Revista Conexxión N°15

Año 6, número 15 n Mayo-agosto 2017

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central

Gestión de riesgo Planes voluntarios en salud de salud

Julio 7. Bo

Lanzamien gotá to del libro Cifras e ind icadores 20 17

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Curso Inte . Bogotá rna de Enferme cional: Excelencia en la Gestión dades Cró nicas. Invita do especial: España.

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C a r t a gena Seminario G estión de la Obesidad y la Displid emia en Co lombia

Editorial

Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Ángela María Cruz Libreros Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Carolina Buendía Gutiérrez Jairo Hernando Vargas Carlos Alberto Cardona Mejía José Fernando Cardona Uribe Martha Giraldo de Trujillo Henry Grandas Olarte Juan Gonzalo López Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente de salud Fabián Cardona Medina

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Andrés Barrera Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial......................................................................1 Noticias.......................................................................2 Eventos.......................................................................6 Cifras e indicadores 2017.......................................10 Los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe......................................14 Generación de valor en el Régimen Contributivo a partir de los programas con enfoque de riesgo en las enfermedades crónicas............................................18 ¿Qué son los planes voluntarios de salud?...........24 El mercado de los planes voluntarios...................28 Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud.........................................................34 Incremento del IVA.................................................48 Entrevistas...............................................................64 Las demandas por wrongful conception en el contexto internacional...................................72

Contáctenos revistaconexxion@acemi.org.co

Editorial El presente número de CONEXXIÓN XXI tiene como tema de fondo el de la medicina prepagada (MP) y los planes complementarios de salud (PCS). La mayor parte de las discusiones sobre el sistema de aseguramiento y de servicios de salud se concentra en el aseguramiento social obligatorio por ser de carácter público, con cobertura poblacional universal y con amplísimo plan de beneficios. Sin embargo, los llamados planes voluntarios tienen una gran importancia para el sistema de salud, ya que constituyen un complemento importante de los planes obligatorios, ofrecen servicios médicos de calidad de punta, y constituyen una ayuda financiera interesante para el sistema de salud.

Colombia tiene una experiencia larga en la medicina prepagada —la cual se está ofreciendo inclusive desde varios años anteriores al modelo de la Ley 100—, y lo mismo podría predicarse sobre los planes complementarios, que se crearon hace cerca de una década. Es importante señalar que, aunque las dos modalidades de seguro comparten algunos servicios similares, las llamadas medicinas prepagadas y los planes complementarios son diferentes en su concepción, en sus servicios y en su organización, como se verá en algunos de los artículos.

Es interesante observar que la MP podría situarse en una posición intermedia entre las pólizas voluntarias de salud que desarrolla la industria de seguros, por un lado, y los PCS que organizan las entidades promotoras de salud, por otro: si bien se trata de un seguro enteramente privado y voluntario, su modalidad no es la de indemnizaciones realizadas por medio de reintegros a redes amplísimas de prestadores, sino que dispone de una estructura de servicios propia y semicerrada, con un modelo de atención exclusivo de cada compañía, en donde es posible para el suscriptor de la póliza escoger el prestador con mucha libertad.

Los PCS, por su parte, son una especie de “plus” que agrega valor a los servicios estipulados en la póliza obligatoria del llamado Plan de Beneficios en Salud. Por tratarse de temas técnicos especializados, la mayor parte de la población no conoce el modo de operación de la prepagada y lo confunde con el aseguramiento que ofrece el Estado desde las EPS, donde casi todo está regulado y la entidad (EPS) no puede definir ni la póliza ni la prima correspondiente. Para ayudar a ilustrar la importancia de los planes complementarios y de las pólizas de medicina prepagada, hemos preparado este número especial de CONEXXIÓN XXI. §

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Noticias

Noticias La salud mental de los adolescentes: un problema de cuidado

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Foto: www.freepik.com

e acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013) la salud mental es un “estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de

forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”. Esta definición evidencia que la salud mental está influenciada por una cantidad importante de factores biopsicosociales que pueden determinarla a lo largo de la vida.

Una de las etapas críticas de la vida es la adolescencia; en este periodo, se experimentan cambios físicos importantes, entre ellos la madurez sexual; los adolescentes establecen su independencia emocional y psicológica, aprenden a entender y vivir su sexualidad y a considerar su papel en la sociedad del futuro. El proceso es gradual, emocional y, a veces, perturbador (Unicef, 2002), características que los hacen vulnerables a diferentes factores y estímulos psicosociales.

En la Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM) 2015 se puede encontrar una radiografía de la situación de la salud mental de esta población, resultado de una investigación observacional descriptiva a nivel nacional con una muestra de 1.974 adolescentes entre los 12 y los 17 años. Algunas de las conclusiones que llaman la atención son: disfunción familiar moderada–severa en el 11,2 %, no participación en grupos de soporte social en el 53,7 %, evidencia de violencia física entre los padres en el 17,8 %, víctima de agresión física por parte de compañeros en 12,9 %, SQR positivo (indicador de psicopatía) en el 12,2 %, ma-

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nifestación de 3 o 4 síntomas de ansiedad en el 11,6 % y consumo de alcohol en exceso en el 5,2 %.

Por otra parte, según datos del Instituto Colombiano de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para el 31 de marzo de 2017 se han presentado 65 casos de suicidio entre los 5 y 17 años de edad, de los cuales 35 fueron niños entre 10 y 14 años y 29 casos en jóvenes entre los 15 y 17 años.

Infortunadamente esta situación no parece mejorar; se suman los depredadores cibernéticos que, a través de múltiples estrategias, manipulan a los adolescentes para orientar comportamientos y acciones: tal es el caso del juego de la ballena azul (“Blue Whale”), que ya ha reportado casos de suicidio en diferentes países, entre ellos Colombia.

Lo anterior pone sobre la mesa un problema real de salud pública frente al que se deben tomar acciones preventivas con la participación de todos los actores del sistema de salud, que involucren los diferentes entornos donde se desarrollan los adolescentes; promover ambientes saludables, procurando ganar y mantener la confianza con los padres; prevenir las situaciones de violencia física y emocional; protegerlos de situaciones traumáticas y, en general, favorecer su desarrollo en medio de un contexto que facilite el alcance de su máximo potencial respetando y protegiendo sus derechos. §

Noticias

Fosyga debe pagar intereses de mora por incumplir el plazo para pagar recobros

E

l Consejo de Estado aclaró una sentencia en la que condenó al Ministerio de Salud a pagar unos recobros por prestaciones no POS a favor de unas EPS (Expediente 11001032400020050026401).

Allí se precisa que procede el pago de intereses de mora cuando se incumple el término para el reconocimiento y pago de recobros a favor de las EPS, lo cual, cabe señalar, aún no ha sido establecido en las resoluciones que reglamentan dicho procedimiento. La síntesis del caso es la siguiente.

tes, respecto de los recobros presentados al Fosyga en los que no se hubiera tenido en cuenta las decisiones que declararon la nulidad del pago limitado al 50 %.

A través de una demanda judicial, varias EPS pidieron que se declarara la nulidad del artículo 19, literal b, de la Resolución 3797 de 2004 del Ministerio de la Protección Social (hoy Ministerio de Salud), según el cual se reconocería a las EPS solamente el 50 % del valor de los medicamentos no POS sin homólogo en el POS, autorizados por CTC u ordenados por fallo de tutela. Adicionalmente, solicitaron que se les reparara el daño causado por la norma.

Atendiendo la solicitud de las demandantes, mediante sentencia aclaratoria del 15 de diciembre de 2016, notificada en marzo de 2017, el Consejo de Estado determinó que: (1) el Ministerio de Salud debe pagar los intereses moratorios por los recobros en los que no se hubieran tenido en cuenta las decisiones que declararon la nulidad del pago limitado al 50 %; (2) la tasa de interés moratorio será la establecida para los tributos administrados por la DIAN, conforme el artículo 4 del Decreto 1281 de 2002; (3) para el inicio del cálculo de esos intereses deberá tenerse en cuenta el plazo para el pago que tenía el Fosyga en la Resolución N.o 3797 de 2004; y (4) no es procedente el reconocimiento de la indexación.

Mediante sentencia del 27 de abril de 2016, el Consejo de Estado resolvió estarse a lo resuelto en una sentencia de julio 8 de 2010 de la misma Corporación, que ya había decretado la nulidad de la expresión 50 % por considerar que el Ministerio de Salud no tenía competencia para establecer dicha limitación, y por el desequilibrio económico creado al obligar a las EPS a asumir el 50 % del costo de los medicamentos no POS. Adicionalmente, se condenó en abstracto al Ministerio de Salud a restablecer el derecho a las EPS demandan-

De acuerdo con las EPS demandantes, la sentencia no precisó en qué consistía el restablecimiento del derecho, y por eso solicitaron la aclaración a fin de que se señalara, entre otras, si el Ministerio de Salud debe pagar los intereses de toda índole solicitados en la demanda y la respectiva indexación de todos los valores.

Se destacan las siguientes consideraciones del Consejo de Estado para ordenar lo señalado en el párrafo anterior.

El Decreto 1281 de 2002 es un instrumento de protección que otorga el ordenamiento jurídico a las

EPS por el detrimento patrimonial que les produce la morosidad en el pago del recobro por el Fosyga.

Este criterio ha sido sostenido por el mismo Consejo de Estado en sentencia de abril 29 de 2010, y en un pronunciamiento de la Sala de Consulta de la misma corporación el 19 de agosto de 2010, en el cual se señaló, además, que el Decreto 1281 de 2002 aplica a cualquier tipo de cobro que deba atenderse con recursos del Fosyga, uno de los cuales es el recobro por medicamentos y servicios no POS. De acuerdo con el artículo 4 del Decreto 1281 de 2002, los recobros al Fosyga por prestaciones no POS devengan intereses moratorios a la tasa establecida para los tributos administrados por la DIAN. Además, el inicio del cálculo de dichos intereses está determinado por las disposiciones que regulan el pago de este tipo de prestaciones (Resolución 3797 de 2004 para el caso estudiado).

Como el reconocimiento de intereses moratorios se hace a la tasa de interés moratorio establecida para los tributos administrados por la DIAN, ello es signo de que ello ya contempla el componente inflacionario o de corrección monetaria y el indemnizatorio. Por eso, no es procedente reconocer indexación además de los intereses moratorios.

De esta manera, la sentencia del Consejo de Estado, además de resolver el caso concreto, deja claro que el Fosyga debe reconocer intereses de mora cuando incumple el término para pagar los recobros. §

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Noticias

Parapléjicos podrán volver a caminar gracias a nuevo dispositivo implantado en la médula espinal

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ecientes estudios de un equipo de investigadores de la Clínica Mayo, en colaboración con científicos de la Universidad de California en Los Ángeles, lograron de manera satisfactoria la creación de un dispositivo que estimula la médula ósea del paciente que, junto con una terapia física intensa, podría hacer que un parapléjico vuelva a mover intencionadamente sus piernas Los científicos afirmaron que estos primeros resultados ofrecen evidencias en la que una combinación de tecnología y la rehabilitación pueden ayudar a los pacientes con lesiones de médula espinal a recuperar el control sobre los movimientos paralizados por la lesión.

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Kendal Lee, líder del trabajo de investigación, indicó que está muy emocionado: “nuestros resultados fueron más allá de nuestras expectativas. Estos son los resultados iniciales, pero nuestro objetivo es que el paciente siga progresando».

Las pruebas fueron realizadas a un paciente de 26 años de edad, que no podía moverse o sentir nada debajo del torso; por ello, los expertos realizaron una terapia física por aproximadamente 6 meses, con tres sesiones de entrenamiento semanal, para reforzarle los músculos y prepararlo para la estimulación de la médula espinal.

Tras la terapia física, el joven paciente fue sometido a cirugía para implantar un electrodo en el espacio epidural, cerca de la médu-

Fuente: www.muyinteresante.com y revista Mayo Clinic Proceedings.

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la espinal, por debajo de la zona lesionada. El electrodo está conectado a un dispositivo controlado por ordenador debajo de la piel en el abdomen del paciente.

El dispositivo, que ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de EE. UU. para su uso, envía impulsos eléctricos a la médula espinal, permitiendo al paciente moverse.

Tras varias semanas después de la cirugía, el paciente continuó con la terapia y logró controlar sus músculos estando acostado de lado, fue capaz de mover sus piernas realizando ejercicios escalonados y caminar utilizando unas muletas.

Los resultados sugieren que las personas con lesiones de la médula espinal pueden ser candidatos para la terapia de estimulación epidural, aunque advierten que se necesita más investigación.

El estudio ha sido publicado en la revista Mayo Clinic Proceedings. §

Noticias

Una iniciativa legislativa que pretende mejorar la calidad en salud con medidas sancionatorias

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l pasado 4 de abril de 2017 fue radicado por los congresistas Rodrigo Lara Restrepo y David Barguil el Proyecto de Ley 247 de 2017, “por medio de la cual se crean medidas para mejorar la calidad del servicio de atención en salud”, que tiene como “objetivo” establecer un conjunto de sanciones administrativas para las prácticas violatorias del derecho fundamental a la salud, y que condicione los resultados económicos y financieros de las empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB) e instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) a la calidad de los servicios prestados por estas.

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Entre las conductas sancionables se encuentra el desempeño deficien-

tículos 131 a 134 de la Ley 1438 de 2011 y los artículos 5, 6 y 7 de la Ley 1751 de 2015.

te de las EAPB e IPS en aspectos de oportunidad y acceso a los servicios de salud, satisfacción y lealtad del usuario y facilidad en la afiliación.

El desempeño deficiente sería medido a través de unos indicadores que se relacionan con aspectos tales como tiempos de espera para la asignación de citas en diferentes especialidades y proporción de satisfacción global de los usuarios, lo cual incluye si estos recomendarían o no la entidad a sus familiares y amigos, y si han pensado en cambiarse o no de EAPB. Otros indicadores están relacionados con proporción de quejas y tutelas por no prestación de servicios de salud incluidos en el Plan de Beneficios (no más de 15 por cada 10.000 afiliados en cada año) o por falta de atención oportuna y negación de prestación de servicios médicos de población sujeta a especial protección (no más de 10 por cada 10.000 afiliados en cada año).

También se miden cantidad de quejas y tutelas por negarse a afiliar a personas a pesar de que estas cumplan con el tiempo y requisitos para trasladarse: se debería garantizar que no sea superior a cinco por cada 10.000 afiliados en cada año.

Las entidades que no cumplan con los mínimos de los indicadores se verán obligados a pagar multas de acuerdo con lo establecido en los ar-

Propone el texto que, previamente a la imposición de sanciones, la Superintendencia Nacional de Salud podrá realizar una visita de inspección, vigilancia y control para establecer y evaluar un plan de mejoramiento en la calidad del servicio de salud, pudiendo establecer responsabilidad compartida entre EPS e IPS. Los recursos económicos que resulten de estas sanciones serán depositados en el llamado Fondo de Recursos de la Calidad en Salud (FOCAS) —el cual funcionaría como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social—, y serían destinados a recompensar, a través de un sistema de pago por desempeño, a las EAPB que presenten resultados favorables en todos los indicadores, para que a su vez sean invertidos en el mejoramiento de la calidad del servicio de atención en salud y procesos de acreditación.

Aunque el proyecto va para primer debate en la Cámara de Representantes, desde ya se plantean algunas dudas en diferentes puntos del articulado, entre esos, la efectividad en la metodología que se utilice para la medición de aspectos subjetivos (como lo es la intención de cambiarse o recomendar o no la EAPB), lo cual puede obedecer a múltiples motivos que no siempre están relacionados con la satisfacción del afiliado. Y también podría ser cuestionable la exactitud de los indicadores en materia de oportunidad, considerando la ausencia de múltiples especialidades en diferentes regiones del país. §

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Noticias

Foto: cortesía de Acemi.

Eventos Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia (Bogotá)

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l 17 de febrero de 2017 se llevó a cabo, en el Hotel Rosales Plaza de la ciudad de Bogotá, el Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia, organizado por el Centro de Investigación y Forma-

ción de Acemi (Ceifa) con el apoyo de Amgen, el cual contó con la presencia, entre otros, de los doctores José Fernando Valderrama, subdirector de Enfermedades Transmisibles del MSPS, quien expuso sobre epidemiología de la obesidad y dislipidemia en Colombia y en el mundo; Ramón Abel Castaño, con su conferencia Promoción efectiva de estilos de vida saludable; Carlos Miguel Arbeláez, profesor de la maestría en Gestión de Organizaciones de Salud de la Universidad Icesi, quien habló sobre los modelos de atención primaria y gestión integral efectivos y resolutivos (unidades

Taller de Periodistas

E Fotos: cortesía de Acemi.

l 18 de febrero de 2017 se llevó a cabo, en las instalaciones de Acemi, el Taller de Periodistas, que contó con la presencia de los doctores Julio César Castellanos, director general del Hospital Universitario San Ignacio, quien se refirió al llamado “paseo de la muerte” en Colombia; Fabián Cardo-

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na, con su ponencia Hacia dónde va la salud en Colombia; Nelcy Paredes Cubillos, quien expuso sobre los recursos disponibles para financiar los nuevos beneficios del sistema de salud; y Ana Cecilia Santos, quien habló sobre los grandes retos que plantea para el país la implementación de la Ley Estatutaria de Salud.

de práctica integrada y los profesionales expertos).

El Seminario fue una gran oportunidad para presentar estrategias de prevención e intervención efectivas en el abordaje de la obesidad y las dislipidemias, que puedan ser implementadas por aseguradores y prestadores de servicios de salud para la población colombiana.

La duración del Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia fue de 5 horas. El evento contó con la asistencia de funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, ministerios y universidades. § El Taller contó con la participación de 19 periodistas que cubren el sector salud para importantes medios de comunicación, como lo son: RCN Televisión, RCN Radio, Radio Nacional, LAUD 90.4 FM, La FM, Colmundo Radio, Red + Noticias, Prensa Hospital San Ignacio, APE, W Radio, CM&, Caracol Televisión y Cable Noticias. Al finalizar el taller, varios medios realizaron entrevistas con algunos de los ponentes. §

Foto: cortesía de Acemi.

Noticias

Seminario Gestión de la Salud Mental en Colombia: Retos y Desafíos

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l 17 de marzo de 2017, en las instalaciones de la Universidad Central (Sede Norte) en Bogotá, se llevó a cabo el Seminario Salud Mental en Colombia: Retos y Desafíos, el cual contó con la participación de expertos nacionales e internacionales. Este Seminario buscó, además de sociali-

zar el estado actual de la salud mental, presentar la visión desde el Ministerio —como órgano rector— y de la Sociedad Psiquiátrica, así como compartir la experiencia de modelos innovadores en los ámbitos nacional e internacional, para afrontar los retos actuales y promover mejores resultados en salud.

El Seminario fue inaugurado por el doctor Alejandro Gaviria, ministro de Salud y Protección Social, tuvo una duración de 9 horas y sus contenidos fueron distribuidos en 3 módulos de estudio.

El evento contó con la asistencia de funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, Gobierno, fundaciones y universidades. §

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Noticias

Foro “Hacia una mayor transparencia en el sector salud”

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l pasado 28 de marzo de 2017 se llevó a cabo, en el Auditorio Fundadores, de la Universidad Central, el Foro “Hacia una mayor transparencia en el sector salud”, el cual contó con la presencia de personajes de gran importancia en la vida nacional: el ministro de Salud, doctor Alejandro Gaviria; el contralor general de la República, doctor Edgardo Maya Villazón; y el procurador general de la Nación, doctor Fernando Carrillo, entre otros.

gubernamentales se han trazado en temas de prevención, identificación y sanción de conductas carentes de transparencia en el sector salud. Así mismo, se presentaron el panorama normativo actual y las acciones y estrategias implementadas por los diferentes actores del sistema de salud en la búsqueda de un mayor autocontrol, integridad y transparencia en el sistema, además de los resultados del Índice de Transparencia en lo que respecta a las entidades del sector salud a nivel nacional.

Este foro fue una gran oportunidad para conocer las acciones y políticas que desde las entidades

El evento contó con la asistencia de funcionarios de Gobierno, asociaciones, EPS, IPS, farmacéuticas, institutos y universidades. §

Foto: cortesía de Acemi.

Foto: cortesía de Acemi.

Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia (Medellín)

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l 7 de abril de 2017 se llevó a cabo, en el Hotel Dann Carlton de Medellín, el Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia, el cual contó con la presencia de los doctores Ximena Ríos Peña, profesional especiali-

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zada de la Secretaría de Salud de la Alcaldía de Medellín, quien habló sobre los avances desde las entidades territoriales; y Carlos Miguel Arbeláez, profesor de la maestría en Gestión de Organizaciones de Salud de la Universidad Icesi, quien habló sobre los modelos de atención primaria y gestión integral efectivos y resolutivos (unidades de práctica integrada y los profesionales expertos), entre otros.

El Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia, organizado por el Centro de Investigación y

Formación de Acemi (Ceifa) con el apoyo de Amgen, fue una oportunidad para determinar los factores de riesgo que desarrolla la obesidad y cómo se involucran determinantemente algunos factores de comportamiento, socioculturales, metabólicos, psicológicos y genéticos. Dentro de los factores comportamentales se incluyen los patrones de consumo de alimentos y el nivel de actividad física.

El Seminario duró 5 horas y contó con la asistencia de funcionarios de EPS, IPS, fundaciones y universidades. §

Noticias

Foto: cortesía de Acemi.

Visita de Estudio al Sistema de Salud Español 2017

La Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) unieron esfuerzos para realizar esta visita académica, desarrollada en Madrid y Valencia (España), en la que los líderes del sector en Colombia y América Latina exploraron experiencias de éxito y efectividad en su gestión, las cuales pueden representar un punto de partida para el mejoramiento del sistema de salud local.

El programa estuvo compuesto por conferencias participativas y visitas guiadas para asegurar una mejor experiencia de los asistentes. La visita se concentró en cuatro temas: conformación y operación de redes integradas de atención, desde la atención primaria hasta la alta complejidad; uso de GRD y CRG en las comunidades autónomas; características y experiencias exitosas en historia clínica electrónica, y gestión integral de la cronicidad, incluyendo el componente de

atención sanitaria, cuidados paliativos y el componente de atención social o comunitaria.

En la visita académica se conocieron las experiencias de modelos de atención, las redes integradas de atención e integración sociosanitaria en algunos sistemas de salud de las comunidades autónomas en España, y se extrajeron lecciones que servirán de guía y motivación para el diseño de políticas de integración en el contexto colombiano. § Foto: cortesía de Acemi.

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el 24 al 28 de abril de 2017, se llevó a cabo la Visita de Estudio al Sistema de Salud Español.

Esta visita contó con la asistencia de ejecutivos de EPS contributivas y subsidiadas, autoridades territoriales de salud (municipios, departamentos y nación), farmacéuticas, Gobierno, fundaciones, instituciones prestadoras de servicios de salud e instituciones académicas.

