Revista Conexxión No. 12 by ACEMI

Año 5, número 12  Mayo-agosto 2016

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Gestión Innovación de riesgo en salud

Editorial

Junta Directiva Gabriel Mesa Nicholls Presidente Ángela María Cruz Libreros Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Carolina Buendía Gutiérrez Fabián Cardona Medina Carlos Alberto Cardona Mejía José Fernando Cardona Uribe Martha Giraldo de Trujillo Henry Grandas Olarte Danny Moscote Aragón Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente de salud Juan Gonzalo López Casas

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Juan Gonzalo López Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Andrés Barrera Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial................................................................1 Noticias..................................................................2 Acemi opina.........................................................13 Cifras e indicadores del sector salud en 2015......18 Información financiera oficial: EPS del Régimen Contributivo cierre 2015......22 ¿Deben ser iguales las primas pagadas a los regímenes Contributivo y Subsidiado?.....32 Garantía de los servicios no incluidos en el plan de beneficios y la eliminación de los CTC....40 Agregar salud a los años....................................46 La telemedicina en Colombia: avances y retos....54 Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud........62

Editorial Este número de Conexxión XXI está enfocado en la “medicina a distancia”, la cual incluye la llamada telemedicina, la telesalud, la atención comprensiva en el punto de atención y la teleeducación. No se trata de desarrollos recientes, pues cuentan con una trayectoria de más de una década, aunque en nuestro medio no se han desplegado a pesar de que han sido reglamentados y existen numerosas experiencias de campo que demuestran la conveniencia, factibilidad y efectividad de los modelos. No se entiende por qué no se han difundido estos modelos de prestación y de capacitación a pesar de que son una solución clara para algunos de los problemas que tiene el modelo de atención, como son la insuficiente capacidad de respuesta de los consultorios en la puerta de entrada, la baja oferta de especialistas, la fragmentación y poca continuidad en la atención, los problemas de acceso, la pérdida de tiempo, las dificultades y costos de los transportes y los obstáculos que el personal de salud tiene para actualizarse. Inicialmente, se describe la situación actual de la telesalud en Colombia y se presentan algunos modelos innovadores basados en el empleo más efectivo de las TIC, para pasar a la descripción del modelo de uso efectivo de las tecnologías de pruebas de laboratorio en la cabecera del paciente (POCT, por sus siglas en inglés) y la aplicación de la enseñanza electrónica en medicina y salud, presentando las perspectivas desde los aseguradores y los prestadores. Se concluye con dos artículos, uno sobre las tendencias en modelos de prestación, que apuntan a la deshospitalización y desmedicalización, y otro sobre la relación futura entre los pacientes y los médicos bajo la influencia de la actual y futura tecnología. Deseamos que el presente número estimule a los entes rectores y a los actores del sistema de salud para desarrollar y adoptar modelos de atención alternativos que ayuden a solucionar los actuales “cuellos de botella” que podrían hacer insostenible el actual sistema. Igualmente, esperamos que en los próximos años se amplíe la educación electrónica, con lo cual se pueda capacitar a un número considerable de profesionales y trabajadores de la salud que necesitan actualizarse permanentemente, en especial alrededor del nuevo modelo integral de atención en salud.§

Deshospitalización y desmedicalización de la atención......................................................72 Redes integradas de manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST.................................76 Utilidad de biomarcadores cardiacos en el área de urgencias y su impacto económico.....82 Telemedicina con alto impacto social................92 Entrevista........................................................ 100 Internacional.................................................... 104

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La factura electrónica, un tema de análisis

finales de febrero, la DIAN expidió la Resolución 019 de 2016, mediante la cual se regulan los elementos técnicos, condiciones y procedimientos establecidos en el Decreto 2242 de 2015, necesarios para la masificación y el control fiscal de la factura electrónica. En la Resolución se señala que dicha entidad establecerá mediante acto administrativo cuáles son los sujetos obligados a utilizar este mecanismo, y dentro de los posibles candidatos están quienes desarrollen actividades de atención de la salud humana1. No

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obstante que la DIAN puede definir que el sector salud no estará obligado a usar este mecanismo, podría ser relevante analizar la posibilidad de adoptarlo manera voluntaria, dadas las ventajas que ofrece. Primero citaremos algunos de los aspectos regulados en la Resolución y luego algunas de las ventajas. Al reglamentar las condiciones de operación del nuevo esquema de factura electrónica en Colombia, 1

se desarrollan principalmente los siguientes aspectos: §§ Se establecen los formatos XML para generar la factura y realizar notas débito y crédito. §§ La numeración será autorizada por la DIAN y para su uso se debe contar con clave de contenido técnico de control. §§ Se debe usar firma electrónica que garantice la autenticidad.

El listado de posibles candidatos se encuentra en el artículo 10 del Decreto 2242 de 2015, por el cual se reglamentan las condiciones de expedición e interoperabilidad de la factura electrónica con fines de masificación y control fiscal.

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Una vez se comience a facturar electrónicamente no se podrá facturar por computador ni por talonario, salvo para contingencias, caso en el cual también se usará una numeración autorizada. Se debe enviar a la DIAN un ejemplar de la factura y de las notas débito o crédito máximo dentro de las 48 horas siguientes a su generación. El obligado a facturar electrónicamente puede contar con un proveedor tecnológico. Quien emite la factura y su proveedor tecnológico deben contar con habilitación previa. El adquirente que recibe la factura electrónica puede acusar recibo y rechazarla a través de sus propios medios tecnológicos, de los que disponga quien emite la factura, o mediante el formato XML alternativo que propone la DIAN. Si hay fallas en los sistemas informáticos del adquirente, quien emite la factura podrá ponerla a disposición en sus propios medios tecnológicos o enviarla en representación gráfica a la dirección que indique el adquirente. Existirá un catálogo de participantes del Servicio Informático de Facturación Electrónica de la DIAN.

De acuerdo con algunos, la factura electrónica es una oportunidad no solo para profundizar en la gestión electrónica de documentos, sino también para mejorar la competitividad, la productividad, y ahorrar costos, a lo cual se adiciona el hecho de que el emisor conoce de manera más rápida si el receptor recibió la factura, y si la aceptó o la rechazó (Galán y Velazamán, 2016). A lo anterior también podría sumarse el

hecho de que al exigirse una firma electrónica “que permita garantizar autenticidad e integridad acorde con la política de firma de la DIAN”, no habrá lugar a dudas sobre la autoría del documento y sobre su integridad, por lo cual el uso de la factura electrónica es un factor que no debe generar temor en materia de seguridad para las transacciones. Como dato curioso cabe anotar que, en México, uno de los países con mejor desarrollo en materia de factura electrónica en América Latina (Galán y Velazamán, 2016), durante el 2015 se expidieron más de 5.700 millones de facturas electrónicas, y el Instituto Mexicano del Seguro Social es uno de los cerca de 80 proveedores de factura electrónica habilitados (Secretaría de Hacienda y Crédito Público de los Estados Unidos Mexicanos, s. f.). Desde el punto de vista de los costos, cabe tener en cuenta que de acuerdo con algunas opiniones, mientras que en Europa el ciclo de vida de una factura en papel es de 6 dólares, en medio electrónico es de un dólar (Secretaría de Hacienda y Crédito Público de los Est a d o s

Unidos Mexicanos, s. f.). Si bien esta relación puede ser menor en nuestro entorno, lo cierto es que en el sector salud la factura electrónica podría significar un importante ahorro de costos y una herramienta para mejorar la productividad y el flujo de recursos, no solo para la relación entre prestadores y pagadores, sino entre estos dos y el Fosyga.

Referencias Galán, R. y Velazamán, C. (2016). Cómo implementar la factura electrónica [entrevista]. [Disponible en YouTube: https://www.youtube. com/watch?v=r3vaz1Y0kxg. Consultada el 23 de mayo de 2016]. Secretaría de Hacienda y Crédito Público de los Estados Unidos Mexicanos. (s. f.). Datos abiertos del SAT. [Disponible en http://www.sat.gob.mx/cifras_sat/Paginas/datos/vinculo. html?page=NumComp.html. Consultado el 23 de mayo de 2016]. §

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l final del auge minero-energético acentuó la necesidad de una nueva reforma tributaria, que una vez más se reclama debe ser estructural. En línea con lo anterior, el Gobierno nacional conformó la Comisión de Expertos para la Equidad y Competitividad Tributaria (artículo 44 de la Ley 1739 de 2014 y Decreto 0327 de 2015), la cual se encargó durante 2015 de estudiar el sistema tributario del país y propuso, en su informe final (diciembre de 2015), reformas para corregir sus deficiencias y hacerlo más equitativo y eficiente. De las propuestas realizadas sobresale, y preocupa al sector salud, la relacionada con el cambio en la tarifa aplicable del impuesto al valor agregado (IVA), de 5 % a 19 %, a los planes voluntarios de salud: medicina prepagada, pólizas de salud, planes de atención complementaria, servicios de ambulancias prepagados, debido a la afectación que este aumento pueda tener sobre la población que actualmente tiene contratado este tipo de planes de salud. El documento de la Comisión se limita a mencionar y, luego, refutar o cuestionar, argumentos con los cuales se ha justificado en el tiempo la inclusión de bienes y servicios en la lista de exentos/excluidos del IVA, sin especificar bienes o servicios. Así, por ejemplo, el documento menciona que un argumento utilizado para justificar los tratamientos favorables ha sido que algunos bienes y servicios tienen un carácter “meritorio”, esto es, su consumo es de interés público dado que tiene externalidades positivas.

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Reforma tributaria y el sector de la salud

Frente a lo anterior vale la pena preguntarse: ¿son los planes voluntarios de salud “meritorios” o su consumo debería ser de interés público? Consideramos que sí. Este tipo de planes son una alternativa que brinda variadas coberturas de servicios y atenciones mayores o complementarias, según sea el caso, al Plan Obligatorio de Salud (POS). En los casos de planes con coberturas más amplias que las contenidas en el POS, los usuarios solicitan sus atenciones en salud al plan voluntario (diferente oportunidad en la atención, acceso directo a especialistas, última tecnología, etc.) y no al POS, liberando recursos en el segundo que sirven para financiar las atenciones de usuarios que tienen cobertura del POS. De acuerdo con lo anterior, el estudio Mercado de seguros voluntarios de salud en Colombia (2013) de Fedesarrollo señala que una persona con plan voluntario tiene un índice de siniestralidad (en promedio)

de 54 % en el POS, inferior al de una persona que solo está cubierta por el POS, cuya siniestralidad es de 94 %. En otros términos, la persona que tiene un plan voluntario de salud provee un efecto adicional de financiación para sus pares que solo cuentan con la cobertura del POS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), dado que libera recursos, vía menores costos, ya que buena parte de estos es asumida por el plan voluntario. En el caso de que el aumento en la tarifa de IVA impacte la posibilidad de contratar el seguro voluntario en una parte de la población, ¿el costo de salud que regresaría al POS se compensaría por el aumento en el recaudo del impuesto, y ese aumento se direccionaría a financiar el SGSSS? Es un debate que se debe dar previo al proyecto de reforma tributaria en el que está trabajando el Gobierno, y que debería considerar que la afectación de este impuesto sobre los planes voluntarios de salud puede transmitirse negativamente al SGSSS, en momentos en los cuales la plena implementación de la Ley Estatutaria de Salud podría generar mayores presiones de costo en el POS.

Referencia Fedesarrollo, Centro de Investigación Económica y Social. (2013, octubre). Mercado de seguros voluntarios de salud en Colombia. Bogotá: Fedesarrollo. [Disponible en http://www.fedesarrollo.org.co/wp-content /uploads/2011/08/Mercado-de-seguros-voluntarios-de-salud-en-Colombia-Fedes-Planes-Volun-Infor-Final-nov-13.pdf]. §

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Congreso de USA le niega dinero a Obama para luchar contra el Zika

n una rueda de prensa en la Casa Blanca, el 10 de abril las autoridades sanitarias de los Estados Unidos le insistieron al Congreso en que apruebe 1,9 billones de dólares que pidió Obama para luchar contra el Zika (McCarthy, 2016b). Como este órgano tiene mayoría republicana, mientras que el presidente es demócrata, la aprobación de sus peticiones no es un tema fácil.

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La preocupación radica en que el virus amenaza con llegar hasta Nueva York, San Francisco y Kansas en el verano, y en que son 4 millones de niños los que nacen en ese país cada año (Fox, 2016). A principios de mes, el virus ya dejaba 346 casos de contagio importados y 354 en Puerto Rico adquiridos localmente en su mayoría (McCarthy, 2016b), que en todo caso no parecieran ser muchos si los comparamos con los 3292 casos confirmados en Colombia a abril 9 de 2016 (INS, 2016). En estas discusiones ha salido a flote otro argumento preocupante, y hasta ahora no muy conocido por

la mayoría, y es que además de microcefalia, el Zika puede causar ceguera; así lo afirmó Anne Schuchat, directora del centro para el control y prevención de enfermedades (McCarthy, 2016b). El dinero fue pedido al Congreso por Obama a principios de febrero para financiar pruebas diagnósticas, medicamentos y para desarrollar vacunas. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, enfatizó en estas últimas dos necesidades y señaló que “ellos”, aludiendo a quienes desarrollan vacunas, deben ver al Gobierno como un socio confiable, y dijo que cuando Obama pidió U$1,9 billones, es porque se necesitan U$1,9 billones (McCarthy, 2016b). Las razones de los demócratas tampoco lucen fuera de contexto, ya que afirman que todavía quedan US 2.7 billones presupuestados para financiar la lucha contra la epidemia de Ébola en África (McCarthy, 2016b) y que la OMS ya declaró terminada la emergen-

cia, de manera que se podría acudir a esos recursos (Fox, 2016). De hecho, de esta suma ya se han transferido U$510 millones para luchar contra el Zika. Sin embargo, las autoridades sanitarias sostienen que, si no se presupuesta el dinero que se está pidiendo, se puede afectar la terminación del trabajo adelantado en la reconstrucción de los sistemas de salud en los países afectados por el Ébola (McCarthy, 2016a). Este argumento parece darle más peso al señalado en el párrafo anterior en el sentido de que se requiere un dinero seguro para para generar vacunas. Sorprende la capacidad que “ellos” tienen para presionar al Gobierno en los Estados Unidos.

Referencias Fox, M. (2016, 9 de abril). Zika Virus Fight: White House Shifts Ebola Cash, Blames Congress. [Disponible en http://www.nbcnews.com/ storyline/zika-virus-outbreak/ white-house-shift-ebola-funds-zika-fight-n551631. Consultado el 21 de abril de 2016]. Instituto Nacional de Salud (INS). (2016, 3 al 9 de abril). Boletín Epidemiológico Semanal. Semana epidemiológica número 14 de 2016. Bogotá: INS. McCarthy, M. (2016a, 15 de marzo). US Health Officials Press Congress for Zika Funds. British Medical Journal; 352: i1545. McCarthy, M. (2016b, 12 de abril). US health officials press Congress for $1.9bn to combat Zika. British Medical Journal; 352: i2106. §

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Nueva reglamentación sobre el derecho a suscribir el Documento de Voluntad Anticipada

La manifestación de la voluntad anticipada ha sido entendida como el derecho que tiene toda persona capaz, sana o en estado de enfermedad, en pleno uso de sus facultades legales y mentales, con total conocimiento de las implicaciones de su decisión, a suscribir un documento, protegiendo su dignidad, en donde decide no someterse a medios, tratamientos médicos o procedimientos innecesarios que pretendan prolongar su vida. Todo esto en garantía de los derechos al libre desarrollo de la personalidad y la autonomía. No obstante, este documento no suplanta la posibilidad de decidir y expresar su consentimiento informado durante el proceso de atención, siempre y cuando esté en pleno uso de sus facultades legales y mentales.

Dentro de los requisitos para la suscripción del documento, se exige que la manifestación se realice ante autoridad que de fe pública (notario) y que el contenido del documento plasme la indicación concreta y específica de que la persona que lo suscribe se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales y libre de toda coacción, que conoce y está informado de las implicaciones de su declaración y que manifiesta de manera específica, clara, expresa e inequívoca su negativa a someterse a medios, tratamientos o procedimientos médicos que pretendan prolongar innecesariamente su vida. Al momento de manifestar su voluntad se puede contar con la presencia de testigos que tengan capacidad legal, pero la reglamentación en este aspecto señala que no podrán ostentar calidad de testigos quienes no hablen el idioma (excepto que haya un intérprete), los condenados a pena de prisión por más de cuatro años (por el tiempo de la pena), los funcionarios de la notaria que autorizaren el Documento de Voluntad Anticipada ni los extranjeros no domiciliados en el país. Tampoco podrán ser testigos de esta importanFoto: www.freepik.com

l Ministerio de Salud y Protección Social emitió, el primero de abril de 2016, la Resolución 1051, mediante la cual reglamenta el derecho a suscribir el Documento de Voluntad Anticipada, que encuentra su fundamento principal en la Ley 1733 de 2014, referente a cuidados paliativos para el manejo integral de pacientes con enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles; en la Resolución 4343 de 2012, referente a los derechos y deberes de los pacientes, y en la Ley 1571 de 2015, Estatutaria de Salud, que enuncia dentro de los derechos de las personas el de tener información clara, apropiada y suficiente que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas sobre procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos.

te decisión los ascendientes, descendientes y parientes del tercer grado de consanguinidad, o segundo de afinidad del otorgante o del funcionario público que autorice el Documento de Voluntad Anticipada o el cónyuge de la persona que realiza la declaración. El Documento en todo caso podrá ser modificado, sustituido o revocado en cualquier momento por quien lo suscribió, por escrito y ante notario. Cualquier persona podrá allegar este documento en original o copia con el fin de que sea tenido en cuenta dentro del proceso de atención y se cumpla la voluntad del paciente. El médico tratante de la persona en fase terminal o con enfermedad crónica degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida deberá consultar con los familiares o acudientes del paciente sobre si este ha suscrito el Documento de Voluntad Anticipada y, en caso de que exista, deberá ser entregado para acceder a su contenido y actuar en consecuencia. La persona podrá solicitar que se incorpore en la historia clínica una copia de este Documento de Voluntad Anticipada, como mecanismo anticipatorio para garantizar el ejercicio de ese derecho. Finalmente, la Superintendencia Nacional de Salud, dentro del marco de sus competencias, deberá vigilar que dentro del proceso de atención en salud se garantice el cumplimiento de la voluntad del paciente y, ante cualquier incumplimiento, le correspondería iniciar las investigaciones. §

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Gastos de transporte, alojamiento y alimentación, dentro de las posibles obligaciones futuras a cargo de las EPS

unque el actual Plan de Beneficios (antiguo POS), ya incluye dentro de sus prestaciones el transporte de pacientes en ambulancia, y en medios diferentes cuando el paciente debe trasladarse a recibir el servicio a un municipio distinto del de su residencia o cuando, existiendo el servicio en su municipio, su EPS no lo tenía contratado, existen de todas formas otras situaciones diferentes en las cuales, vía acciones de tutela, las EPS son condenadas a diario a asumir el costo de transportes no cubiertos por la UPC. Sobre el tema, cursa actualmente en la Cámara de Representantes el Proyecto de Ley 100 de 2015, que busca que los gastos de transporte, alojamiento y alimentación sean asumidos por un fondo y garantizados por las EPS, el cual ya tuvo aprobación en el Senado y está en la agenda de los próximos debates de la Comisión 7.ª de la Cámara. El proyecto pretende ser complementario de las obligaciones de transporte en que se encuentran las EPS, y hacerlas extensivas a servicios de alojamiento y manutención,

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considerando que hay pacientes que, por prescripción médica y legal, necesitan de un acompañante a quien debe hacerse extensivo el subsidio de transporte, alojamiento y manutención bajo las mismas condiciones, que es cuando no se cuenta con solvencia económica. Se refiere además a casos en los que están involucrados menores, discapacitados y personas de la tercera edad, donde es indispensable cubrir los gastos de un acompañante. En el articulado propuesto se resalta la creación de un subsidio para cubrir estos gastos y los criterios para garantizar su cumplimiento, indicando que aplicaría para los pacientes que lo requieran de manera permanente o transitoria y que no tengan capacidad de pago. Este subsidio se entregaría si se da una de dos condiciones establecidas, que son: 1) tener la remisión expedida por la EPS y que en el municipio donde reside no existan instituciones que brinden el servicio ordenado, y 2) que el paciente deba desplazarse de su lugar de residencia dentro de la misma ciudad pero requiera transporte especial, situación que debe ser acreditada por el médico tratante.

Señala que el Gobierno debe reglamentar dentro de los 6 meses siguientes los criterios socioeconómicos para acceder al subsidio, el receptor, la periodicidad, cambios de acompañante y mecanismos de auditoría y control. Igualmente, establece sanciones por abuso fraudulento, irracional o inadecuado de este recurso. Las EPS serían las encargadas de la organización logística y de la operación. Aunque el proyecto contó con concepto desfavorable del Ministerio de Hacienda dentro del trámite surtido ante el Senado, al hacer referencia a la financiación, se mencionan como fuentes los excedentes de recursos de Lotto en línea del Fonpet (luego de cubrir el pasivo pensional del sector salud), recursos del Sistema General de Participaciones Propósito General, recursos de los programas dirigidos a la población en situación de discapacidad del orden nacional, departamental, distrital y municipal. Por el momento, el gremio estará atento al desarrollo del trámite que está por surtirse en la Cámara de Representantes. §

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Responsabilidad por falta de mantenimiento de equipos médicos

n sentencia del 30 de julio de 2015, notificada a comienzos del presente año, la Sección Tercera del Consejo de Estado señaló que los prestadores de servicios de salud que usan equipos eléctricos deben realizarles medidas preventivas y de mantenimiento porque su manipulación es una actividad riesgosa que puede generar daños a las personas si no se usan adecuadamente y no se les hace mantenimiento. La consideración se realizó en un caso que se resume brevemente.

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En la realización de una cirugía de extirpación de amígdalas a una menor se presentó un accidente con electricidad durante el uso del electrobisturí, que generó una cicatriz de entre 2 y 3 centímetros en una pierna. En el proceso se logró demostrar que

el equipo presentaba deficiencias que fueron ignoradas por quienes realizaron la operación. En particular, se encontró que el electrobisturí presentaba fallas técnicas y normativas que hacían necesaria una revisión, tales como que no contaba con polo a tierra, el electro neutro estaba suelto causando riesgos de contacto con la piel y el cable utilizado no era el recomendado por el fabricante. El equipo tampoco contaba con un regulador de energía para prevenir daños en caso de variaciones repentinas en el flujo de corriente eléctrica. Además de lo anterior, en el caso se presentó mal manejo de los equipos por el personal de salud, ya que una de las placas que se debe dejar en el cuerpo de la paciente se colocó de ma-

nera inadecuada causando, en últimas, la lesión. El Consejo de Estado concluyó que el daño era imputable a la entidad demandada por falta de mantenimiento y mal manejo de los equipos, y confirmó la sentencia condenatoria de primera instancia que ordenó el pago de 30 salarios mínimos mensuales vigentes a favor de la menor, e igual suma a favor de cada uno de sus padres por el daño moral causado. Si bien en este caso se superó el tope indemnizatorio utilizado por dicha Corporación, analizado desde el punto de vista de la gravedad de la lesión, se estimó que el daño moral en el caso concreto no se causó por la pérdida de capacidad laboral, sino por la afectación del derecho a la integridad y la armonía corporal. §

La iniciativa legislativa que propone ampliación de la licencia de maternidad en Colombia

partir de la expedición de la Ley 1468 de 2011, en Colombia se estableció que la mujer trabajadora tiene derecho a una licencia de maternidad de 98 días (14 semanas) porque hasta esa época, la licencia eran tan solo 84 días (12 semanas). Pese a la ampliación, muchos aún consideran que el término es insuficiente, razón por la cual surge en la Cámara de Representantes un pro-

yecto de ley que propone cambios sustanciales en el tema, el cual ha sido liderado por la representante Tatiana Cabello. El proyecto tiene como objetivo crear conciencia sobre la importancia del tiempo y cuidados que se deben brindar a los niños en los primeros meses de vida, y también estimular buenas prácticas en el cuidado de los niños, lo cual traería un beneficio para los padres.

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Noticias Siendo así las cosas, se plantean cambios importantes, tales como: la ampliación de 98 días (14 semanas) a 126 días (18 semanas) de la licencia de maternidad, el esposo o compañero permanente tendría derecho a 15 días hábiles de licencia remunerada de paternidad y, finalmente, la madre podría acceder a un incentivo consistente en la extensión de la licencia de maternidad hasta por 6 semanas adicionales a las 18 iniciales, siempre y cuando tenga una certificación médica expedida por la EPS en la que conste el adelanto en el desarrollo físico, motriz y cognitivo del recién nacido, teniendo esto último que ser objeto de reglamentación por el Ministerio de Salud. Dentro de los motivos o fundamentos de la iniciativa legislativa se encuentra la Recomendación N.° 194 emitida por la OIT en el año 2000, en la cual se señala que los miembros deberían procurar extender la licencia de maternidad por lo menos a 18 semanas. Tam-

bién sustentan su argumentación sobre los derechos de los niños, haciendo énfasis en la primera infancia y el importante desarrollo que tienen durante la misma. Consideran además el ritmo de vida actual de la mujer trabajadora, especialmente en las grandes ciudades, donde algunas circunstancias tales como las distancias, el tráfico y la necesidad de trabajar han llevado a que el tiempo destinado a la lactancia (que son dos periodos de 30 minutos al día) resulte insuficiente, por cuanto la mujer realmente no alcanza a desplazarse y, de esta manera, las madres se ven obligadas discrecionalmente a abandonar la lactancia, lo cual no es el mejor escenario para el desarrollo de los niños, lo anterior como un llamado a crear conciencia sobre la real disponibilidad que tienen las mujeres en el mundo actual para amamantar y alimentar a sus hijos. Finalmente, al hacer un comparativo de cómo estamos frente a reglamentaciones de otros paí-

ses, encontramos que en países latinoamericanos tales como Argentina, la licencia de maternidad corresponde a 90 días, con un pago del salario bruto al 100 %; en Brasil, las mujeres tienen derecho a 120 días en el sector privado y 180 en el sector público, con una remuneración del 100 % del salario; en Chile, la licencia es de 126 días; en Canadá, las mujeres tienen un año de licencia, durante el cual reciben el 75 % de su salario. En el caso de Europa, países como Dinamarca contemplan 126 días para la madre, 14 días para el padre y casi un año para ser repartido entre los dos; en Italia se reconocen 150 días, mientras que en España son 112 días de licencia de maternidad pagados en su totalidad, por citar algunos ejemplos. Este Proyecto de Ley ya fue aprobado en primer debate en la Cámara de Representantes, y las futuras madres y el país quedarán a la expectativa de su aprobación en los debates restantes. §

Declaración de la OMS en el Segundo Comité de Emergencias sobre el Zika

n el último mes se ha aumentado la evidencia de la relación causal entre el virus del Zika y la ocurrencia de malformaciones fetales y desórdenes neurológicos, y la respuesta de la OMS ante la evidencia no se ha hecho esperar. Recordemos que el primero de febrero de este año la OMS declaró que el conglomerado de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos comunicado en Brasil constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII), y afirmó que, no obstante, no se había demostrado

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científicamente la relación causal entre la microcefalia y la infección por el virus de Zika en el embarazo (OMS, 2016a). Esta afirmación realizada en el marco del primer Comité de Emergencias de la OMS sobre el virus del Zika ya no tuvo cabida en el Segundo Comité que sobre el mismo tema se realizó el 8 de marzo, donde se estableció que nuevas investigaciones han aumentado la evidencia de la relación causal ya mencionada (OMS, 2016b). La consideración sobre el aumento de la evidencia científica se sopor-

tó en información sobre microcefalia, síndrome de Guillain-Barré y otros desórdenes neurológicos remitida por Brasil, Cabo Verde, Colombia, Francia y Estados Unidos (OMS, 2016b). Aun cuando la OMS no ha publicado esta información, un artículo de la revista British American Journal referencia unas conclusiones muy dicientes sobre un estudio realizado en Brasil, entre septiembre de 2015 y febrero de 2016, con un grupo de 88 mujeres que presentaron rash y recibieron atención en Río de Janeiro. 72 mujeres dieron positivo para virus del Zika con pruebas

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de sangre, orina, o ambos, con un tiempo de infección que estaba alrededor de las 28 semanas de gestación. En el grupo de 72 mujeres, la muerte fetal ocurrió en 2 casos; el crecimiento del útero con o sin microcefalia en 5 casos; calcificaciones ventriculares u otras lesiones del sistema nervioso central en 7 casos; y contenido anormal del líquido amniótico, o anormalidades en el cerebro, en la placenta o el cordón umbilical, en 7 casos (Mayor, 2016). Como fruto del segundo Comité de Emergencias, la OMS mantuvo la declaratoria de ESPII sobre el conglomerado de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos. Asimismo, acogió como propias las recomendaciones del Comité y las formalizó como Recomendaciones Temporales en el marco de las Regulaciones Internacionales de Salud (OMS, 2016b). Se destacan las siguientes recomendaciones: i) intensificar la investigación sobre la relación de causalidad ya mencionada y explorar otras posibles causas de los conglomerados; ii) mejorar la vigilancia y notificación del virus mediante la divulgación de un estándar de definiciones y diagnósticos; iii) mejorar el control de

vectores, incluyendo la determinación de especies y su sensibilidad a los insecticidas —el fortalecimiento de medidas de control de vectores en el largo plazo por parte de los países incluso es un aspecto que podrá llegar a ser abordado por la Asamblea General de la OMS—; iv) fortalecer la información sobre riesgos para asegurar la aplicación de control de vectores y el uso de medidas de protección por parte de la población, la información sobre riesgo de transmisión sexual debería estar disponible para las personas que retornan de lugares con reporte de transmisión del virus; v) los servicios de salud deben prepararse para aumentos potenciales de síndromes neurológicos y malformaciones congénitas; y vi) la investigación y desarrollo se debe priorizar en el desarrollo de nuevos diagnósticos para la infección por el virus, con el fin de facilitar la vigilancia y las medidas de control, y también se debe enfocar en la intensificación de vacunas y terapéutica en el mediano plazo (OMS, 2016b). El mantenimiento de la declaratoria de ESPII y estas Recomendaciones Temporales sin duda ponen de presente que el manejo del virus del Zika y el control de vectores seguirá siendo una prio-

ridad para el sistema de salud colombiano en los meses venideros, y que debemos estar atentos a la información que al respecto provea la OMS.

Referencias Mayor, S. (2016). Zika Infection in Pregnancy is Linked to Range of Fetal Abnormalities, Data Indicate. British Medical Journal; 352: i1362. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016a, primero de febrero). La Directora General de la OMS resume el resultado del Comité de Emergencia sobre el virus de Zika. [Disponible en http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/ emergency-committee-zika-microcephaly/es/. Consultado el 5 de febrero de 2016]. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016b, 8 de marzo). WHO Statement on the 2nd Meeting of IHR Emergency Committee on Zika Virus and Observed Increase in Neurological Disorders and Neonatal Malformations. [Disponible en http:// www.who.int/mediacentre/news/ statements/2016/2nd-emergencycommittee-zika/en/. Consultado el 9 de marzo de 2016]. §

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Período de transición para desarrollar la Política de Atención Integral en Salud

l 17 de febrero de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 0429, mediante la cual el Gobierno nacional adoptó la Política de Atención Integral en Salud (PAÍS), con el objetivo de dar un giro en la atención médica y de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016a). La Política y los instrumentos de aplicación son complejos, e impactarán en la gestión de los diferentes participantes en el Sistema de Salud, en especial a las EPS, que deben adecuar sus estructuras y forma de operar a las exigencias del modelo. En la PAÍS se definieron las siguientes 4 estrategias: § Atención primaria en salud con enfoque de salud familiar y comunitaria. §

El cuidado de las personas, entendido como la responsabilidad del ciudadano consigo mismo y con la comunidad.

La gestión del riesgo como estrategia para la articulación entre las aseguradoras, los prestadores de servicios y las entidades territoriales

El enfoque diferencial en la atención, teniendo en cuenta las particularidades de cada territorio, las características Mayo-agosto 2016

de la población y las estructuras de servicios disponibles. El marco operacional de la Política se definió en el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), el cual contiene los siguientes componentes a desarrollar: caracterización de la población, regulación de rutas integrales de atención en salud, implementación de la gestión integral del riesgo en salud, delimitación territorial del MIAS, redes integrales de prestadores de servicios de salud, redefinición del rol del asegurador, redefinición del esquema de incentivos, requerimientos y procesos del sistema de información, fortalecimiento del recurso humano en salud y fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento. Como se puede observar, la propuesta de trabajo requiere una gran inversión en tiempo y recursos, por lo que el Ministerio definió un período de transición que irá hasta el 2019: “La Política de Atención Integral en Salud que lanzó el Ministerio de Salud y Protección Social en febrero pasado culminará su transición en 2019 ” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016b). Unido a esta transición está el desarrollo de pilotos en entidades territoriales como Guainía, Medellín o Boyacá, entre otras. Esto permitirá realizar ajustes en la política y asegurar el aprendizaje por

parte de las diferentes organizaciones, con el objetivo de aplicarla en todo el país. Los retos para desarrollar la PAÍS son inmensos, en especial los relacionados con la gestión del riesgo, las redes de servicios, la interacción con las diferentes entidades territoriales, la formación del talento humano, la redefinición de los incentivos y el papel del asegurador. Se requiere, por lo tanto, un período de transición y gradualidad para asegurar que los avances en salud obtenidos hasta el momento no se vean afectados por el afán y la improvisación en la aplicación de la PAÍS.

Referencias Ministerio de Salud y Protección Social. (2016a, enero). Política de Atención Integral en Salud: “Un sistema de salud al servicio de la gente”. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social. [Disponible en https://www.minsalud.gov. co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ RIDE/DE/modelo-pais-2016.pdf. Consultado el 3 de mayo de 2016]. Ministerio de Salud y Protección Social. (2016b, 6 de mayo). “Transición de PAÍS y MIAS será gradual”: ViceSalud. [Disponible en https://www.minsalud.gov. co/Paginas/Transicion-de-PAISy-MIAS-sera-gradual-ViceSalud. aspx. Consultado el 11 de mayo de 2016]. §

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Acemi opina ¿Es posible buscar un equilibrio entre derecho a la salud y sostenibilidad del gasto público de salud?

La Corte Constitucional por su parte, en Sentencia C-313-2014 sobre la Ley Estatutaria, consideró que el principio de sostenibilidad no puede ser entendido para restringir los servicios, sino todo lo contrario: como un mandato al Gobierno nacional para que bus-

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n la Cumbre de Gobernadores realizada los días 5 y 6 de mayo de 2016, el ministro de Salud llamó a la reflexión sobre la necesidad de controlar el gasto No POS, porque este tipo de gasto está acabando con el ahorro público (Ministerio de Salud y protección Social, 2016). Por su parte, hay otra corriente que pregona que no puede haber ninguna restricción al acceso de los servicios y tecnologías disponibles en el país, pues entienden que la Ley Estatutaria ampara la decisión de los profesionales sobre los tratamientos de sus pacientes, sin ningún condicionante. Esta norma revive la libre relación médico-paciente. Quiere decir que aquello que prescriban los profesionales de la salud a los pacientes debe respetarse, o sea no pueden imponerse restricciones para que los profesionales receten u ordenen y queda prohibida toda intermediación indebida entre el enfermo y el profesional de la salud (Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, 2015).

que los recursos necesarios que garanticen la disponibilidad de todos los servicios que prescriba el médico tratante. El equilibrio entre acceso ilimitado a todas la tecnologías médicas y sostenibilidad no es fácil, máxime en un contexto de serias limitaciones de recursos humanos, físicos y financieros. Incluso los países desarrollados, en medio de la crisis económica, han tenido que adoptar crecientes restricciones presupuestales, ya sea recortando beneficios o regulando la utilización de tecnología de punta, especialmente en medicamentos, o han aumentado los pagos de bolsillo (Comisión Europea, s. f.). Todos tenemos que generar conciencia sobre el hecho de que se requiere adoptar medidas para regular la adecuada utilización de los servicios de salud, y no solo los de alto costo o las nuevas tecnologías en medicamentos. Evitar el des-

perdicio a todo nivel es un imperativo ético que nos compromete a todos: pacientes, usuarios, médicos, profesionales de la salud, IPS, EPS y, por qué no, también a nuestros jueces. Hemos oído recientemente ejemplos de muchos de los abusos que cometemos: cesáreas innecesarias, reventa de pañales pagados por la seguridad social, prescripción de patines en línea, son algunos de los servicios de bajo costo que desangran el sistema. Pero también está la adopción masiva de tecnología de punta sin los estudios necesarios que prueben sus beneficios. Las opciones de política son múltiples: más información a los usuarios que promuevan un cambio cultural dirigido a la promoción del uso racional del sistema, porque en la medida en que desperdiciemos tendremos menos posibilidad de cubrir tecnologías que sí nos aportan a los resulta-

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El compromiso tiene que ser de todos, o de lo contrario este sistema (o cualquier otro) no va a ser sostenible y, aunque existan leyes que declaren que la salud es un derecho fundamental, si no hay recursos que la soporten, no lo lograremos.

