Conexxión 6 - Web by ACEMI

Año 3, Número 6 n mayo-agosto 2014

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Equidad en el sistema de salud

Acemi dará comienzo a una nueva etapa, en la que busca seguir fortaleciéndose como un gremio que le aporta a la educación y la formación de recurso humano en las diferentes áreas de la salud, la seguridad y protección social. El Centro de Investigación y Formación Acemi es desde hoy la plataforma de todos los congresos, foros, cursos y talleres organizados por la Asociación. Tiene por objeto hacer más efectivo y eficiente el desempeño de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y Protección Social, mediante la oferta de programas de educación formal, educación para el trabajo y el desarrollo humano (ETDH) y educación informal.

Más información: www.acemi.org Tel: 620 51 08, ext. 113

Editorial

Junta Directiva Luis Guillermo Vélez Presidente Martha Giraldo de Trujillo Vicepresidente Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra Juan Alberto Benavides Javier Andrés Correa Ignacio Correa Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía Jose Fernando Cardona Fabián Cardona William Fly Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Directora Ana Cecilia Santos Acevedo

ISSN: 2322-6420

Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Sandra Vergara Jorge Duarte Rueda Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial................................................................1 Hechos del cuatrimestre......................................2 Actualidad jurídica del sector..............................5 Lo que viene........................................................12 Nueva EPS es gente cuidando gente.................14 Pagos por desempeño en el sistema de salud colombiano...........................................................18 Aspectos jurídicos de la contratación en salud...24 Los profesionales de la salud en el mundo.......30 Hacia la equidad en salud..................................44 Regulación del Régimen Subsidiado.................52 Régimen Subsidiado...........................................60 Adaptar los modelos de prestación en salud para territorios de población dispersa..............66 El contrato social: telón de fondo para la relación entre los actores del SGSSS...74 Entrevista...........................................................80 Los incentivos al interior de una red de salud.....88 La agricultura urbana, una estrategia mundial con beneficios para la salud................98 Reseñas............................................................. 104

Equidad en el sector salud Jaime Arias Presidente ejecutivo Acemi

El tema central de este número de Conexxión XXI es la relación entre equidad, Régimen Subsidiado y atención en áreas rurales. El campo colombiano abarca más del 80 % del territorio, contando las inmensas extensiones de la Amazonia y Orinoquia, pero apenas alberga la quinta parte de la población; lo rural es mucho más pobre y a la vez cuenta con limitados recursos de la oferta de servicios de salud. Si a estas regiones extensas y aisladas le agregamos los cinco departamentos más deprimidos (Chocó, Cauca, Magdalena, Córdoba y Guajira) tendremos el “mapa rojo” de la inequidad en salud. Estas poblaciones marginales son en su mayoría atendidas por el Régimen Subsidiado con grandes restricciones en el acceso a los servicios de salud, y en ellas las acciones de salud pública son escasas e ineficientes. Por esto, cuando hablamos de inequidad en salud, debemos volver la mirada hacia aquellas comunidades que constituyen la Colombia más pobre y sobre las cuales el Estado debería volcar una enorme carga de atención. Si focalizamos un esfuerzo bien planificado y suficiente durante por lo menos una década en los departamentos mencionados y en los antiguos territorios nacionales, podremos mostrar un mejoramiento significativo en los indicadores de salud. La creación de un régimen subsidiado (RS) fue tal vez el más importante legado de la Ley 100, pues transformó lo que antes era mera asistencia pública parcial en toda una estructura de seguro de salud sufragado por el Estado para más de la mitad de los colombianos, esfuerzo inédito. El RS ha tenido muchos traspiés durante sus dos décadas de existencia: comenzó como un hermano menor del Contributivo y siempre fue sometido al vaivén de la politiquería regional y local, con mucha injerencia de los alcaldes y los gamonales. El Sisbén y los listados censales para poblaciones especiales fueron las herramientas predilectas para mover el clientelismo, con el señuelo de los servicios de salud, mientras los hospitales locales se convirtieron en el botín electoral en numerosos municipios. En la última década las cosas comienzan a cambiar con una amplia cobertura, de más de 20 millones de afiliados de los estratos más pobres, esfuerzo de las dos últimas administraciones, la homologación de los beneficios ordenada por la Corte Constitucional, la política de pagos directos a los hospitales, el incremento importante de las primas, la inyección de cuantiosas sumas de dinero y otras medidas recientes o próximas como la unificación de exigencias a las EPS para que todas confluyan en un régimen único, la creación de un modelo de aseguramiento especial para las zonas dispersas, la portabilidad del seguro en todo el mapa nacional y el tránsito entre regímenes, próximas a implementarse. Si logramos un cambio positivo en la salud de los más pobres habremos dado un paso adelante en la búsqueda de la equidad tan anhelada. §

Portada: Rostros, Oswaldo Guayasamín. Imagen tomada de www.deviantart.com

Conexxión n Número 6

Noticias

Noticias Colombia en la Asamblea Mundial de la Salud

Imagen: www.planoinformativo.com

Colombia participó en el mes de mayo en la 67.a Asamblea Mundial de la Salud, cuyo tema principal fue la relación entre clima y salud. Durante este encuentro, los delegados colombianos presentaron y apoyaron propuestas innovadoras que fortalecen el trabajo que llevan a cabo la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus estados miembros en favor de la salud. En el marco de la OMS, Colombia copatrocina diversas iniciativas. En ese sentido, es importante resaltar las resoluciones sobre tuberculosis, hepatitis y mercurio, entre otras.

El tema central que abordó esta edición de la Asamblea es de especial importancia para el país, ya que gran parte del territorio nacional se ha visto asolado por fenómenos meteorológicos, como sequías e inundaciones, con graves consecuencias para la salud de gran parte de la población. En este escenario también se discutieron temas de alto impacto en la salud pública como el acceso a medicamentos esenciales, tema de especial importancia para la mayoría de colombianos; la financiación de proyectos de investigación y desarrollo en temas de salud; la creciente preocupación por la resistencia a los fármacos antimicrobianos, que puede tener una alta incidencia en la sostenibilidad de los sistemas de salud; el acceso a medicamentos biológicos, entre otros. Fuente: Ministerio de Salud §

Colombianos en el extranjero podrán vincularse a cajas de compensación Casi cinco millones de colombianos que viven en el exterior podrán vincularse voluntariamente a una caja de compensación familiar, gracias a la reglamentación del Decreto 682 de abril 4 de este año. Así lo señaló el presidente de Asocajas, Álvaro José Cobo Soto, quien explicó que esta norma busca favorecer a las familias en Colombia que dependen económicamente de los giros de remesas enviados periódicamente por un miembro del grupo familiar residente en el exterior.

La medida se adoptó con el fin de extender la cobertura del sistema de protección social a las poblaciones no afiliadas a las cajas de compensación familiar, especialmente a los familiares de las personas que residen en el exterior.

En el año 2006 las remesas alcanzaron en Colombia una cifra de US$ 4126 millones, representando el 2,9 % del PIB, lo que situó al país en el tercer lugar como receptor de remesas en América Latina, después de México y Brasil.

Para vincularse a una de las 41 cajas que existen en el país, los colombianos radicados en el exterior deberán certificar que ganan dos salarios mínimos, e inscribir a sus familiares en Colombia.

Cobo explicó que, en Colombia, gran parte del dinero que se recibe por esta vía es destinado en un 26 % para la compra de alimentos, en un 13 % para el pago de estudios y en un 16 % para el pago de servicios médicos y medicamentos.

Mayo-agosto 2014

Fuente: Redacción Negocios El Espectador §

Hechos del cuatrimestre

Con el propósito de hacer seguimiento en terreno a las actividades desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social en el proceso de implementación del Convenio Marco para el Control de Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (CMCT de la OMS), una comisión de la Unión Europea visitó al país para conocer de primera mano los avances alcanzados y los principales retos que este tema ha generado en los ámbitos nacional y regional. El viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, Fernando Ruiz Gómez, sostuvo un encuentro con María Fernández Carcedo, monitora de proyectos sociales financiados por la Unión

Imagen: www.sxc.hu

Monitoreo al Convenio Marco Antitabaco Europea, y con Gladys Bernal, consultora nacional para enfermedades no transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud. Ruiz Gómez explicó a la representante de la Unión Europea que el Plan Decenal de Salud Pública 20122021 y la Comisión Intersectorial de Salud Pública, que se creará por decreto, darán línea de intersectorialidad para que la salud pública esté incluida en todas las políticas de Estado. Es así como temas que requieren un trabajo con ese alcance, como el control del tabaco, se deberán abordar en el marco de determinantes sociales desde agricultura, transporte, comercio y educación. Fuente: Ministerio de Salud §

Medicamentos que saldrían del POS

Imagen: www.sxc.hu

El Ministerio de Salud estudia el retiro de 28 medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) considerados obsoletos porque han sido reemplazados por otros más eficaces o más costo-efectivos, o porque ya no son comercializados en el país.

En un listado preliminar de los fármacos que saldrían del POS y que tienen vencido el registro sanitario se encuentran presentaciones y concentraciones específicas de antibióticos, hormonas, antirretrovirales, ácidos grasos, antihipertensivos, broncodilatadores, insumos de uso diagnóstico, carbón medicinal y un coagulante, entre otros.

de Medicamentos y Alimentos (Invima), a pesar de ser “vitales no disponibles”.

Seis medicamentos, cuatro de ellos incluidos en este listado preliminar, no cuentan con registro sanitario del Instituto Colombiano de Vigilancia

Sin embargo, algunos de ellos difieren en la concentración y forma farmacéutica en la cual figuran como “vitales no disponibles”, pese a que contienen el mismo principio activo, por lo cual deberán salir del POS.

Aquí figuran, por ejemplo, el diazóxido y la fentolamina (para tratar la hipertensión), la etosuximida (para las convulsiones), el carbón medicinal (usado en intoxicaciones) y la fisostigmina salicilato (para tratar intoxicaciones por insecticidas).

Fuente: El Tiempo § Conexxión n Número 6

Noticias

Los estadounidenses obesos pagan un 105 % más por medicamentos. Imagine usted que al comprar una chocolatina le mostraran en el empaque una foto de un diabético inyectándose insulina, o de un obeso teniéndose que desplazar en sillas de ruedas porque ya no puede caminar. Pues algo similar fue sugerido por Olivier de Schutter, relator especial de Naciones Unidas para la Alimentación, en el encuentro Hacia una Convención Mundial para Proteger y Promover las Dietas Saludables, organizada por Consumers International. Shutter señaló a la obesidad como la amenaza más grande para la salud mundial, y propuso para controlarla crear regulaciones tan severas como las aplicadas a la industria tabacalera, cuyas cajetillas, en varios países del mundo, muestran fotos acompañadas del efecto del cigarrillo en el cuerpo humano.

Estas iniciativas parecen estar tomando fuerza en los últimos años, dado el alto costo económico que la obesidad representa. Se calcula por ejemplo que en EE. UU. (el segundo país del mundo con mayor prevalencia de obesidad) se pagan 190 000 millones de dólares en gastos médicos asociados a la obesidad. Esto es aproximadamente el 21 por ciento del gasto total de salud en ese país. La situación en Colombia también es muy preocupante, ya que uno de cada dos colombianos tiene exceso de peso, según la última encuesta Ensin de 2010. Y esto está directamente relacionado con otros costos ocultos, como lo explica Fernando Ramírez, subdirector de enfermedades transmisibles del Ministerio de Salud: “En Colombia, una de cada tres personas muere por problemas cardiovasculares y una de cada cinco muere por cáncer. Estas muertes pueden ser asociadas con obesidad”, afirma. De hecho, según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad es responsable de 3,4 millones de muertes cada año. Fuente: Ministerio de Salud §

Gobierno prorroga intervención El Gobierno Nacional autorizó la prórroga de la intervención para administrar la EPS Saludcoop por el término de un año, hasta el 11 de mayo de 2015. Esta decisión se tomó después de realizar un análisis en profundidad de las alternativas existentes y con el propósito de no afectar la eficiencia, calidad, oportunidad y permanencia en la prestación del servicio público de salud. El agente interventor de Saludcoop viene desarrollando un plan de acción con el cual se han superado algunos hallazgos y, de llegar a buen término, permitirá la sostenibilidad de la operación de la EPS. De acuerdo con esto, el Gobierno tiene la certeza de que esta es la alternativa más conveniente para los usuarios y para la estabilidad del sistema, que es lo más importante en este momento. Las otras dos opciones legalmente posibles, el levantamiento de la medida de intervención o la liquidación de la entidad, cuidadosamente evaluadas, representaban, en la actual coyuntura del sistema, mayores riesgos para la estabilidad del mismo y la prestación del servicio, además de una afectación directa sobre los cuatro millones de afiliados a la EPS. Fuente: Ministerio de Salud §

Mayo-agosto 2014

Imagen: www.stockvault.com

ONU pide que a la comida chatarra se la trate tan duro como al cigarrillo

Hechos del cuatrimestre

Actualidad jurídica del sector Circular 16 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, relacionada con la exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos por leyes especiales La Circular insta a las EPS a dar estricto cumplimiento a los acuerdos 260 y 365 del CNSSS, y a las disposiciones legales que exceptúan de manera concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos. Se citan las siguientes disposiciones: Ley 1306 de 2009, artículo 12; Ley 1388 de 2010, artículo 4, parágrafo 2; Ley 1412 de 2010, artículos 2 y 3; Ley 1438 de 2011, artículos 18, 19 y 54; Decreto-ley número 4635 de 2011, artículo 3; Ley 1618 de 2013, artículo 9, numeral 9; Ley 1438 de 2011, artículo 53A, adicionado por el artículo 5 de la Ley 1639 de 2013. Esta información deberá ser incorporada en el plan general de cuotas moderadoras y copagos que se debe publicar en un medio masivo de información por lo menos una vez al año, y deberá consignarse en la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente, de conformidad con lo establecido en el numeral 4.1, artículo 4 de la Resolución número 4343 de 2012.

Resolución 889 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “por la cual se modifica la Resolución 3239 de 2013 que reglamenta el procedimiento para implementar la compra directa de cartera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con cargo a los recursos de la Subcuenta de Garantías del Fosyga” La norma tiene por objeto modificar la resolución que reglamenta la compra de cartera de las IPS, para lo cual se amplía el universo de destinatarios, se ajustan los instrumentos para el reporte de la información, se armonizan los criterios con algunos procesos como el saneamiento y aclaración de cuentas establecido a partir de la Circular 30 de 2013 expedida por Minsalud y la SNS, y se precisan algunas condiciones de recuperación de los recursos. Se destaca lo siguiente: Se incluye dentro de los destinatarios a todas las IPS públicas (la Resolución 3239 establecía que estas debían tener 50 camas habilitadas). Las IPS pueden presentar máximo 2 solicitudes anuales y el lapso mínimo entre una y otra es de 3 meses (la Resolución 3239 de 2013 establecía un término de 6 meses). La tasa de interés es DTF vigente a la fecha en que se realice el desembolso

(la Resolución 3239 de 2013 establecía la tasa DTF vigente a la fecha de pago de los intereses). Comunicado de prensa 08 de 2014 de la Corte Constitucional, en el cual se informa la declaratoria de exequibilidad del artículo 7 de la Ley 1412 de 2010 “Por medio de la cual se autoriza la realización de forma gratuita y se promueve la ligadura de conductos deferentes o vasectomía y la ligadura de trompas de Falopio como formas para fomentar la paternidad y la maternidad responsable” Mediante la Sentencia C-131 de 2014 la Corte Constitucional declaró exequible el artículo 7 de la Ley 1412 de 2010 según el cual “En ningún caso se permite la práctica de la anticoncepción quirúrgica a menores de edad”. Para la Corte, la medida de protección de los menores adoptada por el legislador se encuentra comprendida dentro de su margen de configuración, y tiene una finalidad legítima desde el punto de vista constitucional, considerando el carácter definitivo de la anticoncepción quirúrgica y la preservación del derecho de los jóvenes a fundar una familia y proteger la posibilidad de que en el futuro decidan de manera libre e informada sobre esta cuestión. La Corte declaró la exequibilidad precisando que, en casos específicos de menores en situación de discapacidad mental

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Noticias

severa y permanente que estén en imposibilidad de otorgar en el futuro su consentimiento libre e informado y de menores para quienes un embarazo implica un riesgo inminente para su vida, el juez puede evaluar si autoriza la práctica de anticoncepción quirúrgica, a solicitud de su representante legal. Resolución 248 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Ministerio de Hacienda, “por la cual se fija el mecanismo de cálculo que define el monto de giro y distribución de los recursos de la cuenta de alto costo para las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, y entidades obligadas a Compensar, en el caso de la terapia de reemplazo renal por enfermedad renal crónica, ERC” Se establece el mecanismo de cálculo que deberán aplicar las EPS-C y EPS-S, así como las EOC, para definir los montos mensuales de giro y distribución de los recursos que la cuenta de alto costo administrará financieramente de conformidad con lo establecido en el Decreto 2699 de 2007, modificado por el Decreto 3511 de 2009. La Resolución deroga las Resoluciones 3413 y 4917 de 2009. Nota Externa 60543 del Ministerio de Salud y Protección Social, relacionada con la remisión de información sobre el reintegro de recursos por

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concepto de recobros por prestaciones en salud No Pos o reclamaciones ECAT – Resolución 3361 de 2013 Cuando la persona natural o jurídica requerida acepte reintegrar los recursos del sector salud apropiados o reconocidos sin justa causa de conformidad con el artículo 9 de la Resolución 3361 de 2013, debe remitir la comunicación a quien le haya efectuado la solicitud, con el detalle de la información en medio magnético de conformidad con la estructura anexa a la Nota Externa 60543. Cuando la persona natural o jurídica requerida sea quien identifique la apropiación o reconocimiento de recursos sin justa causa y efectúe el reintegro sin haber sido objeto del procedimiento establecido en la Resolución 3361 de 2013, debe informar al administrador fiduciario, a la firma auditora de recobros y reclamaciones y al Ministerio de Salud el reintegro realizado con su correspondiente detalle de la información en medio magnético de conformidad con estructura anexa a la Nota Externa 60543. Decreto 618 de 2014 “por el cual se modifica parcialmente el Decreto 540 de 2012 y se dictan otras disposiciones”

Se modifica el Decreto 540 de 2012, que creó la Comisión Intersectorial para la Operación del Sistema de Registro Único de Afiliados al Sistema de Seguridad Social Integral y de Protección Social, en cuanto refiere a la integración, las funciones y la Secretaría Técnica de la Comisión, con el fin de coordinar y orientar estrategias de articulación institucional para optimizar la interrelación y operación de los componentes del Sistema de Seguridad Social Integral y de Protección Social que constituyen el Sistema de Registro Único de Afiliados. La secretaría de la Comisión Intersectorial será ejercida por el funcionario que designa la Comisión (anteriormente era la Oficina de

Hechos del cuatrimestre

Actualidad jurídica del sector Tecnología de la Información y la Comunicación (TIC) del Ministerio de Salud y Protección Social), y se suprime a la UGPP como miembro de la Comisión. Dentro de las funciones se destaca la de promover estrategias de adecuación, articulación y fortalecimiento institucional entre las administradoras autorizadas para operar los subsistemas de pensiones, salud, riesgos laborales, cesantías y subsidio familiar y las demás entidades del orden nacional o territorial que administren programas dentro del Sistema de Protección Social para la interrelación y operación de los componentes que constituyen el Sistema de Registro Único de Afiliados, y la de formular recomendaciones que promuevan la cooperación entre el sector público y el sector privado que permitan la adecuada ejecución de las estrategias definidas para la implementación y administración del Sistema de Registro Único de Afiliados. Circular 01 de 2014 proferida por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, “Por la cual se incorporan medicamentos al régimen de control directo con fundamento en la metodología de la Circular 03 de 2013 de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos y se les fija su precio máximo de venta, se modifica la Circular 07 de 2013 y se dictan otras disposiciones” Se destaca lo siguiente:

Se incorporan 285 medicamentos al régimen de control directo, y se señala el precio máximo de venta en el nivel mayorista. Se establece el valor por unidad mínima de concentración para cada mercado relevante o subconjunto del mismo, para efectos del monitoreo constante de los precios de los medicamentos. Lo anterior para 13 medicamentos. El precio regulado es el máximo posible para transacciones en la cadena, excepto en lo relativo a las consideraciones para el canal comercial establecidas en el artículo 20 de la Circular 03 de 2013 y en el artículo 6 de la Circular 01 de 2014. Ningún actor de la cadena del canal institucional, ni ninguna venta al por mayor en el canal comercial, podrán sobrepasar el precio regulado en sus transacciones.

La Resolución 3336 de 2013 estableció en su artículo 1 la estructura mediante la cual el Ministerio de Salud y Protección Social dispone la información de la afiliación de los cotizantes a los sistemas generales de salud y pensiones, con destino a los operadores de la PILA, y en el 2 adopta el procedimiento de validación a efectuar por parte de los operadores de información, respecto a los datos de afiliación de los cotizantes mencionados. Dichas disposiciones entrarán a regir a partir del 1.º de agosto de 2014 (la Resolución 4268 de 2013 había establecido como fecha de entrada en vigencia el 1.º de abril de 2014).

La disposición entra a regir 15 días hábiles después de su publicación en el Diario Oficial.

Resolución 654 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se establecen los términos y condiciones para el registro de cuentas bancarias de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, para el giro directo de recursos del Régimen Contributivo, en aplicación del inciso primero del artículo 10 de la Ley 1608 de 2013, así como los términos, requisitos y estructura de datos para el reporte al Fosyga de las cuantías de los giros directos a IPS”, EPS en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación

Resolución 1024 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “por la cual se modifica el artículo 7 de la Resolución número 3336 de 2013” (PILA)

La Resolución establece los términos y condiciones para el registro de cuentas bancarias de IPS para el giro directo de recursos del Régimen Contributivo, así como los términos, requisitos y estructura

Se señala el porcentaje en que las IPS podrán incrementar el precio regulado, para reconocer el valor que agregan a la cadena de distribución. Se modifica el precio máximo de 6 medicamentos contenidos en el artículo 2 de la Circular 07 de 2013.

Conexxión n Número 6

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de datos para el reporte al Fosyga de las cuantías de los giros directos a IPS, autorizados por EPS en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación. Una vez publicado en la página Web del Ministerio de Salud el listado de IPS con cuenta bancaria registrada ante el administrador del Fosyga, las EPS reportarán al encargado fiduciario que administra los recursos del Fosyga, con cada aceptación del proceso de compensación, el monto a girar a cada IPS de acuerdo con las condiciones y estructura definida en la misma resolución. El Ministerio de Salud y el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga publicarán en la página web de este último la información relacionada con los giros realizados a IPS, transacciones rechazadas y giros no realizados por inconsistencias, y mantendrán el registro histórico de dicha información. Resolución 1300 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se declara una emergencia nacional en salud pública (emergencia sanitaria) en el territorio nacional” Se declara la emergencia nacional en salud pública en el territorio nacional durante 12 meses, en atención a la insuficiencia de dosis de suero antiofídico frente a la proporción de casos de accidente ofídico que se presentan en el año. Resolución 1301 del Ministerio de Salud y Protección So-

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cial, “Por la cual se declara una emergencia nacional en salud pública (emergencia sanitaria) en el territorio nacional” Se declara la emergencia nacional en salud pública en el territorio nacional durante 12 meses, en atención a la insuficiencia de dosis de suero antiofídico frente a la proporción de casos de accidente ofídico que se presentan en el año causados por serpiente coral. Resolución 1302 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se declara una emergencia nacional en salud pública (emergencia sanitaria) en el territorio nacional” Se declara la emergencia nacional en salud pública en el territorio nacional durante 12 meses, en atención a la insuficiencia de dosis necesarias de antiveneno para accidente lenómico. Circular Externa 020 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, relacionada con la aplicación del artículo 52 de la Ley 1438 de 2011 La Circular presenta, entre otras conclusiones, las siguientes: La Ley 1438 de 2011, en el parágrafo transitorio del artículo 52, previó la contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de Atención Primaria en Salud y rendición pública de cuentas hasta 2013, plazo que a la fecha se encuentra venci-

do. Si bien desapareció la aplicación del parágrafo, el resto de la norma sigue vigente. Según lo señalado en la Sentencia C-197 de 2012 de la Corte Constitucional, al hacer una interpretación integral del artículo 52 de la Ley 1438 de 2011, se infiere que este limitó la capitación a los servicios de baja complejidad, de lo cual se extrae que, si las actividades de promoción y prevención que se pretendan adelantar corresponden a dicho nivel de complejidad, estas se pueden adelantar a través de la contratación por capitación y cumpliendo la condición prevista en el artículo 52.3 sobre indicadores y evaluación de resultados en salud. El hecho de contratar por capitación no exime a las EPS y a las IPS de dar aplicación al Decreto 4747 de 2007, las resoluciones

Hechos del cuatrimestre

Actualidad jurídica del sector 3047 de 2007, 416 y 3253 de 2009, atendiendo las diferentes etapas que deben cumplir los acuerdos de voluntades a suscribir con los prestadores de servicios de salud. Nota Externa 201433200100153 del Ministerio de Salud y Protección Social sobre recobros con divergencias recurrentes La Nota Externa señala, entre otras disposiciones, las siguientes: La presentación de la solicitud para la aplicación de las decisiones adoptadas por el Comité de Definición de Criterios y Lineamientos Técnicos para el reconocimiento de tecnologías No POS no interrumpe el término de caducidad para la acción de reparación directa. Para la aplicación de las referidas decisiones es procedente presentar recobros que hagan parte de

procesos judiciales en curso, cumpliendo los requisitos señalados en el Decreto 1865 de 2012 modificado por el Decreto 2555 de 2012. Los formatos de radicación MYTR y de solicitudes MYT01 y MYT02, así como la estructura del medio magnético que se debe diligenciar, son los que actualmente se utilizan para presentación de recobros mediante el mecanismo de glosa de carácter administrativo. La copia de la comunicación mediante la cual la firma auditora o el administrador fiduciario dio a conocer el rechazo o devolución, deberá ser la que se informó mediante los formatos MYT01, MYT02 o MYT04. Decreto 859 de 2014, “Por el cual se reglamenta el parágrafo 1 del artículo 7 de la Ley 1438 de 2011” Se crea la Comisión Intersectorial de Salud Pública, la cual será la instancia de coordinación y seguimiento entre los diferentes sectores responsables en el desarrollo del Plan Decenal de Salud Pública adoptado por el Ministerio de Salud y Protección Social. La Comisión se integra por los ministerios de Agricultura, Salud, Trabajo, Educación, Medio Ambiente, Vivienda, Transporte, Cultura, así como por el DAPR, el DNP y Departamento Administrativo para la Prosperidad Social. Resolución 1715 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se precisan las condiciones para la aplicación del mecanismo úni-

co de recaudo y pago de aportes al Fosyga y se dictan otras disposiciones” Se precisan las condiciones para la aplicación del mecanismo único de recaudo y pago de aportes al Fosyga, modificando la Resolución 5510 de 2013, en el sentido de indicar los casos en que los afiliados a los regímenes especial y de excepción con ingresos adicionales deben utilizar el mecanismo en comento o la PILA, para realizar las cotizaciones al SGSSS. Circular Externa 025 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, sobre automatización del registro de defunciones por causa externa entre los sistemas SIRDEC (INMLCF) y RUAF-ND (MSPS) En aras de reducir los tiempos de gestión de las estadísticas vitales, desde la certificación de los hechos vitales hasta la publicación de los datos oficiales por el DANE, se ha implementado el registro automatizado de los certificados a través del módulo de nacimientos y defunciones del Registro Único de afiliados (RUAF-ND), alcanzando una cobertura del 72 % de las defunciones que ocurren en el país, que son registradas en tiempo real por las IPS. Con el propósito de optimizar la herramienta informática, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses han definido los mecanismos de in-

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teroperabilidad entre el Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres (Sirdec), y el módulo de Nacimientos y Defunciones del RUAF, para la migración automática de los datos de las defunciones certificadas por Medicina Legal. La Circular, dirigida entre otras a las IPS, establece instrucciones para la puesta en marcha del mencionado proceso, enrte las cuales se señala que las IPS deberán proveer los recursos tecnológicos requeridos para que los médicos certificadores de hechos vitales y los médicos en servicio social obligatorio cumplan con el correcto diligenciamiento de los certificados de nacimientos y defunciones en el módulo RUAF-ND.

Resolución 1531 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se modifica la Resolución 3374 de 2000 en cuanto al mecanismo de transferencia de datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS y su ámbito de aplicación” Se establece el mecanismo para la transferencia de RIPS a través de la plataforma de integración de datos Pisis del Sistema de Información de la Protección Social (Sispro), y se amplía el número de entidades obligadas a reportar, incluyendo para el efecto a las ARL. El envío de datos a través de la plataforma Pisis deberá realizarse a partir de junio 1.º de 2014, con los mismos archivos que se reportan actualmente de acuerdo con la Resolución 3374 de 2000. El Ministerio de Salud y protección Social, a través de la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación (OTIC), realizará el proceso de validación y retroalimentación de errores e inconsistencias de las entidades obligadas a reportar. Las entidades obligadas a reportar deben garantizar el cumplimiento de los principios rectores para el tratamiento de datos consagrados en la Ley 1581 de 2012, su decreto reglamentario y las normas que los modifiquen o sustituyan, en virtud de lo cual se hacen responsables de la privacidad, seguridad, confidencialidad y veracidad de la información suministrada y sobre los datos a los cuales tienen acceso. Para garantizar la seguridad de la información reportada, las enti-

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Hechos del cuatrimestre

Actualidad jurídica del sector dades deben enviar los archivos firmados digitalmente, para lo cual se debe usar un certificado digital emitido por una entidad certificadora abierta aprobada por la SIC. Nota Externa 679191 de mayo 15 de 2014 del director de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y Protección Social, relacionada con la ampliación del período de radicación de recobros para el mes de mayo de 2014 Para el período de radicación del mes de junio, se habilitará la etapa de pre-radicación de solicitudes de recobro, entre el 19 de mayo y el 13 de junio de 2014. El período para radicar las solicitudes de recobro de las entidades que se acojan al mecanismo dispuesto en el Decreto 347 de 2013 (glosa de carácter administrativo), será el comprendido entre los días 19 al 30 de mayo de 2014. Decreto 903 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, “Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación en Salud”

Resolución 2003 de 2014 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud” La Resolución tiene por objeto definir los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud, así como adoptar el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud que hace parte integral de la misma resolución. La norma deroga la Resolución 1441 de 2013. Decreto 1033 de 2014 proferido por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Por el cual se reglamenta la Ley 1639 de 2013, “Por medio de la cual se fortalecen las medidas de protección a la integridad de las víctimas de crímenes con ácido y se adiciona el artículo 113 de la Ley 599 de 2000”” Se destaca lo siguiente:

Se dictan disposiciones y se realizan ajustes al Sistema Único de Acreditación en Salud, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, y se definen reglas para su operación en los sistemas generales de Seguridad Social en Salud y Riesgos Laborales.

En el ámbito de sus competencias, las EPS participarán en la puesta en marcha y el adecuado funcionamiento de la ruta de atención integral para las víctimas de ataques con ácidos, álcalis o sustancias similares o corrosivas que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano, con base en el anexo técnico que integra el Decreto 1033 de 2014.

El Decreto se aplica, entre otras entidades, a las EPS.

Las EPS y las entidades territoriales, según corresponda, ga-

rantizarán a través de su red a las víctimas de ataques con ácidos, a quienes se cause destrucción de tejidos, deformidad o disfuncionalidad, de manera prioritaria, en consideración a su especial situación de vulnerabilidad, los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarios para restituir la fisionomía y funcionalidad de las partes afectadas, de conformidad con lo previsto en el artículo 53A de la Ley 1438 de 2011, adicionado por el artículo 5 de la Ley 1639 de 2013. La aprobación de las tecnologías No POS serán tramitadas por el médico tratante ante el CTC. Para el recobro ante el Fosyga o la entidad territorial, según corresponda, el CTC deberá informar en su acta el carácter de víctima de ataque con ácido, y la relación de la tecnología en salud a recobrar con la afectación física y mental derivada del ataque, conforme a lo establecido en el artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013 y el artículo 3 de la Resolución 5073 de 2013. En caso de que las víctimas de ataque con ácido, álcalis o sustancia similar o corrosiva que generen daño, se encuentren en una situación en la que, a criterio del profesional de la salud que brinde la atención médica, se ponga en riesgo su vida o su integridad personal y requieran una tecnología en salud No POS, se deberá surtir el proceso definido en el parágrafo del artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013 y artículo 3 de la Resolución 5073 de 2013. § Conexxión n Número 6

Noticias

III Congreso Ispor Colombia: “La evolución de las herramientas para la toma de decisiones en salud” Los días 20, 21 y 22 de agosto se llevará a cabo, en el Auditorio Mayor de la Universidad Santo Tomás de Bogotá, el Tercer Congreso Ispor Colombia: “La evolución de las herramientas para la toma de decisiones en salud”,

cuyo objetivo es presentar diversas herramientas usadas para la toma de decisiones en salud y favorecer la discusión a la luz de los cambios regulatorios. El evento tiene un costo de $ 500 000 para no afiliados.

El Congreso contará con un agenda sobre temas relacionados con precios, farmacoeconomía e impacto presupuestal, que serán expuestos por conferencistas nacionales e internacionales. §

XXXVI Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología “Innovación en oftalmología” El XXXVI Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología “Innovación en oftalmología” se llevará a cabo en la ciudad de Medellín, entre el 5 y el 9 de agosto de 2014. El evento académico se llevará a cabo en el Centro de Convenciones Plaza Mayor. Contará con la asistencia de cerca de 1500 oftalmólogos nacionales e internacionales. Esta reunión científica de gran magnitud mostrará los avances de la oftalmología mundial. §

Mayo-agosto 2014

Hechos del cuatrimestre

Lo que viene... XXIII Congreso Colombiano de Medicina Interna

En el Centro de Convenciones de la ciudad de Cartagena se realizará el XXIII Congreso Colombiano de Medicina Interna los días 7 al 10 de agosto de 2014. Este es uno de los encuentros médico-científicos más importantes del país. La asistencia

al Congreso de médicos internistas, generalistas y especialistas en disciplinas afines es cada vez mayor, al igual que los valiosos aportes en actualización e investigación científica que lo hacen más atractivo en cada versión, por la condición propia de la medicina interna de especialidad eje de la medicina del adulto.

En particular en Colombia vivimos tiempos de ajustes en el modelo de prestación de servicios y en la forma como se plantea la educación de los futuros profesionales de la medicina. Este y otros son retos que compartimos con los países latinoamericanos.

En esta ocasión se escogió como referente la “atención humana e integral”, haciendo un llamado al interés de los médicos sobre la importancia del deber ser respecto al paciente, objeto del quehacer profesional y la integralidad: optimizar la relación con el paciente es el gran reto para el mejor ejercicio de la medicina individual y colectiva.

Pero este congreso no será solamente sobre medicina del adulto: incluimos temas “alrededor de la medicina”, esos que impactan nuestro quehacer más allá del campo de la medicina en sentido estricto. Así que hablaremos de: políticas de salud, educación médica, re-certificación, investigación y bioética. §

Ingrese diariamente e infórmese sobre la actualidad del sector salud

www.acemi.org.co

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)

Calle 104 A N. 21-47 Teléfono (1) 6205108 Bogotá, DC – Colombia Conexxión n Número 6

Foto: Cortesía Nueva EPS.

Perfil

Nueva EPS es gente cuidando gente Con más de 2 600 000 usuarios, una amplía red que supera los 2300 prestadores y presencia en todo el territorio nacional, la compañía se convierte en una de las EPS más sólidas del país. En agosto cumple seis años trabajando en la calidad de los servicios y el bienestar de sus afiliados.

omo lo dice su nombre, se define como una empresa nueva, que inició operaciones en agosto de 2008 con el fin de prestar los beneficios de Plan Obligatorio de Salud a los colombianos en todo el país.

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Muchas personas desconocen que los accionistas de Nueva EPS son las más grandes cajas de compensación del país: Colsubsidio, Cafam, Compensar, Comfenalco Antioquia, Comfenalco Valle, Comfandi y la compañía de seguros Posi-

tiva S.A., empresa industrial y comercial del Estado del orden nacional. Además, que para la constitución de la compañía se realizaron estudios de pre factibilidad y factibilidad en donde se tuvieron en

Nueva EPS es gente cuidando gente cuenta las proyecciones de las variables macroeconómicas que inciden en una EPS, como son: el comportamiento de los afiliados (cotizantes y beneficiarios), su composición de edad y sexo, al igual que las vinculaciones y retiros a Nueva EPS, de acuerdo con lo establecido por las normas. Hoy, tras casi seis años de trabajo, la compañía responde por 2 646 561 afiliados con cobertura en el 99 % de los municipios del país, representando el 13,4 % del mercado del Régimen Contributivo.

