientos, la desconfianza y la distancia emocional” (MSPS et ál., 2015, tomo I, p. 118).

gantes al contrastarlos con otros aspectos y con la manera como los entrevistados responden ante determinadas condiciones. Porcentajes altos de las personas encuestadas muestran una autopercepción deseable: “aprecian

Los nexos con los vecinos son los peor valorados por todos los grupos de edad. Al promediar los porcentajes, uno significativo, superior al 33 % de los entrevistados, señala que “las únicas personas que me interesan son las de mi familia”; alrededor de un 40 % dice que “la gente puede hacer lo que quiera, pero yo solo me relaciono con gente parecida a mí”; un porcentaje cercano al 80 % manifiesta que “si no logro lo que quiero, insisto. No importa el precio”; algo más del 20 % responde que “la vida me ha vuelto tan duro que a mí ya no me duele nada”, cifra que se incrementa con la edad de los entrevistados;

Las investigaciones y encuestas que han revisado la salud mental de los colombianos muestran resultados que se pueden considerar favorables, y las respuestas de los entrevistados evidencian niveles elevados de bienestar y felicidad. A pesar de ello, esos resultados deben mirarse con sigilo y prudencia.

un dato semejante responde que “si alguien busca pelea conmigo, la encuentra”, pero en esta respuesta el incremento de la cifra se halla en los menores de edad, en quienes pasa del 30 %. Son de resaltar los porcentajes relativos a la afirmación de que “nunca se contaría con un apoyo en caso de dificultades o problemas”, el cual también aumenta con la edad: 8,9 % (12 a 17 años); 13,6 % (18 a 44 años), 16,1 % (45 a 59 años) y 22 % (60 años y más). (MSPS et ál., 2015, tomo I, p. 73). Como he tenido la oportunidad de señalar en otros escritos (Galán, 2013), los colombianos no le tenemos pereza al trabajo. Somos ingeniosos, alegres y muy hospitalarios. Antanas Mockus nos demostró que podemos adoptar comportamientos cívicos que nos beneficien a todos. Los Programas de Desarrollo y Paz del Magdalena Medio, de Vallepaz o los de reconstrucción de El Salado son ejemplos que demuestran que las comunidades se pueden organizar con propósitos comunes. Aún así, tendemos a ser incrédulos, pesimistas e indisciplinados, y se nos dificulta trabajar colectivamente. La cultura del “avivato” se extiende, y “obedezco pero no cumplo”; “media humanidad vive de la otra media”; “en río revuelto, ganancia de pescadores”; “hecha la ley, hecha la trampa” son frases de nuestra antología popular que de alguna manera se han introducido en nuestra cultura y contribuyen a que el respeto y la confianza se alejen de las relaciones cotidianas con nuestros congéneres y con las instituciones. Así, hay una tendencia a no respetar las normas y reglamentos que existen para nuestra convivencia. Con ejemplos tan simples como el tráfico automovilísti-

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Tema Central

co, que bien puede representar la forma caótica en que nos relacionamos colectivamente, o la persistente propensión a la evasión de impuestos, se puede ver el horizonte de la responsabilidad social que mantenemos. Todo ello pone una marca de cuestionamiento al capital social que hemos desarrollado. Respeto y confianza. Como lo mencioné en artículo reciente publicado en el diario Portafolio (Galán, 2017), la paz sin capital social es prácticamente imposible. Refería entonces que estudios científicos sobre capital social, confianza institucional y control indirecto del Estado nos muestran que en estas materias atravesamos muchas vicisitudes, y que los retos siguen siendo grandes. Reseñaba que una investigación en estos asuntos, hecha por Hurtado y colaboradores en el año 2011, apoyados por la Fundación Restrepo Barco y otras organizaciones, mostró en primer lugar que se deteriora el vínculo de la sociedad con la institucionalidad. Se evidencia con el simple ejemplo de la caída en el trabajo volunta-

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rio: tan sólo el 16 % de los encuestados lo realiza. Apenas el 11 % confía en los demás. El capital social está resquebrajado. Ese estudio muestra que los mecanismos de participación ciudadana para controlar al Estado cayeron en un 64 % con respecto a un estudio previo realizado en 2005, y quedaron 60 % debajo de la cifra encontrada en 1997. El control social también está maltrecho, lo cual resulta paradójico, porque los años comprendidos en el estudio abarcan la época en

que semanalmente se hacían consejos comunales muy presidenciales, y se creía que la rendición de cuentas era permanente y efectiva; pero no… Los asuntos públicos no le interesan a la mayoría de los ciudadanos, quienes prefieren quedarse en su casa viendo televisión o ir a jugar tejo, golf o dominó y tomar cerveza o whiskey con sus conocidos. Se informan por los titulares de los medios, o ahora, por las redes sociales, y no profundizan en los análisis sobre los asuntos colectivos,

Posconflicto: de la salud mental al capital social mucho menos los contextualizan con la realidad nacional y la internacional. Así, los potenciales electores se convierten en pasto fértil para la desinformación, las tergiversaciones y el engaño. Robert Putnam, sociólogo y politólogo de Harvard, estudió 20 años las tradiciones cívicas en la Italia moderna, y afirma que la diferencia entre el norte y el sur de ese país radica en que el primero posee un capital social mejor desarrollado que el segundo. Sus conclusiones conducen a considerar que estamos acostumbrados a pensar en el Estado y en el mercado como las alternativas para la resolución de nuestros problemas sociales, pero ellos operan de manera más eficiente en entornos con mayores estándares cívicos, con más capital social.

La esperanza que señala el estudio de Hurtado se halla en que hubo un crecimiento en el sinceramiento y en la credibilidad sobre las investigaciones producto de las denuncias y los “destapes”. Más información pública y mejor justicia es lo que necesitamos. Si a nuestros dirigentes no les interesa contar con capital social en Colombia, para los ciudadanos, en cambio, es vital. La paz se consolida con mayor inteligencia emocional, mejor salud mental, más información y transparencia, justicia efectiva y mayor participación ciudadana. El sector salud, por diversas razones, debe ser ejemplo de construcción de capital social. La tarea que tenemos por delante es grande. Este es un sector en el cual, más allá del contexto en que se

encuentra, tiene debilidades de transparencia, confianza, respeto y participación ciudadana.

Referencias Galán, A. (2013). Discurso de Augusto Galán Sarmiento en el VI Foro Fundación Saldarriaga Concha: Sociedad Civil y Posconflicto. Bogotá, 29 de mayo de 2013. [Disponible en https://www.youtube. com/watch?v=l1jLxKKsyqc]. Galán, A. (2017, 2 de febrero). Paz con capital social: doble reto. Portafolio. Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS); Colciencias y Pontificia Universidad Javeriana. (2015). Encuesta Nacional de Salud Mental 2015 [tomos I y II]. Bogotá: autores. §

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Modelos útiles para el desarrollo participativo de atención en salud mental Resumen

n este corto artículo se ilustran varios modelos y formas importantes de trabajo. Se presenta el modelo de salud mental y desarrollo de BasicNeeds. Este modelo fue desarrollado y probado en campo por Chris Underhill en 2001, y ha sido sucesivamente revisado por pares en varias ocasiones. Quienes buscan ideas en el campo de la práctica de la salud mental pueden revisar el sitio web de la red de innovación en salud mental: allí se presenta un espectro de conceptos y de colegas potenciales. Al reconocer que más de la mitad de la población del mundo vivirá

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en ciudades en 2030 por tarde, se dio lugar a la creación de una iniciativa entre múltiples grupos interesados, la iniciativa mhNOW: Ciudades por la Salud Mental. Esta iniciativa se describe con cierto detalle, y bien puede ser el caso que al menos una de las ciudades principales de Colombia quisiera unirse a esta importante acción colectiva.

Chris Underhill*

nas locales, BasicNeeds ha construido un modelo innovador y efectivo para la recuperación y el mantenimiento de una buena salud mental, que usa trabajo relevante y apoyo de la comunidad, así como tratamientos, para ayudar a las personas con enfermedad mental en contextos de bajos recursos.

Introducción

El modelo BasicNeeds de salud mental y desarrollo

BasicNeeds es una ONG internacional que trabaja para mejorar las vidas de personas que viven con enfermedad mental y epilepsia. Mediante un trabajo en alianza con socios y perso-

El modelo BasicNeeds se caracteriza por un abordaje holístico a la atención en salud mental basado en la comunidad. Sus elementos clave (figura 1) son:

MBE, cofundador de mhNOW y fundador de BasicNeeds.

Modelos útiles para el desarrollo participativo de atención en salud mental Construcción de capacidades. Identificar, movilizar, sensibilizar y entrenar grupos de interesados relacionados con salud mental y desarrollo.

Figura 1. Elementos del modelo de BasicNeeds

Capacity Building

Salud mental comunitaria. Posibilitar el desarrollo de servicios de tratamiento en salud mental que sean efectivos y a costos razonables. Medios de subsistencia. Facilitar oportunidades para que los individuos afectados logren o recuperen la capacidad de trabajar, generar ingreso y contribuir a la vida de la familia y la comunidad.

Equipping people to work on mental health issues

Community mental health

Collaboration Forging partnerships to improve mental health provisions

Developing accesible services

Investigación. Generar evidencia desde la práctica de la salud mental y el desarrollo. Colaboración. Forjar alianzas con grupos de interesados que se involucran en la implementación del modelo en terreno o sean responsables por las políticas o prácticas para el mejoramiento de la prestación de servicios de salud mental.

Innovación inversa Luego de recibir una subvención (grant) de la Fundación Robert Wood Johnson y el apoyo de Innovations in Healthcare de la Universidad de Duke, BasicNeeds USA junto con Southwest Solutions y el comisionado de Salud Mental del Condado de Wayne (Detroit) han introducido una forma adaptada del modelo BasicNeeds en el Condado. Esta experiencia, que involucra condados (algo similar a municipios), aseguradores de salud, y operadores de programas de salud, muestra una mezcla interesante que es relativamente cercana a la mezcla de prestadores y aseguradores que experimenta Colombia. Hasta ahora, la experiencia

Livelihood

Research

Creating opportunities for affected people

Generating and applying real-world evidence

Fuente: http://www.basicneeds.org/our-approach/

en innovación inversa que ha liderado BasicNeeds USA ha sido fascinante y los signos tempranos muestran que las personas con enfermedad mental en el Condado de Wayne responden bien a los abordajes participativos.

mhNOW: Cities for Mental Health Cities for Mental Health (o Ciudades por la Salud Mental) es un reto a las ciudades en todo el mundo para que reduzcan la carga de la enfermedad mental y promuevan la salud mental mediante la potencialización de acciones colectivas a través de los diferentes sectores. Su objetivo es fomentar una red de 30 ciudades globales para el año 2030,

para movilizar la colaboración, la innovación y la inversión en salud mental en los ámbitos local, nacional e internacional. Esta iniciativa se enfoca en que las ciudades lideren el cambio. Las ciudades son nodos y poblaciones concentradas que ofrecen oportunidades para lograr eficiencia en el uso de recursos que no es posible alcanzar en áreas con poblaciones más dispersas. Muy importante también es el hecho de que las ciudades son en sí mismas sistemas que hacen parte de una red más amplia. Esto quiere decir que el éxito en una ciudad puede ser un trampolín de influencia y replica en regiones por fuera de la ciudad, así como en otras ciudades.

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Tema Central

Una forma importante de análisis es considerar la salud mental y el bienestar en términos de uno o más espectros. De este modo, se estimula una visión amplia, más allá de la prestación de servicios, para incluir, por ejemplo, programas de educación y de generación de conciencia, el uso y diseño de espacios públicos y el rol de la tecnología para apoyar grupos que, o bien no están en capacidad de, o no están dispuestos a buscar ayuda a través de los modelos clínicos tradicionales.

El modelo BasicNeeds se caracteriza por un abordaje holístico a la atención en salud mental. 46

Enero-abril 2017

El resultado del análisis de sistemas mostrado es que mhNOW trabajará con el liderazgo de ciudades en seis dominios de cambio: 1) un sistema comunitario que apoye el bienestar en salud mental; 2) un sistema de salud efectivo y fortalecido; 3) interacciones positivas entre la comunidad y los prestadores de salud; 4) jóvenes movilizados al servicio de la salud mental y el bienestar; 5) uso efectivo de los datos, y 6) el logro de la inclusión social.

La estructura organizacional de mhNOW mhNOW es codirigido por Chris Underhill, fundador y presidente de BasicNeeds, y Moitreyee Sinha, directora de Beyond Health en la Incubadora de Desarrollo Global (GDI). El apoyo y la supervisión están a cargo de un Comité Directivo y un Consejo Asesor que incluye socios clave y socios adicionales como Harvard, el Instituto Nacional de Salud Mental, Verily, International Medical Corps y el Banco Mundial. El Comité Directivo de mhNOW es

presidido por el Profesor Graham Thornicroft del King’s College de Londres, quien dirigió el movimiento FundaMental de los Objetivos Sostenibles del Milenio, el cual jugó un papel crítico en la inclusión de la salud mental en estos objetivos. Al lado de Graham Thornicroft y Chris Underhill, otros líderes prominentes del campo de la salud mental se han sumado al esfuerzo y han traído perspectivas diversas, experiencia y redes a la red mhNOW. Entre estos se incluye a Helen Herrman (presidente electa de la Asociación Psiquiátrica Mundial), Vikram Patel (profesor de salud mental internacional en la Universidad de Harvard), Gary Belkin (comisionado diputado ejecutivo, ThriveNYC/NYC Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York), Pamela Collins (directora de la Oficina para la Investigación en Disparidades en Salud Mental Global, del Instituto Nacional de Salud Mental), Tom Insel (director de Salud Mental, Verily), Husseini Manji (director de neurocienFoto: www.freepik.com

Con el tipo de liderazgo correcto de los sectores público y privado, se puede desarrollar un apoyo para la salud mental a costos razonables, conectando servicios formales e informales en los sectores de vivienda, transporte, entidades de vigilancia y control, educación y sistemas de salud. Los servicios de apoyo psicosocial accesibles pueden atenuar los problemas urbanos contemporáneos, tales como la situación de calle, la pobreza y la falta de oportunidades de educación y de trabajo. Por lo tanto, las ciudades pueden liderar el camino para acelerar el escalamiento de las soluciones y catalizar las acciones colectivas locales hacia el abordaje de la enfermedad mental y el mejoramiento de la salud mental.

