Revista Conexxión N°16 by ACEMI

Año 6, número 16  Septiembre-diciembre 2017

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central

Gestión de riesgo Enfermedades en salud crónicas

Editorial Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Ángela María Cruz Libreros Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Carolina Buendía Gutiérrez Jairo Hernando Vargas Carlos Alberto Cardona Mejía José Fernando Cardona Uribe Martha Giraldo de Trujillo Mauricio Olivera González Juan Gonzalo López Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente de salud Fabián Cardona Medina

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Orlando Bautista García Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial.......................................................................1 Noticias........................................................................2 Eventos........................................................................7 Cifras e indicadores 2017....................................... 11 Alerta por reforma al Sistema General de Participaciones ........................................................ 15 Ley Estatutaria de Salud: ¿cómo vamos?............. 18 Tema central: enfermedades crónicas La evolución en la gestión de las enfermedades crónicas no transmisibles.............. 26 Gestión de la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas............. 37 Gestión de la enfermedad renal crónica, excelencia clínica y ahorros operacionales........... 43 Intervenciones apropiadas en enfermedades crónicas: ¿de quién es la responsabilidad?........... 47 Morbilidad atendida en la población mayor de 65 años..................................................... 51 Oportunidad en el diagnóstico de las enfermedades crónicas no transmisibles.............. 56 El desafío real de lograr la adherencia a los medicamentos en las enfermedades crónicas...... 62 Entrevista con el doctor Pedro Nel Rueda........... 70

Editorial De nuevo, Conexxión XXI tiene como tema central las enfermedades crónicas desde diversas perspectivas: su impacto en la población; el peso en los servicios sanitarios; los costos crecientes de su diagnóstico, tratamiento y seguimiento, y las implicaciones para la organización de servicios y la práctica médica. Este conjunto de condiciones constituye el reto actual del sistema de salud en países ricos, medios y pobres, y continuará siendo una de las mayores preocupaciones, tanto de la medicina como de la salud pública. Si bien la vida humana se está prolongando, ello ocurre a un alto costo, por el crecimiento de las discapacidades y el aumento de los contactos entre pacientes y médicos, en una escala muy alta de gastos médicos: los sistemas de salud dedican cuatro quintas partes de sus presupuestos a atender a menos del 15 % de la población —aquellos que entran en la categoría de pacientes crónicos—, descuidando al resto de la población o limitando su acceso y olvidándose de la salud pública. En este número se hará hincapié en los pacientes crónicos complicados, aquellos que presentan simultáneamente más de dos o tres patologías concomitantes o que llegan a un estado de gravedad y riesgo altos, incluyendo la atención paliativa para los últimos días o meses de vida. Igualmente, se da atención a una categoría de servicio todavía joven en Colombia: los servicios sociosanitarios, que en alta medida van de la mano de la cronicidad y del envejecimiento poblacional. Si bien es verdad que en el país tenemos muchas experiencias exitosas en el manejo de las enfermedades crónicas, es necesario dar una mirada a otros países para estudiar las mejores prácticas, particularmente en un área de estudio y preocupación en que países de Europa y Norteamérica nos llevan varios años de ventaja, precisamente por el envejecimiento de sus poblaciones y porque ya llevan un largo recorrido de transición epidemiológica. Para ello, se ha organizado el Cuarto Curso de Excelencia en Salud con énfasis en las condiciones crónicas, teniendo como invitado especial a España, país pionero en modelos de atención para mayores y para las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Conexxión XXI recoge varias de las presentaciones de los expertos españoles en este número y las complementa con trabajos realizados en Colombia. §

Internacional: ¿Para dónde va el Obamacare? ... 79

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Conexxión n Número 16

Noticias

El inicio de operación de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres)

l primero de agosto entró en operación la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), entidad que reemplaza al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que hasta el momento fue el encargado de administrar una parte de los recursos del sistema de salud colombiano. a)

La creación de la nueva entidad se formalizó mediante el Decreto 1429 de 2016, modificado en marzo de 2017 por el Decreto 546 en lo referente a los plazos para la entrada en operación y aspectos logísticos de la transición que implica el inicio de su funcionamiento.

es un organismo de naturaleza especial, del nivel descentralizado de la Rama Ejecutiva, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera, patrimonio autónomo, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS).

De acuerdo con el artículo 1° del Decreto 1429 de 2016, la Adres

Esta entidad tiene por objeto administrar los siguientes recursos:

El componente de subsidios a la demanda del Sistema General de Participaciones en Salud, cuya titularidad es de las entidades territoriales.

El impuesto social a las armas, municiones y explosivos, recaudados por Indumil; así como las multas derivadas de los controles a la venta de cigarrillos a menores de edad y de forma individual, según la Ley 1335 de 2009.

El producido del monopolio de juegos de suerte y azar, rentas cedidas de salud y demás recursos de las entidades territoriales, destinados a la financiación del Régimen Subsidiado.

Aquellos que financian Fonsaet del Sistema General de Participaciones.

Los derivados de juegos de suerte y azar, que administra y recauda Coljuegos, de propiedad de las entidades territoriales, destinados al aseguramiento.

Las cotizaciones de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Los destinados a la financiación del Régimen Subsidiado de las Cajas de Compensación Familiar en Salud.

Copagos que por concepto de prestaciones no incluim) das en el plan de beneficios del Régimen Contributivo paguen los destinatarios de estos servicios.

El Impuesto sobre la Renta (antes CREE), destinado al SGSSS.

Rendimientos financieros generados por la administración de los recursos del Sistema y sus excedentes.

Los que destine el Presupuesto General de la Nación a garantizar la universalización de la cobertura y la unificación de los planes de beneficios.

La porción del IVA que se destina al aseguramiento en salud.

Recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Entidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP).

El Fonsat.

Demás recursos que se destinen a la financiación del aseguramiento obligatorio en salud, de acuerdo con la ley o el reglamento.

La contribución del 50 % sobre el valor de la prima del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) que se cobra en adición a ella.

Demás recursos que, en función a su naturaleza, recaudaba el Fosyga.

En el esquema que venía funcionando, el manejo de los recursos se realizaba mediante cuatro cuentas independientes: compensación, solidaridad, promoción y prevención y la cuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT), y la ley no permitía que los excedentes que se presentaran en una de ellas pudiera apalancar los faltantes de caja de las otras, salvo que se tramitara una norma que así lo permitiera.

El gran cambio que representa esta entidad es la administración centralizada de las diferentes fuentes de financiación, bajo un esquema de unidad de caja que le permite mayor flexibilidad en la operación. De este esquema se excluyen los recursos que por Constitución Nacional son de las entidades territoriales para financiar el servicio de salud, por lo que la Adres debe llevar, su contabilidad de manera independiente de los demás recursos.

mande y se hayan cubierto primero los gastos para los cuales fueron creados los recursos. Por otra parte, genera preocupación que el éxito de la operación de la Adres y del SGSSS en sí ahora depende de la capacidad que tenga el MSPS para generar una entidad técnica de manera íntegra, desde la base hasta el nivel más alto de su organigrama y que esté blindada plenamente frente a la corrupción, dado que por los recursos que administrará (cerca de $40 billones e incluso más) será objeto de deseo de algunos sectores políticos que le pueden ver como fortín a conquistar.

Ejemplo de lo anterior es el préstamo interfondos realizado en el año 2010, desde la subcuenta ECAT para la subcuenta de compensación por un valor total de $800.000 millones, que implicó el trámite de un artículo en una ley (artículo 37°de la Ley 1393 de 2010), y la expedición de un decreto reglamentario (2529 de 2010). Otros ejemplos fueron las varias leyes que se tramitaron desde 1996 cambiando la destinación de los excedentes de la cuenta ECAT para apoyar la financiación del aseguramiento del Régimen Subsidiado o la compra de vacunas para el Programa Ampliado de Inmunizaciones. La unificación de los recursos evitará el trámite normativo, dado que le permite a la entidad utilizar los recursos allí donde el sistema de salud lo de-

El MSPS ha manifestado1 que, con el manejo unificado de los recursos, se logrará un fortalecimiento de los mismos y de la institucionalidad del SGSSS. Lo anterior debido a que la administración a través de terceros (encargo fiduciario, Fosyga) ha generado problemas operativos, dificultades en la administración y en el flujo de los recursos que afectan a toda la cadena, incluyendo a los hospitales y demás proveedores de servicios de salud (IPS). Frente a lo expuesto por el MSPS, el principal beneficio de la creación de la Adres es la flexibilidad que representa el manejo centralizado de los recursos, para que dicha entidad pueda cubrir la demanda de recursos en los gastos que se requieran.

El reto de la Adres será crear una institución técnicamente fuerte que garantice la correcta y oportuna destinación de los recursos que el país asigna a los servicios de salud. §

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Noticias

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/COM/Enlace-minsalud-71-2015.pdf

Septiembre-diciembre 2017

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Noticias

Noticias Tabla 1. Departamentos que presentan las mayores tasas de afiliación por 1.000 habitantes al SGSSS*, 2015

Afiliación a la seguridad social en salud: análisis por departamentos y municipios

a cobertura universal en salud en Colombia es un hecho, y es así como para el 2015 ya se contaba con el 97 % de la población afiliada a través de los regímenes Contributivo (48,1%), Subsidiado 44,5%) y especial o de excepción (4,4%). En nuestra edición 2017 del libro Cifras e indicadores del sistema de salud, publicado digitalmente en julio de este año, encontramos elementos que llaman la atención y que deben ser evaluados con

mayor nivel de detalle, por ejemplo: algunos departamentos de la costa atlántica como Sucre, Cesar, Magdalena y Atlántico presentan un total de población afiliada superior a la población proyecta por el DANE (tabla 1). Al ampliar el análisis, se observa que en el Régimen Subsidiado (RS) para estos mismos departamentos de Sucre, Cesar, Magdalena y Atlántico existen municipios que tienen más población afiliada al RS que habitantes proyectados por el DANE para el año 2015.

El anterior fenómeno debe estudiarse con mayor nivel de detalle para evaluar si corresponde a limitaciones en el reporte de información a la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), a problemática social o de migración que compromete a estos municipios, a limitaciones en las proyecciones del DANE o a cualquier otro evento, y que permita tomar los correctivos a que haya lugar para entender mejor estas desviaciones en la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Departamento

Población departamento1 (a)

Afiliados al SGSSS2 (b)

Diferencia en población (a-b)

Tasa afiliación por 1000 habitantes (b/a)

851.515 1.028.890 356.479 41.482 1.259.822 71.974 2.460.863

1.000.570 1.156.635 384.062 44.553 1.346.185 75.573 2.477.031

-149.055 -127.745 -27.583 -3.071 -86.363 -3.599 -16.168

1175,0 1124,2 1077,4 1074,0 1068,6 1050,0 1006,6

Sucre Cesar Casanare Guainía Magdalena Vichada Atlántico

(*) Incluye población afiliada a regímenes Subsidiado, Contributivo y de excepción. 1 2

Según proyecciones de población del Departamento Nacional de Estadísticas-DANEPoblación afiliada según BDUA diciembre de 2015. Consulta realizada el 23 de enero de 2017.

Tabla 2. Municipios que presentan las mayores tasas de afiliación por 1.000 habitantes al Régimen Subsidiado**, 2015 Población municipio1 (a)

Afiliados al SGSSS2 (b)

Diferencia en población (a-b)

Tasa afiliación por 1000 habitantes (b/a)

San Onofre

50.214

61.686

-11472

1.228,5

Majagual

33.258

38.794

-5536

1.166,5

San Marcos

57.071

63.109

-6038

1.105,8

Ovejas

21.091

23.008

-1917

1.090,9

Coloso

5.838

6.348

-510

1.087,4

Sucre

22.386

24.014

-1628

1.072,7

Los Palmitos

19.257

20.446

-1189

1.061,7

San Pedro

16.038

16.723

-685

1.042,7

Sampués

37.925

38.873

-948

1.025,0

Chalán

4.354

4.420

-66

1.015,2

Salamina

7.089

8.263

-1174

1.165,6

Chivolo

15.960

17.856

-1896

1.118,8

San Sebastián de Buenavista

17.483

19.477

-1994

1.114,1

Pedraza

8.066

8.962

-896

1.111,1

El Banco

55.530

60.406

-4876

1.087,8 1.067,7

Departamento

Sucre

Magdalena

Cesar

Atlántico

Municipio

Cerro San Antonio

7.845

8.376

-531

Fundación

57.344

60.899

-3555

1.062,0

Concordia

9.388

9.913

-525

1.055,9

Plato

57.848

60.150

-2302

1.039,8

Pivijay

33.924

34.001

-77

1.002,3

Pueblo Bello

22.275

27.813

-5538

1.248,6

Chiriguaná

19.650

24.322

-4672

1.237,8

Curumaní

24.367

30.100

-5733

1.235,3

San Diego

13.376

15.076

-1700

1.127,1

Pailitas

17.166

18.939

-1773

1.103,3

El Paso

22.832

25.170

-2338

1.102,4

Becerril

13.453

14.604

-1151

1.085,6

Chimichagua

30.658

31.969

-1311

1.042,8

Agustín Codazzi

50.829

51.977

-1148

1.022,6

Campo de La Cruz

16.035

22.759

-6724

1419,3

Candelaria

12.479

13.350

-871

1069,8

Suan

8.752

8.815

-63

1007,2

Manatí

15.723

15.742

-19

1001,2

(**) Incluye población afiliada solo al Régimen Subsidiado, no incluye Contributivo ni de excepción. 1 2

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Según proyecciones de población del Departamento Nacional de Estadísticas-DANE-Población afiliada según BDUA diciembre de 2015. Consulta realizada el 23 de enero de 2017

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Noticias

Eventos

Últimos movimientos legislativos en materia de salud

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ecientemente el país ha estado a la expectativa del destino final de varios proyectos de ley que impactarían de forma significativa las finanzas del sistema de salud, entre los cuales se encuentran el que pretende incluir la infertilidad en el Plan de Beneficios y el que propone reducir el porcentaje de aportes a salud de los pensionados al 4 %, los cuales fueron objetados por la Presidencia de la República. Adicional a estos, también resultaba de alto interés para el sector el proyecto que pretende la ampliación del tamizaje neonatal, que, aunque pasó a archivo por evidenciarse errores en la conciliación del texto final en Cámara y Senado, ya tiene un nuevo texto radicado para dar inicio nuevamente al trámite en el Congreso.

De otro lado, entre las nuevas propuestas radicadas al inicio de la presente legislatura, llama la atención el proyecto de ley “por medio del cual se establecen medidas para combatir la corrupción con los recursos públicos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, que tiene como autores a los senadores Fernando Nicolás Araujo y Samuel Hoyos, pertenecientes al partido político Centro Democrático. Esta iniciativa legislativa tiene como objetivo establecer un agravante para la responsabilidad penal de los delitos relacionados con el manejo de los recursos asociados a la seguridad social en salud. Dentro del contenido del texto se resalta: en primer lugar, que busca un aumento en dos terceras partes del término de prescripción de la acción penal establecida en el artículo 83 del actual Código Penal; en segundo lugar, pretende una agravación de la pena en dos terceras partes para el peculado por aplicación oficial diferente sobre recursos de la salud, sumado a la inhabilitación para el ejercicio de derechos y funciones públicas por el mismo término posterior al cumplimiento de la pena, más una multa; en tercer lugar, respecto al delito denominado “asociación para la comisión de un delito contra la administración pública”, que actualmente tiene una pena de prisión de uno a tres años, el tex-

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to propone una nueva circunstancia de agravación punitiva, aumentando en dos terceras partes la pena, más una multa por el doble del valor de los recursos sobre los cuales recaiga la conducta, pero además advierte que estas sanciones serían aplicables además a aquellas personas particulares con funciones públicas, permanentes o transitorias, o a quienes, sin ostentar la calidad de servidores públicos, incurran en conductas punibles relacionadas con los recursos públicos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para finalizar, es importante mencionar que el país está analizando la viabilidad de la compleja propuesta radicada por el senador Edinson Delgado mediante el Proyecto de Ley 72 de 2017 del Senado, que propone redefinir el Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante un sistema de administración regulada, en el cual se procedería a liquidar las EPS, para que el Gobierno asuma el control de la salud de los colombianos. De ser aprobado este nuevo esquema, las actuales EPS serían reemplazadas por unas entidades que se llamarían “gestoras”, que, aunque seguirían siendo responsables de la gestión del riesgo en salud y de la organización de la red de prestación de servicios, no recibirían UPC, sino una cifra mensual basada en el número de usuarios. El Congreso de la República tendrá ahora la importante tarea de revisar responsablemente si esto es lo que realmente conviene al país, y si lo propuesto en esta iniciativa soluciona de fondo y pone fin a las diferentes problemáticas que afectan el sector. §

Eventos Seminario Enfermedades Huérfanas: Estrategias de Abordaje

l pasado 25 de mayo de 2017, en el Hotel Bogotá Plaza, se llevó a cabo el Seminario Enfermedades Huérfanas: Estrategias de Abordaje, el cual contó con la presencia de conferencistas nacionales e internacionales. Entre otros participantes estuvieron el doctor Miguel Escobar, de la Universidad de Texas (EE. UU.), quien expuso sobre los equipos interdisciplinarios para el tratamiento de la hemofilia; la doctora Nelcy Paredes,

Este seminario fue una gran oportunidad para presentar diferentes estrategias para la gestión efectiva y eficiente de las enfermedades huérfanas o raras, en procura de asegurar la sostenibilidad financiera y la calidad de atención a los pacientes. quien precisó las diferencias entre protección individual y protección colectiva; y el doctor Mauricio Vélez, presidente de Medicarte, habló sobre los modelos de atención exitosos a nivel mundial.

La duración del evento fue de 5 horas, y contó con la asistencia de ejecutivos y tomadores de decisión de EPS e IPS, coordinadores de atención, entes territoriales, Gobierno, profesionales de la salud y otros afines involucrados en el tema. §

Foro: Kaiser Permanente, un modelo relevante para Colombia

l pasado 22 de junio de 2017, en el Hotel NH Metrotel Royal de la ciudad de Bogotá, se llevó a cabo el Foro: Kaiser Permanente, un modelo relevante para Colombia, el cual contó con la presencia de conferencistas internacionales pertenecientes al equipo del Modelo Kaiser Permanente de California (EE. UU.). Teniendo en cuenta las necesidades del sistema de salud colombiano y los múltiples cambios normativos a partir de la Ley Estatutaria, se hace ineludible la búsqueda de nuevos modelos de gestión y atención que permitan la entrega de servi-

cios de calidad de acuerdo con las características de la población asegurada, la gestión efectiva del riesgo, la optimización de la atención

primaria, la articulación en redes y la sostenibilidad del sistema. Este evento fue una gran oportu-

nidad para explorar los aspectos administrativos y operativos más representativos del modelo Kaiser Permanente, identificando la mejor forma de implementarlos dentro del contexto del sistema de salud colombiano, en busca de mejores prácticas costoefectivas. El foro se desarrolló en una sesión de 8 horas, en las que los asistentes tuvieron la oportunidad de intercambiar opiniones y resolver sus dudas directamente con los líderes del modelo, así como conocer las experiencias de entidades colombianas que han implementado algunos de los componentes del mismo. §

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Eventos

Libro Cifras e Indicadores del Sistema de Salud – Publicación 2017

l 7 de julio de 2017, en el aula máxima Luis Córdoba Mariño de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, se llevó a cabo el lanzamiento de la sexta edición (publicación 2017) del libro Cifras e Indicadores del Sistema de Salud. Este evento contó con la participación del doctor Carlos Castañeda, director del Observatorio Nacional de Salud del Instituto Nacional de Salud (INS), y los doctores Fabián Cardona, Mónica Zúñiga y Andrés Barrera, entre otros conferencistas que expusieron el contenido del libro. La historia demuestra que las necesidades de información son cada vez mayores. Un sistema de salud tan complejo como el colombiano, que vincula a tantos actores, ha obligado a

fortalecer los sistemas de información a cada nivel para permitir el monitoreo permanente de los resultados y procesos que intervienen en la atención en salud de la población. El lanzamiento de esta nueva edición de Cifras e Indicadores del Sistema de Salud fue una gran oportunidad para interpretar una selección de indicadores de caracterización poblacional para los regímenes Contributivo y Subsidiado, especialmente en los aspectos demográficos, territoriales, de mortalidad y de determinantes intermedios, así como indicadores sobre aseguramiento. Así mismo, se realizó un análisis de uso de servicios que estuvo basado en la información reportada por los aseguradores anualmente para el estudio de suficiencia y

de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Esta versión incluyó, además, resultados disponibles en otras fuentes oficiales y públicas, como la aproximación al estado de salud de los afiliados basado en el reporte de indicadores demográficos, de morbilidad y mortalidad de la caracterización poblacional, los indicadores de calidad obtenidos del Observatorio para la Calidad en Salud del Ministerio de Salud, los indicadores financieros de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otros. §

Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia Región Sur Occidente - Cali

l 23 de junio de 2017, en el Hotel Marriot de la ciudad de Cali, se llevó a cabo el Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia, el cual contó con la presencia de los doctores José Fernando Valderrama, subdirector de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), quien

expuso sobre epidemiología de la obesidad y dislipidemia en Colombia y en el mundo; Lina María Valencia, con su conferencia Intervención nutricional de impacto en paciente con dislipidemia; Carlos Miguel Arbeláez, profesor de la maestría en Gestión de Organizaciones de Salud de la Universidad Icesi, quién habló sobre los modelos de atención primaria y gestión integral efectivos y resolutivos (unidades de práctica integrada y los profesionales expertos), entre otros participantes.

Septiembre-diciembre 2017

En este espacio se presentaron estrategias de prevención e intervención efectivas en el abordaje de la obesidad y las dislipidemias, que pueden ser implementadas por aseguradores y prestadores de servicios de salud para la población colombiana. La duración del Seminario en Cali fue de 5 horas. El evento contó con la asistencia de funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, ministerios y universidades. §

Taller implementación del principio de responsabilidad demostrada: Tratamiento de datos personales

l 18 de julio de 2017, en el Hotel NH Metrotel Royal de la ciudad de Bogotá, se llevó a cabo el Taller implementación del principio de responsabilidad demostrada: Tratamiento de datos personales, el cual contó con la presencia del doctor Carlos Enrique Salazar, director del Grupo de Investigación de Protección de Datos Personales de la Superintendencia de Industria y Comercio. Este evento tuvo como objetivo brindar a las entidades agremiadas en Acemi un enfoque sobre la forma de implementar el principio de responsabilidad demostrada en el tratamiento de los datos de sa-

lud, basados en lo establecido en la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios. Durante la jornada, se analizaron diferentes escenarios que se presentan durante los procesos de aseguramiento, prestación de servicio de salud e incluso como empleadores, donde es funda-

mental para las entidades el desarrollo de un programa integral de gestión de datos personales. El doctor Salazar hizo énfasis en los compromisos a los que deben acogerse las organizaciones, entre los cuales se encuentran la aplicación de políticas, procedimientos y destinación de los recursos necesarios. §

Capacitación Función Jurisdiccional Superintendencia Nacional de Salud

l 27 de julio de 2017, en las instalaciones de Acemi, se llevó a cabo la Capacitación Función Jurisdiccional Superintendencia Nacional de Salud. Esta capacitación tuvo como objetivo realizar una actualización sobre las funciones jurisdiccionales otorga-

das a la Superintendencia Nacional de Salud en virtud de la Ley 1122 de 2007, con énfasis en casos de multiafiliación y situaciones con regímenes de excepción. Los funcionarios de la Delegatura para la Función Jurisdiccional, expusieron, entre otros temas,

los conflictos derivados de las devoluciones de glosas y algunas actualizaciones en temas de formatos. Las entidades agremiadas tuvieron la oportunidad de presentar sus inquietudes y sugerencias frente a los casos que han generado problemáticas importantes. §

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Eventos

Cifras e indicadores del sector salud en 2017

Taller Tendencias en Modelos de Contratación

Cifras e indicadores del sector salud en 2017

sí como los modelos de atención en salud han venido evolucionando, cambiando constantemente y adaptándose a las necesidades de los usuarios, se requiere que los modelos de contratación adquieran estas características y lleguen a esa dinámica de cambio continuo para lograr una articulación entre la atención, la calidad del servicio, los resultados en salud y el recurso financiero que se invierte.

pago estimulan la demanda de servicios, otros pueden crear barreras de acceso y buscar como único objetivo la rentabilidad financiera, llevando a serios problemas en la atención en salud que involucran una pérdida en la calidad de la atención prestada.

Tanto los modelos de contratación retrospectivos como los modelos de pago prospectivos empleados actualmente tienen virtudes, beneficios, desventajas y algunos vicios que deben ser tenidos en cuenta al momento de escoger un método de contratación, pues mientras unos modelos de

El taller tuvo una duración de 4 horas. Se contó con la participación de tres expertos en materia de salud. El desarrollo de la jornada incluyó conferencias magistrales y estudios de caso por tipo de modelo. La sesión finalizó con un espacio para preguntas y discusión de los asistentes. §

Foto: cortesía de Acemi.

Es por esto que el Centro de Formación e Investigación Acemi (CEIFA) decidió realizar un curso sobre los distintos modelos de contratación de servicios de salud el pasado 28 de julio de 2017, en el Hotel Bogotá Plaza de la ciudad de Bogotá. Este taller tuvo como objetivo revisar los modelos de contratación y mecanismos de pago en salud retrospectivos y prospectivos, teniendo como hilo conductor la transferencia de riesgo financiero, socializar experiencias nacionales de los diferentes modelos de contratación usados

entre pagadores y prestadores, identificando sus alcances, logros, retos y barreras que han surgido durante su implementación y seguimiento; así mismo, analizar el estado actual normativo de los modelos de contratación en salud y sus mecanismos de pago.

