ACTA MÉDICA POLITÉCNICA

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

5

7

Editorial

Importancia de la creación, registro y regulación de los Comités de Ética en México María de la Luz Sevilla González

Artículo Original

Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cognitivo leve Darinel Navarro Pineda, Alejandro Uribe Hernández, Carlos Alberto Jiménez Zamarripa, María Esther Ocharán Hernández, Claudia Camelia Calzada Mendoza

14

19

27

31

35

36

Artículo de Revisión

Trombosis venosa por catéter central

Ricardo Berea Baltierra

Artículo Original

Eficacia diagnóstica de Helicobacter Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biopsia Histopatológica Adriana Alejandra Azpeitia Bravo, Eduardo Almazán Urbina

Artículo de Revisión

La Autofagia ¿sólo un proceso de destrucción celular?

Júlio Cáceres Cortés

Ensayo

Ejercicio legal de la medicina Los derechos de los pacientes y los derechos de los médicos Aspéctos éticos

Comité de Peritos, Colegio Mexicano de Ortopedia

Recomendaciones

El vídrio en la Ciudad de México.

Productores y productos novohispánicos, siglo XVI-XVII Nelson Álvarez Licona

Ensayo

Historia de la Escuela Superior de Medicina

Rosa Amalia Bobadilla Lugo Héctor Piñera Guevara Juan Manuel Araujo Álvarez

5

7

14

19

27

31

35

36

Editorial

Importance of creation, registration and regulation of ethics committees in Mexico María de la Luz Sevilla González Original Article

Effect of Ginkgo Biloba on the morphological changes brain in elderly patients with mild cognitives impairment

Darinel Navarro Pineda, Alejandro Uribe Hernández, Carlos Alberto Jiménez Domínguez, María Esther Ocharán Hernández, Claudia Camelia Calzada Mendoza Review Article

Venous thrombosis by central catheter Ricardo Berea Baltierra

Original Article

Diagnostic efficiency of Helicobacter Pylori comparing Urease test against Biopsy Histopathological Adriana Alejandra Azpeitia Bravo, Eduardo Almazán Urbina Review Article

Autophagy: only a cell destruction process?

Júlio Cáceres Cortés

Rehearsal

Legal exercise of medicine Patient´s rights and doctor´s rights Ethical aspects

Committe of experts, Mexican College of Orthopedics Recommendation

The glass in Mexico, City.

Novohispanic´s producers and products at XVI and XVII century Nelson Álvarez Licona

Rehearsal

The History of the Medical School National Polytechnic Institute Rosa Amalia Bobadilla Lugo Héctor Piñera Guevara Juan Manuel Araujo Álverez

ACTA MÉDICA POLITÉCNICA, Año 2013, Volumen 1, No. 3, abril-junio 2013, es una publicación trimestral editada por el Instituto Politécnico Nacional, a través de la Escuela Superior de Medicina. Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718. http://www.esm.ipn.mx, actamedicapolitecnica@yahoo.com.mx, Editor responsable Doctor Juan Manuel Araujo Álvarez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2013-012811441100-203, ISSN: en trámite, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor.

Responsable de la última actualización de este número Lic. Iriabeth Guzmán Villanueva, Coordinadora Editorial, Plan de San Luis esq. Díaz Mirón, Col. Casco de Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo, México, D. F. CP 11340, tel. 57296000, ext. 62718. Fecha de la última modificación 28 de junio de 2013.

Las opiniones expresadas por los autores son responsabilidad de quien las emite y no necesariamente reflejan la postura de la Revista Acta Médica Politécnica, del Editor, de la Escuela Superior de Medicina, ni del Insitituto Politécnico Nacional.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos o imágenes de la publicación sin previa autorización de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional.

Importancia de la creación, registro y regulación de los Comités de Ética en México Los cambios al Artículo 41 Bis del Reglamento de la Ley General de Salud, como generadores del avance regulatorio en materia de investigación para la salud en México Es indiscutible que los siglos XX y XXI han marcado un hito de grandes cambios científicos y tecnológicos que, en la mayoría de los casos, se realizaron con un sustento ético, sobre todo en lo que se refiere a la participación del ser humano como sujeto de investigación y experimentación. A partir del desarrollo de la biotecnología se abrieron nuevos paradigmas que hace algunas décadas apenas se vislumbraban, como el cambio del paternalismo a la autonomía que significó un gran salto en la medicina; se han tenido que generar ajustes, cambios y nuevas propuestas en los aspectos legales que en otro momento no eran necesarios pero que, hoy en día, son requisito indispensable para quienes realizan intervenciones con sujetos humanos.

A nivel internacional estos cambios surgieron hace varias décadas, a nivel nacional también aunque menos visibles ya que no se realizarón de forma automática. Para que los requisitos de investigación ética se cumplan, deberá instalarse en la conciencia del investigador mexicano el apego a las Buenas Prácticas Clínicas en investigación basadas en la protección de los Derechos Humanos.

El paradigma de este planteamiento es: ¿Cómo generar desarrollo biotecnológico donde el beneficio sea tan horizontal que incluya a los grupos vulnerables?

El avance tecnológico debe tener impacto en toda la sociedad para que haya equidad en los beneficios obtenidos a partir de la aplicación de la investigación que se hace en el país. México forma parte de un proceso de globalización que, en materia de investigación para la salud, acata normas internacionales como: El Código de Nüremberg, el Informe Belmont, La Declaración de Helsinki, las pautas CIOMS (Consejo de Organizaciones de Ciencias Médicas), la International Conference on Harmonization (ICH), Las Buenas Prácticas Clínicas, la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la Salud. El desconocer o ignorar dichas leyes, no exenta de la responsabilidad a incurrir en actos ilícitos que son sancionados y es el estado mexicano quien define el carácter obligatorio de cumplir lo que establece la Ley General de Salud.

En los últimos 10 años, México ha tenido un desarrollo importante en cuanto al tema de la regulación. El cinco

Julio del año 2001 se creó: La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud.

Durante 12 años ha ejercido atribuciones de regulación, control y fomento sanitario, dentro de sus objetivos principales están el proteger a los sujetos contra riesgos por consumo y uso de: agua, bebidas, medicamentos, equipos médicos, productos de belleza, perfumería, productos de aseo, nutrientes vegetales, plaguicidas y sustancias tóxicas que dañen el medio ambiente y la salud del hombre.

Es necesario detenerse a reflexionar hasta dónde este avance globalizado ha impactado a la población mexicana, ¿la tecnología de la medicina genómica está siendo regulada jurídicamente?, ¿se ha hecho un balance en cuanto a beneficio y perjuicio del uso de los productos transgénicos?, ¿hasta dónde la clonación humana ha sido regulada legalmente?. Se requiere de un vínculo real entre la iniciativa privada, la industria farmaceútica, la industria alimentaria, la legislación, las instituciones sanitarias y la educación; como promotores de políticas públicas que generen bienestar en la mayoría de los sectores sociales y se promueva la salud, la equidad y la justicia sanitaria.

En México se han realizado cambios notables en el área jurídica, médica y social. La comunidad científica en el país ha colaborado para establecer verdaderos puentes y diálogos que han tardado, quizás dos décadas, para afinar cambios, estrategias de regulación y registros para convertirse en Políticas Públicas a nivel Nacional. Estos cambios se han generado desde las perspectivas: Gobierno, Instituciones de salud, Instituciones académicas, organismos privados, industria y asociaciones civiles que han trabajado como nunca, para generar normas éticas que sirvan de guía y obligación para investigadores, profesionales de la salud en activo, y docentes en áreas de la salud.

Hace 5 años, la COFEPRIS era la única instancia encargada del registro, seguimiento, auditoria y regulación de las Comisiones de Ética en Investigación (CEI) y de la Comisión de Investigación (CI). Ahora, las nuevas comisiones, que pueden ser Institucionales o del sector privado, son denominadas Comités Independientes y al

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Sevilla-González, ML. Importancia de la creación, registro y regulación de los Comités de Ética en México.

tener un Registro de los miembros de las comisiones, la COFEPRIS cuenta con responsables, instituciones, datos sobre investigaciones, directores de proyectos y estatus de la investigación.

La Escuela Superior de Medicina del IPN cuenta con el aval del Colegio de Posgrado, quien, en una sesión extraordinaria, eligió a sus representantes por consenso, es decir, nació un CEI y un CI en condiciones de libertad y conciencia, como es recomendable que sean creadas estas instancias.

En el año de 2005 se creó, bajo decreto federal, la Comisión Nacional de Bioética (CNB) o (CONBIOETICA), órgano desconcentrado de la Secretaria de Salud que promueve la creación de una estructura sólida a nivel nacional.

La CONBIOETICA definió que; serían identificadas como Comisiones, aquellas instaladas a nivel entidad federativa y las creadas a nivel institucional; que serían identificados como Comités de Ética en Investigación, Comités de investigación, Comités de Bioseguridad o Comité Hospitalario de Bioética, instancias avaladas por el Director cada Institución.

Desapareciendo los Comités Independientes, en diciembre del 2012, el Congreso de los Estados Unidos Mexicanos decretó la adición del Artículo 41 Bis y se reformó el artículo 98 de la Ley General de Salud.

Esta reforma, obliga a que todas las instituciones donde se proporcione atención médica y que lleven a cabo actividades de investigación en seres humanos, deberán contar con los comités antes citados. Estos, son responsables de evaluar y dictaminar los protocolos de investigación en seres humanos, vigilarán que dicha investigación sea llevada a cabo por un investigador experto, que metodológicamente sea viable, que se guarde la protección de los datos y la confidencialidad de los resultados y que los participantes hayan firmado un Consentimiento informado (CI) libre de coacción y donde se proteja la seguridad y beneficio de los participantes.

El Comité de Ética en Investigación se encarga de elaborar lineamientos y guías éticas institucionales para la investigación en salud y manuales de procedimientos, así como generar una cultura bioética dentro de la institución. El Comité Hospitalario de Bioética (CHB) apoya a la resolución de conflictos y dilemas que se deriven de la atención médica y que están descritos en el Artículo 33 de la Ley General de Salud. Este comité atiende los problemas bioéticos derivados de la práctica clínica o de la docencia que se imparte en el área de salud.

6

Esta reforma establece que los CEI y los CHB se sujetarán a la actual legislación y criterios establecidos por la CONBIOETICA, que los Comités serán multidisciplinarios e integrados por personal médico de distintas especialidades y por personas de las profesiones de psicología, enfermería, trabajo social, sociología, antropología, filosofía o derecho.

La CONBIOETICA dió, como plazo máximo, el mes de abril del año 2013 para que las instituciones se comprometieran a generar su propio CEI o CI, o CHB o Comisión Estatal de Bioética (CEB).

La CEI de la Escuela Superior de Medicina, fué la primera registrada dentro del Instituto Politécnico Nacional, y la primera que cumplió satisfactoriamente con los requisitos establecidos por la CONBIOETICA, obteniendo el “Dictamen Favorable” y la certificación el 22 de abril del año en curso. Esta certificación se obtuvo con una vigencia por tres años, venciendo hasta el 2016. De igual manera, el CEI de la ESM, se encuentra registrada en una base de datos a nivel internacional en la Pan American Health Organization (PAHO) http://www.healthresearchweb.org/es/mexico/ethics.

Por primera vez la COFEPRIS, la CONBIOETICA y la Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica (CANIFARMA) trabajan de forma conjunta en la regulación, registro y seguimiento de los CEI, los CI, los CHB y las CEB. El proceso regulatorio ha iniciado, invitamos a las Instituciones hospitalarias, Institutos de Investigación, Universidades y Posgrados que realicen investigación con sujetos humanos, a sumarse a esta iniciativa donde seguramente este diálogo conjunto, redundará a corto y mediano plazo en beneficios directos a la sociedad mexicana, a la investigación y las instituciones.

D. en C. María de la Luz Sevilla González Investigadora y Docente, Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, IPN

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Artículo Original

Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cognitivo leve

Effect of Ginkgo Biloba on the morphological changes brain in elderly patients with mild cognitive impairment

Darinel Navarro-Pineda*,*****, Alejandro Uribe-Hernández**, Carlos Alberto Jiménez-Zamarripa***,****, María Esther Ocharán-Hernández*****, Claudia Camelia Calzada-Mendoza***** * Hospital de las Culturas. Instituto de Salud. San Cristobal de las Casas, Chiapas ** Servicio de Geriatría. Hospital Central Norte - PEMEX *** Hospital de Psiquiatría, Dr. Samuel Ramírez Moreno. SAP - SS **** Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Saud - IPN ***** Escuela Superior de Medicina, IPN Médico Especialista, M. en C.; Navarro-Pineda (drnavarrop@hotmail.com) Médico Especialista; Uribe-Hernández (someggi@aol.com) Lic. en Nutrición; M. en C.; Jiménez-Zamarripa (carlosajz@msn.com) D. en C.; Ocharán-Hernández (drnavarrop@hotmail.com) D. en C.; Calzada-Mendoza (ccalzada@ipn.mx) Dirección para correspondencia: D. en C. Claudia Camelia Calzada Mendoza SEPI, Escuela Superior de Medicina, IPN. Salvador Díaz Mirón y Plan de San Luis, s/n Col. Santo Tomás México, D. F. CP 11340 Tel. 57296300, ext. 62824. Cel: 044-55 30817255 e-mail: ccalzada@ipn.mx, cccalzadam@yahoo.com.mx.

Resumen

Palabras Clave: “Deterioro cognitivo leve”, “Servicio de salud para ancianos”, “Enfermedad cerebral”, “Enfermedad de Alzheimer”, “Gingko Biloba” Key Words: “Mild cognitive impairment”, “Health services for the aged”, “Brain diseases”, “Alzheimer Disease” “Gingko Biloba”

Abstract

Antecedentes. El deterioro cognitivo leve (DCL) es una etapa entre el deterioro cognitivo del envejecimiento normal y la enfermedad demencial, sin incapacidad funcional. Para su tratamiento se ha empleado Ginkgo biloba (Gb), un neuroprotector que bloquea la apoptosis, pero del que no se ha descrito el efecto sobre los cambios morfológicos cerebrales por DCL en ancianos Mexicanos.

Métodos. Estudio experimental con Gb, comparativo con placebo; ciego simple. Se incluyeron ancianos mayores de 70 años de edad sin y con diagnóstico de DCL. Las variables analizadas a tiempo 0 y 4 meses post-tratamiento fueron el puntaje de la prueba Neuropsi, áreas de la memoria afectada, atrofia cortical y aterosclerosis cerebral.

Resultados. Se estudiaron a 35 pacientes de los cuales 18, que tenían bajo grado escolar, presentaron DCL y atrofia cerebral cortical (en el 94.4% de ellos). Las áreas afectadas fueron la frontal (70.5%), parietal (64.7%) y temporal (52.9%). Además presentaron hiperdensidad de las arterias del polígono de Willis en un 35.7%, sugestiva de arteriosclerosis cerebral.

Discusión. A 4 meses del tratamiento con Gb, no se observó mejoría significativa en la atrofia cerebral ni de la arteriosclerosis, comparado con el grupo placebo, aunque sí hubo mejoría cognitiva, principalmente en el área de la memoria de codificación de figuras.

Conclusiones. El Gb mejoró la cognición global, teniendo un efecto positivo sobre la memoria; pero no redujo la atrofia ni la arteriosclerosis cerebral

Background. Mild cognitive impairment (MCI) is a stage between the cognitive decline of normal aging and dementing illness without functional disability.

For treatment has been used Ginkgo biloba (Gb), a neuroprotectant, that blocks apoptosis, but not has been described the effect on brain morphological changes by MCI in elderly Mexicans.

Methods. Gb experimental study, placebo-controlled, single-blind. We included elderly over 70 years of age with and without diagnosis of MCI. The variables analyzed at time 0 and 4 months post treatment were Neuropsi test score, memory areas affected, cortical atrophy and cerebral atherosclerosis.

Results. We studied 35 patients 18 of them, had low school grade, and were diagnosed with DLC and cortical brain atrophy (in 94.4% of them). The affected areas were the frontal frontal (70.5%), parietal (64.7%) and temporal (52.9%). Also presented hyperdensity of the arteries of circle of Willis in a 35.7%, which suggest cerebral arteriosclerosis.

Discussion. Four months after treatment with Gb, it doesn´t look significant improvement at the brain atrophy or arteriosclerosis. compared with placebo group, although there was cognitive improvement, mainly in the memory area encoding figures.

Conclusions. Gb improved global cognition, having a positive effect on memory, but did not reduced the brain atrophy or cerebral arteriosclerosis.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

7

Calzada-Mendoza, CC. Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cerebral leve.