Los temas antes mencionados y que caracterizan a Nueva EPS: cobertura nacional, composición de la red, estructura de edad de la población y concentración de afiliados con patologías crónicas complejas llevaron a la compañía a iniciar un proceso de consolidación de un modelo de atención, con mayor énfasis en la identificación de riesgos, en la integralidad de la atención y en las acciones

Modelo de atención Con cuatro pilares principales, que son: gestionar servicios destinados a identificar y disminuir el

riesgo de enfermar, administrar la salud a través de la prevención, administrar la enfermedad por medio de la atención continua e integral y recuperar o rehabilitar del daño o sus consecuencias, y con la meta de asegurar el acceso a una atención de calidad, Nueva EPS implementó en 2013 un nuevo modelo de de atención para sus afiliados.

La compañía responde por 2 646 561 afiliados con cobertura en el 99 % de los municipios del país. Foto: Cortesía Nueva EPS.

La población de Nueva EPS está conformada en un 42,92 % por personas menores de 44 años, un 23,83 % entre los 45 y los 59 años de edad y el 30,26 % por mayores de 60 años, población a la que se le realizan más de 50 millones de actividades al año con el fin de atender sus necesidades de salud. Para la atención de los afiliados, Nueva EPS dispone de una red de servicios con 2351 sedes de IPS. La composición de la población, como se señalaba anteriormente, explica en parte que las primeras causas de morbilidad general continúen siendo, al igual que en años anteriores, patologías de tipo crónico, como enfermedades hipertensivas, artropatías, dorsopatías y diabetes mellitus.

de promoción y prevención principalmente de pacientes crónicos complejos. La meta es asegurar el acceso a una atención de calidad a un costo razonable.

José Fernando Cardona, presidente de Nueva EPS, encamina la compañía hacia un servicio eficaz, pertinente y cualificado; fieles a sus principios y avanzando con determinación en el camino a la excelencia

Conexxión n Número 6

Perfil “Creamos una nueva filosofía en la atención, basada en un conjunto de principios operativos que buscan la excelencia y la calidad en la prestación de los servicios, así como una adecuada utilización que satisfaga las necesidades en salud de los usuarios”, indicó José Fernando Cardona Uribe, presidente de Nueva EPS. Con el modelo se logra, por ejemplo, que las familiares en edad fértil más cercanas (segundo grado de consanguinidad) de las pacientes que ya han sido tratadas por cáncer de mama y que estén afiliadas a Nueva EPS, se remitan a sus IPS para que les realicen todos los exámenes necesarios para descartar que pueda estar presentando igualmente la enfermedad e inicien sus controles en forma temprana. De esta manera, lo que se pretende es identificar y gestionar los riegos de los pacientes. “La atención continua e integral permite la administración de la enfermedad realizando a los afiliados atenciones que van desde la promoción y mantenimiento de la salud hasta la rehabilitación si es necesaria, por ejemplo, se llevan a cabo exámenes y estudios detallados para prevenir que mujeres jóvenes desarrollen cáncer de cuello uterino, pero de igual manera se adelantan las actividades del control prenatal, buscando que no nazcan niños prematuros o con retardo en el crecimiento intrauterino”, añadió Cardona. Por último, y en cuanto a la recuperación o rehabilitación del daño o sus consecuencias, se están realizando seguimientos individualizados a todas aquellas personas que salen de una hospitalización, con el fin de programar su atención en su IPS primaria o en las IPS especializadas que requiera, de tal for-

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Desde junio, los afiliados a Nueva EPS cuentan con un nuevo canal de servicio con el que, a través de un celular inteligente, podrán acceder a varios servicios: se trata de Nueva EPS Móvil. ma que la atención de su patología se adelante de manera integral y no se pierda la oportunidad de mejorar su condición clínica. “En casos de cirugías de corazón (cateterismos y procedimientos vasculares, entre otros) encontramos pacientes que, además de tener una situación delicada dada la cirugía a la que fueron sometidos, comienzan a tener temor a realizar sus actividades habituales, a comer bien o a estar en situaciones con presión porque piensan que pueden recaer de manera fácil. Lo que estamos interviniendo no es solo lo referente a la oportunidad de los controles médicos necesarios y de los estudios de apoyo diagnóstico y terapéutico que permiten prevenir mayores complicaciones de los usuarios, sino que se viene adelantando en estos casos un trabajo en el espacio psicosocial del paciente que permite que pueda recuperar la seguridad que necesita para retomar su vida cotidiana y aprender a manejar su enfermedad”, manifestó el presidente de Nueva EPS. Cabe aclarar que, en una primera instancia y paulatinamente, Nueva EPS ha venido realizando un acompañamiento a los usuarios en el paso al nuevo modelo, identificando, clasificando y mitigando los riesgos de salud y reconociendo patologías específicas para hacer

una efectiva gestión de las mismas. A la par del modelo de atención integral, Nueva EPS ha enfocado sus estrategias para lograr que los usuarios, tanto jóvenes como adultos, puedan realizar transacciones a través de medios tecnológicos, evitando que deban realizar desplazamientos.

De la mano con la tecnología Desde junio, los afiliados a Nueva EPS cuentan con un nuevo canal de servicio con el que, a través de un celular inteligente, podrán acceder a varios servicios: se trata de Nueva EPS Móvil, una aplicación que está disponible para iPhone, Android, Blackberry y Windows Phone. “Los usuarios requieren canales de servicio más ágiles y efectivos que les permitan establecer contacto con nosotros de acuerdo a sus necesidades, por eso, desde junio cuentan con una nueva herramienta que permitirá mejorar la satisfacción de los afiliados con una comunicación dirigida y segmentada, generando respuestas eficientes”, aseguró el presidente de Nueva EPS. Con esta aplicación, los usuarios de Nueva EPS podrán conocer su estado de afiliación y los datos de su IPS primaria —como teléfo-

Nueva EPS es gente cuidando gente no y dirección—. Además, van a tener diferentes opciones, como recordatorios de citas médicas, notificaciones de autorizaciones, respuestas a las solicitudes de autorizaciones que radican en las oficinas de atención y conocimiento de los documentos que tengan pendientes para acreditar la afiliación.

“Esta es una de varias estrategias de la compañía, encaminada a brindarles a sus afiliados un servicio eficaz, pertinente y cualificado; fieles a los principios de la compañía y avanzando con determinación en el camino a la excelencia”, afirmó José Fernando Cardona.

También contarán con una opción de sitios de interés donde podrán ver las farmacias, la red de urgencias, IPS primarias y las oficinas de Atención al Afiliado.

Otras herramientas digitales

Foto: Cortesía Nueva EPS.

Esta opción mediante buscadores, mapas o filtro por ciudad y departamento, le permitirá acceder a esta información. También, buscando la georreferenciación, el GPS del celular muestra los sitios de interés que están a 15 kilómetros a la redonda. Después de que muestra el listado, al seleccionar uno de los sitios, se muestra un mapa con la ruta más fácil para acceder a este sitio.

En el caso del sector salud, en el que las empresas promotoras de salud (EPS) manejan con sus afiliados autorizaciones e información diversa en cada uno de sus procesos de atención, la tecnología ha tenido importante cabida, permitiendo así generar respuestas eficientes en tiempos menores. El uso de mensajes de texto, transacciones a través del portal y diferentes trámites en línea ha permitido una mejor interacción con los usuarios.

Con base en esta filosofía, durante el 2013 Nueva EPS tuvo grandes avances en tecnología, lo que permitió mayor interacción con los usuarios a través de canales de servicio no presenciales como las oficinas virtuales, el portal transaccional y el envío de SMS. En cuanto a las oficinas virtuales, implementadas para que usuarios que se encuentran en zonas apartadas o en donde no hay una oficina de atención puedan realizar sus solicitudes, en el 2013 se llevaron a cabo 310 solicitudes diarias de afiliados, lo que benefició al usuario, evitándole desplazarse a ciudades o municipios aledaños. Otra de las herramientas tecnológicas es el portal transaccional Nueva EPS en Línea (www.nuevaepsenlinea.com.co), el cual, en el 2013, contó con 4000 visitantes nuevos a la página y 6000 visitantes únicos por día. Por último, en cuanto a los mensajes de texto, en 2013 Nueva EPS envió, en promedio, 4875 mensajes de texto con respuesta de autorizaciones de CTC por día. Con esta estrategia, Nueva EPS busca posicionarse como una EPS innovadora en tecnología, no solo para las generaciones jóvenes que están afiliadas, sino también para la gran población mayor con la que cuenta, pues según estudios internos son los hijos de los usuarios los que están pendientes de todos los procesos médicos de sus padres. A punto de cumplir seis años, Nueva EPS se proyecta como uno de los actores fundamentales del SGSSS, con políticas claras de transparencia y con altos estándares de gestión, todo pensando en los más de 2 600 000 usuarios que han confiado su salud a la empresa. § Conexxión n Número 6

Finanzas

Pagos por desempeño en el sistema de salud colombiano David Bardey *

l sistema de salud colombiano heredado de la Ley 100 ha mostrado grandes avances en cuanto a la ampliación de la cobertura1 —especialmente para proveer una cobertura a los hogares del sector informal a través del Régimen Subsidiado— y la reducción de los gastos de bolsillo2. Además de estos logros, se puede observar que el plan obligatorio de salud (POS en adelante) que tienen que ofrecer las empresas promotoras de salud (EPS en adelante) es relativamente generoso, ya que incluye tratamientos para todas las enfermedades posibles; y que, a pesar de esta generosidad, el nivel de las unidades por capitación (UPC en adelante) que reciben las EPS es relativamente modesto en comparación con el nivel de recursos destinados a los gastos en salud en otros países (Dávila y Rueda, 2013). Sin embargo, este control de los gastos en salud es un arma de doble filo, y a lo largo de los años ha aumentado la insatisfacción por parte de los usuarios, dadas las restricciones y barreras de acceso que les ponen algunas EPS. Si bien se debe resaltar que en alguna medida puede ser totalmente legítimo que las EPS adopten este papel de “policía del sector salud”, y que nieguen algunos servicios que no se encuentran

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En la práctica, estas ganancias de eficiencia no se convierten de manera sistemática en mejor calidad para los usuarios por dos motivos. Primero, porque los afiliados no saben medir muy bien la calidad ofrecida por las EPS. Eso implica que la demanda a la cual se enfrenta cada EPS es relativamente inelástica

¿Por qué se necesita un esquema de pagos por desempeño? En el sistema de salud heredado de la Ley 100, las EPS reciben UPC financiadas por los aportes en salud de los individuos que pertenecen al Régimen Contributivo. Como los afiliados no pagan directamente un aporte a la EPS que escogen, estas EPS supuestamente compiten en la calidad de los servicios ofrecidos. En otras palabras, las ganancias de eficiencia que generan las EPS a través

Profesor Asociado, Universidad de los Andes. Ph. D. en Economía, Universidad de Besancon. Economista, Universidad de Besancon. Ha alcanzado actualmente el 98 % de la población. Ver Bernal y Gutiérrez (2012).

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de sus funciones de compradores inteligentes se deben traducir, en teoría, en mejor calidad ofrecida a los usuarios, ya que no existe una competencia en primas.

Foto: www.photl.com

en el POS, algunas anécdotas han revelado que algunas EPS van demasiado lejos en sus estrategias para controlar los gastos de sus usuarios. En la primera sección de este artículo se explica por qué en el sistema de salud actual los incentivos hacia el control de gastos a los cuales están sometidas las EPS son demasiado fuertes y por qué un esquema de pagos por desempeño que fomente la calidad ofrecida a los usuarios puede resolver eso. En la segunda sección, se entra en el detalle de las propiedades que deben satisfacer los indicadores de desempeño de las EPS para mejorar la calidad y la satisfacción de los usuarios. Se concluye en la tercera sección.

Pagos por desempeño en el sistema de salud colombiano en la calidad ofrecida, es decir, responde poco a variaciones de calidad. En consecuencia, cuando las EPS escogen el nivel de calidad que ofrecen a los usuarios, tienen en cuenta que un aumento de la calidad puede subir los gastos en salud, y por lo tanto reducir el margen que ganan por afiliados, pero que esta mejor calidad no se va a traducir necesariamente en una mayor participación de mercado. Segundo, cuando una mejor calidad sí aumenta la participación de mercado de una EPS, los nuevos usuarios que se afilian a esa EPS se caracterizan por un riesgo mayor, lo que puede generar mayores gastos y disminuir las utilidades de las EPS. Por estas dos razones, las EPS tienen pocos incentivos para ofrecer una calidad satisfactoria a sus usuarios.

Este control de los gastos en salud es un arma de doble filo, y a lo largo de los años ha aumentado la insatisfacción por parte de los usuarios, dadas las restricciones y barreras de acceso que les ponen algunas EPS. En este contexto, se puede concluir que los incentivos para el control de los gastos en salud a los cuales se encuentran sometidas las EPS son demasiado fuertes, y que estos incentivos se deberían suavizar para garantizar la oferta de una mejor calidad de los ser-

vicios prestados a los usuarios. La implementación de un esquema de pagos por desempeño para las EPS podría constituir un medio eficiente para alcanzar ese objetivo de mejoramiento de la calidad ofrecida a los usuarios. Una primera manera podría consistir en condicionar las utilidades obtenidas por las EPS en función de la calidad que ofrecen, que sería determinada a través de algunos indicadores de desempeño. Eso permitiría compensar la inelasticidad de la demanda de las EPS en la calidad ofrecida, para que estas tengan incentivos para ofrecer una calidad satisfactoria. En caso contrario, lo que ganarían bajando la calidad para aumentar su margen, lo perderían por este mecanismo de retención de sus utilidades. Otra manera de implementar un esquema de pagos por desempeño sería condicionando el nivel de las UPC recibidas por las EPS. En el sistema actual, aunque las UPC recibidas por las EPS son ajustadas (imperfectamente) a los riesgos de los individuos, en todo caso están calculadas sobre la base de una calidad promedio ofrecida por las EPS, lo que implica la existencia de subsidios cruzados no deseables desde las EPS que ofrecen una mejor calidad hacia aquellas que ofrecen una calidad baja. Se podría condiConexxión n Número 6

Finanzas

La implementación de un esquema de pagos por desempeño para las EPS podría constituir un medio eficiente para alcanzar ese objetivo de mejoramiento de la calidad ofrecida a los usuarios. cionar las UPC que reciben las EPS a través de un mecanismo de pago basado en un componente ex ante, como es el caso actualmente, pero también acompañado por un componente ex post que dependería de algunos indicadores de desempeño y, por tanto, de la calidad ofrecida a los usuarios. Para que estos mecanismos de pagos por desempeño logren fomentar la calidad, deben cumplir algunas condiciones, como se ve a continuación.

¿Cuáles son las propiedades que deben cumplir los indicadores de desempeño? En su revisión de literatura, en la cual retoman y analizan varias experiencias de esquemas de pagos por desempeño en el mundo, Miller y Singer Babiarz (2013) determinan varios aspectos que los indicadores usados deben respetar para generar los incentivos adecuados.

¿“Qué recompensar”? Como mencionan estos autores, uno podría pensar a priori que se debe recompensar los resultados más que los procesos o estructuras/ conjuntos de insumos que permiten llegar a esos resultados. Sin embargo, existe un consenso para estable-

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cer que la tecnología de producción de los resultados en salud tiene un componente demasiado aleatorio como para poder basar un sistema de incentivos directamente en los resultados alcanzados. Además, en muchos casos, la escala de tiempo con la cual se puede evaluar los resultados en salud alcanzados es demasiado larga para poder basar un esquema de incentivos en ella (Trisolini, 2011). Por lo tanto, los pagos por desempeño tienden a concentrarse más en procesos o estructuras/conjuntos de insumos que en resultados sanitarios. Por otro lado, en lo que concierne a este primer aspecto (i. e. ¿qué recompensar?), se debe tener en cuenta que los beneficiarios de estos pagos por desempeño, ya sean los prestadores o los aseguradores, pueden tener incentivos para seleccionar (aún más) los riesgos si su remuneración depende de los resultados sanitarios alcanzados. Si todo lo demás permanece constante, es más costoso obtener los mismos resultados a partir de una población de pacientes/asegurados caracterizados por un riesgo de salud mayor. Cuando los esquemas de pagos por desempeño se basan en procesos, se requiere poder observar protocolos para el diagnóstico de las

enfermedades que padecen los pacientes, pero también hay que ver si los tratamientos formulados siguen los conocimientos actualizados de la ciencia médica. Estos procesos pueden entonces detectar problemas de sub-utilización de algunos procedimientos o, al contrario, revelar una utilización indebida o excesiva de algunos tratamientos. Cuando un esquema de pagos por desempeño se basa en las estructuras usadas, se requiere entonces observar los insumos utilizados, como el número de médicos y de enfermeras, los equipos, etc. La publicación de los resultados puede también crear externalidades positivas en el sentido en que las EPS que obtienen resultados menos satisfactorios se pueden “inspirar” en las demás.

¿A quiénes se debe recompensar? Otro punto que se resalta en esta revisión de literatura es: ¿quiénes deben ser remunerados vía pagos por desempeño?, si esos pagos deben llegar a un nivel micro (como los profesionales de la salud), o al contrario, es deseable implementarlos a un nivel macro, es decir, al nivel de las organizaciones de salud (EPS, IPS o entidades del sector salud al nivel departamental). Basados en las enseñanzas de la teoría de contratos, Miller y Singer Babiarz (2013) explican que los pagos por desempeño involucran generalmente algún grado de riesgo a las entidades que los reciben, especialmente si se basan en resultados que requieren algunas inversiones; mientras que los pagos recibidos son contingentes a los resultados alcanzados. En tal caso, las entidades que están sometidas a esos pagos no pueden ser demasiado pequeñas por cuestión de la prima de riesgo que se debería pagar a los actores sometidos a este esquema (para compensarlos por ese ries-

Pagos por desempeño en el sistema de salud colombiano

En un sistema de tipo managed care competition, no tiene mucho sentido regular directamente a los prestadores de salud, pues este debe ser el papel de las EPS que actúan como compradores inteligentes. Lo más adecuado sería condicionar las utilidades de las EPS en función de indicadores que dependan del desempeño de las EPS y de sus redes de prestadores, lo que daría un mayor poder de negociación a los prestadores para negociar sus tarifas con las EPS.

¿Cómo recompensar? Miller y Singer Babiarz (2013) abordan también el tema de la manera como se debe recompensar a los actores del sistema para promover la calidad de los servi3

Foto: www.sxc.com

go). Además, estos autores explican que cuando los incentivos dirigidos por un esquema de pagos por desempeño se aplican a entidades demasiado pequeñas, se puede limitar iniciativas e innovaciones que podrían contribuir a mejorar la calidad o disminuir los costos. Sin embargo, también subrayan que, ceteris paribus, en entidades más grandes se pueden acentuar fenómenos de pasajero clandestino entre los actores que trabajan para ellas3. Existe también el riesgo de remunerar vía pagos por desempeño a estructuras más grandes, mientras que no son necesariamente ellas las que pueden influir directamente sobre la calidad que reciben los pacientes. Por lo tanto, se debe pensar el esquema institucional adecuado para que las entidades que reciben los pagos por desempeño transmitan estos incentivos al nivel de los actores que directamente deciden acerca de la calidad. cios y tratamientos. Uno de los aspectos claves es determinar cuál es la proporción de la remuneración que debe ser fija y la parte que debe ser variable en función de los pagos por desempeño. Citan varios análisis empíricos aplicados a sectores de salud (Grady et ál., 1997; Hillman et ál., 1998; Rosenthal y Frank, 2006, entre otros) los cuales revelan que los pagos por desempeño tienen que generar un cambio suficientemente importante en los ingresos de sus beneficiarios para poder generar los efectos esperados. También, un esquema de pago por desempeño puede involucrar una transferencia de riesgo, por lo cual los agentes, especialmente si pertenecen a estructuras pequeñas, deben ser compensados.

El fenómeno de pasajero clandestino proviene de que los resultados sobre los cuales se basan los pagos por desempeño son consecuencias de esfuerzos comunes, mientras que el costo de estos esfuerzos es asumido de manera privada.

Efectos indeseados de los pagos por desempeño Además de la selección de los riesgos ya mencionados, cuando los pagos por desempeño se establecen mayoritariamente en función de los resultados en lugar de los procedimientos que permiten alcanzar esos resultados, este esquema de remuneración puede generar efectos de sustitución entre las actividades tenidas en cuenta en el esquema y las que quedan por fuera. En efecto, Miller y Singer Babiarz (2013) mencionan varias experiencias en las cuales el uso de pagos por desempeño se ha dado en detrimento de otras actividades dejadas por fuera de esos programas de incentivos. Eso implica que un esquema de pagos por desempeño tiene que incluir todas las dimensiones de calidad —o por lo menos la mayor cantidad posible— que el regulador crea cruciales, Conexxión n Número 6

Finanzas para evitar el deterioro de algunas de esas dimensiones. Al mismo tiempo, la teoría de los incentivos nos enseña que estos funcionan de manera adecuada cuando son sencillos, lo que puede ser contradictorio con la idea de que los pagos por desempeño deben aplicarse a un número exhaustivo de variables para evitar estos efectos de sustitución. Para terminar con estos aspectos de diseño, se debe resaltar que la teoría de contratos aplicada a enfoques multi-tareas enseña que los mecanismos de auditoría se deben aplicar a las variables que son difícilmente observables para, otra vez, evitar este problema de sustitución (Sinclair-Desgagné, 1999).

Conclusión La implementación de un esquema de pagos por desempeño puede ser un medio valioso para fomentar una mejor calidad en el sistema de salud colombiano. Sin embargo, los indicadores de calidad deben ser bien escogidos para satisfacer los criterios mencionados en la sección anterior, si se quiere evitar que generen efectos indeseados. Además, una manera para evitar los efectos de sustitución entre los indicadores es agruparlos en

un mismo índice, que podríamos llamar Índice Global de Desempeño (IGD), donde el indicador asociado a la calificación más baja determinaría el nivel del IGD. De esta forma, las EPS no podrían hacer el cálculo de concentrarse en las dimensiones más fáciles de satisfacer, lo que aseguraría una calidad satisfactoria en todos los aspectos importantes de salud pública.

Referencias Bernal, O. y Gutiérrez, C. (2012). La salud en Colombia: Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Ediciones Uniandes.

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Grady, K. E.; Lemkau, J. P.; Lee, N. R. & Caddell, C. (1997). Enhancing Mammography Referral In Primary Care. Preventive medicine, 26(6), 791–800. Hillman, A. L.; Ripley, K.; Goldfarb, N.; Nuamah, I.; Weiner, J. & Lusk, E. (1998). Physician Financial Incentives and Feedback: Failure to Increase Cancer Screening in Medicaid Managed Care. American Journal of Public Health, 88(11), 1699-1701.

Dávila, C. y Rueda, A. (2013). La competencia en el modelo de aseguramiento en salud en Colombia [tesis de grado]. Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Miller, G. y Singer Babiarz, K. (2013). Pay-for-Performance Incentives in Low- and Middle-Income Country Health Programs. In: Cuyler, A. J. (ed.), Encyclopedia of Health Economics. Elsevier, Forthcoming.

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Rosenthal, M. B. & Frank, R. G. (2006). What Is the Empirical Basis for Paying for Quality in Health Care? Medical Care Research and Review, 63(2), 135–57.

Ellis, R. P. y Van de Ven, W. (2000). Risk Adjustment in Competitive Health Plan Markets. Handbook of Health Economics, Elsevier, edition 1, volume 1, number 1.

Trisolini, M. G. (2011). Quality Measures for Payment for Performance. In: Cromwell, J.; Trisolini, M. G.; Pope, G. C., Mitchell, J. B., and Greenwald, L. M. (Eds.). Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches. North Carolina: RTI Press.

La teoría de los incentivos nos enseña que estos funcionan de manera adecuada cuando son sencillos, lo que puede ser contradictorio con la idea de que los pagos por desempeño deben aplicarse a un número exhaustivo de variables para evitar estos efectos de sustitución. 22

Glazer, J.; McGuire, T.; Cao, Z. & Zaslavsky, A. (2008). Using Global Rates to Improve the Quality of Health Care. Journal of Health Economics, 27, 1182-1195.

Shleifer, A. (1985). A Theory of Yardstick Competition, Rand Journal of Economics, vol. 16, n.° 3, 319-327. Sinclair-Desgagné, B. (1999). How to Restore Higher-Powered Incentives in Multitask Agencies. Journal of Law, Economics and Organization, vol. 15(2), 418-33. Wu, Y. (2013). Optimal Reimbursement Rule: Payment for Performance versus Fee-for-service. Toulouse School of Economcis working paper. §

Foto: www.sxc.hu

Jurídico

Prestadores-aseguradores:

Aspectos jurídicos de la contratación en salud

l modelo relacionado con la prestación de los servicios del POS, tal y como fue diseñado desde los inicios de la Ley 100 y mucho más después de la evolución normativa sobre la integración vertical, prevé como uno de sus pilares fundamentales la interacción simbiótica entre prestadores y aseguradores, en la medida en que los primeros son el canal para que los segundos puedan cumplir su promesa y sus obligaciones frente a los afiliados.

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No obstante la libertad contractual que impera en nuestro ordenamiento jurídico, esas relaciones, por su naturaleza y alcance dentro del sector en el que se desenvuelven, y por la fuente económica que las soporta, tienen un marco regulatorio respecto de las condiciones mínimas que las orienta, el cual no puede ser desconocido por las normas sobre la materia; sin embargo, más allá de dichas condiciones mínimas, existen *

Gloria Eugenia Gómez*

otros aspectos que sí pueden regularse contractualmente con el fin de contribuir al desarrollo de una relación de equivalencia y armonía entre las partes, que redunde naturalmente en beneficio de los usuarios. El primer aspecto que debe quedar claro entre los contratantes es que la dinámica normativa del sistema genera continuos cambios en la relación, los cuales se

Secretaria General y Jurídica de Aliansalud EPS.

Prestadores-aseguradores: Aspectos jurídicos de la contratación en salud

El modelo relacionado con la prestación de los servicios del POS prevé como uno de sus pilares fundamentales la interacción simbiótica entre prestadores y aseguradores, en la medida en que los primeros son el canal para que los segundos puedan cumplir su promesa y sus obligaciones frente a los afiliados. §§

entienden incorporados en la misma por virtud de la definición legal, aspecto que encierra por lo tanto la necesidad de mantener un marco flexible que permita a unos y a otros el cumplimiento de las obligaciones impuestas por la ley. No obstante que, como se anotó, dichos cambios operan “de pleno derecho”, es recomendable en virtud de la claridad explicitar la incorporación de las nuevas condiciones cada vez que estas ocurran, bien sea mediante comunicaciones o mediante otrosíes a los contratos correspondientes. Dentro de los aspectos legales obligatorios inherentes a esta clase de contratación, merecen especial cuidado, los siguientes:

Habilitación de los servicios por el prestador. Desde nuestro entendimiento, no basta que dicha habilitación se encuentre formalmente tramitada, sino que la misma debe ser verificada por el asegurador, no solo en el momento de la contratación inicial, sino de manera periódica a través de las auditorías diseñadas para tal fin en desarrollo de los postulados del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, circunstancia que desde el punto de vista práctico constituye un escollo en las relaciones entre prestadores y aseguradores, por cuanto los primeros contratan con muchos de los segundos y a su turno cada uno de estos tiene un esquema diferente de evaluación, lo que desgasta innecesariamente al equipo del prestador encargado de la materia. En ese sentido, valdría la pena explorar soluciones a través de entidades legalmente reconocidas y

respaldadas que de manera uniforme y permanente garantizaran este aspecto, al margen de las intervenciones de los entes territoriales, cuya capacidad ha resultado probadamente reducida en este aspecto. Vale la pena mencionar —por lo reciente de su expedición y por lo cercano que corresponderá a los aseguradores realizar la respectiva verificación— que la Resolución 2003 contempla los nuevos parámetros de habilitación de prestadores, estableciendo hasta el 30 de septiembre del año en curso el plazo para que se realicen los ajustes necesarios contenidos en la misma. §§

Indicadores de calidad. Aparte de ser un aspecto obligatorio para tener en cuenta dentro de los contratos, resultan sin lugar a dudas una herramienta de importancia fundamental para la evaluación del control de riesgo en salud, ya que ofrecen a las partes la posibilidad de tra-

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Jurídico bajar conjuntamente por el bienestar de la población a su cargo, advirtiendo de manera oportuna sobre los ajustes necesarios que requiere el modelo de atención previsto en cada caso. Además de los establecidos en la Resolución 1446 de 2006, la Resolución 1552 de 2013 introdujo nuevos indicadores relacionados con la adjudicación y control de citas con especialistas, cuya construcción necesariamente requiere del concurso de los prestadores. §§

Verificación del derecho de los usuarios en casos de atención inicial de urgencias. No es un secreto que, con más frecuencia en el pasado que actualmente, este ha sido un motivo de discordia entre los prestadores y los aseguradores, en la medida en que, como consecuencia de esta atención, pueden presentarse situaciones que deriven en detrimento patrimonial para alguna de las partes. Es por

ello que, teniendo en cuenta el bien superior que está en juego, en el contrato debe hacerse énfasis en la responsabilidad que en estos casos corresponde al prestador, mucho más ahora como consecuencia de la sentencia C-313 de 2014 mediante la cual la Corte Constitucional declaró exequible el proyecto de la Ley Estatutaria por la cual se regula el derecho fundamental a la salud, bajo el entendido de que el espectro se amplía no solo a la atención inicial de urgencias, sino a todas las urgencias, es decir, la responsabilidad de la atención sin necesidad de trámite alguno se encuentra a cargo del prestador cuando se requiera dentro de las circunstancias anotadas, sin que sea válido oponer la intervención del asegurador. Las consecuencias contingentes de tipo administrativo que puedan surgir posteriormente serán motivo de trámites posteriores, toda vez que, o bien el ase-

Los datos de la historia clínica son datos sensibles cuyo tratamiento en términos generales está prohibido, excepto cuando, entre otros, el titular haya dado su autorización explícita a dicho tratamiento, salvo en los casos en los que por ley no sea requerido el otorgamiento de dicha autorización. 26

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gurador o bien el Estado, según sea el caso, tendrán que responder ante el prestador por el contenido económico de la prestación, de donde solo en el caso de procedimientos electivos la responsabilidad por la falta de autorización podrá recaer en el asegurador. Dentro de los aspectos contractuales no obligatorios que desde nuestro punto de vista deben ser regulados en esta clase de contratación se citan, entre otros, los siguientes: §§

Identificación del origen de los eventos por parte del prestador. Este resulta un aspecto fundamental para la salvaguarda de los dineros del sistema, en la medida en que contingencias derivadas de riesgos laborales y de accidentes de tránsito tienen su propio régimen de financiación —total en el primero de los casos y parcial en el segundo—. Dicha circunstancia, además de contribuir a la racionalización de los recursos, evita posibles interpretaciones sobre desviación de los mismos, a cargo de los organismos de vigilancia y control, pudiendo incluso presentarse el caso de una responsabilidad compartida entre el prestador y el asegurador.

§§

Informe sobre novedades ocurridas o conocidas en o por el prestador. Este punto se refiere a la conveniencia de regular la información que debe remitir el prestador al asegurador sobre nacimientos y fallecimientos que ocurran en la red o de las que se entere por alguna circunstan-

Prestadores-aseguradores: Aspectos jurídicos de la contratación en salud Foto: www.photl.com

cia, en la medida en que en uno y otro caso la implicación para el asegurador es de trascendental importancia, bien sea para incluir en la base de compensación a los nuevos usuarios, o para excluir de la misma a los usuarios fallecidos y evitar así compensar sobre los mismos, ya que es muy común que las familias no informen este tipo de novedades. §§

§§

Informe sobre la identificación de usuarios pertenecientes a grupos especiales. En la misma línea del aparte anterior, se recomienda la regulación de este tema, con el fin de que el asegurador pueda dar aplicación a normas específicas relacionadas, entre otros aspectos, con pagos moderadores y atención y acompañamiento de usuarios pertenecientes a grupos específicos como, por ejemplo, víctimas de violencia física o sexual, beneficiarios de la ley de salud mental, niños con cáncer, víctimas del conflicto armado interno y víctimas pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, discapacitados con limitación económica y víctimas de lesiones causadas por ácido. Historia clínica y consentimiento informado. No obstante que se trata de un aspecto suficientemente regulado, no sobra hacer hincapié en los contratos sobre la importancia de la calidad y claridad de la información que permita la toma oportuna de decisiones, la coherencia entre el diagnóstico y la prescripción, la trazabilidad de la atención y las

prestaciones llevadas a cabo, la determinación del origen de la patología o accidente, el trámite del consentimiento informado y el acceso del asegurador a la historia clínica sin autorización expresa del paciente, como erróneamente se ha entendido por parte de los prestadores desde la promulgación de la Ley 1581 de 2012, norma sobre la que cabe precisar lo siguiente: Los datos de la historia clínica son datos sensibles cuyo tratamiento en términos generales está prohibido, excepto cuando, entre otros, el titular haya dado su autorización explícita a dicho tratamiento, salvo en los casos en los que por ley no sea requerido el otorgamiento de dicha autorización. La ley ha consagrado el derecho al acceso a la historia clínica por parte del asegurador, al otorgarle no solo facultades de auditoría, sino también al clasificarlo como parte del equipo de salud. Es por lo anterior que las normas que regulan la historia clínica no riñen con la ley de habeas data, sino que por el contrario se aplican preferentemente.

Ahora bien, al tratarse de datos sensibles, los datos de la historia clínica deben ser protegidos con mayor rigurosidad, por lo que sería conveniente pactar en los contratos con los prestadores — tanto personas naturales como jurídicas— algunas previsiones, tales como las que se indican a continuación: §§

Capacitar a las personas de apoyo que accedan a la información (médicos, enfermeras, auxiliares, personal administrativo, secretarias, personal de archivo, etc.), para que conozcan el alcance de la obligación y la manera en que pueden organizar, clasificar, acceder, permitir el acceso y comunicar los datos.

§§

Establecer medidas de seguridad adecuadas que permitan garantizar la integridad de la información: perfiles de acceso de usuario debidamente catalogados, uso de clave con obligación de cambio periódico, no circulación de la información a través de me-

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Jurídico canismos no seguros (como USB), restricción a puertos libres, adecuados antivirus y firewalls, entre otras. §§

Establecer medidas que permitan asegurar la identidad del titular de los datos o su habilitación legal (representante legal), cuando se trate de menores, apoderado o causahabiente, así como un protocolo de entrega de resultados médicos.

§§

Estatuto Anticorrupción (Ley 1474 de 2011). De acuerdo con esta norma, los vigilados por la SNS están obligados a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes para evitar fraude al SGSSS, con el propósito de, en el caso de los prestadores, establecer frecuencia y magnitud del uso del mismo, reportar a la CNPMDM los sobrecostos en la venta u ofrecimiento de medicamentos e insumos, y reportar al Invima la falsificación de medicamentos e insumos y el suministro de

medicamentos vencidos. En el anterior orden de ideas, es aconsejable la regulación contractual sobre el cumplimiento del prestador en relación con tales obligaciones. §§

Regulación del tratamiento de eventos adversos. En los términos de la Resolución 1446 de 2006 (Anexo Técnico), son eventos adversos “…las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas”.

Estando entonces a cargo del prestador la atención de los eventos de salud, resulta indispensable que el contrato prevea cómo y a cargo de quién se enfrentan los eventos adversos, previa definición por supuesto de mecanismos e instancias idóneas para ello, en la medida en que si el evento no corresponde a una evolución de la enfermedad propiamente dicha, no son los recursos del sistema los que deben apalancar las consecuencias, pues ello supondría desviación de los mismos. §§

CTC excepcionales realizados en circunstancias de urgencia manifiesta. Con alguna frecuencia se presentan inconvenientes en la relación contractual entre prestadores y aseguradores con ocasión de la presentación extemporánea al CTC por parte del prestador, por el otorgamiento de prestaciones No POS en casos de urgencia, en la medida en que el asegurador omite el reconocimiento precisamente por la extemporanei-

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Prestadores-aseguradores: Aspectos jurídicos de la contratación en salud

§§

Autonomía técnica, administrativa y financiera de las partes y garantías contractuales. Se refiere básicamente a la estipulación de cláusulas contractuales en las que se establezca la no existencia de relación laboral entre los funcionarios de ninguna de las partes con la otra y la suscripción de pólizas de cumplimiento, pago de salarios y prestaciones sociales y de responsabilidad civil profesional para prestadores de servicios de salud, con coberturas de daños materiales o lesiones o muerte a terceros que puedan ocasionarse en desarrollo de la ejecución de las labores objeto del contrato; predios, labores y operaciones, con anexos de contratistas y subcontratistas y amparo patronal; lucro cesante y daños de carácter extra patrimonial.