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Cifras e indicadores

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Cifras e indicadores del sector salud en 2017

ConexxiĂłn n NĂşmero 16

Cifras e indicadores

Alerta por reforma al Sistema General de Participaciones

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Alerta por reforma al Sistema General de Participaciones

omo resultado del pasado paro de educadores, el Gobierno y Fecode acordaron, entre otros puntos, presentar una reforma constitucional para modificar estructuralmente el Sistema General de Participaciones (SGP), con el fin de aumentar los recursos destinados a programas educativos prioritarios. Si bien este compromiso es muy importante para ese sector, preocupa el alcance del mismo, considerando que los recursos del SGP son parte fundamental de la financiación de otros sectores sociales prioritarios, como la salud y el agua potable, entre otros. El artículo 356 de la Constitución Política de Colombia crea el SGP como mecanismo de financiación de servicios que compete prestar a los departamentos, distritos y municipios, “dándole prioridad al servicio de salud y los servicios de

educación preescolar, primaria, secundaria y media y servicios públicos domiciliarios de agua potable y saneamiento básico, garantizando la prestación de los servicios y la ampliación de cobertura”, según lo defina la Ley. En desarrollo de este precepto constitucional, la Ley 715 de 2001 (modificada posteriormente por la Ley 1176 de 2007) define la forma de establecer el monto del SGP y su distribución entre los servicios sociales prioritarios como se ve en la tabla 1. Por su parte, el artículo 357 de la Constitución Política, modificado en varias oportunidades, establece el monto total del SGP y los parámetros para su crecimiento. Es importante mencionar que el artículo original establecía que, en 2002, el SGP debía ser el 22 % de los ingresos corrientes de la nación. No obstante, y por efecto de la inflexibilidad que esta fórmula causaba a las finanzas públicas, se modificó la

Nelcy Paredes*

norma; y ahora, para la definición del monto del SGP, solo se regulan los porcentajes para su aumento año a año a partir de un monto básico que fue establecido en el 2007. En este escenario, el compromiso suscrito con Fecode impactará la asignación que tienen hoy los servicios sociales diferentes a la educación, en especial la salud, lo cual a su vez pondrá en peligro la financiación del sistema y la garantía de financiación de un derecho fundamental establecido como tal en la Ley Estatutaria 1751 de 2015. Según lo establece el acuerdo con Fecode, el compromiso es presentar una reforma constitucional a los artículos 356 y 357 que incremente los recursos para educación. Hacer esta reforma sin afectar los recursos destinados a

* Vicepresidenta de Aseguramiento de Acemi

Septiembre-diciembre 2017

Conexxión n Número 16

Financiero

Alerta por reforma al Sistema General de Participaciones

Tabla 1. Distribución por sector de los recursos del SGP

Figura 1. Composición y evolución de las transferencias del GNC (2005-2016) Porcentaje del PIB

SGP TOTAL

100

Se deduce:

4,00 %

Resguardos indígenas

0,52 %

Municipios que limitan con el río grande de la Magdalena

0,08 %

Alimentación escolar

0,50 %

Fonpet

2,90%

SGP para servicios sociales prioritarios

96 %

Educación

58,50 %

56,2 %

Salud

24,50 %

23,5 %

Agua potable y saneamiento básico

5,40 %

5,2 %

Propósito general

11,60 %

11,1 %

100 %

Fuente: Ministerio de Hacienda y Crédito Público (MHCP), 2017

PARÁGRAFO. Al interpretar el presente artículo, bajo ninguna circunstancia, autoridad alguna de naturaleza administrativa, legislativa o judicial, podrá invocar la sostenibilidad fiscal para menoscabar Los <sic> derechos fundamentales, restringir su alcance o negar su protección efectiva.

Fuente: Elaboración propia

En un escenario de restricciones fiscales de mediano plazo, esta alternativa no parece viable. Las trasferencias totales representan el 60 % del gasto público total (10,9 del PIB), dentro del cual se encuentra el SGP con el 34 % del total de trasferencias y el pago de pensiones con el 31,2 %. La trasferencia que sustituyó los parafiscales (SENA e ICBF) y parte de la cotización a salud corresponden al 12 % (1,3 puntos del PIB). Este peso de las trasferencias en el PIB es el segundo observado después del 11,1 % que se dio en el 2008, después de varios años de crecimiento de la economía a tasas de crecimiento por encima de 5 %. ¿Será que fiscalmente es posible aumentar el peso de las trasferencias por encima del nivel que se observa actualmente? Parece poco probable. Y si fiscalmente

hay poco espacio para aumentar, ¿será que el compromiso del Gobierno con Fecode hará que haya una redistribución de las trasferencias entre los sectores sociales a los cuales se dirige? La financiación del sector salud puede verse afectada con una eventual redistribución de las trasferencias como resultado del compromiso con Fecode. Es necesario recordar que en este caso estamos hablando de los recursos que deben garantizar la debida financiación de un derecho fundamental como es la salud, y que el Estado no puede disminuir su financiación; por el contrario, debe realizar los esfuerzos necesarios para ampliarla de manera progresiva, en la medida que lo requieren las necesidades de la población. Así lo estableció la Corte Constitucional en la Sentencia C-313/14, en la cual menciona la “imposibilidad de invocar la sostenibilidad fiscal para menoscabar, restringir o negar la protección efectiva de los derechos fundamentales”, cuando se refiere al parágrafo del artículo 1 del Acto Legislativo 3 de 2011:

Septiembre-diciembre 2017

Con base en esta disposición de la Constitución la Corte Constitucional en sentencia C-313 menciona en relación con el principio de sostenibilidad fiscal incorporado en el texto de la Ley Estatutaria lo siguiente:

Foto: www.freepik.com

salud, agua potable, saneamiento básico y demás servicios solo es posible si se modifica el porcentaje de incremento del SGP, es decir, si se obtiene para el SGP un porcentaje mayor de los ingresos corrientes de la nación.

El anterior artículo destaca, por un lado, el papel activo del Estado en la economía, por el otro, la prioridad del gasto público social, así como también la progresividad para el acceso a los bienes y servicios. Esto aunado a la imposibilidad de invocar la sostenibilidad fiscal para menoscabar, restringir o negar la protección efectiva de los derechos fundamentales. El literal i), tras revisar la jurisprudencia, y particularmente, la sentencia C - 288 de 2012, fue declarado exequible, pero se advirtió que la sostenibilidad fiscal, es

apenas un criterio orientador y por ende no tiene la calidad de principio. Además se precisó que bedía interpretarse acorde con lo dispuesto en el parágrafo del artículo 334 de la carta. Lo anterior significa que el criterio de sostenibilidad fiscal no puede ser interpretado en el caso del derecho fundamental a la salud como restricción a los recursos del sector sino, por el contrario, como criterio para proteger en el mejor de los casos el nivel alcanzado sin perjuicio de su aumento progresivo para satisfacer las crecientes necesidades de la salud de la población. El reto de las finanzas públicas es muy difícil. Las necesidades en salud y educación, así como en otros servicios sociales, son enormes frente a los recursos limitados. En los próximos años, las inversiones para la paz requieren también ingentes esfuerzos. Una reforma constitucional para cumplir un acuerdo con Fecode no puede desconocer la urgente necesidad de financiar adecuadamente otros sectores sociales, en especial el de salud, porque en este caso se trata de un derecho fundamental. §

Conexxión n Número 16

Jurídico Foto: www.freepik.com

Ley Estatutaria de Salud: ¿cómo vamos? (inicialmente el PAB, ahora plan de salud pública). De igual manera, se incluyeron otras garantías puntuales, como son la atención de víctimas de accidentes de tránsito y de víctimas de eventos catastróficos, y atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.

Ley Estatutaria de Salud: ¿cómo vamos?

l país está enfrascado en la discusión sobre la aplicación del mecanismo diseñado para el otorgamiento de bienes y servicios que no se encuentran incluidos en el plan de beneficios (Mipres), y hemos dejado de lado la mirada general sobre la forma en que se está implementando la Ley Estatutaria. Nos hemos concentrado en el mecanismo excepcional, y no en la garantía general. Esto no quiere decir, por supuesto, que no sea importante para los ciudadanos contar con esta herramienta, que a más de agilidad en los trámites debe permitir la mayor transparencia y racionalidad en relación con los beneficios que se otorgan por esta vía, considerando, además, que no se trata de una garantía explícita que se brinda a la totalidad de la población. Al cumplirse los dos años de la Ley, el Ministerio de Salud y Protección Social presentó al país su desarrollo normativo y la manera como estaba previsto cumplir con

el mandato de la Ley y lo señalado por la Corte Constitucional, despejando algunas de las dudas que se tenían en el sector, y dejando pendientes algunas respuestas relacionadas con el diseño de una política pública que permita realizar el principio de progresividad, el derecho en su faceta colectiva y la articulación de diversos sectores para actuar de manera efectiva sobre los determinantes de la salud. En este artículo retomaremos las precisiones efectuadas por el Gobierno nacional y los retos que, a nuestro juicio, quedan pendientes de resolver y que son indispensables para efectos de permitir el disfrute del más alto nivel posible de salud para los colombianos. Las preguntas que se han venido planteando de manera frecuente en el sector —algunas de ellas resueltas— son las siguientes: ¿El modelo de aseguramiento es compatible con los postulados de la Ley Estatutaria? ¿El sector privado debe o no participar en el

* Vicepresidente Jurídica de Acemi

Septiembre-diciembre 2017

Ana Cecilia Santos Acevedo*

sistema de seguridad social en salud? ¿Qué servicios deben ser garantizados de manera inmediata? ¿Cómo juega dentro de esto el principio de progresividad?

Modelo de aseguramiento El modelo de aseguramiento definido en la Ley 100 de 1993, dentro de un concepto de seguro social, incluyó entre sus garantías una serie de planes complementarios entre sí, con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud y mejorar las condiciones de salud de la población. Por un lado, creó un seguro público, obligatorio y universal, en el que incluyó un paquete muy robusto de bienes y servicios de salud (POS), que con el tiempo se fue desactualizando; y por otro, mantuvo la complementariedad de estas acciones con aquellas de salud pública que debían ser adelantadas por los entes territoriales

Este modelo sufrió importantes transformaciones legales. Al respecto, podemos citar las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, por ser las que plantearon reformas integrales, y otras que, si bien no desarrollaron una reforma integral del modelo, tuvieron un alto impacto en el mismo, como la Ley 1753 de 2015, que reformuló el modelo de atención en salud y creó una unidad administrativa especial encargada de la gestión y administración de los recursos del sistema. Además, el modelo fue paulatinamente modificado por orden de los jueces constitucionales, que fueron incluyendo de manera puntual beneficios en salud que no estaban contemplados en los planes garantizados por el Estado, lo que fue denominado en su momento el No POS. De esta manera se contaba con un plan de beneficios garantizado a la totalidad de la población y un plan judicial otorgado a quienes tenían acceso a la justicia. En esa misma línea, y dando respuesta a lo señalado por la Corte Constitucional, desde el ejecutivo1 y el Congreso se fueron definiendo mecanismos administrativos para permitir la financiación de estos servicios con cargo a los recursos del sistema (CTC). Debe mencionarse que el POS judicial y los CTC genera-

ban distorsiones, en la medida en que los beneficios otorgados y financiados con cargo a los recursos públicos no siempre obedecían a criterios de priorización técnica científica2 y distraían recursos que debían ser utilizados para mejorar el plan de beneficios para todas las personas. Frente a este panorama, la pregunta entonces es si la figura del seguro público social establecida actualmente puede o no ser compatible con lo previsto en la Ley Estatutaria. En este sentido, es necesario precisar que el seguro obligatorio demostró ser una herramienta idónea para efectos del empoderamiento de los derechos de la población y la exigibilidad de los mismos. Es un modelo con altísima intervención del Estado, pues es él quien define los elementos básicos de la operación (el plan de beneficios y la prima anual)3 y pone un sinnúmero de reglas para la actuación de cada una de las entidades que intervienen, centrándose en las entidades promotoras de salud, que son las encargadas del aseguramiento4. Si bien el plan de beneficios tuvo diferencias importantes entre uno y otro régimen, en la actualidad

Acuerdo 83 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y Ley 1122 de 2007 Otorgamiento de servicios sociales con cargo a los recursos de la salud, o el otorgamiento de tratamientos sin evidencia científica, entre otros. 3 Ley 100 de 1993, artículos 162 y 182 4 Ley 100 de 1993, artículos 178, 179, 206,225,227, entre otros. 1 2

son idénticos, y el modelo responde de manera importante al principio de solidaridad plasmado en la Constitución y en la ley, en la medida en que las personas con mayor capacidad de pago contribuyen a la financiación de las personas con menores ingresos (solidaridad en el Régimen Contributivo) e incluso con aquellas beneficiarias de subsidios (solidaridad con el Régimen Subsidiado). Este conjunto de beneficios se ha venido actualizando con el propósito de garantizar algún tipo de respuesta a la población afiliada en relación con su condición de salud. De otra parte, el otorgamiento de

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Jurídico

Ley Estatutaria de Salud: ¿cómo vamos?

Tabla 1. Características del modelo de salud de acuerdo con la Ley Estatutaria

Universal

Seguro público, universal y obligatorio Art. 153/Ley 100 y 3/Ley 1438

No regresividad

Art 162/Ley 100 – punto de partida coberturas del ISS para cotizantes

Progresividad • Gradualidad para la garantía plena del derecho • Obligación estatal de mejorar condiciones de goce y ejercicio del derecho

• Art 162, parágrafo 2 /Ley 100• Actualización de beneficios • Ampliación de cobertura poblacional y de beneficios para el Régimen Subsidiado • Ampliación de cobertura

Finalidades – realización efectiva del derecho

Organización de redes integrales de prestación

• Ley 100. Planes de beneficios con acciones colectivas e individuales (PAB, POS, atención a víctimas de accidentes de tránsito y de eventos catastróficos, atención enfermedad profesional y accidente laboral y cobertura de urgencias). • Actualmente: PB, Plan de Salud Pública, prestaciones excepcionales (Mipres), atención a víctimas de accidentes de tránsito y de eventos catastróficos, atención enfermedad profesional y accidente laboral y cobertura de urgencias. Art 179, 180/Ley 100

Fuente: Elaboración propia

servicios excepcionales (antes vía tutela y CTC) no ha desaparecido, y ahora continúa acudiéndose a través de la tutela y Mipres. Ahora bien, si vamos a las normas, la definición del modelo de seguridad social en salud es competencia del legislador ordinario. En ese sentido ha habido pronunciamientos de la Corte Constitucional5 en los que se señala con precisión que el legislador define con libertad el modelo, siempre y cuando se ajuste a los principios y valores constitucionales. Por esta razón contamos con un camino allanado en relación con lo señalado en el artículo 48 de la Carta Política, pues la Ley 100 de 1993, al defi-

nir el modelo, señaló la eficiencia, la universalidad y la solidaridad6 como parte de los principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud7. Ahora bien, si consideramos la Sentencia C-313 de 2014, tendríamos que adicionar a lo previsto en la ley, para efectos de la revisión, la necesidad de que el modelo cumpla con la finalidad prevista, que no es otra que la realización efectiva del derecho, la universalidad, el principio de no regresividad, la progresividad, la participación del sector privado y la organización en redes integrales de atención. En este sentido, el modelo ha sido definido y ajustado a nivel legal, y responde a los principios y características seña-

ladas por la Corte Constitucional, tal como se señala en la tabla 1.

Servicios que deben garantizarse

Revisemos, entonces, cuál fue el alcance del derecho y los beneficios allí señalados en materia de salud. El artículo 2 de la Ley Estatutaria señaló el carácter fundamental del derecho, en dos facetas importantes: en lo individual y en lo colectivo. Quizás el avance más importante de la Ley fue la faceta colectiva, pues la jurisprudencia había venido señalando el carácter fundamental del derecho solo en lo que respecta al ámbito individual. En este sentido, la Corte Constitucional, señaló: “Ahora bien, cuando un colectivo es afectado en el derecho a la salud, cabe reconocer lo que Bazán ha denominado (…) derecho de incidencia colectiva, anudándose al concepto de salud pública”. Y agregó que la salud es protegible mediante tutela cuando se transgrede la salud del colectivo social, y allí menciona expresamente campañas de información en materia sanitaria, entre otras8.

Este es uno de los puntos más importantes de la Ley Estatutaria. Parte de la expectativa que se generó con esta ley fue la de considerar que el No POS iba a desaparecer, pues todos los bienes y servicios de salud iban a ser garantizados a la totalidad de la población, sin atender el principio de progresividad. En el imaginario colectivo quedó la idea de que todos íbamos a acceder a la totalidad de tecnologías en salud existentes, sin ningún tipo de límites ni de control.

Sentencia C-1158/08. El constituyente colombiano de 1991 dejó en claro que la tarea de configurar el diseño del sistema de seguridad social, organizar la estructura y el funcionamiento del servicio público de salud corresponde, en primer lugar, al legislador, dentro de principios y valores generales que definió, de ahí que el Congreso tiene el deber de expedir las leyes que regirán la prestación de los servicios públicos y que definirán su régimen jurídico. El artículo 49 de la Constitución señaló que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado y que a la ley corresponde señalar los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria, y el artículo 48 de la Carta dijo que la cobertura de la seguridad social será universal y la prestación de los servicios será en la forma en que determine la ley. 6 La Constitución señaló, en su artículo 48, lo siguiente: “ARTÍCULO 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley”.

Septiembre-diciembre 2017

¿Cómo se garantizan hoy estos derechos individuales del artículo 15? En la figura 1, señalamos el conjunto de planes que constituyen el mecanismo diseñado por el legislador para tal efecto.

Por su parte, el derecho en su faceta individual tuvo varias menciones específicas, pero es el artículo 15 el que señala de manera precisa las prestaciones en salud que se garantizarán, y señala los criterios con base en los cuales deben excluirse servicios y tecnologías que en ningún caso pueden ser financiados con cargo a los recursos del sistema. Así mismo, indica que la ley debe establecer un mecanismo que permita definir la ampliación progresiva de los beneficios en salud. Es así como empieza a requerirse la definición de listados negativos, por una parte, y por otra, la definición de una política pública que garantice la ampliación progresiva de los beneficios individuales9 .

Como puede observarse, el país ha llegado a un cubrimiento muy importante en lo que se refiere a garantías individuales, y el punto de partida de las leyes que han definido el modelo actual siempre ha sido el reconocimiento de los beneficios ya alcanzados, respetando en todo momento el principio de no regresividad, tal como se señala en la Ley Estatutaria. En relación con el plan de beneficios, se ha venido combinando un listado positivo con exclusiones explícitas, y unas inclusiones implícitas, en la medida en que se consideran incluidos los elementos necesarios para la realización de un procedimiento que se encuentre en el listado positivo. Es el plan

Figura 1. Garantía de los beneficios individuales en salud

¿Como garantizar los beneficios individuales?

Plan de beneficios-UPC Atención víctimas AT y EC Enf Prof A.Tbjo

Ahora bien, como lo hemos mencionado en otras oportunidades, el contenido del derecho en su faceta colectiva no tuvo mayor desarrollo en la Ley, siendo este uno de los mayores retos actuales.

EXCLUSIONES

Ley 100 de 1993 y reformas posteriores

MIPRES Sevicios excepcionales

Corte Constitucional C-313/2014

Fuente: Elaboración propia Ley 100 de 1993, artículo 153. Corte Constitucional, Sentencia C-313 de 2014 9 Para ampliar progresivamente los beneficios la ley ordinaria determinará un mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. 7 8

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Jurídico

Ley Estatutaria de Salud: ¿cómo vamos?

más robusto que se le garantiza a la totalidad de la población, siguiendo el postulado de “a cada uno de acuerdo con su necesidad”. A través de este plan, se brinda protección integral a las familias en los aspectos relacionados con la enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías y la atención de la maternidad. Proteger los recursos que financian esta cobertura (la del plan de beneficios) implica proteger igualmente la posibilidad de las ampliaciones graduales, que deberán darse, disputándose en parte los recursos con aquellas prestaciones excepcionales otorgadas a través de Mipres, en las cuales se incluyen parcialmente servicios sociales que se requieren para garantizar una vida digna o para acceder a los servicios de salud. Si bien en la Ley Estatutaria se plasmaron estos últimos como un derecho de la población, que se suministrarían a quienes lo requirieran con necesidad y se financiarían con recursos diferentes de aquellos destinados a la financiación de las tecnologías en salud, la Corte eliminó el inciso por considerar que hacía parte del plan, perdiéndose de esta manera una fuente de financiación importante para el sistema, fuente que deberá ser ganada nuevamente en el Congreso.

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Este esfuerzo requiere mayor eficiencia en el uso de los recursos, tarea que ha iniciado el Gobierno con la definición de una política de control de precios de medicamentos, definición de modelos de atención más eficientes y de guías de atención, entre otras medidas adoptadas. ww

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De manera consecuente con la integralidad en los beneficios, la Ley Estatutaria planteó el tema de las redes integradas, entendiéndolas como parte de las herramientas y recursos que se necesitan para efectos de garantizar la efectividad del derecho.

Progresividad Contrario a lo que se ha venido afirmando por parte de algunos sectores, la Corte Constitucional declaró constitucional la ampliación progresiva de beneficios. Esto quiere decir que el Estado no está en capacidad de dar todo tipo de tecnologías a toda la población de manera inmediata. En efecto, señaló, de una parte, que la progresividad está vinculada directamente con la obligación del Estado de procurar la mejora de las condiciones de goce y ejercicio del derecho, y de otra, que este concepto se ve complementado con la prohibición de regresividad. No puede entenderse entonces que la progresividad implica la violación del derecho, pues su ampliación gradual dependerá de las condiciones y posibilidades del país.

Se parte de la base de que la satisfacción plena del derecho requiere decisiones políticas e inversiones considerables de recursos públicos, situación esta que no debe desconocer la justiciabilidad de algunas obligaciones de manera inmediata, y que se vincula, como se anotó, al principio de no regresividad. En otras palabras, hay tecnologías y servicios que son exigibles de manera inmediata, como serían los contenidos de las garantías individuales que están incluidas en el plan de beneficios y otras que aun siendo científicamente pertinentes deben ser incluidas de manera gradual, por no contar el país con los recursos financieros, humanos o físicos requeridos para su garantía inmediata.

Corte Constitucional Sentencia C-313-2014, pág 512 11 Corte Constitucional Sentencia C-313-2014, pág 512 12 Corte Constitucional Sentencia C-313-2014, pág 513 13 El artículo 5 de la Ley 10 de 1990 señalaba la participación del sector privado en a) entidades o instituciones privadas de seguridad social y cajas de compensación familiar, en lo pertinente a la prestación de servicios de salud; b) fundaciones o instituciones de utilidad común; c) corporaciones y asociaciones sin ánimo de lucro; d) personas privadas naturales o jurídicas. 10

Redes integrales

Septiembre-diciembre 2017

La Corte precisó los conceptos de redes integradas e integrales, dando prelación —para efectos de la organización del modelo de salud— a las redes integrales, concepto que fue el consagrado en la Ley Estatutaria, y señaló que este es un elemento inherente al ejercicio del derecho fundamental.10 Esta Corporación consideró que

el concepto de red integral “…incide directamente en la garantía de eficacia y acceso a los servicios que permiten materializar el derecho aludido, habida cuenta que comprende la organización del sistema, la naturaleza de las entidades que lo integran, la forma como se relacionan y otros atributos capitales…”11 , razón por la cual consideró que esta exigencia para cualquier modelo tenía como objetivo evitar la fragmentación de los servicios, eliminar barreras y, finalmente, garantizar el acceso a los servicios de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, protección y recuperación de la salud. Este concepto difiere del de red integrada, pues tal como lo señala la Honorable Corte, estas son sistemas interinstitucionales comprendidos como una unidad operacional, sin que por ello se entienda que garantiza la integralidad de la atención. Lo integrado hace relación a una unidad funcional y operacional, mientras que lo integral apareja, en los términos señalados en la Sentencia,

Tabla 2. Registro de prestadores de servicios de salud Total de prestadores Número Prestadores

Etiquetas de fila

Porcentaje

Profesional Independiente

33.272

72.82%

Instituciones -IPS

10.325

22,60%

Objeto Social Diferente a la Presentación de Servicios de Salud

1.760

3,85%

Transporte Especial de Pacientes

334

0,73%

Total general

45.691

100,00%

Instituciones -IPS Etiquetas de fila

Prestadores

Pocentaje

Privada

9.292

90,0%

Pública

1.012

9,8%

Mixta

0,2%

Total general

10.325

100,00%

Fuente: REPS, con corte a febrero de 2017

“la noción de universalidad y diversidad en la oferta de beneficios médicos y asistenciales”.12 En este sentido, si bien los procesos de integración que realicen las instituciones que así lo consideren conveniente atienden a la autonomía, lo que debe garantizarse en el modelo, tal como se hace en la actualidad, es que las redes que se conformen (por parte del asegurador) sean integrales, pudiendo por supuesto incluir —si ello es pertinente— redes integradas dentro de su red. Esta característica está presente en el actual modelo, siendo obligación de las EPS organizar las redes que permitan el acceso a todos los servicios incluidos en el plan de beneficios.

Participación del sector privado Tanto la Constitución del 91 como la Ley Estatutaria permiten la participación del sector privado. Siguiendo la misma línea planteada históricamente en el sector13 , la Ley 100 de 1993 permitió la participación del sector privado tanto en aseguramiento como en la prestación de los servicios de salud. Es de reconocer que gracias a este concurso se cuenta con una institucionalidad importante para el país, para efectos de garantizar y prestar efectivamente los servicios de salud. En el área de la prestación, el 90 % de las IPS son de naturaleza privada, de acuerdo con la información contenida en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), administrado por el Ministerio de Salud y Protección Social (tabla 2).

Conexxión n Número 16

Tema Central

Jurídico

Tabla 3. Participación del sector privado en EPS 2013

2014

2015

2016*

Régimen Contributivo Número Total EPS

EPS-RC Privadas

EPS-RC Públicas

Fuente: SuperSalud. *A Sep 2016 Régimen Subsidiado Número Total EPS

EPS-RC Privadas

EPS-RC Públicas

Fuente: SuperSalud.

Otro tanto sucede con las entidades que se encuentran a cargo del aseguramiento, tanto en el Régimen Contributivo como en el Subsidiado, en donde existe una participación mayoritaria del sector privado (véanse tablas 2 y 3). Sin la participación decidida del sector privado, no habría manera de garantizar la efectividad del derecho. No sobra recordar que el sector está altamente intervenido, con el ánimo de proteger a los afiliados al sistema (tabla 3).

Retos Es innegable que, a la fecha, se han realizado esfuerzos importantes para efectos de permitir la materialización de los derechos de la población, tales como la actualización del plan de beneficios señalada anteriormente , la definición de políticas de control de precios y, tal vez lo más importante, la definición de modelos de atención en salud orientados a garantizar los mejores resultados en salud de los afiliados. Sin embargo hay que seguir trabajando de manera importante en la garantía de financiación adecua-

da del sistema, la implementación de los modelos de atención y la eliminación de trámites que generan inconformidad en la población y no agregan ningún valor dentro del proceso de aseguramiento y prestación de los servicios de salud. Tanto las IPS como las EPS deberán implementar modelos que les permitan mejorar la eficiencia en el manejo de los recursos, garantizando la accesibilidad y oportunidad en el diagnóstico y la atención, y elevar cada vez más los estándares de calidad. Adicionalmente, aún no se ha actuado sobre aspectos que implican retos importantes para el país, como el diseño de una política que permita garantizar la gradualidad en la ampliación de las coberturas de salud e incentive la generación de los recursos requeridos para materializar los derechos de los individuos y el colectivo (formación de recurso humano, desarrollo de infraestructura en algunos servicios, consecución de recursos financieros, entre otros).

