AMP AÑO 3, VOLUMEN 2, NUMERO 1 (enero-marzo 2014) by ESM IPN

Act Méd Polit • Año 3 • Vol 2 • Num 1 • enero - marzo 2014

Editorial

Demencia sin diagnóstico oportuno Pichardo-Fuster, Armando

Artículo Original

Utilidad diagnóstica del PPD y evaluación de Tuberculosis Latente en derechohabientes del HGZ # 18, IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo Zúñiga-Carrasco Iván R, Caro-Lozano Janett

Artículo de Revisión

Utilidad de los potenciales relacionados a eventos en la Evaluación del Procesamiento Central del Lenguaje Reyes-Contrera Laura

Artículo Original

Intoxicación por picadura de Alacrán, su relación con la fumigación de viviendas como medida preventiva. Estudio de casos y controles Camacho-Santana Jovanni, Ramírez-Quirino Liliana, Santos-Toriz Biaani

Caso Clínico

Enfermedad del viajero “Histoplasmosis diseminada en paciente inmunocompetente” Alonso-Martínez Daniel, Felipe-Macias Raúl, Espino-López Eduardo

Ensayo

Políticas Editoriales

Humanismo ante la globalización y migraciones en un Mundo económicamente injusto Calvo-Buezas Tomás

Acta Médica Politécnica Instrucciones e Información para los Autores Recomendaciones

Alcohol, Alcoholismo y Cirrosis. Un enforque multidisciplinario

Act Med Polit • Year 3 • Vol 2 • Num 1 • january - march 2014

Editorial

Dementia without timely diagnosis

Pichardo-Fuster, Armando

Original Article

Diagnostic usefulness of PPD and evaluation of Latent Tuberculosis in HGZ entitled under # 18, IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo, Mexico Zúñiga-Carrasco Iván R, Caro-Lozano Janett

11 Dr. Martín Antonio Manrique Dr. Teodoro Bazan Sosa Dra. Rebeca Cruz Santacruz Dr. Ricardo Juan García Cavazos Dr. José Carlos Guerrero Ascencio Dr. Carlos Jesús Guzmán Cuervo Dr. Eduardo Meaney Mendiolea Dr. Juan Guillermo Ordorica Vargas Dr. Ofir Picazo Picazo Dr. Onofre Rojo Asenjo

Usefulness of event related potentials in the evaluation of the Central Processing Language Reyes-Contreras Laura

Review Article

Scorpion bite poisoning, its relationship to house spraying as a preventative measure. Case-control study

Camacho-Santana Jovanni, Ramírez-Quirino Liliana, Santos-Toriz Biaani

Clinical Case

Traveller disease. Disseminated histoplasmosis in an immunocompetent patient” Alonso-Martínez Daniel, Felipe-Macias Raúl, Espino-López Eduardo

Review Article

Rehearsal

Humanism to globalization and migration a economically unjust World Calvo-Buezas Tomás

Editorial Policies

Acta Médica Politécnica Author’s Information and Instructions Recommendation

Alcohol, Alcoholism and Cirrhosis. A multidisciplinary approach

ACTA MÉDICA POLITÉCNICA, Año 3, Volumen 2, Número 1, enero-marzo 2014, es una publicación trimestral editada por el Instituto Politécnico Nacional, a través de la Escuela Superior de Medicina. Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718. http://www.virtual.esm.ipn.mx/ActaMedica/, Editor responsable Doctor Juan Manuel Araujo Álvarez. Reserva de Derecho al Uso Exclusivo No. 04 - 2013 - 012811441100 203, ISSN: en trámite, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este número, Coordinadora Editorial de la Revista Acta Médica Politécnica, ESM, Lic. Iriabeth Guzmán Villanueva, Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718. Fecha de la última modificación 28 de marzo de 2014. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del Editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos o imágenes de la publicación sin previa autorización de la Escuela Superior de Medicina, del Instituto Politécnico Nacional.

Demencia sin diagnóstico oportuno La demencia es una entidad clínica que afecta tardíamente al cerebro ocasionado deterioro de las funciones cognoscitivas que interfieren en la funcionalidad global del individuo ya sean sociales, laborales o las actividades de la vida diaria; motivo que ocasiona que se vuelva un ser totalmente dependiente, con incapacidad también para el cuidador primario y con repercusiones familiares y económicas. El problema es real debido al incremento de la demencia no sólo en nuestro país sino a nivel mundial. En el 2013 existían alrededor de 35 millones de pacientes pero para el 2030 serán 70 millones y en el 2050 más de 115 millones. De acuerdo a los cálculos, se estima que cada año se agregan más de 4 millones de enfermos en el mundo. La ONU la considera como la epidemia silenciosa del siglo XXI y uno de los mayores retos de la salud pública mundial, incluyendo la enfermedad de Alzheimer. En México, el problema es similar ya que para el año 2050 se tiene previsto que existan más de 3 millones de pacientes con demencia, actualmente los pacientes representan más del 8% de la población. Otro de los retos actuales es el costo de atención que sobrepasa los 600,000 millones de dólares al año, el 1% de PIB mundial. El incremento de pacientes se debe en gran parte al aumento de la población de adultos mayores y a la falta de diagnóstico oportuno, lo cual trae como consecuencia mayores gastos, mayor deterioro funcional no sólo del enfermo sino de la familia y la sociedad. La situación se complica por el hecho de la atención primaria de la salud; la demencia en estadio moderado o severo no es diagnosticada en más del 75% y lo peor es que en las etapas iniciales de la enfermedad más del 95% pasan desapercibidos; esto, debido al desconocimiento que tienen los profesionales de la salud al respecto y la falta de educación de la población sobre lo que realmente es la demencia, lo que lleva al subdiagnóstico y a la pérdida de tiempo valioso para retrasar la evolución. Pero el problema no sólo radica en el primer nivel de atención ya que muchas veces los médicos se conforman con el tamizaje, no realizan el diagnostico diferencial de las demencias y mucho menos identifican la severidad, por no decir que nunca se realiza el diagnóstico definitivo cuyo resultado, en la actualidad, únicamente lo podemos

efectuar con el examen anatomo-patológico es decir con la autopsia. Otro aspecto que interviene en el retraso del diagnóstico es que la población en general no tiene información relacionada al problema; consideran que las actitudes del anciano son por la edad, sobre todo la pérdida de la memoria, por lo que es necesario educar a la población y al equipo de salud para poder brindar los beneficios de un diagnóstico temprano que permita aplicar alguna terapéutica que retrase la evolución de la enfermedad. En este contexto resulta de vital importancia el desarrollo de políticas públicas orientadas a mejorar la atención brindada a estas personas, con el objetivo de abatir los costos de atención, además de sensibilizar a la población en relación a la enfermedad y sobre todo enfocar la atención en los cuidadores, ya que son ellos los que reciben la mayor carga de trabajo y son, en última instancia, los que terminan por abandonar a sus propios familiares por el cuidado del enfermo. El enfoque de la Alzheimer´s Disease International (ADI) es sobre generar la atención al cuidador ante una enfermedad que no tiene cura actualmente. También es necesario establecer las bases para el cuidado a largo plazo de estos pacientes ya que en la actualidad es prestado por personal no capacitado. Es por ello que debemos involucrar a la sociedad, a la familia, a los cuidadores formales e informales y a los amigos, así como a los gobiernos con la finalidad de establecer los cuidados a largo plazo, lo que representa un verdadero reto en México, ya que existen muy pocos centros capacitados en el país, de esa forma seremos una sociedad que vivirá con mayor aplomo la demencia, en forma más feliz y plena. Un reto agregado es el relacionado con el hecho de que dos familias no tienen las mismas necesidades, esto hace que sea aun más complicado el encontrar una solución al problema, por lo que es prioritario tener en mente el Plan Nacional Alzheimer que recientemente fue firmado por los titulares del Instituto Nacional de Geriatría, el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, el Instituto Nacional de Psiquiatría, el Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores y la Federación Mexicana de Alzheimer y como testigo de honor la representante en México de la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS).

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Pichardo-Fuster A. Demencia

Dentro de los principios de la carta de intención resaltan la prevención y promoción de la salud mental, con acceso asegurado a servicios de calidad que permitan realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno de las personas afectadas con la enfermedad, así como la formación de recursos humanos específicos y suficientes con promoción del respeto a los derechos humanos de las personas con demencia y de sus cuidadores, incentivando e incrementando la investigación para permitir la evaluación periódica de las acciones propuestas. La demencia es un síndrome adquirido causado por enfermedad cerebral de evolución crónica y progresiva, irreversible en la mayoría de los casos, caracterizada por alteraciones de múltiples funciones corticales como el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje, cambios en el control emocional, la conducta social y la motivación con conservación del estado de conciencia, con desarrollo de déficits cognoscitivos múltiples fundamentalmente de la memoria episódica, afasias, apraxias y agnosias con la peculiaridad de que el deterioro debe ser importante que interfiera con las actividades de la vida diaria, el funcionamiento social y laboral, sin tratamiento conocido en la actualidad. Actualmente se considera que la demencia tiene varios factores de riesgo entre los que resaltan la edad ya que a mayor edad mayor riesgo, pero la diabetes y la hipertensión arterial son consideradas como de elevado riesgo, más aún si son personas del sexo femenino, con funciones sociales pobres, abandonados o con una vida sin estímulos y con educación precaria, sin embargo, esto no quiere decir que las personas con altos grados de educación estén exentas de presentar demencia, pero en ellas se retrasa la aparición de los síntomas o bien detectan ellos mismos las alteraciones de la memoria y buscan ayuda a temprana edad, lo que condiciona el retraso en la evolución. Estas alteraciones tienen consecuencias en la calidad de vida no sólo del enfermo sino también en la del cuidador primario y en su familia con menor expectativa de vida, genera un incremento en el consumo de recursos, una sobrecarga del cuidador y de la familia con riesgo de institucionalización.

de diabetes, hipertensión arterial y, en la actualidad, antecedentes de VIH, sífilis, alcoholismo, drogadicción, nivel educativo, desempeño laboral previo, déficits sensoriales auditivo y visual; todos los datos deben ser corroborados por el familiar o el cuidador primario para poder validarlos. En la exploración física se debe realizar con detalle una exploración neurológica que nos oriente a otras posibilidades diagnosticas, se deben realizar pruebas de tamizaje con el Minimental Test de Folstein, aplicar la Geriatric Depresión Scale de Yesavage y determinar la funcionalidad a través de la evaluación geriátrica integral. Se debe tener presente la presencia de morbilidades como hipotiroidismo y/o hipertiroidismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, antecedentes de enfermedad vascular cerebral, cuadros de delirium, desnutrición, enfermedades hepáticas, deshidratación, psicosis, etc., ya que algunas pueden confundirnos con los cuadros clínicos y otras son factores de riesgo. La demencia tiene una evolución muy larga ya que puede durar hasta 20 o más años, con un periodo preclínico considerado como deterioro cognoscitivo leve que dura entre 5 y 15 años, durante el cual, hacer el diagnóstico es sumamente difícil y es la oportunidad de oro para iniciar el tratamiento que pueda modificar la evolución de la enfermedad. Siempre hay que hacer diagnóstico diferencial con depresión y delirium, ya que muchas veces los síntomas son comunes y en no raras ocasiones coexisten, como es el caso del delirium. En éste si hay alteraciones del estado de conciencia cursando con agitación psicomotriz, alucinaciones, lenguaje incongruente e incoherente con fluctuaciones en la evolución durante las 24 horas del día, y la depresión se acompaña de alteraciones de la memoria, pero predominan las alteraciones del estado de ánimo, no les interesa nada y exacerban los déficits.

Dr. Armando Pichardo Fuster

Médico Internista, Cardiólogo y Geriatra Director de Geriatría Clínica Comité Latinoamericano y del Caribe (COMLAT) El diagnóstico es clínico, los exámenes paraclínicos Council Member y los estudios de imagen sirven para eliminar otras Internattional Association of Gerontology and causas que simulan cuadros similares como tumores Geriatrics (IAGG) ActB12, Méd hipotiroidismo, Polit • Año 3 • Vol 2 • Num 1 • enero - marzo 2014 cerebrales, déficits de vitamina etc. Miembro Para elaborar el diagnóstico se debe realizar una historia Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría clínica detallada con investigación sobre antecedentes de (AMGG) problemas similares en la familia, así como antecedentes

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Artículo Original

Utilidad diagnóstica del PPD y evaluación de Tuberculosis Latente en derechohabientes del HGZ # 18, IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo México Diagnostic usefulness of PPD and evaluation of Latent Tuberculosis in HGZ # 18 entitled under, IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo Mexico Zúñiga-Carrasco Iván R. *, Caro-Lozano Janett** Departamento de Epidemiología Hospital General de Zona #18 IMSS * Jefe del Departamento de Epidemiología. Miembro del Comité de Investigación y Ética Local en Salud (CLIES) HGZ # 18, IMSS. Playa del Carmen, Quintana Roo. ** Jefe del Departamento de Epidemiología. Miembro del Comité de Investigación y Ética Local en Salud (CLIES) HGZ, C/MF 1. Chetumal, Quintana Roo. Dirección para correspondencia: Dr. Iván Renato Zúñiga Carrasco Zona Norte de Quintana Roo, en la Región 30, Supermanzana 75, Manzana 09, Lote 1, Fracc. Villa Mar 2. Playa del Carmen, Municipio de Solidaridad Tel: 01 (52) 0459841332957 e-mail: ivan_abdel_raman@hotmail.com, ivan.zuniga@imss.gob.mx

Resumen

Tuberculosis,

“Mycobacterium

Tuberculosis”,

Palabras Clave: Tuberculina, PPD, Tuberculosis Latente

Key Words: Tuberculosis, “Mycobacterium Tuberculosis”, Tuberculin, PPD, Latent Tuberculosis

Abstract

La tuberculosis (Tb) es una enfermedad ocasionada por especies del género Mycobacterium. El organismo reside dentro del hospedero en un estado clínicamente inactivo o latente. Los individuos con TBL no representan un riesgo a la salud pública. La prueba estándar para el diagnostico de la infección tuberculosa es la prueba de la tuberculina. Actualmente el tipo de antígeno que se utiliza en la tuberculina es el PPD. Estudio descriptivo, observacional y prospectivo durante el año 2012 en el Hospital General de Zona 18, IMSS. Todo paciente sospechoso de tuberculosis pulmonar clínica y radiológicamente detectado en medicina interna, se refería a Epidemiología para revaloración, aplicación de PPD y toma de muestra para BAAR y cultivo. Los derechohabientes que nacieron en los Estados de mayor predominancia para dicho estudio se consideraron dentro de las cifras positivas de PPD, encontrando que las reacciones >10 mm que fueron las que predominaron en la muestra son para los que nacieron en: Veracruz, Yucatán, Distrito Federal, Tabasco, Chiapas y Quintana Roo.

Tuberculosis (TB) is a disease caused by Mycobacterium species. The organism resides within the host in a clinically inactive or latent. Individuals with LTB not pose a risk to public health. The standard test for the diagnosis of TB infection is the tuberculin test. Currently, the type of antigen used in the tuberculin PPD. Descriptive, observational and prospective study in 2012 in the General Hospital of Zone 18, IMSS. All patients suspected of pulmonary tuberculosis clinically and radiologically detected in internal medicine, were concern to Epidemiology for revaluation, application of PPD and sampling for BAAR and culture. Eligible born in the States most predominant for the study were considered one of the positive PPD figures, finding that reactions > 10 mm that were predominant in the sample are for those born in Veracruz, Yucatan, Federal, Tabasco, Chiapas and Quintana Roo. PPD is only a complementary study to detect M tuberculosis and not a study by which you can confirm a diagnosis.

PPD sólo es un estudio complementario para detectar M tuberculosis y no un estudio por medio del cual se puede confirmar un diagnóstico.

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Zúñiga-Carrasco IR. Utilidad diagnóstica del PPD y evaluación de tuberculosis latente en derechohabientes del HGZ 18, IMSS.

