ACTA MÉDICA POLITÉCNICA

AÑO 2013 VOLUMEN 1 NÚMERO 4 julio - septiembre

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 4 • julio - septiembre

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Editorial

Desarrollo de Tecnología para la Detección de Edema y Hematoma Cerebral a través de Inducción Magnética González Díaz, César A.

Artículo Original

Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas Expuestas a Arsénito

Álvarez-Carranza G., De Vizcaya-Ruiz A., Uribe-Ramírez M., Sánchez.Peña L.C., Moore-Ambriz T.R., Soria-Jasso L.E., Del Razo-Jiménez L.M., Hernández-Zavala Araceli

Caso Clínico

Hepatitis Granulomatosa Secundaria a Salmonelosis.

Azpeitia-Bravo Adriana, Mora-Mendoza Isabel, Rebollo-Hurtado Victoria

Artículo de Revisión

Morbi-Mortalidad de la Frontera Sur: Guatemala-Belice

Zúñiga-Carrasco Iván Renato, Caro-Lozano Janett

Artículo de Revisión

Perspectiva Bioética de la Investigación Científica y el Desarrollo Tecnológico

Jiménez-Domínguez Rolando, Rojo-Asenjo Onofre

Recomendaciones

El Lujo de Enfermar Historia de Vida y Trabajo

Pulido-Navarro Margarita

Ensayo

Historia de la Escuela Superior de Medicina

Bobadilla-Lugo Rosa Amalia Piñera-Guevara Héctor Araujo-Álvarez Juan Manuel

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Editorial

Development of Technology for Detection of Brain Edema and

Brain Hematoma trough Magnetic Induction González Díaz César A.

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Original Article

Arsenic in Lung distribution and Expression of Heme Oxygenase in Rats Exposed to Arsenite

Álvarez-Carranza G., De Vizcaya-Ruiz A., Uribe-Remírez M., Sánchez-Peña L.C., Moore-Ambriz T.R., Soria-Jasso LE, Del Razo-Jiménez L.M., Hernández-Zavala Araceli

Case Report

Granulomatous Hepatitis Secondary to Salmonellosis

Azpeitia-Bravo Adriana A., Mora-Mendoza Isabel, Rebollo-Hurtado Victoria

Review Article

Morbidity and Mortality at the Southern Border: Belize-Guatemala

Zúñiga-Carrasco Iván Renato, Caro-Lozano Janett

Review Article

Bioethics Perspective of Scientific Research and Technological Development

Jiménez-Domínguez Rolando V., Rojo-Asenjo Onofre

Recommendation

Afford to Sick History of Life and Work

Pulido-Navarro Margarita

Rehearsal

The History of the Medical School National Polytechnic Institute

Rosa Amalia Bobadilla Lugo Héctor Piñera Guevara Juan Manuel Araujo Álverez

ACTA MÉDICA POLITÉCNICA, Año 2013, Volumen 1, No. 4, julio-septiembre 2013, es una publicación trimestral editada por el Instituto Politécnico Nacional, a través de la Escuela Superior de Medicina. Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718. http://www.esm.ipn.mx/Paginas/Revista%20Acta%20Medica/Revista-ActaM%C3%A9dica-Polit%C3%A9cnica.aspx Editor responsable Doctor Juan Manuel Araujo Álvarez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04 - 2013 - 012811441100 - 203, ISSN: en trámite, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este número, Coordinadora Editorial Lic. Iriabeth Guzmán Villanueva, Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718. Fecha de la última modificación 30 de septiembre de 2013.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del Editor de la publicación, ni de la Escuela Superior de Medicina del Insitituto Politécnico Nacional.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos o imágenes de la publicación sin previa autorización de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional.

Desarrollo de Tecnología para la Detección de Edema y Hematoma Cerebral a través de Inducción Magnética Se estima que en México alrededor del 40% de la población no tiene acceso a los servicios de salud de tercer nivel, ya sea por encontrarse en sitios alejados o bien, por resultar demasiado costosos.

El presente desarrollo tecnológico está motivados por la necesidad de llevar tecnología médica a la población de lugares marginados ó más alejados de los sitios urbanizados y con difícil acceso a los servicios de salud.

La tecnología está orientada a la creación de un instrumento portátil y de fácil manejo para detectar, de manera no invasiva, enfermedades del cerebro asociadas a la acumulación de fluidos, ya sea por edema o hemorragias internas.

Se estima que un edema ó hematoma cerebral puede desarrollarse en el transcurso de horas, incluso días; después de un evento traumático ó vascular, y no siempre la sintomatología clínica evidencía tal condición, por lo que, si no se dispone de manera inmediata de un sistema de imagenología moderna para realizar el diagnóstico, tales como: la Tomografía Computarizada o la Resonancia Magnética; la detección puede ser inoportuna poniendo en riesgo inminente la vida del paciente.

Por ejemplo: en un niño que se ha golpeado la cabeza, podría determinarse con anticipación el desarrollo de edema o hematomas internos y entonces los padres podrían tomar una decisión oportuna respecto a llevarlo a un centro de atención hospitalaria que se pudiera encontrar a varias horas en vehículo.

En éste sentido, se requiere de una tecnología intermedia, portátil, económica y de operación intuitiva, susceptible a emplearse en la atención prehospitalaría del paciente con trauma craneoencefálico o evento vascular cerebral, capaz de detectar de manera no invasiva la presencia o desarrollo de edema o hematoma cerebral, es importante poder diferenciarlas ya que cada una de ellas requiere de un tratamiento clínico específico y diferente.

La tecnología consiste en una bobina transmisora dispuesta en la parte superior de la cabeza, la cuál genera un campo magnético que penetra en el craneo y tejido del cerebro; una bobina receptora de dicho campo circundando la cabeza a la altura de la parte superior de los oidos, la cual detecta el campo magnético modificado por el cerebro; ambas sujetadas en un dispositivo ergonómicamente adaptado a la anatomia de la cabeza.

La energía electromagnética empleada es de muy baja intensidad y de frecuencias no ionizantes, análogas a tener un radio o televisor encendido. Por simplicidad; explico el fundamento biofísico de funcionamiento en base a la siguiente analogía: ambas bobinas se sintonizan a las frecuencias del campo magnético en el que el acoplamiento y transferencia de energía a través del tejido cerebral sano es óptimo.

Las enfermedades asociadas a la acumulación de fluidos tales como edema o hemorragias internas desacoplan la transferencia de energía y representan ruido en la transmisión, el cuál se analiza a través de algoritmos programados en una computadora personal para discriminar si el ruido se debe a edema o hematoma, información que permitiría al clínico decidir un tratamiento oportuno y adecuado.

Actualmente se trabaja con un prototipo para adulto, y recientemente se evalua su viabilidad clínica a través de un estudio piloto con 46 voluntarios sanos y 8 pacientes con Trauma Craneo Encefálico ó Evento Vascular Cerebral.

Este prototipo fue capaz de diferenciar tejido del cerebro sano con respecto al tejido enfermo, y permitió discriminar daño por edema de aquel causado por hematomas. Desde luego que aún se requieren amplios estudios de validación clínica, por lo que actualmente se esta realizando un estudio de evaluación clínica en la Universidad de California en San Francisco, California EUA.

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González-Díaz, CA. Desarrollo de Tecnología para la Detección de Edema y Hematóma Cerebral a través de Inducción Magnética

El desarrollo de éste proyecto inició en el 2005, en el departamento de Bioingeniería de la Univesidad de Calfornia campus Berkeley, EUA; y fue financiado a través del programa “Universidad de California para México y Estados Unidos” y el “Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología”. (UC MEXUS – CONACYT).

La Universidad de California ha patentado el presente desarrollo tecnológico y licenciado a la empresa Cerebrotech, quien en este año fué fondeada por el Instituto Nacional de Investigaciones Biológicas en el Espacio de los Estados Unidos, a fin de agilizar el desarrollo de la tecnología para detectar acumulación de fluidos en astronautas.

D. en C. César A. González Díaz Investigadora y Docente, Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, IPN cgonzalezd@ipn.mx

Diseño virtual del sistema detector de edema y hematoma cerebral

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Diseño físico del sistema detector de edema y hematoma cerebral

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Artículo Original

Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas Expuestas a Arsénito

Arsenic in Lung distribution and Expression of Heme Oxygenase in Rats Exposed to Arsenite

Álvarez-Carranza G.*, De Vizcaya-Ruiz A.**, Uribe-Ramírez M.**, Sánchez-Peña LC**, Moore-Ambriz TR****, Soria-Jasso LE***, Del Razo-Jiménez LM**, Hernández-Zavala Araceli**** * Licenciatura en Biotecnología. Universiad Tecnológica de Tecamac ** Doctora en Ciencias, Departamento de Toxicología, CINVESTAV *** Doctor en Ciencias. Área Académica de Medicinia, ICS, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo **** Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, IPN ***** Escuela Superior de Medicina, IPN Palabras Clave: Arsénico, “Hemo Oxigenasa”, “Sección Laringe y Tráquea”, Pulmón

Dirección para correspondencia: D. en C. Araceli Hernández Zavala SEPI, Escuela Superior de Medicina, IPN. Salvador Díaz Mirón y Plan de San Luis, s/n Col. Santo Tomás México, D. F. CP 11340 Tel. 57296300, ext. 62793. e-mail: arhernandezz@ipn.mx, araheza17@gmail.com

Resumen

La exposición antropogénica a arsénico inorgánico (Asi) es principalmente a través de la vía inhalatoria; sin embargo, existe poca información acerca de la distribución de arsénico en los tejidos por esta vía de exposición. La inducción de la hemo oxigenasa-1 (HO-1) en tejidos, ha sido usada como un biomarcador sensible a la exposición Asi. La inducción de HO-1 depende de la cinética de las especies arsenicales para acumularse en los tejidos. Los estudios de cinética en roedores han mostrado que una dosis única de Asi, presenta la siguiente distribución: hígado > riñón > pulmón, durante las primeras 6 horas después de la exposición, presentándose el Asi como la especie arsenical principal. El objetivo de este estudio fue evaluar la inducción de HO-1 en el pulmón de ratas expuestas intratraquealmente a arsenito de sodio (0.5 mg/kg). Los pulmones fueron extraídos a las 3 y 24 horas después de la exposición para la determinación de los niveles de HO-1 por Western blot y la distribución de Asi y sus metabolitos en pulmón (por generación de hidruros), esto se realizó por espectroscopia de absorción atómica. No se encontraron cambios en los niveles de HO-1 después de la exposición a Asi. La concentración de arsénico en el pulmón a las 3 horas fue de 726 ng/g de tejido, siendo el Asi la especie prevalente (62%), mientras que la concentración de arsénico en el pulmón a las 24 horas fue de 200 ng/g de tejido, encontrándose solamente especies metiladas, sugiriendo que el Asi fue biotransformado completamente.

En conclusión, las ratas expuestas intratraquealmente a arsenito (0.5 mg/kg) no mostraron cambios en los niveles de HO-1, lo cual pudiera explicarse por la baja distribución de los arsenicales en el pulmón y la rápida biotransformación de Asi

Key Words: Arsenic, “Heme Oxigenase”, “Larynx and Trachea Section” , Lung

Abstract

The anthropogenic exposure to inorganic arsenic (iAs) is mainly through inhalation. However there is limited information about the tissue distribution of arsenic by this route. The induction of heme oxigenase-1 (HO-1) in tissues has been used as a biomarker exposure sensitive iAs. Induction of HO-1 depends on the kinetics of the arsenic species to accumulate on the tissues. Kinetic studies in rodents have shown that a single dose of iAs present the following distribution: liver > kidney > lung, during the first 6 hours after exposure, appearing iAs as the main arsenical specie. The objective of this study was to evaluate the induction of HO-1 in the lung of rats exposed intratracheally to sodium arsenite (0.5 mg/kg). The lungs were removed at 3 and 24 hours after exposure to determine the levels of HO-1 by Western Blot and iAs distribution and their metabolites in lung (by hydride generation) these was performed by atomic absorption spectrometry. No changes in HO-1 in rat lung were observed after exposure to arsenite. Rat arsenic concentration in the lung at 3 hours was 726 ng/g of tissue being iAs the prevalent specie (62%), while the concentration of arsenic in the lung at 24 hours was 200 ng/g tissue, being only methylated species, suggesting that iAs was completely biotransformed at this time.

In conclusion, rats exposed intratracheally to 0.5 mg/kg of arsenite did not show changes in the HO-1 levels, it can be explained by the the low distribution of arsenicals in the lung and the quick biotransformation of iAs.

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Hernández-Zavala, A..Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas expuestas a Arsénito

Introducción El Arsénico (As), es un elemento natural que está distribuido en todo el mundo, el As es clasificado químicamente como un metaloide (ATSDR).1 El As presenta una conducta compleja formando compuestos orgánico e inorgánicos con estados de oxidación trivalentes y pentavalentes. Existen claras diferencias en la toxicidad de los arsenicales, debido a su estado de valencia. Los arsenicales trivalentes (arsenito, ácido monometil arsinoso y ácido dimetil arsinoso) son tóxicos más potentes que los pentavalentes (arsenato, ácido monometil arsonico y ácido dimetil arsinico).

La exposición de As a través del agua de bebida, suelos, polvos y la cadena alimenticia; puede provenir de fuentes naturales o antropogénicas, tales como la presencia natural de minerales en el ambiente o de emisiones volcánicas. Las fuentes antropogénicas de As, incluyen fundición de metales no ferrosos y la combustión del carbono (ATSDR).1 Las principales vías de exposición de As para el organismo son; el tracto gastrointestinal y el sistema respiratorio. La absorción a través de la piel es baja. La toxicocinética del As va a depender del tiempo y vía de exposición, la especie biológica y las características del compuesto arsenical.

La biometilación del arsénico inorgánico (Asi), se lleva a cabo mediante la conversión enzimática de los metabolitos de As a especies mono, di y trimetiladas.2 El metabolismo del Asi en humanos, involucra dos tipos de reacciones químicas, la reducción de arsenicales pentavalentes a trivalentes y la metilación oxidativa de arsenicales trivalentes a metabolitos pentavalentes. La enzima glutatión reductasa (GSH), es la encargada de las reacciones de reducción, mientras que la metilación de las especies trivalentes es catalizada por la enzima As III-metiltransferasa, la cual usa a la S-adenosilmetionina como donador de grupos metilo.3 Los efectos tóxicos por la exposición crónica a As son múltiples tales como: cambios en la pigmentación de la piel, enfermedades cardiovasculares y diversos tipos de cáncer como; piel, pulmón, hígado y vejiga.4, 5 El mecanismo de carcinogenicidad del As no está todavía bien esclarecido, hay diferentes propuestas y una de ellas es que la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), por sus siglas en inglés, pudiera afectar al ADN y desarrollar cáncer.6 El estrés oxidativo es definido como el desequilibrio en el organismo entre el daño oxidante y la respuesta oxidante, lo cual puede generar peroxidación de lípidos, daño al ADN y degradación de proteínas. La molécula de oxígeno está involucrada en la producción de estrés oxidativo incrementando la presencia de ROS. 6

La transcripción de genes es regulada por metilación de ADN. Ha sido descrito que las especies metiladas (MMAIII y DMAIII) reaccionan directamente con el ADN,6 se observó que el tratamiento con este metaloide genera ROS, tales como peróxido de hidrogeno y anión superóxido, el cual es capaz de oxidar a las bases del ADN. Existen diferentes enzimas antioxidantes tales como la superóxido dismutasa (SOD), glutamil cisteina ligasa (GCL) y hemo oxigenasa (HO). La HO se une a un grupo hemo de manera equimolar mediante la forma reducida de la nicotinamida-adenina dinucleotido fosfato (NADPH), tres moléculas de oxigeno y, por lo menos, siete electrones proporcionados por NADPH-citocromo P450 reductasa.

