Revista Conexxión 5 by ACEMI

Año 3, Número 5 n Enero-abril 2014

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Alternativas de reforma

¿Quiere conocer los avances en la gestión de enfermedades crónicas, las estrategias para lograr mejores resultados y la optimización de costos en salud?

CURSO: GESTIÓN DE EXCELENCIA EN SALUD PARA EL SIGLO XXI Conozca estos temas con profesores de HARVARD Ellen Zane Profesor Asistente Adjunto de Política y Gestión de la Salud Departamento de Salud de Política y Gestión Belén Fraile Ortíz Director de Gestión de Salud de la Población en el Instituto del Cáncer Dana - Farber Marc Mitchell Profesor de Salud Global Departamento de Salud Global y Población

Inscríbase ahora Fecha: Julio 3 y 4 de 2014 Valor: $950.000 más I.V.A. Cupos: Limitados

Mayor Información Tel.: 6205108 Ext. 120 Email: nortiz@acemi.org.co

Editorial

Junta Directiva Luis Guillermo Vélez Presidente Martha Giraldo de Trujillo Vicepresidente Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra Juan Alberto Benavides Javier Andrés Correa Ignacio Correa Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía Jose Fernando Cardona Fabián Cardona William Fly Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Directora Ana Cecilia Santos Acevedo

ISSN: 2322-6420

Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Sandra Vergara Jorge Duarte Rueda Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Alternativas de reforma: ¿plan A o plan B? ......1 Hechos del cuatrimestre......................................2 Lo que viene..........................................................5 Actualidad jurídica del sector..............................7 Cafesalud EPS: buena calificación de los usuarios....................................................10 Experiencia de la Unidad de Extensión Hospitalaria Méderi, un modelo innovador......14 Pensemos en morir con dignidad.......................20 Detección y prevención de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el sistema de atención primaria finlandés .........................22 Fortalecimiento de la atención primaria y del ámbito ambulatorio...................................28 Sostenibilidad del sistema de salud colombiano: requisitos básicos...........................34 La importancia de la implementación de Guías de Práctica Clínica en Colombia........40 Afiliación y recaudo............................................46 Las condiciones de habilitación financiera de las EPS para garantizar el flujo oportuno de los recursos.....................................................50 Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá.......................................58 La lucha mexicana contra la obesidad: aportes para una discusión................................64

Alternativas de reforma: ¿plan A o plan B? Jaime Arias Presidente ejecutivo Acemi

El sistema de aseguramiento en salud establecido en la Ley 100 de 1993 cumplió 20 años, durante los cuales ha sido sometido a innumerables cambios en la letra menuda, pero ha mantenido los lineamientos básicos señalados en aquella norma. La dinámica propia del sector sanitario obliga a frecuentes adaptaciones a las demandas de cada tiempo, de forma que este se debe mantener en permanente proceso de reacomodamientos, cambios y ajustes, si quiere adaptarse a las exigencias en campos como el de financiación, demografía, transición epidemiológica y carga de la enfermedad, aplicación de normas y de decisiones judiciales, y sobre todo, de las incorporaciones de nueva y más costosa tecnología, principalmente productos farmacéuticos. Colombia ha ensayado varias reformas a la Ley 100 sin éxito. Las más importantes son la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, ambas muy extensas y sin mayor desarrollo reglamentario. En los últimos dos años ha surgido un movimiento reformista expresado en varias tendencias, desde quienes exigen un nuevo sistema de carácter público hasta posiciones más moderadas que aceptan la necesidad de cambios significativos sin llegar a cambiar los diseños principales del aseguramiento y la financiación. El Congreso ha debatido varias iniciativas de origen parlamentario y gubernamental, pero hasta el momento estas no han concluido en una ley, excepto el caso de la Ley Estatutaria aprobada en 2013, que se refiere al derecho fundamental a la salud pero no modifica la estructura institucional del sistema. A pesar de los debates y de las discusiones técnicas, el país no se ha puesto de acuerdo en el modelo que se debe imponer, y se han constituido grupos antagónicos frente a las propuestas en cada uno de los temas principales de reforma. El Gobierno ha defendido la necesidad de una reforma legal, pero con buen criterio ha señalado que es necesario moverse en las dos vías: la legislativa y la reglamentaria y de política pública, con las que se puede lograr respuestas importantes, evitando el desgaste de nuevas reformas. En nuestra opinión el país debe recorrer simultáneamente ambos caminos, dejando al legislativo la tarea de definir algunos puntos básicos y acometiendo la mayoría de los cambios directamente con medidas reglamentarias. Esta edición de Conexxión XXI está dedicada a explorar algunos de los puntos que el sistema debe abordar con o sin reforma legal. Entre los temas más importantes figuran las normas sobre afiliación y recaudo, habilitación y reglas de juego del aseguramiento —que incluyen la definición del plan de beneficios y de la prima o UPC—, los esfuerzos para mejorar las condiciones de financiamiento, normas sobre aclaración de las deudas intrasectoriales y mecanismos de pago, alternativas de contratación entre pagadores y prestadores, incorporación de atención primaria de salud y medicina familiar a los esquemas de prestación, incentivos y medición de resultados de salud, simplificación de trámites administrativos para los usuarios, fortalecimiento de la supervisión y el control, exigencias de buen gobierno corporativo para todos los agentes, unificación y fortalecimiento de los elementos del sistema de información, capacitación continua de los recursos humanos y otros temas. §

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Noticias

Noticias Los afiliados del Sisbén I y II podrán cambiar de régimen de salud El Decreto 3047 permitirá a 2,5 millones de afiliados al Sisbén pasar del Régimen Subsidiado al Contributivo o viceversa según los cambios o intermitencias en su situación socioeconómica, sin necesidad de moverse a otra EPS. El Ministerio de Salud y Protección Social dejó claro que esta movilidad se puede hacer desde la misma EPS a la que el usuario se encuentre afiliado. Lo que significa que si, en la actualidad, una persona está en el Sisbén y consigue trabajo, se puede pasar junto con su núcleo familiar al Régimen Contributivo sin necesidad de cambiar de EPS, así sea esta del Régimen Subsidiado. §

El Plan Obligatorio de Salud 2014 El primero de enero de 2014 entró en vigencia la Resolución 5521 del Ministerio de Salud y Protección Social, que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS). En esta norma se incluyeron de manera explícita en el plan de beneficios 55 principios activos y 6 procedimientos con sus correspondientes insumos, para una cobertura total cercana a 7000 tecnologías entre medicamentos, procedimientos, actividades e intervenciones en salud. La Resolución amplía de manera implícita el número de procedimientos cubiertos por la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), al pasar de un listado de sub-categorías a un listado de categorías, e incluir la dispensación de condón masculino para planificación familiar en todos los casos, el aumento del número de consultas de psicoterapia ambulatoria e internación en salud mental, la entrega de enseres y adecuaciones locativas para prestar servicios de atención domiciliaria, entre otras. Si se compara con planes de beneficios de otros países, la cobertura en Colombia es bastante amplia, por ejemplo, el Catálogo Universal de Servicios de Salud (Cauces) en el seguro popular de México cubre 284 intervenciones, 541 medicamentos y 236 procedimientos quirúrgicos. Los medicamentos que fueron incorporados al plan de beneficios son utilizados en patologías como artritis reumatoide, esclerosis múltiple, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer gástrico, cáncer colorrectal, hemorragia de vías digestivas altas, depresión, trastorno afectivo bipolar, epilepsia, trasplante renal, neumonía, síndrome coronario agudo, infección por virus sincitial, retardo del crecimiento y enfermedad diarreica aguda. Según el presidente Juan Manuel Santos, “los recobros en el año 2010 nos costaron 2,5 billones de pesos y si no hubiéramos trabajado para revertir esta tendencia, habríamos llegado a 3 billones. Ahora, en el 2012, los recobros serán de más de un billón de pesos, es decir, estamos atendiendo a más gente con mejor calidad, haciendo un mejor uso de los recursos”.§

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Foto: sxc.hu

Hechos del cuatrimestre Imagen: sxc.hu

Más control de precio a medicamentos El Gobierno nacional ejerció control este último bimestre sobre el precio de 334 medicamentos, lo que le ahorrará al sistema de salud, según el Ministerio de Salud y Protección Social, 200 000 millones de pesos. Al respecto, dijo el presidente Juan Manuel Santos: “Lo interesante es que en este caso estamos hablando de varios medicamentos que sí se venden en las farmacias, por lo que esta medida alivia directamente el bolsillo de los colombianos”, y explicó que los precios se redujeron hasta en un 40%.

La administración Santos ha definido como política de Estado la regulación de precios de los medicamentos, metodología que estableció desde mayo del 2013 con la Circular 03. En septiembre fue regulado el primer conjunto de más de 200 medicamentos en presentaciones comerciales y, como lo aseguró el ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, a esta lista se agregaron 334 más. “Hay dos tipos de insulina que disminuyen su precio en promedio un 50 por ciento. El meropenem, un antibiótico de alta gama para infecciones resistentes, bajó un 45 por ciento. La quetiapina, para la esquizofrenia, bajó un 47 por ciento, y así el resto de los medicamentos que tienen control”, informó Santos. De acuerdo con el ministro Gaviria, entre 50 y 100 componentes activos de medicinas fueron cobijados por la regulación. Hasta ahora el acatamiento a los precios de medicamentos establecidos el año pasado se ha cumplido entre un 90 y un 95 por ciento. Fuente: Terra.com y Diario Portafolio §

Alerta de seguridad del Invima En el mes de febrero el Invima alertó sobre la importación, comercialización y los potenciales riesgos asociados al uso de la “malla sublingual o supralingual, o malla adelgazante”.

Las implicaciones negativas para la salud de los usuarios podrían ser desde eventuales reacciones locales en la lengua y problemas tales como dolor, mala higiene bucal, mal aliento (halitosis), alteraciones a nivel del gusto; hasta complicaciones severas que podrían ocasionar la muerte, como consecuencia de una mala alimentación o resultado de un proceso infeccioso. Por otro lado, el Invima advirtió que los productos “mallas qui-

rúrgicas”, que a la fecha cuentan con registro sanitario, pueden estar siendo utilizados de manera indebida, por lo tanto se debe verificar que el uso e indicación declarados en las etiquetas o material de empaque correspondan a los autorizados. §

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Foto: www.youtube.com

Según el Instituto, este dispositivo médico es un tratamiento de la obesidad. Consiste en la colocación de una pequeña porción de un material médico quirúrgico (malla), que se sutura (se cose) en varios puntos sobre la lengua, con el propósito de bloquear la sensación normal del gusto por los alimentos e impedir el consumo de sólidos. Durante el tiempo que se tenga puesta “la malla lingual”, se formula al paciente una dieta líquida basada

en caldos, gelatinas, yogurt, jugos y licuados.

Noticias

Foto: www.sxc.hu

Crece en Colombia el uso del historial clínico electrónico en empresas del sector salud

Virus de la rubeola. Foto: es.wikipedia.org

Colombia fue certificada como libre de sarampión y rubeola

El ministro de Salud, Alejandro Gaviria, anunció la certificación de una comisión internacional, que garantiza que Colombia está libre de las patologías del sarampión y la rubeola. “El país ha sido declarado libre de circulación de rubeola, rubeola congénita y sarampión”, precisó el ministro Gaviria, quien aseguró que es el resultado, entre otros factores, de las inversiones del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

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Según el reporte del jefe de la cartera, se presentó un informe de una comisión nacional en el mes de diciembre, pero fue a finales de enero, durante la visita de una comisión internacional que viene realizando el seguimiento de varios países de América Latina, cuando se confirmó la certificación al país. Por su parte, el vicepresidente de la comisión internacional verificadora, José Cassio, afirmó que “con todos los datos que fueron presentados en el informe, más la presentación del Comité, la Comisión declara que Colombia eliminó la circulación de estos virus”. El viceministro de Salud, Fernando Ruiz, precisó que “son enfermedades producidas por virus que

afectan principalmente a los niños y por tanto la carga de la enfermedad es alta”. A nivel mundial, “la mortalidad del sarampión es que de cada 1000 niños hay una muerte”, mientras que en el caso de la rubeola, “una de cada 5 madres que llegan a adquirir el virus mueren”. Lo anterior, además, puede inducir malformaciones congénitas en los niños. Frente a este panorama, el ministro Gaviria destacó que se trata de “un hito en materia de salud pública”, sumado al logro del año anterior, cuando se certificó también internacionalmente la eliminación de la oncocercosis. Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. §

Hechos del cuatrimestre

Como lo indica la ley, las empresas de salud en Colombia están implementando masivamente el historial clínico electrónico, una solución tecnológica que permite conocer, en tiempo real y en cualquier lugar del país, la historia clínica de los pacientes. En casos de emergencia o en consultas diarias, esta solución tecnológica permite reducir los tiempos de respuesta y atención a los pacientes. Así lo indicó Tecnocom, empresa de origen español con presencia en

Colombia desde 2006, que confirmó que tanto hospitales, como clínicas y demás entidades que componen el sistema de salud del país, ya están implementando esta iniciativa, que permite el intercambio electrónico de información valiosa a la hora de atender un paciente. La idea es que cuando una persona llegue por cualquier tipo de consulta o urgencias, las entidades puedan acceder fácilmente a sus datos y el paciente pueda recibir asistencia más rápido y de forma segura, lo cual puede mejorar el servicio y, por supuesto, salvar vidas.

Con el historial clínico electrónico, los profesionales de la salud debidamente autorizados y acreditados pueden tener toda la información de consultas y tratamientos a lo largo de la vida de un paciente, así como informes clínicos, de pruebas diagnósticas, de cuidados de enfermería, imágenes y vídeos digitales, entre muchas otras herramientas, que les permiten dar una atención médica oportuna y exacta, todo esto con solo digitar el número de identificación del paciente. Fuente: cronicadelquindio.com §

Lo que viene... Curso Modelos de contratación en salud Los días 15 y 16 de mayo se llevará a cabo en la Universidad Jorge Tadeo Lozano el curso Modelos de Contratación en Servicios de Salud: “Facilitando la relación entre pagadores y prestadores”. El encuentro académico busca que los modelos de contratación evolucionen, cambien y se adapten a las necesidades para lograr una articulación entre la atención, la calidad del servicio, los resultados en salud y el recurso financiero que se invierte. Tanto los modelos de pago por servicio como los modelos de pago prospectivos empleados actualmente tienen virtudes, beneficios, desventajas y algunos vicios que deben ser tenidos en cuenta al momento de escoger un método de contratación, pues

mientras unos modelos de pago estimulan la demanda de servicios, otros pueden crear barreras de acceso, llevando a serios problemas en la atención en salud que implican una pérdida en la calidad de la atención prestada al buscar como único objetivo la rentabilidad financiera. Es por esto que la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y la

Universidad Jorge Tadeo Lozano han decidido realizar un curso sobre los distintos modelos de contratación de servicios de salud, con un análisis a fondo de las ventajas y desventajas de cada uno y de cómo se han venido implementando estos para lograr el éxito y el beneficio para todos los actores. El curso está dirigido a gerentes de EPS, IPS y regímenes especiales; personal de contratación en EPS, IPS y regímenes especiales; profesionales de oficinas de vigilancia y contratación en entes gubernamentales y de control; profesionales de secretarías de salud de departamentos y municipios, y estudiantes de posgrado. Inscripciones: www.acemi.org.co

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Noticias

Lo que viene... Curso con profesores de Harvard

Ellen Zane

“Gestión de excelencia en salud para el Siglo XXI” Para todos los interesados en conocer los avances en la gestión de enfermedades crónicas, estrategias para mejorar sus resultados y optimizar los costos en salud, fue diseñado el curso “Gestión de excelencia en salud para el siglo XXI”. Esta actividad académica se llevará a cabo los días 3 y 4 de julio, en el hotel JW Marriot de Bogotá, y contará con la experiencia de conferencistas internacionales, como los profesores de la Universidad de Harvard: Ellen Zane, profesora asistente adjunta de Política y Gestión de la Salud, del Departamento de Política y Gestión de la Salud; Belén Fraile

Ortíz, directora de Gestión de Salud de la Población en el Instituto del Cáncer Dana–Farber; y Marc Mitchell, profesor de Salud Global del Departamento de Salud Global y Población. El curso busca actualizar a líderes del sector de la salud, en Colombia y América Latina, sobre la gestión en salud; examinar el estado del arte del e-Health en su aplicación a las redes de servicios de salud y a la práctica de la medicina; analizar los avances en la gestión de enfermedades crónicas y las estrategias para lograr mejores resultados y optimización de costos, y estudiar las mejores opciones para alinear el trabajo de proveedores y pagadores.

Belén Fraile Ortíz

Marc Mitchell

El curso es el primero que Acemi realizará en el marco del Centro de Estudios que, en los próximos meses, pondrá al servicio de los colombianos la Asociación. Para más información, ingrese a www.acemi.org.co §

Nuestro nuevo portal: www.acemi.org.co En este mes de abril, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) puso al servicio del público su nuevo portal web. Un diseño más interactivo que le permitirá a nuestros visitantes acceder a contenidos de gran interés sobre diferentes temas relacionados con la prevención de la enfermedad y promoción de la salud. El portal www.acemi.org.co llega con más y variados contenidos, con noticias relevantes sobre el Sistema

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General de Seguridad Social en Salud, políticas, decisiones jurídicas y hechos financieros del sector, investigaciones científicas, estudios, análisis y eventos académicos. Lo invitamos a que nos visite diariamente. Nuestro deseo es convertirnos en un referente de información para investigadores de los sistemas de salud, analistas, periodistas, médicos, enfermeras, tecnólogos, nuestros afiliados, usuarios y el público en general.

En la página web podrá acceder a nuestras publicaciones, como el newsletter, comunicados de prensa, capsulitas saludables y recetas típicas, las cartillas Secretos saludables, la revista Conexxión digitalizada y nuestro canal en Youtube. §

Hechos del cuatrimestre

Actualidad jurídica del sector Resolución 5394 de 2013, “Por la cual se modifica la Resolución número 832 de 2013” Las EPS que se acojan al mecanismo dispuesto en el Decreto número 347 de 2013 podrán radicar las solicitudes de recobro a partir del día hábil siguiente a la terminación del período de radicación de que trata el artículo 14 de la Resolución número 3099 de 2008 o la norma que lo sustituya, hasta el último día hábil del mes durante los meses de abril de 2013 a junio de 2014. El artículo 8 de la Resolución 832 de 2013 establecía como límite el mes de diciembre de 2013. Tratándose de IPS, también se amplía el término hasta junio de 2014.

Decreto 3033 de 2013 proferido por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, “Por el cual se reglamentan los artículos 178 y 179 de la Ley 1607 de 2012 y se dictan otras disposiciones” La Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) efectuará las labores de determinación y cobro de las contribuciones parafiscales de la protección social, en los casos de omisión, inexactitud y mora por acción preferente.

Las administradoras del Sistema de la Protección Social deberán verificar la exactitud y consistencia de la información contenida en las declaraciones de autoliquidación de aportes de las contribuciones que entidades administran, para lo cual solicitarán de los aportantes las explicaciones y correcciones sobre las inconsistencias. Si, realizadas estas acciones, los aportantes no corrigen las inconsistencias detectadas, informarán de este hecho a la UGPP para que adelante las acciones a que hubiere lugar. La afiliación transitoria es un mecanismo excepcional a cargo de la UGPP en los casos de omisos que no atiendan la invitación a afiliarse dentro de los 8 días siguientes al envío de la invitación. La UGPP procederá a efectuar la afiliación y presentará a nombre del aportante el formulario de afiliación a una administradora pública, que se entenderá efectiva en la fecha de recibo de la solicitud por parte de la administradora, quien deberá informar al afiliado tal condición dentro de los 5 días calendario. Si no existe una administradora pública, la afiliación transitoria se efectúa a una administradora con participación accionaria estatal o, en su defecto, a una administradora privada seleccionada de acuerdo

con los procedimientos que establezca la UGPP. Los afiliados transitorios podrán ejercer su derecho al traslado a otra administradora una vez cumplan con el periodo mínimo de permanencia. El pago de los recursos correspondientes a las contribuciones parafiscales y las sanciones se realizará haciendo uso de la PILA, y los recursos recuperados a través de las acciones adelantadas por la UGPP, tratándose de salud, se destinarán al Fosyga, quien efectuará las imputaciones correspondientes de conformidad con las disposiciones legales vigentes.

Decreto 3045 de 2013 proferido por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por el cual se establecen unas medidas para garantizar la continuidad en el aseguramiento y se dictan otras disposiciones” Se regula la asignación de afiliados entre EPS cuando una EPSC o EPS-S se retire o liquide voluntariamente, ocurra la revocatoria de la autorización de funcionamiento o del certificado de habilitación, o sea sujeta de intervención forzosa administrativa para liquidar por parte de la SNS.

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Noticias

Actualidad jurídica del sector El Decreto deroga el Decreto 055 de 2007, el artículo 18 del Decreto 515 de 2004, el Decreto 1024 de 2009, y los artículos 49, 50 y 51 del Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS.

Decreto 3047 de 2013 proferido por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por el cual se establecen reglas sobre movilidad entre regímenes para afiliados focalizados en los niveles I y II del Sisbén” Se establecen las condiciones y reglas para la movilidad, desde el Régimen Subsidiado hacia el Régimen Contributivo y viceversa, de los afiliados al SGSSS focalizados en los niveles I y II del Sisbén que, por cambios o intermitencias en sus condiciones socioeconómicas, deban moverse de un régimen a otro y no quieran cambiar de EPS.