Introducción

El concepto de infección latente

La tuberculosis (Tb) es una enfermedad infectocontagiosa de curso crónico, ocasionada por especies del género Mycobacterium. Afecta a casi la todas las especies animales y en el ser humano es, además, una importante zoonosis distribuida en todo el mundo.

El término de latencia se ha utilizado desde 1927; inicialmente propuesto por Opie y Aronson, quienes reportaron la presencia de micobacterias en poco más del 10% de las lesiones tuberculosas antiguas (nódulos o granulomas fibróticos) de las cuales pudieron recuperar microorganismos vivos después de inyectar homogenizados de estos tejidos y producir la enfermedad en cobayos, una especie muy susceptible al bacilo tuberculoso. El Comité del Consejo Médico para la Eliminación de la Tuberculosis de Massachussets, EUA, define a la latencia como “un estado asintomático en personas que han sido infectadas con M. tuberculosis y no se tiene evidencia clínica o radiológica de la enfermedad activa”. El organismo reside dentro del hospedero en un estado clínicamente inactivo o latente, contenido por el sistema inmune.

El género Mycobacterium contiene aproximadamente 100 especies incluyendo lasespecies patógenasy saprófitas, que pueden ordenarse en tresgrupos sobre la base de su significancia clínica y sin valor taxonómico. El primer grupo comprende especies patógenas obligadas para humanos y animales tales como el complejo tuberculosis: M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M canettii, M. capreae, M. microti y M. pinnipedii y complejo lepra: M. leprae y M. lepraemurium. Estas especies generalmente no se encuentran en el ambiente. El segundo grupo comprende micobacterias potencialmente patógenas para humanos y animales; se aíslan tanto de ambientes terrestres como acuáticos pudiendo, bajo ciertas circunstancias, causar enfermedades en individuos que padecen afecciones crónicas o trastornos en el sistema inmune. Estas especies generalmente no se encuentran en el ambiente. El tercer grupo comprende especies saprófitas que no son patógenas o lo son esporádicamente. A las especies del segundo y tercer grupo se las denomina comúnmente como micobacterias no tuberculosas (MNT), micobacterias atípicas, mycobacteria other than tuberculosis (MOTT) o simplemente micobacterias ambientales (MA); cabe destacar que no presentan huésped animal primario, se encuentran en el polvo, suelo y agua, se trasmiten por inhalación, ingestión e inoculación. No existe evidencia de transmisión directa entre individuos, las afecciones que producen se conocen como micobacteriosis.1 La Tb se manifiesta en dos formas principales: enfermedad activa e infección latente (TBL). En esta última no hay sintomatología clínica ni es transmisible debido a que la respuesta inmune es capaz de contener el crecimiento del patógeno pero no de eliminarlo, de manera que la bacteria persiste en el organismo manteniendo una baja o nula actividad replicativa. La Tb se encuentra lejos de ser la primera causa de muerte como lo fue en Europa durante el siglo XIX, hoy en día se estima que anualmente existen 9 millones de nuevos casos de enfermedad activa a nivel mundial y un tercio de la humanidad mantiene un estado de infección latente, de los que se calcula que 10% desarrollará eventualmente Tb. 6

A diferencia de los pacientes con TB activa, los individuos con TBL no representan un riesgo inmediato a la salud pública al no ser transmisores del agente infeccioso. La importancia de la TBL radica en el riesgo de reactivación de la infección, favorecida por condiciones como la coinfección con VIH y los trastornos metabólicos como diabetes, obesidad y malnutrición, que suprimen al sistema inmunológico propiciando la reactivación de la infección.2

Prueba de la tuberculina La prueba estándar para el diagnostico de la infección tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT) en la que se utiliza un extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos, esterilizado y concentrado. Actualmente el tipo de antígeno que se utiliza en la tuberculina es el PPD (purified protein derivative). Debe conservarse a una temperatura de 2° a 8° C, protegidas de la luz natural. Es considerada apta por un plazo de dos años de viabilidad.3 La técnica más común para realizar la PT es la intradermorreacción, conocida como técnica de Mantoux. Se practica mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0,1ml de PPD a la dosis de 2 UT. Para evitar errores y garantizar que se administra intradérmicamente es importante que, tras la inyección aparezca un habón (roncha) que se desvanece poco tiempo después. La lectura se realiza a las 48 – 72 horas, aunque puede ser válida en los primeros 7días. Se debe medir el diámetro transversal respecto al eje longitudinal del antebrazo exclusivamente de la induración. El PPD contiene proteínas que son comunes a Mycobacterium tuberculosis, al bacilo de la vacuna BCG y a algunas micro bacterias ambientales, lo que resta

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especificidad de la PT. Para considerar una PT como positiva e indicativa de infección tuberculosa se debe tener en cuenta la probabilidad de que el individuo se haya infectado por el bacilo tuberculoso y el riesgo que tenga para desarrollar la enfermedad. Para poder interpretar de forma adecuada la PT es conveniente buscar la cicatriz de la vacuna BCG. En los vacunados con BCG, la interpretación de la PT es complicada por la interferencia de la vacunación en la PT y la dificultad de discernir entre el efecto de la vacuna y la infección tuberculosa. Se estima que a mayor diámetro de la induración de la vacuna, mayor es la posibilidad de que la respuesta se deba a infección tuberculosa y por lo tanto no es posible establecer con certeza el efecto de dicha vacuna. La PT no sensibiliza aunque se practique más de una vez, aunque puede actuar como estímulo en personas que se infectaron anteriormente por M. tuberculosis, en las que con el paso del tiempo se ha debilitado pero no desaparecido la capacidad de respuesta a esta. Este fenómeno se conoce como efecto empujeo booster y puede conducir al error de interpretar como conversión de la tuberculina lo que en realidad corresponde a la inducción o restablecimiento de la capacidad de respuesta. Tiene importancia el tener en cuenta esta reacción, sobre todo en los colectivos con riesgo de infección tuberculosa a los que se realizan PT anuales. El efecto booster se observa en personas mayores de 55 años y en vacunados con BCG. En estos casos, se aconseja que cuando la PT sea negativa se repita a los 7–10 días tomando como definitivo el resultado de la segunda PT. Con esta práctica se puede saber si se trata de un falso negativo de la prueba y evitar futuros falsos diagnósticos de conversión cuando se repita la PT. Se define como conversión de la tuberculina el paso de negativa a positiva en un plazo inferior a 2 años.4, 5, 6. Si la primera prueba es positiva, la persona debe ser considerada sospechosa de Tb latente. Si la primera prueba es negativa, se bede repetir la prueba y aplicar de 1 - 3 semanas más tarde. Si la segunda prueba es positiva, se debe considerar a la persona con Tb latente. Si existe documentación de una prueba negativa dentro de los 12 meses anteriores, sólo una prueba de PPD tiene que realizarse y esto es considerado como la segunda de las dos fases de prueba.7 Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, poliooral, fiebre amarilla y tifoidea oral) pueden producir anergia tuberculínica durante 4 – 6 semanas. La PT puede realizarse simultáneamente a la administración de estas vacunas, pero en caso de administración previa de las mismas la prueba debe posponerse de 4 – 6 semanas. Por otro

lado, la realización de una PT no debe hacer retrasar la administración de estas vacunas ya que aquella, el paciente no se inmunodeprime.8 En un estudio realizado en Bostwana en una población infantil con alta cobertura de vacunación con BCG, los hallazgos apuntaban a que las induraciones 10 mm podían atribuirse a la infección tuberculosa natural y no a la vacunación con BCG. El punto de corte adecuado para interpretar la induración posvacunal depende de la prevalencia de tuberculosis en la comunidad, de la cobertura de vacunación con BCG y de la prevalencia de infecciones micobacterianas atípicas.9 Al haber sido aceptadas las Mycobacterias diferentes al Mycobacterium tuberculosis como patógenas para el hombre, se ha planteado la interrogante de la infectividad de los pacientes que eliminan esos microorganismos. Han sido pocos los estudios epidemiológicos en la investigación de contactos empleando antígenos específicos. Los Bacilos atípicos Ácido Alcohol Resistentes (BAAR), son importantes no sólo porque causan una enfermedad que semeja la tuberculosis, sino porque son fuente de reacción cruzada de sensibilidad con la tuberculina. De los antígenos de Mycobacterias atípicas el que más ha sido utilizado es el bacillo Battey. Algunos autores consideran que las MA originan una respuesta inmune detectable por intradermorreacción por PPD, otros consideran que sólo las MA de lento crecimiento son las responsables de tales reacciones, mientras que otros las responsabilizan solamente en áreas libres de tuberculosis bovina.10 La prueba de la tuberculina no es útil para el diagnostico de la enfermedad tuberculosa; a menudo será engañosa debido a los resultado falsos negativos y falsos positivos. Al tiempo del diagnostico, el PPD es falsamente negativo entre el 10% y el 47% de los pacientes con enfermedad activa. 11 La limitación más importante del PPD para el diagnóstico de la Tb es su incapacidad para distinguir la infección latente de la asociada con la enfermedad activa. Si la prueba se emplea para investigar a pacientes con síntomas respiratorios, un resultado positivo aumenta sólo marginalmente la probabilidad de que el paciente tenga Tb. Esto se debe a que, incluso entre pacientes con una prueba positiva producto de una infección tuberculosa real, la amplia mayoría no presentará enfermedad tuberculosa activa al tiempo de la evaluación. Desde el punto de vista de reconocimiento selectivo, el PPD es incluso menos útil para detectar la enfermedad. En ámbitos con prevalencia de tuberculosis alta tales como regiones con alta prevalencia, una prueba negativa puede ser engañosa. Una prueba falsa positiva también suele producirse por sensibilidad cruzada con antígenos

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micobacterianos no tuberculosos que son muy comunes en climas tropicales y subtropicales. Grandes reacciones tuberculínicas son siempre muy impresionantes para los pacientes y los prestadores de atención médica, es un error común suponer que las reacciones tuberculínicas más grandes corresponden con enfermedad activa; médicos con gran trayectoria profesional, sin realizarles estudios complementarios como el cultivo de esputo o jugo gástrico, inmediatamente los catalogan como pacientes “diagnosticados con Tuberculosis” y les inician Tratamiento Estrictamente Supervisado (TAES) sin que lo amariten. La probabilidad de enfermedad variará según el tamaño de la reacción ya sea mayor o menor de 5 mm. Sin embargo, superados los 5 mm, el tamaño de la reacción no permite distinguir en forma alguna entre la tuberculosis activa, la tuberculosis latente, la infección reciente (contactos cercanos) o la infección remota. Por lo tanto, superado cierto umbral el tamaño es irrelevante en la interpretación de la reacción del PPD. Entre el 1% y 2% de los resultados positivos de las pruebas, hay formación de ampollas e incluso se puede producir necrosis local, pero esto suele ser auto limitado. Las reacciones locales tales como linfangitis y adenitis pueden producirse en raras ocasiones.12 El objetivo del presente estudio fue determinar la utilidad diagnostica en la prevalencia de tuberculosis latente ante la sospecha clínico-epidemiológica en derechohabientes que acudieron al servicio de epidemiología aplicando PPD (Purified Protein Derivative / Derivado Proteico Purificado).

la yema del dedo índice de la mano derecha e izquierda se palparón los bordes de la induración y se colocó la regla para medir. Se interpretó de la siguiente manera: de 0 mm No Reactor, 1 - 5 mm reacción inespecífica; en los VIH positivos, una lectura de mayor 5 mm o más se interpretó como reacción positiva (al igual que en los niños mal nutridos). La reacción mayor a 10 mm o más se clasificó como reactor y se interpretó como tuberculosis latente y se le inició tratamiento profiláctico con isoniacida de 300mg.13 Se registró nombre, edad, sexo, estado y municipio de nacimiento, grado de estudios, ocupación, exposición a gases, polvos, humos (leña y tabaco) y presencia de alguna cicatriz de vacuna de tuberculosis. Se les informó sobre la reacción de esta prueba y se les citó al tercer día para realizar la lectura. A todos los pacientes se les mandó realizar una radiografía de tórax y BAAR seriado a 6 muestras, y se enviaron al Laboratorio Estatal de Salud Publica muestras de jugo gástrico. Se excluyeron aquellos pacientes que fueron casos nuevos de tuberculosis o que padecieron dicha patología, así como menores de 18 años.

Resultados • De los derechohabientes a los que se aplicó el PPD, predominaron los oriundos del Distrito Federal (22%) y los Estados de: Yucatán (18%), Veracruz (15.5%) Tabasco (11.6%) y Chiapas (10.3%) y Quintana Roo (9.7%) (Figura 1). Los cuatro primeros por la cercanía con el Estado de Quintana Roo y en caso del Distrito Federal personas que buscan una mejor calidad de vida de la que se tiene en la Capital del país.

Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, observacional y prospectivo durante el año 2012; estableciéndose una coordinación entre el Departamento de Epidemiología con el servicio de Medicina Interna del Hospital General de Zona # 18 del IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo. Todo aquel paciente sospechoso de tuberculosis pulmonar clínica y radiológicamente detectado por los médicos internistas se refirió al servicio de Epidemiología para revaloración, aplicación de PPD y para tomar de muestras para BAAR. Se utilizó PPD RT23 el cual se presenta en viales de 1ml que equivalen a 10 dosis de 0.1 mL con 2 UT de PPD. La lectura se realizó a las 72 horas, después de la aplicación y se midió el diámetro transversal de la induración con una regla graduada en milímetros. El resultado se registró en milímetros y se tomó como punto de corte 10 mm, para esto se tomó el brazo donde se aplicó la prueba y con 8

Figura 1. Estados de origen de los pacientes

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Zúñiga-Carrasco IR. Utilidad diagnóstica del PPD y evaluación de tuberculosis latente en derechohabientes del HGZ 18, IMSS.

• La edad predominante de los derechohabientes atendidos fueron de los 30 a 69 años (Figura 2), edades que comprenden personas económicamente activas y pacientes recién jubilados o beneficiarios de los trabajadores.(Figura 3). El sexo predominante del grupo en estudio fue el femenino con un 63.9%. (Figura 4 y 5)

Figura 5. Grado de estudios

• 41.3% tenía cicatriz de la vacuna BCG contra 23.9% que no fueron vacunados o desconocían que se le había aplicado. 48.4% refirió exposición a humos, gases y polvos incluyendo humo de tabaco tanto como fumador activo como pasivo.(Figura 6)

Figura 2. Edades Figura 6. Exposición a humos, gases y polvos. Presencia de cicatriz

Figura 3. Género de los pacientes

• De los datos más relevantes encontrados en la población de estudio, fueron reactores > 10 mm un 40.6% (Figura 7)

Figura 4. Ocupación de los pacientes

Figura 7. Diámetro en la apliación en la reacción de PPD Act Méd Polit • Año 3 • Vol 2 • Num 1 • enero - marzo 2014

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• Los derechohabientes que nacieron en los Estados de mayor predominancia para dicho estudio se consideraron las cifras positivas de PPD, encontrando que las reacciones >10 mm fueron las que predominaron en la muestra y corresponden nuevamente para los originarios de Veracruz, Yucatán, Distrito Federal, Tabasco, Chiapas y Quintana Roo. Las tasas de incidencia nacionales por TbP son: Veracruz (24.2%), Tabasco (24.7%), Chiapas (21.6%) y Quintana Roo (15.6%). Superan la media nacional que es de 14.5%14. Para el caso de Yucatán es del 10.1% y el D.F es de 5.6%. • El resultado de BAAR fué negativo para los 155 pacientes. En el cultivo de jugo gástrico hubo sesgo ya que varias muestras fueron rechazadas por diferentes causas y sólo un 20% resultó negativo para M. tuberculosis.

