Actusoins Magazine n°19 décembre 2015 by Thomas Duvernoy

N°19

DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

DOSSIER

VACCINATION : LA GRANDE HÉSITATION

EN IMAGES

EN ONCOLOGIE FACE AUX JEUNES COMBATTANTS

A LA UNE

PLAN BLANC POUR UNE

NUIT NOIRE

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L’ACTUALITÉ SCIENTIFIQUE 10 PRATIQUES 12 - Cathéter périnerveux : une technique d’analgésie en postopératoire - Les pansements et leurs utilisations

A LA UNE

- Rapprocher le soin et l’aide à domicile : une expérimentation - Erreurs : signaler, analyser et prévenir - Pour les sourds, la communication au cœur des soins

INITIATIVE - Auprès des handicapés, du temps pour la coordination

DOSSIER - Vaccination : la grande hésitation

- Concurrence : les règles à respecter - A quand un engouement pour le DMP ? - Personnes âgées : éduquer pour prévenir les chutes

À LA LOUPE - Un centre pour soigner les maux des migrants

PORTRAIT

EN IMAGES

- Florence Ambrosino : promouvoir la « pratique avancée »

- En oncologie, face aux jeunes combattants

46 54 SE FORMER

SOIGNANTS D’AILLEURS - Thaïlande : l’attrait du privé

EN PAGE

SOIGNER AUTREMENT - La relaxation, pour des élèves moins angoissés

VOS DROITS 62

Éditeur : ActuSoins SARL - 57 Rue de L’Ouest - 75014 Paris R.C.S. PARIS 520180688 Directeur de la publication : Kamel Boudjedra • Numéro de commission paritaire : 0613 W 90939 ISSN : 2256-6260 Dépôt légal : à parution • Rédactrice en chef : Cyrienne Clerc

- Se former en jouant - Inﬁrmier et formateur vacataire dans un IFSI

AGENDA 70

(cclerc@actusoins.com) • Ont collaboré à ce numéro : Delphine Bauer, Olivier Blanchard, Olivia Dujardin, Caroline Guignot, Simon Lambert, Emilie Lay, Laure Martin, Laurence Piquard, Elsa Sabado, Malika Surbled, Philippe Viseux de Potter. • Photo de couverture : © C. Beaujard/BSPP • Graphisme : Pascal Fossier • Illustrations : Nawak

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VIE LIBÉRALE 22

VIE PROFESSIONNELLE

ABONNEZ-VOUS

- « Plan blanc » pour une nuit noire - Deux inﬁrmiers sapeurs-pompiers en première ligne

Mobilisation P

lus rien ne sera pareil après le 13 novembre. Une phrase entendue du côté des politiques… également valable pour les soignants qui ont vécu, cette nuit de Plan blanc, l’afflux de victimes. Ils se sont mobilisés de manière « exemplaire », comme l’a souligné la ministre de la Santé. Plusieurs infirmiers témoignent pour ActuSoins de cette mobilisation et partagent leur ressenti mais aussi leur retour d’expérience. Du côté des infirmières libérales, l’heure est aussi à la mobilisation contre la loi dite de « modernisation de notre système de santé » votée le 17 décembre. Mais l’État d’urgence, puis la trêve des confiseurs, ont eu pour l’instant raison de leur combativité. Ils trouveront dans ce numéro des informations sur deux sujets qui les préoccupent : la clause de non-concurrence et le DMP. Dans votre magazine, partagez également le vécu de professionnels qui se mobilisent face à l’handicap, d’autres qui soignent les migrants, ceux qui prennent en charge des jeunes atteints de cancer ou encore des infirmiers qui font le choix de devenir formateurs. Enfin, parmi les sujets qui font débat : la vaccination. Tant pour les patients que pour les soignants. C’est l’objet de notre dossier. ActuSoins vous souhaite une excellente année 2016… et une bonne lecture ! n CYRIENNE CLERC – RÉDACTRICE EN CHEF ACTUSOINS

• Impression : Rotimpres • Routage : Routage Catalan • Contact rédaction : 09 72 40 47 17 - redaction@actusoins.com • Contact annonces d’emploi/formation/publicité : 09 54 53 45 45 annie@actusoins.com

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« Plan blanc » pour une nuit noire C’était un vendredi soir, à 21 heures. Des soignants quittaient leurs blouses et leur fatigue pour entamer un week-end mérité, d’autres prenaient leur relais. Quelques minutes plus tard, ce 13 novembre, les terroristes commençaient leur ballet macabre. La mobilisation est totale. Anne, Guillaume et Emmanuel, infirmiers, témoignent pour ActuSoins.

Hôpital Saint-Louis, salle de réveil dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.

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Saint-Louis, au cœur du carnage Véronique, pour rentrer chez elle, emprunte la rue Bichat. Surgi de nulle part, un jeune homme court dans sa direction : « Ma grand-mère est blessée ! Elle a reçu des balles ! ». Ni une, ni deux, l’infirmière en civil arrête un camion de pompier, réquisitionne un brancard et secourt la vieille dame, avant de rentrer alerter ses collègues. La première victime de cette nuit d’attentats est inscrite à 21 h 42 à l’hôpital Saint-Louis qui jouxte les deux restaurants ciblés. Peu après, Anne Pouessel, sa cadre supérieure de santé, reçoit un appel de Jean-Paul Fontaine, le chef du service des urgences de l’hôpital du Xe arrondissement. « Tu peux venir ? » Elle quitte ses confitures, prend sa voiture et avale les quatre-vingts kilomètres qui la séparent du Canal Saint-Martin pour prendre son poste de coordination des infirmiers et aides-soignants. Éparpillés dans les restaurants et cafés environnant leur lieu de travail, un grand nombre d’entre eux se présente spontanément. « Je suis responsable du planning et j’ai dû en renvoyer un certain nombre chez eux. Il nous fallait de la réserve de personnel, au cas où une autre attaque survenait dans la soirée », explique cette cadre. Pour les soignants de Saint-Louis, c’est le choc : le Carillon est leur base arrière, l’endroit où ils décompressent après le travail. Saint-Louis accueillera vingt-sept blessés par balle. « Les médecins sont descendus aux urgences pour aider à trier les blessés. Urgence absolue ou urgence relative, tout dépendait de la localisation de la balle, et eux seuls pouvaient le déterminer, raconte Anne Pouessel. Pendant ce temps, les infirmiers s’activaient : perfusions, antalgiques, pansements… Mais surtout, nettoyage des boxes. Jamais nous n’avions vu autant de sang dont l’odeur entêtante flottait partout ». Cette nuit-là, tout l’hôpital est sur le pont. La direction et les cadres sont aussi revenus en urgence. Ils assurent la logistique : l’organisation des hommes, mais aussi la fourniture de lits-porte, de draps, de bouteilles d’eau. « Il régnait une atmosphère bizarre, très calme, très solidaire. Il n’y avait plus de place pour les conflits personnels », souligne-t-elle. Alors que les patients sont encore au bloc opératoire, à une heure du matin, le téléphone commence à sonner sans discontinuer. Ce sont les familles, folles d’inquiétudes, à la recherche de leurs proches. « Certains appelaient de loin. D’autres se déplaçaient à l’hôpital, dans la nuit, puis le lendemain matin. Dans ce malheur, nous avions une chance : nous avions identifié tous nos patients, et pouvions répondre avec certitude à l’anxiété de ces parents », relate cette cadre de santé. Puis, « les victimes, comme les personnels, ont commencé à décompenser. Notre hôpital, une référence pour le traitement des cancers, dispose d’un bon nombre de psys, appuyés par des équipes de Lariboisière », explique-t-elle. Viennent ensuite les réunions de « débriefing ». Plusieurs dysfonctionnements sont relevés, des points à améliorer

pour la prochaine fois, en espérant qu’il n’y en ait pas. Le premier, lié au manque de personnel habituel à l’hôpital : « Lorsque les premières victimes sont arrivées, il n’y avait que trois aides-soignants. Et l’un d’entre eux était sorti avec un brancard pour aller chercher les victimes du Carillon. Résultat, nous manquions de bras pour porter les victimes ».

Je suis responsable du planning et j’ai dû “en renvoyer un certain nombre chez eux. Il nous fallait de la réserve de personnel, au cas où une autre attaque survenait dans la soirée. Deuxième faiblesse, les problèmes technologiques : « Aux urgences de Saint-Louis, seuls les abonnés à SFR ont du réseau. Lorsque le fixe est sans cesse occupé, cela pose des problèmes pour communiquer avec nos collègues ». Dernier point : le logiciel informatique, très lent, ne permet pas de répondre à un afflux de victimes, ce qui peut causer une certaine désorganisation. Mais une grande fierté est également ressortie de ces échanges et des multiples appels de remerciements des familles des patients.

À l’Hôtel-Dieu, la prise en charge psychologique et policière Guillaume Gandoin partageait son repas avec son collègue, le Dr Kierzec, lorsque les « push » de BFM, l’ont alerté sur son portable. « Nous avons appelé les responsables de garde, pour savoir si c’était vrai, s’ils avaient besoin d’aide. Le premier blessé par balle venait d’arriver », raconte l’inﬁrmier. Les deux compères se précipitent vers l’hôpital. Titulaire d’un diplôme d’Etat d’expertise dans la gestion des interventions d’urgence sanitaire, ancien secouriste à la protection civile de Paris, le jeune homme a voix au chapitre dans la « cellule de crise » de l’hôpital. Le Plan blanc, il connaît par cœur : « Nous nous réunissons environ quatre fois par an, en fonction de l’actualité, pour élaborer des schémas de circulation des patients, anticiper les moyens nécessaires, tenir à jour la liste des personnels pour savoir qui rappeler », détaille l’inﬁrmier. Comme le 11 janvier dernier, lors des attentats de Charlie Hebdo, il faut mettre en pratique la théorie. « On se doutait que le Plan blanc allait être déclenché, alors on est passé dans les services pour briefer les gens, organiser les salles, terminer au plus vite les affaires courantes », raconte-t-il. Voisin du Quai des Orfèvres, l’hôpital est choisi pour prendre en charge les « impliqués », ceux qui ne souffrent pas de blessures physiques mais ont assisté au drame. « Nous assurons les urgences médico-judiciaires toute l’année, et nous avons donc une expertise sur la circulation entre l’hôpital et la police. Ce soir-là, c’était très important, car les policiers avaient besoin des dépositions des impliqués », poursuit Guillaume Gandoin.

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Chargé de rappeler ses collègues infirmiers, il se saisit des listes tenues à jour : « J’ai réfléchi à ceux qui se trouvaient au plus près de l’hôpital, j’en ai rappelé trois. Certains sont revenus spontanément, mais comme nous ne connaissons pas tout le monde, nous ne savions pas qui laisser rentrer ou pas ». Rapidement, les cellules d’urgence médico-psychologique de Paris et des Hauts-de-Seine viennent prêter main-forte. « Avant, la prise en charge psychologique des victimes s’effectuait là où se déroulaient les événements. Aujourd’hui, nous craignons le « sur-attentat » et nous acheminons les victimes vers les hôpitaux. Et avec raison : au Bataclan, l’un des terroristes est revenu constater son œuvre ce soir-là », poursuit-il. En tout, cinquante impliqués et dix blessés physiques passeront ce soir-là par l’Hôtel-Dieu. « Il faut garder groupées les urgences psychologiques et somatiques. Certains impliqués pensent qu’ils vont bien, alors que le choc leur a fait complètement oublier leur diabète. Nous devons vérifier leurs constantes, prendre leur tension etc. », détaille cet infirmier. Les jours suivants, le défilé des « impliqués » continue, jusqu’à atteindre cinq cents personnes. « Tout s’est plutôt bien passé, nous avons vraiment bien travaillé », estime Guillaume Gandoin. La seule chose à améliorer ? « Si toute la nuit, nous avons travaillé en parfaite synchronie avec la Croix Rouge, les associations de secourisme, le SAMU, les psys, la brigade criminelle, nous ne nous attendions pas à ce que la mairie du 11e arrondissement mette en place sa propre cellule psychologique. Ils envoyaient ensuite les victimes chez nous, ce qui leur a donné un sentiment de dispersion qu’on aurait pu leur épargner », conclut cet infirmier.

Lariboisière, destination des « urgences absolues » Emmanuel est inﬁrmier au SMUR. À 23 heures, le téléphone le réveille alors qu’il sort, épuisé, de deux gardes de 24 heures. L’AP-HP lui demande de se rendre à la salle de réveil de l’hôpital Lariboisière. Surpris, l’inﬁrmier regarde

rapidement les actualités. Vingt minutes plus tard, il est sur place. Dans la salle de déchocage où sont accueillies les urgences absolues avant de passer au bloc opératoire, il se met en binôme avec une infirmière titulaire, et commence à travailler machinalement : perfusions, bilans sanguins, préparation des cathéters artériels, pansements, antalgie… « Les patients portaient des garrots tourniquets autour des membres. Ils avaient des plaies énormes : une balle de kalachnikov, lorsqu’elle heurte un os, transforme ses fragments en autant de petits projectiles. Les points de sortie des balles sont très impressionnants. Certains avaient les membres complètement déchiquetés », décrit l’infirmier. Les patients sont alignés dans la salle. Ils portent une feuille autour du cou avec le peu d’information recueillie et un bracelet avec un code barre, qui permet de les identifier. Une étiquette sur le front indique l’heure à laquelle ils sont entrés à l’hôpital, à laquelle on leur a posé leur garrot. Dix victimes seront prises en charges à « Larib’ », jusqu’à deux heures du matin.

Les patients sont alignés dans la salle. “ Ils portent une feuille autour du cou avec le peu d’information recueillie et un bracelet avec un code barre, qui permet de les identifier. Une étiquette sur le front indique l’heure à laquelle ils sont entrés à l’hôpital. Emmanuel finira sa nuit à cinq heures. « Ensuite, je ne pouvais pas dormir. C’étaient des patients qui avaient mon âge, nés entre 80 et 90. Cela aurait pu être moi. Au SMUR, je vois des choses difficiles : des suicides, des gens écrasés par le métro… mais autant de blessures, ça jamais. Sur le moment, j’étais dans l’action. Dans les salles au soussol, on n’avait pas de vision d’ensemble, pas le temps de cogiter, on ne savait pas si les autres hôpitaux avaient autant de patients que nous. Nous étions dans une ambiance un peu irréelle. À la fin de la nuit, nous avions les larmes aux yeux », se souvient le jeune homme avec émotion. Une fois n’est pas coutume, il loue les mérites de l’AP-HP. « J’ai été très surpris par la réactivité de l’institution. Ils ont pensé à tout, y compris aux plateaux-repas à apporter aux infirmiers rappelés in extremis. Le directeur errait dans les couloirs à deux heures du matin ». Sa seule critique ? « Le manque de sécurisation des hôpitaux. Pourquoi les djihadistes ne viendraient-ils pas se faire exploser dans une salle d’attente des urgences, une fois les premiers blessés arrivés ? ». n

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ELSA SABADO

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Major Lamache et l’adjudant Robardet

Deux infirmiers sapeurs-pompiers en première ligne C e soir-là, l’inﬁrmier major Lamache était de garde à la caserne de Champerret de la Brigade des Sapeur Pompiers de Paris (BSPP). « Le matin même, nous faisions un exercice d’entraînement aux attentats multisites avec le SAMU. Et puis, à 21 heures, tous mes appareils se sont mis à vibrer. On m’appelait au Stade de France pour une « explosion avec victime au sol » », déclare le militaire. Il se présente donc avec un véhicule léger, un véhicule « poste de commandement », un véhicule d’accompagnement sanitaire et sept pompiers. Il met en place un poste médical avancé, et commence à accueillir et trier les victimes. « Cette chaîne de santé est déclenchée pour les grandes interventions, en supplément aux premiers secours », explique le major. Après la troisième explosion, « nous nous sommes adaptés et nous avons installés un second PMA », décrit-il.

Polytraumatisés, fractures, personnes inconscientes, blast… les types de blessures sont multiples. « On a paré au plus rapide : d’abord les évaluations biomédicales, puis nous avons stoppé les hémorragies, libéré les voies aériennes, tenté de faire des stabilisations hémodynamiques… Si la solution était chirurgicale, nous orientions les patients sur des places dans les blocs trouvés par le Samu 93. »

À court de brancards Rapidement, son équipe est désengagée et renvoyée sur le Bataclan. En arrivant devant la salle de spectacle, c’est la panique. Les gens courent dans la rue, dans tous les sens. « On installe alors un nouveau poste médical avancé rue Oberkampf. Notre priorité, à ce moment-là, c’est d’organiser, de structurer ». Face à l’afﬂux de victimes, il faut,

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en urgence, mettre en place deux autres postes médicaux avancés dans des restaurants environnants. L’adjudant Robardet dînait de son côté dans un restaurant au centre de Paris quand le médecin chef de l’État-Major des pompiers l’appelle, et l’envoie au centre médical de Ménilmontant. Il s’y rend en taxi, craignant que le métro ne soit perturbé par les attentats. Puis ﬁle au centre de secours de Parmentier aux côtés d’une équipe médicale. « Tout était bien organisé. J’ai pris en charge une victime avec une balle dans la cuisse et dans le ventre, puis une seconde, avec une balle dans la cuisse. Ensuite, je suis passé aux blessés légers, ceux qui s’étaient fait des entorses ou foulé la cheville dans la bousculade », raconte l’adjudant. Il est ensuite envoyé au centre de Sévigné, où il prend en charge une « urgence absolue », qui, une fois stabilisée, est acheminée vers l’hôpital militaire Bégin. Quatrième étape, le centre Chaligny. « Je suis arrivé alors que les deux dernières urgences absolues partaient », relate le pompier.

« C’était très anxiogène » Les deux infirmiers sapeurs-pompiers se retrouvent pour la phase la plus sinistre de la soirée. Nom de code : « Objectif Sinus », (Système d’Information Numérique Standardisé). Ils doivent entrer dans la salle où a eu lieu le carnage et passer des bracelets avec des codes-barres à tous les cadavres. L’objectif est de répertorier de manière informatique le plus d’informations possible afin d’aider au recensement et à l’identification de ces victimes. Si Christophe Lamache et Fabien Robardet sont habitués aux situations critiques, pour avoir été en opération extérieure avec l’armée française en Libye et en Afghanistan, ils flanchent devant l’hécatombe. « C’était très anxiogène. Une horreur », raconte le major, d’ordinaire peu expansif. A l’issue du 13 novembre, chacun des pompiers engagés a eu droit à une consultation psychologique. « Le psychologue des armées décèle à ce moment ceux d’entre nous qui souffrent de failles psychologiques. Quelques collègues ont subi des troubles du sommeil, des cauchemars, des angoisses… », relate l’adjudant.

Debrieﬁng Le principal problème a été celui du manque de matériel, en raison du nombre de victimes et de leur éparpillement sur sept sites touchés simultanément. Des brancards, des trousses de « damage control » munies de garrots tourniquets, des réserves de solutés ont manqué ce soir-là. « Pour y remédier, la BSPP procède actuellement à un recensement de tous les brancards disponibles à Paris, et déploie - déjà depuis les attentats de Charlie - 250 trousses de « damage control » dans les véhicules de la brigade », conclut le major. n

Agnès, IADE au SAMU 93

MIEUX FORMER AUX SITUATIONS DE CATASTROPHE A 21 h 30, Agnès, inﬁrmière anesthésiste au SAMU 93, reçoit un appel. On lui demande de l’aide pour l’explosion d’une bonbonne de gaz à Saint-Denis. Elle part immédiatement sur les lieux, accompagnée de deux unités mobiles hospitalières (UMH). L’inﬁrmière s’approche de la victime gisant au sol et, voyant la ceinture d’explosifs, prend conscience qu’il ne s’agit pas d’un accident. Spécialisée dans la médecine de catastrophe, et titulaire d’un Master 2 en « Risques sanitaires radionucléaires, biologiques et chimiques » (NRBC), elle réagit immédiatement. « J’ai mis en sécurité mes deux UMH, j’ai fait reculer les ambulances… Et c’est à ce moment que nous avons entendu la troisième bombe exploser. Dix minutes après notre arrivée », raconte la soignante. Rapidement, elle met en place un poste médical avancé, regroupe les blessés et commence le tri : urgences absolues, urgence relative ou simple impliquée. « Avec un autre médecin, nous avons cherché les places dans les hôpitaux, pour y orienter les blessés », raconte Agnès, ensuite envoyée sur un arrêt cardiaque. Même pendant les attentats, il faut gérer les accidents ordinaires. Malgré son intervention plutôt réussie, Agnès ressent « beaucoup de colère et de tristesse ». « Cela fait des années que je me bats pour que le préhospitalier soit formé à ce genre de situations. Longtemps, j’ai entendu que ça n’était pas une priorité, parce que ça n’arriverait pas », déplore l’IADE. « Résultat : le médecin et l’ambulancier ne comprenaient pas ce qu’il leur arrivait. Certains automatismes- rester à porter de vue les uns les autres, communiquer- manquaient. Je devais dépenser mon énergie pour recentrer mon ambulancier, il était là physiquement, mais pas mentalement… Et ce, parce que leur formation n’était pas à la hauteur de l’événement », regrette celle pour qui une telle formation devrait être rendue obligatoire. n

ELSA SABADO

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Actusoins • à la une

ATTENTATS : QUELLE AIDE PSYCHOLOGIQUE POUR LES SOIGNANTS ? Après avoir pris en charge dans l’urgence les centaines de victimes des attentats du 13 novembre, l’heure est à l’introspection pour les soignants. Car face à autant de blessés et autant de violence, ils peuvent, eux aussi, être victimes d’un choc post-traumatique. Le point avec le Dr Joachim Müllner, psychiatre à l’hôpital de l’Hôtel-Dieu de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, structure référente pour les traumatismes psychologiques des victimes de terrorisme.

dans son récit, dans son vécu, dans sa douleur afin, tout d’abord, qu’il puisse se délester d’une partie du poids traumatique. Nous aidons également à penser à la rationalité ou non des angoisses ressenties et des éventuels comportements d’évitement. Chez les soignants, du fait de la peur que ces symptômes soient pris comme des preuves de « fragilité », voire d’« incompétence » par leurs collègues ou leur hiérarchie, il peut y avoir des difficultés à consulter et à s’exprimer librement. Nous sommes donc attentifs à rappeler la normalité des symptômes ressentis et l’importance de les accepter comme tels pour pouvoir les soigner. Enfin, en fonction de la situation de chacun, nous adressons le soignant pour un suivi psychothérapeutique, nous prescrivons un éventuel traitement anxiolytique et/ou hypnotique, et, lorsque cela est nécessaire, nous prescrivons un arrêt de travail qui a la particularité, chez les soignants directement exposés, d’être un accident du travail.