La HO se cataliza en pasos consecutivos de monoxidación de la vía hemin α-mesohidroxihemo,α-verdohemo y el complejo IX fierro-biliverdina. Durante la conversión oxidativa de α-mesohidroxihemo a α-verdohemo el carbono del metano α es liberado como monóxido de carbono. La reacción de HO es terminada por la liberación del fierro y el α IX biliverdina, el paso final es acelerado por la presencia de bilivernina IX reductasa.7 La exposición a Asi a través del agua bebible, es un problema importante de salud pública por los diferentes efectos sobre la salud, incluyendo diversos tipos de cáncer. Existe suficiente información de los efectos tóxicos acerca de la ingestión de Asi a través del agua bebible, pero hay poca información sobre los efectos a través de la vía intratraqueal o respiratoria.

Estas vías de exposición son de gran interés debido a la exposición ocupacional a Asi, estudios en la industria de fundidoras de cobre han establecido una relación entre la exposición a arsénico a través de la vía inhalatoria y cáncer de pulmón. La vía de exposición de estos trabajadores fue principalmente inhalatoria de los polvos de As, pero pudiera ser también de los vapores del trióxido de As.8 La exposición a polvos de asbestos, puede causar daño a pulmón, lo cual inicia con ciertas respuestas, incluyendo inflamación debido al estrés oxidativo, mediado por radicales de oxigeno y a la descamación de la cubierta alveolar. Por lo tanto, los procesos de reparación son iniciados y promueven cambios fibrogénicos y carcinogénicos en el pulmón. Debido a que la HO es conocida para proteger el tejido de pulmón en contra de varios tipos de estrés oxidativo, se ha observado que la expresión de HO incrementa.9 El objetivo de este estudio fue evaluar la inducción de la HO-1 en el pulmón de ratas expuestas a una dosis única de arsenito de sodio vía intratraqueal.

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Hernández-Zavala, A..Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas expuestas a Arsénito

Material y Métodos Se utilizaron ratas Sprague-Dawley de 300 a 350 gramos y de 10 semanas de edad. Los animals se mantuvieron de acuerdo al Comite de Uso y Cuidados de Animales del CINVESTAV. Los animales se mantuvieron en grupos de tres animales por caja, en ciclos de luz/obscuridad 12-12 horas, a una temperatura constante 22 ± 2 °C y una humedad relativa del 50%. Recibieron alimento (LabDiet® 5013, PMI Nutrition International, St Louis, MO, USA) y agua ad libitum. Se distribuyeron al azar dentro de tres grupos experimentales de 6 animales por grupo. Posteriormente fueron expuestos a una única administración intratraqueal de arsenito de sodio (0.5 mg/Kg) o solución salina para el grupo control.

Después de 3 y 24 horas de exposición, los animales fueron sacrificados y los tejidos fueron colectados para la determinación de los niveles de HO-1 y las especies arsenicales.

Extracción y separación de proteínas Las proteínas fueron extraídas del pulmón de las ratas control y expuestas a Asi. Brevemente 1 cm3 del cuarto lóbulo del pulmón fue homogenizado con un Buffer de extracción pH 7.5 y un cocktel de inhibidores de proteasas, después el homogenado fue centrifugado a 12000 g durante 20 minutos a 4 °C. El sobrenadante fue colectado y la determinación de proteínas fue realizada mediante el método de Bradford.10 Cantidades iguales de cada muestra (50 µg) fueron separadas por electroforesis sobre geles de poliacrilamida-SDS al 12%.

Western Blot Para el estudio de Western Blot, las proteínas separadas fueron transferidas a una membrana de nitrocelulosa (0.45 µm, Bio-Rad laboratories, Richmond, CA, USA) las cuales fueron bloqueadas con leche en polvo al 5% en PBS. Después las membranas reaccionaron con el anticuerpo primario policlonal anti-HO-1 (Santa Cruz

Biotechnologies, Santa Cruz, CA). La inmunodetección fue hecha por la incubación con peroxidasa horseradish acoplada al anticuerpo secundario (Santa Cruz Biotechnologies, Santa Cruz, CA). Los complejos antígeno-anticuerpo fueron visualizados usando reactivos quimioluminicentes ECL (Amersham Pharmacia Biotech UK Limited). La intensidad de las bandas fue evaluada por análisis de densitometria con el software Image J (NIEH, RTP, NC) y normalizadas con los valores de actina.

Análisis de las especies arsenicales Los tejidos frescos fueron puestos en tubos de 15 ml, congelados en nitrógeno líquido y almacenados a – 70 °C hasta su análisis. Los tejidos fueron digeridos toda la noche en ácido fosfórico 2M ultrapuro a 90 °C. La digestión convierte todos los arsenicales trivalentes a pentavalentes.11 El ácido fosfórico fue neutralizado con NaOH. L-cisteína fue adicionada a cada muestra a una concentración final del 2%. Las especies arsenicales en tejidos fueron determinadas por la generación de hidruros acoplado a espectrometría de absorción atómica (HG-AAS) de acuerdo a Hernández-Zavala.12

Anáisis estadísitico Todos los datos representan la media ± desviación estándar de, al menos tres ensayos independientes.

Las diferencias estadísticamente significativas fueron determinadas usando ANOVA de una vía seguida de comparación múltiple por Kruskal-Wallis.

Resultados Peso de los animales El peso de los animales del grupo control y expuestos a arsenito por 3 y 24 horas es mostrado en la Tabla 1. Los datos del peso no mostraron diferencias significativas entre el control y el expuesto en ambos tiempos de exposición 3 y 24 horas.

Tabla 1.- Peso de los animales control y expuestos a arsenito de sodio

(0.5 mg.Kg de peso) Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 4 • julio - septiembre

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Hernández-Zavala, A..Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas expuestas a Arsénito

Efecto del arsénico sobre los niveles de HO-1 en pulmón La determinación de los niveles de HO-1 en pulmón fue realizada por Western Blot. La figura 1, muestra que no hubo cambios en los niveles de las ratas expuestas por 3 y 24 horas a arsenito respecto al grupo control.

La actina fue usada para normalizar los valores de HO-1.

El homogenado de bazo de rata fue usado como control positivo de la HO-1, en este tejido se puede observar claramente la expresión de esta proteína.

Figura 1. Efecto del arsenito de sodio sobre los niveles de HO-1 en pulmón de ratas a diferentes tiempos de exposición

(A) Tiempo de 3 horas

(B) Tiempo de 24 horas

(C) Valores de densitometría, reportados como la media ± S.D, n=6

La figura muestra un Blot representativo de tres experimentos independientes

Distribución de especies arsenicales en tejidos

La figura 3 muestra el porcentaje de especies arsenicales en pulmón, riñón e hígado del grupo expuesto por 3 horas.

La figura 2, muestra la cantidad de especies arsenicales en diferentes tejidos: pulmón, hígado y riñón, expresada como ng/g de tejido a 3 y 24 horas.

En pulmón, el porcentaje más alto fue para Asi (62%) seguido por DMA (34%) y un pequeño porcentaje de MMA (4%). En riñón, el porcentaje más alto fue para DMA (45%), Asi con 30% y MMA con 25%. En hígado, la especie predominante con 81% fue DMA y Asi con 19%.

Los tejidos de los animales control no tuvieron ninguna especie. Los niveles estuvieron por debajo del límite de detección (0.1 ppb para Asi, 0.1 ppb para MMA y 0.4 ppb para DMA). Los pulmones de las ratas expuestas a As por 3 horas tuvieron arsénico inorgánico (Asi), monometil arsénico (MMA) y dimetilarsénico (DMA).

En el tiempo de 24 horas solamente fueron determinadas MMA y DMA. Los riñones tuvieron Asi, MMA y DMA en ambos tiempos 3 y 24 horas; el hígado tuvo solamente Asi y DMA en los dos tiempos de exposición.

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La figura 4 muestra el porcentaje de arsénico en pulmón, riñón e hígado del grupo expuesto por 24 horas.

En pulmón, se obseró MMA con un porcentaje pequeño (2%) y la especie predominante fue DMA con 98%; Asi no fue observado. En riñón, el DMA estuvo con 38%, después MMA (34%) y por último Asi (28%), mientras que en hígado, solamente fueron observados Asi con 12% y DMA 88%.

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Hernández-Zavala, A..Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas expuestas a Arsénito

Figura 2. Especies arsenicales en pulmón, riñón e hígado de ratas expuestas a 0.5 mg/Kg de

arsenito por 3 horas (A) y 24 horas (B) n=6

Figura 3.Porcentaje de las especies arsenicales en pulmón,

riñón e hígado expuestos a arsenito 0.5 mg/Kg por 3 horas.

Figura 4.Porcentaje de las especies arsenicales en pulmón,

riñón e hígado expuestos a arsenito 0.5 mg/Kg por 24 horas.

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Hernández-Zavala, A..Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas expuestas a Arsénito

Discusión El presente trabajo es uno de los primeros, en el cual la vía de exposición intratraqueal para As fue usada. Esta vía es importante debido a que la exposición inhalatoria es simulada.

Es importante resaltar la precaución que debe tomarse en la instilación intratraqueal para evitar el malestar de los animales después de la administración. El uso de esta vía es necesaria debido a que los efectos tóxicos pueden ser evaluados sobre el sistema respiratorio, específicamente en pulmón ya que el xenobiótico es depositado directamente en este órgano.

Los pulmones tienen la superficie más grande del área epitelial/endotelial comparado con cualquier otro órgano en el cuerpo, por lo tanto ellos representan una vía de exposición de riesgo importante de sufrir daño oxidativo, por la inhalación de altas concentraciones de oxígeno y del xenobiótico.

Además, los pulmones cuentan con un sistema de enzimas antioxidantes que ayudan al control de la generación exacerbada de ROS tales como; la superóxido dismutasa, glutatión catalasa, tioredoxin reductasa y hemo oxigenasa.13 La inducción de la hemo oxigenasa 1 (HO-1) por sistemas generadores de ROS, sucede en asociación con la depleción reducida de glutatión intracelular. También la inducción de la HO-1 responde a sustancias reactivas con el grupo tiol (SH).14 La formación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno por arsénico es uno de los modos de acción (MOAs) más estudiados para la toxicidad de arsénico.15 ROS formados por arsénico están involucrados en varios MOAs incluyendo genotoxicidad, transducción de señales, proliferación celular e inhibición en la reparación de ADN. Las especies reactivas son formadas in vitro e in vivo en la presencia de arsénico e incluyen anión superóxido, radical hidroxilo y radicales peroxil de arsénico.16 A pesar de que el mecanismo de la formación de ROS por arsénico no es claro, se ha sugerido que puede ocurrir durante la oxidación de arsenito a arsenato, por la formación de arsina durante el metabolismo de As, la estimulación de NADH o NADPH oxidasa, la inhibición de enzimas redox tales como glutatión reductasa y tioredoxin reductasa o puede ser secundario a la toxicidad inducida por arsénico.17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 Las primeras proteínas de estrés fueron llamadas proteínas que respondían a un reto de calor; heat-shock protein (Hsp) por sus siglas en inglés.

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Las Hsp han sido clasificadas de la siguiente manera: a) inducción análoga, cuando las mismas proteínas son inducidas por calor o metales; b) proteínas inducidas por metales, representan un subgrupo de aquellas inducidas por calor; c) inducción específica, proteínas que son inducidas específicamente por metales como la metalotioneina, las cuales no son inducidas por calor.

Bajo condiciones normales la mayoría de las proteínas de estrés son expresadas constitutivamente y ellas trabajan como chaperones moleculares para mantener la homeostasis de la células, facilitando el enrollamiento, ensamble y distribución de las proteínas sintetizadas de nuevo.26 Dentro de estas proteínas de estrés tenemos a la metalotioneina, ubiquitina y HO entre otras.

Existen diferentes estudios donde se observa que el Asi es capaz de inducir a la HO-1 tanto en estudios in vitro como en estudios in vivo.27 Ratas Sherman expuestas a un herbicida con arsénico (DMA), usando instilación intratraqueal (120 -180g), mostraron la más alta concentración de As en sangre, seguida por riñones e hígado.28 Rhoads y Sanders, 1985, reportaron que ratas expuestas a diferentes metales, mostraron que el As fue eliminado por pulmón, aunque una pequeña cantidad permaneció en el mismo pulmón (1-20%). Un incremento en la expresión de HO-1 ha sido reportada en modelos de daño a pulmón, en los cuales las ratas fueron expuestas a asbestos y silica cristalina, por lo tanto se cree que HO1, puede inducir daño en pulmón causada por polvos .9 En nuestro estudio no se observó una inducción de la HO-1, en ratas tratadas con arsenito de sodio, via intratraqueal, en ambos tiempos de exposición de 3 y 24 horas. Estos resultados, pueden ser explicados por varias razones; en primer lugar porque el Asi fue administrado intrataquealmente, por lo tanto el Asi fue depositado directamente en los pulmones, lo cual favorece la biotransformación en este órgano para después distribuirse en riñones e hígado, donde también es biotransformado y después será eliminado en orina. La segunda razón es que en este estudio se utilizó un tiempo corto de exposición de 3 horas, en el que fue posible observar las tres especies arsenicales (Asi, MMA y DMA), lo cual indica que todavía estaba siendo biotransformado el Asi. En el tiempo de 24 horas prácticamente el Asi había sido biotransformado por completo, ya que solamente se observó a las especies metiladas (MMA y DMA), aunque en concentraciones más pequeñas que en el tiempo observado a las 3 horas.

La concentración total de Asi (200 ng/g de tejido) en pulmón a las 24 horas de exposición fue 3.6 veces más pequeño que en el grupo de 3 horas (726 ng/g de tejido).

Además se pudo observar la distribución de As en otros tejidos como riñones e hígado.

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Hernández-Zavala, A..Distribución de Arsénico en Pulmón y Expresión de Hemo Oxigenasa en Ratas expuestas a Arsénito

En riñones, la concentración total fue de 1018 ng/g de tejido y 651 ng/g de tejido al tiempo de 3 y 24 horas respectivamente. Mientras que en el hígado, la concentración total fue casi la misma a 3 y 24 horas de exposición 912 y 978 ng/ g de tejido.

Si comparamos los valores de As total en riñones e hígado son más altos los valores que en pulmón, indicando que el Asi fue distribuido en otros tejidos. Estos cambios en los niveles de los arsenicales, pudieran explicar por qué no hubo cambios en los niveles de HO-1 en pulmón.

Esto pudiera ser la razón por la cual el Asi no genero estrés oxidativo, incrementando los niveles de ROS, así como un incremento en la enzima antioxidante HO-1,29 se observó que en ratones C57BL/6J administrados con arsenito de sodio vía intatraqueal durante 48 horas, no presentaron cambios en la expresión de HO-1 en pulmón, lo cual apoya nuestros resultados.