Ahora bien, quizás el desafío más importante es que todos entendamos que somos parte activa del sistema, y que nuestra actuación responsable incide de manera favorable en el ejercicio y materialización del derecho de los demás. El afiliado debe cumplir con sus obligaciones en el sistema, y todos los participantes deben actuar de manera comprometida y eficiente, permitiendo responder de manera adecuada a las necesidades en salud de la población. El país ha logrado incrementar de manera importante los recursos para la salud en los últimos 20 años, pero siguen siendo escasos frente al conjunto de necesidades de la población, considerando la velocidad con la que se introduce nueva tecnología que eleva los costos de la atención. Es necesario hacer el mejor uso de estos recursos, y para este propósito deberán actuar de manera coordinada tanto los aseguradores como los prestadores y los usuarios. §

Enfermedades crónicas

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Foto: montaje realizado con fotos de www.freepik.com

La evolución en la gestión de las enfermedades crónicas no transmisibles

Gestión de la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas

Gestión de la enfermedad renal crónica, excelencia clínica y ahorros operacionales: resultado de nuevos roles de entidades, pacientes y profesionales

Septiembre-diciembre 2017

Intervenciones apropiadas en enfermedades crónicas: ¿de quién es la responsabilidad?

Morbilidad atendida en la población mayor de 65 años: un análisis desde el uso de servicios prestados a la población afiliada en el Régimen Contributivo

Oportunidad en el diagnóstico de las enfermedades crónicas no transmisibles

El desafío real de lograr la adherencia a los medicamentos en las enfermedades crónicas

Entrevista con el doctor Pedro Nel Rueda

Tema Central

La evolución en la gestión de las enfermedades crónicas no transmisibles

que se aplican hoy en la mayoría de los sistemas sanitarios; estamos entrando a un período de transformación rápida y profunda de las rutas, procesos y guías clínicas de las ECNT en la predicción, prevención, diagnóstico y gestión de largo plazo, mientras los cuidados paliativos y la rehabilitación se mantendrán y tomarán fuerza, debido al aumento de las incapacidades y limitaciones en los años adicionales de vida ganados, así como a la prolongación y complejidad de los cuidados finales.

Figura 1. Evolución de la atención médica y la salud pública

Foto: www.freepik.com

Podríamos resumir las etapas del cambio paradigmático en dos, hasta ahora, como se ve en la figura 1.

a visión de los científicos y de la población sobre la salud viene evolucionando al ritmo de cambios paradigmáticos que ocurren en lapsos muy cortos, lo cual obliga no solo a replantear el papel de la medicina y de la salud pública como columnas principales de la estructura sanitaria, sino a pensar en una arquitectura muy distinta a la que ha tenido el sistema de salud hasta ahora, ello bajo un enfoque holístico de la salud, que considere el camino evolutivo de la estructura científico-tecnológica, la formación profesional y del recurso humano, el marco social, las condiciones económicas y los esquemas organizativos macro, meso y micro.

Este escrito intenta dar una mirada, desde la evolución histórica de la medicina y la salud pública, a la gestión clínica y comunitaria de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), con el propósito de orientar la innovación de modelos de prestación enfocados en los pacientes individuales y en los grupos (cohortes) en riesgo de adquirir una o más patologías crónicas, desde antes de la manifestación clínica de la enfermedad, hasta que esta se manifiesta, es diagnosticada y tratada, ya sea concluyendo en la curación, convirtiéndose en una condición patológica durante la vida, o causando deterioro y muerte. Una mirada de este tipo debe considerar el estado de la ciencia médica,

* Presidente ejecutivo de Acemi

Septiembre-diciembre 2017

Jaime Arias *

las competencias del recurso humano, los procesos médicos y de soporte administrativo y las organizaciones o ámbitos donde tiene lugar la relación de los pacientes con los curadores y cuidadores. Durante varios milenios, el paradigma predominante de la salud lo constituyó el binomio pacientemédico, alrededor de la enfermedad; en el ámbito más íntimo, esa relación se mantiene con transformaciones importantes, y en pocas décadas, podrá ser muy diferente. Predecir, monitorear, mantener y garantizar un estado de salud óptimo de individuos y comunidades desplazará a las acciones desarticuladas de prevención y curación

Primera etapa. Ocupa un período muy largo, desde unos 1.000 años a. C. hasta finales del anterior milenio, y se podría dividir entre la medicina empírica y la científica, que comienza a finales del siglo XVIII. Es la larga etapa del binomio médico-paciente, aún vigente pero debilitada, que incluye el concepto de médico tratante, y en tiempos recientes, el de equipos clínicos, cuando la atención es institucional o de la seguridad social. La enfermería ha sido y continúa siendo el apoyo más importante del médico en el cuidado de los pacientes, pero es una disciplina que a su vez se viene adaptando a nuevos roles y funciones. En esta etapa, la atención sanitaria evolucionó a partir del comienzo de la medicina científica hasta finales del XX, hacia un sistema más complejo, con la organización hospitalaria moderna, la separación de la medicina clínica y la quirúrgica y, en el transcurso de los últimos 50 años, con la aparición de las especialidades generales y —más tarde— las subespecialidades, y la organización de nuevos oficios para personal técnico y auxiliar, generalmente como consecuencia de la actualización de Conexxión n Número 16

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La evolución en la gestión de las enfermedades crónicas no transmisibles

las ciencias médicas y los avances terapéuticos (procedimientos, medicamentos, dispositivos, insumos). Durante el siglo XIX se une a los avances clínicos la contribución de la salud pública como actividad diferente, hasta llegar a constituir una columna paralela a la médica1. Este conglomerado disciplinario está integrado por conjuntos de tecnologías aplicadas provenientes de la biología, la medicina, las ciencias sociales y la ingeniería, lo cual permitió ampliar el ámbito de intervenciones de lo individual a lo colectivo, con una dimensión política, que pasa de lo predominantemente privado a lo público. Desde el punto de vista profesional, en la salud pública participan, además de la medicina, varias ingenierías, la epidemiología, la nutrición y la demografía, entre otras profesiones. En esta etapa podemos incluir otro conjunto de

funciones y actividades, constituido por las llamadas disciplinas de la administración o gestión de las organizaciones (hospitalarias, servicios territoriales de sanidad y otras), y en el último medio siglo, por los responsables de la seguridad social, pública o privada, que a su vez incluye disciplinas como la

explicar los cambios de enfoque que han experimentado las enfermedades crónicas. Segunda etapa. Apenas está apareciendo, a partir de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) y de nuevas disciplinas, como la biología molecular y la genómica —con los códigos genéticos y la secuencialización masiva del ADN—, la nanotecnología, el internet de las cosas, la impresión en 3D, la robótica, la inteligencia artificial y la capacidad nunca imaginada de manipular y analizar cantidades enormes de datos en décimas de segundos (big data), todo ello dentro del concepto de ciencias convergentes. Esta etapa se facilita por el desarrollo disruptivo de las tecnologías de la información y comunicación, la presencia en el mercado de nuevos procedimientos tecnológicos de diagnóstico, como los biomarcadores para diagnóstico y seguimiento de condiciones patológicas, el desarrollo de medicamentos biotecnológicos e inmunológicos, muchos de ellos personalizados, los dispositivos nanotecnológicos aplicados en órganos humanos como piel o sangre, y numerosos procedimientos clínicos desarrollados alrededor de las tecnologías irruptoras.

Desde hace unas cuatro décadas, los países con poblaciones más viejas vienen sintiendo el impacto de las enfermedades crónicas, y se han visto obligados a buscar estrategias efectivas para tratar de resolver el problema creciente.

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administración de salud, la gestión pública y privada, el derecho, la economía, la actuaría, la ingeniería industrial y otras profesiones. Esta mirada a la evolución médico-sanitaria en el largo plazo ayuda a

jas, que aprenden y se adaptan, y por otro, el rol asumido por cada individuo, sano o enfermo, en el autodiagnóstico, el control y la gestión de su propia condición, solo o participando en grupos de pacientes, con la ayuda de profesionales y de software avanzado, sensores de todo tipo, técnicas de laboratorio clínico y de imágenes practicadas en el ámbito domiciliario. Las ECNT están sufriendo un cambio importante, no solo en la concepción médico-administrativa, sino en la gestión clínica. Posible próxima etapa. Una posible etapa complementaria surgirá en pocos años, como confluencia de nuevos conocimientos aplicados por disciplinas combinadas, que se enfocarán no solo en la prevención, sino en la predicción individual y colectiva, lo cual inducirá cambios en la gestión médica, los modelos de prestación y los cálculos actuariales de los aseguradores. Debido a los cambios en el paradigma científico-tecnológico, a los modelos de prestación, a la evolu-

ción del derecho a la salud y a las restricciones económicas, el actual profesional de la medicina será probablemente un “híbrido” entre médico, ingeniero y analista de datos, con mayor conocimiento en gestión clínica y administrativa; surgirán numerosos oficios, técnicos y auxiliares que ejecutarán actividades estandarizadas mediante protocolos basados en mayor evidencia científica; se expandirá el apoyo virtual a las decisiones clínicas (clinical decisión digital support), mediante la confluencia de gestión de información masiva, árboles de decisión más complejos e inteligencia artificial; los robots funcionarán masivamente como operadores de alta precisión, auxiliares médicos, terapeutas, farmacólogos, apoyadores administrativos y, también, como cuidadores de los pacientes. La medicina gestionada y la gestión de enfermedades y pacientes continuarán evolucionando con la adopción de más procesos y procedimientos estandarizados, a medida que aumente la evidencia científica y se desarrollen procedi-

mientos automáticos y manejados por personal no profesional.

Futuro enfoque clínico y administrativo de las enfermedades crónicas El cambio más significativo en las ECNT es su mayor incidencia y prevalencia, debidos al envejecimiento de la población, a los cambios ambientales y a los hábitos de vida inadecuados. La figura 2 muestra cómo, en menos de medio siglo, debido a las transiciones demográfica y epidemiológica, cambió radicalmente la carga de enfermedad en las poblaciones de países altamente desarrollados y de desarrollo medio. Desde hace unas cuatro décadas, los países con poblaciones más viejas vienen sintiendo el impacto de las enfermedades crónicas, y se han visto obligados a buscar estrategias efectivas para tratar de resolver el problema creciente. De ellos podemos aprender mucho, adaptando las soluciones a nuestras particularidades. Como res-

Figura 2. Evolución de la carga de enfermedad 1990-2015

Existen dos condiciones nuevas que contribuyen a la transformación del campo sanitario: por un lado, las organizaciones compleFuente: http://www.ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool 1

La salud pública no forma parte del dominio exclusivo de la medicina, aun cuando tuvo origen en tal profesión.

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Los cambios en el enfoque y la gestión de las ECNT han sido casi

simultáneos con el conocimiento científico, en las innovaciones tecnológicas y en la práctica profesional del médico; de igual manera, en la conformación de equipos interdisciplinarios de profesionales y personal de apoyo con nuevas competencias, en la rápida transformación del papel de los pacientes y sus familias, en la incorporación de procesos clínicos y soporte administrativo, acompañados de información clínica-administrativa en tiempo real y compartida por diferentes usuarios; de formas de comunicación digital, tanto para evaluar la evolución de los pacientes como para medir resultados que permitan nuevas modalidades de contratación y de pago, y de cambios en los sistemas operativos y en la estructura de los servicios, en sus diferentes ámbitos de la prestación. Veamos en detalle estas transformaciones. El enfoque de la gestión clínica y organizativa de las ECNT está sufriendo importantes transformaciones en las últimas dos décadas, como se ve en la figura 3.

Avance en el conocimiento científico y tecnológico Por sí solos, el conocimiento científico de las ECNT y las aplicaciones tecnológicas derivadas implicarían un cambio en la visión y un progreso enorme en relación con estas entidades patológicas. Sin duda, el mayor énfasis en la investigación científica y en los ensayos clínicos tiene lugar en las crónicas, incluyendo el cáncer. De hecho, los tres proyectos de investigación más grandes en la historia de la investigación médica han sido impulsados por el Gobierno de los Estados Unidos en el campo de las ECNT: la serie de investigaciones sobre el cáncer como aplicación del Cancer Act impulsado por Richard Nixon, el mapeo del genoma humano desde la administración Bill Clinton y, en el Gobierno de Barack Obama, la priorización a los estudios sobre el funcionamiento de cerebro, como proyecto investigativo de largo alcance para las próximas dos décadas. Gracias a los avances en investigación básica ha sido posible lograr

Figura 3. Puntos de cambio en la visión y gestión de ECNT

Fuente: Acemi. 2017

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un importante desarrollo tecnológico en nuevos medicamentos, vacunas, dispositivos e insumos. Estos a la vez han impulsado nuevos procedimientos médicos, e inclusive el desarrollo de un buen número de subespecialidades. A la vez, debido en parte a los costos de investigación y al desarrollo de nueva tecnología, esta última es responsable hasta del 60 % del aumento de los costos médicos. Solo para mencionar algunas tecnologías de los últimos 30 años, a manera de ejemplo, en los principales grupos patológicos crónicos enumeramos los siguientes: diabetes, síndrome metabólico, cardiovasculares, artritis, cáncer, VHI-sida y pulmonares.

Competencias y capacidades de los recursos humanos El modelo médico tradicional, que prioriza la atención desde el médico tratante especialista y desde los hospitales “multipropósito”, no ha demostrado ser efectivo para el manejo integral de las patologías crónicas, no solo por los altos costos que entraña, sino porque no considera los diferentes ciclos de la enfermedad a lo largo de la vida, y por consiguiente, no ofrece una gestión oportuna, continua, integral y efectiva, desde antes de que aparezca la enfermedad hasta el momento en que se deben ofrecer cuidados paliativos al final de la vida. Esto no significa que los hospitales y sus centros de excelencia no jueguen un papel importante en muchos momentos del continuo de la atención de las ECNT, cuando se necesita una internación por la presencia de comorbilidades, la gravedad del estado clínico o la necesidad de practicar exámenes no disponibles en otros ámbitos; estos ámbitos de

alta complejidad y elevado costo deben ser aprovechados de la manera más efectiva.

Procesos clínicos y administrativos A medida que se incorpora tecnología, se modifican los procesos clínicos que deben adoptarse. Un proceso es el conjunto de procedimientos y de acciones específicas y secuenciales necesarías para resolver efectivamente, al menor costo posible, un problema clínico, o la asociación de varios problemas. Los procesos se ven reflejados en rutas y pasos secuenciales, guías clínicas, protocolos, árboles decisorios para Foto: www.freepik.com

puesta a los cambios en la carga de enfermedad, los elevados costos de las ECNT y el aumento de la demanda, ha sido necesario establecer nuevas políticas públicas frente a estas patologías, formulando estrategias especiales, y ha cambiado la organización de los servicios médicos, tanto en el mundo desarrollado como en los países de menor desarrollo. La elevada demanda de servicios de tecnología avanzada, los elevados costos de la atención y la discapacidad asociada a este tipo de patologías están obligando a los países a adoptar una visión renovada de la atención médica. Hasta hace unos pocos años, la patología crónica se gestionaba de una manera similar a la aguda, y los costos eran racionales: el mismo médico que atendía los casos agudos veía a los pacientes crónicos dentro de igual modalidad de atención; actualmente, la situación ha cambiado, y la patología crónica requiere enfoque y tratamiento diferentes, dentro del concepto de “gestión integral del riesgo en salud”.

diagnóstico y terapéutica, necesidad de pruebas adicionales de laboratorio clínico, imágenes y otras, medicación pertinente, terapias especiales, hospitalización necesaria, atención en el hogar y todas las acciones necesarias para el manejo integral, completo y continuo de la enfermedad, a lo largo de sus ciclos.

Contenido y manejo de la información Los procesos clínicos y administrativos son complejos, y tienen pasos y secuencias que deben registrarse en cada momento de acuerdo con las decisiones de los profesionales o del personal de apoyo que interviene en la atención a lo largo de los ciclos de atención. El conjunto de datos y de información adicional se registra en la historia clínica digital, y puede ser consultado en cualquier momento y lugar por las personas autorizadas, de manera que, así intervengan muchos profesionales en diferentes momentos y lugares, el documento electrónico contiene lo ejecutado en ese paciente, convirtiéndose en una herramienta de coordinación. La información registrada debe ser válida, pertinente, relevante, precisa y sencilla de leer e interpretar. Las ventanas del aplicativo facilitan que los datos sean los requeridos, pero se permite incluir información abierta, comentarios y explicaciones. Un aspecto crucial en la efectividad y eficiencia de la información es que ella sea definida alrededor de cada proceso y, dentro de estos, de cada procedimiento y actividad. La historia clínica de un paciente con ECNT constituye un subsistema de información clave para tomar decisiones y hacer el seguimiento

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Tema Central Foto: montaje realizado con fotos de www.freepik.com

La evolución en la gestión de las enfermedades crónicas no transmisibles chos decisores a lo largo de ciclos durante casi toda la vida, tener información completa, confiable y accesible resulta necesario para tomar decisiones múltiples a lo largo de los ciclos de la enfermedad.

Formas de contratación y de pago

de los progresos o retrocesos en la evolución de la enfermedad. En el manejo de las ECNT, es importante establecer periódicamente la evolución de la enfermedad, particularmente en aquellas que progresan de estadios iniciales a otros de mayor gravedad, como por ejemplo en la enfermedad renal crónica, donde existen cinco estadios posibles, siendo los mayores los de menor probabilidad de regresión de la enfermedad. Por ello, desde hace más de tres décadas los especialistas han definido los parámetros de medición y las medidas que indican cada situación posible. Unos ejemplos son el valor de la hemoglobina glicosilada en diabéticos, la medición de la tensión sistólica y diastólica en hipertensos, la determinación de fases clínicas de la neumonía3, la carga viral en VHI-sida, ciertos rastreadores en cáncer, y así en cada pa3

tología. Para poder medir avances, sujeción a procedimientos, cumplimiento de estándares y desenlaces se requieren indicadores, datos y análisis. Uno de los avances más importantes son el desarrollo de conjuntos de datos e indicadores relevantes, métodos de medición y métrica y los pagos por desenlaces, basados en datos. Una ayuda es la del Health Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), con guías para el uso de datos e información efectivas. En el cambio de roles podríamos añadir el papel central que ahora juegan los analistas de datos y los ingenieros de sistemas, comenzando por la elaboración de historia clínica electrónica y del sistema integral de información clínica, administrativa y financiera, que ayuda a la coordinación de todos los elementos del proceso de atención a lo largo del tiempo y de los espacios o ámbitos. En el caso de las ECNT, en las que confluyen mu-

Las modalidades de contratación en las ECNT deben obedecer a la necesidad de buscar resultados positivos para todos los actores de una cadena que comienza en el asegurador y termina en uno o varios prestadores independientes o vinculados en diferentes formas. En un proceso, se puede contratar por capitación, pagos prospectivos, por actividades, o por una combinación, según resulte más conveniente para los resultados en salud de los pacientes y para las partes contratantes (Acemi, 2014). En contratos por ciclos integrales, o por paquetes de actividades, lo mejor es una forma de contrato que incentive la calidad y la excelencia, y que remunere según el cumplimiento de los procesos acordados y los resultados positivos en la salud del grupo de pacientes.

rándose por demoras o faltas de coordinación, o por no disponibilidad de los recursos requeridos en un momento dado. Los modelos médicos son el conjunto de políticas, formas de organización, ámbitos de acción, disponibilidades de recursos, rutas y pasos clínicos y administrativos, pautas y criterios de ejecución, integración y coordinación del trabajo, líneas de autoridad, comunicación, estándares de calidad y uso de recursos y tecnología, aplicados sistemáticamente en la gestión de cada grupo patológico. Bohmer (2009) propone modelos innovadores para la entrega de servicios médicos (véase figura 4) basados en cuatro grandes factores: conocimiento médico, procesos clínico-administrativos de atención, profesionales practicantes y organizaciones de servicios. Para el autor, existe “un alto grado de incertidumbre en la práctica

médica y de enfermería y la atención médica suele ser excesiva o deficitaria, pues se continúan ofreciendo intervenciones que no han demostrado su beneficio y por ello se cometen errores de comisión o de omisión, de falta de controles y las intervenciones terminan siendo inefectivas, ineficientes, inseguras y de calidad pobre”. Teniendo en consideración los elementos mencionados, el diseño de un modelo de atención, particularmente para enfermedades complejas como suelen ser las crónicas, debe contemplar una serie de cambios que comienzan por entender el estado del arte médico (conocimiento científico), tanto para identificar y definir los problemas clínicos, como para llegar a un diagnóstico y a un tratamiento pertinente. El conocimiento clínico se expresa en la capacidad y desempeño de los profesionales y del equipo de atención, en sus funciones

y responsabilidades, las formas de interacción, la capacidad de adaptación y su motivación. Ligados al conocimiento clínico están el aprendizaje y conocimiento organizacional, que incluyen la capacidad de la organización para aprender de su experiencia y responder a problemas diversos de la población adscrita y de cada paciente. Este saber se conceptualiza en los sistemas operativos (recursos y actividades), cuyos componentes, según Bohmer, son: el proceso mismo de la atención (estandarizado/iterativo), el plan de desarrollo físico, la tecnología a emplear, las políticas gerenciales (incentivos, sistemas de pago, medición de desempeño clínico y financiero, autoridad, distribución de tareas, gestión de riesgos, distribución de recursos), el tipo y alcance de la atención que se desea ofrecer y los segmentos de población servidos. Dentro de estos componentes, cada modelo debe

Sistemas operativos y modelos de prestación Finalmente, los procesos clínicos se deben asociar con procesos administrativos y operativos que los facilitan y los posibilitan. Las decisiones médicas pueden ser pertinentes o apropiadas pero, si no se acompañan de decisiones operativas oportunas —como sucede con las autorizaciones desde el asegurador para ejecutar un procedimiento—, los resultados terminan obstaculizándose o alte-

Pneumonia Patient Outcomes Research Trial (PORT)

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La evolución en la gestión de las enfermedades crónicas no transmisibles Figura 4. Componentes de la atención médica según Bohmer

Fuente: Bohmer, R. (2009). Adaptado por el autor

hacer ciertos énfasis de acuerdo con sus prioridades, las cuales pueden ser: respuestas rápidas, bajos costos, eficiencia, humanización, servicio al cliente, alta calidad, innovación y comodidades o lujo. En el caso de las enfermedades crónicas, es recomendable trabajar con poblaciones amplias, denominadas cohortes, las cuales deben ser caracterizadas para establecer grupos y subgrupos, de acuerdo con sus problemas, el “estadio” de la enfermedad y con los planes diagnósticos y terapéuticos. Aunque no se trata de trabajar como una ensambladora de autos —debido a la alta variabilidad de los casos y de la práctica médica, de la ambigüedad de algunos problemas clínicos, de las interacciones entre problemas o entre intervenciones terapéuticas, de la amplia oferta de soluciones tecnológicas (por ejemplo, medicamentos) y de la incertidumbre—, es necesario, en la medida de lo posible, tratar de estandarizar los procedimientos, sobre la base de evidencia científica y la experiencia clínica.

A pesar de los grandes avances de las ciencias médicas, no siempre existe certeza, predicción, precisión y repetitividad; y existe una alta variación en los diagnósticos y en las decisiones terapéuticas, fallas en pertinencia, mala administración de los medicamentos y pobre adherencia a las recomendaciones, sobreuso de ayudas diagnósticas y remisión a subespecialistas y error profesional. La autonomía médica es importante y confiable en la medida en que los profesionales se encuentren bien calificados, que exista control efectivo entre pares, que se utilicen controles externos razonables y que se disponga de sistemas de apoyo para las decisiones. Sin embargo, ante la complejidad de algunas decisiones, los cambios cada vez más rápidos del conocimiento, los riesgos de demandas judiciales, las reclamaciones de los pacientes y las limitaciones financieras de los sistemas de salud, es necesario y conveniente que las decisiones profesionales se acompañen de apoyo entre colegas o comités, guías y

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protocolos clínicos, rutas médicas, instrucciones y pautas técnicas y auditorías concurrentes efectuadas por médicos.

nica (Mipres en Colombia), formularios limitados de prescripción y sistemas de apoyo a las decisiones (electronic decisión support systems —EDSS—). En las ECNT en los últimos siglos, la transición desde la práctica profesional basada en pacientemédico-hospital, hasta los modelos actuales y futuros, es compleja y, además, específica para cada tipo de enfermedad. No basta con aplicar la nueva tecnología disponible, ni entrenar a los profesionales involucrados en las decisiones clínicas, ni depender de los apoyos tecnológicos para decisiones, sino de crear un entorno operativo y administrativo que facilite la adopción de procesos innovadores.

Antes, el éxito en la gestión de las enfermedades crónicas dependía casi exclusivamente del conocimiento y la experiencia del médico tratante y de los procedimientos, dispositivos y medicamentos disponibles y aplicados correctamente. Actualmente, los resultados obedecen a interrelaciones complejas, donde el médico y su equipo siguen siendo centrales, pero aparecen otros actores institucionales y, particularmente, los pacientes, quienes tendrán cada vez un papel más crítico. Veamos los cambios en los papeles de cada actor: pacientes, médicos y organizaciones de servicios de salud. El paciente y sus familiares se están convirtiendo en jugadores muy importantes en el proceso

de la atención, especialmente en las enfermedades crónicas. Un paciente bien informado aporta soluciones, pero, sobre todo, contribuye formulando preguntas pertinentes que ayudan al diagnóstico y al seguimiento; para ello, el acceso a la historia clínica personal es importante. El paciente se puede convertir en el coordinador de la atención, integrando las partes involucradas, lo cual requiere una comprensión completa de su situación y de las intervenciones posibles. En las enfermedades crónicas, la adherencia a los tratamientos constituye una pieza clave para el éxito del proceso, y esta depende en buena medida de la contribución del paciente y del apoyo de

En la última década del siglo XX, las compañías de seguros de Estados Unidos desarrollaron la “medicina gestionada”, buscando maximizar la eficiencia y controlar los costos. Estas estrategias de control han evolucionado a la “gestión de las enfermedades y ciclos de atención gestionados”, que buscan influenciar las decisiones con alta participación de los pares profesionales. Continuando con Bohmer, existen varias herramientas para racionalizar y apoyar los comportamientos profesionales: desde “inculcar valores positivos” (juramento hipocrático), hasta selección técnica de los colaboradores, monitoreo de procesos y de resultados (con reporte), evaluación tecnológica para adquisiciones y uso preferencial, certificación de necesidades tecnológicas, normas sobre utilización de servicios, guías clínicas, rutas obligatorias, técnicas de operaciones gerenciales, fijación de criterios, prescripción electró-

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Gestión de la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias

El papel del médico sigue siendo crucial, pero ahora compartido con la organización, la cual impacta el trabajo del doctor, facilitándolo o limitándolo. El ideal es tener buenos médicos trabajando en buenas organizaciones. Los doctores (y muchas veceslas enfermeras) siguen siendo los coordinadores de la atención, permitiendo que esta sea integral, coordinada y continua, actuando como articuladores entre los

miembros del equipo clínico y entre este y la organización. En este aspecto, deben ejercer funciones de liderazgo y promover el aprendizaje organizacional sobre la forma de abordar y solucionar los problemas. Los médicos son indispensables en el diseño de los modelos de atención, pues poseen un conocimiento amplio de los problemas, aunque no siempre entiendan o estén interesados en aspectos organizacionales y administrativos. Sin embargo, los médicos no siempre están preparados desde la escuela profesional para conocer y actuar en campos diferentes a los clínicos; su formación no suele abarcar las áreas administrativas, jurídicas o informáticas requeridas en el papel de coordinadores y, además, la mayoría de las veces no desean involucrarse en tales asuntos. Finalmente, se están presentando cambios significativos en las organizaciones de servicios, que antes tenían un papel de apoyo a los decisores clínicos, y actualment e

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Bohmer, R. (2009). Designing Care: Aligning the Nature and Management of Health Care. Boston: Harvard Bussiness Press.

pik.com ww.free

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). (2014). Modelos de contratación en servicios de salud. Bogotá.

