Modelos de Contratación en Salud by ACEMI

Modelos de contrataci贸n en servicios de salud 2014

Una publicación de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y de la Universidad Jorge Tadeo Lozano. Jaime Arias Ramírez Presidente ejecutivo de Acemi

Cecilia María Vélez Rectora de la UJTL

Modelos de contratación en sistemas de salud 2014 isbn: 978-958-57558-4-0 Autores: Héctor Eduardo Castro Jaramillo, David Bardey, Ramón Abel Castaño, Álvaro López Villa, Carlos Estrada Sarmiento, Mauricio Vélez Cadavid, Arturo Rico Landazábal, Diego Arribas San Segundo, Olga Lucía Zuluaga, Leonardo Palacios Sánchez, Piedad Lucía Bolívar Góez y Santiago Barragán Fonseca.

Primera edición: mayo de 2014 © Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) Calle 104A N.º 21-47 E-mail: info@acemi.org.co www.acemi.org.co Catalogación en la Publicación Universidad Central Modelos de contratación de servicios de salud : facilitando la relación entre pagadores y prestadores / Jaime Arias Ramírez … [y otros doce] ; edición Andrés Mauricio Álvarez Peña, coordinación editorial Edna Rocío Rivera Penagos. -- Bogotá : ACEMI ; Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano, 2014. 176 páginas : ilustraciones ; 28 cm. ISBN: 978-958-57558-0-2 1. Sistemas de Salud - Colombia 2. Salud – Aspectos económicos - Colombia 3. Atención médica – Aspectos económicos – Colombia 4. Financiación de la salud - Colombia I. Arias Ramírez, Jaime II. Álvarez Peña, Andrés Mauricio, editor III. Rivera Penagos, Edna Rocío, coordinación editorial IV. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) V. Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano 362.04252–dc23

PTBUC/RVP

Producción editorial Edición Andrés Mauricio Álvarez Peña Coordinación editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseño Jairo Iván Orozco Arias Corrección de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Impresión Editorial Xpress Impreso en Colombia – Printed in Colombia Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o transmitida por sistemas de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de los editores. Los argumentos y opiniones expuestos en este documento son de exclusiva responsabilidad de los autores, y reflejan su pensamiento y no necesariamente el de Acemi.

Prefacio Jaime Arias RamĂrez*

Presidente ejecutivo de Acemi.

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n un sistema de salud como el colombiano, en el que en un ambiente de mercados regulados concurren infinidad de agentes y de actores, los modos de contratación entre estos adquieren relevancia y determinan en alto grado la efectividad del sistema, la eficiencia de los actores, la calidad de las prestaciones y la sostenibilidad financiera de los participantes, es decir, de las partes contratantes y del mismo sistema. El tipo de contratación, las responsabilidades adquiridas por quienes suscriben los contratos, las condiciones de lugar, modo y tiempo de los acuerdos, los tarifarios (cuando existen), las modalidades de pago, los mecanismos de revisión y auditoría, el cumplimiento de los términos acordados y las penalidades por incumplimiento constituyen incentivos importantes o razones de desestímulo que imprimen dinámicas diferentes al funcionamiento de los servicios. Los contratos existen en todos los niveles en los que se cumplen las operaciones tanto de aseguramiento como de prestación de servicios, suministros y apoyo administrativo y logístico, comenzando por el contrato maestro de seguro (implícito) entre el Fosyga y los aseguradores, luego los que se suscriben entre aseguradores y prestadores y, finalmente, entre estos y los trabajadores, fuera de los numerosos contratos de servicios en todos los niveles. Este libro que acompaña al curso preparado por la Universidad Jorge Tadeo Lozano y Acemi ha sido escrito por expertos en los diferentes tipos de contratación, y se refiere principalmente a los contratos que suscriben las aseguradoras con los prestadores y proveedores y, en el nivel de servicios, a la contratación con el personal administrativo de atención a la salud. Desde la visión jurídica coexisten diferentes modalidades de contratación, unas enmarcadas en las normas públicas y otras en las privadas, imprimiendo mayor complejidad y detalle al asunto. Un contrato equivocadamente concebido, deficientemente elaborado y mal ejecutado puede tener consecuencias jurídicas, administrativas, financieras y de servicio negativas. El conjunto de la contratación determina a la vez el éxito o fracaso del sistema de salud. En Colombia, hasta ahora no le hemos prestado suficiente atención a la contratación dentro del sector salud, por lo cual se incurre en enormes sobrecostos y se ignoran las ventajas de aprovechar los incentivos que produce un contrato adecuado.

En el campo de los servicios de salud han pasado algunas décadas desde cuando imperaban las asignaciones presupuestales y las organizaciones de servicio asignaban los pagos por la vía del presupuesto de gastos, que se cumplía regularmente, pero con incentivos mínimos a la productividad y a la eficiencia. Más tarde, y hasta el momento actual, la contratación por servicios dispensados

Prefacio

o “fee for services” ha sido la predominante, y solo recientemente —y más bien por la vía de la excepción— comienzan a surgir formas alternativas de compra de servicios, muchas de las cuales se han experimentado desde hace años en otros países. El tipo de contratación ideal es aquel en que al final ganan todos: los pacientes, el sistema de salud, los aseguradores, los prestadores y proveedores. Equivocadamente algunos actores piensan que la contratación es un juego de suma cero: “yo gano a expensas del otro”, y esa es una forma desfigurada de lo que debe ser un convenio o acuerdo llevado a la formalidad jurídica del contrato. Lo que debe buscarse son condiciones justas, beneficiosas para todas las partes, mecanismos ágiles, claros y sencillos de ejecución y de interpretación y, pensando más allá, fórmulas de acuerdo que incentiven servicios de calidad al menor costo posible, que sean efectivos y a la vez financiables. El pago por servicios es la fórmula más tradicional y sencilla, no solo para corroborar el servicio prestado sino para calcular el precio; en muchos casos es la mejor opción si existen costeos válidos. Esta modalidad ha evolucionado desde el pago por una actividad o procedimiento hasta el pago por paquetes de procedimientos, o inclusive por episodios de atención o por patologías. En la medida en que las actividades médicas se estandaricen y se vaya llegando a lo que se denomina “medicina de precisión”, será más sencillo determinar cuál es el costo real de la atención, y con base en ese costo se podrán fijar tarifas ciertas, dejando desde luego unos márgenes de negociación para atender circunstancias particulares. El problema con los pagos por servicios y aun por paquetes es que estimulan la mayor facturación por parte de los prestadores, y no se estimula la productividad ni la eficiencia, ya que entre más se facture más se gana. En el libro se exploran otras formas de compra de servicios, muchas de las cuales se han experimentado en el país, comenzando por los “pagos prospectivos” tan empleados en el “Medicare” y “Medicaid” de Estados Unidos, y los pagos llamados “capitados”, que pueden significar un simple traslado del riesgo del asegurador al prestador si no se incluyen cláusulas que exijan resultados en salud, y que suelen constituir un estímulo para que el contratista ejecute el contrato solo hasta el límite de su monto en perjuicio del afiliado, al que se le imponen barreras de acceso o se le ofrecen servicios parciales. Un capítulo del libro está dedicados al pago basado en grupos relacionados de diagnóstico ajustados por desviaciones, metodología desarrollada en la Universidad de Yale hace casi medio siglo, basada en contratos comerciales

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que determinan el costo efectivo de todos los insumos que se requieren para atender diferentes tipos de patologías (más de 600 actualmente) y que facilitan la interpretación de los contratos, a la vez que crean incentivos para que los prestadores adopten esquemas más efectivos y eficientes. En nuestro país se viene proponiendo que los pagos involucren una especie de bonificación por buen desempeño o por resultados logrados en relación con el estado de salud de los pacientes. Esta propuesta debe ser aplicada progresivamente, tal vez comenzando por resultados contra objetivos exigidos, muchos de los cuales se relacionan con la calidad de las intervenciones más que con los efectos de las mismas. En el futuro se puede avanzar hacia premiar algunos resultados, como sería la disminución en el número de readmisiones hospitalarias, o la aparición de comorbilidad. Más adelante, se debería llegar a la medición de mejorías en la condición de los pacientes, por ejemplo en evitar el avance de pacientes renales de estado 3 a los estados 4 y 5, o en el largo plazo resultados en el estado de salud de grupos de afiliados, con ediciones más elaboradas sobre el impacto de los planes de salud en los afiliados de una aseguradora. Además, el presente documento se ocupa de los contratos laborales que ocurren principalmente en los centros asistenciales, sean estos ambulatorios u hospitalarios. Las normas legales y la interpretación constitucional han obligado a desmontar aquellas formas de vinculación que no contemplan las condiciones básicas de una relación laboral formal ajustada al Código del Trabajo. Se volvieron comunes las formas de vinculación informal, es decir, los contratos comerciales por servicios o la contratación indirecta por medio de cooperativas de trabajo o asociaciones de profesionales, buscando disminuir el impacto de los pagos a los trabajadores y, sobre todo, los impactos de las prestaciones legales y extralegales.

Un aspecto adicional es el relacionado con la medición de los servicios prestados y la autorización de los pagos. En las últimas dos décadas han surgido y crecido los servicios de auditoría médica y administrativa, ya sea ex post o concurrente, con el objeto de corroborar que se prestaron servicios pertinentes, de buena calidad y a los precios convenidos. Esta práctica de comprobación y evaluación es necesaria y útil, pero puede convertirse en una estrategia para denegar pagos o para demorarlos, por lo cual ha sido incluida en este trabajo. Finalmente, es necesario considerar el difícil pero ineludible tema de las carteras morosas entre los agentes que, a la larga, distorsionan los flujos normales que deben tener los pagos y entorpecen la operación.

Prefacio

Esperamos que con este libro se permita un mejor entendimiento de la importancia de los sistemas de compra de servicios y de las formas de contrataci贸n en el sector salud de Colombia y facilite mejores relaciones profesionales y comerciales entre los diferentes actores del sistema.

Jaime Arias Presidente Ejecutivo de Acemi

Introducción Héctor Eduardo Castro Jaramillo*

Médico con Maestría en Políticas de Salud, Planificación y Financiación, Maestría en Salud Ocupacional, y candidato a doctor en Sanidad y Política Pública. Director del Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud.

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ace algún tiempo tuve la posibilidad de leer el libro Freakonomics. En él, los autores relataban cómo existe un lado oculto de todas las cosas. En uno de sus primeros capítulos, dicho libro mencionaba cómo existe un lado oculto en los incentivos; a veces queremos castigar o premiar un comportamiento estableciendo recompensas o penalidades, pero termina “saliéndonos el tiro por la culata”, expresión coloquial, pero que resulta relevante cada vez que debemos establecer o diseñar contratos o mecanismos de pago entre un contratante o comprador de servicios y un contratista o proveedor de los mismos. Un grupo de economistas en Haifa, Israel, desarrolló un interesante estudio que ejemplifica la complejidad implícita en los incentivos. En una guardería infantil cualquiera de ese país, existía una política que exigía a los padres de los niños recoger diariamente a sus hijos a las 4:00 de la tarde. No obstante, con cierta frecuencia varios de los padres llegaban tarde, ocasionando trastornos logísticos y sobrecostos a la institución. ¿Qué incentivo podría implementarse entonces para modificar este comportamiento? La solución ideada por los investigadores fue la introducción de una multa de 3 dólares por cada vez que un padre llegara más de 10 minutos tarde a recoger a su hijo. ¿Qué cree usted que ocurrió? Después de la introducción de la multa el número de padres que llegaba tarde aumentó, de hecho se duplicó. Evidentemente el incentivo propuesto había fallado. De alguna manera la economía y la contratación tienen mucho que ver con los incentivos: existen incentivos positivos y negativos, y todos estos pueden quedar plasmados a través de convenios que formalicen la relación contractual entre las partes. Un incentivo no es nada más que un mecanismo para lograr que las personas hagan más de algo bueno y menos de algo malo. Existen en general tres grandes tipos de incentivos: los económicos, los sociales y los morales. Usualmente, los mejores son los que combinan un poco de los tres.

Volviendo al ejemplo anterior, podríamos concordar en que probablemente una multa de solo 3 dólares es muy baja (al menos en Israel) para modificar el comportamiento indeseable de llegar tarde, por un costo tan bajo un padre con un solo hijo en la guardería podría darse el lujo de llegar tarde todos los días y pagar 60 dólares al mes, mientras que una niñera particular no le cobraría menos de $100 por un día. Una multa de $100 dólares probablemente habría sido más efectiva, pero habría generado bastante malestar y deserción entre los padres y sus hijos.

Introducción

La multa de 3 dólares representó otro problema, y es que pagar este valor sustituyó al incentivo moral de la culpa de llegar tarde; además, como el número de padres impuntuales aumentó ostensiblemente, de alguna manera el incentivo social de “¡qué penar ser el único que llega tarde!” desapareció. Después de siete semanas de ensayos, la multa finalmente fue eliminada. ¿Qué cree usted que pasó esta vez? El número de padres impuntuales no se modificó, ahora podían llegar tarde, no pagar multa y además no sentirse culpables. El peor escenario posible confabuló para hacer de este pequeño incentivo un desastre. Este capítulo introductorio da cuenta de cómo la función de contratación o compra (purchasing) al interior de los sistemas de salud es tan importante como cualquiera de las otras, menciona además los fundamentos de la teoría económica detrás de los incentivos y las relaciones contractuales en salud; posteriormente da cuenta, sin ser exhaustivo, de los diferentes mecanismos de pago o contratación publicados en la literatura, finalmente hace algunas consideraciones que pudieran ser de interés en nuestro contexto.

1. Las funciones de los sistemas de salud: ¿dónde se enmarca la contratación o compra de servicios? Un sistema de salud se entiende como el conjunto de actores, instituciones y recursos involucrados en acciones de salud cuyo interés primario es la mejora de la misma (Murray, 2000); para efectos de este capítulo, el modelo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñado por Murray y Frenk será utilizado para ilustrar en cuál de las funciones de los sistemas de salud se enmarca la contratación o compra de servicios. Este análisis de cuatro funciones simplifica de una manera sencilla la compleja dinámica de los sistemas de salud. De acuerdo con este modelo, se considera que los sistemas de salud dan cuenta de las siguientes funciones: §§ La rectoría. Hace referencia al establecimiento de políticas que definan la visión y dirección del sistema; incluye la regulación, la vigilancia, la evaluación de resultados y la diseminación de la información. Casi de manera invariable, esta función es responsabilidad de los ministerios o secretarias de salud en diferentes países o regiones del mundo. §§ El financiamiento. Esta función busca proteger a la población del gasto catastrófico o de los emprobrecedores asociados a la demanda de servicios de salud, cada vez que la enfermedad sobrevenga. Esta función está, a su vez, conformada por tres componentes: el recaudo de ingresos (re-

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venue collection) en forma de prepago, de una manera eficiente y equitativa, con el fin de proteger de manera progresiva a la población más pobre del empobrecimiento derivado de la enfermedad catastrófica; la mancomunación de recursos recaudados (pooling), orientada a reducir el riesgo financiero y a redistribuir el ingreso entre diferentes grupos sociales, con el fin de promover la equidad; y la contratación o compra de servicios (purchasing), en aras de asignar los recursos para la prestación de servicios de una manera eficiente y que promueva la equidad de acceso de los usuarios del sistema. §§ La generación de recursos. Hace referencia a asegurar la suficiencia de recursos físicos (infraestructura) y humanos, de tal manera que se garantice la prestación de servicios de salud en condiciones de calidad y eficiencia. §§ La prestación. La provisión o prestación de servicios de salud propende a que esta se haga en condiciones adecuadas y de manera oportuna. Cabe anotar que, desde hace varias décadas, los Gobiernos de diferentes países han descentralizado, desconcentrado o delegado prácticamente todas estas funciones, permitiendo que los sectores público, mixto y privado participen de manera más activa en la organización de los sistemas de salud. Cada país tiene una mezcla compleja y única de estas cuatro funciones. En Colombia, la función de rectoría permanece en los entes gubernamentales de orden nacional y regional; la de financiamiento está dividida entre varios actores e instituciones, así: son responsables del recaudo de recursos en el Régimen Contributivo las EPS (por delegación del Fosyga), y en el caso del Régimen Subsidiado comparten dicha responsabilidad los entes territoriales y la administración tributaria nacional. El establecimiento de un fondo común (pooling) es garantizado por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) para todas aquellas instituciones obligadas a compensar; además, dicho organismo ejecuta un mecanismo de ajuste de riesgo por rango etario, género y localización geográfica, entre otros. La compra de servicios de salud, por su parte, recae en los aseguradores y prestadores que contratan y subcontratan la prestación de servicios y el suministro de insumos con proveedores (ver figura 1).

La provisión o prestación en el Plan Obligatorio de Salud (POS) la desarrolla una heterogénea gama de prestadores de servicios públicos, mixtos o privados, con diferentes niveles de complejidad, calidad y grado de especialización. Este balance público-privado de la prestación también prevalece para

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los planes adicionales de salud (PAS) que se financian con fuentes voluntarias de los afiliados (ver figura 2). Figura 1. Funciones de los sistemas de salud

Rectoría/Gobernanza Mancomunación de recursos (Pooling)

Compra de servicios (Purchasing)

Reglas e implementación por diferentes organizaciones Acceso financiero.

Recaudo suficiente, equitativo y eficiente.

Compra/prestación equitativa y eficiente.

Financiamiento

Recaudo de ingresos (Revenue collection)

Generación de recursos Prestación Fuente: OMS (2001) - Kutzin (modificada por el autor)

Figura 2. Balance financiación provisión POS y PAS en Colombia

Mezcla entre tipo de financiamiento y provisión

Público

Tipo de provisión Público

Privado

Impuestos/ seguridad social con prestadores públicos

Impuestos/ seguridad social con prestadores privados

Privado

Tipo de financiamiento Aseguramiento privado con prestadores públicos

POS PAS

Aseguramiento privado con prestadores privados

Fuente: Donaldson (2005, modificado por el autor)

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En un contexto como el nuestro, en el que existe un número importante de transacciones en el POS, los PAS y sus proveedores, y dada la subcontratación de la cual es objeto el sector prestador, el componente de compra de servicios o contratación en salud ocupa un papel importante para garantizar que los incentivos adecuados sean puestos en marcha con el fin de alcanzar los más altos niveles de eficiencia y calidad al interior de nuestro sistema.

2. Consideraciones económicas sobre los modelos de contratación Como se describió anteriormente, un incentivo es un mecanismo que motiva un particular curso de acción o promueve que las personas se comporten de cierta manera. Al referirnos a la prestación de servicios de salud (en términos de la calidad y la cantidad de servicios producidos), algunos incentivos pueden promover que los trabajadores de la salud procuren incrementar la demanda de dichos servicios, lo que genera un potencial impacto en las finanzas del sistema; otros pueden incentivar proveer menos de lo necesario, reduciendo así la calidad de los servicios prestados. La teoría económica nos sirve para entender la dinámica que surge al diseñar mecanismos de pago a prestadores de servicios de salud. Una de las teorías que mejor ilustra este fenómeno es la que describe la relación agente-principal, esta relación emerge cuando una de las partes (principal) desea que una contraparte (agente) realice en su nombre una actividad específica para alcanzar sus objetivos. Los intereses de ambas partes pocas veces están alineados, debido a que la tarea a realizar deberá beneficiar directamente al principal, pero resultará costosa para el agente, quien debe hacer algún tipo de esfuerzo para desarrollarla (Lagarde, 2011). Además de intereses divergentes, la relación de agencia se caracteriza por asimetría de información entre agente y principal. Normalmente el principal no puede observar el desempeño del agente, y no sabe si realmente el agente ha hecho por él su mejor esfuerzo, por lo que se hace difícil medir y evaluar objetivamente el desempeño de este. El interrogante que subyace entonces a esta relación es cómo motivar al agente para que actúe en línea con el interés del principal, o cómo diseñar incentivos que alineen los intereses de las dos partes.

En la típica relación médico-paciente, el principal (paciente) es incapaz de decidir con base en sus preferencias y la información que posee cuánto y cuándo demandar los servicios que serían más convenientes para su condición

Introducción

de salud. Es así como este delega en un agente (su médico) para que sea él quien seleccione los servicios de salud más pertinentes de manera eficiente y oportuna. No obstante, muchas veces este mismo agente también es quien provee los servicios que el paciente necesita. Contar con un agente mejor informado actuando en nombre del principal resultaría entonces más conveniente que demandar dichos servicios de salud de manera independiente (Folland, Goodman and Stano, 2007). La relación de la agencia también ocurre entre terceros pagadores y proveedores de servicios de salud. Usualmente, el tercer pagador desea que el prestador provea servicios de alta calidad usando aquellos abordajes que resulten más costo-efectivos. Para buscar su mayor beneficio, existe el supuesto de que los prestadores maximizarán su esfuerzo para aumentar sus ingresos, no obstante —ya que existe asimetría de información—, dado que solo el agente tiene información completa sobre la condición de salud del paciente y el conocimiento médico para definir el tratamiento necesario, evaluar su desempeño se hace tarea difícil. Normalmente, los prestadores (profesionales o instituciones) no asumen el costo financiero de los servicios que proveen, por lo que es frecuente que los intereses del principal (tercer pagador) y del agente (prestador) en este caso no estén necesariamente alineados. En un sistema de tercer pagador existe poco incentivo para que sea el paciente quien monitoree servicios de salud que pudieran considerarse potencialmente innecesarios, por cuanto el paciente usualmente no incurre directamente en los costos para sufragar la atención que recibe. Es por esto que existe el riesgo de que el nivel óptimo de atención en salud no se alcance por parte del prestador o proveedor del servicio a través de la dinámica de la relación agente-principal. El pago a prestadores y su análisis se fundamentan en la teoría económica de contratos e incentivos financieros que ha sido ampliamente estudiada por diferentes autores (Milgrom and Roberts, 1992; Pratt and Zeckhauser, 1985; Sappington, 1991). Es bien sabido que, ya sea el Gobierno u otro tipo de pagador, está interesado en mantener los costos lo más bajos posible, en la medida en que no se afecte la calidad de los servicios provistos por los prestadores (Chalkley and Malcomson, 1998). Los incentivos financieros, si se diseñan apropiadamente, pueden reducir el impacto del riesgo moral por parte del prestador que está siendo observado e incrementar los estándares de calidad. Si bien la economía está más enfocada a los incentivos de tipo financiero, existen también incentivos morales y sociales.

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Los mecanismos de pago constituyen contratos que llevan incentivos implícitos. Pueden involucrar a proveedores individuales u organizaciones de prestadores individuales, a pagadores que a su vez fungen como prestadores, a aseguradores o al Gobierno mismo. Otros mecanismos descritos para reducir la asimetría de información son la auditoría, la socialización o divulgación de desempeño y la posibilidad de terminación de contratos (estos últimos no serán abordados en este capítulo). Tanto el nivel de pago (tarifa) como la estructura del mismo (mecanismo) son características a considerar al diseñar incentivos. Los siguientes apartes de este capítulo se enfocan en los mecanismos, cuyo diseño usualmente depende de la facilidad para monitorear y medir el desempeño del contratista, el grado de aversión al riesgo por parte del prestador y la complejidad para alcanzar el resultado final esperable (Prendergast, 1999).

3. Modelos y tipos de contratación y compra de servicios en salud: la evidencia mundial Existen tantos mecanismos para contratar y pagar a prestadores como diferentes tipos de prestadores. Esta sección describe los hallazgos de la literatura sobre cómo contratar y pagar a individuos (médicos y demás personal de la salud) y a instituciones prestadoras de baja y de alta complejidad. Existen mecanismos de pago retrospectivos, que cubren todos los costos al prestador y suponen un incentivo muy bajo para contener costos y producir la cantidad óptima de servicios; por otro lado, hay mecanismos prospectivos y fijos de pago, en los que el prestador retiene los ahorros, estos suponen un incentivo fuerte para minimizar costos de producción, esta consideración aplica de manera empírica para prestadores, ya sean organizaciones o individuos (Ellis y McGuire, 1986).

3.1

Mecanismos de pago para profesionales de la salud

En este amplio espectro se encuentran, en los extremos, el pago por actividad, la capitación, los salarios y el pago por desempeño, acompañados de todos los matices y combinaciones posibles. A continuación se describen algunos de estos.

Introducción

Pago por actividad La forma más simple de pago es aquella en la cual el desempeño está directamente relacionado con el esfuerzo. Este tipo de pago recompensa a los profesionales de la salud por cada servicio proveído. Un ejemplo típico de pago por actividad en el sector salud es el pago por evento o actividad donde cada tarea clínica o procedimiento es convertido en unidades monetarias. Este mecanismo de pago potencialmente funcionaría bien en contextos donde el comportamiento deseado es simple y fácil de monitorear, dado que la cadena de producción y los resultados esperables son altamente estandarizables. El pago por actividad (o fee for service) es ampliamente utilizado en diferentes países, por ejemplo, en Estados Unidos es el mecanismo que usan los aseguradores en el sector privado para pagar a los especialistas, o en Francia y Alemania, donde se contratan bajo esta modalidad a los General Practitioners. En estos casos, el pago por actividad induce a que el agente incremente la cantidad de servicios proveídos por encima del mínimo necesario para alcanzar los objetivos que espera el principal, a este tipo de riesgo moral se le conoce como demanda inducida por el prestador (Rodwin, 1993), esto ocurre especialmente cuando las acciones tomadas por el agente no pueden monitorearse, medirse o entenderse completamente. El pago por actividad resulta útil para incrementar el volumen de servicios donde exista sub- provisión de los mismos. Incluso sin mala intención, el pago por evento y otras formas de pago retrospectivas resultan en sobreutilización de recursos. A pesar de las limitaciones que ofrece el pago por actividad, este es aún un mecanismo de pago bastante frecuente en muchos países del mundo, incluido Colombia. Esta modalidad recompensa más a los profesionales que más actividades hacen y, proporcionalmente, menos a los que hacen menos; de utilizarse esta modalidad, lo ideal sería que los prestadores reciban compensación más alta por tratar pacientes más enfermos, evitando así el menoscabo de la calidad o la selección de casos menos complejos. Así mismo, los prestadores deberían recibir recompensa por mantenerse en niveles óptimos de provisión de servicios, garantizando el nivel de atención adecuado en el contexto adecuado y dentro de su nivel de experticia. El pago por actividad favorece la provisión de servicios innecesarios, especialmente en instalaciones de alto costo - alta complejidad y servicios especializados. El pago por evento además tiende a ser inflacionario en el contexto de sobreoferta de prestadores. Finalmente, según la evidencia empírica, el pago por actividad no provee compensación por consensuar, discutir, o adoptar protocolos, guías o modelos de atención menos dependientes de

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controles médicos cercanos y frecuentes, como la telemedicina, e-mail, educación en salud, servicios clínicos no médicos, entre otros. Cabe anotar que no siempre el pago por actividad resulta en motivación para incrementar el volumen de servicios, esto ocurre especialmente cuando el pago de dicho servicio no excede los costos de producción del mismo; de igual manera, la diferencia notoria de tarifas destinadas a profesionales de salud entre el aseguramiento público y privado en Estados Unidos demostró una tendencia a que se privilegiara la atención del paciente asegurado privadamente sobre el público (Rice, 1997). Capitación La capitación se constituye en el mecanismo más básico de pago prospectivo, en este se reconoce un valor fijo periódicamente por el número total de personas expuestas al servicio, así estas demanden o no dicho servicio. En este sentido, la capitación funciona de manera inversa al pago por actividad, dado que el nivel de pago es fijo y sin importar el número de servicios prestados. Bajo esquemas de capitación no se ajustan los pagos por la severidad de cada caso (o este ajuste se hace de manera imperfecta), exponiendo al prestador al riesgo primario (aquel riesgo epidemiológico de base de la población asignada) que lo hace vulnerable. La capitación es usada como el principal mecanismo de pago en Reino Unido, Italia y España (Langbrunner et ál., 2005). De acuerdo con lo que han demostrado estudios publicados en el Reino Unido y en Estados Unidos, la capitación —al igual que otras formas de pago prospectivo— reduce la demanda inducida. Así mismo la capitación, como mecanismo de pago basado en población asignada, ofrece el potencial de prestar mayor atención a patrones epidemiológicos de morbilidad y modelos de atención que pudieran ser incorporados mediante prácticas innovadoras que ahorren recursos.

No obstante, algunos autores consideran que la capitación anima a los prestadores a proveer la menor cantidad de servicios que sea posible, y que puede llevar a que se discriminen aquellos casos que requieran muchos servicios y se prefieran aquellos que demandan poca atención, actividad conocida como descreme o cream skimming (Goddard et ál., 2010); pero si la capitación se instaura en un mercado de libre escogencia, esta podría tener un impacto positivo en la calidad de atención, dado que los proveedores competirían por calidad en aras de atraer a más pacientes capitados.

Introducción

Salarios Bajo este esquema, los proveedores de salud son empleados por una organización y reciben un salario fijo por su trabajo cada mes. Este mecanismo se encuentra vigente en muchos países de renta baja y, además, en países de Europa occidental (Langbrunner y et ál., 2005). Debido a que el salario no va atado al volumen de actividades que se proveen, no existe incentivo para inducir la demanda y, de hecho, puede haber incentivo para sub-proveer servicios. Sin embargo, algunos autores consideran que el pago de salarios puede ser útil ante la ausencia de incentivos, especialmente cuando hay políticas de ascensos que premian el desempeño, lo que podría redundar en que se fortalezca el empeño de cada colaborador. A diferencia de la capitación, no hay competencia por número de pacientes ni por descremar y atraer a los que menos esfuerzo requieren. A pesar de esto, e independientemente de la modalidad de salario, la compensación vía salarios ha demostrado que el volumen de servicios prestados tiende a ser menor que cuando se compara con el pago por actividad o la capitación misma (Gosden et ál., 1999). Esto es coincidente con otros autores que afirman que, sin importar el tipo de salario, este mecanismo no solo induce ineficiencia por menor productividad, sino que genera esfuerzo solo de manera limitada en contención de costos, si es que este es un criterio a monitorear estrechamente por el principal. El pago por desempeño Después de conocer las limitaciones de los tres mecanismos de pago expuestos anteriormente, en Estados Unidos han sido introducidos recientemente mecanismos de pago que asocian la remuneración a desenlaces particulares (Chrsitianson y cols, 2007). En el Reino Unido, como complemento al pago de incentivos, y con el apoyo del Instituto para la Salud y Excelencia del Cuidado (NICE), se usaron el establecimiento de objetivos o metas a comienzos de este siglo y, a partir del año 2004, el marco de referencia de resultados y de calidad (QOF). En este, el pago por las prácticas de médicos generales varía de acuerdo a la proporción de pacientes que alcanzan el indicador meta (de acuerdo a la prevalencia, tamaño del centro de atención y el número de puntos QOF asignados a cada indicador). Con el apoyo del NICE se incorporaron paulatinamente criterios de efectividad clínica y costo- efectividad y, de manera sistemática, los servicios para asma y diabetes mostraron mejoras rápidamente después de ser introducido el

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QOF específico para cada una de ellas. A partir de la reformas de 2012, los estándares de calidad de NICE son de estricto cumplimiento para todos los prestadores del servicio nacional de salud (NHS) en Inglaterra y Gales. El pago por resultados es de amplia difusión en el Reino Unido; mediante este, los Primary Care Trust (PCT), y ahora los PCT commissioners, pagan a los prestadores del NHS. Todos los PCT commissioners en Inglaterra pagan la misma tarifa (NHS reference costs) por determinadas actividades, y solo actividades adicionales de interés atraen financiación adicional; si el número de actividades ejecutadas resulta menor al esperado, estos deben devolver parte de los recursos. Entre los retos afrontados para el pago por incentivos están el adecuado ajuste de la mezcla de casos, debido a la calidad de la información disponible, y el costo de oportunidad entre incentivar desempeño en el nivel básico versus invertir en nueva tecnología. Los incentivos del pago por desempeño permiten especificar de antemano los criterios de calidad a cumplir; no obstante, existe un incentivo para enfocar toda la atención en los atributos de calidad que pueden medirse y a los que está atado el pago, en detrimento de los otros que no son “monitorizables”, pero que también pueden ser importantes. Así mismo, incitan a mantener los costos bajos y reducen el riesgo de bajar costos a expensas de calidad. Otra limitación de esta modalidad ocurre sí los prestadores se obsesionan solamente con alcanzar las metas de desempeño observadas, pudiendo dejar de lado otras tareas asociadas a la atención en salud.

3.2

Mecanismos de pago a hospitales e instituciones de salud

Existen en esencia cuatro maneras de pagar a los hospitales: presupuestos lineales por rubro, presupuestos globales, pago por día y pago por caso. Como ocurre en el pago individual de servicios, cada uno de ellos tiene diferentes efectos en el comportamiento de los hospitales e instituciones de salud. Presupuestos lineales por rubro

Este mecanismo especifica de manera detallada el presupuesto por categorías (p. ej.: personal, medicamentos, alimentación, etc.). Usualmente, la distribución se hace con base en presupuestos históricos o proyecciones de prestación de servicios. Debido a su rigidez, este mecanismo provee limitados incentivos para el uso eficiente de los recursos por los hospitales. Este mecanismo de reconocimiento está relacionado con el nivel actual de las prestaciones

Introducción

(que podría ser sub-óptimo); adicionalmente, si los presupuestos no se asocian de alguna manera a resultados de calidad, no habrá incentivo financiero para que haya un esfuerzo en ello. Los presupuestos lineales por rubro se usaron ampliamente en muchos hospitales de los países comunistas de la Cortina de Hierro, y son aún el mecanismo de reconocimiento de muchos hospitales en América Latina; estos permiten un alto grado de control desde los niveles central o regional. Es característico en países de renta baja, donde la falta de datos confiables sobre tamaño de poblaciones, factores epidemiológicos, y frecuencia de uso y costos precluyen la posibilidad de implantar mecanismos más complejos (Lagarde, 2011). Presupuestos globales Bajo esta modalidad las instituciones reciben una suma neta, que se espera cubra sus gastos y les permita proveer de servicios a la población asignada por un periodo determinado de tiempo (usualmente un año). A diferencia de los presupuestos lineales por rubro, este mecanismo otorga más autonomía y flexibilidad administrativa al hospital. Si se les permite a los hospitales generar dividendos, estos tendrán el incentivo de controlar costos y hacer uso eficiente de los recursos (Langbrunner et ál., 2005). El riesgo es que estos también encontrarán incentivos para racionar servicios y limitar la provisión para garantizar el cumplimiento de sus presupuestos. Los presupuestos globales han sido implementados ampliamente en países de la Unión Europea; no obstante, los pagos por caso han ganado terreno en estos contextos. Pago por día Bajo esta modalidad, los hospitales reciben una cantidad pre-establecida por día- cama-día. Dado que habitualmente los costos de internación resultan ser más altos durante el ingreso, y se reducen progresivamente a lo largo de la estancia, el incentivo para estos hospitales consiste en prolongar la estancia para maximizar sus ingresos, especialmente cuando el pago por día es más alto que el costo marginal por día-cama (Langbrunner et ál., 2005). Al igual que en otros mecanismos de pago, sí existen pagos diferenciales por tipo de paciente, y existe el riesgo de que aquellos más rentables permanezcan durante más tiempo y los de mayor riesgo sean evitados. Después de la

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caída de los regímenes comunistas, este mecanismo de pago fue introducido en varios países de Europa del Este, buscando mejorar el acceso y la eficiencia productiva de los hospitales. Pago por caso Este mecanismo considera el pago prospectivo de una suma fija por hospitalización. En su forma más simple, consiste en un pago único por cada caso o alta, sin importar el costo actual de cada uno de ellos. En ese caso el hospital recibe más sí admite más casos, esto genera que el hospital procure garantizar un promedio de recursos asignados a cada caso. Sin embargo, este incentivo podría también llevar a descreme y privilegiar la admisión de casos menos severos. Con el fin de limitar estos incentivos perversos, muchos de los países que han optado por este mecanismo han incorporado formas complejas de ajuste por caso, con el fin de reflejar las variaciones de esfuerzos y costos relacionadas con la atención de diferentes patologías (Lagarde, 2011).