Conclusiones El Asi en ratas expuestas vía intratraqueal no indujo cambios en los niveles de HO-1 en ambos tiempos de exposición evaluados 3 y 24 horas, lo cual puede ser explicado por la biotransformación que sufrió el Asi.

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Caso Clínico

Hepatitis Granulomatosa Secundaria a Salmonelosis Granulomatous Hepatitis Secondary to Salmonellosis Azpeitia-Bravo Adriana A.*, Mora-Mendoza Isabel**, Rebollo-Hurtado Victoria*** Hospital Militar Regional de Puebla Hospital Central Militar * M. en C. Médicas; Gastroenteróloga; Jefa del Servicio de Urgencias del Hospital Militar Regional de Puebla. ** Médico Anatomopatóloga; Adscrita al Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Central Militar. *** Médico Radióloga; Adscrita al Servicio de Tomografía del Hospital Central Militar.

Dirección para correspondencia: Dra. Adriana A. Azpeit Hospital Militar Regional de Puebla Calle La Calera Nº 49, Col. Héroes de Puebla Puebla, Puebla CP 72300 e-mail: alexazpeitia@yahoo.com.mx

Resumen

Palabras Clave: Salmonella, Sepsis, “Falla Hepática”, “Insuficiencia Renal”, “Insuficiencia Cardiaca” Key Words: Salmonella, Sepsis, “Liver Failure”, “Renal Insufficiency”, “Heart Failure”

Abstract

La disfunción hepática causada por Salmonella sp se presenta en menos del 25% de los casos, con mecanismos de afección que pueden ser desde invasión directa del microorganismo, daño mediado por inmunidad con respuesta inflamatoria local ó por afección sistémica por endotoxinas ó polisacáridos.

Las alteraciones microscópicas hepáticas por salmonelosis corresponden a una hepatitis no específica, con esteatosis, infiltración portal por linfocitos y macrófagos, con focos de necrosis inflamatoria y granulomas epitelioides no necrosantes en el parénquima hepático.

Generalmente la afección por Salmonella es autolimitada, pero en jóvenes e inmunocomprometidos se pueden desarrollar sepsis e incluso la muerte de acuerdo al estado del huésped. El diagnóstico específico se realiza con cultivo o serología.

La fiebre tifoidea tiene una mortalidad que puede ser hasta del 15% en individuos no tratados y del 1% en individuos con tratamiento. La convalecencia generalmente es prolongada hasta de por 3 meses.

Las complicaciones gastrointestinales de Salmonella incluyen perforación instestinal, hemorragia intestinal masiva del 4% al 7%, peritonitis e íleo paralítico. La perforación tiene una mortalidad del 25% al 33% de los pacientes. Si el paciente se recupera, las lesiones intestinales sanan con mínima fibrosis.

Hepatic dysfunction caused by Salmonella sp occurs in fewer than 25% of cases of disease mechanisms that may be from direct invasion of the micro-organism, immunemediated damage to local inflammatory response by systemic disease by endotoxin or polysaccharides.

The liver microscopic alterations causes by salmonella are nonspecific hepatitits with steatosis, portal infiltration by lymphocytes and macrophages with foci of inflammatory necrotizing and ephithelioid granulomas not necrotizing in the liver parenchyma.

Salmonella usually is self-limited condition but young and immunocompromised patients, may develop sepsis and even death depending on the state of the host. Specific diagnosis is made with or serology.

Typhoid fever has a mortality that can be up to 15% in non-treated and 1% in individuals with treatment. The prologed convalescence is usually up to 3 months.

Gastrointestinal complications by Salmonella include intestinal perforation, massive intestinal bleeding from 4 to 7%, peritonitis and paralytic ileo. The drilling has a mortality of 25% to 33% of patients. If the patient recovers, the intestinal lesions heal with minimal fibrosis.

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Introducción La Salmonella es un bacilo Gram negativo, transmitido por alimentos y agua en condiciones sanitarias deficientes.1, 2 Las especies de Salmonella generalmente se dividen en tifoideas y no tifoideas. La fiebre entérica (tifoidea) generalmente es causada por S. typhi. Las especies no tifoideas más comunes incluyen S. enteritidis, S. thypimurium, S. muenchen, S. anatum, S. paratyphi y S. give. La dosis infectante es aproximadamente de 103 organismos.3

Caso Clínico Se presenta un hombre de 38 años de edad, con sobrepeso, sin antecedente de diabetes o hipertensión ni alcoholismo. Recluido en un centro de readaptación social durante un año y medio bajo condiciones alimentarias e higiénicas deficientes.

14

Cuatro semanas previas a su ingreso hospitalario, se observó un cuadro clínico con malestar general, debilidad, astenia y constipación, dos semanas después se agrega fiebre e ictericia, poca tolerancia a la alimentación por vía oral y pérdida de 4 kg de peso y dos días antes de su ingreso evacuaciones diarreicas semilíquidas, cuatro por día, con dolor abdominal tipo cólico moderado; en la sala de urgencias tuvo una evacuación de tipo hematoquezia.

La exploración física reveló malas condiciones generales, sobrepeso con índice de masa corporal de 29 kg/m2, mucosas deshidratadas, encefalopatía leve, somnoliento, ictericia de conjuntivas y tegumentos, taquicardia, sin alteraciones pulmonares, con dolor epigástrico y hepatoesplenomegalia dolorosa a la palpación, sin datos de irritación peritoneal.

Los estudios de laboratorio mostraron datos de colestásis con hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina indirecta y daño hepático celular agudo con tiempos de coagulación prolongados, plaquetopenia y transaminasemia moderada. (Ver Tabla 1)

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Se realizó un ultrasonido hepático que reportó colelitiasis, bilis litogénica, hepatoesplenomegalia, esteatosis hepática difusa y líquido perihepático, sin dilatación de vías biliares intra o extrahepáticas.

La tomografía de abdomen mostró engrosamiento concéntrico de mucosa de colon ascendente e íleon terminal, sugestivo de proceso inflamatorio, y hepato-esplenomegalia sin obstrucción de la vía biliar, con disminución de la densidad hepática en forma difusa en relación con el bazo, sugestivo de esteatosis. (Ver Figura 1, 2, 3)

Figura 3. Tomografía computada. Corte coronal. Se observa la mucosa de colon e íleon engrosada

Se realizó una biopsia hepática percutánea, la cual mostró distorsión de la arquitectura del parénquima hepático; los espacios porta con aumento del infiltrado inflamatorio, con predominio de linfocitos y polimorfonucleares.

Figura 1. Tomografía computada, corte axial. Parénquima hemático con disminución de la densidad sin dilatación de las vías biliares y hepatoesplenomegalia.

Figura 2. Tomografía computada. Corte sagital. Con zona de engrosamiento concéntrico a nivel de colon ascendente e íleon terminal.

Se observaron granulomas con histiocitos epitelioides, alternando con focos de necrosis en parche e infiltrados de neutrófilos, datos compatibles de hepatitis granulomatosa, con extensa esteatosis macro y microvesicular del 90%.

(Figura 4. Se realizaron tinciones de Zielh- Neelsen, Grocott, ácido peryódico de Schiff y Gram las cuales no evidenciaron microrganismo patógenos.

Figura 4. Bipsia hepática. Hepatitis no específica con pérdida de la arquitectura, esteatosis extensa macro y microvesicular, con histiocitos epitelioides (células de Kupffer agregadas) y focos necro-inflamatorios. Tinción: Hematoxilina-Eosina.

Aumento 20X

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El paciente evolucionó tórpidamente con deterioro hemodinámico, hematológico y aumento de las evacuaciones hematoquezicas. En la recto-sigmoidoscopía se encontraron huellas de sangrado sin evidencia de lesiones, en la angiotomografía de abdomen se encontró el sitio del sangrado en la arteria cólica media, por lo que se realizó una laparotomía exploradora de urgencia.

Se encontró, desde la válvula ileocecal y colón derecho, eritema y nódulos indurados, así como ganglios indurados fijos a mesenterio con presencia de múltiples úlceras en íleon terminal, realizándosele colectomia derecha más ileostomía terminal.

El estudio histopatológico de colón e íleon evidenció enterocolitis aguda ulcerada necrosante e inflamación crónica transmural e hiperplasia de tejido linfoide. Los ganglios linfáticos presentaron linfadenitis necrosante y abscedada. La tinción de Gram con abundantes colonias bacterianas (cocos), Gram positivos. Así como inmunohistoquimica CD20 para linfoma que resultó negativa, con sospecha diagnóstica de salmonelosis o afección por Yersinia.

Los reportes de hemocultivo y coprocultivos resultaron con más de 100 UFC de Salmonella typhi multisensible, por lo que se inició tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol.

El paciente experimentó deterioro clínico con falla orgánica múltiple, con insuficiencia respiratoria, falla hepática, insuficiencia renal. Se inició el apoyo ventilatorio y la terapia de reemplazo renal con hemodiálisis, para lo que fué ingresado a la Unidad de Terapia Intensiva y escalando antibióticos a piperazilina/tazobactam.

Cursó hacia la mejoría parcial de la función hepática, sin embargo, tuvo mayor deterioro de la función renal por lo que se realizaron 10 sesiones de hemodiálisis intermitentes. Con mejoría lenta y gradual, se logró extubar. Se suspendió la terapia de hemodiálisis y el paciente egresó 2 meses después, bajo el diagnóstico de hepatitis granulomatosa secundaria a afección intestinal por salmonelosis.

Discusión Epidemiología y Patologenia La enfermedad sistémica aguda causada por Salmonella typhi o paratyphi es considerada uno de los problemas principales de salud pública en países subdesarrollados que afecta a gente de todas las edades. 1 Los organismos de Salmonella son bacilos Gram negativos que pueden ocasionar diversos síndromes clínicos, existen más de 2500 serotipos; en México los serotipos aislados más frecuentemente son: Typhimurium, Enteritidis, 16

Derby, Agona y Anatum. El 70% de las infecciones se presentan como gastroenteritis, en el 10% bacteriemia con o sin afectación gastrointestinal, menos del 5% como fiebre tifoidea o entérica, con infecciones localizadas en articulaciones, huesos y meninges y el resto como estados de portadores asintomáticos.4, 5 El periodo de incubación es de una semana seguida por 2 a 3 semanas de malestar general.4 La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica crónica con una mortalidad hasta del 15% en individuos no tratados y de 1% en individuos con tratamiento. La convalecencia puede prolongarse hasta por 3 meses.4 La infección por Salmonella typhi casi siempre se transmite de persona a persona, por vía fecal oral, por comida y agua contaminada.

La infección por otras especies de Salmonella (excepto la paratyphi) deriva de fuentes ambientales y aves de corral.

Los humanos son el único reservorio conocido para S. typhi.1, 4, 5 La incidencia anual en Estados Unidos es de 0.2 casos por 100,000 habitantes. La organización Mundial de Salud (OMS) estima que la incidencia global es de 33 millones de casos y responsable de 600,000 muertes al año.1 En México un estudio del 2003 reportó 4 556 decesos por infecciones intestinales, considerando que éstas representan un severo problema de salud pública en nuestro país.5 Las víctimas generalmente son niños y jóvenes adultos. Recientemente se ha observado salmonela entérica resistente a fluoro-quinolonas en asilos de ancianos. La fiebre tifoidea también puede ser transmitida por vía sexual en hombres homosexuales.4 La disfunción hepática es causada por una gran variedad de agentes virales no infecciosos, tales como bacterias, hongos y parásitos. Estos agentes pueden afectar directamente al hígado o ser parte de una infección sistémica alcanzando el hígado a través de la vena porta, arteria hepática o tracto biliar. La salmonelosis asociada a fiebre entérica, cuando involucra el hígado, alcanza una mortalidad tan alta hasta del 20%.6

Mecanismo de daño Hepático Existen tres mecanismos principales de daño hepático por estos organismos: 1) infección directa del parénquima hepático, 2) daño mediado por inmunidad como respuesta inmune contra el agente infeccioso y 3) respuesta inflamatoria local o sistémica inducido por los agentes infecciosos o sus productos como endotoxinas o polisacáridos.

La infección puede resolverse debido a la respuesta de las células de Kupffer y otras células de la inmunidad innata o conducir a daño hepatocelular o biliar, presentando cuadro de colestásis o hepatitis.

La hepatomegalia

y esplenomegalia, especialmente

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en los trópicos, refleja la hiperplasia e hipertrofia de las células de Kupffer en parénquima hepático que contienen pigmentos de malaria, esquistosomas, granulomas o inflamación portal.7 Bernaud y colaboradores en 1986, clasificaron la insuficiencia hepática en insuficiencia hepática fulminante y subfulminante. En la primera se desarrolla encefalopatía durante las dos primeras semanas después del inicio de la ictericia y en la segunda se presenta con intervalos de entre dos semanas y tres meses entre la aparición de la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía hepática.

Gimson y colaboradores en ese mismo año acuñaron el término, insuficiencia hepática de inicio tardío, para casos en que la encefalopatía se presenta entre las 8 y 24 semanas después del inicio de los síntomas.8

Cuadro Clínico Clínicamente se presenta fiebre mayor de 40ºC, dolor abdominal, cefalea, rash abdominal, delirio, hepatoesplenomegalia, bradicardia y desviación a la izquierda de la serie blanca. La diarrea inicia en la segunda y tercera semana de la infección, al principio es acuosa pero puede llegar a ser sanguinolenta, pudiendo llegar a la perforación. Los casos graves se asocian a insuficiencia renal, rabdomiolisis y coagulación intravascular diseminada.4, 7 Generalmente la salmonella causa una enfermedad autolimitada, pero en jóvenes e inmunocomprometidos se pueden desarrollar serias complicaciones como sepsis e incluso la muerte, de acuerdo a la virulencia de la bacteria, el número de organismos ingeridos, su habilidad para replicarse o supervivencia, la presencia de flora normal en el tracto digestivo superior y el estado del huésped. El diagnóstico específico se realiza con cultivo o serología.4 Las complicaciones gastrointestinales incluyen perforación, hemorragia intestinal masiva (del 4% al 7%), peritonitis e íleo paralitico. La perforación causa la muerte en 25% a 33% de los pacientes. Si el paciente se recupera, las lesiones intestinales sanan con mínima fibrosis y la obstrucción es poco frecuente.4 La infección sistémica se sospecha como causa subyacente de disfunción hepática ante fiebre prolongada, transaminasemia y signos de daño orgánico múltiple.7 Las especies no tifoideas (enteritidis, typhimurium, muenchen, anatum, paratyphi y s. give) se presentan como una gastroenteritis autolimitada con náusea, vómito, fiebre y diarrea acuosa.