El Fosyga, las EPS y los operadores de PILA dispondrán de un plazo de 6 meses a partir de la publicación del Decreto, realizada el 24 de diciembre de 2013, para adecuarse a lo previsto en el mismo, momento a partir del cual operará la movilidad entre regímenes.

Decreto 3029 de 2013 proferido por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, “Por medio del cual se modifica el Decreto 1828 de 2013” Se modifican las tarifas vigentes de autorretención del CREE, con el fin de garantizar el recaudo efectivo de los recursos del SGSSS que fueron sustituidos parcialmente por los recursos de dicho impuesto.

Decreto 3046 proferido por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por el cual se reglamenta el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011 en cuanto a los recursos correspondientes a las vigencias 2013 y 2014”. Se reglamenta la destinación de los recursos de que trata el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011, correspondientes a las vigencias 2013 y 2014 (un cuarto de punto porcentual de la contribución parafiscal establecida en los artículos 11, numeral 1, y 12, numeral 1, de la Ley 21 de 1982, a favor de las cajas de compensación familiar).

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Resolución 5519 de 2013 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se modifica el presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), Subcuenta de Compensación, para la vigencia fiscal 2013” Se traslada en el Presupuesto de Gastos de la Subcuenta de Compensación, para la vigencia 2013, del rubro “Compensación por Saldos No Compensados y Registros Glosados” al rubro “Prescripción de Saldos No Compensados y Registros Glosados”, la suma de $32 000 000 000.

Resolución 5520 de 2013 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se modifica el presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), subcuenta de compensación, para la vigencia fiscal 2013” Se adiciona el Presupuesto de Ingresos y Gastos del Fosyga para la vigencia fiscal 2013, Subcuenta de Compensación, en los siguientes conceptos: “Excedentes Financieros Vigencias Anteriores” y “Reconocimiento Prestaciones de Servicios no Contenidas en el Plan de Beneficio - Otros Eventos y Fallos de Tutela”, por un total de $35 000 000 000.

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Foto: Cortesía Cafesalud EPS.

Perfil

Cafesalud EPS

Buena calificación de los usuarios

ara Cafesalud es de vital importancia mantener y mejorar la satisfacción entre sus usuarios. Un importante medidor que evidencia la calidad con que Cafesalud EPS viene desempeñando su labor es el ranking elaborado por el Ministerio de Salud y Protección Social para los regímenes Contributivo y Subsidiado en 2013, donde la calificó en el tercer lugar en los dos regímenes.

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En los procesos y resultados en atención en salud obtuvo calificaciones alta y media alta por parte de los usuarios. De igual forma, en los medidores internos, el año anterior cerró con 89,36% de satisfacción por parte de los mismos, lo que supone el comportamiento más estable comparado con los años anteriores. Trabajar de manera permanente por el bienestar de los usuarios y

la sociedad a través de la prestación de servicios de excelente calidad es el horizonte trazado por Cafesalud EPS. Con esta visión, ha construido paso a paso ese camino donde el desarrollo humano de sus colaboradores juega un papel protagónico: por eso, en 2013 y en lo que va corrido del 2014, la EPS ha venido implementando el mejoramiento de la infraestructura de las oficinas de atención al usuario para los dos regímenes

Cafesalud EPS: buena calificación de los usuarios Foto: Cortesía Cafesalud EPS.

Javier Andrés Correa Quiceno, presidente de Cafesalud EPS

Trabajar de manera permanente por el bienestar de los usuarios y la sociedad a través de la prestación de servicios de excelente calidad es el horizonte trazado por Cafesalud EPS. Hace 23 años, bajo la figura de una sociedad anónima, fue creada por la Federación Nacional de Cafeteros, y en el 2003 se unió al Grupo Saludcoop. Según su actual presidente, Javier Andrés Correa Quiceno, quien asumió desde hace un año el reto de mantener y hacer crecer aún más a la EPS Cafesalud, “es una marca posicionada en algunos sectores del país, sobre todo en el Eje Cafetero —que ha sido su mercado natural—, ya que es en esta región donde nace y desde allí ha venido extendiéndose por toda la zona andina”.

Servicios en el Contributivo y el Subsidiado Hoy Cafesalud EPS cuenta con un Plan de Atención Complementario, que otorga beneficios adicionales a los establecidos por el Plan Obligatorio de Salud. En él se ofrecen servicios de atención domiciliaria con una prima realmente muy económica para los usuarios. “Es entregarle un poco más a la gente de lo que puede recibir normalmente en el Régimen Contributivo y por lo cual deben pagar un poco más”, asegura Javier Correa.

La EPS también cuenta con una afiliación a través del Régimen Contributivo. Cerca de 820 000 usuarios están inscritos a esta EPS en este régimen y más de un millón de usuarios están afiliados a través del Régimen Subsidiado, el cual en el último año registróun crecimiento de 80 000 nuevos usuarios. Otra de las grandes bondades de la EPS Cafesalud es la facilidad que tienen los usuarios de moverse entre regímenes. Quienes tienen trabajos transitorios, temporales, se encuentran con dificultades cuando buscan el traslado de uno Conexxión n Número 5

Perfil a otro; lo que no ocurre aquí, ya que cuentan con esta facilidad, inclusive por ser la única con esta cualidad ya están preparados para afrontar el proceso de movilidad entre regímenes que estableció el Gobierno para finales de junio de este año, donde las EPS tienen que estar listas para brindar el servicio a las personas cuando están en un momento de transición y, sobre todo, a las personas que pierdan capacidad de pago se les van a facilitar los servicios y, obviamente, la garantía de que no van a quedar descubiertas por el Sistema de Salud.

80 000 usuarios más en el Subsidiado Cafesalud es una EPS que presta sus servicios en 18 departamentos, cuenta con 120 oficinas en todo el país, es una marca de gran aceptación y recordación por sus usuarios y por la población colombiana en general, teniendo en cuenta que representa nuestro producto insignia de exportación: el café. La fidelidad y respaldo por parte de sus 820 000 usuarios las ha retado a conformar una red de IPS que garantice la atención integral del usuario, incluso en las regiones más alejadas del país, con el apoyo permanente de las 9 asociaciones nacionales de usuarios. A la fecha, Cafesalud EPS presta sus servicios a 819 948 usuarios en el Régimen Contributivo, a 1 009 263 usuarios en el Subsidiado y a 1063 usuarios en el continuo desarrollo y fortalecimiento de un Plan de Atención Complementario (PAC). Así mismo, ha venido desarrollando su modelo de atención con un enfoque de atención primaria, priorizando el modelo de Salud Familiar y Co-

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munitaria en sus CAFIS (Centros de Atención Familiar Integral en Salud), con el ánimo de mejorar la oportunidad y calidad de la atención, al igual que los resultados en salud de su población. También ha reforzado los servicios de especialidades como Pediatría, Ginecología, Cardiología, Oftalmología, Psicología, Trabajo Social y Nutrición, en su compromiso de ofrecer una mejor calidad de vida a las personas que se encuentran en las diferentes zonas del país. Prueba de ello se ve reflejada en las 1 420 075 consultas de medicina general, 624 001 consultas de odontología y 1 122 749 consultas

de medicina especializada atendidas por Cafesalud a sus usuarios durante el año 2013. Dentro de sus planes a corto plazo esta mantenerse en los 18 departamentos donde funciona con una visión muy asertiva, con la finalidad de mejorar y optimizar los procesos de atención y los de promoción y prevención, tales como las campañas de seguimiento en el servicio Depende de mí, que busca desarrollar la cultura en el servicio y la sensibi-

Cafesalud EPS: buena calificación de los usuarios Fotos: cortesía Cafesalud EPS.

cios que generan diabetes o hipertensión, mal cuidado después de las intervenciones que puede terminar en complicaciones. Esto nos está obligando a cambiar nuestro enfoque y dirigir nuevos esfuerzos hacia la prevención, la educación y el involucramiento del paciente y su familia en este proceso”.

así logran dar mejores diagnósticos, sobre todo en los niños y los adultos mayores. El programa de médicos familiaristas viene acompañado de las especialidades básicas de Pediatría, Ginecología, Cirugía general y Medicina interna que se ofrece dentro del CAFI, como son llamadas las IPS de primer nivel. Una de sus políticas es fortalecer los lazos de confianza entre los usuarios y su médico familiar; de igual forma, se intenta incentivar el cuerpo médico e involucrarlo en la nueva visión a través de reuniones donde ellos puedan aportar sus puntos de vista y la EPS pueda facilitarles procesos de formación y capacitación. Pese a la dificultad de no contar con los especialistas que demanda el Sistema de Salud, agilizar la asignación de citas es otra de sus políticas.

lización para sus colaboradores de las Oficinas de Atención al Usuario; el Programa Especial Vive Saludable, dirigido a la salud de nuestras empresas, y en el seguimiento del servicio denominado Círculo de Servicio, que tiene como finalidad motivar la excelencia en el servicio tanto en la Dirección Nacional como en cada una de las regionales donde la EPS hace presencia.

Estrategia bandera

Según Correa Quiceno: “Nuestra labor principal en este momento es mejorar las condiciones de atención, conocer muy bien nuestra población afiliada, fortalecer los programas de promoción, prevención y educativos, porque parte de los problemas de salud de hoy en día se deben abordar desde ese frente. Existen riesgos y amenazas externas a nuestras poblaciones, como por ejemplo el dengue, malos hábitos alimenti-

La medicina familiar es un modelo de salud que gira en torno a los factores de riesgo de una persona; en él se han vinculado psicólogos. Para esta EPS, el aspecto mental de su población influye directamente sobre su condición de salud. De igual manera, el modelo cuenta con trabajadores sociales como apoyo a la estrategia de conocer el entorno familiar, laboral y socio cultural de sus usuarios, pues considera que

Se destaca dentro de su labor la recuperación de un modelo de “médicos familiaristas”, que busca establecer una perspectiva holística del consultante y su entorno. Así logra estar más cerca de la gente y garantiza la asertividad en el servicio y la visión integral de la atención.

Hoy, una cita a un médico general está a tres días, así como para la consulta odontológica. Las especialidades tienen algunas variaciones: Pediatría y Ginecología están a cinco días; hay otras como Medicina interna que pueden estar a diez o quince y otras como Endocrinología que pueden estar a un mes. Un reto para este año es mejorar y mantener la oportunidad de atención brindada.

Atención al usuario Para Cafesalud es de vital importancia mantener y mejorar la satisfacción entre sus usuarios. En este sentido, durante 2013 y el transcurso de 2014, la EPS ha venido implementando e implementará el mejoramiento de la infraestructura de las oficinas de atención al usuario para los dos regímenes. § Conexxión n Número 5

Foto: www.urosario.edu.co

Salud

Del consultorio al hogar:

Experiencia de la Unidad de Extensión Hospitalaria Méderi, un modelo innovador Dra. Ángela González Puche* Dr. Jesús Julio Sánchez**

Objetivo

resentar los resultados y el modelo de atención desarrollado en el Programa de extensión hospitalaria de Méderi.

Antecedentes Para el año 1999, el Seguro Social contaba con un Programa de Atención Domiciliaria (PAD)

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con experiencia en manejo de pacientes crónicos en casa. Para el mismo año, la Clínica San Pedro Claver del Seguro Social se encontraba ante una grave problemática por congestión de los servicios de urgencias y hospitalización; para dar solución

* **

a esta situación la gerencia del momento propuso implementar un programa de atención domiciliaria para pacientes agudos, enfocado principalmente en el servicio de urgencias, y conformó un equipo interdisciplinario que se encargó de conceptua-

Gestora de Programas Especiales. Coordinador Unidad de Extensión Hospitalaria.

Experiencia de la Unidad de Extensión Hospitalaria Méderi, un modelo innovador de la estancia hospitalaria, aumentando el giro cama en los servicios hospitalarios, consulta externa y urgencias. El Programa en Méderi hace parte de los Programas Especiales y se denomina Unidad de Extensión Hospitalaria (UEH), está dirigido a pacientes adultos con patologías agudas que, por sus condiciones clínicas definidas y de apoyo familiar permanente, pueden recibir, continuar o terminar el tratamiento hospitalario en su domicilio. Actualmente el Programa no ofrece servicios de atención a pacientes pediátricos o con enfermedad crónica.

Resultados El año 2012 se constituyó en un año de consolidación y expansión del Programa, con un comportamiento de crecimiento continuo que persiste en el año 2013. Atendió a 2163 pacientes. Pasó de atender 136 pacientes en enero, a 237 en diciembre, para un total de 1795 egresos. Se incrementaron tanto la prestación de los servicios, como los acuerdos de servicio con IPS y empresas administradoras de planes de beneficios; también se incrementó la oferta de planes de atención estructurados, pasando de 3 a 6. Los primeros, estructurados con enfoque de riesgo y los últimos por tipo de patología.

Figura 1. Pacientes atendidos en el año 2012 250

Pacientes

200

lizar la propuesta y poner el programa en funcionamiento. El equipo asumió la tarea de romper el paradigma de la atención hospitalaria institucional, cambiándolo por el de atención hospitalaria complementaria en casa, y creó el Programa de Hospitalización Domiciliaria (PHD), constituyéndose en uno de los programas pioneros del Distrito Capital. Méderi, desde su constitución en 2008, acoge el programa PHD del Seguro Social, reconoce los logros obtenidos, lo fortalece y lo integra a uno de los objetivos estratégicos institucionales: buscar el mejoramiento de la calidad de vida del paciente y su familia, en el marco de optimización

150 100 50 0 Serie 1

Ene 136

Feb 143

Mar 159

Abr 176

May 172

Jun 184

Jul 174

Ago 178

Sep 170

Oct 194

Nov 240

Dic 237

Total de atendidos: 2163

Fuente: elaboración de los autores.

Los pacientes atendidos en el Programa son adultos; el 55,2% adultos mayores de 65 años, seguidos por un 19% entre los 51 y a los 65 años. La distribución por género muestra una leve diferencia para el sexo femenino, con un 55,3%. La morbilidad atendida es principalmente de causa infecciosa, donde las patologías predominantes son la infección de vías urinarias, celulitis e infección respiratoria aguda.

Le siguen las atenciones a procesos de anticoagulación para patologías de riesgo pre y post quirúrgicos y la atención al dolor y cuidado paliativo. Durante 2012, el 94% de los pacientes egresados del Programa de Extensión Hospitalaria completaron el plan de atención con resultados satisfactorios: el paciente fue dado de alta con orden para continuar su atención por servicios ambulatorios o con programas de atención domiciliaria si su conConexxión n Número 5

Salud

Una dificultad a la que se enfrenta la familia del paciente hospitalizado en una institución expresada en el estudio es el costo que implican el desplazamiento, la alimentación fuera de la casa y, con mucha frecuencia, tener que abandonar parcial o totalmente las obligaciones laborales de los cuidadores. dición así lo requería. El 4% de los pacientes ameritaron, por su condición clínica, reingreso al hospital. El 2% de los pacientes fallecieron en su domicilio y fueron pacientes en estados terminales. Como se observa, la gran mayoría de los pacientes que se atendieron en el Programa egresó por mejoría clínica y en todos los casos, de acuerdo a su patología, se indicó continuar el control por servicios ambulatorios o por programas de atención domiciliaria, asegurando la continuidad de la atención en salud. Para conocer el impacto del Programa en términos de satisfacción, el Hospital cuenta con una encuesta de satisfacción que realiza el grupo de atención al usuario, aplicada a una muestra significativa de los pacientes atendidos a su egreso. Los resultados durante el año 2012 y en el primer trimestre de 2013 superan el 96% de satisfacción. Con el propósito de contar con un mayor conocimiento del paciente y sus cuidadores, un grupo de investigadores externo a Méderi realizó, durante el mes de marzo

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de 2013, un estudio cualitativo basado en la teoría fundamentada, en una muestra de población de pacientes atendidos por el Programa, que tuvo como objetivo generar conocimiento estructurado sobre las características del paciente, sus cuidadores y entorno físico de acuerdo a estrato, enfermedad y género. Dentro de los resultados más relevantes, se encontró que el número de cuidadores por paciente en casa oscila entre 1 y 4; el 62% de los

cuidadores de nuestros pacientes son mujeres con edad entre los 17 y los 65 años; el 52% de las familias se encuentran en los estratos 1 y 2; la relación más frecuente entre cuidador y paciente es la de hijo(a) cuidando a sus padres, seguido de esposo(a) cuidando a su cónyuge. El estudio muestra un alto nivel de satisfacción y aceptación de la atención en el domicilio por parte del paciente y su cuidador, en la totalidad de la muestra. Cuando se explora la opción de escoger entre estar hospitalizado o recibir el tratamiento en el domicilio, la totalidad de los pacientes y cuidadores prefirieron la última alternativa. Una dificultad a la que se enfrenta la familia del paciente hospitalizado en una institución expresada en el estudio es el costo que implican el desplazamiento, la alimentación fuera de la casa y, con mucha frecuencia, tener que abandonar parcial o totalmente las obligaciones laborales de los cuidadores. Con base en este hallazgo realizamos un cálculo del costo promedio de gasto de bolsillo que estas familias tienen durante una hospitalización en Méderi. Se calculó un costo promedio para el desplazamiento

Figura 2. Egresos del Programa de Extensión Hospitalaria durante el 2012 44

Altas

93,5%

Reingresan 4,1% Fallecen

2,4%

Total de egresos

1795

1676

Fuente: elaboración de los autores.

Experiencia de la Unidad de Extensión Hospitalaria Méderi, un modelo innovador Como hemos mencionado, en 2012 la unidad de extensión hospitalaria de Méderi obtuvo 1795 egresos. Estos egresos significaron para el hospital 16 542 días/cama hospitalaria utilizables para otros pacientes, y 5 728 en el primer trimestre de 2013. Este aprovechamiento representó 44 camas/año en 2012 y 64 camas/ año en 2013.

Resultados en términos de acceso Los resultados anteriores permitieron que 2449 pacientes con otras

Foto: www.sxc.hu

y la alimentación de un solo familiar por día, durante una estancia hospitalaria promedio. El cálculo incluye dos pasajes en Transmilenio y un almuerzo por día. El resultado es que el gasto promedio por familia es de ciento cincuenta mil pesos ($150 000) durante la hospitalización. Este es el dinero que en promedio se ahorran las familias de los pacientes que son atendidos por la unidad de extensión hospitalaria. Si a esto agregamos que se trata de un número importante de familias que pertenecen a estratos 1 y 2, esta cifra se convierte en un gasto importante de sus ingresos.

patologías en 2012 y 950 en 2013 accedieran a camas hospitalarias durante estos mismos periodos.

Resultados en términos de ahorro para el Sistema General de Seguridad Social Al comparar los costos de una hospitalización en Méderi con los costos de una atención domiciliaria, se registra una diferencia de un millón cuatrocientos mil pesos menos, en la modalidad domiciliaria. Esta diferencia significativa ha permitido un ahorro al Sistema General de Seguridad Social en Salud de dos mil quinientos veinte millones de pesos ($2 520 000 000) para 2012 y 925 millones para el primer trimestre de 2013, cuando los pacientes son atendidos en casa.

Modelo de atención El modelo de atención que ha permitido estos resultados se describe a continuación.

Extensión Hospitalaria es un programa de asistencia integral de servicios de salud, dirigido a pacientes adultos con patologías agudas, con planes de manejo susceptibles de ser realizados en casa.

Extensión Hospitalaria es un programa de asistencia integral de servicios de salud, dirigido a pacientes adultos con patologías agudas, con planes de manejo susceptibles de ser realizados en casa. No atiende a pacientes pediátricos o cuyo único plan de manejo sea el seguimiento de una enfermedad crónica. Los pacientes que ingresan al Programa cuentan con diagnósticos definidos y planes de tratamiento estructurados y son atendidos por un equipo multidisciplinario exclusivo del Programa, con participación activa del paciente y su cuidador. La toma de decisiones está a cargo del equipo de la unidad de extensión hospitalaria, guiada por el grupo de especialistas tratantes. El equipo de la Unidad de Extensión Hospitalaria (UEH) está integrado Conexxión n Número 5

Salud

La puerta de entrada al Programa son las áreas de hospitalización médica o quirúrgica, el servicio de urgencias y la consulta externa. Se realiza mediante una interconsulta del médico tratante y demanda inducida con la búsqueda activa de casos, realizada por parte de los médicos de la Unidad en cada una de las IPS donde se presta el servicio. por un médico coordinador auditor, un médico especialista en medicina familiar, médicos generales, enfermeras profesionales y auxiliares de enfermería, un nutricionista y un terapeuta físico; todos ellos entrenados en el mismo programa para este tipo de atención integral. Los objetivos del programa UEH son: §§

Mejorar la calidad de vida al paciente y a su familia, al facilitar la recuperación en su entorno familiar.

§§

Disminuir complicaciones derivadas de hospitalizaciones prolongadas. Ofrecer atención integral en salud en el domicilio del paciente, siguiendo un plan de tratamiento inicial.

§§

Capacitar al cuidador en el manejo del paciente en su domicilio, promoviendo herramientas de cuidado, autocuidado e identificación de factores de riesgo o complicaciones.

§§

Optimizar la estancia hospitalaria y aumentar el giro cama.