Conseillez-vous à tous les soignants qui ont été exposés aux attentats de consulter un professionnel ?

De quelle manière les soignants peuvent-ils avoir été touchés par les attentats ? Ils peuvent avoir été exposés de plusieurs façons : soit directement en arrivant sur les lieux pendant les fusillades, soit par l’exposition à un nombre important de patients blessés graves ou de décès, soit enﬁn par la réception de nombreux récits d’une rare violence ou tristesse par des personnes ayant été directement impliquées ou ayant perdu des proches. Les soignants peuvent être atteints d’un syndrome de stress post-traumatique, d’angoisses, de troubles du sommeil ou encore de surmenage professionnel (burnout) liés au nombre d’heures travaillées et à l’usure face à la gravité des blessures physiques et psychologiques.

Quel type de prise en charge a été mis en place pour eux ? Les soignants, comme toutes victimes du terrorisme, peuvent venir consulter à la cellule d’urgence de soutien psychologique de l’Hôtel-Dieu. Étant donné le nombre de patients et la gravité de la teneur des entretiens, notre dispositif a été renforcé par des psychologues et psychiatres extérieurs. Nous assurons ainsi un accueil 24h sur 24. Le soignant est accueilli au sein de la cellule de crise et nous menons un entretien lui permettant d’être accueilli

Je pense qu’il est important, devant la gravité de ces événements, qu’ils puissent débriefer entre soignants de la même équipe, avec éventuellement un psychologue ou un psychiatre extérieur, afin de verbaliser, échanger et s’autoriser à exprimer leur éventuelle souffrance. Il est également indispensable qu’ils s’autorisent à aller consulter lorsqu’ils sentent qu’ils ont été affectés. Il vaut mieux consulter avec un psychologue ou un psychiatre alors qu’on n’en a pas besoin, que ne pas y aller et prendre le risque que la situation empire. S’il y a trouble du sommeil, anxiété inhabituelle ou anticipatrice des situations d’urgence, hypervigilance, flash-back des événements ou encore conduites d’évitement – lieux sur lesquels on ne peut pas retourner – il faut consulter. Il est vraiment fondamental que les soignants s’autorisent à prendre soin d’eux comme ils le font avec leurs patients. Aller consulter un psychiatre ne veut pas dire que l’on est faible, au contraire, c’est avoir la force de se dire qu’on a besoin d’aide. Le stress post-traumatique, c’est comme une blessure physique mais au niveau des réseaux cognitif du traitement des émotions, de la mémoire et de la vigilance. Il faut aider le cerveau à identifier le traumatisme, son importance, puis à cicatriser.

Quels comportements doivent-ils adopter vis-à-vis de leurs patients affectés ? Sur le principe, si un patient veut parler de ce qu’il a vécu ou de ce qu’il ressent vis-à-vis des attentats, il faut l’écouter et le laisser nous proposer ce dont il a besoin. Il est important d’être à l’écoute de la demande du patient. Mais il faut aussi pouvoir ne pas faire quand on ne se sent pas capable, par exemple émotionnellement, et le cas échéant, orienter le patient vers un professionnel plus spécialisé. n PROPOS RECUEILLIS PAR LAURE MARTIN

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 10 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • l’actualité scientifique

Un pansement intelligent

DÉSHABILLAGE ET RISQUES DE CONTAMINATION

Le Journal of the American Medical Association a publié une étude multicentrique qui démontre l’importance des précautions à prendre lors du déshabillage et le retrait des dispositifs de protection. Grâce à une lotion ﬂuorescente de marquage, les chercheurs ont démontré que sur plus de 400 soignants répartis dans quatre centres dans l’état américain de l’Ohio, les risques sont doubles : d’une part, la dissémination des agents pathogènes et, d’autre part, la contamination de la peau et des sous-vêtements des soignants. D’où une nécessaire sensibilisation pour apprendre à retirer gants, masques et blouses selon des modalités codiﬁées.

(Source : Quotidien du Médecin)

Pour repérer au plus vite les infections qui compromettent la cicatrisation, les chercheurs de l’université de Bath, en Angleterre, élaborent actuellement un pansement « intelligent » qui détecte l’apparition d’un biofilm bactérien, Si un biofilm se constitue, le pansement devient vert fluorescent grâce à la présence dans la matrice du pansement de nanocapsules pleines d’un colorant fluorescent dont l’enveloppe se rompt au contact des toxines bactériennes, C’est le changement de l’activité bactérienne qui est détecté par le pansement. Et cela, en moins de quatre heures. Les chercheurs de l’Université de Bath ont fait leurs tests sur plusieurs bactéries communes à la plupart des infections nosocomiales : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (staphylocoque doré) et Enterococcus faecalis. Cette nouvelle technologie pourrait s’avérer très utile pour les diagnostics précoces d’une infection post-chirurgicale. Des tests de sont en cours et une étude clinique devrait avoir lieu dans trois ans environ, selon le DC Toby, Jenkins co-auteur de l’étude. (Source : Allodocteurs. fr)

Nettoyage et détersion, étapes clés dans la prise en charge des plaies ! Certaines barrières telles que la nécrose, la fibrine et le biofilm entravent souvent le processus de cicatrisation, rendant le traitement complexe, voire inefficace. Il est donc important de faciliter le processus endogène normal de la cicatrisation, à condition d’avoir aussi traité l’étiologie de la plaie. Les produits octenilin® Solution et octenilin® Gel permettent une préparation optimale du lit de la plaie : la plaie est non seulement nettoyée, mais aussi protégée contre les contaminations bactériennes. Grace à sa forte teneur en eau, l’octenilin® Gel permet de ramollir nécroses et fibrines, facilitant ainsi le geste de détersion mécanique. L’octenilin® Solution contient de l’éthylhexylglycérine, un tensioactif qui lui confère un très bon comportement mouillant et nettoyant, rendant donc plus rapide, le retrait des débris sur le lit de la plaie. Les produits octenilin® pour les plaies contiennent également de l’octenidine. Ce principe actif doté d’une excellente tolérance cutanée, inhibe, inactive et empêche la prolifération des bactéries, permettant ainsi un contrôle de la charge bactérienne du lit de la plaie. Le maintien d’un milieu propre, humide et favorable à la cicatrisation est ainsi obtenu. N’hésitez pas à nous contacter : schuelkefrance.info@schuelke.com | 01.42.91.42.42 | www.schulke.fr

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 11 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

capable de détecter une infection

Actusoins • pratiques

Cathéter périnerveux : une technique d’analgésie en postopératoire Les cathéters périnerveux permettent, après la première injection, d’assurer la prise en charge de la douleur pour des chirurgies orthopédiques très douloureuses en postopératoire.

’anesthésie loco-régionale (ALR) d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre. Un cathéter (KT) périnerveux est un dispositif médical, mis en place à proximité d’un tronc nerveux, permettant d’administrer en continu un AL afin de prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours. L’infuseur élastomérique appelé un « biberon », et son débit est prédéterminé de 5 à 10 ml/h).

Les anesthésiques locaux 1) Mode d’action Au contact des nerfs, les AL permettent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse. Ils agissent comme une coupure de courant, empêchant un muscle de se contracter complètement (bloc-moteur) et entravant les messages douloureux d’être acheminés vers le système nerveux central (bloc sensitif).

Après injection de l’AL, les effets sont les suivants : • un bloc sympathique entraînant une vasodilatation périphérique et une augmentation de la température cutanée ; • un bloc-moteur entraînant l’abolition de la conduction motrice, responsable d’une paralysie transitoire ; • un bloc sensitif entraînant l’abolition de la sensibilité douloureuse et tactile (toucher), responsable de l’anesthésie. Il peut exister une dissociation de la sensibilité : la sensation douloureuse est abolie mais les perceptions tactiles peuvent subsister. 2) Effets secondaires ou toxicité des AL Les effets secondaires des AL apparaissent en cas de surdosage, en cas de résorption rapide au niveau d’un tissu très vascularisé ou en cas d’injection intravasculaire accidentelle. La gravité dépend de la rapidité de la concentration plasmatique, d’où le fait de toujours faire un test d’aspiration (lors de la pose du KT et à tout changement de biberon) pour détecter un reﬂux sanguin et donc un éventuel déplacement du KT.

Les effets neurologiques apparaissent en premier, suivis des effets cardiovasculaires. Signes neurologiques

Signes cardiovasculaires

Paresthésie et engourdissements péribuccaux Fourmillements des extrémités Céphalée, malaise, vertiges Goût métallique dans la bouche Troubles visuels, acouphènes Convulsions (signe de gravité ++) Coma, dépression respiratoire

Hypotension artérielle Bradycardie Bloc auriculo-ventriculaire Troubles du rythme Arrêt cardio-respiratoire

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 12 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • pratiques

Aux premiers signes d’un surdosage aux AL, il faut immédiatement stopper l’injection et prévenir le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR). La prise en charge du patient sera symptomatique en fonction des troubles neurologiques (convulsions) et cardiovasculaires (troubles du rythme à l’arrêt cardiaque), c’est-à-dire de l’oxygénothérapie à l’injection d’intralipides (antidote des AL), jusqu’à la réanimation cardiopulmonaire.

Cathéter périnerveux sciatique par voie poplité branché à un « biberon » contenant de la ropivacaïne.

Les KT périnerveux 1) Principe Quel que soit le territoire, le repérage des nerfs se fait simultanément par stimulation électrique et sous échographie. Le MAR va introduire le KT à proximité du nerf avec une asep-

sie très rigoureuse. Il effectue lui-même la première injection d’AL (ropivacaïne, lévobupivacaïne) et vériﬁe l’efﬁcacité (bloc-moteur et sensitif).

Les trois zones des KT périnerveux

A RETENIR • Ne Jamais injecter d’anesthésiques locaux en intraveineux ; • Identiﬁer la tubulure du KT avec des étiquettes spéciﬁques ; • Ne jamais repositionner un KT s’il est déplacé ; • Détecter tout signe de surdosage aux AL et appeler le MAR immédiatement.

BLOC Interscalénique (BIS)

Zone de ponction Cou

Fémoral

Pli de l’aine

Sciatique par voie poplité

Derrière le genou

2) Avantages et inconvénients Les avantages de cette technique sont multiples. Elle permet : • d’améliorer la prise en charge de l’analgésie de certaines interventions très douloureuse en postopératoire ; • d’éviter une anesthésie générale (AG), source de complications et de répercussions multiples ; • d’être associé à une AG en diminuant les doses de morphinique ; • de reprendre une alimentation dès le retour en chambre ; • d’optimiser et d’améliorer la réhabilitation postopératoire ; • de diminuer les nausées/vomissements postopératoires (NVPO). Les inconvénients sont peu nombreux. Cette technique peut cependant entraîtner un blocage partiel d’un territoire, un déplacement secondaire, un retrait accidentel ou une occlusion du KT. 3) Contre-indications absolues • Refus du patient ; • Anomalies de la coagulation ; • Allergie aux anesthésiques locaux ; • Infection cutanée de la zone de ponction ; • Atteintes neurologiques préexistantes.

Chirurgie De l’épaule et du1/3 sup du bras Du genou (PTG, ligamentoplastie complexe) Du pied (Halux valgus)

Et plus particulièrement concernant le BIS : • insufﬁsance respiratoire ; • antécédents de mammectomie avec curage axillaire. 4) Complications • Intoxication, surdosage aux AL ; • Déplacement du KT ; • Ponction vasculaire, hématome ; • Paresthésie lors du contact de l’aiguille avec le nerf ; • Complications infectieuses. Et plus particulièrement concernant le BIS : • risque de pneumothorax ; • paralysie du nerf phrénique (racine C4).

Une surveillance pluriquotidienne La prise en charge et la surveillance de ce dispositif doit être pluriquotidienne et rigoureuse afin : • d’éviter toute confusion et erreur de branchement (la tubulure comporte un détrompeur spécifique) afin de ne pas brancher le biberon sur une perfusion intraveineuse ; • de surveiller l’efficacité du dispositif ; • de détecter l’apparition d’effets secondaires ou de complications.

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 14 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • pratiques

Prise en charge et surveillance du dispositif Surveillance globale Conscience, TA, FC, température, EVA ainsi que la recherche de signes de toxicité aux AL Surveillance locale • Point de ponction : absence de rougeur, chaleur, douleur, œdème, écoulement • Intégrité du KT : branchement du dispositif correct, absence de coudure, d’obstruction, de déplacement • Pansement de KT : occlusion parfaite • Membre opéré : - surélévation du membre opéré afin de faciliter le retour veineux, - installation rigoureuse (risque de chute, d’entorse, d’escarres), - température cutanée (peau chaude) du à la vasodilatation veineuse. Surveillance Le but recherché est que le patient n’est pas mal, cependant, il doit pouvoir mobiliser un peu le de l’analgésie membre opéré. • Analgésie efficace de la zone en fonction du tronc nerveux • Surveillance du bloc-moteur • Surveillance du bloc sensitif (anesthésie et insensibilité au froid ou au chaud dans les territoires anesthésiés) avec sensation de peau « cartonnée, qui fourmille » En cas de douleur franche (suspicion de déplacement ou occlusion du KT), de douleur plus ou moins bloc sensitif (suspicion de sous-dosage ou de déplacement du KT), de bloc-moteur complet (surdosage d’AL), il faut immédiatement appeler le MAR afin qu’il réévalue la situation (repose de KT, augmentation du débit…). Enfin, une complication chirurgicale n’est pas à exclure et toute plainte du patient est à prendre en considération. Toutes ces informations seront notifiées dans le dossier de soins. Conclusion Si cette technique a métamorphosé le postopératoire de certaines interventions chirurgicales d’orthopédie (PTG, ligamentoplastie) et a amélioré le confort et le vécu des patients, il n’en reste pas moins qu’une surveillance rigoureuse est indispensable (détection des signes de toxicité des Al) ainsi qu’une vigilance accrue lors des branchements des biberons et des manipulations du KT. © DR

LAURENCE PIQUARD, INFIRMIÈRE-ANESTHÉSISTE-FORMATRICE

Patient en décubitus ventral, après la pose d’un cathéter périnerveux sciatique par voie poplité. Le pansement est occlusif, le ﬁltre est présent et une étiquette spéciﬁque (Nerve Block) est apposée.

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 15 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • pratiques

Les pansements et leurs utilisations

Nous poursuivons une série d’articles sur la cicatrisation. Après avoir abordé, dans nos précédents numéros, l’anatomie de la peau, l’évolution cicatricielle et l’importance de la cicatrisation en milieu humide, penchons-nous sur les différents types de pansements et leurs utilisations.

Schémas : Philippe Viseux de Potter 2014

epuis les travaux du Dr Winter, l’importance de la cicatrisation en milieu humide a déja été démontrée. La clé de la cicatrisation réside donc en un subtil équilibre entre la plaie sèche et la plaie exsudative. Pour arriver à maintenir un milieu humide favorable, les soignants ont des pansements à leur disposition. L’objectif est de maintenir un environnement favorable sur la plaie aﬁn que le ﬁbroblaste puisse effectuer son travail de synthèse et favoriser la cicatrisation.

Les pansements de A à Z Appartenant à la famille des dispositifs médicaux, il en existe de différentes classes, formes et tailles. Ils sont élaborés par les laboratoires qui investissent dans des budgets en recherche et développement afin de leur définir des propriétés spécifiques.

Un point très important : il n’existe pas de mauvais pansement. Tous les pansements quelles que soient leurs marques ont une fonctionnalité. Quelles que soient leurs marques, ils sont complémentaires. La classification des pansements est issue de la norme EN13726 chapitre 3 et leurs utilisations sont régies par la commission d’évaluation de la HAS. Cette dernière classe les pansements de la façon suivante : Les alginates : ces pansements sont composés majoritairement (> 50 %) d’alginates, avec ou sans carboxyméthylcellulose (CMC). Les alginates sont des polymères d’acides alginiques obtenus à partir d’algues, caractérisés par leurs capacités d’absorption et leurs propriétés hémostatiques. Ils existent sous forme de compresses ou de mèches. Les fibres de carboxyméthylcellulose (CMC, dites aussi hydrofibres) : ces pansements sont composés majoritairement (> 50 %) de fibres non tissées de carboxyméthylcellulose (CMC) pure. Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel cohésif, caractérisé par sa capacité d’absorption. Les CMC existent sous forme de compresses ou de mèches. Les hydrocellulaires : ces pansements à base de polymères absorbants (généralement de la mousse de polyuréthane) existent sous forme de plaques adhésives ou non, de formes anatomiques ou adaptées au remplissage des plaies cavitaires. Les hydrocolloïdes : ces pansements à base de polymères absorbants ont des propriétés liées à la présence de carboxyméthylcellulose, ils existent sous forme de plaques adhésives, de poudres ou de pâtes. Les hydrogels : ces gels contiennent plus de 50 % d’eau. Ils sont principalement destinés à assurer l’humidification des plaies. Ils existent sous forme de plaques, de compresses imprégnées et de gels.

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 16 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

• Enduction de silicone Safetac® • Retrait atraumatique et indolore

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• Absorption rapide de tous types d’exsudats (fluides ou épais) (1,2,3) • Réduction du risque de macération (4)

Absorption efficace quel que soit l’état de la plaie

(1) Molnlycke Health Care data on file report 20130104-004 - (2) Molnlycke Health Care data on file report 20130515-001 (3) Molnlycke Health Care data on file report 20120815-004 - (4) Lantin, A., Diegel, C., Scheske, J., Schmitt, C., Bronner, A., Burkhardt, S. Use of a new foam dressing with soft silicone in German specialist wound care centres. E-poster presentation at European Wound Management Association conference, London, UK. Mölnlycke HealthCare, Mepilex® et Safetac® sont des marques et des logos déposés au niveau mondial par la société Mölnlycke Health Care AB ou l’une de ses filiales. Pour plus d’informations, veuillez-vous reporter à la notice d’utilisation accompagnant le produit. CEOO086 (BSI). L’organisme notifié pour l’ensemble de ces produits est BSI (British Standard Institute). * Remboursement LPPR, catégorie pansements hydrocellulaires, stériles, pour le traitement des plaies aiguës et chroniques. La prise en charge des pansements hydrocellulaires est assurée pour les plaies aiguës, sans distinction de phase et les plaies chroniques en phase de bourgeonnement en traitement séquentiel. Classe IIb. Prix LPPR = Prix Limite de Vente. Sous réserve de modification de la nomenclature LPPR. © Copyright (2015) Mölnlycke Health Care

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Prenez le contrôle de vos plaies exsudatives

Actusoins • pratiques

700 600 500 400 300 200 100 0 Hydrocolloides Hydrocellulaires

Les propriétés générales des pansements répondent à des fonctions précises (Figure 1).

BACTÉR

ICIDES

PANSEM

ENTS

Compresses

Hydrofibres polymères de CMC

Alginates

Tulles/interfaces

Coefficient d’absorption en g/100 cm2/24 h

Hydrogel

Alginates

hydroﬁbres polymères de CMC

de 0 à 0,95 0,005

Acide hyaluronique

0,90

Tulles/interfaces

de 0,02 à 0,30

Compresses

hydrocellulaires

Figure 2 : Coefﬁcient d’absorption

Indice de 0,89 relargage

Propriétés des pansements

HÉMOSTA TIQUES

800

Hydrocolloides

Les pansements vaselinés : ils sont constitués d’une trame, imprégnée ou enduite de vaseline. Leur retrait est parfois douloureux, car ils adhèrent peu à peu à la plaie. Les interfaces : les pansements interfaces sont constitués d’une trame enduite de polymères de différents types, tels que du gel de silicone. Ils se distinguent des simples pansements gras par une adhérence faible, qui ne s’accroît pas tout au long de l’utilisation au contact direct de la plaie (absence de migration de la substance imprégnée ou enduite), aﬁn de limiter le traumatisme et la douleur induits par le retrait du pansement. Les pansements au charbon actif : l’ajout de charbon actif a pour propriété d’absorber les molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies. Ils existent sous forme de plaques et compresses. Les pansements à l’argent : constitués de différents supports (crèmes, compresses, plaques, etc.) auxquels a été ajouté de l’argent sous des formes physico-chimiques variées, leur visée est antibactérienne. Les pansements à base d’acide hyaluronique : ils contiennent de l’acide hyaluronique (constituant naturel du derme) à des concentrations variables. Ils existent sous diverses formes (crèmes, compresses, sprays, etc.).

Figure 3 : Indice de relargage

Plus l’indice de relargage est élevé, moins le pansement gardera les exsudats au sein de sa structure, ce qui dans certains cas peut induire des phénomènes de macération sur la plaie. À l’inverse plus l’indice de relargage est faible, plus les exsudats seront piégés dans le pansement, ce qui peut induire dans certains cas des déshydratations massives des plaies.

Les modes d’absorption ABSORB E LES EXS NT UDATS

HYDRAT ENT LA PLAIE

Concernant les pansements absorbants, certains ont une absorption latéralisée et d’autres une absorption verticalisée. 1) absorption latéralisée Un pansement a une absorption latéralisée lorsque les exsudats circulent horizontalement au sein de sa matrice.

Figure 1 : Propriétés générales des pansements

Au-delà de leurs propriétés générales, leurs capacités d’absorption ou d’hydratation diffèrent et leur confèrent des propriétés plus spécifiques. Deux variables conditionnent la propriété d’un pansement, son coefficient d’absorption Ka et son indice de relargage Kr : Le coefficient d’absorption Ka est défini comme étant le pouvoir d’absorption d’un pansement. Il est évalué en g/100 cm2/24 h à une température de 37°. (Figure 2) L’indice de relargage Kr est défini comme étant la propriété d’un pansement à rejeter le liquide qu’il a absorbé lorsqu’il est soumis à une pression et une température de 37°. (Figure 3)

(Figure 4)

Tous les hydrocellulaires ont une absorption latéralisée et ce quelles que soient leurs marques.

Figure 4 : pansement d’absorption latéralisée

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 18 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Acide hyalorunique

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Actusoins • pratiques

2) absorption verticalisée Un pansement a une absorption verticalisée s’il est utilisé en multicouches. En effet seul le multicouches permet de faire circuler les exsudats vers le haut en les faisant passer de couches en couches (Figure 5). A contrario, tout pansement monocouche est automatiquement en absorption latéralisée.

