Revista Conexxion No 8

A帽o 4, n煤mero 8 n Enero-abril 2015

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociaci贸n Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Gesti贸n de riesgo en salud

Editorial Junta Directiva Luis Guillermo Vélez Presidente Martha Giraldo de Trujillo Vicepresidente Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra Javier Correa Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía José Fernando Cardona Fabián Cardona William Fly Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez

Aseguramiento en salud y administración de riesgos El concepto de aseguramiento implica tener un alto grado de certeza sobre el logro de determinados objetivos y sobre la ruta que se debe seguir para alcanzarlos. Las entidades que ofrecen seguros no pueden actuar dentro de un rango demasiado amplio de incertidumbre, y por ello buscan evitar la aparición de eventos adversos que signifiquen amenazas no calculadas. En otras palabras, utilizan las herramientas técnicas de la gestión del riesgo para evaluar, calcular, mitigar o controlar los riesgos probables o, en su defecto, transferirlos.

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Mauricio Álvarez Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial................................................................1 Noticias..................................................................2 Abecé sobre la Ley Estatutaria de Salud............6 Coomeva: Una EPS sólida y tradicional que cuida de la salud de Colombia......................8 ¿Es necesario repensar el cálculo de la UPC?....12 Avance en el sistema de salud en pago por resultados.......................................18 Claves para un aseguramiento en salud exitoso...................................................24 Visión integral del manejo del riesgo................32 Actualizando la gestión de riesgo en salud...............................................................42 Riesgo primario, riesgo técnico y riesgo operacional: Elementos básicos y definiciones.....50 Nuevas condiciones de habilitación financiera para EPS...........................................56 Gestión del riesgo en salud para personas sanas...........................................62 Gestión del riesgo en enfermedades crónicas.....66 Riesgo legal: A tientas, recorriendo el camino...70 Riesgo reputacional: La reputación se gana con el poder de la coherencia...............77 Riesgo financiero: Entrevista al doctor Augusto Acosta....................................78 Mejoramiento de la calidad de la información para la gestión de la calidad en salud...............84 Reseña.................................................................94

En Colombia existe una discusión no resuelta sobre si las entidades promotoras de salud (EPS) son verdaderas aseguradoras, o administradoras fiduciarias, o más bien obedecen a una figura que comprende simultáneamente el aseguramiento, la prestación de servicio y la administración delegada de recursos. Si nos atenemos a que estas entidades se responsabilizan del cubrimiento de determinados riesgos mediante una cobertura de servicios, y reciben por ello una prima o pago, uno podría pensar en que son aseguradores típicos. Sin embargo, cabrían más bien en la categoría de agente especial, pues no están autorizadas para seleccionar los riesgos asegurables ni para definir la póliza, la prima y los deducibles.

Desde el aspecto normativo es claro que existen leyes y actos administrativos que les dan el carácter de aseguradoras a las EPS, comenzando por la Ley 1122 de 2007, que en su artículo 14 establece: “Aseguramiento en salud es la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores, sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las funciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento”.

El Estado ha mostrado la intención de poner orden al aseguramiento en salud, basado en la experiencia de los sectores financiero y de seguros privados; por ello, expidió los decretos 574 y 1698 de 2007 y la Resolución 1740 de 2008 sobre el manejo prudente de los riesgos de diferente índole, comenzando por los financieros. En este mismo sentido, en el Decreto 2702 de 2014 se modifican las reglas de habilitación financiera para las EPS, endureciendo las exigencias para de esa manera ir constituyendo un sector más solvente que responda a los criterios del aseguramiento tradicional. Seguramente vendrán otras normas relacionadas con la operación de los agentes y con las condiciones de calidad de los servicios.

La aplicación del enfoque y del conjunto de herramientas técnicas de la administración de riesgos imponen a las EPS una disciplina de previsión de eventuales riesgos económicos, operativos, jurídicos, de reputación y, sobre todo, del riesgo en salud de la población afiliada. Las aseguradoras del Régimen Contributivo han incorporado desde hace más de cinco años los métodos de evaluación, estimación, previsión y control de los riesgos. Por su lado, la Superintendencia Nacional de Salud se viene preparando para aprovechar esta práctica de los agentes en su sistema de vigilancia, adoptando un enfoque de prevención y de anticipación de hechos y situaciones negativas, lo que le permitirá anticiparse y tomar medidas oportunas de advertencia o de intervención antes de que se presenten los problemas.

Este número de la revista Conexxión XXI tiene como tema central el análisis del Sistema de Administración de Riesgos en el sistema de aseguramiento en salud, con enfoques diferentes y cubriendo los diversos tipos de riesgo.§

El aumento del impuesto al consumo de cigarrillo: Una necesidad mundial...............96

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Noticias

Noticias II Congreso de Innovación en Salud

Durante el II Congreso de Innovación en Salud, organizado por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) con el apoyo de la Universidad Central, realizado los días 16 y 17

de octubre de 2014 en el Teatro de Bogotá y con una muestra comercial realizada en el Teatro Faenza, se reveló que los sistemas de salud en el mundo enfrentan el desafío de ser sostenibles a pesar de que los costos agregados continúan creciendo. Una causa principal del desbalance costo-resultado es que algunos modelos de prestación de servicios en salud no han optimizado sus procesos clínicos y administrativos con el fin de ofrecer

mejores servicios y resultados en salud con los recursos disponibles.

Según importantes líderes en políticas de salud pública y gestión, los modelos de negocio de los hospitales generales, las instituciones de salud ambulatorias, la atención domiciliaria y el autocuidado deben cambiar en las próximas décadas para alcanzar este objetivo, y los sistemas de salud en Latinoamérica no están exentos de esta premisa.§

Falta de lluvias y vacaciones expandirán el chikungunya Aunque la vulnerabilidad de Colombia ante las enfermedades tropicales como el dengue, la malaria y ahora el chikungunya está comprobada, pues su posición geográfica y los precarios sistemas de acueducto han permitido por años la reproducción masiva del mosquito transmisor, hasta ahora es difícil medir el alcance del chikungunya en el territorio nacional.

Al balance preocupante entregado por el Gobierno, en el que se estima que Colombia cerró 2014 con casi 80 000 casos identificados de esta enfermedad a solo seis meses de haber aparecido el primer afectado, se suman dos factores que inevitablemente podrían acelerar el avance del virus: la temporada de vacaciones y el pronóstico de escasez de lluvias en gran parte del país por el fenómeno de El Niño.

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Coincidencialmente los destinos que por tradición han elegido los colombianos para descansar a fin de año, como la Costa Atlántica, son los que más infecciones por chikungunya han registrado.

Solo por dar un ejemplo, se espera que Cartagena (siendo después de Cúcuta la segunda ciudad más afectada por el virus, con 11 900 casos) reciba durante esta temporada cerca de 210 000 visitantes, entre nacionales e internacionales. Este tránsito de miles de viajeros que regresarán a sus hogares desde departamentos como Atlántico, Bolívar, La Guajira y Córdoba, donde se han reportado más de la mitad de las infecciones de todo el país, podría representar la aparición de casos en municipios que están por debajo de los 2200 metros sobre el nivel del mar, hábitat de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, que también transmiten el

dengue. A la fecha el Ministerio de Salud ha informado que de los 1103 municipios del país, son 123 los que tienen transmisión activa del virus y 26 millones de colombianos los que habitan territorios susceptibles a la enfermedad.

“Una persona con chikungunya puede comenzar a presentar síntomas (fiebre alta, dolor de cabeza y dolor muscular) hasta dos semanas después de haber sido picada por el mosquito, así que muchos regresan a las casas sin saber que lo portan. El virus comienza a expandirse en el momento en que la persona infectada es picada por un Aedes aegypti y el mosquito comienza a propagar la enfermedad picando a otras”, explica Luis Ángel Villar, director del Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE), de la Universidad Industrial de Santander.

Fuente: El Espectador §

Noticias

Por cada millón de habitantes siete personas donan sus órganos en Colombia El Ministerio de Salud, a través de la campaña #DéjaloConversado, pretende fomentar la donación de órganos y tejidos, por lo que invita a los donantes a dialogar con su familia sobre su deseo de donar órganos para que esta respete la decisión al momento de su muerte y así poder beneficiar a las personas que lo necesitan.

El ministro Alejandro Gaviria dijo que a pesar de que en el Plan de Beneficios están incluidos los trasplantes el número de donantes no aumenta, mientras que la lista de espera de pacientes que requieren un trasplante de órganos o tejidos sí lo hace.

“Contamos con la tecnología, el talento humano capacitado y las instituciones especializadas para realizar este tipo de procedimientos. Sin embargo, tenemos un reto como sociedad: cerrar la brecha entre las listas de espera y los donantes en Colombia”, afirmó Gaviria Uribe.

Según el Instituto Nacional de Salud (INS), en el año 2014 se realizaron 1046 procedimientos de trasplantes que beneficiaron a igual número de pacientes; sin embargo, en la lista de espera a 31 de diciembre de ese mismo año se encontraban 2179 pacientes.

Finalmente el jefe de la cartera de Salud aseguró que, a diferencia de otros países, Colombia está en la capacidad de hacer todo tipo de trasplantes de órganos: corazón, córnea, entre otros. Entre los datos que preocupan al Gobierno está que se hayan realizado 662 entrevistas a las familias para consultarles la voluntad del fallecido de donar órganos, de las cuales se obtuvieron 255 respuestas negativas, lo que significa que se dejaron de realizar más de 500 trasplantes de órganos a pacientes en lista de espera.

Fuente: El Tiempo, marzo 25 de 2015 §

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Noticias

Pacientes con VIH pueden vivir más que una persona que no lo tenga: Sociedad Médica

Carlos Álvarez, Presidente de la Asociación Colombiana de Infectología, indicó que la expectativa de vida de personas que adquieren el virus del VIH es mucho mayor en la actualidad.

“Lo que ha pasado con el VIH desde que era una enfermedad mortal es que hoy se puede controlar. Los medicamentos mejoraron la expectativa de vida. El VIH se convirtió en una enfermedad crónica como tener diabetes”, explicó.

El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) baja las defensas del sistema inmune. Dice el especialista que si no se realiza tratamiento, se puede llegar a tener sida, una enfermedad que se traduce en la etapa final del virus y que podría llevar a la muerte.

Si bien los medicamentos actuales no curan el VIH, sí lo-

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gran detener el proceso de infección en el organismo, comenta el especialista. “Cuando se toman los medicamentos, el virus se detiene, pero si los deja de tomar, el virus avanza”, señaló. Álvarez promedió en diez años la supervivencia de personas que adquieren el VIH sin realizar tratamiento y en 40 años los que toman medicamentos.

“A principios de este siglo, las personas con VIH se tomaban de 25 a 40 pastillas diarias; hoy es de una a dos, una sola toma. Se ha vuelto menos complejo el tratamiento”, aseguró.

Reportes de esta Asociación Médica indican que en Colombia hay cerca de 130 000 personas infectadas con el VIH. Anualmente se presentan entre 7000 y 8000 casos nuevos.

Fuente: RCN radio §

Noticias Foto: www.presidencia.gov.co

Palabras del Presidente Juan Manuel Santos en la sanción de la Ley Estatutaria para la Salud Yo diría que estamos partiendo la historia de la salud en dos. Es un día muy importante para los colombianos porque con la Ley Estatutaria que sancionamos se acaban varias cosas.

Se acaba el ‘paseo de la muerte’, se acaban las excusas para interrumpir tratamientos de los pacientes, se acaban los abusos de

los precios de los medicamentos.

Y en adelante serán los médicos, no las EPS, los que decidirán sobre el tratamiento que recibirán los pacientes.

Hoy es 16 de febrero y este día quedará en la historia como el día que consagramos la salud como un derecho fundamental. Es la primera vez desde la Constitu-

ción del 91 que se reglamenta un derecho fundamental. Porque antes de esta Ley, la salud estaba concebida como un servicio obligatorio con limitaciones. Increíble que hasta ahora estemos hablando de la salud como derecho fundamental, pero así es.

Fuente: www.presidencia.gov.co §

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Legal

Abecé sobre la Ley Estatutaria de Salud 1. ¿Qué es una ley estatutaria?

Es un tipo de leyes especiales que regulan derechos y deberes fundamentales de las personas y la administración de justicia en nuestro país. Por ser especiales, deben ser aprobadas por la mayoría absoluta de votos de los senadores y representantes a la Cámara.

La Ley Estatutaria de Salud supone, necesariamente, que ese derecho ha adquirido el carácter de fundamental y autónomo; por eso tiene que ser garantizado prioritariamente por el Estado, y debe ser responsabilidad de toda la sociedad.

2. ¿Por qué su expedición se considera un logro?

La Ley Estatutaria de Salud implica el reconocimiento social de un derecho esencial para garantizar la dignidad humana y la igualdad de oportunidades de los ciudadanos.

estado de urgencia a un ciudadano porque hay problemas con su EPS, lo que ha producido muchas muertes.

Supone que hay un acuerdo entre los ciudadanos (en esta caso la Gran Junta Médica que presentó la idea original) los senadores y representantes a la Cámara (que lo aprobaron), el Gobierno y los jueces (la Corte Constitucional, que declaró la Ley como exequible).

Al establecerse que la salud es un derecho fundamental, a ninguna persona se le podrá negar la atención médica de urgencia para la protección de su salud y su vida.

3. ¿Cuáles son los aspectos que mayor impacto tendrán en la vida de los colombianos?

Los médicos son personas que han estudiado mucho tiempo y tienen conocimientos científicos sobre el cuerpo humano, la salud y la enfermedad. Por eso tienen la capacidad para decidir qué tratamientos requieren los pacientes para restablecer su estado de salud.

La Ley Estatutaria facilitará que se mejore el acceso a los servicios de salud, se eliminen las autorizaciones para las atenciones de urgencias, se fortalezca el control de precios a los medicamentos y se avance más rápido en la incorporación de nuevas tecnologías.

4. ¿Qué significa “adiós al carrusel de la muerte”?

Infortunadamente, el llamado “carrusel de la muerte” se ha producido porque en algunos hospitales se niegan a atender en

5. ¿Qué significa que los médicos tendrán autonomía?

Al reconocer la autonomía médica, la Ley Estatutaria pide a los profesionales de la salud que hagan su trabajo con autorregulación, ética, racionalidad y evidencia científica.

6. ¿Qué significa que haya excepciones en el Sistema de Salud?

Foto: www.freepik.com

Significa que el Ministerio de Salud y Protección Social definirá unas reglas para decidir que hay algunos tratamientos que no serán pagados por el sistema de salud, sino por las personas interesadas en acceder a ellos, como por ejemplo los que tengan un fin primordialmente cosmético o suntuario; los que no tengan evidencia sobre su seguridad, eficacia y efectividad clínica; aquellos que no estén autorizados para su uso en el país; los que sean experimentales; o aquellos que tengan que ser prestados en el exterior.

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Abecé sobre la Ley Estatutaria de Salud 7. ¿Es verdad que la Ley Estatutaria retrasa el ingreso de nuevas tecnologías al mercado?

La Ley Estatutaria fortalece la política de control de precios de los medicamentos, por lo que el Gobierno continuará trabajando para que en Colombia haya medicinas baratas.

No es verdad. Al contrario, con la Ley se acelerará la inclusión de nuevos tratamientos. Pero el Estado tendrá que decir más rápido si se trata de tecnologías que tienen o no tienen suficiente validez científica.

8. ¿La Ley Estatutaria afecta la calidad de los medicamentos que se distribuirán en Colombia?

La calidad de los medicamentos depende de criterios científicos, de ética empresarial, vigilancia ciudadana y de la opinión pública, y de inspección, vigilancia y control del Gobierno.

La Ley Estatutaria confirma la atribución del Estado para ejercer inspección, vigilancia y control al sector farmacéutico.

9. ¿Los medicamentos serán más baratos?

La Ley Estatutaria fortalece la política de control de precios de los medicamentos, por lo que el Gobierno continuará trabajando para que en Colombia haya medicinas baratas.

10. ¿Cuándo comenzarán a verse los beneficios de la Ley?

Los beneficios de la Ley Estatutaria se irán desplegando a partir de su firma por parte del Presidente de la República y su publicación.

De inmediato se eliminará el llamado carrusel de la muerte; es decir, que cuando un ciudadano llegue a un hospital para recibir un tratamiento de urgencia no puede ser rechazado.

El Ministerio cuenta hasta con dos años para crear las reglas que permitan definir cómo será la entrada de nuevos tratamientos al Plan de Beneficios.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social §

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Foto: Cortesía Coomeva EPS

Perfil

Coomeva:

Una EPS sólida y tradicional que cuida de la salud de Colombia Enfocados en la gestión del riesgo se fortalece el modelo de atención basado en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

C

oomeva EPS nace como producto de la responsabilidad social que tiene el grupo empresarial corporativo Coomeva, el cual hace 50 años, siendo inicialmente un colectivo de médicos del Valle del Cauca, adoptó los primeros principios alrededor de la concepción de seguridad social,

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respondiendo a la filosofía que estaban construyendo de amparar y ser solidarios.

Treinta años después el grupo empresarial decidió hacer parte de la Ley 100, por medio de la creación de Coomeva EPS, como responsable del aseguramiento obligatorio y con una filosofía centrada en

el servicio y la gestión del riesgo en salud.

En la actualidad Coomeva EPS tiene presencia en todo el territorio nacional, con más de 3 millones de afiliados; esto da cuenta de la confianza que tiene la población colombiana en la EPS, independientemente de la dinámica misma del

Coomeva: Una EPS sólida y tradicional que cuida de la salud de Colombia sistema, los altibajos financieros, el difícil papel de los prestadores, la posición del Gobierno con respecto a las EPS, ente otros factores.

Para el año 2014 la EPS alcanzó un nivel de satisfacción de usuarios del 90 %, y si bien estas cifras alientan la continuidad y fortalecen el trabajo realizado por Coomeva EPS en todo el territorio nacional, también significan el trabajo realizado por promover con la red contratada una prestación de servicios de calidad y esfuerzos por superar las dificultades financieras que han ocurrido en los últimos años; además, esta medición sugiere un enfoque analítico sobre cómo podrían mejorarse las condiciones de servicio actuales, para responder a ese 10 % restante de usuarios que motivan cambios.

Nuestro aporte a la salud de los colombianos Actualmente Coomeva EPS realiza alrededor de 26,5 millones de actividades de salud al año, y

Coomeva EPS nace como producto de la responsabilidad social que tiene el grupo empresarial corporativo Coomeva,el cual hace 50 años, siendo inicialmente un colectivo de médicos del Valle del Cauca, adoptó los primeros principios alrededor de la concepción de seguridad social, respondiendo a la filosofía que estaban construyendo de amparar y ser solidarios.

posee 3 069 000 afiliados, lo cual significa para la EPS que durante el año 2014 cada uno de sus afiliados accedió a 9 actividades de salud en promedio; además, garantiza atención médica en municipios donde la cobertura es complicada debido al déficit de IPS y abastecimiento de insumos, pero definitivamente hay una firme presencia de Coomeva EPS a lo largo y ancho de Colombia.

La EPS está segura de que a través de la cantidad y variedad de servicios que tiene contratados sus afiliados tienen mayor posibilidad de acceso a la atención en salud, acceso que en la mayoría de las situaciones es bastante oportuno y con alta calidad médico- científica.

Conoce algunas cifras que hablan muy bien de la gestión y logros de Coomeva EPS Coomeva es una de las EPS con mayor número de afiliados y eso implica una gran responsabilidad y un compromiso muy importante que ha decidido asumir junto a sus colaboradores con vocación de servicio y ayuda a la comunidad para mejorar su calidad de vida.

Reconocimientos Durante el año 2014 la EPS recibió reconocimientos muy importantes a su labor y aporte al país.

Según el informe de la Cuenta de Alto Costo en el 2014, Coomeva EPS recibió un incentivo de 8000 millones por buen desempeño en la gestión del riesgo de la enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedades precursoras como diabetes e hipertensión; adicionalmente, fue reconocida como la entidad con mayor cobertura nacional del Plan Ampliado de Inmunización (PAI) destacando así el Conexxión n Número 8

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Foto: Cortesía CoomevaEPS.

Perfil

95% de protección en vacunación que tiene en el país.

Y en el año 2013 el Ministerio de Salud también reconoció a Coomeva como la EPS con mejor nivel de oportunidad en las consultas médicas general y especializada; como resultado de la encuesta nacional anual que realiza el ente gubernamental.

Coomeva es una de las aseguradoras que más servicios de salud compra en Colombia, el año 2014 cerró con más de 2200 instituciones prestadoras de servicios de salud adscritas a

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su red; representando para todos sus afiliados mayor y mejor oportunidad, así como mayores posibilidades de procedimientos, especialidades y exámenes diagnósticos.

Enfocados en el riesgo En la actualidad Coomeva EPS consolida una cultura de servicio con enfoque en gestión del riesgo, orientada a que la población perciba la necesidad del autocuidado, comprendiendo que el asegurador y prestador no pueden hacer el trabajo solos, el afiliado es un sujeto activo en la dinámica.

La EPS ha definido grupos de riesgo para focalizar intervenciones y programas por patologías, partiendo de no sólo brindar servicios de salud, sino de la necesidad que tiene el ciudadano de aprender a cuidarse, antes para prevenir la afectación de su estado de salud y luego cómo controlar su enfermedad para tener una mejor calidad de vida, así brindamos mayor bienestar a la comunidad.

También realiza el ejercicio frecuente de revisión del manejo del paciente según su patología, conformando mesas de trabajo para analizar resultados de salud obtenidos con las IPS y así conocer cómo impacta a la población. Es así como al interior de la organización se han conformado grupos de gestores con intervenciones puntualizadas en el cáncer, riesgo materno infantil, enfermedades cardio-cerebro-reno-vasculares, enfermedades crónicas, salud mental, entre otras. §

Economía

¿Es necesario repensar el cálculo de la UPC? Nelcy Paredes Cubillos*

L

Este artículo presenta un resumen de los problemas metodológicos en la definición de la UPC, parte de los cuales también han sido planteados a la Corte Constitucional como respuesta a los autos de seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008 (Acemi, Asocajas y Gestarsalud, 2014, enero 20).

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El estudio de suficiencia de la UPC es un insumo para el cálculo de la misma que pretende evaluar la experiencia real (no estimada) del comportamiento de la utilización de servicios de salud entre los afiliados, de los costos de su prestación y del número real de afiliados asegurados y con derecho a recibir servicios para cada uno de los regímenes. A partir de este insumo de información histórica, se busca estimar la probabilidad futura de uso de los servicios, para lo cual se requieren los análisis actuariales. El resultado es estimar el número de eventos posibles por tipo de riesgos (enfermedades que pueden generarse), los consumos de servicios (medicamentos, cirugías, dispositivos) asociados a ellos y el costo probable. En estas

Es necesario recordar que la UPC es una prima de seguros que se calcula con el costo esperado de los servicios que tienen una probabilidad alta de ocurrencia. Esa probabilidad se estima con información histórica de utilizaciones y costos observados con dos años de antelación y su comparación con estándares internacionales sobre incidencia y prevalencia de los riesgos cubiertos. Por lo anterior, si no se considera el gasto total realmente incurrido, se está subestimando una parte del gasto que tiene una alta probabilidad de ocurrencia futura, además de que la metodología no contempla Foto: www.vanguardia.com

a Defensoría del Pueblo, en su reciente publicación sobre tutelas relacionadas con el derecho a la salud, asegura que el estudio actuarial para la definición de la UPC que realiza el Ministerio de Salud no es suficiente para estimar los recursos que requiere el sistema para garantizar el derecho a la salud de la población colombiana, y que debería realizar otro tipo de estudios financieros, económicos o sectoriales para ese efecto (Defensoría del Pueblo, 2014, p. 73).

Esta tesis ha sido presentada al Gobierno Nacional por Acemi en múltiples ocasiones. En efecto, se ha insistido en que la metodología de cálculo de la UPC deja por fuera una buena parte del gasto real en que incurren las EPS y no considera el impacto de otras variables, como el envejecimiento de la población, el ingreso al país de tecnologías de punta o los problemas de disponibilidad de recurso humano, lo cual ha generado una subestimación de la UPC y parte de los problemas del flujo de recursos que aquejan al sector.

Análisis de suficiencia de la UPC base del estudio actuarial

estimaciones deben considerarse variables adicionales como el comportamiento del tamaño de la población por edades; el comportamiento histórico de los precios en el sector; el impacto del crecimiento de la tecnología médica, de servicios y medicamentos; la disponibilidad de recursos físicos y humanos; los estándares de calidad mínimos exigibles, y la demanda insatisfecha, entre otras.

La Defensoría del Pueblo asegura que el estudio para la definición de la UPC, a cargo del Ministerio de Salud, no es suficiente para garantizar el derecho a la salud de la población colombiana *

Vicepresidente financiera de Acemi.

¿Es necesario repensar el cálculo de la UPC? dentro del cálculo las actividades esperadas de acuerdo con la probabilidad de que se concreten los riesgos identificados, los cuales exigen la prestación de unos servicios o actividades de acuerdo con guías de atención clínica aceptadas.

Estos estudios requieren contar con información apropiada y un plan de análisis que incluya el conocimiento de la compleja operación del sector salud, y de las deficiencias en calidad y completitud de los datos que puedan afectar el cálculo. No se requiere tener información censal sobre todos y cada uno de los servicios de salud prestados; existen metodologías basadas en la técnica estadística y poblacional que permiten tener en cuenta los problemas de subestimación de la información disponible, de tal manera que en el cálculo de probabilidades se obtenga el mínimo error. Además, la estimación de frecuencias de utilización por patología debe ser contrastada con estudios adicionales sobre la incidencia y prevalencia de enfermedades, sobre los tratamientos adecuados según el curso normal de las enfermedades o sobre el impacto de estándares mínimos de calidad que se definan, por ejemplo, para contrastar los resultados obtenidos con la mejor evidencia disponible, con el fin de obtener mejores estimaciones de la UPC que se requiere para garantizar el POS, e incluso, para definir otras acciones de política en materia de disponibilidad de infraestructura o recursos humanos.

Para efectos del estudio de la suficiencia de la UPC, el Ministerio de Salud ha establecido una solicitud de información detallada por usuario y servicios que empezó a aplicar con los datos de servi-

Es necesario recordar que la UPC es una prima de seguros que se calcula con el costo esperado de los servicios que tienen una probabilidad alta de ocurrencia.

Esa probabilidad se estima con información histórica de utilizaciones y costos observados con dos años de antelación. cios de 2004 para la definición de la UPC de 2006. A través de los años, la solicitud se ha ido estandarizando para aclarar el alcance del dato, pero aún no puede tenerse en el nivel ideal de desagregación que se solicita y cada EPS puede enviar la información en diferente nivel de agregación, total o parcial, en un mismo año, e incluso variar de agregación de un año a otro.

Todo depende de la forma como los datos son entregados por las IPS, que son la fuente primaria de los mismos. Esto dificulta el análisis transversal y horizontal de la información sobre frecuencias de utilización y la comparación entre diferentes EPS. En el tratamiento de la solicitud de información o en el análisis de esa información se puede generar una subestimación del gasto base para la estimación de los costos futuros de servicios de salud que se financian con la UPC. Los factores que determinan esta subestimación son: §§

La base de datos de servicios enviada por las EPS no incluye el gasto total incurrido y certificado en la contabilidad.

§§

Las validaciones de calidad de la información sin distingo eliminan el gasto que se reportó con errores, y no consideran el tipo de errores para aplicar ajustes estadísticos que tengan en cuenta la posible subestimación que se genera.

§§

La base de datos no permite el reporte de algunos servicios que no se reconocen por No POS y tampoco pueden ser considerados POS pero son exigidos por la autoridad (cuidadores o arreglos en domicilio para hospitalización en casa, por ejemplo).

Al no tener información sobre el gasto total a cargo de la UPC, ya sea porque no hay instrucción para su reporte o porque las IPS no envían el desagregado total de los servicios prestados, se subestiman las frecuencias de utilización y los costos esperados de servicios específicos.

Falta de cobertura de los datos Considerar de entrada solo el monto que pudo ser reportado en forma detallada en la base de Conexxión n Número 8

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Economía datos implica ya una subvaloración del monto del gasto al cual se le van a aplicar ajustes por riesgo según la metodología informada por el Ministerio de Salud.

El problema de la completitud del reporte de prestaciones es más grave en el Régimen Subsidiado, y esto se debe a las deficiencias históricas de los sistemas de información de la red pública. Como dicho régimen está obligado a contratar con esta red por el sistema de capitación, las IPS no tienen ni la infraestructura ni el incentivo para enviar la información detallada de servicios a la EPS-S para que esta se la envíe al Ministerio de Salud, problemática asociada a la ausencia de una política de fortalecimiento en infraestructura tecnológica de la oferta pública hospitalaria y a debilidades de los organismos de control frente a estas entidades, que hacen que no cumplan con su obligación de entregar la información con la calidad y la oportunidad necesarias.

Validaciones de calidad de los datos Además de la cobertura de los datos, se hacen otras validaciones que eliminan sin mayor análisis una parte del gasto. Una de ellas tiene que ver con los costos pagados por un procedimiento o un servicio prestado a un usuario según la cual se identifican aquellos cuyo costo sobrepasa algún límite “razonable”. Sobre este tema es importante mencionar que las variaciones de los costos pueden ser válidas, e incluso se presentan dentro de una misma institución prestadora de servicios (IPS), una entidad promotora de salud (EPS) y un grupo de pacientes con la misma edad pero con diferentes diagnósticos asociados o complicaciones. Por ejemplo,

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Con la validación de cobertura y calidad de los datos se escogen las EPS sobre las cuales se hará el estudio de suficiencia. En este punto es necesario indicar que, si queda por fuera la información de EPS que tienen una concentración de pacientes de alto costo, la UPC que se defina siempre será subestimada. tres pacientes (A, B y C) de 40 años que consultan por dolor abdominal de 8 horas de evolución a quienes se les diagnostica apendicitis pueden tener diferencia en los costos de los servicios que se les prestan en una misma IPS, dependiendo de si tienen o no otras comorbilidades como diabetes o hipertensión, o si la cirugía se complica y el paciente requiere ser atendido en una unidad de cuidado intensivo.

Esta variabilidad ha sido estudiada en otros países, y algunos de ellos ya han venido implementando estrategias para poder ajustar los pagos según los riesgos de cada grupo de pacientes; en este sentido, entre las herramientas de mayor empleo y difusión se encuentran los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD)1 .

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Estos métodos podrían ser utilizados en el análisis de suficiencia de la UPC para evitar eliminar registros con datos de costos que, a primera vista, parecen exorbitantes, pero que son normales de acuerdo con las complejidades de los pacientes a los cuales se les aplica.

Otra validación importante que elimina una parte del gasto es el cruce con la información de afiliados con derecho a recibir servicios. Este proceso cruza los afiliados que recibieron servicios con la base de datos de compensación, y retira de la base de datos de servicios aquellos con el correspondiente gasto para las identificaciones que no cruzan.