El sistema mhNOW trabaja con el liderazdo de ciudades en seis campos: sistema comunitario, sistema de salud, interacciones positivas entre la comunidad, jóvenes movilizados al servicio en salud, uso efectivo de los datos e inclusión social.

Modelos útiles para el desarrollo participativo de atención en salud mental Ghana, Uganda, Kenya, Tanzania y Sudán del Sur.

Con el tipo de liderazgo correcto de los sectores público y privado, se puede desarrollar un apoyo para la salud mental a costos razonables, conectando servicios formales e informales en los sectores de vivienda, transporte, entidades de vigilancia y control, educación y sistemas de salud. Los servicios de apoyo psicosocial accesibles pueden atenuar los problemas urbanos contemporáneos, tales como la situación de calle, la pobreza y la falta de oportunidades de educación y de trabajo. cias de Johnson & Johnson), Pat McGorry (Orygen, Centro de Excelencia en Salud Mental Juvenil, Universidad de Melbourne), Patricio Márquez (especialista líder en salud del Banco Mundial), Sean Mayberry (fundador de StrongMinds) y Katherine Switz (fundadora de The Stability Network y Many Minds Collaborative).

Resumen del CV de Chris Underhill Es un emprendedor social en serie, que trabaja para llevar a la realidad nuevos conceptos de cambio social. Es un experto en sistemas de salud global y rehabilitación, y lidera su propia práctica de mentoría. La úl-

Además, fundó Action on Disability and Development, y Thrive. Chris preside el International Centre on Social Franchising, es el director global de Leaders Quest y preside Carers Worldwide. Es senior fellow de Ashoka Fellowship, receptor del Premio Skoll de Emprendimiento Social, y fue seleccionado como el emprendedor social para 2014 de la Fundación Schwab. En 2000, Chris recibió de la Reina el reconocimiento de Miembro de la Orden del Imperio Británico (MBE) por sus servicios en las áreas de discapacidad y desarrollo.

Sitios web de interés BasicNeeds: www.basicneeds.org BasicNeeds USA: needsus.org

www.basic-

Southwest Solutions, www.swsol.org

tima organización que fundó, mhNOW: Ciudades por la Salud Mental, en asocio con Moitreyee Sinha, es una iniciativa de múltiples grupos de interesados, diseñada para promover la salud mental mediante acciones colectivas a través de los diferentes sectores. Esta surge de su organización más reciente, BasicNeeds, establecida en 2000, la cual entrega un modelo holístico de salud mental en los países más pobres del mundo. BasicNeeds ha beneficiado a más de 650.000 personas a través del programa global BasicNeeds. En los últimos diez años, Chris ha desarrollado programas en China, Vietnam, Laos, Sri Lanka, India, Nepal, Pakistán, Bangladesh,

Detroit:

Detroit Wayne Mental Health Authority: www.dwmha.com Mental Health Innovation Network (MHIN): www.mhinnovation.net. Es una comunidad de innovadores, investigadores, prestadores, formuladores de políticas, usuarios de servicios y donantes, relacionados con salud mental alrededor del mundo. Esta red es liderada conjuntamente por la Escuela Higiene y Medicina Tropical de Londres y el Departamento para la Salud Mental y el Abuso de Substancias de la Organización Mundial de la Salud. El trabajo es financiado por Grand Challenges Canada. Sitio web de mhNOW: www.mhnow.net §

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Tema Central

Comportamiento del uso de servicios en enfermedad mental en el régimen contributivo: años 2010-2014

l sistema de salud colombiano ha sido reconocido a nivel mundial por los avances en equidad, los cuales son producto de la solidaridad y subsidiaridad en los aportes y la existencia de un plan único de beneficios. No obstante los importantes logros alcanzados, nos corresponde avanzar decididamente en el fortalecimiento del componente de salud pública, el mejoramiento de la calidad de los servicios y

Enero-abril 2017

un mayor empoderamiento de la población en general en el cuidado de la salud. Los mismos retos que tienen los demás sistemas de salud en el mundo: tal como lo indica Mark Britnell (2015), “no existe ningún sistema de salud perfecto”. El aseguramiento universal alcanzado en Colombia brinda condiciones de acceso al uso de servicios *

Mónica Zúñiga Núñez*

para la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. Sin embargo, dicho uso puede estar condicionado por varios componentes, entre ellos, las políticas en salud que influyen en el acceso a la atención médica; las características del sistema que determinan la disposición

Coordinadora de epidemiología y salud pública, Acemi.

Comportamiento del uso de servicios en enfermedad mental en el régimen contributivo: años 2010-2014 de los recursos para la atención; las características de la población que se beneficiará de los servicios; la utilización, entendida como el tipo de servicio y quién lo presta; y la satisfacción, que comprende las actitudes hacia el sistema de salud de quienes han estado en contacto con los servicios. A su vez, las características de la población que utiliza los servicios están condicionadas por factores como el nivel de salud o enfermedad del individuo (Andersen & Newman, 2005). En Colombia, la Ley 1616 de 2013 (artículo 3) define la salud mental como “un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad”. La noción de enfermedad mental incluye los problemas y los trastornos mentales. Un problema de salud mental afecta la forma como una persona piensa, se siente, se comporta y se relaciona con los demás, pero sus manifestaciones no son suficientes para incluirlos dentro de un trastorno específico: se trata de síntomas como ansiedad, tristeza, insomnio, cambios en el apetito u otros sentimientos y conductas que pueden generar malestar y algunos inconvenientes, pero que no provocan un deterioro significativo en la vida social, laboral o en otras áreas importantes de la actividad cotidiana. Los trastornos mentales más relevantes son la depresión unipolar, trastorno bipolar, esquizofrenia, epilepsia, consumo problemático de alcohol y otras sustancias psicoactivas, al-

zhéimer y otras demencias, trastornos por estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico e insomnio primario; estos son causados por una mezcla de múltiples factores como los biológicos, las experiencias vitales adversas, factores sociales, entre otros. En el mundo, para el 2010, las enfermedades mentales fueron la primera causa de años vividos con discapacidad y contribuyeron en el 7,4 % del total de años de vida ajustados por discapacidad. El caso del uso de servicios de salud mental merece una especial consideración, dado el aumento progresivo de los trastornos y problemas mentales, tal como lo han documentado en las últimas encuestas nacionales (Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias y Pontificia Universidad Javeriana, 2015). Monitorear y entender el uso de servicios por la población asegurada ha sido un objetivo de Acemi en los últimos 14 años. Fruto de este trabajo ha sido la publicación del libro Cifras e Indicadores del Sistema de Salud, el cual se ha constituido como referente para los diferentes actores del sistema. En atención a la creciente problemática en el abordaje de la enfermedad mental, presentamos una aproximación a las características del uso de servicios por personas con enfermedad mental, afiliadas al Régimen Contributivo durante el periodo 2010-2014. Las fuentes de información corresponden a las bases de datos de prestación de servicios en la población afiliada que cada EPS reporta a los organismos oficiales y que se encuentran disponibles en la bodega de datos del Sistema de Información de la Protección Social (Sispro).

A continuación, se presentan los hallazgos en el uso de servicios en los ámbitos hospitalario, ambulatorio, de urgencias y domiciliario. Se describen frecuencias de uso en cada año y las características de la población que usó estos servicios. Se espera que esta información aporte en una aproximación al conocimiento en torno a la enfermedad mental y brinde pautas para orientar investigaciones que apoyen la toma de decisiones.

Método Se obtuvo el número de personas y actividades o atenciones para personas con trastornos o enfermedades mentales, a través de los siguientes parámetros de consulta en Sispro de 2010 al 2014: 1. Personas con los siguientes grupos diagnósticos según CIE-10: §§

§§

Capítulo V. Trastornos mentales y del comportamiento: F00-F04, F10-F45, F48, F53F55, F59, F59-F66, F68-F73, F78-F84, F88-F94 Capítulo VI. Enfermedades del sistema nervioso: G30

2. Códigos de procedimientos, ámbitos y tipo de procedimiento Posteriormente, se calcularon los siguientes indicadores, que representan la probabilidad de uso de servicios por los afiliados: a. Frecuencia de uso de servicios. Se refiere a las atenciones promedio por 100 afiliados en un año. Se calcula dividiendo el número total de atenciones a la población afiliada entre el total de los afiliados en el año analizado.

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Tema Central b. Intensidad de uso. Indica el número promedio de servicios recibidos por cada persona atendida. Su cálculo se realiza dividiendo el número total de actividades realizadas entre el número de personas atendidas en un periodo de tiempo. Este indicador también es conocido como concentración de uso.

Resultados Durante el periodo 2010-2014, 530.000 personas en promedio recibieron servicios para atención de su enfermedad mental por año. Se observa un incremento total del 42,5 % entre el 2010 y 2014 (tabla 1).

Esas 530.000 personas demandaron un total de 3.256.600 atenciones durante el periodo, es decir en promedio 3.150.000, de las cuales 85 % sucedieron en el ámbito ambulatorio, 10 % en el hospitalario, 3 % en urgencias y 1 % en el ámbito domiciliario. El incremento puede estar influenciado por la mejora en la calidad de la información reportada; por el impulso de la políticas públicas, como el Plan Decenal de Salud Pública, en su dimensión de salud mental 20122021, y la Ley 1616 de 2013, que tiene como objetivo garantizar el desarrollo pleno del derecho a la salud mental; por una mayor sensibilidad a la captación de estos pacientes, tanto de los aseguradoras como de los

prestadores; y por una incipiente transformación de la sociedad para aceptar y utilizar estos servicios. En cuanto a las frecuencias de uso global, se mantienen en promedio en 13 atenciones en salud mental por cada 100 afiliados (pues se tiene en cuenta toda la población afiliada al Régimen Contributivo), según se muestra en la figura 1. Al evaluar por grupos de edad, las mayores frecuencias de uso se encuentran en la población de 5 a 14 años (2,71), de 19 a 44 años (4,82) y en los mayores de 75 años (3,16) en el año 2014. Lo anterior significa que 13 de cada 100 personas afiliadas al Régimen Contributivo usaron servicios en salud para atención de

Tabla1. Total de población que usó servicios, 2010-2014 Año Población atendida

2010

2011

2012

2013

2014

429.898

502.705

508.669

584.032

612.560

Fuente: Sispro: Cubo Gestión a la demanda y BDUA. Consulta realizada el 10 de febrero de 2017

Figura 1. Frecuencia de uso de servicios por grupo de edad (por 100 afiliados), 2010-2014

Fuente: Sispro: Cubo Gestión a la demanda y BDUA. Consulta realizada el 10 de febrero de 2017

Enero-abril 2017

Comportamiento del uso de servicios en enfermedad mental en el régimen contributivo: años 2010-2014 Referencias

Tabla 2. Intensidad de uso de servicios por grupo de edad (por 100 afiliados), 2010 a 2014 Año Intensidad de uso

2010

2011

2012

2013

2014

5,3

5,2

5,9

6,4

6,5

Fuente: Sispro: Cubo Gestión a la demanda y BDUA. Consulta realizada el 10 de febrero de 2017

su enfermedad mental, y quienes más los usaron fueron quienes pertenecían a la población entre los 5 y 14 años, entre los 19 y 44 años y los mayores de 75 años. En relación con el ámbito, las mayores frecuencias de uso se presentan en el ámbito ambulatorio, con un aumento del 42,5 % en el año 2014 respecto al 2010, mientras que los servicios hospitalarios tuvieron un incremento del 317,2 %, los servicios de urgencias del 27 % y domiciliario de 138 %. Es importante mencionar que este crecimiento puede estar relacionado también con el reporte de información, y no únicamente corresponder a incremento en las atenciones de salud mental a la población afiliada que se viene observando también en otras regiones del mundo. Adicional al incremento en el número de personas que consultan, también se ha incrementado el número de veces que usa los servicios cada una de esas personas. El incremento sostenido en los cinco años se estima en 24,34 % entre el año 2010 y 2014 (tabla 2). Al evaluar por ámbitos, en el año 2014, si bien es cierto que el mayor uso de servicios se encuentra en el ámbito ambulatorio, llama la atención que el número de veces que un mismo usuario consume un servicio (intensidad de uso) se observe principalmente incrementado en el componente hospitalario, lo que podría indicar que debe fortalecerse el seguimiento, la adherencia farmacológica y la dinámica de soporte familiar y social.

Conclusión Se evidencia un claro incremento en el número de personas con enfermedad mental que han consultado a los servicios para atención de estas enfermedades, así como en el número de actividades realizadas en cada uno de los ámbitos (ambulatorio, hospitalario, urgencias y domiciliario). Aunque la probabilidad de uso de servicios en la población afiliada es mayor en el ámbito ambulatorio, la demanda de servicios está concentrada en el ámbito hospitalario. Todo lo anterior podría indicar que existe captación tardía de pacientes, prevalece la atención de los episodios agudos en la alta complejidad, la atención no es integral en el nivel ambulatorio y es muy incipiente la apropiación familiar y comunitaria para el abordaje de la enfermedad mental. Las brechas para alcanzar un modelo de atención innovador para la enfermedad mental centrada en el paciente nos exigen fortalecer y empoderar a todo el personal que labora en los niveles primarios de atención, principalmente profesionales de la salud tales como los psicólogos, educadores en salud, trabajadores sociales, entre otros, con el objeto de asegurar una gestión eficiente en la captación más temprana, lograr el mejor nivel de adaptación y calidad de vida posible para el paciente y minimizar los episodios agudos. De igual forma, debe asegurarse el trabajo en equipo y la adecuada articulación con los niveles especializados, así como una especial atención a la participación de la comunidad, tanto en el abordaje terapéutico, como en facilitar la aceptación social de las personas con enfermedad mental.