3.3

Mecanismos combinados de pago

Uno de los primeros mecanismos de pago combinado en implementarse fue el de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) del Medicare en Estados Unidos, en los años 80. Estos tienen un componente prospectivo por código de grupo a pagar, pero incluyen además un elemento retrospectivo, dado que los pacientes son asignados a un determinado grupo, dependiendo en gran medida del tipo de procedimiento quirúrgico recibido con antelación (McClellan, 1997).

Todos estos mecanismos innovadores de pago que existen van más allá de los clásicos pago por actividad y capitación, buscando mezclar elementos de ambos modelos en procura de atenuar las debilidades e incrementar fortalezas de cada uno de ellos. Ellis y McGuire (1993) describen mecanismos de pago combinados como: la capitación en cuidado primario asociado a incentivos de pago por actividad, capitación de servicios especializados con pagos por actividad, capitación por contacto y tarifas por caso para determinados episodios de enfermedad. Estos se presentan brevemente a continuación.

Introducción

Capitación combinada con pago por evento ajustado. Mediante este mecanismo se paga a los generalistas una suma fija mensual por paciente asignado (cápita), ajustándola por edad y género, y limitada por una provisión de pare de pérdidas como mecanismo de riesgo compartido, con el fin de mitigar el riesgo epidemiológico de la población asignada. La capitación de base se complementa con pagos por actividad de algunos servicios específicos ajustados. Estos pagos por actividad proveen una forma retrospectiva de ajuste de riesgo, así como por aquellos pacientes con mayor gravedad que requieran más servicios se reciben pagos adicionales. El objetivo de este mecanismo es favorecer una práctica clínica de espectro más amplio (dado que el médico recibe más por hacer más). Los servicios con mayor frecuencia ajustados a pago por actividad son vacunación, mamografía y demás servicios preventivos o de detección temprana, que son del interés de los pagadores o reguladores; no obstante, pareciera paradójico tener que pagar por actividad aquellos servicios preventivos que supuestamente estimula la capitación. Aquellos procedimientos en sala que requieran insumos costosos, como inyectables o equipo médico, sujetos a depreciación, son pagados por actividad para evitar que se desincentive su prestación. Las visitas médicas domiciliarias, a pacientes asilados, unidades de cuidado sub-agudo y las salas de emergencia pueden pagarse también por actividad para evitar la delegación de actividades de cuidado primario que debiera realizar el médico. La categoría más importante de servicios pagados por actividad por ajuste las comprenden consultas y procedimientos que están en la zona límite entre cuidado primario y cuidado especializado, y que obviamente son claros candidatos a ser remitidos en lugar de manejarlos en el nivel primario de atención. Entre estos se incluyen: el manejo de heridas, sigmoidoscopia flexible, exámenes de mujer sana, drenaje de abscesos, remoción de lesiones benignas y la artrocentesis, entre otros. En estos casos, el pago por evento se introduce de manera consciente para evitar reducir el espectro de la práctica clínica básica. Más información sobre este mecanismo de pago puede consultarse en las publicaciones de Hanchak, Schlackman, and Harmon-Weiss (1996); Robinson (1999); y Casalino (1992).

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Presupuestos por especialidad con pago por actividad o capitación por contacto. Los servicios altamente especializados son pobres candidatos al pago por actividad, dado que estos son discrecionales al respectivo especialista, como lo han demostrado diversos estudios que muestran amplios rangos de variabilidad en cuanto a cobertura geográfica en admisiones y procedimientos hospitalarios (Wennberg and Center for Evaluative Clinical Sciences, 1996). La capitación pura en estos casos también tiene sus limitaciones, dado que un paciente no puede asignarse a un especialista de la manera prospectiva en la que se le asigna un paciente sano a un médico general. El inexorable incremento de los costos de salud (la mayoría de los cuales son iniciados por especialistas) ha generado la creación experimental de pagos por especialidad. Usualmente, la capitación por especialidad comienza con la asignación virtual de presupuestos por departamentos (especialidades), que incluye las consultas y actividades realizadas por cada especialista. Esta subdivisión por especialidad busca generar en los especialistas sentido de solidaridad, y no de competencia entre ellos, promoviendo cierto grado de auto-regulación y homogenización de la práctica clínica a través de la construcción de protocolos clínicos consensuados. La función económica de estos departamentos especializados es presupuestaria, haciendo que la cantidad de recursos asignados por especialidad se subdivida equitativamente entre los especialistas con base en los registros históricos de frecuencias de uso y reclamaciones hechas al asegurador en periodos anteriores. En este modelo, cada prestador continúa radicando solicitudes de pago por actividad de manera individual, pero los valores unitarios de reclamación son ajustados hacia arriba o hacia abajo, con el fin de garantizar que el grupo de práctica se mantenga dentro del presupuesto asignado, simulando de esta manera un equilibrio de micro-mercado.

Esta modalidad promueve la búsqueda activa de nuevos miembros, las discusiones técnicas entre el grupo de práctica, el monitoreo de pares y la autoregulación, avanzando potencialmente hacia el profesionalismo colectivo. Este tipo de capitación por especialidad ha sido experimentada por el Medicare en grupos pequeños y homogéneos de práctica, mostrando un efecto menor en el número de actividades ejecutadas (Zuckerman, Norton, and Verrilli, 1998). La capitación al grupo de práctica o especialidad atenúa, pero no elimina, el incentivo individual de cada especialista de querer maximizar su propio ingreso aumentando el número total de consultas y procedimientos (aun entendiendo que el precio unitario se reduciría afectando la “bolsa” de todo el departamento).

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Por lo anterior, algunos aseguradores han incorporado capitaciones por contacto, para extender los principios de los pagos combinados del nivel por especialidad al nivel del especialista individual. Este mecanismo inicia una vez un paciente es remitido del nivel primario al especialista (Kennedy y Merlino, 1998). Cada remisión de un paciente otorga al especialista un pago y la responsabilidad de proveer todos los servicios requeridos durante un tiempo estimado (p. ej.: tres o seis meses). Consultas, exámenes o procedimientos adicionales no otorgan ingreso adicional durante dicho periodo, exceptuando solo aquellos procedimientos mayores que hayan sido pactados por fuera de la capitación, los cuales serían cubiertos vía pago por actividad. La capitación por contacto puede estar inmersa en la capitación por especialidad. Tarifa por casos y episodios de enfermedad Una forma popular de pago a especialistas se fundamenta en la metodología de pagos por episodio de enfermedad, usada durante mucho tiempo en el contexto quirúrgico. En ella, al cirujano se le reconoce un valor por las actividades preoperatorias, el procedimiento mismo y el seguimiento posoperatorio. Estos modelos de tarifa- caso son análogos a los GRD de Medicare, que fueron introducidos en 1983, en los que se contrata al hospital a una tarifa fija por episodio de cuidado (admisión), y también a los pagos prospectivos usados más recientemente por Medicare para servicios hospitalarios ambulatorios. Los pagos por caso en nuestro contexto son llamados a veces “paquetes”, y proveen medios más allá del pago por actividad y de la capitación para inducir incentivos entre los prestadores. El fundamento teórico de los pagos por caso mezcla el riesgo epidemiológico o “riesgo de probabilidad” y el “riesgo técnico” (Emery, 1999), siendo el riesgo epidemiológico aquel que está por fuera del control y responsabilidad del médico tratante, mientras que el riesgo técnico hace referencia a la utilización y costos de atención que están bajo el control y responsabilidad del prestador. El pago por actividad protege al médico de ambos tipos de riesgo, mientras que la capitación lo expone a ambos. Los pagos por caso, en principio, ponen el riesgo epidemiológico en el asegurador, quien solo paga si el paciente requiere atención. Como el valor a pagar es predeterminado basándose en características de episodio y no remunera gastos de manera retrospectiva, tiende a inducir eficiencia en el prestador. Los pagos por caso pueden implementarse para episodios de atención que involucran múltiples especialidades, instalaciones y servicios auxiliares, pero

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tienden a ser utilizados con mayor frecuencia para actividades específicas de cada especialidad. Por ejemplo, un plan de salud podría desarrollar un pago de caso de cardiología que incluya evaluación y manejo, honorarios médicos hospitalarios en sala de emergencias, exámenes en consultorio, pero excluir todo el componente institucional y de emergencias, con los para-clínicos, inyectables y demás ayudas diagnósticas no desarrolladas por la especialidad. De esta manera, se amarran los costos directos de la especialidad, sin convertir al especialista en un administrador de dicho presupuesto. Usualmente los pagos por caso tienen un periodo de cobertura, pero pueden recalibrarse en el tiempo si algún evento importante ocurre, como una complicación mayor o cambio del médico tratante. Los pagos asociados por enfermedad se realizan en cuotas mensuales, y habitualmente consideran los picos de costos asociados a episodios agudos. Los pagos por caso difieren de la capitación por contacto, en cuanto que aquellos son fijos (basados en severidad, complicaciones y otros ajustes), en lugar de variar con la severidad de cada nuevo contacto; sin embargo, algunos planes de salud han mezclado los pagos por caso con capitaciones o presupuestos por grupos de práctica especializada (esto viola el principio de separar el riesgo epidemiológico y el riesgo técnico). Diversos estudios han demostrado que los pagos por caso o GRD reducen el promedio de estancia entre un 20 y 25 % en periodos de 5 años. Un estudio en Puerto Rico mostró que el uso de incentivos vía GRD en poblaciones VIH positivas redujo el promedio estancia de 22,3 días a 11,3, en un periodo de 1 año, con una reducción de costos de hasta 5 veces. Los GRD pueden usarse como medidas para comparar el comportamiento presupuestal de distintos hospitales. Este hallazgo es consistente con estudios provenientes de Estados Unidos, España, Italia, Noruega y República Checa. Así mismo, los niveles de eficiencia hospitalaria tienden a incrementarse y los ingresos a reducirse (Castro, 2011).

Desde el 2003, Inglaterra incluyó mecanismos de pagos hospitalarios similares a los de Estados Unidos y Australia, mediante contratos relacionados con costo y volumen (ajustados por mezcla de casos) en los cuales los casos más complejos atraen mayor financiación. Estos son conocidos como HRG (grupos relacionados de salud, por su acrónimo en inglés), y abarcan servicios hospitalarios, casos-día, servicios ambulatorios, urgencias y emergencias y cuidado crítico; más recientemente se han usado en cuidado mental y, eventualmente, serán utilizados progresivamente para cuidado social a partir de

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los cambios del 2012 al interior del NHS. En 2008, los HRG representaron el 35 % de los ingresos de los prestadores. En la actualidad, la mayoría de países europeos han introducido diferentes tipos de pagos por caso. Incentivos no asociados al mecanismo de pago Las limitaciones discutidas anteriormente sobre los diferentes mecanismos de pago explican la importancia de considerar de manera adicional incentivos no financieros que motiven el comportamiento adecuado de los prestadores, estos incluyen las fases de selección de prestadores, monitoreo y socialización de desempeño (Berwick, 1996). En la era previa al gerenciamiento de la salud en Estados Unidos, el sistema de prestación de servicios se apoyaba en criterios rigurosos de selección y entrenamiento en las facultades de salud, licenciamiento, leyes de mala práctica y normas anti-demanda inducida y comisiones que buscaban persuadir al médico y contrarrestar el efecto negativo del pago por actividad para proveer servicios innecesarios de salud (Arrow, 1963). Otros países se han apoyado en mecanismos como la vinculación laboral directa para inducir incentivos en su personal; sin embargo, los mecanismos no relacionados con el pago han resultado insuficientes por sí solos para controlar costos. Aun así, estos son de importantes cuando existe cierto grado de integración vertical. Un adecuado proceso de búsqueda y selección de prestadores permite que los candidatos a contratar adopten como propios los objetivos organizacionales que incluirían los más altos estándares de calidad de atención, previniendo en cierta medida la sub o sobre utilización de recursos, bajo un incentivo mayor que sería la terminación de contrato. Los protocolos clínicos y el gerenciamiento de utilizaciones tienen utilidad, por cuanto homogenizan la práctica clínica, disminuyen la variabilidad y favorecen el control de la prestación; pero pueden generar sobrecostos operativos si se usan más allá de lo razonablemente deseado. Entre los esfuerzos por incrementar calidad y costo-efectividad se han incluido guías de práctica clínica, rutas de atención y la adición de agentes clínicos (auditores médicos) que promueven la adherencia a las mismas. Otro mecanismo de incentivos no asociados a tarifas consiste en socializar e inculcar el comportamiento esperado en los prestadores: siendo la atención en salud un bien que se mercadea basado en la reputación del médico tratante, existe la posibilidad de influenciar su comportamiento implementando este tipo de incentivos.

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4. Discusión Fuerte evidencia proveniente de países desarrollados y, de manera más limitada, de países en vía de desarrollo ha demostrado que los prestadores de servicios de salud responden de maneras distintas tanto a incentivos monetarios como no monetarios, siendo los mecanismos de pago (trasferencias monetarias) por caso, unidad y por día los que mayormente influencian su desempeño. Los mecanismos de pago pueden ser prospectivos o retrospectivos y con diferentes niveles de riesgo compartido. Ninguno de ellos es perfecto, y aun los más sofisticados presentan limitaciones. Por lo tanto, los mecanismos discutidos anteriormente, ya sean puros o combinados, acarrean también de manera pura o combinada las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Así mismo, los incentivos no asociados a tarifa deberían considerarse también al diseñar contratos dentro del sector salud, especialmente bajo condiciones de integración vertical pagador-prestador y, en menor medida, cuando se contrata con prestadores externos. El pago está linealmente asociado con un valor por unidad; la capitación, por su lado, con el número de pacientes asignados, y el salario con el número de horas laboradas. Costos administrativos asociados a las fases de diseño, negociación, implementación, financiación, asignación y conciliación de contratos son de importante consideración antes de decidir por cual opción inclinarse en diferentes contextos. La simplicidad en el diseño de un contrato es especialmente importante, porque favorece la adherencia a los compromisos contractuales, el monitoreo y la transparencia (dado que su interpretación resulta más fácil). Contratos de contenido simple no impiden la inclusión de diseños más sofisticados de pago.

El sistema de salud colombiano esta embebido en un mercado oligopólico, donde pocos pagadores de los regímenes Contributivo y Subsidiado asignan recursos a un número mucho mayor de prestadores. El pago por capitación no ajustada es frecuente en nuestro medio, y se utiliza para financiar servicios de baja complejidad y ambulatorios en IPS del nivel básico de atención. Con frecuencia, y como ha sido descrito en otros contextos, este mecanismo ha reducido el espectro de la práctica clínica y promovido la remisión y demanda de servicios no incluidos en la nota técnica de cápita. Mecanismos prospectivos de pago, llamados de “paquetes de atención integral”, también han sido implementados en nuestro contexto con diferentes niveles de éxito para atender algunas patologías como el VIH/SIDA que ameritan la concentración y multi-disciplinariedad de servicios en un solo centro prestador. El pago por

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actividad es aún la forma dominante para pagar por la prestación de servicios de salud hospitalarios en Colombia; no obstante, algunos pagos prospectivos vía paquetes han resultado exitosos en centros de atención materno-perinatal. Cuanto más complejo, exclusivo y especializado es el servicio prestado, mayor es el poder monopólico del prestador y la asimetría de información. El comportamiento de los prestadores de servicios de salud es complejo, difícil de monitorear y, algunas veces, de entender; por ende, la capacidad de diseñar mecanismos de pago óptimos es limitada, dado que no es verificable el esfuerzo técnico invertido de manera concurrente en cada caso. Es por esto que en nuestro medio existe amplio espacio para experimentar e implementar mecanismos combinados de pago que puedan minimizar los riesgos de cada uno y potencializar sus ventajas. Mezclas como la capitación con pagos ajustados por actividad, pago por evento, por especialidad capitados o casos por episodio de cuidado son solo algunas de las múltiples mezclas a considerar y si, además, se complementan con mecanismos como acreditación, contratación selectiva, guías de práctica clínica, autorregulación de grupos de práctica, normas y culturas organizacionales adaptadas, podrían aminorar los riesgos de contratar inadecuadamente a los prestadores. Aparentemente, la estructura óptima debiera contener elementos de pago prospectivo y retrospectivo (capitación y pago por evento), mezclando salarios, comisiones, bonos, ganancia compartida, riesgo compartido y un sinnúmero de opciones creativas y complejas. El desafío de diseñar mecanismos de pago que asocien desempeño del prestador en un contexto complejo y multi- tarea, como es el del mercado de salud, es tarea dispendiosa y complicada. Adicionalmente, el hecho de remunerar el esfuerzo de cada agente individualmente reduce la cooperación entre diferentes agentes, por lo que deberían considerarse mecanismos de pago basados en el esfuerzo grupal. En aquellos contextos productivos en los que el agente no solo produce la tarea (ej. valoración médica o procedimiento), pero además debe proveer insumos o equipos (derechos sala y materiales e insumos), es recomendable reconocer una tarifa mezclada que reconozca ambos costos evitando desperdicio. Dado que en nuestro sistema existe solo de manera reciente interés en regular los precios del sector, y la integración vertical entre pagadores y prestadores está limitada por ley, la contratación tanto a nivel macro (Gobierno), como al nivel meso (pagadores-EPS), debe ser estratégica y procurar la eficiencia racionalizando los costos y optimizando los resultados. En nuestro país se han empezado a utilizar diferentes mecanismos de pago para incentivar en

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los prestadores aquellos comportamientos considerados como “deseables”; no obstante, aún queda mucho camino por recorrer y mucha creatividad por usar para sacar, de ese universo disponible de opciones, aquellas que resulten más adecuadas y factibles en nuestro medio. Los mecanismos de pago clásicamente utilizados, ya sean el pago por actividad puro o la capitación pura, deben reinterpretarse para contrarrestar su impacto negativo en cuanto a eficiencia y calidad, con el fin de inducir en los prestadores el comportamiento deseado. Una alternativa que ha mostrado resultados positivos —al menos preliminarmente— es el de hacer combinaciones, mezclando pagos prospectivos y retrospectivos. La amplia gama de opciones de mecanismos de pago refleja la complejidad del proceso, especialmente en contextos con información incompleta, aversión al riesgo e intención de los agentes de perseguir sus propios intereses cada que aparezca una oportunidad.

5. Conclusiones Existen diversos mecanismos para pagar a los prestadores de salud, algunos son buenos y otros son malos. Los tres peores son el pago por actividad, la capitación y los salarios puros; pero a la vez, los tres son los más ampliamente conocidos y difundidos en nuestro medio y, en algunas condiciones, resultan de utilidad. El pago por actividad favorece la prestación de servicios innecesarios, el uso de los códigos que representan mayor valor, el incremento de los patrones de remisión y la contra-remisión entre especialistas y, además, ha mostrado ser inflacionario en mercados de aseguramiento. El mecanismo de pago por actividad requiere implementar controles de utilización, como la introducción de puertas de acceso y auditoría concurrente, que terminan siendo controversiales y resistidas por médicos, pacientes y políticos. La capitación pura, por su parte, premia la negación de servicios (algunos de los cuales pudieran ser necesarios y adecuados), evitar los casos más complejos y crónicos y la reducción de la práctica clínica a ofrecer solo lo básico y a remitir lo que requiera mayor esfuerzo.

Por su lado, los salarios reducen la productividad e incrementan el tiempo de ocio y burocracia, de forma que cada cual hace solo lo que le corresponde. Este tipo de mecanismo de pago ha demostrado ser uno de los más ineficientes en cuanto al número de servicios provistos.

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No solo en Colombia sino a nivel global existe evidencia de mecanismos de pago innovadores que mezclan elementos prospectivos y retrospectivos de cada uno de ellos, que buscan balancear incentivos altos y bajos y, con alguna frecuencia, están soportados por mecanismos no relacionados al pago (p. ej.: monitoreo, motivación, etc.). La evidencia muestra que, si se asocian incentivos financieros a incentivos sociales y morales, el impacto sobre el comportamiento de los agentes parece ser más contundente. Como la integración vertical entre pagador y prestador está limitada por ley en nuestro país, la contratación estratégica se constituye en una función de alta relevancia para conciliar interés y voluntades entre los terceros pagadores y prestadores, en pro de la eficiencia técnica y distributiva de nuestro sistema. El aseguramiento privado voluntario en Colombia (PAS) opera de manera suplementaria, alcanzando poco menos del 2 % del universo de la población asegurada vía POS (Acemi, 2012), por lo que existe una oportunidad de oro para que la contratación estratégica adquiera mayor preponderancia en este segmento del sistema. Las prioridades y la restricción de recursos en países de renta media como el nuestro suponen retos importantes para alcanzar la eficiencia distributiva del sector, estos van más allá del fortalecimiento de la función de compra de servicios de salud; no obstante, es innegable que esta última es, en todo caso, indispensable para garantizar la sostenibilidad y calidad de los servicios prestados.

5.1

La evidencia en resumen

Independiente del mecanismo de pago que se implemente, este afectará el comportamiento médico en una dirección que puede ser predeterminada (Hillman, Welch & Pauly, 1992; Gold, Nelson, Lake, et ál., 1995).

El pago por evento induce el uso de recursos y la capitación lo reduce; por su parte, los pagos basados en productividad promueven la misma, mientras que los salarios la reducen (Hellinger, 1996).

Los hallazgos respecto al impacto de los incentivos financieros en individuos versus organizaciones son contradictorios (Lake, Gold, Hurley et ál., 2000). Según Conrad, Maynard, Cheadle et ál. (1998), estos no mostraron impacto en la práctica clínica grupal; mientras Kralewski, Rich, Feldman et ál. (2000) mostraron hallazgos significativos de impacto en la práctica, incluso a nivel organizacional.

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El pago por evento en atención primaria promueve las visitas de control, las pruebas diagnósticas que pertenecen al prestador, la remisión a centros radiológicos o laboratorios clínicos en los que el prestador tiene participación y también la selección de los códigos de mayor valor que incrementen sus ingresos (Newhouse, 1994)

Las Health Maintenance Organizations (HMO) americanas fueron pioneras en migrar a médicos generales a modelos de capitación para remunerar sus servicios. Este cambio fue exitoso en controlar los costos del nivel primario. Con el tiempo, sin embargo, la dificultad para ajustar la capitación al espectro de severidad de pacientes promovió la selección adversa y la evasión de pacientes complejos (Giacomini, Luft, & Robinson, 1995).

La ley de grandes números y la posibilidad de remitir el riesgo fuera del espectro de cobertura son mecanismos compensatorios de grandes capitadores para concentrar la práctica clínica en actividades básicas. La capitación tiende a favorecer una práctica clínica de espectro básico y reducido, donde con mucha frecuencia se sacrifican las intervenciones preventivas, con el riesgo de convertir a los clínicos en agentes encargados de triage (o filtrar) cada caso, de manera que su única tarea termina siendo definir a cuál especialista remitir al paciente (Robinson, 1995).

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Capítulo 1

Contrato de aseguramiento en salud David Bardey*

Profesor asociado en la Universidad de Los Andes, Facultad de Economía.Visiting Fellow a Toulouse School of Economics. Correo electrónico: d.bardey@uniandes.edu.co

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as modalidades del aseguramiento del riesgo de salud y sus consecuencias financieras por los gastos generados han sido temas muy debatidos en el mundo académico, tanto en los estudios teóricos como en los empíricos. En efecto, desde el artículo pionero de Arrow (1963), se menciona que si bien el cubrimiento del riesgo de salud es deseable por la aversión al riesgo de los agentes, a la vez, la cobertura financiera de este riesgo está sujeta a varias fallas de mercado. En otras palabras, existe un consenso de que un mercado competitivo de aseguramiento en salud no va a dar resultados eficientes sin una regulación adecuada, y tampoco va a dar resultados deseables en términos de equidad. El debate se desplaza entonces hacia determinar y caracterizar cuál es la regulación adecuada de un mercado competitivo del aseguramiento en salud, y si un mercado de aseguramiento en salud regulado permite alcanzar mejores resultados que un aseguramiento público. En este capítulo se presentan, en una primera sección, los argumentos teóricos que revelan las fallas de mercado que pueden existir en un mercado competitivo entre aseguradores en salud. En una segunda sección, se presentan diferentes modalidades para asegurar el riesgo de salud de los hogares, y se aterrizan estas enseñanzas para entender lo que funciona de manera adecuada y lo que no está funcionando en el sistema de salud colombiano. En la tercera sección se concluye.

1.1 Competencia y fallas de mercado en el aseguramiento en salud Los mercados de aseguramiento en salud son conocidos por tener varias fallas de mercado, principalmente debidas a problemas de asimetría de información. En esta sección se presentan estas diferentes fallas.

1.1.1 La selección adversa

Una falla muy frecuente en los mercados de seguro es el fenómeno de selección adversa. Este fenómeno proviene de una ventaja informacional (o asimetría de información) de los asegurados. Los asegurados tienen información correspondiente a su riesgo que el asegurador no puede observar. Por ejemplo, los asegurados pueden observar más fácilmente que su asegurador información relativa a su patrimonio genético, su estado de salud de manera general, o problemas de salud en su familia que se pueden heredar, etc. Cuando esta información privada influye en la elección del contrato de seguro escogido por los asegurados, ocurre un

Capítulo 1. Contrato de aseguramiento en salud

fenómeno de selección adversa. En efecto, como los aseguradores no pueden observar las informaciones privadas de sus asegurados, tampoco pueden proponer contratos en los cuales las tarifas tengan en cuenta estas informaciones. La primera solución a disposición de las compañías es proponer contratos calculados sobre la base del riesgo promedio en la población, o de unas categorías de la población que se pueden establecer a partir de variables fácilmente observables (edad, género, etc.) y que no dependen de esa información privada (inobservable por parte de los aseguradores). Tales contratos contienen subsidios cruzados, ya que la gente que tiene factores de riesgo no observables por los aseguradores paga la misma prima que los asegurados que no tienen dichos factores. Obviamente, en tal situación, las personas caracterizadas por riesgos elevados tienen más incentivos para asegurarse, mientras que para las personas con un riesgo menor puede resultar costoso el agrupamiento de los riesgos con el resto de la población y, en esta medida, pueden preferir no asegurarse. Por esta razón este fenómeno se llama selección adversa, las personas que se aseguran están caracterizadas por tener un riesgo mayor que el riesgo promedio1. Este fenómeno de selección adversa puede generar fenómenos de espiral de la muerte, cuando los bajos riesgos se retiran del agrupamiento del riesgo de salud, lo que obliga a los aseguradores a aumentar las primas, lo que genera la salida de más gente caracterizada por un riesgo de salud bajo, etc.2. Los fenómenos de selección adversa pueden desestabilizar profundamente el mercado de aseguramiento en salud. Por esta razón, los economistas han llamado la atención sobre la necesidad de regular los mercados de seguros de salud cuando aparecen estos fenómenos. Una regulación muy sencilla, que limita la magnitud de la selección adversa, consiste en imponer la obligatoriedad del seguro, de tal manera que las personas que tienen un riesgo menor tengan que asegurarse. Por ejemplo, en EE. UU, las personas que no se benefician de cobertura en salud se pueden dividir en dos grupos: los que no pueden acceder a un seguro en salud por razones económicas y los que prefieren escapar al agrupamiento de los riesgos porque tienen un riesgo de salud menor que el resto de la población (generalmente los jóvenes). Uno de los objetivos del Obama Care es precisamente obligar a estos dos grupos a asegurarse. En el caso del segundo grupo, el objetivo es claramente suavizar este fenómeno de selección adversa y sus consecuencias negativas sobre el funcionamiento del mercado de aseguramiento en salud.

Es decir, lo contrario de lo que podría ocurrir con la selección de los riesgos practicada por los aseguradores (ver sección 1.3).

Ver Buchmuller y DiNardo (2002) para una medición de estos fenómenos en EE. UU.

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Otra manera que tienen los aseguradores para atenuar la selección adversa, y que no requiere regulación por parte del Estado, es proponer a sus asegurados un menú de contratos frente al cual estos se auto-seleccionan según su información privada. Rothschild y Stiglitz (1976) muestran que para enfrentar esta desventaja informacional, los aseguradores proponen varios contratos con diferentes niveles de cobertura y diferentes niveles de primas, de tal forma que los asegurados caracterizados por el nivel de riesgo más alto escojan el contrato más oneroso asociado al mayor nivel de cobertura, mientras que los contratos más económicos proponen coberturas menos generosas. La ineficiencia de este tipo de situaciones es que muchos asegurados deben escoger contratos con una cobertura incompleta (p. ej.: con gastos de bolsillo en caso de enfermarse), para señalar que tienen un bajo riesgo3.

1.1.2 La discriminación de los riesgos y el riesgo de reclasificación La discriminación de los riesgos es otro resultado que se puede esperar de un mercado de seguros en salud no regulado. En efecto, los aseguradores, a pesar de las asimetrías de información mencionadas en la sección anterior, tratan lo más posible de cobrar primas en función de los riesgos individuales de sus asegurados. En otras palabras, frente a una población de asegurados heterogénea en su riesgo de salud, los aseguradores cobran primas de diferentes montos en función del riesgo de cada asegurado. Ya sea para la gestión del riesgo en salud como para cualquier otro negocio, los mercados competitivos no son capaces de implementar subsidios cruzados entre los consumidores por sí solos, y tarifan en función de los costos esperados de cada individuo. Esta discriminación de los riesgos puede ser vista como una transferencia del riesgo eficiente en una perspectiva estática (Mossin, 1968). Sin embargo, tal discriminación causa dos problemas. El primer problema se debe a un aspecto de equidad. Existe la pregunta legítima sobre si un asegurado caracterizado por un mayor riesgo de salud debe pagar una prima más onerosa. Esta pregunta es más filosófica que económica4. La respuesta a esta pregunta depende de qué tanto riesgo se quiere

Chiappori y Salanié (2002) muestran que una manera de revelar la presencia de selección adversa en este caso consiste en medir la correlación entre niveles de riesgo, medido por los reclamos y generosidad de las coberturas.

Aristóteles ya hablaba de prima justa para primas calculadas en función del riesgo individual de los asegurados.

Capítulo 1. Contrato de aseguramiento en salud

asegurar dentro de una sociedad. Si el riesgo de salud de un individuo depende plenamente de su comportamiento, y este comportamiento es decidido de manera totalmente libre —sin que influya por ejemplo el entorno social—, entonces uno podría pensar, como Aristóteles, que es efectivamente justo que tal individuo pague las consecuencias esperadas de sus acciones a través de su prima de seguro. Sin embargo, cuando una persona (por ejemplo) hereda algunas características que afectan su riesgo de salud, no es responsable de su nivel de riesgo, entonces ya es mucho más discutible si esta persona debe asumir los sobrecostos esperados que va a generar, o si debe ser el papel la sociedad, vía el Estado, asumirlos. El segundo problema viene de la ineficiencia, desde una perspectiva dinámica, que genera esta tarifación en función de los riesgos individuales. Esta ineficiencia es conocida bajo la expresión “riesgo de reclasificación”. Desde una perspectiva ex ante, una tarifación en función de los riesgos individuales puede prevenir a los individuos de cubrirse contra el aumento de su riesgo, y por lo tanto están expuestos al riesgo de pagar una prima más onerosa el año siguiente. En otras palabras, frente a este tipo de tarifación, al mismo tiempo que los individuos se aseguran contra el riesgo financiero generado por los gastos esperados durante el año, se exponen al riesgo de ver su prima aumentar el año siguiente en caso de enfermedad durante el año corriente. Además del aumento de la prima, Finkelstein et ál. (2005) muestran a partir de datos de EE. UU. que el riesgo de reclasificación puede dificultar el acceso a los seguros en salud para la población de edad avanzada que ve su riesgo aumentar a lo largo de los años5. Para resolver estos dos problemas causados por la tarifación en función de los riesgos individuales, la regulación generalmente usada es la de tipo “community rating”, es decir, una regulación estatal que obliga a los aseguradores a tarifar de la misma forma a individuos caracterizados por diferentes niveles de riesgos. Este tipo de regulación permite entonces implementar subsidios cruzados entre los asegurados, pero a la vez da mayores incentivos a los aseguradores para seleccionar los riesgos. 5

A partir de la encuesta de Health Retirement, estos autores muestran que el riesgo de no poder asegurarse es de 8% para los individuos entre 50-54 años mientras que este riesgo aumenta a 33% para los individuos de más de 75 años.

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1.1.3 La selección de los riesgos Cuando existen regulaciones que limitan a los aseguradores en su manera de tarifar y establecer las primas de sus contratos de seguros de salud, estos pueden tener incentivos para seleccionar los riesgos. En otras palabras, a partir del momento en el que ya no se puede cobrar una prima en función de los riesgos individuales de las personas, los aseguradores tienen incentivos para tratar de afiliar a asegurados que, en esperanza matemática, van a generar gastos menores a la prima que pagan; mientras que tratarán de evitar afiliar a la gente caracterizada por un riesgo alto que será mayor a la prima cobrada6. Esta selección de los riesgos se puede practicar de varias formas por parte de los aseguradores (Ellis y Van de Ven, 2000). Cuando se trata de seleccionar los buenos riesgos, por ejemplo, pueden poner propagandas en los gimnasios, basándose en el hecho de que la gente que tiene una actividad física frecuente tiene un riesgo menor de contraer algunas enfermedades. Al contrario, para evitar tener una población de asegurados con algunos riesgos particulares conocidos por generar gastos de salud onerosos, los aseguradores pueden evitar cubrir estos riesgos, de tal forma que las coberturas propuestas no son atractivas para la gente caracterizada por dichos riesgos. La selección de los riesgos practicada por parte de los aseguradores tiene, obviamente, consecuencias negativas para el buen funcionamiento de los mercados de aseguramiento en salud. En primer lugar, puede impedir, o por lo menos dificultar, el acceso a una cobertura de salud a la gente que más lo necesita. En segundo lugar, estas estrategias de selección de los riesgos implican distorsiones de calidad que generan ineficiencias en el mercado (Ellis y Van de Ven, 2000). En tercer lugar, algunos aseguradores eficientes pueden ser obligados a salir del mercado por no practicar estas estrategias y, entonces, tener un grupo de asegurados más costoso que sus competidores que las practican. Para terminar, aunque todo el mundo encuentre la cobertura de salud que desee, estas estrategias de selección de los riesgos constituyen gastos innecesarios incurridos por los aseguradores7.

En el primer caso, se habla de “risk creaming”, lo que significa que los aseguradores tratan de recuperar la “crema” entre los asegurados (los bajos riesgos), mientras que en el segundo caso se habla de “risk screening” porque son los asegurados que las compañías tratan de evitar asegurar.