Otras cláusulas contractuales que se deben tener en cuenta:

§§

Apoyo para el suministro de información oportuna para la resolución de quejas, requerimientos y acciones judiciales interpuestas por los afiliados o por los organismos de control y vigilancia.

§§

No exclusividad contractual. El equilibrio económico de las partes no depende de la ejecución del contrato.

§§

Prohibición de cesión contractual sin acuerdo previo.

§§

Causales de terminación del contrato.

§§

Confidencialidad sobre la información que conozca cada una de las partes respecto de la otra, durante la ejecución del contrato. Incluye, sin limitarse a ellos, bases de datos, procesos, procedimientos e informes confidenciales, sea de forma oral, escrita, codificada, gráfica, magnética, electrónica o en cualquier otra forma conocida o aún desconocida, tangible o intangible, y sin importar si está o no marcada como confidencial.

§§

Comunicación fluida y oportuna entre las partes, que permita la resolución requerida en el nivel de atención correspondiente; definición de instancias que puedan reemplazar el contacto con el médico tratante cuando el mismo se dificulte (aclaración de dudas, ampliación de la información para tomar de-

cisiones indicadas); manejo de la información con el paciente y sus familiares: información hacia el paciente. §§

Mecanismos para la solución de conflictos. Escalamiento de diferentes instancias con el fin de ventilar y solucionar las diferencias que surjan entre las partes en desarrollo del contrato, a través de mecanismos de arreglo directo, tales como la negociación directa, la transacción o la conciliación. §

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dad de dicha presentación. Es recomendable entonces que este aspecto se regule contractualmente, bien sea previendo que en esos casos solo se reconocerá el valor del homólogo POS, o que se acudirá ante la SNS en instancia judicial, caso en el cual la sentencia será vinculante. La razón de dicha previsión estriba en que el desconocimiento del trámite previsto en las normas de recobro inhibe la posibilidad de ejercer el mismo, y el pago de prestaciones No POS con recursos del POS supone una desviación de recursos del sistema, con las consecuencias que de ello se derivan.

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Salud

El pr贸ximo decenio: la calidad por encima de la cantidad

Los profesionales de la salud en el mundo* Arthur Garson, Jr., MD, MPH**

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Partes de este manuscrito se han publicado en Academic Medicine. Presidente, Grand-Aides International. Director, Health Policy Institute, Texas Medical Center, Houston, TX. 434-996-9967.garson@texasmedicalcenter.org

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El próximo decenio: la calidad por encima de la cantidad Resumen

a labor de mejorar el acceso a un servicio de salud apropiado no es solo cuestión de aumentar el número proyectado de personal médico y de enfermería. No hay aumento posible del personal asistencial que pueda resolver el problema. A fin de cerrar la brecha entre la oferta y la demanda, es necesario estructurar nuevos sistemas de atención que aprovechen las habilidades de todos y cada uno de los miembros del personal de salud y en los cuales todos los prestadores puedan contribuir al nivel máximo de su talento y conocimiento. Para aumentar la oferta: 1. Es preciso redefinir la función de los médicos y enfermeros especialistas; evaluar hasta dónde debe llegar la participación de los médicos en atención primaria; dejar que los médicos se ocupen de los pacientes complejos y utilicen con ellos su nivel máximo de preparación; dejar en manos de los enfermeros especialistas buena parte de la atención primaria y algo de atención especializada. 2. Los servicios se deben prestar como parte de unos sistemas integrados que permitan nuevos modelos de pago (por

THE WORLD’S HEALTH CARE WORKFORCE: The Next Decade of Quality Over Quantity Arthur Garson, Jr.

MD, MPH Chairman, Grand-Aides International Director, Health Policy Institute Texas Medical Center Houston, TX 434-996-9967 garson@texasmedicalcenter.org Parts of this manuscript have been published in Academic Medicine

ejemplo, salario con bonificación) y una atención basada en equipos de trabajo, además del máximo aprovechamiento del sistema electrónico de historias clínicas. Los equipos de trabajo deben utilizar mejor al personal no profesional y de apoyo, como son los auxiliares especializados (Grand-Aides), quienes pueden complementar el trabajo de los supervisores de enfermería (6 auxiliares por supervisor), valerse de los protocolos telefónicos y los dispositivos portátiles de telemedicina, realizar las visitas domiciliarias, enviar informes directos de cada encuentro por vía electrónica; y se deben establecer metas para mejorar la salud y reducir las consultas innecesarias de consulta externa y urgencias, así como las hospitalizaciones y rehospitalizaciones. Para disminuir la demanda: 1. La remuneración del cuerpo médico debe fomentar la calidad e incentivar el volumen apropiado de pacientes (siempre y cuando la satisfacción de los pacientes sea elevada). 2. Los pacientes deben formar parte del equipo de trabajo, hacer lo necesario para conservar su salud y reducir la demanda inapropiada. Durante el próximo decenio, en el cual debe primar la calidad por encima de la cantidad, ABSTRACT Improving access to appropriate health care is more complex than merely increasing the projected number of physicians and nurses. Any attainable increase in the number of physicians and nurses will not solve the problem. To bring supply and demand closer together, new systems of care are required leveraging every member of the health care workforce permitting professionals to provide their unique contributions. To increase supply: 1. Redefine the roles of physicians and nurse practitioners (NP); assess how much primary care must be delivered by a physician; let the physician deal with complex patients requiring innovation “leveraged to the top of their licensure”; NP’s can

quizás no se requieran tantos médicos y enfermeros si logramos modificar los sistemas para promover la integración y aprovechar al máximo la capacidad e idoneidad de cada uno de los integrantes del equipo de trabajo. Todo ciudadano estadounidense debe poder tener acceso al profesional de la salud indicado, en el momento correcto, en el sitio correcto y cuando sea necesario: este debe ser el objetivo de un equipo de trabajo adecuado. El “profesional indicado” puede ser cualquier miembro del equipo asistencial y no solamente un médico; el “momento correcto” es el que más se aproxima al “ahora”; el “sitio correcto” no tiene que ser el consultorio, el departamento de urgencias o el hospital: también puede ser la casa; y “cuando sea necesario” es cuestión de negociación entre los pacientes y el personal asistencial. Todos los profesionales de la salud estarían de acuerdo en que no es necesario acudir al departamento de urgencias por una gripe, por ejemplo; no obstante, muchos pacientes se presentan a urgencias con problemas que realmente no son urgentes. do much primary care and some specialty care; 2. Care must be delivered in integrated systems permitting new payment models (e.g., salary with bonus) and team-based care as well as maximal use of electronic health records. Teams must make better use of non-professionals, such as Grand-Aides, who are welltrained Certified Nurse Aides leveraging nurse supervisors (6 Grand-Aides per supervisor) using telephone protocols and portable telemedicine with home visits and on-line direct reporting of every encounter with goals to improve health and reduce unnecessary clinic and Emergency Department visits, admissions and readmissions. To decrease demand: 1. Physician payment must stimulate quality and incent appropriate patient volume (if

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Salud En la actualidad, el acceso a los servicios de salud es inadecuado para muchos estadounidenses. Sin embargo, el proceso para mejorar el acceso es complejo y no es solo cuestión de aumentar el número proyectado de médicos y enfermeros. Otros enfoques para aumentar la oferta se basan en aprovechar mejor al personal asistencial, redefinir las funciones y utilizar un sistema integrado para mejorar la eficiencia. Para reducir la demanda, debemos considerar formas de corregir la demanda inducida por los médicos y la demanda inducida por los pacientes, la cual se traduce en un mayor número de visitas al sistema de las que son realmente necesarias. En una ocasión anterior hice un análisis de la fuerza laboral desde el punto de vista de los programas de formación requeridos (Garson, 2011). En esa ocasión abordé el tema de la fuerza laboral desde el punto de vista de lo que podemos hacer para mejorar el acceso al sistema de salud mejorando la forma de prestar los servicios y la estructura de los prestadores: es decir, mejorando nuestros sistemas de atención. accompanied by high patient satisfaction); 2. Patients must be part of the team, work to remain healthy, and reduce inappropriate demand. The next decade of quality over quantity: we may not need as many physicians and nurses, if the systems can be changed to promote integration, leveraging every member of the workforce to their maximum competency. Every American should have access to the appropriate practitioner at the right time and the right place, when necessary: the goal of an adequate workforce. The “appropriate practitioner” can be any member of a health care team, not only a physician; the “right time” is as close to “now” as possible, when necessary; the “right place” does not need to be the offi-

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Aumento de la oferta Oferta de personal médico y de enfermería Para dentro de 10 años se proyecta una escasez de 90 000 médicos (45 000 generalistas y 45 000 especialistas) y de 1,2 millones de enfermeros (Association of American Medical Colleges, 2012; American Association of Colleges of Nursing, 2014). Actualmente, hay un problema serio de distribución geográfica de los médicos de atención primaria, en el sentido de que hay 56,8 millones de personas —aproximadamente un 20%— que viven en las zonas donde hay escasez de profesionales de la salud, esto es, menos de 1 médico de atención primaria por cada 3500 habitantes (Health Resources and Services Administration, s. f.). A medida que se agrave la escasez, se abrirán más puestos en las zonas más pobladas y el problema de la distribución desigual empeorará. Las asociaciones médicas y de enfermería han hecho un llamado a aumentar el número de profesionales graduados. En los 10 años entre 2002 y 2011, las facultades estadounidenses graduaron un total ce, emergency department or hospital – the right place can be at home; and “when necessary” is a negotiation between patients and practitioners: all practitioners would agree that a visit to the emergency department (ED) with a cold is unnecessary. However, many patients visit ED’s with non-emergent conditions. Access to care is currently inadequate for many Americans. However, the approach to improving access is more complex than increasing the projected number of physicians and nurses. Other approaches to increasing supply are to leverage the workforce, redefine roles and use integrated systems to improve efficiency. To reduce demand, we must consider ways to address induced demand by both phy-

de 16 888 médicos adicionales. A esa tasa, se necesitarían 53 años para cerrar la brecha. Algunas alternativas para aumentar la oferta de médicos serían las siguientes: buscar la forma de que los médicos se jubilen más tarde, por medio de algo así como un Cuerpo Nacional de Servicios de Salud; hacer que los profesionales que se encuentran al final de sus carreras puedan trabajar medio tiempo en las zonas de escasez; o contratar a los médicos jubilados para que presten servicios de telemedicina o de supervisión de los auxiliares especializados. Si los médicos se jubilaran 2 años más tarde, la fuerza laboral tendría 30 000 médicos adicionales, el doble del número que aportaron las facultades de medicina en los últimos 10 años (Dill & Salsberg, 2008). Sin embargo, por mucho que se logre aumentar el número de médicos y enfermeros, de todas maneras no se lograría un efecto significativo sobre la escasez proyectada. Pero sucede que estas proyecciones no toman en cuenta ningún supuesto relacionado con cambios en los sistemas de atención. Quizás con unos sistemas diferentes, las proyecciones camsician and patients, with more access than is necessary. I have previously examined the workforce from the standpoint of the educational systems needed.1 Here, I discuss the workforce in terms of what we can do to improve access to care by improving how we deliver care and who delivers it: improving our systems of care. INCREASE SUPPLY Supply of physicians and nurses Shortages of 90,000 physicians (45,000 generalists and 45,000 specialists) and 1.2 million nurses are projected 10 years

El próximo decenio: la calidad por encima de la cantidad bien y veamos que no se necesitan realmente tantos médicos y enfermeros (Christian & Dower, 2009).

Cambio del sistema: nuevas funciones en el grupo de trabajo El concepto de los grupos de trabajo no es nuevo. Tiene sentido: en los grupos se eliminan las divisiones y mejora la comunicación entre los integrantes y el paciente. La forma más efectiva de mejorar la eficiencia y los costos de un grupo de trabajo es crear funciones que tengan sentido y apoyar a cada uno de los integrantes para que alcance su nivel máximo de idoneidad. Si los entes estatales encargados de otorgar las licencias no apoyan el máximo nivel de idoneidad, entonces esos entes deben revisar su reglamentación. Lo ideal es comenzar a incluir al paciente como miembro del equipo y conectar al paciente y a la familia con los profesionales del grupo (por ejemplo, médicos, enfermeros, auxiliares y farmacéuticos); con las personas de apoyo, como los trabajadores de la salud de la comunidad, quienes por lo general participan en servicios from now.2,3 Even now, there is serious geographic maldistribution of primary care physicians, with 56.8 million people – about 20% -- living in Health Professions Shortage Areas (<1 primary care physician per 3,500 people.4 As the shortages worsen, more positions will become available in populated areas and the geographic maldistribution will worsen. The medical and nursing associations have called for increases in the number of graduates. In the 10 years between 2002 and 2011, U.S. schools graduated a total of 16,888 additional physicians. At that rate, it would take 53 years to close the gap. New approaches to increasing physician supply could be to determine ways to have physicians retire later, such as a National Health Service Corps, for

En la actualidad, el acceso a los servicios de salud es inadecuado para muchos estadounidenses. Sin embargo, el proceso para mejorar el acceso es complejo y no es solo cuestión de aumentar el número proyectado de médicos y enfermeros. de asesoría, información, remisión, traducción y defensa de los pacientes, con una orientación de servicio social (Christian & Dower, 2009; Felix et ál., 2011), o con otros auxiliares especializados (Grand-Aides) con mayor orientación médica (Garson, 2013).

Auxiliares especializados Grand-Aides® es un programa innovador de prestación de servicios de salud constituido por personas experimentadas y comprometidas, cuya labor es conectar a los pacientes con el grupo de prestadores de people near the end of their careers to allow for part-time work in shortage areas, or contracting with retiring physicians to provide telemedicine consultation – or supervision of Grand-Aides. If physicians retired 2 years later, this would have the effect of adding 30,000 physicians to the workforce, double the number added by schools in the last 10 years.5 Nonetheless, any attainable increase in the number of physicians and nurses will not put a significant dent in the projected shortages. However, these projections do not assume any change in the systems of care. Perhaps with new systems, the projections will be modified and we will see that we do not need as many physicians and nurses.6

salud de manera rápida y efectiva en materia de costos. Los GrandAides, independientemente de su edad, tienen el temperamento y la personalidad de un buen abuelo. Estos auxiliares especializados, por lo general remunerados, han recibido entrenamiento asistencial (como el auxiliar de enfermería) y después pasan por un curso adicional de 200 horas en el que, además del contenido médico, aprenden métodos para fomentar la adherencia a la medicación, por ejemplo. Bajo la supervisión estrecha de una enfermera o de un médico (no son autónomos para tomar decisioSystem change: New roles in the team Team care is not new. It makes sense. Ideally, teams remove professional silos, improve communication across the team and with the patient. The most effective way to improve the efficiency and cost of a team is to create roles that make sense, and to leverage each of the team members to the top of their competency. If the top of competency is not supported by current state licensing boards, then the boards need to reexamine their regulations. The ideal is to begin with the patient as a member of the team and connect the patient and family with the professional members of the team (e.g., physicians,

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nes), estos auxiliares especializados utilizan los protocolos telefónicos y atienden visitas domiciliarias apoyados con dispositivos portátiles de telemedicina, a fin de servir de puente entre la hospitalización y el manejo crónico de la enfermedad. Además, brindan atención primaria y preventiva para mejorar el acceso a los servicios necesarios y reducir las visitas innecesarias a urgencias, consulta externa y hospitalización, reduciendo así los costos. Los auxiliares especializados son diferentes de los actuales “navegadores”, quienes ayudan a las personas a navegar por el sistema de salud y suplen necesidades más relacionadas con trabajo social; aunque la función de estos últimos sigue siendo importante, es diferente de la que se propone para los auxiliares especializados. En estudios sobre la participación de los auxiliares especializados en atención primaria (Garson et ál., 2012), demostramos que a) en una clínica de atención primaria pediátrica de Houston, el 62 % de 468 visitas, y b) en un departamento de urgencias de la zona rural de Virginia, el 74 % de 402 visitas de pacientes médicos habrían podido ser atendidas inicialmente por un nurses, physician assistants, pharmacists) with people who leverage the professionals such as community health workers (who are typically involved in health advising, information, referrals, translation services, and advocacy with an orientation toward social services6, 7) or other more medically-oriented “Grand-Aides.”8 Grand-Aides Grand-Aides® is an innovative health care delivery program with experienced, caring people connecting the patient and care team quickly and cost-effectively. Grand-Aides, regardless of age, have the temperaments and personalities of a good grandparent. Grand-Aides have had prior training in medical care (such

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auxiliar especializado y un supervisor de enfermería. Los auxiliares especializados que apoyan la transición a la atención crónica acompañan al paciente a la casa el día del alta, y lo visitan diariamente según sea necesario (por ejemplo, en enfermedades como insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo del miocardio o neumonía) con la meta de reducir entre un 25 % y un 50 % las rehospitalizaciones durante los primeros 30 días. Son las personas que complementan el monitoreo en casa y el uso de otras tecnologías. Un consorcio de instituciones, con Vanderbilt como centro coordinador, está utilizando a estos auxiliares para reducir la tasa de rehospitalizaciones. En dos estudios piloto, los auxiliares especializados están trabajando con los farmacéuticos para mejorar la adherencia de los pacientes a la medicación. as a Nurse Aide) and then take an added 200-hour Grand-Aides curriculum including ways to stimulate medication adherence as well as medical content. They are usually paid. Under close supervision by a nurse or physician (they make no independent decisions), Grand-Aides use telephone protocols and home visits with portable telemedicine to provide transitional-hospital discharge and chronic disease management, as well as primary and preventive care to improve access to needed care and to reduce unnecessary emergency, clinic and hospital visits, thus reducing costs. Grand-Aides are different from current navigators, who provide “navigation” through the system and more social work needs. Still important, but different.

Los auxiliares especializados también operan en las zonas rurales bajo la supervisión de enfermeros especialistas (nurse practitioners), con lo cual ayudan a aliviar el problema de la distribución geográfica desigual. La Ley sobre Atención Asequible (Affordable Care Act) exige que haya prestadores de salud que desempeñen una función de enlace entre los profesionales y los pacientes. Los auxiliares especializados son los llamados a desempeñar esta función como futuros integrantes del equipo de trabajo.

Enfermeros profesionales y enfermeros especialistas El informe del Instituto de Medicina (Committee on the RWJF Initiative on the Future of Nursing, Institute of Medicine, 2010) y los datos en In studies of Primary Care Grand-Aides (published Health Affairs9), we have shown a) in a pediatric primary care clinic in Houston 62% of 468 visits, and b) in an Emergency Department in rural Virginia 74% of 402 visits by Medicaid patients could have been initially cared for with a Primary Care Grand-Aide and nurse supervisor. Transitional/Chronic Care Grand-Aides accompany the patient home the day of discharge and make daily visits as needed for those with chronic disease (e.g., Congestive Heart Failure, AMI, pneumonia) with the goal of a 25%-50% reduction in 30-day readmission. They are the person at home who can supplement home monitoring and the use of other technology. A consortium of institutions with Vanderbilt as the Coor-

El próximo decenio: la calidad por encima de la cantidad los que se apoya han recomendado que los enfermeros especialistas (nurse practitioners) puedan ejercer al “nivel más alto que les autoriza su licencia”. En la actualidad, veintidós estados y el Distrito de Columbia confieren autonomía a los enfermeros especialistas para el diagnóstico y el tratamiento (American Academy of Family Physicians, 2012). En la mayoría de los demás estados, el cabildeo de los médicos organizados ha impedido este avance. Con el ingreso al sistema de al menos 25 millones de asegurados más, es probable que la carga de trabajo de la mayoría de los médicos sea lo suficientemente grande como para que acojan con beneplácito a estos enfermeros especialistas. Además, quizás las entidades supervisoras de la profesión de enfermería deban pensar en examinar el alcance del ejercicio de los enfermeros profesionales que llevan prestando servicios asistenciales más de 10 años, a fin de permitirles hacer más (por ejemplo, más independencia para tomar decisiones de manejo) una vez aprueben los exámenes de idoneidad. dinating Center is using Grand-Aides to reduce readmissions. In two pilots, GrandAides are working with pharmacists to improve medication adherence in patients. Grand-Aides are also functioning in rural areas with nurse practitioner supervision thus helping to alleviate geographic maldistribution. The Affordable Care Act calls for health care worker roles that provide a link between professionals and patients.10 Grand-Aides fill this role as the next members of the team. Nurse practitioners - and nurses The Institute of Medicine report11, and the data supporting it, has recommended that Nurse Practitioners should be able

Médicos generales El papel del médico general ha cambiado. Marcus Welby fue un ejemplo notable para todos nosotros pero, infortunadamente, esa forma de ejercicio profesional es difícil de conciliar con la consulta actual de 8 minutos de duración. ¿Qué tanto de lo que hoy consideramos “atención primaria” podría delegarse en otras personas? ¿Qué tal si el equipo de trabajo funcionara a la perfección: los pacientes se cuidaran, los auxiliares especializados ayudaran a los enfermeros a manejar los resfriados, y los enfermeros especialistas se encargaran de atender los casos de rutina que realmente lo necesitan? ¿Qué tal si los médicos de atención primaria ejercieran hasta el nivel más alto que les permite su licencia? Mucho se habla de “coordinar la atención” de los pacientes. Hay dos formas de coordinación: la primera consiste en asegurar que todos los prestadores de salud se comuniquen entre sí y con el paciente para no proporcionar información contradictoria. Un buen enfermero puede encargarse de este tipo de coordinato practice at the “top of their licensure.” At present, twenty-two states and the District of Columbia currently allow NPs autonomy in diagnosis and treatment.12 In most other states, it is the organized physician lobby that has stood in the way of progress. With the addition of at least 25 million more insured people, most physician practices are likely to be sufficiently busy that NPs should be welcomed. Additionally, perhaps State Boards of Nursing should consider examining the scope of practice for certain RNs who have been in patient care practice for more than 10 years to allow them to do more (e.g., some independent decisionmaking on management) by passing tests of competency.

ción. Sin embargo, la segunda forma de coordinación requiere la intervención de un médico para manejar a los demás profesionales de la salud que pudieran tener recomendaciones contradictorias sobre la forma de manejar al paciente. Así, los médicos de atención primaria participarían principalmente en el manejo de los pacientes complejos que requieren un proceso de decisión avanzado e innovador. Podrían dedicar mayor cantidad de tiempo a esos pacientes y desarrollar unas relaciones más estrechas con ellos. Habría necesidad de modificar el sistema de pagos para compensar esas consultas. Esto comienza a cambiar con el modelo del Hogar Médico Centrado en el Paciente (Patient Centered Medical Home), pero es probable que a muchos médicos de atención primaria “más veteranos” no les agrade esa función. En este modelo de prestación de servicios, la necesidad de atención primaria es la misma, pero otros pueden asumir parte de la carga. La necesidad de contar con médicos de atención primaria sigue siendo vital, pero es probable que no necesitemos 45 000 más como dicen las proyecciones Generalist Physicians The role of the generalist has changed. Marcus Welby was an outstanding role model for all of us, but, unfortunately, his practice is difficult to reconcile with the current 8-minute office visit. How much of what we now think of as “primary care” can be done by others? What if the team functioned well: patients took better care of themselves, Grand-Aides helped nurses to handle the colds, and nurse practitioners did most of the routine care that really needed to be seen? What if primary care physicians practiced at the “top of their licensure?” Much is said about “coordinating the care” of patients. There are two kinds of coordination: one is to be sure that all practitio-

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Salud Médicos especialistas

Disminución de la demanda

Con el envejecimiento de la población y el surgimiento de nuevas especialidades (por ejemplo, genética cardiovascular), a primera vista necesitaríamos más especialistas. Pero con el apoyo de los pacientes, del auxiliar especializado en enfermedades crónicas, del enfermero profesional, del enfermero especialista y del médico general, podríamos no necesitar esos 45 000 especialistas adicionales —lo cual es bueno porque las facultades no los pueden aportar—.

Demanda inducida por el médico Quisiera definir la “demanda inducida por el médico” como una demanda inapropiada que no se traduce en una mejor atención para el paciente. Aunque la mayoría de las actuaciones de los médicos contribuyen al objetivo correcto, hay casos de demanda inducida por el médico. Hay tres líneas de evidencia que apoyan este concepto: 1) En los afiliados

La “demanda inducida por el médico” [es] una demanda inapropiada que no se traduce en una mejor atención para el paciente. Aunque la mayoría de las actuaciones de los médicos contribuyen al objetivo correcto, hay casos de demanda inducida por el médico. ners communicated with each other and the patient and do not give conflicting information; this type of coordination can be done by a good nurse. However, the second type of coordination does require a physician – managing the other practitioners who have conflicting recommendations for ways to manage the patient. Primary care physicians would then mainly be involved with complex patients who required advanced, innovative decision-making. They could spend greater amounts of time with these patients and develop important relationships with those patients. Reimbursement will need to change to reward these visits. This is beginning to change in the Patient Centered Medical Home model. Many “more experienced” primary

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care physicians may not like that role. In this care delivery model, the need for primary care is the same, but others can take some of the burden. The need for primary care physicians is still vital – but we may not need 45,000 more. Specialist physicians With the aging of the population and the emergence of new specialties (e.g., cardiovascular genetics), at first blush, we need more specialists. But with the leveraging done by the patient, chronic disease Grand-Aide, and nurse, nurse practitioner and generalist physician, we may similarly not need 45,000 additional specialists – which is a good, because the schools cannot deliver them.

a Medicare, la tasa de reemplazos articulares por artritis crónica de la cadera varía en un factor de cinco, y el uso de cirugía para tratar el dolor lumbar varía en un factor de casi seis, y esa variación es todavía más alta en las regiones donde hay mayor densidad de médicos. Otros estudios han revelado una amplia variación regional con respecto al tratamiento del cáncer de mama y de próstata de estadio temprano, y con respecto a la realización de procedimientos cardíacos (Lee & Emanuel, 2013). Son varios los factores determinantes de esta variación (incluida la demanda inducida por el paciente). Sin embargo, uno de los factores más importantes es la demanda inducida por el médico (Einstadter et ál., 1993). 2) Los pacientes escogen con menos frecuencia el procedimiento cuando reciben la explicación sobre la necesidad de la cirugía de personas sin un interés creado que utilizan ayudas para la decisión, en lugar de recibirla del cirujano tratante. En un estudio, los reemplazos de cadera y rodilla se redujeron en un 38 % como consecuencia de un proceso conjunto de toma de decisiones (Dill & Salsberg, 2008). 3) Un estudio de la Oficina de DECREASE DEMAND Physician-induced demand I will define “physician induced demand” as inappropriate demand, not directed toward the better care of the patient. The vast majority of what physicians do is appropriately directed. However, physician-induced demand does occur. Three lines of evidence support this concept. 1) In Medicare recipients, the rate of joint-replacement procedures for chronic hip arthritis varied by as much as a factor of five, and the use of surgery to treat lower back pain varied by nearly a factor of six, and is higher in regions with more physicians. Other studies have found wide regional variation in

El próximo decenio: la calidad por encima de la cantidad Rendición de Cuentas del Gobierno demostró que los prestadores que hacían remisiones a sus propios servicios solicitaban dos veces más estudios de resonancia magnética o tomografía que los prestadores que no tenían interés en la remisión (United States Government Accountability Office, 2012). La metodología de pago por servicio es uno de los factores que contribuyen a la demanda inducida por el médico. En un estudio reciente se les preguntó a los especialistas: “¿Cómo cambiaría la necesidad de médicos en su especialidad si se eliminara el pago de honorario por servicio?” La respuesta fue, “La necesidad se reduciría en un 15 %” (Chambers, 2012). Si lo vemos desde el otro lado, estos médicos consideran que atenderían a un 15 % más de pacientes si se eliminara el pago por servicio. Es interesante anotar que la escasez total proyectada de médicos dentro de diez años es del 12 % (Association of American Medical Colleges, 2012). Esto no quiere decir que encontrar otro método de remuneración para los médicos elimine la escasez, pero cierthe treatment of early-stage breast and prostate cancers and in the use of cardiac procedures.13 A number of factors (including patient-induced demand) are responsible for such variation. However, physician-induced demand is high among them.14 2) When uninvolved people using decision aids, rather than the treating surgeon, explain the need for surgery, patients choose the procedure less frequently. In one study, there was a 38% reduction in hip and knee replacements using shared decision making.5 3) A study by the Government Accountability Office showed that selfreferring providers ordered about twice as many Magnetic Resonance Imaging or Computerized Tomography scans as providers who did not self-refer.16

tamente ayudaría. La otra causa mencionada frecuentemente con relación a la demanda inducida por el médico es el miedo a las demandas. Es difícil separar la ganancia económica del miedo a las demandas, porque las dos cosas conducen a un mayor uso de los servicios. Un estudio mostró que, al parecer, el beneficio económico es una causa más prevalente (Klingman, 1996). Si fuera posible reducir el desperdicio relacionado con los médicos en un 12 %, también se disminuirían los otros gastos asociados con ese desperdicio (por ejemplo, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas). Estos ahorros relacionados con el desperdicio fueron los que se proyectaron para la Ley de Atención Asequible y no se traducirían en un menor acceso a una atención apropiada.

Demanda inducida por el paciente Semejante a lo que sucede con la demanda inducida por el médico, también la demanda inducida por el paciente es inapropiada. En un estudio de una población infantil de Medicaid, el 62 % de los paThe fee-for-service payment methodology is one of the factors responsible for physician-induced demand. In a recent study asking specialists “How would eliminating fee-for-service payment change the need for physicians in your specialty?” The answer was, “Reduce the need by 15%.”17 If we extrapolate, these physicians feel that they would see 15% more patients if fee-for-service were eliminated. Interestingly, the entire projected shortage of physicians in 10 years is 12%.2 This is not to say that paying physicians differently will eliminate the physician shortage, but it would certainly help. The other frequently mentioned cause of physician-induced demand is the fear of litigation. It is difficult to tease out monetary gain from fear of litigation as

cientes que acudieron a los servicios no necesitaban realmente la consulta externa, y el 74 % no necesitaban la atención en el departamento de urgencias (Garson et ál., 2012). ¿Qué pasaría si pudiéramos reducir la demanda aunque fuera a la mitad de esos valores por medio de una mejor educación y de acceso a prestadores (como los auxiliares especializados y los enfermeros supervisores), y de desincentivos como los que se están utilizando en muchos estados (por ejemplo, un mayor copago por visitas innecesarias al departamento de urgencias)? Podríamos decir que la necesidad de buscar atención médica por cuenta de decisiones de estilo de vida —40% de la esperanza de vida— (McGinnis, Williams-Ruso & Knickman, 2002) es demanda inducida por el paciente. Si los obesos mórbidos bajaran de peso y la gente dejara de fumar movida por medidas combinadas de impuestos, deducibles más altos, restricción de la publicidad y requisitos de etiquetado, los médicos y enfermeros tendrían más tiempo disponible para brindar mayor atención a otros pacientes (Engelhard, Garson & Dorn, 2011). both result in increased use of services. In one study, it appeared that monetary gain was more prevalent.18 If it were possible to reduce physician waste by 12%, the other expenses that accompany that waste (e.g. hospitalizations, procedures and tests) could also be decreased. These savings, related to waste, were those projected for the Affordable Care Act. These savings would not reduce access to appropriate care. Patient-induced demand Similarly to physician-induced demand, patient-induced demand is inappropriate. In one study of a Medicaid population of children, 62% of walk-in patients did

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Salud Cambio del sistema: integración La integración del personal asistencial, las clínicas y los hospitales se traduciría en un aumento marcado de la calidad y la eficiencia de la atención. McClellan, Fisher, Casalino y Shortell (2011) han propuesto el marco conceptual de la “Organización Prestadora Responsable” (ACO, por su sigla en inglés). Hay un número creciente de organizaciones que ya han adoptado este concepto notable. Pienso que los sistemas integrados, bien sea que lleven o no el nombre de ACO, son el camino del futuro.

Pago

Los pagos para estas organizaciones pueden hacerse en forma de capitación o de tarifa por servicios, para que puedan remunerar al personal (médicos, enfermeros profesionales y otros) de conformidad con los principios enumerados a continuación. El pago debe: 1) Estimular la calidad, eliminar el desperdicio, incentivar un volumen apropiado de paciennot need to be seen in the clinic and 74% did not need to be seen in the Emergency Department.9 What if we could reduce that demand by even half those numbers with improved education and access to providers (such as Grand-Aides and nurse supervisors) and disincentives, such as those being used in many states like increased co-pays for “unnecessary” Emergency Department visits? We could consider the medical care associated with lifestyle choices (40% of life expectancy19) to be patient-induced demand. If morbidly obese patients reduced weight and people stopped smoking with combined approaches of taxes, higher deductibles, advertising restriction and labeling, this would free physicians and nurses to provide more care to others.20

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System Change: Integration Integration of practitioners, clinics, and hospitals will lead to markedly improved quality and efficiency of care. McClellan, Fisher, Casalino and Shortell22,22 have put forward the framework of the “Accountable Care Organization (ACO).” This outstanding concept has been adopted by increasing numbers of organizations. I believe that integrated systems, whether formally named ACO or not, are the way of the future. Payment These organizations can be paid in ways such as capitation or bundling that permit them to pay practitioners (whether

tes (por ejemplo, mayor pago por mayor número de pacientes atendidos —no más consultas por paciente— siempre y cuando la satisfacción del paciente sea alta porque “mi médico me dedica el tiempo suficiente”). Una forma de estimular la calidad sería vincular la defensa en los casos de demandas con la aplicación de las guías nacionales de práctica y la validez de los criterios aplicables al paciente en cuestión, o al contrario. Si se le produce un daño a un paciente como consecuencia de un tratamiento o de una prueba claramente contraindicados en las guías nacionales, el demandante podría usar ese argumento. 2) Ser independiente del volumen de procedimientos y de pruebas. 3) Brindar compensación total en un rango semejante a la remuneración actual del prestador, y aumentar al menos en la proporción de la tasa general de inflación. No sería aceptable ninguna metodología de pago que se traduzca, por ejemplo, en una disminución del 30 % en la remuneración del médico promedio. En un sistema de “pago por desempeño”, la cuantía que pudiera perderse debe ser lo suficientemente grande para imphysicians, nurse practitioners or others) according to the following principles. Payment should: 1. Stimulate quality, eliminate waste, incent appropriate patient volume (e.g., increased payment for seeing more patients – not more visits per patient – as long as patient satisfaction is high for “my practitioner spends enough time with me”). One stimulus to quality could be to tie malpractice defense to national practice guidelines and appropriateness criteria that are applicable to that patient – or the reverse. If a patient is harmed by treatment or test that clearly is contraindicated in national guidelines, this could be used by the plaintiff ; 2. Be independent of procedure and test volume; 3. Provide total compensation in a similar range to what the physician currently is compensated,

El próximo decenio: la calidad por encima de la cantidad portar, pero no tan grande como para que el personal que tiene un desempeño adecuado pierda tanto que termine por abandonar el sistema. Si la evaluación del desempeño revela un desempeño inaceptable (según unos criterios acordados por las organizaciones médicas), el problema no se debe manejar a través del sistema de remuneración. La persona que tiene un desempeño inaceptable debe ponerse en un programa remedial y, si no mejora, debe perder sus privilegios o su licencia. 4) Reflejar los factores tomados en consideración en la actual Escala de Valor Relativo Basada en los Recursos (por ejemplo la complejidad), pero lo ideal es que tenga una “base cero” alrededor del “valor en el mercado” de distintos tipos de profesionales (esto obviamente es difícil, pero si hemos de pagar una remuneración justa, será necesario adelantar este tipo de debate y tomar esta clase de decisiones). La remuneración debe ser semejante para las personas que realizan el mismo tipo de trabajo: si un médico y un enfermero especialista prestan el mismo servicio, deben recibir igual remuneración.

Un salario con una proporción “significativa” (por ejemplo del 20 %) ligada al desempeño podría reflejar estos principios. Los prestadores podrían comenzar con un salario equivalente a su actual remuneración anual promedio y, dentro de 3 a 5 años, migrar a un salario con bonificación que refleje mejor su especialidad (punto 4). Se podría continuar con el esquema de honorarios por servicio, pero tendría que reflejar estos principios. Por ejemplo, el volumen de servicios y pruebas solicitados tendría que monitorizarse estrechamente y ajustarse según la severidad, y vincularse con las guías aplicables y la concordancia con los criterios. En algunas consultas de “estrato alto” seguramente continuaría el esquema de honorario por servicio, siendo el mercado el que determinaría la remuneración.

and increase at least at the rate of general inflation. Any payment methodology that results in, for example, a 30% decrease in payment for the average physician would not be acceptable. In a “pay for performance” system, the amount at risk should be large enough to matter, but not so large that performers who are adequate lose so much money that they drop out of the system. If performance measurement reveals an unacceptable performer (by agreed-upon criteria by physician organizations), this should not be dealt with in the payment system. Rather this person should be put into a remedial program and if performance does not improve, lose privileges or licensure. 4. Be reflective of factors taken into account in the current Resource Based Relative Value

Scale – such as complexity – but ideally is “zero-based” around the “market value” of different types of practitioner (this is, of course, difficult, but if we are to compensate practitioners “fairly,” there will need to be these type of discussions and decisions). Those that do the same work should be compensated similarly: if a physician and a nurse practitioner perform the same service, they should be paid the same.