Andersen, R. & Newman, J. F. (2005). Societal and Individual Determinants of Medical Care Utilization in the United States. The Milbank Quarterly, 83(4), 10.1111/j.1468–0009.2005.00428.x. http://doi.org/10.1111/j.14680009.2005.00428.x. [Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2690261/pdf/milq00830428.pdf]. Asociación Colombiana de empresas de Medicina Integral (Acemi). (2015). Cifras e Indicadores del sistema de salud, publicación 2015. Bogotá: autor. Britnell, M. (2015). In Search of the Perfect Health System. Londres: Palgrave. Congreso de la República de Colombia. (2013, 21 de enero). Ley 1616 de 2013, “Por medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 48680. Consejo General de la Psicología Española (2013). Aumento considerable de trastornos mentales en las consultas de Atención Primaria. Madrid. [Disponible en http://www.infocop. es/view_article.asp?id=4430]. Ministerio de Salud y Protección Social; Colciencias y Pontificia Universidad Javeriana. (2015). Encuesta Nacional de Salud Mental 2015. [Disponible en https://www. minsalud.gov.co/sites/rid/Paginas/results_advanced.aspx?k=salud%20 mental]. Murray, C. & López, A. (Eds.). (2014). Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Disease, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Project to 2020. Boston: Harvard School of Public Health. §

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¿Se pueden incorporar los modelos de cuidado crónico en la atención en salud mental? Fabián Cardona Medina*

a enfermedad no transmisible representa un poco más de las dos terceras partes de la carga de enfermedad y los costos totales de atención en el mundo (ONU, 2011). Entre ellas, la enfermedad mental ocupa un lugar importante, ya que genera una gran afectación de los años de vida ajustados por calidad en los últimos 25 años (véanse figuras 1 y 2). El bienestar mental es un componente fundamental de la definición

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de salud según la OMS. La buena salud mental hace posible que las personas materialicen su potencial, superen el estrés normal de vida, trabajen de forma productiva y hagan aportes a su comunidad (OMS, 2013). Tomados en su conjunto, los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas tienen un alto costo para *

los sistemas de salud, y representaron un 13 % de la carga mundial de morbilidad para el 2004. Por sí sola, la depresión representa un 4,3 % de la carga mundial de morbilidad, y se encuentra entre las principales causas mundiales de discapacidad (un 11 % del total mundial de años vividos con discapacidad), con mayor prevalencia entre las mujeres. Las consecuencias económicas de estas

MD, MAS. Vicepresidente de salud de Acemi

¿Se pueden incorporar los modelos de cuidado crónico en la atención en salud mental?

Los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas tienen un alto costo para los sistemas de salud, y representaron un 13 % de la carga mundial de morbilidad para el 2004. to de las atenciones y el incremento de las demandas administrativas para la atención de pacientes en sistemas de salud, los cuales de manera histórica han fortalecido modelos para la atención de condiciones agudas y tienen muy pocos avances en crónicas.

pérdidas de salud son igualmente amplias: en un estudio reciente se calculó que el impacto mundial acumulado de los trastornos mentales en términos de pérdidas económicas será de US$16,3 billones entre 2011 y 2030 (OMS; 2013).

Lo anterior ha llevado a priorizar la investigación y el desarrollo en modelos para atención de pacientes con condiciones crónicas; y hoy en día, el modelo de cuidado crónico (MCC) “chronic care model” ha evidenciado tener un impacto positivo en la atención de pacientes con enfermedad crónica en general, y se consideran la piedra angular del cuidado primario y especializado de estos pacientes (Casalino et ál., 2013; Rittenhouse et ál. 2008).

Los estudios de proyección de costo de las enfermedades no transmisibles indican que se espera un incremento entre 2 y 2,5 veces para los próximos veinte años, en enfermedades tales como el cáncer, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad mental y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Bloom et ál., 2011; Templin et ál., 2016). Consideraciones asociadas a este incremento incluyen el crecimiento en el número de pacientes crónicos, mayor cos-

El MCC fue propuesto en la mitad de la década de los 90 por el Centro MacColl para la innovación en salud con el objeto de mejorar la calidad del cuidado para las condiciones crónicas, mediante la integración de los sistemas de cuidado de la salud y el fortalecimiento de la comunicación entre los diferentes profesionales a cargo del cuidado. Para el desarrollo e implementación del MCC en las diferentes condiciones crónicas, se debe trabajar en las siguientes líneas:

§§

La comunidad. Deben existir programas comunitarios que permitan movilizar recursos no sanitarios de la misma comunidad para apoyar las necesidades de los pacientes.

§§

El sistema de salud. El sistema debe proveer incentivos basados en la calidad del cuidado, desarrollar acuerdos para promover la óptima coordinación del cuidado y el flujo de información en el sistema.

§§

El empoderamiento de los pacientes. Significa reconocer el rol principal del paciente y su familia en su propio cuidado; conlleva ir más allá de la entrega de información y entregar soporte emocional, estrategias para adaptarse a su enfermedad y la construcción de un plan de desarrollo de habilidades y destrezas.

§§

El diseño del sistema para la entrega de los servicios. El sistema debe ser proactivo en busca de mantener al paciente lo más sano posible, se debe tener entonces los roles muy bien definidos de acuerdo con las necesidades de cada grupo de pacientes, realizar seguimiento, diseñar planes de manejo para pa-

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Tema Central

Figura 1. Desรณrdenes depresivos, ambos sexos, todas las edades, 1990

Fuente: GBD 2015, Dalys x 100.000

Enero-abril 2017

¿Se pueden incorporar los modelos de cuidado crónico en la atención en salud mental?

Figura 2. Desórdenes depresivos, ambos sexos, todas las edades, 2015

Fuente: GBD 2015, Dalys x 100.000

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Tema Central

§§

cientes con condiciones más complejas, entre otras.

§§

La seguridad del paciente en todo el sistema

El soporte para la toma de decisiones. Las decisiones deben estar basadas en guías de evidencia clínica y ser debidamente socializadas y concertadas con los pacientes. El rol de los especialistas debe estar muy bien definido.

§§

Consolidación de una cultura del cuidado

Los sistemas de información clínica. El sistema debe facilitar la identificación de necesidades particulares, el monitoreo continuo y la evaluación de los desenlaces, dado que, sin un adecuado sistema de información, es prácticamente imposible desarrollar los MCC.

El programa norteamericano Improving Chronic Illnes Care (ICIC) plantea incorporar cinco componentes adicionales:

§§

La coordinación en el cuidado (care coordination)

§§

Políticas comunitarias

§§

El manejo de casos (case managment)

Otros autores como el doctor Ramón Abel Castaño (2016) propone los siguientes elementos para la construcción del MCC: §§

Perfilamiento de población abierta

§§

Detección precoz

§§

Perfilamiento individual: biomédico, psicoafectivo y estratificación de riesgo

§§

Plan de cuidado individualizado: con metas intermedias y finales acordadas con el paciente

§§

Seguimiento: con base en plan de cuidado individualizado de carácter presencial o virtual, con estandarización o delegación

§§

Educación para el autocuidado: presencial/virtual, individual/grupal y con elementos de ludificación

§§

Apoyo para el autocuidado: conciliación medicamentosa, verificación de la adherencia, cambios de hábito y estilos de vida saludables, acceso a los servicios, respuesta a las necesidades cotidianas, manejo inicial de exacerbaciones o episodios agudos, cuidado transicional y optimización de recursos del prestador y recursos comunitarios

Figura 3. Modelo de cuidado a crónicos

Comunidad

Sistema de salud

Recursos y política

Organización de atención sanitaria Diseño del sistema de atención

Apoyo en el autocuidado

Paciente

Apoyo en la toma de decisiones

Interacciones productivas

informado y activo

Resultados mejorados Fuente: Wagner et ál., 1999

Enero-abril 2017

Sistema de información clínica

Equipo operativo preparado y proactivo

¿Se pueden incorporar los modelos de cuidado crónico en la atención en salud mental? §§

Función de coordinación: lograr que el paciente vaya, que no pierda la ida, que le hagan lo que necesita, capturar la información de apoyo diagnóstico o de decisiones clínicas (nuevos diagnósticos, cambios en conducta médica, otros ordenamientos), retomar al paciente y ajustar plan de cuidado

§§

Manejo de episodios agudos: abordaje en el inicio del episodio agudo, traslado o ingreso a urgencias/hospitalización, seguimiento transhospitalario, alta programada y cuidado transicional

§§

Gestión basada en desenlaces clínicos

§§

Registros clínicos

§§

Trabajo en equipo y equipos interdisciplinarios

§§

Mecanismo de pago: de pago por servicio a pago por ciclo de atención con incentivos por resultados

En la encuesta de salud mental en Colombia del 2015 (Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias y Pontificia Universidad Javeriana, 2015) se evidenció que solo el 49 % de las personas mayores de 44 años

con algún problema de salud mental decidieron consultar; de las que solicitaron atención, el 90 % la recibieron, y la entrega de medicamentos se dio en el 98 %. En la población infantil, el 45 % con algún problema decidió consultar, el 93 % recibió atención y el 74 % tuvo acceso a los medicamentos. Todo lo anterior pone de manifiesto la importancia de lograr el acceso real a los servicios de salud mental desde una perspectiva comunitaria, bajo las premisas de la atención primaria en salud, con elementos claros de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en procura de superar las acciones de un sistema reactivo. En esta búsqueda encontramos que el MCC puede aportar significativamente en el abordaje de la atención en salud mental. Con base en lo anterior, se revisó la literatura en busca de metaanálisis que evalúen la efectividad en la implementación del MCC para la atención a pacientes con desórdenes mentales, y se encontró que la evidencia disponible indica que el utilizar MCC mejora el resultado clínico y mental de los pacientes (Woltmann et ál., 2012; Badamgarav et ál., 2003; Gilbody et ál., 2006; Steenbergen-Weijenburg et ál., 2010).

Se pone de manifiesto la importancia de lograr el acceso real a los servicios de salud mental desde una perspectiva comunitaria, bajo las premisas de la atención primaria en salud.

En la revisión sistemática y el metaanálisis realizados por la doctora Emily Woltmann, Ph. D. et ál. (2012), publicada en el American Journal of Psiquiatry, se evidencia claramente cómo la implementación del MCC tiene un impacto favorable en la disminución de la depresión, incrementa el nivel de salud mental y desempeño social, y mejora la calidad de vida en los niveles físico, mental y global de los pacientes con desórdenes mentales (tabla 1). En cuanto a barreras y facilitadores para el desarrollo y la implementación de MCC en los diferentes programas para crónicos, los doctores Mudathira K. Kadu and Paul Stolee (2015) plantean lo siguiente: Factores que aportan al éxito del MCC: §§

Redes sólidas con comunicación suficiente y fluida entre las diferentes organizaciones.

§§

Una cultura organizacional que promueva el cuidado centrado en el paciente.

§§

Incentivos a la red de prestadores para facilitar la adaptación al cambio en la implementación de estos modelos.

§§

La estructura organizacional debe contar con profesionales que faciliten la implementación de estos modelos (en la práctica se ha observado que los profesionales con el mayor liderazgo son las enfermeras).

§§

La realimentación por otros grupos que ya hayan avanzado en la implementación y el cumplimiento de los obje-

Conexxión n Número 14

Tema Central Tabla 1. Metaanálisis de desenlaces clínicos de MCC en salud mental

Fuente: Wagner et ál., 1999

tivos facilita el proceso a los nuevos equipos. Barreras que dificultan el desarrollo e implementación del MCC: §§

La asignación de nuevas responsabilidades a miembros del equipo que no disponen del Enero-abril 2017

tiempo requerido para la implementación, y el intentar realizarla en muy corto tiempo. §§

El tamaño insuficiente del equipo en relación con las necesidades reales de la población, la poca flexibilidad para incorporar nuevo personal y

el recambio de personal son características estructurales que afectan el normal desarrollo de los MCC. §§

El poco interés de los líderes y la carencia de recursos en general para la implementación.

¿Se pueden incorporar los modelos de cuidado crónico en la atención en salud mental? §§

Conocimientos y creencias erróneas acerca de los MCC: se ha observado que los profesionales clínicos requieren un tiempo adicional al resto del equipo para la aceptación de estos modelos innovadores.

En esta revisión no se evidenció disminución de costos, aunque los autores argumentan que el mayor foco para la reducción de costos en enfermedad mental debe focalizarse en reducir las complicaciones evitables, que representan el 22 % del costo total (Woltmann et ál., 2012). Por último, es de vital importancia reconocer que un número importante de pacientes con condiciones crónicas —y en especial la población de mayor edad— presenta de manera concomitante cuadros depresivos que deben ser diagnosticados y abordados de manera integral en sus programas.

Referencias Badamgarav, E.; Weingarten, S. R.; Henning, J. M.; Knight, K.; Hasselblad, V.; Gano, A. Jr. & Ofman, J. J. (2003). Effectiveness of disease managment programs in depression: a systematic review. Am J Psychiatry; 160:2080-2090 Bloom, D. E.; Cafiero, E. T.; Jané-Llopis, E.; Abrahams-Gessel, S.; Bloom, L.R.; Fathima, S.; Feigl, A. B.; Gaziano, T.; Mowafi, M.; Pandya, A.; Prettner, K.; Rosenberg, L.; Seligman, B.; Stein, A., & Weinstein, C. (2011). The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Geneva: World Economic Forum. [Disponible en http://www3.weforum.org/

docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf].

apps.who.int/iris/bitstre am/ 10665/97488/1/978 9243506029_ spa.pdf].

Casalino, L.; Gillies, R. R.; Shortell, S. M.; Schmittdiel, J. A.; Bodenheimer, T.; Robinson, J. C.; Rundall, T.; Oswald, N.; Schauffler, H. & Wang, M. C. (2013). External incentives, information technology, and organized processes to improve health care quality for patiens with chronic diseases. JAMA; 289:434-441.

Organización de Naciones Unidas (ONU). (2011). Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: informe del Secretario General. Sexagésimo sexto período de sesiones. Tema 119 de la lista preliminar A/66/86.