Discusión Llama la atención en el caso del Distrito Federa y Yucatán, cómo la positividad en la reacción para PPD es el porcentaje de 5.8% y 7.7% respectivamente. Lo cual hace sospechar que el estar en zonas tropicales o subtropicales, genera una predisposición para infectarse de alguna Mycobacterium; ya que el PPD sólo es un estudio complementario para detectar M. tuberculosis y no un estudio por medio del cual se confirme que el paciente padece tuberculosis. Es importante hacer una buena anamnesis, radiografías de tórax con placas de buena calidad y cultivos, si se tiene la posibilidad realizar PCR; esto con el fin de no generar una farmacorresistencia por diagnóstico erróneo, ni un trastorno de tipo emocional en los pacientes ya que al saberse que padecen TbP su vida personal y laboral se modifica de una manera drástica. Agradecemos el apoyo al Doctor Jorge Alpuche Villanueva, Coordinador del Programa de Tuberculosis y Lepra de la Secretaría de Salud del Estado de Quintana Roo; quien brindó insumos y resultados oportunos de muestras que fueron enviados al Laboratorio Estatal de Salud Pública.

Referencias 1. Oriani DS, Dubarry JR, Errea, AL, et al. Asociación entre el diagnóstico de Tuberculosis Bovina por intradermorreacción, la anatomopatología, la bacteriología y la posible interferencia con micobacterias ambientales. Ciencia Veterinaria 2011; 13 (1):42-7

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Artículo de Revisión

Utilidad de los potenciales relacionados a eventos en la Evaluación del Procesamiento Central del Lenguaje Usefulness of event related potentials in the evaluation of the Central Processing Language Reyes-Contreras Laura Hospital General de México Médico Especialista en Comunicación, Audiología y Foniatría Dirección para correspondencia: Dra. Laura Reyes Contreras Hospital General de México Andador Constitución del 57, #45, Unidad CTM Atzacoalco CP 07080, México, DF Tel: 55414319 e-mail: laudihgm@hotmail.com

Resumen

Palabras Clave: “Estudios del Lenguaje”, “Procesamiento del Lenguaje”, “Mismatch Negativity” Key Words: “Lenguage Arts”, “Lenguaje Processing”, “Mismatch Negativity”

Abstract

Aunque nuestro conocimiento de cómo escucha el cerebro humano es limitado y está basado principalmente en exámenes psicofísicos y conductuales de percepción auditiva; actualmente contamos con estudios electrofisiológicos de gran precisión que nos permiten valorar funciones corticales específicas como los potenciales relacionados a eventos (PRE). La mismatchnegativity (MMN) es un componente de los potenciales relacionados a eventos que nos proporciona una manera objetiva de investigar el procesamiento de la señal acústica a nivel cortical.

Introducción Oír, es el punto de partida del fenómeno comunicativo lingüístico, el ser humano es capaz de desarrollar el lenguaje gracias a su capacidad de percibir y analizar los sonidos que lo componen. En la práctica clínica audiológica se realiza primordialmente la evaluación de la capacidad auditiva de los humanos a nivel periférico, en nuestro país son pocos los centros donde se realizan pruebas específicas de procesamiento central auditivo ya sea conductuales o electrofisiológicas encaminadas a evaluar cómo es que se procesa la señal auditiva después de ser analizada por el órgano periférico de la audición. Uno de los principales motivos es la complejidad técnica que implica

Although our knowledge of how the human brain hears is limited and mainly based on psychophysical and behavioral tests of auditory perception; currently have very precise electrophysiological studies that allow us to assess the specific cortical functions as event related potentials (ERP). The mismatchnegativity (MMN) is a component of the event related potentials that provides an objective way to investigate the processing of the acoustic signal at the cortical level.

la realización de este tipo de pruebas, sin embargo, los avances científicos y tecnológicos en el desarrollo de estas técnicas han permitido que sean cada vez más rápidas y menos complicadas. Específicamente en el campo de la electrofisiología, el registro de la actividad eléctrica cerebral provocada es una de las técnicas más importantes en la comprensión de las bases fisiológicas de los procesos cognoscitivos como la comprensión y producción del lenguaje. Dado que esta es una función cerebral superior exclusiva del ser humano, resulta limitada la aplicación de técnicas invasivas que nos permitirían un análisis detallado de la actividad cerebral relacionada a estos procesos.

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Procesamiento Central Auditivo El Procesamiento Central Auditivo está definido por la ASHA (Asociación Americana de Audición y Lenguaje) como los mecanismos y procesos auditivos responsables de la localización y lateralización, la discriminación, el patrón de reconocimiento y de los aspectos temporales de la audición (resolución, enmascaramiento, integración), así como del deterioro del rendimiento auditivo por señales de competencia o por señales degradadas.1 El estudio de la audición como un proceso central altamente especializado requiere de un abordaje desde un punto de vista funcional, en el que las bases biológicas si bien, determinan las competencias de estos procesos, no constituyen el principal objeto de estudio.2 Para la evaluación del procesamiento central auditivo existen una gran cantidad de metodologías entre las cuales destacan: • Estudios de imagen como: Resonancia Magnética Funcional y Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Estos estudios, nos permiten evaluar las estructuras cerebrales relacionadas con el procesamiento cognoscitivo pero carecen de una adecuada resolución temporal y aunque su resolución espacial sea adecuada, no puede asumirse que el conocimiento de dónde ocurre un proceso cognoscitivo sea lo mismo que conocer cómo ocurre éste. • Estudios psicoacústicos: estas pruebas son generalmente conductuales y tienen cierta dificultad para su aplicación. Entre las más utilizadas están las pruebas de procesamiento temporal (prueba de patrones tonales y prueba de patrones temporales), pruebas de cierre auditivo (pruebas de comprensión del habla, pruebas de habla filtrada y pruebas de habla en ruido), pruebas de integración y disociación binaural (pruebas de números dicóticos, pruebas de sílabas dicóticas), y las pruebas de interacción binaural (prueba de las diferencias en intensidad enmascarada). La respuesta de los individuos a los que se les aplica este tipo de pruebas, se puede afectar fácilmente por factores como la comprensión de las instrucciones, la motivación, estados de estrés, atención suficiente, etc. • Estudios electrofisiológicos: estas técnicas ofrecen ventajas sobre las pruebas psicoacústicas ya que no requieren una respuesta por parte del individuo en estudio y en algunas pruebas, ni siquiera se requiere atención a los estímulos.3 En estas pruebas destaca el uso de los potenciales del tallo cerebral con estímulos de lenguaje y los potenciales 12

relacionados a eventos. Estas técnicas nos brindan una excelente resolución temporal ya que es posible registrar la respuesta del cerebro a un estímulo en milisegundos, sin embargo tienen una baja resolución temporal.

Potenciales Relacionados con Eventos (PRE) Los Potenciales Relacionados con Eventos (PRE) están definidos como cambios en los patrones de voltaje del electroencefalograma que están ligados en el tiempo a eventos sensoriales, motores o cognoscitivos. (Figura 1) Estos potenciales reflejan la actividad pos sináptica que ocurre de forma simultánea en las neuronas de la corteza cerebral en respuesta a un evento sensorial, motor o cognoscitivo. Consisten en una serie de picos de voltaje llamados componentes, que se describen en términos de su polaridad (positivos o negativos), amplitud, latencia y distribución topográfica en el cráneo. Es importante mencionar que la amplitud de un PRE registrado en el cráneo es de aproximadamente 5 - 10 μV (microvolts) muy pequeña, en comparación con la amplitud del electroencefalograma de base que tiene una amplitud de 50 - 100 μV, por lo que este debe ser extraído del electroencefalograma mediante una pro mediación; esto significa que los PRE se obtienen de presentaciones repetidas de estímulos, partiendo de la idea de que la respuesta cerebral a cada estímulo será esencialmente la misma y, al obtener el promedio, se tendrá la actividad eléctrica “más representativa” respecto del estímulo empleado, en tanto que aquella actividad no relacionada con el procesamiento de éste, tenderá a desaparecer.3 Dado que los componentes endógenos del PRE están generados por actividad de áreas neuronales relacionadas con procesamiento cognitivo; dependiendo del tipo de estudio realizado, proporcionan información objetiva y cuantificable de procesos tan difíciles de evaluar como la atención, la memoria, la discriminación automática de estímulos, etc.4 Los picos de los PRE se nombran de acuerdo con; su polaridad y latencia, como el N100 ó P300; su posición ordinal en la onda del potencial, como el N1, P1, N2, P2; y de acuerdo con su descripción funcional como en el caso de potencial negativo de disparidad o Mismatchnegativity (MMN). De todos los componentes de los PRE, el potencial de disparidad o MMN es el que más se ha utilizado para el estudio del procesamiento central de señales auditivas debido a las características especiales de su generación.

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Figura 1. Potenciales Relacionados a Eventos PRE. Imagen tomada de psiquiatriaetoxicodependencia.blogspot.mx

Potencial de Disparidad o Mimatch Negativity (MMN) El componente MMN de los Potenciales Relacionados a Eventos o Potencial de Disparidad, fue aislado a finales de la década de los setenta. Habitualmente para generarlo se utilizan estímulos auditivos (tonos, fonemas, sílabas, etc.) enviados a través de auriculares. El registro se realiza mediante electrodos de superficie colocados a nivel del cuero cabelludo del paciente. La MMN se obtiene utilizando un paradigma de doble estímulo llamado paradigma de oddball, en el que se presentan secuencias de estímulos sonoros repetitivos o estándares de alta probabilidad, en las que se intercalan de forma aleatoria e infrecuente estímulos ligeramente diferentes llamados estímulos oddball infrecuentes, extraños o “desviados”. La variación de cualquier atributo físico (tono, intensidad, duración, etc.) del estímulo diferente que suponga un cambio en relación al estímulo estándar, así como cualquier ligero cambio en estímulos acústicos más complejos, como fonemas o sílabas, es suficiente para desencadenar la generación de la MMN.5

La tarea de los sujetos consiste en ignorar la estimulación auditiva y dirigir la atención a otra situación. Para ello se pide a los sujetos que durante la prueba lean un texto o que miren a una pantalla de TV. En los registros originales del electroencefalograma, la MMN es un potencial de muy bajo voltaje, susceptible a ser contaminada por múltiples interferencias. Una vez realizado el paradigma, el componente MMN se evidencía más con la potencial diferencia resultante de substraer el potencial evocado por el estímulo estándar, del potencial evocado por el estímulo diferente. De esa manera, los componentes generados en ambas condiciones se cancelan, mientras que el componente MMN generado únicamente por el estímulo diferente, puede ser representado y analizado en el potencial diferencia mostrando una onda de polaridad negativa (de ahí su nombre) de proyección fronto-central, con un pico entre los 100 - 200 milisegundos tras la presentación del estímulo como se muestra en la Figura 2. La generación de MMN se basa en la formación de una huella o representación neuronal de las características físicas de estímulos repetidos en la corteza auditiva primaria, llamada memoria sensorial auditiva o bien

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memoria ecoica, con la que se comparan los nuevos estímulos aferentes de manera que si coinciden, la huella amnésica se mantiene pero si no lo hacen y el resultado de la comparación es de disparidad, se genera la MMN. Los ge-neradores neuroeléctricos de la MMN se han localizado en la corteza supra temporal auditiva bilateral y en la corteza frontal dorsolateral.6 La MMN es el Potencial Endógeno que refleja la representación auditiva del estímulo, así como el índice de que los datos sensoriales han pasado a formar parte de la experiencia consciente. La formación de la huella es completa en unos 200 ms y proporciona el contenido informativo específico sensorial para la percepción del sonido. Durante este proceso ocurre una integración de la información en paralelo (integración de cada característica del sonido usando vías específicas) y de la información secuencial (temporal). Esta última es la encargada a nivel perceptivo de unir los eventos estrechamente ligados en el tiempo, estructurando o segmentando la percepción auditiva. Con la MMN el tiempo se constituye en medio para la percepción auditiva y el sistema de memoria sensitiva adquiere dimensión temporal. Con este proceso, las trazas neurales subyacentes a la MMN corresponden a información sensorial presente en la memoria de percepción y en la memoria sensorial, y la información almacenada puede ser utilizada en operaciones eferentes y en procesos de atención selectiva.7 La generación de la MMN se ha relacionado con la atención, la percepción auditiva, la discriminación automática de estímulos novedosos y la memoria

sensorial auditiva; funciones que se hallan alteradas en un amplio espectro de patologías neuropsiquiátricas. Los factores enumerados anteriormente han restringido los estudios mediante MMN a este tipo de patología, en muchos casos habiéndose quedado en la frontera entre lo experimental y lo clínico. También se ha utilizado en la valoración de las alteraciones atencionales causadas por diferentes lesiones cerebrales, alteraciones de la función frontal de la esquizofrenia, así como para la valoración de los efectos cognitivos del alcohol y de otras drogas psicoactivas.8 La MMN se ha utilizado con éxito en otros ámbitos clínicos, como en la valoración de funciones mnésicas en trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer. Otro campo de aplicación en el que se usa es la patología auditiva. La MMN es útil para valorar las capacidades perceptivas del habla en pacientes con diferentes trastornos auditivos así como para la valoración de la efectividad de los diferentes tratamientos auditivos y su seguimiento.9 Recientemente, los estudios de la función auditiva central mediante el registro del componente de los Potenciales Relacionados a Eventos MMN se han incrementado, ya que ha probado ser una herramienta neurofisiológica que nos permite evaluar de manera objetiva el procesamiento central de la señal acústica que está afectado en un gran número de condiciones clínicas, lo que nos permite alcanzar un nuevo nivel de comprensión de los procesos cerebrales que forman el sustrato biológico de la percepción central auditiva, las diferentes formas de memoria auditiva y los procesos atencionales controlados mediante la entrada de estímulos auditivos.

Figura 2. MMN Imagen tomada de www.bjorl.org

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En un artículo de revisión publicado recientemente se encontró que la amplitud de la MMN estaba disminuida y la latencia prolongada en un gran número de trastornos neuropsiquiátricos, neurológicos y de neurodesarrollo, así como en los ancianos sanos.10 Estos efectos indican una disminución en la exactitud de la discriminación del lenguaje, pero también pueden ser reflejo de una disminución en la duración de la memoria sensorial, de la percepción o de la atención. También parece indicar la presencia de deterioro cognitivo independientemente de la sintomatología y la etiología específica de los diferentes trastornos involucrados. Este autor concluye que: 1. La MMN es un indicador de diferentes tipos de anormalidades auditivas centrales que se observan en trastornos neuropsiquiátricos, neurológicos y de neurodesarrollo. 2. La disminución observada en la amplitud de este componente y la prolongación de la latencia en los pacientes evaluados indican dificultad para la discriminación auditiva. 3. Un déficit de la MMN también puede indicar un deterioro funcional y cognitivo originado por diversos trastornos independientemente de su etiología específica y su sintomatología. 4. Los déficits de la MMN identifican una función deficiente de los receptores N metil-D-aspartato que afectan la formación de los trazos de memoria y por lo tanto la cognición en diversos trastornos. También se han hecho varios estudios con respecto a la representación fonémica en los individuos bilingües. Por ejemplo, al evaluar la doble representación fonémica en hablantes de inglés y español con audición normal, mediante la MMN,11 se encontró que el contexto del lenguaje puede afectar la detección de cambios auditivos a nivel preatentivo, ya que, el procesamiento mental bilingüe de las consonantes sordas recae en la información lingüística contextual. La MMN puede ser registrada de manera confiable aún en ausencia de atención por parte del sujeto o de alguna tarea conductual, por ejemplo en niños durmiendo,

en pacientes con accidentes cerebrovasculares y en pacientes en estado de coma. Por lo anterior la MMN ha sido una herramienta muy útil en la investigación de la maduración del procesamiento auditivo en niños.

