Actusoins Magazine n°16 mars 2015 by Thomas Duvernoy

N°16

MARS - AVRIL - MAI 2015

DOSSIER PRATIQUES

INCONTRÔLABLES… MAIS INCONTOURNABLES RÉSEAUX SOCIAUX

QUELLE PRISE EN CHARGE ?

VIE PROFESSIONNELLE

Elles ont choisi

L’EHPAD RETROUVEZ L’ACTUALITÉ INFIRMIÈRE AU QUOTIDIEN SUR WWW.ACTUSOINS.COM

PRATIQUES 12 - Cicatrisation : fondamentaux et anatomie de la peau - Plaie tumorale : quelle prise en charge ? - Comprendre l’ECG, un déﬁ osé ?

VIE LIBÉRALE - Réseaux de santé : un appui à la coordination

EN PAGE

- Désengorger les urgences : est-ce possible ?

- Maison de Solenn : des inﬁrmières en première ligne

VIE PROFESSIONNELLE - Travail en 12 heures : un débat sans ﬁn - Elles ont choisi l’Ehpad - Bientraitance : un jeu pour (re)prendre conscience

DOSSIER - Incontrôlables… mais incontournables réseaux sociaux

INITIATIVE

VOS DROITS 52

PORTRAIT

SE FORMER

- Frédérique, elle tatoue les femmes atteintes de cancer

- La simulation, un accélérateur d’expérience. - Le compte personnel de formation en huit questions

54 56 AGENDA 60

- Comme un phare dans la rue - PACTE : privilégier la coordination et la coopération au sein des équipes

SOIGNANTS D’AILLEURS - Inﬁrmière à Chypre, île en crise

SOIGNER AUTREMENT

- L’équithérapie : soigner avec les chevaux

Éditeur : ActuSoins SARL - 57 Rue de L’Ouest - 75014 Paris R.C.S. PARIS 520180688 Directeur de la publication : Kamel Boudjedra • Numéro de commission paritaire : 0613 W 90939 ISSN : 2256-6260 Dépôt légal : à parution • Rédactrice en chef : Cyrienne Clerc

61 EDITO

L’ACTUALITÉ SCIENTIFIQUE 10

À LA LOUPE

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A LA UNE

Eclipses, arnaques et loi de santé

ors de la troisième semaine de mars, le mot « arnaque » était sur beaucoup de lèvres : sur celles des infirmiers libéraux, (presque) oubliés par la loi de santé. Lors de sa présentation du projet à l’Assemblée nationale, Marisol Touraine a en effet « éclipsé » de son discours le mot « infirmière » ! Sur les lèvres des médecins libéraux de ville, furieux contre le tiers payant généralisé, de leurs collègues des cliniques, des urgentistes… Quelques jours plus tard, le 19 mars, les députés « éclipsaient » totalement ou en partie certains articles du projet de loi santé, dont celui sur la vaccination par les pharmaciens, tant décriée par les infirmiers. Le 17 mars, les députés, avaient voté la loi sur la fin de vie. Une « arnaque » pour ceux qui s’attendaient à ce que les parlementaires aillent au-delà du droit à la sédation profonde. Côté éclipse totale et durable… de nombreux professionnels de santé dont les quelques 40 000 qui ont manifesté le 15 mars, seraient favorables à celle de Marisol Touraine du gouvernement. Après les départementales ? A ActuSoins, nous avons suivi cette riche actualité (sauf l’éclipse solaire) et nous continuons à vous informer au quotidien sur ActuSoins.com. Et dans votre magazine : le soin des plaies tumorales, les tentatives pour désengorger les urgences, la vie des IDE en Ehpad, l’avenir des réseaux de santé, le travail en douze heures… Côté découvertes, entrez dans la Maison de Solenn à Paris, Le Phare à Pau,… Savez-vous twitter en évitant les « bad buzz » ? Vous le saurez, en lisant notre dossier. Une nouvelle rubrique dans ActuSoins. Rendez-vous en juin ! n

(cclerc@actusoins.com) • Ont collaboré à ce numéro : Delphine Bauer, Olivier Blanchard, Amélie Cano, Bénédice d’Hendecourt, Céline Diais, Laure Martin, Leila Minano, Laurence Piquard, Ariane Puccini, Juliette Robert, Natacha Soury, Malika Surbled, Philippe Viseux de Potter. Photo de couverture : © Céline Diais. • Maquette : Pascal Fossier / Sylviane Lemy

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CYRIENNE CLERC – RÉDACTRICE EN CHEF ACTUSOINS

• Illustration : Nawak • Impression : Rotimpres • Routage : Routage Catalan • Contact rédaction : 09 72 40 47 17 redaction@actusoins.com • Contact annonces d’emploi / publicité : 09 54 53 45 45 - annie@actusoins.com

Actusoins • à la une

Désengorger est-ce possible ? Alors que les urgences sont saturées depuis plus de quinze ans, de nouvelles méthodes de gestion sont appliquées à certains services. Si certains parlent de « management », d’autres préfèrent celui de « réorganisation », terme moins connoté. L’objectif de ces changements structurels est le même : une meilleure prise en charge du patient.

Au cours de la réunion de transmission, chaque patient est nommé par son nom. L’équipe détaille aussi sa situation sociale et familiale aﬁn de savoir qui contacter en cas de besoin.

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les urgences : «

hez moi, regardez, il n’y a pas de brancards dans les couloirs, lâche ﬁèrement Enrique Casalino, chef des urgences de Bichat. Si jamais j’en vois un, je hurle ! », afﬁrme le professeur, allure détendue mais professionnelle avant tout. Pour ce cinquantenaire jovial et dynamique, les urgences de son hôpital reviennent de loin. Quand il en prend la direction il y a dix ans, « on avait la chirurgie d’un côté, la médecine de l’autre, mais sans aucune polyvalence », explique-t-il. Cela coinçait. Fortement. L’augmentation des passages aux urgences le concerne bien évidemment aussi, même s’il s’agit d’une problématique à l’échelle de la France entière. « De 12 millions de passages en 2000, on est passé à 18 millions en 2014 », révèle Christophe Prudhomme, vice-président de l’Association des médecins urgentistes (Amuf). « Et demain, 22, 24 millions ? », s’inquiète-t-il. « À Bichat, c’est précisément 60 % d’activité en plus en dix ans », éclaire Enrique Casalino. Une augmentation importante, qui a pu se compenser par la mise en place de méthodes innovantes, sur lesquelles tout le monde médical

ne tombe néanmoins pas d’accord : création de postes de bed managers, pour optimiser la gestion des hospitalisations avec un système de tri des patients et des circuits courts. Autant de solutions pour tenter de désengorger les urgences… mais qui s’inspirent du modèle de l’entreprise, donc susceptibles de créer certaines crispations.

On a créé des filières selon la gravité des cas, “dont une filière ultra-courte, où les patients ne rentrent même pas dans le flux des urgences et sont vus par un médecin de ville. Pour le professeur Casalino, « finies les urgences, toutes les équipes tournent désormais partout. On a adapté aussi la densité de personnel au flux de patients. Et comme cela ne suffisait pas, on a mené une profonde réorganisation : on a créé des filières selon la gravité des cas, dont une filière ultra-courte, où les patients ne rentrent même pas dans le

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Actusoins • à la une

flux des urgences et sont vus par un médecin de ville », détaille-t-il. Résultat ? Des temps d’attente diminué, dont les patients connaissent immédiatement la durée en franchissant la porte des urgences. Grâce à un affichage du temps d’attente, symbolisé par des codes couleurs, le malade a des informations précises. Aux yeux de Philippe Lepetit, infirmier aux urgences de Bichat, il est clair que cela réduit les incivilités et les énervements : tout est transparent. « Car rien n’est pire que d’imaginer que l’on attend pour rien », reconnaît-il, évoquant des patients qui ne connaissent pas les coulisses des urgences et enragent de n’être pas pris en charge immédiatement.

Réunion de transmission.

Des infirmiers en première ligne Dans ces nouveaux systèmes, les infirmiers ont tout leur rôle à jouer. À Bichat, « les infirmiers ont adhéré au projet proposé car ils ne pouvaient plus rester comme ça, que ce soit en termes de conditions de travail ou de la prise en charge, qui perdait en qualité », avance le professeur Casalino. Trois fois par jour, matin, midi et soir, c’est donc « transmission. » Les équipes de soin, médecins, infirmiers ou personnel paramédical se retrouvent pour « discuter des dossiers, du volet diagnostic, avec un débriefing qualitatif et des indicateurs qualité », explique-t-il. Volonté du chef de service : que tout le monde porte une blouse jaune pour gommer les différences hiérarchiques. Et que tout le monde participe également à la discussion. Des interrogations, des remarques, des défaillances ? Infirmiers ou médecins s’expriment en toute liberté. Parfois, ça plaisante, parfois, ça s’engueule. L’essentiel, c’est la prise en charge optimale du patient. Dès le début de la prise en charge, les infirmiers sont un rouage essentiel de la chaîne de soins. Les IAU (infirmiers d’accueil) vont immédiatement à la rencontre des nouveaux patients, sont habilités à « donner des antalgiques dès l’accueil », précise Philippe Lepetit, et les installent directement dans un box. « Dès qu’un autre malade arrive, on place le premier ailleurs, et on accueille d’autres personnes pour prendre le relais. » Les urgences comptent donc des zones d’attente assises ou allongées, mais personne dans le couloir. Cependant, si la fluidité du service se constate sur le terrain, tout cela « ne s’est pas fait en un jour. On a pris quatre ou cinq ans, pour instaurer cette culture du changement », explique le professeur. Il souligne d’ailleurs que, dans cette mini-révolution, ses meilleurs alliés ont été « les cadres de santé et les équipes paramédicales, qui étaient arrivés à leurs limites. »

Trier pour éviter les encombrements Mohamed Benameur, 45 ans, est lui inﬁrmier au CHU de Rouen. Avec ses vingt ans de service derrière lui, il a été témoin des changements survenus aux urgences. Il conﬁrme lui aussi une grosse augmentation de la fréquentation des

urgences, de 100 personnes environ jusqu’à des pics de 300 aujourd’hui. Un bond du, entre autres, à une croissance du nombre de personnes âgées. « Une personne âgée grippée doit être hospitalisé car sa

Les bed managers sont confrontés à un “problème : ils n’ont aucune visibilité sur les lits disponibles dans les autres services. santé peut se dégrader rapidement », estime-t-il, contrairement à des plus jeunes qui pourront sortir. Mais il ne se plaint pas, car au CHU de Rouen, « beaucoup de choses ont été mises en place, des moyens ﬁnanciers comme humains. » Et d’évoquer des réussites, comme la mise en place d’un système de tri par un médecin présent les après-midis qui permet d’éviter des encombrements pour de la simple bobologie. Mais Mohamed en est bien conscient, il est impossible de limiter l’accueil aux urgences aux seules personnes dont l’état l’exigerait. « Après tout, les urgences sont la vitrine d’un hôpital, donc on ne peut pas refuser de patients. » Parfois, les initiatives sont bonnes en théorie, mais les obstacles sont incontournables. « Les bed managers sont confrontés à un problème : ils n’ont aucune visibilité sur les lits disponibles dans les autres services », explique Mohamed Benameur qui a exercé ce métier pendant un an, avant même qu’il n’existe ofﬁciellement.

Des problèmes en aval… et en amont Si ces méthodes ﬂuidiﬁent les urgences, elles n’apportent pas les solutions aux causes premières de l’engorgement des urgences, comme les dysfonctionnements internes au

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Actusoins • à la une

système médical français, ou le vieillissement de la population. Enrique Casalino a constaté que sur l’amont et l’aval, il n’a guère de moyens d’agir. C’est pourquoi il a concentré ses efforts sur les urgences, « sans coûter plus cher », affirme-t-il. « Les urgences cristallisent tous les dysfonctionnements de l’hôpital, estime Christophe Prudhomme. Aujourd’hui, le premier motif de venue aux urgences est quand même le délai trop important pour consulter un spécialiste, et le second les problèmes financiers avec des honoraires impossibles à payer pour les plus vulnérables », rappelle-t-il. Une situation qui s’explique par la « fermeture des gardes de nuit », l’absence de structures de soins pluridisciplinaires en ville et de plateaux techniques, qui feraient le lien entre la médecine de ville et l’hôpital. « Il faudrait renforcer les permanences de soin et lutter mieux contre les déserts médicaux, avance-t-il. Mais au contraire, on a dévalorisé les centres de santé, car ce n’est pas rentable avec une rémunération à l’acte ». Pour beaucoup de professionnels, le constat est sans appel. Le bon parcours de soin peut rapidement prendre l’aspect d’un « parcours du combattant », comme le souligne Gérard Vincent de la Fédération Hospitalière de France. Aux urgences, avec les radios et les examens complémentaires, la prise en charge médicale est complète et permet des réponses rapides. « Quand le patient va voir le médecin, il a par exemple déjà sa radio », précise Philippe Lepetit, qui reconnaît l’aspect pratique et efficace de telles méthodes.

Au cœur du problème : la fermeture de lits en aval Autre souci, partagé unanimement, cette fois : la fermeture de lits dans les différents services de l’hôpital. Certes, les urgences de Poitiers ont décidé début janvier de réévaluer le nombre de lits à la hausse mais cette décision reste minoritaire. La tendance est plutôt inverse. « Il faut arrêter de fermer des lits, de nous vendre de l’ambulatoire, ce n’est pas la solution », exhorte Christophe

Prudhomme, tandis que Philippe Lepetit se plaint aussi de l’absence de lits. « Quand le médecin prend une partie de sa matinée à chercher des lits, ce n’est pas son rôle », déplore l’inﬁrmier. Autant de temps qu’il ne passe pas auprès des patients. Et le professeur Casalino de conﬁrmer. « Trouver des lits à la sortie des urgences reste problématique. Il arrive que certains patients restent 36 ou 48 heures dans des brancards. Ce n’est pas normal. » Mais les hôpitaux semblent parfois ne pas se presser pour prendre en charge un patient atteint par exemple de pluripathologies, et qui va rester longtemps…

Management vs réorganisation ? Tous les professionnels n’ont pas la même appréciation de la situation. Christophe Prudhomme dénonce l’utilisation du terme de « management », emprunté au monde l’entreprise. « S’il y a encore deux mondes qui échappent à la marchandisation, c’est bien la santé et l’éducation », lâche-t-il,

Aujourd’hui, le premier motif de venue aux “ urgences est quand même le délai trop important pour consulter un spécialiste, et le second les problèmes financiers avec des honoraires impossibles à payer pour les plus vulnérables. inquiet d’éventuelles dérives qui pourraient aboutir à une « médecine techniciste et technicienne, alors qu’elle doit être humaniste et pédagogique. On est déjà dans une médecine à deux vitesses, avec des cliniques privées et un hôpital public délabré », ajoute-t-il. La vérité est sans doute un peu ici, et un peu ailleurs. Gérard Vincent insiste : « pour moi, l’hôpital est une entreprise de service public, mais elle est une entreprise ! » Loin de ces craintes, pourtant compréhensibles, les urgences de l’hôpital Bichat montrent un visage humain. « Le management est une réalité au quotidien », soutient mordicus le professeur Casalino. Son point fort a sans doute été de « savoir nous expliquer ce qu’il comptait faire. La façon de l’expliquer est déterminante », reconnaît Philippe Lepetit. Une mission essentielle à remplir par les médecins comme les inﬁrmiers. L’humain est indispensable, car comme le rappelle Gérard Vincent, « les urgences sont les endroits où sont le plus préservées les valeurs de la République. » n DELPHINE BAUER / YOUPRESS

Au centre, Pr. Enrique Casalino

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LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ DES PERSONNELS DE SANTÉ

Actusoins • l’actualité scientifique

Belgique :

Quelle alimentation en travail de nuit ?

(Source Egora, le site www.paroledenutritionniste.com créé par le Dr Laurence Plumey)

BURN-OUT et soignants

Il y a un risque cardiovasculaire plus élevé du fait d’une « désynchronisation des rythmes biologiques (…) Il y a des hormones qui s’adaptent et d’autres pas du tout ; c’est le cas du cortisol, de l’insuline et de la mélatonine », explique le Dr Laurence Plumey, médecin nutritionniste (hôpital Necker, Paris). « La collation de la nuit doit privilégier les protéines et les glucides lents, car le sucre et le gras endorment. Il faut donc éviter le café sucré, les sodas sucrés, les viennoiseries, les sandwichs au pâté ou au saucisson », poursuit-elle. Les préconisations : salade composée, yaourt et fruit, pain complet ou simplement fromage blanc, compote, pain complet et quelques carrés de chocolat, avec un café ou du thé. Pour éviter le grignotage, il faut maintenir les trois repas dans la journée. Le dîner « doit être sufﬁsant pour tenir jusqu’à la collation de 2-3 heures du matin mais pas trop non plus pour maintenir la vigilance ».

Un rapport du Service public belge, Emploi, Travail et Concertation sociale, révèle des taux de prévalence de 6,6 % du burn-out chez les soignants (6,9 % chez les infirmiers et 5,4 % chez les médecins). Leur étude quantitative a porté sur 37 hôpitaux et 5 833 participants dont 79,5 % d’infirmiers et 20,5 % de médecins, 73,8 % de femmes et 26,2 % d’hommes. En outre, 13,5 % sont à risque élevé de burn-out (17,8 % chez les médecins et 12,4 % chez les infirmiers). La prévalence de l’épuisement émotionnel, une composante du burn-out, atteint 31,1 % et 8,4 % des participants en subissent les trois facteurs : épuisement émotionnel, dépersonnalisation et accomplissement personnel réduit. Selon l’étude, les principaux facteurs sont une charge de travail élevée, un épuisement émotionnel élevé et des conflits de rôles. D’où la nécessité d’évaluer et de réajuster la charge de travail, de travailler sur la résolution des conflits de rôles grâce à une meilleure organisation du travail. (Source : Santélog)

Travail de nuit et risque accru de diabète de type 2

MEILLEURE SURVIE POUR LES PRÉMATURÉS

Une large étude menée auprès de femmes afro-américaines (28 041 participantes dont une partie a travaillé de nuit) conﬁrme l’association entre le travail de nuit et un risque accru de diabète de type 2 mais révèle aussi que ce risque est accru chez les jeunes femmes. Principales causes : une durée totale de sommeil insufﬁsante et une perturbation du cycle circadien. L’analyse constate que, par rapport à l’absence d’antécédent de travail de nuit, le risque de développer un diabète est accru de 17 % pour 1 à 2 ans de travail de nuit, 23 % pour 3 à 9 ans et 42 % pour 10 ans ou plus. Les femmes âgées de moins de 50 ans ont un risque accru de 39 % contre 17 % pour les 50 ans et plus.

L’Inserm a conduit une étude épidémiologique portant sur 7 000 prématurés en 1997 (Epipage 1) et à nouveau en 2011 (Epipage 2). En quinze ans, « la proportion des enfants ayant survécu sans morbidité sévère a augmenté de 14 % pour les prématurés nés entre la 25 e semaine et la 29 e semaine et de 6 % pour les enfants nés entre 30 et 31 semaines d’aménorrhée », explique le responsable de l’équipe Inserm. Le taux de survie se réduit à moins de 1 % avant 24 semaines. Mais la survie remonte à 60 % dès 25 semaines, à 94 % entre 27 et 31 semaines et à 99 % entre 32 et 34 semaines. (Source Inserm)

(Source : Diabetologia)

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Actusoins • l’actualité scientifique

Plus de dermatites de contact irritative chez les professionnels de santé

Près de 7 % des patients en hospitalisation à domicile (HAD) présentaient une infection nosocomiale un jour donné en 2012, selon la première Enquête nationale de prévalence (ENP) des infections nosocomiales et des traitements anti-infectieux réalisée en HAD par l'Institut de veille sanitaire (InVS). Les enquêtes précédentes portaient sur les établissements de santé. En 2012, l'enquête a inclus 179 HAD et 5 954 patients. Selon cette enquête, 6,8 % des patients avaient une ou plusieurs infections nosocomiales actives et plus de 15 % étaient traités par au moins un anti-infectieux. Plus de 40 % des patients étaient porteurs d'au moins un dispositif invasif. Les trois quarts des infections étaient localisées sur quatre sites : infection urinaire (27 %), infection de la peau/tissus mous (18 %), infection du site opératoire (15 %) et infection respiratoire (13,5 %). (Source : agence APM)

Afin de tester l’efficacité d’un bain quotidien avec chlorhexidine chez des patients en état critique, un essai clinique, publié dans le Journal of american medical association (JAMA), a été réalisé dans 5 unités de soins intensifs (USI) d’un même centre hospitalier. Durant l’étude, 4 484 patients ont eu des « bains à la chlorhexidine » et 4 852 témoins des soins corporels sans antiseptiques. Les autres mesures préventives étaient maintenues et il n’y a eu aucune surveillance particulière des micro-organismes multirésistants. Sous « chlorhexidine » sont survenues 55 infections marquantes dont 4 septicémies liées aux voies veineuses centrales (CLABSI), 21 infections urinaires sur sonde (CAUTI), 17 pneumonies sous ventilation artificielle (VAP) et 13 infections à Clostridium difficile. Dans le groupe contrôle ont été notifiées 60 infections, dont 4 CLABSI, 32 CAUTI, 8 VAP et 16 à Clostridium difficile. La pratique de bains quotidiens avec des linges imprégnés de chlorhexidine n’a pas donc pas conduit à une réduction significative des infections. Les résultats de ce travail s’opposent cependant aux conclusions d’autres études. (Source Jim.fr)

Les campagnes visant à améliorer l'hygiène des mains pour prévenir les infections au staphylocoque doré résistant à la méticilline (Sarm) ou à Clostridium difﬁcile ont entraîné une hausse des cas de dermatite de contact irritative au Royaume-Uni entre 1996 et 2012 (+ 4,5 fois), selon une étude parue dans le British Journal of Dermatology (BJD). A l'aide d'un registre sur les maladies professionnelles renseigné par des dermatologues depuis 1996, les chercheurs ont comparé les tendances annuelles avant et après la mise en place, à partir de 2006, de campagnes de sensibilisation à l'hygiène des mains. L'analyse montre que l'incidence des dermatites de contact irritatives a augmenté de manière signiﬁcative chez les professionnels de santé, avec un rapport des taux d'incidence de respectivement 1,1 et 1,05 pour les cas attribués à l'hygiène des mains uniquement et les cas attribués à l'hygiène des mains et le travail en conditions humides. Il faut trouver des produits et des pratiques qui réduisent le risque de dermatite, soulignent les auteurs. (Source : APM)

RÉDUIRE L’ANXIÉTÉ sous

anesthésie locale

Une étude de l’Université britannique de Surrey, publiée dans l’European Journal of Pain, montre que des techniques de distraction simples peuvent aider les patients à se détendre pendant l’intervention et réduire leur douleur. L'étude a été menée auprès de 398 patients, subissant une chirurgie des varices et répartis en 4 groupes : 1 groupe diverti par de la musique, le second par un choix de DVD, le 3e par une conversation avec un inﬁrmier spécialisé, le 4e disposait de 2 balles anti-stress. Les niveaux d'anxiété et de douleur ont été mesurés par questionnaire après l'opération. L’analyse montre que le groupe « DVD » ressent 25 % de moins d'anxiété que le groupe « traitement habituel » mais éprouve des niveaux de douleur identiques. Le groupe « conversation avec l’inﬁrmière », une réduction de 30 % de l’anxiété et de 16 % de la douleur, le groupe « balles anti-stress », une réduction de 18 % de l’anxiété et de 22 % de la douleur. Quant à la musique, elle n’a aucun effet sur l'anxiété ou la douleur. © iStock/geotrac

Prévention des infections nosocomiales : quid des bains à la chlorhexidine ?