En este escenario optimista (todo el mundo que lo desea queda asegurado), los gastos incurridos por parte de los aseguradores se inscriben en un tipo de dilema de los prisioneros bien conocido en teoría de juegos. En el nivel colectivo, estos gastos se podrían ahorrar, pero cada asegurador tiene como estrategia dominante practicar la selección de los riesgos.

Capítulo 1. Contrato de aseguramiento en salud

La regulación la más obvia en contra de la selección de los riesgos es prohibirla. Sin embargo, como se ha visto, estas estrategias pueden tomar formas muy indirectas, que hacen que esta prohibición no resuelva totalmente el problema. Por lo tanto, existen mecanismos de ajustes de los riesgos que intervienen de manera ex ante, pero también de manera ex post, para suavizar este fenómeno.

1.1.4. Los comportamientos de riesgo moral Los comportamientos de riesgo moral por parte de los asegurados constituyen otra falla de mercado que puede ser motivo para querer regular los mercados de seguro en salud. La definición del riesgo moral, aterrizada a los mercados de seguros de salud, es que la presencia de una cobertura contra el riesgo financiero generado por los gastos en salud aumenta la magnitud de este riesgo. Estos comportamientos de riesgo moral pueden provenir directamente de las acciones tomadas por los asegurados (y en tal caso se distingue el riesgo moral ex ante del riesgo moral ex post) o de las acciones tomadas por los prestadores de salud consultados por los pacientes.

1.1.4.1. Riesgo moral ex ante Los asegurados pueden influir sobre su riesgo, por sus comportamientos y acciones, de manera ex ante, a través de los comportamientos de prevención, siendo estos generalmente inobservables por parte de los aseguradores. Por tener una cobertura contra el riesgo financiero que generan los gastos en salud en caso de enfermedad, los asegurados pueden tener incentivos más débiles para realizar actos de prevención que permitirían disminuir la ocurrencia de algunas enfermedades (prevención primaria) o disminuir sus consecuencias en caso de enfermedad (prevención secundaria)8. En un modelo teórico, Shavell (1979) muestra que puede ser óptimo que los contratos de seguros en salud contengan un deducible para incentivar la prevención realizada por los asegurados. Bardey y Lesur (2005) muestran que esta recomendación se debe aplicar solamente para los comportamientos de prevención que permiten reducir la ocurrencia de enfermedades de baja severidad, dado que los incentivos sanitarios son suficientemente importantes para las enfermedades severas. En este último caso, sería ineficiente añadir incentivos financieros a través de

En la teoría del riesgo, esta distinción entre prevención primaria y prevención segundaria se debe al artículo pionero de Ehrlich y Becker (1972).

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un deducible, ya que los incentivos sanitarios son suficientes para incentivar la prevención por parte de los asegurados. Los estudios empíricos que miden los comportamientos de riesgo moral ex ante muestran resultados contrastados. Aplicados a datos de Reino Unido para la cobertura privada que interviene de manera suplementaria, Courbage y Coulon (2004) no encuentran evidencian de que la cobertura disminuya los esfuerzos de prevención de los asegurados. Con datos parecidos, pero de Portugal, Tavares y Barros (2001) revelan evidencia de riesgo moral ex ante.

1.1.4.2. Riesgo moral ex post El riesgo moral ex post se debe al hecho de que los aseguradores no pueden reembolsar a los asegurados una suma predeterminada por enfermedad, condicionada por la severidad. En efecto, la interacción entre los pacientes y los prestadores, pero igualmente la incapacidad por parte de los aseguradores de observar sin costo la enfermedad de los pacientes, hacen que la única forma de gestionar el riesgo de salud de los asegurados sea reembolsar, totalmente o en parte, la factura pagada por los pacientes. Cuando el reembolso es parcial, se habla entonces de gastos de bolsillo. En todo caso, lo que hace el asegurador es disminuir el monto pagado por los pacientes por sus tratamientos y consultas. A partir del momento en el que la demanda de tratamientos por los pacientes no es totalmente inelástica, i. e. los pacientes son sensibles a los precios pagados, entonces se incrementa la cantidad y la calidad de los tratamientos consumidos por los pacientes-asegurados.

Este sobre-consumo de tratamientos por los pacientes genera una situación ineficiente desde el punto de vista de la sociedad. A pesar de que, individualmente, cada uno tiene incentivos para sobre-consumir tratamientos o usar tratamientos de mejor calidad que son más onerosos, para la sociedad eso se traduce en un sobre-costo alto. Como ocurre en la selección de los riesgos por los aseguradores, el riesgo moral ex post responde a la situación del dilema de los prisioneros: cada paciente tiene incentivos para sobre-consumir tratamientos, mientras que se podría ahorrar gastos innecesarios que paga toda la colectividad. El riesgo moral ex post se puede interpretar entonces como un contrato social roto entre los individuos que componen una sociedad, debido a que nadie está en la capacidad de comprometerse a controlar sus gastos en salud cuando se enferma. En el experimento de la RAND que se hizo en EE. UU. a final de los años ochenta, se revela que 20 % de los gastos en salud no se traducen en un mejoramiento de los estados de salud de la población cubierta (Manning et ál., 1987).La regulación que permite suavizar estos problemas de

Capítulo 1. Contrato de aseguramiento en salud

riesgo moral ex post se encuentra en los gastos de bolsillo (Blomqvist, 1997; Dreze y Schokkaert, 2013). En efecto, al dejar a los pacientes pagar gastos de bolsillo, la demanda de tratamientos se vuelve elástica, de tal forma que el sobre-consumo de los pacientes es limitado. Sin embargo, demasiados gastos de bolsillo someten a los asegurados a un riesgo financiero, lo que a su vez genera una ineficiencia por la aversión al riesgo de los asegurados. La regulación óptima consiste entonces en encontrar el nivel de gasto de bolsillo adecuado que permite un balance entre la suavización del sobre-consumo (ineficiencia ex post) y el agrupamiento del riesgo (eficiencia ex ante), teniendo en cuenta que demasiados gastos de bolsillo pueden también causar una restricción en el acceso para los pacientes (Nyman, 1999). Empíricamente puede ser complejo medir estos comportamientos de riesgo moral ex post. Más precisamente, cuando se encuentra una correlación positiva entre gastos en salud y nivel de cobertura, esta correlación se puede deber a dos efectos: estos comportamientos de riesgo moral, i. e. por mayor cobertura se ha gastado más, o el fenómeno de selección adversa, i. e. la gente con mayor riesgo —y por lo tanto la que va a tener mayores gastos— decide comprar un contrato de seguro de salud con mayor cobertura9.

1.1.4.3. El riesgo moral de los prestadores Al riesgo moral de los asegurados se suman los comportamientos de riesgo moral de los prestadores de salud en general, y de los médicos en particular. Los profesionales de la salud, por ser expertos, se benefician también de una ventaja informacional que les permite escoger las cantidades de tratamientos y servicios, de tal forma que estos pueden diferir de la cantidad que hubieran escogido los pacientes si se hubieran beneficiado de la misma información y de la misma experticia. En otras palabras, si bien los profesionales de la salud muestran dedicación y altruismo hacia sus pacientes, pueden también ser sensibles a los incentivos financieros inherentes de los esquemas de pago con los cuales son remunerados. La literatura ha revelado que un pago por evento tiende a aumentar el número de tratamientos recibidos por los pacientes; mientras que, cuando los médicos son pagados por salario o por pagos por capitación, tienen incentivos para disminuir el número de eventos y consultas realizadas (ver Bardey et ál., 2012). La literatura revela que un balance entre estos incentivos extremos puede ser hallado a través de los esquemas mixtos de 9

En las estimaciones econométricas que permiten estimar estos efectos, la selección adversa implica la presencia de un sesgo de selección.

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pagos, combinando el salario o el pago por capitación con una remuneración por pagos por eventos (ver Bardey y Lesur, 2006). Es importante resaltar que, si bien el fenómeno de riesgo moral es a veces utilizado para justificar una regulación en la cual un regulador fija mecanismos de copagos que se aplican a todos los contratos de seguro del mercado, las ineficiencias no resultan directamente del juego de la competencia entre aseguradores, como es el caso para los fenómenos de selección adversa. En efecto, estos comportamientos pueden ocurrir, de la misma manera, en el contexto de un mercado competitivo de seguros o con un monopolio público de los seguros. Por lo tanto, una regulación obligatoria puede ser más discutible en el caso del riesgo moral que en el de la selección adversa o en el de la selección de los riesgos.

1.2 Diferentes sistemas de aseguramiento posibles y enseñanzas para el sistema de salud colombiano A la luz de todas las fallas de mercado expuestas en la primera sección, uno se podría preguntar cuál es la ventaja de confiar la gestión del riesgo de salud a un mercado competitivo, en lugar de tener una gestión pública de este riesgo. En efecto, varias fallas de mercado como la selección de los riesgos y la selección adversa provienen directamente del juego de la competencia. Además, agrupar todo el riesgo de salud de una población de un país permite sin duda aprovechar economías de escala, que se pierden cuando existen varios aseguradores, por la duplicación de los costos fijos. A continuación se presenta la discusión general alrededor de una competencia entre aseguradores versus un monopolio público. En segundo lugar, se aterriza esta discusión a la gestión del riesgo de salud en Colombia.

1.2.1 Monopolio público versus aseguradores en competencia

La respuesta a esta pregunta es compleja, especialmente porque puede depender de muchos factores externos, como la calidad de las instituciones del país. Además de los aspectos institucionales, los problemas eventuales con una gestión pública no son tanto del lado de los afiliados, como es el caso para un mercado competitivo entre aseguradores, sino que se encuentran del lado de la regulación de los prestadores de salud. La única ventaja de tener aseguradores en un enfoque competitivo es que la presión competitiva puede

Capítulo 1. Contrato de aseguramiento en salud

hacer que estos propongan una diversidad de contratos que va a responder a las expectativas de preferencias heterogéneas en la población. Al contrario, un asegurador público en posición de monopolio, ofrece una misma cobertura a todos los individuos, la cual es generalmente obligatoria, lo que permite evitar los fenómenos de selección adversa. Salvo este efecto, es relativamente admitido que la competencia del lado de los afiliados da resultados menos satisfactorios que un monopolio público. Por lo tanto, si existe una ventaja por tener una competencia entre aseguradores, esta se encuentra del lado de la regulación de los prestadores de salud. Un monopolio público, contrariamente a lo que se puede creer a primera vista, no se comporta como un monopsonio del lado de la compra de los tratamientos y servicios de salud, y es generalmente menos eficiente que los aseguradores que compiten entre ellos para regular la prestación de servicios y también para negociar las tarifas con los prestadores de salud. Eso se debe a lo siguiente: cuando la gestión del riesgo de salud es dejada a varios aseguradores que compiten entre ellos, estos pueden establecer contratos con los prestadores para mandarles sus afiliados cuando estos se enferman, en contraparte de tarifas preferenciales. Un asegurador en situación de monopolio no puede proceder de esta forma, porque si estuviera mandando la población afiliada solamente a algunos prestadores, los demás prestadores no tendrían pacientes y tendrían que retirarse del mercado de la prestación. Para mantener la idea de tener un monopolio público en la gestión del riesgo de salud, una solución podría ser que este monopolio escoja directamente las tarifas con las cuales paga a los prestadores de salud. Eso es una posibilidad, la que ocurre en el sistema de salud francés, donde la regulación de la tarifas está a cargo del asegurador público y del Ministerio de Salud. Esta opción da resultados contrastados por dos razones. En primer lugar, cada vez que las tarifas se fijan por una entidad pública en lugar de dejar a las fuerzas del mercado operar, la discrecionalidad con la cual se fijan las tarifas puede ser sujeta a capturas a favor de intereses privados10. En segundo lugar, cuando el monopolio o el Estado, a través de una agencia de regulación, escogen las tarifas que se pagan a los prestadores, estos, por la ventaja informacional que tienen (ver sección 1), pueden manipular las cantidades. Si bien el sistema de salud francés es relativamente bueno en cuanto a la calidad recibida por los pacientes, es un sistema costoso por esta manipulación de las cantidades ofre-

Este riesgo de captura está directamente relacionado con la calidad de las instituciones del país.

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cidas por los prestadores. Una manera para hacer el sistema de salud menos costoso es regular también las cantidades, como es el caso en Reino Unido. En el sistema de salud británico, se ha resuelto indirectamente el problema de la manipulación de las cantidades por parte de los prestadores a través de presupuestos muy apretados, lo que genera listas de espera largas para poder obtener tratamientos y servicios de salud. En este caso, se ha resuelto el problema del costo, pero en detrimento de la calidad ofrecida a los pacientes. Además de los puntos anteriores, se debe resaltar que la gestión del riesgo de salud por un monopolio público se hace a través de sucursales regionales, que pueden tener incentivos opuestos a la gestión eficiente del riesgo de salud. En efecto, la ventaja de un mercado competitivo es que los aseguradores, por recibir las primas a principio del año, tienen los incentivos en controlar los gastos. En un sistema de salud basado en un monopolio y sucursales regionales, estos incentivos no existen. No hay incentivos para controlar los gastos y tampoco el sistema es “collusion-proof”, es decir que puede haber acuerdos tácitos entre la entidad regional y los prestadores de esta región para aumentar los gastos.

1.2.2 La gestión del riesgo de salud en Colombia En Colombia, los aseguradores en salud, llamados empresas promotoras de salud (EPS), no compiten en primas, sino que compiten en calidad. En este sistema de competencia regulada, los individuos contribuyen o no, según si pertenecen al Régimen Contributivo o Subsidiado, respectivamente. Cuando una persona escoge una EPS, esta recibe una unidad por capitación ajustada al riesgo de la persona, es decir, un pago prospectivo, en contraparte del cual tiene que gestionar el riesgo de salud de la persona determinado por una canasta de tratamientos pre-determinados por el Estado. Esta gestión del riesgo implica acciones de prevención, pero también regulación y negociación con los prestadores de salud.

Por tener una cobertura casi obligatoria, por lo menos en el Régimen Contributivo, el fenómeno de selección adversa mencionado en la primera sección es relativamente limitado. Ocurren probablemente comportamientos de riesgo moral por parte de los afiliados, pero estos están sometidos a gastos de bolsillo que los limitan. Por el esquema de unidad por capitación, la discriminación de los riesgos y su riesgo de reclasificación están totalmente neutralizados. Además, esta regulación implica la presencia de subsidios cruzados

Capítulo 1. Contrato de aseguramiento en salud

entre bajos y altos riesgos11. A pesar de la determinación de una canasta de tratamientos y servicios de salud que limita las distorsiones de calidad mencionadas en la primera sección, la falla de mercado que más puede ocurrir en el sistema de salud colombiano entre las EPS es la selección de los riesgos. En efecto, el método de ajuste a los riesgos de las unidades por capitación es relativamente pobre y basado en pocas variables explicativas de los gastos en salud de los afiliados. Existe una cuenta de alto costo que funciona como un mecanismo ex post de compensación de los riesgos entre EPS, pero este mecanismo no parece suficiente para desincentivar totalmente la selección de los riesgos por parte de las EPS12. Desde un punto de vista teórico, el sistema de salud parece perfecto, en el sentido en que el esquema de pagos prospectivos permite alinear los incentivos para que las EPS controlen de manera óptima los gastos en salud de sus afiliados, mientras que la competencia entre EPS se encarga de asegurar una buena calidad a los afiliados. Sin embargo, el sistema de salud colombiano tiene un problema que viene de la competencia en calidad. Esta competencia no es muy efectiva, debido a que los usuarios no saben medir muy bien la calidad ofrecida por cada EPS. Además de esta dificultad, los afiliados deben incurrir en costos para cambiar de EPS, lo que hace la competencia aún menos efectiva. Frente a esta situación, las EPS sí cumplen su papel para regular y controlar los gastos en salud, pero pueden tener incentivos para hacerlo a costo de la calidad ofrecida a sus afiliados, ya que la participación de mercado de las EPS es relativamente insensible a la calidad ofrecida13.

1.3 Conclusión El sistema de salud colombiano presenta una regulación interesante, en el sentido en que permite neutralizar o disminuir muchas de las fallas de mercado que pueden presentar mercados de aseguramiento en salud no regulados. Sin embargo, los incentivos hacia el control de gastos parecen demasiado fuertes, lo que hace que las EPS logren cumplir su misión de control de los gastos 11

Es más, como para el Régimen Contributivo los aportes dependen de manera progresiva de los ingresos de las personas, entonces existe no solamente una redistribución entre clases de riesgos, sino también una redistribución por ingresos.

Eso se puede evidenciar por el hecho de que existe todavía una gran concentración de altos riesgos en la Nueva EPS, el antiguo Seguro Social.

Dávila y Rueda (2013) muestran en su tesis que los índices de satisfacción de los usuarios de las EPS están negativamente correlacionados con las participaciones de mercado de las EPS.

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en salud, aunque esto puede ser en alguna medida en detrimento de la calidad recibida por sus afiliados. Una manera de atenuar estos incentivos es el uso de pagos por desempeño para remunerar la calidad a las EPS. Estos pagos por desempeño serían entonces incentivos hacia una mejor calidad.

Referencias Arrow, K. (1963). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review, 53, 941–973. Bardey, D.; Cremer, H. y J. M. Lozachmeur. (2012). Doctors’ Remuneration Schemes and Hospital Competition in a Two-Sided Market. The B. E. Journal of Economic Analysis & Policy, Vol. 12, issue 1. Bardey, D. y R. Lesur. (2005 a). Optimal Health Insurance Contract: Is a deductible useful? Economics Letters, Vol. 87 (3), pp. 313-317. Bardey, D. y R. Lesur. (2005). Supply Induced Demand, Ex post Moral Hazard and Optimal Health Insurance Contract. Annals of Economics and Statistics. Blomqvist, A. (1997). Optimal Non-linear Health Insurance. Journal of Health Economics 16, pp. 303-321. Buchmueller, T. y J. DiNardo. (2002). Did Community Rating Induce Adverse Selection Death Spiral? Evidence from New York, Pennsylvania and Connecticut. American Economic Review, Vol. 92, N.o 1, 280-294. Chiappori, P. A. y B. Salanié. (2002). Testing Contract Theory: A Survey of Some Recent Work. En: Dewatripont, M.; Hansen, L. & Turnovsky, S. (eds.). Advances in Economics and Econometrics, Vol. 1. Cambridge University Press. Courbage, C. y A. Coulon. (2004). Prevention and Private Health Insurance in the U. K. Geneva Papers on Risk and Insurance: Issues and Practice, 29 (4), pp. 719-727. Dávila, C. y Rueda A. (2013). La competencia en el modelo de aseguramiento en salud en Colombia [tesis de la Universidad Externado].

Dhaval, D. y R. Kaestner. (2009). Health Insurance and Ex ante Moral Hazard: Evidence from Medicare. International Journal of Health Care Finance and Economics, Vol. 9 (4), pp. 367-390.

Capítulo 1. Contrato de aseguramiento en salud

Dreze, J. y E. Schokkaert. (2013). Arrows Theorem of the Deductible: Moral Hazard and Stop-loss in Health Insurance. CORE Working Paper. Ehrlich, I. y G. Becker. (1972). Market Insurance, Self-Insurance, and SelfProtection. Journal of Political Economy, Vol. 80, N.o 4, pp. 623-648. Ellis, R. P., y Van de Ven, W. (2000). Risk Adjustment in Competitive Health Plan Markets. Handbook of Health Economics, Elsevier, edition 1, volume 1, number 1. Finkelstein, A.; McGarry, K. y A. Sufi, (2005). Dynamic Inefficiencies in Insurance Markets: Evidence from long-term care insurance. NBER Working Papers 11039, National Bureau of Economic Research, Inc. Manning, W. G. et ál. (1987). Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment. Santa Monica, CA: The RAND Corporation. Mossin, J. (1968). Aspects of Rational Insurance Purchasing. Journal of Political Economy, 76, pp. 553-568. Newhouse, J. (1996). Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Production Versus Selection. Journal of Economic Literature 34: 1236-1263. Nyman, J. (1999). The Value of Health Insurance: The Access Motive. Journal of Health Economics, Vol. 18, N.o 2, pp. 141-152. Rothschild, M. y J. Stiglitz. (1976). Equilibrium in Competitive Insurance Markets: The Economics of Markets with Imperfect Information. The Quarterly Journal of Economics. Shavell, S. (1979). On Moral Hazard and Insurance. The Quarterly Journal of Economics, Vol. 93 (4), p. 541-62. Tavares A. y P. Barros. (2011). Ex-ante Moral Hazard and Primary Prevention, evidence from Portugal. Working Papers de Economia (Economics Working Papers) 56, Departamento de Economia, Gestion e Engenharia Industrial, Universidade de Aveiro.

Capítulo 2

Capitación tradicional Ramón Abel Castaño Y.*

Médico del Instituto de Ciencias de la Salud, CES. Ph. D. en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Inglaterra. Máster en Ciencia, Gestión y Políticas en Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, USA. Especialista en Gerencia Hospitalaria de la Universidad Eafit.

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2.1 Definición La capitación tradicional consiste en que el pagador le entrega al prestador una suma fija por persona al mes (o al año), para que el prestador cubra las necesidades de atención en salud del individuo durante dicho período. El monto de la capitación se puede establecer, bien en términos de un porcentaje de los recursos per cápita que recibe el pagador, o bien independientemente de esto. El pago por capitación se hace sin importar que el individuo demande o no atenciones durante el período. La figura 3 muestra los componentes que se incluyen en la capitación tradicional. Figura 3. Elementos del costo médico que se incluyen en la capitación tradicional

Costo por persona al año

Número de

CONDICIONES

médicas por persona

Número de

EPISODIOS

dentro de una condición médica

Número y tipo de

SERVICIOS

utilizados durante el episodio

Número de

PROCESOS, INSUMOS O FACTORES DE PRODUCCIÓN por servicio

COSTO por

PROCESO, INSUMO O FACTOR DE PRODUCCIÓN

Capacitación tradicional

Riesgo técnico (Performance risk)

Riesgo primario (Insurance risk) Fuente: Miller, H. D. (2009). From Volume to Value: Better Ways to Pay for Health Care. Health Affairs, 28 (5): 1418-28.

La capitación tradicional se clasifica en dos modalidades: capitación global (o full-risk) y capitación parcial. En la capitación global, el prestador es responsable por todas las atenciones que requieran los individuos, mientras en la capitación parcial solo es responsable por un conjunto de atenciones que se

Capítulo 2. Capitación tradicional

pueden definir en función de un nivel de complejidad, un ámbito de atención, un ítem de la nota técnica o un componente de la prestación.

2.2 Transferencia de riesgo En la capitación tradicional se transfieren al prestador tanto el riesgo primario como el riesgo técnico. El hecho de que el pago al prestador se haga independientemente de que el individuo demande o no atenciones durante el período implica que hay transferencia de riesgo primario, puesto que el riesgo primario se refiere a la variación en el número de condiciones médicas y episodios que aparecen en un período, de los cuales se derivan los respectivos consumos de servicios, procesos, insumos y factores de producción. Por esta razón, el prestador que recibe una capitación tradicional no solo debe implementar estrategias de gestión del riesgo técnico, sino también del riesgo primario, pues la gestión de este último le permitirá disminuir la incidencia de condiciones médicas y de eventos, manteniendo su población capitada en buenas condiciones de salud, y obteniendo así un mayor excedente de la capitación. En cuanto a la gestión del riesgo técnico, al igual que en las modalidades descritas en los capítulos 6 y 7, el prestador debe gestionar la pertinencia de las decisiones clínicas e implementar estrategias para prevenir la ocurrencia de eventos evitables, lo cual se reflejará en menores frecuencias de episodios, servicios y procesos y, por lo tanto, en un mayor excedente de la capitación.

2.3 Capitación global En la capitación global (o full-risk), el pagador transfiere la totalidad del riesgo al prestador, y este es responsable por satisfacer todas las necesidades en salud de la población capitada. El ejemplo más representativo de este modelo es el de Kaiser Permanente, en el estado de California. En este modelo, la entidad aseguradora (Kaiser Health Plans) le entrega al prestador (Permanente Medical Groups) un porcentaje de las primas que recauda de sus asegurados, para que el prestador ejecute todas las acciones de promoción de la salud, prevención primaria, secundaria y terciaria, atención curativa, de rehabilitación y paliativa. Esto hace que el prestador tenga sobre sus hombros el riesgo primario y el riesgo técnico de todo el espectro de atenciones en salud. Obsérvese que la capitación global implica en la práctica una clara separación entre la función más básica del aseguramiento y la función de presta-

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ción de servicios de salud. Por parte del asegurador, este es el encargado de afiliar a las personas, estimar las primas con base en el riesgo individual, definir los beneficios que le cubrirá, y definir los niveles de copago, deducibles, topes, exclusiones, preexistencias y períodos de carencia. La otra función básica del aseguramiento es la dispersión de riesgos. La ley de los grandes números muestra que entre mayor sea el número de personas en un grupo de asegurados frente a un riesgo dado, la variación de los costos totales de los siniestros por encima y por debajo del promedio será mucho menor. En el caso de la capitación global, el asegurador sigue desempeñando su rol de “seguro de segundo piso”, pues si tiene varios prestadores a quienes les entrega parte de su población asegurada con una capitación global, el número de individuos que tendrá cada prestador será menor que el número de individuos que tendrá el asegurador, por lo cual este último puede asumir la función de dispersar el riesgo de los grupos de menor tamaño. Esta función de dispersión de riesgos se refleja en un porcentaje de la capitación que el asegurador retiene, y con el cual cubre las desviaciones extremas del costo para cada prestador, o simplemente se refleja en un valor de la cápita que será menor en la medida en que el asegurador transfiera menos riesgo al prestador y retenga los riesgos más costosos.

2.4 Capitación parcial Para poder adoptar una capitación global, es necesario que el prestador esté organizado en una red integrada como la de Kaiser Permanente, para que pueda hacer el control del presupuesto de la mejor manera. Sin embargo, cuando el sector prestador no está organizado de esta manera, sino que está fragmentado por niveles de atención, por especialidades, o por otros componentes de la prestación, no es posible la contratación por capitación global. En estos casos, si el pagador desea contratar por capitación, se verá obligado a segmentar la capitación y pagar capitaciones parciales a prestadores separados.

La forma más común de segmentar la capitación es por niveles de complejidad. En este orden de ideas, la capitación parcial puede tener diferentes alcances, de menor a mayor nivel de complejidad. Por ejemplo, una capitación muy básica incluiría consulta con médico general y odontólogo general, medicamentos básicos y pruebas de laboratorio básicas. Una capitación más extensa incluiría estos mismos ítems, más otros medicamentos u otras pruebas de laboratorio e imágenes. Otra más extensa incluiría, además, consulta a espe-

Capítulo 2. Capitación tradicional

cialidades básicas (medicina interna, pediatría y gineco-obstetricia), y así sucesivamente. Los ítems de la nota técnica que estén incluidos en la capitación, tales como medicamentos, pruebas de laboratorio y otras ayudas diagnósticas, deben quedar claramente establecidos. Otras formas de segmentar la capitación son por especialidades o por otros ítems de la nota técnica. En la modalidad de capitación por especialidades, un grupo de especialistas ofrece sus servicios a cambio de una suma fija por persona al mes (o al año) y atiende todas las necesidades de dicha especialidad durante el período pactado. En la capitación por otros ítems de la nota técnica ocurre lo mismo que en la capitación por especialidades, pero para rubros tales como pruebas de laboratorio, terapia física, medicamentos, entre otros.

2.5 Definición de coberturas Como se mencionó arriba, la naturaleza prospectiva de la capitación tradicional, y el hecho de que involucre transferencia de riesgo técnico y de riesgo primario, genera incentivos en el prestador para que mantenga su población sana y, cuando un usuario tiene una condición médica, la resuelva de la manera más costo-efectiva posible. En el caso de los pacientes con condiciones médicas crónicas, la capitación tradicional genera un incentivo a mantener al paciente estable pero, a diferencia de la capitación ajustada por condición médica, en la capitación tradicional sí se incluye el riesgo primario, o sea, la incidencia de condiciones médicas crónicas. En las capitaciones parciales, es necesario definir con claridad los servicios, procesos, insumos, y factores de producción por los cuales el prestador es responsable. Esta definición representa un reto operativo importante, pues dondequiera que se defina el límite de las coberturas habrá una zona gris que con frecuencia es difícil de precisar. Por ejemplo, ¿la inclusión de medicamentos se debe hacer solamente con la denominación común internacional, o con el código específico de la presentación y la concentración? ¿Las pruebas de laboratorio se pueden definir de manera global, o es necesario definirlas una por una? Este problema de las zonas grises en los límites de las coberturas es una fuente constante de costos de transacción. En principio, una definición de coberturas por categorías gruesas tendría sentido, pero desde la perspectiva del prestador se corre el riesgo de que el pagador le dé una interpretación amplia a la definición de cada categoría y termine responsabilizando

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al prestador de más servicios, procesos, insumos, y factores de producción de los que esperaba. Para evitar este riesgo, el pagador entra a definir con mayor precisión las coberturas, y con esto solo logra que el problema se invierta, pues el prestador encontrará múltiples razones para aducir que no presta un servicio o proceso dado, porque no está explícitamente señalado en la lista de coberturas.

2.6 Fisiopatología de la capitación tradicional Pese a lo señalado en el apartado anterior, la transferencia de riesgo primario y riesgo técnico también puede crear incentivos perversos, como ya se ha explicado para los mecanismos de pago prospectivos en general. Los incentivos perversos son los siguientes: §§ Selección de riesgos (por el prestador) y selección adversa (por el pagador). §§ Creación de barreras de acceso. §§ Transferencia de costos (cost-shifting) al paciente o a otros prestadores, o a lo que no esté pagado bajo modalidad de capitación. §§ Ausencia de incentivos a reducir la incidencia de hospitalizaciones (en capitación de nivel básico). §§ Reducción de la calidad (skimping on care), utilizando insumos o mano de obra más baratos, dejando de prestar los servicios completos, o amordazando al médico para que minimice la utilización de recursos. §§ Negación de servicios médicamente necesarios.

Estos incentivos perversos se presentan con mayor intensidad en la capitación tradicional (tanto la global como la parcial) que en las otras modalidades de pago prospectivo, por el hecho de que el prestador está expuesto al riesgo primario y al riesgo técnico. Esta mayor exposición al riesgo hace que, cuando el costo médico es alto, el prestador incurra en uno o varios de estos comportamientos no deseables.

La selección de riesgos ocurre cuando el prestador puede desincentivar a ciertos usuarios que tienden a consumir más servicios, para que se trasladen a otra institución prestadora. De este modo, el prestador termina con un grupo de personas cuyo valor esperado del costo médico será muy inferior a la capi-

Capítulo 2. Capitación tradicional

tación, y podrá así obtener un excedente mayor. Desde el punto de vista del pagador, puede pasar lo contrario, es decir, que este asigne al prestador capitado una población con un riesgo mayor que llevará a un valor esperado del costo médico mayor que el valor de la capitación. Este problema también puede originarse en el individuo, cuando este no es asignado pasivamente por el pagador, sino que tiene la posibilidad de escoger libremente su institución prestadora. Esto muestra que hay una tensión entre los objetivos de la libertad de elección y el equilibrio de riesgos: si hay libertad de elección, es más fácil para el prestador seleccionar riesgos o ser víctima de la selección adversa cuando logra ser reconocido por la buena calidad de sus servicios, en especial para personas con condiciones médicas crónicas; pero el asignar las personas a un prestador de manera pasiva no evita que el pagador propicie la selección adversa y, además, crea una posición monopólica en el prestador, pues las personas asignadas a este no pueden cambiarse a otra institución prestadora. Estos problemas de selección se pueden mitigar ajustando la cápita por riesgo, pero esto puede no ser suficiente, puesto que el prestador tiene más información que el pagador sobre el riesgo individual de cada persona incluida en el grupo capitado. Este superávit de información, que se refiere a variables diferentes a las que se incluyen en el ajuste de riesgo, le facilita al prestador incurrir en la selección de riesgos. La creación de barreras de acceso al individuo es otra manera de contener el costo para obtener excedentes de la capitación. Esto se materializa con estrategias como demorar el otorgamiento de las citas, o cancelarlas sin razón alguna, o imponiendo copagos no justificados, o prestando algunos servicios en puntos distantes para aumentar los costos de desplazamiento. En cuanto a la transferencia de costos (cost-shifting), este problema es común en la capitación parcial, pues, por definición, la capitación parcial solo cubre un conjunto predefinido de servicios, procesos, insumos y factores de producción. Los demás componentes de la prestación son contratados por el pagador con otros prestadores, bien sea por otras modalidades de capitación parcial o por episodios, o por capitación ajustada por condiciones médicas o, más comúnmente en los servicios de alta complejidad, bajo la modalidad de pago por servicio. En la capitación parcial, el prestador tiene un incentivo para dejar de resolver las necesidades de las personas en materia de atención médica, y más bien derivarlas o remitirlas a otros prestadores. Bajo esta combinación de incentivos, el pagador termina obteniendo con la capitación mucho menos de

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lo que debería y termina pagando en otros escenarios de atención mucho más de lo que debería. Este problema es más intenso cuando la misma institución presta los componentes de la prestación incluidos en el pago prospectivo y los componentes a pagar bajo la modalidad de pago por servicio, pues el incentivo es muy fuerte a negar servicios y mejorar excedentes en un lado, e inducir la demanda y generar más ingresos en el otro lado. Ahora bien, la transferencia de costos no necesariamente es el producto de la acción deliberada de un prestador dado por negar servicios para que las necesidades del paciente sean resueltas por otra institución. Esto también puede ocurrir porque el prestador simplemente no tiene el incentivo para evitar la morbilidad evitable de la cual no es responsable dentro de su capitación. Dentro de la lógica de la gestión del riesgo primario y el riesgo técnico, la capitación debería incluir aquellos servicios, procesos, insumos, y factores de producción que tengan un impacto en términos de prevención primaria, secundaria e incluso terciaria. Sin embargo, en la capitación parcial, sobre todo aquella que solo involucra el nivel básico, el prestador no tiene ningún incentivo para evitar los episodios agudos que terminen en el servicio de urgencias o de hospitalización, pues en este tipo de capitación, estos servicios típicamente están excluidos. Evitar estos episodios le implicaría al prestador capitado hacer un esfuerzo adicional que no le representa más ingresos sino, por el contrario, más gastos, mientras que los beneficios de la morbilidad evitada beneficiarían al pagador. La reducción de la calidad (skimping on care) se materializa, por ejemplo, utilizando medicamentos de muy bajo precio pero que no cumplen con estándares de calidad y, por lo tanto, son de menor efectividad; o equipos de imágenes diagnósticas o de laboratorio clínico depreciados y con problemas técnicos; o contratando recurso humano con salarios muy bajos, lo que no permite seleccionar personas altamente competentes; o sobrecargando al personal para minimizar los requerimientos de puestos de trabajo. También se puede reducir la calidad dejando de realizar algunos servicios o procesos que son necesarios para una buena atención en salud. Por ejemplo, en vez de hacer controles de HbA1c en diabéticos cada tres o seis meses, se hacen una vez al año o cada dos años. Otra forma de reducir la calidad es amordazando al médico para que sus patrones de utilización de recursos se reduzcan al mínimo.

Por último, el incentivo a la negación de servicios médicamente necesarios se puede materializar por tres vías: amordazando al médico, dilatando indefinidamente la prestación del servicio necesario, o llevando el asunto a la zona gris de los límites de la cobertura.