Se debe tener en cuenta que el sistema reconoce los derechos a servicios independientemente del

Es un sistema de clasificación de pacientes, el cual los agrupa con base en las características clínicas que presentan y el consumo de recursos de los servicios usados, con estos datos se construye el GRD, que termina siendo una cadena de números conformada por grupos de pacientes homogéneos y mutuamente excluyentes a nivel clínico y financiero. Véase: Conferencia Interamericana de Seguridad Social. (2005, noviembre). Los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) para ajustar los mecanismos de pago a los proveedores de los sistemas de salud.

¿Es necesario repensar el cálculo de la UPC? Foto: www.sxc.hu y www.unsplash.com

estado de compensación. El derecho va ligado a la afiliación y al pago de la cotización, aunque esta última condición no es requerida en todos los casos, como ocurre con las atenciones que se realizan dentro del periodo de protección laboral, en el cual el trabajador no paga cotización alguna pero sí tiene derecho a recibir atención, o el caso del recién nacido atendido con la identificación de la madre y posteriormente afiliado con tarjeta de identidad. En estos casos no debería eliminarse la información del gasto porque son utilizaciones que la EPS está obligada a financiar así no reciba la correspondiente UPC.

Deben considerarse varios aspectos al recalcular la UPC: costos de la prestación del servicio, cobertura del servicio y el tipo de EPS.

Con la validación de cobertura y calidad de los datos se escogen las EPS sobre las cuales se hará el estudio de suficiencia. En este punto es necesario indicar que, si queda por fuera la información de EPS que tienen una concentración de pacientes de alto costo, la UPC que se defina siempre será subestimada. Esto fue lo que ocurrió por años con la ausencia de la información de gasto del ISS en su momento y de la Nueva EPS en sus primeros años de operación.

No inclusión de todas las variables que generan gasto con cargo a la UPC Este problema se genera principalmente por la no consideración del gasto asociado a servicios No POS en que incurren las EPS. Existen 4 casos en los cuales la financiación total o parcial del servicio No POS es asumida por la EPS con cargo a la UPC, basada en preceptos legales: §§

Costo-efectividad. El servicio No POS que se entrega es de menor valor al incluido en el

POS y produce los mismos resultados o mejores. En este caso, el 100 % del costo es asumido por la EPS con cargo a la UPC. Inicialmente esta regla solo aplicaba a medicamentos, pero actualmente aplica a todos los servicios de salud (Acuerdo 29 de la CRES y recientemente Resolución 5221 de 2013 del Ministerio de Salud). Este valor no es conocido por el Ministerio en la BD de UPC, ni por el Fosyga, pues no se presenta para recobro. §§

Homólogo. El servicio No POS que se entrega es de mayor valor al servicio incluido en el POS y se entrega porque cumple con los criterios establecidos para el CTC o por mandato legal (tutela). En este caso, un porcentaje del costo es asumido por la EPS con cargo a la UPC, el correspondiente al servicio similar u homólogo que sí está incluido en el POS. Este valor es conocido por el Fosyga pues, si bien no se recobra, aparece en la

relación de información que se entrega para el recobro. §§

Glosas de recobros. Se refiere básicamente a tecnologías de punta que la EPS considera que son No POS, y el Fosyga que son POS. La EPS no lo envió en la base de datos de servicios para el cálculo de la UPC porque consideraba que es No POS, pero el Fosyga termina diciendo que es POS. Estos servicios deberían ser incluidos en el cálculo de la UPC por el Ministerio para estimar el verdadero consumo de servicios con cargo a la UPC.

§§

Servicios no médicos. Tales como cuidadores, trasporte, alojamiento, viáticos, pañales que en ocasiones está obligada a prestar y pagar la EPS. No están siendo considerados ni para el pago por servicios No POS ni pueden ser consideradas en la base de datos de servicios para ser reconocidos dentro de los costos del POS. Esto

Conexxión n Número 8

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Economía

La estimación de probabilidades de uso para el año en que se paga la UPC debe considerar otros análisis, algunos de los cuales ya se están empezando a tener en cuenta. genera problemas financieros a las EPS, que repercuten posteriormente en toda la cadena involucrada en la prestación de servicios de salud dentro del SGSSS. Según la solicitud de información que realiza el MSPS, las bases de datos POS no tienen ninguno de estos conceptos. El Ministerio, en los últimos estudios, ha solicitado la información de CTC y tutela, pero solo incluye en el cálculo de la suficiencia el valor de los homólogos. No aparecen explícitamente costeados en el análisis de gasto los otros tres conceptos, lo cual nos hace considerar que no fueron incluidos en la estimación de la UPC necesaria, y esto genera diferencias significativas en su valoración.

año en que se paga la UPC debe considerar otros análisis, algunos de los cuales ya se están empezando a tener en cuenta.

Para determinar la UPC que garantice los recursos necesarios para prestar los servicios del POS en condiciones de calidad y que respondan a las necesidades de la población afiliada, e incluso para la exigencia que se le debe hacer a las EPS en relación con el POS, se deben incluir necesariamente los siguientes elementos: §§

Estudio actuarial De acuerdo con el artículo 182 de la Ley 100 de 1993, la UPC o prima que se reconoce a las EPS por la organización, garantía y prestación del POS a los afiliados se establece teniendo en cuenta, entre otros, el perfil epidemiológico de la población, los riesgos cubiertos y los costos de prestación del servicio en condiciones medias de tecnología.

Por lo anterior, además de la información histórica sobre consumo de servicios y gasto que se obtendría de un estudio de suficiencia mejorado, la estimación de probabilidades de uso para el

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terísticas de la población afiliada. Es necesario considerar todos los posibles riesgos que afectan la salud de la población afiliada y el impacto negativo de su no tratamiento cuando su atención corresponde a otros sectores. Un ejemplo de ello son los problemas sobre la salud generados por falta de ingresos para el consumo adecuado de nutrientes, que no pueden ser resueltos con vitaminas, sino con programas de alimentos que no corresponde al sector salud.

Aunque estos servicios no pueden ser incluidos en el POS, su no atención genera problemas de salud que deben ser considerados en el ajuste de la UPC.

Comparación entre las frecuencias observadas y las intervenciones esperadas de acuerdo con el perfil epidemiológico. Esto permitiría identificar aquellas patologías en las cuales la prevalencia es menor o mayor que la esperada de acuerdo con la evidencia científica, e identificar las causas del problema2. En los dos casos se ven afectados los resultados del sistema y sus costos, los cuales se toman en consideración en el cálculo de la UPC.

§§

Identificación de las desviaciones del riesgo por diferentes pooles de riesgo y reconocimiento de estas diferencias en el pago de la UPC. En este momento se consideran diferencias por edad (16 diferentes UPC), por zona geográfica (3 zonas), por régimen (2 regímenes) y se está intentando un ajuste ex post por concentración de afiliados de

§§

Ajustes de riesgos por diferencias en ciertas carac-

2

Según el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, “De creer a las cifras, Colombia tendría una prevalencia tan alta en algunas enfermedades huérfanas que sería un caso único en el mundo. Sin embargo, todo indica que se trata de un truco para cobrar al Estado millones de pesos en medicamentos escasos y costosísimos” (Revista Semana, 2014, mayo 26).

¿Es necesario repensar el cálculo de la UPC? algunas patologías. Teniendo en cuenta las solicitudes de servicios no médicos, como transporte, alojamiento o viáticos, para los familiares de pacientes, es necesario considerar ajustes en el POS y la UPC para incluir estos servicios si se quiere que las personas residentes en ciudades intermedias de cualquiera de los regímenes tengan la posibilidad de acceso a tecnología que solo es eficiente tener en zonas de alta concentración poblacional. §§

Expectativas y preferencias de los usuarios en relación con las condiciones de calidad y oportunidad esperadas y contempladas en las normas como elementos que permiten estimar el comportamiento de uso de la población y las necesidades subsecuentes de modificación de los modelos de prestación que busquen al

usuario y superen las barreras de acceso a los servicios. §§

Inclusiones de tecnología de punta, que tienen procesos lentos de introducción y de aprendizaje que impiden su disposición inmediata en todo el país. Esto es un criterio para introducir ajustes de riesgo por tecnología.

Los análisis que se realicen en este campo deben ser el soporte para la toma de decisiones públicas que permitan corregir las deficiencias en la estimación de la UPC, pero también deben permitir la formulación de otras acciones relacionadas con la exigencia a otros sectores para la atención de los determinantes de la salud o para crear condiciones favorables a la inversión en infraestructura y recurso humano que permita solucionar en el largo plazo las carencias que no permiten la adecuada atención de la salud de la población.

Referencias Acemi, Asocajas y Gestarsalud.

(2014, enero 20). Respuesta al Oficio OPTB-499/2013 de la Corte Constitucional.

Conferencia Interamericana de Seguridad Social. (2005, noviembre). Los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) para ajustar los mecanismos de pago a los proveedores de los sistemas de salud. Disponible en: http:// www.ciss.org.mx/pdf/es/estudios/CISS-WP-0512.pdf Defensoría del Pueblo. (2014). La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social 2013. Bogotá: autor.

Revista Semana (2014, mayo 26).

El negocio de las enfermedades raras. Disponible en: http://www. semana.com/nacion/articulo/elnegocio-de-las-enfermedadesraras/389265-3 §

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Foto: www.photl.com

Salud

Avance en el sistema de salud en pago por resultados: Primera experiencia en Colombia a través del ajuste ex post con evaluación de la gestión de riesgo en enfermedad renal crónica

E

n el sistema de salud de Colombia se establece la unidad de pago por capitación (UPC) como un valor o prima ajustada por edad y sexo con un valor adicional que se reconoce por ubicación geográfica, la cual se destina para los servicios que requiera la población colombiana afiliada a una EPS. El cálculo de la UPC se realiza a partir de la información que reportan las aseguradoras al Ministerio de Salud y Protección Social, y es lo que se denomina la aplicación de “ajuste por riesgo”, el cual es definido como un proceso por el cual se trata de adecuar la financiación capitativa a las características de cada per-

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Enero-abril 2015

sona. Sin embargo, según investigaciones realizadas en economía de la salud, se considera que el máximo porcentaje de variación del gasto en salud que puede ser explicado por un modelo de ajuste por riesgo está entre un 20 % y un 25 % (r2=0,20-0,25).

En los modelos prospectivos, es usual aplicar regresión lineal para determinar el r2. Se incluyen modelos demográficos (r2=0,02), de gastos pasados (r2=0,098), basados en diagnósticos (r2=0,10), basados en prescripciones farmacéuticas (r2= <0,10), y basados en encuestas (r2=<0,10). *

Directora de la Cuenta de Alto Costo.

Lizbeth Acuña Merchán*

En el tipo de ajuste retrospectivo se calcula la prima según el estado de salud y gastos en el tratamiento. Se utilizan diversas fórmulas (los modelos no son comparables, no usan R2): pueden ser basados en prevalencia o concentración de riesgo, pueden explicar más del 10 % de la variabilidad del gasto y disminuyen la selección de riesgos.

Los modelos prospectivos y retrospectivos no mejoran los incentivos a la eficiencia ni a la selección.

Avance en el sistema de salud en pago por resultados Figura 1. Tipos de ajuste por riesgo

varianza entre primas y gasto esperado.

Reparto de riesgo (risk sharing).

Utiliza información retrospectiva de gastos incurridos y realiza una compensación o reembolso sobre dichos gastos en determinados diagnósticos aplicado en pacientes de alto costo, que es un reembolso retrospectivo. Puede combinar un reembolso retrospectivo por pacientes de alto costo y una prima prospectiva por el resto de la población.

Fuente: elaborado por la Cuenta de Alto Costo (CAC).

Modelos de ajuste óptimo. Estos modelos utilizan la selección de ponderaciones que maximi-

zan la eficiencia en la calidad de los servicios y, dentro de estos, se eligen los que minimizan la

Los diferentes tipos de modelos de ajuste por riesgo se han aplicado en diferentes países en Europa y Asia (tabla 1).

Tabla 1. Modelos de ajuste por riesgo en Europa y Asia País

Modelo de ajuste de riesgo

Alemania

Ajuste de riesgo modelo prePacientes por encima del per- Diabetes tipo II, asma, cáncer dictivo (2009) centil 90= alto riesgo para alto de mama, enfermedad obstrucActual: compensación con base costo tiva crónica en 80 patologías

Criterio

Patologías

Bélgica

Ajuste prospectivo (30 %), retrospectivo (70 %) (edad, sexo, características socioeconómi- NA cas, morbilidad y discapacidad laboral)

Holanda

Modelo ex-ante (compensación a aseguradores con personas Patologías que superan los que tienen perfiles de riesgo 25.000 euros. Se reembolsa el NA desfavorables: ancianos, cróni90 % del costo camente enfermos, incapacitados, alto costo)

Israel

Enfermedades que consumen Falla renal que requiere diálisis; Ajuste de riesgo fondo recibe entre el 5 y 6 % del total de los enfermedad de Gaucher; talapago fijo por cada persona costos médicos semia; hemofilia; sida

República Checa

Gastos de aseguramiento > 5 veces el promedio de gastos Ajuste de riesgo por edad en anuales por afiliado (el fondo quinquenios y sexo (36 grupos) recibe el 80 % del gasto que supere este umbral)

NA

Suiza

Ajuste de riesgo por edad y sexo

NA

NA

Taiwán

Modelo predictivo (por grupos clínicos)

Puntos de corte. 0,5%, 1%, Asma, EPOC, HTA, DM, de5% de los costos y prefalecenpresión cias y patologías intervenibles

NA

Fuente: elaborado por la Cuenta de Alto Costo (CAC).

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Salud ¿Qué tipos de ajuste por riesgo existen en Colombia?

En el contexto del sistema de salud de Colombia, el ajuste por riesgo se puede definir como: “uso de la información para calcular los costos en salud esperados para afiliados individuales en un intervalo de tiempo y asignar subsidios por afiliado para mejorar la eficiencia y la equidad” (Van de Ven & Ellis, 1999).

En Colombia se aplican dos tipos de ajuste por riesgo definidos por el Ministerio de Salud: el ajuste por riesgo ex ante, o cálculo de la UPC, y el ajuste por riesgo ex-post, el cual se define con la participación del Ministerio de Hacienda, que se aplica en patologías de alto costo a través de la Cuenta de Alto Costo (CAC). Se utilizan estos dos tipos de ajuste debido a que la UPC es ajustada por edad y sexo

y no por riesgos; y ya que la operación del sistema está basada en el aseguramiento, se debe tener en cuenta la concentración de riesgos en las aseguradoras para realizar una compensación a aquellas que presenten un grado mayor, pero incorporando indicadores que evalúen la gestión realizada por dicho asegurador para evitar que la concentración incremente progresivamente.

Figura 2. Comparación de los tipos de ajuste en Colombia Ajuste por riesgo en Colombia prospectivo-retrospectivo (risk sharing) Ajusto por riesgo: ex ante

Ajuste por riesgo: ex post

Prospectivo

Retrospectivo

Incentiva a la reducción de gastos

Incentiva a la disminución de la selección de pacientes

Incentiva a la eficiencia

Reduce incentivos a la eficiencia a menos que se incorporen indicadores de gestión de riesgo.

Incentivo perverso: selección de pacientes en función del gasto esperado.

UPC

Compensación entre asuguradoras según patologías de alto costo

Fuente: elaborado por la Cuenta de Alto Costo (CAC).

¿Cómo se ha aplicado el mecanismo de ajuste por riesgo ex-post en patologías de alto costo a través de la Cuenta de Alto Costo?

La creación de la Cuenta de Alto Costo, como organismo técnico del sistema de salud, fue concebida a partir de la Ley 1122 de 2007, en

20

Enero-abril 2015

la cual se dispuso que el Ministerio de Salud tenía que generar una estrategia para poder disminuir los incentivos a la selección de riesgos entre aseguradoras, y diseñó un fondo inter-EPS para recolectar la información referente a las patologías de alto costo del país, y así poder medir la concentración de riesgos y evaluar por resultados la

gestión de las aseguradoras. Para esto se requería tener un sistema de información de dichas patologías que garantizara la calidad de los datos, no solo por el conocimiento de dónde se concentraban o para hacer la caracterización de las patologías según su distribución por componentes sociodemográficos, sino también por el flujo de

Avance en el sistema de salud en pago por resultados recursos del sistema que se realiza al aplicar estos mecanismos de ajuste por riesgo. La información confiable es el componente más importante que valida cualquier tipo de ajuste. Por lo tanto, en aras de realizar con transparencia y objetividad la aplicación de cualquier técnica de ajuste por riesgo o evaluación a las aseguradoras y sus prestadores de servicios en estas patologías, las mismas entidades definieron —con aprobación del Ministerio de Salud— los lineamientos para su funcionamiento y operación.

Desde 2008 hasta 2013, la CAC aplicó un mecanismo de ajuste por riesgo ex-post basado en prevalencia de enfermedad renal crónica estadio 5, definido por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda, en el cual las aseguradoras que tenían una baja concentración de pacientes con esta enfermedad y prevalencia por debajo del límite inferior de la prevalencia país aportaban recursos, mientras las aseguradoras que tenían una alta concentración de riesgos y estaban por encima del límite superior de la prevalencia país recibían recursos.

Sin embargo, desde el año 2010 la CAC empezó a medir y monitorear indicadores relacionados con la gestión de riesgo en enfermedad renal que realizan las aseguradoras, y en los pacientes con terapia de reemplazo renal tipo diálisis a partir de indicadores estandarizados y concertados con los actores del sistema, con el propósito de modificar el mecanismo de ajuste aplicado para que se incentivara la eficiencia y se premiara la buena gestión, teniendo en cuenta la estrategia del Ministerio de establecer en Colombia el pago por resultados, lo cual llevaría a mejorar la calidad de la atención de los pacientes con esta enfermedad.

En Colombia se aplican dos tipos de ajuste por riesgo[...]: el ajuste por riesgo ex ante, o cálculo de la UPC, y el ajuste por riesgo ex-post Pero solo hasta el año 2013, el Ministerio de Salud estudió y revisó con la CAC el comportamiento de estos indicadores, y consideró la necesidad de modificar el mecanismo de ajuste por riesgo ex-post incorporando, en una primera fase, indicadores de gestión de riesgo y dando más valor a premiar la gestión que realizan las aseguradores por mantener a los pacientes con enfermedades precursoras de la enfermedad renal (hipertensión arterial y diabetes mellitus) captados y estudiados para descartar la enfermedad controlados y evitando su progresión a estadio 5, fase en la cual ingresan a diálisis o requieren trasplante. Es decir, enfocó el ajuste ex-post basado en prevalencia para seguir midiendo la concentración y distribución de los pacientes con estadio terminal de la enfermedad, pero identificando cómo las aseguradoras trabajan en beneficio de mejorar indicadores que evidencien control de la aparición de nuevos casos; esto para que en una segunda fase se incorporen otros indicadores enfocados en programas de nefroprotección y sobrevida de los pacientes.

Los indicadores a tener en cuenta en la primera fase fueron: §§ §§ §§

Prevalencia de enfermedad renal crónica estadio 5 Captación de hipertensos y diabéticos Estudio para enfermedad renal crónica en enfermedades precursoras

§§ §§

Incidencia de la enfermedad renal en estadio avanzado Variación de incidencia

Los recursos que se distribuyen para incentivar la gestión de riesgo provienen de las mismas aseguradoras y de lo que reciben por UPC; según los resultados, unas tienen que aportar recursos porque no alcanzaron las metas establecidas de todos o algunos de los indicadores y otras los reciben porque, además de cumplir las metas, las superaron. Sin embargo, 50 aseguradoras trabajaron por mejorar la gestión de riesgo y el resultado que se obtuvo fue distribuir por resultados en gestión $ 65 000 millones, porque cumplieron de una u otra forma algún indicador de los evaluados. Solamente 2 EPS no recibieron recursos por este concepto.

Esta iniciativa de la modificación de distribución de recursos por concentración e incentivos a la gestión de riesgo es la primera y única experiencia que hasta el momento tiene el país, y fue impulsada por el ministro de Salud Alejandro Gaviria, quien está de acuerdo y ha promovido la gestión de riesgo en salud y el pago por desempeño a las aseguradoras. Ya no es una intención, sino que es la realidad de la aplicación de una política pública en la que Colombia es el país pionero de la región en pago por resultados y, específicamente, en enfermedades crónicas no transmisibles, como es la enfermedad renal, considerada y declarada por la Conexxión n Número 8

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Salud Organización Mundial de la Salud como prioridad en salud pública debido a que es totalmente intervenible y prevenible. Esto demuestra un gran avance en el sistema de salud, a partir de información confiable que se genera para la toma de decisiones.

Dentro de los avances que se han atribuido a la unión de esfuerzos que realizan todos los actores del sistema a través de la CAC están: §§

§§

Colombia tiene el mejor registro de enfermedad renal crónica, hipertensión y diabetes de América Latina, según investigadores de Oxford, quienes revisaron los registros de esta patología en el mundo.

Colombia es pionero en

América Latina en promover la gestión de riesgo e introducir el pago por resultados en salud. §§

Es uno de los países con mayor disminución de la incidencia de ERC terminal, según lo publicado por USRDS recientemente.

§§

Disminución del costo del tratamiento en la terapia dialítica por paciente, con un ahorro de 900 000 millones de pesos en 5 años (US $ 450 millones) al sistema de salud.

§§

Según el comportamiento de la enfermedad renal crónica en estadio terminal, esta presenta un crecimiento anual en su incidencia de cerca del 6 %. Sin embar-

Tabla 2. Resultado ajuste por riesgo ex-post modificado Resultado según medición de Resultado en términos de aportes prevalencia e indicadores de o recepción de recursos compagestión rado con el mecanismo anterior

EPS Régimen Contributivo

EPS Régimen Subsidiado

Recibe recursos, no tiene que Baja prevalencia de ERC5 aportar. Si fuera solo el mecanisexcelente resultado en gesmo basado en prevalencia aportatión de riesgo ría recursos

6

1

Baja prevalencia de ERC5 - Aporta menos recursos que los buen resultado en gestión de que aportaría si solo fuera el meriesgo canismo basado en prevalencia

1

1

Baja prevalencia de ERC5 - Aporta menos recursos que los regular resultado en gestión que aportaría si solo fuera el mede riesgo canismo basado en prevalencia

1

25

Baja prevalencia de ERC 5 - Aportan recursos por baja prevano realiza gestión de riesgo lencia y por no gestión

0

2

Alta prevalencia de ERC5 - Reciben más recursos que los que excelente resultados en ges- recibirían si fuera solo por prevatión de riesgo lencia

5

1

Alta prevalencia de ERC5 - Reciben menos recursos que los buen resultado en gestión de que recibirían si fuera solo por riesgo prevalencia

4

4

Reciben menos recursos que los Alta prevalencia de ERC5 que recibirían si fuera solo por no hace gestión de riesgo prevalencia

1

17

35

22

Enero-abril 2015

go, según las estimaciones, en 4 años se ha evitado el ingreso a TRR aproximadamente de 5169 casos, lo cual significa un ahorro para el sistema de salud de aproximadamente 600 000 millones de pesos. §§

Liderazgo y conformación de la Red Internacional para la Prevención de Enfermedad Renal Crónica (RIPERC), definida como una red temática de trasferencia de conocimiento entre diferentes instituciones de gobierno, privadas y asociaciones científicas para que, a través del desarrollo e implementación del registro de información estandarizado, se incentive la gestión de conocimiento y la generación de políticas que contribuyan a la prevención y control de la enfermedad renal, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial

Este mecanismo de ajuste por riesgo ex-post que distribuye recursos por resultados en ERC, HTA y DM impacta positivamente en los pacientes, porque identifica cuál prestador y asegurador realiza adecuadamente los programas de control de hipertensión, diabetes y nefroprotección; evalúa y monitorea la variación de los indicadores para intervenir oportunamente, e incentiva la competencia basada en resultados, y de esta forma se garantiza una mejor calidad de la atención a través del cumplimiento de guías de manejo clínico de las patologías.

Referencia Van de Ven, W. & Ellis, R. (2000).

Risk Adjustment in Competitive Health Plan Markets. En: Culyer, A. & Newhouse, J. (eds.). Handbook of Health Economics (Vol. 1, pp. 755845). Amsterdam: Elsevier. §

Tema Central

Gestión de riesgo en salud

- Claves para un aseguramiento en salud exitoso

- Gestión del riesgo en salud para personas sanas

- Visión integral del manejo de riesgo

- Gestión del riesgo en enfermedades crónicas

-

Actualizando la gestión del riesgo en salud

- Riesgo primario, riesgo técnico y riesgo operacional: Elementos básicos y definiciones - Decreto 2702 de 2014: Nuevas condiciones de habilitación financiera para EPS

- Riesgo legal: A tientas, recorriendo el camino - Riesgo reputacional: La reputación se gana con el poder de la coherencia - Riesgo financiero: Entrevista al doctor Augusto Acosta

Tema Central

Claves para un aseguramiento en salud exitoso

Gonzalo Alberto Pérez Rojas*

¿Qué necesita Colombia en materia de salud? ¡Necesita tener colombianos sanos!

L

a meta para todo sistema de salud es mantener el más alto nivel posible de salud de su población. En el Foro Económico Mundial en materia de salud se señaló la meta para el 2040, y se afirmó que se necesita garantizar una mayor calidad en los servicios de salud, mejor acceso y sostenibilidad financiera, siendo necesario para tal efecto diseñar mecanismos que permitan un manejo más eficiente y razonable de los costos.

Como parte de esta estrategia, según el Foro, se requiere con-

*

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Abogado de la Universidad de Medellín. Especialista en Seguros Swiss Re, en Zurich, Suiza. CEO Management Program en la Kelogg-Graduate School of Management.

Presidente de Suramericana S. A., holding de las compañías de Seguros y Seguridad Social y subholding de Grupo Sura. Foto.

Enero-abril 2015

tar con mejor información que permita analizar la pertinencia de las acciones propuestas con miras a obtener mejores resultados en salud. Debemos recordar que la información es clave para el desarrollo de modelos innovadores que creen mayor valor en materia de salud.

La meta es llegar a contar con ciudades y ciudadanos sanos. El concepto de salud es ahora más integral: se pasa del Health Care a sistemas más articulados con otros sectores, con dos características fundamentales: i) el sistema de salud incluye alimentación, movilización, ecosistema; es decir, va mucho más allá de un simple cuidado y atención en la salud que desbordan las responsabilidades específicas del sector salud, y ii) tiene gran importancia la noción de autocuidado. El primer responsable en la salud es cada uno; y puede que no suene amable, pero es necesario tener conciencia sobre la necesidad de adquirir hábitos de vida saludable para lograr ciudades y ciudadanos sanos. Ahora bien, esto no quiere decir que quien no cuide de manera adecuada su salud tenga barreras de acceso a servicios con oportunidad y calidad. Se trata de tener conciencia del impacto que tiene para los sistemas la falta de cuidado de la salud; por ejemplo, a Colombia el consumo de cigarrillos le genera costos importantes de recursos que se podrían utilizar en programas que garantizaran ciudadanos más saludables.

Claves para un aseguramiento en salud exitoso Teniendo en cuenta que el Estado adquiere su poder y desarrollo gracias a las personas, es absolutamente necesario que todos los actores converjan para lograr ecosistemas sanos. En este sentido, no solo el Ministerio de Salud tiene el reto para lograrlo, sino todos aquellos sectores que tienen una incidencia directa en la vida de cada persona (agua potable, vivienda saludable, calidad del aire, entre otros determinantes).

Desde este punto de vista, se establece un nexo directo entre la sostenibilidad y la corresponsabilidad en la salud, en busca siempre de llegar a tener ciudades sanas y ciudadanos sanos, lo que conlleva a una demanda menor en salud, como resultado de la implementación de políticas correctas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

lucro o la indemnización (carácter eminentemente curativo). Sin embargo, el sistema de aseguramiento debe estudiarse y verse desde la óptica de la competitividad y la sostenibilidad. Lo que este hace es gestionar los riesgos para que los eventos negativos no sucedan, y eso es entregar competitividad y sostenibilidad a la sociedad. El gran valor agregado es que no sucedan las cosas y, si suceden, deben indemnizarse, pero el gran logro de cualquier asegurador con sus asegurados es que los ciudadanos sean saludables. Entonces, el trabajo real de los aseguradores es de prevención y gestión del riesgo; por lo tanto, la rentabilidad de los aseguradores es que no sucedan las cosas y que cuando sucedan se atiendan oportunamente para mitigar riesgos mayores.

El modelo de aseguramiento en salud ha sido una herramienta muy importante con la que han contado muchos países para mejorar las condiciones de salud de su población. Desafortunadamente, en Colombia se ha venido creando una imagen distorsionada y se ha visto el modelo de aseguramiento como algo perverso, cuyo único objetivo es el

Es decir, la verdadera ganancia del asegurador no radica en el no pago de los siniestros (accidentes o enfermedades), sino en hacer una efectiva gestión del riesgo para que estos no sucedan y que así no sea necesario pagar indemnización alguna. Desde este punto de vista, pagar la indemnización de un siniestro es trasladar el problema al paciente o a la empresa y

La verdadera ganancia del asegurador no radica en el no pago de los siniestros (accidentes o enfermedades), sino en hacer una efectiva gestión del riesgo para que estos no sucedan y que así no sea necesario pagar indemnización alguna.

demostrar una vez más la utilidad del aseguramiento, sin erradicar el problema real que afecta la meta de una sociedad sana.

Ahora bien, es necesario hablar con cifras, datos y hechos del sistema asegurador para demostrar su participación en nuestra sociedad. Es importante resaltar que gracias a dicho sistema, Colombia solo gasta un 7,4 % del PIB en salud, frente a países que invierten un 12 o 14 % de su PIB. En otros términos, negar la función del sistema asegurador en nuestro país, aun pensando que el aseguramiento es buscar no pagar, es negar la historia de dos décadas de un sistema de salud que presenta ante el mundo cifras bastante alentadoras, sin dejar de lado el hecho de que aún falta mucho por mejorar, y mucho más en programas de promoción y prevención.

Teniendo en cuenta lo anterior, considerar que el sistema de salud es un sistema de aseguramiento o que deba seguir siéndolo no es ir en contra de la realidad, sino todo lo contrario: es establecer reglas y objetivos más claros, toda vez que las EPS reciben una unidad de pago por capitación (UPC) que es fija, y en el sistema asegurador se llama prima. Entonces no se puede entender cómo las EPS son mal llamadas “intermediaras financieras”, cuando se les paga con la UPC única e inamovible, con la cual deben atender a todos sus afiliados y si se excede el costo de atención va contra el patrimonio propio, razón por la cual es literalmente un seguro.

Un ejemplo muy claro es el de las ARL, que son aseguradoras puras, que han demostrado en estos últimos años resultados visibles y positivos frente a la disminución de accidentes.

Conexxión n Número 8

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Tema Central Desde el contexto del sistema de salud actual, las EPS son intermediarias financieras cuando pagan a los hospitales por lo No POS y después deben esperar con su flujo de caja el reintegro del Fosyga (reembolso de la suma efectivamente pagada a la clínica o proveedor de servicios de salud). Pero en la actualidad, las EPS —como bien se menciona con ejemplos y cifras— son aseguradoras que deben esforzarse cada día más por hacer gestión del riesgo, para que los ciudadanos estén sanos y no acudan al sistema y, en este orden de ideas, ganan los ciudadanos y el sistema, lo que representa la utilidad del asegurador, partiendo del hecho de que la sostenibilidad es gestión del riesgo a futuro.

de esta perspectiva, el sistema es infinito y es perverso para los colombianos, porque no está incentivando la cultura del autocuidado, cultura que puede no ser muy popular, pero sí es la mejor opción para estar sanos.