©iStock/xrender

INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ 7 % DES PATIENTS EN HAD

(Source : Santélog)

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Actusoins • pratiques

Cicatrisation :

fondamentaux et anatomie de la peau Nous publions dans ce numéro et dans les quatre suivants des articles ciblés sur la cicatrisation. Le premier concerne l’anatomie de la peau. Les prochains porteront sur « plaie et cicatrisation », « l’importance du milieu humide », « les dispositifs médicaux » et « la théorie de la sélectivité exsudative ». Illustrations : Viseux de Potter Ph.

a prise en charge des plaies est avant tout un travail d’équipe. En effet, il n’est pas envisageable d’espérer cicatriser une plaie, sans un travail d’équipe pluridisciplinaire. Cette notion de travail d’équipe nous amène à un concept qui est le triangle de cicatrisation. (Figure 1) PATIENTS

Les êtres vivants sont hiérarchisés. En effet dans leur schéma organisationnel, nous retrouvons les systèmes (locomoteur, digestif, neuro-végétatif…). Ces systèmes sont eux-mêmes constitués par les organes. Chaque organe est constitué par des tissus, eux-mêmes constitués par une juxtaposition de cellules. (Figure 2)

LA PLA

IE SYSTÈME

SOIGNANTS ENVIRONNEMENTS Figure 1 – Le triangle de cicatrisation

Au premier sommet de ce triangle nous trouvons le patient. C’est le premier concerné dans la prise en charge de la plaie. En effet la plaie est la sienne. Sa qualité de vie est altérée lorsqu’elle croise le chemin de la maladie. L’implication de la personne soignée dans la cicatrisation est capitale. Sans une participation active, nous ne pouvons espérer obtenir une cicatrisation de bonne qualité. Au second sommet de ce triangle, nous trouvons les soignants. Au troisième sommet se positionnent les environnements. Si nous en parlons au pluriel, c’est que nous prenons en considération deux types d’environnement : - ceux des patients (domicile ou structure hospitalière), - ceux des soignants (en lien avec les dispositifs médicaux et leurs pluralités interdisciplinaires).

ORGANES

TISSUS

CELLULES

Figure 2 – Organisation anatomique

Parmi ces cellules, le fibroblaste joue un rôle fondamental dans le processus de cicatrisation. Ce n’est pas nous, soignants qui faisons cicatriser, ce ne sont pas non plus les pansements élaborés par les laboratoires qui font cicatriser, mais c’est le fibroblaste qui cicatrise ! C’est lui le grand « architecte » de la cicatrisation. Notre travail n’est pas de se substituer à celui du fibroblaste, mais il est tout simplement de gérer l’environnement autour du fibroblaste pour que ce dernier puisse travailler dans des conditions optimales afin de cicatriser.

Le bon fonctionnement cellulaire Pour que cette cellule puisse fonctionner, nous devons lui apporter différents éléments aﬁn qu’elle puisse synthétiser son énergie cellulaire sous forme d’ATP (Adénosine Tri Phosphate).

ACTUSOINS • 12 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

Actusoins • pratiques

RESPIRATION

ALIMENTATION

Ces éléments, indispensables au bon fonctionnement cellulaire, sont puisés dans notre environnement. C’est ainsi que grâce à notre alimentation nous apportons, à la cellule, les nutriments et l’eau, et que par la respiration nous lui apportons l’oxygène. Ces différents éléments, indispensables au bon fonctionnement cellulaire, sont prélevés dans notre environnement et fournis à notre organisme par notre alimentation et notre respiration. Une fois assimilés, ils vont être acheminés vers toutes nos cellules grâce à la circulation sanguine, qui joue le rôle de voie d’acheminement, aﬁn que toutes nos cellules puissent bénéﬁcier de ces nutriments. (Figure 3)

NUTRIM ENTS VITAMIN ES EAU CIRCULAT ION SANGUINE CELLULE

OXYGÈN

ENERGIE

Figure 3 – Les apports nutritifs et énergie cellulaire

Dès maintenant, nous pouvons réaliser plusieurs constats. Tout d’abord, nous mangeons et nous buvons, non pas parce que nous avons faim ou soif, mais parce que nos cellules nous le demandent. En nous référant à la Figure 3, nous pouvons établir, que s’il y a une modification des apports en oxygène, en eau et en nutriments, la cellule en subira inéluctablement les répercussions. De même, si un patient présente une insuffisance circulatoire, nous pouvons imaginer, avec facilité, que les nutriments, l’eau et l’oxygène, ne seront pas acheminés jusqu’aux cellules en quantité suffisante. Même à l’échelle physiologique s’opère un travail d’équipe !

La peau joue un rôle de barrière protectrice entre deux univers, le milieu extérieur et le milieu intérieur stérile qui ne doivent pas se rencontrer.

EPIDERM

DERME HYPODE

RME

Figure 4 – Les couches de la peau

I. L’épiderme : C’est la couche qui est en contact avec le milieu extérieur ; elle joue donc un rôle de protection. Pour assurer son rôle de protection, l’épiderme est structuré en plusieurs couches de cellules. Les cellules épithéliales vont synthétiser une protéine très résistante qui s’appelle la kératine. Cette kératine joue un rôle de protection mécanique contre les agressions extérieures. Une cellule épithéliale qui synthétise la kératine, devient donc un kératénocyte. L’agencement de ces kératénocytes ne se fait pas au hasard. En effet, afin d’augmenter son efficacité face aux agressions extérieures, les kératénocytes, sont empilés en plusieurs couches. Ils forment une structure pavimenteuse stratifiée. L’épiderme n’est pas vascularisé, il est nourri en profondeur par le derme. Il est très peu innervé. L’épiderme est constitué de deux couches : la couche germinative et la couche cornée. (Figure 5)

COUCHE COUCHE

CORNÉE

GERMIN

ATIVE

Structure de la peau

Figure 5 – Les couches de l’épiderme

Si nous avions à déﬁnir ce qu’est la peau, nous pourrions dire que c’est l’interface qui sépare le milieu intérieur de l’environnement qui nous entoure. Et nous observons que celui-ci nous est particulièrement hostile. En effet nous sommes constamment sujets à diverses agressions qu’elles soient de nature bactérienne, électromagnétique, physique…

La couche germinative contient les cellules épithéliales actives. Ces cellules naissent à la base de cette couche, puis durant leur vie cellulaire, migrent vers la périphérie de la couche. Une fois leur vie cellulaire réalisée, ces cellules vont mourir c’est l’apoptose cellulaire. C’est cette apoptose cellulaire qui va constituer la couche cornée.

EN RÉSUMÉ, LES CELLULES IMPORTANTES DE LA PEAU SONT : • Le kératénocyte : ils assurent le renouvellement de l’épiderme et la protection ; • Le ﬁbroblaste : il assure l’élaboration des constituants de la matrice extracellulaire et l’environnement structurelle et fonctionnelle de la peau ; • Les endothéliocytes : ils forment les néo vaisseaux lors de la cicatrisation ; • Les macrophages et les neutrophiles : ils assurent la défense de l’organisme lors de la phase inﬂammatoire.

II. L’hypoderme : C’est la couche la plus en profondeur. Elle est située juste à proximité des structures anatomiques sous jacentes. Cette couche joue un rôle de protection mécanique mais aussi un rôle nourricier du derme. En effet l’hypoderme est constitué de gros vaisseaux sanguins, ainsi que de ﬁbres nerveuses de plus gros calibre. Ceci nous permet de faire le constat suivant : si une plaie commence à atteindre l’hypoderme nous allons devoir faire face à une plaie plus sanglante et plus douloureuse.

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Les cellules constituant l’hypoderme sont essentiellement les adipocytes. L’épiderme et l’hypoderme sont donc les deux couches situées aux extrémités. Tout simplement pour « encadrer » le derme, clé de la cicatrisation, et ainsi le protéger et le nourrir. III. Le derme Nous avons parlé, un peu plus haut du ﬁbroblaste, grand « architecte » de la cicatrisation. Ce ﬁbroblaste n’est pas mis au hasard dans la peau. En effet il réside au sein du derme. Mais de quoi est donc fait le derme ? (Figure 6)

MATRIC

E DE GLY

CO AMIN

O GLYCAN

E GAG

RÉFÉRENCES ALBERT B. et coll (2005). L’essentiel de la biologie cellulaire. Flammarion Paris. Numéro spécial : Les frontières du vivant (1999). La recherche. ALFANDARI D., COUSIN H., GAULTIER T., (1999). Les protéines de la famille ADAM : protéolyse, adhérence et signalisation. Médecine/science 15, 1148-1151. KANE DP, KRASNER D., Int Chronic Wound Care : A clinical source Book for Healthcare Professionals.2nd ed. Health Management Publication Inc., 1997 KÜHNEL W Atlas de poche histologie (4e Ed) collection Atlas de poche 2009 CAU P, SEITE R Biologie Cellulaire 47e Ed 2009 JONES J Winter’s concept of moist wound healing : J WOUNDCARE, 2005

ADRESSE DE SITE WEB http://www.nature.com

LE FIBR

OBLAST

DES FIBR ES PROTÉÏN D’ORCEÏNE : E ÉLASTI QUE

DES FIBR DE COLL ES AGÈNE

Figure 6 – Le derme

1. Les fibres élastiques : elles sont constituées d’une protéine, l’orceïne, qui joue un rôle dans l’élasticité de la peau. Ces fibres permettent d’étirer la peau sans qu’elle ne se déchire. 2. Les fibres de collagène : le collagène est la protéine de soutien par excellence. Elle assure la solidité de la peau. 3. La matrice de Glyco amino glycane (GAG) : Les GAG sont de longues chaînes (25 000 résidus), non ramifiées, formées de polymère de disaccharides dont l’un des deux est aminé. Ils ont la propriété de piéger l’eau en formant un gel aqueux qui remplit la matrice. Nous les connaissons aussi sous un autre nom celui de l’acide hyaluronique. Tous les constituants du derme sont synthétisés par le fibroblaste, qui en contrôle aussi la qualité et la quantité. Le derme est aussi composé de : • Un réseau de capillaires sanguins, en densité importante, qui assure la nutrition de la peau. • Les glandes sudoripares qui permettent la régulation thermique en évacuant l’excès de chaleur sous forme de sueur. • Les glandes sébacées, qui sécrètent une substance grasse, le sébum, lequel forme un film protecteur à la surface de l’épiderme. • Les follicules pileux, d’où émergent les poils et les cheveux.

II. Rôle vital : la thermorégulation Vous êtes vous déjà posé la question suivante ? : Pourquoi la température de notre corps est à 37 °C ? Pourquoi ne fonctionnons-nous pas à 40 °C, 60 °C ou 20 °C ? Nous fonctionnons à cette température car c’est la température optimale pour le fonctionnement de nos cellules. En effet, toutes les réactions enzymatiques, nécessaires au bon fonctionnement de nos cellules sont optimisées à 37 °C. Pour maintenir notre corps à cette température, l’organisme utilise différents mécanismes : • Les vaisseaux dermiques • La vasoconstriction et la vasodilatation • La sudation • L’horripilation et le frisson • La perspiration III. Organe du toucher et de la sensibilité La peau joue un rôle fondamental dans notre capacité à évoluer dans notre environnement. En effet, elle est l’organe du sens du toucher qui nous permet, en autres, de nous adapter à notre environnement. n PHILIPPE VISEUX DE POTTER, PDG d’i-Cica institut de la cicatrisation, Directeur d’ATouSoins formation continue www.i-cica.fr www.atousoins.com

Fonctions de la peau

CE QU’IL FAUT RETENIR :

I. Barrière protectrice L’environnement dans lequel nous évoluons nous soumet à de nombreuses agressions. Notre peau joue donc un rôle fondamental de barrière protectrice. Tout d’abord contre les bactéries mais aussi, ensuite contre les ultraviolets nocifs pour nos cellules.

• La peau est constituée de trois couches : l’épiderme, le derme et l’hypoderme ; • La couche la plus importante est le derme car c’est le derme qui abrite les ﬁbroblastes ; • Les ﬁbroblastes sont les cellules responsables de la cicatrisation car ils synthétisent les constituants de la matrice extracellulaire.

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Plaie tumorale : quelle prise en charge ? Prendre en charge les patients porteurs de plaie tumorale nécessite une approche spécifique basée sur une bonne connaissance de ces plaies et leur évolution. Le protocole de soins et le choix du pansement repose sur une approche globale du patient et de sa plaie.

Qu’est-ce qu’une plaie tumorale ? Les plaies tumorales sont des plaies chroniques liées aux cancers qui peuvent être des tumeurs primitives ulcérées à la peau ou des métastases cutanées, signe de récidive d’un cancer préexistant. Il en existe différents types : 1) Les plaies tumorales superficielles sont des plaies qui s’étendent et ne s’extériorisent que très peu. 2) Les plaies tumorales extériorisées à la peau avec un aspect bourgeonnant, irrégulier, nécrotique et/ou fibrineux. Très familièrement appelée « chou-fleur », ce peut être des nodules agglutinés en une même masse informe et séparés entre eux par des petits espaces. 3) Les plaies cavitaires ou fistulisées peuvent se creuser jusqu’à des plans profonds, en délabrant progressivement les tissus et/ ou les os, et en créant des plaies béantes ou des fistules. Ces plaies chroniques qui évoluent au grès de la maladie cancéreuse et de la réponse aux traitements spécifiques (chimio-radiothérapie) peuvent se modifier et changer d’aspect. Il s’agit pour l’infirmier(e) d’évaluer à chaque soin l’état de la plaie pour trouver le protocole de soin le plus approprié.

Evaluation

® DR

Elle s’inscrit dans une approche globale du patient. Lorsque le patient vient à l’hôpital pour son soin, le soignant va évaluer la situation clinique du patient en l’interrogeant et au besoin faire les liens avec les autres professionnels de santé (oncologue, diététicienne, onco-psychologue) etc… Dans un deuxième temps, il va apprécier l’état de la plaie et la caractériser : son évolution, sa stabilité ou la régression des lésions : mesure de la plaie, risque de saignements, exsudats, douleur, odeurs…

Au domicile, le soignant réalise la même évaluation et fait au besoin le lien avec le médecin généraliste. Développer la communication entre inﬁrmier hospitalier et inﬁrmier libéral est très importante pour permettre une prise en charge de qualité et assurer la continuité des soins. (Par exemple : contacts téléphoniques, ou mails avec envoi de photos de plaies)

Nettoyage de la plaie Avant toute décision de protocole de soin, il est indispensable de laver la plaie, car l’hygiène cutanée est la base de tout soin. Eau et Savon - douche si possible L’odeur nauséabonde de ces plaies et leur aspect rebutant peuvent souvent donner l’impression qu’il s’agit de plaies infectées et le soignant va vouloir utiliser des antiseptiques. En réalité ces plaies sont souvent colonisées et non pas infectées. L’odeur est liée à la présence de nécrose tumorale, plus précisément de bactéries anaérobies présente dans cette nécrose. Laver la plaie à l’eau et au savon reste le moyen le plus simple de prévenir l’infection et apporte également confort et bien être au patient. Le nettoyage d’une plaie tumorale consiste aussi à enlever les croutes à l’aide d’une pince. Pour éviter la douleur ou le traumatisme, on peut utiliser de la vaseline ou de la Xylocaine® 2 % visqueuse que l’on applique quelques minutes avant le soin. Dans certains cas, le nettoyage de plaies tumorales peut s’avérer compliqué voir douloureux malgré une antalgie adaptée. Utiliser un système par hydrojet comme le Jetox® pourra être une option.

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Il propose un nettoyage des plaies avec du sérum physiologique et de l’oxygène pressurisé, réservé à l’usage hospitalier puisqu’il devra être connecté à l’O2 mural. La détersion Il faut se poser la question de l’objectif de la détersion pour des plaies tumorales. On ne recherche pas le bourgeonnement de la plaie en vue d’une cicatrisation, mais à éviter la surinfection en retirant les croutes, ou encore en enlevant avec précaution la nécrose (molle), responsable d’odeurs désagréables pour le patient et son entourage. Il existe plusieurs méthodes de détersion : 1. Utilisation d’une compresse tissée permettant une détersion douce et évitant ainsi le risque de saignement. 2. Utilisation d’une pince et lame de bistouri pour enlever les tissus nécrotiques (le plus souvent fait en milieu hospitalier). 3. Utilisation de la curette qui est bien utile dans les plaies cavitaires pour retirer la nécrose molle. La détersion doit avoir pour but d’améliorer le confort et de prévenir le risque de surinfection mais elle doit tenir compte de facteurs limitant et surtout du contexte (soin à domicile ou à l’hôpital) : 1) Le risque de saignement : ces plaies sont très vascularisées et peuvent saigner spontanément, ou très facilement lors du retrait du pansement. Dans des cas extrêmes et rares, il peut y avoir un risque hémorragique par compression ou rupture de gros vaisseaux En cas de plaies à fort risque hémorragique, la détersion au domicile sera faite a minima afin d’éviter un trop grand risque au patient. 2) Le risque douleur : les plaies tumorales peuvent être douloureuses en dehors de tout soin. L’intensité de la douleur est évaluée à l’aide d’une auto-évaluation sur une échelle validée (échelle visuelle analogique) EVA, échelle numérique ou échelle verbale simple. L’évaluation de la douleur va permettre de donner des antalgiques adaptés de pallier 1 (exemple : Doliprane®), 2 (exemple : Tramadol®) ou 3 (exemple : Morphine®). Une des spécificités de ces plaies est de provoquer des douleurs neurogènes. Il s’agit de douleurs qui donnent des démangeaisons, décharges électrique et ou brûlures. En première intention et selon les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé), elles sont traitées par des antidépresseurs (exemple : Laroxyl®) ou anti épileptiques (exemple : Neurontin®), anesthésiques locaux (exemple : Versatis®, NB : à poser 12h sur 24 et à distance de la zone ulcérée). En deuxième intention, (en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux médicaments donnés première intention), par des antalgiques de pallier 2 (exemple : Tramadol®) ou 3 (exemple : Oxycontin®) Avant le soin on peut prémédiquer le patient avec des antalgiques de pallier 1, 2, ou 3. On peut également utiliser des anesthésiants locaux (Xylocaine® spray, visqueuse). En milieu hospitalier, on peut avoir recours au Meopa (Kalinox®) : mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote aux

propriétés antalgiques, sédatives, amnésiantes et anxiolytiques. Certains pansements sont réalisés sous anesthésie générale en les programmant à l’avance.

Choix du pansement Il sera fait en fonction des symptômes de la plaie mais aussi en fonction du souhait du patient, de son confort. Le protocole de soin sera modifié en fonction de l’évolution de la plaie elle-même. Il faut éviter la superposition de différentes familles de pansements et tenir compte du coût du pansement et de son remboursement. La fréquence des changements de pansement doit aussi s’adapter à la nature de la plaie. Par exemple, une plaie avec un risque hémorragique pourra supporter une réfection de pansement tous les trois jours. Symptômes et pansements Plaies très exsudatives Le plus souvent on va utiliser des alginates, des polymères d’acides alginiques obtenus à partir d’algues, caractérisés par leurs capacités d’absorption et leurs propriétés hémostatiques. Ils existent sous forme de compresses ou de mèches (exemple : Urgosorb®). On peut aussi utiliser des fibres de carboxymethylcellulose (CMC, dites aussi hydro fibres) : ces pansements sont composés majoritairement (>50%) de fibres non tissées de carboxymethylcellulose (CMC) pure. Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel cohésif. Caractérisés par leur capacité d’absorption, les CMC existent sous forme de compresses ou de mèches (exemple : Aquacel®). Dans certains cas, lorsque la gestion des exsudats est difficile, on pourra avoir recours aux compresses Absorbantes comme le Zetuvit plus® ou encore un hydro cellulaire superabsorbant : le Vliwasorb® qui a comme particularité de ne pas relarguer les exsudats. Plaies avec risque de saignements Si le saignement est spontané, on peut appliquer un alginate. Au contact des exsudats, le calcium libéré va jouer son rôle hémostatique. Si cela s’avère insuffisant et pour des plaies avec risque hémorragique, on peut utiliser du Pangen® ou du Surgicel®. Tous deux réservés à l’usage hospitalier, ces dispositifs dégradables ne nécessitent pas d’être enlevés au risque de provoquer un nouveau saignement. Plaies à risque infectieux Ces patients traités par chimiothérapie vont avoir des phases d’aplasie (diminution des globules blancs). Ils seront alors fragilisés et sensibles aux infections. Il faut être vigilant entre les cures de chimiothérapie et repérer les signes locaux tels que : majoration des exsudats, de la douleur, modification de la plaie ou d’autres signes généraux comme de la fièvre. Ces signes peuvent être difficiles à observer voir masqués (absence de pus) du fait de la diminution des globules blancs.

ACTUSOINS • 18 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

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Actusoins • pratiques

Un avis médical est nécessaire. Le médecin pourra prescrire un bilan sanguin (nfs, crp) et en fonction des résultats prescrire une antibiothérapie. Plaies malodorantes On pourra utiliser un pansement au charbon comme filtre à odeurs (exemple : Actisorb ag®) que l’on met au-dessus du pansement primaire. En deuxième intention du Métronidazole® pers os. Il sera prescrit par un médecin en cas d’odeurs non contrôlées imputées à la présence de germes anaérobies. Plaies nécrotiques La détersion mécanique n’est pas systématique, (attention au risque hémorragique). Elle s’applique en cas de présence de nécrose molle ou de tissus nécrotiques faciles à enlever. Exemples concrets de pansements En lien avec les symptômes généraux des plaies, voici quelques exemples concrets de pansements sur différents types de plaies tumorales. Plaies tumorales superficielles Ces plaies sont rarement ulcérées ou exsudatives et nécessitent surtout d’être recouvertes pour éviter les frottements. On peut proposer un hydro cellulaire mince siliconé (exemple : Mepilex EM®), non adhésif mais adhérent, atraumatique au retrait, confortable et repositionnable. Il évite également les croutes grâce à son film semi-perméable qui maintient un milieu légèrement humide. Plaies tumorales extériorisées Ces plaies avec des amas de bourgeons qui s’ulcèrent à la peau vont suinter et nécessiter l’application d’un pansement de type Fibre de CMC (exemple : Aquacel®) qui englobe totalement le ou les bourgeons ulcérés. L’avantage de ce pansement réside en un retrait facile. En effet, saturé par les exsudats, il se gélifie et n’adhère pas à la plaie. Les plaies cavitaires ou fistulisées Ce sont des plaies qui vont nécessiter un méchage avec des pansements absorbants (Fibre de CMC : Aquacel® ou

BIBLIOGRAPHIE 1. http://www.sffpc.org/index.php?pg=connaiss_plaies-cancereuses-1 2. Bacterial ﬂoras and bioﬁlms of malignant wounds associated with breast cancers. Fromantin I1, Seyer D, Watson S, Rollot F, Elard J, Escande MC, De Rycke Y, Kriegel I, Larreta Garde V. J Clin Microbiol. 2013 Oct;51(10):3368-73. doi: 10.1128/JCM.01277-13. Epub 2013 Aug 7. 3. http://www.santelys.asso.fr/journee_regionale/2014/presentations/ session_1/S1_-_Prise_en_charge_des_plaies_cancereuses_-_L-DEWITTE.pdf 4. http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/recommandations-pour-les-soinsde-plaies-tumorales

Alginates : Urgosorb®). Elles vont également être très exsudatives. Il ne faut donc pas hésiter à ajouter par-dessus des pansements très absorbants de type Zetuvit®. La plaie cavitaire va souvent être malodorante (présence de germes anaérobies). On pourra alors utiliser par-dessus des pansements au charbon exemple : Actisorb ag® (qui absorbe les odeurs).