Aunque la hepatitis clínica se presenta en menos del 25% de los casos, la afectación hepática siempre está presente, la ictericia es menos frecuente (33%) que en la hepatitis aguda.7

En los estados de portador de Salmonella asintomáticos, el microorganismo se alberga en la vesícula biliar donde produce una colecistitis autolimitada. En los pacientes con fiebre tifoidea (entérica) la fiebre persiste varios días con dolor abdominal, cefalea y ocasionalmente inician con constipación.4 La salmonela no tifoidea generalmente se presenta como una gastroenteritis autolimitada, con vómito, nausea, fiebre y diarrea líquida.4 Ocasionalmente esta especie puede causar diarrea sanguinolenta o megacolon tóxico.3

Fases Clínico-Patológicas de la Enfermedad Tifoidea Las fases clínico-patológicas de la enfermedad tifoidea son: incubación, invasión activa (diseminación a través del sistema linforreticular) y lisis.2 Durante la fase de invasión, el hígado muestra lesiones histológicas no específicas: linfocitosis sinusoidal y portal, necrosis focal del parénquima e hipertrofia de las células de Kupffer, algunas veces con eritrofagocitosis. Pequeños grupos de macrófagos se desarrollan a granulomas de células epitelioides no necrosante. En la fase final de lisis hay hepatomegalia y algunas veces ictericia. Los granulomas hepáticos llegan a crecer y necrosarse y formar nódulos linfoides en el intestino y mesenterio. No se evidencian células gigantes de Langhans y las formas bacilares son difíciles de detectar con métodos estándar como las tinciones de Gram. Aunque el bacilo tifoideo se multiplica fácilmente en la bilis y vesícula biliar, la colangitis ascendente es rara.2

Hallazgos Microscópicos Las alteraciones microscópicas corresponden a una hepatitis no específica con esteatosis, en algunos casos predominantemente microvesicular y varios grados de infiltración portal por linfocitos y macrófagos. Los focos de necrosis inflamatoria y granulomas epitelioides no necrosantes (nódulo tifoídico) están intercalados dentro del parénquima, aún con especies de Salmonella no tífica.6, 7 Su localización puede ser a cualquier nivel intestinal, la forma tifoídica típicamente involucra el íleon, colon derecho y apéndice.3

Hallazgos Macroscópicos La Salmonella puede infectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero el íleon, apéndice y colón derecho, son los principalmente afectados.4 Macroscópicamente la pared del intestino se adelgaza y forma nódulos elevados que corresponden a placas de Peyer hiperplásicas. En las formas avanzadas se presentan úlceras aftoides sobre placas de Peyer, úlceras lineales, o discoides o ulceración de espesor completo con necrosis. Puede ocurrir perforación o megacolon tóxico, y linfadenitis mesentérica. Ocasionalmente la mucosa está engrosada,

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inflamada o edematosa. Los hallazgos endoscópicos en la salmonelosis no tífica incluyen enrojecimiento de la mucosa, ulceración y aspecto nodular.3

Tratamiento El tratamiento incluye fluoroquinolonas y soporte metabólico, con lo que generalmente se resuelve el cuadro clínico;7 el retraso en el tratamiento se asocia con alta mortalidad. Los antibióticos son importantes en neonatos, ancianos, inmuno-comprometidos y portadores de válvulas cardiacas. La Salmonella es sensible a diversos antibióticos incluyendo ciprofloxacino, penicilina y quinolonas. El seguimiento se debe realizar con cultivos de heces para excluir estados de portador crónico.3

Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de la hepatitis granulomatosa y fiebre tifoidea incluye yersiniosis, tuberculosis enfermedad de Crohn, sarcoidosis, histoplasmosis afección por Actinomices, Micobacterium avium y Campylobacter.3, 4 La presencia de neutrófilos y granulomas son predominantes y tardíos en estas enfermedades.3 El diagnóstico diferencial de salmonela no incluye causas infecciosas autolimitadas y colitis ulcerativa. La Salmonella puede complicar la enfermedad intestinal inflamatoria idiopática, aunque la distorsión de las criptas que se ha reportado en salmonelosis, puede ser más evidente en colitis ulcerativa. La presentación clínica y el cultivo de heces pueden ayudar en estos casos.3

Granulomas Existen muchas causas de granulomas hepáticos, desde irritantes locales, infestaciones por microorganismo hasta hipersensibilidad a drogas. Están constituidos por células epitelioides, células multinucleadas gigantes, células mononucleares y eosinófilos.

Los granulomas hepáticos pueden ser clasificados morfológicamente como necrosantes (caseosos), no necrosantes, lipogranulomas y granulomas con anillos de fibrina. Las causas varían en frecuencia de un país a otro, aunque la etiología puede ser determinada por las características histológicas, tinciones especiales de microorganismos, cultivos de la biopsia o por datos clínicos y serológicos, sin embargo, la causa puede ser desconocida en un 10 a 36% de los casos.9 En las biopsias que contienen granulomas se consideran 4 escenarios: 1) granulomas alrededor de esquistosomas y el lipogranuloma mineral aceitosos encontrados en los tractos portales o cerca de vénulas hepáticas terminales; 2) cuando la causa no se observa, pero las características clínicas e histológicas hacen el diagnóstico, por ejemplo los granulomas cercanos a los conductos biliares 18

en un paciente con cirrosis biliar primaria clínica e inmunológicamente comprometidos; 3) la causa es incierta, pero la apariencia favorece a una línea en particular, ejemplo la sarcoidosis que podría sospecharse con grupos de grandes granulomas con células epiteliodes prominentes, células gigantes multinucleadas y densa fibrosis en los tractos portales; 4) la causa del granuloma no puede ser determinada por su apariencia histológica, esto es común y la ayuda del patólogo es limitada.9

Conclusiones En pacientes con datos clínicos de hepatitis, la historia clínica, como en todas las enfermedades, tiene una importancia crucial; los antecedentes de hacinamiento, malas condiciones de higiene, hábitos de alimentación o sexuales, pueden darnos una adecuada orientación diagnóstica, con sospecha de hepatitis infecciosa tanto viral como bacteriana. La Salmonella debe considerarse por la alta mortalidad a que puede condicionar.

Los pacientes con salmonelosis intestinal no siempre tienen manifestaciones hepáticas, y cuando estas se presentan, condicionan una alta morbi-mortalidad, ya que el retraso en el diagnóstico y un tratamiento oportuno, puede hacer la diferencia entre la vida y muerte del paciente, con costo a nivel institucional elevados.

El apoyo de los métodos diagnóstico tienen un valor fundamental y el diagnóstico histopatológico conlleva un correcto diagnóstico diferencial. Considerando que el diagnóstico y tratamiento de salmonelosis es accesible y poco costoso si se establece en estadios iniciales.

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Artículo de Revisión

Morbi-Mortalidad de la Frontera Sur: Guatemala-Belice Morbidity and Mortality at the Southern Border: Belize-Guatemala Zúñiga-Carrasco Iván Renato*, Caro-Lozano Janett ** Hospital General de Zona 18, IMSS Playa del Carmen, Quintana Roo * Jefe del Departamento de Epidemiología. Miembro del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud (CLIES) H.G.Z. 18 IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo ** Jefa del Departamente de Epidemiología. Miembro del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud (CLIES) H.G.Z. 18 IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo

Hospital General de Zona 18, IMSS Playa del Carmen, Quintana Roo Delegación Estatal en Quintana Roo Región 30, SMZ 75, MZ 09, Lote 1, Fracc. Villa del Mar 2 Playa del Carmen, Municipio de Solidaridad, CP77710 Tel: (984) 1332957 e-mail: ivan.zuniga@imss.gob.mx

Resumen

Palabras Clave: Morbilidad, “Tasa de Mortalidad”, “Salud Pública”, Epidemiología Key Words: Morbidity, Elder, “Mortality Rate”, “Public Health”, Epidemiology

Abstract

En la frontera sur de México existe una migración interna (entre Estados o dentro de los mismos) y una migración externa. Es una región de paso para migrantes centroamericanos que en ocasiones establecen aquí su residencia. La migración cada año moviliza alrededor de 205 mil personas, es la respuesta de la población a la búsqueda de mejores oportunidades y condiciones de vida; sin embargo, se produce en el marco de una vulnerabilidad social que se combina con la exposición a riesgos y amenazas a la salud.

La presente, es una revisión bibliográfica de diversos artículos escritos en Medscape, Artemisa, Inbiomed SciELO y paginas de Vigilancia Epidemiológica de Guatemala y Belice para conocer el proceso de morbilidad y mortalidad actual en los padecimientos que más se han presentado en los últimos 10 años.

Es primordial la educación médica continúa en todo el personal de salud, agentes aduanales y todo el personal que trata directamente con migrantes en los Estados que colindan con Guatemala y Belice; reforzando las capacitaciones en aquellos municipios que son paso de migrantes temporales y transmigrantes ya que, como vemos, el flujo migratorio es muy alto en los pasos aduanales, comunicaciones pluviales y caminos que ellos conocen. Hay áreas altamente marginadas e insalubres de donde provienen, no cuentan con su cuadro de vacunación o está incompleto. Hay enfermedades que en México están erradicadas o controladas y pueden resurgir.

In Mexico’s southern border there is internal migration (between states or within them) and external migration.

It is a transit region for Central American migrants who sometimes set up residence here. Migration annually mobilizes around 205 000 people, is the response of the population to search for better opportunities and living conditions, however, it happens in the context of a social vulnerability combined with exposure to risks and threats to health.

This is a review of various articles written in Medscape, Artemis, Inbiomed, SciELO and pages of Epidemiological Surveillance from Guatemala and Belize to know the process of morbidity and mortality in the current conditions that have occurred over the last 10 years .

It is essential to continuing medical education in all health personnel, customs officials and all staff who deal directly with migrants in the United bordering Guatemala and Belize, reinforcing the training in those municipalities that are passage migrants and transmigrants, as we see, the flow of migrants is very high in the customs steps, communications and roads that they know. There are highly marginalized and unhealthy areas who they come from, their vaccination box is incomplete. In Mexico there are diseases that are eradicated or controlled and may resurface.

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Introducción En el 2012 ingresaron al territorio mexicano 205,171 inmigrantes centroamericanos, de los cuales 63,513 eran provenientes de Guatemala y Belice,1, 2 países colindantes con el nuestro cuayas fronteras, ya sea por tierra o por río, se puede atravesar libremente presentando un pasaporte o en ocasiones sin el, para realizar compras, laborar temporalmente o sólo para divertirse; lo mismo hacen todos aquellos mexicanos que viven en zonas fronterizas principalmente en las famosas zonas libres. México comparte con Guatemala 956 km2 de frontera y con Belice 193 km2. Aquellos migrantes que buscan mejores condiciones de vida viajan desde su país, atravesando el territorio mexicano hasta los estados fronterizos que colinda con Estados Unidos de Norteamérica; algunos deciden quedarse ilegalmente o bajo los ojos tolerantes de los gobiernos locales, realizando trabajos infrahumanos y en ocasiones mal pagados, algunos se casan con mexicanos o mexicanas para poder vivir legalmente en México. De esta manera, los migrantes centroamericanos traen a nuestro país costumbres, ideas y sus propias enfermedades; a este respecto, es importante conocer y analizar los principales padecimientos de los dos países que nos colindan, pues son áreas de oportunidad que en ocasiones pasan desapercibidas tanto por el personal de salud de los Estados contiguos, como por los centros de salud y servicios de salud de las ciudades fronterizas, donde llegan estas personas a solicitar atención médica.3 La frontera sur de México está constituida por los estados de Chiapas, Tabasco, Campeche y Quintana Roo, que colindan a lo largo de 962 kilómetros con los países de Guatemala y Belice. Debido a las múltiples y complejas expresiones geográficas, socio-culturales, económicas y políticas a nivel local, regional e internacional; el territorio presenta un perfil heterogéneo, lo cual hace imposible generalizar para toda la zona. Si los diversos puntos de cruce a lo largo de la línea divisoria cumplen con las funciones básicas de una frontera internacional, (regular el flujo de mercancías y de personas) las demarcaciones internacionales en si son tremendamente desiguales.

Los puertos y asentamientos permanentes, como lo son Ciudad Hidalgo (Chiapas) y Tecún Umán (San Marcos, Guatemala), contrastan fuertemente con aquellas áreas despobladas, cubiertas de flora natural e incluso sin delimitaciones internacionales claras y fijas. Estas condiciones tan diversas y desiguales a lo largo de la frontera sur han tenido un impacto directo en la migración centroamericana. Debido a la pródiga flora natural y a la ausencia de caminos, veredas y asentamientos humanos, hay extensas áreas donde la travesía es imposible, difícil o poco práctica, como son los territorios de la parte oriental del estado de Chiapas (a la altura de la Reserva de la Selva Lacandona) y de una amplia extensión de las fronteras de Tabasco y Campeche con Guatemala y Belice.4, 5

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La migración y la transmigración significan movimientos de población que pueden ser de carácter regional dentro de un mismo país, o internacional involucrando a otros países. En México se presentan ambas corrientes, una modalidad particular de la migración es la que se conoce como transmigración; fenómeno que en este contexto, indica el movimiento de la población centroamericana que en su ruta migratoria a los EUA pasa por territorio mexicano y lo hace principalmente de manera indocumentada.

La dinámica de la migración y la transmigración en el sur mexicano es diversa y ha recorrido en el tiempo diversas fases. Pueden identificarse dos: la atracción de población centroamericana que han ejercido regiones mexicanas con economías crecientes; y la transmigración de población de Centroamérica, cuyo objetivo es llegar a los EUA por tierra, por lo que en su ruta obligatoriamente atraviesan el territorio mexicano. Mientras la migración hacia México tiene ya larga tradición, la transmigración es relativamente reciente. En la frontera entre México y Guatemala encontramos una amplia gama de modalidades migratorias (migrantes transfronterizos, trabajadores temporales, migrantes en tránsito hacia los EUA, entre otros).6, 7 Los trabajadores generalmente son guatemaltecos, muchos de ellos originarios de los Departamentos colindantes con México: San Marcos, Quetzaltenango, Retalhuleu, Suchitepéquez, Huehuetenango, Totonicapán y Escuintla; se dirigen a Cacahuatán, Frontera Hidalgo, Metapa, Suchiate, Tapachula, Tuxtla Chico y Unión Juárez (no todos los municipios chiapanecos ubicados en la frontera representan el principal lugar de destino de los trabajadores documentados), sin embargo, Tapachula, que colinda con Guatemala, es el municipio al que se dirige la mayoría de ellos (23%); a La Concordia llegan 16%, a Escuintla 12% y a Ángel Albino Corzo 11%..

Motozintla, que también colinda con Guatemala, recibe otro 9%. Finalmente, un grupo de municipios no fronterizos recibe al resto de los jornaleros guatemaltecos. Los tres primeros municipios señalados reciben a la mitad de los trabajadores agrícolas documentados.8 El 89.4% de los trabajadores tienen entre 15 y 48 años siendo, el 87.8% del sexo masculino. En ocasiones las cifras no representan la realidad, ya que en ellas no se registran a los niños y mujeres que van como acompañantes y también participan en la recolección del café. Son contratados porque se les ofrecen bajos salarios, no cuentan con prestaciones y no pueden reclamar sus derechos. De todos los niños, niñas y adolescentes migrantes entrevistados, el 7% tuvieron entre 12 y 13 años, 28% entre 14 y 15 años, y 65% entre 16 y 17 años. En general, las mujeres tenderion a ser más jóvenes: 13% de las migrantes mujeres tuvieron entre 12 y 13 años, frente a sólo 6% de los varones migrantes.9, 10 Los períodos de mayor migración son octubre, noviembre, diciembre y enero en la cosecha cafetalera, mientras

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la cosecha de plátano es permanente. El 80% de los trabajadores son atraídos por los contratistas quienes les retienen el pase migratorio hasta terminar el jornal. Como es de esperarse, por las condiciones tan insalubres en que llegan a vivir, contraen enfermedades gastrointestinales, respiratorias, dermatológicas, dengue y paludismo y no reciben atención médica. Son víctimas de tratos denigrantes, privación de alimentos o agua, amenazas, agresiones, físicas, acoso sexual, homicidios, etc. Ante estas circunstancias los trabajadores han optado por la pasividad y no denunciar.11 Otro tipo de migrantes son: los visitantes locales, en su mayoría comerciantes originarios de Guatemala, que llegan a Chiapas a vender artesanía, plásticos y ropa de algodón; los que pueden permanecer en el territorio nacional por 72 horas e internarse a 30 kilómetros de la línea fronteriza; y los residentes fronterizos extranjeros que se integran a las familias de diferentes países que se encuentran en los municipios fronterizos del Estado de Chiapas. 84.5% de los inmigrantes son centroamericanos, siendo el 80% de ellos guatemaltecos, mientras que el restos son originarios del El Salvador y Honduras; en su mayoría, son pobres y analfabetias, un alto porcentaje son indígenas, mujeres con un promedio de 31 años, 14.1 % se dedican a actividades agrícolas, 22.3% a trabajos varios en centros nocturnos (principalmente la prostitución), 10.6% en el comercio y el 14.5% se dedican a otras actividades.

