Actusoins Magazine n°17 juin 2015 by Thomas Duvernoy

N°17

JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

A LA UNE

QUAND LES JARDINS

GUÉRISSENT

VIE PROFESSIONNELLE

LES INFIRMIÈRES AUX COMMANDES

DE LA VACCINATION

A LA LOUPE

POUR LES MÈRES EN SOUFFRANCE RETROUVEZ L’ACTUALITÉ INFIRMIÈRE AU QUOTIDIEN SUR WWW.ACTUSOINS.COM

*Source GIE Sesam Vitale, Janvier 2014 à Janvier 2015 : près de quatre infirmières sur dix choisissent le logiciel Agathe lorsqu’elles s’installent en libéral / Création : www.graphito-communication.fr / Photos non contractuelles / Crédit photo : shutterstock

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PRATIQUES 12

A LA UNE

- Les glucomètres : un choix à faire - Les plaies du pied chez le diabétique - Cicatrisation : les plaies et leurs évolutions - Interpréter l'ECG, un déﬁ osé ?

- Quand les jardins guérissent

EN PAGE

VIE LIBÉRALE - Ouvrir un cabinet libéral : les étapes à respecter - Se former pour accueillir des étudiants en stage

VIE PROFESSIONNELLE - Prisons : le secret médical mis à mal - Les inﬁrmières aux commandes de la vaccination

À LA LOUPE - Un hôpital pour les mères en souffrance

DOSSIER

44 INITIATIVE - Au Cauva, des inﬁrmières auprès des victimes d'agression

56 SOIGNANTS D'AILLEURS - À New-York, Kimberly : geek et supernurse

ABONNEZ-VOUS

- Développement durable : quand les soignants s'impliquent

EN IMAGES

PORTRAIT

- L’Africa Mercy, un navire-hôpital pour tous

- Merlin, un étudiant engagé

52 SE FORMER

SOIGNER AUTREMENT

- Accompagnement musical pour mieux vivre les soins

- Inﬁrmiers sapeurs-pompiers : une formation méconnue - Éducation thérapeutique : comment choisir sa formation ?

67 EDITO

AP-HP : et après les manifs ?

l’heure d’écrire la dernière ligne de ce magazine, les manifestants de l’AP-HP semblent avoir eu gain de cause après quatre journées de grève, pour la défense des jours de RTT. Temporairement ? Le casse-tête des RTT à l’hôpital n’est en effet toujours pas réglé. A l’AP-HP ce stock de journées à récupérer représentait 74,7 millions d'euros fin 2014. Ce conflit a surtout été l’occasion de mettre en lumière les conditions de travail des soignants dans un contexte de réduction budgétaire : les hôpitaux français doivent réaliser trois milliards d’euros d’économies en trois ans dont 860 millions sur la masse salariale. Pour Martin Hirsch, le constat est sombre. Sa proposition - six minutes en moins de temps de travail journalier contre cinq jours en moins (RTT et forfaits protocoles) par an - a été vécue comme une provocation par des soignants qui n’en sont pas à compter les minutes de travail ! Un manque de diplomatie évident. Désormais, les négociations vont durer jusqu’en septembre. Rendez-vous sur le site internet d’ActuSoins pour la suite. D’ici là, ActuSoins vous propose de découvrir l’Africa Ship, le plus grand navire-hôpital, ou l’hôpital mère-enfants des Bluets, de mieux appréhender des initiatives intéressantes comme la vaccination infirmière. Vous hésitez à suivre une formation à l’éducation thérapeutique ou d’infirmier-pompier ? A ouvrir un cabinet libéral ? Des réponses dans ce numéro. Bonne lecture et un excellent été… n CYRIENNE CLERC – RÉDACTRICE EN CHEF ACTUSOINS

Éditeur : ActuSoins SARL - 57 Rue de L’Ouest - 75014 Paris R.C.S. PARIS 520180688 Directeur de la publication : Kamel Boudjedra • Numéro de commission paritaire : 0613 W 90939 ISSN : 2256-6260 Dépôt légal : à parution • Rédactrice en chef : Cyrienne Clerc

(cclerc@actusoins.com) • Ont collaboré à ce numéro : Dr Patrick Barriot, Delphine Bauer, Olivier Blanchard, Olivia Dujardin, Laure Martin, Laurence Piquard, Ariane Puccini, Malika Surbled, Philippe Viseux de Potter. • Photo de couverture : © Natacha Soury • Graphisme : Pascal Fossier & Sylviane Lemy

• Illustrations : Nawak • Impression : Rotimpres • Routage : Routage Catalan • Contact rédaction : 09 72 40 47 17 redaction@actusoins.com • Contact annonces d’emploi / publicité : 09 54 53 45 45 - annie@actusoins.com

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Quand les jardins guérissent © DR

Même s'ils sont encore minoritaires dans les hôpitaux ou autres établissements de soin, les jardins thérapeutiques commencent à faire les preuves de leur efficacité, autant pour les patients que pour les personnels de soins ou les familles. Gros plan sur ces jardins qui guérissent.

A l’Ehpad d’Ozain, « on offre aux familles et aux patients un espace où l’on parle d’autre chose que de la maladie ».

nne Ribes débarque, en retard, le souffle court, à la Salpêtrière. Ce petit bout de femme, infirmière de formation, a un emploi du temps de ministre. A l’origine du premier jardin thérapeutique qui a vu le jour en France en 1997, Anne Ribes voit le succès actuel de ces structures se confirmer. « J’ai toujours adoré soigner, je ne me voyais pas faire d’autre métier, expliquet-elle. Mais quand j’ai fait mes études d’infirmière, je n’ai pas trouvé ce que je cherchais. » Ce qu’elle cherchait ? Une communion avec le cosmos, les éléments, la nature. A la fin des années 90, sa passion pour les jardins prend le dessus : elle recommence des études en paysagisme. Dotée de cette double casquette, elle se met à démarcher les hôpitaux. Finalement, c’est la Salpêtrière, avec le professeur Basquin à la tête du service de pédopsychiatrie, qui lui donnera sa chance, sur un petit bout de terrain de 50 m2. Ses premiers patients sont des enfants autistes. « En les regardant, en étant en empathie, je les ai accompagnés », se souvient-elle, convaincue du concept depuis longtemps. Ce qu’elle aime répéter ? « Dans un jardin thérapeutique, le soigné devient soignant. » En effet, il faut planter, arroser, ramasser. S’occuper du vivant en somme, et s’inscrire dans le réel. En France, l’installation des jardins thérapeutiques traîne encore, bien que le dernier plan Alzheimer préconise la création de jardin de soin dans les Ehpad, précise Anne Chahine, une juriste de formation passionnée de jardins, présidente de l’association « Jardins & Santé ». Depuis dix ans, cette association promeut l’importance des jardins dans le soin en lançant des appels à projets en recherche ou en paysagisme. Ailleurs, pourtant, en Belgique, en Grande-Bretagne, les jardins thérapeutiques cartonnent. Aux États-Unis, ils sont même utilisés pour aider les vétérans des dernières guerres (Afghanistan et Irak), souffrant de choc post-traumatique. Ce qui les dessert dans l’Hexagone ? Pour Anne Chahine, c’est l’absence de données scientifiques. « Il n’y a pas encore d’études sérieuses sur le sujet. Le CHU de Nancy est en train de combler ce manque. Mais sur le terrain, nous

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constatons des effets très bénéﬁques indéniables pour le patient comme le soignant », lâche-t-elle.

Les infirmières, au cœur du dispositif Anne Chahine le confirme, « la plupart du temps, ce sont des infirmières qui sont à l’origine des jardins. » Car si les ateliers en jardins thérapeutiques peuvent être encadrés par des animateurs, des jardiniers ou toute personne intéressée et formée sur les activités de jardin, le rôle de l’infirmière devient essentiel quand il s’agit d’établir des objectifs thérapeutiques ciblés ou encore d’évaluer les bienfaits sur les patients. « Les animateurs ont un rôle occupationnel. Ils apportent le bien-être et le plaisir aux résidents. Une infirmière, elle, peut – bien que l’hortithérapie ne soit pas encore reconnue – intégrer les activités du jardin dans ses soins, en concertation avec le médecin », explique Laurence Bellut, infirmière à l’Ehpad Notre-Dame des Anges à Lorgues (Var), actuellement en formation jardins thérapeutiques. L’avantage serait aussi d’individualiser les actions et de les adapter en fonction des pathologies. « L’infirmière porte un regard plus médical que les animateurs sur les patients. Elle peut observer l’état physique et mental des résidents et en discuter lors des transmissions ou du staff », précise-t-elle. En 2012, passionnée de jardins, Paule Lebay, infirmière, veut arrêter les soins purs et postule pour coordonner l’accueil de jour de l’Ehpad d’Ozain où elle travaille déjà. « J’ai constaté que mes collègues étaient désireuses de mettre des plantes vertes, se rappelle-t-elle. J’ai proposé au directeur de créer un jardin, il a dit oui. » Au même moment, elle suit une formation avec Anne Ribes. C’est aguerrie qu’elle revient à Ozain. Car sans budget dédié,

Paule doit apprendre à trouver des fonds ailleurs, auprès de mécènes privés. Mais il lui faut un dossier béton pour convaincre. Après quelques réponses positives et des fonds dégagés, les travaux commencent. Et bientôt, le jardin ouvre ses portes. Au grand bonheur des patients, ravis de renouer avec la notion de partage, souvent absente des Ehpad. Avec l’expérience, Paule Lebay constate les écueils à éviter : « tout médicaliser est une erreur », estime-t-elle. Le jardin doit rester un espace de liberté. Installer des rampes est non seulement très cher, mais surtout contre-productif : le jardin ne doit pas être un prolongement d’un « lieu d’enfermement », comme qualiﬁe Anne Chahine l’univers hospitalier ou médicalisé. D’ailleurs, précise Paule Lebay, « au jardin, on n’est pas en blouse blanche. »

Des effets bénéﬁques pour tous Réalisé dans de bonnes conditions, le jardin de soins est bénéﬁque à tous : patients, mais aussi familles et soignants eux-mêmes. Pour Paule Lebay, au contact de personnes âgées atteintes d’Alzheimer, c’est même primordial.

LES 5 RÈGLES D’OR DE PAULE LEBAY, INFIRMIÈRE 1. Se former à l’hortithérapie 2. Monter un projet bien ﬁcelé et détaillé 3. Etre tenace pour convaincre des ﬁnanceurs 4. Créer un noyau dur de soutiens 5. Communiquer un maximum sur le projet

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« Nous sommes en charge de créer leurs derniers bons souvenirs, et avec un jardin, on offre aux familles et aux patients un espace où l’on parle d’autre chose que de la maladie », soutient-elle. « Lors des ateliers de jardinage ou lorsque l’on crée de l’art éphémère avec les feuilles, les fleurs et les branchages qui nous entourent, nous faisons appel aux sens des résidents. Les odeurs, le contact avec les fleurs ou la terre ramènent à des souvenirs de jeunesse… Des souvenirs heureux », confirme Sonia Vellot, qui anime des ateliers dans le jardin de l’Ehpad Notre-Dame des Anges, à Lorgues. Le but étant aussi de faire sortir les résidents de leur chambre et de rompre l’isolement. « Cela ne peut être que bénéfique. Ils sourient et ils rient. Ils sont bien, tout simplement », ajoutet-elle. Dans le jardin de Lorgues, les résidents plantent, arrosent, se promènent. Ils ont à disposition pour se balader, un immense parc aménagé de 7 000 m2 et pour jardiner un potager avec tomates, courges, aubergines, poivrons, fraises, basilic et autres herbes aromatiques.

Au cours de ces activités horticoles, les effets positifs se font sentir sur tous les niveaux : cognitifs, émotionnels, sensoriels, mémoriels, physiques. Travailler au jardin sollicite par exemple la motricité, mais aussi les capacités cognitives avec la prise de conscience d’un processus chronologique (semis, pousse, ramassage…) ou encore la mémoire, quand les souvenirs des patients sont sollicités. Résultats : moins d’angoisse, moins d’agressivité, moins de tensions, un meilleur appétit, un sommeil moins agité. « Et, même si ce n’est pas encore quantiﬁable, probablement une baisse de certains médicaments », détaille Anne Chahine. Pour Anne Ribes et ses ateliers auprès d’enfants autistes, les effets sont très clairs. « Ces enfants à qui il manque des repères, le jardin les leur redonne : ils voient la graine pousser, l’arrosent, l’arrachent, la mangent. Ils prennent conscience d’un cycle. Ils ont un rôle et cela les structure », explique-t-elle. n ARIANE PUCCINI, DELPHINE BAUER ET MALIKA SURBLED

Jardiner ensemble permet de favoriser le lien entre équipe soignante et résidents.

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A BORDEAUX, UN JARDIN POUR S’OUVRIR AUX AUTRES A en juger les herbes folles qui poussent entre les allées des jardins de Bacchus, les jardins partagés du parc de la Béchade à Bordeaux, ne sont pas récents. En réalité, ils ont été inauguré il y a un an. Dès l’idée de leur création, la ville veut dédier un espace à des jardins partagés, répartis entre cinquante habitants du quartier qui se porteraient volontaires. « Nous avons tout de suite voulu qu’un espace soit réservé à l’hôpital », se souvient Gérald Carmona, président de l’association de quartier, Générations Tauzin, chargé de répartir les parcelles entre les volontaires. « L’hôpital participe aussi à la vie de notre quartier », assure-t-il. Car à quelques encablures de là se trouve l’hôpital Pellegrin.

« Le jardin et la récolte sont gratiﬁants pour les patients », admet Dolorès Jimenez qui rappelle que certains malades, avant leur hospitalisation, jardinaient chez eux. L’été dernier, la production a été pléthorique. « Malheureusement, nous n’avons pas pu emporter la récolte à l’hôpital pour des raisons d’hygiène », raconte Dolorès Jimenez. Qu’à cela ne tienne, la récolte ne sera pas perdue. Elle sera distribuée auprès des autres jardiniers, habitants du quartier. Une manière plutôt sympathique de lier connaissance avec les autres usagers du parc. Le premier vendredi de septembre, un pique-nique est organisé avec les habitants du quartier et la cinquantaine d’habitués des jardins partagés.

Re-sociabiliser les patients

Des échanges avec les autres jardiniers du quartier

Pour Dolores Jimenez, inﬁrmière au service psychiatrique de l’hôpital, la localisation du jardin en dehors de l’enceinte hospitalière est un plus. « Cela permet aux patients qui sont en institution depuis longtemps, de se re-sociabiliser, explique-t-elle. Ceux qui sont hospitalisés pour des périodes plus courtes peuvent se projeter dans leur sortie prochaine de l’hôpital, et atténuer leurs angoisses. » Parmi les patients-jardiniers, certains sont ainsi institutionnalisés depuis plus de 20 ans. Chaque semaine, le jeudi matin, elle emmène ainsi sept à huit malades souffrant de troubles psychiques (psychotiques, schizophrènes, névrotiques, ou dépressifs) dans Les jardins de Bacchus. L’activité est inscrite à l’agenda des activités proposées aux malades. « Je n’invite personne, c’est aux patients de s’inscrire dans mon atelier de jardinage », poursuit-elle. A chaque fois, le même rituel s’impose : un petit tour du propriétaire mais aussi des autres parcelles des usagers. Sur les 12 m2 octroyés à l’hôpital, les patients choisissent comment ils organisent la parcelle, et ce qu’ils souhaitent y faire pousser, bien souvent des fruits ou des légumes ou plantes comestibles : mélisse, fraises, tomates, ou aubergines.

