Actusoins Magazine n°20 mars 2016 by Thomas Duvernoy

N°20

MARS - AVRIL - MAI 2016

VIE LIBÉRALE

LITIGES ET INDUS : PRATIQUE

LA PRISE EN CHARGE DES ESCARRES

FACE AUX CPAM

CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

A LA UNE

Les infirmières,

pivots de la chirurgie ambulatoire

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A LA UNE

PRATIQUES 12

- Les inﬁrmières, pivots de la chirurgie ambulatoire

- La prise en charge des escarres chez la personne âgée - La morphine en PCA dans la prise en charge de la douleur aigue

VIE PROFESSIONNELLE

- Litiges et indus : face aux CPAM - Indemnités kilométriques : comment les facturer ? - Élections URPS : aux urnes le 11 avril

- Inﬁrmier et expert judiciaire : une mission pour passionnés - Au sein d’une ARS : un rôle de veille et de prévention - Au cœur des SSIAD dédiés à la grande précarité - Coordonner les prélèvements d’organes : la vie après la mort

20 À LA LOUPE

- Dans les jungles autour de Calais, entre traumatismes et maladies de la misère

INITIATIVE

- En maraude, auprès des femmes sans-abris

DOSSIER

PORTRAIT - Laurent - En quête de sens

EN PAGE

- Les soins de support face aux inégalités de la prise en charge

EN IMAGES - Derrière les murs de l’urgence

SOIGNANTS D’AILLEURS

- Au Maroc,toujours moins d’inﬁrmiers dans l’équipe d’Hosni

VOS DROITS 64 SOIGNER AUTREMENT

- La cryothérapie ou les bénéﬁces du froid

SALON INFIRMIER 70

Éditeur : ActuSoins SARL - 69 rue Saint-Lazare, 75009 Paris R.C.S. PARIS 520180688 Directeur de la publication : Kamel Boudjedra • Numéro de commission paritaire : 0613 W 90939 ISSN : 2256-6260 Dépôt légal : à parution • Rédactrice en chef : Cyrienne Clerc

SE FORMER 66 - E-learning : les soignants bientôt tous concernés

Moins d’infirmiers, plus de mortalité

i on fait passer de dix à six le nombre de patients à gérer, la mortalité diminue de 20 % » : telles sont les conclusions d’une récente étude britannique. Depuis des décennies, l’analyse est identique. Pourtant, les infirmières peinent à défendre à la fois le maintien de leur emploi et la reconnaissance de leur spécificité. Sur ce point, l’avancée se fait à petits pas : la loi de Santé reconnaît les « pratiques avancées » mais les IADEs étaient encore dans la rue le mois dernier pour obtenir la reconnaissance de leur grade master en termes d’autonomie et de revalorisation salariale. Les infirmiers sont indispensables mais peu reconnus, telle est l’amère constatation qu’ils font à chaque revendication. Indispensables ? Les reportages réalisés par ActuSoins le montrent. Ainsi, vous pourrez découvrir dans ce numéro leurs « pratiques avancées » avant la lettre : elles sont coordonnatrices en chirurgie ambulatoire, maillon indispensable pour réussir des greffes d’organes en un temps record… Certaines font le choix de l’expertise judiciaire ou se spécialisent en santé publique. Sans elles, l’accompagnement médico-social serait réduit à une portion encore plus congrue. Nous les avons rencontré face aux précaires dans les SSIAD, auprès des migrants dans les jungles, en maraude dans les camps de roms… Le salon infirmier, qui se tiendra désormais en mai, sera une nouvelle fois la vitrine de leurs nombreuses spécificités et l’occasion de réfléchir sur la profession. Nous vous y donnons rendez-vous ! n

AGENDA 74

(cclerc@actusoins.com) • Ont collaboré à ce numéro : Martine Barateau, Delphine Bauer, Constant Formé-Bècherat, Olivia Dujardin, Caroline Guignot, Emilie Lay, Géraldine Magnan, Laure Martin, Anne Philippe, Laurence Piquard, Frédérique Prabonnaud, Malika Surbled, Baptiste de Ville d’Avray • Photo de couverture : © Laure Martin

73 EDITO

VIE LIBÉRALE

L’ACTUALITÉ SCIENTIFIQUE 10

ABONNEZ-VOUS

CYRIENNE CLERC – RÉDACTRICE EN CHEF ACTUSOINS

• Graphisme : Pascal Fossier • Illustrations : Nawak • Impression : Rotimpres • Routage : Routage Catalan • Contact rédaction : 09 72 40 47 17 - redaction@actusoins.com • Contact annonces d’emploi/formation/publicité : 09 54 53 45 45 annie@actusoins.com

ACTUSOINS • 3 • NUMÉRO 20 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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Les infirmières, C’est une priorité pour la ministre de la Santé : un patient sur deux devrait se faire opérer en restant moins d’une journée à l’hôpital, dès cette année. Afin d’améliorer la qualité des soins, réduire le nombre d’infections nosocomiales et… faire des économies. Un point commun dans ces services : le rôle incontournable des infirmières. © Laure Martin

Florence Alaux, cadre de soins, responsable de l’unité de chirurgie ambulatoire de l’hôpital Saint-Louis à Paris. L’unité offre actuellement huit places, avant de passer à douze en 2016.

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 4 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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pivots de la chirurgie ambulatoire «

onjour Madame Dupont, pouvez-vous me dire avec vos mots les raisons de votre présence et ce que vous avez compris de votre future intervention ? » La patiente est à J-6 de son opération pour des nodules dans le sein. Marie Lesur, infirmière au sein de l’unité de chirurgie ambulatoire à l’Institut Curie, à Paris, la reçoit en consultation infirmière pendant 30 à 45 minutes. L’objectif ? Confirmer les critères d’éligibilité de la patiente à ce type d’intervention, soulever ses doutes, s’assurer de sa compréhension et surtout, lui permettre de poser les questions qu’elle n’a pas osé aborder avec son médecin. « J’ai été formée à la consultation infirmière, fait savoir Marie Lesur. Nous apprenons à écouter le patient, à formuler des questions ouvertes. Nous faisons également beaucoup de jeux de rôles pour apprendre à gérer les différentes réactions des patients. » La consultation infirmière est le premier contact entre les infirmiers des unités de chirurgie ambulatoire et les patients. Mais tous les services hospitaliers ne proposent pas cette consultation. « À l’heure actuelle, nous n’avons pas de consultation infirmière dédiée, regrette Florence Alaux, cadre de soins, responsable de l’unité de chirurgie ambulatoire de l’hôpital Saint-Louis, qu’elle a contribué à mettre en place. Les patients peuvent venir nous voir après leurs consultations avec le médecin et l’anesthésiste mais ce n’est pas une obligation, rien n’est formalisé. »

Vériﬁcations constantes Pour Anne Montaron, directrice des soins à l’Institut Gustave Roussy, la chirurgie ambulatoire n’est pas une révolution en soi. « C’est son développement qui l’est ! Ce qui change, c’est l’étendue des interventions concernées et les soins qui arrivent en ville. » Les prises en charge en ambulatoire concernent tous types d’interventions : prothèses de hanches, ablation de tumeurs cancéreuses, chirurgie ORL, dermatologique ou de la thyroïde, appendicectomie et bien d’autres. Autant d’interventions à prendre en charge au cours d’une durée de séjour réduite à une journée, « ce qui est fondamental d’un point de vue organisationnel car cela accélère le processus de soins et demande beaucoup de coordination entre professionnels de santé médicaux et paramédicaux pour organiser les sorties », rapporte Anne Montaron.

C’est le chirurgien qui propose au patient une prise en charge en ambulatoire après avoir vériﬁé les critères d’éligibilité : être d’accord pour cette prise en charge, ne pas être isolé géographiquement et socialement, être accompagné pour la sortie et la première nuit postopératoire.

Cela accélère le processus de soins “et demande beaucoup de coordination entre professionnels de santé médicaux et paramédicaux pour organiser les sorties. « La consultation infirmière préopératoire a donc toute son importante, estime Anne Lossent, infirmière au service de chirurgie ambulatoire du CHU de Bordeaux. Car après avoir été validée par le chirurgien et l’anesthésiste, l’intervention en ambulatoire est verrouillée par l’infirmière. » « Si nous trouvons le patient trop angoissé, nous pouvons alors convertir l’intervention en hospitalisation mais c’est relativement rare », précise Marie Lesur. Le contact suivant entre le patient et l’infirmière ou l’aide-soignante est à J-2 ou J-1 avant l’opération. « Nous l’appelons pour lui communiquer l’heure exacte de sa convocation », souligne Anne Lossent. Lors de cet appel, l’infirmière lui rappelle toutes les consignes à respecter : jeun, hygiène préopératoire, nécessité d’être accompagné, documents à fournir, etc. Le jour-J, les patients sont accueillis dès 7 heures et tout au long de la matinée, par les infirmières du service qui vont une fois de plus vérifier toutes les informations. « Est-ce que vous pouvez me donner vos nom, prénom, et m’expliquer l’intervention que vous allez avoir aujourd’hui ? », demande Cécilia De Souza, infirmière à l’Institut Curie, à une patiente venue avec son conjoint.

”

En 2014, le taux de chirurgie ambulatoire atteint 48,8 % et frôle l’objectif ministériel ﬁxé pour 2016. En volume et en nombre d’interventions, la France se situe en deuxième position en Europe, derrière le Royaume-Uni. L’objectif ﬁxé par Marisol Touraine dans le cadre d’un plan d’économies de 10 milliards d’euros à l’horizon 2017 est d’atteindre les 50 % cette année, puis 66 % en 2020. La disparité des taux de chirurgie ambulatoire entre secteurs privé (53 %) et public (32 %) reste cependant importante. Des disparités persistent également entre les régions. n

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 5 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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Après avoir vériﬁé les données, elle récupère les clichés de la patiente, répond à ses interrogations, vériﬁe son numéro de téléphone pour l’appel du lendemain, et lui donne une tenue. Elle est ensuite conduite au bloc par un brancardier.

Quel suivi postopératoire ? « Comment vous sentez-vous ? », demande Marie Lesur à la patiente qui remonte du bloc. Avec Tatjana Jeftic, l’aide-soignante, elles prennent ses constantes et lui propose une collation. Reste à attendre le passage du médecin pour obtenir l’autorisation de sortie. « Les infirmières doivent faire preuve d’un certain leadership car ce n’est pas toujours évident de solliciter le chirurgien pour lui souligner qu’il n’est toujours pas passé voir sa patiente », pointe du doigt Anne Monteron. Après le passage du médecin, l’infirmière retourne voir la patiente pour refaire le pansement, lui donner des consignes et lui remettre les documents nécessaires à sa sortie, ainsi que les numéros de téléphone en cas de problème. « C’est sécurisant pour le patient, mais les appels sont rares », rapporte Anne Lossent. Avant de laisser sortir le patient, « nous vérifions cinq critères, indique Pauline Mons, infirmière à l’Institut Curie. Les paramètres vitaux, l’envie de nausées ou de vomissements, la douleur, la déambulation et les saignements. »

VALÉRIE PRIGENT, inﬁrmière au service de chirurgie ambulatoire de l’hôpital Saint-Louis à Paris « IL N’Y A PAS DE ROUTINE » J’ai intégré ce service dès son ouverture car cela correspondait avec mon envie de quitter le service d’oncologie. Il y a une sélection des inﬁrmières, ce n’est pas un poste proposé d’emblée d’autant qu’il requiert de l’expérience. En chirurgie ambulatoire, nous travaillons avec tous les services hospitaliers, c’est vraiment intéressant en raison de la polyvalence et des acteurs variés, ce qui donne une vision globale de la prise en charge. Il n’y a pas de routine. Notre rôle est vraiment dans l’anticipation. Nous appelons les patients la veille de l’intervention, nous anticipons les soins qui vont être nécessaires à leur retour à domicile, nous les éduquons. Cela ne me dérange pas de ne plus faire beaucoup de soins techniques car j’en ai fait auparavant. Et puis l’avantage de ce service, c’est que nous avons tous nos weekends et nous ne travaillons pas la nuit. Cela fait du bien après 20 ans d’exercice. n

Il peut y avoir des poses de voies “ veineuses, des pansements, de la gestion de plaies, mais c’est surtout du bilan, de la prise de constantes, de la surveillance, et beaucoup de coordination.

”

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 6 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Cécilia De Sousa, inﬁrmière à l’unité de chirurgie ambulatoire de l’Institut Curie, en consultation, le jour J, avec une patiente et son mari.

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UN SUIVI EN LIBÉRAL Afin d’encourager la prise en charge en ambulatoire et sécuriser le parcours du patient, certains établissements ont développé des liens avec les infirmières libérales du territoire. C’est le cas en Haute-Normandie où l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) Infirmiers travaille depuis trois ans avec l’Hôpital Privé de l’Estuaire (HPE) du Havre. Ils ont conjointement élaboré un Dispositif infirmier d’accompagnement et de suivi post-ambulatoire à domicile (DIASPAD) permettant « d’augmenter le nombre de patients éligibles à la chirurgie ambulatoire », souligne Francis Casadéi, président de l’URPS. Car certains patients ne sont pas éligibles pour des raisons de solitude, de précarité ou d’angoisse. « Les chirurgiens aussi manifestaient des inquiétudes à renvoyer chez eux le jour même de l’intervention, des patients qui auparavant étaient hospitalisés quelques jours », explique Françoise Kracht, directrice des soins à l’HPE. L’idée a donc été d’accroître la surveillance. « Nous nous sommes engagés à nous rendre chez le patient à J-0 avec une feuille de surveillance élaborée avec l’HPE, reprenant les exigences du chirurgien », rapporte Francis Casadéi. L’infirmière libérale est informée avant l’intervention,

Après le passage du médecin, Marie Lesur, inﬁrmière à l’unité de chirurgie ambulatoire de l’Institut Curie à Paris, et Tatjana Jeftic, aide-soignante, organisent la sortie de la patiente en lui donnant les consignes ainsi que les documents nécessaires.

par le patient, de son inclusion dans le dispositif par son chirurgien. Le dispositif semble porter ses fruits puisqu’environ 300 patients de plus sont éligibles à la chirurgie ambulatoire et bénéficient d’une continuité des soins. L’hôpital est aujourd’hui a environ 60 % de prise en charge en ambulatoire. Le centre anti-cancéreux Henri Becquerel de Rouen s’est aussi rapproché de l’URPS Infirmiers pour mettre en place ce dispositif. « Le patient est ravi de savoir que le soir même, une infirmière libérale va venir à son domicile », indique Francis Casadéi. Au sein de l’équipe hospitalière, il y a également une infirmière pivot qui travaille au contact des infirmières libérales. Et un mardi par mois, les infirmières peuvent se rendre à l’HPE pour suivre un cycle de formation dispensé par les chirurgiens ou d’autres professionnels de l’établissement. « Cela permet de faire une mise au point sur les techniques chirurgicales, les recommandations utiles, et de garder une cohésion entre la ville et l’hôpital », estime le président de l’URPS. Seul problème : il n’y a pas de cotation infirmière pour la surveillance postopératoire. Pour le moment, les libéraux cotent un AMI 2 pour le pansement et AMI 1 sur 2 pour la surveillance. Ils souhaiteraient une cotation globale à un AMI 4 n

Dernier rôle de l’infirmière, le lendemain, dans la matinée : elle reprend tous les dossiers des patients de la veille, et les appelle à tour de rôle pour s’assurer qu’ils vont bien. « Nous avons une grille de référence et nous vérifions avec le patient, les différents items, et en fonction des réponses, nous lui donnons des consignes », explique Marie Lesur, une oreille sur le combiné téléphonique, appelant son premier patient, qui ne répond pas. Dans ces cas-là, « si nous avons un numéro de téléphone fixe, nous ne laissons pas de message, et sur le répondeur du portable, nous sommes

les plus évasives possible, pour le respect du secret médical car nous ne savons jamais qui va écouter le message. » Généralement, les contacts avec les infirmières du service de chirurgie ambulatoire s’arrêtent là. En fonction des établissements, des liens peuvent être mis en place entre le service et les infirmiers libéraux (IDELs), pour assurer une continuité de la prise en charge du patient (lire encadré). Au CHU de Bordeaux, il n’y a pas de réseaux avec les IDELs, trop difficile à mettre en place en raison de la grandeur de la région. « Nous préférons autonomiser nos patients, souligne Anne Lossent. Et si nécessaire, nous remettons un courrier au patient avec des ordonnances pour leur infirmière libérale. » Idem à Saint-Louis : « Nous laissons cette autonomie aux patients d’organiser eux-mêmes leurs soins à domicile », confirme Florence Alaux. Les patients apprécient cette autonomisation, ils se sentent actifs dans leur prise en charge. Les infirmières du service éduquent le patient afin qu’il sache se prendre en charge à la maison, qu’il connaisse les effets secondaires et ce qu’il doit faire en cas de problème. « Cette partie ’éducation’ est un rôle très infirmier, considère Anne Lossent. Cela contribue à amoindrir les angoisses du patient, car généralement, il va avoir beaucoup de questions, mais ne va pas oser les poser à son chirurgien. »

Changement de pratiques En ambulatoire, il n’y a quasiment plus d’actes techniques. « Il peut y avoir des poses de voies veineuses, des pansements, de la gestion de plaies, mais c’est surtout du bilan, de la prise de constantes, de la surveillance, et beaucoup de coordination », rapporte Anne Monteron. Les inﬁrmières travaillent également beaucoup plus sur informatique. À l’Institut Curie, le logiciel informatique a intégré le service depuis quelques mois. « Avant, tout était fait sur pa-

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 8 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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Le lendemain de l’intervention, les inﬁrmières reprennent les dossiers des patients et les appellent aﬁn de s’assurer qu’il n’y a pas eu de problème pendant la nuit au domicile.

pier, avec des fiches de liaison, se rappelle Pauline Pons. Désormais il y a un dossier médical patient et un dossier de soins infirmiers, avec les questions à poser aux patients pour leur suivi. » En ambulatoire, la prise en charge requiert des infirmières qu’elles soient rapides et autonomes, car elles sont seules dans le service, généralement sans médecin. « Cela requiert un minimum d’expérience pour dépister les complications », fait savoir Marie Lesur. Pas question donc, de laisser la place à de jeunes infirmières non expérimentées.

« Au CHU de Bordeaux, les équipes sont petites, il n’y a pas beaucoup de poste et peu de turn-over, souligne Anne Lossent. Cela favorise une bonne prise en charge des patients avec des infirmières très bien formées à leur poste. Il n’y aura jamais d’intérimaire, c’est trop spécifique. » Ce type de service est également intéressant pour la vie privée des infirmières qui sont en horaire de jour et ne travaillent pas les weekends… n LAURE MARTIN

Nettoyage et détersion riment avec cicatrisation… exigez l’expertise Schülke ! Certaines barrières telles que la nécrose, la fibrine et le biofilm entravent souvent le processus de cicatrisation, rendant le traitement complexe, voire inefficace. Il est donc important de faciliter le processus de la cicatrisation, à condition d’avoir aussi traité l’étiologie de la plaie. Les produits octenilin® Solution et octenilin® Gel permettent une préparation optimale du lit de la plaie : la plaie est non seulement nettoyée, mais aussi protégée contre les contaminations bactériennes. Grace à sa forte teneur en eau, l’octenilin® Gel permet de ramollir nécroses et fibrines, facilitant ainsi le geste de détersion mécanique. L’octenilin® Solution contient de l’éthylhexylglycérine, un tensioactif qui lui confère un très bon comportement mouillant et nettoyant, rendant donc plus rapide, le retrait des débris sur le lit de la plaie. Les produits octenilin® pour les plaies contiennent également de l’octenidine. Ce principe actif doté d’une excellente tolérance cutanée, inhibe, inactive et empêche la prolifération des bactéries, permettant ainsi un contrôle de la charge bactérienne du lit de la plaie. Le maintien d’un milieu propre, humide et favorable à la cicatrisation est ainsi obtenu. N’hésitez pas à nous contacter : schuelkefrance.info@schuelke.com | 01.42.91.42.42 | www.schulke.fr

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 9 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • l’actualité scientifique

Pose de cathéters : liens entre risques d’infection et site d’insertion Neuf fois sur dix, l’administration de médicaments intraveineux dans les services de réanimation nécessite l’insertion d’un cathéter veineux. L’étude « 3SITES » dont les résultats sont parus dans le New England Journal of Medicine, s’est penchée sur les risques de complications nosocomiales suite à la pose de cathéters sur la veine sous-clavière, jugulaire, et fémorale. Actuellement, la veine jugulaire est très utilisée, du fait de son accès rendu plus simple par l’écho guidage. Dans le cadre de cette étude conduite par le Pr JeanJacques Parienti, 3 471 cathéters ont été posés sur 3 000 patients. Bilan : les taux d’insertions réussies étaient de 85,2 % en sous-clavière, 91,4 % en jugulaire et 95,1 % en fémorale. Les taux de complications à l’insertion étaient de 2,1 % en sous-clavière, 1,4 % en jugulaire et 0,7 % en fémorale. Quant aux taux de complications intravasculaires (thrombose, infections), ils se sont élevé s à 1 % en sous-clavière, 2,3 % en jugulaire et 2,6 % en fémorale. L’étude conﬁrme ainsi que l’utilisation de la voie sous clavière limite le risque de complications nosocomiales intravasculaires, comparée aux voies alternatives. Cependant, des progrès restent à accomplir pour faciliter la technique de pose et ainsi limiter les risques immédiats de complications au moment de l’insertion. Source : CHU de Caen

Les SMS pour renforcer l’observance Selon une étude (IMS Health / CRIP) réalisée en France en 2014, l’observance dans les maladies chroniques va de 13 à 52 %, avec une moyenne à 40 %. Une méta-analyse publiée sur le site du JAMA Internal Medicine montre que l’envoi de SMS peut se révéler très efficace pour l’améliorer. Un cardiologue australien (service de cardiologie du Westmead Hospital, Sydney) a recensé 16 essais randomisés portant sur l’amélioration de l’observance par divers moyens, dont huit ayant recours à des SMS envoyés quotidiennement aux patients chroniques. L’analyse poolée incluait 2 742 patients dont l’âge moyen était de 39 ans, avec autant de femmes que d’hommes. L’observance était évaluée par auto-questionnaires, ce qui doit générer une certaine prudence dans l’interprétation des résultats. Toutefois, l’envoi de SMS quotidiens aurait permis de doubler le taux d’observance sans que cette efficacité soit significativement différente selon la maladie chronique traitée ou la durée de l’observation (en moyenne de 3 mois dans les études retenues). Source : Egora

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 10 • MARS - AVRIL - MAI 2016

dans les maladies chroniques

Actusoins • l’actualité scientifique

UN FILM ANTIMICROBIEN pour protéger les dispositifs implantables La protection contre les infections lors de la pose d’une prothèse ou d’un implant constitue un enjeu important en chirurgie pour éviter un rejet. Les agents en cause sont principalement le staphylocoque doré et le bacille pyocyanique, mais aussi des champignons et des levures. Les chercheurs de l’Unité 1121 « Biomatériaux et Bioingénierie » (Inserm/Université de Strasbourg) en collaboration avec quatre laboratoires, ont mis au point un film biologique composé de polyarginine (PAR), qui possède une activité anti-inflammatoire, et d’acide hyaluronique (HA), choisi pour sa biocompatibilité et son effet inhibiteur de la croissance bactérienne. Les chercheurs ont montré que la PAR associée à l’HA possède une activité antimicrobienne contre le staphylocoque doré pendant plus de 24h. « Pour prolonger cette activité, nous avons déposé sur l’implant en titane un précurseur à base d’argent avant l’apposition du film. L’argent est une substance anti infectieuse actuellement utilisée sur les cathéters et les pansements. Cette stratégie nous a permis d’obtenir une activité antimicrobienne à long terme », explique Philippe Lavalle, directeur de recherche Inserm. Selon les chercheurs, ce film pourrait d’ici quelques années, être utilisé in vivo sur les implants ou dispositifs médicaux, voire des cathéters. Source : Egora

LE SAVON ORDINAIRE AUSSI EFFICACE QUE LE SAVON ANTIBACTÉRIEN ?