Referencias Asociación Colombiana de Sociedades Científicas. (2015). Breve manual de preguntas y respuestas sobre la Ley Estatutaria de la Salud. Bogotá: Asociación Colombiana de Sociedades Científicas. [Disponible en http://www.sociedadescientificas.com/userfiles/file/2015/ Manual%20LEY%20ESTATUTARIA.pdf]. Comisión Europea (European Commission). (s. f.). Public Health. [Disponible en http://ec.europa. eu/health/reports/docs/health_ glance_2012_exs_es.pdf;http:// old.sinpermiso.info/articulos/ficheros/salud1.pdf ]. Ministerio de Salud y Protección Social. (2016, 7 de mayo). Gobernadores, a compartir experiencias exitosas para el control del no POS [Disponible en https:// www.minsalud.gov.co/Paginas/ Gobernadores-a-compartir-experiencias-exitosas-para-el-control-del-no-POS.aspx]. §

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Medición de indicadores de gestión del Sistema de Calidad en Salud

l 5 de febrero pasado, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 256, por medio de la cual se dictan disposiciones sobre “el sistema de información para la calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud”,la cual busca —según sus considerandos— obtener información que permita a través de indicadores dar cuenta del desempeño y resultados de los agentes del SGSSS. La norma avanza en tener una visión sistémica de la calidad, por cuanto parte de un concepto más integral de la salud y reconoce la interacción que existe entre los diferentes participantes del sistema. Esta concepción es adecuada, porque concibe que el sistema Foto: www.freepik.com

dos en salud; para los prestadores, más investigación antes de la introducción de las tecnologías, y después de su aplicación en el país, sobre los beneficios de las tecnologías, precisando por ejemplo los casos en que ellas producen más efecto, esto es, más investigación para la definición de guías de atención que sirvan, como su nombre lo indica, de “guías” o de información al médico sobre la prescripción adecuada de servicios.

de medición de la calidad debe integrar de manera coordinada y eficiente todos los niveles de la cadena de valor, desde el personal médico hasta el regulador. Aunque la Resolución tiene un objetivo y propósitos bien intencionados que avanzan hacia una medición más sólida y organizada, los retos de su implementación son enormes. Como novedad, la norma incluye 25 indicadores que permitirán monitorear los resultados de la gestión que deben desarrollar las entidades territoriales, y extiende la obligación de reportar los indicadores de las EPS a las entidades de medicina prepagada y los planes complementarios (Ministerio de Salud y Protección Social, s. f.). Estos son dos nuevos participantes del sistema de medición que plantean retos para garantizar la integración y coherencia de los resultados. Dentro de las más importantes modificaciones en los indicadores está la de oportunidad de la consulta de medicina general. De ahora en adelante, se medirá como “el tiempo de espera en días calendario, que transcurren entre la fecha de solicitud de la cita para consulta por Medicina General de primera vez por parte del paciente/usuario a la IPS y la fecha en que es asignada”, y solo va a ser medido desde la información reportada por las IPS (y no por las EPS). Hacer la medición solo sobre la consulta de primera vez es acer-

Noticias tado, porque elimina las distorsión que genera la medición de las consultas programadas periódicas. Por ejemplo, en las consultas de atención prenatal, una por mes, la materna cuando sale de un control programa el siguiente. ¿Cuánto es en este caso el tiempo trascurrido entre la fecha en que solicitó la cita y la fecha en que es asignada? 30 días. Este indicador, según los parámetros, está diciendo que se demoran mucho los controles prenatales, cuando en realidad se hacen a tiempo pero solicitados con mucha antelación. No obstante, al concentrarnos en la primera vez, podemos perder información valiosa de las otras consultas, que es necesario ver cómo se integra. Un punto que preocupa de la Resolución es que la responsabilidad de muchos de los indicadores va a recaer en la información de las IPS públicas y privadas, y es de todos conocido que hay pro-

blemas en la completitud y calidad de los datos que buena parte de ellas genera. Hay IPS con altos estándares de información, pero no es la situación de la mayoría de ellas, especialmente las públicas. Esto va a impactar las mediciones que ahora serán la base para la medición de resultados de las IPS y de las EPS, y estas últimas no van a tener la información para defenderse. Si bien las EPS tienen la posibilidad de incluir en los contratos con las IPS la obligación de suministrar los datos, esto no es tan fácil cuando la Resolución establece que solo sea obligación de las IPS la responsabilidad de los datos base para el cálculo de los indicadores, por ejemplo el de oportunidad de la consulta del médico general, tan sensible para la opinión pública. Las IPS preferirán hacer un solo reporte al Sistema Integral de Información de la Protección Social (Sispro) en lugar de múltiples reportes a cada

una de las EPS con las que tiene contrato, y podrían ampararse en la norma para no hacerlo. Todos los cambios pueden ser buenos, pero implican también riesgos por pérdidas de información durante el proceso o porque en la implementación se olvida o se minimiza la realidad del desarrollo de los sistemas de información en muchas de las instituciones del sector. Hay que hacer seguimiento al proceso y hay que tener en cuenta esta realidad al momento de mostrar los primeros resultados.

Referencia Ministerio de Salud y Protección Social, Observatorio de Calidad de la Atención en Salud. (s. f.). Listado de Indicadores de Calidad Resolución 00256/2016. [Disponible en http://calidadensalud. minsalud.gov.co/IndicadoresdeCalidad/IndicadoresResoluci%C3 %B3n2562016.aspx]. §

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Pañales y otros insumos y servicios: un tema pendiente de resolver

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e acuerdo con lo señalado por el Ministerio de Salud y Protección Social, y reseñado en el periódico El Espectador el pasado 7 de abril, el país ha invertido en suministro de pañales una cantidad considerable de recursos del sector salud, la cual alcanza los 42 000 millones y medio de pesos: […] los pañales, los pañitos y las cremas antipañalíticas para niños, adultos o personas de la tercera edad, le estaban –están– costando al sistema sumas preocupantes. Solo en 2014, por recobros de estos productos se pagaron casi $18 mil millones. Y si a esos dígitos se les suman los datos de 2010, 2011, 2012 y 2013, esa cifra se acerca a los $42 mil millones y medio (El Espectador, 2016). Este tema no ha sido pacífico. Por una parte, los jueces constitucionales han venido amparando el acceso a estos bienes que no son considerados propiamente de la esfera del sector salud, y han ordena-

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do su pago con cargo a los recursos del Sistema de Salud. De otra parte, ante las diferentes presiones de ampliar los servicios de salud incluidos en el plan de beneficios, el sector ha tratado de señalar, de manera infructuosa, que esta responsabilidad social debe ser asumida por otros sectores, de tal manera que los recursos puedan utilizarse en ampliar los beneficios en salud. La discusión no es fácil, toda vez que una interpretación amplia del concepto de salud engloba no solo las responsabilidades propias de este sector, sino que involucra estos elementos y bienes que son parte de una noción de bienestar ligada a la dignidad y llega incluso, más allá, a incluir todos aquellos determinantes de la salud. La pregunta, entonces, es: ¿cómo deben financiarse todos estos bienes y servicios y que debe asumir el sector de la salud? La respuesta a primera vista es simple, pues se diría que el sector solamente debe financiar aquellos bienes y servicios que son de salud, sin que con ello se desconozca el derecho de las personas que requieren de estos elementos. Con este entendimiento, la Ley Estatutaria aprobada por el Congreso intentó separar las fuentes de recursos dirigidas a sufragar, de una parte, los servicios de salud, y de

otra, los servicios que podríamos llamar sociales complementarios. En efecto, en el parágrafo del artículo 8, se señalaba: “[…] Aquellos servicios de carácter individual que no estén directamente relacionados con el tratamiento y cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico, podrán ser financiados, en caso de que no existiese capacidad de pago, con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías en salud, en el marco de las políticas sociales del Estado”. No obstante, esta claridad se desdibujó con el pronunciamiento de la Corte Constitucional en Sentencia C-313 de 2014: éste parágrafo fue declarado inexequible, y debió ser retirado del ordenamiento jurídico. Dentro de los argumentos presentados a la Corte Constitucional se señalaba la inconveniencia del artículo, pues dicha norma, a juicio del interviniente, “excluirían del núcleo esencial del derecho a la salud insumos como pañales en caso de un adulto mayor en situación de discapacidad“. Si bien la Corte entendió que estos insumos formaban parte del concepto de integralidad, que era uno de los atributos del derecho y que, en consecuencia el acceso se extendía a facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel de salud, no se ocupó de resolver y respetar la iniciativa del legislador ni de buscar una nueva fuente de recursos que permitiera garantizar el acceso a estos conceptos sin disminuir el monto de aquellos destinados a cubrir los servicios de salud.

Noticias De esta manera, volvimos a la situación que se vivía antes de la promulgación de la Ley Estatutaria: se señala que ciertos bienes y servicios que no son entendidos propiamente como de salud, se requieren para garantizar el acceso a los mismos o la dignidad de las personas; sin embargo, no existe una fuente clara de recursos para estos efectos, ni unas reglas que permitan de manera equitativa definir los beneficiarios de

los mismos. Sigue en manos del juez constitucional señalar de manera subjetiva quién tiene derecho y quién no, y se siguen financiando estos elementos con los mismos recursos de la salud. En consecuencia, la destinación de estos recursos para el pago de pañales y otros insumos disminuye la posibilidad de incrementar servicios de salud para todos los ciudadanos. Es muy importante buscar recursos adicionales que garanticen

el acceso a estos insumos y bienes a las personas que así lo requieran.

Referencia Pañales, un mercado que le cuesta al país $42 mil millones. (2016, 7 de abril). El Espectador. [Disponible en: http://www.elespectador.com/noticias/salud/ panales-un-mercado-le-cuestaal-pais-42-mil-millones-articulo-625810]. §

El Plan de Desarrollo Distrital 2016-2019: una oportunidad para el cambio en salud

n el Plan de Desarrollo Distrital “Bogotá Mejor Para Todos” se plantean diferentes estrategias para prestar los servicios de salud en forma integral, digna y eficiente. Se parte, por ejemplo, del aseguramiento social universal, la atención integral en salud, la gestión compartida del riesgo y el fortalecimiento de la EPS Capital Salud. Adicional a lo anterior, se formula la implementación de las rutas integrales de atención, las redes integradas de servicios de salud, la habilitación y acreditación de los servicios, el pago por red con incentivos al desempeño, la creación de la Entidad Distrital de Logística y Servicios Compartidos y el fortalecimiento de la investigación e innovación en salud. Otro proyecto se relaciona con la modernización de la infraestructura física y tecnológica en salud, punto en el cual se incluyen las asociaciones público-privadas y la Plataforma Única Bogotá Digital. Finalmente, se plantea el fortale-

cimiento de la institucionalidad, la gobernanza y la rectoría del sector salud. Para cumplir con lo planteado en el Plan de Desarrollo, se definió un presupuesto de 11,9 billones de pesos para el sector salud. Lo que equivale, con base en lo estimado inicialmente, a un 13,4 % del total del Plan Financiero Plurianual para el Distrito. Del total de los $11,9 billones, el 65,6 % corresponde a la atención integral digna y eficiente en salud, el 25,7 % a la actualización y modernización de la infraestructura física y tecnológica en los servicios de salud y el 2 % para implementar las redes integradas de servicios de salud. Otros proyectos participan con el 6,7 %. Es importante resaltar que en el Plan Financiero Plurianual las transferencias de la Nación corresponden a $3,2 billones; las alianzas público-privadas a $2,5 billones y el Sistema General de Participaciones a $2,4 billones. Estos tres rubros representan el 68 % del Plan para el sector salud.

Se proponen como metas continuar con la reducción de la mortalidad materna e infantil, reducir la mortalidad asociada a condiciones crónicas, reducir la prevalencia de la desnutrición global, erradicar la mortalidad por desnutrición como causa directa, disminuir a menos del 95 % los porcentajes de ocupación en los servicios de urgencias en las entidades adscritas y obtener el 100 % de interoperabilidad en historia clínica y citas médicas, entre otras metas. El Plan de Desarrollo para el sector salud incorpora las indicaciones del orden nacional, pero igualmente incluye las características del Distrito Capital. Esto coloca a Bogotá a la vanguardia en el desarrollo de las redes integrales de atención en salud, en la implementación de las asociaciones público-privadas, la recuperación de la red pública y el fortalecimiento del aseguramiento a través de la EPS Capital Salud para garantizar la prestación del servicio a la población en forma integral, digna y eficiente. §

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Cifras e indicadores del sector salud en 2015

Mayo-agosto 2016

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Densidad salarial y familiar

ConexxiĂłn n NĂşmero 12

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Información financiera oficial: EPS del Régimen Contributivo cierre 2015

ste artículo presenta el resumen de la información contable y financiera de 12 Entidades Promotoras de Salud (EPS) del Régimen Contributivo para el cierre de los años 2014 y 2015. Para 8 entidades se presenta la información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) en su página electrónica, para el cierre de 20151. Para las 4 entidades restantes, que son grupo I NIIF, la información se obtuvo por medio de encuestas directas a las entidades, solicitando los datos referentes a las cuentas presentadas en este artículo2. Es importante reiterar la falta de información estadística y financie-

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ra oportuna que permita conocer la situación del sector en su conjunto. Como ya se ha mencionado en artículos anteriores, el año 2015 se caracterizó por la falta de información pública oportuna, estadística y financiera, que permitiera seguir de cerca la situación de todas las entidades participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), más en momentos en los cuales se están realizando ajustes importantes, como por ejemplo el ajuste * 1. 2.

Andrés Barrera Suárez*

financiero establecido en el Decreto 2702 de 2014 y la transición a las Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF). En relación con lo anterior, es importante señalar que, a la fecha de elaboración de este artículo, se dispuso al público la información de las EPS para el cierre de 2015, con cerca de seis meses de rezago frente al cierre y tres frente al

Economista. Director de Proyectos Especiales, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Información remitida por las entidades a finales de febrero de 2016 y publicada por la Superintendencia Nacional de Salud la última semana de mayo de 2016. En total son 4 entidades NIIF grupo I; sin embargo, una entidad aún genera anexo 001 a la Superintendencia Nacional de Salud.

Información financiera oficial: EPS del Régimen Contributivo cierre 2015 Figura 1. Balance General EPS Régimen Contributivo

Diciembre de 2014 y 2015. Cifras en billones de pesos Fuente: Información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) para las entidades promotoras de salud: Salud Total, Cafesalud, Compensar, Comfenalco Valle, Famisanar, Servicio Occidental de Salud, Cruz Blanca y Nueva EPS. *2015 Para las entidades grupo I NIIF: Aliansalud, Sanitas, Sura y Coomeva, se incluyó información remitida por las entidades mediante encuesta, dado que la SNS no publicó información de estas entidades.

reporte de información, situación que tiene mayores rezagos en el caso de otras entidades supervisadas por la SNS como instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), entre otras. Las EPS-C incluidas en este informe reportaron, al cierre de 2015, activos por $5,54 billones, lo cual implicó un crecimiento de la cuenta de 14,75 % frente al cierre del año 2014. Las principales cuentas dentro del activo, a diciembre de 2015, fueron: deudores, disponible e inversiones, que representan el 42,30 %, 20,03 %, y 17,34 % del activo total, respectivamente. Dentro de la cuenta deudores se destacan las cuentas por cobrar al Fosyga, que al corte de la información presentaban un saldo de $3,47 billones, correspondientes a $1,18 billones de cuentas por cobrar pendientes de radicar y $2,29 billones de cuentas por cobrar ra-

dicadas ante dicho fondo. Estas cuentas por cobrar se generan por los servicios no incluidos en el POS y que las EPS han prestado y pagado, como son los medicamentos y servicios otorgados a los usuarios a través de los comités técnico científicos (CTC) o sentencias judiciales derivadas de tutelas interpuestas por los afiliados. Por su parte, las obligaciones adquiridas por las EPS-C con terceros ascendieron a $6,52 billones. Dentro del rubro de pasivos se destaca la participación que tienen cuentas como: reservas técnicas (55,1 %), cuentas por pagar (14,6 %) y pasivos estimados y provisiones (12,3 %). La cuenta de patrimonio evidencia el proceso de ajuste que las entidades iniciaron en 2015, conforme a lo establecido en el Decreto 2702 de 2014. El patrimonio consolidado de las EPS del Régimen Contributivo pasó de $238 790 millones a un déficit de $984 254 millones en 2015, donde los resul-

tados del ejercicio y de ejercicios anteriores evidencian pérdidas acumuladas por cerca de $1,74 billones de pesos. De las 12 EPS incluidas en este informe, 5 reportaron en el cierre de 2015 patrimonios negativos por $1,43 billones. El resultado del ejercicio para 2015 evidenciaba una pérdida por $603 169 millones para el consolidado de las EPS del Régimen Contributivo, y 6 entidades reportaron pérdidas por un monto de $662 715 millones. Es necesario señalar que, establecidas las nuevas condiciones financieras y de solvencia, las entidades iniciaron el proceso de ajuste para su cumplimiento, el cual —conforme al artículo 9 del decreto arriba mencionado— se debe realizar en el cronograma y los porcentajes de cumplimento establecidos, hasta un máximo de 7 años, desde la entrada en vigencia del Decreto. Respecto al estado de resultados, los ingresos operacionales para el cierre del último año fue-

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Finanzas Tabla 1. Estado de Resultados EPS Régimen Contributivo

2014 Ingreso Operacional1 Gasto Asis tencial1 Gasto Adminis trativo Gasto Com ercial Resultado OperacionalResultado FinalPatrim onio

4.845.714 3.984.199 872.511 153.928 164.924110.394238.790

2015* 18.063.572 17.539.534 1.090.965 174.489 741.416 603.170 -984.254

Variación % 21,68% 25,42% 25,04% 13,36% 349,55% 446,38% -512,18%

Diciembre de 2015. Cifras en millones de pesos Fuente: Información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) para las entidades promotoras de salud: Salud Total, Cafesalud, Compensar, Comfenalco Valle, Famisanar, Servicio Occidental de Salud, Cruz Blanca y Nueva EPS. *2015 Para las entidades grupo I NIIF: Aliansalud, Sanitas, Sura y Coomeva, se incluyó información remitida por las entidades mediante encuesta, dado que la SNS no publicó información de estas entidades.

ron $18,06 billones, 21,68 % más que igual periodo del año 2014 ($14,84 billones). Las unidades de pago por capitación (UPC), incluyendo UPC adicionales y las de promoción y prevención, representan cerca del 70 % de los ingresos operacionales de las EPS. Del restante 30 %, algo más de la mitad se explican por los ingresos de recobros al Fosyga originados en el No POS.

Por su parte, el gasto asistencial (costo) —es decir, los recursos destinados al pago de servicios de salud— creció 25,42 %, pasando de $13,98 billones en 2014 a $17,53 billones al cierre de 2015. Del gasto asistencial total, aproximadamente el 85 %, está relacionado con los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), el restante 15 % se deriva de los servicios No POS autorizados por CTC

o sentencia judicial. Los gastos administrativo y comercial crecieron 25,04 % y 13,36 %, respectivamente, que a su vez, sumados, representan el 9,63 % de los ingresos por UPC en el periodo 2015. A 2015, el resultado operacional de las EPS del Régimen Contributivo fue una pérdida por $741 416; y el resultado final, una pérdida por $603 170.

Tabla 2. Indicadores financieros EPS Régimen Contributivo

Sinies tralidad Gasto Adm y Com / Ingreso Op. Gasto Adm y Com / Ingreso UPC Resultado Op, / Ingreso Op. Resultado Final / Ingreso Op. Resultado Final / Patrimonio.-

2014

2015*

Variación

94,20% 6,91% 8,76%9 1,11%-0,74% 46,23%

97,10% 7,01%0 ,63% 4,10%-3,34% NA

2,90 ,09 0,87 2,99 -2,60 NA

Diciembre de 2014 y 2015. Variación en puntos porcentuales Fuente: Información publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) para las entidades promotoras de salud: Salud Total, Cafesalud, Compensar, Comfenalco Valle, Famisanar, Servicio Occidental de Salud, Cruz Blanca y Nueva EPS. *2015 Para las entidades grupo I NIIF: Aliansalud, Sanitas, Sura y Coomeva, se incluyó información remitida por las entidades mediante encuesta, dado que la SNS no publicó información de estas entidades.

Mayo-agosto 2016

Información financiera oficial: EPS del Régimen Contributivo cierre 2015 Los indicadores financieros de las EPS reflejan la situación compleja que continúa afrontando el sector en general. El indicador de gasto en salud (costo) como porcentaje del ingreso operacional (siniestralidad) aumentó 2,90 puntos porcentuales entre los dos periodos de referencia, al pasar de 94,20 % a 97,10 %. Los anteriores porcentajes evidencian que, técnicamente, la totalidad de ingresos operacionales se está destinando a cubrir los servicios que reci-

ben sus afiliados, de manera que la rentabilidad operacional y final son negativas, -4,10 % y -3,34 %, respectivamente. Las cifras antes presentadas cuestionan el futuro y la sostenibilidad financiera de largo plazo del sistema. Ante la coyuntura de ajuste financiero, el fortalecimiento patrimonial (de largo plazo) de las entidades debería estar sustentado en su operación, de manera que se permita crecimiento orgá-

nico, innovación y fortalecimiento del sector. Es de esperar que, próximamente, se normalice la publicación de información oficial para todas las entidades supervisadas por la SNS, incluyendo entidades del grupo I NIIF, que permita monitorear la situación financiera del sector, que —como se ha mostrado— viene de un fuerte ajuste y está en proceso de fortalecimiento patrimonial.

Anexo 1. Balance General EPS Régimen Contributivo. Diciembre de 2014 y 2015. Cifras en miles de pesos Activo ENTIDAD

2014

2015*

Pasivo Variación absoluta

Variación %

2014

2015*

Variación absoluta

Variación %

Aliansalud*^

81.435.669

76.072.316

-5.363.353

-6,6%

63.358.030

71.213.759

7.855.729

12,4%

Salud Total

493.421.038

565.417.280

71.996.242

14,6%

396.397.001

480.238.657

83.841.656

21,2%

Cafesalud^^

182.206.778

362.465.213

180.258.435

98,9%

322.321.614

689.864.771

367.543.157

114,0%

EPS Sanitas*

430.973.840

520.964.416

89.990.576

20,9%

370.610.402

424.491.459

53.881.057

14,5%

Compensar

264.842.727

199.330.887

-65.511.840

-24,7%

195.743.764

190.455.538

-5.288.226

-2,7%

SURA EPS*

426.401.511

493.183.783

66.782.272

15,7%

317.114.838

368.024.634

50.909.796

16,1%

Comfenalco Valle

107.668.336

95.509.811

-12.158.525

-11,3%

103.905.193

123.921.665

20.016.472

19,3%

Coomeva*

1.004.194.383

1.133.575.791

129.381.408

12,9%

966.789.747

1.804.862.127

838.072.380

86,7%

Famisanar

387.646.255

478.504.441

90.858.186

23,4%

318.795.940

424.090.578

105.294.638

33,0%

SOS

111.451.680

88.098.281

-23.353.399

-21,0%

215.584.769

249.824.182

34.239.413

15,9%

95.404.878

80.722.527

-14.682.351

-15,4%

160.802.602

329.707.547

168.904.945

105,0%

1.443.036.494

203.441.773

16,4%

1.155.027.649

1.364.440.802

209.413.153

18,1%

5.536.881.239

711.639.423

14,7%

6.521.135.720 1.934.684.171

42,2%

Cruz Blanca Nueva EPS TOTAL

1.239.594.721 4.825.241.816

4.586.451.549

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. *2015 entidades grupo I NIIF información remitida mediante encuesta. ^Para 2015 la entidad realizó cierre contable en septiembre, para la comparación del consolidado del año 2015, en las cuentas del estado de resultados, se suma al cierre la información del último trimestre del año. ^^ La entidad recibió en el último trimestre de 2015 la operación de Saludcoop EPS en liquidación.

Conexxión n Número 12

Finanzas Patrimonio ENTIDAD

2014

2015*

Variación

Variación %

absoluta

Aliansalud*^

18.077.639

4.858.557

-13.219.082

-73,1%

Salud Total9

7.024.037

85.178.623

-11.845.414

-12,2%

Cafesalud^^-

140.114.836 -

327.399.558

-187.284.722

133,7%

0.363.438

96.472.956

36.109.518

59,8%

Compensar

69.098.963

8.875.349

-60.223.614

-87,2%

EPS S anitas*6

SURA EPS*

109.286.673

125.159.149

15.872.476

14,5%

Comfenalco Valle

3.763.143

-28.411.854

-32.174.997

-855,0%

Coomeva*3

7.404.636

-671.286.336

-708.690.972

-1894,7%

Famisanar6

8.850.315

54.413.863

-14.436.452

-21,0%

104.133.089 -

161.725.901

-57.592.812

55,3%

Cruz Blanca-

65.397.724 -

248.985.020

-183.587.296

280,7%

Nueva EPS

84.567.072

78.595.692

-5.971.380

TOTAL

238.790.267-

SOS-

-7,1%

984.254.480- 1.223.044.747-

512,2%

Anexo 2. Estado de Resultados EPS Régimen Contributivo. Diciembre de 2014 y 2015. Cifras en miles de pesos Ingreso Operacional ENTIDAD

2014

Aliansalud*^

2015*

Variación absoluta

Gasto Asistencial Variación %

2014

2015*

Variación absoluta

Variación %

272.864.740

237.492.732

-35.372.008

-13,0%

256.380.369

226.148.424

-30.231.945

-11,8%

Salud Total

1.422.520.289

1.700.138.575

277.618.286

19,5%

1.338.485.812

1.615.775.814

277.290.002

20,7%

Cafesalud^^

599.057.664

940.888.567

341.830.903

57,1%

563.937.378

1.043.928.422

479.991.044

85,1%

1.305.089.486

1.596.820.657

291.731.171

22,4%

1.223.475.143

1.535.697.617

312.222.474

25,5%

977.620.006

1.195.139.285

217.519.279

22,2%

929.857.992

1.129.550.709

199.692.717

21,5%

SURA EPS*

1.643.017.304

2.086.096.071

443.078.767

27,0%

1.558.170.518

1.943.920.598

385.750.080

24,8%

Comfenalco Valle

259.567.090

271.659.168

12.092.078

4,7%

249.524.285

251.562.923

2.038.638

Coomeva*

2.455.776.957

3.245.280.890

789.503.933

32,1%

2.312.544.432

3.143.054.134

830.509.702

35,9%

Famisanar

1.233.038.687

1.478.648.479

245.609.792

19,9%

1.117.742.000

1.422.409.520

304.667.520

27,3%

SOS

688.767.727

793.989.536

105.221.809

15,3%

670.712.683

801.760.942

131.048.259

19,5%

Cruz Blanca

413.619.433

436.737.968

23.118.535

5,6%

396.628.953

554.160.562

157.531.609

39,7%

Nueva EPS

3.574.774.499

4.080.679.920

505.905.421

14,2%

3.366.739.174

3.871.564.492

504.825.318

15,0%

TOTAL

14.845.713.882

18.063.571.848 3.217.857.966

21,7%

13.984.198.739

17.539.534.157 3.555.335.418

25,4%

EPS Sanitas* Compensar

0,8%

Mayo-agosto 2016

Foto: www.freepik.com

Información financiera oficial: EPS del Régimen Contributivo cierre 2015

Gasto Administrativo ENTIDAD

2014

2015*

Variación absoluta

Gasto Comercial Variación %

2014

Variación

2015*

Variación %

absoluta

Aliansalud*^

19.714.600

2.291.216

-17.423.384

-88,4%

46.095

1.323.696

1.277.601

2771,7%

Salud Total

44.431.274

61.181.541

16.750.267

37,7%

33.058.735

40.747.947

7.689.212

23,3%

Cafesalud^^

45.895.651

101.577.064

55.681.413

121,3%

8.100.765

16.955.430

8.854.665

109,3%

EPS Sanitas*

73.147.738

81.555.000

8.407.262

11,5%

10.048.600

11.713.777

1.665.177

16,6%

Compensar

55.252.035

68.769.358

13.517.323

24,5%

SURA EPS*

92.118.445

106.880.269

14.761.824

16,0%

21.907.316

23.334.881

1.427.565

6,5%

Comfenalco Valle

14.505.611

18.529.013

4.023.402

27,7%

3.762.800

2.760.193

-1.002.607

-26,6%

Coomeva*

145.177.392

158.638.630

13.461.238

9,3%

20.470.414

19.502.503

-967.911

-4,7%

Famisanar

82.455.824

106.567.419

24.111.595

29,2%

14.858.233

16.002.862

1.144.629

7,7%

SOS

48.362.554

74.297.137

25.934.583

53,6%

8.380.308

9.125.506

745.198

8,9%

Cruz Blanca

31.776.096

51.389.938

19.613.842

61,7%

6.054.374

6.157.175

102.801

1,7%

Nueva EPS

219.673.511

TOTAL

872.510.731

259.288.079

39.614.568

18,0%

27.240.589

26.864.941

-375.648

-1,4%

1.090.964.665

218.453.934

25,04%

153.928.229

174.488.912

20.560.683

13,4%

Conexxión n Número 12

Finanzas Resultado Técnico ENTIDAD

2014

2015*

Resultado Final

Variación absoluta

Variación %

2014

2015*

Variación absoluta

Variación %

Aliansalud*^

-3.276.324

7.729.395

11.005.719

-335,9%

14.406

4.510.706

4.496.300

Salud Total

6.544.468

-17.566.727

-24.111.195

-368,4%

21.620.434

10.098.374

-11.522.060

-53,3%

Cafesalud^^

-18.876.130

-221.572.349

-202.696.219

1073,8%

-4.405.488

-190.372.427

-185.966.939

4221,3%

EPS Sanitas*

-1.581.995

-32.145.738

-30.563.743

1932,0%

-1.832.905

15.468.376

17.301.281

-943,9%

Compensar

-7.490.021

-3.180.782

4.309.239

-57,5%

-308.155

476.548

784.703

-254,6%

SURA EPS*

-29.178.975

11.960.323

41.139.298

-141,0%

17.005.293

20.767.669

3.762.376

22,1%

Comfenalco Valle

-8.225.606

-1.192.961

7.032.645

-85,5%

-10.673.444

8.223.509

18.896.953

-177,0%

Coomeva*

-22.415.281

-75.914.377

-53.499.096

238,7%

-35.431.203

-51.449.096

-16.017.893

45,2%

Famisanar

17.982.630

-66.331.322

-84.313.952

-468,9%

5.798.144

-56.920.802

-62.718.946

-1081,7%

SOS

-38.687.818

-91.194.049

-52.506.231

135,7%

-39.946.804

-92.515.649

-52.568.845

131,6%

Cruz Blanca

-20.839.990

-174.969.707

-154.129.717

739,6%

-10.870.834

-185.501.195

-174.630.361

1606,4%

Nueva EPS TOTAL

31211,3%

-38.878.775

-77.037.592

-38.158.817

98,1%

-51.363.692

-85.955.909

-34.592.217

67,3%

-164.923.817

-741.415.886

-576.492.069

349,6%

-110.394.248

-603.169.896

-492.775.648

446,4%

Diciembre de 2015. Cifras en miles de pesos Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. *2015 entidades grupo I NIIF información remitida mediante encuesta. ^Para 2015 la entidad realizó cierre contable en septiembre, para la comparación del consolidado del año 2015, en las cuentas del estado de resultados, se suma al cierre la información del último trimestre del año. ^^ La entidad recibió en el último trimestre de 2015 la operación de Saludcoop EPS en liquidación. * En los casos en los que el valor inicial, año 2014, es negativo y el valor del año final, 2015, es positivo, la variación porcentual es negativa y se debe entender como una reducción de las pérdidas. Por ejemplo, si para el 2014 el resultado operacional de una entidad es -200 millones y para el 2015 el resultado operacional es 100, la variación absoluta y porcentual es 300 millones y -300%, respectivamente. La interpretación de la variación porcentual corresponde a una reducción en la magnitud de las pérdidas. La verificación del cambio porcentual se puede realizar al multiplicar el valor inicial por la tasa de crecimiento, de acuerdo a la siguiente formula: V1 = V0*(1+X) Donde: V1: Valor final V0: Valor inicial X: Variación porcentual del periodo 0 al periodo 1

Mayo-agosto 2016

Información financiera oficial: EPS del Régimen Contributivo cierre 2015

Anexo 3. Indicadores Financieros EPS Régimen Contributivo. Diciembre de 2014 y 2015. Variación absoluta en puntos porcentuales (Costo médico / Ingreso Op.) ENTIDAD

2014

2015*

Aliansalud*^

93,96%

95,22%

Salud Total

94,09%

Cafesalud^^

Variación

(Gasto Admon / Ingreso Op.) 2014

2015*

1,26

7,23%

0,96%

95,04%

0,95

3,12%

94,14%

110,95%

16,81

EPS Sanitas*

93,75%

96,17%

Compensar

95,11%

SURA EPS*

Variación

(Gasto Comercial/ Ingreso Op.) Variación

2014

2015*

-6,26

0,02%

0,56%

0,54

3,60%

0,48

2,32%

2,40%

0,07

7,66%

10,80%

3,13

1,35%

1,80%

0,45

2,43

5,60%

5,11%

-0,50

0,77%

0,73%

-0,04

94,51%

-0,60

5,65%

5,75%

0,10

0,00%

0,00

94,84%

93,18%

-1,65

5,61%

5,12%

-0,48

1,33%

1,12%

-0,21

Comfenalco Valle

96,13%

92,60%

-3,53

5,59%

6,82%

1,23

1,45%

1,02%

-0,43

Coomeva*

94,17%

96,85%

2,68

5,91%

4,89%

-1,02

0,83%

0,60%

-0,23

Famisanar

90,65%

96,20%

5,55

6,69%

7,21%

0,52

1,21%

1,08%

-0,12

SOS

97,38%

100,98%

3,60

7,02%

9,36%

2,34

1,22%

1,15%

-0,07

Cruz Blanca

95,89%

126,89%

30,99

7,68%

11,77%

4,08

1,46%

1,41%

-0,05

Nueva EPS

94,18%

94,88%

0,70

6,15%

6,35%

0,21

0,76%

0,66%

-0,10

TOTAL

94,20%

97,10%

2,90

5,88%

6,04%

0,16

1,04%

0,97%

-0,07

absoluta

Fuente: Cálculos de Acemi con base en información de la Superintendencia Nacional de Salud. *2015 entidades grupo I NIIF información remitida mediante encuesta.

Foto: www.freepik.com

^Para 2015 la entidad realizó cierre contable en septiembre, para la comparación del consolidado del año 2015, en las cuentas del estado de resultados, se suma al cierre la información del último trimestre del año. ^^ La entidad recibió en el último trimestre de 2015 la operación de Saludcoop EPS en liquidación.

Conexxión n Número 12

Finanzas Margen Técnico ENTIDAD

2014

2015*

Aliansalud*^

-1,20%

3,25%

Salud Total

0,46%

Cafesalud^^

Margen Neto

Variación

2014

2015*

4,46

0,01%

1,90%

-1,03%

-1,49

1,52%

-3,15%

-23,55%

-20,40

EPS Sanitas*

-0,12%

-2,01%

Compensar

-0,77%

SURA EPS* Comfenalco Valle

Rentabilidad Patrimonio Variación

Variación

2014

2015*

1,89

0,08%

92,84%

92,76

0,59%

-0,93

22,28%

11,86%

-10,43

-0,74%

-20,23%

-19,50

-1,89

-0,14%

0,97%

1,11

-3,04%

16,03%

19,07

-0,27%

0,50

-0,03%

0,04%

0,07

-0,45%

5,37%

5,82

-1,78%

0,57%

2,35

1,04%

1,00%

-0,04

15,56%

16,59%

1,03

-3,17%

-0,44%

2,73

-4,11%

3,03%

7,14

-283,63%

Coomeva*

-0,91%

-2,34%

-1,43

-1,44%

-1,59%

-0,14

-94,72%

Famisanar

1,46%

-4,49%

-5,94

0,47%

-3,85%

-4,32

8,42%

-104,61%

-113,03

SOS

-5,62%

-11,49%

-5,87

-5,80%

-11,65%

-5,85

Cruz Blanca

-5,04%

-40,06%

-35,02

-2,63%

-42,47%

-39,85

Nueva EPS

-1,09%

-1,89%

-0,80

-1,44%

-2,11%

-0,67

-60,74%

-109,36%

-48,63

TOTAL

-1,11%

-4,10%

-2,99

-0,74%

-3,34%

-2,60

-46,23%

absoluta

Fuente: Cálculos de Acemi con base en información de la Superintendencia Nacional de Salud. *2015 entidades grupo I NIIF información remitida mediante encuesta. ^Para 2015 la entidad realizó cierre contable en septiembre, para la comparación del consolidado del año 2015, en las cuentas del estado de resultados, se suma al cierre la información del último trimestre del año. ^^ La entidad recibió en el último trimestre de 2015 la operación de Saludcoop EPS en liquidación. Las rentabilidades sobre el patrimonio que aparecen como no aplica (NA), se deben a patrimonio negativo de la entidad correspondiente, en algunos de los periodos de análisis, situación en la cual el indicador no está definido.