Independientemente de cómo se remunere a los prestadores, el sistema integrado debe aplicar estos principios. No tiene sentido que un sistema integrado o que el hospital empleador de los prestadores reciba pago por capitación y pague tarifa por servicios con base solamente en las unidades de valor relativo generadas.

Salary with a “significant” amount (e.g. 10-20%) tied to performance could reflect these principles. Practitioners could begin at their current average yearly payment as salary, and then over perhaps a 3-5 year period, migrate to a salary and bonus more reflective of their specialty

Sistema electrónico de historias clínicas Los sistemas integrados tienen mejores posibilidades de aprovechar la promesa real de la historia clínica electrónica, la cual puede hacerse realidad en unos 10 años. 1) Para cada paciente habrá sugerencias personalizadas para tomar decisiones con base en las guías y los criterios personalizados, y alternativas de manejo de la mejor calidad y al menor costo. 2) No se necesitará personal de facturación; el sistema genera los datos requeridos para registrar el contacto y facturar con base en el servicio prestado. 3) La interfaz entre el paciente, el prestador y la historia será tan simple como hablar o quizás utilizar anteojos electrónicos para que el prestador pueda ver al paciente en lugar de solo una pantalla. 4) Los miembros del equipo tendrán acceso instantáneo a la historia y se comunicarán de manera transparente. Aún estamos lejos de esta meta de calidad y de la esperada reducción de $81 000 millones en costos anuales (Kellerman & Jones, 2013). Hay numerosas barreras, entre las cuales se cuentan principalmente la facilidad de uso y la (#4 above). Fee-for-service could continue, but must reflect these principles. For example, the volume of services and tests ordered would need to be monitored carefully, severity adjusted, and tied to nationally-applicable guidelines as well as appropriateness criteria. In some “high-end” concierge-type practices, feefor-service would likely continue with the market setting the compensation. However practitioners are compensated, these principles should be applied by the integrated system. It makes no sense for an integrated system, or even a hospital employer of practitioners, to be paid capitation and then pay fee-forservice based solely on Relative Value Units generated.

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Salud interoperabilidad. Pero ha llegado el automóvil de la historia clínica electrónica y con el tiempo dejaremos el coche y los caballos amarrados a su poste. Si bien parece que está muy lejos, el sistema electrónico de historias clínicas debe mejorar la eficiencia de los médicos al menos entre un 5 y un 10 %, reduciendo aún más necesidad de médicos adicionales.

¿Cómo comenzar? Los pagadores públicos y privados deben desarrollar mecanismos de pago por calidad y ahorros logrados, y remunerar al grupo o equipo de trabajo. Estos mecanismos se deben crear dentro del sistema actual de honorarios por servicio, a fin de remunerar apropiadamente a cada uno de los integrantes del equipo (por ejemplo, auxiliares especializados, enfermeros y médicos) y premiar al equipo de trabajo por mejorar los resultados de calidad y eficiencia; para ello es preciso desarrollar indicadores uniformes para medir el éxito del equipo frente a los objetivos de mejorar la calidad y los costos. En últimas, el salario más la bonificación debe llegar a prevalecer como mecanismo de pago. Electronic Health Records Integrated systems are best able to make use of the real promise of Electronic Health Records (EHR) ultimately, and it may take 10 years, 1. each patient will have personalized decision support suggestions based on guidelines and appropriateness criteria personalized to the patient, suggesting the highest quality and lowest cost alternatives for management ; 2. there are no billing clerks; any data required for recording the encounter and billing are generated by the system and based on what was done; 3. the interface between patient, practitioner and EHR are as simple as speaking and perhaps using electronic eyewear so that the practitioner can look at the patient instead of the screen; 4. team members have ins-

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Todos los estados deben permitir el “ejercicio autónomo” de los enfermeros especialistas; si en ciertos estados todavía se necesita una mayor labor para convencer a los médicos (lo cual no debería ser), quizás lo que deben hacer esos estados es implantar gradualmente las reglamentaciones en el transcurso de 2 o 3 años mientras recopilan los datos que demuestren la efectividad del sistema. Todos los estados deben examinar y considerar la modificación del alcance del ejercicio profesional de ciertos enfermeros profesionales para que ocurra al nivel máximo de su idoneidad, y desarrollar también programas estatales de certificación (para demostrar el mantenimiento de la idoneidad) para ciertos prestadores no profesionales como los auxiliares especializados. Las organizaciones médicas deben comenzar a redefinir las funciones de los generalistas y los especialistas, para luego poner a prueba esas funciones dentro de los equipos de trabajo. Las leyes y reglamentaciones federales y estatales deben facilitar el desarrollo de sistemas integratant access to the record and communicate seamlessly. We are currently far from this goal for quality and the expected cost reduction of $81 billion per year23. We have numerous barriers, chief among them ease of use and interoperability. But the automobile of EHR’s has arrived; we will eventually leave our horses at the hitching post. While it seems a long way off, the EHR should improve physician efficiency by at least 5-10%, again putting a dent in the need for physicians. HOW DO WE BEGIN? Public and private payers should develop mechanisms to pay for quality / shared sa-

dos, trátese de Organizaciones Prestadoras Responsables u otras formas que puedan surgir. Estos sistemas formales crearán ambientes propicios para el cambio, los cuales aumentarán las probabilidades de éxito en los puntos 1-4 señalados anteriormente.

Conclusión La escasez de médicos y enfermeros empeorará con la creciente distribución geográfica desigual. Sin embargo, quizás la escasez no sea tan seria como se ha proyectado si se logra modificar los sistemas en los cuales se desempeñan los profesionales de la salud, a fin de promover la integración y apoyar a cada uno de los integrantes del cuerpo asistencial para que trabajen al nivel máximo de su idoneidad.

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El próximo decenio: la calidad por encima de la cantidad American Association of Medical Colleges. (2012, September). AAMC Physician Workforce Policy Recommendations. (In: https://www. aamc.org/download/304026/data/ 2012aacmworkforcepolicyrecommendations.pdf). American Association of Colleges of Nursing. (2014). Nursing Shortage Fact Sheet. (In: www.aacn. nche.edu/media -relations/NrsgShortageFS.pdf). Arterburn, D.; Wellman, R.; Westbrook, E. et ál. (2012). Introducing Decision Aids at Group Health was Linked to Sharply Lower Hip and Knee Surgery Rates and Costs. Health Aff. (Millwood) 31: 2094-2104.

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CONCLUSION

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There are shortages in physicians and nurses and these will worsen, with increasing geographic maldistribution. However, the shortages may not be as serious as projected if the systems in which practitioners work can be changed to promote integration, leveraging every member of the workforce to their maximum competency. REFERENCES Garson, A. Leveraging the Health Care Workforce: What Do We Need and

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Tema central

Hacia la equidad en salud

Jaime Arias*

“In a just society the liberties of equal citizenship are taken as settled; the rights secured by justice are not subject to political bargaining or to the calculus of social interests. Being the first virtues of human activities, truth and justice are uncompromising. [En una sociedad justa las libertades de una ciudadanía igualitaria se consideran acordadas; los derechos garantizados por la justicia no son objeto de negociación política o del cálculo de intereses sociales. Siendo la verdad y la justicia las principales virtudes de la actividad humana, no son negociables]”. John Rawls, A Theory of Justice *

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Presidente ejecutivo de Acemi.

Hacia la equidad en salud 1. Concepto de equidad y de justicia distributiva

as ideas de justicia y equidad han provocado una larga y compleja discusión filosófica y política durante siglos. Las grandes corrientes morales, políticas y económicas se han diferenciado frente a lo que consideran que son la equidad social, la igualdad de los individuos ante la ley, la justicia social y la redistribución de la riqueza o de los ingresos. Para algunos sectores, la equidad es imposible de lograr completamente porque existen desigualdades intrínsecas en individuos o grupos humanos, ligadas con la variabilidad biológica (enfermedades raras, ciertos tipos de cáncer), con la suerte (haber nacido en el siglo XXI) o con comportamientos libremente escogidos (fumar, escalar montañas); para otros, la falla estriba en la mala distribución de las oportunidades que impiden que las personas desarrollen su potencial. Durante mucho tiempo prevalecieron las ideas utilitaristas de Hume, Adam Smith, Stuart Mill

Las grandes corrientes morales, políticas y económicas se han diferenciado frente a lo que consideran que son la equidad social, la igualdad de los individuos ante la ley, la justicia social y la redistribución de la riqueza o de los ingresos.

y Jeremías Bentham, en contraposición con las de los llamados “intuicionistas”, ambos sectores de pensamiento influidos por las teorías del contrato social de Locke, Rousseau y Kant. Las líneas de pensamiento liberal y conservadurista se enfrentaron durante siglos alrededor de los conceptos de libertad, equidad y justicia social. Actualmente, el debate se centra más en el cómo llegar a un estado aceptable de equidad que acerca de tener o no tener una sociedad relativamente justa. En Colombia, el debate se ha agudizado a partir de la Constitución de 1991, que estableció un Estado Social de Derecho caracterizado por el respeto y la garantía a una serie de valores y principios que anteponen los derechos fundamentales a otros valores. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1985, 1986) considera inequidad a las diferencias en la salud que son no solo innecesarias, sino que además se consideran arbitrarias e injustas. Son diferencias sistemáticas, evitables y de impacto, no ligadas a variabilidad biológica ni a comportamientos escogidos. Según esto, todos deben tener una oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud, lo que significa que la equidad consiste en ofrecer las mismas oportunidades para la salud, lo mismo que la reducción de las diferencias en lo posible, en términos de igual acceso para igual necesidad, igual utilización e igual calidad de atención para todos. Dos ejemplos de inequidad, según Whitehead (1991), ocurren “cuando los recursos y las instalaciones se distribuyen irregularmente en el país, agrupándose en áreas urbanas y más prósperas y escaseando en los vecindarios marginados y rurales, o cuando los recursos Conexxión n Número 6

Tema central disponibles en un país de gastan casi exclusivamente en servicios médicos con tecnología avanzada que atienden a un pequeño segmento de la población, mientras se hace poco para lograr servicios equilibrados en beneficio de la mayoría” (pp. 8-9) y agrega que “existen pruebas de que los grupos más desfavorecidos tienen menos oportunidades de supervivencia […] grandes brechas en mortalidad se pueden observar entre poblaciones urbanas y rurales así como entre diferentes regiones del mismo país […] los grupos desfavorecidos no solo sufren una carga más pesada de enfermedad sino que también experimentan el comienzo de las enfermedades crónicas y de las incapacidades a edades más tempranas […] en las discusiones sobre equidad surgen confusiones porque algunas personas hablan de inequidades en el nivel y calidad de la salud en diferentes grupos poblacionales, mientras que otros hablan acerca de las inequidades en la prestación y distribución de los servicios de salud” (pp. 1-3). A pesar de las diferencias de pensamiento y de la aplicación de los conceptos en la esfera políticoadministrativa, la humanidad ha visto cambios positivos en los últimos siglos, no solo en los países de mayor desarrollo sino en los considerados emergentes y del tercer mundo. Hoy las diferencias básicas entre clases o estratos son menores y tienden a disminuirse, a pesar de la enorme concentración de la riqueza en pocas manos. Baste con revisar la evolución de la mortalidad infantil o materna en el mundo en los últimos 50 años para darse cuenta del progreso, que en el fondo significa mayor equidad. Estamos lejos, especialmente en los países de menor desarrollo, de llegar a una situación

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de equidad aceptable, pero vamos en esa dirección. Amartya Sen anota lo siguiente en torno a la equidad en salud: “La salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas que debe ser valorado. Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humanada y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos inevitables ni mortalidad prematura. La equidad en la realización y distribución de la salud queda así incorporada y formando parte integral del concepto amplio de la justicia” (Sen, 2002, p. 303). En ese sentido la enfermedad que no es prevenida ni tratada por motivos sociales y no por una elección personal tiene una repercusión particularmente negativa en la justicia social. Sen agrega “Debemos

ir mucho más allá de la prestación y distribución de la atención sanitara. La equidad en salud no se puede entender en términos de distribución de la atención sanitaria ya que es inevitablemente multidimensional” (pp. 304-305).

2. La situación actual de la equidad en salud en Colombia El derecho a la salud —y asociada con este la noción de equidad— ha evolucionado notoriamente desde de la segunda mitad del siglo XX y particularmente a partir de la Constitución de 1991. Durante la colonia y en el primer siglo republicano, solo las familias pudientes tenían acceso a una medicina decente; el resto contaba, en las zonas urbanas, con algunos servicios de caridad, administrados por entidades religiosas y fundaciones privadas y con mínimos servicios públicos a cargo de las municipalidades y los departamentos, los cuales evolucionaron lentamente durante el siglo. La Constitución de 1886 apenas mencionaba la

A pesar de las diferencias de pensamiento y de la aplicación de los conceptos en la esfera políticoadministrativa, la humanidad ha visto cambios positivos en los últimos siglos, no solo en los países de mayor desarrollo sino en los considerados emergentes y del tercer mundo.

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Hacia la equidad en salud población 1.4% de sus ingresos y era 5 veces superior entre el 20 % más pobre”.

asistencia pública como función del Estado, sin darle demasiada importancia. Lo mismo ocurría en el resto de la América Latina. En los años siguientes a la Segunda Guerra Mundial, comenzó a transformarse el Estado colombiano, al fortalecerse los ingresos de la Nación gracias al mejor cobro de los impuestos; fue entonces cuando se construyeron numerosos hospitales públicos, centros y puestos de salud urbanos y rurales, creándose el llamado Sistema Nacional de Salud orientado desde el Gobierno central. El Estado asumía una responsabilidad clara frente a la población más pobre y, simultáneamente, establecía la seguridad social para asalariados de los sectores público y privado. Ya se hablaba de la justicia social y de la retribución de ingresos por medio del gasto público dirigido a los más pobres, pero aún no existía la idea de un derecho a la salud exigible. Solo hasta la expedición de la Constitución de 1991 y a la jurisprudencia y doctrina resultantes de las actuaciones de la Corte

Constitucional y, recientemente, al pronunciamiento de esta Corte en relación con la constitucionalidad de la Reforma Estatutaria de la Salud hemos dado un salto enorme, desde la asistencia pública hasta el derecho fundamental a al salud. Sin duda Colombia ha venido avanzando hacia un estado más equitativo en materia de salud, no en vano el Informe Mundial de Salud de la OMS en 2002 clasificó a Colombia en la posición número uno en cuanto a equidad en la contribución financiera al sistema de salud1. Castaño, Arbeláez, Giedion y González (2001, p. 7) consideran que “el sistema que operaba en Colombia en 1993 era calificado como inequitativo en términos de aseguramiento, acceso a los servicios, financiamiento y asignación de recursos” y anotan que en “septiembre de 1992 cerca del 45 % de la población urbana y el 80 % de la rural no estaba protegida por ningún sistema de aseguramiento, que en términos de financiamiento el gasto privado en promedio representaba para el 20 % más rico de la

Table 7. Fairness of financial contribution to health systems. WHO index. Índice de Colombia 0.992.

En las dos últimas décadas se ha buscado una mayor equidad por varios caminos: un gasto mayor del Estado en los programas de salud y de atención médica sufragado con impuestos generales; focalización de ayuda a las familias más pobres de estratos 1, 2 y 3 del Sisbén con subsidios totales al aseguramiento, cubriendo a más de 22 millones de personas; subsidios cruzados entre el Régimen Contributivo y el Subsidiado a través de la contribución de solidaridad; subsidios dentro del Régimen Contributivo por diferenciales en la contribución. El resultado de la equidad se manifiesta principalmente en la disminución del gasto de bolsillo de las familias por estratos y en el acceso de las personas a los servicios de salud, también por estratos. Las distintas ediciones de la Encuesta de Calidad de Vida muestran que, a partir de la Ley 100 de 1993, el acceso a servicios casi se ha igualado entre los diferentes estratos, y el gasto de bolsillo no llega al 18 % del gasto total en salud, siendo el más bajo de la región (Barón, 2014). Sin embargo, pese a los ordenamientos constitucionales y legales, a las órdenes de la Corte Constitucional, al cumplimiento de las tutelas y al esfuerzo fiscal, persisten muchas inequidades principalmente entre regiones, entre las áreas urbana y rural, entre ricos y pobres. En el papel, todos los ciudadanos deberían recibir servicios iguales en oportunidad, calidad y efectividad; en la vida real, falta un camino por recorrer. Algunas regiones como Chocó, Cauca, Córdoba, Guajira, Magdalena y las zonas muy dispersas de los antiguos territorios presentan Conexxión n Número 6

Tema central indicadores de salud similares al de países de África y a los promedios de Colombia hace 20 años; en ellas apenas se inicia la transición epidemiológica que ya está en fase madura en ciudades grandes y algunos departamentos. La distribución de la riqueza es muy desigual en Colombia, con un índice Gini de 0,539 para el país, la pobreza ha disminuido en los últimos 4 años pero aún es el 30,6 % y la pobreza absoluta supera el 10,4 %2. A pesar de que los estratos bajos reciben en teoría los mismos servicios, el hecho de ser pobre determina el estado de salud de las personas y los hace más vulnerables a las enfermedades. La desnutrición tiene una alta correlación con el estado de salud de los niños y se ubica en un promedio nacional del 13 % de los niños, siendo superior al 20 % entre los niños de estratos 1 y 2 y triplicándose en algunas regiones pobres del país. Si bien el Gobierno ha unificado el plan de beneficios (POS) y la prima de los regímenes Contributivo y Subsidiado es casi igual, el Régimen Subsidiado muestra resultados más pobres que el Contributivo, en parte por estar atendiendo poblaciones rurales en zonas de mayor pobreza. Al examinar las cifras de resultados en salud, se observan fuertes diferencias entre las ciudades y las zonas rurales: Bogotá y otras capitales muestran cifras de mortalidad infantil inferiores a 10 niños muertos por cada 1000 nacidos vivos menores de un año, y la mortalidad materna en las grandes urbes apenas llega a 50 por cada 100 000 nacidos vivos, con un promedio nacional de 75 muertes frente a más de 150 muertes en el área rural. Estos indicadores reflejan las condiciones de pobreza del campo y la falta de recursos de la oferta médica y hospitalaria, en

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contraste con la concentración de recursos en las principales cinco ciudades: Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga y Barranquilla. Los servicios de salud no resuelven sino una parte de los problemas sanitarios de los países; por ello, a pesar de los esfuerzos que se hagan para proveer de servicios médicos a los sectores más deprimidos de la sociedad colombiana, siempre se mantendrá un diferencial en los indicadores de salud, debido a la condición básica de los más pobres, que por serlo presentan una mayor vulnerabilidad.

3. Consideraciones jurídicas La Carta Política de 1991 amplió la gama de derechos ciudadanos antes restringidos a los derechos políticos, y los derechos sociales adquirieron jerarquía especial a partir del postulado del preámbulo de la Carta en el que se afirma que “… con el fin de fortalecer la unidad de la nación y asegurar a sus integrantes la vida, la convivencia, el trabajo, la justicia, la igualdad […] dentro de un marco jurídico, democrático y participativo que garantice un orden político, económico y social justo…”. El artículo 1 establece que “Colombia es un Estado Social de Derecho” (y no un mero Estado de Derecho como figuraba en la vieja Constitución del 86) y agrega que la República unitaria estará “fundada en el respeto de la dignidad humana…”. En las frases anteriores está resumida la filosofía que en adelante desarrollará la nueva teoría constitucional de los derechos humanos y que hará parte de la jurisprudencia constitucional. Más adelante, a través de varios 2

artículos, la Carta Política va definiendo lo que serán los fundamentos de los nuevos derechos humanos y dentro de ellos los relativos a la vida, a la salud y a la seguridad social. En el artículo 11 se estipula que “El derecho a la vida es inviolable”; el 13 afirma que “Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica”, y agrega: “El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas a favor de los grupos discriminados o marginados”. El Capítulo 2 se refiere a los derechos sociales, económicos y culturales, y dentro de este hay varios artículos específicos sobre salud y seguridad social. El artículo 44 dice que “Los derechos fundamentales de los niños son la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social…” y agrega que “Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás”. El artículo 46 establece que “El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia a las personas de la tercera edad...” y “les garantizará los servicios de seguridad social integral…”. El artículo 47 dice que “El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran”. El artículo 48 establece que “La seguridad social es un servicio

Según el DANE, los indicadores de pobreza para 2012 fueron: Chocó 64 %, Cauca 62 %, Córdoba 61,5 %, Magdalena 57,5 %, Guajira 57,4 %

Hacia la equidad en salud público de carácter obligatorio...” y que “el Estado ampliará progresivamente la cobertura…”. A continuación vienen dos artículos relacionados directamente con la salud. El artículo 49 que dice: “La atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. El artículo 50 sostiene que “Todo niño menor de un año que no esté cubierto por algún tipo de protección o de seguridad social, tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del Estado”. Finalmente, el artículo 86 crea la figura de la tutela: “Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales”. Con fundamento en las anteriores disposiciones de la Carta Política, la Corte Constitucional ha venido profiriendo una serie de sentencias, interpretando el sentido de la Constitución en cuerpo de jurisprudencia, inicialmente considerando el derecho a la salud como asociado al fundamental a la vida y, en los últimos años, estableciendo que el derecho a la salud es autónomamente un derecho fundamental. La más reciente sentencia, por la que se considera ajustada a la Constitución la Reforma Estatutaria de la Salud aprobada por el Congreso en 2013, es una clara expresión de la jurisprudencia de la Corte sobre las garantías que deben acompañar la aplicación del derecho fundamental a la salud.

4. Aplicación del derecho a la realidad Muchas personas confían en que las normas jurídicas y los pronunciamientos de los jueces mejoran automáticamente la situación de salud del país, y por ello reclaman reformas, leyes, decretos y órdenes judiciales, como si eso tuviera efecto inmediato y positivo. No cabe duda de que las normas y las órdenes judiciales señalan un camino y crean presión sobre los gobiernos para hacer mejor las cosas, pero “del dicho al hecho hay un trecho”. Colombia es un país de ingresos medios con exigencias de todos los sectores sociales. El país reclama vías, puertos y servicios públicos, subsidios para los agricultores, mejoramiento de la educación, más recursos para la justicia, mejoramiento del sistema pensional y mil cosas más, todas evidentemente necesarias. La salud compite con las demás necesidades y Conexxión n Número 6

Tema central apenas gasta el 6,5 del PIB, cuando debería estar gastando entre el 8 y el 10 %. Con menos de 500 dólares per cápita hacemos lo que otros países hacen con un gasto 10 veces mayor, olvidando que la equidad tiene un precio que debe pagarse. Holanda, el Reino Unido y los países del Norte de Europa son más equitativos que Colombia pero, además de tener equidad social y económica con mínima población pobre, gastan mucho más en sus sistemas de salud. El país ha avanzado mucho en equidad, pero necesita trabajar para alcanzar un nivel aceptable de equidad en salud que sea compatible con nuestra capacidad de respuesta, por lo cual los logros deben obtenerse de manera progresiva. Las principales estrategias deberían ser: 1) El aumento real del gasto en relación con el PIB; 2) uso más eficiente y transparente de los recursos; 3) adopción de modelos de prestación de servicios médicos basados en atención primaria de salud y atención familiar; 4) diferenciación del aseguramiento entre grandes ciudades, ciudades y municipios intermedios y zonas dispersas; 5) focalización de esfuerzos públicos en las regiones más deprimi-

das, y 6) mayor inversión en salud pública y en prevención. El camino más corto y relativamente fácil es y ha sido mejorar las condiciones de acceso y utilización de los servicios médicos, eliminando las barreras físico-geográficas, organizacionales, económicas o de capacidad de pago, asignando los recursos de una manera más justa y redistributiva. En ese sentido, Colombia debe continuar su empeño para mantener la cobertura universal sin restricciones, mejorar la oferta y la aplicación del aseguramiento en las zonas dispersas y en los municipios pequeños, garantizar paquetes de beneficios integrales según la capacidad de gasto, focalizar inversiones y organizar programas remediales en los departamentos más deprimidos y priorizar algunas estrategias costoefectivas de prevención y detección oportuna de ciertas patologías. En el corto y medio plazos, es necesario fortalecer las medidas de salud pública de tipo vertical, adelantadas por el nivel central, mientras se preparan los departamentos y los municipios para asumirlas. En el más largo plazo, el país debe adelantar programas de promoción de los estilos de vida saludable, particularmente la nutrición y

El camino más corto y relativamente fácil es y ha sido mejorar las condiciones de acceso y utilización de los servicios médicos, eliminando las barreras físico-geográficas, organizacionales, económicas o de capacidad de pago. 50

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buena alimentación, el ejercicio y la actividad física, las campañas contra el tabaco, el alcohol, los estupefacientes, el sexo no protegido y otras. Los programas transversales intersectoriales son importantes, pero implican una mayor coordinación entre agencias públicas y privadas y una cultura que privilegie la salud como un valor superior. Referencias Barón, G. (2014, mayo). Gasto en salud en Colombia. Resultados preliminares de las cuentas nacionales en salud. [Presentación preliminar]. Castaño, R. A.; Arbeláez, J.; Giedion, U. y González, L. (2001). Evolución de la equidad en el sistema colombiano de salud. Santiago de Chile: Cepal. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Indicadores de pobreza 2012. Organización Mundial de la Salud (OMS). (1985, 1986). Social Justice and Equity in Health. Report on a WHO Meeting. Leeds, UK (1985); Copenhagen (1986): WHO Regional Office for Europe (ICP/ HRS/804/m02). Sen, A. (2012, mayo-junio). ¿Por qué la equidad en salud? Revista Panamericana de Salud Pública, vol. 11, n.o 5-6. Whitehead, M. (1991). Los conceptos y principios de la equidad en salud. [Traducción del original en inglés: Centro de Documentación e Información (CID), Programa de Desarrollo y Políticas de Salud (HSP)]. Washington, D. C.: OPS/OMS. World Health Organization (2002). World Health Report 2002. Geneve: World Health Organization. §

Foto: www.photl.com

Tema central

Regulación del Régimen Subsidiado Ana Cecilia Santos Acevedo*

s innegable el avance que el Régimen Subsidiado ha significado para el país en materia de acceso real y efectivo a servicios de salud por parte de la población que no cuenta con capacidad de pago. Con la Ley 100 de 1993, se planteó un modelo universal que debía amparar mediante el esquema de seguro social a toda la población colombiana, independientemente de su condición laboral y su nivel de ingresos. Es así como la población más pobre y vulnerable pudo hacer efectivo su derecho

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y reclamar un paquete de servicios de salud. Los resultados son evidentes, y el empoderamiento de la población, que defiende su carné y acude a la tutela cuando es necesario, así lo ratifica. Con esta ley se cambia de un modelo asistencialista o de caridad a definir el acceso a los servicios de salud como derecho, tal como lo señaló en su momento la Defensoría del Pueblo en la Resolución 010 de 1997: * Directora Conexxión XXI.

La extensión del servicio, para la persona subvencionada, no puede predicarse como un acto de beneficencia, ya que está precedido de una remuneración dada por una unidad retributiva específica (UPC-S), por lo que el sujeto amparado deja de estar a merced y gracia del Estado o de la sociedad. Esto implica la configuración de un derecho, y como tal habilita a su titular para reclamar lo que le es debido, lo que permite a la persona carente de recursos gozar de una atención básica en salud (Defensoría del Pueblo, 1997)..

Regulación del Régimen Subsidiado Si bien el incremento de la cobertura poblacional no fue tan rápido como se planteaba al inicio de la reforma, las cifras actuales son muy satisfactorias, y el reto para llegar a la universalidad es menor desde el punto de vista cuantitativo, como se aprecia en la tabla 1. Sin desconocer este logro tan importante, es necesario revisar la regulación de este régimen que ha tenido grandes problemas no solo desde el punto de vista de inestabilidad jurídica, sino también de conflictos entre normas y deformación del modelo planteado inicialmente. Algunas veces las modificaciones han estado orientadas a corregir errores (es el caso de la igualación del Plan de Beneficios), pero en otras ocasiones se ha venido afectando la efectividad del derecho, agregando ingredientes de racionalización del gasto público (es el caso de la

contratación obligatoria con la red pública sin atender las condiciones reales de oferta) o de estímulos a sectores para que participen en el aseguramiento, creando reglas diferenciales para efectos de participar y responder por las mismas obligaciones (es el caso de los requisitos de habilitación diferentes para participar en el aseguramiento en uno u otro régimen). El gran desafío en el Régimen Subsidiado ha sido garantizar que el derecho otorgado mediante el esquema de aseguramiento sea realmente efectivo y se brinde oportunamente, a pesar de las restricciones impuestas a las entidades que operan este régimen y del exceso de intervención del Estado. El Régimen Subsidiado se formuló de manera incompleta en la Ley 100 de 1993. A diferencia de lo que sucedió en el Régimen Con-

tributivo, en la norma se fijaron una serie de reglas muy generales (artículos 211 a 217), que debían ser armonizadas con la Ley 60 de 1993, aprobada unos meses antes y cuyas normas entraban en contradicción con el esquema de la Ley 100 en aspectos fundamentales, tales como la responsabilidad en el acceso a los servicios de salud, considerando que la primera de las leyes asignaba tal responsabilidad al ente territorial y en la Ley 100 se asignaba parcialmente a una nueva institucionalidad (EPS); la forma de financiación, pues parte de los recursos del SGP con la Ley 100 debían destinarse a financiar parte de la UPC, que equivalía a la prima que se reconocía a las EPS por la organización y garantía del POS, y los beneficios en salud, entre otros. Adicionalmente, a los entes territoriales se les creó la obligación de seleccionar y contratar en su

Tabla 1. Cobertura del Régimen Subsidiado (diciembre de 2013)

Población Sisbén nivel 1

22 560 548

Población Sisbén nivel 2

3 271 353

Población Sisbén 1 y 2

25 831 901

Población indígena

1 387 513

Total Sisbén 1 y 2 más población indígena

27 219 414

Población Sisbén 1 y 2 afiliada al Régimen Contributivo

7 784 443

Sisbén 1 y 2 más población indígena, menos población Sisbén 1 y 2 afiliada al Régimen Contributivo (población susceptible de ser afiliada al Régimen Subsidiado

19 434 971

Afiliados cargados en BDUA

22 552 631

Déficit de cobertura total niveles 1 y 2 del Sisbén

336 395

Porcentaje del déficit de cobertura

1,72 %

Porcentaje de cobertura

98, 27 %

Población desplazada

4 010 898

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social

Conexxión n Número 6

Tema central

Con la Ley 100, y sin que se hubiera fortalecido la capacidad administrativa de los entes territoriales, se asignó a estos un nuevo rol: contratar con las entidades que debían garantizar el plan de beneficios del Régimen Subsidiado. municipio las empresas promotoras de salud, que podían afiliar a la población del mismo. Esto, entre otras cosas, hizo muy compleja la operación de este régimen. Esta debilidad normativa anticipó lo que sería la regulación para este régimen: §§

§§

Problemas de orden institucional. De una parte se entregó a las entidades territoriales la responsabilidad de garantizar el acceso a los servicios de salud de su población sin que se fortaleciera su capacidad administrativa y su red, y de otra, se definieron menores requisitos para quienes administraran el aseguramiento en salud de la población (EPS del Régimen Subsidiado, que se denominaron reglamentariamente EAS y posteriormente ARS). Mayor intervención del Estado en el Régimen Subsidiado, atendiendo a criterios políticos y necesidades de racionalización del gasto público, mas no con criterios de acceso efectivo a los servicios de salud. Mayo-agosto 2014

§§

Modificaciones de las reglas de juego, alterando las obligaciones de las entidades a cargo del aseguramiento.

Problemas de orden institucional La Ley 60 de 1993 profundizaba y avanzaba en el proceso de descentralización de competencias iniciado a mediados de los años 70 y desarrollado por la Ley 10 de 1990. Con esta norma se empoderaba a los municipios para que fueran los gerentes del sector de la salud y organizaran y garantizaran el acceso a los servicios de salud de su población. El desarrollo y la capacidad administrativa de los entes territoriales era muy desigual, y el apoyo del nivel central insuficiente. El ente territorial debía organizar un sistema básico de información, de acuerdo con las definiciones que estipulara el Ministerio de Salud, y adoptar los procedimientos para la programación, ejecución, evaluación, control y seguimiento físico y financiero de los programas de salud (Ley 60 de 1993, artículo 16). De igual manera, era el responsable de adoptar una metodología para elaborar anualmente un

plan de desarrollo para la prestación de los servicios de salud, herramienta esta que debía permitir la evaluación de la gestión del municipio en calidad, eficiencia y cobertura de los servicios, así como responder de manera directa por las IPS de su municipio, una vez saneado su pasivo prestacional. Si examinamos con detenimiento la norma, en el ente territorial confluían una serie de obligaciones relacionadas con la asunción de la IPS de su municipio; la garantía de acceso a los servicios de salud que requiriera la población de su jurisdicción; el control a sí mismo en los temas de calidad, eficiencia y cobertura de servicios, y la creación y el mantenimiento de un sistema de información que permitiera definir políticas adecuadas en materia de salud para el municipio y el control de la gestión del ente territorial. Con la Ley 100, y sin que se hubiera fortalecido la capacidad administrativa de los entes territoriales, se asignó a estos un nuevo rol: contratar con las entidades que debían garantizar el plan de beneficios del Régimen Subsidiado, manteniendo su obligación en materia de cobertura de servicios en la medida en que debía garantizar el acceso a los servicios de salud que no se encontraban incluidos en el plan de beneficios, responder por las acciones de salud pública e intervenir en los determinantes de la salud (Ley 100 de 1993, artículo 216). A este contexto se agrega un elemento político: el interés por permitir la participación, en calidad de entidades promotoras de salud, a las entidades de carácter comunitario tales como las empresas solidarias de salud,

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Regulación del Régimen Subsidiado

1. Sentencia C-898-03 de 7 de octubre de 2003, Magistrado Ponente Dr. Marco Gerardo Monroy Cabra, “condicionado a que se entienda que, en todos los casos, todas las administradoras del régimen subsidiado (ARS) interesadas en administrar los recursos del subsidio deben participar en el concurso convocado por las direcciones seccionales o locales de salud para contratar dicha administración, y que solamente cuando se presente una igualdad de condiciones entre las participantes debe preferirse a aquella que sea una administradora de carácter comunitario, como lo son las empresas solidarias de salud”.

generando tratamientos preferenciales y unas reglas especiales para su funcionamiento. Es así como el artículo 216 de la Ley 100 de 1993 incluye un tratamiento preferencial para estas entidades. Si se encontraban EPS de carácter comunitario, el ente territorial debía contratar preferentemente con ellas sin que mediara concurso, y no era clara la posibilidad del individuo de seleccionar otras diferentes que hubieran sido autorizadas para operar en la región por la Superintendencia Nacional de Salud. Esta norma entraba en contradicción con el principio de libre elección que aplicaba tanto al Régimen Contributivo como al Subsidiado. Finalmente, la reglamentación se inclinó por un concurso realizado por el ente territorial, en donde las EPS que estuvieran interesadas en afiliar población del Régimen Subsidiado presentaran su autorización emitida por la Supersalud y presentaran la red de prestadores de servicios de salud (Ministerio de Salud, 1995), y a partir de este registro los habitantes podían entrar a seleccionar su entidad. La discusión en relación con la preferencia que debían tener las entidades del sector solidario fue zanjada finalmente por la Corte Constitucional, ente que señaló que debían participar en el concurso como todas las demás entidades, y que la preferencia aplicaba solo cuando estas entidades se encontraban en igualdad de condiciones con aquellas con las que competían (Corte Constitucional, 2003)1, tesis esta que fue adoptada por el Gobierno cuando expidió las normas sobre regionalización. A pesar de que la ley no hizo ninguna diferencia entre las entidades que podían administrar uno u otro régimen, y definió una sola cateConexxión n Número 6

goría de entidades promotoras de salud atendiendo a que el objeto y las responsabilidades eran las mismas, se empezaron a definir requisitos diferentes en uno y otro caso, debilitando la institucionalidad que debía responder por la población que era objeto de subsidios. Es así como se empiezan a exigir requisitos menores para las entidades que administrarían el Régimen Subsidiado, desconociendo lo señalado en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993. Requisitos tales como el monto de capital: para las empresas solidarias era suficiente 100 SMMLV (Ministerio de Salud, 1995), mientras que para las EPS del Contributivo se exigían 10 000 SMLMV (Presidencia de la República, 1994); margen de solvencia: en el Contributivo se exigía un patrimonio mínimo equivalente al monto que resultara de multiplicar el número de beneficiarios que tuviera cada mes por el valor del promedio ponderado mensual de la unidad de pago por capitación (UPC), mientras que a las empresas solidarias se les exigía el 40 % del valor mensual de la Unidad de Pago por Capitación subsidiada; y número mínimo de afiliados: en el Régimen Contributivo mínimo 20 000 el primer año y 50 000 a partir del segundo, mientras que a las empresas solidarias se les exigía 5000 afiliados a la fecha de suscripción del contrato o contratos de administración de subsidios, y 50 000 al finalizar el tercer año. Adicionalmente, a las EPS del Régimen Contributivo se les exigían estudios de factibilidad, margen de solvencia y acreditación de la red, entre otros tantos requisitos de orden administrativo y financiero. Estos requisitos fueron variando en el tiempo y se hacen más exigentes, manteniendo siempre grandes diferencias entre el Régimen Contributivo y el Sub-

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sidiado, pues los requisitos para estos últimos son siempre menores sin justificación técnica alguna.