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Cifras e indicadores

Cifras e indicadores del sector salud en 2017

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Jurídico

Los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe El desafío de la integración público-privada como la mejor alternativa

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adie duda que la salud y su cuidado son bienes preciados, pero no todos coinciden respecto de cómo debe ser el modelo de la atención ni su rectorado. Los desafíos sanitarios venideros son de tal magnitud y complejidad que requieren un abordaje integral, enfrentarlos con políticas de Estado y el compromiso de la sociedad en su conjunto.

Primero, deberíamos tener en cuenta que la salud de la población está influenciada por determinantes socioambientales y biológicos

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que explican el 89 % de los problemas sanitarios, según Marc Lalonde (1974) y corroborado por trabajos recientes (véase figura 1).

Vivienda y trabajo digno, agua potable, cloacas, el cuidado del medio ambiente y el estilo de vida condicionan el 62 % del estado sanitario de una población y, a pesar de esta importancia, se les destina solo un porcentaje mínimo del gasto total. Por otra parte, del presupuesto total sobre los factores que impactan en el campo de la salud, más del 80 % se destina a la prevención, atención médica y rehabilitación de salud.

*

Hugo Magonza*

Esto nos pone ante una paradoja: el sistema de salud destina una importante cantidad recursos a “poner en salud” a una población que, en muchos casos, no debería haber enfermado, para luego devolverla a un medio ambiente inadecuado que no le ayudará a preservar su estado.

En Latinoamérica y el Caribe, esta situación se hace más patética en virtud de las inequidades, fruto de las diferencias entre los que menos tienen y no acceden a los sistemas de cobertura formal —ya sea de la seguridad social, privados o híbridos— y los que están dentro del sistema.

Prof. Lic. Director general del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (Cemic) - Argentina.

Los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe Figura 1. Factores determinantes para la salud

SALUD Medio ambiente (19%)

Estilo de vida (43%)

Biología humana (27%)

Sistema sanitario (11%)

Fuente: “A new Perspective on the Health of Canadians” (Lalonde, 1974).

Desde hace muchos años hubo en Latinoamérica y el Caribe acciones para el desarrollo de un modelo alternativo a la atención de los sistemas públicos o privados, a través de la puesta en marcha de los sistemas de la seguridad social.

nitiva con la promulgación de la Ley 23.660, que crea el Sistema de Seguridad Social sobre la base de los gremios de los trabajadores. Estas son organizaciones privadas no lucrativas, dirigidas por los trabajadores a través de sus representantes, aunque sindicato y obra social son entidades jurídicamente independientes: de hecho, las obras sociales están subordinadas a los representantes gremiales, lo que le agrega un componente de político gremial y partidario al ámbito de su accionar y decisiones.

crea las entidades promotoras de salud (EPS) en Colombia; la Ley 87 de 2011 que crea el Sistema Dominicano de Seguro Social y da vida a las administradoras de riesgos de salud (ARS) para su administración, y otras iniciativas en ese sentido. Todas ellas, con distintas formas y contenidos, tienen por objeto poner en marcha modelos de cobertura de salud dentro de un esquema solidario, donde los Estados delegan la administración de fondos de naturaleza obligatoria a entidades tanto públicas como privadas.

En Argentina, Juan Domingo Perón, en los años 1945/46 facilita y luego promueve a los sindicatos para que asuman la atención médica de sus afiliados; pasaron 43 años para darle forma defi-

Más recientes son la puesta en marcha de los modelos de la creación de las instituciones de salud previsional (Isapre) en Chile, a partir de la Ley 18933 de 1981; la Ley 100 de 1993, que

Estas normas no deben confundirse con la Ley 9656 del año 1998, que regula los Planos e seguros privados de assistência à saúde en Brasil; ni la Ley 26682 del año 2011, que regula a la Medicina Prepaga de Argentina; ni la reciente Ley de Medicina Prepagada, promulgada en octubre de 2016, en Ecuador. En estos casos el Estado, a través de estas normas regulatorias, interfiere en los convenios preexistentes entre privados y fija las condiciones de los futuros.

Vivienda y trabajo digno, agua potable, cloacas, el cuidado del medio ambiente y el estilo de vida condicionan el 62 % del estado sanitario de una población.

Ambos modelos están afectados por premisas similares: que las entidades —cualquiera sea su naturaleza— son responsables de la financiación del gasto médico y Conexxión n Número 15

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Jurídico que no hay una correlación directa entre aumento de la cobertura y su costo.

Los costos de la atención médica crecen a tasas muy por encima del costo de vida. En Argentina, según la medición de una serie de 15 años (2001-2016) el costo de salud superó al de vida en 27 % (véase figura 2), situación que se verifica en el contexto mundial, donde el primero supera al segundo por 4 a 6 puntos, fundamentalmente (pero no exclusivamente) impulsados por: §§

§§

Envejecimiento poblacional, con una esperanza de vida al nacer que va desde los 67 a 80 años para el Sur y el Centro de América, y 73 años para el Caribe Latino (véase figura 3).

Nuevos desafíos a los que nos enfrenta a prolongación de la vida: mayor incidencia de patologías neurodegenerativas, la convivencia con patologías crónicas cada vez más frecuentes y prologadas,

§§

§§

la discapacidad y la invalidez, entre otros.

La aparición de nuevos medicamentos y tratamientos más eficientes, que curan o mejoran la calidad de la vida durante la enfermedad y prolongan la vida. Todos ellos de alto costo e indicación más frecuente.

La judicialización de la cobertura, impulsada por la proliferación de vacíos normativos, la creencia cultural respecto a que por la salud no debería abonarse importe alguno, y el reclamo de tratamientos que no están dentro de las coberturas y que en muchos casos no tienen evidencia científica.

En Latinoamérica y el Caribe, conviven dos modelos bien diferenciados, el que comprende a los incluidos en los modelos formales de cobertura y el de los excluidos. Mientras que los incluidos acceden a más y mayores coberturas, el subsistema que los cobija pierde sustentabilidad; en tanto

que las poblaciones más vulnerables no tienen garantizado un piso mínimo de prestaciones. La inequidad es muy marcada, las poblaciones marginales no tienen asegurada una cobertura básica y, por consiguiente, su calidad de vida es inferior. Estas poblaciones coexisten, en términos generales, con dificultades en el acceso a los centros de atención, cobertura restringida, menor calidad de los servicios, falta de educación para el cuidado de su salud, escasez de recursos y poco conocimiento para el reclamo de sus derechos. Para resolver estas inequidades exclusivamente dentro del espectro del sistema sanitario, la solución sería la incorporación de estas poblaciones a la cobertura formal.

Una estrategia sanitaria para este fin, mundialmente aceptada e impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), es la de la Cobertura Universal de Salud (CUS), que garantiza un modelo de atención

Figura 2. Evolución de índices de costos de la atención médica y precios al consumidor

27%

2799,9 2800 2600 2400 Índice costo at. médica 2200 2204,9 2000 Índice IPC NG 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 100 0 dic.-01 dic.-04 dic.-05 dic.-06 dic.-07 dic.-08 dic.-09 dic.-10 dic.-11 dic.-12 dic.-13 dic.-14 dic.-15 dic.-16 dic.-01 = 100

Fuente: Elaboración propia en base a Índice Costo Al Médica de ADECRA. IPC-INDEC hasta 2007, CONS: PRIVADAS e ÍNDICE CONGRESO desde 2012

16

Mayo-agosto 2017

Los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe Figura 3. Años de esperanza de vida al nacer 90 76,5 76,7

80

80,2 77,4 77,7 79,3

73,3 74,2 74,2 74,5 74,8 75,1 72,3 72,7

REGIÓN

TOTAL

HOMBRES MUJERES

CHILE

80,2

77,4

82,9

AMÉRICA DEL NORTE

79,3

77

81,7

MÉXICO

77,7

75,3

80

URUGUAY

77,4

73,9

80,7

ECUADOR

76,7

74

79,6

ARGENTINA

76,5

72,8

80,1

PERÚ

75,1

72,5

82,9

VENEZUELA

74,8

71,9

77,8

30

ISTMO CENTROAMÉR.

74,5

71,3

77,6

BRASIL

74,2

70,6

77,8

20

COLOMBIA

74,2

70,6

77,9

CARIBE LATINO

73,3

70,8

75,8

CARIBE NO LATINO

72,7

69,9

75,6

PARAGUAY

72,3

70,1

74,7

BOLIVIA

67,5

65,3

69,8

LAS AMÉRICAS

76,7

73,9

79,5

70

67,5

60 50 40

0

Bo li Pa via r Ca ag rib ua en y o Ca Lat rib . eL at .

Br a s C i l Ist o m lom o Ce bia nt ro Ve am. ne zu el a Pe r Ar ge ú nt in Ec a ua d Ur or ug ua y Am Mé ér xico ica de lN .

Ch ile

10

Fuente: Situación de salud en las Américas-Indicadores Básicos 2014-OMS/OPS.

basado en la atención primaria de la salud, una prestación básica universal de alcance a toda la población, un programa de garantía de calidad y la atención sanitaria sobre la base de los centros de atención en relación con la ubicación geográfica de las poblaciones y sus necesidades, con un modelo integrado de complejidad creciente.

para aquellos que, teniendo capacidad de pago, deseen una mayor cobertura o confort.

El Estado tiene roles centrales indelegables. Entre otros, es responsable de los siguientes: §§ §§

El desafío es enorme, y solo en un modelo de integración público-privado puede tener probabilidades de mayor y más temprano éxito.

Para garantizar el acceso, sin restricciones, al modelo de CUS, el Estado debe garantizar los fondos para la atención de la salud de la población desde el presupuesto nacional o jurisdiccional y permitir a los ciudadanos escoger la entidad que le preste los servicios, convalidando el principio de libre elección, que le daría la posibilidad de optar por la entidad (pública o privada) que le cuide la salud y lo trate en la enfermedad; y facilitando, por otra parte, el acceso a planes superadores

§§ §§

§§

§§ §§

La planificación sanitaria.

La determinación de qué prestaciones, procedimientos, prótesis, órtesis o fármacos incorporar a la cobertura, bajo los principios de costoeficiencia, costoefectividad y beneficio social.

La tutela de la calidad: no hay equidad si no se garantiza acceso con calidad.

El control del cumplimiento de los compromisos de las entidades responsables de la salud de la población.

La resolución, en integración con las distintas áreas del Estado, de los problemas socioambientales.

La promoción de la educación para la salud.

La planificación de los recursos humanos en salud,

según las necesidades presentes y futuras.

Estos desafíos de los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe pueden reducirse a dos premisas: una, la de preservar, mejorar y consolidar los sistemas actuales para que sigan prestando eficientemente sus servicios con calidad creciente, y la otra, la de incorporar a un sistema de cobertura universal a las poblaciones excluidas.

Esta tarea obliga al compromiso de la comunidad en su conjunto.

El Estado tiene la tarea de liderar los cambios en el camino correcto; mientras que las entidades privadas deberán comprometerse a complementar con eficiencia y transparencia la responsabilidad indelegable del Estado en el cuidado de la salud de la población.

Referencia Lalonde, M. (1974). A new Perspective on the Health of Canadians. Ottawa: Government of Canada. §

Conexxión n Número 15

17

Foto: www.freepik.com

Finanzas

Generación de valor en el Régimen Contributivo a partir de los programas con enfoque de riesgo en las enfermedades crónicas Generación de valor

L

os sistemas de salud en todo el mundo continúan enfrentándose con costos crecientes, calidad desigual, insatisfacción y frustración de la población en general, a pesar del gran esfuerzo realizado por parte de los profesionales médicos, los líderes de la salud y los políticos, y del incremento de recursos en los sistemas de salud.

18

Mayo-agosto 2017

Este problema ha sido abordado por algunos líderes de manera errónea a través del control de los costos: muchos lo abordan como un problema tecnológico o de regulación, algunos realizan esfuerzos incrementales en búsqueda del fraude y la disminución de errores; de igual forma, se * **

Dra. Lizbeth Acuña Merchán* Dr. Fabián Cardona Medina**

piensa que solo con la cobertura universal o el empoderamiento de los pacientes y sus familias es suficiente.

Todo lo anterior ha llevado a que países con sistemas mixtos (con participación de los sectores privado y público) consideren que la solución es estructurar un sistema único, monopólico y controlado por el Estado. Igual sucede con los sistemas totalmente públicos, que se encuentran proponiendo como única salida incorporar al sector privado con sus mejores prácticas. Esta paradoja, donde las soluciones son incompletas, no existe un único villano en todo el proceso y cada

Presidenta ejecutiva de la Cuenta de Alto Costo.

Vicepresidente de Salud de Acemi.

Generación de valor en el Régimen Contributivo a partir de los programas con enfoque de riesgo en las enfermedades crónicas vez se genera mayor incertidumbre, requiere de un abordaje que permita generar valor a través de un modelo de salud que esté centrado en el paciente, que logre los mejores desenlaces en salud y que sea sostenible en el tiempo.

Esta propuesta de generar mayor valor tiene una década de haber sido enunciada y recoge los postulados de Michael Porter y Elizabeth Teisberg, así como los del Institute for Healthcare Improvement, descritos en la “triple meta”, generando un salto cuántico al cambiar el objetivo de mejorar la atención y reducir los costos a pasar a construir el deber ser de la atención, y agregando valor con población satisfecha, mejores indicadores de calidad real, pagos que incorporan la obtención de resultados en salud y sistemas de salud sostenibles en el tiempo.

Este proceso de transformación incorpora a los profesionales médicos, la red de prestadores y a los diferentes aseguradores, aunado a la participación del Gobierno, los pacientes y los empleadores.

En la actualidad, se cuenta con un gran número de experiencias exitosas en diferentes partes del mundo, tal vez las más conocidas y promocionadas sean las de la Clínica de Cleveland, la alemana Schön Klinik y la Clínica de Columna de Virginia Mason, entre otros, con mejoras sorprendentes en los resultados en salud y eficiencia.

En Colombia, uno de los ejemplos claros es cómo, a través de la información para la evaluación por resultados y monitoreo de los mismos, las entidades promotoras de salud (EPS) que cumplen con el papel de aseguramiento para los afiliados al

Régimen Contributivo han logrado mejores resultados que aportan a la salud de los colombianos, en las condiciones médicas de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), siendo estas enfermedades crónicas las que representan una alta carga epidemiológica , económica y social para el país.

La relevancia de las enfermedades crónicas La enfermedad no transmisible representa un poco más de las dos terceras partes de la carga de enfermedad y los costos totales de atención en el mundo (ONU, 2011).

Entre ellas, las enfermedades como HTA, DM, ERC y las demás complicaciones asociadas constituyen la primera causa de muerte en el mundo y un poco más del 35 % del costo total en salud (OMS, 2013).

Conexxión n Número 15

19

Finanzas Los estudios de proyección de costo de las enfermedades no transmisibles indican que se espera un incremento de entre dos y tres veces veces para los próximos veinte años, en enfermedades tales como el cáncer, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad mental y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Bloom et ál., 2011; Templin et ál., 2016). Entre las consideraciones asociadas a este incremento se incluyen el crecimiento en el número de pacientes con enfermedad crónica, mayor costo de las atenciones y el incremento de las demandas administrativas para la atención de pacientes en los sistemas de salud —los cuales de manera histórica han fortalecido modelos para la atención de condiciones agudas y tienen muy pocos avances en crónicas—.

En el presente artículo se describe una de las experiencias en obtención de resultados en estas enfermedades y su evolución, lo cual muestra la generación de valor al sistema de salud mediante la reducción de la mortalidad por la principal causa de muerte en Colombia y el mundo, como lo son las enfermedades crónicas no trasmisibles.

Generación de valor en hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica Desde el año 2008, cuando se incorporó el ajuste de riesgo expost para la ERC y seguimiento de sus precursoras (hipertensión y diabetes), el Ministerio de Salud ha venido implementando un sinnúmero de estrategias importantes, en las cuales la Cuenta de Alto Costo ha tenido un rol determinante para mostrar el impacto positivo en la salud de los colombianos afiliados al Régimen Contributivo o al Subsidiado. En esta

20

Mayo-agosto 2017

ocasión nos centraremos en mostrar los resultados en el Régimen Contributivo.

Durante este lapso, las EPS del Régimen Contributivo han trabajado en las siguientes líneas: §§

§§ §§ §§

Captación activa de pacientes con hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica.

Implementación de procesos de atención centrados en el paciente.

Desarrollo de modelos de negociación que incorporan resultados en salud.

Obtención de mejores resultados en salud que aportan a un nivel de salud más alto, a un menor costo para el sistema y permiten la sostenibilidad en el tiempo.

En captación activa de pacientes con HTA en el Régimen Contributivo, se logró un incremento del 126 % en ocho años, al pasar de la identificación de 1.011.637 pacientes hipertensos en el año 2008 a 2.288.130 en 2016. En captación de pacientes diabéticos, se pasó de

272.640 en el año 2008 a 698.588 en 2016, lo que representa un incremento del 156 %. El aumento en la captación permitió pasar de una prevalencia en los servicios de salud en HTA del 5,47 % al 10 %, y en DM del 1,47 % al 3,1 % en los últimos nueve años para el Régimen Contributivo. Véase figura 1.

Con este primer paso de fortalecer la identificación de los pacientes en riesgo de desarrollar una enfermedad de alto costo y con alta carga económica y social para el sistema como lo es la enfermedad renal crónica, las EPS incorporaron estrategias para el mejoramiento del proceso de atención centrado en el paciente, lo cual ha facilitado la articulación de especialistas —tales como los nefrólogos— en la red de atención primaria, la construcción de conocimiento y experiencia en los equipos de salud, la articulación con la red de prestadores y la entrega de muchas más actividades de manera integral.

Los modelos de negociación se fueron transformando en el tiempo y, de contar con una red dispersa, hoy

Figura 1. Captación de pacientes hipertensos y diabéticos en las EPS del Régimen Contributivo

Fuente: Cuenta de Alto Costo (2016)

Generación de valor en el Régimen Contributivo a partir de los programas con enfoque de riesgo en las enfermedades crónicas Figura 2. Indicadores de calidad del proceso en pacientes con diálisis peritoneal y hemodiálisis

Fuente: Cuenta de Alto Costo (2016)

en día la gran mayoría de las EPS del régimen contributivo ha pasado a contar con una red de prestadores debidamente habilitada, integrada y sistemáticamente evaluada, lo que ha permitido que el reconocimiento económico por incentivos a la gestión de riesgo aplicado por la CAC —según metodología definida por el Ministerio de Salud— incorpore, adicional a la realización de la diálisis, elementos de seguimiento integral al paciente en riesgo de padecer la enfermedad renal crónica, es decir, indicadores de monitoreo y evaluación en pacientes con hipertensión y diabetes. Este nuevo enfoque ha permitido que, de los 21.889 pacientes con diálisis, más del 90 % cumplan con los estándares de control en todos sus paraclínicos. Véase figura 2.

En cuanto a mejores desenlaces en salud, es muy importante resaltar que hay una proporción

importante de pacientes estudiados para descartar o confirmar la ERC, así como con el seguimiento de los pacientes con HTA y las cifras de presión arterial y diabetes con el nivel de hemoglobina para determinar si se cumplen los parametros que definen si están o no controlados, y así poder intervenir y disminuir la probabilidad de que sufran en el futuro complicaciones tales como el infarto agudo del miocardio, ceguera, amputación y daño renal crónico.

Para el año 2016, el 73,9 % de los pacientes hipertensos, diabéticos o con enfermedad renal crónica se encuentran controlados, con cifras de tensión arterial inferiores a 140/90. En los pacientes diabéticos del Régimen Contributivo, el 52,9 % tuvo toma de HbA1c y, de estos, el 53,1 % se encuentra controlado, con cifras de HbA1c < 7 %. Véase figura 3.

El otro factor preponderante en la generación de valor para el desarrollo del sistema de salud es el de asegurar la sostenibilidad en el tiempo: es muy valioso poder evidenciar que, con toda la incorporación de este nuevo abordaje, las EPS han podido aportar al sistema —adicional a la mejoría en salud— un menor costo del orden de los 900.000 millones de pesos en los últimos nueve años (763 millones de dólares) en enfermedad renal crónica, en comparación con la forma en que se gestionaba la atención y el pago de estos servicios en el año 2008 (Cuenta de Alto Costo, 2016).

Para todos los importantes logros evidenciados previamente, las EPS del Régimen Contributivo en su conjunto han construido nuevos modelos de atención basados en experiencias exitosas; han desarrollado herramientas tecnológicas que permiten caracterizar la pobla-

Es importante indicar que los sistemas de salud también deben abordar la epidemia de enfermedades crónicas que ha llevado a que, en la última generación, la población a nivel mundial se encuentre mucho más enferma, y que se encuentra totalmente asociada a los estilos de vida.

Conexxión n Número 15

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Finanzas Figura 3. Indicadores de gestión en pacientes con diálisis peritoneal y hemodiálisis

Fuente: Cuenta de Alto Costo (2016)

ción, seleccionar población con mayor riesgo, y algunas de las EPS ya han avanzado a disponer de herramientas que permiten llevar a cabo ejercicios de predictibilidad; además, han fortalecido los equipos de profesionales de la salud y los administrativos, construyendo experticia al interior de ellos y sinergias con la red de prestadores, y en este momento se encuentran desarrollando pilotos en otras condiciones médicas como el VIH, los que requieren cuidados paliativos, en el abordaje integral de cáncer y en patología osteomuscular, entre otros.

El gran reto se encuentra en poder entregar al país más resultados de impacto en las otras condiciones crónicas, que conlleven a un mejor nivel del estado de salud con una menor inversión de tiempo. Para esto, se requiere de la construcción de confianza, la participación más activa de los profesionales de la salud y el trabajo articulado con todos los demás actores.

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Mayo-agosto 2017

Es importante indicar que los sistemas de salud también deben abordar la epidemia de enfermedades crónicas que ha llevado a que, en la última generación, la población a nivel mundial se encuentre mucho más enferma, y que se encuentra totalmente asociada a los estilos de vida.

Referencias Bloom, D. E.; Cafiero, E. T.; Jané-Llopis, E.; Abrahams-Gessel, S.; Bloom, L. R.; Fathima, S.; Feigl, A. B.; Gaziano, T.; Mowafi, M.; Pandya, A.; Prettner, K.; Rosenberg, L.; Seligman, B.; Stein, A. & Weinstein, C. (2011). The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Geneva: World Economic Forum. [Disponible en http://www3.weforum.org/ docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf].

Cuenta de Alto Costo. (2016).

Situación de la enfermedad renal crónica, hipertensión arterial y diabetes mellitus en Colombia: informe 2016. [Sin publicar].

Organización de las Naciones Unidas (ONU, 2011). Prevención y control de las enfermedades no transmisibles: informe del Secretario General. Sexagésimo sexto período de sesiones Tema 119 de la lista preliminar A/66/86 Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013). Plan de acción sobre salud mental 2013-2020. Ginebra: autor. [Disponible en http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/97488/ 1/9789243506029_spa.pdf].

Templin, T.; Sadat, N.; Chapin, A. & Dieleman, J. (2016). Estimating Future Health Spending by Source in 184 Countries: 2013–2040. The Lancet. [Disponible en http://www. thelancet.com/pdfs/journals/langlo/ PIIS2214-109X(16)30038-9.pdf]. §

Tema Central

Planes voluntarios de salud

- ¿Qué son los planes voluntarios de salud?