La seguridad social hoy en día tiene un sistema mixto: por un lado tenemos un aseguramiento social (sistema público con participación del sector privado) con UPC; y por otro lado, un papel de administrador en lo No POS, en el que los profesionales de la salud determinan de manera autónoma en qué se gasta, los servicios que consideran pertinentes y necesarios, y es el Estado quien debe pagar. Des-

En este caso, se presentan estándares de prevención que son más altos que los establecidos en la norma. En este ejemplo, EPS Sura viene realizando el doble o triple de mamografías ordenadas, hecho que se presenta por dos razones: la primera, por prevención, y la segunda, gracias a la integración vertical que logra reducir costos.

Para EPS Sura, la integración vertical tiene dos grandes funciones:

Las figuras 1 y 2 muestran la inversión de EPS Sura en prevención.

Aunque es indiscutible que falta mucho por hacer, no se debe dejar de lado que la cultura del autocuidado del paciente va mejorando y se van incluyendo los beneficios que genera tener un médico de familia, quienes hacen un gran trabajo de mucha pertinencia y prevención al generar un cambio en el comportamiento de los afiliados.

1. Prevención y promoción en las IPS propias y adscritas.

En este caso específico se logra dar un seguimiento más eficiente al paciente porque todas sus citas son con el mismo médico familiar y no con médicos diferentes.

2. Conocimiento del sector.

Conducta que es totalmente válida, dado que los aseguradores tienen el derecho de realizar compras inteligentes para la prestación del servicio, mediante un conocimiento profundo del mercado.

Las EPS como aseguradoras tienen múltiples roles que son sumamente importantes: 1) agenciamiento, o representar a los afiliados ante el sistema de salud; 2) articulación del sistema para la atención completa en salud (por ejemplo, un procedimiento como una cirugía); 3) gestión del riesgo de salud del afiliado y su familia; 4) regulación y control en la negociación de precios con cargo a la UPC; 5) gestión efectiva de los recursos del sistema, incluyendo compra

La seguridad social hoy en día tiene un sistema mixto: por un lado tenemos un aseguramiento social (sistema público con participación del sector privado) con UPC; y por otro lado, un papel de administrador en lo No POS, en el que los profesionales de la salud determinan de manera autónoma en qué se gasta, los servicios que consideran pertinentes y necesarios, y es el Estado quien debe pagar.

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Enero-abril 2015

Claves para un aseguramiento en salud exitoso Figura 1. Sistema de Gestión de Riesgo de EPS Sura Prevención EPS Sura Prevención primaria

Promoción de la salud

Enfoque poblacional

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Gestión del riesgo Prestaciones PyP

Año

Resolución 412 (%UPC)

Secundaria y terciaria (%UPC)

Total

2008

24

46

70

2009

23

45

68

2010

22

44

66

2011

23

44

67

2012

21

40

61

Resultados de la prevención EPS Sura

Siniestralidad - Modelo de salud en su familia 155

152,5

145

IPS sin modelo: 7 IPS > 0,7:13 de las cuales 50% son SSS

Siniestralidad

135 125 119,9

115 105

104,9

95

88,1

85 75

No MSF < 0,7 >= 0,7

90,7

78,0

85,7

87,2

2010

2011

2012

Valor p=0,000*

76,2

Fuente: Grupo Suramericana.

Conexxión n Número 8

27

Tema Central Figura 2. Resultados de prevención EPS Sura

Detección temprana del cáncer de seno

65.551 mamografías ene-sep 2013 Año

Resolución 412/00

Realizadas EPS SURA

% Cumplimiento

2003

5.548

13.753

248

2004

6.760

18.777

278

2005

8.037

25.719

320

2006

9.118

34.665

380

2007

10.254

43.524

424

2008

10.778

60.132

558

% pacientes estadios tempranos

2009

11.870

54.921

463

% pacientes estadios tardíos

2010

12.838

59.648

465

% pacientes cáncer previo

2011

13.374

53.344

399

% pacientes sin estadificar

2012

15.544

51.898

334

11% 17% 67%

Fuente: Grupo Suramericana.

inteligente de servicios de salud; 6) pago de servicios No POS que reciben los usuarios para luego recobrar el costo de dichos servicios al Fosyga, y 7) interacción con el Gobierno y otros actores claves para el fortalecimiento del sistema de salud.

En la figura 3 se muestra que la cobertura No POS es indefinida, porque no se tiene forma de tarifar, y va aumentando anualmente entre 1, 2 y 3 %. Es decir, al analizar la UPC es necesario realizar una discusión matemática, partiendo del hecho de que si se siguen los modelos de actuaría en seguros —que son muy exactos— no habría lugar a pérdida en salud.

28

Enero-abril 2015

Partiendo de la premisa de la suficiencia de la UPC, ¿dónde están las falencias del sistema de salud? §§

Falta de regulación y de claridad en las reglas.

Existe un sistema de aseguramiento, pero no todas las EPS están actuando como aseguradores en el sistema de salud, las aseguradorasEPS están actuando sin las reglas del sistema asegurador, que empiezan por el margen de solvencia que habilita (patrimonio, X números de afiliados). Es por eso que se insiste en que es un problema matemático.

§§

Falta de reservas que son obligatorias. Lo que se debe pagar no es lo facturado por el prestador, teniendo en cuenta que las responsabilidades como asegurador son: 1) avisos de siniestro, como por ejemplo las autorizaciones de las cuales no se tiene reserva; 2) cuenta directa, cuando las atenciones son por urgencias y de esto no se tiene reserva; y 3) incurrido pero no reportado: trabajo en el cual se hace una aproximación teniendo en cuenta los últimos años. Las reservas dan solidez y liquidez, siempre y cuando estén bien invertidas. Hoy en día la falta de

Claves para un aseguramiento en salud exitoso Figura 3. Aseguramiento en salud en Colombia Primas + UPC

ESTADO

(+/-) Redistribución de Alto Costo

Siniestros POS

Siniestros No POS

+ Cuentas Médicas POS

+ Cuentas Médicas No POS

- Copagos

- Recobros Fosyga

- Cuotas Moderadoras

(+/-) Ajuste provisión cartera

(+/-) Ajuste Reservas

Aseguramiento social

(+/-) Otros - Recobros ARL + Provisiones prestaciones económicas (+/-) Insuficiencia fondo incapacidades

Aseguramiento puro Aseguramiento puro UPC = prima Cuentas médicas = siniestros Aseguramiento del Estado

Copagos = deducibles Ajustes de reserva = PIG

Cuentas No POS

I Intermediación negativa financiera

Suficiencia de la UPC

Porcentaje de la UPC utilizado en la gestión 120 100

Siniestralidad

80

2,05% 15,17% 0,39%

13,33% 0,54%

12,72% 0,72%

0,15% 12,55% 1,96%

11,51% 1,96%

60 40 85,18%

84,08%

88,40%

85,34%

88,04%

20 0

-0,75%

-1,84%

Año

POS (%)

POS + No POS (%)

2008

100,1

100,7

2009

97,2

98,0

2010

101,0

101,8

2011

97,7

99,8

2012

99,4

101,5

-1,51%

-20 2008

2009

2010

2011

2012

Siniestralidad incurrida POS

Siniestralidad incurrida No POS

Gastos totales

Margen de utilidad

Fuente: Grupo Suramericana.

Conexxión n Número 8

29

Tema Central liquidez es el problema del que adolece el sistema de salud, porque nunca existieron buenas reservas y menos inversiones adecuadas.

Mientras los elementos mencionados no existan, no habrá un sistema de salud claro y mucho menos claridad en el costo de la salud. Así mismo, no se puede definir la cobertura del sistema, porque siempre existirá el No POS ilimitado. Por lo tanto, el sistema de salud nunca será sostenible sin saber cuánto fue el costo real y sin reservas. El concepto de sostenibilidad que traen la Ley Ordinaria y la Estatutaria es bienvenido; pero mientras no existan reservas, la cobertura del No POS sea ilimitada y no se tenga un sistema que reglamente, regule y obligue a que la inversión de las reservas sea liquida, no existirá sostenibilidad.

Actualmente hay ejemplos de aseguramiento que funcionan (ARL, SOAT) porque tienen como norte el esquema de ciuda-

Actualmente hay ejemplos de aseguramiento que funcionan (ARL, SOAT) porque tienen como norte el esquema de ciudadanos sanos y de prevención; tienen normas de reservas; tienen margen de solvencia e inversión de la reserva. El sistema de aseguramiento en salud debe contar con estas características; de lo contrario el país no sabrá cuál es su costo en salud. danos sanos y de prevención; tienen normas de reservas; tienen margen de solvencia e inversión de la reserva. El sistema de aseguramiento en salud debe contar con estas características; de lo contrario el país no sabrá cuál es su costo en salud.

Además, es importante revisar una serie de aspectos que contribuirán a mejorar la calidad y el logro del objetivo del sistema, que no es otro que contar con afiliados sanos. Dentro de estos, podemos mencionar la suficiencia de la UPC, el flujo de recursos en el sistema. Debemos

Reforma al sistema de salud ¿Qué requiere un sistema de salud?

¿Qué hace la reforma?

Modelo de prevención (autocuidado)

• No está funcionando en la prevención, es un modelo reactivo.

• La prohibición de la integración vertical limita la prevención y la gestión del riesgo en salud.

• Deja sin herramientas de negociación al gestor para alinear a sus prestadores con las estrategias para alcanzar resultados en salud.

Habilitación financiera de los actores

• No se especifican requerimientos técnicos para garantizar que los actores gocen de estabilidad financiera.

Régimen de reservas e inversiones adecuado

• Sin régimen de inversiones no puede garantizarse la liquidez y la solvencia. Sin régimen de reservas no puede medirse el costo real de la salud.

Modelo de supervisión especializado

• La habilitación financiera requiere de un organismo especializado para su supervisión.

Financiación independiente de lo no incluido en el Plan de Salud

• La reforma no hace mención del tema. Pero por la integralidad y la autonomía médica Mi-Plan no tendrá límites.

Suficiencia UPC

• La reforma no lo menciona.

Flujo de recursos

• La concentración en Salud-Mía genera más operatividad y multiplica la transaccionalidad en el sistema.

Fuente: Grupo Suramericana

30

Enero-abril 2015

Claves para un aseguramiento en salud exitoso conseguir que los afiliados lleguen a ser ciudadanos sanos, que el sistema sea eficiente y que se tenga controlado el costo de la salud.

En conclusión, la salud de los colombianos es más importante que cualquier otra discusión; por lo tanto, es recomendable que todos los actores adquieran conciencia y analicen de manera objetiva cuál es el mejor sistema de salud para

Colombia, así como quiénes son los actores que deben seguir en el sistema y cuáles deben ser sus funciones específicas. No obstante, el punto de partida de dicha disertación debe ser el análisis del sistema de salud colombiano que ha venido funcionando durante los últimos 20 años, del cual se sabe que tiene falencias claras que deben ser corregidas, siempre en busca de dotarlo de un flujo de

recursos adecuado y con una vigilancia y regulación más estrictas.

La reforma de la salud, lejos de resolver los problemas actuales del sistema, genera un nivel de complejidad ilustrado en la figura 4. La solución no radica en una nueva reforma, la solución reside en lograr un aseguramiento serio y sólido que busque el bienestar de la población en el corto y el largo plazos. §

Figura 4. Reforma a la salud Modelo actual Trámite y pago de prestaciones

Comercialización

Gestión del riesgo

EPS

Gestión de redes de servicio

Gestión del servicio

Entrega del servicio

Alistamiento

PRESTADOR

Facturación

Auditoría

Validación

Modelo propuesto Recaudo

Pago

SALUD MÍA

Afiliación

Trámite y pago de prestaciones

GESTOR

Gestión de redes de servicio

Gestión del riesgo

Gestión del servicio

Auditoría

Administración de recursos e información

Giro o transferencia

Comercialización

Entrega Facturación del servicio

Alistamiento

PRESTADOR

Validación

Conexxión n Número 8

31

Foto: www.deviantart.com

Tema central

Visión integral del manejo del riesgo Introducción

D

esde la expedición del Decreto 1698 de 2007 y la Resolución 1740 de 2008, las EPS del Régimen Contributivo han venido implementando el sistema de administración de riesgos (SAR) como un requisito para reducir el factor de riesgo que se aplica para la definición del monto de patrimonio que deben constituir como margen de solvencia. Si bien este beneficio se eliminó con el Decreto 2702 de 2014, las EPS deben continuar con la implementación y consolidación de su SAR, entendido como una de las herramientas

32

Enero-abril 2015

necesarias para su fortalecimiento institucional y financiero.

El presente artículo presenta un resumen de los resultados de un trabajo contratado por Acemi** en el año 2009, el cual planteó un modelo integral de administración de riesgo entendiendo el concepto integral como aquel que se aplica a la organización como un todo, y no solo al manejo de riesgo epidemiológico o por patologías que, aunque es importante dentro de una organización de salud, debe estar interrelacionado con otros * **

Nelcy Paredes Cubillos*

riesgos que tienen impacto sobre los resultados en salud que se quieren obtener.

La gestión de riesgos Todas las organizaciones enfrentan en el día a día diferentes riesgos que pueden producir efectos positivos o negativos, los cuales se deben identificar para potenciar los positivos y mitigar los negativos. Desde ese punto de vista, la

Vicepresidente financiera de Acemi.

Estudio elaborado por las firmas Ernst & Young y ConCiencia.

Visión integral del manejo del riesgo

Hacer gestión del riesgo significa identificar todos los posibles eventos o situaciones que pueden afectar los objetivos o metas de una compañía, sus orígenes y causas; analizarlos para evaluar el grado de intervención que se amerita; planear y ejecutar acciones encaminadas a mitigar, reducir o eliminar el riesgo y sus efectos, y luego establecer un plan de seguimiento y monitoreo continuo.

gestión de los riesgos es transcendental en cualquier tipo de organización, ya sea del sector real de la economía o del sector servicios. Es importante también para la gran, mediana y pequeña empresas y para la privada y la pública.

Hacer gestión del riesgo significa identificar todos los posibles eventos o situaciones que pueden afectar los objetivos o metas de una compañía, sus orígenes y causas; analizarlos para evaluar el grado de intervención que se amerita; planear y ejecutar acciones encaminadas a mitigar, reducir o eliminar el riesgo y sus efectos, y luego establecer un plan de seguimiento y monitoreo continuo. Lo que busca es reducir las situaciones adversas para minimizar las pér-

didas y maximizar las ganancias, o reducir el impacto negativo en sus clientes o en su reputación.

resultados de la gestión de una actividad de una organización y el logro de sus objetivos.

Administrar el riesgo es, por supuesto, una acción esencial cuando se trata de empresas de seguros las cuales, por definición, se encargan de asumir los riesgos que le transfieren sus clientes a cambio de una prima. La empresa de seguros debe conocer, evaluar y desarrollar acciones para mitigar los riesgos que asume por cuenta de terceros de tal manera que, dependiendo de la valoración de esos riesgos y de la capacidad de su mitigación, defina entre otros aspectos las primas que va a cobrar.

La EPS, como cualquier organización que desarrolla una función de aseguramiento, debe basar su accionar en la gestión de riesgos.

Desde la Ley 100 de 1993, este ha sido un elemento clave de su regulación, y así ha sido establecido en diversas normas: “las funciones básicas de las EPS en función de la gestión del riesgo en salud como las de “organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados (numeral 3 del artículo 178 de la Ley 100)”, la de “Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad…” (literal b, artículo segundo del Decreto 1485 de 1994), las responsables “de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento” (artículo 14 de la Ley 1122)…” (Paredes, 2014, p. 51).

El sistema de administración de riesgos, por su parte, es el término aplicado al establecimiento de una infraestructura y una cultura adecuadas, mediante la aplicación de un método sistemático y lógico para identificar, evaluar, intervenir y vigilar continuamente los factores que puedan afectar los

Conexxión n Número 8

33

Tema central

Figura 1. Ciclo de gestión del riesgo

1. Identificación de riesgos

5. Seguimiento y revisión

2. Análisis y evaluación de riesgos

4. Ejecución del plan

3. Planeación

Fuente: Elaboración propia

Aunque desde el inicio del sistema las EPS han desarrollado diferentes modelos de gestión de riesgo, especialmente epidemiológico, solo hasta el 2007 —con las normas de habilitación financiera— se introduce una regulación que busca implementar un sistema de administración de riesgos de manera más explícita, ordenada e integral en las EPS1.

En efecto, el Decreto 574 modificado por el Decreto 1698 de 2007 introduce, como un mecanismo adicional para garantizar el margen de solvencia, “la implementación de un sistema de administración de riesgos, debidamente auditado y con concepto favorable por una entidad independiente, en las condiciones que para el efecto establezca el Ministerio de la Protección Social” (Decreto 574 modificado por el Decreto 1698 de 2007, artículo 5, parágrafo 2). Así mismo determinó que

34

Enero-abril 2015

“El desarrollo e implementación de este sistema será por fases, basado en un modelo simple, para la primera fase, construido a partir de las prácticas actuales de gestión de riesgo de salud, debidamente documentadas y llevadas a manuales de proceso, para que, en fases sucesivas, se llegue a un sistema integral en el que se incluyan, por lo menos la gestión de todos los riesgos inherentes al aseguramiento en salud, el riesgo operativo y el riesgo de mercado de las inversiones” (Decreto 574 modificado por el Decreto 1698 de 2007, artículo 12, inciso segundo).

que incluye la evaluación con enfoque de riesgo de todos los procesos misionales que desarrolla la entidad, desde la afiliación y la compensación hasta la gestión médica (análisis epidemiológico, planeación de la atención, contratación de servicios, evaluación de calidad, entre otros) porque los errores detectados en alguno de ellos puede afectar los resultados en salud, objetivo final de su gestión.

EL SAR debe entonces aplicarse a la EPS como organización que desarrolla funciones de aseguramiento con un enfoque integral

La metodología que se presenta es una propuesta para la implementación de un sistema integral de administración de riesgos con-

1

Metodología para implementar un sistema de administración de riesgo

La concentración en el diseño de modelos de gestión de riesgo por patologías se evidencia en los resultados del proceso de implementación de las normas de habilitación financiera expedidas por el Gobierno Nacional en el año 2007. Véase Álvarez et ál. (s. f.).

Visión integral del manejo del riesgo tratada por Acemi en 2009, elaborada por las firmas Ernst & Young y Conciencia.

La guía, más que definir exactamente cuáles son los indicadores y criterios, se refiere a los procesos generales que pueden servir de base para el desarrollo e implementación de un sistema de administración de riesgo genérico que puede ser replicado luego a la realidad propia de cada una de las EPS. La metodología propuesta, que se soporta en los diseños metodológicos que imparte la Norma Técnica Colombiana NTC 5254 editada por Icontec, inicia con la definición de los procesos misionales de una EPS y la caracterización de los mismos y de sus subprocesos relevantes. La aplicación de la metodología se realizó sobre los procesos misionales más importantes que debe desarrollar una EPS, los cuales luego se documentaron con algunas de ellas. El ciclo propuesto por la Norma para algunos procesos operativos, financieros y de salud se llevó a cabo de manera genérica, dando como resultado una matriz de riesgos (identificados, evaluados y medidos).

Una vez se levantan los procesos, se aplican los criterios para la identificación, la clasificación y la calificación de riesgos inherentes (todos los posibles, sobre los que hay que aplicar controles), los controles implementados para cada uno de los riesgos definidos, así como la calificación de los riesgos residuales (que permanecen después de los controles).

La propuesta metodológica incluye un análisis general de posibles causas y controles que se presentan a manera de ejemplo,

una descripción de criterios para calificar de manera cualitativa los riesgos y una propuesta de herramientas para implementar una medición cuantitativa de los mismos. Para el tratamiento de los riesgos (su manejo) se plantean las distintas alternativas y se propone una metodología para llevar a cabo una priorización de las intervenciones.

§§

Cadena de valor de las EPS

Para cada uno de estos procesos y subprocesos se debe desarrollar una serie de pasos que, si se ejecutan adecuadamente, permiten la mejora continua en la toma de decisiones.

El punto de partida para el desarrollo del sistema de administración de riesgos es el entendimiento del funcionamiento de una EPS, basado en procesos. En seguida se presenta la definición de la cadena de valor de manera genérica para las EPS.

Los procesos identificados para las EPS se organizaron siguiendo los lineamientos de los sistemas de administración de riesgo como se muestra en la figura 2.

Identificación y tratamiento de los riesgos

Dentro de la metodología se establecen las siguientes fases o etapas a desarrollar: §§

Definición de criterios. Considera el establecimiento de parámetros sobre los cuales la dirección de la entidad definirá la evaluación y tratamiento de sus riesgos y controles.

§§

Identificación de los riesgos. Identificar qué, por qué y cómo pueden surgir los

La cadena de valor de las EPS es la integración de las siguientes tres categorías de procesos §§ Estratégicos §§

Estructurales (misionales, de dirección, operativos, básicos o productivos)

De apoyo, habilitantes o de soporte.

La guía, más que definir exactamente cuáles son los indicadores y criterios, se refiere a los procesos generales que pueden servir de base para el desarrollo e implementación de un sistema de administración de riesgo genérico que puede ser replicado luego a la realidad propia de cada una de las EPS. Conexxión n Número 8

35

36

Enero-abril 2015

Fuente: Ernst & Young y ConCiencia, Guía del Sistema de Administración de Riesgos. Consultoría contratada por Acemi, 2009.

Figura 2. Mapa de procesos para EPS

Tema central

Visión integral del manejo del riesgo riesgos, con el fin de establecer los criterios necesarios para su administración. §§

Análisis de los riesgos. Establecer el nivel de los riesgos inherentes a los cuales está expuesto el proceso de evaluación, teniendo en cuenta los criterios de probabilidad de ocurrencia y magnitud del impacto.

§§

Evaluación y control de los riesgos. Establecer y evaluar las medidas de control requeridas para administrar los riesgos. Establecer el nivel de riesgo residual al cual está expuesto el proceso.

§§

Mitigación de los riesgos. Identificar opciones para tratar los riesgos de acuerdo con el nivel de riesgo residual obtenido.

Realizar la evaluación de dichas opciones. Preparar los planes de mitigación/ tratamiento de riesgos y su implementación.

Las actividades a desarrollar para identificar los riesgos están dirigidas a documentar o caracterizar el proceso a evaluar, identificando los objetivos del proceso, su alcance, quién es su proveedor interno (el que le provee insumos para su gestión) y quién su cliente interno (a quién le entrega el resultado de su gestión); una vez levantados en detalle los procesos y las interrelaciones que deben existir entre ellos, se identifican los posibles riesgos tomando en consideración los parámetros que previamente ha definido la gerencia para responder las preguntas de qué, por qué y cómo pueden surgir los riesgos, cuál es su probabilidad de ocurrencia y la

La propuesta metodológica incluye un análisis general de posibles causas y controles que se presentan a manera de ejemplo, una descripción de criterios para calificar de manera cualitativa los riesgos y una propuesta de herramientas para implementar una medición cuantitativa de los mismos. magnitud probable de su severidad, de tal manera que se puedan establecer los criterios necesarios para su administración.

La visión integral implica la consideración de la EPS como un todo y el entendimiento de que todos los procesos, así sean administrativos, pueden incidir en los resultados en salud de su población afiliada que quiere obtener. Un proceso crítico que puede ilustrar fácilmente el tema es el proceso de administración de la red: para hacer una buena gestión de la red el responsable debe tener unos buenos insumos, por ejemplo del área de epidemiología, pero también del área jurídica o del área financiera para hacer evaluación económica de los términos del contrato y generar unos productos que están expresados en la disponibilidad de una red adecuada para las necesidades de salud de sus afiliados. Si el área de epidemiología (proveedor del proceso de administración de la red) no entrega una buena información de las necesidades que se deben cubrir, la EPS podrá tener fallas al organizar la red que

debe contratar para la autorización de servicios a sus pacientes (área de autorizaciones, cliente del proceso de administración de la red). De otra parte, si el área de administración de la red falla en los controles de evaluación de calidad de la red contratada, los costos de atención se aumentarán, y al final la EPS puede tener problemas financieros porque se aumenta el costo promedio de sus atenciones. Al contrario, los resultados de la buena gestión en los riesgos de administración de la red pueden dar información de las falencias en la disponibilidad de oferta hospitalaria o de recurso humano, que no es posible solucionar en el corto plazo y que seguramente tendrán incidencia en la definición de nuevos modelos de atención o de inversiones en un escenario de largo plazo.

Al finalizar el proceso de identificación, se podría tener un mapa de todos los riesgos inherentes y los residuales, su probabilidad de ocurrencia y el impacto que pueden tener en la organización, tal como se propone en el ejemplo Conexxión n Número 8

37

38

Fuente: Ernst & Young y Con Ciencia

Figura 3. Ejemplo: aplicaci贸n de SAR para la administraci贸n de recursos financieros

Tema central

Enero-abril 2015

Visión integral del manejo del riesgo para la administración de recursos financieros (figura 3).

Una vez realizadas las pruebas a controles y desarrollado el mapa de riesgos residuales, se procede a establecer el tratamiento de los mismos, para lo cual deben desarrollarse planes de mitigación si los riesgos son de importancia alta, o de monitoreo para aquellos de riesgo moderado.

La selección de la opción más apropiada para el tratamiento de los riesgos depende de cada EPS, la cual debe balancear el costo de implementar cada opción en relación con los beneficios derivados de la misma. Las opciones deben ser evaluadas sobre la base del alcance en la reducción del riesgo y de cualquier beneficio u oportunidad adicional creada.

Pueden considerarse y aplicarse una cantidad de opciones ya sea individualmente o combinadas. El plan debe ser monitoreado después de haberse implementado para establecer cambios en el mismo y consecuencias sobre el perfil de riesgo.

Al elaborar los planes de mitigación, se debe conocer cuáles de estos riesgos pueden ser intervenibles por la EPS y en qué grado.

Sobre ellos, la EPS debe desarrollar acciones para disminuir la probabilidad de ocurrencia o para disminuir el impacto. A su vez, establecer que algunos de los riesgos no son intervenibles no implica que la EPS no los conozca, no se cuantifiquen y no se monitoreen; al contrario, ellos existen y producen efectos en los resultados de la EPS, y por eso se deben medir para tener claras su magnitud y severidad.

Algunos de los riesgos no intervenibles pueden ser los originados en los determinantes distales como

aquellos que surgen, por ejemplo, de las desigualdades socioeconómicas, de género, etnia y otros factores culturales que impactan en la salud. Estas desigualdades socioeconómicas pueden producir eventos de salud no intervenibles por la EPS, por ejemplo niños con bajo peso al nacer, cuya intervención para “evitar el riesgo” solo corresponde a otras esferas del Estado y no a la EPS. En lo que sí puede intervenir la EPS es en reducir los efectos negativos del evento, si se presenta, de tal manera que se reduzca la severidad.

Un ejemplo sencillo para ilustrar la necesidad de una gestión de riesgos integral puede ser el tema de la atención prenatal. Esta es vital para el crecimiento y adecuado desarrollo de los niños, por lo cual la EPS debe garantizar la oportunidad y calidad de su prestación.

En Colombia se observa una tendencia ascendente de la cobertura del control prenatal, pasando de 90 % en el 2000 a 97 % en el 2010 para todo el territorio nacional.

Sin embargo, se observa que en el 2010 solamente el 88,6 % de las mujeres embarazadas acudieron a 4 o más controles prenatales, recomendados por la OMS, variando de 91,2% a 81,4% en zonas urbanas y rurales respectivamente (Así vamos en salud, 2012).

Para obtener mejores resultados, es decir, mayor y más completa cobertura de la atención prenatal, la EPS debe identificar cuáles son los riesgos socioeconómicos que pueden alterar el resultado en las maternas afiliadas: zona de residencia, disponibilidad de oferta de atención, nivel de educación, etc., lo que le permitirá clasificar el riesgo de cada una de ellas desde el punto de vista epidemiológico. Pero también debe evaluar las condiciones administrativas

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Conexxión n Número 8

39

Tema central internas: estado de la afiliación (beneficiaria, cotizante) e información de contacto actualizada, que corresponden al macroproceso de operaciones, subproceso de afiliaciones; la situación de la red disponible (suficiencia, calidad), que corresponde al macroproceso de servicios de salud, subproceso de administración de la red; el proceso de autorizaciones para garantizar la atención oportuna de servicios diagnósticos o medicamentos que se requieran, que corresponde al macroproceso de servicios de salud, subproceso de autorizaciones, entre otros.

Si alguno de estos procesos falla, la garantía de atención oportuna puede fallar, y el resultado de tener la atención prenatal con 4 o más controles no se va a dar.

Conclusiones §§

La gestión de riesgo es una estrategia de administración inherente al quehacer de la EPS como ente que desarrolla una actividad de aseguramiento en salud.

§§

La gestión de riesgo implica conocer en detalle todos los posibles eventos de salud que debe atender, para entender cómo se generan, cuál es la

§§

§§

probabilidad de su ocurrencia y cuál es su severidad.

manera de garantizar la obtención de los resultados.

Implica así mismo entender cuáles de los hechos que pueden generar los eventos a atender pueden ser intervenibles mediante una acción explícita y decidida de la EPS y cuáles se escapan de su acción, motivo por el cual debe conocer su magnitud e impacto en el gasto para hacer las previsiones correspondientes.

Referencias

Pero además debe considerar que toda la organización debe contribuir al logro de mejores resultados y que las fallas de uno solo de los procesos, ya sean médicos o administrativos, los afectará.

Enrst & Young, Con Ciencia.

(2009). Guía del sistema de administración de riesgos [Resultado de la consultoría desarrollada por E&Y y Con Ciencia bajo contratación de Acemi]. Bogotá: Acemi.

Por lo anterior, y teniendo en cuenta que todos los procesos misionales de la EPS están íntimamente relacionados, los mapas de riesgo deben ser elaborados teniendo en cuenta la relación entre cada uno de los procesos. Al diseñar los planes de mitigación, en consecuencia, se deben tener en cuenta todos los procesos: desde los puramente médicos o de atención en salud hasta los administrativos y de apoyo. Es la única

Álvarez, G. et ál. (S. f.). Implementación del sistema de administración de riesgos – (SAR) por entidades promotoras de salud del Régimen Contributivo en Colombia 2008-2011, parte 1.

Superintendencia Nacional de Salud.

Así vamos en salud (2012). Cobertura de control prenatal. En: http://www. asivamosensalud.org/inidicadores/ servicios-de-salud/grafica.ver/24

Ministerio de la Protección Social (2007, marzo 2). Decreto 574 de 2007: “Por el cual se definen y adoptan las condiciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación de Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas”. Diario Oficial, n.o 46.558 Paredes, N. (2014). Las condiciones de habilitación financiera de las EPS para garantizar el flujo oportuno de los recursos. En: Revista Conexxión, n.o 5, enero-abril de 2014. §

La gestión de riesgo es una estrategia de administración inherente al quehacer de la EPS como ente que desarrolla una actividad de aseguramiento en salud [e] implica conocer en detalle todos los posibles eventos de salud que debe atender, para entender cómo se generan, cuál es la probabilidad de su ocurrencia y cuál es su severidad.