La fixation du pansement Il est impératif de proscrire au maximum les adhésifs. Ces patients ont une peau très sèche et lésée par les traitements reçus (chimiothérapie, radiothérapie) mais aussi fragilisée par l’évolution de la plaie. L’utilisation d’adhésifs en ﬁxation d’un pansement primaire peut entrainer des lésions mettant du temps à cicatriser. On peut donc avoir recours à du jersey (exemple : Tubifast®) que l’on utilise en fabriquant un maillot de corps qui va être confortable et permettre de maintenir le pansement en place sans trop serrer. Pour plus de sécurité, sur des zones difﬁciles, pour faire tenir le pansement, on peut ajouter du sparadrap silicone® (adhérent mais non adhésif). On peut aussi faire tenir le pansement à l’aide d’une bande Velpeau®.

La peau périlésionnelle Chez ces patients, la peau périlésionnelle est souvent laissée de côté car on se focalise sur la plaie elle-même. Autour de ces plaies la peau a besoin d’être hydrater, car les déformations occasionnées par la plaie elle-même entraîne souvent tiraillements, cisaillements, prurit et inconfort. On peut donc utiliser un émollient aﬁn de maintenir une hydratation et souplesse de la peau. Cela préserve aussi la peau du contact avec les exsudats.

Conclusion Bien au-delà du simple soin technique la réfection du pansement est un temps ou le patient va pouvoir exprimer son désarroi face aux lésions : il s’agit du signe visible de la maladie et parfois de sa progression. C’est l’occasion pour le soignant de l’aider à verbaliser. C’est à travers cette relation de conﬁance que la prise en charge sera optimisée. Le soignant cherchera à préserver et privilégier la qualité de vie du patient et son confort en réalisant un pansement sur mesure. Il n’y a actuellement pas de consensus pour la prise en charge de ces plaies mais il se développe une harmonisation des pratiques. La publication d’une récente étude scientiﬁque s’intéressant au phénomène des odeurs dégagées par ces plaies ouvre la voie vers de nouvelles perspectives. Qui sait, peut-être découvrirons nous le moyen de traiter localement ces plaies ? n BÉNÉDICTE D'HENDECOURT, INFIRMIÈRE À LA CELLULE

5. www.has-sante.fr/

DE COORDINATION DE L'INSTITUT CURIE

ACTUSOINS • 20 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

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Actusoins • pratiques

Comprendre l’ECG, un défi osé ?

Dans le précédent numéro d’ActuSoins nous vous présentions les fondamentaux de l’ECG. Passons à l’interprétation des lignes électrocardiographiques. Après la lecture d’un ECG normal, nous aborderons les principaux troubles du rythme.

et exposé n’est pas exhaustif, il vous permet juste de vous initier et peut être de vous donner envie d’en savoir plus sur l’ECG.

Un ECG normal ? Le premier élément à observer est la ligne isoélectrique ou ligne de base, (en rouge sur le schéma suivant). Elle correspond au tracé qui serait enregistré sur un ECG si le cœur n’avait aucune activité électrique. Les ondes situées au-dessus de cette ligne isoélectrique sont dites « positives » (onde P, onde T), les ondes situées en dessous de cette ligne sont dites « négatives » (onde Q). Le segment ST est isoélectrique (élément très important à observer en cas de douleur thoracique et de suspicion d’IDM). Trois questions sont incontournables : • Quelle est la fréquence cardiaque ? Une fréquence normale se situe entre 50 à 100/minute. En dessous de 50/min, nous parlons de bradycardie, au-dessus de 100/min, nous parlons de tachycardie. • Est-ce que le rythme cardiaque est régulier ou irrégulier (arythmie) ? Sur un ECG normal, l’espace entre 2 QRS est toujours le même quel que soit le moment de l’enregistrement (en vert sur le schéma suivant). Cette question est fondamentale pour détecter les arythmies.

• Est-ce que le rythme est sinusal (ou normal) ? Chaque onde P doit être suivie d’un QRS. Cette question va permettre de repérer des troubles de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. L’extrait ECG ci-dessus montre une fréquence normale (60/ min), un rythme régulier (car les espaces entre les QRS sont identiques) et sinusal (car chaque onde P est suivi d’un QRS). Pour rappel : • L’onde P correspond à la contraction auriculaire, elle est toujours positive sauf en AVR • L’espace PR correspond à la conduction auriculo-ventriculaire (passage de l’inﬂux électrique des oreillettes aux ventricules) • Le QRS correspond à la contraction des ventricules et est généralement ﬁn • Le segment ST est toujours isoélectrique • L’onde T correspond à la repolarisation ventriculaire, elle est souvent positive et de forme asymétrique

Les troubles du rythme Ils désignent des battements du cœur trop lents (bradycardie), trop rapides (tachycardie) ou irréguliers (arythmie). Ils sont d’origines variées et non dénués de conséquences en absence de prise en charge rapide et efﬁcace : des extrasystoles ventriculaires en passant par une tachycardie sinusale (suite à un effort physique par exemple) jusqu’à la ﬁbrillation ventriculaire (arrêt cardiaque).

L’extrait ECG ci-dessus montre une fréquence normale (60/min), un rythme régulier (car les espaces entre les QRS sont identiques) et sinusal (car chaque onde P est suivi d’un QRS).

ACTUSOINS • 22 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

Actusoins • pratiques

Les extrasystoles 1 D’une manière générale, les extrasystoles sont des contractions prématurées issues d’un foyer ectopique qui peut être situé au niveau auriculaire, auriculo-ventriculaire ou ventriculaire. Un foyer ectopique désigne une excitation cardiaque anormale. Dans le cas des extrasystoles ventriculaires ou ESV (étoile rouge), cela correspond à la dépolarisation (contraction) spontanée d’un petit groupe de cellules situées au niveau des ventricules. Elles peuvent être uniques et isolées, nombreuses ou par salves avec un risque majeur de passage en fibrillation ventriculaire. Sur l’ECG suivant, nous pouvons apercevoir 3 extrasystoles ventriculaires d’affilé (triplet) non précédées d’une onde P. La fibrillation auriculaire 2 La fibrillation auriculaire est la contraction irrégulière, anarchique et rapide (environ 300/mn) des oreillettes du cœur (flèches noires sur l’ECG). Cela s’explique par une hyperexcitabilité des oreillettes liée la présence de nombreux foyers ectopiques (étoiles rouges) au niveau des oreillettes qui déchargent en même temps. Les ventricules tentent de suivre ce rythme infernal des oreillettes et par conséquent se mettent à battre irrégulièrement. Cela s’appelle l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA). Lorsque le rythme des ventricules est très rapide et irrégulier, cela s’appelle la Tachyarythmie Complète par Fibrillation Auriculaire (TACFA). Cela nécessite une prise en charge rapide car les oreillettes ne se contractent plus efficacement et le sang stagne. Le risque majeur est la formation d’un thrombus, source d’un AVC ou d’une embolie pulmonaire. Un traitement par anticoagulant et antiaryhtmique, voire un choc électrique externe, doit être mis en place rapidement. La tachycardie ventriculaire 3 Le rythme naît au niveau d’un foyer ventriculaire (FC supérieure à 120/min), qui est régulier, rapide avec des QRS larges (étoile rouge). Cela peut être plus ou moins bien toléré par le patient et il existe un risque majeur de passage en fibrillation ventriculaire (donc d’arrêt cardiaque). Un traitement médicamenteux doit être mis en place rapidement. La fibrillation ventriculaire 4 La fibrillation ventriculaire correspond à une décharge simultanée d’une multitude de foyers ectopiques au niveau des ventricules (étoiles rouges). Il en résulte une activité électrique complètement anarchique et désordonnée. Il n’y plus de contractions ventriculaires efficaces, le sang n’est plus éjecté dans la circulation générale : c’est une des causes d’arrêt cardio-respiratoire. C’est une urgence absolue qui nécessite une réanimation rapide et efficace avec un massage cardiaque externe, une défibrillation précoce et une ventilation manuelle. Le traitement de la fibrillation ventriculaire est le choc électrique externe afin de resynchroniser toutes les cellules du myocarde. n LAURENCE PIQUARD, INFIRMIÈRE ANESTHÉSISTE-FORMATRICE

foyer ectopique

oreillette droite

nœud sinusal

oreillette gauche

nœud auriculo ventriculaire

tronc du faisceau de Hys

branche du faisceau de Hys

ventricule gauche

ventricule droit réseau de Purkinje

foyer ectopique

oreillette droite

nœud sinusal

oreillette gauche

nœud auriculo ventriculaire tronc du faisceau de Hys

branche du faisceau de Hys

ventricule gauche

ventricule droit réseau de Purkinje

foyer ectopique

oreillette droite

nœud sinusal

oreillette gauche

nœud auriculo ventriculaire tronc du faisceau de Hys

branche du faisceau de Hys

ventricule gauche

ventricule droit réseau de Purkinje

foyer ectopique

oreillette droite

nœud sinusal

oreillette gauche

nœud auriculo ventriculaire tronc du faisceau de Hys

branche du faisceau de Hys

ventricule gauche

ventricule droit réseau de Purkinje

©Amandine Wanert/BSIP

Pour retrouver la première partie de cet article : ActuSoins n°15 Nous aborderons la prochaine fois les troubles de la conduction et les modiﬁcations majeures du segment ST en cas d’angor ou d’infarctus du myocarde.

ACTUSOINS • 23 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

Actusoins • vie libérale

Réseaux de santé : un appui à la coordination En 2013, la France recensait 631 réseaux de santé. Pourtant, leur action semble méconnue de certains soignants et des médecins traitants. Éclairage sur un système aux multiples facettes. «

es réseaux représentent une réponse à des problèmes de santé. Ils permettent moins d’hospitalisations, mais aussi d’élargir le mode de prises en charge, souvent strictement médical. Avec la multiplicité des maladies chroniques, l’articulation entre le sanitaire et le social est indispensable. Les réseaux répondent à cette demande », explique Eugénie Poret, présidente du réseau territorial de soins palliatifs RESPECT, en Haute-Normandie. En France, les réseaux - constitués en majorité sous forme d’associations – font partie des principaux dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé. Avec une activité très diversiﬁée, ils sont souvent spécialisés, et couvrent des champs tels la cancérologie, les soins palliatifs, la diabétologie, la gérontologie ou encore la périnatalité. Ils peuvent aussi être polyvalents. Ils contribuent au lien entre la ville et l’hôpital, favorisent le retour ou le maintien à domicile. Ils mettent aussi en relation les différents acteurs des soins et de l’aide, et forment ces derniers aux prises en charge concertées.

Les infirmières et les réseaux Comme les réseaux proposent une grande diversité de prise en charge, notamment dans les situations complexes, des compétences inﬁrmières sont nécessaires. Les soignants

ET POURQUOI PAS L’HOSPITALISATION A DOMICILE ? Les réseaux organisent la prise en charge des cas complexes. Si l’HAD ne peut pas prendre en charge tous ces patients à leur retour à domicile, c’est simplement parce qu’elle est soumise à des règles strictes en matière de soins. Ainsi, pour qu’un patient soit pris en charge par une HAD, il faut qu’il y ait des soins médicaux prescrits et ce n’est pas toujours le cas pour les patients, même en situation complexe (les tétraplégiques, par exemple, auront plus des soins de nursing lourds que des soins purement inﬁrmiers). n

des réseaux occupent une place de coordination, et ne sont pas présents pour effectuer des soins. « Dans l’absolu, un simple cadre administratif pourrait suffire. Mais c’est vraiment un plus de savoir de quoi on parle quand il s’agit de santé et de patients », explique Sandrine, infirmière coordinatrice dans un réseau de soins palliatifs. Dans les réseaux hautement spécialisés comme celui de cette soignante, les infirmières sont souvent titulaires d’un diplôme universitaire spécifique. « Nous pouvons intervenir au domicile, pour aider le médecin traitant à mettre en place un traitement contre la douleur ou encore pour s’assurer du bon suivi coordonné des patients entre tous les acteurs », ajoute Sandrine. Il s’agit de veiller au bon déroulement de la prise en charge à domicile. Et d’ajouter : « La prise en charge par un réseau n’est pas incompatible avec d’autres prises en charge comme une HAD ou un SSIAD. Au contraire. Il nous faut juste bien expliquer aux patients la différence entre les intervenants et qui contacter en cas de souci ». n MALIKA SURBLED

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Être infirmière coordinatrice en réseau de santé Quel est votre rôle au sein du réseau ? Je suis infirmière coordinatrice. Dans ce cadre, je coordonne et sécurise la prise en charge des patients à leur domicile lorsqu’ils sortent d’hospitalisation. Il s’agit d’analyser la situation, de rechercher éventuellement les professionnels qui interviendront chez eux, et de mettre en place tous les dispositifs nécessaires. Nous sommes contactés par les services et procédons à un recueil des données nécessaires à l’organisation de leur sortie, notamment la présence ou non d’une infirmière identifiée par le patient. Si la personne a déjà une infirmière, je m’assure que cette dernière accepte la prise en charge et qu’elle maîtrise les soins techniques particuliers prescrits. ILHUP, dans son rôle d’information et de formation peut proposer aux professionnels une aide et un accompagnement pour les prises en charge difficiles.

En quoi consiste cet accompagnement ? Il faut savoir que quoi qu’il arrive, l’infirmier identifié par les patients est toujours prioritaire. Hors de question de le faire remplacer par un autre professionnel parce qu’il n’a pas l’habitude de pratiquer tel ou tel soin. Nous proposons donc un accompagnement téléphonique pour des conseils de réalisation. Par exemple, pour la prise en charge des stomies, des plaies complexes, des accès veineux, des drains aspiratifs. Si cela ne suffit pas, nous pouvons accompagner ou faire accompagner par des infirmiers experts partenaires les soignants sur le terrain.

Implanté à Marseille, ILHUP* est l’un des réseaux de santé polyvalent de la région PACA. Valérie Torrent, l’une de six infirmières coordinatrices, explique sa mission lors des sorties d’hospitalisation ou de chirurgie ambulatoire. Quelles qualités et compétences infirmières particulières sont nécessaires pour assurer ce travail de coordination ? Il faut avoir une bonne écoute et surtout une expérience professionnelle sufﬁsante permettant une polyvalence. Personnellement, inﬁrmière depuis vingt-cinq ans, dans des services et sur des postes variés, je suis depuis sept ans en exercice libéral, comme tous les autres coordinateurs du réseau. Cela permet de rester connecté à la réalité. n PROPOS RECUEILLIS PAR M.S. * Intervenants libéraux et hospitaliers unis pour le patient

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Quelles difficultés professionnelles pouvezvous rencontrer au quotidien ? La difficulté la plus fréquente est la sécurisation de sorties des cas complexes. Les professionnels libéraux n’ont pas toujours le temps dans leur tournée pour prendre en charge des patients qui nécessitent plusieurs passages très longs par jour, L’HAD est réservée aux patients qui nécessitent des soins techniques complexes. Les SIIAD, eux, n’ont pas le budget pour ces prises en charge qui seraient bien trop onéreuses. Nous nous trouvons donc souvent dans une impasse. La deuxième difficulté est géographique : certains patients habitent dans des zones reculées où l’offre de soins est limitée et où le cabinet infirmier local est déjà surchargé. La troisième difficulté concerne les prises en charge avec des problèmes psycho-sociaux associés.

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Valérie Torrent, l’une de six inﬁrmières coordinatrices du pôle d’appui aux professionnels de santé du réseau ILHUP.

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Quel avenir pour les réseaux de santé ? Restructurations, économies budgétaires… La politique de santé actuelle tend à mutualiser et à regrouper les réseaux de santé. Chaque année, certains réseaux disparaissent et d’autres doivent modifier leur offre de soins. Ce qui simplifie le paysage de l’offre d’un côté, mais met en péril l’expertise des réseaux de l’autre.

e guide établi par la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) en 2012 pour l’évolution des réseaux de santé à l’usage des Agences Régionales de Santé est clair : il faut faire évoluer les réseaux de santé. « L’environnement dans lequel les réseaux conduisent leurs missions depuis leur création en 2002 a connu de signiﬁcatives transformations », précise le guide. Parmi ces transformations, il y a notamment la loi HPST qui confère au médecin généraliste un rôle pivot dans l’organisation et la mise en œuvre des fonctions d’entrée dans le système de soins. « Il faut donc que les réseaux viennent en appui au médecin de premier recours et qu’ils se tournent vers un pluri-thématisme. Notre souhait est qu’il y ait une homogénéisation des réseaux ainsi qu’une plus grande cohérence », explique Lucie Dufour, chargée de mission « coordination des soins et réseaux de santé » à la DGOS. « Ce que l’on veut, c’est que les réseaux thématiques trouvent des complémentarités entre eux, pour apporter une offre plus polyvalente et plus lisible pour les professionnels de premiers recours », précise Stéphane Fish, chef du bureau « coopérations et contractualisation » à la DGOS.

Un nombre de réseaux en baisse Alors qu’en 2012, la France comptait 681 réseaux de santé, en 2013 ils ne sont plus que 632. Actuellement, la tendance à la réduction du nombre de réseaux chaque année reste la même. Certaines régions sont plus impactées que d’autres. C’est le cas des régions PACA, Rhône-Alpes ou encore Île de France. « Pour exemple, sur huit réseaux de gérontologie existants en Île de France en 2014, il y en aura plus que deux en 2015 », conﬁrme Hélène Bas, directrice de la FREGIF (Fédération des Réseaux de Santé Gérontologiques d’Île de France). « Les réseaux de gérontologie se

rapprochent des réseaux de cancérologie et de soins palliatifs. Ils couvrent des territoires plus larges aussi », ajoute-t-elle. « La plupart des ARS ont suivi les orientations nationales et ont pris des décisions de regroupements. Ces décisions ont été soit imposées, soit incitées, soit souhaitées et accompagnées, selon les régions », analyse quant à lui Gérard Mick, Président de l’UNR Santé (Union Nationale des Réseaux de Santé). « L’orientation, en tout cas aujourd’hui, c’est de conserver les réseaux, qu’ils couvrent tous les territoires, et qu’ils soient plus polyvalents ».

Des conséquences sur l’offre de soins Couvrir plus de territoire, élargir son champ de compétence. « C’est le principe du toujours plus avec moins », regrette Hélène Bas, pourtant en faveur de certaines restructurations. Outre le problème du financement, qui, s’il n’est pas diminué reste stable pour un travail plus conséquent, les responsables de réseaux soulignent le problème des expertises et compétences propres aux réseaux. « On nous demande de gérer d’autres thématiques. Or, beaucoup de thématiques nécessitent une expertise paramédicale et médicale. Je pense aux soins palliatifs par exemple. Les réseaux qui ont eu la chance de savoir élargir leur action se sont appuyés sur des infirmières qui avaient des Diplômes Universitaires. Mais un DU ne s’improvise pas et à un coût », analyse Hélène Bas, qui souhaiterait bénéficier d’un accompagnement au changement par les ARS. Et Gérard Mick de conclure : « le risque, c’est de perdre des compétences acquises en liant des acteurs multiples. S’il y a perte d’expertise, le risque de perdre la coordination pour des populations de patients chroniques est certain ». n M.S.

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PAERPA :

quel rôle pour les inﬁrmiers libéraux ? L’expérimentation du projet Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA) a été lancée en septembre dans la Région Centre. Deux infirmiers installés en Touraine ont participé à l’élaboration de l’expérimentation et contribuent à sa mise en œuvre.

ans ce territoire qui regroupe 97 communes pour 103 000 habitants, les plus de 75 ans sont environ 12 000. Autant de personnes qui peuvent être concernées par le projet PAERPA. « L’idée de départ est de trouver des palliatifs aux ruptures du parcours de soins des aînés », souligne Gisèle Gravier Bujeau, infirmière libérale à Loches (Indre-et-Loire). L’objectif est d’anticiper afin d’éviter qu’un petit accident puisse faire perdre toute autonomie à ce public et d’avoir à prendre des décisions dans l’urgence. « Il s’agit d’avoir un coup d’avance, ne serait-ce pour que nous ayons les bons interlocuteurs », ajoute l’infirmière.

Dans le cadre de l’expérimentation, une grille de repérage a été élaborée afin de définir les critères de fragilité : amaigrissement, période de tristesse, perte d’un parent proche. « Ce sont des éléments qui peuvent interpeller l’un de nous, intervenants à domicile, lorsqu’on se rend compte qu’un déséquilibre se créé par rapport à une situation qui se passait bien », explique Gisèle Gravier Bujeau. Le médecin traitant est alors interpellé, et la Coordination clinique de proximité (CCP) à savoir, le médecin traitant, l’infirmier et éventuellement le pharmacien ou le masseur-kinésithérapeute, se réunissent, au maximum à trois personnes.

METTRE DU LIEN « Mon rôle est d’être en appui aux professionnels de santé et aux acteurs sociaux et médico-sociaux afin de permettre la collaboration entre tous les acteurs. Nous nous appuyons sur les guichets d’accueil physiques existants, les Maisons départementales de solidarité, le CLIC, les centres hospitaliers. J’ai essentiellement une mission d’information et d’orientation des professionnels, voire de réorientation. J’assure également la gestion administrative des PPS, c’està-dire que je les centralise, les consulte, et vérifie l’exactitude des données. Je me renseigne pour vérifier si pour telle personne, il existe un plan d’aide à domicile, avec quel financement. Je recherche également des informations sur des filières gériatriques et psychiatriques en vue notamment d’une évaluation. L’ensemble des informations sont restituées auprès du médecin et de la CCP. Les PPS permettent de connaitre et repérer la façon dont s’organisent les professionnels au sein de la CCP. Je travaille donc directement en lien avec les partenaires médicaux et notamment le médecin.

Evelyne Beauvais, coordinatrice médico-sociale de la CTA et inﬁrmière

Avec PAERPA, notre rôle est de permettre aux personnes âgées de bénéﬁcier de la bonne prise en charge, au bon moment, par les bons professionnels, avec les bonnes informations, dans les bonnes structures et aux meilleurs coûts. J’assure des nouvelles missions sur le territoire où je mets simplement du lien entre les professionnels. » n © DR

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La CCP « se rend chez une personne signalée par un intervenant à domicile qui a repéré une fragilité ou une situation de rupture qui donne lieu à un changement de comportement soudain », fait savoir Jérôme Faichaud, inﬁrmier libéral à Genille (Indre-et-Loire). Mais elle peut aussi se réunir à distance puisque des outils de communication sécurisés sont en phase de développement. « Nous discutons du cas de la personne, nous recensons ses problèmes sociaux et médico-sociaux tels que l’organisation des transports, des repas, la coordination, bref tout ce qui peut être problématique en termes d’autonomie », précise Gisèle Gravier Bujeau. Et d’ajouter : « Il s’agit vraiment d’un travail en équipe pluridisciplinaire innovant. Je suis inﬁrmière depuis 30 ans et me retrouver au domicile du patient pour une approche globale ne m'était jamais arrivé. »

Le CCP : lieu de concertation Une fois les problèmes énumérés, la CCP réalise un Plan personnalisé de santé (PPS) qui définit, pour un an, les objectifs à atteindre et les intervenants impliqués. Il est validé par le médecin traitant et transmis à la Coordination territoriale d’appui (CTA), le « super-organisateur » qui connaît les moyens existants localement (lire encadré). « Mais à chaque PPS ne correspond pas nécessairement une CTA, car on peut parfois activer le levier local pour compléter l’existant », explique Jérôme Faichaud. « Dans le parcours de santé des aînés, nous constatons régulièrement les actions qui restent à mener mais qui ne relèvent pas de nos missions comme le portage du repas », souligne Gisèle Gravier Bujeau. Cela relève désormais de la CTA. L’équipe décide ensuite d’une date afin de réaliser une première évaluation d’atteinte d’objectifs. « Ce genre de dispositif est assez révolutionnaire, estime l’infirmière.