Introducción El deterioro cognitivo leve (DCL) o pre-demencia es la disminución del funcionamiento intelectual respecto a un nivel previo de ejecución, siendo un estado límite o de transición entre el envejecimiento normal y la demencia.1 Tiene una prevalencia del 16% al 19% en ancianos mayores de 70 años, y un rango de progresión del DCL hacia la demencia tipo Enfermedad de Alzheimer (EA) de un 10% a 15 % por año; por lo que en un lapso de 4 años, su progresión alcanza hasta un 50% de probabilidad.2 La importancia de la EA radica en el hecho de ser la forma más frecuente de demencia en el anciano; que afecta al 20% de las personas mayores de 80 años; que es degenerativa, progresiva e incurable; con repercusiones sociales, económicas y de salud para los cuidadores,3 por lo que en Europa la EA se ha convertido en un problema social y sanitario de primera magnitud.4 Para el diagnóstico de DCL se han establecido los siguientes criterios clínicos, mismos que deben estar presentes durante un periodo superior a 6 meses: 1.-Deterioro de la memoria reciente y/u otro dominio (desviación estándar menor de 1.5, para la edad): Orientación, Atención-concentración, Lenguaje, Lecturaescritura, Actividades ejecutiva-conceptuales-motoras.

2.- Deterioro cognitivo corroborado por familiar.

3.- No repercusión en la vida diaria, pero solo existen dificultades en las actividades complejas.

4.- Ausencia de criterios diagnósticos de demencia según el manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR)5 Para la valoración de las desviaciones estándares (DE), se emplean las pruebas cognitivas de cribado, siendo herramientas básicas para promover una detección temprana y precisa del deterioro cognitivo.6 Entre ellas encontramos la prueba de Neuropsi, la cual incluye perfiles de ejecución en la población normal hispanohablante; se evalúa y valida su confiabilidad en la población mexicana.7 Actualmente existen técnicas con alta sensibilidad para detectar cambios morfológicos cerebrales mínimos en relación con la demencia, como son la resonancia magnética nuclear3,8 y la Tomografía Axial Computarizada (TAC), siendo esta última ampliamente utilizada en los hospitales, ya que permite visualizar las regiones corticales, subcorticales y vasos cerebrales a nivel del polígono de Willis y de los ventrículos laterales.

Al inicio del deterioro cognitivo se observa atrofia en las áreas corticales temporales, parietales y frontales; posteriormente en el hipocampo, amígdala, puente, ganglios basales y cerebelo.9 En las personas afectadas se ha relacionado una disminución en la memoria de codificación con la atrofia del hipocampo, un déficit de la 8

memoria de evocación con atrofia cortical de predominio temporo-parietal, y una hipoperfusión vascular por arteriosclerosis vertebral con la atrofia temporal.10, 11 Aunque, la mayoría de los ancianos sin DCL también presentan una atrofia leve cortical sin alteraciones cognitivas, siendo necesaria una adecuada valoración clínica y de imagen para el diagnóstico del DCL.3 El tratamiento del DCL es similar al tratamiento de la demencia, los cuales incluyen una dieta mediterránea, vitamina E, C y A; diversos fármacos como dopenezilo, rivastigmina, galantamina, memantina; y rehabilitación de Memoria (atención, categorización, seriación y planificación), sin ser alguno de ellos el tratamiento de elección.1 Actualmente se buscan opciones de tratamiento como el Ginkgo biloba (Gb), extraído de las hojas del árbol de maidenhair (cabello de doncella), compuesto con aminoácidos y flavonoides, principalmente ginkgoloides y heterósidos.12 Se ha usado el extracto estandarizado (EGb 761) en diversos estudios de investigación, el cual contiene 2227% de flavonoides y 5-7% de lactonas (terpenoides como: bilobalide y ginkgolides A, B, C, J) y menos de 0.1% como agliconas; a todas ellas se les atribuyen las propiedades medicinales del Gb13. Hasta la fecha no se han reportado graves efectos adversos en estudios de eficacia y seguridad.14 Se ha reportado que el EGb 761 induce mejoría en el deterioro cognitivo a dosis de 240 mg/día15 e inferiores a 200 mg/día en ancianos, después de 3 meses de ser administrado.14 Un meta-análisis demostró que el EGb 761 en el tratamiento de demencias es más efectivo que el placebo en la cognición, sin presentar efectos adversos significativos.16 En Estudios in vivo se ha observado que el EGb (ginkgolide A y B) disminuye los depósitos de la proteína β-Amilode 42, relacionada con la apoptosis neuronal, sobre el hipocampo y corteza cerebral,17 sin tener estudios clínicos que evalúen el efecto del EGb 761 sobre los cambios morfológicos cerebrales.

En México, en los siguientes años el DCL será un importante problema de salud pública debido al aumento de su incidencia, aunado a la elevada posibilidad de evolucionar a procesos demenciales. Por otra parte existe una amplia variedad de medicamentos con efectos sobre la cognición, sin ser alguno de ellos el de elección; por lo que actualmente se estudian nuevas opciones terapéuticas como el EGb 761, del cual aún no se ha estudiado su efecto sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos mexicanos con DCL. Por lo anterior, se planteó determinar el efecto que tiene el Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cognitivo leve.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Calzada-Mendoza, CC. Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cerebral leve.

Hipótesis: El Gb reduce la atrofia cortical cerebral y mejora la cognición.

Material y Métodos Estudio piloto de tipo experimental, longitudinal, ciego simple. Se incluyeron pacientes que acudieron a la Clínica de Consulta Externa de Geriatría y al Centro Diurno para la Tercera Edad (CEDITE) del Hospital Central Norte (HCN) de Petróleos Mexicanos (PEMEX) y que cumplieron con los criterios de selección: ser mayores de 70 años, tener cuidador primario (familiar), firmar el consentimiento informado, cumplir con las medidas de rehabilitación de memoria y con el seguimiento médico de 4 meses.

No se incluyeron a personas que estuvieran bajo tratamiento con anticoagulantes, estatinas, antiinflamatorios no esteroideos, terapia hormonal de reemplazo, vitaminas, ácido fólico; fármacos para la cognición o con Gb como complemento dietético; obesidad mórbida; enfermedad infecciosa, cáncer, eventos cardiovasculares, cualquier enfermedad mental de acuerdo al DSM-IV TR y antecedentes de hipersensibilidad al Gb. Se eliminaron a los ancianos con sangrado activo a nivel gástrico y neurológico, comorbilidades descompensadas, diagnóstico de alguna enfermedad mental de acuerdo al DSM-IV TR, hipersensibilidad al EGb 761 y con mal apego al tratamiento.

Los pacientes que ingresaron al estudio se distribuyeron en dos grupos; el primero se conformó con aquellos que no tenían DCL, y el segundo con los que presentaron DCL. Posteriormente, cada grupo se subdividió para asignar el tratamiento con placebo ó EGb761 (40 mg/día vía oral), mediante ciego simple. La prueba Neuropsi, los estudios de laboratorio y de imagen (por TAC) se realizaron antes del tratamiento (basal) y 4 meses después de su inicio.

El Gb lo otorgó el Hospital Central Norte de PEMEX bajo el nombre comercial de Tebonin 761 (Extracto de Ginkgo biloba (EGb 761), cada gragea contenía 40 mg (estandarizado a 9.6 mg de glicósidos flavónicos calculados como quercetina y camferol). Caja con 24 grageas; hecho en México por Schwabe México, S. A. de C. V. Las bases de la historia clínica se tomaron de la NOM 168- SSA1- 1998 del expediente clínico, adaptado por el grupo de investigadores y la exploración física se realizó de acuerdo a las técnicas convencionales, determindo la presión arterial sistémica, peso corporal y talla.

La evaluación de la capacidad cognitiva mediante la Prueba Neuropsi, tiene un índice alto de confiabilidad Test-Retest (0.89 a 0.95), asimismo ha sido validado en población escolarizada (media y alta) y con escolaridad

nula, razón por la cual se empleó en este estudio para el diagnóstico del DCL y seguimiento del efecto del EGb 761 a los 4 meses.

Los resultados se obtuvieron a partir de datos crudos y puntajes normalizados, lo cual perimitió obtener un puntaje total y un perfil individual de las funciones cognitivas en las áreas de orientación (tiempo, persona y espacio), atención y concentración, memoria de codificación (palabras y figuras) y evocación (espontánea, categórica, reconocimiento, figura), lenguaje (oral y escrito), aspectos viso-espaciales y viso-perceptuales, y funciones ejecutivas; evocándonos al área de la memoria principalmente. Un puntaje máximo total de 130 puntos indicó una función cognitiva acorde a edad y escolaridad, mientras que un puntaje bajo, reflejó una alteración leve, moderada o severa, el cual se obtuvo a partir de gráficas de desviación estándar, que consideran la edad y el nivel de escolaridad.18 Adicionalmente se realizó la valoración cerebral mediante la Tomografía Axial Computarizada (TAC) simple de cráneo (tomógrafo, marca Phillips 2009); previo ayuno de 6 horas. Con dicho estudio se obtuvieron imágenes desde el ápice hasta la base craneal con 5 mm de separación entre cada corte transversal. Cuando existió arteriosclerosis de los vasos cerebrales visualizados a nivel del polígono de Willis se apreciaron imágenes lineares hiperdensas de 800 Unidades Hounsfield; y cuando existió atrofia cortical se apreció una disminución del tamaño cortico-subcortical, ensanchamiento de las cisuras y surcos cerebrales, e incremento del espacio subaracnoideo. Se valoró el área frontal, temporal, parietal y occipital; además del grado de atrofia cerebral (leve, moderado o severo).

Para el análisis de la información se utilizaron pruebas de correlación (Spearman (rS) y Pearson (rP)); medidas de asociación para muestras independientes (prueba de X2/Fisher y la U de Mann-Whitney); y para muestras relacionadas (prueba de Mc Nemar y Wilcoxon). Con respecto al análisis de las variables cuantitativas, éste se consideró ordinal debido a que no cumplieron con los criterios de normalidad y homocedasticidad (con una significancia estadística de p ≤ 0.05).

Aspectos éticos. Este estudio tuvo un riesgo mayor al mínimo debido a la administración del medicamento Gb y la solicitud de estudios sanguíneos de seguimiento, de acuerdo con el artículo 17 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud. Por lo que se realizó el consentimiento informado, el cual después de terminada su lectura, fue firmado por el paciente, el cuidador primario, el médico tratante y dos testigos.

Se tomaron todas las medidas pertinentes para evitar alguna complicación o efecto adverso y se valoró

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

9

Calzada-Mendoza, CC. Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cerebral leve.

semanalmente al paciente. El protocolo fue aceptado por los Comités de Ética y de Investigación del Hospital Central Norte de PEMEX y de la Escuela Superior de Medicina del IPN.

Resultados Se estudiaron a 35 pacientes de 76±4 años de edad, de los cuales el 85.7% fueron mujeres. La escolaridad media fue de 7 años. La evaluación tomográfica detectó atrofia cerebral cortical en el 91.4% de la población, del cual el 87.5% correspondió a atrofia moderada (figura 1) y severa; asimismo el 8.6% de la población tenía familiar de primer grado con demencia de tipo Alzheimer, distribuidos en ambos grupos de estudio.

De los pacientes incluidos en el estudio, 18 presentaron DCL (Cuadro 1), de los cuales el 94.4% (n=17) presentó atrofia cerebral cortical, correspondiendo al grado moderado a severo el 70.6 del grupo.

Figura 1. Imagen representativa de atrofia cortical frontal y temporal en anciana con DCL. Corte cerebral transversal por TAC a nivel de los ganglios basales, en el cual se observa atrofia cortical frontal (flecha pequeña) y atrofia cortical temporal (flecha grande) realizado en una anciana de 78 años de edad con deterioro cognitivo leve.

aX2/Fisher, bU de Mann-Whitney, cResultados expresados en Media ± Desviación Estándar, *p ≤ 0.05. IT= Índice Tabáquico

10

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Calzada-Mendoza, CC. Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cerebral leve.

Las zonas corticales cerebrales afectadas en ambos grupos fueron; la frontal (70.5% vs 20.0% sin DCL, p= 0.004, OR= 9.56, IC 95%: 1.863 - 49.481), la parietal (64.7% vs 93.3% sin DCL, p= 0.088) y la temporal (52.9% vs 40.0% sin DCL, p=0.870). Además se observó hiperdensidad de las arterias del polígono de Willis (35.7% vs 7.7% sin DCL, p=0.490) sugestiva de arteriosclerosis cerebral.

En los ancianos con DCL tratados con Gb (n=10), disminuyó el deterioro de la memoria de codificación de figuras (de 90% a 20% p= 0.016) (Cuadro 2).

Al correlacionar el grupo con DCL se apreció que a mayor peso corporal, mayor es la atrofia cerebral (rS = 0.537, n= 17, p=0.026).

En los ancianos sin DCL tratados con Gb (n=8), no se apreciaron modificaciones significativas (p > 0.05) a los cuatro meses de tratamiento sobre la atrofia y arteriosclerosis cerebral.

Discusión La edad y género de la población estudiada (n=35) con DCL fue similar a la reportada en estudios previos,14,19 que indica que las personas más afectadas son del género femenino con edad mayor a 65 años. Esta predisposición

se ha atribuido a la pérdida de la protección de los estrógenos frente el daño inducido por el ß-amiloide a través de diferentes vías, como el incremento del estrés oxidativo, disminución de la función mitocondrial y disminución de estrógenos en las áreas de memoria.20 .

Encontramos cuatro veces más la incidencia de atrofia cerebral cortical moderada-severa en nuestra población, en comparación con estudios europeos.21 Además, la historia familiar de demencia fue mucho menor a la reportada internacionalmente,22 lo cual sugiere que los factores de riesgos asociados al estilo de vida son relevantes en la población de estudio.

La edad y género de ambos grupos de estudio (cuadro 1) no reveló diferencias estadísticas, pero sugirió que las características basales poblacionales fueron muy homogéneas, sin ser un sesgo al comparar los resultados de ambos grupos.

En el grupo de ancianos con DCL encontramos menor nivel académico y mayor tabaquismo, similar a estudios previos internacionales,23, 24 ya que como se ha descrito; éste último, es factor de riesgo para el deterioro cognitivo debido a que: a) induce disfunción endotelial a nivel cerebral, b) tromboembolismo, c) disminución de la concentración de óxido nítrico y vitamina C en plasma, y d) aumento de la arteriosclerosis debido al estrés oxidativo25. Por otra parte la baja escolaridad

aMc Nemar, bResultados expresados en Media ± Desviación Estándar, * p ≤ 0.05

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

11

Calzada-Mendoza, CC. Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cerebral leve.

conlleva a la disminución de la plasticidad neuronal y en consecuencia alteraciones en la neurotransmisión mediada por los estímulos sensoriales.23 La memoria de codificación en imágenes fue la más afectada en comparación con la evocación espacial, sin tener predominancia en género, similar a la demostrada en estudios previos,26, 27 esto explica la baja cantidad de neuronas especializadas en esta área de la memoria (corteza fronto-occipital)28 Por otra parte, los ancianos con y sin DCL presentaron atrofia cortical general y arteriosclerosis cerebral similares, lo cual puede ser atribuirse a los cambios morfológicos propios del envejecimiento, al estadio temprano de la enfermedad degenerativa en la que se encontraban los pacientes y a la presencia de comorbilidades tal como la arteriosclerosis3, 29, 30. Sin embargo, la atrofia cortical frontal tiende a ser mayor en ancianos con DCL, hecho que puede relacionarse con el deterioro en la memoria de codificación de imágenes, debido a la alteración del fascículo occipito-frontal;28 a diferencia de reportes previos en los que en la EA y DCL predominan la atrofia temporal, parietal, hipocampal y frontal.9, 20, 31, 32 Los efectos significativos que presentaron los ancianos con DCL tratados con Gb fueron (Cuadro 2): 1) Aumento de la capacidad cognitiva evaluada con la prueba de Neuropsi, probablemente como resultado de los múltiples efectos del Gb, como la inhibición de la α-glucosidasa que bloquea la absorción intestinal de la glucosa,33 aumento de la unión al colesterol libre principalmente a nivel neuronal, favoreciendo la neuroprotección al disminuir indirectamente el β-Amiloide 4234 y la disminución de los diversos factores de riesgo cardiovasculares, mediante la mejoría de la disfunción endotelial mediada por nitroxidación, la lipoperoxidación y glucoxidación periférica; preservando así la actividad sináptica.24 2) Reducción de las áreas de memoria afectadas, en especial la memoria de codificación de figuras, sugiriendo el efecto inhibitorio del Gb sobre la lipoperoxidación cerebral y α-glucosidasa, así como del estrés oxidativo.35 3) Correlación significativa entre la atrofia leve cortical generalizada y el bajo peso corporal. Lo que pudo deberse a que el Gb produce: a) Directamente una inducción de α-secretasas por la vía de la proteincinasa Cβ, fosfolipasa C y A, produciendo un metabolismo no patológico de la Proteína Precursora Amiloidea,36 y un aumentó en la salida del colesterol libre neuronal, contrarrestando el daño ocasionado por las enfermedades que componen el síndrome metabólico, como la obesidad.32, 33 12

b) Disminución de la lipoperoxidación cerebral y periférica por la vía del ácido araquidónico, aumento de los mecanismos antioxidantes,35 disminución de los componentes del síndrome metabólico y resistencia a la insulina, que propician la lipoperoxidación, glucoxidación y el daño a proteínas.37 c) Indirectamente una disminución en la absorción de glucosa, estimulación de la célula β pancreática y el bloqueo de los receptores adrenérgicos,38 además de mejoría en la función mitocondrial, bloqueo de la vía JNK, y activación del ADAM 10 (metaloproteinasa con actividad de α-secretasas);13 produciendo una disminución de la apoptosis, mejoramiento el metabolismo neuronal y disminución de la oclusión vascular cerebral.17

Conclusiones El EGb 761 mejoró la cognición, principalmente la memoria reciente de codificación en figuras, en los ancianos con DCL. El área frontal presentó evidentes cambios morfológicos en los pacientes con DCL, sin ser modificado por el tratamiento con EGb 761.