« Les jardiniers de la parcelle de l’hôpital sont devenus de vrais stars, s’enthousiasme Gérald Carmona. Nous nous sommes rendus compte à ce pique-nique que tout le monde les connaissaient. » Le partage des récoltes n’a pas été la seule raison de cette petite célébrité. Les malades se sont aussi fait connaître par les petits panneaux en forme de maisonnettes qu’ils ont fabriqués et plantés sur leur parcelle. Depuis, les autres jardiniers leur réclament les mêmes panneaux. L’échange auquel prennent part les patients de l’hôpital Pellegrin est courant entre tous les usagers : les uns arrosent les plantes des autres lors des week-ends un peu trop chauds, celui-ci propose des graines de courgettes à son voisin. Les générations aussi s’y côtoient. Les enfants de l’école du quartier viennent ainsi vendanger les quelques pieds plantés dans le parc, non loin des jardins partagés. « Les gens ont adhéré au lieu, observe Gérald Carmona. Nous avons fait de ce jardin, un lieu, un lien. » n

Dolorès Jimenez, inﬁrmière et Gérald Carmona, président de l’association de quartier à l’origine du jardin partagé.

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Actusoins • l’actualité scientifique

OUVRIR OU ÉCRASER DES MÉDICAMENTS ?

(Source Le Moniteur des pharmacies)

Plaies diabétiques : ce qui ralentit la cicatrisation

La Société française de pharmacie clinique vient de mettre à jour sa liste nationale sur les médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés et l’ouverture des gélules. Cette liste regroupe les données des résumés des caractéristiques du produit (RCP) et des documents transmis par les laboratoires. Elle est mise à jour annuellement. Les risques peuvent être une toxicité locale pour le manipulateur, une modiﬁcation de l’absorption pouvant entrainer un sous ou un sur-dosage, ou encore une perte d’effet du médicament. Par exemple, il est possible d’ouvrir les gélules de Mopral® et de mélanger les microgranules dans un verre d’eau (rincer et boire l’eau de rinçage) ou avec un aliment acide (jus de fruit, compote de pomme). En revanche, les microgranules ne doivent pas être croqués, ni écrasés.

Les risques liés à l’hospitalisation des personnes âgées Une étude réalisée par une équipe de New Haven aux États-Unis a inclus 754 personnes de 70 ans ou plus, ne présentant pas de handicap pour accomplir 4 activités essentielles de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, marcher, se lever/ coucher/asseoir). Ces personnes ont été interrogées chaque mois pendant 15 ans, sur les conséquences d’hospitalisations. Sur les 754 personnes incluses, 552 sont décédées au cours du suivi, 392 personnes (71,0 %) ont été hospitalisées au moins 1 fois, et 248 (44,9 %) plusieurs fois. Les auteurs notent que, quelle que soit l’importance du handicap initial, son évolution est étroitement corrélée à la survenue d’une hospitalisation. Ce lien est encore plus évident en cas d’handicap moyen, invalidant, évolutif ou non, qui devient brutalement sévère dans les derniers mois de vie à la suite d’une hospitalisation.

Chez les patients atteints de diabète, une simple coupure ou égratignure peut conduire à des ulcères comme l’ulcère du pied, l’une des causes les plus fréquentes d’amputation des membres inférieurs, en raison des difficultés de cicatrisation. Des chercheurs de l'Université de Pennsylvanie ont identifié une protéine FOXO1 qui normalement favorise la réparation des tissus mais qui, en cas de glycémie élevée, ralentit la cicatrisation. Ces données suggèrent à nouveau que l’insuline ou des inhibiteurs de FOXO1 pourront stimuler la cicatrisation des plaies chez les patients diabétiques. Les protéines FOXO1, en se liant à TGFB1, un gène qui code pour le facteur de croissance TGF-ß1, induisent les kératinocytes à migrer dans la plaie pour créer une couche épithéliale. La présence élevée de sucre modifie la relation entre FOXO1 et le facteur de croissance TGF-ß1 et les FOXO1 n’ont plus d’impact.

UN TIERS DES ENFANTS ET ADOLESCENTS DIABÉTIQUES

CONTRÔLÉS Les premières données de la cohorte européenne Teens, recueillies sur 2 943 enfants, adolescents et jeunes adultes ont ainsi montré que la valeur cible d’HbA1c (moins de 7,5 % en dessous de 18 ans et moins de 7 % entre 19 et 25 ans) n’est obtenue que dans environ un tiers des cas entre 8 et 25 ans. Les pompes sont à cet égard les plus efficaces. Ainsi, grâce à une augmentation des jeunes utilisateurs de pompes – 47 % contre 12 % en 2007 –, les pédiatres ont relevé une diminution de moitié au fil du temps du pourcentage des enfants avec des taux d’HbA1c dépassant 9-10 %. Les difficultés à contrôler la glycémie sont de plusieurs ordres chez les jeunes, selon le Pr André Scheen (CHU de Liège) : nécessité de réaliser des contrôles glycémiques répétés, difficultés d’adapter les doses d’insuline en fonction des modifications alimentaires ou de pratique physique, variabilité intra-individuelle de l’insulinémie de 25 à 50 %, risque d’hypoglycémie ou, chez les jeunes filles, crainte du surpoids. (Source : Egora)

(Source : Santélog et Journal of Cell Biology)

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(Source Jim.fr)

Différentes études estiment à 7 % la prévalence du burn-out, à 13,5 % la prévalence d’un risque élevé, chez les personnels infirmiers, en raison du stress au travail. Une étude récente, publiée dans le Journal of Workplace Behavioral Health et menée par des chercheurs d’Ohio State, a analysé les effets d’une formation sur le lieu de travail, aux techniques de relaxation, basée sur la méditation en pleine conscience, menée durant 8 semaines, sur les niveaux de stress de personnels infirmiers d'une unité de soins intensifs chirurgicaux. L’analyse montre, qu’entre le début et la fin de l’étude, le niveau de stress au travail n’a pas changé (estimé à 7,15 sur une échelle de 1 à 10), mais que la réaction au stress du groupe d’intervention a changé. En effet les niveaux de salivaire d’amylase, un marqueur de l'activation sympathique du système nerveux (ou réaction de lutte ou de fuite) sont réduits de 40 %. L’étude indique également une réduction des composantes psychologiques du stress et de l'épuisement professionnel mesurées par des questionnaires d'auto-évaluation bien établis.

DES MÉDICAMENTS EN GEL plutôt qu’en comprimés Les patients qui rechignent à avaler les pilules optent souvent pour un médicament liquide buvable. Mais une nouvelle solution, plus efficace et en forme de gel, pourrait bientôt leur être proposée, selon des chercheurs britanniques de l’université de l’Huddersfield. Administré à la cuillère, ce gel présente la particularité de retarder la libération du médicament, ce qui en optimise les effets thérapeutiques, selon Mohamed H. Mahdi et son équipe. Ce gel médicamenteux liquide est conçu à partir de gomme de gellane, un polysaccharide naturel utilisé dans certaines préparations alimentaires, comme les desserts. Une fois arrivé dans l’estomac, ce gel se solidifie au contact des acides qui y sont présents, pour éviter toute irritation, retardant ainsi la libération des molécules actives du médicament, qui sont inefficaces à ce stade de la digestion. Lorsque le gel solidifié passe par l’intestin, quelques heures après, l’ingrédient actif se libère et optimise les effets. (Source : Pourquoidocteur.fr)

(Source Santélog)

ÉVALUER LA DOULEUR POLYMÉDICATION ET RISQUE DE DÉCÈS CHEZ LES SENIORS FRAGILES Dans une étude parue dans Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Marie Herr de l'U1168 Inserm à Villejuif (Val-de-Marne) et ses collègues ont conduit une étude transversale auprès de 2 350 personnes âgées (83,3 ans en moyenne) vivant à domicile, suivies en moyenne sur 2,6 ans. La grande majorité (98 %) déclarait des problèmes de santé chronique. Une fragilité, définie par des difficultés dans au moins trois domaines parmi l'alimentation, l'énergie vitale, l'activité physique, la force et la mobilité, était retrouvée chez 17 % de l'échantillon. Le nombre moyen de médicaments prescrits était de 6,1 et la polymédication (au moins cinq médicaments à prendre par jour) concernait plus de la moitié de l'échantillon (53,6 %). Une polymédication excessive (au moins 10 médicaments à prendre par jour) était retrouvée chez 13,8 % des participants. Selon l’étude, le risque de décès était significativement accru, de respectivement 2,6 par rapport aux personnes non fragiles et de 1,8 par rapport aux non-polymédiquées. Lorsqu'elles étaient à la fois fragiles et polymédiquées, les personnes âgées avaient un risque de décès multiplié par 6,3. (Source APM)

GRÂCE À UN LOGICIEL DE RECONNAISSANCE FACIALE

Mieux que l'avis de l'infirmière ! Une équipe américaine propose un logiciel de reconnaissance faciale (FACS) pour évaluation de la douleur chez l'enfant qui est problématique tout particulièrement pour les jeunes de moins de cinq ans. « Les expressions du visage sont des indices précis de la gravité de la douleur », explique l'étude. Dans cette perspective, ce FACS base son analyse sur 46 signes du visage à partir des vidéos des patients, comme le froncement des sourcils, l'apparition de rides sur le nez et les paupières serrées. Les chercheurs ont testé le logiciel sur 50 jeunes âgés de 5 à 18 ans, à la suite d'une appendicectomie et attribué un score de douleur sur une échelle de 0 à 10 aux malades, après analyse des données vidéo. Le logiciel établit un diagnostic très proche de l'évaluation que font les malades de leur douleur. Il n'est pas aussi efficace que l'évaluation des parents sur la gravité de la douleur mais plus précis que le diagnostic infirmier. (source Pediatrics)

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Des pauses méditation pour réduire le stress

Actusoins • l’actualité scientifique

Actusoins • pratiques

Les glucomètres :

un choix à faire Utiliser un glucomètre est souvent le premier geste technique que l’étudiant infirmier apprend puis il le répète tout le long de son exercice presque « sans y penser ». Pourtant, en comparant les produits des différents laboratoires, on découvre que les glucomètres ont tous des spécificités particulières pour s’adapter aux besoins spécifiques des patients.

’arrêté du 11 juin 2013 indique que la vériﬁcation du taux de glycémie avec un glucomètre par un inﬁrmier n’est pas un acte de « biologie médicale » mais un « élément d’orientation diagnostique » qui ne peut « se substituer au diagnostic réalisé au moyen d’un examen de biologie médicale ». Par suite, « il relève donc de la responsabilité du professionnel de santé de prendre en compte les performances décrites par le fabricant en fonction de l’usage qu’il souhaite en faire ». Le professionnel qui fait le test doit donc connaître son matériel et contacter un médecin en cas de doute sur un résultat, surtout si celui-ci doit entraîner une adaptation de traitement. Or, à la suite de ce texte, la gestion du parc des glucomètres à l’hôpital est passée des médecins biologistes aux pharmaciens qui gèrent déjà tous les autres dispositifs médicaux… mais sont moins habitués à leur entretien.

Pour les patients lourds : attention à l’hématocrite et aux traitements L’hématocrite, la bilirubinémie, l’uricémie ou la triglycéridémie ainsi que les taux de certaines substances telles

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que le maltose, le paracétamol, l’ascorbate (vitamine C), l’icodextrine (sucre spéciﬁque des dialyses péritonéales) et même récemment la Ceftriaxone® (antibiotique injectable) peuvent perturber les résultats des lecteurs de glycémie. Ce problème se pose particulièrement dans les services comme la réanimation, néonatalogie, grands brûlés… Il est aussi particulièrement sensible chez les femmes enceintes, les anémiés, les insufﬁsants rénaux, les patients mal nutris, les tabagiques et les patients déshydratés. Or, certaines études auraient prouvé qu’un écart de 10 % de la glycémie pouvait entraîner des variations de 16 à

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05/2015 - Le kit Accu-Chek Mobile est un dispositif dâ&#x20AC;&#x2122;Auto-Surveillance GlycĂŠmique (ASG) destinĂŠ aux personnes atteintes de diabĂ¨te. Le kit comprend : 1 lecteur de glycĂŠmie et XQH FDVVHWWH GH WHVWV FH VRQW GHV GLVSRVLWLIV PpGLFDX[ GH GLDJQRVWLF LQ YLWUR Âż JXUDQW j OÂśDQQH[H ,, OLVWH % &( /54$ DXWRSLTXHXU HW ODQFHWWHV SRXU DXWRSLTXHXU QRQ UpXWLOLVDEOHV VWpULOHV FH VRQW GHV GLVSRVLWLIV PpGLFDX[ GH FODVVH ,,D &( /54$ )DEULFDQW 5RFKH 'LDJQRVWLFV *PE+ $OOHPDJQH Âą 'LVWULEXWHXU 5RFKH 'LDEHWHV &DUH )UDQFH /LUH DWWHQWLYHPHQW OD QRWLFH /Âś$6* QH GRLW SDV rWUH XQH PHVXUH DXWRPDWLTXHPHQW JpQpUDOLVpH j OÂśHQVHPEOH GHV GLDEpWLTXHV QL XQH PHVXUH SDVVLYH QÂśHQWUDvQDQW SDV GH FRQVpTXHQFH WKpUDSHXWLTXH LPPpGLDWH /H SDWLHQW DGXOWH RX HQIDQW QH SRXUUD EpQpÂż FLHU GÂśXQ UHQRXYHOOHPHQW GX NLW TXH WRXV OHV TXDWUH DQV /D SULVH HQ FKDUJH HVW DVVXUpH SRXU OHV LQGLFDWLRQV HW PRGDOLWpV VXLYDQWHV FKH] OH SDWLHQW GLDEpWLTXH GH W\SH DX PRLQV $6* MRXU FKH] OD IHPPH D\DQW XQ GLDEqWH JHVWDWLRQQHO DX PRLQV $6* MRXU FKH] OH SDWLHQW GLDEpWLTXH GH W\SH LQVXOLQRWUDLWp VL OÂśLQVXOLQRWKpUDSLH FRPSUHQG SOXV GÂśXQH LQMHFWLRQ GÂśLQVXOLQH SDU MRXU DX PRLQV $6* MRXU VL OÂśLQVXOLQRWKpUDSLH FRPSUHQG XQH VHXOH LQMHFWLRQ GÂśLQVXOLQH SDU MRXU j $6* MRXU OHV SDWLHQWV FKH] TXL OÂśLQVXOLQH HVW HQYLVDJpH j FRXUW RX PR\HQ WHUPH HW DYDQW VD PLVH HQ URXWH j $6* MRXU 36

Actusoins • pratiques

45 % de la dose d’insuline injectée*. En 2013 les critères d’évaluation des glucomètres ont donc été réévalués avec une nouvelle norme (Iso 15197 13) qui inclue notamment une moindre sensibilité aux variations d’hématocrite. Aujourd’hui les lecteurs glycémiques sur le marché sont donc plus performants sur ce sujet. Le laboratoire Nova, avec en particulier le modèle StatsStrip®, se positionne à l’hôpital comme le plus ﬁable des lecteurs.

