Act med polit 2013,1,5

AÑO 2013 VOLUMEN 1 NÚMERO 5 octubre - diciembre

ACTA MÉDICA POLITÉCNICA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

“La Técnica al Servicio de la Patria”

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 5 • octubre - diciembre

3

Editorial

La importancia de la Lectura Crítica en Medicina Villanueva-López, Iriabeth S

5

Artículo Original

El Etinil Estradiol es mejor Neuroportector que el Beta Estradiol Huidobro-Pérez Delia, Espinosa-Raya Judith, Picazo Ofir

9

16

Artículo de Revisión

Nuevos Antivirales para el tratamiento de la Hepatitis C

Fernández-Vallín Cárdenas Eulalia, Bobadilla-Lugo Rosa A

Artículo de Revisión

Inhibidores de la recaptura de la Serotonina y Terapia Cognitivo Conductual como tratamiento de la Ansiedad en Niños Ramírez-Sibaja Susana G, Sevilla -González M de la Luz, Gervacio-Blanco Luis A, Tenorio-Torres Juan A

21

Artículo de Revisión

Radicales Libres y su estudio a través de EPR Ramírez-Rosales Daniel

30

Ensayo

Negligencia Médica Ruíz-Martínez Fernando

33

Semblanza Biográfica

Dr. Miguel Cruz Ruíz Cruz-Santacruz Rebeca

35

37

Recomendaciones

Mobbing y Fibromialgia Ensayo

Acta Médica Politécnica Acerca de los Orígenes Piñera-Guevara Héctor

3

5

9

30

33

35

37

Original Article

The Ethiyl Estradiol is a better Neuroprotective than the Beta Estradiol

Huidobro-Pérez Delia, Espinosa-Raya Judith, Picazo Ofir

Review Article

Bobadilla-Lugo Rosa A

21

Villanueva-López Iriabeth S

New antiviral drugs for the treatment of Hepatitis C viral

Fernández-Vallín Cárdenas Eulalia,

16

Editorial

The importance of Critical Reading in Medicine

Review Article

Reuptake inhibitors Serotonin and Cognitive Behavioral Therapy as tratmant for Anxiety in Children

Ramírez-Sibaja Susana G, Sevilla-González M de la Luz, Tenorio-Torres Juan A

Review Article

Free Radical and theri study through EPR

Ramírez-Rosales Daniel

Rehearsal

Medical Malpractice

Ruíz-Martínez Fernando

Bibliographical Essay

Dr. Miguel Cruz Ruíz

Cruz-Santacruz Rebeca

Recommendation

Mobbing and Fibromyalgia Rehearsal

Acta Medica Politecnica About the origins

Piñera-Guevara Héctor

ACTA MÉDICA POLITÉCNICA, Año 2013, Volumen 1, No. 5, octubre-diciembre 2013, es una publicación trimestral editada por el Instituto Politécnico Nacional, a través de la Escuela Superior de Medicina. Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718. http://www.virtual.esm.ipn.mx/ActaMedica/, Editor responsable Doctor Juan Manuel Araujo Álvarez. Reserva de Derecho al Uso Exclusivo No. 04 - 2013 - 012811441100 203, ISSN: en trámite, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este número, Coordinadora Editorial de la Revista Acta Médica Politécnica, ESM, Lic. Iriabeth Guzmán Villanueva, Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718.

Fecha de la última modificación 26 de diciembre de 2013.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del Editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos o imágenes de la publicación sin previa autorización de la Escuela Superior de Medicina, del Instituto Politécnico Nacional.

La importancia de la Lectura Crítica en Medicina Actualmente, el encontrar publicado un artículo en una revista no implica que posea información valida y aplicable pues en ocasiones estos artículos no logran convencer de su rigor científico; a esto se suman los grandes problemas de redacción, traducción, claridad y lógica que en ocasiones presentan. Es por ello que el médico actual debe tener la habilidad de saber qué leer en el momento que lo necesita y sobre todo si esa información resulta confiable y puede aplicarla a su práctica diaria.

Para esto, la lectura crítica es una herramienta imprescindible para todos los profesionales de la salud que deben tomar decisiones en su práctica diaria y es parte fundamental del proceso de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ya que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico, etiología y terapia deben estar basadas en evidencias sólidas procedentes de la mejor información publicada.

Para poner en práctica la lectura crítica se deben tener conocimientos previos sobre metodología de la investigación, estadística de la enfermedad o problema que se analiza; es necesesario: identificar el problema y elaborar preguntas susceptibles de respuestas, esto es, convertir las incertidumbres clínicas en preguntas que puedan ser contestadas mediante investigaciones científicas; localizar la mejor evidencia en la literatura científica mediante la búsqueda exhaustiva y eficiente de artículos científicos sobre el tema de interés, para lo que se debe saber cómo buscar información bajo la terminología médica internacional, el uso de operadores booleanos y limitar la información (estrategia de búsqueda); leer en forma crítica los artículos, seleccionando y evaluando críticamente su validez, interpretando los resultados y determinando su aplicabilidad; aplicar los resultados a la práctica clínica mediante protocolos de asistencia a partir de la adaptación o desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia; evaluar los resultados obtenidos en la propia práctica y contrastarlos con los de referencia. Todo esto, para dar una mejor atención médica.

Es necesario conocer las principales bases de datos, índices y repositorios con información médica además de las diferencias que existen entre un libro, un sitio web, un artículo de una revista de difusión científica y un artículo de una revista de divulgación científica. También resulta de suma importancia saber identificar los diferentes tipos de artículos que existen y cuál es su función. Esto, para

poder contar con los primeros criterios que nos permitan seleccionar lo que vamos a leer.

Posteriormente se debe conocer la estructura de un artículo científico y la misión de cada sección: 1. Identificación y resumen: incluye título, autores, ubicación, lugar donde se realizó la investigación y el resumen. Su misión es dar a conocer quién escribió y en dónde se llevó a cabo el estudio, para tomar la decisión de leerlo o no desde esta sección.

2. Introducción: engloba el estado actual del problema que se investigó, el propósito, las pretensiones y los argumentos que justifican la realización del estudio. Su propósito es ubicar al lector en la importancia del tema que se va exponer en el documento.

3. Objetivo del estudio: indica cuál es la importancia del estudio.

4. Materiales y métodos: describe cómo se llevó a cabo el estudio. El tipo de estudio, descripción de los sujetos y cómo fueron seleccionados, los criterios de selección, el tipo de intervención, los conflicto de intereses y los aspectos bioéticos. Su objetivo es informar qué, cómo, cuándo, dónde y por qué se realizó la investigación.

5. Resultados: Describe objetivamente los resultados que arrojaron las pruebas, experimentos o tratamientos.

Habla de las diferencias entre grupos de estudio y la significación estadística y clínica.

6. Discusión: Se resumen, interpretan y extrapolan los resultados; se discuten sus implicaciones y limitaciones; se argumentan y contrastan las hipótesis y se compara lo que el investigador leyó con los resultados obtenidos.

Cuando es contundente el resultado y no son necesarias más investigaciones existen una conclusión.

7. Referencias. Recoge las referencias exactas, puntuales y verificables. Resultan necesarias para avalar el desarrollo del artículo o complementar la información que se ha podido mencionar.

8. Anexos. Se incluyen aquí los cuadros, tablas e imágenes que hacen más explícita la información.

Entendiendo la estructura del artículo de investigación llamado también artículo original; la evaluación crítica “critical appraisal” se define como la capacidad de verificar la validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica) de los resultados de la investigación, con el fin de incorporarlos al cuidado de los pacientes y mejorar así la calidad de la atención. Para ello, existen pautas para la valoración crítica de artículos establecidas por el Evidence-Based Medicine Working Group (McMaster University, Ontario), también en

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Villanueva-López IS. La importancia de la Lectura Crítica en medicina

Inglaterra surgió un programa para facilitar la evaluación de la literatura científica llamado Critical Appraisal Skills Programme (CASP) o programa de habilidades en lectura crítica, que en España se llama“Critical Appraisal Skills Programme España” (CASPe) y se localiza en http://www.redcaspe.org/ Las preguntas incluidas en estos cuestionarios analizan: en primer lugar la validez interna del estudio, en términos de adecuación y corrección metodológica (¿Son válidos los resultados del estudio?); en segundo lugar identifican cuáles son los resultados de la investigación (¿Cuáles son los resultados?); y en tercer lugar analizan si los resultados obtenidos en los estudios se pueden extrapolar a mi paciente (¿Me serán útiles los resultados para atender a mis pacientes?).

Existen otras guías y cuestionarios como; los criterios CONSORT, para evaluar ensayos clínicos controlados; los criterios QUORUM, para revisiones sistemáticas; los criterios AGREE, para valorar guías de práctica clínica.; y los de ESTROBE, para estudios observacionales de epidemiología.

Las fases de la lectura crítica incluyen: La valoración de la validez interna del estudio que implica analizar si la metodología empleada es la más adecuada para la consecución del objetivo del estudio.

Cada tipo de estudio tiene una metodología distinta y la mejor evidencia es la que aporta el diseño más idóneo.

Así, si lo que pretendemos valorar es una intervención (curativa o preventiva) el ensayo clínico aleatorizado será el diseño más correcto; si queremos analizar la evolución de una enfermedad, deberemos hacer un seguimiento de una cohorte de pacientes; si es una prueba diagnóstica lo que pretendemos evaluar deberemos realizar un estudio transversal comparándola con un patrón de oro; y si queremos identificar la etiología de un problema debemos contar con un estudio casos-control.

• La primera aproximación para validar el artículo está en la localización y selección de los artículos: La revista donde se publica el artículo nos indica si ha sido evaluada por revisores o no; el título dará una idea si el tema es el que nos interesa. El resumen incluye brevemente todas las partes del mismo: el objetivo, diseño, número y principales características de los sujetos incluidos, tratamiento, principales resultados y conclusiones dando una idea del contenido y si es estructurado quizá ya no sea necesario leer todo el artículo lo que nos permitirá seleccionar una serie de artículos que abordan el problema y sean validos por donde y quien los escribe.

• En la segunda aproximación, se realizan una serie de preguntas metodológicas claves para determinar la capacidad del artículo. Para ello se analiza en

4

profundidad la metodología del estudio y se determina su calidad. Existe muchos tipos de investigación y a cada objetivo y tipo de pregunta clínica corresponde a un diseño de investigación distinto. Como ejemplo de tipos de estudio, tenemos: Etiología, curso clínico y pronóstico de una enfermedad, validez o eficacia de una intervención (terapéutica o preventiva). Se centrará en dos o tres características metodológicas básicas para cada tipo de estudio como “Preguntas de eliminación”.

Si estos requisitos básicos en el diseño de los estudios no se cumplen, los resultados obtenidos no serán fiables y la validez interna del estudio no se puede asegurar.

• En la tercera aproximación se realiza un análisis meticuloso, centrado fundamentalmente en la sección de material y métodos. Podemos guiarnos por las preguntas.

Además hay que tener en cuenta los siguientes puntos: Definición clara y precisa del objetivo, adecuación del diseño a la pregunta de la investigación, los criterios de selección de la población de estudio, tamaño de la muestra suficiente, consideraciones sobre errores y sesgos, maneras en las que el estudio podría haberse mejorado y conclusión acorde con los resultados del análisis.

• Luego, se analizan los resultados y su precisión (Guías CASPe). Los resultados obtenidos dependerán de la pregunta que responde el estudio y del tipo de diseño empleado. Además hay que tener en cuenta su relevancia que no está determinada únicamente por la significación estadística, sino por la relevancia clínica observada.

• Finalmente, se evalúa el grado en que los resultados pueden ser generalizados a poblaciones o pacientes específicos (Guías CASPe). La aplicabilidad de los resultados de un estudio a nuestros pacientes dependerá de si entre la población de estudio y la nuestra existen diferencias en las características de los sujetos y el entorno y, en el caso de que existan, si pueden condicionar la aparición de resultados distintos.

La lectura crítica es la evaluación objetiva y crítica de las fortalezas y las debilidades de una investigación publicada valorando tanto los aspectos negativos como los positivos, las debilidades y limitaciones, juzgando sus méritos, significado y alcances. La clave es no solamente citar aquellas debilidades específicas sino, también, evaluar su impacto. Entonces, resulta seguro que lo que se lee es científico porque cumple con la metodología, es actualizado, de contexto global y sobre todo se puede aplicar, algo indispensable para la toma de decisiones y la actualización continua.

Dra.Iriabeth Villanueva López Editor Asociado Revista Acta Médica Politécnica iriasolvi@hotmail.com

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Artículo Original

El Etinil Estradiol es mejor Neuroprotector que el Beta Estradiol The Ethinyl Estradiol is a better Neuroprotective than the Beta Estradiol Huidobro-Pérez Delia, Espinosa-Raya Judith, Picazo Ofir Laboratorio de Farmacología Conductual Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Escuela Superior de Medicina, IPN

Dirección para correspondencia: D. en C. Picazo Ofir SEPI, Escuela Superior de Medicina, IPN. Salvador Díaz Mirón y Plan de San Luis, s/n Col. Santo Tomás México, D. F. CP 11340 Tel. 57296300, ext. 62761 e-mail: rifo99@hotmail.com

Resumen

Palabras Clave: Estradiol, “Agentes Neuroprotectores”, “Ácido Quinólico”, Menopausia, Hipocampo Key Words: Estradiol, “Neuroprotective Agents”, “Quinolinic Acid”, Menopause, Hippocampus

Abstract

El 17α-etinilestradiol (EE2) es un esteroide sintético más potente que el estrógeno endógeno 17β-estradiol (E2). En general es usado como anticonceptivo y para disminuir los síntomas de la menopausia. Es bien conocido que el E2 protege a las neuronas contra diversos tipos de agentes agresivos, sin embargo no se ha explorado si esta propiedad es compartida con algunos estrógenos sintéticos como el EE2.

The 17α-ethinylestradiol (EE2) is a synthetic steroid more powerful than the endogenous estrogen 17β-estradiol (E2). Generally it is used as a contraceptive and to reduce the symptoms of menopause. It is well known that E2 protects neurons against various types of aggressive agents, however has not been explored whether this property is shared with some synthetic estrogens such as EE2.

En este trabajo se analizó el efecto del EE2 sobre la pérdida neuronal inducida por el ácido quinolínico (QUIN) en el hipocampo de ratas. Estos datos se compararon con aquellos derivados tras la administración de E2.

In this work the effect of EE2 on neuronal loss induced by quinolinic acid (QUIN) in the hippocampus of rats was analyzed. These data were compared with those derived after administration of E2.

Dos días después de la administración simultánea del ácido quinolínico y la hormona, se sacrificaron las ratas mediante anestesia profunda y se extrajeron los cerebros para disecar el hipocampo. Se hicieron cortes coronales teñidos con la técnica de Nissl y se contaron las neuronas del hilus del hipocampo por medio de un aparato estereológico.

Two days after the simultaneous administration of of quinolinic acid and the hormone, the rats were sacrificed by deep anesthesia and their brains were removed to dissect the hippocampus. Coronal cuts were made stained with Nissl technique and the neurons of the hippocampu`s hilus were counted using a stereological apparatus.

Los resultados mostraron que el número de células del hilus hipocampal no se modifica tras la aplicación de dosis altas de EE2 o E2. Sin embargo, la administración de QUIN produce una disminución de células que es completamente bloqueada con la administración de la dosis baja de EE2.

The results showed that the number of cells in the hippocampal hilus is not modified by the application of high doses of EE2 or E2. However, the administration of QUIN causes a decrease in cells that is completely blocked by the administration of the low dose of EE2.

Ni el E2, ni las dosis altas de EE2 mejoran este efecto, lo cual sugiere que las dosis fisiológicas de esta hormona sintética son mejores como agentes neuroprotectores.

Neither E2 or high doses of EE2 enhance this effect, which suggest that physiological doses of this synthetic hormone are better as neuroprotective agents.

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Picazo, O. El Etinil Estridiol es mejor Neuroprotector que el Beta Estradiol

Introducción Las hormonas ováricas no sólo sirven para la reproducción de la especie sino que son de suma importancia para el mantenimiento de la función cerebral. Estas hormonas, especialmente el E2; regulan las conexiones neuronales multiplicando las sinapsis y las espinas dendríticas, favorecen la síntesis de factores de crecimiento neuronal, regulan la síntesis de neurotransmisores, aumentan la neurogénesis en el individuo adulto y en general protegen a las neuronas tanto de factores agresivos internos (excitotóxicos) como externos a través de varios mecanismos como los procesos antioxidantes, la interacción con histonas, la estimulación de receptores citosólicos y membranales, etc.1, 2, 3 Así, los daños producidos por la ausencia de las hormonas ováricas contribuyen a la aparición de desórdenes como: isquemia y daños cerebrales traumáticos, epilepsia, enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson entre otros.4 El decaimiento de la actividad ovárica en la mujer posmenopáusica está íntimamente relacionada con la pérdida de su capacidad cognitiva y por lo tanto asociada con la aparición de la enfermedad de Alzheimer, la cual es dos veces mayor en las mujeres que en hombres de edad equivalente.