Para el ingreso del paciente se analizan varios criterios. El primero, la condición clínica: es requisito contar con un diagnóstico definido y

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unas condiciones de estabilidad que permitan prever una evolución en el domicilio hacia la mejoría. Este momento se caracteriza por una solicitud y acuerdo entre el médico tratante y el médico de la UEH. Mediante una entrevista y encuesta a los potenciales cuidadores se evalúan las condiciones familiares, sociales, sanitarias de la vivienda y de localización del domicilio dentro del área de influencia del Programa. Por último, pero no menos importante, se solicita la manifestación de aceptación de la forma de manejo ofrecida al paciente, mediante el consentimiento informado, que se realiza entre el paciente, su familiar y el médico de extensión hospitalaria. La puerta de entrada al Programa son las áreas de hospitalización médica o quirúrgica, el servicio de urgencias y la consulta externa. Se realiza mediante una interconsulta del médico tratante y demanda inducida con la búsqueda activa de casos, realizada por los médicos de la Unidad en cada una de las IPS donde se presta el servicio. Esta estrategia ha permitido establecer articulación y trabajo conjunto con el equipo intrahospitalario, consolidar relaciones de confianza de la atención en casa e identificar muchos pacientes que en su gran mayoría ingresan al Programa.

Los planes de manejo individuales se estructuran con la participación de los médicos tratantes, con quienes se continúa en interacción permanente durante la hospitalización en casa, para permitir realizar ajustes o modificaciones frente a la evolución del paciente en su domicilio. La conexión con los equipos tratantes garantiza criterios para la eventualidad de reingresos si surgiera alguna variación no esperada en la evolución del paciente y la continuidad de su tratamiento al reingreso al hospital. La articulación entre los equipos tratantes y equipos de extensión hospitalaria es una fortaleza del modelo de atención que se traduce en la calidad de la atención. Una vez se ha definido el ingreso del paciente por el grupo médico, se realiza un proceso de inducción a él y a su familia por enfermería. Se da información y capacitación en aspectos relativos al funcionamiento del Programa y al tipo de patología específica del paciente. Esto asegura que tanto el paciente como su familia, antes de su egreso del hospital, tengan claridad de cuál es el grupo que le va a seguir tratando y cómo va a ser el proceso de su atención en casa; se entrega una parte de los medicamentos e insumos, indicaciones, recomendaciones, tipo de

Experiencia de la Unidad de Extensión Hospitalaria Méderi, un modelo innovador dieta y entrenamiento para identificar signos de alarma. Destacamos como aspectos claves del modelo: §§

bilidad y toma de decisiones informada y consultada. §§

Estrategia de demanda inducida mediante la búsqueda activa de casos, que va más allá de la respuesta oportuna a las solicitudes de los diferentes servicios; se trata de una articulación y un diálogo permanentes, entre el grupo médico de la Unidad de Extensión Hospitalaria y el grupo de médicos tratantes hospitalarios, que ha permitido una amplia aceptación hacia el Programa. §§

§§

Para el proceso de ingreso del paciente al Programa, se definió que la búsqueda activa de casos y las respuestas a las solicitudes de interconsultas fueran realizadas por un médico y no por otro profesional de la salud. Esta estrategia entre pares permite diálogo, interacción, credi-

Interdependencia. La UEH permite contar con un programa de extensión que es parte integral de un hospital de alta complejidad, donde la interdependencia con el resto de servicios asistenciales y administrativos se convierte en el gran aliado de la atención integral, permitiendo permanente apoyo de los mismos equipos que remitieron al paciente para hacer los ajustes necesarios a los planes de manejo. Apoyo de la alta dirección. La extensión hospitalaria es una política institucional desarrollada con recursos propios, en el marco de la visión de integralidad, continuidad, humanización del servicio y unidad en la atención que se brinda en Méderi.

La UEH presta servicios al paciente y a su familia, con una relación

mediada por la IPS y las empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB). Las bondades de la atención del paciente en su entorno familiar, enfatizando en las ventajas que existen para todos los involucrados, deben ser visibilizadas con todos estos actores. En las IPS, con los equipos tratantes, se requiere una labor permanente de oportunidad en la respuesta, información de resultados, articulación e interacción, para obtener la credibilidad deseada. Con las EAPB, es pertinente un diálogo permanente con la puesta en evidencia de resultados de impacto y del proceso. Para el paciente y su familia, es indispensable atención personalizada, humanizada y oportuna mediante comunicación fluida. Todas estas necesarias interacciones cruzan por relaciones de confianza entre todas las partes, la cual se ve alimentada con los resultados tanto clínicos como de satisfacción de los pacientes y sus familias. §

Conexxión n Número 5

Salud

Pensemos en morir con dignidad

la hora —como lo pregonan libros sagrados de casi todas las religiones— se puede sufrir un accidente grave, una enfermedad con intensa falla orgánica, una detención súbita de la actividad cerebral, cardíaca, respiratoria… Infortunadamente, también es posible resultar víctima de agresión deliberada por parte de alguno de nuestros semejantes… Ante las agresiones y peligros, la

vida resulta ser mucho menos resistente, mucho más frágil de lo que desearíamos. Pero en gran número de personas, suele ser una enfermedad con progresivo deterioro o el desgaste corporal producido por el paso de los años la causa de nuestro final como individuos; es frecuente que el proceso se acompañe de intenso sufrimiento, corporal en ocasiones (por dolor) y otras veces Foto: www.sxc.hu

ablar de la muerte, en nuestra cultura occidental, suele ser algo inapropiado, desagradable, casi un tema prohibido; muchos siglos de imágenes y discursos nos han llevado a imaginar la muerte como un horrible monstruo que nos amenaza para destruirnos y contra el cual es necesario luchar, defenderse. Tales ideas son, por supuesto, erradas y perjudiciales, porque nos impiden ver a la muerte como lo que realmente es: la etapa final de toda vida, imposible de evitar o impedir.

Juan Mendoza-Vega MD*

A toda persona se le debe enseñar que un ser vivo nace ya marcado para morir algún día, inexorablemente; nada ni nadie es inmortal o dura para siempre. Saber eso con claridad y, en consecuencia, tener la oportunidad de prepararse para sus últimos días desde antes de que aparezca la enfermedad con sus angustias y sufrimientos, es algo que contribuye mucho a la serenidad y tranquilidad de la vida ordinaria. Vivir con dignidad es derecho humano innegable. Por eso, las naciones y sus gobiernos se esfuerzan en dar a sus ciudadanos la vivienda, los alimentos, el vestido, la instrucción y educación, las oportunidades de trabajo, todo aquello que se considera necesario para garantizar esa dignidad de la vida. Y como la muerte es la última e inevitable parte de la vida, morir con dignidad es faceta igualmente innegable de ese derecho fundamental. Nadie ignora que hay muchas maneras de morir. A cualquier edad, sin que sepamos el día ni

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Médico neurocirujano. Presidente de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente (DMD) Colombia. Ex presidente de la Academia Nacional de Medicina. Miembro fundador y vicepresidente del Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos.

Pensemos en morir dignamente mental e intelectual; aquí es donde la situación del cuerpo y de la mente puede amenazar la dignidad de la persona que va a morir.

Todo ser humano debería pensar sobre su muerte y decidir aquello que desearía o no desearía para sí en tal trance, pensarlo cuando todavía no lo agobia la situación misma, la inevitable angustia que suele acompañar a la certeza de que se va a morir; dejar por escrito sus ideas.

Pocas cosas maltratan tanto a un ser humano como el dolor físico: mientras más fuerte e incontrolado, peor es su impacto sobre el individuo afectado; en ninguna posición se halla reposo, el sueño y el apetito se pierden, toda actividad deja de tener interés y la persona llega a tener como única obsesión y deseo que se termine ese dolor, a cualquier costo. Afortunadamente, la Medicina en el siglo XX y lo que va recorrido de este XXI ha conseguido progresos magníficos en el conocimiento de lo que es el dolor en el organismo humano, sus vías de conducción, la manera como el cerebro lo “construye” y, sobre esas bases, las mejores formas para tratarlo con eficiencia; el tratamiento del dolor es ya una especialidad reconocida, quienes la practican son capaces de aliviar y muchas veces curar a personas que hasta hace veinte o treinta años estaban condenadas al sufrimiento.

lo que buscan solamente aliviar al máximo posible, son una obligación de cualquier sistema de atención a la salud y deben formar siempre parte de aquello que la Medicina ofrece en tan delicadas situaciones; pero ellos no siempre son suficientes. Es entonces cuando aparece la tremenda pregunta: ¿es más humano, más acorde con el verdadero interés de la persona afectada, insistir en conservarle la vida obligándola a soportar el sufrimiento, o permitirle y aun ayudarle a morir como única forma de alivio?

Pero tales progresos aún se enfrentan a algunos casos refractarios, que no ceden a ningún tratamiento; por otro lado, se sabe que el sufrimiento también puede existir aunque no haya dolor físico, y puede ser gravemente impactante e intolerable. Basta imaginar la situación de un atleta de veinte años reducido a la situación de cuadriplejía, incapacitado aun para los menores movimientos, o la de un intelectual que empieza a notar la aparición de fallas en su funcionamiento mental indicadoras de una demencia que está empezando. Los cuidados paliativos, esos tratamientos que se aplican cuando ya no hay razonable posibilidad de curar, por

Ante tal dilema, surgen sobre todo las objeciones de tipo religioso. Ellas son totalmente respetables, no es lógico discutirlas ni se puede pretender que quien las tenga actúe del modo que ellas le prohíben. Pero en el mundo actual, abundan las personas cuyas creencias no les impiden aceptar como buena, humanitaria y adecuada una decisión de acabar voluntariamente con la vida para no seguir sufriendo sin esperanza. Estas personas deben tener el derecho a decidir en esa forma sobre su propio final, sin que se les pueda negar el cumplimiento de su libre voluntad, si esta ha sido expresada con claridad que no permita equívocos.

Porque morir con dignidad, como corresponde a un ser humano, es llegar al final de la vida con el menor sufrimiento posible, viendo respetada la autonomía que debe permitirle decidir sobre todo aquello que le concierne y afecta. El único dueño de la vida es la persona que la vive, el único dueño de la muerte es la persona que va a morir, a esa persona le corresponde tomar las decisiones. Así las cosas, todo ser humano debería pensar sobre su muerte y decidir aquello que desearía o no desearía para sí en tal trance, pensarlo cuando todavía no lo agobia la situación misma, la inevitable angustia que suele acompañar a la certeza de que se va a morir; dejar por escrito sus ideas y sus decisiones al respecto, como hacen quienes firman el documento “Esta es mi voluntad” de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente (DMD), para que tan delicadas resoluciones no tengan que caer sobre los hombros de personas amadas cuando el momento concreto llegue. El médico tratante, la clínica o el hospital que recibe una copia de tal documento, pueden obrar con tranquilidad conociendo la libre voluntad de la persona; la familia y los amigos tendrán paz y tranquilidad por el mismo camino. § Conexxión n Número 5

Helsinki, de noche. Foto: www.sxc.hu

Salud

Detección y prevención de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el sistema de atención primaria finlandés Noël C. Barengo*

Introducción

a atención de la salud en Finlandia consiste en un sistema altamente descentralizado, compuesto de tres niveles con fondos públicos y un sector privado de atención de la salud particular muy pequeño. Aunque el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud tiene la máxima autoridad para tomar decisiones, los

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municipios son responsables de la prestación de los servicios de salud a sus residentes. Finlandia ofrece a sus residentes atención universal de la salud y promoción de la salud, incluida la prevención de las enfermedades, este ha sido el foco principal de las políticas de la salud de este país

durante décadas. Esto ha dado lugar a la erradicación de determinadas enfermedades transmisibles y a la mejora en la salud de la población. La calidad del servicio en la atención a la salud de Finlandia es considerada como buena. Según una encuesta publicada por la Comisión Europea en 2000, Finlandia tiene el mayor número

MD, Ph. D, MPH. Universidad de Helsinki, Finlandia

Detección y prevención de la diabetes (DM2) en el sistema de atención primaria finlandés de personas satisfechas con su sistema de atención hospitalaria en la Unión Europea: el 88% de los encuestados finlandeses estaban satisfechos, en comparación con el promedio de 41,3% en la UE.

Los indicadores de salud La atención a la salud en Finlandia se considera buena por los resultados de varios indicadores; por ejemplo, debido a las intervenciones de salud pública y al progreso en atención médica se han producido mejoras notables en la esperanza de vida en Finlandia durante las últimas décadas (la esperanza de vida en 2011 fue de 82 años para las mujeres y 75 años para los hombres). En cuanto a la mortalidad infantil y la mortalidad materna, los resultados han sido buenos, las tasas han reflejado cifras que hacen parte de las más bajas en el mundo. La tasa de mortalidad infantil en Finlandia se ha reducido considerablemente en las últimas décadas, los resultados para 2009 indican 2,6 muertes por cada 1000 nacidos vivos. Actualmente, los problemas más significativos de la salud pública los constituyen las enfermedades circulatorias, cáncer, enfermedades músculo-esqueléticas y

problemas de salud mental; los problemas emergentes son la obesidad, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), así como las principales causas de muerte en este país son las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos, la demencia y la enfermedad de Alzheimer, las enfermedades respiratorias y las enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol.

Estructura En este país el Gobierno decide sobre las estrategias y prioridades generales nacionales, y propone proyectos de ley que se debaten en el Parlamento. La política de atención de la salud es principalmente la tarea del Ministerio de Asuntos Sociales y Salud, este también dirige y guía el desarrollo de las políticas de protección social, el bienestar social y la atención de la salud. Debido a la administración pública descentralizada, los municipios deciden por sí mismos cómo se prestan los servicios locales. Cada municipio tiene la responsabilidad de ofrecer servicios de salud a sus residentes a través de centros de atención primarios de salud, estos emplean a médicos generales y enfermeras, quienes

Finlandia ofrece a sus residentes atención universal de la salud y promoción de la salud, incluida la prevención de las enfermedades, este ha sido el foco principal de las políticas de la salud de este país durante décadas.

son los que prestan los servicios médicos a la población. Los centros de salud también son diligentes en las actividades de promoción de la salud. Los servicios primarios de salud organizados por los municipios son definidos en la Ley de Atención Primaria de la Salud del país. La atención secundaria es organizada por los municipios a través de los hospitales de distrito, donde hay más atención especializada. Para recibir atención en el nivel de complejidad secundario o terciario, los pacientes necesitan recibir valoración y una orden de su médico general previamente en atención primaria. Finlandia también tiene una red de cinco hospitales universitarios que constituye el nivel terciario y más alto. Estos hospitales tienen los equipos médicos y las instalaciones más avanzados en el país. Los hospitales universitarios son financiados por los municipios, pero el Gobierno nacional cumple con los costos de la formación de los profesionales de salud.

El financiamiento del sistema de salud de Finlandia El sistema de salud recibe fondos de dos fuentes, a la financiación municipal se le incorporan recursos derivados de los impuestos y se utiliza para organizar los servicios de atención primaria en salud. También tienen derecho a cobrar tarifas a los usuarios, y recibir subsidios gubernamentales sobre la base de los factores demográficos en su área, si su tasa de impuestos no es adecuada para la prestación de los servicios públicos necesarios. Los municipios financian los centros de salud en el ámbito de la atención primaria y los hospitales regionales de segundo nivel de atención. El Seguro Conexxión n Número 5

Salud Nacional de Salud (SNS) se basa en pagos obligatorios de la población y se utiliza para financiar la atención privada de la salud, la atención de salud en el trabajo, medicamentos para pacientes ambulatorios y el subsidio de enfermedad. Las tarifas a los usuarios para la visita o tratamiento de un médico en la atención primaria de la salud se han fijado en un máximo de 13,70 euros (en 2010), pero la tasa varía de un municipio a otro, pacientes ambulatorios de los hospitales pagan 27,40 EUR por consulta, los pacientes hospitalizados pagan una tasa de 32,50 euros por día. Para enfermedades crónicas, los cargos se basan en gran medida en los ingresos del paciente.

sabilidades del KELA incluyen la cobertura de algunas prestaciones familiares, el Seguro Nacional de Salud, la rehabilitación, la seguridad básica de desempleo, beneficios de vivienda, ayuda financiera para los estudiantes y las pensiones garantizadas por el Estado. El SNS ofrece distintos niveles de reembolso de medicamentos para pacientes ambulatorios, atención de proveedores privados, los costos de transporte a los centros de salud, las prestaciones de licencia por enfermedad y maternidad y algunos servicios de rehabilitación.

El Seguro Nacional de Salud

La historia clínica electrónica ha sido utilizada desde 2007 prácticamente en todos los proveedores de atención de la salud. El desarrollo de sistemas de información de salud se ha dado en gran parte sin coordinación a nivel nacional, debido en alguna medida al sistema de salud descentralizado; como resultado, varios sistemas de in-

El sistema de la Seguridad Nacional de Salud (SNS) cobra a todos los residentes de Finlandia, y está dirigido por el Instituto de la Seguridad Social (KELA) a través de aproximadamente 260 oficinas locales en todo el país. Las respon-

Tecnología de la información de salud

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formación no interoperables se utilizan al mismo tiempo, incluso dentro de una misma organización de atención de salud, lo que inhibe el intercambio de información dentro y entre las organizaciones de proveedores. En este aspecto, se están realizando esfuerzos para crear una estructura común nacional para la comunicación entre pacientes y proveedores a través de internet.

La detección de personas con alto riesgo de DM2 El riesgo de DM2 se detecta mediante el Cuestionario de Evaluación de Riesgo de DT2 (FINDRISC), desarrollado en 2001 por el Instituto Nacional de Salud Pública basado en datos de las encuestas poblacionales. El FINDRISC consta de ocho preguntas, la puntuación total de la prueba proporciona una medida de la probabilidad de desarrollar DM2 en los siguientes 10 años; el reverso del formulario contiene breves consejos sobre lo que el entrevistado puede hacer para reducir su riesgo de desarrollar la enfermedad. El FINDRISC se utiliza para la detección específica en relación con los exámenes de salud en la atención primaria y la salud ocupacional. Una persona con menos de 12 puntos en FINDRISC recibe asesoramiento general y material escrito sobre estilos de vida saludables para mejorar la salud, y se le recuerda sobre el control de peso y la actividad física. Si una persona tiene la puntuación del FINDRISC de 12 o superior, o ya está recibiendo la atención médica debido a la glucosa elevada en la sangre (intolerancia a la glucosa, glucosa en ayunas alterada), hipertensión, dislipidemia o diabetes gestacional, se remite directamente a

Detección y prevención de la diabetes (DM2) en el sistema de atención primaria finlandés una enfermera de salud pública o enfermera ocupacional para las intervenciones dirigidas en la prevención de la diabetes y la enfermedad cardiovascular. Durante la primera visita de atención primaria con la enfermera, se toman las mediciones antropométricas, y el paciente es referido a una prueba de laboratorio, incluyendo una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), pruebas de lípidos en la sangre y de las funciones renal y hepática. En esta etapa, la persona que recibe la información preliminar sobre la prevención de la DM2 mediante la modificación de estilos de vida se encarga de llevar un diario de alimentos y la actividad física que desarrolle, así mismo se concreta una cita de seguimiento con la enfermera y una cita con el médico tratante en el centro de atención primaria. También se informa al paciente acerca de los servicios disponibles para la prevención de la DM2 y de las la enfermedades cardiovasculares en atención primaria.

Seguimiento y el estilo de vida Si el paciente excede los valores límite para la diabetes en la PTOG, será remitido directamente a su médico para el tratamiento de DM2; de lo contrario, el paciente de alto riesgo de DM2 visitará a la enfermera de nuevo dentro de dos a cuatro semanas. En esta segunda visita se explican los resultados de las pruebas iniciales y se ofrece asesoramiento personal sobre nutrición saludable y la actividad física.

Si las pruebas iniciales mostraron una elevada concentración de glucosa en la sangre que no alcanza al criterio diagnóstico de DM2, se pedirá una nueva muestra de sangre para medir la glucosa después de seis meses y después anualmente. Si las pruebas iniciales fueron normales, las pruebas se repetirán a intervalos de uno a tres años, dependiendo de otros factores de riesgo. Las personas que están dispuestas a cambiar su estilo de vida después de la orientación y el asesoramiento participan en los programas de actividad física y control del peso, y se deciden las visitas de seguimiento de manera individual. El centro de atención primaria también organiza eventos públicos, sesiones de información o talleres de la salud. Estas actividades están dirigidas a la motivación de las personas que todavía están indecisas acerca de su necesidad de cambio. Algunas personas de alto riesgo de DM2 requieren un asesoramiento más intensivo y para estar preparadas en participar en las programas de estilos de vida saludables a largo plazo.

Ellos están referidos a un nutricionista, enfermera de salud pública, enfermera ocupacional o a un programa para grupos de personas de alto riesgo de DM2 desarrollado por un equipo multi-profesional. La consejería en grupo consiste en cerca de 10 reuniones lideradas por una nutricionista o enfermera. Este modelo de la detección precoz y la intervención temprana ofrece a los pacientes interacción con el personal de salud antes, durante y después de las visitas regulares de atención primaria de salud. Por lo tanto, los contactos regulares con un equipo multidisciplinario de salud permiten una buena gestión y vigilancia de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo de DM2. Finlandia tiene aproximadamente 2,7 médicos por cada 1000 habitantes, que es la tasa más baja entre los países nórdicos. Esto puede explicarse en parte por el importante papel que las enfermeras tienen, lo que reduce la necesidad de consultas médicas, como se muestra por ejemplo en las actividades de gestión de la prevención de DM2.