La glycémie sur un ordinateur ou… dans les nuages Pour les soins de ville, l’enregistrement des données de la glycémie puis sa mise en forme est le thème sur lequel les laboratoires sont le plus actifs : les glycémies se notent aujourd’hui dans le lecteur, sur un site internet dédié ou même sur un « cloud » personnel ce qui les rend accessible et partageable en permanence (par le diabétologue, le médecin traitant…) même à distance. Dans ce domaine (même si on peut relier à un ordinateur presque tous les lecteurs aujourd’hui) c’est le laboratoire Beurer avec le GL 50 evo qui propose le système le plus complet. Grâce à un émetteur Bluetooth (en option à 52,99 euros en plus du lecteur) la mesure effectuée est transmise immédiatement sur le smartphone du patient grâce à une application dédiée. Il peut ensuite recueillir ces données sur son ordinateur grâce à un logiciel. Il peut ensuite sur ce même logiciel, recueillir aussi les données d’une balance, d’un tensiomètre et d’un bracelet, toutes données (glycémie, poids, tension, activité physique) utiles pour le bon suivi de sa santé. Tout ceci à une condition cependant : que le patient possède (et maîtrise) un ordinateur, un smartphone récent, une connexion internet… et qu’il fasse très attention à la sécurité de ces données.

Le lecteur sur batterie pour éviter les piles à plat C’est un fait bien connu de tous les infirmiers : les piles des glucomètres lâchent toujours le week-end, les jours fériés ou au moment d’une hypoglycémie importante. En plus ces piles, pour cause de miniaturisation, sont souvent difficiles à trouver dans le commerce… Des laboratoires commencent donc à proposer des lecteurs sur batterie rechargeable avec un adaptateur : c’est le cas du GL 50 de Beurer mais aussi du OneTouch® Verio®IQ de chez LifeScan qui possède une batterie suffisante pour 15 jours d’autonomie.

Plus faciles à manipuler : des lecteurs qui parlent ou sans bandelettes Quelles que soient les avancées technologiques, un bon matériel de glycémie est aussi un matériel facile à manipuler pour le patient. Or, avec une déficience visuelle (courante par définition chez les diabétiques ou simplement les patients âgés), il peut devenir difficile de lire les données des lecteurs. Le lecteur Autosens Voice des laboratoire

Aximed ou le Diamond voice du laboratoire Fora qui vient d’être lancé à Genève permettent ainsi de lire les résultats à haute voix et de guider l’utilisateur… les yeux fermés. Quant aux patients qui ont du mal à manipuler les bandelettes, le lecteur Accu-Chek® Mobile du laboratoire Roche propose un lecteur sans bandelette (c’est une cassette qui les remplace).

Les enfants restent le parent pauvre Malgré les efforts faits pour diminuer la quantité de sang nécessaire au test ainsi que quelques tentatives du laboratoire Abbot pour faire des coques de couleur sur ces lecteurs glycémiques, les enfants français n’ont pas de lecteur spéciﬁque. Aux Etats-Unis, le lecteur Modz est aux couleurs d’Angry bird et envoie ses résultats sur le téléphone des parents.

Prendre sa glycémie sans se piquer le doigt… un espoir ? Le laboratoire Abbott avec le système FreeStyle® libre propose un système avec un capteur que le patient s’appose sur l’avant-bras. Pour lire la glycémie, il n’a plus alors qu’à scanner le résultat avec son lecteur en le passant au dessus du capteur. Cependant, le capteur qui doit être changé tous les 15 jours coûte à ce jour 59,90 euros pièce soit 119,80 euros par mois et n’est pas encore pris en charge pas la CPAM (alors que le prix moyen de 100 bandelettes classique est au alentour de 38 euros, remboursé à 100 % par la CPAM pour les diabètes de type I). D’autre part ses résultats, variables de 10 % en moyenne absolue par rapport à un glucomètre classique, font que ce système n’a pour l’instant qu’un rôle « d’information complémentaire »…

que soient les avancées technologiques, “Quelles un bon matériel de glycémie est aussi un matériel facile à manipuler pour le patient. Précision des mesures pour des patients aux traitements complexes, connectivité ou lecture sans contact semblent donc être les grands développements à venir des lecteurs glycémie… Cependant pour les enfants et les personnes âgées, force est de constater qu’un lecteur de référence simple, pratique et vraiment facile à manipuler, paradoxalement, semble manquer encore. n OLIVIER BLANCHARD

* Boyd JC, Bruns DE, Quality speciﬁcations for glucose meters : assessment by simulation modeling of errors in insulin dose, Clin. Chem., 2001, 47, 209-214.

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Actusoins • pratiques

Les plaies du pied

chez le diabétique

Les plaies du pied, fréquentes chez le patient diabétique, constituent une urgence médicale. Elles exposent au risque d’ulcération et de gangrène pouvant conduire à l’amputation. Le retard du diagnostic et la sous-estimation initiale de la gravité augmentent la morbidité et la mortalité. La neuropathie et/ou l’artérite sont les principales responsables de la gravité de ces plaies.

Le pied neuropathique La neuropathie diabétique associe trois types d’atteinte. - La neuropathie sensitive se caractérise par une perte de la sensibilité thermique (risque de brûlure en cas, par exemple, de bain de pieds trop chaud) et une perte de la sensibilité à la douleur. L’insensibilité à la douleur fait que de nombreux petits traumatismes (frottement d’une chaussure, ongle incarné, corps étranger…) ne sont pas perçus par le patient, ce qui conduit à un signalement tardif des plaies. La neuropathie sensitive doit être dépistée précocement par le test au monoﬁlament. - La neuropathie motrice provoque des atrophies musculaires (fonte des interosseux) déformant le pied, en particulier au niveau des orteils. Les appuis physiologiques sont modiﬁés avec apparition de points d’hyperpression et de compression au niveau desquels se développe une hyperkératose. - La neuropathie végétative est source de sécheresse cutanée, d’ischémie tissulaire et d’œdème. Le pied neuropathique est typiquement un pied déformé, insensible, fragile et chaud. Le mal perforant plantaire (ulcère neuropathique), qui se développe souvent à partir d’un banal durillon, se présente sous la forme d’une ulcération indolore entourée d’un halo d’hyperkératose. Il peut se compliquer d’atteinte ostéoarticulaire avec ostéite.

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Le pied artéritique La microangiopathie (atteinte capillaire) mais surtout la macroangiopathie (athérosclérose) sont responsables chez le patient diabétique de troubles ischémiques des membres inférieurs. Une claudication intermittente n’est pas toujours signalée. En effet, l’artérite des membres inférieurs peut être asymptomatique et être révélée par des troubles trophiques, surtout en cas de neuropathie associée. Le pied artéritique est typiquement un pied froid, douloureux, avec diminution ou abolition des pouls artériels distaux (pédieux et tibiaux postérieurs). Les lésions nécrotiques,

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Actusoins • pratiques

souvent entourées d’un halo inﬂammatoire, peuvent évoluer vers la gangrène et conduire à l’amputation en l’absence de possibilité de revascularisation (angioplastie, pontage).

Facteurs aggravants et déclenchants L’infection n’est pas un facteur déclenchant mais un facteur aggravant (la plaie chronique fait le lit de l’infection). Elle doit être évoquée en cas de ﬁèvre, d’écoulement purulent, d’aspect de cellulite ou de lymphangite péri-lésionnelle. Les prélèvements bactériologiques révèlent le plus souvent une ﬂore polymicrobienne (staphylocoque doré, bacilles gram négatif, anaérobies). Lorsqu’elle est indiquée, l’antibiothérapie doit être prolongée et posséder une bonne diffusion osseuse en cas d’ostéite chronique. Certains antibiotiques

vitalisés et infectés), la réduction de l’hyperkératose et la mise en place de pansements choisis en fonction du type de lésion. Les pansements à base d’alginate de calcium possèdent un pouvoir absorbant important et sont réservés aux plaies exsudatives ou hémorragiques (infectées ou non, superficielles ou profondes). Les pansements hydrogels sont peu ou pas absorbants. Ils sont réservés à la détersion des plaies sèches nécrotiques et fibrineuses. Ils sont déconseillés en cas d’infection. Dans tous les cas, une surveillance rapprochée (souvent quotidienne) s’impose et un avis chirurgical doit être demandé au moindre doute. La mise en décharge est un temps essentiel du traitement : une plaie non déchargée est une plaie non traitée. L’appareillage de décharge (chaussures à appui partiel, orthèses plantaires) permet la suppression de l’appui au niveau de la lésion. L’éducation ciblée du patient implique tous les acteurs de santé. Elle porte sur la prise de conscience de l’insensibilité des pieds (neuropathie sensitive), le choix de chaussures et de chaussettes adaptées, l’inspection quotidienne des pieds, l’hygiène et l’entretien des pieds (ongles, hyperkératose, mycoses…), la prudence dans les soins de pédicurie lorsqu’ils sont réalisés par le patient, le danger de marcher pieds nus, la nécessité d’une consultation immédiate en cas de lésion suspecte. La prise en charge podologique repose sur des soins de pédicurie-podologie réalisés de façon régulière par un spécialiste : adaptation des chaussures et des orthèses plantaires, ablation des zones d’hyperkératose, soins des ongles… L’équilibre du diabète doit être bien évidemment contrôlé avec parfois nécessité d’un passage à l’insuline chez le patient diabétique de type 2. Les plaies du pied chez le patient diabétique nécessitent une prise en charge précoce et multidisciplinaire avec une bonne concertation entre les différents acteurs de soins (infirmiers, médecins, chirurgiens, podologues) afin de réduire l’incidence des amputations. Le rôle de l’infirmier est crucial tant au niveau des soins que de l’éducation du patient qui doit prendre une part active dans la prévention de cette pathologie invalidante. n DR. PATRICK BARRIOT, EXPERT MÉDICAL DE L’INSTITUT EUROPÉEN

sont responsables d’interactions avec les médicaments antidiabétiques (notamment les sulfamides hypoglycémiants). Les facteurs déclenchants sont le plus souvent des traumatismes mineurs : frottement d’une chaussure mal adaptée, soins des pieds effectués maladroitement par le patient, ongle incarné, brûlure par un bain de pieds trop chaud, corps étranger en cas de marche pieds nus…

DE FORMATION EN SANTÉ (IEF SANTÉ)

RÉFÉRENCES 1. Comment prévenir les réhospitalisations d’un patient diabétique avec plaie du pied ? Haute Autorité de Santé (HAS), Points Clés et Solutions, novembre 2014. 2. Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure-podologue. Haute Autorité de Santé (HAS), juillet 2007.

Prise en charge Les soins locaux reposent sur le nettoyage de la plaie au sérum physiologique, la détersion (excision des tissus dé-

3. Test de la sensibilité avec monoﬁlament. Haute Autorité de Santé (HAS). n

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Actusoins • pratiques

les plaies et leurs évolutions Cicatrisation :

Nous poursuivons une série d’articles sur le thème des plaies et de la cicatrisation. Après avoir abordé, dans le précédent numéro d’ActuSoins, l’anatomie de la peau, il s’agit d’observer les plaies et l’évolution cicatricielle.

Illustrations : Viseux de Potter Philippe

’il fallait donner une définition de la plaie, nous pourrions dire qu’il s’agit d’une « altération de l’intégrité cutanée ». Une définition académique mais peu fonctionnelle pour réaliser des transmissions entre les professionnels de santé. Dans un souci d’efficacité, nous pourrions alors dire que la plaie est une « perte de substance ».

Figure 1 — Stade cicatriciel d’une plaie Evolution favorable

Le vocabulaire et la description des plaies Le lit de la plaie C’est le lieu même où se situe la perte de substance, une zone de la plaie toute particulière. En effet, c’est le lieu où se rencontrent deux univers qui ne doivent pas se rencontrer : l’environnement qui nous entoure, non stérile, et le milieu intérieur qui lui est stérile. Les berges de la plaie S’il y a une zone de la plaie qui doit mériter toute notre attention, ce sont bien les berges de la plaie. En effet les berges sont le secret de la cicatrisation. C’est en effet sur les berges que s’implante le ﬁbroblaste pour cicatriser. C’est donc le lieu stratégique de la cicatrisation.

La peau péri lésionnelle

Description d’une plaie

Le lit de la plaie

Les berges de la plaie

Nécrosée

Fibrineux

Bourgeonnant Epidermisé Evolution défavorable

La peau périlésionnelle C’est la « boule de cristal » de la cicatrisation : en fonction de la qualité de la peau périlésionnelle, il est possible d’anticiper l’évolution du lit de la plaie. Ainsi, bien hydratée, une peau périlésionnelle sera de bonne qualité et évitera au lit de la plaie de s’agrandir. A l’inverse, une peau périlésionnelle desséchée, entre autres, engendrera une augmentation de la surface de la plaie.

Le stade de la plaie Une plaie peut présenter différents aspects, conditionnant la cicatrisation. Pour prendre en charge une plaie, deux notions sont essentielles : son stade et son état. Quatre stades cicatriciels peuvent être identifiés : nécrosé, fibrineux, bourgeonnant, épidermisé (Figure 1). I. La plaie nécrosée Elle a pour cause une ischémie tissulaire, soit un arrêt de la vascularisation. Hors, nous avons vu précédemment l’importance de la circulation sanguine pour les tissus et les cellules (cf ActuSoins n°16). La plaie nécrosée se présente sous forme de plaques noirâtres et/ou cartonnées. Ce sont des plaies qui sont sujettes à s’infecter plus spécifiquement.

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Plaie au stade nécrosé

II. La plaie fibrineuse Elle est la résultante des processus inflammatoire et exsudatif des plaies. Elle se présente sous un aspect jaunâtre, en forme de petites plaques filamenteuses. Elle bloque les processus de cicatrisation en empêchant les fibroblastes de s’implanter sur le lit de la plaie.

RÉFÉRENCES 1. Les référentiels du collège : Dermatologie 6ème édition 2014 (Elsevier Masson) 2. Abrégé Dermatologie, collège des enseignants en dermatologies 2014 (Elsevier Masson) 3. Atlas de poche de Dermatologie – M. Rocken – 2013 (Lavoisier MSP) 4. Atlas en couleur d’histologie – James L Hiatt, Leslie P Gartner 2012 (Pradel) 5. Atlas de poche d’histologie 4ème édition – Wolfgang Künhnel – 2009 (Lavoisier)

III. La plaie bourgeonnante Elle présente un aspect rouge. Cela traduit la présence d’un tissu en bonne voie de cicatrisation. Cet aspect de la plaie est le signe d’une bonne vascularisation qui permet la migration et l’implantation des fibroblastes. A noter que lorsque qu’une plaie survient, elle est toujours dans les débuts de sa prise en charge au stade bourgeonnant, qui précède celui de l’épidermisation. Ce stade bourgeonnant est donc un indicateur de bonne cicatrisation. Nous savons ainsi que nous sommes dans le « bon » usage des pansements lorsque la plaie reste au moins au stade bourgeonnante ou qu’elle évolue vers l’épidérmisation. A l’inverse, si nous prenons en charge une plaie bourgeonnante et qu’elle évolue vers la fibrine ou vers la nécrose, c’est que nous sommes dans le mésusage des pansements. En effet, chaque pansement possède des spécifications très précises. IV. La plaie épidermisée La plaie épidermisée signe la fin de la cicatrisation. Il faut cependant rester prudent et surveiller son évolution surtout si la cause de son apparition n’a pas été identifiée.