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Artículo Original

Intoxicación por picadura de Alacrán, su relación con la fumigación de viviendas como medida preventiva. Estudio de casos y controles Scorpion bite poisoning, its relationship to house spraying as a preventative measure. Case-control study Camacho-Santana Jovanni*, Ramírez-Quirino Liliana*, Santos-Toriz, Biaani* Escuela Superior de Medicina IPN * Médico Cirujano y Partero. ESM-IPN Dirección para correspondencia: Dr. Jovanni Camacho Santana Josefa Ortiz de Domínguez # 147, Bo San Diego Del. Xochimilco, México, DF CP 16080 Tel: 52 (55) 54896509 e-mail: jovcsantana@gmail.com

Resumen

Palabras Clave: “Venenos de Escorpión”, “Picadura de Escorpión”, Alacrán, Fumigación Key Words: “Scorpions Venoms”, “Scorpions Stings”, Scorpion, Fumigation

Abstract

La intoxicación por picadura de alacrán (IPPA) es un cuadro tóxico que afecta diferentes órganos y sistemas y que por sus características clínicas es considerado como una urgencia médica. El alacranismo en México es considerado un problema de salud pública, teniendo en 2012 una incidencia de 307,408 casos de IPPA. En Colima durante el año 2011, el alacranismo ocupó el cuarto lugar como motivo de consulta, siendo Manzanillo el municipio con mayor número de casos reportados. El objetivo de este estudio es valorar el impacto de la fumigación en las viviendas como una medida preventiva postulando la siguiente hipótesis: la fumigación de viviendas funciona como factor protector para prevenir la intoxicación por picadura de alacrán. Se efectuó un estudio observacional retrospectivo de casos y controles realizado en un grupo de casos de IPPA que recibieron atención en el Centro de Salud Rural (CSR) Nuevo Cuyutlan, población rural de Manzanillo Colima, México, ocurridos entre la semana epidemiológica 14 a la 29, los cuales fueron comparados con el resto de la población de la misma comunidad (grupo control) que no presento IPPA en ese mismo lapso de tiempo; mediante el cálculo de razón de momios (RM) se valoró la relación que existe entre la fumigación y la no fumigación de las viviendas como factor protector o de riesgo, respectivamente, para presentar IPPA. Al evaluar la Razón de Momios se encontró que el riesgo de que se produzca IPPA es 1.3 veces mayor en los individuos que no fumigaron su vivienda en relación con los que sí fumigaron.

Poisoning by scorpion sting (IPPA ) is a toxic condition which affects different organ systems and clinical characteristics that is considered a medical emergency. The scorpionism in Mexico is considered a public health problem, having an incidence of 307,408 cases of IPPA at 2012. During 2011, the State of Colima ranked fourth in medical attention by scorpionism and Manzanillo was the State with highest number of reported cases. The objective of this study is to assess the impact of spraying in homes as a preventive measure by postulating the following hypothesis: house spraying works as a protective factor to prevent poisoning scorpion sting . A retrospective observational case-control study conducted on a group of cases of scorpion sting poisoning, who received care at the Center for Rural Health (CSR ) New Cuyutlan , rural town of Manzanillo Colima, Mexico . That happened between the epidemiology week from 14 and 29, which were compared with the rest of the population of the community (control group) who do not show IPPA in the same period of time; by calculating odds ratios (OR ) the relationship between spraying and no spraying of homes as a protective factor or risk respectively to present scorpion sting poisoning. In assessing the Odds Ratio was found that the risk of poisoning occurring is 1.3 times higher in individuals who do not sprayed your home in relation to those that sprayed .

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Camacho-Santana, J. Intoxicación por picadura de Alacrán, su relación con la fumigación de viviendas como medida preventiva.

Introducción La Intoxicación por Picadura de Alacrán (IPPA) se define como un cuadro tóxico muy variado ocasionado por la picadura de alacrán que afecta diferentes órganos y sistemas, produciendo una amplia gama de signos y síntomas causados por la estimulación simpática o parasimpática; y que por sus características clínicas, es considerada como una urgencia médica. Las neurotoxinas de los alacranes son polipéptidos que actúan modificando la despolarización y repolarización actuando sobre los conductos iónicos de Na+ y K+, y pueden alterar la transmisión pre-sináptica o postsináptica.1, 2 El alacranismo es considerado como un problema de salud pública ocasionado por la picadura de alacranes en un grupo de personas de un área determinada.1 Para su identificación y clasificación clínica la IPPA se ha agrupado en leve, moderada y severa dependiendo de la variedad y magnitud con que se presenta la sintomatología; pudiendo ser tan leve presentando únicamente dolor o parestesias locales; moderada con síntomas como prurito nasal o sensación de cuerpo extraño en faringe, sialorrea o hipersecreción bronquial; hasta la severa presentando ataxia, convulsiones, arritmias cardiacas o insuficiencia respiratoria, entre otras, poniendo en riesgo la vida del paciente. También se ha establecido que el grado de intoxicación depende de diversos factores como la especie y el telsón del alacrán, el número de picaduras; o características de la víctima como la edad, el peso, así como sus comorbilidades.3 En México existen aproximadamente 170 especies de alacranes identificados, sin embargo sólo ocho del genero Centuroides (familia Buthidae) son altamente venenosos. Estos son Centuroides elegans, C infamatus, infamatus, C limpidus, limpidus, C. limpidus tecumanus, C. noxius, C pallidenceps, C. sculpturatus y C. suffusus; los cuales son endémicos de once estados de la república mexicana provocando un problema de salud pública. En el estado de Colima (México) se encuentran dos especies de las previamente mencionadas: C. infamatus y C. limpidus tecomanus.4, 5, 6 A pesar de que se han tenido avances tanto en el tratamiento como en las medidas de prevención para evitar la IPPA, en nuestro país durante el año 2010, se registraron un total de 34 defunciones a causa de IPPA, siendo el estado de Guerrero el de mayor índice con nueve defunciones, le siguieron Nayarit, Sinaloa, Morelos y Puebla con seis, tres, dos y una defunción respectivamente.7 Durante el 2011 se reportaron 296,392 casos nuevos de IPPA, mientras que para el 2012 la incidencia reportada 18

fue de 307,408 casos. Por entidad durante 2011 Jalisco ocupó el primer lugar con 52,214 casos nuevos, mientras que el estado de Colima ocupó el octavo lugar en cuanto a incidencia con 11,781 casos.8 Por otra parte, un estudio realizado en un Centro Regional de Información y Atención Toxicológica localizado en Jalisco, México, durante el 2005 el alacranismo ocupó el primer lugar como causa de atención en dicho centro.9 Hablando específicamente del estado de Colima, el alacranismo es realmente un problema de salud pública; en 2011 de acuerdo a los anuarios de morbilidad de la Dirección General de Epidemiologia, el alacranismo ocupó el cuarto lugar como motivo de consulta, sólo detrás de las infecciones respiratorias agudas, las infecciones gastrointestinales y las infecciones de vías urinarias; localizados en primero, segundo y tercer lugar respectivamente,10 siendo el grupo de edad más afectado el comprendido entre los 25 - 44 años con 3,845 casos de los 11,781 que se tuvieron durante el 2011 en esta entidad.11 Según un estudio sobre características epidemiológicas de alacranismo en Colima, el municipio con mayor incidencia de IPPA fue Manzanillo con 33.1%, otro dato interesante es el que revela que del 100% de la picaduras de alacrán, el 76.2% ocurrieron realizando actividades intra o peridomiciliarias, mientras que el 17% ocurrió realizando actividades agrícolas.12 Tomando en cuenta la importancia que tiene la prevención primaria en la disminución de los casos de IPPA, nuestro objetivo al realizar este estudio fue valorar el impacto de la fumigación de las viviendas como una medida preventiva postulando la siguiente hipótesis: la fumigación de viviendas funciona como factor protector para prevenir la intoxicación por picadura de alacrán, y por ende, la no fumigación de las viviendas es un factor de riesgo para desencadenar IPPA ya que, como hemos mencionado, en la mayoría de los casos la picadura ocurre en el sitio peridomiciliario y más frecuentemente intradomiciliario.

Material y Métodos Estudio observacional retrospectivo de casos y controles13 realizado en un grupo de casos de intoxicación por picadura de alacrán que recibieron atención en el Centro de Salud Rural (CSR) Nuevo Cuyutlan perteneciente a la Jurisdicción Sanitaria Número 3 de la Secretaria de Salud y Asistencia (SSA) en Manzanillo Colima, México; y que ocurrieron entre abril y julio de 2012 (semana epidemiológica 14 - 29), los cuales fueron comparados con el resto de la población de la misma comunidad (grupo control) que no presento intoxicación por picadura

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de alacrán en ese mismo lapso de tiempo. Mediante el cálculo de razón de momios (RM) se valoró la relación que existe entre la fumigación y la no fumigación de las viviendas como factor protector o de riesgo, respectivamente, para presentar IPPA. Durante la última semana de marzo de 2012 se realizó una campaña de fumigación comunitaria en Nuevo Cuyutlan, con apoyo de las autoridades de la Jurisdiccion Sanitaria Numero 3 SSA, quienes proporcionaron el insecticida, así como de la comunidad quien se organizó para realizar dicha fumigación. El insecticida utilizado fue la bifentrina (perteneciente a la familia de piretroides), el cual se roció con bomba de aspersión intra y peridomiciliaria, y cuya residualidad en el sitio de aplicación es de 4 - 6 meses aproximadamente,1, 14 es por ello que se decidió que el espacio de tiempo observacional del estudio fuera de cuatro meses posterior a dicha fumigación. Las viviendas que quedaron sin fumigar fueron debido a falta de cooperación de sus habitantes que, por motivos personales, decidieron no fumigar su vivienda. Para incluirse como casos se consideró que la picadura hubiese ocurrido dentro de la comunidad de Nuevo Cuyutlán, además de que hubiese ocurrido intra o peridomiciliaria. Se categorizaron como expuestos aquellos individuos que no hubieran fumigado su vivienda durante la campaña de fumigación del mes de marzo de 2012, así como no expuestos aquellos que si la hubieran fumigado en dicha fumigación comunitaria. Se excluyeron los casos en los cuales la picadura ocurrió en otra comunidad diferente a la cual fue objeto de estudio o que hubiera ocurrido durante el trabajo agrícola.

Para recabar la información se consultaron las hojas diarias de atención médica, reportes de casos IPPA, reportes semanales de SUIVE, y reportes mensuales de SIS del Centro de Salud Nuevo Cuyutlan; así como registro de viviendas fumigadas y diagnóstico de salud de la misma comunidad. Para la identificación y clasificación de la IPPA se utilizó la clasificación establecida en la NOM-033-SSA2-2002.

Resultados En la comunidad se encontraron los siguientes datos de acuerdo al diagnóstico de salud y al registro realizado para la fumigación. (Tabla 1)

Tabla 1. Número de viviendas fumigadas y no fumigadas con su respectivo número de habitantes

Durante el periodo de estudio el número de casos atendidos en el Centro de Salud Nuevo Cuyutlan fue de once, los cuales se detallan a continuación en la siguiente tabla. (Tabla 2)

Tabla 2. Número total de Casos de IPPA atendidos en el CSR Nuevo Cuyutlan entre las semana epidemiológica 14 - 29. NOTA: Los casos que cumplieron los criterios de inclusión son los que se encuentran sombreados en rojo Act Méd Polit • Año 3 • Vol 2 • Num 1 • enero - marzo 2014

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Posterior a la extracción de los casos que cumplieron con los criterios de inclusión se realizó la tradicional tabla de 2x2 para realizar el análisis sin pareamiento. (Tabla 3)

Tabla 5. Incidencia de IPPA por cuatrimestre

Tabla 3. Tabla de 2x2 sin pareamiento No expuestos: aquellos con fumigación de vivienda Expuestos: aquellos sin fumigación de vivienda

Posterior a ello, se calculó la prevalencia de exposición en los casos y en los controles, los momios de exposición en casos y controles, la razón de momios, la desviación estándar, el intervalo de confianza 95% para la razón de momios, así como el riesgo atribuible poblacional y en los expuestos15 obteniendo los siguientes resultados. (Tabla 4) Gráfica 1. Incidencia de IPPA en porcentajes por cuatrimestre

Resultados La exposición se encontró en dos de los casos y en 284 de los controles, con una prevalencia de 40% y 33% respectivamente. Al evaluar la relación entre riesgo de exposición (considerado como la no fumigación de la vivienda) y la intoxicación por picadura de alacrán, de acuerdo al valor de la Razón de Momios, se encontró una asociación positiva; el riesgo de IPPA es 1.3 veces mayor en los individuos que no fumigaron su vivienda en relación con los que sí lo hicieron.

Tabla 4. Resultados

Durante el periodo agosto 2012 - julio 2013, se atendieron en el Centro de Salud Nuevo Cuyutlan un total de 47 casos de IPPA (100%), del tal modo que se comparó la incidencia de IPPA durante el periodo de estudio, respecto a los dos cuatrimestres anteriores al estudio y a la fumigación de las viviendas. (Tabla 5 y Gráfica 1) 20

El riesgo atribuible poblacional es de 0.09, el no fumigar las viviendas es responsable del 9% de los casos de IPPA en la población general; mientras que lo es del 24% en aquellos que no fumigaron sus viviendas de acuerdo al riesgo atribuible en los expuestos. En la comparación de incidencia cuatrimestral se observó una incidencia menor respecto a los cuatrimestres anteriores a la fumigación, aproximadamente 10% y 12% respectivamente, equivalente a seis o siete casos menos por cada cuatrimestre. Si bien, es cierto que los indicadores aluden a una reducción en México en el número de muertes como

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Camacho-Santana, J. Intoxicación por picadura de Alacrán, su relación con la fumigación de viviendas como medida preventiva.

efecto de intoxicación por picadura de alacrán, Colima pasó de ser el estado con mayor índice de mortalidad en 1979 - 1982 a tener ninguna defunción en 2001 - 2003.16 El número de casos nuevos no ha tenido esta misma tendencia ya que a través de los años se ha mantenido e incluso ha aumentado, de ello emana la importancia de la prevención primaria de disminuir la incidencia de este problema de salud pública. En esta reducción importante en cuanto a la mortalidad bien han venido a colaborar las investigaciones referentes a los distintos antídotos que se han desarrollado, el último de ellos el faboterápico polivalente antialacrán. Desde que se comenzó a utilizar el faboterápico polivalente antialacrán como antídoto específico para la IPPA, se ha garantizado un tratamiento eficaz y más seguro debido a que al contener únicamente la F(ab)2 y eliminar la fracción constante de la inmunoglobulina que se utiliza, se ha reducido la capacidad antigénica del antídoto y con esto la posibilidad de reacciones adversas.17 La utilización del faboterápico ha disminuido efectos adversos en el tiempo de estancia y la probabilidad de complicaciones, sin embargo existen grupos vulnerables como niños, ancianos o mujeres embarazadas que aún se siguen viendo afectados con cuadros de intoxicación severa. Aunado a todo lo anterior, se agregar el factor del costo, tanto económico como en la salud de los pacientes, ya que siempre será mayor cuando se interviene con una prevención secundaria que cuando se evita el evento con una intervención de prevención primaria.18 Otros aspecto importante a considerar es el tipo de comunidad ya que cuando se habla de una comunidad con mayor urbanización, la incidencia de IPPA baja en comparación con una comunidad rural aunque sean similares el número de pobladores. En un estudio realizado durante 2000 y 2001 se encontró una asociación con la temperatura mínima y la incidencia de IPPA, esto es que durante los meses más calurosos se eleva la incidencia y en el mismo estudio no se encontró una asociación entre la IPPA y la precipitación pluvial.19

Conclusión Por todo lo descrito así como lo observado durante el estudio, podemos concluir que aunado a las medidas de chapeado alrededor de las viviendas, encalamiento de árboles cercanos a la vivienda y los programas de descacharrización de patios; el control químico mediante

la fumigación de las viviendas es una medida más que puede contribuir de manera efectiva a la reducción de la incidencia de IPPA en los lugares endémicos sobre los cuales existe este importante problema de salud pública, en especial las comunidades rurales (como Nuevo Cuyutlan, población rural de Manzanillo Colima, México) de las cuales sus pobladores están en mayor riesgo de contraer una IPPA y es por ello que las medidas de prevención primaria en el área intra y peridomiciliaria cobran mayor importancia Una propuesta razonable sería fumigar las viviendas una o dos veces por año de acuerdo a los mayores picos de incidencia y aplicarlo en un mayor número de comunidades así como documentar todo esto en un estudio de mayor alcance.