- El mercado de los planes voluntarios

- Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud - Impacto del incremento del IVA

Foto: montaje realizado con fotos de www.freepik.com

Tema Central

¿Qué son los planes voluntarios de salud?

L

as coberturas privadas en materia de salud se han venido desarrollando a través del tiempo de manera paralela a los sistemas públicos de seguridad social dentro del marco de la libertad económica de los individuos y de la libre empresa, y se han distinguido por ser herramientas que permiten organizar el acceso a los servicios de salud mediante esquemas especiales de financiación, individuales, grupales y colectivos.

Entre estas coberturas encontramos diferentes esquemas. El primero de ellos, cuando empresas especializadas en la gestión de servicios de salud organizan la prestación de un conjunto de beneficios, ya sea directa o a través de contra-

24

Mayo-agosto 2017

tación con terceros, y recibe como contraprestación el pago anticipado de una suma periódica. El segundo es el seguro, en el cual una entidad asume un riesgo otorgando coberturas económicas que permiten el acceso a servicios de salud, a cambio del pago de una prima periódica.

En Colombia, el concepto de plan voluntario de salud involucra, a partir de la Ley 1438 de 2011, tres tipos de coberturas diferentes que tienen las siguientes características comunes: son planes que se toman de manera voluntaria en el marco de la libertad económica, se pagan con recursos diferentes de las cotizaciones o aportes obligatorios, son considerados servi*

Vicepresidenta jurídica de Acemi.

Ana Cecilia Santos Acevedo*

cios de interés público que gozan de especial intervención del Estado y se requiere autorización previa para el ejercicio de la actividad.

En esta categoría encontramos los planes de medicina prepagada, las pólizas de salud y los planes complementarios, que a pesar de estas características comunes presentan diferencias importantes, entre otras, en sus orígenes y en las entidades habilitadas para ofrecerlos, como veremos a continuación.

Medicina prepagada La Ley 10 de 1990 reorganizó el Sistema Nacional de Salud y facultó al Gobierno nacional para definir la forma en que podrían or-

¿Qué son los planes voluntarios de salud?

En Colombia, el concepto de plan voluntario de salud involucra tres tipos de coberturas diferentes: son planes que se toman de manera voluntaria en el marco de la libertad económica, se pagan con recursos privados, son considerados servicios de interés público que gozan de especial intervención del Estado. ganizarse y funcionar los servicios de medicina prepagada en el país cualquiera fuera su modalidad, sobre todo en los aspectos atinentes a la calidad de los servicios de salud y régimen tarifario. Para su control facultó a la Superintendencia Nacional de Salud1.

Es así entonces como se definieron los requisitos que las entidades interesadas en comercializar estos servicios debían acreditar de manera previa, dentro de un esquema de contratación particular y voluntaria, bajo la intervención del Estado. Las entidades de medicina prepagada deben —de conformidad con lo señalado en las normas— gestionar la atención médica y la prestación efectiva de 1

un conjunto de beneficios en salud, y reciben como contraprestación el precio previamente acordado.

Inicialmente se estableció que podía ofrecer cualquiera de los siguientes servicios o un conjunto de ellos: promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa general y especializada, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología (Ministerio de Salud, 1993).

Igualmente las Empresas de Medicina Prepagada, podrán prestar los servicios: (1) en forma directa; (2) a través de profesionales de la salud o instituciones de salud adscritas, o (3) a través de la libre elección por parte del usuario, debiendo incluirse claramente en el contrato la modalidad ofrecida.

Ley 10 de 1990. Artículo 1, literal k “Dictar normas sobre la organización y funcionamiento de los servicios de medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre su régimen tarifario y las normas de calidad de los servicios, así como en relación con el otorgamiento del mismo tipo de servicios por las instituciones de seguridad y previsión social, cuya inspección vigilancia y control estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud”.

La intervención a estos planes ha sido alta con el ánimo de proteger a los usuarios, considerando que las empresas proponen un contrato de adhesión en el cual ya están definidas las coberturas, precios, modalidades, entre otros.

De esta manera, se prohíbe la terminación unilateral del contrato de medicina prepagada, salvo que medie incumplimiento por parte del usuario, y la inclusión de preexistencias durante la ejecución del contrato exceptuando aquellas que existían en el momento de suscripción del contrato inicial.

Al expedirse la Ley 100 de 1993, no se modificaron las reglas para las entidades de medicina prepagada; por el contrario, en el artículo 152, se señaló que la “… organización de la atención en salud en los aspectos no cobijados en la presente ley se regirán por las disposiciones vigentes, en especial por la Ley 10 de 1990…”.

Conexxión n Número 15

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Tema Central

Planes complementarios Por su parte, los planes complementarios aparecen con la Ley 100 de 1993, como un servicio adicional y complementario del Plan Obligatorio de Salud (POS), a cargo de las EPS. Inicialmente, el artículo 169 señalaba lo siguiente: Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente Ley. PARÁGRAFO. El reajuste del valor de los planes estará sujeto a un régimen de libertad vigilada por parte del Gobierno Nacional. (Congreso de la República, 1993).

El Gobierno reglamentó este tipo de planes (Ministerio de Salud, Decreto 806 de 1998, artículo 23) y, a diferencia de los planes de medicina prepagada, sus contenidos involucraban, al tenor de lo señalado en la norma, actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud. Se orientaba fundamentalmente a garantizar coberturas por aquellos servicios que no se encontraban incluidos en el POS o estaban expresamente excluidos y modalidades de atención diferentes a la del plan.

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Mayo-agosto 2017

Adicionalmente, también podía incluir servicios que se encontraran sujetos a periodos mínimos de cotización en el POS. En principio, estos planes se orientaban a ofrecer condiciones alternativas en hotelería, tecnología y acceso directo a determinados especialistas, siguiendo reglas diferentes a las contempladas en el plan obligatorio. Sin embargo, tal como estaban formulados, sus contenidos se definían teniendo como punto de referencia el plan de beneficios del sistema general de seguridad social en salud.

Pólizas de salud A diferencia de los planes de medicina prepagada y los planes complementarios, en los cuales se gestionan unos servicios de salud, las pólizas manejadas por las aseguradoras tienen un carácter indemnizatorio, es decir, se encargan de cubrir un siniestro que

puede o no materializarse. En este caso, los elementos básicos son el interés asegurado, el riesgo asumido, la cobertura y la prima. Para su ejercicio, se requiere igualmente autorización previa, pues hay intervención del Gobierno para su regulación. Teniendo en cuenta esa naturaleza indemnizatoria, la vigilancia de estas entidades está a cargo de la Superintendencia Financiera y no de la de Salud.

Ley 1438 de 2011 Con la Ley 1438 se reemplaza el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, el cual definía exclusivamente los planes complementarios de salud a cargo de las entidades promotoras de salud, y se consagra a nivel legal el concepto de planes voluntarios de salud, entendidos estos como aquellas “…coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las emFoto: www.freepik.com

En este orden de ideas, estos planes se enmarcan en el concepto de la autonomía de la voluntad y la libertad contractual, gozan de total autonomía para efectos de su definición y son independientes del plan de beneficios que garantiza el sistema de seguridad social en salud como servicio público esencial.

¿Qué son los planes voluntarios de salud? presas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización” (Congreso de la República, Ley 1438 de 2011, artículo 37).

De igual manera se eleva al nivel legal el prerrequisito de la afiliación al sistema obligatorio para efectos de tomar un plan voluntario, considerando la obligatoriedad y universalidad del seguro público manejado por las EPS. Con esta norma, existe una variación en relación con los contenidos que pueden ofrecerse a través de estos planes voluntarios: ya no solamente servicios de salud o coberturas frente a siniestros, sino que también pueden incluir coberturas prestacionales e incluso económicas, cuando se trata de copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios (Congreso de la República, Ley 1438 de 2011, artículo 40). Así, se amplían de manera importante los eventuales contenidos de los planes, pudiendo, por ejemplo, brindar coberturas complementarias al subsidio que reconoce el sistema por incapacidad por enfermedad general, o los copagos que deben pagarse para el acceso a determinados servicios incluidos en el plan de beneficios, o incluso podría pensarse que se podrían ofrecer las coberturas de los copagos que podrían cobrarse de conformidad con lo que ha venido diciendo la Corte Constitucional, para el acceso a determinados servicios no incluidos en los planes, tema que cobra actualidad de tanto en tanto.

Esta variación y ampliación en materia de contenidos debería tener impacto en el mercado, de tal manera que se presentaran productos novedosos y variados que estuvieran al alcance de todos.

Los planes de medicina prepagada, así como los demás planes voluntarios de salud, continuarán siendo una opción importante de cobertura.

A pesar de que la norma fue expedida en 2011, y que se propuso dotar de mayor agilidad a los trámites que debían surtirse ante la Superintendencia Nacional de Salud para efectos del depósito de los planes, hasta ahora empieza a reglamentarse el tema.

Se espera la regulación del depósito de los planes para efectos de agilizar y permitir la oferta en el mercado de productos novedosos que se ajusten a las nuevas necesidades de los pacientes, especialmente en el tema de medicina prepagada y planes complementarios, considerando que la regulación de las pólizas permite mayor agilidad.

La propuesta de la Ley 1438 de 2011 (artículo 39) era la de estimular la creación y el diseño de planes tanto individuales como colectivos. Sin embargo, este crecimiento no es aún el esperado, tal como se puede apreciar en el estudio de caracterización de la población afiliada a los planes voluntarios que se publica en esta revista. Esperemos que se pueda a responder a este reto y dar diferentes opciones de cobertura que satisfagan las necesidades de la población.

Los planes de medicina prepagada, así como los demás planes voluntarios de salud, continuarán siendo una opción importante de cobertura para cierto grupo de población con capacidad de pago.

Referencias Congreso de la República (Colombia). (1990, 10 de enero). Ley 10 de 1990, “Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones”.

Diario Oficial, n.o 39137.

Congreso de la República (Colombia). (1993, 23 de diciembre).

Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 41148.

Congreso de la República (Colombia). (2011, 19 de enero). Ley 1438 de 2011, “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

Diario Oficial, n.o 47957.

Ministerio de Salud (Colombia).

(1993, 12 de agosto). Decreto 1570 de 1993, “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”.

Diario Oficial, n.o 43291.

Ministerio de Salud (Colombia).

(1998, 30 de abril). Decreto 806 de 1998, “Por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada”. Diario Oficial, n.o 40989. §

Conexxión n Número 15

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Foto: www.freepik.com

Tema Central

El mer

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Introducción

A

pesar de su potencial, el mercado de planes voluntarios en Colombia todavía es reducido. En el presente artículo se presenta un panorama del comportamiento de las principales variables del mercado de este tipo de planes desde 1993, en la perspectiva de la oferta. No se presenta un análisis del mercado desde la demanda, la cual se aborda en otro artículo.

1. Planes de medicina prepagada, ofrecidos por entidades de medicina prepagada (EMP).

2. Planes de ambulancias prepagadas, ofrecidos por servicios de ambulancia prepagada (SAP).

3. Planes complementarios, ofrecidos por las entidades promotoras de salud (EPS).

Tipos de planes voluntarios

4. Pólizas de salud, ofrecidas por compañías de seguros generales.

En el país, la legislación permite la comercialización de diferentes tipos de planes de salud, como son:

*

28

Mayo-agosto 2017

Vicepresidenta financiera de Acemi.

Nelcy Paredes*

Todos estos tipos de planes cubren los servicios de salud, previamente establecidos, que pueda requerir el afiliado durante la vigencia del contrato. Esos servicios pueden ser ambulatorios, hospitalarios, de nivel primario o de alto costo, y pueden incluir el suministro de medicamentos y dispositivos médicos. Las decisiones de las coberturas dependen de las necesidades y la capacidad económica de los afiliados, quienes pueden escoger entre las opciones que les ofrece el mercado en cualquiera de estas

El mercado de los planes voluntarios Para cada tipo de plan se presenta el comportamiento de los afiliados y las coberturas ofertadas.

Medicina prepagada Los planes de medicina prepagada se caracterizan por cubrir un paquete de servicios médicos como consulta, hospitalización y cirugía, en una red que define y ofrece la compañía a la cual se adhiere el afiliado.

Son ofrecidos por entidades privadas, denominadas entidades de medicina prepagada (EMP), las cuales son autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud. Estas entidades surgieron a finales de la década de los 80, antes de la Ley 100 de 1993, y cubrían las necesidades de servicios de un grupo de población de estratos altos no atendido por el sistema público.

modalidades. Recordemos que la afiliación a este tipo de planes es voluntaria, la adquiere el afiliado con sus propios recursos y es adicional a la cobertura al SGSSS que toda la población colombiana debe tener obligatoriamente.

Con la expedición de la Ley 100 de 1993, el mercado de los planes de medicina prepagada no desaparece, pero debe ajustarse a la competencia que genera la participación del sector privado en el aseguramiento público y a su obligatoriedad.

En la figura 1 se puede apreciar el comportamiento de la cobertura de afiliados entre el año 1993 y el 2016. En 1993 —fecha de aprobación de la Ley 100—, las compañías de medicina prepagada tenían cerca de un millón de afiliados. En los primeros años de la reforma, el mercado de estos planes disminuyó, y estuvo alrededor de los 800.000 usuarios por cerca de 12 años. En los últimos años, la afiliación ha aumentado de manera sostenida, y se sitúa en alrededor de 1.100.000 afiliados en el 2016.

Cobertura de planes Las compañías de medicina prepagada ofrecen en el mercado gran variedad de planes los que se ajustan a las necesidades y a los recursos de sus afiliados. Se hacen de manera modular para grupos de personas, y pueden incluir diferentes servicios: solo hospitalización y cirugía, o solo servicios ambulatorios o servicios odontológicos.

Existen planes modulares o integrales, con topes o sin topes de cobertura —los cuales se fijan en un monto o en número de servicios por año—. En general, a las coberturas básicas se les van agregando

Figura 1. Medicina prepagada: cobertura de afiliados 1993-2016 1200000 1100000 1000000 900000 800000 700000 600000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Los planes voluntarios son ofertados por entidades previamente autorizadas por autoridad competente (Superintendencia Nacional de Salud o la Superintendencia Financiera, según corresponda), quienes en diferente forma y como parte de los beneficios que ofrecen a sus afiliados, realizan una mayor o menor gestión de la atención médica, que va desde organizar y poner a disposición del afiliado una red de servicios hasta prestarlos directamente.

Fuente: La información hasta 1995 es tomada de un estudio sin publicar de la Universidad de Harvard para el Ministerio de Salud (Mimeo, 1996). Datos de 1995 a 2016: Superintendencia Nacional de Salud.

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Tema Central

otras coberturas adicionales para ciertos grupos de población (maternas y neonatos) o patologías (VIH o alto costo). En casi todos los planes, el acceso a los servicios de alto costo se va haciendo de manera paulatina a medida que el afiliado gana en fidelidad.

En la actualidad, varias compañías ofrecen, en sus planes más integrales, servicios de medicina alternativa y terapias como acupuntura, homeopatía y medicina bioenergética. También se pueden encontrar en el mercado coberturas en el exterior y el reembolso de gastos médicos causados en una red distinta de la compañía, con topes de acuerdo con el plan.

En relación con el suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios, solo dos compañías los cubren con topes por año, expresados en salarios mínimos mensuales legales vigentes y con un límite de días de medicación por evento.

Por último, algunas de las compañías ofrecen cubrimientos económicos, como el pago de alrededor de 12 meses de la cuota del plan de medicina prepagada para todos los

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miembros del grupo familiar usuarios del plan al momento del fallecimiento del titular, o el cubrimiento de las cuotas en caso de incapacidad temporal o permanente por causa de una enfermedad cubierta por el plan de medicina prepagada.

Los planes de medicina prepagada no cubren preexistencias, y algunos exigen la realización de un examen médico inicial, especialmente para la población mayor, aunque otras compañías están aceptando las preexistencias definidas en otros planes al momento de aceptar el traslado.

Tarifas Teniendo en cuenta que el gasto en salud es mayor en las edades más altas de la población por efecto del mayor consumo de servicios, todas las empresas tienen tarifas diferenciales por edad, siendo más alta la de los grupos de edad mayores a 60 años. Para minimizar el impacto en las tarifas de estos grupos, algunas empresas han establecido tarifas que aumentan gradualmente por quinquenios de edad desde los 60 años: la más alta llega a ser entre 3 y 5 veces la vigente para un usuario menor de 65 años.

Las tarifas también varían dependiendo de si son afiliaciones individuales o si se trata de grupos familiares o afiliaciones colectivas. A mayor número de personas incluidas es menor el valor de la tarifa. El valor de las afiliaciones colectivas también se aumenta en la medida que se incluya personas mayores de 60 años.

Servicios de ambulancia prepagada Este tipo de plan es catalogado en la legislación como un plan de medicina prepagada en el cual la cobertura que se ofrece está asociada a un servicio de ambulancia; pero no solo consiste en el servicio de transporte, sino que incluye una atención prehospitalaria de emergencia, con atención domiciliaria y, de requerirse, el transporte regular o medicado. El hecho de estar afiliado a este tipo de planes no excluye la posibilidad de tener en simultáneo un plan de MP o un plan complementario.

Afiliados Estos planes han ido en aumento en cuanto al número total de afiliados, llegando a cerca de 800.000

El mercado de los planes voluntarios

Figura 2. Servicios de ambulancia prepagada: afiliados 2000-2016 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Fuente: Datos de la Superintendencia Nacional de Salud Nota: Es importante tener en cuenta que las cifras de afiliados a este tipo de planes pueden incluir no solo los planes individuales, sino también las personas que estiman los contratos de emergencias para áreas protegidas, como pueden ser centros comerciales o eventos.

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Tema Central personas en el año 2016. Es el producto de mayor dinamismo del mercado, lo cual puede ser explicado por el tipo de servicio y por su costo.

Cobertura de planes Los beneficios de estos planes se relacionan con la atención prehospitalaria domiciliaria, principalmente. Ella incluye la visita domiciliaria para la atención de urgencias (no vitales) o emergencias, ya sea en la casa o en la empresa afiliada.

Recientemente, los servicios de ambulancia prepagada están ofreciendo atención prioritaria de pediatría, servicios de home care para la atención de enfermería y para la realización de terapias respiratorias, con topes en el número por año.

Por su cobertura, estos planes tienen tarifas bajas, y también dependen de la edad de los afiliados.

Planes complementarios Este tipo de planes incluye servicios de salud que complementan o adicionan los planes que ofrece el POS. Desde el punto de vista normativo, estos planes solo pueden ser ofrecidos por las EPS.

Afiliados Solamente 5 EPS de las existentes en el país ofrecen planes complementarios: a ello se debe un número de afiliados relativamente bajo, que de 1998 a 2010 aumentó en promedio solo el 12,7 %, al pasar de 46.000 afiliados a 180.000, respectivamente.

En los últimos 5 años cambia la tendencia, y se observa una tasa más alta que la observada en los 20 años anteriores.

Cobertura de planes Los servicios médicos pertenecientes a los planes complementarios incluyen varios servicios no cubiertos por el POS, como lo son prótesis y

órtesis, además de algunas comodidades de habitación individual o acceso directo a ciertas especialidades, como lo muestra la tabla 1.

Seguros de salud Estos productos son gestionados por compañías de seguros privadas, vigiladas por la Superintendencia Financiera, y permiten tener acceso a servicios médicos ambulatorios y hospitalarios ante alguna eventualidad o accidente. Al inicio de los años ochenta existían pólizas de seguros que solo cubrían hospitalización y cirugía, las cuales tenían una cobertura limitada.

Las aseguradoras ofrecen distintos tipos de pólizas, en las cuales las coberturas y beneficios varían según la disposición a pagar de los afiliados. Generalmente, estas pólizas cubren tanto gastos hospitalarios como no hospitalarios, que eventualmente se puedan generar por una enfermedad o accidente —tal como funciona un seguro de vida—.

Figura 3. Planes complementarios: afiliados 1998-2016

300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000

Fuente: informes de la SNS

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2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

0

El mercado de los planes voluntarios

Orientación telefónica de urgencias 24 horas.

No existe estadística disponible del número de afiliados a los seguros de salud. Hasta hace algunos años, se podía obtener el número de pólizas emitidas, lo que puede dar una idea de los afiliados con una subestimación por las pólizas colectivas. Según el último dato disponible, el número de pólizas se situó alrededor de 500.000, de las cuales cerca de 35.000 son pólizas de alto costo.

Servicio médico domiciliario: médico general a domicilio, cuando el estado del paciente lo amerite, previa evaluación y autorización del profesional de la línea de orientación de urgencias 24 horas.

Valor del mercado de los planes voluntarios

Tabla 1. Algunos tratamientos médicos cubiertos en los planes complementarios de EPS Hospitalización en habitación individual y unidad de cuidados intensivos, sin límite de días.

Medicamentos no cubiertos por el POS en hospitalización y cirugía.

Suministro de prótesis y aditamentos especiales no cubiertos por el POS, tales como stent coronario, lente intraocular y coils.

Atención del parto en habitación individual.

Acceso directo a ginecología, obstetricia, psicología, optometría, pediatria y medicina interna.

Asignación telefónica de citas médicas (general y especializada) y odontológicas con oportunidad preferencial.

En resumen, el mercado total de planes voluntarios está en alrededor de 2,7 millones de afiliados, y recaudó cerca de $5 billones por el valor de los contratos y las primas emitidas, con un crecimiento de 85,9 % respecto del valor obtenido en 2011. §

Tratamiento de psicología y psiquiatría ampliado hasta 40 sesiones al año para cada una de estas especialidades.

Autorización de servicios especiales vía fax, evitando desplazamientos.

No pago de bonos.

Cubrimiento parcial de cuotas moderadoras según estrato.

Cubrimiento del copago que debe cancelar el beneficiario por hospitalización o cirugía, siempre y cuando el evento no se derive de una preexistencia.

Tabla 2. Seguros de salud: número de primas emitidas

En caso de accidente de trabajo, el afiliado al plan complementario puede ser atendido dentro de la red preferencial de IPS que le brinda el plan.

Ramo salud

Alto costo

2007

437194

35991

2008

519086

32042

2009

598436

34828

2010

664837

38907

2011

482949

31544

Fuente: elaboración propia con base en los datos remitidos por las entidades.

Fuente: Fasecolda.

Tabla 3. Monto de los ingresos de planes voluntarios

EMP

SAP

Complementarios

Pólizas salud

Póliza Alto Costo

Total

2011

1.721.359

154.778

16.971

741.275

71.818

2.706.201

2012

1.849.341

166.057

33.258

848.606

27.871

2.925.133

2013

2.111.363

194.008

213.409

965.203

38.137

3.522.120

2014

2.353.676

240.658

251.033

1.096.663

30.785

3.972.815

2015

2.565.860

247.059

311.896

1.283.964

19.689

4.428.468

2016

2.879.971

314.923

381.167

1.430.964

23.913

5.030.937

Notas: EMP y SAP corresponde a los ingresos operacionales; complementarios corresponde al PUC 416592 ingreso contratos planes de atención complementaria y la póliza salud y alto costo es el valor de las primas emitidas.