Il permet de répondre au besoin grandissant que représente le maintien à domicile et la dépendance, et qui impactent négativement la vie des aînés et de leurs familles. S’ils savent qu’ils peuvent compter sur un appui sur place, c’est formidable. »

Quelle rémunération ? Les infirmiers, médecins et pharmaciens sont bien entendu formés au PPS et à sa manipulation en condition réelle. Dans la région, il a par ailleurs été décidé « de lancer un système informatique communiquant car l’outil PPS - fichier PDF - est censé voyager par la messagerie sécurisée et être déposé sur le DMP », indique Jérôme Faichaud. Les organismes de tutelle ont aussi créé à titre expérimental une lettre clef « PPS » d’une valeur de 100 euros, qui s’ajoute à la nomenclature actuelle. « Nous y attribuons le coefficient, qui est de 0.6 pour le médecin et de 0.4 pour les infirmiers et ce sont les caisses qui règlent directement », explique Gisèle Gravier Bujeau. Si la CCP est composée de trois personnes, la répartition est de 40 % pour le médecin et de 30 % pour les autres. n LAURE MARTIN

La direction de la Sécurité sociale, estime que « le montant annuel moyen des plans d’actions est de 1,87 millions d’euros par territoire ». Selon le ministère, l’enveloppe budgétaire bénéﬁcie à 53 % à la prise en charge à domicile, pour la rémunération des professionnels libéraux. À terme, ces parcours devraient concerner 7 000 professionnels de santé et bénéﬁcier à près de 190 000 personnes âgées.

©iStock/Pamela Moore

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Travail en 12 heures : un débat sans fin Alors qu’un groupe de travail se réunit au ministère de la santé depuis l’automne pour établir des recommandations d’application sur le travail en 12 heures chez les soignants, ce mode d’organisation, pratiqué depuis des années par certains établissements, tend à se généraliser dans la fonction publique hospitalière. Ce qui crée un réel débat.

l y a d’abord les jours de repos. « Quand on travaille en 12 heures, on en a plus. Cela permet d’avoir de vraies coupures et une vie personnelle plus facile à gérer », explique Arielle Guyader, infirmière dans le service de réanimation de l’hôpital Tenon, à Paris. Il y a les plannings, fixes, qui ne connaissent en général pas le décalage horaire, l’alternance constante entre le matin avec l’après-midi, voire avec la nuit. Il y a aussi la répartition du travail, qui semblerait plus équilibrée sur la journée, avec une organisation des tâches mieux répartie, des transmissions plus efficaces parce que moins nombreuses et des patients satisfaits d’une unité soignante dans une même journée. Ces avantages de l’organisation du temps de travail en 12 heures, vantés par de nombreux soignants ainsi que par les directions d’établissements qui y trouvent leur

Les soignants sont “ prêts à travailler jusqu’à 13 heures par jour au lieu des 12 heures déjà trop longues, pour assurer les transmissions, qui, la plupart du temps ne peuvent pas être incluses dans le temps de travail.

”

compte économiquement, personne ne les contredit vraiment. Pourtant, le travail en 12 heures fait l’objet d’un réel débat. Parce qu’il est illégal sans justiﬁcation dérogatoire, mais surtout parce qu’il nuirait à la santé des agents ainsi qu’à la qualité des soins.

Les soignants et les directions s’accordent. Les syndicats contestent « Si la réglementation interdit les 12 heures, c’est qu’il y a une raison », ironise Denis Garnier, de FO Santé, membre titulaire de la CHSCT du Conseil supérieur de la Fonction Publique Hospitalière. « On ne peut pas accorder toutes les dérives sous prétexte que ça arrange. Si on commence à appliquer le droit en fonction des desideratas des uns et des autres, nous ne sommes plus dans une République », ajoute le syndicaliste. Alors que les directions et le personnel - selon plusieurs études - semblent s’accorder sur l’organisation du temps de travail en 12 heures, les syndicats, en grande majorité montent au créneau. Paradoxal pour des représentants du personnel supposés défendre les intérêts et les volontés des agents ? Pas tant que cela selon Denis Garnier : « il est tout de même curieux de voir les volontés du personnel prises en compte sur ce point, parce qu’elles génèrent 5 % d’économie, mais ignorées quand il s’agit de pointer les dysfonctionnements liés à ce mode de travail ».

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Ce que dénoncent les syndicats, entre autres, ce sont des conditions de travail bafouées, qui ne respecteraient pas la réglementation. « Et malheureusement, les soignants sont prêts à travailler jusqu’à 13 heures par jour au lieu des 12 heures déjà trop longues, pour assurer les transmissions, qui, la plupart du temps ne peuvent pas être incluses dans le temps de travail. En général, le temps d’habillage et de déshabillage n’est pas inclus dans les 12 heures non plus, puisque le temps de chevauchement entre deux équipes ne le permet pas. Tout cela juste parce que les soignants pensent être gagnants par ailleurs, ce qui n’est pas le cas », dénonce Nathalie Depoire, de la CNI (Coordination Nationale Inﬁrmière) qui insiste cependant sur son positionnement moins « tranché » que d’autres syndicats. « De plus, ajoute-t-elle, dans ces cas, les 12 heures de repos obligatoires entre deux journées de travail ne sont pas respectées ».

La justice s’en mêle D’après le cadre réglementaire, la durée quotidienne du temps de travail ne peut excéder 9 heures pour les équipes de jour, 10 heures pour les équipes de nuit. Dans certains cas, lorsque des contraintes justifiées l’exigent, elle peut être fixée à 12 heures. Des contraintes pouvant justifier le travail en 12 heures dans le service de réanimation polyvalente de l’hôpital Tenon, la CGT n’en a pas trouvées. Alors, en août 2012, le syndicat a attaqué l’AP-HP auprès du tribunal administratif. Et a obtenu gain de cause. Si la décision de justice prévoyait l’abandon de ce rythme en 12 heures pour le service, la fusion du service avec

un autre a permis de rétablir le rythme en douze heures, rendant la décision de justice inapplicable. Certains syndicats, sous pression du personnel du service, à 98 % favorable au travail en douze heures d’après un questionnaire interne, ont ﬁnalement cédé et appuyé les agents dans leur choix. « Il ne faut surtout pas interdire le travail en douze heures », estime Cécile Kanitzer, conseillère paramédicale à la FHF (Fédération Hospitalière de France), qui participe au groupe de travail sur l’organisation des 12 heures au ministère. « À la FHF, nous défendons ce mode de travail au même titre qu’un autre. Et comme tout autre mode de travail, il doit être suivi d’indicateurs : répartition de la charge de travail sur la journée, temps de pause… ». Après avoir analysé les études déjà menées et auditionné des établissements qui pratiquaient les douze heures, le groupe, mandaté par la DGOS, devrait établir des recommandations à l’usage des établissements hospitaliers. Pour Cécile Kanitzer, il faut raisonner en termes de type d’activité : « ce mode de travail semble vraiment adapté à certaines activités, comme la gynécologie, les urgences ou la réanimation par exemple. Pour d’autres activités, il faudra le prendre avec plus de prudence ».

Mixité des horaires : la solution ? Pour la FHF, la solution serait de proposer une mixité des horaires, avec plusieurs types d’horaires dans le même service. « Le problème à l’hôpital, c’est qu’on est un peu mono-modèle. Il y a soit des services qui ne travaillent qu’en 7, 8 ou 9 heures, soit des services qui ne travaillent

Campagne « le 12h c’est le bonheur » du collectif Tenon.

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LES INFIRMIERS TÉMOIGNENT J’habite à 45 minutes de mon lieu de travail. Certains de mes collègues, eux, mettent 1 heure pour venir et 1 heure pour repartir, soit 2 heures de transport dans la même journée. Le travail en 12 heures nous permet de limiter tous ces déplacements à 3 ou 4 fois par semaine. Cela fait moins de temps de transport, et moins de frais d’essence pour ceux qui viennent en voiture. n Céline, 36 ans J’avoue préférer le travail en douze heures car cela me permet de temps en temps d’aller travailler ailleurs. J’effectue 2 à 3 fois par mois des missions en intérim, en plus de mon travail à plein-temps. Ça me permet de boucler mes fins de mois. Certes, je suis fatiguée, mais ça vaut le coup financièrement. n Julie, 29 ans Je n’ai pas eu le choix. La clinique dans laquelle je travaille est en douze heures et je m’y suis pliée car géographiquement, c’était idéal pour moi. J’avais un peu peur de la fatigue, mais je m’y suis faite. Néanmoins, comme nous ne sommes que deux infirmières pour 30 lits, il est difficile de s’absenter à midi pour le repas. Et cette heure n’est pas prise en compte dans notre salaire. Du coup, nous sommes présentes 12 heures sur place, payées 11, et n’avons pas de temps commun avec l’équipe de nuit pour les transmissions. C’est un peu limite à mon sens car les journées durent finalement 13 heures si l’on veut assurer des transmissions de qualité, soit 2 heures de plus que prévu. Si j’ai l’opportunité d’aller vers l’hôpital de jour ou vers les consultations, qui ont des horaires d’ouverture plus limités, j’irai, sans aucune hésitation, même s’il faut travailler 5 jours par semaine. n Sarra, 26 ans J’ai volontairement choisi de travailler la nuit, et ce, depuis 15 ans maintenant. L’activité est différente, les relations aux patients plus vraies, car on peut prendre le temps. Les deux hôpitaux dans lesquels j’ai travaillé ne proposaient que le rythme des 12 heures pour la nuit. Sinon, certains établissements pratiquent les 10 heures. 10 heures ou 12 heures, pour moi, ça revient au même. Alors autant être présent 12 heures, ça arrange tout le monde, et ça fait plus de jours de repos. Pendant la nuit, j’ai des temps de repos. En général, il y a une tournée à 20 heures, à 22 heures, puis une autre à 6 heures. Du coup, sauf urgences, je peux me reposer entre ces deux tournées, tout en restant vigilant et en jetant un œil de temps en temps aux chambres. Cela me convient parfaitement. Si l’on me demandait de passer en 8 heures ou en 10 heures, j’avoue que je ne serais pas vraiment content. n Christophe, 42 ans

qu’en 12 heures. Il faudrait créer davantage d’offres pour répondre aux différents proﬁls de personnel. On sait très bien par exemple que la tranche des 25-30 ans est plus intéressée par les 12 heures que la tranche des 50-60 ans », remarque Cécile Kanitzer. Une solution envisageable, mais « peu idéale », selon Denis Garnier de FO, qui craint des dérives et note les inconvénients en termes de transmissions. « Tant pour les arrivées que pour les départs différés, dans le cas de prises de services décalées, il ne reste bien souvent qu’un soignant pour prendre et transférer les consignes. Cela pose un problème de sécurité dans la continuité des soins ».

Mauvais pour la santé et pour la vigilance C’est ce que révèlent de nombreuses études sur le travail en 12 heures, que celui-ci ait lieu le jour ou la nuit. Ainsi, une étude a établi l’existence d’une corrélation entre la présence de conduites addictives et un poste de travail d’une durée supérieure à 8 heures chez les inﬁrmiers. D’autres ont montré que la prise de poids, les maladies dorso-lombaires sont bien plus importantes aussi dans le cadre du travail en 12 heures.

Il faudrait créer davantage d’offres pour “ répondre aux différents profils de personnel. On sait très bien par exemple que la tranche des 25-30 ans est plus intéressée par les 12 heures que la tranche des 50-60 ans. « Il est certain qu’il vaut mieux organiser le travail en 8 heures qu’en 12 heures si on a des tâches physiques. Le travail en 12 heures entraîne aussi une baisse de vigilance avec un risque d’accident qui est quasiment doublé », explique Laurence Weibel, docteur en neurosciences, chronobiologiste et chargée de prévention à la Carsat d’Alsace Moselle (Caisse d’Assurance retraite et de la santé au travail). Elle préconise l’arrêt de ce type de travail quand il peut être évité, en rappelant les textes. « Le code du travail demande à l’employeur de préserver la santé et la sécurité du salarié et d’obtenir un résultat. Ensuite, l’employeur prend ses responsabilités. Il est libre d’écouter nos recommandations ou non », explique cette chronobiologiste. « Malheureusement, quand il y aura un accident, et il y en aura, ce n’est pas le travail en 12 heures qui sera attaqué, mais l’inﬁrmier responsable », conclut amèrement Denis Garnier de F.O. Quand le bonheur des uns fait le malheur des autres… et inversement. n MALIKA SURBLED

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Bientraitance :

un jeu pour (re)prendre conscience Deux psychologues du centre hospitalier de Wattrelos, dans le Nord, ont imaginé un jeu de société, la Malette de la bientraitance, qui sert de support à une formation.

écile Kaczmarek, psychologue, et Sophie Lamballais, neuropsychologue, chargées de former le personnel de l’hôpital de Wattrelos (Nord) à la bientraitance, ont imaginé un support de formation original « qui associe le plaisir et l’apprentissage », explique Sophie Lamballais. Un véritable jeu de société qui interroge les pratiques des participants : infirmières, aides-soignantes, ergothérapeutes, agents hospitaliers, brancardiers, kinés… La formation dure une journée. La matinée est consacrée à la présentation des différentes formes que peut revêtir la maltraitance et de ce qu’est la bientraitance, notamment via la pyramide de Maslow. L’après-midi, place au jeu, édité part une société locale et financé par l’hôpital. Une partie dure entre 30 minutes et une heure et peut se jouer individuellement ou par équipe mais elle n’a pas de fin, explique Céline Kaczmarek, car « la bientraitance se cultive au quotidien ». Anna, infirmière dans le service de rééducation, a apprécié la dimension ludique, la découverte théorique et les questionnements autour de situations « très parlantes ». « On s’est prises au jeu, on n’avait plus envie d’arrêter », raconte-t-elle. Sa collègue Sophie, également infirmière, a beaucoup apprécié les échanges du groupe autour des situations soulevées par le jeu.

de certaines personnes et ce que cela implique. Une sorte de case « prison » oblige le joueur, pour en sortir, à donner un jeton ou à écrire un besoin sur la pyramide de Maslow. Au fil du jeu, les participants réfléchissent aux situations évoquées, prennent conscience du poids des habitudes et des organisations. Comme cette situation où une soignante qui apporte le repas d’une personne âgée refuse de l’amener aux toilettes car « ce n’est pas le moment ». Où celle où une autre entre sans frapper dans une chambre. « Avant d’être dans le travail, il faut penser au patient », souligne une autre infirmière, Emeline. Une situation dans laquelle une patiente âgée est infantilisée a aussi choqué Sophie. Anna veille désormais « aux mots [qu’elle] emploie car on ne connaît pas le vécu des personnes ». Une femme qui n’a jamais eu d’enfants peut ne pas apprécier qu’on lui souhaite la fête des mères, même si on avait l’intention de lui faire plaisir. Au final, le jeu incite chacun, au quotidien, à modifier ses pratiques. n OLIVIA DUJARDIN © DR

Réfléchir et modifier ses pratiques Les ressorts du jeu s’inspirent des règles du Monopoly ou du jeu de l’oie. À partir d’une case de départ, les joueurs lancent les dés et tombent sur des cases qui appellent une réaction, un échange ou offrent une information. Certaines révèlent des cartes qui posent une question ouverte. D’autres montrent des situations de maltraitance. Le joueur donne alors son avis sur la façon dont le soignant se comporte vis-à-vis du patient et sur la meilleure attitude à adopter. Les participants donnent un jeton à la personne qui a, selon eux, le « mieux » répondu. Sur d’autres cases encore, les joueurs découvrent des points de droits précis sur la maltraitance, la vulnérabilité

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Elles ont choisi

L’EHPAD

Les établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) attirent peu. Ils souffrent d’une mauvaise image, malgré les changements opérés depuis dix ans. Rencontre avec des soignants passionnés, mais souvent débordés. © Céline Diais

nﬁrmière expérimentée, Sabrina exerce depuis trois ans à l’Ehpad des Champs-Manceaux, à Rennes. À l’origine de ce choix, une opportunité plutôt qu’une réelle volonté. « Je quittais mon activité en libérale, je cherchais un emploi salarié », explique-t-elle. Mais elle ne regrette pas. « J’ai l’impression d’exercer mon métier dans toutes ses dimensions avec des soins très intéressants, tout en continuant à apprendre ». Du nursing, la maison de retraite ? « Depuis qu’on est passé aux Ehpad, ce n’est plus du tout ça. Les patients sont âgés,

Prendre soin des personnes âgées, une véritable vocation pour Cathy Peltier, inﬁrmière clinicienne à l’Ehpad de Craon (Hôpital local du sud-ouest mayennais).

donc polypathologiques. Il y a tellement de soins différents que j’ai parfois l’impression d’être de retour en médecine – sauf qu’on y est une inﬁrmière pour vingt patients, contre une pour quarante en Ehpad. Mon expérience en libérale me sert beaucoup ». Les maladies les plus fréquentes ? Diabète, maladies cardio-vasculaires, ulcères, Alzheimer… Près de la moitié des 80 résidents de cet Ehpad situé en quartier populaire sont en effet dépendants psychiques.

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Actusoins • vie professionnelle

Soins et écoute En ce jeudi matin, Sabrina alterne entre pansements, traitements… et écoute. L’une de ses patientes, très âgée mais lucide, s’inquiète de sa dernière chute. « J’ai perdu la tête pendant une semaine. Je ne retenais rien, je n’y voyais plus… J’espère que ça ne va pas revenir ? », se soucie-telle. Tout en changeant son pansement, Sabrina rassure et questionne. « Vous ne trouvez pas que votre déambulateur roule trop vite ? ». « Ah si… », réalise la vieille dame, « je marchais beaucoup avant mais maintenant je n’ose plus ». Sabrina, qui a déjà pris rendez-vous avec un gériatre, va aussi contacter l’ergothérapeute. Le suivi médical étant assuré par les médecins libéraux – hors médecin coordonnateur – les infirmières des Ehpad sont un peu les chefs d’orchestre de la prise en charge des patients. Pour cette raison, Sabrina recommanderait le travail en Ehpad à une collègue mais pas forcément à une débutante. « C’est bien d’avoir déjà trois ou quatre ans d’expérience. Il faut avoir un bon diagnostic infirmier et des prises de décision sûres ». Bien connaître les spécificités liées au grand âge est aussi essentiel. Comme une infection urinaire, par exemple, dont souffre sa patiente. « Cela peut entraîner des troubles du comportement, de l’équilibre et des pertes d’appétit chez la personne âgée ». Des symptômes très surveillés en Ehpad, où l’objectif est de maintenir au mieux

l’autonomie. « Permettre la verticalité vingt minutes par jour, c’est retarder la grabatisation et la dépendance », rappelle Maryline Brocas-Lidec, l’inﬁrmière-cadre de l’Ehpad.

Une décennie de mutations L’âge d’entrée en Ehpad ne cesse de reculer : 85 ans en moyenne en 2013, soit cinq ans de plus qu’il y a 25 ans(1). Conséquence ? Une dépendance accrue et un niveau de polypathologies « proche de celui des unités de soins de longue durée, avec des besoins médicaux croissants », selon le cabinet de conseil KPMG. L’autre changement de la dernière décennie ? L’individualisation de la prise en charge. « Avant, on s’attachait au bien-être du résident mais sans poser forcément des objectifs de soin. Aujourd’hui, c’est notre priorité, avec un réel projet autour de la personne », explique Maryline Brocas-Lidec. Dans cet Ehpad géré par la ville de Rennes, cela se traduit par un projet de vie (animations, lien social…) et un projet de soin (prescription inﬁrmière) basés sur le recueil d’histoire de vie du résident ainsi qu’une évaluation de ce dernier, réalisée par les inﬁrmières, les aides-soignantes et l’ergothérapeute. Le tout étant soumis à la personne âgée pour accord. Pour Sabrina, « ce n’est plus le résident qui doit s’adapter à la collectivité, ça change tout ».

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Inﬁrmière depuis 10 ans, Sabrina travaille en Ehpad depuis 3 ans après un début de carrière à l’hôpital puis en libérale.

Actusoins • vie professionnelle

Pour Sabrina, « C’est bien d’avoir déjà trois ou quatre ans d’expérience. Il faut avoir un bon diagnostic inﬁrmier et des prises de décision sûres. »

Moins de pénibilité Aide-soignante à l’Ehpad de Craon, une commune rurale de Mayenne, Elisabeth Bouvier a démarré sa carrière dans les années 1980, dans ce que l’on appelait encore l’hospice. « Je trouvais le temps long ! Il y avait peu de toilettes mais beaucoup de ménage : le fumoir à nettoyer, Maryline Brocas-Lidec aujourd’hui inﬁrmièrecoordinatrice.

le parquet à encaustiquer… ». Un autre monde, comparé à aujourd’hui : « on a des lits à hauteur variable, des verticalisateurs, des guidons de transfert… », énumère l’aide-soignante, « mais ça ne fait pas tout, il faut quand même avoir de la résistance physique ». « Il y a aussi la résistance psychologique : les résidents ne sont pas toujours agréables, surtout lorsqu’il y a démence », ajoute sa collègue Alexandra Charnier. À 33 ans, elle apprécie le travail en Ehpad, où elle a débuté. L’individualisation de la prise en charge a aussi amélioré leurs conditions de travail. L’Ehpad de Craon, géré par l’hôpital public local, a ainsi réparti ses 137 résidents par secteurs, avec des équipes ﬁxes d’aides-soignantes. Terminé la course pour réaliser toutes les toilettes de l’étage. « Ça peut être un moment difﬁcile, on entre dans l’intimité des gens. Certains arrivent de chez eux et n’ont jamais eu d’aide extérieure. Cette organisation facilite l’adaptation et peut éviter les comportements agressifs chez les personnes désorientées », explique Alexandra. Les aides-soignantes sont aussi référentes du projet de vie de la quinzaine de résidents de leur secteur. Conseilleraient-elles leur travail à de futures collègues ? « Oui, mais c’est une vocation : il faut aimer les personnes âgées ».

Construire du lien

La vocation, Cathy Peltier l’a sans aucun doute. Cette inﬁrmière travaille à Craon depuis 13 ans. Un choix réﬂéchi. « J’ai fait mon stage ici et je suis restée. Je n’étais

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pas forcément attirée par la technique pure et des services de pointe comme la chirurgie. C’est le lien au patient et le travail sur le long terme qui me plaisent ». Comme Sabrina, elle apprécie la polyvalence du métier. « On peut passer de la cardio à la neuro, c’est très varié. Il faut connaître un peu de tout, être bien organisée et autonome car on n’a pas de médecin sur place. Et le week-end, comme nous ne sommes que deux inﬁrmières, il faut de bonnes baskets ! ». Malgré un planning chargé, Cathy met un point d’honneur à prendre le temps de discuter avec chaque patient. « On traite la pathologie mais aussi la personne », martèle l’inﬁrmière clinicienne. Dans une chambre, elle discute chandeleur avec une patiente atteinte d’Alzheimer, dans une autre, elle convainc une dame âgée d’aller manger, tout en refaisant des pansements. « Ce temps, je le prends, quitte à être speed après. C’est un moment que les patients nous donnent. Ils déchargent leurs émotions et nous, on y apprend beaucoup de choses que l’on peut transmettre à l’équipe pluridisciplinaire ».