Figure 5 : Pansement d’absorption verticalisée

Comment utiliser les pansements ? Les soignants rencontrent souvent des difficultés. En effet, selon un sondage : • 57 % des soignants pensent faire du mésusage dans l’utilisation des pansements absorbants (1) ; • 68 % des soignants trouvent la classification des pansements modernes difficile à utiliser (2) ; • 64 % des soignants trouvent difficile l’utilisation des pansements absorbants (2) ; • 31 % des soignants mettent des pansements hydratants sur des plaies exsudatives (2). Le pansement n’est qu’un outil à la disposition des soignants. Gardons bien à l’esprit que « le pansement est aux soignants ce que la truelle est au maçon… » : ce n’est pas la truelle qui monte le mur, c’est ce que le maçon en fait… Ce n’est pas le pansement qui fait cicatriser c’est ce que le soignant en fait. L’utilisation des pansements modernes fait appel au bon sens. Nous avons vu précédemment que les pansements obéissent à des propriétés générales (Figure 1) et des propriétés spécifiques. Par conséquent, il est légitime pour le soignant de se positionner dans la prise en soins de ses plaies. Du fait des propriétés générales et spécifiques des pansements, la première étape pour effectuer le bon choix

CE QU’IL FAUT RETENIR : Une plaie peut être sèche ou exsudative. Dans le premier cas, le choix se portera sur un pansement pour hydrater, dans le second, pour absorber. L’objectif est de maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation. L’utilisation d’un pansement absorbant doit tenir compte de son coefﬁcient d’absorption (Ka) et de son indice de relargage (Kr). Les pansements absorbants peuvent avoir une absorption latéralisée ou verticalisée (uniquement en multicouches) n

RÉFÉRENCES Norme EN13726 chapitre 3 Articles pour pansements (Titre 1er, chapitre 3, section 1 de la liste des Produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale). • décret n° 2004-1419 du 23 décembre 2004 relatif à la prise en charge des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale • arrêté du 12 juillet 2005 (au journal officiel du 28 juillet 2005). • auto-saisine de la CEPP en date du 7 février 2007 concernant notamment les descriptions génériques articles pour pansements. • Commission d’Évaluation des Produits et Prestations recommande de modifier les conditions d’inscription des articles pour pansements, conformément au projet de nomenclature • Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et technologies de santé (CNEDiMTS) de la Haute Autorité de Santé (HAS). Suite de ce rapport, la nomenclature des pansements remboursables a été modifiée (arrêté du 16 juillet 2010, paru au J.O. du 7 août 2010). n

consiste à se poser la question : « la plaie est elle sèche ou exsudative ? » Si la plaie est sèche : l’objectif est de l’hydrater. Si la plaie est exsudative : l’objectif est d’absorber les exsudats. Cas de la plaie sèche Pour hydrater la plaie, plusieurs familles de pansements peuvent être utilisés : • Les hydrocolloïdes • Les pansements tulles ou interfaces • Les pansements à l’acide hyaluronique • Les hydrogels (uniquement pour déterger la nécrose ou la fibrine sèche). Cas de la plaie exsudative L’objectif est d’absorber les exsudats (juste ce qu’il faut) sans dessécher la plaie. Il est important de choisir le bon pansement car tous les pansements n’ont pas le même coefficient d’absorption (figure 3) ni le même indice de relargage (figure 4). Plusieurs types de pansements peuvent être utilisés en fonction de la quantité d’exsudat produite par la plaie : Les hydrocellulaires pour les petits exsudats Les hydrofibres et polymères de CMC pour les plaies très exsudatives Les alginates pour les plaies hémorragiques. Q PHILIPPE VISEUX DE POTTER, PDG d’i-Cica institut de la cicatrisation, Directeur d’ATouSoins formation continue www.i-cica.fr www.atousoins.com

(1) Résultats étude 2014 auprès de 117 soignants i-Cica institut de la cicatrisation : http://www.i-cica.fr/reslutats2014.html (2) Résultats étude 2015 auprès de 634 soignants i-Cica institut de la cicatrisation : http://www.i-cica.fr/resultat2015.html

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 20 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • vie libérale

Concurrence :

les règles à respecter Remplaçants, collaborateurs, associés, les règles de la concurrence entre les infirmiers libéraux diffèrent en fonction de leur statut. Mais dans tous les cas de figure, rien de tel qu’un contrat pour éviter de futurs désagréments.

’installation conventionnée étant désormais régulée, il est impossible pour une inﬁrmière libérale (IDEL) de s’installer là où elle le souhaite. Ce qui semble régler un éventuel problème de concurrence. Mais la question se pose dans les zones qui peuvent encore accueillir de nouvelles IDEL.

Le remplacement Pour les inﬁrmiers remplaçants, les règles de concurrence sont prévues dans le code de la santé publique. L’article R4312-47 prévoit que l’inﬁrmier remplaçant abandonne l’ensemble de

ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l’infirmier remplacé, en fin de mission. « Un infirmier qui en a remplacé un autre pendant une période supérieure à trois mois ne peut pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe avec l’infirmier remplacé, et éventuellement avec les infirmiers exerçant en association avec celui-ci, à moins que le contrat de remplacement n’en dispose autrement. » « À défaut de clause prévoyant les contours de la clause de non-concurrence, c’est le juge qui appréciera si l’installation de la remplaçante entre ou non en concurrence directe avec

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 22 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

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Actusoins • vie libérale

le cabinet de l’infirmière remplacée, précise Maître Christelle Chollet, avocate au barreau de Melun, spécialisée en droit infirmier. Il est cependant possible pour l’infirmière remplacée de déroger de manière expresse à l’article R 4312-47 du code de Santé publique en prévoyant qu’aucune clause de non-concurrence sera imposée à la remplaçante. »

La collaboration « C’est la loi du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises, qui prévoit, dans son article 18, que le collaborateur doit pouvoir développer une clientèle personnelle », souligne Maître Chollet. Toute clause de non-concurrence pourrait donc être considérée comme portant atteinte à la possibilité donnée par loi de se créer une clientèle. Si l’on s’en tient d’ailleurs aux recommandations de l’Ordre national des infirmiers (ONI), la clause de non-concurrence n’a pas sa place dans les contrats de collaboration, notamment « parce qu’elles peuvent poser problème par rapport au libre choix du patient », indique Karim Mameri, secrétaire général de l’ONI. De plus, il semblerait que le Code de Santé publique, suffise à garantir les droits de l’infirmier titulaire puisqu’il interdit le détournement de clientèle (article 4312-42 du code de santé publique). L’infirmière collaboratrice ne peut donc pas prospecter sur la clientèle de l’infirmière installée. « Il faut cependant savoir que le détournement est difficile à prouver, notamment en raison du sacro-saint principe du libre choix du patient », prévient Maître Chollet. Néanmoins, rien dans la loi n’interdit d’inclure dans le contrat une clause de non-concurrence. Mais, elle ne peut pas être imposée au collaborateur. Et dans tous les cas, elle doit être rédigée avec tact et mesure pour protéger les intérêts de l’infirmier titulaire tout en permettant au

CAS PRATIQUE : LE ZONAGE EN QUESTION Nous sommes un cabinet de deux infirmières associées, installé dans une zone sur-dotée. Notre activité ainsi que l’obligation de respecter la continuité des soins, y compris les dimanches et jours fériés, nécessite le fait de trouver une troisième personne. Trois possibilités s’offrent à nous : • un(e) remplaçant(e) : cet IDEL n’est pas installé, ne peut facturer lui-même ses soins et il n’est permis d’avoir recours à un remplaçant que pour des congés annuels, des jours de formation ou de maladie et maternité ; • un(e) collaborateur(trice) : étant installées en zone sur-dotée, nous ne pouvons avoir un collaborateur que s’il est installé dans le même bassin de vie, ou si il est installé sur un bassin de vie différent et qu’il justifie de sa propre clientèle ; • un troisième associé : impossible dans une zone sur dotée. n (ActuSoins remercie les Infin’idels pour ce cas pratique)

RAPPEL DES ARTICLES DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE L’article R4312-37 du code de la Santé Publique prévoit que « la profession d’infirmier ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Tous les procédés directs ou indirects de réclame ou publicité sont interdits aux infirmiers. L’infirmier ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés professionnels, des annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations, adresse et téléphone professionnels et horaires d’activité. L’infirmier qui s’installe, qui change d’adresse, qui se fait remplacer ou qui souhaite faire connaître des horaires de permanence peut procéder à deux insertions consécutives dans la presse. » L’article R4312-12 du code de la santé publique dispose que les infirmiers doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Il leur est interdit de calomnier un autre professionnel de la santé, de médire de lui ou de se faire écho de propos susceptibles de lui nuire dans l’exercice de sa profession. Un infirmier en conflit avec un confrère doit rechercher la conciliation. L’article R4312-42 interdit tous procédés de concurrence déloyale et notamment tout détournement de clientèle. L’infirmier ne peut abaisser ses honoraires dans un intérêt de concurrence. n

collaborateur de développer sa propre patientèle. À titre d’exemple, dans la jurisprudence, une clause qui prévoit une interdiction d’installation dans un rayon de vingt kilomètres pendant cinq ans va être jugée comme excessive et portant atteinte à la liberté de travail. En cas de désaccord entre les inﬁrmiers, le juge va se baser sur plusieurs critères pour déterminer si la clause est ou non raisonnable. Tout va dépendre de la pratique et du tissu local : ville ou campagne ? Zone sous dotée ou bien dotée ? « Tant que la clause est proportionnée à la cause qu’elle protège et qu’elle est limitée dans le temps et dans l’espace, elle ne devrait pas être jugée comme étant illégale », précise Christelle Chollet. Sans clause dans le contrat, l’inﬁrmière collaboratrice pourra donc s’installer où elle le souhaite.

L’association Concernant l’association, plusieurs solutions sont possibles mais la plus courante consiste en la conclusion d’un contrat d’exercice en commun parfois complété par une société civile de moyens (SCM) dans laquelle plusieurs inﬁrmières vont s’associer. Toutefois la SCM n’a pas vocation à régir les relations entre inﬁrmière dans leur exercice professionnel puisque l’unique but de la SCM consiste à mutualiser certains frais (loyer, matériel, secrétaire). L’exercice en commun

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 24 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • vie libérale

le cas où une infirmière “estDans en difficulté avec une autre consœur mais qu’elle ne souhaite pas porter plainte, elle peut avoir recours à une médiation pour échanger dans un cadre neutre.

”

est donc régi exclusivement par le contrat qui peut prévoir des modalités concernant la ﬁn de l’exercice en commun et « notamment l’interdiction pour l’inﬁrmière qui part en cédant sa patientèle de se réinstaller sur un certain périmètre et pendant une certaine durée », rapporte Maître Chollet.

Les recours en cas de litige Dans le cas où une infirmière est en difficulté avec une autre consœur mais qu’elle ne souhaite pas porter plainte, elle peut avoir recours à une médiation pour échanger dans un cadre neutre. « Cette médiation, qui n’est pas officielle, va se dérouler devant le Conseil départemental de l’ONI (CDOI) avec un élu qui sera médiateur, explique Karim Mameri. En général, ils parviennent à se mettre d’accord. » Mais une infirmière peut également décider de porter plainte si elle s’estime concurrencée par une autre, si elle estime qu’une autre infirmière a démarché sa patientèle et qu’elle en a subi un préjudice ou encore si elle souhaite remettre en cause une clause de non-concurrence prévue

SOPHIE* (IDEL, 35 ANS, ALPES-MARITIMES) Après avoir effectué des remplacements pendant un an au sein d’un cabinet du secteur Grassois, les associées m’ont proposé de signer un contrat de collaboration. J’étais vivement intéressée d’autant plus qu’il mentionnait que l’associée détentrice de la majorité des parts du cabinet (66 %) s’engageait à me vendre à son départ en retraite la moitié des parts de sa patientèle et un contrat devait ﬁnaliser cette cession en juillet 2014… Sauf que cette associée m’a fait savoir qu’elle ne souhaitait plus me vendre ses parts alors que j’ai contribué pendant des années à pérenniser la clientèle du cabinet. Elle a également décidé de diminuer mes jours de collaboration réduisant ainsi ma seule source actuelle de revenus. Je me retrouve donc avec un avenir sombre car une clause de non-concurrence m’interdit de m’installer dans un rayon de neuf kilomètres autour du cabinet pendant cinq ans si la rupture de ce contrat est à mon initiative. Je me retrouve donc face à un dilemme intolérable : quitter le cabinet et ne plus pouvoir travailler dans mon bassin de vie ou alors rester en ne dégageant pas sufﬁsamment de chiffre d’affaires dans une ambiance détestable ! n

dans le contrat. Il faut alors dans un premier temps passer par la case conciliation. « C’est l’article R43-12-12 du code de la Santé publique qui dispose que les infirmiers doivent entretenir des rapports de bonnes confraternité et qu’en cas de conflit, ils doivent avant tout recherche la conciliation », souligne Karim Mameri. C’est la commission de conciliation du CDOI qui est compétente. Les deux parties vont être convoquées et le président du CDOI va nommer un ou deux conciliateurs neutres. Les infirmiers peuvent venir assistés d’un autre infirmier, d’un représentant syndical ou d’un avocat. Trois cas de figure peuvent se présenter. Soit il y a conciliation et la plainte s’éteint, soit il y a carence car l’une des deux parties ne s’est, par exemple, pas présentée, alors la plainte suit son cours et est transmise en chambre disciplinaire du Conseil régional de l’ordre des infirmiers (CROI), soit il n’y a pas eu conciliation et la plainte est également transmisse au CROI. Le CDOI peut faire le choix de s’associer à la plainte s’il considère que les faits portent atteintes à la déontologie. La chambre disciplinaire du CROI est présidée par un magistrat mandaté par le ministère de la Justice. Il va contacter les deux parties, les auditionner et porter un jugement, mais il ne peut donner que des sanctions d’ordre disciplinaire. Si les parties ne sont pas satisfaites, elles peuvent avoir recours à la chambre disciplinaire de niveau national présidée par un conseiller d’État, puis enfin au Conseil d’État, qui vont également rendre des sanctions disciplinaires. Si le requérant souhaite obtenir des dommages et intérêts, il peut par ailleurs porter plainte devant les juridictions civiles qui varient en fonction du montant des litiges. Pour les sommes de moins de 4 000 euros, c’est le juge des proximités qui va statuer, entre 4 000 et 10 000 euros, c’est le tribunal d’instance, et pour plus de 10 000 euros, c’est devant le tribunal de grande instance que l’infirmier doit porter plainte. n

* Le prénom a été changé.

LAURE MARTIN

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 26 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

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Actusoins • vie libérale

A quand un engouement pour le

DMP ?

Les défauts de jeunesse du dossier médical partagé (DMP) ne semblent pas avoir donné envie – pour l’instant – aux infirmiers libéraux de s’en emparer. Rencontre avec un infirmier franc-comtois qui ne désespère pas pour autant. enfin été organisées. « Nous avons ouvert 4 000 DMP en un trimestre, témoigne l’infirmier, et la moitié ont été alimentés mais seulement par les infirmiers libéraux. » Les hôpitaux de la région s’y sont mis ensuite, en intégrant les compte-rendus d’hospitalisation. En Aquitaine, autre terre d’expérimentation, ce sont les établissements de soins qui créent le plus de DMP. Mais la faible participation des médecins ralentit la dynamique et peu d’infirmiers non-expérimentateurs s’y sont attelés au final. De leur côté, les éditeurs de logiciels ont résolu la question de l’accès au DMP et une liste des logiciels DMP compatibles est désormais disponible sur le site de l’Asip santé.

Nicolas Schinkel, inﬁrmier libéral en Franche-Comté.

ifficile de dire si les infirmiers « fréquentent » ou pas le DMP : l’Agence des systèmes d’information de santé partagés, Asip santé, qui le gérait jusqu’à il y a peu, n’en sait rien… Même les plus motivés se sont un peu désintéressés tant ce DMP a peiné à se lancer. Nicolas Schinkel, infirmier libéral en Franche-Comté et chargé de mission télésanté de son URPS (Union régionale des professionnels de santé), fait partie des pionniers. L’idée de disposer d’un outil qui faciliterait le partage d’informations de santé entre professionnels lui a tout de suite plu. Quand le groupement franc-comtois Emosist lance un appel d’offres pour une expérimentation du DMP dans la région, l’URPS répond… et est retenue. « Nous avons lancé un appel aux infirmiers libéraux volontaires auquel plus de 100 Idels ont répondu, raconte Nicolas Schinkel. La coordination est un sujet qui plaît. »

Régler les problèmes d’interopérabilité Le paramétrage des ordinateurs des candidats et l’interopérabilité entre le DMP et les logiciels « métier » des inﬁrmiers, leur a coûté pas mal de nuits blanches. Des formations ont

Vers un DMP mieux organisé et intuitif ? De faiblement actif, le DMP serait donc entré en quasi hibernation. La nouvelle mouture du dossier – de personnel, il est devenu partagé - désormais pilotée par l’Assurance maladie sera-t-elle plus incitatrice ? Nicolas Schinkel l’espère. Il regrette cependant qu’une rémunération soit prévue pour les médecins mais pas pour les infirmiers libéraux alors que ce sont eux qui l’alimenteront le plus en données, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques. Il espère aussi que la structure sera modifiée dans le sens d’une meilleure ergonomie et d’une hiérarchisation des informations plus claire : « on ne sait pas bien ou placer les documents », explique l’infirmier. Il trouverait judicieux que le DMP permette de transformer en graphique les données chiffrées sur un patient histoire de percevoir au premier coup d’œil une évolution. Plus intuitif et mieux organisé, le DMP sera selon lui « un très bon outil de coordination ». Au nouveau pilote du DMP de donner une véritable impulsion. Et à faire en sorte qu’il soit accessible même sur les dernières versions des systèmes d’exploitation. n OLIVIA DUJARDIN

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 28 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

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Personnes âgées : éduquer pour prévenir les chutes Membres de l’Association des infirmiers libéraux du bassin Alésien (AILBA), quinze infirmiers forment, depuis le mois d’avril, les personnes âgées du nord des Cévennes à la prévention des chutes à domicile. Un apprentissage à développer dans d’autres régions.

’est à la suite d’une rencontre, lors d’une formation, que quatre inﬁrmiers libéraux ont décidé de répondre à un appel à projet régional interrégimes (Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail, Mutuelle sociale agricole, Régime social des indépendants, etc.), sur la prévention des risques liés au vieillissement des seniors fragilisés. Ensemble, ils ont bâti un programme en s’appuyant sur leur expérience, l’aide d’ergothérapeutes et les recommandations de la Haute autorité de santé. Ils proposent ainsi trois ateliers à des groupes composés de huit à dix personnes de plus 65 ans. Celles-ci sont informées de l’initiative par leur inﬁrmier libéral, leur médecin, la mairie, le Centre communal d’action sociale (CCAS) ou

encore les clubs de troisième âge. « Le nord des Cévennes demeure assez précaire et de nombreuses personnes âgées ont des logements vétustes, non adaptés, souligne Guilhem Leynaud, inﬁrmier libéral à Alès depuis dix ans et référent du programme. C’est notamment pour cette raison que les communes ont accepté notre intervention. »

Sensibilisation et apprentissage Les ateliers, organisés dans une salle communale, sont animés par deux inﬁrmiers libéraux, sur leur temps libre. Le premier atelier est un apport de connaissances et une sensibilisation des personnes. Objectif : mieux appréhender son corps vieillissant et identiﬁer les facteurs de risque de chute. © DR

Atelier animé par deux inﬁrmiers libéraux, Guilhem Leynaud et Muriel Moussu-Panès (debout dans le fond de la salle).

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 30 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • vie libérale

Dans un premier temps, les infirmiers sondent les participants sur leurs connaissances. « Généralement, ils évoquent les escaliers, les tapis, c’est-à-dire l’environnement, mais ils sont peu à citer spontanément le vieillissement, les maladies chroniques, les traitements, la dénutrition », explique Estelle Roux, infirmière libérale à Lasalle et également référent du projet. Après cet exercice, les infirmiers passent à la théorie. « L’échange permet aux participants de mieux identifier leurs limites », ajoute-t-elle. Quinze jours plus tard, le deuxième atelier est destiné à leur faire acquérir une bonne pratique des gestes de la vie quotidienne et à favoriser la mise en place d’un environnement sécurisé. L’atelier se déroule en deux parties avec, tout d’abord, des exercices pratiques, des tests d’équilibre et l’apprentissage de méthodes pour se relever après une chute. Les infirmiers projettent ensuite un film composé d’une partie théorique montrant les matériaux et les dispositifs d’alerte existants sur le marché, et d’une mise en situation avec un appartement aménagé. « Si nous constatons que la personne est à risque, nous pouvons la mettre en lien avec son médecin traitant ou une association d’activité physique adaptée », rapporte Guilhem Leynaud. Les infirmiers peuvent également demander les numéros des assistantes sociales du secteur qui vont alors aider les personnes âgées dans leurs démarches d’aménagement du domicile. « Leur faire comprendre comment s’entourer de personnes-ressources et leur apprendre à se relever et anticiper la chute avec des systèmes d’alarme est rassurant pour les personnes âgées, constate Estelle Roux. Car tous craignent la chute et y associent la mort, mais aussi l’incompréhension ou encore la honte. L’effet de groupe leur permet de

e CONGRÈS

• La chute est la première cause de • Les chutes représentent 90 % des

décès accidentels chez les plus de 65 ans ; accidents de la vie courante recensés dans les services d’urgence chez les plus de 75 ans ; • Il y a 2 millions de chutes par an et 1 200 passages par jour aux urgences ; • 40 % des personnes hospitalisées après une chute ne peuvent plus retourner à domicile ; • Après une première chute, la probabilité de retomber est multipliée par 20 ; • 90 % des chutes surviennent lors d’activités quotidiennes : se lever, marcher, faire du jardinage ou des tâches ménagères. n (Sources : Inserm et Inpes)

constater qu’ils ne sont pas les seuls, et ils acceptent alors plus facilement leur situation. »

Évaluation Lors du troisième atelier qui se déroule à trois mois d’intervalle, les infirmiers évaluent les bienfaits du programme afin de dresser un bilan collectif et une évaluation officielle afin d’obtenir le renouvellement de leur financement. Actuellement, le dispositif bénéficie d’une subvention de 5 180 euros pour l’organisation de 14 programmes. Ce qui revient à 185 euros par infirmier pour l’organisation de trois ateliers qui durent en moyenne entre 1 h 30 et 3 h « Ce programme est important car de nombreuses chutes sont prévisibles et évitables avec une prévention simple », estime Guilhem Leynaud. Et Estelle Roux de conclure : « Ce dispositif nous tient à cœur car il nous permet aussi de montrer que les infirmiers ont leur place dans l’éducation à la santé. » n LAURE MARTIN

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L’impact du Toucher ĚĂŶƐ ŶŽƚƌĞ ƌĞůĂƟŽŶ ĂƵ ĐŽƌƉƐ͘ Ce congrès réunit des personnes d’horizons professionnels ĚŝīĠƌĞŶƚƐ ƋƵŝ ƉĂƌƚĂŐĞŶƚ ĂǀĞĐ ŶŽƵƐ ůĞƵƌƐ ĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐ͕ ůĞƵƌƐ ĞǆƉĠƌŝĞŶĐĞƐ͕ ƉŽƵƌ ŶŽƵƐ ĂŝĚĞƌ ă ƌĠŇĠĐŚŝƌ ƐƵƌ ů͛ŝŵƉŽƌƚĂŶĐĞ ĚƵ ƚŽƵĐŚĞƌ ĚĂŶƐ ƵŶĞ ƌĞůĂƟŽŶ ĂƵ ĐŽƌƉƐ ĠƉĂŶŽƵŝƐƐĂŶƚĞ͘

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ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 31 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • vie professionnelle

Rapprocher le soin et l’aide à domicile :

une expérimentation La loi sur l’adaptation de la société au vieillissement, adoptée le 14 décembre, veut donner un élan à la création de services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad). Objectif : expérimenter pendant deux ans ce modèle intégré. Les Spasad préexistants témoignent.

es enjeux liés au maintien à domicile des personnes âgés sont multiples : prévenir la perte d’autonomie, prévenir les fragilités, retarder l’hospitalisation ou l’institutionnalisation. Un enjeu qui repose sur les 2 074 Ssiad (Services de soins inﬁrmiers à domicile) et 26 260 organismes de services à la personne sur son territoire. Beaucoup d’entre eux fonctionnent de façon indépendante, sans lien étroit avec la structure sociale ou médico-sociale correspondante. Mais autour de patients souvent complexes, l’articulation des professionnels sanitaires et médico-sociaux, leur coordination et leur communication peuvent être déterminantes. Pour décloisonner cette prise en charge, le projet de loi sur le vieillissement propose d’expérimenter le rapprochement des soins inﬁrmiers et de l’aide à domicile. D’intégrer Ssiad et Saad (Service d’aide et d’accompagnement à domicile) au sein d’une seule structure.