Fuente: EMP, SAP y complementarios: informes a la SNS. Póliza salud y alto costo: Fasecolda, cálculos del autor

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Tema Central

Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud Andrés Barrera Suárez*

E

ste artículo presenta una caracterización de la población afiliada a una muestra de entidades que ofrecen planes voluntarios de salud (PVS), empresas de medicina prepagada (EMP), empresas promotoras de salud (EPS) que ofrecen planes de atención complementaria (PAC) y aseguradoras que ofrecen pólizas de salud (PS).

En la segunda parte del documento se presenta un análisis-resumen del costo que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) asume por la población afiliada a este tipo de planes voluntarios.

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Mayo-agosto 2017

De acuerdo con los artículos 2.2.4.1 y 2.2.4.2 del Decreto 780 de 2016, Decreto Único Reglamentario del Sector Salud (que recopila el artículo 17 del Decreto 806 de 1998), dentro del SGSSS se pueden prestar beneficios adicionales y opcionales que se enmarcan en el nombre de “planes voluntarios de salud” (PVS), financiados directamente con recursos de los particulares que deseen acceder a estos planes, y que son diferentes a los recursos de la co* 1

tización obligatoria. Existen tres tipos de PVS: §§

§§

§§

Planes de atención complementaria (PAC), ofrecidos por las entidades promotoras de salud (EPS).

Planes de medicina prepagada (MP), ofrecidos por las empresas de medicina prepagada (EMP)1.

Pólizas de salud (PS), ofrecidas por las compañías de seguros (CS)1.

Economista. Director de Proyectos Especiales de Acemi.

Estas categorías incluyen compañías de servicios de ambulancia prepagada.

Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud El crecimiento de estos productos en el país ha sido lento, y su cobertura poblacional ha sido característicamente reducida como proporción de la población total, si se compara con otros países de la región. Una hipótesis para explicar este comportamiento es la existencia de un Plan Obligatorio de Salud (POS) que tiene una cobertura amplia tanto en la población del país —ya que cobija a más del 92 %2— como en sus beneficios, cuyas exclusiones no existen en la práctica, dado que por vía judicial es posible acceder a cualquier servicio de salud.

A pesar de lo anterior, los PVS han mostrado un comportamiento creciente en los últimos años. Para

2015, de acuerdo con la Encuesta de Calidad de Vida (2015), realizada por el Departamento Nacional de Estadística (DANE), el 5 % de la población total del país tenía cobertura de salud voluntaria; este porcentaje significa que, de los 47.764.755 de colombianos, aproximadamente 2.332.000 cuentan con esta cobertura.

viembre de 2016 21.750.200 personas se encontraban afiliadas al Régimen Contributivo, y dentro de esta población se encuentra la cifra antes mencionada de personas afiliadas a un PVS.

Es importante señalar que el acceso a este tipo de planes únicamente es posible si en el sistema obligatorio la persona se encuentra afiliada al Régimen Contributivo, el cual corresponde a un poco menos de la mitad de la población del país. De acuerdo con el Sistema Integral de Información de la Protección Social (Sispro), a no-

De acuerdo con las cifras publicadas por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y la Federación de Aseguradores de Colombia (Fasecolda), en el total de la población nacional existen cerca de 3 millones de usuarios afiliados a los PVS. Entre los dife-

Caracterización socioeconómica población afiliada a los PVS

Figura 1. Población afiliada planes voluntarios de salud (PVS). 2006-2015

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud (2011-2015), Acemi (2008-2010), Fasecolda (pólizas de salud 2008-2015). *Para las pólizas de salud, la cifra presentada corresponde a riesgo asegurado.

2

Ver informe al Congreso de la República 2015-2016, Sector Administrativo de Salud y Protección Social. Si se incluye la población cubierta por los regímenes de excepción, la cobertura sobre la población del país fue 97,2 % para el año 2015.

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Tema Central rentes productos agrupados bajo el término PVS, la medicina prepagada cuenta con la mayor participación, con 1.075.695 afiliados; seguida de los servicios de ambulancia prepagados, con 958.128; pólizas de salud, con 669.423, y finalmente Planes de Atención Complementaria, con 276.000.

Las anteriores cifras están en línea con el número de afiliados a PVS estimado con base en la ECV 2015.

Las diferencias entre las dos cifras totales pueden explicarse por dos razones: 1) las personas pueden contratar más de un plan voluntario, razón por la cual en las estadísticas por PVS una persona puede ser contabilizada más de una vez, y 2) el número de afiliados SAP reportado a la SNS, donde posiblemente se han incluido estimaciones de personas cubiertas en las áreas protegidas3 (colegios, universidades, empresas, restaurantes, hoteles, cen-

tros comerciales y zonas de gran afluencia de público en general). A continuación, se presenta de manera más detallada la información derivada de la ECV 2015.

Como se mencionó en la introducción, de acuerdo con la ECV 2015 cerca de 2.332.355 colombianos tienen contratados servicios de aseguramiento voluntario de salud, aproximadamente el 5 % de la población total del país.

Al desagregar esta población por estratos, según el declarado en el servicio de energía eléctrica, se puede observar que cerca del 75 % de la población total del país pertenece a los estratos 1 y 2, porcentaje que se mantiene si se incluye a las personas —cerca de un millón— que no tienen servicio o su conexión es ilegal. Al incluir el estrato tres, se tiene que el 93 % de la población del país se encuentra ubicada en los tres primeros grupos de estratificación socioeconómica.

Por su parte, la distribución de la población con PVS de acuerdo con su estrato socioeconómico resulta ser más equilibrada, en tanto las personas de estrato 1 representan el 10 % de la población total con PVS, las del estrato 2 participan con el 29 % y el estrato 3 con 21 %. Estos tres grupos son el 60 % de los afiliados a estos planes. Por su parte, la población del estrato 4 pesa 18 %, el estrato 5 tiene el 10 % y el estrato 6 aporta el 11 % de las personas afiliadas. Si bien entre las opciones de PVS que se ofrecen en el mercado existe todo tipo de coberturas, desde muy amplias hasta opciones más específicas y de mayor accesibilidad para toda la población, lo cierto es que, de acuerdo con las cifras de la ECV, estos productos llegan a diferentes grupos de la sociedad colombiana, con participaciones significativas en los grupos de estrato bajo (2) a medio (4), los cuales agrupan el 68 % de la

Tabla 1. Población nacional con plan voluntario de salud. 2015 Estrato Energía Eléctrica

Población Total País

1 Bajo - Bajo 2 Bajo 3 Medio - Bajo 4 Medio 5 Medio - Alto 6 Alto TOTAL Estrato declarado

15.527.830 18.545.179 8.934.330 2.132.972 604.460 355.090 46.099.861

0 Sin Estrato /servicio Pirata 8 Planta Eléctrica 9 No conoce el estrato TOTAL PAÍS

1.127.596 156.516 380.782 47.764.755

% por Población estrato sin PVS 33,7% 40,2% 19,4% 4,6% 1,3% 0,8% 100,0%

Población % PVS total % Población PVS con PVS población por estrato

15.304.094 17.868.663 8.448.258 1.711.951 368.518 98.672 43.800.156

223.736 676.516 486.072 421.021 235.942 256.418 2.299.705

1,4% 3,6% 5,4% 19,7% 39,0% 72,2% 5,0%

1.117.810 155.736 358.698 45.432.400

9.786 780 22.084 2.332.355

0,9% 0,5% 5,8% 4,9%

10% 29% 21% 18% 10% 11% 100%

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 2015, Departamento Administrativo Nacional de Estadística

3

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Es un servicio de atención médica que permite a instituciones como colegios, universidades, empresas, restaurantes, hoteles, centros comerciales, entre otros, brindar cobertura oportuna al interior de sus instalaciones o áreas relacionadas a sus empleados, visitantes, clientes y proveedores ante eventos o situaciones de emergencia o urgencia.

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Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud población que tiene contratado un PVS. Es importante señalar que incluso el grupo de estrato definido en la encuesta como bajo-bajo o estrato 1 tiene una participación que no se puede desconocer en este tipo de planes, similar a los pesos relativos de los estratos 5 y 6, 10% y 11%, respectivamente.

Si se revisa la participación de los afiliados con PVS de cada estrato frente a la población total del estrato a nivel nacional, se ve que los grupos de estratificación alta, 4, 5 y 6, tienen una cobertura mayor, desde 19,7 % al 72,2 %, respectivamente. En efecto, los estratos altos disponen de mayor ingreso para adquirir este tipo de ser-

vicios; pero dado que el número de personas en estos estratos es menor, la cobertura es más amplia (72 % de la población de estrato 6 tiene PVS), en comparación con la cobertura de los PVS en el estrato 2, conformado por 18,5 millones de personas y, por lo tanto, solo el 3,6 % de ellos tienen algún tipo de cobertura adicional.

Tabla 2. Número de afiliados por tipo de Plan Voluntario de Salud. 2015 Estrato Energía Eléctrica 1 Bajo - Bajo 2 Bajo 3 Medio - Bajo 4 Medio 5 Medio - Alto 6 Alto TOTAL Estrato declarado

% Con PVS 8,85% 29,49% 19,30% 16,90% 9,74% 15,72% 100,00%

0 Sin Estrato /servicio Pirata 8 Planta Eléctrica 9 No conoce el estrato TOTAL PAÍS

N° Total PVS

Póliza

EMP

PAC

SAP

231.756 772.471 505.464 442.682 255.087 411.617 2.619.078

49.456 253.798 70.105 30.967 9.150 49.492 462.967

24.759 248.845 245.493 280.326 214.682 252.847 1.266.952

143.416 193.090 111.529 47.534 20.468 54.860 570.898

14.125 76.738 78.336 83.855 10.787 54.419 318.261

9.786 780 22.083 2.651.727

681 780 1.071 465.499

2.330 6.585 1.275.867

5.334 11.556 587.787

1.441 2.871 322.573

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 2015, Departamento Administrativo Nacional de Estadística

Respecto a la información de número de afiliados por tipo de plan, se tiene que el producto con mayor cantidad de afiliados es la medicina prepagada, con 1.266.952 afiliados (incluyendo la personas sin clasificación de estrato son 1.275.867); seguido por los planes de atención complementaria, con 570.898 (587.787 ajustado por la población sin estrato); pólizas de salud, con 462.967 (465.499); y en último lugar, los servicios de ambulancia prepagados, con 318.261 afiliados (322.573).

Como se mencionó antes, una persona puede tener contratados más de un producto voluntario, por esta razón se presentan diferencias entre la columna Población con PVS de la tabla 1 y la columna N.° total PVS

de la tabla 2: la primera presenta el número de personas que tienen por lo menos un PVS, la segunda presenta el número de afiliados a cada PVS, es decir, una persona se cuenta tantas veces como PVS tenga contratados. Por ejemplo, el número de personas en el estrato 6 con un PVS es de 256.418 (tabla 1) y el número total de afiliados en el mismo estrato a un PVS es de 411.617.

Respecto a la información que se encuentra en la ECV se resalta que sí existe una participación considerable de estratos medios y bajos en este tipo de productos, así como la afiliación, en algunos casos, a más de un producto, muy posiblemente con intención de complementar los servicios ofrecidos por cada uno.

A continuación se presentan características de la población afiliada a una muestra de empresas de medicina prepagada, pólizas de salud y planes de atención complementaria, así como su relación frente al Plan Obligatorio de Salud administrado por las EPS a las que esta población se encuentra afiliada, con la información disponible desde estas entidades, con el fin de contrastar las características derivadas de la ECV.

Medicina prepagada En el caso de la MP se cuenta con información de 5 entidades que ofrecen este tipo de planes voluntarios y de 4 EPS que están relacionadas4 con las EMP. La

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Tema Central Tabla 3. Población afiliada MP (4 EMP) y a las EPS (3 entidades relacionadas). 2010 – 2015 AÑO 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Afiliados Activos Afiliados Activos Afiliados con Total Afiliados Afiliados EMP Afiliados EMP EPS (POS) EPS (POS) sin simultaneidad EMP por Colectivo individual 4 entidades simultaneidad EMP-EPS 5 entidades (A1) (B1) (C1) (D1) (E1) (F1) 5.629.762 5.083.442 546.320 787.830 368.498 419.332 5.714.325 5.141.126 573.199 838.935 390.181 448.754 5.802.648 5.214.072 588.576 877.886 407.374 470.512 6.047.603 5.455.677 591.926 911.021 412.725 498.296 6.518.500 5.921.137 597.363 964.222 426.296 537.926 6.737.071 6.144.911 592.160 1.001.233 412.187 589.046

Fuente: Información suministrada por las EPS: Aliansalud, Sanitas, Sura y Coomeva, y las EMP: Colmédica, Colsanitas, Medisanitas, Sura y Coomeva.

población afiliada a las EMP de la muestra es cercana a 1 millón de personas, como se puede ver en la columna D1 de la tabla 3.

Foto: lamedicinaprepaga.com.ar

La columna A1 agrega la información del total de afiliados activos en las 4 EPS relacionadas a las EMP de la muestra, las cuales en el 2015 reportaron 6.737.071 personas afiliadas. Del anterior total, 592.160 personas tenían una cobertura adicional con una de las EMP, información que se presenta en la columna C1.

Desde la perspectiva de las EMP, el total de afiliados para el año 2015 fue de 1.001.233 (columna D1), de los cuales cerca del 41 % (412.187 afiliados, columna E1) se encuentran en planes colectivos, financiados parcial o totalmente por las compañías para las cuales trabajan. La columna F1 contiene la información de los afiliados a planes individuales, adquiridos con los recursos del afiliado. Esta población representa el 59 % de la población total de la muestra de MP incluida en este documento. En general, se debe resaltar que, del total de población afiliada a las EMP (Columna D1), cerca de 60 % de esta población se encuentra afiliada a las EPS relacionadas (por ejemplo: EPS Aliansalud - EMP Colmédica, EPS Sanitas - EMP Medisanitas/EMP Colsanitas, etc.).

Con el fin de aproximarse a las características socioeconómicas de la población afiliada a estos planes, se tomó como referencia el Ingreso Base de Cotización (IBC).

Para efecto de este ejercicio, las EMP únicamente pueden tener in4 5

38

Mayo-agosto 2017

formación del IBC de la población que se encuentra afiliada a la EPS relacionada a cada una de ellas, es decir, que únicamente se tiene referencia de esta variable para el 60 % de la población señalado en el párrafo anterior. Asimismo, dentro de este porcentaje de afiliados, el IBC se toma de los cotizantes al SGSSS, es decir que se toma el ingreso reportado al sistema obligatorio.

La figura 2 presenta la participación de la población por rango de IBC en el total de afiliados, para dos grupos de población: quienes tienen MP y el grupo de personas que no tienen este PVS5 y por lo tanto se asume que únicamente están cubiertos por el sistema obligatorio. Para el grupo que no cuenta con MP, la población con un IBC menor a 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes (SMLMV) representa la mayor proporción de la población total, con cerca del 70 %. Aproximadamente el 22 % de la población reporta un IBC entre 2 y 5 SMLMV y el 9 % tiene un IBC superior a 5 SMLMV.

Por entidad relacionada se refiere a la EPS que pertenece al mismo grupo que controla la EMP o la aseguradora.

Para efecto de este ejercicio, se asumió que la población que no tiene simultaneidad no tiene PVS. En la realidad, es posible que tengan contratado un PVS con otras entidades e incluso tengan varios PVS.

Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud Figura 2. IBC población con y sin Medicina Prepagada. 2010-2015 Por otra parte, el comportamiento de las personas con MP en cuanto al consumo de servicios y el costo asociado a este parecería ser diferente, de acuerdo con la información remitida por 3 EMP y 3 EPS relacionadas, respecto a sus afiliados comunes. Como se observa en la tabla 4, desde la perspectiva de la EPS, el costo promedio varía en función de si la persona tiene o no MP; de esa manera, el costo per cápita de los afiliados a la EPS con cobertura de MP (en la EMP relacionada) resulta ser cerca del 55 % del costo del afiliado a la EPS que no tiene cobertura con la EMP. En términos monetarios, mientras el afiliado con MP le costó al SGSSS $524.301 en el año 2015, el afiliado que no tiene MP costó $951.377.

Fuente: Información suministrada por las EPS: Aliansalud, Sanitas, Sura y Coomeva, y las EMP: Colmédica, Colsanitas, Medisanitas, Sura y Coomeva.

Por su parte, el grupo de la población con MP muestra una distribución por rangos de IBC más estable, en la cual tanto el grupo de personas con IBC inferior a 2 SMLMV ($1.379.000 en 2016) y el grupo de personas con IBC superior a 5 SMLMV ($3.448.000 en 2016) tiene participaciones de 40 % de la población total.

Contrario a la percepción generalizada de que la MP es un producto únicamente contratado por personas de alto nivel salarial, las anteriores cifras sugerirían que a este tipo de producto

acceden personas con niveles salariales medios y bajos. Si bien hay participación grande de las personas con IBC superior a 5 SMLMV (39 %), el 60 % aproximadamente son personas con menos de 5 SMLMV. Lo anterior implica que, para el año 2015, cerca de 419.000 afiliados a MP eran personas asociadas al rango inferior de IBC, 225.000 se encuentran en el rango medio del IBC y en el rango alto se encontrarían aproximadamente 430.000 personas.

Las anteriores cifras sugerirían que algunos de los PVS —como la MP— tienen un efecto positivo sobre las finanzas del sistema obligatorio de salud, al liberarle presión en los costos, dado que las personas que cuentan con cobertura de la MP recurren a este producto para acceder al grueso de los servicios de salud que requieren. En algunos casos, personas con MP recurren al sistema obligatorio para cubrir exclusiones del PVS, como preexistencias, o simplemente servicios que no están cubiertos por el plan voluntario contratado.

Teniendo en cuenta que estas cifras corresponden únicamente a la población simultánea (que es común entre la EPS y EMP del mismo grupo económico), es posible que el efecto de ahorro de la MP sobre el plan obligatorio incluso sea mayor.

Es decir, el efecto señalado en el anterior párrafo corresponde únicamente al 60 % de la población de MP. Más adelante se presenta un ejercicio con el cual se incluye en el análisis el 40 % de la población con

Conexxión n Número 15

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Tema Central Tabla 4. Costo per cápita estimado población MP y EPS. 2010 – 2015

AÑO

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Ct prom por Ct prom por Ct promedio por afiliado Activo EPS Afiliado Activo EPS Afiliado Activo EPS (POS) sin (POS) con (POS) simultaneidad simultaneidad (K1) (L1) (M1) 593.699 935.618 477.068 637.047 932.824 518.554 581.413 794.639 471.313 640.740 878.160 505.955 659.872 949.097 514.171 723.609 951.377 524.301

Ct prom por Afiliado EMP (N1) 1.338.930 1.421.570 1.485.631 1.609.764 1.751.192 1.998.021

Ct prom en la EMP Ct prom de la EMP por Afiliado con por Afiliado sin simultaneidad con simultaneidad con la EPS la EPS (O1) (P1) 1.385.876 1.206.757 1.476.248 1.262.252 1.542.870 1.320.162 1.650.998 1.557.500 1.790.630 1.855.572 2.068.496 2.104.378

Fuente: Información suministrada por las EPS: Aliansalud, Sanitas, Sura y Coomeva, y las EMP: Colmédica, Colsanitas, Medisanitas, Sura y Coomeva.

MP que no tiene simultaneidad entre la EPS y la EMP. Adicionalmente, es importante señalar que entre la población que se asume no tiene PVS (Columna L1) existe población que tiene contratado otro tipo de plan voluntario como póliza o PAC, lo cual podría generar que al excluirse esta población de la muestra, el costo promedio calculado para el plan obligatorio (valores columna L1) resultaría mayor.

Póliza de seguros de salud Para este PVS se presenta la información de 1 aseguradora y la EPS relacionada. Como se ve en la tabla 5, la EPS relacionada en el año 2015 tenía 2.245.545 millones de afiliados al POS. De esta población

el 7,7 % tenía activa la póliza de salud con la compañía aseguradora, es decir, 172.950 personas. Por su parte, el 42,7 % (73.777 personas) correspondía a una póliza colectiva y el 57,3 % restante (99.173 personas) tenían contratada la póliza de manera individual.

En la población de la EPS se mantiene una distribución similar de IBC a la presentada en la figura 2.

La mayor parte (75 %) tiene un IBC de menos de 2 SMLMV, 19 % se encuentra con IBC en el rango de 2-5 SMLMV y un 6 % se encuentra en la categoría de más de 5 SMLMV. Respecto a la población con póliza de salud, la participación mayoritaria se da para la población con un IBC mayor a 5

SMLMV, con el 42 %; en el rango intermedio se ubica el 26 % de la población con este tipo de PVS y, finalmente, la participación de las personas con menos de 2 SMLMV es del 32 %. Al igual que en la MP, las cifras sugieren que se da participación significativa de personas de ingreso medio y bajo: el 58 % de la población afiliada a la póliza tiene un IBC inferior a 5 SMLMV. En la tabla 6 se presenta la comparación del costo de salud per cápita de los afiliados de la EPS y compañía de seguros relacionada. Desde la perspectiva del plan obligatorio, un afiliado con póliza de salud tiene un costo promedio para el sistema de $303.448 (2015, columna M3) frente a un afiliado que no tie-

Tabla 5. Población afiliada a póliza de salud y EPS. 2010 – 2015

AÑO 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Afiliados Activos EPS (POS) (A3) 1.342.247 1.484.065 1.567.152 1.724.862 2.032.449 2.245.545

Afiliados Activos Afiliados Activos Total Afiliados Afiliados Póliza Afiliados Póliza EPS (POS) sin EPS (POS) con Póliza por Colectivo individual Póliza Póliza (B3) (C3) (D3) (E3) (F3) 1.245.408 96.839 96.839 40.488 56.351 1.375.091 108.974 108.974 45.754 63.220 1.448.944 118.208 118.208 46.723 71.485 1.588.177 136.685 136.685 59.751 76.934 1.880.195 152.254 152.254 62.975 89.279 2.072.595 172.950 172.950 73.777 99.173

Fuente: Información suministrada por Sura EPS y Seguros Sura.

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Mayo-agosto 2017

Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud ne póliza (columna L3), el cual tiene un costo promedio de $740.000 en igual periodo. Al igual que en la MP, las anteriores cifras sugieren que la póliza de salud tiene un efecto positivo sobre el sistema obligatorio, dado que los afiliados que mantienen una afiliación a este PVS tiene un costo menor en el POS, debido a que sus consumos en servicios de salud los realizan por medio de la póliza de salud. El costo de la persona con póliza es el 41 % del costo de una persona que no tiene póliza de salud.