Les différents états des plaies Il est important de savoir qu’une plaie évolue dans le temps en suivant différents états. Il faut donc bien évaluer l’état du lit de la plaie. Il existe quatre états bien identifiés : la plaie sèche, la plaie exsudative, la plaie cavitaire et la plaie infectée. I. La plaie sèche Les plaies sèches sont des plaies dont le lit n’est pas suffisamment humide. Or nos cellules ont besoins de 70 % d’eau pour fonctionner. Si la plaie est sèche, les fibroblastes présents dans son lit n’auront pas une activité métabolique suffisante pour permettre la cicatrisation. L’objectif des soins face à cette situation et de gérer les pansements afin d’apporter suffisamment d’humidité sur la plaie, afin que les fibroblastes retrouvent une activité métabolique suffisante. II. La plaie exsudative L’exsudat est décrit comme un fluide s’écoulant de la plaie. Sa composition dérive d’un liquide suintant des vaisseaux, très similaire au plasma sanguin contenant de nombreuses substances (eau, électrolytes, éléments nutritifs, médiateurs inflammatoire. S’il est admis qu’il contribue à la cicatrisation, sa quantité ou sa composition peuvent parfois altérer la cicatrisation.

6. Histologie - Bases fondamentales PCEM PCP Licence - Bertrand Mace, Jean Costentin, André Defossez, Dominique Fellmenn – 2008 (Omniscience) 7. Précis d’histologie – Ulﬁg – 2006 (Maloine) 8. PACES – Cours de Biologie cellulaire – Pierre Cau, Raymond Seïte – 5ème éditions revue et mise à jour – 2012 (Elipse Edition) 9. Les molécules de la beauté, de l’hygiène et de la protection – Pierre Le Perchec (CNRS Editions/Nathan) Q

Principe clé de la cicatrisation : le lit de la plaie ne doit pas être trop exsudatif. Le succès de la cicatrisation consiste à gérer de façon optimale les exsudats. Ainsi si une plaie est trop exsudative, les ﬁbroblastes devront synthétiser de la matière organique dans un milieu trop humide. Par conséquent, en présence d’une plaie exsudative, il est nécessaire d’absorber les exsudats. III. La plaie cavitaire Une plaie cavitaire est une plaie dont les berges descendent dans le lit de la plaie, formant ainsi une structure en relief et en profondeur. Il ne faut pas qu’une plaie évolue vers une cavité. En effet toutes les cavités qui ne sont pas physiologiques provoquent des stases Plaie cavitaire et de liquides qui majorent le force de cicatrisation risque infectieux. Il est important de savoir qu’il existe une « force de cicatrisation ». Elle permet de refermer la cavité du fond vers la surface du lit de la plaie.

Plaie au stade ﬁbrineux

Plaie au stade épidermisé

IV. La plaie infectée C’est une plaie qui se complique et qui engendre d’importants retards de cicatrisation, ce qui peut avoir des conséquences néfastes sur l’état général de la personne soignée. Q PHILIPPE VISEUX DE POTTER, PDG d’i-Cica institut de la cicatrisation, Directeur d’ATouSoins formation continue www.i-cica.fr www.atousoins.com

Plaie au stade bourgeonnant

CE QU‘IL FAUT RETENIR Le secret d’une bonne cicatrisation est de trouver un subtil équilibre entre la plaie sèche et la plaie exsudative : « ni trop… ni trop peu d’exsudats » n

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Actusoins • pratiques

Interpréter l’ECG, un défi osé ?

Dans les deux précédents numéros d’ActuSoins, nous vous présentions les fondamentaux de l’ECG et l’interprétation des lignes électrocardiographiques. Dernière étape de notre voyage au cœur de l’ECG : les principaux troubles de la conduction ainsi que les modifications majeures du segment ST en cas d’infarctus du myocarde (IDM). Figure 2

Figure 1

Sièges des troubles de la conduction

es troubles de la conduction sont des anomalies de transmission de l’inﬂux électrique au sein du cœur. Il peut s’agir soit d’une transmission ralentie entre les oreillettes et les ventricules appelé bloc auriculo-ventriculaire (trait rouge sur le schéma - Figure 1) soit d’un blocage situé sur l’une des branches du faisceau de His au niveau des ventricules appelé bloc de branche (trait gris sur le schéma - Figure 1).

cle c’est-à-dire que la conduction entre les oreillettes et les ventricules s’effectue plus lentement mais n’est pas absente. Il a peu de conséquences hémodynamiques et nécessite une surveillance simple. Le BAV 2ème degré se caractérise par certaines ondes P non suivies de QRS (onde P bloquée), ce qui empêche la contraction ventriculaire. Il existe deux variantes : Luciani Wenckebach (anciennement Mobizt I) : le bloc se situe au-dessus du faisceau de His et se caractérise par une augmentation de l’espace PR jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée (Figure 3). Mobizt II : l’espace PR est constant et le blocage se situe au niveau du faisceau de His. La tolérance hémodynamique est variable et nécessitera dans les formes sévères la pose d’un pacemaker (Figure 4).

Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV)

Figure 3

Il existe de nombreuses variantes (BAV 1 degré, 2 degré, 3ème degré). L’inﬂux électrique se propage correctement au niveau des oreillettes mais n’est pas ou mal transmis aux ventricules. Le BAV 1er degré (Figure 2) se caractérise par un allongement de l’espace PR de façon constante à chaque cyer

ème

ACTUSOINS • 22 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Figure 4

Actusoins • pratiques

Le BAV du 3ème degré (ou BAV complet) montre une absence complète de conduction entre les oreillettes et les ventricules. Il y a une dissociation complète des ondes P (symbolisée par P) et des QRS, chaque étage bat à son propre rythme. La tolérance hémodynamique est mauvaise et cette situation peut conduire à un arrêt cardio-circulatoire. Le traitement impose la pose d’un pacemaker (Figure 5).

Les blocs de branche Ils concernent la conduction de l’inﬂux électrique dans les branches du faisceau de His. Un bloc de branche droit entrainera un retard de contraction du ventricule droit par rapport au ventricule gauche et inversement pour le bloc de branche gauche.

Les anomalies du segment ST en cas d’IDM Majoritairement anodines, les anomalies du segment ST sont fréquentes et sont indissociables du tableau clinique et biologique et des antécédents du patient. Un sus-décalage du segment ST (par rapport à la ligne isoélectrique) peut être le témoin d’un IDM, d’un bloc de branche, d’une péricardite. Un sous décalage du segment ST (par rapport à la ligne isoélectrique) peut être le témoin d’une ischémie myocardique, d’un IDM, d’une imprégnation digitalique, d’un bloc de branche, d’une embolie pulmonaire.

En cas d’IDM aigu Le cœur est vascularisé par des artères appelées coronaires, chaque coronaire irriguant un territoire qui lui est propre : - la coronaire droite vascularise l’oreillette et le ventricule droit, le 1/3 postérieur du septum et la face inférieure du ventricule gauche (VG), - le tronc commun se divise en 2 : l’inter ventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe. Elles vascularisent l’oreillette gauche, la face antérieure et latérale du VG, les 2/3 antérieur du septum et la conduction électrique ventriculaire (faisceau de His et Purkinje). L’IDM est dû à une occlusion complète d’une artère coronaire. La zone non vascularisée se nécrose, elle ne peut donc plus se dépolariser, ni se contracter. Le plus souvent l’infarctus porte sur le ventricule gauche (VG), cavité la plus épaisse du cœur, qui assure l’éjection du sang dans la circulation générale. La zone nécrosée du VG (qui n’est plus vascularisé en rouge foncé ci-contre) est électriquement morte et ne peut plus se dépolariser, perturbant la fonction musculaire du VG. Le foyer hypoxique de voisinage est souvent à l’origine d’arythmies ventriculaires sévères. Le reste du cœur (normalement vascularisé) fonctionne comme habituellement. Plus l’IDM est important, plus la zone de nécrose est importante, plus le ventricule va avoir de difficulté à se contracter avec des répercussions hémodynamiques plus ou moins importantes. Les modifications du segment ST (sus ou sous décalage) dans les différentes dérivations de l’ECG permettent de

Figure 5

suspecter avec une grande probabilité, non seulement le territoire du VG atteint mais aussi la coronaire occluse. Le fait d’identiﬁer l’artère touchée peut avoir d’importantes implications cliniques et de supposer les complications à venir. En résumé et indépendamment des variations anatomiques : IDM

Occlusion de la coronaire IVA

Antérieur (face antérieure du VG) Latéral (face latéral du VG)

Dérivations Complications ECG V1 à V6, D1, AVL Troubles de la conduction

Circonﬂexe ou IVA Haut : DI, AVL, Circonﬂexe ou marginale Bas : V5, V6

Postérieur ou Basal Circonﬂexe ou IVA (face postérieure du VG)

V7, V8, V9

Inférieur

Coronaire droite ou circonﬂexe

DII, DIII, AVF

Arythmies sévères

Droit

Coronaire droite

V3R, V4R

Bas débit

Sur l’ECG ci-contre, apparait un infarctus inféro-latéro-basal (atteinte de la circonflexe ou de la coronaire droite). Le sus-décalage ST apparait en DII, DIII, AVF, V5 et V6 (flèches rouges). Le sous décalage ST apparait en V1, V2, V3 et AVL (flèches bleues). Infarctus inféro-latéro-basal

Conclusion Le but de ce « voyage au cœur de l’ECG » (ActuSoins n° 15, 16 et 17) était de vous familiariser avec le principe de l’ECG et ces dérivations, de comprendre ce qu’il se passait au niveau physiologique lors des troubles du rythme et de conduction et enﬁn d’appréhender le lien qui existe entre les modiﬁcations du segment ST dans certaines dérivations, les territoires du cœur en souffrance et la coronaire en cause. n LAURENCE PIQUARD, INFIRMIÈRE-ANESTHÉSISTE-FORMATRICE Face postérieure Ventricule droit Ventricule gauche

POUR EN SAVOIR PLUS Face antérieure

ACTUSOINS • 23 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Face lattérale

Lecture accélérée de l’ECG – Dale Dubin Maloine.

Actusoins • vie libérale

OUVRIR UN CABINET LIBÉRAL : LES ÉTAPES À RESPECTER Après plusieurs années d’exercice salarié, vous souhaitez ouvrir votre cabinet en libéral ? Attention, cela ne se fait pas d’un claquement de doigt. Des règles sont à respecter et une organisation minutieuse est requise.

1. Avoir sufﬁsamment d’expérience

La convention nationale des infirmiers libéraux fixe des conditions générales pour l’installation en libéral sous convention. La première installation est possible immédiatement si l’infirmier libéral cumule différentes conditions : • posséder un diplôme d'État infirmier obtenu en France, dans un État membre de l'Union européenne ou en Suisse ; • justifier dans les 6 années précédant la demande d'installation, d'une expérience professionnelle de 24 mois (3 200 heures) ou de 18 mois (2 400 heures) si la demande concerne des remplacements. Cette expérience doit avoir été acquise en équipe de soins généraux, en hôpital ou en clinique, en centre hospitalier spécialisé psychiatrique, en centre de soins, en établissement militaire, en établissement médicalisé d’hébergement pour personnes âgées, dans un SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile) ou encore au sein d’une association type Médecins sans Frontières.

ACTUSOINS • 24 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

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2. Conventionnement en fonction des zones L’installation des infirmières libérales est sectorisée en zones allant de sur-dotées à zones sous-dotées. Dans les communes « sous-dotées », « intermédiaires » ou « très dotées » en infirmiers libéraux, aucune mesure spécifique n'est prévue. Si l’infirmier souhaite s’installer en zone sur-dotée, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) examine la demande d’accès au conventionnement en tenant compte de certains critères : • la cessation définitive d'activité d'un infirmier libéral conventionné dans cette zone (cette information est disponible sur le site Internet ameli.fr) ; • le projet professionnel de l’infirmier dans cette zone dans un objectif d'assurer une continuité dans la prise en charge de l'activité assurée par l'infirmier cessant son activité et d'intégration avec les autres professionnels de la zone considérée. Dans une zone « très sous-dotée », l’infirmier libéral peut bénéficier d’une aide forfaitaire annuelle et d’une prise en charge des cotisations dues au titre des allocations familiales, sous condition d’adhésion au « contrat incitatif infirmier ». Pour connaître son éligibilité, il faut s’adresser à sa CPAM.

3. Le local L’infirmier libéral a l’obligation de disposer d’un local professionnel réservé à l’exercice de sa profession avec des moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients. Le cabinet doit exister matériellement afin que le patient puisse, en fonction de ses besoins réels, faire effectuer des soins au cabinet aux heures de permanence prévues. Depuis la mise en œuvre de la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui impose l’accessibilité des établissements recevant du public, les cabinets libéraux doivent être aux normes sauf dérogation.

4. Les différentes inscriptions Au moment de se lancer en libéral, il est important de s’inscrire à différents organismes. Malgré la remise en cause de son existence par le projet de loi de modernisation de notre système de santé, en cours d’examen au Parlement, l’inscription à l’Ordre national des inﬁrmiers (ONI) demeure, pour le moment, une obligation pour l’exercice libéral. Une fois inscrit, l’inﬁrmier reçoit son caducée. Il doit également s’inscrire à la CPAM la plus proche de son lieu d’exercice qui va lui délivrer sa Carte de professionnel de santé, indispensable pour la télétransmission des feuilles de soins, ainsi que les feuilles de soins papier. Il doit aussi déclarer son activité à l’Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations

le prix de vente d’une clientèle se “situeEn général, entre 30 % et 50 % du chiffre d’affaires. ” familiales (URSSAF) de son lieu d’exercice – il recevra ensuite son numéro de SIRET par l’Insee –, à la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes (CARPIMKO), ainsi qu’à l’Agence régionale de santé (ARS). Par ailleurs, étant donné que l’exercice du métier d’infirmier en libéral implique d’être responsable pénalement des soins prodigués aux patients ainsi que de toutes complications, il est impératif de souscrire à une assurance Responsabilité civile professionnelle dès le début de l’activité. De même qu’un Contrat prévoyance peut être fondamental afin d’anticiper la nécessité de s’arrêter en cas d’arrêt maladie ou de travail, car avec la CARPIMKO, le délai de carence est de 90 jours. Enfin, il est conseillé de prendre rendez-vous avec une Association de gestion agréée (AGA) afin de comprendre la base d’une bonne comptabilité. Attention, avant de vous lancer, n’oubliez pas de vous équiper d’un logiciel et d’un matériel de télétransmission qui permet de lire les cartes vitales des patients et de signer les feuilles de soins électroniques.

5. Se faire connaître Une fois ces démarches remplies, bien entendu, l’une des principales préoccupations va être de se faire connaître. Il est possible d’acheter une patientèle à un cabinet existant. Si cette option est choisie, il est fortement recommandé de vérifier les comptes de l’infirmière avec l’aide d’un comptable. En général, le prix de vente d’une clientèle se situe entre 30 % et 50 % du chiffre d’affaires. Par ailleurs, pour se faire connaître, l’infirmier libéral n’a pas le droit d’utiliser la publicité, ni de déposer sa carte de visite dans les boîtes aux lettres ou chez les commerçants. Mais il peut contacter les organismes de presse locale afin d’annoncer l’ouverture du cabinet. Il lui est aussi conseillé de se mettre en relation avec les médecins, pharmaciens, et autres professionnels de santé du secteur, les maisons de retraites, les secrétaires médicales qui généralement orientent les patients vers les infirmiers, les prestataires de services ou encore la mairie, et de s’inscrire sur les annuaires. Le relationnel a vraiment toute son importance. n

ACTUSOINS • 26 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

LAURE MARTIN

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Se former pour accueillir

des étudiants en stage Alors que le projet de loi de modernisation de notre système de santé prévoit d’étendre aux cabinets libéraux les lieux de stage des étudiants en soins infirmiers, l’URPS Infirmiers d’Ile-de-France n’a pas attendu ce texte pour mettre en place une expérimentation. Une cinquantaine d’infirmières libérales peuvent bénéficier d’une formation au tutorat afin de « mieux » accueillir en stage des étudiants.