Source : AFP

Selon une étude parue dans le Journal of Antimicrobial Chemotherapy, les savons antibactériens à base de triclosan, un produit controversé, ne sont pas plus efficaces qu’un savon ordinaire pour désinfecter les mains. Des scientifiques de l’université de Séoul ont d’une part exposé en laboratoire 20 souches de bactéries (par exemple, E.Coli, salmonelles, staphylocoques dorés…) au triclosan durant 20 secondes à 22 degrés Celsius (température ambiante d’une pièce), puis à une température plus chaude, recréant les conditions d’un lavage des mains dans la vie courante. D’autre part un test a été effectué sur 16 volontaires adultes. Après s’être abstenus de recourir à des savons antibactériens pendant une semaine au moins avant l’essai comparatif, ils ont lavé soigneusement leurs mains pendant 30 secondes avec les deux types de savon et les ont rincées à l’eau très chaude. Des bactéries avaient été préalablement déposées sur leurs mains. Au total, « il n’y a aucune différence significative entre les effets bactéricides d’un savon ordinaire et ceux d’un savon antibactérien lorsqu’on les utilise dans les conditions de la vie réelle », selon l’étude. Le savon antibactérien l’emporte cependant dans un cas de figure : au bout de neuf heures en laboratoire.

Contrôle glycémique sans douleur : un patch de cellules bêta productrices d’insuline Ce nouveau patch cellulaire intelligent développé à l’Université de Caroline du Nord et présenté dans la revue Advanced Materials, reproduit en fait la fonction des cellules bêta, de minuscules entités productrices d’insuline, qui ne fonctionnent pas correctement chez les patients diabétiques. Comparé aux injections d’insuline, souvent contraignantes et douloureuses, ce patch intelligent promet de secréter sans douleur la dose d’insuline nécessaire. Le patch synthétique, en polymère, rempli de cellules bêta naturelles, est recouvert d’un lit de microaiguilles. Appliqué sur la peau, le patch met en contact les microaiguilles avec les capillaires et les vaisseaux sanguins. Grâce à des nanovésicules synthétiques remplies de trois composés chimiques, les cellules bêta perçoivent les signaux d’élévation des niveaux de glucose dans le sang et réagissent en conséquence. Testé chez l’animal modèle de diabète de type 1, ce patch indolore se montre capable de répondre rapidement aux pics de glycémie et de les contrôler en les réduisant de façon signiﬁcative pendant dix heures d’afﬁlée. Source : Santélog

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 11 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • pratiques

La prise en charge des escarres chez la personne âgée La prise en charge et la prévention des escarres restent une des priorités dans les institutions hospitalières ou de longue durée. De la prévention aux traitements, selon le stade de l’escarre, quelques principes de base s’imposent. «

es escarres ne sont pas une fatalité du vieillissement », tel était le titre de l’article des Dr Meaume et Dondelinger publié en 2004(1). Douze ans après, ce titre est toujours d’actualité. Les données les plus récentes - 2008 en gériatrie - montrent une prévalence de 7 à 33 % en court séjour et de 3 à 24 % dans les soins de longue durée(2). Bien sûr, même si nous ne ciblons que le traitement local dans le cadre de cet article, la prise en charge globale du patient comprend notamment celle des facteurs de comorbidités et de l’aspect nutritionnel.

La prévention Il est impossible de parler d’escarres sans évoquer la prévention, phase clé avant et après l’apparition d’une escarre chez un patient. Une vigilance spéciﬁque doit être poursuivie chez un même patient aﬁn d’éviter une nouvelle altération cutanée. Cette surveillance débute par l’évaluation à l’aide d’échelle de facteurs de risque qui détermine si le patient est à risque faible, modéré ou important de développer une escarre. En 2001, la conférence de consensus(3) a retenu l’échelle de Braden (cf. tableau) comme la plus appropriée, surtout auprès de la population âgée. Cette évaluation est associée au jugement clinique du soignant. Celui-ci prendra ensuite les mesures nécessaires en matière de prise en charge nutritionnelle et veillera à l’installation d’un support adapté en fonction des risques de macération. Quels que soient la situation et le support employé, des changements de position doivent être effectués à des intervalles réguliers.

Les déﬁnitions Selon la déﬁnition du NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) et du EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)(4), en 2009 : « l’escarre est une lésion ischémique localisée au niveau de la peau et/ou des tissus sous-jacents, située en général sur une saillie osseuse. Elle est le résultat d’un phénomène de pression, ou de pression associée à du cisaillement. Un certain nombre de facteurs

favorisants ou imbriqués dans la survenue d’escarre y sont associés : leur implication doit être encore élucidée. » Quatre stades sont répertoriés et définis par la conférence de consensus de 2001(3) : Stade 1 : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression et se manifestant par une modification d’une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante. Stade 2 : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau ; cette perte touche l’épiderme et le derme. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération peu profonde. Stade 3 : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; celle-ci peut s’étendre jusqu’au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquement comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

Échelle de Braden (www.escarre.fr) Sensibilité

Humidité

Activité

1 2 3 4

complémentement limitée très limitée légèrement limitée pas de gêne

constamment humide très humide parfois humide rarement humide

conﬁné au lit conﬁné en chaise marche parfois marche fréquemment

Mobilité

Nutrition

Friction et frotemments

1 2 3 4

1 problème permanent 2 problème potentiel 3 pas de problème

totalement immobile très limitée légèrement limitée pas de limitation

≥ 18 : risque bas

très pauvre probablement inadéquate correcte excellente

13 à 17 : risque modéré

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 12 • MARS - AVRIL - MAI 2016

8 à 12 : risque élevé

≤ 7: risque élevé

Lohmann & Rauscher

SuprasorbÂŽ / VliwasorbÂŽ Vous souhaitez traiter une escarre ? Testez les solutions Lohmann & Rauscher

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Suprasorb A Alginate de calcium. En profondeur, crĂŠer un milieu favorable pour la guĂŠrison de la plaie2.

VliwasorbÂŽ adhĂŠsif est un dispositif mĂŠdical de classe IIb indiquĂŠ dans le traitement des plaies trĂ¨s exsudatives FKURQLTXHV RX DLJÂ HV VXSHUÂżFLHOOHV 6XSUDVRUEÂŽ A â&#x20AC;&#x201C; Alginate de calcium est un dispositif mĂŠdical de classe IIb indiquĂŠ GDQV OD SULVH HQ FKDUJH GHV SODLHV FKURQLTXHV RX DLJXsV IRUWHPHQW H[VXGDWLYHV VXSHUÂżFLHOOHV RX SURIRQGHV XOFqUHV HVFDUUHV VLWH GH SUpOqYHPHQW GH JUHIIRQV ÂŤ (YDOXDWLRQ GH FRQIRUPLWp UpDOLVpH SDU OH 7h9 &( )DEULTXpV SDU /RKPDQQ 5DXVFKHU ,QWHUQDWLRQDO *PE+ &R .* /LUH DWWHQWLYHPHQW OD QRWLFH GÂśXWLOLVDWLRQ 3ULV HQ FKDUJH SDU OÂśDVVXUDQFH PDODGLH H[FHSWp 6XSUDVRUEÂŽ $ [ FP HW PqFKH /DERUDWRLUHV /RKPDQQ 5DXVFKHU =$ GH &KRLV\ 5HPLUHPRQW 7pO 6,5(1 5&6 (SLQDO % 6RXUFH QRWLFH 9OLZDVRUEÂŽ adhĂŠsif QRWLFH 6XSUDVRUEÂŽ $ $5

VliwasorbÂŽ adhĂŠsif, pansement hydrocellulaire superabsorbant. En surface, retenir lâ&#x20AC;&#x2122;excĂ¨s dâ&#x20AC;&#x2122;exsudat et protĂŠger lâ&#x20AC;&#x2122;environnement de la plaie contre la macĂŠration1.

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Actusoins • pratiques

Stade 4 : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des ﬁstules peuvent être associés au stade IV de l’escarre. Ces stades doivent être impérativement connus par tout soignant aﬁn de partager un même langage ainsi que les protocoles à adapter. Il est très important de bien décrire l’escarre dans les transmissions. Ils peuvent être de différentes origines, soit neurologique, accidentelle ou plurifactorielle

Traitement des escarres Il va dépendre du stade mais également de la profondeur, de l’exsudat, de la localisation et de l’état général du patient (curatif, palliatif…). Il est donc impératif d’évaluer la plaie correctement pour vériﬁer la présence de ﬁstulisations, de décollements des berges, d’éventuels contacts osseux ou tendineux (photos 1 et 2).

soin est douloureux et les antalgiques utilisés. Il ne faut pas hésiter à faire appel aux équipes des CETD (Centre d’évaluation et traitement de la douleur). Tout soin doit être effectué de façon propre mais non stérile, le meilleur nettoyage consistant à laver la plaie sous la douche avec un savon neutre et à rincer ensuite abondamment. A chaque réfection de tout pansement, l’évaluation lors de son retrait donne aussi des indices. Est-il saturé ? Dégaget-il une odeur ? Note-t-on une macération ? Adhère-t-il à la plaie ? Question courante : faut-il prélever systématiquement une escarre ? Non, cela rassure certes le plus souvent le prescripteur ou le soignant. En revanche, il est nécessaire si des signes infectieux sont réels et démontrés et qu’une antibiothérapie par voie générale est envisagée. Tout prélèvement se fait après un nettoyage de la plaie une détersion mécanique puis un rinçage au sérum physiologique voire même un antiseptique qui doit être systématiquement rincé au sérum physiologique. Une fois réalisé, le prélèvement est acheminé rapidement au laboratoire(5).

Les traitements en fonction des stades de l’escarre

Évaluation de la plaie et de sa profondeur à l’aide d’une pince jetable.

Il est également possible d’évaluer manuellement, dans les escarres profondes du sacrum.

Cela peut paraître anodin, mais il est important de prendre un peu de temps pour lire les transmissions précédentes aﬁn de connaître les objectifs de soin, les dispositifs médicaux utilisés, si une détersion mécanique a été pratiquée, si ce

Stade 1 : en cas de rougeur persistante à la pression, il est nécessaire de mettre en décharge les zones d’appui avec des supports adaptés et de ne pas utiliser des couvertures ou draps roulés qui seront plus néfastes. Tout effleurage sera arrêté afin de ne pas poursuivre l’ischémie sous cutanée. Un hydrocolloïde extra-mince ou un film de polyuréthane pourra être positionné et permettra en même temps la surveillance cutanée. Stade 2 : la phlyctène. Les infirmiers se posent régulièrement la question de l’ablation ou non de son toit. S’il est possible de voir à travers la phlyctène, il suffit de la percer et d’évacuer le liquide, puis de poser une interface avec des compresses. Si le liquide est sombre, il faut ôter le toit afin de vérifier l’état cutané et poser une interface ou un hydrocolloïde extra-mince. Stades 3 et 4 : cela va dépendre de la couleur du lit de la plaie et de l’exsudat. En cas de nécrose du talon associée à une étiologie inconnue, il ne faut pas déterger, ni ramollir la nécrose mais l’assécher, celle-ci pouvant être d’origine artérielle. Il n’existe aucun consensus pour l’assécher, il est préférable d’utiliser des compresses sèches ; certains appliquent de la fluorescéine, d’autres de la Bétadine® dermique. Il est primordial de demander un avis vasculaire en cas d’artériopathie afin de voir s’il existe une possibilité de revascularisation du membre inférieur. Quelque soit la localisation et en l’absence de contre-indication en cas de fibrine ou nécrose sèche, il faut ramollir les tissus soit par un hydrogel ou un irrigo-absorbant. Il est possible avant la pose du produit de scarifier les tissus avec un bistouri à lame pointue (type lame 11).

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 14 • MARS - AVRIL - MAI 2016

POUR LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES s EXSUDATIVES 3

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UNE GAMME B I O - AC T I V E À L’EFFICACITÉ PR OUVÉE 1. Etude KSC-ALG-M-94.03.01 ; 2. Etude VER-ALT-X-97.10.97 ; 3. Etude ESC-ALG-C-92.10.01. Dossier de marquage CE 2014.

Algostéril est destiné à la cicatrisation, à l’hémostase, à la maîtrise du risque infectieux des plaies et peut être utilisé en interface des systèmes TPN (Traitement par Pression Négative). DM de classe III, CE 0459. Algostéril compresses et mèche plate sont remboursées LPP sous nom de marque avec un prix limite de vente pour les indications : plaies chroniques en phase de détersion, plaies très exsudatives et traitement des plaies hémorragiques. Toujours lire la notice avant utilisation. Algostéril est développé et fabriqué en France par Les Laboratoires Brothier. Siège social : 41 rue de Neuilly - 92735 Nanterre Cedex (France), RCS Nanterre B 572 156 305. MTP15ALG08A - Avril 2015 - ALGOSTERIL® marque déposée de BROTHIER Document destiné à l’usage exclusif des professionnels de santé.

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Actusoins • pratiques

Pour les nécroses humides il faut absorber l’exsudat, selon la quantité, et éviter toute dégradation des berges et de la peau périphérique par macération (photo 3).

• Protocolisation des échanges entre intervenant HAD • Formation des intervenants • Rôle du prescripteur : validation du recours au TPN en équipe pluridisciplinaire, information du patient, déﬁnition des objectifs et paramètres du traitement, évaluation des résultats ; • Modalités de renouvellement des pansements ; • Rôle de l’opérateur à domicile : description détaillée des actes, durée prévisionnelle… »

La place de la télémédecine

Escarre du talon. Après vériﬁcation de l’étiologie – une plaie non artéritique - la détersion mécanique va pouvoir se faire au lit du patient.

Il est important d’aller mécher ou de positionner le pansement dans les décollements ou dans les fistulisations afin d’avoir le meilleur drainage possible. Les pansements à utiliser sont les alginates et les fibres à haut pouvoir d’absorption. En pansement secondaire, même si la législation nous interdit la superposition de pansement, il est parfois nécessaire d’utiliser un hydrocellulaire aux bords adhérents, particulièrement au niveau du sacrum, afin de protéger la peau périlésionnelle et de renforcer l’absorption des plaies très exsudatives. Une détersion mécanique sera essentielle au lit du patient avec une curette ou des ciseaux ou un bistouri à lame arrondie (type lame 15). A ces stades-ci, en cas de contact osseux ou de fistulisation profonde, il sera nécessaire de réaliser des examens complémentaires et de demander des avis chirurgicaux. Chez la personne âgée, une discussion pluridisciplinaire sera nécessaire avant toute intervention chirurgicale afin d’évaluer tout avantage ou inconvénient d’une intervention, selon ses facteurs de comorbidités et les objectifs de soins.

La place de la TPN (thérapie par pression négative) En 2010, la HAS a sorti des recommandations(6-7) sur l’utilisation de la TPN pour les escarres de stade 3 et 4, dans le cas de plaies résistantes à un traitement général en vue d’un geste de couverture chirurgicale. Le 4 février 2016, la HAS a répondu à une saisine de la SFFPC (Société française plaies et cicatrisation) pour faciliter la prise en charge de plaies sous TPN en HAD mais les recommandations pour les escarres ne sont pas modiﬁées. La saisine concerne la création d’un acte de cicatrisation assistée par appareil de TPN. « Les actes et l’organisation des relations entre professionnels de santé ont été ainsi précisés :

La loi « Hôpital, patient, santé, territoire » (HPST) du 21 juillet 2009 va prendre son essor petit à petit et les consultations pour le suivi en plaies et cicatrisation se développe. Un nouveau lien se crée entre l’hôpital et la ville. Le 19 décembre 2010, des actes de télémédecines ont été définis, ce qui apporte une réelle valeur aux soignants exerçant dans ces consultations avec un suivi mais fait aussi bénéficier le personnel d’une formation afin que les soignants ne se sentent plus isolés.

Conclusion La prise en charge d’une plaie n’est pas seulement une prise en charge locale d’un membre mais une prise en charge globale du patient. Le pansement à lui seul ne sufﬁt pas et l’intervention de toute une équipe médicale et paramédicale où chacun a un rôle important à tenir, de l’aide-soignant aux chirurgiens, est nécessaire, tout comme l’échange au sein de l’équipe.

Trois points importants sont à retenir : il est “ nécessaire d’évaluer la plaie, de définir des objectifs de soins chez le sujet âgé et d’effectuer un suivi. Il faut noter l’importance de la formation continue dans les dispositifs de prévention et de traitement des escarres. Trois points importants sont à retenir : il est nécessaire d’évaluer la plaie, de définir des objectifs de soins chez le sujet âgé et d’effectuer un suivi. n ANNE PHILIPPE, infirmière consultante plaies et cicatrisation, direction des soins Hôpital Saint Antoine à Paris, et MARTINE BARATEAU, infirmière experte en plaies et cicatrisation au pôle de gérontologie, CHU de Bordeaux, Hôpital Xavier Arnozan. Notes (1) Meaume S., Dr R. Dondelinger R., « les escarres ne sont pas une fatalité du vieillissement » Repère en gériatrie revue n° 8 février 2006 p 62-79. (2) Barrois B, Labalette C, Rousseau P et al. A national prevalence study of pressure ulcers in french hospital inpatient. J. Wound Care 2008 ; 17 :373-376. (3) Recommandation de bonne pratique dans la prévention et le traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé - ANAES- 2001. (4) Traitement des escarres, Guide de référence abrégé ; NPUAP (national Pressure Ulcer Advisory Panel) and EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) ; p9. (5) Barateau M, Les escarres chez la personne âgée ; Soin à domicile n°49 ; marsavril 2016 www.santelog.com (6) Service d’évaluation de l’HAS : Evaluation des traitements des plaies par pression négative ; janvier 2010. (7) Rapport d’évaluation : Actes de prise en charge de plaies complexes à l’aide d’un appareil de traitement par pression négative – HAS - Février 2016.

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 16 • MARS - AVRIL - MAI 2016

”

Actusoins • pratiques

La morphine en PCA dans la prise en charge de la douleur aiguë La morphine en PCA (Patient Controlled Analgesia ou Analgésie Contrôlée par le Patient) permet au patient de s’auto-administrer à l’aide d’une pompe programmable des doses prédéterminées de morphine (bolus) par voie intraveineuse, en fonction de l’intensité de sa douleur.

ette technique d’analgésie possède de nombreuses indications et peut être associée à d’autres antalgiques (paracétamol, AINS…). Du fait de la sophistication des appareils et du respect de certaines précautions, cette alternative est très sécurisée et la survenue d’accidents limitée. Elle offre une vraie autonomie au patient dans la gestion de sa douleur et de son traitement. Seuls impératifs, le patient doit avoir parfaitement compris

les modalités d’utilisation et l’équipe médicale et paramédicale doit avoir été formée à cette technique.

Généralités Parfaitement intégrée au principe de l’analgésie multimodale, la PCA de morphine permet d’individualiser et d’ajuster rapidement la quantité de morphine délivrée en fonction de la douleur du patient. L’efﬁcacité de cette technique est conditionnée par l’information préalable et l’éducation du La titration de la morphine a lieu en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ou aux urgences sous surveillance hémodynamique et respiratoire continue.

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 17 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • pratiques

La titration de la morphine a lieu en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ou aux urgences sous surveillance hémodynamique et respiratoire continue. En cas de douleur aiguë intense, des bolus de morphine (2-3 mg) sont injectés toutes les trois à cinq minutes en intraveineuse directe, aﬁn d’obtenir un niveau d’analgésie tout à fait confortable (zone thérapeutique) avec une échelle visuelle analogique (EVA) ≤ à 3 (petites vagues successives en vert, schéma 1). Cela permet d’atteindre une concentration plasmatique minimale efﬁcace de morphine pour soulager temporairement le patient. Une fois la pompe PCA connectée, le patient pourra s’auto-administrer les bolus en fonction des variations de l’intensité de sa douleur. Lorsque la concentration sanguine de morphine diminue, la douleur du patient augmente et celui-ci doit déclencher le dispositif d’injection pour amener la concentration de morphine plasmatique dans la zone thérapeutique (grandes vagues vertes sur le schéma 1). A l’inverse, lorsque la concentration de morphine est trop élevée, le patient est « sédaté » et n’est plus capable de déclencher l’administration de nouvelles injections (zone orange). Schéma 1

Titration morphine

EVA

Détresse respiratoire

Taux plasmatique de morphine

Surdosage : signes de sédation

Sous dosage

temps Branchement PCA

Schéma 2

PCA Montage de la tubulure - voie intraveineuse PCA

cassette

valve anti-siphon

ajouts

les robinets et perfusions supplémentaires doivent être impérativement montés en amont du “Y” sur le circuit de la perfusion d’entretien

la tubulure d’extension doit être impérativement montée à l’aval de la PCA. Elle comprend une valve anti-siphon qui a pour but d’empêcher une prise d’air en cas de déconnexion.

valve anti-reﬂux

la valve anti-reﬂux située sur le “Y” doit être impérativement montée sur le circuit de la perfusion d’entretien. Elle a pour but d’empêcher le médicament de la PCA de remonter dans ce circuit.

tubulure d’extension

“Y”

aucun robinet ou perfusion supplémentaire ne doit être monté à l’aval du “Y”.

Surveillance du patient

Zone thérapeutique

Titration

Selon les prescriptions médicales, plusieurs paramètres doivent être programmés. Cela concerne la concentration du médicament (morphine 1 mg/1 ml), le bolus (ex : 1 mg), la dose horaire (mg/h), la période réfractaire (intervalle de temps minimal entre 2 bolus, ex : 7 minutes) et la dose maximale de bolus/période (ex : 20 mg toutes les 4 heures). Lors de chaque manipulation, un code permet de déverrouiller/verrouiller la pompe PCA afin de sécuriser son utilisation. Les pompes PCA ont toutes le même principe de fonctionnement et nécessitent une tubulure spécifique comportant une valve anti-reflux (voir schéma 2). Après vérification du fonctionnement de la voie veineuse, le raccordement de la perfusion de morphine doit être placé au plus près du site d’injection.

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La titration de la morphine

Programmation et branchement du dispositif

d’e

patient. La qualité de l’analgésie nécessite la prévention et le traitement des effets secondaires de la morphine, particulièrement en cas d’association du Droleptan® avec la morphine, aﬁn de limiter les nausées et les vomissements. Indications Ses indications sont très larges et concernent la douleur aiguë modérée à intense suite à un acte chirurgical lourd, une pathologie médicale (crise vaso-oclusive drépanocytaire), des brûlures profondes et étendues… Contre-indications Toutefois, certaines contre-indications sont à respecter : le refus du patient, un patient non coopérant ou ayant des difﬁcultés de compréhension, des troubles des fonctions supérieures (confusion, démence…) ainsi que l’absence de formation préalable du personnel médical et paramédical à cette technique.

La surveillance est indispensable et une fiche de surveillance spécifique est complétée attentivement afin d’assurer une traçabilité : • Surveillance globale : FC, TA, SaO2, FR, température ; • Evaluation de la douleur et de l’efficacité du traitement : EVA, Nombre de bolus demandés/nombre de bolus administrés, dose totale/24 h ;

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 18 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • pratiques

POINTS ESSENTIELS La PCA morphine est une technique très efﬁcace et très sécurisée mais nécessite : • Une équipe médicale et paramédicale formée à cette technique ; • Une programmation attentive des pompes PCA et un branchement rigoureux du dispositif ; • Une évaluation soigneuse de la qualité de l’analgésie ; • Une surveillance étroite du patient ; • Une parfaite connaissance des effets secondaires et des modalités de prise en charge d’un surdosage aux opiacés ; • Une traçabilité de l’efﬁcacité et de la tolérance du traitement ; • Une parfaite compréhension de la technique par le patient. n

• Surveillance des paramètres de la pompe PCA : programmation, batterie, site d’injection, perméabilité de la voie veineuse, vériﬁcation de la ligne de perfusion et de la valve anti-reﬂux ; • Surveillance des effets secondaires : nausées/vomissements (10-30 %), prurit (10 %), constipation, rétention urinaire.