Castaño, R. A. (2016). Introducción a los modelos de gestión en enfermedades crónicas. Conferencia presentada en el curso Gestión de Excelencia en enfermedades crónicas. Bogotá: Asociación de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Gilbody, S.; Bower, P.; Fletcher, J.; Richards, D. & Sutton, A. J. (2006)). Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of longterm outcomes. Arch Intern Med; 166:2314-2321 Kadu, M. K. & Stolee, P. (2015). Facilitators and barriers of implementing the chronic care model in primary care: a systematic review. BMC Family Practice; 16:12 Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias y Pontificia Universidad Javeriana (2015). Encuesta Nacional de Salud Mental 2015. Bogotá: autores. [Disponible en https://www. minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/ BibliotecaDigital/RIDE/DE/presentacion-encuesta-nacional-salud-mental-2015.pdf]. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2013). Plan de acción sobre salud mental 2013-2020. Ginebra: autor. [Disponible en http://

Rittenhouse, D. R.; Casalino, L. P.; Gillies, R. R.; Shortell, S. M. & Lau, B. (2008). Measuring the medical home infrastrucure in large medical groups. Health Aff (Millwood); 27:1246-1258. Steenbergen-Weijenburg, K. M.; Van der Feltz-Cornelis, C. M.; Horn, E. K.; Van Marwijk, H. W.; Beekman, A. T.; Rutten, F. H. & Hakkaart-Van Roijen, L. (2010). Cost-effectiveness of collaborative care for the treatment of major depressive disorder in primary care: a systematic review. BMC Health Serv Res; 10:19. Templin, T.; Sadat, N.; Chapin, A. & Dieleman, J. (2016). Estimating future health spending by source in 184 countries, 2013– 2040. The Lancet Global Health, Volume 4, S33. [Disponible en http://www.thelancet.com/ pdfs/journals/langlo/PIIS2214109X(16)30038-9.pdf]. Woltmann, E.; Grogan-Kaylor, A.; Perron, B., Georges, H.; Kilbourne, A. & Bauer, M. (2012). Comparative effectiveness of collaborative chronic care models for mental health conditions across primary, specialty, and behavioral health care settings: systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry; 169:790–804. §

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Tema Central

Salud mental:

El derecho y su ejercicio

a población que sufre trastornos mentales ha sido protegida por diferentes países mediante leyes especiales, atendiendo la vulnerabilidad de este grupo, la estigmatización social que sufre e incluso la discriminación. El abordaje para este tipo de pacientes desborda el campo de los servicios de salud y la protección de sus derechos se extiende a otras áreas con el propósito de impedir la discriminación, permitir su participación en la sociedad, el respeto a la diferencia y garantizar la igualdad de oportunidades, entre otros aspectos. En la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad aprobada el 13 de diciembre de

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2006 en la ONU, se consagraron los derechos de las personas con discapacidad, incluyendo la discapacidad mental. Si bien en esta convención no se crean nuevos derechos, sí se refuerza la protección que debe recibir este grupo para efectos del cabal ejercicio de sus derechos humanos y libertades fundamentales y promover el respeto a su dignidad. En dicha Convención, los países miembros se comprometen a adoptar todas las medidas legislativas, administrativas y de otra índole que sean pertinentes para hacer efectivos los derechos allí reconocidos. La protección prevista ha venido siendo plasmada en el or*

Vicepresidenta jurídica de Acemi.

Ana Cecilia Santos Acevedo*

denamiento jurídico de los países, algunos de los cuales ya contaban con algunas normas que iban en la misma dirección. En materia de salud mental, Colombia ha venido adoptando una serie de normas especiales que consagran el derecho a la atención integral de las personas que sufren trastornos mentales, independientemente de su grado de severidad. Si bien estas leyes podrían considerarse en este momento innecesarias en lo que a servicios de salud se refiere, a la luz de la ley estatutaria que consagró como fundamental el derecho a la salud para todos, siendo responsabilidad del Estado garan-

Salud mental: el derecho y su ejercicio y la rehabilitación de la persona con su correspondiente inserción dentro de la sociedad. Las responsabilidades en esta materia se repartían entre los diferentes sectores (educación, salud y justicia, principalmente). De igual manera, la Ley 361 de 1997 estableció mecanismos de integración social de las personas en situación de discapacidad, y señaló la obligación del Estado en relación con “la prevención, los cuidados médicos y sicológicos, la habilitación y la rehabilitación adecuadas…” (Congreso de la República, 1997, artículo 4).

tizar el acceso a los “servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud” (Congreso de la República, 2015, artículo 2), es importante ver cómo se articulan estas normas especiales con el Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en consecuencia, cómo se garantiza la efectividad del derecho a la salud de este grupo especial. Ha sido una preocupación del Estado en mayor o menor grado el tema de la salud mental, y en ese sentido ha venido adoptando una serie de normas y definiendo políticas orientadas a proteger a las personas que tienen algún tipo de trastorno mental. La Ley 30 de 1986 consagró un conjunto de medidas que iban desde la educación y prevención del consumo de sustancias adictivas o estupefacientes hasta el tratamiento

En materia de financiación, desde la Ley 60 de 1993 se asignaban recursos de los entes territoriales para la financiación de programas de salud dirigidos a personas con deficiencias o alteraciones físicas y mentales, en cualquiera de sus modalidades de atención. En este mismo orden, con la Ley 715 de 2001, se les dio a los departamentos la posibilidad de destinar recursos propios, si lo consideraban pertinente, junto con los recursos de participaciones y demás recursos cedidos, a la prestación de servicios de salud mental. La Ley 100 de 1993, por su parte, creó un seguro público y obligatorio para toda la población con el propósito de garantizar el acceso a un conjunto de beneficios en salud. No hizo relación específica, en el libro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a los temas de salud mental. No obstante, como parte del aseguramiento, se definieron servicios específicos para este grupo poblacional, pues de acuerdo con las normas el plan de beneficios (POS) debía permitir la “protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción

y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan” (Congreso de la República, 1993 b, artículo 162). Es así como desde el comienzo del aseguramiento, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante Acuerdo 08 de 1994, adoptó el plan obligatorio de salud (POS), que sería desarrollado posteriormente por el Ministerio de Salud en la Resolución 5261, en el cual se incluían algunas garantías. En este acuerdo se señalaba de manera específica, dentro de las exclusiones, que no se incluiría el tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada, pero se cubría la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad durante la fase inicial, así como terapias grupales. Se definió por psicoterapia prolongada aquella que sobrepasaba los treinta (30) días de tratamiento una vez hecho el diagnóstico. En el POS, desarrollado por el Ministerio de Salud mediante la Resolución 5261 de 1994, se incluyó para el caso de la estancia en instituciones psiquiátricas y unidades de salud mental además de los servicios básicos, los de terapia ocupacional, recreativa y de grupo y la atención médica especializada (Ministerio de Salud, 1994, artículo 37). Así mismo, se señalaba que el paciente psiquiátrico debía manejarse preferencialmente en el programa de “Hospital de Día”, y se incluía la internación de pacientes psiquiátricos durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.

Conexxión n Número 14

Tema Central En ese entonces, la pregunta era si esas medidas eran suficientes o no para garantizar la atención en salud del paciente con trastorno mental.

la Ley 361 de 1997”. Así mismo se señalaba en la norma el derecho a recibir de manera gratuita los servicios de salud relacionados con la salud sexual y reproductiva cuando no pudiera financiarlos directamente, y el derecho a ser internado en unidades de salud mental como medida temporal que no excedería de un año, en principio, pero podía ser prorrogada de manera indefinida por lapsos iguales previo concepto del médico tratante o perito (Congreso de la República, 2009, artículos 11, 12 y 23).

Leyes específicas Como respuesta al interrogante anterior, se presentó una serie de iniciativas legislativas que procuraban, mediante las normas, garantizar el acceso a los servicios de salud de este grupo poblacional, y que esta atención fuera integral y que tuviera prioridad sobre otros grupos de población, independientemente de su condición de salud y, en consecuencia, de su grado de necesidad. Aquí nos referiremos solamente a la atención en salud, y no se incluyen reflexiones relacionadas con la política integral en materia de salud mental que no solo involucra al sector salud. El Congreso tramitó y aprobó las siguientes normas de carácter especial: §§

La Ley 1306 de 2009 adoptó una serie de medidas de protección para aquellas personas que se consideraban con discapacidad mental, entre las cuales se establecía su derecho a recibir “tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de que trata Enero-abril 2017

§§

Ley 1414 de 2010, “Por la cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que padecen epilepsia, se dictan los principios y lineamientos para su atención integral en salud”.

§§

Ley 1448 de 2011. Atención, asistencia y reparación a las víctimas de conflicto armado interno. Ordena la actualización del POS para priorizar y atender las necesidades particulares de esta población.

§§

Ley 1566 de 2012. Atención integral a población que consume sustancias psicoactivas. Ordena ajuste al POS. Ley 1616 de 2013, o Ley de Salud Mental. Fue tramitada con el ánimo de garantizar mediante la norma el “ejercicio pleno del Derecho a la Salud Mental a la población colombiana, priorizando a los niños, las niñas y adolescentes, mediante la promoción de la salud y la prevención del trastorno mental, la Atención Integral e Integrada en Salud Mental en el ámbito del Siste-

ma General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 490 de la Constitución y con fundamento en el enfoque promocional de Calidad de vida y la estrategia y principios de la Atención Primaria en Salud” (Congreso de la República, 2013 a, artículo 1). En ella se establecen los criterios para efectos de reformular la política en materia de salud mental, teniendo como base el enfoque de derechos, la territorialidad y la población por etapa del ciclo vital. Específicamente en materia de salud, esta ley pretende garantizar la promoción de la salud mental y prevención del trastorno mental, atención integral e integrada que incluya diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en salud para todos los trastornos mentales. La priorización consagrada en esta norma se reitera en la Ley 1620 de 2013, norma que crea el Sistema Nacional de Convivencia Escolar y Formación para el Ejercicio de los Derechos Humanos, la Educación para la Sexualidad y la Prevención y la Mitigación de la Violencia Escolar. Ley 1618 de 2013. Adopta una serie de normas orientadas a garantizar el ejercicio de los derechos de la población con discapacidad, incluyendo los temas mentales. En esta ley se consagra el derecho de todas las personas con discapacidad para acceder a los procesos de habilitación y rehabilitación integral, para lograr o mantener la máxima autonomía e independencia (Congreso de la República, 2013 b, artículo 9). Como se desprende de lo anterior, desde el punto de vista for-

Salud mental: el derecho y su ejercicio mal se ha venido reconociendo un conjunto de derechos a la población que tiene algún tipo de trastorno mental, con el ánimo de garantizar la efectividad del derecho a la salud. Por su parte, el Estado ha proveído el acceso a los servicios de salud de esta población, mediante dos mecanismos: el primero incluyendo algunas de estas garantías dentro del POS, y el segundo, dejando en manos del ente territorial o de la Nación aquellos servicios no cubiertos por el aseguramiento. De esta manera ha dado cumplimiento formal a lo previsto en la norma. Faltaría evaluar si las coberturas incluidas en el plan son suficientes, si los entes territoriales responden en el caso del Régimen Subsidiado por lo que no se encuentra asegurado, y si el país cuenta con el recurso humano requerido para dar respuesta adecuada a las necesidades específicas de esta población, en consonancia con lo previsto en las normas.

¿Es importante tener una ley específica? Es innegable que cada grupo, defínase este como población de especial protección o población con una condición especial de salud, quisiera ver sus derechos consagrados de primero, sin consideraciones de otro orden, y mucho menos consideraciones financieras. En este sentido, podría pensarse que las leyes pueden convertirse en instrumentos idóneos para lograr este objetivo sin consideraciones de equidad, solidaridad y eficiencia, y mucho menos de disponibilidad real de recursos humanos, físicos y financieros para efectos de responder de manera suficiente a estos postulados legales. En este sentido, es importante reflexionar sobre si Colombia, como cualquier otro país del mundo, debe definir prioridades en el

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Pero además de esto, lo que debería llamarnos más la atención

para efectos del presente artículo es si este camino (legal) es el adecuado para efectos de definir las coberturas en salud.

momento de asignar los recursos disponibles tratando de garantizar para toda la población la efectividad y, en consecuencia, el cabal ejercicio de sus derechos constitucionales. Las leyes adoptadas a la fecha —sin desconocer sus bondades, las cuales son evidentes en casos como este o como las leyes de protección a los menores enfermos de cáncer, entre otras— no parecieran ser el camino para definir cuáles son los servicios de salud que deben ser priorizados y garantizados a la totalidad de la población. No podemos olvidar que todos los países cuentan con un conjunto de recursos (unos más, otros menos) para dar respuesta a las necesidades en salud de su población. Los países tienen que definir los criterios, que además deberían ser aceptados por la sociedad, para efectos de lograr la mejor utilización de los recursos disponibles, que redunde en los mayores beneficios y resultados en salud de su población. ¿Pero cómo lograrlo? Y adicionalmente, ¿cómo hacer para que estos criterios sean considerados como legítimos desde el punto de vista social? Existe un conjunto de principios —algunos de ellos de rango constitucional—, como los de equidad, eficiencia, solidaridad y criterios para priorizar (tales como costoeficiencia, valor social, severidad de una determinada condición médica, entre otros), y de atributos como la transparencia, los planes con garantías explicitas y los mecanismos de amparo, que deben ser aplicados con criterios científicos y objetivos, y además, ser validados socialmente.

Para efectos de la expedición de una ley, es imposible valorar los principios y aplicar los criterios de priorización para definir las coberturas en materia de salud.