Anexo 4. Población afiliada al Régimen Contributivo. Diciembre de 2014 y 2015

Fuente: Base de Datos Única de Afiliación, tomado de la consulta habilitada en Sispro. Cafesalud y Nueva EPS se encuentran habilitadas en Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado. ^^Para el periodo diciembre 2014 de la EPS Cafesalud RC se incluyó la población de la EPS Saludcoop en liquidación, con el fin de hacer las cifras comparables frente al año 2015. De esa manera, en 2014, la EPS Cafesalud RC tenía 698.540 afiliados y Saludcoop 4.164.155 afiliados, para un total de 4.862.695 (RC) en 2014. En el caso de la población de RS por movilidad, Cafesalud tenía 9.282 afiliados y Saludcoop 108.571 afiliados, para un total de 117.853. §

Mayo-agosto 2016

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Finanzas

¿Deben ser iguales las primas pagadas a los regímenes Contributivo y Subsidiado?

Nelcy Paredes*

Antecedentes

ediante Sentencia T-760 de 2008, la Corte Constitucional adoptó una serie de decisiones dirigidas a diferentes autoridades para que ajustaran parte de la regulación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en aras de proteger el derecho fundamental a la salud de la población colombiana. Entre esas órdenes, incluyó la igualación del Plan Obligatorio de Salud (POS) de los niños y niñas (orden 21) y un plan para “la unificación

Mayo-agosto 2016

gradual y sostenible de los planes de los regímenes contributivo y subsidiado” (orden 22)1. La igualación del POS de los niños y niñas menores de 18 años * 1.

se aprobó finalmente mediante el Acuerdo 11 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES). No obstante esta decisión, la Sala de Seguimiento de la Sentencia T-760, mediante Auto 262 de no-

Vicepresidenta de aseguramiento, Acemi. El inciso primero de la Orden 21 de la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional establece: “Vigésimo primero. - Ordenar a la Comisión de Regulación en Salud unificar los planes de beneficios para los niños y las niñas del régimen contributivo y del subsidiado, medida que deberá adoptarse antes del 1 de octubre de 2009 y deberá tener en cuenta los ajustes necesarios a la UPC subsidiada de los niños y las niñas para garantizar la financiación de la ampliación en la cobertura. En caso de que para esa fecha no se hayan adoptado las medidas necesarias para la unificación del plan de beneficios de los niños y las niñas, se entenderá que el plan obligatorio de salud del régimen contributivo cubre a los niños y las niñas del régimen contributivo y del régimen subsidiado”.

¿Deben ser iguales las primas pagadas a los regímenes Contributivo y Subsidiado? viembre de 2012, en atención a las inquietudes presentadas por diferentes entidades en relación con el monto de UPC-S —que era inferior al del régimen contributivo para ese grupo de edad—, ordenó su igualación y solicitó que se presentara una metodología del cálculo de las UPC del sistema creíble y con rigor técnico2. Por su parte, la igualación del plan para la totalidad de afiliados al Régimen Subsidiado se dio mediante los acuerdos 27 de 2011 (mayores de 60) y 32 de 2012 (población entre 18 y 59). No obstante, al igual que con la igualación del POS de los niños, las discusiones posteriores llevaron a la Corte a ordenar, mediante Auto 261 de 2012, la igualación en el monto de la prima y a solicitar la metodología de cálculo. El Gobierno no ha igualado hasta el momento la UPC porque tiene argumentos que justifican la diferencia, pero parecería que dichos argumentos no han sido lo suficientemente creíbles, según se observa en las distintas posiciones que siguen presentado a la Corte los participantes del sistema, lo cual genera un riesgo de que se declare el incumplimiento de las órdenes. El presente artículo pretende presentar algunos argumentos que permitirían analizar si la discusión es sobre el monto de la UPC o sobre la metodología para el cálculo. 2

El Gobierno no ha igualado hasta el momento la UPC porque tiene argumentos que justifican la diferencia, pero parecería que dichos argumentos no han sido lo suficientemente creíbles, lo cual genera un riesgo de que se declare el incumplimiento de las órdenes. Planteamiento de la discusión En este momento, todos los colombianos tienen derecho al mismo plan de beneficios prestado por las EPS. La discusión que se plantea es si eso implica tener una misma UPC. En principio, el problema no es exigir la igualación del monto de lo que el Estado paga por afiliado sino, por el contrario, saber si el monto que se define reconoce adecuadamente los costos y gastos en los que incurre cada uno de los regímenes en la garantía de prestación del servicio de salud que el Estado ha delegado a cada EPS. Las preguntas que se requiere hacer, entonces, son diferentes: ¿Cuáles son las diferencias en la estructura de la población de cada régimen? Una parte —no la

AUTO 262 de 2012, dieciséis (16) de noviembre de dos mil doce (2012). “[…] SEGUNDO. ORDENAR al Ministerio de Salud y Protección Social, al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, a la Comisión de Regulación en Salud y al Departamento Nacional de Planeación, a que elaboren la metodología apropiada para establecer la suficiencia de la UPC-C y de la UPC-S, que debe fundarse en estudios que demuestren contar con la credibilidad y rigorismo técnico necesarios para asegurar que los servicios de salud del POS unificado podrán prestarse eficiente y oportunamente por las EPS-S en las mismas condiciones de calidad que las EPS contributivas, garantizando el equilibrio financiero para tales entidades. Así mismo deberán diseñar un sistema de información que permita lograr un mayor control sobre los diferentes escenarios en que se desenvuelve el SGSSS”.

más importante— de las diferencias en las frecuencias de uso de servicios de salud se explica en función de la edad. Las personas adultas demandan más servicios en comparación con los jóvenes, y así se ha demostrado en múltiples estudios a nivel mundial, que plantean justamente que el envejecimiento es uno de los retos futuros de los servicios de salud en el mundo entero. Los datos de utilización de servicios presentados para el estudio de suficiencia de la UPC muestran que, efectivamente, los adultos mayores tienen 3 consultas promedio y 45 hospitalizaciones más que el promedio de todas las edades (véanse figuras 1 y 2). También hay otros estudios nacionales que muestran el mayor gasto de las personas adultas en comparación con los otros grupos poblacionales —excepto, tal vez, los menores de un año—. Un análisis realizado en Antioquia mostró que “a medida que aumenta la edad se incrementa la probabilidad de acceso dado que las personas en edad avanzada presentan mayores deterioros físicos, mentales, así como enfermedades

Conexxión n Número 12

Finanzas Figura 1. Frecuencia de uso anual en consulta médica ambulatoria 2010-2013

Figura 2. Frecuencia de uso de la hospitalización médica de mayores de 60 años y promedio por 1000 afiliados. EPS asociadas en Acemi, Régimen Contributivo, 2010-2013

características del envejecimiento que conducen a un incremento en la demanda de los servicios de salud con respecto a la demanda que realiza los jóvenes” (Mejía, Sánchez y Tamayo, 2007). Por eso, las UPC de ambos regímenes reconocen un valor más alto para los niños menores de un año y para las personas mayores de 60, en el entendido de que en esas edades es mayor la probabilidad de usar el servicio médico.

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¿Cuáles son las diferencias regionales de la población? Los estudios internacionales muestran también diferencias en las frecuencias de utilización en las zonas urbanas y rurales, explicados en gran parte por la disponibilidad de servicios de salud de mayor complejidad en las zonas urbanas. No obstante, estas diferencias se pueden ver atenuadas con los mayores costos de prestación de servicios, por su menor escala y por los gastos de desplazamiento a centros urbanos

cuando se requieren servicios de mayor complejidad. El último estudio de suficiencia de la UPC realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social muestra las diferencias de frecuencia por zona, las cuales pueden ser explicadas por las diferencias en la dotación de servicios por regiones. Tanto en el Régimen Contributivo como en el Subsidiado la frecuencia de uso de servicios ambulatorios es mayor, así

¿Deben ser iguales las primas pagadas a los regímenes Contributivo y Subsidiado? Tabla 1. Indicadores de uso de servicios de salud ambulatorios por régimen y zona de UPC - 2014 Frecuencia de uso

Concentración

Extensión

Régimen Contributivo Ciudades

10,34

12,41

83,30 %

Especial

5,74

9,36

61,40 %

Normal

7,87

10,60

74,20 %

Alejada

1,69

4,34

39,00 %

Régimen Subsidiado Ciudades

6,53

10,92

59,70 %

Especial

4,4

8,43

52,20 %

Normal

5,25

9,24

56,80 %

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, 2016

como la extensión de uso, definida como “la proporción de la

población que utiliza un servicio determinado en un periodo” (MSPS, 2016). Este último

indicador muestra que el 83 % de los afiliados del RC en las ciudades grandes acudieron a algún servicio ambulatorio, mientras que solo el 39 % de la población afiliada en las zonas alejadas lo hizo. Los indicadores son más altos en el Régimen Contributivo que en el Subsidiado. No hay estudios sobre los costos de prestación por regiones. Lo que sí es evidente es que los servicios en el medio rural se enfrentan a una serie de dificultades debido a la escasa densidad demográfica y a la dispersión de la población. Hay, de un lado, problemas de disponibilidad originados en la frecuencia de utilización: servicios más utilizados se pueden mantener en las zonas apartadas, pero los menos utilizados no tienen la escala suficiente para ser provistos en la zona rural. Para garantizar el acceso habría que estudiar fórmulas que financien el desplazamiento a las zonas urbanas en cualquier caso, más otros gastos que hoy

generan problemas de acceso a la población residente en zonas dispersas y municipios de alta ruralidad. Pero para poder garantizar este servicio, el mismo debe ser costeado e incluido en el plan de beneficios y en la UPC. ¿Cuáles son las diferencias en la estructura de causas de enfermedad que enfrenta cada uno de los grupos poblacionales? Las diferencias pueden surgir de una conjunción de las dos diferencias anteriores (edad y ubicación). Parte se explica por la edad, en tanto que, si hay una mayor proporción de población adulta, la prevalencia de enfermedades crónicas es mayor y por tanto el consumo de servicios también lo es. Adicionalmente, algunas de estas enfermedades son de alto costo, por lo cual la prestación correspondiente se hace preferencialmente en las zonas urbanas, a costos más altos. ¿Cuáles son las diferencias en los costos de prestación? Estas pueden explicarse por las diferencias que aún persisten en la forma de operación del Régimen Subsidiado, que son:

Conformación de la red de servicios: obligación de contratar con la red pública a costos más altos que los del mercado. Un estudio reciente, publicado por el Banco de la República, encontró que los hospitales públicos de baja complejidad son muy ineficientes, lo cual “es preocupante dado que el acceso a los servicios de salud en buena parte de los municipios del país depende del adecuado funcionamiento de las IPS públicas. Los hospitales con peores resultados fueron los ubicados en Bogotá y en las regiones Caribe, Pacífico y Central.” (Bonet y Guzmán, 2015). Inoportunidad en el giro del 100 % de la UPC en el caso del Régimen Subsidiado. Persiste un porcentaje de la UPC que deben girar directamente las entidades territoriales, y no el Fosyga. En promedio, el 6 % del monto de la liquidación mensual de afiliados al Régimen Subsidiado corresponde a “recursos esfuerzo propio a girar por entidades territoriales”. Las cuentas por cobrar a las entidades territoriales

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Finanzas por UPC-S ascendieron, a 31 de diciembre de 2015, a cerca de $500 000 millones, sumadas las EPS públicas y privadas3. Como mencionan los ministerios de Hacienda y de Salud y Protección Social, las respuestas a las tres primeras preguntas justifican una prima pura menor en el Régimen Subsidiado que en el contributivo. La población es más joven, se ubica principalmente en centros urbanos pequeños y en zonas rurales, y tienen unas patologías de menor costo que las que se observan en el promedio del Régimen Contributivo. Esto se puede evidenciar en la información de la Cuenta de Alto Costo, que muestra las diferencias en la prevalencia de este tipo de enfermedades para los dos regímenes. Un ejemplo de esta diferencia es la prevalencia observada en enfermedad renal crónica (ERC): la del Régimen Contributivo es 3,0 por 100 afiliados, mientras que la del Subsidiado es de 1,5 por 100 afiliados.

Figura 3. Prevalencia de ERC cruda y ajustada por edad, por 100 afiliados en los regímenes Contributivo y Subsidiado - 2015

Fuente: Base de Datos Resolución 2463 de 2014. Cuenta de Alto Costo. Información con corte a 30 de junio de 2015. Población BDUA con corte a junio 30 de 2015.

Figura 4. Distribución de PVVIH por tipo de régimen de salud en Colombia - 2014

Igual se puede ver para el VIH, con datos de la Cuenta de Alto Costo del 2014: El 58,6 % de la población que vive con VIH está afiliada al Régimen Contributivo, mientras que el 39 % pertenece al Régimen Subsidiado. No obstante lo anterior, ninguno de los dos ministerios mencionados considera las diferencias en los costos de prestación que pueden determinar un ajuste importante en el valor actual de la UPC del Régimen Subsidiado. Por definición legal, las EPS del Régimen Subsidiado tienen la obligación de contratar con la red pública de cada jurisdicción a la cual pertenece el afiliado el 60 %

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Fuente: Cuenta de Alto Costo - BD Resolución 4725/2011 y 783/2012. Fecha medición: 31 de enero de 2014.

Información de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Catálogo de cuentas del RS, cuentas por cobrar por UPC-S, diciembre de 2015.

¿Deben ser iguales las primas pagadas a los regímenes Contributivo y Subsidiado? de la UPC-S, independientemente de si la red pública presta o no el servicio. Desafortunadamente, no hay información suficiente que demuestre si hay una buena o mala utilización de ese 60 % de la UPCS trasferida a la red pública. Los datos que recoge el Ministerio de Salud para el estudio de suficiencia de la UPC mostrarían que, incluso a tarifas SOAT —las más altas del mercado—, el costo de prestación del servicio sería muy bajo, porque las frecuencias de utilización reportadas también los son. La realidad puede ser diferente, y por las deficiencias en los sistemas de información de la red pública no se puede evidenciar la real utilización de servicios porque, a la falta de infraestructura tecnológica para la disponibilidad de la información, se suma que hay poco interés de diligenciar la información de los servicios que se incluyen en la capitación obligatoria4. Pero aun si no se tiene la información, desde el punto de vista de la EPS el costo del servicio de los primeros niveles de complejidad contratado con la red pública es de 60 de cada 100 pesos que recibe. Esto es lo que paga la EPS a la red y, por lo tanto, el Ministerio debe partir de ese gasto real para luego sumar las atenciones que la EPS paga por evento al resto de la red y obtener así el costo total ajustado a la realidad de la EPSS. Tratar de estimar el costo real a partir de la información de frecuencias disponible en el Subsidiado significaría concluir que la red pública de servicios tiene unos ex4.

cedentes muy altos, al comparar los 60 pesos que recibe fijo con el costo de prestar el servicio con muy bajas utilizaciones.

tinentes para que cumplan con la obligación de entregar a las EPS la información soporte para el estudio de suficiencia de la UPC.

Para obviar el problema, el Ministerio de Salud ha estimado las frecuencias de uso a partir de la información del Régimen Contributivo. Pero estas inferencias deberían hacerse a partir de las utilizaciones por edad y región, entendiendo que deben ser usadas las que correspondan a las condiciones más parecidas posibles en los dos regímenes.

Análisis de las propuestas del Ministerio de Hacienda y Gestarsalud

Aunque no hay estudios recientes de las tarifas de transacción que se observan en el mercado, una hipótesis es que la red pública exige tarifas más altas, lo cual es probable, dada la situación de monopolio de esta red en buen parte del país. Se requiere hacer más estudios sobre esto para ver el impacto que ello tiene en el cálculo de la UPC.

En conclusión… La UPC que se defina debe reflejar tanto la probabilidad de uso como los costos de prestación de cada grupo de afiliados. No importa que al final resulten montos diferentes. En el análisis de costos se debe tener en cuenta el impacto de las diferencias en la operación de cada régimen, principalmente la obligación de contratar con la red pública un porcentaje fijo de la UPC-S. Es necesario ejercer las acciones de inspección, vigilancia y control a las IPS de la red pública per-

Un estudio realizado por el Banco de la República encontró lo siguiente: “En algunas entrevistas con personas del gremio de la salud se evidenció que los prestadores son muy cuidadosos al diligenciar la información ante el MSPS de los servicios que proveen cuando están bajo un contrato de pago por servicio, pero esto no es así en el caso de la capitación.” (Carranza, Riascos y Serna, 2015).

La Corte Constitucional realizó, los días 13 y 16 de mayo de 2016, una sesión técnica sobre el cumplimiento de las órdenes 21 y 22, relacionadas con la igualación del POS y la UPC en el SGSSS, en la cual el Ministerio de Hacienda y Gestarsalud (2016) presentaron propuestas para alcanzar la meta de tener un solo sistema de salud para todos. Los párrafos siguientes presentan una breve reacción a tales propuestas, que requieren ser estudiadas con mayor detalle, especialmente en lo concerniente a la metodología operativa para su aplicación.

Ministerio de Hacienda El Ministerio de Hacienda propuso a la Corte Constitucional que se debería hacer un solo pool, lo cual significa que no debería haber EPS del Régimen Contributivo y del Subsidiado, sino una sola EPS que atienda indistintamente afiliados a cualquiera de los regímenes. La propuesta presentada significa que ya no se requeriría tener UPC para contributivo y subsidiado por separado, sino una sola UPC que mezcle a los afiliados y establezca un solo perfil de riesgos. Esto parece una buena propuesta si se eliminan las diferencias en los costos originadas en las reglas de operación del Régimen Subsidiado que obligan a transferir automáticamente un porcentaje alto de la UPC a la red pública y a pactar tarifas más altas que las del mercado.

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Finanzas Lo anterior claramente significa que se debe eliminar la obligación de contratar el 60 % de la UPC con la red pública sin garantía de prestación efectiva del servicio en condiciones de calidad y eficiencia. Esto tiene implicaciones de política muy importantes, en tanto que esta obligación fue incorporada al ordenamiento legal como una medida de protección de las finanzas de los hospitales públicos. Si se quiere unificar la operación de los dos regímenes, se debe adoptar entonces una política hospitalaria que subsidie la operación de los hospitales de manera transparente. La EPS financiaría los servicios que efectivamente preste la red a las tarifas que soportan el cálculo de la UPC, y de presentarse diferencias entre el producido de estos servicios (cantidad de servicios por el precio de mercado) y el costo de prestación de dichos servicios (se estima que en los hospitales públicos es más alto en principio por los mayores costos laborales), la diferencia la asume directamente el presupuesto de oferta vía trasferencia presupuestal. En esta política debe ser incluido necesariamente un plan de renovación tecnológica, porque la inversión en la red pública ha sido poca y eso afecta la calidad y la productividad, tal como lo encontró el estudio mencionado del Banco de la República: “la caída en productividad estaba sustentada en el deterioro del cambio tecnológico como resultado de una escasa inversión en tecnología” (Bonet y Guzmán, 2015). Contrario a esta política de subsidios explícitos a la red pública están las opciones de incorporar a la UPC los mayores costos de la red pública (nivelar por lo alto) o fijar

Mayo-agosto 2016

La tarea de pagar por resultados está establecida desde hace varios años, pero su complejidad y las deficiencias en la información no han permitido concretarla. Una reflexión final: ¿no será necesario darle prioridad a resolver los problemas de información que tanto impacto negativo producen al sistema? la UPC con base en las tarifas que se observan en el sector privado (nivelar por lo bajo), lo cual implica un gasto excesivo en el primer caso o una subfinanciación de la red en el segundo.

Gestarsalud La propuesta de Gestarsalud está soportada en un estudio complejo que tomó varios años para su realización, en el cual se exploran las preferencias de la población afiliada a algunas EPS-S por programas y servicios de salud, así como por otras dimensiones del bienestar como trabajo, educación, vivienda, que tienen que ver con la salud —en el concepto amplio que abarca sus determinantes sociales—. Al final, la propuesta busca “Construir un sistema de ajuste de riesgo asociado con la complejidad de los problemas de salud, ajustado por la utilidad esperada del afiliado o ámbito de la atención médica significa avanzar en la naturaleza del seguro de salud en Colombia, de un sistema basado en ajustes retrospectivos, más parecido al

reembolso público a aseguradores independientes que a un esquema de incentivos y gestión de riesgo.” (Gestarsalud, 2016, p. 19). La propuesta está concentrada en solicitar un ajuste de la UPC por resultados en salud que combina la información de carga de la enfermedad con la complejidad de las atenciones: “El proceso también implica que el centro de gravedad de la información se concentra en la complejidad de los problemas, en los desenlaces y el costo de las tecnologías del tratamiento y no solo en las relaciones edad, sexo, territorio y costo, como hasta ahora se ha realizado.” (Gestarsalud, 2016, p. 205). Lo que se propone al final es que, además de los factores que ahora se toman en cuenta, como son la edad y la zona de residencia —que pueden ser un proxi de complejidad—, se le añada una evaluación de la gestión de cada EPS y el costo de las tecnologías de tratamiento. Se propone realizar la evaluación de la gestión “mediante un seguimiento longitudinal que identifique las tasas

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¿Deben ser iguales las primas pagadas a los regímenes Contributivo y Subsidiado? ajustar la UPC a los riesgos reales que debe amparar.

Referencias Bonet, J y Guzmán, K. (2015). Un análisis regional de la salud en Colombia. Documentos de trabajo sobre economía regional, N.º 222. Carranza, J.; Riascos, Á. y Serna, N. (2015). Poder de mercado, contratos y resultados de salud en el sistema de salud colombiano entre 2009 y 2011. Borradores de Economía, N.º 918.

naturales de transformación de los casos en cada uno de los 14 grupos del modelo y fijar incentivos económicos a los aseguradores que tengan tasas por debajo de las tasas naturales y algunas penalizaciones a aseguradores con tasas superiores” (Gestarsalud, 2016, p. 205). La trasformación de casos se refiere a los casos atendidos en el ámbito ambulatorio que bien gestionados, según el documento presentado, no deberían convertirse en un caso de hospitalización, donde el costo es más alto para el paciente, su familia y el sistema.

que preocupa es que requiere de una información muy fuerte que el sistema no tiene y el productor primario de la información, como se ha visto, no tiene ni la capacidad ni el interés de producirla.

Es una propuesta novedosa que hay que estudiar con más detalle, porque solo se aplica utilizando información de una muestra de afiliados de las empresas asociadas a Gestarsalud. Pagar por resultados es lo que desde hace varios años se ha definido en varias de las leyes que han reformado el sistema. En ese sentido, pagar por resultados implica tener una UPC diferente por cada EPS, que premie o castigue la gestión de riesgo. Este es un objetivo muy importante y, por lo tanto, debe apoyarse. Lo

Esta tarea de pagar por resultados está establecida desde hace varios años, pero su complejidad y las deficiencias en la información no han permitido concretarla. Una reflexión final: ¿no será necesario darle prioridad a resolver los problemas de información que tanto impacto negativo producen al sistema? El cálculo de la UPC actual, y el que pudiera emplearse con cualquier metodología, depende de la información que produzca el productor primario, y esa es la falla que ha tenido el sistema para

Habrá que explorar otras metodologías más simples para el pago a las EPS por resultados que incentiven la gestión eficiente del seguro y que no castiguen al afiliado en el caso que una determinada EPS no cumpla con los resultados mínimos solicitados. La mala gestión debe ser pagada por el asegurador ineficiente y no por su afiliado.

Gestarsalud y Pontificia Universidad Javeriana (2016, mayo). Deseos y preferencias por la calidad de vida en salud y primas de seguros de salud ajustadas por riesgo para los afiliados a las Empresas Solidarias en Salud: estudio prospectivo de situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud. [Documento entregado a la Corte Constitucional en sesión de mayo de 2016 de seguimiento de las órdenes 21 y 22 de la Sentencia T-760 de 2008]. Mejía, A.; Sánchez, A. y Tamayo, J. (2007, marzo). Equidad en el acceso a servicios de salud en Antioquia, Colombia. Revista de Salud Pública, 9 (1). Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). (2016). Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago de Capitación para garantizar el plan de beneficios en salud para el año 2016. Informe a la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones del Aseguramiento en Salud. [Disponible en https://www.minsalud.gov. co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ RIDE/VP/RBC/estudio-suficienciaupc-2016.pdf]. §

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Jurídico

Garantía de los servicios no incluidos en el plan de beneficios y la eliminación de los CTC Foto: www.freepik.com

Ana Cecilia Santos Acevedo *

a eliminación de los comités técnico científicos (CTC) y la delegación del Estado al profesional de la salud tratante para efectos de autorizar, con cargo a recursos públicos, la financiación de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) han sido vistas por algunos sectores como una reivindicación de los profesionales y un reconocimiento explícito a su autonomía. Sin duda la Resolución 1328 de 2016 zanja de manera definitiva una discusión entre el Gobierno y la Corte Constitucional, pues mientras que el primero exigía los CTC para efectos de autorizar, con bases técnicas y científicas, la prestación de servicios que no se encontraban en el plan con cargo a los recursos del sistema,

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la Corte consideraba que estos no podían controvertir el concepto del médico tratante, debilitando las responsabilidades asignadas por la norma a estos organismos y convirtiéndolas, a la luz del juez constitucional, en instancias administrativas. Por su parte, el legislador había intentado tímidamente un proceso de sustitución de los CTC por juntas técnico científicas a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud (Congreso de la República, 2011), con el propósito de recuperar totalmente la * 1.

ordenación del gasto público, reforma que nunca fue implementada por enfrentar problemas, entre otros, como las limitaciones en materia de recurso humano que garantizara que el concepto del médico tratante se evaluaría por pares. Dentro de este conflicto, las EPS se encontraban siempre en situación crítica, pues mientras las normas les exigían una serie de procesos para poder actuar como ordenador del gasto, la Corte las reprendía de manera frecuente por continuar aplicando la ley.

Vicepresidenta jurídica, Acemi. Entre otras sentencias de la Corte Constitucional, señalamos las siguientes: Sentencia C-316 de 2008: “En primer lugar, la Corte ha indicado que se trata de una instancia administrativa que tiene la función principal de garantizar la prestación de los servicios de salud en condiciones de calidad[50]”; y Sentencia T-160 de 2014: “En conclusión, cuando existe discrepancia entre los conceptos del médico tratante y el CTC, debe prevalecer, prima facie, el del primero, debido a que es él, quien además de tener las calidades profesionales y científicas, conoce mejor la condición de salud del paciente”.

Garantía de los servicios no incluidos en el plan de beneficios y la eliminación de los CTC Si bien el tema de la autonomía del profesional ha sido planteado como uno de los elementos primordiales de la norma, se hace necesario igualmente examinar las responsabilidades asignadas a los profesionales de la salud y demás participantes, así como el papel de abogacía del paciente.

Rol del profesional de la salud tratante En primer lugar, debemos distinguir dos responsabilidades: la primera, el proceso de atención en salud o acto médico, en la cual solo intervienen el profesional de la salud y el paciente; y la segunda, la financiación de lo que ordena o prescribe dicho médico o profesional de la salud. El médico o profesional de la salud tratante ha jugado siempre un rol protagónico en el sistema, pues es quien, dentro de la relación médico-paciente, emite su opinión en relación con el diagnóstico y el tratamiento que debe seguirse, o quien —en términos de lo previsto en la Ley Estatutaria— es la persona que puede “adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tiene a su cargo”. Obviamente, esta autonomía para la toma de decisiones en relación con diagnóstico y tratamiento tiene como límites la autonomía del paciente, esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica (Congreso de la República, 2015). Ahora bien, dentro de la evolución de los sistemas de salud, el médico no se encuentra aislado, sino que en un buen porcentaje de casos tiene una relación institucional, y la IPS tiene un papel muy importante para efectos de participar como garante de la autorregulación, entre otros, mediante herramientas tales como la adopción de

guías y pautas de manejo. Así mismo, en los modelos de seguridad social, al financiador pagador se le ha asignado en muchos casos el papel de comprador informado de servicios de salud y, en esta medida, actúa en defensa del paciente; en el caso colombiano, está comprometido —en calidad de asegurador— a administrar el riesgo en salud y organizar los modelos de atención que permitan el cabal acceso a los servicios contenidos en el plan de beneficios. Otra cosa diferente es que el tratamiento prescrito por el profesional de la salud sea financiado con cargo a recursos públicos, cuando no está previsto en las normas de esta manera. Siguiendo los lineamientos de la Corte Constitucional, se fueron definiendo

mecanismos administrativos para permitir financiar de manera excepcional estos servicios con cargo a los recursos públicos. Con anterioridad a la Resolución 1328 de 2016, eran terceros (los comités técnico científicos y las juntas técnicas científicas) los encargados, por la vía administrativa, de analizar y determinar la pertinencia técnica y científica y demás requisitos previstos en las normas, para que se pudiera proceder a la financiación de servicios de salud o de servicios complementarios a estos, con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este mecanismo se mantendrá hasta tanto entre en operación el aplicativo diseñado por el Ministerio de Salud y Protección Social, es decir, hasta el 31 de agosto de 2016. La otra alter-

La Resolución 1328 de 2016 zanja de manera definitiva una discusión entre el Gobierno y la Corte Constitucional, pues mientras que el primero exigía los CTC para efectos de autorizar la prestación de servicios que no se encontraban en el plan con cargo a los recursos del sistema, la Corte consideraba que estos no podían controvertir el concepto del médico tratante, debilitando las responsabilidades asignadas por la norma a estos organismos y convirtiéndolas en instancias administrativas. Conexxión n Número 12

Jurídico nativa con que contaban los ciudadanos para acceder a servicios no incluidos en el plan era el juez constitucional, quien podía ordenar el amparo del derecho del tutelante, alternativa esta que sigue vigente con el nuevo esquema. El gran cambio consiste en que ahora, de manera automática, la prescripción del profesional equivale a la autorización para que el servicio o bien demandado sea asumido con cargo a los recursos públicos, lo cual, en la práctica, equivale a una ordenación de gasto e incrementa la responsabilidad del médico o profesional de la salud tratante, quien a partir de esta norma ya no solo tiene el rol desde el punto de vista de la atención en salud, sino que entrará a asumir un papel administrativo de la mayor trascendencia en relación con el goce efectivo de los derechos y la administración de los recursos públicos. No obstante, esta ordenación del gasto es sui generis, en la medida en que no cuenta con un certificado previo de disponibilidad presupuestal que permita garantizar efectivamente la disponibilidad del recurso y, en consecuencia, el pago correspondiente al prestador o proveedor del servicio. Este tratamiento especial obedece, entre otras razones, a que los recursos del sistema (dada su especial destinación constitucional) no se ajustan a las normas del presupuesto general de la nación, lo cual, por una parte, permite una mayor flexibilidad, pero de otra, genera incertidumbre en relación con la garantía de pago, considerando que los recursos son limitados. Con esta norma el médico, en su nuevo papel administrativo, asume la responsabilidad de verificar el derecho y utilizar el aplicativo del Ministerio de Salud y Protec-

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ción Social para efectos de reportar la prescripción, debiendo diligenciar toda la información allí solicitada. Esto implica para el médico tratante no solo una carga administrativa, sino un mayor conocimiento sobre el conjunto de beneficios que financia el sistema. De otra parte, y en relación con el paciente, es fundamental plantearse la necesidad de contar con una historia clínica única electrónica a la cual el profesional pueda acceder para tomar la decisión con más herramientas y conocimiento del paciente. Este nuevo papel dentro del sistema va aparejado de una serie de responsabilidades que, si bien no son nuevas, empiezan a ser más explicitas, como es la responsabilidad frente a los recursos del sistema de seguridad social en salud. En efecto, esta responsabilidad tiene algunos elementos adicionales. Desde 1981 se consagraba, en el código de ética, la responsabilidad del médico tratante para efectos de no ordenar exámenes innecesarios ni someter al paciente a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen (Congreso de la República, 1981); si bien esta norma protegía fundamentalmente al paciente, también generaba racionalidad y eficiencia en la administración de recursos tanto públicos como privados. La Asociación Médica Mundial (1987) ha discutido igualmente el tema 2.

de la responsabilidad en materia de control del gasto, es así como señaló que los médicos tienen la responsabilidad de autorregularse de manera permanente, y que deben tener conciencia de los gastos2. Sin embargo, con la nueva norma, la responsabilidad empieza a dibujarse dentro de los conceptos fiscales y disciplinarios, en la medida en que puede entenderse que, en calidad de ordenadores del gasto, administran recursos públicos, toda vez que tienen la capacidad de disposición sobre los mismos. Debe anotarse que en la Resolución 1328 de 2016 en ningún momento se señala como responsabilidad del Ministerio de Salud y Protección Social aprobar la solicitud del profesional tratante, ni realizar auditoría relacionada con la pertinencia de la prescripción; tampoco se delega esta responsabilidad a otra persona o entidad, quedando toda la responsabilidad en cabeza del médico o de este y la IPS en algunos casos.

Rol de las IPS Las IPS adoptan, en virtud de la Resolución en cuestión, un papel coprotagónico con el profesional tratante, en la medida en que son igualmente responsables cuando el prescriptor es parte de su institución. Esto nos lleva a plantearnos nuevamente el tema de la autorregulación de los profesionales de la salud y el papel que

“Tener conciencia de los gastos es un elemento esencial de la autorregulación. Nuevamente, los médicos están particularmente calificados para hacer las evaluaciones necesarias para tomar las decisiones de control de gastos. Por tal razón, los médicos deben incluir el control de gastos en sus respectivos sistemas de autorregulación. Los puntos comunes en materia de control de gastos tienen que ver con los métodos de prestación de la atención médica, el acceso a los hospitales y a la cirugía, y el uso apropiado de la tecnología. El control de gastos no debe ser usado como pretexto para negar a los pacientes los servicios médicos necesarios. Tampoco debe permitirse el excesivo uso de equipamiento médico que aumente el costo de la atención médica de tal manera, que no permita acceso a ella a los que las necesitan”. (Asociación Médica Mundial, 1987).

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Garantía de los servicios no incluidos en el plan de beneficios y la eliminación de los CTC

La financiación del tratamiento que ordena o prescribe el médico o profesional de la salud es una de las dos responsabilidades que conlleva la autonomía médica.

deberían jugar las instituciones prestadoras de servicios de salud en el tema, toda vez que si bien las normas que deben observar son acordadas de manera colectiva por el cuerpo médico o por la profesión correspondiente, la IPS es el espacio en el cual se refleja el cumplimiento o no de las mismas, y el contexto por excelencia para realizar evaluaciones por pares. De otra parte, el Estado señala la responsabilidad del prestador en materia de servicios que no se encuentran en el plan de beneficios —pues este debe prestar de manera oportuna el servicio o tecnología solicitada—, y le delega la responsabilidad en materia de ordenación del gasto cuando de exclusiones se trata, pues la decisión de financiar los servicios solicitados recae sobre las juntas médicas que son organizadas por los prestadores. En este sentido, las IPS pueden disponer sobre el uso de recursos públicos, y por ende tienen responsabilidades disciplinarias y fiscales.