El EE2 (fig. 1) es un esteroide sintético derivado de un esteroide endógeno (estrona), cuya principal ventaja sobre el E2 es su potencia, ya que es 30 a 50 veces más activo. Además, la sustitución en el carbono 17 evita que esta hormona pueda ser metabolizada en el hígado (efecto de primer paso) por lo que su disponibilidad se incrementa.5 Comúnmente, este estrógeno se usa como componente de anticonceptivos orales y para el tratamiento de algunos síntomas de la menopausia.6

.

Hemos encontrado que esta hormona, al igual que el E2 previene la lesión excitotóxica inducida por el ácido kaínico, un agonista de los receptores glutamatérgicos.

Sin embargo, se esperaría que el EE2, al ser un ligando más potente que el E2 para los receptores estrogénicos, actuara de forma más potente como agente neuroprotector. Aunque esto último no se ha observado tras la administración de ácido kaínico, hemos encontrado que las dosis bajas de ambas hormonas son suficientes para prevenir la lesión hipocampal inducida por el ácido kaínico.7 El triptófano es metabolizado a través dos vías: la vía de la serotonina cuyo producto final está representado por la melatonina, y la vía de la quinurenina cuyo producto intermediario es el QUIN (8). Este ácido es una sustancia que actúa estimulando a los receptores glutamatérgicos NMDA produciendo una lesión excitotóxica debida a la entrada masiva de calcio a las neuronas glutamatérgicas.

Así, la estimulación contínua con este ligando endógeno produce una disminución en el número de axones en el cuerpo estriado, la cual es muy similar a la que se observa en la enfermedad de Huntington.9 Este agente es también capaz de dañar otras áreas cerebrales en función de su concentración, por ejemplo, a nivel del hilus del hipocampo es posible observar que dosis bajas de QUIN, producen una disminución del número de neuronas tras su aplicación intracerebroventricular.7 Este tipo de lesión neuronal está bien caracterizado y es ampliamente utilizado para cuantificar los efectos neuroprotectores de diversas sustancias.10 En el presente trabajo se exploró el efecto de diferentes dosis de EE2 sobre la pérdida neuronal, a nivel del hilus del hipocampo, inducida por el QUIN. Los datos se compararon con aquellos derivados de la administración de una dosis alta de E2.

Material y Métodos Se usaron ratas Wistar previamente ovariectomizadas, esto último con el objeto de eliminar la interferencia de la producción hormonal endógena con los tratamientos que se ensayaron.

Después de 15 días de recuperación de la cirugía, todos los animales fueron asignados, en un número de 5, a uno de los siguientes grupos:

Figura 1. Estructura química del 17α-etinilestradiol mostrando la adición del grupo etinilo en el carbono 17 de la molécula de estradiol.

6

1. Vehículo del esteroide (ciclodextrina 10%) + vehículo del QUIN [(buffer de fosfatos (PBS)] 2. E2 (100 μg/rata)+PBS 3. EE2 (100 μg/rata)+PBS 4. Ciclodextrina+QUIN (100 nmol/μl) 5. E2+QUIN (100 nmol/μl)

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Picazo, O. El Etinil Estridiol es mejor Neuroprotector que el Beta Estradiol

6. EE2 (1 μg/rata)+QUIN (100 nmol/μl) 7. EE2 (10 μg/rata)+QUIN (100 nmol/μl) 8. EE2 (100 μg/rata)+QUIN (100 nmol/μl) Las hormonas se administraron vía intraperitoneal simultáneamente con el QUIN, el cual fue inyectado en el ventrículo izquierdo de acuerdo con las siguientes coordenadas según Paxinos y Watson:11 0.9 mm posterior a bregma, lateral 2 mm y a 3 mm de la superficie.

Después de 48 horas las ratas fueron sacrificadas, se extrajeron y fijaron los cerebros en paraformaldehído al 4% a 4 ºC durante 96 horas. Al cabo de este periodo se disecaron los hipocampos derechos y se sumergieron en una solución de sacarosa al 30% a 4 ºC por 48 horas. Se hicieron cortes coronales por congelación de 30 µ y se seleccionaron los correspondientes a las coordenadas dorso-ventrales –4.5 a –7.5 mm relativo a bregma (11). Estos cortes se tiñeron con la técnica de Nissl y se contaron las neuronas en el hilus del hipocampo por medio de un aparato estereológico (Heidenhain-Metro MT12/ND221, Traunreut, Germany) acoplado a la platina de un microscopio Leitz. Las mediciones se hicieron de acuerdo con el método descrito por Howard y Redd.12 Se evaluaron un total de 120 cuadros de 55 x 55 micras por animal.

Figura 2. Población neuronal en el hilus del hipocampo derecho de ratas previamente ovariectomizadas y posteriormente tratadas con 17-beta estradiol (E2) o 17-alfa etinil estradiol (EE2). Cada barra representa la media ± el error estándar del número de células hipocampales de 5 ratas. KruskalWallis(2:21) = 1.460, p = 0.257.

Finalmente, el análisis de los datos se realizó por medio de la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, seguida de comparaciones pareadas con el método de Dunn. Se consideró que un valor de p< 0.05 era significativo.

Resultados Los resultados obtenidos después del tratamiento con los vehículos (grupo control que también sirvió para el siguiente experimento) o con las hormonas se pueden ver en la figura 2.

El número de neuronas por milímetro cúbico en el hilus del hipocampo alcanza valores alrededor de 20 mil tras el tratamiento con los vehículos (ver arriba). Estos valores no se modificaron con la inyección de E2 o de EE2.

Cuando a los animales se les administró sólo QUIN, se observó una disminución de casi el 45% del número de neuronas respecto al grupo control (figura 3). Sin embargo este efecto no fue atenuado por la administración de E2, ni con las dosis altas de EE2 (10 y 100 ug/rata).

A pesar de que con estas dosis de EE2 sólo se pierde aproximadamente el 34% y el 28% de las neuronas respectivamente, ambos grupos presentan diferencias significativas respecto del grupo control. En contraste, la dosis de 1 microgramo por rata redujo significativamente la pérdida neuronal inducida con el QUIN.

Figura 3. Número de células en el hilus del hipocampo derecho de ratas ovariectomizadas tratadas con ácido quinolínico (QUIN) en ausencia y presencia de 17-beta estradiol (E2) o 17-alfa etinil estradiol (EE2). Cada barra representa la media ± el error estándar del número de células hipocampales de 5 ratas. Kruskal-Wallis (5:43) = 14.198, p<0.001. El asterisco representa una p<0.05 respecto al grupo control.

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Picazo, O. El Etinil Estridiol es mejor Neuroprotector que el Beta Estradiol

Discusión Estos resultados aumentan la información acerca de la capacidad neuroprotectora del E2 en varios modelos, tanto in vitro como in vivo, pero subrayan el hecho de que este estrógeno endógeno no es útil para contrarrestar el efecto nocivo de cualquier neurotoxina, en este caso el QUIN. Por otro lado, queda de manifiesto que la dosis baja de EE2 es efectiva en este tipo de preparaciones para proteger la población neuronal de algunas regiones del hipocampo. Esto último apoya la idea de que las dosis fisiológicas de estrógenos pueden ser mejores que las dosis farmacológicas (como las reportadas aquí: 10 y 100 ug/rata) para atenuar lesiones del tejido neural.

Aunque en este trabajo no se reporta el daño glial producido por el QUIN, se sabe que el EE2 también previene la expresión de vimentina, un marcador de daño neural en este modelo.13, 14 Así, el EE2 no sólo salvaguarda del QUIN a las poblaciones neuronales del hilus del hipocampo sino también se sabe que reduce la gliosis y la inflamación local, desplegando con esto un perfil amplio como agente neuroprotector a dosis más bajas que las reportadas como efectivas para el E2.

Se han propuesto al menos tres opciones para explicar estos fenómenos: la regulación transcripcional mediada por receptores estrogénicos,15 la activación de cascadas de señalización16 y la iniciación de mecanismos antioxidantes dados por la estructura química de la molécula estrogénica.17 El siguiente paso es explorar cuál de los 3 mecanismos propuestos para el EE2 explica los resultados reportados en este trabajo.

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Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 5 • octubre - diciembre

Artículo de Revisión

Nuevos Antivirales para el tratamiento de la Hepatitis C New antiviral drugs for the treatment of hepatitis C viral Fernández-Vallín Cárdenas Eulalia*, Bobadilla-Lugo Rosa A** Academia de Farmacología Escuela Superior de Medicina, IPN * Especialista de Segundo Grado en Farmacología.

Profesor Titular y Presidente de la Academia de Farmacología, ESM-IPN. ** D. en C. con Especialidad en Farmacología. Profesor Titular y Directora de la ESM-IPN

Dirección para correspondencia: Dra. Eulalia Fernández Vallín Cárdenas Academia de Farmacología, ESM Salvador Díaz Mirón y Plan de San Luis, s/n Col. Santo Tomás México, D. F. CP 11340 Tel. 57296300, ext. 62749 e-mail: euferva@gmail.com

Resumen

Palabras Clave: “Hepatitis C”, Antivirales, Interferón, Ribavirina Key Words: “Hepatitis C”, “Antiviral Agents”, I nterferons, Ribavirine

Abstract

Los avances en el tratamiento de la hepatitis C crónica en los últimos 2 años han sido notables. Por primera vez, abrigamos la posibilidad que esta se pueda curar sin la utilización de la combinación interferón-ribavirina, que si bien actualmente es la más aceptada, tiene como limitaciones que las tasas de curación no son óptimas a pesar de la duración prolongada del tratamiento y la producción de efectos adversos obliga a la suspensión del tratamiento. Los nuevos fármacos en fase de estudios clínicos tienen como mecanismo de acción bloquear pasos muy concretos del ciclo del virus. Sin embargo, la búsqueda de nuevos blancos terapéuticos está asociada a mayores costos, efectos secundarios adicionales y estrategias de tratamiento más complejos.

En el presente trabajo se exponen características farmacológicas de nuevos antivirales para el tratamiento de las infecciones por el virus de la hepatitis C, que en estos momentos se encuentran en fases avanzadas de estudios clínicos

In the last 2 years, advances in the treatment of chronic hepatitis C have been remarkable. For the first time, we have the possibility that this disease can be cured without the interferon-ribavirin combination which is currently the most accepted; its limitation is the not optimum cure rate in spite of the prolonged duration of the treatment and in addition it has some adverse effects that require often to discontinue the treatment. Nowadays new drugs undergoing clinical trials have the blockage of very specific steps of the virus cycle as mechanism of action. However, the search for new therapeutic targets is associated with higher costs, additional side effects and more complex treatment strategies.

In the present work, we exposed pharmacological characteristics of new antiviral drugs for the treatment of infections caused by the hepatitis C virus, which are currently in advanced stages of clinical trials.

Introducción La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud en el mundo, estudios recientes han determinado que la prevalencia mundial y el número de pacientes infestados se ha incrementado del 2.3 al 2.8% y de 122 a 185 millones de personas entre 1990 y 2005.

Cada año de 3 a 4 millones de personas se infestan por el

virus, aproximadamente 150 millones están infectadas crónicamente y en riesgo de desarrollar cirrosis hepática y/o cáncer de hígado. Todos los años más de 350 000 personas mueren de enfermedades relacionadas con la hepatitis C. Se estima que la mayoría de los individuos con la infección nacieron entre 1945 y 1964, por lo que

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los pacientes con complicaciones crónicas de la infección aumentarán en los próximos años.1, 2, 3, 4 Si bien la distribución de la hepatitis C está presente en todo el planeta, la prevalencia de esta enfermedad es mayor en algunos países de África, del sudoeste de Asia y América Latina donde aproximadamente 10 millones de personas están infectadas por el virus.5 En México, en 2007, alrededor de 700 mil personas mayores de 20 años están infectadas, de ellas 0.66% son donantes de sangre.6, 7 Estos números convierten a la infección por VHC en la principal causa de hepatopatía a nivel mundial; incluso por encima de la enfermedad crónica por abuso de etanol.

De hecho, constituye la principal causa de trasplante hepático en adultos a nivel mundial y lidera las causas de carcinoma hepatocelular con un 25% de los casos y cirrosis con un 27% de los casos.8, 9, 10, 11 Veinticuatro años después (1989) del descubrimiento del virus de la hepatitis C (VHC) la cura es más probable, no solamente en los Estados Unidos, sino en todo el mundo.12 Existen 6 genotipos del virus que pueden responder de diferentes forma al tratamiento, por lo que es necesaria la evaluación cuidadosa de cada paciente para mejores respuestas.

El pilar fundamental del tratamiento de la hepatitis C hasta el momento, es la terapia antiviral combinada, utilizando interferón α pegilado (PEG INF) y ribavirina.

El primero limita la replicación viral a través de la desaminasa de adenosina de RNA de doble cadena (ADAR1) y causa la fosforilación del factor de inicio de la transcripción (eIF2) que impide la asociación eIF2-GTPmet_RNAt. La ribavirina, análogo ribonucleosídico de purina, inhibe en forma competitiva la inosina-5´-fosfato deshidrogenasa celular e interfiere en la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP), procesos que suprimen la traducción y transcripción de RNA respectivamente.13, 14 Sin embargo, el PEG IFN no está disponible a nivel mundial y no siempre es bien tolerado por los pacientes, algunos de los efectos adversos que produce; anemia hemolítica, mialgias, artralgias, trastornos psiquiátricos, tiroiditis autoinmune, neutropenia, trombocitopenia, determinan la suspensión definitiva del tratamiento.

Además, muchos pacientes no son candidatos para recibir la combinación debido a contraindicaciones dentro de las que se encuentran; embarazo, lactancia, cardiopatía conocida, descompensación hepática, insuficiencia renal, anemia, neutropenia, trombocitopenia y la cirrosis hepática establecida.15, 16, 17 El conocimiento actual de la biología del VHC ha permitido desarrollar otras posibles dianas terapéuticas.

Los nuevos fármacos se han desarrollado a partir de la identificación de sus mecanismos de entrada en los 10

hepatocitos, la replicación en el interior de la célula, la liberación desde ésta y la respuesta celular inmune del hospedero y, por lo tanto, se han dirigido a bloquear pasos muy concretos del ciclo del virus: inhibición de enzimas del VHC, transcripción viral y reconocimiento inmunitario.

Es lo que se conoce como tratamiento dirigido frente al VHC o STAT-C (specifically targeted antiviral therapy for hepatitis C)18, 19, 20 Dentro de los fármacos nuevos se incluyen los antivirales de acción directa: la primera generación de inhibidores de proteasa NS3-4A, inhibidores no nucleósidos de VHC ARN polimerasa dependiente de ARN, los inhibidores de NS5A, inhibidores de ciclofilina y los inmunomuduladores.

Los más prometedores son los inhibidores de proteasa; telaprevir, boceprevir y daclatasvir. Figura 1 (B)

Ciclo de vida del VHC y blancos de acción de los fármacos El VHC se transmite por vía parenteral a partir de productos sanguíneos y en menor proporción por vía sexual o transmisión vertical (materno-fetal). Al penetrar en la célula del huésped, toma dos alternativas, permanecer en estado latente sin producir nuevas partículas virales o comenzar un ciclo de vida intracelular . Figura 1 (A) Una vez que el virus llega al hígado su virulencia depende de su capacidad de adherirse a los hepatocitos, penetrar su membrana celular por medio de translocación y separarse de su cápside. Se replica preferentemente en el citoplasma de los hepatocitos, pero también es capaz de infectar a otras células como las dendríticas y células B. En el suero, el VHC se puede encontrar libre, unido a inmunoglobulinas o asociado a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL) siendo esta última la forma infectiva más plausible. Las glicoproteínas de la envoltura viral son capaces de unirse a múltiples proteínas de membrana que podrían servir como receptores. Entre estas proteínas se encuentra el receptor de LDL, el receptor scavenger de clase B tipo I (SR-BI), la molécula de adhesión intercelular 3 no integrina específica de células dendríticas (Dc-SING, CD209) y la tetraspanina (CD81). Tras la endocitosis posiblemente mediada por receptor se produce la fusión de la envoltura viral con la membrana de los endosomas en un proceso mediado por glicoproteínas y dependiente del pH. Esto indica que la entrada es mediada por vesículas que, probablemente, maduraran a endosomas donde se producirá la fusión de la envoltura viral con la membrana endosomal y liberación del genoma viral al citoplasma, donde se traducirá y replicará, cerrando así su ciclo vital.21, 22, 23, 24, 25 Los virus que se han replicado intracelularmente pueden salir del hepatocito por lisis celular o exocitosis sin que la célula sufra destrucción. Todos estos mecanismos

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Figura 1 (A): Ciclo de vida del VHC.