Un manque d’engouement Ce fonctionnement existe déjà, mais à la marge. En effet, dès 2004, un décret incitait à la création de services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad) : des structures uniques apportant à la fois un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et des soins aux personnes prises en charge. Pourtant, seuls 91 d’entre eux se sont structurés depuis. Mireille Spitzer, présidente de l’UNASSI (Union Nationale des Associations et Services de Soins Infirmiers), explique : « Beaucoup d’associations portent à la fois un Ssiad et un Saad et assurent déjà une coordination, avec souvent un numéro unique ». En somme, même s’ils ne sont pas estampillés Spasad, des services assurent déjà un travail concerté. Et « les Spasad ne bénéficiant d’aucun financement supplémentaire, les services préexistants n’ont pas forcément d’intérêt direct à fusionner officiellement comme tels », poursuit la présidente, qui souligne en contrepartie le poids de certaines obligations, comme l’obtention de l’autorisation

Yoann Boisseau, responsable du Spasad Anjou Soins Services. © DR

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 32 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • vie professionnelle

conjointe ARS (Agence régionale de santé)-conseil général ou la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS. En outre, « la fusion n’est envisageable que si les deux services se connaissent bien et partagent les mêmes valeurs, ce qui n’est pas systématique ». Idem lorsque, les services complémentaires sont de statuts différents ou issus d’associations ou de fédérations distinctes.

Coordination unique Pour dépasser ces difﬁcultés, le gouvernement prévoit une expérimentation de deux ans sur la base d’un cahier des charges qui sera publié début 2016. Mais aux yeux des structures déjà existantes, le jeu en vaut la chandelle. Elles insistent sur la forte valeur ajoutée de ce rapprochement : « l’existence d’un projet de service commun intègre les aspects sociaux et médico-sociaux et évite les ruptures d’accompagnement », rapporte Pascale Capraro, responsable du Spasad de l’association PEP 17. « Il y a un véritable esprit de coresponsabilité des professionnels qui interviennent à domicile, qui connaissent les objectifs de chacun d’entre eux auprès du patient », précise Yoann Boisseau, responsable du Spasad Anjou Soins Services. La coordination assurée par l’inﬁrmier coordinateur, seul ou en lien avec le responsable de secteur des professionnels sociaux du Spasad est essentielle. « J’assure la visite initiale, l’évaluation des besoins au travers d’un outil global de recueil des données, les visites de suivi régulières qui vont permettre d’adapter au mieux le projet », explique Mathieu Logeon, coordinateur médico-social du Spasad Domasanté. Dans certaines structures, la coordination intègre également l’intervention d’une équipe spécialisée Alzheimer Autre avantage : « Pour les patients, leurs proches, mais aussi pour les professionnels libéraux ou hospitaliers gravitant autour du patient, il y a un seul numéro unique pour recourir aux prestations de soins et d’aides, ce qui leur facilite grandement la tâche, ajoute Mathieu Logeon. Les sorties d’hospitalisation sont ainsi beaucoup plus faciles ».

Liens professionnels Béatrice Martin, infirmière coordinatrice au Spasad PEP 17 raconte : « le travail d’équipe est plus facile parce que tout le monde se connaît. La présence constante du regard infirmier permet de repérer l’aggravation de la dépendance, de repérer la nécessité d’adapter le plan de prise en charge, par exemple ». Dans certaines situations complexes, si le besoin d’une intervention en binôme se fait sentir, il est plus facile d’organiser un temps d’intervention simultanée avec l’aide-soignante ou de l’infirmière avec l’auxiliaire de vie. La seule limite reste celle liée aux patients qui souhaitent continuer recourir à leur infirmière libérale ou leur auxiliaire de vie habituelles, ce qui rend caduque l’intérêt du Spasad, sauf lorsque ce dernier fait appel à des libéraux pour la réalisation des soins.

Et puis, il y a « des temps de formation commun avec les professionnels de l’aide à domicile, ce qui apporte un socle commun, ainsi que des réunions au cas par cas qui améliorent la prise en charge et apportent une meilleure connaissance réciproque », décrit Marie-Pierre Hum, inﬁrmière du Spasad Anjou Services.

Une expérimentation à suivre Reste quelques limites à la gestion quotidienne : Comment gérer le délai de prise en charge au titre de l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie) lorsqu’un patient bénéﬁcie de l’aide à domicile pour la première fois ? Comment intégrer la différence entre les territoires d’intervention du Ssiad et du Saad ? Comment déployer un système d’information commun ? Quel ﬁnancement pour la coordination ?

Pour les patients, leurs proches, mais aussi “ pour les professionnels libéraux ou hospitaliers gravitant autour du patient, il y a un seul numéro unique pour recourir aux prestations de soins et d’aides, ce qui leur facilite grandement la tâche. Sur certains de ces points, Domasanté - qui a été consulté par le ministère et a participé à la rédaction du cahier des charges de l’expérimentation - apporte des éléments de réponse : « Nous avons pu développer un outil informatique commun qui facilite la gestion de l’activité du service », explique Anne-Cécile Deffontaines, sa directrice. « La mutualisation des moyens humains et matériels des membres du groupement de coopération médico-social qui porte Domasanté permet d’articuler la coordination et de réaliser des économies d’échelle qui peuvent aider la coordination mais aussi la prise en charge de personnes dont les soins infirmiers sont plus conséquents qu’en Ssiad classiques (pansements complexes, patients insulinodépendants…) ». L’intégration (et le financement) d’actions de prévention, effective dans certains Spasad comme Domasanté devra aussi être tranchée. Enfin, d’autres éléments de réponses seront apportés par les nouvelles structures créées dans le cadre de PAERPA (parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie) : ceux-ci bénéficient d’ailleurs déjà d’une adaptation de la tarification pour les patients sortant d’hospitalisation. Dans tous les cas, il faudra suivre le dossier de près car, le 27 septembre 2014, Laurence Rossignol, la secrétaire d’État à la famille, aux personnes âgées et à l’autonomie, projetait alors que tous les Ssiad évoluent vers une forme Spasad dans les cinq ans… n CAROLINE GUIGNOT

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 33 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

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Actusoins • vie professionnelle

Erreurs : signaler, analyser et prévenir Les erreurs dans les soins ne résultent pas forcément d’une faute. Pour les comprendre et les prévenir, la moitié des établissements a mis en place des procédures de signalement et d’analyse des événements indésirables. Exemples.

ommettre une erreur durant les soins, se tromper de dose ou de médicament, transmettre une information erronée… ces événements indésirables (EI) surviennent parfois. Certains peuvent être évités. Les conséquences sont plus ou moins graves pour les patients. Ils peuvent aussi bouleverser la vie professionnelle des soignants. Christelle Galvez, directrice des soins au centre de lutte contre le cancer Léon Bérard (Lyon), en témoigne. Il y a plusieurs années, elle a commis une erreur médicamenteuse qui l’a profondément déstabilisée. Elle est pointée du doigt, seule, face à la défiance et aux menaces de sanction, elle vacille. « La sanction n’est jamais arrivée, se rappelle-t-elle, mais pendant un certain temps, j’étais sous ce couperet… » Elle se pose mille questions : comment cela a-t-il pu lui arriver, à elle qui était si investie dans son travail, se sentait à l’aise dans sa fonction, cumulait les responsabilités et appréciait de passer beaucoup de temps à son travail ? Pour comprendre, l’infirmière lit tout ce qu’elle trouve sur la survenue des erreurs. Elle réalise qu’elles se produisent généralement à la suite d’un enchaînement de circonstances… et qu’elle était alors proche du burn-out, souvent signe de dysfonctionnement collectif. « J’ai découvert que l’erreur n’est souvent que la partie émergée de l’iceberg », explique-t-elle. Après cet épisode, certains soins sont devenus difficiles et elle choisit de bifurquer en suivant le cursus de directeur d’hôpital… Et en montant une société de formation pour les professionnels du soin sur l’organisation du travail en équipe et le management, dans un seul but : la sécurité des patients. Elle s’inspire notamment d’un stage qu’elle a effectué pendant plusieurs mois à l’Institut de recherche biomédicale des armées et où elle a découvert les méthodes et les outils de prévention et de gestion des erreurs déployés dans l’aéronautique militaire : « toute une culture ! ».

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 34 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • vie professionnelle

Des représentants de la Haute autorité de santé (HAS) ont d’ailleurs suivi plusieurs formations de sa société avant de lancer en 2013 le projet PACTE (Programme d’amélioration continue du travail en équipe). Une démarche d’abord suivie par dix-huit équipes et que, selon la HAS, soixantedix autres veulent suivre.

Favoriser les déclarations Christelle Galvez, elle, met en œuvre depuis deux ans les fruits de son expérience et de ses formations au centre Léon Bérard. Un système informatisé de déclaration des événements indésirables y existe depuis longtemps et l’établissement a mis en place une organisation destinée à favoriser la déclaration de manière non punitive et surtout à en tirer des enseignements aﬁn que les événements ne se reproduisent pas. Un dispositif qui n’est en place que dans 57 % des établissements, selon la HAS. Au centre Léon Bérard, il recueille quelque 2 000 signalements par an, indique Georges Romero, médecin coordonnateur de la gestion des risques. La sensibilisation des soignants au signalement a fait l’objet de nombreuses visites explicatives dans les services et augmenté les déclarations. Un principe de non-punition est appliqué et les cadres ont été sensibilisés à cette approche. Quand une inﬁrmière déclare une erreur, Georges Romera la contacte pour souligner l’importance de l’auto-déclaration dans l’amélioration de la qualité de soins. Parfois, Christelle Galvez se rend elle-même auprès des soignants pour dédramatiser une situation. Les événements indésirables du circuit du médicament sont les plus fréquents (erreur de prescription, de dosage, etc.) parmi les signalements. L’incompétence des professionnels n’est jamais en cause, assure Georges Romero.

Analyse et actions Tous les mercredis, une commission de revue des incidents médicaux (CRIM) réunit la directrice des soins, le directeur de la qualité, le responsable de la gestion des risques, un ingénieur qualité ainsi que deux inﬁrmières, deux aides-soignantes et un cadre. « Il ne s’agit pas forcément des soignants concernés », précise le médecin, et ils changent d’une fois sur l’autre. Ils passent en revue les événements et chargent différents comités de retour d’expérience (CREX) de les analyser, de mettre en place des actions de prévention et de les évaluer. La création d’un logiciel de prescription des pompes à morphine a ainsi fait disparaître les erreurs dans leur utilisation. Une fois par mois, une CRIM se penche avec la direction sur les événements les plus graves qui nécessitent des actions institutionnelles. L’hôpital privé Medipôle de Savoie, à Challes-les-eaux, a également mis en place un système de signalement des événements indésirables porté par une large communication auprès des soignants, indique Christine Lesellier, cadre

inﬁrmier gestionnaire des risques. Tous les quinze jours, une commission formée de représentants de la coordination des soins, des urgences, de la pharmacie et de la qualité étudie tous les événements signalés selon leur score de criticité. En CREX, « avec les professionnels impliqués, nous analysons les événements suivant la méthode Alarm, poursuit la cadre, et nous mettons en place un plan d’action mené par un pilote. Nous avons par exemple beaucoup travaillé sur les infections du site opératoire ». Un audit a été réalisé et l’installation du bloc orthopédique a ainsi été revue. Ici aussi, la non-punition est de mise. « À ce jour, nous n’avons jamais sanctionné pour un événement », commente Christine Lesellier.

La création d’un logiciel de prescription des “pompes à morphine a ainsi fait disparaître les erreurs dans leur utilisation. Les cadres ont aussi été sensibilisés à la démarche et formés au management de la gestion des risques et à l’accompagnement des personnes. Avec les agents qui ont commis une erreur, « nous n’atténuons pas la gravité, souligne la cadre. Mais nous essayons toujours de faire un travail d’explication et de compréhension et de rechercher ce qui atténuera les dommages et évitera que l’erreur se reproduise ».

Prévenir et anticiper Les établissements planchent aussi sur la prévention, en amont des erreurs. Le Médipôle a travaillé sur la gestion des risques a priori et réalisé des cartographies des risques et des moyens de les éviter. « Un énorme travail », souligne Christine Lesellier. Au centre Léon Bérard, l’anticipation des situations à risque passe depuis 2015 par un dispositif de signalement des événements relatifs à l’ambiance dans laquelle se déroulent les soins. Sur le même outil informatique, un professionnel « peut m’écrire, à moi directement et de manière anonyme ou pas, pour décrire une situation dans laquelle il s’est senti en insécurité », explique-t-elle, que ce soit une surcharge de travail, des tensions avec un patient ou l’équipe… Des situations « sentinelles », potentiellement à risques… La directrice des soins répond aux déclarations dans les 24 à 48 heures et une commission de revue de ces événements d’ambiance (CRAM) composée du secrétaire du CHSCT, du médecin du travail, d’un représentant du service RH et d’elle-même les examine tous les mois. « Nous invitons aussi une dizaine d’ambassadeurs de tous les corps de métiers, dont systématiquement les personnes qui ont signalé », indique la directrice des soins. Histoire de diffuser auprès du plus grand nombre de professionnels cette culture de prévention des risques d’erreur. n OLIVIA DUJARDIN

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 35 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

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Actusoins • vie professionnelle

Cancer : le rôle clé

de l’infirmière référente Le Centre hospitalier Jean-Perrin de Clermont-Ferrand, spécialisé dans la lutte contre le cancer, offre la possibilité à ses patients d’être mis en relation avec une infirmière référente. Le point sur cette consultation infirmière avec Colette Vitry. Que se passe-t-il après cette consultation ?

Comment est née la création de votre poste ? Je suis à ce poste de coordination depuis le début de l’année dans le cadre de l’application du plan cancer 20142019. Auparavant, je faisais déjà de la coordination, mais ce n’était pas formalisé comme aujourd’hui. Nous sommes trois inﬁrmières à réaliser cette consultation. Je suis la seule à temps complet et je prends en charge les patients qui reçoivent déjà des traitements anticancéreux mais qui basculent sur une thérapie orale comme une chimiothérapie en comprimé à la maison. J’ai une ﬁle active de soixante patients environ. L’une de mes collègues se concentre essentiellement sur la prise en charge des personnes âgées de plus de soixante-dix ans qui reçoivent tout type de traitements anticancéreux.

Quelles sont vos missions dans le cadre de ce poste ? Je rencontre le patient à la suite de sa consultation avec le médecin et le pharmacien. Cette consultation infirmière est un temps d’écoute, de soutien, qui permet de faire le point sur sa maladie, ses difficultés, sa situation actuelle, son ressenti vis-à-vis de sa maladie. J’en profite également pour évaluer sa fragilité psychosociale et l’orienter, si besoin, vers des soins de support : psychologue, assistante sociale, diététicienne. Je lui fais également un rappel des effets secondaires de ce nouveau traitement. Je peux aussi prévoir l’HAD ou les hospitalisations en SSR.

À la fin de la consultation, je remets au patient mes coordonnées et je l’informe qu’il peut m’appeler tous les jours entre 9 heures et 17 heures en cas de difficultés. Les patients apprécient, c’est important et sécurisant pour eux de savoir que nous sommes disponibles car, souvent, le médecin est plus difficilement joignable. Ils savent qu’ils peuvent me poser toutes les questions et que je vais alerter le médecin immédiatement en cas de problème. Je facilite les liens. Lorsqu’ils reviennent pour d’autres consultations médicales, nous pouvons nous revoir, mais c’est plus rare. Sinon, entre deux consultations médicales, je vais les appeler pour m’assurer qu’ils vont bien.

Quels sont vos liens avec les professionnels de ville ? Après la consultation, j’envoie un courrier au médecin traitant et à l’infirmière libérale pour les informer que nous prenons en charge un de leur patient et que nous lui administrons tel traitement. Je leur envoie également une fiche thérapeutique qui a été faite par le pharmacien, sur laquelle sont indiqués les effets secondaires du traitement. Le médecin traitant recevra par la suite une lettre médicale. Je peux également appeler le médecin traitant ou l’infirmière libérale, si je sens qu’un patient est en difficulté.

Quel regard portez-vous sur vos missions ? Cette consultation est très intéressante car elle permet de développer la prise en charge globale du patient. Avant nous avions l’impression qu’elle s’arrêtait à l’hôpital. Aujourd’hui, nous pouvons créer un lien avec les collègues libéraux. Nous les informons de ce qui se passe à l’hôpital, de ce qui est prescrit à leur patient, pourquoi et comment. PROPOS RECUEILLIS PAR LAURE MARTIN

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 36 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

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Actusoins • vie professionnelle

Pour les sourds,

la communication au cœur des soins Au sein de l’unité de consultation pour les personnes sourdes à la Pitié-Salpêtrière, la coordination de tous les professionnels est essentielle pour que les consultations et la prise en charge se déroulent correctement. Une infirmière, Aïni Amrouche, assure ce rôle de pivot.

’unité d’information et de soins pour les sourds l’UNISS de la Pitié-Salpetrière (APHP, Paris) accueille chaque année près de 700 patients dans sa ﬁle active. C’est la première à avoir vu le jour, en 1995, quand il est apparu que les personnes sourdes, inaccessibles aux messages de prévention classiques basés sur l’écrit, étaient touchées de plein fouet par l’épidémie de sida… Les professionnels de santé ont « découvert » que ces personnes avaient toutes les difﬁcultés du monde à se faire correctement soigner. Certaines avaient même pris le monde médical en aversion après avoir subi bien des soins sans avoir pu poser de

question ou donner son avis, sans comprendre ou pouvoir dire la douleur… Une quinzaine de consultations destinées à ces patients existent en France aujourd’hui mais tout le territoire n’est pas couvert, loin de là. Aïni Amrouche, inﬁrmière (entendante), occupe une place de pivot dans l’unité de la Pitié, dirigée par le Dr Alexis Karacostas. Certes, elle réalise quelques prises de sang, des vaccins, des électrocardiogrammes. Mais elle assure aussi l’accueil des patients en binôme avec un agent d’accueil sourd : il faut en effet pouvoir répondre, en langue des signes, aux sollicitations des personnes sourdes qui se Au centre d’accueil de l’UNISS.

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Actusoins • vie professionnelle

présentent mais aussi oralement aux personnes entendantes qui viennent ou appellent au téléphone : familles, professionnels de santé libéraux, d’autres structures ou d’autres services de l’hôpital… La langue des signes est la « langue vernaculaire » du service puisque c’est celle qui est parlée à la fois par les professionnels entendants (les médecins, l’inﬁrmière, le dentiste, l’assistante sociale, les deux interprètes) et les professionnels sourds (une aide-soignante, une technicienne de laboratoire, un agent d’accueil et deux intermédiateurs, éducateurs spécialisés). Aïni s’est initiée à la LSF à ses débuts dans l’unité mais pas autant qu’elle l’aurait voulu. « Je comprends assez bien, reconnaît-elle, mais j’ai parfois des difﬁcultés à m’exprimer ou à avoir des conversations plus complexes ». Les collègues sourds aident volontiers les entendants, leur enseignent certains mots techniques. La complexité monte d’un cran avec les patients sourds étrangers, qui ne sont pas rares à Paris…

La prise en charge passe par la compréhension L’accueil est un moment portant durant lequel il faut comprendre le besoin des patients. « Certains arrivent avec un carton énorme, remplis de papiers en désordre… », raconte l’infirmière. Des années de soins en vrac. Elle effectue un premier tri que les médecins peaufinent. « Ils arrivent à un endroit où on les comprend », poursuit-elle. Certains viennent d’ailleurs juste pour qu’on les aide à comprendre une prescription. Suivre un parcours de procréation médicalement assistée, par exemple, peut être extrêmement compliqué quand on est sourde… « J’ai aussi un rôle de coordination entre tous les membres de l’équipe et entre les membres de l’équipe, les autres services et les autres structures. » Une fonction essentielle : la réussite de la prise en charge des patients réside en effet sur la capacité de l’unité et de l’infirmière coordinatrice à articuler les compétences médicales, linguistiques et culturelles. Les consultations des médecins du service se font généralement avec des interprètes, ceux du service ou des prestataires extérieurs dont les vacations durent trois heures. Des médecins, spécialistes en gynécologie, ophtalmologie et diabétologie assurent des permanences régulières dans le service, toujours en présence d’interprètes expérimentés. Mais cela ne suffit pas toujours et les intermédiateurs apportent une aide précieuse. Sourds eux-mêmes, ils vérifient que les patients ont bien compris – (la séronégativité est une bonne nouvelle, pas une mauvaise…), les aident à poser des questions (ils osent peu), reformulent les propos des médecins, les conseils de prévention… Après une consultation, les intermédiateurs peuvent réexpliquer en détail un traitement ou, par exemple, l’indispensable mais complexe préparation à une coloscopie. Ils peuvent également être présents lors d’examens d’imagerie pour expliquer leur déroulement et rassurer les patients. Ils interviennent aussi aux côtés de l’assistante sociale…

Leur formation sociale leur permet d’aider les patients individuellement dans leurs démarches. Les difﬁcultés sociales de ces personnes sont souvent grandes et toutes ne connaissent pas leurs droits, loin s’en faut.