Mayor intervención del Estado El Sistema General de Seguridad Social en Salud ha tenido un altísimo nivel de intervención por parte del Estado, no solo en la definición de los elementos esenciales de su actividad, como lo son el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación, sino también en las reglas de operación y de comportamiento frente al afiliado y a los prestadores, inhibiendo o restringiendo incluso de manera importante la libertad contractual entre EPS e IPS, y limitando en parte el cumplimiento de las funciones que la misma ley asignó a las EPS. Adicional a lo anterior, en el Régimen Subsidiado se da una mayor intervención por parte del Estado, no con el objeto de preservar

o garantizar la efectividad de los derechos de los afiliados, sino más bien con justificaciones políticas o de racionalidad en el gasto público. Dentro de esta mayor intervención encontramos lo siguiente: 1. Limitación a la participación privada en el aseguramiento cuando se trata del Régimen Subsidiado La Ley 100 de 1993 prevé la participación de todo tipo de entidades de naturaleza pública, privada o mixta, siempre y cuando cumpla con los requisitos previstos en el artículo 180. No obstante, esta disposición se modificó de manera transitoria y se restringió la participación del sector privado, con la Ley 812 de 2003, artículo 1272, que prohibió la creación de entidades privadas con ánimo de lucro. Actualmente, en virtud de las derogatorias de la Ley 1151 de 2007,

“ARTÍCULO 127. Teniendo en cuenta los ajustes a la operación del régimen subsidiado y en consideración a la necesidad de garantizar un mayor compromiso, impacto y responsabilidad social, las nuevas ARS que sean creadas y autorizadas para operar el régimen subsidiado en el país, serán necesariamente entidades públicas y/o privadas sin ánimo de lucro”.

“PARÁGRAFO. Las ARS (Administradoras de Régimen Subsidiado), contratarán por lo menos el 40 % de sus recursos con IPS oficiales”.

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Si bien es innegable la necesidad para el país de fortalecer la red pública hospitalaria, se cuestiona si la contratación obligatoria es la herramienta adecuada para hacerlo, en la medida en que pone en riesgo el cabal ejercicio del derecho de los afiliados al sistema de salud. nuevamente se permite la participación de todos los sectores. 2. Se restringe la función de la EPS en relación con la organización de la red de servicios bajo los principios de eficiencia, solidaridad, racionalidad y calidad, al obligar mediante de normas de rango legal a contratar un porcentaje obligatorio de los recursos destinados a servicios de salud, con la red pública Si bien es innegable la necesidad para el país de fortalecer la red pública hospitalaria, se cuestiona si la contratación obligatoria es la herramienta adecuada para hacerlo, en la medida en que pone en riesgo el cabal ejercicio del derecho de los afiliados al sistema de salud. La primera norma que se expide 4

en este sentido es el parágrafo del artículo 22 de la Ley 344 de 1996, que busca racionalizar el gasto público. El objeto no es otro que el de manejar un problema fiscal de los hospitales públicos, garantizándole el ingreso de unos recursos3, pero no está enfocada a garantizar la efectividad del derecho de la población afiliada. Adicionalmente, el cálculo de la UPC que debe contratarse con la red pública no se fijó en función de la disponibilidad de oferta y calidad de los servicios de dicha red en concordancia con los beneficios incluidos en el POSS. La Corte Constitucional en Sentencia de Constitucionalidad C-428 de 1997, declaró condicionalmente exequible la norma, pero consideró que debía respetarse en todo caso el derecho de los afiliados a

“ARTÍCULO 16. CONTRATACIÓN EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y EPS PÚBLICAS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado contratarán obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista allí la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje será, como mínimo, el sesenta por ciento (60%). Lo anterior estará sujeto al cumplimiento de requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gestión y tarifas competitivas. Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza pública del Régimen Contributivo, deberán contratar como mínimo el 60% del gasto en salud con las ESE escindidas del ISS siempre y cuando exista capacidad resolutiva y se cumpla con indicadores de calidad y resultados, indicadores de gestión y tarifas competitivas”.

escoger las instituciones proveedoras de servicios de salud, sin que pudiera la EPS señalar cuáles afiliados debían ser atendidos obligatoriamente por la red pública. Este respeto a la libre elección, en la práctica, impidió el cumplimiento en algunos casos de la ejecución del porcentaje obligatorio, pues los afiliados acudían a otras redes. Con posterioridad, en la ley que asigna competencias y recursos (Ley 715 de 2001), se retoma la obligación de las EPS del Subsidiado de contratar con la red pública un porcentaje mínimo de la UPC. Se fija en el 40 % el porcentaje, que debe incrementarse al 50 % cuando existan hospitales públicos de mediana o alta complejidad en la región. Con el propósito de garantizar los montos requeridos para la red, esta norma no solo prevé la obligación de contratar, sino también de ejecutar estos porcentajes con la red pública, obligación que incentiva la utilización de la modalidad de contrato por capitación, pues de esta manera —independientemente de los servicios prestados— se garantiza la ejecución del porcentaje.

Conexxión n Número 6

Tema central

En relación con los servicios que no se encontraban en el POS, las normas habían sido claras al señalar que estos debían ser asumidos por los entes territoriales, considerando que los mismos recibían los recursos del sistema general de participaciones para financiar dichas atenciones Con la ley 1122 de 2007 el porcentaje se incrementa, al tenor de lo señalado en el artículo 16, al 60 % de la UPC4, sin consultar si la red pública cuenta con la disponibilidad necesaria para garantizar con oportunidad y calidad el acceso a todos los servicios incluidos en el POS.

Modificaciones de las reglas de juego En el caso del Régimen Subsidiado, la modificación de sus condiciones y su forma de operación fue una constante, generando traumatismos en la operación de las entidades. Adicionalmente, en materia de identificación de la población afiliada se generaron una serie de manejos especiales en la reglamentación, que terminaron afectando la calidad y confiabilidad de la Base de Datos Única del sistema de salud. De manera adicional, las restricciones o intervenciones que afectaron al Régimen Contributivo, también lo hicieron en el Régimen Subsidiado, así como la modificación de las reglas de juego en relación con el alcance de su responsabilidad, como es el caso de la obligación de asumir y

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pagar servicios que no se encontraban contemplados en el POS, generando situaciones críticas de orden financiero y operativo. En relación con los servicios que no se encontraban en el POS, las normas habían sido claras al señalar que estos debían ser asumidos por los entes territoriales, considerando que los mismos recibían los recursos del sistema general de participaciones para financiar

dichas atenciones, por lo menos hasta igualar los contenidos del plan del Régimen Contributivo. En efecto, los artículos 435 y 456 de la Ley 715 de 2001 consagran las competencias de los departamentos y distritos, entre las cuales está la de gestionar la prestación de los servicios de salud en lo no cubierto con subsidios a la demanda, mediante instituciones prestadoras del servicio de salud públicas o privadas que contraten para ello, en los distintos niveles de complejidad y especialidad requeridos. Estos recursos que reciben los entes territoriales se calculan teniendo en cuenta los servicios incluidos en el POS del Régimen Contributivo, es decir, el ente territorial tampoco cuenta con recursos para financiar los servicios que superen dicho plan. Sin embargo, en virtud de pronunciamientos de los jueces constitucionales, las EPS del Régimen Subsidiado empezaron a asumir parte de la responsabilidad de los entes territoriales y, en otras ocasiones, a asumir servicios que

“ARTÍCULO 43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (…)

43.2. De prestación de servicios de salud

43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.

43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental”.

“ARTÍCULO 45. COMPETENCIAS EN SALUD POR PARTE DE LOS DISTRITOS. Los distritos tendrán las mismas competencias que los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la función de intermediación entre los municipios y la Nación…”.

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desbordaban los contenidos del POS contributivo sin posibilidades claras de reembolso por parte de los entes territoriales. Reto El gran desafío en el Régimen Subsidiado, en materia de regulación, es la igualación de las reglas de juego con el Régimen Contributivo, camino que el Gobierno está recorriendo con la igualación de los planes y con el proyecto de habilitación de entidades. De igual manera es necesario que se revise el exceso de intervención en el sistema, que genera barreras importantes para hacer una adecuada gestión del riesgo en salud y para la organización de los servicios.

Estado será el garante del acceso a los servicios de salud de toda la población, debiendo establecer mecanismos que permitan la identificación plena de todos los habitantes del territorio nacional y su registro en las entidades de aseguramiento que van a garantizarle, en materia de servicios individuales, el plan de beneficios. Además de los temas de regulación, se erige como gran desafío para las entidades promotoras de salud mejorar sus sistemas de administración de riesgo, fortalecer los modelos de atención según las diferencias regionales y la dispersión poblacional y mejorar en la calidad de la atención.

100 de 1993. Diario Oficial, n.o 41 148. Congreso de la República de Colombia. (2001, diciembre 21). Ley 715 de 2001. Diario Oficial, n.o 44 654. Congreso de la República de Colombia. (2003, junio 26). Ley 812 de 2003. Diario Oficial, n.o 45 231. Congreso de la República de Colombia. (2007, enero 9). Ley 1122 de 2007. Diario Oficial, n.o 46 506. Corte Constitucional. (2003, octubre 7). Sentencia C-898-03. Defensoría del Pueblo. (1997). Resolución 010 de 1997.

Referencias También es necesario, a la luz de la Ley Estatutaria recientemente declarada constitucional por la Corte, iniciar una modificación de las normas de afiliación y la forma en que se reconocen las unidades de pago por capitación. El

Congreso de la República de Colombia. (1993, agosto 12). Ley 60 de 1993. Diario Oficial, n.o 40 987. Congreso de la República de Colombia. (1993, diciembre 23). Ley

Ministerio de Salud. (1995, diciembre 29). Decreto 2357 de 1995. Diario Oficial, n.o 42 171. Presidencia de la República. (1994, julio 13). Decreto 1485 de 1994. Diario Oficial, n.o 41 443. § Conexxión n Número 6

Tema central

Régimen Subsidiado y la Red pública de Servicios

a Ley 100 de 1993 pretendió organizar un solo sistema de salud para la población colombiana con independencia de su nivel de ingreso. Al final, todos debíamos poder acceder a un solo seguro de salud que debía tener la misma cobertura, por la cual el sistema pagaría a un operador, que denominó entidad promotora de salud-EPS, una prima que debía ser ajustada al riesgo. Uno de los objetivos de la Ley 100 en salud era brindar un sistema solidario y equitativo en el cual todos teníamos el mismo derecho, con un aporte diferente en función

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de nuestra capacidad económica. Los más vulnerables no aportaban nada, pero al final recibirían el mismo plan de beneficios. La meta que se impuso la Ley 100 para el proceso fue el año 2000. ¿Por qué se requería una transición? Básicamente por falta de recursos para pagar el costo total del mismo plan de beneficios a toda la población desde el inicio del sistema. La Ley 100 creó varias fuentes de financiación adicionales a las que en ese momento existían para

Nelcy Paredes Cubillos*

la atención de la población pobre en la subcuenta de solidaridad del Fosyga, pero ellas no eran suficientes para pagar el costo de un plan igual al del Régimen Contributivo. Con los nuevos recursos del Fosyga se inició, con un retraso de cerca de 3 años, el seguro público de salud en el Régimen Subsidiado, el cual cubrió un plan de salud que equivalía en valor a cerca del 50 % del aquel definido para el Régimen Contributivo. Se requería tiempo para transformar los recursos de “oferta” a “demanda”.

Vicepresidente operativo y financiero de Acemi.

Régimen Subsidiado La financiación del Régimen Subsidiado se ligó completamente a la suerte de las crisis recurrentes de los hospitales públicos, y eso condicionó su implementación. Buena parte de las decisiones de operación, de financiación, de cobertura del POS y de UPC se adoptaron tomando en consideración la necesidad de resolver problemas financieros de los hospitales públicos. El impacto de estas decisiones resultó en un sistema segmentado, con beneficios y condiciones diferentes para la población pobre. Aunque se ha ajustado la operación del Régimen y se ha ido hacia la convergencia de los dos regímenes, las diferencias que aún persisten están asociadas a los inconvenientes de la red pública de servicios de salud, que parecen muy difíciles de resolver.

Las EPS Transitorias (19941996): el RS y los hospitales públicos En el año 1994, el sector tuvo importantes recursos frescos, los cuales fueron trasferidos para su ejecución a las mismas secretarías departamentales de salud existentes, que se denominaron EPS transitorias, lo cual fue autorizado por el Decreto 2491 de 19941. La propuesta se justificó en los problemas financieros de las secretarías de salud originados en un fallo de la Corte sobre la Ley 60 de 1993: “La crisis ha sido planteada por 900 alcaldías que no cuentan con

Todos debíamos poder acceder a un solo seguro de salud que debía tener la misma cobertura, por la cual el sistema pagaría a un operador, que denominó entidad promotora de salud (EPS), una prima que debía ser ajustada al riesgo. recursos de funcionamiento y ello también podría crear dificultades en la implementación de la Ley 100. Señala que una posible salida es que actúen como EPS y puedan disponer del 15% de la UPC del régimen subsidiado” (Gómez, 1995, febrero).

El Departamento del Valle fue la primera entidad territorial que constituyó una EPS transitoria (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1995). En este escenario de EPS transitorias, la propuesta aprobada en su momento por el CNSSS era definir un plan de salud igual al del Contributivo, ejecutado única y exclusivamente a través de los hospitales públicos y financiado con los recursos que en ese momento recibían como recursos de “oferta” hasta donde les alcanzara, haciendo una valoración de los servicios prestados, y complementados con los recursos del Fos-

A partir de la reforma se crean nuevas fuentes de recursos: el punto de solidaridad que aportan los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo; una porción de los recursos del impuesto a la nómina que administran las cajas de compensación familiar; un aporte —que pretendió ser equivalente a la suma de las anteriores fuentes— del presupuesto nacional (pari-passu), y parte del impuesto a la renta de los pozos petroleros de Cusiana y Cupiagua (que finalmente nunca aparecieron). El Acuerdo 20 del CNSSS aprobó la UPC para el RS de $ 100 000 y el Acuerdo 11 del CNSSS, de octubre de 1994, la del RC. Por cambio en el Ministerio de Salud, el Acuerdo 20 finalmente no se implementó.

yga como pago de “excedentes de facturación” por la EPS transitoria. La UPC que se propuso para este plan integral fue de $ 100 000, inferior a la definida para el Régimen Contributivo, que se fijó en $ 121 0002. La diferencia se justificó en menores tasas de uso por la baja capacidad de oferta de los hospitales públicos (Gómez, 1995, mayo). Durante el año 1995 y parte del año 1996, los cuantiosos recursos frescos llegaron a la misma institucionalidad anterior a la Ley 100, con los cuales se pagaron mayores gastos de los hospitales públicos originados, entre otros, en un plan de nivelación salarial aprobado en la Ley 100 pero que, como lo denunció el propio ministro de Salud, no consultaba la capacidad real de recursos del sector: “El señor Ministro informa que se aprobaron incrementos irresponsablemente en algunos, territorios dejándolos en grave déficit, pues no cuentan con presupuestos para absolverlos” (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1995). Los recursos nuevos del Régimen Subsidiado fueron transferidos a los hospitales públicos, vía las EPS transitorias, para lo cual la Ley 188 de 1995 autorizó que los excedentes de la subcuenta de SoConexxión n Número 6

Tema central lidaridad del Fosyga se destinaran a financiar la inversión y los servicios prestados no financiado: ArtIculo 32. En los años 1995 y 1996 los recursos excedentes del Fondo de Solidaridad y Garantía, FSG. en el año inmediatamente anterior, podrán destinarse a la cofinanciación de inversiones de la infraestructura y dotación hospitalaria identificadas como prioritarias en los planes de desarrollo de las entidades territoriales. Estos recursos deberán ejecutarse a través del Fondo de Inversión Social. FIS, mediante convenios con el Fondo de Solidaridad y Garantía, FSG, del Ministerio de Salud.

También podrán ser utilizados en el pago de servicios asistenciales a la población de bajos recursos económicos (NBI), mediante el sistema de facturación (Congreso de la República, 1995, junio 2). Las decisiones adoptadas en el primer año de la ley 100 dieron a la red hospitalaria mensajes de política poco claros —y muchas veces contradictorios— y, por tanto, esta no se preparó para el papel que debían desempeñar en el nuevo sistema de salud. La contratación obligatoria con los hospitales públicos: restricciones a la implementación del RS según la Ley 100 Con el Decreto 2357 de diciembre 29 de 1995 se reglamentó la operación del Régimen Subsidiado de acuerdo con lo establecido por la Ley 100 de 1993, y se otorgó un plazo para la desaparición de las secretarias de salud como EPS transitorias, o para la constitución de EPS públicas con personaría jurídica aparte para la afiliación de población pobre al Régimen Subsidiado.

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Simultáneamente, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) definió un plan obligatorio de salud aplicable a ese nuevo entorno, el cual incluyó básicamente las acciones de primer nivel que debían ser garantizadas por las EP-. Los demás niveles debían continuar prestados por los hospitales públicos con los recursos de oferta provenientes del situado fiscal y rentas cedidas. Con estas normas, que se implementaron a partir de la segunda mitad del año 1996, se dio un cambio en la operación del Régimen Subsidiado que lo acercó a lo que había diseñado la Ley 100 de 1993. No obstante, esta nueva operación generó una presión de los hospitales públicos que vieron reducidos sus ingresos por la trasformación de recursos de oferta a demanda, y no tenían la certeza de su sustitución por facturación, ya que las EPS del RS no tenían la obligación de contratar con ellos los servicios incluidos en el POS. Esta presión se reflejó en el artículo 22 de la Ley 344 de 1996 (Ley de racionalización del gasto público), en la cual se estableció por primera vez la obligación de contratar el 40 % de la UPC-S con los hospitales públicos, independientemente de si prestaban o no los servicios de salud a sus afiliados, garantizándoles una financiación mínima3. Este porcentaje se ha ido aumentando a pesar de múltiples iniciativas para su reducción, y hoy es el 60 % de la UPC-S (Ley 1122 de 2007, artículo 16. El cumplimiento de este porcentaje se debía garantizar en contratos por capitación (que no deben justificar la prestación del servicio) con la red pública de ser-

vicios del área de residencia del afiliado, lo cual introdujo ineficiencias adicionales a la distribución de recursos del Régimen Subsidiado y a la ejecución de los contratos de aseguramiento, que se volvieron de carácter local y no nacional (como era el aseguramiento en el Régimen Contributivo). Obligar a contratar a las EPS-S con la red pública de servicios, al final, es perpetuar los subsidios de oferta que ahora son transferidos desde un operador externo y no por las entidades territoriales.

La transformación de subsidios La viabilidad financiera del Régimen Subsidiado ha dependido, desde la aprobación de la Ley 100, de la trasformación de subsidios de oferta a demanda. Hasta 1993, los recursos para la atención de la población pobre se trasferían vía presupuesto a los hospitales públicos. Esta forma de entregar los subsidios se ha denominado “subsidios de oferta”. Es decir, la población pobre recibía los servicios de manera “casi” gratuita en los hospitales públicos. Con la Ley 100 de 1993, esta forma de transferir los recursos debía ir reduciéndose, en la medida en que se aumentaba la afiliación de la población pobre al Régimen Subsidiado, que es la

Ley 344 de 1996, artículo 22, parágrafo. “Las ARS (Administradoras de Régimen Subsidiado), contratarán por lo menos el 40% de sus recursos con IPS oficiales”.

Régimen Subsidiado

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base de los subsidios a la demanda. Los recursos que se liberaban de la transferencia presupuestal se debían destinar a financiar el pago de la UPC-S, que garantizabn a los afiliados unos servicios que la EPS debía contratar con la red existente. De esta forma, los ingresos presupuestales de los hospitales debían ser sustituidos por aquellos provenientes de la facturación de servicios a las EPS. Durante el periodo de transición, que inicialmente se había previsto hasta el año 2000 y que terminó ampliándose hasta el 2013 —momento en el que la Corte Constitucional obligó la igualación de los planes de beneficio—, no todos los recursos que ha destinado el Estado a la atención de la población pobre se asignaron al Régimen Subsidiado del Sis4

tema General de Seguridad Social en Salud. Una parte de ellos se siguieron transfiriendo a los hospitales vía presupuesto. Hoy, después de 20 años y varias fuentes nuevas de recursos, el 87 % del total de recursos destinados a la atención de la población pobre se asignan a los subsidios a la demanda a través del Régimen Subsidiado, y tan sólo el 13 % continúa financiando directamente la oferta pública de servicios. El proceso de transformación de subsidios fue tortuoso y de lenta aplicación hasta el 2003, y “esto se debió a que crecieron los recursos para el régimen subsidiado pero no disminuyeron los de prestación de servicios (a la población no asegurada), lo que generó duplicación de costos”

La Ley 715 de 2001 estableció la competencia de la administración de la red pública de servicios a los departamentos, salvo en aquellos casos en que esta red ya hubiera sido transferida a los municipios que se hubieran certificado en los requisitos de descentralización y que, por tanto, podían recibir los recursos de oferta originados en el SGP.

(Gaviria et ál., 2006) y a una presión para no trasformar los recursos de oferta. La no trasformación se dio principalmente en los municipios que recibían los recursos de SGP directamente4, por el afán de mantener un presupuesto más alto en los hospitales en los cuales tenían otros incentivos clientelistas (Guzmán Finol, 2012). Esto cambio las disposiciones de la Ley 715 de 2001 de reducir de manera automática el porcentaje destinado a la atención de los no afiliados, las cuales se empezaron a aplicar en la vigencia presupuestal de 2003. Adicionalmente, a partir del 2003, el Gobierno nacional decidió impulsar la meta de cobertura universal, que venía teniendo una tasa lenta de crecimiento, para lo cual estableció incentivos a la destinación de recursos propios de los entes territoriales para la ampliación de la afiliación del RS, y aprobó una disposición en la Ley del plan que permitió el uso de excedentes del RS disponibles en las entidades territoriales. Conexxión n Número 6

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Tema central Figura1. Cobertura del Régimen Subsidiado 1993-2013 25.000.000

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Fuente: Ministerio de Salud, archivos de certificados de cobertura del régimen subsidiado http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/CoberturasdelR%C3%A9gimenSubsidiado.aspx

Financiación del Régimen Subsidiado y los hospitales públicos

a cumplir con plazos mínimos para los pagos, y a autorizar a la entidad territorial (y más recientemente al Fosyga, el giro directo a la red hospitalaria para evitar su colapso.

La crisis de los hospitales públicos, entre otras, se relaciona con el funcionamiento del Régimen Subsidiado, sin embargo, es esencial que estos inicien una labor para calcular La estructura financiera del Régisus costos, porque todos los cálcumen Subsidiado es compleja. Concurren múltiples fuentes financieras Estas medidas han contribuido a los financieros alrededor de la UPC los niveles nacional, departa- la solución del problema, pero no están basados en calcular unos perRentas (incluye Punto dede solidaridad el cedidas files de salud, así comolicores, un posibleloterías, mental y municipal. Hasta el 2011, lo han resuelto de raíz,•porque ser de patrón de enfermedades y registro sus la ejecución de los recursos consumo de cerveza, y (trabajadores afiliados al RC debía problema de fondo parecechance, hacerse situando los fondos en las insuficiencia de la UPC para pagar frecuencias, y multiplicarlos por el anotación) y afiliadosentidades a regímenes excepción) y valor de la atención de dichas patoterritoriales,de quienes pre- los costos reales de los hospitales de insuficiencia de recursos en los logías a tarifas del mercado,alSiconsumo estas via la suscripción de contratos de • Ley 1393 2010: sobretasa de Aportes de las Cajas de aseguramiento, finalmente pagaban municipios para pagar oportuna- tarifas no concuerdan con los cosal consumo Compensación 217 Leytuvie100). mente la cofinanciación de lacigarrillos UPC- tos ydeltabaco, hospital, impuesto no hay posibilidad la UPC-S a(Art. las EPS-S cuando el recaudo (1/4) de la totalidad de las S a la que se comprometieron superar la crisis financiera que de vinos,deaperitivos y similares; juegos Ley 1438ranadiciona de punto fuentes de financiación. El proceso desde el 2008 (las rentas propias los aqueja y, por tanto, la operación novedosos y localizados de Coljuegos) parte delpodía cualtardar va amásunificación de 420 días5. de los municipios tienen un bajo del Régimen Subsidiado continuará nivel de ejecución)6. atada su suerte, restringiendo la • Rentas propias del plan El retraso permanente del pago Aportes dedeUPC-S la Nación (paripassu) o la falta de pago, en proceso hoy dura 420 días: de cada pesito que se gasta el gobierno en salud, a Impuestomuchos socialcasos, a las fueron armascreando 5 “El que le llegue al último proveedor de servicios pasan 420 días” Declaraciones del una creciente deuda de las EPSMinistro de Trabajo y de Salud (E), doctor Juan Luis Londoño, en http://www.perioTranferencias de subcuenta ECAT S con su red, conformada en su dicoelpulso.com/html/feb03/debate/debate-02.htm gran mayoría por instituciones Rendimientos financieros de la de carácter público. 6 Las entidades territoriales subestimarosnGeneral su capacidad de en el tiempo • Sistema demantener participaciones: hasta

Fuentes Nacionales

Fuentes Departamentales

Fuentes Municipales

subcuenta de solidaridad del Fosyga Se han expedido múltiples normas • IVA a cerveza y juegos de azar (Ley a lo largo de estos años en procura 1393 de de 2010) resolver este problema, obligando a las EPS-S a entregar anticipos,

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las rentas propias que se comprometieron a aportar para ampliar la cobertura del RS: “el cumplimiento de las exigentes metas, aún por alcanzarse, en términos de cobertura de afiliación en el Régimen Subsidiado, podría estar en riesgo de no corregirse la manera como se articula su financiación con los recursos propios.” En página “Evaluación y Propuestas de Ajuste a la Operación del Régimen Subsidiado Colombiano y Acuerdo 415 de 2009, Ministerio de la Protección Social, página 159.

2014 el 65,5%, desde el 2015 el 80% • Producido de Coljuegos • Rentas propias

0 1993

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Régimen Subsidiado Gráfico 1. Fuentes de recursos del Régimen Subsidiado

Fuentes Nacionales • Punto de solidaridad (trabajadores afiliados al RC y afiliados a regímenes de excepción) • Aportes de las Cajas de Compensación (Art. 217 Ley 100). Ley 1438 adiciona (1/4) de punto parte del cual va a unificación del plan • Aportes de la Nación (paripassu) • Impuesto social a las armas • Tranferencias de subcuenta ECAT • Rendimientos financieros de la subcuenta de solidaridad del Fosyga • IVA a cerveza y juegos de azar (Ley 1393 de 2010)

eficiencia que se pudiera obtener con el aseguramiento pleno. Para solucionar el problema del Régimen Subsidiado, se debe definir primero la política hospitalaria, de tal manera que la red que se justifique pueda financiarse a las tarifas con las cuales se define la UPC. Esto implica readecuar la red, eliminando aquellos servicios que no son viables y reforzando, incluso con inversiones en equipamiento y en gestión, los que si lo son. También debería incluir trasferencias presupuestales para aquellas instituciones en las cuales las frecuencias de utilización son bajas pero cuya infraestructura debe mantenerse en operación. El problema del Régimen Subsidiado es la falta de compromiso político con él. El país no logra decidir cuál es la organización del sistema que quiere para la atención de la población pobre, aunque se sabe que la gente está mejor atendida en el esquema de aseguramiento.

Fuentes Departamentales • Rentas cedidas (incluye licores, loterías, chance, consumo de cerveza, registro y anotación) • Ley 1393 2010: sobretasa al consumo de cigarrillos y tabaco, impuesto al consumo de vinos, aperitivos y similares; juegos novedosos y localizados de Coljuegos) • Rentas propias

Fuentes Municipales

• Sistema General de participaciones: hasta 2014 el 65,5%, desde el 2015 el 80% • Producido de Coljuegos • Rentas propias

No se sabe que hacer, porque la cirugía que requieren los hospitales públicos para hacerlos eficientes y que puedan sostenerse a los mismos costos que cualquier privado, es tan enorme, que parece que nadie es capaz de enfrentarla.

Referencias Congreso de la República. (1995, junio 2). Ley 188 de 1995. Diario Oficial, n.o 41 876. Congreso de la República. (1996, diciembre 27). Ley 344 de 1996. Diario Oficial, n.o 42 951. Congreso de la República de Colombia. (2007, enero 9). Ley 1122 de 2007. Diario Oficial, n.o 46 506. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. (1995, marzo). Informe del presidente del CNSSS, Acta n.o 15. Gaviria,oA.; Medina,sC.; Mejía, C.; McKenzie, D. & Soares, R.

(2006). Assesing Health Reform in Colombia: From Theory to Practice. Brooking Institution Press,.vol. 7 .n.o 1), pp. 29-72. Gómez, A. (1995, febrero). Intervención en la sesión número 14 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Gómez, A. (1995, mayo). Intervención en la sesión número 17 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Guzmán Finol, K. K. (2012, noviembre). Los subsidios de oferta y el régimen subsidiado de salud en Colombia. (Documentos de Trabajo sobre Economía Regional, n.o 175). Cartagena: Banco de la República. Ministerio de Salud. (1995, diciembre 29). Decreto 2357 de 1995. Diario Oficial, n.o 42 171. Presidencia de la República. (1994, noviembre 8). Decreto 2491 de 1994. Diario Oficial, n.o 41593. § Conexxión n Número 6

Foto: www.sxc.hu

Tema central

Adaptar los modelos de prestación en salud para territorios de población dispersa Oscar Bernal*

Introducción

i algo caracteriza a Colombia es su diversidad en geografía, clima, costumbres y razas. Nos sentimos orgullosos de ella; sin embargo, la mayoría de las decisiones políticas se siguen tomando desde Bogotá y, cuando se trata de adaptar los programas a esta diversidad, respetar las diferencias culturales o consultar con comunidades indígenas o afro, nos quedamos cortos. En este artículo se busca analizar qué tan diferentes somos y cuáles son los pasos para adaptar mode-

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los de prestación de servicios de salud a esta diversidad.

Diferencias en ingreso, equidad y raza Hay diferencias en ingresos y su distribución. Los cinco departamentos más vulnerables a la pobreza son, en su orden, Chocó (68 %), Cauca (62,1 %), Córdoba (60,2 %), La Guajira (58,4 %) y Magdalena (52,3 %) (Departamento Administrativo

Nacional de Estadística, 2013). En el periodo 2006-2007, el ingreso promedio para el país fue de 476 390 pesos, siendo de 659 638 en ciudades y 220 068 en zonas rurales (Bonilla Mejía, 2008). El índice de Gini para Colombia fue de 0,548 y los departamentos con mayor desigualdad fueron Chocó, La Guajira, Córdoba, Huila y Cauca con índices entre 0,554 y 0,567 (Departamento Administrativo Nacional de Estadística, 2011)

Coordinador del Área de Salud Pública y de la Maestría en Salud Pública, Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo, Universidad de los Andes. Ph. D. en Salud Pública e Investigación Biomédica, Universidad Autónoma de Barcelona.

Adaptar los modelos de prestación en salud para territorios de población dispersa

Según cifras de 2007, la población indígena total era de 1 392 623 habitantes, y los departamentos con mayor población indígena eran Vaupés (66,65 %), Guainía (64,90 %), La Guajira (44,94 %), Vichada (44,35 %) y Amazonas (43,43 %). En el país existían 4 311 757 afrocolombianos, y en el Chocó representaban el 82,12 % de su población; en San Andrés, el 56,98 %; en Bolívar, el 27,61 %; en Valle del Cauca, el 27,20 % y en Cauca, el 22,20 % en el Cauca. El 93,49 % de la población rom o gitana residía en los departamentos de Atlántico, Bolívar, Valle del Cauca, Bogotá, Norte de Santander, Santander y Nariño (Departamento Administrativo Nacional de Estadística, 2007).

Diferencias en recursos y en su manejo Esta diferencia no se da únicamente en recursos de salud, sino en todas las áreas. Por ejemplo, en Vichada, el 46,26 % de la población habita en viviendas inadecuadas, en La Guajira este porcentaje es de 47,74 % y en Córdoba de 41,56 %. Colombia cuenta en promedio con 16 médicos por cada 10 000 habitantes; sin embargo, mientras en Bogotá el promedio es de 26, en Guainía es de 1 y en el Chocó de 2,3 (Ministerio de la Protección Social, 2009). El tiempo de espera para consulta por obstetricia es de 3,5 días en Bogotá, comparado con 11 días en Casanare o 5,8

días en el Chocó. (Así vamos en salud, 2012). Mientras Quindío cuenta con 2,1 camas hospitalarias por cada 1000 habitantes, Cauca o Vaupés solo cuentan con 0,8 (ACHC, 2014). Esta inadecuada distribución del recurso humano e infraestructura en salud se refleja en desigualdades de contactos con los servicios de salud. Por ejemplo, el 53 % de los habitantes de Bogotá tuvieron por lo menos un contacto con los servicios de salud en el 2012, mientras que en el Chocó este porcentaje fue del 8,2 % y en Vaupés del 9 % (ver figura 1). Guainía y Vaupés presentan los mayores índices de necesidades básicas insatisfechas, y también Conexxión n Número 6

Tema central Figura 1. Porcentaje de población con al menos un contacto con el sistema de salud en el 2012

Fuente: Sispro, 2012

muestran los menores valores de transparencia y más altos riesgos de corrupción. Las maquinarias políticas locales y unos mayores problemas de pobreza están asociados con mayores riesgos de corrupción (Gamarra Vergara, 2006). Paradójicamente, las regiones con abundancia de recursos naturales tienen mayores niveles de corrupción, haciendo que esa riqueza se traduzca en una maldición (Gamarra Vergara, 2005).

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Diferencias en resultados de salud La mortalidad materna tiene un promedio nacional de 74 por 100 000 nacidos vivos; en Putumayo es de 242, en Chocó de 196, en Caquetá de 184 y en Cauca de 140. La mortalidad infantil tiene un promedio nacional de 12,1; en Vaupés es de 43, en Vichada de 35 y en Chocó de 27. La mortalidad por infección respiratoria fue de 15,9 a nivel na-

cional; en Guainía fue de 119 y en Vaupés de 117 (Así Vamos en Salud, 2011). La desnutrición crónica tiene un promedio nacional de 13,2 %, mientras que en el Amazonas es de 28,7 %, en Cauca del 23,1% y en Guainía del 23,4 %. La obesidad tuvo un promedio de 16,5 %, mientras que en San Andrés fue de 26,6 % y en Guaviare del 25,1 %. El bajo peso al nacer es un 43 % más alto en Bogotá, y es más fre-

Adaptar los modelos de prestación en salud para territorios de población dispersa

Colombia tiene una larga historia en APS con participación comunitaria, adaptación a lo rural, a comunidades indígenas y afrocolombianos.

cuente en los hijos de mujeres con nivel educativo superior (Profamilia, 2010). Se observa que las coberturas de vacunación por polio más altas se producen en las regiones Oriental y Caribe, con un 90,13 % y un 89,06 %, respectivamente. Las coberturas más bajas se encuentran en las regiones Amazonía-Orinoquía y Central, alcanzando un 70,55 % y un 75,42 %, respectivamente. Los departamentos con tasas de EDA significativamente más altas que las del país son: Vaupés: 43,7 veces más alta; Guainía: 10,4 veces más alta; Amazonas: 6,5 veces más veces más alta; Chocó: 4,2 veces más alta (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

Sí es posible prestar y adaptar servicios Colombia tiene una larga historia en APS con participación comunitaria, adaptación a lo rural, a comunidades indígenas y afrocolombianos en experiencias realizadas en departamentos como Antioquia, Valle, Vaupés, Cauca, Chocó, Nariño, entre otros. Iniciativas exitosas en su momento, pero que no han tenido continuidad y no se han transformado en desarrollos político- normativos. Las universidades han jugado un papel importante en las iniciativas de APS, por ejemplo, la Universidad del Valle estableció un programa de adiestramiento para graduados en medicina de la comunidad. Luego se introdujo el Programa de Investigación en Mo-

delos de Prestación de Servicios de Salud (Primos), el Centro de Investigaciones Multidisciplinarias para el Desarrollo (Cimder) y, particularmente, el Programa de Investigación y Desarrollo de Sistemas de Salud (Prides) (Apráez Ippolito, 2010)1. La Universidad del Valle aplicó el concepto de “tecnología apropiada” con iniciativas tales como: §§

Un sistema de información que podía ser manejado por personal no profesional.