UN SECTEUR QUI RECRUTE… UN PEU MOINS Mais qui reste porteur ! Si la France compte 1,2 million de personnes âgées dépendantes aujourd’hui, elles devraient être 1,8 million en 2050. Mais la frénésie de recrutement des années 2000 s’est calmée. « Lorsque les maisons de retraite privées se sont médicalisées à cette époque, elles ont dû recruter très intensivement. Cela a créé des pénuries », explique Florence Arnaiz-Maume, déléguée générale du Synerpa, syndicat des maisons de retraites privées. Aujourd’hui, la situation est revenue à la normale mais le secteur reste créateur d’emplois. Le Synerpa assure réaliser 12 000 embauches par an en moyenne, dont 3 000 créations nettes de poste. « Il y a davantage de besoins en aides-soignantes qu’en infirmières », pointe Florence Arnaiz-Maume – un constat partagé par la FEHAP (privé non lucratif). Avec cependant des profils recherchés du côté de s IDE. « Nous apprécions les infirmières en fin de carrière car elles ont une grande expérience et de nombreuses compétences. Elles ont tout intérêt à venir en Ehpad : un poste d’infirmière coordinatrice, par exemple, est en haut de la hiérarchie, on n’y travaille pas de nuit et peu le week-end ». Le Synerpa avance aussi les efforts menés par les Ehpad privés pour se rendre attractifs : convention collective, réduction de la pénibilité, perspectives de carrière… « 80 % de nos salariés sont en CDI et à temps plein ». n

Effectifs restreints Si les infirmières d’Ehpad peuvent s’appuyer sur des partenaires (équipes mobiles de soins palliatifs, infirmières HAD, SOS médecins…), la gestion de ces nombreux intervenants est chronophage. Médecins traitants injoignables et spécialistes débordés sont leur quotidien. Une charge de travail aussi lourde du côté des infirmières-cadre, qui doivent gérer plannings, management, relations avec les familles… Le mot qui revient le plus souvent ? « La course ». La cause, ce sont les ratios – trop faibles – d’effectifs, fixés par les pouvoirs publics selon le nombre de patients et leur degré de dépendance. Cette dernière « augmente mais les moyens fixés par l’agence régionale de santé restent constants », déplore Marilyne Brocas-Lidec, à Rennes. Son Ehpad compte 4 infirmières et 16 aides-soignantes (dont 2 de nuit et un pool

de 2 remplaçantes) pour 80 résidents. « On est beaucoup à l’écoute de nos soignants avec le souci de développer leurs compétences par la formation, notamment à l’« humanitude » (2), et on adapte continuellement notre organisation aux besoins. Cela permet d’optimiser le temps, mais ça ne donne pas plus de bras », explique l’infirmière-coordinatrice. Mêmes solutions employées à l’Ehpad de Craon, qui bénéficie en outre d’une infirmière de nuit grâce à son lien avec l’hôpital, aux côtés de ses 6 infirmières et 48 aides-soignantes (dont 3 de nuit) pour 137 résidents. n AMÉLIE CANO (1) Source : Observatoire des Ehpad 2014, KPMG-FEHAP (2) Philosophie de soin dédiée aux personnes âgées

/:KE ͳ 16 & 17 NOVEMBRE2015

PARMI LES INTERVENANTS :

t DŝĐŚĞů ŝůůĠ͕ sociologue, auteur. t Eric Minnaert, anthropologue. t :ĂĐƋƵĞƐ ŚŽƋƵĞ͕ éducateur physique, auteur. t :Žģů ^ĂǀĂƚŽĨƐŬŝ͕ école du Toucher-massage, auteur. D’AUTOMNE t Françoise Boissières, ƌĞůĂƟŽŶ Ě͛ĂŝĚĞ͕ ĂƵƚĞƵƌ͘ t ZŽůĂŶĚĞ ƵďŽŝƐƐĞƚ͕ ŝŶĮƌŵŝğƌĞ͕ ĞƐƚŚĠƟƋƵĞ͘ ŽŶĨĠƌĞŶĐĞƐ͕ ĂƚĞůŝĞƌƐ ƉƌĂƟƋƵĞƐ Ğƚ ĨŽƌƵŵƐ ĚĞ ĚŝƐĐƵƐƐŝŽŶ t zĂŶŶŝĐŬ ƌŽŶĚĞů͕ psychologue. ƉŽƵƌ ĚĠĐŽƵǀƌŝƌ ĐŽŵŵĞŶƚ ĐŚĂƋƵĞ ƐŽŝŐŶĂŶƚ ƉĞƵƚ t DĂƌƟŶĞ ^ĐŚŵŝĚƚ͕ cadre de santé. ĂŵĠůŝŽƌĞƌ ůĂ ƋƵĂůŝƚĠ ĚĞ ǀŝĞ ĚĞƐ ƉĞƌƐŽŶŶĞƐ ąŐĠĞƐ͘ t &ƌĂŶĐĞ DŽƵƌĞǇ͕ kinésithérapeute, auteur. t ^ĂŶĚƌĂ DĞƵŶŝĞƌ͕ art-thérapeute.

JOURNÉES Prenons soin

de nos aînés

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organisme gestionnaire du développement professionnel continu

PROGRAMME DPC N°40881500019

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Actusoins • à la loupe

Maison de Solenn : des infirmières en première ligne Créée il y a une décennie grâce à l’opération pièces-jaunes, La Maison de Solenn a déjà accueilli plus de 10 000 jeunes atteints de troubles psychologiques. Actusoins a fait la connaissance de Pauline, Sandrine et Nathalie, les trois infirmières de l’hôpital de jour de cet établissement pionnier.

ans la grande salle de repos ﬂambant neuve, le téléphone sonne. Pauline, 26 ans, interrompt la conversation. « C’est Madame Durand*, je dois vraiment la prendre… », s’excuse-t-elle. Nous sommes à la Maison de Solenn, lieu d’accueil pour les adolescents en

A gauche Nathalie, à droite Sandrine, inﬁrmières à l'hôpital de jour de la Maison de Solenn.

souffrance, dans l’enceinte de l’hôpital Cochin. Créée il y a plus de 10 ans par Bernadette Chirac, présidente de la fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France, et Patrick Poivre d’Arvor – qui a perdu sa fille, Solenn, anorexique, en 1995 – grâce à l’opération « Pièces jaunes », cette structure pluridisciplinaire est devenue la référence dans le domaine. Anorexie, boulimie, dépressions, névroses, en une décennie, La Maison de Adolescents (MDA), sise dans le dans le 14e arrondissement de Paris, a soigné plus de 10 000 jeunes âgés de 11 à 19 ans. Pauline, infirmière depuis trois ans et demi, autant passé à la MDA, poursuit son entretien avec la mère d’une adolescente : « Écoutez, ce projet d’internat thérapeutique a été préparé pendant plusieurs mois avec votre fille. Nous ne pouvons pas la reprendre comme ça du jour au lendemain ». Sophie*, l’adolescente en question, a quitté l’hôpital de jour de la Maison de Solenn, pour reprendre sa scolarisation dans une structure adaptée, mais elle n’a tenu que quelques jours. Patiemment, la jeune soignante essaye de faire entendre raison à la mère de famille… sans y parvenir. La jeune soignante raccroche. « Une partie du travail, se passe au téléphone avec les famille », commente Isabelle, 59 ans, cadre de santé, qui assiste à la conversation. Et Pauline de sourire : « Et parfois le travail est plus compliqué avec eux qu’avec les jeunes… ». C’est une des particularités de la Maison de Solenn : ici, les infirmières sont en première ligne. Elles sont au centre du dispositif mis en place à l’hôpital de jour. Pauline, Sandrine et Nathalie, sont chacune en charge d’une quinzaine de d’adolescents. Autant infirmières qu’éducatrices, elles sont les interlocutrices privilégiées des adolescents, font le lien avec les médecins – qui ne sont pas là en permanence –, les parents, mais aussi avec les animateurs extérieurs qui interviennent chaque semaine auprès des jeunes.

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Actusoins • à la loupe

Autre moment d’expression : les ateliers artistiques.

Aujourd’hui, nous sommes conviés à l’hôpital de jour, également appelé « centre d’accueil thérapeutique à temps partiel » qui accueille une soixantaine de jeunes, une à trois fois par semaine. La MDA dispose également d’un service d’hospitalisation de vingt lits, dont six réservés aux troubles du comportement alimentaire (TCA), six à la pédiatrie, six à la pédopsychatrie et deux aux situations de crises quelles qu’elles soient. C’est au service d’hospitalisation de la MDA que Pauline a passé ses trois premières années. Une expérience enrichissante mais la jeune inﬁrmière est à la recherche « d’une approche plus globale du patient ». Elle demande donc à rejoindre l’HDJ. Huit mois plus tard, elle ne regrette pas son choix : « Ici, on fait appel à différentes compétences, on développe une relation à part avec les familles car les médecins ne sont pas là toute la journée. Cela nous permet de prendre une certaine distance thérapeutique ».

Sport, loisirs et jeux Dans les couloirs, pas l’ombre d’une blouse blanche. Pour détendre l’atmosphère, Pauline et ses collègues sont en tenues « civiles ». Même ambiance dans les locaux multicolores de la MDA… Avec ses poufs aux couleurs acidulées, sa salle de sport, ses grandes baies vitrées, le bâtiment ressemble davantage à un centre aéré qu’à un hôpital.

Sorti de la salle de réunion du personnel, au détour d’un couloir, on découvre même une grande cuisine dernier cri. En réalité, il s’agit d’« une cuisine thérapeutique », où les jeunes peuvent participer à des ateliers culinaires et préparer les repas qu’ils dégusteront au déjeuner. D’ailleurs, à la cantine, on aperçoit quelques dizaines d’adolescents en train de manger. Pour ces adolescents victimes de troubles du comportement alimentaire, le repas est considéré comme « un temps de soins ». « Le moment des repas est important, quand il y a un refus, on ne force pas, commente Pauline, on essaye de comprendre pourquoi cette ado, enlève patiemment le gras du poulet, coupe sa viande en petits morceaux… ». Mais c’est déjà l’heure de quitter la cuisine direction… le studio radio. Aujourd’hui, la pièce est vide, mais à travers les photos accrochées sur les murs, on devine partout l’enthousiasme de plusieurs promotions d’adolescents. Là, posant au côté de l’humoriste Florence Foresti, ici, avec Cyril Hanouna ou Florent Pagny et des nombreux artistes venus animer l’atelier radio, les jeunes de la MDA ressemblent à des adolescents comme les autres. « C’est un moment où on se lâche, explique la cadre de santé, c’est aussi un vrai moment de partage, avec le journaliste de RTL qui anime l’atelier le jeudi, mais aussi avec les inﬁrmières qui se prêtent au jeu ». « Mais tout ce qui se dit reste ici, il n’y

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Actusoins • à la loupe

Au téléphone, Pauline discute avec une famille.

a pas de diffusion des émissions à l’extérieur », prévient Sandrine, 49 ans. Cette inﬁrmière à l’hôpital de jour a travaillé en réanimation néo-natale puis en psychiatrie, avant de déposer une candidature spontanée à la maison de Solenn. « J’étais en recherche d’une prise en charge globale. Contrairement au milieu hospitalier plus classique, ici, nous prenons le temps de la réﬂexion, nous avons aussi un rôle d’éducation, de formation », précise-t-elle, convaincue. Et d’ajouter : « Ici, on a pas de seringue, on est pas dans la toute puissance médicale. C’est pour cette raison que nous sommes dans une perpétuelle remise en cause de notre manière de soigner ». D’ailleurs, l’essentiel des soins de l’hôpital de jour de la Maison de Solenn, semble passer par la « verbalisation », une étape essentielle vers la guérison pour ces adolescents en souffrance.

Groupe de paroles Nathalie, une infirmière globe-trotteuse qui a fait ses armes en psychiatrie et, pendant, quelques années « dans l’animation socio-culturelle » montre fièrement une mappemonde accrochée au mur. « Quand nous discutons ensemble de l’actualité, j’aime bien leur montrer où se trouve les pays sur la carte, cela leur ouvre d’autres horizons », explique la jeune femme d’une trentaine d’années. La carte devient alors le prétexte à une discussion entre les adolescents et l’infirmière. Le prétexte peut-être aussi un article dénichée

dans la presse gratuite. Ou encore une photographie présentée par la psychologue de l’hôpital de jour. « Nous avons également un jeu de cartes avec des questions à poser au groupe, par exemple, dans quel pays aimerais-tu te marier ? », poursuit Nathalie. Mais parfois, les accessoires sont superflus et la discussion s’engage toute seule dans ces groupes de paroles que le personnel préfère appeler « bruits de couloirs » et « fil de l’histoire ». Ces échanges sont des temps de « socialisation » pour les jeunes autant que des moments de détection d’un mal-être plus important par les soignantes. « Ils sont libres de parler, mais cela reste une discussion cadrée car parfois, ils peuvent être agressifs envers les autres et reproduire ce qu’ils ont vécu à l’école », raconte encore la soignante. Autre moment d’expression : les ateliers artistiques qui se déroulent l’après-midi. « Cela m’arrive de sculpter ou de peindre avec les jeunes ! », sourit Nathalie. Mais les soignantes doivent garder un œil sur leurs adolescents : « Il peut arriver qu’ils s’expriment de cette manière, par exemple en réalisant un dessin un peu morbide et dans ce cas, il faut prévoir une discussion ». Sandrine, Nathalie et Pauline sont très enthousiastes, pourtant, le succès n’est pas toujours au rendez-vous. La benjamine se rappelle d’une nuit en hospitalisation avec une jeune fille anorexique qui avait arraché sa sonde d’alimentation pour la dixième fois de la soirée. « Je me suis sentie tellement désemparée. L’anorexie n’est que la conséquence d’un problème psychologique plus profond… Et se dire que ressonder à chaque fois ne sert à rien c’est très difficile ».

Quand je suis arrivée ici, j’avais 22 ans et je “croyais que j’allais sauver le monde… J’ai vite compris que La Maison de Solenn, ça n’était pas moi, c’était d’abord, toute une équipe ! Pour Nathalie, le plus dur est de parvenir « à prendre du recul, surtout lorsque le lien construit avec l’adolescent est très fort. Nous sommes émotionnellement en première ligne et parfois ce n’est pas évident. Il faut un peu de temps et d’expérience pour prendre du recul face aux attitudes agressives. Il faut comprendre que nous ne sommes pas vraiment visées mais que pour l’ado, nous sommes un repère, un miroir. Heureusement, ici, nous pouvons aussi compter sur les autres professionnels ». Et Pauline de conclure : « Quand je suis arrivée ici, j’avais 22 ans et je croyais que j’allais sauver le monde… J’ai vite compris que La Maison de Solenn, ça n’était pas moi, c’était d’abord, toute une équipe ! » n LEILA MINANO * Les noms et prénoms ont été changés.

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F O R M A T I O N

Parcours de formation Formations à la carte pour les professionnels de la gérontologie La communication triangulaire (résident, famille, soignant)

L’accompagnement des responsables techniques

L’accompagnement de l’accueil du résident et de sa famille La mise place de projets d’animation de l’établissement La détection et la prévention de la pré-dépendance et de la perte d’autonomie

Nous proposons d’autres thèmes de formation en fonction de vos demandes. Nous sommes à votre écoute si vous souhaitez de plus amples renseignements.

]fidXk`fe7^\ifjZfg`\%]i nnn%^\ifjZfg`\%]i 201, avenue Pierre Brossolette – 92120 MONTROUGE – Tél. 01 42 53 31 07 – Fax 01 42 53 61 00

Actusoins • initiative

Comme un phare dans la rue Le dépôt des sacs.

Situé à Pau, « Le Phare » propose un accueil de jour aux personnes en grande précarité. C’est le seul centre en France qui fait fonctionner ensemble les services des associations, de l’hôpital, du département et de la ville, pour une population victime parfois « d’auto exclusion ».

uand le maire de Pau a lancé un arrêt anti-mendicité en 1995, il ne se doutait pas que cela aurait des conséquences vingt ans après. « Pourtant tout est parti de là » nous explique Eddy Marceddu, le responsable de la structure : « La municipalité a demandé aux associations d’accueillir les sans abri. Une première association s’en est occupée, ils avaient un hangar où ils proposaient des douches et un accueil pour la journée. Et puis il a fallu un deuxième hangar et ensuite une autre association a proposé d’autres services… Petit à petit c’est comme ça qu’on s’est tous retrouvés dans les mêmes locaux. Enﬁn, en 2007 on a pu faire tomber les murs et travailler tous ensemble dans cette grande structure qu’est Le phare ».

Une équipe unique

Aujourd’hui « Le phare », situé dans un grand bâtiment de trois étages au cœur de la ville, propose donc plusieurs services. Il y a d’abord un accueil de jour pour prendre une douche, laver son linge ou laisser un sac en bagagerie pour moins d’un euros. Cet accueil est assuré par un travailleur social, un agent d’accueil et un agent d’entretien. Ensuite, le Centre Hospitalier des Pyrénées a délocalisé une Équipe de Soins pour les Personnes en Situation de Précarité (ESPSP) et une Permanence de Soins en Santé (PSP) dans ces locaux. Ces deux équipes sont formées en tout de trois inﬁrmiers, d’un éducateur spécialisé et d’un psychiatre à mi-temps, elles proposent des soins somatiques et une prise en charge psychiatrique. D’autre part, une équipe mobile en lien avec le CCAS (Centre Communal D’Action Sociale) de Pau fait des maraudes en journée pour orienter les personnes de passage vers le phare (carrefour vers l’Espagne, Pau est la deuxième ville en Aquitaine pour les demande de prise en charge précarité). Enﬁn des associations extérieures proposent des rencontres régulières autour du thème des addictions ou du sida.

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Actusoins • initiative

Le centre propose enﬁn plusieurs consultations gratuites dont un cabinet dentaire ouvert tous les jours depuis novembre 2012. Le phare est donc une porte ouverte vers la réinsertion sociale, il permet de commencer un projet de vie par le soin somatique ou psychique et la réouverture des droits sociaux… au rythme de chacun. En complément de l’accueil de jour il est aussi le centre régulateur des appels au 115 pour les hébergements en urgences et il fait le lien avec le Service d’Intégration d’Accueil et d’Orientation (SIAO) de la ville qui propose, dans un deuxième temps, des solutions d’hébergement pérennes. Le centre voit passer 18 000 personnes par an, soit entre 55 et 100 personnes par jour.

La cour est le lieu de rencontre des usagers.

Dans la cour Le cœur du phare c’est la cour intérieure, seul endroit du centre où l’alcool et les animaux sont permis : « C’est presque toujours là que les rencontres commencent » nous dit Yann Escoute, infirmier psychiatrique du CHP de Pau « Même le psychiatre commence parfois ces consultations ici. On ne peut pas leur demander de venir vers nous, d’autant plus que l’étiquette psychiatrie fait peur parce qu’elle est toujours liée à l’enfermement, aux médicaments, à la folie… Donc quand je me présente je dis juste que suis infirmier, ça passe mieux ». Diplômé de 2000, Yann travaille dans ce centre depuis cinq ans après avoir déjà passé plus de trois ans en mission avec médecin du monde en tant que coordinateur de projet : « Mais je n’ai pas la fameuse vocation hein, juste des convictions fortes… Ce qui me plaît ici c’est l’autonomie que l’on nous donne, le travail en réseaux avec une équipe diversifiée et la pluralité des personnes que l’on rencontre : il y a des grands précaires ou des grands désocialisés mais aussi des gens qui sont en rupture sociale récente, des migrants et puis des personnes addictives… Tous ont des problèmes différents et mon travail c’est avant tout de créer le lien avec eux, d’être le premier pas dans un parcours de soins pour des personnes chez qui la santé n’est plus du tout une priorité ; dans la rue la douleur on l’oublie ou on l’étouffe avec de l’alcool… ».

Un temps différent Dans sa petite inﬁrmerie juste à côté de la grande borne d’accueil Yann soigne donc autant les douleurs morales que les petites blessures du corps « On fait beaucoup de bobologie, presque deux heures par jours… En fait, beaucoup d’entre eux sont dans un syndrome d’auto exclusion : tout est tellement compliqué pour eux qu’ils n’essayent même plus de faire valoir leurs droits… Ils ont tellement peur qu’on les rejette qu’ils n’essayent plus de se faire aider ou soigner. Et puis il faut dire que les services sociaux ne comprennent pas leur temporalité : quand on vit dans la rue tout est toujours une urgence parce que deux heures après ils seront « ailleurs », donc si ce n’est pas tout de suite c’est

probablement jamais. Donner un rendez-vous dans trois semaines à quelqu’un qui vit dans la rue ça n’a donc aucun sens ! Pour aider vraiment ces personnes on doit aller vers eux, et c’est exactement ce qu’on fait ici ».

Quand on vit dans la rue tout est toujours “ une urgence parce que deux heures après ils seront « ailleurs », donc si ce n’est pas tout de suite c’est probablement jamais. Même discours chez Marie France Ceglarec une des dentistes à la retraite qui travaille bénévolement au centre « Parfois quand j’ai ﬁni un soin avec l’un d’entre eux et qu’il a réussi à venir à tous les rendez-vous, il m’arrive de lui serrer la main pour le féliciter. Parce que c’est une vraie victoire pour eux. Et pour nous aussi évidemment… ». Les soins aux personnes précaires demanderaient donc avant tout du temps et de la disponibilité dans un secteur médicosocial qui au contraire se spécialise, se rentabilise et soigne de plus en plus vite… Les sans domicile Fixe représentaient 112 000 personnes en 2012 (INSEE) en France ; en 2013 l’association « mort dans la rue » a comptabilisé 453 morts dans la rue dont 15 enfants. n

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OLIVIER BLANCHARD

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PACTE :

privilégier la coordination et la coopération au sein des équipes

La Haute autorité de santé (HAS) a lancé une expérimentation auprès de 18 équipes volontaires au sein de structures de santé, afin d’améliorer leur coordination et leur communication. Objectif : réduire les événements indésirables graves. Ce travail, qui se déroule sur plusieurs années, requiert une vraie implication des acteurs.

Noël Gérard, cadre de santé à la Fondation Œuvre Croix Saint-Simon.

ans la salle, une trentaine de professionnels de l’Hospitalisation à domicile (HAD) de la Fondation Œuvre Croix Saint-Simon, dans le 19e arrondissement de Paris, sont réunis. Leur point commun ? Participer à l’expérimentation Programme d’amélioration continue du travail en équipe (PACTE), mis en place en 2013 par la HAS, afin d’aider les professionnels d’établissements de santé à travailler en équipe et améliorer la qualité ainsi que la sécurité de la prise en charge de leurs patients. Aujourd’hui, les membres de l’équipe – infirmiers, aides-soignants, cadres de santé, médecin coordonnateur – s’approprient un nouveau questionnaire portant sur l’évaluation des communications téléphoniques qu’ils ont entre eux, afin de s’assurer que les informations transmises sont bien comprises. D’après la HAS, un tiers des événements indésirables graves pourraient être évités grâce à une meilleure coordination et une meilleure communication des équipes. Devant

ce constat, elle a lancé PACTE, un programme collaboratif et pluriprofessionnel qui propose des méthodes et outils utilisables quel que soit le secteur d’activité de l’équipe.

Événements indésirables « L’objectif est d’éviter les défaillances organisationnelles, techniques et humaines lors de la survenue d’un événement indésirable, souligne le Dr May. Les problématiques peuvent être liées au leadership, au facteur humain, c’està-dire à ce qui ne relève pas de la technique, donc à des domaines qui ne sont pas enseignés. » Et d’ajouter : « Nous sensibilisons l’équipe à travailler sur des facteurs humains comme l’écoute, l’entraide ou l’aide, un comportement que les professionnels ne sont pas toujours habitués à avoir ou qui n’est pas nécessairement structuré. » « On avait conscience des difﬁcultés rencontrées à l’HAD et de la nécessité de travailler sur la communication », témoigne Noël Gérard, cadre de santé et l’un des porteurs du projet à la Croix Saint Simon.