Capítulo 2. Capitación tradicional

Los efectos de estos incentivos perversos son críticos en los pacientes con condiciones médicas crónicas. En este grupo de personas, el prestador de nivel básico restringe excesivamente los servicios y reduce su calidad; además, no implementa los elementos esenciales de los modelos de atención de condiciones crónicas, que se muestran en la tabla 1. Como consecuencia de esto, el paciente presentará más episodios agudos evitables que muy probablemente terminarán en hospitalizaciones o visitas a urgencias. En el mediano y largo plazos, este paciente terminará desarrollando complicaciones crónicas de su condición médica, que comprometerán su calidad de vida y generarán mayores costos que en principio eran evitables, o al menos postergables. En presencia de los efectos negativos de los incentivos perversos, y en contraste con el pago por servicio, en el que el pagador debe auditar la pertinencia médica de las decisiones para controlar el incentivo a la inducción de la demanda innecesaria, en el pago por capitación el pagador debe auditar el proceso de atención para detectar si los incentivos perversos se están materializando en las conductas indeseables del prestador. En la capitación por otros ítems de la nota técnica ocurren problemas similares a los mencionados anteriormente. Sin embargo, hay una diferencia clara: en este tipo de capitaciones, la demanda de servicios la define el médico tratante, pero este no está incluido en la capitación, por lo cual el prestador capitado no puede controlar el riesgo técnico ni el riesgo primario. Por ejemplo, un pagador decide capitar todas las pruebas de laboratorio clínico básico a un laboratorio de la ciudad. Este laboratorio está expuesto a que el médico tratante ordene más pruebas de las que son médicamente necesarias y, sin embargo, no tendrá cómo controlar esta inducción de la demanda. Este problema es similar en el caso de capitación de especialidades, de medicamentos, de terapia física y, en general, de todos aquellos servicios, procesos, insumos y factores de producción en los cuales el médico que toma la decisión de usarlos no está incluido en la capitación. Esta excesiva exposición al riesgo hace que el prestador capitado en este tipo de contrataciones empiece a utilizar estrategias de contención de costos. Pero, a diferencia de los otros dos tipos de capitación, el prestador no puede interponer barreras de acceso, ni negar servicios, ni trasladar costos. Su último recurso para evitar la quiebra es comprometer la calidad utilizando insumos de bajo precio pero de baja efectividad, o contratando recurso humano barato pero incompetente.

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Tabla 1. Elementos esenciales para el manejo de una condición médica crónica Superar los problemas de coordinación del pago por servicio, de tal manera que se logre un abordaje interdisciplinario y se conecten y alineen los diferentes escenarios de atención, eliminando cabos sueltos y cuellos de botella en este proceso. Este punto es crítico en la interfase del contexto ambulatorio y comunitario, antes y después del episodio agudo de urgencias u hospitalización. Desarrollar las estructuras y procesos que permitan llevar al paciente a condiciones estables, de mejoría, o de remisión completa, según el caso específico, y que se mantenga en estas condiciones. En las enfermedades crónicas son particularmente críticos los siguientes elementos: §§ Educación y apoyo para el autocuidado, especialmente en los ámbitos comunitario, laboral, escolar y social en general. §§ Apoyo para el cambio de hábitos, tales como cambios en la dieta, en la rutina laboral o en la exposición a factores de riesgo. §§ Apoyo para la adopción de estilos de vida saludables. §§ Apoyo y monitoreo de la adherencia a la terapia farmacológica y no farmacológica. §§ Contacto del paciente con el prestador en casos de exacerbaciones o episodios agudos de cualquier índole. §§ Contacto del paciente con el prestador para resolver necesidades menores y cotidianas, mediante el uso de medios de contacto diferentes a la consulta de control, como por ejemplo: consulta telefónica, correo electrónico, mensajes de texto, chats, video por web, etcétera. Utilizar herramientas de gestión clínica que permitan optimizar el uso de los recursos en función de los resultados clínicos y de calidad de vida, tales como: §§ Desarrollo y adopción de protocolos para aquellos procesos altamente estandarizados y verificación de su aplicación estricta. §§ Desarrollo, adopción y actualización permanente de guías de práctica clínica para aquellos procesos menos estandarizados, verificación de su aplicación y análisis de las desviaciones. §§ Monitoreo detallado de los indicadores de resultados clínicos y de calidad de vida, así como de los patrones de utilización de recursos y de su impacto sobre el presupuesto prospectivo del prestador. §§ Implementación de ciclos de mejoramiento en función de obtener mejores resultados clínicos y económicos. Desarrollar herramientas informáticas que permitan el monitoreo.

Capítulo 2. Capitación tradicional

2.7 Prevención y tratamiento de las disfuncionalidades del pago por capitación La transferencia de riesgo del pagador al prestador genera incentivos positivos, pero también incentivos perversos. ¿Cómo hacer que predominen los primeros y cómo prevenir o controlar los segundos? Un principio fundamental es que el pagador no debe transferirle riesgo a un prestador que no tenga las capacidades para gestionar dicho riesgo. Los elementos listados en la tabla 1 son esenciales para que un prestador pueda gestionar con éxito las condiciones médicas crónicas, pero también algunos eventos discretos. Si un prestador asume el riesgo de la capitación, pero no tiene estos elementos, muy probablemente verá que es incapaz de mantener el costo médico dentro de los límites definidos, y desesperadamente tratará de mantener el equilibrio financiero cayendo en los comportamientos indeseables descritos en el numeral anterior. Sin embargo, aun teniendo las capacidades para gestionar riesgo, el prestador sigue estando expuesto a problemas de selección y a variaciones aleatorias en el costo médico. Una variación aleatoria hacia arriba puede llevar a un prestador a la quiebra rápidamente, por lo cual es necesario protegerlo de esta eventualidad. Para esto existen los mecanismos de ajuste de riesgo de la cápita y los mecanismos de compartimiento de riesgos, risk sharing (Barneveld, 2000). El ajuste de riesgo de la cápita se puede hacer de manera prospectiva, al inicio del período a capitar, introduciendo variables de ajuste como condiciones médicas, comorbilidades, edad, género y otras variables. Este ajuste también se puede realizar de manera retrospectiva, al final del período a capitar. En esta modalidad, el pagador retiene una porción de la cápita a los prestadores capitados, y la redistribuye al final del período en función de las desviaciones que se presenten. Las herramientas de ajuste de riesgo de la cápita se basan generalmente en los diagnósticos principales y secundarios de cada individuo, la edad, el sexo y, en algunos casos, los medicamentos prescritos. Algunos ejemplos de estos modelos de ajuste de riesgo son: Ambulatory Care Groups, DxCG, y CRG. Otra forma de compartir riesgos es permitiendo que el prestador le ceda al pagador el riesgo de un porcentaje de personas al principio del período a capitar, para que el pagador asuma el costo médico bajo la modalidad de pago por servicio. Esto mitiga el incentivo del prestador a seleccionar riesgos, pues si prevé que un individuo dado le consumirá más recursos de lo esperado, el prestador lo cede al pagador, pero le sigue prestando los servicios médicos necesarios. Una última forma de compartir riesgos es al final del período a capitar, tomando los individuos que mayor costo representaron en el año, y redistribuyendo entre todos los prestadores capitados, los costos incurridos.

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La auditoría médica en el pago por capitación es fundamental para prevenir los problemas mencionados. Paradójicamente, dados los problemas de inducción de la demanda que se observan en el pago por servicio, migrar hacia la capitación parece una opción obvia, en la medida en que se traslada un presupuesto fijo al prestador y este decide cómo utilizarlo. En ese orden de ideas, se evitarían los costos de transacción del pago por servicio, y la auditoría se podría reducir al mínimo. Pero desafortunadamente este no es el caso, pues, debido al mismo problema de asimetría de información e incertidumbre, se generan los incentivos perversos mencionados, y los costos de transacción continúan siendo altos aunque sus síntomas sean diferentes. Por esta razón es necesaria la auditoría médica, pero con una orientación diferente. La auditoría previa es necesaria para filtrar los casos de transferencia de costos, específicamente la mayor demanda de hospitalizaciones o de otros componentes de la prestación pagados bajo la modalidad de pago por servicio. Cuando el responsable de ambos componentes de la prestación —el prospectivo y el retrospectivo— es el mismo prestador, esta auditoría es aún más crítica. En cuanto a la auditoría concurrente, es necesaria para verificar que no se incurra en la negación de servicios, procesos, insumos o factores de producción médicamente necesarios. También debe monitorear indicadores de acceso tales como tiempos de espera para ciertos servicios o procesos, o la entrega completa de los medicamentos o dispositivos incluidos en la capitación. Y en cuanto a la auditoría retrospectiva, debe enfocarse en analizar los casos de personas que se cambian hacia otros prestadores (allí donde hay libertad de elección por el usuario) y los casos de morbilidad evitable, aguda o no aguda. La auditoría de los componentes de la prestación pagados bajo la modalidad de pago por servicio también se puede realizar de manera retrospectiva. En este punto se generan grandes tensiones entre el pagador y el prestador, debido a la dificultad para definir con precisión los límites de lo que se incluye y lo que no se incluye dentro de la capitación.

Referencias Barneveld, E. (2000). Risk Sharing as a Supplement to Imperfect Capitation in Health Insurance: A Tradeoff between Selection and Efficiency. Ridderprint, Ridderkerk.

Miller, H. D. (2009). From Volume to Value: Better Ways to Pay for Health Care. Health Affairs, 28 (5): 1418-28.

Capítulo 3

Generalidades sobre el presupuesto global prospectivo Álvaro López Villa*

Médico cirujano de la Universidad de Antioquia; especialista en Gerencia Hospitalaria, Convenio CES-Universidad Eafit. Graduate Diploma in Health Economics, Curtin University of Technology, Australia; magíster en Economía de la Salud y del Medicamento, Universitat Pompeu Fabra.

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3.1 Marco de referencia Son varias las modalidades de pago que los compradores de servicios de salud (CSS) utilizan para remunerar a los prestadores de servicios de salud (PSS) por los servicios proporcionados. El sistema de pago (SP) seleccionado genera incentivos económicos14 que pueden afectar el comportamiento de los PSS en la forma de tratar a los pacientes en aspectos relacionados con la cantidad y el tipo de los servicios prestados. Desde esta perspectiva, los SP están relacionados con la eficiencia y la calidad en el proceso de prestación de servicios de salud (Álvarez et ál., 1998). El adecuado desempeño de los SP, a su vez, depende de las características institucionales y gerenciales de los CSS y de los PSS, así como de las condiciones del mercado en el cual se desenvuelven. La competencia, bien sea en el sector privado o en el sector público, tiene el potencial de mejorar cualquier método de pago (Barnum et ál., 1995). Con el fin de explicar la forma en que los SP pueden contribuir a la obtención de los objetivos de calidad, eficiencia y accesibilidad del sistema de salud, Jegers et ál. (2002) proponen una tipología para su clasificación teniendo en cuenta el impacto del SP en el comportamiento de los PSS, asumiendo que estos buscan maximizar sus beneficios15. La tipología clasifica a los SP como fijos o variables, al considerar la relación de los ingresos de los PSS con las actividades realizadas; y como prospectivos o retrospectivos, si la relación analizada es la de los ingresos con los costos de prestación. Un SP se clasifica como fijo cuando el PSS recibe una suma global fija determinada ex ante para un período determinado, independiente de la cantidad de actividades realizadas16. Si la variación en el volumen de actividades lleva a cambios en el valor de los ingresos recibidos por el PSS, el SP se clasifica como variable. Mientras en un SP fijo se generan incentivos para disminuir la cantidad de las actividades, pudiendo afectar la calidad de los servicios y el acceso a la atención, en un SP variable los incentivos apuntan

Los incentivos son “condiciones que influyen en la conducta de los agentes, al perseguir éstos su propio interés y que modificando sus decisiones, pueden alterar su comportamiento, su desempeño y el resultado de sus acciones. En el mercado de trabajo los contratos de incentivos relacionan el esfuerzo y el ocio con la remuneración, de modo que el nivel de producción (cantidad) y la calidad resultan afectados” (Álvarez et ál., 1998).

Otros objetivos de los PSS son la educación, la experiencia profesional, el contacto con los colegas, la ética profesional. Estos objetivos pueden mitigar, o incluso reversar, los mecanismos de los incentivos financieros (Jegers et ál., 2002).

Las actividades se pueden definir de varias maneras, tales como servicios intermedios (consultas, pruebas de laboratorio, imágenes diagnósticas), procedimientos médicos, egresos y días de estancia, entre otros.

Capítulo 3. Generalidades sobre el presupuesto global prospectivo

a incrementar la producción de servicios, hasta que el ingreso marginal sea igual al costo marginal de su prestación. Tarifas generosas pueden llevar a un incremento injustificado de la producción (Jegers et ál., 2002). Un SP es retrospectivo cuando los costos de los PSS se remuneran una vez se han prestado los servicios. Se clasifica como prospectivo cuando las tarifas por los servicios o los presupuestos se determinan en forma ex ante y, a diferencia del SP retrospectivo, no existe una relación con los costos individuales de cada prestador. Mientras en un SP retrospectivo no se generan incentivos para la disminución de los costos en la prestación de servicios, en un SP prospectivo los incentivos apuntan a mejorar la eficiencia, pero existe un riesgo para la disminución del tipo y la cantidad de los servicios requeridos (Jegers et ál., 2002). Los SP también pueden ser analizados teniendo en cuenta las dos dimensiones anteriores, ya que, por ejemplo, un SP retrospectivo es siempre variable, pero no todo SP variable es retrospectivo, al no existir una garantía de cubrir los costos reales del PSS. Los SP fijos son siempre prospectivos (Jegers et ál., 2002).

3.2. Presupuesto global prospectivo17 3.2.1 Definición El presupuesto global prospectivo (PGP) consiste en una suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de un PSS durante un período determinado (generalmente un año), para proveer un conjunto de servicios acordados entre el PSS y un CSS (Langenbrunner et ál., 2009; Gutiérrez et ál., 1995). El PGP actúa como un techo para el gasto total que limita el precio y la cantidad de los servicios proporcionados, buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control de costos en el corto y en el largo plazos (Maynard & Bloor, 2000; Barnum et ál., 1995). Mientras en el corto plazo las ganancias en eficiencia se relacionan con la gestión de los insumos utilizados en la prestación de servicios, en el largo plazo dependen de la capacidad para relacionar la cantidad de servicios a ser ofrecidos por los prestadores con los recursos financieros recibidos (Barnum et ál., 1995).

Para su descripción se utiliza el enfoque empleado por Barnum, Kutzin y Saxenian (1995).

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Un PGP debe ser explícito acerca de los servicios que financia (por ejemplo, la totalidad de servicios que presta un hospital, una especialidad médica o un listado de procedimientos específicos), la cantidad esperada en el año, el precio de los servicios, la calidad mínima y los estándares de calidad a ser alcanzados, los métodos y los indicadores para la medición y seguimiento de los servicios prestados, los incentivos relacionados con el nivel de cumplimiento, las disposiciones administrativas para la ejecución del contrato y los mecanismos para la verificación de la población con derecho a la atención (Dredge, 2009 a). Un presupuesto global funciona de manera más eficaz si existe un único comprador de servicios de salud. Los gastos de capital, de investigación y desarrollo, y de enseñanza generalmente se financian al margen del presupuesto global (Dredge, 2009 b).

3.2.2 Determinación del presupuesto El primer paso para la determinación de un PGP consiste en definir la población y los servicios a ser cubiertos, así como la asignación financiera en el año base inicial del presupuesto. Se deben realizar ajustes anuales, teniendo en cuenta la inflación, los avances tecnológicos, los cambios demográficos y los cambios en la eficiencia del sistema (Dredge, 2009 b).

Existen varias formas para calcular el valor a asignar a un prestador mediante un PGP. Dredge (2009 a; 2004) describe tres tipos de enfoques: i) gasto histórico, ii) capitación y iii) enfoque normativo. La asignación histórica perpetúa el flujo existente de recursos entre el comprador y los prestadores de servicios de salud, al utilizar criterios en forma similar a las transferencias presupuestarias por rubros de gastos. Esta forma de cálculo no permite discriminar entre los patrones de uso de los recursos de los prestadores eficientes e ineficientes (Barnum et ál., 1995) y puede perpetuar un esquema de financiamiento que favorece la atención hospitalaria de mayor complejidad en los centros urbanos, en detrimento de la atención primaria y en las áreas rurales. La asignación de los recursos mediante la capitación permite una distribución más equitativa de recursos basada en las necesidades de la población afiliada, al depender el presupuesto final del PSS del número de personas a ser atendidas. Sin embargo, este es un proceso complejo que requiere de un amplio conocimiento de los servicios a ser ofertados y de la población y la forma como esta demanda los diferentes servicios. La asignación de recursos mediante el enfoque normativo utiliza tarifas de referencia del mercado para

Capítulo 3. Generalidades sobre el presupuesto global prospectivo

valorar y remunerar las distintas actividades a ser garantizadas por el PSS a la población para la cual se contratan los servicios. Bajo este enfoque, la cantidad de recursos financieros que recibirá un proveedor para un período determinado dependerá de la población objeto del contrato, de la demanda esperada de servicios y de las tarifas de referencia utilizadas. Es importante considerar la posibilidad de utilizar formas mixtas para determinar el PGP, combinando, por ejemplo, la asignación histórica, la asignación mediante la capitación y el cumplimiento de criterios de desempeño definidos con anterioridad. Esto permitiría hacer la transición de un modelo basado en costos históricos hacia criterios basados en el desempeño.

3.2.3 Incentivos Al actuar el PGP como un techo para el gasto total que limita el precio y la cantidad de los servicios proporcionados, es necesario un marco para asegurar la prestación de los servicios y el mantenimiento de los estándares de calidad acordados. Este marco debe tener incentivos para un buen desempeño de CSS y PSS, y debe ser capaz de estimular la eficiencia (Dredge, 2009 a). La unidad de pago y la fórmula utilizada para la determinación del valor del PGP inciden en el comportamiento de los prestadores. Si, por ejemplo, la fórmula considera paquetes de atención en el contexto de un enfoque normativo, los incentivos están orientados al aumento del volumen de la producción hasta el límite de los recursos financieros definidos y al control de los insumos utilizados en el proceso de atención. Si las tarifas de referencia utilizadas para remunerar la unidad de pago están por debajo de los costos de atención, el prestador enfrenta incentivos para seleccionar la atención de pacientes menos complejos (selección de riesgos) y para aumentar las referencias de los pacientes percibidos como más costosos hacia otros PSS. De la misma manera, en ausencia de controles adecuados por parte del comprador, los proveedores podrían recomponer su portafolio de servicios hacia las prestaciones que generen mayores márgenes de rentabilidad.

3.2.4 Presupuestos globales y contratos Existen varias formas para contratar un PGP, teniendo en cuenta la relación entre el volumen y el costo de los servicios, las cuales se pueden clasificar como contratos de bloque, de volumen y costos y de costos por caso (Dredge, 2009 c).

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En los contratos de bloque, el CSS se compromete a pagar una suma fija al PSS, para garantizar el acceso de la población a su cargo a distintos servicios de salud, independiente del volumen de servicios prestados (por ejemplo emergencias y servicios obstétricos). Son más utilizados en escenarios con alto volumen de servicios y bajo costo (Dredge, 2009 c). En los contratos de volumen y costos, la financiación está condicionada a la prestación de un nivel mínimo de actividades. Se utilizan principalmente en servicios especializados para tratamientos no urgentes y cirugía. Las actividades adicionales se pagan considerando el costo marginal de la atención. Son más utilizados en escenarios con alto volumen de servicios y alto costo (Dredge, 2009 c). En los contratos de costo por caso se garantiza el pago por cada servicio prestado, teniendo en cuenta el costo real de los servicios. El flujo de los recursos es retrospectivo y se especifica el número de casos a ser tratados en el período. Para facilitar los trámites administrativos, se pueden pagar sumas fijas mensuales realizando ajustes periódicos (generalmente trimestrales) según el número de casos tratados. Son más utilizados en escenarios con bajo volumen de servicios y alto costo (Dredge, 2009 c). En la tabla 2 se presentan las principales características de los diferentes tipos de contratos. Es importante considerar que las tres modalidades de contratación pueden hacer parte del mismo PGP, definiendo un techo para cada una de ellas. Con el fin de no afectar los incentivos del mecanismo de pago, se podrían autorizar traslados de recursos entre ellas, sin afectar la suma global estimada para la totalidad del contrato.

3.2.5. Distribución de riesgos

Como puede observarse en la tabla 2, los CSS y los PSS enfrentan varios riesgos financieros, dependiendo del tipo de contrato realizado. Al considerar el PSS, los servicios prestados pueden exceder el número de los servicios contratados, por lo que los costos de atención pueden ser superiores a los recursos financieros previstos en la determinación del presupuesto. De otro lado, el PSS corre el riesgo de atender pacientes que consuman mayor cantidad de recursos que no son cubiertos por las tarifas de referencia establecidas. Se puede afirmar que, a mayor variabilidad, el hospital se encuentra en mayor riesgo finan-

Capítulo 3. Generalidades sobre el presupuesto global prospectivo

Tabla 2. Características de los contratos Tipo de contrato

Bloque

Comprador de servicios de salud §§ Certeza sobre los costos

§§ Certeza sobre los ingresos

§§ Control sobre el gasto total

§§ Incentivos a la eficiencia

§§ Sin incentivos de eficiencia

§§ Incentivos para minimizar el volumen/reducir la calidad

§§ El riesgo financiero se transfiere al prestador. §§ Certeza sobre los costos Volumen y costos

§§ Techo de volúmenes asequibles §§ Incentivos para lograr volúmenes §§ Riesgo financiero compartido §§ Control absoluto sobre volumen/gasto §§ Riesgo de falta de capacidad

Costo por caso

Prestador de servicios de salud

§§ Caro para administrar §§ “El dinero sigue a los pacientes”. §§ Conserva todo el riesgo financiero.

§§ Asumen los riesgos financieros. §§ Costos fijos y semifijos conocidos §§ Costos variables inciertos §§ Incentivo para ser eficiente/ contener los costos §§ Riesgo financiero compartido §§ Todos los ingresos en riesgo §§ Incentivos para reducir el tamaño/minimizar el riesgo de un exceso de coste o la capacidad §§ Caro para administrar §§ Riesgo financiero mínimo

Fuente: Dredge, R. (2009 b). Traducción libre.

ciero, y se presenta un fuerte incentivo para seleccionar a los pacientes cuyo tratamiento demande una menor intensidad en el uso de recursos (selección de riesgos). Por el contrario, puede afirmarse en términos generales que, entre menor sea la variación entre el valor observado en el proceso de atención y el valor definido para la unidad de pago seleccionada, menos incentivos existen de seleccionar el riesgo y más énfasis se pondrá en minimizar los costos a través de una revisión de los procesos de producción y una prestación más eficiente de los servicios.

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3.2.6 Comprensión del comportamiento de los costos La comprensión de las relaciones entre los cambios en la actividad y los costos de la prestación de servicios (costos fijos, costos variables y costos marginales) es esencial para que los CSS y los PSS puedan alcanzar todos los beneficios por la introducción de los presupuestos globales. La producción de servicios puede ser costeada con diferentes niveles de detalle, desde el hospital en su conjunto en un extremo hasta los pacientes individuales en el otro, en función del grado de sofisticación de la información disponible. Para la fase inicial de formulación de un PGP no es necesaria la información detallada de costos (Dredge, 2009 a; 2004).

3.2.7 Costos administrativos Los costos administrativos dependen en gran parte de la fórmula que se utilice para definir el valor a reconocer por el presupuesto. Los costos de la auditoría son importantes, dados los efectos no deseables de los incentivos que son propios a este sistema de pago.

3.2.8 Ventajas y desventajas de un presupuesto global prospectivo Las ventajas y las desventajas de un PGP dependen del entorno donde se empleen y de los objetivos esperados por su uso. Los PGP son muy útiles cuando se trata de pasar de presupuestos basados en transferencias presupuestarias por rubros de gasto (salarios, servicios personales asociados a la nómina, insumos y suministros hospitalarios, gastos generales y mantenimiento de equipos, entre otros) a presupuestos donde se considera la provisión específica de servicios. En este contexto, y siguiendo a Maynard y Bloor (2000), las principales ventajas de un PGP son las siguientes: §§ No se vinculan los gastos con rubros de gastos específicos, por lo que los gerentes de los PSS pueden reasignar los recursos entre distintas líneas de gasto, fortaleciendo una gestión eficiente. §§ Los prestadores obtienen una discreción considerable respecto al uso de recursos del presupuesto global, lo cual fortalece el proceso de descentralización en salud.

§§ Se entrega mayor flexibilidad a los gerentes y se hacen responsables del nivel de rendimiento.

Capítulo 3. Generalidades sobre el presupuesto global prospectivo

§§ Dado que con este mecanismo de pago se deja en manos del PSS la determinación del proceso de entrega de la atención, se requiere la definición de mecanismos adicionales para canalizar actividades particulares, como por ejemplo la reducción de tiempos de espera para la atención de pacientes externos.

Las desventajas estarían relacionadas con los siguientes aspectos §§ Como con este SP no se especifican los resultados del tratamiento o la efectividad de los servicios otorgados, no existe un control adecuado de la calidad, por lo que se deben dejar claros estándares de la misma (Maynard y Bloom, 2000). §§ Una vez fijado el valor del PGP, resulta difícil de corregirlo durante el período correspondiente (Maynard y Bloom, 2000).

Según se ha expuesto, el PGP está relacionado con efectos favorables y desfavorables que son previsibles. Esta situación debe ser analizada con el fin de introducir los mecanismos de control requeridos, garantizando el óptimo funcionamiento del SP. Independiente de la forma utilizada para calcular el valor del PGP, es deseable incluir un mecanismo para ajustar el presupuesto cuando se presenten variaciones importantes entre los volúmenes previstos y los reales de los servicios (Dredge, 2009 b), cuidando de no afectar los objetivos del PGP.

Referencias Álvarez, B.; Lobo, F.,y Pellisé, L. (1998) Sistemas de pago a proveedores de servicios sanitarios en países latinoamericanos y de la OCDE. PAHO. Barnum, H.; Kutzin, J. & Saxenian, H. (1995). Incentives and Provider Payment Methods. Human Resources Development and Operations Policy (HRO), HRO Working Papers, Number 51, march 1995. Dredge, R. (2004, september). Hospital Global Budgeting. Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper. World Bank.

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Dredge, R. (2009 a). Hospital Global Budgeting. . En: Langenbrunner, J.; Cashin, Ch. & O’Dougherty, S. (eds., 2009). Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems, How-To Manuals. The World Bank, USAID, 2009. Dredge, R. (2009 b). Hospital Global Budgeting. Summary. En: Langenbrunner, J.; Cashin, Ch. & O’Dougherty, S. (eds., 2009). Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems, How-To Manuals. Summary for web of chapter 3. The World Bank, USAID. pp. 215-253. Dredge, R. (2009 c). A Primer on Contracting. En: Langenbrunner, J.; Cashin, Ch. & O’Dougherty, S. (eds., 2009). Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems, How-To Manuals. Summary for web of chapter 3. The World Bank, USAID. pp. 215-253. Gutiérrez, C.; Molina, C. y Wüllner, A. (1995). Las formas de contratación entre prestadores y administradores de salud. Santa Fé de Bogotá: Fundación Corona, Fedesarrollo. Jegers, M. et ál. (2002). A Typology for Provider Payment Systems in Health Care. Health Policy 60 (202), 255 – 273. Langenbrunner, J.; Cashin, Ch. & O’Dougherty, S. (2009). What, How and Who: An Introduction to Provider Payment Systems. En: Langenbrunner, J.; Cashin, Ch. & O’Dougherty, S. (eds., 2009). Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems, How-To Manuals. The World Bank, USAID. Maynard, A. & Bloor, K. (2000). Pago y regularización de los proveedores. En: Módulo Método de pagos a proveedores, Santiago de Chile: Programa Flagship, Bitrán y Asociados, World Bank Institute, Universidad Alberto Hurtado, Bitrán Editores.

Capítulo 4

¿El ocaso del pago por servicios? Del pago por volumen al pago por valor Carlos Estrada Sarmiento*

Médico cirujano de la Universidad Militar Nueva Granada, especialista en Seguridad Social de la Universidad Externado de Colombia, magíster en Economía de la Salud de la Universitat Pompeu Fabra, MBA con Especialización en Mercadeo y Ventas del IEP. Profesor en la Universidad Jorge Tadeo Lozano y otras universidades.

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“Eficiencia es hacer las cosas bien, efectividad es hacer las cosas correctas” Peter Drucker

l pago de servicios de salud por modalidad de evento, o pago por servicios (PPS), entendido como el pago de una tarifa a un proveedor por cada servicio prestado, es la modalidad de más fácil implementación por parte de los proveedores y, de hecho, la más utilizada en nuestro sistema de salud, debido también en parte a la falta de información que estos tienen para proponer modalidades alternativas de pago. El PPS se encuentra en el extremo de lo que podría definirse como el espectro conceptual de las modalidades de pago de servicios de salud, como puede verse en la siguiente figura: Figura 4. Espectro conceptual de las modalidades de pago de servicios de salud

Riesgo: paciente sobretratado Por servicios

Por día

Episodio de atención

Riesgo: paciente subtratado Paquete de episodio de atención multiprestador

Capitación de condiciones específicas

Capitación total

Fuente: Miller, H. D. Creating Payment Systems to Accelerate Value-Driven Health Care: Issues and Options for Policy Reform. Commonwealth-Funded Activity of the Pittsburgh Regional Health Initiative. September 2007.

Existe a nivel mundial un interés creciente en la obtención de resultados y creación de valor en salud, para lo cual un aspecto importante a considerar son los incentivos financieros implícitos en las modalidades de contratación y pago. El objetivo último de dichos incentivos debe ser mejorar los resultados en salud, la calidad de los servicios, disminuir los costos y mejorar el acceso a los servicios. Varios estudios han demostrado que los incentivos financieros en salud son efectivos para modificar las prácticas de los profesionales de la salud, pero el impacto que tienen sobre los resultados en salud requiere todavía mayor evidencia.

Capítulo4. ¿El ocaso del pago por servicios? Del pago por volumen al pago por valor

Las diferentes modalidades de pago de servicios llevan implícitos diferentes incentivos que afectan la conducta de los agentes del sistema. En el caso del PPS podemos ver en general cuatro incentivos que determinan el incremento general en los costos, estos son: §§ Incentivos para incrementos en el volumen. Los proveedores tienen incentivos financieros para incrementar el número de servicios que producen para aumentar su ingreso siempre que el pago exceda el costo de producir servicios adicionales. §§ Incentivos para ofrecer servicios más costosos. Los proveedores tienen incentivos financieros para ofrecer los servicios más costosos, en desmedro de los que representan un costo menor. §§ Poco o ningún incentivo para alcanzar resultados positivos o para la coordinación de la atención. Dado que ninguno de los proveedores asume riesgo financiero por los malos resultados o por costos mayores, no tienen incentivos financieros para ofrecer la atención más efectiva o una atención coordinada de pacientes complejos entre proveedores. §§ Poco o ningún incentivo para ofrecer servicios preventivos u otros servicios con bajos márgenes financieros. Los proveedores tienen pocos incentivos para realizar u ofrecer servicios que representan bajos márgenes financieros, entre los cuales se incluyen la atención preventiva y la de pacientes crónicos. §§ Al revisar la evidencia disponible en relación con el impacto que el PPS tiene en los costos en salud y la calidad de los servicios, encontramos como las principales deficiencias de esta modalidad de pago, condicionadas en buena parte por los incentivos mencionados, las siguientes: §§ Recompensa el sobreuso de los servicios, no fomenta la consideración del uso de recursos y, por lo tanto, no puede contribuir a limitar el crecimiento de los costos §§ No proporciona incentivos para la calidad, permitiendo amplias variaciones en los niveles de la misma entre los diferentes proveedores. §§ No reconoce diferencias en el desempeño de los proveedores y en su eficiencia, y por lo tanto no está alineado con la aplicación de protocolos de atención basados en la evidencia o con la consecución de resultados en salud óptimos.

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§§ Se enfoca principalmente en los precios de la atención, no en los costos, lo cual hace que las tarifas no se relacionen necesariamente con el costo real de los servicios. §§ Diferentes pagadores negocian diferentes tarifas por un servicio, llevando a distintas tarifas tanto con el mismo proveedor como con diferentes proveedores por el mismo servicio. Estas tarifas están a menudo más relacionadas con el poder de negociación que con la calidad y el valor real del servicio. §§ El PPS es complejo y difícil de administrar para los pagadores, debido a la amplia gama de servicios y a los cambios en la forma de prestación de estos. §§ El PPS estimula la sobreutilización de los servicios mejor pagados y la subutilización de aquellos con menor remuneración, independientemente de la indicación del procedimiento o el valor real de la intervención. §§ Los incentivos que proporciona el PPS no están alineados entre las IPS de primer nivel, las IPS que atienden a los pacientes agudos, los médicos y otros proveedores, convirtiéndose esta modalidad de pago en la base sobre la cual se presenta la fragmentación de los servicios. §§ Dichos incentivos pueden generar un incremento en los costos en salud, sin que este aumento sea acompañado de una mejoría en la calidad. §§ El PPS permite que se den diferencias significativas en los costos entre diferentes regiones geográficas. §§ Permite variabilidad en el tratamiento suministrado a pacientes con condiciones similares. Como podemos ver, la evidencia disponible resalta primordialmente los aspectos desfavorables del PPS. Podríamos, sin embargo, hablar de algunos puntos a favor de esta modalidad de pago, principalmente el hecho de que esta hace énfasis en la productividad; así como su relativa flexibilidad, ya que puede ser utilizada sin importar el tamaño de la institución o el tipo de servicio que preste.

En el año 2008, el Commonwealth Fund de los Estados Unidos, una fundación privada que trabaja para el desarrollo de un sistema de salud de alto desempeño, identificó seis atributos que debe tener el sistema ideal de prestación de servicios de salud, los cuales son:

Capítulo4. ¿El ocaso del pago por servicios? Del pago por volumen al pago por valor

La información clínica relevante está disponible para todos los proveedores y pacientes en el punto de atención a través de sistemas de registro electrónicos.

La atención del paciente es coordinada entre múltiples proveedores, y las remisiones entre ellos son gestionadas activamente.

Los proveedores, incluyendo a todos los miembros del equipo de atención, tienen responsabilidad entre sí, revisando el trabajo realizado por los demás, y colaboran para prestar consistentemente atención de alta calidad y alto valor.

Los pacientes tienen fácil acceso a información y a una atención adecuada, hay múltiples puntos de entrada al sistema y los proveedores son sensibles a las necesidades del paciente.

Hay una clara responsabilidad en la atención total del paciente.

El sistema está constantemente innovando y aprendiendo para mejorar la calidad, el valor entregado y la experiencia que el paciente tiene en la prestación de servicios de salud.