Referencias 1. Norma Oficial Mexicana NOM-033SSA2-2002, Para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán. 2002 2. Granja VM, Martinez R, Chico P. Alacranismo. Alergia, Asma e Inmunlogia Pediatrica. 1999; 8 (4): 109-12 3. Dehesa DM, Possani LD. Scorpionism and serotherapy in Mexico. Toxicon 1994; 32(9): 1015-8. 4. Beutelspacher, B.C.R. Catálogo de los alacranes de México. Universidad Michoacana de San Nicolás de los Garza, Morelia, Michoacán. 2002. 175. 5. Hoffman CC, Distribución geográfica de los alacranes peligrosos en la República Mexicana. Bol. Inst. Higiene, Mex. 1936; (2) 321-30. 6. Hoffmann CC, Nieto DR. Segunda contribución a conocimiento de los alacranes mexicanos. Anal. Inst. Biol. 1939; (10): 83-92 7. SINAVE/DGA/SALUD/ Panorama Epidemiológico y estadístico de la Mortalidad en México 2010. 156. 8. SINAVE/DGA/SALUD/Boletín Epidemiológico Semana 1. México 2013; 30 (1): 38. 9. Villa A, Lamas S, Mendez D, Villa R, Cabrera CE, Rojo W. Motivos que generan demanda de atención y factores asociados a mortalidad en un centro de especializado en toxicología. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2009; 47(6) 647-50 10. SUIVE/DGE/Secretaria de Salud/Estados Unidos Mexicanos-2011. Veinte principales causas de enfermedad en Colima, por fuente de notificación. Disponible en: www.epidemiologia. salud.gob.mx/anuario/html/anuarios.html 18/09/13 11. SUIVE/DGE/Secretaria de Salud/Estados Unidos Mexicanos-2011. Veinte principales causas de enfermedad en Colima, por grupo de edad. Disponible en: www.epidemiologia.salud. gob.mx/anuario/html/anuarios.html 18/09/13

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12. Chowell G, Díaz P, Bustos R, Alemán A, Fet V. Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in Colima, Mexico (2000-2001). Toxicon 2006; 47(7):753-8 13. Hernández M, Garrido F, López S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud Pública de México 2000; 42 (2): 144-54. 14. Norma Oficial Mexicana NOM-032SSA2-2002, Para la vigilancia, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector. 2002. 15. Lazcano E, Salazar E, Hernández M. Estudios Epidemiológicos de casos y controles, variantes y aplicaciones. Salud Pública de México 2001; 43 (2): 135-50. 16. Celis A, Gaxiola R, Sevilla E, Orozco MJ, Armas. Tendencia de la mortalidad por picaduras de alacrán en México, 1979-2003. Rev Panam Salud Pública 2007; 21 (6): 373-80.

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Caso Clínico

Enfermedad del viajero “Histoplasmosis diseminada en paciente inmunocompetente” Traveller disease “Disseminated histoplasmosis in an immunocompetent patient” Alonso-Martínez Daniel*, Felipe-Macias Raúl**, Espino-López Eduardo*** Hospital Naval de Alta Especialidad SEMAR

*Jefe de Residentes de Medicina Interna **Médico adscrito a Medicina Interna ***Jefe del Sercivio de Medicina Interna

Dirección para correspondencia: Dr. Daniel Alonso Martínez Hospitla Naval de Alta Especialidad, SEMAR Eje 2 Oriente tramo Heróica Escuela Naval 701, México, DF CP 04830 e-mail: niceboy63@hotmail.com

Resumen

Palabras Clave: “Histoplasmosis Pulmonar”, “Paciente Inmunodeprimido”, “Paciente Inmunocompetente” Key Words: “Pulmonary Histoplasmosis”, “Immunocompetent Patient”, Immunosupressed Patient”

Abstract

La histoplasmosis es la micosis endémica más común que causa infección en humanos. Es un hongo dimórfico en el medio ambiente y como una levadura en los tejidos a 37 grados centígrados, principalmente en zonas endémicas. El organismo crece en la tierra que es rica en excrementos de aves. La exposición inicial a Histoplasma capsulatum es por medio de las vías respiratorias, pero una vez que se inhala en los alvéolos, el organismo se propaga fácilmente en los macrófagos a través del sistema reticuloendotelial. La principal forma de presentación es pulmonar. Su diagnóstico se puede hacer por cultivo agar Sabouraud, ácido desoxirribonucleico ADN específico para H. capsulatum, histopatología, la detección de antígeno polisacárido de circulación H. capsulatum mediante un inmunoensayo enzimático (EIA) en la orina, suero y otros fluidos corporales. El tratamiento de primera elección en Histoplasmosis es Itraconazol y Anfotericina B en casos graves.

Histoplasmosis is the most common endemic mycosis causing human infection. Is a dimorphic fungus in the environment and as a yeast in tissues at 37 degrees centigrade, particularly in endemic areas. The organism grows in soil that is rich in bird droppings. The initial exposure to Histoplasma capsulatum is through the airways, but once inhaled into the alveoli, the organism spreads easily in macrophages through the reticuloendothelial system. The main presentation is pulmonary. Its diagnosis can be made by culture Sabouraud agar, DNA deoxyribonucleic acid specific for H. capsulatum, histopathology, polysaccharide antigen detection circulation H. capsulatum by an enzyme immunoassay (EIA) in the urine, serum and other body fluids. The treatment of choice for Histoplasmosis is Itraconazole and amphotericin B in severe cases.

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Introducción La histoplasmosis es la micosis endémica más común que causa infección en humanos. Grandes brotes se han atribuido a la histoplasmosis, pero la mayoría de las infecciones son esporádicas. Al igual que en los otros hongos en esta categoría, la exposición inicial a Histoplasma capsulatum es por medio de las vías respiratorias. La zonas endémicas incluyen el Valle de Ohio y el Río Mississippi, en Estados Unidos de América Central y Sur, y microfocos en Estados Unidos de América Oriental, el sur de Europa , África y el sudeste de Asia; se han reportado casos esporádicos en zonas tropicales de nuestro país, sin embargo no se cuenta con la epidemiologia exacta. Este organismo crece abundantemente en la tierra que es rica en excrementos de aves. Las manifestaciones clínicas de la Histoplasmosis Diseminada así como el calendario de presentación, varían en función de anfitrión de inmunodeficiencia y el grado de exposición al hongo. Los pacientes pueden presentar síntomas poco después de la exposición o años más tarde y pueden experimentar períodos asintomáticos interrumpidos por recaídas sintomáticas. La Histoplasmosis Diseminada Progresiva se produce en dos formas: por la evolución temporal de la enfermedad y por la extensión de la infección. Los pacientes con infección aguda se presentan con fiebre, fatiga, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. La diarrea y disnea se producen con menor frecuencia. El diagnóstico es emite en base al crecimiento del H. capsulatum del tejido afectado, es la prueba diagnóstica definitiva para la histoplasmosis pero puede tardar de cuatro a seis semanas para el crecimiento. La detección de antígeno de circulación H. capsulatum mediante un inmunoensayo enzimático (EIA) en la orina, suero y otros fluidos corporales se utiliza para el diagnóstico rápido de histoplasmosis diseminada. Tratamiento: Directrices para la gestión de histoplasmosis han sido recientemente revisadas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA). Las recomendaciones de tratamiento giran en torno a la utilización del antimicótico Itraconazol (200 mg, tres veces al día durante tres días y luego dos veces al día durante al menos doce meses) se recomienda (A - II) Anfotericina B para infecciones severas. A continuación se presenta el caso clínico de un paciente con enfermedad del viajero, con Histoplasmosis

Diseminada e Inmunocompetente que fue atendido en el Hospital Naval de Alta Especialidad.

Caso Clínico Paciente masculino de 54 años de edad; niega enfermedad crónica degenerativa; originario y residente del Distrito Federal; ocupación plomero y electricista; convivencia con animales (perros); tabaquismo positivo desde la juventud, 10 cigarrillos al día; desde los 16 años de edad tiene inhalación de humos por soldadura; alcoholismo desde los 15 años, casi todos los días hasta llegar a estado de embriaguez; refiere haber realizado un viaje hace tres semanas al estado de Tuxpan, Veracruz. Padecimiento Actual: Ingresa a hospitalización el día 27 de febrero 2013; cinco días previos a su ingreso hospitalario, inicia con evacuaciones semilíquidas, sin moco y sangre, fiebre sin predominio de horario registrando 39.5 grados centígrados; acudió a consulta recibiendo tratamiento con Amikacina y Trimetoprim Sulfametoxazol, dosis no especificadas por el paciente, sin embargo a los dos días inicia con desorientación y lateralización de la marcha agregándose disnea, ortopnea y pérdida de peso no cuantificada por lo que fue llevado a valoración a la consulta de Medicina Interna. Durante su exploración física se encontró: TA: 105 / 80 mm Hg FC: 78 lpm FR: 16 rpm Temperatura: 39.5º C Peso: 48.4 Kg Talla: 1.54 m IMC: 20.41 Kg/m2. Consciente; orientado en persona; marcha con lateralización a la izquierda; deshidratación de piel y de mucosas; tórax normolíneo, con disminución de los movimientos de amplexión y amplexación, campos pulmonares con aumento en la transmisión de la voz, no estertores ni sibilancias; abdomen blando y depresible sin datos de irritación peritoneal, con presencia de ruidos peristálticos; tacto rectal sin datos de sangrado en guante explorador; extremidades con fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels y reflejos osteotendinosos adecuados +++/+++. Paraclínicos Laboratorios: Examen general de orina: urobilinogeno, resto normal. Biometría hemática: leucopenia 2,800 cel/mm3, linfocitos 1,500 cel/mm3, neutrófilos 1,100 cel/mm3. Hemoglobina: 13.8 gr /dl. Hematocrito 39.6%. Plaquetas 121,000 x109

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Alonso-Martínez D. Enfermedad del viajero “Histoplasmosis diseminada en paciente inmunocompetente”

Pruebas de función hepática: Albumina: 2.8 gr/dl, Fosfatasa alcalina: 321 U/l, GGT 126 U/l, ALT 129 U/l, AST 222 U/l. Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl. Bilirrubina total: 0.7 mg/dl. Glucosa: 122mg/dl. Urea 31 mg/dl, creatinina 0.8 mg/ dl. DHL 340 U/l. PCR 85 mg/dl. VSG 60 mm/h

antígeno urinario de Histoplasma reportándose al termino del tratamiento de 0.8 ng/ml (reporte ideal = < 2ng/ml).

Antígeno carcino embrionario: 2,67 ng/ml, alfa feto proteína: 0,72 ng/ml Ca 19.9 7,40 ng/ml Antígeno prostático 0,24 ng/ml T3 total: 80 ng/ ml, T4 libre 0,37 ng/ml, T4 9,05, Tiroglobulina 7,56 ng/ml, TSH 2.5 mU/l Estudio de endoscopia de tubo digestivo alto: Sin presencia de varices esofágicas o gástricas. Sección bronquial con abundante desarrollo. Pseudomona putida Citología de lavado/cepillado bronquial: • Epitelio respiratorio con cambios inflamatorios inespecíficos y metaplasia epidermoide • Negativo a neoplasia • Tuberculosis: PCR en sangre, negativo • Bacilo ácido alcohol resistente: negativo • Cultivo de secreción bronquial con desarrollo de Cándida albicans, GeneXpert, Mycobacterium tuberculosis negativo. • Ultrasonido de cuello: tiroides sin imágenes de nódulo ni ganglios. • Ultrasonido de abdomen: Hígado normal, estudio doppler dentro de parámetros normales, esplenomegalia. • Panel para VIH, Virus hepatitis B y C negativos.

Figura 1. Radiográfia de Tórax, AP

En la tomografía de tórax de patrón, se consideraron como diagnósticos diferenciales una probable tuberculosis miliar contra la diseminación linfangitica. Tomografía abdominal hepatoesplenomegalia, litiasis vesicular. Se descartó toda posibilidad de neoplasia, se inició el protocolo de estudio ante la sospecha diagnostica de Histoplasmosis; lo anterior, debido a los antecedentes del paciente, los datos de hepatoesplenomegalia, el patrón bioquímico de elevación de la deshidrogenasa láctica, la elevación de la VSG y PCR, la pancitopenia y el patrón de infiltrado reticulomicronodular. Se solicitó un antígeno específico para confirmar el diagnostico y se reportó de 3.1 ng/ml (Negativo menor de 0.5 ng/ml) por lo que se inició manejo de primera línea de Itraconazol ante una Histoplasmosis diseminada considerándola con actividad leve – moderada. La evolucionando fué de manera satisfactoria, decidiéndose su egreso hospitalario con citas subsecuentes, el manejo fué con Itraconazol 200 mg vía oral cada 12 horas por un año, se solicitaron de niveles séricos de Itraconazol cada 3 meses reportándose de 2 mcg/ ml (Niveles tóxicos >10mcg/ml) asi como nuevo

Figura 2 Y 3. Radiográfia de Tórax de alta resolución

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Alonso-Martínez D. Enfermedad del viajero “Histoplasmosis diseminada en paciente inmunocompetente”

Diagnóstico final: Histoplasmosis Diseminada Discusión La histoplasmosis es una enfermedad frecuente del viajero la cual se presenta en personas que visitan zonas endémicas de histoplasmosis, se caracterizan por tener suelo contaminado con excretas de aves. El diagnóstico es complicado debido a los síntomas poco específicos así como los múltiples diagnósticos diferenciales. Es una enfermedad frecuente en pacientes inmunodeprimidos, sin embargo no es una enfermedad común en paciente inmunocompetentes. Hay varios métodos diagnósticos para la histoplasmosis, una de las opciones de diagnóstico es por medio del antígeno específico de Histoplasma como fue el caso de nuestro paciente. El tratamiento de elección es el Itraconazol en casos de leves a moderados y en casos graves el tratamiento es Anfotericina B. Conclusión. El abordaje diagnóstico de un paciente con fiebre de origen oscuro es un reto para el Médico Internista, siendo muy importante realizar un adecuado

interrogatorio de los probables factores de riesgo como en el caso de nuestro paciente, para el cual se tomó en cuenta los lugares que había visitado en búsqueda de enfermedades del viajero de acuerdo a zonas endémicas, logrando el diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, teniendo un adecuado seguimiento y estando al pendiente de los efectos adversos del mismo.

Referencias 1. Hage CA, Davis TE, Fuller D, et al. Diagnosis of histoplasmosis by antigen detection in BAL fluid. Chest 2010; 137:623. 2. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2007; 45:807. 3. Lindsley MD, Holland HL, Bragg SL, et al. Production and evaluation of reagents for detec-tion of Histoplasma capsulatum antigenuria by enzyme immunoassay. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:700. 4. Scheel CM, Samayoa B, Herrera A, et al. Development and evaluation of an enzyme-linked immunosorbent assay to detect Histo-plasma capsulatum antigenuria in immunocom-promised patients. Clin Vaccine Immunol 2009; 16:852.