Intervenciones en pacientes con DM2 Pacientes diagnosticados con DM2 también reciben intervenciones de estilos de vida saluFoto: www.sxc.hu

Conexxión n Número 5

Salud

Los resultados de diversos estudios demostraron que el tratamiento de alta calidad y programas de estilos de vida saludables afectan positivamente la calidad de vida de las personas con diabetes, reducen los costos del tratamiento y las consecuencias de la DM en atención primaria. dables. La gestión eficaz de un programa de estilo de vida se lleva a cabo mediante un trabajo en equipo multi-profesional, conformado por médicos y enfermeras especializadas en el manejo de DM2, nutricionistas, fisioterapeutas o monitores deportivos y psicólogos. La gestión individual y los programas de un estilo de vida saludable se inician inmediatamente al diagnosticarse la DM2: desde el principio, a la persona con diabetes se le dará información de fácil comprensión de la enfermedad y su tratamiento, los primeros seis meses de terapia se centran en los cambios de estilo de vida con un énfasis sobre los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. El Instituto de la Seguridad Social de Finlandia requiere que un paciente diagnosticado con DM2 cumpla con un período de seis meses en un programa de estilo de vida saludable, con el fin de bajar peso y aumentar su actividad física, antes de que pueda recibir un reembolso de

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100% de los medicamentos necesarios para el tratamiento de DM2. Esta es una motivación importante para los pacientes a asumir la responsabilidad de su problema de salud para mejorar el cumplimiento de las intervenciones. Otras razones para una buena adherencia son el enfoque multidisciplinario de las intervenciones, así como un tratamiento y un plan de intervención personalizado para cada paciente. Un tratamiento precoz, eficaz y activo es de suma importancia para un buen control de la DM2, y así evitar las complicaciones a corto y largo plazos. Después de seis meses de participación en los programas, se evalúa al paciente de nuevo en relación con los objetivos acordados. Durante esta nueva evaluación se decidirán los siguientes objetivos del tratamiento farmacológico y nofarmacológico y los controles futuros. De igual manera, se hace hincapié en la responsa-

bilidad del paciente como el ejecutor de su propio cuidado; el asesoramiento brindado es siempre orientado al paciente y planificado de forma individual, aunque utilizando el enfoque de grupo siempre que sea práctico. Ninguna terapia de medicamentos que se inicie afecta la necesidad de los programas de un estilo de vida saludable. La evaluación de los resultados durante el periodo 2000-2010 del programa de detección y manejo de la DM2 mostró que los niveles de la glucosa en la sangre disminuyeron en dicho periodo. Los niveles de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en diabéticos con tratamiento de insulina bajaron de 8,3% a 7,8%, y en diabéticos con tratamiento sin insulina de 7,4% a 6,4%. También los lípidos y la presión arterial disminuyeron significativamente durante los primeros diez años del programa en los pacientes con DM2. Hombres y mujeres con diabetes mellitus tuvieron menos infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, por ejemplo, la reducción de infartos de corazón fue 33% en pacientes con DM1 y 40% en pacientes con DM2. La tendencia de amputaciones de una pierna en personas con DM1 disminuyó aproximadamente un 30%. Así mismo, los resultados de diversos estudios demostraron que el tratamiento de alta calidad y programas de estilos de vida saludables afectan positivamente la calidad de vida de las personas con diabetes, reducen los costos del tratamiento y las consecuencias de la DM en atención primaria. Se hace necesario seguir trabajando para reducir la carga de la DM en la población. §

Imagen: obra de Robert A. Thom del año 1960. El Dr. Laënnec pone en práctica su invento.

Tema central

Fortalecimiento de la atención primaria y del ámbito ambulatorio

l modelo de prestaciones médicas tradicional del siglo anterior, todavía vigente, no satisface a los usuarios ni responde adecuadamente a las exigencias del sistema de salud; además, es de alto costo y cada día más insostenible financieramente, por lo cual debe ser revisado. Este problema se repite en casi todos los países, con excepción de aquellos que han adoptado esquemas de

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medicina familiar o donde la atención primaria es fuerte. La OMS propugna por la inclusión del enfoque de Atención Primaria de la Salud (APS) adaptado a las nuevas circunstancias (aseguramiento, avances médicos, incremento en la demanda de servicios, mayores exigencias de la población), en una versión diferente a la de Alma-Ata. * **

Jorge Duarte Rueda* Andrés M. Álvarez Peña**

Colombia trasformó en 1993 su modelo de seguridad social y adoptó una nueva macro-estructura con reglas de juego para el aseguramiento; además, redefinió la institucionalidad del sector,

Director de Epidemiología y Salud Pública de Acemi. Director de SErvicios de Salud de Acemi.

Fortalecimiento de la atención primaria y del ámbito ambulatorio para lo cual designó el ente rector, un fondo financiero de carácter público, órganos de vigilancia y control, agentes aseguradores e instituciones de prestación, un sistema de información integral y fijó parámetros de financiamiento tanto para el Régimen Contributivo como para el Subsidiado. Sin embargo, la reforma no se ocupó de la forma como se deberían atender las prestaciones médicas y de salud, manteniendo vigente la organización que desde mediados del siglo XX se había adoptado y consolidado. Durante las dos décadas de experiencia del nuevo modelo, se han introducido cambios puntuales en la atención médica por algunos aseguradores, sin que ello corresponda a una política pública de aplicación general.

desde hace casi 50 años el concepto de “atención primaria”, ya sea como una estrategia o como una estructura, y lo ha ido transformando para adaptarlo a nuevas exigencias; en Norteamérica se prefiere el concepto de “puerta de entrada a los servicios”, lo cual permite abarcar cualquier nivel. El concepto de “ámbito ambulatorio” ofrece la ventaja de incluir los conceptos anteriores, pues suele ser puerta de entrada, se refiere a prestaciones básicas y medianas y es el escenario ideal para la atención primaria de salud y para el enfoque familiar de protección sanitaria.

Definiciones y conceptos Existe algún grado de confusión en el uso de los términos aplicados a los servicios ambulatorios. Tradicionalmente se habla de “atención básica”, denotando una especie de cuidados sencillos aplicados por personal no especializado a la población general; la OMS utiliza

La práctica de la medicina fue ambulatoria o domiciliaria durante miles de años, inclusive cuando aparecieron los primeros hospicios, en donde se atendía excepcionalmente a algunos pacientes. Tan solo hace relativamente poco, tal vez un siglo, el viejo hospital se transformó en un centro de cuidado más complejo, gracias a la aparición de las primeras especialidades médicas y quirúrgicas, a la anestesia y a la disponibilidad de instrumental y equipos no accesibles en la consulta profesional ni en los hogares. Además, para los casos en los que se presentaban complicaciones o cuadros clínicos complejos, el hospital ofrecía la posibilidad de contar con un equipo profesional interdisciplinario que hacía más fáciles las interconsultas, y se sumaron los departamentos de rayos X, los laboratorios clínicos y algunas terapias. Durante los siguientes años los hospitales evolucionaron hacia una atención cada vez más compleja, agregando mayor tecnología y modelos especiales de atención, como las unidades de cuidado intensivo, las salas de urgencia y los pabellones de obstetricia. Muchos

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Tema central especialistas se trasladaron al hospital e inclusive abrieron allí sus oficinas para mayor comodidad de sus pacientes y de ellos mismos, pues no tenían que dividir su jornada entre el consultorio particular y el hospital. Parte considerable de la atención se concentró en hospitales cuyos costos fueron en ascenso, ya que la forma de pago por servicios unitarios prestados incentiva la facturación.

Características del modelo vigente El modelo actual se basa en una atención inicial (puerta de entrada) atendida por médicos generalistas, orientada a resolver

problemas agudos de baja complejidad, toda vez que los casos de complejidad mediana y alta son remitidos sistemáticamente a especialistas o son internados. Algunos críticos afirman que el modelo es curativo, medicalizado, hospitalario y que tiende al uso intensivo de especialistas y subespecialistas. La figura 1 sintetiza el modelo actual. Este modelo es una evolución del europeo, que primó en América Latina hasta la Segunda Guerra Mundial y que fue reemplazado paulatinamente por el de Estados Unidos, inspirado en la reforma educativa médica Flexner de principios del siglo XX, que dio prelación a las especialidades, la mayoría de las

cuales funcionaban dentro del ámbito hospitalario, mientras la salud pública era asumida directamente por la Nación y, más tarde, por los entes territoriales mediante programas verticales. Este enfoque tiene pues tres elementos no integrados entre sí: las acciones colectivas de salud pública, el ámbito ambulatorio en consultorios particulares y en centros y puestos de salud y el hospital con sus urgencias, internación médica y quirúrgica y oficinas de especialistas. Los hospitales locales o comunitarios surgieron en las cabeceras municipales como un híbrido del centro de salud con algunas camas de nivel 1.

Figura 1. El esquema prestacional tradicional del siglo XX

Urgencias lud ET) Sa ca ( bli pú

Á am mbito bul (MD atori Gra o l.)

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Laborato rio, imágen es y terapias istas

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Fuente: elaboración de los autores.

Esta organización de las prestaciones funcionó bien en un período en el que una gran parte de la población era dispersa, se requerían programas de salud pública estructurados desde el nivel central, solo existían las especialidades generales (pediatría, cirugía

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general, medicina interna, ginecoobstetricia), estas se consideraban de segundo y tercer nivel de complejidad y la demanda de servicios no era alta por la exigua presencia de la seguridad social. En las actuales circunstancias el modelo se hizo obsoleto, ya que la demanda

aumentó considerablemente, la distribución geográfica de la población cambió, aparecieron las subespecialidades, se crearon nuevos sistemas de contratación y pago entre aseguradores y prestadores, surgieron nuevas tecnologías —tanto de equipos hospitalarios

Fortalecimiento de la atención primaria y del ámbito ambulatorio

Consideramos que el fortalecimiento del ámbito ambulatorio, sumado a un enfoque práctico de APS y a la atención enfocada en la familia con poblaciones adscritas estables [...]podría ser la clave para producir los cambios necesarios. como de medicamentos y dispositivos— y evolucionó el derecho a la salud.

Fallas actuales del modelo tradicional de prestación Se dice que el nivel primario o de puerta de entrada tiene muy baja capacidad para resolver los problemas médicos que le llegan, debido principalmente a que los médicos generalistas no han sido formados en las competencias requeridas por el sistema masivo de seguridad social, a las restricciones que les imponen los aseguradores (tanto de tiempo, como de prescripción de medicamentos y solicitud de exámenes), a que no tienen una población adscrita estable, a los avances de la medicina y a las exigencias de habilitación para las facilidades ambulatorias de nivel básico. Además, los usuarios exigen una atención oportuna y prefieren ser atendidos por especialistas o acuden a las urgencias hospitalarias. Los factores anotados han venido construyendo una cultura de la remisión a especialistas o de internación de los pacientes o, más preocupante, de una atención superficial y de baja calidad.

El modelo propuesto Son varios los cambios y ajustes que necesita el Sistema de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, la reforma sanitaria más importante debe ocuparse de la manera como se administran los servicios médicos y de salud y de la gestión de los riesgos financieros y de salud. La Ley 1438 de 2011, en su capítulo III (artículos 12 a 16), intentó inducir cambios en el esquema de prestaciones, al presentar la APS como la estrategia preferencial para mejorar la calidad y la efectividad en la provisión de los servicios médicos y acercarlos a la salud pública. Consideramos que el fortalecimiento del ámbito ambulatorio, sumado a un enfoque práctico de APS y a la atención enfocada en la familia con poblaciones adscritas estables y, en lo posible, una coordinación más efectiva entre los servicios individuales y las actividades colectivas, podría ser la clave para producir los cambios necesarios. El modelo sugerido constituye un sistema integrado de atención que va de lo básico a lo más complejo, y contempla la coordinación con las acciones colectivas de salud

pública, la atención primaria con médicos “familiaristas” y equipos de cuidado básico, la atención en el hogar y el autocuidado de la salud, centros de excelencia (ambulatorios y hospitalarios), clínicas y hospitales para el manejo de complejidad media y alta y unidades especiales de urgencias (ambulatorias y hospitalarias). Dentro de este conjunto de servicios, se propone fortalecer el ámbito ambulatorio como componente fundamental de la atención familiar y establecer una serie de relaciones claras entre los distintos ámbitos (igualmente necesitan mejorar), que se plasman en la organización de redes funcionales efectivamente coordinadas para alcanzar la atención integral y continua de los usuarios. Aunque todos los componentes del modelo son importantes y juegan su papel, por lo que deben ser examinados de conjunto, se propone que el eje articulador se ubique en el componente ambulatorio, desde donde debe coordinarse la atención en función de las necesidades del usuario. Esto puede llegar a significar un cambio profundo en la estrategia de servicio médico del sistema general, pues se evoluciona desde la atención reactiva a la enfermedad hacia la gestión del riesgo en salud, lo que conduce a obtener mejoras en el estado de salud de los individuos y de la población. Los ajustes no implican un cambio radical, sino la adaptación del esquema asistencial actual a las exigencias y demandas actuales de la sociedad, buscando el mayor beneficio para el paciente y los afiliados, mediante las siguientes estrategias: 1. Gestión del riesgo en salud, que incluye la caracterización de la población afiliada a cada asegurador, la identificación Conexxión n Número 5

Tema central Figura 2. Ajustes al modelo de prestaciones médicas y de salud

Salud pública

Detección y prevención Eventos agudos Control y prevención secundaría Farmacia

Prestación intramural y extramural

Rehabilitación Métodos diagnósticos Especialidades intermedias

Hospitalización de II a IV nivel Centros de referencia

Fuente: elaboración de los autores.

de los individuos o grupos vulnerables con mayores riesgos específicos, la aplicación de tamizaje para detectar oportunamente enfermedades, la vinculación de los pacientes crónicos a programas de control y seguimiento, la realización de actividades de prevención con la población afiliada y la medición de progresos en salud. 2. El mejoramiento continuo de la calidad, buscando la satisfacción de los usuarios mediante una atención más personalizada, humanizada y cálida, de mejor oportunidad en la asignación de citas y autorización de servicios, de

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acceso más sencillo y fácil con menores trámites administrativos, de mayor capacidad de resolución en el punto de entrada (ámbito ambulatorio), con integralidad y continuidad en el ciclo de servicios, de pertinencia y efectividad y de seguridad médica. 3. La facilitación en el recorrido del paciente a través de la red integral, lo que implica la posibilidad de escogencia de su equipo familiar y de las IPS cuando esto sea posible, ejerciendo la aseguradora el control y la coordinación desde el ámbito ambulatorio (equipo de salud familiar), el cual ordenará la remisión a otros

ámbitos y asegurará la contraremisión. Estas responsabilidades implican la gestión de la información individual, preferiblemente con la historia clínica digital (HCD). 4. La adscripción de los afiliados y sus beneficiarios a equipos permanentes de salud familiar, lo que implica el establecimiento de equipos interdisciplinarios coordinados por un médico familiarista o una enfermera, con apoyo de otros profesionales y auxiliares. Estos equipos tendrán el soporte de especialistas en el centro ambulatorio o por medio de la telemedicina.

Fortalecimiento de la atención primaria y del ámbito ambulatorio 5. La incorporación de procesos de gestión de patologías específicas y el empleo de guías y protocolos médicos, cuando el ciclo de la atención de determinadas enfermedades haga posible la sistematización de las intervenciones con base en evidencia científica. 6. Coordinación con entes territoriales (ET) para contribuir a la ejecución de los programas de salud pública. El ámbito ambulatorio deberá coordinarse con los entes territoriales en cada departamento o distrito especial, con el fin de colaborar en la ejecución del Plan Decenal de Salud Pública y en los procesos para la identificación de familias o individuos con riesgos de enfermar, es decir, en cooperación entre los equipos de trabajo comunitario de los ET y los equipos de salud familiar de las aseguradoras. Los ajustes propuestos implican una mayor coordinación y articulación entre los diversos ámbitos de la atención médica y de salud, el fortalecimiento de la atención primaria desde el ámbito ambulatorio y el desarrollo de los centros ambulatorios especializados, algunos de los cuales podrán llegar a ser centros de excelencia. La atención de las urgencias será especial y tendrá lugar en 3 ámbitos: el hospitalario, el ambulatorio (consulta prioritaria) y el domiciliario. Se buscará fortalecer la atención en el domicilio, tanto de casos agudos como crónicos, incapacidades y paliativos. En las zonas dispersas y en municipios de baja capacidad, el modelo se centrará en los hospitales locales y en la red departamental. El hospital local asumirá simultáneamente las funciones de salud pública que le delegue el ET, la atención ambulatoria y la hospitalización de baja complejidad. La transformación del modelo asistencial o de prestaciones deberá ser reglamentada por el Ministerio de Salud y Protección Social y obedecer a un plan de largo plazo, que incluye la capacitación del talento humano (principalmente la transformación de médicos generalistas en familiaristas y de enfermeras clínicas), el desarrollo de procesos para la atención gestionada de algunas patologías, la simplificación en los trámites administrativos de soporte, la dotación de las IPS, la mejoría del desempeño de calidad por medio de mecanismos de habilitación, certificación y controles periódicos. §

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Tema central

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano: requisitos básicos Francisco Azuero Z.*

pesar de las fallas que indudablemente tiene el sistema de salud colombiano, es innegable que el país ha hecho progresos importantes en este campo, especialmente a partir de la expedición de la Ley 100 de 1993. En la figura 1 se muestran los progresos en algunos indicadores, recogidos por la Organización Mundial de la Salud y se comparan estos indicadores con el progreso mundial. Mientras en promedio los indicadores de Colombia han mejorado

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un 34%, para el mundo dicha mejora ha sido del 24%1. Una pregunta que deben hacerse tanto los poderes públicos como la ciudadanía en general tiene que ver con la sostenibilidad del sistema. Vamos a utilizar la definición de sostenibilidad del Informe Brundtland de las Nacio* 1.

nes Unidas: “Sustainable development is development that meets the needs of the present without compromising the ability of future generations to meet their own needs [Un desarrollo es sostenible si satisface las necesidades de las actuales generaciones sin comprometer la habilidad de las futuras generaciones de satisfacer las

Profesor asociado, Facultad de Administración, Universidad de los Andes. El cálculo se ha hecho comparando el indicador de 1990 con el correspondiente al 2010. El mejoramiento puede implicar aumento del indicador (por ejemplo, esperanza de vida), o disminución (tasas de mortalidad).

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano: requisitos básicos

Figura 1. Indicadores de salud, mejoras porcentuales en los principales indicadores (1990-2011) 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20%

Colombia

15%

Mundo

10% 5% 0% Esperanza de vida al nacer

Esperanza de vida a los 60 años

Tasa de mortalidad menores de un año

Razón de mortalidad materna

Tasa de mortalidad neonatal

Tasa de mortalidad de adultos (hombres)

Tasa de mortalidad de adultos (mujeres)

Fuente: Cálculos hechos a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.

de ellas]” (World Commission on Environment and Development, 1987, capítulo 2, numeral IV). Desde el punto de vista del acceso a los bienes y servicios que permiten mejorar la salud de los colombianos, vale la pena preguntarse cuáles podrían ser las amenazas a la sostenibilidad del sistema de salud. ¿Cuáles serían los escenarios que comprometerían la posibilidad de que las futuras generaciones dispusieran de un acceso a los servicios de salud que fuera por lo menos igual al que hoy se tiene? Téngase en cuenta que no se está proponiendo simplemente “dejar las cosas como están”. Va a ser necesario continuar haciendo esfuerzos por mejorar las condiciones de acceso a los servicios

de salud. Pero pueden existir situaciones que impidan que en los años por venir sea posible mantener los mismos indicadores de cobertura y de calidad en los servicios de salud, es decir, podría amenazarse la sostenibilidad del sistema. Un elemento positivo, desde el punto de vista de la equidad en el acceso a los servicios, lo constituye el hecho de que el gasto público como porcentaje del gasto total en salud es del 74,6%, que sitúan a nuestro país entre los más altos del mundo, equivalente al promedio europeo, y el más alto de Latinoamérica, después de Cuba, que dado su modelo económico, financia con recursos públicos un 95% del gasto en salud. Téngase en cuenta que el pro-

medio mundial de este indicador es del 58,9% y entre los países de ingreso mediano alto (grupo en el cual la OMS califica a Colombia) es del 36,1%. Por otra parte, la participación de la salud dentro del gasto público total era del 17,8% en el 2010, que es también alto dentro de los estándares mundiales. El promedio mundial es de 12,1%, y para los países de ingresos medianos altos es del 11,6%. En este indicador los únicos países de América Latina que están por encima de Colombia son Nicaragua (19,8%) y Uruguay (18,8%). De lo anterior se puede concluir que es estrecho el margen para que aumente significativamente el gasto público en salud y, por lo Conexxión n Número 5

Tema central

Una vez establecidos los componentes del plan de beneficios, ellos deben ser aceptados y respetados por quienes inciden en la administración del sistema: Gobiernos nacional y locales, aseguradoras, prestadores, afiliados, y jueces. tanto, el gasto total. Suponiendo que este esfuerzo fiscal permanezca constante o suba en algunos puntos (en términos del porcentaje del gasto en salud en el PIB y de participación del gasto público en el gasto total en salud), las posibilidades de mejorar tanto la cobertura como la calidad en la prestación de los servicios de salud exigen como condición indispensable mejoras en la eficiencia. Es decir, se debe buscar que los colombianos adquieran más valor por el dinero que destinan por diferentes vías a la salud, tanto por la vía tributaria como en su gasto de bolsillo. Esto exige acciones en la definición del plan de beneficios del sistema de aseguramiento, en un control a los costos de prestación de los servicios y en la modulación de la demanda, todo ello dentro de un esquema que permita la vinculación del capital privado. Desarrollaremos en seguida cada uno de estos puntos.