Al evaluar el impacto que las diferentes opciones de pago a prestadores podrían tener para estimular los seis atributos propuestos, se llega a la conclusión de que el PPS es la modalidad de pago que menor impacto (o aun uno negativo) tendría para implementar un sistema ideal de prestación de servicios. La eficiencia en los sistemas de salud debe permitir liberar recursos que pueden ser utilizados para ampliar cobertura o brindar más servicios y de mejor calidad a la población. Algunas de las acciones en busca de la eficiencia se pueden realizar en el área de los incentivos relacionados con la forma como se compran los servicios y se paga a los proveedores. Los sistemas de contratación y pago en salud deben ser entendidos como partes de la estrategia para conseguir los resultados que el sistema de salud espera alcanzar y, si el fin último es la mejoría de la salud de las personas, entonces las modalidades de pago de servicios deberían ser un instrumento para alcanzar la mejor salud posible. En nuestro sistema de salud, hasta la fecha, el PPS ha sido con mucho la modalidad predominante de pago, sin que en general los resultados en salud hayan sido un factor determinante al momento de tomar decisiones de contratación y pago.

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Disminuir la participación del PPS como modalidad de pago a prestadores es algo que nos va a llevar años. Una alternativa puede ser la complementación del PPS con otras modalidades de pago de servicios que incluyan incentivos a la calidad e integración de los servicios, así como asignar esta modalidad de pago en forma predominante a aquellos servicios en los que interesa fomentar su utilización, tales como los servicios preventivos, atención de enfermedades crónicas y algunos servicios de primer nivel; añadir este tipo de modalidades de pago puede no compensar ni neutralizar completamente las deficiencias del PPS, pero puede ser un paso inicial en la transición hacia modelos de pago que fomenten la generación de valor en los servicios de salud. Es necesario reconocer que las modalidades de pago son solo un componente dentro de la estrategia para mejorar los resultados en salud, un componente necesario pero no suficiente. Implementar nuevas modalidades de pago como parte de esa estrategia global, con el objetivo de prestar atención de mejor calidad a un menor costo, es decir generar valor, al pasar de una estructura de pagos que incentiva el volumen a una que promueva el valor y la innovación, es algo que no podremos hacer sin necesariamente considerar los siguientes aspectos: §§ Si queremos mejorar la calidad de nuestro sistema de salud y controlar los costos, debemos buscar nuevas modalidades de pago; sin embargo, esto es algo para lo que se requiere el concurso de todos los actores del sistema y una discusión de fondo sobre el papel de la información y su sistematización como insumo para la prestación de servicios y la gestión de la atención. Sin sistemas de información no habrá posibilidad de implementar formas diferentes de pago que sean efectivas y tengan impacto real en la población. §§ Debe existir un consenso entre los médicos y una validación de los indicadores de resultado en salud que sea consistente y centrada en la generación de valor para los pacientes, garantizando su disponibilidad y accesibilidad de forma transparente para todos los actores del sistema.

§§ Los aseguradores deben desarrollar formas de contratación fáciles de implementar y que fomenten la calidad, alineando los incentivos para la atención integrada y de calidad entre todos los proveedores. Esta puede ser una oportunidad para el desarrollo de las redes integradas de atención de las que hemos estado hablando recientemente en nuestro sistema de salud.

Capítulo4. ¿El ocaso del pago por servicios? Del pago por volumen al pago por valor

§§ El Gobierno debe alentar y coordinar esfuerzos para implementar nuevos modelos de pago que incentiven la calidad y el valor, y eliminar barreras regulatorias que puedan impedirlos. Para terminar, y teniendo en cuenta la dificultad que conlleva la modificación de la modalidad de PPS en nuestro país, un buen punto de inicio podría ser la discusión, entre los actores del sistema, de los siguientes aspectos: §§ La importancia de alejarnos de la PPS como modalidad predominante de pago. §§ El papel de los sistemas de información en la gestión de los servicios de salud. §§ Búsqueda de modalidades de contratación que incentiven la integración de la atención y la obtención de los mejores resultados en salud §§ Discusión abierta y transparente entre todos los actores sobre mecanismos alternativos de pago. §§ Asignar responsabilidades al usuario para el uso adecuado de los servicios y el mantenimiento de su salud, utilizando los incentivos adecuados. En conclusión, para conseguir mejor salud para las personas, nuestro actual sistema de salud fragmentado requiere de manera urgente una modificación en la modalidad de pago predominante, el PPS, pero esto es algo que no podremos alcanzar sin el compromiso y la voluntad de los sectores prestador y asegurador, y del ente rector en conjunto.

Referencias Aron-Dine, A.; Einav, L. & Finkelstein, A. (2013). The RAND Health Insurance Experiment, Three Decades Later. Journal of Economic Perspectives, Volume 27, Number 1 (Winter 2013), pp. 197-222. Center for Health Information and Analysis. (2009, july 16). Recommendations of the Special Commission on the Health Care Payment System. [Disponible en: http://www.mass.gov/chia/gov/commissions-and-initiatives/ health-care-payment-system/recommendations-of-the-special-commission-on.html] Commission On A High Performance Health System. (2008, august). Organizing the U. S. Health Care Delivery System for High Performance. The Commonwealth Fund.

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Miller, H. D. (2007, september). Creating Payment Systems to Accelerate ValueDriven Health Care: Issues and Options for Policy Reform. Pittsburgh Regional Health Initiative. The Commonwealth Fund. Organizaci贸n Mundial de la Salud. La financiaci贸n de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Informe sobre la salud en el mundo. (2010). Ginebra [disponible en http://www.who.int/whr/2010/en/] United Health Center for Health Reform & Modernization. (2012, december). Farewell to Fee-For-Service? Working paper 8. Wallack, S. S. & Tompkins, C. P... Realigning Incentives In Fee-For-Service Medicare. Health Affairs, 22, N.o 4 (2003): 59-70.

Capítulo 5

Contratación y pago por paquete Mauricio Vélez Cadavid*

Médico y cirujano del CES, M. Sc. en Economía de la Salud de la Universidad de York, Reino Unido. Director general de Medicarte IPS. Miembro del CNTHS.

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as formas de pago conllevan algo más que el reembolso económico de los servicios prestados: inducen comportamientos en los prestadores que afectan los resultados esperados en salud. Las formas de pago, generalmente, modulan la relación entre el pagador y el prestador e inciden, en última instancia, en la percepción que se forma el usuario respecto al servicio recibido, al aseguramiento ofrecido y, en general, al sistema de salud. Es decir, el mismo servicio contratado de formas distintas (por ejemplo, una consulta médica por evento o capitada) puede generar resultados en salud distintos y diferencias en la percepción de la atención y la satisfacción del paciente. En términos generales, las principales formas de pago o reembolso a prestadores de servicios de salud son:

Pago por evento (fee for service – FFS). Suma fija por unidad de servicio entregada. Induce sobreutilización, alto costo de administración y castiga eficiencias. Es inflacionaria.

Salarios. Facilitan planeación, son de fácil y barata administración, no inducen competencia e incentivan a referir a otros.

Capitación. Pago predefinido por unidad de población expuesta. Muy exigente para administrar. Induce a descreme y a desplazamientos. Fomenta prácticas preventivas y saludables e induce a eficiencias. Se puede tergiversar a un simple mecanismo de transferir el riesgo.

Presupuesto. “Subsidio a la oferta”; puede ser prospectivo o retrospectivo; muy difícil de asignar eficientemente; induce a desinformación e intereses individuales.

Pagos por desempeño o buena práctica. Se reembolsa con base en un resultado esperado y definido, usualmente, ex ante. Induce a eficiencias, fomenta las mejores prácticas. Muy difícil de aplicar cuando hay incertidumbre médica o alta variabilidad clínica.

Pagos “especiales”. Se considera que son las múltiples formas que provienen de variaciones a las formas de pago anteriormente enunciadas. Se mezclan dos o más modalidades o representan formas intermedias entre algunos de los pagos descritos. Algunos ejemplos son: ––

Unidades de valor relativo (UVR, en inglés: relative value scale – RVS)

––

Per diem, o por dieta, o por día de estancia

Capítulo 5. Contratación y pago por paquete

––

Grupo de diagnósticos relacionados (diagnosis related groups – DRG)

––

Cama fija (bed leasing)

––

Grupos ambulatorios (ambulatory patient groups – APG/ ambulatory costs gropus – ACG)

––

Pago por paquete (bundling payment)

––

Porcentaje de primas

––

Diferencial por día (diferential by day – DBD).

––

Grupos de servicio relacionado (service related case rates – SRCR)

En general, podría haber tantas formas de pago como relaciones contractuales existan, pero aquellas más convenientes son las que alinean los objetivos de las dos partes, pagador y prestador, buscando los mejores resultados en salud a la luz del estado del arte de la práctica clínica. Igual de importante a la modalidad o tipo de reembolso en sí mismo es que la forma de pago elegida sea fácilmente administrable y genere confianza a las dos partes. Es ideal que la relación contractual esté soportada por una forma de pago que, en su administración diaria, genere activos específicos para la relación entre pagador y prestador. Aunque es cierto que de acuerdo al tipo específico de servicio a contratar se puede preferir una u otra forma de pago, no se puede generalizar que hay una forma de pago mejor que otra, todas generan incentivos positivos y negativos al mismo tiempo. La mejor forma de pago es, primero, la que está alineada con el objetivo asistencial deseado y, segundo, la que se puede administrar pertinentemente. En general, se tienen que utilizar diferentes formas de reembolso, dependiendo del tipo de servicio a contratar. No hay ninguna metodología buena que perdure por siempre, máxime si no se administra eficientemente. Si aceptamos que la forma de pago induce comportamientos en el prestador, es fundamental estar rediseñando y cambiando la metodología de reembolso a cada prestador con alguna periodicidad, buscando maximizar los resultados en salud. El mayor gasto administrativo en este caso se vuelve despreciable. Lo anterior, sin perjuicio de que claramente hay formas más adecuadas de pago que otras para algunos servicios. Por ejemplo, para los reembolsos de promoción y prevención se debe usar el pago por evento, para inducir la demanda de estas atenciones; y se debe evitar la capitación, porque desestimula a los prestadores para proveer servicios.

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Desde la perspectiva del pagador, cuando se va a estructurar una red, lo primero es estimar la demanda de servicios, lo cual se hace con base en las coberturas contractuales y en las características epidemiológicas de la masa de asegurados. Posteriormente, se debe contratar con una red suficiente para satisfacer la demanda y, finalmente, se debe definir la forma de contratación y reembolso para cada servicio y cada prestador, teniendo en cuenta que de por sí la forma de pago influye en la demanda de servicios. Es decir, para un asegurador o pagador, la estructuración responsable de la red de prestadores es algo más complejo que simplemente firmar contratos con unas tarifas predeterminadas. El pago por paquete también se conoce como bundling payment, pago por valor, pago por conjunto integral, pago por evento definido, pago por episodio, pago por caso (case rate) y tarifa basada en la evidencia (evidence-based case rate). Este tipo de pago hace referencia al reembolso que le hace el pagador al prestador de una tarifa fija predefinida, con base en unos costos esperados, por la atención de un evento que incluye un grupo de servicios o un conjunto de prestaciones asociadas a un episodio clínico. Esta forma de pago asigna una tarifa por un grupo de prestaciones o paquete de servicios, induciendo a los prestadores, al mismo tiempo, a gestionar los costos y a obtener altos estándares de calidad en los resultados en salud. En esta forma de reembolso, lo más importante es definir detalladamente todos los incluyes y excluyes para cada paquete. Igualmente, es factor crítico de éxito definir el tiempo que dura el seguimiento al paciente o el momento en el cual se acaba “la cobertura” del paquete. Los paquetes más eficientes son los que incluyen todos los servicios necesarios para atender un episodio y su cobertura va hasta un periodo post hospitalario o post agudo suficiente para que la recuperación completa del paciente haya tenido lugar, por ejemplo, hasta un mes después de la cirugía. El pago por paquete se puede considerar un pago mixto o especial que se ubica en algún lugar del espectro entre el pago por evento (fee for service) —donde el prestador factura cada servicio prestado individualmente— y la capitación —donde el pagador reembolsa una suma fija por paciente sin importar cuántos servicios o atenciones reciba este—.

Los factores críticos de éxito para el pago por paquete son, primero, definir claramente el episodio o evento, con el inicio y el final muy claros; segundo, detallar los servicios y prestaciones incluidos y excluidos en el paquete y, tercero, definir el precio justo, actuarialmente adecuado para el paquete. Esto úl-

Capítulo 5. Contratación y pago por paquete

timo es fundamental porque si el valor se define muy alto (más alto del precio justo), puede inducir a los prestadores a proveer servicios innecesarios; y si es muy bajo (por debajo del precio justo), los prestadores pueden tener dificultades financieras o proveer atención de calidad inadecuada. El precio del paquete o valor de la tarifa a reconocer por paquete no puede ser un valor arbitrario, sino que debe definirse técnicamente, calculando los costos adecuados de todas las prestaciones o servicios incluidos en el paquete ajustado por las frecuencias de uso estimado de cada uno de los diferentes servicios. Obviamente, estas frecuencias y costos no son los de cada uno de los prestadores, sino que son estimados con base en el estado del arte o con base en un referente o patrón de práctica esperado; pero es fundamental que no obedezcan a un capricho sino a criterios técnicos. El pago por paquete bien definido y administrado debe inducir a: §§ Mayor coordinación interpersonal entre el equipo multidisciplinario involucrado en la atención. §§ Mayor adherencia a los protocolos clínicos. §§ Mayor eficiencia en el uso de tecnología y recursos clínicos. §§ Menos complicaciones, menos iatrogenia y mayor calidad en la atención. §§ Menores costos de atención, por la estandarización. §§ Menos gastos de transacción (por ejemplo: auditoría). §§ Más facilidad al administrar, porque se enfoca en los resultados obtenidos. §§ Mayor trasparencia y confianza en la relación pagador/prestador.

El pago por paquete se debe usar principalmente para contratar servicios o eventos que cuenten con amplia evidencia clínica, poca incertidumbre médica y alta posibilidad de estandarización. El mejor ejemplo de esto son las cirugías y, principalmente, las electivas. No obstante, con los avances actuales en el conocimiento médico, en la práctica clínica, en la tecnología, y la ya amplia experiencia con la gran información disponible por la historia clínica electrónica, hoy es posible minimizar la incertidumbre y la variabilidad del acto médico a tal punto que ya se pueden “armar paquetes” o “empaquetar” gran cantidad de servicios ambulatorios y hospitalarios, diagnósticos y terapéuticos.

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

En términos generales, es conveniente contratar por paquetes los servicios o eventos que: a.

Representen un potencial de ahorro en costos. Entre otras, por: ––

Disminuye en la variabilidad del acto médico. Induce a mayor coordinación entre el equipo asistencial.

––

Disminuye la duplicidad de exámenes y procedimientos.

––

Por las economías de escala. Por ejemplo: por volumen y por posibilidad de planear mejor la oferta con base en la demanda.

Representen una oportunidad de mejorar la calidad. Entre otras, por: ––

La estandarización clínica. Induce al seguimiento de guías o protocolos. Fomenta las mejores prácticas y la toma de decisiones basadas en la evidencia.

––

Aflora los resultados obtenidos en salud como el principal pilar del seguimiento de la práctica.

––

Induce a acompañar el ciclo de aprendizaje del prestador y a monitorear la experticia en incorporación de nuevas tecnologías.

Representen una oportunidad en disminuir los gastos de administración. Entre otras, por: ––

Facilita la administración. Por ejemplo: enfoca la auditoría en resultados.

––

Disminuye la incertidumbre y genera confianza.

––

Facilita la planeación de los diferentes recursos.

Según la literatura, algunos puntos relevantes que se encuentran a favor del pago por paquete son: §§ A diferencia del pago por evento, el pago por paquete desincentiva la prestación de servicios innecesarios, fomenta la coordinación entre los prestadores y, potencialmente, mejora la calidad (Miller, 2009).

§§ A diferencia de la capitación, no castiga a los prestadores por atender a los pacientes enfermos (Miller, 2009).

Capítulo 5. Contratación y pago por paquete

§§ Investigadores de la Corporación RAND encontraron que el gasto en salud en USA puede disminuir si el pago por paquete se usa ampliamente (Hussey et ál., 2009). Adicionalmente, encontraron que los pagos por paquete disminuirían el riesgo financiero de los consumidores y los gastos innecesarios (RAND Compare). §§ Los pagos por paquete proveen ventajas adicionales a prestadores y pacientes, porque eliminan ineficiencias y redundancias de los protocolos de atención, por ejemplo: duplicidad de exámenes, prestación de servicios innecesarios y disminución de los cuidados postoperatorios. §§ Este método de pago provee transparencia a los pacientes, porque define un precio fijo y hace públicos los costos y los resultados clínicos obtenidos. Así, los pacientes serán capaces de escoger mejor un prestador con base en una comparación real de datos y no por especulaciones. §§ El pago por paquete puede generar economías de escala, especialmente si los prestadores se acogen a usar los mismos productos o estandarizan el uso de los dispositivos médicos. Podrían, normalmente, negociar mejores precios de dispositivos si compran en paquetes (Schwartz, 2012). Por otro lado, algunas de las opiniones en contra del pago por paquete incluyen las siguientes: §§ La evidencia empírica que soporta los argumentos a favor es escasa (Commonwealth of Massachusetts, Special Commission on the Health Care Payment System, 2009). Por ejemplo, la Corporación RAND concluye que su efecto en los resultados en salud es “incierto» (RAND Compare). §§ No desincentiva los eventos o episodios de atención innecesaria (Miller, 2009); por ejemplo, los médicos pueden hospitalizar a algunos pacientes innecesariamente (Medicare Payment Advisory Commission, 2008). §§ Los prestadores pueden buscar maximizar ganancias al evitar pacientes para los que el reembolso sea inadecuado (por ejemplo, pacientes que no se tomen los medicamentos prescritos); al sobreestimar la severidad de una enfermedad o procedimiento; al brindar el nivel de servicio más inferior posible; al no diagnosticar complicaciones del tratamiento antes de finalizar el tiempo de vencimiento del paquete; o al retardar la atención post hospitalaria hasta después de que se venza el paquete (Medicare Payment Advisory Commission, 2008; Satin & Miles, 2009).

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

§§ Los hospitales pueden buscar maximizar utilidades al limitar el acceso a especialistas durante el evento (Galewitz, 2009). §§ Un prestador podría “tercerizar” parte de la atención con otro prestador, lo cual dificultaría la asignación de la responsabilidad financiera para un paquete determinado (Satin & Miles, 2009). §§ Hay una carga administrativa y operacional, por ejemplo, en establecer el precio o valor justo del paquete (Satin & Miles, 2009; RAND Compare). Muestras pequeñas y datos incompletos pueden causar dificultades en el cálculo apropiado del valor del paquete (Robinson et ál., 2009). §§ Algunos tipos de enfermedades no se pueden clasificar en episodios o eventos (Commonwealth of Massachusetts, Special Commission on the Health Care Payment System, 2009). §§ Es posible que un paciente tenga varios paquetes que se sobrepongan unos a otros (Robinow, 2010). §§ Los hospitales universitarios y centros académicos, que enfatizan en investigación, docencia y nuevas tecnologías, pueden estar en desventaja bajo este esquema de pago (Robinow, 2010). §§ Genera riesgo de grandes pérdidas en los prestadores, por ejemplo, si el paciente experimenta un evento catastrófico; puede necesitarse un mecanismo complejo de recompensa o “reaseguro” para convencer a los prestadores de que acepten el pago por paquete (Guterman et ál., 2009).

El pago por paquete o bundling payment está de moda en este momento en el mundo, a raíz de que este mecanismo de reembolso es uno de los pilares de la reforma del “sistema de salud” de USA aprobada recientemente a través del “Affordable Care Act”, más conocido como “Obamacare”. La arquitectura esencial de esta reforma está en 10 títulos, y pretende que “aparezcan las personas y fluya el dinero”. Para tal fin, en el Título III se define, entre otras cosas, que el Medicare pagará por paquetes a los hospitales las principales 48 condiciones clínicas, y cada vez serán más los servicios reconocidos por este mecanismo. Incluso, define como parte de este bundling payment que no se reconocerá pago alguno a los hospitales por los re-ingresos dentro del mes siguiente al egreso. Léase bien: el Medicare no le va a pagar por ninguna re-hospitalización antes de 30 días a los hospitales. Este es un cambio gigante que va a generar un movimiento global hacia los pagos por paquetes y pagos por desempeño.

Capítulo 5. Contratación y pago por paquete

Estados Unidos, desde el Medicare, está dando un cambio total de dirección, al pasar del tradicional pago por evento, que reconoce cada uno de los servicios prestados, a un pago por valor y a fomentar pagos por capitación, que reconocen el desempeño obtenido más que los servicios dispensados. Es decir, USA está migrando de pagar por enfermedad a pagar por salud... y ¡eso está bien! La Iniciativa Bundled Payments for Care Improvement (BPCI), en USA, ha definido los “4 Modelos” de pagos por paquetes para los hospitales y prestadores norteamericanos así: §§ Modelo 1. Pago retrospectivo solo de estancia hospitalaria aguda. Bajo el modelo 1, el episodio es definido como la estadía hospitalaria para atención aguda. El Medicare le pagará al hospital aplicándole un descuento al sistema de reembolso tradicional que venía usando. Es decir, toma la atención prestada y la convierte en paquete. Medicare le continuará pagando a los médicos sus honorarios por separado bajo la modalidad de pago por evento. §§ Modelo 2. Pago retrospectivo de estancia hospitalaria aguda más atención post-aguda. El episodio incluirá la atención intrahospitalaria y todos los servicios relacionados durante el episodio, el cual terminará 30, 60 o 90 días después del egreso. §§ Modelo 3. Pago retrospectivo de la atención post-aguda solamente. El detonante del episodio es una hospitalización aguda, pero el paquete iniciará con la atención post-aguda de enfermería, rehabilitación, cuidados de larga duración o atención domiciliaria, dentro de los 30 días después del egreso, y se extenderá por 30, 60 o 90 días después del inicio del episodio. §§ Modelo 4. Atención intrahospitalaria aguda. Medicare pagará un valor único al hospital por todos los servicios prestados, incluyendo los honorarios médicos y de los demás profesionales. Todas las readmisiones dentro de 30 días después del egreso están incluidas en el pago por paquete original. En su Reporte al Congreso cuando se tramitaba la reforma, la Medicare Payment Advisory Commission expresó que: [...] idealmente, los mecanismos de pago o sistemas de reembolso deben motivar financieramente a los hospitales y a los prestadores a colaborar en identificar e implementar oportunidades para limitar el uso de servi-

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

cios de bajo valor, coordinar la atención de los pacientes y trabajar juntos para mejorar la eficiencia, particularmente de episodios alrededor de la hospitalización. Los pagos por paquetes a través de un episodio pueden ser la mejor forma de alcanzar estos objetivos (Medicare Payment Advisory Commission, 2008).

En conclusión, el pago por paquete es un buen mecanismo de reembolso que, bien definido y administrado, puede inducir a los prestadores al mismo tiempo a gestionar los costos y a obtener altos estándares de calidad en los resultados en salud. No obstante, no se recomienda como primera elección para servicios de alta incertidumbre y variabilidad clínica.

Referencias Commonwealth of Massachusetts, Special Commission on the Health Care Payment System (2009, july 16). Recommendations of the Special Commission on the Health Care Payment System. Appendix C: Memos on Basic Payment Models and Complementary Payment-related Strategies. Galewitz, P. (2009, October 26). Can ‘Bundled’ Payments Help Slash Health Costs? USA Today. Guterman, S.; Davis, K.; Schoenbaum, S. & Shih, A. (2009). Using Medicare Payment Policy to Transform the Health System: A Framework for Improving Performance. Health Aff. (Millwood) 28 (2): w238–50. DOI:10.1377/hlthaff.28.2.w238. Hussey, P. S.; Eibner, C.; Ridgely, M. S. & McGlynn, E. A. (2009). Controlling U. S. Health Care Spending: Separating Promising from Unpromising Approaches. N Engl J Med 361 (22): 2109–11. DOI:10.1056/NEJMp0910315. Medicare Payment Advisory Commission (2008, June). Report to the Congress: Reforming the Delivery System [Chapter 4. A Path to Bundled Payment Around a Hospitalization]. Washington, D. C.: Medicare Payment Advisory Commission. pp. 80–103.

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Miller, H. D. (2009). From Volume to Value: Better Ways to Pay for Health Care. Health Aff. (Millwood) 28 (5): 1418–28. DOI:10.1377/ hlthaff.28.5.1418.

Capítulo 5. Contratación y pago por paquete

RAND Compare (Comprehensive Assessment of Reform Efforts). (2010). Overview of Bundled Payment. RAND Corporation. Robinow, A. (2010, February). The Potential of Global Payment: Insights from the Field. Washington, D. C.: The Commonwealth Fund. Robinson, J. C.; Williams, T. & Yanagihara, D. (2009). Measurement of and Reward for Efficiency in California’s Pay-for-performance Program. How the Integrated Healthcare Association Discovered the Problems of Using ‘Episodes of Care’ as the Basis for Physician Performance Rewards. Health Aff (Millwood) 28 (5): 1438. Satin, D. J. & Miles, J. (2009). Performance-based Bundled Payments: Potential Benefits and Burdens. Minn. Med. 92 (10): 33 – 5. Schwartz, S. K. (2012, November). Bundled Payments: What Physicians Need to Know. Physicians Practice, November 2012.

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Capítulo 6

Pago por desempeño Arturo Rico Landazábal*

Médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia, magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Gestión y Economía de la Salud, Universidad Jorge Tadeo Lozano. Gerente de Planeación del Modelo de Salud del Consorcio EPS, Compensar y Comfenalco Valle.

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

n la actualidad, el incremento en los costos de salud ha obligado a buscar eficiencias en el uso de los recursos. El envejecimiento de la población y los costos de la nueva tecnología aumentan la carga económica de las enfermedades crónicas, lo que implica una imperiosa necesidad de gestionar el riesgo y de fortalecer la atención primaria, para hacer sostenibles los sistemas de salud. En un contexto de recursos financieros limitados e incremento de los costos en salud, la gestión de los distintos actores sanitarios debe ser medida por el desempeño, entendido como el logro de resultados en salud asociado a un uso eficiente de los recursos. La medición del desempeño en salud se utiliza para diferentes fines: comparación de prestadores, comparación de aseguradores, rendición de cuentas a entes de control y usuarios, para selección de proveedores a contratar y también para establecer un diferencial por el pago de servicios. Si bien es una herramienta de los pagadores para asociar la calidad de los servicios al pago, también debe ser una herramienta de diferenciación del prestador con respecto a la competencia, mediante la que se demuestra un valor agregado (no solo la venta de servicios). En ese orden de ideas, se debe indagar si las modalidades de contratación favorecen la implementación de modelos de atención que gestionen el riesgo en salud. La gestión del riesgo requiere la identificación e intervención de poblaciones de riesgo, en las que el diagnóstico temprano y la intervención oportuna de las enfermedades reducen los costos finales en salud. No son suficientes las fuerzas del mercado y la competencia para lograr el mejor precio: en el contexto de un mercado imperfecto, donde la demanda de los servicios no se afecta por las variaciones de los precios, es necesario lograr eficiencias y asegurar recursos en los puntos críticos de la intervención del riesgo.

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Tampoco es suficiente lograr el mejor precio unitario en economías de escala, cuando el aumento de los servicios no garantiza buenos resultados en salud. No siempre más es mejor. La atención en salud requiere que veamos el conjunto de servicios y no cada servicio por separado. Es en este punto donde se adiciona otro requisito para la gestión del riesgo, como es el contar con redes integradas de atención. Las redes integradas de servicios de salud pueden definirse como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve” (OPS, 2010).

Capítulo 6. Pago por desempeño

Contratar redes integradas implica la definición de objetivos comunes a cada uno de los actores que conforman la red, alinear y unificar indicadores y, por supuesto, incentivos comunes que permitan cogestionar el riesgo. El pago por desempeño no se debe tomar como la única estrategia para asegurar servicios de salud de calidad y modelos de gestión de riesgo, debe articularse a otras estrategias como la gestión clínica, programas de gerenciamiento de la enfermedad y la implementación de guías de práctica clínica. Todos ellos cumplen funciones diferentes, que se complementan y hacen sinergia para el logro de resultados y cumplimiento de metas. Los programas de gerenciamiento de la enfermedad requieren asegurar un conjunto de actividades, bajo una secuencia lógica que permita la obtención de los resultados, además de tareas administrativas que permitan la adherencia del paciente y el seguimiento de indicadores. La facturación de todas y cada una de estas actividades implica un esfuerzo administrativo para quien las presta y para quien las paga. Por tal razón, las modalidades de contratación deben contar con incentivos económicos y no económicos, que aproximen las posturas del pagador y el prestador y redunden en mejores resultados en salud para el paciente. Algunos de los indicadores más asociados al pago por desempeño son los que retribuyen la adherencia de los profesionales a las guías de práctica clínica y al cumplimiento de las actividades descritas en dichas guías.

6.1 Del fee for service al pay for performance Dentro de las modalidades de pagos en salud, ha primado el pago por evento o fee for service; sin embargo, cada vez son más frecuentes otras modalidades, principalmente en servicios básicos de primer nivel de atención, como el pago por cápita. En lo que respecta a servicios hospitalarios, los esfuerzos han sido más tímidos, y el prestador mantiene una posición en la que no asume riesgos y hace su trabajo en la facturación del evento. Las modalidades de pagos inciden en los costos finales de la atención, más en un sistema de salud donde existe la figura de tercer pagador, donde el usuario del sistema no ejerce ninguna presión para contener el precio ni las frecuencias de uso de los servicios; por el contrario, se estimula el sobreuso y, en muchos casos, la no racionalidad en el uso de nueva tecnología. La modalidad de pago depende de qué tanto se quiera distribuir el riesgo. En un extremo están las modalidades en las que el riesgo no se distribuye,

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

como el pago por evento, donde el riesgo lo asume por completo el pagador. En el otro extremo está la cápita, donde el riesgo es asumido en su totalidad por el prestador. El pago por evento dificulta la implementación de modelos de gestión de riesgo, pues incentiva la producción de servicios —en especial servicios de alto costo—, dejando en segundo plano servicios de atención primaria y haciendo difícil incentivar acciones preventivas y del cuidado de la salud, que son de bajo costo y no involucran mayor tecnología. La cápita, por su parte, puede incentivar la baja prestación de servicios y las barreras de acceso. En las modalidades de pagos, estos pueden agrupar varios servicios o estar desagregados. Cuando se contrata un conjunto de servicios, se favorece la implementación de un modelo de atención. Si el conjunto de servicios o actividades permite el cierre de un ciclo de atención y se cuenta con un objetivo específico, es mucho más factible el logro de resultados. Sin embargo, algunas veces el pagar un grupo de actividades por evento puede usarse como estímulo para que dichas actividades se realicen, como es el caso del modelo inglés que, además de la cápita que paga a sus médicos, paga ciertas actividades preventivas por evento. Puede que esta modalidad aumente el número de actividades preventivas, pero si estas no están articuladas con actividades subsecuentes, no se asegura la mejora de los resultados en salud. Para la gestión del riesgo en salud, es necesario buscar modelos intermedios pay for performance, que retribuyan el logro de resultados y focalicen los incentivos. Cuanto más desagregada sea la forma de pago, más parcial es la definición de salud con que se opera; por el contrario, las formas más agregadas propenden a una visión más integral de las acciones de salud (figura 5). En cuanto al momento en que se realiza el pago, se observa que el pago por evento está ligado a un pago retrospectivo, mientras que la cápita y los modelos de pago agrupados generalmente son prospectivos y mejoran el flujo de recursos en el prestador, creando condiciones favorables para la prestación de los servicios.

6.2. Pago por desempeño

106

Partiendo de la premisa de que ninguna modalidad de contratación pura es totalmente favorable para la implementación de un modelo de gestión de riesgo, es necesario aplicar incentivos al cumplimiento de metas o al mejoramiento de los resultados en salud. En este punto, es necesario preguntarnos:

Capítulo 6. Pago por desempeño

Figura 5. Formas de pago

Desagregada

Agregada Agrupa serv icios en torno a un objetivo

Modelo de atención fragmentado

Modelo de atención integral

Aumenta producción de servicios

Gestión del

riesgo

Fomenta servicios preventivos

Fuente: Elaboración propia del autor.

¿Quién debe recibir los incentivos? ¿Qué debe retribuirse, condiciones crónicas o actividades preventivas? ¿En qué nivel de atención brindar incentivos? ¿Premiamos indicadores de proceso o de resultado? ¿Cuál es la combinación optima entre incentivos financieros y no financieros? Existen muchos mecanismos de pago para los proveedores de salud, los más usados son el pago por evento, la cápita y el salario, pero los tres muestran limitaciones para la gestión del riesgo. No obstante, como afirman Peiróa y García Altesb: [...] es posible construir esquemas de retribución que combinen elementos de estos tres mecanismos e incorporen otros más sofisticados, para intentar alinear las retribuciones y la calidad asistencial. Estos diseños pueden incluir componentes prospectivos y retrospectivos, pueden poner diferente intensidad en distintos aspectos de la atención o adaptarse a las características de cada organización, pueden admitir incentivos no monetarios y tener en cuenta aspectos de desarrollo profesional más allá de los estrictamente retributivos y, también, pueden vincularse a indicadores concretos de calidad o eficiencia, sean de procesos o de resultados (Peiróa y García Altesb, 2008).

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

El pago por desempeño, donde se asignan recursos económicos adicionales a aquellos servicios sanitarios, médicos o equipos que consigan mejores resultados, ha venido tomando gran importancia en países desarrollados, independientemente de que se trate de sistemas de salud públicos o privados, como el Reino Unido, Canadá Nueva Zelanda y Australia, donde la gestión del desempeño se utiliza para comparar los resultados en salud de las distintas regiones. A su vez, en Estados Unidos varias Health Maintenance Organizations (HMO) lo vienen probando, así como la mayoría de las comunidades autónomas en España lo han implementado para otorgar un pago diferencial a los prestadores. Estas experiencias tienen en común sistemas de información muy desarrollados que permiten el seguimiento de indicadores de forma confiable, que comparan el desempeño de las diferentes regiones. Sin embargo, la definición de los indicadores es un tema aún no finalizado, y depende de cada sistema de salud el premiar indicadores de proceso o de resultado. Se necesita desarrollar nuevos indicadores, capaces de orientar mejoras de salud y reducir desigualdades. Para ello, las acciones deben centrarse en cuidados de alto valor clínico y poblaciones de alto riesgo, y situar los incentivos de forma que favorezcan la coordinación de la atención. Un reto importante que asumen todos los sistemas de incentivos es el ajuste por riesgo, para poder comparar el desempeño de diferentes proveedores y para que la retribución a la gestión sea justa.

6.3 Aspectos a tener en cuenta en el diseño de mecanismos de pago por desempeño En el diseño de las modalidades de pago por desempeño es importante tener en cuenta cómo asignar los recursos: pueden asignarse de manera colectiva o individual. También pueden asignarse a equipos de trabajo en los que intervienen varias disciplinas y especialidades. Cuando además de asignar incentivos por el cumplimiento de metas, se involucra a los miembros del equipo en el seguimiento de indicadores y el análisis de casos, se obtienen mejores resultados que cuando se asignan incentivos solo a médicos por cumplimiento de actividades, casos en los cuales hay un alto riesgo de sobreutilización.

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A su vez, cuando los incentivos tienen un peso porcentual importante dentro de los ingresos de los profesionales, se obtiene mayor cumplimiento; mientras que, cuando el médico está contratado por evento, el impacto del pago por desempeño es menor. Además, el seguimiento individual es más dispendioso y exige un mejor sistema de información.