La surveillance des signes de surdosage Le premier signe de surdosage est une sédation excessive (confusion, somnolence, hallucinations) suivie de signes de dépression respiratoire (bradypnée). Tout score de sédation supérieur ou égale à S2, selon l’échelle de Rudkin (pincement ferme mais non douloureux du lobe de l’oreille) est le premier signe de surdosage aux opiacés : • S1 : patient éveillé, orienté ; • S2 : patient somnolent ; • S3 : patient yeux fermés, répondant aux stimulations verbales ; • S4 : patient yeux fermés, répondant aux stimulations tactiles légère* ; • S5 : patient yeux fermés, ne répondant pas à une stimulation tactile légère*. En outre il faut systématiquement surveiller et mesurer la fréquence respiratoire du patient, pour éviter la bradypnée : • R0 : respiration régulière, normale, fréquence > 10/minute ; • R1 : ronﬂement, fréquence > 10/minute ; • R2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage, fréquence < 10/minute ; • R3 : Pause respiratoire, fréquence < 8/minute.

Le premier signe de surdosage est une sédation excessive.

Selon la fréquence respiratoire et la gravité du surdosage Fréquence respiratoire < 10/min

Fréquence respiratoire > 10/min

Surdosage avec signe de gravité

Surdosage sans signes de gravité

• Arrêter immédiatement la pompe PCA ; • Alerter le médecin ; • Stimuler le patient ; • Administrer de l’oxygène (si arrêt

• Arrêter immédiatement la pompe PCA ; • Alerter le médecin ; • Administrer de l’oxygène (masque haute

respiratoire, ventilation manuelle avec masque facial et ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle ou BAVU) ; • Préparer et administrer le Naloxone® (1 ampoule de 1 ml à diluer dans 9 ml de sérum physiologique) selon la prescription médicale ou le protocole du service ; • Surveiller la fréquence respiratoire et le score de sédation jusqu’à récupération d’une fréquence supérieure à 10/min.

concentration) ; • Surveiller la fréquence respiratoire et le score de sédation ; • Préparer le Naloxone® (1 ampoule de 1 ml à diluer dans 9 ml de sérum physiologique) et administrer selon la prescription médicale ou le protocole du service, en cas d’aggravation.

La détresse respiratoire reste exceptionnelle (0,019 %) et est liée à un terrain défavorable tel que l’insufﬁsance rénale, l’âge ou l’obésité. n LAURENCE PIQUARD, INFIRMIÈRE-ANESTHÉSISTE-FORMATRICE Sites internet : https://www.youtube.com/watch?v=wwoXzUNc57M https://www.youtube.com/watch?v=h2KaLNID5yI Ces deux sites de l’Omedit incluent des QCM et des calculs de dose : http://www.omedit-centre.fr/PCA_web_web/co/eval_ﬁnale.html http://www.omedit-centre.fr/PCA_web_web/co/pour_s_ entrainer.html

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 19 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie libérale

Litiges et indus : face aux CPAM Fraude, erreur ou acharnement ? Les Caisses d’assurance maladie réclament de plus en plus souvent des indus de plusieurs milliers ou dizaines de milliers d’euros aux infirmiers libéraux. La plupart du temps, ils sont injustes et non justifiés selon les professionnels qui peinent à se défendre. «

e travaille la peur au ventre. Car je me dis que dans trois ans, la CPAM pourrait encore me demander de rembourser une partie ou même la totalité de ce que je gagne ». Si Xavier, infirmier libéral est tellement inquiet, c’est qu’il est déjà depuis 2006 en procédure avec la CPAM des Bouches-du-Rhône qui lui réclame 19 000 euros pour des actes qu’il aurait mal facturés, ainsi que 6 000 euros de pénalités. Et 25 000 euros, pour un infirmier, ça représente plusieurs mois de dur-labeur. Le pire, pour Xavier, c’est qu’il n’est pas tout à fait d’accord avec ce que la Caisse lui reproche : « j’ai été honnête quand j’ai coté à l’acte des AMI (Actes médico-infirmiers) chez ma patiente. Mais la Caisse les a revus à la baisse, estimant par exemple qu’une pose de perfusion correspondait simplement à un changement de flacon, même si ce n’était pas le cas ». AMI surévalués, indemnités kilométriques ou contrats de remplacement erronés, travail de nuit ou du dimanche non justifié… Les Caisses d’assurance maladie n’hésitent pas à réclamer des sommes importantes aux infirmiers qui n’auraient pas bien - selon elles - coté leur activité. Ces sommes représentent parfois quelques dizaines, voire quelques centaines de milliers d’euros. Car aux indus initiaux, rétroactifs sur trois ans, s’ajoutent parfois des pénalités pouvant s’élever à 200 %. Pour les Caisses, la politique est de toucher en particulier ceux qui gagnent beaucoup. « Notre CPAM contrôle les infirmiers qui ont un chiffre d’affaires important. C’est une forme de ciblage qui nous permet de trouver ceux qui ne respectent pas la nomenclature », explique Frédéric Menasseyre, sous-directeur du service contentieux de la CPAM des Bouches-du-Rhône, département particulièrement touché par les demandes d’indus.

Le problème, c’est qu’en dehors de très rares cas d’actes ﬁctifs, la plupart du temps les inﬁrmiers ne sont pas des escrocs. Et ne sont pas forcément non plus dans l’erreur. Car souvent, dans la nomenclature, tout est question d’interprétation.

Les AIS 3, un souci d’interprétation C’est le cas notamment pour les AIS3, des soins forfaitaires relevant de l’art 11 de la Nomenclature des actes professionnels (NGAP). Un AIS3, dans les textes, est un ensemble de soins infirmiers sur un même patient « par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures ». Et si les actes qui en relèvent ne posent pas de problème particulier, c’est bien la notion de « par » demi-heure qui n’est pas tout à fait claire. Ainsi, d’une CPAM* à une autre, les consignes sont différentes. Quand la CPAM du Nord-Pas-de-Calais explique que 2 AIS 3 peuvent être cotés à partir de la demi-heure de soins (admettant qu’un AIS 3 puisse être inférieur à 30 minutes), celle des Bouches-du-Rhône estime que la cotation AIS3 est fixée pour la rémunération d’une demi-heure de soins « et pas moins ». Ce sont ainsi des centaines d’infirmiers qui sont ou ont été poursuivis en raison de la durée de leurs AIS3. Patrick, infirmier libéral dans l’Hérault, a connu cette galère. Il est le seul pour l’instant à avoir obtenu gain de cause de façon définitive contre une CPAM pour une affaire d’AIS3 fondée sur le temps passé. « Ils m’ont attaqué au pénal. J’ai été convoqué à la gendarmerie puis placé en garde à vue », se souvient, amer, Patrick à qui la CPAM de l’Hérault réclamait 320 000 euros. « Mon cas pouvait être déterminant pour les autres infirmiers

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 20 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie libérale

Quatre grandes catégories de régimes structurent l’Assurance maladie : le régime général (remboursements gérés par les CPAM), le régime social des indépendants (RSI), le régime agricole et les régimes spéciaux (SNCF, RATP, employés de notaire…). Si les inﬁrmiers ont des litiges pour des remboursements de soins avec la CPAM, ils peuvent aussi en avoir avec les autres caisses d’Assurance maladie. n

puisque la Cour de Cassation m’a donné raison après une condamnation en correctionnelle. Mais depuis, malheureusement, les CPAM ont modiﬁé quelques points pour que mon affaire ne fasse pas jurisprudence », analyse Patrick.

La « demi-heure » en débat Et maintenant, en effet, les infirmiers perdent face aux CPAM. La notion d’une demi-heure effective a été validée par la Cour de Cassation en mars puis en décembre 2015**. Tout d’abord en approuvant un seuil journalier de 34 AIS 3 à ne pas dépasser fixée par une CPAM. Cette dernière estimait que pour garantir la qualité des soins, un infirmier

ne devait pas travailler plus de 17 heures par jour, ce qui revient à prendre en compte une demi-heure par AIS. Puis en décembre, la Cour a débouté un infirmier qui avait facturé 2 AIS 3 pour des soins de 35 minutes, évoquant la notion de « forfait ». « Mais alors, que coter quand un infirmier est resté moins de 30 minutes chez un patient pour un AIS 3 ? », interroge André Dahan, président de l’Association des infirmiers solidaires. La situation paraît ubuesque. « Ce n’est pas comme si les infirmiers n’effectuaient pas réellement les actes. Mais on leur demande de respecter une notion de temps complètement paradoxale à la notion de forfait des AIS. Et s’ils ne respectent pas ce temps, on leur demande de rembourser en intégralité les soins effectués. Avec une majoration même. C’est inadmissible », s’insurge André Dahan. « Certes, pour prodiguer des soins de qualité, il faut attribuer un certain temps au patient. Mais si la Caisse a accepté la prise en charge des actes via une Démarche de Soins Infirmiers détaillée, elle revient sur cette entente préalable quand elle réclame un indu. D’autre part, quand

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 21 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie libérale

une infirmière peut réaliser un pansement en dix minutes avec dextérité et asepsie, une autre peut mettre le double de temps pour le même soin qui ne sera pas mieux fait », confirme Saïda Mezi, une infirmière formatrice en nomenclature. « Et qu’en est-il du temps de facturation ? Du temps d’évaluation et de coordination ? Pourquoi ne pas pouvoir les inclure dans le soin ? », ajoute-t-elle. Alors que les syndicats espèrent une révision de la nomenclature pour plus de transparence, sans notions de temps, les infirmiers, eux continuent à avoir de gros problèmes avec les Caisses et la justice.

CPAM : une façon de procéder discutable Qui a tort, qui a raison ? Au-delà des fraudes réelles, des erreurs, ou des désaccords d’interprétations entre les Caisses et les professionnels, c’est la façon de procéder des CPAM qui est remise en question. Les sommes sont demandées de façon rétroactive sur une période de trois ans, la plupart du temps sans avertissement, et atteignent donc des sommets. « Avant, les infirmiers avaient la possibilité de rectifier le tir. Les Caisses les convoquaient dès qu’elles constataient une erreur. Il y avait une discussion et si l’infirmier était réellement en tort, on lui demandait de changer sa cotation. Mais si il y avait des actes à rembourser, cela concernait des périodes beaucoup moins longues », explique André Dahan. Alors que les Caisses procèdent à deux types de contrôles (médicaux et statistiques), l’expertise sur le terrain est aussi remise en question par les professionnels. « C’est un médecin expert qui est venu contrôler mes actes pour vérifier mes cotations. Il n’y connaissait rien en pansement ni en changement de perfusion », se souvient Xavier. « Ils ont demandé à mes patients âgés qui avaient des troubles mnésiques, combien de temps j’étais restée chez eux deux ans auparavant. Tout en leur précisant que surtout, il ne fallait pas me garder trop longtemps car cela coûtait cher à la sécurité sociale », se souvient Hélène, une infirmière de 61 ans. « Évidemment, pensant servir ma cause, les patients ont déclaré que je ne restais que dix © Cyrienne Clerc

AIS3 : QUAND LES INFIRMIERS FRAUDENT… POUR NE PAS ÊTRE SOUPÇONNÉS DE FRAUDE D’après plusieurs sources, y compris syndicales, il serait pratique courante chez les infirmiers de partager des actes quotidiens avec un associé afin de respecter un seuil journalier d’AIS3 toléré : par exemple, si un infirmier effectue 40 AIS3 dans la même journée, il n’en cote que 20 pour ne pas être soupçonné de fraude, son associé facturant le reste pour lui, même s’il n’a pas travaillé. Le lendemain, c’est l’inverse. C’est une façon de respecter un seuil journalier de 34 AIS3 pour les infirmiers. Mais attention, cette pratique aussi peut être sanctionnée… n

minutes quand en réalité j’y passais une heure », ajoute l’inﬁrmière. Hélène était redevable de 54 000 euros à sa CPAM. Après deux procédures, dont une en appel auprès de la section des assurances sociales de l’Ordre National des médecins, la somme a été réduite à 20 000 euros. Mais une interdiction d’exercer de deux mois a été formulée à son encontre. « Peut-être ai-je fait des erreurs. J’aurais aimé qu’ils me les expliquent plutôt que de m’accuser d’être une voleuse », souligne-t-elle.

Quelle stratégie pour la défense ? « On essaye de tirer les gens d’affaire, quelle que soit la situation », explique Maître Klingler, une avocate qui défend les infirmiers pour des litiges « difficiles » avec leur Caisse. Pour l’affaire des AIS 3, c’est très compliqué. « Il n’existe à l’heure actuelle qu’une seule jurisprudence positive, toutes procédures confondues », explique l’avocate, citant le cas de Patrick. « Et dans tous les cas où les infirmiers ont obtenu gain de cause en première instance – hors pénal –, notamment parce que la notion d’entente préalable avait bien été demandée à la Caisse, la décision a été infirmée en appel, précise-t-elle. Il suffit que la CPAM dise que les actes n’ont pas été réalisés conformément à la NGAP, et l’entente préalable ne couvre plus rien. Or, si une entente préalable avait été demandée, n’était-ce pas justement pour soumettre la cotation des actes à l’accord de la CPAM ? ». Alors, pour Maître Klingler, il faut absolument que les infirmiers parviennent à gagner du temps dans leur procédure : « il faut retarder au maximum les audiences, en espérant qu’entre temps il y ait une nouvelle jurisprudence ailleurs ou qu’il y ait un vice de forme dans le dossier ». Il faudrait aussi que les infirmiers aient le courage d’épuiser les voies de recours françaises jusqu’au plus haut niveau, puis d’aller devant la Cour européenne pour faire reconnaître certaines difficultés comme l’impartialité des sections sociales du Conseil de l’Ordre et « surtout » dénoncer les procédures d’enquête des CPAM qui ne préserveraient pas les droits de la défense, selon l’avocate.n MALIKA SURBLED * Nous avons à plusieurs reprises contacté la CNAMTS qui a refusé de répondre à nos questions. ** CASS. CIV2 12 mars 2015, n° 14-14646 et CASS CIV.2 17 décembre 2015 n° 14-29007.

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Procédures : quelques notions de droit

LA CAISSE PEUT DÉCLENCHER CINQ SORTES DE PROCÉDURES, CUMULABLES ENTRE ELLES. • La procédure conventionnelle : elle avertit l’infirmier d’une erreur potentielle et lui demande de corriger ses pratiques. « C’est une procédure prévue par la convention infirmière mais qui n’est plus jamais utilisée par les Caisses », explique Maître Klingler, avocat. Car les directeurs des CPAM ont le pouvoir de réclamer des indus aux professionnels libéraux, sans explications préalables, ni avertissements. • La procédure dite « de notification d’indu » : l’infirmier reçoit un courrier notifiant un indu. Il a deux mois pour contester auprès d’une commission de recours amiable de la Caisse. Au-delà, la contestation n’est plus possible. Si ses arguments convainquent, la procédure s’arrête. Mais cela serait rarement le cas, selon André Dahan, président de l’Association Infirmière Solidaire : « La commission n’est pas paritaire. Seuls des représentants de la CPAM y siègent ». Quand l’indu est maintenu ou si la commission ne donne pas de réponse dans le mois qui suit la contestation, l’infirmier peut saisir le tribunal des affaires de la sécurité sociale (TAAS). Puis, faire appel auprès de la Cour D’appel et, si nécessaire, se pourvoir en Cassation. La Caisse peut elle aussi faire appel des décisions rendues. • La procédure ordinale : déclenchée par les Caisses d’assurance maladie, de façon isolée ou en complément d’une procédure de notification d’indu et/ou d’une procédure pénale. Si l’affaire est antérieure à 2015, l’infirmier sera jugé devant la Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre des médecins. Si l’affaire est plus récente et si l’infirmier est bien inscrit à l’ONI, c’est l’Ordre Régional des Infirmiers qui devrait s’en charger. En plus de sanctions disciplinaires (avertissement, blâme ou interdiction d’exercer), les instances ordinales ont le pouvoir de réclamer le reversement aux organismes d’assurance maladie du trop-perçu. Les professionnels peuvent faire appel de la décision auprès du Conseil national de l’Ordre des médecins, ou des Infirmiers (selon

jugement en première instance). Puis se pourvoir auprès du Conseil d’État puis devant la Cour européenne. • La procédure pénale : déclenchée elle aussi par les Caisses, de façon isolée ou en complément d’une procédure de notification et/ou ordinale. Quand la Caisse estime qu’ils ont délibérément fraudé, les infirmiers passent devant le tribunal correctionnel. C’est dans ce cas que les infirmiers sont placés en garde à vue. « Les officiers de police répètent les dires de la CPAM, ils brandissent la nomenclature. On n’est pas aux États-Unis ! En garde à vue, l’avocat ne peut pas s’interposer. Il ne peut que faire des observations a posteriori. C’est extrêmement éprouvant pour les infirmiers. Ils doivent absolument se préparer soigneusement en amont avec leur avocat », explique Maître Klingler. • La Commission des pénalités : paritaire, elle est composée de membres de la CPAM et de représentants de la profession. Elle peut demander une majoration (jusqu’à 200 %) de l’indu initial. n M.S.

L’IMPARTIALITÉ ET L’INDÉPENDANCE DES TRIBUNAUX REMISES EN QUESTION Quelle que soit la juridiction, professionnels et avocats dénoncent un manque d’impartialité. « Le tribunal des affaires de la sécurité sociale dépend de la sécurité sociale !, s’exclame André Dahan. Comment voulez-vous qu’il soit impartial ? ». Plusieurs avocats, à ce sujet, n’ont pas hésité à plaider la QPC (Question prioritaire de constitutionnalité) dans de récentes affaires, plutôt que le fond. Concernant l’Ordre des médecins, « ce n’est pas mieux », selon Maître Klingler. « Les médecins font partie de la CNAM, ils sont donc juges et parties. Leur objectif est d’obtenir un équilibre ﬁnancier. Ils sont le plus souvent extrêmement accusateurs et s’acharnent sur les inﬁrmiers, sans se soucier d’ailleurs des besoins réels de soins des

patients ! L’infirmier unique qui siège au CNOM se retrouve seul contre tous », ajoute l’avocate. Quant au pénal, la stratégie consiste toujours à présenter les situations de façon dramatique. « La Caisse qui connaît son sujet va faire en sorte de faire un rapport très détaillé, n’hésitant pas à dire que l’infirmier travaille 35 heures par jour plutôt que de présenter les choses autrement. Les policiers ne sont pas formés pour ce genre d’affaire. Ils ne feront finalement le plus souvent que répéter ce que la Caisse dit, sans faire de vraie enquête », note Maître Klinger. n

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 24 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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Indemnités kilométriques : comment les facturer ? Elles sont parfois le sujet de conflits entre les professionnels de santé et les caisses de sécurité sociale. Pourtant la facturation des indemnités kilométriques suit des règles assez simples… si on se concentre un peu.

e calcul des frais de déplacement est déﬁni pour toutes les professions médicales et paramédicales par l’article 13 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Il déﬁnit deux grandes façons de facturer ses déplacements : les IFD (Indemnités Forfaitaires de déplacement) et les IK (Indemnités Kilométriques).

Les IFD se cotent toujours Les IFD sont une somme ﬁxe par profession, elles se cotent toujours quel que soit le patient et quel que soit le point de départ ou d’arrivée. Leur montant forfaitaire est à ce jour de 2,50 euros en métropole et dans les DOM pour les inﬁrmiers.

patients qui vivent en couple à la même adresse ou en structure d’accueil pour personnes âgées. Ensuite, le calcul des IK se fait à partir du professionnel le plus proche du domicile du patient, même si celui-ci a refusé d’effectuer les soins. Il y a cependant une exception à cette règle depuis le 10 septembre 2015 car si le patient bénéﬁcie d’un programme PRADO (Programme pour le Retour A DOmicile) on peut compter le déplacement à partir du cabinet même si un autre professionnel de santé est plus proche de lui. Pour certains cas particulier on peut aussi demander une dérogation à la caisse de sécurité sociale pour des raisons exceptionnelles (si les cabinets les plus proches ne peuvent le prendre en charge par exemple). n

Les IK demandent un petit calcul

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Si le patient n’est pas dans la même agglomération que l’inﬁrmier et s’il habite a plus de deux kilomètres en plaine ou un kilomètre en montagne (le fait d’être classé « plaine » ou « montagne » dépend de l’adresse du cabinet et pas de l’adresse du patient), le professionnel peut alors coter en sus des IK pour facturer son déplacement. Les indemnités sont alors calculées « pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres [...] sur le trajet tant aller que retour » (NGAP). Ainsi, même si le professionnel va voir cinq patients sans repasser par son cabinet, les IK se calculent à chaque fois sur la distance de l’aller-retour entre le domicile du patient et le cabinet. Ces IK s’ajoutent alors à l’IFD.

Mais attention aux pièges… Évidemment, quelques exceptions conﬁrment la règle : tout d’abord on ne peut compter qu’un déplacement pour les

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 26 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie libérale

Élections URPS : aux urnes le 11 avril

Le 11 avril se dérouleront les élections aux Unions régionales des professionnels de santé (URPS) infirmiers libéraux. Vous comptez mettre un bulletin dans l’urne, mais lequel ? Le point avec les présidents des quatre syndicats sur leur programme national. Fédération nationale des inﬁrmiers (FNI) – Président Philippe Tisserand 1 - Défendre la liberté. « Quand on a fait le choix d’être libéral, c’est pour avoir une liberté d’organisation dans son travail, dans ses relations avec ses patients et avec le corps médical. » Cette notion est mise à mal avec les projets en cours comme la réorganisation des soins de ville sur le modèle des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou dans les rapports avec l’Hospitalisation à domicile (HAD). « Cela entraîne des privations de libertés qu’il faut combattre. » 2 - Défendre le pouvoir d’achat. La convention de 2007 a permis une revalorisation des actes inﬁrmiers entraînant une augmentation du revenu moyen de la profession.

Désormais, « les infirmières sont dans le collimateur de la Cour des comptes et de l’Igas, qui nous font apparaître comme des nantis. Avec la crise économique que traverse le pays, il serait malhonnête de promettre des revalorisations tarifaires. Mais il est important de défendre notre pouvoir d’achat. » 3 - Lutter contre le tout structure. En raison du développement de l’HAD, « nous devons trouver un terrain d’entente avec la Fnehad qui a proposé un relevé de décisions prévoyant un retour à la dégressivité des actes et l’instauration d’un principe de plafonnement journalier des actes infirmiers, ce qui est totalement tiré par les cheveux ! » 4 - Négocier la rémunération des séances de soins infirmiers, dans le cadre des négociations conventionnelles

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pour sortir de la rémunération du rôle propre basée uniquement sur le temps.

Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) – Présidente Annick Touba 1 - Mettre en place des équipes de soins de proximité afin que la prise en soin des patients les plus lourds soit plus efficiente. « Nous ne sommes pas défavorables aux MSP à condition que les infirmiers soient à l’origine du projet de santé. » Mais le Sniil soutient surtout les équipes pluriprofessionnelles hors MSP, avec rémunération de la coordination en supplément de la MCI et du paiement à l’acte. 2 - Étendre les compétences des infirmiers libéraux (idels) avec la vaccination, d’abord, qui ne doit pas revenir aux pharmaciens. Mais aussi avec le dépistage, la prévention, l’oncologie, la post-chirurgie ambulatoire ou encore les soins palliatifs. « La nouvelle loi santé prévoit aussi des actions d’encadrement des personnes âgées, il faut que les infirmiers libéraux s’y intéressent, et interviennent également dans l’éducation thérapeutique des malades chroniques. » 3 - Être un garde-fou vis-à-vis de la réingénierie du métier d’aide-soignant « afin qu’aucune compétence ne soit enlevée aux infirmiers ». Mais aussi s’élever contre la notion de temps dans les soins et la remise en cause des indemnités kilométriques. Enfin, se battre pour un statut de maître de stage rémunéré, la révision des critères de zonage et une valorisation du suivi des patients psy. 4 - Continuer à négocier avec la Fnehad pour évoluer vers un accord-cadre national qui pourrait s’imposer aux HAD tout en étant plus favorable aux infirmiers.

Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (Onsil) – Président Patrick Experton 1 - Encourager les initiatives régionales. Les URPS sont des laboratoires expérimentaux et « dans un contexte où la profession est menacée, il appartient aux infirmiers d’être innovants dans le cadre des directives des projets régionaux de santé et de trouver de nouvelles orientations ». Quelles pistes suivre ? Trouver des outils de coordination interprofessionnelle car « elle est difficile à mettre en œuvre sur le terrain ». « Nous devons donc avoir la maîtrise sur ces innovations, avec l’outil numérique qui doit être simple, pour qu’il convienne à la pratique du terrain. » 2 - S’opposer au tout structure encouragé par la Fédération hospitalière de France qui plaide pour le développement de l’HAD et les pouvoirs publics qui soutiennent les MSP. « Dans certains territoires, les MSP peuvent être utiles, mais d’autres sont implantées de manière arbitraire, ce qui ne nous convient pas. » Pour s’installer, les MSP doivent apporter une plus value à l’offre de soins du territoire. « Nous souhaitons que l’URPS ait plus de pouvoir dans le choix de leur implantation sur le territoire. »

REPORT DES ÉLECTIONS Initialement prévues le 7 décembre dernier, les élections aux URPS infirmiers libéraux ont été reportées par le ministère de la Santé au 11 avril, avec un dépouillement le 15 avril. D’après le ministère de la Santé, à l’occasion des vérifications des listes d’électeurs aux URPS, effectuées en régions par les commissions d’organisation des élections, il a été constaté qu’un nombre significatif d’infirmiers n’étaient pas inscrits à l’Ordre national des infirmiers, condition pourtant nécessaire pour pouvoir voter aux élections URPS. C’est donc pour sécuriser les élections qu’elles ont été reportées. n 3 - Encourager les expérimentations de coordination hôpital-ville. Cela doit faire partie des projets de l’URPS. « Si on ne se préoccupe pas de la sortie du patient, l’ambulatoire ne fonctionnera jamais correctement. » 4 - Valoriser l’exercice libéral et positionner les infirmières libérales comme des acteurs incontournables du soin à domicile : consultation infirmière, éducation thérapeutique du patient (ETP) à domicile et pratiques avancées.

Convergence infirmière – Présidente Ghislaine Sicre 1 - Développer une organisation libérale, pour lutter contre l’organisation étatique de la nouvelle loi santé et ses communautés de territoires. « Nous avons pensé un système qui respecte toutes les professions sans créer de subordination tout en travaillant en coordination. Chacun a ses compétences et il faut les respecter. » 2 - Mise en œuvre du Bilan de soins infirmiers (BSI) conçu par le syndicat. « Nous avons travaillé sur un outil qui prend en compte la notion de charge en soins et non plus la notion de durée. » Convergence infirmière défend ardemment le BSI contre la démarche de soins infirmiers (DSI) car c’est la seule évaluation clinique des idels. 3 - Implantation structurée des MSP, utiles dans les zones désertifiées. Mais « il faut que les professions se respectent et qu’il n’y ait pas de subordination entre elles ». Le syndicat réitère son opposition au salariat de la profession. « Nous ne sommes pas les petites mains des médecins. » 4 - Défendre les nouveaux rôles infirmiers notamment vis-à-vis des patients chroniques : chimiothérapies orales, insuffisances respiratoires, cardiaques, iatrogénie médicamenteuse ou prise en charge de la douleur. « Ces prises en charge ne sont pas effectuées en libéral car il n’y a pas de cotation d’actes. Avec les URPS nous souhaitons contribuer à la rénovation de la NGAP en proposant des expérimentations. » Autre nouveau rôle : l’extension de la prescription aux perfusions sous-cutanées pour réhydratation et aux compléments alimentaires pour lutter contre la dénutrition. n

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 30 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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Infirmier et expert judiciaire : une mission pour passionnés Ils sont environ une quinzaine d’infirmiers libéraux ou hospitaliers à remplir cette fonction en France. L’expertise judiciaire, ouverte aux paramédicaux depuis 2005, leur permet d’éclairer un magistrat avant qu’il ne prenne une décision de justice impliquant un infirmier.

ustifier d’une carrière solide, remplir un dossier auprès du greffe du TGI, rédiger une lettre de motivation,... : un infirmier ne devient pas expert judiciaire d’un claquement de doigt « Une infirmière sortant tout juste de l’école ne peut pas faire cette demande », souligne Marylène Guingouain, directrice des soins à l’AP-HP et experte judiciaire depuis 2008. Il faut disposer d’une forte expérience et d’une bonne connaissance de l’hôpital ou de la pratique professionnelle libérale pour postuler. « Il faut aussi avoir suivi une formation sur l’expertise judiciaire qui permet de connaître la procédure », explique cette infirmière titulaire d’un Diplôme universitaire Droit, expertise et soins. Et une fois nommé, ajoute Véronique Le Boucher d’Hérouville, cadre de santé à l’hôpital des Diaconesses à Paris et présidente de la Compagnie nationale des experts judiciaires professionnels de santé autres que médecins, « il faut se former au sein de la compagnie (lire encadré) pour pouvoir être renouvelé dans ses fonctions. Les magistrats sont très vigilants sur le fait que nous suivions nos formations et que nous nous maintenions à niveau. » Véronique Le

LES COMPAGNIES D’EXPERTS En fonction des métiers, les experts judiciaires sont afﬁliés à des rubriques. Pour les auxiliaires réglementés - les paramédicaux - il s’agit de la rubrique F08.02. « Plutôt que d’avoir une compagnie par profession paramédicale, nous avons décidé en 2009 de ne former qu’une seule compagnie d’auxiliaires réglementés, la Compagnie nationale des experts judiciaires professionnels de santé autres que médecins, qui fait partie de la Compagnie nationale des experts judiciaires », indique Véronique Le Boucher d’Hérouville, qui en est la présidente. Ils organisent des symposiums, des formations, se retrouvent entre pairs et s’entraident en cas de difﬁcultés lors d’une expertise. n Pour plus d’informations : contact@cnejps.fr et le site : www.cnejps.fr

Boucher d’Hérouville est experte judiciaire depuis 2008 et également titulaire du DU Droit, expertise et soins.

Eclairer le juge « L’expert, ajoute-t-elle, doit apporter des éléments pour éclairer une problématique que le juge ne peut pas résoudre lui-même. Il lui faut donc être très factuel ». Il peut s’agir d’une affaire pénale, civile ou administrative qui implique des infirmiers et l’organisation des soins, par exemple un infirmier mis en cause pour une erreur dans l’administration d’un médicament ou accusé de fraude. L’infirmier expert judiciaire mène alors une expertise qui n’est ni à charge, ni à décharge. « Il ne juge pas de la culpabilité de l’infirmier mais cherche à savoir ce qui s’est passé et si ses actes sont conformes ou non aux bonnes pratiques », rapporte Marylène Guingouain. Pendant la procédure, les experts judiciaires échangent avec le magistrat, généralement par écrit, et l’informent de l’état d’avancement de l’expertise pour laquelle ils ont généralement entre trois et six mois de travail et lui adresse un rapport final. Les infirmiers peuvent également être sollicités pour participer à des co-expertises, par exemple avec un médecin « car en tant qu’infirmière, je n’ai pas la compétence pour dire si un médicament peut être la cause du décès d’une personne », fait savoir cette directrice des soins. Il leur est aussi possible de demander au juge l’aide de sapiteurs ou de sachants pour être eux-mêmes éclairés sur certains points. De nombreuses infirmières souhaitent devenir expert judiciaire mais « il ne faut pas le faire pour arrondir ses fins de mois, met en garde Véronique Le Boucher d’Hérouville, qui l’est devenu par passion du droit. Il s’agit d’une fonction qui prend du temps, qui demande de se documenter, de rédiger des rapports et qui se déroule en dehors des jours de travail. »

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 32 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie professionnelle

Il ne s’agit en aucun cas d’un métier en soi, l’inﬁrmier doit avoir un exercice professionnel en parallèle ainsi que l’autorisation de son employeur, même si l’expertise est effectuée en dehors des heures de travail. Les experts judiciaires sont rémunérés avec des honoraires ﬁxés par le juge qui les a désignés, sauf en matière pénale, où la rémunération est réglementée.

Un manque d’expertises infirmières C’est à la suite du procès Trousseau, en 2003, que Marylène Guingouain a souhaité devenir experte judiciaire, après avoir constaté, dans les attendus du jugement, que les magistrats étaient étrangers à l’organisation hospitalière et aux actes infirmiers. Depuis 2008, elle n’a été nommée que pour six procès, en pénal. Pourtant « je sais qu’il y a des procès pour lesquels il n’y a pas eu d’expertises infirmières alors que cela aurait pu être nécessaire », estime-t-elle. Pour le moment, ces infirmières expertes judiciaires sont encore trop peu sollicitées, car « nous commençons seulement à nous faire connaître, explique Véronique Le Boucher d’Hérouville, qui est intervenue en tant qu’experte dans des procès pour fraude devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). De fait, les magistrats qui n’ont pas encore la connaissance de notre existence,

LA NOMINATION Un professionnel qui souhaite s’inscrire sur une liste d’experts judiciaires dressée par la cour d’appel doit envoyer une demande au procureur de la République près le tribunal de grande instance dans le ressort duquel il exerce son activité professionnelle ou possède sa résidence, avant le 1er mars de chaque année pour les inscriptions à valoir l’année suivante. Cette demande doit être faite sous forme de lettre et en annexe doivent ﬁgurer un curriculum vitae, un extrait du casier judiciaire, une copie des diplômes présentés à l’appui de la demande, les travaux déjà effectués dans les spécialités concernées et toute pièce permettant d’apprécier ses compétences. Lors de sa première inscription, l’expert prête serment devant la cour d’appel. L’inscription est faite à titre probatoire pour trois ans, au terme desquels l’expérience de l’intéressé et l’acquisition des connaissances juridiques nécessaires au bon accomplissement de ses missions sont évaluées. Chaque réinscription est ensuite renouvelée pour cinq ans. n

nomment des médecins pour des expertises qui relèvent du rôle de l’infirmier. » C’est un peu antinomique car des infirmiers continuent d’être nommés experts. « Il faut avoir mis un pied dans le système pour être connu des magistrats, reconnaît-elle. Il faut passer cette barrière, d’autant plus que les procès impliquant des infirmiers ne sont pas fréquents. C’est un long chemin à parcourir. » n LAURE MARTIN

Véronique Le Boucher d’Hérouville, cadre de santé à l’hôpital des Diaconesses à Paris et experte judiciaire depuis 2008.

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 33 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie professionnelle

Au sein d’une ARS :

un rôle de veille et de prévention Affectés à des missions de santé publique, des infirmiers et infirmières exercent dans les Agences Régionales de Santé. Entretien avec Christophe Tonner, infirmier de santé publique, chargé de programmes de santé au sein de la direction de la santé publique et environnementale de l’ARS PACA. Quel est le rôle d’un inﬁrmier dans une ARS ?

Il y a plusieurs profils de postes pour les infirmiers exerçant dans les ARS. Dans son rôle propre, l’infirmier contribue au recueil de données cliniques et épidémiologiques et à la participation d’actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé*. Concrètement, on retrouve beaucoup d’infirmiers dans les services de veille et de sécurité sanitaire. Ceux-ci s’occupent entre autres de la gestion des maladies à déclaration obligatoire en assurant la transmission des données, la surveillance, mais aussi la mise en place de procédures spécifiques en rapport avec la prévention. L’infirmier doit alors faire le lien entre l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS), la cellule interrégionale de veille en épidémiologie (CIRE) et le terrain (enquêtes, contacts avec les patients). L’objectif est de faire remonter des données au niveau national et d’agir en amont avec les services communaux d’hygiène et de santé, les établissements sanitaires par exemple. On peut aussi trouver des infirmiers dans les services de prévention et de promotion de la santé. Ces derniers participent à l’élaboration et la mise en œuvre des politiques publiques par le déploiement d’actions de prévention en lien avec les acteurs de terrain locaux et les partenaires institutionnels sur des thématiques comme les addictions, le suicide et la vaccination par exemple. Ils peuvent aussi exercer leurs missions dans les services d’inspection et de contrôle des établissements sanitaires et médico-sociaux.

Existe-t-il un cursus ou une formation particulière pour intégrer une ARS ? Aujourd’hui les inﬁrmiers qui intègrent les ARS sont en général détachés du service public hospitalier mais ils proviennent d’abord du corps interministériel des inﬁrmiers de l’État (accès par voie de concours). Ils s’engagent à suivre une formation en santé publique à l’École des hautes

études en santé publique (EHESP). Lorsqu’ils travaillent dans une ARS, tous les inﬁrmiers ont des compétences et des connaissances spéciﬁques en santé publique et sont parfois titulaires d’un Diplôme Universitaire (santé publique, addictologie, éducation thérapeutique…). Chaque compétence propre permet d’apporter une véritable expertise et une plus-value aux équipes.

Quelles sont les perspectives d’évolution au sein d’une ARS ? Les infirmiers évoluent au sein d’une équipe pluridisciplinaire, et travaillent de façon autonome. Personnellement, je suis chargé de programmes de santé et chargé d’évaluation. Ceci me permet de travailler à niveau égal avec les autres professionnels qui occupent des postes de pilotage. Un infirmier peut passer des concours pour intégrer le corps des inspecteurs des affaires sanitaires et sociales ou pour devenir attaché d’administration mais les profils de postes n’ont pas alors obligatoirement de lien direct avec la formation initiale d’infirmier. Le maître mot demeure la formation continue. n PROPOS RECUEILLIS PAR MALIKA SURBLED * Article R.4311.1 régissant l’exercice de la profession

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 34 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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Actusoins • vie professionnelle

Au cœur des SSIAD dédiés à la grande précarité Pour favoriser les soins des personnes précaires, l’ARS Nord-Pas-de-Calais a lancé en 2014 une expérimentation sur deux Services de Soins infirmiers à Domicile (SSIAD). Après plus d’un an de recul, la pertinence de telles structures semble certaine.

P Justine Croquelois, inﬁrmière dans le SSIAD de l’Abej Solidarité, dans un camp de roms.

our les structures accueillant les personnes en situation de grande précarité, l’intervention des professionnels de santé est parfois une gageure : payés à l’acte, ces derniers ont souvent un temps limité pour intervenir. Peu habitués au public précaire, ils ont parfois des appréhensions ou des difficultés à s’adapter à leurs spécificités. Mal identifiés par les bénéficiaires, ils peuvent rencontrer des réticences, voir des refus de soins. Les infirmières et les aides-soignantes n’échappent pas à ce constat. Pour favoriser l’accès des personnes précaires à ces soins, des approches alternatives pourraient être utiles. En 2013, l’Agence régionale de santé (ARS) Nord-Pasde-Calais a justement lancé un appel à projet pour ouvrir deux structures expérimentales de soins infirmiers. L’agence, qui disposait de crédits pour de nouvelles places de SSIAD,

a voulu les axer vers les personnes les plus éloignées du soin, comme les personnes précaires. Deux projets ont été retenus : l’un porté par l’association Abej Solidarité, sur Lille, et l’autre par l’association APSA62 sur le territoire Lens-Henin. Les deux services, de 30 places chacun, ont ouvert courant 2014.

Un peu plus qu’un SSIAD classique « Notre SSIAD fonctionne de manière conventionnelle, explique Rolande Ribeaucourt, directrice du pôle Santé de l’ABEJ. Les infirmières et aides-soignantes interviennent sur prescription médicale, après évaluation préalable des besoins et de l’articulation des soins par l’infirmière coordinatrice ». La plupart du temps, c’est la structure qui accueille, suit ou héberge le bénéficiaire qui sollicite le SSIAD. « À l’issue de ma visite d’évaluation, décrit Edwige Gauthier, infirmière coordinatrice du SSIAD lensois, j’établis un projet de soins personnalisé qui intègre le projet de vie du bénéficiaire. Sur cette base, je planifie les soins infirmiers et de nursing sur la semaine ». Le suivi est important pour la qualité de la prise en charge : transmission orale des soignants auprès de l’infirmière coordinatrice après chacune des séances de soins, tenue à jour d’un cahier de transmission, réunion hebdomadaire de l’équipe du SSIAD et réunion régulière avec l’équipe éducative des structures. Si la palette de soins prescrits est aussi variée que dans un service classique, les pathologies psychiatriques, les troubles addictifs et les troubles cognitifs sont plus fréquents. Les soignants doivent donc s’adapter. « Nous assurons des pansements, des actes techniques ou des suivis de traitements, précise Claire Barros, infirmière coordinatrice du SSIAD de l’Abej. Nous préparons aussi les piluliers. Ce sont les infirmières ou les aides-soignantes qui s’assurent de la prise lors de leur visite, mais elles sont relayées par les équipes éducatives, le midi par exemple. L’idée, c’est de les accompagner dans l’observance et de leur redonner leur autonomie lorsque c’est possible ».

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 36 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie professionnelle

L’autonomie et l’acceptation des soins sont déterminants : ces SSIAD sont voulus comme des structures intermédiaires qui permettent ensuite de remettre les personnes dans les soins relevant du droit commun. Lorsque cela est possible, les services donnent la main à un libéral ou un SSIAD classique. La transition est plus ou moins couronnée de succès, selon le maintien ou non du patient dans le soin.

Une forte coopération au sein des équipes Les deux SSIAD expérimentaux présentent deux fortes spécificités : les lieux d’intervention et le public ciblé. Selon l’environnement et le réseau local du SSIAD, le lieu d’intervention peut être un centre d’hébergement et de réinsertion sociale, un accueil de nuit, un appartement de coordination thérapeutique, un hébergement d’urgence, un CAARUD (Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues)… Dans tous les cas, l’intervention du SSIAD apporte un réel avantage : l’équipe est bien identifiée et les modalités de fonctionnement sont définies pour devenir ensuite pérennes. « Une rencontre préalable est organisée pour expliquer le champ et les modalités d’intervention du SSIAD avant la première prise en charge », explique Edwige Gauthier. Ensuite, des discussions informelles au gré des visites et des réunions régulières permettent de discuter du suivi des patients. Dans les établissements où l’encadrement est absent le week-end, le passage des soignants du SSIAD est aussi rassurant. Au final, il y a un véritable esprit de cohésion et de coopération entre le SSIAD et l’équipe sur place. Ponctuellement, le SSIAD de Lille intervient aussi au sein de camps de roms. Le principe est alors le même et le relais se fait avec les associations sur le terrain.

Une priorité : des soins relationnels « Pour faire entrer des personnes très précaires dans le soin, il faut une réponse aussi proche que possible et aller au-devant des besoins » explique Rolande Ribeaucourt. Justine Croquelois, infirmière dans le SSIAD de l’Abej, complète : « ce sont des personnes qui sont très éloignées de toute notion de santé. Elles ne se plaignent pas et ont un rapport dégradé, ou même honteux, avec leur corps. Les équipes éducatives qui les suivent les incitent à prendre soin d’elles, à voir le médecin. Mais il faut une vraie mise en confiance et de la persévérance pour passer de la prescription au nursing ou au traitement. Cela peut prendre plusieurs semaines, au gré de nos visites régulières, de nos discussions, des réunions avec l’équipe ». Au contraire d’un infirmier libéral, le SSIAD est rémunéré pour l’occupation journalière d’une place. Ses professionnels peuvent donc prendre le temps nécessaire pour faire évoluer la situation. « C’est la force d’un service tel que le nôtre, reconnaît Edwige Gauthier qui souligne : la prise en charge d’un patient dans une structure d’hébergement permet aux autres

Les inﬁrmières d’Abej préparent les piluliers.

résidents de nous identifier, ce qui peut faciliter leur entrée dans le soin, si cela s’avère nécessaire ». « Lors des synthèses que nous organisons avec l’équipe, nous invitons les patients afin de les féliciter du bon déroulement, mais aussi pour qu’ils expriment leurs sentiments, leurs difficultés, ou, le cas échéant, leurs réticences à accepter le soin », ajoute cette infirmière. Une discussion qui permet de conforter les acquis ou de débloquer les situations.

Il faut une vraie mise en confiance et “ de la persévérance pour passer de la prescription au nursing ou au traitement. Cependant, certains préalables sont nécessaires. Notamment en matière de formation des soignants qui n’ont pas l’habitude de travailler auprès de personnes précaires et d’accompagnement des équipes SSIAD dans leur pratique. L’objectif est en premier lieu de leur faire bien comprendre les spéciﬁcités qui sont propres aux personnes précaires sur le plan de la santé, du relationnel, de la santé mentale… Mais il s’agit aussi de travailler sur soi, comme l’explique Claire Barros : « Le fait de ne pas pouvoir apporter les soins tels qu’on devait les assurer peut amener à un sentiment d’échec de la part du soignant qui n’a pas l’habitude de ce public. Cela demande aussi de savoir faire le deuil d’une amélioration durable, dans les cas où, par exemple, nous savons que la personne ne maintiendra pas les soins d’hygiène que nous lui prodiguons, lorsque la prise en charge sera terminée ». n

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 37 • MARS - AVRIL - MAI 2016

CAROLINE GUIGNOT

”

Actusoins • vie professionnelle

Coordonner les prélèvements d’organes :

la vie après la mort À l’hôpital Beaujon, les infirmiers de coordination de prélèvement prennent en charge la première partie du processus de la chaîne de greffe. De l’entretien avec les familles des défunts jusqu’à l’opération de prélèvement, un travail enrichissant mais éprouvant.

I Joanne, inﬁrmière de coordination de prélèvement d’organes, discute du dossier du patient avec une inﬁrmière du service de réanimation.

l est 21 heures à l’hôpital AP-HP de Beaujon. En ce mercredi soir, Joanne, les traits tirés de fatigue, se prépare dans son bureau. Au tableau, le numéro du Registre National des Refus (RNR), des rappels sur l’organisation au bloc, des infos générales. La jeune femme, inﬁrmière de coordination de prélèvement d’organes depuis trois ans, s’apprête encore à veiller bien tard : elle va superviser une opération au bloc. D’astreinte cette semaine, Joanne est debout depuis près de 20 heures, mais habituée à ce rythme, elle fait preuve d’une étonnante énergie. Ce soir, c’est un vieux monsieur de 83 ans, qui est décédé le matin d’une

hémorragie interne, qui est donneur. À 4 h 40 ce matin, elle a reçu un appel de l’anesthésiste.

Ultimes vérifications Car avant de démarrer toute procédure officielle de prélèvement d’organes, le patient doit être cliniquement mort. L’infirmier coordinateur doit donc superviser des tests, comme l’évaluation du réflexe du tronc cérébral, puis ultime vérification, celle du réflexe respiratoire. Si les résultats sont nuls, le médecin signe l’acte de décès. Le temps nécessaire, de 24 à 48 heures, permet de s’assurer que le patient est bel et bien mort. « C’est la seule activité médicale régie par la loi. Cela donne un cadre et en cas d’éventuel litige avec des familles », explique Anne, 35 ans, une autre infirmière de l’unité coordination. Souvent, des tests anticipés sont également réalisés, notamment toxiques et sérologiques, ce qui permet de s’assurer qu’il n’existe pas de contre-indication absolue - comme le sida, par exemple - à un prélèvement. Vient ensuite le moment de l’entretien avec la famille où les options sont présentées. Beaujon, où il existe une vraie « culture du prélèvement », compte environ 40 donneurs par an, dont 19 seront finalement prélevés, « des médecins au top dans les prises en charge et des infirmières très bien formées », se réjouit Anne.

Le moment difﬁcile de l’entretien avec les familles

Derrière les chiffres, il y a des vies. Anne, qui adore le bloc opératoire, se fait un peu « violence » lors des entretiens avec les familles : « C’est dur émotionnellement. On prend la peine des proches en pleine face et en même temps pour eux, on est leur référent, on porte toute la responsabilité. » Lors de ces entretiens, menés à tâtons même avant la mort encéphalique, il s’agit pour les inﬁrmiers coordinateurs de prélèvements d’organes de savoir si le défunt est donneur.