Sin embargo, con el deseo de no perder el lazo que los une a sus comunidades de origen permanecen a unos metros de la línea fronteriza. Los municipios con mayor porcentaje de residentes extranjeros son Tapachula, Frontera Comalapa, Suchiate y la Trinitaria.

Otro grupo de migrantes pertenecen a la tipología migratoria que se desarrolla en la frontera sur: los transmigrantes, quienes realizan el cruce fronterizo sin documentos que certifiquen su status legal en México.

Los transmigrantes cruzan la frontera con el objetivo de llegar a los EUA por lo que su estancia en Chiapas es temporal con el fin de trabajar y ganar lo suficiente para pagar su viaje a la frontera con EUA. Sus características se han modificado a través del tiempo, en estos momentos el porcentaje de mujeres y niños que cruzan la frontera ha ido en ascenso. Por su calidad de indocumentados, utilizan caminos fronterizos muy riesgosos.12 Las condiciones de salud e higiene, pueden llegar a representar verdaderos problemas de salud pública en el país al que arriban, ya sea en tránsito o permanencia.

Sus costumbres o hábitos tiende a ser reproducidas en el país en el que permanecen, sea de manera transitoria o definitiva. A su vez, esta situación llega a provocar la desintegración familiar y permea hasta la pérdida de un auténtico sentimiento nacionalista entre la ciudadanía.

Cuando se trata de inmigrantes ilegales que han escapado de su país de origen por motivos políticos, ideológicos o sectarios, llegan a representar verdaderos focos de

infiltración cultural, cuyo control escapa a las autoridades del país-destino o de tránsito. La necesidad de encontrar formas de supervivencia llevan al ilegal a desempeñar cualquier tipo de actividad retribuible, ya sea legal o ilegal.

En el caso de la primera, obviamente desplaza a la mano de obra del país de tránsito o de estancia permanente; en tanto que en las segundas (robo, prostitución y delitos contra la salud) causan graves daños a la ciudadanía del país al que arriban.13 El objetivo de este trabajo es conocer los principales padecimientos de morbimortalidad de Guatemala y Belice para tener un panorama de salud de ambos país y tomar medidas preventivas ante la presencia de padecimientos que no son endémicos de la región evitando enfermedades emergentes o reemergentes.

Material y Métodos La presente revisión bibliográfica se llevó a cabo a partir de diversos artículos escritos en Medscape, Artemisa, Inbiomed, SciELO y paginas de Vigilancia Epidemiológica de Guatemala y Belice, esto, con el propósito de saber la morbilidad y mortalidad actual. Se tomaron a Guatemala y Belice para dicho estudio ya que son países que colindan con México y son los que tienen más flujo de migrantes hacia nuestro país. Se analizaron los padecimientos de vigilancia epidemiológica14 de importancia para México por sexo y por grupo etario. A través de cuadros, se representa la situación de salud de ambos países tomando en cuenta el 2010 como año de corte.

Resultados Se analizaron los documentos de salud de los Ministerios de Salud de ambos países: encontrando para Belice información histórica incompleta; por ser un país “joven” sus políticas de salud son emergentes y por ello, cuenta con el apoyo del Centers of Disease Control (CDC) para la confirmación de casos sujetos a vigilancia epidemiológica.

La migración de Belice hacia México es prácticamente localizada en la ciudad de Chetumal, donde los beliceños que tienen actividades de esparcimiento o compras, generalmente no hacen viajes más allá de este punto fronterizo; todo esto gracias al Programa Mexicano de Ciudades Hermanas y Cooperación Internacional Descentralizada (PROMECHCID) de la Secretaría de Relaciones Exteriores (SRE).

En el caso de Guatemala su información es bastante completa, muy parecida a la que se maneja en México; diversos padecimientos son comunes entre ambos países.

El avance en los programas de inmunizaciones se evidencia en la disminución de los casos de enfermedades evitables por vacunas. Desde el año 1999 no se han notificado casos de sarampión. El último caso de difteria se reportó

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en el año 1997: La erradicación de la poliomielitis fue certificada en el año 1993. En el año 2003 se registraron 3 casos de meningitis tuberculosa. De acuerdo a los registros del Ministerio de Salud la tasa de incidencia por tuberculosis pulmonar ha descendido de 21.54 a 14.55 por 100,000 habitantes. El comportamiento de los casos de SIDA ha sido ascendente. Malaria es la enfermedad metaxénica que más casos reporta anualmente en el país con un promedio de 47,550 casos de malaria detectado clínicamente y 5,915 casos confirmados. A pesar de que se ha notificado un descenso en el número de casos en los últimos cinco años, debe tomarse en cuenta que el diagnóstico de laboratorio fue menor a nivel local durante este período. El dengue ha presentado años epidémicos durante 1991, 1996, 2000 y 2001, y a partir de este último año el número de casos se mantiene anualmente con leve descenso. La información de la base datos del INE, la mortalidad proporcional atribuible a enfermedades transmisibles ha descendido de 76% a 62% del total de defunciones registradas; al contrario, las defunciones por enfermedades cardiovasculares han aumentado en 61% y por tumores en 100% durante el mismo período.

Para el año 2004 el 53% de las muertes por tuberculosis se presentaron mayormente en el grupo de población indígena, con una tasa de mortalidad de 1.85 x 100,000 habitantes a diferencia del grupo no indígena con tasa de 1.36 x 100,000 habitantes; otra de las enfermedades transmisibles que muestran diferencia de acuerdo a grupo étnico es el SIDA en donde el 62% de los casos ocurrieron en el grupo no indígena, con una tasa de 2.28 x 100,000 y en el grupo indígena 1.64 x 100,000 habitantes. Aquí la problemática radica en que Guatemala está dentro de la Región CA-4 donde el transito libre de salvadoreños, nicaragüenses y hondureños es frecuente.15, 16, 17

Belice

Es un país centroamericano que limita con México al norte, al sur y al oeste con Guatemala, y al este con el mar del Caribe. Frente a las costas de Belice, se encuentra la segunda barrera de arrecifes más grande del mundo y más de 50 pequeñas islas conocidas localmente como Cayos. Belice tiene la menor densidad de poblacional en todo Centroamérica, dando así lugar a una gran diversidad biológica que incluye selvas exuberantes y coloridos ambientes marinos. Su economía se basa primordialmente en el turismo, las exportaciones marinas, y las exportaciones agrícolas de productos como el azúcar, los cítricos, los plátanos, y las papayas. Mucho de su comercio ocurre entre los países de Centroamérica y el Caribe, así como con EUA. Según el censo del año 2010 la población estimada en Belice era de 312.698 personas, con el 45% de la población viviendo en centros urbanos y el 55% viviendo en áreas rurales. Belice acoge a una amplia variedad de culturas (los cinco mayores grupos étnicos son los Mestizos, Criollos, Mayas, Garífunas, y Menonitas). Aunque el idioma oficial es Inglés, debido a la historia de Belice como colonia antigua británica, los 22

idiomas regionales incluyen el español, el Criollo, el maya, y el africano Garífuna.18 La situación de salud en Belice es similar a las de otros países de ingresos medios-bajos que están luchando para lidiar con la doble carga de enfermedades: enfermedades transmisibles y no transmisibles. La violencia y el crimen también son temas frecuentes; la tasa de homicidio ha aumentado de 16.4 muertes por cada 100.000 personas a 41.4 muertes por cada 100.000 personas en el año 2010. Estos ataques generalmente están vinculados a las pandillas y se concentran en el lado sur del distrito de la cuidad de Belice. Sin embargo, el crimen es una gran amenaza al desarrollo y es tanto la causa como el resultado de la pobreza y el desempleo en Belice.19, 20

Enfermedades transmisibles La tasa de enfermedades gastrointestinales no varía mucho con respecto a las de otros países centroamericanos y hasta de mismo México, aunque es de destacar que la escabiosis llama mucho la atención por ser la enfermedad que ocupa el segundo lugar en esta tasa; esto nos hace sospechar que es un padecimiento que puede ser controlado oportunamente pero no se le da la importancia necesaria. En enfermedades tales como la rubeola y la meningitis; la tasa es baja pero es importante observar que tienen un acumulado de 7 casos de sarampión y 8 de tosferina por lo cual podemos estar alerta con estas dos enfermedades en las fronteras quintanarroenses, ya que no sabemos cómo estén sus coberturas de vacunación y sus medidas para realizar bloqueos en estas dos enfermedades de alta virulencia. Con respecto a otros padecimientos como el dengue, la tuberculosis y el paludismo que pueden ser prioritarios dentro de cada país, para México no representan un foco de alerta.21 (Figura 1)

Morbilidad Las complicaciones en embarazo, parto y puerperio así como los envenenamientos y lesiones por agentes externos son las dos causas más frecuentes de hospitalización.

En el caso de las mujeres la tasa global de fecundidad actualmente es de aproximadamente 3,6 hijos por mujer.

Su tasa de natalidad es 27,33 nacimientos / 1.000, y el índice de mortalidad es de 5,8 muertes / 1.000. En el caso de los hombres por el manejo en la exposición aguda a los pesticidas esta misma situación se presenta en: Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Este problema es debido al uso inadecuado de los productos, las deficientes condiciones de almacenamiento y producción, el desconocimiento de los efectos en la salud debido a que no generan sintomatología específica, falta de investigación sobre los efectos a largo plazo derivados de la utilización de estos productos en la salud de la población y en deterioro ambiental. (Figura 2)

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hasta los 10 años de vida, acompañados por los trastornos gastrointestinales que, como hemos visto, es la primera causa de morbilidad por enfermedades infecciosas, esto debido a la pobre sanitarización de agua y drenajes carentes o en ocasiones precarios.22

Mortalidad

Figura 1. Enfermedades Transmisible en Belice 2010

Podemos observar que: como primera causa tenemos la Diabetes mellitus, en segundo lugar a las enfermedades isquémicas del corazón y en tercer lugar homicidios y daños autoinflingidos. Las dos primeras causas son los dos padecimientos que prevalecen tanto en países de medianos como en altos ingresos, causados principalmente por la dieta y el sedentarismo en ambos sexos, cabe destacar que aunque Belice no tiene grandes franquicias y centros comerciales como en otras regiones de América, los alimentos son preparados con aceite de coco rico en grasas saturadas que, consumido diario, en vez de generar algún beneficio aumenta los índices de colesterol; los beliceños que llegan a transitar cotidianamente a Chetumal compran comida procesada para llevarla a sus casas o, en su caso, comen en cualquier lugar de comida rápida de la capital de Quintana Roo. Con respecto a los homicidios sabemos que este país es el paso de migrantes de otros países de Centroamérica, así como el tránsito de la droga proveniente de Colombia con destino a EUA pasando por México. Belice ha sido durante mucho tiempo una ruta secundaria de la cocaína. Mientras que el país es altamente vulnerable a los grupos traficantes con acceso a recursos que exceden el PIB nacional, el movimiento hacia el norte está limitado esencialmente a una carretera con cuellos de botella en Ciudad de Belice y Orange Walk.

Ahora bien, se cree que grupos delictivos mexicanos están activos en Belice, donde las incautaciones cerca de la frontera con México indican un aumento del tráfico. Parte de esta cocaína podría estar entrando por el norte del país desde Guatemala, cruzando por Melchor de Mencos hacia la Ciudad de Belice.22, 23 La mortalidad, en el caso de los menores de un año, observa otras condiciones originadas en el periodo perinatal e hipoxia y asfixia neonatal. En los niños de entre 1 y 10 años de edad tenemos como causas de mortalidad el ahogamiento y sumersión y accidentes de tránsito; en el primer caso por las características lacustres de Belice y por la falta de previsión por parte de los padres22 (Figura 3)

Guatemala Figura 2. Morbilidad Belice 2010

En el casos de los niños menores de un año, los trastornos perinatales y las infecciones respiratorias agudas son los dos principales problemas de hospitalización. En el caso de los trastornos, se originan por el control prenatal de la madre; en cuanto a las infecciones respiratoria agudas, estas prevalecen como ocurre en cualquier parte de México y Centroamérica en los niños menores de un año

Con una extensión territorial de 108,889 kilómetros cuadrados y más de 14, 361, 581 millones de habitantes para el año 2010, Guatemala tiene una densidad poblacional promedio de 120 habitantes por kilómetro cuadrado, con alta ruralidad (54 % de población). El 40 % de la población es menor de 15 años y el 41% indígena Más de la mitad de la población vive en condiciones de pobreza y cerca del 16 % por debajo de la línea de extrema pobreza. Cerca de 67 % de los trabajadores no

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vías urinarias, infecciones respiratorias agudas y las enfermedades de estomago y duodeno. (FIGURA 4) Por especialidad Guatemala desglosa su morbilidad hospitalaria de una manera más específica, encontrando para: Medicina interna: Diabetes mellitus, enfermedad péptica e hipertensión arterial; Cirugía: apendicitis aguda, hernias y trauma craneoencefálico; las dos primeras causas son comunes en México aunado a las colecistitis, el trauma craneoencefálico principalmente por accidentes automovilísticos; Pediatría: Neumonías y bronconeumonías, enfermedad diarreica aguda, infecciones respiratorias agudas; Gineco-obstetricia: Septicemia, neumonías y bronconeumonías, prematurez; en este apartado ocurre lo mismo que en Belice, no se lleva un buen control prenatal, alta natalidad y servicios de salud muy alejados para la atención oportuna de embarazo, parto y puerperio; Traumatología: Fracturas, Luxaciones/ esguinces y contusiones.17

Figura 3. Mortalidad <1-4 años. Belice 2010

pertenecen a una empresa o no están en planilla en una finca o no están inscritos en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). La mortalidad y natalidad han mostrado descenso en los últimos 15 años a nivel de país.