Para efectos de la expedición de una ley, es imposible valorar los principios y aplicar los criterios de

Conexxión n Número 14

Tema Central priorización para definir las coberturas en materia de salud, entre otras razones porque las necesidades en salud de la población cambian, hay nuevas tecnologías y el Congreso no tiene capacidad ni competencia para realizar las evaluaciones técnicas y tecnológicas requeridas. De otra parte, así se contara con la capacidad y suficiencia técnica, la ley tampoco sería un instrumento idóneo, toda vez que es una herramienta totalmente inflexible que no permite ajustarse a la velocidad que el país requiere. Es por esto que, para definir las prioridades en materia de atención en salud, las leyes dieron algunas pautas y su aplicación se delegó al ejecutivo, asignando dicha responsabilidad a entidades especializadas del sector salud: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Comisión de Regulación en Salud y Ministerio de Salud y Protección Social. Pero, ¿qué sucede si aplicando los criterios de priorización, el máximo ente regulador del sector salud encuentra que no puede responder de manera adecuada con las protecciones específicas consagradas en leyes especiales, ya sean estas relacionadas con trastornos mentales u otras como las del cáncer o enfermedades huérfanas? Si bien son dos niveles normativos diferentes, su aplicación u omisión generan un claro conflicto para el ejercicio de los derechos de carácter fundamental. ¿Cómo resolver estos conflictos? Y, además, ¿cómo resolver este conflicto si además el juez constitucional ampara a una de estas partes? Esto nos lleva a mirar la posibilidad de aplicar las leyes, cuando estas involucran para su observancia una serie de recursos adicionales.

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La eficacia, aplicación e implementación de las leyes Las nociones de eficacia, aplicación e implementación de la ley son muy importantes para efectos del análisis de las normas de salud mental. En relación con dichos conceptos, la Corte Constitucional señaló lo siguiente: La “eficacia” de las normas puede ser entendida tanto en un sentido jurídico como en un sentido sociológico; es el primero el que resulta relevante para efectos del asunto bajo revisión. El sentido jurídico de “eficacia” hace relación a la producción de efectos en el ordenamiento jurídico por la norma en cuestión; es decir, a la aptitud que tiene dicha norma de generar consecuencias en derecho en tanto ordena, permite o prohíbe algo. Por su parte, el sentido sociológico de “eficacia” se refiere a la forma y el grado en que la norma es cumplida en la realidad, en tanto hecho socialmente observable; así, se dirá que una norma es eficaz en este sentido cuando es cumplida por los obligados a respetarla,

esto es, cuando modifica u orienta su comportamiento o las decisiones por ellos adoptadas. La “aplicación” de las normas es el proceso a través del cual sus disposiciones son interpretadas y particularizadas frente a situaciones fácticas concretas por parte de los funcionarios competentes para ello, sean administrativos o judiciales. Así, se “aplica” una determinada norma cuando se le hace surtir efectos frente a una situación específica, desarrollando el contenido de sus mandatos en forma tal que produzca efectos jurídicos respecto de dicha situación en particular, determinando la resolución de un problema jurídico dado, o el desenlace de un determinado conflicto. La “implementación” de una norma hace referencia al proceso por medio del cual la política que dicha norma articula jurídicamente es puesta en ejecución; se trata de una serie ordenada de pasos, tanto jurídicos como fácticos, predeterminados por la misma norma –o por aquellas que la desarrollen—, enca-

Si la persona pertenece al Régimen Contributivo, tendrá derecho a exigir a la EPS las coberturas contenidas en el plan, y lo no cubierto por dicho plan deberá ser prescrito por el médico tratante mediante el aplicativo Mipres definido por el Ministerio de Salud; dichas coberturas serán financiadas por el Estado y no por la EPS.

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Salud mental: el derecho y su ejercicio por ello se afecten los derechos del resto de la población. Definir una política tendiente a la obtención de los recursos humanos, físicos o financieros necesarios. Estas medidas permitirían, en principio, que las personas con igual condición de salud pudieran tener las mismas respuestas del sistema, haciendo transparente la forma en que puede ser ejercido el derecho, con garantías explícitas para todos.

A manera de conclusión minados a lograr la materialización, en un determinado período de tiempo, de una política pública que la norma refleja. Por lo mismo, la noción de “implementación” tiene una dimensión jurídica, una dimensión material o fáctica y una dimensión temporal, cuyo contenido habrá de ser determinado por el Legislador. Analíticamente, una política pública primero es diseñada y luego es implementada. La articulación jurídica del diseño de la política conlleva que la implementación futura de ésta no sea sólo política sino también judicial. (Corte Constitucional, 2003). Lo que podemos observar, en relación con la materialización del derecho, es que este ha venido siendo garantizado mediante los mecanismos de protección generales que brinda el Sistema General de Seguridad Social en Salud. En concreto: si la persona pertenece al Régimen Contributivo, tendrá derecho a exigir a la EPS las coberturas contenidas en el plan, y lo no cubierto por dicho plan deberá ser prescrito por el médico tratante mediante el aplicativo Mipres definido por el Ministerio de Salud; dichas coberturas serán financiadas por el Estado y no por la EPS. Si la persona pertenece al

Régimen Subsidiado, la EPS cubrirá igualmente lo contenido en el plan, y el resto deberá ser financiado por el ente territorial. La pregunta entonces es si esto responde o no a lo señalado en las normas especiales. Es claro entonces que se requiere, para la materialización del derecho, que la norma pueda ser cumplida en la realidad, pueda ser puesta en ejecución y que pueda aplicarse a la población que sufre un trastorno como el descrito. Esto implica, entre otras cosas, contar con los recursos necesarios. Si el país no puede otorgar de manera inmediata las garantías consagradas en las normas especiales (posibilidad de cumplir), se requiere: Un plan de implementación que conduzcan a permitir la materialización del derecho a la atención integral e integrada que señalan las normas. Este plan deberá elaborarse teniendo en cuenta la posibilidad de cumplimiento por el Estado, pues en este caso es el garante del derecho y debe, directa o indirectamente, proveer los beneficios allí consagrados, sin que

El país tiene un gran reto en materia de salud mental, y este ha tratado de resolverse mediante la expedición de normas especiales, las cuales han consagrado el derecho a recibir atención integral e integrada, garantizada por el Estado, de la población que cuenta con una o varias de estas condiciones de salud. Las leyes que protegen condiciones especiales de salud no tienen la vocación de transformar la realidad para esa población en particular, considerando que para la materialización del derecho se requiere que el Estado cuente con la capacidad para cumplir en los términos previstos en dichas normas. Las leyes especiales pueden generar tensiones con otros derechos y presionar la modificación de los criterios de priorización, situación que puede llegar a desconocer el derecho del resto de la población. No son claros los procesos de implementación de estas normas ni el alcance de la garantía: atención integral e integrada. Esto, por supuesto, no desconoce los esfuerzos realizados para efectos de incluir coberturas en el aseguramiento,

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Tema Central

Queda pendiente una discusión que abarca mucho más que la aplicación de una o varias leyes: ¿qué puede ser garantizado con los recursos que tenemos? pero no son claras las políticas en esta materia, ni en la obtención de los recursos requeridos. No existen mecanismos claros en el sistema de salud para efectos de decidir cuándo entran en conflictos derechos de la misma jerarquía. No se requieren más leyes, ni generales ni específicas, para efectos de consagrar la responsabilidad del Estado como garante del derecho a la salud. El marco normativo es suficiente, se requiere un adecuado cumplimiento. Queda pendiente una discusión que abarca mucho más que la aplicación de una o varias leyes. Es una discusión que ha sido planteada tímidamente en algunas ocasiones y se relaciona con el ejercicio del derecho fundamental a la salud: ¿qué puede ser garantizado con los recursos que tenemos? ¿Cómo ser más eficientes con lo que tenemos? ¿Cómo obtener mayores recursos para ir ampliando gradualmente los beneficios de toda la población? ¿Cómo abordar efectivamente la discriminación y la reincorporación social?

Referencias Congreso de la República de Colombia. (1986, 31 de enero). Ley 30 de 1986, “Por la cual se adopta el Estatuto Nacional de Estupefacientes y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial.

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Congreso de la República de Colombia. (1993 a, 12 de agosto). Ley 60 de 1993, “Por la cual se dictan normas orgánicas sobre la distribución de competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 40987. Congreso de la República de Colombia. (1993 b, 23 de diciembre). Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 41148. Congreso de la República de Colombia. (1997, 7 de febrero). Ley 361 de 1997, “Por la cual se establecen mecanismos de integración social de las personas con limitación y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 42978. Congreso de la República de Colombia. (2001, 21 de diciembre). Ley 715 de 2001, “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”. Diario Oficial, n.o 44654.

Congreso de la República de Colombia. (2009, 5 de junio). Ley 1306 de 2009, “Por la cual se dictan normas para la protección de personas con discapacidad mental y se establece el régimen de la representación legal de incapaces emancipados”. Diario Oficial, n.o 47371. Congreso de la República de Colombia. (2013 a, 21 de enero). Ley 1616 de 2013, “Por medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 48680. Congreso de la República de Colombia. (2013 b, 27 de febrero). Ley 1618 de 2013, “Por medio de la cual se establecen las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad”. Diario Oficial, n.o 48717. Congreso de la República de Colombia. (2015, 16 de febrero). Ley 1751 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 49427. Corte Constitucional (Colombia). (2003, 30 de septiembre). Sentencia C-873 de 2003. Ministerio de Salud (Colombia). (1994, 5 de agosto). Resolución 5261 de 1994, “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Bogotá: autor. Organización de las Naciones Unidas (ONU). (2006). Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad. Nueva York: autor. §

Instituto Nacional de Salud: un siglo de vida

ste mes se celebró el primer siglo de vida de una de las instituciones más representativas e importantes de la salud en Colombia: el Instituto Nacional de Salud (INS), entidad que ha estado ligada estrechamente a la historia de la salud pública colombiana, y que actualmente es dirigida por la médica epidemióloga Martha Lucía Ospina. El INS, como otras importantes organizaciones, se creó en 1917 por iniciativa de dos importantes médicos bogotanos, los doctores Bernardo Samper Sordo y Jorge Martínez, quienes habían vivido de cerca la pérdida de un ser querido a causa de enfermedades como la difteria y la rabia humana. En sus inicios, el Laboratorio Samper Martínez fue privado, y su proyección pronto lo convirtió en un reconocido centro de investigación y de producción de insumos para la salud pública como los sueros antidiftéricos, que fueron entregados gratuitamente al país. En 1928, el Estado compró el Instituto y lo convirtió en el Laboratorio Nacional de Higiene. Desde entonces no ha cesado en su contribución al desarrollo del país, mediante sus aportes en salud pública, investigación y producción científica. El INS se ha constituido en un importante referente técnico que orienta la toma de decisiones en políticas de salud pública, de la mano del Ministerio de Salud y Protección Social, posicionándose en la región como una institución al ni-

vel de sus reconocidos homólogos, como el Instituto Oswaldo Cruz en Brasil, el Campomar en Argentina y el Instituto Nacional de Salud de México. Hoy, el INS trabaja en varias áreas, como la generación y divulgación del conocimiento, a través de sus áreas de investigación en enfermedades tropicales y Observatorio Nacional de Salud; la coordinación de la Red Nacional de Laboratorios, bancos de sangre y la Red de Trasplantes y Donación de Órganos; la vigilancia de la salud pública y de los eventos de interés (por ejemplo

brotes y epidemias); el diagnóstico de enfermedades de interés en salud pública incluidas en el reglamento sanitario internacional; la producción de insumos como el suero antiofídico polivalente, medios de cultivo y el manejo de animales de laboratorio que contribuyen en la investigación, vigilancia y diagnóstico en salud pública; la participación en los programas de erradicación, eliminación y control de enfermedades como la poliomelitis, la rubeola, la malaria, el dengue, la fiebre amarilla, la rabia y la sífilis gestacional y congénita; y la formación de talento humano en salud pública. Cientos de publicaciones dan cuenta de su producción científica: por ejemplo, la revista Biomédica, creada en 1981 y que hoy en día es una de las tres revistas científicas más citadas en Latinoamérica en el área de biomedicina y enfermedades tropicales; además de otras, como los boletines epidemiológicos quincenales y semanales, así como los informes del Observatorio Nacional de Salud, que proporcionan conocimiento sobre la situación de la salud pública nacional. El futuro del INS estará marcado por los avances de la salud pública áreas como la minería de datos para predicciones de posibles epidemias, la producción de biológicos y los estudios sobre las enfermedades emergentes y reemergentes, que implicarán nuevos desafíos en el abordaje a la población colombiana en el control de la salud pública. §

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Entrevista

Entrevista con César Hernando González Caro

egún la Organización Mundial de la Salud (OMS), la buena salud mental hace posible que las personas materialicen su potencial, superen el estrés normal de la vida, trabajen de forma productiva y hagan aportes a su comunidad. Tomados en su conjunto, los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas tienen un alto costo para los sistemas de salud, y representaron un 13 % de la carga mundial de morbilidad para el 2004. Por sí sola, la depresión representa un 4,3 % de la carga mundial de morbilidad, y

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se encuentra entre las principales causas mundiales de discapacidad. Conexxión XXI se entrevistó con el Doctor César Hernando González Caro, psiquiatra del Centro Médico Imbanaco y expresidente de Asociación Colombian de Psiquiatría, quien respondió de manera abierta preguntas sobre enfermedades mentales, abordajes de la salud mental, experiencias, barreras y dificultades de este problema de salud pública.

Fabián Cardona Medina*

FC: ¿La salud mental es un problema de salud pública para la población colombiana? CG: Indudablemente sí. Es un problema grave, porque la salud mental depende no solo de factores propios del individuo, sino también de otros tipos de factores psicológicos, medioambientales o psicosociales. En Colombia tenemos una

MD, MAS. Vicepresidente de salud de Acemi

Entrevista de las problemáticas psicosociales más graves del mundo, originada por la violencia, el desplazamiento, el abuso de sustancias psicoactivas y la pobreza: todos estos elementos afectan la salud mental. Adicional a lo anterior, el problema se agrava dado que la población afectada no es atendida: solo uno de cada diez pacientes diagnosticados con enfermedad mental es atendido en cualquier sistema de salud. Los sistemas de atención no se han perfeccionado, a pesar de que la Ley de Salud Mental de 2015 dicta medidas de cobertura en todas las áreas, especialmente en las áreas de atención primaria; esta es la que se encuentra más descuidada según lo indicó un artículo de la Revista Colombiana de Psiquiatría, donde se señala que, en este momento, la formación del psiquiatra no está orientada a estas necesidades de salud de la población. Esto a lo que se refiere es a que cada vez hay más personas enfermas y cada vez se cuenta con menos recursos. Los hospitales grandes tienden a desaparecer y aún no contamos con personal especializado preparado con un enfoque en salud mental comunitario. En la actualidad, el psiquiatra es formado para atender la patología mental severa, con un manejo básicamente farmacológico; a su vez, la cantidad de pacientes es tan alta, que los pacientes tardan tres o cuatro meses para obtener una cita.