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 38 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie professionnelle

Joanne se doit d'être en contact constant avec l'Agence de biomédecine, y compris au bloc : son téléphone est un outil indispensable. © Delphine Bauer

« Et quand, finalement, ce sont les familles qui nous remercient, c’est ce qui me touche le plus », lâche Anne. Au même moment, Yacine, également coordonnateur dans l’équipe, sort de ses dossiers le courrier plein de reconnaissance d’une maman dont le fils de deux ans a survécu grâce à la greffe d’un donneur. Anne est d’ailleurs persuadée que « le fait de donner un organe aide les familles à faire leur deuil. C’est comme s’il restait quelque chose de vivant du défunt », ailleurs. Mais il faut aussi veiller à conserver une certaine distance afin d’éviter un « transfert psychologique ». Yacine estime que « même dans la mort, il y a de la vie. En termes d’espoir, c’est magique ». « Les familles demandent souvent si les cicatrices se verront, posent des questions sur la procédure », explique ce coordinateur, qui essaie à chaque fois de trouver les mots justes et parfois s’entraîne même devant le miroir. Bien-sûr, il y a les familles qui refusent. Tout récemment, Yacine a dû faire face aux parents

d’un jeune de 23 ans, qui « au vu de ses convictions religieuses, aurait sans doute refusé le don d’organes ».

Un important travail administratif Les premiers critères pour un prélèvement sont l’âge et les antécédents du défunt. « Ces dernières années, ces critères se sont élargis, à cause de la pénurie de greffons », précise Joanne. Le cœur peut être prélevé chez un patient jusqu’à 65 ans, les poumons jusqu’à 75 ans, le foie et les reins jusqu’à 90 ans. Il faut également vérifier que le défunt n’est pas inscrit au RNR (registre national des refus). La décision finale revient aux médecins de l’Agence de Biomédecine, avec qui les infirmiers coordinateurs sont en contact constant. En amont d’une opération de prélèvement, Joanne a donc déjà réalisé un énorme travail : elle a parfois enquêté pour retrouver la famille du défunt (quand la personne vit seule ou a un accident dans la rue), préparé tous les

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 39 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • vie professionnelle

papiers nécessaires : le dossier informatique avec le numéro Cristal de donneur, les pochettes en fonction des organes avec tous les documents de traçabilité ainsi que le planning « indicatif » de venue des différentes équipes de chirurgiens qui vont chacun retirer les organes relatifs à leur spécialité. Les dossiers en main, elle descend au bloc et accueille la première équipe de chirurgiens-urologues. Dans une ambiance détendue -une façon de prendre de la distance avec la tristesse des situations- ils prennent un petit café : la nuit va être longue.

Maintenir les organes vascularisés avant le clampage Dans le bloc, la tension du défunt est maintenue par médicaments, il faut absolument conserver ses constantes vitales et une bonne hémodynamique « puisque le temps de mort encéphalique est délétère pour les organes », précise Caroline, anesthésiste. Ils doivent rester vascularisés le plus longtemps possible. Joanne alterne entre le sas et le bloc. L’une de ses tâches consiste en la préparation de la « machine à reins » pour y déposer les greffons. Tout en remplissant les « vital pack » de glace aseptisée, elle précise que « le donneur est complètement confidentiel. Seuls l’agence de biomédecine et moi-même connaissons son identité ». De temps à autre, elle s’éclipse du bloc pour passer des appels et prévenir l’Agence de Biomédecine de la moindre information qui pourrait jouer sur la réussite d’une greffe. Pour l’infirmier coordinateur, le moment-clé est celui du clampage : « quand les chirurgiens clampent les artères, on vide le sang du défunt et on le remplace par du liquide de conservation. Il ne faut pas se planter car c’est le T zéro de l’organe et j’ai toujours peur pour son conditionnement », souligne la jeune femme, aux aguets. Pour être la plus réactive possible, pendant toute la fin du prélèvement, Joanne finit de préparer les dossiers, assure le conditionnement des prélèvements qui permettront de faire des examens complémentaires. Il est 23 h 30 et elle espère que le clampage est pour bientôt. « Si cela se produit après minuit, il faudra que je modifie les dates le plus rapidement possible sur les dossiers », détaille-t-elle. 23 h 43. « Clampage ! » Une fois que tous les chirurgiens ont prélevé leur organe, se produit la répartition, en phase avec la liste des receveurs. La pression redescend. « Et c’est là qu’on pleure en général », lâche Joanne.

Un métier très émotionnel mais enrichissant Ce sentiment de « soulagement » est également partagé par ses autres collègues. Anne conﬁrme : dans ce métier, « je pleure beaucoup ! Mais je suis ﬁère de faire ce boulot. Quand tu rentres chez toi, tu te dis : j’ai sauvé cinq personnes. Et ça valait le coup ». Pour elle, devenir coordinatrice, c’était comme une évidence. Ce métier discret, « dont

on n’entend pas parler… Même le personnel de réanimation ne connaît pas vraiment », elle l’a chevillé au corps. Si l’entretien avec les familles et la préparation du bloc sont deux aspects essentiels du métier, les inﬁrmiers coordinateurs de prélèvement d’organes doivent aussi gérer de nombreuses relations avec l’extérieur. La richesse des interventions plaît à Yacine et comble sa « soif d’apprendre ». Venu des urgences, il a dû se former, « travailler et apprendre énormément ». Mais émotionnellement, « ma pire nuit aux urgences ne sera jamais aussi dure que ce que je vis ici », car « si l’on veut prélever, il faut que quelqu’un décède », rappelle-t-il.

Dans le bloc opératoire, le chirurgien urologue et Joanne font le point sur le fonctionnement des « vital packs » qui transporteront les organes.

L’entretien avec les familles et la préparation “ du bloc sont deux aspects essentiels du métier. ”

Les infirmiers coordinateurs de prélèvement d’organes jouissent d’une très grande autonomie au sein de l’équipe soignante. « Être responsable de la sélection du donneur confère beaucoup de rigueur, précise Yacine. Dans les autres services, on rend des comptes. Ici, on est une petite unité, autonome ». Pour Joanne, être infirmier coordinateur, c’est « être à cheval entre infirmier et médecin », avec beaucoup de satisfaction, mais aussi beaucoup de pressions. Anne se voit « vieillir coordinatrice », tandis que Joanne, qui aime aussi ce métier, insiste sur ses difficultés : il faut savoir sacrifier sa vie personnelle et familiale. Même l’Agence de Biomédecine reconnaît l’inquiétant turn-over intrinsèque à la profession… Peu importe : à ses yeux, et quelle que soit la suite de sa carrière, elle se sent « coordinatrice dans l’âme. » n

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 40 • MARS - AVRIL - MAI 2016

DELPHINE BAUER

Actusoins • à la loupe

Dans les jungles

entre traumatismes et Plusieurs milliers d’exilés sont bloqués dans les bidonvilles du nord de la France. Froid, humidité, promiscuité, manque d’hygiène… Les soignants prennent en charge un cortège de pathologies liées aux mauvaises conditions sanitaires, auxquelles s’ajoutent de nombreux traumatismes.

S Six personnes partagent cette tente édiﬁée sur 20 centimètres de boue, dans l’ancien camp de Grande Synthe, à 30 km de Calais.

itués à l’écart de l’hôpital flambant neuf, les préfabriqués de la permanence d’accès aux soins (Pass) de Calais, dans le nord de la France, abritent une petite ruche. En blouse blanche, les infirmiers s’affairent, appellent, orientent, reçoivent et soignent les patients. Tout le monde s’exprime dans un anglais approximatif. Quelques mots d’arabe s’échappent d’une salle de consultation. En ce début d’après-midi de fin janvier, une dizaine d’hommes patientent, fatigués. Boueux, leurs vêtements et chaussures témoignent de leur lieu de vie. Tous arrivent de la jungle de Calais, à huit kilomètres de là.

Pour l’essentiel, ces exilés fuient la mort, le terrorisme, les guerres et les dictatures du Moyen-Orient et de la Corne de l’Afrique(1). Aﬁn de gagner l’Angleterre, destination rêvée où nombre d’entre eux comptent de la famille, ils n’hésitent pas à mettre leur vie en danger. Chaque nuit ou presque. Car pour tenter la traversée, il faut courir et sauter, se cacher, escalader et enjamber les immenses barrières doublées et les barbelés, grimper dans un camion parfois en train de rouler. Depuis début 2016, trois décès ont été recensés ; 25 sur l’année 2015. Dans la salle d’attente de la Pass, les patients montrent leurs blessures. Eyan(2), Syrien de 28 ans, porte une longue suture qui lui barre verticalement le front et la partie supérieure du crâne. Plusieurs de ses compères d’infortune présentent des mains bandées aux doigts déformés. Un Afghan, qui fait ﬁgure de vieil homme au milieu de cette jeunesse, se déplace en boitant. Pour ces exilés, en attente de traverser la frontière britannique, les blessures sont l’un des principaux problèmes de santé. Ce n’est pas le seul.

Première préoccupation : la traumatologie

« Les pathologies traumatiques (ecchymoses, hématomes, plaies, amputations, brûlures, entorses, fractures) sont en constante augmentation et constituent une préoccupation quotidienne pour les professionnels de santé. Il s’agit aujourd’hui de la première cause de recours aux soins », écrit le Défenseur des droits dans un rapport sur la situation à Calais rendu public mi-octobre dernier. Il y fustige le manque de prise en charge par les autorités sanitaires. À l’hôpital, personne ne commente. Malgré nos multiples relances, la direction oppose une ﬁn de non-recevoir et impose le silence à son personnel. Pour faire taire les rumeurs

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 42 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • à la loupe

autour de Calais,

maladies de la misère Le matin, une équipe vient nettoyer les toilettes. Le manque d’hygiène dû aux mauvaises conditions d’accueil entraîne plusieurs pathologies propres à la vie dans les « jungles ».

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 43 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • à la loupe

et apaiser les Calaisiens, elle reconnaît cependant dans un communiqué que les migrants sont peu nombreux dans ses locaux : 4,2 % des séjours d’hospitalisation, 1 % des prises en charges aux urgences, 0,8 % des accouchements à la maternité.

Entre le 21 décembre et le 1 mars, nous “avons eu 112 consultations pour violences. er

La majorité d’entre elles étaient d’origine policière, d’après les patients.

”

Pour en apprendre davantage sur la santé des exilés, il faut éplucher un curieux rapport, ordonné conjointement par les ministères de la Santé et de l’Intérieur, rendu public ﬁn octobre, une semaine après l’accablant compte rendu du Défenseur des droits. Les experts mandatés rapportent 40 % de consultations en traumatologie.

Fractures, entorses et mains lacérées Les chiffres sont sensiblement les mêmes à l’antenne de la Pass installée jusqu’en février dernier dans le centre Jules Ferry. Situé en lisière de la fameuse jungle, à plusieurs kilomètres du centre ville de Calais, cet ancien centre aéré reconverti en accueil d’urgence permet d’assurer un accès aux douches et une distribution de nourriture. Les experts ministériels y ont noté 40 % de traumatologie, avec des « plaies © Géraldine Magnan

des mains, fractures (calcanéum), entorses », souvent liées à des tentatives de passage. Ils s’arrachent les mains sur les barbelés, tombent des camions ou des hautes barrières… Aux urgences et en hospitalisation, « les pathologies les plus fréquemment rencontrées sont des fractures des membres inférieurs (calcanéum, chevilles) et des lombaires, des entorses plus ou moins graves, des traumatismes crâniens. » Eyan, le Syrien rencontré à l’hôpital, aura bientôt une longue et large cicatrice sur le crâne. Il s’est « fait attaquer par des hommes armés dans le centre-ville de Calais. Ils avaient des ﬂingues, raconte-t-il. Ils ont pris tout mon argent et mon téléphone. Ils se sont présentés comme la police, mais je ne suis pas sûr… » Le jeune homme a probablement rencontré un groupuscule extrémiste adepte de ratonnades.

Des séquelles de violences Au dispensaire installé à proximité de la jungle par Médecins Sans Frontières (voir encadré), Michèle, infirmière responsable du centre, cherche un transport pour Ibrahim. Il a rendez-vous à l’hôpital. « J’ai eu trois doigts cassés par des policiers, raconte le jeune Somalien. Mais j’ai eu de la chance. Nous étions cinq. Trois autres ont eu les jambes cassées, le dernier la mâchoire brisée. Ils nous ont trouvés au port, cachés dans un camion en route vers l’Angleterre. » L’un des trois médecins de l’ONG lui a rédigé un certificat médical, pour l’encourager à porter plainte. Mais rares sont les exilés qui osent franchir la porte d’un poste de police. Y compris pour porter plainte contre l’un des leurs. Car les violences entre migrants existent aussi. « Entre le 21 décembre et le 1er mars, nous avons eu 112 consultations pour violences. La majorité d’entre elles étaient d’origine policière, d’après les patients », confirme Marlène Malfait, médecin référent pour Médecins Sans Frontières. Un chiffre bien en deçà de la réalité, car MSF ne reçoit qu’une partie des patients. « On voit beaucoup de séquelles de ces violences », ajoute Michèle. Habituée aux missions humanitaires, l’infirmière est désemparée : « C’est notre pays qui n’accueille pas ces personnes. Psychologiquement, cette situation est difficile pour tout le monde, y compris les soignants ».

Infections pulmonaires : le « jungle lung »

Mary, Érythréenne enceinte de sept mois, vient consulter Gynécologie Sans Frontières dans la caravane de soins installée par l’inﬁrmière Marie-Claire, à Norrent-Fontes, un des multiples camps autour des autoroutes qui conduisent vers l’Angleterre. La nuit précédente, elle tentait de monter dans un camion pour traverser la frontière.

À une trentaine de kilomètres de Calais, à Grande Synthe, petite ville du littoral collée à Dunkerque, Médecins Sans Frontières a construit un nouveau camp aux normes internationales. Avant son ouverture, début mars, les équipes recevaient une centaine de personnes chaque jour dans une clinique mobile. Présent d’octobre à ﬁn janvier sur cette jungle boueuse, qui compte davantage de familles et d’enfants que celle de Calais, Mathieu Baltazar, inﬁrmier, explique : « Les infections respiratoires basses – les pneumopathies – sont en augmentation, tout comme les infections respiratoires hautes - rhinopharyngites, sinusites. Elles représentent 45 % des consultations. Elles sont beaucoup

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 44 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • à la loupe

QUELS LIEUX DE SOINS POSSIBLES ? À Calais, les migrants fréquentent le Centre hospitalier après être passés par la permanence d’accès aux soins (Pass), tous deux situés à huit kilomètres. Ils peuvent aussi se rendre dans une antenne de la Pass voisine du Centre d’accueil provisoire (CAP), plus près de la jungle. D’une capacité de 1 500 places, cet ensemble de containers particulièrement inhospitalier a été édifié courant janvier, après la condamnation de l’État français et de la commune de Calais. Début mars, cette antenne de la Pass, d’abord située dans le Centre Jules Ferry, qui accueille femmes et enfants, a déménagé dans le dispensaire mis en place par MSF. À l’occasion de son transfert, l’équipe s’est étoffée : deux médecins, trois infirmiers, un traducteur, deux psychologues. Un service de seize lits devait également ouvrir. D’après MSF, le centre hospitalier de Calais prévoit d’y ajouter la présence d’un pédiatre une fois tous les quinze jours, une consultation dentaire à hauteur de deux demi-journées par semaine, la venue d’un psychiatre addictologue une fois tous les quinze jours. Pour couvrir les besoins spécifiques des femmes, Gynécologie Sans Frontières (GSF) dépêche un binôme sage-femme/gynécologue plusieurs fois par semaine au centre Jules Ferry. Les autres consultations de GSF, sur des lieux de vie au cœur de la jungle, ont été fortement perturbées par la destruction de la partie sud du bidonville, la plus vivante. Des centres de premiers secours ont aussi été mis en place par des bénévoles anglais. Quelques dentistes britanniques se déplacent également les week-ends. À Grande Synthe, depuis l’ouverture du camp humanitaire, les conditions sont un peu moins dramatiques. À proximité des cabanes, une petite maison rénovée accueille les soignants. MSF et Médecins du Monde s’y relaient un jour sur deux en semaine. GSF est présent chaque jour, y compris le samedi. Les patients sont orientés vers le centre hospitalier de Dunkerque si nécessaire. n

de 5 000 à 6 000 personnes, soit une toilette pour près de 100 personnes. A Grande Synthe : 32 toilettes pour 2 500 personnes, soit une toilette pour 80 personnes environ. Les standards internationaux recommandent pourtant un WC pour 20 personnes au minimum. Côté douches : pas mieux. À Calais, on dénombre seulement soixante douches qui offrent six minutes d’eau chaude par personne. Dans ces conditions, il est extrêmement difﬁcile de soigner la gale, récurrente dans les jungles.

Anxiété et traumatismes psychologiques À Grande-Synthe, le nouveau camp pourrait changer la donne. Constitué d’une série de cabanons chauffés prévus pour héberger chacun une famille, il offre de bien meilleures conditions d’hygiène. Les brûlures ont déjà diminué. Les professionnels de santé espèrent voir chuter les cas de gale. L’arrivée des beaux jours devrait également ralentir les infections ORL. Mais à Calais, les soignants s’inquiètent. La destruction d’une grande moitié du bidonville, aménagé en partie par des ONG, « rajoute encore un traumatisme psychologique », souligne Marlène Petit. Car aux plaies et fractures, aux infections pulmonaires et à la gale, il faut encore ajouter des problèmes d’addiction et des cas de malnutrition. Le tout, sur fond de troubles anxieux et état de stress post-traumatique dus aux horreurs qui ont motivé l’exil, à celles rencontrées en chemin, attisées par les pitoyables conditions d’accueil. Pourtant, en octobre dernier, avant l’amélioration de la prise en charge, le gouvernement considérait la « situation sanitaire globalement sous contrôle ». n GÉRALDINE MAGNAN (1) Syrie, Irak, Iran, Afghanistan, Erythrée, Ethiopie, Somalie, Soudan (2) Les prénoms des personnes exilées ont été modiﬁés.

plus compliquées à soigner. Il faut bien un mois, contre sept jours habituellement. Nous utilisons davantage d’antibiotiques. Les traumatismes sont liés à la vie courante dans le camp, des brûlures essentiellement. Les gens ont froid et s’endorment trop près des feux. Ici, il y a peu de violences policières, contrairement aux gazages incessants à Calais. » De son côté, Steven Martin, médecin britannique et jeune professeur d’épidémiologie à l’université de Cambridge, au Royaume-Uni, évoque le « jungle lung » (poumon de la jungle), pour illustrer les toux incessantes et les infections pulmonaires. Présent à Calais depuis plusieurs mois, il se « consacre désormais à la santé publique ». En réalité, il cherche à améliorer l’hygiène : construire des toilettes, favoriser l’accès à l’eau potable, drainer le sol pour éviter l’humidité. Fin janvier, à Calais, le bidonville ne comptait que 140 toilettes chimiques pour une population

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 45 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Avant d’être jetée sur les routes dans l’espoir de gagner l’Angleterre où vivent son frère et son beaufrère, Niyaz – ici devant sa tente avec son ﬁls de 8 mois – travaillait comme inﬁrmière au service des urgences d’un hôpital de Bagdad, en Irak.

Actusoins • initiative

En maraude,

auprès des femmes sans-abris Précarité sociale et résidentielle, barrière de la langue… les populations à la rue, et en premier lieu les femmes, renoncent souvent aux soins. Les équipes mobiles de l’association Agir pour le développement de la santé des femmes (ADSF) vont à leur rencontre en Ile-de-France. ActuSoins les a suivi, en maraude.

’était en janvier dernier. Une odeur âcre signale les abords du bidonville, invisible depuis la route. Elle provient des poêles de fortune des cabanes installées sur l’ancienne voie ferrée de la ceinture parisienne. Dans ces abris, évacués depuis par les forces de l’ordre, près de 400 Roms vivaient en famille, et l’association Agir pour le développement de la santé des femmes (ADSF) menait des maraudes. Ce soir, Alexandra-Sorina se plaint de maux de ventre persistants depuis son accouchement quatre mois plus tôt. Dans la pièce exiguë, à ses côtés, son amie Adriana 20 ans dont neuf de présence en France - attend son second enfant. Elle n’a bénéﬁcié d’aucun suivi médical lors de sa première grossesse. Ces populations maîtrisent mal le système de santé du pays et n’ont généralement pas de protection maladie. Les trente bénévoles qui composent les « équipes mobiles pour la santé des femmes » de l’ADSF en Ile-de-France se déplacent deux fois par semaine dans ces campements où sont repérés des besoins. Ils sont gynécologues, sagesfemmes, travailleurs sociaux, inﬁrmières ou même non-soignants. Ils visitent aussi les hôtels sociaux où sont hébergés les appelants du 115 – migrants dans leur immense majorité – et les squats. En 2015, 162 femmes, dont 58 enceintes, ont ainsi été vues par ces équipes franciliennes.

Orienter les femmes enceintes L’objectif des maraudes est d’évaluer leur état de santé puis de proposer une orientation ciblée. « Nous les mettons ensuite en relation avec un lieu de soins de proximité », explique le docteur Bernard Guillon, gynécologue obstétricien et président de l’association. Aucun examen physique n’est pratiqué sur place. « Il existe déjà une offre institutionnelle,

ajoute-t-il. Il faut à ces personnes des soins dans des établissements de qualité » comme les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) des hôpitaux, le planning familial ou les services de protection maternelle et infantile (PMI) qui proposent des consultations gratuites aux femmes enceintes jusqu’au cinquième mois et aux enfants. Équipés d’un classeur répertoriant toutes ces adresses, les bénévoles dirigent les femmes selon deux modalités. Soit ils leur expliquent comment se rendre à la PMI ou aux urgences de l’hôpital, munies d’un courrier expliquant leur situation médicale et sociale. Soit, pour les femmes enceintes, la coordinatrice des maraudes, Maria Tuneu, organise le rendez-vous médical, voire y accompagne les moins autonomes. Dans un tel contexte en effet, les grossesses relèvent de l’urgence. Précarité et insufﬁsance du suivi produisent un cocktail délétère, susceptible d’entraîner des complications, voire des décès périnataux…

Des problèmes spécifiques à la précarité Empêtrés dans des logiques de survie - trouver de quoi manger, un toit pour la nuit, etc. - ces publics ne s’occupent guère de leur santé. Et moins encore lorsque ce sont des femmes. « Elles renoncent davantage aux soins pour donner la priorité à leurs enfants, juge Bernard Guillon, également cofondateur de l’ADSF. Or, dans la précarité, les femmes ont des problèmes de santé spécifiques. Des troubles hormonaux par exemple. Cela les inquiète. Car le rythme des règles les identifie en tant que femmes. » L’observation de ces inégalités a entraîné la création de l’association, en 2001. Des consultations de gynécologie débutent l’année suivante, dans le centre d’hébergement d’urgence pour femmes de Montrouge (92), dans les centres d’Ivry-sur-Seine (94) et de Paris, gérés par le Samu social de

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Actusoins • initiative

Paris, puis dans les locaux de Médecins solidarité Lille. Au total, près de 1 150 consultations ont eu lieu en 2015. Plus alarmant : 1 500 femmes (1) accouchent dans les hôpitaux franciliens sans jamais avoir été vues en consultation. Ce constat a conduit à la mise en route des maraudes en 2014.