Rol de las EPS Según la nueva norma, las EPS tienen las siguientes funciones en relación con los servicios que son responsabilidad del Estado: (i) realizar validaciones administrativas, que propenden básicamente a controlar dobles suministros, y aquí es importante señalar que no podría corregir la prescripción cuando, por ejemplo, erróneamente el médico haya prescrito dosis superiores a las recomendadas en la literatura; y (ii) informar al afiliado sobre el prestador y la fecha de suministro cuando organiza el servicio solicitado. En ningún caso podrá solicitar soportes adicionales para efectos de la garantía del suministro del servicio o tecnología ni explicaciones al profesional tratante, aun cuando pueda detectar errores en la prescripción. Además, en relación con el pago por los servicios que son responsabilidad exclusiva del Estado, la Resolución mantiene un esquema dual en el cual, por un lado, la EPS

debe financiar de manera temporal los servicios que no se encuentran incluidos en el plan con cargo a los recursos de la UPC, es decir, que debe pagar al proveedor el servicio suministrado y solicitar el correspondiente reembolso al Estado, en los mismos términos en que lo ha venido haciendo hasta ahora y con la misma problemática. A pesar de que en teoría esta financiación es temporal, ha tenido un impacto negativo para efectos de garantizar los servicios de salud del POS, dado el volumen de recursos que exige esta operación, que compromete la liquidez de la entidad promotora de salud y, en consecuencia, la pone en imposibilidad de cumplir oportunamente con sus obligaciones frente a los prestadores y proveedores de servicios de salud del plan de beneficios. En este sentido, la Resolución no soluciona el problema planteado desde hace varios años. La otra posibilidad es hacer el giro directo al prestador o proveedor del servicio, posibilidad que se

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Jurídico

Otra de las inquietudes que se suscitan es si la población en general y las instituciones que intervienen en el sector salud pueden tener o no información relacionada con la prescripción de servicios no incluidos en el plan y las declaraciones de conflictos de interés, que deben ser registradas en el aplicativo diseñado por el Ministerio de Salud y Protección Social. ajusta más al deber ser, toda vez que es el mismo prestador quien está en condiciones de efectuar el cobro, al tener a su disposición todos los soportes requeridos.

la experiencia acumulada, observamos que en razón a las glosas aplicadas no se reconoce a la EPS la totalidad de los servicios pagados efectivamente a los prestadores.

En ninguno de los dos casos se señala que el proveedor o prestador del servicio de salud debe facturar a nombre del Fosyga. En la actualidad, los proveedores facturan erróneamente a la EPS, pues los titulares de la obligación son el Ministerio de Salud y Protección Social – Fosyga, en el caso del Régimen Contributivo, y la entidad territorial en el caso del Régimen Subsidiado. Independientemente de que la EPS pague al proveedor y solicite reembolso, debemos entender que el pago que hace la EPS lo hace a nombre de un tercero, que es el Estado, quien debe restituirle el valor efectivamente pagado. Es claro que esta función de pago por tercero, así como todos los trámites y gastos administrativos asociados en que incurre la EPS no son remunerados: ni siquiera se reconoce el costo que acarrea esta gestión. Es más, con

En este sentido, la norma que ajuste la actual resolución debería precisar el tema y eliminar el pago de la EPS, toda vez que se afecta el acceso oportuno a los servicios incluidos en el plan.

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Si bien se ha señalado que del análisis de la información se derivará la adopción de políticas o traslados a organismos de inspección, vigilancia y control, el tema no es claro: ¿cuál va a ser el uso de la información y cuáles las garantías para la protección de los datos? Otra de las inquietudes que se suscitan es si la población en general y las instituciones que intervienen en el sector salud pueden tener o no información relacionada con la prescripción de servicios no incluidos en el plan y las declaraciones de conflictos de interés, que deben ser registradas en el aplicativo diseñado por el Ministerio de Salud y Protección Social. La Resolución es pobre en relación con las responsabilidades del Estado; posiblemente partieron de la base de que las mismas ya se encuentran consagradas en la Constitución y las leyes; no obstante, no sobra precisar su alcance, cuando se trata de un tema tan crítico como este.

¿Y el Estado? Si nos guiamos por la Resolución, el Estado delega su responsabilidad en materia de ordenación de gasto. De acuerdo con lo previsto de manera explícita en la norma, el Estado debe garantizar la disponibilidad, accesibilidad y actualización del aplicativo, la asignación de usuario y clave, el análisis de la información y la disponibilidad de mesa de ayuda para efectos de soportar la inclusión de las prescripciones cuando se presentan problemas para su registro y asignación de número.

La otra responsabilidad contenida en la autonomía médica es la calidad de atención y servicio del médico o profesional de la salud al paciente

Garantía de los servicios no incluidos en el plan de beneficios y la eliminación de los CTC

Avanza de manera importante en la simplificación de los procesos de autorización de servicios que no se encuentran incluidos en los planes de beneficios, facilitando al paciente el trámite para acceder a estos. Es tan evidente el tema, que el paciente no aparece en ninguno de los procesos planteados. No solo reitera el respeto a la autonomía médica, sino que le asigna al profesional de la salud una gran responsabilidad administrativa que va a permitir la efectividad del derecho del paciente. Reitera la responsabilidad de las IPS en el tema de la prescripción de servicios y bienes que no se encuentran incluidos en el plan.

La norma no avanza en: §

El uso público de la información.

La garantía del pago oportuno de los servicios y bienes autorizados por los profesionales de la salud.

El tema del flujo de los recursos, pues nuevamente se solicita a las EPS el otorgamiento de créditos al Estado, sin que ellas sean instituciones financieras.

Se pone en riesgo el acceso oportuno a los servicios que sí se encuentran incluidos en el plan de beneficios.

Se afecta financieramente a las IPS que prestan los servicios incluidos en el plan.

Referencias Asociación Médica Mundial. (1987, octubre). Declaración de Madrid de Foto: www.freepik.com

En conclusión, podríamos señalar que la norma es positiva en la medida en que:

la AMM sobre la Autonomía y Autorregulación profesionales. Adoptada por la 39.ª Asamblea Médica Mundial. Madrid: Asociación Médica Mundial. Congreso de la República (Colombia). (1981, 18 de febrero). Ley 23 de 1981, “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”. Diario Oficial, N.º 35.711. Congreso de la República (Colombia). (2011, 19 de enero). Ley 1438 de 2011, “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, N.º 47 957. Congreso de la República (Colombia). (2015, 16 de febrero). Ley Estatutaria 1751 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, N.º 49 427. Corte Constitucional (Colombia). (2008). Sentencia C-316 de 2008. Corte Constitucional (Colombia). (2008). Sentencia T-160 de 2014. Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia). Resolución 1328 de 2016, “Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, garantía del suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y se dictan otras disposiciones”. §

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Médico

Informe mundial sobre envejecimiento:

“Agregar salud a los años”

Mónica Zúñiga Núñez*

n septiembre pasado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el Informe mundial sobre envejecimiento, el cual propone un marco de acción para promover el envejecimiento saludable en torno a un nuevo concepto de capacidad funcional. Enfrentar el envejecimiento de la población y su atención en salud debe ser una prioridad para los Gobiernos, especialmente si se tiene en cuenta que no siempre una mayor expectativa de vida viene acompañada de buena salud. La amenaza de la transición demográfica y epidemiológica por la reducción de las tasas de fertilidad y de mortalidad de las últimas décadas conlleva a reflexionar sobre la velocidad con la que este fenómeno se da y si los sistemas de salud se encuentran preparados para enfrentarlo. Envejecer es un proceso natural e inevitable. Envejecer con buena salud y calidad de vida debería ser el reto para las actuales sociedades. La mayoría de los problemas de salud de las personas mayores son el resultado de enfermedades crónicas, y muchas de ellas pue*

den ser prevenidas, o retrasada su progresión, con solo conductas como la actividad física, la buena nutrición y el bienestar (Organización Mundial de la Salud, 2015). Sin embargo, considerando los demás determinantes, también se requerirá para ello un ambiente adecuado y favorable, un sistema de salud concebido para dar respuesta, así como redes de apoyo social lo suficientemente preparados para atender las necesidades para este grupo de personas. Solo así se dará a las personas de edad el verdadero valor que tienen en la sociedad, en sus familias y su comunidad local. En el mundo, se han desarrollado desde hace más de una década marcos jurídicos y normativos en los cuales se ha abordado el tema del envejecimiento desde la política; dos de ellos fueron la Declaración política y el plan de acción internacional de Madrid sobre el envejecimiento y Envejecimiento activo: un marco político de la Organización Mundial de la salud del año 2002, en los cuales se establecen, como recomendación, tres prioridades para la acción: las personas mayores y el desarrollo, el fomento de la salud y bienestar en la vejez y la creación de entornos favorables y propicios para las personas mayores. En este plan de acción siguen vigentes aún aspectos clave que fueron considerados en el actual informe, como son: la salud y el bienestar durante toda la vida, el acceso universal y equitativo a servicios de salud, el cuidado de personas mayores por profesionales de la salud, la atención de la salud mental, la prestación de servicios adecuados a los mayores con discapacidad, atención y apoyo a cuidadores y la prevención de violencia, maltrato y abandono contra las personas mayores (Organización Mundial de la Salud, 2015).

Coordinadora de Epidemiología y Salud Pública de Acemi

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Informe mundial sobre envejecimiento

Por otra parte, la Declaración Universal de los Derechos Humanos consagra el derecho a la vida, el derecho a la salud, la seguridad social y la vivienda, entre otros; y manifiesta expresamente que no es posible privar a una persona de ellos en razón de su edad o estado mental.

Salud y bienestar durante toda la vida Envejecer no solo implica cambios biológicos, implica también la adaptación a nuevos roles y funciones en la sociedad y la familia. Enfrentar esos cambios trae consigo diversidad. Muchas personas mayores llegan a edades avanzadas siendo muy funcionales y otras lo hacen con su capacidad funcional considerablemente comprometida. Es así como en el informe, se considera envejecimiento saludable como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. La capacidad funcional comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. Se compone de la capacidad intrínseca de la persona, las características del entorno que afectan esa capacidad y las interacciones entre la persona y esas características (Organización Mundial de la Salud, 2015). Véase figura 1.

El envejecimiento saludable comienza al nacer, con nuestra herencia genética y nuestra biología, las cuales a su vez interactúan con otras características sociales que desarrollan y definen el potencial humano a lo largo de la vida. La exposición a una serie de influencias positivas o negativas del entorno puede influir en las características de salud, como factores de riesgo, enfermedades, lesiones y síndromes geriátricos. El informe considera cómo, en el proceso de envejecimiento, las personas pueden seguir tres trayectorias: la primera, en la que la capacidad intrínseca permanezca conservada hasta el final de la vida; la segunda puede llevar una trayectoria similar hasta que un evento provoca una caída repentina de la capacidad, seguida por cierta recuperación y luego un deterioro gradual; y la tercera, en la que la persona presenta un deterioro constante de la función. En los tres casos, las personas morirán aproximadamente a la misma edad, pero los niveles de capacidad funcional que disfrutan son muy distintos. Con este panorama, las políticas, especialmente en salud pública, deberían propender en últimas a conseguir que los adultos mayores puedan conservar su capacidad funcional e independencia lo máximo posible. Las oportunidades pueden ser diferentes dependiendo de la trayectoria que pueda seguir el individuo (figura 2). Los retos que plantea el informe, entonces, implican tener en cuenta los diferentes cursos que puede seguir el proceso de envejecimiento y cómo éstos exigen diferentes abordajes; y por otra parte, la

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Médico Figura 1. Esquema de envejecimiento saludable

Fuente: Informe mundial de envejecimiento (OMS, 2015).

Figura 2. Un marco de salud pública para el envejecimiento saludable: oportunidades para la acción de salud pública en el curso de la vida

Fuente: Informe mundial de envejecimiento (OMS, 2015).

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Informe mundial sobre envejecimiento dan a las necesidades y equipos de trabajo que promuevan la capacidad funcional de los mayores. Por otra parte, es necesario integrar a los planes de salud la gestión de casos, el apoyo al autocuidado, así como a los cuidadores.

Enfrentar el envejecimiento de la población y su atención en salud debe ser una prioridad para los Gobiernos, especialmente si se tiene en cuenta que no siempre una mayor expectativa de vida viene acompañada de buena salud. consecuente inequidad que pueda traer consigo este concepto, dado que existirán brechas por aquellos que puedan acceder o no a la mejor atención en salud y a todas aquellas intervenciones que fomenten o mantengan su capacidad funcional.

Acceso universal y equitativo a servicios de salud El envejecimiento genera una mayor demanda de los servicios de salud, no solo de aquellos con un fin curativo, sino también de aquellos que tienen un fin preventivo, bien sea primario, secundario o terciario. Sin embargo, se cuestiona qué tan preparados están los servicios de salud para la atención de la población mayor. Solo por mencionar algunos, se pueden considerar dificultades en el acceso a los servicios dadas por no contar con seguridad social, barreras geográficas, barreras locativas, económicas y, por otra parte, la disponibilidad de profesionales de la salud y servicios centrados en la atención de personas mayores, que en muchos casos es insuficiente. Un estudio de la OMS sobre envejecimiento y salud de los adultos en el mundo, realizado en China, Rusia, Ghana, India, México y Sudáfrica

Cuidado y atención a las personas mayores

(Kowal et ál., 2012); mostró que en los adultos mayores la cobertura en salud no superaba el 48 % en el mejor de los casos, 53 % presentaban hipertensión arterial y solo entre el 4 y el % recibía tratamiento eficaz. El informe pone de manifiesto que, para satisfacer las necesidades relacionadas con el envejecimiento, se requieren grandes cambios. Se requiere un rediseño para proporcionar atención integral y coordinada con orientación específica a las personas mayores: mejorar la disponibilidad de servicios especializados para esta población, redes de atención que verdaderamente respon-

Este informe incluye el término de “cuidado a largo plazo” basado en dos principios: el primero, en el cual incluso cuando una persona mayor presenta un importante deterioro del funcionamiento, todavía tiene un proyecto de vida y, por lo tanto, tiene el derecho de hacer realidad sus aspiraciones. El segundo, aquel en el que si una persona ha tenido pérdida de su capacidad funcional merece ser acompañado y soportado para conseguir detener la progresión o revertir sus efectos. Idealmente, para lograr esos dos principios es necesario vincular no solo a un cuidador, sino todos los servicios y apoyos que puedan ser requeridos, esto es entonces familiares, amigos, equipos de cuidadores, servicios de salud, instituciones, redes de apoyo social, etc.

La mayoría de los problemas de salud de las personas mayores son el resultado de enfermedades crónicas, y muchas de ellas pueden ser prevenidas o retrasada su progresión con solo conductas como la actividad física, la buena nutrición y el bienestar. Conexxión n Número 12

Médico

Envejecimiento saludable se considera el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. La capacidad funcional comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. No obstante, para llegar a este ideal, aún quedan muchas necesidades por resolver, en especial la relacionada con el personal a cargo de los cuidados a largo plazo de las personas mayores. Debido al envejecimiento de la población y al descenso previsto en el número disponible de cuidadores informales que no reciben remuneración, se estima que la demanda de cuidadores profesionales remunerados se habrá duplicado en el 2050 (Organización Mundial de la Salud, 2015; Organización Mundial de la Salud, s. f.)

Los retos Según la OMS, el primer paso es centrarse en optimizar la capacidad funcional, que es el objetivo del envejecimiento saludable. A nivel individual, serán necesarias las políticas, sistemas y servicios que puedan garantizar las trayectorias de capacidad en todo el curso de la vida. A nivel de la población, se requieren estrategias que no solo busquen aumentar la capacidad en general, sino también mejorar la distribución de esa capacidad, prestando especial atención a las personas que tienen menos recursos o niveles más bajos de capacidad funcional. En la medida en que las poblaciones envejecen, sus necesidades en salud son más complejas y cróni-

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cas, lo que exige atención integrada y adaptación de los sistemas de salud. Sin embargo, muchas veces la atención se da de manera fragmentada y orientada solo a la atención del episodio agudo. Se requiere de un sistema con atención centrada en el adulto mayor que sea sostenible y con disponibilidad de personal calificado que asegure una atención de calidad a este grupo de población. Es de considerar la estrategia de sistemas de cuidados a largo plazo, de lo contrario persistirán dificultades en la demanda de personal cuidador, calificado o no, la cual generalmente recae en familiares. El informe propone algunas medidas clave que podrían ayudar a confirmar y mantener un personal sostenible y debidamente capacitado para brindar cuidados a largo plazo (Organización Mundial de la Salud, 2015): §§

Mejorar los salarios y las condiciones laborales y crear opciones de carrera que permitan a los cuidadores avanzar a posiciones de mayor responsabilidad y remuneración.

§§

Aprobar leyes para apoyar regímenes flexibles de trabajo o licencias para los cuidadores familiares.

§§

Establecer mecanismos de apoyo para los cuidadores, como ofrecer servicios de cuidados temporales y recursos de capacitación o información.

§§

Crear conciencia sobre el valor y los beneficios de ser cuidador y combatir las normas y los roles sociales que impiden a los hombres y los jóvenes desempeñarse como cuidadores.

§§

Apoyar las iniciativas comunitarias que convocan a personas mayores para realizar tareas de cuidados y otras actividades de desarrollo comunitario.

No se debe perder de vista la necesidad de preparar el sistema de salud en la atención del envejecimiento, especialmente teniendo en cuenta la velocidad con la que este fenómeno ocurre en nuestro país. El abordaje del envejecimiento no dista mucho de los aspectos claves recomendados por la OMS. Colombia deberá prepararse desde lo económico, lo cultural y lo social para enfrentar los retos. La atención a las personas mayores, promoviendo el envejecimiento saludable, no es un asunto exclusivo del sistema de salud: se requiere participa-

Informe mundial sobre envejecimiento ción también desde la protección e integración social, para fomentar en esta población el desarrollo de la capacidad intrínseca y del entorno, para garantizar un envejecimiento saludable.

Algunos datos Envejecimiento en el mundo (Organización Mundial de la Salud, 2015; Organización Mundial de la Salud, s. f.) §§

El envejecimiento biológico no siempre se corresponde con la edad cronológica.

§§

Algunos países como Francia demoraron 150 años en la transición del 10 al 20 % en la proporción de mayores de 60 años. Se estima que Brasil, China e India tendrán un poco más de 20 años para esa misma transición.

§§

30 % de la población del Japón tiene 60 años o más.

§§

El crecimiento sostenido de la esperanza de vida se debe en mayor parte a la reducción de la mortalidad en personas más jóvenes.

§§

En América Latina, Chile, Costa Rica, Puerto Rico, México y Uruguay reportan esperanzas de vida al nacer superiores a los 76 años.

§§

Se estima que, en 2030, más de 75 millones de personas en todo el mundo tendrán demencia, y se cree que esta cifra llegará al triple en el año 2050.

Envejecimiento en Colombia §§ Fuente: http://www.who.int/ageing/ageing-infographic-2015-es.pdf?ua=1

La proporción de personas de 60 años y más pasó de un 7 % en 1985 a 8 % en 1993

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Médico y a 9 % en 2005. Según el DANE, se proyecta que en el 2020 la proporción será del 13 % (DANE, s. f.). §§

El índice de envejecimiento (definido como el peso de la población mayor de edad con respecto a la información infantil y adolescente) se triplicó en las últimas décadas. De 10 personas mayores por cada 100 menores de 15 años en 1964, Colombia pasó a 34 personas mayores por cada 100 menores de 15 años (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

§§

Para el periodo 1985-2010, la esperanza de vida al nacer aumentó de 68 a 74 años, con diferenciales importantes entre hombres y mujeres: 70,7 y 77,5 años respectivamente (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

§§

Los departamentos con la población más envejecida en Colombia son Caldas, Risaralda, Quindío, Valle del Cauca, Antioquia, Santander y el Distrito Capital (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

§§

En la población de 60 a 69

años, la pérdida de años de vida está dada principalmente por discapacidad causada por condiciones crónicas como la enfermedad hipertensiva, complicaciones oftalmológicas y la cardiopatía isquémica (Cendex, 2014). §§

§§

A partir de los 70 años, la carga de enfermedad por mortalidad es mayor a la causada por discapacidad. En este grupo de edad, las enfermedades cardiovasculares, la EPOC y el cáncer predominan como primeras causas (Cendex, 2014). Según el Sistema Nacional de Información de la Educación Superior, en Colombia existen tres programas con registro vigente para formación de médicos especialistas en geriatría, dos en Bogotá y uno en Manizales (Ministerio de Educación Nacional, SNIES). Según el mismo sistema, se encuentran registrados dos programas de formación universitaria en gerontología con en pregrado y tres en posgrado. Uno de estos últimos es de maestría (Ministerio de Educación Nacional, SNIES).

Las políticas, especialmente en salud pública, deberán propender a conseguir que los adultos mayores puedan conservar su capacidad funcional e independencia lo máximo posible. 52

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Referencias Departamento Nacional de Estadística (DANE) (s. f.). Proyecciones de población 1985-2020. Disponible en http://www.dane. gov.co/index.php/poblacion-ydemografia/proyecciones-de-poblacion. Kowal, P.; Chatterji, S.; Naidoo, N.; Biritwum, R.; Fan, W.; López Ridaura, R. et ál.; SAGE Collaborators. (2012, December). Data resource profile: The World Health Organization Study on global AGEing and adult health (SAGE). Int. J. Epidemiol, 41(6), pp.1639–1649. Disponible en http://ije.oxfordjournals.org/content/41/6/1639. full.pdf+html Organización Mundial de la Salud (2015). Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Washington: autor. Organización Mundial de la Salud (s. f.). Temas de salud: Envejecimiento. Disponible en http:// www.who.int/topics/ageing/es/. Ministerio de Salud y Protección Social (2013). Envejecimiento demográfico. Colombia 1951-2020. Dinámica demográfica y estructuras poblacionales. Bogotá: autor. Centro de proyectos para el desarrollo (Cendex) (2014). Estimación de la carga de la enfermedad para Colombia, 2010. Bogotá: autor. Ministerio de Educación Nacional. Sistema Nacional de Información de la Educación Superior. Disponible en http://snies.mineducacion.gov.co/consultasnies/ programa. §

Tema Central

Innovación en salud

- La telemedicina en Colombia: avances y retos - Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud - Deshospitalización y desmedicalización de la atención

- Redes integradas de manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST - Utilidad de biomarcadores cardiacos en el área de urgencias y su impacto económico - Telemedicina con alto impacto social

Foto: Hipócrates de Cos. Tomada de www.peterengels.eu

Tema Central

La telemedicina en Colombia: avances y retos Introducción

os avances en las telecomunicaciones y en la tecnología informática han permitido la prestación de servicios de salud a los pacientes en la modalidad de telemedicina. Esto ha beneficiado a comunidades enteras que están ubicadas en territorios distantes de aquellos centros de atención de mayor complejidad que los existentes en su área de residencia o trabajo. En este artículo se hace un breve recuento del marco normativo que regula la telemedicina en Colombia, los avances obtenidos y los retos que en este campo debe

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enfrentar el país. Adicionalmente, se incluyen algunos antecedentes e hitos del contexto internacional.

Telemedicina y el marco normativo de Colombia Colombia ha emitido diferentes normas dirigidas al desarrollo de la telemedicina. A continuación, se relacionan algunas de ellas: En la Ley 1122 de 2007 se hace referencia a la telemedicina, indicando la prestación de este servicio para la prevención de enfermedades crónicas, capacitación, disminución de costos y mejoramiento de la calidad y de la oportunidad *

Juan Gonzalo López Casas*

en la prestación de los servicios, especialmente en aquellos departamentos con alta dispersión de la población, como son Guainía, Amazonas, Casanare, Caquetá, Guaviare, Vichada y Vaupés (Congreso de la República, 2007). En cumplimiento de esta ley (artículo 26) se incluyó en el Plan de Desarrollo 2006-2010, Ley 1151 de 2007, destinar el 0,3 % de la UPC tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado a la coordinación y financiamiento de la telemedicina con cobertura na-

MD, EGSS, AEEGS, MSP. Vicepresidente de Salud de Acemi.

La telemedicina en Colombia: avances y retos Incluye, entre otras, la Telemedicina y la Teleeducación en salud. Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos e informar con el propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos en su área geográfica. Teleeducación: Es la utilización de las tecnologías de la información y telecomunicación para la práctica educativa de salud a distancia.

cional. Posteriormente, mediante la Sentencia C-979 de 2010 de la Corte Constitucional, este aparte del Plan de Desarrollo fue declarado inexequible. A través de la Ley 1419 de 2010 (Congreso de la República, 2010) se establecen las definiciones y los lineamientos para el desarrollo de la telesalud en Colombia. Esta norma incluye las siguientes definiciones que, debido a su importancia, se trascriben a continuación: Telesalud: Es el conjunto de actividades relacionadas con la salud, servicios y métodos, los cuales se llevan a cabo a distancia con la ayuda de las tecnologías de la información y telecomunicaciones.

Además, se crea el Comité Asesor de la Telesalud para que apoye y asesore al Ministerio de la Protección Social (hoy Ministerio de Salud y Protección Social -MSPS-) en el desarrollo de la telesalud en Colombia. Este organismo lo integran los delegados de los ministerios relacionados con los temas de salud y protección social, educación, vivienda, hacienda y desarrollo y ambiente. Como invitados permanentes están las asociaciones científicas, universidades y centros de investigación. Su reglamentación está próxima a expedirse. Como recursos para el desarrollo de la Telesalud, se definió hasta un 5 % de presupuesto de inversión del Fondo de Comunicaciones para apoyar la implementación de la conectividad en las instituciones públicas de salud. A su vez, esta ley les indicó a las diferentes entidades incluir los servicios de telemedicina en los

portafolios de servicios y en los planes de beneficios de la seguridad social y facilitar el acceso a este servicio por parte de los usuarios. Recomendó incluir la telesalud en el pénsum académico de las diferentes carreras de salud e ingeniería, entre otras profesiones. Se advierte en esta ley que esta modalidad no sustituirá en ningún momento la atención directa por parte de los profesionales de la salud; por el contrario, debe ser un apoyo desde un nivel más especializado para mejorar el acceso a los servicios de salud y la calidad de estos por parte de los usuarios residentes en zonas dispersas o de difícil acceso, entre otras dificultades. Por su parte, en la Resolución 1448 de 2006 están definidas las condiciones para habilitar los servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina, en cuanto a la calidad de la historia clínica, las responsabilidades tanto del médico tratante como del teleexperto, las obligaciones de los prestadores extranjeros, el consentimiento informado por parte del paciente, firma digital y el mensaje de datos (Ministerio de la Protección Social, 2006). Adicional a lo interior, es importante resaltar las siguientes dos definiciones contenidas en la Resolución: Institución Remisora. Es aquella institución prestadora de servicios de salud, localizada en un área con limitaciones de acceso o en la capacidad resolutiva de uno o más de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnología de comunicaciones que le permite enviar y recibir información para ser apoyada por otra institución de mayor

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Tema Central y la organización de las tecnologías de la información y las comunicaciones TIC, se crea la Agencia Nacional del espectro y se dictan otras disposiciones”. Ley 1273 de 2009: “Por medio de la cual se modifica el código penal, se crea un nuevo bien jurídico tutelado – denominado “de la protección de la información y de los datos”- y se preservan integralmente los sistemas que utilicen las tecnologías de la información y las comunicaciones”.

El uso de la tecnología para representar datos e información con relación a procedimientos médicos ha venido evolucionando desde el uso de la radio hasta la telemedicina para monitorear el estado de astronautas en órbita.

complejidad a la suya, en la solución de las necesidades de salud de la población que atiende, en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad. Centro de Referencia. Es aquella institución Prestadora de Servicios de Salud que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologías de información y de comunicación suficientes y necesarios para brindar a distancia el apoyo en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad, requerido por una o más instituciones remisoras en condiciones de oportunidad y seguridad. (Ministerio de la Protección Social, 2006) Estos criterios para la habilitación de los servicios de salud prestados bajo la modalidad de telemedicina se actualizaron mediante la Resolución 2003 de 2014. En el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 se incluye tanto a la te-

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lemedicina como a telesalud en el punto de interoperabilidad. Como meta, se propone aumentar el porcentaje de puntos de atención en IPS públicas con servicios de telemedicina en zonas apartadas o con problemas de oferta, de un 34,5 % a un 43,1 % en este lapso (Departamento Nacional de Planeación, 2015). Finalmente, la telemedicina se incluye en la Política de Atención Integral (PAIS) con el objetivo de mejorar el acceso y la calidad de los servicios. Existen otras leyes asociadas al tema de telesalud, las cuales se relacionan a continuación (Rodríguez, s. f.): Ley 527 de 1999: “Por medio de la cual se define y reglamenta el acceso y uso de los mensajes de datos, del comercio electrónico y de las firmas digitales”. Ley 1341 del 2009: “Por la cual se definen principios y conceptos sobre la sociedad de la información

Ley 1266 del 2008: “Por la cual se dictan las disposiciones generales del “hábeas data” y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, incluidos los servicios de salud y especifica que los datos personales no pueden ser transmitidos ni compartidos sin consentimiento del cliente”. Como se puede observar, Colombia cuenta con un marco normativo para el desarrollo de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina, específicamente para aquellas áreas a las cuales llegar con los servicios de salud especializados es mucho más complejo, debido a las condiciones geográficas y de seguridad.

Algunos antecedentes en la implementación de la telemedicina En varios períodos de la historia de la humanidad se ha utilizado la tecnología para la trasmisión de datos e información relacionados con la salud de la población y de las personas. Ejemplo de lo anterior es la radio, la cual se utilizó en la Primera Guerra Mundial, así como en las guerras de Corea y de Vietnam. Los avances continuaron durante los años 60 con la televisión, los cir-

La telemedicina en Colombia: avances y retos cuitos cerrados de televisión y el video. Un hito es de resaltar en este período: la primera interacción en tiempo real entre un paciente y el médico tratante, la cual se realizó desde el aeropuerto de Boston, en conexión con el Hospital General de Massachusetts. A su vez, el programa espacial de los EE. UU. aportó al avance de la telemedicina con la misión Mercury, específicamente con el monitoreo y control fisiológico de los astronautas. Estos avances se aplicaron en áreas rurales de los Estados Unidos, y entre ellos, el que más se destacó fue el desarrollado por la National Aeronautics and Space Administration (NASA) con la tribu Papago. Infortunadamente, esta primera etapa de la telemedicina no continuó, debido al déficit fiscal. A partir de los años 90, se inicia la llamada segunda etapa, la cual se caracteriza por la disminución en los costos de producción de los equipos tecnológicos y las innovaciones desarrolladas por el programa US Army Telemedicine and Advanced Technology Research Center —TARTRC— (Cáceres-Méndez, Castro-Díaz, Gómez-Restrepo & Puyana, 2011).

En América Latina, la telemedicina se inicia en diferentes períodos. Por ejemplo, en Argentina se empieza con la utilización del correo electrónico en 1986, en Brasil se crea el Programa de Telesalud en el año 2007 y en Chile se emprende la planificación para la implementación de las tecnologías informáticas a partir del año 2000. (Fernández & Oviedo, 2010). Por su parte, México cuenta con un interesante historial en torno a la utilización de la tecnología en salud en sus diferentes organismos (Viloria Núñez, 2009). Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha impulsado el desarrollo de la telemedicina a través de la Red de Telesalud de las Américas (Red TSA) con la implementación de la telemedicina móvil, para lo cual se utiliza un computador portátil y diferentes dispositivos como otoscopio, oftalmoscopio, microscopio, dermatoscopio, negatoscopio y antena satelital, entre otros elementos para el diagnóstico y el tratamiento. Es de destacar que este trabajo se centra en la integración de salud, comunicaciones

y tecnología informática (Bill, Crisci & Canet, 2014). Europa inicia sus programas en el año 1984, en los países escandinavos, Holanda y Francia, para posteriormente extenderse a países como España, Portugal, Grecia y el Reino Unido (Matiz Camacho, 2007).

Población, mortalidad y aseguramiento en Colombia Colombia cuenta con una población de aproximadamente 47 millones de personas, de las cuales el 76 % habita en las cabeceras municipales. Este país, como otras regiones del continente, experimenta la segunda fase de transición demográfica, caracterizada por la disminución en las tasas de natalidad y por tasas de mortalidad entre moderadas y bajas. La consecuencia de esto es que la población es cada vez más vieja; se proyecta que para el año 2020 la proporción de la población mayor de 65 años será del 8,5 %.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha impulsado el desarrollo de la telemedicina a través de la Red de Telesalud de las Américas (Red TSA) con la implementación de la telemedicina móvil, para lo cual se utiliza un computador portátil y diferentes dispositivos como otoscopio, oftalmoscopio, microscopio, dermatoscopio, negatoscopio y antena satelital, entre otros elementos para el diagnóstico y el tratamiento. Conexxión n Número 12

Tema Central

Existen barreras para avanzar en el desarrollo de la telemedicina: estas se relacionan con los altos costos en su implementación, falta de talento humano con formación en telemedicina, acceso a conectividad, resistencia al cambio, desarticulación entre los diferentes participantes y la escasa demanda de servicios. En relación con la mortalidad, la principal causa de muerte en la población en general corresponde a las enfermedades del sistema circulatorio, seguido de las neoplasias y causas externas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014).

El talento humano en salud en Colombia

En la rendición de cuentas correspondiente al año 2015, el MSPS informó que alrededor del 97 % de la población colombiana está afiliada al Sistema de Salud, ya sea a través del Régimen Subsidiado (49 %), del Contributivo (46 %) o en los regímenes exceptuados (5 %). (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016a).

De acuerdo con el Estudio de Disponibilidad y Distribución de la Oferta de Médicos Especialistas, en Servicios de Alta y Mediana Complejidad en Colombia, para el año 2011 el número de profesionales se estimó en 235 857. Entre los años 2000 y 2011, los profesionales de la medicina se incrementaron en un 56,8 %. Al comparar estos resultados con la población del país, Colombia cuenta con 1,5 médicos/1000 habitantes, 0,8 odontólogos/1000 habitantes y 0,8 enfermeras/1000 habitantes.

De acuerdo con la información publicada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en su informe sobre el Sistema de Salud colombiano, la población asegurada en el área rural pasó de un 6,6 % en el año 1993 al 92,6 % en el 2013, y en el quintil más pobre el aseguramiento pasó del 4,3 % al 89,3 % en el 2013 (Organisation for Economic Co-operation and Development OCDE, 2015).

Adicional a lo anterior, se percibe que el talento humano en salud es insuficiente para atender la actual demanda de servicios por parte de la población afiliada al Sistema. Esto, unido a que los médicos especialistas tienden a concentrarse en las ciudades capitales, debido a las mejores condiciones de contratación y seguridad, afecta la prestación de los servicios de salud, especialmente a la población que no está ubicada en los gran-

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des centros urbanos (Ministerio de Salud y Protección Social & Céndex, 2014).

Telemedicina en Colombia La telemedicina ha tenido su desarrollo principalmente a partir de las iniciativas de diferentes universidades públicas, por ejemplo, la Universidad Nacional de Colombia, con el Centro de Telemedicina, el cual fue creado en el año 2002. Por su parte, la Universidad de Caldas desarrolló los servicios de teleasistencia en diferentes especialidades. En cuanto a instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) privadas, se tienen como ejemplos Méderi y la Fundación Cardiovascular de Colombia, con servicios de teleconsulta y tele-UCI (Viloria Núñez, 2009). Además, se cuenta con el Centro de Telemedicina de Colombia, adscrito a la Universidad Icesi, en Cali; la Fundación Santa Fe de Bogotá, con el Doctor Chat; y la Universidad de la Salle, con Teleoptometría (Jiménez Barbosa & Acuña Gómez, 2015). De acuerdo con los datos del MSPS, con base en la información publicada en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), para abril de 2016 el total de servicios de telemedicina habilitados es de 3006, correspondientes a 745 sedes, ubicadas en 289 municipios en 33 departamentos. Del total de sedes, el 38 % corresponde a centros de referencia. Antioquia, Cundinamarca, Bogotá D. C., Valle del Cauca, Santander, Bolívar, Norte de Santander, Nariño, Cesar y Cauca son las entidades territoriales con el 71,6 % de las sedes registradas, porcentaje que es similar para el caso de los servicios. Por características del territorio, el 56 % de los servicios habilitados corresponde al área ru-

La telemedicina en Colombia: avances y retos ral, 24 % a la urbana, 15 % a zona dispersa y el 3 % al área metropolitana (Ministerio de Salud y Protección Social, s. f.).