Sylvie Barros, inﬁrmière libérale à Maisse, avec sa stagiaire, Janice Ngoupayou, remplissant le portfolio.

ctuellement, l’infirmière libérale ne peut signer la feuille de soins d’un patient uniquement pour les actes qu’elle a accomplis elle-même. De fait, si elle encadre un stagiaire, ce dernier n’est pas censé effectuer le moindre acte, sinon, l’infirmière n’est pas supposée le coter. « Si nous ne nous faisons pas payer les actes effectués par les étudiants, nous mettons la clef sous la porte », alerte Sylvie Barros, infirmière libérale à Maisse (Essonne) et trésorière de l’Union régionale des professionnels de Santé (URPS).

ACTUSOINS • 28 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • vie libérale

La réalité est généralement différente en raison d’une tolérance des caisses. Cependant les infirmières libérales courent toujours le risque de devoir rembourser ces actes. « Il n’y a jamais eu de condamnation à ce sujet, mais certaines infirmières libérales ont des craintes, ce qui impacte l’offre de stage en libéral », ajoute l’infirmière.

Accord avec l’ARS Pour pallier ce problème, un Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) a été conclu entre l’Agence régionale de santé (ARS) et l’URPS Infirmiers d’Ile-de-France, afin de permettre aux infirmières libérales de bénéficier d’une formation et d’une reconnaissance de leur statut de tuteurs de stage dans le cadre d’une expérimentation. « Nous souhaitons obtenir cette reconnaissance de notre rôle de tuteur afin que les actes réalisés avec les étudiants soient officiels », poursuit Sylvie Barros. Pour que l’expérimentation puisse avoir lieu, cinquante infirmières volontaires ont suivi une formation de quatre jours sur le tutorat. Deux journées sont indemnisées dans le cadre du Développement professionnel continue (DPC), et les deux autres le sont par l’URPS. Si l’infirmière décide de suivre la formation, elle s’engage à recevoir, en un an, deux étudiants en stage de cinq semaines. Elle perçoit alors une indemnisation de 500 euros par élève. Une enveloppe a été donnée par l’ARS à l’URPS pour couvrir une partie des frais liés à cette expérimentation - indemnisations, secrétaire à mi-temps -, le reste étant financé par l’URPS.

Formation complète La formation permet aux infirmières libérales de découvrir les outils dont se servent les étudiants pendant leurs études. Ces outils, comme le portfolio qui constitue le problème majeur, sont « décortiqués » et les professionnelles apprennent à les utiliser. « Je n’ai jamais refusé de prendre des élèves en stage car j’estime que l’échange de pratique entre l’élève et le professionnel est très intéressant, témoigne Sylvie Barros. Mais cette formation me permet de mieux comprendre tout ce qui tourne autour des étudiants, surtout pour moi qui ai mon DE depuis 35 ans ! ». « Cette formation nous permet de mieux comprendre celle des étudiants de grades licence, le nouveau vocabulaire, les compétences, les acquis, et le portfolio, un support lourd pour nous jusqu’à présent », reconnaît Christine Kosacz, infirmière libérale à Montlignon (Val d’Oise). Sylvie Arnoult, également infirmière libérale à Maisse, a souhaité suivre la formation afin d’appréhender l’apprentissage reçu par les étudiants pendant leurs études. « Auparavant, j’avais tendance à comparer leur formation avec celle que j’ai reçue, et j’étais perdue ». Et de poursuivre : « Lorsque je prenais des étudiants en stage, j’essayais de faire ce que je pouvais avec leurs outils, et je remplissais le bilan de stage sans vraiment rien justifier. »

Changer sa relation avec l’étudiant Les étudiants se rendent compte des changements apportés par la formation. « J’ai pu constater que ma tutrice a bénéﬁcié d’une formation, raconte Janice Ngoupayou, étudiante en 3e année à l’Ifsi de Fontainebleau et en stage en libéral à Maisse. Lors de ma pré-visite au cabinet, elle m’a demandé mon portfolio et s’est directement rendue vers les pages sur lesquelles mon parcours est retracé. Elle a donc pu mieux cibler mes attentes, ce qui est primordial pour avancer. Lors de mes autres stages, j’étais la seule actrice, les professionnels ne m’encadraient pas. Désormais, il y a une collaboration. »

souhaitons obtenir cette reconnaissance “Nous de notre rôle de tuteur afin que les actes réalisés avec les étudiants soient officiels. « Mon stagiaire a bien vu que depuis la formation, nous nous sommes davantage impliquées, admet Sylvie Arnoult. Nous regardons le portfolio dès le début du stage, nous détaillons les compétences. Cela nous oblige à nous remettre en question et à nous mettre à niveau avec leur nouveau cursus. » Cette formation a aussi pour avantage de permettre aux professionnelles de santé de se rencontrer. Elles peuvent ainsi échanger sur leur pratique et éventuellement la modifier. « Désormais je prépare un livret d’accueil pour l’élève, souligne Sylvie Arnoult. Cela permet à l’étudiant d’arriver en terrain connu. » Idem pour Christine Kosacz qui a changé sa façon de recevoir les étudiants. « Nous accueillons l’étudiant de façon préliminaire avant le début de son stage et nous l’encadrons de façon plus personnelle », expliquet-elle. Les entretiens de pré-stage et de mi-stage sont intéressants pour créer un contact et mieux connaître les attentes de l’étudiant car certains n’ont pas eu d’autres choix que de faire un stage en libéral et ne sont pas toujours investis. « Nous avons également plus d’attentes vis-à-vis d’eux, indique Christine Kosacz. Nous sommes plus exigeantes et désormais nous comptabilisons les heures de stage alors qu’avant nous faisions confiance à l’étudiant. » Depuis la mise en place de l’expérimentation, les lieux de stage sont également mieux identifiés pour les étudiants, l’URPS ayant contacté tous les Ifsi d’Ile-de-France pour les en informer. Reste à attendre l’adoption du projet de loi pour savoir si ces lieux de stages seront désormais reconnus comme tels. n

ACTUSOINS • 30 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

LAURE MARTIN

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Actusoins • vie libérale

Une expérience pionnière sur la télésurveillance médicale des seniors En raison d’un nombre élevé de patients âgés sur son territoire, le CHU de Limoges a décidé de mener une expérimentation unique en Europe afin de favoriser le maintien à domicile des patients. La télésurveillance à domicile des patients repose sur un travail collaboratif entre les gériatres hospitaliers, les médecins et infirmiers libéraux.

ur le Grand Limoges, nous avons une population vieillissante très importante avec des pathologies chroniques et associées », raconte le Pr Thierry Dantoine, responsable du service de médecine gériatrique au CHU de Limoges. Dans le cadre de l’organisation de la filière gériatrique, l’équipe du service a souhaité réfléchir à la prévention des réhospitalisations et faire en sorte que le gériatre hospitalier puisse davantage aider les médecins et infirmiers libéraux dans la prise en charge des patients âgés. « Nous avons donc décidé d’un appui au travers de la télésurveillance à distance au domicile de patients polypathologiques, avec des capteurs connectés et nomades », rapporte le Pr Dantoine.

Pour faire partie de l’expérimentation, les patients doivent déjà avoir été hospitalisés depuis moins d’un an pour l’une des pathologies suivantes : hypertension artérielle, bronchite chronique ou pathologies respiratoires, diabète, insuffisance cardiaque, AVC, chutes à répétition, troubles de la mémoire et dénutrition. Une fois le patient sélectionné, l’équipe mobile de gériatrie, composée d’un gériatre et d’une infirmière se rend au domicile du patient afin de mener une évaluation gérontologique globale pendant 1 h 30 environ. « La partie infirmière consiste à recueillir des données sur le mode de vie sociale, le niveau d’étude, l’aide humaine à disposition du patient ou encore les données nutritionnelles », rapporte Marie-Jeanne Verger, infirmière référente

ACTUSOINS • 32 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • vie libérale

Icare. Et d’ajouter : « je m’intéresse également à la grille d’autonomie avec le Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF). Ensuite, je laisse la parole au gériatre qui fait un point sur le traitement, réalise le bilan cognitif ou encore la mesure des risques de chute. »

modéliser l’acte infirmier “etNousl’actevoulons médical pour voir si nous ne pouvons pas les optimiser davantage.

Surveillance En fonction des résultats, les attachés de recherche clinique décident du groupe auquel vont appartenir les patients. Certains vont en effet recevoir une surveillance classique sans changement, tandis que les autres vont bénéficier de l’appui gériatrique ainsi que la télésurveillance. Ils sont alors équipés d’un kit composé de différents capteurs pour le pouls, le poids, la tension, la glycémie et la saturation. Les attachés de recherche forment l’infirmière libérale du patient, qui intervient au domicile dans le cadre de la démarche de soins infirmiers (DSI), à l’utilisation des capteurs. Ces derniers renvoient les données cliniques du patient dans un logiciel, e-géropass. Le gériatre ainsi que le médecin et l’infirmier libéraux peuvent y avoir accès par l’intermédiaire d’une plateforme. « Lorsque le gériatre observe des signes de décompensation, il contacte alors le médecin et l’infirmière afin d’anticiper les risques, faire une prescription ou des préconisations », explique le Pr Dantoine. Et d’ajouter : « Il s’agit de prendre les décisions le plus rapidement possible afin d’éviter que la nouvelle décompensation entraîne une réhospitalisation. Nous faisons de la télésurveillance chronique, ce qui implique une connexion pour voir les données, nous ne recevons pas d’alerte. Mais si l’infirmière libérale constate un problème, elle peut tout de suite nous prévenir. »

Résultats « L’objectif de l’expérimentation est, en comparant les deux groupes, de montrer que grâce à cette télésurveillance, le nombre d’entrées aux urgences diminue, tout comme le taux de réhospitalisation », souligne Caroline Gayot, attachée de recherche clinique. L’équipe va également mener une évaluation médico-économique, et évaluer l’acceptabilité de cette technologie par l’ensemble du personnel qui le prend en charge. Cette expérimentation vise aussi à valoriser la fonction de l’infirmière libérale avec la DSI. « Nous voulons modéliser l’acte infirmier et l’acte médical pour voir si nous ne pouvons pas les optimiser davantage », conclut le Pr Dantoine. Le projet qui a commencé en septembre 2014 se déroule dans toute la région du Limousin et dans le Loir-et-Cher. Pour le moment, 300 patients sont inclus, et l’objectif est d’atteindre 536 patients au 31 août 2015. L’expérimentation se tiendra jusqu’au 31 août 2016 et les résultats seront communiqués d’ici la fin 2016. n LAURE MARTIN

Pour plus d’informations : http://www.projet-icare.fr/

ACTUSOINS • 33 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

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Actusoins • vie professionnelle

Prisons :

le secret médical mis à mal Alors que la politique sécuritaire tend à s’accentuer dans les prisons, les soignants sont de plus en plus invités à livrer des informations médicales sur les détenus. Ce qui pose des problèmes juridiques et déontologiques.

aut-il poser des exceptions au secret professionnel ? Cette interrogation, pleinement dans l’air du temps avec une actualité débordante de drames liés en partie à un non-dit médical concerne aussi – et surtout – les prisons. En milieu carcéral, un détenu malade reste avant tout un patient pour les équipes médicales qui le soignent. Hors de question donc de révéler quoi que ce soit à l’administration sur son état. « Si par exemple un juge a besoin d’un avis psychiatrique sur un détenu, il devra le demander à un expert, nommé par la Cour, et non à l’équipe qui suit le patient », explique le Dr Michel David, psychiatre et président de l’ASPMP (Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire). Plus que la sécurité extérieure en sortie de prison, c’est la sécurité interne qui est souvent évoquée, pour justiﬁer un partage de données. « On voudrait qu’il y ait un secret partagé entre les différents acteurs. Si le patient a la gale, la tuberculose, une hépatite contagieuse, ou si les psychiatres le soupçonnent de se radicaliser, nous devrions le savoir pour mettre en place les protocoles adéquats », regrette Fadila Doukhi, première surveillante pénitentiaire du secteur Est, déléguée syndicale Force Ouvrière. « Ça peut paraître évident, mais ce n’est pas ce qui se pratique. Nous sommes exclus des équipes de soins », ajoute la surveillante. Un argument contré par certains soignants, qui n’y voient parfois qu’inquiétude injustiﬁée. « Si l’état psychiatrique ou médical d’un détenu nécessite des soins poussés, de toute façon, il ne devrait pas être en

prison, mais bien à l’hôpital. En prison, le personnel n’a pas besoin de nous pour connaître les détenus. S’ils sont dangereux, les surveillants sont les premiers à le savoir », explique le Dr Michel David, regrettant à son tour une incompréhension et un manque de communication entre les différents métiers au sein même des prisons.

Les soignants, en majorité, boycottent les réunions d’équipe Depuis une circulaire datant de juin 2012, les soignants sont vivement encouragés à participer aux CPU (commissions pluridisciplinaires uniques), des réunions d’équipes organisées pour l’ensemble des acteurs du milieu carcéral. À la demande éventuelle du directeur d’établissement, c’est un médecin, un cadre infirmier ou un infirmier qui doit s’y rendre. Et ça, ça passe mal. Car, sauf si les soignants se taisent, le secret médical est trahi. « Nous avons décidé de ne pas assister à ces CPU », explique Henri Marteau, cadre infirmier au CHU de Montpellier, exerçant à la maison d’arrêt de Villeneuve-lès-Maguelone, relayant l’appel au boycott des CPU par l’APSEP (Association des Professionnels de Santé Exerçant en Prison). « Quand les patients viennent nous voir, ils nous confient des choses. On leur garantit que ce qu’ils nous disent ne sortira pas du poste de soins. Pas question de trahir la confiance qui s’établit alors. Nous contraindre de révéler des éléments de son dossier nuit au bon traitement des patients. Car s’il n’a plus confiance, il ne nous livre plus ni

ACTUSOINS • 34 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

La sécurité carcérale est-elle plus importante que la protection de la vie privée des détenus ?

Actusoins • vie professionnelle

Une circulaire inapplicable : c’est aussi ce qu’a estimé l’OIP (Observatoire International des Prisons) qui y lit clairement une violation des droits fondamentaux des détenus. L’OIP a saisi le Conseil d’État en 2014. Après un rejet de la saisine, « étonnant », selon Valérie Olech, la circulaire est toujours en application. La sécurité carcérale est-elle plus importante que la protection de la vie privée des détenus ? Les soignants doivent-ils trahir la conﬁance instaurée avec leur patient sous prétexte que ceux-ci sont potentiellement dangereux pour autrui ? Pour Valérie Olech, cette situation juridique est « dérangeante », d’autant que ﬁnalement les médecins et les soignants sont libres de leur choix. « Soit il faut leur imposer de révéler des secrets professionnels par une loi, comme en Suisse, soit au contraire, les laisser tranquille avec leur secret. Dans notre situation, on laisse le professionnel décider, et donc prendre toute la responsabilité. C’est lui qui subira les pressions de l’administration s’il refuse de communiquer, c’est lui qui aura des frictions avec les surveillants pénitenciers qui ne comprennent pas les conditions de travail des soignants », soulève la doctorante en droit.