Perdues de vue Les demandes tournent autour de la périnatalité et de l’allaitement. Les préoccupations portent sur le désir ou non de maternité : contraception, interruption volontaire de grossesse ou, à l’inverse, problèmes d’infertilité. Mais dans certaines conditions, il est malaisé de les conseiller. Ce soir-là dans le bidonville, Daniela, enceinte de deux ou trois mois, souhaite interrompre sa grossesse : la jeune Rom ne parle pas un mot de français et son frère traduit. Une voisine fait irruption dans la pièce et se mêle bruyamment de la discussion. Dans une cabane ou une chambre d’hôtel abritant toute une famille, il semble impossible de préserver le secret médical ou même un peu d’intimité pour mener l’interrogatoire. « Il est difﬁcile de s’assurer de ce que la personne veut ou de parler de choses personnelles, telle que la date des dernières règles. Surtout lorsque c’est un homme qui traduit », remarque Manon Christophel, inﬁrmière bénévole. La barrière de la langue peut susciter pléiade de malentendus. « C’est le plus fatigant. Les gens acquiescent à ce que nous leur disons. Mais lorsque nous leur demandons

ce qu’ils ont compris, on réalise qu’ils n’ont pas saisi nos explications. » Alors, il faut recommencer, reformuler, et surtout les convaincre d’aller se soigner. « Parce qu’elles n’ont pas de protection maladie, elles fréquentent des systèmes engorgés. Elles peinent aussi à se faire comprendre des soignants, dont certains, en réaction, ne sont pas sympa », souffle Julie Beaufils, la seconde bénévole. À chaque maraude, les membres de l’ADSF tâchent donc de les revoir pour s’assurer de leur prise en charge. Malgré cela, certaines n’honorent pas les rendez-vous fixés ou interrompent leur suivi médical. Ces publics bougent beaucoup et parfois loin, au gré des allers-retours en Roumanie, des démantèlements des camps et de l’instabilité des hôtels sociaux. L’ADSF déplore ainsi des perdues de vue. Ce soir, il est impossible de retrouver plusieurs femmes, dont une jeune fille âgée de 13 ans, mariée depuis peu, et peut-être enceinte… « Cela peut décourager, lorsque tout le travail mené n’aboutit pas », admet Bernard Guillon. Une raison supplémentaire, pour l’ADSF, de se consacrer à des actions de plaidoyer. Ainsi, l’association est signataire de la campagne « 25 ans bidonvilles », qui milite contre la politique d’expulsion des bidonvilles (2). n ÉMILIE LAY (1) Selon une étude menée en 2003 par l’ADSF, à partir des données des hôpitaux d’Ile-de-France (2) http://www.25ansbidonvilles.org/

Manon, Ide bénévole (à droite) conseille Adriana, enceinte de son second enfant.

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Les soins d face aux inégalités de la prise en charge

Marie-Laure Allouis, inﬁrmière au pôle de cancérologie de l’Hôpital Européen Georges Pompidou à Paris, maquille une patiente. L’esthétique et le bien-être font partie des soins de support.

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Actusoins • dossier

e support Département pluridisciplinaire de pointe d’un côté, simple service social de l’autre : malgré le développement exponentiel des soins de support depuis les années 2000, cette offre de soins destinée aux patients atteints de cancer est très variable d’un établissement à un autre. «

lus on est dans des systèmes intégrés avec une coordination programmée, comme dans les centres de lutte contre le cancer par exemple dans lesquels l’activité est mono thématique, plus on permet de garantir aux patients l’accès aux soins de support. Plus on descend dans la structuration des soins, dans des petits hôpitaux qui ne sont pas dédiés au cancer, plus cet accès est limité », explique Graziella Pourcel, responsable de projets au sein du pôle de santé publique de l’INCa (Institut national du cancer). En France, malgré le développement majeur des soins de support dans les établissements hospitaliers depuis les années 2000, il reste bien des inégalités dans la prise en charge des patients. Certains établissements ont déployé au fil du temps une offre très développée au sein de services spécifiques, comme des unités de soins de support, des services de coordination, des plateformes, ou encore des départements dédiés à la prise en charge des soins de support, les DISSPO (Département interdisciplinaire de soins de support pour les patients en oncologie). C’est notamment le cas du Centre Léon Bérard, à Lyon, qui célèbre cette année les dix ans de son département de soins de support. Le département regroupe plusieurs services et spécialités : unité de psycho-oncologie, consultations douleurs chroniques, équipe de soins palliatifs, service social, nutrition, kinésithérapie, service de lymphologie ainsi qu’une infirmière référente en plaies et cicatrisation. Ce DISSPO s’occupe aussi du service d’hospitalisation qui s’adresse aux patients ayant des douleurs complexes ou relevant des soins palliatifs.

De nouvelles offres pour une prise en charge globale « On travaille sans arrêt au développement de nos offres et de nos services, explique le Dr Gisèle Chvetzoff, médecin

oncologue responsable du département. Par exemple, en ce moment, on travaille sur l’approfondissement de l’expertise des équipes, mais aussi sur le développement de la prise en charge précoce des soins de support pour les patients atteints de cancer ORL. En effet, ces patients ont souvent un profil social particulier, avec des addictions et des difficultés financières. L’idée est de mettre en place une

DES SOINS ESSENTIELS MAIS ENCORE MÉCONNUS Aujourd’hui, plus question de traiter uniquement la maladie. Il faut traiter le malade avec ses besoins sociaux, physiques et psychologiques… Au départ réservés au traitement de la douleur, aux effets secondaires des traitements et aux soins palliatifs, les soins de support couvrent désormais d’autres domaines : nutrition, addictologie, esthétique, psychologie, rééducation fonctionnelle, activités sportives, sophrologie, hypnose… Considérés comme l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de leur maladie, les soins de support se font en association avec les traitements spéciﬁques contre le cancer éventuellement mis en place. « En proposant une approche globale de la personne, ils visent à assurer la meilleure qualité de vie possible pour les personnes malades. Ils prennent en compte la diversité des besoins des malades ainsi que ceux de leur entourage et ce, quels que soient leurs lieux de soins. Il font partie intégrante de la prise en charge et ne sont ni secondaires, ni optionnels », indique l’INCa (Institut national du cancer) sur son site internet.

Au ﬁl des plans cancer La notion de soins de support en oncologie est apparue dans les années 2000. En 2003, le premier plan cancer est venu la consolider. Les soins de support y étaient en effet mentionnés dans le cadre du dispositif d’annonce. L’objectif était d’évaluer les besoins des patients en soins de support dès la consultation d’annonce. Le 2e plan cancer (2009) a permis de créer des critères d’autorisation pour les hôpitaux qui traitaient les malades atteints de cancer. Les établissements devaient et doivent toujours ainsi – pour pouvoir traiter les patients atteints de cancer – garantir un accès aux soins de support. Enﬁn, le 3e plan cancer énonce qu’il faut « améliorer la qualité de vie par l’accès aux soins de support » en « assurant une orientation adéquate vers les soins de support pour tous les malades » et en « améliorant l’accès à des soins de support de qualité ». n

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« LES PATIENTS RETROUVENT UNE AUTONOMIE PRÉCIEUSE »

Dominique Orjubin, inﬁrmière et sophrologue

Infirmière, j’ai souhaité utiliser les possibilités de soutien et de prise en charge qu’offre la sophrologie. Dans ce cadre, j’ai intégré deux associations (ARTIC et Saint Louis Réseau Sein). J’ai, d’une part, des consultations programmées dans un cabinet libéral pour les patientes de l’hôpital Saint Louis et, d’autre part, une journée de présence par semaine à l’HEGP. Pendant longtemps, j’ai travaillé en qualité d’infirmière en oncologie. Souvent stressée et peu satisfaite de ma prise en charge, je cherchais une méthode simple de gestion du stress, à la fois pour ces derniers, leurs proches ainsi que pour moi-même. La sophrologie m’a vraiment convaincue. Dans un premier temps, j’ai eu la possibilité de dédier une journée par semaine à cette activité eu sein de mon hôpital employeur. Mais les contraintes du service ne me permettant pas de développer cette activité, j’ai préféré partir en disponibilité. Aujourd’hui, je réalise mon projet professionnel auprès des associations et en cabinet libéral. Au travers des séances proposées, les patients retrouvent une autonomie précieuse à leurs yeux, notamment par l’acquisition des réflexes de détente. Je poursuis ma formation en fonction des besoins exprimés par les patients et leur entourage (troubles du sommeil, acouphènes). n

LE SPORT « LEUR PERMET DE SE SENTIR MIEUX, D’ÉVACUER LES TENSIONS » Je suis inﬁrmier de bloc opératoire à plein-temps. Mon travail de nuit me permet, sur mon temps libre, de mener une activité parallèle d’éducateur médico-sportif pour les personnes atteintes de cancer que je propose grâce à la fédération CAMI, sport et cancer. J’accompagne des personnes en traitement ou en rémission dans des programmes d’activités physiques et sportives dédiés. Professeur de karaté depuis 27 ans, je me suis toujours intéressé à la corrélation santé/sport. J’ai suivi un D.U sur le sport et la santé, puis sur le sport et la psychologie et, enﬁn, sur le sport et le cancer. Cette dernière formation m’a ouvert les yeux sur des approches totalement novatrices. La méthode que j’utilise a pour objectif de permettre aux patients de se réapproprier leur corps en travaillant sur sa globalité, y compris sur les parties touchées par les traitements. Cela leur permet de se sentir mieux, d’évacuer les tensions. L’activité physique pendant un traitement réduit l’effet de fatigue lié à la chimiothérapie. Au lieu de durer deux à trois semaines, la fatigue ne durera en moyenne qu’une seule journée, ce qui est très appré-

évaluation complète des besoins dès le tout début de la prise en charge et de programmer une demi-journée où ils pourront avoir un bilan complet, avec une assistante sociale, un stomatologue, un addictologue, une diététicienne… » Si les centres de lutte contre le cancer et les grands centres hospitaliers sont plutôt bien lotis, il n’en est pas de même pour de petits établissements, qui ont moins de moyens pour déployer une telle offre.

cié par les patients. L’activité sportive permet aussi de réduire les risques de récidive pour les cancers du sein, de la prostate et du rectum. J’aimerais qu’en France, il y ait des ouvertures de poste dans les hôpitaux pour les soignants formés qui souhaiteraient se consacrer à ce type d’activité, si bénéﬁque pour les patients. Pour l’instant, ce n’est pas le cas. n Cyril Dufaure, inﬁrmier et éducateur médico-sportif.

« Quand vous êtes un tout petit hôpital, vous n’allez pas mobiliser un local, une secrétaire et une équipe pour créer un service. Ça ne vaut pas le coup », relève Graziella Pourcel, de l’INCa.

Une réﬂexion au niveau territorial Alors, pour pallier ce manque d’offres par certains établissements et pour qu’il n’y ait plus de disparités dans la prise en charge des patients, cette responsable de projet prône

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DES PUBLICATIONS POUR INFORMER SUR LES CANCERS Parce que la lutte contre la maladie passe aussi par une meilleure compréhension des différents cancers, des moyens de prévention, de dépistage et de traitement, la Fondation ARC édite deux collections.

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Actusoins • dossier

la mutualisation de moyens. « Il faut mener une réﬂexion au niveau territorial, dans les régions. L’idée est de faire un maillage de l’offre, c’est-à-dire utiliser tout ce qu’il y a comme offre sur un territoire pour que les uns et les autres s’entendent et se répartissent cette offre. Cela pourrait passer par des conventions ou par la mutualisation des moyens », explique-t-elle. Car, aux disparités hospitalières, s’ajoutent les disparités ambulatoires. « Tant que les patients sont à l’hôpital, en général, ils ont accès aux soins de support. Quand ils rentrent chez eux, ce n’est plus forcément le cas. En effet, l’offre en soins de support en ville n’est pas du tout structurée. Et une fois encore, les situations sont très variables d’un endroit à un autre. Il y a des réseaux de santé territoriaux qui peuvent proposer une offre partielle ou totale, mais il n’y en a pas partout », ajoute Graziella Pourcel. Le plan cancer 3, initié en 2014, devrait en partie répondre aux disparités d’accès en termes de soins de support. Beaucoup plus fourni que le plan 1 (2003-2007)

Il faut mener une réflexion au niveau territorial, “dans les régions. L’idée est de faire un maillage de l’offre, c’est-à-dire utiliser tout ce qu’il y a comme offre sur un territoire pour que les uns et les autres s’entendent et se répartissent cette offre. Cela pourrait passer par des conventions ou par la mutualisation des moyens. et le plan 2 (2009-2013), il aborde les soins de support dans toutes ses dimensions. Il inscrit clairement comme objectifs de pouvoir améliorer et favoriser l’accès aux soins de support, lutter contre les inégalités d’accès aux soins et favoriser l’accessibilité ﬁnancière pour ces soins. n MALIKA SURBLED

« GÉRER LES EFFETS ESTHÉTIQUES INDÉSIRABLES LIÉS AUX TRAITEMENTS » Après avoir été infirmière pendant de nombreuses années au pôle de cancérologie de l’Hôpital Européen Georges Pompidou à Paris, j’ai suivi une formation de conseillère en image, puis j’ai obtenu dans cet hôpital un poste dédié à la prise en charge des effets secondaires esthétiques des traitements. Les professionnels des services ou l’infirmière de consultation d’annonce me contactent lorsqu’ils estiment qu’un patient a besoin de moi. Le matin, spontanément, je fais aussi le tour des unités de soins pour prendre connaissance des transmissions. Mon activité s’oriente surtout vers la gestion des effets esthétiques indésirables liés aux traitements : perte de cheveux, des cils et sourcils, atteinte des ongles (avec taxanes), atteinte cutanée (chimiothérapies et thérapies ciblées) corps mutilé (mastectomie, trachéotomie, poche de stomie, cicatrices). Lors de mes consultations, je propose aux patients des perruques, des soins du visage, des conseils en habillement, et de la réflexologie. C’est essentiel pour leur bien-être. Souvent, ils pleurent davantage du fait des conséquences esthétiques liées à la chimiothérapie qu’en raison de leur pathologie. J’ai la chance de pouvoir prendre le temps avec les patients et tous les jours j’en apprends énormément avec eux sur le plan humain et sur le plan professionnel avec les équipes. Je collabore avec différents intervenants et je me forme sans cesse. n Marie-Laure Allouis, infirmière et conseillère en image.

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Actusoins • portrait

Laurent Laurent Four en 5 dates : 1998 : obtient un diplôme

En quête de sens

d’enseignement supérieur de Cinéma (ESEC) puis travaille 20 ans dans ce secteur

1999 : devient équipier secouriste bénévole et découvre le monde hospitalier

Auteur et réalisateur de films documentaires, Laurent Four a décidé de donner un nouveau tournant à sa carrière. À plus de quarante ans, il est maintenant étudiant en soins infirmiers. Ce qui, selon lui, donne davantage de sens à sa vie professionnelle. © Malika Surbled

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2009 : réalise ses premiers films institutionnels dans le milieu de la santé, sans s’imaginer qu’un jour, il serait de l’autre côté de la caméra

2013 : intègre l’IFSI du CHU de Montpellier après 6 mois de prépa

2015 : co-anime des conférences, des tutorats et lance son site internet www.infirmiereporter.fr. Espère décrocher son D.E pour travailler en pédiatrie.

Actusoins • portrait

uand je sors d’une journée de stage, je me dis que j’ai fait tout ce que j’ai pu. Je me suis donné à fond auprès des patients et des équipes pour une vraie cause, et je suis satisfait car cela a du sens pour moi ». Laurent a 42 ans. Bientôt infirmier, s’il obtient son D.E l’été prochain, il semble bien dans ses pompes. Comme si enfin, après quelques tourments professionnels, il savait où son chemin le mène vraiment. Pourtant, il y a encore une dizaine d’années, rien ne laissait supposer que Laurent ferait partie du monde soignant. Loin des malades et du sang, loin des sonneries intempestives et des piétinements dans les longs couloirs des hôpitaux, Laurent travaillait pour des sociétés de production audiovisuelle. Pendant vingt ans, il a successivement été assistantréalisateur pour TF1, chauffeur de célébrités, chargé de post-production de films documentaires, journaliste puis auteur-réalisateur de docu-fictions. Tous diffusés sur les chaînes hertziennes ou en institutionnel. « Un monde de requins », explique Laurent en riant. Un monde où aussi, les lendemains n’étaient jamais assurés. Où les revenus étaient irréguliers et un monde pour lequel, sans relâche, il travaillait sans fin. « J’adorais ce métier, mais en dehors du fait que financièrement c’était difficile, il me manquait quelque chose. Je n’arrivais pas à me réaliser pleinement », ajoute-t-il humblement.

Du bilan de compétences à la reconversion C’est l’arrivée de sa petite dernière qui a alors tout précipité. « Nous avons voulu déménager dans le Sud. Et quand je me suis renseigné sur les possibilités de carrière dans la communication ou les médias, il n’y avait rien pour moi. J’ai entamé alors un bilan de compétences, même si, sans l’admettre vraiment, cela faisait déjà bien quatre ou cinq ans que j’avais envie d’être inﬁrmier. J’étais secouriste bénévole dans une délégation locale de la Croix-Rouge Française et ce monde me plaisait. De là à imaginer qu’un jour il pourrait être le mien… » « Ce qui est étonnant, c’est que quand j’étais réalisateur, je me suis parfois dérobé à la prise de certaines responsabilités, par peur des conséquences potentielles que celles-ci pouvaient représenter. Maintenant, je suis étudiant en soins inﬁrmiers et je suis amené à prendre des décisions mille fois plus importantes en termes de conséquences. Et pourtant, et c’est ce qui conforte mon choix d’orientation, je prends et continuerai à prendre ces décisions », poursuit Laurent. Le soir, quand Laurent n’est pas en cours ou en stage, il s’occupe prioritairement des enfants, avec l’aide quotidienne de ses parents, très proches. Alors, le week-end, il rattrape le temps de travail personnel perdu pour réussir. « Les études

en soins inﬁrmiers sont très difﬁciles. Je consacre entre dix à douze heures par week-end à étudier », explique-t-il.

Il est affligeant de constater que les “ infirmières sont cantonnées à des rôles de nunuches dans les fictions et les médias. La représentation de la profession y est totalement dégradée. Non, les infirmiers et les infirmières ne sont pas des médecins ratés ! Et pour ce quarantenaire, pas question de trouver un job régulier dans l’année. Sans ﬁnancement de départ – sauf les frais de scolarité en IFSI qui ont été pris en charge par Pôle-emploi – Laurent a vraiment dû prendre sur lui pour entamer ce long parcours. L’été et pendant ses autres vacances, il n’hésite pas cependant à travailler en qualité d’aide-soignant, quand l’opportunité se présente.

Des reportages « au service du monde soignants » Il continue aussi à réaliser des reportages. D’ailleurs, tous les ans, il est missionné et payé pour réaliser les films du salon infirmier. Il donne aussi ponctuellement « un coup de main » au service de communication de son CHU. « Je fais ça bénévolement, même si j’ai d’abord travaillé en CDD pour eux pendant deux mois l’été qui a précédé mon entrée en IFSI », raconte Laurent. « C’est une manière de participer à la vie de l’établissement et de m’investir auprès de tous ces soignants que j’admire ». Il n’est donc pas si loin le temps des coulisses télévisées et des écritures de scénarios. Il n’est pas si loin non plus le temps des documentaires et des reportages. Alors, si Laurent envisage de se tourner vers la pédiatrie quand il sera diplômé, il espère aussi mettre à profit sa double compétence au service du monde soignant. Le but ? Améliorer aux yeux du public l’image des infirmiers. Retransmettre aussi sa passion du soin. « Il est affligeant de constater que les infirmières sont cantonnées à des rôles de nunuches dans les fictions et les médias. La représentation de la profession y est totalement dégradée. Non, les infirmiers et les infirmières ne sont pas des médecins ratés ! », soutient-il. Et si Laurent décidait de tourner un jour l’un des premiers reportages objectifs sur la profession ? Ce serait bien légitime, non ? n

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MALIKA SURBLED

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Derrière les murs Loin du tumulte des grands services hospitaliers, les urgences de la polyclinique Bordeaux Nord accueillent 130 patients chaque jour. Cette unité de soins est confrontée aux mêmes problématiques que les plus grands et étouffe sous le poids des admissions. Entre détente et coup de pression, la vie du personnel soignant est un « grand huit » rempli d’espoirs et d’inquiétudes. Texte et photos : Constant Formé-Bècherat/Hans Lucas

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de l’urgence I

ci, entre 90 et 150 personnes sont admises chaque jour. Des patients douloureux, inquiets, en détresse, qui s’énervent parfois contre l’attente et le sentiment d’être oubliés par les équipes, avant de ressortir soignés, apaisés et réconfortés. Douleurs thoraciques, malaises ou simple bobos du quotidien, les équipes soignantes se relaient jour et nuit et doivent jongler entre tous les types de population. Environ 90 % des admissions concernent des patients ne nécessitant pas une prise en charge en urgence. Enfants, personnes âgés, touristes ou encore sans-abris, chaque admission est cependant traitée avec le même égard et la même patience. La polyclinique étant située entre deux quartiers sensibles de la métropole bordelaise, les équipes sont également confrontées à des populations violentes, victimes de rixes ou d’affrontement à coups de barre de fer ou de couteau. Entre santé et social, leur passion sauve. n

Elsa, inﬁrmière, raconte : « Aux urgences, tu sais quand il est 8 h, 12 h et 17 h. C’est quand les gens sortent du boulot que les catastrophes arrivent. En hiver, ce sont les gastro-entérites et les accidents de scooter liés à la pluie et, l’été, ce sont les accidents de jardin, le taille-haie dans le bras, la tronçonneuse qui glisse ou l’insolation. Pas besoin de sortir ! En fait, tu vois les saisons déﬁler.»

Les seniors étant les plus fragiles, les Ehpad sollicitent régulièrement les urgences pour des cas de chutes, des douleurs thoraciques ou des désorientations spatiales.

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Et puis, arrive le rush. En dix minutes, tout s’affole. Un malaise vient de survenir à proximité des urgences, une autre personne arrive en détresse respiratoire, un troisième patient est admis après une chute et un quatrième pour un accident vasculaire cérébral. Tout doit être géré en même temps.

Les couloirs sont vite saturés en cas d’afﬂux massif. Priorité aux personnes à risques et plus particulièrement aux personnes âgées victimes de chute. Tous les pronostics doivent être envisagés et une batterie d’examens est enclenchée le plus rapidement possible. Simple chute ou AVC, la course contre la montre débute. Beaucoup de médecins généralistes se contentent de poser un diagnostic succinct et préfèrent envoyer les patients aux urgences. C’est la principale cause de la saturation des services.

Pour l’équipe d’inﬁrmières, il est primordial de calmer la souffrance. Ce patient s’est fracturé le péroné suite à une chute de skate.

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Ce patient souffrait d’une décompensation cardiaque. Il décédera 1 h 20 après son arrivée. L’accompagnement des corps au « dépositoire » est un moment délicat pour l’équipe soignante mais l’un d’entre eux souligne : « c’est dur de voir ça mais je me dis que si j’étais amené à mourir, j’aimerais qu’on s’occupe de moi comme ça. »

La pharmacie se résume à deux étagères. Ici, pas le droit à l’erreur. « Un jour, avoue Magalie, j’ai administré une solution pour résorber des caillots dans les reins à une personne qui avait une toux conséquente. Résultat, elle est allée aux toilettes dix fois dans la journée et toussait toujours autant. » Les médicaments considérés comme drogue ou provoquant des accoutumances lourdes sont stockés dans un tiroir à code que seule l’inﬁrmière en chef peut ouvrir. « On n’a jamais eu de cas de vol avec l’ancien coffre même si les clefs n’étaient pas forcément bien cachées », ajoute-t-elle.

La nuit tombe de nouveau sur les urgences. C’est un monde à part. La solitude fait naître des peurs et des angoisses qui amènent les gens à venir pour des douleurs jusqu’alors inexistantes. Ils ont avant tout besoin d’un réconfort, d’une personne à qui parler. Les victimes de l’alcool arrivent aussi. Les jeudis, vendredis et samedi amèneront ensuite leur lot de fêtards. « C’est une population parasite, raconte Élise, qui occupe des lits au détriment de ceux qui en ont réellement besoin. C’est rarement un accident. Mais ils viennent aux urgences, donc nous les soignons de notre mieux. »

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Actusoins • soignants d’ailleurs

Au Maroc, toujours moins d’infirmiers dans l’équipe d’Hosni À 58 ans, Hosni Mohamed Belkorchi est chef-infirmier en chirurgie à l’hôpital Ibn Sina de Rabat. En 36 ans de carrière dans le service public, celui qui est aussi artiste peintre a eu le temps de voir le système de santé marocain bouger. Par petites touches ou grands coups de pinceaux.

osni ! » « Hosni ! ». Impossible de faire dix mètres dans les couloirs sans être interpellé. Après 20 ans à l’hôpital Ibn Sina (Avicenne) de Rabat, Hosni Mohamed Belkorchi connaît tout le monde. Et il ne se passe pas cinq minutes sans que quelqu’un ait quelque chose à demander au « major » du service. Le chef des infirmiers de chirurgie A prend quand même le temps de vous faire visiter les lieux. Un service de pointe, explique fièrement Hosni : « c’est ici qu’ont été réalisées à partir de fin 2014 les toutes premières transplantations hépatiques 100 % marocaines, avec notre équipe d’infirmiers ! ».