FC: ¿Qué abordajes encontramos a nivel nacional o internacional para poder retomar esos elementos que nos harían falta en este momento? CG: Cuidado integrativo es un término usado en la literatura latinoamericana que hace referencia a los

La salud mental es un problema grave, porque la salud mental depende no solo de factores propios del individuo, sino también de otros tipos de factores psicológicos, medioambientales o psicosociales. En Colombia tenemos una de las problemáticas psicosociales más graves del mundo. programas de atención primaria. Hay suficiente evidencia de que las personas que tienen problemas de salud mental tienen mayor incidencia de enfermedades crónicas: tal es el caso de la depresión —que es un factor de riesgo individual de tanto peso como el tabaquismo o como la hipercolesterolemia para la enfermedad cardiovascular—; por ello están integrando los servicios de salud del nivel primario, para que si el paciente empieza a consultar por hipertensión arterial, a la vez tenga una intervención de tipo psicosocial por una serie de profesionales que no necesariamente son psiquiatras, tales como el psicólogo, el trabajador social o el educador en salud, que hacen parte del manejo integral complejo del ser humano. A través de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, el paciente puede tener conductas adecuadas para manejar sin riesgo su enfermedad.

FC: En este enfoque de atención primaria, ¿hay alguna experiencia puntual que se conozca que uno pudiera revisar?

CG: No. Un artículo de la Revista de la Sociedad Colombiana de Psiquiatría muestra que en el momento en Colombia no hay ningún programa de formación de psiquiatría donde exista énfasis en psiquiatría comunitaria. Tal vez la experiencia más cercana —y de mucho orgullo para nosotros los egresados de la Universidad del Valle—, fue uno de los programas más conocidos a nivel internacional: el programa del Centro de Salud de Siloé, donde un psiquiatra en formación aplicaba un cuestionario de salud a cada paciente que ingresaba al Centro con un grupo de síntomas como dolor de cabeza o insomnio, entre otros. Este cuestionario marcaba básicamente cuatro patologías: depresión, ansiedad, psicosis o problemas de drogas y alcohol. Si el puntaje del paciente era positivo, el equipo de profesionales del Centro de atención, con el apoyo de un residente de psiquiatría, lo examinaban y le hacían la intervención.

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Entrevista La publicación de los estudios de Siloé fue piloto a nivel mundial. Estos estudios mostraron que casi el 50 % de los pacientes que consultan por cualquier razón al centro de atención primaria tienen una patología que amerita la intervención de un profesional de la salud mental: psicólogo, trabajador social o psiquiatra; es decir, que la prevalencia es altísima. Con este programa, la Universidad del Valle buscaba mostrar que en ocasiones no era necesario que estuviera el psiquiatra, sino que el personal de salud —inclusive los auxiliares de enfermería—, con el apoyo del manual Paltex de atención primaria, podía hacer la detección de los casos, y esos casos seleccionados pasarlos al resto del equipo de salud con la participación de psiquiatra. Infortunadamente, no hubo suficiente motivación para continuar con este programa.

FC: ¿Qué se debe hacer como sistema para romper las barreras o dificultades que se tienen? CG: En la misma formación médica hay una barrera, y es que todos los programas de Medicina de Colombia tienen diferencias estructurales en su programa de formación en psiquiatría. La Universidad del Valle tiene psiquiatría desde Psicobiología, Comportamiento humano I, Clínica I, II e Internado, de modo que ese médico sale con una formación diferente a la del profesional de la Universidad Nacional, donde en el internado, por ejemplo, es electiva la psiquiatría. Otra de las barreras se encuentra en lo mencionado ya hace varios años por la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPS, por sus siglas en inglés), entidad que indicó: “No tenemos capacidad de tantos psiquiatras en el mundo”. Por consiguiente, lo que nosotros debemos

hacer es ir a la fuente donde están los pacientes, y eso es en la atención primaria. Es por esto que necesitamos que los profesionales de atención primaria, el médico generalista, el médico familiar, el internista, el ginecólogo y el cardiólogo, entre otros, tengan conocimientos mínimos para poder captar oportunamente a estos pacientes. Un aspecto fundamental es el esfuerzo que se debe realizar en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. El Gobierno cuenta con políticas de salud mental, prácticas de vida saludable, prevención de la violencia intrafamiliar, convivencia pacífica, atención a los desplazados, prevención de la farmacodependencia, todo esto hace parte de la prevención… Pero eso no lo hace el psiquiatra. Otra cosa que me parece importante resaltar es el aspecto del talento humano: según la Orga-

El conocimiento del cerebro ha tomado auge en los últimos años, y ha permitido entrar en la estructura molecular del cerebro y entender muchas de las enfermedades. Por ejemplo, ya el adicto no debe verse como vicioso, sino como enfermo; hay un estudio sobre drogadicción en el New England Journal of Medicine, y la directora del Instituto Nacional de Salud Mental muestra con evidencia que las adicciones son enfermedades del cerebro más que un vicio o trastorno del carácter o de la familia, y eso ha abierto las puertas para que haya más investigación y se vea la adicción como un problema de salud. 70

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Entrevista nización Mundial de la Salud, debería haber un psiquiatra por cada 20.000 habitantes; pero por ejemplo, hasta hace muy poco, en el caso del Valle del Cauca, en ciudades como Buga, con 200.000 habitantes, no tenían psiquiatra, Palmira tenía uno, Buenaventura por muchos años no tuvo psiquiatra y ciudades intermedias como Zarzal o Roldanillo no tienen psiquiatra, y menos un psiquiatra infantil. Casi el 80 % del recurso humano se encuentra en las grandes ciudades, por lo que se requiere redistribuirlo mejor. Finalmente, no hay enfermeras de psiquiatría, y mucho menos psicólogos entrenados apropiadamente para la asistencia clínica, dado que un buen número se encuentra en la psicología organizacional.

FC: Si en este momento quisiéramos poder promover elementos importantes a la comunidad y a los profesionales de la salud, ¿qué recomendaciones nos podría dar? CG: Trabajar arduamente en estilos de vida saludable y prevención de sustancias psicoactivas. Hay un dato terrible, y es que según un estudio del 2003, el consumo de bebida alcohólicas se iniciaba más o menos desde los 14 años; hoy está a partir de los 12 años. A los 12 años se toman los primeros tragos, es de los más altos del mundo. También pueden realizar prevención contra la violencia intrafamiliar, la atención de poblaciones especiales y los desplazados, aspecto que tiene mucha vigencia por el tema del posconflicto.

FC: ¿Qué se pudiera hacer con la atención

a desplazados? ¿Cómo abordar este fenómeno social?

oportunidad de atención por psiquiatría, lo que lleva a que los pacientes no reciban el medicamento y se compliquen.

CG: Bueno, creo que ahora hay una oficina de desplazados donde acopian la información de todas estas personas. Es una población grande y no sé si hay recursos para que estas personas tengan una atención integral. A todos estos pacientes deben hacerles un tamizaje fácil, mediante el cual se identifiquen oportunamente las patologías principales y se asegure una atención integral. En la población asociada al conflicto, se debe intervenir la angustia, depresión, estrés postraumático y, muy importante, todos los trastornos en los niños, dado que son los más vulnerables.

FC: ¿Algo adicional que usted nos quiera contar sobre salud mental que le parezca importante? CG: Sí. Debe fortalecerse la captación temprana de enfermedad mental en la población de 7 a 11 y de los 11 a los 18 años. El objetivo es la detección precoz en todas partes: entre más temprano usted maneje el cuadro, entre más rápido lo trate y entre menos síntomas tenga el paciente, menos complicaciones tiene a largo plazo, con el agravante de que las enfermedades mentales son en su gran mayoría recidivantes y con una tendencia a la cronicidad. Se debe fortalecer toda la gestión del nivel primario, donde la experiencia no es mucha; la disponibilidad de medicamentos es otro problema grave, el Plan Obligatorio de Salud proporciona unos medicamentos muy básicos, situación que se agrava con la no

Otro problema es la promoción de la legalización de la marihuana, dado que da a pensar que es inocua y esto no es cierto: ya existen referencias bibliográficas de asociación con enfermedad mental. En el contexto de la farmacodependencia, recientemente el Gobierno autoriza que las EPS le puedan dar al paciente un programa de unas dos o tres semanas, pero eso no sirve, y menos si no se tiene el personal idóneo. Estos profesionales de la salud deben ser equipos multidisciplinarios, terapeutas con experiencia, no necesariamente psiquiatras, pero en dos o tres semanas no le solucionan el problema a estos pacientes. En cuanto a novedades, el conocimiento del cerebro ha tomado auge en los últimos años, y ha permitido entrar en la estructura molecular del cerebro y entender muchas de las enfermedades. Por ejemplo, ya el adicto no debe verse como vicioso, sino como enfermo; hay un estudio sobre drogadicción en el New England Journal of Medicine, y la directora del Instituto Nacional de Salud Mental muestra con evidencia que las adicciones son enfermedades del cerebro más que un vicio o trastorno del carácter o de la familia, y eso ha abierto las puertas para que haya más investigación y se vea la adicción como un problema de salud. Por último, mencionar el fuerte trabajo que se debe realizar para romper la estigmatización y lograr la aceptación del paciente con enfermedad mental. §

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Entrevista

Entrevista a Rodrigo Córdoba* R. A. C. Es claro que para el mejoramiento de los modelos de atención en salud mental es necesario fortalecer la atención en el nivel primario. Pero también es necesario llegar más lejos, hasta la comunidad, para que, teniendo un nivel primario efectivo, se cierre el ciclo de atención y se potencialice el rol del psiquiatra en las decisiones de diagnóstico y terapia farmacológica y no farmacológica. ¿Qué posibilidades ve usted en este componente comunitario?

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R. C.: En general, la salud mental en el mundo ha sido vista de manera miope y sin anteojos; sin embargo, el primer Estudio de Carga Global de la Enfermedad, liderado por Chris Murray y Alan López, muestra que entre las diez entidades clínicas que causan mayor discapacidad en términos de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), hay cinco entidades relacionadas con salud mental. En estos estudios la depresión siempre está por encima de las entidades clínicas más mencionadas, como esquizofrenia y trastorno bipolar. En países de altos ingresos apare* **

Ramón Abel Castaño**

cen las demencias, mientras que en países de bajos ingresos las epilepsias siguen generando una carga importante. Otros estudios señalan que alrededor del 13 % de los presupuestos de los sistemas de salud se dedican a salud mental. Es decir, estamos frente a un serio problema de políticas del nivel macro. Los cuatro estudios nacionales de salud mental que se han hecho en los últimos 25 años arrojan núme-

Médico psiquiatra, presidente de la Asociación de psiquiatría de América Latina Médico Ph. D. en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Entrevista ros muy dicientes que muestran que, por dondequiera que uno corra la cortina, aparecen señales de cómo la salud mental afecta la calidad de vida de las personas. El enfoque de salud mental (hacia problemas y comportamientos erráticos), es diferente al enfoque en los trastornos claramente establecidos; la psiquiatría hace los diagnósticos a través de la interpretación de los síntomas y no se dispone de ninguna prueba diagnóstica de laboratorio; por tanto, no puede ser precisa en sus diagnósticos. Del mismo modo, los tratamientos tampoco son precisos y se toman tiempo en actuar. En esto la psiquiatría se parece mucho a la economía, como lo señalaba alguna vez el ministro de Salud. En consecuencia, cuando se lleva la salud mental a la comunidad, se encuentran dificultades porque no hay una definición clara de qué es lo que hay que buscar. Luego, la pregunta es si el abordaje debe hacerse de adentro hacia afuera, o de afuera hacia adentro, y allí radica buena parte de la discusión sobre el tema. En un país que solo tiene 1.100 psiquiatras, estos deberían orientar su trabajo hacia los trastornos, que son los que le están costando más a la población. Después, ahí sí buscar factores de riesgo y a través de familias y vecinos llegar a la comunidad. Las intervenciones de salud mental en la comunidad están relacionadas con otras disciplinas como la sociología y el trabajo social, que se ocupan del estudio del entorno social.

R. A. C. Pero en el paciente que ya tiene un trastorno diagnosticado, ¿qué tanto podría servir el desarrollo de capacidades en la comunidad?

R. C.: La psiquiatría como ciencia es joven, y aunque ha superado el enfoque anterior de una visión mágica, aún está lejos del concepto de medicina de precisión, y sigue siendo motivo de discusión para algunos si es una ciencia o no. Y desde el punto de vista de la evolución de los hospitales psiquiátricos, estos han evolucionado desde sitios de tratamiento y de aislamiento de enfermos mentales hacia una orientación a la baja complejidad y a disminuir las tasas de hospitalización con programas ambulatorios de seguimiento y apoyo en las comunidades. En ello concurren los equipos interdisciplinarios, y los pacientes que hoy están insertados en la comunidad necesitan programas que les faciliten su actividad social, laboral y educacional, así como la garantía de que tendrán su tratamiento y el seguimiento en unas redes integrales de servicios. Pero más allá de estos retos, la experiencia de varios grupos en el mundo con el manejo de trastornos mentales en comunidad ha mostrado que el gran reto es superar el estigma alrededor de la salud mental.