Fotos: w

los familiares. El médico tratante indica las soluciones, pero el ejecutor suele ser el paciente, o la enfermera de piso en un hospital. Gracias a la tecnología, es posible que el paciente pueda monitorear la evolución de su enfermedad, como ocurre en la hipertensión arterial, la diabetes, la falla cardiaca y el asma; además del monitoreo, el paciente puede ajustar el tratamiento cuando está en capacidad para hacerlo, gracias a los algoritmos que facilitan los ajustes. Actualmente, la posibilidad de comunicación por internet, las tablets o los teléfonos inteligentes permite que las decisiones sean compartidas entre el médico, la enfermera y el paciente desde su hogar, sin la necesidad de una presencia física.

Referencias

Gestión de la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas Introducción

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En las enfermedades crónicas, la adherencia a los tratamientos constituye una pieza clave para el éxito del proceso, y esta depende en buena medida de la contribución del paciente y del apoyo de los familiares.

son parte de la decisión. Un modelo de atención para una patología específica —digamos diabetes— es finalmente la conjunción de decisiones médicas y organizativas, donde todas son importantes. Los desempeños finales dependen de la intervención coordinada y complementaria de la ciencia médica y la ciencia administrativa. §

as enfermedades crónicas son la causa más importante de muerte prematura en adultos en todos los países. En la mayor parte de los casos, la prevención y el diagnóstico precoz tienen un impacto significativo en los resultados en salud. Además, las enfermedades crónicas se asocian estrechamente con la pobreza, de tal manera que el impacto de los condicionantes sociales sobre la salud es muy evidente en este grupo de pacientes. Más del 8 % del impacto de las enfermedades crónicas es atribuible a las enfermedades respirato-

rias crónicas (ERC) (WHO, 2007). El abanico de las ERC es muy amplio y difícil de clasificar. Así, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a un porcentaje muy elevado de personas —en España, la prevalencia de la EPOC es del 10 % de la población mayor de 45 años— (Pena et ál., 2000). La EPOC es la cuarta causa de muerte a nivel mundial (Lozano et ál., 2013), y las tendencias sugieren que puede llegar a ser la tercera causa en 2020. La patología respiratoria del sueño es muy prevalente: algunos estudios sugieren que el 6 % de los hombres tienen apneas obstructivas del sueño y somnolencia (Franklin & Lindberg, 2015). También lo son los trastornos respiratorios de la

* Director Programa Atención a la Cronicidad – Hospital Clínic (Barcelona) Director del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio - PDMAR (Departamento de Salud - Cataluña) & Observatorio de Terapias Respiratorias (FORES & Departamento de Salud – Cataluña).

* Joan Escarrabill, MD. Ph. D.

edad infantil, el asma o la patología respiratoria ocupacional. Enfermedades minoritarias como la fibrosis pulmonar o la hipertensión arterial pulmonar, aunque afectan a menos personas, tienen un impacto sanitario muy elevado (especialmente en relación con los costes del tratamiento). Finalmente, las enfermedades neuromusculares pueden afectar la función ventilatoria y requerir soporte ventilatorio a largo plazo. Aunque las ERC son muy heterogéneas, el diagnóstico precoz (la espirometría juega un papel clave en muchos casos), evitar el tabaco, conseguir ambientes saludables (calidad del aire) y promover hábitos saludables (especialmente la dieta y la actividad física regular) tienen un impacto positivo en la

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El “valor” como objetivo La evaluación de la calidad de la atención se ha hecho desde diferentes perspectivas. Hace más de treinta años, Donabedian sugería describir la estructura, el proceso y el resultado; mientras que Cochrane ponía el énfasis en la efectividad. Naturalmente, un proceso asistencial inseguro no puede ser de calidad. Todas estas aproximaciones tienen elementos comunes (al final, la calidad asistencial es un prisma que puede analizarse desde diferentes caras), pero se realizan siempre desde la perspectiva del

tificar aquello que le aporta valor. Puede ser cierto, pero en cualquier caso, la información y la educación terapéutica pueden contribuir a minimizar la asimetría (health literacy); y los usuarios de servicios pueden desconocer las opciones, pero es seguro que conocen perfectamente aquello que no les gusta o que no aumenta el valor desde su perspectiva (tiempos de espera, participación en la toma de decisiones, información o soporte durante las transiciones, por ejemplo). La experiencia del paciente es un elemento clave en la evaluación de la calidad. Doyle et ál. (2013) sugieren que los tres pilares de la calidad son la seguridad, la efectividad y la experiencia del paciente. La experiencia del paciente no debe limitarse a la evaluación de procedimientos, sino extenderse

El valor de la atención sanitaria, desde la perspectiva del paciente, únicamente puede decidirlo quien recibe el servicio, es decir, el propio paciente. profesional y permiten descripciones de la calidad sin la intervención del paciente. Michael Porter (2010), entre otros, propone el valor como el objetivo principal de la atención sanitaria. Porter se refiere al incremento de valor desde la perspectiva del paciente. En este caso, la calidad únicamente la puede definir quien recibe el servicio sanitario, es decir, el propio paciente. Este es un cambio de paradigma muy significativo. Los críticos (o simplemente los escépticos) sugieren que el paciente no tiene criterio para iden-

al conjunto del proceso asistencial para una condición determinada. Así, evaluar únicamente los reingresos no informa demasiado sobre la calidad del proceso asistencial. La agudización de la EPOC podría considerarse una condición, y la evaluación de la calidad debería comprender los resultados en salud (estancia media, mortalidad, reingresos), pero también el máximo grado de mejora funcional posible tras el ingreso (minimizar cuanto sea posible el impacto negativo del ingreso hospitalario) y el

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procesos prevalentes —como es el caso de la EPOC— (Agustí, 2014).

mantenimiento del estado de salud (incrementar al máximo el tiempo entre descompensaciones).

En la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, cuesta pasar de la teoría a la práctica en lo que se refiere a la personalización. Por lo menos

No hay fórmulas para incrementar el valor. Las circunstancias personales de los pacientes, las condiciones locales, los recursos disponibles, entre otros, pueden determinar el diseño de la oferta asistencial. Utilizando el ejemplo de la ventilación mecánica a domicilio, se podría sugerir como norma general que, el tratamiento adecuado de las ERC, se basa en la definición de un paquete de cuidados compuestos por todos los elementos disponibles en el medio y lo más adaptado posible a las necesidades de los pacientes (Wise et ál., 2011).

Medicina personalizada o grupos de pacientes con necesidades comunes

La aproximación a la calidad a través del valor puede conducir a una aparente contradicción entre medicina personalizada y mejora de la salud de la población. Naturalmente, la “talla única” no es la solución. Muir Gray (2013) sugiere que, en estos momentos, hay dos paradigmas predominantes: “medicina poblacional” y “medicina personalizada”. Desde la perspectiva poblacional, hay que decidir dónde se ubican los recursos, cuáles son las prioridades y de qué manera se mitigan las desigualdades. En definitiva, se trata de maximizar el valor desde la perspectiva social (“the right outcomes for the right patients in the right place with the least use of resources”). Desde la perspectiva de las enfermedades respiratorias, el interés por la personalización es muy claro (Agustí et ál., 2014), tanto en lo que hace referencia a la aproximación desde las ciencias básicas como en el interés en la medicina personalizada de

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mayoría de casos. Las organizaciones sanitarias, al abordar las ERC, suelen hacer un énfasis especial en la EPOC, por el elevado impacto que tiene sobre el sistema, especialmente en lo que se refiere a los ingresos hospitalarios.

Gestión de la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias cuesta pasar a esta aproximación personal de una manera generalizada. Porter et ál. (2013) sugieren que se deben realizar cambios profundos basados en el trabajo en equipo para atender a grupos de pacientes con necesidades comunes.

Elementos clave en la atención a las enfermedades respiratorias crónicas A pesar de la heterogeneidad de las ERC, es posible identificar algunos elementos muy importantes en los planes de atención.

Prevención

La deshabituación tabáquica sigue siendo el arma más poderosa para hacer frente a la epidemia de EPOC.

Diagnóstico precoz

Bartolomé Celli advierte que, tal como se plantea la atención a las ERC, solemos tratar a los pacientes en las fases finales de la enfermedad. Las estrategias correctas deberían procurar “pescar río arriba”, es decir, diagnosticar lo antes posibles las enfermedades. El infradiagnóstico sigue siendo un problema muy importante.

Proactividad

La atención a las agudizaciones suele ser adecuada (o por lo menos se conocen los estándares de cuidados necesarios). Sin embargo, el reto es la proactividad, anticiparse a los problemas a través de la detección precoz y el diseño de circuitos asistenciales que eviten el paso por los servicios de urgencias.

Cuidados transicionales

Uno de los puntos críticos del modelo asistencial de los procesos agudos es la transferencia del hospital al domicilio, especialmente en las fases finales de la vida (Escarrabill, 2009). Aunque no es el único problema, ni quizás el más importante, los reingresos son una preocupación obvia tanto para el paciente como para los clínicos y las autoridades sanitarias. La atención domiciliaria desempeña un papel muy importante, tanto en lo que se refiere a la hospitalización a domicilio (Hernández et ál., 2003), como en el seguimiento a largo plazo (Farrero et ál., 2001).

Participación en la toma de decisiones

Aceptar la idea de valor desde la perspectiva del paciente implica reconocer que la participación en la toma de decisiones es un elemento clave en el manejo de las ERC. La participación en la toma de decisiones es crucial para codiseñar planes de cuidados adaptados a las necesidades del paciente. La adherencia al tratamiento es muy difícil si las propuestas se hacen al margen de las preferencias y de los valores del paciente; y sin su participación, ni la del cuidador, es muy difícil establecer los límites del tratamiento, especialmente al final de la vida. Así mismo, el encarnizamiento terapéutico es más probable cuando las decisiones se toman únicamente desde la perspectiva del profesional sanitario. Esta participación del paciente reclama alejarse del modelo paternalista imperante en la actualidad, y tomar las decisiones en un marco deliberativo (reciprocidad) que trate de mitigar la asimetría entre el profesional y el paciente. Los problemas complejos, como la atención a la cronicidad, no tienen una solución única y, además, de la perspectiva técnica, el diseño de la mejor solución posible debe tener en cuenta el contexto en el que el paciente y el cuidador deben hacer frente a la enfermedad.

Información y educación terapéutica

Este nuevo rol del paciente requiere mejorar las competencias y habilidades en salud (health literacy) (Jovell et ál., 2006), es decir, mejorar la capacidad del paciente para obtener, procesar y comprender la información sanitaria básica que le permita tomar decisiones (Selden et ál., 2000). Es preciso ofrecer a los pacientes con ERC programas estructurados de educación terapéutica. Estos programas se pueden diseñar de diversas maneras y utilizando herramientas diversas. La entrevista motivacional durante las visitas representa una ayuda para promover el autocuidado (Bodenheimer, MacGregor y Sharifi, 2005), pero es preciso mejorar las habilidades comunicativas de los profesionales (Mauksch et ál., 2008). Bourbeau et ál. (2003) demostraron los beneficios de un programa formativo global para promover el autocuidado de los pacientes con EPOC. Mediante una visita semanal de un profesional sanitario durante dos meses en el domicilio del paciente, se reducen en un 39,8 % los ingresos por exacerbación y un 57,1 % las visitas a urgencias. Cada visita tenía unos objetivos formativos y de consecución de habilidades y conocimientos bien estructurados. Las visitas grupales, la definición de planes de acción individualizados o el papel del paciente experto pueden ser elementos de estos programas educativos.

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Experiencia del paciente

Evaluación de resultados

Uno de los problemas más importantes de la mayoría de sistemas sanitarios es la fragmentación (Casas et ál., 2006). Hay pocas evidencias empíricas que ayuden a identificar el mejor modelo de integración de servicios para atender a pacientes con enfermedades crónicas a nivel poblacional. A menudo se confunde la satisfacción con la experiencia del paciente. The Beryl Institute define la experiencia del paciente como “la suma de todas las interacciones, moldeadas por la cultura de una organización, que influyen en las percepciones del paciente a lo largo de todo el contínuum de cuidados”. Al analizar la experiencia de los pacientes que necesitan terapias respiratorias a domicilio, como la oxigenoterapia domiciliaria, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para tratar la patología del sueño o la ventilación mecánica, se ha visto que ellos tienen múltiples necesidades no cubiertas. Este grupo de pacientes con ERC graves manifiestan que requieren más soporte psicológico, que la información que reciben a menudo es muy heterogénea y que procede de múltiples fuentes, o que el impacto social de la enfermedad, tanto para el paciente como para el cuidador, es muy importante (Clèries et ál., 2016). La evaluación del impacto de la atención a los pacientes con ERC, especialmente a los pacientes con EPOC, no puede reducirse al análisis de un solo indicador. En la mayor parte de los casos se centra la evaluación en los reingresos (y en la mortalidad). El ingreso por una agudización de la EPOC es un evento grave en la historia natural de la enfermedad. A los tres meses del ingreso, el 50 % de los pacientes han vuelto a ingresar o han fallecido (12 %) (Escarrabill et ál., 2015). Es importante conocer el contexto: así, por ejemplo, la tasa de ingresos en una población dada es importante para valorar la mortalidad y los reingresos (es posible que una tasa de ingresos baja indique que ingresan los pacientes más graves, por lo que este hecho puede tener impacto en la mortalidad o los reingresos). La disponibilidad de alternativas a la hospitalización convencional es otro elemento que hay que tener en cuenta. Cada vez más se insiste en la necesidad de evaluar indicadores que interesen al paciente (Coulter, 2017). Los patient reported experience measures (PREM) están tomando un papel relevante en la evaluación de resultados. La OCDE (s. f.) sugiere la implementación de los Patient-Reported Indicators Survey (PaRIS), que incluyen elementos como la gestión del tiempo durante el proceso asistencial, la participación en la toma de decisiones, la información comprensible, la accesibilidad a los profesionales o la buena organización de las transiciones entre los distintos dispositivos asistenciales o el domicilio del paciente.

Organización territorial de la atención a la cronicidad y el modelo PIEEX-Clínic Desde hace más de diez años, el Hospital Clínic (hospital universitario de alta tecnología) desarrolla un modelo de atención que tiene en cuenta, simultáneamente, las necesidades de los pacientes más complejos y las de los pacientes que viven en la comunidad. Este abordaje se conoce en ocasiones como “hospital dual”. La comunidad de referencia para el hospital se sitúa en torno al medio millón de habitantes. El modelo de atención integrada que se ha propuesto se basa en cuatro pilares (Font et ál., 2016):

a) Desarrollo organizativo y reingeniería de procesos. Se ha analizado el papel de soporte de los especialistas a la atención primaria y su ubicación en el territorio. b) Mejora del sistema de información. Accesibilidad a los informes de alta y plataforma de mensajería. c) Implicación de los profesionales a través de comisiones clínicas. Más de 400 profesionales están implicados en estas comisiones que dan respuesta a los problemas asistenciales planteados. d) Alineamiento de los equipos directivos de todas las organizaciones sanitarias que intervienen en el territorio. En el territorio hay cuatro proveedores de servicios de atención primaria, cuatro hospitales de agudos (uno pediátrico), 33 oficinas de farmacia, y centros sociosanitarios (intermediate care y hospices) y de salud mental.

Septiembre-diciembre 2017

Durante los últimos cuatro años, el Hospital Clínic ha promovido intervenciones transversales para mejorar la atención a la cronicidad, con una perspectiva territorial. Este trabajo ha puesto de manifiesto que la participación del paciente, la información, la educación terapéutica y la evaluación de la experiencia del paciente tienen metodologías propias para abordar cada ámbito; pero a la vez, las intersecciones entre los cuatro ámbitos son constantes. Es muy difícil abordar uno de estos ámbitos transversales sin requerir elementos de los otros tres.

a) El abordaje interdisciplinario de los problemas, con la participación de profesionales sanitarios y no sanitarios que están implicados en los procesos asistenciales. b) La identificación de actividades del mundo real en cada uno de los ámbitos para aprender y compartir. c) La elaboración de materiales prácticos para profesionales y pacientes (como por ejemplo, procedimientos normalizados de trabajo o documentos con recomendaciones). d) La creación de redes de profesionales (como puede ser la comunidad de práctica Educa2rs). e) La incorporación de metodologías cualitativas y cuantitativas para evaluar las intervenciones. f) Las actividades formativas.

El modelo PIEEX-Clínic (PIEEX es la sigla formada por las primeras letras de participación, información, educación terapéutica y experiencia) quiere expresar esta interacción práctica entre todos estos ámbitos. Los elementos clave del modelo PIEEX-Clínic son:

g) La selección o confección de materiales informativos según los estándares de calidad. h) El impulso de los programas de educación terapéutica estructurados. i) La incorporación sistemática de la perspectiva del paciente (este último de vital importancia).

La participación, la información, la educación terapéutica y la experiencia del paciente van estrechamente ligadas, y en el Hospital Clínic expresamos esta vinculación a través del modelo PIEEX-Clínic. Este abordaje puede parecer fruto de una moda. De hecho, es cierto que cada uno de estos ámbitos en sí mismo no es ninguna novedad. Hace tiempo que se informa y se hace educación terapéutica, por ejemplo. Pero este abordaje es una prueba de un cambio más profundo. El interés por la calidad es indiscutible en todos los profesionales sanitarios. Hace años ya hablábamos del análisis de la estructura, el proceso y el resultado

para evaluar la calidad (Donabedian), o de la efectividad (Cochrane), o de la seguridad (Instituto of Medicine). Todas estas aproximaciones a la calidad tienen una característica común: están directamente enfocadas en el paciente, pero se diseñan sin el paciente. En estos momentos, el paradigma de la calidad es el valor. El valor desde la perspectiva del paciente y, por tanto, el paciente es un actor directo en la definición de lo

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Atención integrada

Gestión de la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias

que le aporta valor. En este contexto participación, información, educación terapéutica y experiencia del paciente no son una moda: representan un cambio de paradigma muy profundo. En muchos casos, este cambio de paradigma también se conoce como “atención centrada en la persona”. La manera en que el Hospital Clínic quiere abordar este cambio de paradigma es el modelo PIEEX-Clínic. §

Conexxión n Número 16

Gestión de la enfermedad renal crónica, excelencia clínica y ahorros operacionales

Tema Central

Referencias

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Gestión de la enfermedad renal crónica, excelencia clínica y ahorros operacionales: resultado de nuevos roles de entidades, pacientes y profesionales crónicas

eguro que tenemos muchas opciones de hacer investigación en Colombia en diversos frentes, pero en el diseño de modelos de servicio, de intervención y de gestión de pacientes tenemos una oportunidad considerable. Cuando de manera estructurada, sistemática y con rigor científico, diseñamos, observamos y mejoramos modelos de prestación, apalancándonos unos y otros actores en nuestras virtudes, logramos sin duda desenlaces —me atrevo a

decir— inimaginables, que son superiores a meras y aisladas soluciones preventivas o terapéuticas, farmacológicas o quirúrgicas. Conceptos como atención integral y gestión de enfermedad han sido redundantes en su uso, están presentes con todo sentido en los fundamentos misionales de múltiples entidades del sector y, adicionalmente, forman parte de nuestro reto en la adopción de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS); sin em-

* Stefano Laganis

bargo, como en todo precepto misional, su implementación dista de ser sencilla y homogénea. Muy seguramente por esas dos razones: su utilidad y su dificultad de puesta en práctica, tanto la gestión de riesgo como la atención integral son constante y experimentalmente implementadas con diferentes resultados por muchos de nosotros en nuestras instituciones.

*Gerente general RTS Colombia.

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Gestión de la enfermedad renal crónica, excelencia clínica y ahorros operacionales

Tema Central Este concepto pudiera ser más relevante aún cuando se refiere a la atención de enfermedades crónicas, donde la consistencia de los entregables, el control histórico de las cohortes de pacientes y sus resultados clínicos y económicos son algunas de las variables que determinan las formas de intervención de la población, la construcción de programas de atención y las decisiones económicas. La tabla 1 muestra una comparación de algunas de las variables de un modelo de gestión de riesgo y atención integral colombiano en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis, frente a los resultados de 3 importantes geografías: EE. UU., la Unión Europea y los registros de Australia y Nueva Zelanda. Este “récord de pista” colombiano, a la fecha, ha logrado más de 15.000 días de hospitalización evitados, ha sido implementado a lo largo de 4 años en una población de cerca de 2.500 pacientes en diálisis, localizados en más de 230 municipios, y con una concentración del 66 % en estratos 1 y 2 (Centro Nacional de Consultoría, 2014). A diferencia de los países desarro-

Tabla 1. Comparación de un modelo colombiano de gestión de riesgo y atención integral de pacientes con ERC con resultados de EE. UU., la Unión Europea y Australia y Nueva Zelanda

INDICADOR

EE. UU.

Europa

Proporción FAV

63,4 % i

68,8 % ii

Hemoglobina

78%

Tasa de peritonitis (meses entre episodios)

Australia/NZ

RTS Col 2016

79,1 %ii

80,70 %

85,95 %

85,3 %

84,40 %

37,6 iii

29 iv

56,80

Tasa de hospitalización (eventos/año)

1,64 i

0,99 v

0,99

Días de hospitalización paciente/año

10,9 i

10,89 v

8,68

% de pacientes en PD

9,81 % i

7,24 % iv

17,6 % iv

42,00 %

Fuente: i) United States Renal Data System (USRDS, 2016); ii) Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS); iii) Cálculos RTS basados en Cnossen (2011); iv) Anzdata (2017),

llados, donde la diálisis es mayoritariamente prestada en clínicas o centros hospitalarios, el que el 42 % de estos pacientes del modelo de Colombia reciban su terapia en casa, y alcancen estos resultados, es una muestra muy valiosa del poder de la integración de pacientes, familias y cuidadores y la forma como contribuyen de manera determinante en los resultados en salud y económicos del sistema. Estos resultados, entre otros factores contribuyentes que describiremos más adelante, se han conseguido con un trabajo integrado entre asegurador, red de

La prestación de servicios de salud persigue procesos y resultados de altísima calidad, pero lograr resultados clínicos de alto nivel, a pesar de su importancia, impacto y dificultad, pareciera no ser hoy suficiente. 44

Resultados locales

Registros Internacionales

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centros de nefrología y diálisis, un grupo de hospitales y la academia. Y no podemos desconocer “la pista” en la que se rompe este récord: nuestro actual sistema de salud en Colombia, con retos por delante, sin duda, ha sido el marco en el que como comunidad hemos logrado desenlaces evidentemente mejores que en otras geografías. La integración se diseña después de una estrecha mirada fuera del “core” de negocio, y se implementa creando confianza entre múltiples actores y construyendo relaciones que no necesariamente son comerciales, pueden ser acuerdos operacionales. La descripción exhaustiva del modelo de gestión de enfermedad y ejemplos de sus desenlaces clínicos y económicos están publicados en la Revista Colombiana de Nefrología (Bunch, Tamer et ál., 2016a) y en la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional (Bunch, Tamer et ál., 2016b), entre otras publicaciones. De manera resumida, el modelo de gestión de riesgo de ERC integra los siguientes aspectos:

• Integración de especialidades. Reúne y protocoliza los esfuerzos de una red de nefrología, junto con redes de cardiólogos, endocrinólogos y cirujanos vasculares, entre otras disciplinas, a lo largo del país, para lograr una atención más completa del paciente renal, más allá de proveer diálisis de alta calidad. • Integración de escenarios. Construye una continuidad entre la atención ambulatoria del paciente en diálisis y el ámbito hospitalario, articulando 54 centros de nefrología, en estrecha relación con 82 clínicas y hospitales colombianos. • Investigación. Vincula el trabajo del prestador, del asegurador y de un centro universitario en la generación y observación de datos y desenlaces clínicos y económicos, basados en el método científico y el uso y aplicación de la estadística avanzada. Este trabajo colaborativo es la base para la toma de decisiones conjunta, ajustes del modelo y publicación de resultados.

• Gestión integral de riesgo. El abordaje principal del paciente renal no está solamente en la prescripción y prestación de diálisis de alta calidad, está en la tamización e intervención del riesgo cardiovascular, metabólico y de enfermedades infecciosas para lograr, entre otras, la reducción en los eventos y días de hospitalización y sus costos asociados. • Gestores de caso. Profesionales que hacen observaciones e intervenciones sobre casos específicos de pacientes de extensas cohortes, articulando, adhiriendo y potenciando diversas acciones de entidades y profesionales.

Contrario a algunas tendencias de atención de los pacientes crónicos como producción en serie, el éxito de este modelo tiene como pilar fundamental el entender e intervenir la particularidad de cada paciente (tabla 2). El modelo que aquí presentamos ha tenido múltiples valoraciones

económicas. En la tabla 3 se encuentra una de ellas, que traigo por tres aspectos: - Existen variados beneficios clínicos y económicos cuando se mejoran los estándares de cuidado y cuando se identifican e intervienen riesgos como por ejemplo el cardiovascular, pero en el desarrollo de estos modelos debe predominar una medida sencilla y práctica, ojalá indicadores que recojan mejor esos beneficios, que reflejen la disminución de eventos de hospitalización y la reducción de estancia hospitalaria en cada evento. - En las valoraciones económicas es muy importante el levantamiento de una línea base para establecer claramente los efectos de la intervención, y esa línea base tiene que contemplar simples y comparables mediciones clínicas y económicas. - La tan anhelada costoefectividad debe ser lograda desde el primer día.

Tabla 2. Parámetros considerados en el estudio

Fuente: Ariza et ál., 2016. Tabla 3. Resultados costos y consecuencias caso base

Fuente: Ariza et ál., 2016.

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Intervenciones apropiadas en enfermedades crónicas: ¿de quién es la responsabilidad?

Figura 1. Comparación de un modelo colombiano de gestión de riesgo y atención integral de pacientes con ERC con resultados de EE. UU., la Unión Europea y Australia y Nueva Zelanda

que son superiores a los altos estándares internacionales, sino que trae beneficios económicos tangibles al sistema salud. §

Referencias Ariza, J. et. ál. (2016). Análisis de costoconsecuencia de un modelo de gestión de enfermedad renal crónica actualmente implementado en una entidad administradora de planes de beneficio colombiana. Presentado en ISPOR Colombia 2016

Fuente: Red Nacional de información Renal-RENIR

Hagamos esta reflexión: ¿Cuál es el valor de mercado de una molécula que logra mejorar los desenlaces clínicos de una población en el manejo de una determinada patología? Y, ¿cuál es el valor de mercado de un modelo de prestación que también logra hacerlo? La figura 1 muestra la proporción de pacientes diabéticos en diálisis intervenidos en el modelo de gestión que alcanzan una meta específica de Hba1c (hemoglobina glicocilada) en una importante línea de tiempo. Los resultados desde diferentes aproximaciones y momentos nos han mostrado, además, una consistente reducción de los eventos hospitalarios y días de hospitalización de pacientes diabéticos en diálisis. De nuestra experiencia de 5 años en la implementación y desarrollo de este modelo, quiero —para terminar— compartir algunos aspectos a manera de conclusiones. Algunos de ellos los encontré coincidentes con una reciente publicación de David Blumenthal (2016) en el New England Journal of Medicine, y me permito relacionarlos a continuación: • Estos programas tienden a ser complejos, con componentes dinámicos y nuevos roles y tareas. Tienen nuevos sistemas de información y diferente diseño operacional.