On a réussi à monter une unité de “ transplantation mais cette opération nécessite quatre infirmiers donc il n’en reste plus qu’un ou deux pour s’occuper des autres malades.

”

Des interventions réussies, précise Hosni, mais qui restent limitées faute de moyens : « on a réussi à monter une unité de transplantation mais cette opération nécessite quatre inﬁrmiers donc il n’en reste plus qu’un ou deux pour s’occuper des autres malades ! ». Et ces malades sont nombreux. Il sufﬁt pour le mesurer de voir le hall qui sert de salle d’attente, où nombre de patients et familles attendent debout ou assis par terre. Le service accueille autour d’un millier de malades chaque année et en opère 800, en cancérologie ou chirurgie hépato-biliaire.

Au début du couloir principal, Hosni ouvre une salle désormais vide : « ici, six lits ont été fermés », explique-t-il, par manque de personnels soignants. Quand il est arrivé, le service comptait 60 lits. Aujourd’hui, il en reste une quarantaine. « Dans mon équipe, celui qui part n’est pas remplacé », raconte le chef inﬁrmier « ou alors par des redéploiements mais pas par des nouveaux ». Pourtant, les vocations ne manquent pas : les candidats sont là mais pas les postes budgétaires.

Des candidats mais pas de postes Résultats : d’un côté, un manque d’infirmiers à l’hôpital, de l’autre des infirmiers au chômage. Un problème qui ne se posait pas à l’époque où Hosni est sorti de l’école : les diplômés signaient automatiquement un contrat avec l’État et trouvaient une place. Aujourd’hui, il faut aussi passer un concours pour obtenir un poste, avec moins de postes que de candidats. Quand Hosni a choisi de devenir infirmier, c’est justement parce qu’il savait qu’il aurait vite un salaire : « Je voulais être architecte, raconte-t-il. Mais je me suis marié jeune et il fallait faire vivre ma famille ». Après deux ans à l’institut de formation publique de Rabat, il décroche un diplôme d’État. Aujourd’hui, la formation se fait en trois ans et des écoles privées ont obtenu le droit d’ouvrir. Quand il a commencé, au début des années quatre-vingt, Hosni gagnait moins de 1 000 dirhams (moins de 100 euros). Pas facile pour les jeunes mariés. Depuis, Halima et lui ont eu trois enfants et Halima est devenue sage-femme à la maternité des Orangers de Rabat, confrontée elle aussi à la lourdeur de la charge de travail. Mais « c’est comme ça,

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Actusoins • soignants d’ailleurs

il faut assumer et assurer ! », constate Hosni, son infatigable sourire aux lèvres. Ce lundi, il faut assurer effectivement. Après un week-end de garde des urgences, les lits sont pleins.

Trois infirmiers pour 40 patients Hosni doit organiser le service. Au quotidien, son équipe tourne en général avec trois infirmiers pour une quarantaine de malades, soit une bonne douzaine de patients par infirmier. L’organisation se fait en 12 heures/36 heures : 12 heures de travail, 36 heures de repos. Hosni lui ne compte pas ses heures et termine souvent à la maison la gestion administrative. Son petit bureau est d’ailleurs encombré de dossiers qui s’entassent jusqu’aux portraits du Roi Mohammed VI et de son père Hassan II. « Je n’y suis jamais ! C’est juste pour la paperasse, inimaginable toute cette paperasse ! ». Pour voir Hosni assis plus de cinq minutes, mieux vaut le retrouver devant un thé à la menthe un jour de repos. Là, il se pose sur le bilan de ses 36 ans de carrière. « Globalement, le système de santé s’est beaucoup amélioré. Des centres de santé ont été construits, ils ont été équipés ». Le problème répète-t-il, « c’est le manque de personnel ! ». Avant d’ajouter : « j’adore ce que je fais ».

Il ne se plaint pas non plus de son salaire, même si en fin de carrière, au plus haut niveau de responsabilité, il touche 14 000 dirhams par mois, moins de 1 400 euros (le revenu moyen des ménages au Maroc est d’un peu plus de 500 euros mensuel). Pas question pour autant, comme certains de ces collègues, d’arrondir ses fins de mois dans le privé : « Quand vous êtes de garde de nuit à l’hôpital et que vous savez que le matin à 8 heures vous allez enchaîner à la clinique, qui va trinquer ? Les malades à l’hôpital ! ». Il applique depuis le début de sa carrière la même devise : « les malades d’abord ! ». À 58 ans, il lui reste en principe deux ans pour continuer de s’en occuper. Mais le gouvernement est en train de réformer le système des retraites et l’infirmier aux cheveux gris sait « qu’ils veulent ajouter trois ans ». À sa retraite, Hosni espère pouvoir se consacrer à sa passion : la peinture. « Depuis quatre ans, je n’ai plus le temps de peindre ». Mais ses tableaux et ceux de sa femme ornent les couloirs : ils ont offert leurs œuvres à l’hôpital. Et quand il voit un patient s’arrêter devant une toile et « oublier quelques minutes sa maladie », Hosni l’infirmierartiste peintre est comblé. n FRÉDÉRIQUE PRABONNAUD

Le problème, c’est « le manque de personnel ». Depuis quatre ans, Hosni n’a plus le temps de s’adonner à sa passion, la peinture.

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Actusoins • soigner autrement

La cryothérapie ou les Elle est connue pour ses effets bénéfiques sur les sportifs. Depuis quelques mois, une clinique de Villiers-sur-Orge a décidé d’élargir au grand public l’accès à la cryothérapie, une grande première en France. Sous contrôle médical et infirmier, évidemment.

a première impression est celle d’un sauna. Une cabine hermétique en métal trône dans la salle de cryothérapie. À l’intérieur, des planches de bois, pareilles à celles des salles de sudation qui ont fait la réputation des pays nordiques. Sauf qu’il s’y passe l’exact contraire : ici, on vient pour une expérience déroutante, celle de passer trois minutes à – 110°.

Le froid extrême permet une meilleure “prise en charge de la douleur par l’effet antalgique, anti-inflammatoire, tout en favorisant la récupération musculaire.

”

Antoine Janer, directeur de la clinique de Villiers-sur-Orge, a décidé de lancer son établissement dans la cryothérapie et de l’ouvrir non seulement aux sportifs, mais aussi au grand public. Une première en France. En février dernier, il dote donc son établissement de la fameuse cabine, une machine à plusieurs centaines de milliers d’euros, avant même que le phénomène ne devienne tendance. Depuis, M6, France 5 et TF1 sont venus faire des reportages. Pourtant, « il ne faut pas faire n’importe quoi, n’importe comment », tient-il à afﬁrmer, faisant allusion au vide juridique qui entoure le recours à la cryothérapie. Lui tient à ce qu’un protocole médicalisé soit la règle. « Il faut que ce soit encadré par des soignants », déclare-t-il. En ce qui concerne le grand public, « les demandes sont triples : les sportifs non professionnels, comme des gens qui préparent un marathon. Les demandes concernent aussi le soulagement de la douleur liée aux rhumatismes. Et enﬁn, les demandes esthétiques : mais ces demandes de patients qui cherchent à perdre du poids ne sont vraiment pas notre priorité », précise-t-il. Dans sa clinique, il privilégie au contraire une véritable approche de soin.

Soulager la douleur, améliorer le sommeil « A l’origine, des médecins japonais se sont lancé dans la cryothérapie dès la ﬁn des années soixante-dix, pour

soulager des inflammations et des rhumatismes », raconte le Dr Jean-Jacques Randé, médecin du sport à la clinique Clinalliance Sport. Le relais a ensuite été repris par le milieu sportif : le froid extrême permet une meilleure prise en charge de la douleur par l’effet antalgique, anti-inflammatoire, tout en favorisant la récupération musculaire. « Il faut qu’il y ait un choc thermique », explique le Dr Randé. « C’est précisément ce choc qui va permettre aux fibres douloureuses sous-cutanées d’être en sidération : l’effet est de couper les sensations douloureuses. Cet effet dure environ deux heures. Une fois ces douleurs apaisées, le kinésithérapeute peut plus facilement travailler sur l’amplitude des mouvements, dans le cadre d’une rééducation, par exemple », explique le médecin. En postopératoire, les effets bénéfiques de la cryothérapie sont palpables chez les patients. La sensation de bien-être, ressentie à la sortie de la cabine, provient de l’apaisement des douleurs, « même inconscientes », précise le médecin, sans oublier la libération d’endomorphines, en réponse au froid, qui provoquent une analgésie.

Une expérience sous contrôle Aujourd’hui, ce sont des rugbymen du club de Massy-Palaiseau qui arrivent pour une séance. Ils ont joué un match la veille, le but sera donc surtout de favoriser la récupération. Les sportifs, tout en muscles, débarquent, débonnaires, et s’assoient dans la salle afin que les aides-soignantes prennent leur tension. « Ce geste est réalisé avant et après en raison de la vasoconstriction que le froid implique », explique Anaïs Largier, 23 ans, infirmière, qui s’occupe des séances de cryothérapie, en plus de son exercice à l’hôpital de jour. Ils sont également soumis à un questionnaire médical qui permet de s’assurer qu’ils ne font l’objet d’aucune contre-indication, surtout « cardio-vasculaire ou relative à la circulation sanguine », précise la jeune infirmière. Avant de rentrer dans la cabine, les blagues fusent, un peu « pour détendre l’atmosphère », s’amuse Antoine Janer, le directeur de la clinique. Car l’expérience qu’ils vont vivre

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Actusoins • soigner autrement

bénéfices du froid © Delphine Bauer/Youpress

relève malgré tout de l’extrême : « il faut impérativement se couvrir la tête avec un bonnet ou un cache-oreille, enfiler des chaussettes et mettre un masque pour protéger la voie aérienne supérieure (le froid peut provoquer une sensation de suffocation, ndla). Mais les sportifs rentrent en slip, afin que la température corporelle chute sur la totalité du corps », précise l’infirmière, réitérant la nécessité de ce choc thermique évoqué par le médecin. Durant les trois minutes à -110°, précédées d’un passage furtif par deux sas à -10° et – 60°, Anaïs est en contact avec les sportifs grâce à un système de microphone. Elle peut même diffuser de la musique s’ils le souhaitent. Une caméra installée dans la cabine permet de vérifier que personne ne frôle le malaise. La jeune femme a bénéficié d’une formation animée par les ingénieurs de la marque allemande Zimmer qui a installé cette machine, mais aussi de réunions d’information avec les médecins du sport et d’autres personnels soignants ou paramédicaux de la clinique. Andrew, 23 ans, sort de sa deuxième séance. « La première fois, j’avais une légère appréhension, mais j’étais pressé de voir ce que ça pouvait faire de rester trois mi-

nutes à - 110°. En fait, ça va, car le froid est sec », lâche-t-il, à la sortie de la cabine. Le jeune rugbyman est un habitué des soins glacés, puisqu’il prend « régulièrement des bains froids entre 5 et 10°. » Ce qu’il ressent ? « Une sensation de fatigue le soir venu. » Christophe 26 ans, évoque, lui, « un sentiment de bienêtre » en sortant de la séance… même si la température extérieure de son corps a chuté à 13°! Tous les deux attendent de constater les effets à long terme, mais Andrew est conﬁant. « Contre les coups, les contusions et pour la récupération, normalement, c’est le top », lâche-t-il. Si les retours des sportifs sont bons - ceux interrogés parlent notamment d’une sensation de bien-être à la sortie et d’une amélioration de leur sommeil-, Antoine Janer espère néanmoins développer de nouvelles études scientiﬁques, en partenariat avec l’Insep, qui propose également la cryothérapie à ses sportifs. « Tout cela est encore très théorique, nous donnons beaucoup d’importance au ressenti des sportifs pour améliorer l’aspect pratique », complète Anaïs Largier. n DELPHINE BAUER/YOUPRESS

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Actusoins • vos droits

“

J’AI ADMINISTRÉ UN MÉDICAMENT INJECTABLE À MON PATIENT QUI A ÉTÉ TRÈS MAL TOLÉRÉ. ON ME REPROCHE UN DÉFAUT DE SURVEILLANCE DU PATIENT. MA RESPONSABILITÉ PERSONNELLE EST-ELLE ENGAGÉE ?

”

out dépendra du cadre dans lequel vous avez exécuté la prescription médicale.

Si vous êtes inﬁrmière salariée, par exemple d’un établissement privé, il est de jurisprudence constante, depuis un arrêt de l’Assemblée plénière de la Cour de cassation du 9 novembre 2004, qu’un professionnel de santé salarié n’engage pas sa responsabilité civile personnelle, dès lors qu’il a agi dans le cadre des fonctions imparties par son employeur. C’est à ce dernier de prendre en charge les éventuelles indemnisations, en tant que commettant, sans qu’il lui soit possible ensuite de se retourner contre son salarié. Dans ce contexte, c’est donc la clinique qui devrait indemniser le patient.

“

Si vous êtes inﬁrmière hospitalière, la victime, qui n’est pas liée par un contrat aux agents du service, ne peut en principe rechercher leur responsabilité personnelle. Il lui appartient de mettre en cause la responsabilité administrative de l’établissement hospitalier pour une faute de service, devant le juge administratif. L’employeur ne pourra ensuite exercer un recours à l’encontre de l’agent que dans l’hypothèse où ce dernier aurait commis une faute détachable du service public, rarement retenue par la jurisprudence.

employeur en cas de faute pénale, que vous soyez auteur direct ou indirect du dommage, ou même s’il s’agit d’une « simple » mise en danger d’autrui. J’ajoute enﬁn que cette responsabilité peut être partagée avec le médecin prescripteur, par exemple si le dommage est dû à une mauvaise indication du traitement, une erreur de posologie ou une mauvaise prise en compte des antécédents du patient. JURISTE SOU MÉDICAL - MACSF

Enﬁn, sur le plan pénal, chacun demeure personnellement responsable de ses actes. En d’autres termes, malgré le statut d’agent hospitalier ou de salariée, vous ne serez jamais couverte par votre

INFIRMIÈRE TITULAIRE EN CENTRE HOSPITALIER, AI-JE LE DROIT DE TRAVAILLER EN LIBÉRAL PENDANT MES CONGÉS ?

”

elon l’article 25-I du statut général de la fonction publique « Les fonctionnaires et agents non titulaires de droit public consacrent l’intégralité de leur activité professionnelle aux tâches qui leur sont confiées. Ils ne peuvent exercer à titre professionnel une activité privée lucrative de quelque nature que ce soit ». En principe, une infirmière titulaire de la fonction publique hospitalière ne peut donc pas exercer une autre activité lucrative, et ce même pendant ses jours de congé. Néanmoins, il existe certaines dérogations prévues par le décret n° 2007-658 du 2 mai 2007. Ainsi, les agents publics peuvent être autorisés à exercer, sous certaines conditions et à titre accessoire, une activité, lucrative ou non, dès lors que cette activité est compatible avec les fonctions publiques qui leur sont confiées et n’affecte pas leur exercice. Notamment, le décret n° 2011-

82 du 20 janvier 2011 modiﬁant le décret du 2 mai 2007 a étendu la possibilité de cumul aux activités libérales.

Il apprécie également la compatibilité du cumul envisagé d’activités au regard des obligations de service qui s’imposent à l’agent.

L’agent qui se propose de créer ou de reprendre une entreprise industrielle, commerciale, artisanale, libérale ou agricole, doit présenter une déclaration écrite à son chef d’établissement deux mois au moins avant la date de création ou de reprise de cette entreprise. Celui-ci saisit pour avis une commission de déontologie chargée d’examiner si le cumul d’activités envisagé porte atteinte à la dignité des fonctions publiques exercées par l’agent ou risque de compromettre ou de mettre en cause le fonctionnement normal, l’indépendance ou la neutralité du service dans lequel il est employé.

Sauf décision expresse écrite contraire, le cumul d’activités peut être exercé pour une durée maximale de deux ans, prorogeable pour une durée d’un an après dépôt d’une nouvelle déclaration un mois au moins avant le terme de la première période.

Le chef d’établissement se prononce sur la déclaration de cumul d’activités au vu de l’avis rendu par la commission de déontologie.

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L’inﬁrmier hospitalier peut donc travailler en libéral pendant ses congés uniquement s’il bénéﬁcie de l’autorisation de sa Direction conformément à la réglementation sur le cumul d’activités des fonctionnaires. À défaut, il s’expose au reversement des sommes indûment perçues par voie de retenue sur le traitement. JURISTE SOU MÉDICAL - MACSF

Actusoins • se former

E-learning :

les soignants bientôt tous concernés À l’heure de l’explosion des nouvelles technologies et du développement numérique, le e-learning prend une place de plus en plus importante dans la formation continue des salariés. Même si le milieu hospitalier a un peu de retard par rapport aux autres secteurs, les soignants seront bientôt tous concernés. «

e e-learning se développe très lentement dans le milieu hospitalier. Il n’est pas encore ancré dans la culture de formation des professionnels de santé », explique en guise de présentation Lisette Cazellet, consultante en formation pour l’association Formatic Santé. Pourtant, dans d’autres milieux, l’utilisation des nouvelles technologies et d’Internet pour se former est chose plus commune. « Les laboratoires pharmaceutiques, les banques, les assurances, les grands comptes comme EDF ou La Poste

proposent depuis longtemps des formations e-learning à leur personnel », ajoute-t-elle. La cause de ce retard d’usage des nouvelles technologies pour la formation des soignants, c’est, selon Lisette Cazellet, le manque d’offres de formation par les structures de formation du secteur : « C’est un cercle vicieux. N’ayant pas d’offres, peu sont les soignants qui savent ce qu’est la formation en e-learning. Seuls les férus d’informatique ou les gens très connectés se lancent en autonomie, sans passer par leur service de formation et arrivent ainsi à se débrouiller en trouvant leurs propres enseignements en ligne ».

Un panel de méthodes adaptées

L’idée du e-learning ? Avoir tout un panel de formats d’apprentissage à disposition du soignant. Cours en ligne, vidéos, tutoriels, jeux sérieux, forums interactifs, MOOC (cours en ligne gratuits ouvert à tous)… Autant de méthodes mais aussi d’outils qui peuvent répondre aux besoins et aux attentes des professionnels. « Le e-learning est plus adapté à l’activité actuelle des personnes. Les professionnels ne peuvent pas forcément se déplacer pour une formation ou n’ont pas le temps pour cela », explique Pierre Trudelle, de la Haute autorité de Santé, pilote d’un guide sur l’amélioration des pratiques pour le e-learning. Pas de barrière géographique donc. Pas de barrière organisationnelle non plus. « J’ai pu faire le programme à mon rythme et je gérais mon temps de façon autonome, témoigne Alice, une inﬁrmière qui a suivi un enseignement en ligne sur les plaies et la cicatrisation. C’était instructif, complet, pédagogique et ludique. Les vidéos et les documents proposés étaient plus intéressants à mon sens que ce qui aurait pu être donné dans une formation classique. Néanmoins il m’a un peu manqué l’aspect humain, malgré

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 66 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Actusoins • se former

le forum interactif qui permettait aux participants et aux intervenants d’échanger entre eux ».

L’atout des formations mixtes : le côté humain Un aspect humain qui ne disparaît pas totalement néanmoins avec le e-learning. « La plupart des formations sont mixtes. Il est évident que pour certains enseignements très techniques, il est nécessaire de suivre une partie en présentiel. L’avantage du e-learning dans ce cas, c’est qu’il apporte dans un premier temps toute la partie théorique et réduit ensuite le temps de présence en salle pour la pratique avec des mises en situation non virtuelles », explique Pierre Trudelle de la HAS. D’ailleurs, si l’avenir de la formation réside dans le numérique, impossible d’évaluer à quelle vitesse cela se fera, ni à quel rythme les professionnels suivront le mouvement. « Ce qui est certain, c’est qu’il y aura encore beaucoup plus d’échanges par voie électronique et qu’il y aura aussi davantage d’outils pour se connecter », ajoute le chef de projet.

« On the job training » : le plus autodidacte Si certaines méthodes de formation en e-learning sont déjà bien définies, avec des programmes délivrant des diplômes, des certificats et/ou répondant au cahier des charges pour valider son obligation de formation via le DPC (Développement Professionnel Continu), d’autres sont encore à l’état hybride et devront trouver leur place dans le système de formation continue des professionnels. C’est le cas notamment de toutes les connaissances acquises par le professionnel sur son lieu et à son poste de travail. Chercher dans un protocole de service via un logiciel le comportement à adopter face à une situation précise, demander à une application une recommandation concernant un geste technique, vérifier le dosage d’un traitement… « On pourrait imaginer que dans le futur, toutes ces acquisitions du quotidien soient considérées comme de la formation », explique Pierre Trudelle, s’appuyant sur le modèle du portfolio anglo-saxon. En Angleterre, les soignants peuvent lister et recenser toutes ces actions individuelles. Cela leur permet de faire le point plus facilement sur leurs connaissances, mais aussi sur ce qui leur reste à apprendre. Ils relatent alors tout cela lors de leur entretien d’évaluation annuel ». Ce serait donc une façon d’optimiser la formation. Ne garder en formation présentielle ou en formation en ligne que ce qui n’a pas pu être acquis de façon autodidacte. Mais pour cela, précise le chef de projet, « il faut que les cadres, les chefs de services et autres encadrants puissent recenser les besoins des soignants et puissent mettre à leur disposition tous les outils nécessaires ». n

Le e-learning est plus adapté à l’activité “ actuelle des personnes. Les professionnels ne peuvent pas forcément se déplacer pour une formation ou n’ont pas le temps pour cela.

”

UN GUIDE DE RECOMMANDATIONS À L’USAGE DES CONCEPTEURS DE PROGRAMMES En avril 2015, la HAS a sorti un guide* de conception de formation ouverte et à distance dans le monde de la santé. Ce document est destiné à toute personne impliquée dans l’élaboration et la mise en place de programmes de formation par e-learning pour les professionnels de santé en France dans le cadre de la formation continue ou du développement professionnel continu. « Proposer du e-learning, ce n’est pas simplement mettre des cours en ligne, explique Pierre Trudelle, chef du projet. Cela nécessite une ingénierie pédagogique réelle et spécifique. Ce guide a pour but de proposer des outils, des moyens, des méthodes, pour élaborer des programmes plus fiables et mieux construits ». Blended learning, embedded e-learning, formation hybride, formation multimodale… Modèles par simulation, par apprentissage autonome, ou encore en « on the job training », MOOC… Le guide aborde les tendances actuelles et futures, le processus d’élaboration d’un dispositif de e-learning, le niveau technique et les moyens mis à disposition pour développer une pédagogie efficace, l’évaluation de l’efficacité des programmes ainsi que des aspects économiques et juridiques. Autant d’informations et d’orientations importantes à connaître pour élaborer un programme en e-learning. Un « plus » pour les curieux et les passionnés du numérique aussi… n * en ligne, sur le site de la HAS.

MALIKA SURBLED

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 68 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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D.U. Management infirmier

Dossier • Spécial Salon Infirmier

SALON INFIRMIER

En avant-première, découvrez quatre conférences du Salon Inﬁmier.