Figura 3. IBC población con y sin póliza de salud. 2011-2015

Es importante señalar las limitaciones de las cifras antes descritas y el efecto que pueden estar mostrando sobre el POS. Al igual que en el anterior PVS (tabla 4), la columna L3, que muestra el costo por afiliado sin cobertura de póliza, puede incluir afiliados que tienen coberturas de otros PVS, como por ejemplo MP o PAC, en otras entidades, razón por la cual el costo presentado podría ser incluso mayor.

Planes de atención complementaria Los planes de atención complementaria (PAC) son planes voluntarios ofrecidos por las EPS que, como su nombre lo indica,

Fuente: Información suministrada por la EPS Sura y Seguros Sura

Tabla 6. Costo per cápita estimado población póliza de salud y EPS. 2010 – 2015

AÑO

Ct promedio por Ct prom por Ct prom por Afiliado Activo EPS afiliado Activo EPS Afiliado Activo EPS (POS) (POS) sin Póliza (POS) con Póliza (K3)

2010 2011 2012 2013 2014 2015

(L3) 508.741 517.450 581.180 600.250 635.959 704.308

531.899 540.415 606.864 626.352 662.218 740.884

(M3) 234.850 256.475 293.603 320.014 340.696 303.448

Ct prom por Afiliado Póliza (N3) 1.322.154 1.376.772 1.459.378 1.526.465 1.584.247 1.732.937

Ct prom en la Ct prom de la Póliza por Afiliado Póliza por Afiliado con simultaneidad sin simultaneidad con la EPS con la EPS (O3) (P3) 1.502.250 1.119.785 1.550.179 1.153.322 1.687.764 1.126.526 1.718.258 1.244.525 1.749.342 1.308.799 1.908.888 1.408.100

Fuente: Información suministrada por Sura EPS y Seguros Sura.

Conexxión n Número 15

41

Tema Central complementan el POS, principalmente relacionados con acceso directo a especialistas y servicios de hotelería. Para las cifras de estos productos se contó con el aporte de dos EPS respecto a su población afiliada, tanto en el plan obligatorio como en el plan complementario, cifras que se presentan de manera agregada en la tabla 7. Al cierre de 2015, las dos entidades de la muestra cubrían 3.250.127 afiliados en el POS, de los cuales 39.824 también mantenían coberturas adicionales mediante el PAC. El total de personas afiliadas al PAC de estas dos entidades (Columna D) es de 40.368 afiliados; la diferencia entre las columnas C y D (544 afiliados) posiblemente esté relacionada con los planes colectivos o corporativos, donde se da cobertura a personas que no se encuentran afiliadas al plan obligatorio en estas EPS. Del total de afiliados al PAC, cerca del 70 % de la población contrata este tipo de planes de manera individual (28.154 personas), mientras el 30 % accede a este mediante planes colectivos —12.214 afiliados de la muestra que se dispuso para los efectos de este documento—.

Figura 4. IBC población con y sin plan complementario. 2010-2015

Fuente: Información suministrada por las EPS Famisanar y Sanitas

Tabla 7. Población afiliada PAC de las EPS. 2010 – 2015

AÑO 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Afiliados Activos EPS (POS) (A2) 2.299.257 2.406.596 2.493.086 2.703.079 3.003.106 3.250.127

Afiliados Activos Afiliados Activos Total Afiliados EPS (POS) sin EPS (POS) con PAC de la EPS PAC de la EPS PAC de la EPS (D2) (B2) (C2) 2.269.437 29.820 30.979 2.377.980 28.616 29.344 2.464.984 28.102 28.730 2.673.784 29.295 29.960 2.968.377 34.729 35.331 3.210.303 39.824 40.368

Fuente: Información suministrada por las EPS Famisanar y Sanitas

42

Mayo-agosto 2017

Afiliados PAC Colectivo (E2) 12.138 10.473 9.939 10.024 11.460 12.214

Afiliados PAC Individual (F2) 18.841 18.871 18.791 19.936 23.871 28.154

Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud Respecto a la distribución de la población afiliada de acuerdo con su IBC reportado, no hay cambios sustanciales frente a los PVS antes presentados.

En este caso, las 2 EPS mantienen distribuciones similares a las de las EPS relacionadas con MP y póliza de salud: la mayoría de su población cubierta (65 % en 2015) se encontraba en el rango de IBC menor a 2 SMLMV, 23 % en el rango de 2 a 5 SMLMV y 12 % con IBC superior a 5 SMLMV. La población PAC de estas entidades presenta una distribución por IBC con menor participación de las personas en

el rango de más de 5 SMLMV: representan únicamente 26 % (2015) de la muestra de población con PAC; el 35 % corresponde a personas con IBC entre 2 y 5 SMLMV, y la población con IBC inferior a 2 SMLMV corresponde al 39 % de los afiliados.

De los tres productos voluntarios presentados hasta el momento, el PAC es el que tiene la mayor participación de personas con IBC inferior a 5 SMLMV: cerca del 75 % de su población.

Para la información relacionada con el costo por afiliado, en el caso del PAC únicamente se

cuenta con la información de una EPS, la cual se presenta en la tabla 8. Para el total de afiliados al POS de la EPS, en el año 2015 se registró un costo per cápita de $699.912 (Columna K), que al ser desagregado entre los afiliados sin y con PAC de la entidad da como resultado para el grupo sin PVS un costo por afiliado de $702.024 (columna L), mientras los afiliados con el PAC representan en el POS un costo por afiliado de $588.852 (columna M), representando este último el 84 % del costo que evidencian los afiliados que no cuentan con PAC de la EPS.

Tabla 8. Costo per cápita estimado población PAC de las EPS. 2010 – 2015

AÑO

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Ct prom por Ct prom por Ct promedio por afiliado Activo EPS Afiliado Activo EPS Afiliado Activo EPS (POS) sin PAC de la (POS) con PAC de (POS) EPS la EPS (K2) (L2) (M2) 520.536 521.220 480.108 543.732 546.876 336.672 603.672 646.992 462.408 639.216 641.172 505.320 679.140 681.204 556.812 699.912 702.024 588.852

Ct prom por Afiliado PAC de la misma EPS

Ct prom por Afiliado PAC (N2) 977.532 1.163.388 750.336 747.828 764.940 747.864

(O2) 1.001.988 1.173.144 755.376 762.480 774.072 748.512

Ct prom por Afiliado PAC de otra EPS (P2) 193.824 533.772 361.584 169.200 265.584 616.236

Fuente: Información suministrada por la EPS Famisanar

Como se mencionó antes, las cifras corresponden a la información agregada de 3 tipos de PVS, EPS, EMP y aseguradoras que compartieron información para el desarrollo de este documento. Esta información sugiere que los PVS tienen un efecto positivo sobre las finanzas y recursos del POS, dado que parte de la demanda de atenciones en salud es cubierta por estos planes, liberando recursos del plan obligatorio para atender las prestaciones en salud de las personas que no cuentan con plan voluntario. En cualquiera de los tres productos, un afiliado de PVS presenta costos menores en el plan obligatorio: desde el 41 % hasta

el 84 % del costo de una persona que solo cuenta con la cobertura de este último.

Comparación del costo en el SGSSS de los afiliados con y sin PVS Con el fin de complementar el análisis sobre el comportamiento de los costos de los afiliados a PVS en el POS frente a los afiliados que no tienen cobertura voluntaria, se realizó un ejercicio adicional que parte de la información en el POS de los afiliados a 4 EMP. Para este ejercicio, las EMP dispusieron la información de identificación de sus afiliados para los

años 2010, 2011, 2012 y 2013, la cual sirvió de llave para cruzar en la base de datos de prestación de servicios de la UPC del POS, y así poder identificar los costos en este de la población de las EMP. Es importante señalar que la base de datos de prestación de servicios de la UPC corresponde a información reportada por las EPS al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) con el registro de prestaciones y costos asumidos durante un año.

En igual sentido, se debe aclarar que para la base de datos de servicios POS únicamente se contó con la información de las EPS afiliadas

Conexxión n Número 15

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Tema Central Tabla 9. Comparación información disponible base de datos servicios POS. 2010 – 2013.

Costo en pesos.

Información SISPRO Disponible en ACEMI

2010 1a SISPRO Número de EPS 2a BD Servicios POS SISPRO Afiliados 3a Costo POS por usuario 1b Número de EPS 2b BD Servicios POS disponible ACEMI Afiliados 3b Costo POS por usuario

2011

2012

2013

16 14.496.320 $ 639.936

14 15.196.058 $ 634.364

14 15.327.047 $ 688.350

14 15.638.685 $ 752.284

11 9.710.791 $ 564.962

11 10.162.138 $ 566.229

11 10.465.786 $ 632.793

9 9.027.574 $ 675.597

Fuente: ACEMI con base en información disponible de la base de datos de servicios y SISPRO.

a Acemi que voluntariamente dispusieron esta información para los estudios y estadísticas del gremio.

La tabla 9 muestra la comparación de la información de los servicios POS utilizada en este ejercicio (disponible en Acemi), frente a lo que se podría considerar el “universo” de la información de prestación de servicios del Régimen Contributivo, que reposa en el MSPS y de la cual, mediante el Sispro, únicamente se dispone de manera consolidada y no por usuario. Por ejemplo, para el año 2013, la información disponible en Acemi contenía registros de 9.027.574 afiliados a 9 EPS de Régimen Contributivo, mientras que la información total de este régimen contiene la información de 15.638.685 afiliados para 14 EPS. En igual sentido, la información disponible en Acemi da cuenta de un costo de $675.597 por afiliado, en tanto que la información de Sispro para toda

la población del Régimen Contributivo muestra un costo por afiliado de $752.284.

Restringiendo los anteriores datos a las EPS relacionadas con las EMP incluidas en el análisis, y siguiendo la comparación entre Sispro (filas 4a – 7a) e información de Acemi (filas 4b – 7b), agregados que se presentan en la tabla 10, se tiene que en Sispro el total de afiliados activos en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) en las 3 EPS (filas 4a y 4b) era de 4.034.144 personas para el año 2010; sin embargo, en lo que respecta a los afiliados que se encuentran registrados en la base de datos de servicios del POS se presentan diferencias: mientras en el Sispro (fila 5a) para 2010 se encuentran 3.302.563 personas, en la información de Acemi (fila 5b) se encuentra registrada información de 3.353.766 afiliados con prestaciones de servicios en ese

año. Una de las posibles explicaciones para la diferencia entre las dos bases de datos se debe a las validaciones que aplica el MSPS una vez recibe la información reportada por las EPS, y que inciden sobre los registros que son finalmente admitidos por el regulador para su uso y posterior publicación en el Sispro.

La información disponible en Acemi no tiene la totalidad de las validaciones del Ministerio, en tanto que la Asociación no dispone de la información para realizarlos.

Debido a la razón antes expuesta, cambia el costo total asumido por el sistema en los periodos referenciados entre las dos bases de datos.

Continuando el ejemplo con el año 2010, mientras en Sispro (fila 6a) el costo total registrado corresponde a $2,16 billones, la información de Acemi da cuenta de $2,08 billones. Las diferencias en los costos por usuario se presentan en las filas 7a y 7b.

Disponible en ACEMI

Información SISPRO

Tabla 10. Comparación información 3 EPS (BD Acemi vs BD Sispro) 2010 – 2013. Costo en pesos.

4a 5a 6a 7a 4b 5b 6b 7b

Afiliados Activos BDUA 3 EPS relacionadas Afiliados servicios POS (BD UPC) 3 EPS relacionadas Costo total POS SISPRO Costo POS por usuario SISPRO Afiliados Activos BDUA 3 EPS relacionadas Afiliados servicios POS (BD UPC) 3 EPS relacionadas Costo total POS BD UPC Costo POS por usuario

2010 2011 2012 2013 4.034.144 4.260.868 4.249.775 4.170.720 3.302.563 3.378.388 3.387.419 3.243.187 $ 2.160.650.141.784 $ 2.101.299.191.486 $ 2.291.378.785.239 $ 2.409.836.648.166 $ 654.234 $ 621.983 $ 676.438 $ 743.046 4.034.144 4.260.868 4.249.775 4.170.720 3.353.766 3.417.696 3.431.948 3.103.758 $ 2.086.748.351.509 $ 2.114.146.632.633 $ 2.310.365.941.707 $ 2.103.311.136.855 $ 622.210 $ 618.588 $ 673.194 $ 677.666

Fuente: Acemi con base en información disponible de la base de datos de servicios, Sispro e información compartida por las EMP participantes

44

Mayo-agosto 2017

Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud Tabla 11. Costo POS afiliados EMP. 2010 – 2013. Costo en pesos.

8 9 10 11 12

2010 684.959 371.417 $193.519.528.241 $ 282.527 $ 521.030

Afiliados totales 4 EMP Afiliados 4 EMP cruzaron en BD POS Costo Total de los afiliados EMP en el POS Costo POS por total afilaidos Prepagada Costo POS por afiliados Prepagada cruzaron en POS

13 Afiliados 4 EMP en EPS relacionadas (BD UPC) Cos to POS Tota l 14 Cos to POS por us ua ri o EMP que uti l i zó POS 15 16 Afiliados 4 EMP en otras EPS (BD UPC) Cos to POS tota l 17 Cos to POS por us ua ri o EMP que uti l i zó POS 18

2011 724.539 374.225 $204.734.263.904 $ 282.572 $ 547.089

325.782 $

$

170.718.704.284

2012 766.128 248.502 $176.343.900.697 $ 230.176 $ 709.628

319.779 $

178.079.176.710

188.134 $

141.914.068.940

$ 524.027

$ 556.882

$ 754.324

45.635

54.446

60.368

22.800.823.957

$

26.655.087.194

$ 499.634

$ 489.569

2013 760.790 186.161 $135.897.226.201 $ 239.300 $ 729.999

$

34.429.831.757

127.293 $

100.481.100.603 $ 789.369

58.868 $

35.416.125.598

$ 570.335

$ 601.621

Fuente: Acemi con base en información disponible de la base de datos de servicios, Sispro e información compartida por las EMP participantes

A pesar de las diferencias antes señaladas entre la información Sispro y la información disponible en Acemi, esta última es la que se encuentra desagregada por afiliado y, por lo tanto, permite realizar el cruce con la información de la población de las EMP. Este proceso consistió en buscar los usuarios de las EMP de cada año en la base de datos de servicios, agregando los costos asumidos por el POS para los afiliados de las EMP que cruzaron en cada año, y comparándolo frente al costo de toda la población del POS (tabla 9). La

descripción de los resultados de la búsqueda de los afiliados de las EMP en el POS se presenta en la tabla 11.

se encontraron los registros de 371.417 afiliados, fila 9. La diferencia entre las filas 8 y 9 se explica por dos razones principales:

Para efecto de explicar el proceso realizado, en adelante, se tomará como referencia el año 2010, salvo que se aclare que se trabaja sobre otro año. La fila 8 de la tabla 11 presenta el total de afiliados a las EMP incluidas en este análisis, que en el primer año fue de 684.959 personas. De la cifra antes mencionada, en la base de datos de servicios del POS disponible en Acemi,

1) La información de POS disponible en Acemi es una muestra del “universo” de la población del Régimen Contributivo; por lo tanto, existen por lo menos 4.785.529 afiliados que se encuentran en otras EPS de este régimen, y sobre los cuales no fue posible realizar la búsqueda de población de las EMP (véase tabla 9, diferencia entre las filas 2a

Conexxión n Número 15

45

Tema Central y 2b). En especial, esta población entraría en la categoría de afiliados EMP con otras EPS (no relacionadas con las EMP).

2) Existe un número considerable de afiliados que no tienen registros en la base de datos de servicios del POS, porque no han demandado atenciones por medio del plan obligatorio, ya sea porque no han requerido ningún tipo de atención o porque sus atenciones en salud han sido cubiertas por planes voluntarios de salud o recursos propios. La diferencia entre la información de prestación de servicios POS y la BDUA se puede ver en las filas 4 y 5 de la tabla 10, donde la base de afiliados tiene mayores registros que los incluidos en la base de prestación de servicios, ya sea para la información que presenta Sispro o para la información disponible en Acemi.

Para los afiliados de la fila 9 (tabla 11) que cruzaron con el POS, se consolidó su costo total asumido por el plan obligatorio por las prestaciones de servicios que esta población demandó del sistema: $193.519.528.241 para el año 2010, fila 10.

Las filas 11 y 12 presentan dos medidas de costo promedio por afiliado. Para la primera, fila 11, se tomó como denominador el total de los afiliados a las EMP, lo cual dio como resultado un costo en el POS por afiliado a la EMP de $282.527.

Esta medida subestima el costo de los afiliados de las EMP en el POS, debido a que no se tiene la totalidad de la información del Régimen Contributivo y, por lo tanto, una parte de los costos posiblemente asumidos por el POS no se incluye en el numerador.

Por su parte, en la segunda medida, para el denominador se

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Mayo-agosto 2017

En algunos casos, personas con un PVS recurren al sistema obligatorio para cubrir exclusiones de su plan voluntario, como preexistencias, o simplemente servicios que no están cubiertos por el plan contratado. usan únicamente los afiliados de las EMP que cruzaron con la información de servicios del POS; en este caso se tiene que el costo promedio es de $521.030 por afiliado. Sin embargo, esta medida sobreestimaría el costo por afiliado y no reflejaría el posible beneficio que podrían generar sobre los recursos del sistema obligatorio, dado que una parte de la po-

blación no recurre a servicios en el POS ya que sus atenciones las obtiene con cargo a su PVS. Los anteriores números plantean la posibilidad de que el costo POS medio “real” de la población con EMP debería encontrarse en algún punto entre las dos cotas antes señaladas. Una posible solución para identificar este valor

Caracterización de la población afiliada a planes voluntarios de salud y su efecto sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud

sería realizar el análisis de información sobre la totalidad de los afiliados de EMP frente a la totalidad de información del Régimen Contributivo, de manera que fuera posible conocer con certeza el costo “observado” que esta población tiene en el POS, frente al resto de la población de Régimen Contributivo, en diferentes periodos de tiempo.

Conclusiones Los datos presentados a lo largo de este documento, provenientes de diferentes fuentes de información, sugieren que —contrario a la percepción de algunos sectores— los PVS tienen participaciones considerables de afiliados de la base y mitad de la población según el IBC o estratificación socioeconómica, según la fuente de información que se analice.

De acuerdo con la clasificación por IBC remitida por las entidades de

sus afiliados POS con PVS, se evidencia que hay una participación significativa de personas con ingresos inferiores a 5 SMLMV (aproximadamente $3.448.000 en 2016): entre 58 % y 74 % de la población afiliada según el tipo de PVS. Asimismo, la participación de personas con IBC inferior a 2 SMLMV (aproximadamente $1.379.000 en 2016) varía entre 30 % y 40 % de los afiliados según el producto.

Por su parte, las cifras de la ECV 2015 sugieren que estos productos llegan a diferentes grupos de la sociedad colombiana, con participaciones significativas en los estratos bajo (2) a medio (4), los cuales agrupan el 68 % de la población que tiene contratado un PVS; incluso el estrato 1 tiene una participación de 10 % en la población total afiliada a este tipo de planes, similar a los pesos relativos de los estratos 5 y 6, 10 % y 11 %, respectivamente.

Respecto a los costos médicos asumidos por estos planes, los datos sugieren que hay un efecto positivo en las finanzas del sistema obligatorio de salud, vía menores costos asumidos por este, ya que los PVS asumen los costos (o la mayor parte de ellos) asociados a los servicios de salud que demandan sus afiliados.

En algunos casos, personas con un PVS recurren al sistema obligatorio para cubrir exclusiones de su plan voluntario, como preexistencias, o simplemente servicios que no están cubiertos por el plan contratado. A pesar de no ser posible establecer un valor exacto en el ahorro en el sistema obligatorio generado por los PVS, por las limitaciones de información, los datos disponibles sugieren que el costo en el POS de un afiliado con MP está en el rango entre 40 % y 90 % del costo promedio de todos los afiliados del POS. En cualquier caso, el límite superior de este rango es inferior al costo promedio del afiliado “puro” del sistema obligatorio, es decir, del afiliado que solo cuenta con cobertura del plan obligatorio y no dispone de un PVS, lo cual da indicios de la existencia de un ahorro para el SGSSS generado por los afiliados a PVS. Finalmente, es importante señalar que en caso de una desafiliación significativa en los PVS, por ejemplo debido a políticas públicas que desincentiven la contratación de este tipo de planes, los servicios demandados por la población saliente de los PVS se trasladarían al plan obligatorio, lo cual estaría acompañado de un incremento en el costo, generando mayores presiones en el SGSSS. §

Conexxión n Número 15

47

Foto: www.freepik.com

Tema Central

Impacto del incremento del IVA Introducción

E

ste artículo presenta los resultados de las fases cualitativa y experimental de un estudio sobre el posible impacto del aumento del IVA en la sensibilidad al precio de los consumidores de planes voluntarios de salud (PVS).

El estudio busca reconocer las características que hacen que el precio sea más o menos importante en la intención de permanecer con el servicio, de alternar entre planes o de cancelarlos. Esperamos que el estudio sea una base para profundizar en futuras investigaciones que permitan estable-

48

Mayo-agosto 2017

cer criterios para la definición de precios y para evaluar el impacto de políticas públicas que puedan afectar al consumidor de servicios de salud.

Método El estudio se realizó en dos fases: §§ §§

Fase cualitativa Fase experimental

La fase cualitativa buscaba explorar aquellas características de los PVS de mayor importancia para los consumidores, con el fin de es-

*

Diana Forero*

tablecer las variables que podrían afectar la aceptación del precio y que deberían ser evaluadas en las fases posteriores. Para esta fase se realizaron 4 tríadas con muestras de personas naturales afiliadas a PVS, de diferentes edades y de ambos sexos. También se realizaron entrevistas con tres informantes de empresas que tienen PVS como parte de los beneficios que ofrecen a sus empleados.

La fase experimental se desarrolló con un cuestionario mediante el cual se probaba en personas afi-

Psicóloga, Ph. D. Consultora en Team Nova.

Impacto del incremento del IVA liadas a los PVS, respecto a personas no afiliadas, las diferencias en sensibilidad al evaluar distintas variables que afectan la percepción del precio. Las variables preseleccionadas que podrían impactar en su consumo de los servicios de salud e intención de uso de PVS se obtuvieron de las triadas. Esta fase se realizó con una muestra de 70 personas, obtenida de una lista de personas afiliadas suministrada por empresas prestadoras del servicio, de una parte, y de otra, de personas con formación universitaria y de posgrado, afiliadas y no afiliadas, de 6 ciudades, predominando la muestra de Bogotá.

Objetivos1 General

Identificar las variables determinantes para la compra de un plan voluntario de salud, por parte de las personas y empresas, en diferentes ciudades de Colombia.

Específicos

Muestra: §§ §§ §§ §§ §§

Jóvenes de 24 a 32 años Adultos hombres de 32 a 50 años Adultas mujeres de 32 a 50 años Adultos mayores de 50 años Directores de recursos humanos o administrativos empresas con PVS

§§

§§

§§

§§

1

Establecer el efecto sobre la demanda de un aumento del 5 % al 19 % en la tarifa de IVA aplicable a los PVS. Establecer las variables que pueden relacionarse con la sensibilidad al precio en compradores de planes voluntarios de salud.