• Su gestión demanda un conocimiento profundo de la población y la identificación de programas basados en evidencia, de cuidado integrado, con superiores desenlaces clínicos y costos totales más bajos. • Requieren diferentes niveles de colaboración entre proveedores. Las entidades y los profesionales de salud requieren hacer adaptaciones culturales y asumen nuevos roles de cuidado. • Los profesionales reciben incentivos relacionados con el mejoramiento de resultados clínicos y con la reducción de costos. • Implican tener sistemas de información y seguimiento que faciliten la medición de los impactos; no sistemas sofisticados ni complejos, pero sí muy precisos en el registro de datos.

El gran aprendizaje, por un lado, muestra que nuevas formas de trabajo mancomunado entre asegurador, prestadores hospitalarios y prestadores especializados permite no solo traer beneficios en salud y calidad de vida para los pacientes,

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Tema Central

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Intervenciones apropiadas en enfermedades crónicas: ¿de quién es la responsabilidad?

sí como los países desarrollados se ven afectados cada día por el aumento de las cifras de morbimortalidad relacionadas con las enfermedades crónicas, la situación de Colombia es similar. Este grupo de enfermedades es considerado como uno de los problemas de salud pública más importantes, lo que implica la necesidad de sumar grandes esfuerzos para su control; de no ser así, el costo global de no actuar podría llegar a superar los 47 billones de dólares en los próximos 20 años, de los cuales cerca del 50 % lo tendrían que asumir los países de bajos y medianos ingresos (Bloom et ál., 2011). * Directora Cuenta de Alto Costo.

En este sentido, todos los países consideran en su agenda política la implementación de estrategias para la prevención y el control de estas enfermedades, algunos países las evalúan para determinar su impacto y permiten conocer el avance que se tiene en la implementación y desarrollo de las mismas. En los últimos años, Colombia ha realizado ajustes importantes en las políticas que definen la atención de enfermedades crónicas; y a pesar de las dificultades que se afrontan en el sistema de salud, no se puede desconocer que se evidencia una mejora en el desarrollo y los resultados de las intervenciones realizadas, en las que no solo participa el ám-

* Lizbeth Acuña Merchán

bito político y de regulación —liderado desde el Ministerio, quien las plantea—, sino también el de la operación para que ejecuten en el proceso de atención, que está a cargo de aseguradores, prestadores de servicios de salud, expertos clínicos, gremios científicos, organizaciones de pacientes e industria farmacéutica. Dichos ajustes se enmarcan en tres aspectos: cobertura, acceso oportuno, y monitoreo y evaluación, y se muestran a continuación. Dentro del grupo de enfermedades crónicas, el cáncer lo padecen cerca de 230.000 personas afiliadas al sistema de salud, según el reporte realizado con corte a 1 de

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Intervenciones apropiadas en enfermedades crónicas: ¿de quién es la responsabilidad?

Tema Central enero de 2017 por todas las EPS del país, empresas de medicina prepagada, entidades territoriales e instituciones de régimen de excepción y especial. Si bien es cierto que los procesos de atención son demorados en cuanto al diagnóstico y su confirmación, así como en el inicio del tratamiento y la continuidad del mismo, es innegable que estos pacientes tienen cobertura de pruebas diagnósticas, insumos, procedimientos y medicamentos que se requieren para tratar estas enfermedades, a diferencia de otros sistemas de salud en los cuales la cobertura es parcial y el acceso tiene quizás las mismas o peores dificultades que en el nuestro. A pesar de las dificultades, se observa que hay un interés de los clínicos, los prestadores y los aseguradores por realizar las intervenciones apropiadas, y lo podemos observar por ejemplo en cáncer, en donde uno de los indicadores relevantes en el proceso de atención es la estadificación por TNM: según los datos reportados a la Cuenta de Alto Costo (CAC), en el 2014 menos del 40 % de los pacientes reportados tenían el re-

Tabla 1. Indicadores en pacientes incidentes con cáncer

Indicador*

2015

Estadificación por TNM** % cáncer in situ Oportunidad de sospecha a diagnóstico Oportunidad de diagnóstico a primer tratamiento % de pacientes en cuidados paliativos

2016

43 %

50 %

5,80 %

4,90 %

118,4 días

54,8 días

58,7 días

58,0 días

28,8 %

32,3 %

Fuente: CAC, *Pacientes incidentes (casos nuevos durante el periodo), **Para los tipos de cáncer que aplica.

gistro del TNM, mientras que para 2016 se ve una mejoría significativa de aumento al 50 %, así como una mejor gestión en la oportunidad de la sospecha del cáncer al diagnóstico y la proporción de pacientes en cuidados paliativos. Aunque sabemos que en cáncer cada día se conocen fallas en la atención, por otro lado también se está trabajando conjuntamente para minimizarlas, y esto se evidencia con el fortalecimiento y ajuste de acciones que se han impulsado a partir de la generación y el análisis de la información consolidada y el monitoreo y la evaluación de indicadores claves en cada tipo de cáncer, que se han construido con base en la evidencia y con la participación de miembros y expertos clínicos de la Asocia-

ción Colombiana de Hematología y Oncología, la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica, representantes de EPS, IPS, pacientes, representantes del Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Cancerología, Superintendencia Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salud, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), y el equipo técnico de la CAC, lo cual ha hecho posible una concertación de una manera participativa y activa para contribuir a la mejora de la calidad de la atención del cáncer en el país, en cáncer de mama, cáncer de cérvix, cáncer de próstata, cáncer gástrico, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, colon y recto y cáncer de pulmón. Se espera terminar para este año otros tipos de cáncer, entre ellos leucemias (CAC, 2017a).

Figura 1. Proporción de uso de ayudas diagnósticas para confirmar AR por régimen de aseguramiento (2016)

Fuente: CAC (2017b), p. 45

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Por otro lado, en artritis reumatoide (AR), 68.247 personas son atendidas con diagnóstico confirmado, de las cuales 3.709 se identificaron como casos nuevos en el 2016. Luego del análisis de información y de hacer una revisión crítica y constructiva con miembros de la Asociación Colombiana de Reumatología, aseguradores y prestadores, se observa una mejoría en términos de las acciones de prevención secundaria específicamente orientadas a la realización del diagnóstico preciso, lo cual es indispensable para garantizar el tratamiento adecuado que lleve a obtener mejores desenlaces y un impacto positivo en la gestión de esta enfermedad y de los recursos asignados (CAC, 2017b). En Colombia, de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica (GPC), entre los estudios para confirmar el diagnóstico y categorizar la severidad, se recomienda el uso de anticuerpos anticitrulina (anti CCP) y factor reumatoide (FR) IgM. Adicionalmente, con un grado de recomendación débil a favor, se sugiere el uso de proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular (VSG) para ayudar a confirmar el diagnóstico.

Tabla 2. Indicadores de seguimiento de artritis

Indicador

2015

2016

% de realización de DAS28

26,2 %

27,0 %

% de realización de factor reumatoide en incidentes*

46 %

76,1 %

% de realización de radiografía de pies y manos

13 %

35,7 %

Fuente: CAC, *pacientes incidentes (casos nuevos durante el periodo)

En cuanto al seguimiento mensual de la actividad de la enfermedad que plantea la GPC, a través de la realización del DAS 28 y HAQ, es indispensable para determinar y alcanzar la baja actividad o remisión (estrategia de control estrecho y sostenido) en los pacientes con AR temprana. Sin embargo, a pesar de haber mejorado y de tener al 40 % de los pacientes con la realización y seguimiento mediante el DAS 28 y

usan en el 15 % de los pacientes, siendo el de mayor uso el anti-TNF (Etanercept), en ambos regímenes, el rituximab el más frecuente en el Régimen Contributivo, y el abatacept en el Régimen Subsidiado. Entre los medicamentos no incluidos en el plan de beneficio, el de uso más frecuente es la hidroxicloroquina (CAC, 2017b). En otras enfermedades, como la enfermedad renal crónica (ERC) son atendidas en el país 1.267.076 personas, y con enfermedades precursoras — como la hipertensión y la diabetes o ambas—, 3.666.847. De los pacientes con estadio avanzado de la ERC, tienen cobertura y acceso a diálisis y trasplante el 100 %, que corresponde a 32.786. En estos pacientes, se identifica una evolución en la calidad de la diálisis, partiendo de todos los indicadores que evalúa y semaforiza la CAC desde el año 2008 (CAC, 2010); siendo uno de ellos la proporción de personas con dosis de diálisis adecuada, el cual en hemodiálisis corresponde al 93,2 % de la población en esta terapia para el año 2016, y el 87,7 % de los que están en diálisis peritoneal. Cabe resaltar que Colombia es uno de los países que garantiza cobertura y acceso a este tipo de tratamiento, y que su ca-

Las anticitrulinas no se realizan en gran proporción en los regímenes Contributivo y Subsidiado, porque no están incluidas en el plan de beneficios. Sin embargo, el Ministerio está trabajando en la inclusión de esta prueba, la cual es indispensable para la confirmación diagnóstica.

Como se observa en la figura 1, las anticitrulinas no se realizan en gran proporción en los regímenes Contributivo y Subsidiado, porque no están incluidas en el plan de beneficios. Sin embargo, el Ministerio está trabajando en la inclusión de esta prueba, la cual es indispensable para la confirmación diagnóstica.

al 21 % con HAQ, es una debilidad y una oportunidad para mejorar el incluir estas acciones relevantes en los programas de atención, e incluir también el seguimiento del tiempo en uso de glucocorticoides con dosis mayores a 10mg/día, el cual se identificó en el 11,6 % de los pacientes, quienes continúan con esta dosis por más de 3 meses (considerado como uso prolongado) y debe ser monitoreado por la aparición de efectos adversos que genera. Respecto al uso de medicamentos biológicos en esta enfermedad, se

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Otros avances se han observado en el sistema de salud, y particularmente en cuanto a las enfermedades antes mencionadas, con la CAC actuando como un facilitador y armonizador de los agentes del sistema con el propósito de focalizar los recursos económicos y esfuerzos técnicos y administrativos para optimizar las intervenciones apropiadas en prevención secundaria y terciaria, promoviendo las siguientes acciones: 1. Identificación de las personas con estas patologías afiliadas en cada una de las entidades administradoras de planes de beneficio y demás entidades de régimen especial y de excepción.

2. Evidencia, con hechos y datos, de la magnitud de la situación de las enfermedades crónicas dentro del sistema. 3. Identificación de las debilidades del proceso de atención desde el diagnóstico hasta el seguimiento y control. Donald Berwick (2017) afirma que las intervenciones inapropiadas consumen entre el 25 % y el 33 % de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, y si nosotros lo estimaramos en Colombia teniendo en cuenta el presupuesto asignado para la salud en el 2017 — de 22,2 billones de pesos—, el 25 % por intervenciones inapropiadas correspondería a un gasto de 5,5 billones de pesos, lo cual afecta no solo los recursos asignados, sino también toda la gama de servicios y todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, y a los procesos clínicos específicos en los que la exageración es desproporcionada. Esta situación no es es exclusiva de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, por lo cual es necesario conocer, a partir de los datos y sistemas de información de cada sistema de salud, la brecha entre el deber ser de la atención y la realidad, para poder ajustar: 1. Aspectos de manejo clínico para disminuir la variabilidad, identificar las debilidades como oportunidades de mejora para priorizar las intervenciones a realizar a corto mediano y largo plazos. 2. Esquemas de contratación con incentivos a la gestión por resultados y racionalización o disminución de insumos innecesarios.

Septiembre-diciembre 2017

Estas acciones conjuntas aportarían de una manera significativa para poder lograr los desenlaces positivos que todos esperamos en estas enfermedades. Estas intervenciones apropiadas no son solo atribuidas a la gestión clinica, esto es una responsabilidad de todos porque, como lo mencionó nuestro ministro de salud, Alejandro Gaviria, en algún momento: “La medicina es de los médicos, pero el sistema de salud es de todos”. §

Referencias Berwick, D. (2017). Avoiding overuse: the next quality frontier. The Lancet, volume 390, n.o 10.090. Bloom, D. E.; Cafiero, E.; Jané-Llopis, E.; Abrahams-Gessel, S.; Reddy Bloom, L.; Fathima, S. et ál. (2011). The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases, 1–46. World Economic Forum. [Disponible en http://ideas.repec.org/p/ gdm/wpaper/8712.html]. Cuenta de Alto Costo (CAC). (2010). Consenso basado en evidencia para la elección de indicadores mínimos para el análisis de resultados clínicos en diálisis peritoneal y hemodiálisis en Colombia. Bogotá: autor. [Disponible en www.cuentadealtocosto.org]. Cuenta de Alto Costo (CAC). (2016). Indicadores mínimos para evaluar los resultados clínicos en pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica estadificada en 1 - 4 y 5 sin diálisis, hipertensión arterial y diabetes mellitus: actualización 2016. Bogotá: autor. [Disponible en www.cuentadealtocosto.org]. Cuenta de Alto Costo (CAC). (2017a). Situación del cáncer en la población adulta atendida en el SGSSS de Colombia 2016. Bogotá D. C.: autor. [Disponible en www. cuentadealtocosto.org]. Cuenta de Alto Costo (CAC). (2017b). Situación de la artritis reumatoide en Colombia 2016. Bogotá: autor. [Disponible en www.cuentadealtocosto.org].

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lidad se mide y evalúa anualmente, siendo considerado un país que cuenta con mejores políticas de intervención de la enfermedad, partiendo del incremento anual de la captación de afiliados al sistema con diabetes e hipertensión, y estudiándolos para determinar si tienen o no la presencia de ERC en cualquier estadio, y se realiza también el monitoreo de indicadores que evidencian la gestión de esta enfermedad y sus precursoras (CAC, 2016).

Morbilidad atendida en la población mayor de 65 años

Morbilidad atendida en la población mayor de 65 años: un análisis desde el uso de servicios prestados a la población afiliada en el Régimen Contributivo Mónica Zúñiga *

egún las proyecciones del Departamento Nacional de Estadística (DANE), en Colombia, en 2015, el 7 % de la población tenía 65 años o más, y se proyecta que para el 2020 este valor alcance el 9 % (Figura 1). El envejecimiento de la población colombiana avanza a gran velocidad, alcanzando tan solo en 15 años lo que los países de la Unión Euro-

pea alcanzaron entre 25 y 30 años (Cepal, 2008; Zaidi, 2008). En el Régimen Contributivo, la población mayor de 65 años representó, a finales del 2015, el 8,7 % de la población afiliada, siendo los departamentos de Quindío (12,2 %), Caldas (11,1 %), Risaralda (10,7 %), Valle del Cauca (10,5 %), Tolima (10,4 %), Nariño (9,8 %), Cauca (9,3 %) y Antioquia

* Coordinadora de Salud Pública y Epidemiología de Acemi

(8,9 %) aquellos que presentan la más alta proporción de población mayor afiliada. La atención de la población mayor plantea grandes retos para el sistema de salud, como son la adecuada planificación de los servicios para atender de manera eficiente la demanda de atenciones requeridas para el cuidado de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus secuelas, las cuales exigen —en la

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Morbilidad atendida en la población mayor de 65 años

Figura 1. Porcentaje de la población de 65 años y más. Colombia, 1985-2020.

Fuente: Proyecciones de población del Departamento Nacional de Estadística (DANE)

mayoría de los casos— atención en redes altamente especializadas y de cuidado especial, además de los servicios más costosos. De otra parte, desde el punto de vista social, se requieren grandes avances en políticas para lograr la articulación de los servicios sociosanitarios para la atención integral de la población mayor que se encuentra en estado de vulnerabilidad, con el fin de asegurar con-

tinuidad en la atención y el soporte en la rehabilitación que propenda al mantenimiento de una adecuada calidad de vida (OMS, 2015). De acuerdo con los registros de atenciones en salud reportados por los aseguradores del Régimen Contributivo al Ministerio de Salud y Protección Social para el Estudio de suficiencia y de los me-

Figura 3. Intensidad de uso en población de 65 años y más afiliada al Régimen Contributivo, 2010-2014

canismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago de Capitación, cada afiliado mayor de 65 años recibe en promedio al menos 19 atenciones en salud cada año —frecuencia de uso1 — (sin contar entrega de medicamentos o insumos), y este valor aumenta a mayor edad, siendo los afiliados de 75 años y más los que más atenciones reciben en comparación con los otros grupos de edad (figura 2). En cuanto a la intensidad de uso2 , se calcula que, en 2014, cada afiliado con 75 años y más que usó los servicios recibió un promedio de 33 actividades en salud, esto es, un 24 % más que en el año 2010, mientras que en los otros grupos de edad (65 a 69 años y 70 a 74 años) este incremento fue del 16 y 14 %, respectivamente (figura 3).

Fuente: Cálculos de Acemi a partir de bodega de datos Sispro, cubo gestión a la demanda, Ministerio de Salud y Protección Social. Consulta realizada entre enero y marzo de 2017

70 % en todos los años, situación que es de resaltar ya que este ámbito es la principal puerta de entrada a los servicios de salud, y sobre él están fundamentados los modelos de atención en enfermedades crónicas que integran las intervenciones multidisciplinarias. Sin embargo, se observa un leve aumento entre el 2010 y 2014 en el ámbito hospitalario, con dos picos en 2011 y 2013. En los ámbitos de urgencias y domiciliario, se observó un descenso en la proporción de atenciones: 47 % y 9 %, respectivamente (figura 4).

Según el ámbito de prestación, la mayor proporción de atenciones se da en el ámbito ambulatorio, la cual se mantiene por encima del

Fuente: Cálculos de Acemi a partir de bodega de datos Sispro, cubo gestión a la demanda, Ministerio de Salud y Protección Social. Consulta realizada entre enero y marzo de 2017. Frecuencia de uso representa las atenciones promedio por afiliado en un período. Se calcula dividiendo el número total de atenciones en la población mayor de 60 años entre los afiliados equivalentes en el año analizado. 2 La intensidad de uso indica el número promedio de atenciones que recibió cada afiliado que usó los servicios. Su cálculo se realiza dividiendo el número total de actividades realizadas entre el número de personas que usaron esos servicios en un período de tiempo. Este indicador también es conocido como concentración de uso. 1

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des respiratorias y los traumatismos la segunda y tercera causa, respectivamente, de morbilidad atendida. En el caso del ámbito domiciliario, el segundo grupo diagnóstico son las enfermedades del sistema nervioso, seguido de las del sistema respiratorio. Cabe mencionar que entre el 33 y el 51 % de los registros corresponde a diagnósticos inespecíficos, siendo esta proporción mayor en los ámbitos hospitalario y domiciliario (44 y 51 %, respectivamente). (Tabla 1).

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Figura 2. Frecuencia de uso en población de 65 años y más afiliada al Régimen Contributivo, 2010-2014.

Según el registro de servicios, el principal grupo diagnóstico asociado a las actividades en salud en todos los ámbitos son las enfermedades del sistema circulatorio, grupo en el que se encuentran las enfermedades cardiovasculares. En el ambulatorio y el hospitalario, lo siguen las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y las enfermedades del sistema respiratorio. Sin embargo, en el ámbito urgencias, el comportamiento difiere, pues son las enfermeda-

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Tema Central Tabla 1. Ranking de grupos diagnósticos más frecuentes en la población mayor de 65 años, según el ámbito de prestación. Régimen Contributivo, 2010-2014

Morbilidad atendida en la población mayor de 65 años Estos hallazgos dan cuenta de que el perfil de morbilidad atendida en la población mayor de 65 años afiliada al Régimen Contributivo se relaciona principalmente con las enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, las endocrinas, nutricionales y metabólicas; así como las enfermedades de tipo respiratorio. Perfil similar al reportado para la totalidad del país, el cual presenta una mayor carga en las enfermedades no transmisibles (Céndex, 2014). Para responder a los desafíos en la atención a este grupo de personas se requieren acciones articuladas de todos los actores del sector salud: • Del Gobierno, a través de la generación de políticas que impacten también en la promoción del autocuidado de las personas a lo largo de la vida para prevenir o retrasar la aparición de enfermedades y, cuando estas ya han aparecido, minimizar el riesgo de secuelas o complicaciones severas; adicionalmente, con el liderazgo de un pacto social que comprometa a la comunidad y la familia como principales actores en el cuidado y mejoramiento de la calidad de vida de los mayores; y por último, en el aseguramiento de la sostenibilidad y el financiamiento a mediano y largo plazos.

Fuente: Cálculos Acemi a partir de bodega de datos SISPRO cubo gestión a la demanda, Ministerio de Salud y Protección Social. Consulta realizada entre enero y marzo de 2017.

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• Por parte de los aseguradores, la garantía de la atención priorizada de esta población, a través de modelos de atención en salud que contribuyan al acceso efectivo con oportunidad, continuidad e integralidad de la atención, propendiendo a los mejores resultados en salud que impacten en el mejoramiento de la calidad de vida, así como a mitigar las secuelas derivadas de la enfermedad.

Figura 4. Proporción de actividades según el ámbito de prestación. Colombia, 1910-2014

Fuente: Cálculos Acemi a partir de bodega de datos Sispro, cubo gestión a la demanda, Ministerio de Salud y Protección Social. Consulta realizada entre enero y marzo de 2017.

• En cuanto a los prestadores y los profesionales, la adecuación y preparación de los servicios para la atención humanizada y enfocada a la atención del proceso de envejecimiento y a la detección y manejo de las enfermedades crónica dentro de la racionalidad técnica y financiera. Son grandes los retos en la atención de la población mayor en Colombia, especialmente si se tiene en cuenta la transición demográfica y epidemiológica que promete transformar el horizonte de las prioridades en salud. Se requerirá

una adecuada planeación y preparación que permita la implementación de estrategias que impacten en el estado de salud de este grupo de población. Las personas mayores contribuyen al desarrollo de muchas maneras, por ejemplo, en la producción de alimentos y en la crianza de las generaciones futuras. Incluirlas en los procesos de desarrollo no solo ayuda a fomentar una sociedad más equitativa, sino que probablemente refuerce el desarrollo al apoyar estas contribuciones (OMS. 2015).§

Referencias - Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal). (2008). Transformaciones demográficas y su influencia en el desarrollo de Latinoamérica y el Caribe [Trigésimo segundo período de sesiones de la Cepal]. Santo Domingo: autor. - Organización Mundial de la Salud (2015). Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Washington: autor. - Peñaloza, R. et ál. (2014). Estimación de la carga de enfermedad para Colombia, 2010. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana. - Zaidi, A. (2008). Características y retos del envejecimiento de la población: La perspectiva europea. Policy Brief, marzo de 2008. Centro Europeo de Viena para las Políticas de Bienestar Social e Investigación. [Disponible en http://www.euro.centre.org/data/1242392033_86769.pdf]

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Oportunidad en el diagnóstico de las enfermedades crónicas no transmisibles

as enfermedades crónicas representan más del 75 % de la carga de enfermedad y cerca del 80 % de la mortalidad en el mundo (ONU, 2011). En el abordaje de estas patologías, hemos avanzado en muchos frentes, como el manejo integral de los pacientes en estado paliativo, el proceso de diagnóstico a través de nuevas pruebas genómicas, en nuevas moléculas para el tratamiento y modelos innovadores de atención, entre otros. Otro factor muy importante en el pronóstico y desenlace en salud para este grupo de enfermedades es la oportunidad del abordaje en cada una de las fases del proceso de atención. De estas fases, se han estudiado aquellas que se presentan entre el momento del diagnóstico, el inicio del tratamiento y la continuidad del mismo. La mayoría de los estudios se han centrado en los fenómenos asociados con el

paciente a partir del diagnóstico de una enfermedad crónica; sin embargo, los relacionados entre los primeros signos o síntomas de una enfermedad crónica hasta la primera consulta con un profesional de la salud han sido poco estudiados, excepto quizás para el cáncer, donde por el contrario muchos dan cuenta de lo ocurrido antes del diagnóstico, o para el caso del sistema de salud británico, donde se han focalizado en la evaluación y los análisis del impacto que tienen los retrasos en la referencia a centros de cuidado especializado, y no necesariamente en los retrasos asociados con la consulta tardía y el papel del cuidador primario, donde se encontrarían mayores impactos (Neal et ál., 2008; NICE, 2005; Jones, Rubin & Hungin, 2000; y Neal et ál., 2007). Este artículo tiene como propósito presentar una revisión de cómo se comporta la oportunidad para realizar el diagnóstico, denomina-

* Vicepresidente Salud de Acemi

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* Fabián Cardona

da también “tiempo para el diagnóstico”, o más conocido como “retardo para el diagnóstico”, en las condiciones de cáncer, patología mental y la enfermedad hipertensiva.

I. Cáncer La incidencia, prevalencia y mortalidad asociadas al cáncer han venido incrementando; y aunque este incremento es multifactorial, es reconocido que el disminuir el retardo en el diagnóstico puede incrementar la proporción de pacientes diagnosticados en estadios tempranos y mejorar su sobrevida (Neal et ál., 2008).

§§ §§ §§

Retardo en el diagnóstico asociado al cuidado primario Retardo en el diagnóstico desde la referencia Retardo en el diagnóstico en el cuidado secundario

Allgar & Neal (2005), en un estudio realizado en 65.192 pacientes con cáncer y registrados en The National Survey of NHS durante 1999 y 2000, encontraron que un tercio de los casos no evidencia retardo, toda vez que fueron diagnósticos en pacientes asintomáticos que estaban en tamizaje o que estaban siendo estudiados para otros problemas de salud; el resto de los pacientes (70 %) presentaba algún tipo de retardo para el diagnóstico, de estos, el retardo del paciente y del cuidado primario corresponden a la mayor proporción (66 %) (Allgar & Neal, 2005; Neal & Allgar, 2005), en comparación con los asociados a la referencia y el cuidado secundario. Es de anotar que el 2 % de los pacientes presentan un retardo por encima de un año (Figura 1). Los factores sociodemográficos asociados al retardo total (Neal &

§§

Retardo en el diagnóstico presintomático Retardo en el diagnóstico atribuible al paciente

II. Patología mental En la patología mental cobran mayor preponderancia estos análisis, dado que se encuentra una baja proporción de pacientes con la enfermedad que deciden consultar, y se encuentra una marcada dificultad para reconocer la patología mental por parte de los profesionales de la salud y llevar a cabo el diagnóstico. En relación con los retardos previamente citados, encontramos varios estudios. Uno de ellos es

Figura 1. Porcentaje de pacientes con retardo total para realizar el diagnóstico por tipo de cáncer

El retardo en el diagnóstico se divide en las siguientes fases, según Richard D. Neal et ál. (2008): §§

Allgar, 2005) varían para cada tipo de cáncer. Por ejemplo, en el cáncer colorrectal hay mayor asociación de retardo en personas mayores y con estado civil solteros o divorciados; para próstata, hay relación con clase socioeconómica baja; para linfoma, el retardo se asocia con edades jóvenes; para cáncer de mama, la asociación se encuentra en solteras y en población de etnia negra, y para pulmón y cáncer de ovario no se encontraron factores sociodemográficos preponderantes en el estudio.