SYNCHRONISER LES TEMPS MÉDICAUX ET NON MÉDICAUX : DES BÉNÉFICES POUR TOUS T

rois représentants de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) présentent lors du salon inﬁrmier une conférence sur les bénéﬁces de la synchronisation des temps médicaux et non médicaux, un projet d’accompagnement auquel une nouvelle vague d’établissements participe actuellement. Le projet réfute l’organisation des différents acteurs de la prise en charge selon une logique de « silo », chacun s’organisant de son côté et devant s’adapter sans cesse aux contraintes de tous. Une logique « dépourvue de sens » et qui génère des dysfonctionnements rarement perçus mais bien réels, estime le Dr Stanislas Johanet, médecin et un des responsables du projet. « En synchronisant les acteurs, tout le monde est gagnant » assure Fabienne Bousrez, cadre supérieur de santé à l’ANAP et en charge également du projet. Les patients d’abord. La synchronisation des temps réduit

les pertes d’information et de temps dans leur prise en charge et améliore donc la qualité et la sécurité des soins. Les équipes y gagnent aussi en termes, par exemple, de circulation de l’information qui devient mieux formalisée et d’organisation des congés, désormais coordonnée : « cela remet du lien dans les équipes », note la cadre. Médecins et non-médecins sont par ailleurs moins interrompus dans leurs taches. Enfin, « les bénéfices concernent aussi l’efficience », poursuit Fabienne Bousrez. Le recours aux heures supplémentaires et à l’intérim est réduit tandis que la bonne synchronisation des examens, de la communication de leurs résultats et des interventions permet de diminuer les durées de séjour. n

Participer à cette conférence

LA SYNCHRONISATION DES TEMPS MÉDICAUX ET NON MÉDICAUX, UN PRÉALABLE À LA QUALITÉ DE SOINS Mardi 24 mai à 14 heures

Olivia Dujardin À lire sur le site de l’ANAP : http://bit.ly/251BtMp

RÔLE INFIRMIER EN FIN DE VIE. POINT DE VUE D’UN JURISTE L Participer à cette conférence

RÔLE INFIRMIER DANS LA FIN DE VIE (POINT DE VUE D’UN JURISTE) Mercredi 25 mai à 10 h 15

a loi Claeys-Leonetti sur la fin de vie parue le 2 février 2016 au Journal officiel va changer de nombreux aspects de la prise en charge infirmière. Désormais, la sédation profonde et continue jusqu’au décès est autorisée pour les patients atteints d’une affection grave et incurable. De même, l’alimentation et l’hydratation sont à présent considérées comme des soins, ce qui autorise l’équipe médicale à les interrompre en phase terminale, pour ne pas maintenir en vie une personne de façon prolongée. Les directives anticipées des patients seront également plus contraignantes. Germain Lacroix, juriste pour la MACSF, viendra expliquer ce qu’impliquent tous ces changements pour les soignants. « Il y aura d’abord une intervention du Dr Leonetti, qui viendra parler de la loi. Puis, j’interviendrai pour aborder les notions de compétences infirmières. Car

ce sont bien les infirmiers qui exécuteront ces nouveaux actes, et même si de telles décisions doivent être prises de manière collégiale, avec une adhésion de l’équipe soignante, il se peut que certains professionnels ne soient pas d’accord pour réaliser des sédations définitives ou pour arrêter une alimentation par exemple », explique le juriste. Et si aucune clause de conscience n’existe dans ce cadre, Germain Decroix expliquera qu’un soignant peut évidemment exprimer sa désapprobation et demander à un autre professionnel qualifié de réaliser l’acte à sa place. « L’idée, c’est de prendre ces nouveaux éléments de la loi et de les remettre dans le cadre des articles de la santé publique concernant les infirmiers ». n

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 70 • MARS - AVRIL - MAI 2016

Malika Surbled

JOURNÉES NATIONALES D’ÉTUDES DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE

24-26 mai 2016

aux côtés de

Paris Porte de Versailles

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Venez à deux, c'est encore mieux ! soin

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RECHERCHE

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Dossier • Spécial Salon Infirmier

TRAÇABILITÉ DES SOINS DE PLAIE À DOMICILE : UTILE ET... OBLIGATOIRE !

ssurer la traçabilité des soins est tout d’abord une obligation réglementaire incluse dans le décret de compétence, indique Saiqa Ghulam, infirmière libérale et formatrice. À l’hôpital, le directeur en est responsable et les équipes la mettent en œuvre. « En libéral, c’est nous qui en sommes les garants », souligne l’infirmière. Pourtant elle observe encore souvent l’absence de dossier de soins à domicile, particulièrement dommageable pour le suivi des plaies. Plutôt que de se fier à sa mémoire, « le fait d’écrire permet de suivre l’évolution de manière plus précise », souligne Saiqa Ghulam. Elle préconise d’inclure dans le dossier de soins une « fiche pansement ». Outre l’identité du patient, son traitement et les facteurs qui peuvent influer sur la cicatrisation, ce document passe en revue tous les aspects de la plaie : localisation, taille, aspect,

pourcentage de bourgeonnement, de nécrose, etc. Autant d’éléments qui orientent le choix de protocole (également noté) et de pansement, explique l’infirmière. La fiche peut aussi indiquer comment le patient peut être aidé ou quelle position peut le soulager. Elle est également utile pour transmettre des informations aux collègues infirmiers et aux autres professionnels de santé, ajoute Saiqa Ghulam. La transmission orale laisse trop de place à l’approximation, à la subjectivité et au risque d’oubli. Présentée au médecin traitant lors des consultations, la fiche l’informe des stratégies de prise en charge de la plaie déjà tentées, de son évolution et des prescriptions infirmières, dont certaines doivent être portées à sa connaissance. n Olivia Dujardin

Participer à cette conférence

TRAÇABILITÉ ET COMMUNICATION DES DONNÉES DE SUIVI D’UN PATIENT PORTEUR DE PLAIE Mercredi 25 mai à 10 h 30

DES ATELIERS ÉDUCATIFS POUR LUTTER CONTRE LA DOULEUR Participer à cette conférence

COORDINATION DES SOINS AUX PATIENTS SOUFFRANT DE DOULEURS CHRONIQUES EN VILLE : RÉSEAU LCD Jeudi 26 mai à 11 h 15

aëlle Savigneau, infirmière coordinatrice au sein du Réseau Lutter contre la douleur (LCD), participe à la coordination des soins en ville des patients douloureux chroniques. Elle va présenter le travail de la structure qui organise pour ces patients, des ateliers psychocorporels animés par des professionnels de santé et financés par l’Agence régionale de santé Ile-deFrance, des fondations et des mécènes, dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient. Après avoir été inclus dans le réseau par son médecin généraliste ou spécialiste, le patient est reçu en consultation par un binôme médecin/infirmière coordinatrice ou bien en consultation infirmière. « Lorsque je reçois un patient, je lui propose de réaliser un bilan de ses dou-

leurs et d’organiser un parcours de santé personnalisé avec des ateliers, en fonction de ses besoins et de ses attentes », souligne Gaëlle Savigneau, qui va présenter les différentes solutions offertes par le réseau se situant à l’interface entre l’hôpital, les patients, et les soignants. Le réseau s’est par ailleurs fixé pour objectif de développer des ateliers psychocorporels spécifiques aux patients ayant des douleurs résiduelles post-cancer - car elles sont encore trop peu prises en compte - « afin de les aider à gérer leurs douleurs ». « Un atelier pilote démarre, nous testons et construisons ce nouveau parcours et recherchons des financements », indique l’infirmière coordinatrice. n Laure Martin

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À NOTER AUSSI DANS VOTRE AGENDA • Mardi 24 mai à 15 h : le décodage des mesures phares de la loi Fin de vie (sédation profonde, directives anticipées et personne de confiance) ; • Mercredi 25 mai à 10 h 30 : le bilan d’activités en libéral : vers une démarche qualité infirmière ; • Mercredi 25 mai à 16 h : exercer le métier d’infirmier à l’étranger, comment faire ?

• Jeudi

26 mai à 14 h : Prise en charge des brûlures : évaluation, profondeur, prise en charge et pansement ; • Jeudi 26 mai à 14 h 45 : inventer un nouveau métier : le tuteur de stage ; • Jeudi 26 mai à 16 h : prévention et gestion des violences en santé…

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 72 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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LE MAGAZINE MULTISUPPORT Dâ&#x20AC;&#x2122;ACTUALITĂ&#x2030;S PROFESSIONNELLES INFIRMIĂ&#x2C6;RES

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DU 15 AU 17 AVRIL 2016

12 mai 2016 8h30-16h30

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LE 12 MAI 2016

COLLOQUE NATIONAL EN SOINS INFIRMIERS

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1ER COLLOQUE NATIONAL EN SOINS INFIRMIERS

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Colloque organisĂŠ par lâ&#x20AC;&#x2122;Association pour la Recherche et la Formation des InďŹ rmiers et InďŹ rmiĂ¨res (ARFI). Cette manifestation, organisĂŠe par des soignants pour des soignants, crĂŠe un lieu de rapprochement des inďŹ rmiers en soins psychiatriques et en soins gĂŠnĂŠraux, des instituts de formation et des services de soins mais aussi lâ&#x20AC;&#x2122;intra-hospitalier avec lâ&#x20AC;&#x2122;extrahospitalier. Lieu : Le ZĂŠnith Ă Saint-Ă&#x2030;tienne Informations et inscriptions : www.arďŹ -saint-etienne.fr 2

1ER CONGRĂ&#x2C6;S DU COLLĂ&#x2C6;GE DE LA PLEINE CONSCIENCE

Association pour la Recherche et la Formation des Infirmiers et infirmiĂ¨res email: arfi@chu-st-etienne.fr

Ce congrĂ¨s, RĂŠservĂŠ aux Professionnels de SantĂŠ intĂ¨gre des confĂŠrences, ateliers et temps dâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠchanges pour dĂŠcouvrir ou se perfectionner Ă la pratique de la MĂŠditation Pleine Conscience. UnÂ espace pour ĂŠchanger sur les expĂŠriences, informer et diffuser les avancĂŠes scientiďŹ ques validĂŠes en la matiĂ¨re. Lieu : 6, rue des Alouettes, Biarritz (64) Informations et inscriptions : www.college-pleineconscience.fr

PARIS HEALTHCARE WEEK JNEP 2016

DU 24 AU 26 MAI 2016

41Ă&#x2C6;MES JOURNĂ&#x2030;ES NATIONALES Dâ&#x20AC;&#x2122;Ă&#x2030;TUDES DES PUĂ&#x2030;RICULTRICES ANPDE

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LA SANTĂ&#x2030; MENTALE DES MIGRANTS JEUDI 16 ET VENDREDI 17 JUIN 2016

15 AU 17 JUIN 2016 Plus de 60 confĂŠrenciers et 28 ateliers vous permettront de dĂŠvelopper vos connaissances, dâ&#x20AC;&#x2122;analyser et dâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠchanger sur vos pratiques, et de construire votre rĂŠseau professionnel. Parmi les sujets phares : laÂ prise en charge de la douleur, le dĂŠveloppement de laÂ e-santĂŠ pour lâ&#x20AC;&#x2122;enfant, lâ&#x20AC;&#x2122;adolescent et la famille, lesÂ rĂŠponses aux besoins spĂŠciďŹ ques de la santĂŠ de lâ&#x20AC;&#x2122;adolescentâ&#x20AC;Ś Lieu : Centre des congrĂ¨s du Futuroscope Ă Poitiers Informations et inscriptions : www.congres-puericultrices.com

Migrations SantĂŠ organise avec Universcience un colloque qui abordera les diffĂŠrents facteurs inďŹ&#x201A;uant sur la santĂŠ mentale des migrants, permettra de mieux connaĂŽtre les caractĂŠristiques dâ&#x20AC;&#x2122;un certain nombre de troubles mentaux, neurologiques ĂŠtroitement liĂŠs au dĂŠracinement, procurera des repĂ¨res pour amĂŠliorer la qualitĂŠ de la communication avec des personnes en situation de souffrance psychique et des donnĂŠes sur la protection juridique des migrants et la lĂŠgislation applicable. Lieu : Auditorium, CitĂŠ des sciences et de lâ&#x20AC;&#x2122;industrie Ă Paris Informations et inscriptions : www.migrationsante.org

ACTUSOINS NUMĂ&#x2030;RO 20 â&#x20AC;˘ 74 â&#x20AC;˘ MARS - AVRIL - MAI 2016

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Sur la thĂŠmatique ÂŤ Lâ&#x20AC;&#x2122;Ibode au cĹ&#x201C;ur de son patrimoine Âť, les 33Ă¨mes journĂŠes nationales dâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠtudes et de perfectionnement de lâ&#x20AC;&#x2122;UNAIBODE visent plusieurs objectifs : - AcquĂŠrir des connaissances sur les nouvelles techniques et technologies opĂŠratoires ; - IdentiďŹ er lâ&#x20AC;&#x2122;intĂŠrĂŞt et les risques liĂŠs Ă lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation des nouvelles technologies ; - Analyser les interactions relationnelles au bloc opĂŠratoire ; - Organiser et coordonner les activitĂŠs de soins liĂŠes au processus opĂŠratoire ; - Analyser la qualitĂŠ et la sĂŠcuritĂŠ en bloc opĂŠratoire et en salle dâ&#x20AC;&#x2122;intervention et dĂŠterminer les mesures appropriĂŠesâ&#x20AC;Ś Lieu : Grand Palais Ă Lille (59) Informations et inscriptions : www.unaibode.fr

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DU 11 AU 13 MAI 2016 OrganisĂŠ par la FĂŠdĂŠration HospitaliĂ¨re de France (FHF) et SPH Conseil, cet ĂŠvĂŠnement regroupe HopitalExpo, GerontHandicapExpo, Health-ITExpo et le Salon InďŹ rmier (voir p. 70 et 72). Le programme des confĂŠrences sâ&#x20AC;&#x2122;articulera autour dâ&#x20AC;&#x2122;un thĂ¨me central : ÂŤ RĂŠussir les GHT, la stratĂŠgie de groupe en action Âť. IlÂ inclut ĂŠgalement : - Les confĂŠrences de la FHF ; - Les Agora : Big Data, SantĂŠ connectĂŠe, DMP, architecture hospitaliĂ¨re, smart building, ďŹ nancement des ĂŠquipements biomĂŠdicaux, HAD, pilotage mĂŠdicaux-ĂŠconomique, etc. ; - Les villages thĂŠmatiques ; - Des animations dont Hospihome Concept, le parcours de santĂŠ connectĂŠ, etc. Lieu : Paris Expo, Pavillon 1, Porte de Versailles Informations et inscriptions : www.parishealthcareweek.com

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DU dKh , ZͳD ^^ ' ® Conférences, ateliers ƉƌĂƟƋƵĞƐ Ğƚ ĨŽƌƵŵƐ ĚĞ ĚŝƐĐƵƐƐŝŽŶ ƉŽƵƌ ĚĠĐŽƵǀƌŝƌ ů͛ŝŵƉĂĐƚ ĚƵ ƚŽƵƵĐŚĞƌ ĚĂĂŶƐ ŶŽƚƌĞ ƌĞĞůĂƟŽŶ ĂĂƵ ĐŽƌƉƐƐ͘ INVITÉ D’HONNEUR t ĂǀŝĚ >Ğ ƌĞƚŽŶ, professeur à l’Université

de Strasbourg, anthropologue, auteur.

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organisme gestionnaire du développement professionnel continu

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PARMI LES CONFÉRENCIERS : t Pascal Prayez, docteur en psychologie clinique, auteur. t Pierre Ancet, maître de conférence en philosphie. t :Žģů ^ĂǀĂƚŽĨƐŬŝ͕ fondateur de l’IFJS, auteur. t /ƐĂďĞůůĞ 'ĂŵďĞƚͲ ƌĂŐŽ͕ fondatrice d’Edelweiss, auteur. t ĂƚŚĞƌŝŶĞ ZŝŽƵůƚ͕ psychologue clinicienne, docteur en psychopathologie et psychanalyse. t ŽŚƌĂ ĞůŬĂĚŝ, psychomotricienne. t ĂƚŚĞƌŝŶĞ ZŝŽƵůƚ, psychologue clinicienne, auteur. t ƌŵĞůůĞ ^ŝŵŽŶ, ŝŶĮƌŵŝğƌĞ͕ ƐŽƉŚƌŽůŽŐƵĞ͕ ƉƌĂƟĐŝĞŶŶĞ dD͘ t ŝĂŶĞ 'ƌŽďĞƌͲdƌĂǀŝĞƐĂƐ, ĚŝƌĞĐƚƌŝĐĞ /&^/ ƌŽŝǆ ZŽƵŐĞ YƵĞƟŐŶǇ͘ ... d >> / Z^

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Diplôme Universitaire Année Universitaire

2016 - 2017

Prévention et prise en charge des E scarres 3 Modules de 4 jours Module 1 : LYON (Gerland IBCP) décembre 2016 Module 2 : LE MANS (Centre de l’Arche) mars 2017 Module 3 : LYON (Gerland IBCP) mai 2017 Enseignants encadrants : Pr Marc Bonnefoy, Service de gériatrie, Lyon ; Dr Denis Colin, Centre de rééducation de l’Arche, St-Saturnin ; Dr Brigitte Barois, Qualité-Gestion des Risques, Gonesse ; Pr Jean Louis Saumet, Physiologie vasculaire, Lyon ; Jean-Marc Michel, Service de gériatrie, Colmar ; Dr Yves Passadori, Service de gériatrie, Mulhouse.

Public : Médecins, Pharmaciens, Infirmiers, Masseurs-Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes, Diététiciens, Aide-soignants. Capacité d’accueil maximum : 40 personnes

Informations sur le site : www.univ-lyon1.fr et www.escarre-perse.com Pré-inscriptions : obtenir l’accord écrit du coordinateur d’enseignement, Dr Dominique Sigaudo-Roussel envoyer par courrier électronique vos CV et lettre de motivation à :

DUescarres@univ-lyon1.fr Tél. 04 72 72 26 09 secrétariat ou 04 37 65 29 34 Dr Dominique Sigaudo-Roussel Inscriptions : sur www.univ-lyon1.fr (spécialités médicales) de juillet à octobre 2016

ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 77 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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SOINS : PRATIQUES, INNOVATION ET RECHERCHE

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IRTS Ile-de-France Montrouge Neuilly-sur-Marne

Formations AFGSU

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42h de formation pour sensibiliser les soignants aux différentes étapes de la mise en oeuvre opérationnelle de l’éducation thérapeutique du patient.

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ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 78 • MARS - AVRIL - MAI 2016

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FORMATION TOUT AU LONG DE LA VIE

Université François-Rabelais

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> Diplômes \ Université (D.U.) ou Inter-universitaires (D.I.U) • Addictologie • Autisme et troubles apparentés • Case Management (gestion de processus de prise en charge complexes) • Cultures, migrations et discriminations • Démarche qualité et gestion des risques • Éducation pour la santé / Éducation thérapeutique • Formation à la simulation en santé • Hygiène hospitalière éthique dans la pratique soignante • Initiation à la • Médiation et gestion des • Prévention-réadaptation cardiovasculaires • Psychocriminologie • Psychopathologie à l’adolescence • Réhabilitation respiratoire • Soins palliatifs et d’accompagnement

Formation Continue Université François-Rabelais de Tours 60 rn^ ]n IeZm ] >tain - BP 12050 37020 TOURS Cedex 1

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Tél : 02 47 36 81 31 formation-continue@univ-tours.fr ACTUSOINS NUMÉRO 20 • 79 • MARS - AVRIL - MAI 2016

OFFRES DE FORMATION

Pour une ĂŠthique de lâ&#x20AC;&#x2122;accompagnement ĂŠducatif, thĂŠrapeutique et social 2UJDQLVPH DJUpp 2*'3& QÂ&#x192;

FORMATIONS PRISES EN CHARGE PAR LE FIF-PL AUTOGESTIONDES DESEMOTIONS EMOTION ET AUTOGESTION ETDU DUSTRESS STRESS(2 (2jours) jours) ÂŠ /HV SHUVRQQHOV VRLJQDQWV UHQFRQWUHQW DX TXRWLGLHQ GHV FRQGLWLRQV GH WUDYDLO GH SOXV HQ SOXV FRPSOH[HV HW GLIILFLOHV OD PXOWLSOLFDWLRQ GHV WkFKHV GHV UHODWLRQV DYHF XQH SDWLHQWqOH WRXMRXUV SOXV H[LJHDQWH UHYHQGLFDWLYH YRLUH DJUHVVLYH XQ FRQWDFW TXRWLGLHQ DYHF OD PRUW HW OD VRXIIUDQFH &HV VLWXDWLRQV GH VWUHVV RQW GHV FRQVpTXHQFHV LQGLYLGXHOOHV GH SOXV HQ SOXV ORXUGHVÂŤ ÂŞ

SantĂŠ mentale - Projet de soin - MĂŠdiations corporelles Des formations en activitĂŠs corporelles, artistiques et culturelles, pysiques ou sportives comme mĂŠdiations dans le cadre du projet de soin. Des formations pour innover en ĂŠquipe dans sa pratique.

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Ateliers en activitĂŠs physiques, sportives ou corporelles et projet de soin Danse et projet de soin Animer des ateliers en G.E.M ActivitĂŠs aquatiques et projet de soin Toutes nos formations peuvent ĂŞtre rĂŠalisĂŠes en intra.

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22 et 23 avril 2016 04 et 05 juin 2016 ,QILUPLHU /LEpUDO %LDUULW]

RELATION ET COMMUNICATION THERAPEUTIQUE DANS LES SOINS (2 jours)

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'DWHV GLVSRQLEOHV 13 et 14 mai 2016 3XEOLF YLVp ,QILUPLHU /LEpUDO /LHX %LDUULW]

GESTION DES CONFLITS (1 jour)

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Renseignements et inscriptions : Renseignements et inscriptions:

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Sous la responsabilité du Cadre infirmier, et en relation avec l’équipe pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à l’organisation quotidienne de l’activité de l’équipe soignante, dans un souci de continuité et de qualité de la prise en charge. Au-delà des missions propres dévolues à votre fonction, vous inscrivez votre activité dans une démarche préventive et éducative et créez les conditions d’une prise en charge individualisée. Vous assurez la mise en œuvre des protocoles de soins et des plans de sécurité sanitaire. En lien avec l’équipe et les acteurs du réseau de santé, vous participez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme IDE exigé.

• AIDE SOIGNANT H/F – CDI – Temps plein En relation avec l’équipe soignante et pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à la prise en charge individualisée des résidents en dispensant les soins requis, dans une démarche éducative et préventive, dans le respect des besoins de la personne. Vous participez au développement d’activités d’animation et de loisirs visant à maintenir le lien social et contribuez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme ASD exigé.

• PSYCHOMOTRICIEN H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du directeur d'établissement, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, et au sein d'une équipe pluridisciplinaire, le psychomotricien met en œuvre des activités de rééducation et de stimulation sensorielle auprès des résidents confrontés à des difficultés psychologiques vécues et exprimées de façon corporelle. Diplôme de Psychomotricien exigé. Expérience en gérontologie.

• ERGOTHÉRAPEUTE H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du Directeur d'Etablissement, et au sein de l'équipe pluridisciplinaire de la résidence, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, vous contribuez au traitement des déficiences et/ou handicaps de nature somatiques et/ou psychiques par des actes de rééducation et de réadaptation. Vous sollicitez les fonctions déficientes et les capacités résiduelles afin de maintenir, récupérer ou acquérir la meilleure autonomie possible, à travers la mise en œuvre de techniques de compensation du handicap. Diplôme d’Ergothérapeute exigé. Expérience en gérontologie.

• CADRE INFIRMIER H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Directeur d’établissement, vous avez en charge l’Animation, l’encadrement de l’équipe soignante, le recrutement, la formation, l’évaluation, l’intégration, et l’accueil des stagiaires. Vous organisez et coordonnez la prise en charge des résidents, conformément aux valeurs AREPA, aux projets de vie et de soins de l’établissement. Vous contribuez à la gestion des relations avec les familles et les divers acteurs de la santé, vous êtes garant du respect de la qualité des services dus aux résidents. Vous assurez la mise en œuvre des procédures et des protocoles de soins dans un souci de sécurisation des soins délivrés. Diplôme IDE exigé. Diplôme de Cadre de Santé apprécié.

Pour l’ensemble de ces postes, outre votre formation initiale, ce sont vos qualités professionnelles qui feront la différence : sens de l’écoute, intérêt pour les problématiques sociales et humaines, goût du travail en équipe, rigueur et patience.

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