40

Enero-abril 2015

Tema central

Actualizando la gestión del riesgo en salud:

Herramientas para la identificación y el manejo de riesgos en salud que facilitan dar cumplimiento a los cambios normativos recientes Alexander Gómez R.* Camilo Caicedo M.**

Normatividad reciente relacionada con la gestión del riesgo en salud La normatividad colombiana relacionada con la gestión del riesgo en salud está siendo modificada (véase figura 1) con la expedición de la Ley Estatutaria, el Plan Nacional de Desarrollo y la Resolu* **

Valoración del impacto en salud

permitan su implementación. Para finalizar se desarrolla un ejemplo hipotético para facilitar la comprensión de esas herramientas.

Valorac ión de la nec e s id a d es en sa s lud

sgo

l rie

Enero-abril 2015

n de

42

ació

En este artículo se describen dichos cambios normativos, enfatizando en sus efectos sobre la gestión del riesgo en salud y en su correlación con herramientas que

unic

L

a normatividad colombiana relacionada con la gestión del riesgo en salud está siendo actualizada. Para la implementación de estos cambios normativos recientes se requiere la adopción de herramientas de identificación y manejo del riesgo, complementarias a las existentes.

Com

Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas

Plan Nacional de Desarrollo

Ley Estatutaria Introducción

ción que modifica el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas. A continuación se presenta una breve reseña de los aportes de cada una de estas normas al tema.

Ley Estatutaria Los textos de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y de la Sentencia C-313 de 2014 de la Honorable Corte Constitucional permiten evidenciar que el propósito de esa Ley consiste en proteger el

Médico y magíster en Salud Pública. Docente, Fundación Universitaria Sanitas.

Médico. Docente, Fundación Universitaria Sanitas.

Actualizando la gestión del riesgo en salud

1990

1995

2000

Plan Decenal de Salud Pública Plan Nacional de Desarrollo Ley Estatutaria Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas

Plan Nacional de Salud Pública

Sistema obligatorio de garantía de calidad

Creación del sistema de protección social (incluye SGSSS)

Normas técnicas, matrices e indicadores

Acciones preventivas del POS

Elaboración del MAPIDOS

Creación del SGSSS

Constitución Política

Figura 1. Pacientes atendidos en el año 2012

2005

2010

2015

Fuente: elaboración de los autores.

derecho a la salud mediante la corresponsabilidad entre el Estado y los habitantes, para lograr mejores resultados en salud (Ley Estatutaria, 2015). Además, se resalta que el Congreso, en la exposición de motivos de la Ley Estatutaria, considera inconveniente el “énfasis en el enfoque curativo” y establece que el derecho a la salud incluye prestar servicios y evitar daños. La Corte señala que el propósito de evitar daños no puede posponerse alegando falta de capacidad de las instituciones o de las personas (Sentencia C-313, 2014).

La Honorable Corte Constitucional, en la Sentencia ya mencionada, establece que la prevención es parte integral de la política social del Estado, y de los servicios a los que deben poder acceder los habitantes, puntualizando los siguientes deberes en relación con esa prevención de enfermedades (Sentencia C-313, 2014): §§

Deberes del Congreso.

Crear mecanismos que permitan identificar situaciones

o políticas de otros sectores que tienen un impacto directo en los resultados en salud. §§

Deberes del Ministerio de Salud y Protección Social.

Formular y adoptar políticas preventivas mediante acciones individuales y colectivas según las necesidades de salud a lo largo del ciclo de vida.

§§

Deberes de los habitantes.

Autocuidado, participar en los programas de promoción y prevención y atender sus recomendaciones.

Plan Nacional de Desarrollo El texto del Proyecto de Ley discutido por el Congreso de la República y el documento Bases conceptuales del Plan Nacional de Desarrollo, del Departamento Nacional de Planeación, permiten evidenciar que la oferta de servicios sociales para la movilidad social (incluyendo servicios de salud) corresponde al 48 % de los $ 700 billones que invertirá el país en los próximos 4 años (Proyecto de Ley 138 de 2015).

Además, en esos documentos, se establece que uno de los retos fundamentales para el Siste-

La Ley Estatutaria, el nuevo Plan de Desarrollo y las nuevas reglas de juego en las intervenciones a cargo de las entidades territoriales modifican la gestión del riesgo en salud en Colombia.

Conexxión n Número 8

43

Tema central ma General de Seguridad Social en Salud son los incentivos para la prevención de enfermedades.

Para afrontar ese reto, la estrategia clave es el Modelo Integral de Atención en Salud (Departamento Nacional de Planeación, 2015) que propende por complementar las acciones preventivas a cargo de las gobernaciones y alcaldías con las acciones preventivas a cargo de las entidades promotoras de salud (EPS).

La propuesta del Plan Nacional de Desarrollo (Departamento Nacional de Planeación, 2015) despliega la gestión de riesgo en salud mediante: a. rutas de atención para la promoción y mantenimiento de la salud por ciclo y curso de vida y b. rutas de atención específicas por grupos de eventos. Además, es importante mencionar que entre los indicadores de evaluación propuestos en el documento conceptual está incluido aumentar el número de EPS que tienen sistemas de administración de riesgos (SAR) en salud.

Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIC) La Resolución 518 de 2015 establece unas definiciones y responsabilidades que afectan la gestión del riesgo en salud. Entre las definiciones, vale la pena resaltar las de “curso de vida” y “gestión del riesgo en salud” (para gobernaciones y alcaldías), que textualmente dicen: §§

44

Curso de vida. Es el conjunto de trayectorias que tiene un individuo y su familia de acuerdo a los roles que desarrolla a lo largo de la vida (hijo, padre, trabajador, esposo, jubilado, entre otros), Enero-abril 2015

las cuales están marcadas por transiciones y momentos significativos. §§

Gestión del riesgo en salud.

Entendida como el proceso que le permite a la entidad territorial identificar, analizar e intervenir riesgos colectivos en salud, así como la percepción de la población frente a las amenazas y vulnerabilidades, y afrontar la incertidumbre, que consiste en disminuir o mantener la ocurrencia de eventos negativos para la salud en niveles socialmente aceptables a través de estrategias de prevención o mitigación.

En relación con las responsabilidades que establece la Resolución 518 de 2015, es pertinente mencionar tres que atañen a las entidades promotoras de salud: §§

Las entidades administradoras de planes de beneficios, bajo los principios de complementariedad y concurrencia definidos en la Ley 1438 de 2011, deberán coordinar con la entidad territorial que las actividades incluidas en el Plan Obligatorio de Salud se realicen de manera complementaria y articulada al Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas y apunten al lo-

gro de los resultados en salud a lo largo del curso de vida. §§

Las entidades administradoras de planes de beneficios deben realizar la atención oportuna de las personas canalizadas o identificadas por las gobernaciones y alcaldías en el marco del Plan de Intervenciones Colectivas y establecer los mecanismos necesarios que garanticen dicha atención de manera conjunta y coordinada con las gobernaciones y alcaldías y su red de prestación de servicios.

§§

Los tamizajes que ya están incluidos en el POS que se realicen en el marco del PIC, se deben ejecutar con previa concertación con las entidades administradoras de planes de beneficios a cargo de la población objeto de intervención con el fin de que dichos tamizajes se financien con cargo a la Unidad de Pago por Capitación.

En resumen, podemos concluir que los cambios normativos recientes (Ley Estatutaria, Plan Nacional de Desarrollo y Resolución de Planes de Salud Pública de Intervenciones Colectivas) afectan la gestión del riesgo en salud en Colombia en lo siguiente:

La implementación de los cambios normativos recientes en gestión del riesgo en salud requiere la adopción de herramientas complementarias a las existentes.

Actualizando la gestión del riesgo en salud §§

Los habitantes tienen como deberes el autocuidado y la adherencia a los programas de Promoción y Prevención.

§§

El Congreso y el Ministerio de Salud tienen el deber de formular políticas preventivas que eviten daños a la salud originados en otros sectores y brinden servicios preventivos desde el sector salud.

§§

Las EPS tienen la obligación de brindarle acciones preventivas a la población canalizada y cofinanciar los tamizajes incluidos en el POS.

Herramientas para adoptar los cambios normativos El argumento central de este artículo consiste en plantear que para la implementación de los cambios normativos recientes, relacionados con la gestión del riesgo en salud, se requiere la adopción de herramientas complementarias a las existentes (véase tabla 1). Las herramientas que se recomiendan en este artículo para facilitar esa implementación son: §§

Comunicación del riesgo

Las herramientas complementarias a las existentes que propone este artículo son la valoración de necesidades en salud, la valoración del impacto en salud y la comunicación de riesgos en salud. §§

Valoración de las necesidades en salud

joran la efectividad de las acciones de comunicación del riesgo son:

§§

Valoración del impacto en salud

§§

Identificar e involucrar a los interesados, afectados y beneficiados al interior de la organización, la comunidad y los medios de comunicación, para promover una interacción honesta.

§§

Definir si el objetivo es advertir sobre un peligro, asesorar sobre un riesgo tolerable o informar sobre una situación, para clarificar malentendidos, reducir conflictos o facilitar la toma de decisiones.

§§

Revisar la fuente de información, evitando confiar ciegamente en los expertos, separando los hechos de las opiniones y realizando pruebas piloto de los mensajes. Las contradicciones perjudican la credibilidad.

§§

Comprender la manera de percibir el riesgo en familias y comunidades, teniendo en cuenta que los riesgos son menos aceptados cuando son desconocidos, infrecuentes, afectan a grupos socialmente protegidos o generan enfermedades atemorizantes.

Comunicación del riesgo La comunicación del riesgo se define como la forma en la cual la información del riesgo es transmitida a distintas audiencias, teniendo en cuenta que las personas de la comunidad perciben los riesgos de una forma diferente a los formuladores de políticas, científicos y clínicos (Steel, 2013).

Esta comunicación del riesgo es fundamental para implementar el autocuidado y la adherencia a los programas de promoción y prevención. Algunas pautas que me-

Tabla 1. Herramientas sugeridas para los cambios normativos identificados CAMBIO NORMATIVO

HERRAMIENTA

Autocuidado y adherencia a actividades preventivas

Comunicación del riesgo

Evitar daños a la salud originados en otros sectores

Valoración del impacto en salud

Generar rutas de atención por ciclo vital

Valoración de necesidades en salud

A partir del análisis de los cambios normativos y de las herramientas usadas en salud pública, los autores recomiendan adoptar estas herramientas para implementar esos cambios.

Fuente: Elaboración de los autores

Conexxión n Número 8

45

Foto: www.photl.com

Tema central plicaciones. Si la entidad o el profesional brindan la intervención se convierte en oferta, si no la brindan es una necesidad insatisfecha.

La necesidad normativa es la establecida mediante disposiciones legales y debería —idealmente— reflejar las necesidades sentidas y expresadas por la población. La utilización del servicio preventivo no siempre refleja el nivel de necesidad porque puede distorsionarse por incentivos económicos y no económicos (Wright, 2013).

El autocuidado y la prevención son las herramientas principales para una gestión de riesgo exitosa.

§§

Reconocer que existe información incompleta o contradictoria y evitar magnificar el peligro.

§§

Valoración del impacto en salud Es una herramienta de articulación e intervención intersectorial utilizada internacionalmente que tiene como premisas (Scott, 2013): §§ §§

La salud de una población puede verse afectada por las políticas, programas o proyectos que se generan en sectores distintos al sector salud.

§§

La Organización Mundial de la Salud (WHO, 2013) recomienda complementarla con la identificación de inequidades y vulnerabilidades con la participación de las comunidades. Esta valoración del impacto en salud con enfoque de equidad es una herramienta de la iniciativa internacional Salud en todas las políticas, adoptada por la OMS en la 8.ª Conferencia Internacional de Promoción de la Salud.

46

Enero-abril 2015

La metodología permite combinar las amenazas para la salud con otras, pero cambia de nombre. Cuando se combina con amenazas de origen ambiental se denomina valoración ambiental estratégica, cuando además de salud y ambiente incluye amenazas sociales se denomina valoración integrada de impactos.

La metodología es flexible en el uso de fuentes primarias o secundarias, el grado de profundidad del análisis y la aplicación de métodos cuantitativos, cualitativos o mixtos (Hodges, 2010).

Valoración de las necesidades en salud

Por otra parte, se define deseo como la situación en la cual una persona considera que puede beneficiarse de una intervención preventiva (necesidad sentida). Si la persona solicita esa intervención (necesidad expresada) se convierte en demanda espontánea, si requiere que el profesional le sugiera solicitarla es demanda inducida.

Una vez aclarados los términos, podemos mencionar que la valoración de necesidades es una herramienta de uso sectorial que involucra a las entidades y comunidades para definir, a partir de información disponible y confiable (Wright, 2013) y del marco legal vigente, las necesidades en salud a partir de una o varias de las siguientes aproximaciones: §§

Epidemiológica. Se define la población objetivo, la ocurrencia, severidad y factores de riesgo de las enfermedades para estimar la población posiblemente enferma en el futuro. Se elaboran recomendaciones teniendo en cuenta la costo-efectividad de las intervenciones requeridas.

§§

Comparativa. A partir de indagar cómo cubren la necesidad otros prestadores, se plantean fortalezas y debilidades

Antes de presentar esta herramienta es conveniente definir los términos necesidad y deseo, para precisar diferentes tipos de necesidades y su relación con la oferta y demanda de servicios.

En este artículo se entiende necesidad como la capacidad de hacer uso de una intervención para evitar la enfermedad o sus com-

Actualizando la gestión del riesgo en salud de los modelos de atención y prestación de diferentes servicios de salud. Las necesidades de la población se calculan ajustando por diferentes niveles de morbilidad o necesidad entre las poblaciones. §§

Corporativa o local. Una entidad analiza su modelo actual de atención y prestación para construir un modelo ideal basado en la evidencia. Es recomendable tener en cuenta los grupos etarios, el nivel de gravedad de los enfermos, la presencia de grupos vulnerables y las opiniones de todos los involucrados, beneficiados y afectados.

La valoración de necesidades utiliza una variedad de métodos cuantitativos y cualitativos (entrevistas, estudios de caso, cartografía social y comunitaria, asambleas y discusiones comunitarias, grupos focales y técnicas etnográficas rápidas), y tiene como resultados esperados ajustar las rutas de atención y la oferta de servicios.

Aplicación de las herramientas a un caso hipotético1 En una población ficticia denominada Pueblo Ejemplo habitan personas de todas las edades y condiciones socio-económicas.

Desde hace algunos meses, una compañía minera inició labores de extracción de oro a varios kilómetros de la cabecera municipal, ubicándose cerca de la ribera del río que abastece a este pueblo.

Los habitantes se sienten inseguros al consumir el agua porque ha cambiado de color y sabor, 1

La valoración de necesidades e impacto y la comunicación del riesgo son herramientas que pueden contribuir a complementar acciones entre entidades del sector salud, a proteger la salud de la población de amenazas extra-sectoriales, a promover el autocuidado y propender a la adherencia a los programas preventivos. expresan que “faltan médicos para nuestros niños enfermos de diarrea” y asisten con frecuencia al centro de salud, demandando que sus niños sean atendidos de manera prioritaria. Solamente los padres de familia que solicitaron atención para sus hijos en las horas de la mañana de lunes a viernes manifiestan que recibieron atención médica.

El centro de salud conoce la normatividad vigente que establece atención oportuna y resolutiva para los habitantes, especialmente para todos los niños y niñas, en el marco de la protección de sus derechos. El centro brinda consulta ambulatoria en la jornada de la mañana sin contar con atención prioritaria para los niños.

El alcalde de Pueblo Ejemplo convoca a las entidades del sector salud para analizar y resolver la situación de los niños y niñas ante la presión ejercida por los padres de familia.

Agradecimientos al médico Mauricio Pastrana Andrade por aportar ideas para la construcción de este caso hipotético.

La IPS y la EPS realizan conjuntamente una valoración de las necesidades en salud para la población que atienden y afilian. Inician la valoración con indicios que asocian el consumo de agua sin potabilizar del río con la ocurrencia de la diarrea, proceden a calcular la cantidad de población que podría verse afectada y la costoefectividad de las intervenciones para manejar a los pacientes. IPS y EPS definen que la mejor alternativa es implementar una Sala de Enfermedad Diarreica Aguda para niños y niñas. En reuniones realizadas con padres de familia, agentes comunitarios en salud y líderes de la comunidad se ajustan los detalles para dar respuesta a las expectativas de los habitantes y se brindan pautas preventivas y de manejo inicial para facilitar el auto-cuidado.

Mientras tanto, la Secretaría de Salud de Pueblo Ejemplo define como prioridad indagar los posibles efectos de la minería sobre la salud de los habitantes del municipio mediante una valoración de impacto en salud.

Conexxión n Número 8

47

Tema central La revisión rápida de estudios realizados en otras ciudades reporta la ocurrencia de casos similares, en los cuales se diagnosticó intoxicación por agentes contaminantes derivados de la explotación minera de oro. El resultado de la valoración de impacto recomienda: a. acordar con la industria minera prácticas extractivas amigables con el ambiente para evitar la contaminación del agua, b. el monitoreo de niveles tóxicos en los ríos y c. la atención inmediata de posibles intoxicados identificados por presentar diarrea acompañada o no de otros síntomas.

El alcalde de Pueblo Ejemplo es informado de los hallazgos y recomendaciones de la valoración de impacto en salud realizada por la Secretaría Municipal y de la valoración de necesidades en salud elaborada por la IPS y la EPS.

El alcalde procede a comunicar los riesgos para la salud a través de la radio y el periódico, informando a la comunidad sobre las medidas que se están tomando para manejar a los niños con diarrea: a. identificar e intervenir la causa del problema, b. fortalecer el hospital local para atender prioritaria y oportunamente a los niños, c. abastecer mediante carro-tanques de agua potable apta para el consumo humano, d. convocar a reuniones para aclarar las inquietudes, precisar los datos recogidos, coordinar las acciones y recibir propuestas de la comunidad y e. promover el auto-cuidado y la adherencia a las pautas preventivas suministradas a niños y padres de familia.

Conclusiones Este artículo ha sido escrito con el propósito de divulgar herramientas para la identificación y

Este artículo ha sido escrito con el propósito de divulgar herramientas para la identificación y modificación del riesgo en salud que contribuyan al cumplimiento de los cambios normativos recientes. Las herramientas aquí presentadas fueron: comunicación del riesgo, valoración del impacto en salud y valoración de las necesidades en salud.

48

Enero-abril 2015

modificación del riesgo en salud que contribuyan al cumplimiento de los cambios normativos recientes. Las herramientas aquí presentadas fueron: comunicación del riesgo, valoración del impacto en salud y valoración de las necesidades en salud.

El artículo finaliza con un caso hipotético para ejemplificar la utilización de las herramientas.

A partir de este artículo, es posible describir con mayor detalle las herramientas propuestas, documentar y evaluar su implementación e identificar lecciones aprendidas.

Referencias Congreso de la República de Colombia (2015, febrero 16). Ley Estatutaria N.o 1751 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.

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Sentencia C-313 de 2014.

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1, 1-24). Sudbury: Jones and Bartlett Publishers.

Ministerio de Salud y Protección Social (2015, 25 de febrero). Resolución 518 de 2015, “Por la cual se dictan disposiciones en relación con la gestión de la salud pública y se establecen directrices para

la ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas – PIC”. Diario Oficial n.o 49 436.

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1.5, 50-63). Oxford: Oxford University Press.

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Guide for Training and Practice (3.a ed., cap. 6.5, 446-473). Oxford: Oxford University Press.

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Diagnóstico Resolutivo

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Tema central

Riesgo primario, riesgo técnico y riesgo operacional: Elementos básicos y definiciones Introducción

E

l modelo de aseguramiento en salud que existe en Colombia tiene una característica que es medular a su concepción: la transferencia de riesgo financiero del Estado a los aseguradores vía un pago per cápita, la UPC. Con este pago, el asegurador debe garantizar la prestación de unos servicios definidos en un plan de beneficios.

En términos de aseguramiento, los ingresos por la UPC son los recursos con que el asegurador cuenta para pagar los eventos que ocurren a sus asegurados, eventos que en su gran mayoría son de atención curativa. Así pues, la ecuación del asegurador es simple: ingresos por UPC, menos egresos por eventos

50

Enero-abril 2015

de atención en salud. A los egresos se suman los gastos administrativos y otros no operacionales, pero ciertamente los números grandes están en la prestación de servicios de salud.

Luego, si más del 90 % de los egresos de una EPS son debidos a servicios de salud, lo lógico es que la EPS lleve a cabo acciones para: 1) disminuir la probabilidad de que ocurran eventos que requieren atención médica, y 2) una vez ocurran los eventos, disminuir su costo. Todo asegurador, independientemente del ramo de aseguramiento, enfrenta estos dos tipos de riesgo: la probabilidad de que

*

MD, PhD. Consultor en salud.

Ramón Abel Castaño Y.*

ocurra un siniestro y los costos de reparar el siniestro cuando este se materializa. El primer tipo de riesgo se denomina riesgo primario, o riesgo de seguro, y el segundo se denomina riesgo técnico o riesgo de desempeño. Veamos por ejemplo un seguro de vehículos: el riesgo primario es la probabilidad de que un vehículo que el asegurador tiene amparado tenga un choque. Una vez ocurre el siniestro (choque), el asegurador tratará de que el costo de reparar el siniestro no supere lo que se requiere razonablemente para ello.

Riesgo primario, riesgo técnico y riesgo operacional: Elementos básicos y definiciones Riesgo primario y riesgo técnico en salud En el aseguramiento en salud ocurren los mismos tipos de riesgo: el riesgo primario se refiere a la probabilidad de que ocurra una enfermedad o un accidente. Por ejemplo, ¿cuál es la probabilidad de que un individuo presente un infarto agudo de miocardio durante el año 2015? Supongamos que esta probabilidad sea de 1 por 1000, lo que quiere decir que por cada 1000 individuos asegurados se espera que ocurra un evento de infarto agudo de miocardio. Si una EPS tiene un millón de afiliados, espera que ocurran 1000 eventos de este tipo en el año. Sin embargo, este número puede variar hacia abajo o hacia arriba. Pueden resultar 950 eventos, o quizá 1080. Esta variación es la que se denomina riesgo primario.

Una vez ocurre el infarto, los costos asociados a su tratamiento pueden variar para situaciones de similar complejidad y severidad.

Por ejemplo, dos pacientes con el mismo tipo de infarto y la misma severidad, pueden tener costos diferentes, porque el que acude a la institución A recibe un tratamiento muy agresivo mientras el que acude a la institución B recibe un tratamiento más conservador; sin embargo, al final el resultado es el mismo. Esta variación en las

conductas médicas, que por lo general no está soportada en la evidencia científica, es la que se denomina riesgo técnico.

Ahora bien, la variación en el costo de la atención médica de un paciente a otro puede deberse a que la complejidad o la severidad del evento es diferente. Por ejemplo, un infarto agudo de miocardio en un paciente de 70 años, con obstrucción proximal de la arteria coronaria izquierda, que además es diabético, hipertenso severo y obeso, es mucho más grave que un infarto en otro paciente de 55 años, con obstrucción distal de la arteria circunfleja, con un peso normal y sin ninguna otra comorbilidad. Esta variación obedece al azar de la enfermedad coronaria y no a una decisión médica, por lo cual hace parte del riesgo primario.

En otros casos la variación en el costo puede deberse a variaciones de las decisiones médicas en el proceso de atención. Por ejemplo, dos pacientes, C y D, de similar complejidad, llegan al servicio de urgencias con infartos de similar severidad, pero el paciente C pasa más tiempo esperando en urgencias mientras se define el diagnóstico; por su parte, el paciente D es pasado inmediatamente a la sala de hemodinamia para su intervención. El paciente C podrá empeorar mientras espera, y es

El riesgo primario es la variación en la probabilidad de que ocurra una enfermedad o un accidente.

El riesgo técnico es la variación en el costo de la atención de una enfermedad o un accidente.

muy posible que el costo final del manejo del infarto sea mayor que el costo del evento del paciente D. En este caso, la variación en el costo del manejo del infarto es un problema de riesgo técnico porque la mayor severidad del cuadro clínico del paciente C y su consecuente costo se debieron a una demora en la atención.

El riesgo primario y el riesgo técnico se multiplican para determinar el nivel de siniestralidad de una EPS. Pero analicemos estos dos tipos de riesgo con mayor detalle para entender mejor sus implicaciones. Ya se mencionó que el riesgo primario es la variación en la ocurrencia de enfermedades o accidentes, y en la severidad de estos cuando dicha severidad no es modificable. Por su parte, el riesgo técnico tiene tres componentes: dado que ya apareció la enfermedad u ocurrió el accidente (riesgo primario), estos pueden tener uno o varios episodios de atención. Por ejemplo, un paciente diabético puede tener cuatro contactos por consulta externa para control de su enfermedad en un año, y un episodio de hipoglicemia que lo lleva a consultar a urgencias. Un paciente con un cuadro gripal puede tener un solo contacto con el servicio de consulta externa. Un paciente con infarto agudo de miocardio puede tener varios episodios: el inicial cuando presentó el infarto, un reingreso a los 20 días después del egreso inicial, y cuatro contactos posteriores para continuar el manejo de su enfermedad. Este paciente tuvo seis episodios o contactos.

El segundo componente del riesgo técnico es el consumo de servicios durante cada episodio o contacto. Por ejemplo, en un contacto por un cuadro gripal un paciente consume una consulta y puede reConexxión n Número 8

51

Tema central querir medicamentos solamente, mientras que otro podrá requerir pruebas de laboratorio, medicamentos y una cita de revisión.

El tercer componente es el de los procesos, insumos, o factores de producción que se utilizan para prestar el servicio. Por ejemplo, en el caso del cuadro gripal, la consulta consume un tiempo del médico y de la enfermera, y unos insumos básicos. El paciente diabético que consulta por un episodio de hipoglicemia puede consumir una consulta de urgencias, una prueba de laboratorio (glicemia) y unos líquidos intravenosos. Y el cuarto componente es el precio que el prestador cobra a la EPS por cada proceso, insumo, o factor de producción. La figura 1 muestra estos componentes. Allí se muestra que los componentes del riesgo primario (número

de condiciones médicas por persona y una parte de la severidad de los episodios) son claramente diferentes a los componentes del riesgo técnico.

Gestión del riesgo primario y del riesgo técnico Ahora bien, ¿cuál es el rol que la EPS debe cumplir frente a estos dos tipos de riesgo? Veamos cada uno por aparte. En cuanto al riesgo primario, si la EPS quiere reducir la probabilidad de que ocurra una condición médica, debe tomar acciones de promoción de la salud y de prevención primaria.

Entre las primeras hay muchas acciones que no le corresponden a las EPS, por tratarse de aspectos relacionados con los determinantes socioeconómicos de la salud, que son del ámbito de otros agentes que cuentan con recursos para

ello. Por ejemplo, la creación de entornos saludables en el hogar, el trabajo, la escuela y el espacio público involucra a agentes como la Secretaría de Ambiente, la Secretaría de Educación o la Secretaría de Bienestar Social, bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud. Otro ejemplo son las acciones de salud que no son servicios personales, tales como el control de vectores, la seguridad vial, etcétera. Estas acciones de salud son responsabilidad de las entidades territoriales, pues involucran aquellos bienes que se consideran públicos. Frente a estas acciones, la EPS debe ejercer un papel de abogacía para que estos agentes cumplan con dichas funciones, pues tienen los recursos para ello.

El otro elemento para disminuir la probabilidad de ocurrencia de eventos es la prevención primaria.

Figura 1. Riesgo primario y riesgo técnico

COSTO POR PERSONA AL AÑO Número de condiciones médicas por persona

X

Número de episodios dentro de una condición médica

X

Número y tipo de servicios utilizados durante el episodio

X

Número de procesos, insumos o factores de producción por servicio

Riesgo técnico (performance risk) Riesgo primario (insurance risk)

Fuente: Castaño, R. A. (2014). Basado en: Miller, H. D. (2008).

52

Enero-abril 2015

X

Costo por proceso, insumo o factor de producción

Riesgo primario, riesgo técnico y riesgo operacional: Elementos básicos y definiciones

Frente al riesgo técnico, el rol de la EPS es el de garantizar la atención oportuna pero costoefectiva, es decir, que se utilicen los recursos de manera que se genere un mayor valor por cada peso utilizado, pero que no se exceda el valor esperado del costo médico total de la EPS. En este punto hay acciones que se realizan directamente sobre los individuos, tales como las vacunas para prevenir las enfermedades inmunoprevenibles, o como el control de peso y la dejación del tabaquismo para reducir la incidencia de diabetes, enfermedad coronaria o cáncer de pulmón. Pero hay otras que se realizan sobre la población abierta, como por ejemplo la educación en salud. En el primer tipo de acciones, la EPS tiene un claro incentivo para expandir sus coberturas de inmunizaciones, pues es una manera muy costoefectiva de evitar la aparición de la enfermedad inmunoprevenible en su población afiliada. En cuanto a las acciones de educación en salud sobre población abierta, el esquema de incentivos actuales hace que las EPS no inviertan muchos recursos en educación por medios masivos y más bien lo hagan sobre su población afiliada, a través de canales exclusivos.

Una manera básica de abordar el riesgo primario es lograr un número alto de individuos asegurados, de modo que la variación en el número de condiciones médicas se reduzca como efecto de la ley

de los grandes números. Esto es lo que se conoce como “dispersión de riesgos”, y se explica porque entre mayor sea el número de personas aseguradas, el número de casos será más cercano al esperado.

Por ejemplo, en el caso del infarto agudo de miocardio, una EPS que tenga 500 000 afiliados esperaría tener 500 infartos en el año, pero este número casi nunca es 500 sino que puede variar entre, digamos, 400 a 600. En cambio, una EPS con cinco millones de afiliados espera tener 5000 infartos en el año, pero este número puede variar entre, digamos 4800 y 5200. Obsérvese que la variación en el primer caso es muy alta: 100 casos por encima o por debajo del valor esperado, que corresponden a una variación del 20 %. En cambio, en la EPS más grande, la variación es de 200 casos por encima o por debajo del valor esperado, es decir, solo un 4 %. En otras palabras, la EPS de menor tamaño está expuesta a un mayor riesgo primario que la EPS grande, por el solo hecho de ser más pequeña.

Frente al riesgo técnico, el rol de la EPS es el de garantizar la atención oportuna pero costo-efec-

tiva, es decir, que se utilicen los recursos de manera que se genere un mayor valor por cada peso utilizado, pero que no se exceda el valor esperado del costo médico total de la EPS. Por ejemplo, si se logra disminuir los episodios evitables en un paciente que ya es diabético, mediante un adecuado manejo médico y de apoyo al paciente para el autocuidado, se generará un menor costo médico por la ocurrencia de menos episodios de urgencias u hospitalizaciones. También se reduce el riesgo técnico buscando que la respuesta a los episodios sea la más costoefectiva, es decir, que no se induzca la demanda innecesaria de servicios, insumos, procesos o factores de producción, pero que tampoco se deje de hacer lo que hay que hacer. Y una tercera forma de reducir el riesgo técnico es buscar reducciones en los precios que se pagan por los procesos, insumos o factores de producción que se consumen en cada servicio.