Fuente: Allgar & Neal, 2005, p. 9

el de Wang et ál (2007) —World Mental Health Survey Initiative—, que evaluó a 9.282 personas y evidenció que el retardo para solicitar atención dentro del primer año de inicio de los síntomas estuvo entre el 28,8 % y el 52,1 % de los pacientes para los distintos desórdenes afectivos, entre el 11,2 al 36,4 % para los desórdenes de ansiedad y entre el 2 al 18,6 % para los desórdenes en el de uso de sustancias (abuso y dependencia de alcohol y drogas). Cuando se evalúan todos aquellos que hicieron contacto en algún momento, la mediana de retardo para el diagnóstico estuvo entre 1 y 6 años para desórdenes afectivos, 3 a 28 años para desórdenes de ansiedad y de 6 a 28 años para desorden de uso de sustancias. En el estudio de Magreet ten Have et ál. (2013) con 6.646 sujetos con enfermedad mental, se evidenció que la proporción de personas con enfermedad mental que contactaron a algún profesional de salud durante toda su vida estuvo en el rango del 16,7 % para desorden de uso de sustancias, al 60,9 % para desórdenes de ansiedad y al 81 % para desordenes afectivos. De otra parte, el porcentaje que acudió oportunamente (durante el primer año de inicio de los síntomas) estuvo en el rango de 16,5 % para personas con desorden de control de impulsos al 68,1 % para personas con desórdenes afectivos. Esta proporción varía en el grupo de personas con desórdenes afectivos, siendo del 12,1 % para el déficit de atención e hiperactividad, al 68,9 % para la depresión mayor (tabla 1). En Estados Unidos, Wang et ál. (2005) han estimado que solo el 32 % de los pacientes con desórdenes afectivos y 21,7 % de los que tienen

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Oportunidad en el diagnóstico de las enfermedades crónicas no transmisibles

Tabla 1. Contactos de tratamiento por desórdenes mentales entre participantes en el estudio a lo largo de su vida (por contactos antes o después del primer episodio del desorden)

una enfermedad bipolar son confundidos con desorden depresivo mayor (Vöhringer & Perlis, 2016). Diego Primavera et ál. (2012), estudiaron los tiempos de retardo para esquizofrenia, y encontraron que la edad de inicio de la enfermedad en el estudio fue de 24,9 años, el promedio de tiempo de psicosis no tratada fue de 49 meses, y en el 56,3 % de los pacientes el tiempo de retardo fue superior a un año. Este factor es importante, dado que el pronóstico es inversamente proporcional con el tiempo de retardo para el diagnóstico. En el estudio de Wang et ál. (2007) también se evaluó el retardo para el inicio del tratamiento, cuya mediana es de cero años para desórdenes afectivos, desórdenes de pánico, desorden de ansiedad generalizada y abuso de drogas, comparado con una mediana de 12 a 19 años para personas con fobia social o fobias específicas, respectivamente.

% de los médicos seguían las recomendaciones para el tratamiento inicial de pacientes con tensión arterial (TA) sistólica entre 140 y 160 mmHG, y 33 % no trataban la hipertensión arterial (HTA) diastólica farmacológicamente hasta que esta excedía de manera consistente los 94 mmHG. Posteriormente, Asch et ál. (2005) encontraron que, entre 1998 y 2000, el 31 % de las personas que reu-

de su población—, se evaluaron 200.587 personas con hipertensión de novo por un espacio de cuatro años. Se observó el intervalo en días que ocurre entre la primera toma de tensión arterial alta y la segunda toma nuevamente alta, periodo denominado de “confirmación”. También se evaluó el lapso que existe entre la segunda toma de tensión arterial alta (confirmación) y la fecha en la cual se registra el diagnóstico de HTA o se inicia tratamiento, a este periodo se le denomino de “reconocimiento”. Lo anterior teniendo como base la recomendación del séptimo reporte del Comité Nacional para la Prevención, Evaluación y Tratamiento de la HTA, donde se indica que una elevación de la TA debe ser confirmada dentro de los dos meses siguientes.

Los factores asociados a una mayor oportunidad en el “reconocimiento” fueron el tener TA alta y una comorbilidad previa de enfermedad cardiovascular.

Fuente: Allgar & Neal, 2005, p. 9

desorden de ansiedad habían usado los servicios de salud mental en el último año. En Holanda, estas cifras son similares, con un 37,4 y 22,2 % respectivamente (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Al revisar los factores asociados con este tipo de retardos, es importante mencionar algunas investigaciones, como el estudio sobre Salud Mental Mundial (SMM) que encontró entre los factores predictores para el retardo en la consulta los siguientes: hombre, ancianos, inicio del desorden a muy temprana edad y ciudadanos de países en desarrollo (Wang et ál., 2007). De igual forma, los estudios de Ten Have et ál. (2013) y el de Wang et ál. (2005) eviden-

ciaron como principales factores la edad y la edad de inicio de los síntomas. Los grupos mayores de edad presentan un mayor retardo; en personas con un desorden afectivo, la media en años de retardo varía entre 0,7 años para los que están entre 25 y 34 años de edad y 5,98 años para aquellos que se encuentran entre los 55 y 64 años; adicionalmente, las personas con desorden de ansiedad o uso de sustancias tienen periodos aún más largos. En relación con la edad de inicio de los síntomas, a menor de edad de inicio, mayor retardo en el inicio de tratamiento. Los años adicionales de retardo para el tratamiento de desórdenes afectivos varían entre 1,92 años para aquellos desórde-

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nes de inicio entre los 20 y 29 años y 17 años para aquellos que iniciaron antes de los 13 años. El retardo mayor fue en personas con desorden de ansiedad: 20,4 años entre los que iniciaron tratamiento más oportuno. Otros estudios han evaluado el retardo solo en trastornos afectivos, encontrando que un tercio de los pacientes con enfermedad bipolar inician sintomatología antes de los 13 años, y otro tercio entre los 13 y los 18 años. Del total de los pacientes con trastornos afectivos (desorden depresivo y enfermedad bipolar), un tercio se demoran más de 10 años para tener un diagnóstico certero, y cerca de un 40 % de los pacientes en fase depresiva de

Los hallazgos anteriores en relación con el retardo en consultar y el retardo en iniciar el tratamiento asociado al impacto negativo de los desenlaces en salud han llevado a proponer a varios investigadores que se debe focalizar más en el retardo para el inicio de tratamiento, que en el retardo para decidir consultar.

nían criterios de tres cifras de TA elevadas no fueron reconocidos como HTA por sus profesionales médicos tratantes. En el estudio de Joe V. Selby et ál. (2010), realizado en Kaiser Permanente —una de las aseguradoras a nivel mundial que presenta mejores resultados en salud

Si bien el tiempo de confirmación es mayor que el esperado, evidenció mejoría en el periodo de

Tabla 2. Tiempo de confirmación después de la lectura inicial de presión sanguínea elevada entre casos de hipertensión (por año de primera presión sanguínea elevada: Registro CVRN de Hipertensión)

III. Patología hipertensiva Los retardos observados en cáncer y en patología mental también se observan en la patología hipertensiva. En un estudio de Hyman & Pavlik (2000) se encontraba que, para el año 1995, menos del 50

Fuente: Selby et ál. (2010), p. 3.

Conexxión n Número 16

Tema Central estudio, pasando del 81,8 % confirmado durante un lapso de un año en el 2002 al 92,8 % en el 2006, el percentil 75 para la confirmación pasó de 161 días en el 2002 a 138 días en el 2006 (tabla 2). No obstante los tiempos alcanzados para la “confirmación”, el tiempo de “reconocimiento” durante el primer año es del 33 %, durante el segundo año se logra identificar otro 30 %, y el 37 % restante dura más de dos años antes de realizar el diagnóstico. El percentil 75 nos evidencia una disminución en el número de días de 144 durante el primer año en el 2002 a 87 días en el 2006. Los factores asociados a una mayor oportunidad en el “reconocimiento” fueron el tener TA alta y una comorbilidad previa de enfermedad cardiovascular, otros factores modestamente asociados corresponden a edad mayor, sexo masculino, etnia asiáticos o negros y obesidad. Los factores que pueden estar asociados al retardo para realizar el diagnóstico por parte del médico son el desconocimiento de la variabilidad en la medición de la TA, la creencia de que la HTA de bata blanca es benigna y la renuencia de los pacientes con leves cifras tensionales altas de considerarse hipertensos, entre otros (Selby et ál., 2010). El lograr un diagnóstico y un tratamiento oportunos es de vital importancia, toda vez que la prevalencia de enfermedad renal crónica es más alta en aquellas personas con HTA no diagnosticada y en los prehipertensos (39,2 %), en comparación con pacientes con HTA diagnosticada (27,5 %) (Crews et ál., 2010). En este mismo estudio se evidenció que el 32,8 % de

Oportunidad en el diagnóstico de las enfermedades crónicas no transmisibles los pacientes estaban previamente diagnosticados de HTA, el 17,1 % tenían HTA no diagnosticada, el 20,9 % tenían prehipertensión y el 29,2 % eran sanos. Otro hallazgo de resaltar fue que la media de TA era más alta en aquellos en los cuales la TA no había sido diagnosticada previamente.

IV. Conclusión La evidencia encontrada es consistente en cuanto resalta la importancia de un diagnóstico oportuno para obtener mejores desenlaces en salud, lo cual es trascendental en el abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles, dada su alta carga de enfermedad para los diferentes sistemas de salud. En la literatura revisada no se encontraron estudios realizados en Colombia; no obstante, se proponen las siguientes iniciativas a desarrollar por cada uno de los actores. - Gobierno. Estimular la investigación y propuestas de abordaje orientadas a gestionar las causas que llevan a los “retardos para el diagnóstico”, solicitar la entrega de información (indicadores, trazabilidad en el tiempo, entre otros) a las instituciones prestadoras de servicio y a las entidades promotoras de salud. - Academia. Investigación y construcción de línea de base para Colombia. Capacitación y formación de los profesionales de la salud en la importancia del tema y el abordaje para su intervención. - Entidades promotoras de salud (EPS) e instituciones prestadoras de servicios (IPS). Incorporar en sus modelos de atención y en las guías clínicas los indica-

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dores de proceso y de resultado en salud, que permitan orientar la gestión y asegurar una oportunidad óptima en el diagnóstico y las demás fases del proceso de atención. Garantizar que el personal a su cargo se encuentre debidamente capacitado y entrenado. Educar a la población en señales de alarma y autocuidado, y asegurar la captación temprana de estos pacientes. - Sociedades científicas y gremios. Promover entre sus agremiados la educación continua, la investigación, el compartir la mejor evidencia disponible para el abordaje de los “retardos para el diagnóstico” y el apoyo directo en las situaciones donde los resultados no son los esperados para el país. §

Referencias Allgar, V. L. & Neal, R. D. (2005). Delays in the diagnosis of six cancers: analysis of data from the National Survey of NHS Patients: Cancer. Br J Cancer, 92:1959-1970

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Conexxión n Número 16

El desafío real de lograr la adherencia a los medicamentos en las enfermedades crónicas

Tema Central

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El desafío real de lograr la adherencia a los medicamentos en las enfermedades crónicas1

Resumen

Astrid María Cuevas Díaz

Este artículo hace una descripción del problema de la adherencia al tratamiento en las enfermedades crónicas y propone opciones para gestionarla en el sistema de salud colombiano. Palabras clave: adherencia al tratamiento, enfermedades crónicas no transmisibles, evaluación, medición.

A nivel individual, la adherencia al tratamiento representa, probablemente, el factor más importante que asegura una adecuada respuesta al tratamiento.

Cuando identificamos que el paciente no está controlado, nos surgen más interrogantes: ¿a qué se debe su no control? ¿El paciente está siguiendo las recomendaciones de su médico tratante? ¿Hizo cambios en su estilo de vida? ¿El medicamento que utiliza es el adecuado para su tratamiento? ¿Es la dosis adecuada? ¿Se está tomando el medicamento de forma adecuada? Es decir, ¿el paciente es adherente a su tratamiento?

La adherencia se divide en cinco dimensiones específicas (OPS, 2011), de esta forma logramos categorizar las necesidades del individuo, identificar barreras y realizar intervenciones específicas: • Factores socioeconómicos. En este punto debemos revisar de

• Factores relacionados con el tratamiento. Es importante identificar la disponibilidad del medicamento en el momento de la formulación, los efectos adversos con los que se va a enfrentar el paciente, horarios de toma y dosificación del medicamento, debido a que la falta de conocimiento farmacológico es una de las causas de no adherencia plenamente identificadas. Otro factor relacionado son los pacientes polimedicados y con comorbilidades asociadas, en ellos es

Adherencia a tratamientos farmacológicos e intervenciones específicas

recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria” (OMS, 2004).

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Según la Organización Mundial de la Salud

En el artículo Costos de la enfermedad crónica no transmisible: la realidad colombiana, las autoras concluyen que, “las enfermedades crónicas en Colombia representan una carga para el sistema del servicio de salud por costos muy altos, intervención tardía y reducido beneficio significativo para esta población y sus familias” (Gallardo, Benavides y Rosales, 2016).

manera individual a los pacientes desde su nivel socioeconómico y educativo; además, si cuenta o no con apoyo social y familiar, es decir, evaluación de su entorno social. La intervención se hace a través del trabajador social, con él se puede observar el estado de preparación de la familia y movilizar organizaciones comunitarias. Se recomienda, además, hacer educación intensiva en el uso de los medicamentos para pacientes con bajo grado de alfabetismo, evaluación de las necesidades sociales y evaluar lenguaje para enviar MSN. (OPS, 2011).

Para lograr esto, es necesario medir la adherencia adecuadamente, se deben mejorar las formas de evaluar la adherencia, usando medidas objetivas que permitan identificar si el paciente realmente hace uso correcto de su terapia o no; esto constituye un reto en salud pública urgente de atender, en el que la convicción del profesional de salud y del paciente juegan un papel fundamental, siendo aún más retadora la necesidad de contar con herramientas que tengan un costo asequible y un nivel de sensibilidad y especificidad que permita que sean válidas para medir la adherencia real.

(OMS), la adherencia se define como “el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las

pesar de los avances en cuanto a la detección, tratamiento y control de enfermedades crónicas, estas continúan siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial. Su alta prevalencia, la morbimortalidad asociada y el costo de sus complicaciones señalan una urgente necesidad de controlarla. Los tratamientos farmacológicos han demostrado su eficacia. El paso de los años ha traído consigo grandes innovaciones terapéuticas para mejorar las condiciones de salud. A pesar de esto, se ha encontrado una baja adherencia de los pacientes, lo que impide que los medicamentos tengan el éxito clínico esperado y con ello mejoren los resultados en salud, siendo este un verdadero problema para los sistemas de salud del mundo,

al ser los tratamientos farmacológicos el 40 % del gasto en salud, y no generar con ello las contenciones de costos en el largo plazo derivadas de evitar las complicaciones y progresiones de las enfermedades crónicas.

Las patologías de bajo o moderado costo por paciente, pero altamente prevalentes, generan la mayor proporción del gasto de las enfermedades crónicas en la población. Por este motivo, se convierte en una preocupación para el sistema de salud mantener controlados a los pacientes que son aquejados por estas patologías. Pero, ¿cómo medir el control de la enfermedad? La respuesta a esta pregunta es variable, de acuerdo con la patología que aqueje al usuario, se puede medir: clínicamente, a través de laboratorios marcadores, imágenes diagnósticas, espirometría o de manera subjetiva, de acuerdo con lo referido por el paciente.

Artículo derivado de la investigación titulada “Intervención psicosocial orientada a reducir los niveles de hipertensión arterial”, conducida por el grupo de investigación Salud y Calidad de Vida y financiada por la Pontificia Universidad Javeriana (Cali, Colombia). 2 Médica y cirujana, Universidad de Cartagena. Especialista en Gerencia de Calidad en Salud, Universidad el Bosque. Gerente de Acceso VIH-Colombia GSK, Escribiendo a título personal, en ningún caso vinculando a GSK dentro de los conceptos mencionados. 1

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El desafío real de lograr la adherencia a los medicamentos en las enfermedades crónicas

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Tema Central to y elaboración de estrategias para alcanzarlos, tratamiento de la enfermedad conjuntamente con los pacientes, disponibilidad ininterrumpida y pronta de la información, consultas regulares con enfermeras y médicos, actitud y asistencia moralmente neutras y selección racional de los medicamentos. (OPS, 2011).

Medición de la adherencia

importante reducir el número de tomas de medicamento al día. Simplificación de los regímenes, educación en el uso de los medicamentos, evaluación y tratamiento de los efectos colaterales, prescripciones adaptadas a los pacientes, medicamentos para los síntomas, educación en la adherencia, monitoreo y revaloración continuos del tratamiento y tratamiento de los efectos colaterales. (OPS, 2011). • Factores relacionados con el paciente. Es frecuente encontrar rechazo del paciente al diagnóstico, lo que lleva, de manera consecuente, al rechazo al tratamiento. También se debe investigar el posible uso de drogas y existencia de comorbilidades psiquiátricas, para poder ofrecer el apoyo adecuado. Consejería para promover aceptación, entrevistas motivacionales, consensuar el tratamiento, reforzar conductas postivas hacia el mismo, vigilar el uso de drogas o alcohol. Consulta psiquiátrica,

intervención comportamental y motivacional, orientación telefónica, alentar uso de ayudas de memoria y recordatorios e información sobre autocuidado de la enfermedad y tratamiento. (OPS, 2011). • Factores relacionados con la enfermedad. Alto grado de desconocimiento de la enfermedad, comorbilidades asociadas y con diagnósticos en fases tardías. Se debe hacer capacitación en enfermedad y comorbilidades, educación en atención primaria en salud (APS): diagnóstico temprano, hacer seguimiento farmacoterapéutico, control de la enfermedad y formular la terapia más adecuada. (OPS, 2011). • Factores relacionados con el sistema de salud: “la desarticulación del sistema”. En Colombia, para lograr la atención integral del paciente, desde el Gobierno se vienen adelantando mejoras con los modelos propuestos de MIAS y PAIS. No obstante, los modelos de atención de las

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enfermedades de interés varían de acuerdo con lineamientos internos de las entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB), proveedores y hospitales; el proceso de autorización varía de acuerdo a si el paciente está o no incluido en el plan de beneficios; hay diferentes reglas de juego para diferentes regímenes, falta de resolutividad médica, de herramientas clínicas para diagnóstico temprano y seguimiento y de oportunidades de mejora en la comunicación médico-paciente; deshumanización del servicio, inoportunidad en las citas y ausencia de coordinación de los diferentes servicios de apoyo, y estos son factores que influyen en la adherencia del paciente a sus tratamientos. Se debe propender a una buena relación médico-paciente, atención multidisciplinaria, adiestramiento del personal sanitario en la adherencia, en la educación, monitoreo sobre adherencia, adiestramiento de los prestadores de asistencia, identificación de metas de tratamien-

Una manera sencilla de conocer el nivel de adherencia es a través de la medición del control de la enfermedad, debido a que, si el paciente está controlado, debe estar cumpliendo con su tratamiento. Lo difícil es identificar si la razón de no control en un paciente se debe a la baja adherencia a su tratamiento. A nivel individual, la adherencia al tratamiento representa, proba-

blemente, el factor más importante que asegura una adecuada respuesta al tratamiento. Mucho se ha escrito sobre este tema: se ha establecido el umbral de adherencia asociada a mejor respuesta, se han identificado las variables asociadas con mayor frecuencia a falta de adherencia y se han descrito intervenciones específicas para mejorarla (Kasparas et ál., 2011). Sin embargo, la información de cómo evaluar y apoyar la adherencia a nivel de servicios o programas en nuestra región es escasa. Algunas de las herramientas más utilizados en el mundo son: §§ §§

Calificación subjetiva de acuerdo con lo contado por el paciente. Cuestionarios estandarizados aplicados por los pacientes ((CAT-HTA)13, SMAQ, Morinsky Green, entre otros).

§§ §§

§§

Evolución clínica y datos de laboratorio. Recuento de unidades de dosis remanentes, frasco contador de dosis, sistemas de control electrónico de apertura de envases y otros métodos innovadores (por ejemplo, aplicaciones para teléfonos inteligentes). Concentraciones plasmáticas de fármacos.

En la realidad colombiana, de acuerdo con el nivel de adopción que se presente en la IPS, EPS o programa de atención, se utilizarían algunos de los métodos anteriores, o la mezcla de estos, para lograr una calificación del nivel de adherencia más acertado. Ahora, describiremos cuáles son los principales retos de la adherencia a tratamientos crónicos encontrados en la actualidad de Colombia.

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El desafío real de lograr la adherencia a los medicamentos en las enfermedades crónicas

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Son muchos los retos de acuerdo con la realidad del sistema de salud colombiano, la normatividad vigente en el país y la idiosincrasia en general de los actores del sistema, incluyendo al paciente, que es finalmente quien toma la decisión de iniciar o no el cambio en sus hábitos de vida e iniciar, y luego continuar, el tratamiento médico.

1. Hablar el mismo lenguaje frente a la adherencia El simple hecho de tener una definición común y clara de la adherencia es todo un reto. La mayoría de las veces se encuentra que, desde la prestación y el aseguramiento, la mayor preocupación y gestión se enfocan en el logro de adherencia a programas de manejo de enfermedad, y se da por hecho que con ello se gestiona la adherencia a la terapia farmacológica; sin embargo, al indagar en los mismos programas, muchos de ellos no lo hacen de manera explícita. Allí radica uno de los principales problemas, y es que el reto de tener un lenguaje común, y con ello identificar las principales barreras para que los pacientes realmente hagan uso correcto de su terapia, surge desde los mismos profesionales de la salud: en este punto inicia el proceso de tener un concepto técnicamente acertado y claro. La OMS (2004) define la adherencia como: “El grado en que el comportamiento de una persona — tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.” Con esta

definición y un claro enfoque en la visión integral del paciente, la adherencia a la terapia no solo debe gestionarse alrededor de los medicamentos, sino que debe incluir el trabajo arduo de todo el equipo de salud para promover un estilo de vida saludable en el paciente.

2. Lograr la atención de los actores del sistema frente a la adherencia A partir, entonces, de un lenguaje común, es fundamental que todos los actores del sistema de salud demos inicio a las intervenciones en adherencia. Los aseguradores son responsables de velar porque esta se gestione correctamente; por lo tanto, los prestadores que se contraten para atender los servicios de salud deben mostrar, en su modelo de atención, rutas claras y alineadas con las necesidades que cada enfermedad tiene, para hacer que el paciente haga un uso correcto de sus terapias farmacológicas y no farmacológicas.

Si los aseguradores actuaran en esa línea, un indicador permanente en sus tableros de mando sería la adherencia farmacoterapeútica, y se podría observar en él cómo la gestión que los prestadores hacen mejora el nivel de adherencia del paciente y cómo ello se alinea con la mejora de los resultados en salud de los pacientes. Todo este proceso, que el asegurador vigilaría y acompañaría, debería ser ejecutado desde la prestación a través de modelos de atención que garanticen que las terapias correctas sean usadas en los pacientes correctos y que la autonomía médica vele porque los pacientes reciban la terapia más indicada para su enfermedad. Esto partiendo del hecho de que todos los profesionales de la salud conocen plenamente su rol dentro del modelo y el alcance que deben tener sus intervenciones; por supuesto, todo ello enmarcado en una gestión permanente del conocimiento de la patología y los protocolos que cada prestador tengan para la atención, los

cuales se espera que se encuentren alineados con la Política Integral de Atención que el Ministerio viene implementando, sus modelos y rutas integrales que buscan llevar al país a caminar juntos por la salud de las personas.

la cotidianidad del paciente, favoreciendo con ello que realmente sean usados; el personal de enfermería, fomentar el conocimiento del autocuidado del paciente y las recomendaciones de uso dadas por el médico; los profesiona-

Con todo este marco normativo, los profesionales de la salud, como equipo, tienen un fuerte compromiso con la adherencia, este compromiso desde cada rol claramente establecido: el médico, desde el proceso de prescripción, al darse la oportunidad de conocer a su paciente para que, cuando entregue las indicaciones de uso, los tratamientos crónicos puedan alinearse con

les en terapia (ocupacional, física, respiratoria, entre otras), acompañar al paciente para que tanto las recomendaciones farmacológicas como las no farmacológicas que dio el médico sean compren-

didas y apropiadas por el paciente; el químico farmacéutico puede ser un excelente complemento de este equipo para apoyar la gestión del médico, al poder evaluar en el paciente el nivel de conocimiento de su terapia y el nivel de adherencia, a través de medidas objetivas de los mismos, para con ello observar en el tiempo la mejora de conocimiento y adherencia que el paciente puede tener cuando está inmerso en un equipo de salud comprometido con la estrategia de mejorar la adherencia para impactar los resultados en salud.

Los profesionales de la salud, como equipo, tienen un fuerte compromiso con la adherencia.

Aviso_Colmedica_ACEMI_15,5x9cm.pdf

12/05/2017

La logística de los medicamentos es fundamental en la adherencia de los pacientes. Esta inicia

05:17:55 p.m.

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Retos de la adherencia en la realidad colombiana

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De esta forma, todo un equipo de salud articulado alrededor de la adherencia farmacológica y no farmacológica del paciente logrará generar un modelo de atención en salud muy exitoso alineado con todos sus componentes, que le permita gestionar el riesgo y obtener óptimos resultados en salud, haciendo con ello que los prestadores sean reconocidos por los aseguradores y por los diferentes entes de control por sus estrategias efectivas para mejorar la salud de las personas. El tener una gestión de la adherencia previo a hacer escalonamientos de terapia por sospechas de falla terapéutica, y el hacerlo de manera adecuada para evitar la progresión de la enfermedad y sus posibles complicaciones, sin duda serán victorias para el sistema de salud, que permitirán invertir mejor sus recursos tanto físicos como económicos, más con una orientación preventiva que correctiva, gestionando así el riesgo en salud.