Infortunadamente, existen barreras para avanzar en el desarrollo de la telemedicina: estas se relacionan con los altos costos en su implementación, falta de talento humano con formación en telemedicina, acceso a conectividad, resistencia al cambio, desarticulación entre los diferentes participantes y la escasa demanda de servicios, entre otras dificultades (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016b). En el Plan Nacional de Tecnologías de la Información y las Comunicación 2008-2019, más específicamente en el eje de salud, se indicó el desarrollo de un programa de telemedicina a través de Caprecom, hoy en liquidación, para prestar los servicios de telediagnóstico, teleradiología y teledermatología, entre otros, a través de las empresas

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Respecto al acceso al servicio de internet, para el año 2012, 1067 municipios contaban con algún servicio de interconexión activa; sin embargo, 55 aún no disponían de este servicio. Para el año 2013, a través del proyecto de banda ancha Viva Digital, se habían conectado 212 sedes de prestadores públicos ubicados en 196 municipios de 16 departamentos. En relación con la estabilidad de este tipo de servicios, se podría afirmar que a partir del año 2012 esta se alcanzó; ejemplo de esto es que, para el 2014, 71 prestadores informaron un promedio de 30 meses proporcionando los servicios de telemedicina sin interrupción; y en las entidades privadas informaron una estabilidad acumulada de 56 meses. Los servicios correspondientes a teleconsulta, teleexamen complementario, la teleeducación y el telemonitoreo son los de mayor desarrollo. En cuanto a la contratación de los servicios de telemedicina, de un total de 594 contratos realizados con las diferentes entidades contratantes, en un período de 3 años, el 49 % estaba entre 7 y 12 meses de duración, 21 % de 4 a 6 meses, 20 %

con más de 12 meses y el 10 % entre 1 y 3 meses. Entre los años 2011 y 2013, los prestadores que respondieron la encuesta informaron haber prestado alrededor de 400 000 servicios, en su mayoría por teleexamen complementario. En cuanto a las ventajas de la telemedicina, estas se relacionan con mejorar el acceso equitativo de la población a los servicios de especialistas y a la prestación eficiente de los servicios.

sociales del Estado (ESE) de 9 departamentos: Amazonas, Caquetá, Chocó, Guaviare, Guainía, Putumayo, San Andrés y Providencia, Vaupés y Vichada. En este programa participaron los ministerios de Protección Social y de Comunicaciones, Compartel, Caprecom, la Universidad Nacional, la Universidad de Caldas y la Fundación Cardiovascular de Bucaramanga, además de las gobernaciones y alcaldías de las entidades territoriales correspondientes (Ministerio de Comunicaciones, 2008). Un ejemplo de telemedicina desarrollado desde la entidad rectora del Sistema es ClicSalud, aplicación que fue presentada por el MSPS en conjunto con el Ministerio de las TIC, Colciencias y la Superintendencia Nacional de Salud en mayo 16 de este año. Este medio es un instrumento para empoderar a la población al momento de tomar una decisión relacionada con su afiliación a una EPS o para la compra de medicamentos (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016d). Un punto importante a resaltar se relaciona con la teleeducación que, para el caso de la formación y capacitación del talento humano en salud, se constituye en una gran herramienta para contribuir en la formación del recurso humano en salud. De acuerdo con el Sistema Nacional de Información de la Educación Superior (SNIES) 6 universidades en Colombia tienen oferta de educación virtual en temas de salud (véase tabla 1). De estas, 2 son públicas (Ministerio de Educación, 2016).

Discusión

Debido a que la mayoría de la población cuenta con acceso a internet, los servicios correspondientes a teleconsulta, teleexamen complementario, la teleeducación y el telemonitoreo son los de mayor desarrollo.

En el mundo, la telemedicina tiene grandes desarrollos, los cuales están ligados a los avances tanto en telecomunicaciones como en

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Tema Central la tecnología informática. La gran cantidad de países y entidades que trabajan en torno a este servicio así lo demuestra.

Tabla 1: Oferta de educación virtual en temas de salud en Colombia

Colombia cuenta con una cobertura en el aseguramiento que podría considerarse universal, esto permite el acceso de la población a servicios como la telemedicina; sin embargo, existen diferentes barreras que impiden avanzar en este campo. Un ejemplo es el marco normativo que pretende desarrollar la telemedicina en nuestro país. Al revisarlo detalladamente, este impone una serie de restricciones que limitan su campo de acción, debido a que se diseñó para ser prestado en aquellas áreas con población dispersa con dificultades para acceder a los servicios de salud. El reto es extender la telemedicina a todo el territorio nacional, y no solo en las zonas con alta dispersión de la población, además de incentivar la prestación de servicios como el telemonitoreo y la consulta entre el paciente y el médico tratante. Respecto al apoyo desde el nivel central, este se ha concentrado en las ESE y en las universidades públicas, sin considerar mecanismos innovadores para promover el desarrollo de la telemedicina en las entidades privadas. Después de casi 10 años de haber iniciado el proceso de reglamentación de la telemedicina, el total de servicios prestados aún sigue siendo una proporción marginal, si se compara con los 500 millones de servicios prestados en el año 2014 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016c) La población colombiana envejece, y unido a esto las enfermedades crónicas no transmisibles representan una gran carga en

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Nombre Institución

Nombre del Programa

Nivel de Formación

U. de Antioquia

Especialización en Salud Internacional

Especialización

U. de Antioquia

Maestría en Telesalud

Maestría

U. Autónoma del Caribe

Especialización en Seguridad y Salud en el Trabajo

Especialización

U. Autónoma de Bucaramanga -Unab-

Especialización en Epidemiología

Especialización

U. Nacional Abierta y a Distancia Unad

Administración en Salud

Universitaria

U. Nacional Abierta y a Distancia Unad

Tecnología en Seguridad y Salud en el Trabajo

Tecnológica

U. Ces

Especialización en Promoción y Comunicación para la Salud

Especialización

Fund. Tec. Colombo Germana

Tecnología en Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

Tecnológica

Fuente: Sistema Nacional de Información de la Educación Superior

términos de morbi-mortalidad, situación que permanentemente presiona los servicios de salud sin que estos den respuesta oportuna debido, entre otros aspectos, a la concentración de los médicos especialistas en las grandes ciudades, al déficit en algunas especialidades y a los límites que se les han impuesto a los médicos generales en su práctica. Recientemente, el MSPS emitió la PAIS y el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) el cual se centra en la Atención Primaria en Salud, la medicina familiar y las redes de servicios, entre otros aspectos. Implementar este modelo requiere de medios como la telemedicina, por lo tanto, es necesario avanzar mucho más en su desarrollo para ampliar la cobertura en servicios de salud a través, por ejemplo, de una amplia red de telemedicina que cubra la totalidad del territorio y en la que participen los diferentes profesionales de la salud con el objetivo de mejorar la calidad y el acceso a los servicios.

Conclusión Aunque el país ha avanzado en la implementación de la telemedicina, es necesario ampliar el campo de acción de esta. El marco normativo y su aplicación se perciben más como barreras que como un mecanismo que facilite su extensión a todo el territorio nacional. El no incentivar al sector privado para que participe ampliamente en esta área y el no contar con un talento humano formado en este tipo de servicios limitan fuertemente su desarrollo. Esta situación se traduce en una paradoja: a través de la telemedicina se pretende mejorar el acceso a los servicios de salud y la equidad, pero su propuesta de desarrollo la restringe hasta el punto de reforzar la inequidad, puesto que solo la población ubicada en ciertas áreas del país se beneficia de este servicio y no la totalidad de la población. La participación tan baja de esta modalidad en el total de los servicios prestados en el país parece reforzar la anterior afirmación.

La telemedicina en Colombia: avances y retos Referencias Bill, G.; Crisci, C. D. & Canet, T. (2014). La Red de Telesalud de las Américas y su papel en la atención primaria de la salud. Revista Panamericana de Salud Pública, 35 (5-6), pp. 442-445. Cáceres-Méndez, E.; Castro-Díaz, S.; Gómez-Restrepo, C. & Puyana, J. (2011). Telemedicina: historia, aplicaciones y nuevas herramientas en el aprendizaje. Universitas Médica, 1 (52), pp. 11-35. Congreso de la República (Colombia). (2007, 9 de enero). Ley 1122 de 2007, “Por la cual se hacen algunas modificaciones al SGSSS y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, N.º 46 506. [Disponible en http://uvsalud.univalle.edu.co/pdf/ ley_1122_200.pdf]. Congreso de la República (Colombia). (2010, diciembre 13). Ley 1419 de 2010, “Por la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud en Colombia”. Diario Oficial, N.º 47 922. [Disponible en http://wsp.presidencia.gov. co/Normativa/Leyes/Documents/ ley141913122010.pdf]. Departamento Nacional de Planeación. (2015). Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018. [Disponible en https://colaboracion.dnp.gov.co/ CDT/PND/PND%202014-2018%20 Tomo%201%20internet.pdf] Fernández, A. & Oviedo, E. (2010). Salud electrónica en América Latina y el Caribe: avances y desafíos. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal). [Disponible en http://www.Eclac. Cl/Publicaciones/Xml/5/41825/DiSalud-Electrinica-LAC.Pdf]. Jiménez Barbosa, W. & Acuña Gómez, J. (2015). Avances en telesalud y telemedicina: estrategia para acercar

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Conexxión n Número 12

Tema Central

Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud

or primera vez en la historia de la humanidad tenemos en la punta de los dedos una tecnología que encierra la promesa de salvarnos de las enfermedades y ayudarnos a vivir mejor y más tiempo. ¿Pero qué tan cerca estamos realmente de esta visión de la alta tecnología en la atención en salud? ¿Qué podemos usar en este momento y qué es solamente ciencia ficción y magia al estilo de Hollywood? A pesar del uso de la tecnología, es preciso garantizar el mejoramiento continuo en la prestación de los servicios de salud en lo que se refiere a calidad, costos, desenlaces y satisfacción de los pacientes. ClickMedix ha venido implementando el uso de modelos innovadores en el campo de la salud en 16 países, trabajando de la mano con Gobiernos, hospitales, insti-

Reality and potential of the new digital models of healthcare delivery Author: Ting Shih CEO and Founder of ClickMedix Contribution: Dr. Andrew Pumerantz Founder and Executive Director of Western Diabetes Institute

or the first time in history of mankind, we have technology at our fingertips that has the potential to save us from diseases and make us live longer and happier. But how close are we to this vision of high-tech healthcare? What can we use now and what is still just sci-

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tuciones médicas, organizaciones de salud comunitaria, entidades de atención domiciliaria y lugares de trabajo. El resultado de ese esfuerzo, comprobado en la práctica, ha sido una mayor efectividad para mejorar los desenlaces de salud, un mayor compromiso de los pacientes y una reducción de los costos. El concepto de ClickMedix se originó en MIT como un intento por desarrollar una plataforma de prestación de servicios de salud basada en el poder de los teléfonos celulares y las tecnologías virtuales. En él se combina un modelo de prestación de servicios de telemedicina con grupos integrados de profesionales de la salud y modelos de seguimiento en la comunidad, con base en las lecciones de los proyectos de salud móvil ya en marcha en otras partes del mundo. El sistema

* **

Autora: Ting Shih* Contribución de: Andrew S. Pumerantz**

funciona en zonas rurales donde no hay conectividad o donde esta es intermitente, y también en zonas urbanas con sobrecarga en la demanda de conectividad y necesidad de acelerar los flujos de trabajo en salud. Los pasos universales del proceso de mejoramiento de la salud son: tamizar, diagnosticar, tratar y hacer seguimiento. §§ §§

Tamizar. Identificar los problemas y síntomas (ejemplo: tos). Diagnosticar. Determinar la causa de los síntomas, ej., bronquitis

Directora ejecutiva y fundadora de ClickMedix. Director ejecutivo y fundador del Western Diabetes Institute.

ence fiction and Hollywood magic? Despite the use of technology, the delivery of healthcare services need to continually improve in quality, costs, outcomes and patient satisfaction. ClickMedix has been implementing innovative healthcare delivery models in 16 countries with governments, hospitals, medical institutions, community health organizations, home care agencies, and work places to deliver effective and high-quality healthcare programs with proven effectiveness in improving health outcomes, enhancing patient engagement, and lowering costs. The concept for ClickMedix was born at MIT to develop a healthcare delivery platform powered by

mobile phones and web technologies. It combines a telehealth delivery model, integrated physician teams and community-based follow-up models taking lessons from mobile health implementations around the world. The system works in rural environments with no connectivity or intermittent connectivity as well as in urban areas with overloaded connectivity demand and need for fast workflows for healthcare. Universally, to improving the health of a person are the following steps of screen, diagnose, treat, and follow up. •

Screen: identify issues and symptoms, e.g. cough

Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud Figura 1. Proceso de mejoramiento de la salud

Fuente: Elaboración de la autora.

§§ §§

Tratar. Medicar. Hacer seguimiento. Determinar si los síntomas han cambiado y repetir el ciclo hasta tanto el paciente se haya recuperado por completo o no tenga síntomas.

La plataforma ClickMedix se ha diseñado para tamizar, diagnosticar, tratar y hacer seguimiento a la medida de cualquier enfermedad, y para integrarse con dispositivos de diagnóstico, sistemas de historias médicas, sistemas de pago y programas de seguimiento. Este artículo examina diversos componentes de la prestación de los servicios de salud utilizando tecnologías modernas, con base en proyectos ya existentes en la práctica y en las experiencias derivadas de ClickMedix.

•

Diagnose: determine cause of the symptoms, e.g. bronchitis

•

Treat: medication

•

Follow up: See if symptoms changed and repeat until patient shows full recovery or free of symptoms

ClickMedix platform is designed to enable the screen-diagnose-treat-follow up to be customized for any disease, and integrating with diagnostics devices, medical records systems, payment systems, and follow up programs. This article examines several components of healthcare delivery

Modelo 1. Cómo tamizar a 1 millón de personas para diabetes, hipertensión, obesidad, y enfermedad cardíaca

Diagnosticar. A1C > 6,5.

Tamizar. El tamizaje de poblaciones grandes se puede hacer mediante una serie de preguntas relativas a la historia médica y la historia familiar, y midiendo la glucemia, la presión arterial y el peso. Las personas con un valor elevado de glucosa en ayunas, historia familiar de diabetes y otros factores de riesgo tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes, y deben acudir a una clínica para obtener un diagnóstico formal de parte del médico, generalmente con un análisis de hemoglobina glicosilada, la cual confirma el diagnóstico de diabetes si es > 6,5.

Pacientes

con

Tratar. Para tratar la diabetes es preciso manejar las condiciones comórbidas relacionadas con la enfermedad. Hacer seguimiento. Ver si los síntomas han cambiado y repetir hasta que se observe plena recuperación o el paciente no tenga síntomas.

Cómo funciona con ClickMedix 1. Se pulsa el ícono correspondiente al tamizaje para diabetes, hipertensión u obesidad. 2. Se siguen las instrucciones que aparecen en la pantalla, incluidas las relativas a educar y asesorar al paciente.

using modern technologies based on live implementations and experiences from ClickMedix.

an A1C assessment, which confirms a diagnosis of diabetes if patient’s A1C is > 6.5.

MODEL 1: How to screen 1 million people for diabetes, hypertension, obesity, and heart disease

Diagnose: Patients with A1C > 6.5

Screening large populations can be done by asking a series of questions including medical history, family history, and taking measurements of blood glucose, blood pressure, and weight. Those with high fasting glucose, a family history of diabetes, and other risk factors are at higher risk for diabetes and should visit a clinic to obtain a formal diagnosis through physicians, usually through

Treat: Treating diabetes requires managing co-morbid conditions related to diabetes. Follow up: See if symptoms changed and repeat until patient shows full recovery or free of symptoms How it works on ClickMedix: 1. Tap on icon for diabetes screen-

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Tema Central 3. El sistema muestra el nivel de riesgo y adónde ir para el paso siguiente de diagnóstico o atención. 4. En la clínica se hace el seguimiento del diagnóstico y el plan de tratamiento.

tes de internado tamizaron a 246 pacientes por medio de la plataforma de telesalud de ClickMedix, con el propósito de hacer el triage entre la población infantil y adulta. Con el sistema inteligente de triage y remisión de ClickMedix, en un 57 % de la población tamizada se identificó al menos

una condición crónica sin diagnosticar y se hizo la remisión para la consulta correspondiente. Con la plataforma también aumentó la utilización de los servicios de manejo de la enfermedad en atención primaria en un 70 %, servicios que venían siendo subutilizados anteriormente.

5. El sistema habilita las citas de control y mejora el cumplimiento del plan de tratamiento. Beneficios: menos errores, menos tiempo y menos tiempo de entrenamiento.

Entrenamiento en el uso del sistema de ClickMedix

Caso de estudio: Tamizaje en México En México se impartió capacitación a internos en el tamizaje para diabetes, hipertensión, obesidad y enfermedad renal en niños y adultos en escuelas y centros comunitarios, en particular entre pacientes de alto riesgo y sus familias, con base en la información de salud detectada en campo. En el transcurso del proyecto piloto, 3 estudian-

ing, hypertension or obesity 2. Follow on screen prompts, including patient education and advice 3. Show risk level and where to go for next-step of diagnosis or care 4. At clinic, track diagnosis and treatment plan 5. Enable follow-up care and enhance adherence to treatment plan Benefits: fewer errors, less time, and less training time Case Study: Screening in Mexico In Mexico, student interns were trained to screen children and adults

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Médico realizando la valoración

at schools and community centers for Diabetes, Hypertension, Obesity, and Renal Disease of high risk patients and their families based on health information detected on site. Over the course of the pilot, 246 patients were screened using ClickMedix Telehealth Platform by 3 student interns to triage adult and children population. Using ClickMedix’s intelligent triage and referral system, 57% of the people screened were identified with at least one undiagnosed chronic condition and was referred to consultation. It also increased the utilization of primary care disease management services by 70% that were under-utilized in the past.

Tamizaje de los niños para identificar problemas de salud

MODEL 2: How to manage patients with diabetes, and other chronic diseases at lower costs In identifying the best-in-world diabetes management model, we scour the world for innovative and effective ways of managing complex chronic disease such as diabetes. ClickMedix and WDI developed the ClickDiabetes program early in 2014 and has since achieved a 57% reduction in costs, dropping the cost per patient per year from ~$9,000 USD to ~$4,000 USD (source: Western Diabetes Institute research data and presentation). Moreover, patients who enroll with uncontrolled diabetic pa-

Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud Figura 2. Resultados

Fuente: Elaboración de la autora.

Los resultados muestran que, entre las enfermedades identificadas, la hipertensión fue la de mayor prevalencia. Modelo 2. Cómo manejar a los pacientes con diabetes y otras enfermedades crónicas a un menor costo En nuestro empeño por identificar el mejor modelo del mundo para el manejo de la diabetes, recorre-

tients, defined as those with A1C of 9% or greater, showed a decrease of 1.66 in A1C level during a 3-month follow-up. This drop in A1C contributes greatly to reduced costs from medications, as well as improvements in other co-morbid conditions alleviating patient suffering. The ClickDiabetes program is comprised of adding ClickMedix’s digital technology to WDI’s multi-disciplinary team approach to assessing and delivering diabetes care. Owing to its robust health coordination platform and experience with remote consultation systems, ClickMedix digitized WDI’s workflow and data collection forms, such as patient medical histories and

clinical assessments, in fewer than five days. With the ClickMedix digitization in place, WDI’s care coordinators and medical specialists — spanning different disciplines of endocrinology, optometry, dentistry, physical therapy, nutrition, cardiology, behavioral health, nephrology and clinical pharmacy — easily and securely enter and review patient information using their smartphones, tablets or computers, greatly increasing efficiency and ability to coordinate with each other to help patients follow a complex treatment plan. ClickMedix has enabled referring primary care providers (PCPs), as well as health professions students, residents and nurses involved in patient care to transmit symptoms and medical history

information to WDI specialists for their review and advice. This has led to faster, more cost-effective treatment planning for diabetic patients. ClickMedix enables PCPs to send a patient’s historical medical information and prior laboratory data to WDI, thereby increasing the efficiency of WDI’s same-day, multidisciplinary visit, which will be described below. These efficiencies enable more patients to undergo WDI’s comprehensive assessment. To promote shared decision-making that can be easily understood by patients and family members, each WDI patient and his/her care team receives a Chronic Health Index (CHI©). This one-page ‘balanced scorecard’ dis-

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Tema Central

ClickMedix les ha permitido a los prestadores de atención primaria (PAP) transmitir la información sobre los síntomas y la historia médica a los especialistas del WDI para sus análisis y recomendaciones. Esto se ha traducido en planes de tratamiento más rápidos y costo-efectivos para los pacientes diabéticos.

comorbilidades, aliviando el sufrimiento de los pacientes.

mos el planeta en busca de formas innovadoras y efectivas para manejar enfermedades crónicas complejas, como es el caso de la diabetes. ClickMedix y WDI desarrollaron el programa ClickDiabetes a principios de 2014 y, desde esa fecha, este ha permitido una reducción del 57 % en costos, pasando de 9000 a 4000 dólares por paciente al año (según datos de investigación y pre-

sentación del Western Diabetes Institute). Además, los pacientes con diabetes no controlada, definida como una hemoglobina glicosilada de 9 % o más, presentaron una disminución de 1,66 en los valores de A1C durante un período de seguimiento de 3 meses. Este descenso de la A1C contribuye enormemente a reducir los costos de los medicamentos, y también a mejorar otras

El programa ClickDiabetes es una combinación de la tecnología digital de ClickMedix y el enfoque multidisciplinario del WDI frente a la valoración y la atención de la diabetes. Gracias a su sólida plataforma de coordinación de los servicios de salud y a su experiencia con los sistemas de consulta remota, ClickMedix digitalizó en menos de cinco días los formatos de flujo de trabajo y recopilación de datos del WDI, entre ellos las historias médicas de los pacientes y las valoraciones clínicas. Con la digitalización ya terminada, los coordinadores de la atención y los médicos especialistas del WDI – representantes de diversas disciplinas como endocrinología, optometría, odontología, fisioterapia, nutrición, cardiología, salud del comportamiento, nefrología y farmacia clínica– ingresan y revisan fácilmente la información del paciente en un ambiente seguro, mediante sus teléfonos inteligentes, tabletas o computadores. De esta forma, aumentan considera-

plays the patient’s health condition at-a-glance, using easy-to-understand language. Based on this scorecard, the clinical team formulates a care plan that includes proper diet, physical activity, self-management education, medication, and early intervention for heart disease, hypertension, obesity and other co-morbidities and complications diagnosed during the evaluation. Many patients tell us that as a result of using the CHI they understand their condition for the first time in their lives.

and other co-morbid conditions such as high blood pressure. In Colombia, there are 30 million adults between the ages of 20 and 79, and more than 2 million Colombians have diabetes but 25% of them have not been diagnosed (http://www.idf.org/membership/saca/colombia). Cardiovascular diseases is the number one cause of death in Colombia with metabolic risk factors including high blood pressure, high blood glucose, high cholesterol and overweight/obesity. In Colombia, prevalence for high blood pressure is 37%, overweight is 48.3%, and high cholesterol is 41.4% (http://www. intechopen.com/books/currenttopics-in-public-health/burden-of-cardiovascular-disease-in-colombia)

These success factors of the ClickDiabetes program include: digitizing WDI’s comprehensive assessment of diabetes, which allows any member of the care team, including the patient, to easily and securely enter patient data that can be shared with other team members; increasing the efficiency and scalability of the integrated care delivery team, enabling physicians and specialists to view past patient assessments, diagnoses and treatments, thus increasing the efficiency of diagnoses; and the digitization of a proven care delivery process in Spanish, such as the Spanish-language version of the CHI© scorecard (Figure 2), while also incorporating life-style management meth-

Success factors of this model can be replicated in other countries including Colombia, which faces an increasing health and financial burden due to diabetes, cardiovascular diseases,

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Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud blemente la eficiencia y la coordinación entre todos, a fin de ayudar a los pacientes a cumplir con un plan complejo de tratamiento. ClickMedix les ha permitido a los prestadores de atención primaria (PAP) y también a los estudiantes de las profesiones de la salud, residentes y enfermeros comprometidos con la atención de los pacientes transmitir la información sobre los síntomas y la historia médica a los especialistas del WDI para sus análisis y recomendaciones. Esto se ha traducido en planes de tratamiento más rápidos y costo-efectivos para los pacientes diabéticos. Con ClickMedix, los PAP pueden enviar la información de la anamnesis y los exámenes de laboratorio al WDI, aumentando la eficiencia de la consulta multidisciplinaria realizada el mismo día, la cual se describirá más adelante. Estas eficiencias permiten que un mayor número de pacientes se beneficien de la valoración integral del WDI. Para promover una toma de decisiones compartida de fácil com-

ods particular to Colombia. MODEL 3: How to enhance primary care and empower primary care facilities to take on the burden of managing chronic diseases? ClickMedix has also been designed to outfit existing primary clinics, nurse-managed clinics, and pharmacies with the needed capabilities to provide screening and chronic disease management services. By enabling pharmacies and affiliated medical centers to offer chronic disease management services, patients can access high-quality care within their neighborhoods while lessening the national burden brought on

prensión para los pacientes y los miembros de la familia, cada paciente del WDI y su grupo de atención recibe un Chronic Health Index (CHI©). Esa página de puntajes proporciona, a golpe de vista, la condición de salud del paciente en un lenguaje fácil de comprender. Con base en esa hoja de puntajes, el grupo clínico formula un plan de atención que consta de una alimentación adecuada, actividad física, educación sobre autocuidado, medicación e intervención oportuna para enfermedad cardíaca, hipertensión, obesidad y otras comorbilidades y complicaciones diagnosticadas durante la valoración. Muchos pacientes nos dicen que el hecho de utilizar el CHI les ha permitido comprender su condición por primera vez en la vida. En la figura 3 se observa un ejemplo del Chronic Health Index (CHI©), la tarjeta de puntajes de 11 dimensiones y 5 niveles creada para cada paciente. Por medio de un lenguaje fácil de comprender, ilustra en una sola página la complejidad y la severidad de las comorbilidades y complicaciones by chronic diseases. ClickMedix telehealth system can also drive continuing business by increasing revenue for pharmacies and retail clinics to further growing capacity and access points to cost-effective chronic disease management services. ClickMedix equips existing retail healthcare locations such as pharmacies and medical centers with readyto-use diagnostics device kits and ClickMedix software on tablets or smartphones to manage end-to-end service operations, and enhance training of existing personnel to minimize cost of implementation and speed of adoption. The kits include devices to measure vital signs, glucose levels,

que podrían estar presentes, y les permite a los pacientes convertirse en los integrantes más activos y afirmativos del grupo de atención. El CHI© está disponible también en español. Los factores de éxito de este modelo se pueden reproducir en otros países, incluido Colombia, donde crece la carga económica y de salud a causa de la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y otras condiciones comórbidas como la hipertensión. En Colombia hay 30 millones de adultos en edades entre 20 y 79 años, y más de 2 millones de colombianos tienen diabetes, pero el 25 % de ellos no han sido diagnosticados (IDF, s. f.). Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Colombia, con factores metabólicos de riesgo como la hipertensión, la glucemia elevada, el colesterol alto y el sobrepeso o la obesidad. En Colombia, la prevalencia de la hipertensión es del 37 %, mientras que la del sobrepeso y el colesterol elevado son del 48,3 % y el 41,4 %, respectivamente (Bolívar & Vesga, 2013). blood pressure, blood oxygen, heart rate, etc., which will be combined with risk factors and symptoms detected during the screening and assessment. With this information, the system will provide real-time decision-support displayed on tablets or smartphones with alerts and notifications to better serve the patient and recommend treatments and medications. ClickMedix’s telehealth chronic disease management system outfits pharmacies and medical centers with: •

An operating model for streamlined and cost-effective management of chronic diseases (diabetes, heart disease, hyper-

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Fuente: ClickMedix

•

as remote specialists consultation, working with in-country specialists through collaboration with nationwide health payers for scaling-up the model and expand its population health impact.

tension); Clinical protocols for screening and ongoing management of patients that can be customized to the local language and life style habits; Point-of-care diagnostics devices to perform risk assessments and measure progression of diseases; Training for existing pharmacists, nurses, and physicians to use mobile technologies along with chronic disease service model; ClickMedix and its medical partners, including WDI would provide training support and model development as well

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•

Virtual care coordinators and a team of medical specialists based locally or from the US to ensure patients are provided with optimal treatment plans and enhance adherence; and Business model to enable pharmacies and medical centers benefit financially from providing the service.

The model will allow primary care to grow its service offering without needing an increase in specialized medical staff or new physical infrastructure by using existing space and empowering pharmacy-affiliated doctors to prevent and alleviate patients’ suffering from chronic diseases and co-morbid conditions. This model is being implemented in parts of Latin America and Asia, and can be replicated in other regions. The model can be scaled country-wide through mobile and web technologies coupled with pointof-care diagnostics tools and market-driven distribution channels,

Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud Entre los factores de éxito del programa ClickDiabetes se cuentan la digitalización de la valoración integral del WDI, lo cual le permite a cualquiera de los integrantes del grupo de atención (incluido el paciente) ingresar fácilmente y con seguridad los datos del paciente para compartirla con otros integrantes del grupo; mayor eficiencia y posibilidad de incrementar la escala del grupo prestador de la atención integrada, lo cual les permite a médicos y especialistas visualizar valoraciones, diagnósticos y tratamientos previos del paciente, aumentando así la eficiencia de los diagnósticos; y la digitalización de un proceso de prestación comprobado, disponible en español, como es el caso de una versión en español de CHI©, incorporando a la vez los métodos de manejo de estilo de vida específicos para Colombia.

Dotación de las farmacias con el sistema de telesalud de ClickMedix para el manejo de enfermedades crónicas

Modelo 3. Cómo mejorar la atención primaria y empoderar a los centros de atención primaria para asumir la carga de manejar las enfermedades crónicas

ClickMedix también se ha diseñado para dotar a las clínicas de atención primaria, las clínicas de enfermería y las farmacias con las capacidades para prestar servicios de tamizaje y manejo de enfermedades crónicas. Al dotar a farmacias y centros médicos afi-

ensuring financial sustainability to drive increasing adoption within the healthcare ecosystem.

an MBA from the MIT Sloan School of Management and an MS in Systems Engineering from MIT.

Model innovations

CONTRIBUTOR:

These models highlight how ClickMedix can expedite improvement of health outcomes and shift costs towards community-based care while referring patients who need hospital care earlier during the disease stage to improve patients’ quality of life.

Andrew Pumerantz is WDI’s Founder and Executive Director. He is Associate Professor of Internal Medicine, Chief of Infectious Disease and Assistant Provost for Strategic Initiatives at WesternU.

AUTHOR: Ting Shih is CEO and Founder of ClickMedix. A Cartier Women’s Initiative Awards Laureate, Shih holds

liados con la posibilidad de prestar servicios de manejo de las enfermedades crónicas, se brinda a los pacientes la posibilidad de acceder a atención de alta calidad en sus vecindarios y, a la vez, se reduce la carga nacional generada por las enfermedades crónicas. El sistema de telesalud de ClickMedix también puede ser motor de la actividad económica, al incrementar los ingresos de las farmacias y clínicas y, por ende, aumentar la capacidad y los puntos de acceso a servicios costo-efectivos de manejo de las enfermedades crónicas. ClickMedix dota a los puntos de atención en salud —tales como farmacias y centros médicos— de kits de diagnóstico listos para utilizar, junto con el software para tabletas o teléfonos inteligentes, a fin de que puedan manejar todo el espectro del servicio. También mejora la capacitación del personal existente, para minimizar el costo de la ejecución y la velocidad de la adopción. Los kits constan de

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Tema Central

Kit de ClickMedix para diagnóstico y tamizaje en el punto de atención

Terminal de ClickMedix en una farmacia, utilizado para una consulta en diabetes

Terminal de ClickMedix, el cual se puede marcar e instalar sobre una mesa para hacer tamizaje de riesgo e interconsultas con los médicos, y para hacer el seguimiento de los pacientes mediante dispositivos de diagnóstico y llevar un registro de su progreso.

El modelo servirá para que el nivel de atención primaria amplíe sus servicios sin tener que aumentar el personal médico especializado ni construir infraestructura física, puesto que podrá utilizar el espacio existente y empoderar a los médicos afiliados a las farmacias. 70

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dispositivos para medir signos vitales, niveles de glucosa, presión arterial, oxígeno arterial, frecuencia cardíaca, etc. Esa información se combina con los factores de riesgo y los síntomas detectados durante el tamizaje y la valoración, y así el sistema proporciona apoyo en tiempo real para las decisiones, a través de las tabletas o los teléfonos inteligentes, junto con alertas y notificaciones para prestar un mejor servicio al paciente y recomendar tratamientos y medicamentos. El sistema de telesalud de ClickMedix para el manejo de las enfermedades crónicas dota a las farmacias y centros médicos de: Un modelo operativo para el manejo ágil y costo-efectivo de las enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad cardíaca, hipertensión). Protocolos clínicos para el tamizaje y el manejo continuo de pacientes, los cuales se pueden adaptar

Realidad y potencial de los nuevos modelos digitales en la atención en salud al idioma y los hábitos de estilo de vida locales. Dispositivos de diagnóstico en el punto de atención para realizar valoración de riesgo y medir la progresión de las enfermedades. Capacitación para farmaceutas, enfermeros y médicos en el uso de las tecnologías móviles y el modelo de servicio en enfermedades crónicas. ClickMedix y sus socios del área médica, incluido el WDI, proporcionan apoyo para la capacitación y el desarrollo del modelo, además de consultas a distancia con especialistas, trabajando conjuntamente con especialistas del país a través de la colaboración con pagadores nacionales, para ampliar la escala del modelo y su impacto sobre la salud de la población. Coordinadores de atención virtual y un grupo de especialistas médicos locales o ubicados en los Estados Unidos, para asegurar que los pacientes reciban planes de tratamiento óptimos y mejorar la adherencia. Un modelo de negocios que les permita a las farmacias y centros médicos obtener un beneficio económico por la prestación del servicio. El modelo servirá para que el nivel de atención primaria amplíe sus servicios sin tener que aumentar el personal médico especializado ni construir infraestructura física, puesto que podrá utilizar el espacio existente y empoderar a los médicos afiliados a las farmacias para prevenir y aliviar el sufrimiento de los pacientes afligidos por enfermedades crónicas y condiciones comórbidas. Este modelo se está implantando en América Latina y Asia, y se

El modelo se puede llevar a escala nacional a través de tecnologías móviles y de internet, junto con herramientas de diagnóstico en el punto de atención y canales de distribución impulsados por el mercado, garantizando la sostenibilidad financiera para fomentar la adopción dentro del ecosistema de la atención en salud. puede reproducir en otras regiones. El modelo se puede llevar a escala nacional a través de tecnologías móviles y de internet, junto con herramientas de diagnóstico en el punto de atención y canales de distribución impulsados por el mercado, garantizando la sostenibilidad financiera para fomentar la adopción dentro del ecosistema de la atención en salud.

guez, A. (Ed.), Current Topics in Public Health. InTech, DOI: 10.5772/53280. [Disponible en http://www.intechopen.com/ books/current-topics-in-publichealth/burden-of-cardiovasculardisease-in-colombia].

Innovaciones más recientes

AUTOR:

Estos modelos ilustran la forma como ClickMedix puede contribuir a mejorar rápidamente los desenlaces de salud y trasladar los costos hacia la atención en la comunidad, y a la vez, lograr remisiones más oportunas de los pacientes que necesitan atención hospitalaria para que sean atendidos durante una fase temprana de la enfermedad y tengan una mejor calidad de vida.

Ting Shih es directora ejecutiva y fundadora de ClickMedix. Laureada con el Premio de Cartier a las Iniciativas de las Mujeres, Shih tiene un título de MBA de la Escuela Sloan de Administración de Empresas de MIT y una maestría en Sistemas de MIT.

Referencias Bolívar, A. & Vesga, B. (2013). Burden of Cardiovascular Disease in Colombia. En: Rodrí-

International Diabetes Federation. (IDF). (s. f.). Colombia. [Disponible en http://www.idf.org/membership/saca/colombia].

CONTRIBUCIÓN: Andrew Pumerantz es fundador y director ejecutivo del Western Diabetes Institute. Es profesor asociado de Medicina Interna, jefe de Enfermedades Infecciosas y director asistente para Iniciativas Estratégicas en Western University. §

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Foto: www.freepik.com

Tema Central

Tendencias en modelos de prestación:

deshospitalización y desmedicalización de la atención Ramón Abel Castaño*

Dos tendencias centrales

n la prestación de servicios de salud, la deshospitalización y la desmedicalización de la atención son dos tendencias centrales que están cambiando sustancialmente la forma como se producen estos servicios en el mundo. Muchas razones pueden esgrimirse para explicar estas tendencias, pero la más relevante es el hecho de que la atención hospitalaria se ha vuelto progresivamente más costosa, debido a los costos de la tecnología y del recurso humano que se concentran en este escenario de atención. Esta tendencia hace que los pagadores traten de evitar el hospital, aplicando estrategias proacti-

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vas o estrategias restrictivas. Entre las estrategias proactivas se incluyen la prevención de los episodios agudos, el acceso temprano al servicio de urgencias en aquellos casos no evitables, la gestión del período transhospitalario para minimizar ineficiencias, el alta temprana a escenarios alternativos y el acompañamiento al paciente *

MD PhD, Consultor en servicios de salud.

Deshospitalización y desmedicalización de la atención durante el período posagudo para evitar reingresos. Entre las estrategias restrictivas se incluyen las barreras de acceso a estos escenarios, lo cual es más factible cuando se trata de necesidades no urgentes.

también plantea que la manera de reducir aún más los costos es trasladando la atención cada vez más lejos del escenario hospitalario, e incluso del consultorio médico (Abelson, 2013).