§§

Cloración del agua y promoción del uso de letrinas.

§§

Cinta de tres colores para seguimiento de desnutrición.

§§

Tiras reactivas y pruebas rápidas.

§§

Manual de Medicina para la Familia Campesina.

En el Cauca, el Plan Departamental de Desarrollo 2004-2007 “Por el derecho a la diferencia” ha tenido en cuenta las necesidades del departamento, así como las diferencias étnicas en el mismo. Parte de la existencia de un monopolio público de la red de prestación y ha funcionado como red de Empresas Sociales del Estado.

Apraes. La medicina social y las experiencias de atención primaria de salud (APS) en Latinoamérica: historia con igual raíz. Revista de la Universidad Bolivariana, Volumen 9, Nº 27, 2010, p. 369-381

En el Amazonas, la Secretaría de Salud, con el apoyo de la ONG Gaia, ha logrado un trabajo conjunto con comunidades indígenas para realizar un diagnóstico propio de sus necesidades en salud, así como establecer una prestación de salud adaptada a las costumbres de las comunidades. Recientemente, la OPS ha resaltado experiencias como la de Atención Primaria en Salud Renovada en el Huila, que hace parte del Plan de Desarrollo Departamental: “Huila, naturaleza productiva”, con acuerdos entre aseguradores, prestadores, usuarios e instituciones de otros sectores externos a salud (Secretaría de Salud del Huila, s. f.). Organizaciones humanitarias como Médicos Sin Fronteras han trabajado por más de 25 años en zonas de conflicto como Caquetá, Nariño y Cauca, y solo en el 2013 realizaron más de 54 939 consultas médicas y 5919 atenciones en salud mental (MSF 2014). OIM y FUA, con el apoyo del Fondo Global, han distribuido más de 232 428 mosquiteras en zonas de difícil acceso geográfico como el Chocó o Pacífico colombiano (Fernández, 2007). Existen múltiples experiencias internacionales para garantizar la prestación de servicios en zonas apartadas o para adaptar los modelos a las diferencias culturales en países como Australia, Canadá, Brasil o Chile, y de las cuales se pueden aprender diferentes lecciones: Conexxión n Número 6

Tema central §§

§§

Desarrollan modelos flexibles, aplicables en comunidades rurales, con capacidad de adecuarse a las necesidades y demandas locales.

§§

Se propicia el fortalecimiento de la referencia y contrareferencia.

§§

Se implementan mediante procesos de planeación local, empoderando a la comunidad para su participación.

Se impulsa el uso de desarrollos tecnológicos como telemedicina.

¿Dónde están las dificultades?

§§

Se trabaja reconociendo las capacidades comunitarias (conocimientos, presencia de sabedores tradicionales o de personal comunitario formado en salud).

§§

Formación y organización del recurso humano.

§§

Se presentan alianzas con universidades, creación de equipos interdisciplinarios y creación de incentivos para trabajo en zonas rurales dispersas.

Aunque el Ministerio de Salud se ha comprometido con la Atención Primaria en Salud y la creación de redes de prestación, todavía no hay una regulación clara que permita definir el camino para su aplicación, en temas claves como las funciones y composición de los equipos básicos de salud o cómo se garantiza la puerta de entrada al sistema. El modelo de competencia regulada ha venido siendo aplicado principalmente en las grandes ciudades, pero en poblaciones

Las normas de habilitación de los servicios requieren una adecuación en las zonas rurales. Con la actual normativa, un puesto de salud requiere unos 300 metros cuadrados, lo que puede ser viable en las ciudades, pero imposible en zonas apartadas. Debemos partir de la realidad actual que, en general, es de un gran abandono de los puestos de salud rurales. 70

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pequeñas no hay suficiente “mercado” para que la competencia aumente oferta o calidad. En pequeñas poblaciones como Barrancominas, en el Guainía, la experiencia muestra que tener dos prestadores para menos de 5000 habitantes genera una duplicidad de esfuerzo y la inviabilidad de ambas IPS. El concepto de red integrada de servicios implica una asignación territorial, pero actualmente existe libre escogencia del asegurador, lo que implica que en un mismo municipio hay afiliados a varias EPS y cada una de ellas contrata su propia red. La normativa en salud no ha tenido en cuenta las diferencias regionales o culturales, y ha buscado que una misma ley se aplique en todo el territorio. El Ministerio de Salud, desde 2011, ha comenzado a reconocer la necesidad de modelos diferenciales en población dispersa, como se puede leer en la Ley 1438 de 2011: “El Gobierno Nacional definirá los territorios de población dispersa y los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud de dichas comunidades y fortalecerá el aseguramiento” (artículo 30). Las normas de habilitación de los servicios requieren una adecuación en las zonas rurales. Con la actual normativa, un puesto de salud requiere unos 300 metros cuadrados, lo que puede ser viable en las ciudades, pero imposible en zonas apartadas. Debemos partir de la realidad actual que, en general, es de un gran abandono de los puestos de salud rurales, como se puede ver en esta foto de la comunidad el Remanso en Guainía, donde del puesto de salud solo queda la entrada.

Adaptar los modelos de prestación en salud para territorios de población dispersa Foto: Oscar Bernal, mayo de 2014

La normativa con respecto al personal de salud también requiere adaptarse en zonas aisladas. Si en un puesto de salud solo hay un auxiliar de enfermería, este debe manejar la consulta básica, medicamentos esenciales y responder a las urgencias. Por tanto, la normativa que no le permite a un auxiliar de enfermería hacer consulta y solo le permite suministrar medicamentos formulados por un médico no se adapta a estas realidades (Matallana et ál., 2004). Hay algunos avances, como la Resolución 1441 del 2013, donde se reconoce que las actividades en salud se pueden desarrollar de manera puntual en infraestructuras físicas no destinadas a la atención en salud, o la Resolución 2338 de 2013, que establece directrices para facilitar el acceso al diagnóstico de la infección por VIH, en la cual se permite que personal auxi-

liar de enfermería capacitado realice la prueba rápida de VIH. La atención en zonas dispersas plantea grandes retos en transporte, comunicación y seguridad, lo que hace mucho más difícil su implementación y requiere un cálculo diferente en costos. Por ejemplo, el transporte en lancha consume 5 galones de gasolina por hora, que a un costo de $ 120 000 pesos (como en el Guainía) implica que vacunar en una comunidad a 5 horas tiene un costo de 600 000 pesos solo en combustible.

Componentes básicos de un modelo adaptado a territorios de población dispersa El primer paso (y el más importante) es conocer la realidad local. Es claro que los problemas de salud y la manera de enfrentarlos en una

población afrocolombiana en la Costa Pacífica son muy diferentes a los de las comunidades indígenas en Guainía o la población colona del Caquetá. Para conocer estas realidades, es clave hablar con quienes viven en ellas, no planear desde las oficinas, involucrar a las comunidades desde el principio en el análisis de los problemas, la definición de prioridades y en temas tan importantes como el pago o no de sanadores tradicionales, o la localización y los horarios de los puestos de salud. No se puede idealizar a las comunidades, ya que a su interior hay intereses encontrados o conflictos con otras comunidades; además, no siempre las asociaciones que dicen representarlos logran ser el mejor canal de participación. La consulta previa, que hoy en día se exige por ley, Conexxión n Número 6

Foto: es.wikipedia.org

Tema central

no se debe ver como un trámite más para alcanzar una firma, sino como una oportunidad para dialogar con las comunidades y tomar decisiones conjuntas. Es indispensable garantizar una puerta de entrada cercana a las comunidades, lo que implica grandes retos y necesidad de ser creativos. Las poblaciones que se agrupan a orillas de los ríos en general son pequeñas, y no en todas es posible garantizar un puesto de salud. Como dato de referencia, se puede calcular que un puesto de salud debe servir a unas 1000 personas, combinando atención fija con desplazamientos a comunidades cercanas. Los puestos deben contar con medicamentos esenciales y un maletín de urgencias que se maneje con el apoyo de un médico al que se pueda contactar por radio. Experiencias como las de Médicos Sin Fronteras han demostra-

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do que las clínicas móviles, como única estrategia, no permiten un seguimiento adecuado de los pacientes ni el manejo de urgencias, además son mucho más costosas que las unidades fijas. Una estrategia combinada de equipos semimóviles ha demostrado mejores resultados y mayor continuidad en la atención.

hospitalización e imágenes diagnósticas. Este hospital debe estar conectado a través de telemedicina con un hospital universitario para hacer consultas especializadas o remitir pacientes.

Cinco o seis puestos de salud pueden estar agrupados en torno a un centro de salud que cuente con médico, enfermera, bacterióloga, odontólogo, psicólogo y que pueda atender los casos remitidos por los puestos de salud, realizar clínicas móviles y tener contacto permanente con el hospital de referencia (segundo nivel).

En el caso de Guainía, luego de múltiples debates con los diferentes actores, el esquema que se propone para el aseguramiento es el de una sola EPS mixta que afilie a todos los habitantes y con un componente de pago por resultados. En Colombia, ya existen experiencias de EPS mixtas, como es el caso de Saviasalud en Antioquia, que atiende a 1 700 000 afiliados del Régimen Subsidiado, que corresponden al 74% de todos los afiliados en este departamento.

El hospital de segundo nivel debe contar con las especialidades básicas como cirugía, anestesiología, pediatría y obstetricia y con la capacidad para realizar cirugías,

Toda la red debe contar con un buen sistema de comunicaciones, las radios VHF han demostrado ser adecuadas en zonas apartadas, y ya muchas regiones cuentan

Adaptar los modelos de prestación en salud para territorios de población dispersa con celular, compartel o internet. También debe garantizarse un adecuado sistema de transporte de pacientes en casos de urgencias en toda la zona. Aunque es cierto que el costo de trabajar en zonas dispersa es más elevado, la experiencia ha demostrado que es posible, y en un estudio realizado con el apoyo del BID se ha calculado que la implementación de un modelo de atención para el departamento del Guainía tendría un costo promedio de $ 1 047 700 por persona al año. El costo social y en vidas del abandono es mucho más alto; por tanto, es necesario y posible garantizar servicios de salud en territorios de población dispersa, promoviendo una adecuada participación de las comunidades.

Referencias Apráez Ippolito, G. (2010). La medicina social y las experiencias de atención primaria de salud (APS) en Latinoamérica: historia con igual raíz. Revista de la Universidad Bolivariana, volumen 9 (número 27), p. 369-381. Así Vamos en Salud. (2012). El sistema de salud busca su rumbo: retos del sistema de salud (reporte anual 2012).

Bonilla Mejía, L. (2008, diciembre). Diferencias regionales en la distribución del ingreso en Colombia. (Documentos de Trabajo sobre Economía Regional, n.o 108). Cartagena: Banco de la Repúbica. Congreso de la República. (2011, enero 19). Ley 1438 de 2011. Diario Oficial, n.o 47 957. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), Dirección de Censos y Demografía. (2007). La población étnica y el censo general 2005. En: Colombia: una nación multicultural, su diversidad étnica (pp. 37-47). Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). (2013, julio 10). Pobreza Monetaria y Desigualdad 2012, por Departamentos. [Comunicado de prensa]. En: http://www.dane.gov.co/files/ investigaciones/condiciones_vida/ pobreza/cp_pobreza_departamentos_2012.pdf Fernández, D. (2007). Lecciones aprendidas del proyecto del Fondo Mundial en Colombia. Bogotá: Proyecto Fondo Mundial en Colombia. Gamarra Vergara, J. R. (2005). Desfalcos y regiones: un análisis de los procesos de responsabilidad fiscal en Colombia. (Documentos de

Toda la red debe contar con un buen sistema de comunicaciones, las radios VHF han demostrado ser adecuadas en zonas apartadas, y ya muchas regiones cuentan con celular, compartel o internet.

Trabajo sobre Economía Regional, n.o 66). Cartagena: Banco de la República. Gamarra Vergara, J. R. (2006). Pobreza, corrupción y participación política: una revisión para el caso colombiano. (Documentos de Trabajo sobre Economía Regional, n.o 70). Cartagena: Banco de la República. Matallana, M. A.; Córdoba, E. J.; Rubio González, R. Y.; González, F.; Barragán, M.; Cañón, H. et ál. (2004). Perfiles ocupacionales y normas de competencia laboral para auxiliares en las áreas de la salud. Bogotá: Ministerio de la Protección Social. Ministerio de la Protección Social (2009). Composición de oferta de profesionales de medicina en Colombia 2009. En: http://www. minsalud.gov.co/salud/Documents/Observatorio%20Talento%20Humano%20en%20Salud/ COMPOSICI%C3%93N%20OFERTA%20DE%20PROFESIONALES%20EN%20COLOMBIA.pdf Ministerio de Salud y Protección Social, Dirección de Epidemiología y Demografía, Grupo ASIS. (2013). Análisis de situación de salud según regiones: Colombia. Profamilia (2010). Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010. Secretaría de Salud del Huila. (s. f.). El Huila se destaca en el modelo en atención primaria en salud. En: http://www.huila.gov.co/index. php?option=com_content&view =article&id=8683:el-huila-sedestaca-en-el-modelo-en-atencion-primaria-en-salud&catid =54:secretaria-desalud&Itemid=4387 §

Conexxión n Número 6

Tema central

El contrato social: telón de fondo para la relación entre los actores del SGSSS Dr. Julio Alberto Rincón R.*

uando surge el tema de compra-venta de servicios de salud entre hospitales, EPS y municipios, es inevitable pensar que esto va más allá de una simple relación comercial. Considerando que el bien a tranzar es la expresión de un derecho fundamental como la salud, lo único que podría darle a este contrato su altura y verdadero significado es mirarlo a través del contrato social de los colombianos expresado en la Constitución de 1991 en general, y en la Ley 100 de 1993 en particular para salud.

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Contrato social En filosofía política1, ciencia política y sociología, el contrato social es un acuerdo real o realizado en el interior de un grupo por sus

miembros, como por ejemplo el que se adquiere en un Estado con relación a sus derechos y deberes y los de sus ciudadanos. Se parte de la idea de que todos los miembros del grupo están de acuerdo, por

Médico salubrista. Director de Cosesam.

La filosofía política es una rama de la filosofía que estudia cuestiones fundamentales acerca del gobierno, la política, la libertad, la justicia, la propiedad, los derechos y la aplicación de un código legal por la autoridad; Qué son, por qué o incluso si son necesarios, qué hace a un gobierno legítimo, qué derechos y libertades debe proteger y por qué, qué forma debe adoptar y por qué, qué obligaciones tienen los ciudadanos para con un gobierno legítimo (si acaso alguna), y cuándo pueden derrocarlo legítimamente (si alguna vez). En un sentido vernacular, el término “filosofía política” a menudo se refiere a una perspectiva general, o a una ética, creencia o actitud específica, sobre la política que no necesariamente debe pertenecer a la disciplina técnica de la filosofía.[1]

El contrato social: telón de fondo para la relación entre los actores del SGSSS voluntad propia, con el contrato social, en virtud de lo cual admiten la existencia de una autoridad, de unas normas morales y de unas leyes a las que se someten (Wikipedia, s. f.). La esencia de la teoría (cuya formulación más conocida es la propuesta por Jean-Jacques Rousseau) se podría resumir “para vivir en sociedad, los seres humanos acuerdan un contrato social implícito que les otorga ciertos derechos a cambio de abandonar la libertad de la que dispondrían en estado de naturaleza. Siendo así, los derechos y los deberes de los individuos constituyen las cláusulas del contrato social, en tanto que el Estado es la entidad creada para hacer cumplir el contrato. Del mismo modo, los seres humanos pueden cambiar los términos del contrato si así lo desean; los derechos y los deberes no son inmutables o naturales. Por otro lado, un mayor número de derechos implica mayores deberes y

menos derechos, menos deberes”. En esa línea de pensamiento, Colombia renovó el contrato social en la Constitución de 1991, y definió una forma de garantizar la salud como derecho fundamental 3, materializada en la Ley 100 de 1993 y, más recientemente en la Ley Estatutaria aprobada en el 2013. En este marco normativo se crean los diferentes regímenes para que la población se afilie y acceda a los servicios de salud (objeto del sistema), además de su gobierno y el plan de beneficios, dejando explícito simultáneamente que “La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella” (Constitución Política de Colombia, artículo 48). Así, el Estado se compromete a dirigir y hacer cumplir el acuerdo social en general y en cuanto a

“Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley. La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella.

La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley”. (Constitución Política de Colombia, artículo 48).

La autonomía médica consiste en la “capacidad de decisión del médico en el contexto de una relación terapéutica. La participación activa en la relación terapéutica no convierte al médico en un mero servidor que obedece lo que paciente le impone dictatorialmente: el médico conserva su propia capacidad de decisión, y puede negarse a realizar acciones que considere inadecuadas, sea por razones médicas o morales”. (Clínica Universidad de Navarra, s. f.). Tres son los requisitos de esta autonomía: que se ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo.

“Prometo a mis pacientes idoneidad, franqueza, compromiso con todo lo que pueda servirles, compasión, discreción absoluta y confidencialidad dentro del margen de la ley. ... cobrare tan solo los honorarios justos por mis servicios profesionales sin tratar de lucrarme, ni financieramente ni en ninguna otra forma, por aquellos consejos y cuidados que dispense a mis pacientes”.

la salud en particular. Sobre este telón quedan circunscritos los contratos de prestación de servicios de salud entre los actores del sistema, los cuales, si se cumplieran en toda su extensión y autonomía, garantizarían los derechos de los ciudadanos. Ahora bien, estas normas han delegado en las EPS la garantía del acceso y prestación de los servicios de salud, y la tarea de actuar como agentes de sus afiliados para que estos accedan a todos los servicios con integralidad, oportunidad y calidad, a través de una red dispuesta para la prestación de servicios de salud. Esto se expresa en los contratos que firman a nombre de sus afiliados con las IPS. A su vez, las IPS, según el ordenamiento del país, son las responsables de las atenciones en salud y quienes definen dentro del marco del conocimiento, la ética, la autonomía4 y autorregulación lo mejor para sus pacientes (Juramento Hipocrático Moderno5). Igualmente, el ente rector (Ministerio de Salud), los municipios y los organismos de control (Supersalud) promoverán que el interés supremo de la ley de seguridad social prime sobre otros intereses que en un momento pueden menoscabar los derechos de los ciudadanos. En este marco, se podría expresar que la salud no es un negocio, pero desde la CN se autoriza la prestación de los servicios por agentes privados, para los que un fin primordial es la utilidad; y es verdad, los servicios no se prestan por caridad: todos quieren un excedente para invertir, poder crecer, o simplemente tener utilidades. Lo que no es tolerable son las utilidades logradas o aumentadas mediante prácticas que ponen barreras geográficas o administrativas para el Conexxión n Número 6

Tema central

Tampoco se puede desconocer el hecho de que el Sistema de Seguridad Social en Salud ha tenido grandes avances, en especial en la atención de enfermedades de alto costo o ruinosas, así como en el acceso a medicamentos y a nuevas tecnologías.

¿Hasta dónde van las responsabilidades del contrato social de salud?

Tampoco se puede desconocer el hecho de que el Sistema de Seguridad Social en Salud ha tenido grandes avances, en especial en la atención de enfermedades de alto costo o ruinosas (no se puede olvidar que antes, para los colombianos, estas enfermedades implicaban la ruina de sus familias), así como en el acceso a medicamentos y a nuevas tecnologías. Desafortunadamente, esto ha sido acompañado con atraso imperdonable en la puerta de entrada (centros y puestos de salud, hospitales de primer nivel, consultorio médico, etc.) o atención por medicina general, donde no se permitió la llegada de la tecnología correspondiente.

El aseguramiento ha hecho tangible el derecho de los ciudadanos a la salud. El Régimen Subsidiado es la ganancia social más perceptible para la población más pobre en los últimos años; por ello, la población lo defiende y los usuarios sienten que el estar afiliados a él les permite exigir el acceso a los servicios. Cuando se habla de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud, los afiliados defienden el aseguramiento, especialmente el del Régimen Subsidiado (mas no a las instituciones que lo regentan, algunas de ellas con gran desprestigio), sin olvidar que existen muchas falencias que deben ser mejoradas.

Sin embargo, la salud (con todas sus dificultades) tiene hoy una institucionalidad muy fuerte, más que otros sectores sociales del país. Por eso, cuando los jueces fallan por demandas sociales que tienen alguna relación mínima con salud, terminan mirando y ordenando solo al sector salud. Las fronteras con otros derechos regentados por otros sectores se vuelven invisibles, y el sector salud termina asumiendo las responsabilidades de aquellos, como por ejemplo el acceso al agua potable, cuidado de familiares enfermos, pañales, etc. No obstante, no se puede desviar la discusión solamente hacia otros

acceso a los servicio o que los niegan, que promueven la instauración de tutelas por servicios POS, que difieren la atención, o que implican el no pago a los prestadores de servicios de salud, lo que termina por atentar contra la calidad y continuidad terapéutica. Estas prácticas no son negocios, estas prácticas son asaltos y atentados contra la vida de los ciudadanos y van en contravía del contrato social. Es aquí precisamente donde debe entrar el Estado a proteger los intereses generales sobre el interés ilegal de los actores.

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sectores basándonos en lo anterior, sino en lo propio, dado que hay muchos problemas que se presentan en la prestación real de los servicios que están incluidos y costeados en el POS. Los municipios aceptan que muchas dificultades se han presentado por falta de fronteras claras entre el sector salud y otros sectores, y creemos que no podemos exigirles a las EPS o a los hospitales responsabilidades de otros sectores. Pero las EPS tampoco han actuado diligentemente para garantizar servicios integrales y accesibles a sus afiliados, para gestionar la enfermedad y otras situaciones de salud individual o para pedir, de acuerdo con la evidencia, acciones de otros actores del sistema u otros sectores de la sociedad. Las EPS en general han estado ausentes en el momento del diálogo social, y esta ausencia ha contribuido a deslegitimar el sistema de salud, donde cada actor culpa al otro sin aceptarse que todos tenemos parte de responsabilidad. Los municipios son corresponsales del Estado, pero desafortunadamente hoy en día las herramientas con las que estos cuentan para promover el cumplimiento del “contrato social” en salud no son evidentes; la normatividad fue desdibujando sus competencias y

El contrato social: telón de fondo para la relación entre los actores del SGSSS centralizándolas en instituciones que, por la lejanía a la cotidianidad de los ciudadanos, terminan ausentes de la realidad.

Las tutelas un ejemplo de nuestros errores Los contratos contienen obligaciones claras, así se interpretaría la afiliación al sistema de salud por cualquier ciudadano; pero desde hace mucho tiempo firmamos los contratos para incumplirlos, igual que las leyes. Consideramos que, gracias a la tutela, se ha obligado a consolidar el sector salud, al igualar planes de beneficios entre los regímenes Subsidiado y Contributivo, al incluir tecnologías, al adicionar mayores recursos, etc. Como tal, la tutela no es el problema, sino las causas permanentes de estas tutelas que no son corregidas o sancionadas cuando persisten. Por ejemplo, según la Defensoría del Pueblo, las tutelas relacionadas con la prestación de servicios de salud desde 1998 se han distribuido así: 60 – 65 % POS

§§

35 % No POS

§§

Xx % Nuevos desarrollos que agregan valor

§§

Yy % Nuevos desarrollos que no agregan valor

§§

Zz % Presión industria farmacéutica - estrategia de mercadeo (marca contra genéricos, etc.)

Ahora, en cuanto a los servicios No POS se llega a preguntar si la tutela se convierte en un mecanismo de mercadeo que introduce nuevos medicamentos. ¿Cuál es el problema de la tutela? ¿El juez? ¿El paciente? ¿El sistema? ¿O es que falta que el Estado defienda el objetivo del contrato social? La excusa de que los jueces son responsables de las tutelas y que ellos quieren ordenar servicios de salud se cae de su propio peso. Los jueces simplemente reafirman lo ordenado por los médicos, a quienes la sociedad les dio el poder de ordenar tratamientos a sus pacientes; si los médicos en ocasiones abusan de este poder, son las sociedades científicas, los

tribunales de ética y otros entes de control a quienes les corresponde actuar. ¿Qué porcentaje de tutelas No POS tienen lugar por insumos, medicamentos o tecnologías que según el desarrollo científico agregan un valor a las atenciones en salud? Estas son las que se pueden considerar justificadas y necesarias para promover su actualización e inclusión. Sin embargo, cuando se miran las tutelas por No POS, se encuentran muchas que parecen obedecer a otros intereses, tutelas que se deben evaluar y pedir su justificación. Por ello, es preocupante que a pesar de que en los últimos años se incluyen en el POS los principales motivos de tutelas, al año siguiente otros insumos o medicamentos los reemplazan para que sus recobros permanezcan en cifras similares de 2 o 2,5 billones de pesos, ante lo cual no se encuentra ninguna justificación epidemiológica para este incremento, partiendo del hecho de que en el país no puede decirse que aparecen 100 clases de diabéticos diferentes, o tipos de cáncer que cada día exigen un medicamentos nuevo. Foto: www.photoxpress.com

§§

servicios (y gracias a esta presión lo han logrado). Pero no es admisible que con más de 1 000 000 de tutelas (últimos 15 años) con esta clasificación no se hayan presentado acciones correctivas para evitarlas y sancionarlas. Esta ausencia del Estado termina promoviéndolas y aceptando malas prácticas de aquellos a quienes se les delegó la prestación de los servicios de salud por el Estado.

Así, un 60 % de las tutelas por servicios incluidos en el Plan de Beneficios POS son un mecanismo que los pacientes han tenido que utilizar para lograr una prestación de Conexxión n Número 6

Tema central Creo firmemente que el Ministerio de Salud y Protección Social, las EPS, las sociedades científicas y la academia deben a los ciudadanos del común una explicación sobre los servicios No POS y si realmente existe de fondo una justificación de salud para ellos.

¿Qué son los municipios en Colombia? Las responsabilidades en salud de los municipios: un desarrollo inconcluso, atrofiado y sin interlocución En el año 1991, Colombia fortaleció la descentralización del país, entregando los ingresos corrientes para los municipios (Ley 60/93) y el Sistema General de Participaciones (Ley 715/2001). Así, los municipios que no habían tenido gran avance en infraestructura de salud crearon redes de servicios y un gran desarrollo administrativo en el sector salud. Sin embargo, en el 2011 los municipios perdieron capacidad para realizar vigilancia y control al Régimen Subsidiado en cuanto a la atención oportuna y de calidad para su gente; hoy en día, las interventorías realizadas son entregadas a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que hasta el momento ha demostrado baja capacidad de reacción y respuesta correctiva. Actualmente, la población afiliada al sistema es de un 96 %. Pero cuando se revisan los servicios prestados en los municipios, el balance no es bueno, teniendo en cuenta que servicios básicos como radiología solo se encuentra en 500 municipios, odontología en 602 municipios y pediatría en 313 municipios. Entonces no hay coherencia entre el “contrato de social de aseguramiento” y lo que efectivamente se le presta a la gente.

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Así mismo, es necesario exponer la crisis que se presenta en los hospitales del país, de los cuales 412 están en riesgo alto y 128 en riesgo medio financiero. El análisis que se hace de los hospitales es: ¿cuánto recauda?, ¿cuánto gasta? y ¿tiene déficit de caja o no? Pero no se está revisando: ¿qué servicios requiere la comunidad?, ¿cómo se le está pagando al hospital por sus servicios, tanto en cantidad como en oportunidad? Aquí se debe analizar si se quiere un hospital financieramente viable o un hospital que preste los servicios que necesita la gente. Igualmente, aceptamos que algunas instituciones se “llenaron de nómina” y sus prácticas a veces no son las más eficientes, lo que es necesario corregir. Para ello existe la voluntad municipal, pero se requiere el apoyo de los niveles departamental y nacional para evaluar y buscar soluciones administrativas y económicas. Como opción para seguir avanzando, después de lograr una cobertura de afiliación del 95 % y de igualar planes de beneficios, ahora debemos apostar por garantizar el acceso integral y continuo a los servicios de salud desde la puerta de entrada hasta los servicios de alta complejidad, cuando estos sean requeridos. Por eso necesitamos una apuesta por recuperar la “puerta de entrada” al sistema, que es un modelo de atención basado en la medicina general. Medicina general con médicos, odontólogos y enfermeras (más de 100 000 profesionales) ubicados en todos los municipios del país y barrios de nuestras ciudades, que, además de ser bien pagos, tengan las herramientas necesarias y adecuadas para ejercer su profesión. La atención debe ser cercana, oportuna, inmediata, de calidad y asertiva. La tecnología actual per-

mite la resolución inmediata para decidir el tratamiento de problemas de salud, disminuyendo el tiempo de acción, sin esperar un trámite muy largo y costoso que aleja al afiliado de la salud. Desafortunadamente no se ha permitido que la tecnología llegue a la medicina general, quedando solo en la alta complejidad. ¿Qué justifica esto?, ¿por qué la telemedicina no ha prosperado?, ¿por qué la ecografía “fonendoscopio moderno” se ha restringido?, ¿por qué no tenemos una buena red accesible de mamografía en el país?, ¿por qué las pruebas en la cabecera de los pacientes (POCT) no han llegado a los médicos generales?, ¿por qué no podemos desarrollar quimioterapia, diálisis o cuidados paliativos en pequeños hospitales?, ¿por qué, a falta de un diagnóstico oportuno de infarto de miocardio, se nos mueren todos los días muchos colombianos?, ¿por qué dejamos la puerta de entrada al sistema atrás y no promovimos su desarrollo?, ¿dónde estábamos?, ¿qué discutíamos? Si todo esto es altamente rentable para la sociedad, ¿por qué se postergó? Estas son las preguntas que, como ciudadanos que estamos en la esfera municipal, nos hacemos; y aceptamos que también nos ha faltado defender y promover políticas que garanticen acceso a los servicios de salud en nuestros municipios. Como conclusión, podría decir que nuestras normas pueden tener falencias y vacíos, pero al final son más los aciertos. Y que son el no cumplimiento de las normas por los actores y la baja capacidad del estado para hacerlas cumplir las principales causas de no tener mayores lo-

El contrato social: telón de fondo para la relación entre los actores del SGSSS Tabla 1. Servicios de salud y municipios en los que se prestan Número de servicios de salud habilitados clasificados por tipo de servicio, número de IPS y número de municipios con el mencionado servicio en Colombia Número de municipios Número de IPS con el Servicio con el servicio servicio Medicina general 1109 12 029 Radiología e imágenes diagnósticas 499 2260 Ultrasonido 358 1856 Odontología general 1108 16 209 Radiologías odontológicas 602 4539 Toma de muestras de laboratorio clínico 923 5869 Laboratorio clínico 1003 4530 Servicio de urgencias 949 1754 Servicio farmacéutico 993 4499 Enfermería 1000 5148 Citologías cervico-uterinas 1042 5160 Atención preventiva higiene oral 1083 6012 Promoción en salud 1091 6257 Planificación familiar 1092 4911 Transporte asistencial básico 1036 1979 Sala de procedimientos menores 663 2560 Psicología 539 5105 Terapia respiratoria 465 2435 Gineco-obstetricia 374 3191 Optometría 346 3645 Pediatría 313 2657 Medicina interna 283 2673 Sala de enfermedades respiratorias agudas (ERA) 234 438 Ortopedia y/o traumatología 234 2120 Terapia ocupacional 213 1698 Oftalmología 199 1564 Dermatología 191 1437 Urología 190 1215 Cirugía ginecológica 183 725 Anestesia 182 1052 Electrodiagnóstico 177 771 Cirugía pediátrica 136 659 Cirugía urológica 129 588 Nefrología – diálisis renal 51 178 Dolor y cuidados paliativos 49 237 Endocrinología 45 385 Ginecología oncológica 32 181 Dermatología oncológica 10 34

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, Sispro 2012

gros y desarrollo de la salud del país. Podemos continuar discutiendo nuevos artículos y reformas, pues esa es la democracia. Pero mientras lo hacemos, cumplamos con nuestras responsabilidades, y así tendremos el

derecho moral de participar en la nueva barajada del sistema.

ponible en: http://www.cun.es/ diccionario-medico]

Referencia

Wikipedia. Contrato social. En: www.wikipedia.org/wiki/Contrato_social §

Clínica Universidad de Navarra. (s. f.). Diccionario médico. [Dis-

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Foto: www.youtube.com

Entrevista

Miguel Uprimny*

“Llegó el momento de desaparecer las fronteras entre el contributivo y subsidiado”

Este es un diálogo franco con un médico que se dejó tentar antes por la antropología que por la pediatría. Miguel Uprimny abandonó su etapa de antropólogo para dedicarse de lleno a estudiar y ejercer la pediatría. Hoy es un asesor reconocido por sus conocimientos frente a lo que ha sido el sistema de seguridad social colombiano en las últimas tres décadas. “No todo pasado fue mejor”

Entrevista: Sandra Vergara**

En la actualidad, además de desempeñarse como asesor en salud, es el director de la Cámara de Salud de la Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar (Asocajas). Fue director de centros médicos de dos cajas de compensación familiar, y de una EPS del Régimen Subsidiado. Creó centros médicos, fue gestor de modelos de atención de salud y estuvo en la Secretaria de Salud de Bogotá como Director de aseguramiento. Periodista. Coordinadora de Comunicaciones de Acemi.

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Miguel Uprimny: “Llegó el momento de desaparecer las fronteras entre el contributivo y subsidiado”

El sector salud ha tenido tres momentos importantes: el primero, anterior al Sistema Nacional de Salud [...], luego viene una segunda etapa con el Sistema Nacional de Salud [...y] en el 93 aparece la Ley 100 e inicia una tercera etapa.