Demostrar el efecto de las variaciones de precio en las preferencias de compra de los planes voluntarios de salud.

Demostrar el efecto de variables distintas al precio que afectan la intención de comprar, permanecer o cancelar un plan voluntario de salud.

§§

§§

Establecer la relación entre las variables que afectan la sensibilidad al precio y la intención de cancelación de los planes voluntarios de salud en compradores individuales y empresariales de las ciudades que representen el 80 % del mercado de planes voluntarios de salud.

Establecer las preferencias por diferentes opciones de beneficios en planes voluntarios.

Expectativas Expectativas para la compra de PVS Las expectativas corresponden a anticipaciones de lo que el consumidor espera encontrar en los servicios. Estas permiten hacerse una idea del servicio que se adquiriría y establecer comparativos entre ofertas; además, a menudo, representan estándares que sirven de base para la evaluación de la calidad de los servicios y para continuar su compra o suspenderla.

A continuación, se presentan los aspectos centrales o de mayor importancia que esperan los usuarios de PVS, señalando los atributos que les generan mayor valor.

Lo central

El elemento central es la protección, pero también importa la comodidad.

La compra de PVS es una compra familiar, esto es, busca generar protección para los miembros de la familia. La protección principalmente es respecto a eventos de enfermedad eventual o de enfer-

Nota: Los objetivos no pudieron ser cubiertos en su totalidad debido a que la muestra final del estudio no se aplicó.

Conexxión n Número 15

49

Tema Central Figura 1. Núcleo central de las expectativas sobre PVS

PROTECCIÓN

COMODIDAD

¿Para quién?

Servicio

Hijos

Rapidez

Familiares: padres, jóvenes

Atención de urgencia cuando se necesite

¿Para qué?

Para cualquier malestar

Enfermedad eventual

Servicio en casa

Enfermedad por edad

Integral (todo en uno)

§§

§§

Fuente: elaboración propia.

medad por edad. Cuando las personas adquieren estos servicios, lo hacen pensando en cubrir riesgos para la vejez, y temen cambiarse o abandonar el servicio porque perderían ese cubrimiento.

Complementario a lo anterior, la comodidad es el segundo elemento central. La rapidez del servicio, la facilidad de acceso a urgencias, el que se pueda ser atendido para cualquier evento de salud que el mismo afiliado considere que requiere atención y la integralidad son los atributos que hacen percibir comodidad del servicio.

Algunos aspectos que señalaron los usuarios del servicio son los siguientes: §§

50

Forma de prever el riesgo en salud. La compra de los PVS es un mecanismo de prevención; en tal sentido, a mayor Mayo-agosto 2017

§§

§§

edad, mayor necesidad del servicio, porque hay más riesgos que se necesita cubrir.

La preferencia por el servicio cambia si se tienen hijos, padres o familiares para proteger. Cuando las personas son solteras o no tienen hijos, es menor la importancia de tener estos servicios.

Cuando las parejas esperan hijos, cuando se tienen hijos o cuando los padres se acercan a las edades de pensión, incrementa la necesidad de los servicios.

Antecede la protección a otros sobre la propia. Si al afiliado se le pusiera a escoger si pagaría por sí mismo o por otros, la respuesta es que los miembros con mayor riesgo o necesidad serían los de afiliación prioritaria, respecto a la afiliación propia. Así, en orden de importancia, los

§§

§§

hijos, las mujeres que esperan hijos, las madres adultas y los padres que se acercan a la jubilación son los de mayor importancia y en los primeros que se pensaría para estos planes, o que no se desafiliarían, en caso de tener que escoger quién recibiría el servicio. Así, se considera la necesidad de proteger a los niños, las mujeres y los ancianos, antes que a los hombres.

La comodidad no solo es en infraestructura, es de vital importancia la rapidez y la atención de urgencias.

La urgencia no se refiere a lo grave de la enfermedad, sino a la necesidad de eliminar el malestar en el momento en que se tenga. Esto indica que la atención de urgencias se considera un aspecto prioritario en estos servicios y no se asocia con el nivel o grado de enfermedad, sino con la sensación de enfermedad que experimente el afiliado.

Cobra importancia la atención domiciliaria para atención de urgencias, para seguimiento o para traslado.

Es un servicio que incluye todo. Se asocia a la idea de comodidad el que el servicio cubra todo tipo de enfermedades, hospitalizaciones, cirugías, urgencias o atenciones. La integralidad da la sensación de comodidad porque no se requiere tener conocimientos específicos de los servicios, sino que los prestadores se encargan de indicar al afiliado qué servicio necesitarían usar, y todos ellos están cubiertos con su pago.

De esta forma, la integralidad cubre el riesgo de información o desinformación del afiliado, porque se pone en manos del prestador para

Impacto del incremento del IVA que sea este quien le indique lo que requiere y le da los medios para acceder a esos servicios que necesitaría.

Lo periférico: otros aspectos que importan al afiliado Relacionado con lo anterior, sobresalen expectativas sobre aspectos particulares que son de importancia para los afiliados y que se destacan como beneficios específicos de los PVS. Estos aspectos son generadores de valor y puntos de comparación frente a otros servicios y entre PVS: §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

Cita directamente con el especialista Atención en hospitales reconocidos Acceder al mismo especialista cada vez que se requiere Sede de atención con pocos pacientes en espera Diagnósticos acertados Todos los exámenes que se necesiten Bajo costo del bono Intervenciones quirúrgicas de alta complejidad Cobertura de varias ciudades Ofrecido por las compañías donde se labora baja el costo

§§

Sitio de atención cerca del hogar Temor a que no sean incluidas preexistencias Instalaciones limpias y agradables

§§ §§

Proceso de compra Identificación de la necesidad La principal razón para adquirir el servicio es por la formación de un nuevo hogar: es una decisión de pareja. El planear tener un hijo es un fuerte determinante para la afiliación.

En los más jóvenes, la afiliación ocurre como una continuación de la afiliación previa que es dada por los padres u otros familiares. Es un valor familiar que se debe continuar apenas se tenga la oportunidad. En tal sentido, la motivación es que ya se tiene una afiliación previa que se ha perdido, y aparece la necesidad de renovarla o adquirirla cuando se empieza a tener los recursos económicos para acceder a la contratación del servicio.

representante de alguna compañía le da la información y lo convence; o van a la empresa en la que el usuario trabaja y le convencen de afiliarse. El papel del vendedor en muchos casos fue la razón para afiliarse, porque permitió detectar necesidades y comprender los servicios y sus beneficios.

En tercer lugar, se encuentran aquellos que se afilian porque en su compañía les ofrecen los PVS, ya sea porque se otorgan a todos los empleados o porque dan apoyos financieros para quienes se afilian. En ese caso, si no fuera por la compañía, no habrían adquirido el servicio; y si salieran de la compañía, lo cancelarían.

Búsqueda de información La búsqueda de información para la compra se realiza en etapas, lo que revela que es una compra planeada, con alto involucramiento del comprador en el proceso.

Esto implica que no es una compra simple sino compleja, y por eso demanda múltiples fuentes de información y análisis desde diferentes perspectivas.

Otra razón para afiliarse es porque el usuario tiene el interés y el

Figura 2. Razones para afiliarse a PVS

FAMILIAR Forma la pareja Prevé embarazo Por recomendación de familiares

FUERZA DE VENTAS Promotor o vendedor le ofrece servicio

LABORAL Empresa ofrece plan a bajo costo Al ingresar a la empresa puede escoger servicio y proveedor

Fuente: elaboración propia.

Conexxión n Número 15

51

Tema Central En la figura 3 se presentan los aspectos de mayor importancia para los usuarios al momento de buscar información sobre el servicio.

Entre los aspectos que se destacan en la búsqueda de informa-

ción se encuentran: en primer lugar, que es una compra que tiene en cuenta la reputación de la entidad y la referenciación positiva de afiliados a esa entidad, basada en la experiencia con el servicio; en segundo lugar, una vez se decide la entidad, se con-

centra en la comparación de planes ofrecidos, allí la variable precio aparece como un impulsor para la compra del plan: si se observan diferenciales en el plan respecto al precio a pagar, es más alta la recordación del mismo y aumenta la intención de compra.

Figura 3. Búsqueda de información de los PVS previa a la compra

¿QUÉ FUENTES?

¿A QUÉ ATIENDE?

¿QUÉ SE ESFUERZA POR RECORDAR?

Internte, páginas web de las empresas prestadoras

Información de clínicas y hospitales donde se atiende en cada ciudad

Planes y sus diferencias, relación con costo dentro y entre entidades

Sitio donde dan información (presencial o telefónico)

Planes: coberturas de servicios, cobetturas geográficas, precios

Experiencia de familiares y amigos con la entidad

Influencia familiar: referencias

Buena o mala reputación de la entidad que ofrece el PVS, incidentes, comentarios de conocidos

Recomendaciones sobre los especialistas en problemáticas particulares que se encuentran en la entidad En el caso de servicios de ambulancia, la recordación se centra en si tienen atención a domicilio y en qué casos; o si no la tienen, costo mensual por afiliado al servicio (se busca afiliar a varios familiares al mismo tiempo) Clínicas y hospitales incluidos en el plan

Fuente: elaboración propia.

Evaluación de los PVS La evaluación de alternativas es una etapa en la que el precio se vuelve fundamental en el proceso de compra. Las alternativas se evalúan desde diferentes criterios, algunos son sobresalientes, destacándose las alternativas que presentan mejores características en esos criterios. Sin embargo, los criterios sobresalientes permiten comparar, pero no son los decisivos para la compra. Allí aparecen los criterios determinantes, que inciden directamente en la

52

Mayo-agosto 2017

decisión final y son los que permiten la comparación entre alternativas igualmente adecuadas desde la perspectiva del comprador.

Considerando la evaluación que se realiza de los PVS, finalmente es la relación entre número de personas cubiertas y número de servicios recibidos para el núcleo familiar con la entidad que ofrece la cobertura, respecto al precio pagado, lo que permite tomar la decisión del servicio al comprar, como lo muestra figura 4.

Evaluación del precio desde la perspectiva del usuario Los cuatro aspectos principales para la construcción de la idea del precio adecuado en el consumidor o formación del precio justo corresponden a los siguientes aspectos (figura 5).

El comprador hace un balance entre las cuatro características de los servicios evaluados y sopesa los servicios a los que puede acceder por el precio pagado, respecto a

Impacto del incremento del IVA

DETERMINANTE

SOBRESALIENTE

Figura 4. Aspectos sobresalientes y determinantes para escoger entre planes voluntarios de salud

Lo que incluye y no incluye el plan Hospitales / Clínicas Reputación Experiencias previas con el servicio, propias o de familiares y amigos Costo del servicio

Costo familiar, de todos los que estarían cubiertos por el servicio, en un mismo núcleo familiar con el mismo pagador Cubrir la mayor cantidad de necesidades con el precio que se puede pagar No tener que excluir a ninguno de los familiares prioritarios

Fuente: elaboración propia.

Figura 5. Formación del precio justo en el proceso de decisión de compra

1

2

3

4

Servicios a los que se puede acceder

Sitio de atención de alta reputación

Reputación de la entidad

Costo total familiar

Fuente: elaboración propia.

los sitios de atención de alta reputación a los que puede acceder por ese precio, la reputación de la entidad y el costo total familiar. Al comparar los planes en estos diferentes atributos y el precio que tendría que pagar, se llega a una conclusión sobre el plan más favorable para su economía familiar.

Nótese que pueden existir diferencias entre compradores individuales y familiares, debido a que,

en el estudio, cuando la compra es familiar, una sola persona paga más de un plan, a diferencia de la compra individual, donde el costo total es el del plan personal.

Esta evaluación también puede verse afectada si la compra es a través de la empresa, pues tienden a incluirse miembros de la familia extensa (padres que no viven en el hogar, tíos, sobrinos, etc.), lo que no ocurre en la compra fami-

liar tradicional, en la que generalmente los empleados se incluyen a sí mismos, sus parejas y sus hijos.

Variables que afectan la evaluación del precio Las variables que pueden afectar la evaluación del precio de los servicios se relacionan con el número de familiares, el valor de la compra incluyendo todos los miembros del grupo y los servicios a los

Conexxión n Número 15

53

Tema Central que se puede acceder por el grupo familiar o por quienes tienen los servicios de mayor costo en la familia. La interpretación del servicio como barato o costoso dependerá de la evaluación de estas características, además del precio objetivo o real (valor en pesos), lo que hace que este último sea relativo frente a las características subjetivas evaluadas.

Recompra La principal razón para buscar alternativas diferentes al PVS que se está pagando es percibir que se usa poco el servicio y que finalmente, cuando se usa, la experiencia no es buena. Si el servicio no es usado con frecuencia y la experiencia de uso no es positiva, el servicio instantáneamente se percibe como costoso; en ese sentido, los que más usan el servicio lo valoran más y son menos sensibles al precio.

Así mismo, eventos de mala atención percibida en situaciones críticas para el comprador o para el usuario que es pagado por un familiar tienen alto impacto en la intención de retirarse del servicio o de la entidad que ofrece la cobertura.

A continuación (figura 7), se presentan las principales razones para permanecer o para intentar retirarse de los PVS.

Cambios que lo llevarían a alternar entre PVS En general se encuentra que los afiliados a PVS no buscarían cambiar su servicio. Los afiliados se encuentran familiarizados y cómodos con los servicios, además que perciben valores agregados frente a otros servicios de salud distintos a los PVS.

54

Mayo-agosto 2017

Figura 6. Variables que afectan la percepción del precio

Número de familiares que paga cada individuo comprador en la familia Costo total pagado por todos los compradores en el núcleo familiar

Acceso a restricciones y servicios Fuente: elaboración propia.

Figura 7. Razones para la permanencia o búsqueda de alternativas en PVS

PERMANENCIA

BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS

Mala experiencia co n el servicio cuando se hace uso poco frecuente Buena calidad percibida de los médicos, tratamien tos, servicios

Uso frecuente de buenos resultados

Fuente: elaboración propia.

Costo alto para presupuesto disponible Incidentes críticos en la atención, mala percepción de la respuesta de la entidad prestadora

Impacto del incremento del IVA Figura 8. Relación de costo por la que se cancelaría el servicio

Número de familiares cubiertos

Presupuesto disponible del total de pagadores en el hogar Fuente: elaboración propia.

Sin embargo, se cambiarían si: El costo mensual fuera demasiado alto para las condiciones económicas del conjunto de pagadores por familia. Al ser una compra familiar, más que las condiciones económicas de cada pagador, se buscaría cambiar el servicio si el precio no pudiera ser cubierto por el conjunto de pagadores.

El servicio prestado por las EPS se acerca en comodidad o conveniencia al prestado por los PVS.

Son retirados los apoyos de las empresas y el precio por persona aumenta a más del doble de lo que paga con el plan empresarial.

Cuando se tienen varios hijos y viene otro en camino, se piensa que el padre puede desafiliarse para reducir el gasto total en el hogar.

Cambios en los PVS que llevarían a cancelar el servicio

Beneficios centrales de los PVS que no se estaría dispuesto a perder

Se cancelaría el PVS si hay muchos familiares pagos por la misma persona, y el precio rebasa el presupuesto máximo disponible para el pago del servicio, aun con ayuda de otros pagadores familiares.

Los siguientes son los beneficios que se evaluarían en caso de pensar en cancelar el servicio o cambiar de plan. Estos beneficios son los que mantienen la lealtad hacia el servicio, aun cuando aumente el precio:

Figura 9. Beneficios de los PVS que mantienen la lealtad del afiliado

Clínicas y centros de atención con alta reputación Especialistas con los que se llevan tratamientos Atención de urgencias para cualquier evento de salud, que el usuario considere requiere atención Menor tiempo para obtener el servicio que en otras alternativas Que sea pagable para todos los miembros de la familia de interés Fuente: elaboración propia.

Conexxión n Número 15

55

Tema Central Lo novedoso En la figura 10 se presentan los atributos que hacen ver novedosos los servicios de los PVS y que son valorados como positivos por los usuarios, al punto que afectan la disposición de pagar un servicio adicional o comprar un plan de mayor costo.

Las empresas Los compradores empresariales de PVS tienen una evaluación de los PVS centrada en dos aspectos: §§ §§

Las condiciones de bienestar que proporcionan a los empleados.

Las condiciones de esfuerzo económico que representan para la compañía.

En las compañías evaluadas, los PVS son un importante componente de los beneficios que ofrecen a sus empleados y que las destacan frente a sus competido-

res. Las empresas que ofrecen estos planes los consideran parte de su oferta competitiva para captar y retener a personal altamente valorado en el sector. En tal sentido, los PVS son estratégicos en el desarrollo de políticas de retención de empleados.

Sin embargo, si aumenta el precio, las compañías se enfrentan a la decisión de continuar o no con el servicio o cambiar el modo de funcionamiento del beneficio. En general, la decisión de retirar el beneficio depende de las circunstancias económicas generales de la compañía, más que del precio del PVS, es decir, si la compañía se enfrenta a una crisis y tiene dificultades económicas, este sería un gasto a recortar; en caso contrario, se modificarían las condiciones del beneficio, se trasladaría el aumento de costo al usuario o se renegociaría con el prestador.

Además de la situación económica de la empresa, se observa que el

sector en el que ella se encuentra tiene importancia en la decisión de adquirir PVS para los empleados.

Las empresas de servicios tienen una mayor disposición a mantener los planes que las industriales.

Las empresas en general tienen la disposición a mantener los PVS dentro de su oferta. Sin embargo, un aumento significativo del precio, en el valor total que paga la compañía, los llevaría a replantear la política interna sobre el beneficio.

Sensibilidad al precio Para el estudio de sensibilidad de tipo experimental se incluyeron 10 ciudades, entre las cuales Bogotá aportó el mayor porcentaje de muestra (68 %). Hubo dos grupos, los afiliados a PVS y no afiliados, y se compararon sus respuestas para identificar las variables que llevan a la compra del servicio, o a la recompra, si se modifican condiciones del servicio. Las variables probadas tuvie-

Figura 10. Lo novedoso en los PVS

CENTROS DE ATENCIÓN Nuevas clínicas

Planes especializados por edad

Centros para pruebas diagnósticas más equipados para los exámenes más sofisticados que requieran los médicos

Servicios de diagnóstico y tratamiento médico en el hogar, en urgencias

Fuente: elaboración propia.

56

PLANES

Mayo-agosto 2017

Servicios de ambulancias para seguimiento a pacientes con dificultades de movilización

Impacto del incremento del IVA ron relación con las características presentadas en los apartes anteriores.

80 60 % 40 20 0 Villavicencio

Puerto Boyacá

Neiva

Meta

Ibagué

En cuanto al estrato, predominaron los participantes de estratos 3 en adelante. Al tomarse afiliados remitidos por prestadores, algunos pertenecían a estratos 1 y 2, aunque la muestra se concentra en estratos de clase media y media alta, como se puede observar en la figura 13.

Barrancaberemeja

En la muestra predominaron jóvenes y adultos, respecto a personas del grupo de adultos mayores. Sin embargo, se incluyeron personas de los tres grupos en un porcentaje no menor al 25 % del total de la muestra.

Fuente: elaboración propia.

Armenia

La muestra no es representativa, por lo tanto, la concentración en las ciudades no corresponde a un criterio estadístico o del mercado, sino a un criterio de conveniencia por los datos suministrados de las empresas prestadoras o por la facilidad de acceso a quienes respondieron. Para sacar conclusiones para las diferentes ciudades, se requeriría otra etapa del estudio, con una muestra representativa.

Medellín

A continuación, se muestran las características de la muestra evaluada.

Cali

Bogotá

En la muestra predominaron mujeres, niveles educativos universitarios y de posgrado, estratos tres en adelante, y hubo personas de los tres grupos de edades que podrían tener diferencias en las respuestas: jóvenes de 18 a 33 años, adultos de 34 a 59 años y adultos mayores —de 60 años en adelante—.

Figura 11. Ciudades de la muestra para el estudio experimental

Ciudad

Figura 12. Edad en rangos de la muestra 50

40

30 % 20

10

0 19-33

34-59

60 en adelante

Grupos de edad Fuente: elaboración propia.

Conexxión n Número 15

57

Tema Central Figura 13. Estrato de la muestra En la muestra predominó la participación de mujeres respecto a la de hombres.

40 31,88%

30 %

34,78%

20

18,84%

10 0

La muestra contó con la participación de profesionales universitarios y con posgrado, aunque también participaron —en menor medida— personas con otras escolaridades, como se muestra en la figura 15.

7,25%

5,80% 1,45%

1

2

Fuente: elaboración propia.

3 4 Estrato

5

6

Familias con hijos o esperando un hijo correspondieron al 42 % de la muestra, como se muestra en la tabla 1.

Figura 14. Participación de los sexos femenino y masculino en la muestra Tabla 1. Porcentaje de familias con hijos en la muestra Tiene hijos

Sexo

Está en embarazo

38%

Femenino

4%

Fuente: Elaboración propia.

Masculino

Diferencias entre compradores y no compradores de PVS Fuente: elaboración propia.

Figura 15. Nivel de escolaridad en los participantes de la muestra 60 50 40 %

30 20 10 0

Mayo-agosto 2017

Posgrado

58

Universitario completo

Técnico / Tecnólogo

Bachillerato completo

Bachilletaro incomplet0

Primaria completa

Primaria incompleta

Nivel educativo Fuente: elaboración propia.

El total de compradores que pagan algún PVS para sí mismos, para familiares o para ambos fue del 66 %, mientras que el total de no afiliados y que no pagan ningún plan fue del 34 %. Al comparar estos dos grupos en múltiples aspectos de la compra, del uso de servicios, tipo de afiliaciones al sistema de salud, cubrimiento de servicios e intención de compra, así como la percepción del alza del IVA, se encontraron diferencias significativas solamente en el estrato de quien respondía.

No hay diferencias ni en edad, sexo, número de hijos, características del gasto, uso de servicios de salud, salud autopercibida, ni ningún otro aspecto evaluado del servicio y de las razones de compra o de uso.

Impacto del incremento del IVA Las diferencias encontradas indican que las personas del estrato 6 en su totalidad tenían un PVS, las de estrato cinco en su mayoría también lo tenían, pero a partir del estrato 4 predominaban los que no tenían PVS sobre los que sí (Chi-cuadrado = 9,49 sig.

0,02). Se encontró una relación del 34 % entre los dos fenómenos (coeficiente de contingencia = 34 %). Este resultado, aunque no es representativo, si es consistente con los datos del sector de afiliados, lo que indica que la muestra procede de la misma población de interés y, además, que el consumo de este servicio es un consumo estatutario, ligado a la clase social a la que se pertenezca, con lo que puede ser considerado un bien de lujo

para los de mayor ingreso y un bien aspiracional para los de menor ingreso.

Diferencias dentro del grupo de compradores En las variables en que se encontraron diferencias, se profundizó revisando las diferencias entre compradores y no compradores y dentro del grupo de compradores, con los siguientes resultados.