Referencias 1.- Gauthier S. Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC, Ritchie K, Broich K, et al. Mild cognitive impairment. Lancet 2006;367:1262–70.

2.- Petersen RC, Negash S. Mild Cognitive Impairment: An Overview. CNS Spectr 2008;13(1):45-53.

3.- Carrasco MM, Biomarcadores en la enfermedad de Alzheimer: definición, significación diagnóstica y utilidad clínica. Psicogeriatría 2009; 1 (2): 101-14.

4.- Wimo A, Jonsson L, Winblad B. An estimate of the world­wide prevalence and direct costs of dementia in 2003.

Dement Geriatr Cogn Disord 2006; 21: 175­-81.

5.- Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, Boeve BF, Geda YE, Ivnik RJ, et al. Mild Cognitive Impairment, Ten Years Later. Arch Neurol 2009; 66(12):1447-55.

6.- Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith IG, Rossor M, et al. EFNS. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline.

Eur J Neurol 2007; 14:1-26.

7.- Ostrosky SF, Ardila A, Rosselli M. NEUROPSI: a brief neuropsychological test battery in Spanish with norms by age and educational level. J Int Neuropsychol Soc 1999; 5(5):413-33.

8.- Fellgiebel A. Association of Elevated Phospho-Tau Levels with Alzheimer-Typical 18F-Fluoro-2-Deoxy-DGlucose Positron Emission Tomography Findings in Patients with Mild Cognitive Impairment. Biol Psychiatry 2004; 56:279–83.

9.- Thai DR, Griffin WT, Break H. Parenchymal and vascular A_-deposition and its effects on the degeneration of neurons and cognition in Alzheimer’s disease. J Cell Mol Med 2008, 12(5B):1848-62.

10.- Ries M, Carlsson C, Rowley H, Sager M, Gleason C, Asthana S, et al. MRI characterization of brain structure and function in Mild Cognitive Impairment: A review. J Am Geriatr Soc 2008; 56(5): 920–34.

11.- Nobili F, Frisoni GB, Portet F, Verhey F, Rodriguez G, Caroli A, et al. Brain SPECT in subtypes of mild cognitive impairment Findings from the DESCRIPA multicenter study.

J Neurol 2008; 255:1344–53.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Calzada-Mendoza, CC. Efecto del Ginkgo Biloba sobre los cambios morfológicos cerebrales en ancianos con deterioro cerebral leve.

12.- Chen WD, Liang Y, Xie L, Ju T, Jiu XD, Wang GI. Pharmacokintics of the Ginkgo B following Intravenous Administration of Ginkgo B Emulsion in Rats. Biol Pharm Bull 2007; 30(1) 1—5.

13.- Augustin S, Rimbach G, Augustin K, Schliebs R, Wolffram S, Cermak R. Effect of a short- and long-term treatment with Ginkgo biloba extract on Amyloid Precursor Protein Levels in a transgenic mouse model relevant to Alzheimer’s disease. Archives of Biochemistry and Biophysics 2009;481:177–82.

14.- Birks J, Evans J G. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009, Art. No.: CD003120.

DOI: 10.1002/14651858.CD003120.pub3.

15.- Ihl R, Bachinskaya N, Korczyn AD, Vakhapova V, Tribanek M, Hoerr R, et al. Efficacy and safety of a oncedaily formulation of Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia with neuropsychiatric features: a randomized controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry. Geriatric Psychiatry 2011; 26(11):1186-94.

16.- Weinmann S, Roll S, Schwarzbach C, Vauth C, Willich SN. Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2010;10(14):1-12.

17.- Bate C, Tayebi M, Williams A. Ginkgolides protect against amyloid-β1–42-mediated synapse damage in vitro.

Molecular Neurodegeneration 2008; (7) 3:1.

18.- Ostrosky SF, Gómez PE, Matute E, Rosselli M, Ardila A, Pineda D. NEUROPSI ATTENTION AND MEMORY: a neuropsychological test battery in Spanish with norms by age and educational level. Appl Neuropsychol 2007;14(3):156-70.

19.- Williamson JD, Vellas B, Furberg C, Nahin R, Dekosky ST. Comparison of the design differences between the Ginkgo Evaluation of Memory study and the GuidAge study.

J Nutr Health Aging. 2008;12(1):73S-9S. 20.- Irwin RW, Yao J, To J, Hamilton RT, Cadenas E, Brinton RD. Selective oestrogen receptor modulators differentially potentiate brain mitochondrial function. J Neuroendocrinol.

2012;24(1):236-48.

21.- van der Hiele K, Vein A, van der Welle A, van der Grond J, Westendorp RG, Bollen EL, et al. EEG and MRI correlates of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Neurobiology of Aging 2007;28:1322–1329.

22.- Marcello A, Wirths O, Schneider-Axmann T, DegermanGunnarsson M, Lannfelt L, Bayer TA. Circulating immune complexes of Ab and IgM in plasma of patients with Alzheimer’s disease. J Neural Transm 2009; 116:913–20.

23.- Diniz BS, Nunes PV, Yassuda MS, Pereira FS, Flaks MK, Viola LF, et al. Mild cognitive impairment: cognitive screening or neuropsychological assessment? Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):316-21.

24.- Yaffe K, Weston AL, Blackvell T, and Krueger KA. The Metabolic Syndrome and Development of Cognitive Impairment Among Older Women. Arch Neurol 2009;66(3):324-8.

25.- Akbaraly TN, Akbaraly TN, Kivimaki M, Shipley MJ, Tabak AG, Jokela M, et al. Metabolic syndrome over 10 years and cognitive functioning in late midlife: the Whitehall II study. Diabetes Care 2010; 33(1):84-9.

26.- Hernández RE, Cansino S. Envejecimiento y memoria de trabajo: el papel de la complejidad y el tipo de información.

Rev Neurol 2011; 52 (3): 147-3.

27.- Sánchez RJ, Torrellas MC. Revisión del constructo deterioro cognitivo leve: aspectos generales. Rev Neurol 2011; 52 (5): 300-5.

28.- Tirapu UJ, Luna PL, Hernáez PG, García SI. Relación entre la sustancia blanca y las funciones cognitivas. Rev Neurol 2011; 52:725-42.

29.- Devanand DP, Liu X, Tabert MH, Pradhaban G, Cuasay K, Bell K, et al. Combining early markers strongly predicts conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry 2008; 15;64(10):871-9.

30.- Dik MG, Jonker C, Comijs HC, Deeg DJ, Kok A, Yaffe K, et al. Contribution of metabolic syndrome components to cognition in older individuals. Diabetes Care.

2007;30(10):2655-60.

31.- Leow AD, Yanovsky I, Parikshak N, Hua X, Lee S, Toga AW, et al. Alzheimer’s disease neuroimaging initiative: a one-year follow up study using tensor-based morphometry correlating degenerative rates, biomarkers and cognition.

Neuroimage 2009, 15;45(3):645-55.

32.- Schroeter ML, Stein T, Maslowski N, Neumann J. Neural correlates of Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment: a systematic and quantitative meta-analysis involving 1351 patients. Neuroimage 2009; 47(4):1196-206.

33.- Da Silva PM, Kwon YI, Apostolidis E, Lajolo FM, Genovese MI, Shetty K. Potential of Ginkgo biloba L. leaves in the management of hyperglycemia and hypertension using in vitro models. Bioresource Technology 2009;100: 6599–609.

34.- Yao ZX, Han YZ, Drieu KI, Papadopoulos V. Ginkgo biloba extract (Egb 761) inhibits h-amyloid production by lowering free cholesterol levels. Journal of Nutritional Biochemistry 2004; 15: 749–56.

35.- Huang W, Deng Q, Xiea B, Shic J, Huang FH, Tiana B, et al. Purification and characterization of an antioxidant protein from Ginkgo biloba seeds. Food Research International.

2010; 43 (1): 86-94.

36.- Luo Y, Smith JV, Paramasivam V, Burdick A, Curry KJ, Buford JP, et al. Inhibition of amyloid- aggregation and caspase-3 activation by the Ginkgo biloba extract EGb761.

PNAS 2002; 99 (19):12197–202.

37.- Fernández SA, Madrigal SE, Bautista M, Esquivel SJ, Morales GA, Esquivel CC, et al. Inflammation, oxidative stress, and obesity. Int J Mol Sci 2011;12(5):3117-32.

38.- Mansour SM, Bahgat AK, El-Khatib AS, Khayya MT. Ginkgo biloba extract (EGb761) normalizes hypertension in 2K, 1C hypertensive rats: Role of antioxidant mechanisms, ACE inhibiting activity and improvement of endothelial dysfunction, Phytomedicine 2011; 15;18(8-9):641-7.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

13

Artículo de Revisión

Trombosis venosa por catéter central Venous thrombosis by central catheter Ricardo Berea-Baltierra Centro Médico Nacional Siglo XXI Médico Internista adscrito al Hospital de Oncología del CMN Siglo XXI

Palabras Clave: “Obstrucción del Catéter”, Catéteres, Trombosis, “Trombosis de la vena”, “Inhibidores de agreción plaquetarios”

Dirección para correspondencia: Dr. Ricardo Berea Baltierra Hospital de Oncología, CMN Siglo XXI Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores México, D. F. CP 06720 Tel: 56276900 ext. 6950 e-mail: ricberbal@hotmail.com

Key Words: “Catheter obstruction”, Catheters, Thrombosis, “Venous thrombosis”, “Platelet aggregation inhibitors”

Abstract

Resumen La enfermedad tromboembólica venosa se considera como una patología de alto impacto en la población general aumentando el riesgo de muerte hasta 3.3 veces más. Se han establecido factores de riesgo como la hospitalización prolongada, antecedentes de trombosis previa, cirugía mayor o cáncer entre otros. Del total de eventos de trombosis aproximadamente un 10 % sucede en venas de miembros torácicos o en región subclavia, donde los principales factores de riesgo son traumatismos o catéteres endovenosos. La incidencia de trombosis por catéter reportada, varía entre un 12% y un 66 %, generalmente aparece entre el día 8 y 30 de colocación del catéter y en la mayoría de los casos no produce sintomatología o datos a la exploración física.

El ultrasonido doppler es una herramienta no invasiva con alta sensibilidad y especificidad que resulta útil en el diagnóstico de esta enfermedad. Solo en 46 % de los casos se logra resolución completa del cuadro oclusivo venoso, la mayoría después de 100 días del retiro del catéter. En necropsias se ha encontrado hasta un 18 % de eventos de tromboembolia pulmonar en pacientes con trombosis venosa en miembros superiores. La trombosis venosa subclavia tras la colocación de un catéter central es un problema frecuente, que debe vigilarse considerando el riesgo potencial de tromboembolismo pulmonar.

14

Venous thromboembolic disease is considered a high impact pathology on general population the risk of death increased up to 3.3 times. Risk factors related to this pathology had been stablished like long hospital stay, previous thrombosis, major surgery or cancer.

Aproximately 10 % of the thrombosis events happen in veins of upper limbs or subclavian veins, where the main risk factors are direct trauma or endovenous catheters. The incidence reported of catheter related thrombosis goes from 12% to 66 %, usually can be detected between day 8 or 30 from catheter installation and in most cases no sintomatology or physical signs can be found.. Doppler ultrasound is a noninvasive tool with high sensivity and specificity that is useful to confirm diagnosis. Only 46 % of patients achieved complete resolution of the venous occlusion, mostly after 100 days after catheter removal. In necropsy studies up to 18 % events of pulmonary thromboembolism had been reported in autopsies of patients with previous upper limb vein thrombosis. Subclavian vein thrombosis after installation of a central catheter is a frequent complication and should be monitored considering the potencial risk of pulmonary thromboembolism.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Berea-Baltierra, R. Trombosis venosa por cateter central

Introducción

Trombosis venosa subclavia

La enfermedad tromboembólica venosa, a pesar de considerarse como una enfermedad potencialmente prevenible, sigue siendo una de las patologías con mayor incidencia en la población en general, se calcula que existe un caso por 10,000 adultos y conforme aumenta la edad de los pacientes también lo hace la incidencia de esta condición, por ejemplo, en el grupo de 65 a 69 años la incidencia es de 1.8 casos/1,000 habitantes/ año mientras que en pacientes entre 85 y 89 años de edad aumenta a 3.1 casos/1,000 habitantes/año.1 En los Estados Unidos de Norteamérica se estima que la trombosis venosa profunda sintomática se presenta aproximadamente en 145 casos/100,000 habitantes.2 Desafortunadamente no se cuenta con estadísticas sobre este problema en nuestro país.

Esta condición incrementa el riesgo de mortalidad en quien la padece, hasta 3.3 veces más que en la población general.3 Los factores que establecen riesgo elevado fueron ampliamente descritos desde 1856 por Virchow: éstasis venosa, alteraciones en la coagulación y daño endotelial principalmente.4 Anatómicamente se ha propuesto que la génesis de los eventos trombóticos radica en alteraciones en los senos valvulares venosos.5

Factores de riesgo para trombosis venosa Se han establecido factores de riesgo para presentar trombosis, entre ellos se cuenta la edad cronológica, hospitalización prolongada, antecedentes de trombosis a cualquier nivel, cirugía mayor (con sangrado de más de 500 ml o tiempo quirúrgico mayor a 2 horas), cirugía ortopédica y enfermedades oncológicas (principalmente cáncer de pulmón, de sistema nervioso central, ovario, páncreas, colon, estómago, próstata y renales).6, 7

Cuando se analiza la literatura referente a eventos vasculares trombóticos, generalmente se encuentran reportes sobre su aparición en miembros pélvicos, siendo que la trombosis venosa en miembro superior no ha sido tan estudiada.10 Se calcula que el 10% de todos los diagnósticos de trombosis se hacen en venas de miembros superiores,11 de las cuales; un 67% son en venas subclavias.12 Los factores que se atribuyen con mayor frecuencia como causa de la trombosis son: los traumatismos con afección vascular (trombosis en relación a esfuerzo) y los procedimientos que requieran de colocación de alguna tipo de catéter con distintos fines terapéuticos.13 El cateterismo a largo plazo es un recurso empleado con mucha frecuencia en pacientes hospitalizados ya que facilita el manejo en cuanto al aporte de líquidos, el monitoreo del volumen intravascular, aplicación de quimioterapia, transfusiones o nutrición parenteral, etc.

Lamentablemente este tipo de intervenciones no está exenta de riesgos como lo son las infecciones y la trombosis. A pesar de que se han buscado estrategias para lograr disminuir estas complicaciones, por ejemplo; ahora se prefiere el acceso subclavio frente al femoral utilizado en décadas previas, por tener un mejor perfil de seguridad en cuanto a infecciones y trombosis.14 La colocación del acceso venoso subclavio fue protocolizada y establecida en 1953 por Seldinger;15 en la actualidad se utilizan catéteres venosos de materiales plásticos con mínima respuesta tisular permitiendo su uso prolongado aunque no se evitan complicaciones como la trombosis.

Se calcula que hasta 20% de los pacientes con algún tipo de cáncer llegan a presentar en forma concomitante algún evento de trombosis venosa a lo largo de su enfermedad.8 El principal riesgo de la trombosis venosa es la tromboembolia pulmonar, complicación grave y potencialmente letal.