(B): Blancos de acción de fármacos antivirales. (Liang TJ, 2013)

son responsables de la inflamación que se presenta durante la hepatitis aguda. De esta manera, mientras más agresiva es la reacción inflamatoria producida por el sistema inmunológico, las manifestaciones clínicas y bioquímicas también lo serán.26 De entre los virus de interés en patología humana, el virus de la hepatitis C es uno de los de mayor grado de diversidad genética. La heterogeneidad genética es una de sus características más relevantes, teniendo implicaciones tanto diagnósticas como clínicas y dificultando en la actualidad el desarrollo de vacunas.

Esta heterogeneidad puede ser intragenoma, dando lugar a las cuasiespecies víricas, e intergenómica, que da lugar

a los genotipos y subtipos. El genoma del VHC contiene un sólo marco abierto de lectura de gran tamaño (gen) que codifica una lipoproteína viral de 3000 aminoácidos, la cual es desdoblada después de la traducción para generar 10 proteínas virales. Los tres genes estructurales en el extremo 5´ son la región núcleo (C), que codifica la nucleocápside y las regiones de la envoltura, E1 y E2, glicoproteínicas. La región 5´no traducida y la región C se conservan en alto grado entre las cepas, en tanto que el dominio de membrana E2, contiene la región hipervariable. Adyacente a las proteínas estructurales se encuentra p7, una proteína de membrana que al parecer funciona como un conducto iónico. En el extremo 3´se

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encuentran regiones no estructurales (NS), NS2, que codifica una proteasa de cisteína; NS3, que codifica una serina proteasa y una RNA helicasa; NS4 y NS4B; NS5A y NS5B, que codifica una RNA polimerasa dependiente de RNA. Después de la traducción de toda la poliproteína, las proteínas individuales son desdobladas por proteasa del hospedador y virales.27. Figura 2

Inhibidores de la proteasa NS3-4A El boceprevir y el telaprevir son inhibidores de la proteasa NS3-4A y la producción de viriones. Ambos fármacos están diseñados para complementar los tratamientos estándar actuales contra la hepatitis C, que consisten en una combinación de ribavirina, interferón pegilado alfa2a) o PegIntron (interferón pegilado alfa-2b).28 Estudios clínicos de Fase III han demostrado que el boceprevir aumenta las tasas de curación al 66%, tanto en pacientes que no han recibido tratamiento previo, como en aquellos que ya han sido tratados con varios fármacos. Las tasas de curación del telaprevir son del 80% en pacientes que no han recibido tratamiento previo y del 65% en aquellos tratados previamente. La FDA aprobó en el 2011, el uso de estos inhibidores de proteasa (PIs) en el genotipo 1,2 y 3 del VHC, con base en la triple combinación de PEG INF-ribavirina más telaprevir o boceprevir. 29 Estos dos nuevos fármacos no son 100% efectivos y menos en pacientes con cirrosis así como en pacientes que no respondieron a terapéuticas previas. A estas desventajas se deben sumar los aún desconocidos efectos adversos y las interacciones

con los medicamentos que están actualmente en el mercado y con los alimentos. Otra gran desventaja es la dosificación, por ejemplo el telaprevir requiere 2 tabletas cada 8 horas y el boceprevir 4 tabletas cada 8 horas, cualquiera que sea el medicamento de elección, el paciente se llegaría a tomar entre 6 a 12 tabletas diarias lo que vuelve al tratamiento tedioso, costoso y difícil de seguir. Pero a pesar de los inconvenientes, se demostró la reducción del tiempo de tratamiento, de 72 semanas con la combinación ribavirina e interferón, a 24 semanas en pacientes sin previo tratamiento y hasta 36 semanas en pacientes previamente tratados, con el uso de estos inhibidores de proteasas.30, 31, 32, 33, 34 Con la segunda generación de inhibidores de la proteasa NS3-4A, como el MK-5172, Simeprevir (TMC435350), Danoprevir (R7227) o Vaniprevir (MK-7009) se espera que produzca una cobertura genotípica más amplia, mayores barreras de resistencia, dosis óptimas y menor duración del tratamiento.35, 36

Inhibidores de proteasa NS5A Los inhibidores de NS5A son potentes antivirales que bloquean la función de la proteína NS5A a través de un mecanismo no claro. La proteína NS5A del VHC tiene un roll múltiple en en ensamblado y la liberación del VHC. Se ha demostrado que NS5A es capaz de interactuar con NS5B, lo que resulta en un aumento de la actividad de la RNA polimerasa del VHC. También que modula las vías de señalización de las células del huésped, lo cual se asocia con resistencia al interferón. Un ejemplo de inhibidor de NS5A es el daclatasvir.37

Figura 1 Organización del genoma del VHC. (Dienstag JL, 2012)

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Inhibidores de la RNA polimerasa NS5B (análogos de nucleósido y no análogos de nucleósido) La polimerasa NS5B del VHC es una polimerasa dependiente de RNA que desempeña un papel crítico en la replicación viral. Por ello, se han desarrollado inhibidores que tienen esta enzima como diana específica. En la actualidad existen dos familias distintas de inhibidores de la polimerasa, los análogos de nucleósidos/nucleótidos (NIs) e inhibidores no análogos de nucleósidos/nucleótidos (NNIs). Es importante señalar que los inhibidores de la polimerasa NIs son los únicos antivirales frente al VHC que presentan actividad frente a todos los genotipos virales.38, 39 Los NIs afectan a la RNA polimerasa, dependiente de RNA, imitando sus sustratos naturales al incorporarse a la cadena creciente de RNA. Son eficaces en todos los genotipos y subtipos conocidos, aunque tienen una baja “barrera genética” a la resistencia; es decir, una única sustitución de aminoácidos es suficiente para conferir resistencia. A diferencia de otros análogos de nucleósidos empleados en el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana, los NIs han producido mínima toxicidad celular y afectación del DNA mitocondrial. El RG-7128 es un profármaco de PSI-6130, un análogo de citidina (se encuentra en fase clínica de experimentación), que tras su trifosforilación intracelular, provoca la terminación del transcrito por el bloqueo del sitio activo de NS5B, impidiendo la elongación viral.

Por otro lado los NNIs basan su acción al unirse a diferentes sitios de enzimas alostéricas, lo que resulta en un cambio conformacional de proteínas. Este tipo de fármacos producen mutaciones a nivel transcripcional, que le confieren cierto grado de resistencia. Presentan actividad genotipo dependiente y son influenciables por polimorfismos. Diversos fármacos de esta familia se encuentran en diferentes fases de desarrollo. El filibuvir es un inhibidor altamente selectivo y de elevada potencia, que ha demostrado su eficacia en un ensayo de fase II.40, 41, 42

Inhibidores de ciclofilinas La ciclofilina B desempeña un papel importante en el ciclo de replicación del VHC mediante la unión tanto al sitio NS5A como a la enzima RNA polimerasa dependiente de RNA en el complejo de replicación viral. El bloqueo de la ciclofilina resulta en una inhibición significativa de la replicación del VHC tanto in vitro como in vivo, a través de mecanismos moleculares no claros. Debido a que su diana es una proteína del huésped, los inhibidores de la ciclofilina tienen una cobertura genotípica amplia y un perfil de resistencia favorable.El alisporivir es el representante del grupo.43, 44

Inhibidor específico de miR-122 El miravirsen es la primera terapia que tiene a un microRNA como objetivo. El microRNA actúa mediante la unión a pequeñas secuencias de material genético, provocando el bloqueo de su actividad normal, en el hígado.45 Muestra una actividad antiviral prolongada y su uso está indicado a pacientes no tratados previamente con genotipo 1.46, 47, 48, 49, 50, 51, 52

Nitazoxanida Es un profármaco, que después de su administración oral, es rápidamente hidrolizada a tizoxanida. Inhibe la síntesis de proteínas mediante el bloqueo del factor 2 eucariótico de iniciación de la traducción.

El tratamiento durante 12 semanas con nitazoxanida, seguido de nitazoxanida + PEG-IFN-α2a con/sin ribavirina durante 36 semanas, se comparó con el tratamiento estándar (PEG-IFN-α2a + ribavirina durante 48 semanas) en 120 pacientes infectados por genotipo 433. En los pacientes no tratados previamente la respuesta mantenida con el triple tratamiento fue del 79%, frente a un 50% de los pacientes que recibieron el tratamiento estándar. También en pacientes infectados por el genotipo 4 se han presentado recientemente los resultados de un grupo de 44 pacientes tratados durante 4 semanas con nitazoxanida y con posterioridad triple tratamiento con nitazoxanida + PEG-IFN-α2a, durante 36 semanas, en los que se logró una tasa de respuesta mantenida del 80%.53

Inhibidores del ensamblaje y liberación del VHC Otro blanco terapéutico lo constituyen las proteínas estructurales del VHC y la inhibición del ensamblaje viral. El celgosivir es un potente inhibidor de la enzima α-glucosidasa que está implicada tanto en el ensamblaje del virus como en la salida de ésta del hepatocito.

Los inhibidores de la α-glucosidasa tipo I alteran el mecanismo de N-glicosilación, alterando por lo tanto el desdoblamiento de las glicoproteínas virales inhibiendo la morfogénesis viral y su infectividad.54, 55, 56, 57

Inmunomoduladores El IFN-beta ha sido evaluado en combinación con ribavirina en un ensayo clínico en pacientes con infección crónica por VHC. En el estudio se observaron resultados de respuesta viral sostenida de hasta 57.5% en pacientes recibiendo terapia combinada con ajuste

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para pacientes con genotipo 1 de 46.3%, obteniéndose resultados simulares al tratamiento con IFN alfA.58 Los agonistas son otros inmunomoduladores de TLR (tolllike receptors), especialmente de TLR-7. Los TLR son un grupo de moléculas intracelulares capaces de reconocer antígenos patógenos para inducir una respuesta inmune.

Los TRL 3, 7 y 9 son activados por la infección de VHC y como consecuencia se induce la producción de IFN, iniciando la respuesta celular y la activación de células ThI.59, 60 La combinación de interferón pegilado y ribavirina sigue siendo el tratamiento estándar para todos los genotipos, así como en entornos de recursos limitados, donde las nuevas terapias no se costean, sin embargo, en los últimos años la aparición de nuevos antivirales para el tratamiento de la hepatitis crónica C supone un importante paso para mejorar la respuesta al tratamiento y aportar soluciones a los muchos pacientes que han fracasado al tratamiento estandarizado actual o bien no son candidatos a recibirlo. No obstante, la búsqueda de estos nuevos blancos terapéuticos presenta algunos inconvenientes; mayores costos, efectos secundarios y estrategias de tratamiento más complejas.61, 62

Agradecimientos Este trabajo fue parcialmente apoyado por la Comisión de Operación y Fomento de Actividades Académicas del IPN (COFAA) y por la Secretaría de Investigación y Posgrado del IPN (SIP).

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Abstract 66.

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Artículo de Revisión

Inhibidores de la recaptura de la Serotonina y Terapia Cognitivo Conductual como tratamiento de la Ansiedad en Niños Reuptake inhibitors Serotonin and Cognitive Behavioral Therapy as a treatment for Anxiety in Children Ramírez-Sibaja Susana G*, Sevilla-González M de la Luz**, Gervacio-Blanco Luis A***, Tenorio-Torres Juan A**** Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Hospital General Dr. Darío Fernández Fierro, ISSSTE SEPI, Escuela Superior de Medicina, IPN

* Servicio de Psicología Pediárica de Enlace, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Maestría en Ciencias de la Salud ** Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, IPN *** Servicio de Urgencias Adultos, Hospital General Dr. Darío Fernández Fierro. ISSSTE Maestría en Ciencias de la Salud ****División de padecimientos neoplásicos y proliferativos, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Estudiante de Maestría en Ciencias de la Salud

Dirección para correspondencia: Psic. Clínica Susana Gpe. Ramírez Sibaja CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Félix Cuevas 540, Col. Del Valle Del. Benito Juárez CP03229 e-mail: suguno20@gmail.com

Resumen

Key Words: “Serotonin uptake inhibitors”, Serotonin, Cognition, Anxiety, “Anxiety Disorders”

Abstract

La ansiedad es una emoción normal que todos los seres humanos experimentamos ante situaciones de miedo que nos resultan sorpresivas o amenazantes, se trata de una emoción encaminada a la adaptación.

Sin embargo, la ansiedad patológica se caracteriza por ser desproporcionada frente a la realidad ambiental o por presentarse sin que exista ningún factor ambiental que la justifique. La ansiedad puede formar parte del cuadro clínico de otras enfermedades pediátricas, y de otros trastornos psiquiátricos y puede llegar a ser un trastorno cuando la angustia es el principal síntoma.

Actualmente los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) son los fármacos de elección para los trastornos de ansiedad, por su especificidad, de bajo nivel de efectos secundarios, seguridad, etc.

Estudios han puesto de manifiesto que la terapia combinada (tratamiento cognitivo-conductual junto con tratamiento farmacológico) es el abordaje más eficaz para tratar los problemas de ansiedad en niños y adolescentes.

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Palabras Clave: “Inhibidores de la captación de serotonina”, Serotonina, Cognición, Ansiedad, “Trastornos de Ansiedad”

Anxiety is a normal emotion that all human beings experience fear in situations that we find surprising or threatening, emotion is aimed at adaptation.

However pathological anxiety , is characterized by disproportionate to the environmental reality or present without there being any environmental factor that justifies it , anxiety can be part of the clinical picture of other pediatric diseases, and other psychiatric disorders and may do a disorder when the anxiety is the main symptom Currently Selective Inhibitors of serotonin reuptake ( SSRIs) are the drugs of choice for anxiety disorders , their specificity , low level of side effects , safety, etc.

Studies have shown again that combination therapy (cognitive- behavioral treatment with drug therapy) is the most effective approach to treating anxiety disorders in children and adolescents.

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Ramírez-Sibaja, SG. Inhibidores de la recaptura de la Serotonina y Terapia Cognitivo Conductual como tratamiento de la Ansiedad en Ninos

La ansiedad es una respuesta innata propia del ser humano la cual ha permitido la supervivencia a través del tiempo, en algunos casos se desencadena al enfrentar algún peligro, el circuito de la ansiedad se dispara haciendo que reaccionemos de la forma más eficaz para sobrevivir, es una emoción normal que todos los seres humanos experimentamos ante situaciones de miedo, sorpresivas o amenazantes; se trata de una emoción encaminada a la adaptación. 1 Sin embargo, la ansiedad patológica, se caracteriza por ser desproporcionada frente a la realidad ambiental o por presentarse sin que exista ningún factor ambiental que la justifique, puede formar parte del cuadro clínico de otras enfermedades pediátricas, y trastornos psiquiátricos, llegar a ser un trastorno cuando la angustia es el principal síntoma, con afectaciones en el bienestar personal y social del niño.2

Formas Clínicas de los tratamientos de Ansiedad Las manifestaciones clínicas de la ansiedad en niños son varias y dependen del criterio de clasificación utilizado.

En niños los trastornos de ansiedad se diagnostican de acuerdo a dos grandes clasificaciones: El DSM- V-TR de Asociación Psiquiátrica Americana3 El CIE 10 de la Organización Mundial de la Salud4 En la práctica clínica los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes se diagnostican como: Trastorno de Ansiedad de Separación (Este es el único exclusivo infantil) Trastorno de Ansiedad Generalizada Fobia Específica Fobia Social .Mutismo Selectivo Trastorno de Pánico (con o sin agorafobia) Trastorno por Estrés Postraumático Trastornos de Ansiedad debidos a enfermedad médica Se trata de una categoría que engloba los trastornos de ansiedad que tienen una base biológica. En este encuadre se encuentran los trastornos de ansiedad secundarios a alguna enfermedad de tipo médico o psicológico.