La atención de salud en el subsector público, es responsabilidad de la red de servicios del Ministerio de Salud del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, y de los servicios de salud de los Ministerios de la Defensa y Gobernación y la Universidad de San Carlos. El subsector privado lucrativo está constituido por hospitales, sanatorios, clínicas, farmacias y laboratorios autorizados por el Ministerio de Salud Pública. El no lucrativo está compuesto por las Organizaciones no gubernamentales, las cuales actualmente suman más de mil; así como por la medicina tradicional.17, 24

Morbilidad En Guatemala, al igual que en México, las principales causas por enfermedades transmisibles son las infecciones respiratorias agudas seguidas de infecciones intestinales bacterianas; las condiciones insalubres, hacinamiento y carencia de servicios de agua potable y alcantarillado prevalecen como en ciertos municipios de México. Llama la atención, como tercera causa, la enfermedad péptica que en estos casos podemos sospechar, como factor de riesgo, las infección por Helicobacter Pilory debido a las pobres condiciones sanitarias de agua. Los niños de 1-4 años, como en otros países de México y Centroamérica, principalmente presentan infecciones respiratorias agudas, rinofaringitis y enfermedad diarrea aguda. En el apartado de morbilidad materna encontramos las infecciones de 24

Figura 4. Morbilidad General de Guatemala 2010

Mortalidad De la misma manera por especialidad tenemos: Medicina interna: Neumonía /bronconeumonía, intoxicación por plaguicidas, accidente cerebrovascular; en este apartado ya habíamos comentado sobre el aspecto de la intoxicación por plaguicidas que es la misma tendencia para toda Centroamérica.

Cirugía: Trauma craneoencefálico, herida por arma de fuego y septicemia, el alto grado de desempleo, paso de migrantes, narcotráfico la mortalidad está altamente asociada a los dos primeras causas y la septicemia por a

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la falta de atención oportuna como complicación de alguna padecimiento quirúrgico.

Pediatría: Septicemia, neumonía/bronconeumonías y prematurez; la misma situación se presenta en toda la región de Centroamérica y algunas comunidades de México.

Gineco-obstetricia: Preeclampsia/eclampsia, choque hipovolemico y atonía uterina; prevalece la falta de control prenatal y diagnostico oportuno de complicaciones.

Traumatología: Traumatismos y politraumatismos, trauma craneoencefálico fracturas.25, 26

Discusión La morbi-mortalidad analizada en ambos países nos habla; con respecto a Belice, de que su sistema de vigilancia epidemiológica se empieza a fortalecer para tener una detección oportuna de enfermedades emergentes y reemergentes ya que es paso de migrantes; tanto los que en ocasiones se quedan a vivir en dicho territorio, así como los que vienen de países como China, India o Líbano para establecer sus negocios.

Con lo que respecta a la salud de Guatemala sus estadísticas vitales son óptimas, a semejanza con las de México y, aunque es rezago económico del país, genera el flujo de personas migrantes.

Es primordial la educación médica continúa en todo el personal de salud, agentes aduanales y todo el personal que trata directamente con migrantes en los Estados que colindan con Guatemala y Belice, reforzando las capacitaciones en aquellos municipios que son paso de migrantes temporales y transmigrantes ya que, el flujo migratorio es muy alto en los pasos aduanales, comunicaciones pluviales y caminos que ellos conocen.

Recordemos que los migrantes provienen de áreas altamente marginadas e insalubres y que en ocasiones no cuentan con un cuadro de vacunación o dicho cuadro está incompleto por o tanto, existe un alto riesgo de que algunas enfermedades que en México están erradicadas o controladas, puedan volver a presentarse en algún momento como consecuencia de un migrante y su interrelación con los habitantes de los lugares donde ellos comen, pernoctan, se divierten o llegan en ocasiones a vivir.27 El acceso a los sistemas de salud es semejante entre la población nativa y la migrante. Los “nuevos mexicanos”, deben esperar las visitas periódicas de los médicos del sector salud, para recibir asistencia médica y recibir atención hospitalaria les significa largos traslados a poblaciones en donde se ubican los servicios de primer nivel.28, 29

La calidad migratoria de una persona no puede constituir una justificación para privarla del goce y ejercicio de sus derechos humanos, entre ellos los de la salud. El Estado tiene la obligación de respetar y garantizar los derechos humanos de todos los inmigrantes, independientemente de su condición y no tolerar situaciones de discriminación en perjuicio de éstos.30 Podemos observar que la información existente y consultada sobre la migración de Centroamérica hacia la frontera sur, tiene un contexto más de tipo sociológico y demográfico que sanitario, hay un fuerte sesgo de información con respecto a la salud siendo un punto importante que no debe faltar al hablar de migración en toda investigación.

La información fue obtenida de páginas de vigilancia epidemiológica de los Ministerios de Salud de Guatemala y Belice existiendo también, en el caso de este último país, información insuficiente de ciertos padecimientos de vigilancia epidemiológica.

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Artículo de Revisión

Perspectiva Bioética de la Investigación Científica y el Desarrollo Tecnológico Bioethics Perspective of Scientific Research and Technological Development Jiménez-Domínguez Rolando V, Rojo-Asenjo Onofre Centro de Investigaciones Económicas, Administrativas y Sociales (CIECAS), IPN Profesores e Investigadores del CIECAS, IPN Dirección para correspondencia: Dr. Rolando V. Jiménez Domínguez CIECAS; Av. Lauro Aguirre 120, Col. Agricultura, Del. Miguel Hidalgo, México, D.F. CP11360 Tel: 57296300 ext. 63121 e-mail: rolandoi@prodigy.net.mx

Palabras Clave: Biotecnología, “Ciencias de la Salud”, Bioética, “Tecnología Biomédica” Key Words: Biotechnology, “Health Sciences”, Bioethics, “Biomedical Technology”

Abstract

Resumen Los grandes y espectaculares avances de la ciencia y de la tecnología desde la II Guerra Mundial, han impactado de manera profunda la vida de los seres humanos.

Estos efectos se dejan sentir en los ámbitos económico, educativo, de la salud y el bienestar, pero también en la política y la cultura.

La ciencia y la tecnología han hecho posible una capacidad de intervención en la vida humana y en la naturaleza que parece no tener limites y está intervención no siempre es positiva o exenta de riesgos.

Por otra parte, el desarrollo social exige cada vez con mayor urgencia el avance de la ciencia y de la tecnología como medios para lograr niveles aceptables de bienestar para una población en crecimiento, sobre todo en paises en vías de desarrollo como México.

Esto hace necesario encauzar el avance tecnocientífico desde una concepción humanistica que permita aprovechar sus beneficios y evitar sus riesgos. Surge entonce la polémica sobre la forma de dirigir este desarrollo de las tecnociencias ¿debe apegarse a criterios basados en los valores morales del ser humano o por el contrario, la consideración de los aspectos éticos en ciencia y tecnología, debe quedar fuera de toda preocupación en relación con su avance?

En este trabajo se discuten estas cuestiones a la luz de hechos recientes en diversos campos científicos y tecnológicos, de la misma manera, se plantea la necesidad y conveniencia de incluir los aspectos éticos en los programas de formación de investigadores y tecnólogos.

Large and spectacular advances in science and technology since World War II have profoundly impacted the lives of human beings. These effects are felt in the economic, educational, health and welfare, but also in politics and culture.

Science and technology have made ​​possible a capacity to intervene in human life and in nature that seems to have no limits and is not always positive intervention or without risks.

Moreover, social development requires increasingly advancement of science and technology as a means to achieve acceptable levels of welfare for a growing population, especially in developing countries like Mexico.

This makes necessary to channel techno-scientific progress from a humanistic conception that could exploit its benefits while avoiding its risks. Controversy arises on how to manage this development of technoscience Should stick to criteria based on the moral values ​​ of human or otherwise, consideration of ethical issues in science and technology, should be beyond concern regarding their progress?

In this paper we discuss these issues in light of recent developments in various scientific and technological fields, in the same way, there is the need and desirability of including ethical issues in research training programs and technologists.

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Introducción La investigación científica y el desarrollo tecnológico pudieran ser considerados, en frase acuñada por Ortega y Gassett1 como “los temas de nuestro tiempo”, y aunque hubo una época en que la ciencia y la investigación científica pudieron ser consideradas como pensamiento puro y curiosidad, ajenas a cualquier consideración axiológica, esa posición ya no se puede seguir manteniendo porque de la investigación científica pueden derivarse desarrollos tecnológicos que impacten decisivamente la vida humana y su organización, a tal grado que en ocasiones pudieran considerarse temas de seguridad nacional.

No debemos olvidar la exclamación de Robert Oppenheimer después de la explosión de prueba, en 1945, de la primera bomba atómica con una potencia infernal, resultado de un gran proyecto de investigación que él dirigía en el Laboratorio Nacional de los Álamos: “nosotros, los científicos, hemos conocido el pecado”,2 y no por haber perdido la inocencia y ser expulsados de algún paraíso, sino porque el binomio ciencia-tecnología, no necesariamente en ese orden (que hemos aquí designado como tecnociencia), conduce a una nueva concepción del mundo y del hombre: por tanto, ciencia y tecnología no pueden seguir siendo consideradas axiológicamente neutras.3 El origen de la bioética moderna está relacionado históricamente con los abusos en la investigación científica en la que se experimentaba con seres humanos en el pasado siglo XX, principalmente en Alemania durante la II Guerra Mundial; estos experimentos fueron puestos en evidencia en los juicios de Nuremberg en 1946, lo que abrió la brecha para establecer normas de protección de la integridad humana en la experimentación biomédica.

Los criterios que prevalecieron para lograr este objetivo contemplaron el establecimiento de salvaguardas, como el consentimiento informado previo y la libertad del sujeto para abandonar el experimento en cualquier momento, así como la ética del experimentador. Otro criterio, introducido poco después, fue la intervención de comités de ética para la evaluación de los protocolos de investigación.

La primera evaluación de un protocolo de investigación biomédica se llevó a cabo en 1953, cuando el National Institute of Health (NIH) de los Estados Unidos decretó la aplicación de estos criterios a toda investigación con humanos en el Hospital Betheshda de Maryland.

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El mismo espíritu y normatividad aparecen en 1964 como acuerdos de la World Medical Association (en la Declaración de Helsinki),4 que recomienda la integración de comités, independientes de los investigadores y sus patrocinadores, con el propósito de evaluar los protocolos y proyectos de investigación desde el punto de vista ético.

Con estos antecedentes, emerge la Bioética como una disciplina formal y autónoma en 1970, y Van Rensselaer Potter,5, 6 a quien se considera su fundador, enuncia su propósito amplio: discutir lo que está bien y lo que está mal de la creciente capacidad humana de intervención en la naturaleza, y la posibilidad de que esta intervención ponga en peligro la vida en la Tierra.

Aunque inicialmente el campo de la bioética quedó casi restringido al estudio de las implicaciones y consecuencias de la práctica médica, dada la gran participación en ésta, del binomio que hemos denominado tecnociencia, la bioética ha extendido su cobertura para abarcar en términos amplios la investigación científica y el desarrollo tecnológico en la medida en que afectan e interfieren con la vida humana.

Es así que en este trabajo, como indica su título, se analizan algunas situaciones que surgen en el campo de la tecnociencia y no precisamente en la práctica médica.

Debe quedar claro que, no obstante de ser la ciencia y la tecnología dos formas de la creatividad humana que a veces se toman como interrelacionadas en forma lineal, ninguna de las dos está subordinada a la otra; cada una es autónoma y autárquica, es decir, tiene sus propias leyes y su propio gobierno; sus propios objetivos y dinámicas de desarrollo.7 No obstante, a veces no es posible decidir si alguien está haciendo investigación científica o desarrollo tecnológico, no es posible establecer una línea de demarcación entre lo uno y lo otro, y cuando alguien cree estar haciendo ciencia a menudo ocurre que a la vez está generando una nueva tecnología, o viceversa.

Por esta razón, debido a que la tecnología tiene tantas implicaciones éticas, la ciencia también las tiene. A pesar de que a la ciencia se le atribuye la transformación del mundo en que vivimos, no debemos olvidar que entre la ciencia y nosotros existe la intermediación de la tecnología, pues como hace notar Wienner:8 “ … y es que si observamos hasta qué punto nuestras vidas son moldeadas por los sistemas interconectados de la tecnología moderna y cuán intensamente sentimos su influencia, aceptamos su autoridad y participamos en su funcionamiento, empezamos a comprender que, nos guste o no, nos hemos convertido en miembros de un nuevo orden en la historia de la Humanidad” Los desarrollos tecnocientíficos de los últimos cien años nos han proporcionado la infraestructura necesaria para revolucionar el estudio, conocimiento y manipulación de la vida, incluida la humana; han cambiado y acelerado la comunicación entre personas y países; han alterado los sistemas de producción de bienes y servicios, a la vez que han creado nuevos y amenazantes problemas que podrían poner a esta misma humanidad al borde de la extinción: por el cambio climático, la contaminación ambiental o una guerra nuclear, entre otras posibilidades.

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De aquí que uno de los retos más importantes para la cultura del siglo XXI se relacione, no sólo con la comprensión de la tecnología y sus innovaciones, sino también con los procedimientos de valoración e intervención que puedan manejar los impactos y crisis generados por estos desarrollos; conocer la estructura y dinámica de los procesos tecnocientíficos, su estabilización y transformación; valorar las consecuencias y en algunos casos intervenir en los mismos.

de los aspectos éticos relacionados con la aplicación de los experimentos? Y suponiendo que la manipulación genética de seres humanos fuese posible en la práctica, ¿qué ética tendría preferencia: la fraternidad humana o el derecho a ser diferente? ¿Son las técnicas del ADN recombinante comercialmente explotables, como se explota cualquier otra técnica? ¿Tenemos el derecho de interferir con la evolución natural de las especies sin conocer los resultados en el largo plazo?11

Los dilemas morales que plantean estos desarrollos se pueden resolver sólo si se establecen compromisos sociales con características bioéticas en discusiones cuidadosas y abiertas acerca de los límites de la ciencia y de la tecnología, así como de sus procesos, estableciendo las restricciones y condiciones necesarias para que el equilibrio beneficio-riesgo sea el adecuado.

Es precisamente en esto en donde participan los comités de bioética, aunque sin carácter ejecutivo.

Si pasamos a otro tipo de desarrollos tecnocientíficos, como las tecnologías de la información, las redes sociales (Internet, Facebook, Twitter; etc), vemos que están cambiando drásticamente el orden y la participación de la gente para bien o para mal. La llamada Primavera Árabe y los llamados a manifestarse en muchos lugares, son ejemplos evidentes de lo anterior. Pero también pueden ser instrumentos de malos y superficiales malentendidos cuando son utilizados irresponsablemente.

La recombinación del ADN, juntando sistemas biológicos diferentes, incluso de animales con vegetales; abre la posibilidad de crear quimeras, que significan la ruptura del concepto de especie natural, lo que lleva a cuestionarnos ¿dónde comienza y acaba la naturalidad de una especie si la podemos modificar técnica y científicamente? ¿Dónde comienza y acaba la naturaleza del hombre tanto desde el punto de vista de la antropogénesis como desde la embriogénesis, en el desarrollo embrionario? Es evidente que esto hace necesario redefinir la condición humana, porque se pueden presentar opciones en el estudio de estos temas que van más allá de lo que sabemos científica y objetivamente.9 10 Todavía estamos lejos de una sociedad en la que el individuo pueda ser reprogramado y modificado para tener una inteligencia superior y un cuerpo físico olímpico, pero estamos en el camino, como lo sugieren los trabajos de los ganadores de los premios Nobel de medicina 2012.

Granjas de células madre, manufactura de órganos humanos, previo escaneo en un material plástico del órgano deficiente, clonaciones, innovaciones tanto electromecánicas como biológicas; han dejado de ser tópicos para especialistas y se han convertido en temas de los medios de comunicación masiva. Todos ellos llevan anexa una ética discutible, y como tales deben estar sujetas, en caso dado, a restricciones y hasta prohibiciones. Pero, ¿quién decide?, ¿los expertos o los posibles afectados? Aquí es donde aparece el debate, sólo posible a la luz de un análisis bioético.