Capítulo 6. Pago por desempeño

Otro aspecto importante es el tipo de indicadores van a retribuirse: indicadores de resultado y adherencia a las guías clínicas o el consumo de servicios y remisiones a niveles mayores de complejidad. En este sentido, algunas falencias —incluso en países con mejores sistemas de información que el colombiano—, son la variabilidad en el registro, la falta de definición de líneas base y la calidad de las fuentes. La métrica del indicador es un punto crítico, la definición de los rangos y los puntos de corte implica un análisis estadístico y epidemiológico e información de varios periodos que permita establecer una línea base. Así mismo, la definición de metas requiere un análisis de medicina basada en la evidencia, que no siempre está a la mano y no correlaciona recomendaciones de las guías de práctica clínica con estándares de calidad. Puede fallarse en este punto y dejar metas laxas que no sean retadoras, o metas muy exigentes que desmoralicen a los profesionales. Para que exista comparabilidad en el sistema de pagos por desempeño y goce de legitimidad por parte de los prestadores, es primordial el ajuste por riesgo. Es importante ajustar las cohortes de pacientes por edad y por comorbilidades, o ajustar las metas de acuerdo a la distribución demográfica. La combinación con incentivos no financieros mejora el resultado y la acogida por parte de los prestadores. El reconocimiento laboral y las oportunidades de formación crean un ambiente favorable para la retribución económica.

6.4. Conclusiones No hay suficiente evidencia de la utilidad del pago por desempeño. Se identifican limitaciones, como la posible sobreutilización de servicios y la fragmentación de la atención, cuando los incentivos se tienen por servicio y no agrupan los resultados de toda la red. En el sistema inglés, a pesar de que cerca de un tercio de la remuneración está sujeta a cumplimiento de indicadores, se puede observar una gran cantidad de actividades preventivas sin una correlación con los indicadores de salud de la población y, en algunos casos, desatención de los riesgos no incluidos o de las enfermedades de salud pública. Sin embargo, es un error pretender dejar la responsabilidad de la implementación de modelos de atención que gestionen el riesgo a la simple forma de pago de los servicios contratados. Se requiere la unificación de objetivos, la

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

conformación de redes integradas de atención y que se compartan incentivos por parte de los actores que la conforman cuando se cumplan indicadores de resultado. Si bien los indicadores de proceso para cada uno de los eslabones en el continuum de la atención son necesarios, se debe privilegiar los indicadores de coordinación e integración de la red en general. Se requiere revisar la combinación de otro tipo de incentivos distintos a los económicos, que estimulen la calidad de la atención per se, como por ejemplo reconocimientos académicos o desarrollo y publicación de trabajos de investigación. Fijar indicadores de resultado que reflejen la prestación de servicios preventivos y de diagnóstico temprano, una atención integral y la articulación y seguimiento del paciente por parte de los distintos niveles de atención son elementos críticos para la efectividad y la eficiencia del pago por calidad. Es importante recordar que los indicadores y los incentivos asociados a ellos no son el único instrumento que mejora la calidad de los servicios y la gestión del riesgo de las poblaciones. Es un instrumento que solo funciona adecuadamente en el contexto de una red integrada y formando parte de estrategias organizativas globales.

Referencias Antares HealthLines. (s. f.). El pago por resultados: ¿cómo pueden los sistemas de financiación mejorar la calidad de la salud? [Disponible en: http:// www.antares-healthlines.com/item.php?id=245&lang=1] Organización Panamericana de la Salud. (2010). Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Washington, D. C. Peiróa, S. y García Altesb, A. (2008). Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Gac Sanit. 2008; 22 (Supl. 1): 143-55. Prada, S. I. (2013, noviembre 14). Pago por desempeño: ¿qué sabemos? Blog Proesa. [Disponible en: https://proesablog.wordpress. com/2013/11/14/pago-por-desempeno-que-sabemos/].

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Capítulo 7

Modelos de contratación basados en grupos relacionados por el diagnóstico (DRG) Diego Arribas San Segundo*

Ingeniero en Informática, licenciado en CC. Físicas. Consultor del Ministerio de Salud de Chile.

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os grupos relacionados por el diagnóstico (DRG) constituyen un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística) con el costo que representa su asistencia. El diseño y desarrollo de los DRG comenzó a finales de los años sesenta en la Universidad de Yale. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los DRG fue la creación de una estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia médica y la utilización de los servicios en el entorno hospitalario. La primera aplicación a gran escala de los DRG fue a finales de los años setenta en el Estado de Nueva Jersey. El Departamento de Sanidad del Estado utilizó los DRG como base para un sistema de pago prospectivo en el cual se pagaba a los hospitales una cantidad fija específica para cada DRG y por cada paciente tratado. En 1982, la Tax Equity and Fiscal Responsability Act modificó la sección 223 sobre los límites de reembolso de gastos hospitalarios de Medicare, para incluir una corrección según la casuística de los hospitales y basada en los DRG. En 1983, el Congreso modificó la Social Security Act (Ley de Seguridad Social), para dar cabida a un sistema nacional de pago prospectivo a los hospitales, basado en los DRG y para todos los pacientes de Medicare. La evolución de los DRG y su uso como unidad básica de pago en el sistema de financiación hospitalaria de Medicare constituyen el reconocimiento del papel fundamental que juega el “case mix”, o la casuística de un hospital, a la hora de determinar sus costos. Anteriormente se habían utilizado otras características del hospital, tales como su acreditación docente o el número de camas, para intentar explicar las importantes diferencias de costo observadas entre distintos hospitales. Sin embargo, dichas características no explicaban adecuadamente el impacto de la casuística en los costos del hospital.

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Los hospitales habían intentado frecuentemente justificar unos costos más altos alegando que trataban a un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por el hospital del caso estaban “más enfermos”. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que un “case mix” más complejo se acompañaba de mayores costos, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición precisa. El desarrollo de los DRG proporcionó el primer sistema operativo para definir y medir la complejidad del “case mix” de un hospital.

Capítulo 7. Modelos de contratación basados en grupos relacionados por el diagnóstico (DRG)

En tiempos pasados ha habido confusión con respecto al uso e interpretación de los DRG, puesto que el aspecto de la complejidad del “case mix” medido por los DRG no se había entendido bien. La finalidad de los DRG es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y costos asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un hospital que tenga una casuística más compleja, desde el punto de vista de los DRG, trata a pacientes que precisan de más recursos hospitalarios, pero no necesariamente trata pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica. En la actualidad, se utilizan tres versiones principales de DRG. Los DRG básicos los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de los Estados Unidos para el pago de la atención hospitalaria de los beneficiarios de Medicare.

7.1 Características básicas del esquema de clasificación de pacientes por GRD Dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificación de pacientes y la experiencia de intentar desarrollar DRG con paneles de médicos y análisis estadísticos, se concluyó que para que un sistema de clasificación de pacientes por DRG fuera práctico y lógico, debería tener las siguientes características: §§ Las características del paciente utilizadas en la definición de los DRG deberían limitarse a la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital. §§ Debería llegarse a un número manejable de DRG que englobara a todos los pacientes en hospitalización. §§ Cada DRG debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de recursos. §§ Cada DRG debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista clínico (es decir, que cada grupo debería ser clínicamente coherente). Las definiciones de los DRG desarrolladas originariamente en Yale pretendían describir todos los tipos de pacientes tratados en un hospital de agudos. Por tanto, los DRG englobaban tanto pacientes ancianos como recién nacidos, pacientes pediátricos y adultos. Con la puesta en marcha del Sistema de Pago Prospectivo de Medicare (SPP), en Octubre de 1983, la responsabilidad

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

del mantenimiento y la modificación de las definiciones de los DRG pasó a ser de la Health Care Financing Administration (HCFA). Desde entonces, se han ido haciendo revisiones de las definiciones de los DRG. El enfoque de todas las modificaciones instituidas por la HCFA se ha centrado en los problemas relativos a la población mayor de 65 años. Es decir, que las limitaciones de los DRG relativas a los recién nacidos y pacientes pediátricos, por ejemplo, nunca han sido objeto de atención en las modificaciones realizadas por la HCFA. En cambio, el sector sanitario ha utilizado los DRG para una gran variedad de aplicaciones. Los hospitales han utilizado los DRG como bases de sus sistemas de gestión internos. Programas de asistencia médica, como Medicaid y Blue Cross, han utilizado los DRG como base de sus sistemas de financiación. Comisiones de estadística han utilizado los DRG como plataforma de los sistemas de información para el análisis comparativo a nivel nacional. La mayoría de estas aplicaciones han utilizado los DRG aplicándolos a todo tipo de pacientes. Por tanto, la falta de actualización de los DRG relativos a las patologías de los pacientes menores de 65 años, constituye una seria limitación para la mayoría de las aplicaciones de los DRG. Como respuesta a la necesidad descrita anteriormente, se desarrolló una nueva versión de los DRG, “All Patient” DRG (AP-DRG), que consiste en una ampliación de los DRG básicos, que permite describir a grupos de pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como serían, por ejemplo, los pacientes pediátricos. Empezó a aplicarse en el estado de Nueva York el 1.o de enero de 1988. A partir de su versión inicial, AP-DRG se ha ido actualizando anualmente. Los International Refined DRG (IR-DRG) son una evolución de los sistemas desarrollados para hospitalización, es decir, para aquellos pacientes que permanecen internos en el hospital. Han evolucionado desde los AP (All Patient), pasando por los APR (All Patient Refined) hasta la primera versión que se desarrolló de IR. El desarrollo completo del sistema se realizó a lo largo de tres fases, de una duración aproximada de entre 3 y 6 meses cada una.

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En octubre de 2003, se procesaron los datos en Estado Unidos (datos procedentes de diferentes países). A lo largo del primer semestre de 2004 se preparó la versión final de agrupador.

Capítulo 7. Modelos de contratación basados en grupos relacionados por el diagnóstico (DRG)

Figura 6. Evolución de los sistemas de clasificación de pacientes

APC CMS

APG

Ambulatory Patient Systems AP-DRG

IR-DRG APR-DRG IR-DRG 2.0

In-Patient Systems

Fuente: elaboración del autor.

7.2 Características del sistema IR-DRG™ §§ Internacional ( I ): creado sobre bases de datos internacionales. §§ Refinados ( R ): incluye 3 niveles de gravedad, para cada IR-DRG™: ––

Gravedad menor

––

Gravedad moderada

––

Gravedad mayor

§§ Incluye niveles de riesgo de mortalidad (ROM) por cada IR-DRG™. ROM es la probabilidad de que un paciente muera durante su estancia en el hospital. Las asignaciones de la subclase ROM se desarrollaron con la misma lógica de la asignación de la gravedad de la enfermedad, es decir, que a cada diagnóstico secundario se le asigna un nivel ROM; la subclase final ROM entonces se computa, usando el nivel más alto. Esto se ha validado usando grandes muestras de datos para identificar

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

el mejor nivel y subclase final de ROM. Existen 3 niveles de riesgo de mortalidad: ––

Riesgo de mortalidad menor,

––

Riesgo de mortalidad moderada

––

Riesgo de mortalidad mayor

§§ Cubre toda la actividad del hospital (hospitalización + ambulatoria): el objetivo del IR-DRG es desarrollar un sistema de clasificación de pacientes capaz de agrupar los pacientes de un hospital (hospitalizados y ambulatorios). Incluye: hospitalización, hospital de día, cirugía ambulatoria, rehabilitación, quimioterapia y radioterapia. §§ Permite su utilización con diferentes sistemas de codificación: CIE9MC, CIE10, CPT-4, etc. §§ Posee una estructura automodulable, adaptable a las necesidades propias del país: en lo que se refiere a códigos de procedimiento (y grupos), estancia, criterios demográficos particulares, etc. §§ Incluye los honorarios de los médicos. §§ La variable inicial de clasificación del IR-DRG™ es el procedimiento. En los casos de los pacientes con dos o más procedimientos, es el procedimiento clasificado en la categoría de mayor consumo de recursos el que determina la asignación del DRG. En un mismo episodio o visita, si hay más de un procedimiento clasificado en la categoría de mayor consumo de recursos, se utiliza para la asignación del DRG el procedimiento que esté más relacionado con el diagnóstico principal. §§ Cambio en la numeración del DRG: el IR-DRG™ tiene 6 dígitos, cada uno de ellos con significado en sí mismo.

7.2.1 Tipos de procedimiento: Todos los procedimientos son asignados a una de estas 5 categorías:

116

Solo hospitalización (A): lobectomía de cerebro, by-pass coronario.

Procedimientos mayores (B): hospitalización o ambulatorio. Reparación hernia inguinal, escisión de lesión del cráneo.

Capítulo 7. Modelos de contratación basados en grupos relacionados por el diagnóstico (DRG)

Figura 7. Numeración del IR-DRG 1-23 1

0-9 2

CDM

Tipo DRG

1-99 4

0 5

DRG

Dígitos 1-2: categorías diagnósticas mayores (CDM): 1-23. Dígito 3: tipo del GRD: 1-9.

Nivel gravedad

Fuente: elaboración del autor.

Tabla 3. Tipos de DRG Tipo de GRD

Descripción DRG

Clase de procedimiento

DRG Procedimiento de hospitalización

A (Solo hospitalización)

DRG Procedimiento mayor ambulatorio

B (Hospitalización o ambulatorio mayor)

DRG Procedimiento significativo ambulatorio

C (Ambulatorio significativo)

DRG Médico hospitalizado

No clase A o procedimientos B

DRG Médico ambulatorio

Ninguno o solo clase D (incidental)

DRG Parto hospitalizado

DRG Parto ambulatorio

DRG Neonato hospitalizado

DRG Neonato ambulatorio

DRG Erróneo

B (Hospitalización o ambulatorio)

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Procedimientos ambulatorios significantes (C): electroencefalograma, endoscopia gastrointestinal.

Procedimientos incidentales (D): radiografía de tórax, electrocardiograma, punción venosa, otoscopia, etc.

No considerados en la lógica del sistema (E): punción venosa, otoscopia.

Los códigos de procedimiento de tipos A y B son asignados a un solo DRG de hospitalización. Los códigos de procedimiento de los tipos B y C son asignados a un solo DRG ambulatorio. Los procedimientos del tipo B aparecen en ambas categorías (DRG de hospitalización y DRG ambulatorios). De esta forma, el DRG es asignado a la CDM más apropiada. ––

Dígitos 4-5: DRG, se asignan números correlativos desde 1-99.

––

Dígito 6: Nivel de gravedad: 1-3. 0 para los IR-DRG ambulatorios.

Cada IR-DRG™ de hospitalización se desglosa en tres niveles de gravedad de la enfermedad, de 1 a 3, con base en los diagnósticos secundarios. A los IR-DRG™ ambulatorios se les asigna siempre un nivel de gravedad de la enfermedad “0”. ––

Existen 1077 IR-DRG™ (incluyendo el desglose por los 3 niveles de gravedad de los IR-GRD de hospitalización).

Tabla 4. Códigos de procedimientos

Procedimiento

Médico

118

Hospitalizado

Ambulatorio

Base

109

237

Con niveles de gravedad

327

Base

154

Con niveles de gravedad

462

Capítulo 7. Modelos de contratación basados en grupos relacionados por el diagnóstico (DRG)

7.3 Los DRG como sistema de tarifación y control de costos La media de duración de la estancia en un hospital para un DRG determinado es útil como norma o estándar. De esta manera, el costo medio para un determinado DRG puede ser útil como sistema de pagos, así como para la elaboración de presupuestos. Utilizados como parte de un sistema de pagos, los DRG relacionan el tipo de pacientes que trata un hospital (sus diferentes casos) con los costos que debería contraer dicho hospital para tratar a esos pacientes. Esto crea un marco efectivo para controlar la utilización de servicios en el ámbito de un hospital.

7.3.1. La importancia de los DRG y pesos Los pesos DRG reflejan los patrones de práctica común para el tratamiento de la mayoría de los pacientes. Por esta razón, los pesos de los DRG son útiles para una variedad de propósitos, entre los que se encuentran las normas comparativas, la realización de pagos y la elaboración de presupuestos, y el pago entre centros y regiones. La mejor forma de calcular los pesos DRG es utilizar el coste real del tratamiento para cada caso, clasificado en su respectivo DRG. No obstante, dado que estos datos no están disponibles en algunos países (como España), los pesos se pueden basar en un método de distribución denominado “contabilidad de costo verticalista”. Según este método, en Estados Unidos, la combinación del costo de cada caso incluido en un DRG procedente de una fuente externa, con los datos del nivel del paciente, da lugar al cálculo de los pesos DRG. Si esto lo combinamos con la duración de la estancia y con la información del costo de los diferentes servicios, podrán calcular los costos específicos para su país.

7.3.2 Utilización de la contabilidad de costos verticalista para computar los pesos DRG Tal y como se ha mencionado, la mejor forma de contabilizar los pesos para los DRG implica la utilización del costo real de todos los pacientes que están clasificados en el DRG en cuestión. Se trata de un método muy preciso, pero esta precisión se consigue a un costo considerable. La contabilidad de costos verticalista es un método rentable para lograr el mismo objetivo, pero con un nivel de precisión inferior. Esta aproximación se utiliza en países como Australia, Portugal, Italia y Alemania, entre otros.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

La contabilidad de costos verticalista “toma prestada” la información de los costos relativos de Estados Unidos, y la aplica a la información de cada país relativa a duración de la estancia del paciente en el hospital y al coste de los servicios. La contabilidad de costos verticalista asume que si el DRG 1 utiliza los servicios de laboratorio el doble de veces que el DRG 2 en los EE.UU., esta relación será razonablemente concreta para el caso de otros países. En general, es una hipótesis perfectamente extrapolable. Esta hipótesis ha sido probada de forma limitada en Alemania, donde se realizó una comparación entre los pesos de ciertos DRG relativos al procedimiento, contabilizados mediante la técnica verticalista y los pesos contabilizados mediante el costo real. Los pesos eran esencialmente idénticos Datos. La contabilidad de costos verticalista requiere el costo a nivel del servicio, la duración de la estancia de los pacientes individuales, los datos anuales del volumen de egresos de pacientes de cada hospital junto con la información del costo medio de nivel DRG de los mismos servicios para poder estimar los costos hospitalarios de nivel DRG/paciente. Este proyecto requiere la recopilación de los datos de costo de los pacientes ingresados en los hospitales para los siguientes centros de costo: Tabla 5. Centros de costo Auxiliares

Diarios

§§ Suministros §§ Laboratorio §§ Radiología §§ Quirófano §§ Prescripción de fármacos §§ Unidad de Cuidados Intensivos

§§ Médicos §§ Administrativos §§ Rutina diaria

§§ Otros auxiliares §§ Varios Fuente: elaboración del autor.

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Hay que tener en cuenta que los centros de costo, en la metodología utilizada por el sistema verticalista, se dividen en auxiliares y diarios, y que los gastos de otros centros de costo (limpieza y calefacción, por ejemplo) han sido distribuidos a estos centros de costo.

Capítulo 7. Modelos de contratación basados en grupos relacionados por el diagnóstico (DRG)

En primer lugar, trataremos de los centros de costo auxiliares. Para cada hospital, tenemos el costo de, por ejemplo, los servicios de laboratorio. De la fuente externa, tenemos el costo medio de los servicios de laboratorio para cada DRG. También conoceremos el número de casos que el hospital ha tratado en cada DRG. Comenzando por el DRG 1, podemos multiplicar el número de casos en nuestro hospital por el costo de los servicios de laboratorio de la fuente externa. Si repetimos esta operación para cada DRG y sumamos las cantidades obtenidas, tendremos una cantidad que corresponderá a los servicios de laboratorio y que estará expresada en (digamos) dólares estadounidenses. Si dividimos los gastos reales de laboratorio del hospital por esta cantidad, y convertimos los dólares a la moneda nacional, ajustamos el valor de los servicios del laboratorio del nivel de los EE.UU. a un nivel adecuado para Colombia. Esta operación se realiza para todos los servicios auxiliares de cada hospital. Así llegamos a la conclusión de que los costos auxiliares varían por los DRG y no por la duración de la estancia. El método que se aplica para los costos diarios es similar. Conocemos las estancias totales del hospital. Dividimos el total de gastos de una de las categorías por el total de las estancias, con lo que obtendremos una estimación del gasto por día. Este gasto por día se asigna a cada paciente con base en la duración real de su estancia en el hospital. Las estimaciones auxiliares y diarias se aplican a cada caso de cada DRG. Todos los casos de un DRG específico tendrán el mismo valor de costo auxiliar y de diferencia por costo-día a medida que las duraciones de estancia del DRG varíen. Los costos auxiliares variarán de un DRG a otro. Por lo tanto, un hospital puede utilizar este método para determinar si, dada la mezcla de pacientes que ha tratado, su uso de los servicios auxiliares es similar al de los hospitales que se le asemejan. La categorización de los centros de costos y los costos incluidos en los mismos pueden variar, dependiendo de las estructuras contables del país que está ejecutando el sistema. Este proceso de distribución de costos hospitalarios a los DRG es complejo y requiere conocimientos acerca de la contabilidad de los costos de un hospital, de las relaciones reales e implícitas entre el uso de los servicios y los costos hospitalarios, y del uso e importancia de los servicios de las fuentes externas para determinar el costo de un servicio en relación con otros costos. La empresa 3M mantiene la importancia de los servicios GRD para varias versiones de GRD utilizando datos del Estado de Maryland. El resultado de ese método es un conjunto de estimaciones hospitalarias específicas del coste por caso dentro de cada GRD.

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Capítulo 8

Clinical Risk Groups (CRG™) como mecanismo de ajuste de riesgo para todos los esquemas Diego Arribas San Segundo*

Ingeniero en Informática, licenciado en CC. Físicas. Consultor del Ministerio de Salud de Chile.

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

8.1. CRG™. Concepto El sistema de los Clinical Risk Groups (CRG™) fue diseñado como una herramienta de gestión para clasificar e identificar a cualquier paciente según el riesgo clínico que supusiera para el financiador del servicio sanitario. Dado que los CRG™ tienen una base clínica, se genera una terminología que vincula los aspectos clínicos y económicos de la asistencia. Por lo tanto, los CRG™ han sido creados para servir como base a los sistemas de gestión que ofrecen asistencia, gestión de productos y gestión de asistencia.

8.2. Objetivo de los CRG™ El objetivo fue el desarrollo de un sistema de clasificación para describir con precisión el estado de salud de individuos adscritos a las áreas de salud (AS). Los retos asociados al desarrollo de dicho sistema de ajuste de riesgo son considerables. La enorme concentración de gasto en unos pocos individuos hace que la identificación y posterior clasificación de estos sean críticas para que el sistema de ajuste de riesgo sea efectivo. Ya que los individuos con afectaciones severas en varios sistemas orgánicos tienden a ser una parte sustancial de los individuos que suponen un gasto elevado, el sistema clasificatorio deberá incluir especificaciones clínicas detalladas de los individuos con patologías múltiples, además de una definición de la gravedad relativa de su enfermedad. El motivo inicial de desarrollo del sistema clasificatorio fue el ajuste de riesgo de los pagos capitativos. No obstante, el desarrollo se hizo con vistas a la elaboración de una herramienta de gestión para las AS, ya que el éxito de un sistema de pagos capitativos depende de la capacidad que tenga el área de salud para responder a los incentivos del sistema y ofrecer la asistencia eficaz y competentemente. El sistema clasificatorio resultante no es solo una herramienta administrativa, sino que también puede ser utilizado para hacer ajustes de riesgo a los pagos capitativos. En un sistema de pagos capitativos, el ajuste de riesgo, los incentivos por eficacia y la respuesta administrativa están estrechamente relacionados.

124

Una solución efectiva al problema de ajuste de riesgo ha de tratar estas tres cuestiones simultáneamente. Además, el ajuste de riesgo es solo una parte de un sistema de pago capitativo.

Capítulo 8. Clinical Risk Groups (CRG™) como mecanismo de ajuste de riesgo para todos los esquemas

El sistema clasificatorio de ajuste de riesgo no puede ser desarrollado sin tener en cuenta los otros componentes del sistema de pago completo (por ejemplo, frenar las pérdidas, actualizaciones anuales, etc.). El desarrollo de un sistema clasificatorio para ajustar el riesgo ha de tener en cuenta el modelo de un sistema de pago capitativo en su totalidad, y considerar la manera en que el ajuste de riesgo se incorpora a cada uno de los componentes del sistema de pago. Finalmente, el sistema clasificatorio ha de considerarse como parte de un sistema de seguimiento y evaluación del funcionamiento de las AS. El sistema de clasificación no es solo clave para el método de pago capitativo, sino que también lo es para averiguar qué tipos de población están adscritos a cada AS y hacer un seguimiento del funcionamiento de estas, a través de encuestas sobre la satisfacción de los pacientes, tasas de bajas y mediciones de otras variables. Es imprescindible que este sistema clasificatorio sea capaz de distinguir entre el rendimiento de las AS en poblaciones sanas y el rendimiento en las poblaciones más enfermas y con una mayor necesidad de asistencia. El sistema clasificatorio para el ajuste de riesgo desarrollado se denomina Grupos Clínicos de Riesgo (CRG™). Como su nombre indica, estos son grupos que pueden ser utilizados como base para el ajuste de riesgo en un sistema de pago capitativo, y son lo suficientemente precisos clínicamente para poder ser utilizados por las AS como herramienta de gestión.

8.3. Resumen de la lógica clínica de los CRG™ La lógica clínica de los CRG™ se basa en un procedimiento que consta de cinco fases: §§ Fase I. Se crea un perfil de las enfermedades e historia de las intervenciones médicas anteriores. §§ Fase II. Para cada sistema orgánico, se identifica la enfermedad crónica más importante bajo tratamiento médico activo. §§ Fase III. Para cada sistema de órganos, se determina el nivel de gravedad de la enfermedad crónica más importante que esté bajo tratamiento médico activo. §§ Fase IV. Se combinan la enfermedad o enfermedades crónicas más representativas bajo tratamiento médico activo y el (los) nivel(es) de gravedad asociado(s) a ella(s), para determinar los valores globales del CRG™ base y de la gravedad de la(s) patología(s).

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

§§ Fase V. El valor global base del CRG™ y los niveles de gravedad de las enfermedades se consolidan en tres niveles sucesivos de agregación. El proceso de cinco fases utilizado para determinar la ubicación de un individuo dentro de un CRG™ está basado en lógica clínica precisa, detallada, y de estructura jerarquizada. Se profundiza, en particular, en el desarrollo de una lógica clínica para identificar individuos con varias enfermedades co-patológicas interactivas y el nivel de gravedad de la enfermedad.

8.4. Sistema de pago basado en CRG™ Los gastos de los servicios sanitarios son cada vez mayores en relación con los recursos de los países. Para controlar dicho gasto, se utilizan tres estrategias principales: §§ Trasladar el riesgo económico del pagador al proveedor. §§ Incentivar económicamente a los proveedores para que suministren la asistencia con eficacia. §§ Crear competencia entre proveedores basados en el precio, el alcance y la calidad de servicios. En las últimas tres décadas, la unidad básica de pago mediante la cual se abonan los servicios sanitarios ha evolucionado. La unidad de pago ha pasado a tener los siguientes formatos: por artículo, por coste, por día, por caso, episodios y capitación. Varias empresas financiadoras han utilizado alguna o todas estas unidades de pago. Cada uno de los nuevos tipos evolutivos de la unidad de pago ofrece más servicios con respecto al anterior: el pago por día incluye todos los servicios hospitalarios suministrados en un día, el pago por caso incluye todos los servicios hospitalarios necesarios por ingreso hospitalario, el pago por episodio incluye todos los servicios sanitarios para una enfermedad en concreto durante un periodo de tiempo y el pago capitativo incluye todos los servicios sanitarios ofrecidos a un individuo durante un periodo, como se puede ver en la figura 8.

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Esta evolución de la unidad de pago traslada el riesgo económico de la empresa financiadora al proveedor. Considerando este traslado de riesgo, se puede hacer la siguiente suposición inherente: ya que el proveedor controla a su vez la provisión de servicios, también puede controlar el coste total de estos servicios.

Capítulo 8. Clinical Risk Groups (CRG™) como mecanismo de ajuste de riesgo para todos los esquemas

Riesgo económico

Figura 8. Evolución de la unidad de pago

Artículo

Coste

Empresa pagadora

Por día

Por caso

Por episodio Capitación

Proveedor de asistencia

Fuente: elaboración del autor.

El traslado del riesgo económico del financiador al proveedor es un incentivo en sí para que el proveedor controle el gasto, ya que ellos serán los beneficiados si el gasto es bajo y, en cambio, padecerá económicamente si el gasto es elevado. Por lo tanto, la evolución de las estrategias de control del gasto se ha centrado en el traslado de riesgo de la empresa financiadora al proveedor, lo cual supone un incentivo para que el proveedor proporcione los servicios con eficacia. En cualquiera de los casos, la base de muchos de los acuerdos de gestión de asistencia es el pago de una cantidad capitativa establecida competitivamente. El éxito a largo plazo de dichos acuerdos depende de la implantación de cantidades capitativas que sean justas y realistas, y de la capacidad de los proveedores de responder al incentivo de control del gasto de un modo efectivo para todos los grupos de una población. Considerando los problemas que experimenta la gestión de asistencia, el ajuste de riesgo es la cuestión clave a tener en cuenta. La no adaptación de tarifas al riesgo asociado a la población asegurada supone un fallo en el planteamiento de la gestión de asistencia, ya que el éxito del pago en una base capitativa depende de que las AS sean capaces de administrar el riesgo financiero y responder al estímulo de ser eficaz,

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Kuttner describe los peligros de un ajuste inadecuado de la siguiente manera: Por tanto, el no hacer un ajuste compensatorio según el estado de salud del paciente alienta dos o más de las tendencias preocupantes en el presente sistema sanitario. En primer lugar recompensa los planes de salud que hacen una “selección de riesgo” donde se orientan los servicios a una población relativamente sana y se evitan las que están relativamente enfermas. Esta estrategia, por otro lado, castiga a los planes y médicos que prestan la asistencia adecuada a los enfermos, incentiva el escatimar la asistencia ya existente en el sistema, que cada vez utiliza más el pago por capitación en vez de en el reembolso de la tarifa por servicio prestado. En segundo lugar, al trasladarse el riesgo al médico, los médicos con pacientes más enfermos tienen que trabajar más horas o percibir ingresos reducidos o incluso tomar decisiones no éticas o clínicamente arriesgadas para negar la asistencia necesaria (Kuttner, 1998).

Los incentivos para dar de alta a individuos sanos son dramáticos. La distribución de los beneficiarios de Medicare supone un 76 % del gasto del programa, mientras que el 9,8 % de los beneficiarios son responsables del 68,4 % del gasto del programa13. De estos datos se deduce que unos pocos individuos son responsables de la mayor parte del gasto. Por ello, la estrategia para triunfar económicamente en un sistema capitativo con ajustes de riesgo inadecuados es evidente: conseguir incorporar a los individuos al alto porcentaje de beneficiarios que son responsables del bajo porcentaje del gasto, y evitar las altas del bajo porcentaje de los beneficiarios que consumen el alto porcentaje del gasto. Existe también una lograda estrategia que incentiva las bajas: una buena forma de predecir el gasto del año venidero es examinando el gasto efectuado por parte de los abonados en el año anterior; por lo tanto, las organizaciones gestoras de asistencia pueden identificar con facilidad a los abonados con tendencia a producir altos gastos en el futuro.

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El no disponer de un sistema adecuado de ajuste de riesgo da lugar a una serie de incentivos amorales. Por ejemplo, un área sanitaria conocida por prestar asistencia de calidad a personas con VIH podría sufrir económicamente si en ella se dieran de alta muchos individuos afectados por el VIH. La no inclusión de los ajustes de riesgo adecuados en las formas de pago capitativas está poniendo en peligro el posible éxito de la gestión de asistencia. En especial, pagos inadecuados por los más enfermos pueden llevar a acentuar el problema. De todo esto se deduce que hay una necesidad imperiosa de un método global y exacto para hacer ajustes de riesgo a los pagos capitativos.

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8.5 Características de un sistema de pago basado en CRG™ El Sistema Prospectivo de Pago (SPP) de los pacientes ingresados de Medicare tuvo una gran influencia en el diseño y desarrollo de los CRG™. El SPP de Medicare fue el primer sistema de pago implantado a gran escala que incorporaba las características clínicas del paciente en la determinación de la cantidad a abonar por ese paciente. El SPP de Medicare es un sistema de pago por caso que utiliza los Grupos de Diagnóstico Relacionado (GRD) como la unidad básica de pago. Basándose en el diagnóstico del paciente, su edad y sexo, y en procedimientos, el paciente es ubicado a través de los GRD en un grupo de pacientes con utilización de recursos y gastos similares, que es a su vez mutuamente excluyente y clínicamente coherente. El SPP de Medicare funciona mediante el establecimiento de una tarifa aproximada para cada GRD. El SPP de Medicare ha demostrado ser un sistema de tarifación muy efectivo. Cálculos efectuados por el Instituto Brookings indican que, gracias al SPP, Medicare ha conseguido reducir los gastos de asistencia a pacientes ingresados unos $17 billones al año15. Este ahorro se ha conseguido sin perjuicio a la calidad de la asistencia16. Además de Medicare, varios programas de Medicaid, abonados al sector privado, y países extranjeros han implantado un sistema de pago basándose en los GRD17. Los CRG™, como los GRD, ofrecen un medio para incorporar las características clínicas del individuo en las tarifas. Aun teniendo una función análoga, existen diferencias fundamentales entre los sistemas clasificatorios GRD y CRG™. Una de ellas es la diferencia entre el ajuste por tipo de caso y el ajuste de riesgo. La ubicación en un GRD ocurre después de la prestación de asistencia, mientras que la ubicación en un CRG™ ha de ocurrir con anterioridad a dicha prestación. Por lo tanto, los GRD reflejan los recursos que se han utilizado, mientras que los CRG™ pronostican los recursos que se utilizarán en un futuro. Otra diferencia fundamental es que los GRD clasifican la asistencia recibida en un momento dado (es decir, durante una hospitalización), mientras que los CRG™ clasifican al individuo y todo tipo de asistencia que pueda necesitar a largo plazo.