3. Cambiar el concepto de adherencia: no solo medir, sino lograr hacer intervención específica Como reto particular, lograr que la

Por parte del Gobierno, se debe crear una directriz clara en cuanto a la gestión que se debe hacer en la adherencia a los tratamientos crónicos. adherencia no sea vista por los actores del sistema como un indicador más: debe ser valorada como una “herramienta” particular para garantizar la mejoría del paciente, hacerle seguimiento individual e intervenciones específicas de acuerdo con los puntos de mejora encontrados y, de esta forma, mejorar su calidad de vida y disminuir costos al sistema de salud. Aunque existe poco consenso en su definición y, por lo tanto, en su evaluación e intervención, los planteamientos actuales en referencia a la adherencia al tratamiento hablan de esta como un fenómeno complejo, que involucra una serie de comportamientos diarios, los cuales deben coincidir y ser coherentes con los acuerdos realizados y las recomendaciones discutidas y aceptadas en la interacción del paciente con los profesionales de la salud que lo atienden, reflejando una implicación activa del mismo en el control de su enfermedad. Los comportamientos de adherencia hacen referencia a la incorporación o mantenimiento de hábitos en el estilo de vida, la modificación de aquellos que puedan constituir un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad y la búsqueda de conocimien-

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to y el desarrollo de habilidades para controlar situaciones que interfieren, o podrían interferir, con los objetivos terapéuticos.

4. Controlar las enfermedades crónicas Para el control de las enfermedades crónicas no transmisibles, además de lograr adherencia a las recomendaciones sobre la modificación de estilos de vida y cambios de comportamiento, se debe conocer las razones por las cuales un paciente no usa correctamente su tratamiento, esto con el fin de diseñar y reorientar las intervenciones que buscan mejorar las condiciones para el uso correcto de los medicamentos, y acompañar esto con los planes de manejo no farmacológico que

los médicos diseñan para apuntar a mejores resultados en la salud del paciente. Para esto, es necesario medir la adherencia adecuadamente; sin embargo, los instrumentos de medición disponibles actualmente presentan grandes limitaciones. Mejorar las formas de evaluar la adherencia constituye un reto en salud pública urgente de atender, en el que la psicología tiene mucho por aportar. A través de esta recopilación, analizamos la situación actual de la adherencia en Colombia, y buscamos concienciar sobre la importancia de lograr adherencia en los pacientes para controlar el ciclo de empeoramiento de las enfermedades crónicas.

Conclusiones La falta de adherencia es un problema crítico de salud pública descrito en todas las bibliografías revisadas. Podemos lograr avances para enfrentarla, siempre y cuando todos y cada uno de los actores del sistema entendamos la magnitud del problema y coloquemos un grano de arena en el desarrollo de un modelo integral y la implementación del mismo. Este documento puede ser, quizás, un acercamiento para lograr concientización en el personal sanitario y administrativo, el cual será el

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con la planeación y gestión de la demanda, de manera oportuna y correcta, y cierra con broche de oro en el proceso de dispensación de medicamentos, donde el dependiente (regente, auxiliar, droguista, entre otros) tiene la posibilidad de reforzar las indicaciones de la prescripción médica, las cuales —por supuesto— se espera que sean claras y correctas, para que al ser replicadas no se genere ningún error.

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encargado de desarrollar una propuesta para lograr la mejoría en la atención de sus pacientes. Cada institución debe realizar una autoevaluación crítica, para poder definir cuáles de los conceptos mencionados son aplicables a su realidad y en qué aspectos aún les falta por mejorar. Por parte del Gobierno, se debe crear una directriz clara en cuanto a la gestión que se debe hacer en la adherencia a los tratamientos crónicos, es decir, ampliar los indicadores, agregar proceso al resultado. §

Kasparas, G.; Ramón, P.; Ravasi, G.; Sedlacek, D.; Coqui, T.; Sued, O. y Castro, J. (2011, junio). Experiencias exitosas en el manejo de la adherencia al tratamiento antirretroviral en Latinoamérica. Washington, D. C.: OPS. Martín, L. y Grau, J. A. (2004). La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la Psicología de la Salud. Psicología y Salud, 14, 89-99. Murri; R.; Antinori, A.; Ammassari, A.; Nappa, S.; Orofino, G.; Abrescia, N. et ál. (2002). AdICoNA Study Group. Physician estimates of adherence and the patient-physician relationship as setting to improve adherence to Antiretroviral Therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 31 Suppl. 3: S158-62. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2004). Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Washington, D. C.: autor. Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2011). Experiencias exitosas en el manejo de la adherencia al tratamiento antirretroviral en Latinoamérica. Washington, D. C.: autor. Varela, M. T.; Salazar, I. C. y Correa, D. (2008). Adherencia al tratamiento en la infección por VIH/sida. Consideraciones teóricas y metodológicas para su abordaje. Acta Colombiana de Psicología, 11(2), 101-113. Zeller, A.; Schroeder, K. y Peters, T. J. (2008). An adherence self-report questionnaire facilitated the differentiation between nonadherence and nonresponse to antihypertensive treatment. Journal of Clinical Epidemiology, 61, 282-288.

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Tema Central

Entrevista RC: ¿Qué se debería hacer para evitar que la prevalencia de la obesidad siga creciendo?

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PNR: Son múltiples aspectos que se deben tocar. Primero: educar a la comunidad en que hay responsables muy directos en este problema de la obesidad, los más importantes son el azúcar y los carbohidratos refinados, llámese harinas refinadas, pan blanco, pastas, etc. Si nosotros identificamos y hablamos claro y directo a la gente sobre de dónde viene el problema, es mucho más fácil enfrentarlo, porque tradicionalmente se ha abordado el problema creyendo que las personas están comiendo muchas calorías, y ese ha sido otro mito.

Entrevista con Pedro Nel Rueda1

a obesidad y la dislipidemia constituyen condiciones de salud que afectan, cada vez más, tanto a las personas que las padecen como al sistema de salud. En Colombia, la obesidad presentó un aumento del 25,9 % —en sobrepeso u obesidad— en el último quinquenio (ENSIN, 2010). Uno de cada seis niños y adolescentes presenta sobrepeso u obesidad, y llama la atención que esta relación aumenta con el nivel socioeconómico, educativo y localización en área urbana, tendencia que continúa con el crecimiento, teniendo en cuenta que los principales hábitos que perdurarán a lo largo de la vida se generan durante la infancia.

Infortunadamente, en Colombia todavía no contamos con datos exactos de referencia respecto a la dislipidemia, pero se reconoce que es un problema prioritario de salud que debemos intervenir. Conexxión XXI se entrevistó con el Doctor Pedro Nel Rueda, presidente de la Asociación Colombiana de Endocrinología, quien respondió de manera abierta preguntas sobre la diabetes, sus tratamientos, el diagnóstico oportuno y las redes y modelos que se pueden implementar para tratar esta enfermedad.

RC: ¿Cree que en Colombia, al igual que en otros países en desarrollo,

Fernanda Lizarralde2

se está viviendo una epidemia de sobrepeso y obesidad? PNR: Sí. El problema de la obesidad en Colombia es cada vez más creciente, tiene la misma tendencia que en la mayoría de los países en vía de desarrollo, ya que los hábitos se han copiado de Estados Unidos, por esto la tendencia es la misma. Por efecto de las grandes multinacionales que venden “los alimentos”, viene produciéndose cada vez más un mayor consumo de carbohidratos refinados y de azúcares que están ocasionando el incremento de la obesidad y el sobrepeso.

Endocrinólogo. Su amplia experiencia en endocrinología lo ha llevado a desempeñarse como presidente la Asociación Colombiana de Endocrinología. Actualmente se encuentra dando consulta en Bogotá, donde se especializa en tratamientos como: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, hipertiroidismo, osteoporosis, hiperprolactinemia y soporte metabólico. 2 Coordinadora de Comunicaciones de Acemi. 1

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mos 60 años, las campañas se han enfocado en reducir las grasas, en atacar las grasas, y especialmente las grasas de origen animal, lo cual ha tenido unas consecuencias funestas para la humanidad. Estados Unidos y todos los países influidos por los grandes capitales norteamericanos vienen con esa marca. ¿Qué pasa si yo le digo a la gente: “no coma grasa”? La gente termina comiendo más azúcar. Esa campaña que la originaron los grupos productores de azúcar en la década de los 50, en el primer año generó un 30 % de incremento de consumo de azúcar en Estados Unidos, ha sido suprema-

PNR: Antes de finalizar el siglo XIX, la diabetes apenas representaba 3 casos por 100.000 habitantes —eso hace 115 años—. Algunos dirán que el problema es genético, pero ¿cambiaron los genes en 100 años? Falso. Hay cosas que se modifican por el ambiente, pero no son cosas que vengan en nuestros genes. ¿Qué cambió? En 1958, la diabetes en Estados Unidos todavía no llegaba al 1 % de la población, pero si uno lo piensa, pasar de 3 casos en 100.000 habitantes a 1 %, ya es un crecimiento muy grande. Desde el año 1958 para acá, estamos llegando en algunos subgrupos nacionales a casi 20 % de prevalencia de diabetes. ¿Qué fue lo que determinó todo este cambio? ¿Comemos más calorías? Quizás sí, quizás no, pero esto no es lo que determina esa curva tan grande, y cuando empezamos a revisar por componentes, vemos que el consumo de proteínas es similar o en aumento en algunos grupos de mayor poder económico, y el consumo de grasas se reduce en 40 % en los últimos 60 años. Entonces, decir que la obesidad y la diabetes se deben a que comemos más grasa sería falso.

“El azúcar es el principal responsable de todo este crecimiento de las enfermedades”.

Calorías es un término que la gente no conoce, no lo maneja. El objetivo de una campaña se queda en “muchas calorías”, la gente revisa en las etiquetas y dice “me como 2000 o 3000 calorías”, y eso es un engaño, porque el problema no es por número de calorías.

Si uno dice “azúcar, harina, carbohidrato”, son cuatro calorías por gramo; con una proteína —carne o la clara del huevo es proteína— también da cuatro calorías por gramo. Entonces, ¿da lo mismo comer carne que comer azúcar? El número de calorías es el mismo, pero no es lo mismo comer una proteína que comer azúcar. A las grasas las han satanizado porque tienen nueve calorías por gramo. Entonces, dicen, lo peor es comer grasa. Durante los últi-

mente efectivo poner a la gente a temerle a la grasa y a temerle a las proteínas de origen animal. Eso ha causado un impacto negativo, por el temor a la grasa, por el temor a las calorías y por ese engaño de que hay muchas calorías en un alimento que tiene mucha grasa, pues terminan comiendo siempre más azúcar, que es el principal responsable de los problemas de obesidad, sobrepeso, diabetes, cáncer y trastornos metabólicos.

RC: ¿Cuáles son los principales determinantes de la diabetes y en cuáles se puede ejercer algún tipo de intervención efectiva?

¿Dónde está el problema? ¿Qué comemos más? ¿Qué correlación se puede tener en cuánto a la alimentación? Comemos más azúcar, más panes, más harinas refinadas, estamos comiendo muchos carbohidratos refinados. El azúcar es el principal responsable de todo este crecimiento de las enfermedades.

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Tema Central

Entrevista

RC: ¿Es la diabetes una enfermedad congénita que se transmite de padres a hijos por generaciones?

bable que sus hijos nazcan diabéticos, ¿por qué? Porque ya desde el útero están expuestos a altas concentraciones de azúcar, están más expuestos a todas las alteraciones de la enfermedad, son más proclives a la resistencia, a tener el páncreas más grande y a la obesidad.

PNR: Hace 50 o 60 años, había unos grupos por allá en las Islas Nauru en el pacífico, o los grupos de los indios Tima, donde nadie era diabético, y hoy en día tienen 40 % de personas con diabetes.

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Los genes no determinan la diabetes, no es que venga heredado. Hay un fenómeno que se llama epigenético, y por eso hay que tener mucho cuidado, porque sí se pueden modificar los genes, pero por factores ambientales. Y ¿en qué momento pueden presentarse estos factores ambientales o tener un impacto muy grande? En el embarazo. Cuando las mujeres, estando embarazadas, comen azúcar —por las cosas del gusto, los antojos son por las cosas en las que hay cierta adicción—, los fetos pueden modificar su parte genética, pero es una forma adquirida por modificaciones del efecto del ambiente; entonces pueden tener páncreas más grandes, ser más productores de insulina, pueden nacer ya con resistencia a la insulina y puede haber cambios en el gusto y en muchos aspectos metabólicos de ese ser que aún no ha nacido.

Por eso, no es acertado decir que la diabetes es genética como tal. Hay personas diabéticas que no tuvieron papás diabéticos y, si vamos a ver, es lo más probable. Pero cuando hay un factor ambiental tan fuerte, tan poderoso, el cambio es muy grande y eso impacta, arrastra mucho. Algunos casos de diabetes y defectos en la secreción de insulina pueden ser heredados, pero esa es la inmensa minoría de los casos de diabetes.

En todo momento de la vida somos susceptibles a esas modificaciones epigenéticas, pero un ser en desarrollo es más vulnerable y más proclive a sufrir esas modificaciones. Ya que el bebé adquiere muchas cosas de la mamá, la mamá es responsable de ese futuro. Lo que come y los cuidados que tenga van a marcar mucho el futuro de su bebé. Si hay mamás diabéticas, es más pro-

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RC: ¿Considera usted que en Colombia y América Latina han mejorado los programas de manejo de la diabetes en los últimos 10 años? PNR: Ha habido una mayor medicalización, mas eso no implica que se esté enfrentando el tema de la diabetes como es. Hoy en día hay mayor intervención médica, mayor número de medicamentos, mayor número de opciones terapéuticas —eso en general es bueno—, se conocen mucho más los diferentes aspectos moleculares de la enfermedad, se ha llegado a desarrollar medicamentos más inteligentes en torno a los diferentes aspectos de manejo de la enfermedad; pero el punto crítico que no se ha tocado es el tema de la alimentación. Decir que la Asociación Americana de Diabetes sigue recomendando que el diabético consuma de 60 a 65 % de la alimentación en carbohidratos es excesivo, que todavía se le siga diciendo a los diabéticos que restrinjan las grasas y las proteínas de tipo animal no tiene sentido. Esa gran influencia de estos grupos grandes que manejan la alimentación todavía es muy poderosa, y muestras de ello las vemos en los Estados Unidos: cuando se han hecho campañas en busca de reducir el consumo de azúcares y carbohidratos, siempre aparece quién les ponga trabas, y aparece la forma de desinformar, porque detrás de eso hay unos intereses económicos muy grandes. Hoy en día se critican mucho las guías de manejo nutricional de la Asociación Americana de Diabetes, porque son excesivamente altas en la cantidad de carbohidratos, cuando se ha demostrado que restringiendo los carbohidratos y

quitando el azúcar, las personas mejoran, incluso a tal punto que algunos dejan de ser diabéticos. Se puede modificar esta parte epigenética, se puede modificar cuando hay una intervención bastante significativa en el cambio. Se ha avanzado en tecnología, en medicamentos, pero no se ha avanzado lo suficiente en las recomendaciones apropiadas de alimentación de una persona con diabetes.

RC: ¿Cuántas personas en Colombia no han sido diagnosticadas y desconocen que tienen la enfermedad, y por ello no acuden al médico o a algún tratamiento? PNR: Los datos estimados a nivel mundial indican que puede ser entre un 40 y un 60 % de la población que es diabética tipo II y no lo sabe. Se puede decir que, en general, la mitad de los diabéticos no están diagnosticados; por eso es importante promover las campañas para favorecer el diagnóstico, también para hacer una intervención más temprana.

RC: ¿Qué se debería hacer para mejorar los sistemas de tamizaje y el diagnóstico oportuno? PNR: Mejorar el sistema de tamizaje es sencillo. Primero, hacer una glicemia, hacer campañas en diferentes sitios por medio de una glucometría. Segundo, en poblaciones de riesgo, hacer evaluaciones periódicamente: la glicemia y la hemoglobina glucosilada son mediciones que ayudan a establecer un diagnóstico más temprano para el conocimiento de los médicos. Mucha gente consulta al mé-

dico por distintas razones, pero muchas veces no se realiza una glicemia. La población adulta que tenga sobrepeso u obesidad —sobre todo obesidad abdominal—, o que tengan algunos familiares con diabetes deben estar haciéndose seguimiento de las mediciones de glicemia y de las distintas pruebas para diagnosticarlos. Eso va a servir, diagnosticar a más pacientes, pero muchas veces se diagnostica a los pacientes con el propósito de medicalizarlos y no con el propósito de educarlos. ¿Hacia dónde vamos? Muchas veces las campañas están enfocadas según el interés de la industria, en aumentar el número de pacientes, para tener más pacientes en tratamiento. Esto es una ayuda, pero creo que el interés debería ser más en cuanto a educar en la alimentación, ya que es un factor importantísimo.

RC: ¿Qué tan importante es diagnosticar temprano a un paciente con diabetes? PNR: Es muy importante diagnosticarlos tempranamente, porque, de los pacientes que tienen diabetes, el 50 % se encuentra sin diagnóstico; y al no tener un

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diagnóstico, la enfermedad puede persistir con cifras más altas de glicemia, y de pronto cuando ya se manifiesta puede ser en un cuadro agudo, una descompensación de su enfermedad, entonces se diagnostica por primera vez en una hospitalización o en cuadro grave, o un momento de emergencia que puede poner en peligro su vida, eso por un lado. Por otro lado, las complicaciones crónicas de la diabetes se van dando más fácilmente si una persona no está controlada, entonces lograr unas metas de control en un paciente diabético es importante, por eso es importante que se dé un diagnóstico oportuno.

RC: ¿Existen casos en los que la enfermedad es curable? PNR: Claro. Tengo muchos pacientes que consultaron inicialmente por diabetes, y se logra intervenir de forma adecuada su enfermedad, es decir, enfocando con un manejo adecuado de alimentación y la persona logra cambiar esos malos hábitos, y puede dejar de ser diabética. Si las personas se motivan, cambian sus há-

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PNR: Hay personas que pueden llevar muchos años siendo diabéticos sin estar diagnosticados, y ya la enfermedad puede traer algunas consecuencias, por ejemplo, efectos en las terminaciones nerviosas que pueden ser: la neuropatía, daño en la retina o daño renal. Al diagnosticar más tempranamente, es posible revertir buena parte de las alteraciones metabólicas sin que haya complicaciones. Muchos casos ya están muy avanzados, así se corrijan o se controlen las alteraciones metabólicas, las complicaciones ya están presentes, por eso es importante el diagnóstico oportuno para prevenir el daño que se dé.

RC: ¿Han aparecido en la última década medicamentos que agregan verdadero valor clínico en el tratamiento de la diabetes?

Son medicamentos y ayudan, pero no son completamente la solución del problema. Por eso siempre sostengo que es muy importante el cambio en el estilo de vida y en los malos hábitos de alimentación, esto es fundamental.

PNR: Sí. Hoy en día, para la diabetes tipo II, especialmente, hay conocimiento de nuevos medicamentos que tienen mecanismos de acción importantes e interesantes: primero los de la familia relacionada con las incretinas, como los agonistas de GLP 1 y los inhibidores de DPP 4 han sido opciones muy importantes, que hacen que los pacientes, por ejemplo, mejoren funciones del páncreas, reduzcan peso (o por lo menos no incrementen) y que tengan una preservación del funcionamiento de las células beta. En el caso de medicamentos como los agonistas de GLP 1, con una sola inyección semanal el paciente ya puede tener una cobertura y tener un buen control metabólico para la revisión de su diabetes, y esto es un avance importante.

RC: ¿Considera necesaria la prescripción de las nuevas insulinas, o con las anteriores se puede tratar a la mayoría de los pacientes? PNR: Cada día se han venido perfeccionando las nuevas insulinas que ofrecen algunas características en cuanto a su farmacogenética o en cuanto a la duración de su acción. Si pensamos en hacer una cobertura del tiempo de la vida media —por

ejemplo, como las insulinas basales más prolongadas, que dan la ventaja de poder ser aplicadas con menos frecuencia, y las insulinas de acción rápida que se aplican al momento de comer—, estas insulinas si son ventajosas, por ejemplo, en la relación con las insulinas humanas, en menores riesgos de hipoglicemia, en mejor control metabólico en algunos casos; pero de todas maneras son piezas mucho más importantes en el diabético tipo I que en el diabético tipo II, y más ahora que tenemos un gran número de medicamentos y nuevas opciones de las que hablaba anteriormente, ya hay medicamentos que son agonistas de GLP 1 de duración semanal. Con todos estos medicamentos para el paciente con diabetes tipo II, cada vez se hace menos necesario el uso de insulina. Entonces, ¿hacia dónde vamos? A que las insulinas van a quedar básicamente para el paciente con diabetes tipo I, y cada vez con menos frecuen-

cia para ambos tipos de pacientes. La necesidad de insulinizar a un paciente con diabetes tipo II va a ser cada vez menor porque hay muy buenos medicamentos, entonces, en general en todo el desarrollo farmacológico ha habido grandes avances, tanto estos medicamentos como en nuevas insulinas que nos van a permitir hacer más fácil la vida de un paciente diabético.

RC: ¿Cuál podría ser la sobrevida de un paciente al que se le diagnostica la enfermedad y que aún no ha presentado lesiones arteriales u otras lesiones? PNR: Es interesante la pregunta. Yo la respondería al contrario: normalmente la expectativa de vida de una persona, para hombres y para mujeres, está en promedio entre los 76 y los 80 años —un poco más larga la sobrevida para una mujer que para un hombre—; pero la diabetes acorta años de vida.

Entonces, en esa expectativa de vida, si una persona es diabética, y entre más temprano se presente la enfermedad, más años de vida le quita: por decir algo, si una persona es diabética a los 30 años, de esos 75 que iba a vivir, le va a quitar entre 12 y 15 años, pero también va a ser muy variable dependiendo del buen o mal control glucémico que tenga; pero la enfermedad le va a quitar años de vida, entonces esto varia. Ya en estudios poblacionales se ha visto que, si la diabetes aparece más temprano —porque el tema no es el diagnóstico, sino la aparición de la enfermedad—, pues va a quitar más años de vida; si ya a una persona le aparece la diabetes a los 70 años, pues la probabilidad de quitarle años de vida va a ser más pequeña. Entre más tarde se presente la enfermedad, menos años de vida le va a quitar.

Recientemente han aparecido otros medicamentos, como inhibidores de la SGLT 2, que tienen una acción a nivel del riñón y que también tienen efectos muy importantes en la reducción de peso, en la disminución de la resistencia a insulina y en la mejoría de los parámetros

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PNR: Algunas, pero ya muchas quedan como secuelas. Se puede evitar que progresen y se queden ahí, pero revertir alteraciones como una neuropatía, una retinopatía o un daño renal va a ser muy difícil. No hablo de imposibles, pero entre más tiempo lleve, más probabilidades hay de que haya secuelas. Entonces por eso es muy importante el diagnóstico oportuno, intervenir más tempra-

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RC: ¿Es cierto que, si se diagnostica a tiempo, las alteraciones que se han tenido anteriormente se pueden mejorar?

metabólicos, esas son las principales ayudas.

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RC: ¿Cuál podría ser la diferencia entre el tratamiento y el pronóstico del tiempo del diagnóstico?

namente y conseguir un control adecuado y temprano.

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bitos de alimentación de la forma correcta, es decir, por medio de la restricción de carbohidratos en una forma marcada, muchos de los pacientes pueden dejar de padecer diabetes, porque la parte epigenética puede cambiar también.

Entrevista

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Entrevista

PNR: Por eso hacia la anotación: no es por el diagnóstico, es desde el momento de aparición de la enfermedad. Entre más temprano aparezca la enfermedad, el efecto que tiene en reducir años de vida va a ser más grande, porque el paciente va a vivir más tiempo con la enfermedad. Pero es necesario que se diagnostique antes para que la pueda tener controlada hasta la edad que corresponde, porque una persona puede ser diabética, pero si está bien controlada va a durar más.

diabético, pero el paciente tiene que querer. Primero debe ser juicioso en un cambio, porque si se presenta la enfermedad, tiene que ver con algo que está haciendo mal, y si lo corrige debe mejorar. Eso es un punto: adherencia a dieta, cambio en el estilo de vida, actividad física (muy importante también); pero el otro punto es la adherencia a las terapias: hoy hay muchas opciones, tanto de medicamentos orales como de medicamentos inyectados, ya con unas dosificaciones mucho más fáciles para el paciente. Antes, si no se controlaba, eran dos o tres opciones de medicamentos orales para el paciente, con muchos efectos secundarios; hoy en día hay mu-

todo: si hablamos de cambios de estilo de vida, el cambio no es solo en el señor que apareció con diabetes, también debe ser para la esposa, para los hijos, porque si ellos han copiado unos hábitos inapropiados van a volverse diabéticos fácilmente. Segundo, trabajar mucho con un equipo de apoyo, porque muchas veces en la consulta uno no tiene tiempo de motivar al paciente, de hacer los ajustes, los cambios; pero si hay un equipo alrededor de la persona diabética que este recordando, que este reforzando, que ayude también a que el paciente siga las indicaciones de alimentación, siga con el uso de los medicamentos, esto también influirá.

Nosotros estamos comprometidos en educar también a estos médicos en los programas de atención en salud.

Un paciente que tiene bien controlada su diabetes, es juicioso, cambia sus hábitos, usa los medicamentos como debe ser y mantiene un buen control glucémico puede tener una expectativa de vida muy cercana a la que debería tener sin ser diabético; pero una persona que es diabética descuidada, que no hace dieta, que no se toma los medicamentos, que vive con un pésimo control metabólico, ese paciente va a recortar sus años de vida mucho más.

RC: ¿Qué tan importante es la adherencia de los pacientes diabéticos a las recomendaciones y a las prescripciones del médico? PNR: Es un tema fundamental, porque hoy tenemos muchas opciones, y tenemos con qué controlar muy bien a un paciente

chas opciones más toleradas, con buenos efectos terapéuticos, pero si el paciente no se los toma, o si no se inyecta o si no se aplica los medicamentos pues va a ser más complicado. En estas enfermedades que son crónicas, si no hay adherencia, vienen más complicaciones y más problemas.

RC: ¿Cómo puede reforzarse la adherencia al tratamiento? PNR: Por un lado, involucrando a la familia, creo que este es un aspecto importante, porque todo el grupo familiar es responsable de

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a los endocrinólogos y puedan tener su control. El apoyo debería surgir más a partir de las instituciones, para tener un seguimiento de los programas y un acompañamiento a distancia. Desafortunadamente, el número de endocrinólogos que hay en el país no es muy grande y los diabéticos sí son muchísimos. Estamos trabajando en algunas aplicaciones, pero todavía su uso lo tenemos para un grupo pequeño, estamos haciendo una evaluación piloto, pero estamos tratando de llegar a varios sitios en el país. Por ejemplo, en Quibdó no hay endocrinólogos —en ciudades apartadas hay diabéticos, pero no hay endocrinólogos—, entonces por medio de aplicaciones o por medio del contacto de un médico en la región podemos hacerle seguimiento y el endocrinólogo puede ser interconsultado. Ese tipo de herramientas sí las estamos implementando con la Asociación, y ya pronto las vamos a aplicar para un

RC: ¿En Colombia funcionan redes de diabéticos?

PNR: Hay instituciones que tienen programas educativos, hay algunos más completos que otros y hay varias instituciones que lo hacen. También en los distintos centros clínicos y en los consultorios hay mucho apoyo para el paciente.