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Ensayo

Humanismo ante la globalización y migraciones en un Mundo económicamente injusto Humanism to globalization and migration a economically unjust world Calvo-Buezas Tomás Universidad Complutense de Madrid Catedrático Emérito de la Universidad Complutense, Representante de España en la Comisión Europea contra el Racismo (1996-2002) Dirección para correspondencia: Dr. Tomás Calvo Buezas Univesidad Complutense de Madrid, España Facultad de Ciencias Políticas y Sociales e-mail: tcalvobuezas@yahoo.es

La historia de las civilizaciones es la historia de las emigraciones humanas. El hombre es el ser vivo más migrante del planeta y en sus orígenes evolutivos pronto se extendió por toda la Tierra. En fases posteriores evolutivas, con la domesticación de las plantas y animales y con la creación de sociedades estatales jerarquizadas e imperiales militaristas, llegarían las conquistas, las dominaciones de otros pueblos y las consecuentes migraciones, creándose espacios cada vez más multiétnicos, pluriculturales y mestizos. La Conquista europea y posteriores colonialismos, ligadas al desarrollo industrial y comercial, irían abriendo cada vez más los caminos entre los distintos pueblos y culturas, incrementándose más aún con el mercado capitalista y los medios de comunicación, cuyas consecuencias son hoy el turismo masivo, las migraciones internacionales (220 millones de personas) y los cincuenta millones de refugiados y desplazados a causa de las guerras y de las hambrunas. Ahora los antiguos colonizados llegan a la Europa rica y desarrollada, y también a España, como mano de obra barata en busca de la “tierra de promisión”, que emana leche y miel, aunque luego se encuentran con punzantes cardos de incomprensión y racismo. La Europa del siglo XXI será cada vez más un mosaico multirracial y pluricultural, una Europa fecundada con emigrantes y etnias del Tercer Mundo, con modos de vida muy diferenciados de la cultura occidental. Si no aprendemos a convivir juntos, autóctonos e inmigrantes, en las diferencias, es previsible sociológicamente el auge del racismo y de la xenofobia, recrudeciéndose aún más los conflictos interétnicos. Los viejos demonios del fascismo y racismo, hoy disfrazados a la nueva usanza, han vuelto a hacer su entrada en la escena europea, sorprendiendo a

muchos que creían cual fatuos Narcisos, que habían sido enterrados in aeternum en la culta, democrática y solidaria europea. Y es que los dioses, como los demonios, duermen, pero no mueren. Por eso nos sobrecogen en Europa esas fuerzas políticas de la ultraderecha que ante problemas graves y reales como los del paro, la inseguridad ciudadana la drogadicción, incitan a amplios sectores a buscar chivos expiatorios sobre quienes descargar sus frustraciones colectivas que a la postre son siempre los más débiles, los más pobres, los más extraños. Y así surgen Partidos Políticos con representación incluso en el Parlamento Europeo, como el Frente Nacional de Le Pen y otros Partidos Europeos, como el Block Belga en el que su Caudillo arenga así a sus partidarios: “Queremos una república flamenca, en que no haya sitio para los musulmanes y los negros”. Está surgiendo un peligroso nacionalismo europeo, que percibe a los extranjeros, singularmente a los magrebíes y del Tercer Mundo, como los “nuevos bárbaros”, surgiendo el grito etnocéntrico y cerrado de “¡Europa para los Europeos!”. Por otra parte, también en España están surgiendo partidos políticos xenófobos, como Democracia 2.000 y Plataforma por Cataluña. Por otra parte, el terrorismo islámico, tras las masacres del 11-S-01, en Nueva York y el 11-M-04 en Madrid, han incendiado aun más las llamas del odio contra los inmigrantes, particularmente contra los marroquíes. La crisis ha recrudecido los movimientos racistas, como es el caso de Amanecer Dorado en Grecia. Las expulsiones de gitanos en 2011 y 2012 en Italia y Francia, así como las políticas antimigratorias en Inglaterra en abril de 2013 son síntomas de este renacer xenófobo. Pero el fenómeno actual de las migraciones internacionales debe contextualizarse dentro del proceso mundial de globalización económica, desigualdad social y desequilibrio demográfico.

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Calvo-Buezas T. Humanismo ante la globalización y migraciones en un Mundo económicamente injusto.

Globalización, la dictadura del mercado, desigualdad mundial y migraciones internacionales Nunca como ahora formamos parte toda la humanidad de una aldea global, interrelacionada por los medios de comunicación y caracterizada por la integración, el universalismo y la globalización. El mundo se ha convertido en una plaza grande, en un ágora, donde se mueven gentes de todas las razas y culturas, y en un gran mercado en el que libremente transitan capital, tecnología, recursos, empresas y productos. Algunos analistas explican el incremento de esta “integración universalista”, entre otros factores, por el triunfo del capitalismo liberal, de naturaleza transnacional y expansionista; ello explicaría la ruptura de fronteras étnicas y culturales cerradas. Con la caída de los Estados Comunistas, el imperante capitalismo habría desarrollado aún más su dimensión universalista, integradora y globalizadora. Ahora bien, esta expansión capitalista mundial produce dialécticamente otros efectos, como son la desintegración social, las fanáticas resistencias nacionalistas y los baluartes étnicos particularistas. ¿Por qué estos procesos contrarios a la globalización universalista?. Porque el capitalismo, a la vez que integra la producción y el mercado, conlleva el incremento de la competencia entre los diversos sectores sociales y entre los diversos países, distancia aún más el Norte/Sur y jerarquiza aún más la estructura desigual del poder económico en manos de la docena de países ricos del Primer Mundo. Este proceso debilita la soberanía nacional y las lealtades de etnia y religión, por lo que a veces estas fuerzas sociales explotan en un exagerado fanatismo étnico, nacionalista o religioso. En este sentido algunos autores hablan de cómo en nuestra sociedad moderna de consumo se opera a la vez un proceso “universalista” de cierta homogeneidad económica, cultural y social, que podría metafóricamente denominarse de destribalización a nivel estructural; y a la vez se produce dialécticamente, como en un espejo cóncavo, un proceso inverso “particularista”, etnocéntrico y nacionalista de retribalización a nivel simbólico de identidad étnica. En saber armonizar esa dimensión universalista abierta y esa conveniente lealtad étnica y patria, consiste el desafío del futuro. Si el equilibrio se rompe, suele hacerse por el punto más flojo y débil, que es la “abstracta” dimensión universalista. Parece ser que en caso de conflictos de lealtades y competencias de recursos, se incrementa el particularismo 28

étnico-nacional con el rechazo del “otro y del diferente”, recrudeciéndose los prejuicios y la búsqueda de chivos expiatorios; y por eso mismo, son en esas crisis sociales donde hay que mantener la cabeza clara y el corazón abierto. De ahí las justas críticas a la globalización como fenómeno inexorable, y sus implicaciones, rechazando tanto la dictadura del mercado, como del pensamiento único con la consecuente homogeneización cultural, y apostando por la biodiversidad cultural y el pensamiento crítico y humanizador. Como certeramente advertía Susan George, Directora del Transnational Institute de Amsterdam: “Solo ahora y quizás durante la revolución industrial en Gran Bretaña hemos legitimado el mercado para decidir sobre nuestras vidas. Y si los dejamos solos, no sólo destrozarán la tierra, sino que sus sistemas sólo permitirán que subsista el 5% más rico del mundo. Como ellos dicen, coge lo mejor y tira el resto a la basura”. Y hoy la “basura” económica del mundo, si comparamos Norte/Sur, lo constituyen millones de seres humanos, que en pleno siglo XXI en el tercer milenio, pasan hambre y sufren por no satisfacer necesidades mínimas. Unos datos nos pintarán mejor el cuadro “Las 225 personas más ricas del mundo poseen tanto como un 47% de la humanidad”. La ONU cumple cada año la ingrata tarea de decirle al mundo cuál es la situación de los habitantes del planeta. Y el extenso informe de 1998, que no pretende ser “apocalíptico”, confirma el proceso de concentración de la riqueza. Los 225 personajes más ricos acumulan una riqueza equivalente a la que tienen los 2.500 millones de habitantes más pobres (el 47% de la población). Las desigualdades alcanzan niveles de escalofrío: las tres personas más ricas del mundo ( el español Amancio Ortega, Carlos Slim de México y Bill Gates de Estados Unidos ) tienen activos que superan el PIB (Producto Interior Bruto) combinado de los 48 países menos adelantados (600 millones de habitantes) . Y dicho de otra forma: el 20% de la población controla el 86% de la riqueza mundial. 1.300 millones de pobres viven con ingresos inferiores a un dólar diario; los bienes de 358 personas más ricas de la Tierra son más valiosas que la renta anual de 2.600 millones de habitantes. Con tanta riqueza en algunos países y tantísima pobreza en otros muchos ¿cómo sorprenderse de las migraciones y del peregrinaje al paraíso prometido del Norte, que tan fantásticamente pintan en el Tercer Mundo las televisiones policromas modernas, que son el pan y el opio del pueblo para tantos millones de pobres en el mundo?

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Calvo-Buezas T. Humanismo ante la globalización y migraciones en un Mundo económicamente injusto.

Un mundo demográficamente desequilibrado

que Marruecos; mientras que dentro de medio siglo Marruecos tendrá un 60% más de habitantes que España.

Una razón estructural de fondo, que debemos tener en cuenta al analizar las migraciones internacionales, es el gran desequilibrio de crecimiento demográfico entre los países desarrollados y los del Tercer Mundo. Con el acelerado y exitoso desarrollo industrial europeo del siglo XX, y con sus bajas de muertos en las dos guerras mundiales, a la vez que con el crecimiento demográfico vertiginoso en el Tercer Mundo, el desequilibrio demográficamente tiene crecimiento cero (pocos niños y muchos viejos), mientras que los países pobres económicamente son muy ricos en recursos demográficos con poblaciones jóvenes muy abundantes en capacidad de trabajar, pero para los que no existe ningún tipo de empleo. Este hecho constituye una causa estructural de las migraciones internacionales. Las previsiones demográficas para el futuro, aunque haya que tomar los datos con ciertas reservas, son las siguientes:

• España, de país de emigrantes a país de inmigrantes

Según las fuentes del Informe de la ONU, España con la tasa de fecundidad más baja del mundo (1,07 hijos por mujer en edad fértil), tendría 30.226.000 habitantes en el año 2050, menos que los 39.628.000 en 2002, que ha ascendido a 42.197.000 millones en 2004, gracias al incremento de inmigrantes, de más de 600.000 en el año 2003. España acogió en 2003 a una de cada tres personas que emigraron a la Unión Europea. Conforme a la División de población de las Naciones Unidas, las previsiones de población para el año 2050, en millones de habitantes, comparando la población actual y la previsible en el año 2050, por zonas demográficas sería la siguiente: Europa (actual 727) previsto para el 2050, 603 (-124); América del Norte (actual 314), previsto para el 2050, 438 (+124); Sudamérica (actual 519), previsto para el 2050, 806 (+287); África (actual 794), previsto para el año 2050, 2.000 millones de habitantes (+1.206); Asia (actual 3.672), previsto 5.428 (+1.750). Las diferencias entre el Primer Mundo desarrollado y el Tercer Mundo son evidentes, aunque estas previsiones están expuestas a muchas variaciones en tan largo espacio. Para España las variaciones de población son de 39.600.000 habitantes en el año 2000; 36.600.000 en el año 2025; y 30.200.000 en el año 2050. España, según estas previsiones, necesitaría 12 millones de inmigrantes hasta el año 2050. Las variaciones de población entre Europa y su vecina África son notables: después de la Segunda Guerra Mundial, Europa representaba el 22% de la población mundial y África sólo el 8%. Ahora las dos zonas tienen la misma proporción del 13%. Sin embargo, para el año 2050, África estará tres veces más poblada que Europa. Y con referencia a España, este dato es significativo: hace 50 años, España tenía tres veces más población

Si primero fueron Conquistadores y Colonizadores (300.000) en busca del “oro americano”; a partir del Descubrimiento de América en 1492; a finales del siglo XIX y hasta mediados del siglo XX hubo una masiva emigración de Europa, y en concreto de España (5 millones) que pasaron el charco para “hacer las Américas”. Por otras causas, esta vez como refugiados políticos tras la guerra civil española, huirían hacia países europeos y también americanos, principalmente a México, estimándose en más de 1 millón de refugiados políticos. Otra emigración masiva española (más de 3,5 millones), esta vez en busca de pan y trabajo, se expandería por otros países ricos europeos, tras las guerras mundiales en el periodo de 1958-1970. Las causas estructurales de este cambio de signo en las migraciones españolas – de país emisor, a receptor de inmigrantes-, son las mismas que a nivel mundial: España, de país pobre, con un excedente de mano de obra y una alta tasa de natalidad, ha pasado a un país muy rico (9ª potencia económica mundial), con una inmensa creación de nuevos puestos de trabajo, con unos decrecientes recursos demográficos (España tiene una de las tasas más bajas de fertilidad: su índice de fertilidad está en 1.4 por mil). Por otra parte, el 20% de los “nuevos” españoles son de madres inmigrantes (las mujeres extranjeras suponen el 11%), aunque han decrecido los nacimientos desde 2009 por efectos del paro y de la crisis. El viernes 13 de noviembre de 1992 moría asesinada en Madrid una mujer dominicana por disparos de unos jóvenes neonazis . El crimen se convirtió en uno de los fenómenos políticos más importantes de la sociedad española de aquellos años, y uno de los hechos sociales más ritualizados simbólica y éticamente, en donde tomaron parte los actores grupales y movimientos más relevantes de la sociedad española con la participación popular de cientos de miles de personas de las más distintas ideologías, nacionalidades y razas, que gritaron solidariamente “¡No al racismo¡ ¡Solidaridad con los inmigrantes¡” 20 años después, en el mes de noviembre de 2012, se conmemoró In Memoriam en forma especial esa fecha simbólica, que marcó un antes y después en la lucha contra el racismo en España, organizándose actos y manifestaciones en que participaron partidos políticos, sindicatos, asociaciones de inmigrantes, intelectuales, artistas, universitarios, emisión de documentales y publicación de libros y artículos en la prensa y en todos los medios de comunicación social, recordando esa fecha para continuar en la lucha contra la xenofobia y en

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la defensa solidaria de los inmigrantes, contando con la presencia de su hija Kenia, ahora residente en España, casada y esperando un hijo. Algunos analistas explican el incremento de esta “integración universalista”, entre otros factores, por el triunfo del capitalismo liberal, de naturaleza transnacional y expansionista; ello explicaría la ruptura de fronteras étnicas y culturales cerradas. Con la caída de los Estados Comunistas, el imperante capitalismo habría desarrollado aún más su dimensión universalista, integradora y globalizadora. Ahora bien, esta expansión capitalista mundial produce dialécticamente otros efectos, como son la desintegración social, las fanáticas resistencias nacionalistas y los baluartes étnicos particularistas. ¿Por qué estos procesos contrarios a la globalización universalista?. Porque el capitalismo, a la vez que integra la producción y el mercado, conlleva el incremento de la competencia entre los diversos sectores sociales y entre los diversos países, distancia aún más el Norte/Sur y jerarquiza aún más la estructura desigual del poder económico en manos de la docena de países ricos del Primer Mundo. Este proceso debilita la soberanía nacional y las lealtades de etnia y religión, por lo que a veces estas fuerzas sociales explotan en un exagerado fanatismo étnico, nacionalista o religioso. En este sentido algunos autores hablan de cómo en nuestra sociedad moderna de consumo se opera a la vez un proceso “universalista” de cierta homogeneidad económica, cultural y social, que podría metafóricamente denominarse de destribalización a nivel estructural; y a la vez se produce dialécticamente, como en un espejo cóncavo, un proceso inverso “particularista”, etnocéntrico y nacionalista de retribalización a nivel simbólico de identidad étnica. En saber armonizar esa dimensión universalista abierta y esa conveniente lealtad étnica y patria, consiste el desafío del futuro. Si el equilibrio se rompe, suele hacerse por el punto más flojo y débil, que es la “abstracta” dimensión universalista. Parece ser que en caso de conflictos de lealtades y competencias de recursos, se incrementa el particularismo

¿Y cómo ha evolucionado la inmigración en estos últimos 20 años? En ese año de 1992, en que asesinaron a Lucrecia, había 6.776 dominicanos ente los 393.100 extranjeros, que representaban el 1% de la población española. 30

En 2013 residen en España más de 5.7 millones de inmigrantes, aunque pueden estimarse en un número y porcentaje mayor, si sumamos los indocumentados y nacionalizados, que serían unos 6,7 millones de extranjeros, que representan en torno 14% de población española. La llegada masiva de inmigrantes fue a principios de siglo, habiéndose paralizado con la crisis económica: sí en 1998 eran de 637.085 extranjeros, en 1999 había de 748.954, para el año 2000 eran de 923.879; 1.370.657 en 2001, 1.977.946 en 2002,2.664.168 para 2003; 3.034.326 en 2004; 4.066.500 para 2005, en 2006 creció a 4.519.554; en 2007 ascendió ligeramente en 4.800.000; en 2008 siguió creciendo a 5.220.577; en 2009 se llegó a 5.648.671; en 2010 subió ligeramente 5.708.940; manteniéndose en 2011 con 5.772.000 extranjeros y estabilizándose en 2012 y 2013. La distribución de los inmigrantes por nacionalidades en 2012 son las siguientes: rumanos (895.970); marroquíes (783.137); británicos (397.535); ecuatorianos (306.380); colombianos (244.670); argentinos (229.009); alemanes (196.725); italianos (191.713); bolivianos (184.706); peruanos (181.641); búlgaros (176.216); chinos (175.813); portugueses (138.501); franceses (121.515); brasileños (99.043); dominicanos (92.231); ucranianos (88.438); paraguayos (87.536); polacos (84.197); pakistaníes (79.626); senegaleses (63.248); argelinos (60.538); venezolanos (59.453); holandeses (54.424); cubanos (54.406); rusos (52.832); nigerianos (44.870); uruguayos (42.581); chilenos (41.712); belgas (35.878). Es decir, 2.4millones cerca de la mitad son ciudadanos de la Unión Europea, y los latinoamericanos suponen mas de la tercera parte.