Riesgo en salud versus riesgos empresariales La gestión exitosa del riesgo en salud a la que se hace referencia en este artículo no es la gestión de los riesgos empresariales en general (riesgo de mercado, riesgo de crédito, riesgo operacional y riesgo estratégico). La gestión del riesgo en salud se refiere más bien a la gestión del riesgo asegurado, que es diferente al riesgo operativo. De hecho, en la literatura de seguros, este riesgo se denomina “underwriting risk” o “riesgo de suscripción”, es decir, el riesgo inherente a la naturaleza de un asegurador (De Groot, 2005). El que asegura contra incendios trata de que no ocurran los incendios y, cuando estos ocurren, trata de que generen las menores pérdidas posibles. El que asegura carros Conexxión n Número 8

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Tema central

Así el riesgo operacional sea de cero, esto no necesariamente implica que se esté gestionando adecuadamente el riesgo primario o el riesgo técnico. trata de que no haya choques y, cuando estos ocurren, trata de que su reparación sea lo más ajustada posible a lo necesario.

En este último sentido, las EPS están expuestas a un riesgo de insuficiencia de primas muy espe-

Riesgo primario y técnico versus riesgo operacional La relación con el riesgo operacional es clara. Si la red prestadora funciona correctamente, habrá menor posibilidad de que un paciente se quede sin atención en un evento de urgencias; si el sistema de información es robusto, la historia clínica electrónica siempre estará disponible y se podrá hacer un mejor seguimiento al paciente. Si los contratos con la red prestadora están correctamente definidos y monitoreados, no habrá suspensiones de servicios ni remisiones a prestadores sin contrato.

Foto: www.pixabay.com

El riesgo de suscripción se refiere principalmente a las variaciones inesperadas en la siniestralidad, es decir, al riesgo primario y al riesgo técnico, y, en consecuencia, al riesgo de que las primas sean insuficientes para cubrir los costos de los siniestros. Es por ello que toda aseguradora debe mantener unas reservas de capital y de liquidez que le permitan amortiguar el impacto de estas variaciones.

Pero adicionalmente toda asegu-

radora debe gestionar los riesgos asegurados para minimizar la incidencia y severidad de los siniestros y los costos de reparación de estos. En salud, se diría que toda aseguradora debe gestionar el riesgo asegurado para minimizar la incidencia y severidad de las condiciones médicas (riesgo primario), así como la variabilidad en las conductas médicas (riesgo técnico), y de este modo garantizar que las primas sean suficientes para cubrir los siniestros.

cífico del contexto colombiano, pues por el diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y a diferencia de los seguros voluntarios, no les es permitido ajustar la prima ni el plan de beneficios al riesgo individual, y tampoco seleccionar los riesgos.

Esto hace aún más crítica la gestión del riesgo en salud.

Las EPS deben garantizar la atención oportuna pero costo-efectiva: utilizar los recursos de forma que se preste el servicio con la mejor calidad posible sin exceder los presupuestos proyectados por la EPS.

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Enero-abril 2015

Riesgo primario, riesgo técnico y riesgo operacional: Elementos básicos y definiciones Sin embargo, así el riesgo operacional sea de cero, esto no necesariamente implica que se esté gestionando adecuadamente el riesgo primario o el riesgo técnico. Por ejemplo, un pagador que contrata los prestadores de mediana y alta complejidad bajo la modalidad de pago por servicio, pero no se da cuenta de que un prestador dado está induciendo la demanda de un dispositivo de última generación que no ha demostrado beneficios superiores a la tecnología actual, está enfrentando un riesgo en la variación del costo de los eventos que lo puede llevar a la quiebra, así su sistema de información, autorizaciones y recepción de facturas funcione perfectamente.

Acciones directas versus indirectas de la EPS Toda EPS debe definir estrategias de intervención de los dos tipos de riesgos, independientemente de que las ejecute

directamente o no. Ya se mencionó, por ejemplo, que la gestión del riesgo primario implica intervenir sobre determinantes socioeconómicos de la salud; ello no quiere decir que la EPS tenga que ejecutar estas acciones, pero como mínimo, deberá realizar acciones de abogacía intersectorial para que los responsables de ellas las ejecuten de la manera más efectiva.

Frente al riesgo técnico, la EPS podría contratar con prestadores que estén en capacidad de gestionar este riesgo con acciones de prevención secundaria y terciaria, y que mediante un efectivo control entre pares hagan el uso más costo-efectivo de los recursos. Sin embargo, cuando los prestadores no están organizados para lograr esta gestión del riesgo técnico, es muy difícil que mediante una simple transferencia de recursos por capitación o por cualquier modalidad de pago prospectivo se

logre una adecuada gestión del riesgo técnico. En consecuencia, es necesario que el sector prestador desarrolle las estructuras y procesos necesarios para gestionar adecuadamente el riesgo técnico, y de este modo hacer su parte en la gestión del riesgo en salud.

Referencias De Groot, P. (2005). Risk and Capital Management: A New Perspective for Insurers. KPMG. Publication Number 213772.

Castaño, R. A. (2014). Mecanismos de pago en salud: Anatomía, fisiología y fisiopatología. Bogotá: ECOE Ediciones.

Miller, H. D. (2008). From Volume to Value: Transforming Health Care Payment and Delivery Systems to Improve Quality and Reduce Costs.

Disponible en: http://www.nrhi. org/uploads/NRHI-PaymentReformPrimer.pdf §

Conexxión n Número 8

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Foto: montaje con imágenes tomadas de www.photl.com y sxc.hu

Tema central

Decreto 2702 de 2014:

Nuevas condiciones de habilitación financiera para EPS

E

l 23 de diciembre pasado, el Gobierno Nacional expidió el Decreto 2702 de 2014, “Por el cual se actualizan y unifican las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud y se dictan otras disposiciones”, en un intento por llevar a las entidades promotoras de salud a estándares financieros más altos, que garanticen la solidez de estas entidades para desarrollar su función, independientemente del régimen en el cual concentran su operación1.

Si bien se debe reconocer el esfuerzo del Gobierno por unificar

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Enero-abril 2015

las exigencias financieras para todas las EPS, así como la búsqueda de estándares más altos que se reflejen en entidades robustas, capaces de cumplir la función que les ha sido delegada por el Estado de una manera más eficiente y eficaz para la población del país, es necesario señalar las dudas generadas por algunos apartes de la norma antes mencionada, que como mínimo ponen en entredicho el pleno cumplimiento de los nue* 1

Andrés Barrera Suárez*

vos requerimientos en los plazos establecidos. Previamente, vale la pena hacer un breve recuento sobre la evolución normativa del sector, frente a los requerimientos financieros a las EPS. En términos generales, se puede afirmar que desde el establecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),

Economista. Director de Proyectos Especiales de Acemi.

El Decreto 3047 de 2013 establece las reglas para la movilidad entre regímenes de afiliados con Sisbén I y II, permitiendo que una EPS del Régimen Contributivo tenga afiliados del Régimen Subsidiado y viceversa, conforme a las condiciones establecidas en el Decreto.

Decreto 2702 de 2014: Nuevas condiciones de habilitación financiera para EPS de la unidad de pago por capitación (UPC). Se podría entender que con esta definición se buscaba que las EPS mantuvieran en su patrimonio un monto aproximado a un mes de ingresos operacionales, definidos con las condiciones antes mencionadas. De tal manera, la definición parece garantizar un nivel de solvencia2, pero no la liquidez3 de las entidades.

con la Ley 100 de 1993, y particularmente con la creación de las EPS, se ha intentado replicar la implementación de regulación enfocada en requerimientos de capital para afrontar la materialización de riesgos, tanto inherentes a la actividad de aseguramiento en el sector salud, como otros riesgos transversales a cualquier sector.

De esa manera, con el Decreto 1485 de 1994, el Ministerio de Salud estableció el régimen general sobre el margen de solvencia, definiéndolo (artículo 8 del Decreto) como un patrimonio mínimo, equivalente al número mensual de beneficiarios multiplicado por el valor del promedio ponderado mensual 2 3 4

El cambio establecido con el Decreto 882 de 1998 definió un margen de solvencia que buscaba la liquidez de las EPS y administradoras del Régimen Subsidiado, de manera que estas entidades estuvieran en capacidad de responder de forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con sus acreedores. Para los efectos del margen definido, se estableció la liquidez como la capacidad de pago que tenían las EPS para cancelar en un término no superior a 30 días calendario, desde la fecha definida para el pago, las cuentas de los proveedores de la entidad —tanto IPS como otros proveedores— (Decreto 882 de 1998, artículo 1).

El régimen de solvencia establecido por la norma antes mencionada se encargó de garantizar la liquidez de corto plazo para el cumplimiento de las acreencias de máximo 30 días, pero no de garantizar la solvencia de las entidades. Liquidez no implica solvencia y viceversa.

Pasaron cerca de 9 años para una nueva modificación de las condiciones de habilitación financiera de uno de los actores del SGSSS.

Solvencia es la capacidad de cubrir obligaciones, no necesariamente con recursos líquidos.

Liquidez es la calidad y capacidad de realizar un activo en efectivo.

Las disposiciones y fases de implementación del sistema de administración de riesgos de las entidades promotoras de salud del Régimen Contributivo se establecieron en la Resolución 1740 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).

En el año 2007, el Ministerio de Protección Social expidió el Decreto 574, que (re)definía y adoptaba las condiciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación de las EPS del Régimen Contributivo y entidades adaptadas.

Con ese nuevo régimen de solvencia se dio un salto cuantitativo y cualitativo en el margen de solvencia de las EPS del Régimen Contributivo. Por una parte, se amplió el número de componentes del sistema de habilitación financiera: patrimonio mínimo, margen de solvencia, reservas técnicas e inversión de las reservas técnicas. Se puede afirmar que el Decreto 574 de 2007 estableció unas condiciones que buscaban garantizar tanto solvencia como liquidez en las EPS, lo cual se mirará más adelante.

Adicionalmente, por medio del Decreto 1698 de 2007, se realizó una modificación a los parámetros del margen de solvencia establecidos en el Decreto 574 y se incentivó a las entidades a desarrollar un sistema de administración de riesgos (SAR), que finalmente redundaría en una reducción de los requerimientos de capital que se les exigiría con el margen de solvencia, previo cumplimiento de las condiciones y etapas establecidas para el desarrollo del SAR4.

La reducción sugerida en los requerimientos de capital derivados del margen de solvencia resultaba coherente, y aún lo es, puesto que un mayor conocimiento y gestión de los riesgos que enfrentan las entidades debe terminar por reflejarse en una reducción de la exposición a la ocurrencia de los mismos, y asimismo debería reflejarse en una reducción del capital requerido para enfrentar la ocurrencia de los eventos adversos.

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Tema central

La obligación de financiar al Estado en la prestación de servicios y atenciones del No POS terminó por afectar la liquidez de las entidades, afectando el flujo normal de recursos del Régimen Contributivo.

Posteriormente, con los Decretos 2353 de 2008, 4789 de 2009 y 1921 de 2013, se realizaron modificaciones al Decreto 574, por medio de las cuales se buscó ajustar parámetros, términos y plazos, que para efectos de este artículo no son fundamentales.

Antes de la expedición del Decreto 1921 de 2013, el Gobierno expidió el Decreto Ley 4185 de 2011, que terminó por ser una norma aislada que generó mayor complejidad en las normas que regulan a las EPS, y hasta cierto punto generó un vacío normativo, dado que trasladaba parte de las funciones de supervisión sobre las EPS a la Superintendencia Financiera de Colombia y abría la puerta a implementar las condiciones financieras del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. La misma norma daba plazo de un año para que se hiciera efectivo su contenido, cosa que jamás sucedió. Por el contrario, se expidieron otras normas que modificaron y reforzaron las condiciones de habilitación financiera de las EPS, como el Decreto 2702 de 2014, en adición a los listados en el párrafo anterior.

Como se mencionó antes, el Decreto 574 de 2007 contiene

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la primera aproximación a condiciones de habilitación financiera de las EPS, que cubren tanto temas de solvencia como de liquidez, así como la relación de estos conceptos financieros con la implementación de un SAR. La definición de un patrimonio mínimo y de un margen de solvencia propiamente dichos son elementos que están enfocados a garantizar la capacidad de las entidades para responder frente a sus obligaciones con terceros, es decir, están dirigidos a garantizar la solvencia de la entidad.

Por otra parte, la constitución de las reservas técnicas y la inversión que respalda dichas reservas están dirigidas a garantizar la liquidez de las entidades para poder responder a las obligaciones con recursos de fácil realización en el corto plazo. Como se verá más adelante, estas características se mantienen en el régimen de habilitación establecido con el Decreto 2702 de 2014.

En este punto es necesario señalar una de las problemáticas que ha afectado a todo el SGSSS y que se reflejó en las condiciones financieras de las EPS, principalmente desde 2007. La dinámica introducida en el Sistema por

cuenta de la prestación de servicios, atenciones y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) terminó por encargar implícitamente a las EPS la obligación de financiar, con los recursos definidos para el POS e incluso con los recursos propios, al Estado para atender todos los servicios No POS, que se ordenan por vía judicial o por comité técnico científico.

Los inconvenientes financieros generados no se hicieron evidentes mientras el Estado, por medio del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) reembolsaba a las administradoras un porcentaje del total de los recursos utilizados para cubrir lo No POS. El porcentaje no reembolsado a las EPS, los recobros glosados, se fueron acumulando en el tiempo, viéndose reflejados en los activos de las entidades, junto con los nuevos recobros de cada periodo.

De esa manera, la norma permitió contabilizar los recobros al Estado como un instrumento válido para respaldar las reservas técnicas, dado que estaba respondiendo cumplidamente por la restitución de recursos.

Esta situación cambió y se acentuó al final del periodo 2008-2011, en el cual los recobros crecieron exponencialmente, con el agravante que se restringió el pago por parte del Fosyga, haciendo que aumentara el valor glosado. El balance general de las EPS evidenció la acumulación de glosas durante la historia del No POS, que sumado a los recobros del periodo, mostraron la concentración de los activos de las EPS en esas cuentas por cobrar al Fosyga. Lo cual implicaba que la mayoría de las reservas técnicas de las EPS estaban respaldadas por los recursos que

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Decreto 2702 de 2014: Nuevas condiciones de habilitación financiera para EPS cada EPS solicitaba como reembolso al Estado.

Tal concentración de activos se mantiene a diciembre de 2014 y posiblemente es la debilidad más grande de la habilitación financiera anterior de las EPS. La obligación de financiar al Estado en la prestación de servicios y atenciones del No POS terminó por afectar la liquidez de las entidades, afectando el flujo normal de recursos del Régimen Contributivo.

En términos generales, con el Decreto 2702 de 2014 se mantiene el objetivo de buscar la solvencia y liquidez de las EPS, pero se ajustan las definiciones, de manera que los requerimientos de capital sean recursos líquidos, realizables en el corto plazo, e independientes de las cuentas por cobrar al Fosyga por los servicios No POS, lo cual buscaría solucionar el problema expuesto en los párrafos anteriores.

Una de las características que vale la pena señalar del nuevo decreto es la aplicación de la norma sobre las entidades de los dos regímenes5, exceptuando a las EPS indígenas. Se amplía la cantidad de entidades sujetas a cumplir unos estándares financieros y requerimientos de capital más exigentes.

Frente a este punto es importante señalar que actualmente las entidades que se encuentran más rezagadas frente al cumplimiento de las condiciones de habilitación financiera, posiblemente, son las EPS del Régimen Subsidiado.

Por otra parte, se reafirma que las condiciones que establece son para el desarrollo de las actividades rela5

El Decreto 2702 de 2014 busca garantizar una mejor solvencia y liquidez en las EPS.

cionadas con el POS (Decreto 2702 de 2014, artículo 4). Sin embargo, hasta el momento no es claro que se tenga la intención de eliminar cualquier obligación, así sea temporal, de las EPS sobre la prestación y financiación de los servicios, atenciones y medicamentos que no son parte del Plan, comúnmente denominados No POS. Lo anterior es importante dadas las implicaciones que ha tenido el No POS sobre la liquidez de las entidades y el flujo de recursos del sistema.

Respecto al capital mínimo y al margen de solvencia (rebautizado como patrimonio adecuado), vale la pena señalar que se presentan redefiniciones en sus parámetros y la forma como se calcularán, pero en principio son ajustes que, si bien implican un esfuerzo de re-

Mediante la Sentencia T-760 de 2008, la Corte Constitucional ordenó la unificación de los planes de beneficios de los dos regímenes. Debido a lo anterior, es coherente que los requerimientos exigidos a las entidades de los dos regímenes sean iguales.

cursos por parte de las entidades para cumplirlos, no representan el impacto más grande. En la tabla 1 se presenta el resumen de las capitalizaciones estimadas que serían necesarias para dar cumplimiento a las nuevas condiciones de habilitación financiera establecidas en el Decreto 2702 de 2014.

Las columnas A y B corresponden a la información financiera de las EPS del Régimen Contributivo, publicada por la Superintendencia Nacional de Salud, con corte a septiembre de 2014. Las columnas C y D corresponden a la exigencia de patrimonio mínimo y patrimonio adecuado estimadas según lo establecido por el Decreto 2702 de 2014.

El total de capitalización de las columnas E, F, H y J suma los valores negativos, que corresponden al faltante para cumplir la exigencia de patrimonio mínimo o patrimonio adecuado.

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Enero-abril 2015 964.683.529 1.512.114.560 8 14

875.055.126 2.009.976.531 5 15

542.300.422 2.500.885.698 3 15

338.579.278 2

* Entidades que operan regímenes Contributivo y Subsididado. ** La Superintendencia Nacional de Salud ordenó la liquidación de esta entidad en curso de 2015.

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Cálculos: Acemi, con base en las estadísticas publicadas por la SNS y las condiciones de habilitación financiera definidas en el Decreto 2702 de 2014.

Total capitalización para cumplir Número de entidades que incumplen

Sin castigo CxC FOSYGA Castigo 50% CxC FOSYGA Castigo 75% CxC FOSYGA Exigencia Suficiencia Suficiencia Capitalización Suficiencia Capitalización Suficiencia Capitalización Patrimonio Patrimonio patrimonio Patrimonio patrimonio patrimonio cumplimiento patrimonio cumplimiento patrimonio cumplimiento mínimo mínimo adecuado adecuado adecuado Mínimo EPS a Técnico a Adecuado inversión inversión inversión Entidad estimada estimada Septiembre Septiembre Decreto 2702 Decreto 2702 Decreto 2702 estimada Reservas Reservas Reservas 2014 de 2014 Decreto 2702 Técnicas Decreto 2702 Técnicas Decreto 2702 Técnicas de 2014 de 2014 de 2014 de (C) (E)=(A)-(C) (F)=(B)-(D) (H) (J) (A) (B) (D) (G) (I) (K) Aliansalud 8.457.485 17.284.699 9.753.000 18.332.488 -1.295.515 -1.047.789 0 -17.167.521 0 -29.889.016 0 Cafesalud* -155.400.763 -157.427.470 10.718.000 40.984.748 -166.118.763 -198.412.218 0 -198.412.218 0 -198.412.218 0 Comfenalco Valle -6.336.256 5.616.630 10.718.000 16.742.056 -17.054.256 -11.125.426 6.689.790 -27.375.412 0 -38.509.594 0 Compensar 31.541.719 51.474.805 10.718.000 67.662.327 20.823.719 -16.187.522 0 -49.551.519 0 -78.627.919 0 Coomeva 53.730.622 64.676.065 9.753.000 153.868.803 43.977.622 -89.192.738 320.987.968 -342.181.416 67.999.290 -492.576.058 0 Cruz Blanca -71.612.148 -68.255.546 10.718.000 28.650.352 -82.330.148 -96.905.898 0 -96.905.898 0 -96.905.898 0 SURA 35.203.200 86.711.639 10.718.000 96.681.691 24.485.200 -9.970.052 0 -28.793.509 0 -60.958.066 0 Famisanar 29.519.608 63.377.702 10.718.000 84.594.047 18.801.608 -21.216.345 43.379.878 -94.476.763 0 -154.343.133 0 Golden Group** -41.472.126 -41.213.291 9.753.000 3.358.976 -51.225.126 -44.572.267 0 -44.572.267 0 -44.572.267 0 Nueva EPS 87.873.893 130.074.491 9.753.000 234.166.126 78.120.893 -104.091.635 477.668.941 -133.754.562 448.006.014 -267.354.018 314.406.558 Salud Total 45.609.996 91.219.992 9.753.000 98.757.442 35.856.996 -7.537.450 0 -40.520.760 0 -57.371.590 0 SaludCoop -546.136.650 -565.830.645 10.718.000 216.025.241 -556.854.650 -781.855.886 0 -781.855.886 0 -781.855.886 0 Saludvida* 6.516.610 6.516.610 9.753.000 3.204.992 -3.236.390 3.311.618 26.328.549 -33.431 26.295.118 -2.155.829 24.172.720 Sanitas 61.282.368 66.172.554 10.718.000 75.549.513 50.564.368 -9.376.959 0 -9.376.959 0 -30.635.947 0 S.O.S -75.850.681 -72.837.716 10.718.000 47.784.660 -86.568.681 -120.622.376 0 -144.998.412 0 -166.718.261 0

Tabla 1. Resumen capitalización necesaria cumplimiento Decreto 2702 de 2014. (Septiembre de 2014. Cifras en miles de pesos corrientes)

Tema central

Decreto 2702 de 2014: Nuevas condiciones de habilitación financiera para EPS

Los resultados deben analizarse en la coyuntura actual del sector y frente al panorama que este enfrenta en el mediano plazo para la correcta aplicación de la Ley Estatutaria.

Frente al patrimonio mínimo, se requeriría una capitalización por $964 000 millones en 8 entidades (columna E). Excluyendo a las entidades SaludCoop, CafeSalud y Cruz Blanca de esta estimación, la cifra se reduciría a una capitalización de $ 160 000 millones.

Como se mencionó antes, frente a patrimonio mínimo se debe hacer un esfuerzo pero, como se verá, no es el mayor de los que van a enfrentar las EPS del Régimen Contributivo.

escenario, columnas F y G, sería por $ 2,38 billones.

Para el patrimonio adecuado, la capitalización total del sector sería de $ 1,51 billones de pesos para 14 entidades, de 15 autorizadas para administrar Régimen Contributivo a la fecha de corte. Nuevamente, si se aísla el efecto de las tres entidades señaladas en el párrafo anterior, la capitalización estimada sería cercana a $ 435 000 millones.

Lo anterior bajo un escenario sin castigo de las cuentas por cobrar al Fosyga.

Bajo el supuesto de un castigo de 50 % de las cuentas por cobrar al Fosyga, 15 entidades deberían capitalizar por un monto total de $ 2 billones para dar cumplimiento al patrimonio adecuado. Adicionalmente, 3 entidades deberían destinar recursos por $ 542 000 millones para realizar el faltante de las inversiones que respalden las reservas técnicas.

En este escenario, el resultado final es una capitalización por cerca de $ 2,55 billones.

Además de la cifra antes señalada, algunas entidades deberán realizar capitalizaciones adicionales para cumplir con la inversión de reservas técnicas; lo anterior debido a que desde la publicación del Decreto 2702 de 2014, como ya se ha mencionado, las cuentas por cobrar no son un respaldo válido.

De esa manera, 5 entidades deberían realizar capitalizaciones adicionales por $ 875 000 millones.

La capitalización total en el primer 6

Como resultado de la depuración contable derivada del Decreto y establecida en la Resolución 4175 de 2014 de la Superintendencia Nacional de Salud, se plantean dos escenarios en los cuales las entidades deben realizar un castigo de 50 % o 75 % de las cuentas por cobrar al Fosyga. Estas situaciones se presentan en las columnas H y J, respectivamente.

Finalmente, si el castigo de las cuentas por cobrar es cercano a 75 %, la capitalización requerida sería de $ 2,5 billones en el agregado de todas las entidades. Adicionalmente, dos entidades deberán apropiar recursos por $ 338 000 millones para completar el respaldo de las inversiones. Conforme a lo anterior, el cumplimiento de las normas de habilitación financiera de las entidades del Régimen Con-

Para más información sobre los indicadores financieros de las entidades del sector salud, se puede consultar la página electrónica de la Superintendencia Nacional de Salud: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=955.

tributivo podría llegar a implicar una capitalización por $ 3 billones, para dar cumplimiento al patrimonio adecuado y el respaldo de las reservas técnicas en inversiones.

Como se observa, los anteriores resultados deben analizarse en la coyuntura actual del sector y frente al panorama que este enfrenta en el mediano plazo, debido a los cambios que se deberán implementar para la correcta aplicación de la Ley Estatutaria.

Las condiciones actuales del sector no son las más propicias para atraer capital nuevo, y la opción de tomar como fuente de recursos los excedentes generados por las entidades no es clara, debido a los márgenes negativos de resultados financieros de las EPS6. Es valioso que el Ministerio analice si los resultados serán suficientes para el fortalecimiento patrimonial y financiero exigido desde 2015.

Finalmente, debido a la difícil situación de capitalización que se evidencia; a la falta de definición respecto a eliminar la obligación de la EPS sobre la prestación y financiación de los servicios, atenciones y medicamentos No POS, y las implicaciones que ha tenido el No POS sobre la liquidez de las entidades y el flujo de recursos del sistema, vale la pena preguntar si únicamente hacer más estrictas las exigencias financieras de uno de los actores del Sistema, las EPS, va a mejorar el flujo de recursos y, principalmente, mejorar la atención y prestación del POS a los colombianos. § Conexxión n Número 8

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Tema central

Gestión del riesgo en salud para personas sanas Introducción

E

l concepto de riesgo se encuentra intuitivamente en nuestra mente. Todos tenemos una noción de qué es un riesgo, una sensación particular cuando nos enfrentamos a uno, y en general consideramos que es mejor tratar de evitar que el riesgo se materialice. Sin embargo, no siempre es tan claro cómo debemos enfrentar ese riesgo, por lo que hoy en día se ha impulsado el desarrollo y difusión de la metodología de gestión de riesgos en todos los sectores.

Para el sistema financiero, e incluso para el aseguramiento en gene-

ral, la gestión de riesgos no es algo nuevo, y forma parte integral del núcleo del negocio. Este desarrollo ha sido más reciente en lo concerniente a la gestión de riesgos en salud, tanto a nivel mundial como en Colombia, donde a pesar de la amplia normatividad que lo impulsa, desde la Constitución Política hasta el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, pasando por una amplia variedad de leyes, decretos y resoluciones, todavía sigue siendo considerado un concepto novedoso —y para algunos, difícil de aplicar a las condiciones actuales de nuestro sistema de seguridad social—.

El objetivo de este artículo es hacer una introducción a la gestión del riesgo en poblaciones sanas,

Helbert Orlando Arévalo Roa* Natalia Elizabeth Guarín Téllez**

teniendo como referente que la gestión del riesgo en salud es una responsabilidad fundamental de cualquier aseguradora en salud, ya que le permite cumplir con dos objetivos básicos: mejorar los resultados en salud de su población y gestionar de manera eficiente los recursos financieros del sistema.

Conceptos de la gestión del riesgo en personas sanas Por supuesto la primera pregunta que surge es: ¿qué es un riesgo en salud? La expresión técnica define al riesgo como la probabilidad de un resultado adverso, o un factor que aumenta esa probabilidad, en este caso, en términos de la presencia de una enfermedad específica en una persona particular o una población en general.

El análisis de cualquier riesgo incluye el evento en sí mismo, sus causas y consecuencias. El avance en ciencias como la epidemiología ha permitido determinar cuáles factores influyen en la carga de morbimortalidad de una población, lo que ha permitido definir qué componentes genéticos, estilos de vida y condiciones del entorno pueden ser intervenidos.

Foto: www.sxc.hu

* Médico cirujano. Epidemiólogo.

Executive MBA. Máster en Farmacoeconomía y Economía de la Salud.

Gerente Nacional de Riesgos en Salud en Salud Total EPS. ** Médica cirujana. Epidemióloga. Máster en Efectividad Clínica. Directora Nacional de Epidemiologia y Evaluaciones Económicas en Salud Total EPS.

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Gestión del riesgo en salud para personas sanas Por otro lado, la definición de gestión de riesgo incluye las acciones que buscan disminuir o mitigar la probabilidad o el impacto de un resultado adverso, lo que incluye el análisis de los riesgos identificados, la valoración de las posibles alternativas de intervención, la gestión operativa y, finalmente, la medición del resultado de esta gestión, la cual hoy en día, para salud, debe realizarse en términos de costo-efectividad.

Ahora bien, cualquier sistema de gestión del riesgo involucra la determinación de los diferentes niveles de riesgo para poder ajustar las estrategias. En ese orden de ideas, la gestión de riesgo en salud se puede aplicar sobre población ya enferma, buscando disminuir las secuelas de la patología, o sobre población “sana”, con alto o bajo riesgo de enfermar, buscando retrasar o evitar la presentación de la enfermedad.

La gestión de riesgo en salud en poblaciones sanas es de carácter básicamente anticipatorio, y hace referencia a las acciones que se pueden ejecutar para evitar o retrasar la aparición de enfermedades crónicas o enfermedades agudas potencialmente mortales o con secuelas de alto impacto en la calidad de vida de quienes las padecen. Acorde con esa definición, la gestión de riesgo en salud es la evolución de los procedimientos de promoción y prevención tradicionales como se conocen en Colombia.

La siguiente pregunta tiene que ver con la razón: ¿por qué hacer gestión del riesgo en personas sanas? La respuesta es simple: toda persona “sana” está en riesgo permanente de enfermar, y es esa gestión de riesgo la que al final puede proteger a la persona en particular, y a la sociedad en general, de las consecuencias socioe-

Aumentar la esperanza de vida de una generación y mantener o aumentar los niveles de productividad de una población son los indicadores macro que evidencian el estado de salud de una comunidad. conómicas de cualquier patología.

Aumentar la esperanza de vida de una generación y mantener o aumentar los niveles de productividad de una población son los indicadores macro que evidencian el estado de salud de una comunidad y se ven directamente afectados por las acciones preventivas que puedan implementarse (figura 1).

La investigación sobre el entorno es fundamental para entender cuáles son las mejores estrategias de gestión de riesgo en una población que se presume sana.

Los estudios en inmigrantes han

mostrado el cambio en las prevalencias y tendencias de las patologías, y han evidenciado el impacto del entorno en el comportamiento de las enfermedades. El impacto no se asocia solo con los tópicos de la dieta, los niveles de colesterol y las tendencias de tabaquismo, sino que además incluye el proceso de culturización, los procesos de relacionamiento social y, por tanto, los aspectos de inequidad entre sociedades y dentro de la misma sociedad. En últimas, el peso del gradiente social influye de manera importante sobre la

Figura 1. Impacto de la gestión de riesgo en salud

Fuente: Elaboración propia.

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Tema central carga de la enfermedad de la población y, por tanto, la equidad debe ser tenida en cuenta como un factor determinante y a gestionar desde la perspectiva de la salud pública.