C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo el Trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad médica grave.

D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Manifestación de la ansiedad según el nivel de desarrollo Las manifestaciones clínicas de los trastornos de ansiedad poseen diferencias, determinados síntomas son normales y positivos en el desarrollo según la edad del niño. En la población infantil en general se presentan síntomas aislados de ansiedad subclínica entre los cuales se incluyen: temor a sufrir daño uno mismo o por las figuras de apego, preocupaciones excesivas, síntomas de ansiedad por separación o pequeñas fobias u obsesiones.

La ansiedad crónica en el niño y el adolescente, adopta una expresión idéntica a la del adulto: palpitaciones, opresión precordial o torácica, dificultad para respirar, ahogo, etc. Al igual que el adulto se puede presentar en forma de crisis.

Síntomas somáticos de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes.5 Neuromusculares

Cefaleas

Digestivos

Dolores abdominales Nauseas Vómito Diarrea

Respiratorios

Disnea Taquipnea Opresión torácica Cardiovasculares

Palpitaciones Taquicardia Dolor precordial

Criterios para el diagnóstico de F06.4 Trastorno de Ansiedad debido a... (indicar enfermedad médica) A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.

B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, e demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica

Sensación de ahogo

Palidez Rubor Aumento ligero o moderado de la TA Sequedad de boca Neurovegetativos

Sudoración Lipotimia Midriasis

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Ramírez-Sibaja, SG. Inhibidores de la recaptura de la Serotonina y Terapia Cognitivo Conductual como tratamiento de la Ansiedad en Ninos

Los cambios neurofisiológicos tienen mecanismos reguladores de la ansiedad que corresponden, en gran medida, a una excesiva excitación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), especialmente del sistema simpático, basado en que: 1.-Existe una respuesta anormal y excesiva del SNA frente a diversos estímulos en los trastornos de ansiedad 2.-Los pacientes ansiosos son hipersensibles de los procesos fisiológicos de su organismo Cabe señalar que los factores genéticos y ambientales afectan en la distribución y densidad de los receptores benzodiacepinicos y por lo tanto en la vulnerabilidad de padecer ansiedad.6 Dentro de los cambios cognitivos existen preocupaciones excesivas sobre circunstancias reales o imaginarias del presente o futuro inmediato, (expectación aprensiva), anticipación del peligro, pensamiento polarizado o de todo o nada, valoración extrema de sucesos, categorización de las cosas en términos absolutos , centrarse en detalles nocivos, interpretaciones amenazantes del entorno, ideas de inseguridad e impotencia sobregeneralización dificultad para concentrarse y tendencia a la duda.7 En los cambios conductuales suelen presentarse: inquietud psicomotora, llanto sentimientos de impotencia y sobrecarga de tensión y, por ende, son comunes de evitase; se presentan temblores, parpadeo frecuente, ceño fruncido, cara tensa, hipervigilancia, dificultad para actuar, marcha inestable, disminución de la eficacia operativa, voz cambiante.8

Inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) Actualmente y por su especificidad, es decir el bajo nivel de efectos secuendarios; los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) son en la clínica el psicofármaco de primera elección para el tratamiento de trastornos mentales de diversa índole y el psicofármaco que en otros casos es usado como coadyuvante en el tratamiento de algunos otros trastornos, entre ellos podemos citar, escitalopram, paroxetina y venlafaxina, así como los antidepresivos tricíclicos no sedativos (imipramina y clomipramina).

Se cree que existen al menos 8 mecanismos de acción farmacológica distinta y más de 2 docenas de antidepresivos. La mayoría de los antidepresivos bloquean la recaptura de monoaminas pero algunos de ellos bloquean los receptores alfa-2 y otros la enzima monoaminooxidasa (MAO).

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Mecanismos de acción Los mecanísmos más importantes y reconocidos para la acción farmacológica son dos: 1. El que inhiben la recaptación del neurotransmisor desde el espacio entre dos neuronas (la sinapsis) hacia la neurona presináptica, lo que consigue la acumulación del mensajero en el espacio intersináptico facilitando su acción sobre la neurona postsináptica. En este se ubica la mayoría de fármacos disponibles actualmente.

2. El que inhiben la enzima monoaminoxidasa, presente en el espacio intersináptico y que normalmente está inactiva o desintegra el neurotransmisor que sale desde la neurona presináptica hacia la neurona postsináptica pasando por el espacio intersináptico.

Los ISRS pertenecen a un tercer grupo en donde su principal característica es la especificidad sobre el neurotransmisor serotonina. Interviene en la capacidad de inhibir la recaptación del neurotransmisor desde la sinapsis hacia la neurona presináptica, de manera que existe una mayor cantidad disponible para que actúe sobre el receptor de la neurona postsináptica.

Esta mayor selectividad para interferir con la actividad serotoninérgica determina una menor posibilidad de actuar sobre otros sistemas bioquímicos lo que produce menos efectos colaterales.9

Farmacodinámica Los ISRS inhiben la recaptación del neurotransmisor serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) en la célula presináptica aumentando los niveles de 5-HT dentro de la hendidura sináptica.

Sin embargo, hay un efecto contrarrestante : Los altos niveles de serotonina no sólo activarán los receptores postsinápticos, sino que también inundan los autorreceptores presinápticos que sirven como un sensor de retroalimentación para la célula. La activación de los autorreceptores (mediante agonistas como la serotonina) desencadena una disminución en la producción de serotonina. La deficiencia de serotonina resultante persiste durante un tiempo ya que la inhibición del transportador es el causante primario de la deficiencia y por lo tanto no es capaz de compensar la deficiencia de serotonina. El cuerpo se adapta gradualmente a esta situación mediante la reducción (regulación negativa) de la sensibilidad de los autorreceptores.10 Otro proceso de adaptación provocado por los ISRS es la regulación a la baja de los receptores postsinápticos de serotonina 5-HT2A. Después del uso de un SSRI, puesto que hay más serotonina disponible, la respuesta es disminuir el número de receptores postsinápticos a lo largo del tiempo y, a largo plazo esto modifica la relación

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de serotonina/receptor. Esta regulación a la baja del 5-HT2A se produce cuando los efectos antidepresivos de los ISRS se hacen evidentes.11 La mayoría de los receptores de serotonina sobre la superficie de la célula están acoplados a una proteína G en su interior. Estas proteínas activan o inhiben segundos mensajeros que a su vez afectan a los factores de transcripción. Los factores de transcripción son proteínas que se ajustan al principio de un gen y le dicen a la célula que empiece a utilizarlo.

Estas lentas adaptaciones neurofisiológicas del tejido cerebral son la razón del porqué es necesario el uso continuo de SSRI para que el efecto antidepresivo se manifieste completamente. El aumento de la ansiedad es un efecto secundario común en los primeros días o semanas de uso.

Tratamiento en los trastornos de ansiedad Los antidepresivos son recomendados por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica ( National Institute for Health and Clinical Excellence) (NICE) para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) que no haya respondido a medidas conservadoras como las actividades de educación y de autoayuda.

El TAG es un trastorno común cuya característica central es la preocupación excesiva por un número de acontecimientos diferentes. Los síntomas principales son la ansiedad excesiva por múltiples acontecimientos y temas y la dificultad para controlar los pensamientos preocupantes que persisten durante al menos 6 meses.12 Actualmente los I.S.R. constituyen la primera opción para el tratamiento a corto plazo de los trastornos de ansiedad en los niños debido a que han mostrado ser efectivos, no obstante, otros medicamentos como las benzodiacepinas, pueden ser utilizados sólos o en combinación con los ISRS. Los niños, en comparación con los adultos, tienen una mayor capacidad hepática, mayor filtración glomerular y menos tejido graso. Por tanto, eliminan muchas drogas psicotrópicas más rápidamente que los adultos. Debido a la eliminación más rápida de los niños, la vida media de muchos medicamentos pueden ser menores en los niños que en los adultos.13 Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis muy bajas e incrementarlas gradualmente para evitar efectos adversos y comprometer la adherencia al tratamiento. Los medicamentos deben ser administrados en dosis terapéuticas por al menos 6 semanas para decidir la efectividad del tratamiento.

Como la fluoxetina tiene una vida media mayor, la titulación puede requerir un mayor período de ensayo.

La descontinuación del tratamiento debe ser lenta

(durante al menos 4 o 6 semanas) para evitar efectos adversos por abstinencia. Cuando se administran varios medicamentos, se deben tener en cuenta las interacciones medicamentosas, si los medicamentos utilizados interactúan con el mismo sistema de coenzima P450.

Los ISRS han demostrado su efectividad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo por su efecto ansiolítico y antidepresivo. Estudios demuestran la eficacia y la seguridad de los ISRS en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad.

Dentro de los ISRS se ha comprobado la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento con niños, algunos pacientes que no han respondido a intervenciones terapéuticas han presentado mejoría sintomática al uso de este fármaco. Los efectos colaterales de la fluoxetina han sido leves y breves. La sertralina y fluvoxamina, también fármacos ISRS, han demostrado ser más eficaces que el placebo en la disminución de síntomas ansiosos. Esta reducción sintomática se ha asociado a la mejoría clínica global. Una segunda línea de farmacoterapia pueden ser las benzodiacepinas, tales como el alprazolam y el clonazepam. Estos medicamentos, con efecto ansiolítico más inmediato, podrían ser utilizados en conjunto con los ISRS mientras se espera que comience el efecto de estos últimos que usualmente toma de 1 a 2 semanas.

El comportamiento farmacocinético de los ISRS constituye un elemento fundamental, tanto para la selección como para la utilización clínica de este grupo de antidepresivos. El proceso de biotransformación es el de mayor trascendencia, los valores de la t1 / 2, la formación de metabolitos activos, la existencia de cinética no lineal y el potencial de interacciones determinan las diferencias existentes entre estos fármacos. Aunque algunos aspectos cinéticos no están en la actualidad suficientemente documentados, puede concluirse que fluvoxamina y sertralina son los ISRS que presentan un perfil cinético más favorable.14 • Debido a la especificidad de acción sobre el neurotransmisor Serotonina, los ISRS producen significativamente menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos (ADT) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).

• En la gran mayoría de los trastornos de ansiedad, el tratamiento farmacológico de primera línea son los ISRS

Terapia Cognitivo Conductual Es el tratamiento psicológico con técnicas específicas orientadas a la resolución de problemas del comportamiento humano, esto involucra: cogniciones, pensamientos, recuerdos, sensaciones fisiológicas, emoción y acción.15 La TCC para niños se compone de numerosas técnicas y métodos que se usan para ayudar a niños y adolescentes

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Ramírez-Sibaja, SG. Inhibidores de la recaptura de la Serotonina y Terapia Cognitivo Conductual como tratamiento de la Ansiedad en Ninos

que experimentan dificultades con sus emociones y comportamiento; ayuda a los niños y adolescentes de varias maneras ya que además de recibir apoyo emocional, les ayuda a resolver conflictos con otras personas, a entender emociones y problemas, a adquirir habilidades sociales, a expresar estados de ánimo, a comprender y a modificar comportamientos disfuncionales, etc. De esta manera, la duración del tratamiento depende de la complejidad y gravedad del diagnóstico.16 Estudios han puesto de manifiesto que la terapia combinada (tratamiento cognitivo-conductual junto con tratamiento farmacológico) es el abordaje más eficaz para tratar los problemas de ansiedad en niños y adolescentes. Reafirman la evidencia existente acerca de la eficacia de determinadas terapias psicológicas para el tratamiento de los problemas de ansiedad y depresión.

En concreto, ponen de manifiesto que un programa de intervención cognitivo-conductual estandarizado y de calidad (con o sin medicación) es más eficaz que el tratamiento farmacológico aislado para el abordaje de los trastornos de ansiedad en niños .Actualmente se reconoce que el manejo del trastorno de ansiedad en los niños y adolescentes requiere acercamiento incluyendo: intervenciones psicosociales y farmacológicas. Las intervenciones psicosociales incluyen la educación de los padres y los niños sobre el trastorno de ansiedad, la consulta con el personal de la escuela y el médico de atención primaria, y la terapia cognitivo-conductual (TCC) y familiar.17 Podemos concluir que la Terapia Cognitivo-Conductual debería considerarse como el tratamiento de elección para el trastorno de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes. Este tipo de intervención, sola o en combinación con el tratamiento farmacológico, se ha mostrado eficaz frente a condiciones de control y otros tratamientos, manteniéndo los logros terapéuticos en tiempo.18, 19 Finalmente, resulta necesario destacar que un área relevante a desarrollar en la infancia es la elaboración y aplicación de programas preventivos que fomenten las habilidades para afrontar los factores de riesgo para el desarrollo de estos problemas.20,21

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Artículo de Revisión

Radicales Libres y su estudio a través de EPR Free Radical and their study through EPR Ramírez-Rosales Daniel Departamento de Física Escuela Superior de Física y Matemáticas, IPN

Palabras Clave: “Radicales Libres”, Estrés Oxidativo”, Antioxidante, EPR

Dirección para correspondencia: D. en C. Daniel Ramírez Rosales Escuela Superior de Física y Matemáticas, IPN Av Instituto Politécnico Nacional S/N, San Pedro Zacatenco, Del: Gustavo A. Madero, CP 07738 México, Distrito Federal Tel. 57296300, ext. 50050 e-mail: rosales@esfm.ipn.mx

Resumen

Key Words: “Free Radicals”, Oxidative Stress”, Antioxidants, EPR

Abstract

Radicales libres, estrés oxidativo y antioxidantes se han convertido en términos comunes cuando se habla de los mecanismos involucrados en el origen de casi cualquier enfermedad.

El propósito de este artículo es proporcionar elementos que ayuden a una mayor comprensión acerca de por qué la generación de los radicales libres parece ocupar una posición central y notablemente común en los mecanismos causales de tantos tipos de enfermedades humanas aparentemente no relacionadas.

En general, el interés en el estudio de los radicales libres surge del reconocimiento de algunas reacciones químicas que sustentan la vida en un medio aeróbico, además del conocimiento de la peculiar estructura molecular del oxígeno, que es fundamental en el metabolismo aeróbico. El conocimiento de dichos radicales libres a través de técnicas de caracterización directa e indirecta es fundamental.

La caracterización directa de estas especies por Resonancia Paramagnética Electrónica (EPR), pone de manifiesto lo mucho que la física tiene que decir (ayudar) en la medicina para el entendimiento de las enfermedades y su posterior tratamiento.

Free radicals, oxidative stress and antioxidants have become common terms when talking about the mechanisms involved in the origin of almost any disease.

The purpose of this paper is to provide elements that can help us to further understanding of how the generation of free radicals seems to occupy a leading position as remarkably common in the mechanisms that cause many kinds of human diseases apparently unrelated.

In general, interest in free radicals study arising from the recognition of some chemical reactions which sustain life in an aerobic environment, besides knowledge of the peculiar oxygen molecular structure, which is essential in aerobic metabolism. Knowledge of these free radicals through direct and indirect characterization techniques is essential.

The direct characterization of these species by electron paramagnetic resonance (EPR) shows how much physics has to say (help) in medicine for understanding disease and its possible treatment.

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Ramírez-Rosales, D. Radicales Libres y su estudio a través de EPR

Historia En los últimos años se ha puesto de moda el uso de antioxidantes para prevenir el envejecimiento y muchas otras enfermedades. Es común encontrar cremas, alimentos e incluso vitaminas antioxidantes, pero ¿Qué hay de cierto en todo esto? ¿Realmente las cremas o los alimentos antioxidantes nos van a ayudar a no envejecer, a prevenir enfermedades o aún mejor, a curarlas? Se han ideado muchas teorías para tener idea de las posibles respuestas a las preguntas anteriores. La teoría más aceptada hasta la fecha es la de los radicales libres.1 Sin embargo, para llegar a tener dicha aceptación se tuvo que caminar un largo y tortuoso sendero; en el cual intervinieron muchos investigadores. De todos ellos, quizá el único hombre que pasó a la historia como “el padre de la teoría de los radicales libres” es el Dr. Denhan Harman de la Universidad de Nebraska en USA. En el año de 1950, el Dr. Harman publicó un artículo en el cual implicaba a los radicales libres como la causa del envejecimiento y las enfermedades.2 Pero como sucedió con Pasteur y muchos otros pioneros, sus ideas no fueron aceptadas por muchos años. Esta hipótesis incluso fué ridiculizada al principio; pero ahora ha recibido una amplia confirmación y se ha convertido en uno de los principales focos de interés en la investigación científica del envejecimiento y las enfermedades degenerativas.