En el lapso del año 1995 al 2003 la incidencia de tromboembolia pulmonar en pacientes con cáncer en Estados Unidos de América aumentó en 28% y está considerado como la segunda causa directa de muerte en este grupo de pacientes.9 Figura 1. Equipo utilizado para la colocación del catéter central

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

15

Berea-Baltierra, R. Trombosis venosa por cateter central

Manifestaciones clínicas de la Trombosis por catéter central Se considera que de 24 a 48 horas después de que se insertó una catéter subclavio se comienza a formar una capa de fibrina alrededor del mismo.16 Días después pueden desarrollarse trombos sobre la pared venosa; se han detectado a los 8 días (6498%) y a los 30 días (68-98%) de estancia del catéter endovenoso,17, 18 que en la mayoría de los casos rodean al mismo catéter aunque pueden presentarse ocluyendo en forma completa tanto la luz del catéter como la vena.

La sintomatología de este tipo de trombosis se presenta en forma súbita con malestar en brazo, edema local, palidez, dolor y dilatación de las venas colaterales.19 Según reportes previos la incidencia de trombosis subclavia en población general es de un 2% a un 4%,20 mientras que en pacientes que han contado con algún cateterismo de venas del miembro superior o de región subclavia, los reportes publicados tienen gran variabilidad (entre un 12% y 66 %).21, 22 En muchas ocasiones (71%) estos eventos no hay manifestaciones clínicas relevantes.23 Algunos los factores de riesgo propuestos para la trombosis subclavia han sido: la presencia de infección, edad mayor de 75 años, cáncer metastásico, antecedentes de trombosis en otros sitios, el lado de colocación del catéter, la mala posición del catéter, radioterapia;24 de hecho, la simple acción de tener al catéter en el espacio endovenoso como un elemento externo, puede provocar la adhesión plaquetaria,25 aunque también se ha propuesto que el tipo de material con el que se fabrica el catéter puede condicionar una mayor presentación de estos eventos.26

Diagnóstico El método diagnóstico de trombosis en venas superiores y concretamente a nivel subclavio ha cambiado en los últimos 15 años. Se ha propuesto el uso de dímero D por su alta sensibilidad (95%) aunque su baja especificidad (14%) limita su utilidad en la práctica clínica.27 El ultrasonido doppler ha demostrado ser un estudio con alta sensibilidad (78% a 94%) y especificidad (82% a 96%) para detectar trombosis en venas de miembro superior y centrales como la subclavia,28 con la ventaja de no ser invasivo ni potencialmente riesgoso como la venografía, esta última con eventos adversos que pueden variar desde dolor, flebitis, hipersensibilidad o hasta toxicidad del material de contraste;29 aunque se sigue

16

Figura 2. Sitio de colocación del catéter central en región subclavia

manteniendo como estándar de oro a la flebografía,30 varios investigadores reflejan en sus publicaciones el uso de ultrasonido doppler como medio diagnóstico de primera elección en varios centros de atención.31

Pronóstico En distintas series se ha tratado de establecer el pronóstico de estos casos una vez que se presenta la trombosis en el paciente con catéter venoso, solo en un 46% de los pacientes se logra tener una resolución completa del cuadro, en el 75 % de los casos esta resolución sucede en un lapso de 100 días posteriores al retiro del catéter.

La decisión del retiro depende de la utilidad de la vía venosa, la dificultad para puncionar una vía nueva y las preferencias del paciente ya que también se observóa hasta un 86 % de eventos de trombosis en pacientes con nueva punción tras evento de trombosis previa.32 En general se considera que el tratamiento con heparina de bajo peso molecular durante 3 meses es suficiente para evitar complicaciones posteriores.33 La incidencia de embolismo pulmonar en pacientes con cáncer y catéteres de larga estancia que se han detectado por clínica va de un 10% a un 35% pero en necropsias se ha encontrado aproximadamente hasta en 50 %

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Berea-Baltierra, R. Trombosis venosa por cateter central

de los sujetos analizados.34 En un estudio donde se siguió durante 53 meses a pacientes con antecedentes de trombosis en extremidades superiores se reportó incidencia de tromboembolia pulmonar en un 18% y mortalidad de hasta un 50%.35

Prevención El uso de anticoagulantes como profilaxis antitrombótica a nivel subclavio no se ha podido demostrar como una práctica efectiva en comparación de su éxito en la prevención de trombosis venosa de miembros inferiores.

En el 2005 se publicó un estudio en el que en 365 pacientes no se encontró diferencia significativa en cuanto a la presentación de eventos de trombosis subclavia en pacientes con profilaxis frente a pacientes sin ella.36 Se han emitido a nivel internacional distintas guías de práctica clínica donde la mayoría coincide en que no se indique anticoagulación profiláctica en pacientes con catéter central tomando en cuenta un mayor riesgo de sangrado que el riesgo de tromboembolia pulmonar sintomática.37 Se han tratado de establecer modelos predictivos como el de Viena para aparición de trombosis y embolismo pulmonar en pacientes hospitalizados, en ellos se otorga un puntaje de acuerdo a la presencia de factores de riesgo para trombosis. Se considera que el tener factores de riesgo en número igual o mayor de dos se asocia a la mortalidad aumentada en general y también a la relacionada a tromboembolismo pulmonar.38

Conclusión La trombosis venosa subclavia tras la colocación de un catéter central es un problema frecuente y que debe vigilarse considerando el riesgo potencial de tromboembolismo pulmonar.

Sería deseable contar con estudios para establecer la magnitud de este problema en nuestro país, así como para detectar factores de riesgo potencialmente modificables que permitan disminuir su incidencia.

Referencias 1.- Cabrero-Rayo A. Nellen-Hummel H. Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa. Gac Med Mex 2007; 143 Supl 1: 3-5: 958-69.

2.- Spyropoulus AC. Emerging strategies in the prevention of venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Chest 2005; 118 -56 3.- Flinterman LE, Van Hylckama A, Cannegieter SC, Rosendaal FR. Long-Term Survival in a Large Cohort of Patients with Venous Thrombosis: Incidence and Predictors.

PloS Med 2012; 9(1): e1001155 4.- Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow?. Chest 2002; 122: 1440 5.- Sevitt S. The structure and growth of valve-pocket thrombi in femoral veins. J Clin Pathol. 1974;27:517–28.

6.- Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809–15 7.- Falanga A, Donati MB. Pathogenesis of thrombosis in patients with malignancy. Int J Hematol. 2001;73(2):137–44.

8.- Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006; 166: 458–6.

9.- Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients.

Cancer 2007; 15: 110 10.- Kommareddy A, Zaroukian MH, Hassouna HI. Upper extremity deep venous thrombosis. Semin Thromb Hemost 2002;28:89-99.

11.- Sajid MS, Ahmed N, Desai M, Baker D, Hamilton G. Upper limb deep vein thrombosis: A literature review to streamline the protocol for management. Acta Haematol.

2007;118:10–8.

12.- Marinella MA, Kathula SK, Markert RJ. Spectrum of upper-extremity deep venous thrombosis in a community teaching hospital. Heart Lung. 2000;29:113–7.

13.- Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106:1874-80 14.- Hamilton HC, Foxcroft DR. Central venous Access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy.

Cochrane Database Syst Rev 2007. 18(3): 137-44 15.- Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneus arteriography; a new technique. Acta radiológica 1953; 39 (5): 368-76.

16.- Crain MR, Horton MG, Mewissen MW. Fibrin sheaths complicating central venous catheters. AJR 1998; 171:3416 17.- Balestreri L, De Cicco M, Matovic M, Coran F, Morassut S. Central Venous catheter-related thrombosis in clinically asymptomatic oncologic patients: a phlebographic study.

Eur J Radiol 1995;20(2):108-11 18.- Lokich JJ, Becker B. Subclavian vein thrombosis in patients treated with infusion chemotherapy for advanced malignancy. Cancer 1983; 52: 1586-9 19.- Saseedharan S, Bhargava S. Upper extremity deep vein thrombosis. Int J Cit Illn Inj Sci 2012; 2 (1):21-6 20.- Chemaly RF, De-Parres JB, Rehm SJ, Adal KA, Lisgaris MV, Katz-Scott DS, et al. Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters: A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience.

Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1179–83 21.- Yilmaz KB, Akinci M, Dogan L, Yologu Z, Atalay C, Kulacoglu H. Central venous catheter-associated thrombosis in the perioperative period: a frequent complication in cancer patients that can be detected early with doppler examination. Tumori. 2010; 96(5):690-4.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

17

Berea-Baltierra, R. Trombosis venosa por cateter central

22.- Timsit GF, Farkas JC, Boyer JM, Martin JB, Misset B, Renaud B, et al. Central Vein Catheter-Related Thrombosis in Intensive Care Patients-Incidence, Risks Factors, and Relationship With Catheter-Related Sepsis. CHEST 1998; 114:207-13 23.- Kuter D. Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients. The Oncologist 2004;9:207-16 24.- Verso M, Agnelli G, Kamphuisen PW, Ageno W, Bazzan M, Lazzaro A, et al. Risk factors for upper limb deep vein thrombosis associated with the use of central vein catheter in cancer patients. Intern Emerg Med 2008; 3(2): 117-22 25.- Paoletti F, Ripani U, Antonelli M, Nicoletta G. Central venous catheters. Observations of the implantation technique and its complications. Minerva Anestesiol 2005; 71(9): 555-60 26.- Linder LE, Curelaru I, Gustavson B. Material thrombogenicity in central venous cathetetization. A comparison between soft, antebrachial catheters of silicone elastomer and polyurethane. J Parent Enteral Nutr 1984; 8:399-406.

27.- Merminod T, Pellicciotta S, Bounameaux H. Limited usefulness of D-dimer in suspected deep vein thrombosis of the upper extremities. Blood Coagul Fibrinolysis.

2006;17(3):225–6.

28.- Di Nisio M, van Sluis GL, Bossuyt PM, Buller HR, Porreca E, Rutjes AW. Accuracy of diagnostic tests for clinically suspected upper extremity deep vein thrombosis: A systematic review. J Thromb Haemost. 2010;8:684–92.

29.- Rosen T, Chang B, Kaufman M, Soderman M, Riley DC. Emergency department diagnosis of upper extremity deep venous thrombosis using bedside ultrasonography.

Crit Ultrasound J 2012; 4 (1): 4 30.- Van Rooden CJ, Tesselaar MET, Osanto O, Rosendaal FR, Huisman MV. Deep vein thrombosis associated with central venous catheters – a review. J Thromb Haemost 2005; 3: 2409-19

18

31.- Baarslag HJ, van Beek EJ, Koopman MM, Reekers JA. Prospective study of color duplex ultrasonography compared with contrast venography in patients suspected of having deep venous thrombosis of the upper extremities.

Ann Intern Med. 2002;136(12):865–72.

32.- Jones MA. Lee DY, Segall JA, Landry GJ, Liem TK, Mitchell EL, et al. Characterizing resolution of catheterassociated upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg. 2010; 51 (1) :108-13 33.- Rathbun SW, Stoner JA, Whitsett TL. Treatment of upper-extremity deep vein thrombosis. J Thromb Haemost.

2011; 9(10):1924-30 34.- Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long term use of central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol 2003; 21 (19): 3665-7 35.- Baarslag HJ, Koopman MM, Hutten BA, LinthorstHoman MW, Büller HR, Reekers JA, et al. Long-term follow up of patients with suspected deep vein thrombosis of the upper extremity: survival, risk factors and post-thrombotic síndrome. Eur J Intern Med 2004; 15 (8):503-7 36.- Verso M. Agnelli G, Bertoglio S, Di Somma FC, Paoletti F, Ageno W, et al. Enoxaparin for the Prevention of Venous Thromboembolism Associated With Central Vein Catheter: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Study in Cancer Patients. J Clin Oncol 2005; 23:4057-62 37.- Mandalà M, Falanga A, Roila F. ESMO Guidelines Working Group. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines.

Ann Oncol 2011; 22(Suppl 6):85–92.

38.- Spyropoulos AC, Anderson FA, Fitzgerald G, Decousus H, Pini M, Chong BH, et al. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest 2011; 140 (3):706-14.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Artículo Original

Eficacia diagnóstica de Helicobacter Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biópsia Histopatológica Diagnostic efficiency of Helicobacter Pylori comparing Urease test against Biopsy Histopathological Adriana Alejandra Azpeitia-Bravo*, Eduardo Almazán-Urbina** Hospital Militar Regional de Puebla Hospital Central Militar * M. en C. Jefa del Servicio de Urgencias del Hospital Militar Regional de Puebla (alexazpeitia@yahoo.com.mx) ** Jefe del Depto. de Endoscopía del Hospital Central Militar (feaustar37@prodigy.net.mx) Dirección para correspondencia: Dra. Adriana A. Azpeitia Bravo Hospital Militar Regional de Puebla Calle La Calera Nº 49, Col. Héroes de Puebla Puebla, Puebla CP 72300 e-mail: alexazpeitia@yahoo.com.mx

Resumen

“Deterioro

Palabras Clave: cognitivo”, Anciano, “Enfermedades cerebrales”, “Cambios morfológicos”, “Gingko Biloba”

Key Words: “Mild cognitive”, Elder, “Brain deseases”, “Morphological changes”, “Gingko Biloba”

Abstract

Antecedentes: Para el diagnóstico de Helicobacter Pylori existen pruebas directas e indirectas como la de aliento con urea marcada, histológicas, serología, antígeno en materia fecal entre otros; todos con alta sensibilidad y especificidad, pero algunos no están al alcance de los servicios de salud. La prueba de ureasa es un método rápido y sencillo, fácil de reproducir.

Métodos: En el Hospital Central Militar, del 1 de agosto al 28 de octubre del 2011, se realizó un estudio transversal con 79 pacientes, comparando las pruebas de ureasa liquida (0.5 ml de caldo de urea 3-4% y 0.5 ml urea 3-4% al 50% más azul de bromotimol) contra el reporte histopatológico de biopsias de antro de endoscopias indicadas por dispepsia, reflujo gastroesofagico o gastropatía ulcerosa. Se agrego la biopsia endoscópica a ambas concentraciones de caldo y se tomo el tiempo de viraje.

Resultados: De los 79 pacientes con edades de 14 a 79 años, se obtuvo 46 pacientes con biopsia positiva a Helicobacter y prueba de ureasa positiva, 27 biopsia negativa y ureasa negativa, 2 biopsia negativa y ureasa positiva, 4 biopsia negativa y ureasa positiva. Se elaboró una tabla de 2x2, para comparar biopsia contra prueba de ureasa, con un IC de 95% obteniendo una sensibilidad del 95.8%, especificidad 87.1%. Se obtuvo el índice de concordancia de los tiempos de reacción de ambos caldos de urea de 0.020, con una variabilidad total del 2% para ambas concentraciones de urea , con un coeficiente de variación de Pearson: 0.999.

Conclusiones: La prueba de ureasa al 50% mas azul de bromotimol es igual de efectiva que la del 100% y correlaciona a la sensibilidad y especificidad contra la biopsia histopatológica. No se encontró diferencias en los tiempos de reacción de ambos caldos. La preparación de los reactivos puede reproducirse en otros centros de salud. El reporte del paciente puede realizarse antes de que abandone endoscopia.

Background: For the diagnosis of Helicobacter Pylori exist direct and indirect test as breath with marked urea test, histological test, serology test, antigen in fecal matter among others, all with high sensitivity and specificity, but some are not within the reach of health services. The urease test is a method quick, simple and easy to reproduce.

Methods: In the Central Military Hospital, from August 1 to October 28, 2011, we conducted a transverse study with 79 patients, comparing urease test liquid (0.5 ml urea broth 3-4% and 0.5 ml urea 3-4% to 50% more blue of bromothymol blue) against histopathological report of endoscopic antral biopsy indicated for dyspepsia, gastroesophageal reflux disease or ulcerative gastropathy. Endoscopic biopsy was added to both concentrations of broth and we took the time to turn..

Results: Of the 79 patients aged 14 to 79 years, there was 46 patients with positive biopsy to Helicobacter and negative urease, 27 negative biopsy and urease, 2 negative biopsy and positive urease, 4 negative biopsy and positive urease positive.We made a 2 x 2 table, to compare biopsy agains urease test, with a 95% CI with a sensitivity of 95.8%, specificity 87.1%. We obtained the concordance index reaction times of both broths of urea from 0.020, with a total variability of 2% for both concentrations of urea, with a coefficient of variation of Pearson: 0.999.