En 1976, después del descubrimiento de las técnicas recombinantes del ADN y algunos riesgos potenciales de su empleo, que permitirían el diseño de nuevos organismos con características escogidas a priori, el NIH de los Estados Unidos estableció las condiciones requeridas para llevar a cabo estos experimentos, fijando los niveles de seguridad correspondientes a las características de las criaturas bajo estudio. Sin embargo, algunas autoridades locales y grupos sociales rechazaron estas disposiciones y pidieron una discusión abierta de estos temas en comités, integrados ad hoc, que garantizaran la participación libre de personas interesadas, a fin de disipar los temores y la desconfianza de la gente; las deliberaciones se llevaron a cabo pero no se lograron respuestas definitivas ni medidas obligatorias a tomar; pero sí hubo acuerdos que abrieron la posibilidad para nuevos enfoques del problema; entre ellos los relacionados con las cuestiones de si, ¿es posible separar los aspectos éticos asociados a los experimentos

Lo que se puede y lo que se debe hacer: un enfrentamiento dialéctico Las adaptaciones, usos y aplicaciones (innovación) de las nuevas tecnologías, tienen un poder de difusión y aceptación entre la gente casi irrefrenable, pues las personas ven en esas tecnologías una satisfacción a sus necesidades y sueños. Por esta razón no es fácil restringir o limitar su uso sin gran oposición de un amplio sector de la población, que además ve en ello un motor de impulso económico. Pero cuando se analizan estos desarrollos en una perspectiva amplia y profunda en sus fundamentos y proyección temporal, surgen dudas y temores que es preciso aclarar y conocer para su adopción masiva, informando oportunamente sobre ello. Los expertos y los científicos tienden a ignorar o minimizar los aspectos adversos colaterales; por eso es un riesgo dejar en sus manos las decisiones globales y es conveniente recabar las opiniones de otras personas no profesionales pero sí bien informadas y de valor moral reconocido, para sopesarlas y llegar a un acuerdo.

Se establece así un enfrentamiento dialéctico entre lo que puede hacerse y lo que debe hacerse, enfrentamiento que

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debe ser abierto, objetivo y sin prejuicios, donde tengan cabida los valores propios de la condición humana, y del que debe surgir una recomendación de acciones o restricciones.

Siendo la sociedad la que resulta afectada como consecuencia de los desarrollos de la tecnociencia, pareciera justo que tuviera voz e intervención en las decisiones para su implantación, pero no a través de los políticos sino a través de grupos de reconocida solvencia ética, potenciales usuarios y actores en el proceso.

Por citar sólo unos ejemplos; problemas como el calentamiento global, el manejo de las variedades transgénicas, la manufactura de órganos humanos, etc. deben analizarse en sus implicaciones éticas, discutirse abiertamente, llegar a conclusiones y recomendaciones, para que alguien después pueda legislar al respecto.

La creación de granjas de órganos para trasplantes, desarrollando fetos como máquinas productoras de células madre, o la clonación de cuerpos humanos completos, que servirían únicamente como reserva de tejidos y órganos usados como partes de reemplazo, no son extrañas especulaciones de lo que puede llegar a hacerse sino de lo que no debe hacerse si se mantiene la dignidad humana.

Por otra parte, estos desarrollos tecnocientíficos debieran estar abiertos a todos los sectores de la sociedad y a todos los países. Por mencionar un par de casos: las neurotecnologías que ensanchan la memoria o la capacidad de conocimiento (o aprendizaje) podrían ser inaccesibles, por razones económicas o políticas, a ciertos sectores; ¿no se estaría ensanchando de esta manera la brecha entre ricos y pobres? ¿O entre naciones desarrolladas y no desarrolladas? ¿Es aceptable que los grupos marginales estén condenados, por estas razones, a ser menos inteligentes, menos capaces y por ende, tener menos oportunidades? Lo mismo podría aplicarse a las medicinas “milagrosas” de último nivel sólo accesibles por su costo a un determinado grupo social; ¿no se estaría estableciendo un nuevo sistema de castas?

Estamos entrando a una era en la que podremos rediseñar bebés en el útero materno, no sólo para prevenir enfermedades congénitas y males degenerativos, sino para “mejorar” la carga genética con la consiguiente reprogramación inmunológica, cuyas consecuencias serían en primer término evitar las enfermedades propias de la infancia, pero a más largo plazo, diseñar especímenes con características específicas tanto físicas como mentales, y todo esto ¿sin ningún control o responsabilidad?

Los problemas aquí esbozados someramente ponen de relieve el papel, cada vez más importante, que juega la 30

bioética como un “puente hacia el futuro”, para seguir la idea de Potter.5 Es oportuno citar aquí un artículo de K. Hefner publicado en The New York Times,12 quien textualmente escribe: “La proliferación de dispositivos, apps e información basada en la Red, le ha brindado a los médicos un maletín negro de nuevas herramientas, pero también ha creado algo así como una división generacional. Los médicos de más edad admiran e incluso envidian las facilidades con las que sus jóvenes colegas manejan la nueva tecnología. Sin embargo, les preocupa que los contactos humanos que yacen en el centro de la práctica médica están en riesgo de perderse”. y respalda esta posición con las declaraciones de autoridades del área médica, en el sentido de que “simplemente el agregar una app no necesariamente hará que las personas sean mejores doctores o médicos clínicos, más humanitarios” (Paul C. Tang, Director de Innovación y Tecnología en la Fundación Médica de Palo Alto, California). “Lo que necesitamos aprender es cómo utilizar la tecnología para ser profesionistas más humanos y mejores”.

Sin embargo, el uso de dispositivos tecnológicos en la práctica y formación de los estudiantes y residentes en el área médica ha llegado para quedarse; son muchas las escuelas de medicina que usan software y hardware de última generación como parte natural de su ejercicio profesional. Esto ya ha alarmado a algunos médicos, que apuntan: “les digo que su primer reflejo debe ser ver al paciente, no a la computadora….., No vayan a una computadora, vuelvan a la habitación, siéntense y escúchenlos, y no den la impresión de tener prisa…., Cualquier decisión clínica oficial se torna más fácil después de hablar con el paciente” Pero, en tanto, los iPads y demás Tablets son de uso cada vez más generalizado y archivan más historias clínicas.

Los problemas crecen en complejidad: de la ingeniería genética a las neurociencias Hasta aquí se han explorado algunos sistemas tecnocientíficos, construidos a partir de la ingeniería genética, y se ha referido que se especula e investiga acerca de las posibilidades terapéuticas que ofrece la manipulación de genes: prevención de enfermedades asociadas con genes específicos del código genético, los cuales podrían ser bloqueados en sus efectos y con ello evitar sus malignas consecuencias. La fantasía se desborda cuando se asocia la manipulación con el logro de una descendencia diseñada de acuerdo a patrones

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de color, tamaño, inteligencia, etc. En todas estas especulaciones están ausentes las consideraciones bioéticas, y los fundamentos genéticos de la evolución humana también parecen olvidarse. Sin embargo, no paran aquí las tribulaciones. Cuando se considera posible afectar, como ya empieza a serlo mediante la manipulación genética y las neurotecnologías apropiadas, el funcionamiento del cerebro y con ello la conciencia, último reducto de la personalidad humana; es lógico que surja un nuevo campo de estudio acerca de las posibles consecuencias de estos procesos, conocido como neuroética.13, 14 La neuroética es un nuevo campo del conocimiento cuyo propósito es el estudio y consideración de los beneficios y peligros asociados a la investigación moderna del cerebro y, por extensión, las implicaciones sociales, legales y éticas que resultan del tratamiento y/o manipulación de la mente. Las tecnologías actuales derivadas de las neurociencias, el desarrollo de nuevos y poderosos fármacos y la utilización de técnicas de resonancia magnética para la detección y alteración de los estados neuronales del cerebro, están dando origen a problemas éticos novedosos que trascienden el ámbito tradicional de la bioética. Estas técnicas de tratamiento y manipulación del cerebro y los estados mentales asociados constituyen lo que se conoce como neurotecnologías.

Los estudios sobre el cerebro y las neurociencias, traen aparejados nuevos problemas bioéticos, cuya naturaleza los hace particularmente complejos y dignos de especial consideración.15 Sin entrar en el problema de entender cómo nuestros cerebros llegan a juicios morales y éticos, hay un conjunto de cuestiones que pertenecen a la neuroética como, por ejemplo, los planteados por Michael S. Gazzaniga en su libro The Ethical Brain.16 Gazzaniga pregunta ¿es técnicamente posible escoger los genes de la inteligencia?; y en caso de serlo, ¿determinan estos genes por sí solos la inteligencia? ¿Es ética este tipo de manipulación?

El autor no descarta una, no muy lejana, posibilidad de alterar la personalidad y la inteligencia a través de la manipulación genética, a pesar de que la personalidad deriva dede factores como la influencia de los demás y el azar, hechos incontrolables por los científicos, lo que impedirá hacer “bebés de diseñador”.

Por otra parte, no sólo es necesario cierta organización genética para ser un profesionista brillante, un atleta o un músico; se requieren muchas horas de práctica y apoyo social. Sin embargo, cabe preguntarse ¿seremos lo suficientemente inteligentes para no manipular los genes de la inteligencia más allá de lo que la evolución de la especie humana determina?

¿Tenemos razones para el optimismo o el pesimismo?

La respuesta a esta pregunta depende del punto de vista adoptado y del grupo social al que uno pertenece, puesto que siempre existen por lo menos dos posiciones ante la posible evolución: la de quienes la ven con temor por implicar un cambio en la naturaleza humana y un cambio en los valores intrínsecos de la humanidad, y la de quienes consideran que la progresiva hibridización de máquinas y humanos es inevitable y aún deseable, y está más allá de consideraciones axiológicas.17 El típico representante de estos últimos es R. Kurzweil,18 quien aboga por el desarrollo de un modelo puramente tecnológico, sin restricciones éticas; un optimismo desbordado en su entusiasmo por la tecnología y sus beneficios, que le llevan a suponer que genética, nanotecnología y robótica crearán especies de alta inteligencia, memoria, longevidad y alta capacidad de comprensión y productividad, con nanomáquinas que pueden reconstruir las células y suprimir las malignas (el sueño de la eterna juventud y belleza, en dosis casi eternas). Adiós entonces a las enfermedades y al envejecimiento tal como hoy lo experimentamos.

Es indudable que la esperanza de vida ha aumentado de manera notable, que la estatura del ser humano ha aumentado y que su inteligencia (el IQ) ha tenido un incremento constante de 3% anual desde los inicios del siglo XX, como demostró Flynn.19 No obstante, todo ese optimismo tropieza con la incontrovertida realidad del “límite de Hayflick”,20 quien descubrió que existe un límite en el número de veces que una población normal de células puede dividirse (entre 40 y 60 veces), antes de entrar en el período de senescencia (deterioro y muerte).

Esto destruye la creencia de que las células eucariotas eran inmortales al poder dividirse indefinidamente.

Aunque existen posibilidades de burlar ese límite, que corresponde a la reducción del tamaño de los telómeros del ADN. Los que pudieran ser llamados pesimistas basan su actitud en consideraciones de naturaleza política y económica, y en el hecho de que la tecnología, para su progreso, requiere de aceptación masiva y confianza de la sociedad; es necesario convencer a la gente de que esos cambios son necesarios y se pueden manejar. De aquí la gran importancia de la información.

Los pesimistas pronostican un futuro difícil debido al crecimiento de la población mundial y al agotamiento de los recursos naturales: del agua, los alimentos, y al aumento de la contaminación ambiental.

Utilizando un modelo de computador Meadows21, 22 concluye: “si las tendencias actuales continúan sin

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cambio, los límites del crecimiento en el planeta se alcanzarán en los próximos 100 años”.

De todas formas los apocalípticos pronósticos de los pesimistas (ludistas, malthusianos, poblacionistas, ambientalistas, etc.) han sido hasta ahora superados por la tecnología, que ha contribuido a mejorar la condición humana, y si los resultados positivos de la aplicación de nuevas tecnologías se confrontasen con sus riesgos, no cabe duda de que ganarían los primeros, si se usan con prudencia; este es el gran reto de nuestro tiempo: que la especie humana sea capaz de sobrevivir a su capacidad de invención.

Comites de Bioética Terminamos el párrafo anterior con una solución ecléctica entre los optimistas a ultranza de la tecnología y los pesimistas apocalípticos; esta solución tiene como elemento principal a la prudencia. Esta prudencia se construye en las deliberaciones surgidas en el análisis de los problemas tomando en cuenta los aspectos positivos y sopesándolos frente a los negativos a corto, mediano y largo plazo, sabiendo qué precio pagamos por el desarrollo.

Esto se lleva a cabo en los comités interdisciplinarios conocidos como “comités de bioética”, que supervisan abierta y francamente las propuestas y actividades de los grupos de investigación y desarrollo, sugiriendo y recomendando después, las acciones que se orienten a preservar la libertad individual, la dignidad y el beneficio general.

La integración de estos comités sigue en lo general los lineamientos de los Institutional Review Boards (IRB) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en sus Regulations for the Protection of Human Subjects, que establecen:23 Cada IRB deberá constar de al menos cinco miembros de diferente formación y experiencia para promover una revisión adecuada y completa de las actividades de investigación en la institución. El IRB estará suficientemente calificado, dada la experiencia y experticia de sus miembros y su diversidad, incluyendo raza, género, perfiles culturales y sensibilidad en asuntos como actitudes de la comunidad, para promover respeto para su consejo y orientación. Cada IRB deberá incluir al menos un miembro cuyo interés primario se ubique en áreas no científicas.

Diego Gracia, citado por Martínez,24 propone como agenda para las discusiones dentro de los Comités de Bioética la siguiente:

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1. Identificar el problema 2. Analizar los hechos relevantes con la mayor precisión posible 3. Identificar los valores 4. Identificar los valores en conflicto 5. Identificar lo fundamental en ese conflicto 6. Deliberar acerca de posibles cursos de acción 7. Deliberar acerca del curso de acción que optimiza los valores en conflicto; encontrar el curso de acción más conveniente 8. Deliberar acerca del acuerdo entre lo más conveniente y la cultura 9. Adoptar una decisión final 10. Verificar los aspectos legales o ilegales de la decisión.

Los comités de bioética se encuentran en operación en multitud de hospitales y centros de investigación médica pero no han sido adoptados o creados en otros campos de la investigación científica.

Conclusiones El viejo esquema lineal de la relación “ciencia-tecnologíasociedad-bienestar humano” es ahora, un esquema teórico (ideal) y, en el mejor de los casos, histórico, pues no sirve para describir la situación actual. De aquí que el concebir la ciencia y la tecnología actuales como valorativamente neutras sea, no solamente, falso sino incluso riesgoso: no puede seguirse educando a las nuevas generaciones de científicos y de tecnólogos al margen de las implicaciones éticas de su actividad.

Hasta la fecha, la tecnología ha sido el instrumento humano más eficaz utilizado por el hombre para buscar mejores condiciones de vida, pero ha evolucionado hacia un sistema complejo con leyes y gobiernos propios, y es necesaria la cautela para no dejarse controlar por él en lo que Wiener8 denominó “sonambulismo tecnológico”, ese deambular dormido en un mundo con grandes cambios en lo tecnológico.