Los médicos que cuidan de nuestra población, en general, no están familiarizados con ésta importante teoría. En medicina, la teoría bacterial de las enfermedades fue la más significativa del siglo XIX, mientras que la teoría de los radicales libres fue la teoría más importante del siglo XX y ha tomado un auge mayor para éste nuevo siglo. En un principio las reacciones en que participan los radicales libres estuvieron fuera del ámbito de la medicina y la biología, pero fueron bien conocidas por los profesionales interesados en el campo del daño por radiación, preservación de alimentos, combustión y la industria del hule y la pintura. En este vasto terreno que hasta ayer fuera patrimonio de los químicos, biólogos y físicos; la medicina se ha introducido con pasos firmes, con un permanente aumento de profesionales de la salud interesados por los fenómenos de oxidación celular. Desde la década de los 70 se ha producido una verdadera eclosión en las áreas de investigación y la clínica relativas a los radicales libres y los antioxidantes.3 Los adelantos científicos y específicamente en la medicina son sorprendentes, tanto en el conocimiento de las enfermedades y su tratamiento como de sus complicaciones, no obstante quedan aún muchas dudas que aclarar con respecto al origen de estas. En los últimos 30 años, se ha desarrollado un mayor interés por los problemas relacionados con el estrés oxidativo, los radicales libres, las especies reactivas del oxígeno y los antioxidantes; todo esto dado por la importancia 22

que poseen en la bioquímica, la biología, la física y la medicina. Las ciencias médicas están dando un paso de avance significativo en el conocimiento de muy variadas enfermedades, en su fisiopatología, su tratamiento y más importante aún, en su prevención. En los anales de la historia de la medicina, pocos eventos han tenido el impacto tan profundo y matizado con respuestas polifacéticas como el ocurrido a consecuencia del conocimiento de los radicales libres per se y de su influencia variable en los seres vivos.

Definición Los radicales libres son como las celebridades más notorias, en algún momento de nuestra vida hemos leído o escuchado hablar de ellos y a veces los nombramos con familiaridad sin conocerlos demasiado. Se dice que los radicales libres causan el envejecimiento de nuestro cuerpo y un gran número de enfermedades que afectan a nuestro organismo; pero tampoco sabemos muy bien dónde se encuentran y qué son.

Los radicales libres son moléculas inestables y altamente reactivas (porque perdieron al menos un electrón). Su misión es la de remover el electrón que les hace falta, de las moléculas que están a su alrededor para obtener su estabilidad (Figura 1). Una vez que el radical libre ha conseguido “robar” el electrón que necesita para aparear su electrón libre, la molécula atacada (que ahora no tiene un electrón) se convierte entonces en un radical libre y de esta manera se inicia una reacción en cadena que dañará muchas células y puede ser infinita si los sistemas de defensa del cuerpo (antioxidantes) no intervienen.4

Figura 1. Radical libre “robando” un electrón para conseguir

su estabilidad y generando a su vez una reacción

en cadena de nuevos radicales libres.

Estas moléculas con carácter de radical libre tienen un electrón “perdido” o desapareado en su capa más externa.

Hay muchos tipos de radicales libres, trataremos algunos de ellos más adelante. Se debe pensar en términos de moléculas cuando se habla de enfermedades deribadas de radicales libres, esto significa un cambio hacia un nivel diferente de pensamiento.

Los radicales libres “viven” en un mundo muy diferente y diminuto en donde los átomos y moléculas existen. Para darse una idea de la escala, en media onza de agua (aproximadamente 14 ml) se tienen 600,000,000,000,000,000,000,000 (seiscientos mil trillones) de moléculas de H2O; cumpliendo su trabajo

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Ramírez-Rosales, D. Radicales Libres y su estudio a través de EPR

en conseguir un electrón para completar su capa más externa. Esto nos da una idea del nuevo concepto para entender las enfermedades a un nivel que nunca hubiéramos imaginado.

La vida biológica media del radical libre es de microsegundos; pero tiene la capacidad de reaccionar con todo lo que esté a su alrededor provocando un gran daño a las moléculas y a las membranas celulares. Los radicales libres contribuyen al proceso del envejecimiento cuando toman el electrón que les hace falta de las células del tejido colágeno de la piel. Como resultado, la piel pierde su elasticidad y luce seca y arrugada. Además de dañar y bloquear el intercambio celular, producen déficit del sistema inmunológico, a éste se le hace difícil defender al organismo de sustancias extrañas como virus, bacterias, hongos y otras moléculas que deben neutralizar.4 Los radicales libres también pueden contribuir al crecimiento anormal de las células, al perder éstas la capacidad de “reconocer” a las células vecinas. Esa proliferación sin control se produce en los tumores benignos o malignos (cáncer). Muchas enfermedades crónicas se han relacionado directamente con los radicales libres, como el infarto al miocardio, hipertensión, enfermedad cerebrovascular, Enfermedad de Alzheimer, hepatitis, artritis reumatoide, lupus, diabetes mellitus, enfermedad periodontal, colitis ulcerativa, aterosclerosis, fallo renal crónico y muchas otras más.

las fuentes de energía de nuestro organismo; el aparato de Golgi y los ribosomas, los cuales son los centros de manufactura de moléculas importantes para la vida; y un sistema de eliminación de basura llamado, los lisosomas.

Todo, envuelto por la membrana celular (Figura 2). Las células pueden ser dañadas molecularmente por los radicales libres al “hacer perforaciones” a las membranas, dañando el ADN y los sistemas de enzimas; esto, se traduce como una enfermedad.

Pero, ¿de dónde vienen los radicales libres?. Los radicales libres nacen y mueren dentro de nuestro organismo. Los procesos normales del organismo producen radicales libres como el metabolismo de los alimentos (descomposición de los alimentos para obtener energía para vivir), la respiración y el ejercicio. También estamos expuestos a elementos del medio ambiente que crean radicales libres como la contaminación atmosférica, el humo del tabaco, radiación, medicamentos, aditivos químicos en los alimentos procesados y pesticidas o ciertas grasas.

Nuestro organismo está luchando contra los radicales libres cada momento del día. El problema para nuestra salud se produce cuando el organismo tiene que soportar un exceso de radiales libres durante años, fenómeno que se conoce como estrés oxidativo.4 Eso de oxidativo da la idea de oxidarse como los metales y oxidarse, a su vez, nos lleva a pensar en el oxígeno (Figura 2).

Daño causado a las células Cuando pensamos en enfermedades progresivas o crónico-degenerativas (Enfermedad de Alzheimer, hipertensión, artritis reumatoide, diabetes, aterosclerosis, cáncer, etc.), casi nunca se piensa en el cómo estas suceden; sólo pensamos en eso que vemos y sentimos.

Cuando hay una enfermedad su base es molecular. El cuerpo humano está compuesto por muchos y diferentes tipos de células que están compuestas de muchos y diferentes tipos de moléculas, estas consisten de uno o más átomos de uno o más elementos unidos por enlaces químicos. En los átomos y las moléculas siempre hay electrones que participan activamente en los enlaces químicos, en los pulsos eléctricos a través del sistema nervioso, como radicales libres, etc.

Regresando a la célula, ésta es la unidad autosuficiente más pequeña para la vida. La célula puede efectuar todos los procesos necesarios para que la vida tenga lugar. Están compuestas de moléculas y nosotros estamos compuestos ellas, por tanto; nosotros somos, justamente, átomos y moléculas.5 La célula tiene varias partes: el núcleo, en el cual se almacena nuestro ADN; la mitocondria, en la cual están

Figura 2. El exceso de radicales libres en nuestro organismo,

mejor conocido como estrés oxidativo, es producido

por fuentes de radicales libres, internas y externas.

Oxígeno: Historia y Paradoja En términos de herrumbre existencial, la ciencia parece sugerir que la causa del envejecimiento y de muchas enfermedades no es otra cosa que la oxidación acumulada.

Los químicos y los físicos dicen que una molécula se oxida cuando pierde electrones, para lo cual debe haber un agente que se los quite: el agente oxidante. Un buen ejemplo del daño por oxidación en los organismos es el que ocurre en los sistemas de membranas celulares.

Este daño se origina específicamente por la acción de oxidantes sobre los lípidos (moléculas grasas) que le dan estructura a las membranas.

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No es fácil imaginar a una molécula perdiendo electrones u oxidándose, tal vez es más factible pensar en una pared a la que algo (el agente oxidante) le quita algunos ladrillos. Según la cantidad de ladrillos que se le quiten, podemos observar solo algunos agujeros, o incluso tantos boquetes que la pared (oxidada, producto de las reacciones químicas inducidas por dichos agentes oxidantes) que convierta al vecino de al lado en un habitante más del hogar. Si suponemos que la pared son los lípidos de las membranas celulares de nuestro organismo y los ladrillos las moléculas que los forman, realmente no habría gran diferencia entre el resultado de la acción de los oxidantes sobre las moléculas de la membrana celular y un buen queso gruyere.6 No fue sino hasta finales de 1800 que los mecanismos destructivos del oxígeno empezaron a ser entendidos. El deterioro (descomposición) de las grasas y aceites, por ejemplo cuando la mantequilla se pone rancia, fue una de las primeras cosas que relacionaron al oxígeno con sus efectos dañinos. A través de mucho tiempo en el siglo XX, los radicales libres fueron únicamente relacionados con los “oxi-radicales” (radicales libres de oxígeno) y comida en descomposición.

Los radicales libre son intrínsecamente inestables y altamente reactivos con otros átomos y moléculas. El oxígeno es la base para el desarrollo de la mayoría de ellos; los causantes de que nosotros envejezcamos y enfermemos. Cuando el oxígeno se utiliza en la mitocondria para obtener energía; se generan radicales libres. Cuando el sistema inmunológico es activado para luchar sus batallas, se generan varios tipos de radicales libres de oxígeno. Hay un incremento de radicales libres. Adicionalmente, hay otros mecanismos para la producción de radicales libres, incluyendo productos químicos contaminantes y metales pesados.

En la Tabla I se muestran los radicales de oxígeno u oxiradicales más comunes; mejor conocidas como ERO (Especies Reactivas de Oxígeno).

Especie

Símbolo

Radical Superóxido

O2−●

Peróxido de Hidrógeno

H2O2

Radical Hidróxilo

HO●

Radical Alcóxido

RO●

Radical Peróxido

ROO●

Óxido Nítrico

NO●

Tabla I. Principales especies reactivas de oxígeno y nitrógeno

De éste modo, mientras el oxígeno es necesario para la vida, también puede ser peligroso para nuestra salud.

Respirar oxígeno puro durante una hora nos mataría. ¿Cómo podemos seguir viviendo con todo ese daño causado por los radicales libres?

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Sistemas antioxidantes Los radicales libres no son intrínsecamente malos. A lo largo de millones de años de evolución, nuestro organismo ha ido desarrollando defensas contra la oxidación producida por ellos, de hecho, nuestro propio cuerpo fabrica radicales en cantidades moderadas para luchar contra bacterias y virus. Los radicales libres producidos por el cuerpo para llevar a cabo determinadas funciones son neutralizados por nuestro propio sistema, mediante unos compuestos llamados antioxidantes. Pero, ¿Cuál es el papel de los antioxidantes? Los antioxidantes son sustancias que tienen la capacidad de inhibir la oxidación causada por los radicales libres (son el “batallón” que contrarresta los daños). Unos actúan a nivel intracelular y otros en la membrana de las células, siempre en conjunto para proteger a los diferentes órganos y sistemas. Son clasificados de acuerdo a su trabajo y a su localización.

Con este fin, nuestro cuerpo produce unas enzimas (como la catalasa, glutatión peroxidasa y superóxido dismutasa) que son las encargadas de neutralizar a los radicales libres. Estas enzimas tienen la capacidad de desarmar a los radicales libres sin desestabilizar su propio estado (Figura 3). Aunque no todos los sistemas de defensa (antioxidantes) son producidos por nuestro cuerpo; también hay antioxidantes obtenidos en la dieta o antioxidantes farmacológicos.

Figura 3. Las enzimas (como la catalasa, peroxidasa o dismutasa)

“desarman” a los radicales libres (sustrato en el lenguaje

bioquímico) disminuyendo su agresividad (reactividad).

Lo más curioso del caso es que todos los antioxidantes que evitan que nos oxidemos, lo hacen precisamente oxidándose ellos mismos, es decir, que al “regalar” a los radicales libres los electrones que les hacen falta, interrumpen la cadena de producción de nuevos radicales libres (Figura 4).

Si tenemos antioxidantes naturales en el cuerpo, ¿por qué envejecemos o tenemos enfermedades crónicas? La producción de antioxidantes naturales y los antioxidantes que se obtienen con la alimentación, no son suficientes para muchas personas.

Algunas condiciones como la contaminación ambiental, fumar, ingerir comida rica en alimentos procesados, etc, ayuda a producir una mayor cantidad de radicales libres que la que el cuerpo normalmente puede combatir y como consecuencia sobrevienen las enfermedades y el envejecimiento.4

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no suposiciones”. La importancia de estudiar a los radicales libres en forma directa por su implicación en las enfermedades así como en el envejecimiento, y opiniones de expertos tales como la del Dr. Mason; a físicos, químicos, biólogos, bioquímicos, médicos, etc, nos llevan a preguntar ¿Qué es EPR?

Resonancia Paramagnética Electrónica (EPR)

Figura 4. Los antioxidantes “regalan” electrones a los radicales

libres para interrumpir la cadena de producción de

más radicales libres.

La salud radica en conseguir el equilibrio entre los radicales libres y los antioxidantes; en conseguir que cada una de nuestras células, las cuales están en un proceso constante de renovación, reparación, reproducción y autodestrucción; tengan la protección (antioxidante) más eficaz para retrasar el proceso de envejecimiento y disminuir el riesgo o en el mejor de los casos evitar a las enfermedades degenerativas.

Queda clara la utilidad de la determinación indirecta o directa de los radicales libres y los antioxidantes. La determinación indirecta de los radicales libres se hace midiendo los antioxidantes totales. Esta determinación mide el total de dismutasa (superóxido dismutasa SOD) y catalasa presentes en el suero o plasma de la sangre.

Esta determinación es de utilidad para el seguimiento, por ejemplo, del progreso de un tratamiento con antioxidantes o para individuos sujetos a estrés o ejercicio intenso. La actividad directa del SOD puede ser determinada por la inhibición de la reacción del radical superóxido formando un compuesto llamado formazán el cual es directamente proporcional a la presencia de SOD en la sangre total.

Esta determinación es útil en pacientes tratados con antiinflamatorios o bien en pacientes trasplantados.

Por otro lado, sabemos que los radicales libres al ser moléculas muy reactivas, tienen vidas medias muy cortas y su determinación directa se basa en sus propiedades magnéticas, por lo que solo se puede hacer de manera experimental con instrumentos muy sofisticados de resonancia paramagnética electrónica (EPR por sus siglas en ingles). Es precisamente aquí donde los físicos tienen mucho que aportar a la química, biología, bioquímica y en consecuencia, también, a la medicina; usando para ello sus conocimientos de termodinámica, electrodinámica y mecánica cuántica.7, 8 En noviembre de 2011, el Dr. Ronald Mason, investigador del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH), en el Congreso Internacional de Señalización Celular (Cell Signaling Networks 2011) efectuado en la ciudad de Mérida, Yucatán, México; afirmó que el “EPR es física,

Desde su descubrimiento por E. K. Zavoisky (1945), la Resonancia Paramagnética Electrónica (EPR) o también conocida como Resonancia de Espín Electrónico (ESR) ha evolucionado hasta convertirse en un importante método para investigar estructuras moleculares y cristalinas, reacciones químicas y otros problemas en física, química, biología y medicina.9, 10 Por su carácter no destructivo y su alta versatilidad es el complemento ideal de otros métodos de análisis, permitiendo obtener valiosa información estructural y dinámica. A diferencia de otras técnicas, EPR puede utilizarse en el estudio de procesos físico-químicos en evolución sin influenciar en su desarrollo.