Por el lado de la desmedicalización, aunque el médico sigue siendo el tomador de decisiones clave en el diagnóstico y en el tratamiento, y en ocasiones, el que realiza un procedimiento, también es claro que hay una tendencia hacia la progresiva sustitución de este con mano de obra menos calificada e incluso con procesos automatizados, en aquellas actividades o tareas que son estandarizables y delegables.

Por su parte, Robert Wachter, en su libro The Digital Doctor, hace una aseveración que pone a pensar sobre cómo será el futuro de los hospitales: “Los pacientes irán a los hospitales para cirugías mayores y otros procedimientos, enfermedades críticas o estudios en casos con incertidumbre clínica sustancial.” (Wachter, 2015, p. 258). Plantea el autor que un paciente que esté simplemente “algo enfermo” o que requiera un procedimiento modesto (incluyendo un parto) podrá ser atendido en un contexto menos costoso. En consecuencia, los hospitales ya no tendrán UCI como un escenario aparte, sino que cada cama estará conectada a los recursos que se requieran. En relación con la desmedicalización, Eric Topol (2015) prevé en su libro The Patient Will See You Now el fin del paternalismo médico, como consecuencia de los cambios disruptivos que algunas tecnologías biomédicas están causando, así como las tecnologías de información y comunicación que permiten un

Adicionalmente, las redes sociales y la mayor disponibilidad de información en internet permiten que los pacientes obtengan cada vez más información por su cuenta sin tener que depender del médico. Este fenómeno, conocido como la “democratización de la información”, se convierte en un reto interesante al modelo tradicional de paternalismo médico. George Halvorson, ex CEO de Kaiser Permanente, plantea que se pueden lograr reducciones de costos mediante el mejoramiento de la calidad en la atención. Pero

Las redes sociales y la mayor disponibilidad de información en internet permiten que los pacientes obtengan cada vez más información por su cuenta sin tener que depender del médico.

mayor acceso de los pacientes a información que se consideraba bajo el dominio exclusivo del cuerpo médico. También un mayor acceso a la historia clínica por parte del paciente y la publicidad directa al consumidor permiten su mayor involucramiento en las decisiones clínicas, lo cual es un elemento clave del concepto de “servicios centrados en el paciente.” No en vano, David Cutler (2013) plantea que el recurso más subutilizado en los sistemas de salud es el paciente mismo.

Factores subyacentes Ahora bien, para que la deshospitalización y la desmedicalización puedan avanzar rápidamente, es necesario que la medicina de precisión avance para reducir la incertidumbre y hacer más estandarizables las decisiones clínicas de diagnóstico y tratamiento. De este modo, se logra que los resultados clínicos sean más predecibles, al tiempo que se reduce la asimetría de información, pues será más factible para el paciente o el pagador comparar resultados entre un prestador y otro. Esta comparación permitirá que las fuerzas de mercado operen como en otros sectores de la economía, puesto que los pacientes y pagadores tendrán más información sobre resultados relevantes para seleccionar prestadores con base en la relación entre valor y dinero, y excluir del mercado a prestadores que generan poco valor por el dinero. En la misma línea de las tecnologías en salud, surge el concepto del “sí cuantificado” (quantified self) como producto de la proliferación de dispositivos sensores y de monitoreo, que pueden ser implantables, vestibles o periféricos. También proliferan las aplica-

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Tema Central ciones para teléfonos inteligentes que permiten el autodiagnóstico y la medición de innumerables parámetros de la vida diaria, y las tecnologías para el diagnóstico directo por parte del paciente que utilizan pruebas de laboratorio o dispositivos. Todas estas tecnologías abren un abanico de posibilidades de telemonitoreo, telesalud, teleasistencia y autocuidado, que permiten separar cada vez más la atención de los pacientes de los escenarios tradicionales del hospital y del consultorio médico (Meskó, 2015). En el ámbito comunitario, que es donde transcurre más del 99,9 % de la vida de nuestros pacientes, también están ocurriendo cambios que son necesarios para hacer posible la desmedicalización y deshospitalización de la atención médica. Por ejemplo, las comunidades virtuales de pacientes, que han emergido gracias a la facilidad que brinda internet, representan la versión moderna de los grupos de apoyo entre personas que comparten los mismos intereses y necesidades. Un ejemplo de la versión antigua de estas comunidades es el de Alcohólicos Anónimos, pero hoy en día estas comunidades virtuales son incontables, y emergen con la misma rapidez que los grupos de Facebook y con las más diversas características. Las comunidades virtuales permiten el surgimiento del concepto de crowdsourcing, según el cual las personas pueden encontrar por su cuenta, sin recurrir a expertos, las soluciones a sus preguntas (Cohen, 2013). El crowdsourcing en salud permite un mayor empoderamiento del individuo y de la comunidad, pues refuerza la tendencia a la democratización de la información, con lo cual contri-

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buye al proceso de desmedicalización y deshospitalización de la atención médica. Muchos críticos de esta tendencia señalan que las redes de pacientes y el crowdsourcing pueden prestarse para divulgación de información falsa o para fines comerciales de algún actor específico. Aunque este riesgo es real y es motivo de preocupación en la actualidad, es claro que un proceso de maduración de esta figura deberá llevar a que se controlen adecuadamente estos riesgos, tal como ha ocurrido en otras épocas de la historia con la investigación científica o con los medios de comunicación. Ahora bien, aunque las redes de pacientes son importantes, en cuanto crean entornos autónomos que no solo activan al paciente sino que lo hacen más efectivo en su autocuidado, más allá de estas redes, los pacientes necesitan de sus cuidadores primarios, quienes, la mayor parte de las veces, no son expertos en lidiar con los retos del cuidado en casa y en comunidad. Frente a esta necesidad, empiezan a emerger las redes de apoyo familiar y comunitario, o redes de cuidadores, como un sustituto cada vez más necesario para apoyar al paciente y, de este modo, hacer posible la deshospitalización y desmedicalización de la atención. En la medida en que las comunidades se em-

poderen para resolver las necesidades de sus individuos, tanto los sanos como los enfermos, los dos escenarios tradicionales (hospital y consultorio médico) dejarán de recibir a los pacientes menos complejos, porque se podrán manejar más efectivamente en la comunidad, y al mismo tiempo se concentrarán en los episodios más agudos o complejos y en las etapas más complejas y menos delegables de los procesos de atención. La activación de las comunidades no es un asunto trivial para los países desarrollados. Esto países están enfrentando un problema de costos crecientes en la atención de los adultos mayores, pues su progresiva participación en la pirámide poblacional está marcando tendencias insostenibles en los costos del cuidado de largo plazo. Por ello, han entendido que las familias y comunidades deben tomar un rol cada vez más activo en este asunto (Britnell, 2015). Paradójicamente, los países desarrollados están buscando lecciones aprendidas en los países en desarrollo y, en especial, en los países más pobres, puesto que en estos solo hay hospitales disponibles en las grandes ciudades. Por esta razón, las comunidades deben ser más recursivas para organizar la atención de enfermos y adultos mayores en su contexto local a

Para que el POTC y la telesalud puedan explotar todo su potencial disruptivo, es necesario que se desarrollen en modelos de prestación diferentes a los tradicionales.

Deshospitalización y desmedicalización de la atención base de redes de cuidadores informales (Crisp, 2012). Los sistemas europeos han empezado a moverse claramente en esta tendencia. El modelo sociosanitario en España es un ejemplo muy claro en el que se han dado directrices desde el Ministerio de Sanidad para que las comunidades autónomas fortalezcan las redes de apoyo locales, y se realicen una financiación y una atención coordinada con los diferentes actores públicos en el ámbito local. Esto permite que los pacientes con enfermedades crónicas tengan una atención más integral y proactiva —no solo desde la perspectiva biomédica sino desde las demás esferas que afectan la enfermedad crónica—, y con ello, que se reduzcan los costos de la atención intramural al tiempo que se mejora la calidad de vida de los pacientes (Gobierno de España, 2011).

El POCT y la telesalud como respuestas Las tecnologías disruptivas son aquellas que cambian radicalmente un sector o una industria, pero más allá de la tecnología por sí misma, los cambios radicales ocurren porque estas tecnologías permiten desarrollar nuevos modelos de negocio que generan mayor valor por el dinero. En la prestación de servicios de salud, los modelos tradicionales del hospital general y el consultorio médico, con una visión hospitalcéntrica y doctor-céntrica, están cada vez más expuestos a innovaciones disruptivas que, haciendo uso de la tecnología, harán posible la deshospitalización y la desmedicalización de la atención. Las tecnologías de diagnóstico en el punto de atención (POCT, por sus siglas en inglés) están generan-

do grandes oportunidades para llevar el diagnóstico in vitro a dondequiera que se encuentre el paciente (Jani & Peter, 2013). Por su parte, la telemedicina, aunque entró en escena hace varias décadas sin alterar radicalmente la industria de la salud, está empezando a emerger con un potencial disruptivo cada vez mayor, gracias a las tecnologías de monitoreo remoto basadas en nanotecnología, a la transmisión inalámbrica, al mayor ancho de banda y a los dispositivos móviles inteligentes de uso cada vez más generalizado. Estas tecnologías permiten llevar a cabo mediciones y seguimientos confiables como no se había logrado antes (Topol, 2012). Pero para que estas dos tecnologías puedan explotar todo su potencial disruptivo, es necesario que se desarrollen en modelos de prestación diferentes a los tradicionales del consultorio médico y del hospital general. Aunque en estos modelos tradicionales tienen un rol importante para generar ganancias en eficiencia, ciertamente es en el contexto de nuevos modelos de prestación donde se pueden desdoblar de una manera mucho más efectiva (Castaño, 2014). Es claro entonces que estas tecnologías per se no son las que van a generar las disrupciones que tanto necesita el sector prestador, sino que requerirán de modelos de prestación diferentes para que puedan llegar a ser realidad la verdadera deshospitalización y la desmedicalización de la atención.

Referencias

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Conexxión n Número 12

Tema Central

Experiencia de una red integrada en Antioquia:

Redes integradas de manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST

Dagnovar Aristizábal Ocampo* Cristina Mesa Vieira** Manuela López Llano*** Diego Alejandro Espíndola Fernández****

Introducción

a enfermedad coronaria es un problema de salud pública tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las enfermedades cardiovasculares, en particular el infarto agudo del miocardio, son la primera causa de muertes e incapacidades en el mundo, 80 % de las cuales ocurren en países en desarrollo (Solla et ál., 2013). Entre 2009 y 2011, se presentaron 57 290 muertes en Colombia por enfermedad cardiovascular (Instituto Nacional de Salud, 2014)2014, constituyendo así la primera causa de mortalidad a nivel nacional. Así mismo, para el año 2014, en Colombia la mortalidad para ambos sexos fue de 32 338; de esa manera, la incidencia de enfermedad isquémica del corazón en el país ha aumentado un 8,2 % en mujeres y un 13,2 % en hombres, durante el periodo

2010 a 2014; y aunque la mortalidad ha disminuido 0,02 % en mujeres y 0,01 % en hombres, se requiere un abordaje idóneo para dicho panorama (Instituto Nacional de Salud, 2015). Particularmente en Antioquia, en el año 2013, se presentaron 4162 muertes por enfermedad cardíaca isquémica, lo que constituyó la primera causa de muerte en nuestra región (Gobernación de Antioquia, 2013). Esta mortalidad puede reducirse mediante el acceso oportuno a evaluación y tratamiento inmediato de los síndromes coronarios agudos, que incluya una estratificación adecuada y, principalmente, la reperfusión coronaria precoz. En Colombia, y particularmente en el Departamento de Antioquia, no existen redes que integren los procesos de atención, en los diferentes niveles de complejidad, alrededor de los pacientes con dolor torácico en quienes se sospecha un síndrome coronario agudo.

Debido a la forma como frecuentemente se atiende a los pacientes con síndrome coronario agudo en el Departamento de Antioquia, se presentan dos situaciones extremas: i) personas referidas con dolor torácico en quienes se sospecha un evento coronario agudo, pero que finalmente se descarta una vez llegan al tercer nivel en la ciudad de Medellín, y que generan un esfuerzo para el desplazamiento y atención prioritaria; ii) personas con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST que son remitidos a la ciudad de Medellín, desde el primer y el segundo niveles, pero que arriban por fuera de las ventanas de intervención para reducir la lesión cardíaca, lo cual genera secuelas cardiovasculares graves, una mayor morbilidad, mortalidad y aumenta la carga económica para el sistema de salud. En los países desarrollados, las redes integradas de atención de los pacientes con dolor torácico y sospecha de síndrome coro-

Médico especialista en Cardiólogía, Enfermedades Hipertensivas y Ecocardiografía. Centro Clínico y de Investigación Sicor, Soluciones Integrales en Riesgo Cardiovascular, Medellín (Colombia). Correo electrónico: dagnovar@une.net.co ** Psicóloga, MSc en Salud Global y Políticas Públicas. Centro Clínico y de Investigación Sicor, Soluciones Integrales en Riesgo Cardiovascular, Medellín (Colombia). Correo electrónico: cmesa@sicor.com.co *** Ingeniera biomédica, Centro Clínico y de Investigación Sicor, Soluciones Integrales en Riesgo Cardiovascular, Medellín (Colombia). Correo electrónico: mlopez@sicor.com.co **** Médico general. Centro Clínico y de Investigación Sicor, Soluciones Integrales en Riesgo Cardiovascular, Medellín (Colombia). Correo electrónico: diegoespindolaf@gmail.com

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nario agudo han demostrado una disminución en morbilidad, mortalidad y costos. Actualmente, existe suficiente evidencia científica que permite recomendar e implementar procesos de atención en los servicios de urgencias de segundo nivel, que incluyan la evaluación adecuada del dolor torácico y la administración de un agente trombolítico en presencia de un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. En este momento, en la mayoría de hospitales regionales de Antioquia no se realiza la trombólisis, una práctica recomendada en el Consenso Colombiano de Trombólisis y Terapias de Reperfusión desde el 2008 (Red Nacional de Trombólisis, 2008). Según este Consenso y otras guías internacionales, si el paciente lleva menos de tres horas de evolución de un infarto con elevación del segmento ST, y no hay disponibilidad inmediata para trasladarlo a un laboratorio de hemodinamia con el fin de realizarle un cateterismo cardíaco y la intervención coronaria percutánea en los próximos 90 minutos, la trombólisis es el tratamiento de elección (Windecker et ál., 2014). Este procedimiento se debe realizar en la institución más próxima que se encuentre preparada (Levine et ál., 2015). Por otra parte, la Guía colombiana de cardiología para síndrome coronario agudo sin elevación del ST del 2008 (SCC, 2008) indicó que: “los hospitales deben establecer equipos multidisciplinarios (incluyendo médicos generales, internistas, médicos especialistas en medicina de emergencias, especialistas en medicina crítica y cuidado intensivo, cardiólogos y enfermeras) con la capacidad para desarrollar protocolos específicos, basados en guías para la

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Experiencia de una red integrada en Antioquia

estratificación y manejo de los pacientes con posible síndrome coronario agudo”. También, la Guía de atención integral del síndrome coronario agudo del 2013 recomendó utilizar la trombolisis en pacientes mayores de 18 años con síndrome coronario agudo con elevación del ST, con menos de 12 horas de evolución, en quienes no es posible un trasladado a un centro con disponibilidad de intervencionismo antes de 90 minutos. En la Guía se recomienda utilizar la trombolisis prehospitalaria siempre y cuando el personal de atención prehospitalaria esté entrenado y capacitado en la aplicación de los trombolíticos y sea coordinado por un centro especializado (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

Proceso de atención de los pacientes con dolor torácico y síndrome coronario agudo en Colombia y Antioquia Los retrasos en la atención de los pacientes con IAMST en nuestro medio comienzan desde la primera presentación del paciente a un centro hospitalario, debido al desconocimiento de los síntomas de

alerta, las dificultades de desplazamiento de las personas que habitan en zonas rurales y la falta de cobertura de ambulancias y paramédicos, entre otros. En muchas circunstancias, los pacientes acuden a urgencias tiempo después del inicio de los síntomas, condición que determina el protocolo que debe seguirse. Se presentan dos situaciones extremas debido a la falta de estratificación y entrenamiento en toma de decisiones de los médicos. Por un lado, hay un exceso de remisiones a los hospitales de tercer nivel en Medellín, ya que en ocasiones se remiten de urgencia todos los pacientes con dolor torácico, aun sin cumplir con los criterios, incluyendo el inicio de los síntomas, la probabilidad de tener un SCA y la ventana de tiempo recomendada para la realización de la ICPP. Por otro lado, se encuentran aquellos pacientes que probablemente cumplen con los criterios de remisión, pero permanecen en el hospital o son dados de alta, con frecuentes complicaciones clínicas y alta tasa de mortalidad. Además del alto costo que generan estas situaciones, el no seguimiento del protocolo establecido por la red desestabiliza el entorno social, económico y familiar de los pacientes.

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Tema Central Redes integradas de atención en síndrome coronario agudo en el mundo Las terapias de reperfusión han sido ampliamente estudiadas en los últimos años con el fin de establecer su eficiencia y oportunidad. Sin embargo, recientemente se ha trasladado el interés en esta área a la necesidad de establecer redes regionales y nacionales para la atención de pacientes con síndromes coronarios agudos. Estas redes tienen como característica común la diversidad geográfica, lo cual implica diferentes climas, tiempos de traslado, disponibilidad de recursos e infraestructura y el funcionamiento del sistema de salud. Según las guías internacionales actualizadas recientemente, los objetivos de las redes para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos son (Huber, Gersh, Goldstein, Granger & Armstrong, 2014): §§

Realizar intervención percutánea primaria a la mayor cantidad posible de pacientes dentro de las ventanas de tiempo recomendadas. Proveer un cuidado óptimo a los pacientes con SCA en los hospitales de segundo nivel, lo cual incluye un diagnósti-

§§

co rápido y acertado y el inicio de la terapia trombolítica cuando sea necesaria. Remitir a los pacientes directamente a hospitales con laboratorio de hemodinamia para aumentar la proporción que recibe intervención percutánea primaria a tiempo. Reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a los SCA (Solla et ál., 2013).

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§§ §§ §§

§§ Una red de atención de pacientes con dolor torácico y probable síndrome coronario agudo debe estar sustentada en la evidencia y las recomendaciones de las guías para aumentar la oportunidad en la terapia de reperfusión. Esta debe tener un líder (cardiólogo o médico de urgencias), al igual que una enfermera o paramédico líder en cada uno de los hospitales donde se implemente la red. A su vez, la red debe responder a las condiciones del lugar, ser accesible y simple, tener el apoyo de los participantes y estar en constante vigilancia para mejorar su calidad de acuerdo con la retroalimentación y el conocimiento nuevo. Los componentes esenciales de la red son: §§

Una línea telefónica única para los ingresos al sistema.

Una red de atención de pacientes con dolor torácico y probable síndrome coronario agudo debe estar sustentada en la evidencia y las recomendaciones de las guías para aumentar la oportunidad en la terapia de reperfusión. 78

§§ §§

Ambulancias medicalizadas. Electrocardiógrafos de 12 derivaciones. Desfibriladores. Un sistema para recibir e interpretar los electrocardiogramas (ECG). Capacidad para llamar a una línea única y activar el laboratorio de hemodinamia en cuanto se realice el diagnóstico. Administración de un agente trombolítico en caso de que el paciente no pueda ser intervenido percutáneamente en el tiempo requerido. Protocolos para guiar la práctica clínica en las unidades de urgencias. Protocolos de transporte al hospital de tercer nivel.

En adición a estos elementos, puede ser beneficioso contar con el apoyo de autoridades locales para facilitar cambios en la estructura, barreras financieras y mantener una adecuada recolección de datos. Es importante también la divulgación de información a la población, el entrenamiento de médicos y paramédicos y reuniones regulares para discutir el desempeño de la red y las mejoras necesarias. De acuerdo con la premisa “el tiempo es músculo”, el tratamiento ideal para el IAMST es la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP), siempre y cuando se realice en los 90 minutos comprendidos entre el primer contacto médico (ingreso del paciente a urgencias, diagnosticado por medio de un ECG) y la inserción del balón en la zona del coronario ocluido. En caso de que el paciente ingrese a un hospital sin laboratorio de hemodinamia, este margen de tiempo podría extenderse hasta los 120 minutos. Sin embargo, pacientes que consul-

Experiencia de una red integrada en Antioquia tan dos o tres horas después de la aparición de los síntomas, en áreas donde los tiempos de traslado no puedan cumplirse o sin infraestructura adecuada, pueden beneficiarse de la rapidez de la reperfusión farmacológica, al ganar tiempo y mejorar los resultados. A pesar de las excepciones y los casos que ameritan el empleo de uno u otro método, la terapia elegida debe cumplir con el cometido de realizar la reperfusión dentro de los tiempos recomendados y a todos los candidatos. En cuanto a la trombólisis, las guías sugieren que sea administrada dentro de los 30 minutos siguientes al primer contacto médico, y que el paciente sea trasladado inmediatamente a un hospital de tercer nivel para realizar la intervención coronaria percutánea de rescate a quienes no responden al tratamiento farmacológico, o en las siguientes 6 a 24 horas para angiografía diagnóstica o, de ser necesaria, intervención coronaria percutánea secundaria (SCC, 2008).

Retos de una red de SCA §§ §§

§§

Cumplir con las ventanas de tiempo recomendadas para la reperfusión mecánica. Mantener la trombólisis como método para la reperfusión oportuna de los pacientes que la requieran. Involucrar algunos hospitales de tercer nivel en lugares estratégicos para la realización de ICPP, con el fin de mantener la calidad y el volumen de pacientes para los cardiólogos intervencionistas, en vez de crear muchos laboratorios de hemodinamia alrededor de la ciudad. Priorizar la conformación del equipo para interven-

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§§ §§

§§

ción de planta sobre aquellos que operan por llamada para reducir las demoras en la atención, en cuanto sea económicamente posible. Designar el servicio de ambulancias que servirá a la red, para evitar demoras en el traslado debidas a la contratación con los hospitales. Aumentar el acceso radial — en vez de femoral— en los pacientes con IAMST referidos a ICPP para evitar complicaciones por sangrado (Jolly et ál., 2014). Transferir los pacientes con IAMST y shock cardiogénico solo a hospitales equipados con soporte circulatorio extracorpóreo. Entrenar en lectura de ECG a paramédicos y personal del equipo de urgencias. Retroalimentar constantemente al equipo del hospital regional sobre los indicadores clínicos y del proceso de atención para mantener su motivación. Autoevaluar permanentemente la red con participación de todos los actores implicados en el proceso.

Experiencia de una red integrada en Antioquia La Red de Síndromes Coronarios Agudos en Antioquia comenzó a plantearse como una estrategia de salud pública para atender oportunamente a los pacientes con IAMST y reducir las complicaciones clínicas y los altos costos asociados al no seguimiento de los protocolos de atención. Fue convocada por iniciativa de la EPS Savia Salud, y se propuso al centro de referencia en cardiología (Sicor) realizar una prueba piloto con cuatro hospitales regionales para evaluar las condiciones y el tiempo de despla-

zamiento, según cuatro distancias, hasta el Hospital Manuel Uribe Ángel (HMUA), como centro para realizar intervencionismo coronario. Los centros de segundo nivel seleccionados se encuentran a diferentes distancias del tercer nivel de atención: Unidad Hospitalaria de Castilla (en el área metropolitana, a 10 km), municipio de Rionegro (40 km), Santa Fe de Antioquia (80 km) y Yarumal (120 km). Además de la participación de las autoridades en salud del Departamento y los hospitales elegidos para el proyecto piloto, se consideraron los médicos, enfermeros y auxiliares de regulación de urgencias como el eje fundamental del funcionamiento de la red, debido a la toma de decisiones que tienen a cargo. Para este propósito, se desarrollaron capacitaciones periódicas sobre el manejo del paciente dentro de la Red y la manipulación de los equipos de monitoreo electrocardiográfico con capacidad de telemetría continua para el traslado de pacientes en ambulancia con asistencia especializada (tecnología de Custo Diagnostic). El primer paso en la atención de pacientes con dolor torácico comienza con la identificación de los síntomas compatibles con SCA, para lo cual el médico de urgencias debe tomar un ECG de 12 derivaciones y realizarle el examen clínico al paciente en los primeros 10 minutos, y así determinar si el origen del dolor es cardiaco. En el primer nivel se adaptó un algoritmo heurístico para el abordaje de pacientes con dolor torácico de posible origen cardíaco (figura 1). El planteamiento de la Red es capacitar a los hospitales de primer nivel que tienen como referencia a los hospitales de segundo nivel escogidos, para agilizar la

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Tema Central atención y remisión de los pacientes con posible IAMST. El objetivo es proveer a los profesionales del primer nivel de una herramienta ágil para la toma de decisiones clínicas, con el fin de disminuir los tiempos de atención y mejorar los desenlaces de los pacientes. En el segundo nivel, después de haber analizado el ECG, el médico debe considerar si el paciente cumple con los requisitos para reperfusión (figura 2). Estos son: tener una elevación del segmento ST persistente igual o mayor a 1 mm en 2 derivaciones de extremidades contiguas, o elevación del segmento ST igual o mayor a 2 mm en 2 derivaciones precordiales contiguas o un patrón nuevo de bloqueo de rama izquierda. Sin embargo, el método de reperfusión no es el mismo en todos los casos, por lo cual debe conocerse el inicio de los síntomas y el acceso a un laboratorio de hemodinamia, de donde se obtendrán tres escenarios. Si los síntomas iniciaron hace menos de una hora y es posible realizarle la ICPP en la hora siguiente, el paciente debe ser trasladado inmediatamente al HMUA. De lo contrario, debe reperfundirse farmacológicamente en el hospital donde se encuentra, preferiblemente con rt-P o tenectepalase. Si los síntomas comenzaron entre 1 y 3 horas antes del ingreso al hospital y es posible realizar la ICPP en los siguientes 90 minutos, el paciente debe ser remitido al HMUA. De lo contrario, debe realizarse la trombolisis. Si los síntomas iniciaron entre 3 y 12 horas antes de la consulta a urgencias y se puede realizar la ICPP en el mismo hospital en los siguientes 90 minutos o en el HMUA en las siguientes 2 horas, debe remitirse el paciente. De lo

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contrario, se le debe administrar el agente trombolítico. La excepción a esos escenarios son aquellos pacientes con shock cardiogénico, falla cardíaca severa, arritmias ventriculares o contraindicaciones para la trombólisis (por su alto riesgo de sangrado), o con síntomas de inestabilidad tras la aplicación del medicamento trombolítico. Estos deben ser remitidos de inmediato para ICPP. Debe considerarse la remisión si existe antecedente de IAM previo, bypass coronario o el paciente tiene más de 75 años. Tampoco se recomienda la reperfusión después de las 12 horas del inicio de los síntomas si el paciente está asintomático y hemodinámicamente estable. Cabe anotar que, al ser la trombólisis un procedimiento de alto riesgo, el médico debe seguir la lista de chequeo con las contraindicaciones que se le proporcionó, y el paciente debe firmar el consentimiento informado donde se exponen los riesgos de administración de este medicamento. Antes de tomar la decisión sobre la terapia adecuada para cada caso, el médico de urgencias envía el ECG por medio de la plataforma de telecardiología al especialista cardiólogo en el centro de referencia, quien lo asesora en el diagnóstico, la realización de la trombólisis y la monitorización del paciente durante su traslado al tercer nivel, en conjunto con el médico urgentólogo que lo recibirá en el HMUA. De esta forma se asegura que el paciente reciba la atención requerida en forma segura, durante el trayecto al tercer nivel, y que el procedimiento se realice en forma expedita cuanto el paciente llegue, cumpliendo con las ventanas de tiempo establecidas en la guía.

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Conexxión n Número 12

Tema Central

Utilidad de biomarcadores cardiacos (point of care testing [POCT]) en el área de urgencias y su impacto económico

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Dr. Gustavo Francisco Méndez Machado *

Introducción

a cardiopatía isquémica es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor impacto por su morbilidad y mortalidad. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS, s. f.), las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas

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por ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que en 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas, lo cual representa un 30 % de todas las muertes registradas en el mundo; 7,3 millones de esas muertes se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,2 millones a los eventos vasculares cerebrales.

Los síndromes coronarios agudos (SICA) son causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial (García-Castillo et ál., 2005).En México, las enfermedades de corazón fueron la primera causa de muerte durante el año 2010, con una tasa de mortalidad de 97/100 000 habitantes, la cual fue mayor en los hombres, siendo

Cardiólogo, investigador clínico. Hospital General de Zona N.º 11 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Jalapa, Veracruz. México. Correo electrónico: gmendezuk@yahoo.co.uk

La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica de 74,5 frente a 56,5 en las mujeres por cada 100 000 habitantes, además de ser la tercera causa de muerte en edad reproductiva, con una tasa de 34,6/100 000 habitantes (Fernández Cantón et ál., 2010). A nivel macroeconómico, las ECV suponen una pesada carga para las economías de los países de ingresos bajos y medios. Se calcula que, debido a la muerte prematura de muchas personas, las enfermedades no transmisibles —en particular las ECV y la diabetes— pueden reducir el PIB hasta en un 6,77 % en los países de ingresos bajos y medios con un crecimiento económico rápido (OMS, 2015). Las presentaciones clínicas de la cardiopatía isquémica incluyen la isquemia asintomática, la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de miocardio (IM), la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita (Jean-Pierre et ál., 2007). Se define como dolor torácico agudo (DTA) cualquier sensación álgida localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, que requiere diagnóstico rápido y preciso. El DTA se clasifica en afecciones de etiología cardiovascular (subdividas en isquémicas y no isquémicas) y de etiología no cardiovascular, que son las respiratorias, neuromusculares, afecciones gastrointestinales y psicógenas. Aproximadamente 5 millones de pacientes visitan los servicios de urgencias por DTA no traumático en Estados Unidos; de estos, dos terceras partes serán hospitalizados: 1,5 millones (30 %), ingresan con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SICA), y solamente al 10 % - 15 % se

les confirma un infarto agudo de miocardio (IAM). La incidencia de diagnóstico equivocado de DTA en los servicios de urgencias oscila entre el 2 % y el 8 %. De los pacientes no admitidos, se ha estimado que el 5 % tienen un IAM no diagnosticado, y entre ellos se presenta cuatro veces más mortalidad que entre los admitidos (Escobar y Jaramillo, 2004).

Se estima que por cada mil habitantes un hospital de referencia atiende una urgencia por DTA al mes. Por lo tanto, con el aumento de las presiones económicas sobre el cuidado de la salud, la mayoría de los galenos en los centros médicos están interesados en mejorar la eficiencia de la atención para los pacientes con esta sintomatología (Lee & Goldman, 2000).

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias, por lo que representa un desafío diagnóstico que obliga al médico a realizar un juicio correcto en un breve tiempo y con los recursos materiales disponibles (FajardoPérez et ál., 2003). El dolor torácico representa del 5 % al 20 % del total de consultas al servicio de urgencias (Martínez-Sellés et ál., 2008).

En la atención inmediata del paciente con DTA, la valoración del riesgo a través de un electrocardiograma (ECG) es clave, por lo que debe realizarse e interpretarse en los primeros 10 minutos de la llegada del paciente al hospital (Martínez-Sellés, 2005). Sin embargo, el ECG tiene sensibilidad limitada, ya que solo entre el 40 % y el 60 % de los pacientes muestra cambios electrocardiográficos para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (Leiva Pons et ál., 2007). Además, la especificidad es del 82 % al 90 % cuando hay elevación del segmento ST (Griffin et ál., 2006).

La posible asociación de este síntoma con enfermedades potencialmente mortales y el hecho de que en el 50 % de los casos los datos clínicos son compatibles con SICA generan un importante número de ingresos innecesarios, que se podrían evitar con un diagnóstico inicial más preciso, ya que estas hospitalizaciones ocasionan costos elevados (Martínez-Sellés et ál., 2008).

El uso de biomarcadores ha revolucionado la evaluación y el tratamiento de los pacientes con SICA (Saenger & Jaffe, 2007). Los biomarcadores sanguíneos pueden analizarse rápidamente y ofrecen información importante respec-

Los biomarcadores sanguíneos pueden analizarse rápidamente y ofrecen información importante respecto al diagnóstico, la estratificación del riesgo y, sobre todo, el tratamiento de estos pacientes. Conexxión n Número 12

Tema Central to al diagnóstico, la estratificación del riesgo y, sobre todo, el tratamiento de estos pacientes. Los pacientes con SICA con elevación del ST no requieren el uso agudo de biomarcadores para el diagnóstico o el tratamiento; sin embargo, en aquellos casos en los que el diagnóstico es incierto, la determinación de biomarcadores puede ayudar a definir el diagnóstico (Saenger & Jaffe, 2007). La indicación de solicitar marcadores séricos de daño miocárdico en urgencias incluye la confirmación diagnóstica de infarto agudo de miocardio (Leiva Pons et ál., 2007). La CPK MB tiene la ventaja de ser un biomarcador más precoz, con mayor número de pacientes positivos a las 6 horas, aunque con mayor porcentaje de falsos positivos. En el 2007 se actualizó la definición universal de IAM, en la cual se continúa recomendando la troponina (Tn) como el biomarcador de elección; sin embargo, esta determinación debe ser de patrón dinámico, ya que su elevación puede estar dada por otras etiologías diferentes de SCA (Jaffe y OrdóñezLlanos, 2010). La mioglobina es usada para la detección temprana de IAM: sus elevaciones se detectan 2 a 4 horas después del comienzo de la necrosis, tiene baja sensibilidad y menor especificidad, y necesita ser combinada con otro marcador más específico. La CK-MB ha sido el indicador de elección para el diagnóstico, dos elevaciones seriadas por encima del punto de corte o un solo resultado equivalente a más de dos veces el límite superior normal se considera criterio diagnóstico. Su cardioespecificidad no es 100 %, ya que se encuentra también en músculo esquelético. La sensibilidad, combinando los resultados de

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mioglobina y CK-MB a las cero y tres horas, fue del 94 %, y la especificidad del 86 %. Las troponinas son muy específicas de corazón, aunque no son marcadores tempranos de daño miocárdico, aparecen en el suero entre 4 y 8 horas después del comienzo de los síntomas. Para valores de corte por encima de 2,5 ng/ml de tropinina I, la sensibilidad fue de 90 %, con una especificidad del 97 %. Los falsos positivos para troponina T han sido detectados en pacientes con falla renal y miopatías esqueléticas. Las troponinas T e I tienen la mayor sensibilidad y especificidad, y su principal uso es estratificar el riesgo de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (Guías Clínicas para el Manejo de IAM). Estos métodos están disponibles en la actualidad, pero su empleo debe obligarnos a prestar más atención para hacer una correlación adecuada con la clínica, y así evitar resultados falsamente positivos o falsamente negativos, por lo cual esto plantea un reto clínico para diferenciar las elevaciones debidas a cardiopatía isquémica o diferentes entidades patológicas. Cuando se utilizan las troponinas puede diagnosticarse al 80 % de

los pacientes en 2 o 3 horas (Saenger & Jaffe, 2007). Se sugiere que a todos los pacientes con DTA se les pida, de rutina, marcadores muy sensibles para lesión durante las primeras horas después del comienzo de los síntomas, tales como la mioglobina en combinación con CPK-MB o troponinas, las cuales son más específicas de corazón y permanecen elevadas por más tiempo. El uso del cardiotriage es una herramienta diagnóstica que permite reducir los tiempos de reperfusión en los pacientes de alto riesgo e identificar de forma rápida a los que tienen un ECG normal o no diagnóstico de bajo riesgo y que se pueden manejar de forma ambulatoria, por lo que debería extenderse de forma universal (Fajardo Pérez et ál., 2003). La asociación de dolor torácico y SICA provoca un importante número de ingresos innecesarios, que se podrían evitar con diagnóstico inicial más preciso. Estas hospitalizaciones generan altos costos hospitalarios (Mould-Quevedo et ál., 2005). El protocolo de seguimiento en los primeros 30 minutos del ingreso a urgencias consiste en identificar al paciente con dolor torácico, tomar ECG y biomarcadores —en caso de contar con el recurso— para, junto con el in-

Los protocolos para el dolor torácico están bien establecidos, pero subrayan la necesidad de evaluar al paciente durante al menos 6 horas después de la aparición de los síntomas.