Une nécessaire coordination Aïni coordonne les plannings de tous ces intervenants selon des conﬁgurations variables mais qui ne laissent pas de place à l’erreur : une consultation sans interprète ou intermédiateur nécessaire a peu de chance d’atteindre ses objectifs. Un retard de l’un d’eux ou une annulation impacte de multiples personnes… Un vrai casse-tête qu’elle résout quotidiennement. Pour le service mais aussi pour les consultations dans les autres services de l’hôpital ou quand une hospitalisation est programmée.

Les intermédiateurs apportent une aide “précieuse. Sourds eux-mêmes, ils vérifient que les patients ont bien compris. « Avant l’arrivée du patient, explique l’infirmière, un intermédiateur et un interprète se rendent dans le service pour expliquer aux soignants et aux médecins comment aborder les patients sourds » : pour signaler son arrivée dans la chambre, allumer la lumière est plus utile que frapper et il faut veiller à s’adresser de face au patient et à ne pas le surprendre, par exemple… Deux fois par an, des sessions de sensibilisation à la prise en charge des personnes sourdes rassemblent des personnels des autres services de l’hôpital. « Elle leur permet de comprendre les problématiques des personnes sourdes, de se débarrasser de leurs préjugés et d’éviter les erreurs », souligne l’infirmière, qui l’a suivie à ses débuts dans l’unité. Certes, le rôle « infirmier » d’Aïni Amrouche n’a rien à voir avec celui qu’elle avait dans le service d’urgence cérébro-vasculaire où elle a travaillé pendant une quinzaine d’années. « Il est décalé, analyse-t-elle. Je viens en aide aux patients en faisant en sorte qu’ils puissent être autonomes dans le suivi de leur pathologie ou qu’ils se sentent bien accompagnés. » Ses connaissances en santé l’aident beaucoup dans l’orientation des patients et l’évaluation du degré d’urgence de leurs demandes afin que leur prise en charge ne perde pas de temps. Leur parcours de soins a souvent été auparavant déficient, au détriment de leur santé. Consciencieusement, l’infirmière vérifie chaque soir pour chaque patient du jour que l’éventuel rendez-vous suivant ou les examens prescrits sont bien programmés, afin d’éviter les retards de prise en charge dus à un problème de communication. Et que les rouages des soins tournent bien pour chacun. n OLIVIA DUJARDIN

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”

Actusoins • à la loupe

Un centre pour soigner les maux des

migrants

Il y a trente ans, Médecins du Monde créait son premier centre d’accueil, de soins et d’orientation (Caso), pour les personnes n’ayant pas accès à la santé. Reportage au Caso parisien où les infirmières bénévoles ont l’art de déceler les grandes blessures derrière les petits maux.

Issa (le prénom a été changé), ivoirien, multiplie les démarches en Préfecture : « Je suis fatigué, je n’ai plus de courage ».

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Actusoins • à la loupe

eneviève Barthélémy fulmine. Face à elle, Sylvie (1), Malienne et drépanocytaire. Elle a subi quatre mois plus tôt la pose d’une prothèse de hanche dans un hôpital parisien… intégralement payée par sa sœur. Personne ne leur a parlé de l’Aide médicale de l’État (AME) (2). Geneviève est infirmière bénévole au centre d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) de Médecins du monde, à Paris. Voilà trois-quarts d’heure qu’elle se démène en vain pour obtenir une consultation hospitalière urgente à cette femme, qui n’a plus ni argent, ni suivi médical depuis l’intervention. Comme elle, près de 95 % des patients sont des étrangers en situation irrégulière, dont l’existence relève du parcours du combattant. En 2014, la file active comptait 2 415 personnes. La plupart souffrent de maux plus bénins, qui peuvent néanmoins dissimuler des difficultés profondes. Leur permettre d’accéder à la santé, c’est l’objectif de l’ONG. Et un véritable challenge.

Retrouver le cœur du métier Avec ses multiples boxes, le Caso tient de la fourmilière. Agents d’accueil, assistantes sociales, médecins, juristes… 77 bénévoles, dont 13 infirmières, se relaient dans ce centre, créé en 1986 en faveur des plus démunis. Après l’instauration de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) en 2000, les migrants sans-papiers se sont progressivement substitués aux sansabri locaux. Ils sont majoritairement originaires d’Afrique noire et du Maghreb. À l’inverse de ceux de Calais, qui tentent de passer en Angleterre, ils ont atteint leur destination finale. Les patients défilent, vers les secteurs administratif ou médical. Là, une infirmière réalise un premier interrogatoire de triage pour déterminer l’urgence. L’évaluation est médicale et psychosociale. Ils passent ensuite en consultation infirmière, ou directement chez le médecin en cas de malaise manifeste (tension élevée, fièvre…) ou de rupture de traitement d’une maladie chronique. Les infirmières de Médecins du Monde ont un rôle d’écoute et d’orientation. Quasiment de diagnostic ! Mais pas d’inquiétude. Au Caso, on travaille en permanence en équipe, pour échanger des conseils et se confier. Infirmière coresponsable de la mission, Corine Thaler y a retrouvé le cœur de son métier : « être avec le patient, avec des protocoles à échelle humaine, loin des hiérarchies et des lourdeurs des hôpitaux. On peut réagir rapidement pour aider les gens. » Ces personnes ne consultent qu’une fois et demie en moyenne. Le centre a vocation à toutes les diriger vers le droit commun, dans les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) notamment et en conseillant sur l’AME. « Même s’il est frustrant d’ignorer leur devenir, les migrants ne sont pas nos protégés : nous faisons en sorte qu’ils conservent autonomie et dignité. »

Pierre, accueillant bénévole, reçoit un jeune tunisien de 17 ans. Il souffre de séquelles suite à une intervention chirurgicale effectuée au pays. © Charlotte Gonzalez/Hans Lucas

Pathologies de la misère La fatigue est inscrite dans les traits et les postures. Bien avant l’ouverture quotidienne, une petite foule s’est massée sur le trottoir. Un distributeur de tickets y est installé dès 7 h 30. « Beaucoup viennent encore plus tôt pour s’assurer d’être accueillis », poursuit l’inﬁrmière. Samba (1) est camerounais. Il souffre d’une affection dermatologique persistante. Probablement causée par des puces pendant son voyage. « Cela n’a pas été facile. Depuis la Grèce, j’ai marché à travers les forêts et les frontières

MINEURS ISOLÉS NON PROTÉGÉS : LEVER LES ENTRAVES À LA SANTÉ Dans la salle d’attente, un garçon affalé joue avec son téléphone portable. Un adolescent ordinaire… A un détail près. Il est un mineur isolé étranger. En juin, Médecins du Monde a lancé un programme dédié à ces jeunes non protégés, dont le nombre dans les Caso croît de 100 par an, depuis 2011. L’accueil du mercredi après-midi leur est réservé. Agés de 15 à 17 ans, ils sont exclus de la protection de l’enfance. En cause, des critères d’admission à l’Aide sociale à l’enfance « de plus en plus drastiques, qui mènent à contester leur minorité et/ou leur isolement », dénonce Sophie Laurant, ex-avocate et coordinatrice du « programme MIE » de l’ONG, à Paris. Pour autant, ils n’accèdent ni à l’hébergement d’urgence, ni à la santé sans consentement d’un tuteur légal. Ici, 80 % sont orientés par des associations. Ils rencontrent d’ofﬁce un médecin. « Globalement, ils sont en bonne santé physique », constate le docteur Jacques-Yves Louvet. Mais 45 % souffrent d’un état de stress post traumatique. Un psychiatre peut les accueillir sans rendez-vous les mercredis. A l’instar des adultes, on leur propose aussi de réaliser des examens gratuits de dépistage du VIH, des hépatites et de la tuberculose au centre Edison, à Paris. Une bénévole les y accompagne. Les résultats sont envoyés à Médecins du Monde. « Sinon, ils n’iront pas les chercher. » n

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 41 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • à la loupe

Corine Thaler, inﬁrmière est co-responsable de la mission Caso de Paris.

de huit pays, raconte-t-il d’une voix douce. Les conditions n’étaient pas toujours propres. » Ici, on rencontre principalement des pathologies de la misère. 90 % des patients vivent en hébergement précaire : dans un squat, chez autrui, ou tout bonnement à la rue. « Ils présentent des maladies de la peau, la gale souvent. Ils ont mal au dos et aux épaules parce qu’ils dorment par terre, on observe des douleurs abdominales, des troubles du sommeil… », explique Corine. Mais toute cette « bobologie » peut signaler des détresses psychologiques. Elles sont rarement avouées. Ces migrants ont cheminé deux ans en moyenne, sur des routes dangereuses, exposés aux exactions. « Ils percevaient la France comme un Eldorado, ajoute-t-elle. Et au ﬁnal, c’est dur, il fait froid, il n’y a pas de travail. Nous avons très peur qu’ils décompensent à la rue. » Les soignants doivent alors lire entre les lignes des plaintes multiples, en les interrogeant par exemple sur leur traversée. Cela implique de prendre tout son temps. Et de résister à la pression de la salle d’attente. « Il faut aussi trouver les mots pour questionner sans blesser. Savoir entendre l’autre, avec sa culture propre, en délaissant nos affects et a priori », souligne Corine. Devant l’explosion des trajectoires éprouvantes, l’équipe parisienne compte aussi renforcer la prise en charge psychosociale.

« Elles ne disent jamais qu’elles sont enceintes » Geneviève introduit une Comorienne. Myriam (1) se plaint de maux de tête. Par bien des détours, l’inﬁrmière débusque l’objet réel de sa visite : « Elles se plaignent de symptômes divers qui sont des prétextes. Ici, les femmes ne nous disent jamais qu’elles sont enceintes », explique-t-elle après avoir

remis un test de grossesse à Myriam. Puéricultrice et titulaire d’un DU de santé sexuelle et reproductive, Geneviève partage son temps entre son travail à l’Aide sociale à l’enfance et le bénévolat pour Médecins du Monde. Les problématiques féminines sont son cheval de bataille. De fait, la situation se révèle préoccupante. Depuis deux mois, les soignants reçoivent une quantité croissante de femmes enceintes seules et à la rue. « Avant, on voyait un cas par semaine. Aujourd’hui, c’est tous les jours », s’alarme Corine. Et l’idée de l’IVG choque ces patientes. Quel que soit leur choix, le réseau Solipam (Solidarité Paris maman), partenaire du Caso, pourra les accompagner. À cela s’ajoutent de nombreuses violences. Hébergées par un compatriote, certaines doivent payer de leur personne. « Elles ne réalisent pas que c’est du viol », reprend Geneviève. Beaucoup ont aussi été abusées pendant le voyage. Il faut écouter les non-dits. Et persévérer « en gardant en tête le risque de violences sexuelles, même face à des femmes sûres d’elles. Alors, je tends des perches en demandant par exemple si elles ont besoin d’une contraception. » De tout cela, les soignants ne s’en tirent pas indemnes. Trouver la juste distance devient rude. « Face à ces histoires qui nous dépassent, on peine à rentrer tranquillement chez soi », avoue Corine qui projette de créer des groupes de parole au Caso, pour prévenir l’épuisement des bénévoles. Et contre toute attente, les patients se révèlent un soutien malgré eux. « Ils sont déprimés, mais jamais découragés. Ils nous transmettent leur indestructible volonté, remarque Geneviève. Eux sont au début de l’espoir. » n EMILIE LAY (1) Les prénoms ont été changés (2) L’AME couvre les frais de santé des personnes en situation irrégulière, résidant en France depuis plus de trois mois. Depuis 2011, les mineurs isolés peuvent la réclamer.

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 42 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

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Actusoins • initiative

du temps Auprès des pour la handicapés, coordination Pour l’adulte handicapé, tout est compliqué : les actes de la vie quotidienne, les rendezvous avec le médecin, les soins… Coordonner les nombreux intervenants est un rôle essentiel. Petite visite au Samsah (Service d’aide medico-sociale pour adulte handicapé) situé à Bordeaux-Lac, en Gironde. « Pendant l’intervention, tous les sujets sont abordés

lle est réparée la lumière dans votre salle de bain ? », dans son appartement de la banlieue Bordelaise où les photos de Jimi Hendrix et de Janis Joplin côtoient un Winnie l’ourson en plastique, la patiente hoche la tête : « Oui la tutrice s’en est occupée et l’électricien doit passer la semaine prochaine… ». Florian Brejassou, l’aide-soignant du Samsah Bordeaux-Lac, un service dépendant de la MDPH (Maison Des Personnes Handicapées), note alors sur son carnet et lui demande de bien le prévenir lorsque ce sera fait.

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 44 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • initiative

Présentée ainsi, l’intervention du Samsah peut paraître bien anecdotique, mais durant les trois bons quarts d’heure que va durer la visite c’est toute une foule d’autres sujets qui seront abordés, du plus sérieux au plus futile, tous traités avec la même attention. En effet, pour un adulte handicapé (que son handicap soit physique, psychique, issu d’une déficience, d’une maladie chronique ou dégénérative) tout peut poser problème : du changement d’une ampoule à un rendez-vous chez le médecin ou même prendre soin de soi au quotidien. Et pour compliquer les choses, pour résoudre chaque problème différent, il va rencontrer un intervenant spécifique (artisan, médecin, infirmier, tuteur, etc.). La coordination de tous les acteurs d’une prise en charge autour de la personne handicapée est donc essentielle. C’est l’essence des interventions du Samsah, structure crée en 2005 par la loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » (dite « loi Handicap »).

Le médical, le social et la vie quotidienne Les services proposés par le Samsah s’articulent autour de trois grands axes de coordination : médical, social et vie quotidienne. Dans le cadre médical, le service va d’abord tenter de reconstruire le parcours de soins de la personne, retrouver les traces de son passé médical et parfois remettre en place une prise en charge suspendue. Dans un deuxième temps, il prépare et accompagne l’adulte handicapé lors des rencontres médicales avec tous les médecins qui le suivent, quitte aussi à réexpliquer ce qui s’est dit en consultation quelques jours plus tard. Le soignant assiste ou pas à la consultation suivant le souhait du patient ou du médecin. La coordination sociale consiste à faire un bilan des droits en cours puis le lien avec les services de tutelle ou celui des auxiliaires de vie. Côté vie quotidienne, le Samsah va vériﬁer que l’adulte handicapé vit décemment au quotidien et, si besoin, mettre en place une aide (par exemple avec une inﬁrmière à domicile) ou se mettre en contact avec les services qui sont déjà en place pour évaluer ou réévaluer les besoins. Le Samsah permet aussi d’asseoir autour d’une même table tous les intervenants d’un même patient, tous les deux ou trois mois au début de la prise en charge, puis tous les six mois au minimum. « Mais par contre nous n’avons pas vocation à remplacer qui que ce soit, ni à juger le travail des soignants ! » martèle Myriam Auptel, directrice adjointe du Samsah : « Nous organisons la coordination des professionnels sur une situation donnée, mais nous laissons le libre choix absolu au patient quant aux intervenants et surtout nous ne faisons pas les soins nous-mêmes, même si les membres de notre équipe ont une formation de soignants… »

Une équipe de soignants L’équipe du Samsah de Bordeaux-Lac regroupe trois inﬁrmiers, trois aides soignants, un tiers-temps de médecin coordinateur, un tiers-temps de psychologue, un éducateur spécialisé, une assistante sociale, un mi-temps de monitrice éducatrice, une assistante administrative, une directrice adjointe et un directeur partagé avec cinq sites. Les régulations, les grandes réunions et le travail administratif se font dans les locaux du Samsah mais les patients sont dispersés sur toute la communauté urbaine de Bordeaux.

la vraie différence au Samsah, “Enc’estfait,surtout qu’on a du temps ! ”

Les interventions au domicile se font autant que possible avec deux professionnels en même temps pour garantir la neutralité et faciliter le retour d’informations. Le choix de la qualiﬁcation du professionnel se fait suivant les besoins de la personne ou de la démarche (même si ce n’est pas systématique, les inﬁrmiers vont plutôt faire les visites médicales et les aides-soignants les interventions autour de la vie quotidienne). « En fait, la vraie différence au Samsah, c’est surtout qu’on a du temps ! » souligne Florian Brejassou, après son intervention. « On laisse le patient au centre de nos interventions et on ne travaille pas comme des machines… Moi c’est ce qui me plaît le plus dans ce que je fais ! ». Chaque jour au Samsah Bordeaux-Lac coûte moins de 90 euros par place, pour trente places ouvertes et 45 patients pris en charge. Bref, on en viendrait à regretter qu’un service de coordination comme celui-ci ne soit réservé qu’aux adultes handicapés de moins de 60 ans. n OLIVIER BLANCHARD

LE GROUPE SOS Le Samsah de Bordeaux-Lac dépend de l’association loi de 1901 « Habitat et soins », association fondée en 1986 autour des besoins des personnes adultes handicapées par la maladie chronique (notamment le VIH). Cette association a rejoint depuis quelques années le « groupe SOS », un regroupement d’associations à visée sociale. L’idée de cette mutualisation est d’offrir une délégation de services (comptabilité, gestion, communication etc.) à des associations et ainsi de permettre des économies d’échelle et donc une meilleure efﬁcacité. Le groupe SOS (dont le fondateur Jean Marc Borelo est un ancien éducateur spécialisé) regroupe déjà plus de 12 000 salariés dans plus de 350 établissements, notamment dans les régions de PACA et de l’est de la France où ils gèrent déjà plusieurs Ehpad et même un hôpital dans le dix-neuvième arrondissement de Paris. n

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 45 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • dossier

Vaccination : la grande hésitation

Depuis quelques années, les Français sont de plus en réticents à se faire vacciner ou à faire vacciner leurs enfants. Entre les associations de victimes d’effets indésirables potentiellement liés aux vaccins qui demandent à être entendues et la multiplication de médecins détracteurs de certains protocoles vaccinaux, il est vrai que la vaccination peut faire peur. Pourtant, celle-ci sauve bien des millions de vies par an dans le monde.

’abord, il y a eu la campagne massive de vaccination contre l’hépatite B. C’était entre 1994 et 1998. Des millions de Français se sont précipités dans leur pharmacie, acheter le fameux vaccin. « Le ministre de la santé de l’époque, Monsieur Douste-Blazy, avait annoncé que l’hépatite B tuait plus en un jour que le sida une année. Les vaccins se sont fait à la chaîne, sans recul sufﬁsant, sans que les médecins ne prennent le temps de s’interroger, ni d’interroger sur les éventuelles conséquences. C’était pourtant le premier vaccin à génie génétique mis sur le marché », regrette Cathy Gaches, inﬁrmière et présidente du Réseau des victimes du vaccin contre l’hépatite B (Revarhb), qui a dû faire douze rappels de vaccin pour atteindre le taux d’anticorps anti-HBS exigé. Cathy Gaches souffre d’une sclérose en plaques (SEP) et accuse le vaccin d’en être responsable. Aujourd’hui, avec du recul et un

GRIPPE : QUI VACCINE ? Les infirmiers sont formés pour effectuer toutes les vaccinations sur prescription médicale. Depuis 2008, les infirmiers libéraux sont habilités à vacciner sans prescription médicale préalable les personnes fragiles contre la grippe, à l’exception de la primo-vaccination. Cette mesure de santé publique a permis la vaccination de près d’un million de personnes lors de la dernière campagne. L’Ordre National des infirmiers et les syndicats représentants les libéraux sont favorables à un élargissement à d’autres types de vaccins. Un vaccin rapporte 6,30 euros à un infirmier (tarif incluant la consultation et l’acte) contre 23 euros pour un généraliste. n

calendrier vaccinal modifié, elle n’aurait pas pu recevoir ces douze injections. Puis d’autres polémiques n’ont fait qu’alimenter et amplifier le doute. Parmi les plus ancrées, la campagne pour le vaccin contre la grippe H1N1. Selon ses détracteurs, elle avait été habillement dirigé par les lobbys pharmaceutiques. Les erreurs de communication et d’organisation avaient ensuite eu un impact négatif sur le taux de vaccination contre la grippe saisonnière. Il y a eu la polémique du Gardasil aussi. Des jeunes femmes qui avaient développé des maladies auto-immunes après l’injection de ce vaccin contre le papillomavirus, ont porté plainte contre Sanofi. En octobre 2015, la justice française a classé sans suite ces plaintes, considérant qu’il n’y avait pas de lien. Mais les experts des différentes commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) se contredisent, estimant d’une part que les troubles neurologiques constatés trouvent leur origine dans une décompensation secondaire à un processus vaccinatoire, mais qu’il n’existe aucun argument scientifique en faveur de l’incrimination du vaccin. En ce qui concerne le facteur bénéfices/risques, des études rassurent. « La mise en évidence de l’efficacité du vaccin contre les cancers prendra en effet du temps car les tumeurs du col de l’utérus se développent en dix à vingt ans. Cependant, les données scientifiques disponibles montrent que l’infection à papillomavirus est un préalable constant au développement de lésions précancéreuses, qui précèdent toujours la survenue

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d’un cancer invasif. Les études ayant montré que le vaccin est très efﬁcace pour éviter la survenue de lésions pré-cancéreuses, il est donc très raisonnable de penser qu’il sera capable d’empêcher la survenue de cancers », explique l’Agence Nationale de sécurité du médicament (ANSM).