Usualmente las sustancias son o diamagnéticas (que no presentan magnetismo como el de un imán) o ferromagnéticas (como un imán de barra). Algunas sustancias son paramagnéticas (solo se parecen a un “imancito” cuando un campo magnético externo actúa sobre ellas y desaparece dicho “imancito” cuando el campo magnético externo también desaparece), lo cual significa que ellas interactúan débilmente con un campo magnético externo, pero su efecto es muy pequeño. Esta interacción es posible debido a electrones desapareados en moléculas o números impares de electrones en los radicales libres. Y aquí está la conexión entre medicina (radicales libres) y física (electrones que dan el carácter paramagnético a las sustancias y que a su vez son la base de los radicales libres). Fue la investigación de la estructura de los radicales libres más o menos complejos en moléculas biológicamente importantes la que llevó a una de las primeras aplicaciones de EPR a la biología; y de ahí hasta la medicina, pasando por otras áreas del conocimiento como la química.9, 10 La técnica EPR es básicamente la medición e interpretación de la diferencia de energía entre estados atómicos o moleculares. De acuerdo a la ley de Plank, la radiación electromagnética será absorbida si: ∆E=hν (Ecuación 1) donde ∆E es la diferencia de energía de los dos estados, h es la constante de Plank y ν es la frecuencia de la radiación. La absorción de esta energía causa una transición de un electrón de un estado de baja energía (estado base) a un estado de energía mayor (primer

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Figura 5. El efecto Zeeman, donde las proyecciones de los espines del electrón se alínean

paralelamente al campo B (Ms = -1/2) o en contra de él (Ms = +1/2).

estado excitado), como se muestra en la Figura 5. En la espectroscopia EPR la radiación usada está en el intervalo de gigahertz. A diferencia de las técnicas espectroscópicas más tradicionales, en EPR la frecuencia de la radiación se mantiene constante mientras que el campo magnético está variando para obtener el espectro de absorción (la “fotografía magnética” de los espines de la muestra).

Para obtener un espectro EPR es necesario tener un espectrómetro EPR (la “cámara fotográfica” de los espines). Un típico espectrómetro EPR consiste de una fuente de radiación en el intervalo de las microondas (la mayoría de los espectrómetros EPR operan aproximadamente a 9.5 GHz, lo cual corresponde a una longitud de onda de 32 mm) comúnmente llamada banda X, una cavidad resonante donde la muestra es colocada (semejante a un horno de microondas como el que se tiene en casa, pero de dimensiones muy reducidas), un detector para medir la señal de microondas reflejada de la cavidad y un electroimán para generar el campo magnético externo. Un pequeño campo de modulación nos permite el uso de detección de una fase sensitiva (para registrar el espectro en forma de la primera derivada de la absorción) (Figura 6).

La base de la espectroscopia EPR se encuentra en una propiedad del electrón llamada espín (giro), el cual se puede imaginar como un pequeñísimo imán de barra y su momento magnético asociado. Cuando un electrón se coloca dentro de un campo magnético aplicado, B, el espín precesa (gira de igual manera que un trompo) alrededor de la dirección del campo B con una frecuencia llamada de Larmor y los dos posibles estados de espín de los electrones adquieren energías diferentes (Figura 7).

Figura 7. a) Espines representados como trompos y

b) espines con sus respectivos “giros” (números Ms).

Esta separación (desdoblamiento) de energías es llamada el efecto Zeeman (Figura 5). El estado de energía más baja (estado base) se produce cuando el momento magnético del electrón μ, está alineado con el campo magnético y un estado de mayor energía se produce cuando μ, está alineado en contra del campo magnético. Los dos estados son etiquetados por la proyección del espín electrónico, Ms, en la dirección del campo magnético, donde Ms = -1/2 es el estado paralelo, y Ms = +1/2 es el estado antiparalelo.

Así, para una molécula con un electrón desapareado en un campo magnético, los estados de energía del electrón puede definirse como: E=gβBM_s=±(1⁄2)gβB (Ecuación 2)

Figura 6. Esquema de un espectrómetro EPR donde se

muestran sus componentes básicas que lo conforman.

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donde g es el factor de proporcionalidad llamado “la razón giromagnética del electrón” o simplemente el factor- g, β es el magnetón de Bohr, B es el campo magnético externo y Ms es el número cuántico del espín del electrón. De esta relación, hay dos factores importantes a tener en cuenta: los dos estados de espín tienen la misma energía cuando no hay campo magnético aplicado, y la diferencia

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de energía entre los dos estados de espín se incrementa linealmente con la magnitud cada vez mayor del campo magnético.

Al igual que la mayoría de las técnicas espectroscópicas, cuando la radiación es absorbida, un espectro se produce semejante al de la primera derivada de la absorción (Figura 8). En los espectrómetros EPR se registra usualmente la primera derivada de la absorción de microondas. Así, el máximo de absorción corresponde al punto en donde el espectro pasa por cero. Este es el punto que se utiliza para determinar el centro de la señal y el valor de g.

Como se mencionó anteriormente, un espectro EPR se obtiene manteniendo la frecuencia de la radiación constante y variando el campo magnético. La absorción se produce cuando el campo magnético “sintoniza” a los dos estados de espín, de manera que su diferencia de energía (∆E) es igual a la energía de radiación de microondas (hν). Esto se conoce como resonancia, la cual se da a un campo magnético muy particular (campo de resonancia). Como los espectros EPR se pueden obtener en una variedad de frecuencias, el campo de resonancia no facilita la identificación única de compuestos. El factor de proporcionalidad g, sin embargo, puede proporcionar información más útil.

De las ecuaciones (1) y (2) se tiene: gβB=∆E=hν (Ecuación 3) donde el factor de proporcionalidad g puede ser obtenido como: g=(hν)/βB (Ecuación 4) Para un electrón libre, el factor g tiene un valor de 2,00232.

Para los radicales orgánicos, el valor es relativamente cercano al de un electrón libre, con valores que van desde 1.99 hasta 2.01. Para los compuestos con metales de transición, puede haber grandes variaciones de g cuyos valores van desde 1.4 hasta 16.

Figura 8. Efecto Zeeman con la transición inducida por las microondas, curva de absorción de microondas por los espines de la muestra y la primera derivada de la curva de absorción de la muestra; como usualmente se registra un espectro EPR.

Adicionalmente al campo magnético externo aplicado, los electrones no apareados son también sensibles a su entorno local. Frecuentemente los núcleos de los átomos en una molécula o complejo tienen un momento magnético, que produce un campo magnético local en el electrón.

La interacción resultante entre el espín del electrón y el espín del núcleo se llama la interacción hiperfina. Las interacciones hiperfinas pueden proporcionar una gran cantidad de información de la muestra, incluyendo el número y la identidad de los núcleos en un complejo; así como su distancia al electrón desapareado. Esta interacción adiciona un término extra a la ecuación (2): E=gβBM_s=aM_s m_I

(Ecuación 5)

donde a es la constante de acoplamiento hiperfino y mI es el número cuántico para el núcleo del espín nuclear vecino. De éste modo, un solo núcleo con espín nuclear I= 1/2, desdoblará a cada nivel de energía en dos, como se muestra en la Figura 9; en consecuencia, se observarán dos transiciones (o absorciones).

La diferencia de energía entre las dos absorciones es igual a la constante de acoplamiento hiperfino (Figura 10). Es importante apuntar que si una señal se desdobla debido a las interacciones hiperfinas, el centro de la señal se utilizará para determinar el factor g. Así, para un doblete, el centro es el punto medio entre las dos señales y para un triplete, el centro es el centro de la línea media.

Los patrones de acoplamiento hiperfino que se observan en los espectros de EPR están determinados por las mismas reglas que se aplican a los espectros de RMN. Sin embargo, en los espectros EPR es más común ver acoplamientos hiperfinos con núcleos cuyos espines son mayores que ½. El número de líneas que resultan del acoplamiento puede ser determinado por la fórmula: 2nI+1

Figura 9. Desdoblamiento hiperfino debido a la interacción de un espín electrónico (S=1/2) y un espín nuclear (I=1/2).

(Ecuación 6)

Figura 10. Constante de acoplamiento hiperfino debido a la interacción de un espín electrónico (S=1/2) y un espín nuclear (I=1/2).

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donde n es el número de núcleos equivalentes y el número I es el espín nuclear. Es importante señalar que esta fórmula sólo determina el número de líneas en el espectro, pero no sus intensidades relativas. El acoplamiento a un solo núcleo con spin n/2 resulta en (n+1) líneas, cada una de igual intensidad.

2nI+1=2(1)(n⁄2)+1=n+1 lineas Por ejemplo en el óxido nítrico, el acoplamiento del espín de un electrón (S=1/2) con el del núcleo del nitrógeno (I=1/2) se traducirá en un espectro de tres líneas, todas de igual intensidad (Figura 11).

Dos ejemplos sensillos de la aplicación de EPR a) Envejecimiento por Radicales Libres Al envejecer, cada órgano, cada tejido y cada célula están cambiando de alguna forma; usualmente la capacidad funcional decrece, mientras que la vulnerabilidad a enfermedades relacionadas con el envejecimiento aumenta.

La teoría ampliamente aceptada hoy en día, afirma que el daño celular acumulado en el tiempo y sin reparar, el cual es causado por los radicales libres generados por el metabolismo normal, así como la contribución de otras fuentes del medio ambiente; son la base del envejecimiento.

Experimentos de EPR fueron hechos en nuestro laboratorio de la manera más simple. Se sacrificaron ratas Macho Wistar de diferentes edades y se obtuvo la señal de “todos” los radicales libres que se tienen a diversas edades en los órganos de hígado y cerebro (Figura 13).

Figura 11. Espectro EPR simulado mostrando acoplamiento

de un electrón (S=1/2) a un núcleo (I=1/2)

El acoplamiento a n núcleos equivalentes, cada uno con espín 1/2, resulta nuevamente en (n+1) líneas, 2nI+1=2(n)(1⁄2)+1=n+1 lineas pero, puesto que hay múltiples núcleos interactuando, las intensidades relativas de las líneas siguen la distribución binomial que se muestra en la Tabla II. Núcleos Equivalentes

Intensidades Relativas

1

1:1

2

1:2:1

3

1:3:3:1

4

1:4:6:4:1

5

1:5:10:10:5.1

6

1:6:15:20:15:6:1

Tabla II. Intensidades relativas de las señales EPR siguiendo la

distribución binomial y dependiendo del número de

núbleos equivalentes.

Un ejemplo de esto es mostrado por el espectro de EPR del anión radical de benceno, [C6H6•]-, en el cual el electrón está deslocalizado sobre los seis átomos de carbono y por lo tanto exhibe acoplamiento a seis átomos equivalentes de hidrógeno. Como resultado, el espectro de EPR muestra siete líneas con intensidades relativas de 1:6:15:20:15:6:1 (Figura 12). Distribuciones semejantes se pueden derivar para n núcleos equivalentes con valores de espín mayores a 1/2.

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Figura 13. a) Señales EPR cuya intensidad se incrementa al

aumentar la edad y b) comparación del incremento con la

edad de los radicales libres en hígado y cerebro.

De acuerdo con la señal EPR obtenida para los tejidos de hígado y corazón, es evidente que si la edad de los animales se incrementa, la intensidad de las señales EPR se incrementa también. Por tanto hay un incremento en el número de radicales libres conforme la edad se incrementa y de los dos tejidos estudiados, en el cerebro hay una

Figura 12. Espectro ERP del anión radical benceno.

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menor cantidad de radicales. Lo anterior implica que el cerebro está más protegido que el hígado, seguramente por los antioxidantes enzimáticos que el organismo produce para su defensa. b) Estrés oxidativo en ratas sometidas a diferentes dosis de ozono

La exposición a ozono (O3) (0,25 ppm, 4 horas al día, 7-28 días) induce la formación de peroxinitrito en la aorta de la rata, lo que indica estrés oxidativo sistémico.11 EPR (evidencia directa de los radicales libres) y pruebas bioquímicas (expone el daño oxidativo o de la defensa antioxidante) son procedimientos utilizados para evaluar el estrés oxidativo. Para entender mejor el modelo de exposición de O3, en este experimento se midió el estrés oxidativo en ratas Wistar macho sometidas a diferentes concentraciones de O3: ≤ 0.05 (control), 0,25, 0,5 ó 1 ppm (4 horas al día, 28 días), a través de EPR (a 77 K) y la medición de la superóxido dismutasa (SOD) en los pulmones, corazón e hígado con el fin de medir el estrés oxidativo sistémico (Figura 14).

El hecho de respirar en la Ciudad de México en un día de contingencia ambiental, genera una cantidad de radicales libres en nuestro organismo, siendo los órganos más afectados el corazón y el hígado. Otro ejemplo del uso de EPR en choque séptico ha sido reportado por nuestro grupo de investigación recientemente.12

Figura 14. a) Cantidad de radicales libres relativa entre los tejidos pulmón, corazón e hígado y b) señales EPR del estrés oxidativo.

Conclusión Como se ha podido apreciar los radicales libres son, probablemente, los últimos responsables en la producción y/o complicación de numerosos procesos patológicos, aunque son todavía muchas los interrogantes a resolver acerca de sus mecanismos de acción y más aún sobre

los modos de prevención y terapia. A pesar de ello, sabemos que algunos cambios dietéticos y de hábitos pueden ayudar a luchar contra gran número de los desagradables efectos de los radicales libres, a la espera del descubrimiento de efectivos tratamientos para algunas de las enfermedades denominadas incurables, así como para el envejecimiento. Hasta que ese momento llegue, creemos que las terapias naturales y los modos de vida relacionados, tienen mucho que decir al respecto. Sin embargo, los métodos de caracterización por técnicas como el EPR, muestran tan sólo un poco el potencial que la física tiene, para poder ayudar a entender y en el mejor de los casos resolver problemas reales. La incursión de la física en la medicina, es una prueba de ello.

Agradecimientos A la Dra. Cleva Villanueva y al Dr. Guadalupe Trujillo Ferrara de la ESM-IPN; así como a todos mis estudiantes que han investigado radicales libres a través de EPR y técnicas complementarias.

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8. D.J.E. Ingram, Biological and biochemical applications of electron spin resonance. Monographs on electron spin resonance. 1969, New York,: Plenum Press. x, 311.

9. A. Carrington, A.D. McLachlan, Introduction to magnetic resonance with applications to chemistry and chemical physics. Harper’s chemistry series. 1967, New York,: Harper & Row. xix, 266.

10. G. Feher, Electron paramagnetic resonance with applications to selected problems in biology (Les Houches lectures, 1969). 1970, New York,: Gordon and Breach. ix, 139.

11. D.J. Sánchez-González, M.A. Moro, C. Castillo-Henkel, N. Herrera-González, R. Hernández-Pando, F.J. LariosMedina, R. Cobilt, J.A. Blanco, J. Pedraza-Chaverrı,́ C. Villanueva, Environ Toxicol Pharmacol. 2004: 17, 1-7.

12. F.J. Mendez-Chavez, C. Villanueva, S.N. ArellanoAhumada, R. Zamorano-Ulloa, R.D. Kross, D. RamirezRosales, Applied Magnetic Resonance. 2012: 42, 561-575.

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Ensayo

Negligencia Médica

Medical Malpractice

Ruíz-Martínez Fernando Titular del Comité de Perítos Colégio Mexicano de Ortopedia Dirección para correspondencia: Dr. Fernando Ruíz Martínez Colegio Mexicano de Ortopedia World Trade Center, WTC Montecitos 38, piso 25, oficinas 23-27 Col. Nápoles, CP 03810 Tel: (55) 9000-2790 al 94 e-mail: smo@smo.edu.mx

¿Qué es negligencia médica? ¿Qué significa el término?

El Código Penal Federal indica que:

La negligencia médica, también conocida como mal práctica médica o iatrogenia, es un término que aplica a ciertos individuos que trabajan en el campo de asistencia médica: en particular, se refiere a médicos o instituciones como los hospitales que son responsables del daño de un paciente.

Artículo 225. VII. Ejecutar actos o incurrir en omisiones que produzcan un daño;

VIII. Retardar o entorpecer maliciosamente.

El daño ocurre cuando el paciente es tratado en forma inexacta o cuando un médico u hospital se separan de lo que es considerado un cuidado razonable del paciente.

Cuándo un paciente es lesionado debido al mal o inadecuado cuidado, ellos pueden demandar al médico o al hospital por negligencia médica un término que significa literalmente, mala práctica.

En esencia, la negligencia médica tiene como resultado la lesión de un individuo, ya sea que haya sido intencionada o no. Cuándo se trata de negligencia médica es poco probable que el médico o el hospital pensaran en lesionar o afectar al individuo, pero del tratamiento, sin embargo, resulto una lesión o limitación anatómica o funcional. Las lesiones pueden ser el resultado de una falta de cuidado apropiado, o un error que ocurre durante el proceso de tratamiento o diagnóstico. Cualquiera que sea el caso, al final el paciente es afectado con una lesión, a veces de por vida, por lo que el paciente cree merecer y a menudo busca una compensación para su dolor y sufrimiento.