Plan de beneficios El sistema de salud debe tener conciencia de los límites financieros con los cuales debe operar. Ello exige reconocer que no es posible darle “todo a todos”, es necesario priorizar cuáles pro-

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cedimientos, tratamientos o dispositivos es posible financiar, y a quiénes. En esa priorización debe buscarse el máximo beneficio en salud posible. Por lo menos esa era la voluntad de los legisladores cuando establecieron el Plan Obligatorio en Salud en la Ley 100. La determinación del plan de beneficios debe partir de estudios sobre la carga de la enfermedad, sobre las frecuencias deseables de uso de los diferentes bienes y servicios asociados a la salud y de un conocimiento claro y objetivo de los costos de estos bienes y servicios. A partir de allí será posible establecer el gasto esperado, determinado por la probabilidad de enfermedad, multiplicado por el costo del tratamiento2. Elaborada la lista de costo esperado total, es necesario seleccionar cuáles medicamentos, procedimientos, dispositivos, etc. podrán ser incluidos en el plan de beneficios. La literatura señala múltiples criterios para ordenar y seleccionar los beneficios básicos en salud, criterios que buscan cuantificar

la relación costo-beneficio de los elementos candidatos a ser parte del plan de beneficios, pero no vamos a extendernos en este artículo en este tema (ver al respecto, por ejemplo: Institute of Medicine of the National Academies, 2012; Cookson y Dolan, 2000; y Rutten y van Busschbach, 2001). Debería establecerse, de todas formas y de manera taxativa, el tipo de gasto que no podría ser financiado con recursos del sistema de seguridad social en salud, tales como tratamientos que solo están en vía de experimentación, gastos que no estén relacionados con el sistema de salud, tratamientos en el exterior, etc., en consonancia con la propuesta de reforma que presentó el Ministerio de Salud y que está en estos momentos en discusión en el Congreso. Pero estos no deben ser los únicos criterios para exclusión del plan de beneficios. Aquellos elementos que no cumplan con los parámetros mínimos de relación beneficio/costo simplemente no deberían hacer parte de él. Una vez establecidos los componentes del plan de beneficios, ellos deben ser aceptados y respetados por quienes inciden en la administración del sistema: Gobiernos nacional y locales, aseguradoras, prestadores, afiliados, y jueces. ¿Deben autorizarse, en casos extraordinarios, medicamentos o tratamientos que no hagan parte del plan? Si el plan de beneficios se ha elaborado adecuadamente, no debería haber excepciones o estas deberían ser mínimas. Es necesario tener en cuenta que, manteniendo constantes los recursos, la autorización de un tratamiento

Esto se aplica también a actividades de prevención. En estos casos, y dependiendo de la tipología del afiliado, la probabilidad de utilización podrá estar cercana a 1.

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano: requisitos básicos excepcional significa sacrificar la oportunidad de acceso a aquellos afiliados al sistema que tienen derecho a los tratamientos que hacen parte del plan. El beneficio general se ha sacrificado en aras de beneficios individuales.

Control a los costos Aun si los recursos destinados al sistema de salud permanecen constantes, o si aumentan, puede haber una situación que signifique un deterioro en las condiciones de acceso a los servicios de salud: un incremento exagerado en los precios de los medicamentos, tratamientos y dispositivos disminuirá la capacidad adquisitiva del presupuesto en salud.

3. 4.

Si bien es conveniente que en la provisión de la gran mayoría de bienes y servicios relacionados con la salud los mercados operen en condiciones de competencia, es claro que existen situaciones en las cuales simplemente ello no es posible: las patentes sobre medicamentos se traducen, por definición, en monopolios; en algunos mercados regionales operan muy pocos proveedores; algunas especialidades médicas se caracterizan por la escasez de participantes.

instancia en la gran mayoría de estos bienes y servicios4, y ello debe traducirse en la utilización de su capacidad negociadora para la obtención de condiciones favorables de precios. De funcionar efectivamente un sistema de análisis beneficio/costo en la inclusión de medicamentos en el plan de beneficios, esto puede operar como un instrumento hacia la reducción de precios. Para que un medicamento sea incluido, debería superar el umbral mínimo que hayan definido las autoridades para su inclusión5. Esto debe traducirse en que la inclusión en el Plan Obligatorio de Salud, y aun su adquisición en situaciones que estén por fuera del plan, estén sujetas a un acuerdo previo con

En todos estos casos se justifica la acción del regulador. Debe recordarse que es el Estado el que opera como comprador de última

Léase No Pos, para el caso colombiano. Si bien quien paga directamente el medicamento o servicio es el asegurador, un alza en los precios elevaría el costo actuarial del plan de beneficios. En los términos del sistema colombiano, ello elevaría el valor de la unidad de capitación. Por ejemplo, costo por año de vida saludable proporcionado por el tratamiento. Existen muchos otros mecanismos de asignación.

Conexxión n Número 5

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Teniendo en cuenta que pueda aceptarse que hay imperfecciones en la elaboración del plan de beneficios, imperfecciones que salen a la luz cuando se enfrentan casos particulares, podría aceptarse también que las autoridades de salud dispongan de un presupuesto para “gastos imprevistos”, con los cuales podrían financiarse estas situaciones. Pero se debe ser consciente de que una ampliación de los gastos “imprevistos”3 significa una reducción en el presupuesto destinado al plan de beneficios obligatorio. Por otra parte, la abundancia de excepciones le resta legitimidad al plan obligatorio. Si un afiliado sabe que hubo otro que se “coló en la fila” tendrá la tentación de proceder de la misma manera.

Hay varios factores que pueden incidir en un incremento en los costos de prestación del servicio. Uno de ellos tiene que ver con la cada vez mayor disponibilidad de nuevas tecnologías. A diferencia de lo que sucede en otras actividades económicas, en las cuales el desarrollo tecnológico se traduce en una disminución de precios, en el caso de la salud la tendencia universal ha sido la de un incremento en los mismos. Por otro lado, la estructuración en algunos mercados de bienes y servicios en condiciones de monopolio y oligopolio lleva a que los precios no se determinen en condiciones de eficiencia económica.

Tema central

Ha circulado en los últimos años [...] la sentencia: “La salud no debe ser un negocio”. Esta afirmación es simplemente demagógica. el Ministerio de Salud sobre las condiciones de precio. Para esto las autoridades deben contar con información actualizada sobre precios en mercados semejantes al de Colombia6.

de Salud, a diciembre de 2010, existiera monopolio en la prestación de los servicios de salud en 795 municipios del país. Todo monopolio, público o privado, se traduce en precios elevados.

Como en otros sectores económicos en nuestro país, existen fallas en la regulación en lo relacionado con el control al poder del mercado y sobre el control de abusos de la posición dominante. Dentro del esquema institucional colombiano, la competencia —tanto en el mercado de aseguramiento como en la provisión de servicios de salud— es el instrumento principal que se espera incida en la reducción de costos y en el mejoramiento de la calidad. Sin embargo, existen fallas notorias en este frente.

Cuando sea inevitable la existencia de oligopolios o monopolios en mercados relacionados con la provisión de bienes y servicios relacionados con la salud, será necesario que el Estado regule, como lo hace en otros sectores de servicios públicos. Obviamente, esta regulación debe ser compatible con el legítimo interés de los proveedores, sean privados o públicos, de recuperar sus costos, incluidos los costos de oportunidad del capital invertido. El principio que se aplica en los servicios públicos domiciliarios, contemplado en la Ley 142 de 19947.

Algunas normas, antes que promover la competencia, la han restringido. La Ley 1122 (artículo 14, literal f), ordenó que la prestación de los servicios para la atención y prevención deba hacerse a través de la red pública contratada por las EPS del Régimen Subsidiado del respectivo municipio. La misma ley (artículo 16) obliga a las EPS del Régimen Subsidiado a contratar como mínimo el 60% del gasto en salud con las entidades públicas prestadoras del servicio. Esto ha desalentado el desarrollo de infraestructura adicional. No es de extrañar que, según los datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios

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Modulación de la demanda Otra condición básica para el control de costos, y por lo tanto para la sostenibilidad del sistema de salud, consiste en la adecuada mo6. 7.

dulación de la demanda a través de las cuotas moderadoras y de los copagos, cuando las condiciones lo requieran. En el caso de los tratamientos y medicamentos no contemplados en el POS, la Corte Constitucional (2013) ha insistido en que “la falta de capacidad de pago para sufragar los medicamentos, tratamientos o insumos que son ordenados por el médico tratante […] es uno de los requisitos que deben acreditarse en orden a obtener su autorización por esta vía excepcional”. Ello exige que el sistema de salud disponga de información sobre la capacidad de pago de los afiliados, situación que hoy no existe. Ello va a exigir

Ya el Ministerio de Salud ha dado pasos importantes en este tema para algunos medicamentos. Dice el artículo 87: “Por eficiencia económica se entiende que el régimen de tarifas procurará que éstas se aproximen a lo que serían los precios de un mercado competitivo, que las fórmulas tarifarias deben tener en cuenta no solo los costos sino los aumentos de productividad esperados, y que éstos deben distribuirse entre la empresa y los usuarios, tal como ocurriría en un mercado competitivo; y que las fórmulas tarifarias no pueden trasladar a los usuarios los costos de una gestión ineficiente, ni permitir que las empresas se apropien de prácticas restrictivas de la competencia. En el caso de los servicios públicos sujetos a fórmulas tarifarias, las tarifas deben reflejar siempre el nivel y la estructura de los costos económicos de prestar el servicio, como la demanda por éste”.

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano: requisitos básicos Foto: www.stockvault.com

una necesaria coordinación con las autoridades tributarias.

Participación del capital privado Ha circulado en los últimos años, inclusive por parte de gobernantes, la sentencia: “La salud no debe ser un negocio”. Esta afirmación es simplemente demagógica. Cualquier actividad económica (la producción de alimentos, de vestuario, de bienes culturales, etc.) puede ser objeto de la actividad privada, que solo tendrá incentivo de vincularse a ella si existen probabilidades razonables de obtener una ganancia legítima. La producción de medicamentos, la prestación de servicios de salud (consultas, hospitalización, exámenes de laboratorio, etc.) y el servicio de aseguramiento exigen inversiones de capital, y dicho capital debe ser remunerado. La participación del sector privado como asegurador o como proveedor de servicios, medicamentos o insumos necesarios para

la salud es un requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema. Sin esta participación, va a ser muy difícil que se desarrolle la infraestructura necesaria, y que se provean estos servicios en condiciones de competencia por precios y por calidad.

Cookson, R. y Dolan, P. (2000). Principles of Justice in Health Care Rationing. Journal of Medical and Ethics, 26 (5), pp. 323-329.

La regulación, trátese de precios, de calidad o de protección al consumidor, debe conciliarse con el legítimo derecho que tiene el capital privado de obtener una utilidad proporcional al riesgo que está corriendo. Sin esta participación, va a ser imposible que el sistema pueda otorgarles a los colombianos de las actuales y de las próximas generaciones unos servicios en salud en condiciones de eficiencia económica. Es decir, no podrá ser sostenible.

Institute of Medicine of the National Academies (2012). Perspectives on Esencial Health Benefits: Workshop Report. Washington, D.C.: The National Academies Press.

Referencias Congreso de la República. (1994, julio 11). Ley 142 de 1994. Diario Oficial, número 41.433 del 11 de julio de 1994.

Corte Constitucional. Sentencia T-017/2013 (M. P. Luis Ernesto Vargas Silva).

Rutten, F y van Busschbach, J. (2001). How to Define a Basic Package of Health Services for a Tax Funded or Social Insurance Based Health Care System? European Journal of Health Economics, 2(2), pp. 45-46. World Commission on Environment and Development (1987). Our Common Future [también conocido como Informe Brundtland]. NGO Committee on Education [disponible en http:// www.un-documents.net/wcedocf.htm] § Conexxión n Número 5

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Tema central

La importancia de la implementación de Guías de Práctica Clínica en Colombia Javier Guzmán*

n estos tiempos coyunturales del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la implementación de Guías de Práctica Clínica (GPC) es un mecanismo excepcional para que la atención en salud sea más segura, efectiva, oportuna, centrada en el paciente, eficiente y equitativa. En otras palabras, es un mecanismo idóneo para mejorar la calidad de la atención en salud de todos los colombianos.

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En este artículo, se define lo que son y lo que no son las GPC, cuáles son sus utilidades y por qué es clave que todos los actores del sistema participemos en la implementación de sus recomendaciones.

¿Qué son y qué no son las Guías de Práctica Clínica? Las Guías de Práctica Clínica son un conjunto de recomendaciones *

desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales de la salud y pacientes a tomar decisiones acerca de la atención en salud más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas para una condición clínica específica (IOM, 2011). Así, las GPC son recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, que permiten: A) sintetizar grandes volúmenes de información

MD, MSc, MBA. Subdirector de Implantación y Diseminación, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).

La importancia de la implementación de Guías de Práctica Clínica en Colombia en un formato conveniente y listo para ser usado por prestadores de servicios de salud, profesionales de la salud y pacientes; B) orientar a los médicos sobre el mejor manejo de una condición de salud de acuerdo con la evidencia científica e informar sobre el costo de algunas intervenciones, procedimientos o tratamientos en relación con sus beneficios, facilitando la autorregulación, reduciendo la variabilidad injustificada de la práctica clínica y haciendo más racional la prestación de servicios de salud; C) contribuir a la formación continuada de los profesionales de la salud, teniendo en cuenta que el crecimiento exponencial del conocimiento médico hace más difíciles los procesos de actualización (mientras en 1996 se incluyeron 100 referencias nuevas en la base de datos Medline, en el 2012 este número incrementó a 760 903), y D) contribuir a que los pacientes conozcan mejor su enfermedad y participen en las decisiones sobre sus tratamientos, mejorando su comunicación con los profesionales de la salud. Adicionalmente, las GPC ayudan a desarrollar y fortalecer modelos de atención y establecen pautas en áreas de la práctica clínica que son estandarizables (p. ej.: en medicina de precisión, donde los problemas son altamente estructurados, el conocimiento es explícito y los resultados del proceso de atención son predecibles y reproducibles, o en otras palabras, en los estados de amplio conocimiento médico donde la relación causa-efecto y el entendimiento de cómo manipular las variables para lograr un resultado es altamente conocido (Bohmer et ál., 2005)).

Las Guías de Práctica Clínica son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales de la salud y pacientes a tomar decisiones acerca de la atención en salud más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas para una condición clínica específica. Elaborar una buena Guía de Práctica Clínica de novo, siguiendo todos los procesos metodológicos establecidos para ello, resulta ser un proceso sistemático, transparente y riguroso que puede tardar entre 12 y 18 meses e incluye la participación de expertos temáticos, como médicos especialistas; expertos metodólogos, como epidemiólogos clínicos y salubristas; profesionales clínicos, como médicos generales, enfermeras, odontólogos y otros profesionales de la salud; y, según la GPC que se esté desarrollado, pacientes y expertos en economía de la salud1. En otras palabras, los grupos desarrolladores de guía son multidisciplinarios y diversos, lo que garantiza que el proceso de interpretación de evidencia y formulación de recomendaciones sea participativo y tenga en cuenta múltiples perspectivas, incluyendo la de los pacientes.

Para más detalle del proceso de elaboración de Guías de Práctica Clínica ver Flórez, I. (2013). Guías de Práctica Clínica: ¿para qué sirven?. Viasalud Revista Vol. 17, Nº 4, octubre-diciembre de 2013.

Las GPC no son “camisas de fuerza” o instrumentos para coartar la autonomía médica, sino herramientas que facilitan la práctica en un ambiente de conocimiento que es cada vez más complejo y cambiante. Las GPC no son “recetas de cocina”, y el médico puede alejarse de una recomendación cuando particularidades propias de los pacientes o del contexto donde se está prestando la atención hacen preferible tomar una decisión diferente a la recomendación de una GPC. Así mismo, las GPC no substituyen una buena educación profesional en pregrado y en postgrado, la cual es la base de un práctica clínica de calidad.

¿Por qué es necesario hablar de implementación? Elaborar GPC con las metodologías más depuradas y los grupos más idóneos no garantiza su utilización ni su impacto favorable en la calidad de la prestación de servicios de salud. Hay una brecha entre las recomendaciones basadas en evidencia Conexxión n Número 5

Tema central incluidas en las guías y la práctica clínica, incluso en países que han venido desarrollando GPC desde hace mucho tiempo. En estudios realizados a finales de los noventa en USA y Holanda, por ejemplo, la adopción de recomendaciones osciló entre el 21% y el 61%, incluso para intervenciones que inequívocamente llevaban a mejores resultados clínicos, como el uso de warfarina en fibrilación auricular, beta-bloqueadores en el infarto agudo de miocardio e inhibidores de la ECA en insuficiencia cardiaca congestiva (Grol et ál., 1998; Soumerai et ál., 1997; Stafford et ál., 1996; Stafford et ál., 1997). Esta brecha se debe a múltiples factores, incluyendo las características de las GPC (p. ej.: qué tan claras son las recomendaciones, qué tan robusta fue la metodología empleada en la elaboración de la guía, qué tan compleja es la condición para la que la GPC se desarrolló, etc.), el contexto particular donde las GPC van a ser adoptadas (p. ej.: cultura organizacional, tipo de organización, nivel de complejidad, esquema de contratación, etc.) y las estrategias utilizadas para comunicar las recomendaciones y facilitar la implementación (p. ej.: líderes de opinión, medios, cursos virtuales, incentivos negativos o positivos, etc.) (Greenhalgh et ál., 2004). Así, la adopción de una GPC depende de la interacción entre estos tres factores, y no es un proceso automático que resulte de difundir pasivamente los productos finales de una GPC (guías completas, guías cortas o guías para pacientes), ni de socializar las recomendaciones en reuniones con los profesionales de la salud, los pacientes o cualquier otro actor del SGSSS. Es necesario realizar un trabajo anticipado,

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estratégico, activo, incluyente, dirigido y planeado para incorporar las recomendaciones de las GPC en la práctica individual y en los procesos de atención de los actores relevantes del sistema.

¿Cuál es el papel del IETS en el proceso de implementación de GPC? El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) es una corporación sin ánimo de lucro fundada por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), el Instituto Nacional de Salud (INS), el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) y la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame) en septiembre del 2012. Este instituto facilita el proceso de implementación de GPC, liderado por el MSPS mediante cuatro líneas de trabajo: 1. Mejoramiento de las probabilidades de que una GPC sea implementada en forma exitosa, mediante la retroalimentación a los grupos desarrolladores de guías, la adecuada selección de recomendaciones trazadoras (aquellas recomendaciones que deben ser priorizadas en el proceso de implementación por tener el mayor potencial de impacto en salud), el refinamiento de indicadores, etc. 2. Acompañamiento y suministro de soporte técnico a los actores del sistema a nivel macro (p. ej.: Gobierno central), meso (p. ej.: Gobiernos departamentales y municipales, aseguradores y

prestadores) y micro (p. ej.: profesionales de la salud y pacientes), por medio de una estructura descentralizada que cuenta con gestores de implementación localizados en puntos estratégicos de cada una de las 6 zonas en que el IETS ha dividido el país para realizar el trabajo de implementación (ver figura 1). 3. Desarrollo de herramientas facilitadoras de implementación, creadas con y para cada uno de los diferentes actores del sistema, incluyendo flujogramas dinámicos, herramientas de impacto presupuestal, hojas de evidencia, aplicativos móviles, etc. Por ejemplo, los flujogramas dinámicos IETS (que integrarán en un solo flujograma dinámico por guía los actuales flujogramas estáticos incluidos en los anexos de cada GPC financiada por el MSPS en el marco de la convocatoria 500 del 2009 de Colciencias, lanzada oficialmente en julio del 2013) están a punto de ser lanzados al público (ver figura 2). Estos flujogramas interactivos permitirán mostrar las recomendaciones de las GPC en forma amigable, dosificada y personalizada, pasando de un documento Word de 60 hojas o más (la guía corta) a un formato dinámico donde solo se muestran el texto relevante para la rama de interés del usuario. Adicionalmente, este nuevo formato permitirá medir el uso de las diferentes partes del flujograma (p. ej.: medir el número de visitas por estadio/rama) e interactuar con los profesionales de la salud que usen el sistema (p. ej.: encuestas cortas y recordatorios).

La importancia de la implementación de Guías de Práctica Clínica en Colombia Figura 1. Regiones y gestores de implementación de GPC del IETS

REGIÓN 01

REGIÓN 02

REGIÓN 03

REGIÓN 04

REGIÓN 05

REGIÓN 06

Bogotá, Cundinamarca. Ubicación de gestor: Bogotá.

Valle del Cauca, Nariño, Cauca, Chocó. Ubicación de gestor: Cali.

Atlántico, Bolívar, Córdoba, Magdalena, la Guajira, Sucre, San Andrés y Providencia. Ubicación de gestor: Barranquilla.

Santander, Norte de Santander, Boyacá, Casanare, Arauca. Ubicación de gestor: Bucaramanga.

Antioquia, Caldas, Risaralda, Quindío. Ubicación de gestor: Medellín.

Tolima, Huila, Meta, Caquetá, Putumayo, Guaviare, Amazonas, Vichada, Guainía. Ubicación de gestor: Ibagué.

Fuente: Instituto de Evaluación Tecnonlógica en Salud (IETS).

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Tema central Figura 2. Flujogramas interactivos IETS Algún grado de deshidratación

Evaluación clínica de bacteremia o sepsis

Terapia de rehabilitación oral en observación en servicio de urgencias

Ondansetrón o sonda nasogástrica

¿Continúa vomitando?