Un logiciel de données, objet d’une nouvelle polémique sur le secret

les informations ni les conﬁdences nécessaires à son bon traitement », ajoute le cadre inﬁrmier. Et de préciser : « nous allons seulement aux réunions de suivi des surveillances particulières, c’est un choix de bon sens ». Du côté du droit, il y a ambiguïté aussi. « La circulaire, qui vient préciser des éléments de la loi de 2009 puis du décret d’application de 2010, donne clairement une autorisation de donner des informations médicales sur le patient détenu. Mais la violation du secret professionnel est punie par le droit pénal. Dès lors que l’on donne une autorisation de violer le secret, on pose une exception. Cette exception ne peut pas être posée par une simple circulaire. Elle doit l’être par une loi. Ce qui rend normalement la circulaire de 2012 inapplicable », explique Valérie Olech, doctorante en droit privé, qui prépare une thèse sur l’impact des technologies de la communication sur le secret professionnel et qui s’intéresse particulièrement au sujet du secret en prison.

Un ﬁchier, baptisé Genesis (Gestion Nationale des personnes écrouées pour le suivi individualisé et la sécurité) est en voie de généralisation en milieu carcéral. C’est un logiciel de traitement de données, destiné à toute l’administration pénitentiaire. Il recense, entre autres, les informations recueillies pendant la détention des prévenus et est supposé pouvoir contenir des éléments concernant la prise en charge médicale ainsi que le risque suicide des patients. « Les professionnels de santé doivent impérativement s’opposer à renseigner quoi que ce soit sur cet outil informatique », indique le Dr Michel David, le président de l’ASPMP. À suivre… n MALIKA SURBLED

EN PRISON, LES SOIGNANTS DÉPENDENT DE L’HÔPITAL, PAS DE L’ADMINISTRATION PÉNITENTIAIRE Depuis 1994, la médecine en milieu carcéral, est conﬁée au service public hospitalier. Les soignants y exerçant (que ce soit en UHSA, les unités psychiatriques ou en UCSA, les unités de soins ambulatoires) ne sont donc pas considérés comme du personnel pénitentiaire, mais bien comme des intervenants extérieurs, même s’ils sont présents toute la journée et que le milieu carcéral constitue leur principal lieu de travail. Cette différence marque leur indépendance, remise elle aussi en question par le logiciel Genesis (voir article) qui leur impose une adresse mail de type @justice.fr. Cette différence est sujette à de nombreuses incompréhensions de la part des différents acteurs du milieu carcéral, qui ne comprennent pas pourquoi les soignants font d’un côté partie de l’équipe, mais qu’ils ne peuvent d’un autre côté, pas partager certaines informations. n

ACTUSOINS • 35 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • vie professionnelle

Les infirmières aux commandes de la

vaccination

Les protocoles de coopération professionnelle entre médecins et infirmières sur la vaccination commencent à fonctionner. L’Ile-de-France a pris les devants, suivie par la Haute-Normandie. Un parcours très balisé encadre les pratiques.

es inﬁrmières qui prescrivent une vaccination et vaccinent seules : cela existe dans les quelques régions où les Agences régionales de santé (ARS) ont autorisé un protocole de coopération préalablement validé par la Haute autorité de santé (HAS). Pour être adoptée, la coopération doit répondre à plusieurs besoins : améliorer la couverture vaccinale, réduire les délais de rendez-vous pour une vaccination, économiser du temps médical et faciliter l’accueil des usagers. Des besoins observés dans l’Essonne et en particulier au sein des

centres de santé du Conseil général, où a été conçu le premier protocole sur la vaccination.

Moins de perdus de vue « C’est parti du terrain », raconte Marie-Hélène Boyer, coordinatrice des projets en prévention santé de cette collectivité. Les inﬁrmières qui recevaient des personnes éloignées du système de soin dans le cadre des consultations inﬁrmières de prévention en Essonne (CIPE) décelaient souvent un besoin de vaccination mais devaient forcément

Le protocole de vaccination inﬁrmière ne s’applique pas lorsque le patient fait état d’antécédents, de contre-indications, de troubles de la coagulation, ou en cas de grossesse. © WoodenDinosaur/iStock

ACTUSOINS • 36 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

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Actusoins • vie professionnelle

demander aux personnes de revenir pour consulter le médecin et obtenir une prescription. « La moitié environ ne revenait pas », se rappelle Marie Incera, infirmière dans un des quatre centres départementaux. Les « perdus de vue », comme on les appelle. Lorsque la loi Hôpital Patients Santé et Territoires, en 2009, a ouvert la voie aux coopérations professionnelles, l’équipe des centres de prévention de l’Essonne s’y est engouffrée et a planché sur un projet de protocole, poursuit Marie-Hélène Boyer. Un large comité de pilotage et des groupes de travail se sont réunis pendant un an et demi et ont conçu le premier protocole sur la vaccination. Il porte sur la prescription et la réalisation de vaccins (mais aussi de sérologies et sur la remise des résultats négatifs). Il a été autorisé en septembre 2012. Il a fallu mettre en place les formations, former les douze infirmières des centres et faire adhérer toutes les parties prenantes au protocole, qui a commencé à s’appliquer officiellement à l’automne 2014.

Un protocole précis Il prévoit, comme ceux adoptés depuis en Haute-Normandie (décembre 2013) ou dans le Centre (février 2014), les contours de la délégation et ses conditions d’application : expérience minimale, formation théorique et pratique des inﬁrmières, arbres décisionnels et logigrammes à respecter, cas d’exclusion des usagers du protocole, etc. Il ne s’applique pas par exemple lorsqu’un patient fait état d’antécédents, de contre-indications à la vaccination, de certaines allergies, de troubles de la coagulation ou en cas de grossesse. Il ne concerne aussi que les personnes de plus de six ans ayant déjà été vaccinées. Et un médecin doit être joignable à tout moment. Au début, il a fallu rassurer les inﬁrmières sur le transfert de responsabilité induit par l’application du protocole. « Elles ont toujours la possibilité, en cas de doute, de ne pas vacciner ou de demander l’avis du médecin, souligne la coordinatrice du projet en Essonne. Il n’y a pas d’urgence. » Un juriste de l’établissement a aussi répondu à toutes leurs questions.

Des patients favorables Les infirmières des centres de prévention formées et adhérentes au protocole, peuvent donc, dans le cadre des CIPE, prescrire et réaliser des vaccinations. Lors de ces consultations, qui l’occupent cinq matinées par semaine, Marie Incera explique qu’elle est infirmière, que dans le cadre d’un protocole elle est habilitée à leur prescrire et à réaliser des vaccinations et qu’ils peuvent refuser à tout moment. « Les rares refus que j’ai eus venaient de gens qui étaient hostiles aux vaccins », remarque-t-elle. Un sondage effectué début mai par Odoxa pour la MNH et Le Parisien relève d’ailleurs que 62 % des Français sont favorables à réalisation par les infirmières de vaccinations sans prescription médicale préalable.

La question de la protection vaccinale est abordée à chaque consultation CIPE. « Beaucoup d’adultes savent qu’ils ne sont pas à jour mais estiment ne plus avoir à l’être », remarque-t-elle. À elle donc de leur expliquer et d’essayer d’évaluer la nécessité de vacciner, en l’absence, généralement, de tout carnet de vaccination. Un exercice délicat avec des personnes étrangères ou très éloignées du système de santé…

d’adultes savent qu’ils ne sont pas “àBeaucoup jour mais estiment ne plus avoir à l’être. ”

Mais « nous avons un arbre décisionnel qui nous aide à déterminer quel vaccin il faut réaliser », ajoute l’inﬁrmière, qui vaccine souvent. En cas de doute, elle peut interroger le médecin (ou passer la main). Dans ce cas, la délégation s’interrompt, précise Marie-Hélène Boyer. De toute façon, « tous les dossiers sont revus en staff a posteriori », ajoute Marie Incera, et des ajustements (réalisation d’un rappel supplémentaire) sont parfois décidés.

Augmenter la couverture vaccinale Un protocole similaire (hors sérologie) a été approuvé dans le Centre-Val-de-Loire, où il doit bientôt être appliqué, et en Haute-Normandie où il fonctionne depuis mars 2015. Sa différence avec le protocole francilien réside dans le fait qu’il s’applique dans un centre de vaccination, rattaché au centre hospitalier de Pont-Audemer, et qu’il concerne donc potentiellement toute la population (de plus de six ans), précise Béatrice Beauchamp, conseillère technique à l’ARS de cette région. « Toutes les inﬁrmières des centres de vaccination de l’Eure ont été formées », ajoute-t-elle, et le protocole pourra donc se développer dans les autres centres. Anne Pinardon, inﬁrmière dans celui de Pont-Audemer, adhère au protocole et a vacciné, depuis mars, une dizaine de personnes, contre la grippe ou le BCG. Elle y voit bien des avantages : il permet d’élargir les plages horaires où les personnes peuvent se faire vacciner, de réduire les délais d’attente (de 15 à 20 jours à moins d’une semaine) et de concentrer le temps médical sur les situations les plus complexes. Avec en prime une augmentation de la couverture vaccinale. Cette formule peut aussi mieux convenir à « une population qui ne prend pas forcément rendez-vous chez le médecin, souligne-t-elle. Deux jeunes sont venus récemment, orientés par la mission locale. Un, pensait ne pas être à jour alors qu’il l’était et celui qui l’accompagnait ne l’était pas. Nous en avons parlé et il est reparti vacciné. » n

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OLIVIA DUJARDIN

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Actusoins • à la loupe

Un hôpital pour les mères

EN SOUFFRANCE Dépression, problèmes psychiatriques divers, crises d’angoisses, autant d’obstacles à l’attachement d’une mère à son enfant. Dans un lieu unique en France, au sein de l’hôpital mère-enfant de la maternité des Bluets, ce lien fragile mais essentiel est restauré, renforcé, créé, parfois. Résultat : des mères et des nourrissons plus unis. © Natacha Soury

Nora attire l'attention du petit Noah en salle d'éveil. Son travail est essentiellement basé sur l'observation des enfants mais également de leurs mamans.

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Actusoins • à la loupe

eorgette* reste toujours en chambre. Elle est à l’aise avec les soins primaires, elle reconnaît les signes de plaisir envoyés par sa fille, lorsque Madeleine* agitent les jambes par exemple. Mais elle se sent débordée par ses pleurs et souffre de phobie d’impulsion, pensant à jeter sa fille par terre. Elle ne veut pas rester toute seule avec elle, elle compte beaucoup sur l’équipe. Pourtant, l’attachement est là. » Comme tous les vendredis matin, l’équipe médicale et paramédicale débriefe. Tout à tour, chacun prend la parole, ajoute ses remarques, ses notifications, des anecdotes. Les psychomotriciennes côtoient les pédopsychiatres, les infirmières discutent avec les médecins, et les psychologues s’entretiennent avec les auxiliaires de puériculture. La prise en charge de ces mères, en hospitalisation complète, est totale -somatique, psychologique, psychiatriqueet touche à tous les aspects de leur développement personnel et de celui de leur bébé. Georgette, dont le cas vient d’être exposé, est une jeune mère congolaise, âgée d’une trentaine d’années et, comme les autres femmes qui vivent à l’hôpital mère-enfant, elle souffre de troubles de l’attachement. Dans sa situation, liés sans doute à un état de stress post-traumatique.

Un parcours de soin personnalisé

Mais ce travail ne se fait pas dans la solitude. Les personnels de l’équipe sont constamment en contact avec les CPM, les PMI, les maternités, les crèches… L’accent est mis sur la coordination et la communication. Preuve que cela marche, un hôpital de jour vient d’ouvrir ses portes, et ne désemplit pas.

Restaurer la relation mère-enfant au cœur du projet de soin Pour renforcer, voire même créer dans les cas les plus graves, la relation mère-enfant, l’hôpital organise, en parallèle du parcours de soins, de nombreux ateliers menés par des éducatrices. Des ateliers comptines, des séances de massages de bébés ou des concerts permettent de faire venir de l’extérieur d’autres visages. « Nous organisons un « café des bébés » ou des sorties à la piscine pour les mamans et leurs bébés, mais également des sorties culturelles ce qui permet de travailler sur la question de la séparation », détaille encore Virginie Harault.

Le parcours de soin est adapté en fonction des “ observations menées au début de l’hospitalisation, sur les dix ou quinze premiers jours.

Elles sont une vingtaine à résider actuellement à l’hôpital mère-enfant. Chaque année, 300 demandes sont effectuées, mais seules un tiers de ces femmes seront acceptées. Quand les pathologies sont trop lourdes, elles sont plutôt orientées sur des institutions psychiatriques à proprement parler. C’est sur un appel d’un professionnel de santé, maternité ou obstétricien suivant une grossesse, que leur candidature à l’hôpital mère-enfant est déposée. « Mais si elles viennent ici, c’est sur la base du volontariat, précise bien Virginie Harault, sage-femme de profession, et cadre de santé. Nous leur proposons une hospitalisation à temps plein, quand l’ambulatoire ne sufﬁt pas ». Le parcours de soin est adapté en fonction des observations menées au début de l’hospitalisation, sur les dix ou quinze premiers jours. « Il n’y a pas deux projets de soins identiques, car chaque programme est individualisé. On est tous très souple et il faut savoir s’adapter, reconnaît Virginie Harault. Nous prenons aussi en compte l’attitude dans laquelle arrivent ces femmes. Elles ont souvent un comportement ambivalent : à la fois elles savent qu’elles ont besoin d’aide mais sont effrayées à l’idée du placement. Celles qui souffrent de paranoïa ont très peur des réunions ! », lâche-t-elle. Au cours des hospitalisations, qui durent en moyenne deux fois, mais peuvent s’étendre jusqu’à neuf mois dans certains cas, « le règlement est strict, avec des horaires de sortie, de visite. Ce sont des contraintes hospitalières que les mamans doivent accepter. »

Dans tous les cas, la mission remplie par le personnel soignant est humainement délicate. « Nous faisons face à des situations très dures, nous ressentons une impuissance devant certains cas, notamment lorsque nous constatons des bébés non changés depuis 12 heures ou pas couchés alors qu’ils montrent des signes évidents de fatigue. Ce ne sont pas des maltraitances mais des négligences », précise Virginie Harault. Ce que les mères apprennent ici à corriger. Elles s’investissent de plus en plus, et de mieux en mieux dans leur maternité au cours de leur séjour. Ainsi, Catherine*, déjà trois fois maman, et sa ﬁlle de 3 mois, Jessica.* Arrivée enceinte, Catherine était tombée dans une profonde dépression. « Je ne dormais plus, c’était trop dur à supporter. » Elle a expliqué à ses enfants qu’elle était malade et qu’elle ressortirait dès qu’elle se sentirait mieux. À la voir évoluer avec « sa petite patate douce », et lui déclamer qu’« on a des choses à accomplir toutes les deux », il est clair que Catherine se sent mieux.

Un rôle inédit pour les infirmières Dans cette structure unique, les infirmières ne remplissent pas une mission « habituelle ». À l’hôpital mère-enfant, il y a très peu de soins techniques : des pansements, quelques prises de sang, des distributions des médicaments, du suivi de césarienne. C’est exactement ce que recherchait Nora Boy-Marcotte, qui y travaille depuis quatre ans. « Je ne suis pas une infirmière typique, je ne suis pas trop fan des actes purement techniques. À l’hôpital mère-enfant, il y a

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”

Actusoins • à la loupe

un aspect social qui me tient à cœur et le travail avec les mamans. Par ailleurs, le quotidien ne se fait pas sans une équipe. On a accès aux autres corps de métier », expliquet-elle, lors de l’une de ses rares pauses. Sa motivation première est de participer à « une prise en charge globale qui doit permettre d’éviter de séparer les mères des enfants. » En effet, l’inﬁrmière travaille réellement en binôme avec l’auxiliaire de puériculture. « Vu de l’extérieur, on pourrait même croire qu’on a le même poste ! », s’amuse Hombline Caillet, 25 ans. Cette jeune inﬁrmière qui à l’origine, voulait travailler en maternité, a trouvé son bonheur ici. « Je m’occupe des enfants comme des mamans. Ce n’est pas de la pédiatrie, mais ça s’en rapproche », raconte-t-elle.