Gasto familiar La demanda por el PVS aumenta al tener hijos o involucrar a más familiares. Las personas que no tienen hijos tienden a no comprar a más familiares (chi-cuadrado = 8,72, sig. 0,04).

Quienes compran los servicios para sí mismos invierten menos que quienes pagan a familiares, es decir, que al pagar a más familiares, tienden a pagarse servicios de mayor valor en conjunto que cuando se tienen menos familiares o se paga uno solo (t = 2,34, sig. 0,04).

La demanda es mayor en número de personas pagadas, cuando la compra es hecha por mujeres (t = 2,34, sig. 0,03).

Efecto de la edad en la compra servicios La edad afecta la percepción sobre el precio: los adultos mayores están más dispuestos a pagar precios altos (t = 1,96, sig. 0,05; t = 2,34, sig.

0,03), mientras que a los jóvenes —

Tabla 2. Resumen de diferencias entre compradores en gasto familiar Variable afectada

Estrato

No. personas que paga

Valor pagado

A mayor estrato, mayor valor pagado

Tener hijos

Sexo

Para quién compra

A mayor número de hijos más personas pagadas

Mujeres pagan más personas

Compradores que pagan a familiares tienen mayor número de personas pagadas

Con mayor número de hijos se pagan valores más altos por el afiliado

Compradores que pagan a familiares pagan más

Fuente: elaboración propia.

Tabla 3. Resumen de diferencias entre compradores según edad Variable afectada

Seguros de salud

Medicina prepagada

Plan complementario

Seguro de ambulancia

Pago anual

No hay diferencia significativa en la respuesta

No hay diferencia

No hay diferencia

No hay diferencia

Pago mensual

A los jóvenes, precios desde 50.000 pesos les parecen costosos, mientras que a adultos mayores precios de 100.000 les parecen baratos

Para los jóvenes, un precio de 68.000 les parecería tan barato que dudarían del servicio, mientras que a los adultos mayores un precio de 260.000 les haría dudar

No hay diferencia

No hay diferencia

Fuente: elaboración propia.

Conexxión n Número 15

59

Tema Central debido a su menor conocimiento del precio o porque están afiliados pero les pagan otros familiares— los precios superiores a 50.000 les pueden parecer costosos.

Efecto del estrato en la compra servicios No hay diferencia en la sensibilidad al precio entre los compradores de los estratos 4 al 6; sin embargo, el estrato tres desconfía de un precio bajo y no compraría el servicio de medicina prepagada si percibe que el precio está por debajo del promedio de pago mensual que conocen y están dispuestos a pagar (F = 234, sig. 0,000).

Efecto de tener hijos en la compra de PVS

Efecto del nivel educativo en la compra de servicios

Los que no tienen hijos están dispuestos a pagar un menor precio por los seguros de salud que quienes tienen hijos (t = 2.11, sig. 0,04), así como menos precio por medicina prepagada (t = 213, sig. 0,04) y planes complementarios (t = 2,11, sig. 0,04), pero el precio a partir del cual les parece caro el servicio de medicina prepagada es similar. Este resultado puede indicar mayor experiencia con los costos de medicina prepagada en ambos grupos y desconocimiento en los costos de otros PVS en los que no tienen hijos.

Los profesionales con posgrado están dispuestos a pagar precios más altos por servicios de ambulancia que los profesionales sin posgrado (F = 234, sig. 0,002).

Impacto del alza del IVA en la intención de compra de PVS Debido a que el precio siempre es una variable sensible para el consumidor, al preguntar por el impacto del alza del IVA, la respuesta emocional de los consumidores puede ser mayor a lo que realmente sucedería si se tienen

Tabla 4. Resumen de diferencias entre compradores en estrato Variable afectada

Pago anual

Pago mensual

Seguros de salud

Medicina prepagada

Plan complementario

Seguro de ambulancia

No hay diferencia significativa en la respuesta

No hay diferencia

No hay diferencia

No hay diferencia

No hay diferencia

El estrato tres desconfía más con los precios bajos de este servicio y no lo compraría por este motivo

No hay diferencia

No hay diferencia

Foto: www.freepik.com

Fuente: elaboración propia.

60

Mayo-agosto 2017

Impacto del incremento del IVA

Tabla 5. Resumen de diferencias entre compradores en tener hijos Variable afectada

Seguros de salud

Medicina prepagada

Plan complementario

Seguro de ambulancia

Pago anual

No hay diferencia significativa en la respuesta

No hay diferencia

No hay diferencia

No hay diferencia

Pago mensual

Los que tienen hijos dudarían de un precio por debajo de 200.000 por un seguro de salud y no lo comprarían. Los que no tienen hijos dudarían de un precio por debajo de 20.000 pesos. De la misma forma, los que tienen hijos a partir de 600.000 no comprarían el seguro, mientras los que no tienen hijos a partir de 178.000

Para quienes tienen hijos un precio de 101.000 les parece muy barato y desconfiarían, para los que no tienen hijos un precio de 48.000 les haría desconfiar. Para quienes tienen hijos 243.000 les parece caro, mientras los que no tienen hijos 254.000 les parece un alto costo.

A las familias con hijos un plan complementario de 273.000 les parecería caro, mientras que para quienes no tienen hijos, el plan de 84.000 les parecería costoso.

No hay diferencia

Fuente: elaboración propia.

Tabla 6. Resumen de diferencias entre compradores en nivel educativo Variable afectada

Seguros de salud

Medicina prepagada

Plan complementario

Seguro de ambulancia

Pago anual

No hay diferencia significativa en la respuesta

No hay diferencia

No hay diferencia

En personas con formación universitaria les parece caro y no comprarían un servicio de ambulancia de 174.000, el máximo precio dispuesto a pagar es de 150.000, mientras los profesionales con posgrado no comprarían el servicio a un precio superior a 200.000 pesos.

Pago mensual

No hay diferencia

No hay diferencia

No hay diferencia

No hay diferencia

Fuente: elaboración propia.

Conexxión n Número 15

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Tema Central en cuenta los demás aspectos antes evaluados.

A continuación, se presentan los impactos del alza en la intención de compra. Estos resultados deben ser considerados como un elemento de análisis a cotejar con el resto de información, debido a que el aspecto emocional puede llevar a una respuesta mayor de rechazo.

Figura 16. Alza del 5 %

40 % 20

Intención de compra ante alza del IVA del 15 % Un alza del 15 % del IVA llevaría principalmente al cambio de planes o a cancelar el servicio. Esta alza también llevaría a no intentar adquirir el servicio por los no compradores.

Conclusiones Elasticidad La elasticidad al precio es baja, aun cuando se puede ver afectada por el costo total del servicio para el grupo familiar.

62

Mayo-agosto 2017

13,24%

8,82%

4,41%

1

Ante un alza del 5 % predomina la tendencia a continuar con el servicio en la mayoría de los compradores, seguida por el cambio de plan o la cancelación del mismo.

La respuesta indica que la mayoría de los compradores mantendrían los servicios o buscarían un cambio de plan ante el alza del 10 %.

El posible impacto en cancelaciones o no adquisición sería del 16 %, en cada caso.

13,24%

0

Intención de compra ante alza del IVA del 5 %

Intención de compra ante alza del IVA del 10 %

60,29%

60

2

3 IVA 5

4

5

1. Mantener los servicios actuales en las mismas condiciones 2. Reducir el aporte cambiando el plan 3. Reducir el aporte cambiando a algún miembro de la familia 4. Cancelar el servicio 5. No adquirirlo Fuente: elaboración propia.

Figura 17. Alza del 10 %

40 31,75%

31,75%

30 %

20

15,87%

15,87%

4

5

10 4,76%

0

1

2

3 IVA 10

1. Mantener los servicios actuales en las mismas condiciones 2. Reducir el aporte cambiando el plan 3. Reducir el aporte cambiando a algún miembro de la familia 4. Cancelar el servicio 5. No adquirirlo Fuente: elaboración propia.

Impacto del incremento del IVA Figura 18. Alza del 15 %

las expectativas. El valor del alza tiene márgenes de más del 15 % en la mayoría de los servicios, así que el IVA afectaría poco si se encuentra en ese rango esperado.

40 34,85%

30 24,24%

%

20 10

El tipo de servicio. El servicio con mayor variabilidad sería la medicina prepagada. Los planes complementarios y los servicios de ambulancia tendrían poco impacto.

Los seguros de salud podrían tener en el alza una barrera de acceso, si se perciben como costosos, debido a que son menos conocidos y usados, por lo que existe menos experiencia y pueden ser considerados innecesarios. Si sube mucho la medicina prepagada, ocurriría desafiliación en servicios de ambulancia, que son considerados complementarios.

21,21%

13,64% 6,06%

0

1

2

3 IVA 15

4

5

1. Mantener los servicios actuales en las mismas condiciones 2. Reducir el aporte cambiando el plan 3. Reducir el aporte cambiando a algún miembro de la familia 4. Cancelar el servicio 5. No adquirirlo Fuente: elaboración propia.

La forma como se evalúa el precio en los integrantes del hogar no se fundamenta en el costo individual solamente, sino principalmente en el costo de todos los pagadores, en quienes recae la responsabilidad del pago.

Considerando lo anterior, el presupuesto disponible en el hogar es el que se convierte en la principal razón para el cambio de planes o su abandono.

Una vez se ingresa a los PVS, es difícil abandonarlos por el temor a perder la antigüedad y luego tener dificultad con las preexistencias. Sin embargo, sí hay rotación entre entidades de PVS por eventos críticos en algún servicio o por la búsqueda de menores costos, cubriendo la misma cantidad de personas.

Los jóvenes y los adultos con hijos están más dispuestos a dejar o cambiar de servicio respecto a los adultos mayores.

Efecto del alza del IVA El efecto del alza del IVA podría tener diferentes resultados en función de las siguientes variables: §§

§§

§§

Edad de la persona. A mayor edad, menor elasticidad.

El alza del precio se convierte en una barrera de acceso para los más jóvenes.

Sexo. Las mujeres están más dispuestas al alza, los hombres estarían más dispuestos a cancelar algún servicio, cambiar de plan o no ingresar al servicio, sobre todo si el pago es por más de una persona.

Número de personas del núcleo familiar por las que paga el afiliado. En familias más numerosas habría cambio de planes, aunque tratarían de no dejar a nadie del núcleo familiar sin servicio, especialmente si paga una mujer.

El valor del alza frente a los límites o márgenes que se encuentran en

Es importante notar que el principal efecto del alza en porcentajes hasta el 10 % es el no cambio, es decir, no afectaría. Adicionalmente, es importante resaltar que, de afectar el alza, la principal acción de los consumidores sería la de buscar otro PVS más económico o ajustado a su presupuesto.

Finalmente, también es importante notar que, a mayor alza, el precio se convierte en una barrera de ingreso para los no compradores actuales, que en este caso son personas de estratos medios y altos, que cumplirían el perfil para ser compradores del servicio.

Recomendación Estos resultados deben ser validados en una muestra mayor, pues pueden carecer de representatividad muestral. Es necesario estudiar más a fondo a las personas de estrato tres y a los compradores más jóvenes, así como la rotación entre PVS en los compradores actuales. §

Conexxión n Número 15

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Foto: www.freepik.com

Entrevista

Entrevistas con algunas entidades que ofrecen planes voluntarios Fernanda Lizarralde*

L

os planes voluntarios de salud (PVS) son anteriores a la Ley 100 de 1993, y han contribuido eficazmente a resolver los problemas de salud de parte importante de la población, además de aportar a la financiación del sistema, ya que el suscriptor asume gastos directos disminuyendo las frecuencias de uso en el sistema obligatorio. Así las cosas, los planes voluntarios en Colombia plantean para los años venideros un verdadero desafío, especialmente en temas de tipo de servicios ofrecidos, cobertura poblacional, precio y calidad, pues podrían ser una herramienta más importante no solo para satisfacer las necesidades puntuales en salud de un grupo poblacional, sino también para contribuir de manera efectiva en la sostenibilidad del sistema de salud a mediano y largo plazos.

Revista Conexxión XXI se entrevistó con directivos de algunas entidades que prestan los servicios de medicina prepagada y planes de atención complementarios, quienes respondieron de manera abierta preguntas sobre la situación actual, las dificultades y los mecanismos de solución de los PVS. *

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Nubia Gregoria Espinosa Subdirectora de Planeación Compensar EPS RC: ¿Cuál es la situación actual de los planes voluntarios?

Compensar: La categoría de planes voluntarios se encuentra en crecimiento, cada día surgen nue-

Coordinadora de comunicaciones de Acemi

Mayo-agosto 2017

vos planes y pólizas que buscan generar diferenciales y ofrecer a los clientes potenciales coberturas adicionales, así como ampliación en condiciones de comodidad y hotelería. La categoría de planes de atención complementaria es el apalancador del crecimiento en el cual Compensar EPS es líder en el mercado.

RC: ¿Qué dificultades (legislativas, financieras, etc.) tienen los planes voluntarios?

Compensar: Una de las dificultades, o mejor, oportunidades que hoy tienen los planes voluntarios es que se deben buscar otros mecanismos de diferenciación en los productos, y espe-

Entrevista cialmente que el talento humano calificado y especializado es insuficiente para cumplir las expectativas que tienen los usuarios de diferenciación. Esto nos ha llevado a buscar la manera de ser más competitivos y a generar productos que realmente garanticen una diferenciación en la atención en salud.

cio el primer lugar en el corazón de nuestros afiliados. Expansión de nuestra cobertura geográfica.

Buscaremos también la diversificación en el producto, generando alternativas orientadas a satisfacer las expectativas cambiantes del usuario.

RC: ¿Bajo qué mecanismos se podrían solucionar estas dificultades?

Compensar: Una nueva configuración de los productos actuales y fortalecimiento de aspectos tales como atención al afiliado, fidelización y optimización de los canales de contacto con los usuarios, así como la generación de nuevos productos.

RC: ¿Cuál es su proyección de mercado a 5 años?

Compensar: Hoy somos líderes en la categoría de planes complementarios, con una participación que supera el 60 %. En 5 años, buscamos permanecer como los primeros en esta categoría, ampliando la diferencia con nuestros competidores y garantizando con nuestro servi-

Jorge Alberto Zapata Builes Gerente general de Coomeva Medicina Prepagada Coomeva RC: ¿Cuál es la situación actual de los planes voluntarios?

Coomeva: En la actualidad, los planes voluntarios viven una situación general positiva, principalmente por tres factores.

El primero de ellos es un crecimiento de la cultura de aseguramiento en el país, en el que cada vez más, las personas toman

La difícil situación que vive el sistema de salud en el aseguramiento obligatorio hace que las personas quieran tener una medicina prepagada, una póliza o un plan complementario, como respaldo adicional al cubrimiento que les ofrece su EPS.

conciencia acerca de la importancia de contar con un acompañamiento en el cuidado de la salud y, por supuesto, en la gestión de situaciones imprevistas que afectan su bienestar.

Como segundo punto, es innegable que la difícil situación que vive el sistema de salud en el aseguramiento obligatorio hace que las personas quieran tener una medicina prepagada, una póliza o un plan complementario, como respaldo adicional al cubrimiento que les ofrece su EPS. Además, la oferta se ha diversificado y democratizado, permitiendo que la categoría se extienda a más segmentos a través de productos sustitutos y complementarios que generan una mayor competencia entre los oferentes. El reto actual es trabajar la diferenciación situada en que cada segmento consuma el portafolio al cual puede acceder, las compañías debemos trabajar en generar la necesidad de aseguramiento como eso, una necesidad que se ha construido en otras categorías como la conectividad, comunicación y la de entretenimiento. La salud debe verse como una inversión, no como un gasto. Esto permitiría que los clientes potenciales que no conocen de la categoría accedan a ella sin las barreras y dudas que genera el aseguramiento médico.

De acuerdo con lo anterior, se debe destacar que Colombia tiene una amplia gama de planes y programas ajustados a las necesidades de varios segmentos de la población, con excelentes posibilidades desde la perspectiva costobeneficio, eso ha hecho que este mercado tenga unos muy buenos resultados.

Conexxión n Número 15

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Entrevista

Colombia tiene una amplia gama de planes y programas ajustados a las necesidades de varios segmentos de la población, con excelentes posibilidades desde la perspectiva costo-beneficio.

RC: ¿Qué dificultades (legislativas, financieras, etc.) tienen los planes voluntarios?

Coomeva: Desde lo financiero, los planes voluntarios no tienen mayores inconvenientes generales, toda vez que sus resultados dependen en gran medida de su gestión interna y su capacidad de innovar, asegurar servicios de calidad, etc.

No obstante, desde lo legislativo se pueden mencionar algunas oportunidades de mejoramiento. Una de ellas es el entendimiento que desde el Estado se debe tener del valor agregado que le ofrecen los planes voluntarios al sistema de salud del país. Una conciencia en este aspecto permitirá que se avance hacia una legislación que facilite cada vez más la creación de planes y el dinamismo de los procesos en este mercado.

También es preciso realizar un ejercicio entre todos los actores del sistema (léase Gobierno, aseguradores, IPS, profesionales de la salud y usuarios) que permita la integralidad y complementariedad entre los planes obligatorios y los planes complementarios, para que en conjunto se puedan generar sinergias que beneficien a una mayor cantidad de población y que aporten, cada vez más, al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud del país.

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Mayo-agosto 2017

Otros de los temas en los que el aseguramiento voluntario tiene grandes oportunidades son la diferenciación de su servicio en los territorios alejados de los grandes centros urbanos, donde no se cuenta con una red suficiente para tener un servicio diferencial, y el fortalecimiento de los prestadores como actores protagónicos para alcanzar objetivos comunes con las empresas de aseguramiento, con estrategias de promoción y prevención, además de modelos de gestión de riesgo compartido.

RC: ¿Bajo qué mecanismos se podrían solucionar estas dificultades?

Coomeva: El primero es una alianza de todos los actores del sistema de salud, a través de modelos colaborativos en pro del usuario. Algo como lo que sucedió con el sistema de salud holandés, donde se definieron objetivos comunes y cada actor replanteó su rol y sus alcances, enfocándolos hacia esos objetivos.

También debemos fortalecer las estrategias de comunicación y estructuración gremial que nos permitan seguir trabajando alrededor de metas comunes y resultados de bienestar para la población. Como parte del sistema, nuestra responsabilidad desde el aseguramiento voluntario es impactar cada

vez más los indicadores de salud del país y el bienestar de los colombianos.

RC: ¿Cuál es su proyección de mercado a 5 años?

Coomeva: Como lo vemos desde Coomeva Medicina Prepagada, el futuro de este mercado está muy relacionado con el desarrollo de la cultura individual y empresarial de aseguramiento, lo que permitirá mejorar los índices de aseguramiento del país, que aún son muy bajos si se comparan con otros como Brasil, Argentina y algunos europeos, donde entre el 20 % o 30 % de la población tiene acceso a planes voluntarios.

Además, es importante tener en cuenta que en un mercado que tiende cada día a especializarse más, que tiene una oferta tan competida como similar, la reinvención del negocio será una necesidad. Los usuarios conocen la dinámica del funcionamiento, y la no fidelización en la categoría deberá llevar a que se construyan ofertas hechas sobre las necesidades de los diferentes grupos de consumidores.

Temas como la gestión de riesgo, las campañas de autocuidado y los trámites de manera no presencial transformarán la forma en que se viene consumiendo el servicio de aseguramiento voluntario.

Entrevista de planes, con diversidad de servicios que permiten a los usuarios suplir las diferentes necesidades de salud individuales y familiares, con tarifas para todos los presupuestos.

María Andrea Godoy Abogada Secretaria general y jurídica Famisanar RC: ¿Cuál es la situación actual de los planes voluntarios?

Famisanar: Los PVS constituyen una buena alternativa para obtener mejores coberturas de servicios y atenciones complementarias a los beneficios a que tienen derecho los afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Actualmente, en el mercado existe una amplia oferta de este tipo

Aunque el crecimiento en el número total de afiliados a este tipo de planes es lento, se ha sostenido en los últimos años y, según cálculos, estimamos que actualmente en Colombia estos planes benefician a cerca de 2.400.000 usuarios, mediante pólizas de salud, planes de atención complementaria, planes de medicina prepagada y todo tipo de servicio ambulatorio, domiciliario, odontológico, ambulancias, entre otros.

Una de las causas que —consideramos— contribuye al crecimiento de los PVS es la importancia que estos han adquirido para los empleadores que se preocupan por el bienestar de sus trabajadores y sus familias, al incluirlos en

el portafolio de beneficios otorgados de forma adicional a la remuneración legal.

Y para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, estos planes constituyen un apoyo, en la medida en que el uso de sus servicios por parte de los afiliados se traduce en importante ahorro para este.

Frente a este panorama de mayor posicionamiento de estos planes en el mercado y la oferta de diversidad de productos, lo importante es que el usuario evalúe la opción que más se ajuste a sus expectativas de salud y posibilidades económicas, teniendo en cuenta la confiabilidad y experiencia de la empresa que le ofrece el plan.

En el portafolio de los planes de atención complementaria de EPS Famisanar, se ofrece diversidad de planes que permiten a los usuarios, mediante un modelo de

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Entrevista servicio de salud diferencial, acceder a servicios no incluidos en el POS, en una red preferencial de instituciones, con un amplio directorio médico de especialistas, con acceso directo, cobertura nacional y convenios comerciales enfocados a cultura y bienestar.

Tener un plan complementario es tener una cita médica con el especialista de su preferencia en un tiempo más oportuno y en la institución en la que quiera ser atendido con condiciones de hotelería diferenciales, o desde la comodidad de su hogar con el servicio domiciliario, sin tener que acudir a los servicios de urgencia ante una eventual necesidad de salud

RC: ¿Qué dificultades tienen los planes voluntarios de salud?

Famisanar: Las dificultades de la economía de nuestro país afectan directamente el crecimiento y sostenibilidad de estos planes, los cuales aún son considerados como un servicio suntuario. Adicionalmente, en la medida en que se amplían los beneficios y garantías del POS, los planes adicionales terminan impactados en cuanto a su prioridad dentro de la canasta familiar.

La mayoría de la población afiliada a los planes complementarios de EPS Famisanar pertenece a contratos familiares, donde el cabeza de

hogar, bien sea trabajador dependiente, independiente o pensionado, es quien adquiere directamente la obligación de pago; por ello, todas las variables que afectan la capacidad de pago de la población hacen que la rotación en este tipo de planes sea alta, así como los porcentajes de cartera en mora. Los motivos principales para pagar tardíamente o para no pagar la factura están relacionados con problemas económicos transitorios o definitivos de los contratantes. Los datos reflejan que las desafiliaciones a los planes complementarios de EPS Famisanar son atribuibles a motivos económicos en un 70 %.

Esta situación se vería afectada aún más si prosperan iniciativas como el aumento del IVA con que se encuentra gravado este tipo de servicios, o la no consideración de los pagos que se hacen por este concepto como beneficio para efectos del impuesto de renta.