SÍ

¿Tolera vía oral?

SÍ

Hospitalizar Líquidos endovenosos

¿Hay gasto fecal alto o no acepta sales de rehidratación oral?

SÍ

Hospitalizar Ondansetrón

4. Generación de evidencia sobre qué funciona y qué no funciona en implementación de GPC para replicar y escalar experiencias exitosas dentro y fuera del país. Esta línea de trabajo se está desarrollando mediante pilotos de implementación en diferentes regiones del país y con diferentes actores del sistema. En lo que va corrido del año, ya se han acordado pilotos con las secretarías de Salud de Cundinamarca y Antioquia para trabajar en la implementación de un grupo de GPC. Es importante resaltar que el IETS ha decidido priorizar 8 de las 24 GPC de la convocatoria 500 del 2009 de Colciencias para la primera etapa de implementación, con el fin estandarizar procesos y fortalecerse institucionalmente en este trabajo de implementación de evidencia (ver tabla 1). Las GPC priorizadas son aquellas con el mayor impacto potencial en salud (p. ej.: se favorecieron

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condiciones con alta carga de enfermedad en Colombia), mayor impacto potencial en eficiencia del sistema, énfasis en el primer nivel de atención y recomendaciones e indicadores claros y robustos. Una segunda etapa de implementación incluirá las 16 GPC restantes de la convocatoria 500.

¿Por qué es importante que todos los actores del sistema participen en el proceso de implementación de evidencia? Las GPC ofrecen beneficios importantes para todos los actores del

sistema de salud: A) para los pacientes, las GPC se constituyen en instrumentos para conocer mejor su enfermedad y facilitar su participación en las decisiones sobre sus tratamientos, mejorando su comunicación con los profesionales de la salud e incrementando su satisfacción con el sistema; B) para los profesionales de la salud, las GPC son un vehículo para mantenerse actualizados, una herramienta para mejorar la calidad de la atención en salud y facilitar el uso de intervenciones seguras y efectivas y un instrumento que ayuda a la autorregulación y a la autonomía frente a los administradores de servicios

Tabla 1. GPC priorizadas para implementación (orden alfabético) Cáncer de colon y recto

Cáncer de mama

Cáncer de próstata

Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

Recién Nacido Sano (RNS)

Recién nacido: sepsis neonatal temprana

Síndrome Coronario Agudo (SCA)

Fuente: IETS.

La importancia de la implementación de Guías de Práctica Clínica en Colombia Referencias

de salud, al determinar las mejores prácticas de cuidado; C) para las organizaciones prestadoras, las aseguradoras y las entidades de salud territoriales, las GPC ayudan a incrementar la eficiencia, a disminuir el riesgo de litigio, a reducir el uso de intervenciones innecesarias, no efectivas o deletéreas, y se convierten en un insumo importante para avanzar en el pago por desempeño o resultados en salud. Adicionalmente, las GPC ayudan a determinar las agendas de investigación en salud, ya que identifican las áreas donde el conocimiento médico no es adecuado, las herramientas disponibles no son apropiadas, o donde se requiere investigación adicional. Por otra parte, la Resolución 1441 del 2013 no solo establece que todas las instituciones prestadoras de servicios de salud deben contar con GPC para las enfermedades más frecuentes que atienden en cada servicio, sino que hace especial énfasis en adoptar, en primera medida, las GPC que expida el MSPS. Así, no solo es recomendable para cada institución de salud o empresa aseguradora del país

adoptar las últimas GPC de alta calidad financiadas por el MSPS con el fin de ahorrar recursos y evitar duplicidades —considerando lo complejo y costoso que es el desarrollo de una buena GPC—, sino que es necesario en el marco regulatorio actual.

Conclusión Las GPC son un excelente mecanismo para mejorar la calidad de la atención en salud, entendiéndose esta como una atención segura, efectiva, oportuna, centrada en el paciente, eficiente y equitativa (WHO, 2006). Así, la implementación de GPC es una prioridad para el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano, ya que trae beneficios para cada actor del sistema y para el sistema en general. El IETS facilita la implementación de evidencia, incluyendo la implementación de GPC a lo largo y ancho del país, y espera contar con el apoyo de pacientes, profesionales de la salud, prestadores, aseguradores y tomadores de decisiones en esta gran cruzada por el bien de la salud en Colombia.

Bohmer, R. (2009). Designing Care: Aligning the Nature and Management of Health Care. Harvard Business Press. Consensus Report, Institute of Medicine. (2011). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. [Disponible en: http://www.iom.edu/ Reports/2011/Clinical-PracticeGuidelines-We-Can-Trust.aspx]. Greenhalgh, T.; Robert, G.; Macfarlane, F.; Bate, P. and Kyriakidou, O. (2004).Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q, 82:581-629. Grol, R., Dalhuijsen, J.; Thomas, S.; Veld, C.; Rutten, G. and Mokkink, H. (1998). Attributes of Clinical Guidelines that Inﬂuence Use of Guidelines in General Practice: Observational Study. BMJ 317(7162):858–861. Soumerai, S. B. et ál. (1997). Adverse Outcomes of Underuse of Beta-Blockers in Elderly Survivors of Acute Myocardial Infarction. JAMA 277: 115-121 Stafford, R. S.; Saglam, D. and Bluementhal, D. (1997). National Patterns of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use in Congestive Heart Failure. Archives of Internal Medicine 157, No 21: 2460-2464 Stafford, R. S. and Singer D. E. (1996). National Patterns of Warfarin Use in Atrial Fibrillation. Archives of Internal Medicine 156: 2537-2541 World Health Organization (WHO). (2006). Quality of Care: A Process for Making Strategic Choices in Health Systems. § Conexxión n Número 5

Tema central

Afiliación y recaudo Ana Cecilia Santos Acevedo*

ara el país es muy importante contar con un rediseño operativo del sistema de salud que garantice, entre otros, la disminución de trámites innecesarios a los ciudadanos, mayor eficiencia en el uso de los recursos y adecuada supervisión y control. Esta tarea tiene que llevarse a cabo con o sin reforma legal. Dentro de esta línea, el Gobierno podría sacar adelante temas como la afiliación única al Sistema General de Seguridad Social en Salud y el recaudo unificado del sistema de salud en el Fosyga a nivel re-

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glamentario. De esta manera se avanzaría en la consolidación de esquemas que permitan al Estado hacer más simple la vinculación de los ciudadanos y facilite el control dentro del sector.

Afiliación al sistema integral de seguridad social y subsidio familiar

frente al sistema de salud, ni la cantidad de documentos que deben aportar en forma permanente para acreditar que en efecto el afiliado es quien dice ser y que a sus beneficiarios les asiste el derecho a hacer parte de su grupo familiar, entre otros tantos trámites exigidos para efectos de su afiliación y permanencia.

No es para nadie desconocida la cantidad de trámites que deben soportar los ciudadanos para el cabal ejercicio de sus derechos

Entendemos que gran parte de las normas adoptadas por el Gobierno nacional, de obligatorio cumplimiento para las EPS, han venido

Directora, revista Conexxión.

Afiliación y recaudo siendo expedidas con el propósito de controlar fraudes en el sistema de salud. Sin embargo, con cobertura universal, el país debe pensar en simplificar un poco más el sistema para hacerlo más humano y accesible al ciudadano. Si bien el propio Gobierno, desde el año 2003, ha mostrado gran interés en simplificar la regulación de los procesos de afiliación al sistema de seguridad social y al subsidio familiar, no se ha concretado el tema, debido en parte a las diferencias de criterio de los diferentes gobiernos y funcionarios sobre el modelo a aplicar —que se han reflejado en modificaciones y ajustes a la reglamentación expedida—, al cambio de las responsabilidades de las entidades participantes y, por último, a la suspensión del proceso de creación de una entidad de economía mixta que se encargaría de la parte transaccional del modelo, teniendo en cuenta la inseguridad jurídica que generaba para la inversión el proyecto de reforma del sistema de salud en curso, que plantea una modificación sustancial frente al último modelo definido a nivel reglamentario. Retomar el proyecto e implementar un sistema único de afiliación al sistema general de seguridad social y subsidio familiar sería muy importante, pues traería al país las siguientes ventajas: §§

Optimizaría la cadena de trámites de afiliación, movilidad y novedades del sistema de seguridad social integral y subsidio familiar, reduciendo de manera significativa los tiempos y el grado de dificultad que se presenta para la creación de nuevas empresas.

§§

Disminuiría los trámites al ciudadano (quien solicitaría su afiliación de manera simultánea a pensiones, riesgos laborales, salud y caja de compensación) y la entrega de documentación que lo acredita como afiliado o beneficiario. Permitiría controlar que se presente, eventualmente, alguna práctica de selección de riesgo por parte de las administradoras del sistema de seguridad social y de subsidio familiar. Facilitaría el control de fraudes en la afiliación, permitiendo al Estado cruzar de manera inmediata y previa a la aceptación la información suministrada por el ciudadano con las demás bases de datos estatales, tales como el Sisbén, la Registraduría Nacional del Estado Civil, las Cámaras de Comercio y el Muisca. Permitiría al Estado tener control de la información de la afiliación, movilidad y novedades del sistema de seguridad social integral y conformar una base única para planear, diseñar y eva-

luar resultados de las políticas de la seguridad social y subsidio familiar. §§

Permitiría la movilidad sin traumatismos para el ciudadano entre los regímenes Contributivo y Subsidiado en el sistema de salud.

§§

Permitiría al Estado tener control sobre los pagos que realiza a las EPS en función de su población afiliada.

§§

Permitiría a las EPS e IPS que así lo requieran validar los derechos de los afiliados, sin exigir documentos adicionales a los ciudadanos.

Este sistema único de afiliación debería incorporar todos los procesos de movilidad y novedades en el sistema de seguridad social integral y subsidio familiar, de tal manera que la base de datos única sea manejada por el Estado y que se cuente con un portal de acceso para los afiliados que permita iniciar los trámites relacionados con afiliación, movilidad, traslado entre regímenes y novedades, y facilite de esta manera la comunicación del ciudadano con las administradoras de los diferentes subsistemas. Los beneficios de un

Tema central sistema único son innegables y hacia allá debemos orientar una buena parte de los esfuerzos. Es así como el afiliado (o el empleador, en su caso) hace una sola solicitud con un solo interlocutor, que debe entregarle los resultados relacionados con la efectividad de la afiliación, movilidad o novedad reportada a cada uno de los subsistemas que integran la seguridad social y el subsidio familiar. Así mismo garantiza que la base de datos del Estado sea actualizada en línea. En síntesis, el flujo de la información sería el siguiente (figura 1): El encargado del operador transaccional —considerando que las modificaciones son vía reglamento y no ley— deberá ser constituido o administrado de manera conjunta por las ARL, AFP, EPS y CCF, quienes por ley tienen asignada la responsabilidad de la afiliación. De esta manera, el afiliado y sus beneficiarios tienen sus derechos debidamente validados frente a las bases de datos del Estado, siendo innecesaria

la entrega de documentos para acreditar su calidad.

Sistema único de recaudo para el sistema de seguridad social en salud Teniendo en cuenta los avances que ha tenido el país en relación con la simplificación del pago de los aportes parafiscales a través de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA), se hace imperioso, para el caso de salud, centralizar el recaudo de los parafiscales, de tal manera que sea el Fosyga quien directamente reciba los recursos recaudados a través de este mecanismo, y que sea este quien defina con los operadores de PILA los términos y condiciones en que el mismo debe realizarse, para garantizar así eliminación de trámites y mayor eficiencia en el sistema. Esto permitiría mayores controles en materia de calidad, flujo de información y conciliación de pagos, beneficiando al ciudadano, al Fosyga, a las EPS y a las IPS. El recaudo de cotizaciones no es una función propia de las EPS, sino

Figura 1: Flujo de información en el sistema único de seguridad social y subsidio familiar Administradoras

Entidad aportante

Otras BD del Estado

Portal único

BD del Estado

Afiliación CCF

Afiliación SALUD

Afiliados

Operador transaccional y administrador del portal único de trámites para el ciudadano

Fuente: Elaboración de la autora.

Afiliación ARL

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Afiliación PENSIÓN

del Fosyga, quien delegó en virtud de la ley esta labor. No obstante, teniendo en cuenta que el recaudo es realizado actualmente por terceros (operadores de PILA y operadores financieros) definidos por el Gobierno nacional, lo apropiado sería que el Fosyga asumiera directamente la relación con estos terceros y que los recursos sean transferidos de manera inmediata a las cuentas del Fondo, al igual que la información. Así el Fosyga retomaría su responsabilidad en materia de recaudo de recursos. Además, si analizamos este tema de manera conjunta con el modelo de afiliación única, tendríamos que el Estado dispondría de la información de primera mano correspondiente no solo a los afiliados al sistema, sino a los recursos que se recaudan para la garantía de acceso al POS. También se facilitaría la operación del sistema, pues el Estado pagaría directamente a cada EPS las primas correspondientes a los afiliados efectivos que figuran en la base de datos y que han sido validados y verificados previamente por el mismo Estado, de tal suerte que el Fosyga estaría tranquilo, en la medida en que conoce previamente la pertinencia de los giros a EPS e IPS y, de otra parte, estas entidades tendrían seguridad jurídica en relación con la población que se encuentra a su cargo, sin que sea posible hacer reclamaciones o ajustes posteriores que afecten el equilibrio contractual. El esquema actual se simplificaría enormemente, pues ahora las EPS tienen que contratar un operador de información, quien a su vez debe adquirir de los otros operadores de información los registros relacionados con el pago de los

Afiliación y recaudo afiliados a la EPS que ha contratado con él, y se debe proceder (con base en estos registros) a hacer la conciliación de pagos. Con el esquema propuesto, el Fosyga se relacionaría directamente con los operadores, y se efectuaría de manera inmediata la conciliación, contando adicionalmente con

los recursos en el Fondo. Tendríamos los siguientes beneficios:

y plazos que deberán ser observados por estas entidades.

1. El Estado retomaría el control del recaudo, al realizarlo a través de los terceros que él mismo ha autorizado para tal efecto, y podría definir las condiciones en materia de oportunidad, calidad, precio

2. Brindaría mayor seguridad jurídica a las EPS e IPS, pues estas tendrían certeza, ya no solo sobre sus afiliados (con el sistema anotado anteriormente), sino sobre el pago que realiza el Fosyga. §

Figura 2. Esquema actual FOSYGA

Aportantes

Traslado de Recursos

Operador financiero

Cámara de compensación de información de pagos

Operador de información 2

EPS

Operador de información 3

EPS

Información de pago

Operador de información 1

Operador de información 4

EPS

Fuente: Elaboración de la autora.

Figura 3. Esquema propuesto EPS

EPS

Aportantes Traslado de Recursos

Operador financiero

FOSYGA

Información de pago

Operador de información 1, 2, 3...

Fuente: Elaboración de la autora.

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Tema central

Las condiciones de habilitación financiera de las EPS para garantizar el flujo oportuno de los recursos Nelcy Paredes Cubillos*

esarrollar un programa para fortalecer la habilitación financiera de las EPS es una necesidad urgente del sector. Con las leyes vigentes es posible, de manera inmediata, establecer una regulación prudencial sobre el margen de solvencia, que se entiende como “los fondos míni-

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mos que permiten a la entidad dar estabilidad a su actividad aseguradora” (Melgarejo Armada, 2004, p. 13) en tanto le permite tener la capacidad financiera “para hacer frente a sus obligaciones en tiempo y en forma […]” (Asociación de Superintendentes de Seguros de América Latina (ASSAL), 1999, p. 4).

Vicepresidente operativa y financiera de Acemi.

Las condiciones de habilitación financiera de las EPS para garantizar el flujo oportuno de los recursos Hoy el sistema tiene regulaciones diferentes para las EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado. La del Régimen Contributivo se basa en las normas de supervisión financiera que aplican a entidades aseguradoras, y las del Subsidiado están relacionadas con la capacidad contable de cubrir las deudas con los prestadores. Las normas de habilitación financiera de las EPS del Régimen Contributivo incluyen tanto la regulación sobre el margen de solvencia como otros instrumentos de salvaguardia: reservas técnicas y control de activos e inversiones. Teniendo en cuenta los problemas actuales de flujo de recursos, que ya están afectando la solvencia del sector, es necesario que se diseñe un programa que resuelva las causas que los han originado y permita fortalecer —financiera y técnicamente— a las EPS que sí cumplan con todos los requisitos que se definan y que se comprometan con el desarrollo y bienestar del sistema. El presente artículo reitera la importancia de una regulación clara en materia financiera, a partir del entendimiento de que la función especial de las EPS es la del aseguramiento, tal como lo establecen las normas vigentes.

Naturaleza del aseguramiento en el SGSSS Aunque hoy algunos parecen cuestionar la naturaleza de las EPS como aseguradoras, las normas que las regulan (desde la entrada en vigencia de la Ley 100 hasta la fecha) definen sus funciones básicas en torno de la gestión del riesgo en salud, tales como la de “organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados (numeral 3 del artículo 178 de la Ley 100)”,

y la de “Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad…” (literal b, artículo segundo del Decreto 1485 de 1994). Además, en dicha regulación se describen como las responsables “de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento” (artículo 14 de la Ley 1122), y por ello deberían estar hoy siendo supervisadas por la Superintendencia Financiera, en virtud del Decreto Ley 4185 de 2011. Las EPS operan el plan del seguro social completamente regulado por el Estado. No son un seguro comercial. El hecho de que la cobertura del plan (POS) y el valor de la prima (UPC) sean definidas por el Estado y no por las EPS no significa que estas no desarrollen una actividad aseguradora y no asuman un riesgo. En este sentido, las normas de habilitación financiera deben estar dirigidas a generar una capacidad patrimonial que permita asumir estas desviaciones en caso que se presenten. Además, estas entidades administran un seguro de salud en el cual, por la forma como se calcula la prima (UPC), los riesgos son compartidos entre el sistema y las EPS. El sistema asume, a través

de una adecuada definición de la UPC (tarifación, como se denomina en los seguros tradicionales), los riesgos de largo plazo, tales como el incremento en los índices de morbilidad por envejecimiento de la población afiliada o los costos asociados a la incorporación de tecnología de punta en las coberturas autorizadas para el Plan Obligatorio de Salud. Por su parte, las EPS deben asumir los riesgos de corto plazo: desviaciones en la siniestralidad, durante el año de vigencia de la UPC, por encima de las frecuencias estimadas al momento de la definición de la prima al comienzo del año. Si las EPS no asumieran estas desviaciones, como aseguran algunos, ellas hubieran podido solicitar el reembolso de las pérdidas (que en los últimos años han sido cuantiosas). Pero que las EPS asuman con su patrimonio las desviaciones de corto plazo no significa que la prima no deba estar debidamente calculada. La UPC —prima del seguro social— debe ser suficiente para cubrir tanto el gasto médico estimado para el año en el que se pagará la prima, como los costos asociados a su administración1. Para ello el Ministerio de Salud debe considerar, según lo establece el artículo 182 de la Ley 100, una serie de variables que

Ossa (1988) afirma: “Concebida como el precio del seguro, la prima es la síntesis de dos elementos esenciales, sin cuya presencia la institución carecería de viabilidad comercial y financiera: el valor del riesgo debidamente calculado (prima pura) y el de su contribución al costo que impone su absorción a través de la comunidad asegurada (gravamen adicional)”.

“1. La prima pura. Es la concreción en el precio especifico de cada seguro, habida cuenta de su naturaleza, del grado de peligrosidad del riesgo y de la magnitud económica del interés asegurado, del los ratios de cada clase, grupo o subgrupo homogéneos de riesgos técnicamente evaluados en su comportamiento estadístico”.

“2. El gravamen adicional. Complemento indispensable de la prima pura, destinado a integrar el precio del seguros”… Incluye a) los gastos de adquisición, b) los gastos de administración y c) un margen razonable, un superávit técnico que no solo permita constituir adecuada reserva de previsión sino, además, retribuir moderadamente la inversión del riesgo vinculado a la empresa”

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Tema central

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permitan estimar la incidencia y prevalencia de las enfermedades y el costo de su atención durante el año en el cual se paga este valor, incorporando en esa estimación las posibles desviaciones propias del riesgo de salud de los afiliados al Régimen Contributivo o al Subsidiado, según corresponda. Los estudios que ha realizado el Ministerio para la definición de la UPC solo evalúan el comportamiento del gasto histórico (dos años antes de la fecha para la cual se establece la vigencia de la prima) y lo proyectan, suponiendo equivocadamente que las condiciones de salud y los costos promedios de atención serán los mismos a futuro. El análisis de la suficiencia de la UPC no considera los problemas de subvaloración del reporte de ese gasto, y asume como cierto únicamente lo que las EPS pueden enviar desagregado, desconociendo el gasto real. Tampoco hace análisis de los costos según la complejidad de los casos que se atienden, para lo cual existen metodologías como los Grupos Relaciona-

dos de Diagnóstico, que permiten entender las diferencias de costos para un mismo procedimiento y evita que se elimine una porción del gasto real porque se considera que el costo reportado es equivocado. Por otro lado, la definición de la UPC no ha tenido en cuenta los cambios en el perfil de riesgo en salud de los afiliados. Debería hacerse un análisis desde las patologías prevalentes, asociándoles actividades, procedimientos, medicamentos y demás tecnologías en salud que garanticen desde su prevención hasta el tratamiento y recuperación de las secuelas. Para cada una de estas asociaciones deben estimarse los costos, incluyendo los de las nuevas tecnologías. Si estas variables no se consideran, la situación de solvencia del sistema y de sus operadores será precaria, porque la prima no va a reflejar los costos de prestación. Esta situación es más preocupante teniendo en cuenta las tendencias de utilización de servicios, envejecimiento de la población y aumento en los costos de prestación de los servicios originados en la introducción de nuevas tecnologías. El primer riesgo que tiene que enfrentar una aseguradora es el de tarifación. Para garantizar la solvencia de una entidad aseguradora y poder mejorar el flujo de los recursos y la oportunidad en el pago a sus proveedores, la prima del seguro, en este caso la UPC, debe ser definida adecuadamente y reflejar, con el mínimo nivel posible de error, el 2.