Del concepto a la realidad La pregunta final es de orden eminentemente pragmático: ¿cómo se puede hacer la gestión de riesgos en salud en una población sana? Para responderla, es necesario entender que el concepto de gestión de riesgo se puede desarrollar desde diferentes perspectivas y tiene aplicaciones distintas: desde la prestación, se usa fundamentalmente para la construcción de modelos de atención particulares de acuerdo con la necesidad; desde el aseguramiento, se usa para la priorización de condiciones propias a intervenir y medir su impacto poblacional, y desde la perspectiva gubernamental permite conceptualizar, desarrollar y seguir políticas de salud pública, entre otras.

Sin embargo, las perspectivas tienen puntos de encuentro y deben ser capaces de articularse. Tradicionalmente, los sistemas de salud se encuentran fragmentados en todos los niveles: servicios, estrategias, información. Esto dificulta cualquier proceso de cambio, genera resistencia de todos los actores y requiere de un enfoque más que integrativo.

Esto significa evolucionar de un sistema centralizado en la prestación de servicios a un sistema centrado en el paciente, es decir, pasar de ser un sistema centrado en lo que el médico hace a un sistema basado en las necesidades reales del paciente. El foco no debe estar en la rentabilidad del volumen de servicios, sino en los resultados en salud. A menos que el objetivo esté claramente identificado, nunca se va a llegar a la meta deseada.

Ejemplo de lo anterior es la construcción y desarrollo de los modelos de atención específicos para patologías crónicas (disease management), que han demostrado que la definición de metas terapéuticas claras, la definición de rutas de atención controladas y el seguimiento permanente de los pacientes llevan a obtener resultados positivos tanto a nivel de salud como en términos económicos, tanto para el individuo como para la comunidad.

No se puede desconocer que el riesgo es también financiero. Hoy en día todos los sistemas de salud en el mundo luchan de manera constante por ser sostenibles a pesar del envejecimiento de la población, los costos crecientes de la tecnología médica y el incremento de las necesidades en servicios de salud de la población.

El enfoque actual incluye mejorar

La investigación sobre el entorno es fundamental para entender cuáles son las mejores estrategias de gestión de riesgo en una población que se presume sana.

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el valor para el paciente: el mejor resultado en salud al costo más bajo posible.

Uno de los grandes retos en la sociedad actual para el cuidado de la salud está en la responsabilidad que tiene el Estado en la construcción conceptual de un sistema de información útil para la gestión del riesgo en salud. Los desenlaces y los costos deben ser medidos para cada paciente, y la medición rigurosa puede ser el componente fundamental para lograr el cambio. El conocimiento de las líneas de base y la medición del impacto de las estrategias en términos de salud de las poblaciones son fundamentales para mejorar los resultados mismos. Prueba tangible de estos resultados en el país es el seguimiento a los reportes hechos por norma a la Cuenta de Alto Costo en enfermedad renal crónica, que han permitido mejorar los indicadores de terapia dialítica, aumentar la captación de pacientes con enfermedades precursoras y fomentar mayor control de esta población en general.

En ese mismo sentido, el seguimiento nominal que propone la Resolución 4505 del 2012 es crítico para empezar a determinar cómo se encuentra el país y hacia dónde vamos en gestión de riesgo en personas sanas. En este momento, si bien todavía existen conflictos de fidelidad de fuente, cultura del reporte y conciencia de su utilidad por parte de los profesionales asistenciales para lograr una información completa e integral, dentro de la estrategia de gestión poblacional tiene todo el potencial para convertirse en la herramienta de control por excelencia.

Desde el punto de vista social, la mejoría de las condiciones en salud de la población se basa en dos

Foto: www.wikipedia.com

Gestión del riesgo en salud para personas sanas gando e investigando sobre el particular, midiendo el impacto de las estrategias implementadas, fomentando la educación en estilos de vida saludables y fortaleciendo la arquitectura de los sistemas de informacion y la generación del dato primario. El resultado es difícil de alcanzar y las estrategias son complejas, pero no es una tarea imposible para nuestra sociedad.

El estudio del entorno es de vital importancia para determinar el nivel de riesgo de una población presuntamente sana.

pilares: garantizar las condiciones materiales necesarias para una buena vida (comida, agua potable y alcantarillado, acceso a los servicios de salud), y el control de las circunstancias de la vida o empoderamiento (tanto a nivel individual como comunitario). El primer punto es responsabilidad primaria del Estado y depende de cómo ha conformado su sistema de seguridad social. El segundo se logra a través de múltiples herramientas, y hoy en día no pueden desconocerse la revolución en las comunicaciones y el impacto de las redes sociales en el comportamiento de las personas, de manera que la gestión de riesgo en salud en población sana debe dar un salto al uso de las tecnologías de información para lograr la masificación de estilos de vida saludable.

Debe tenerse en cuenta que la conciencia del autocuidado, entendida como la responsabilidad propia de cada individuo con respecto a sus propios resultados en salud, es un deber fundamental a acatar por todo ciudadano y que debe ser promovido por todos los actores del sistema, incluyendo al Estado, que es responsable de su cumplimiento.

Para esto es necesario el uso de los medios masivos de comunica-

ción y las redes sociales, siendo de vital importancia que todas las personas asumamos con mayor conciencia que la expectativa de vida ha venido creciendo, que nuestros hábitos pesan de una manera predominante en la carga de la enfermedad y que es una responsabilidad de cada quien apropiarse del cuidado de la salud y de sus familiares. Citando a Marmot (2006): “Necesitamos un entendimiento de la enfermedad pero también necesitamos un conocimiento de cómo la sociedad influye en la enfermedad en orden de cambiar el riesgo de la enfermedad”. Sin esta complementariedad es imposible gestionar la carga de la enfermedad en una comunidad. Los desenlaces que se miden no deben ser medidos solamente en términos de enfermedad, sino en términos de equidad y calidad de vida.

La conceptualización de la gestión del riesgo en salud continúa en evolución, de la mano con la evolución de la tecnología médica, los comportamientos sociales, las condiciones generales de vida de la población y los demás determinantes de la salud.

Es nuestro papel como actores determinantes del sistema de seguridad social continuar inda-

Por último, pero no menos importante, la confianza es el elemento fundamental que debe ser alimentado entre pacientes, prestadores, aseguradores, industria y entes gubernamentales para beneficiar a cada uno de los individuos y a la población en su conjunto.

Referencias Alzate, M. et ál. (2010). Elementos para la gestión de riesgos en las entidades promotoras de salud del Régimen Contributivo en Colombia. Revista CES Medicina.

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Porter, M. & Lee, T. (2013, October). The Strategy that Will Fix Health Care. Harvard Business Review, 50-71. § Conexxión n Número 8

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Foto: www.wikipedia.com

Tema central

Gestión del riesgo en enfermedades crónicas

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l riesgo se define como la probabilidad de que se presente un evento, y la gestión como el dirigir y administrar los recursos para conseguir un objetivo o meta determinada. Así, se puede inferir que la gestión del riesgo involucra la coordinación de actividades, el buen uso de los recursos y la motivación de los profesionales, para lograr mejores desenlaces en la población que ha confiado el cuidado de su salud a un prestador o un asegurador.

Según el informe de la Organización Mundial de la Salud sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles (ENT) de

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2014, las consecuencias humanas, sociales y económicas de las ENT se dejan sentir en todos los países pero son particularmente devastadoras en las poblaciones pobres y vulnerables. Reducir la carga mundial de ENT es una prioridad absoluta y una condición necesaria para un desarrollo sostenible. Además el informe agrega que las ENT son la principal causa de muerte en el mundo entero, habiendo causado 38 millones (el 68 %) de los 56 millones de defunciones registradas en 2012. Más del 40 % de ellas *

Arturo Rico*

(16 millones) fueron muertes prematuras —ocurridas antes de los 70 años de edad—. Casi las tres cuartas partes de todas las defunciones por ENT (28 millones) y la mayoría de los fallecimientos prematuros (el 82 %) se produjeron en países de ingresos bajos y medios (Chestnov, 2014).

De acuerdo con estas cifras, las enfermedades crónicas se con-

Médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gestión y Economía de la Salud, Universidad Jorge Tadeo Lozano. Gerente de planeación del consorcio EPS, Compensar y Comfenalco Valle.

Gestión del riesgo en enfermedades crónicas vierten en un problema de salud pública, no solo por ser responsables de la mayor carga de enfermedad en AVISAS en países de la región (Dantes, 2011), e implicar altos costos sanitarios a los sistemas de salud, sino también por ser un factor que puede afectar el desarrollo económico de los países.

Las enfermedades crónicas son una continua preocupación para los organismos multilaterales y para las autoridades sanitarias: desde hace más de una década se viene posicionando la gestión del riesgo para mejorar los resultados sanitarios en torno a ellas, y surgen diferentes propuestas para intervenir el riesgo.

Entonces, ¿qué hacer?

Para gestionar el riesgo se deben tener en cuenta los factores determinantes de la salud: la biología humana, factores hereditarios y el medio ambiente —que requiere

de acciones intersectoriales—. Si bien cada vez se logran mayores avances, aún se está muy lejos de que estas intervenciones puedan tener impacto poblacional y sean costo-efectivas. En este artículo nos vamos a circunscribir a las intervenciones del sector salud, es decir, a la respuesta que podemos dar desde los servicios sanitarios en el control de la enfermedad y en los cambios de estilos de vida; no obstante, los esfuerzos en este último punto deben estar apalancados y complementados por políticas públicas.

¿Cómo gestionar el riesgo en personas en condiciones crónicas?

Las primeras intervenciones deben estar encaminadas a disminuir la prevalencia de las enfermedades crónicas, en tres niveles: a nivel macro, a través de políticas públicas; a nivel meso, en la organización de los servicios de salud; y a

nivel micro, en la interacción con el paciente, interviniendo los factores de riesgo comportamentales modificables como el tabaquismo, el sedentarismo, el uso del alcohol y la ingesta excesiva de sodio.

La organización de los servicios sanitarios debe responder a las necesidades de la población con enfermedades crónicas; pero, al contrario, siempre han sido planificados para atender enfermedades agudas. La enfermedad crónica es una patología de larga duración y progresión lenta que no es curable de manera definitiva, con un ciclo de control y recaídas y, al contrario de la enfermedad aguda, requiere de un seguimiento continuo y de actividades adicionales para su control efectivo.

El primer paso es la identificación de los pacientes en riesgo, para lo cual se debe contar con una información epidemiológica que permita caracterizar la población

Figura 1. Esquema de gestión de riesgo en salud

Fuente: Elaboración del autor

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Tema central afiliada o georreferenciada a un prestador. Adicionalmente, las estrategias de búsqueda activa y captación de pacientes deben ayudar a aumentar las coberturas de los programas de gerenciamiento de la enfermedad.

Un aspecto fundamental es la educación al paciente, dirigida no solo a mejorar su conocimiento de la enfermedad, sino también buscando su empoderamiento. Para esto se debe realizar un acompañamiento en las distintas fases de comprensión de la enfermedad, en pro de lograr que esa respuesta de incertidumbre inicial ante el diagnóstico se convierta en comprensión y en un proceso de reflexión personal y de su núcleo de apoyo. Las siguientes fases deben ser de motivación y compromiso, donde se reconozca la propia responsabilidad frente al control de la patología.

En este mismo sentido, la adherencia a los programas requiere de esfuerzos adicionales en el acompañamiento a los pacientes. Es vital que cada uno de los integrantes del equipo de salud pueda identificar y clasificar la adherencia de sus pacientes, para que aquellos que presenten no adherencia puedan ser intervenidos por profesionales especializados en coaching, negociación y seguimiento de metas y adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.

En este punto es importante que los profesionales identifiquen el estado emocional del paciente y el núcleo familiar o de apoyo que poseen, y encaminen al paciente a intervenciones en salud mental cuando lo consideren.

Para la gestión de la enfermedad, los programas deben contar con un recurso humano entrenado

y calificado, de allí que la formación de competencias sea un pilar fundamental. Para ello, se debe contar con herramientas que consoliden las recomendaciones de medicina basada en la evidencia que soporten las decisiones clínicas. La implementación de guías clínicas, como una herramienta para estandarizar las actuaciones de los equipos sanitarios y articular los diferentes niveles de la atención, aporta a la gestión clínica de los equipos de salud.

Un paciente empoderado y un equipo de salud capacitado y comprometido son la dupla necesaria para lograr el control de la enfermedad y mejorar los resultados en salud, así lo enfatiza la Guía de instrucción para el diseño de programas de gestión de enfermedades crónicas, documento desarrollado por el —entonces— Ministerio de

Figura 2. Modelo de cuidados de enfermedades crónicas

Fuente: Desarrollado por The Mac Coll Institute for Healthcare Innovation, ACP-ASIM Journal and Books. (Wagner et ál. 1999)

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Gestión del riesgo en enfermedades crónicas

La gestión de enfermedades crónicas [...] se diferencia de la gestión de otras enfermedades en que se centra más en los pacientes individuales y sus familias. Se dirige a personas con un nivel de riesgo elevado por presentar necesidades en salud y sociales más complejas.

Protección Social, como una propuesta que recoge las mejores prácticas a nivel internacional y se basa en el Modelo de Atención a Crónicos (CCM) desarrollado e implementado en EE. UU. en el contexto de la medicina gestionada de las HMO, las modificaciones del modelo realizadas en Canadá y el modelo promovido por la OMS (Ministerio de la Protección Social, s. f.).

Los programas de disease management han sido siempre una estrategia efectiva para la gestión de enfermedades crónicas; sin embargo, se deben complementar con la gestión de casos, que es la provisión de una atención continua a lo largo de diferentes servicios, mediante la integración de recursos en torno a las necesidades del paciente. Se diferencia de la gestión de enfermedades en que se centra más en los pacientes individuales y sus familias. Se dirige a personas con un nivel de riesgo elevado por presentar necesidades en salud y sociales más complejas (Vásquez, 2007).

La conformación de una red que articule los diferentes niveles de atención y defina los roles y responsabilidades de cada uno de los integrantes facilita la continuidad

de la atención. La información clínica de fácil acceso a todos los profesionales e instituciones que intervengan en el cuidado del paciente promueve el uso racional de los recursos y mejora los resultados en salud.

La medición de resultados, como en todo programa de “disease management”, es un requisito primordial. Debe incluir indicadores de proceso que privilegien el acceso y la continuidad, indicadores de resultados sanitarios y, por supuesto, indicadores de costo-efectividad. Sin embargo, hay dos aspectos que pocas veces se tienen en cuenta: la experiencia del usuario y la satisfacción de los equipos sanitarios. Para poder implementar un verdadero programa de gestión de riesgo es imperativo conocer la percepción de los equipos de salud, su conocimiento de los procesos operativos y de la red de atención. Si los profesionales no comparten los lineamientos del programa y no conocen las instituciones que participan en el cuidado del paciente, no se podrán desarrollar las actividades con la calidad necesaria.

Por último, las modalidades de contratación y el pago por des-

empeño deben reforzar la gestión del riesgo; modalidades de pago desagregadas y retrospectivas dificultan la gestión conjunta del riesgo entre prestadores y aseguradores. Así mismo, las instituciones de primer nivel deben percibir recursos cuando disminuyen la hospitalización y los desenlaces adversos.

El paciente en condiciones crónicas debe ser atendido de manera diferente, la planificación de los servicios debe ser equitativa y acorde con las necesidades y complejidad del paciente. Su cuidado supera los servicios sanitarios, por lo que requiere de la construcción de redes intersectoriales y de asegurar el continuo asistencial, bien sea a través del gerenciamiento de la enfermedad o de la gestión de casos.

Referencias Chestnov, O. (2014). Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2014.

Ginebra: OMS. Dantes, H. G. et ál. (2011). La carga de la enfermedad en países de América Latina. Salud pública Méx [online], vol. 53, suppl.2, pp. s72-s77. Disponible en: <http:// www.scielo.org.mx/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S003636342011000800003&lng=es&nr m=iso>. ISSN 0036-3634 Ministerio de la Protección Social (s. f.). Guía de instrucción para el diseño de programas de gestión de enfermedades crónicas.

Bogotá.

Vásquez, M. y Vargas, I. (2007).

Organizaciones Sanitarias Integradas: Un estudio de casos. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya. § Conexxión n Número 8

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Foto: www.quotessays.com

Tema central

Riesgo legal:

A tientas, recorriendo el camino

E

l sistema de administración de riesgos cobra vital importancia para las entidades promotoras de salud del Régimen Contributivo desde 2007. Si bien cada entidad había venido haciendo sus propios desarrollos en esta materia, principalmente en la gestión del riesgo de salud, es a partir del Decreto 574 de 2007 que se explicita a nivel normativo la necesidad formal de contar con un sistema que permita identificar, evaluar y adoptar acciones encaminadas a controlar o mitigar los diferentes tipos de riesgos.

El Estado ve en la estandarización de este sistema una herramienta importante para garantizar la sostenibilidad del aseguramiento en salud. Es así como inicialmente

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propone que el ajuste de los modelos existentes a los lineamientos de la norma sea voluntario, y genera como incentivo una menor exigencia en el margen de solvencia que deben acreditar las entidades promotoras del Régimen Contributivo para habilitarse y mantenerse operando en el sistema (Decreto 574 de 2007, artículo 5). * 1

Ana Cecilia Santos A. *

El punto de referencia, para efectos de adelantar este proceso, fueron las normas del sistema financiero. Si bien este sector presenta algunas diferencias con el sector de la salud, y las entidades aseguradoras y las EPS no

Vicepresidente jurídica de Acemi.

“El papel que desempeñan las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se ajusta a la idea del contrato de aseguramiento, en el que el prestador asume el riesgo y la administración de los recursos. Sin embargo, no se trata de un contrato de seguros clásico porque en primer lugar, construye un manejo financiero de prestación media para todos por igual, tanto para el régimen contributivo, como para el régimen subsidiado, y en segundo lugar, los recursos, una vez son captados por el Sistema de Salud, no le pertenecen a quien los cancela, sino al sistema en general. Las cotizaciones que hacen los afiliados al sistema de salud no se manejan como cuentas individuales en donde existe una relación conmutativa entre lo que se paga y lo que se recibe. Estos aspectos, de la relación entre afiliados y asegurador distinguen de fondo el contrato de aseguramiento en salud del contrato de seguros tradicional” (Corte Constitucional, Sentencia C-828 de 2001).

Riesgo legal: A tientas, recorriendo el camino ción— regula toda la operación de las entidades promotoras de salud, tanto los requisitos que deben reunir las entidades para operar como gran parte de los aspectos de la operación, llegando a un nivel de detalle importante, como la prohibición de seleccionar riesgo, los procesos de afiliación y traslado de personas, la operación de compensación mediante la cual el sistema reconoce a las EPS una prima por cada uno de sus afiliados, la forma en que el ciudadano ingresa al sistema cuando requiere servicios de salud (puerta de entrada), el flujo de recursos entre las EPS y las IPS, entre otros muchos aspectos.

son equiparables, tal como lo ha señalado la Corte Constitucional, considerando que estas últimas realizan una labor de aseguramiento especial1 y no son un seguro clásico, existen elementos comunes a la actividad que permite aplicar los mismos criterios que rigen para dicho sector.

Debemos recordar que los elementos del contrato de seguro están contenidos en la relación Estado- EPS, a saber: riesgo, prima, interés asegurable y obligación condicional del asegurador, siendo la principal diferencia que, en este caso, es el Estado quien define todos los elementos: la UPC, los afiliados, el POS y la obligación del asegurador.

Así mismo, el Estado —a diferencia de lo que ocurre en el sector asegurador y dentro de sus especiales facultades de interven-

Dentro de este marco es importante considerar el riesgo legal para las entidades promotoras de salud, entendido este como “la posibilidad de ser sancionado, multado u obligado a pagar daños punitivos como resultado de acciones supervisoras o de acuerdos privados entre las partes” (Comité de Supervisión Bancaria de Basilea, 2004).

Este riesgo se traduce en la eventualidad de pérdida o menor rentabilidad ocasionada o por la transgresión voluntaria o por los cambios en la norma que generan detrimentos, por la necesidad que surge de adaptarse a esas nuevas disposiciones y así garantizar

su cumplimiento dentro de los plazos previstos por la entidad reguladora (Ceballos, 2007). Se vuelve entonces necesario entrar a adoptar medidas dirigidas a controlar que las operaciones que realiza la entidad se encuentren ajustadas al ordenamiento jurídico, y mitigar de alguna manera el impacto que tienen los cambios en la legislación que inciden directamente los procesos de la entidad o afectan su capacidad legal.

En el sector salud, y en especial en relación con las normas aplicables a las EPS, el riesgo legal se incrementa de manera considerable, teniendo en cuenta que este “crece con la incertidumbre sobre las leyes” (Ceballos, 2007) y, en consecuencia, es difícil garantizar que efectivamente la entidad se encuentre cumpliendo a cabalidad con todas las normas vigentes.

Los aspectos que hacen más difícil la operación de estas entidades, dado el altísimo nivel de intervención a través de la regulación (decretos reglamentarios, resoluciones, circulares y hasta notas externas que dan instrucciones sobre la forma en que la entidad debe proceder) son, entre otros, los siguientes: Incertidumbre en relación con la norma vigente. La proliferación de normas que regulan los procesos que se encuentran a

El Estado ve en la estandarización [del] sistema [de administración de riesgos] una herramienta importante para garantizar la sostenibilidad del aseguramiento en salud.

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Tema central cargo de las EPS y la ausencia de derogatorias expresas en la mayor parte de los casos generan incertidumbre entre los operadores en relación con la norma aplicable en cada caso. Contando de manera rápida las normas reglamentarias de la Ley 100 de 1993 y las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, tenemos que se han expedido más de 550 decretos reglamentarios y más de 1330 resoluciones desde 1994 a la fecha.

Para ilustrar un poco la complejidad del tema, en el caso de la definición de los procedimientos y requisitos para solicitar al Fosyga el reembolso de los servicios No POS que las EPS se han visto obligadas a suministrar en virtud de fallo de tutela o decisión del Comité Técnico Científico, se han expedido, a partir del año 2008, 55 resoluciones; y desde el año 2012, 47 notas externas, que modifican procesos y soportes, en muchos casos exigiendo no solo el ajuste de las EPS sino también del Fosyga y en algunos casos de los proveedores de servicios.

Falta de claridad de las normas. Las normas deben ser de fácil comprensión y utilización por todos los actores involucrados, de tal manera que estos actúen de la misma forma ante situaciones de igual naturaleza. Esto facilita su aplicación y control. Es fundamental que las normas técnicas no permitan diferentes interpretaciones.

Esta falla de la regulación se advierte considerando las diferentes lecturas que frente a una misma norma dan las entidades de regulación y de inspección, vigilancia y control, y por supuesto, aquellas encargadas de su aplicación. A título de ejemplo, un caso crítico fue señalado en su momento por la Honorable Corte Constitucio-

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En este sentido, en el sector salud, ni siquiera el pasado está exento de riesgo. nal en Sentencia T-760 de 2008, en relación específica con uno de los elementos fundamentales del aseguramiento: el POS. Otro ejemplo en el que la ausencia de claridad de la norma es evidente es el relacionado con las funciones de inspección, vigilancia y control sobre las EPS y el alcance de la competencia que en esta materia tendría la Superintendencia Financiera al tenor de lo señalado en el Decreto Ley 4185 de 20112.

Conflicto entre la aplicación de la norma y las exigencias del juez constitucional: “palo porque bogas y palo porque no bogas”. A las dificultades de aplicación de la norma por carencia de algunos elementos fundamentales en su elaboración, debemos agregar la dificultad que enfrentan día a día las entidades promotoras de salud, en el momento de aplicar las reglas del sistema que chocan con los criterios y lineamientos dados en sentencias de tutela por los jueces constitucionales. De una parte, existe un ordenamiento jurídico que establece la responsabilidad de las EPS y los conceptos de gasto de la UPC (contenidos del POS y gastos derivados de sus otras actividades misionales relacionadas con el aseguramiento y gastos de administración); y de otra, los pronunciamientos generales del juez constitucional que ordenan la inobservancia de las normas

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y crean riesgo jurídico y reputacional para la EPS. Así, no ha sido claro el efecto de los fallos de tutelas, pues la Corte en algunas ocasiones parece pretender que las mismas tengan efectos inter pares. Lo que no precisa la Corte es la forma en que debe restablecerse el equilibrio a las EPS, que son las entidades a las que obliga a responder en nombre del Estado, y el soporte que tendrían para efectos de ordenar gasto con cargo a recursos públicos ignorando todo el ordenamiento legal al respecto y los principios generales de presupuesto. La Corte confunde la responsabilidad del Estado y la de las EPS. Para ilustrar este punto, podemos citar la Sentencia T-160 de 2014 en la cual se ordena el suministro de una serie de elementos que están excluidos por ley y está prohibida su financiación con cargo a los recursos del sistema. La Corte Constitucional ha venido presionando a las EPS para que, sin que medie ningún acto jurídico que autorice el suministro de bienes y servicios que no son considerados como del ámbito de la salud, los entregue a los afiliados, contraviniendo las normas que deben respetar y colocándolos en riesgo legal (administrativo, fiscal y penal). Debemos recordar que no existen mecanismos administrativos en el sector salud para

Esta norma delega a la Superfinanciera la vigilancia de los riesgos financieros inherentes a la actividad aseguradora de las entidades promotoras de salud.

Riesgo legal: A tientas, recorriendo el camino el suministro y financiamiento de las prestaciones que no son propias de este ámbito, dentro del diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ni las EPS ni los CTC se encuentran autorizados para suministrar servicios que no son considerados de salud. Financiar con cargo a los recursos del sistema tales servicios podría acarrear responsabilidades como administrador de recursos parafiscales, al dar un uso no permitido en la ley a los recursos de la UPC.

cubierta por alguno de estos regímenes. Cinco años después o más, el régimen de excepción entrega la información de su población afiliada al Ministerio de Salud y Protección Social y se cruza con la que en ese momento se encontraba en las EPS, dando inicio a un difícil proceso, toda vez que se intenta modificar el pasado con base en la nueva información, solicitando devolución de las primas en aplicación de la norma que da prelación al régimen de excepción. Desafortunadamente, la EPS no puede retrotraer el pasado, eliminar el aseguramiento ni anular las prestaciones en salud y económicas que reconoció durante dichos periodos.

Estas medidas generan inestabilidad incluso frente a los ingresos y resultados financieros pasados y frente al equilibrio financiero Estado-EPS, a más de colocarla Foto: montaje con imágenes tomadas de www.photl.com

Deficiencias en relación con los sistemas de información del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Si bien esta deficiencia se relaciona más con un riesgo operativo, las consecuencias legales que tiene nos permite hacer alusión al tema, dentro de este concepto. Son innegables los avances que ha

hecho el Gobierno para obtener más y mejor información en el sistema, y debe entenderse que este ha sido un proceso importante; lo que no parece razonable es que la nueva información que recauda el Estado de otros agentes termine afectando de manera directa el pasado. En este sentido, en el sector de la salud, ni siquiera el pasado está exento de riesgo. Es el caso, por ejemplo, de una persona que debe encontrarse afiliada a un régimen de excepción y se afilia al Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante la correspondiente suscripción de un formulario en el que señala que no se encuentra afiliado a ninguna EPS ni a régimen de excepción. En el momento de proceder a realizar la afiliación, la EPS no tiene acceso a las bases de datos del sistema de excepción para verificar si esta persona se encuentra o no

Es fundamental que las normas técnicas no permitan diferentes interpretaciones. Esta falla de la regulación se advierte considerando las diferentes lecturas que frente a una misma norma dan las entidades de regulación y de inspección, vigilancia y control, y por supuesto, aquellas encargadas de su aplicación.

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Tema central

Es necesario implementar, además de los mecanismos que diseñe cada entidad de acuerdo con los lineamientos del ente de control, las medidas previstas en el Estatuto Anticorrupción. en riesgo de sanción, por hechos e incumplimiento de obligaciones de terceros ajenos a su control.

Visto así el panorama, el riesgo legal empieza a tomar una gran importancia dentro del sector del aseguramiento en salud. De una parte, es necesario que el Gobierno Nacional haga una revisión concienzuda de las normas, que permita tener mayor certeza y claridad sobre las responsabilidades de cada una de las entidades que intervienen en el sistema; y de otra, definir mecanismos al interior de las entidades que permitan valorar este riesgo y adoptar medidas para mitigarlo.

En este orden de ideas, es necesario implementar, además de los mecanismos que diseñe cada entidad de acuerdo con los lineamientos del ente de control, las medidas previstas en el Estatuto Anticorrupción3. Esta ley previó de manera especial la necesidad de definir mecanismos de control de fraudes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se predica que todas las entidades son vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud, por lo cual se encuentran incluidas las EPS. Desafortunadamente, y a pesar de haberse previsto un plazo para su reglamentación por el Gobierno Nacional, esta aún no ha sido expedida.

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Conclusiones Debemos considerar que las causas del riesgo legal serían entonces “la posibilidad de cambio de la normativa, malas o inadecuadas prácticas, incumplimiento de la normativa y acciones similares, cuyas consecuencias son posibles pérdidas monetarias por responsabilidades y obligaciones legales, y por multas y penalizaciones fiscales y regulatorias” (Ceballos, 2007).

Para las entidades, la valoración del riesgo legal y la adopción de mecanismos y procedimien-

tos para controlarlo o mitigarlo reviste un importante grado de dificultad, considerando los problemas anotados anteriormente, siendo necesario establecer metodologías apropiadas que permitan estimar el riesgo a partir del nivel de exposición de la entidad, diseñar indicadores para valorar el riesgo generado por la incertidumbre jurídica y por sus modificaciones permanentes.

Adicionalmente, y dado el alto nivel de litigiosidad e incertidumbre, es necesario establecer metodologías que permitan estimar la posibilidad de pérdida en relación con eventuales sanciones impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud y otras entidades de control.

Al interior de las entidades, deberán definirse los mecanismos tendientes a garantizar, entre otras condiciones, las siguientes: que la operación de la entidad se ajuste a lo definido en las normas vigentes (contratación con terceros, procesos internos), que existan mecanismos que permitan con-

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Ley 1474 de 2011, “Por medio de la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”. ARTÍCULO 11. CONTROL Y VIGILANCIA EN EL SECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

1. Obligación y control. Las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, estarán obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes, orientadas a evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud.

2. Mecanismos de control. Para los efectos del numeral anterior, esas instituciones en cuanto les sean aplicables adoptarán mecanismos y reglas de conducta que deberán observar sus representantes legales, directores, administradores y funcionarios, con los siguientes propósitos:

a) Identificar adecuadamente a sus afiliados, su actividad económica, vínculo laboral y salario;

b) Establecer la frecuencia y magnitud con la cual sus usuarios utilizan el sistema de seguridad social en salud;

c) Reportar de forma inmediata y suficiente a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos –CNPMD–, cualquier sobrecosto en la venta u ofrecimiento de medicamentos e insumos;

Riesgo legal: A tientas, recorriendo el camino trolar los fraudes internos y externos y mecanismos para cubrir la responsabilidad legal derivada de actos relacionados con la organización y prestación de servicios de salud.

Es entonces para la Superintendencia Nacional de Salud un reto importante entrar a definir los métodos para la medición del riesgo y los indicadores que deben tenerse en consideración.