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A pesar de estas diferencias, las experiencias habidas a partir de la implantación del Sistema Prospectivo de Pago (SPP) de Medicare se hacen extensibles a los problemas ligados a la implantación de las tarifas de pagos capitativos. Las enseñanzas obtenidas en la puesta en práctica del SPP de Medicare y otros financiadores son aplicables al problema de establecimiento de las cantidades de los pagos capitativos ajustados al riesgo. El diseño y desarrollo de los CRG™ y su utilización en un sistema de pagos reflejan muchas de las decisiones clave tomadas en la puesta en práctica del SPP de Medicare. Se diseñó un sistema de pago basado en los CRG™ que tuviera las siguientes características: Los CRG™ son un modelo clínico categórico Los CRG™ son un modelo clínico categórico en el cual cada individuo es ubicado en un grupo de riesgo único y excluyente, que relaciona las características históricas, clínicas y demográficas del individuo con la cantidad y el tipo de recursos sanitarios que el individuo consumirá en un futuro. Ya que los CRG™ tienen una base clínica, se genera una terminología que vincula los aspectos clínicos y económicos de la asistencia. Por lo tanto, los CRG™ han sido designados para servir como base a los sistemas de gestión que soportan los procesos de asistencia, gestión de productos y gestión de asistencia. El Manual de definiciones de los CRG™ explica detalladamente la lógica tras los CRG™, permitiendo a los facultativos evaluar la validez clínica de los CRG™ por sí mismos. Los CRG™ incorporan ajuste de gravedad

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Mientras que a los GRD que utiliza Medicare no se les hace explícitamente un ajuste por gravedad, se han desarrollado versiones más recientes en las cuales los GRD se dividen en subclases, en función de la gravedad de la enfermedad. Estas versiones más avanzadas de los GRD no sólo mejoran la precisión clínica de estos y su aplicación a pacientes en todos los grupos de edades, sino que también permiten ampliar el uso de los GRD para hacer análisis de resultados. De hecho, más de 20 estados utilizan los GRD ajustados a la gravedad en la difusión de informes públicos sobre el rendimiento de los proveedores. Además, el incluir las subclases de gravedad de la enfermedad en los GRD los hace más útiles como herramienta de comunicación y de adminis-

Capítulo 8. Clinical Risk Groups (CRG™) como mecanismo de ajuste de riesgo para todos los esquemas

tración. Los CRG™ fueron ampliados para indicar detalladamente la gravedad de la enfermedad, mediante la inclusión de subclases que describían el alcance y progresión de la condición clínica de un individuo. Los CRG™ se obtienen a partir de datos estándar Los datos utilizados para definir clínicamente los CRG™ se limitan a aquellos normalmente disponibles en sistemas estándar. Los datos utilizados para la asignación de los CRG™ se limitan a la edad, sexo, diagnóstico, procedimientos, lugar de asistencia, fecha de asistencia, y tipo de proveedor. El restringir los datos utilizados para definir los CRG™ a aquellos de alta disponibilidad permite que los CRG™ sean de uso general. Datos que normalmente no se recogen, como los fármacos, pueden ser útiles para la definición de futuras versiones de los CRG™, si la inclusión de estos datos adicionales aporta mejoras en la precisión clínica y rendimiento estadístico de los CRG™. Metodología aislada para el cómputo de peso de las tarifas El peso de las tarifas de los CRG™ es una medida relativa del futuro coste cada individuo según su ubicación en los CRG™. El procedimiento para establecer los pesos relativos de las tarifas de los CRG™ es muy sencillo, y consiste en calcular el gasto medio de los individuos ubicados en un CRG™. Por ejemplo, supongamos que tenemos dos años de datos históricos disponibles. Mediante el empleo de la información clínica y demográfica recopilada en el primer año se asignarían los CRG™. Los pesos de las tarifas se calcularían como los gastos medios del segundo año de todos los individuos asignados a uno de los CRG™ desarrollados en el primer año. El primer año sirve para la asignación de los CRG™, y el segundo para calcular los pesos de las tarifas de los CRG™. La independencia del modelo clínico de los CRG™ y de los pesos de las tarifas permite a los financiadores calcular sus propios pesos de estas y utilizar el modelo clínico estándar de los CRG™. Los pesos de las tarifas se subdividen en componentes de gasto Las categorías de gasto específicas incluidas en un sistema de pago capitativo pueden variar. Por ejemplo, los gastos de farmacia pueden ser suprimidos de la tarifa capitativa. Los pesos de las tarifas de los CRG™ se pueden expresar en términos de los componentes que constituyen el peso de las tarifas (por ejemplo, farmacia, hospital, laboratorio, facultativo, etc.), de modo que la pro-

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porción del peso de la tarifa asociado a cada componente esté definida. Por ejemplo, un acuerdo de pagos capitativos negociado con una organización de gestión de asistencia puede excluir los gastos de farmacia, y se podrían hacer pagos capitativos a otra organización diferente por estos gastos. Se pueden calcular los pesos de las tarifas de los CRG™ excluyendo los gastos de farmacia, y calcular por separado los pesos de los gastos de farmacia por cada CRG™, para poder añadirlos al primero en caso de optar por un plan más completo. La independencia entre el modelo clínico y los pesos de las tarifas y el disponer de un método relativamente sencillo para calcular los pesos de las tarifas de los CRG™ (solo implica el cálculo de la media) proporcionan una amplia flexibilidad cuando se establecen acuerdos de los pagos capitativos. Dicha flexibilidad no es necesariamente característica de otros sistemas de ajuste de riesgo. Por ejemplo, se necesita desarrollar distintas ecuaciones de regresión para cada componente que influya en el gasto en los sistemas de ajuste de riesgo basados en modelos de regresión. Aglutinación de CRG™ La cantidad de individuos cubiertos por los financiadores puede variar considerablemente. Aunque los pesos de las tarifas se adjuntan con los CRG™, la mayoría de los financiadores calcularán sus propios pesos de las tarifas. Para facilitar la utilización de los CRG™, estos se consolidan en tres niveles de aglutinación. Cada nivel de aglutinación sucesivo tiene un menor número de CRG™.

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Los financiadores que deseen calcular sus propios CRG™, pero que tienen un número relativamente bajo de abonados, pueden utilizar un nivel de aglutinación de CRG™ más consolidado para disponer de un mayor número de asegurados en el cómputo de un determinado peso de las tarifas. Cada uno de los sucesivos niveles de aglutinación de los CRG™ contiene los distintos niveles de gravedad de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad de un individuo es una pieza clave en la determinación de su condición clínica. Los diferentes niveles de aglutinación no solo son importantes para dar flexibilidad al sistema de determinación de los pesos de las tarifas, sino que también son necesarios para el desarrollo de un sistema efectivo de información administrativa basado en los CRG™. Ya que las consolidaciones sucesivas de los CRG™ están organizadas jerárquicamente, los altos directivos pueden recibir informes más aglutinados, mientras que los facultativos reciben informes más detallados. Los CRG™ poseen la flexibilidad necesaria para brindar a la empresa financiadora o al proveedor de asistencia el nivel de detalle que se corresponde con sus necesidades.

Capítulo 8. Clinical Risk Groups (CRG™) como mecanismo de ajuste de riesgo para todos los esquemas

Ajustes adicionales de la tarifa por factores no clínicos Los pesos de los pagos de los CRG™ reflejan el gasto relativo endilgable a cada individuo como consecuencia de su condición clínica, y que se calcula utilizando los datos existentes sobre la enfermedad y el tratamiento. Hay otros factores que pueden contribuir a la utilización de los servicios sanitarios y al gasto, pero estos factores no han sido incluidos en la definición de los CRG™ para conservar su carácter clínico y su valor como herramienta de comunicación. Por ejemplo, el estado de pagos de un individuo (ej.: que pueda elegir entre distintos sistemas sanitarios) puede influir en los gastos sanitarios del individuo. Una doble elegibilidad puede ser una medida de varios factores de riesgo, tales como el tener bajos ingresos. Se puede hacer ajustes adicionales a los pesos de las tarifas para compensar por los factores no clínicos que afectan el gasto sanitario. Contención de pérdidas o pagos específicos a reaseguradoras según la condición del individuo En un sistema de pagos capitativos, es común que existan métodos para la contención de pérdidas o planes de reaseguradoras. Estos arreglos normalmente se expresan en términos de un riesgo fijo por cada individuo o por cada tipo de procedimiento. Por lo tanto, todo el gasto que genere un solo individuo, y que exceda de una cantidad ya estipulada, será cubierto en parte por el sistema de contención de pérdidas o por la reaseguradora. El precio de un plan de contención de pérdidas o una póliza reaseguradora puede oscilar bastante dependiendo del nivel de riesgo. Un nivel fijo de riesgo es arbitrario, y no tiene mucho sentido desde un punto de vista clínico. Un riesgo de 50 000 € es muy alto para un individuo sano, pero no lo es en cambio para un individuo con una enfermedad grave, diabético, con insuficiencia cardíaca congestiva y enfisema. Lo ideal sería que el nivel de riesgo se pudiera determinar según la condición clínica del individuo, y así solamente un porcentaje relativamente bajo de individuos tendría que pagar un suplemento. Con la aplicación de los niveles de riesgo específicos a cada enfermedad se daría más sentido a los programas de gestión, y se podría reducir el coste de los planes de contención de pérdidas y pólizas reaseguradoras, limitando la aplicación de los niveles de riesgo solo a los individuos que supongan un gasto extremo para el sistema con relación a las tarifas capitativas, en vez de con relación a un nivel de riesgo arbitrario.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Sistemas de soporte de gestión interna Los sistemas de pagos capitativos sitúan la mayor parte del riesgo económico en el proveedor de asistencia. La suposición subyacente es que, ya que los proveedores se responsabilizan de la administración de asistencia, también pueden responder a los incentivos de control de gastos inherentes en un sistema de pagos capitativos. El éxito de cualquier sistema de pago que presume de incentivar el control de gasto depende casi en su totalidad de la efectividad con la cual se comunican los incentivos a los proveedores. Los financiadores han de exponer los sistemas de pago de forma que se transmitan los incentivos del sistema, y a un nivel de detalle que fomente una respuesta efectiva por parte de la administración. Dado el impacto que los sistemas de pago pueden tener en la asistencia a pacientes, no solo es ventajoso para los financiadores impulsar una administración eficaz, sino que también es su obligación. Los CRG™ se crearon exclusivamente como herramienta administrativa. De hecho, los CRG™ son herramientas administrativas que a su vez pueden usarse como base para establecer las tarifas capitativas. La distinción clave entre una herramienta de gestión y un método para tarifar tiene que ver con la capacidad del proveedor de utilizar la información y actuar de acuerdo con los incentivos del sistema. Una herramienta de gestión, por lo tanto, comunica la información de tal forma y con tal cantidad de detalle que puede conducir a situaciones muy positivas. Como se demostró en el SPP de Medicare, la efectividad de cualquier sistema de pago incentivado se acentúa si el sistema de pago se utiliza también como herramienta de gestión (ver figura 9). Para ilustrar las diferencias, supongamos que los pagos capitativos hechos por individuos diabéticos son 25 % más bajos que los gastos del proveedor. Mientras que este tipo de información es útil para identificar un problema, no proporciona ninguna información sobre el origen del problema, ni orienta sobre qué acciones tomar para poder corregir el mismo. Por el contrario, supongamos que el sistema de pago también proporcionara la siguiente información:

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“Los costes más elevados en pacientes diabéticos se pueden achacar a unos gastos excepcionalmente altos durante el ingreso, junto con unos gastos más bajos de lo normal de farmacia y de servicio de laboratorio mientras no está ingresado, en pacientes diabéticos con niveles de gravedad 1 y 2. Además, el porcentaje de individuos diabéticos con nivel de gravedad 1 y 2 que pasan a ser de nivel de gravedad 3 o 4 es bastante más alto de lo esperado”.

Capítulo 8. Clinical Risk Groups (CRG™) como mecanismo de ajuste de riesgo para todos los esquemas Figura 9. Tendencia y costo de la severidad de la enfermedad

Tendencia de la severidad de la enfermedad: diabetes 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Año 1

Año 2

Coste de la severidad baja: diabetes 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Real

Severidad 1

Severidad 2

Esperada

Severidad 3

Severidad 4

Fuente: elaboración del autor.

La información anterior nos hace dudar del tipo de seguimiento y medicina preventiva que se practica a los pacientes diabéticos de poca gravedad. Un sistema de pago capitativo que comunica la información de manera parecida a la expuesta anteriormente ofrece a los proveedores una base para tomar decisiones y una respuesta efectiva a los incentivos del sistema. El sistema de pago de CRG™ se encuentra resumido en la figura 10. El desarrollo de los CRG™ y su utilización en un sistema de pagos capitativos ha tomado forma partiendo de las experiencias habidas con los GRD. Los CRG™, como los GRD, fueron desarrollados desde una perspectiva clínica para funcionar como herramienta administrativa, utilizable también como base de un sistema de pago. Como se puede deducir de la figura 10, los sistemas de pago basados en los CRG™ y GRD son estructuralmente parecidos.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Figura 10. El sistema de pago CRG™ Características clínicas y demográficas del paciente

Asignación a un CRGTM

Tarifa final

Incrementar la cantidad por frenar las pérdidas o reaseguros

Asignación del peso de las tarifas

Convertir el peso de las tarifas a dólares

Hacer ajustes por factores no clínicos

Fuente: elaboración del autor.

Referencia Kuttner, R. (1998). The Risk Adjustment Debate. New England Journal of Medicine 339 (26), December 24. 1952–1956.

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Capítulo 9

Relación público-privada en el manejo de los recursos Olga Lucía Zuluaga*

Directora ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi).

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

ecesariamente debemos empezar por hablar de la sanción de la Ley 100 de 1993 en Colombia, ley que generó un gran cambio en la prestación del servicio de salud en el país, teniendo en cuenta que uno de los objetivos que se buscaba con la implementación de este nuevo modelo era el aumento de la eficiencia del sistema, para lo cual se introdujeron las siguientes modificaciones: §§ Se separaron las funciones de aseguramiento y de prestación de servicios de salud, y se permitió la participación del sector privado. §§ Se estableció que la relación entre aseguradores y prestadores estuviera determinada por el modelo de competencia regulada propuesta por Enthoven (1997), en el cual el Estado juega fundamentalmente el papel de regulador.

Teniendo en cuenta los regímenes establecidos por la ley para el aseguramiento de acuerdo con las posibilidades económicas de la población, es necesario abordar de manera diferencial las relaciones contractuales que se establecen con cada uno de esos grupos; es así como se puede generar un breve resumen sobre las relaciones existentes entre las aseguradoras del Régimen Contributivo, Régimen Subsidiado, regímenes especiales (como el magisterio) y las administradoras de riesgos laborales. No se abordarán regímenes especiales como los del Ejército y la Policía, por tratarse de relaciones público-públicas. El sector salud se resiente de manera notable por el grave fenómeno de inestabilidad jurídica que afecta a Colombia, situación que se agudiza por las grandes debilidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en aspectos claves como la rectoría y la ausencia de inspección, vigilancia y control, lo que ha llevado a que las relaciones contractuales entre aseguradores y prestadores se vuelvan, a través del tiempo, cada vez más difíciles, centrando sus interacciones en el campo económico, habida cuenta de la lucha por la supervivencia en el mercado, dejando de lado al ser humano como razón de ser del sistema.

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A lo largo de los 20 años de la Ley 100 en Colombia no se han generado cambios sustanciales ni novedosos en los contratos de prestación de servicios entre aseguradores y prestadores, habiéndose mantenido la contratación bajo las modalidades de evento, capitación y conjunto integral de atención como las más usadas, sin buscar o utilizar otras formas que permitan trabajar en función de la gestión del riesgo.

Capítulo 9. Relación público-privada en el manejo de los recursos

En términos generales, y con contadas excepciones, podría decirse que solo recientemente se viene hablando de la necesidad de generar cambios en los modelos de contratación, centrados en la gestión de riesgo para la población. Es necesario resaltar que las relaciones contractuales son muy heterogéneas a lo largo del territorio nacional, e incluso podría afirmarse que el comportamiento de las EPS no es el mismo en todas las regiones del país donde hacen presencia, lo cual es producto, por un lado, de la interpretación de los agentes, lo que conduce a implementar procesos diferentes a nivel regional; por otro lado, de la necesidad de adaptar en ocasiones las políticas de prestación de servicios a la realidad de las regiones (en el mejor de los casos); y por otro, infortunadamente, de las malas relaciones existentes entre los representantes de la EPS y los actores del nivel local, situación que no puede dejarse a un lado, toda vez que los contratos deberían ser un acuerdo de voluntades. A pesar de existir diferencias contractuales entre los distintos regímenes, y modalidades de contratación diversas con los diferentes prestadores, en términos generales se pueden identificar algunas dificultades que son comunes a la mayoría de las regiones del país y con la mayoría de EPS, las cuales se detallan a continuación.

9.1 Centralización de las decisiones La existencia de oficinas en los municipios o ciudades capitales donde tienen presencia las diferentes EPS no garantizan capacidad resolutiva para las principales dificultades que se presentan en la relación asegurador-prestador, por tratarse de gerencias seccionales o regionales sin capacidad de decisión, con alta dependencia del nivel central.

9.2 Contratos de adhesión Un contrato de adhesión se define como aquel contrato que se redacta por una de las partes y la otra —en este caso las ESE— simplemente lo acepta en su integralidad. Producto de la poca capacidad resolutiva de las gerencias seccionales o regionales, las minutas contractuales pasan de ser un acuerdo de voluntades a unos contratos de adhesión que son enviados, por lo general, directamente desde Bogotá (o desde donde tenga la oficina principal la EPS), y que no permiten su modificación por parte del prestador, siendo firmado finalmente por los prestadores ante las presiones económicas que son ejercidas por el contratante.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

9.3 Incumplimiento de normatividad vigente Aunque el Decreto 4747 de 2007 regula las relaciones contractuales entre aseguradoras y prestadores, lamentablemente cada vez es más frecuente el incumplimiento normativo, dado que las EPS ni siquiera dejan incluir en los contratos cláusulas como el cobro de intereses de mora por tardanza en los pagos; pero sí, en contraste, incluyen cláusulas que no solo trasladan el riesgo al prestador, sino también le generan responsabilidades exorbitantes, es decir por fuera de lo exigido en la norma. A renglón seguido se describirán de manera muy general dos diferentes relaciones contractuales entre prestadores públicos y las aseguradoras, que se traducen en los contratos de prestación de servicios.

9.4 Relaciones contractuales con EPS del Régimen Contributivo La integración vertical es un fenómeno comercial que tienen la mayoría de las administradoras de planes de beneficios del Régimen Contributivo en las ciudades capitales y en municipios con un número de usuarios importantes. Esto ha llevado a que exclusivamente se generen contratos para la atención de urgencias y servicios de alta complejidad bajo la modalidad de evento. Así mismo, en un mercado de competencia regulada, donde en teoría los servicios a prestar son los mismos y deberían ser diferenciados por la calidad, muchas de estas entidades han generado convenios con las clínicas privadas de cada región para la atención de su población, para lograr mayor adherencia y competitividad por el plus que puede generar la contratación con las instituciones privadas. Lamentablemente, la historia de los hospitales públicos, creados muchos de ellos en sus inicios como centros de caridad, ha generado un estigma difícil de superar en la población general, lo que conlleva a la preferencia de atención en instituciones privadas como sinónimo de mejor atención.

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Otra dificultad para que los prestadores públicos no puedan competir en igualdad de condiciones con los privados radica en las onerosas cargas impositivas que tienen los hospitales en temas de impuestos pro-estampillas de múltiples denominaciones y valores, y el régimen laboral, entre otros, que implican no tener las mismas facilidades para competir con tarifas, factor determinante en el momento de definir las contrataciones por parte de las aseguradoras.

Capítulo 9. Relación público-privada en el manejo de los recursos

Situación diferente ocurre en los municipios donde el número de usuario no garantiza una operación en equilibrio para estas entidades, generándose dos tipos de situaciones: Contratación entre EPS-C y ESE en ciudades capitales: Algunas EPS tienen la política institucional de no tener contratos de prestación de servicios en los municipios y, a pesar de la normatividad existente, hacen trasladar a la población al municipio donde tienen sus propios prestadores o, en su defecto, dan libertad al usuario para que este se traslade a otra EPS que le garantice servicios en su municipio de residencia. Este comportamiento es muy frecuente en EPS con un importante número de usuarios en el país. Contratación entre EPS del Régimen Contributivo y ESE en municipios: Los contratos con los hospitales de los municipios se encuentran bajo la modalidad de evento o por capitación cuando existe una población importante, generalmente superior a 5000 usuarios. En los servicios de mediana complejidad se han creado paquetes o conjuntos de atención. Las dificultades existentes en el flujo de recursos en el sector han llevado a que, con la mayoría de estas entidades, sea el prestador público quien apalanque la operación de la EPS, prestando los servicios a la población a pesar de una importante irregularidad en el flujo de recursos, dado que no existe el giro directo desde el Ministerio de Salud como en el Régimen Subsidiado.

9.5 Relaciones contractuales entre regímenes subsidiados y ESE En promedio el 80% de los ingresos de las Empresas Sociales del Estado de baja complejidad dependen de la relación contractual con las administradoras de planes de beneficios, de ahí la importancia que tiene la relación contractual con estas entidades. Antes de octubre del año 2011, cuando sucedió la homologación de planes de beneficios de los hospitales psiquiátricos y de alta complejidad, sus ingresos dependían de su relación contractual con el Ente Territorial; sin embargo este cambio normativo llevó a que sus ingresos dependieran, en igual o superior proporción que las entidades de baja complejidad, de la contratación con las EPS del Régimen Subsidiado.

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En la mayor parte del país se cuenta con contratos bajo la modalidad de capitación para los servicios de baja complejidad y en algunos pocos municipios, por contar con poblaciones pequeñas o por generarse contrataciones fragmentadas, se contrata bajo la modalidad de evento. Es importante resaltar que, cuando inició la operación del Régimen Subsidiado, la mayoría de la población no conocía sus derechos y por ende no utilizaba el carné; en consecuencia, los contratos en su mayoría fueron bajo la modalidad de evento. Con el trascurrir del tiempo y el mejor conocimiento de la población para utilizar los servicios, se migró hacia la contratación bajo la modalidad de capitación, trasladando el riesgo al prestador. Desde la creación de la Ley 100 de 1993, y a través de sus diferentes reformas (Ley 1122 de 2007 y Ley 1438 de 2011) se ha mantenido e incrementado la obligatoriedad de contratación en el Régimen Subsidiado con las Empresas Sociales del Estado, pasando de un 40% a un 60% de los servicios efectivamente contratados por el Ente Territorial, situación que en un principio no motivó a la generación de integración vertical por parte de las EPS; sin embargo, con el trascurrir de los años, al generarse la homologación de planes de beneficios y desaparecer los subsidios parciales, se hizo más atractivo el montaje de servicios “rentables” para las aseguradoras. Es así como hoy en día, en la mayoría de regiones del país, se incumple con el porcentaje mínimo de contratación con la red pública, y no se está garantizando la integralidad en la contratación de los servicios para el usuario al sustraer de los contratos bajo la modalidad de capitación servicios como medicamentos, consulta médica, consulta odontológica, atención del parto y laboratorio clínico. La ausencia de un modelo de prestación de servicios que incentive la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad ha generado cambios importantes en servicios como hospitalizaciones y urgencias, entre otros, a lo largo de los años, lo que ha movido a algunas aseguradoras a disminuir los contratos bajo la modalidad de capitación, en contravía con la gestión del riesgo. Así mismo, se han generado barreras de acceso a los usuarios por parte de algunos prestadores, como una forma de equilibrar la operación financiera de los ingresos recibidos por las EPS versus los gastos generados por la demanda de servicios.

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Las grandes debilidades de vigilancia y control en el sistema, sumadas a los diferentes eslabones por los que debían pasar los recursos cuando salían del Fosyga hasta llegar a los prestadores, generaron grandes dificultades en la

Capítulo 9. Relación público-privada en el manejo de los recursos

relación contractual entre las EPS y los hospitales por las irregularidades en el flujo de recursos, dificultades estas que después de 20 años, a pesar de múltiples esfuerzos del Ministerio de Salud con un sin número de normas, no han sido superadas. A lo anterior se suman las deudas que tienen las alcaldías con las EPS del Régimen Subsidiado, desigualdades en los recursos asignados a las aseguradoras versus coberturas iguales al Régimen Contributivo, y las responsabilidades de asumir servicios No POS con recursos asignados para el POS y el no pago oportuno por los mismos. Se ha llegado a incumplimiento de indicadores de permanencia en el mercado por un porcentaje importante de EPS, lo cual se traduce en grandes dificultades en los procesos contractuales, donde cada actor intenta subsistir en un mercado. A pesar de ser “regulado” el mercado, en muchos municipios del país realmente no existe mercado, y las partes se encuentran tratando de subsistir ante unos cambios normativos frecuentes que generan cada vez mayor énfasis en los indicadores financieros. En estos tiempos, cuando prima una gran desconfianza entre los actores y grandes inequidades en las negociaciones contractuales, en un marco de crisis financiera y sectorial, es necesario que se generen unas reglas claras por parte del órgano rector con una intervención importante en la relación contractual asegurador-prestador, para evitar no solo los abusos que a lo largo del tiempo se han presentado, sino frenar los perjuicios para el ser humano, a quien en últimas no se le garantiza el derecho fundamental a la salud. Es cada vez más notoria la incapacidad que tiene el Estado colombiano para superar la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ni la inyección de mayores capitales, ni la vía de las reformas han demostrado ser efectivas para garantizar atención adecuada a los seres humanos enfermos, es decir, su derecho a la salud y a la atención en salud con dignidad. Además de las intensas deformaciones estructurales del sistema, o precisamente por ellas, la relación público-privada está condenada a ser tortuosa, defectuosa e inequitativa. Es un hecho palpable que las políticas de Estado se orientan a proteger el capital y la inversión privada en todos los renglones de bienes y servicios de la vida pública. La salud no escapa a esta condición que subyace en las intencionalidades políticas y se externaliza en la estructura y la operación del SGSSS. Privatizar ya no es verbo que deba asumirse como de ocurrencia potencial, sino que hace parte de la cruda realidad en la cual se debaten las empresas del

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Estado, haciendo esfuerzos ingentes por protegerse de los abusos del capital privado y de la falta de protección por parte del Gobierno. Podría decirse, para no entrar de lleno en el campo de la desesperanza, que se requiere con urgencia: §§ Que el Estado asuma su papel de rector serio y responsable del Sistema de Salud en Colombia. Un rector serio es aquel que hace las normas, las cumple y las hace cumplir. Un rector responsable es el que reconoce que tiene bajo su responsabilidad histórica y socialmente delegada una red de instituciones públicas que hacen contrapeso a la desaforada voracidad de los privados, como medio para equilibrar el mercado y garantizar atención a los más desprotegidos. §§ Reglas de juego simples que le den claridad a la relación público-privada, siendo contundentes en darle la supremacía al derecho a la salud del ser humano en el juego de interrelaciones, poniendo las herramientas contractuales y los recursos económicos a su servicio. §§ La relación público-privada siempre estará en tensión porque, en principio, lo público se interesa por los réditos sociales, en tanto lo privado tiene por objeto el lucro económico. El Estado debe arbitrar con mucho celo y mucha claridad estas relaciones de perenne conflicto, porque en medio están los seres humanos y su derecho a la salud.

Referencia Enthoven, A. (1997, March). The Market-based Reform of America’s Health Care Financing and Delivery System: Managed Care and Managed Competition. Conferencia de innovaciones en el financiamiento de la atención de la salud, World Bank.

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Capítulo 10

Educar para trabajar Leonardo Palacios Sánchez*

M. D. Profesor Titular de Neurología. Decano, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

a educación (del latín educatĭo, -ōnis: dirigir, encauzar, encaminar) es un proceso que se da a lo largo de toda la vida de un ser humano de manera formal o informal (Real Academia Española, 2001).

El Ministerio de Educación Nacional define los tipos de educación que se imparten en nuestro país así: La educación en Colombia se clasifica en dos modalidades: la educación formal y la no formal; la primera que es aquella que se imparte en establecimientos educativos aprobados, en una secuencia regular de ciclos lectivos, con sujeción a pautas curriculares progresivas, y conducente a grados y títulos, a esta pertenecen la educación preescolar, básica primaria y secundaria, media y superior. La educación no formal es la que se ofrece con el objeto de complementar, actualizar, suplir conocimientos y formar, en aspectos académicos o laborales sin sujeción al sistema de niveles y grados establecidos para la educación formal (Ministerio de Educación Nacional, Oficina Asesora Jurídica, s. f.)

La formación de profesionales de ciencias de la salud en los niveles de pregrado y posgrado incorpora elementos de educación formal, conducente a título e indispensable para ejercer alguna de las profesiones de la salud en los ámbitos nacional o internacional, complementado por un proceso de educación para toda la vida que permitirá al profesional mantenerse al día en las diferentes áreas vinculadas a su quehacer diario. Para efectos del curso Modelos de contratación en servicios de salud: “Facilitando la relación entre pagadores y prestadores”, se ha tomado como modelo la relación docencia-servicio y, específicamente, los convenios docencia-servicio, que en nuestro medio son absolutamente indispensables para poder educar profesionales de la salud en instituciones prestadoras de servicios de salud. La relación docencia-servicio está regulada en nuestro medio por el Decreto 2376 de 2010 del Ministerio de la Protección Social. Dicho decreto define y regula, entre otras, la relación docencia-servicio, estudiantes y docentes, escenarios de práctica y hospitales universitarios. La relación docencia-servicio es definida en el mismo como:

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Vínculo funcional que se establece entre instituciones educativas y otras organizaciones, con el propósito de formar talento humano en salud o entre instituciones educativas cuando por lo menos una de ellas dis-

Capítulo 10. Educar para trabajar

ponga de escenarios de práctica en salud. Este vínculo se funda en un proceso de planificación académica, administrativa e investigativa de largo plazo, concertado entre las partes de la relación docencia-servicio (Ministerio de la Protección Social, 2010, artículo 2).

Define también el concepto de “práctica formativa en salud”: Estrategia pedagógica planificada y organizada desde una institución educativa que busca integrar la formación académica con la prestación de servicios de salud, con el propósito de fortalecer y generar competencias, capacidades y nuevos conocimientos en los estudiantes y docentes de los programas de formación en salud, en un marco que promueve la calidad de la atención y el ejercicio profesional autónomo, responsable y ético de la profesión (Ministerio de la Protección Social, 2010, artículo 2).

Es importante señalar que, además de las instituciones prestadoras de servicios de salud, contempla dentro de la relación escenarios diferentes y pertinentes en la formación de los estudiantes, como pueden ser, por ejemplo, instituciones educativas e institutos independientes de investigación. El convenio docencia-servicio se define como: [...] el acuerdo de voluntades suscrito entre las instituciones participantes en la relación docencia-servicio, frente a las condiciones, compromisos y responsabilidades de cada una de las partes, formalizadas en un documento. Cuando el escenario de práctica y la institución educativa tienen integración de propiedad, deberá existir un documento donde se definan los lineamientos de la relación docencia-servicio, el cual reemplazará el convenio (Ministerio de la Protección Social, 2010, artículo 2).

Es indispensable tener en cuenta que, para que se puedan llevar a cabo programas de educación formal, se requiere de la existencia de registro calificado emitido por parte del Ministerio de Educación Nacional. Para poder optar por el mismo, es indispensable tener concepto previo de la Comisión Intersectorial de Talento Humano en Salud, tal y como lo señala el artículo sexto del decreto en cuestión: Los programas de educación superior del área de la salud requieren, para su aprobación, concepto previo favorable respecto de la relación docencia-servicio emitido por la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en Salud. Este concepto involucra la evaluación de las condiciones de los escenarios donde se desarrollarán las prácticas formativas, los convenios marco de dicha relación y los planes de formación

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

acordados entre las instituciones que conforman la relación docenciaservicio (Ministerio de la Protección Social, 2010, artículo 6).

Un aspecto de la mayor importancia es la duración de los convenios, que no debe ser menor a diez años (artículo noveno). Lo anterior permite establecer acuerdos de largo plazo que a todas luces favorecen la formación del talento humano en salud. A su vez, son notables y de gran utilidad los planes de práctica formativa que permiten que los estudiantes —particularmente los de posgrado— adquieran una serie de competencias que permiten una delegación progresiva de funciones. Lo anterior es explícito en el artículo 13 y su parágrafo: La relación docencia-servicio debe contar con un plan de prácticas formativas acordado entre las partes intervinientes en el convenio docencia-servicio, que integre los objetivos educacionales y las competencias a adquirir por los estudiantes, con el desarrollo y mejoramiento en la prestación de los servicios del escenario de práctica. PARÁGRAFO. Los planes de prácticas formativas deben incluir un programa de delegación progresiva de funciones y responsabilidades a los estudiantes de acuerdo con los avances teórico-prácticos del estudiante en cada período académico, bajo la supervisión del docente y el personal asistencial responsable del servicio. Dicho plan debe ser establecido, reglamentado y supervisado por el comité docencia-servicio (Ministerio de la Protección Social, 2010, artículo 13).

El número de estudiantes en los campos de práctica formativa es regulado por la Comisión Intersectorial de Talento Humano en Salud (artículo 14). El artículo 15 señala normas para los estudiantes, entre otras, contar con pólizas de responsabilidad civil y, para los de posgrado, afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y Riesgos Profesionales durante el tiempo que dure su entrenamiento. Los turnos no pueden tener una duración mayor de 12 horas, y la jornada laboral no puede exceder 66 horas a la semana. Cuando los programas requieran de residencia o entrenamiento que implique la prestación de servicios de salud por parte de ellos, tendrán derecho a alimentación, hotelería, ropa de trabajo y elementos de protección gratuitos, de acuerdo con las jornadas, turnos y servicios que cumplan en el marco de la práctica formativa.

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El artículo 17 señala las garantías para los docentes, entre ellas reconocimiento académico por las instituciones universitarias y reconocimiento económico de acuerdo a lo pactado entre las partes firmantes del acuerdo.

Capítulo 10. Educar para trabajar

El capítulo IV reglamenta los requisitos para los escenarios de práctica y (en el artículo 21) los requisitos para que las IPS puedan ser reconocidas como hospitales universitarios: a.

Estatutos y Plan Estratégico donde se defina su vocación docente e investigativa.

Documento formal con la estructura orgánica y funcional de la IPS donde se verifique que las actividades de docencia e investigación forman parte integral de la misión institucional.

Certificado de acreditación expedido por la entidad competente, conforme al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

Para el ofrecimiento de programas de especialidades médico-quirúrgicas, documento que establezca los requisitos de vinculación de docentes que garanticen la idoneidad y calidad científica, académica e investigativa.

Nómina o relación de cargos vinculados formalmente a la dirección, planeación, ejecución y evaluación de actividades de docencia e investigación, con el perfil de las personas que los ocupan.

Documentos que demuestren que la totalidad de los docentes cuentan con formación de posgrado en docencia o experiencia específica de mínimo tres años en actividades docentes,académicas y de investigación, certificada por una institución de educación superior.

Documentos que demuestren que la totalidad de investigadores cuentan con experiencia específica en actividades docentes, académicas o de investigación.

Documento donde se describan las características principales de los espacios, infraestructura y dotación física y técnico-científica para el adecuado desarrollo de las actividades de docencia investigación, como aulas, bibliotecas, salas virtuales, laboratorios, equipos de video conferencia, equipos de telesalud, zonas de descanso y bienestar para estudiantes, docentes y residentes, entre otros.

Convenios docencia-servicio con instituciones de educación superior legalmente reconocidas, donde se demuestre que la IPS ha sido escenario de práctica de por lo menos cinco programas de salud acreditados, en los cinco años previos a presentación de la solicitud. Para el caso de IPS de

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

propiedad de las instituciones de educación superior, se deben presentar los reglamentos y estadísticas sobre los programas y número de estudiantes formados. j.

Publicaciones en revistas indexadas durante los últimos cinco (5) años.

Documento que demuestre la existencia de por lo menos un grupo de investigación vinculado al hospital reconocido por Colciencias.

Publicaciones y otros medios de información propios que permitan la participación y difusión de aportes de sus grupos de investigación.

m. Procesos documentados y formalmente adoptados por la IPS para el desarrollo de las actividades de docencia e investigación. n.

Cumplir con los procesos de evaluación docencia-servicio (Ministerio de la Protección Social, 2010, artículo 21).