RC: ¿Cómo cree que va el país en el control que hacen los pacientes (a distancia) desde su hogar por medio de aplicaciones electrónicas? PNR: En eso estamos empezando, todavía no se han masificado. En la Asociación de Endocrinología estamos buscando algunas herramientas para hacer que los diabéticos tengan un fácil acceso

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RC: ¿El hecho de que le diagnostiquen lo más pronto posible la enfermedad a un paciente no significa que va durar más?

mayor número de personas. Que el paciente lo haga directamente, no hay tanto.

RC: ¿Son útiles la telemedicina y el diagnóstico desde el consultorio point of care? PNR: La telemedicina es una herramienta que también estamos estudiando, que estamos evaluando para implementarla. También tenemos un programa que queremos implementar para llegar a zonas apartadas donde no hay un endocrinólogo, y poder apoyar a los médicos en el seguimiento y cuidado de pacientes, esta es otra estrategia. En la Asociación de Endocrinología estamos próximos a adoptar un esquema para brindar apoyo a los programas de salud, que también lo hemos comentado con el Ministerio de Salud para entrar en el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS).

La Asociación de Endocrinología está interesada y comprometida en apoyar a los médicos en sitios distantes. Lo estamos haciendo con todo el programa de educación médica: tratamos siempre de ir a ciudades donde hay más necesidad del conocimiento en endocrinología, pero estos programas de telemedicina los estamos trabajando.

RC: ¿Cuál puede ser el papel de los médicos generales y las enfermeras especializadas en la gestión de pacientes diabéticos? PNR: El endocrinólogo es la persona más capacitada en el manejo de esta enfermedad. Somos cerca de 200 endocrinólogos, y se estima que la población diabética asciende en Colombia a los 4 millones de pacientes, entonces muchos de los pacientes tienen que estar atendidos en un nivel 1 o 2 por un médico general o por médicos que tengan algún conocimiento en diabetes. Nosotros estamos comprometidos en educar también a estos médicos en los programas de atención en salud. Las enfermeras tienen un papel importante, porque cumplen con algunas funciones de educación, de enseñarle al paciente cómo ponerse su insulina, cómo hacer su automonitoreo, y también son parte importante de todo el equipo de salud. Entonces, con la guía de los conceptos, de la educación a través del especialista, ellos pueden hacer una mejor atención del paciente. Queremos llegar a más médicos, y tenemos varias estrategias de educación virtual, ya tenemos conferencias colgadas en nuestras páginas, estamos ahora montando unos programas com-

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¿Para dónde va el Obamacare?

pletos de diabetes, de entrenamiento, que los pueden consultar en la página de la Asociación; y vamos a tener muchas cosas para la gente, para los médicos y para todo el equipo de salud, sin un interés económico o comercial, sino de servicio.

RC: ¿Qué tan importante es el autocuidado del paciente diabético? ¿Existen algunas estrategias para el autocuidado? PNR: Sí, el autocuidado también es importante: no solamente el autocuidado de los pies y de la visión, sino también el autocuidado del paciente con la medición de su glicemia. Un paciente que se empodera del control de su enfermedad es un paciente que va a tener un mayor éxito, un mejor cumplimiento, un mejor logro de metas y unos mejores resultados a largo plazo. Porque la oportunidad de las citas con el especialista muchas veces es muy larga; pero un paciente que sabe ajustar su insulina, que se ha educado en ajustar sus medicamentos, en el seguimiento de las terapias, él lo puede hacer directamente en su casa, teniendo su control. Eso es fundamental.

RC: ¿Existen suficientes centros de referencia para la atención de pacientes con diabetes avanzada? PNR: Hay buenos centros de referencia en diferentes ciudades, pero no los suficientes para atender la necesidad de cobertura, especialmente en ciudades más distantes. Creo que, en ciudades

como Bogotá, hay muy buenos centros de manejo; pero aun siendo buenos nos falta, y hacen falta en las ciudades más distantes de los grandes centros hospitalarios y los grandes centros de atención.

RC: ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes con morbilidades como problemas de visión, cardiovasculares, renales o pie diabético? PNR: Esto es un trabajo en equipo. Hace algún tiempo estuve en un programa de Kaiser Permanente, en Estados Unidos, donde al paciente se le hace una imagen de la retina, y esa prueba realizada al paciente diabético ha permitido que se haga un diagnóstico más temprano, y esto lleva a una reducción de las complicaciones oculares, que son muy frecuentes en el paciente diabético, como lo son la pérdida de la visión y la retinopatía diabética. Las pruebas de tamizaje, pruebas de medición, de evaluación de la retina, evaluación del pie, evaluación periódica del funcionamiento renal, trabajo con los nefrólogos, y que se les haga el seguimiento a estos pacientes son aspectos muy importantes, como también el acompañamiento de la parte cardiovascular.

RC: ¿Cuáles con los costos más importantes en los que incurre el sistema de salud en un paciente con diabetes? PNR: El costo más alto es el de la enfermedad renal crónica (ERC): la diálisis y todos los costos por

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ERC. Hay otros costos que tienen gran impacto, como los de la enfermedad del corazón, la enfermedad cardiovascular, el infarto, la trombosis, el ACV; y otras complicaciones que tienen un costo social, aunque van relacionadas con las otras: amputación, pérdida de visión, entre otras, tienen un costo en calidad de vida tremendo.

RC: ¿Existen modelos de prestación que, manteniendo buenos estándares clínicos de calidad, sean racionales en cuanto a los costos? PNR: Hay modelos, como el de Kaiser Permanente, que han tenido un impacto mayor y trabajan con una población totalmente identificada, con una historia clínica y un modelo que están completamente sistematizados, hay una historia única. El paciente se diagnostica muy rápidamente, hay un gran acompañamiento de toda la institución donde, a partir de médicos, familia e internistas, con el apoyo de los especialistas endocrinólogos, nefrólogos y cardiólogos, se ha logrado reducir en una forma impresionante los costos de atención en salud. Es muy importante trabajarlo y conocerlo un poco más en su implementación para Colombia, en qué medida lo podemos hacer, pero sé que es un modelo que ha funcionado en Estados Unidos, y que también puede haber otros modelos que pueden involucrar a todo el equipo en función de pacientes e involucrar a las instituciones en la detección, el manejo y el aporte al control de la enfermedad. §

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¿Para dónde va el Obamacare?

l éxito de Donald Trump como empresario es indiscutible. Para citar un solo ejemplo, no había cumplido sus 40 años cuando ya había construido una imponente torre de 68 pisos en la quinta avenida de Nueva York, con la promesa de hacer de ella un lugar para la vivienda de ricos y una atracción turística para la ciudad, acompañada de importantes vitrinas comerciales. Después de 30 años, estos objetivos se siguen cumpliendo , y la torre sigue siendo el buque insignia de su emporio empresarial. Sin embargo, el éxito empresarial no siempre es sinónimo de liderazgo para impulsar, como presidente de la república, los proyectos de Ley prometidos en campaña presidencial. Esta afirmación parece confirmarse con el fracaso de su primer intento para de-

* Asesor jurídico de Acemi.

rogar y sustituir el Obamacare, al que califica de una “pesadilla”. Lo que pasó en la arena política de los Estados Unidos entre mayo y julio de 2017, y que culminó con el hundimiento del proyecto de Ley, es un acontecimiento internacional, no solo por tratarse del sistema de salud del país más rico del mundo, en el que circulan más de 3 trillones de dólares anuales y representa la sexta parte de la economía de ese país, sino porque el debate deja por lo menos una lección para la actual coyuntura en Colombia. Daremos una rápida mirada a las razones de la crisis del Obamacare, las cuales en últimas le permitieron al entonces candidato convertir la reforma al sistema de salud en uno de los pilares de su campaña, lo que calificó además de muy fácil cumplimiento. Con

Juan Buitrago*

base en el seguimiento a los recientes debates en el Congreso de los Estados Unidos, revisaremos algunos puntos relevantes la propuesta republicana (partido al que pertenece Trump), y que alcanzó a ser aprobada en la Cámara de Representantes; el descontento que dejó en el Senado, especialmente en el Partido Demócrata (el que impulso la aprobación del Obamacare en 2010); el punto de quiebre que acabó con el proyecto, y el futuro próximo del debate. Una vez hecho este recorrido, se hará una reflexión para el caso colombiano.

El descontento con Obamacare La reforma sanitaria de salud de Estados Unidos aprobada en el 2010 e impulsada por el Partido Demócrata, llamada Afforda-

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Internacional

¿Para dónde va el Obamacare?

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Afiliación obligatoria. Para las personas saludables se crea el incentivo perverso de no afiliarse y, a cambio pagar la multa, porque es ampliamente inferior al precio que tendría que pagar por la póliza de salud. Nuevamente, se incentiva la selección adversa (Cannon, 2017).

ble Care Act (ACA), más conocida como Obamacare, ha logrado ampliar la cobertura real en salud a 22 millones de personas, lo cual significa una reducción importante en la cifra de personas sin seguro, que era de 50 millones en el 2010; además, por cuenta de esta ley, millones de personas tienen subsidios para acceder al seguro de salud. Sin embargo, el sistema de salud está muy lejos de ser lo que los estadounidenses esperan, no solo porque todavía hay 28 millones de personas sin seguro, sino porque los precios de las primas siguen estando fuera del alcance de millones de personas con ingreso medio, y los copagos y deducibles, así como los precios de los medicamentos, en muchos casos son una verdadera barrera de acceso. Adicionalmente, hay aseguradoras que están saliendo del mercado de exchanges, en el cual se compran las primas para individuos. Para ilustrar el alcance de los costos, el senador Bernie Sanders (quien forma parte de lo que él llama “socialismo demócrata”) explicó en uno de los debates en el Congreso que una familia tiene que gastar entre 15.000 y 20.000 dólares anuales para acceder al aseguramiento en salud. Otras cifras sobre las que volveremos adelante, explican que la prima para

una persona con una enfermedad como esclerosis múltiple puede costar 61.000 dólares anuales (McDonough, 2017), es decir, más de 180 millones de pesos colombianos. En cuanto al precio de los medicamentos, uno de cada 5 pacientes no puede comprarlos, al punto que Sanders y la senadora Elizabeth Warren van a impulsar un proyecto de ley para permitir importarlos desde Canadá. Sin pretender profundizar en las razones de esta problemática, pasemos a la explicación técnica que dan algunos académicos que se han opuesto al Obamacare.

Las fallas del Obamacare Tres de los pilares fundamentales del Obamacare son los siguientes: i) afiliación obligatoria o mandato individual (individual mandate), que le exige adquirir un seguro de salud a todos los estadounidenses que tengan los recursos para hacerlo, so pena del pago de una multa de hasta 690 dólares anuales. También se exige a las empresas de más de 50 empleados dar cobertura a sus trabajadores; ii) las aseguradoras deben cobrar una prima igual a las personas del mismo grupo de edad, sin importar si están enfermas o sanas (calificación comunitaria o community

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rating), lo cual representa un impuesto tácito a las personas saludables para subsidiar la prima de las personas enfermas; y iii) la prohibición a las aseguradoras de aplicar preexistencias y rechazar afiliaciones (estas dos provisiones normativas son parte de la emisión de póliza garantizada o guaranteed issue). La idea era que la afiliación obligatoria, el community rating y unos subsidios financiarían en buena parte la prima de las personas enfermas, lo cual en la práctica no ha generado todo el éxito esperado, en parte por las siguientes razones.

Community rating. Como las personas sanas tienen que pagar una prima más alta que la que corresponde a su estado de salud, se crea un incentivo perverso consistente en afiliarse solo cuando el estado de salud se afecte (selección adversa de los usuarios), a sabiendas de que en ese momento la aseguradora no podrá cobrarle el valor de la prima requerido para cubrir a una persona enferma, ni aplicarle preexistencias. Esto genera un aumento en el precio de las primas, porque muchos sanos no se afilian y el pool de afiliados para calcular la prima determina que los enfermos tengan que pagar una prima más cercana al de su estado de salud (Cannon, 2017).

Sanción a las aseguradoras por ofrecer buena calidad. En muchas ocasiones, Obamacare está penalizando a las aseguradoras que ofrecen servicios de excelente calidad para pacientes costosos, porque la prima que reciben es insuficiente. La ley estableció que, a través de subsidios, las aseguradoras recibirían el valor de la prima que corresponde al estado de salud del paciente, pero como el dinero tampoco abunda, los subsidios no han sido suficientes. Como anotamos, la prima de un paciente con esclerosis múltiple puede llegar a costar 61.000 dólares (cerca de 180 millones de pesos), y algunas aseguradoras están recibiendo 47.000 dólares, quedando entonces un déficit de 14.000 dólares por paciente; esta insuficiencia en la prima se convierte en una sanción por ofrecer un servicio de calidad (Cannon, 2017).

por ejemplo, hay 16 condados en donde no habrá cobertura para el 2018 (Cannon, 2017). Como consecuencia de lo anterior, el precio de las primas sigue aumentado (entre el 22 % y el 25 % en 2016, y algunas han aumentado incluso hasta el 60 %); el 28 % de los aseguradores han salido de los exchanges, al punto que la tercera parte de los condados cuenta con un solo asegurador en el mercado; 6,5 millones de personas han decidido pagar la penalidad por no acceder a un seguro de salud y 12,7 millones argumentan estar exentos de cumplir con la afiliación obligatoria (la exención aplica por ejemplo para indí-

La propuesta de los republicanos Obamacare no es solo una reforma sanitaria, sino también una reforma tributaria que impacta a los ricos. El proyecto republicano (American Health Care Act) pretendía eliminar unos impuestos que representarían un ahorro de 7.000 millones de dólares para cada una de las 400 familias más ricas (McDonough, 2017). En las voces del senador Sanders, el proyecto proponía un recorte de gasto de 800 billones de dólares para los próximos 10 años en el programa Medicaid, que actualmente beneficia a 70 millones de personas, financia las 2 terceras partes de los gastos para asilos de ancianos y provee asistencia para niños discapacitados y rehabilitación para 2,8 millones de adictos a opioides. También terminaría con el financiamiento de programas de planificación familiar en el que hoy están inscritas 2,5 millones de mujeres. De acuerdo con el mismo senador, por cada 870 personas que pierden el seguro de salud, se presenta una muerte evitable, lo cual resulta más que preocupante, porque el recorte presupuestal implica que 22 millones de personas perderían su seguro se salud.

Al conocer la derrota, Trump lanzó un tuit diciendo que lo que haría sería dejar que el Obamacare se derrumbe.

Reducción de la competencia. Para evitar ser penalizadas por ofrecer buena calidad, o para evitar verse obligadas a disminuirla, limitar acceso y ofrecer una red de servicios más pequeña, varias aseguradoras han decidido salir del mercado en muchos lugares. De hecho, en cerca de 1000 condados solo hay un asegurador disponible, y en el Estado de Tennessee,

genas y comunidades religiosas); y las reglas de community rating y guaranteed issue han penalizado a los aseguradores (Ekins, 2017). Tanto demócratas como republicanos e independientes tienen claro que el sistema necesita reformas. En donde la diferencia es abismal es en la propuesta de reforma, ya que mientras la mayoría de los republicanos han querido hacer cumplir la promesa de derogar y sustituir por completo el Obamacare, los demás congresistas son partidarios de ajustes al sistema para reducir los costos de los medicamentos y, en últimas, lograr la cobertura universal.

Para los senadores Sanders y Warren, la propuesta corresponde a la adopción de la ideología de los hermanos Koch —una de las familias más ricas de Estados Unidos, que apoya la reducción de gasto público y de impuestos con el fin de promover el desarrollo económico—. Prácticamente todas las organiza-

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Desde el sector asegurador también hubo inconformidad con el proyecto. Por ejemplo, Bernard J. Tyson, CEO de Kaiser Permanente, una de las aseguradoras más importantes de Estados Unidos con más de 11 millones de usuarios, y quien además es una de las 100 personas más influyentes del mundo de acuerdo con la revista Time, señaló que no es posible apoyar la reducción de subsidios para personas de bajos ingresos ni los cambios en Medicaid, y que la eliminación de la afiliación obligatoria sin alternativas para asegurarse conduciría a una disminución en el enrolamiento en la seguridad social y un aumento en las primas. El proyecto no ampliaría la cobertura, ni haría lo suficiente por aquellos que necesitan ayuda para pagar los seguros de salud (Tyson, 2017). El 4 de mayo de 2017, la Cámara de Representantes aprobó por un estrecho margen el proyecto de ley presentado por los republicanos. Para que la propuesta fuera aprobada en el Senado y finalmente se convirtiera en ley sin un solo voto demócrata, Trump podría darse el lujo de perder dos votos de su propio partido (son 100 senadores, de los cuales 52 son republicanos, y el desempate lo define el Vicepresidente de la República). Sin embargo, no tuvo el apoyo de 3 senadores, entre ellos Lisa Murkowski y Susan Collins, quienes mantuvieron su postura hasta el final. La primera es recordada recientemente en los medios por resistir la fuerte presión pública de Trump, y la segunda porque sin querer dejó abierto su mi-

crófono después de intervenir en un debate sobre la Ley de Presupuesto. No dijo que piensa que el presidente está loco, como sí lo hizo el senador con quien hablaba, pero sí alcanzó a decir que piensa que el presidente no conoce que existe una ley que determina cómo se fija el presupuesto fiscal. Al conocer la derrota, Trump lanzó un tuit diciendo que lo que haría sería dejar que el Obamacare se derrumbe, para que así los demócratas tengan que sentarse a negociar con los republicanos. El líder demócrata minotario Chuck Schummer recordó que la actitud de Trump para las derrotas dista de la que tenían otros presidentes como Harry Truman, quien sobre su escritorio en la Casa Blanca tenía un lema, adoptado de un juego de cartas: “Sobre mí recae la responsabilidad” (The buck stops here).

re, con tal de que ofrecieran pólizas que sí las incluyan. La propuesta fue derrotada con argumentos que sintetiza la intervención del demócrata minoritario Al Franken (antes actor y comediante). Dichas pólizas en efecto reducen el precio de las primas para los jóvenes y sanos en la medida en que tienen una cobertura mínima; sin embargo, encarecen las primas para los enfermos porque el pool de usuarios con el que se calcula la prima con paquete básico de Obamacare tiene un perfil más costoso. Además, cuando las personas sanas se enferman, se encuentran con la sorpresa de no contar con una cobertura real.

Las 3 propuestas después de la moción

La segunda propuesta consistió en derogar el Obamacare y dejar un plazo de 2 años para sustituirlo (Obamacare Repeal Reconciliation Act). Para parafrasearla con un ejemplo, equivale a llevar el carro al taller para reparar el motor y que el mecánico decida quitarlo, no para poner otro nuevo, sino para darse un plazo de dos años para diseñar uno que se ajuste a las necesidades del carro. Es importante anotar que si bien esta propuesta ya había sido aprobada hace dos años, tenía un efecto más bien simbólico, porque se sabía que sería vetada por el presidente Obama, como en efecto ocurrió, lo cual era suficiente para que no se convierta en ley. En esta oportunidad se sabía que el actual presidente sí estaba con esfero en mano esperando a firmarla, y sin embargo no contó con el apoyo suficiente del mismo partido de Trump.

La primera propuesta después de la moción (Better Care Reconciliation Act) incluyó, entre otras, una modificación del senador Ted Cruz, quien proponía que las aseguradoras puedan vender pólizas con una cobertura inferior al paquete básico de servicios exigido por Obamaca-

Esta propuesta merece un comentario: es indispensable que, antes de aventurarse a apoyar el rechazo del sistema existente, los usuarios conozcan la propuesta completa del sistema que se va implantar, porque las lecturas parciales dan una visión equivocada del panorama. Una en-

20 horas más para continuar con el debate No obstante la derrota, el líder republicano Mitch McConnel logró sacar adelante una moción en el Senado para continuar con el debate del proyecto durante 20 horas adicionales. Las republicanas Lisa Murkowski y Susan Collins se opusieron, con lo cual la votación dio 50–50 y el desempate lo definió el vicepresidente de la República, Mike Pence, a favor de la moción.

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cuesta muy seria encontró que en Estados Unidos el 63 % de las personas estuvieron de acuerdo en que las aseguradoras no puedan aumentar el valor de la póliza en atención a las condiciones de salud del usuario; sin embargo, al explicarle a los mismos encuestados que para que ello fuera realidad esa medida podría implicar: i) aumentar los impuestos a los sanos, ii) aumentar las primas a los sanos y iii) menor oportunidad en el acceso a los sanos, el apoyo a la medida disminuyó al 40 %, 39 % y 27 %, respectivamente. Lo que quiero significar es que, antes de apoyar una propuesta que a primera vista parece cómoda, es necesario conocerla en sus elementos esenciales. La siguiente propuesta (Health Care Freedom Act), conocida como la derogatoria ligera (skinny repeal), consistió en eliminar la

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ciones importantes del sector salud estaban en contra de la medida; algunas de ellas son:, la Asociación Médica Americana, la Asociación Americana de Hospitales y las asociaciones médicas de Cáncer, Pulmón y de Médicos Familiares.

¿Para dónde va el Obamacare? sentar nuevas propuestas, la aprobación podría convertirse en un caballo de Troya.

afiliación obligatoria y algunos impuestos sobre insumos médicos, lo cual también fue rechazado por considerarse que se no definía con claridad cuál será el nuevo rumbo del sistema de salud. Además, como el proyecto pasaría a conciliación con la Cámara, donde la comisión tiene facultades para pre-

Un acontecimiento decisivo a partir de la moción con la cual se revivió el debate por 20 horas adicionales fue la reaparición del importante líder republicano John McCain, quien volvía tras recuperarse de un tratamiento contra el cáncer. Trump fue el primero en celebrar y el 25 de julio envió un tuit: “Que bien que John McCain está de vuelta para votar. ¡Bravo héroe americano! Gracias John”. Sin embargo, el tono del discurso al hacer su reaparición en el Senado no fue el esperado por Trump, ya que si bien votó favorablemente la moción para continuar con el debate, manifestó su descontento con la propuesta redactada a puerta cerrada por un grupo de senadores, sin un debate público suficiente, invitando a demócratas y republicanos a

Conexxión n Número 16

Internacional

La alusión acerca de la implosión del sistema no deja de ser preocupante, ya que, de acuerdo con un artículo publicado en Kaiser Health News, el presidente tendría varias herramientas para hacerle más difícil la situación al Obamacare, tales como: i) reducir los 7 billones de dólares que se destinan anualmente para que las personas hasta 2,7 veces el umbral de pobreza (es decir, con ingresos de 29.000 dólares anuales por persona, o 61.000 dólares para una familia de 4 personas puedan financiar su póliza de salud): solamente esta medida, de acuerdo con el senador Chuck Schummer, implicaría un aumento hasta del 50 % en el valor de las primas en Estados como Idaho, y del 20 % en Carolina del Sur; ii) expedir resoluciones para que la administración de impuestos no aplique las sanciones por no cumplir con la afiliación obligatoria, lo cual en la práctica aumenta el costo de las primas porque se pierde el efecto de la solidaridad de los sanos con los enfermos;

iii) disminuir los períodos de enrolamiento; y iv) hacerle mala publicidad al sistema, lo cual hace que la gente se afilie solo cuando lo necesite.

¿Y ahora…? Como se dijo antes, los republicanos, los demócratas y los independientes tienen claro que el sistema de salud necesita reformas para lograr cobertura universal y controlar el precio de las primas, copagos, deducibles, así como de los medicamentos. El debate sobre la reforma volverá al Comité de Salud, Trabajo y Pensiones, tal como lo sugirieron varios demócratas e incluso McCain, al advertir sobre la necesidad de trabajar juntos, confiar en el otro, no torpedearse la labor legislativa y volver al orden. Este Senado recordó que uno de los problemas que desde el punto de vista político ha generado el Obamacare es que fue aprobado por los demócratas, sin apoyo del Partido Republicano, y que por eso, para darle mayor solidez a la reforma que necesariamente se avecina, la misma debe ser aprobada de manera mayoritaria por los dos partidos. Sin duda alguna lo que se piense y se diga desde la Casa Blanca también tendrá relevancia mayúscula. La primera reflexión para el caso colombiano resulta más que evidente. Los académicos estadounidenses se sorprenden cuando encuentran que en Colombia un paciente con esclerosis múltiple puede acceder al seguro de salud para él y su familia, pagando una cotización del 12,5 % de su ingreso, que en muchas ocasiones puede ser de un salario mínimo, y que en nuestro país las aseguradoras sobreviven con una prima de menos de 250 dólares anuales por paciente. Pese a las dificultades de nuestro sistema, que también son innegables, es com-

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prensible que la OCDE considere que Colombia tiene un sistema de salud que debería ser más conocido en el mundo, no obstante que mantiene sus preocupaciones en lo relativo al financiamiento. La segunda reflexión gira en torno a la consulta popular que cursa en Colombia para preguntar a los ciudadanos si están de acuerdo en acabar con las EPS. Esta consulta tiene un gran parecido a la segunda propuesta demócrata que surgió después de la moción para prorrogar el debate durante 20 horas, consistente en derogar por completo el Obamacare y darse un período de dos años para diseñar un mejor sistema. Tanto en el caso de Estados Unidos como en el de Colombia, desmontar el motor para luego pensar en el diseño de uno que funcione mejor no parece ser, de ninguna manera, una idea responsable. §

Referencias Cannon, M. F. & Ekins, E. What Voters Hate about Obamacare: Public Polling and the Affordable Care Act’s Impact on Healthcare Quality. [Disponible en https://www.cato.org/events/ what-voters-hate-about-obamacarepublic-polling-affordable-care-acts-impact-healthcare] McDonough, J. En “Harvard Professor Explains Why TrumpCare is Terrible”. [Disponible en https://www.youtube. com/watch?v=4-TxsUDmFao] Kaiser Permanente. Press Release. Statement by Chairman and CEO Bernard J. Tyson, Kaiser Permanente, on the Draft Text of the Better Care Reconciliation Act. Statement by Chairman and CEO Bernard J. Tyson, Kaiser Permanente, on the Draft Text of the Better Care Reconciliation Act. [Disponible en http://www.prnewswire.com/newsreleases/statement-by-chairman-andceo-bernard-j-tyson-kaiser-permanente-on-the-draft-text-of-the-better-care-reconciliation-act-300478992.html] Nota: las versiones de las propuestas del Partido Republicano se encuentran disponibles en http://www.kff.org/interactive/proposals-to-replace-the-affordable-care-act/

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volver al orden y trabajar de manera conjunta para satisfacer las necesidades de los ciudadanos. Advirtió que no respaldaría el proyecto republicano en la forma en que estaba siendo concebido, lo cual cumplió al dar su voto negativo, que terminó siendo decisivo para hundir el proyecto (49-51), y que en últimas refleja el sentir de varios senadores republicanos. Como era de esperarse, el nuevo tuit de Trump también hizo referencia a McCain, pero en otros términos: “3 republicanos y 48 demócratas decepcionaron a los americanos. Como dije desde el comienzo, dejen que Obamacare se derrumbe, y después a negociar. Estén al tanto”. Estas declaraciones, han sido altamente criticadas por senadores como Schummer y Sanders, quienes las han calificado de infantiles y poco presidenciales.