Laboratoire pour la HAS

Les équipes ont été sélectionnées fin 2013, les programmes lancés en avril 2014, et l’expérimentation, ponctuée d’évaluations, prendra fin en 2017. La HAS encadre les équipes en leur proposant des outils pour mettre en place des briefings, des débriefings, améliorer la communication entre les membres de l’équipe. « Nous les faisons également travailler sur la communication avec le patient », explique Yasmine Sami, chef du projet à la HAS. Cette étape nécessite une acculturation des outils, une amélioration des habitudes et une formation des professionnels. « On leur donne une feuille de route mais on ne les contraints pas sur la manière de faire, fait-elle savoir. On leur demande de modifier les documents qu’on leur fournit pour nous aider à consolider notre boîte à outils. » Le projet doit donc être soutenu par la direction des établissements car les professionnels doivent bloquer du temps pour des réunions ou des formations. Chaque équipe a, à sa disposition, un facilitateur, pour l’aider à mettre en place

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Actusoins • initiative

Réunion de l’une des équipe HAD de la Fondation Œuvre Croix Saint-Simon, participant à PACTE.

le projet sur le terrain. La première étape consiste à effectuer un diagnostic aﬁn de comprendre comment fonctionne l’équipe. L’équipe de l’HAD de la Croix Saint-Simon a effectué cette enquête de sécurité, qui consiste en un questionnaire anonyme portant sur le soignant au travail. « Il doit dire s’il se sent en sécurité, appuyé par ses collègues et ses cadres, rapporte Noël Gérard. C’est très transversal. » Ce questionnaire est suivi d’une analyse des pratiques, et du Custumer relationship management (CRM), qui porte sur la gestion de la relation client. « Il s’agit d’un moment clef de l’expérimentation qui permet aux membres des équipes de savoir sur quels sujets ils doivent travailler, ajoute Yasmine Sami. C’est normalement la première fois où ils se disent des choses qu’ils ne se disent pas habituellement. »

Objectifs à atteindre La problématique de travail est ensuite déterminée et un plan d’actions élaboré. « Nous avons décidé de travailler sur la continuité des soins entre l’équipe de jour et l’équipe de nuit, explique Noël Gérard. Le choix du thème est la clef de voûte de ce travail car il fédère. » Les différents questionnaires ont permis à l’équipe de déﬁnir trois objectifs. Tout d’abord améliorer la communication et le partage d’informations, autour de l’appel téléphonique. Ce travail a fait l’objet d’une évaluation qualité au mois de février, grâce à une grille d’évaluation du staff, réunion au cours de laquelle sont présentés les patients. Courant 2015, l’équipe va s’attaquer au dossier patient dans le

but d’uniformiser les pratiques entre le dossier au domicile du patient et le dossier informatisé au sein de la structure. Enﬁn, le troisième axe sera orienté sur l’alerte et la trans-

Ce projet permet de mettre autour d’une “ table des personnes qui ne se parlent pas et de casser la hiérarchie au sein d’une équipe. mission d’informations lorsque le soignant est au domicile du patient. La dernière étape du projet, l’évaluation, est prévue en avril 2016, afin de mesurer les résultats. « Ce projet permet de mettre autour d’une table des personnes qui ne se parlent pas et de casser la hiérarchie au sein d’une équipe, estime Yasmine Sami. C’est un temps d’échanges et de partage. » Il faut que les professionnels en aient l’envie et qu’ils aient conscience de leurs difficultés. Les équipes expérimentales ne disposent d’aucun financement pour ce travail, qui peut parfois se révéler chronophage puisqu’il s’ajoute aux fonctions de chacun. « Il faut que chacun accepte de se remettre en question, souligne Noël Gérard. Mais je pense que c’est compris, transparent et clair. D’autant plus que le but ultime est la continuité des soins, donc faciliter le travail de chacun pour une meilleure sécurité du patient, ce qui est la raison d’être de notre travail. » n

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LAURE MARTIN

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Actusoins • dossier

Incontrôlables… mais incontournables réseaux sociaux

Elles twittent, publient des statuts, commentent ceux de leurs collègues, …les infirmières occupent les réseaux sociaux. Mais gare aux dérapages ! Le droit de réserve et le secret médical sont toujours d’actualité, même dans ces réseaux virtuels.

GARE AU BAD BUZZ DANS L’HÔPITAL ! Le dérapage sur les réseaux peut arriver vite. Petit florilèges de commentaires et statuts qui ont coûté chers à leurs auteurs. • « Tiens, Patrick XXX est plus gros en vrai qu’à la télé ! » ou comment une infirmière a violé le secret médical et révélé la présence d’un VIP dans son service. • « Demain, mon stage se finit, mais dire qu’il faut se taper une journée de plus avec cette lécheuse de XXXX » ou pourquoi une infirmière-étudiante a été renvoyée de son IFSI. • « Aujourd’hui, j’ai fait 10 toilettes… Marre de l’hôpital XXXXX », ou comment s’attirer les foudres de sa hiérarchie. • Un interne de garde en réanimation publie une photo prise dans son service : « Ouf ! Fin de journée et on n’a plié personne ! » Un ami, qui n’est pas médecin, commente le statut de l’interne : « Le monsieur qui est en arrière-plan sur ta photo, c’est mon grand-père. Merci de m’apprendre avec autant de tact qu’il va bien ! »… ou comment on découvre que le monde est petit sur les réseaux sociaux. n

uper infirmière a ceci de commun avec les super-héros qu’elle mène une double-vie. Dans la réalité, elle est une simple infirmière dans un service de réanimation. Mais sur la toile, elle devient donc Super Infirmière, ce profil sur Twitter qui raconte sur le ton de l’humour, parfois aigre-doux, ou de la révolte, le quotidien d’une infirmière. Comme Clark Kent ou Fantômette, Super Infirmière ne voudrait pour rien au monde révéler à ses fans (442 followers) et ses collègues sa double identité. « Si mes collègues se mettaient à me lire, je pense que j’arrêterai tout de suite de twitter », raconte, un frisson dans la voix, la gazouilleuse masquée. Car grâce à l’anonymat, Super Infirmière peut se permettre de dénoncer le cynisme d’un médecin (qui préconisait de donner une compote et un sourire à un malade dépressif), partager une nouvelle expérience (« Cet après-midi, grande première : des pro-

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Actusoins • dossier

thèses de fesses ! »), ou s’interroger sur ses relations de travail (« Ma chef vient de me traiter de prostituée »). Sûr que sous son vrai nom, Super Inﬁrmière n’assumerait par la moitié de ses tweets. Pour autant, la jeune femme s’est imposée quelques règles. D’abord, ne pas donner de vrais noms, aussi bien de collègues, d’hôpitaux que de patients. « J’essaie de ne pas être insultante, je me limite aux faits. », ajoute-t-elle. La jeune femme a raison d’être prudente car la légèreté de certaines consœurs (voire encadré) a déjà coûté cher. Au grand jour, ou cachés derrière des pseudonymes, sur les réseaux sociaux, les inﬁrmiers sont toujours tenus au secret médical.

Personne n’échappe aux réseaux sociaux ! Déboussolés par ces commentaires intempestifs et ces échanges incontrôlables, hantés par les « badbuzz », ces dérapages qui s’amplifient sur le web, les directions hospitalières et d’IFSI sont en alerte. La fondation de l’assureur MACSF a d’ailleurs publié deux fascicules sur les bonnes pratiques sur les réseaux (voir interview) et les distribue auprès des personnels hospitaliers comme des patients. En décembre dernier, le CHU d’Angers organisait les premières conférences sur les réseaux sociaux « Hospilike » qui ont attiré 180 personnes (des communicants hospitaliers, quelques soignants et de nombreux cadres). À cette occasion, « les participants ont partagé leurs craintes. Ils voulaient savoir comment gérer des débordements et les commentaires diffamants sur certaines pages des réseaux sociaux », raconte Lucie Philippe, webmaster et community manager du CHU. Un impératif car désormais « refuser d’intégrer les réseaux sociaux, ne nous prévient pas d’être critiqué sur les réseaux sociaux », résume Anita Rénier, directrice de la communication au CHU. Et de tempérer : « Ces craintes ne reflètent pas la réalité. » En deux ans, le CHU, lui-même actif sur les réseaux, n’aurait eu à gérer que trois crises. « Souvent, les services pédiatriques sont concernés, considère Anita Rénier. On y soigne des jeunes des générations Y voire Z complètement imprégnés des réseaux sociaux » …mais pas forcément par le droit à l’image. Dernièrement, l’une des 2 community managers du CHU, Nolwen Guillou, a dû intervenir pour faire retirer une vidéo de Youtube où figurait un jeune malade. Aucune autorisation, ni des parents, ni de l’hôpital n’avait été signée. « De plus en plus souvent, nous sommes sollicitées par les professionnels de santé, dans nos services, qui souhaitent savoir si tel patient a le droit de prendre telle photo », poursuit Nolwenn Guillou. La vigilance gagne donc les services.

Une voix qui s’exprime « Les inﬁrmières savent s’auto-réguler sur les réseaux sociaux », constate aussi Christine Pili-Barlaro, présidente de Ni Bonnes, Ni Nonnes, Ni Pigeonnes. Le collectif, né d’un

YVES COTTRET, délégué général de la Fondation MACSF : « On reste toujours un inﬁrmier sur les réseaux sociaux » La fondation de la MACSF a édité en 2013 et 2014 deux fascicules, sur les réseaux sociaux, et sur le bad buzz* (la mauvaise réputation sur internet), distribués auprès du personnel hospitalier et des patients.

Bonnes pra tiques FACE À LA

RUMEUR

BAD

BUZZ

D’où est venue l’idée d’éditer ces deux fascicules ? Il y a trois ans, lors d’une conférence sur l’e-réputation auprès des responsables de communication hospitaliers, nous avons constaté à quel point cette question était préoccupante : tous étaient mal à l’aise avec ce sujet et faisaient face à des problèmes sur les réseaux sociaux. Nous avons donc décidé de poursuivre cette initiative de sensibilisation via ces deux fascicules et des conférences dans les hôpitaux.

Les cas de « bad buzz » sur les réseaux sociaux sont-ils en recrudescence ? À la MACSF, nous avons constaté une saisie de nos juristes sur ces questions trois plus importante depuis 2010. Quelles sont les précautions à adopter, en tant qu’infirmier, sur les réseaux sociaux ? Même quand on les utilise à titre privé, on reste sur les réseaux un soignant, soumis au secret professionnel et à l’obligation de réserve. Comme dans la vraie vie, il leur est interdit de parler du patient quand il est reconnaissable. En revanche, échanger sur des situations cliniques de façon anonyme peut se révéler instructif. Dans tous les cas, il faut respecter le droit à l’image : on ne peut pas prendre n’importe qui en photo et la publier sans consentement et ce, que l’on soit soignant… ou citoyen ! Cette prudence sur les réseaux sociaux ne concerne donc pas uniquement le personnel hospitalier vis-à-vis des patients ? Elle concerne aussi les personnels entre eux : on ne règle pas ses comptes sur les réseaux ! Gare à la critique, l’injure voire la diffamation ! Aussi, si l’on indique dans son profil l’établissement employeur, on associe l’image de ce dernier à son propre comportement sur les réseaux. Enfin, les patients sont aussi responsables de leur comportement. Les personnels doivent surveiller et limiter les photos prises dans leurs services. n PROPOS RECUEILLIS PAR A.P.

groupe sur Facebook, lui-même créé en 2012 par une mystérieuse infirmière (dont l’identité n’est à ce jour toujours pas connue) totalise 40 000 membres, dont une grande majorité d’infirmières et d’aides-soignantes. À ce jour, les administrateurs du groupe ont rarement eu l’occasion de modérer le groupe. « On a affaire à des gens qui compris l’intérêt de dialoguer », constate Christine Pili-Barlaro qui estime que le collectif a contribué à « libérer une parole qui n’existait pas ». Les réseaux restent un formidable moyen d’échanger entre pairs. En tout cas, Super Infirmière le promet : « Si un jour n’ai plus rien à poster sur Twitter, je change de métier. » n

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ARIANE PUCCINI

Actusoins • dossier

Des réseaux rien que pour vous !

Des réseaux sociaux spécialisés s’adressent aujourd’hui aux professionnels de santé. Leurs arguments-phares pour s’imposer dans les habitudes de ces professions : la protection du secret médical et le besoin de collaboration. Ils veulent afficher une fiabilité plus grande que sur les réseaux sociaux généralistes.

ls sont une bonne poignée à faire émerger depuis environ 6 ans le marché des réseaux sociaux des professionnels de santé. Une étude de 2012 (commanditée, justement, par un éditeur de réseaux spécialisé Crezeo/SanteConnect) est formelle : un professionnel de santé sur deux se connecte aux réseaux dans le cadre de son travail. Les récalcitrants, non connectés, évoquent en premier lieu la question de la confidentialité pas toujours respectée sur les réseaux dits « généralistes » (Facebook, Twitter, Viadeo ou LinkedIn). Il n’en fallait pas plus pour confirmer un besoin et des opportunités. Univadis, TalentPharmacie, Docatus, et autre ReseauInfirmier offrent ainsi l’entre-soi, garant du secret professionnel. Certains sont réservés à une seule profession, d’autres à plusieurs. Comuniti, réseau petit frère d’Univadis, lancé en 2014 par le laboratoire MSD-Merck, a pris le parti de faire se rencontrer tous les métiers de la santé. Ne s’y inscrit pas qui veut : seuls ceux qui présentent un numéro RPPS, une attestation de stage ou d’emploi dans un hôpital (pour les étudiants et les internes), un numéro de carte professionnelle (pour les infirmières libérales) sont admis. Pour Thibaud Guymard, responsable des services digitaux au sein de MSD-Merck, l’époque est à la multidisciplinarité, ce à quoi peuvent contribuer les réseaux spécialisés. « De manière générale, dans ces professions, nous constatons que les différents métiers de la santé sont de plus en plus amenés à s’organiser entre eux, notamment autour du parcours de santé », assure-t-il.

Des réseaux entre professionnels : https://www.comuniti.fr/, www.docatus.com/, http://reseau-inﬁrmier.com/

Reste encore à convaincre les internautes, surtout les plus méfiants d’entre eux, de la fiabilité du réseau. L’équipe de Comuniti comprend ainsi un community manager, chargé à temps plein de faire vivre la communauté d’utilisateurs et de veiller au respect de la charte. Outre la diffamation et l’injure qui sont interdits, comme dans toute publication, les publicités « sauvages » sont surveillées. Ainsi, il y est également interdit d’évoquer, dans des échanges publics, des noms de médicaments. Autre point d’achoppement : l’utilisation des données. Car derrières ces réseaux s’affichent, plus ou moins ouvertement, des « partenaires », des entreprises privées du secteur (laboratoires, magazines spécialisés, organismes professionnels, cabinets de recrutement, etc). Ainsi, la « charte partenaires » de Docatus limite les contacts de ces derniers avec les utilisateurs : les partenaires ont interdiction d'accéder aux discussions entre les internautes, aux informations nominatives des usagers ou de communiquer directement avec eux.

Mélange des genres et protection des données Pour Comuniti, propriété du laboratoire MSD-Merck, le mélange des genres pourrait être douteux. « Nous ne faisons aucun usage commercial de nos données », jure pourtant Thibaud Guymard. De même, les commerciaux de Comuniti envoyés auprès des professionnels de santé pour en faire la promotion ne seraient pas des visiteurs médicaux. Et d’ajouter : « les seules données que nous collectons sont des données d’usage du réseau pour comprendre l’utilisation qui en est faite et pour améliorer notre service. Ce ne sont que des données agrégées [à mettre en opposition aux données individuelles, N.D.L.R.] » L’ultime fuite de données reste le piratage, difficile à contrecarrer, ici comme ailleurs. La charte de confidentialité de Réseau-Infirmier stipule ainsi qu’« il n’y a aucune garantie que les informations ne seront pas accessibles, divulguées, modifiées ou détruites du fait d’une faille de nos sauvegardes de gestion technique ou physique ». La prudence dans l’échange de données confidentielles, comme partout ailleurs sur le web, reste donc de mise. n

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ARIANE PUCCINI

Actusoins • dossier

My Hospi Friends : les patients ont aussi leur réseau social Un réseau social pour les malades dans les hôpitaux ! Déjà implanté dans sept hôpitaux parisiens, My Hospi Friends va gagner d’autres établissements en région cette année.

’idée est venue d’un coup du sort. Suite à un grave accident de voiture, en septembre 2011, Julien Artu, alors cadre dans l’hôtellerie, passionné de nouvelles technologies, est hospitalisé six mois. Il en passera trois, cloué au lit. Et au bout de quelque temps, quand les visites des proches s’espacent, internet ne suffit pas à rompre l’isolement. « Sur Facebook, les gens bossent et ne savent pas comment vous parler, à vous le malade ; sur Twitter, raconter sa vie en 140 caractères, c’est compliqué ; et les réseaux sociaux professionnels sont juste inadaptés pour échanger sauf si vous voulez changer de job ! ». Mais pourtant, à deux chambres de la sienne, il y avait peut-être quelqu’un avec qui il aurait pu discuter. Comment entrer en contact ? L’idée taraude Julien Artu, à tel point qu’une fois rétabli, il décide de créer ce réseau social qui lui manquait. En 2013 naissait My Hospi Friends. « C’est finalement un site de rencontre », résume l’entrepreneur. Les patients communiquent entre eux, sous pseudonymes, derrière des profils où ne sont renseignés ni l’âge, ni le sexe et encore moins la maladie du patient. Seules infos divulguées : les centres d’intérêts. Littérature, jardinage, randonnée dans le 78, gastronomie… les malades se retrouvent autour de passions partagées avec les autres patients du même hôpital. Reste quelques sujets tabous, selon la charte de My Hospi Friends : la religion, la politique et le sexe.

ne s’emballe et ne devienne un lieu de règlement de compte et de diffamation sur l’hôpital. Ainsi, « la modération est assurée par la dizaine d’employés de l’entreprise », assure Julien Artu, et en six mois « nous n’avons pas eu à modérer de propos, les utilisateurs sont plutôt reconnaissants du travail du personnel hospitalier ». My Hospi Friends compte poursuivre son développement en 2015 et devrait se déployer en région, notamment en Corrèze et en Aquitaine. Julien Artu souhaite aussi établir un maillage entre les réseaux My Hospi Friends de certains hôpitaux. Le début d’une vraie communauté de patients ? n ARIANE PUCCINI

® My Hospi Friends

Réticence et modération Le service, gratuit pour les patients, est pris en charge par l’hôpital qui se sert aussi du réseau pour communiquer avec les malades. Pour Jean Artu, tout le monde est gagnant, car « un patient occupé, est un patient moins casse-pieds pour les soignants ». Il a donc défendu son projet auprès de nombreux cadres hospitaliers pendant neuf mois. En avril 2014, il convainc un premier hôpital, l’hôpital Foch, à Suresnes, situé en région parisienne. Aujourd’hui, My Hospi Friends est déployé sur sept hôpitaux en Île de France. Les directeurs et cadres craignaient que le réseau

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Julien Artu souhaite établir un maillage entre les réseaux My Hospi Friends de certains hôpitaux.

Actusoins • vos droits

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DANS UN FOYER D’ACCUEIL MÉDICALISÉ, UNE AIDE-SOIGNANTE PEUT-ELLE SURVEILLER SEULE UNE PERFUSION SOUS CUTANÉ SANS PRÉSENCE D’IDE ?

Les aides-soignants n’ont pas de décret de compétence. Leur compétence est définie par rapport à celle des infirmiers.En effet, l’article R.4311-4 du CSP énonce que « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier ou l’infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l’article R.4311-3 ».

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Ainsi, pour la réalisation de soins infirmiers, dans le cadre d’une collaboration avec l’infirmier, l’aide-soignant ne peut réaliser ces actes que sous certaines conditions : - il ne peut s’agir que d’actes relevant du rôle propre de l’infirmier ; - l’aide-soignant agit sous la responsabilité de l’infirmier qui l’encadre, ce qui implique que ce dernier puisse contrôler le travail de l’aide-soignant et intervenir en cas de difficulté ; - cette collaboration n’est possible qu’avec des professionnels titulaires des diplômes d’aides-soignants, auxiliaires de puériculture et aides médico-psychologiques ; - et l’aide-soignant doit avoir été formé pour cela dans le cadre de son cursus.

L’article R.4311-5-31°du CSP énonce que l’infirmier accomplit dans le cadre de son rôle propre la « Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R.4311-7 et R.4311-9 ». Ainsi l’aide-soignant peut en assurer la surveillance dans le cadre de la collaboration avec l’infirmier si les conditions précédemment énumérées sont remplies, ce qui suppose à défaut d’une présence de l’infirmier aux cotés de l’aide-soignant, tout au moins une présence dans l’unité pour pouvoir contrôler et intervenir en cas de besoins. Un aide-soignant ne peut être seul dans une unité quelle qu’elle soit pour assurer la prise en charge et la surveillance des patients. JURISTE MACSF

QUI A LE DROIT D’EFFECTUER DES CALCULS POSOLOGIQUES ? L’IDE EST-ELLE AUTORISÉE À LES FAIRE OU SEULEMENT LE MÉDECIN ?

onformément à l’article R. 5132-3 du code de la santé publique (CSP), l’ordonnance doit indiquer lisiblement : le nom, la qualité et le cas échéant, la qualification ou le titre du prescripteur, son identifiant, son adresse, sa signature et la date à laquelle l’ordonnance a été rédigée ; la dénomination du médicament ou du produit prescrit (princeps, générique ou dénomination commune internationale (DCI)), sa posologie et son mode d’emploi, et, s’il s’agit d’une préparation, la formule détaillée ; soit la durée du traitement, soit le nombre d’unités de conditionnement et, le cas échéant, le nombre de renouvellements de la prescription. Elle mentionne les nom et prénoms, le sexe et l’âge du patient et si nécessaire sa taille et son poids. Elle doit en outre être datée du jour de sa rédaction et écrite de façon lisible afin d’éviter

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toute méprise sur le nom du médicament, sur les doses, sur le mode d’administration, sur la durée du traitement. Ainsi le calcul posologique relève donc de la compétence médicale. Néanmoins, en cas de doute, l’infirmier est tenu en vertu de l’article R 4312-9 CSP de « demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé ». En outre le guide intitulé « outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments » publié par la HAS en juillet 2011 afin d’accompagner le référentiel de management de la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse de la DGOS préconise l’application par tous les professionnels impliqués dans la prise en charge

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médicamenteuse de la règle des 5B : « Le Bon médicament, à la Bonne dose, par la Bonne voie d’administration, au Bon moment et au Bon patient ». Autrement dit, si l’infirmier n’a pas le pouvoir de prescription, il a toutefois le devoir de vérifier que cette prescription ne présente pas un danger majeur pour le patient. L’infirmier ou l’infirmière pourra ainsi être amené à s’interroger sur les caractéristiques de la prescription, et sa posologie. En cas de doute, il lui appartient d’interroger le médecin afin d’obtenir une confirmation soit de la prescription soit de la modification, étant précisé que cette confirmation ou modification devra faire l’objet d’une trace écrite afin de ménager une preuve en cas de difficulté ultérieure. JURISTE MACSF

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Actusoins • portrait

FRÉDÉRIQUE,

elle tatoue les femmes atteintes de cancer Frédérique Bongni-Marin est infirmière dermographiste. Au centre de lutte contre le cancer niçois Antoine Lacassagne, elle redessine des aréoles aux femmes ayant subi une mammectomie. Pour le bien-être moral des patientes.

Frédérique Bongni-Marin en 5 dates : 1986 : obtient son D.E puis travaille au C.H.U de Nice ;

1989 : intègre le Centre Antoine Lacassagne et poursuit plusieurs formations ;

2005 : devient infirmière d’information et de coordination au sein du département des soins de support ;

2008 : se forme à la dermographie médicale ;

2013 : entreprend sa formation en vue de l’obtention d’un D.I.U de sexologie humaine.

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Actusoins • portrait

ul besoin d’un talent d’artiste », explique Frédérique en riant. « Il suffit de suivre une formation spécifique, puis d’avoir le matériel et les moyens suffisants pour pratiquer la dermographie médicale », poursuit-elle. Et des moyens, cette infirmière de cinquante ans en a obtenus au Centre Antoine Laccasagne. Grâce aux actions qu’elle a menées avec persévérance. Grâce aux concours et aux prix qu’elle a gagnés. Grâce aussi à la délégation médicale qui lui a été attribuée, car cet acte est normalement réservé aux médecins. Une activité qu’en qualité d’infirmière, elle n’est pas la première à l’exercer. Des soignants dermographistes, il y en a quelques-uns en France. Dans cet hôpital, avant Frédérique, une autre infirmière un peu plus âgée avait lancé le concept. Et comme ça marchait, Frédérique est venue l’aider puis elle a pris le relais. À présent, la dermographie représente environ 40 % de son temps de travail.