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gasto en que puede incurrir el seguro. El problema en el caso de las EPS es que el riesgo de tarifación no lo puede corregir el asegurador, porque es una variable que no controla. Una vez corregido el riesgo de tarifación que supone que la UPC es definida técnicamente, las EPS asumen el riesgo de las desviaciones de siniestralidad para lo cual deben, entre otras acciones, definir adecuadas políticas de contratación (capitación, tarifas, y demás) que le permita prestar el servicio en condiciones de calidad y oportunidad buscando obtener el mejor resultado en salud posible con los recursos disponibles. Las normas de habilitación financiera (como el margen de solvencia) buscan que las empresas aseguradoras tengan un soporte financiero suficiente, que les permita cumplir oportunamente con los compromisos con sus proveedores cuando se presenten desviaciones de siniestralidad y, a la vez, protegerlas de una pérdida que pueda llevarlas a la quiebra. En el Régimen Contributivo, mediante el Decreto 574 de 2007, se establecieron normas de habilitación financiera en función del margen de solvencia financiera, las cuales parten —de acuerdo con lo señalado en los considerandos— de la definición de que las EPS son aseguradoras y administran un riesgo y que, por tanto, “su actividad de las Entidades Administradoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud está relacionada con la incertidumbre y el riesgo y, por tanto, una gestión técnica de los riesgos inherentes a su actividad es determinante en la sanidad financiera de este tipo de instituciones […]” (Presidencia de la República, 2007).

Este apartado está basado en el trabajo de Naranjo y Rocha (2007).

Las condiciones de habilitación financiera de las EPS para garantizar el flujo oportuno de los recursos

El margen de solvencia es un elemento propio de las entidades financieras, que es complementario del capital económico necesario para el desarrollo del objeto social o misional de una empresa, y se refiere a los fondos mínimos que permiten a la entidad dar estabilidad a su actividad como asegurador. El margen de solvencia2 El margen de solvencia es un elemento propio de las entidades financieras, que es complementario del capital económico necesario para el desarrollo del objeto social o misional de una empresa, y se refiere a los fondos mínimos que permiten a la entidad dar estabilidad a su actividad como asegurador. La regulación de este elemento está guiada por la preocupación de garantizar la solvencia de las empresas de seguros, de tal manera que ellas puedan absorber los compromisos adicionales derivados de las desviaciones de siniestralidad” (Álvarez López et ál., 1994) y cumplir adecuada y oportunamente sus obligaciones con los proveedores y afiliados. En el concepto de margen de solvencia se pueden distinguir dos grados diferentes de solvencia (Perrote R., 1993): §§

Según se considere la posibilidad de hacer frente solamente a las coberturas asumidas: solvencia estática.

§§

Según se trate también de garantizar el futuro de la empresa ante posibles desviaciones que pueda experi-

mentar, fundamentalmente por un exceso de siniestralidad: solvencia dinámica.

volumen de negocio, que garantice como último recurso la solvencia de la entidad.

La solvencia estática se refiere a la capacidad del asegurador para hacer frente a los compromisos adquiridos como consecuencia de su actividad aseguradora (Melgarejo Armada, 2007). La solvencia estática parte del supuesto de la suficiencia de la prima cobrada, la cual representa el valor medio de la siniestralidad, los gastos de administración o las coberturas de reaseguro, y exige que se realicen provisiones que garanticen el pago oportuno de los siniestros posibles, ya sean estos avisados o no. En el caso de las EPS del Régimen Contributivo se refiere específicamente a las reservas o provisiones técnicas establecidas en el artículo 8 del Decreto 574 de 2007 y se estiman por el valor medio de la siniestralidad.

Este tipo de solvencia se denomina dinámica porque está dirigida a salvaguardar la operación a futuro de la empresa de seguros (Inchausti P., s. f.). “Por causas cognoscibles o inaprensibles, el promedio puede alterarse en determinados períodos, de modo favorable o adverso. Este hecho, cuya realidad está demostrada por la experiencia, recibe el nombre de “desviación del promedio” (Ossa, 1988). El seguro, por ser aleatorio, desconoce el número de casos posibles, los cuales cambian según variables como la población asegurada o las características mismas del seguro: “Y de ahí su incapacidad para cuantificar el número y magnitud de las pérdidas eventuales y de identificar las tasas. Debe basarse, por tanto, en los datos que arroje la estadística y, en cuanto sea posible, en la experiencia real de otras instituciones de seguros. Solo así puede eliminar los riesgos que amenazan su estabilidad financiera, y evitar que el volumen total de las pérdidas exceda en forma apreciable el de los aportes que constituyen el fondo común de los asegurados” (Ossa, 1988).

Por otra parte, la experiencia demuestra que, aun en el caso de contar con una perfecta solvencia estática, cualquier entidad aseguradora está sometida a eventuales variaciones en la siniestralidad que, de materializarse, no podrían ser cubiertas con las provisiones. De ahí viene la necesidad de contar con una partida patrimonial ligada de alguna manera al

Conexxión n Número 5

Tema central Esta desviación del promedio debe coincidir con la prima de riesgo, que puede cambiar según variables que son objeto de la teoría del riesgo. El fundamento del margen de solvencia se soporta en la teoría del riesgo colectivo que busca medir, con confiable aproximación, la probabilidad de ruina de las empresas aseguradoras originada en la aparición de acentuadas fluctuaciones aleatorias en la gestión dinámica del asegurador (Jaramillo, 1997). Este riesgo de fluctuación es lo que justifica exigir a los seguros una solvencia adicional a las reservas, como lo establece para las EPS el artículo 5 del Decreto 574 de 2007. Los riesgos se originan no solo en la aleatoriedad de las coberturas, sino en la correcta gestión de distintos aspectos de la operación. Dentro de estos aspectos a considerar está el adecuado cálculo de la prima y la tarifación (UPC en el caso del SGSSS), la determinación precisa de las reservas, el cobro oportuno de las primas (actualización permanente y en línea de la BDUA y resultados eficientes del proceso de compensación con el Fosyga), la diversificación de las inversiones (en este momento se refiere al cobro de las cuentas por cobrar por servicios No POS al Fosyga) y el óptimo respaldo del reaseguro (no es obligatorio en el caso de las EPS) (Osorio F., 1991). Los métodos de solvencia dinámica fueron inicialmente adoptados en el ámbito de los países de la Comunidad Europea y conforme a los desarrollos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Para las aseguradoras de tipo comercial a nivel mundial, se definió un factor de riesgo del 16% de la tarifa, que se soporta en una prima de

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riesgo del 46% de la tarifa (en el SGSSS se asume el 90% según la Ley 1488 de 2012) y en una probabilidad de ruina del 0,3% (Melgarejo Armada, 2004). Para efectos de la estimación del valor razonable del margen que debe aplicarse a las EPS, se debe partir del supuesto de que la UPC es adecuada (que es un supuesto fuerte teniendo en cuenta lo comentado antes) y que cualquier desviación de la siniestralidad en razón de criterios técnicos debe dar como resultado

una revisión de la prima (UPC) por parte del Gobierno. En el 2007 Acemi estimó el factor de riesgo en 6,8%, a partir de la información sobre ingresos, gastos médicos y siniestralidad promedio de las EPS asociadas del periodo 1998-2006, con un nivel promedio “estándar” de siniestralidad de 85% (Naranjo y Rocha, 2007). Los datos mostraron una siniestralidad promedio de 85,47% y una desviación estándar de 2,45%.

Figura 1. Modelo probabilístico 1998-2006 Resultado Promedio ponderado 1998 – 2006

85,474%

Desviación estándar

2,45

Distribución normal inversa al 99,5%

91,80%

FACTOR DE RIESGO

6,80%

Distribución normal inversa al 99%

91,19%

FACTOR DE RIESGO

6,2%

Fuente: Naranjo y Rocha (2007). Estudio Técnico Actuarial: el margen de solvencia para las EPS del Régimen Contributivo en Colombia, estudio elaborado para Acemi

El Gobierno en ese momento decidió que el factor de riesgo para la definición del margen de solvencia debía ser de 10%, con posibilidad de reducirse a 8% a las EPS que diseñaran e implementaran un Sistema de Administración de Riesgos (SAR), regulado mediante Resolución 1740 de 2008, y a 7,2% cuando la EPS tuviera contratos de reaseguros u otros mecanismo de trasferencia del riesgo. Con este parámetro se estima el monto del respaldo patrimonial que cada EPS debe tener para garantizar que no se quiebre ante desviaciones de siniestralidad por encima de la media estimada en el cálculo de la UPC.

Para el Régimen Subsidiado las definiciones del margen de solvencia vienen desde el año 1998 (según Decreto 882), y se refieren solo a la “liquidez que debe tener una Entidad Promotora de Salud y/o Administradora del Régimen Subsidiado, cualquiera sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios” (artículo 1 del Decreto 882 de 1998). Este se podría asimilar a una solvencia estática parcial, porque no incluye los instrumentos de reservas técnicas y de inversión de

Las condiciones de habilitación financiera de las EPS para garantizar el flujo oportuno de los recursos tales reservas que sí se han definido para las EPS del Contributivo.

Situación actual de la habilitación financiera ¿Por qué, si existen normas de habilitación financiera similares en un alto porcentaje a las de los seguros comerciales en el

Régimen Contributivo, el sector está en una grave crisis y al borde de la quiebra? En efecto, a pesar de estas normas, la siniestralidad promedio sigue aumentando y hoy se sitúa en el 94%, que es el nivel que, con una probabilidad del 90%, lleva a la quiebra a cualquier entidad aseguradora. Esto se corrobora

con las pérdidas observadas a finales del 2012, que ascendieron a $238 000 millones, situación que tendió a deteriorarse en el 2013, como puede colegirse de los resultados parciales a junio publicados por la Superintendencia Nacional de Salud, que muestran pérdidas acumuladas de $244 000 millones.

Tabla 1. Resultados financieros de las EPS a junio de 2013 Millones de pesos

Diciembre de 2012

Junio de 2013

CXC Fosyga

2.916.594.003

2.500.184.499

Activo

5.673.100.269

5.880.032.507

Pasivo

4.944.835.504

5.101.727.488

Reservas técnicas

2.680.746.061

3.168.060.420

Reserva facturados

2.015.176.132

2.308.373.993

Patrimonio

728.648.258

486.337.936

Ingresos totales

15.828.059.651

8.318.852.589

Operacionales

15.579.407.078

8.239.963.325

Gasto médico total

14.511.721.595

7.809.901.552

Utilidad neta

-238.466.803

-244.121.353

Siniestralidad

91,7%

93,9%

Fuente: Estados financieros publicados por la Superintendencia Nacional de Salud

Las explicaciones pueden ser las siguientes: §§

§§

A partir de 2008, los servicios No POS (es decir los servicios por fuera de la cobertura del seguro) que tuvieron que pagar las EPS generaron una presión en el gasto médico más alta que los ingresos por UPC y por recobros. El aumento de las glosas del Fosyga a las solicitudes de recobros presentadas por las EPS produce problemas en el flujo de los recursos, por-

que los ingresos por UPC no son suficientes para cubrir el pago a prestadores por los servicio del POS y No POS simultáneamente. §§

Las cuentas por cobrar del Fosyga fueron contabilizadas como inversión de las reservas técnicas, porque al momento de expedición de la norma de habilitación el Fosyga venía pagando de manera oportuna los recobros presentados. Esta regulación no se modificó, a pesar de que la calidad del activo denominado cuentas

por cobrar al Fosyga se deterioró sustancialmente. §§

Si una porción de las glosas de recobros no se pagan porque el Fosyga, a diferencia de la EPS, considera que el servicio sí es parte del POS, lo que se presenta es un problema de tarifación del seguro (cálculo de la UPC) que debe resolverse como parte de las medidas para mejorar la solvencia y, en esa medida, el flujo de los recursos.

¿Será que las normas de habilitación financiera más simples que tiene el Conexxión n Número 5

Tema central Régimen Subsidiado son mejores para garantizar el cubrimiento adecuado de los compromisos de las EPS con sus proveedores? La respuesta es: no en este caso. A pesar de que se estableció el giro directo de los recursos que en la lógica de las normas aplicables a este régimen tienen que ver directamente con la fórmula de medición del margen de solvencia, las deudas de las EPS-S con sus proveedores han aumentado. La explicación está también en un problema de tarifación, es decir, en la definición de una UPC que cubra adecuadamente los siniestros y los gastos de administración asociados.

¿Qué se debe hacer? Para mejorar la solvencia de las EPS como entidades aseguradoras se debe: §§

§§

A partir de una UPC adecuada, establecer una regulación prudencial para los dos regímenes, que incluya una definición sobre las solvencias estática (reservas técnicas y manejo de activos e inversiones) y dinámica, que se traduce en una exigencia patrimonial en función del tamaño de la actividad que cada una de ellas desarrolla.

Referencias Álvarez López, F. et ál. (1994). La modernización de la actividad aseguradora en Colombia en el ámbito técnico, jurídico y financiero. [Dirigido por Carlos Ignacio Jaramillo Jaramillo, José Orlando Montealegre, Efrén Ossa y otros]. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias Jurídicas, Maestría en Derecho de Seguros.

Resolver los problemas de solvencia generados en una mala tarifación, es decir, en una inadecuada definición de la UPC para los dos regímenes.

Asociación de Superintendentes de Seguros de América Latina (ASSAL). (1999, agosto). Criterios generales de solvencia: margen de solvencia. (ASSAL/CT/GES/02-1999).

Establecer un esquema institucional separado para los servicios No POS, de tal manera que se le pueda exigir a la EPS una diligencia en la administración de la prima (UPC) para las coberturas del seguro público (POS).

Inchausti P., J. M. (s. f.) Conferencia presentada en Seminario sobre margen de solvencia en la CEE y España. Jaramillo, C. I. (1997, abril 14). Concepto preparado para la doctora Mónica Uribe, asesora del viceministro técnico del Ministerio de Hacienda.

Melgarejo Armada, J. (2004). El margen de solvencia de las entidades aseguradoras en Iberoamérica. Madrid: Federación Interamericana de Empresas de Seguros (FIDES) y Fundación MAPFRE Estudios. Ministerio de la Protección Social. (2007). Decreto 547 de 2007: “Por el cual se definen y adoptan las condiciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación de Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas”. Naranjo, C. y Rocha, A. (2007). Estudio técnico actuarial: el margen de solvencia para las EPS del Régimen Contributivo en Colombia. Bogotá: Asociación de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Osorio F., S. (1991). Patrimonio técnico y margen de solvencia: reforma legal al asegurador. Bogotá: Fasecolda. Ossa, J. E. (1998). Teoría general del seguro: la institución. Bogotá: Editorial Temis, 1988. Perrote R., L. A. (1993). La solvencia y sus fundamentos. Seminario sobre Margen de solvencia y régimen patrimonial, Organizado por la Federación Nacional de Empresas de Seguros Privados o de Capitalización. Rio de Janeiro, Brasil. 1993. §

A pesar de que se estableció el giro directo de los recursos que en la lógica de las normas aplicables [al] régimen [subsidiado] tienen que ver directamente con la fórmula de medición del margen de solvencia, las deudas de las EPS-S con sus proveedores han aumentado. 56

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Fortalecimiento de la atenci贸n primaria y del 谩mbito ambulatorio

Conexxi贸n n N煤mero 5

Foto: Tijana Stojanovic. Tomada de www.deviantart.com

Desde la Universidad

Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá* Ingrid Johana Fabra Cardozo** Lissette Cecilia Medina Sanjuanelo*** Juan Esteban Muñoz**** Evelyn Jacqueline Antonio Yomayusa*****

Jenny Paola Sánchez González****** Diana Lyda Peñalosa Bonilla****** Sergio Antonio Clavijo Clavijo********

Este artículo fue realizado para obtener el título de especialistas en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. ** Odontóloga. Candidata a especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. *** Fisioterapeuta. Candidata a especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. **** Odontólogo. Candidato a especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. ***** Enfermera. Candidata a especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. ****** Química farmacéutica. Candidata a especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. ******* Enfermera. Candidata a especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. ******** Enfermero. Especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. *

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Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá Resumen

n los ámbitos nacional e internacional, ha aumentado la preocupación por mejorar la calidad de los servicios de salud, en particular, la seguridad del paciente en clínicas de estética. Este trabajo pretende dar una aproximación sobre la seguridad del paciente en dichos ámbitos, y revisa la normatividad colombiana sobre la calidad en la atención en salud. Como complemento de lo anterior, se realizó una observación minuciosa y documentada de los procesos de calidad de una institución prestadora de servicios (IPS) en medicina estética, en la ciudad de Bogotá, con el objetivo de identificar cuáles actividades de las contenidas en los procesos de seguridad del paciente requieren de implementación o actualización para dar cumplimiento a lo establecido en la Resolución 1441 de 2013. Esta investigación se desarrolló mediante la aplicación de instrumentos basados en la misma resolución, teniendo en cuenta los estándares que hacen parte del sistema obligatorio que garantiza la atención en salud. Al final del documento se sugiere ejecutar un plan de mejoramiento, durante el año 2014, que le permita a la IPS cumplir con las condiciones mínimas que establece el sistema único de habilitación, dando pie al alcance de altos niveles de calidad, permitiendo a futuro la acreditación a nivel nacional e internacional. Palabras clave: seguridad del paciente, calidad en salud, clínicas de estética, atención en salud, estándares de calidad, habilitación.

Introducción

a calidad en la prestación de los servicios de salud, en particular, la seguridad del paciente, es asunto de creciente preocupación en los ámbitos nacional e internacional (Perdomo y Martínez, 2010). En marzo de 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 55a Asamblea Mundial, informó a la comunidad científica sobre las altas tasas de eventos adversos en diferentes países desarrollados que oscilaron entre 3.2% y 16.6%, corroborando el gran problema existente en el ámbito mundial. Si se adiciona a las miles de personas que como producto del error no murieron pero que quedaron con una discapacidad transitoria o permanente, el problema toma dimensiones casi epidémicas (Franco 2005). En Colombia, la Resolución 1441 del 2013 establece los requisitos mínimos obligatorios para poder prestar los servicios de salud e

introduce grandes cambios dentro de los grupos de servicios y áreas, brindando seguridad frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de los servicios de salud y permitiendo la autoevaluación anual y la renovación de la habilitación de los servicios ofrecidos por las IPS. En este orden de ideas, se hace necesario diseñar y cumplir procesos seguros dentro de las instituciones de salud, teniendo en cuenta que deberá existir, como primera medida, la política de seguridad del paciente y un equipo capacitado en la gestión de la misma; además, cada prestador tendrá que contar con el programa de capacitación y entrenamiento del personal, con una cobertura del 90% perteneciente al área asistencial; también deberá cumplir con la medición y el análisis de reporte y gestión de los eventos adversos que generen barreras de seguridad, así como con el monitoreo, la prevención y la reducción de riesgo de infecciones asociadas a la atención, logrando

así el mejoramiento de la seguridad y calidad de los servicios de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, s. f.). Con respecto a los procedimientos estéticos, la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica afirma que en Colombia existen más de 800 clínicas dedicadas a este oficio en las principales ciudades del país, como Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla (Burgos y Paravic, 2003). Colombia es uno de los países con mayores proyecciones en el tema: según estudios, se dice que cada año se realizan más de 300 000 cirugías plásticas, lo que pone al país a la vanguardia en este tipo de procedimientos y, por ende, a todas las IPS que prestan servicios en estética, ya sea invasiva o poco invasiva (Bacci, 2008). Es por esto que es necesario conocer cuáles actividades de las contenidas en los procesos de seguridad del paciente, que existen en la IPS de estudio, deben ser modificadas para dar cumpliConexxión n Número 5

Desde la Universidad

miento a lo establecido en la Resolución 1441 de 2013 mediante la aplicación de instrumentos basados en dicha resolución. Según lo encontrado, se diseñó un plan de mejoramiento que se sugiere llevar a cabo durante el año 2014, el cual no solo permitirá a la IPS cumplir con las condiciones mínimas que establece el Sistema Único de Habilitación, sino que le permite incluir dentro de su plataforma estratégica el cumplimiento de altos niveles de calidad, lo cual le posibilitará aspirar a la acreditación nacional otorgada por el Icontec, y a la internacional otorgada por la Joint Commission.