REVISTA CONEXXIÓN (R. C.): ¿La frase “todo pasado fue mejor” aplica en el sector salud? MIGUEL UPRIMNY: Para algunos, para el que tenía con qué. Ojalá nunca volvamos al pasado en el sector salud, nadie que lo recuerde como yo quisiera volverlo a vivir. Eso no significa que el modelo fuera bueno o malo, sino que no aplicaba para el país como estaba dispuesto. El sector salud ha tenido tres momentos importantes: el primero, anterior al Sistema Nacional de Salud, en el cual existían un sector

privado que prestaba unos servicios de salud a quien los podía pagar, un sector público que atendía a los que podía con los recursos disponibles y una gran cantidad de entidades dispersas de la seguridad social, totalmente desarticuladas, como el Seguro Social y Cajanal, que atendían el 23 % de la población. Muchos de mis colegas se ganaron el cielo ayudando en estos hospitales públicos, donaron su tiempo y trabajo para atender a las personas que no contaban con ningún tipo de aseguramiento en salud ni con recursos para comprar servicios en el sector privado. La concepción frente a los más pobres era la caridad, y en ningún momento se pensaba en el derecho de las personas. Luego viene una segunda etapa con el Sistema Nacional de Salud. En efecto, en la década de los 70 empieza a ordenarse el sector bajo ese concepto, pero el sistema sigue estando fraccionado y el acceso a los servicios es desigual. No todas las personas tenían acceso efectivo a los servicios de salud, el aseguramiento (sistemas de seguridad social) tiene escasa cobertura y cuenta con multiplicidad de actores y reglas diferentes. En este contexto se expide la Ley 10

del 90, con el propósito de ajustar el sistema. Esta ley tenía un contenido filosófico muy importante, ajustaba los principios de universalidad, equidad, y pretendía regular el acceso a los servicios de salud de toda la población, pero desafortunadamente tenía un defecto: estaba totalmente desfinanciada y no se implementó. Muchos de los artículos y postulados de esta ley están hoy en la Constitución Política del 91. En el 93 aparece la Ley 100 e inicia una tercera etapa. En el Contributivo estaba muy bien diseñada la operación, en el Subsidiado solo se señala que el esquema y la operación la debe definir y desarrollar el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, le define algunas fuentes de financiación, algunos elementos de quienes podrían operarlo y nada más. También entra al ruedo la Ley 60, que era la que asignaba a los entes territoriales los recursos con los cuales los municipios debían financiar los servicios de salud de la población, norma que fue modificada por la Ley 715, normas estas que entraban en contradicción con el modelo de salud planteado en la Ley 100 para la población sin capacidad de pago. En ese momento Conexxión n Número 6

Entrevista nadie sabía que hacer con el Régimen Subsidiado. El primer error de esta ley, que generó grandes inequidades, fue haber dicho que el Plan del Régimen Subsidiado era el 50 % del Contributivo. La Ley 100 ordenó que el Plan Obligatorio de Salud (POS) del Régimen Subsidiado se debería igualar con el contributivo para el año 2000, y con base a ello se define el POS del Subsidiado; el segundo, fue ordenarle al Consejo de Seguridad Social que definiera la operación de este régimen. Con esto se inicia un camino largo y difícil de ensayo y error, con un esquema que se aleja de manera significativa del Régimen Contributivo. La Ley 100 comenzó a funcionar entre el 94 y 95, pero el Régimen Subsidiado siempre fue un poco más atrás y significó un cambio muy importante para el país. En el Régimen Contributivo se incluye a todo el grupo familiar dentro del concepto de aseguramiento; anteriormente se cubría solo al trabajador, a la mujer durante el embarazo y a los niños menores de un año que eran atendidos por las cajas de compensación, y no tenían estos últimos mayor cobertura en servicios de salud. En el Régimen Subsidiado se da la gran reforma, el verdadero revolcón, porque incluye en un “seguro” de manera progresiva a toda la po-

blación más pobre, vulnerable e informal que antes no tenía derecho al aseguramiento. El acceso progresivo de los ciudadanos y el uso efectivo de los servicios de salud son de los avances más significativos, lo que se ha traducido en déficit de la UPC. El avance más importante, al igual que en el Contributivo, es la protección financiera a las familias: antes de la Ley 100 cuando, por ejemplo, en una familia el hijo se enfermaba gravemente, la gente tenía que “botar la casa por la ventana”, el sistema no protegía económicamente a las familias; hoy eso está resuelto. El impacto frente a la economía familiar es indudable, y es mucho más significativo en el Régimen Subsidiado. R. C.: ¿Qué problemas ha tenido el Régimen Subsidiado del 93 a la fecha y cuál ha sido su evolución? M. U.: El primer problema frente al ciudadano era el plan de beneficios, menor que en el Régimen Contributivo, aspecto inaceptable en términos de equidad. Afortunadamente hoy ya los tenemos igualados, pero debo decir que en el papel, mas no en acceso efectivo, por el déficit de la oferta muy acentuado en algunas zonas del país. Hay que reconocer que esta igualación del plan se la debemos

a la Corte Constitucional, pues a pesar de que el marco jurídico existía para que se diera este proceso, fue la Corte quien les exigió al Ministerio de Hacienda y al Estado que dispusieran los recursos para cumplir con la ley. Esto permite que se llegue, por un lado, a la universalidad en el aseguramiento y, por el otro, se igualen los planes de beneficios para el ciudadano, aun cuando persistan diferencias en operación entre los dos regímenes. Esta diferencia de operación es otro problema que impacta el ejercicio de los derechos de las personas. Por ejemplo, se obliga a las EPS del Régimen Subsidiado a contratar con prestadores específicos que no siempre cuentan con recursos suficientes para cubrir las necesidades de la población. Existen otros problemas en relación con el acceso, pues las deficiencias del sistema se viven de manera más intensa en el Régimen Subsidiado, considerando las restricciones de oferta tanto en calidad como en cantidad de servicios en algunas zonas del país, en las cuales habitan mayoritariamente personas que pertenecen al Régimen Subsidiado. Se presentan dificultades para la gestión de riesgo por las EPS, considerando las zo-

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Miguel Uprimny: “Llegó el momento de desaparecer las fronteras entre el contributivo y subsidiado” nas en las cuales habitan los usuarios, dificultades en la aplicabilidad del esquema de aseguramiento en zonas dispersas y, por último, los inconvenientes que genera la escasa gestión por parte de los entes territoriales de los determinantes de la salud, lo cual impacta de manera más intensa en la salud a las personas más vulnerables. De otra parte, en el Subsidiado las EPS fueron muy numerosas, llegaron a ser más de 200 y estaban muy ligadas al municipio, toda vez que la ley obligaba a hacer un contrato con el ente territorial, quien era el responsable además del pago del aseguramiento, lo que agregó mayor complejidad en la operación. Nadie controlaba, la plata se quedaba en el camino. Actualmente, los gobiernos han ido destrabando el flujo de recursos y garantizando el pago. Los problemas financieros que tiene hoy el Subsidiado se deben a que no alcanza la UPC, o a las deudas anteriores, o a lo No POS que está a cargo del departamento y que no es reembolsado a la EPS que se ve obligada a prestar dichos servicios. R. C.: ¿Cómo se han ido solucionando esas dificultades? M. U.: En mi opinión, a pesar de todas las dificultades, el Régimen Subsidiado es muy apreciado por los ciudadanos que lo utilizan. Cuando una persona se ha empleado y se le notifica que debe afiliarse en el Contributivo, la realidad es que no quiere pasarse, por temor a perder su seguro cuando pierda su empleo. Quienes lo critican en realidad son los investigadores o actores del sistema, pero no estoy tan seguro de que lo haga el ciudadano. El Gobierno y el Congreso, entendiendo esta realidad, han ido afinando el sistema y hoy, con las medidas administrativas y legislativas, que

Hay que mencionar los avances en la equidad: se ha considerado por algunos que el sistema de salud es el servicio social que más ha aportado para la disminución de las inequidades. Es la posibilidad real de acceder a los mejores prestadores y a las más avanzadas tecnologías médicas. hay que reconocer que muchas de ellas han sido muy efectivas, ha mejorado. El sistema de salud colombiano para las personas más pobres y vulnerables es uno de los avances más importantes en la política social de los últimos 20 años: incluye la cobertura universal (se pasa de 40 % a 95 %); el mejoramiento de la salud de las personas reflejado en indicadores como la carga de enfermedad por muerte prematura, que pasa de 109 a 72, y en el Régimen Subsidiado puede equivaler a una disminución de más del 40 %; la disminución dramática de enfermedades infecciosas y agudas, donde se incluyen aspectos tales como la mortalidad en menores de 5 años por EDA o IRA; y el acceso efectivo y la protección financiera del seguro de salud, aunque no tengo datos específicos para el RS, con toda seguridad es mucho más intenso. Los avances del sistema salud son de mayor magnitud en el Régimen Subsidiado y tienen mayor significado, toda vez que otorgó un derecho a personas que no tenían acceso a los servicios de salud.

El segundo avance es el significado del aseguramiento social. Es como dijo el doctor Félix Martínez hace muchos años: “la materialización del derecho a la salud” a través del aseguramiento hace efectivo y tangible el derecho fundamental a la salud. Para las personas más pobres y vulnerables es lo que ellos llaman el Sisbén (Régimen Subsidiado). Eso significa que las personas tienen un acceso a los servicios de salud. El ciudadano de hoy, pese a las dificultades, siente que el tema de salud es un asunto resuelto en su canasta familiar. También hay que mencionar los avances en la equidad: se ha considerado por algunos que el sistema de salud es el servicio social que más ha aportado para la disminución de las inequidades. Es la posibilidad real de acceder a los mejores prestadores y a las más avanzadas tecnologías médicas. Sin embargo, el país no ha abordado los nuevos retos que son los cambios epidemiológicos, el envejecimiento poblacional y el uso (o abuso) de las nuevas tecnologías que afecta a los dos regímenes. Esta realidad requiere de ajustes Conexxión n Número 6

Entrevista de fondo en la prestación de los servicios de salud para abordar dichos retos de manera efectiva. Por ejemplo, enfrentar las transiciones epidemiológicas y demográficas requiere de una mirada novedosa. Colombia es un país que envejece muy rápido, y la población se enferma de manera distinta. La disposición de los recursos de salud no responde a estos retos. Este nuevo entorno requiere que se enfrente de forma totalmente distinta, rápida y efectiva. “Lo que envejeció Europa en 100 años Colombia lo va a hacer en 20” R. C.: ¿Qué es lo que critican sus detractores? M. U.: La intermediación de las EPS; sin embargo, fue la intermediación de municipios y departamentos una de las mayores dificultades en la operación del Régimen Subsidiado. La eficiencia de las EPS está demostrada con la cobertura y el gasto en salud, que es muy bajo. Para ponerlo en números, como dijimos, la cobertura pasó del 23 % al 96 %, el equivalente actual en número de personas es de 23 millones aseguradas en salud en el Régimen Subsidiado. En cuanto al gasto en salud, con la Ley 100 se incrementó de manera muy importante. En el tiempo, hay una deformidad frente al PIB que hay que mencionar, y es que el PIB en Colombia ha ido creciendo, y frente a ese PIB el gasto de nuestro sector no se ha mantenido, creció mucho al principio y hoy tiende a disminuir; aunque en cifras de millones de pesos sea más plata, frente al PIB ha disminuido. Llegamos a tener en algún momento dado casi 7,6 % del PIB, que era una muy buena cifra en el año 2000, y hoy estamos cerca al

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Tabla 1. Cobertura al año 2013 según el BDUA Contributivo

20,1 millones

Subsidiado

22,7 millones

Regímenes especiales

2,4 millones

Total

45,1 millones

Población

47 millones

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social.

6,5 %. En resumen, frente al PIB el gasto en salud disminuyó, y eso debe revisarse, porque significa que no se están dando los recursos suficientes. Mirándolo en dólares per cápita y comparando con los países parecidos al nuestro, el esfuerzo no es suficiente. Frente a los otros países, esa inversión no es buena, y uno de los retos es buscar fuentes de financiación. Como dijimos, somos un

país que cambió, que está envejeciendo, en transición demográfica moderada, pero es la más acelerada en América Latina, lo que hace que el gasto en salud sea mayor. Lo que envejeció Europa en 100 años Colombia lo va a hacer en 20. La gente hoy se muere menos, y la natalidad y fecundidad han caído dramáticamente. En Colombia, la expectativa de vida es de 76 años en promedio para hombres y mujeres.

Tabla 2. Estadísticas sanitarias 2012 2000

2009

Colombia

U$ 429

U$ 687

Argentina

U$ 816

U$ 1386

Brasil

U$ 502

U$ 921

México

U$ 508

U$ 922

Chile

U$ 768

U$ 1209

Costa Rica

U$ 471

U$ 1155

Venezuela

U$ 482

U$ 734

2013 U$ 480

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social.

R. C.: ¿Por qué hay tanta crítica frente a la atención y operación en general del sistema de salud colombiano: la demora en las citas, la congestión en urgencias, las filas para que atiendan a los pacientes, etc.? M. U.: La pregunta es muy pertinente. La causa más importante es que se disparó la cobertura y la demanda consecuente, pero el crecimiento de los prestadores no fue en la misma proporción.

Hoy se tiene el seguro, pero no siempre tenemos donde atender a los pacientes. El efecto son las colas, la demora en la autorización. Y no es porque la EPS no quiera dar la cita, es que no se consigue quién lo atienda. Este es uno de los retos gigantescos que tiene Colombia, ponernos al día en la suficiencia de la oferta, bien distribuida y que llegue de la mano de calidad y la calidez.

Miguel Uprimny: “Llegó el momento de desaparecer las fronteras entre el contributivo y subsidiado” R. C.: Puntualicemos cinco dificultades del Régimen Subsidiado M. U.: Persisten algunas inequidades. Algunas diferencias que no son aceptables, que no son justas, entre la operación del Régimen Contributivo y el Subsidiado. Por ejemplo, el Régimen Subsidiado tiene la obligación de contratar con la red pública el 60 %, sea buena o mala. Eso debería desaparecer, y hacer que los hospitales públicos estén en el mismo nivel que los del sector privado que contrata el Contributivo. Aunque en algunas partes es así, hay que invertir para mejorar la calidad de los servicios. No se dispone de los mismos recursos para las mismas necesidades en los regímenes Contributivo y Subsidiado. Lo que se le entrega al Régimen Subsidiado para atender lo mismo que el Contributivo es menor, estamos hablando del valor de la UPC y de la prima de promoción y prevención de la salud. La prima todavía no se ha igualado totalmente para atender lo mismo. Este sistema se basa en algo que se llama gestión de riesgo en salud, que significa manejar, poder gestionar desde antes de la prevención, es decir desde la promoción de la salud, los determinantes de esta, que muchos de ellos no dependen del sector.

Sin embargo, los mecanismos de coordinación están definidos en la ley. No obstante, han faltado la decisión política y la reglamentación para lograr que los otros sectores se involucren. Por ejemplo, que la vivienda sea adecuada, el trabajo digno, la alimentación y nutrición apropiadas de las personas, el agua potable, por mencionar solo algunos, en realidad no dependen del sector salud. Todo esto equivale entre el 60 % y 80% de la salud de las personas. La Organización Mundial de la Salud da una directriz que retomó la Ley 1438, la cual indica que se debe incluir un componente en salud en todas las políticas públicas. En educación, por poner un ejemplo, a los niños en el pénsum se les debe incluir cómo lavarse las manos después de ir al baño, o crear el hábito de actividad física. Son situaciones que se deben enseñar desde casa y otros sectores, y respecto a los que el sector salud muy poco puede hacer solo. R. C.: ¿Qué destaca del Régimen Subsidiado? M. U.: El acceso efectivo a los servicios ha mejorado considerablemente, las personas hoy pueden acceder a tecnologías médicas, algunas incluso mejores que en el Contributivo. La mortalidad infan-

til en menores de 5 años y la carga de enfermedad por mortalidad evitable son temas que en el Subsidiado han mejorado muchísimo. La protección financiera es otro punto destacable: que una familia no tengan que invertir en salud y pueda despreocuparse porque se siente asegurada, cubierta, es muy importante actualmente. Otro punto es el hecho de que el afiliado sienta que, cuando no está satisfecho con los servicios prestados, puede ir y reclamar a la EPS teniendo al Estado como aliado, caso contrario tenía que pelear contra él y parecía un caso perdido. “Nuestro problema hoy son las enfermedades crónicas” R. C.: ¿Cuáles son para usted los mayores retos del Régimen Subsidiado? M. U.: Es necesario contar con un sistema en igualdad de condiciones para todos los afiliados. Hoy hay diferencias entre el Régimen Contributivo y el Subsidiado, entre lo urbano y lo rural, entre personas que viven en Bogotá en el norte y en el suroccidente; esas diferencias tienen que desaparecer. Incluso hay regiones donde el aseguramiento no aplica, porque solo hay un centro de salud. En resumen, que todos tengamos la

Entrevista posibilidad de acceder a un mismo plan, aunque varíen los esquemas de abordaje.

responsabilidad del sector salud, sino de toda la sociedad y de todos los sectores.

Lo anterior tiene que ver con revisar temas para el país que son muy importantes, como son la transición demográfica y la transición epidemiológica; nuestro problema hoy no son las enfermedades agudas o infecciosas, nuestro problema hoy son las enfermedades crónicas y la inclusión de las nuevas tecnologías efectivas y los nuevos avances para toda la población. Sin embargo, también es necesario asumir las diferencias con esquemas innovadores.

Un segundo tema que me parece importante es desarrollar todo lo social que se mueve en torno a la salud. Eso se llama en España “atención socio-sanitaria”, es tener la posibilidad de tener cuidadores, teleasistencia, acompañantes, centros día, dispositivos de acompañamiento y hospedaje cuando las personas vienen de otras partes. Para eso no hemos dispuesto los recursos y podría revisarse.

Hay que reevaluar la entrega de subsidios, tratar de ver a la personas como seres humanos en crecimiento, autónomos, responsables y empoderados, y no con un enfoque paternalista; conceder un subsidio sin ninguna retribución por parte de la persona no es adecuado. La gente no asume el compromiso de cuidarse. El Estado tiene una responsabilidad de educar a la población en ese sentido. R. C.: ¿Qué propone para mejorar? M. U.: Buscar la forma de que los otros sectores determinantes de la salud se involucren. Aplicar la ley. Ver la salud de las personas como algo integral, la salud es equivalente a mejores condiciones de vida. Ese es un tema muy claro desde las cajas de compensación: el bienestar integral. Desarrollemos el Conpes al que obliga la Ley 1438, los consejos territoriales de seguridad social para la gestión de los determinantes y todos los instrumentos que dio la ley para manejarlos, con un enfoque de salud familiar, pero que la carga no sea del sector salud. Como sociedad, debemos entender que la salud no es

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Por último, y que depende del sistema, es definir un modelo de atención conforme a las necesidades de cada grupo poblacional, asumiendo los retos de la nueva Colombia pero entendiendo las diferencias, es decir, respondiendo a las “muchas colombias”. R. C.: ¿Debe existir un mismo régimen para todos? M. U.: Como están las cosas, es decir, tener un régimen para ricos y otro para pobres, es de entrada ya discriminatorio. Deberíamos hablar de un solo sistema general de salud con abordajes distintos. El reto es no confundir las formas de financiación, el Contributivo se autofinancia y el Subsidiado se financia a través del Estado, con el esquema y el derecho de los ciudadanos. Creo contundentemente que llegó el momento de desaparecer las fronteras odiosas entre Contributivo y Subsidiado. “Humanizar el sistema de salud” R. C.: Una problemática que se ha presentado por años es que el sistema siempre ha estado desfinanciado.

M. U.: Hay una situación muy difícil de abordar, y es que todos tenemos cifras muy distintas. Algunos dicen que la plata sobra, y que algunos se la están robando; puede ser cierto, pero nadie lo sabe. Y cuando miramos hacia otros países, decimos que falta plata en el sistema: la verdad es que hacemos mucho con muy poco. Yo creo que lo que falta en este momento es estar seguros de cuáles son las cifras del sistema, ni siquiera el Gobierno las tiene, vemos incluso que hay conflictos entre las cifras del Gobierno con las de los organismos de control. Si vamos a hacer ajustes al sistema, debemos entender que lo importante es que veamos de manera serena si se le está dando la verdadera respuesta a sus objetivos. ¿Se está mejorando la salud de las personas? En parte sí, en parte no (por ejemplo, en enfermedades crónicas), eso hay que ajustarlo. ¿El sistema responde a las expectativas de las personas? Preguntémosle a la gente del común, no le preguntemos a los actores. Y corrijamos lo que con toda seguridad tiene mucho que ver con la calidez, con humanizar el sistema. La protección económica es el gran logro del sistema de salud, y es menester mantenerlo a toda costa. Es necesario buscar unos recursos para los ajustes y el desarrollo de la oferta de servicios de salud, del sector público y del privado; este último tendrá que meterse la mano al bolsillo. Hay que hacer un esfuerzo para darle al sector por lo menos medio o un punto del PIB y otro aporte del sector privado, con copagos, con la creación de otros seguros… No con incremento de la cotización. §

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Desde la Universidad

Los incentivos al interior de una red de salud Los incentivos y su papel en los procesos de producción

e acuerdo con Murgueitio (2009), en el proceso de organización de las actividades o actores que hacen parte de un proceso de producción, los incentivos, según su ubicación dentro de la misma cadena, funcionarían como instrumentos para estimular el desarrollo de determinados procesos y acciones de los sectores privados y sociales, a través de diversos mecanismos que pueden ser

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complementarios en los niveles municipales, regionales, nacionales e internacionales. Por lo tanto, se ha considerado que la función de los incentivos es asignar responsabilidades y motivar a los empleados o proveedores a dirigir sus esfuerzos en pro de los objetivos de la organización (Gorbaneff, Torres, & Cardona, 2009).

Wilson Giovanni Jiménez Barbosa* Gino Montenegro Martínez**

En la literatura se ha descrito que el sistema de incentivos se puede desarrollar al interior de una organización, mediante la ubicación de los mismos en tres niveles de gestión: a) el nivel de macro gestión: desarrollado en las políticas y normatividad, la estructura del sistema de financiamiento; b) el nivel de meso gestión: ámbito sectorial, me-

Odontólogo. Magíster en Administración. Profesor Asociado II del programa de Especialización en Gerencia y Auditoría de la Calidad de la Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano.

Odontólogo. Especialista en Salud Pública. Magíster en Administración, Profesor Instructor de la Facultad de Odontología Universidad Javeriana.

Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá

Los incentivos, según su ubicación dentro de la misma cadena, funcionarían como instrumentos para estimular el desarrollo de determinados procesos y acciones de los sectores privados y sociales En la relación entre el principal y el agente se pueden presentar dificultades, relacionadas principalmente con la información y conocimientos de las partes, ya que esta es imperfecta y distribuida asimétricamente entre ellas (Gorbaneff, Torres, & Cardona, 2009) (Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID, 2005). Lo anterior puede, sin duda, afectar la producción y restar valor al bien o servicio; es así como la idea central en el diseño de los incentivos está relacionada con poder balancear el riesgo y el incentivo, por lo que el principal podrá diseñar el incentivo adecuado, siempre y cuando sepa medir el desempeño del agente (Gorbaneff, Torres, & Cardona, 2009).

diante la implementación de los incentivos a través de acuerdos a nivel intersectorial o intrasectorial; y c) el nivel de micro gestión: al interior de la organización propiamente dicha (Centro de Gestión Hospitalaria, s.f.).

Los incentivos en una red de producción de salud

De acuerdo con la teoría de la agencia, los incentivos en las interacciones económicas existen en dos partes, el principal y el agente. Los términos principal y agente fueron formulados originalmente por Stephen Ross (1973) y nace en el entendido de que es necesario separar la propiedad de la conducción/control, en aras de hacer más eficiente la inversión, por lo que el principal contrata al agente para realizar un trabajo por cuenta del principal.

De manera general, los sistemas de salud corren un alto riesgo de operar ineficientemente, derivado de la naturaleza misma de la salud como bien económico cuya prestación, financiamiento y consumo se asocian con múltiples imperfecciones del mercado, al punto que, de acuerdo con Frenk y cols., citado por Knaul y cols. (Knaul, Arreola Ornelas, & Escandón, 2007) la salud se podría caracterizar por ser un mercado “perfectamente imperfecto”.

En este mismo sentido, en el sector salud se presentan mayores complejidades en comparación con lo que se podría esperar en otros sectores. Dentro de las dificultades se podría mencionar: a) las actividades que se deben desarrollar al interior de la cadena productiva son fuertemente reguladas, tanto por legislaciones del orden nacional como a nivel internacional; b) existe una variedad de productos y de formas de presentación que puede hacer difícil la estandarización de algunas actividades; c) existe un continuo cambio tecnológico de los productos e insumos necesarios al interior de la cadena productiva (García Cáceres, y otros, 2009); d) es complejo establecer frecuencias de utilización de servicios, debido a que la salud es un fenómeno alejado del equilibrio (Maldonado, 2008), también entendido como un sistema complejo-adaptivo (Toro & Ochoa, 2012), por lo que el proceso salud-enfermedad es dinámico y no depende exclusivamente del individuo; e) hay dificultades con el desarrollo y la gestión de sistemas de información en algunos actores de la cadena, y f) al existir procesos tecnológicos que implican el “saber cómo”, pueden existir restricciones en la comunicación de la información que es necesaria para tomar decisiones Conexxión n Número 6

Desde la Universidad

El acceso progresivo de los ciudadanos y el uso efectivo de los servicios de salud son de los avances más significativos, lo que se ha traducido en déficit de la UPC. El avance más importante, al igual que en el Contributivo, es la protección financiera a las familias. informadas, lo que puede tener un impacto en el flujo de servicios a lo largo del sistema. Sin embargo, en aras de contrarrestar las imperfecciones del mercado, los sistemas de salud y sus instituciones podrían responder adecuadamente a la implementación de incentivos y estrategias de regulación de la calidad, lo que implica desarrollar procesos que les permitan ser más eficientes y competitivos (Knaul, Arreola Ornelas, & Escandón, 2007). Es así como la intención de promover estrategias que permitan el logro de la salud de las poblaciones tiene un espacio amplio de desarrollo desde la perspectiva académica y de gestión. En tal sentido, deben definirse una serie de incentivos, principalmente financieros, que orienten el sistema de salud hacia el logro de su objetivo. Sin embargo, de acuerdo con la literatura científica, se han encontrado efectos indeseados cuando se implementa este tipo de estrategias, como la selección de pacientes y el “gamming”1, por lo que antes de la utilización de este tipo de incentivos es necesario: a) evaluar cuál es el impacto que se quiere lograr con su implementación; b) contar con sistemas que brinden una información confiable, con el fin de que el incentivo sea definido de manera

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justa (evitar el gamming); c) este tipo de incentivo debe estar alineado con la sociedad de la cual hace parte el profesional de salud, así como a qué grupo profesional pertenece; y d) se recomienda que la implementación de este tipo de recompensas se haga en grupos pequeños de profesionales, y no de manera individual (Sicsic, Le Vaillant, & Franc, 2012) (Eijkenaar, Emmert, Scheppach, & Schöffski, 2013) (Magrath & Nichter, 2012). Adicionalmente, la gestión de los actores que hacen parte del sistema de salud (público-privado) debe medirse en términos del logro de resultados positivos en salud, mediante indicadores que permitan evidenciar el desempeño de cada uno de los actores (Cristopher, Murray, & Frenk, 2000), con el fin de lograr la aplicación justa de los incentivos. Desde una perspectiva más amplia que el enfoque sectorial, para el diseño e implementación de las políticas sociales emerge la noción de red como la interacción de personas, instituciones, familias, municipios y agencias de los Estados, que se movilizan en función de una meta 1

construida colectivamente (CastellFlorit Serratel, 2007). En el caso de la salud, la meta a alcanzar por la red es conservar y recuperar la salud de la población que integra una nación, provincia, departamento, ciudad o comunidad determinada. Para lograr lo anteriormente planteado, si se asume que los servicios de salud se organizan en red y no como cadena de producción, se deben definir los diferentes nodos que la componen, así como las principales interacciones que se producen entre ellos. En la figura 1, se realiza una representación gráfica de los principales actores (Estado, articulador, prestador, proveedores y usuario), que para este caso se entenderán como nodos de un sistema de salud, y las relaciones que se pueden dar entre los mismos, esto con el fin de que sirva como base para la construcción teórica de la ubicación de los incentivos en el marco de lo que se entiende como una red de salud. Como se observa en la figura 1, la red está compuesta por cinco nodos principales, entre los que se generan seis relaciones básicas.

“gamming” es una expresión de la lengua inglesa que se encontró en la revisión de literatura relacionada con los efectos secundarios o indeseables, cuando se implementan estrategias como el pago por desempeño o “pay for performance”, que consiste en el inadecuado reporte de información a favor de los intereses del prestador o del actor que desea recibir la recompensa por su desempeño.

Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá Gráfico 1. El sistema de salud y las relaciones entre los actores

Intrasectorial

Intersectorial Estado APS

Público

Pueden ser de naturaleza

Privado

Articulador

Intersectorialidad

4 4

Salud

Prestador

Público Pueden ser de naturaleza Privado

Que prestan servicios de salud organizados es

Sociedad

Proveedores

Usuario

Familia

Redes integradas de servicios de salud Instituciones organizadas por niveles de complejidad Atenciones independientes/ fragmentadas

Nota: Los números que están en el gráfico, corresponden al orden en que se van a describir las relaciones que se dan en el sistema de salud

Las características de estas relaciones dependen del modelo bajo el que opera el sistema de salud, en donde se desarrolle la Red. Partiendo de la premisa de que la salud es un medio que le permite a las personas desarrollar todas sus capacidades individuales y sociales, contribuyendo a la construcción de un entorno apropiado para él y para las generaciones futuras (Álvarez Castaño, 2009), es necesario que los sistemas de salud establezcan incentivos que orienten el accionar de los actores concentrados en cada nodo de la red, en pro de lograr como objetivo la salud de cada uno de los miembros que integran la sociedad en la que se desarrolla.

Relaciones que se dan entre los actores de una red de producción de salud A continuación, se definen una serie de interacciones fundamentales de la red de salud, donde se considera pertinente la aplicación de incentivos por parte de las instituciones encargadas de la regulación del sistema de salud, las que son descritas a continuación.

Relación uno: el prestador y el usuario Esta relación depende en gran medida de la forma en que el usuario decide acceder a los servicios de salud; en cualquiera de los casos, el fin último de la atención en salud es mejorar la condición de la persona, no sola-

mente capturar información, por lo que debe pensarse en el desarrollo de incentivos orientados a simplificar aquellos procesos administrativos que permitan la continuidad del usuario, logrando entre otros, atenciones oportunas, “just on time”. Paralelamente al mejoramiento de la continuidad del usuario, es necesario brindar información suficiente que le permita escoger entre una serie de alternativas deseables, donde quiere que se maneje su condición de salud, por lo que se deben diseñar unos incentivos que ayuden a que la competitividad en el sector salud migre a proveer información adecuada para el usuario y al mismo tiempo, ofrecer un excelente servicio (Porter & Teisberg, 2004). Conexxión n Número 6

Desde la Universidad

En relación con la organización de la prestación de los servicios de salud, es importante decir que los sistemas de salud cuyos profesionales no estén motivados para trabajar en equipo a favor de la salud de la población están condenados al fracaso. De acuerdo con Porter y Teisberg (Porter & Teisberg, 2004), la competitividad en el sector salud debe ocurrir en las acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento, no de manera general, sino frente a condiciones individuales de salud, sugiriendo el desarrollo de equipos de salud especializados en el manejo de determinadas condiciones de salud, que también se conoce con el término de centros de excelencia. Por lo anterior, también es importante desarrollar incentivos que permitan la configuración de centros de excelencia, ya que de acuerdo con la literatura, estos centros tendrían la capacidad de atender a un gran volumen de personas con una misma condición en determinado período, logrando excelentes resultados, que incluyen bajo índice de complicaciones y altas tasas de eficiencia en la atención y manejo del paciente (Castaño Yepes, 2005) que, sin duda, pueden ayudar a mejorar el acceso de la población a los servicios de salud de manera oportuna y manejando una baja tasa de complicaciones durante la atención.

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Relación dos: el articulador y el usuario Esta relación, dependiendo del tipo de modelo de sistema de salud en donde se desarrolle, estará mediada por un contrato y el pago de una prima, que puede ser total o parcialmente subsidiada por el Estado, en donde el usuario cede su capacidad de decisión en relación con la compra de servicios de salud al articulador, en el entendido que es este último el que, a partir de su experiencia y conocimiento del sector, realizará una compra de servicios que beneficie al consumidor final, es decir, el usuario (Londoño & Frenk, 1997). Por su parte, el usuario tendrá la obligación de cuidar su salud, mediante prácticas de autocuidado y asistiendo a aquellas consultas que, de acuerdo con su condición de salud, son importantes para prevenir, controlar y tratar algunas enfermedades que pueden deteriorar su calidad de vida, y que por otro lado, aumentan los gastos que el sistema tiene que hacer para restituir su bienestar.

Por lo tanto, en esta relación, el incentivo debe estar orientado a que el agente articulador realice la compra de servicios que favorezca de manera costo-eficiente las necesidades en salud que tiene el usuario, por lo que es necesario que este actor conozca de primera mano cuales son las características de la población a su cargo; es así como deberá contar con sistemas de información que le permitan identificar cuáles son las características tanto demográficas como de morbilidad y mortalidad de sus afiliados, lo que seguramente le permitirá hacer una compra adecuada de servicios. Por otra parte, también es necesario tener en cuenta que, en relación con el usuario del servicio de salud, el incentivo será el resultado de la motivación intrínseca que tenga la persona para mantener y cuidar su salud y la salud de su red primaria.

Relación tres: el articulador y los prestadores de servicios de salud De la misma forma, el agente articulador —que puede ser de naturaleza pública o privada— contrata con una institución de salud para que realice aquellas intervenciones de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, con el fin de responder a los objetivos básicos del sistema de salud (Organización Mundial de la Salud, 2000). En la relación contractual que se da entre el agente articulador y el prestador, es el agente el que actúa como un comprador en representación de sus asegurados, cumpliendo de manera paralela con acciones de administración

Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá del riesgo y administración del acceso (Londoño & Frenk, 1997). En esta misma línea, es necesario que se implementen acciones que permitan minimizar los riesgos propios relacionados con la prestación de servicios de salud, por lo que se busca que dicha prestación se dé bajo unos criterios de calidad, y es el articulador el que debe vigilar que los prestadores con los que él contrate cumplan con dichos criterios. El prestador, por su parte, puede ser de naturaleza pública, privada o mixta, y organiza su modelo de prestación de servicios, ya sea por redes de salud o por niveles de complejidad, o puede comportarse como un prestador independiente. Esta organización o configuración de las instituciones en torno a la prestación de los servicios de salud depende de las políticas que para tal fin construye e implementa el Estado (Meza Carvajalino, 2003). En relación con la organización de la prestación de los servicios de salud, es importante decir que los sistemas de salud cuyos profesionales no estén motivados para trabajar en equipo a favor de la salud de la población están condenados al fracaso (Ugalde & Ho-

medes, 2005). Lo anterior está relacionado con el hecho de que la atención en salud y sus resultados en la población no dependen del trabajo desarticulado de los profesionales de la salud; la atención en salud y sus resultados requieren de la conformación de equipos de salud; y el incentivo, entonces, tendrá que ver con el diseño e implementación de la recompensa que promueva la motivación necesaria para que el sector salud (el Estado, los articuladores, prestadores, la academia y los profesionales) piense en desarrollar el conocimiento, las habilidades y la normatividad necesarios para poder contar con equipos de atención en salud. Con respecto a lo anterior, también es importante mencionar que, si existen equipos para la atención en salud, es necesario también desarrollar redes de atención en salud, motivadas en primera instancia por la necesidad del Estado de mejorar el acceso de la población a los servicios de salud, coordinar la atención misma y ser eficiente en la prestación de servicios de salud (Morales Erazo, 2011), siendo la red de atención en salud una estrategia de organización de proveedores, el Estado, los aseguradores y los prestadores

que, entre otros beneficios, permitirá sinergias que facilitarán la creación de ventajas competitivas en el sector salud.

Relación cuatro: el articulador, el prestador y los productores y proveedores de tecnologías, medicamentos e insumos en salud En esta relación es necesario considerar varios elementos del entorno económico y político que intervienen y pueden generar ventajas o desventajas, de acuerdo con los intereses de cada uno de los actores que hacen parte de esta relación. Entre estos, se puede identificar la regulación de las patentes de los principios activos, que es un tema que ha generado controversia entre los gobiernos de los países en desarrollo y los principales fabricantes de productos farmacéuticos. Dicha controversia se llevó a la Conferencia Mundial de la OMC celebrada en Doha, en el 2001, en donde se acordó autorizar la aplicación flexible del Adpric de forma que no impidiera a los Estados miembros adoptar medidas para “proteger la salud pública y sobre todo…promover el acceso a los medicamentos para todos” (Bernal, 2007).

El usuario tendrá la obligación de cuidar su salud, mediante prácticas de autocuidado y asistiendo a aquellas consultas que, de acuerdo con su condición de salud, son importantes para prevenir, controlar y tratar algunas enfermedades que pueden deteriorar su calidad de vida. Conexxión n Número 6

Desde la Universidad Adicionalmente, los países de acuerdo a sus necesidades en la materia y en búsqueda de la mayor eficiencia en la utilización de los recursos que se han destinado para la salud, puede desarrollar e implementar normas que le permitan, tanto al articulador como al prestador, hacer compras colectivas o centralizadas de medicamentos, insumos, tecnologías, etc., como estrategia para obtener disminuciones de precios con base en la compra por grandes volúmenes o en razón de controlar parte importante de la demanda (Tobar & Godoy Carranza, s. f.).

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Así, el Estado debe desarrollar políticas que, por un lado, permitan y faciliten las compras colectivas, y al mismo tiempo, políticas de regulación de los precios, en donde la evidencia demuestra que en el ámbito farmacéutico la eliminación de control de precios ha estado asociada al crecimiento de los mismos (Velásquez , 1999); por tal motivo, mientras que los países en desarrollo continuaron por el camino de la desregulación, los países desarrollados han inten-

sificado el control y la regulación de los medicamentos (Tobar & Godoy Carranza, s. f.). Adicionalmente, los Estados, mediante alianzas con la academia y asociaciones científicas, pueden desarrollar investigaciones de costo-efectividad que les permitirán, de una forma más objetiva, realizar la compra de aquellas tecnologías, medicamentos, e insumos que por sus características farmacológicas, clínicas, etc. pueden brindar un mayor beneficio al usuario del sistema a un “precio justo”.

Relación cinco: el Estado y el agente articulador Con el fin de implementar acciones que le permitan a las personas acceder a los servicios de salud de manera oportuna, tratando de minimizar barreras y ofertando aquellas intervenciones que pueden mejorar y mantener la salud de la población, el Estado puede organizar la prestación de este servicio a través de una relación contractual entre él y un agente articulador, sea este de naturaleza

pública o privada; lo anterior dependiendo del modelo de sistema de salud en donde se desarrolle la misma. Esta relación busca permitir la gestión del sistema y el flujo de los recursos financieros que el Estado ha destinado para la prestación de los servicios de salud. Las condiciones en que se da esta relación contractual, dependen del contexto en donde se desarrolla el sistema de salud (población, perfil epidemiológico, recursos involucrados en la prestación, entre otros), y de manera general, las ventajas y desventajas de la misma se pueden analizar desde la teoría del principal y el agente. Es así como los incentivos en esta relación tendrían que estar alineados con aquellos que permitan el logro de la salud de la población, teniendo en cuenta las dificultades anteriormente expuestas en la teoría del principal y el agente. Adicionalmente, es necesario el desarrollo previo de sistemas de información, que posibiliten monitorear de manera periódica indicadores que permitan visualizar el estado de salud de los individuos.