« Cet acte rentre dans le cadre des soins de support. Pendant 26 ans, j’ai travaillé dans des services de soins, notamment en sénologie, auprès des femmes. Avec le temps, je me suis rendu compte que non seulement la maladie était difficile à supporter mais que le plus grave aux yeux des patientes était la détérioration de leur image corporelle. Perdre ses cheveux, perdre ses sourcils, avoir un sein abîmé : c’est une grande difficulté. Je trouvais désarmant de rien avoir à leur proposer. Ces femmes se mettent en rejet de la société ou de leur couple parce qu’elles n’osent plus se montrer. Alors, ce dispositif permet de leur redonner un peu confiance, c’est important. Cela fait partie du soin comme le serait un pansement ou une injection », expliquecette infirmière dermographiste. Alors qu’à l’heure actuelle pratiquement toutes les patientes bénéficient d’une reconstruction après une mammectomie, certaines éprouvent parfois des réticences à se faire tatouer. « Ce qui est dommage c’est que le tatouage demeure quelque chose de particulier dans les mentalités. Souvent, les familles déconseillent cette démarche de peur de voir leur femme ou leur mère s’infliger une souffrance supplémentaire pour un acte purement esthétique », regrette Frédérique. « J’ai régulièrement des patientes qui viennent parce que c’est leur chirurgien qui les y a presque obligées. Elles n’ont pas envie parce qu’elles ont traversé beaucoup d’étapes. Mais quand elles sortent, c’est bluffant pour elles et elles sont si heureuses d’avoir franchi ce cap, sourit Frédérique. Ça leur permet de se réapproprier un corps. De redonner de la féminité là où elles n’en trouvaient plus ».

Donner du bonheur dans le cadre d’un métier et d’une spécialité difficiles - l’oncologie - : voici ce qui l’anime. Du bonheur, elle en donne aussi en tatouant de nouveaux sourcils aux patientes sous chimiothérapie et en colorant des cicatrices. Lorsqu’elle ne tatoue pas, Frédérique est dans son bureau, à accueillir de nouvelles patientes ou de nouveaux patients. Elle est infirmière d’annonce. Et tout cela pour elle, ça se rejoint. « C’est complémentaire. La consultation infirmière d’annonce – qui se fait à distance de la consultation médicale avec la réelle annonce, ndlr – est un moment d’échange. Chaque rencontre est différente » explique-t-elle. Son rôle consiste à accompagner et à informer les patients, souvent perdus avec eux-mêmes après l’entretien médical. « Quand un médecin annonce un cancer, les patients ont l’impression de se prendre un immeuble sur la tête. C’est très difficile pour eux.Nous sommes là pour reprendre les informations, éventuellement les ré-expliquer. C’est toujours un premier temps d’écoute. Si nécessaire, j’oriente vers des psychologues ou des assistantes sociales. Le but, c’est aussi de pouvoir anticiper au maximum les problèmes », ajoute-t-elle.

Ces femmes se mettent en rejet “ de la société ou de leur couple parce qu’elles n’osent plus se montrer. Alors, ce dispositif permet de leur redonner un peu confiance, c’est important. Cela fait partie du soin comme le serait un pansement ou une injection. Frédérique assure aussi des consultations de fin de traitement et anime une fois par mois l’atelier AIME*, fruit de l’une de ses initiatives. Les patientes y trouvent des conseils nutritionnels, des activités physiques adaptées, des exercices de relaxation et des conseils esthétiques. Afin de répondre au mieux aux questionnements des patientes concernant leur intimité, mise à mal par une image corporelle dégradée, Frédérique a aussi entrepris un D.I.U de sexologie humaine à la faculté de médecine de Nice. Elle est la seule infirmière dans l’amphithéâtre. n MALIKA SURBLED * AIME : Atelier Image et Mieux Être

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Actusoins • soignants d’ailleurs

Infirmière à île en crise Infirmière à Chypre, c’est un sacerdoce. Du fait de la crise économique, le budget de la santé a été considérablement élagué dans ce pays qui a frôlé la banqueroute. Despos Constantinou continue malgré tout.

® Delphine Bauer

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Actusoins • soignants d’ailleurs

Chypre, «

’est étrange, quand je suis arrivée sur le marché du travail, j’ai été déçue de ce métier. Puis j’ai appris à l’aimer, j’ai découvert la multitude de choses que l’on réalise au quotidien et j’ai été convaincue », raconte Despos Constantinou. Aujourd’hui, cette jeune quarantenaire travaille à temps plein à l’hôpital général de Nicosie, plus imposante construction hospitalière de l’île, avec 5 400 lits. Une grosse machine. « Je m’occupe du contrôle des infections, précise-t-elle. J’évalue comment protéger les patients, mettre en place des procédures, gérer les asepsies… » Elle poursuit : « j’ai suivi mes quatre ans d’études, puis j’ai commencé à chercher du boulot. » C’était bien plus facile il y a six ou sept ans qu’aujourd’hui, dans ce pays durement touché par la crise, qui a atteint son paroxysme en 2008. « Le chômage a énormément augmenté, confirme-t-elle. Il y a 720 infirmières au chômage sur 4 200 dans le secteur public, c’est considérable ! ». Par conséquent, les infirmières se tournent de plus en plus vers le secteur privé. « Mais la crise est un cercle vicieux : les personnes avec peu de moyens continuent d’aller à l’hôpital public parce qu’ils savent qu’ils ne paieront pas. »

Une crise économique encore présente La crise, un mot qui, pour Depos et ses confrères et consœurs, est devenu concret quand le budget de la santé a été dramatiquement réduit. Conséquences : des salaires amputés de 30 % ou l’âge de la retraite repoussé de 60 à 65 ans. « Nous avons fait des manifestations, nous sommes allés au ministère, afin de lutter contre l’austérité voulue par la « troïka. » » Aujourd’hui, les infirmières arrivant sur le marché gagnent 1 100 euros, et les salaires les plus hauts atteignent les 2 400 euros. Amère, Despos estime, qu’après des dizaines d’années d’expérience, ce n’est pas beaucoup. Repousser la retraite a aussi son revers. « Cela rend les choses encore pires car il y a moins de place sur le marché », estime-t-elle. Selon elle, de nombreuses infirmières chypriotes seraient déjà parties en Angleterre, en Australie

ou dans les pays arabes, ou se sont carrément reconverties dans d’autres secteurs. « On ne peut pas empêcher les universités de former des inﬁrmières, mais il y en a trop qui arrivent sur le marché chaque année », estime-t-elle.

L’hôpital, désormais, deviendra une vraie “entreprise, aura son propre budget et devra faire en sorte de faire des profits pour être à l’équilibre. On a peur d’un système à l’américaine qui laisserait sur le trottoir les plus faibles parce qu’ils n’ont pas d’assurance. Son collègue Aristides Horattas parle d’un nouveau plan qui inclut les inﬁrmières libérales dans des centres de soins et devrait permettre de créer de l’emploi. « Mais on ne verra les résultats que d’ici deux ans », détaille-t-il. Nouveauté : « l’hôpital, désormais, deviendra une vraie entreprise, aura son propre budget et devra faire en sorte de faire des proﬁts pour être à l’équilibre. On a peur d’un système à l’américaine qui laisserait sur le trottoir les plus faibles parce qu’ils n’ont pas d’assurance », s’inquiète Despos. Si l’Europe n’a pas eu que du bon au niveau économique, imposant l’austérité, les normes européennes ont, quant à elles, tiré vers le haut les standards chypriotes en termes de moyens, de protocoles et de ligne de conduite. « On a pu importer des techniques puis les appliquer sur nos pratiques », explique-t-il. Cependant sur le terrain, Despos déplore un manque de temps criant passé par avec les patients, en réduction progressive, alors qu’ils « demandent de plus en plus et connaissent mieux leurs droits. » Une petite révolution dans la pratique des soins que Despos a d’ores et déjà pris en compte dans son quotidien. n DELPHINE BAUER / YOUPRESS

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Actusoins • soigner autrement

L’équithérapie : soigner avec les chevaux À l’heure des médecines alternatives, l’équithérapie, pratiquée en complément de soins classiques, est une opportunité d’apporter de vrais progrès aux patients. Reportage auprès de Sophie Peignier, infirmière dingue de chevaux et équithérapeute. «

n commence toujours par dire bonjour », explique Sophie Peignier, inﬁrmière équithérapeute, décryptant l’arrivée de Tristan, 8 ans, quand il s’approche de Fly, « sa » jument. Équipé comme un petit pro de l’équitation, le jeune patient a déjà son casque sur la tête et porte un gros manteau. Il fait froid en ce mois de février. Tous les mercredis depuis près d’un an, Tristan, petit garçon autiste, retrouve Sophie pour sa séance à l’écurie des Falaises d’Auvers-sur-Oise, charmant village du Val d’Oise. « Je précise que Fly n’était pas une jument qui aimait les câlins », s’étonne encore l’équithérapeute, en voyant Tristan se pendre tendrement à son cou. La séance débute dans le cœur du manège un peu boueux, en extérieur, où pendant une heure, le cheval devient le meilleur « outil » de Sophie pour faire progresser Tristan.

Sophie Peignier, inﬁrmière équithérapeute.

D’abord, un peu de travail sur les parties du corps du cheval, que Tristan doit désigner, puis brosser. Ensuite la préparation de la jument, aﬁn qu’elle soit prête à être montée. Le tapis, les sangles, les mors, Tristan, à l’aide des conseils de Sophie, la prépare précisément.

cheval est une vraie éponge “Leémotionnelle : il stresse si le cavalier est stressé, se détend si la personne est détendue.

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Sans peur, il monte dessus, puis se prête au jeu de rôle qui consiste à aller chercher des dragons imaginaires. « Tu les vois les dragons ? Il faut prendre ce chemin », indique-t-elle. D’abord à ses côtés, puis le laissant autonome, elle invente une traversée semée d’embûches (un pont imaginaire, le tour du lac, en fait une ﬂaque d’eau…) dans le manège. Fly est à l’écoute du garçon. « Elle est incroyablement adaptable », explique Sophie, qui la connaît bien, puisque c’est sa propre jument depuis seize ans. Tout au long de l’exercice, Fly est d’une grande douceur, parfaitement en phase avec le tempérament de Tristan. « Le cheval est une vraie éponge émotionnelle : il stresse si le cavalier est stressé, se détend si la personne est détendue », éclaire-telle. À la ﬁn, Fly s’arrête devant un sens interdit. La séance s’achève sur un moment un peu ludique : Tristan donne à grignoter à la jument. Sophie Peignier le salue. « On se voit la semaine prochaine ! », lance-t-elle, avant qu’il ne s’engouffre dans la voiture de ses grands-parents qui l’accompagnaient.

La passion du cheval et des soins

Aux yeux de cette inﬁrmière, les progrès de ses patients sont très gratiﬁants. Car Sophie Peignier insiste bien : l’équithérapie ne doit pas être confondue pas avec de

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Actusoins • soigner autrement

C’est un métier hybride, qui ne propose pas “ de monter à cheval, mais bien de travailler sur des objectifs thérapeutiques par le biais du cheval. l’équitation adaptée. « C’est bien du soin », assène-t-elle. Pour Tristan, elle constate « une belle augmentation de son autonomie, une performance des gestes, une amélioration de sa concentration. Il respecte le cadre et gère mieux sa frustration », se réjouit-elle. « L’enfant autiste a une façon différente de percevoir le monde extérieur de moi, ce qui entrave la communication. J’utilise précisément le cheval comme un vecteur de communication », explique-t-elle. « Souvent les gens disent que ce qui se passe avec le poney est magique, mais il faut rester très humble : moi je n’attends pas le miracle, les choses se font petit à petit. » Sophie continue à mi-temps à exercer dans un Itep (institut thérapeutique, éducatif et pédagogique, ndlr) avec des enfants souffrant de troubles du comportement, après avoir longtemps exercé en soins généraux, puis en psychiatrie. Persuadée qu’il existe autre chose que le tout psychiatrique, cette passionnée de chevaux depuis son plus jeune âge, avait souhaité garder l’équitation comme un plaisir, et non en faire son métier. C’est pourquoi, entre autres, elle souhaite garder un pied dans une institution, avec un travail d’équipe. Car être équithérapeute, c’est aussi accepter de travailler seul. Après avoir découvert l’équithérapie lors d’un salon, elle suit donc de 2008 à 2010 une formation, assez chère (comptez de 6 000 à 8 000 euros, ndlr) de 600 heures à la Fédération Française d’Équithérapie, où elle revoit les psychopathologies ainsi que le développement psychologique et moteur, aborde l’aspect équestre du soin et l’éthologie. Mais elle reconnaît qu’il n’existe pas encore « d’uniformisation dans la formation ». Ce qui est sûr, c’est que l’équithérapeute n’est pas un professionnel du cheval. « C’est un métier hybride, qui ne propose pas de monter à cheval, mais bien de travailler

sur des objectifs thérapeutiques » par le biais du cheval. « Ces objectifs thérapeutiques sont déﬁnis lors du premier rendez-vous avec le patient (ou ses parents, quand il s’agit d’un enfant) où je prends connaissance du parcours du soin du patient, ses difﬁcultés. Ensuite, il y a quatre grands axes sur lesquels nous pouvons travailler : l’affectif et l’émotionnel, le relationnel et le social, le cognitif, et le psychomoteur », explique Sophie.

Un métier aux contours encore flous Sophie Peignier n’en vit pas encore, même si elle a des patients réguliers. La faute probablement à une méconnaissance de ce métier, bien qu’elle constate que certains médecins conseillent désormais l’équithérapie à leurs patients. Et aussi à ses tarifs, « moins chers qu’un psychologue ». Mais si elle veut démocratiser l’équithérapie, c’est la seule solution. Aujourd’hui, aux écuries d’Auvers-sur-Oise, elle est heureuse d’avoir trouvé l’endroit idéal, entre vue sur les champs à perte de vue et panorama imprenable sur Paris. Et surtout, des gérants attentifs et compréhensifs de sa démarche. « Dans d’autres centres, j’ai dû travailler à la lampe-torche car pas d’éclairage la nuit venue, en hiver ! », se souvient-elle, regrettant que certains centres équestres afﬁrment être au point pour accueillir des patients alors que la réalité peut être tout autre. En attendant, peut-être, de travailler à temps plein, Sophie Peignier est une équithérapeute heureuse mais fatiguée. Pour travailler six jours sur sept avec un bébé en bas âge, il faut être passionné. Et Sophie Peignier, l’est sans aucun doute, autant quand elle évoque sa jument que les progrès de ses patients. n DELPHINE BAUER / YOUPRESS

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Actusoins • agenda

LES ASSISES NATIONALES DES EHPAD DU 15 AU 16 AVRIL 2015 Le Mensuel des maisons de retraites lance ses premières assises nationales des Ehpad. Outre les questionnements économiques, seront également évoquées les problématiques relatives au management des équipes, aux méthodes Montessori, Humanitude et Validation, ou encore à l'avenir du secteur public. En partenariat avec le Synerpa, la Fehap, la Fnaqpa, la Fnadepa et l'Unccas. Lieu : Le Méridien Étoile- 81 bld Gouvion St Cyr - 75017 Paris Informations et inscriptions : www.ehpa.fr

LES SALONS DE LA SANTÉ ET DE L’AUTONOMIE DU 19 AU 21 MAI 2015 Le regroupement de 3 événements professionnels majeurs des secteurs du sanitaire et du médico-social : HopitalExpo, GerontExpoHandicapExpo et Health-ITExpo. Ces trois Salons de la FHF rassemblent sur trois jours ces secteurs en développant des espaces communs, des réﬂexions croisées, initiant ainsi les synergies. Trois thématiques : voir le monde hospitalier autrement, optimiser les systèmes d’information et embellir le quotidien des personnes en perte d’autonomie. Lieu : Paris, Porte de Versailles, Pavillon 1 Informations et inscriptions : www.salons-sante-autonomie.com

JNEP 2015 SOIGNANTS EN PSYCHIATRIE… VERS QUELLES PRATIQUES ?

DU 20 AU 22 MAI 2015 Au programme des 32e Journées nationales d’étude et de perfectionnement de l’Unaibode : - l’histoire de la chirurgie ; - l’évolution du métier et son contexte ; - L’ibode, incontournable dans les blocs opératoires ; - L’ibode, garant de la qualité, de la sécurité et de l’efﬁcience des soins auprès de l’opéré ; - l’évolution vers d’autres compétences : missions, actes exclusifs. Lieu : Centre des Congrès de Lyon, Cité Internationale, 69006 Lyon Informations et inscriptions : www. unaibode.fr

DU 8 AU 10 JUIN 2015 Soignants ou techniciens ? Les décideurs politiques ont supprimé les formations psychiatriques spéciﬁques des professionnels de santé paramédicaux, actant ainsi de fait l’absence de besoin spéciﬁque pour les « psys » d’un apprentissage à la relation et à la médiation thérapeutique. La mise en place progressive de protocoles et d’évaluations (…) ont largement pris la place des soins psychiatriques traditionnels, réduisant ainsi le rôle et la responsabilité du soignant à la seule application des règles de « bon process », aux dépens de tout projet institutionnel thérapeutique relationnel. Lieu : 30 Rue Cabanis, 75014 Paris Informations et inscriptions : www.erapformation.fr

LES ASSISES NATIONALES DES AIDES SOIGNANT(E)S 2015 Les 18 et 19 juin 2015

9E CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE D’URGENCE DU 10 AU 12 JUIN Tous les ans, le Congrès Urgence réunit l'ensemble des Médecins, Inﬁrmières, Assistantes Sociales, PARM, de tous les horizons de l'Urgence extra et intra-Hospitalière. Cette année, le Congrès de la SFM propose notamment 10 ateliers de simulation. Lieu : Palais des Congrès Porte Maillot, 75017 Paris Informations et inscriptions : www.urgences-lecongres.org

250 Aides Soignantes ont déjà participé aux assises 2014 ... Objectifs des 2 journées : . Faire le lien entre relation et communication. . Appréhender le processus de communication vécu par l'entourage du patient. . Comprendre" sa propre implication" dans une relation. . Instaurer une communication verbale et non verbale avec les personnes en tenant compte des altérations de communication. . Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin. Lieu : Palais des Papes, Place du Palais, 84000 Avignon Informations et inscriptions : www.fnaas.e-monsite.com

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Actusoins • se former

La simulation, un accélérateur d’expérience.

À l’occasion de l’ouverture à Toulouse de l’un des plus grands centres de simulation médicale de France, son directeur le Pr Geeraert nous présente cette nouvelle méthode pédagogique qui développe autant les techniques de soin et les réactions au stress… que la communication au sein des équipes soignantes.

e service de simulation de Toulouse s’est installé au début de l’année à la place des anciens blocs opératoires, de la salle de réveil et du bloc de déchoquage de l’hôpital Turpan (ces derniers étant partis proﬁter d’une aile neuve à quelques mètres). Le service s’étend ainsi sur plus de 600 mètres carrés et il a pu déployer trois blocs pour la simulation de soins en anesthésie, pédiatrie et chirurgie. Chaque salle opératoire est reliée à deux autres salles :

Un bloc de simulation, parfaitement identique à un bloc classique.

une salle de contrôle où le formateur manipule le « mannequin-patient » et une autre salle de débriefing ou les élèves d’un jour peuvent suivre les actions de leurs collègues dans le bloc de simulation avant de revenir avec eux sur leur expérience. Les séances de simulation, quel que soit le métier concerné (médecin, infirmier, aide soignant ou brancardier…) suivent toujours un protocole uniforme. Le groupe s’installe d’abord en salle de débriefing et fait connaissance avec le formateur qui rappelle les buts de la séance. Ensuite une partie du groupe se trouve confronté à une situation simulée dans un des blocs, face à un de ces fameux mannequins qui respire, parle, a le cœur qui bat etc. Et à qui ont peu faire tous les soins courants. Ces blocs étant équipés de caméras, le reste du groupe peut donc voir agir et réagir leurs collègues sur un grand écran depuis la salle de débriefing. A la fin de la simulation, le groupe entier se reforme en salle de débriefing et analyse son action. « Tout se fait dans une ambiance très chaleureuse, par exemple nous leur offrons toujours un café… », nous dit le Pr Geeraert « Les soignants qui viennent faire de la simulation doivent se sentir à l’aise. Grâce aux caméras (qui évitent de sentir sur soi le regard des collègues), ils oublient très vite qu’ils soignent un mannequin. À l’extrême inverse quelqu’un qui ne veut pas essayer cette façon de faire ne doit pas venir ». L’intérêt de cette démarche pédagogique, explique madame Laffont Corinne, directrice de l’école d’IADE de Toulouse c’est donc qu’elle est « auto socio constructiviste ». En clair, il est question de prendre conscience de ses habitudes, d’accepter de les déconstruire avec l’aide des formateurs et de ses pairs pour ensuite reconstruire une nouvelle pratique sur des bases saines. « Ici finalement c’est l’erreur

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Actusoins • se former

Depuis la salle de debrieﬁng on peut voir tout ce qui se passe dans la bloc.

faite qui va donner sa vraie richesse à la formation. Une erreur que l’on a faite ici et que l’on corrige, on ne la refera plus ensuite. On a d’ailleurs l’habitude dire qu’en quelques séances ici, on prend quelques années d’expérience ».

Une gamme de compétences très étendue Quand on voit le matériel technique qui encombre les salles et les armoires, on pourrait penser que la simulation ne sert qu’à apprendre des gestes techniques, or il n’en est rien. « Nous faisons des cessions pour des soins très spéciﬁques comme l’intubation ou des gestes encore plus précis pour les chirurgiens, puisque nous respectons au maximum la maxime du « jamais la première fois sur un patient » » nous dit le Pr Geeraert. « Pourtant les situations de simulations sont révélatrices de choses bien plus variées et notamment des dynamiques de communication en équipe. On voit très vite la façon dont les personnes communiquent entre elles. C’est aussi l’occasion pour chacun de voir, sur la vidéo, ce que fait l’autre professionnel à coté de lui, c’est souvent la première fois et ça apporte énormément ensuite pour la dynamique de l’équipe parce que chacun comprend le rôle exact de l’autre et ses contraintes ». Et au ﬁnal certaines séances de simulation se font même sans geste très technique mais simplement pour s’interroger sur la façon dont on transmet une information au téléphone, ou comment on interroge le patient à son arrivée au bloc…

L’erreur humaine en ligne de mire Alors que ce genre de problème pourrait sembler anecdotique, le Pr Geeraert rappelle que 65 % des erreurs au bloc sont des erreurs humaines. La protocolisation des soins, qui diminue énormément les risques habituels de l’anesthésie, a créé un nouveau danger : « Aujourd’hui quand un problème arrive, il est forcement hors protocole, exceptionnel et plus que jamais les professionnels doivent être capable de réﬂéchir et de faire face sans chercher à revenir dans des rails ; il faut savoir gérer son stress et stimuler l’instinct et l’intelligence collective de l’équipe. C’est pour cela aus-

si que la communication est importante : le médecin doit formuler son objectif pour que chacun s’implique et soit ressource, il ne peut plus simplement donner des ordres. Mais ils n’ont jamais été formés à ça alors ça s’apprend ». Au ﬁnal cette méthode pédagogique intéresse même d’autres secteurs économiques, ainsi le Pr Geeraert travaille avec Airbus pour former des pilotes « Eux aussi quand un problème arrive, ils n’ont que quelques minutes pour réagir. Une fois les protocoles épuisés, si ils sont incapable de réagir rapidement c’est la catastrophe… »

Il est question de prendre conscience de “ ses habitudes, d’accepter de les déconstruire avec l’aide des formateurs et de ses pairs pour ensuite reconstruire une nouvelle pratique sur des bases saines. Dans une salle de débriefing, une séance se termine autour d’un café. Un anesthésiste et une IADE ressortent perplexes du bloc de simulation. Ils n’ont pas compris la pathologie du patient et n’ont pas su poser un diagnostic sur ce qui se passait. « Ce n’est pas grave » dit le formateur « Ce qui est important c’est que tu as su réagir : ton patient ne respirait plus, tu l’as intubé et tu lui as sauvé la vie, c’est le principal ». Un instant après on leur donne le fin mot de la situation : c’était une erreur humaine et le patient aurait reçu une dose du curare par erreur d’un autre soignant. « Ah ça c’est vache ! Si on ne peut plus se faire confiance entre nous ! » dit l’IADE. Mais la discussion continue et sur les 9 personnes dans la salle chacun, tour à tour, finit par évoquer au moins un cas similaire qu’il a rencontré dans sa pratique. La simulation semble donc une façon active de se poser les bonnes questions. Y compris les plus simples. n

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OLIVIER BLANCHARD

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Actusoins • se former

Le compte personnel de formation en huit questions Depuis le 1er janvier, les salariés du privé ont accès à une nouvelle modalité dans le dispositif de formation continue. C’est le CPF : Le Compte Personnel de Formation.