L’aluminium, pointé du doigt Actuellement et depuis quelques années, c’est surtout l’hydroxyde d’aluminium, adjuvant contenu dans plusieurs vaccins – dont le DTP en primo-vaccination, obligatoire pour les enfants - qui est pointé du doigt comme potentiellement responsable de complications. « Il y a encore peu de temps, on disait que l’aluminium injecté lors d’une vaccination était censé être éliminé par voie urinaire peu de temps après l’injection. Puis il y a eu des travaux de recherche, notamment en France avec les Pr Gherardi et Authier au CHU Henri Mondor à Créteil qui ont démontré que la bio-persistance était beaucoup plus longue et que certaines personnes avaient des difﬁcultés à éliminer l’aluminium de leur organisme, ce qui créait des complications. Le Pr Schoenfeld en Israël s’appuie d’ailleurs sur ces travaux dans ses recherches sur ce qu’il appelle le syndrome auto-immun des adjuvants » explique Didier

Lambert, président de l’association d’Entraide aux malades de myofasciite à macrophages (E3M). Pour lui, c’est une évidence : la maladie dont il souffre, serait liée à l’aluminium contenu dans les vaccins.

Qui a raison ? Une grosse partie de la population (29 % selon une récente enquête menée par Ipsos) se dit « méfiante » vis-à-vis de la vaccination. Et si certains effets indésirables graves – comme l’autisme pour le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole – ont définitivement été écartés, d’autres non-corrélations restent difficiles à prouver. « En ce qui concerne les maladies neuro-dégénératives potentiellement liées au vaccin contre l’hépatite B, il y a des gens qui ont en effet développé une SEP dans les mois qui ont suivi une vaccination. Mais, ce n’est pas le vaccin en lui-même qui provoque la maladie. De nombreuses études scientifiques l’ont démontré. Et si ce n’est pas juste une coïncidence, la seule hypothèse valable - et cela resterait à démontrer - serait de dire que le vaccin a précipité le passage de la maladie d’un stade asymptomatique à un stade symptomatique chez des personnes qui de toute façon étaient porteuses de cette pathologie », rassure le

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Pr Floret, pédiatre et président du Comité technique des vaccinations. Ce dernier dément également un lien entre la présence d’aluminium et la survenue de myofasciites à macrophages. « Cette pathologie n’existe même pas dans la nomenclature », soupire, exaspéré, le Pr Floret. Pourtant, en 2013, 90 parlementaires ont signé un appel pour le retour des vaccins sans aluminium. Marisol Touraine, a aussi débloqué 150 000 euros pour la recherche menée à Henri-Mondor. Mais pour le Pr Floret, cela ne doit pas alimenter le doute : « C’est normal que l’État contribue à ﬁnancer des recherches. Mais ce n’est pas pour cela qu’il valide pour autant le concept d’existence de maladies inventées en France ».

Plus de transparence En fait, les détracteurs, dans leur majorité, ne sont pas des militants anti-vaccins radicaux. « Tout n’est pas tout blanc, ni tout noir », explique Didier Lambert. « Nous ne sommes pas contre la vaccination, au contraire. D’ailleurs si nous sommes victimes d’effets indésirables, c’est bien que nous nous sommes fait vacciner à un moment donné. Néanmoins, nous souhaitons davantage de transparence et de recherches sur les adjuvants notamment. C’est une question de sécurité et de santé publique. Quelle que soit la manière dont nos propos peuvent être repris, mal utilisés ou déformés, nous sommes convaincus qu’il faut dire les choses », ajoute le président de l’association. Et dire les choses, pour Didier Lambert, ce n’est pas seulement réclamer plus de recherche, de reconnaissance de sa maladie ou même demander la commercialisation de vaccins sans aluminium « par principe de précaution ». C’est aussi et surtout, dénoncer les lobbys, les conﬂits d’intérêts et interroger sur les pratiques. Pour ce président

LES INFIRMIERS SOUMIS À L’OBLIGATION VACCINALE Les vaccinations en milieu de travail sont régies par deux réglementations différentes : le Code du travail, qui prévoit qu’un employeur, sur proposition du médecin du travail, peut recommander une vaccination visant à prévenir un risque professionnel, et le code de la santé publique, rendant obligatoire, pour certains personnels particulièrement exposés, certaines vaccinations. C’est ainsi que les inﬁrmiers sont soumis à l’obligation d’être à jour des vaccinations pour la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, l’hépatite B, le BCG. n

d’association, si l’adjuvant au phosphate de calcium utilisé avant 2007 ne fait plus partie de la composition des vaccins et qu’il a été remplacé par l’hydroxyde d’aluminium, c’est simplement parce que les laboratoires n’y trouvaient pas leur compte financièrement et non parce qu’il y avait une augmentation importante d’allergies comme le prétend le laboratoire Sanofi. « Il suffit de faire le calcul. Le tarif du vaccin DT Polio Mérieux sans aluminium qui n’est plus commercialisé est de 6,40 euros. Celui avec aluminium – qui ajoute d’ailleurs une valence de façon systématique – est de 10,70 euros et le vaccin hexavalent avec aluminium coûte 40 euros. Devinez pourquoi le premier n’est plus du tout commercialisé et le deuxième a connu de nombreuses ruptures de stock imposant aux parents de se procurer le troisième alors que la vaccination contre la coqueluche, l’hépatite B et l’infection à haemophilus influenzae de type b, ne sont pas

COMMENT ÉVOLUE LE CALENDRIER VACCINAL ? Le calendrier vaccinal fixe les recommandations « générales » ainsi que des recommandations vaccinales « particulières » propres à des conditions spéciales comme les expositions professionnelles par exemple. Le Comité technique des vaccinations (CTV), qui regroupe des experts de différentes disciplines propose des adaptations annuelles en fonction des données scientifiques recueillies (par exemple, la vaccination contre le papilloma-virus est passée de trois doses à une dose), mais aussi exceptionnelles comme cela a été le cas en 2013, lors d’une refonte et d’une simplification du calendrier vaccinal. Le nombre de rappels pour le vaccin DTP a notamment été réduit avec un schéma à âge fixe et non calculé sur un nombre d’années écoulées depuis un dernier rappel. Cela faciliterait la mémorisation des dates pour les médecins et pour les patients. n

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MÉFIANCE DES PARENTS : LES PUÉRICULTRICES TÉMOIGNENT

des vaccins obligatoires », interroge ironiquement Didier Lambert. Le laboratoire aurait, selon lui, falsiﬁé des données pour inquiéter les autorités sanitaires en vue d’un retrait du vaccin sans aluminium en 2008.

La vaccination sauve

Sébastien Colson, président de l’ANPDE (Association Nationale des Puéricultrices Diplômées D’Etat)

La vaccination est faite pour protéger l’enfant et les personnes vulnérables. Actuellement, c’est le moyen le plus efficace vis-à-vis des maladies infectieuses évitables. Les infirmières puéricultrices sont garantes du bon suivi du carnet vaccinal de l’enfant et valorisent l’importance de ce bon suivi, en fonction des recommandations qui prennent appui sur des données épidémiologiques. Il est important d’éradiquer les maladies infantiles : du fait de la baisse de la vaccination, on a observé une recrudescence de la rougeole, maladie qui n’existait presque plus en France. Certains vaccins sont obligatoires, d’autres sont simplement recommandés. Afin de couvrir plus efficacement la population, l’ONPDS (Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) avait recommandé que la vaccination (hors première injection) relève également de la compétence des puéricultrices en 2013. Malheureusement, tout ce qui concerne une avancée de notre profession et de notre formation est en stand-by depuis 2011. Karine, infirmière puéricultrice, responsable dans un centre de PMI à Paris On est là pour sensibiliser les familles sur l’intérêt de la vaccination. Nous avons un grand rôle d’éducation. Parfois, les parents expriment des réticences, par rapport au vaccin contre l’hépatite B – qui a mauvaise presse depuis une quinzaine d’années –, ou même par rapport au BCG. Je leur explique que la corrélation entre la sclérose en plaques et le vaccin contre l’hépatite B n’a jamais été prouvée et, pour le BCG, qu’il y a une recrudescence de tuberculose. J’invite aussi les familles à parler de leurs doutes au pédiatre, chargé des vaccinations, et je leur remets une plaquette explicative avec les effets indésirables potentiels. Il y a des parents qui arrivent en ayant déjà pris une décision négative ferme par rapport aux vaccins recommandés. Même si on peut essayer de discuter de cela avec eux, voire même de les convaincre, il faut respecter leur décision. Les familles demandent malheureusement de plus en plus un service vaccinal « à la carte ». n

Selon plusieurs études et sondages, les parents et les patients semblent moins s’inquiéter des maladies dont la vaccination protège que des risques éventuels. Pourtant, selon l’OMS, dans le monde, 1,5 million d’enfants meurent encore de maladies que les vaccins existants permettraient d’éviter. Et, même si la France est un pays développé, la recrudescence de la rougeole, avec ses complications neurologiques potentielles par exemple, inquiète. Les maladies, dites « éradiquées » réapparaissent elles aussi. Tétanos en France, poliomyélite en Ukraine, diphtérie en Espagne… Idem pour la tuberculose. Quant à l’hépatite B, dans le monde, 240 millions de personnes sont porteuses du virus. « Le vaccin anti-VHB est la clé de voûte de la prévention contre cette pathologie lourde de complications et mortelle », explique l’INPES. Alors comment prendre en compte les revendications des victimes potentielles, continuer la recherche, tout en menant des campagnes de vaccination efﬁcaces aﬁn de protéger la santé individuelle et publique ? La député Sandrine Hurel a été mandatée l’été dernier pour remettre un rapport au ministère de la santé à ce sujet. Au moment de la rédaction de cet article et après maintes relances au ministère, impossible de savoir quand ce rapport sera réellement rendu !

D’autres pistes pour les réticents Outre le développement de la recherche sur la corrélation aluminium/effets indésirables, et le remplacement de cet adjuvant par « principe de précaution », certaines associations préconisent des schémas vaccinaux plus « personnalisés ». « Il faudrait mettre à disposition un calendrier vaccinal personnel car chaque personne réagit de façon spéciﬁque sur le plan immunologique », explique Olivier Toma, président du C2DS (Comité pour le développement durable en santé). Selon lui, certains procédés, comme une simple sérologie vaccinale pour mesurer les anticorps permettrait de ne vacciner que les personnes qui en ont réellement besoin, par exemple pour le DTPolio qui doit être renouvelé systématiquement à l’âge adulte à 25, 45, 65, 75 ans puis tous les 10 ans. Cela permettrait aussi de limiter les risques mais aussi le coût ﬁnancier lié à la vaccination de masse. Mais pour le Pr Floret, cette proposition de vaccination à la carte n’est qu’utopie. « Cela n’a aucun sens et c’est trop compliqué à mettre en place. On connaît la durée de protection des vaccins qui est la même pour tout le monde, sauf pour les personnes immunodéprimées ». À suivre… n MALIKA SURBLED

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Actusoins • portrait

Florence Ambrosino

promouvoir la « pratique avancée » Convaincue qu’une troisième voie d’évolution est possible pour la filière infirmière, Florence Ambrosino, infirmière depuis trente-et-un ans, se bat pour le développement et la reconnaissance de la pratique avancée en France. Avec succès.

Florence Ambrosino en 7 dates : 1984 : obtient son DE, 2008 : se forme à la consultation infirmière,

2008 : intègre le réseau ILHUP, 2010 : obtient un D. U plaies et cicatrisation,

2013 : obtient un master en Sciences cliniques infirmières,

2014 : participe à des groupes de travail pour la HAS,

2015 : devient coordinatrice pédagogique pour ISIS formation.

Malika Surbled

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Actusoins • portrait

lle arrive sur le lieu de rendez-vous, intriguée par l’entretien auquel elle a accepté de participer. Florence Ambrosino a pourtant l’habitude des journalistes. Depuis plus de trois ans en effet, elle représente la promo des infirmières de pratique avancée et n’hésite pas à soutenir cette nouvelle filière auprès des médias. Filière que peu de personnes, - y compris les professionnels – comprend encore. Cette fois, Florence est prévenue : il s’agira bien d’aborder le sujet de la pratique avancée, mais sous forme d’un portrait, et non d’une interview ou encore d’un article de fond. Et ça, pour elle, c’est bien nouveau. « Parler de moi ? », interroge-t-elle. « En ce moment, ma vie se résume à mon métier. Je travaille sans relâche et mes journées sont longues. Entre mon nouveau poste de coordinatrice pédagogique à l’Institut de Soins Infirmiers Supérieurs et mon implication parallèle pour la pratique avancée, je n’ai pas une seconde. Mais j’aime ça et c’est important pour moi », explique Florence. Peu de place pour une vie perso et une implication sans limite dans son job ? Soit. De toute façon, l’idée de l’entretien en tête-à-tête face à la mer – Florence habite Marseille était bien de parler de la pratique avancée des infirmières.

Un objectif de 12 000 infirmières formées « Après l’adoption de la loi sur la modernisation du système de santé (le jeudi 17 décembre, N.D.L.R.) et que tout se déroule bien, il devrait y avoir environ 12 000 infirmières formées dans les prochaines années », ajoute Florence. « Mais pour l’instant, nous ne sommes qu’une centaine à avoir suivi et validé le master en sciences cliniques infirmières qui mène à cette fonction ». Une fonction, qui jusqu’à présent n’était pas reconnue officiellement, et qui représente une véritable troisième voie d’évolution pour les professionnels souhaitant élargir leur cercle de compétences. « Avant, note-t-elle, quand vous souhaitiez évoluer tout en bénéficiant d’une reconnaissance de vos compétences approfondies ainsi que d’une revalorisation salariale, il n’y avait que deux voies possibles : devenir cadre de santé ou se spécialiser. L’ouverture d’une troisième voie avec la pratique avancée permettra aux infirmiers d’exercer un nouveau métier, avec une fiche de poste et un salaire qui vont avec et dans le cadre de textes réglementaires stricts. En termes de compétences, ces infirmiers diplômés pourront notamment prescrire certains traitements et certains examens complémentaires, sans que cela fasse partie d’un protocole de coopération, qui contrairement à la pratique avancée est une délégation d’actes ».

Une autre approche du métier Plus que de militer pour une fonction légale qui se situerait entre celle de l’inﬁrmière et celle du médecin, Florence

préfère aborder le sujet sous l’angle de la prise en charge globale des patients. « C’est une autre approche du métier, souligne cette passionnée. On peut exercer différemment. On n’est pas obligé d’effectuer un acte prescrit par un médecin sans se poser plus de questions que ça. On peut élaborer des plans de soins personnalisés, travailler sur des diagnostics inﬁrmiers, ouvrir le champ sur tout l’environnement du patient, sur ses attentes. C’est ce qui est passionnant dans cette fonction. Voici ce que je donne toujours pour exemple, et cela rejoint la démarche des inﬁrmières en éducation thérapeutique : On ne prend pas en charge une plaie, mais bien un patient porteur de plaie ».

des plans de soins personnalisés, “Élaborer travailler sur des diagnostics infirmiers, ouvrir le champ sur tout l’environnement du patient, sur ses attentes. C’est ce qui est passionnant dans cette fonction. « C’est-à-dire qu’il faut prendre en considération le passé du patient, son entourage, ses croyances, ses peurs, en fondant sa pratique sur des données probantes. L’infirmière de pratique avancée sera là pour cela. Elle se chargera de faire le lien et de contacter les différents intervenants mais aussi de s’interroger sur les envies et les besoins réels des patients. Elle exercera aussi un leadership d’équipe », explique Florence. « Cela se fait déjà. Certains hôpitaux ont des postes dédiés à ce positionnement et à cette expertise infirmière. Mais il fallait vraiment légiférer sur tout cela, pour une meilleure reconnaissance de ces fonctions complémentaires indispensables », précise-t-elle. Pendant vingt ans, Florence a exercé avec enthousiasme son métier. En libéral, cheminant d’appartement en appartement, elle s’intéressait aux patients et à leur bien-être. Le déclic « Pratique avancée », même si à l’époque cela ne portait pas encore ce nom, lui est venu lors d’une première formation sur la consultation infirmière, suivie un peu par hasard. C’était en 2008. « Dans cette formation, j’ai rencontré des professionnels exceptionnels. Cela a provoqué un réel chamboulement de ma vision du métier », affirme-t-elle. C’est alors qu’elle a commencé à changer. Intégrant un réseau de santé en qualité d’infirmière coordinatrice, puis l’Institut de soins infirmiers supérieurs, elle a mis à profit son expérience et a toujours continué à se former et à former ses pairs. Et ce n’est pas fini. n MALIKA SURBLED

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En oncologie, face aux jeunes combattants

Textes et photos de Simon Lambert

Tous les matins à 9 heures, l’équipe se réunit dans le poste de soin sous la direction du Pr Nicolas Boissel, chef de service. Cette réunion permet de faire un rapide bilan des patients présents (seize lits en chambre individuelle au total) et prévoir ou adapter le protocole de soin pour la journée à venir. L’équipe de nuit a transmis ses observations lors du changement d’équipe à 6 heures du matin. Chaque inﬁrmière fait le point sur les quatre patients dont elle a la responsabilité.

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n 2010, pour la première fois en France, une unité d’hématologie ouvre à l’hôpital Saint-Louis à Paris avec pour but l’accueil d’une population spécifique : les adolescents et les jeunes adultes. Chaque année, ce sont près de 200 patients âgés de 15 à 25 ans qui sont traités pour des leucémies aiguës, des lymphomes et des aplasies médullaires à l’AJA (unité fonctionnelle d’hématologie Adolescents et Jeunes Adultes). Lors de réunions pluridisciplinaires, les médecins, infirmiers, aides-soignants, mais aussi psychologue, assistante sociale, animatrice, diététicienne et kinésithérapeute cherchent ensemble des traitements adaptés à chaque patient. En proposant une structure de soins à cheval entre les médecines pédiatriques et adultes, ce service tend à lutter contre l’effet de « mise en parenthèse » subi par ces jeunes à une période charnière de leur vie. L’environnement de soin doit aussi répondre aux besoins psychosociaux de cette tranche d’âge particulière : des associations interviennent pour l’accompagnement scolaire, celui des familles et l’accueil des proches (amis et petits copains par exemple). Au quotidien, les soignants doivent faire preuve d’une grande flexibilité avec ces jeunes patients pour qui tout est négociable : les horaires de réveil, de prises de traitements, de visites des proches. Il faut parfois adapter les règles figées d’un hôpital au rythme de vie des adolescents et jauger des différences de développement psychologique des jeunes. Le but étant toujours d’obtenir une meilleure adhésion thérapeutique qui peut parfois faire défaut à ces âges. n

Clémence Loiseau, interne, (à droite) réalise une ponction lombaire sur le jeune Yann-Alric, assistée de Kevin Le Lardic, étudiant inﬁrmier et de Souad Azdouz, aide soignante, sous les yeux attentifs de la mère de Yann-Alric. La ponction lombaire, relativement impressionnante pour les plus jeunes patients, est un acte fréquent dans le service.

Camille Freedman (à gauche) inﬁrmière, pose une sonde naso-gastrique sur Alexandre, un patient qui vient de recevoir une greffe de moelle, assistée de Pauline Leconte une étudiante. Les gestes courants dans le service sont : des prises de sang sur voie centrale, de l’administration de chimiothérapie, des transfusions sanguines, des greffes de cellules souches, de l’antibiothérapie, et des soins de cathéter. Il faut aussi assister les médecins et internes lors des myélogrammes, des ponctions lombaires et des biopsies ostéo-médullaires.

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Le mercredi, c’est le jour de la grande visite médicale. Chef de service, chef de clinique, praticien hospitalier, internes et externes visitent chaque patient pour faire un point sur le traitement en cours. Cette grande visite est un élément clé de la formation des futurs médecins. Ici, Elodie écoute le médecin qui lui explique la suite de son protocole de soin.

Le service AJA est un lieu plein de vie. Il n’est pas rare de voir des inﬁrmières et aides-soignantes prendre une pause en jouant au baby-foot avec des patients. Souad Azdouz (à gauche), aide soignante, vient de remporter une partie contre Caroline Uloghobui (au centre), inﬁrmière, et Cédric, un patient. En travaillant dans ce service, il faut savoir parfois réduire la distance avec les patients et dépasser le simple cadre professionnel.

En plus du personnel soignant, une animatrice travaille à temps plein dans le service. Marion Lazaro organise des activités ludiques et manuelles, gère différentes associations intervenant dans le service et prépare les petites fêtes qui rythment la vie du service. Sur cette photo, le personnel célèbre les 17 ans d’Elodie. Tout est bon pour redonner un peu de moral aux patients.

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Actusoins • en images

Suite au maquillage réalisé par la socio-esthéticienne, Juliette regarde son visage dans la glace. Pour les ﬁlles, dont le rapport au corps est particulièrement bouleversé à l’hôpital, le passage de la socioesthéticienne est très apprécié. Les effets secondaires des chimiothérapies sont particulièrement difﬁciles à supporter pour de jeunes patients dont l’adolescence perturbe déjà le rapport au corps.

Le chef de service (Dr Nicolas Boissel, à gauche) annonce à Alexandre, en présence de Justine Decroocq (interne), de Raphael Itzykson patricien hospitalier, et d’Elodie Pichon, infirmière, que sa permission de sortie de quelques jours est reportée en raison des mauvais résultats de sa dernière prise de sang. C’est une très grande déception pour Alexandre qui attendait vraiment de pouvoir sortir de cette chambre de flux (avec un système de filtration de l’air) assez oppressante.

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Actusoins • soignants d’ailleurs

Thaïlande : l’attrait Walailux Kamnungkarn est une infirmière thaïlandaise. Elle travaille dans un hôpital privé de la capitale, Bangkok. Un choix qui lui permet de gagner jusqu’à trois fois plus que dans le secteur public, en crise.

Chaque année, elles sont ainsi plusieurs centaines à passer du secteur public au privé où elles peuvent bénéﬁcier de salaires bien plus intéressants et d’heures supplémentaires jusqu’à trois fois mieux payées.

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Actusoins • soignants d’ailleurs

du privé D

ans un hôpital moderne et ultrapropre d’un quartier chic de Bangkok, nous retrouvons Walailux Kumnungkarn, 40 ans, dans un salon cosy. On est loin des établissements surchargés du secteur public, où l’attente peut devenir interminable. Ici, tout est calme et comme sous contrôle. Elle apparaît en blouse, et couvrechef bleu sur la tête, un sourire aux lèvres. La jeune femme a débuté à 21 ans dans le métier, muée par une volonté d’« aider les autres. » D’ailleurs, dans sa famille, c’est une question de vocation : sa sœur aussi est devenue inﬁrmière. En Thaïlande, il y a différentes façons d’obtenir son diplôme : les écoles d’inﬁrmières d’État et les écoles privées. Les programmes sont uniformisés, mais les tarifs payés écrèment fortement les candidates : il faut payer environ 50 000 bhats (environ 1 300 euros) pour les quatre ans dans un établissement public, une véritable fortune, et plus encore, plusieurs centaines de milliers de bhats, pour des études dans le privé. Walailux a eu la chance que ses parents puissent payer pour elle. Pour les autres, « il reste les bourses, mais il faut qu’elles remboursent dès qu’elles commencent à travailler », explique-t-elle.