R. A. C. ¿Qué avances ha habido en la Ley 1616 del 2013 (Ley de Salud Mental) en lo relacionado con salud comunitaria? R. C.: Tengo que fijar mi posición personal frente a esta ley. Desde la Asociación de Sociedades Científicas, creo que el marco de la Ley Estatutaria, que debe garantizar la salud como un derecho fundamental, está en contravía de crear leyes para cada especialidad médica. A mi juicio, la Ley de Salud Mental es una ley de letra muerta, que no ha tenido desarrollo en

decretos reglamentarios y que, aunque defiende la posición social y comunitaria, ha tenido un desarrollo muy limitado. Ahora bien, creo que debemos insistir más en detección temprana y tratamiento precoz, porque lo que más le cuesta a la gente es que no le reconozcan la enfermedad. Por ejemplo, un trastorno bipolar puede tardar diez años en ser reconocido, y trabajos nuestros muestran que los tiempos de psicosis no tratada son de cinco años. Ahora, durante ese tiempo ocurre gran cantidad de problemas como suicidios, embarazo en adolescentes, violencia, consumo de sustancias, etcétera. Por eso creo que orientarse hacia el diagnóstico precoz impactaría de manera mucho más significativa este problema.

R. A. C. Pero la detección precoz en el nivel primario es una aspiración de casi todas las especialidades médicas, por lo cual todos quieren reentrenar al médico general y fortalecer la atención primaria desde la perspectiva de cada especialidad. Esto hay que hacerlo de todos modos, pero puede ser insuficiente. ¿Hay otros canales complementarios en el nivel primario que hagan posible la detección temprana y que no dependan de los médicos generales? R. C.: Sin duda la variable más importante es la eliminación del estigma, pues las enfermedades mentales aún son vistas como vergonzantes. Pero creo que la formación del médico también debe abordar este reto, superando la tradición dualista en la que

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Entrevista

Es necesario educar a la comunidad y a los propios educadores para disminuir el estigma alrededor de la salud mental. Deben lanzarse programas ambiciosos para educar a los líderes de la comunidad: ¿quién mejor que un educador para detectar tempranamente estos procesos? el cuerpo y la mente son unidades distintas. No se puede pensar en una salud sin salud mental, todas las enfermedades crónicas y agudas tienen relación con la salud mental. Por ejemplo, siempre se ha creído que el paciente que sufría un infarto se deprimía, pero hoy también se sabe que la depresión es un factor de riesgo para el infarto. Pero también es necesario educar a la comunidad y a los propios educadores para disminuir el estigma alrededor de la salud mental. Deben lanzarse programas ambiciosos para educar a los líderes de la comunidad: ¿quién mejor que un educador para detectar tempranamente estos procesos, cuando enfrentan un caso de fracaso escolar que puede deberse a un trastorno mental subyacente? Pero los educadores hoy no tienen la capacidad de identificar estas señales. Más que un programa ambicioso de copar todos los espacios de la sociedad, deberíamos enfocarnos en los puntos de contacto de mayor impacto, como los educadores y los líderes comunitarios. Y entre los médicos generales también deben generarse capacidades de detección temprana, sobre todo en la depresión. Los estudios muestran que entre 2 y 4 de cada diez colombianos tienen un problema depresivo subyacente, pero

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ellos no consultan a los psiquiatras, sino que van al ginecólogo, al reumatólogo, al gastroenterólogo, o también a curanderos y otro tipo de personas que intentan darle una solución mágica al problema. Por eso no solo hay que empezar por los líderes de la comunidad, sino por estos otros actores.

R. A. C. ¿Son suficientes 1.100 psiquiatras para el país? R. C.: Definitivamente no. Pero además de que hay pocos, están mal distribuidos: el 50 % están en Bogotá, y el 90 % están entre Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla. Y los presupuestos para salud mental son estrechos, a pesar de que están incluidos en los planes y políticas. Ahora los aseguradores se empiezan a preocupar por la salud mental, porque se están dando cuenta de que les está causando un impacto negativo. Pero la solución es mucho más compleja que superar la insuficiencia de psiquiatras. R. A. C. En relación con el abuso de sustancias, ¿qué retos nos depara la nueva visión de este problema como una enfermedad mental? ¿Qué debemos hacer como país? R. C.: La transformación hacia esta nueva visión ha sido lenta, no solo en Colombia sino en Latinoamérica. La visión actual sobre

lo que se llamaba antes farmacodependencia, y que hoy se denomina trastorno por abuso de sustancias, es una visión más de enfermedad. Este trastorno no es un problema de la voluntad o del comportamiento, lo cual no se reconoce en aquellos centros de rehabilitación con bases no científicas; estos centros se enfocan en intervenciones de tipo reclusal, que intentan reeducar voluntades a base de castigos. Pero se ha evidenciado cada vez con más fuerza que, en un porcentaje muy alto de casos de adicción, esta convive con una enfermedad mental, por lo cual la ausencia de un psiquiatra en estas instituciones impide el diagnóstico de estos trastornos y su adecuado manejo, y las instituciones aludidas más bien se dedican a hacer unas intervenciones sin abordar la enfermedad de base, razón por la cual muestran altas tasas de recaídas. El Ministro ha firmado una resolución que obliga a tener un psiquiatra de base en estos centros, pero esto ha puesto en evidencia la falta de oferta de psiquiatras, y también ha puesto en evidencia que muchos de estos centros parten de la iniciativa de un adicto rehabilitado, cuya única experiencia es su propia rehabilitación, o que su abordaje todavía se basa en percepciones oscuras, de principios del siglo XX, acerca de la enfermedad mental. §

Reseña

Comentarios sobre Servicios médicos basados en el valor: una evaluación global The Economist Intelligence Unit – Medtronic Noviembre de 2016 que tengan en cuenta la “contribución de valor” (al paciente) que aportan las decisiones médicas frente a su costo —es decir, la costoefectividad—, y se apoyan en que las intervenciones, tecnologías o medicamentos se basen en evidencia científica comprobada. En la práctica esto ha llevado a que el pago de los servicios prestados corresponda a desenlaces positivos cuantificables o medibles, y no al número de servicios, como hasta ahora ha ocurrido. Este novedoso enfoque es complejo y muy pocos países lo han podido implementar, principalmente por resistencias de

ste estudio adelantado por la unidad de investigación de The Economist (UIE) y Medtronic fue presentado a finales de 2016 en Orlando, y examina la capacidad que tiene cada uno de los 25 países seleccionados para adoptar un sistema de servicios en el que las intervenciones médicas se basen en el valor real que aportan a los pacientes en relación con sus costos. Desde hace una década existe un movimiento en Europa y Norteamérica (USA y Canadá) denominado “Atención en salud basada en el valor” (Value-Based Health Care —VBHC—), el cual ha sido propuesto entre otros por Michael Porter y Elizabeth Teisberg, quienes abogan por que las organizaciones médicas adopten modelos

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los actores (aseguradores, hospitales, profesionales), por fallas en los sistemas de información y porque no existen suficientes experiencias sobre cuáles son los resultados que aportan valor en la mayoría de intervenciones. Colombia sale de nuevo muy bien librado en este estudio, porque entre 25 países es el único de América Latina que clasifica en situación “intermedia”, y solo dos en el mundo son “sobresalientes”: Suecia y Gran Bretaña. La evaluación considera que Colombia tiene un contexto favorable, políticas claras e instituciones efec-

Colombia sale de nuevo muy bien librado en este estudio, porque entre 25 países es el único de América Latina que clasifica en situación “intermedia”, y solo dos en el mundo son “sobresalientes”: Suecia y Gran Bretaña. La evaluación considera que Colombia tiene un contexto favorable, políticas claras e instituciones efectivas, y que su modelo de salud se enfoca en la atención integral y coordinada de los pacientes.

Reseña tivas, y que su modelo de salud se enfoca en la atención integral y coordinada de los pacientes, pero aun falla en la medición de resultados y su costeo y en desarrollar formas de pago que incorporen los desenlaces en salud, en vez de pagar por número de actividades o servicios prestados. El estudio destaca que Colombia tiene varias fortalezas, entre ellas la existencia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS), el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), la Cuenta de Alto Costo (CAC) y el Sistema de Información en Salud (Sispro), un depósito robusto de datos e información en el que se documentan el número y tipo de actividades, los registros médicos, los medicamentos y demás tecnologías suministradas y la facturación por tipos de diagnóstico. El IETS evalúa cada año las principales tecnologías médicas que entran al mercado, por ejemplo, medicamentos, dispositivos o procedimientos, de acuerdo con su eficacia (aporte de valor real), su seguridad para el paciente, la calidad y su costo, en comparación con lo que ya existe en el mercado. Cada año revisan unas 20 tecnologías. Por su parte, el MIAS busca que la atención primaria (ambulatoria) se fortalezca para que sea más resolutiva y, desde ese nivel, se realice la gestión de salud integral a los ciudadanos —desde que están sanos hasta que enferman—, especialmente de aquellos con patologías crónicas. Esto se llama Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS), que adopta la prevención desde antes de que aparezca la enfermedad y durante las diferentes etapas de la misma, hasta los cuidados paliativos.

La CAC realiza la identificación, estadio y clasificación de las enfermedades de alto costo, tales como la enfermedad renal crónica, VIH, cáncer, enfermedad reumatológica y enfermedades huérfanas por asegurador, prestador y región, con lo cual se realiza ajuste expost de la prima entregada por el Gobierno, privilegiando la gestión de riesgo en salud. Por último, el Sispro es un gran repositorio o banco de datos donde se almacena la información de salud pública, de medicamentos e intervenciones y de actividades médicas, con el objeto de hacer minería de datos y análisis de las megatendencias. En sus primeros 20 años de reforma (Ley 100), Colombia alcanzó casi todos los objetivos propuestos: afiliación con aseguramiento universal de la población, acceso de la población que necesita atención médica, amplia cobertura de beneficios (casi total después de la Ley Estatutaria), protección al bolsillo de las familias (solo el 15 % del gasto es de bolsillo), equidad (fue considerado por la OMS como el país más equitativo del mundo). No obstante, todavía hay fallas de acceso y de calidad de servicios, que se han agudizado con la situación financiera del sistema. Para los próximos 20 años la estrategia va más allá de lo logrado cuantitativamente en las primeras dos décadas. Se busca que se mejoren el acceso y la calidad por medio de la atención primaria con enfoque familiar y centrada en el paciente, la gestión de riesgo de la población sana y de cohortes de pacientes con enfermedad crónica (actualmente son más de 6 millones), la aplicación de guías médicas establecidas por el IETS y de 16 rutas que deben seguir las EPS, las IPS y los profesionales en

el manejo de los pacientes (modelos de prestación semiestandarizados) y de la población no enferma, a través de redes integradas de prestadores, midiendo los resultados de mediano y largo plazos de los pacientes y de las poblaciones, y de acuerdo con ellos, pagar los servicios. Algunas aseguradoras (EPS) están empleando herramientas de información y de predicción para establecer el “score de riesgo de cada afiliado” y, de esta manera, cuantificar su estado de salud y estimar las probabilidades estadísticas de que enferme o progrese en su enfermedad, con el propósito de “caracterizarlo” para que ingrese a grupos o cohortes de atención integral, continua y especial (por ejemplo, la enfermedad renal crónica, diabetes, síndrome metabólico, falla cardiaca, entre otras). Lo que buscan las aseguradoras es conocer mejor los riesgos de sus poblaciones con el fin de proyectar e intervenir la atención de largo plazo de los pacientes y seguirlos por medio de controles durante el resto de sus vidas. Si Colombia logra cumplir estos propósitos, será uno de los primeros países del mundo en lograrlo, pero debe tenerse en cuenta que estos avances requieren nuevas inversiones, y el sistema está desfinanciado en cerca de 3 billones de pesos cada año; que los sistemas de información y las historias clínicas electrónicas tienen aún muchas fallas y se carece de interconectividad; y que los modelos de contratación entre EPS e IPS son obsoletos, pues en su mayoría se encuentran en pago por servicio prestado o por capitación, con uso mínimo del pago por Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG) que se emplea en USA hace más de 40 años, y de los mecanismos de pago que incorporan los desenlaces en salud. §

Conexxión n Número 14

Internacional

El nuevo consentimiento informado en el Reino Unido

daptarse a los cambios en la forma como se ejerce una profesión a veces es todo un reto, más aún cuando son ordenados por decisiones judiciales. Uno de estos desafíos que está siendo afrontando por los médicos en el Reino Unido es el acomodarse a las exigencias de la guía para la obtención del consentimiento informado expedida en noviembre de 2016 por el Colegio Real de Cirujanos (Royal College of Surgeons) —organización que afilia alrededor de 20.000 profesionales de la salud y tiene como finalidad mantener estándares en la práctica quirúrgica y el cuidado del paciente—. Esta nueva guía busca que los médicos adecúen la obtención del consentimiento del paciente a las exigencias de la Corte Suprema de Justicia plasmadas en un importante fallo de responsabilidad civil médica del año 2015, que exige cambiar la concepción paternalista del ejercicio de la medicina por una en la cual las decisiones sean tomadas por el paciente, con participación activa del médico. Antes de detenernos un poco en la guía miraremos el antecedente jurisprudencial que la inspiró, para, finalmente, ver si hay algún aprendizaje para el caso colombiano.

Enero-abril 2017

Juan Buitrago*

La jurisprudencia sobre consentimiento informado en el Reino Unido La medicina en el Reino Unido se venía ejerciendo con una visión paternalista, en el sentido de que, al obtener el consentimiento del paciente para la realización de un acto médico, el galeno podía decidir cuáles riesgos inherentes al procedimiento informaba al paciente, y cuáles guardaba para sí mismo. El parámetro para medir si estaba bien guardar silencio consistía en establecer qué habría hecho un cuerpo razonable de médicos en la misma situación. Por ejemplo: para los médicos en el Reino Unido era considerado necesario informar los riesgos inherentes a un procedimiento cuando la probabilidad era superior al 1 % (RSC, 2016,2), de manera que muy difícilmente un demandante lograría ganar un caso cuando se materializaba un riesgo no informado por el médico, si la probabilidad de ocurrencia era del 0,5 %. El precedente jurisprudencial que patrocinó el ejercicio paternalista de la medicina en el Reino Unido tiene origen en un fallo de la Corte Suprema de Justicia de 1957, según el cual hay negligencia médica cuando el profesional se aparta de la práctica aceptada por la comunidad médica. Este criterio, conocido como el test de Bolam, acuñado así en atención al apellido del de-

Asesor Jurídico de Acemi.