Definición Negligencia [neγli’xenθja] descuido, falta de esfuerzo.

Negligencia f. Descuido, omisión. Falta de aplicación.

DER. Falta de cuidado, equiparada en el Código Civil español a la culpa. Negligencia (sustantivo femenino) descuido*, desidia, incuria, dejadez, abandono*, desaliño*, inatención. cuidado, atención, aplicación, actividad.1 30

Artículo 229.- El artículo anterior se aplicará a los médicos que habiendo otorgado responsiva para hacerse cargo de la atención de un lesionado o enfermo, lo abandonen en su tratamiento sin causa justificada, y sin dar aviso inmediato a la autoridad correspondiente.

La negligencia es la omisión, el descuido voluntario y consciente en la tarea cotidiana que se despliega o bien en el ejercicio de la profesión a través de la realización de un acto contrario a lo que el deber que esa persona realiza exige y supone. En síntesis: NO HACER O NO ESTAR cuando el paciente lo necesite o lo requiera. No hacer lo adecuado, en el momento adecuado o bien diferir la acción de atención para solucionar lo requerido por el paciente. Aún más, cuando el médico ha hecho alguna maniobra o acto médico que amerite de su cuidado o su atención subsecuente.

Antecedentes Históricos Desde los tiempos primitivos el origen de las enfermedades no era atribuido a causas físicas y orgánicas. Los males aún del cuerpo eran producidos por el castigo de los Dioses, razón por la cual quienes desempeñaban el papel de médico eran los sacerdotes; hacían de mediadores entre el divino y lo terrenal intercediendo por la salud de sus semejantes.

Si el sacerdote no lograba restablecer los quebrantos de su paciente no se le podía imputar ninguna responsabilidad.

Si el enfermo, después de un tratamiento, continuaba afectado de sus dolencias o sufría complicaciones graves o no sanaba; lo tomaba como una maldición de los seres

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Ruíz-Martinez, F. Negligencia Médica

vivos, entendían que los Dioses no querían realizar la curación y por lo tanto ese enfermo tenía que soportar el abandono, y el cumplimiento de esa voluntad superior.

EL Código de HAMMURABI, en relación de los médicos establecía que “si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo opero de una catarata en el ojo y destruyó el ojo de este hombre, se cortarán sus manos.”1 Estas eran las drásticas sanciones, el médico no sólo era susceptible de sanción (amputación de las manos), también estaba obligado al resarcimiento por el daño resultante de la actividad profesional por lo que debía de reemplazar con otro esclavo.

En la época Antigua los Egipcios reglamentaron en una forma más drástica el ejercicio médico. La pena de muerte, para los casos en que el paciente resultara con daños mayores a los que producía la misma enfermedad.

En la época de Alejandro Magno, el concepto de responsabilidad médica era amplificado, ordenándose la crucifixión de un médico por haber abandonado culposamente a su enfermo.

En la actualidad, los cambios en la sociedad y debido a los múltiples tratados internaciones en los cuales México ha firmado su participación, han desplegado una gran cantidad de formas de reclamo de las acciones médicas.

“Existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias de un accionar profesional con imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por no observancia de los reglamentos o deberes a su cargo al apartarse de la normativa medica aplicable”.

Dentro de las Acciones para evitar ser señalado de una conducta negligente en la práctica de la medicina es recomendable mejorar en la relación medico-paciente para lo cual se recomienda: • Ofrecerle al paciente la mejor calidad del trato humano en la atención de salud.

• Escuchar al paciente con suma atención, interés, respeto y calidez.

• Cumplir con las reglas básicas de etiqueta social: cortesía, cordialidad, decencia, decoro, aliño personal, pulcritud, puntualidad, buenos modales, durante el acto médico y en la conducta social cotidiana del profesional médico.

• Tener con el paciente una cultura humanista.

• Estimular la actualización del médico recordando que cuanto más actualizado este, mayor seguridad dará al paciente y no se apreciaran dudas o confusiones en el actuar medico recordando que en la negligencia muchas ocasiones no se realizan acciones medicas adecuadas por falta de información y se desconocen signos y síntomas que si son percibidos en forma temprana (o cuando se tiene experiencia) se tomarán conductas adecuadas y se evitara la progresión de los problemas.

• Es muy importante recordar que cuando hay una complicación en el tratamiento la peor conducta del medico es abandonar al paciente (Esto implica totalmente la conducta negligente. No hacer o no estar); por lo cual, ante una complicación lo recomendable “pegarse más al paciente” (sin llegar a ser meloso) y saber que es una complicación del padecimiento y que el medico no la provocó.

• Hay términos que pueden ser confundidos por los pacientes o incluso por muchos abogados, resulta una impericia manifiesta o de una falta de destreza en el acto que se ejecuta, la falta de experiencia que sólo el estudio, el tiempo y la práctica constante del arte médico pueden darnos.

• Tomar decisiones en tiempo y forma adecuados para evitar el diferimiento de la atención de los padecimientos del paciente.

• En ocasiones el paciente tiene mayores expectativas que las que se puede ofrecer con el tratamiento o bien la cronicidad y severidad de las lesiones o de los padecimientos. Así también existen médicos muy optimistas que ofrecen resultados que no se podrán lograr por lo que se tiene que ser muy cauteloso en el ofrecimiento de metas y resultados en cuanto al tratamiento.

• El trabajo en equipo adecuado sobre ejercicio humanista de la medicina en el ámbito público y privado es indispensable.

Referencias 1. Diccionario Manual de Sinónimos y Antónimos de la Lengua Española Vox. 2007 Larousse Editorial, S.L. 2. Código Penal Federal: Última Reforma DOF 24-10-2011.

Visitada en marzo del 2013. info4.juridicas.unam.mx/ijure/ fed/9/. 07-08-12 3. GINOCCHIO REYES LF. Negligencia Medica. Visitado on line el 03 DE ENERO DEL 2008. http://www.dof.gob.mx/ nota_detalle.php?codigo=5262609&fecha. 07-08-12 4. Fernández V JM. Código de ética médica de la Sociedad Mexicana de Ortopedia. Lito-grapo, México. 2007.

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Semblanza Biográfica

Dr. Miguel Cruz Ruiz Dra. Rebeca Cruz Santacruz.

Nacido en la ciudad de México el 22 de Enero de 1933, hijo de Mercedes Ruiz Soto (ama de casa) y Miguel Cruz González (pintor egresado de la Academia de San Carlos); desde pequeño convivió con la mente creativa del artista que era su padre, característica que se amplió con su gusto y la veneración por el sexo femenino… gran calvario de su esposa, pero que nunca fue superior al cariño que él le profesó.

Desde niño, conoció muchos estados de la república, gracias al gusto por viajar de su padre, quien lo hizo siempre acompañado de su familia. Finalmente, y gracias a que allí radicó uno de los hermanos de su padre (el tío Rafael, dueño de “La Gasolinera Cruz”), se asentaron en la ciudad chiapaneca de Tapachula, ubicada más o menos, a 20 kilómetros de la frontera sur, colindante con Guatemala, con el río Suchiate, delineando esa artificial división territorial con ese país.

También de su padre heredó y aprendió el gusto por amar y disfrutar la naturaleza, el campo, los arboles, el agua, las cascadas, el mar y la medicina. Su infancia y primeros años de juventud, los vivió en esa ciudad, donde cursó desde el tercer año de educación primaria, hasta terminar la secundaria y la preparatoria, de donde egresó como bachiller en Ciencias Biológicas. La siguiente etapa de su vida, fue trasladarse de la provincia chiapaneca, a vivir en el Distrito Federal, en donde estudió la carrera de Médico Cirujano y Partero en la Escuela Superior de Medicina (ESM) del Instituto Politécnico Nacional (1953-1958).

Presentó su examen profesional el 7 de octubre de 1959 con la tesis profesional titulada “Contribución al conocimiento del recambio plástico y energético de los habitantes del estado de Veracruz”.

En el Hospital General de la Ciudad de México cursó cinco años de postgrado hospitalario para continuar con tres años de la especialidad clínico-quirúrgica de gastroenterología, en el Hospital General del Centro Médico Nacional, del IMSS (1957-1962) En 1964 se inició el Movimiento Medico Nacional, que terminó en agosto de 1965. El, ya entonces, Dr. Cruz fué residente de Gastroenterología en el Hospital General del Centro Médico Nacional del IMSS en ese momento y por su participación activa en ese movimiento fue uno de sus más destacados dirigente a nivel nacional. Conoció y lidió frontalmente con Gustavo Díaz Ordaz.

Al término del movimiento medico en 1965, fue cesado como residente del IMSS y en consecuencia, como

representante de residentes de la misma institución en la Asociación Mexicana de Médicos Residentes y Internos (AMMRI) y en la Alianza de Médicos Mexicanos AMM, ambas organizaciones independientes de médicos mexicanos.

Una vez desempleado, se le negó la posibilidad de trabajar como médico en todas las instituciones de salud de la República Mexicana. El prolongado desempleo y el contacto continuado con organizaciones paramédicas y/o de médicos también desempleados, desembocó en contactos con diversas organizaciones y estructuras inconformes, que venían asumiendo en el país actividades de descontento, o franca rebelión, que lo hizo incorporarse a grupos subversivos, bajo la égida de la politización desintegradora y rebelde contra el gobierno.

En esa época, el ejercicio de la medicina, tanto institucional como privada en el país, estaba en crisis.

Del mismo modo, ninguna capacitación médica de postgrado garantizaba alguna plaza institucional de base a futuro. El Movimiento Médico, aunque logró mejorías institucionales de salarios médicos de base, no mejoró la práctica y eficiencia de la medicina curativa.

Su participación en la lucha política y el proceso de politización resultante, le fueron fructíferos y satisfactorios. Incluidos los cinco años de cautiverio político en Lecumberri.

Al cabo de algún tiempo logró realizar una maestría en Ciencias Políticas en la UNAM. Combinó con esa formación catorce años de trabajo organizativo y educativo en salud, esto, en comunidades indígenas de Yucatán, Chiapas, Tabasco y Veracruz, entre otros.

Del mismo modo, logró llevar a cabo en ese periodo un amplio y productivo esfuerzo educativo, formativo y motivacional en la formación de alumnos y varios tipos de personal institucional de salud operativo en campo.

En 1974, esa madurez política, profesional y práctica, le permitieron concebir el proyecto de investigación patrocinado por el área de servicio social regionalizado que en aquel entonces existía; el muy conocido “Plan Tojolabal”, que fue concebido como una forma de investigación educativa, sociomedica, cuyo propósito era llevar hasta la comunidad rural, en especial indígena, atención médica, educación médica e investigación médico-educativa en forma organizada, con una participación activa y comprometida de las comunidades.

Sus objetivos fueron cumplir con el compromiso nacional de brindar servicios de salud, de investigación de los

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Cruz-Santacruz, R. Dr. Miguel Cruz Ruiz. Semblanza Biográfica

problemas de salud de las poblaciones y de llevar a cabo las acciones de docencia formadora del personal de salud necesario para las necesidades de salud del país.

Comunitaria “San Pedro Xalpa”, IPN, apoyado por la Comisión de Operación y Fomento para las Actividades Académicas (COFAA).

Este proyecto se logró gracias a los esfuerzos conjuntos de la Secretaría Académica de la Dirección de Graduados e Investigación del IPN, los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Chiapas, y La Unidad de Medicina Comunitaria de la Escuela Superior de Medicina del IPN.

En los años de 1990-1991, el Dr. Abraham Santacruz Romero siendo Director General de los servicios de Salud Publica del DF, lo invitó a desempeñar el cargo de Titular de la Dirección de Participación Social.

Con este esfuerzo, se logró sentar las bases para un servicio social multidisciplinario, institucional y regionalizado, en distintas zonas del país. La intención fue estructurar modelos rurales de medicina comunitaria y atención primaria, aplicables en la mayoría de las comunidades indígenas del país, con modificaciones pertinentes a las particularidades de cada comunidad.

El reconocimiento nacional e internacional logrado por el “Plan Tojolabal” hicieron posible proponer que a partir de 1981, se iniciaran actividades de Investigación Educativa en otras dos aéreas de atención primaria y Medicina Comunitaria Indígena; a esto se le denominó “Plan de la Selva” en Chiapas y “Plan Maya” en Yucatán.

Desde 1974 y hasta 1987, con fines de seguimiento, supervisión y asesoría de los proyectos de investigación, el Dr. Miguel Cruz Ruiz realizaba dos viajes por año al Plan Maya en el estado de Yucatán, y otros dos al estado de Chiapas en el municipio de Las Margaritas, donde se ubicaban “El Plan de la Selva y el Plan Tojolabal”.

En los años de 1974-1975 presentó el Proyecto de Medicina Comunitaria “San Pedro Xalpa, Azcapotzalco, Distrito Federal. Esto consistió en una guía metodológica para el trabajo Medico-Comunitario de la ESM, que recibió todo el apoyo de las autoridades del IPN así como de los Servicios de Salud del entonces Departamento del Distrito Federal. En 1981 publicó en un libro los planteamientos teóricos, metodológicos y prácticos que sustentaron el programa docente asistencial del Modelo de Medicina

De 1991 al 2003 ocupó el cargo de Jefe de Área de Educación para la Salud, en la Dirección de Prestaciones Medicas del IMSS, así como la Titularidad del curso de Sociología de la Salud, en la Maestría de Epidemiología de la misma institución.

En 1998-2000 regresó a la Dirección General de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal invitado por el Dr. Gustavo Baz Díaz Lombardo para ocupar el cargo de Subdirector de Fomento de la Salud.

En 2001-2005 ocupó el cargo de Director de la Jurisdicción Sanitaria de Azcapotzalco. De enero del 2005 a junio del 2013, colaboró en la Dirección de Atención Medica de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal.

El Dr. Miguel Cruz Ruiz, pertenece a varias sociedades médicas; ha impartido diversas conferencias y cursos de actualización en ciencias de la salud; ha publicado diversos trabajos sobre medicina y desarrollo comunitario, enseñanza de las ciencias sociales en la salud, medicina tradicional, servicio social rural y currículum médico. Su experiencia académico-laboral, como ponente, incluye: conferencias, cursos y talleres impartidos en eventos internacionales por cuenta, tanto del Instituto Politécnico Nacional, como de las Instituciones de Salud, IMSS y SSA. Entre los múltiples reconocimientos que le han otorgado al Dr. Miguel Cruz Ruiz, en marzo del 2013, la Escuela Superior de Medicina, IPN, le otorgó la presea al merito: “Dr. Mariano Vázquez Rodríguez”, un testimonio de reconocimiento a los profesores y egresados que han honrado a su Escuela, ante la Sociedad Mexicana.

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Recomendaciones

Mobbing y Fibromialgia Rocío Fuentes Valdivieso Eleazar Lara Padilla El incremento de la violencia en los espacios laborales parece ser una realidad cotidiana, pero obviada.

A menudo no se entiende, tampoco se reconoce, únicamente se percibe como un malestar indescriptible que no se puede definir porque no se le nombra, se opta por soluciones simples: apartando o estigmatizando a las personas en su espacio de trabajo. La estigamtización siempre va dirigda hacia el blanco del acoso; así los jefes o legas hacen ver a estas personas como conflictivas, problemáticas y otras más, constantemente enfermas.

Casi siempre las personas que padecen algún tipo de acoso se ausentan de sus labores para ver al médico; en otras más, no sienten deseos de ir a su centro de trabajo. Así, varias mujeres y hombres arrastran una fatiga crónica acompañada de dolor músculo esquelético y pocas veces comprendido. frente a la concepcion dominante en los medios de comunicación y la creencia en algunas organizaciones de que el mobbing o acoso laboral es un problema de personalidad de la víctima o del acosado, para los autores de este libro es parte del resultado de un vacío de legalidad, de una pobre organizacion del trabajo que permite a los acosadores soltar sus anclajes perversos para agredir a las personas en sus espacios laborales, hecho que repercute en la salud. Los síntomas de manifestación con fatiga, rigidez en el cuello, dolor, cansancio, sensación de pérdida de sentido de la vida.

A medida que se ha avanzado en las investigaciones sobre el mobbing o acoso laboral en México y en el mundo, se ha visto que es mucho más daniño para la salud de lo que cualquier ser humano se puede imaginar.

Por ello resulta de suma importancia su estudio para poder prevenir y alertar tanto a las instituciones como a la población en general.