Ante el paro, los españoles se marchan, pero siguen las remesas, las pateras y las muertes La crisis económica ha trastocado todo los sueños de los inmigrantes como también la de millones de españoles, si en 2007, había un 8.3% de paro, en 2008 subió a 11.4%, creciendo de forma espectacular en 2009 a 18.0%, continuando en 2010 a 20.1%, en 2011 a 21.7% en 2012 el 22%,, en 2013 con un 25%, en torno a seis millones de parados. Aunque la crisis afecta a todos los países desarrollados el paro es menor: en Alemania, existe un 3.6%, en Francia un 6%, y en Estados Unidos un 7%., cantidades muy inferiores al 25% de España La crisis se han cebado particularmente con los inmigrantes, con las siguientes consecuencias: 1. Mayor paro: un 35% de paro en los latinoamericanos y un 40% en los marroquíes. 2. Más redadas y expulsiones de inmigrantes. 3. Menos dinero de envío de remesas, más recortes en los servicios sociales a la inmigración, más dificultades a la reagrupación familiar,

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más hostigamientos a los jóvenes latinoamericanos de segunda generación por el temor a las “bandas latinas”. 4. Mayor satanización de los llamados “ilegales” con dificultades al empadronamiento en los Ayuntamientos. 5. El auge del racismo con la crisis, refortalecimiento de partidos xenófobos como Plataforma por Cataluña, con contagio peligroso en los discursos xenófobos de otros partidos políticos en busca del voto, mayor explotación laboral y más abusos sexuales a las trabajadoras inmigrantes. 6. Las hipotecas ahogan a los inmigrantes, que compraron una casa y ahora están en paro, 7. La Directiva Europea sobre Inmigración ha endureciendo las políticas sobre la inmigración. 8. Las restricciones sanitarias a los inmigrantes irregularas, aunque hay que señalar la buena noticia que el “Tribunal Constitucional avala la atención sanitaria a los sin papeles” La razón es que “limitar la asistencia a los inmigrantes pone en peligro a toda la sociedad. El ahorro no puede prevalecer sobre la salud” (El País, 18 de diciembre de 2012). Lo lamentable es que las leyes tardan en formalizarse, y el 21 de febrero de 2013 se podía leer en el citado periódico lo siguiente. “Los sin papeles no tienen póliza que garantice su atención sanitaria.Los irregulares llevan seis meses excluidos del sistema sanitario”. Aunque hay que señalar que algunas gobiernos autónomicos y locales, así como médicos, han hecho caso omiso de esa restricciones y han seguido atendiendo a los indocumentados, como antes de al crisis. Como consecuencia del paro la novedad es la salida de jóvenes españoles a trabajar en otros países. De esta forma sensacionalista informa la prensa española: “El éxodo de españoles se dispara. El primer semestre del año, la emigración creció un 44% y desde 2009 ya han abandonado el país más de 175.000.” (ABC, 18 de julio de 2012); “La crisis ha arrojado ya a 360.000 españoles al mercado laboral extranjero”(Hoy, 19. agosto, 2012) También algunos inmigrantes han regresado por la crisis a sus países, aunque no tanto como se esperaba. El Gobierno socialista instituyó un plan de retorno, facilitando el viaje, esperando que lo hicieran 100.000 inmigrantes en un año, lo hicieron únicamente unos diez mil. Y los que no retornan siguen enviando remesas , aunque han decrecido algo por el paro, pero no mucho, como lo muestra esta noticia. “Las remesas pasan de la crisis. Los envíos de dineros de los inmigrantes crecen más de lo previsto en 2011. La crisis europea no ha logrado frenar los envíos de remesas. Entre los 215 millones de trabajadores inmigrantes en el mundo enviaron a su países 372.000 millones dólares, un incremento del 12.1% del año 2000.España es el quinto país del mundo en envío de remesas, después de Estados Unidos, Arabia Saudí, Rusia y Austria” (Suplemento “Negocios”, El País,1 de julio de 2012 ).

Si algunos se marchan, otros en menor escala siguen llegando. Pero a pesar de la crisis y el paro los desposeídos de la tierra siguen peregrinando a la tierra prometida del Primer Mundo He aquí estos titulare de los últimos meses. “Los asaltos a la valla de la ciudad de Melilla arrecian con el fin del ramadán. Más de 60 subsaharianos lograron entrar en España en dos estampidas de 450 personas” (El Mundo, 20 de agosto de 2012) “Un millar de subsaharianos acechan Melilla para saltar la valla fronteriza. Una parea con 41 inmigrantes llega por primera vez al Peñón de Alhucemas” (El País, 21 agosto de 2012) “Rescatados 60 inmigrantes de tres pateras. Todos son magrebíes...” (El Mundo, 24 de agosto de 2012). “Subsaharianos de camino a España denuncian maltrato de Marruecos” (El País, 3 de septiembre de 2012)“Unos 3.000 subsaharianos aguardan en Marruecos para intentar entrar en España” (ABC, 4 de septiembre 2012) ”Avalancha de sin papeles en Melilla. Un centenar de inmigrantes saltan la valla de Melilla. 300 saltaron, a 100 cogieron” ( El País 17 de Octubre de 2012) y periódicamente las noticias trágicas:”Mueren 14 inmigrantes en una patera. Una superviviente habla de unos 40 desaparecidos”.(El País, 27 de octubre de 2012). Y meses más tardes, el 14 de diciembre todos los periódicos relataron el choque de una patrullera de la Guardia Civil con una patera, en que encontraron un muerto y siete desaparecidos. Hoy mismo trae la prensa un reportaje, titulado “Pasaje en patera”, en que un Ossama, un joven de 16 años, cuenta cómo logró sobrevivir:”me tiraron una cuerda...sé nadar y aguanté”(El País, 14 de enero de 2013). “La Guardia Civil rescata en una patera a seis inmigrantes” ( El País,25 de marzo de 2013) Nadie sabe a ciencia cierta cuantos han sido realmente los muertos y desaparecidos en esa dramática huida del hambre en busca de del soñado paraísos. “Más de 20.000 inmigrantes han muerto en las costas andaluzas y canarias desde 1988, año en que aparecieron los dos primeros cadáveres en el Estrello de Gibraltar”; escribe la Revista Ventana Europea, diciembre 2012. Aunque los desheredados de África siguen soñando y llegando, con peligro de sus vidas, al “soñado paraiso europeo”, lo cierto es que las altas tasas de paro, que en alcanza en abril 2003 al 26% de la población española y aún en mayores porcentajes a los i inmigrarntes, se relentizado con el paro. “La llegada de sin papeles se desploma un 30% por la crisis” (Hoy, Extremadura, 25 de enero de 2013)

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Así sienten los escolares frente a los inmigrantes ¿solidaridad o xenofobia? Para mostrar la evolución de las actitudes frente a otros pueblos y culturas, he venido realizando de 1986 una serie de encuestas aplicada a escolares de 14 a 19 años seleccionando algunos datos que nos muestran el auge del racismo en estos 26 años aunque debe tenerse en cuenta que en ese mismo periodo ha crecido mucho mas el numero de inmigrantes. Estos son los años en que he realizado las encuestas escolares señalando el numero de encuestados (N) seguido del numero de inmigrantes (NI) en esos mismos años: 1986 (Numero de encuestados =1.414). (Número de Inmigrantes: 180.000); 1993 (N=5.168). (NI: 450.000) ; 1997 (N=6.000). (NI: 600.000); 2002 (N=11.804). (NI: 1.977.000) ; 2004 (N=10.000). (NI: 2.900.000); 2008 (N=10.507); (NI: 5.200.570) En estos 22 años de mis encuestas escolares (1986-2008) la inmigración ha crecido desde 180.000 a 5.250.570, es decir en 29%, mientras la media de la xenofobia en ese mismo periodo creció en torno al 5% , por lo que no hay una correlación matemática entre el nivel de racismo y el numero de extranjeros, aunque hay que manifestar que el aumento de los diferentes y los extranjeros siempre genera recelos y miedos que incitan a acrecentar la xenofobia, si no es contrarrestada por una educación escolar de solidaridad, con una sensibilización contra el racismo y unos medios de comunicación humanistas. Ofrecemos muy esquemáticamente un panorama de este auge de la actitudes racistas en los escolares (14 a 19 años) que en general no son mas racistas que los adultos, sino que expresan espontánea y libremente lo que sienten, prescindiendo de la corrección política. Los marroquíes ocuparon el primer lugar de xenofobia y racismo a partir de los atentados terroristas de Nueva York de 2001 (en que superaron a los gitanos), manteniéndose en primer lugar en las encuestas de 2002, 2004 y 2008. El punto álgido de islamofobia fue tras el 11-S-2001, descendiendo algo la agresividad xenófoba en años posteriores. Tras el atentado de Madrid (11-M2004), no creció, e incluso se rebajó un poco la fobia anti-marroquíes y anti-moros, debido a una pedagogía pública eficaz de crear un discurso público correcto de “Terroristas, No / Inmigrantes, Sí”. El discurso de racismo militante contra los marroquíes (“morofobia”) es hoy algo menor que tras los atentados de 2001 y 2004. Según los siguientes datos: “Echarían a los marroquíes de España”, un 11% en 1986, un 26.1% en 1993, un 48.6% en 2002, un 46.9% en 2004 y un 39.1% en 2008. Los gitanos, el grupo de mayor prejuicio de nuestra historia de cinco siglos, ha sufrido el auge de rechazo en el mismo paquete imaginario de los “inmigrantes y diferentes”, siendo hasta los atentados de Nueva York (2001) el grupo de mayor rechazo, manteniéndose 32

actualmente, en niveles muy altos de recelo, junto a los marroquíes, que encabezan los dos con mucha distancia todos los indicadores de xenofobia. Estos son lo datos de las encuestas escolares: “echaría de España a los gitanos”, un 11.4% en 1986, un 30.8% en 1993, un 32% en 2002 (frente a un 48.6% de marroquíes), un 29.5% en 2004 y un 27.4% en 2008. Los judíos han sido otro grupo relevante de xenofobia en el imaginario español de “¡Fuera gitanos, moros y judíos!”, persistiendo el antisemitismo, aunque ”disimulado” en el complejo conjunto de los “inmigrantes y diferentes”. En la primera Encuesta Escolar de 1986, los judíos ocupaban el tercer lugar de xenofobia; “los echarían de España” un 10.4% (frente a un 11.4% a los gitanos y 11% a los magrebís); un 12.5% en 1993, subió a un 27.2% en 2002 por los conflictos con los palestinos, bajó a un 17.9% en 2004, y en 2008 un 18.8% los echaría de España. Los negros de África han experimentado un notable aumento de xenofobia, desde los primeros años, en que no eran visibles y se tenia hacia ellos un sentimiento compasivo de los”pobres de África”; “echarían a los negros de España”, un 4.2% en 1986, un 14.1% en 1993, un 26.7% en 2002, un 16.5% en 2004, y un 21.6% en 2008. Los asiáticos han ocupado siempre unos niveles medios de xenofobia, con variaciones relacionadas con el rechazo general hacia los inmigrantes, “echarían de España a los asiáticos” un 7% en 1986, un 11.1% en 1998, un 25.8% en 2002, un 13% en 2004 y un 23% en 2008. Los latinoamericanos. son el grupo de inmigrantes que ha experimentado el mayor aumento de xenofobia en los últimos cuatro años, pudiendo decir que hoy ocupan el tercer puesto de rechazo, tras los marroquíes y gitanos. El amor “romántico” fraternal de antaño con los “hispanoamericanos” se ha roto; y este racismo es mayor aún si en la denominación “latinoamericanos”, se añade en el cuestionario “indios de América” o “negros de América”. Estos son los datos: “echarían de España a los latinoamericanos”, un 4.2% en 1986, un 6.4% en 1993, un 15% en 2002, un 12.6% en 2004( bajó en todos los grupos tras el punto álgido del atentado de Nueva York), y un preocupante 24.7% en 2008 ( el tercer porcentaje de racismo militante, tras el 39.1% de los marroquíes, y 27.4% de los gitanos, 24.7% de los latinoamericanos, 23% de los asiáticos, 21.6% de lo negros de África). Ese nivel alto de xenofobia frente a los latinoamericanos (24.7%) se eleva, con el tinte racista, un 27.6% echaría a los “indios de América Latina”, y 26.7% a los negros de América Latina. La inmigración, ¿una “amenaza” o un enriquecimiento mutuo, comienzo de una nueva civilización

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La inmigración en Europa como en Estados Unidos, no es una amenaza para los países de acogida, sino protagonistas heroicos de una Nueva Civilización, la de un solo planeta con una ciudadanía universal humana. La inmigración del Tercer Mundo a los países ricos, y de hispanoamericanos a España, será una seña de identidad en el siglo XXI. El desafío del próximo milenio es buscar el difícil, pero necesario, equilibrio entre

igualdad y solidaridad ,en el marco de una democracia constitucional, cuyo último referente sean los Derechos Humanos. “Todos los seres humanos —declara el artículo primero de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, ONU, 1948 — nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y dotados como están de razón y conciencia, deben confrontarse fraternalmente los unos con los otros”.

Algunas obras del Autor CALVO BUEZAS, Tomás, sobre el racismo • Los más pobres en el país más rico: clase, raza y etnia en el movimiento campesino chicano, Ediciones Encuentro, Madrid, 1980. • Los indios cunas: la lucha por la tierra y la identidad, Ediciones Libertarias, Madrid,1990. • Muchas Américas: Cultura, Sociedad y Política en América Latina, Editorial Universidad Complutense, Madrid, 1990. • El racismo que viene: otros pueblos y culturas vistos por profesores y alumnos, Editorial Tecnos, Madrid, 1990. • ¿España racista?, Anthropos Editorial, Barcelona, 1990. • El crimen racista de Aravaca. Crónica de una muerte anunciada, Editorial Popular, Madrid, 1993. • Crece el Racismo, también la solidaridad. Los valores de los jóvenes en el umbral del siglo XXI, Editorial Tecnos, Madrid, 1995. • Inmigración y Racismo. Así sienten los jóvenes del siglo XXI, Cauce Editorial, Madrid, 2000. • Inmigración y Universidad. Prejuicios racistas y valores solidarios, Editorial Complutense, Madrid, 2001. • La escuela ante la inmigración y el racismo: orientaciones de educación intercultural, Editorial Popular, 2003. • Musulmanes y cristianos conviviendo juntos, Editorial Instituto de Estudios Ceutíes, Ciudad Autónoma de Ceuta, 2010. • El crimen racista de Aravaaca. 20 años después (1992-2002).Editorial Movimiento contra la Intolerancia, Madrid, 2012. CALVO BUEZAS, T (Ed.) • Hispanos en Estados Unidos, Inmigrantes en España: ¿Amenaza o Nueva Civilización?, Madrid, Ed. Catarata, 2006. • El gigante dormido. El Poder Hispano en EE.UU,, Madrid, Ed. Catarata, 2006. CALVO BUEZAS T, B IRBY, R. LARA- ALECIO, GUERRERO T. (Edts.) • Inmigration in Spain: Consideration for Educational Leaders, Rice University, Houston, 2010. CALVO BUEZAS, T. E I. GENTIL (EDS.) • Inmigrantes en Estados Unidos y en España, protagonistas del siglo XXI (Ediciones Emcuentro, Pamplona, 2011)

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de derechos a Acta Médica Politécnica firmada por todos los autores del artículo. Del mismo modo, todos los autores deben firmar una declaración de no conflicto de intereses en su documento, para lo cual deben tener la seguridad de que esta declaración no influirá en la decisión editorial para publicar o no el artículo. La revista Acta Médica Politécnica no publicará ningún artículo hasta que el formato de conflicto de intereses y cesión de derechos se haya incorporado al expediente del manuscrito o artículo.