Relación seis: el Estado y otros sectores diferentes al sector salud A pesar de que la definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud, en 1948, involucra las dimensiones social, física y mental del individuo, lo que constituye una perspectiva tanto interdisciplinar como intersectorial, solo hasta 1978, mediante la Declaración de Atención Primaria de Salud de Alma Ata, se introdujo el concepto de Acción Intersectorial para la Salud (AIS), concibiéndose como la intervención coordinada de instituciones representativas de más de

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Actualización del proceso de habilitación en una IPS de medicina estética en la ciudad de Bogotá un sector, en acciones destinadas total o parcialmente a abordar un problema vinculado con la salud (Organización Mundial de la Salud, 1978) (Van Herten, Reijneveld, & Gunning-Schepers, 2001). Un año después de la Declaración de Alma Ata, en la formulación de estrategias con el fin de alcanzar salud para todos hacia el año 2000, se introdujeron la tres dimensiones fundamentales de la AIS: voluntad política, intrasectorialidad o dimensión vertical (niveles de decisión dentro de un mismo sector) e intersectorialidad o dimensión horizontal (relaciones entre sectores dentro del mismo nivel).

El Estado debe desarrollar políticas que, por un lado, permitan y faciliten las compras colectivas, y al mismo tiempo, políticas de regulación de los precios, en donde la evidencia demuestra que en el ámbito farmacéutico la eliminación de control de precios ha estado asociada al crecimiento de los mismos

Desde su formulación, la Acción Intersectorial en Salud ha sido la metodología propuesta para lograr la reducción de desigualdades en salud (Martín Agudo, Sierra Quesada, Jiménez Martín, & Escudero Espinosa, 2007); ya que busca superar la fragmentación de las políticas, al orientar su formulación e implementación hacia la comprensión de las personas, como parte de los contextos social, político, económico, ambiental y biológico. La AIS se convierte así en una estrategia que conduce la actuación de las organizaciones, que participan directa e indirectamente en la conservación y recuperación de la salud, hacia la integración de los saberes y percepciones del ser humano con su realidad social, dejando de estar orientada exclusivamente por el paradigma de la sectorialización y de la especialización clínica de la salud (CastellFlorit Serratel, 2007).

de manera general, los sectores de educación, trabajo y ambiente, entre otros, son prioritarios, y en ellos, el Estado debe desarrollar su mayor potencial de acción, para el logro de la salud de la población y como medio para el desarrollo social y económico de las comunidades (Álvarez Castaño, 2009).

Por lo que la selección y formas de articulación de los sectores que harán parte el trabajo intersectorial dependerán de los problemas y necesidades que en salud se identifiquen en cada territorio;

Conclusiones

Es así como a través de la estrategia de Atención Primaria en Salud, se espera que el Estado, mediante la utilización de los incentivos adecuados, pueda articular e involucrar a aquellos actores que puedan contribuir a mejorar las condiciones de salud de las poblaciones, garantizando entre otros, una cobertura y acceso integral e integrado a los servicios, con el fin de generar un mayor bienestar, sin perjuicio de las competencias de cada una de las instituciones y actores que hacen parte de la red (OPS, 2010).

Los sistemas de salud deben entenderse como redes de producción de salud y, desde esta perspectiva, integrar a los actores que pue-

den hacer parte de la misma. La ubicación y tipo de los incentivos dependerán, en gran medida, del contexto político, económico y cultural en donde se desarrolla la red; por lo que la configuración de redes de salud que se analiza en el presente artículo es una idea general que, para su puesta en práctica, debe adaptarse a las realidades de cada sociedad. La identificación de las relaciones que se dan en una red de producción de salud puede simplificar las acciones de política, la ubicación de los incentivos y la formulación de acciones, compromisos y metas para el logro de la salud como un elemento que puede mejorar el capital social y humano con el que cuenta una sociedad. De manera general, es importante que el diseño de los incentivos que harán parte de la red de salud se diseñen en los niveles de gestión de la misma, y su diseño debe tener como finalidad: a) organizar de manera costo-eficiente la prestación de servicios de salud; b) regular la calidad con la que los actores de la red prestan sus servicios a los usuarios de esta; c) promover la Conexxión n Número 6

Desde la Universidad

Se espera que el sector salud entre en el diseño de estrategias de gestión que impulsen la generación de ventajas competitivas dentro del proceso de producción de los servicios. rentabilidad social como resultado de la prestación del servicio, representado en mejoras de las condiciones de salud y bienestar de los usuarios de la red, antes que la generación de rentabilidades financieras de los de los actores que hacen parte de la misma. Con lo anterior, se espera que el sector salud entre en el diseño de estrategias de gestión que impulsen la generación de ventajas competitivas dentro del proceso de producción de los servicios, en donde se esperan resultados relacionados con el mejoramiento de la salud y el bienestar de las comunidades.

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Internacional

La agricultura urbana, una estrategia mundial con beneficios para la salud

stá claro que no es posible mantener un buen estado de salud en la población que padece de hambre y malnutrición, y por eso quienes gobiernan los países deben encontrar estrategias de seguridad alimentaria. Cerca de 842 millones de personas en el mundo hoy padecen de hambre y, como si fuera poco, dentro de 35 años la población mundial habrá pasado de 7000 a 9000 millones de habitantes, y será necesario duplicar la cantidad de cosechas en el mundo, no solo por el aumento poblacional, sino por el crecimiento en la demanda de carne, huevos y lácteos en economías emergentes

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como India y China (Foley, 2014); de otra parte, muchas de las personas que no padecen hambre tampoco se alimentan de manera adecuada, y han reemplazado las frutas y verduras por dietas ricas en grasas, azúcar y sal, afectando negativamente su salud. Si bien la agricultura convencional crece día a día, y hoy se encuentran, por ejemplo, granjas como Mantiqueira en Brasil, que produce 4 500 000 huevos diarios, o trilladoras de trigo computarizadas como las utilizadas en la granja Vulgamore, en el Estado de Kansas en los Estados Unidos, en donde una sola máquina cosecha 10 hectáreas de trigo

Juan Buitrago*

en una hora e identifica en tiempo real la productividad del terreno (Foley, 2014), lo cierto es que sigue siendo necesario identificar políticas para lograr que la población mundial acceda a alimentos de buena calidad. No siempre es fácil encontrar buenas ideas, por lo que resulta útil explorar la agricultura urbana, una estrategia que toma en fuerza en varios países, tanto desarrollados como en vía de desarrollo, y que

Asesor jurídico de Acemi.

La agricultura urbana, una estrategia mundial con beneficios para la salud

promete dar un aporte importante para solucionar de manera transversal la problemática del hambre, la malnutrición y la pobreza en el mundo, redundando en beneficios importantes para la salud de las personas. Antes de revisar algunas experiencias a nivel global, conviene presentar una definición y unos breves antecedentes de lo que hoy se conoce como agricultura urbana. La expresión agricultura urbana fue acuñada por la Organización de las Nacionales Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) recientemente, hacia la década de los 90, y se define como “la producción de alimentos dentro de los confines de las ciudades: en los patios, terrazas, huertos comunitarios y huertas de frutales, así como en espacios públicos o no aprovechados” (FAO,

1996, p. 43). También existe el concepto de agricultura periurbana que se desarrolla, como su nombre lo indica, en la periferia de las ciudades, y hace parte de la misma estrategia. Vale la pena tener en cuenta que si bien el uso de estas expresiones es reciente y se asocia generalmente con una sola de sus dimensiones, que es la seguridad alimentaria para personas de bajos recursos económicos, se trata de una actividad muy interesante que durante miles de años ha acompañado al hombre, dentro del concepto de jardinería y horticultura. Es tan antigua que incluso se practicó en los jardines de los templos egipcios; en la Edad Media en Europa las casas ya tenían jardines y huertos, adquiriendo mayor difusión en el Renacimiento, y en el siglo XIX ya existían revistas especializadas

sobre jardinería y horticultura, como The Horticulturalist, y el Journal de la Royal Agricultural Society (Zaar, 2011).

La agricultura urbana no es un interés exclusivo del tercer mundo Es un error gigantesco pensar que la agricultura urbana es un tema de interés exclusivo para los países pobres, o que permanece necesariamente separada del desarrollo tecnológico del siglo XXI. Japón, tercera economía mundial, ofrece un ejemplo suficientemente ilustrativo. En algunas ciudades existen domos de 30 metros de diámetro, en los cuales se cultivan 40 000 plantas de lechuga. La idea consiste en depositar los germinados en el centro del domo, el cual gira lentamente en espiral en su Conexxión n Número 6

Internacional

Es importante destacar que en su momento [la agricultura urbana] permitió alimentar a las personas en períodos de escasez de alimentos. propio eje, y una vez la planta llega a la periferia del domo en un término de 30 días, está lista para ser cosechada; en cada domo se cosechan entre 2500 a 4000 plantas de lechuga diarias, y no se requiere ningún trabajo adicional a poner los germinados en el centro del domo y recogerlos en la periferia del mismo; tampoco se requiere de tierra, porque a cambio se utiliza un sistema de agua con nutrientes con control automatizado las 24 horas; la luz y la temperatura son controladas de manera automática mediante sistemas computarizados, y tan solo se requiere el trabajo de 3 personas sin ninguna experiencia previa. Esta idea surgió con ocasión del terremoto y tsunami de 2011, que al inundar terrenos agrícolas dejó la tierra infértil, creando la necesidad de cultivar en las ciudades o muy cerca de ellas, con métodos innovadores, ahorradores de energía y amigables con el medio ambiente. En este país existen huertas en sótanos, que no requieren luz solar sino lámparas de yodo, y tampoco precisan de tierra (NHK Eco Channel, 2012). Uno de los países que más promueve la agricultura urbana es Canadá. En Vancouver, una de las ciudades más verdes del mundo, existen beneficios tributarios para quienes arriendan terrenos o los utilizan para el desarrollo de esta 1

actividad, permitiéndoles pagar los impuestos como si se tratara de terrenos agrícolas, cuya tarifa es más baja que la de los urbanos. También se encuentra en ciudades como Toronto y Vancouver el uso de techos y terrazas de edificios para la plantación de huertas, lo cual se conoce como roof gardening o roof farming, y tiene como propósito, además de obtener alimentos, mejorar el medio ambiente y contribuir a la disminución del calentamiento global, ya que en verano reducen el uso de aire acondicionado de manera importante. En ciudades como Toronto y Montreal es usual la agricultura horizontal, en la cual no solo se cultivan plantaciones de la misma especie en distintos niveles sobre el mismo terreno para ahorrar espacio, sino que convive un mini ecosistema en el que, por ejemplo, se cultivan peces que nutren el agua que servirá para regar las plantas (Cockrall-King, 2013), las cuales a su vez limpian el agua, que puede ser utilizada nuevamente para los peces. La agricultura horizontal también permite el uso de tecnología, de manera similar a la producción industrial en línea. Alemania no se queda atrás. En Berlín la agricultura urbana se convierte en una tendencia para relajar el ritmo agitado de la ciudad, además de, como es obvio,

Ver: http://urbanhomestead.org/path-freedom

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obtener alimentos frescos con mejor sabor y ahorrar algún dinero. Existen huertas muy pequeñas con un diseño arquitectónico adecuado, en donde se logra producir el 66 % de los alimentos requeridos por una familia de 3 personas (Drury, 2011). En el Reino Unido existen huertas en los patios traseros de las casas, que llegan a producir hasta 15 000 dólares al año, en pleno centro de la ciudad. Una experiencia interesante es la de los viñedos urbanos, mediante la cual en varias casas se acuerda recoger la cosecha de uvas el mismo día, la cual se procesa en una planta para obtener vino orgánico, permitiendo a cada casa contar con unas 6 botellas de vino londinense, además de lograr una producción para la venta; en áreas industriales se desarrollan huertas comunitarias suficientemente productivas, para lo cual se utiliza al máximo el espacio existente, incluyendo palas de antiguas retroexcavadoras como materas gigantes. Para cultivar es necesario obtener polinizadores y, para ello, en Londres se practica la apicultura urbana, y existen concursos para premiar la calidad de la miel de diversas partes de la ciudad (Cockrall-King, 2013). En los Estados Unidos funcionan tanto granjas comunitarias como huertas familiares al interior de las casas. Un ejemplo interesante es el de una familia de 4 personas en Pasadena (California), en donde en tan solo 1200 metros cuadrados se producen 400 variedades de frutas y vegetales orgánicos, que suman 3 toneladas de alimentos al año, de manera que además de alimentar a la familia, la huerta produce un ingreso adicional de 20 000 dólares anuales. En las redes sociales reciben cerca de 6 millones de visitas mensuales, lo

La agricultura urbana, una estrategia mundial con beneficios para la salud cual muestra el interés creciente en auto cultivo de alimentos. El proyecto, Path to Freedom - Urban Homestead surgió en esta familia primordialmente para evitar consumir alimentos modificados genéticamente y proteger su salud1.

practica dicha actividad; en La Habana 90 000 personas participan en la agricultura urbana y periurbana, y en el 2013 se produjeron en la ciudad 6700 toneladas de alimentos (FAO, 2014).

En Detroit se utilizan algunos predios y fábricas abandonadas para el desarrollo de huertas comunitarias. Estas huertas existen en varios condados y con distintos propósitos. En Atlanta existen huertas comunitarias para integrar a la comunidad, enseñar a los niños la importancia del medio ambiente, e incluso como estrategia para disminuir la prostitución y la drogadicción (PBA, Atlanta’s PBS Station, s. f.).

la depresión de 1893, se destinaron terrenos para que desempleados pudieran cultivar huertas comunitarias, lo cual se replicó durante la gran depresión de los años 30; durante las dos guerras mundiales se estimuló nuevamente el programa y, en los años 40, el 40 % de vegetales y frutas consumidos por la población estadounidense provenía de estas huertas. Una política semejante se utilizó en el Reino Unido durante las dos guerras mundiales, y en la Alemania de principios del siglo XX también se impulsaron políticas para que en las ciudades se cultivaran alimentos (Zaar, 2011).

La agricultura urbana en economías en desarrollo

Si bien actualmente la agricultura urbana en estos países cumple propósitos como permitir una alimentación con mejores nutrientes, propendiendo a un buen estado de salud, además de constituir un hobby, mejorar el medio ambiente y el diseño arquitectónico de las ciudades, es importante destacar que en su momento esta estrategia permitió alimentar a las personas en períodos de escasez de alimentos. En los Estados Unidos, durante

Cuba fue uno de los primeros países en impulsar la agricultura urbana en América Latina. Con ocasión de la caída de la Unión Soviética y el embargo comercial, el país se quedó sin gasolina y sin posibilidades de importar comida. Por eso se impulsó esta actividad y, en ciudades como La Habana, permitió obtener el 90 % de los alimentos consumidos en la ciudad (Cockrall-King, 2013). Actualmente, el 40 % de las familias cubanas

En Antigua y Barbuda existe el Programa Nacional de Agricultura Doméstica, que busca entre otras eliminar la pobreza extrema y el hambre para el 2015, y que las personas vuelvan a consumir más fruta y hortalizas a cambio de los alimentos procesados y las dietas abundantes en grasas, azúcar y sal. Dos aspectos interesantes son: i) en el programa participan todas las clases sociales, y profesionales como abogados, médicos, pilotos, contadores, enfermeras y servidores públicos, y el 10 % de la población consume

En Ciudad de México la agricultura urbana es incipiente; sin embargo, el gobierno local está promoviendo el desarrollo de huertas en las azoteas de los edificios, incluyendo escuelas, museos y hospitales (FAO, 2014). En Ecuador la ciudad de Quito se destaca con 140 huertos comunitarios, 800 huertos familiares y 128 huertos escolares (FAO, 2014).

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Internacional alimentos producidos en casa, y ii) quedó demostrado que después de catástrofes naturales, como el huracán Earl en 2010, los cultivos en las casas fueron menos afectados y más fáciles de recuperar (FAO, 2014). En Tegucigalpa, Honduras, con el apoyo del Gobierno y de la FAO, la familia participante en el proyecto de agricultura urbana media pasó de un consumo diario de verduras y frutas de 110 gramos per cápita al inicio del proyecto, a 260 gramos, utilizando elementos reciclables como llantas de carros y botellas plásticas como materas, además de sistemas de goteo para el riego de las plantas, con el fin de hacer frente a la situación precaria de la población y contribuir con el proceso de reciclaje (FAO, 2014). Rosario, Argentina, es reconocida internacionalmente como un ejemplo de la buena integración

de la agricultura en el desarrollo urbano; es una de las pocas grandes ciudades de América Latina que ya incorporó la agricultura en la planificación del uso del suelo y en las estrategias de desarrollo urbano (Plan de Ordenamiento Territorial POT 2007-2017). La ciudad está construyendo un “cinturón verde” formado por huertos familiares, comunitarios y comerciales y parques huerta, y cuenta con la “Semana de la agricultura urbana”. También existen las “ferias de verduras libres de agroquímicos”, cuyas ventas en el 2013 ascendieron a 100 toneladas de verduras y 5 de plantas aromáticas (FAO, 2014). En Colombia se han desarrollado programas de agricultura urbana principalmente en Bogotá, Medellín y Cartagena. De acuerdo con la FAO, en su informe de 2014, 8500 familias en Bogotá producen alimentos para consu-

En los países desarrollados la agricultura urbana se realiza principalmente como una forma de obtener alimentos frescos y saludables, además de satisfacer otras necesidades, como son servir de hobby, mantener el ecosistema y propender a ciudades más verdes; mientras que en los países en vías de desarrollo esta estrategia cumple principalmente el objetivo de propender a la seguridad alimentaria y superar la pobreza. 102

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mo doméstico (FAO, 2014). Esta cifra debería ser ampliamente superada, si se tiene en cuenta que en el año 2007 cerca de 10 000 familias ya participaban en la agricultura urbana en la localidad de Ciudad Bolívar (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2007). La agricultura urbana, como estrategia para lograr la seguridad alimentaria, empieza a verse no solo en Latinoamérica, sino también en muchas partes del mundo. En Siria, por ejemplo, con ocasión de la crisis, muchas personas han perdido sus medios de subsistencia y los ahorros se han agotado. La FAO ha ayudado a 3000 familias en Damasco a reiniciar o mantener su producción doméstica de aves de corral; se trata del suministro de 15 gallinas y 50 kg de alimento. De esta manera, con la producción de huevo, la familia mejora su ingesta de proteínas y obtiene algunos ingresos (FAO, s. f.).. Como vemos, en los países desarrollados la agricultura urbana se realiza principalmente como una forma de obtener alimentos frescos y saludables, además de satisfacer otras necesidades, como son servir de hobby, mantener el ecosistema y propender a ciudades más verdes; mientras que en los países en vías de desarrollo esta estrategia cumple principalmente el objetivo de propender a la seguridad alimentaria y superar la pobreza. En el caso colombiano, esta estrategia se ha empleado principalmente para lograr satisfacer las necesidades alimentarias de población necesitada, y aun cuando varias familias se han beneficiado y nuestro país es referenciado de manera favorable por la FAO, los resultados —y si se quiere, los esfuerzos— son absolutamente tímidos, si se tienen

La agricultura urbana, una estrategia mundial con beneficios para la salud en cuenta el camino por recorrer y las ventajas que ofrece. Sin dejar de lado la agricultura tradicional, la cual además debe fortalecerse pensando en el mercado local y en la conquista del mercado extranjero, en Colombia debemos pensar en hacer de la agricultura urbana una estrategia que se tome las ciudades y los municipios, en todos los sectores sociales, para lo cual es necesario ahondar en las experiencias tanto de países ricos, como de países pobres, recordando que admite espacio para el desarrollo tecnológico, arquitectónico e incluso para la inversión, y que al mejorar la nutrición, los beneficios en salud no se harán esperar.

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Reseña

Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: El bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares desde la arista de líderes de organizaciones comunitarias y los profesionales de la salud vinculados a políticas, programas o proyectos en este campo, en los diferentes niveles de decisión y ejecución de los mismos, tanto en instituciones públicas como privadas.

Editores académicos: Gloria Molina Marín, Andrés Ramírez Gómez, Adriana Ruiz Gutiérrez

urante los años 2012 y 2013 se llevó a cabo una investigación titulada Decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Este estudio fue llevado a cabo en seis ciudades colombianas: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Pasto, Leticia y Medellín. El objetivo del mencionado estudio era comprender los procesos de toma de decisiones en asuntos de Salud Pública (SP), todo evaluado

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En este libro se presentan la metodología y los hallazgos del estudio, plasmados en cuatro sesiones y 14 capítulos. En la primera parte, se presentan los antecedentes y el marco conceptual de todo el estudio y la metodología empleada. El marco conceptual aborda como eje el entorno constitucional y la salud en el Estado Social de Derecho, realizando una revisión profunda de las leyes y la normatividad colombiana en torno a este tema, así como los antecedentes académicos que establecen la salud como bien público; a su vez, deja claras las relaciones entre los términos salud y SP, estableciendo que esta última es secundaria y que ambos, a pesar de ser conceptos diferentes, no se pueden entender de manera separada. Para los autores, el concepto de salud se centra en el individuo y se relaciona con el bienestar somático, psicológico y social de una persona; mientras que el concepto de lo público, entendido como aquello que interesa a todos, implica una definición de salud pública con un abordaje de la salud desde una perspectiva colectiva y poblacional.

La segunda parte expone los hallazgos de la investigación desde el capítulo 3 hasta el capítulo 11. En el 3 se realiza una descripción sociodemográfica y epidemiológica de las seis ciudades incluidas en el estudio; se encontró que la información de estas difiere en los resultados de los indicadores que se evaluaron, esto puede ser, según los investigadores, por las diferencias en el desarrollo del Sistema de Información en Salud (SIS) en cada ciudad, con marcadas diferencias en calidad y disponibilidad de la información. En cinco de las seis ciudades (excepto Leticia), se encontró que el comportamiento poblacional tiende a la disminución progresiva de la proporción de niños y jóvenes con un incremento de la población adulta mayor (tercera edad). También se encontró en estas mismas cinco ciudades una cobertura alta de servicios públicos, vacunación y de población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para las seis ciudades, las causas de morbilidad y mortalidad están dadas por problemas de salud evitables por medio de políticas de salud pública y programas de salud que controlen estos riesgos. En el capítulo 4 se abordan los temas de gobernanza y rectorías secundarias en SP y sus categorías. En esta parte del texto, los autores

Reseña proponen que la buena gobernanza en salud es la capacidad del ente rector para generar procesos de toma e implementación de decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, permitiendo estas minimizar la corrupción y producir equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud. Dentro de los hallazgos, destaca que la capacidad del Estado para articular los actores del sistema de salud para el adelanto de políticas públicas y programas en materia de SP es débil y con una limitada capacidad de rectoría y de gobernanza del Ministerio de Salud y de las secretarías del sector. Lo anterior puede ser la explicación del deterioro o estancamiento de los indicadores de SP en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) del país. También, en su revisión, los autores encuentran que el marco normativo es excesivo, complejo e incoherente, y que carece de respuestas a las necesidades locales por no contemplar las diferentes condiciones geográficas y socioculturales y la desiguladad económica, política, social e institucional de los diferentes municipios del país y de las regiones. También se destaca la debilidad de las secretarías de salud, lo cual es resultado de la fragmentación estructural de responsabilidades, recursos y actores con competencias asignadas en SP. A su vez, detectan problemas de articulación y cooperación entre actores y problemas del sistema de información, que impiden y limitan la capacidad de decisión a favor de la SP. En el capítulo 5 se describen los enfoques teóricos y metodológicos que cada ciudad ha dado a la SP. Se encontró que en las seis ciudades se reconoce la importancia de esta y que se han iniciado estrategias enfocadas en atención primaria en salud (APS), desarrollo humano, ci-

clo vital humano, promoción de la salud, prevención y manejo de riesgos, derechos humanos en salud, calidad de vida, género y diferencial por grupos poblacionales que superen el modelo curativo. Frente a estas estrategias se encontraron barreras, entre las que destacan el enfoque de economía de mercado, la segmentación de la población a través del aseguramiento, la fragmentación de responsabilidades y la competencia entre los actores del SGSSS. En materia conceptual, se encontraron dificultades en lo que significa SP, APS, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, adjudicando la responsabilidad de esta limitación a la débil formación del talento humano en SP. A lo anterior también se suman las interferencias clientelares, las condiciones laborales, la alta rotación, entre otros aspectos, como limitantes en la aplicación y los enfoques metodológicos de las acciones colectivas. El análisis de las políticas y programas en SP adelantado en las seis ciudades es abordado en el capítulo 6. Los autores consideran que

estas políticas y programas tienen como objetivo enfrentar las necesidades de la población mediante programas y acciones concretas, lideradas y coordinadas por los entes rectores de salud, y desarrolladas e implementadas por los actores del sistema. En las seis ciudades se han planteado y desarrollado varias políticas y programas en SP, las cuales son construidas desde diferentes enfoques teóricos y metodológicos, pero centradas en acciones específicas, las cuales responden a problemas y propósitos puntuales y a las directrices de cada administración. A pesar de esto, no se identificaron políticas globales e integrales de SP: los programas son de corto plazo, discontinuos, fragmentados e independientes unos de otros; esto se traduce en aumento de los esfuerzos y recursos requeridos. A lo anterior se le debe sumar los pocos avances en el monitoreo y la evaluación de los procesos, así como de sus resultados e impactos. En el capítulo 7 se abordan las características del acceso y la calidad de los programas de SP. En esta parte de la investigación se identificó el interés que tienen las secreta-

El objetivo del estudio era comprender los procesos de toma de decisiones en asuntos de Salud Pública (SP), todo evaluado desde la arista de líderes de organizaciones comunitarias y los profesionales de la salud vinculados a políticas, programas o proyectos en este campo. Conexxión n Número 6

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Reseña rías de salud por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP. Para superar los retos en este sentido, han venido desarrollando estrategias que buscan mejorar la infraestructura, acciones de atención extramural, priorización de poblaciones vulnerables, entre otras. Sin embargo, se han detectado barreras administrativas, geográficas, económicas y del aseguramiento para acceder a los programas de SP, lo cual contrasta, según los autores, con las altas coberturas de aseguramiento y el desarrollo de estrategias para mejorar el acceso efectivo a dichos programas. El estudio también contempló las características de la gestión del talento humano en SP. Este tema es abordado en el capítulo 8, y su tratamiento se divide en cuatro partes: en la primera se describen los conceptos claves acerca de la gestión del talento humano en salud y el marco normativo que regula esta actividad en Colombia, luego se realiza un análisis de los principales temas de interés acerca de este tópico, en la tercera sección se presentan los hallazgos en la investigación y, finalmente, se realiza la discusión de lo encontrado en el estudio frente a lo abordado en la revisión de la literatura. En lo encontrado, se observa una variabilidad y desigualdad en las condiciones laborales, relacionadas no tanto con el nivel de competencia y responsabilidades en SP, sino también con las directrices administrativas, las políticas nacionales de gestión del talento humano, las limitaciones en la planificación del recurso humano, la disponibilidad de recursos financieros de las entidades y las prácticas clientelistas. En el capítulo 9 se aborda el tema de dimensión política de las decisiones en SP y la influencia de los

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intereses clientelistas y privados. Se concluye que, debido al clientelismo, las personas delegadas en algunos cargos en SP no cumplen con los requisitos técnicos y axiológicos que garanticen el cabal desempeño de sus funciones; a esto también debe sumársele la inestabilidad laboral que permite a los partidos políticos mantener la práctica mencionada. Los autores también hacen ver la asociación existente entre la SP y una serie de eventos políticos y económicos, por lo cual aquella no es ajena a prácticas, intereses y motivaciones de los actores políticos y de grupos económicos. La participación social hace que los individuos pasen a ser actores por tener la oportunidad de identificar intereses, expectativas y demandas comunes; también se les reconoce la capacidad de realizar acciones colectivas de manera autónoma frente a otros actores sociales y políticos. Este es el eje sobre el que se aborda el capítulo 10, donde se evalúa la participación comunitaria en salud. Los autores encontraron que existe una diversidad de escenarios de salud institucionalizados para la participación comunitaria, pero con limitaciones de la comunidad para incidir en la toma de decisiones. Lo más frecuente es que el nivel de participación queda en la consulta, pero la intervención en la gestión, implementación y evaluación de las políticas públicas y en la toma de decisiones es mínima. Las veedurías y el control social tampoco tienen un impacto importante, lo cual puede deberse a su dispersión y a la debilidad de su capacidad técnica para el seguimiento y la evaluación de resultados. En el capítulo 11 se abordan los aspectos morales y éticos que intervienen en los procesos de toma de decisiones en Salud Pú-

blica. Los autores consideran que se debe trabajar en la formación de una identidad cultural para facilitar la toma de decisiones éticas que garanticen los derechos sobre las exigencias del mercado. En la tercera parte del libro, capítulo 12, se expresan diferentes narrativas y experiencias de programas y políticas en SP de algunos profesionales de la salud. El capítulo 13 plantea una discusión en torno a los hallazgos y aspectos más relevantes de la investigación y unas conclusiones generales. Entre los temas analizados se encuentran: la tensión entre el modelo económico neoliberal y el contexto político del Estado Social de Derecho; el predominio de los intereses particulares y del mercado sobre el interés común, lo que afecta la SP; la disminución del papel del Estado y su capacidad institucional para liderar el sistema de salud en general y, en él, la SP como uno de sus pilares; la captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados; las tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento con los enfoques en SP, y la problemática en la gestión del talento humano en SP. Finalmente, en el capítulo 14, se exponen las recomendaciones para un modelo en SP integral e integrador, fundamentado en la promoción, la prevención y la APS. Este libro sin lugar a duda recoge una información valiosa para el país, y expone la situación actual de la SP en seis ciudades diferentes de Colombia, haciendo un análisis integrador entre lo político, lo ético, lo moral y lo técnico; y deja ver cuales son las barreras para la gestión en SP y los avances obtenidos gracias al esfuerzo de los diferentes actores. §

Reseña

Modelos de contratación en servicios de salud de las prestaciones y la sostenibilidad financiera de los participantes.

Autores: Jaime Arias Ramírez, Héctor Eduardo Castro Jaramillo, David Bardey, Ramón Abel Castaño, Álvaro López Villa, Carlos Estrada Sarmiento, Mauricio Vélez Cadavid, Arturo Rico Landazábal, Diego Arribas San Segundo, Olga Lucía Zuluaga, Leonardo Palacios Sánchez, Piedad Lucía Bolívar Góez y Santiago Barragán Fonseca. Bogotá: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y Universidad Jorge Tadeo Lozano, 2014. 175 pp.

l libro Modelos de contratación en servicios de salud ha sido escrito por profesionales expertos en relaciones contractuales entre los diferentes actores de los sistemas de salud. Tiene como propósito ilustrar los diferentes modelos de contratación utilizados en Colombia y en el mundo, resaltando los beneficios y desventajas de cada uno de ellos, al igual que los escenarios ideales para su implementación en procura de la efectividad del sistema, la eficiencia de los actores, la calidad

Esta publicación contiene doce capítulos, en donde se relatan uno a uno los modelos de contratación más utilizados en los servicios de salud, y contiene además un marco introductorio en donde se realiza una comparación detallada de los mismos. Dos de los capítulos describen herramientas para el ajuste de riesgo en la relación contractual entre pagadores y prestadores. Finalmente, se presenta una experiencia exitosa de relacionamiento contractual entre una institución de salud y sus proveedores. En la introducción se describen los mecanismos de pago para profesionales de la salud, los mecanismos de pago a hospitales e instituciones de salud y los mecanismos combinados de pago. En este apartado se deja en evidencia que algunos modelos de contratación pueden promover que las organizaciones o los trabajadores de la salud procuren incrementar la demanda de servicios, lo que genera un potencial impacto en las finanzas del sistema, mientras que otros pueden incentivar proveer menos de lo necesario, reduciendo así la calidad de los servicios prestados. En el capítulo 1, el autor hace referencia a la selección adversa, la discriminación de los riesgos, la selección de los riesgos y el riesgo moral como las fallas del mercado competitivo dentro del aseguramiento en salud. Al final, el autor explora diferentes posibilidades de mercado ideal para el sistema de aseguramiento colombiano.

En el capítulo 2 se realiza una descripción de la capitación tradicional como mecanismo contractual entre el pagador y el prestador, los elementos y características principales de la capitación global y la capitación parcial, y posteriormente se señalan los incentivos positivos y perversos que se pueden crear a causa de la transferencia del riesgo primario y del riesgo técnico al prestador por parte del pagador. Al finalizar este capítulo, se mencionan los mecanismos de gestión a implementar para que predominen los incentivos positivos y para prevenir y corregir los incentivos perversos. El Presupuesto Global Prospectivo (PGP) se define y se describe en el capítulo 3 de este libro, en donde se plasman sus categorías, sus incentivos, sus mecanismos de distribución de riesgos, sus ventajas y sus desventajas. Las diferentes modalidades de pago por servicios llevan implícitos diferentes incentivos que afectan la conducta de los agentes del sistema: así lo relata el autor en el capítulo 4. Los incentivos que esta modalidad de pago ofrece para incrementos en el volumen de los servicios no proporcionan efectos negativos en salud en todas las áreas, pues este puede llegar a ser un modelo de contratación ideal para actividades que buscan la prevención y la detección temprana de enfermedades. En el capítulo siguiente se explica cómo la mejor forma de pago es, primero, la que está alineada con el objetivo asistencial deseado y, seConexxión n Número 6

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Reseña

En este escrito se resalta cómo la medición del desempeño en salud se utiliza para diferentes fines, como la comparación de prestadores y aseguradores, la rendición de cuentas a entes de control y usuarios, la selección de proveedores a contratar y también para establecer un diferencial por el pago de servicios. gundo, la que se puede administrar pertinentemente, pues no existe metodología alguna que perdure por siempre si no se administra eficientemente. Se define el pago por paquete como el reembolso que hace el pagador al prestador de una tarifa fija predefinida, con base en unos costos esperados, por la atención de prestaciones asociadas a un episodio clínico. Igualmente se definen los servicios y eventos ideales para contratar mediante esta metodología y las inclusiones que debe tener el pago por paquete para una adecuada definición y administración. En este escrito se resalta cómo la medición del desempeño en salud se utiliza para diferentes fines, como la comparación de prestadores y aseguradores, la rendición de cuentas a entes de control y usuarios, la selección de proveedores a contratar y también para establecer un diferencial por el pago de servicios. Mediante el pago por desempeño se puede asociar la calidad de los servicios a la remuneración, buscando mejores resultados en salud; sin embargo, se identifican

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también limitaciones, como la posible sobreutilización de servicios y la fragmentación de la atención. Por este motivo, en el capitulo 6 se describen los aspectos a tener en cuenta en el diseño de mecanismos de pago por desempeño. En varios países del mundo se han venido utilizando herramientas para ajustar el riesgo financiero en los modelos de contratación, es por esto que en los capítulos 7 y 8 se describen las herramientas de agrupación por diagnósticos relacionados (DRG) y por riesgo clínico (CRG), respectivamente, como mecanismos de ajuste. Estas herramientas constituyen un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes a tratar con el costo que puede representar su asisten-

cia, teniendo en cuenta su riesgo clínico y su nivel de complejidad. En los capítulos finales del libro, se realiza un recuento de la normativa colombiana referente a la formación de los profesionales en ciencias de la salud y las diferentes modalidades de contratación del talento humano, resaltando la importancia de las relaciones universidad-hospital universitario, de una adecuada relación contractual entre la organización y el trabajador que proteja los derechos de estos últimos, de los incentivos para el personal que está en formación y de los incentivos para el personal que ya se encuentra trabajando en el sector. Un contrato equivocadamente concebido, deficientemente elaborado y mal ejecutado puede tener consecuencias jurídicas, administrativas, financieras y de servicio nefastas. El tipo de contratación ideal es aquel en el que al final ganan todos: los pacientes, el sistema de salud, los aseguradores, los prestadores, el talento humano y demás proveedores. Por lo anterior, el libro Modelos de contratación en servicios de salud se convierte en una herramienta útil que permite orientar a los actores del sistema de salud en la búsqueda de un contrato, convenio o acuerdo acertado, ágil, claro y efectivo en condiciones justas y beneficiosas para todas las partes, y que finalmente se traduzca en incentivo para la prestación de servicios de calidad al menor costo posible. §

En los capítulos finales del libro, se realiza un recuento de la normativa colombiana referente a la formación de los profesionales en ciencias de la salud

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