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La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica terrogatorio y la exploración física, definir el destino del paciente y con ello ofrecer un tratamiento adecuado y dentro del tiempo recomendado por las guías internacionales (Cabrera et ál., 2009). El objetivo de la identificación de dolor torácico es realizar un diagnóstico correcto y rápido de los pacientes con dolor torácico no traumático o cualquier otro síntoma compatible con isquemia coronaria —dolor epigástrico, disnea súbita, etc.— (OMS, s. f.; Jean-Pierre et ál., 2007)., con el fin de detectar de forma precoz a 2 grupos de pacientes: por un lado, a los que presentan SICA u otras enfermedades agudas potencialmente graves (tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, neumotórax, pericarditis aguda) y, por otro, la identificación precoz de los pacientes de riesgo bajo que pueden ser dados de alta, con la reducción del coste derivado de la atención a estos. La cardiopatía isquémica representa también una importante carga de enfermedad, destacando que, para hombres y mujeres en edad productiva (20 a 59 años), representa la segunda causa de pérdida de años de vida saludables (Avisa). La epidemia de la enfermedad cardiovascular se extiende de forma importante en los países en vías de desarrollo (Rodríguez Ábrego, 2007). Estos algoritmos pueden ser utilizados para estimar la probabilidad de infarto agudo de miocardio, cardiopatía isquémica aguda o el riesgo de complicaciones cardiacas mayores en pacientes individuales. Aunque este tipo de algoritmos pueden, en teoría, mejorar la identificación de los pacientes que

El uso del cardiotriage es una herramienta diagnóstica que permite identificar pacientes de alto riesgo o aquellos que requieren de una atención ambulatoria.

están en alto riesgo de complicaciones o que podrían beneficiarse de la trombólisis, se han usado principalmente para identificar a los pacientes que tienen un riesgo bajo de complicaciones y, que por lo tanto, no requieren ingreso en el hospital o unidad coronaria (Martínez-Sellés et ál., 2008). Los médicos deben aprovechar de pruebas para refinar la estratificación de riesgo en el tiempo de presentación (marcadores macromoleculares) o poco después (prueba de esfuerzo). Los protocolos para el dolor torácico están bien establecidos, pero subrayan la necesidad de evaluar al paciente durante al menos 6 horas después de la aparición de los síntomas. Algunos estudios han investigado de manera segura a los pacientes con biomarcadores de serie durante lapsos de 1,5 a 3 horas, en un grupo de pacientes de bajo riesgo, pero no han definido un método reproducible para identificar este grupo de bajo riesgo. Para una evaluación de posibles síndromes coronarios agudos, se recomienda un máximo de 60 minutos para la disponibilidad de los resultados de troponina, pero muchos laboratorios centrales tie-

nen dificultades para cumplir con esta norma (Than et ál., 2011). En un estudio realizado en la región Asia-Pacífico (Aspect), se hicieron mediciones de biomarcadores con sangre entera al ingreso y 2 horas después. La sangre fue analizada inmediatamente para la troponina I, creatinfosfocinasa y mioglobina. Los resultados estuvieron disponibles dentro de 15 minutos con el triage plataforma o CardioProfile paneles de ensayo LER (Alere, San Diego, CA, EE.UU.). Los resultados del ensayo definidos como pruebas positivas fueron troponina I 0,05 mg/L o mayor, CKMB 4,3 mg/L o más, o un aumento de 1,6 g/L o más dentro de 2 horas, y la concentración de mioglobina de 108 g/L o mayor o un aumento de 25 % o más dentro de 2 horas. El punto de corte de s se basa en las recomendaciones del fabricante, con una concentración elevada de troponina definida como cualquier concentración detectable de troponina (Than et ál., 2011). En este ensayo, las combinaciones de biomarcadores proporcionan una mejor sensibilidad, pero la troponina cardíaca como biomar-

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Tema Central efectividad de la disponibilidad de biomarcadores cardiacos POCT en el servicio de urgencias para la atención del paciente con DTA.

Material y métodos Diseño del estudio

Con los métodos modernos, se puede hacer un monitoreo con buenos resultados de pacientes con dolor torácico en aproximadamente dos horas.

cador único fue suficiente para producir solo una alta sensibilidad de hasta 98,6 %. La precocidad diagnóstica alcanzada utilizando el percentil 99 de la Tn con los métodos actuales permite una identificación más rápida de los pacientes con IAM, y hace innecesaria la determinación de la CK-MB o la mioglobina, que son los marcadores denominados “rápidos” del IAM. En consecuencia, la guía bioquímica sobre los marcadores de la lesión cardiaca define la Tn como marcador de elección en lugar de la CK-MB o la mioglobina (Jaffe & Ordóñez-Llanos, 2010). El método “TnI ultra” tuvo mayor sensibilidad diagnóstica al utilizar el valor del percentil 99 que el método actual de TnT al utilizar como límite de decisión de este último el valor, obtenido con una imprecisión analítica del 10 %. Los estudios de las Tn-us en la evaluación de los SCA están aportando resultados prometedores, sobre todo cuando se evalúan las muestras obtenidas en el momento del ingreso de los pacientes. Tanto la TnT-us como la TnI-us

Mayo-agosto 2016

muestran una sensibilidad diagnóstica para la detección del IAM que es superior (entre 61 y 72 %) a la observada con los métodos actuales (0-8 %) en las muestras iniciales de los pacientes, incluso en aquellas obtenidas 3 o 4 horas después del inicio de los síntomas (Cabrera et ál., 2009; RodríguezÁbrego, 2007). Por consiguiente, el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico se reduce drásticamente: en un estudio disminuyó de 247 a 71,5 minutos. En pacientes con dolor torácico y con probabilidad baja o intermedia de SICA, la determinación de la TnT-us al ingreso presentó una sensibilidad del 62 %, una especificidad del 89 % y un valor predictivo negativo del 96 % para el SCA, comparadas con la sensibilidad del 35 % y la especificidad del 99 % del método actual de TnT. En total, la TnT-us detectó un 27 % más de casos de SCA que el método actual.

Objetivo Estimar el impacto en términos de mortalidad por eventos isquémicos, tiempo de estancia y costo-

Se realizó un estudio pragmático con evaluación económica completa de tipo costo-efectividad desde la perspectiva del proveedor de salud. En este caso, se identificaron las diferencias entre la tasa de diagnóstico de síndrome coronario agudo y costos como end point primarios; la mortalidad y el tiempo estancia hospitalaria en el servicio de urgencias se consideraron resultados secundarios, al tener disponibles biomarcadores cardiovasculares POCT para la atención del paciente con DTA, siguiendo el resto de los procedimientos de forma habitual. De esta forma, se dejó al clínico la decisión médica de los pacientes que acudieron al servicio, con ello hacemos énfasis en la validez externa del estudio, asumiendo solo como intervención el colocar los biomarcadores cardiovasculares POCT en el servicio. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes adultos, sin distinción de género, que demandaron atención médica de urgencias por DTA en el servicio de urgencias del Hospital General de Zona 1-A Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el Distrito Federal. Para integrar los grupos de comparación, se definieron dos periodos para la inclusión de pacientes: 1) sin biomarcadores cardiovasculares POCT, que ocurrió entre el 1 y el 30 de marzo de 2012, y 2) con biomarcadores cardiovasculares POCT, entre el 24 de abril y el 15 de junio de 2012.

La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica

Análisis económico Para el componente económico, la perspectiva utilizada fue la del proveedor de servicios de salud (en este caso el IMSS), por lo que solo se tomaron en cuenta costos médicos directos. El horizonte temporal fue a 3 meses, por lo que no se aplicó tasa de descuento. En cada paciente que se incluyó en el estudio, se estimó el costo de atención, utilizando el microcosteo como técnica de costeo, mediante la identificación y cuantificación de cada uno de los recursos utilizados durante su atención médica. Para realizar el equivalente monetario, se utilizó la información de los costos unitarios de cada recurso identificado que se encuentra disponible en el Diario Oficial de

la Federación de marzo de 2012, así como los costos de los medicamentos disponibles en la página web del IMSS, en el apartado de compras IMSS. El costo total de la atención por paciente se calculó multiplicando costo unitario de cada recurso por la cantidad utilizada. Los costos fueron expresados en dólares al tipo de cambio de $13,5 pesos por 1 dólar en el 2012. Para el análisis, se calcularon las diferencias, entre los dos grupos a comparar —con biomarcadores point-of-care en la sala de urgencias o sin ellos—, de las tasas de diagnóstico de síndrome coronario, así como el costo promedio de la atención. Para identificar las diferencias estadísticas se utilizó chi cuadrada y U de Mann Whitney, identificando el valor de p < 0,5 como significativo. En el análisis económico se calcularon las razones de costoefectividad promedio de realizar diagnóstico de síndrome coronario, con o sin la posibilidad de tener biomarcadores, y la razón de costo-efectividad incremental del diagnóstico con los biomarcadores point-of-care, teniendo como com-

parador el proceso de atención para el DTA habitual. Se realizó análisis de sensibilidad univariado, modificando el costo de kit de biomarcadores point-of-care, para identificar la robustez de los resultados frente a este factor.

Consideraciones éticas Por medio del presente estudio se obtuvo información retrolectiva generada dentro de las actividades cotidianas en el ámbito hospitalario. Cabe señalar que no se realizó ninguna intervención, y la confidencialidad de los sujetos de estudio fue garantizada sin identificación del nombre o manejo de datos personales que comprometieran la integridad de dichos sujetos. Respecto a la información obtenida de los expedientes, fue solo para los fines del estudio, sin que se viera modificada su integridad física ni su atención en el Instituto, en observancia de los artículos 5º, 6º, 7º y 10º del Código Sanitario y los artículos 7º y 12º del Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General de los

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Al ser un estudio pragmático, la decisión clínica se dejó a los médicos del servicio de urgencias. El médico tratante llevó a cabo la historia clínica y el examen físico del paciente, realizó las conclusiones diagnósticas y estableció las indicaciones terapéuticas como lo hace de manera habitual. Estos datos se registraron en un formato institucional y se archivaron en una glosa en el servicio de la jefatura de urgencias. Posteriormente, un encuestador —con la ayuda de un cuestionario estructurado— revisó las notas médicas registradas en el servicio de urgencias, obtuvo información del tiempo de estancia en el servicio y tipo de egreso, haciendo énfasis en las muertes en el servicio, así como en el tipo y cantidad de recursos utilizados durante la atención médica en el servicio de urgencias. Asimismo, se identificó el número telefónico del paciente registrado en la nota, con el que posteriormente se realizó una entrevista para identificar muertes posteriores al egreso del servicio.

La cardiopatía isquémica (desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con la demanda cardíaca) es una de las principales causas de muerte en la actualidad.

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Tema Central Estados Unidos Mexicanos (Leiva Pons et ál., 2007). Asimismo, mediante la asistencia a la consulta se obtuvo carta de consentimiento informado para la revisión del expediente clínico, en apego a la Declaración de Helsinki y su última revisión en Seúl (Corea) de 2008. El protocolo fue sometido a Comité de Investigación y de Bioética del Hospital, obteniendo número de registro R-20133701-10.

Tabla 1. Descripción de la población de estudio. Sin POCT

Con POCT

n=148 (1-30 de marzo de 2012)

n=188 (24-abril a 15-junio de 2012)

55,3 ± 19,7

56,1 ± 17,8

70 (48,3) 75 (51,7)

103 (54,8) 85 (45,2)

Insuficiencia cardiaca

2 (1,4)

12 (6,4)

Resultados

Enfermedad isquémica del corazón

8 (5,5)

26 (13,8)

0,03**

Se incluyeron en el estudio un total de 336 pacientes con DTA, de los cuales 52 % fueron hombres, con un promedio de edad de 55 ± 18 años, las comorbilidades que se presentaron con mayor frecuencia fueron: DM tipo 2, en el 27 %; hipertensión arterial sistémica, 49 %; dislipidemia, en 7 %, y tabaquismo en el 18 %.

Infarto al miocardio previo

7 (4,8)

13 (6,9)

0,16**

Diabetes mellitus

38 (26,2)

53 (28,2)

0,09**

Hipertensión arterial sistémica

77 (53,1)

90 (47,9)

0,16**

Bypass Arritmias

5 (3,4)

4 (2,1) (2,7)

0,1 ** 0,32**

Evento vascular cerebral

1 (0,07)

2 (1,1)

0,68**

Dislipidemia

10 (6,9)

15 (8,0)

Del total de pacientes estudiados, el 27 % correspondió a DTA de origen cardiovascular. Se integraron los 2 grupos de estudio: el primero sin disponibilidad de POCT (148 pacientes), que representan el 44 % de la población de estudio; y el segundo, correspondiente a la disponibilidad del POCT sin restricciones (188 pacientes), que representa el 56 %.

EPOC

8 (5,5)

6 (3,2)

0,3**

Cáncer

3 (2,1)

2 (1,1)

0,43**

25 (17,2)

38 (20,2)

0,38**

Variable

Edad promedio ± DE

0,68*

Género Hombre n (%) Mujer n (%)

0,41**

Comorbilidades n (%) 0,08**

0,86**

Tabaquismo

Signos vitales al ingreso, promedio ± DE Frecuencia cardiaca

82 ± 17

78 ± 13

0,24*

Frecuencia respiratoria

21 ± 2

20 ± 3

0,07*

Tensión arterial sistólica

128 ± 22

126 ± 24

0,22*

Tensión arterial diastólica

76 ± 12

76 ± 14

0,99*

POCT= Point of care testing. DE= Desviación estándar, *t de student, ** Chi cuadrada

En la tabla 1 se muestran las características de los tres grupos: llama la atención que, en el periodo de tiempo en el cual no se tenía disponibilidad de biomarcadores POCT, la frecuencia de riesgos cardiovasculares fue menor, y específicamente en relación con el antecedente de enfermedad isquémica del corazón, donde la diferencia sí fue estadísticamente significativa (p=0,03). En el resto de las variables no hubo diferencias importantes.

Mayo-agosto 2016

Los diagnósticos de egreso en los 2 grupos se muestran en la tabla 2. En el caso de no tener disponibles biomarcadores POCT, el 77 % de la muestra fue considerada como DTA de origen no cardiovascular, a diferencia del otro grupo, donde la posibilidad de considerarse no cardiológico disminuyó a 68 %, muestra un incremento en el diagnóstico de IAM y de angina de pecho y se observa que la diferencia es estadísticamente significativa (p=0,02).

Dado el incremento en el diagnóstico de SICA observado, este se incluye como una variable más para el análisis. La tabla 3 muestra los resultados, donde llama la atención un incremento de hasta el 23 % del diagnóstico de SICA con la disponibilidad de los biomarcadores en el área de urgencias (p=0,001). En relación con la mortalidad, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los 2 grupos (p=0,48).

La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica El tiempo de estancia promedio en urgencias se acorta en promedio 3 horas por la disponibilidad de POCT en el subgrupo de pacientes con alto riesgo cardiovascular; sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,09).

Resultados económicos En relación con los costos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la disponibilidad o no de biomarcadores POCT en el servicio de urgencias. El análisis de costo-efectividad se muestra en la tabla 4. Los resultados indican que el costo promedio de atención por un paciente con DTA para identificar SICA sin la disponibilidad de biomarcadores POCT es de $159 USD por paciente, mientras que con la disponibilidad de biomarcadores POCT es de $167 USD por paciente, lo que representa $9 USD adicionales cuando se tiene disponibilidad de biomarcadores POCT. La probabilidad de identificar un SICA sin la disponibilidad de biomarcadores POCT es del 14 %, y se incrementa a 27 % cuando se dispone de los mismos, existiendo una diferencia del 13 % más de probabilidad de identificar el diagnóstico de SICA. De esta forma, el costo por paciente identificado con SICA sin la disponibilidad de biomarcadores POCT en el servicio de urgencias es de $1130 USD, mientras que con la disponibilidad de biomarcadores POCT el costo para encontrar un paciente con SICA es de $620 USD. El costo adicional que se requiere por un paciente más con SICA que se identifica con la disponibilidad de POCT es de $70 USD. De esta forma, la disponibilidad de biomarcadores POCT en el servi-

Tabla 2. Diagnósticos de egreso Sin POCT

Con POCT

n=148 (1-30 de marzo de 2012)

n=188 (24-abril a 15-junio de 2012)

3 (2,0)

11 (5,9)

0,02**

Angina de pecho

18 (12,2)

39 (20,7)

0,02**

Insuficiencia cardiaca

12 (8,1)

9 (4,8)

0,71**

Arritmia

1 (0,7)

1 (0,05)

0,73**

114 (77,0)

128 (68,1)

0,002**

Variable

Infarto agudo al miocardio

Dolor torácico no cardiovascular

POCT= Point of care testing. DE= Desviación estándar, *t de student, ** Chi cuadrada

Tabla 3. Resultados de interés para la evaluación económica Resultado de interés

Sin POCT

Con POCT

0,14 (IC95% 0,08-0,19)

0,27 (IC95% 0,20-0,33)

0,001*

6/100

0,48*

9,36 ± 15,5

9,81 ± 14,6

0,85**

Tiempo de estancia en urgencias de pacientes con síndrome coronario

21 ± 25

18 ± 18

0,09**

(horas, promedio ± DE)

$159,00

$167,00

0,08**

Costos, promedio ± DE

(IC95%$142-$173)

(IC95%$151-$183)

Diagnóstico coronario

síndrome

Mortalidad (por 100 pacientes con Sx coronario) Tiempo de estancia en urgencias (horas, promedio ± DE)

POCT=Point of care testing, *Chi cuadrada, DE= Desviación estándar **U de Mann Whitney. Costos expresados en dólares al tipo de cambio de $13,5 pesos mexicanos por 1 dólar (año 2012)

cio de urgencias es una alternativa costo-efectiva para realizar el diagnóstico de SICA, ya que incrementa de forma importante la probabilidad de diagnóstico y los costos no se incrementan de manera significativa.

Análisis de sensibilidad Se realizó análisis de sensibilidad univariado, cambiando el costo de los biomarcadores POCT. Los resultados se muestran en la tabla 5. Con el costo de los bio-

marcadores POCT en $89 USD/ kit, el costo promedio de urgencias es de $183 USD (IC 95 %, $164-348), la diferencia con la estrategia de no contar con biomarcadores POCT es de $25 USD en promedio. De esta forma, el costo promedio para identificar un paciente con SCA entre los que acuden por DTA es de $680 USD. El costo adicional por un paciente extra identificado con SCA es de $194 USD, que corresponde a la razón costo-efectividad incremental.

Conexxión n Número 12

Tema Central Tabla 4. Análisis de costo-efectividad Alternativa

Costos

Sin POCT

159,00

Con POCT

167,00

Diferencias de costos

Sx coronarios

Diferencia Sx coronario

0,14 $

9,00

0,27

RCEP*

RCEI**

$1130.00 0,13

$620.00

$70.00

*RCEP: Razón costo efectividad promedio. **RCEI: Razón costo-efectividad incremental.

Tabla 5. Análisis de sensibilidad Alternativa

Costos

Sin POCT

$ 158,00

Con POCT ($1.200)

$ 183,00

Diferencias de costos

Sx coronarios

Diferencia Sx coronario

0,14 $25,00

0,27

RCEP*

RCEI**

$1130,00 0,13

$680,00

$194.00

*RCEP: Razón costo efectividad promedio. **RCEI: Razón costo-efectividad incremental.

Discusión

La evaluación con el uso de biomarcadores POCT favorece un diagnóstico rápido y más certero, evitando con ello egresos de pacientes con probabilidad de padecer un SICA y que lleve a complicaciones mayores en un tiempo posterior (Nichols et ál., 2007).

En el caso de la atención de urgencias, la disponibilidad de los biomarcadores POCT no incrementa significativamente la estancia en el servicio. Asimismo, tampoco se identificaron diferencias importantes en los costos de atención: la única diferencia observada fue la mayor posibilidad del diagnóstico de SICA. Al comparar nuestros resultados con los de la literatura, es consistente el hecho de que se incrementan los diagnósticos y el uso de recursos.

lación costo-efectividad reportada fue negativa para el sistema de salud inglés, dado que el costo por AVAC obtenido supera el umbral definido para ese sistema de salud. En nuestro caso, no fue posible la medición de AVAC, dado que no se tienen ponderadores locales de calidad de vida ni se planeó el seguimiento paciente por paciente para la estimación de tales ponderadores, lo que representa una limitación para nuestro estudio. Sin embargo, los objetivos de la atención médica en los servicios de urgencias constituyen la conclusión diagnóstica. De esta forma, bajo la perspectiva institucional y específicamente del área de urgencias, la disponibilidad de los biomarcadores POCT fue costo efectiva, con un costo adicional mínimo para un mejor resultado.

En nuestro estudio, se incrementó la posibilidad diagnóstica de SICA en 11 %, como consecuencia se identificó un mayor número de pacientes con SICA entre quienes se realizaron procedimien-

El estudio de Fitzgerald, a diferencia de nuestro estudio, mide como resultado en salud los años de vida ajustados por calidad (AVAC) obtenidos, y el horizonte temporal fue de 3 meses. Su re-

Al tener biomarcadores, se incrementa la estancia en el servicio por los tratamientos y demás estudios diagnósticos, a fin de complementar el protocolo de estudio del paciente con SICA.

El DTA es uno de los retos más difíciles para los médicos que laboran en un servicio de urgencias. El diagnóstico y manejo del DTA incurre en costos sustanciales en el área de la salud, siendo responsable de aproximadamente el 6 % de consultas en los servicios de urgencias, y de una cuarta parte como causa de ingreso a urgencias (Nichols et ál., 2007).

Mayo-agosto 2016

tos adicionales para su conclusión diagnóstica e inicio de tratamiento que motivo una mayor estancia hospitalaria tanto en el servicio de urgencias como al desencadenar todo el proceso de atención en hospitalización y en las salas de terapia intensiva.

La responsabilidad civil médica en el proyecto de nuevo Código de Ética Médica En relación con el análisis económico, el costo adicional no es oneroso, pero sí se incrementa la efectividad clínica para la identificación de los pacientes con SICA, haciendo que la disponibilidad de los biomarcadores sea una alternativa costo-efectiva frente al no contar con dicha herramienta en urgencias.

Conclusiones De esta forma, con nuestro análisis podemos concluir que la información obtenida a través de los resultados es de utilidad para la toma de decisiones en el área clínica. Por lo tanto, esto nos da elementos para recomendar la disponibilidad de biomarcadores POCT como recurso en las áreas de urgencias, ya que estos incrementan la agudeza diagnóstica ante la posibilidad de un síndrome coronario agudo, sin un incremento significativo en los costos de atención, pero con un diagnóstico más preciso y oportuno en la atención del dolor torácico agudo en el área de urgencias.

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Telemedicina con alto impacto social es un factor crítico, donde los profesionales de la salud usan información y tecnología de comunicaciones para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación y evaluación; y para la educación continuada de los proveedores de salud pública, todo ello en interés del desarrollo de la salud del individuo y su comunidad.

Y telemedicina es…

uando hablamos de telemedicina para países en vías de desarrollo, por obligación debemos abordar el tema de la población vulnerable y de bajos recursos económicos que habita las regiones rurales de Latinoamérica.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1988), definió telemedicina así: Como la distribución de servicios de salud, en el que la distancia

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Karim Nader Ch. M. D.*

Colombia, como país en vías de desarrollo, hoy está inmersa en una problemática seria que abarca múltiples factores, en lo que se refiere a calidad de la atención médica. Los Gobiernos de Latinoamérica en general procuran, día a día, aumentar la cobertura en salud, pero desafortunadamente no tienen en su norte el establecer una política de Estado que trascienda los perio-

Médico cirujano. Especialista en Telecomunicaciones. Profesor por Méritos Académicos de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario en Bogotá, Colombia.

Foto: cortesía de Méredi

Méderi: Telemedicina con alto impacto social

dos políticos, donde la calidad de la atención médica sea el común denominador y vaya de la mano con la cobertura. Desde el año 2014, el Hospital Universitario Mayor Méderi Nivel III-IV, en Bogotá (Colombia), estableció su Sistema de Telemedicina, con el diseño, integración

La telemedicina es la distribución de servicios de salud, en la que la distancia es un factor crítico, donde los profesionales de la salud usan información y tecnología de comunicaciones para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación y evaluación

y configuraciones de hardware y software biomédico de las empresas Advanced Telemedicine Solutions y Anditel. Sistema que se encuentra plenamente operativo y cuya filosofía es entregar atención médica de excelencia con su grupo de especialistas.

Telemedicina en Méderi La creación del Centro de Telemedicina de Méderi se originó debido a que una de las EPS del Régimen Subsidiado, específicamente Asmet Salud, manifestó su interés en poder lograr la cobertura de sus pacientes en hospitales nivel I, en los puntos más apartados de la geografía colombiana; de hecho, la misma EPS escogió inicialmente siete hospitales nivel I de los siguientes municipios para montar el Sistema de Telemedicina: en el departamento del Cauca, el Hospital de López de Micay, el Hospital de Guapi y el Hospital del Bordo; en el departamento de Caldas, los hospitales de Pensilvania y Anserma; y en el departamento del Caquetá, los hospitales de San Vicente del Caguán y del Doncello.

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Foto: cortesía de Méredi

Hoy el sistema de telemedicina de Méderi, con los 7 hospitales nivel I inicialmente instalados, cumple a cabalidad y sin excepción con con todas las normas de habilitación correspondientes a la Resolución 00002003 de 2014, del Ministerio de Salud de la República de Colombia, en el aparte que se refiere a telemedicina.

En lo que respecta a las especialidades médicas, Asmet Salud EPS determinó que, para sus pacientes afiliados, tenía necesidades en diez especialidades, a saber: medicina interna, dermatología, cardiología, neurología, radiología, endocrinología, nefrología, neumología, reumatología y geriatría, para ser atendidas bajo la modalidad de consulta externa, a través de telemedicina. En tal sentido, hoy Méderi tiene un staff de 18 médicos en las especialidades contratadas, para la prestación del servicio de telemedicina de la EPS Asmet Salud. El Hospital Universitario Mayor Méderi, fiel a su filosofía de excelencia en la atención en salud que lo caracteriza, y teniendo presente que el universo de población vulnerable y de bajos recursos económicos de la EPS a ser atendida con su sistema de telemedicina asciende a un promedio de 296 950 pacientes, tiene como protocolo en el Centro de Telemedicina que el tiempo

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empleado para otorgar una cita de los pacientes con cualquiera de las 10 especialidades es de máximo 5 días. Con este protocolo, se está logrando a la fecha impactar con una alta calidad médica la precisión diagnóstica y la decisión terapéutica; de igual forma, en caso de que los pacientes de consulta externa especializada que viven y trabajan en cada uno de los municipios tengan que viajar a las diferentes capitales de departamento, para ser atendidos en hospitales nivel III, dichos pacientes son estabilizados antes de viajar, bien sea solos o —como es usual— con un acompañante.

Acceder al servicio de telemedicina Es importante resaltar que Méderi, en conjunto con Advanced Telemedicine Solutions y Anditel, invirtió la ecuación, en lo que corresponde al otorgamiento de citas médicas a los pacientes de la EPS Asmet Salud a ser atendidos con el servicio

de telemedicina. Con la firma Andicall, operadora de call centers, estableció tres posiciones operadas por auxiliares de enfermería, a quienes se les realizó un entrenamiento exhaustivo en asignación de citas con especialistas de Méderi. Cuando se menciona “invertir la ecuación”, significa que el paciente no llama a pedir una cita con el especialista de su interés: es Méderi, a través del call center, quien llama los pacientes para asignarles sus citas. Esto obedece a que la EPS Asmet Salud, consciente de su responsabilidad médica con sus propios pacientes crónicos, debe hacer un seguimiento de los mismos de manera acorde a las patologías que presentan, para evitar complicaciones a futuro. Todo lo que corresponde a citas otorgadas con los especialistas de Méderi a través del call center, así como a citas directas gestionadas por los médicos generales en los

Foto: cortesía de Méredi

Méderi: Telemedicina con alto impacto social

hospitales nivel I, es indexado en tiempo real a través del software de agendamiento empleado para telemedicina en la institución. En los aspectos científico y tecnológico, Méderi es riguroso en cuanto al hardware y el software empleados para prestar sus servicios de telemedicina. El hardware biomédico utilizado para las diferentes especialidades tiene las aprobaciones y certificaciones expedidas por la Food And Drug Administration (FDA). El software exclusivo para videoconferencia médica y el software para agendamiento de citas, utilizados ambos en su sistema de telemedicina, también posee la aprobación y certificación de la FDA. Con lo an-

pitales, y trabaja bajo comunicaciones Virtual Private Networks (VPN). Ninguna de las plataformas informáticas tiene acceso a la nube de Internet, incluidos los servidores —tanto el operativo como el de backup del sistema de telemedicina—, los cuales están alojados en el Data Center de ANDITEL. terior Méderi reafirma su responsabilidad médica frente a la atención idónea del paciente, razón de ser de la institución.

Software exclusivo para videoconferencia médica y agendamiento de pacientes Uno de los aspectos fundamentales para el Hospital Universitario Mayor Méderi, en el sistema de telemedicina, es la confidencialidad de la información médica. Para esto, Méderi cuenta en su plataforma de telecomunicaciones de telemedicina para la conectividad con: vía satélite, fibra óptica y radio enlaces entre todos los hos-

Todos los eventos médicos especializados que se gestionan en el sistema de telemedicina de Méderi, mediante el software de videoconferencia médica y de agendamiento de citas, se realizan en TIEMPO REAL.

Satisfacción de los pacientes El Hospital Universitario Mayor Méderi, entre sus responsabilidades médicas y éticas, realiza de forma periódica encuestas de satisfacción tanto al universo de pacientes atendidos, como a los médicos generales que laboran en los hospitales nivel I de los municipios que poseen el sistema de telemedicina:

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Pacientes Ficha técnica Fuente: firma Andicall. Aplicación encuesta: 30 de julio al 3 de agosto de 2015 Universo de pacientes: 1682 Pacientes encuestados aleatoriamente: 134 Muestra representativa del 8 %. Margen de error: 1,2 %.

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Méderi: Telemedicina con alto impacto social Médicos generales Ficha técnica Aplicada del 30 de julio al 3 de agosto de 2015 Universo total de médicos generales: 18. Médicos encuestados: 15 Muestra representativa del 83,3 %. Margen de error: 0,5 %

¿Cómo revierte la telemedicina, en parte, la problemática de salud en Colombia y el continente? No existen dogmas absolutos para solucionar situaciones o problemas, sean estos políticos, sociales o económicos, en ningún país del mundo. Sí está demostrado que a través de las telecomunicaciones y la informática se pueden paliar infinidad de problemas y situaciones, que golpean los estratos socioeconómicos más vulnerables en el planeta. Prueba de ello son las múltiples cruzadas exitosas que permanentemente

se llevan a cabo en países del tercer mundo, en especial de África y en la India, por entidades internacionales junto con empresas multinacionales de tecnología. Hoy para nadie es un secreto que, en la medida en que se proyecta la tecnología, se reducen los costos globales de cualquier sistema político del mundo. Específicamente en Latinoamérica, los diferentes Gobiernos, durante los últimos 20 años, han tratado de establecer una política de desarrollo en telecomunicaciones en las zonas más apartadas de su geografía. Dicha situación ha sido dispendiosa debido a la topografía de los diferentes países.

En este orden de ideas, el crecimiento que se está dando en este aspecto obliga a abandonar la indiferencia que venía existiendo otrora, en relación con los aspectos de conectividad, sobre todo en regiones medianas y pequeñas.

Aspectos de alto impacto social y económico del sistema de telemedicina del Hospital Universitario Mayor Méderi para Colombia En el caso particular de Colombia, la telemedicina entra a adquirir un papel de suma importancia en lo correspondiente a la prestación de servicios en salud, por múltiples

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Tema Central razones, tales como el número de personas que carecen de atención especializada, la distancia en lo que corresponde a ubicación de los habitantes en diferentes territorios y la topografía de los mismos.

pitales nivel I ubicados en los municipios mencionados antes y que componen el sistema de telemedicina. §§

La asistencia médica habitual que se presta actualmente es personalizada, quiere decir esto que la atención en salud se realiza físicamente en dependencias hospitalarias de niveles I, II, III y IV. La realidad es que las personas y núcleos poblacionales de mayor pobreza son los que menos oportunidades de acceso tienen a una atención médica digna, y ni qué decir, al acceso de atención especializada. El sistema de telemedicina de MÉDERI tiene ventajas preponderantes como son las siguientes: §§

Accesibilidad a la atención especializada con médicos pertenecientes a Méderi de forma inmediata para la población, sin importar dónde se encuentre ubicada, gracias a que este tipo de tecnología permite conectividad permanente entre Méderi y los hos-

Mejor calidad en la atención médica a la población, puesto que los médicos generales pueden tener comunicación efectiva y rápida con los especialistas ubicados en el Hospital Universitario Mayor Méderi.

§§

Ahorro sustancial en medios diagnósticos, ya que en las instituciones de salud, privadas y públicas, no es extraña la duplicidad de exámenes, cuando los pacientes son remitidos a entidades hospitalarias de mediana y alta complejidad.

§§

Más efectividad y disminución de costos al momento de remitir pacientes desde establecimientos primarios de atención a hospitales de mediana y alta complejidad para manejo de patologías críticas. En resumen, esto quiere decir que se puede tomar, conjuntamente con los especialistas ubi-

cados en Méderi, la decisión de remitir un paciente, previa estabilización correcta del mismo gracias al sistema de telemedicina existente, disminuyendo ostensiblemente las complicaciones y la morbi-mortalidad. §§

Disminución de costos económicos y sociales en lo que corresponde a traslado de pacientes, puesto que no pocas veces se remiten innecesariamente personas con diferentes patologías a instituciones de mediana y alta complejidad, las cuales con una buena orientación por parte de los especialistas de MÉDERI, a través del sistema de telemedicina, se pueden tratar en tiempo real en el sitio primario de atención.

§§

El traslado de pacientes entre diferentes localidades es usual cuando las enfermedades que se presentan no permiten, de acuerdo con la capacidad instalada en los hospitales de baja complejidad (niveles I y II), realizar atención especializada. Esta circunstancia eleva los cos-

Sí está demostrado que a través de las telecomunicaciones y la informática se pueden paliar infinidad de problemas y situaciones, que golpean los estratos socioeconómicos más vulnerables en el planeta. Prueba de ello son las múltiples cruzadas exitosas que permanentemente se llevan a cabo en países del tercer mundo, en especial de África y en la India. 98

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Méderi: Telemedicina con alto impacto social tos de las EPS, puesto que el traslado de los pacientes por lo regular abarca grandes distancias. Es de anotar que los pacientes se trasladan mínimo con un acompañante para los casos de atención especializada de consulta externa. §§

Reducción en tiempos para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas de determinados pacientes, que en un momento determinado se estén atendiendo en una institución primaria de salud.

§§

Disminuciones ostensibles de errores diagnósticos y terapéuticos en los centros de atención primaria, al tener el médico general, con un sistema de telemedicina como el de MÉDERI, literalmente el staff de especialistas en su “mano”, traduciéndose esto en un ahorro significativo en costos para el sistema de salud y las EPS.

§§

Mayor universo de cobertura con las ventajas ya descritas, en lo que corresponde a la población per-

teneciente a la EPS Asmet Salud, puesto que con el sistema de telemedicina instalado se benefician de una buena atención en salud con calidad adultos, adultos mayores, niños y niñas de todos los estratos y, en especial, la población de estratos socioeconómicos bajos de los municipios conexos y cercanos, donde están instalados los sistemas de telemedicina de Méderi, lográndose un alto impacto social sobre estas comunidades menos favorecidas. §

Testimonios pacientes servicio de Telemedicina Paciente FMR de sexo femenino de la EPS Asmet Salud Acudió al servicio de telemedicina por primera vez el jueves 21 de enero de 2016, en el municipio de Pensilvania, Caldas. Sufre de diabetes hace más de diez años y tuvo la oportunidad de ser atendida a través de telemedicina: un médico internista de Méderi la atendió con el software de videoconferencia médica, le dedicó tiempo a su caso, le mando hacer los exámenes adecuados para medir la pertinencia de su medicina, le cambió la dosis de insulina y le formuló nuevos medicamentos para complementar su tratamiento. Actualmente, la señora se encuentra esperando los nuevos medicamentos, y en un mes tiene control nuevamente con el servicio de telemedicina de Méderi. “Las consultas y seguimientos se hacen frecuentemente y esto ayuda a dar continuidad al tratamiento sin descuidarlo, el servicio es muy bueno y Pensilvania me queda cerca, cosa que me ayuda a no perder las citas, el internista es muy bueno y uno se siente bien atendido. El cambio de medicamento me ha ayudado a sentirme más alentada”. FMR

Paciente MVBT de la EPS Asmet Salud Vive en Manzanares, Caldas, y sufre de hipotiroidismo. Su médico del Hospital de Manzanares la remitió al servicio de telemedicina de Méderi en el Hospital de Pensilvania, que queda a hora y media de Manzanares. La paciente dice que prefiere este hospital así se tenga que trasladar a las citas, porque es mucho más efectivo el tratamiento y también es más rápido conseguir las citas. Ha notado mejora en su salud. Ha tenido tres consultas con el internista a través del servicio de Telemedicina, le formularon nuevos medicamentos, exámenes médicos y una dieta específica para perder peso. Desde la primera consulta, el médico notó progreso en su estado e indicó que las consultas de seguimiento se realizarán cada tres meses, ya que en un comienzo eran cada mes. “Me ha gustado mucho el servicio, la población campesina como yo, sufre mucho con la salud porque no encuentra atención buena y este servicio es muy completo y fácil de acceder. Son dos médicos, el del hospital de Pensilvania y el internista de la videoconferencia médica, entonces uno siente que está siendo bien tratado […] La verdad sí he notado mejora en mi estado de salud, muchos síntomas se han disminuido. Estoy muy contenta porque la atención es muy buena y el tratamiento ha sido muy efectivo. Mandan hacer todos los exámenes que uno necesita”. MVBT

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Foto: www.elespectador.com

Entrevista

Entrevista con el doctor José Ignacio Zapata

n los últimos años, se han generado una serie de avances tecnológicos que han permitido la atención a pacientes bajo la modalidad de telemedicina. Esto ha beneficiado a las personas que se encuentran ubicadas en zonas apartadas del país. Esta tecnología ha acelerado la desmedicalización y la deshospitalización en el punto de atención, y permite realizar diagnósticos, tomar decisiones terapéuticas y apoyar a pacientes y cuidadores sin que tenga que estar presente un médico o sin que el paciente tenga que acudir al hospital. Conexxión se entrevistó con el doctor José Ignacio Zapata**, director general del Instituto de Ortopedia

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Infantil Roosevelt, quien respondió de manera abierta preguntas sobre los modelos innovadores, telemedicina, teleeducación y los beneficios de la telesalud en nuestro país.