Entre mères et soignants, une relation de confiance Pour ces infirmières, travailler dans une petite structure, a aussi l’avantage de profiter du soutien de toute l’équipe médicale, surtout dans les cas où la confiance avec la mère prend du temps à émerger. Cette notion est tout simplement essentielle : « On doit être très accessible. Ca ne marcherait pas s’il n’y avait pas cette confiance. Je suis étonnée parfois de celle que ces mamans nous accordent. Car certaines arrivent en se disant : c’est ça ou la séparation », raconte Nora. Parmi leurs différentes missions, le contrat nurserie, qui peut être en appui, 24 h/24 pour une période donnée ou lors d’un traitement lourd de la mère, ainsi que la nuit, pour des questions de sécurité. Il y a également le travail d’observations sur lequel insiste beaucoup Nora, l’accompagnement en salle d’éveil pour analyser les besoins des bébés ou parfois lors des entretiens avec les psychiatres, sans oublier l’assistance aux mamans en demande. Ce matin, Nora supervise le soin que va réaliser Chimène*, 40 ans, à son petit garçon de quatre mois. Ce dernier porte des lunettes, car il a subi une opération oculaire, et Chimène* doit désinfecter son œil. Nora, oriente, aide, propose. « Vous ne voulez pas le mettre plutôt sur le côté », demande-t-elle tout © Natacha Soury

Hombline, inﬁrmière, à l'heure du biberon. © Natacha Soury

en douceur, en laissant néanmoins à Chimène l’autonomie des gestes. « C’est de la grenadine, mon amour », lance Chimène, tendrement, à son bonhomme, pour le rassurer. Le soin fini, les deux femmes discutent un peu. Une complicité s’est instaurée. Mais il faut aussi savoir prendre ses distances, malgré « la nécessité du sens de l’écoute et de l’empathie », deux qualités indispensables pour exercer ici, aux yeux de Hombline. Comme elle le rappelle, « les situations de ces femmes sont très dures. On ne s’imaginerait pas qu’une personne puisse cumuler autant de problèmes. » Des groupes de paroles permettent régulièrement aux soignants d’évacuer des peines soulevées par la confrontation à un réel qui ne manque pas de cruauté. Hombline explique par exemple le caractère difficile des moments qui suivent les cas de placements. « Nous prenons la colère des mères en pleine face, même si ce sont les psychiatres qui annoncent les décisions. Ce sont des moments de tensions avec les mamans », lâche-t-elle. Heureusement, par la qualité des programmes de soins adaptés, ces recours sont très rares. Et parfois, même, les infirmières reçoivent des nouvelles des mères et de leurs enfants, une fois sorties et réintégrées dans leur vie. Heureux, ensemble. Et sans doute assez largement grâce à elles. n DELPHINE BAUER / YOUPRESS * Les prénoms ont été modifiés.

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Actusoins • initiative

Au Cauva, des infirmières

auprès des victimes d’agression

Dans ce service hospitalier pionnier en France, les victimes d’agression sont prises en charge et peuvent plus facilement y déposer plainte contre leurs agresseurs. Au sein de l’équipe pluridisciplinaire, des infirmières au rôle atypique, fil rouge des premières procédures judiciaires.

es lieux sont discrets : au fond du hall de l’hôpital Pellegrin, à Bordeaux, en bas d’un escalier en colimaçon. « Quand vous prenez l’escalier, on ne peut pas savoir si vous vous rendez dans notre service ou dans un autre », fait remarquer Catherine Gaillard, cadre infirmière au Centre d’Accueil en Urgence des Victimes d’Agression (CAUVA). Et difficile de savoir que, derrière cette banale porte grise, indiquée par une flèche et les cinq lettres rouges, sont accueillies chaque année entre 3 500 et 4 000 victimes d’agressions physiques et sexuelles. Parmi elles, venues en toute discrétion, 55 % sont des femmes et 30 % de mineurs.

Pour assurer l’accueil des victimes de 9 h à 19 h du lundi au vendredi, ainsi que les nuits et les week-ends d’astreinte, deux secrétaires médicales, deux assistantes sociales, six psychologues, neuf médecins légistes et quatre inﬁrmières se relaient.

Pour les victimes, la fin du parcours du combattant « Les infirmières sont le fil rouge de la prise en charge des victimes », explique Catherine Gaillard. Elles sont ainsi en permanence deux ou trois, en dehors des astreintes,

Chaque année entre 3 500 et 4 000 victimes d’agressions physiques et sexuelles sont accueillies au Cauva.

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Actusoins • initiative © Eugénie Baccot

à accueillir les victimes. Ici, l’infirmière ne soigne pas uniquement les victimes. Elle aide celles-ci à entamer les premières procédures pour porter plainte. Car le Cauva est un lieu hors du commun en France, premier à associer prise en charge médicale, psychologique et sociale de la victime d’agression, et médecine légale. Le Cauva naît ainsi en 1999 de la volonté du Professeur Sophie Gromb, chef du service de médecine légale au CHU de Bordeaux. L’idée que défend le médecin légiste : offrir un lieu où se retrouvent les professionnels qui permettront le plus facilement possible aux victimes de porter plainte contre leurs agresseurs. Pour y arriver, elle est parvenue à mettre d’accord ministère de la justice, de l’intérieur, de la défense et de la santé. « Sans le Cauva, c’est un véritable parcours du combattant pour les victimes, qui doivent faire des allers-retours entre les urgences où elles se font soigner, le commissariat où elles portent plainte avant de retourner aux urgences pour réaliser les prélèvements et constatations. Beaucoup d’entre elles ne vont même pas jusqu’au dépôt de plainte », poursuit Catherine Gaillard. Ainsi, si en France moins d’une femme victime de viol sur dix porte plainte, la majorité de celles reçues au Cauva vont jusqu’au bout de la procédure. Elles peuvent ainsi être soignées, recevoir un soutien psychologique, être orientées vers les associations spécifiques, faire constater leurs lésions par un médecin légiste et procéder à des prélèvements (vêtements, sang, cheveux, sperme), mis sous scellés et stockés dans des réfrigérateurs. Tout cela se fait accompagné d’une des infirmières.

Entre le soin et le judiciaire Tout au long de la prise en charge, la procédure est très stricte et ce sont les infirmières qui veillent à son respect. « Le travail peut être très administratif. Nous devons notamment assurer la traçabilité des prélèvements. Ici, nous ne sommes plus uniquement dans le soin mais aussi dans le judiciaire », constate Véronique Maria, infirmière recrutée un mois plus tôt avant notre rencontre. « Il faut six mois à un an avant d’être à l’aise avec toutes les procédures », assure pour sa part Sophie Grémillon, infirmière au Cauva depuis cinq ans. « On ne peut pas travailler avec le doute, cela peut avoir de graves conséquences sur l’enquête, cela nous met une pression supplémentaire », ajoute-t-elle. Véronique Maria a le profil idéal et connaît déjà le parcours judiciaire imposé aux victimes. En effet, cette jeune quinquagénaire a obtenu en 2012 un Diplôme Universitaire en victimologie. Sur les vingt-sept candidats qui ont postulé pour intégrer l’équipe du Cauva, elle est l’une des rares à afficher ce diplôme à son CV. Souvent, les infirmières recrutées préparent ce DU alors qu’elles travaillent déjà au Cauva. « Ce n’est pas facile de trouver le bon profil, admet Catherine Gaillard. Les candidats peuvent avoir entendu parler du Cauva sans en connaître les difficultés. »

En effet, le contexte est forcément dur. « Nous intervenons dans des situations violentes, choquantes, face à des visages tuméfiés ou des victimes mineures, décrit l’infirmière cadre. Mais il ne faut pourtant pas impliquer son affect, il faut être efficace. Il faut aussi être en mesure de parler avec les autres membres de l’équipe. Les infirmières ne prennent jamais de décision seules, mais avec les autres membres de l’équipe. Elles doivent aussi pouvoir travailler avec le Parquet, les officier de la police judiciaire, la Protection maternelle et infantile. Elles sont très sollicitées. »

Pas plus de cinq ans au Cauva Au-delà des compétences administratives, ces aptitudes ne s’apprennent nulle part sinon sur le terrain. « Nous avons un accord tacite, poursuit Catherine Gaillard. Nous leur donnons le droit au début, de reconnaître qu’elles ont fait une erreur si elles ne se sentent pas à leur place dans ce service. Il ne faut surtout pas subir la situation. » Mais Véronique Maria semble avoir pris sa décision en connaissance de cause : avant de postuler au Cauva, l’infirmière a travaillé quatorze ans dans un service d’urgences pédiatriques. « J’y avais soigné quelques victimes, le sujet m’intéressait », explique-t-elle. Ce qui plaît : la dimension relationnelle de la mission de l’infirmière : « On essaie d’établir un lien dès la salle d’attente, nous présentons l’équipe, nous sommes les médiatrices entre le médecin et la victime. » Mais pour elle, comme pour ses consœurs du Cauva, le temps leur est compté. Les infirmières ne peuvent pas y travailler plus de cinq ans. « Nous préférons prévenir que guérir, assure Catherine Gaillard. Les situations sont lourdes et on ne peut absorber que pendant un temps. » Pour Sophie Grémillon qui a déjà cinq années d’ancienneté dans le service, il est difficile d’envisager de quitter le Cauva « où aucune journée ne se ressemble, comme aux urgences ». n ARIANE PUCCINI / YOUPRESS

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De gauche à droite : Marion Eyme, Sophie Grémillon et Véronique Maria inﬁrmières au Cauva.

Actusoins • dossier

Développement durable :

quand les soignants s’impliquent Tri des déchets, recyclage, utilisation de produits non toxiques… Les soignants représentent une véritable force de proposition en termes d’amélioration des pratiques « durables » dans les établissements de santé. Même s’ils ne sont pas toujours écoutés… mais il y a du progrès !

Dans le groupe d'Ehpad E4, à Montpellier, les chariots de soin sont dotés de 3 poubelles de tri.

orsque j’ai évoqué ce qui me semblait être un gros problème de déchets dans notre service, ma cadre m’a simplement répondu que ce n’était pas une priorité et que de toute façon, faire autrement coûterait trop cher à l’établissement ». Christelle est inﬁrmière depuis deux ans. Très vite, et déjà pendant ses stages, elle a été confrontée à ce qu’elle appelle des « incohérences » dans le milieu hospitalier. « Le matériel jeté, les repas jetés, les contenants en verre jetés dans les déchets de soins, les ﬁlières de tri basiques inexistantes, le circuit de stérilisation non utilisé parce que soit disant trop compliqué… A chaque fois que j’osais parler de tout cela, on me rétorquait, presque en riant, que ce n’était pas à l’ordre du jour, explique la jeune femme, interloquée. Pourtant, s’il y a bien une institution qui doit prendre en compte ces paramètres, c’est l’hôpital. Du coup, je n’en parle plus, mais je m’y intéresse. Peut-être qu’un jour, j’arriverai à faire changer les mentalités ».

ACTUSOINS • 46 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • dossier

Changer les mentalités ? Depuis une dizaine d’années, une grande partie des établissements de santé s’impliquent dans des démarches de développement durable. « La prise de conscience des enjeux par les directions a évolué depuis 2009. Elles sont beaucoup plus à l’écoute. Maintenant, c’est l’heure de la mise en place des actions », explique Olivier Toma, président du C2DS (Comité pour le développement durable en santé)*. Avoir des directions à l’écoute : voilà ce qui pourrait changer la donne côté soignant. « Pour le personnel soignant, il est tout à fait implicite qu’avant de soigner, il ne faut pas nuire. Avant, quand un soignant voulait lancer un travail spéciﬁque sur ces sujets, c’était compliqué, car il avait pour mission d’expliquer les enjeux à son supérieur hiérarchique. Maintenant, comme les enjeux sont connus, les demandes sont mieux reçues », ajoute Olivier Toma.

Le soignant a un rôle majeur Pour le président du C2DS, les soignants ont un rôle majeur dans la mise en lumière des incohérences : « les infirmiers font remonter des dysfonctionnements, qu’ils sont seuls à voir finalement. Par exemple, c’est eux qui connaissent le nombre de consommables nécessaires pour effectuer un soin. S’ils n’ont besoin que d’une pince, ils peuvent dire que les sets de trois pinces ne servent à rien et que systématiquement, ils en jettent deux. Si les flacons de savon liquide utilisés en pré-opératoire contiennent 125 ml alors qu’ils sont à usage unique et que les patients n’utilisent en général pas plus de 35 ml, les soignants sont les premiers à constater le gaspillage. Ce sont de véritables acteurs et leur témoignage peut influer sur les fabricants ». Grâce à des initiatives soignantes, plusieurs actions ont été mises en place. C’est le cas dans le groupe E4, un groupe d’Ehpad à Montpellier. Alors que la direction montrait sa volonté de s’impliquer davantage dans le développement durable, des soignants ont fait des propositions, qui ont été retenues. Depuis, les espaces verts sont arrosés grâce à des récupérateurs d’eau de pluie, le chariot de soins s’est doté de trois poubelles de tri sélectif, la désinfection des sols et des surfaces se fait par électrolyse, sans produit chimique… Tous les trimestres, dans ces Ehpad, un comité de développement durable composé par le personnel se réunit pour parler des nouvelles actions à mettre en place et faire le point sur ce qui est en cours. C’est le cas aussi à l’hôpital Nord Parisien de Sarcelles. L’équipe soignante de la salle de naissance a contribué à une réflexion sur le recyclage des objets métalliques, issus des soins. « L’équipe m’a fait part d’une aberration : elle jetait des outils métalliques à la poubelle parce qu’il n’y avait pas de filière de tri pour ces objets », explique Frank Paule, gestionnaire des risques à l’hôpital privé Nord Parisien. Alors, l’hôpital a pesé ces déchets, et puisque le

gisement n’est pas assez important pour bénéﬁcier d’un prestataire sans que le coût soit exorbitant, il a intégré un réseau d’établissements dans la même situation pour les mutualiser. L’équipe de radiologie de ce même hôpital a aussi pris l’initiative de conserver les clichés radiologiques, plutôt que de les jeter. « Nous avons donc créé une ﬁlière de tri particulière », ajoute Frank Paule. Objectif : « apprendre à rester responsable au quotidien et à travailler aussi pour les générations futures ».

Construire une meilleure qualité des soins À l’image de l’hôpital Nord Parisien, où tous les soignants sont formés dès leur arrivée à la gestion des risques, à l’hygiène et au développement durable, l’hôpital de Tarascon sensibilise soignants et médecins à l’impact environnemental des médicaments.

à rester responsable au quotidien et “à Apprendre travailler aussi pour les générations futures. ”

Cette idée, c’est Catherine Taillefer, pharmacienne au sein de l’établissement, qui l’a eue. « On est tous supposés faire bon usage du médicament. Je me suis donc interrogée sur nos pratiques et j’ai mené une réﬂexion sur le cycle de vie des médicaments, de leur prescription et leur administration, jusqu’aux déchets qui en résultent ». Catherine Taillefer est notamment l’une des premières à avoir intégré l’indice PBT des médicaments dans les livrets thérapeutiques, puis à avoir formé les soignants à la lecture de cet indice. « L’indice PBT évalue le danger du médicament quand il est déversé dans le milieu aquatique. Il y a quelques années, la Suède a affecté à chaque molécule un indice PBT, qu’elle a mis à disposition des médecins pour qu’ils prennent en compte l’impact environnemental lors de la prescription. J’ai fait la même chose ici, en reprenant les indices suédois. Pourquoi prescrire un médicament, s’il en existe un autre, qui a exactement les mêmes propriétés, mais qui est moins néfaste pour l’environnement ? », s’interroge la pharmacienne. « C’est une révolution de faire entendre ce critère aux médecins et aux soignants, mais ici ils ont été très ouverts ». n MALIKA SURBLED *Le C2DS est une association à but non lucratif, créée en 2006, par des professionnels de santé mobilisés par le développement durable. Son objectif: sensibiliser les acteurs de la santé aux avantages des bonnes pratiques du développement durable aﬁn de mieux maîtriser l’impact humain, environnemental et économique sur leur activité.