Le secteur public en crise Si dans son hôpital, elle peut prétendre à gagner entre 7 000 bhats par mois (180 euros) en début de carrière, et 10 000 bhats en fin de carrière (cadre de santé, N.D.L.R.), Walailux reconnaît que le secteur public est en difficulté. Il y a deux ans, les infirmières d’État étaient descendues dans la rue pour demander plus de moyens. Au motif de leurs doléances, la charge de travail trop importante qui s’explique par un manque d’infirmières, surtout spécialisées mais également des salaires très bas qui précarisent le métier. Chaque année, elles sont ainsi plusieurs centaines à passer du secteur public au privé où elles peuvent bénéficier de salaires bien plus intéressants et d’heures supplémentaires jusqu’à trois fois mieux payées. En Thaïlande, on compte actuellement une infirmière pour 1 000 patients, ce qui est très inférieur aux taux dans des pays voisins : en Malaisie, on en compte 2,3/1 000 et à Singapour, 5,9/1 000 ! Or, le pays aura besoin, d’ici à 2017, de 50 000 infirmières pour travailler dans le public et le privé, pour s’occuper d’une population qui aura atteint alors 70 millions d’habitants.

Le pays aura besoin, d’ici à 2017, “ de 50 000 infirmières pour travailler dans le public et le privé, pour s’occuper d’une population qui aura atteint alors 70 millions d’habitants.

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Dans son hôpital privé, Walailux fait ﬁgure de « privilégiée ». « Mon quotidien, raconte-t-elle, s’organise de façon assez régulière. Je rends visite aux patients dans la matinée, nous préparons la prise de médicaments, puis nous distribuons les repas. C’est une prise en charge générale, qui inclut aussi la toilette. »

Le cancer, une maladie en plein boom Ses patients souffrent majoritairement de cancer, « une maladie en plein boom » dans le pays, du fait de l’augmentation de l’espérance de vie. Walailux assure donc les soins thérapeutiques mais elle soutient « également les familles. » Bien sûr, si elle constate un patient particulièrement en difficulté, elle « fait appel au médecin. » Si nécessaire, en cas d’attaque, de crise cardiaque etc., les patients sont transférés vers un hôpital plus important. L’infirmière reconnaît que « garder la distance n’est pas toujours facile, surtout quand on les suit sur une longue période de temps. » Par ailleurs, Walailux souligne « de bonnes relations avec les médecins. » Le matin, la transmission permet de faire le point sur l’état de santé des patients, ils effectuent la vérification sur le papier pour voir si les constantes vitales sont correctes. Et régulièrement, des réunions du staff permettent de communiquer entre différents corps de métier. Son hôpital compte un staff de 250 infirmières. Son uniforme ? « Je suis fière de le porter. Cela me rappelle toujours de mieux prendre soin de mes patients, de faire le meilleur pour eux. Cela me rappelle ma mission, déclare-telle. Et pour le patient, cela compte : c’est aussi le symbole que l’on va bien prendre soin de lui. » Dans son hôpital, même si la plupart des patients sont thaïlandais, Walailux reconnaît qu’elle a également des malades birmans, chinois, japonais ou même anglais, confirmant aussi la Thaïlande comme celle d’un tourisme médical de qualité et financièrement accessible. n DELPHINE BAUER / YOUPRESS

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Actusoins • soigner autrement

La relaxation, pour des élèves moins angoissés Nathalie Scol et Armelle Lablanche, infirmières de l’éducation nationale, l’une dans le Nord, l’autre en Alsace, cherchent à promouvoir le recours à la relaxation en milieu scolaire pour calmer les élèves confrontés à des crises d’angoisse. Une pratique qui a fait ses preuves.

ire que c’est le lot quotidien de Nathalie Scol et d’Armelle Lablanche serait quelque peu exagéré. Mais force est de constater que les deux infirmières de l’éducation nationale sont de plus en plus régulièrement confrontées à des crises de spasmophilie, d’angoisse ou encore à des agressions de la part des élèves. « Cette tension peut s’expliquer par un mal-être familial, une forte pression pendant leurs études ou encore par l’environnement médiatique qui dépeint une société au plus mal », souligne Nathalie Scol, infirmière de l’éducation nationale à Hellemmes, en banlieue lilloise, dans un collège avec internat et trois écoles primaires. C’est dans un lycée où elle exerçait auparavant, qu’elle a commencé à expérimenter la relaxation. « J’ai eu une prise de conscience dans cet établissement, où je devais courir dans les classes pour faire face à de grosses crises d’angoisse de la part des élèves, notamment des jeunes filles », se rappelle-t-elle. Et lorsqu’elle ne pouvait pas intervenir, les professeurs faisaient appel aux pompiers. Pourtant, « lors de mes interventions, je parvenais à calmer les jeunes en quelques minutes, sans avoir l’impression de faire quelque chose d’exceptionnel », explique Nathalie Scol.

Moment de détente De fait, lorsqu’elle a eu l’opportunité de suivre une formation ﬁnancée par l’académie de Lille, avec une sophrologue, elle n’a pas hésité une seule seconde. Elle a ainsi pu apprendre des méthodes pour enseigner à son tour aux élèves angoissés, les façons de se concentrer sur leur respiration et de faire de la méditation pleine conscience « simple et accessible à tous ».

Cette médiation consiste à « être là » au moment présent, à prendre conscience de ses émotions à l’instant T et de la réaction de son corps. Pourquoi est-ce que je respire si vite ? Comment puis-je réduire cette fréquence ? Pour l’infirmière, il s’agit véritablement d’un outil de soins infirmiers puisque l’objectif est d’améliorer le bien-être physique de l’élève. Armelle Lablanche, infirmière de l’éducation nationale depuis huit ans dans le Bas-Rhin, en lycée, collège, primaire et maternelle, est elle aussi convaincue des bienfaits de la respiration et du recentrage sur soi pour le bien-être des élèves. « J’ai eu un parcours de vie personnelle pas très facile, se confie-t-elle. Être zen tout le temps est donc devenue ma philosophie de vie. Je l’ai appris par moi-même. »

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Actusoins • soigner autrement

Et d’ajouter : « Lorsque je suis face à des élèves en situation de stress d’origines diverses, je vais les recentrer sur euxmêmes et sur leur capacité à trouver des ressources en eux, comme je le fais pour moi. » La respiration ventrale permet de reconnaître son émotion et de focaliser son attention sur l’instant présent. « Avec cette respiration, on matérialise l’inspiration et l’expiration, on voit le ventre se remplir et se vider, indique-t-elle. Ce focus permet un retour, en quelques minutes, à un rythme normal de respiration et d’oxygénation permettant ainsi d’éviter l’hospitalisation parfois nécessaire à cause des raideurs provoquées par l’hyperventilation. »

Application concrète Armelle Lablanche utilise cette méthode au cas par cas, lorsque les professeurs ou les surveillants font appel à elle pour un élève en crise. « Je vais déplacer l’élève, le sortir de son milieu anxiogène et le conduire à l’inﬁrmerie pour lui faire pratiquer cette respiration ventrale ou pour

le recentrer sur lui-même, dans un endroit calme, loin du regard des autres. » De son côté, Nathalie Scol a développé ses premières séances de relaxation d’environ une heure avec un groupe d’une quinzaine d’élèves du lycée, internes et/ou externes, qui venait toutes les semaines. « Nous faisions de la respiration tous ensemble, en fermant les yeux, pour se détendre, prendre conscience de nos bras, de nos jambes, du bienêtre puis, je leur demandais ce qui leur a plu ou déplu. » Elle a dispensé ces séances de groupe, et parfois individuelles, pendant trois ans avant d’être mutée dans un collège. « Il y a également des crises d’angoisse chez les collégiens, mais c’est surtout de l’agitation, des enfants insolents, qui

La relaxation est aussi une bonne “ alternative aux traitements anxiolytiques que prennent de plus en plus d’élèves. manifestent une violence verbale, un mal-être par rapport à de mauvais résultats scolaires, qui ont des difﬁcultés à se concentrer en raison de leurs longues journées », constate-t-elle. Cette fois-ci, elle a décidé de proposer des petites séances de cinq à dix minutes en petits groupes à l’internat du collège, avec les ﬁlles puis avec les garçons. « Cela leur plaît car ils sont toujours dans l’action, et ils ont parfois besoin de s’arrêter, d’être apaisés », explique Nathalie Scol.

Enseigner ces méthodes aux professeurs Elle a aussi suggéré au chef d’établissement de former les professeurs à ces méthodes de relaxation pour permettre une action sur un plus grand nombre. Désormais, un coach sportif dispense une formation de 18 heures sur la méditation de pleine conscience aux trois quarts des professeurs de l’établissement, afin que ces derniers puissent l’introduire dans leur cours. « C’est un bénéfice pour l’infirmière qui se doit d’organiser des projets pour éviter que les élèves ne défilent dans son infirmerie avec des maux de ventre ou d’autres symptômes somatiques. Et puis c’est bénéfique pour les professeurs qui vont être, en classe, face à des élèves plus concentrés, plus aptes à mémoriser », rapporte Nathalie Scol. Certains professeurs mettent déjà en pratique leur formation. « D’autres me disent ne pas avoir le temps, note-t-elle, mais il s’agit juste d’agir en prévention pendant cinq minutes au début du cours pour déstresser et désangoisser les élèves, et ainsi éviter de perdre du temps lorsqu’ils ne sont pas concentrés. » Armelle Lablanche souhaiterait pouvoir mettre en place un programme de relaxation au sein de son établissement. « J’en ai parlé avec le chef d’établissement dans le cadre d’un état des lieux sur la phobie scolaire et les crises de spasmophilie. Je lui ai proposé un programme pour les professeurs et les élèves, qui permettrait également d’évoquer l’estime de soi et de réduire la prise de médicaments chez certains élèves. » Pour Nathalie Scol, la relaxation est aussi une bonne alternative aux traitements anxiolytiques que prennent de plus en plus d’élèves. Mais pour développer ces méthodes, l’adhésion des institutions doit se développer. « Cela vise le mieux-être des individus dans leur quotidien », considère-t-elle. Mais « c’est encore pratiqué à la marge, pointe du doigt Armelle Lablanche. En France, nous sommes les premiers consommateurs de médicaments. Les gens n’arrivent pas encore à croire que nous puissions nous soigner sans y avoir recours. » n

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LAURE MARTIN

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Actusoins • vos droits

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IL Y A UN PROTOCOLE DE SOIN DANS MON SERVICE. EST-CE QUE CELA VAUT PRESCRIPTION MÉDICALE ? EST-IL OPPOSABLE ? SUIS-JE OBLIGÉE DE L’EXÉCUTER ?

e protocole constitue le plus souvent un document très général, susceptible de s’appliquer à une population très large consistant en un descriptif des techniques à appliquer et/ou des principes et des consignes à observer dans certaines situations de soins et dans l’administration des soins. C’est une sorte de guide de l’application des procédures de soins, centré sur une cible (groupe, communauté ou individu) présenté sous forme synthétique. Toutefois, il peut aussi être un document particulier pour un patient déterminé, en fonction de l’état de santé qu’il présente. L’infirmier ou l’infirmière peut être amené à appliquer deux sortes de protocoles : • Les protocoles relevant du rôle propre de l’infirmier et dont l’élaboration relève de l’infirmier (article R 4311-3 CSP). Ils concernent alors les actes relevant du rôle propre de l’infirmier, donc de sa compétence exclusive. Ce texte énonce, dans le cadre de son rôle propre « l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et

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de la gestion du dossier de soins infirmiers ». Dès lors, il est tout à fait possible pour l’infirmier placé dans une situation particulière pour un patient donné de prendre les initiatives qui lui paraissent opportunes et justifiées par l’état de santé du patient. Il appartient en réalité à l’infirmier d’apprécier la situation et de déterminer si le protocole peut être appliqué dans la situation à laquelle il est confronté ou pas. • Les protocoles rédigés par les médecins, concernant les actes ne relevant pas du rôle propre de l’infirmier (articles R 4311-7 et R 4311-8 CSP). L’élaboration de ces protocoles permet ici, de faciliter la prise en charge des patients et évite de laisser les infirmiers et les patients dans l’attente d’une prescription médicale. Ceux-là doivent être appliqués, en l’absence de prescription médicale « individuelle », dès lors que les actes qu’ils visent ne relèvent pas du rôle propre de l’infirmier. Concernant les actes visés dans ces deux textes, l’infirmier ne peut, sauf à engager sa responsabilité, s’écarter de la prescription médicale ou du protocole de soins. Il convient également de rappeler que l’article R.4312-29 du CSP prévoit quant à lui que « l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés ». La seule situation, permettant à l’infirmier de refuser d’appliquer un protocole est celle où le

protocole ne serait pas suffisamment précis ou serait inadapté au cas du patient et dont l’application serait de nature à créer un risque pour ce dernier. Dans cette hypothèse, il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. L’infirmier ou l’infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l’établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l’état de santé du patient et de son évolution (…). En d’autres termes, l’infirmier ou l’infirmière n’est pas tenu d’exercer un contrôle technique sur la prescription médicale. Cependant, si celleci lui paraît inadaptée voire dangereuse, il lui appartient de prendre attache avec le médecin prescripteur. En cas de refus de la part du médecin de revoir sa prescription ou l’application du protocole, il est préférable pour le personnel infirmier de lui signifier son refus d’exécuter la prescription et de la consigner en détail dans le dossier médical du patient. En effet, selon l’article R.4312-26 du CSP, « l’infirmier ou l’infirmière agit en toutes circonstances dans l’intérêt du patient ». JURISTE - MACSF

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JE SUIS INFIRMIÈRE EN CDI DANS UNE CLINIQUE. IL N’EST PAS SPÉCIFIÉ DE SERVICE EN PARTICULIER SUR MON CONTRAT. EST-IL LÉGAL DE ME FAIRE CHANGER DE POSTE DEUX FOIS DANS LA MÊME JOURNÉE, QUI PLUS EST POUR OCCUPER DES FONCTIONS RADICALEMENT DIFFÉRENTES ?

a jurisprudence considère que l’employeur peut confier à un salarié une tâche différente de celles exercées précédemment ou lui confier une tâche supplémentaire, dès lors que cette tâche correspond à sa qualification. Lorsque les missions confiées à un salarié sont ramenées à un niveau inférieur ou ne se rattachent pas à sa qualification, il y a une modification du contrat de travail (Cassation soc 6 octobre 2010). Or la modification d’un élément essentiel du contrat de travail nécessite l’accord exprès du salarié pour sa mise en

œuvre. En conséquence, sauf cette hypothèse, votre refus de changer de poste ne peut être envisagé. Néanmoins au vu des difficultés rencontrées du fait de ces changements d’affectations successives je vous conseille lors de votre prochain entretien d’évaluation de vous en entretenir avec votre employeur. Vous avez la possibilité de solliciter auprès de votre employeur une modiﬁcation de votre contrat aﬁn que votre service d’affectation soit précisé ainsi que les modalités de changement.

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Je vous conseille également d’appuyer votre demande lors de votre entretien sur votre ﬁche de poste. La ﬁche de poste est un descriptif de la fonction exercée par un salarié. Le poste est décrit tel qu’il est tenu en fonction des missions confiées à ce dernier. La fiche de poste est évolutive, elle est datée et réactualisée au cours de l’entretien d’évaluation.

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JURISTE - MACSF

Actusoins • se former

Se former en jouant

En marge des enseignements académiques, les serious games sont de plus en plus utilisés dans la formation initiale et continue. Une nouvelle façon de se former, moins académique et plus ludique.

e serious game aura certainement le vent en poupe dans les hôpitaux et les instituts de formation en soins infirmiers ces prochaines années. Il faut dire que l’outil peut convaincre. « Je suis issu de la génération Y et je suis très à l’aise avec les nouvelles technologies. L’utilisation de serious games dans l’apprentissage du métier nous permettrait d’appréhender certaines situations en conditions réelles, avant de les rencontrer vraiment dans un service », raconte, enthousiaste, Tristan, étudiant en soins infirmiers en deuxième année. Le serious game de formation Ehpad’Panic* figure parmi la quinzaine de « jeux sérieux » déjà utilisés pour les professionnels de santé. Déployé pour l’instant dans dix Ehpad à Nice, il est aussi accessible pour les infirmiers et aides-soignants des autres établissements via une plateforme en ligne. Pour Clément Kolodziejczak, du groupe Genious, développeur de serious games, « les professionnels y incarnent leur propre rôle et doivent faire face à des situations complexes. Cela leur permet de gérer des situations de crises chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer. Les scénarios sont différents tous les mois ».

Créer un avatar et rentrer dans le jeu En ligne ou via un logiciel, sur abonnement ou sur licence, sur ordinateur ou sur tablette : les solutions pour se former sont multiples et diffèrent selon les éditeurs. « On crée un avatar correspondant à son proﬁl professionnel et on rentre dans le jeu, avec des situations à analyser et des réponses à donner. Le jeu s’adapte en temps réel aux choix

du professionnel », explique Victor Borges-Silva, cadre infirmier anesthésiste au Centre Hospitalier de la Ferté-Bernard (72). Ce gestionnaire des dépôts de sang et responsable de la transfusion a convaincu sa hiérarchie de former tous les infirmiers de son établissement à la transfusion, via le serious game Florence Transfusion Sanguine. « Je voyais toutes ces nouvelles infirmières, qui avaient des bases non assurées sur la transfusion. J’ai trouvé que l’outil permettait de former le personnel d’une façon plus ludique. Et cela a été très concluant. Les infirmiers ont oublié la peur d’être évalués et ont acquis de solides connaissances tout en étant capable d’analyser leurs erreurs », poursuit ce cadre. Pendant deux ans, ce sont près de 80 infirmiers qui ont joué le jeu. « D’abord, on a proposé d’encadrer ces formations pendant le temps de travail, puis les infirmiers ont eu la possibilité de jouer chez eux, avec une attribution de 45 minutes en heures supplémentaires pour ceux qui optaient pour ce choix », souligne Victor Borges-Silva, justifiant cette mesure par l’intégration du serious game dans le cadre de la formation continue des soignants.

Un outil qui inspire Alors que certains serious games, conçus par des développeurs à la demande de laboratoires ou d’associations

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existent déjà, les formateurs ne sont pas toujours en mesure les intégrer à la formation des étudiants. « Aujourd’hui, on a beaucoup de serious games qui arrivent sur le marché. On nous les propose pour la formation initiale, mais nous ne parvenons pas à savoir quel usage en faire. L’intégration d’un serious game dans nos enseignements doit être réfléchi pour qu’il soit bénéfique », explique Lydie Dondelli. Dans le cadre d’un projet de recherche financé par la région Île-de-France et par une PME, cette cadre formatrice à l’IFSI Sud Francilien (91) participe – en collaboration avec trois autres cadres d’IFSI – à la conception d’un nouveau serious game, adapté à l’enseignement de la « compétence 1 » des étudiants en soins infirmiers. « Le jeu, précise-t-elle, n’est qu’à l’étape d’élaboration. Il s’agira normalement pour les étudiants de première année de travailler sur le recueil de données et l’élaboration des hypothèses de diagnostic infirmier. Cela durera vingt minutes environ ».

Un serious game sur les prescriptions médicales À l’instar de Lydie Dondelli, Marie Nhan, une cadre formatrice de l’IFSI de Tenon (Paris), travaille - avec une équipe de formateurs dans le cadre d’un Master 2 en ingénierie pédagogique en formation d’adultes – sur un nouveau jeu à destination des étudiants en soins infirmiers. « Nous souhaitions élaborer un serious game sur le thème du circuit médicamenteux. Nous avons mené une enquête auprès de 1 500 étudiants pour connaître les besoins réels des apprenants, ce qui a confirmé nos hypothèses de travail de départ et nous a conduit à préciser les objectifs pédagogiques : les étudiants ont par exemple beaucoup insisté sur le problème de la lecture de la prescription médicale, plus que sur le calcul de dose. En tenant compte de ces besoins, nous avons développé un story-board avec quinze scénarios différents », explique cette cadre de santé. Marie Nhan estime que « le serious game apporte une réelle plus-value par rapport aux stages et se veut complémentaire à l’apprentissage effectué. Il permettra aux étudiants de se plonger face à des situations d’application de prescriptions médicales auxquelles ils ne sont pas souvent confrontés et de s’entraîner dans un environnement sans risque pour le patient. Je pense notamment aux seringues électriques, dont l’administration de thérapeutiques induit souvent des erreurs ». La conception d’un serious game pouvant valoir entre 50 000 et 100 000 euros, Marie Nhan et son équipe espèrent trouver les financements et les soutiens nécessaires pour faire aboutir leur projet.

bien, mais on ne peut pas tous s’équiper d’un mannequin à haute-ﬁdélité qui coûte environ 60 000 euros, ni créer une salle de simulation à 200 000 euros », remarque Marie Nhan.

L’utilisation de serious games dans “ l’apprentissage du métier nous permettrait d’appréhender certaines situations en conditions réelles, avant de les rencontrer vraiment dans un service. Avec un coût moyen d’environ 23 euros par licence et par an – pour un serious game déjà développé et existant – l’avantage ﬁnancier par rapport aux formations présentielles qui reviennent en général à plus de 150 euros la journée par participant, est évident. Mais « attention, prévient Victor Borges-Silva, qui a testé et approuvé l’utilisation d’un serious game, la mise en place de cet outil dans les hôpitaux nécessite une réelle organisation ». « L’outil fédère la direction des soins, la direction de la formation, les services informatiques et les cadres de santé, précise-t-il. Avant de le mettre en place, il faut soi-même s’y former et trouver des référents qui puissent suivre l’ensemble des agents qui se formeront ». Une logistique non négligeable. n MALIKA SURBLED * Accès gratuit sur la plateforme www.curapy.com

Moins cher que les autres formations Alors que la Haute Autorité de Santé recommande l’utilisation de simulateurs et de mannequins pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques, des installations très onéreuses, l’utilisation de serious games représenterait une alternative. « La simulation à grande échelle, c’est

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de Strasbourg, anthropologue, auteur.