Fernanda Lizarralde*

para los usuarios y, como producto de eso, disminuir la estancia hospitalaria.

¿Cuáles son los modelos innovadores que ha implementado el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt?

Cuando llega un paciente, el médico tratante establece un número de días de estancia estimados, luego de esto un equipo se encuentra destinado a velar por que esa fecha que estableció el médico no se prolongue y, en lo posible, se disminuya.

R. El hospital, más que innovar en grandes desarrollos, tomó la decisión de innovar en el ajuste eficiente de procesos y procedimientos asistenciales, acortar pasos, disminuir procedimientos

Para lograr esa disminución, se empieza —generalmente a la media noche— el procedimiento de altas tempranas: contamos con un facturador que está dedicado a elaborar las facturas y a revisar

* **

Periodista Acemi. Oftalmólogo. Presidente de la junta directiva del Colegio Médico Colombiano

Entrevista que estén todos los soportes, para que el paciente sea dado de alta a las 6 de la mañana por el médico tratante y pueda salir entre 7 y 9 de la mañana.

nosotros determinamos los especialistas que se requieren —un pediatra, un ortopedista infantil, un neurólogo— y viajamos hasta ese lugar.

Con este mecanismo logramos, en el último año, disminuir cerca de un día de estancia en las enfermedades más comunes que tratamos en el hospital. Aunque al parecer este mecanismo no es nuevo, son elementos de eficiencia que contribuyen al mejoramiento.

Esta iniciativa se realiza en lugares muy apartados. El año pasado estuvimos en el Tambo, Cauca; en Granada, Antioquia; en San Carlos, y en Carmen de Bolívar, y esto es innovador ya que el hospital quiere que la gente no tenga que desplazarse hasta Bogotá. Adicionalmente, hemos venido ajustando nuestras guías de práctica clínica, disminuyendo los procedimientos y las intervenciones del paciente.

Como novedad importante, una consideración que hemos tenido en los dos últimos años es tratar de llevar el hospital a las comunidades. Desarrollamos una propuesta de valor a los territorios, sobre todo a las zonas más apartadas de Colombia, donde hablamos con las autoridades locales, las alcaldías, los secretarios de salud, centros de salud u hospitales del pueblo, y con ellos identificamos qué necesidades tienen; como producto de esto, construimos una atención durante tres o cinco días, ellos nos envían un listado donde indican la cantidad de pacientes y sus enfermedades, y

Un ejemplo claro de esto es la bronquiolitis, que es una enfermedad de la infancia muy común: está evidenciado que la radiografía de tórax no aporta nada adicional, ni cambia la conducta; sin embargo, casi todas las guías de manejo del mundo incluyen o recomiendan tomar una radiografía al ingreso del paciente con bronquiolitis. Nosotros, en vista de que eso no es necesario, estamos modifican-

El hospital, más que innovar en grandes desarrollos, tomó la decisión de innovar en el ajuste eficiente de procesos y procedimientos asistenciales, acortar pasos, disminuir procedimientos para los usuarios y, como producto de eso, disminuir la estancia hospitalaria.

do las guías, y ya nuestros médicos hacen una predicción diagnóstica y, si esta predicción apunta a esta enfermedad, entonces al paciente no se le toma radiografía. Esto también tiene relación con la eficiencia. Todas estas son pequeñas innovaciones que buscan hacer menos costosa la atención de los pacientes, para poder atender más niños con los mismos recursos.

¿Qué nuevos desarrollos han previsto a futuro? R. Tenemos desarrollos muy importantes. Uno es la ampliación de nuestro programa de telemedicina, además del desarrollo de alianzas en otras regiones de Colombia, buscando también que los niños no vengan a Bogotá. Recientemente se realizó una unión temporal con la Fundación de Rehabilitación en la ciudad de Barranquilla, en la que les hemos transmitido durante varios años buenas prácticas de manejo tanto gerencial como asistencial, han ido nuestros médicos a entrenar a sus propios médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, yo hago parte de la junta directiva de esa organización para orientarlos; con todo ello se busca rehabilitar a los niños en Barranquilla y toda la zona Caribe, los pacientes que tengamos que traer a Bogotá —porque no hay otra alternativa— los intervenimos aquí; sin embargo, el paciente que se desplaza al centro del país es llevado en poco tiempo a su lugar de origen para que se realicen algunos exámenes diagnósticos y sea rehabilitado, y no se tenga que quedar en Bogotá. De igual manera, estamos participando en una alianza en la ciudad de Medellín con la Clínica Noel y el Hospital Infantil Santa Ana, dos instituciones pediátricas de mucha trayectoria en esa ciudad.

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Entrevista

Por el lado de teleeducación, nosotros como hospital universitario tenemos un sistema para nuestros estudiantes de posgrado, quienes previamente han tenido un entrenamiento virtual y cuando llegan aquí, no solamente han hecho ese proceso de capacitación virtual, sino que han presentado un examen y deben pasar con un mínimo de aceptación para poder entrar a rotar con nosotros y educarse aquí en forma presencial. La Clínica Noel tiene más de 90 años, y el Hospital Santa Ana, más de 70; nosotros estamos contribuyendo desde hace 5 años en un proyecto de reingeniería, inicialmente con la Clínica Noel, la cual estaba en un momento crítico, y lo que estamos haciendo ahora es juntar las dos clínicas, incluso ya las estamos juntando físicamente para dar a esta alianza una fuerza mayor, de un clúster de cuya orientación forma parte el Instituto Roosevelt. Lo que se busca es atender a toda la población infantil de Chocó, Córdoba, Magdalena medio, y así evitar el traslado de pacientes al centro del país. En Medellín hay muchos profesionales bien preparados, incluso preparados por nosotros. Este es el espíritu que nos asiste hoy en día: el de formar redes. Es la mayor innovación que venimos haciendo, de la que también es parte una red que ya lleva cerca de 2 años con Compensar en la ciudad de Bogotá.

¿Se han implementado tecnologías para el diagnóstico y el tratamiento sin que

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tenga que estar presente el médico o sin que el paciente tenga que acudir al hospital? R. Sí, tenemos un desarrollo propio de telemedicina aquí en el hospital, y otro en una sede ambulatoria de la ciudad, además hay una unidad de telemedicina replicada en Barranquilla y otra en Medellín. Esto nos permite realizar una interconsulta asincrónica, es decir, que los médicos de allá ven al paciente, hacen un pequeño resumen de historia, nos lo envían (sin que el paciente tenga que venir a Bogotá), y nosotros les damos una precisión diagnóstica o una alternativa de tratamiento. Otra implementación es la de un proyecto, que es una ‘app’ para los teléfonos celulares, la cual se encuentra bastante avanzada. Lo que pretendemos con ese proyecto es que los pacientes puedan agendar su cita con su médico tratante de forma directa para hacer el proceso más ágil, sin intermediarios; después, esperamos que a través de esa app se tengan los resultados de

los exámenes que son enviados por los pacientes, para que, también a través de la aplicación, nosotros les indiquemos cómo salieron sus exámenes o sus radiografías sin que tengan que venir hasta el hospital, y con base en eso hacemos el tratamiento. De la misma manera estamos implementando nuestra consulta prioritaria, una situación semejante en la cual viene el niño a la consulta prioritaria, se le solicitan unos exámenes de laboratorio y mandamos al paciente para la casa. Más adelante le enviamos el resultado de los exámenes y le indicamos qué hay que hacer, vía telefónica, para que no tengan que esperar aquí en el hospital y no tengan que volver.

¿Cuáles son los retos tecnológicos de telemedicina y teleeducación que tiene el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt? R. Los retos son inmensos, en un país tan diverso y con tantas barreras geográficas para acceder, teniendo en cuenta que el Instituto

Entrevista Roosevelt es de carácter nacional, esperamos tener comunicación de telemedicina en las zonas más apartadas de Colombia.

forma presencial. Si no pasan ese examen, no pueden ingresar al Instituto Roosevelt como hospital universitario.

Hemos hecho pruebas en algunos municipios con el asocio de una empresa de telefonía —porque la limitante aquí es el canal de comunicación— en procura de una comunicación vía celular o internet para poder tener esa línea de enlace con los usuarios y con los médicos de las zonas más apartadas.

A su juicio, ¿cómo puede aportar la telemedicina al mejoramiento de la salud de los colombianos dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Un objetivo es colocar varias estaciones en diferentes zonas de Colombia; sin embargo, el principal reto nuestro para los siguientes cinco años es que el 30 % de nuestros usuarios sean atendidos de manera virtual por canales distintos a los tradicionales. Así se encuentra planteado en nuestro canal estratégico: que tres de cada 10 pacientes no tengan que venir al hospital, sino que sean atendidos de manera virtual, ya sea por correo electrónico, por telemedicina o por una tecnología como el Skype o por medio del celular. Por el lado de teleeducación, nosotros como hospital universitario tenemos un sistema para nuestros estudiantes de posgrado, quienes previamente han tenido un entrenamiento virtual de todas las normas institucionales, de todos los principios de seguridad del paciente, control de infecciones, lavado de manos, aislamiento y cultura organizacional, y cuando llegan aquí, no solamente han hecho ese proceso de capacitación virtual, sino que han presentado un examen y deben pasar con un mínimo de aceptación para poder entrar a rotar con nosotros y educarse aquí en

R. Es un aporte enorme: primero, pone la medicina al alcance de las personas en su hogar, lo segundo es que disminuye mucho los costos de intermediación. Mientras que una consulta vale 30 000 o 40 000 pesos, desplazarse desde San José del Guaviare hasta el centro del país le cuesta a un paciente entre 300 000 y 400 000 pesos, es decir, diez veces más de lo que cuesta la consulta. Es muy importante entender que allí hay un impacto económico enorme para el sistema y para la comunidad. De hecho, el impacto es social, económico y de bienestar, pues genera una oportunidad más cercana al nosotros dar una respuesta entre 24 y 48 horas y, dependiendo la patología, el tiempo de respuesta puede ser menor. El aporte al sistema es muy grande, y uno puede hacer redes virtuales sin necesidad de construir más hospitales, ni centros de salud. Este es nuestro propósito fundamental, y lo que hay que entender es que ese propósito tiene que nutrirse de una normatividad y de una disposición política tanto de pagadores como de prestadores, para que se pueda cubrir ese servicio de manera adecuada.

¿Cuál cree usted que es el modelo de atención que

garantiza mejor el ejercicio de la medicina para el beneficio del paciente? R. El modelo de atención tiene que estar basado en el usuario, toda la atención tiene que estar centrada en el bienestar del paciente, esa es la razón de ser de las instituciones de salud y de los profesionales de la salud. Generar bienestar a sus usuarios, responder a sus principales necesidades de manera oportuna, cercana y de forma pertinente. Para esto, lo ideal es crear una red de atención que tenga una plataforma muy sólida en el nivel primario, porque la mayoría de nuestras atenciones no tienen que venir al nivel complementario. Más del 90 % de las atenciones se pueden prestar en el nivel primario. Entonces, el modelo de atención tiene que fundamentarse en una red con un nivel primario empoderado, con unos profesionales de salud que tengan una capacidad resolutiva, basados en un entrenamiento de información, y que solo una mínima cantidad de usuarios llegue a nivel de alta complejidad.

¿Qué otros usos de la telesalud considera importantes para el país? R. En Colombia, la telesalud nos sirve para hacer educación, nos sirve para dar segundas opiniones. Como lo comentaba anteriormente, nosotros tenemos un sistema para nuestros estudiantes de posgrado, quienes previamente han tenido un entrenamiento virtual. Esto crea un valor entre los profesionales de la salud y el uso de esta tecnología es un gran avance que se está implementando en varios lugares del país. §

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Foto: www.contenido.com.mx

Internacional

Normatividad y jurisprudencia europea sobre tabaco y cigarrillo electrónico: una experiencia para aprovechar

a normatividad y la jurisprudencia europea han avanzado de manera importante en la lucha contra el tabaco y el cigarrillo electrónico en varios aspectos que en Colombia aún no han sido abordados, o que lo han sido pero con menor intensidad, y por eso sería imperdonable que en nuestro país, empezando por el Congreso de la República y el Ministerio de Salud y Protección Social, se desaproveche esa experiencia ganada a partir de la Directiva 2014/40/Unión Europea (UE) del Parlamento Europeo y del Consejo, que entró en vigencia en mayo 20 de 2016 (en adelante la Directiva), y de lo que sobre la misma ha dicho la Jurisprudencia del Tribunal de Justicia de la Unión Eu-

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ropea (en adelante TJUE). En este corto espacio se pretende hacer un primer “descreme” de algunas disposiciones de la Directiva y de su jurisprudencia para extraer de allí algunas propuestas normativas para Colombia, para lo cual sugiero abordar 3 ejes temáticos que son: la regulación sobre cigarrillo electrónico, las disposiciones sobre empaquetado y la prohibición del cigarrillo con aromas, incluido el mentolado. Antes de ello, es necesario precisar la coyuntura europea en la que se ha desarrollado esta enriquecedora experiencia. Dentro de los países que componen la UE hay libre circulación de

Asesor jurídico de Acemi

Juan Diego Buitrago*

bienes, pero como en relación con el tabaco las exigencias de los países variaban en aspectos como etiquetado, dimensiones de las advertencias sanitarias, envasado, o en la prohibición de algunos ingredientes, ello era un problema para el comercio porque los productos fabricados en un país no podían circular libremente en todos los países de la Unión; similar situación se presentaba con el cigarrillo electrónico. Por eso, el Parlamento Europeo y el Consejo expidieron una Directiva que busca lograr la aproximación normativa de los países

Conflicto de interés y transparencia en la relación del médico con la industria farmacéutica yor intensidad (Parlamento Europeo y Consejo de la Unión Europea, 2014), y para cuando entró en vigencia la Directiva, es decir, mayo 20 de 2016, 8 Estados ya habían cumplido con la incorporación normativa y 13 lo habían hecho de manera parcial (Smoke Free Partnership, 2016). El Reino Unido hace parte de los países que ya incorporaron la Directiva en su legislación interna, y por eso no sobra anotar que a pesar de su salida de la Unión Europea aprobada por referendo el pasado 23 de junio, ello no afecta la validez de las normas legales adoptadas durante la permanencia en la Unión; además, la normatividad aprobada al interior de ese país para luchar contra el tabaco también es un desarrollo del CMCT, el cual vincula directamente a ese país desde marzo 16 de 2005.

miembros de la Unión en materia de fabricación, presentación y venta de los productos del tabaco y los productos relacionados. Con esta disposición también se buscó avanzar en el desarrollo del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS del año 2003 (en adelante CMCT), y dar cumplimiento tanto al Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, como a la Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, en cuanto exigen lograr un nivel elevado de protección a la salud (Parlamento Europeo y Consejo de la Unión Europea, 2014). Cada país miembro de la UE tiene la exigencia de acoger la regulación a nivel interno, y puede establecer restricciones de ma-

Ya existen 3 sentencias del TJUE pronunciándose sobre la validez de varios artículos de la Directiva, en las cuales se analizan aspectos relativos al comercio entre los países y a la protección del derecho a la salud. Me referiré solo a este último aspecto por tres razones: i) La Directiva busca avanzar en el cumplimiento del CMCT, del cual Colombia también es parte; ii) la norma también busca progresar en el cumplimiento del mandato de lograr un nivel elevado de protección a la salud, y nosotros tenemos un mandato semejante consistente en lograr el disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, PIDESC); y iii) el TJUE aborda el análisis de la validez de las normas aplicando el test de proporcionalidad de una manera muy semejante a la empleada por nuestra Corte Constitucional.

Eje 1. Regulación del cigarrillo electrónico Consumir cigarrillo electrónico no se llama fumar sino “vapear”, y lo primero que hay que decir sobre el vapeo es que, contrario a lo que muchos todavía creen, no genera simple vapor de agua como su nombre —de forma engañosa— lo sugiere, sino que muchas variedades de e-cigarrillos, además de contener la muy adictiva y nociva nicotina, tienen ingredientes cancerígenos y pueden llegar a ser peores que el cigarrillo convencional. Cito unos ejemplos: se han encontrado formaldehídos en niveles preocupantes en e-cigarrillo de alto voltaje, cuya inhalación prolongada en dosis sustanciales se ha vinculado con varios tipos de cáncer y aumenta la probabilidad de padecer esa enfermedad en un nivel entre 5 y 15 veces mayor que con el uso de cigarrillo convencional, de acuerdo con los resultados de un estudio publicado en The New England Journal of Medicine (Jensen et ál., 2015; Haelle, 2015); el Instituto Nacional de Salud Pública de Japón (2016), por su parte, ha encontrado que varios e-cigarrillos generan altas cantidades de compuestos carbonílicos en concentraciones mayores que las del cigarrillo convencional; asimismo se ha encontrado diacetilo, que es el mismo causante de un cáncer de pulmón ocupacional en trabajadores en fábricas de maíz pira para microondas (Rose & Leventhal, 2016). La dificultad para identificar los tóxicos se acrecienta cada día porque en el mercado ya existen más de 500 marcas y 7000 variedades de líquidos de recarga que incluyen sabores como chicle, banano, yogur de fresa, cereales y hasta natilla, y resultan altamente atractivos, al punto que en Estados Unidos el consumo entre adolescentes ya supera el del ciga-

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Internacional rrillo convencional (American Lung Association, 2016). De otra parte también cabe anotar que una dosis de recarga de 2 onzas ingerida por error por un niño pequeño como bebida puede resultar letal, sin contar con que también se han presentado explosiones en la cara que dejan fuertes lesiones porque muchos e-cigarrillos tienen baterías de litio (American Lung Association, 2016). Estos dispositivos, sus envases de recarga y otros productos similares se conocen en la OMS como sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN). Los SEAN requieren una regulación independiente del tabaco y del cigarrillo tradicional porque tienen características objetivas diferentes, y por eso la Directiva establece en su artículo 20 una regulación especial, de la cual destacamos los siguientes aspectos, sin perjuicio de la necesidad de abordarlos todos porque tienen una justificación muy razonada. §§

Se debe notificar con 6 meses de anterioridad el inicio de la comercialización de cada producto.

§§

Las unidades de envasado y de envases de recarga deben incluir un folleto con instrucciones de información sobre uso, posibles efectos adversos, toxicidad, adicción, contraindicación e ingredientes, entre otros.

§§

Debe contener advertencias sanitarias sobre adicción.

§§

El envase de recarga no puede ser superior a 10 ml, y si se trata de envase desechable, no debe ser superior a 2 ml.

§§

El líquido no debe contener más de 20 mg/ml de nicotina, aditivos ni puede incluir

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ingredientes prohibidos expresamente. §§

No debe contener ingredientes peligrosos para la salud, salvo nicotina.

§§

Deben ser seguros para los niños y contar con protección contra la rotura y escapes.

§§

Se prohíben las comunicaciones comerciales y el patrocinio de los cigarrillos electrónicos y sus envases de recarga, si tienen por objeto o por efecto directo o indirecto su promoción.

§§

Se exige información sobre el volumen de ventas, dado que se trata de un producto nuevo sobre el que no hay tanta información disponible.

§§

Todo lo anterior sin perjuicio de la aplicación de las normas sobre medicamentos, en caso de que pretendan venderse como tales.

La compañía Pillbox38 (UK) Limited, productora de SEAN, demandó al Ministerio de Salud del Reino Unido ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales —High Court of Justice (England & Wales), Queen’s Bench Division (Administrative Court)— para lograr la inaplicación de la regulación del e-cigarrillo. Como se cuestionaba la validez del artículo 20 de la Directiva frente a la normatividad de la Unión Europea, este órgano judicial remitió el caso1 al TJUE con el fin de obtener una sentencia de pronunciamiento prejudicial, cuya importancia estriba en que tiene fuerza obliga1.

toria para los jueces en la Unión y forma un todo indivisible con la norma interpretada (Cienfuegos, 2014); en otras palabras, en que la última palabra en cuanto a la validez y la interpretación de la Directiva la tiene el TJUE. El TJUE profirió su sentencia en mayo 4 de 2016 (C-477/14), convalidando la validez del artículo 20 de la Directiva, por considerar que no cabe un juicio de igualdad frente al tratamiento supuestamente más laxo dado a las tabacaleras, porque el cigarrillo y el e-cigarrillo son productos diferentes; en relación con la afectación a la libertad de empresa, al aplicar el juicio de proporcionalidad la sentencia recordó que aquella tiene una función social (como también lo señala nuestra Constitución en el artículo 333). Un argumento de importancia mayúscula presentado por el TJUE, es que en virtud del principio de cautela “mientras subsista incertidumbre sobre la existencia o el alcance de riesgos para la salud humana, se pueden adoptar medidas de protección sin tener que esperar a que se demuestre plenamente la realidad y la gravedad de tales riesgos” (TJUE, 2016). Esta reflexión obedece a que la demandante, y en general las productoras de SEAN, sostienen que los riesgos para la salud humana no se han precisado todavía. Este argumento del TJUE tiene un valor incalculable para salvar muchas vidas y recursos a los sistemas de salud, porque significa que no es necesario esperar a que transcurran largos años y a que los consumidores sean diagnosticados con cáncer y padezcan enor-

El pronunciamiento con carácter prejudicial está regulado en el artículo 267 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea.

Conflicto de interés y transparencia en la relación del médico con la industria farmacéutica

Recordemos que la Directiva le permite a los países de la Unión Europea ir más lejos con la regulación, y en este caso la prohibición total de la comercialización es viable porque, tal como lo señala la sentencia del TJUE, el Grupo de Trabajo del CMCT, mediante Decisión del 18 de octubre de 2014 (b), invitó a las partes “a considerar la posibilidad de prohibir o regular los SEAN”, y porque que el informe de la OMS de septiembre de 2014 sobre SEAN señala que las pruebas de la eficacia del cigarrillo electrónico como método para dejar de fumar son limitadas y no permiten extraer conclusiones, la gama de magnitudes de las partículas liberadas es similar a la de los cigarrillos convencionales, plantean graves amenazas para los adolescentes y los fetos y el aerosol exhalado probablemente aumentará por encima de los niveles básicos el riesgo de enfermedad para las personas del entorno. La recomendación también sugiere una serie de medidas regulatorias, pero para los países que no decidan prohibir los SEAN (Conferencia de las Partes en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, 2014a).

Eje 2. Regulación sobre empaque de cigarrillos Uno de los aspectos que más ha preocupado a las tabacaleras es el fortalecimiento de la regulación sobre empaquetado, dentro de la cual se destaca lo siguiente: §§

Las advertencias sanitarias deben cubrir el 65 % del anverso y reverso de las cajetillas (en Colombia son del 30 % de acuerdo con la Ley 1335 de 2009).

§§

Regula el tamaño mínimo de las advertencias sanitarias en texto en las cajetillas.

§§

Prohíbe la venta de cajetillas de menos de 20 unidades.

El Reino Unido tuvo en cuenta la facultad de establecer medidas de mayor intensidad e incorporó en su legislación la exigencia del empaque genérico de cigarrillos (The Secretary of State, 2015). Esta disposición entró en vigencia el 20 mayo de 2016, y da un plazo de un año para terminar las existencias en el mercado fabricadas antes de dicha fecha. Como se sabe, el empaque genérico consiste en que las tabacaleras no pueden usar sus marcas mixtas compuestas de gráficos, logos, signos y letras características para distinguir sus productos en las cajetillas, sino que deben usar un empaque uniforme de color café, en donde lo único

que distingue a los productos es el nombre de la marca, en una fuente y tamaño de letra previamente definidos por el Estado. La finalidad del empaque genérico la sintetiza muy bien la Directora General de la OMS, al decir que, “reduce el atractivo de los productos de tabaco. Mata su glamur, lo cual es apropiado para un producto que mata a la gente” (WHO, 2016). Philip Morris Limited, British American Tobacco UK Limited y otras también demandaron al Ministerio de Salud del Reino Unido ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales, para lograr invalidar la ley de empaque genérico y varias disposiciones de la Directiva, incluidas las que se acaba de destacar. En lo que refiere a las normas de la Directiva, dicho órgano judicial remitió el caso al TJUE para obtener una declaración prejudicial mediante sentencia, la cual se profirió el 4 de mayo de 2016 (TJUE, 2016), y sobre la cual resalto solo algunas consideraciones:

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mes sufrimientos, para que ahí sí el legislador pueda intervenir de manera tardía cuando el daño ya esté causado, tal como sucedió con el cigarrillo convencional. Es el momento de dejar de lado la ingenuidad y recordar que los dueños de las grandes multinacionales de SEAN en muchas ocasiones son las tabacaleras (Green, 2015), industria que por décadas engañó al planeta sobre los efectos nocivos del cigarrillo. Hay que evitar que el e-cigarrillo se convierta en un caballo de Troya (Buljubasich, 2015) que invada al mundo de más cáncer y de adicción a la nicotina, y una buena forma de hacerlo es prohibiéndole la entrada.

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Internacional

El tabaco tiene un sabor áspero e irritante, y para reducir estas características la industria tabacalera lo ha cubierto con aromas característico. La directiva prohíbe todos estos aromas característicos. i) Aun cuando algunas exigencias pueden aumentar la semejanza entre los productos, aún existe espacio para que se diferencien; ii) la exigencia mínima de 20 cigarrillos por paquete tiene fundamento en el hecho de que los empaques de menos cantidad inducen la iniciación del consumo porque el consumidor se inclina a pensar que son más baratos y psicológicamente son más aceptables; iii) la regulación sobre etiquetado podría incluir distorsiones al derecho a la competencia, pero se ajustan al principio de proporcionalidad; y iv) en cuanto al tamaño de las advertencias (65 % del frente y reverso de la cajetilla), el legislador actuó de conformidad con el amplio nivel de intervención en materia económica, atendiendo también las guías para la implementación del CMCT que señalan que la efectividad de las advertencias aumenta con el tamaño, y que sugieren a los países que sean de más del 50 % de la cajetilla. Dicho tamaño permite suficiente espacio para incluir información sobre el producto, y las restricciones deben sopesarse con la exigencia de asegurar un alto nivel de protección a la salud.

lidez de sus medidas, aplicó el test de proporcionalidad laxo, en virtud del cual la norma será inaplicable solo cuando sea “manifiestamente inadecuada” para los fines que busca proteger. Interesante, porque con el mismo argumento nuestra Corte Constitucional también aplicó un test leve cuando estudió la constitucionalidad de la prohibición a la publicidad del tabaco en la sentencia C-830 de 2009, declarándola exequible (aplicable).

Un elemento que también merece la pena ser destacado es que el TJUE considera que el legislador de la Unión tiene un amplio grado de configuración en asuntos económicos, y por eso, al evaluar la va-

Philip Morris International (2016) aceptó la decisión del Tribunal del

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La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales, por su parte, el 19 de mayo de 2016 (es decir un día antes de la entrada en vigencia de la ley en el Reino Unido), negó la totalidad de las pretensiones de las demandantes y acogió las consideraciones de la sentencia del TJUE (High Court of Justice Queen’s Bench Division Administrative Court, 2016). En esta sentencia de 386 páginas se señala, entre otras, que no hay una expropiación de marca sino que se restringe su uso, y que nunca ha habido indemnizaciones de ninguna índole por restringir actividades contrarias al interés público.

2. 3.

Reino Unido, pero otras demandantes manifestaron su decisión de apelar, lo cual significa que en este caso habrá que esperar el resultado de la segunda instancia; no obstante que, como se dijo antes, la sentencia del TJUE forma un todo con la norma interpretada y es obligatoria para los jueces, de manera que las razones para que se revoque la decisión, al menos en cuanto refiere a la validez de la Directiva, son ínfimas.2 De otra parte, tanto los Gobiernos como los jueces en muchas partes del mundo tienen la misma percepción sobre el negocio de las tabacaleras, y lo cierto es que esta sentencia se asemeja a la proferida por la Alta Corte de Australia, al declarar la constitucionalidad del empaque genérico en dicho país (High Court of Australia, 2012).

Eje 3. La prohibición del tabaco con aromas y el caso del mentolado El tabaco tiene un sabor áspero e irritante, y para reducir estas características la industria tabacalera lo ha cubierto con aromas característicos como frutas, caramelo, menta, canela, jengibre, vainilla, aromatizantes en los filtros, y en fin, componentes para modificar el olor o sabor y hacerlo más atractivo (TJUE, 2016). La directiva prohíbe todos estos aromas característicos, y a los productos que representen el 3 % o más del mercado, como sucede con el cigarrillo mentolado, les da una “gabela” para continuar comercializándose por un plazo de 5 años que vence el 20 de mayo de 2020, con el fin de darle tiempo al consumidor para cambiar a otros productos.

Artículo 267 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea. La acción judicial que tienen los Estados para solicitar un pronunciamiento sobre la legalidad de las disposiciones del Parlamento Europeo y del Consejo Europeo

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Internacional

Polonia tiene un mercado fuerte de cigarrillos mentolados, y por eso acudió al TJUE haciendo uso del recurso de anulación para pedir la invalidez de los artículos de la Directiva que prohíben los aromas, buscando principalmente proteger el cigarrillo mentolado.3 En otra sentencia de mayo 4 de 2016 (C-358/14), el TJEU negó las pretensiones de Polonia, por considerar que el legislador de la Unión ponderó adecuadamente las consecuencias económicas de la prohibición y del mandato de garantizar un nivel elevado de protección de la salud en lo relativo a un producto cancerígeno, mutágeno y tóxico para la reproducción. De las consideraciones, se destaca que la prohibición es mucho más adecuada para garantizar un nivel elevado de protección de la salud humana que otras medidas un poco más laxas, como las advertencias sanitarias o la prohibición de venta a menores (las cuales existen en Colombia), y que en todo caso existe un período de adaptación de 5 años para que los consumi-

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dores cambien de producto. En cuanto a la necesidad de la medida, la sentencia recordó que las directrices del CMCT piden que se eliminen los ingredientes utilizados para incrementar la palatabilidad, y el mentol la incrementa (TJUE, 2016). También se planteó en la demanda la violación al principio de igualdad, argumentando que el mentol es diferente a los demás aromas y que no cubre totalmente el sabor del tabaco, ante lo cual el TJUE encontró que en todo caso atenúa la aspereza y contribuye a promover y mantener el consumo, lo cual justifica un tratamiento igualitario que el de los demás aromas, es decir, justifica la prohibición. En el caso Phillip Morris y otros ya citado, también se buscaba la inaplicación de la prohibición del cigarrillo con aromas. En esa sentencia del TJUE (C-477/14) también se señala que la prohibición del tabaco mentolado no es “manifiestamente inadecuada” para lograr un alto nivel de protección a la salud, y que en el término de 5 años se espera reducir el consumo de tabaco hasta en un 0,8 %. Es decir que sobre la legalidad de esta medida ya hay dos sentencias del TJUE de la misma fecha, la del caso Philip Morris y la del caso de Polonia.

Las propuestas normativas A manera de conclusión se presentan las siguientes propuestas normativas para Colombia.

Sobre cigarrillo electrónico En nuestro país no se ha regulado la venta de cigarrillos electrónicos. Si bien ya se presentó un proyecto de ley que vale la pena resaltar por tratarse de la primera iniciativa (Congreso de la República, 2014-2015), el Ministerio de Salud y Protección Social pidió su archivo con razón, entre otras, porque se trataba de una regulación parcial en cuanto aludía a la prohibición del consumo y de la publicidad pero solo para los menores de edad, y porque la prevención y la reducción de la adicción a la nicotina se encuentran recogidas, entre otras, en el Plan Decenal de Salud Pública (MSPS, 2016). El primer argumento del Ministerio es muy pertinente, porque además el proyecto permitía vapear en algunos lugares en donde hoy es prohibido fumar, lo cual implicaría un retroceso porque el e-cigarrillo también afecta el entorno; sin embargo, el segundo argumento del Ministerio debe entenderse más bien como una respuesta política en el marco del proyecto de ley, pero no responde a las necesidades del país, porque —tal como

Conflicto de interés y transparencia en la relación del médico con la industria farmacéutica lo señala el TJUE— se trata de productos diferentes, y aplicando ese criterio, aspectos tales como la prohibición a la publicidad o las exigencias de empaquetado contenidas en la Ley 1335 de 2009 no les serían aplicables. La primera propuesta es la prohibición, con fundamento en lo expuesto, con énfasis especial en el principio de precaución en la forma en que lo interpreta el TJUE y en que, como se anotó, el Grupo de trabajo del CMCT, en Decisión del 18 de octubre de 2014, recomendó a los países evaluar dicha medida. Una propuesta, en subsidio de la anterior, es la de establecer una regulación por vía legal, que cumpla (cuando menos) con los requisitos señalados en el artículo 20 de la Directiva, pero con un régimen de autorización previa. En caso de optar por la regulación, sería indispensable en todo caso establecer una cláusula general de prohibición en virtud de la cual, cada vez que se demuestre la toxicidad de un ingrediente, se prohíba su venta y en consecuencia se saque del mercado.

Empaquetado y cigarrillo con aromas Es necesario adoptar por los menos las medidas de empaquetado señaladas en el eje 2 de este escrito, en particular, prohibir la venta de las cajetillas de menos de 20

unidades y modificar el artículo 13 de la Ley 1335 de 2009, para ampliar del 30 % al 65 % el tamaño de las advertencias sanitarias de imágenes y texto. Estamos en mora de expedir la ley de empaque simple. Si bien es cierto que la Ley 1335 de 2009 prohíbe la promoción, y que la cajetilla es una forma muy importante de publicidad, es de esperarse que al expedirse la regulación mediante decreto o resolución, las tabacaleras argumenten que se trata de dos aspectos diferentes y que la mencionada ley no llegó al extremo de prohibir el uso de marcas mixtas en los empaques. Para evitar discusiones, es necesario establecer la medida mediante ley, más aún si tenemos en cuenta la reflexión del Tribunal Administrativo del Reino Unido, cuando dijo que la importancia del caso radica en que el empaque es prácticamente la última oportunidad que tienen las tabacaleras para promocionar sus productos. Además, el ambiente para la aprobación de esta medida en el Congreso debe ser muy propicio, dada la insistencia de la OMS. Nuestro país tampoco ha prohibido el cigarrillo mentolado, y de lo expuesto queda claro que en este punto nuestra legislación requiere dar un paso adelante. En la sentencia del Tribunal Administrativo del Reino Unido tam-

Una propuesta es la de establecer una regulación por vía legal, que cumpla con los requisitos señalados en el artículo 20 de la Directiva, pero con un régimen de autorización previa.

bién se señala, de manera curiosa, que la lucha entre los Gobiernos y las tabacaleras semeja el juego del gato y el ratón, en el sentido de que cuando la normatividad disminuye el espacio para la promoción, la industria concentra sus esfuerzos en el espacio que le va quedando (ASH, 2016). Este comentario también aplica para los e-cigarrillos, y en los dos casos (no solo para la publicidad sino también para la venta). Sin lugar a dudas, debemos asegurarnos de que, a nivel normativo, las industrias tabacalera y de SEAN en Colombia siempre se encuentren con el gato.

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