Conclusions: The urease test 50% more bromothymol blue is as effective as 100% and correlated to the sensitivity and specificity against histopathological biopsy. No differences in the time of reaction of both wines were found. The were no differences in reaction times of both wines. . The cheek of the patient can be done before leaves endoscopy.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

19

Azpeitia-Bravo, AA. Eficacia diagnóstica de Helicobater Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biópsia Histopatológica

Introducción La afección por Helicobacter Pylori en el sistema gastrointestinal, se ha considerado de gran interés por su asociación con el desarrollo de úlceras pépticas, úlceras duodenales y su alta posibilidad de progresión a adenocarcinoma y linfoma tipo MALT. De ahí que su identificación es de gran importancia, a fin de proporcionar al paciente un diagnóstico adecuado, hasta un tratamiento oportuno.2, 10, 18 Existen diversos métodos de diagnóstico para Helicobacter Pylori, los cuales incluyen pruebas invasivas con la detección directa del organismo y las no invasivas, a través de anticuerpos frente a la bacteria o de su actividad de la ureasa.4, 11 La identificación de este microorganismo se ha logrado por sus características particulares, como la prueba de ureasa, la cual es un método rápido y sencillo, que puede proporcionar resultados antes de que el paciente abandone la sala de endoscopia.11, 13, 15 El propósito de esta investigación fue realizar, en el Departamento de Endoscopia del Hospital Central Militar, un estudio prospectivo y transversal. Se llevó a cabo una prueba de ureasa elaborando un caldo de urea con sus reactivos necesarios (urea al 3-4%); colorante como el rojo fenol y un caldo de urea al 50%, con rojo fenol mas azul de bromotimol, a fin de valorar su utilidad y efectividad para el diagnostico de Helicobacter; utilizando biopsias endoscópicas y valorando el viraje del reactivo, en pacientes referidos por diagnostico de dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofagico y ulcera gástrica.13, 15, 16 En los sistemas institucionales de salud con tiempos de espera prolongados para el reporte de pruebas diagnósticas, como es la biopsia histopatológica, una opción razonable y eficiente es la prueba de urea; ésta es una prueba simple que puede realizarse en el cuarto de endoscopía, con un reporte positivo desde los 5 minutos de tomada la muestra. De esta manera los pacientes foráneos a los que se les realice la biopsia por endoscopia en el Departamento de Endoscopía del Hospital Central Militar, egresarán a sus escalones sanitarios después de esta sencilla prueba, con indicación de iniciar, si es necesaria, la terapia de erradicación; así se logra optimizar los periodo de espera que oscilan entre 8 semanas o más y con ello se logra iniciar la terápia adecuada a tiempo o, en casos más extremos, evitar que el paciente no regrese. Este tipo de prueba reduciría los costos de tratar complicaciones en caso de no iniciar un tratamiento temprano y además serviría para poder ofrecer un tratamiento oportuno y adecuado a los pacientes.13, 16, 17, 34 El objetivo fue comparar la prueba de caldo de ureasa con otra preparación de ureasa con una concentración 20

al 50% más azul de bromotimol, comparadas contra la biopsia histopatológica y medir el tiempo de reacción de ambas, con el fin de encontrar un reactivo que sea efectivo, accesible, rápido de preparar, con bajo costo, el cual pueda ser elaborado en cualquier institución y utilizado antes de que el paciente abandone la sala de endoscopia.33

Material y Métodos Se realizo un estudio observacional, comparativo, prospectivo, transversal con un universo de trabajo constituido por pacientes de ambos sexos, con síntomas de dispepsia, sospecha de gastropatía ulcerosa, y reflujo gastroesofágico; los cuales fueron referidos de la Consulta Externa de Gastroenterología y Consulta Externa de Cirugía General del Hospital Central Militar, así como otros escalones sanitarios, al Departamento de Endoscopía del mismo hospital; esto, para realizar panendoscopía durante el periodo comprendido del 1 de Agosto al 20 de Octubre del 2011.

El estudio estuvo autorizado por el Comité de Enseñanza e Investigación y el Comité de Bioética del Hospital central Militar. A los pacientes se les invito a participar en el estudio, firmando en la hoja de consentimiento informado, independientemente de la hoja de autorización de la endoscopia respectiva. Autorizando, así mismo, a publicar los datos obtenidos, guardando en todo momento su confidencialidad y en todo momento se conservaron los aspectos bioéticos en los participantes.

Se les realizó la endoscopia con toma de biopsias de antro y en otros sitios si el paciente lo ameritaba.

Se les invito a participar en el estudio y se solicito su autorización y firma del consentimiento informado para la toma de dos biopsias adicionales a su estudio ya programado y realizar la prueba de ureasa a las dos concentraciones preparadas. Se calculo un tamaño de la muestra de 34 pacientes para cada grupo, no existiendo conflicto de intereses en el estudio.

Los criterios de inclusión: Adultos de ambos sexos, con diagnóstico de referencia de dispepsia en estudio, sospecha de gastropatía ulcerosa, reflujo gastroesofagico y pirosis, que requirieran la realización de endoscopia superior y que aceptaron de manera voluntaria participar en el estudio con firma de su autorización en la Carta de Consentimiento informado.

Los criterios de no inclusión.

Pacientes que por algún motivo hubieran recibido tratamiento antibiótico con quinolonas o que en ese momento estuviera tomando antibióticos. Que en el último mes hubieran tenido tratamiento con inhibidores

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Azpeitia-Bravo, AA. Eficacia diagnóstica de Helicobater Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biópsia Histopatológica

de la bomba de protones y bloqueadores de la bomba de hidrogeno, o derivados de bismuto. Los que hubieran recibido tratamiento previo erradicador de Helicobacter Pylori y pacientes en los cuales se reporte cáncer gástrico en estudio histopatológico.

Criterios de exclusión: Pacientes embarazadas, diagnóstico previo de cáncer gástrico, antecedente de cirugía gástrica previa, hemorragia digestiva reciente, pacientes inestables (hepatopatía crónica, insuficiencia cardiaca o respiratoria, insuficiencia renal, diabetes Mellitus descompensada o cualquier tipo de neoplasia) y paciente que se negaron a participar en el estudio.

Metodo Estadístico La muestra quedo conformada por 34 pacientes para cada grupo, se consideraror muestras independientes; fue un estudio transversal, con 2 proporciones y corrección de Chi cuadrada, con un valor de alfa de 0.05, valor de Beta de 80% y un poder de 0.8.

La información obtenida de los estudios realizados fue capturada y posteriormente se concentró para su análisis estadístico. El análisis de los resultados se realizó de acuerdo con la distribución de los datos utilizando una correlación de Pearson para el análisis de la asociación de las variables cuantitativas para el tiempo de reacción de la prueba de ureasa.

Resultados

Los criterios de eliminación: Aquellos pacientes que solicitaron su retiro voluntario del estudio.

Los reactivos utilizados fueron: Caldo A: Urea 3-4%: Contenía: 60 g/dl de urea, 0.012 g/L de rojo fenol, 2 g/L de KH2P04, 1 g/L de peptona, 5 g/L de NaCl y 10 g/L de glucosa en 1 litro de agua destilada. Considerada Prueba de ureasa al 100%.

Caldo B: Urea al 3-4%: Contenía: 30 g/L de urea, 0.06 g/L de rojo fenol, 1 g/L de KH2P04, 0.5 g/L de peptona, 2.5 g/L de NaCl y 5 g/L de glucosa mas 0.05 gramos de azul de bromotimol en 1 litro de agua destilada.

Considerada como prueba de ureasa al 50%.

Los reactivos se pesaron en el laboratorio multidisciplinario de la Escuela Militar de Graduados de sanidad y las soluciones de urea se prepararon utilizando los reactivos más el colorante rojo fenol, así como una segunda solución de urea al 50% con rojo fenol y azul de bromotimol. Ambas soluciones o caldos preparados fueron sometidas a proceso de esterilización con luz ultravioleta en el laboratorio clínico-patológico del Hospital Central Militar.

Se colocó 0.5 cc de ambos caldos en tubos de ensaye estériles y conservados en refrigeración a 2º C, la preparación solo se conservó por siete días a fin de evitar su probable contaminación.36, 37 Para nuestro estudio se tomaron 2 biopsias con pinza para los dos caldos de urea y 2 para su estudio histopatológico, siendo las primeras biopsias tomadas para la prueba de urea a fin de evitar su contaminación con sangre. Para cada paciente se tomó el tiempo desde la toma de la muestra hasta el viraje o no de ambos caldos a color fiucsa, anotándose en las hojas de registro.18 El finaciamiento de los reactivos y materiales se realizo por parte del investigador.

Se seleccionaron 85 pacientes que cubríeron los requisitos para el estudio, en el periodo del 1 agosto al 28 de Octubre del 2011; fueron excluidos 6 casos. Los 79 pacientes restantes tuvieron edades desde 14 a 79 años. La edad promedio de 49 años. Se encontró que el 68.36% de los pacientes fueron del sexo femenino y el 31.64% del sexo masculino, la mayor incidencia de casos entre los 30 y 59 años.

Se obtuvieron 46 pacientes con prueba de ureasa positiva las cuales correlacionaron con el reporte de biopsia histopatológica positivo a Helicobacter. 27 pacientes con prueba de ureasa negativa y biopsia histopatológica negativa, 2 casos con biopsias negativas y prueba de ureasa positiva, y 4 casos con prueba de ureasa positiva y reporte de biopsia negativa.

Con estos resultados se realizó una tabla de 2x2 para pruebas dicotómicas, con un intervalo de confianza de 95% y se obtuvo una sensibilidad de la prueba del 95.8%, especificidad de 87.1%, con un VPP de 92.0%, VPN del 93.1%, una PFP de 12.9% y proporción de falsos negativos de 4.2%, exactitud del 92,4%, odds ratio de 155.25, índice de Youden de 0.8, coeficiente de probabilidad de 7.43 y una probabilidad pre prueba de 60.8%. Ver Cuadro 1 y 2.

Encontramos que la sensibilidad y la especificidad de ambas pruebas de ureasa comparada con la biopsia histopatologica es alta y similar a la establecida por la literatura. 29, 32, 33, 34 Se obtuvo, además, un índice de concordancia de los tiempos de reacción o de viraje de ambos caldos del 0.020, que es una variabilidad total de 2% para las dos concentraciones. Gráfica 1 y 2.

Con el tiempo de respuesta de ambas pruebas de ureasa a las dos concentraciones, se obtuvo un coeficiente de variación de Pearson de 0.999, que nos indica que no hay diferencias entre ambas pruebas de ureasa o caldos. Grafica 3.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

21

Azpeitia-Bravo, AA. Eficacia diagnóstica de Helicobater Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biópsia Histopatológica

Cuadro 1: Reporte de pruebas de ureasa positivas contra biopsia histopatológica

Cuadro 2: Reporte de pruebas paramétricas

22

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Azpeitia-Bravo, AA. Eficacia diagnóstica de Helicobater Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biópsia Histopatológica

Grafica 1 y 2: Tiempos de reacción de prueba de ureasa al 100% y al 50%.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

23

Azpeitia-Bravo, AA. Eficacia diagnóstica de Helicobater Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biópsia Histopatológica

Con estos datos no se encontró ninguna diferencia entre la respuesta de la concentración al 100% y la del 50%, considerando que nuestra solución al 50% es tan efectiva como la prueba de ureasa. Durante el procedimiento endoscópico no existió ninguna complicación.

encontrándose un rango desde los 5 min hasta las 10 hrs, sin embargo no hubo ningún reporte mayor de 24 hrs. La toma de biopsias por endoscopia sigue siendo un procedimiento seguro.

Discusión

Conclusiones Al comparar el caldo de urea preparado contra la biopsia histopatológica encontramos que su sensibilidad es del 95.8% y especificidad del 87.1% lo que se correlaciona con la literatura con la prueba de ureasa convencional.32, 33 Concluimos que la prueba de ureasa al 50% mas azul de bromotimol es igual de eficaz que la prueba de ureasa al 100% y correlaciona de acuerdo a su sensibilidad y especificidad contra la biopsia histopatológica.13, 15 El caldo de urea puede ser preparado a cualquier nivel de atención de salud y ser utilizado con seguridad y a un bajo coste. Pudiendo ser utilizado al momento de la toma de biopsias en los servicios de endoscopias a fin de que el paciente pueda recibir en un periodo breve un tratamiento oportuno, por lo que se considera que el reactivo elaborado en nuestra institución puede ser reproducible en cualquier otra.11 No existió una disminución del tiempo de reacción de la prueba de ureasa en las dos concentraciones propuestas,

La infección por Helicobacter pylori ha constituido un reto para los gastroenterólogos, por la sintomatología tan común en dispepsia y reflujo gastroesofagico. Sin embargo su detección se ha demostrado que es factible realizar su detección con los recursos habituales de instituciones hospitalarias, al no presentar dificultades técnicas para su preparación y en cuanto a su conservación, es decir esterilización, considerando que la mayoría de las campanas de flujo laminar utilizadas en los laboratorios de los hospitales cuentan con luz ultravioleta.11, 13, 15, 16, 18, 36, 37 En lo que respecta al costo de elaboración de la solución de urea, éste es muy bajo y los reactivos requeridos para la misma no representan dificultad para su adquisición, así como los colorantes, por lo cual también puede ser reproducible.13, 16 Este trabajo comparativo y transversal ha demostrado utilidad, ya que se esperaba que la dilución al 50% de la prueba de ureasa agregando azul de bromotimol fuera tan efectiva como la concentración habitual, lo cual fue demostrado realizando la correlación de Pearson reportó

Grafica 3. Coeficiente de correlación de Pearson y regresión lineal.

24

r2 = 0.998 con una valor de p< 0.0001.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Azpeitia-Bravo, AA. Eficacia diagnóstica de Helicobater Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biópsia Histopatológica

que existen diferencias significativas en el tiempo de reacción de ambas soluciones, y que siempre existió reacción ante las dos soluciones preparadas.5, 33, 34 Sin embargo no fue factible acelerar la reacción, traducida en la reducción del tiempo de respuesta de la solución, por lo que ante una posibilidad de una perspectiva de otros estudios a la solución habitual de ureasa 3-4% podría agregarse azul de bromotimol y posiblemente nos daría acortamiento del tiempo de reacción.

Se observó que, a pesar de que existió contaminación por esporas, posiblemente Gram positivos o Gram negativos intra-hospitalarios, las soluciones de urea preparadas nunca viraron a fiucsa, por lo que la prueba demostró una sensibilidad de 95.5% y una especificidad de 87.1%, lo cual la hace muy específica para la bacteria de Helicobacter. Esta sensibilidad encontrada en nuestro estudio es mayor comparada a la reportada en la literatura como se menciona en los antecedentes.

Se espera que con la realización del presente estudio y al demostrarse que su utilidad y la factibilidad de ser reproducible, pueda establecerse como protocolo habitual en el servicio de Endoscopia del Hospital Central Militar, así como en los escalones sanitarios en los que se realicen procedimientos de endoscopia con toma de biopsias, para beneficio de los pacientes. Esto se traduciría en la rapidez para diagnosticar de manera oportuna y ofrecer un tratamiento adecuado ante la presencia de la bacteria.17 De mayor importancia son aquellos pacientes que acuden a realizarse el estudio y que son de Estados de la República Mexicana alejados, llamémosle foráneos, quienes tienen que esperar al reporte de endoscopia para iniciar su tratamiento, en el mejor de los casos y en otros, que el paciente pudiera perder su seguimiento y por lo tanto encontrarse ante el riesgo de gastritis, úlceras, e incluso casos mas severos como el cáncer gástrico.

En cuanto a los reportes de las observaciones que se alejaron de tiempo mayor de 180 min, esto podría corresponder a diferentes causas, entre ellas una baja carga bacteriana, lo cual retrasaría el tiempo de reacción y la observación de cambio de viraje. Otra causa considerada, es que a pesar de que se descartaron pacientes con antecedente de ingesta de inhibidores de bomba de protones, de antiácidos y bloqueadores de bomba de protones, algunos pacientes estaban tomando desde antihipertensivos, antidiabéticos orales que pudieran cambiar el pH gástrico y con esto retrasar la reacción. Otra causa probable, aunque no se demuestra en los reportes, es la presencia de atrofia gástrica o la edad de los pacientes.11, 18

Referencias 1. BJ Marshall, Jr. Warren. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1 (8336):, 1983: 1273-125.

2. BJ Marshall, Jr. Warren. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1 (8390):, 1984: 1311-15.

3. S. Hernández Tratamiento de la ulcera péptica por Helicobacter pylori. Farm Hosp 1996; 20(1): 17-22.

4. Gisbert J.P., Vazquez M.A., Cantero J. y. Pajares J.M. Estudio de validez de la serología rápida para el diagnostico de la infección por Helicobacter pylori.

Atención Primaria 2002. 30(8): 501-06.