Este libro, realizado por la Dra. Fuentes y el Dr. Lara, ambos investigadores del IPN; es resultado de una investigación interdisciplicanaria que derivó del análisis de casos, entrevistas de profundidad y el seguimiento de historias de vida de varias mujeres y hombres mayores de edad, profesionistas, estudiantes y trabajadores que desearon colaborar con su experiencia. La investigación se realizó con un total de 55 entrevistas aplicadas a 49 mujeres, con y sin diagnóstico de fibromialgia, y 6

hombres que aportaron su experiencia. Este estudio muestra una aproximación al problema del acoso laboral y la fibromialgia, sin embargo no pretende hacer una generalización sino aproximarse al estudios de los dos fenómenos complejos que al juntarlos y tratar de explicarlos desde un punto de vista objetivo, nos permite conocer el conjunto de realidades que derivan del acoso laboral.

Relacionar el acoso laboral y la fibromialgia es algo verdadesramente complicado, el problema requiere ser entendido desde la interacción y la complejidad, de una manera interdisciplinaria.

Es necesario acalarar desde un inicio que el diagnósitoc de la fibromialgia (FM) se debe hacer por un médico especialisata, preferentemente un reumatólogo.

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Ensayo

Acta Médica Politécnica Acerca de los Orígenes

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Dr. Héctor Piñera Guevara .

El contexto histórico En los inicios del segundo tercio del siglo pasado, tuvo lugar la fundación del Instituto Politécnico Nacional, bajo el impulso del Presidente Lázaro Cárdenas del Río, el Ingeniero Juan de Dios Bátiz Paredes y un distinguido grupo de pensadores e ilustres personajes que la historia institucional reconoce como fundadores. En 1938, dos años después del surgimiento del I.P.N., nació la Carrera de Medicina Rural en el seno de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas (ENCB); carrera que en pocos años habría de consolidarse como una de las escuelas de gran relevancia en el Instituto, con el nombre de “Escuela Superior de Medicina Rural”.

La Carrera se separó orgánicamente de su escuela de origen en un período comprendido entre 1943 y 1945, al adquirir rango y personalidad propias como Unidad Académica integrante del catálogo de escuelas de nivel superior del Instituto; no obstante que continuó operando en las instalaciones que originalmente le fueron asignadas por la ENCB, prácticamente hasta 1960 cuando se concluyó la edificación de sus propias instalaciones físicas en el espacio que hasta la fecha ocupa.

Se puede afirmar que desde su fundación en 1938 hasta 1965, año en que se modificó su denominación original suprimiendo el calificativo de “Rural”, se enmarcan las etapas de fundación, crecimiento y consolidación de la actual Escuela Superior de Medicina; durante las cuales ocurrieron importantes eventos que fueron dando pie al fortalecimiento del plantel, tales como la progresiva generación de médicos de alta calificación académica y gran sentido de compromiso social, cuya labor fue captando paulatinamente la aceptación social y del Sector Salud nacional. Así mismo, la creciente calidad y prestigio del profesorado compuesto por ilustres figuras de la medicina nacional y la gran aportación académica que hicieron a la Escuela los médicos y científicos procedentes de la migración española, quienes contribuyeron enormemente al fortalecimiento de nuestra casa de formación médica.

Acta Politécnica Mexicana Durante la segunda mitad de los años cincuenta, el Instituto Politécnico Nacional y la propia Escuela, vivían una efervescencia en la producción e intercambio científico

Acta Politécnica Mexicana. Órgano Oficial del IPN México. Vol. 1, septiembre - octubre 1959, Nº 2 y académico con muchas instituciones médicas y de la educación médica, tanto del País como del extranjero.

La investigación científica y los estudios de posgrado se abrían paso con vigoroso impulso. Se hacía evidente la necesidad de contar con un instrumento para la difusión de prototipos tecnológicos, artículos de tipo académico y comunicaciones científicas producto de los trabajos de investigación. La entonces Escuela Superior de Medicina Rural desarrolló el proyecto de una publicación periódica que reuniese las características necesarias para alcanzar el reconocimiento de la comunidad científica mundial, bajo una política editorial de apertura a la inserción de trabajos y artículos procedentes de otras escuelas del Instituto o instituciones de nivel nacional e internacional. El proyecto recibió el beneplácito de las autoridades centrales del I.P.N. encabezadas por el Ing. Eugenio Méndez Docurro, Director General del Instituto y el Dr. Eusebio Mendoza Ávila, Secretario General del mismo, quienes brindaron todo su apoyo y los recursos necesarios para la inminente obra editorial.

Empero, la idea original de un órgano informativo propio del plantel no prosperó con la connotación de exclusividad; y en el año de 1959 se publicó el ejemplar número 1 del primer volumen de la revista titulada “Acta Politécnica Mexicana”, presentada como “Órgano Oficial del Instituto Politécnico Nacional”, con una periodicidad bimensual / trimestral, a partir del bimestre julio y agosto del mismo año.

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En el Consejo Editorial de la nueva revista, la responsabilidad de su conducción recayó en los principales promotores del proyecto original: Dr. Luis López Antúnez como director, el Ing. Manuel Marín González con el cargo de subdirector y el eminente maestro Dr. Alberto Folch Pi en calidad de jefe de redacción. De la misma forma, como parte integrante del Consejo Editorial, figuraron importantes personalidades académicas y científicas del Instituto, entre los que destaca el Dr. Florencio Rustrián Sosa, médico egresado de la ESMR. EL domicilio oficial asentado en la data editorial, ubica la revista en las nuevas edificaciones de la Escuela Superior de Medicina Rural; y como dato curioso, su costo se estableció con un precio de $5.00 el ejemplar y $25.00 la suscripción anual. Los trabajos de armado, formateo e impresión fueron encomendados a los entonces Talleres Tipográficos del Departamento Editorial del Instituto Politécnico Nacional.

Originalmente el contenido de Acta Politécnica Mexicana se estructuró a partir de un escrito temático inicial con calidad de Editorial, que servía de prefacio para diversas secciones: Ciencia, Técnica, Economía, Enseñanza Técnica, Sección Cultural y Sección Informativa. Durante su vigencia, desde la primera aparición hasta que cesó de publicarse a mediados de los años 80, La revista incluyó trabajos y materiales de grandes autores: científicos, pensadores y docentes, tanto del Politécnico como de otras instituciones del País y del extranjero. Entre los catedráticos de la Escuela Superior de Medicina destacan

el Q.B.P. Luis Flores Barroeta, eminente bacteriólogo; el Dr. José Sosa Martínez, que fungió por mucho tiempo como jefe del departamento de Microbiología y Parasitología; el Histopatólogo español de renombre internacional, Dr. Isaac Costero Tudanca; el Dr. Alberto Folch Pi, fundador de la cátedra de Farmacología en la ESMR; los doctores Jorge Cano Coqui y Carlos Coqui, distinguidos radiólogos del Hospital General de la S.S.A. y maestros de clínicas de la Escuela; el propio director de la revista, el Dr. Luis López Antúnez, fundador del Departamento de Morfología; el Dr. Leopoldo Chávez Tinoco, jefe del departamento Educación Quirúrgica; los doctores Ignacio Barragán Sánchez y Héctor Castro Abitia, sucesivos directores de la Escuela Superior de Medicina y Secretarios Generales del IPN; el Dr. Antonio Oriol Anguera, eminente fisiólogo y filósofo español; el Dr. Guillermo Figueroa Cárdenas, egresado de la ESMR y cardiólogo que llegó a ocupar el cargo de Secretario General del Instituto; el científico español Germán Somolinos D’Ardois, el Dr. Filiberto Bernal Mares, primer director egresado de la Escuela, el Dr. Alfonso Gallardo López, egresado que alcanzó especialización en nutrición; el Q.B.P. Fernando Bonilla Rivera jefe del Bioterio; y por supuesto el célebre Dr. Mariano Vázquez Rodríguez, primer director y máximo defensor de la Escuela Superior de Medicina Rural.

Sin embargo, este primer órgano informativo pronto evidenció una incapacidad para responder a toda la demanda de publicaciones que constantemente producía el Instituto en forma paralela al desarrollo del mismo; las escuelas crecían tanto en número como en población

Histórica fotografía de la ceremonia de presentación del número uno del Acta Politécnica Mexicana Línea Superior de izquierda a derecha: 3.- Dr. Rodolfo Hernández Carzo, 4.- Dr. Filiberto Bernal Mares, 5.- Dr. Guillermo Dávila Dávila, 6.- Dr. Alberto Folch Pi. Línea Inferior de izquierda a derecha: 2.- Dr. Juan Manul Ortiz, 3.- Dr. Lui López Antunez, 4.- Ing. Eugenio Méndez Docurro, 5.- Dr. Eusebio Mendoza Ávila, 6.- Dr. Héctor Mayagoitia Domínguez, 7.- Dr. Florencio Rustrián Sosa 38

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escolar; las actividades de investigación y sus productos terminales se multiplicaban y los cursos de posgrado florecían con un número creciente de egresados, acompañados estos últimos de sus correspondientes tesis de grado, muchas de las cuales revestían el suficiente nivel de calidad para recomendar su publicación. El proyecto inicial de una revista especializada en temas médicos resurgió con mayor vigor y viabilidad ante las autoridades del área académica del Instituto.

En forma paralela a lo anterior, uno de los beneficios adicionales que produjo la primigenia revista institucional “Acta Politécnica Mexicana” en su primer quinquenio de existencia, fue constituirse en una especie de laboratorio de prueba en donde sus directivos, editores, consejeros editoriales y los mismos autores, progresivamente adquirieron una experiencia enriquecedora a través de la prueba de diferentes formatos y secciones internas, políticas de distribución e intercambio nacional e internacional y todos los aspectos de corte administrativo necesarios para hacer funcionar un órgano informativo con toda la seriedad y formalidad institucional con las que fue concebido.

Acta Médica Con tales antecedentes, alrededor de seis años después de la creación de la aquella primera revista, surgió una nueva publicación con un formato similar a su antecesora, pero ahora específicamente dedicada a la divulgación de textos médicos y del tema de la salud, con filiación como “Órgano Oficial de la Escuela Superior de Medicina Rural del Instituto Politécnico Nacional”, recibió el nombre de “Acta Médica” y con toda certeza puede ser considerada como el más importante precedente de esta nueva versión denominada “Acta Médica Politécnica”.

El número uno del primer volumen de la revista Acta Médica salió a la luz editorial enmarcado con los meses enero – marzo de 1965.

El IPN era conducido por el Doctor en Ciencias Guillermo Massieu Helguera, Químico Biólogo Parasitólogo egresado de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas y Doctorado en Bioquímica. Descendiente de una ilustre prosapia en el Politécnico, como hijo del insigne cofundador del Instituto, el Ing. Wilfrido Massieu Pérez.

Al frente de la aún denominada Escuela Superior de Medicina Rural estuvo el Dr. Ignacio Barragán Sánchez, segundo director egresado de la propia Escuela, quien puede considerarse uno de los pilares en la consolidación y crecimiento del plantel; y que confrontó importantes eventos en su devenir histórico, tales como la supresión del calificativo “Rural” en el nombre oficial que fue replanteado formalmente como “Escuela Superior de Medicina” casi en forma simultánea con la aparición de la nueva revista; así como los fuertes sucesos acaecidos con motivo del Movimiento Estudiantil de 1968.

Ing. Guillermo Massieu Helguera

El cuerpo de gobierno de Acta Médica se constituyó con el Dr. Luis López Antúnez como director, el Dr. Héctor Castro Abitia como subdirector y los doctores Alberto Folch Pi y Mariano Vázquez Rodríguez como jefes de redacción. El Consejo Editorial fue integrado por distinguidos docentes e investigadores de la ESMR: Dr. Leopoldo Chávez Tinoco del área de cirugía, Dr. Raúl Contreras Rodríguez en patología, Dr. Guillermo Figueroa Cárdenas en el área de clínicas, el Q.B.P. Luis Flores Barroeta en lo concerniente a Microbiología y Parasitología, Dr. Luis López Galván como encargado de las neurociencias, Dr. Gilberto Hernández Valenzuela en el área de pediatría, Dr. Javier Oropeza Barrios enfocado al tema de la optometría y el Dr. José Torre Blanco, médico español especialista en ginecología y obstetricia.

En esta forma, Acta Médica se fue configurando como una confiable depositaria de la memoria académica, científica e histórica de la Escuela Superior de Medicina. Por sus páginas transcurrieron los más notables acontecimientos mundiales y mexicanos en materia de salud, práctica médica, cultura y muchas otras expresiones del pensamiento humano. Sus páginas registraron los sucesos relevantes en la evolución del plantel y del Instituto, mientras que las diferentes secciones incluían

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a los más brillantes autores y articulistas que a lo largo de su historia editorial de la revista formaron parte del profesorado no solo de la Escuela y los grandes hospitales que recibían a nuestros alumnos para el aprendizaje clínico, sino también a connotados escritores y científicos de otros importantes centros escolares del Politécnico y del País.

Dr. Alberto Folch Pi Apenas en el cuarto número correspondiente al trimestre octubre – diciembre de 1965, un editorial especial estuvo dedicado por completo a los pormenores del cambio de denominación oficial de la Escuela. Dos años después, en varios números sucesivos, la revista publicaba la trascendente noticia acerca de la aprobación de un importante iniciativa de la Escuela en un editorial titulado: “Centro de Enseñanza e Investigaciones Médicas de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional”, título formal bajo el cual se desarrolló el proyecto de dotar a la misma con un Hospital Escuela que sustentara la enseñanza clínica; y para el que fueron enviados los doctores egresados José Torres Alcalá y Carlos Méndez García a realizar el posgrado en Administración de Hospitales en la Escuela de Salud Pública de México.

El texto editorial, firmado por el director del plantel, Dr. Ignacio Barragán Sánchez, esbozaba la etapa inicial de planeación y construcción, misma que fue inaugurada en una ceremonia solemne por el Ing. Víctor Bravo Ahuja, subsecretario de enseñanzas técnica y superior de la SEP y el Dr. Guillermo Massieu Helguera, Director General del Instituto. Lamentablemente las obras no se llevaron a cabo y el “Hospital Escuela” no llegó a cristalizar.

Para enero de 1970 surgían las primeras comunicaciones de actividades que habrían de culminar con la fundación del Centro Médico Deportivo dependiente de la Escuela y posteriormente el posgrado en Medicina del Deporte.

En 1973 se empezaron a publicar en Acta Médica los elementos del magno proyecto del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud (CICS), bajo la iniciativa del Dr. Héctor Castro Abitia, entonces director de la Escuela, asunto que ocupo la atención editorial hasta la inauguración del CICS en 1975.

Acta Médica ha experimentado a lo largo de sus cuarenta y tres años de vida, un sinnúmero de dificultades propias de una publicación que paulatinamente adquiría un prestigio nacional e internacional, ya que fue el eje de un creciente intercambio científico y académico con importantes publicaciones mexicanas y del mundo. Sus costos de edición y distribución se incrementaron con el paso del tiempo, a la vez que otras nuevas publicaciones del Instituto reclamaban atención y prioridad en materia de los recursos técnicos y financieros disponibles para su publicación, estableciendo una fuerte competencia al interior de las instancias editoriales del Politécnico.

Se intentaron opciones de apoyos adicionales para atenuar el problema, tales como la inserción de espacios publicitarios dirigidos hacia la industria químico farmacéutica, las empresas editoriales y organismos relacionados a las ciencias médicas y de la salud; a mediados de 1966 aparecieron los primeros y titubeantes anuncios publicitarios.

En 1975 la revista perdió a uno de sus mayores impulsores, el Dr. Luis López Antúnez, quien se incorporó de lleno a los trabajos del CICS hasta ser designado su primer director. La coordinación de la revista recayó entonces en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela, sucesivamente bajo los mandos del D. en C. Ricardo Yáñez Ávila, Dr. Carlos Fortino De la Vega Lezama y el Dr. Carlos Castillo Henkel.

Dr. Luis López Antúnez

Después de una fructífera circulación, casi ininterrumpida y con muy pocos cambios en su formato, la revista Acta Médica cesó de publicarse en el año de 1998, con más de 125 números agrupados en treinta y tres volúmenes.

Acta Médica aún se encuentra registrada por el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas del Américas Latina, el Caribe, España y Portugal (LATINDEX), con el folio # 37; mientras que la nueva Acta Médica Politécnica con este número cierra su primer volumen y continúa trabajando y escalando peldaños, por el momento celebrando su indexación en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IMBIOMED.

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Instituto Politécnico Nacional

“La Técnica al Servicio de la Patria”

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