La gente debe abandonar la pasividad y tomar un papel más activo en orientar y controlar los futuros desarrollos tecnológicos. Es demasiado lo que está en juego para dejarlo exclusivamente en las manos de los expertos o de los políticos, que son parte muy interesada del juego. Cuanto más pronto asumamos un papel participativo, más efectivamente podremos manejar el futuro y escoger la clase de mundo que deseamos dejar a nuestra descendencia. Además, con la seguridad de que el progreso no puede y no debe ser detenido, pues es inherente a la naturaleza humana, pero sí puede ser controlado y dirigido para el mayor bien común.

No se podrá negar que la ciencia y la tecnología han contribuido enormemente para mejorar la vida de los seres humanos, pero si se analizan estos resultados

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Jiménez-Domínguez RV, Perspectiva Bioética de la Investigación Científica y el Desarrollo Tecnológico

en el sentir y humor de la gente, pareciera que no todo ha sido para felicidad humana. Los valores y metas de la sociedad postindustrial difieren notablemente de los de hace dos o tres generaciones, estableciéndose la “brecha generacional” con muy poca comunicación por lo que respecta a los valores. Hay quienes piensan como remedio un regreso al humanismo, entendiendo éste en el modo clásico; sin embargo, la nueva cultura con base tecnológica está para quedarse y avanzar del lado técnico. Los que han probado una vez las mieles del desarrollo tecnológico tardan en reaccionar ante sus otras consecuencias que pueden llegar a ser bastante amargas. Lo que se puede quizás lograr, es repensar la tecnología en un mundo centrado en lo humano.

Finalmente, podemos concluir con P. Drucker:25 “… un tiempo de revolución tecnológica no es un tiempo de exultación ni tampoco un tiempo para desesperarse.

Es un tiempo para el trabajo y la responsabilidad”.

Bibliografía 1. Ortega y Gasset J. Obras Completas, Vol. III. Madrid, España: Ediciones Taurus; 2005 2. Schweber SS. In the Shadow of the Bomb: Oppenheimer, Bethe, and the Moral Responsibility of Scientist. 1st ed. New Jersey (US): Princeton University Press; 2000.

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7. Mayz-Vallenilla E. Ratio Technica. 1st ed. Caracas, Venezuela: Monte Ávila Editores; 1983.

8. Wienner L. La Ballena y el Reactor. Una Búsqueda de los Límites en la Era de la Alta Tecnología. 2da. Edición.

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25. Drucker PF. Technology, Management, and Society.

1st. ed. Boston, Massachusetts (US): Harvard Business Review Press; 2011.

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Recomendaciones

El lujo de enfermar Historia de vida y trabajo Una preocupación central da motivo a esta obra; el creciente número de enfermedades crónicas, cuya raíz se encuentra en el también progresivo estrés de trabajo.

Sin embargo, es un estrés que no se queda únicamente ahí, pues el empleado es también padre o madre de familia, es hijo, esposo, vecino; el estrés invade todos los ámbitos de la persona, todo su entorno. Pero el asunto no se queda en que los empleadas estén estresados todo el tiempo, sino que ese estrés prolongado ocasiona enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, la obesidad, los infartos, el cáncer; que son precisamente los padecimientos de los que más enferman y por los que mueren los trabajadores en el capitalismo.

En segundo lugar es necesario dirigir a esa problemática una mirada diferente del enfoque tradicional, que ha sido insuficiente para entenderla y solucionarla; entender que dos problemáticas, separadas en apariencia, en realidad son una sola y que la epidemia de enfermedades crónicas está ligada al estrés laboral y al esquema económico neoliberal.

Finalmente y tal vez lo más afortunado de este libro, que a la vez sale de lo convencional, es que cuenta con el testimonio de “Magaly” una mujer trabajadora; cuyas vivencias reflejan cómo ella, al igual que millones de personas, tiene un destino común trazado por el sistema capitalista, que convierte el tiempo de vida de las personas en tiempo de trabajo.

Magaly, nos permite conocer cómo es la vida de un ser humano de carne y hueso, la forma en que es afectada y los diversos mecanismos e instituciones que el Estado utiliza. Cuando acepta compartir su testimonio, lo hace con una finalidad de que otras muchachas al conocer su terrible experiencia no pasen por lo que ella ha tenido que pasar. Es la sociedad capitalista que hace a los seres humanos sentirse culpables por lo que esa misma sociedad ha ocasionado en ellos.

A través de su propio lenguaje nos comparte el, cómo ha sido vulnerada por un sistema que la cosifica y la convierte en una mercancía, y cómo esa sociedad mercantil, fortalecida con una ideología dominante, promueve la explotación y el despojo de los seres humanos.

Ella, al igual que millones de seres humanos, es despojada no sólo de los productos de su trabajo sino de su misma condición humana y hasta de la posibilidad de decidir sobre su propio cuerpo.

Esta historia es un ejemplo de lo que ocurre con la clase trabajadora y que sólo es posible explicar y comprender

desde las circunstancias históricas concretas en las que actúan los seres humanos. Quienes elaboran significados a partir de su contexto histórico, dan sentido a los hechos en función de su subjetividad, construida tanto a partir de su interior como de la propia experiencia en los distintos espacios sociales, en una cultura; ambos elementos se conjugan para dar lugar a una cierta identidad, que no es estática, sino que se transforma históricamente.

La meta del capitalismo de convertir funcionales a las personas, no resulta inocua, al contrario; el control, la disciplina férrea con que se inculcan las normas y los códigos de conducta, juegan un papel fundamental en la subjetividad que va construyendo y que resulta un mediador fundamental entre los procesos sociales y las formas de enfermar. Para conocer cómo son dañadas por los procesos sociales de su tiempo, en particular el proceso productivo y el proceso salud/enfermedad se sigue un método que logra ubicar las mediaciones: subjetividad, percepción, estrés y toma en cuenta la versión de los involucrados y no una ajena.

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Ensayo

Historia de la Escuela Superior de Medicina.

Instituto Politécnico Nacional.

Dra. Rosa Amalia Bobadilla Lugo.

Dr. Héctor Piñera Guevara Dr. Juan Manuel Araujo Álvarez.

Probablemente por la mente de todos los hombres preclaros, fundadores o no de la ESM, pasó la idea de que ésta tuviera, como parte de los estudios de posgrado, la formación de especialistas en el campo médico. Ante la necesidad que sus egresados tenían para ingresar a realizar estos estudios, se imponía la barrera infranqueable de la exclusividad; pues en aquella época sólo la UNAM podía formar especialistas en el área de la salud.

Tal vez por esa razón, o porque se sintieron con mejores posibilidades y sólidamente preparados para ello, en la ESM nació la Maestría en Ciencias Morfológicas, que constituyó el punto de partida de la actual Sección de Estudios de Posgrado e Investigación (SEPI).

La SEPI, a lo largo de más de 40 años de vida y en un recorrido de avances y retrocesos, ha logrado consolidarse como una de las secciones más fuertes e importantes del IPN; formando Especialistas, Maestros y Doctores con el más alto nivel académico. La planilla de investigadores que conforman la SEPI, está integrada por Doctores, Maestros y Especialistas con amplia experiencia profesional, ganadores de premios y reconocimientos a nivel nacional e internacional y que cumplen los más estrictos estándares de investigación, cuyos resultados han contribuido con el fortalecimiento de la salud en la población mexicana; principio bajo el cual se fundó la Escuela Superior de Medicina.

Año tras año y gracias al Programa Institucional de Formación de Investigadores (PIFI), la SEPI ha capacitado a los alumnos de pregrado y posgrado que tienen la inquietud de participar dentro de los proyectos de investigación, los cuales aportan grandes beneficios en las diferentes líneas de investigación vigentes.

En la actualidad, la SEPI de la ESM ofrece Especialidades en: Urgéncias Médico Quirúrgicas,Geriatría, Medicina Forence, Medicina del Deporte, Cirugía para los Servicios Rurales de Salud, Medicina del Niño y el Adulto para los Servicios Rurales de Salud, y Anestesiología para los Servicios Rurales de Salud; Maestrías en: Ciencias de la Salud, y Ciencias en Farmacológia; y el Doctorado en Investigación en Medicina.

Aquí cabe una reflexión crucial; en la actualidad las necesidades de salud han cambiado, uno podría suponer que han mejorado, y si revisa las estadísticas vitales se

percatará de que la esperanza de vida ha aumentado a 75 años para las mujeres y 73 años para los hombres; que el perfil de morbi-mortalidad ahora es característico de un país de primer mundo, en donde las enfermedades crónico-degenerativas ocupan los primeros lugares; que nuestra infraestructura hospitalaria y de salud ha crecido enormemente; y que tenemos Institutos de salud de fama mundial. Sin embargo, cómo se puede uno explicar que sigan persistiendo enfermedades que son características de la pobreza, como la desnutrición y las enfermedades del parto y puerperio, o el cáncer de mama y el cáncer cérvico-uterino, que representan problemas de falta de promoción de la salud.

Efectivamente, no son problemas de salud que ocupen los primeros lugares, o tal vez ni aparezcan en las estadísticas vitales nacionales pero, existen estados de la República que tienen estos problemas, como problemas de salud de primer orden. Es decir, en estos estados existe la necesidad que existía cuando surgió el IPN, y la Escuela Superior de Medicina Rural en particular.

Es un hecho que las necesidades de salud han cambiado, pero han cambiado para hacerse más complejas; es decir, ahora ocupan los primeros lugares de morbimortalidad las enfermedades crónico-degenerativas pero, las infectocontagiosas no han desaparecido de nuestro panorama epidemiológico. Tal vez por eso, nuestra escuela ha recibido, en los últimos años, la demanda creciente de ser un agente de cambio y abrir la formación de los especialistas que estas entidades requieren.

De este modo la ESM se convierte en un parte aguas, como lo ha sido desde su creación, en esta etapa de la historia nacional en donde la formación de especialistas en el campo de la salud es una necesidad prioritaria.

Nuestra escuela también ha sido cuna de trascendentales proyectos como; la creación de la Carrera de Enfermería en el año de 1940, que después sería la Escuela Superior de Enfermería y Obstetrícia; en 1950, la Carrera de Optometría, que llegó a alcanzar uno de los primeros lugares en Latinoamérica por la sólida formación académica y tecnológica de sus egresados; y en los años setenta, el gran proyecto de la “Ciudad de las Ciencia y la Tecnología” (CICITEC), que logró cristalizar el “Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud” (CICS), ubicado en la Delegación Política de Milpa Alta

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en el Distrito Federal, en donde se forman Médicos, Licenciados en Enfermería, Psicólogos, Trabajadores Sociales y Odontólogos. Actualmente el CICS cuenta con un nuevo campus en el Casco de Santo Tomás.

de Educación Pre-quirúrgica, seguramente faltarían muchos más por mencionar, incluidos los que hoy día están escribiendo su propia historia como docentes, autoridades e investigadores.

Muchos grandes hombres han dejado huella, no sólo en la historia de la ESM, sino en la historia del mismo IPN; han incursionado en la política nacional o local y han influido en el ámbito social del país. Por supuesto, también los trabajadores de apoyo que han laborado en esta escuela y han dejado gran parte de sus vidas en ella, forman parte fundamental de esta historia; pues son los hombres los que crean y dan vida a las instituciones.

En la plantilla docente de nuestra escuela han figurado notables médicos del Hospital General de México, que desde el principio de su historia fue pilar en su desarrollo.

Lo importante de reconocer es que nuestra querida ESM logró imponerse al reto de cumplir con un papel histórico encomendado; el de formar los recursos humanos médicos para responder a las necesidades de salud de la población.

Los egresados de nuestra escuela han salido a conquistar el País, han alcanzado altos niveles y cargos importantes como: Gobernadores, Senadores de la República, Diputados, Directores de grandes hospitales e importantes instituciones médicas y de salud; Investigadores en ciencias médicas y Docentes, que día con día inciden con su labor en beneficio de la salud pública de México.

Sería largo enumerar a todos y cada uno de las mujeres y hombres que han transitado por sus aulas, anfiteatros, laboratorios y campos clínicos; todos grandes personalidades y autoridades en su campo, como Bioquímica, Microbiología, Fisiología Humana, Psiquiatría, Cardiología, Ginecología y Obstetricia, Cirugía, Anestesiología, el área

Hoy, la circunstancia ha cambiado y se le exige otro gran reto a nuestra escuela; transformar la educación médica para responder a la formación de profesionistas médicos que estén preparados para dar respuesta a los problemas complejos de la salud de los mexicanos.

Es indispensable que nuestra escuela se coloque a la vanguardia de la educación médica, pero eso es tarea de los hombres y mujeres que la conforman hoy día.

Estas líneas que cerramos en este número, representan sólo un apunte para escribir la gran historia de nuestra noble institución, su grandeza, su circunstancia y su obra en el campo de la salud. Pensamos que gran parte de su historia se está escribiendo hoy día, o por lo menos, el capítulo que les corresponde a las mujeres y hombres de ahora. En la actualidad, la ESM sigue siendo fiel, respetuosa y sigue cumpliendo con el compromiso adquirido en el momento mismo de su creación, pues continúa con la noble, difícil y delicada tarea de formar los recursos humanos que, en materia de salud requiere el pueblo de México.

Escudo oficial de la Escuela Superior de Medicina, IPN

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Solicítala a los correos:

Proximamente Curso-Taller de Redacción de Artículos Científicos

Si está interesado en enviar un artículo o ponerse en contacto con la redacción: Escuela Superior de Medicina. IPN Lic. Iriabeth Guzmán, Coordinadora Editorial.

Pla de San Luis esquina Díaz Mirón s/n, Colonia Casco de Santo Tomás, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11340, México, D.F. 57296300 ext. 62718

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Unidad Politécnica de Integración Social Diplomado en Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo Coordinador: Dr. Javier Arellano Díaz Fechas: Lunes 28 de octubre de 2013 Horario: virtual (autoadministrado) Duración: 180 horas Registro CGFIE/13/P/209DO/5D&/NE/0551/010913-311213 Dirigido a: Público en general del sector salud

Diplomado en Administración de Hospitales y Sevicios de Salud Coordinador: Dr. Javier Arellano Díaz Fechas: Lunes 21 de octubre de 2013 Horario: virtual (autoadministrado) Duración: 180 horas Registro CGFIE/13/P/208DO/5D&/NE/051/010913-311213 Dirigido a: público en general del sector salud

Informes: Lic. Graciela Morán 57296300, ext 62757

Departamento de Innovación Educativo Estratégias Didácticas Centradas en el Aprendizaje en el ámbito de las Ciencias Médico-Biológicas Fechas: Lunes 04 de noviembre al Viernes 06 de diciembre de 2013 Horario: 16:00 a 21:00 horas Duración: 40 horas Registro CGFIE/13/P/209DO/5D&/NE/0551/010913-311213

Curso de Desafios de la Docencia frente a la Diversidad Sociocultural Fechas: Lunes 14 de octubre al Lunes 11 de noviembre de 2013 Modalidad: No escolarizada Sede:Coordinación General de Formación e Innovación Educativa (CGFIE)

Informes: Dr. Héctor Piñera Guevara 57296300, ext 62716

Instituto Politécnico Nacional

“La Técnica al Servicio de la Patria”

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