LE CPF : C’est quoi ?

Comment ça marche ?

Le compte personnel de formation (CPF) est une nouvelle modalité d’accès à la formation créée par la loi relative à la formation professionnelle, à l’emploi et à la démocratie sociale. Il a pour ambition d’accroître le niveau de qualiﬁcation de chacun et de sécuriser le parcours professionnel. Il concerne les salariés du secteur privé, mais aussi les personnes sans emploi, inscrites ou non à Pôle emploi.

Le CPF est alimenté en heures de formation chaque année. Il permet de capitaliser 24 heures de formation chaque année jusqu’à 120 heures, puis 12 heures, jusqu’à la limite de 150 heures. Pour les temps partiels, les heures sont calculées proportionnellement au temps de travail effectué. Dans les structures de 50 salariés ou plus, un abondement supplémentaire de 100 heures est accordé au salarié qui

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Actusoins • se former

n’a pas eu les entretiens professionnels auxquels il a droit et dans certaines conditions.

Que devient le DIF ? Le DIF (Droit individuel à la formation) n’existe plus dans le privé depuis le 31 décembre 2014. Il est remplacé par le CPF. Toutes les heures du DIF acquises avant le 1er janvier 2015 et non utilisées sont transférées sur le CPF du salarié. Pour les salariés de la fonction publique, le DIF perdure.

Comment utiliser le CPF ? C’est le salarié qui prend l’initiative d’utiliser son CPF aﬁn de concrétiser son projet de formation. Dans certains cas, comme celui où la formation se déroule hors du temps de travail, le salarié n’a pas besoin de demander l’autorisation de son employeur pour l’utiliser.

Comment réaliser une demande de CPF ? Le CPF est attaché à la personne, et non à l’employeur. C’est la grande particularité de ce dispositif. Ainsi, les heures de formation inscrites sur le CPF demeurent acquises en cas de changement de situation professionnelle ou de perte d’emploi. Toutes les informations du CPF sont informatisées et gérées par la caisse des dépôts et des consignations. Pour savoir combien de combien d’heures il dispose, le salarié peut se rendre sur le site « mon compte formation.gouv ». Ce compte est abondé par le salarié luimême ou par l’employeur. La procédure de mobilisation des heures relève de la seule initiative du salarié.

Toutes les formations sont-elles possibles avec le CPF ? Seules certaines formations peuvent être suivies dans le cadre du CPF. Ces formations doivent appartenir à 3 catégories précises : les actions de formation du socle de connaissances, l'accompagnement à la VAE (Validation

CONSEILS AUX SALARIÉS, PAR ALICE CASAGRANDE, DIRECTRICE FORMATION ET VIE ASSOCIATIVE DE LA FEHAP « Le CPF est une opportunité très intéressante pour aider les salariés à bénéﬁcier de formations. Mais cela suppose une capacité de se projeter, d’anticiper, de savoir ce que l’on veut. Et cela est plus facile pour certaines populations que pour d’autres, pour certaines personnes que pour d’autres. Il faut que les salariés prennent le temps de mûrir leur projet après avoir regardé les formations qui rentrent dans le CPF ; et qu’ils n’hésitent pas à en parler avec leur hiérarchie, mais aussi leurs collègues, ou les conseillers de l’OPCA. C’est en croisant différentes sources d’informations que l’on peut identiﬁer au mieux comment utiliser son CPF, en réponse à un souhait d’évolution professionnelle ». n

CPF ET DPC : CE QU’ILS EN PENSENT Lamine Gharbi, président de la Fédération de l’Hospitalisation privée (FHP), souhaite que « les nouvelles orientations prises soient de vrais leviers er non une “usine à gaz” supplémentaire ». « Nous demandons l’inscription automatique des programmes de DPC (développement professionnel continu) enregistrés et validés dans les listes éligibles au CPF. Dans la mesure où il s’agit d’une obligation incombant au professionnel, celui-ci, lorsqu’il est salarié, doit pouvoir la remplir en mobilisant son CPF » explique-t-il. Alice Casagrande, directrice formation et vie associative de la FEHAP (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs), précise qu’il « n’est pas dans l’esprit de la loi » d’obliger un salarié à mobiliser son CPF pour suivre une formation DPC validante. « Le CPF est un dispositif créé pour un salarié pour qu’il puisse bénéﬁcier de formations, soit à son initiative propre, soit en co-construction avec son employeur. En aucun cas il n’est prévu dans une optique de contrainte de la part de l’employeur. En revanche, les souhaits du salarié et celui de l’employeur pouvant être convergents, le CPF peut être mobilisé pour une formation co-ﬁnancée sur le plan de formation d’un établissement. Et il est bien sûr de l’intérêt de tous de mobiliser le dispositif en ce sens. Mais cela relève d’un dialogue et non d’une contrainte, et c’est notamment le sens de l’entretien professionnel prévu par la loi », explique-t-elle. n

des Acquis et de l'Expérience) et enfin, les formations aboutissant à un titre inscrit au RNCP (Répertoire national des certifications professionnelles), ou bien inscrites à un programme de qualification propre à chaque région, ou encore, à une certification personnelle établie par la CNCP (Commission nationale des certifications professionnelles).

Le CPF est un dispositif créé pour un “salarié pour qu’il puisse bénéficier de formations, soit à son initiative propre, soit en co-construction avec son employeur. Pas assez d’heures de CPF pour une formation : comment faire ? Les formations plus longues peuvent toujours être financées par les autres dispositifs de financement de la formation continue : Plan de formation des établissements, CIF (Congé Individuel de Formation) dans le privé, CFP (Congé de Formation Professionnelle) dans le public. Ou par un montage de différents financements dont le CPF.

Le bilan de compétences est-il éligible au CPF ? Le bilan de compétences n’est plus éligible au titre du CPF depuis le 1er janvier 2015. Il peut être ﬁnancé dans le cadre du congé bilan de compétence ou dans le cadre du plan de formation traditionnel de l’entreprise. n MALIKA SURBLED

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ACTUSOINS • 66 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

OFFRES DE FORMATION

FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE

Université François-Rabelais

TOURS S ATION FORM ÉES ADAPT IVITÉ ACT À UNE IONNELLE SS PROFE

> Diplômes \ Université (D.U.) ou Inter-universitaires (D.I.U) • Addictologie - Alcoologie • Autisme et troubles apparentés • Case Management (gestion de processus de prise en charge complexes) • Cultures, migrations et discriminations • Démarche qualité et gestion des risques • Éducation pour la santé / Éducation thérapeutique • Formation à la simulation en santé • Hygiène hospitalière • Initiation à la éthique dans la pratique soignante • Médiation et gestion des • Prévention-réadaptation cardiovasculaires • Psychocriminologie • Psychopathologie de la personne âgée • Réhabilitation respiratoire • Soins palliatifs et d’accompagnement

Formation Continue Université François-Rabelais de Tours 60 rn^ ]n IeZm ] >tain - BP 12050 37020 TOURS Cedex 1

> Masters • Management des équipes, santé et qualité de vie au travail • Management de la qualité et des projets • Stratégie et Ingénierie en Formation d’Adultes (SIFA)

Plus de détails dans notre catalogue secteurs santé et médico-social sur :

www.formation-continue.univ-tours.fr

Tél : 02 47 36 81 31 formation-continue@univ-tours.fr

Diplôme Universitaire Année Universitaire

2015 - 2016

Prévention et prise en charge des E scarres 3 Modules de 4 jours Module 1 : LYON (Gerland IBCP) décembre 2015 Module 2 : LE MANS (Centre de l’Arche) mars 2016 Module 3 : LYON (Gerland IBCP) mai 2016 Enseignants encadrants : Pr Marc Bonnefoy, Service de gériatrie, Lyon ; Dr Denis Colin, Centre de rééducation de l’Arche, St-Saturnin ; Dr Brigitte Barois, Qualité-Gestion des Risques, Gonesse ; Pr Jean Louis Saumet, Physiologie vasculaire, Lyon ; Jean-Marc Michel, Service de gériatrie, Colmar ; Dr Yves Passadori, Service de gériatrie, Mulhouse.

Public : Médecins, Pharmaciens, Infirmiers, Masseurs-Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes, Diététiciens, Aide-soignants. Capacité d’accueil maximum : 40 personnes

Informations sur le site : www.univ-lyon1.fr et www.escarre-perse.com Pré-inscriptions : obtenir l’accord écrit du coordinateur d’enseignement, Dr Dominique Sigaudo-Roussel envoyer par courrier électronique vos CV et lettre de motivation à :

DUescarres@univ-lyon1.fr Tél. 04 72 72 26 09 secrétariat ou 04 37 65 29 34 Dr Dominique Sigaudo-Roussel Inscriptions : sur www.univ-lyon1.fr (spécialités médicales) de juillet à octobre 2015

ACTUSOINS • 67 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

OFFRES DE FORMATION

Aix-Marseille-UniversitĂŠ organise les formations diplĂ´mantes et qualifiantes suivantes.

Ces formations se dĂŠroulent, en alternance dâ&#x20AC;&#x2122;octobre Ă juin MASTER Professionnel 2Ă¨me annĂŠe â&#x20AC;&#x153;Education et Formationâ&#x20AC;?, spĂŠcialitĂŠ C : encadrement dans le secteur sanitaire et social 3 parcours proposĂŠs : - Cadre de proximitĂŠ dans le secteur sanitaire et le travail social - Formateur dans le secteur sanitaire et social - Ă&#x2030;ducation thĂŠrapeutique PossibilitĂŠ dâ&#x20AC;&#x2122;accĂŠder Ă ces formations par VAP ou de candidature par VAE. PossibilitĂŠ de proposer lâ&#x20AC;&#x2122;un des parcours en interne (institution, ou regroupement gĂŠographique), pour un groupe de 12 Ă 20 personnes.

DIU Recherche en Sciences InfirmiĂ¨res - Niveau 1. Construire un objet de recherche en sciences infirmiĂ¨res - Niveau 2. Construire un protocole de recherche en sciences infirmiĂ¨res DU Tutorat dans la formation des ĂŠtudiants paramĂŠdicaux DU Evaluation des pratiques professionnelles Programmes DPC

Renseignements : UNIVERSITĂ&#x2030; Dâ&#x20AC;&#x2122;Aix-Marseille - UMFCS TĂŠl : 04 91 32 46 03 ou 04 91 69 88 99 Mail : fanny.moreau@univ-amu.fr MASTER Professionnel â&#x20AC;&#x153;Sciences cliniques infirmiĂ¨resâ&#x20AC;? 3 parcours proposĂŠs : - Infirmier(Ă¨re) coordinateur (trice) de parcours complexes de soins - Infirmier(Ă¨re) de pratiques avancĂŠes en cancĂŠrologie - Infirmier(Ă¨re) de pratiques avancĂŠes en gĂŠrontologie

Bien-traitance et qualitĂŠ relationnelle dans les soins Formations au Toucher SensitifÂŽ pour tout personnel soignant Modules spĂŠcifiques pour : InfirmiĂ¨res, Sages femmes, Aides soignantes, Auxiliaires de vieâ&#x20AC;Ś KinĂŠsithĂŠrapeutes, Psychologues, Ă&#x2030;ducateurs spĂŠcialisĂŠsâ&#x20AC;Ś Formations certifiantes : Praticien(ne) en Massage SensitifÂŽde Bien-Ă&#x160;tre Somato et Psycho-SomatothĂŠrapeute en MĂŠthode CamilliÂŽ Catalogue complet sur www.massagesensitif.tm.fr Contact : 05 62 00 35 72 - infomeca2@wanadoo.fr Antennes rĂŠgionales dans toute la France

Renseignements : UNIVERSITĂ&#x2030; Dâ&#x20AC;&#x2122;Aix-Marseille - DUSI TĂŠl : 04 91 32 46 81 Mail : patricia.mura@univ-amu.fr

INFOMECA Institut International de formation au Massage SensitifÂŽ et Ă la MĂŠthode CAMILLIÂŽ Organisme de formation professionnelle enregistrĂŠ OGDPC et sous le nÂ° 73.31.03277.31 auprĂ¨s du PrĂŠfet de la rĂŠgion Midi-PyrĂŠnĂŠes (cet enregistrement ne vaut pas agrĂŠment de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠtat). SIRET 422 398 289 00013.

Des formations en nutrition santĂŠ

Licence Pro Logistique HospitaliĂ¨re

organisme gestionnaire du dĂŠveloppement professionnel continu

Vous ĂŞtes professionnel de santĂŠ, vous souhaitez acquĂŠrir une compĂŠtence, une qualiďŹ cation, une expertise ? Notre ĂŠquipe vous forme, vous accompagne, vous conseille !

Objectifs : milieu hospitalier et accompagner leur mise en Ĺ&#x201C;uvre Public : SalariĂŠs ou agents de la fonction publique Lieu : IUT Chalon-sur-SaĂ´ne et CHU de Dijon INFORMATIONS PrĂŠrequis : Bac +2 ou validation des acquis professionnels (VAP) - DurĂŠe : 384h AccĂ¨s : Plan de formation, pĂŠriode de professionnalisation, CongĂŠ Individuel de Formation, DIF, Compte Personnel de Formation (CPF) Validation : DiplĂ´me de niveau 2 (Bac +3)

Pathologies digestives | ObĂŠsitĂŠ | Chirurgie bariatrique OUVERTURE EN JANVIER 2016

| Cancer | DĂŠnutrition | Maladie dâ&#x20AC;&#x2122;Alzheimer | Handicap CONTACT

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PĂŠdagogie : Mme AgnĂ¨s BASAILLE - agnes.basaille@u-bourgogne.fr - 03 85 42 43 41 Administratif : Mme Martine BAILLY - martine.bailly@u-bourgogne.fr - 03 80 39 51 93 Toute lâ&#x20AC;&#x2122;info : www.u-bourgogne-formation.fr - www.iutchalon.u-bourgogne.fr

www.istna-formation.fr Ĺ˘ DPOUBDU!JTUOB GPSNBUJPO GS ACTUSOINS â&#x20AC;˘ 68 â&#x20AC;˘ NUMĂ&#x2030;RO 16 â&#x20AC;˘ MARS - AVRIL - MAI 2015

OFFRES DE FORMATION

Qualité en Établissements de Santé

Logistique en aux Blocs Opératoires

Diplôme universitaire (QES)

Diplôme universitaire (LBO)

Objectifs : Concevoir et manager la démarche qualité (risque, politique de développement durable Public : Cadres de santé, dirigeants, coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins, médecins, pharmaciens, consultants des structures publiques ou privées de conseil Lieu : Centre hospitalier de Chalon-sur-Saône INFORMATIONS POUR LES 2 DIPLÔMES UNIVERSITAIRES

Objectifs : Acquérir une vision globale de la fonction de management au sein du bloc opératoire - Optimiser le fonctionnement d’un plateau technique interventionnel Public : Coordonnateurs de blocs ou de plateformes, cadres de santé, IBODE, IADE, AS, logisticiens, médecins, ingénieurs organisation et méthodes Lieu : CHU de Dijon À savoir : Le DU LBO permet de valider la licence professionnelle ‘Logistique Hospitalière’ en suivant le tronc commun (201h).

Prérequis : Bac +2 ou validation des acquis professionnels (VAP) - Durée : 158h Accès : Plan de formation, période de professionnalisation, contrat de professionnalisation (secteur privé), Congé Individuel de Formation, DIF, Compte Personnel de Formation (CPF)

CONTACT POUR LES 2 DIPLÔMES UNIVERSITAIRES

Validation : Diplôme universitaire de niveau 2 (Bac +3)

Toute l’info : www.u-bourgogne-formation.fr - www.iutchalon.u-bourgogne.fr

Pédagogie : Mme Agnès BASAILLE - agnes.basaille@u-bourgogne.fr - 03 85 42 43 41 Administratif : Mme Martine BAILLY - martine.bailly@u-bourgogne.fr - 03 80 39 51 93

OUVERTURE DES 2 DIPLÔMES UNIVERSITAIRES EN JANVIER 2016

ACTUSOINS • 69 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

OFFRES DE FORMATION

ATouSoins Formation continue Organisme DPC ODPC habilité à dispenser des programmes de DPC

Le Service formation continue propose aux professionnels de la santé et du social 50 diplômes et 340 stages courts en inter- et/ou intra-établissements

organisme gestionnaire du développement professionnel continu

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Gynécologie Gérontologie Pédiatrie Urgences Anestésiologie Médecine Ophtalmologie / ORL Psychiatrie Chirurgie Management Pneumologie Hygiène hospitalière Cardiologie Réadaptation - Kinésithérapie Neurologie Approche du malade...

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Renseignements et inscriptions : Université de Strasbourg - Service formation continue 21 rue du Maréchal Lefebvre - 67100 Strasbourg 03.68.85.49.20 sfc-contact@unistra.fr

Organisme national de Formation de la FFSA 9 rue Jean Daudin

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ACTUSOINS • 70 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

OFFRES D’EMPLOI

GUSTAVE ROUSSY RECRUTE des inﬁrmier(e)s de nuit - CDD, CDI, temps plein, temps partiel

Institut de cancérologie, pôle d’expertise global dédié aux patients, Gustave Roussy se distingue par une approche totalement intégrée entre recherche, soin et enseignement.

Vos missions : dispenser des soins de qualité en assurant la prise en charge globale et sécurisée du patient • participer à des études cliniques dans le cadre de la recherche • assurer l’éducation du patient et de sa famille. Votre proﬁl : titulaire du Diplôme d’Etat • adaptabilité • rigueur • esprit d’analyse • curiosité intellectuelle • sens des priorités • capacité de travail en équipe pluridisciplinaire. Gustave Roussy vous propose un encadrement personnalisé, une reprise d’ancienneté, une prime d’embauche pour les CDI, une prime d’exercice après un an, une amplitude horaire de 12h (19h-7h), 125 nuits par an et un salaire débutant de 2 710 € brut mensuel.

Pour postuler : www.gustaveroussy.fr

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Le Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nîmes recrute !

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ACTUSOINS • 71 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

OFFRES D’EMPLOI

Ouverture d’Agences en PACA et Rhône-Alpes (Aix-en-Provence, Lyon, Marseille, Nice) Retrouvez nos agences sur www.intermedis.fr

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Hopital Privé Marseille Beauregard, 12ème arrondissement, appartenant au Groupe Sainte Marguerite, recrute :

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IRFA Evolution est un organisme de Formation spécialisé dans la formation continue des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Nos 5 établissements sont implantés sur l’ensemble du territoire. Notre développement nous conduit à renforcer notre pôle de Formateurs pour les régions Haute et Basse Normandie. Nous recrutons des FORMATEURS dans les domaines suivants : • Troubles psychiques • Démarche projet • Pédicurie • Autonomie de la personne âgée • Ecrits professionnels Professionnels confirmés, vous avez déjà animé des actions de formations continues auprès de salariés du secteur et vous souhaitez partager votre expertise et votre expérience : Rejoignez l’équipe IRFA Evolution. Envoyez votre CV, photo, lettre de motivation, prétentions et nombre de jours annuel de disponibilité à : fbrion@irfa-evolution.fr

ACTUSOINS • 72 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

OFFRES D’EMPLOI

LA FONDATION VALLÉE Centre Hospitalier Infanto-Juvénile situé à Gentilly (94250) à proximité immédiate de Paris CENTRE HOSPITALIER

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Pour tout renseignement écrire : dssi@ch-fondationvallee.fr Les candidatures doivent être adressées à Monsieur le Directeur Fondation Vallée - 7, rue Benserade - 94257 GENTILLY Cedex

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Rejoindre l’AREPA, c’est redonner un sens à la vie...

AREPA – Acteur majeur du secteur médico-social (1700 salariés - 68 sites), spécialisé dans la gestion de résidences pour personnes âgées, recrute pour ses établissements médicalisés en Ile-de-France et Province des :

• INFIRMIER D.E H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Cadre infirmier, et en relation avec l’équipe pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à l’organisation quotidienne de l’activité de l’équipe soignante, dans un souci de continuité et de qualité de la prise en charge. Au-delà des missions propres dévolues à votre fonction, vous inscrivez votre activité dans une démarche préventive et éducative et créez les conditions d’une prise en charge individualisée. Vous assurez la mise en œuvre des protocoles de soins et des plans de sécurité sanitaire. En lien avec l’équipe et les acteurs du réseau de santé, vous participez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme IDE exigé.

• AIDE SOIGNANT H/F – CDI – Temps plein En relation avec l’équipe soignante et pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à la prise en charge individualisée des résidents en dispensant les soins requis, dans une démarche éducative et préventive, dans le respect des besoins de la personne. Vous participez au développement d’activités d’animation et de loisirs visant à maintenir le lien social et contribuez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme ASD exigé.

• PSYCHOMOTRICIEN H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du directeur d'établissement, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, et au sein d'une équipe pluridisciplinaire, le psychomotricien met en œuvre des activités de rééducation et de stimulation sensorielle auprès des résidents confrontés à des difficultés psychologiques vécues et exprimées de façon corporelle. Diplôme de Psychomotricien exigé. Expérience en gérontologie.

• ERGOTHÉRAPEUTE H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du Directeur d'Etablissement, et au sein de l'équipe pluridisciplinaire de la résidence, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, vous contribuez au traitement des déficiences et/ou handicaps de nature somatiques et/ou psychiques par des actes de rééducation et de réadaptation. Vous sollicitez les fonctions déficientes et les capacités résiduelles afin de maintenir, récupérer ou acquérir la meilleure autonomie possible, à travers la mise en œuvre de techniques de compensation du handicap. Diplôme d’Ergothérapeute exigé. Expérience en gérontologie.

• CADRE INFIRMIER H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Directeur d’établissement, vous avez en charge l’Animation, l’encadrement de l’équipe soignante, le recrutement, la formation, l’évaluation, l’intégration, et l’accueil des stagiaires. Vous organisez et coordonnez la prise en charge des résidents, conformément aux valeurs AREPA, aux projets de vie et de soins de l’établissement. Vous contribuez à la gestion des relations avec les familles et les divers acteurs de la santé, vous êtes garant du respect de la qualité des services dus aux résidents. Vous assurez la mise en œuvre des procédures et des protocoles de soins dans un souci de sécurisation des soins délivrés. Diplôme IDE exigé. Diplôme de Cadre de Santé apprécié.

Pour l’ensemble de ces postes, outre votre formation initiale, ce sont vos qualités professionnelles qui feront la différence : sens de l’écoute, intérêt pour les problématiques sociales et humaines, goût du travail en équipe, rigueur et patience.

Conditions de recrutement : CCN 51 + reprise d’ancienneté + prime. Avantages : Comité d’Entreprise, 1% patronal. Merci d’adresser votre dossier de candidature (CV + LM) à : recrutement@arepa.org ACTUSOINS • 73 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

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ACTUSOINS • 74 • NUMÉRO 16 • MARS - AVRIL - MAI 2015

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