Eso sí, se requiere del concurso de todos para contar con una regulación más clara y estable en el tiempo.

Referencias Ceballos, D. (2007, abril). Una propuesta de indicador de riesgo legal: Valoración a través de la teoría de seguros del riesgo legal.

Conferencia presentada en la 2ª Reunión de Investigación en Seguros y Gestión de Riesgos (Riesgo 2007). Castro Urdiales.

Comité de Supervisión Bancaria de Basilea. Convergencia inter

Debemos considerar que las causas del riesgo legal serían entonces “la posibilidad de cambio de la normativa, malas o inadecuadas prácticas, incumplimiento de la normativa y acciones similares, cuyas consecuencias son posibles pérdidas monetarias por responsabilidades y obligaciones legales, y por multas y penalizaciones fiscales y regulatorias” (Ceballos, 2007). nacional de medidas y normas de capital: Marco revisado [conocido como Basilea II]. Basilea: Banco de Pagos Internacionales.

d) Reportar de forma inmediata y suficiente al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, la falsificación de medicamentos e insumos y el suministro de medicamentos vencidos, sin perjuicio de las denuncias penales correspondientes; e) Reportar de forma inmediata y suficiente a la Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) y a la Superintendencia Nacional de Salud cualquier información relevante cuando puedan presentarse eventos de afiliación fraudulenta o de fraude en los aportes a la seguridad social para lo de su competencia;

f) Los demás que señale el Gobierno Nacional.

3. Adopción de procedimientos. Para efectos de implementar los mecanismos de control a que se refiere el numeral anterior, las entidades vigiladas deberán diseñar y poner en práctica procedimientos específicos, y designar funcionarios responsables de verificar el adecuado cumplimiento de dichos procedimientos.

4. A partir de la expedición de la presente ley, ninguna entidad prestadora del servicio de salud en cualquiera de sus modalidades, incluidas las cooperativas podrán hacer ningún tipo de donaciones a campañas políticas o actividades que no tenga [sic] relación con la prestación del servicio.

PARÁGRAFO. El Gobierno reglamentará la materia en un término no superior a tres meses.

Congreso de la República (2011, julio 12). Ley 1474 de 2011, “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública”.

Diario Oficial, n.o 48 128.

Corte Constitucional. Sentencia C-828 de 2001.

Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.

Corte Constitucional. Sentencia T-160 de 2014.

Ministerio de la Protección Social (2007, marzo 2). Decreto 574 de 2007, “Por el cual se definen y adoptan las condiciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación de Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas”. Diario Oficial, n.o 46 558. § Conexxión n Número 8

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Tema central

Si una compañía hace lo que dice y además despierta ese sentimiento de compromiso entre sus colaboradores y sus otros grupos de interés, está dando un gran paso para que su reputación se consolide.

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Riesgo reputacional: La reputación se gana con el poder de la coherencia

Riesgo reputacional:

La reputación se gana con el poder de la coherencia Luis Parra M.*

H

oy, la confianza se ha convertido en el factor más importante para hacer negocios, y no se gana de la noche a la mañana. No se trata de ganar credibilidad con grandes inversiones en publicidad o en patrocinios, sino de construir relaciones sólidas con los públicos de interés a partir de acciones claras, éticas y coherentes con los valores empresariales.

Los principios de las compañías no son para exhibirlos en las paredes de las empresas, sino para inculcárselos a sus empleados, proveedores y demás grupos de interés.

Las organizaciones tienen la obligación de darle valor real a los códigos de ética y buenas prácticas, exigiendo su implementación en cada una de las acciones: solo así se construye la verdadera coherencia.

Justamente esa congruencia entre lo que

hace y dice la empresa se ha visto seriamente fisurada en esta época, debido a que algunos representantes de sectores importantes de la vida nacional, que deberían ser ejemplo de transparencia y buen comportamiento, transmiten mensajes que están intoxicando la credibilidad de quienes actúan con rectitud.

El problema lo evidencia de manera clara el profesor Mockus cuando explica la cultura nociva del atajo, la cual le permite a algunos llegar más rápido, pero pasando por encima de muchos sin medir la consecuencias. Estas malas decisiones están deteriorando la reputación de sectores que son motor de la economía y que viven de su prestigio, como el caso del mercado bursátil.

Una estrategia puede ser la mejor desde la perspectiva de negocio y la que más rentabilidad genera, pero si está desalineada con los valores reales de una organización, el riesgo es muy alto para su sostenibilidad. Hay acuerdos, concesiones y alianzas efímeras que simplemente no dieron resultados porque se fisuró lo más preciado de un negocio: la reputación.

Si una compañía hace lo que dice y además despierta ese sentimiento de compromiso entre sus cola-

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boradores y sus otros grupos de interés, está dando un gran paso para que su reputación se consolide. Muchas empresas colombianas son estables hoy gracias a su integridad reputacional, y otras están en el camino de serlo, pues han elegido la mejor vía: demostrar que las cosas sí se pueden cambiar pensando en rentabilidad y a la vez en el respeto por el ser humano, por el entorno y por una gestión con transparencia.

Hoy existen en Colombia muchas marcas reputadas que son valoradas por la forma como se conectan con sus clientes, proveedores, colaboradores, autoridades y la opinión pública. Muchas de estas aparecen cada año en los rankings de reputación como las más destacadas en su gestión, y las calificaciones las otorgan personas que tienen relación con dicha organización, lo que hace aún más creíble una valoración racional. Una marca respetada es una empresa que permanece en el tiempo y, pese a situaciones críticas que pueda vivir, sus públicos la seguirán queriendo y hasta se convierten en sus más acérrimos defensores.

La confianza es un eje clave de los negocios y solo se gana tomando dos decisiones estratégicas: cumpliendo con los compromisos y generando una cultura del valor reputacional. §

Consultor de Grupo Holística.

Conexxión n Número 8

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Tema central

Riesgo financiero:

¿Son las EPS aseguradoras especiales?

Entrevista al doctor Augusto Acosta

Fernanda Lizarralde*

El Gobierno Nacional expidió en diciembre pasado una serie de normas dirigidas a fortalecer patrimonialmente a las EPS, dado que su función es de aseguramiento, tal como ha sido ratificado por la Corte Constitucional. CONEXXIÓN se entrevistó con el doctor Augusto Acosta**, primer superintendente financiero de Colombia, quien respondió de manera abierta sobre las implicaciones que tiene la regulación de seguros aplicada a las EPS y cómo el decreto sobre habilitación financiera logra recuperar los principios financieros de un modelo de aseguramiento.

Fernanda Lizarralde (FL): La Corte Constitucional ha mencionado que las EPS son un tipo de aseguradora especial. ¿Qué opina usted de ese concepto y qué implicaciones tiene desde el punto de vista de la regulación de seguros?

Dr. Augusto Acosta (A. A.): No tengo la menor duda de que cualquier empresa que busca hacer aseguramiento en salud tiene que ser consciente de que asegurar salud es siempre especial,

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porque se trata de manejar el dolor del ser humano, la enfermedad y, eventualmente, acompañarlo en la última etapa de su vida antes de la muerte. Desde este punto de vista, es un modelo de aseguramiento especial que tiene que ser administrado con * **

una sensibilidad muy clara respecto del riesgo que maneja y de las implicaciones que tiene en la vida las personas. Desde el punto de vista estrictamente técnico, cumple con los mismos principios fundamentales de cualquier otro modelo de aseguramiento, lo

Periodista Acemi.

Economista de la Pontificia Universidad Javeriana. Ha desempeñado diversos cargos en los sectores público y privado en su larga trayectoria profesional, entre los que se destacan los siguientes: presidente de la Bolsa de Valores de Colombia S. A., superintendente financiero, viceministro de Defensa y gerente general del BCSC S. A. En la actualidad es consultor independiente.

Entrevista que quiere decir, primero, que hay que tener una gran claridad respecto del riesgo que está asegurado, respecto de lo que vale asegurar ese riesgo; segundo, tener claro que se necesita pagar una prima que corresponda al riesgo; tercero, asegurar que los recursos que le entran a la aseguradora se mantengan en una campana de cristal, protegidos en función de los siniestros que tiene que pagar cuando se presenten; y que, además de esto, para respaldar aquellos riesgos que no estén cubiertos en algún caso por la prima, existe también lo que se conoce en la terminología de seguros como un patrimonio adecuado, que permita salir a responder cuando la prima por algún motivo no alcance. Estos cuatro elementos, que hacen parte de cualquier modelo de seguros, son especialmente importantes en el análisis de modelo de aseguramiento en salud en Colombia, ya que a pesar de ser principios muy básicos, en la dinámica o en la evolución del sistema general de salud del país, no se han respetado, lo que ha llevado a la situación de corte en los flujos de recursos que deben llegar a los hospitales.

Esta situación tiene un impacto delicado en el funcionamiento del sistema de salud y, por lo tanto, en el cumplimiento de los objetivos de calidad y oportunidad en la prestación de servicios de salud.

FL: Teniendo en cuenta que el Estado es quien define los elementos principales del seguro: prima, riesgo, interés asegurable y obligación condicional del asegurador, ¿pueden exigirse los mismos requisitos de un seguro comercial?

A. A.: Los principios del modelo de aseguramiento son los mismos, llámese modelo comercial, llámese modelo de aseguramiento

“No tengo la menor duda de que cualquier empresa que busca hacer aseguramiento en salud tiene que ser consciente de que asegurar salud es siempre especial, porque se trata de manejar el dolor del ser humano, la enfermedad y, eventualmente, acompañarlo en la última etapa de su vida antes de la muerte.” en salud, etc. A pesar de que hay diferencia en cuanto a que el aseguramiento en salud trata con seres humanos de una manera muy directa, lo que es cierto es que en todos los casos los recursos disponibles tienen que ser suficientes para pagar los siniestros. Pongan ustedes el riesgo que quieran: en cualquier caso que se trate de asegurar un riesgo, tenemos que garantizar que haya la suficiencia en los recursos financieros para poder pagar esos siniestros. En otros aspectos, en cuanto a la naturaleza misma de los servicios que se prestan, la ética especial que se tiene que respetar tratándose de la enfermedad del ser humano y otros aspectos de muy alta sensibilidad social desde luego que son diferentes, pero me parece que los problemas de falta de recursos que se han presentado en el aspecto financiero han sucedido precisamente porque no siempre hemos tenido claro que, con independencia del tipo de seguro, si los recursos no son suficientes para los siniestros que se presentan ningún modelo va a poder funcionar.

FL: Si la UPC la define el Gobierno, ¿cómo se logra ajustar las reservas para proteger los siniestros?

A. A.: Se trata de un esfuerzo conjunto entre operadores del modelo de aseguramiento: las EPS, las IPS, los proveedores de medicamentos, los proveedores de dispositivos, los profesionales de la salud, etc. Ellos tienen que trabajar en conjunto con el Gobierno para garantizar que tengamos la información oportuna, suficiente y adecuada que permita hacer los cálculos objetivos respecto del costo de la prestación de servicios de salud y que, con base en esos cálculos, pueda calcularse entonces el valor de la UPC que corresponda de manera adecuada y suficiente para pagar los siniestros de salud que se vienen presentando en Colombia.

FL: ¿Cree usted que al aseguramiento en salud le aplica la regulación financiera establecida para las compañías de seguros comerciales? ¿En qué medida?

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Tema central A. A.: En cuanto hace referencia a los principios básicos que ya mencioné en una de las respuestas anteriores, no hay ninguna diferencia, y me parece que considerar que sea diferente a lo único a lo que conduce es a que cometamos los errores que hemos cometido, errores que se materializan en el hecho de que la plata de la UPC, que estaba destinada a pagar los siniestros de un plan de beneficios como el POS, se ha venido desviando de manera relevante a pagar siniestros que no estaban previstos originalmente dentro del plan, por decisión de los jueces y de los comités técnico científicos (CTC), debido a la forma como evolucionó la regulación.

FL: Usted que conoce la situación financiera de las EPS tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado ¿cómo la definiría? ¿Cree usted que las EPS se quedan con cuantiosas utilidades como creen algunos sectores?

A. A.: Es una situación de crisis financiera —con algunas excepciones, como siempre se presenta en estos momentos de crisis financiera—. Es una situación de baja liquidez, en la que el Gobierno acaba de aprobar el llamado “Decreto de Habilitación Financiera”, que tiene como propósito que las EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado se adecuen a unas normas básicas de habilitación financiera. Estas normas tienen que ver con dos grandes temas. Primero, la existencia de una liquidez de las reservas técnicas del ramo de seguros de salud, y segundo, la existencia de un patrimonio adecuado suficiente para asumir aquel riesgo que no

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Si uno mira objetivamente el comportamiento de los estados financieros de las EPS del Régimen Contributivo, especialmente en los últimos cinco años, lo que se evidencia, sin lugar a dudas, es una gran desviación de recursos del plan de beneficios originalmente establecido para ser financiado con la UPC a todos aquellos siniestros que, estando por fuera del plan de beneficios, no tuvieron oportunamente los recursos para ser atendidos e implicaron, por lo

tanto, que se desviaran recursos de la UPC para costearlos temporalmente. Ese “temporalmente” se convirtió en “permanentemente”, y de allí los grandes desequilibrios financieros que tenemos hoy al interior del sistema de salud.

Para superar la crisis financiera del sector de la salud es necesario que la comunidad médica trabaje armónicamente y garantizar así un excelente servicio que justifique la implementación de tarifas económicas acordes con él.

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sea cubierto en su totalidad con el valor de las reservas técnicas. Es tan delicada la situación financiera de las EPS que el Gobierno contempla en el Decreto 7 años de plazo para que ellas se puedan adecuar. Contempla, como es públicamente conocido, metas volantes claras al término de cada uno de los siete años establecidos: los primeros tres años tiene que ir aumentando al 10 % anual, los siguientes tres años al 20 % y el último año el 10 % restante.

Se han hecho análisis juiciosos respecto de la capacidad de adaptación de las EPS a las normas y a los plazos establecidos en el Decreto de Habilitación Financiera. Se ven con un ánimo muy positivo primero, el plazo; segundo, la exigencia de claridad del Decreto respecto de cuál es la situación financiera real de las EPS; tercero, el hecho de que, de manera mancomunada, se venga trabajando entre Gobierno, partícipes del sistema de salud, Congreso de la República y Corte Constitucional en encontrar mecanismos legales que den claridad a la manera como se puedan liberar los recursos que en los últimos cinco años se fueron quedando congelados en el pago que, precisamente, se hizo de aquellos siniestros de salud que no estaban previstos dentro del POS. En la medida en que se pueda continuar avanzando en la misma dirección que hasta ahora, me parece que existen opciones para que el sistema de salud recupere en algún momento su estabilidad financiera. Es también importante reconocer que el Gobierno se viene moviendo en la dirección correcta: que viene apoyando la liberación de recursos congelados en los recobros glosados; que viene haciendo aumentos un poco por encima de la inflación en

Entrevista el valor de la UPC; que ha venido poniendo a disposición del sector recursos de crédito para compra de cartera de hospitales con las EPS; que ha venido pagando algunas glosas vencidas, como se hizo en el año 2013 de manera significativa, y que cambió la forma de pago de los eventos No POS (del mecanismo de pago previo en la EPS al mecanismo de giro directo del Fosyga a los prestadores).

Hay una serie de medidas que son precisamente las que han colaborado para que el valor total de la cuenta por pagar a los hospitales que figura en los balances de la EPS no continúe aumentando. El resultado que vemos, hasta el mes de septiembre del año 2014, es que si bien la cartera con los hospitales creció a tasas muy relevantes hasta mediados del año 2013, el periodo que comenzó a transcurrir después de junio de 2013 no refleja la misma tasa de crecimiento en la cartera con hospitales; al contrario, lo que se comienza a ver es que la cartera, en términos globales, no creció, y aunque uno hubiera querido verla disminuir, es de por sí valioso poder registrar el cese de su crecimiento. Desde ese punto de vista me parece que, a pesar de la crisis financiera que sin duda alguna existe, los pasos que se vienen dando están contribuyendo a caminar en la dirección correcta.

Quedan grandes retos. Hay algunos artículos relevantes en los proyectos de ley tanto del Plan Nacional de Desarrollo como del proyecto de ley acumulado que se está discutiendo en el Congreso, como resultado de la integración del proyecto de ley 77 y el proyecto de ley 24 sobre salud. Creemos que allí el Gobierno y el Congreso han entendido con claridad los esfuerzos que hay que hacer para recuperar el equilibrio financiero

del sistema, y creemos que este objetivo es viable en la medida en que se pueda trabajar de una manera coordinada entre todos los participantes del sistema —entiéndase prestadores de servicios de salud, proveedores de los prestadores, aseguradores y, por encima de todo, en coordinación con la comunidad médica, ya que son los profesionales quienes en últimas deciden la forma como se trata a los pacientes y, por lo tanto, son los verdaderos ordenadores del gasto en el sistema de salud—.

No creo que podamos pensar en un sistema de salud estable en sus resultados financieros sin contar con un trabajo armónico con la comunidad médica, porque —reitero—son ellos quienes responden frente al paciente por su salud en primer lugar, y quienes de alguna forma tienen en sus manos el poder contribuir a que haya un sano equilibrio entre la calidad de los servicios que se brindan a los pacientes para mejorar su salud y el costo de los mismos. Aunque las crisis financieras tienden a definirse en números, en este caso, además de definirse en números y de tener el reto de mejorar los indicadores financieros, tiene también el reto de mejorar los indicadores de trabajo coordinado entre todos los grupos de interés que participan en el sistema de salud.

En cuanto a la segunda pregunta, el resultado financiero de las EPS está a la vista de todos, y es un resultado negativo. La hipótesis que se está terminando de analizar es que esos balances, en términos generales, no reflejan a cabalidad la situación financiera real de las EPS, es decir, que al ajustar a su realidad los números de cuentas por cobrar y posiblemente los números de cuentas por pagar que se reflejan en el valor de las reservas técnicas,

los valores patrimoniales y, por lo tanto, el resultado financiero consolidado de las EPS sea mucho más negativo de lo que se está mostrando hoy. Por esta razón es tan importante que en todo el sector se entienda la relevancia de tener cifras de estados financieros que verdaderamente reflejen la realidad de todos sus actores (las EPS, las IPS y otros participantes en el sistema de salud).

FL: ¿Cómo definiría el problema de flujo de recursos en el sector? ¿Conoce usted por qué se origina?

A. A.: Lo primero es que el flujo de recursos en el sector es insuficiente, y esa insuficiencia se refleja en que las cuentas por pagar de las EPS a los prestadores de servicios de salud se vienen retrasando cada vez más. Como comentaba anteriormente, dejaron de crecer, pero los saldos que teníamos —que de acuerdo con los balances a septiembre de 2014 son de aproximadamente 8 billones de pesos— son muy grandes y afectan el flujo de recursos financieros, el resultado de los hospitales, la capacidad de estos en cuanto al pago oportuno a sus proveedores y a todos los profesionales de la salud. Ese es un hecho incontrovertible, tienen toda la razón quienes, a nombre de los hospitales, vienen reclamando de manera permanente que hay una cuenta por pagar que está vencida y que hay que atender.

El punto que es importante poner sobre la mesa es por qué se presenta esa situación. En la medida en que, en muchas oportunidades, el diagnóstico que se hace respecto de las razones por las cuales hay problemas financieros no es un diagnóstico objetivo y adecuado, las medidas que se toman para curar la enfermedad mal diagnosticada Conexxión n Número 8

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Tema central

“Sin los estudios de rigor, vamos a seguir soñando con un derecho fundamental a la salud plenamente satisfecho, y vamos a seguir con los mismos conflictos que hoy tenemos entre los distintos actores, simplemente porque la plata no alcanza”. no son efectivas. Por eso es importante que se discuta a profundidad cuál es el origen de la estrechez de recursos que tenemos, con base en números y en análisis objetivos; y entendido ese origen, que tomemos como sociedad las decisiones que se tienen que tomar respecto de cuál será la fuente de recursos para suministrar a los 45 millones de afiliados al sistema los servicios de salud que quedaron de alguna manera establecidos en el articulado general de la Ley Estatutaria.

La población colombiana tiene una esperanza de vida cada vez mayor: las proyecciones del grupo de edad de mayores de 65 años son cada vez más grandes, y eso es una excelente noticia desde el punto de vista de todas las personas que están dentro de ese grupo etario; pero es una noticia que al mismo tiempo plantea grandes retos desde el punto de vista de la decisión que tiene que tomar la sociedad colombiana respecto a cómo va a atender las necesidades de servicios de salud de toda esa población con un promedio de edad cada vez más alto que, de acuerdo con lo que se va interpretando hasta el momento, debería continuar creciendo y que en principio tendría unos límites muy bajos respecto al tipo de servicios de salud a los cuales pueden tener acceso.

No tengo ninguna objeción con lo que define la Ley Estatutaria en la sabiduría del Congreso y la Corte

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Constitucional. Al mismo tiempo, me parece que para que el espíritu con el cual se aprueba la Ley Estatutaria pueda convertirse en realidad, tenemos que ponerle números: antes de que se venza el plazo de dos años que establece la propia Ley Estatutaria para entrar en plena vigencia, tenemos que hacer estudios actuariales que incorporen el comportamiento esperado de la población colombiana en los próximos 30 o 40 años, porque es a ese plazo que tenemos que programar la prestación de servicios de salud.

Sería ideal que esos estudios sean desarrollados por un tercero, que no tenga nada que ver con Colombia, para que sepamos con claridad cuánta plata es la que necesitamos.

Tenemos unos números producto de lo que nos viene costando el sistema de salud, que nos permiten saber cuánto nos cuesta el POS, más lo que se ha venido pagando del No POS, más lo que se paga de maternidad, más lo que se paga en estos otros temas, más lo que se paga en los regímenes especiales; pero lo que no sabemos es cuánto nos va a costar a partir de que programemos un sistema de salud que tenga la obligación de darle a los colombianos todos los servicios que se requieran, excluyendo solamente lo expresamente establecido por la Ley Estatutaria. Con esto lo que quiero decir es que la discusión no se puede limitar únicamente a ver cómo vamos a hacer para pagar los recobros glosados vencidos que hoy tienen las EPS.

Sin los estudios de rigor, vamos a seguir soñando con un derecho fundamental a la salud plenamente satisfecho, y vamos a seguir con los mismos conflictos que hoy tenemos entre los distintos actores, simplemente porque la plata no alcanza.

FL: ¿En qué consisten las normas de habilitación financiera que expidió recientemente el Gobierno Nacional? ¿Sí resuelven el problema de solvencia de las EPS? ¿Y el del flujo de recursos del sector?

A. A.: Lo que se busca simplemente es recuperar los principios básicos de la buena gestión financiera de cualquier modelo de aseguramiento, entiéndase, que si yo calculo y contabilizo unas reservas técnicas, la plata correspondiente a esas reservas esté guardada en una urna de cristal, en donde tengamos los recursos líquidos y disponibles para el momento en que se presenten los siniestros de salud. Eso es lo primero. En el Decreto de Habilitación Financiera se dice que se deben estimar las reservas técnicas de acuerdo con unos criterios que establece el plan de habilitación financiera, y que ha complementado la Superintendencia de Salud con una circular que sacó sobre el plan único de cuentas, en la cual establece criterios para el cálculo de la reservas técnicas. Una vez calculadas, el dinero correspondiente no se puede desviar a nada distinto

Entrevista de ponerla en bancos de primera línea, en títulos de la mejor calificación de riesgo, en bonos de entidades que hayan sido calificadas y que estén vigiladas o controladas por la Superintendencia Financiera, de manera que los recursos no se desvíen y estén listos cuando los hospitales vengan a cobrarle a los aseguradores la plata de los servicios que prestaron.

El primer punto que busca el Decreto de Habilitación Financiera es que se reconstituya la liquidez de esas reservas técnicas, que hoy no existe porque están congeladas en recobros glosados vencidos. Segundo, se estipula que, además de las reservas técnicas, debe haber un capital que sea suficiente para responderle a los hospitales por los servicios que se le prestaron, en el caso en que las reservas técnicas no alcancen: ese capital se llama el capital adecuado, y el Decreto tiene unas definiciones claras respecto de cómo se calcula; se habla del patrimonio técnico, del capital primario, del capital secundario, en fin, una serie de conceptos técnicos que son los que utiliza también la Superintendencia Financiera y cuyo desconocimiento, con independencia del ramo de seguros, produce crisis financieras en el aseguramiento. En el aseguramiento en salud, esas crisis significan que no se le pueda pagar a los hospitales por los servicios que le prestan a los afiliados. ¿Qué busca el Decreto de Habilitación Financiera? Que esos niveles se recuperen, pero como estamos en una situación de faltantes tan grandes, entonces se dice: Señores EPS, calculen lo que necesiten, hagan las cuentas claras de cuánto les falta y, una vez que ustedes sumen lo que les falta más lo que necesitan de acuerdo con la norma de habilitación financiera, entonces

tienen 7 años de plazo, para reponer esa plata que está faltando.

Ahora, el cumplimiento del Decreto depende de la recuperación de la plata que hoy está congelada en recobros glosados vencidos; de la existencia de unos criterios claros sobre la manera como se van a financiar y como se van a pagar aquellas prestaciones de servicios de salud que hoy, en el periodo de transición para la puesta en funcionamiento de los principios de la Ley Estatutaria, no están cubiertos por el actual plan de beneficios, costos que no pueden seguir pagando de manera indiscriminada las EPS; y de asegurar que haya un razonable equilibrio entre el valor de la UPC que le entra al sistema y el costo de la prestación de los servicios médicos que sí están cubiertos en el plan de beneficios —si yo continúo sabiendo que tengo 34 billones de pesos y todos los años me gasto 38 o 39 billones, tarde o temprano entro en crisis. Son estos tres elementos los que en última instancia permiten asegurar que lo establecido en el Decreto de Habilitación Financiera se vaya cumpliendo progresivamente.

En cuanto al flujo de recursos del sector, decimos que hay una crisis financiera precisamente porque nunca se ha exigido el cumplimiento de normas mínimas de habilitación financiera, porque en su momento la misma regulación permitió que se incumplieran, porque en algún momento las normas permitieron que se tomara plata de la UPC y se utilizara para pagar el No POS, cosa que nunca se ha debido permitir. Desde el comienzo la Corte Constitucional fue muy clara (hay absoluta claridad en la Sentencia T-760 del año 2008) al indicar que el pago de lo que no está incluido en el Plan de Beneficios le corresponde al Estado, que ha pagado solo parcialmente esa

plata que le corresponde; lo otro, lo han venido pretendiendo pagar las EPS con los recursos de la UPC. Por lo tanto, la cartera por servicios del POS ha ido creciendo y se ha vuelto cada vez más lenta.

Tenemos que ser conscientes, como país, de que tenemos unos recursos que son limitados: mal podríamos nosotros, a partir de la Ley Estatutaria, pensar que tenemos derecho a que se nos den todo tipo de recursos y todo tipo de beneficios para la salud sin importar de dónde venga la plata, porque sencillamente la plata no alcanza. Entonces la discusión jurídica no debe ser la que prima, sino la discusión alrededor de cómo ser eficientes en el uso de los recursos que tenemos, para darle el mejor servicio de salud a los 44 millones de afiliados.

FL: ¿Qué otras normas se requerirían?

A. A.: En el Plan Nacional de Desarrollo y en los proyectos de ley 077 y 024, hoy acumulados en el Congreso, hay una serie de normas relacionadas con los recobros glosados vencidos, con los recursos de las cajas de compensación familiar, con el control de precios de medicamentos y de dispositivos…

Relacionadas, en fin, con distintos aspectos del funcionamiento operativo y del flujo de recursos financieros, que son relevantes para el mejor funcionamiento de los flujos financieros en el sistema de salud.

Esas normas y esos criterios, unidos a la continuidad de la política de lo que se viene haciendo en el momento, reitero, con una buena orientación, son los que pueden contribuir desde el punto de vista normativo a avanzar en el camino de reestablecer la estabilidad financiera en el sistema. § Conexxión n Número 8

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Desde la Universidad

Mejoramiento de la calidad de la información para la gestión de la calidad en salud

E

ntre los principales objetivos de los sistemas de salud están el mejorar la salud de la población, responder a las expectativas de las personas y brindar protección financiera contra los costos de la mala salud. En este sentido, un sistema de salud se entiende como la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos.

(WHO, 2015) El mejoramiento de la calidad de los servicios básicos de salud, junto con la búsqueda de equidad, eficiencia, sostenibilidad y participación social en la provisión de estos servicios, ha sido uno de los principios rectores de la reforma del sector de la salud desde la I Cumbre de las Américas en 1994 (Ross, Zeballos, & Infante, 2000).

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Esta es una de las denominadas “funciones esenciales de la salud pública” propuestas por la OPS, y que comprenden un conjunto de medidas que el Estado tiene el deber de garantizar a toda la población, como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria en todos los niveles gubernamentales (PAHO, s. f.)

En este contexto, se ha propuesto incluir la denominada garantía de la calidad de los servicios de salud para fomentar la existencia de sistemas permanentes de garantía de la calidad y la creación de un sistema para que los resultados de las *

Fredy G Rodríguez-Páez *

evaluaciones efectuadas con ellos puedan monitorearse de forma continua (Ross, Zeballos, & Infante, 2000).

Por ejemplo, México tiene un Plan de Mejora Continua de la Calidad en Salud cuyo objetivo es mejorar los procesos técnico-administrativos de los establecimientos de salud, para lograr los estándares de calidad técnica y seguridad del paciente, calidad percibida y de organización de los servicios, mediante la implantación de proyectos de intervención que beneficien

Médico, especialista en Evaluación Social de Proyectos y magíster en Salud Pública.

Coordinador académico del programa de Especialización en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud, Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano.

Mejoramiento de la calidad de la información para la gestión de la calidad en salud

Para la satisfacción de los usuarios hay que considerar sus diversas expectativas, las cuales tienen un gran componente subjetivo, mientras que para mejorar el estado de salud se requiere en gran medida adelantar acciones de carácter técnico por parte del equipo de salud.

la salud de la población (Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, México, 2013).

Los sistemas de información como herramienta gerencial que contribuye al mejoramiento de la calidad en las organizaciones La mejora continua del desempeño global de las organizaciones o de los sistemas debería ser un objetivo permanente de estos, y para ello, se requiere tomar decisiones basadas en hechos, ya que las decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y la información (García P., Quispe A., & Ráez G., 2003).

Para ello, se requiere de sistemas de información, cuyos objetivos principales son procesar la información que entra a una organización y permitir su análisis, almacenamiento y presentación, proveyendo así a las directivas de una organización de la información necesaria para

facilitar la gestión de la misma. Un sistema de información debe estar diseñado para poder cumplir con los objetivos estratégicos de la organización (Castañeda Rodríguez Cabo, Ortega Pacheco, & García de Alba Magos, 2006).

hay que considerar sus diversas expectativas, las cuales tienen un gran componente subjetivo, mientras que para mejorar el estado de salud se requiere en gran medida adelantar acciones de carácter técnico por el equipo de salud.