El nuevo consentimiento informado en el Reino Unido mandante, fue aplicado no solo a los casos de culpa médica en general, sino también a los de responsabilidad por violación al deber de informar al paciente (SCJ, 2015). El test de Bolam continúa aplicándose hoy a los casos de culpa o negligencia médica, pero dejó de aplicarse a los casos de consentimiento informado a partir de un importante fallo de la Corte Suprema de Justicia en el año 2015, conocido como el caso Montgomery vs. Lanarkshire Health Board Scotland. La señora Montgomery padecía diabetes tipo 1 y medía alrededor de un metro con cincuenta de estatura, condiciones estas en las cuales el feto tiende a crecer más de lo común y pueden generarse dificultades en la salida de los hombros del bebé al momento del parto (distocia de hombro). La médica le informó a la paciente que el feto era más grande de lo usual, pero no le advirtió sobre la probabilidad de que se presentara el problema mecánico al momento del parto, tasada en un 10 %, ni la de que podría presentarse una parálisis cerebral discinética o el fallecimiento del bebé, tasada en menos del 0,1 %. De otra parte, tampoco le informó a la futura madre sobre la posibilidad de practicar una cesárea (SCJ, 2015). La distocia de hombro se presentó durante el parto y los problemas mecánicos derivaron en una oclusión del cordón umbilical, con la consecuente insuficiencia de oxígeno, y en últimas, en una parálisis cerebral discinética en el bebé. La señora Montgomery demandó a la médica y a la clínica alegando que, en caso de haber sido informada de manera adecuada, habría optado por la cesárea y así no se habría causado el daño al bebe. Durante el proceso judicial, la médica de-

mandada afirmó que no informó a la paciente el riesgo de distocia de hombro porque el riesgo de daño severo al bebé era muy bajo, y que en caso de advertirse a las mujeres con diabetes sobre la posibilidad de practicar la cesárea, la mayoría optaría por esa opción, lo cual no es lo mejor para el bienestar de las madres (SCJ, 2015). Un testimonio presentado por una médica durante el proceso judicial coincidió con la postura de la médica demandada, con lo cual, de haberse aplicado el test de Bolam de 1957, se le habría exonerado de responsabilidad porque su actuar correspondía a lo que los médicos consideraban conforme al estándar de conducta en el país. Sin embargo, la Corte Suprema de Justicia cambió su doctrina, al considerar que el derecho a la autodeterminación del paciente prevalece sobre el carácter paternalista con el que se ha ejercido la medicina en el Reino Unido, y que el médico debe asegurarse de que el paciente esté al tanto de los riesgos que involucran el procedimiento recomendado, así como las alternativas terapéuticas. Conexxión n Número 14

Internacional Dentro de las razones para abandonar la concepción paternalista de la medicina, la Corte argumentó que los usuarios hoy no son vistos solo como el sujeto pasivo de la relación médico-paciente, sino como personas con derechos y como consumidores que tienen la libertad de elección. También se adujo como fundamento el respeto del derecho a la vida, reconocido en la Convención Europea de Derechos Humanos (SCJ, 2015). En resumidas cuentas, la Corte Suprema de Justicia empoderó al usuario y exigió que el médico lo ilustre de manera suficiente sobre todas las alternativas terapéuticas para que pueda decidir. El fallo también señala que la información que se reserva el médico no puede establecerse en función de la probabilidad del riesgo, porque puede haber razones que para el paciente pueden ser muy significativas, relacionadas con los efectos que debe afrontar en caso de que un riesgo de baja probabilidad de ocurrencia se haga efectivo. Las excepciones a la obligación de informar al paciente se reducen entonces a los casos de urgencia si el paciente esta inconsciente o incapacitado para dar su consentimiento, y cuando el suministro de la información podría afectar su salud.

La reacción de la comunidad médica en el Reino Unido La verdad es que las sentencias sobre responsabilidad civil médica casi nunca son parte del listado de lecturas favoritas para los médicos, y por eso es normal y, en cierto sentido, razonable que muchas veces les pasen inadvertidas. Por eso es de destacar que, en noviembre de 2016, ante el temor razonable del aumento

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de demandas judiciales por obtención del consentimiento informado por fuera de los nuevos parámetros exigidos por la Corte Suprema de Justicia en el caso Montgomery, el Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra (Royal College of Surgeons) haya dado un paso adelante al expedir una guía para que los profesionales entiendan los cambios en el ejercicio de la medicina establecidos en dicha sentencia: Consent:Supported Decision-Making. A guide to good practice (RCS, 2016,3). Adicionalmente, dicho Colegio —que además ha venido advirtiendo al Instituto Nacional de Salud (National Health Institute) sobre el posible incremento en procesos judiciales en caso de no acatarse la jurisprudencia— diseñó una serie de tres podcasts (archivos en audio disponibles en internet), en los cuales se dramatiza un ejemplo práctico para facilitar el entendimiento del nuevo consentimiento informado. La guía, de 44 páginas, empieza por recordar que bajo la lupa de la Corte Suprema de Justicia quedó atrás el enfoque paternalista, y que ahora el consentimiento informado se diseña de acuerdo con las necesidades de cada paciente. El documento contiene una explicación de los cambios exigidos por la jurisprudencia, el listado de principios que ayudan al médico a apoyar al paciente en la toma de decisiones y un resumen de los pasos que debe tener el proceso de consentimiento. Estos son algunos de los contenidos de la guía.

te sobre el diagnóstico, alternativas terapéuticas e implicaciones, incluida la de no realizar ningún tratamiento. También se debe informar sobre estilos de vida, probabilidades de éxito, médicos involucrados en el tratamiento, controles a seguir y el riesgo inherente al tratamiento, entendido por la jurisprudencia como aquel al que le daría importancia cualquier persona razonable en la posición del paciente. Las alternativas terapéuticas deben ser informadas de forma imparcial, y solo si después de presentadas el paciente le pregunta al médico por su opinión, este la puede dar, pero sin presionarlo hacia una opción que aquel no habría elegido. También es interesante observar que si el médico recomienda un tratamiento que no está acorde con guías nacionales como las de National Institute for Health Care and Excellence (NICE), debe explicar al paciente por qué se aparta del estándar.

Prueba del consentimiento. Debe obrar por escrito, tener la firma del paciente y puede ser grabado.

Información escrita y en multimedia. La guía reconoce que la sobrecarga de trabajo y el tiempo disponible para la consulta dificultan el suministro completo de información al usuario, por lo cual promueve el suministro de folletos y hojas informativas, precisando que en todo caso se debe adjuntar copia de dicha información al formato de consentimiento informado y que en ocasiones será necesario más de una cesión para dar información completa al paciente. También señala el documento que se puede dirigir al paciente a páginas de internet de interés.

Información suministrada. Se debe dar información suficien-

Referencia y contrarreferencia. El médico remitente debe ini-

El nuevo consentimiento informado en el Reino Unido ciar el proceso de información, y el médico que recibe al paciente debe terminarlo.

Los podcasts La serie de podcasts elaborada por el Colegio Real de Cirujanos podría terminar siendo una herramienta didáctica de mucha utilidad, dado que permite entender, con un caso práctico, los cambios que se deben surtir en el consultorio. A continuación, se resume uno de los varios enfoques utilizado en el dramatizado. A un paciente de 69 años de edad que padece angina de pecho el médico le sugiere tres alternativas de tratamiento: 1) No hacer nada; 2) la angioplastia y 3) la cirugía de bypass, en la cual se reemplazan arterias del corazón con algunas de la pierna o del pecho. Después de explicarle en qué consisten los 2 procedimientos, le hace saber que la angioplastia le ayudaría con el dolor, pero que la cirugía de bypass le permitiría vivir más tiempo. Igualmente, le informa que la probabilidad de éxito con la cirugía es del 97 %, y le explica las posibles complicaciones durante la misma. Al ser preguntado por el paciente sobre su opinión, el médico le dice que le gusta más la opción del bypass, porque le permitiría vivir más tiempo y las probabilidades de éxito son altas, no obstante que la recuperación es lenta. El paciente opta por la cirugía de bypass y, después de haber sido realizada con éxito, manifiesta su molestia porque perdió sensibilidad en una mano, efecto este que no fue informado por el médico y le dificulta continuar su vida como pianista. También señala el usuario que, de haber sido informado de manera completa, habría preferido la angioplastia porque le habría mejorado la calidad de vida, lo cual

Se debe dar información suficiente sobre el diagnóstico, alternativas terapéuticas e implicaciones, incluida la de no realizar ningún tratamiento. También se debe informar sobre estilos de vida, probabilidades de éxito, médicos involucrados en el tratamiento, controles a seguir y el riesgo inherente al tratamiento. en su concepto es más importante que la mayor supervivencia lograda con la cirugía de bypass. Este caso superaría el test de Bolam porque la información del médico puede corresponder a la conducta de otro médico razonable en la misma situación, pero no supera las nuevas exigencias del caso Montgomery, porque al paciente no se explicaron todos los riesgos inherentes al tratamiento y el consentimiento no se adecuó a sus necesidades particulares.

Y en Colombia… Si bien el sistema jurídico anglosajón que se maneja en el Reino Unido difiere del continental que se maneja en Colombia, tratándose de responsabilidad médica es posible hacer comparaciones. En primer lugar, mientras en el Reino Unido apenas en el 2015 se abandonó la concepción paternalista que permitía al médico informar únicamente los riesgos que otro médico revelaría en la misma circunstancia, en Colombia la Ley 23 de 1981 ya exigía al médico infor-

mar las consecuencias de los tratamientos (artículo 15) y los riesgos por reacciones adversas (artículo 16) al momento de obtener el consentimiento del paciente. No sobra recordar que este marco legal se reiteró recientemente, al incluir dentro del listado de derechos relacionados con la prestación del servicio de salud contenido en la Ley Estatutaria en Salud el de “obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos” (artículo 10, Ley 1751 de 2015). Al pronunciarse sobre la constitucionalidad de esta disposición, la Corte Constitucional se refirió a la necesidad de asegurar el consentimiento informado, reiterando la obligación de información del médico y el derecho del paciente a decidir. También se recordó que para menores o incapaces el consentimiento generalmente se obtiene mediante los padres y, excepcionalmente, mediante fa-

Conexxión n Número 14

Internacional

Vale la pena que los expertos evalúen la pertinencia de expedir una guía oficial para la obtención del consentimiento, eso sí, un poco más enfocada en la realidad que la expedida en el Reino Unido en cuanto refiere a la disponibilidad de tiempo por parte de los profesionales. llo judicial, y que tratándose de tratamientos invasivos, riesgosos o de incertidumbre, el consentimiento es cualificado, de manera que la información debe ser detallada, formalmente suministrada, sopesada y conservada durante cierto tiempo (Corte Constitucional, 2014). Es de tener en cuenta que, si bien la legislación y la jurisprudencia colombiana se han pronunciado de manera más temprana que la del Reino Unido respecto de la exigencia de información de los riesgos inherentes al tratamiento y las alternativas terapéuticas disponibles, ello no significa que la práctica en los consultorios médicos esté exenta de errores. Solo para recordar dos ejemplos, en Colombia se ha condenado por no informar al paciente que al extraer un lunar cancerígeno cercano a un párpado se podría perder la funcionalidad de este último (Consejo de Estado, 2014), o por no solicitar a los familiares del paciente el consentimiento para extraer el útero durante una complicación que se presentó al realizar una cesárea (Consejo de Estado, 2014). Siendo las condenas judiciales un elemento común no solo en los sistemas de salud de Colombia y del Reino Unido, sino en todo el mundo, la iniciativa de la comunidad médica del Reino Unido encaminada a disminuir las demandas judiciales a través de la incorpora-

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ción de los criterios jurisprudenciales en la práctica médica resulta más que un ejemplo a seguir. Por eso vale la pena que los expertos evalúen la pertinencia de expedir una guía oficial para la obtención del consentimiento, eso sí, un poco más enfocada en la realidad que la expedida en el Reino Unido en cuanto refiere a la disponibilidad de tiempo por parte de los profesionales. Otro elemento con un carácter eminentemente pedagógico sería el de los podcasts o un canal de YouTube en el que algún experto contextualice el sentido de los fallos judiciales en la práctica de los consultorios y las camas de los hospitales, no solo en materia de consentimiento informado sino en responsabilidad civil médica en general. El número de visitas podría no superar el que logran muchos artistas, pero el aporte para el sistema de salud, para los usuarios y para la disminución de demandas judiciales podría terminar siendo tangible.

Referencias Consejo de Estado (Colombia), Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. , 13 de febrero Expediente n.o 25000-23-26-0001999-02632-01(25870). M. P.: Olga Mélida Valle de De la Hoz. Consejo de Estado (Colombia), Sala de lo Contencioso Adminis-

trativo, Sección Tercera. (2014, 27 de marzo). Expediente n.o 25000-23-26-000-2000-0192401(26660). (27, marzo, 2014). M. P.: Danilo Rojas Betancourth. Corte Constitucional (Colombia). (2014, 29 de mayo). Sentencia n.o C-313 de 2014. M. P.: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. Royal College of Surgeons. (2016). Consent: Supported Decision-Making. A guide to good practice. [Disponible en https://www.rcseng.ac.uk]. Royal College School of Surgeons. (2016). Podcasts Consent Episode 1. [Disponible en https://soundcloud.com/user-385374793/consent-episode-1]. Royal College School of Surgeons. (2016). Podcasts Consent Episode 2. [Disponible en https://soundcloud.com/user-385374793/consent-episode-2]. Royal College School of Surgeons. (2016). Podcasts Consent Episode 3. [Disponible en https://soundcloud.com/user-385374793/consent-episode-3]. United Kingdom. Supreme Court of Justice. (2015). Montgomery (Appellant) v Lanarkshire Health Board (Respondent) UKSC 11. [Disponible en https://www.rcseng.ac.uk]. §

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