5. Castro F. M, Sánchez M. D, García D.E, Galán J. M.V. y Rodríguez A.C. Diagnosis of helicobacter pylori infection using ureasa rapid test in patients with bleeding duodenal ulcer: influence of endoscopic signs and simultaneous corporal and antral biopsies. Esp. Enferm. Dig (Madrid) .2004: 96(9): 599-605 6. Belkind-Gerson Jaime et al. Incidencia de infección por Helicobacter pylori en una cohorte de lactantes en el estado de Morelos. Salud pública Méx [online]. 2001, vol.43, n.2 [citado 2011-06-15], pp. 122-126.Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo. php? script= sci_ arttext&pid =S0036-36342001000200007&lng=es&nrm =iso>. ISSN 0036-3634.

7. Barry V. Sagar V. Rapid Urease Test to diagnose helicobacter pylori infection. Journal of Medical Education and Research. 2006 8 (2) 2, April – June 8. Martínez L. González M, Helicobacter Pylori. Una puesta al día. GIBSON W. GENE TREES REVEAL DISEASE ORIGINS. SCIENCE 2001; 290; 705-706. http://www.sld.cu/sitios/gastroenterologia/temas. php?idv=18247 9. Stackebrant E. The Prokaryotes Unifying phylogeny and phenotypic diversity en: ballows a, trüper hg, dworkinnn m., 2nd ed. Springer Verlag, New York 1993; 19-47.

10. Dunn B, Cohen H, Blaser M. Helicobacter pylori.

Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1997: 720-741.

11. Sainz R, Borda F, Domínguez E. et al. Diagnostico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori..

Conferencia Española de Consenso por Helicobacter pylori. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1999;91;777-84 12. Fry L, Curioso W, Rickes S, Horton S. Comparation or 13C-urea blood test to 13C - breath test and rapid urease test for the diagnosis of helicobacter pylori infection. Act Gastroenterol Latinoam 2005;35 225-229.

35(4) .

13. Martínez Leyva.Carbajal P., Rojas F, Oramas G, Busquet B, El helicobacter pylori en la patología gastroduodenal, prevalencia de la infección por helicobacter pylori en pacientes dispépticos, Rev Panam Infectol 2004;6 (4): 8-14.

14. González C., Bello M. Helicobacter Pylori (El Tercer Dogma). En su: Diagnostico por la infección de helicobacter pylori. España .Valle del Ebro. 2003: 201219 y s.b.n.:84-2065-1-2.

15. Laine L., Chun D, Stein C. et al. Iinfluencia del tamaño y numero de biopsias sobre resultados de test de ureasa rápido: un estudio prospectivo. Gastrointestinal Endoscopy 1996; 43: 49-53.

16. Sayi D. The value of the urease test in diagnosis or helicobacter pylori. Endoskopi 1992 5-11.

17. Bravo E., Guzman P., Gallegos R. Corzo M., Zegarra A., Surco Y.,Piscoya A., Huerta J., Utilidad del test rapido de ureasa para la deteccion de helicobacter pylori en la hemorragia digestiva alta por ulcera peptica.

Rev. Gastroenterol Peru; 2011; 31-1: 1720.

18. Alarcon T., Vaquero M, Domingo D., Lopez M., Royo G., Diagnóstico Microbiologico de la infeccion por helicobacter pylori.En su: Procedimientos en Microbiologia Clinica. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica. Editorial Elsevier. 2004,

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

25

19. Islam M., Rahman S., Muazzam S., Kibria S. A comparative study among different invasive methods for the diagnosis of helicobacter pylori. Faridpur Med. Col. Journal. 2010. 5(1): 21-4 20. Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. Nice Guideline. National Institute for Health and Clinical Excellence (nice). 2007 (6 junio 11).

Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG17 21. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P.Ttratamiento de erradicacion de la ulcera peptica en pacientes con pruebas positivas para el helicobacter pylori. (revision Cochrane traducida). Bibliotheca Cochrane Plus. Oxford, 2008 ; 3 : update software ltd.

22. Fuccio l, Laterza l, Zagari R, Cennamo V, Grilli D, Bazzoli F. Treatment of helicobacter infection. BJM 2008 15;337: a 1454.

23. Malfertheiner P, Megraud F, Morain C, Bazzoli F, Omar E, Graham D, et al. Current Concepts in the Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht III Consensus Report. Gut 2007, 56:772-81.

24. Rodgers C, BSc, Veldhuizen S. A meta-analysis of the success rate of helicobacter pylori therapy in canada.

Can J Gastroenterol. 2007 May;21 (5): 295-300.

25. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance and advances in testing. Gut 2004;53:1374-84.

26. Peterson W. Fendrick A, Cave D., Peura D, Arabedian-ruffalo S., Laine l. Helicobacter pylori-related disease. Guidelines for testing and treatment. Arch Intern Med 2000,160; 9: 1285-91 27. Barbieri Pedro. Bioseguridad en quirofano. Rev. Arg. Anest. 1995;53:3: 147-60.

28.

Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas.

Asociación Española de gastroenterología. (AEG), 2011. Elsevier, 3/a Edic, Sección II. Estómago, capítulo 10, úlcera péptica e infección por Helicobacter Pylori. Pag. 109 a 21.

26

29. Gisbert JP. Enfermedades relacionadas con H. Pylori: dispepsia, úlcera y cáncer gástrico. Gastroenterol Hepatol. 2008; 31(supl 4): 18-28 30. 23 years of the discovery of Helicobacter pylori: Is the debate over? Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 2005. 4:17 31. Vaira D, Holton J, Soosay G, Polydorou A, Cairns SR, Dowsett JF, Dánastasio C, salmon PR. Giemsa, Gram an Hematoxylin eosin, gastric brushing satin vs. histology, culture and CP test for detecting Campylobacter pylori.

Gastroenterology. 94: A474, 1988.

32. Arvind AS, Cook RS, Tabaqchali S, Farthing MJG. One-minute endoscopy room test for Campylobacter pylori. Lancet i: 704, 331:704, 1988.

33. Ruiz B, Janney A, Diavolitsis S, Correa P. One minute test for campylobacter pylori. Am J. gastrenterol.

84: 202, 1989.

34. Rafols Crestani A, Salanas Saura P, Ramio Pujolras G, Suelves Esteban N, Rodríguez González C, Gonzales Pastor C, Pallares Segarra M. Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en atención primaria.

Aten Primaria. 2000 May 15; 25(8)563-7.

35. Helicobacter Pylori: clínica, diagnóstico y tratamiento. Alba P RS, Toledo RA, Viana M Revista Posgrado de la Cátedra de Medicina - N° 158 – Junio 2006 Pág. 9-12 36. Higiene y educación. Esterilización y desinfección.

Temas de bacteriología y Virología Médica. Ed. 3º, Rafael Vignoli. Montevideo, oficina del libro FEFMUR, 2008. V.1, p 765-64.

37. Control de las poblaciones microbianas.

Esterilización y desinfección.

Pedro F. Mateos.

Departamento de Microbiología y genética. Cap IV. 3.

Radiaciones. 2009

Artículo de Revisión

La Autofagia ¿sólo un proceso de destrucción celular?

Autophagy: only a cell destruction process?

Júlio Cáceres Cortés Escuela Superior de Medicina, IPN Profesor e Investigador Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Escuela Superior de Medicina, IPN

Dirección para correspondencia: Dr. Júlio Cáceres Cortés SEPI, ESM, IPN Plan de San Luis y Díaz Mirón s/n Col. Casco de Sto Tomás México, D. F. CP 11340 Tel: 57296900 ext. 62811 e-mail: cortesj@unam.mx

Resumen

Palabras Clave: Autofagia, Neoplasia, Apoptosis, “Muerte celular” Key Words: Autophagy, Neoplasia, Apoptosis, “Cell Death”

Abstract

La autofagia es un proceso celular implicado en la degradación de sustratos citoplasmicos como agregados proteínicos y orgánulos. Ciertas disfunciones en el proceso de autofagia se asocian con cáncer, neurodegeneración, infección y envejecimiento. Paradójicamente aunque la autofagia es en principio un proceso protector y de supervivencia de la célula también puede jugar un papel en la muerte celular programada. El conocimiento profundo de este proceso puede abrir nuevas líneas de investigación sobre sus mecanismos de evasión de la muerte celular en cáncer.

Autofagía: doble papel La autofagia es un mecanismo evolutivo conservado y que cumple una función primordial en la homeostasis celular. El proceso de autofagia se caracteriza por la formación de vesículas citosólicas de doble membrana, que pueden engullir partes grandes del citoplasma de la célula. Estas vacuolas son conocidas como autofagosomas y posteriormente se fusionan con los lisosomas en una fase de degradación del contenido de las vacuolas, y se denominan autolisosomas.1, 2.

El ensamblaje del fagóforo es un proceso complejo y se denomina PAS (Phagophore Assembly Site); es el sitio de iniciación de las membranas que dan lugar a la vacuola autofágica. El conjunto central de la maquinaria de generación de vacuolas está formada por tres grupos funcionales principales:

Autophagy is a cellular process involved in the degradation of cytoplasmic substrates like protein aggregates and organelles. Dysfunctions in the autophagy process are associated with cancer, neurodegeneration, infection and aging. Paradoxically though autophagy is principally a protective and survival process it may also play a role in programmed cell death. The knowledge of autophagy could open new lines of research on the mechanism to evade cell death in cancer.

a.- Atg9 y las proteínas que regulan su ciclo, el complejo Atg1 cinasa, (Atg1 y Atg13), Atg2 y Atg18 b.- El complejo fosfatidilinositol 3-OH cinasa, Vps34, Vsp15 (Vacuolar Protein Sorting), Atg6 (Beclina-1) y Atg14 c.- Los sistemas de conjugación Ubl (Ubiquitin-like Protein) son parte del proceso de elongación de vesículas.

Por un lado, una vía involucra la conjugación covalente de Atg5 a Atg12, con la ayuda de Atg7 una enzima similar a E1 y Atg10 enzima similar a E2. Por otro lado, el segundo sistema implica la conjugación de fosfatidiletanolamina a LC3/Atg8 en un proceso que se denomina lipidación, este proceso es ejecutado por dos enzimas análogas a las enzimas que conjugan ubiquitina (Atg10 y Atg3) y una proteasa (Atg4) que modifica Atg8, haciendo que se libere de la unión a la fosfatidiletanolamina.1, 3 LC3/

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

27

Cáceres-Cortés, J. La Autofagia ¿sólo un proceso de destrucción celular?

Atg8 es la única proteína de estos múltiples complejos que queda retenida en la membrana de la vacuola y por esto su transformación de LC3I a LC3II es uno de los principales marcadores de incremento en la cantidad de vacuolas.4 Aunque la función principal de la autofagia es de protección celular debido a su capacidad de reciclar el contenido citoplasmático; si esta degradación persiste, puede provocar la degradación de componentes fundamentales como lo son las mitocondrias y así generar la muerte de la célula.

El entendimiento sobre como se ejecuta la muerte celular y el papel que cumple en diversas patologías permite el diseño de nuevas estrategias para combatir estas enfermedades. Debido al hecho de que la autofagia es un evento de supervivencia celular, la pregunta pertinente, si nos enfocamos en el cáncer, seria: ¿La inhibición de la autofagia como mecanismo de supervivencia celular puede ser en sí una estrategia antitumoral? En base a esta hipótesis el uso de inhibidores de autofagia podrían conducir a las células cancerosas hacia un tipo de muerte celular diferente, por ejemplo la apoptosis, y conseguir así la erradicación de tumores.

La autofagía es un mecanismo de muerte celular muy eficiente El proceso de autofagia se inicia en la mayoría de los casos por acumulación de componentes tóxicos para la célula y, si este proceso persiste, el deterioro general de la célula conduce a su muerte. Aunque los efectores moleculares de este tipo de muerte no se conocen aún en su totalidad, varios inductores parecen estimular una muerte drástica dependiente de vacuolas autofágicas.2 Así, agentes tóxicos como el trióxido de arsénico, rapamicina, inhibidores de PI3K o incluso otros no tan específicos pueden inducir autofagia.5, 6 Además, se ha demostrado recientemente que varios inhibidores de la cadena de transporte de electrones tienen una gran facilidad para inducir autofagia, debido a la capacidad de éstos para generar estrés oxidativo.7, 8 Estos inhibidores generan además un segundo efecto; la fisión mitocondrial, que podría favorecer que las mitocondrias fragmentadas fueran más fácilmente engullidas por las vesículas autofágicas, lo que se conoce como mitofagia.9, 10 Esto desencadena una pérdida eficiente del potencial de membrana mitocondrial o MOMP,11 haciendo que los inhibidores de la cadena de electrones sean capaces de inducir muerte por autofagia.

Algunos estudios demuestran que la acumulación de mitocondrias dañadas da como resultado la transformación celular.12 Resulta interesante observar 28

que la medula ósea de pacientes pre leucémicos esta caracterizada por anormalidades mitocondriales.

Algunas células cancerosas están sujetas a condiciones de vida diferentes y más difíciles que otras. Por ejemplo, las que están encerradas en el núcleo del tumor tienen un acceso limitado a oxígeno, a los factores del crecimiento y a los nutrientes provenientes de los vasos sanguíneos que alimentan el tumor. En estas situaciones tan adversas, muchas células cancerosas recurrirán a un acto de autocanibalismo o incluso a engullir a otras células cancerosas, en las que tomaran partes y las degradarán a macromoléculas que reciclarán en otros componentes necesarios para sobrevivir.

Las células normales hacen uso de la autofagia para mantener un equilibrio entre la síntesis y la degradación de proteínas u organitos durante su desarrollo o en momentos de estrés. Las células cancerosas dependen de este proceso también, no solo para sobrevivir en los entornos inhóspitos de un tumor, sino también para evitar los efectos de la quimioterapia y radiación. Casi todos los tratamientos que existen causan esta reacción en las células cancerosas, de acuerdo con el Dr John Cleveland del Scripps Research Institute en Florida.13 La activación del proceso de autofagia es un mecanismo intrínseco de supervivencia de la célula en el que se embarcan las células cancerosas para recuperar los componentes básicos esenciales cuando están siendo expuestas a venenos o irradiación. Una mejor comprensión del papel de la autofagia en el cáncer ha llevado a algunos científicos a investigar si el bloqueo del proceso de autofagia puede llevar a que los tratamientos contra el cáncer sean más eficaces, al eliminar lo que constituye una ruta de escape importante. Los trabajos de investigación al respecto, está en sus etapas iniciales y en estos últimos años apenas se han comenzado los primeros estudios clínicos sobre autofagia en personas; pero de tener éxito, los investigadores creen que el proceso puede ser eficaz para tratar muchos tipos de cáncer al ofrecer una forma de erradicar tumores primarios y ayudar a prevenir o eliminar las metástasis.

Supervivencia y resistencia La autofagia es un proceso de captura y transferencia.

Comienza, como hemos visto, con alguna forma de estrés que causa que la célula ponga en marcha su maquinaria de autoconsumo, con la cual un saco de doble membrana llamado autofagosoma, empieza por engullir componentes viejos o innecesarios, como proteínas y organitos del citoplasma celular. Después, el autofagosoma se fusiona con los lisosomas, otro tipo de estructura con membrana repleta de enzimas digestivas, para formar autofagolisosomas, que degradan los elementos capturados en componentes,

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Cáceres-Cortés, J. La Autofagia ¿sólo un proceso de destrucción celular?

como aminoácidos, ácidos grasos y nucleótidos, que son reutilizados por la célula.

En el Instituto del Cáncer de Nueva Jersey, la Dra Eileen White y sus colegas conforman uno de los grupos líderes de investigación que están tratando de definir más a fondo el papel de la autofagia en el cáncer y determinar si interferir en este proceso puede ser útil en el tratamiento del cáncer. En el 2006, estuvieron entre los primeros grupos en demostrar que las células cancerosas del interior de un tumor tenían niveles elevados de autofagia, y que este es un mecanismo de supervivencia que las ayuda en ese entorno hipóxico.14, 15 En sus investigaciones han encontrado patrones concordantes. Cuando las células de un tumor se someten a estrés se empiezan a autodigerir, se vuelven cada vez más pequeñas y, en cierto momento, dejan de dividirse y se quedan inactivas; básicamente en estado letárgico.

Pero tan pronto se remueve el estrés, en tan solo 24 horas, las células pueden volver a su comportamiento metabólico normal y empezar a multiplicarse otra vez.