Seguridad del paciente Algunos autores afirman que la seguridad del paciente es una nueva disciplina. Sin embargo, la preocupación por el bienestar del paciente es casi tan antigua como la práctica médica misma: Hipócrates (460 a. C.) expresaba la necesidad de que el médico no solo ayude, sino que ante todo no haga daño: “primum non nocere” (World Health Organization, 2009). La Organización Mundial de la Salud define la seguridad del pacien-

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te como “la reducción del riesgo de daños innecesarios y de daños potenciales, relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable” (World Health Organization, 2009, p. 15). La estrategia de la OMS es generar programas y herramientas para que países y organizaciones sanitarias aborden la gestión de riesgos dentro de sus políticas (Jiménez Paneque, 2004). De ahí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el problema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una práctica segura (Villareal, 2007). Significa entonces que dentro de los programas de garantía de calidad, la seguridad del paciente no es un capricho, por el contrario, es un nuevo enfoque en los servicios de salud y una responsabilidad profesional en el acto del cuidado (Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010). Por tanto, es necesario crear una cultura de seguridad del paciente en los profesionales de salud, como lo exige la Resolución 1441 de 2013; lo cual puede mejorar la calidad del servicio prestado, la atención del paciente y garantizar su seguridad.

Normatividad colombiana La Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, implementando nuevos estándares para la atención de la población colombiana en las diferentes instituciones de salud. Con el paso del tiempo, el Sistema se modificó con la Ley 1122 de 2007, posteriormente hubo una nueva reforma con la Ley 1438 de 2011, que busca mejorar los estándares de calidad de atención de las entidades promotoras de salud y las administradoras de riesgos profesionales (hoy administradoras de riesgos laborales). En este sentido, la Resolución 1043 de 2006 estableció las condiciones que debían cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría en el mejoramiento de la calidad de la atención. Dicha resolución fue derogada por la Resolución 1441 del 2013, que se enfoca en la seguridad del paciente, verificando así las condiciones de seguridad en el proceso de la atención en salud, mediante el cumplimiento obligatorio de requisitos y condiciones básicas de capacidad técnico administrativa, referidas al cumpli-

Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá miento de la naturaleza jurídica, así (2): Ejecutando el documento de creación como acto administrativo, gestionar el certificado de existencia, que es expedido por la entidad competente y contar con la representación legal pertinente, para la inscripción al registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS) (2).

mente invasivos, haciendo énfasis exclusivamente en los procesos de ultra cavitación, aplicación de toxina botulínica, aplicación de ácido hialuronico, que se prestan actualmente en la IPS de estudio, ubicada en la ciudad de Bogotá. La selección fue intencionada dentro de la misma entidad, la cual es reconocida en el gremio de estética.

Además de lo anterior, debe contar con la capacitación tecnológica y científica a partir de los 7 estándares de habilitación: talento humano, infraestructura, dotación, medicamentos e insumos, procesos prioritarios, historia clínica y registro interdependencia 2Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

Se realizó una revisión documental. Se diseñaron 8 listas de chequeo correspondientes a los estándares de habilitación, tales como procesos prioritarios; procesos de ultra cavitación, aplicación de ácido hialuronico y toxina botulínica. También los procesos de recurso humano, infraestructura, dotación y mantenimiento de equipos médicos , medicamentos y dispositivos médicos, basados en los criterios de habilitación establecidos en la Resolución 1441 del 2013.

De lo anterior, se puede decir que el sistema de salud colombiano requiere que todos los responsables de brindar atención a la població, se involucren con las acciones destinadas a mejorar la calidad del servicio en los diversos ámbitos y especialmente en la IPS de estudio.

Materiales y métodos Esta investigación fue de tipo cualitativa, se realizó utilizando como metodología la observación y la revisión documental. Las unidades de análisis dentro de este tipo de investigación fueron los procedimientos no invasivos y mínima-

Teniendo en cuenta los hallazgos realizados al momento de aplicar estos instrumentos, se planteó un plan de mejoramient, que permita la actualización en el cumplimiento de los parámetros establecidos en esta nueva normatividad.

Hallazgos A continuación se muestran los hallazgos,hechos después de haber aplicado los instrumentos

correspondientes a los estándares de procesos prioritarios (ultra cavitación, toxina botulínica y aplicación de ácido hialurónico), recurso humano, infraestructura, dotación y mantenimiento de equipos médicos , medicamentos y dispositivos médicos. §§

Procesos prioritarios (ultra cavitación, toxina botulínica y aplicación de ácido hialuronico): Están documentados, socializados y evaluados. Se evidencia que no existe un protocolo de seguridad del pacient, que provea una ruta de manejo para la adecuada identificación y gestión de eventos adversos. Vale la pena resaltar que si se encuentran guías y protocolos de manejo de cada uno de los procedimientos realizados en la clínica, actualizados y socializados de acuerdo al cronograma establecido por la institución.

§§

Talento humano: Cuenta con 1 médico especialista en medicina estética y 3 fisioterapeutas. Todos los profesionales de la salud cuentan con la tarjeta profesional, certificación de verificación de título profesional y vacunas al día. Además se cuenta con una persona encargada de los servicios generales.

En Colombia, la Resolución 1441 del 2013 establece los requisitos mínimos obligatorios para poder prestar los servicios de salud e introduce grandes cambios dentro de los grupos de servicios y áreas, brindando seguridad frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de los servicios de salud. Conexxión n Número 5

Desde la Universidad §§

Infraestructura: la IPS cuenta con la licencia de construcción certificada por un ingeniero civil. Posen un plan de contingencia para eventos catastróficos, el cual no ha sido socializado a todo el personal de la clínica. No tiene baños adecuados para pacientes con discapacidad o limitación física.

§§

Dotación: los profesionales cuentan con la dotación y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas. Se realiza mantenimiento preventivo y correctivo de los mismos, hojas de vida de los equipos, y el certificado del ingeniero biomédico expedido por el Invima y su respectivo contrato para realizar la adecuada manipulación de los equipos.

§§

Medicamentos, dispositivos médicos e insumos: se maneja un inventario con todos los materiales que tiene la clínica y una zona de almacenamiento con las condiciones de infraestructura, temperatura y luz adecuadas para su preservación. Todos estos se encuentran semaforizados, se lleva un control periódico para mantenerlos actualizados junto con los protocolos para el manejo de cada uno de los dispositivos médicos existentes.

Se garantiza el control de la cadena de frio que requiere la toxina botulínica para su conservación. Existe un registro de medicamentos y soporte documental sobre la marca comercial, registro sanitario y permiso de comercialización. Cuenta con un programa de tecno vigilancia estructurado y socializado. Historias clínicas y comité técnico

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científico: Se evidencia que las historias clínicas son diligenciadas de acuerdo a los protocolos establecidos por la IPS de estudio. Los comités no están programados mediante un cronograma, ni existen las actas de reuniones con sus respectivos planes de mejoramiento.

mentar un protocolo de seguridad del paciente para la IPS de estudio. §§

Desarrollar una cultura de seguridad en profesionales de salud mediante la adaptación y aplicación de la política de seguridad del paciente (Organización Mundial de la Salud, 2005).eCumplir los estándares de infraestructura (adecuar baños para pacientes discapacitados o con limitaciones físicas, teniendo en cuenta las condiciones de infraestructura que se requieren).

§§

Crear los comités que son de obligatorio cumplimiento. Realizar y socializar los cronogramas de las reuniones de dichos comités.

Recomendaciones Para iniciar el análisis de la situación, se debe entender que las IPS, ya sean de carácter público osprivado, deben cumplir con los requisitos mínimos de habilitación según lo reglamentado por el Decreto 1011 de 2006, donde se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud en su primer componente: sistema de habilitación considerado hoy como instrumento único, que contiene las condiciones mínimas para que los servicios de salud ofertados y prestados en el paí, cumplan con las características de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuida). De acuerdo con esto, y con los hallazgossrealizados, se sugiere aplicar un plan de mejoramiento con las siguientes características: §§ Diseñar, socializar e imple-

Conclusiones Es evidente que los profesionales de salud se dedican cada vez más a trabajar arduamente por mejorar la calidad de la formación, la asistencia, la investigación y la gestión, para lograr as, la seguridad del paciente 6Ministerio de la Protección Social, 2009). El objetivo de la seguridad del paciente es lograr queslos profesio-

Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá nales y los centros de salud sean más eficaces y segurosa. Su desarrollo se basa en el conocimiento acumulado mediante el análisis de errores, incidentes y eventos adversos. En Colombia se deben formar profesionales de la salud que se preocupen por el bien fundamental de la sociedad, y que sean capaces de brindar cuidados oportunos, de calidad y libres de riesgo, aplicando las guías médicas, procesos y procedimientos, como lo dicta la Resolución 1441 de 2013 para la prestación de servicios de salud. En la observación y revisión documental se pudo encontrar que la seguridad del paciente está estrechamente vinculada al buen desempeño de las instituciones de salud. En este sentido, la IPSeen estudio evidencia el cumplimiento de las normas del Sistema Único de Habilitación. La IPS de estudio cumple con los estándares de habilitación. Gracias a esto, iniciara el programa docente asistencial con una fundación universitaria en el postgrado de medicina estética. Con lo anterior, a futuro, puede comenzarlprocesos de acreditación nacional e internacional.

Congreso de la República de Colombia. (2007, enero 9). Ley 1122 de 2007: “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, número 46506. Congreso de la República de Colombia. (2011, enero 19). Ley 1438 de 2011: “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, número 47957. Franco, A. (2005). La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema.Colomb. Med. [online]. 2005, vol.36, n.2 [cited 2014-03-27], pp. 130-133 . Available from: <http://www. scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S1657-95342005 000200011&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1657-9534. Jiménez Paneque, R. 2004. Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios. Revista Cubana de Salud Pública; 30 (1), pp. 17-36.

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Foto: http://hablemosdeazucar.com.mx/entendiendo-la-obesidad/

Internacional

La lucha mexicana contra la obesidad: aportes para una discusión

a obesidad, que ya es una epidemia global, se ha convertido no solo en un gravísimo factor de riesgo para la salud de las personas, sino también para las economías y para los sistemas de salud de los países. El caso de México reviste una especial gravedad, porque es “el país más obeso del mundo”: no puede haber una simple coincidencia entre ese incómodo primer lugar y el hecho de que se trata del país donde más gaseosas y otras bebidas azucaradas se consume en todo el planeta. Esta situación alentó al Gobierno mexicano a impulsar una reforma legal para adoptar algunas medidas fiscales dentro de su política de lucha contra la obesidad. Su ejemplo puede resultar significativo para Colombia.

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Además de las dificultades obvias que atraviesan quienes padecen de obesidad, como mayor esfuerzo físico en el trabajo —además de mayor dificultad para lograr ser contratado—, aprietos para viajar en cualquier medio de transporte, y hasta en algunos casos estar confinado en su propia vivienda, esta enfermedad, como es sabido, aumenta el riesgo de padecer colesterol alto, estrés, depresión, hipertensión, artritis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral, osteoartritis, así como cánceres de mama, esófago, colon, endometrio y riñón, entre otras. No en vano este mal se está convirtiendo en el enemigo público número uno en la mayoría de países de la Organización para la Coope-

Juan Buitrago*

ración y el Desarrollo Económico (OCDE), entre otras porque: i) una persona obesa incurre en costos de salud 25% mayores que una persona de peso normal; ii) la obesidad es responsable de entre el 1 y el 3% del total de los costos de salud en la mayoría de los países de la OCDE; iii) los salarios de la gente obesa son hasta 18% menores que los de la gente de peso normal, faltan más días al trabajo, demandan más beneficios por invalidez, y tienden a ser menos productivos; y iv) los niños con un padre obeso tienen de 3 a 4 veces más probabilidades de ser obesos (Sassi, 2010).

Asesor jurídico de Acemi.

La lucha mexicana contra la obesidad: aportes para una discusión De acuerdo con un informe de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) del año 2013, México es el país de la OCDE “con mayor porcentaje de obesidad; por eso se dice que es el país más obeso del mundo”. El 32,8% de sus habitantes adultos es obeso, superando incluso a los Estados Unidos de Norteamérica, en donde este porcentaje es del 31,8% (FAO, 2013, pp. 77-79), y el Gobierno mexicano reconoce que el consumo promedio de gaseosas y otras bebidas azucaradas es de 163 litros por persona al año, superando en un 40% el consumo promedio en los Estados Unidos, que es de 118 litros. Por eso, el Gobierno de Peña Nieto ha enfilado sus esfuerzos bajo la idea de que la disminución de los efectos negativos del sobrepeso y la obesidad debe analizarse no solo desde una política de salud pública, sino desde el punto de vista fiscal, como se explica a continuación.

El gravamen a las gaseosas En la Ley Mexicana del Impuesto Especial sobre Producción y Servicios (IEPS), que usualmente grava la producción y venta o importación de gasolinas, alcoholes, cerveza y tabacos, se incluyó un impuesto de 1 peso mexicano por litro de gaseosa y demás bebidas saborizadas con azúcares añadidas, vigente desde enero 1 de 2014, y que equivale al 10% del precio del producto1. Este impuesto se traslada al consumidor, busca desincentivar el consumo de gaseosas y su recaudo se destinará a financiar el suministro de agua potable en colegios. Los considerandos del proyecto de ley, de iniciativa del Gobierno del presidente Enrique Peña Nieto, son una fuente de información más

En la Ley Mexicana del Impuesto Especial sobre Producción y Servicios (IEPS), que usualmente grava la producción y venta o importación de gasolinas, alcoholes, cerveza y tabacos, se incluyó un impuesto de 1 peso mexicano por litro de gaseosa y demás bebidas saborizadas con azúcares añadidas. que autorizada para ilustrarnos sobre la gravedad que reviste la obesidad, no solo en México sino para los sistemas de salud en el mundo (Presidencia de la República de los Estados Unidos Mexicanos, 2013). En dicho documento el Gobierno señala, como es de suponer, que la obesidad y la diabetes representan un grave problema sanitario con efectos negativos significativos sobre la salud de las personas, aumenta la demanda de servicios de salud, además de afectar de manera importante la productividad de las empresas, el desempeño escolar y el desarrollo económico de México, lo cual incluso aparece reiterado en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 de dicho país.

Es impactante observar que, de manera oficial, el Gobierno mexicano reconoce otra realidad que a otros gobiernos les cuesta aceptar: que hay factores que le impiden al Estado garantizar el derecho a la salud consagrado como garantía en la misma Constitución2, la cual, por demás, establece una fórmula semejante de protección a la consagrada en la Constitución Política de Colombia. Dentro de dichos factores, el Gobierno de Peña Nieto señala que, además de los costos para el sistema de salud, existen otros costos indirectos asociados a la atención de las enfermedades atribuibles al sobrepeso y la obesidad, relacionados con la muerte prematura y

El literal g, artículo 2, establece:

“Al valor de los actos o actividades que a continuación se señalan, se aplicarán las tasas y cuotas siguientes: (…)

G. Bebidas saborizadas; concentrados, polvos, jarabes, esencias o extractos de sabores, que al diluirse permitan obtener bebidas saborizadas; y jarabes o concentrados para preparar bebidas saborizadas que se expendan en envases abiertos utilizando aparatos automáticos, eléctricos o mecánicos, siempre que los bienes a que se refiere este inciso contengan cualquier tipo de azúcares añadidos.

La cuota aplicable será de $1.00 por litro. Tratándose de concentrados, polvos, jarabes, esencias o extractos de sabores, el impuesto se calculará tomando en cuenta el número de litros de bebidas saborizadas que, de conformidad con las especificaciones del fabricante, se puedan obtener (…)”.

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Internacional

El Gobierno mexicano concluye que cualquier esfuerzo para disminuir los efectos negativos de la alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, principalmente diabetes e hipertensión, y los costos que genera su atención, debe ser analizado no solamente desde una política netamente de salud pública. la reducción en la productividad laboral, así como problemas financieros que afrontan las familias al tener que asumir los elevados gastos de un tratamiento. Para fundamentar la propuesta, las consideraciones del proyecto señalan varios estudios, dentro de los cuales se destaca: i) de acuerdo con la Universidad Nacional Autónoma de México, en caso de no actuar, el costo de la obesidad en el futuro será mayor que la inversión requerida hoy para implementar políticas que hagan frente a esta problemática; ii) de acuerdo con el estudio “Consumo de bebidas para una vida saludable: recomendaciones para la población mexicana”, elaborado por el Instituto Nacional de Salud Pública de México en 2008, el so-

brepeso, la obesidad y la diabetes en ese país han aumentado con rapidez, entre otros, por el consumo de refrescos que proveen excesivas calorías y ninguno o muy escasos beneficios nutricionales; y iii) de acuerdo con el Departamento de Nutrición de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, medio litro de refresco contiene más de 200 calorías, sin aportar ningún tipo de nutrimento. Este volumen de refresco contiene 60 gramos de azúcar (12 cucharaditas) (Presidencia de la República de los Estados Unidos Mexicanos, 2013, pp. 47 y ss.). El Gobierno mexicano concluye que cualquier esfuerzo para disminuir los efectos negativos de la alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles,

El exceso de peso incluye sobrepeso más obesidad, de acuerdo con la encuesta Ensin 2010. La Encuesta fue dirigida por el ICBF en convenio con el Ministerio de la Protección Social, el Instituto Nacional de Salud y Profamilia.

La Constitución Política de los Estados Mexicanos en el artículo 4 establece que “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución”.

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principalmente diabetes e hipertensión, y los costos que genera su atención, debe ser analizado no solamente desde una política netamente de salud pública, y que una medida de carácter fiscal coadyuva con estos propósitos (Presidencia de la República de los Estados Unidos Mexicanos, 2013, p. 50). En el trámite legislativo, la senadora María Marcela Torres Peimbert, del Partido de Acción Nacional (PAN), propuso que la tarifa del impuesto no fuera del 10% sino del 20%, con apoyo de algunos senadores y siguiendo la iniciativa de varias ONG, como Oxfam México, con el fin de lograr reducir el consumo de 163 a 140 litros por año (Torres Peimbert, Robledo Aburto y Corral Jurado, 2013). No obstante, la reforma tributaria vigente desde enero 1 de 2014 terminó siendo aprobada con la tarifa del 10% propuesta por el Gobierno Federal. El porcentaje propuesto por la Senadora Torres coincide con el señalado en un reciente estudio de la Universidad de Oxford y de la Universidad de Reading, publicado en la revista British Medical Journal, que calcula que un impuesto del 20% a las gaseosas podría reducir las ventas en un 15% en el Reino Unido, y en unos 180 000 el número de adultos obesos. Aun cuando el protagonismo se lo ha llevado el impuesto a las gaseosas, hay otro aspecto en la reforma tributaria mexicana que también merece una mención especial, y es la imposición de un gravamen del 8% a los alimentos no básicos con alto contenido calórico (275 kilocalorías o más por cada 100 gramos), como chocolates, dulces de leche y helados, entre otros (Congreso de los Estados Unidos Mexicanos, 2013, artículo 2, literal G).

La lucha mexicana contra la obesidad: aportes para una discusión Aportes para Colombia La obesidad en Colombia también reporta gravedad. De acuerdo con la FAO, el 18,1% de la población adulta es obesa (FAO, 2013, p. 77), y la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (Ensin) 2010 también refleja unas cifras preocupantes: uno de cada dos colombianos tiene exceso de peso3, cifra que aumentó en el último quinquenio en 5,3 puntos porcentuales; uno de cada 6 menores de edad presenta sobrepeso u obesidad, y la prevalencia de estas ha aumentado en un 25,9% en el último quinquenio. A nivel regional se destaca el caso de San Andrés, en donde se concentran los mayores niveles de obesidad, y en donde el exceso de peso es comparable con países como Estados Unidos (Acosta, 2012, p. 32).

La información correspondiente a los países de la OCDE señala que 1 de cada 2 personas es ahora considerada con sobrepeso u obesa, cifra que coincide con la obtenida en la encuesta Ensin 2010 para Colombia. Esto también demuestra que, en efecto, la obesidad se está incrementando de manera importante en los países de altos, medianos y bajos ingresos. La OCDE también proyecta que estas tasas incrementarán aún más y que, en algunos países, 2 de cada 3 personas serán obesas en los próximos 10 años (Sassi, 2010), lo cual es suficiente indicativo de la urgencia inminente que tenemos en Colombia de evitar que dicha situación suceda. La obesidad, segunda causa de muerte después del tabaquismo, es un problema que va surgiendo

gradualmente, y la evidencia para los países desarrollados es clara respecto de la importancia de atacarla desde el inicio y no permitir que alcance niveles que desborden las medidas de control (Acosta, 2012). Esto nos permite concluir que no es necesario ni conveniente esperar a que Colombia encabece la lista de países con mayores cifras de obesidad para imponer medidas fiscales que, al margen de las medidas de salud pública, permitan reducir el consumo de gaseosas. Para citar un ejemplo a seguir, desde el 1 de enero de 2012 en Francia ya se había establecido el impuesto a las gaseosas, siendo un país con un nivel de obesidad relativamente bajo (15,6% de la población adulta de acuerdo con el informe de la FAO ya citado), lo cual ya parece estar Foto: sxc.hu

Extensión Hospitalaria es un programa de asistencia integral de servicios de salud, dirigido a pacientes adultos con patologías agudas, con planes de manejo susceptibles de ser realizados en casa.

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Internacional dando buenos resultados en reducción del consumo (Bittman, 2013).

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El mercado de las gaseosas en Colombia facturó en 2013 la suma de 1,6 billones de pesos, de tal manera que, contando con que un impuesto del 20% logre una disminución en el consumo de gaseosa del 15%, tendríamos unos ingresos de $320 000 millones anuales, que bien podrían contribuir al financiamiento del sistema de salud, además de una reducción en el nivel de obesidad, con las ventajas ya mencionadas para el bienestar de las personas y el desarrollo económico del país.

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El 32,8% de [los mexicanos] adultos es obeso, superando incluso a los Estados Unidos [...] y el Gobierno mexicano reconoce que el consumo promedio de gaseosas y otras bebidas azucaradas es de 163 litros por persona al año. 68

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