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PARMI LES CONFÉRENCIERS : t Pascal Prayez, docteur en psychologie clinique, auteur. t Pierre Ancet, maître de conférence en philosphie. t :Žģů ^ĂǀĂƚŽĨƐŬŝ͕ fondateur de l’IFJS, auteur. t /ƐĂďĞůůĞ 'ĂŵďĞƚͲ ƌĂŐŽ͕ fondatrice d’Edelweiss, auteur. t ĂƚŚĞƌŝŶĞ ZŝŽƵůƚ͕ psychologue clinicienne, docteur en psychopathologie et psychanalyse. t ŽŚƌĂ ĞůŬĂĚŝ, psychomotricienne. t ĂƚŚĞƌŝŶĞ ZŝŽƵůƚ, psychologue clinicienne, auteur. t ƌŵĞůůĞ ^ŝŵŽŶ, ŝŶĮƌŵŝğƌĞ͕ ƐŽƉŚƌŽůŽŐƵĞ͕ ƉƌĂƟĐŝĞŶŶĞ dD͘ t ŝĂŶĞ 'ƌŽďĞƌͲdƌĂǀŝĞƐĂƐ, ĚŝƌĞĐƚƌŝĐĞ /&^/ ƌŽŝǆ ZŽƵŐĞ YƵĞƟŐŶǇ͘ ... d >> / Z^

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Actusoins • se former

Infirmier et formateur vacataire dans un IFSI Tous les instituts de formation en soins infirmiers font appel à des intervenants extérieurs pour compléter les équipes pédagogiques déjà en place. Parallèlement, nombreux sont les infirmiers qui souhaiteraient s’impliquer dans la formation et partager leur expertise. Témoignages et conseils de pros. © IStock

’IFSI pour lequel j’interviens régulièrement a d’abord contacté le réseau d’éducation thérapeutique où je travaille. L’équipe pédagogique de l’IFSI cherchait une infirmière pour se charger d’enseigner aux étudiants le montage d’une éducation thérapeutique, puis pour développer le concept. Comme j’avais une certification en éducation thérapeutique et que je correspondais au profil recherché, le réseau m’a sélectionnée, puis m’a proposé ces interventions », explique Marie-Delphine Gensollen-Ambrosetti, infirmière en éducation thérapeutique dans les Bouches-duRhône. Si les IFSI font souvent appel à leurs réseaux pour trouver des intervenants extérieurs, comme c’est le cas pour Marie-Delphine Gensollen-Ambrosetti, ils acceptent aussi les candidatures spontanées. « Je reçois des ’curriculum vitae’ toutes les semaines. Ça va de la psychologue qui

veut participer aux entretiens de sélection ou assurer des interventions en psychopathologie, à l’infirmière qui vient de passer son Diplôme Universitaire en Douleur ou en Hygiène, au médecin qui, à l’approche de la retraite se verrait bien diversifier son activité », explique Thierry Joutard, directeur de l’IFSI de la CRF de Nantes. Des propositions qui seraient « toujours » accueillies avec bienveillance et étudiées avec sérieux par ce directeur et son équipe de cadres. « Par exemple, je n’ai pas, dans mon équipe de formateurs experts dans le domaine des plaies et de la cicatrisation. Si une infirmière extérieure me propose son expertise, je la fais intervenir ! », ajoute Thierry Joutard.

L’expertise du terrain Au-delà de l’expertise dans un domaine précis, indispensable à toute intervention dans un IFSI, ce sont les qualités

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 68 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • se former

de terrain qui sont appréciées des cadres formateurs et des étudiants. « Nous avons souvent une grande estime des intervenants extérieurs » témoigne Camille, une étudiante en soins inﬁrmiers de deuxième année. « Ils nous apportent le côté pratique et le vécu. Si l’intervention pratique est bonne, elle facilite la compréhension de la théorie apportée par les formateurs permanents » ajoute la jeune femme. Mais n’est pas compétent en pédagogie qui veut. « Il faut être à l’écoute des étudiants, être patient, proposer des interventions dynamiques en alternant les méthodes pédagogiques », conseille Stéphane Bretel, cadre inﬁrmier formateur à l’institut de formation aux professions paramédicales (IFPP) de Dreux. Ne pas être trop ambitieux dans les savoirs à transmettre, ne pas attendre des étudiants qu’ils deviennent experts dans le domaine abordé… Pour les cadres qui accueillent ces formateurs occasionnels, le cahier des charges doit être respecté. Le vacataire doit connaître et comprendre le projet de l’équipe qui l’a sollicité. D’où « l’importance de soigner sa préparation » explique Hélène Chaput, cadre pédagogique. « Il faut tenir compte du temps imparti, de la place du cours dans le programme, des informations, des concepts ou processus de soins fondamentaux qui doivent être défendus ».

Une hétérogénéité des statuts et des salaires Côté salaire, le formateur extérieur qui intervient en dehors de son temps de travail peu prétendre à environ 25 euros brut de l’heure et un peu plus s’il préfère facturer. Mais cela varie d’une région à l’autre, d’un IFSI à l’autre. Les agents de la fonction publique hospitalière, eux, peuvent être amenés à prodiguer des enseignements sur leur temps de travail et dans l’IFSI de leur CHU, et donc être libérés une journée, sans contrepartie ﬁnancière. Dans le privé, cela arrive aussi, mais moins fréquemment. « Cela reste négociable et les pratiques sont très hétérogènes, explique Thierry Joutard. Quand vous avez un expert dans un domaine donné extrêmement précieux et rare, il peut y avoir négociation. Ce n’est pas la pratique la plus répandue mais elle existe. Nous avons un budget à tenir et ne pouvons pas nous permettre de faire n’importe quoi ». S’il avait un conseil à formuler, le directeur de l’IFSI de la CRF de Nantes, dirait simplement aux inﬁrmiers qu’il faut « oser prendre contact ». « Je ne refuse jamais un entretien avec une personne qui mène un projet de formation », conclut-il en guise d’encouragement. n

Martine Sommelette, présidente du CEFIEC.

Alors que certains professionnels souhaitent simplement intervenir ponctuellement, d’autres envisagent d’intégrer pleinement une équipe pédagogique. Entretien avec Martine Sommelette, présidente du CEFIEC (Comité d’Entente des Formations Inﬁrmières et Cadres)

Quelles sont les conditions pour intégrer une équipe pédagogique dans un IFSI et donc devenir cadre formateur ? Pour être formateur dans les IFPP, la réglementation impose que l’on soit cadre de santé et issu de la ﬁlière dont on assure l’enseignement. Néanmoins, dans certains cas et lorsqu’aucun cadre ne se présente ou n’est disponible, les directeurs sont amenés à recruter des professionnels qui s’inscrivent dans un Institut de formation des cadres de santé (IFCS) et s’engagent à le devenir dans les deux ou trois années suivantes.

Certains professionnels préfèrent suivre des parcours universitaires plutôt qu’une formation en IFCS. Pourraient-ils trouver leur place dans une équipe en IFSI ? À l’heure actuelle, si ces personnes n’ont pas le projet d’intégrer un IFCS, et même si elles sont titulaires d’un master voire d’un doctorat, cette embauche n’est pas conforme à la réglementation. Avec l’ouverture de ces filières parallèles aux infirmiers, nous nous interrogeons néanmoins sur l’évolution des structures de formation. De quelles équipes et de quels formateurs a-t-on besoin dans les IFSI ? Les courants de pensées, les raisonnements et les réflexions à ce sujet sont très variés.

Quel est votre positionnement ? Au niveau de la formation en IFSI, il me paraît essentiel de garder l’aspect professionnalisant de la formation des futurs infirmiers. Il est important que les formateurs soient issus de la filière infirmière. L’intérêt des cadres de santé, c’est qu’ils sont à la fois compétents dans l’accompagnement des étudiants et dans l’ingénierie pédagogique. Plutôt que de viser un master différent pour ensuite enseigner, notre association revendique depuis plusieurs années la réingénierie de la formation de cadre avec une validation Master. Cela attirerait peut-être davantage les personnes qui s’orientent différemment mais qui visent pourtant la même fonction. PROPOS RECUEILLIS PAR M.S.

MALIKA SURBLED

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 69 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

Actusoins • agenda

JOURNÉES NATIONALES « LA PRÉMATURITÉ »

CONGRÈS INTERNATIONAL ARSPG/4ÈME JOURNÉE « LA PSYCHIATRIE POUR LES INFIRMIERS »

10 ET 11 MARS 2016 Comment construire des liens avec ce bébé si petit et si fragile ? Quelles aides peuvent apporter les professionnels du soin ? Et les associations comme SOS prémas ? De nombreux petits prématurés sont maintenant sauvés par les équipes de réanimation néonatale et de néonatalogie. Quel avenir pour ces enfants ? Lieu : Centre Universitaire des Saints-Pères, Paris (75006) Informations et inscriptions : http://anecamsp.org

DU 23 AU 25 MARS 2016 La thématique de la nouvelle édition de cette quatrième journée est « L’inﬁrmier comme interface entre institution et soins externes ». Par ailleurs, du 23 au 25 mars se tiendra au même endroit le congrès international de L’Association de Recherche et de soutien de Soins en Psychiatrie Générale (ARSPG). Lieu : Faculté de médecine de la Pitié Salpêtrière, Paris (75013) Informations et inscriptions : http://www.arspg.org

SALON SECOURS EXPO DU 4 AU 5 FÉVRIER 2016 Ce salon rassemble l’ensemble de ces professionnels qu’ils soient volontaires, bénévoles, civils ou militaires et quels que soient leur niveau, expérience, fonction ou grade. Libre d’accès (sur pré-inscription), Secours Expo offre l’opportunité à tous les passionnés de secourisme et de prévention de découvrir toutes les innovations des fournisseurs enﬁn rassemblées dans un même lieu et en même temps. Grâce à son village des acteurs du secours, ce salon professionnel permet également aux jeunes qui souhaitent s’investir dans l’univers du secourisme de trouver leur future structure d’emploi. Lieu : Paris Expo, Porte de Versailles, Paris Informations et inscriptions : http://www.secours-expo.com

TROISIÈME FORUM RÉGIONAL : L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE EN PACA 4 FÉVRIER 2016 Parmi les thématiques de ces rencontres organisées par l’URPS infirmière PACA : - Quelle place et quel devenir pour l’infirmière libérale dans le système de santé ? Infirmière de pratiques avancées, infirmière clinicienne… - La prescription infirmière : application et bonnes pratiques - Responsabilité de l’infirmière – Devant qui l’infirmière libérale est-elle responsable ? - Accident, arrêt de travail : quelle protection ? Lieu : Palais Neptune à Toulon (83) à Nice Informations et inscriptions : www.forum-infirmiere-paca.fr

19ÈMES RENCONTRES INFIRMIÈRES EN ONCOLOGIE 19 MARS 2016 Les conférences-débats de la matinée sont au cœur des réflexions et connaissances en matière de prise en charge globale et pluridisciplinaire (plaies en oncologie, éducation thérapeutique, interactions médicamenteuses…) Le symposium de l’après-midi portera sur les innovations qui font avancer les solutions au lit du patient. Trois prix seront remis : la bourse AFIC (bourse de recherche en soins infirmiers en oncologie), le prix Any d’Avray et le prix du meilleur poster. Lieu : Maison de la chimie à Paris (75007) Informations et inscriptions : http://www.afic-rencontres.org

20 ANS DE SOINS PALLIATIFS. ET MAINTENANT ? 24 MARS 2016 Le mouvement des soins palliatifs et de l’accompagnement fortement porté à ses débuts par les associations de bénévoles s’inscrit dans une pratique qui souhaite maintenant trouver toute sa légitimité. Mais aujourd’hui, quel regard porter sur les ambitions d’hier ? Ont-elles vraiment permis un accès équitable à des soins palliatifs appropriés lorsqu’on souffre d’une pathologie incurable ? Ont-elles apporté les changements espérés en matière de soulagement de symptômes et de douleur ? Lieu : Hôtel Mercure à Toulouse (31) Informations et inscriptions : http://www.le-clef.fr

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 70 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

ANNONCES CLASSÉES

OFFRES DE FORMATION

LE PÔLE MANAGEMENT DE LA SANTÉ ET DU SOCIAL DE L’IAE TOULOUSE DES PROGRAMMES DE HAUT NIVEAU ! Vous recherchez une formation spécialisée dans :

MASTER 1 ET 2 * • Gestion des entreprises sociales et de santé * Conformes au décret n° 2007-221 du 19 février 2007

le sanitaire, DIPLÔMES UNIVERSITAIRES le social, • Management de la santé le médico-social, l’économie solidaire ? • Qualité sécurité environnement en santé • M et paramédicales

Les accès à ces formations se font sur étude de dossier et sont conditionnés au diplôme et à l’expérience professionnelle.

Dossier disponible à partir de mars 2016 sur www.iae-toulouse.fr Contact : Nadège GAUTIER 05 61 63 56 19, nadege.gautier@iae-toulouse.fr

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 71 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

OFFRES DE FORMATION

SOINS : PRATIQUES, INNOVATION ET RECHERCHE Infirmier, infirmière ?

Besoin d’une formation en cancérologie ou d’une remise à niveau sur les techniques innovantes Contactez l’institut de formation du Centre Léon Bérard www.centreleonberard.fr

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Nos domaines de formation : Des formations en activités corporelles, artistiques et culturelles, physiques ou sportives comme médiations dans le cadre du projet de soin. Des formations pour innover en équipe dans sa pratique.

Des formations dans toute la France

Votre contact : Frédérique Eymin 04 78 78 28 84

Organisme national de Formation de la FFSA 9 rue Jean Daudin

- 75015 Paris

01 42 73 90 07 http://transformatio n.ffsa.asso.fr

Le DEJEPS «Activités Physiques et Sportives Adaptées». Toutes nos formations peuvent être réalisées en intra.

Formations AFGSU

Formations ETP

Sauveperformance vous propose plusieurs sessions de formations AFGSU 1 et AFGSU 2, ainsi que son renouvellement.

42h de formation pour sensibiliser les soignants aux différentes étapes de la mise en oeuvre opérationnelle de l’éducation thérapeutique du patient.

Gestion du stress et agressivité Sauveperformance organise différents modules de formations autour de la gestion du stress et de l’agressivité.

Sauveperformance - 11 rue de la Santa Maria - 86280 SAINT BENOIT Tél. 06 22 51 47 64 ou 09 83 72 68 63 contact@sauveperformance.fr

Diplôme Interuniversitaire

FORMATION APPROFONDIE POUR INFIRMIER(E)S ANESTHÉSISTES janvier 2015 - juin 2016 à Lyon / Saint-Etienne

8 modules sur deux ans. Inscription par module possible. Situations critiques - Cœur/Poumon - Obstétrique/Pédiatrique Polytraumatisé/Neuro - Législation/Organisation (EPP) Actualité en anesthésie - Gestion des risques et Hygiène Médecine péri-opératoire.

Renseignements et Inscriptions : http://focal.univ-lyon1.fr 04 78 77 75 76

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 72 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

OFFRES D’EMPLOI

LA FONDATION VALLÉE Centre Hospitalier Infanto-Juvénile situé à Gentilly (94250) à proximité immédiate de Paris Recherche H/F :

CENTRE HOSPITALIER

Pour son pôle adolescents : •

Infirmiers plein temps pour ses unités d’hospitalisation moyen et long séjour

•

1 Orthophoniste à 50% - 50%

Fondation Vallée Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent - Gentilly

pour ses CMP de Gentilly et Kremlin-Bicêtre •

2 Psychomotriciens à 50% pour ses unités d’hospitalisation d’adolescents autistes et psychotiques

Pour son pôle enfants : •

1 Orthophoniste à 50% - 50% pour ses CMP de Villejuif et Chevilly-Larue

Pour tout renseignement écrire : dssi@ch-fondationvallee.fr Les candidatures doivent être adressées à Monsieur le Directeur Fondation Vallée - 7, rue Benserade - 94257 GENTILLY Cedex

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Rejoindre l’AREPA, c’est redonner un sens à la vie...

AREPA – Acteur majeur du secteur médico-social (1700 salariés - 68 sites), spécialisé dans la gestion de résidences pour personnes âgées, recrute pour ses établissements médicalisés en Ile-de-France et Province des :

• INFIRMIER D.E H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Cadre infirmier, et en relation avec l’équipe pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à l’organisation quotidienne de l’activité de l’équipe soignante, dans un souci de continuité et de qualité de la prise en charge. Au-delà des missions propres dévolues à votre fonction, vous inscrivez votre activité dans une démarche préventive et éducative et créez les conditions d’une prise en charge individualisée. Vous assurez la mise en œuvre des protocoles de soins et des plans de sécurité sanitaire. En lien avec l’équipe et les acteurs du réseau de santé, vous participez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme IDE exigé.

• AIDE SOIGNANT H/F – CDI – Temps plein En relation avec l’équipe soignante et pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à la prise en charge individualisée des résidents en dispensant les soins requis, dans une démarche éducative et préventive, dans le respect des besoins de la personne. Vous participez au développement d’activités d’animation et de loisirs visant à maintenir le lien social et contribuez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme ASD exigé.

• PSYCHOMOTRICIEN H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du directeur d'établissement, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, et au sein d'une équipe pluridisciplinaire, le psychomotricien met en œuvre des activités de rééducation et de stimulation sensorielle auprès des résidents confrontés à des difficultés psychologiques vécues et exprimées de façon corporelle. Diplôme de Psychomotricien exigé. Expérience en gérontologie.

• ERGOTHÉRAPEUTE H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du Directeur d'Etablissement, et au sein de l'équipe pluridisciplinaire de la résidence, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, vous contribuez au traitement des déficiences et/ou handicaps de nature somatiques et/ou psychiques par des actes de rééducation et de réadaptation. Vous sollicitez les fonctions déficientes et les capacités résiduelles afin de maintenir, récupérer ou acquérir la meilleure autonomie possible, à travers la mise en œuvre de techniques de compensation du handicap. Diplôme d’Ergothérapeute exigé. Expérience en gérontologie.

• CADRE INFIRMIER H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Directeur d’établissement, vous avez en charge l’Animation, l’encadrement de l’équipe soignante, le recrutement, la formation, l’évaluation, l’intégration, et l’accueil des stagiaires. Vous organisez et coordonnez la prise en charge des résidents, conformément aux valeurs AREPA, aux projets de vie et de soins de l’établissement. Vous contribuez à la gestion des relations avec les familles et les divers acteurs de la santé, vous êtes garant du respect de la qualité des services dus aux résidents. Vous assurez la mise en œuvre des procédures et des protocoles de soins dans un souci de sécurisation des soins délivrés. Diplôme IDE exigé. Diplôme de Cadre de Santé apprécié.

Pour l’ensemble de ces postes, outre votre formation initiale, ce sont vos qualités professionnelles qui feront la différence : sens de l’écoute, intérêt pour les problématiques sociales et humaines, goût du travail en équipe, rigueur et patience.

Conditions de recrutement : CCN 51 + reprise d’ancienneté + prime. Avantages : Comité d’Entreprise, 1% patronal. Merci d’adresser votre dossier de candidature (CV + LM) à : recrutement@arepa.org ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 73 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

OFFRES D’EMPLOI L’Association des Paralysés de France

Urgent ! Emplois en Suisse francophone Nous recherchons constamment des infirmier(ière)s qualifié(e)s pour divers établissements hospitaliers et foyers pour personnes âgées : Services médecine, chirurgie, gériatrie, psychiatrie, pédopsychiatrie, soins intensifs (certifié(e)s SIAMU), urgences, hémodialyse, IBODE et IADE certifié(e)s, sages-femmes, ergothérapeutes, technicien(ne)s en imagerie médicale.

APF Evasion, service vacances de l’Association des Paralysés de France organise depuis 80 ans des séjours de vacances à destination d’un public en situation de handicap moteur, avec ou sans troubles associés.

Egalement parfois des aides-soignantes diplômé(e)s DEAS et des ASSC (Assistant(e)s en soins et santé communautaire) pour des foyers personnes âgées...

Pour l’été 2016, postes à pourvoir sur toute la France. Séjours d’une durée de 15 jours environ, frais de repas, transport, hébergement et assurances pris en charge. Salaires selon catégorie de séjour : (brut/mensuel) - IDE (2045 à 2067 €) Kiné (2251 €) - AMP (630 à 1623 €).

Contrat fixe longue durée (12 mois minimum) ou parfois temporaire, selon la demande. Cadre plaisant, bonnes conditions de travail et d’engagement. Nous ne recrutons que des personnes ressortissantes des pays de l’UE et parlant très bien le français. Nous nous chargeons des démarches administratives. Possibilité de logement. Nous nous réjouissons de recevoir votre candidature et de pouvoir collaborer avec vous. Contactez-nous sans tarder RG emplois médical Suisse Route Courgenay 55, CH-2900 Porrentruy (Suisse) Tél. : 00 41 32 465 50 00 E-mail : olivier.daucourt@rg-emplois.ch www.rg-emplois.ch

80 Infirmier(e)s 50 AMP (ES ou AVS) 5 kinésithérapeutes Et aussi 2000 accompagnateurs bénévoles

Contacts et inscriptions dès janvier : evasion.accompagnateurs@apf.asso.fr ou 01.40.78.56.63

Nouvelles agences en PACA (Aix-en-Provence, Marseille, Nice) Retrouvez nos agences sur www.intermedis.fr

ACTUSOINS NUMÉRO 19 • 74 • DÉCEMBRE - JANVIER - FÉVRIER 2016

SOLUTION DE GESTION ET TÉLÉTRANSMISSION POUR IDEL

“J’ai allégé mes tournées !” Gérer vos dossiers patients en mobilité Organiser vos tournées Hotline toujours joignable Zéro engagement

On est bien chez Vega Testez Vega sans aucun engagement Plus d’informations : 04 67 91 27 86 www.vega-logiciel-inﬁ.com Logiciel le plus choisi (www.lepluschoisi.com)

Logiciel de gestion en moov’ment

Partage de données : reprenez le contrôle ! Avec la Moov’Box, partagez les informations essentielles à votre cabinet, tout en restant maître de vos données. Plannings de tournée, rendez-vous patients, cotations, facturation… désormais, partagez toutes ces données facilement, et en toute sécurité ! Réduisez votre temps de transmission : vos données sont immédiatement accessibles à tous les inÄrmiers du cabinet, limitant les risques de double facturation, de cotations différentes, et donc d’indus ! Alors désormais, oubliez les pense-bêtes... optez pour la Moov’Box.

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Pour reprendre le contrôle sans attendre, le code ci-contre.

Éditeur de logiciel de gestion de cabinets paramédicaux depuis 1991