Una variedad de estudios apoyan la teoría del papel de la autofagia en la resistencia al tratamiento, incluso en la resistencia a terapias dirigidas. Por ejemplo, investigadores españoles reportaron recientemente,16 que las células de cáncer de mama Her-2+ resistentes al trastuzumab, presentaban tasas significativas de actividad elevada de autofagia (con base en los niveles de ciertas proteínas que participan en el proceso). El tratamiento de estas mismas células con un inhibidor de autofagia redujo la multiplicación de las células y al añadirse trastuzumab al tratamiento de inhibición de autofagia se restauró la sensibilidad de las células al medicamento.

De acuerdo con Ravi Amaravadi del Centro Oncológico Abramson de la Universidad de Pensilvania, quien participa en varios estudios clínicos sobre la inhibición de la autofagia;17 aunque el proceso de autofagia puede

destruir células, en el caso de las células tumorales la capacidad de supervivencia parece ser superior a cualquier propensión que tenga de inducir la muerte, Pero advirtió, que con base en lo que se ha observado en estudios de laboratorio, puede haber diferencias significativas en la actividad de autofagia de los diferentes tipos de cáncer o inclusive entre los mismos tumores. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que la autofagia parece ser un proceso que puede ser importante en muchos cánceres.

Cuando el doctor Herbert Zeh y sus colegas del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh investigaron la autofagia en el cáncer pancreático, uno de los tipos de cáncer de mayor mortalidad y más resistencia a los tratamientos, consideraron esta enfermedad desde un punto de vista diferente.18 Creyeron que tal vez no era una enfermedad en que la multiplicación de las células fuese incontrolada. Probablemente el problema real es que a las células olvidaron simplemente cómo morir de la forma correcta. El doctor Zeh es el investigador en jefe de un estudio que está haciendo pruebas sobre la inhibición de la autofagia en pacientes con cáncer pancreático en estadios II y III. Al combinar los tratamientos que inhiben la autofagia con las terapias tradicionales dirigidas a células que se dividen rápidamente, se plantea la hipótesis de que las células cancerosas puedan ser inducidas a la apoptosis, la forma más común de suicidio celular. Es un concepto nuevo ya que se tratan de que las células del tumor se mueran, pero se aseguran de que lo hagan de la forma adecuada. La siguiente figura (Fig 1) ejemplifica un ensayo tipico in vitro de inducción de autofagia, donde se compara el efecto de la combinación de dos fármacos o en forma separada sobre la inducción de vacuolas autofagicas (acidicas).

Se puede observar como mas células cancerosas han echado a andar su mecanismo de protección por autofagia cuando las condiciones son mas adversas (2 fármacos).

Fig 1. Cuantificación de vacuolas acidicas por citometría de flujo (naranja de acridina/IP) en una línea celular de cáncer neuronal después de diferentes tratamientos por 3 días.

I) control; II) tratamiento con el fármaco 1; III) tratamiento con fármaco 1 y 2; IV) tratamiento con el fármaco 2.

El porcentaje corresponde a la suma de los cuadrantes Q1 y Q2.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

29

Cáceres-Cortés, J. La Autofagia ¿sólo un proceso de destrucción celular?

En busca de la mejor receta En varios estudios clínicos que analizan la inhibición de la autofagia se están reclutando pacientes con varios tipos de cáncer como cáncer de mama, colorrectal, mieloma y leucemia linfocítica crónica. Todos los estudios están utilizando hidroxicloroquina (HCQ), que puede interferir con el proceso de autofagia y el cual se utiliza en la actualidad para tratar varias afecciones como el paludismo o malaria y la fiebre reumatoide. En la mayoría de los estudios, la HCQ se usa en combinación con otras terapias.19. Se cree que la HCQ funciona al alterar el nivel de pH interno del lisosoma, con lo que se destruye la capacidad de la vesícula de degradar su contenido y completar el proceso de reciclaje. Ya se está usando en pacientes para demostrar si la inhibición de la autofagia mejora los resultados.

Durante una de las recientes reuniones anuales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, se presentaron datos del estudio más grande realizado hasta la fecha sobre la HCQ en pacientes que habían recibido un nuevo diagnóstico de glioblastoma multiforme. En el estudio clínico multi-institucional de fase I y II, la HCQ se usó en combinación con temozolomida y radioterapia.

Aunque se observaron algunos efectos tóxicos graves a bajas dosis dichos efectos disminuyeron y se notó inhibición de la autofagia. Aunque se requiere realizar más investigaciones en muchos aspectos, como para entender mejor la genética de la autofagia e identificar y validar los biomarcadores que en forma consistente miden la magnitud del comportamiento autofágico en una célula, la evidencia actual parece indicar que este fármaco tiene potencial. Sin embargo, aún no existe ninguna prueba que confirme el beneficio de añadir HCQ a cualquier tratamiento contra el cáncer en espera de mejorar los resultados.

Como meta terapéutica potencial la ruta de la autofagia presenta una promesa significativa, pero también tiene sus posibles riesgos. La autofagia, por ejemplo, parece tener la capacidad de prevenir que las células saludables se conviertan en cancerosas, al permitir que degraden los desechos que de otra manera producirían daños en el ADN y harían que las células se volvieran malignas.

Así, la misma vía también ayuda al sistema inmunitario a reconocer posibles amenazas, por lo que al interrumpir su función, en teoría, se podría inhibir la capacidad del cuerpo de emprender una respuesta inmunitaria contra el cáncer.

30

Referencias 1. Levine, B. y Klionsky, D.J. Development by selfdigestion: molecular mechanisms and biological functions of autophagy. Dev Cell 2004; 6: 463-77.

2. Mizushima, N., Levine, B., Cuervo, A.M., y Klionsky, D.J. Autophagy fights disease through cellular selfdigestion. Nature 2008; 451:1069-75.

3. Xie, Z. y Klionsky, D.J. Autophagosome formation: core machinery and adaptations. Nat Cell Biol 2007; 9:1102-09 4. Maiuri, M.C., Zalckvar, E., Kimchi, A., y Kroemer, G. Self-eating and self-killing: crosstalk between autophagy and apoptosis. Nat Rev Mol Cell Biol 2007; 8:741-52 5. Kondo, Y., Kanzawa, T., Sawaya, R., y Kondo, S. The role of autophagy in cancer development and response to therapy. Nat Rev Cancer 2005; 5:726-34 6. Kondo, Y. y Kondo, S. Autophagy and cancer therapy.

Autophagy 2006; 2:85-90 7. Chen, Y. y Gibson, S.B. Is mitochondrial generation of reactive oxygen species a trigger for autophagy? Autophagy 2008; 4:246-48 8. Chen, Y., McMillan-Ward, E., Kong, J., Israels, S.J., y Gibson, S.B. Mitochondrial electron-transport-chain inhibitors of complexes I and II induce autophagic cell death mediated by reactive oxygen species. J Cell Sci 2007; 120:4155-66 9. Lemasters, J.J. Selective mitochondrial autophagy, or mitophagy, as a targeted defense against oxidative stress, mitochondrial dysfunction, and aging. Rejuvenation Res 2005; 8:3-5 10. Kim, I., Rodriguez-Enriquez, S., y Lemasters, J.J. Selective degradation of mitochondria by mitophagy. Arch Biochem Biophys 2007; 462:245-53 11. Twig, G., Elorza, A., Molina, A.J., Mohamed, H., Wikstrom, J.D., Walzer, G., Stiles, L., Haigh, S.E., Katz, S., Las, G., Alroy, J., Wu, M., Py, B.F., Yuan, J., Deeney, J.T., Corkey, B.E., y Shirihai, O.S. Fission and selective fusion govern mitochondrial segregation and elimination by autophagy. Embo J 2008; 27:433-46 12. Watson AS, Mortensen M, Simon AK. Autophagy in the pathogenesis of myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia. Cell Cycle. 2011;10:1719-25 13. Carew JS, Nawrocki ST, Cleveland JL. Modulating autophagy for therapeutic benefit. Autophagy. 2007; 3:464-7.

14. Degenhardt K, Mathew R, Beaudoin B, Bray K, Anderson D, Chen G, Mukherjee C, Shi Y, Gélinas C, Fan Y, Nelson DA, Jin S, White E. Autophagy promotes tumor cell survival and restricts necrosis, inflammation, and tumorigenesis. Cancer Cell. 2006; 10:51-64.

15. Mathew R, Karantza-Wadsworth V, White E. Role of autophagy in cancer. Nat Rev Cancer. 2007; 7:961-7.

16. Vazquez-Martin A, Oliveras-Ferraros C, Menendez JA. Autophagy facilitates the development of breast cancer resistance to the anti-HER2 monoclonal antibody trastuzumab. PLoS One. 2009 16;4(7):e6251.

17. Amaravadi RK. Autophagy-induced tumor dormancy in ovarian cancer. J Clin Invest. 2008;118:3837-40.

18. Kang R, Tang D, Schapiro NE, Livesey KM, Farkas A, Loughran P, Bierhaus A, Lotze MT, Zeh HJ. The receptor for advanced glycation end products (RAGE) sustains autophagy and limits apoptosis, promoting pancreatic tumor cell survival. Cell Death Differ. 2010; 17:666-76.

19. Livesey KM, Tang D, Zeh HJ, Lotze MT. Autophagy inhibition in combination cancer treatment. Curr Opin Investig Drugs. 2009; 10:1269-79.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Ensayo

Ejercicio legal de la medicina Los derechos de los pacientes y los derechos de los médicos Aspectos éticos

Legal exercise of medicine Patient´s rights and doctor´s rights Ethical aspects

Comité de peritos, CMO Dirección para correspondencia: Sociedad Mexicana de Ortopedia Edificio World Trade Center, Montecito 38, piso 25, oficinas 23-27, Col. Napoles, CP 03810 Colegio Mexicano de Ortopedia. e-mail: smo@smo.edu.mx

La sociedad ha evolucionado y conoce mejor sus derechos por lo que se ha vuelto más analítica, critica, cuestionadora y exigente. Uno de sus derechos esta representado por la posibilidad que los diagnósticos y tratamientos médicos y quirúrgicos, a los que se somete un paciente, sean evaluados por diferentes instancias legales y sean dictaminados por peritos (personas expertas en alguna ciencia, arte u oficio, con calidad moral y reconocimiento en su área) que indican si las acciones han sido adecuadas o no.

La práctica de la Medicina continúa siendo fácil si se tiene una buena comunicación con el paciente, una educación médica continua, una buena practica y un buen ejercicio de docencia (recordar que una consulta equivale a una mini-clase al darle la explicación al paciente). Darle al paciente un manejo integral y recordar que muchos de los padecimientos son sociales, familiares o personales y que debemos manejar estos ámbitos es vital en este medio. Finalmente, en caso de problemas, se debe recordar que el expediente clínico es la reina de las pruebas judiciales.

Teniendo un buen expediente, se tiene un buen respaldo medico aplicando lo que nos enseñaron en nuestro Internado y Servicio Social y no se debe considerar que el expediente es solo burocracia del IMSS, del ISSSTE o de cualquier otra institución; en el, se aplica lo que legal y medicamente se requiere para una atención integral del paciente.

El ejercicio de la medicina nos obliga a conocer algunas normativas actuales que tiene la relación medicopaciente como son: los derechos de los pacientes, la norma oficial del expediente clínico, la norma oficial de la cirugía y fundamentalmente los derechos de los médicos; al margen de las Guías de Práctica Clínica de algunas enfermedades o procedimientos que están regulados por estos documentos independientemente de las normativas agregadas a cada Institución Médica en la que se pueda trabajar en forma especifica.

Conforme avanza la bioética se han desarrollado términos y principios a los que puede uno referirse en discusiones de dilemas éticos. ¿Que ocurre cuando se viola alguno de los principios fundamentales de la ÉTICA, a saber: autonomía, no producir daño, beneficencia y justicia?

La autonomía es una de las características mas valiosas de los seres humanos; la capacidad de expresar y desarrollar sus propios deseos. La autonomía de los pacientes debe respetarse, preservarse y recuperarse si es posible mediante el consentimiento informado. La obligación del medico debe estar dirigida a ayudar a sus pacientes a que mantengan o recuperen su autonomía.

No producir daño; lo primero es no dañar, se nos ha dicho clásicamente en medicina. Este principio requiere que el médico evite hacer daño directa o inderectamente, o que evite que los daños repercutan en su paciente.

Beneficencia; es el principio con el cual entendemos que el medico debe trabajar por el bien de sus pacientes.

Justicia; este término significa que los beneficios y cargas que conlleva la salud y la enfermedad se distribuyan tan equitativamente como sea posible.

Otras cualidades o virtudes que puede poseer el medico incluyen la confiabilidad, prudencia, honradez, fortaleza, sensatez, temperanza, integridad y compasión. La aplicación de estas cualidades hacen que el medico sea humano, eficaz y que no tenga la necesidad de conocer todos los artilugios y normas que en la actualidad se aplican en la medicina.

Otras reglas de conductas del medico son: La veracidad; decir siempre la verdad aún cuando sea muy cruel. El paciente siempre debe conocer su diagnostico, tratamiento y pronostico además de plasmarlo en el consentimiento informado y en la nota de evolución.

La privacidad; la dignidad del paciente, derecho a su vida

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

31

Comité de Peritos, CMO. Ejercicio legal de la medicina. Los derechos de los pacientes y los derechos del los médicos. Aspectos éticos

privada, su cultura, sus valores deben ser respetados en todo momento.

La confidencialidad; el secreto profesional es la obligación ética y legal que tiene el médico a no divulgar, ni permitir que se conozca la información que directa o indirectamente obtenga durante el ejercicio profesional sobre la salud y la vida del paciente o su familia, el cual, en la actualidad, puede estar profundamente erosionado por intereses económicos, legales y tecnológicos.

La fidelidad; que respeta la naturaleza contractual de la relación medico-paciente desde el punto de vista legal y moral, así el médico se compromete a mantener las promesas.1 El ejerció de la medicina esta regulado por el articulo 5º de la Constitución Política de los Estado Unidos Mexicanos que menciona: Capítulo Iº de los Derechos Humanos y sus Garantías (Reformada la denominación por decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación el 10 de Junio de 2011) ARTICULO 5º.- A ninguna persona podrá impedirsele que se dedique a la profesión, industria, comercio o trabajo que le acomode, siendo lícitos. El ejercicio de esta libertad, sólo podrá vedarse por determinación judicial, cuando se ataquen los derechos de terceros o por resolución gubernativa, dictada en los términos que marque la ley, cuando se ofendan los derechos de la sociedad. Nadie puede ser privado del producto de su trabajo, sino por resolución judicial.

Nadie podrá ser obligado a prestar trabajos personales sin la justa retribución y sin su pleno consentimiento, salvo el trabajo impuesto como pena por la autoridad judicial, el cual se ajustara a lo dispuesto en las fracciones I y II del articulo 123.

Tampoco puede admitirse convenio en que la persona pacte su proscripción o destierro, o en que renuncie temporal o permanentemente a ejercer determinada profesión, industria o comercio.

El contrato de trabajo sólo obliga a prestar el servicio convenido por el tiempo que fije la ley, sin poder exceder de un año en perjuicio del trabajador, y no podrá extenderse, en ningún caso, a la renuncia, perdida o menoscabo de cualquiera de los derechos políticos o civiles.1

Los derechos de los pacientes Documento emanado en 2001 a trabajo especifico de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), integrado en la carta de los derechos Generales de los Pacientes.

32

Después de haber revisado en forma exhaustiva la documentación internacional de deontología, ética, bioética, y habiendo participado instituciones como CONAMED, la Comisión Nacional de Bioética, la Subsecretaría de de Innovación y Calidad, la Comisión Nacional de Derechos Humanos, la Federación Nacional de Colegios de la Profesión Medica, el IMSS, el ISSSTE y SSA, además de 1,117 instituciones representantes de Salud y de la Sociedad Mexicana, emitieron el decálogo que a continuación se menciona: 1. Recibir atención medica adecuada.

La paciente o el paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.

(Ley General de Salud Artículos 51 y 89. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 21 y 48.)

2.- Recibir trato digno y respetuoso.

La paciente o el paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes. (Ley General de Salud Artículos 51 y 83. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 25 y 48).

3.- Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.

La paciente o el paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad.

(Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico.

Numeral 5.5).

4.- Decidir libremente sobre su atención.

La paciente o el paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales. (Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 80. NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1 Anteproyecto del Código — Guía Bioética de Conducta Profesional de

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Comité de Peritos, CMO. Ejercicio legal de la medicina. Los derechos de los pacientes y los derechos del los médicos. Aspectos éticos

la SSA, Artículo 4, fracción 4.3 “Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enero de 1995, apartado C del punto número 10).

5.- Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.

La paciente o el paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos. (Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV, 320 y 321.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81. NOM168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1).

6.- Ser tratado con confidencialidad.