Otra de las dificultades para los PVS son las situaciones de tensión que se generan al momento de discutir los derechos derivados de ellos, en la medida en que, si bien los contratos son privados y se rigen por lo pactado entre las partes, al ser los servicios beneficios en salud surgen discusiones entre el derecho fundamental a la salud y la voluntad de las partes contratantes, las cuales tienen origen en la disparidad de criterios y tesis

Una de las dificultades para los PVS son las situaciones de tensión que se generan al momento de discutir los derechos derivados de ellos.

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tanto en contra como a favor por parte de los jueces constitucionales, que terminan en pronunciamientos y posturas contrarias, ya sea por desconocimiento o por dar prevalencia a la garantía el derecho fundamental a la salud, lo que se deriva en inseguridad jurídica, toda vez que las entidades aseguradoras pueden verse avocadas a tener que cubrir procedimientos, intervenciones o tratamientos no contemplados en el contrato.

Finalmente, consideramos que la Superintendencia Nacional de Salud cumple un papel importante en la supervisión, vigilancia y control de los planes voluntarios de salud, que permite garantizar a los usuarios la calidad en la prestación de los servicios que se derivan de ellos y la solvencia y solidez de las empresas que los prestan.

No obstante, aún falta mayor celeridad y rigor por parte de esta institución en los trámites que se adelantan frente a ella, relacionados con la creación o modificación de planes y las tarifas de estos, que permitan dar respuesta adecuada a las necesidades del mercado.

RC: ¿Bajo qué mecanismos se podrían solucionar estas dificultades?

Famisanar: Ante las dificultades que representan inseguridad jurídica para las empresas que comercializan este tipo de planes, es necesario que se cuente con regulaciones suficientes y necesarias en la materia, que disminuyan las interpretaciones, así como el cumplimiento de estas normas tanto por las aseguradoras como por las entidades que supervisan y controlan su funcionamiento.

Frente a las dificultades económicas que afectan los planes voluntarios de salud, el reto para las asegura-

Entrevista doras está en la innovación permanente en cuanto a la creación de planes, modelos de atención, estrategias de afiliación, generación de incentivos económicos y mecanismos de recaudo que permitan atender las necesidades de los usuarios y mostrarles los verdaderos diferenciadores que pueden obtener en su servicio de salud con los PVS, frente a un plan obligatorio que cada vez tiene mayores y mejores coberturas y condiciones de atención.

biana y sus posibilidades, con un crecimiento sostenido y siendo reconocidos por la calidad de la prestación del servicio, cobertura e infraestructura que garantice a nuestros usuarios la calidad no solo de salud, sino de vida.

RC: ¿Cuál es la proyección de mercado a 5 años?

Famisanar: La oferta de servicios de salud cada vez es más integral, lo que permite que este tipo de productos crezca en cobertura de servicio, según segmento económico, y en cobertura de producto.

En los próximos 5 años, buscamos estar en los primeros lugares en el mercado nacional, brindando un portafolio de planes, cada uno diseñado para la población colom-

Carlos Enrique Hernández López Vicepresidente Comercial Nueva EPS RC: ¿Cuál es la situación actual de los planes voluntarios?

Nueva EPS: Actualmente en Colombia el modelo de planes voluntarios de salud está conformado

por los planes complementarios en salud, planes de medicina prepagada y pólizas de seguros de salud, que buscan satisfacer la necesidad que los usuarios tienen en temas de oportunidad, calidad, mejor infraestructura hospitalaria y médica, y mejor cobertura asistencial relacionada con servicios médicos de interés específico, tales como hospitalización y cirugía, tratamientos ambulatorios, acceso directo a especialistas, atención domiciliaria, atención por urgencias en el exterior, entre otros, que dependen de la configuración y definición que cada empresa realice de los productos anteriormente mencionados.

En este marco, la situación actual es de una alta competencia, lo que permite la diversidad de productos —cada uno con diferentes ventajas y limitaciones y con diferenciales en precio—, entre los cuales los usuarios pueden buscar la opción que mejor se acomode a sus necesidades y capacidad

Conexxión n Número 15

69

Entrevista

Las diferentes empresas, EPS, medicinas prepagadas y aseguradoras están en constante desarrollo de producto. de pago. Las diferentes empresas, EPS, medicinas prepagadas y aseguradoras están en constante desarrollo de producto precisamente buscando las diferentes opciones que le permitan participar de la mejor manera en este mercado. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos planes son complemento del POS y no lo sustituyen, puesto que tienen topes, exclusiones o preexistencias.

RC: ¿Qué dificultades (legislativas, financieras, etc.) tienen los planes voluntarios?

Nueva EPS: A nivel legislativo, el trámite y los controles que deben efectuarse para la realización de contratos específicos con empresas, denominados contratos colectivos, generan retraso y restan oportunidad a su comercialización; también el desarrollo de los productos se ve retrasado en parte por el trámite y las verificaciones que deben realizar los entes de control, que si bien son necesarios, generan demoras para su implementación.

RC: ¿Bajo qué mecanismos se podrían solucionar estas dificultades?

Nueva EPS: Crear controles mucho más agiles y también flexibilizar la normatividad, que permita la modificación y creación de productos novedosos en menores tiempos de desarrollo e implementación.

RC: ¿Cuál es su proyección de mercado a 5 años?

Nueva EPS: Es de crecimiento; sin embargo, este crecimiento va de la mano con el desarrollo y las perspectivas económicas del país, ya que al ser planes adicionales deben ser financiados directamente por cada uno de los particulares. No obstante, al existir una alta competencia en este segmento, el usuario actual está en capacidad de acceder a diferentes opciones según su necesidad en salud y capacidad de pago.

Los planes prepagados evidentemente son más costosos por el mayor número de beneficios, los planes complementarios son una excelente opción por contar con una gran cobertura en servicios, tener el respaldo de clínicas y hospitales reconocidos y con un costo menor al de una medicina prepagada o pólizas de salud, que se concentran en necesidades más específicas.

En el caso de Nueva EPS, proyectamos un crecimiento sostenido con nuestro producto de Plan de Atención Complementaria (PAC), el cual brinda a los usuarios del Régimen Contributivo una excelente opción para mejorar las necesidades que tienen en el aseguramiento en salud. Con este producto, esperamos llegar a 3.700 usuarios a finales del año 2017, y en el año 2021 contar con más de 12.000 usuarios que se beneficien del mismo.

1

70

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Jairo Hernando Vargas Gerente EPS SOS RC: ¿Cuál es la situación actual de los planes voluntarios?

SOS: Los planes voluntarios de salud en Colombia son productos de excelente calidad con una amplia variedad de servicios, coberturas, redes de atención y tarifas que permiten al usuario elegir el que más se ajuste a sus deseos, necesidades y poder adquisitivo; sin embargo, los mismos tienen una participación de mercado que ronda el 5 %1 frente al total de afiliados del Régimen Contributivo, esta cifra es muy baja comparada con otros países de la región, que en algunos casos llegan a una participación del 30 %. Uno de los grandes retos del sector es precisamente incrementar la participación de mercado de estos productos que, al tener una financiación adicional, ayudan a financiar la carga económica del plan de beneficios en salud, considerando que los usuarios que están afiliados a un plan voluntario disminuyen su consumo de servicios a través de las EPS.

RC: ¿Qué dificultades (legislativas, financieras, etc.) tienen los planes voluntarios?

SOS: Los planes voluntarios de salud enfrentan varias dificultades,

Cifra DANE 2015 (Encuesta Calidad de Vida)

Entrevista entre las que podemos destacar las siguientes: §§

§§

§§

La dificultad para la creación o modificación de PVS por los requisitos y demoras en los tiempos de respuesta y aprobación.

Falta de claridad en los mecanismos, alcance, requisitos y todo lo relacionado con las condiciones de complementariedad entre el plan de beneficios en salud y los diferentes planes voluntarios de salud.

Falta de cultura de prevención y aseguramiento en salud, que se traduce en el bajo nivel de participación de estos productos en el mercado, con una población que se niega a afiliarse con el argumento de que no lo necesita, sin considerar que, al ser un seguro, cuando tenga el evento o una edad avanzada de salud ya ninguna entidad lo va a recibir.

§§

El envejecimiento de la población y el que no se incremente la participación en usuarios más jóvenes lleva a que los diferentes servicios deban realizar incrementos en algunos casos por encima del IPC para lograr su sostenibilidad.

RC: ¿Bajo qué mecanismos se podrían solucionar estas dificultades?

SOS: Algunos de los mecanismos que ayudarían a solucionar estas dificultades son: §§

§§

Formalizar los criterios de complementariedad desde el punto de vista técnico y financiero, cuando el PVS se tenga en la misma EPS o cuando la EPS sea una y el PVS se tenga contratado con otra entidad.

Flexibilidad para crear y modificar productos a través de mecanismos que permitan la creación y posibilidad de co-

§§

§§

mercialización con verificación posterior.

Eliminar el IVA que, aunque actualmente está en el 5 %, encarece el servicio y evita que más personas puedan tener acceso a este tipo de productos.

Ampliar el grupo familiar para el descuento tributario a todos los beneficiarios inscritos por el trabajador.

RC: ¿Cuál es su proyección de mercado a 5 años?

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Las demandas por wrongful conception en el contexto internacional

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ay casos de responsabilidad civil médica muy parecidos que se presentan en varios países.

Uno de estos es el de anticoncepción fallida o wrongful conception, el cual consiste, como su nombre lo indica, en que un procedimiento anticonceptivo resulta fallido y, como consecuencia, la mujer concibe un hijo que si bien es sano, no es deseado. Por lo tanto, los padres acuden ante los jueces para que la clínica les repare el daño moral consistente en el dolor o sufrimiento por una situación que no esperaban, y les pague los gastos de crianza y educación del hijo hasta que sea un adulto.

Nos ocuparemos de hacer una muy breve revisión a los argumentos utilizados por los jueces en diferentes latitudes para resolver estos casos, pasando al final por el caso colombiano, donde el Consejo de Estado tuvo oportunidad de pronunciarse recientemente.

Antes de iniciar, es necesario precisar que las demandas por wrongful conception o unexpected pregnancy, como también se les conoce, se distinguen de otras categorías como las de wrongful birth o nacimiento fallido, donde los padres demandan por violación al derecho a abortar, cuando el hijo hace con defectos físicos, y de los casos de wrongful life, en los que es el hijo quien demanda directamente por haber nacido con dichos defectos

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Asesor Jurídico de ACEMI.

Juan Buitrago*

(Timm, 2014). En este espacio se hará referencia a la primera categoría enunciada.

Nuevo México Estados Unidos En el primer caso analizado por la Corte Suprema de Justicia de Nuevo México en enero de 1991 (Lovelace Medical Center vs. Méndez), se consideró que en la demanda por wrongful conception se buscaba reparar dos intereses jurídicos afectados: el de limitar el tamaño de la familia y el de la seguridad financiera dados los gastos de crianza de un nuevo hijo, y que en tal sentido, indemnizar a los padres con el rembolso de los gastos de crianza compensa el último de los intereses afectados en este tipo de demandas. Este caso aludía a un procedimiento de ligadura de trompas que resultó fallido, sin que posteriormente el médico le hubiera advertido a la paciente que aún era fértil (Timm, 2014).

En el segundo caso, resuelto en agosto de 2011 (Provencio vs.

Wenrich), también se trataba de una ligadura de trompas que resultó fallida, pero donde, a diferencia del caso anterior, después de la cirugía el médico envió para un estudio patológico lo que pen-

Las demandas por wrongful conception en el contexto internacional só que era un segmento de una de las trompas, y que en realidad resultó ser un segmento de un ligamento. Al enterarse de la situación, el médico le informó a la paciente que aún era fértil, luego de lo cual la pareja continuó utilizando condones como medio de planificación.

A los pocos meses de haber sabido que aún era fértil, la paciente quedó en embarazo y presentó la demanda solicitando únicamente los gastos de crianza. En esta oportunidad, la Corte Suprema de Justicia de Nuevo México redefinió el alcance de la obligación del médico en los procedimientos quirúrgicos de esterilización definitiva, indicando para el efecto que esta tiene un doble componente: realizar la cirugía de acuerdo con el mismo nivel de diligencia de un médico experto, e informar a la paciente cuando el médico sepa, o razonablemente deba saber, que el procedimiento quirúrgico falló.

De esta manera, si el médico realiza mal el procedimiento pero se da cuenta e informa a la paciente, no hay lugar a indemnizar los gastos de crianza sino únicamente los gastos materiales causados hasta cuando se realice el nuevo procedimiento, y el daño emocional.

La razón para el cambio de jurisprudencia, según señala la misma Corte, es más política que jurídica, y se basa en el hecho de que trasladar los gastos de crianza del hijo al prestador de servicios de salud no es de ninguna manera comparable con el incumplimiento de la obligación por parte del médico, ni con el daño causado.

Por esta razón se puede hablar de un cambio de jurisprudencia, porque si bien en la primera sentencia se hizo mención a que el médico no informó a la paciente sobre el resultado fallido de la cirugía, esa

Un caso de responsabilidad civil médica es el de anticoncepción fallida o wrongful conception, el cual consiste, como su nombre lo indica, en que un procedimiento anticonceptivo resulta fallido y, como consecuencia, la mujer concibe un hijo que si bien es sano, no es deseado. afirmación fue tan solo un obiter dicta, es decir, un dicho de paso en el contenido del fallo, mientras que en la segunda sentencia el deber de información pasó a redefinir el contenido de la obligación del médico.

Como en el segundo caso solo se solicitó la indemnización de los gastos de crianza, no hubo necesidad de pronunciarse sobre el daño emocional. La conclusión, entonces, es que para resolver las demandas por wrongful conception en Nuevo México, los jurados no podrán basar su veredicto en el resultado de la cirugía, sino en si se informó de manera efectiva a la paciente que la misma resultó fallida.

Si bien nos hemos referido de manera específica a Nuevo México, también es de señalar que en otros Estados como Nevada, la negativa a indemnizar los perjuicios ha sido más radical, al señalar que el nacimiento de un hijo no es un hecho legalmente susceptible de ningún tipo de compensación, ni siquiera si media la conducta negligente de quien puede evitarlo (Consejo de Estado, 2017).

El Reino Unido

En noviembre de 1999, la Casa de los Lores (McFarlane vs. Tayside Health Board) resolvió el caso de un paciente al que se le realizó una vasectomía y, una vez pasado el tiempo razonable para la toma de un espermograma, se le indicó que de acuerdo con el reconteo de espermatozoides el procedimiento había resultado exitoso.

No obstante, meses después el paciente engendró un hijo.

En ese caso se negó la indemnización de los gastos de crianza por considerarse injusto e irrazonable, pero se reconoció una indemnización por el daño emocional. Para resaltar el carácter absurdo de la solicitud de los gastos de crianza, uno de los jueces dijo que bastaría preguntarle a cualquier pasajero del metro sobre la procedencia de dicha reparación, para observar que cualquier persona respondería “no” de manera instintiva.

Adicionalmente, se señaló que la llegada de un hijo de ninguna manera puede ser considerada como una pérdida, que la obliga-

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Internacional ción del libre desarrollo de la personalidad. Así lo señaló el Tribunal Supremo Español en un caso relativo a un dispositivo intrauterino defectuoso, cuyo uso no impidió la concepción (STS 7033/2000).

En ese caso se reconoció tanto el daño moral como el material, pero este aludía a los gastos dejados de percibir durante la gestación, y no a los gastos de crianza.

ción del médico consiste en practicar un procedimiento médico para prevenir el embarazo y no para prevenir las consecuencias económicas que se derivan de tener un hijo, y que si bien la madre había sufrido un daño personal, los gastos de crianza no eran consecuencia de dicho daño porque el padre no manifestó haber sufrido daño personal.

Australia En referencia al comentario del pasajero de metro al que aludió unos de los miembros de la Casa de los Lores en el Reino Unido, un autor señala que, a diferencia de ellos, los de la Alta Corte de Australia al parecer no viajan en metro, en vista de que no consideraron tan obvio negar el reconocimiento de los gastos de crianza. En el 2003 (Cattanach vs. Melchior), se resolvió un caso de ligadura de trompas en el cual el esposo de la paciente le indicó de manera equivocada al médico que su esposa ya no tenía el ovario derecho ni la respec-

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tiva trompa de Falopio, y que solo tendría que intervenir la izquierda.

El médico no verificó si la información de la paciente era correcta, lo cual se consideró como negligencia una vez la paciente quedó embarazada (Tan, 2015).

La Alta Corte de Australia consideró que los gastos de crianza son un daño que surge como consecuencia directa del embarazo y por eso son indemnizables. Un salvamento de voto, sin embargo, consideró que la negligencia médica da lugar a una relación de parentesco, y esa relación es la causa inmediata de los gastos de crianza, no el embarazo en estricto sentido, con lo cual los gastos de crianza pierden el carácter consecuencial o directo, y por eso no son indemnizables.

España Para la jurisprudencia española el daño en los casos de wrongful conception es la violación a la libertad de procrear, como una manifesta-

Similar posición adoptó la Sala de lo Contencioso Administrativo de La Rioja en un caso por una vasectomía que resultó fallida, al considerarse vulnerado el libre desarrollo de la personalidad y la autodeterminación (STS 5762/1999). En esa sentencia se señala que, si bien es procedente indemnizar el daño moral y el material, en este último podría incluirse el perjuicio ocasionado por la necesidad de desatender ciertas tareas como consecuencia del embarazo y el parto, pero que de ninguna manera sería posible incluir allí los gastos de crianza, porque estos se derivan de las relaciones de familia, y por eso el daño no podría considerarse antijurídico, siendo en consecuencia los padres quienes deben soportar los gastos de crianza.

El caso colombiano El 3 de mayo de 2017, la Sección Tercera del Consejo de Estado notificó una sentencia del 5 de diciembre de 2016 que resolvió una demanda relativa a unos hechos ocurridos en el 2008. La paciente estaba en un programa de planificación con un medicamento, sin que se le informara el nivel de riesgo de quedar embarazada en dicho programa. La usuaria resultó en embarazo, dando a luz a un hijo sano, y demandó solicitando la reparación del daño moral y el pago de los gastos de manuten-

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En Colombia, una paciente estaba en un programa de planificación con un medicamento, sin que se le informara el nivel de riesgo de quedar embarazada en dicho programa. La usuaria resultó en embarazo, dando a luz a un hijo sano, y demandó solicitando la reparación del daño moral y el pago de los gastos de manutención del hijo. ción del hijo, la afiliación al sistema de seguridad social y los estudios hasta la etapa universitaria.

El Consejo de Estado modificó la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda por considerar que no se había demostrado la falla del servicio, y en su lugar reconoció la reparación del daño moral, negando a su vez

la del daño material que, como se anotó, incluía los gastos de crianza. Para el efecto, se consideró que se vulneró la libertad reproductiva de la paciente, la cual no pudo ser ejercida de manera informada porque no se le informó sobre las ventajas, riesgos y eficacia de los distintos métodos anticonceptivos, ni sobre el margen de error del medicamento suministrado, todo

lo cual se consideró imputable al prestador de servicios por haber sido quien debió suministrar la información en la consulta de planificación familiar.

La violación a la libertad reproductiva genera una situación de congoja y aflicción personalísima, cuya indemnización se tasó en 50 salarios mínimos mensuales, teniendo en cuenta

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La jurisprudencia en el ámbito internacional tiende a reconocer la indemnización del daño moral causado por la violación al derecho a ejercer la libertad reproductiva. que el tope de 100 salarios mínimos mensuales ha sido reconocido en casos de máxima afectación como el fallecimiento de los hijos o de los padres, y que en casos de violación al consentimiento informado se ha reconocido alrededor de 25 salarios mínimos mensuales vigentes.

Para negar el reconocimiento del daño material, que incluía los gastos de crianza, se estimó que la posibilidad de concebir no ha podido ser limitada plenamente por la ciencia a través de procedimientos anticonceptivos, y menos aún si son temporales como en el caso estudiado, por lo cual imponer al prestador de servicios de salud los gastos de crianza significaría asignarle una obligación de resultado y las consecuencias materiales de la anticoncepción fallida.

Además se señaló que así se enmarque la existencia del hijo como una situación lesiva, es una carga que los padres deben soportar como un posible resultado inherente al ejercicio de la sexualidad, y que los ordenamientos jurídicos sustentan el hecho de que la manutención de los hijos corresponde a los padres, tal como se señaló en el Reino Unido.

Conclusión Como se observó, la jurisprudencia en el ámbito internacional tiende a reconocer la indemnización del daño moral causado por

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la violación al derecho a ejercer la libertad reproductiva, que se expresa en decidir si se quiere o no tener hijos, y en su caso, el número de hijos. Asimismo, existe una tendencia mayoritaria dirigida a negar el reconocimiento de gastos de crianza, con base en criterios de proporcionalidad, o como en el caso del Reino Unido, España y Colombia, con apoyo en la consideración según la cual la tenencia de un hijo no puede considerarse como una pérdida o como un daño antijurídico, y por eso dicha carga debe ser soportada por los padres.

Referencias Consejo de Estado (Colombia), Sección Tercera. (2016, 5 de diciembre). Expediente 81001233100020090005101.

M.P. Ramiro Pazos Guerrero.

Corte Suprema de Justicia de Nuevo México. (1991, 7 de enero). Lovelace Medical Center vs.

Jacob Méndez and María Méndez.

No. 18766. de. http://law.justia. com/cases/new-mexico/supremecourt/1991/18766-0.html Corte Suprema de Justicia de Nuevo México. (2011, 17 de agosto). Steven Wenrich vs.

Cynthia and Perfecto Provencio. No. 32344. http://law.justia. com/cases/new-mexico/supremecourt/2011/011-nmsc-036.html High Court of Australia. Cat-

tanach vs. Melchior: [2003] HCA 38. [http://www.globalhealthrights.org/wp-content/ uploads/2013/02/HC-2003-Cattanach-v.-Melchior.pdf] House Of Lords. (1999, 25 de noviembre). Macfarlane and another vs. Tayside Health Board. Escocia. https://www. publications.parliament.uk/pa/ ld199900/ldjudgmt/jd991125/ macfar-1.htm Tan, S. E. (2015). The Right Approach to Wrongful Conception.

Oxford University. Undergraduate Law Journal. [https://www.law. ox.ac.uk/sites/files/oxlaw/tan_-_ the_right_approach_to_wrongful_conception.pdf].

Timm Jr., M. L. (2014). Redefining duty: The future of New Mexico negligence law and wrogful conception after Provencio V. Wenrich. New Mexico Law Review. Vol. 44. 253.

Tribunal Supremo Español, Sala de lo Contencioso. STS 7033/2000 – ECLI. [http://www.poderjudicial. es/search/contenidos.action?action =contentpdf&databasematc h=TS&reference=3027037&link s=decisión%20sobre%20la%20 propia%20paternidad%20o%20 maternidad&optimize=20031106 &publicinterface=true].

Tribunal Supremo Español, STS 5762/1999 - ECLI: ES:TS:1999:5762. [http:// www.poderjudicial.es/search/ contenidos.action?action= contentpdf&databasematch =TS&reference=2943312 &links=Centro%20de%20 Planificaci%C3%B3n%20Familiar%20 de%20Gand%C3%AD a&optimize=20031203&publicin terface=true]. §