La clave para la configuración de un sistema integral de información en salud es el desarrollo de bases de datos con los distintos tipos de información, interconectados en red y con las correspondientes aplicaciones para el cálculo de indicadores y su análisis comparativo horizontal e histórico, de modo que permitan evaluar el estado de salud de la población, la situación de los factores de riesgo, las condiciones de prestación de los servicios y del uso de los recursos, así como las respectivas tendencias de comportamiento del proceso salud/enfermedad (Rodríguez & Gamboa Cáceres, 2004).

Desde la perspectiva sistémica, estos aspectos deben controlarse con esquemas gerenciales que permitan monitorear de manera permanente el grado en que se logran dichos objetivos y, generalmente, se adoptan esquemas de mejoramiento continuo de los procesos. Estos sistemas enfocados en la gestión se basan en los ciclos de mejora continua de los procesos, conocidos como PDCA o PHVA, que significa “Planificar-Hacer- Verificar-Actuar”, propuesta desarrollada por W. Shewarth en 1920 y divulgada gracias a Edwards Deming, por lo que es conocido como el Ciclo DEMING (García P., Quispe A., & Ráez G., 2003).

Para lograr los objetivos de salud, los gobiernos gestionan diversas políticas, buscando que el accionar de las entidades participantes en el sistema contribuya a lograrlos.

Para la satisfacción de los usuarios

El Sistema de Información para la Calidad del SOGCS En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud Conexxión n Número 8

85

Desde la Universidad

“La intencionalidad del mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud apunta a que cumplan en lo formal los requerimientos establecidos por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Estos se orientarán a LA MEJORA de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario.” (Ministerio de Salud, 2006). incluye un componente para la gestión de la calidad, denominado Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), y el cual está contemplado en la Ley 100 de 1993 e incluye la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios, y establece que la información producida será de conocimiento público (Colombia, Congreso de la República, 1993). Vale la pena anotar que el SOGCS tiene cuatro componentes, determinados en el Decreto 1011 de 2006, a saber: el Sistema de Información para la Calidad, el Sistema Único de Habilitación, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud y el Sistema Único de Acreditación (Ministerio de Salud, 2006).

86

Enero-abril 2015

En relación con el Sistema de Información para la Calidad, este se desarrolla con base en la Resolución 1446 de 2006 que lo define y, además, adopta los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud y establece las condiciones y procedimientos para disponer de la información que permita a los usuarios elegir libremente con base en la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ministerio de Salud, 2006).

Esta resolución tiene por objeto estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector, que al mismo tiempo permita orientar a los usuarios en el co-

nocimiento de las características del Sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los prestadores de servicios de salud y de las empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB), de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Laverde, 2013).

Vale la pena recordar que, según se estipula en la mencionada Resolución 1446, “La intencionalidad del mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud apunta a que cumplan en lo formal los requerimientos establecidos por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Estos se orientarán a LA MEJORA de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario.” (Ministerio de Salud, 2006).

La calidad de la información contenida en el SOGCS La Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social ha establecido como sus objetivos estratégicos lograr a través de la articulación del Ministerio y de manera intersectorial, participar en la gestión de políticas que estén enfocadas en tres aspectos básicos: ​​lograr mejores resultados en salud, mejorar la experiencia del usuario cuando entra en contacto con los servicios de salud y hacer el mejor uso posible de los recursos en cada atención brindada (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).

Como un aporte al esfuerzo nacional en búsqueda de la calidad

Mejoramiento de la calidad de la información para la gestión de la calidad en salud de la atención, el programa de Especialización en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano adelantó, durante 2013 y 2014, un proyecto de investigación como parte del proceso de formación investigativa de sus estudiantes. En él se realizó un estudio descriptivo de corte sobre la información contenida en la página web del Observatorio de Calidad, disponible en el primer semestre de 2013, y en un segundo corte el 1 de abril y el 6 de mayo de 2014. En el primero se estudió el comportamiento de los indicadores de las IPS de las ciudades de Cúcuta, Neiva, Pasto y Santa Marta con respecto a la continuidad y calidad en el reporte de los indicadores de oportunidad de la atención en consulta de medicina general y de odontología general en los periodos comprendidos entre diciembre de 2006 hasta el segundo semestre de 2011, mientras que en el segundo se analizó la información de indicadores de medicina general, odontología, pediatría y ginecobstetricia en las EPS tanto del RC como del RS de manera

En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud incluye un componente para la gestión de la calidad, denominado Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS) e incluye la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las entidades promotoras de salud. comparativa por régimen y por número de afiliados para la fecha de corte.

Los resultados más relevantes Comparativamente, se encontró una variación en el formato de presentación de la información, ya que en el corte de 2013 se obtuvo información detallada en formato de hoja electrónica, mientras que en los cortes de

2014 se obtuvo información en indicadores consolidados.

En cuanto al análisis de la evolución de la oportunidad por ciudad, se aprecia que el indicador oscila en un rango de 0,35 a 4,2 días. En cuanto a la variación, Cúcuta es la que menos varía, mientras que Pasto y Santa Marta tienen amplia variación durante el período de análisis. La tendencia de incremento se aprecia en Pasto más que en otras ciudades (véase figura 1).

Figura 1. Oportunidad Medicina General por ciudades

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: Febrero de 2013

Conexxión n Número 8

87

Desde la Universidad

El número de IPS que reportan información ha incrementado en el tiempo, según se aprecia en la figura 2:

Figura 2. Número de IPS que reportan oportunidad de Medicina General por cuatro ciudades

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: Febrero de 2013

En odontología general se tuvo un comportamiento similar, el cual se aprecia en la figura 3.

Figura 3. Número de IPS que reportan oportunidad en Odontología General por cuatro ciudades

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: Febrero de 2013

88

Enero-abril 2015

Mejoramiento de la calidad de la información para la gestión de la calidad en salud Al analizar por períodos reportados por cada una de las IPS, se aprecia que el 44 % de ellas reportaron ocho o más períodos y que una tercera parte reporta cinco o menos períodos (véase figura 4).

Figura 4. Número de períodos reportados por cada IPS en Odontología General

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: Febrero de 2013

En cuanto a los reportes de EPS, en el período estudiado, se organizó la información por tamaño del asegurador, encontrando que en general la oportunidad en el Régimen Contributivo se ha incrementado más que en el subsidiado, independientemente del indicador utilizado (véase figura 5).

Figrua 5. Oportunidad por cuatro servicios según régimen de EPS

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: 6 de Mayo de 2014

Conexxión n Número 8

89

Desde la Universidad Por tamaño de EPS y servicio, se encontró que esta situación se mantiene en medicina general, en odontología, en ginecoobstetricia y en pediatría (véanse tablas 1 a 4).

A la fecha de publicación del presente artículo no se pudo obtener la base de datos histórica de IPS que deberían reportar en cada uno de los períodos analizados, por lo que no se pudo ejecutar un análisis de cobertura.

Tabla 1. Oportunidad Medicina General según Régimen y Tamaño de EPS NUMERO DE USUARIOS POR EPS

Md PROMEDIO SUBSIDIADO

PROMEDIO CONTRIBUTIVO

< 100.000

1,4

2,4

101.000 A 300.000

2,1

2,4

301.000 A 600.000

1,6

3,2

601.000 A 900.000

2,0

4,4

> 901.000

1,7

2,9

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: 6 de Mayo de 2014

Tabla 2. Oportunidad Odontología General según Régimen y Tamaño de EPS NUMERO DE USUARIOS POR EPS

PROMEDIO SUBSIDIADO

PROMEDIO CONTRIBUTIVO

< 100.000

2,0

2,2

101.000 A 300.000

2,0

3,8

301.000 A 600.000

2,1

5,8

601.000 A 900.000

3,3

7,0

> 901.000

2,8

4,9

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: 6 de Mayo de 2014

Tabla 3. Oportunidad Ginecobstetricia según Régimen y Tamaño de EPS NUMERO DE USUARIOS POR EPS

GO PROMEDIO SUBSIDIADO

PROMEDIO CONTRIBUTIVO

< 100.000

4,1

4,6

101.000 A 300.000

5,0

8,8

301.000 A 600.000

5,1

8,4

601.000 A 900.000

8,7

9,1

> 901.000

5,3

8,0

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: 6 de Mayo de 2014

90

Enero-abril 2015

Mejoramiento de la calidad de la información para la gestión de la calidad en salud

Tabla 4. Oportunidad Pediatría según Régimen y Tamaño de EPS NUMERO DE USUARIOS POR EPS

PED PROMEDIO SUBSIDIADO

PROMEDIO CONTRIBUTIVO

< 100.000

3,9

3,9

101.000 A 300.000

4,5

6,6

301.000 A 600.000

4,5

8,4

601.000 A 900.000

7,8

7,3

> 901.000

4,7

5,8

Fuente: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/ Fecha de consulta: 6 de Mayo de 2014

Puntos de mejora para el sistema

petencias en informática para poder consultar la información.

Con la información disponible en el observatorio se obtiene una idea global de la mejora o desmejora del indicador de oportunidad para cada entidad territorial y para cada asegurador, lo que contribuye en gran medida a dos cosas: información disponible a los usuarios y procesos de mejora para las organizaciones involucradas, tanto prestadores como aseguradores.

Más aún, el cambio en el formato hace más amigable la forma de consulta para los ciudadanos, ya que no requieren mayores com-

Ahora bien, el hecho de que se incremente en el tiempo el número de IPS que reportan información, al igual que el número de períodos de reporte por cada una de las IPS, hace evidente la mejora continua en el proceso del sistema de información para la calidad; sin embargo, también alerta sobre la necesidad de mantener un control permanente sobre la continuidad y la calidad de la información contenida en dicho reporte por cada una de las IPS que deben hacerlo, máxime al tener en cuenta el elevado número de

dichas entidades. Esto es importante, pues no se tiene disponible de manera pública un indicador de cobertura de la información, el cual debería permitir darse una idea del grado en que el sistema incluye el universo de entidades que deben reportar información.

En cuanto a la información de las EPS, aplica el mismo concepto, pues no se tiene indicador de lo completa que está la información utilizada en cada reporte.

Llama la atención que la oportunidad reportada por EPS según régimen es mayor en el Contributivo que en el Subsidiado; en las EPS de

Con la información disponible en el observatorio se obtiene una idea global de la mejora o desmejora del indicador de oportunidad para cada entidad territorial y para cada asegurador, lo que contribuye en gran medida a dos cosas: información disponible a los usuarios y procesos de mejora para las organizaciones involucradas, tanto prestadores como aseguradores.

Conexxión n Número 8

91

Desde la Universidad este último incluso se superan los límites establecidos. Ello nos puede indicar que no se está cumpliendo con la norma y puede reflejar una baja capacidad instalada de profesionales para dichos servicios.

De acuerdo con lo anterior, se concluye que el Ministerio de Salud y Protección Social adelanta un importante proceso de mejoramiento de la calidad basado en una plataforma tecnológica interesante, que refleja algunos puntos críticos de mejora como son el cumplimiento en el estándar de servicios como medicina general, odontología general, pediatría y ginecobstetricia, más acentuado en las EPS del Régimen Contributivo que en las del Subsidiado.

De otra parte, se aprecia una falencia en un indicador de la calidad del sistema como tal, ya que no tiene control de la cobertura y calidad de la información que reportan tanto IPS como EPS, por lo cual debería trabajarse en este sentido, con el fin de tener una información cada día más confiable.

Agradecimientos El autor agradece la participación en el proyecto de investigación de los estudiantes del programa de Especialización en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano: Hernán Camilo Cárdenas Piracoca, María Alejandra Enciso Rodríguez, Nidia Gasca, Flor Omaira Gil Arévalo, Jahel Andrea Gómez Español, Alexandra Gordillo, Liliana Hernández, Henry Andrés Hurtado, Jenny Johana Larrotta Angarita, Jenny Alexandra Ospina Mateus, Diana Patricia Pineda Medina, Diana Alejandra Rengifo Arias, Leivy Marcela Rodríguez León, Diana Plazas.

También la participación de los

92

Enero-abril 2015

profesores Alberto Guerrero Jácome y Luis Enrique González.

Referencias Castañeda Rodríguez Cabo, A., Ortega Pacheco, O. & García de Alba Magos, T. (23 de junio de 2006). Evaluación del uso de los sistemas de información desde el punto de vista de la gestión del conocimiento. Disponible en: http:// www.oei.es/memoriasctsi/mesa8/ m08p15.pdf [consultado el 4 de marzo de 2015].

Colombia, Congreso de la República. (1993). Ley 100 de 1993.

Disponible en: www.Secretariasenado.gov.co: http://www.secretariasenado.gov.co/senado/ basedoc/ley_0100_1993_pr004. html#227 [consultado el 4 de marzo de 2015].

García P., M.; Quispe A., C. & Ráez G., L. (2003). Mejora continua de la calidad en los procesos.

Industrial Data Revista de Investigación Facultad de Ingeniería Industrial, 6(1), 89-94.

Laverde, M. (2013). Revista E+B. Disponible en: www.utadeo. edu.co: http://revistas.utadeo. edu.co/index.php/EMB/article/ view/779/788 [consultado el 4 de marzo de 2015].

Ministerio de Salud. (2006). Decreto 1011 de 2006. Disponible en: www. minsalud.gov.co: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/ Norma1.jsp?i=19975 [consultado el 4 de marzo de 2015].

Ministerio de Salud. (2006). Resolución 1446 de 2006. Disponible en: www.minsalud.gov. co: http://www.alcaldiabogota. gov.co/sisjur/normas/Norma1. jsp?i=20267 [consultado el 4 de marzo de 2015]

Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). www.minsalud.gov. co. Disponible en: http://www. minsalud.gov.co/salud/CAS/Paginas/calidad-atencion-en-saludhome.aspx [consultado el 4 de marzo de 2015].

PAHO. (s. f.). Pan American Health Organization. What are the Essential Public Health Functions. Disponible en: http://www. paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=4159%3Aque-son-funciones-esenciales-salud-publicas-fesp&catid=3175%3Aessential-public-health-functions-ephf&Itemid=3617&lang=en [consultado el 4 de marzo de 2015].

Rodríguez, M. & Gamboa Cáceres, T. (2004). Tecnologías y sistemas de información al servicio de la salud. Espacios, 25(2), sd.

Ross, A.; Zeballos, J. & Infante, A. (2000). La calidad y la reforma del sector de la salud en América Latina y el Caribe. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1/2), 93-98.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, México. (2013). Plan Nacional de Desarrollo y su relación con el Programa de Calidad Efectiva. Disponible en: file:///D:/53006312/Downloads/ Calidad%20Plan%20Nacional%20(1).pdf World Health Organization (2015).

Q&As: Health systems. Disponible en: http://www.who.int/topics/ health_systems/qa/en/ [consultado el 4 de marzo de 2015]. §

Reseña

Tecnología e innovación en los modelos de prestación en salud innovadores soportados en tecnologías disruptivas que han permitido la eficiencia de la atención en salud, con el fin de ampliar el espectro de posibilidades en los modelos de prestación, abrir nuevos horizontes al desarrollo del sector de la salud y mejorar así la efectividad de la atención en el sector.

En la introducción se describe cómo los nuevos modelos de prestación médica se ven influenciados por cinco áreas o núcleos: 1) el núcleo de las ciencias médicas y ciencias básicas, 2) el núcleo del management o gestión empresarial, 3) el núcleo del aprendizaje, 4) el núcleo de gestión de la información y 5) el núcleo de la tecnología.

Autores: Jaime Arias Ramírez, Scott J. Edgett, Carlos Arteta Molina, Óscar Herrera, Ting Shih, Andrew Pumerantz, Juan Manuel Gutiérrez, Julián Pérez, Eduardo López, Álvaro Vallejos, Remedios Hilera, Angélica López, Manuel Montejo, Javier Gontelet, Enrique León, Daniel Soto, Joaquín Soto, Juan Felipe Ruiz y Juan David Escobar. Bogotá: octubre de 2014. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). 162 p.

E 94

Enero-abril 2015

En el primer capítulo se hace referencia a la metodología que debe emplear una compañía para mejorar las capacidades de innovación, de modo que esta mejoría permita incrementar el valor del negocio y convierta la innovación en un generador principal de éxito.

En el capítulo 2 se realiza una descripción del panorama de e-health a nivel mundial y en Colombia. Allí se relata el impacto económico y social de la revolución digital en salud, la gestación de un nuevo ecosistema en este ámbito apoyado por las tecnologías de la información y la co-

En la introducción se describe cómo los nuevos modelos de prestación médica se ven influenciados por cinco áreas o núcleos: 1) el núcleo de las ciencias médicas y ciencias básicas, 2) el núcleo del management o gestión empresarial, 3) el núcleo del aprendizaje, 4) el núcleo de gestión de la información y 5) el núcleo de la tecnología.

l libro Tecnología e innovación en los modelos de prestación en salud contiene diez capítulos en los que se relatan múltiples modelos de atención en salud soportados con innovación tecnológica, aplicados al tamizaje, diagnóstico, seguimiento y tratamiento de enfermedades, que optimizan los recursos humanos y financieros.

Relata además experiencias exitosas de modelos de prestación

Andrés Mauricio Álvarez Peña*

*

MD especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud. Director de Servicios de Salud de Acemi

Tecnología e innovación en los modelos de prestación en salud

En este libro se resalta también el uso ideal de la historia clínica electrónica (HCE), que integra en un mismo sistema de información las interfaces asistenciales y administrativas que se requieren en un modelo de prestación médica. municación (TIC), la competitividad y el desarrollo en las TIC, el desarrollo de la historia clínica electrónica (HCE), los modelos de adopción de los sistemas de información, el estado actual de la implementación de la HCE en Colombia, la medicina analítica y la medicina predictiva a través de m-health y un panorama a futuro del e-health en el país.

El capítulo 3 busca señalar los principales elementos presentes alrededor de la convergencia científico tecnológica (nano, bio, info y cogno) y sus posibilidades para el desarrollo de nuevos esquemas en temas como el de la salud humana. Se señalan los diferentes niveles de investigación presentes en estas nuevas tendencias, que muestran oportunidades importantes para el desarrollo de nuevos campos de investigación que integren la investigación básica, la aplicada y la innovación.

En este libro se resalta también el uso ideal de la historia clínica electrónica (HCE), que integra en un mismo sistema de información las interfaces asistenciales y administrativas que se requieren en un modelo de prestación médica.

Es allí en donde se describe el sistema de HCE Health Connect de Kaiser Permanente, como un sistema de información integrado y como un sistema financiero.

a través de m-health (salud móvil) que mejoran rápidamente los desenlaces y desvían los costos hacia la atención comunitaria, mientras deriva a hospitalización los pacientes que lo necesitan de manera oportuna a fin de mejorar su calidad de vida.

Asociado al uso de la Historia Clínica Electrónica se describe también el modelo de gestión integral Pharmacy Benefit Management (PBM) para el uso adecuado y eficiente de los medicamentos en el ámbito ambulatorio, el cual diseña, implementa y administra programas, estrategias, procesos y servicios para lograr una mejor terapia farmacológica con mayor seguridad y costo efectividad.

En el capítulo siguiente se explica cómo el uso de tecnología POCT (point of care testing) en la puerta de entrada del sistema de salud —por ejemplo en el servicio de urgencias— mejora la oportunidad de un paciente para ser definido en el servicio, lo que optimiza los tiempos muertos que hoy prolongan el tiempo de estancia y el tiempo de diagnóstico, disminuye el riesgo de fallas o eventos adversos y mejora los resultados en salud.

En el capítulo final del libro se analizan los conceptos de big data y valor, y cómo algunas técnicas de analytics permiten que los dos se encuentren para el mayor beneficio del paciente, de los actores del sector salud y de la sociedad Se concluye que la captura e integración de la información en el sector salud ha permitido disminuir costos de operación, reducir tasas de mortalidad, reducir tiempo de hospitalización y reducir la incidencia de complicación clínica. §

La prestación de los servicios de salud se transforma por medio de la tecnología móvil, ya que esta permite a los médicos atender a más pacientes reduciendo costos de la atención: así se relata en el capítulo 4. Aquí se describen tres ejemplos de modelos de prestación de servicios médicos Conexxión n Número 8

95

Internacional

El aumento del impuesto al consumo de cigarrillo: Una necesidad mundial

E

l 28 de febrero de 2015 se conmemoraron 10 años de la firma del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, en el cual los países reconocen que las medidas relacionadas con los precios e impuestos son un medio eficaz e importante para que la población, y en particular los jóvenes, reduzcan el consumo de tabaco (artículo 6). Colombia es parte de este convenio, y por eso nos corresponde conmemorar el décimo aniversario por todo lo alto. Una buena idea sería con una Ley, no para rendir honores, sino para aumentar el impuesto al consumo del cigarrillo como medida transversal para recudir el consumo y contribuir con el financiamiento del sistema de salud. Para sustentar la pertinencia de esta medida vale la pena tener presente: i) cuál es la percepción actual sobre el consumo de cigarrillo, y ii) si varios países la han adoptado.

Por fortuna ya quedaron atrás los años 80, cuando fumar estaba de moda en todos los sitios, incluidos los restaurantes, ascensores y hasta en hospitales. En esa época los comerciales de televisión y la publicidad en general sin duda aumentaron el consumo de cigarrillo, seguido, como es obvio, de millones de muertes y de penosas enfermedades (Da Costa e Silva, 2015). Hoy, al contrario, fumar no está bien visto, y la prohibición de la publicidad ya es común en varios países del mundo.

Como dato curioso, en enero de 2014 se cumplieron 50 años del lanzamiento del primer reporte publicado por una agencia estatal de los Estados Unidos que alertó sobre la relación entre el consumo de cigarrillo, el cáncer

*

96

Enero-abril 2015

Asesor jurídico de Acemi

Juan Buitrago*

de pulmón y la enfermedad cardiaca (U. S. Department of Health and Human Services, s. f.). En el reporte conmemorativo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos indica cómo, a pesar de la lucha contra el tabaco, este ha matado un número de personas equivalente a 10 veces el número de soldados estadounidenses fallecidos en todas las guerras, que como se sabe, no han sido pocas.

Lastimosamente el tabaco continúa matando una persona cada 6 segundos alrededor del mundo, y si-

El aumento del impuesto al consumo de cigarrillo: Una necesidad mundial gue siendo un factor de riesgo para 4 de las enfermedades no trasmisibles más comunes: enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedad respiratoria crónica y diabetes (OMS, 2015).

La mala fama de las tabacaleras no parece entonces ser gratuita. Por estos días algunos medios académicos en los Estados Unidos han vuelto sus miradas a un proceso judicial contra Philip Morris USA y otras compañías, que lleva más de 15 años y está muy próximo a concluir. En la sentencia de primera instancia proferida en este proceso en el año 2006 en más de 1500 páginas, entre otras se ordenó a las compañías demandadas el uso de declaraciones de advertencia en televisión, periódicos, y claro, en las cajetillas de cigarrillos. Lo

1

Lastimosamente el tabaco continúa matando a una persona cada 6 segundos alrededor del mundo y sigue siendo un factor de riesgo para 4 de las enfermedades no trasmisibles más comunes. más interesante del fallo es que impone a las demandadas señalar, a manera de preámbulo en las advertencias, que la compañía “ha engañado de manera deliberada al público norteamericano sobre los efectos del tabaco” (McCarthy, 2014). Esto por considerarse que las demandadas han ejecutado durante 50 años un esquema para defraudar al público, infringiendo una ley federal contra el crimen organizado (Racketeer Influenced and

Corrupt Organizations Act — RICO—); en particular, se estimó que las compañías destruyeron documentos, manipularon el uso de nicotina para incrementar la adicción, distorsionaron la verdad sobre el bajo contenido de alquitrán y sobre el uso de cigarrillos ligth para desincentivar al abandono del cigarrillo, y abusaron del sistema legal para lograr su meta, consistente en hacer dinero con poca o ninguna consideración por las enfermedades y sufrimientos de las personas, por los elevados costos de salud, ni por la integridad el sistema legal1.

“Put more colloquially, and less legalistically, over the course of more than 50 years, Defendants lied, misrepresented, and deceived the American public, including smokers and the young people they avidly sought as “replacement smokers,” about the devastating health effects of smoking and environmental tobacco smoke, they suppressed research, they destroyed documents, they manipulated the use of nicotine so as to increase and perpetuate addiction, they distorted the truth about low tar and light cigarettes so as to discourage smokers from quitting, and they abused the legal system in order to achieve their goal -- to make money with little, if any, regard for individual illness and suffering, soaring health costs, or the integrity of the legal system”. United States District Court for The District of Columbia. Civil Action No. 99-2496 (GK). United States of America and others Vs. Philip Morris USA, Inc., and others. Pág. 1500.

Conexxión n Número 8

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Internacional

Lo más interesante del fallo es que impone a las demandadas señalar, a manera de preámbulo en las advertencias, que la compañía “ha engañado de manera deliberada al público norteamericano sobre los efectos del tabaco”.

En el recurso de apelación, interpuesto después de muchos “ires y venires” el 7 de enero de 2015, las demandadas señalan que aceptan el uso de las declaraciones correctivas o frases de advertencia tales como que el tabaco mata y que es altamente adictivo, pero que están en contra de que el juez las obligue a denigrarse a sí mismas “como villanas inescrupulosas que engañaron al público norteamericano” (McCarthy, 2014). Uno de los puntos de interés del fallo definitivo será entonces si se mantiene o no la orden de auto incriminarse con el mencionado preámbulo.

Ahora bien, con independencia de lo que se diga en la sentencia definitiva, en la cual básicamente se establecerá cómo se implementan las medidas ordenadas en primera instancia, este fallo es en sí mismo una prueba indiscutible del cambio significativo que enmarca el mercado de cigarrillos alrededor del mundo, que ha pasado de ser un producto altamente publicitado y de moda en los años 80, a constituirse en un mercado negativo, término definido por nuestra Corte Constitucional en la Sentencia C-830 de 2010, en referencia al mismo producto,

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Enero-abril 2015

como una situación en la que coexiste la autorización para producirlo y comercializarlo, con la fijación de políticas destinadas a desincentivar su consumo.

Una de estas políticas es el aumento en el impuesto al consumo de cigarrillos, mediante el cual, además de desincentivar el uso, se busca recaudar recursos, generalmente para el financiamiento de los sistemas de salud.

La OMS ha señalado que, de aumentar los impuestos al cigarrillo en un 50 %, habría 49 millones menos de fumadores en el mundo en solo 3 años, se salvarían 11 millones de vidas, y el total de los ingresos extra para los gobiernos sería de 101 billones de dólares (OMS, 2015).

Por eso dicho organismo se ha comprometido con los ministros de hacienda de un gran número de países miembros para suministrar asistencia técnica sobre impuestos al tabaco. En el 2014, la OMS publicó un documento en el que resume el nivel de 2

compromiso de los 72 países que han recibido esta asistencia, y sus cambios más destacables en políticas de impuestos (OMS, 2014). Extrañamente, Colombia no figura en dicha lista. Dentro de los países que han aumentado sus impuestos al tabaco entre los años 2012 y 2014 con apoyo en la asistencia de la OMS se encuentran Bangladesh (los ha aumentado en 3 años sucesivos), India (durante 2 años sucesivos), Rusia, Ucrania, Senegal, Turquía, Uganda, Jordania, Egipto (con aumentos del 100 % en algunos derivados del tabaco), Islas Salomón y Papúa Nueva Guinea, entre otros. Otros países como Tailandia, Moldavia y Mongolia, para citar algunos, han diseñado un mapa de ruta para aumentar los impuestos al tabaco. Dentro de los ejemplos a seguir señalados recientemente por la OMS también se encuentra Costa Rica, quien está utilizando los ingresos extra para financiar los programas de salud (OMS, 2015).

El temor al contrabando no puede ser una excusa para no aumentar los impuestos, y por eso la asistencia técnica de la OMS se focaliza no solo en aumento del impuesto para reducir el consumo y ayudar a cumplir los objetivos de salud pública, sino también en mejorar la eficiencia del sistema tributario y la capacidad técnica y administrativa para reducir la evasión. El informe de 2014 de dicho organismo cita a Kenia como uno de los países líderes en el monitoreo del transporte de bienes de frontera a frontera (OMS, 2014), de manera que no sobra revisar su esquema de control al contrabando.

Certificación 03 de diciembre 17 de 2014 de la Dirección General de Apoyo Fiscal del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, que actualiza los montos establecidos en el artículo 5 de la Ley 1393 de 2010.

El aumento del impuesto al consumo de cigarrillo: Una necesidad mundial Aterrizando en un contexto más doméstico, el Gobierno colombiano (Ministerio de Salud, 2012) señaló que el gasto en salud de enfermedades relacionadas con el tabaco era de alrededor de 3,2 billones de pesos, mientras que el recaudo anual de impuestos percibidos de la industria tabacalera era de 400 000 millones de pesos, es decir que el gasto superó 8 veces el valor del recaudo.

Dicho organismo señaló en el mismo año que un incremento del 100 % en el precio “reduciría solo el 42 por ciento del consumo, pero tendría un importante impacto sobre la demanda de la población joven, que es la más vulnerable”. Esta observación resulta consonante con la Encuesta Nacional de Sustancias Psicoactivas en Escolares (2011), según la cual, la edad promedio del primer uso de tabaco entre los estudiantes se da a los 12,4 años de edad.

El impuesto al consumo de cigarrillos en Colombia para el 2015, en virtud de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley 1393 de 2010, es de $ 658,95 por cajetilla de 20 unidades2. Es de destacar que el Decreto 127 de 2010, proferido con ocasión de la emergencia social declarada por el Decreto 4975 de 2009 para conjurar la crisis financiera del sistema de salud, fijó una tarifa de $ 700 para el año 2011 por cajetilla de 20 unidades, es decir, una suma superior inclusive a la que se paga en el 2015 con ocasión de la Ley 1393 de 2010.

La emergencia, como se recordará, fue declarada inexequible por la Corte Constitucional por considerarse que era improcedente,

y en consecuencia el Decreto fue declarado inexequible (Sentencias C-252 y C-253 de 2010). Lo que se resalta es que con posterioridad a la declaratoria de inexequibilidad del citado decreto, el Congreso estableció una tarifa inferior.

Sin más preámbulos, es el momento de invitar al Congreso de la República a seguir la recomendación de la OMS consagrando un aumento de al menos el 50 % en el impuesto al cigarrillo y demás derivados del tabaco. La coyuntura para este aumento no podría ser más oportuna, no solo por la celebración de los 10 años del Convenio Marco de la OMS

para el Control del Tabaco y por la necesidad de mejorar la salud de la población, sino porque la Ley Estatutaria 1751 de 2015, que regula el derecho fundamental a la salud, le impone al Estado la obligación de adoptar la regulación para financiar de manera sostenible los servicios de salud (artículo 5, literal i), lo que se traduce en la necesidad de conseguir una enorme cantidad de dinero, sin tener claro cuáles serán las fuentes de financiamiento. En este sentido, todas las propuestas para incrementar los recursos del sistema son bienvenidas, correspondiendo a los órganos de Conexxión n Número 8

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Internacional dirección y al propio Congreso analizarlas y, cuando sea del caso, adoptarlas como propias.

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Numerosas campañas antitabaco han surgido tras descubrir el enorme daño que ocasiona fumar. Esta imagen corresponde a una de estas campañas: non-smokers can also get lung cancer (los no fumadores también pueden sufrir cáncer de pulmón).

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Enero-abril 2015