La paciente o el paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. (NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numeral 5.6 Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artículo 36. Ley General de Salud.

Artículos 136, 137 y 138. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19 y 35).

7.- Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.

La paciente o el paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. (Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM168-SSA-1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.9. y 5.5).

8.- Recibir atención médica en caso de urgencia.

Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, la paciente o el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones. (Ley General de Salud.

Artículo 55. Reglamento de la Ley General de Salud en

materia de prestación de servicios de atención médica.

Artículos 71 y 73).

9.- Contar con un expediente clínico.

La paciente o el paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido. (Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.

Artículo 32. NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico).

10.- Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.

La paciente o el paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados. Así mismo tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud. (Ley General de Salud. Artículo 54. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19, 51 y 52. Decreto de Creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Artículos 2, 3, 4 y 13).

Los derechos de los médicos Fueron establecidos en documentos parecidos al anterior. Para elaborarlo, una propuesta fue enviada para su opinión y análisis a 2,089 Sociedades, Asociaciones, Colegios Médicos, Academias, Hospitales Públicos y Privados, Comisiones Estatales de Arbitraje etc. Sólo 145 se pronunciaron con alguna modificación al contenido de este decálogo, mientras que los restantes avalaron el proyecto, a fin de darle al facultativo garantías para ejercer la profesión en forma digna, honesta y sin presiones por parte del paciente, sus familiares o inclusive de las autoridades de la institución en donde trabaje; cada uno de estos derechos contempla: 1.- Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza La médica o el médico tienen derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y normativas.

(Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: Artículo 5º) 2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional.

La médica o el médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

33

Comité de Peritos, CMO. Ejercicio legal de la medicina. Los derechos de los pacientes y los derechos del los médicos. Aspectos éticos

seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad con las características del servicio a otorgar.

(Ley Federal del Trabajo) 3.- Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional.

Es un derecho de la médica o del médico, recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idóneo, así como equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar. (Ley Federal del Trabajo) 4.- Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.

La médica o el médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atención médica. (Ley General de Salud: Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica: Artículo 9º.- La atención médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica) 5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional.

La médica o el médico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberá recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores. (Declaración Universal de los Derechos Humanos) 6.- Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional.

La médica o el médico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educación médica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propósito de mantenerse actualizado. (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: Artículo 1º) 7.- Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión.

La médica o el médico tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional. (Ley General de Salud) 8.- Asociarse para promover sus intereses profesionales.

La médica o el médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley. (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: Artículo 9º) 34

9. Salvaguardar su prestigio profesional.

La médica o el médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del daño causado.

La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación respeto al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médica brindada. (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: Artículo 14) 10. Percibir remuneración por los servicios prestados.

La médica o el médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a su condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente. (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: Artículo 5º) Es indispensable que el medico en la actualidad conozca la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO publicada el día 30 de septiembre de 1999 y que establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Para la integración de este documento se envía un bosquejo a 87 instituciones, las cuales avalan su publicación. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

La norma oficial del expediente clínico electrónico fue publicada el 11 de agosto del 2003.

Bibliografía 1). Fernández V JM. Código de ética medica de la Sociedad Mexicana de Ortopedia.

Lito-grapo, Mexico. 2007.

2. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: diversos artículos. Visitada en marzo del 2013. info4. juridicas.unam.mx/ijure/fed/9/ 3.- visitada en marzo del 2013. http://www.salud.gob.mx/ unidades/cdi/nom/168ssa18.html Norma Oficial Mexicana del expediente clínico.

4.- visitada en marzo del 2013 http://www.dof.gob.mx/ nota_detalle.php?codigo=5262609&fecha=07/08/2012.

Norma Oficial Mexicana para la practica de la cirugía mayor ambulatoria.

5.- visitada en marzo del 2013 http://www.amcg.org. mx/pdfs/nom/NOM-170-SSA1-1998.pdf. Norma Oficial Mexicana para la practica de la anestesia.

6.- visitada en marzo del 2013. http://www.amcg.org.mx/ pdfs/nom/modificacionNOM-168-SSA1-1998.pdf. Norma Oficial Mexicana del expediente clínico electrónico.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Recomendaciones

El vidrio en la Ciudad de México Productos y Productores Novohispánicos: Siglo XVI-XVII Esta obra publicada en el año 2012 por la editorial Académica Española, aborda la temática referente a uno de los materiales más antiguos fabricados por el hombre; el vidrio. La llegada de colonizadores al territorio novohispano, generó la confección de artículos de diverso tipo y material, entre ellos los elaborados con vidrio.

La información aportada por el M. en C José Roberto Peralta Rodríguez, se apoya en fuentes primarias como; documentos localizados en el Archivo General de la Nación, el Archivo de Notarias y el Archivo Histórico del Estado de México; y en fuentes secundarias como; las ubicadas en fondos reservados de bibliotecas de la ciudad de México. La información presentada se ilustra con reproducciones de pinturas de la época lo que reafirma y enriquece a la obra.

Su estructura consta de seis capítulos y un anexo. Inicia con la panorámica de la producción de este material en Europa y particularmente en España, ya que en el continente americano no se tenía idea de su producción, solamente se trabajaba el vidrio volcánico de origen natural. Continúa con la descripción de distintos artículos de vidrio empleados en los ámbitos de la sociedad novohispana, lo que permite tener idea de la pluralidad de su uso.

En el trabajo se detalla la especialidad que tenían los vidrieros en la fabricación de artículos y su ubicación en diversos sectores de la ciudad denominados cuarteles, así como la asociación con otros artesanos involucrados en la producción. Los vidrieros se establecieron en la ciudad de México desde los primeros años de su fundación ya que la incorporación de artículos de vidrio se circunscribió a los altos estratos gubernamental, eclesiástico y empresarial, y aunque los objetos de vidrio competían con los de plata, porcelana, cerámica y madera, paulatinamente formaron parte del acontecer diario de una mayor parte de la sociedad novohispana.

Aunado a lo anterior, la investigación realizada por el autor, precisa los sitios de producción y comercialización de estos productos, contribuyendo a la actualización de los mapas de la Ciudad de México.

El autor prosigue en su trabajo con lo referente a lentes y anteojos, sobre lo que ahonda en el tipo de lentes producidos, vidrieros encargados de ello, modalidades de anteojos empleados, su costo y el sector de la población que los utilizaba; fue precisamente el estudio de éstos aspectos, lo que dio origen a varios trabajos de investigación que condujeron a la estructuración de la obra.

El trabajo desemboca en la fabricación y uso del vidrio en la Casa de Apartado, encargada de separar el oro y la plata y vinculada con la Casa de Moneda. El libro aporta, a los interesados, un anexo donde se enlistan los vidrieros y comerciantes identificados; y la fuente de información en donde se encuentra, con el fin de contribuir a que otros investigadores puedan ampliar este campo de estudio.

Este libro aporta información relevante de una de las actividades artesanales poco estudiadas en nuestro país, relacionadas con la salud y vincula con el desarrollo histórico de diversas actividades científicas y tecnológicas.

D. en C. Nelson E. Álvarez Licona.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

35

Ensayo

Historia de la Escuela Superior de Medicina.

Instituto Politécnico Nacional.

Dra. Rosa Amalia Bobadilla Lugo.

Dr. Héctor Piñera Guevara Dr. Juan Manuel Araujo Álvarez.

Unos años después de formar parte, como escuela fundadora, de la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina (AMFEM), la comunidad estudiantil y varios grupos de egresados de la Escuela Superior de Medicina Rural (ESMR), formularon una iniciativa que luego propusieron al Honorable Consejo General Consultivo del IPN; suprimir del nombre de la Escuela el término Rural, pues desde su experiencia y análisis, ese término, por una lado era sugestivo de exclusión y por otro, marcaba un futuro muy bien definido y marginal para sus egresados. Punto aparte de la orientación filosófica que dio origen a la Escuela; interesantes y por demás reales eran los argumentos que soportaban la iniciativa y los argumentos en contra que, en algún momento del proceso de intensa discusión, se polarizaron. Se analizaron ventajas y desventajas de modificar el nombre de la Escuela.

Por supuesto, existía una fuerte corriente opositora, formada tanto por los fundadores de la Escuela, como por los primeros egresados que, con grandes dificultades, pero con una enorme aceptación por su desempeño en el campo profesional, habían aprendido y experimentado en carne propia que las ideas y concepciones filosóficas que dieron origen a la Escuela eran ciertas y correctas.

Muchos de estos egresados fueron a las comunidades rurales a desempeñarse en su servicio social y se quedaron en ellas, mostrando que la idea preclara de creación de la Escuela Superior de Medicina Rural, con los conceptos, principios y proyección histórica que les dio origen, habían sido y seguían siendo acertados.

Pero no sólo eso, habían logrado tal preparación profesional y compromiso con esas ideas, que incluso las superaron pues un importante número de egresados comenzaron a ampliar su campo de desempeño profesional y haciendo gala de su sólida preparación comenzaron a disputar un campo por demás permanentemente acaparado por los médicos egresados de la Universidad Autónoma de México (UNAM), y esta misma institución; el de las Especialidades Médicas. ¿Sería posible que, sin perder la esencia que le dio origen a la necesidad de creación de la Escuela, se lograría cambiar el nombre? Prescindir de un término, una palabra que, a decir de la corriente impulsora de esta iniciativa no atentaba contra ese principio y sí hacía posible que los egresados de la Escuela ampliaran sus oportunidades de formación de posgrado y de campo 36

profesional, tan necesaria en esos momentos históricos Ese era en esencia el debate.

Tal como se señaló en la entrega anterior, desde la primera generación de alumnos de nuestra escuela, el acceso a los pabellones y servicios hospitalarios era escatimado a los estudiantes de la Escuela Superior de Medicina Rural (ENMR), por considerarlos una especie rara. En el campo médico, se pensaba que por el hecho de que ostentaban el término Rural en el nombre de su escuela y en el título profesional (Médico Cirujano y Partero Rural), no eran realmente médicos y su preparación era inferior a la obtenida por los estudiantes de la facultad de medicina de la UNAM. Aquí es necesaria una reflexión: el referente curricular obligado para formar médicos en nuestro país, en esa época, era precisamente el plan de estudios de la facultad de medicina de la UNAM. Los médicos que ejercían la práctica médica en ese entonces habían sido formados, la mayoría de ellos, en esta institución, unos cuantos más en las escasas escuelas de medicina existentes, o en el extranjero; entonces era indispensable que, como mínimo, el plan de estudios de la ESMR del IPN, fuera casi una copia al carbón de ese plan de estudios, pero con una gran diferencia. Si lo que se pretendía era formar un profesional de la medicina, con compromiso social histórico, debido a las grandes carencias de nuestra población rural, o marginal de las ciudades, su plan de estudios debería ser enriquecido con una fuerte y amplia formación en el conocimiento de la problemática social, política y económica del país en general, y del campo en particular. Esa era la gran diferencia entre los médicos que estaban egresando de la ESMR y los médicos que egresaban de la facultad de medicina de la UNAM; por lo tanto, todo aquel que pensara, peyorativamente, en esa época, que los médicos egresados del Politécnico eran unos simples “Cura vacas”, técnicos sin calificación, o no médicos, y pedían a gritos su desaparición, le daban patadas al pesebre, pues la preparación de los médicos del Politécnico estaba basada en la propia formación que recibían los médicos de la facultad de medicina de la UNAM, pero además enriquecida con una sólida formación socio-médica. A tal grado era y sigue siendo esta parte de la formación del médico del Politécnico, que se sumaba un año más de formación escolar.

Efectivamente, la carrera de médico cirujano y partero en la UNAM era, y sigue siendo, de cinco años, en tanto que en el IPN, desde sus inicios es de 6 años.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

Esta situación que se manifestaba en las aulas, era la misma que se expresaba en el campo profesional y laboral; es posible que estuviera jugando un papel fundamental el desarrollo de las instituciones de seguridad social que se estaban creando y crecían a pasos agigantados, ante una demanda cada día más creciente de atención a la población derechohabiente. Los médicos del Politécnico intentaban incursionar, cada vez en mayor número, en el campo de la formación profesional de posgrado en estas instituciones de salud y eran rechazados por que eran considerados sin la preparación suficiente para formarse como especialistas.

El problema aparente era el calificativo de Rural, tanto en el nombre de la escuela como en el título profesional, entonces, había que hacer algo en relación con lo aparencial y quitar el pretexto que se esgrimía para denigrar o despreciar y desplazar a los médicos del Politécnico en el ámbito profesional.

En 1965 y encabezando la Dirección del IPN el Dr. Guillermo Massieu Helguera y la Dirección de la ESMR el Dr. Ignacio Barragán Sánchez; el Honorable Consejo General Consultivo del IPN, acuerdó suprimir del nombre de la escuela y del título profesional el término “Rural”. El plan de estudios de la carrera no sufrió cambio alguno y, los principios filosóficos fundacionales se conservaron y mantuvieron sin alteración.

Desde entonces, los egresados de la Escuela Superior de Medicina del IPN, han incursionado en todas las especialidades médicas, tanto las tradicionales, como

las emergentes. Han participado, de manera importante, en la creación de nuevas especialidades médicas y su consolidación. Del mismo modo, han incursionado en el desarrollo, consolidación y afianzamiento de todas las instituciones encargadas de la salud de los mexicanos, desde su dirección hasta su accionar directo con los pacientes. Lo mismo que en el ámbito privado, los médicos de la ESM del IPN, se han diseminado por todos los confines del país y el extranjero, han alcanzado metas de gran valor para el profesional de la salud.

Hoy día, la ESM del IPN, se ha convertido en referente obligado, como antes lo era sólo la facultad de medicina de la UNAM, para todas aquellas iniciativas públicas, o privadas, que estimen la posibilidad de crear una escuela de medicina. Los médicos egresados de la ESM del IPN, ocupan en la actualidad puestos importantes y decisivos en la conservación, atención, vigilancia y mantenimiento de la salud de los mexicanos.

En 1964, por iniciativa de algunos ilustres profesores del departamento de morfología de la escuela, se crea la Maestría en Ciencias con Especialidad en Morfología.

Es el germen de lo que posteriormente y con el paso de los años, se convertiría en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación. Con este hecho, la ESM del IPN inicia su importante trayectoria por otro ámbito de desarrollo de los profesionales de la salud, la creación de conocimientos en el campo de la salud.

En la siguiente entrega haremos referencia a esta importante labor de nuestra escuela.

Dr. Guillermo Massieu Helguera (al centro), Director del IPN, sosteniendo una reunión con secretarios generales de las sociedades de alumnos en julio del 1968.

Act Méd Polit • Año 2013 • Vol. 1 • Núm 3 • abril - junio

37

Escuela Superior de Medicina Unidad Politécnica de Integración Social Curso de Actualización en Cirugía Plástica y Cirugía de Mano Coordinador: Dr. Ricardo Pacheco López Fechas: del 15 al 17 de agosto del 2013 Sede: Escuela Superior de Medicina Duración: 27 horas Registro: ESM/L04/F30/15761/13 Dirigido a: especialistas en la materia

Diplomado en Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo Coordinador: Dr. Javier Arellano Díaz Fechas: junio 13 de 2013 Horario: virtual (autoadministrado) Duración: 180 horas Registro CGFIE: en trámite Dirigido a: público en general del sector salud

Diplomado en Administración de Hospitales y Sevicios de Salud Coordinador: Dr. Javier Arellano Díaz Fechas: junio 13 de 2013 Horario: virtual (autoadministrado) Duración: 180 horas Registro CGFIE: en trámite Dirigido a: público en general del sector salud

Diplomado en Vía Aérea Normal y Difícil en Niños y Adultos Coordinador: Dr. Mariano Medina Ramírez Fechas: del 26 de junio de 2013 al 14 de mayo de 2014 Horario: de 08:00 a 16:00 horas Sede: Asociación Mexicana de Vía Aérea Dificil, A.C. Duración: 220 horas Registro CGFIE: en trámite Dirigido a: público en general del sector salud, médicos y enfermeras

Información con la Lic. Graciela Morán 57296300, ext 62757

Solicítala a los correos:

actamedicapolitecnica@ipn.mx actamedicapolitecnica@yahoo.com.mx actamedicapolitecnica@gmail.com

Próximo Curso-Taller de Redacción de Artículos Científicos: Viernes 20 de Septiembre de 9:00 a 14:00 horas Escuela Superior de Medicina

¡Consulta las fechas de los cursos que continuamente ofrece la revista; asesoría en línea e información importante para los autores!

40

Instituto Politécnico Nacional

“La Técnica al Servicio de la Patria”

Síguenos en:

/Acta Médica Politécnica, IPN

@ActMedPolit_IPN