El artículo 22 señala el procedimiento para el reconocimiento de una IPS como hospital universitario. Es de anotar que recientemente se llevó a cabo el acto de reconocimiento de tres instituciones hospitalarias como hospitales universitarios: se trata de la Fundación Santa Fe de Bogotá, la Fundación Cardiovascular de Floridablanca (Santander) y el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. La ceremonia se llevó a cabo el pasado 4 de abril en el Ministerio de Salud y Protección Social. A partir de 2016, para que los hospitales puedan denominarse universitarios, deberán realizar el trámite señalado en el Decreto 2376 de 2010. La situación de los residentes amerita algunos comentarios. Se trata de médicos graduados que ingresan a programas académicos denominados “especialidades médico-quirúrgicas”, ofrecidas por una institución de educación superior en asocio con una institución prestadora de servicios de salud. Los residentes suscriben un contrato educativo mediante el pago de una matrícula en prácticamente todos los casos, a excepción de la Universidad de Antioquia, en donde no hay cobro. No tienen remuneración o reconocimiento económico por la actividad económica que desempeñan (salvo contadas excepciones, como el Hospital San Ignacio en Bogotá).

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Pueden acceder a una beca-crédito condonable equivalente a dos salarios mínimos legales vigentes mensuales. El artículo 26 del Decreto señala la forma como se prioriza la asignación de dichas becas:

Capítulo 10. Educar para trabajar

[...] se dará prioridad a los estudiantes que: a. Se matriculen en instituciones de educación superior acreditadas o, b. Se matriculen en instituciones de educación superior que cuenten con el respectivo programa acreditado o, c. Se matriculen en instituciones de educación superior que tengan suscritos convenios docencia-servicio con instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas. La asignación de estas becas se realizará prioritariamente para aquellos programas que se determinen según la disponibilidad y distribución de especialistas en el país, por parte del Ministerio de la Protección Social (Ministerio de la Protección Social, 2010, artículo 26).

La Ley 1438 de 2011 tiene importantes aspectos relacionados con la formación de especialistas en áreas de la salud. En su artículo 101 señala que los cargos que se aprueben para residentes deberán corresponder a cargos “empleos temporales” no sujetos a carrera administrativa, creados para tal fin en las instituciones prestadoras de salud (IPS). Señala además: Se autoriza a las Instituciones Prestadoras de Salud públicas a crear cargos en sus plantas de personal para la formación de residentes, los cuales tendrán carácter temporal y no estarán sujetos a las normas de carrera administrativa. El Estado cofinanciará parte del costo de los cargos de residentes que cursen programas de especialización considerados prioritarios para el país, para lo cual los recursos del presupuesto nacional destinados a financiar el programa de becas crédito establecido en el parágrafo 1 del artículo 193 de la Ley 100 de 1993, se reorientarán a la financiación de los cargos contemplados en el presente artículo, el Gobierno Nacional determinará la contraprestación para estos (Congreso de la República, 2011, artículo 101).

Están establecidas las bases para realizar pago a los residentes, situación que a todas luces es justa y necesaria. Sin embargo, a pesar que esta ley data del 19 de enero de 2011, el artículo 101 no ha sido reglamentado, lo cual hace que los residentes se encuentran pagando matrículas de valor variable, pero en general alto, realizando actividades en el marco de la relación docencia-servicio que, con mucha frecuencia, generan recursos para la institución prestadora de servicios de salud donde se encuentran rotando, sin obtener, salvo contadas excepciones, una retribución económica por las actividades realizadas.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

El Congreso de la República aprobó el proyecto de Ley Estatutaria de Reforma a la Salud (209/13 Senado y 267/13 Cámara), que introduce algunos puntos inquietantes y polémicos en relación con la educación en Ciencias de la Salud en Colombia. Entre ellos, el artículo 44 señala: “De la titulación de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina. Podrán otorgar títulos de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina las siguientes entidades: a) Las instituciones de educación superior; b) Los hospitales universitarios reconocidos conforme a la presente ley; c) Las instituciones de educación superior y los hospitales universitarios de manera conjunta. El nivel de formación de estos programas será el de especialización y el título otorgado por las instituciones previstas en el presente artículo será el de “Especialista en….”

Los Ministerios de Educación Nacional y de Salud y Protección Social definirán las características específicas de los programas de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina para la obtención del registro calificado. Sin duda es uno de los puntos más polémicos. El artículo 45 señala, en el parágrafo 1: Las instituciones de educación superior debidamente reconocidas y las demás autorizadas para el ofrecimiento de programas de educación superior, que cuenten con acreditación de alta calidad o con programa de pregrado en medicina con acreditación de alta calidad, podrán aumentar los cupos de admisión en los programas de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina, sin autorización previa del Ministerio de Educación Nacional. De lo anterior, se debe informar con anterioridad a la implementación de la modificación a los Ministerios de Educación Nacional y de Salud y Protección Social.

Lo anterior significa un avance, ya que en la actualidad aumentar el número de cupos en un programa médico quirúrgico es una labor dispendiosa y larga.

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En relación con la remuneración para los residentes, los artículos 46 y 47 señalan:

Capítulo 10. Educar para trabajar

El contrato de práctica formativa para residencia médica es una forma especial mediante el cual residente se obliga a prestar por el tiempo de duración del programa académico, un servicio personal, acorde al plan de delegación progresiva de competencias propias de la especialización a cambio de lo cual recibe de la institución prestadora de servicios de salud, una remuneración que constituye un apoyo de sostenimiento educativo mensual. El apoyo de sostenimiento no será inferior a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes y en ningún caso constituirá salario. Afiliación a los Sistemas de Seguridad Social en Salud, de Riesgos Laborales. El residente tendrá derecho a quince (15) días hábiles de receso por cada período anual, en los cuales continuará recibiendo el apoyo de sostenimiento educativo mensual. Así mismo, tendrá derecho al reconocimiento y pago de las licencias por maternidad, paternidad, grave calamidad doméstica, luto y ejercicio del sufragio, según la normativa vigente. El horario no podrá superar las 12 horas por turno y las 66 horas por semana. En caso de que el residente, de acuerdo con su programa académico, realice rotaciones fuera de la institución prestadora de servicios de salud con la que ha celebrado el contrato de práctica formativa para residencia médica, la institución contratante deberá mantener las condiciones de remuneración y demás garantías que determine la presente ley.

A su vez, el artículo 87 (nuevo) señala: El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Educación, diseñará e implementará un sistema nacional único de evaluación y clasificación para el ingreso a programas de especialidades en salud. Los resultados obtenidos en dicha evaluación serán de obligatorio cumplimiento para las instituciones de educación superior y los hospitales universitarios que ofrezcan programas de posgrado en salud, de modo que, aquellos estudiantes que obtengan los mejores puntajes, tendrán prelación en la escogencia del programa, el centro educativo y la institución prestadora de servicios de salud, en donde adelantar sus estudios. Esto sin perjuicio de lo consignado en el parágrafo 2 del artículo 45 de la presente ley. La exigencia de otros requisitos para la admisión a estos programas estará condicionada a reglamento que para el efecto expida el Ministerio de Educación Nacional en conjunto con el Ministerio de Salud.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Conclusiones §§ La reglamentación existente en nuestro país brinda todos los elementos necesarios para poder ofrecer a los profesionales en Ciencias de la Salud oportunidades educativas para trabajar en el sector, en pregrado y posgrado. §§ En las especialidades médico-quirúrgicas hay una demanda insatisfecha, ya que el número de cupos aprobados está lejos de poder suplir el número de médicos generales que desean acceder a dichos programas. §§ Aunque la legislación prevé el pago a residentes (artículo 101 de la Ley 1438 de 2011) es lamentable que el Gobierno no lo haya reglamentado. Urge hacer efectivo el pago a este importante grupo de profesionales. §§ El hospital universitario es hoy en día una realidad, y aquellos que deseen ostentar y mantener dicha denominación deberán cumplir un importante número de requisitos con fecha límite 2016. §§ En relación con la Ley Estatutaria de Reforma a la Salud, los artículos relacionados con formación del recurso humano son polémicos, y esta ley no hace aportes significativos a la legislación vigente en materia de formación de especialistas. Además, ha generado gran polémica, al proponer la titulación de especialistas por parte de los hospitales sin participación de instituciones universitarias. §§ La remuneración para los residentes ya estaba contemplada en el artículo 100 de la Ley 1438 de 2011, pero nunca fue reglamentada. §§ El contrato de práctica formativa deja posibilidades de demandas de tipo laboral por parte de los residentes hacia las instituciones base del programa. §§ Al obligar a la institución base del programa a asumir el pago del residente, incluso en rotaciones por fuera de dicho hospital, invita a que estos consideren procesos de endogamia para evitar que vaya a otra institución y se tenga que seguir remunerando. §§ La creación del sistema único de selección a cargo del Estado y la asignación del 10 % de los cupos a minorías étnicas riñen con la autonomía universitaria.

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§§ Permanentemente hace alusión a la formación de especialistas en áreas médico-quirúrgicas, prácticamente sin hacer mención a otras áreas de la salud y sin tener en cuenta el perfil del médico que requiere Colombia.

Capítulo 10. Educar para trabajar

Referencias Congreso de la República. Ley 1438 de 2011: “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, N.º 47 957. Congreso de la República. (2013). Proyecto de ley: “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. [Ley Estatutaria de Reforma a la Salud]”. Gobierno reconoce a tres IPS como Hospitales Universitarios. (2014, abril 4). El Tiempo. [Disponible en: http://www.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-13781997.html]. Consulta realizada el 13/04/2014. Ministerio de Educación Nacional, Oficina Asesora Jurídica (s. f.). Programas técnicos ofrecidos por instituciones de educación no formal. [Disponible en: http:// www.mineducacion.gov.co/1621/article-87076.html]. Consulta realizada el 12/04/2014. Ministerio de la Protección Social (2010, julio 1). Decreto 2376 de 2010: “Por medio del cual se regula la relación docencia-servicio para los programas de formación de talento humano del área de la salud”. Diario Oficial, N.o 47 757. Real Academia Española. (2001). Diccionario de la Real Academia Española. [Disponible en: http://lema.rae.es/drae/?val=educaci%C3%B3n+]. Consulta realizada el 13/04/2014.

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Capítulo 11

Modalidades de contratación del talento humano en salud Piedad Lucía Bolívar Góez*

Abogada especializada en Derecho Comercial y en Responsabilidad Civil y Seguros. Litigante y gerente de B&V Asociados Ltda. Docente en la Universidad Jorge Tadeo Lozano y otras universidades.

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

a Organización Internacional del Trabajo (OIT), de cuyos convenios Colombia ha ratificado un buen número, protege el trabajo decente como condición esencial para el bienestar de las personas (Procuraduría General de la Nación). Y, en esa misma línea, también la Constitución Política de Colombia reconoce este derecho como uno de los pilares fundamentales del Estado de derecho en el preámbulo de la misma, desarrollándolo posteriormente en los artículos 1, 23 y 25: Artículo 1. Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general. Artículo 23. Toda persona tiene derecho a presentar peticiones respetuosas a las autoridades por motivos de interés general o particular y a obtener pronta resolución. El legislador podrá reglamentar su ejercicio ante organizaciones privadas para garantizar los derechos fundamentales. Artículo 25. El trabajo es un derecho y una obligación social y goza, en todas sus modalidades, de la especial protección del Estado. Toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas. (Constitución Política de Colombia, 1991).

Pero, ¿qué desarrollo normativo se tiene en Colombia para la protección de dicho trabajo digno? Es precisamente en desarrollo de tales preceptos constitucionales que debe afirmarse que la contratación de talento humano en Colombia se encuentra absolutamente reglada; no obstante, ante la crisis de liquidez del sector hospitalario, la realidad contractual afecta seriamente a los trabajadores de la salud, involucrando diferentes derechos fundamentales. ¿Qué derechos fundamentales se involucran?

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Si bien de entrada nos encontramos con el derecho al trabajo como tal, también debe reconocerse la vulneración del derecho a una vida digna, a la igualdad, a la libertad y al libre desarrollo de la personalidad de los trabajadores, entre otros; pero también se está atentado de manera indirecta contra los derechos de los usuarios de los servicios de salud, en especial su vida y su salud.

Capítulo 11. Modalidades de contratación del talento humano en salud

¿Qué normatividad rige hoy en Colombia en desarrollo de la Carta Política para la contratación de talento humano? De manera cronológica, desde el año 2006, encontramos: a. El Decreto 4588 de diciembre 27 de 2006, norma que al reglamentar la organización y funcionamiento de las cooperativas y precooperativas de trabajo asociado, exige en los procesos de contratación con terceros que su objeto sea la producción de bienes, la ejecución de obras y la prestación de servicios en favor de otras cooperativas o de terceros en general con un resultado específico. Y en caso contrario, es decir, si se actúa como intermediario, se estaría desnaturalizando el trabajo del asociado, lo que le acarrearía como consecuencia la tipificación de un contrato laboral con la persona que se beneficia de su trabajo y la responsabilidad económica solidaria de la cooperativa o precooperativa en favor del trabajador asociado: Prohibición para actuar como intermediario o empresa de servicios temporales. Las Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado no podrán actuar como empresas de intermediación laboral, ni disponer del trabajo de los asociados para suministrar mano de obra temporal a usuarios o a terceros beneficiarios, o remitirlos como trabajadores en misión con el fin de que estos atiendan labores o trabajos propios de un usuario o tercero beneficiario del servicio o permitir que respecto de los asociados se generen relaciones de subordinación o dependencia con terceros contratantes (Decreto 4588 de 2006, Artículo 17)..

Esta norma permite concluir que el uso de esta figura jurídica para la desnaturalización de los procesos de contratación como intermediarios del talento humano en salud no estaba permitido; y, a pesar de que se acudía a ella, la costumbre no hace ley. b. La Ley 1164 de octubre 3 de 2007 regula aspectos en materia de talento humano en salud, al cual define como “el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad de todos los habitantes del territorio nacional dentro de la estructura organizacional de la prestación de los servicios de salud”. Esta norma desarrolla el deber de vigilancia del Estado frente a los trabajadores y, de acuerdo con la misma Carta Política, enmarca el trabajo dentro del concepto de responsabilidad social y, entonces, garantiza como derecho del talento humano en salud entre otros la protección laboral (Ley 1164 de

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

2007, artículo 37), refiriendo solamente que “Debe garantizarse en lo posible, al personal que ejerce una profesión u ocupación en salud, la integridad física y mental, y el descanso que compense los posibles riesgos que se asuman en el trabajo y permita atender dignamente a quien recibe sus servicios”. ¿Y que hay de la protección a los demás derechos? ¿Los trabajadores de la salud tienen derecho solamente al descanso? ¿Qué pasa con la vida digna? Esta norma, así mismo, protege el talento humano en salud al prohibir conductas lesivas del buen nombre del trabajador que están incorporadas como maltrato laboral en la ley que prohíbe el acoso laboral (Ley 1010 de 2006). No se refiere en esta ley protección especial a alguno de los derechos contenidos en el derecho del trabajo; pero sí se define un marco ético para quienes se desempeñan en las áreas de la salud. Esta norma es una ley de ética para quienes se desempeñan en las áreas de la salud. c. El Decreto 4747 de diciembre 07 de 2007 del Ministerio de Protección Social se refiere a las relaciones con los prestadores de servicios de salud, entre los que se encuentran también los profesionales independientes de salud, pero entre los requisitos mínimos en esta contratación se echa de menos cualquier mecanismo de protección laboral al profesional independiente; solo se delinean las condiciones en torno a la prestación del servicio, y no se tacharía por mi parte esta forma de contratación, siempre y cuando en ella no se encontraran materializados los elementos básicos de la relación laboral, a saber, prestación personal del servicio, subordinación y salario; pero si se contrata es en razón a las calidades del contratista, el primer elemento que se refiere siempre estará presente. d. La Ley 1233 de julio 22 de 2008, por medio de la cual se precisan los elementos estructurales de las contribuciones a la seguridad social, se crean aquellas especiales a cargo de las cooperativas y precooperativas de trabajo asociado, a las que les exige proteger el trabajo digno y decente de acuerdo con los postulados, principios y directrices de la OIT relativos a las relaciones de trabajo digno y decente, la materia cooperativa, y los principios y valores universales promulgados por la Alianza Cooperativa Internacional (ACI). En esta norma se consagraron las prohibiciones a las cooperativas para ser intermediarios laborales o enviar trabajadores en misión.

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En su artículo 3.º, esta norma establece los derechos mínimos irrenunciables, para lo cual exige a las cooperativas y precooperativas de trabajo asociado establecer en su respectivo régimen la compensación ordinaria mensual, de

Capítulo 11. Modalidades de contratación del talento humano en salud

acuerdo con el tipo de labor desempeñada, el rendimiento y la cantidad de trabajo aportado por el trabajador asociado, que no será inferior en ningún caso a un (1) salario mínimo legal mensual vigente (SMMLV), salvo que la actividad se realice en tiempos inferiores, en cuyo caso será proporcional a la labor desempeñada, a la cantidad y a la calidad, según se establezca en el correspondiente régimen interno. Es de aclarar que una cosa es que la compensación no pueda ser inferior a 1 SMMLV, y otra —que no hace la norma— es pensar que el aporte del asociado será por un ingreso base de cotización (IBC) equivalente a 1 SMMLV; por el contrario, de manera expresa exige que el IBC para pago de aportes a riesgos se constituye con la suma de los valores de la compensación ordinaria y extraordinaria mensual, y su cotización será como la de un trabajador dependiente. Además, le exige entre otras la protección de la maternidad. Y también, de manera expresa, la Ley 1233 de 2008 consagra prohibiciones, las cooperativas y precooperativas no podrán: 1.

Actuar como empresas de intermediación laboral.

Disponer del trabajo de los asociados para suministrar mano de obra temporal a terceros.

Remitir a los asociados como trabajadores en misión.

Actuar como asociaciones o agremiaciones para la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social ni como asociaciones mutuales para los mismos efectos.

Y al contratante, que realmente es el empleador, le prohíbe intervenir directa o indirectamente en las decisiones internas de la cooperativa y, en especial, en la selección del trabajador asociado. Y, si nos tenemos que detener a pensar que estamos viviendo con la excusa de que las entidades del Estado no tienen capacidad económica para reconocer y pagar los derechos a los trabajadores de la salud, ¿será que el individuo está obligado a cumplir con el deber que le corresponde al Estado de garantizar el acceso a los servicios de salud, renunciando a sus derechos laborales? ¿Son estos derechos renunciables? ¡La única respuesta debe ser que no! Las personas que participen en conductas vulneradoras de estos preceptos normativos serán responsables de manera solidaria, y las cooperativas y precooperativas de trabajo asociado tipificaran causales de disolución y liquidación contenidas en la ley, las que podrán ser impuestas con observancia del

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

debido proceso y, como consecuencia de este, les será cancelada la personería jurídica en caso de ser comprobada la vulneración normativa. Lo anterior conlleva a colegir que en Colombia no se necesita reglamentación especial para prohibir a las cooperativas y precooperativas el enmascaramiento laboral. El artículo 13 de la norma en cuestión establece las condiciones a las cooperativas y precooperativas de trabajo asociado para contratar con terceros, entre las que es importante citar que el objeto de este contrato solo puede ser la producción de bienes, la ejecución de obras y la prestación de servicios, siempre que respondan a la ejecución de un proceso total en favor de otras cooperativas o de terceros en general, cuyo propósito final sea un resultado específico. e. Continuando con el recuento normativo, se encuentra la Ley 1429 de 2010, sobre formalización y generación de empleo, que prohíbe a los prestadores —sin distinguir su naturaleza de públicos o privados— hacer intermediación laboral en la contratación de talento humano para el desarrollo de actividades misionales permanentes. La única institución jurídica que permite el envío de trabajadores en misión es la empresa de servicios temporales, pero su reglamentación prohíbe que sea de manera definitiva. f. La Ley 1438 de enero 19 de 2011 reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y señala que, en materia de talento humano, las políticas se sujetan a las de la OIT con relación al trabajo decente, siendo imperativa al consagrar la prohibición de personal misional mediante cualquier modalidad que vulnere los derechos laborales. En relación con la contratación del personal misional permanente, dicha norma, en el artículo 103, , señala que “no podrá estar vinculado mediante la modalidad de cooperativas de trabajo asociado que hagan intermediación laboral, o bajo ninguna otra modalidad de vinculación que afecte sus derechos constitucionales, legales y prestacionales consagrados en las normas laborales vigentes”.

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Y, en el parágrafo transitorio, establece una fecha posterior para su entrada en vigencia: “Esta disposición entrará en vigencia a partir del primero (1.°) de julio de dos mil trece (2013)”. La norma fue demandada para su estudio de constitucionalidad, por considerarse que lo que se estaba haciendo era perpetuando la deslaboralización en los prestadores de naturaleza pública;

Capítulo 11. Modalidades de contratación del talento humano en salud

de igual manera ASCOOP (Sentencia, 2011) manifiesta que si una conducta es declarada ilegal no puede concedérsele temporalmente una posibilidad de vigencia adicional. En esta demanda, la Corte decide inhibirse, por considerar que dicho parágrafo había “sido tácitamente derogado por el art. 276 de la Ley 1450 de 2011”. g. El Decreto 2025 de junio 8 de 2011, en el artículo 1, define la intermediación laboral como “el envío de trabajadores en misión para prestar servicios a empresas o instituciones”, y en el artículo 2 prohíbe a las entidades la contratación de “procesos o actividades misionales permanentes con cooperativas o precooperativas de trabajo asociado”, así como la presión a los trabajadores para la constitución de alguna de dichas máscaras de la relación laboral. La vulneración de estos preceptos conlleva la imposición de sanciones pecuniarias y hasta la cancelación de la personería de la cooperativa. Y, si el contratante es una entidad pública, también su representante incurrirá en sanciones disciplinarias. Aunque la norma no lo consagra, sí se encuentra tipificada en el Código Penal una conducta punitiva denominada: “violación del régimen legal o constitucional de inhabilidades e incompatibilidades”. h. El Decreto 1510 del 17 de julio de 2013, norma vigente desde el 15 de agosto de 2013, que reglamenta el sistema de compras y contratación pública y, en el artículo 60, permite que la entidad estatal que requiera la prestación de servicios de salud utilice el procedimiento de selección abreviada de menor cuantía, exigiendo solamente que estén inscritas en el registro que para el efecto lleve el Ministerio de Salud y Protección Social o quien haga sus veces. Entonces, ¿ya en el 2013 las entidades del Estado pueden contratar a personas naturales mediante esta modalidad? ¿De nuevo se está pretendiendo legalizar una contratación deslaboralizada? Siempre y cuando no se estructuren los elementos del contrato laboral es válido, pues de lo contrario se producen plenos efectos del contrato de trabajo.

Conclusiones La llamada deslaboralización, que no es otra cosa que un enmascaramiento laboral, no protege el trabajo digno que se exige en nuestra Carta Política. Acudir a una modalidad de vinculación diferente al contrato laboral se ha convertido en un mecanismo supuestamente adecuado para disminuir costos por concepto de pago de sueldos y prestaciones sociales, desconociendo los costos proyectados a mediano y largo plazo de frente al contrato laboral.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Las posibilidades de contratación mediante instituciones de contrataciones típicas o atípicas no están prohibidas, lo que se prohíbe es la vulneración de los derechos de los trabajadores mediante simulacros de relaciones laborales. Las cooperativas no están prohibidas en Colombia, pero desempeñarse en el objeto contenido en la ley y no pueden actuar como intermediarios, entidad de afiliación colectiva o actuar como promotora de Precooperativas. Solo mediante procesos de reestructuración en las plantas de personal se podrá reconstituir la protección a los derechos de los trabajadores.

Referencias Constitución Política de Colombia. (1991). Bogota. Sentencia, C-901 (Corte Constitucional 30 de 11 de 2011). Procuraduría General de la Nación. (s.f.). Procuraduria General de la Nación. Recuperado el 01 de 04 de 2014, de http://www.procuraduria.gov.co/ portal/media/file/Trabajo%20digno%20y%20decente%20en%20Colombia_%20Seguimiento%20y%20control%20preventivo%20a%20 las%20pol%C3%ADticas%20p%C3%BAblicas(1).pdf

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Capítulo 12

La arquitectura de los procesos. Estrategia para el relacionamiento y la gestión electrónica con proveedores Santiago Barragán Fonseca*

Administrador de empresas y especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en Salud. Gerente General de la Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital de San José; y Socio de la Firma de Consultoría Business Advisory and Audit Service (BAAS) Ltda.

Modelos de contratación en servicios de salud 2014

uestras instituciones prestadoras de servicios de salud se asemejan cada vez más al cuerpo humano; desde su concepción, este requiere nutrientes, y las IPS también:,entendimiento del entorno, ventaja competitiva, propuesta de valor, misión, visión, valores, etc., para lograr un sano proceso de gestación. Cuando nace a la vida autónoma, el cuerpo humano necesita que sus sistemas, principalmente cardiorespiratorio, óseo, muscular y digestivo, estén preparados para contribuir al sano desarrollo y crecimiento, lo que para las Instituciones sería el logro de sus objetivos estratégicos. Los sistemas básicos que nuestras organizaciones requieren gestionar permanentemente, para alcanzar estabilidad financiera, ser productivas y lograr el mínimo vital de rentabilidad, los podemos denominar como: ciclo del efectivo, capacidad instalada y cadena de abastecimiento, que, a diferencia del cuerpo humano, no son autónomos.

En el direccionamiento estratégico nace este enfoque. Desplegarlo a toda la organización (adoptando un modelo de arquitectura de procesos soportado con la plataforma informática que permita registrar y procesar electrónicamente el mayor volumen de transacciones posible) es lo apropiado para obtener información que permita gestionar —a la persona correcta, en el rol correcto, y con base en el ciclo Deming de calidad Planear-Hacer-Verificar-Ajustar— tomar las mejores decisiones, desarrollando relaciones como forma de contribución a la sostenibilidad y rentabilidad de la organización. Palabras claves: Arquitectura de procesos, ciclo del efectivo, capacidad instalada, cadena de abastecimiento, ciclo Deming de calidad.

12.1 Introducción Desde la primera mitad de la década de los años 90, se inició en Colombia la más importante y trascendental transformación a su Sistema de Seguridad Social en Salud, concretado con la expedición de la Ley 100 de 1993, basada en un modelo de aseguramiento, migrando así de un sistema de subsidio a la oferta hacia un modelo de subsidio a la demanda, con principios de solidaridad, universalidad, equidad, transparencia, calidad y obligatoriedad, principalmente.

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Hasta el 31 de diciembre de 1994, la atención en salud de la Seguridad Social era prácticamente monopolio del Estado, y solamente amparaba al afiliado cotizante. A partir del 1.o de enero de 1995 se vinculó el sector privado

Capítulo 12. La arquitectura de los procesos. Estrategia para el relacionamiento y la gestión electrónica con proveedores

en el aseguramiento (Entidades Promotoras de Salud) y se fortaleció la prestación de los servicios de salud (Instituciones Prestadoras de Salud), se amplió la cobertura al grupo familiar del afiliado, independientemente del régimen (Contributivo o Subsidiado), pasando de 6 millones de afiliados a cerca de 18 millones en el Régimen Contributivo, y en el Régimen Subsidiado se llegó a 24 millones de afiliados, en solo 10 años de evolución del nuevo sistema de salud en Colombia. Actualmente, la cobertura está cercana al 100 % sumando los dos regímenes, y el plan de beneficios cada vez se unifica más, también para los dos regímenes. Lo anterior ha llevado a la necesaria ampliación y actualización de la infraestructura para la prestación de los servicios de salud, inversión que sigue realizando el sector privado, representada en infraestructura hospitalaria, biotecnología, formación del recurso humano y plataformas de tecnología informática para el soporte operativo, principalmente. Además, las exigencias de calidad han obligado a la adopción de las mejores prácticas y biotecnologías, todo lo anterior con recursos privados. Así pues, los agentes privados lograrán ser exitosos y se fortalecerán, si centran la búsqueda de su retorno a la inversión con un modelo de gestión basado en la eficiencia, la austeridad, el control y la transparencia. Como respuesta para el logro de dicho retorno, adoptamos la disciplina empresarial conocida como Business Process Management (BPM) para la arquitectura de los procesos, dados los beneficios que se mencionan a continuación: §§ Facilita lograr resultados homogéneos y predecibles. §§ Aumenta la capacidad analítica, de control y de servicio. §§ Permite atender mayores volúmenes con más exactitud. §§ Contribuye en lograr eficiencia operacional. §§ Actúa directamente sobre las transacciones para lograr y mantener la reducción de costos. §§ Permite extender el proceso a terceros bajo esquemas de colaboración, con proveedores, por ejemplo. §§ Se ancla en los sistemas de gestión para que la calidad sea cultura organizacional. §§ El conocimiento queda en la organización.

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Sobre esta plataforma de gestión estamos construyendo el relacionamiento con los grupos de interés para nuestra Institución, apoyándonos con soluciones informáticas que existen en el mercado, para que las transacciones se puedan adelantar de manera electrónica y liberar tiempo de nuestros equipos de trabajo para la planeación, el control y el mejoramiento de la operación, y así obtener los resultados que nos hemos propuesto.

12.2 Desarrollo La Sociedad de Cirugía de Bogotá nació en 1902, con el objeto de “[…] desarrollar y perfeccionar la cirugía en Colombia… Y fundar un hospital al estilo moderno con departamento especial para operaciones de cirugía”. Así lo definieron nuestros fundadores. Hoy, 112 años después, somos reconocidos por lo primero y, después de 89 años de estar en servicio continuo el Hospital de San José, mantiene vigente lo segundo, es decir, se ajusta al estilo moderno de gestión que el siglo XXI exige; mantenemos vigente la misión plasmada en la escritura de constitución de la Sociedad de Cirugía de Bogotá desde inicios del siglo XX (1904), y su actualización expresada con el lenguaje utilizado en el siglo XXI (2013).

Figura 11. Misión institucional de la Sociedad de Cirugía de Bogotá

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Capítulo 12. La arquitectura de los procesos. Estrategia para el relacionamiento y la gestión electrónica con proveedores

En el mes de octubre de 2012, el presidente de la Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital de San José presentó ante la comunidad hospitalaria los resultados de la visita de evaluación con fines de acreditación, y recordó el Plan Estratégico para el período 2009-2012; durante el primer trimestre de 2013, de acuerdo con lo previsto, se revisó el Direccionamiento Estratégico para el período 2013-2018, con la participación de los integrantes del equipo directivo, líderes de procesos misionales y de apoyo, desarrollando el siguiente plan: 1.

Revisión bibliográfica y análisis de la información disponible

Entrevistas y sesiones de trabajo iniciales

Preparación y participación en las charlas con expertos

Sesiones de trabajo para la preparación del Direccionamiento Estratégico 2018 para la Junta Directiva

Sesiones de grupo y trabajo individual para el desarrollo de la Telaraña Estratégica y de los Proyectos Estratégicos

Preparación de documentos e informes El resultado de la mencionada revisión se muestra a continuación: Figura 12. Evolución del direccionamiento estratégico

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Modelos de contrataci贸n en servicios de salud 2014

Figura 12. Evoluci贸n del direccionamiento estrat茅gico (continuaci贸n)

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Capítulo 12. La arquitectura de los procesos. Estrategia para el relacionamiento y la gestión electrónica con proveedores Figura 12. Evolución del direccionamiento estratégico (continuación)

Desde la alta gerencia se está articulando cada frente de la telaraña estratégica, para alcanzar el propósito que nos hemos fijado al 2018, tal como lo aprobó la Junta Directiva en la propuesta de valor, que se muestra a continuación: Figura 13. Propuesta de valor

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Para asegurar que el eje del desarrollo institucional esté en función de la seguridad del paciente y su satisfacción, el Hospital ha intensificado la alineación de la gestión por procesos, como se observa a continuación:

Figura 14. Evolución del modelo de gestión por procesos

En el segundo semestre de 2012 recibimos capacitación en la disciplina empresarial denominada Business Process Management BPM el gerente, la jefe de la Oficina Calidad, la coordinadora de acreditación y la ingeniera de procesos, en la metodología de Diseño Estandarizado de Procesos MEP, para realizar la arquitectura de los procesos y evolucionar del modelo de gestión funcional al modelo de la gestión por procesos, es decir, transversalizarlos; cada proceso tiene una denominación que indica el ciclo completo, y se definió su contribución para lograr que se cumpla la propuesta de valor antes mencionada. A continuación se puede observar cómo se espera que cada proceso por ciclo completo contribuya:

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Cap铆tulo 12. La arquitectura de los procesos. Estrategia para el relacionamiento y la gesti贸n electr贸nica con proveedores

Figura 15. Modelo de gesti贸n por procesos

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Modelos de contratación en servicios de salud 2014

Figura 15. Modelo de gestión por procesos (continuación)

Permanentemente, desde el mes de octubre de 2012, la Institución adoptó la estrategia del mejoramiento continuo como hábito de trabajo para lograr la excelencia, y se soporta en la consolidación de cuatro fundamentos (ver figura 16).

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Desde noviembre de 2013 iniciamos la implementación del modelo de gestión en todo el hospital, y la cadena de abastecimiento, el relacionamiento y la gestión electrónica con proveedores empiezan a mostrar los primeros resultados, como se mostrará en las conclusiones.

Capítulo 12. La arquitectura de los procesos. Estrategia para el relacionamiento y la gestión electrónica con proveedores Figura 16. Estrategia del mejoramiento continuo

Conclusiones §§ Hemos decidido fortalecer el relacionamiento con proveedores como práctica empresarial, logrando acuerdos de servicio alineados con lo que debemos garantizar para la seguridad del paciente, y que contribuyen con la rentabilidad operacional. §§ En el sistema de salud colombiano, el capital de trabajo se está invirtiendo con mayor proporción para apalancar la cartera, por lo que una gestión eficiente de los inventarios, sumados a la desmaterialización o gestión digital de las cotizaciones y compras con proveedores, permitirá liberar capital de trabajo de los inventarios. §§ Para lograr que el relacionamiento y la gestión electrónica con proveedores sean de alto impacto, es aconsejable que uno y otra estén contemplados desde el Direccionamiento Estratégico. §§ El modelo de gestión de la calidad denominado ciclo Deming ha demostrado, en nuestra Institución, contribuir positivamente para que desde el nivel estratégico se marque el rumbo, y en el nivel táctico se implemente y acompañe el modelo de operación que garantice al nivel operativo, gestionar el día a día con eficiencia, efectividad y eficacia.

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ISBN: 978-958-57558-4-0

En nuestro país se viene proponiendo que los pagos involucren una especie de bonificación por buen desempeño o por resultados logrados en relación con el estado de salud de los pacientes. Esta propuesta debe ser aplicada progresivamente, tal vez comenzando por resultados contra objetivos exigidos, muchos de los cuales se relacionan con la calidad de las intervenciones más que con los efectos de las mismas. En el futuro se puede avanzar hacia premiar algunos resultados, como sería la disminución en el número de readmisiones hospitalarias, o la aparición de comorbilidad. Más adelante, se debería llegar a la medición de mejorías en la condición de los pacientes, por ejemplo en evitar el avance de pacientes renales de estado 3 a los estados 4 y 5, o en el largo plazo resultados en el estado de salud de grupos de afiliados, con ediciones más elaboradas sobre el impacto de los planes de salud en los afiliados de una aseguradora.