• Contenido del Manuscrito Original o de Investigación

El formato de cesión de derecho y declaración de no conflicto de interés, se encuentran disponibles para ser descargados de la página http://www.virtual.esm.ipn.mx/ActaMedica/

o Material y Métodos: Describa en detalle el diseño del estudio usando términos metodológicos estándar tales como; estudio de cohortes, retrospectivo o prospectivo, ensayo prospectivo aleatorizado, casoscontrol, transversal o longitudinal, etc.

Fo r mato del A rtíc ul o I. Carátula o o o o

Título en español e inglés sin abreviaturas o siglas. Máximo 15, mínimo 8 palabras. Autores; incluyendo apellido paterno, materno, nombres; grado académico e institución a la que pertenece cada uno. El orden exacto en el que desean que aparezcan los autores. Nombre y localización de el o los departamentos e instituciones en dónde se realizó el trabajo. Dirección electrónica del autor de correspondencia, así como número telefónico, fax y domicilio.

II. Resumen o o o o o

En español e inglés. Extensión de no más de 250 palabras. Estructurado; objetivo, métodos, resultados, conclusiones. No utilizar abreviaturas ni citar referencias. Sugerencia de palabras clave en español e inglés, acordes al Medical Subject Headings del Index Medicus. Máximo 5, mínimo 3.

III. Cuerpo del Manuscrito o Con tipografía Arial, a 12 puntos y doble espacio. Máximo 20 cuarti llas sin incluir resúmenes. o Dado que la revista tiene una política de revisión por pares anónima, el cuerpo o Describir los métodos estadísticos utilizados. o Describir las guías éticas seguidas para los estudios realizados en humanos o animales, Citar la aprobación de los Comités Institucionales de Investigación utilizados. o Omitir nombres, iniciales o números de expediente de los pacientes estudiados o Los nombres genéricos, posología y vías de administración de fármacos, drogas o sustancias químicas deberán estar indicados y expresados conforme a la nomenclatura internacional.

. o Introducción: Indique el problema que indujo el estudio, incluyendo una revisión de la literatura relevante. Muestre el propósito del estudio, describa las características del estudio, de la población o de la muestra estudiada y la medición de los resultados primarios.

Para los reportes de Ensayos Controlados Aleatorizados [Randomized Controlled Trials (RCTs)] deben seguir la lista de cotejo desarrollada por el grupo del CONSORT (http://www.consort-statement.org). Los Reportes de Cohortes (Reporting Cohort), los Casos-Control (Case-Control Studies) y los Estudios Transversales (Cross-Sectional Studies) deben adaptarse al formato sugerido por el panel ESTROBE (http://www.strobe-statement.org). Para la publicación de Metanálisis deben adaptarse los criterios de QUORUM (http://www.consort-statement.org) Todos los diseños de estudio deben incluir información sobre la muestra: cómo fue tomada, cómo se identifican los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, cómo se calculó el tamaño; indicando si fue tomada a discreción o estimada con una base estadística. Las Revisiones Sistemáticas (Systematic Revews) y los Meta-análisis (Metha-anaysis) deben incluir una descripción de las fuentes de datos usadas para el estudio y los métodos empleados para su selección. La extracción de datos y la síntesis de los mismos deben describirse con el suficiente detalle para que pueda replicar el abordaje empleado. Describa al final de la sección si existió “Fuente del financiamiento” o no, y si desempeñó o no algún papel en los resultados de la investigación. o Método estadístico: debe ser descrito con detalle, hacer un particular énfasis en la estrategia utilizada para analizar los datos. También debe describirse prolijamente la justificación para el uso de determinada estrategia estadística. Es importante identificar los datos implicados en la estrategia estadística. En el análisis de los datos utilice métodos exactos siempre que le sea posible. Cuando se asume que la

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variable de interés no tiene una distribución normal, utilice métodos de análisis no paramétricos. Reporte los resultados con tanta precisión como le sea posible. En general deben utilizarse los métodos sugeridos en Bailar JC III y Mosteller F. (Guías para la divulgación estadística en los artículos para las revistas médicas: ampliaciones y explicaciones. En Ann. Inter. Med. 1988; 108:266-73). Cuando en resultado para la hipótesis declara “no se encontró ninguna diferencia significativa entre dos grupos”, debe acompañarse de un valor que describa la fuerza del estudio para detectar un error tipo II (Designing Clinical Research, eds. Stephen Hulley, Steven Cummings, 1988, Williams y Wilkins, Baltimore 128-49). Para apoyar cualquier circunstancia que indique una diferencia significativa, se requiere que se enuncien los valores de P. Los Meta-análisis deben incluir una descripción de cómo se colectaron los datos y los detalles de el análisis de sensibilidad realizado. Se requiere el noventa y cinco por ciento de intervalo de confianza para cualquier estimación que aparezca en el texto o los gráficos. El uso de la palabra “correlación” requiere que se haga mención del coeficiente de correlación. No mencione o identifique ningún software estadístico, a menos que un cierto aspecto del análisis fuera únicamente dependiente en ese paquete de software en particular. Siempre que sea posible, utilice instrumentos de validación de resultados. Las escalas novedosas solo deben usarse, si se juzga que las escalas existentes, son de cierta manera inexactas para las necesidades del estudio. Deben incluirse las referencias de las nuevas escalas utilizadas (de características psicométricas), como por ejemplo las relacionadas con la confiabilidad. Si un sistema de resultados conduce a una graduación categórica (excelente, bueno, etc.), debe explicarse cómo se tasó la puntuación.

Los datos del manuscrito deben concordar, incluyendo ilustraciones, leyendas, o tablas. Las medidas deben expresarse usando términos convencionales y con las unidades soportadas por el Sistema Internacional de Mediciones. o Discusión: Sea practico indicando ¿Qué demuestra su estudio?, ¿Su hipótesis se confirma o se refuta? Discuta la importancia de los resultados y conclusiones del artículo con respecto a la literatura relevante mundial; no haga revisiones exhaustivas, una revisión completa de la literatura es innecesaria. Analice reflexivamente sus datos y discuta las fortalezas, debilidades y limitaciones del estudio. Compare lo que encontró con lo publicado en la literatura sobre el caso.

• Para el reporte de Resultados Clínicos

. o Se puede utilizar el mismo sistema de evaluación, se recomienda incluir las escalas de WOMAC para el cohorte actual. Para otros datos pertinentes utilice las nomenclaturas clínicas y radiográficas mas aceptadas en la literatura. Se beben realizar análisis de la supervivencia (con cálculo de límites de confianza) usando los puntos finales que sean apropiados para su cohorte. o Los resultados deben incluir: El número original de pacientes (indique el número de pacientes que murieron), el número de los pacientes que se perdieron durante el seguimiento y el número de los pacientes que se estudian actualmente; el número de pacientes que fueron examinados en las series actuales, el número que respondió los cuestionarios, y el número con radiografías disponibles; el número de los pacientes en quienes no funcionó el procedimiento. Las características demográficas básicas de la cohorte, especialmente aquellas que pueden haber ejercido influencia en los resultados (edad, diagnóstico, género, talla, peso, y nivel de actividad). Refiera las nuevas complicaciones que se han presentado desde el informe pasado.

o Resultados: Proporcione un informe detallado de los datos obtenidos durante el estudio. Los resultados de muchos procedimientos reconstructivos, que tienen menos de dos años de seguimiento, raramente se aceptan. Para estos estudios todos los pacientes involucrados deben tener al menos dos años de seguimiento.

o Para los análisis de la supervivencia deben hacerse las siguientes precisiones: Numero de revisiones por cualquier causa. Referir si uno o todos los componentes del sistema sufrieron alguna afectación y la acusa de la falla en cada uno de ellos por separado.

Se aceptan estudios con períodos más cortos de seguimiento cuando se sitúan dentro de un contexto apropiado. El Editor tomará la decisión final sobre la suficiencia del seguimiento reportada en estos casos.

o La discusión: Es la parte más importante el artículo donde el autor compara su ejercicio con lo descrito en la literatura hasta el momento. Se debe incluir citas bibliográficas y referirlas en la bibliografía del artículo.

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o Las conclusiones deben incluir: Los principales factores que limitan el seguimiento; recomendaciones con respecto continuar; cuales son las lecciones que pueden aplicarse o los diseños similares.

IV. Anexos a) Cuadros o o o o

La información contenida no se repite en el texto ni en las figuras. Máximo 6 en conjunto con las figuras Marcadas de forma progresiva con numeración romana de acuerdo a su aparición en el texto Encabezadas con un título que por sí solo debe explicar su contenido y permitir correlacionarlo con el texto acotado. Integrados al final del manuscrito, después de las referencias y bajo un formato de TABLAS.

b) Figuras o o o o o

Consideradas como tales fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Máximo seis en conjunto con los cuadros Identificadas en forma progresiva con números arábigos de acuerdo a su aparición en el texto. Tiene pies de imagen en donde se explica su contenido La entrega es un archivo independiente del manuscrito en formato JPG ó TIFF con una resolución mínima de 300 dpi. Acta Médica Politécnica aprecia no enviar ilustraciones que se hayan publicado en otra parte, sin embargo, cuando se juzgue necesario usarlas, el autor debe incluir una carta en la que el propietario original del derecho de autor le concede el permiso a la revista de reimprimir la ilustración o, en su defecto, debe colocarse al pie de la figura la leyenda “TOMADA DE…la cita bibliográfica que refiere su procedencia” incluyendo una información completa acerca de donde fue publicada y la página en la cual apareció la ilustración. o Si existen microfotografías explique a qué ampliación se muestran en cada ilustración utilizando un sistema de medida internacional. o Defina todas las flechas y otros indicadores que aparezcan en la ilustración

V. Referencias o De 25 a 30 en artículos originales; 25 a 35 en artículos de revisión; de 20 a 25 en Casos Clínicos; de 15 a 20 en reportes breves. o No deben incluirse citas de resúmenes de reuniones con más de tres años. o Las abreviaturas de las publicaciones deben ser las oficiales y estar de acuerdo con las y utilizadas en el INDEX MEDICUS. o Utilice el formato del Estilo Vancouver de acuerdo con lo modelos de la National Library of Medicine (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)

Artículos en revistas Apellido del autor Iniciales del nombre, Apellido del segundo autor Iniciales del nombre. Título del artículo: subtítulo. Nombre de la publicación abreviado. Año de publicación Mes abreviado Día; Volumen (Número): páginas en decimales. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, Chiu V, Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005 Jan; 62 (1): 112-6. Se enlistan sólo los primeros seis autores, si son más se usa el término et al. Si la publicación tiene numeración continua en todos sus números se puede omitir el mes el número. Organización como autor American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine; American College of Emergency Physicians, Pediatric Committee. Care of children in the emergency department: guidelines for preparedness. Pediatrics. 2001 Apr;107(4):777-81. Figura tomada de un artículo Llanos De La Torre Quiralte M, Garijo Ayestaran M, Poch Olive ML. [Evolution of the infant mortality rate in la Rioja in Spain (19801998)]. An Esp Pediatr. 2001 Nov;55(5):41320. [Figure 3, Trends in infant mortality]; p.418. Artículos de revistas en internet Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del artículo. Nombre abreviado de la publicación digital [Internet]. Año de publicación mes día; Volumen Número: Disponible en: URL Happell B. The influence of education on the career preferences of undergraduate nursing students. Aust Electron J Nurs Educ [Internet]. 2002 Apr [cited 2007 Jan 8];8(1):[about 12 p.]. Available from: http://scu.edu.au/schools/ nhcp/aejne/vol8-1/refereed/happell_max. html

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Libros Apellido del autor / editor / o compilador, Iniciales. Título del libro. Número de edición. Lugar de publicación: Editorial; años Puig-Samper MA, Ruiz R, Galera Andres A, editores. Evolucionismo y cultura: darwinismo en Europa e Iberoamérica. Aranjuez: Ediciones Doce Calles; 2002. 407 p. Capítulos de Libros Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del capítulo. En: Apellido del editor, editor, Título del libro. Número del edición (de no ser la primera). Lugar de publicación: Editorial; año. Páginas del capítulo. Anspaugh S. Educating library users in twoyear higher education institution. En: John Lubans Jr. editor. Educating the library user. New York, USA: RR Bowker Company; 1974. p. 69-82

VI. Agradecimientos o Este punto es opcional. Si desea incluir agradecimientos, estos deben anexarse en un archivo separado, no deben incluirse en el texto del manuscrito.

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Alcohol, Alcoholismo y Cirrosis Un enfoque multidisciplinario José A. Morales González Alcohol, alcoholismo y cirrosis. Un enfoque multidisciplinario; es un libro que consta de 16 capítulos, 240 páginas, láminas a color, publicado en 2007 con el sello editorial de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo y coordinado por el Doctor José Antonio Morales González. En sus capítulos el lector hallará las perspectivas multidisciplinarias de médicos, químicos, biólogos, farmacéuticos, nutriólogos, psicólogos, enfermeras y odontólogos, la mayoría de ellos con estudios de posgrado, acerca de tan grave problema de salud pública en México y el mundo. Pocas sustancias resultan tan atractivas para el hombre como el alcohol. La vida social humana está marcada por esta bebida. Su consumo moderado, aceptado por la mayoría de las culturas y religiones, es parte de la convivencia cotidiana; su consumo exagerado, reprobado por esas mismas culturas y religiones, es parte de la patología humana. El papel del alcohol en la civilización ha cambiado drásticamente durante los siglos, pasando desde una interpretación de alcohol aqua vital “agua de la vida”, hasta agente primario de enfermedad, dando como resultado una compleja relación histórica. En la actualidad, el consumo del alcohol etílico tiene diversas connotaciones: uso muy frecuente en las actividades sociales, uso sofisticado cuando se busca la compañía de otra persona, benefactor de la salud como cardioprotector o como un agente de destrucción. Por otra parte, existen evidencias de la apertura de “puertas” al interior de la sociedad, fuertemente relacionadas con el consumo de alcohol, que son inimaginables hoy en día. La obra inicia por revisar la concepción antigua sobre los usos y aplicaciones del alcohol y su vínculo con la religión, cómo el enfoque ecológico hace evidente la multicausalidad y da pauta para comprender el alcoholismo como construcción social a partir de la dinámica socioeconómica, cultural y familiar, además de los efectos físicos, psicológicos y sociales del abuso y la dependencia al alcohol que se dejan sentir tanto en los individuos y sus familias como en el sistema de salud, la sociedad y el país en general. Este libro concreta la prevención al integrar el papel de la nutrición y la atención del autocuidado en el paciente.

Centra a la nutrición como elemento indispensable para la prevención y tratamiento del paciente con alcoholismo y/o cirrosis como para lograr la atención integral. Asimismo explica el cómo y el por qué del autocuidado en las personas y cómo auxiliarles para su logro. Otra cualidad que se encuentra a lo largo de esta obra es que favorece el acercamiento entre la práctica clínica y la investigación científica. La obra es una importante contribución, pues hace claros los conceptos generados por la investigación en disciplinas diversas y da pauta para profundizar en ellos y aplicarlos en el ejercicio profesional. Otro mérito de este libro es que su contenido cubre los intereses de los diversos profesionales involucrados y con ello favorece el intercambio multiprofesional y logra un abordaje integral del alcoholismo, como una enfermedad que afecta no sólo al alcohólico sino a todo su entorno y a su vida.

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