Plus d’informations sur www.c2ds.eu

ACTUSOINS • 47 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • dossier

Philippe Perrin

Philippe Perrin propose des formations courtes en développement durable dans les établissements hospitaliers et les IFSI. Il a également mis en place une formation plus approfondie de neuf mois, en Santé Environnentale, au sein de l’IFSEN à Grenoble.

« Prendre soin de l’environnement, c’est prendre soin de la santé » Depuis vingt ans, Philippe Perrin est impliqué dans le développement durable en santé. Infirmier de formation, il est maintenant directeur de l’IFSEN*. Vous avez consacré toute votre carrière au développement durable et notamment à la santé environnementale. Pourquoi ? En effet, je me bats pour intégrer ces notions dans le milieu de la santé. On a de plus en plus d’informations qui montrent les effets du système de la santé sur l’environnement. L’eau polluée par les résidus médicamenteux, l’air contaminé, la radio-activité, l’alimentation…Et inversement, on a aussi de plus en plus d’informations qui mettent en lien la dégradation de ces éléments avec notre santé. L’idée pour moi, c’est de transmettre ce message pour une prise de conscience et un développement des pratiques vers un processus durable. Il s’agit de protéger la santé des populations, sans hypothéquer celle des générations futures.

Selon vous, les soignants sont pleinement concernés. Pourquoi ? Il faut bien discerner deux aspects. D’une part, le soignant a un rôle primordial dans la prévention et dans le conseil aux populations. Les gens se demandent comment protéger leur santé. Ils s’interrogent de plus en plus sur ce qu’ils mangent, sur ce qu’ils s’appliquent sur la peau… Un soignant peut orienter. Il s’agit de prévention primaire, pour éviter la survenue de maladies. D’autre part, un soignant peut aussi avoir un rôle exemplaire avec une gestion intelligente des déchets par exemple.

Pourriez-vous aussi donner des exemples de prévention primaire à l’hôpital ? Le soignant, dans son rôle d’éducation à la santé peut rappeler aux patients avant leur sortie, que les médicaments ne ﬁnissent pas dans les égouts ou dans les poubelles,

mais dans un système de collecte spécialisée. Il peut aussi parler de l’importance de la qualité de l’eau. Les patients essayent toujours à tort d’imiter les pratiques hospitalières, en pensant que c’est ce qu’il y a de mieux. Mais ce qui se fait à l’hôpital pour nettoyer et désinfecter n’a pas lieu d’être chez les particuliers. Les produits utilisés sont souvent toxiques. L’usage d’un gel hydro-alcoolique n’a aucun intérêt en dehors des soins. Tout cela, il faut l’expliquer aux patients.

Et en extra-hospitalier? La prévention reste la même. Lors d’une prise en charge de pathologies respiratoires par exemple, le soignant peut aider le patient à améliorer la qualité de l’air chez soi, et réduire les sources de polluants.

Tout cela s’apprend ? Oui, car malheureusement, en France, le système de santé tout entier est dédié au curatif, à quelques exceptions près. Il y a bien l’éducation thérapeutique qui intègre des notions de prévention. Mais il s’agit alors de prévention tertiaire car les gens sont déjà touchés par la maladie. Il y a aussi tout un système de dépistage, mais là encore, il s’agit de prévention secondaire, qui ne contribue pas éviter les maladies mais seulement à les diagnostiquer de façon précoce. La prévention primaire, c’est en partie apprendre à ne pas s’exposer aux agents dont les effets sanitaires sont néfastes. C’est participer à la réduction du nombre de personnes atteintes de pathologies chroniques. n PROPOS RECUEILLIS PAR M.S *Institut de Formation en Santé Environnementale - www.ifsenformations.org

ACTUSOINS • 48 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • dossier

Un exemple simple d’acte « durable » :

l’écrase-médicaments Les traitements sont emballés dans des petits sachets puis écrasés. L’objectif est double : éviter le rejet de résidus médicamenteux issus du lavage des mortiers et protéger les soignants des poudres inhalées lors de l’écrasement.

uel infirmier n’a jamais écrasé des comprimés au pilon dans un mortier en pierre, pour les administrer ensuite plus facilement à des personnes âgées, à des patients atteints de troubles de la déglutition ou encore à des patients porteurs d’une sonde gastrique ? Cette méthode, simple et efficace, encore souvent pratiquée dans les services de gériatrie ou dans les Ehpad présente pourtant quelques inconvénients. « Déjà, parce que souvent, la totalité de la dose ne peut être administrée. Il y a toujours une petite quantité de poudre qui reste dans le mortier et qui est jetée ensuite. De plus, l’hygiène nécessaire à cette préparation est difficile à assurer », explique Catherine Taillefer, pharmacienne à l’hôpital de Tarascon. « Puis, parce que ces petites quantités finissent dans le lavabo, lorsque les outils sont lavés. Cela contribue à la contamination des milieux aquatiques par des résidus médicamenteux. Enfin, parce que les soignants sont exposés aux poudres et les inhalent, ce qui est dangereux pour leur santé », ajoute la pharmacienne, à l’initiative de la mise en place des écrase-médicaments dans son établissement.

ce sachet est éliminé dans les DASRI, la bonne ﬁlière de tri. « C’est une procédure simple et peu coûteuse. Nous avons choisi des modèles facilement nettoyables et ne consommant pas d’énergie », explique la pharmacienne. Et de rappeler « l’écrasement des médicaments doit respecter les bonnes pratiques* et rester limité. Car, s’il existe des alternatives (patch, solution buvable, poudre à diluer…), mieux vaut les utiliser ». n M.S * les formes galéniques à libération modiﬁée, les médicaments instables à la lumière ou à l’air, les principes actifs toxiques ou irritants ou à marge thérapeutique étroite, les excipients huileux ne peuvent pas être écrasés.

Comment ça marche ? Les soignants déposent dans l’écrase-médicament le sachet qui contient le traitement du patient. Après l’administration,

Le guide

• Grandes classes médicamenteuses

Médicaments et iatrogenèse

• Principales pathologies induites par les médicaments • Prévention et surveillance par les professionnels de santé

Patrick Barriot editions.lavoisier.fr

Préface du Professeur Jean-Louis Montastruc

Patrick Barriot est anesthésiste-réanimateur, toxicologue, expert médical de l’Institut européen de formation en santé (IEF Santé) et chargé d’enseignement de toxicologie (DU de toxicologie médicale et urgences toxicologiques) à la Faculté de médecine de Montpellier. Il est également l’auteur de nombreux ouvrages et articles de toxicologie médicale et de pharmacologie clinique.

ACTUSOINS • 49 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • portrait

Merlin Descours en 7 dates : 2003 : décide d’arrêter ses études. Il est en seconde,

2004 : intègre la Protection Civile et devient secouriste et formateur bénévole,

2007 : devient formateur salarié en gestes d’urgences et en prévention des risques professionnels,

2012 : passe le DAEU (équivalent du baccalauréat),

2013 : Passe 6 concours d’entrée en IFSI. Est reçu dans 5 instituts,

2014 : organise une manifestation contre la FHP, qui prévoyait de supprimer les stages pour les ESI dans les établissements privés. Contacté par la FNESI, il est alors élu vice-président en charge des affaires sociales.

2015 : est élu secrétaire général de la FNESI

Merlin,

un étudiant engagé

Merlin Descours est étudiant en soins infirmiers en deuxième année, à Marseille. Il est aussi le secrétaire général de la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (FNESI). Ce rôle de représentant des étudiants lui tient à cœur. Pour la bonne cause.

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Actusoins • portrait

ela faisait longtemps qu’ActuSoins n’avait pas mis en lumière le parcours d’un étudiant. Alors, quand la question s’est posée de savoir qui pourrait faire l’objet d’un portrait pour le numéro d’été, cela a été assez rapide. Il fallait trouver un étudiant représentatif de sa génération. Un étudiant impliqué, qui aime ses études et qui est désireux d’apprendre sur ses lieux de stage, tout simplement. Mais, pour le petit plus du portrait, il fallait aussi que cet étudiant soit animé par un quelconque engagement et qu’il ait un parcours un peu atypique, histoire d’éveiller la curiosité des lecteurs. C’est une interview téléphonique de Merlin à propos du positionnement de la FNESI sur les bourses d’études attribuées aux étudiants ainsi que sur leurs conditions de vie, qui a déclenché la rencontre. Le jeune homme défendait la cause étudiante, et il le faisait bien. Il l’expliquait bien même. Il n’était qu’en deuxième année d’études, et il se montrait d’une maturité surprenante et maîtrisait parfaitement certaines problématiques liées à la profession inﬁrmière. Curiosité oblige, quelques mois plus tard, rendez-vous était pris sur son lieu de stage, au CHU de la Conception, à Marseille. Lors du face-à-face, Merlin, d’emblée, parle de la FNESI. « Tout est arrivé un peu par hasard. Certaines occasions se sont présentées et je les aies saisies », explique-t-il. Pour tracer son engagement, il n’hésite pas à remonter le temps. « En commençant mes études, je ne connaissais pas la FNESI, et jamais je ne me serais douté qu’un jour j’organiserais des manifestations ou que je représenterais une promotion, puis une académie, puis l’ensemble des étudiants en soins inﬁrmiers français ».

Se battre pour la cause étudiante Son tout nouveau rôle de Secrétaire général de la FNESI lui tient vraiment à cœur. Et s’inscrit dans une suite logique de parcours. Car jusqu’en mai, Merlin était vice-président en charge des affaires sociales de la fédération. Il s’occupait, entre autres, de se battre pour que des bourses d’études soient accordées aux étudiants en soins infirmiers. « Nous avons fait réévaluer les montants dans certaines régions pour qu’ils soient à la hauteur de ce que touchent les étudiants des autres filières », explique Merlin. « Car malheureusement, aujourd’hui encore, les études en soins infirmiers ne sont pas reconnues comme des études universitaires, et donc ne donnent pas les mêmes droits ». Merlin s’est aussi chargé des relations avec les conseils régionaux, pour une meilleure traçabilité des différentes subventions allouées aux IFSI. Avec la FNESI, il effectue en ce moment un travail sur la réforme territoriale et la fusion des régions, car ce sont elles qui financent la formation et les aides sociales.

« C’est l’occasion de faire évoluer les droits et les conditions de vie et d’étude des étudiants », explique Merlin. Il a aussi contribué à une grande enquête sur la précarité de l’emploi inﬁrmier et sur le vécu et le ressenti des étudiants dans leur formation. « C’est un peu comme avoir un ministère », ajoute-t-il en riant. Quand il est en stage, Merlin ne parle pas de cette fonction, qu’il mène de façon annexe à ses études. « Je suis un étudiant comme un autre. C’est vrai que tout cela demande beaucoup de temps. Je me fais parfois remarquer par mes absences que certains ne comprennent pas toujours, mais j’ai la chance d’avoir des étudiants et des professionnels assez ouverts autour de moi ».

Engagé, responsaable et autonome « J’apprends énormément. Cette fonction représente un vrai développement de compétences, de connaissances, d’ouverture et de réﬂexivité pour moi. À l’IFSI, on nous demande d’être responsables, autonomes et réﬂexifs, et bien, je mets en pratique ! », explique le jeune homme, souriant. Merlin n’a pas encore déterminé quel sera son parcours en sortie d’IFSI. Poursuite d’études vers un master ? Service de réanimation ? « Plus j’avance dans mes études et dans mes stages, plus j’acquiers de la maturité et des connaissances. Ce parcours m’apporte tellement, humainement. Du coup, je suis de plus en plus indécis sur mes choix futurs. Chaque stage représente une découverte qui me plaît et qui remet en question ma motivation première quand je suis entré en IFSI, à savoir de travailler dans des services d’urgences ». Pour déterminer son choix, peut-être que le jeune homme misera sur « l’occasion qui se présentera », comme il l’a toujours fait jusqu’à présent, y compris pour son élection au bureau national de la FNESI. Car à l’époque, c’est bien parce qu’il a été « contacté » par la fédération, qu’il s’y est engagé. Et si « pourquoi pas ? » devenait la devise de Merlin ? n MALIKA SURBLED

LA FNESI EN QUELQUES MOTS La FNESI est une association non partisane et indépendante de tout syndicat. Elle a été reconnue par le ministère de la Santé comme la seule structure représentant les étudiants en soins inﬁrmiers en France.

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Actusoins • en images

L’Africa Mercy, A Tamatave, le plus grand port de Madagascar, les habitants ont vu arriver l’Africa Mercy, propriété de l’ONG Mercy Ships au mois d’octobre 2014. A son bord, 350 à 400 volontaires de trente pays opèrent et traitent gratuitement les patients malgaches.

armi les pathologies soignées, on compte cataractes, pieds bots, becs de lièvre, jambes arquées, tumeurs bénignes maxillo-faciales, noma, ﬁstules… Des opérations quasi « miraculeuses » : les aveugles voient, les inﬁrmes marchent… Ce sont surtout des opérations qui permettent aux patients de réintégrer une société qui les ostracise en raison de ces malformations ou handicaps. Certaines pathologies ne sont pas plus prévalentes en Afrique que dans les pays occidentaux, mais dans les pays riches, elles sont prises en charge dès le plus jeune âge. D’après Roland Decorvet, directeur exécutif de l’Africa Mercy, la situation sanitaire à Madagascar, après cinq ans de transition politique et d’arrêt des aides internationales, est comparable à celle de pays comme le Liberia ou la Sierra Leone dans les années 2000, après les guerres civiles.

Les patients sont accueillis dans un hangar face au bateau avant d'être admis dans l'hôpital à bord.

Le Dr Gary Parker, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, en pleine opération d'ablation de tumeur bénigne dans la joue d'une jeune patiente. Le Dr Parker habite avec sa famille depuis 28 ans sur ce navire aux allures de petite ville, qui compte un café, un supermarché, une banque, une académie pour l’éducation des enfants et même une piscine sur le pont le plus haut. Les volontaires comme le Dr. Gary Parker payent leur séjour sur le navire, de 300 à 500 $ par mois. Le personnel local, notamment des accompagnateurs-traducteurs, sont « défrayés » l’équivalent d’un peu plus du salaire minimum.

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Actusoins • en images

un navire-hôpital pour tous

Textes et photos : © Juliette Robert/Haytham Pictures

Félicie, inﬁrmière à Tamatave, reçoit une formation par Susanna Entz, inﬁrmière canadienne de 29 ans. Former du personnel local fait partie des missions des Mercy Ships pour aider le système de santé sur le long terme.

Elise, 30 ans, kinésithérapeute française, aide Erissa, 9 ans, à marcher avec ses nouveaux plâtres. Conséquence, entre autres de la malnutrition, Erissa aurait été handicapée à vie avec ses jambes arquées. Des mois de rééducation seront nécessaires.

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Actusoins • en images

C’est l’heure de la détente. Tous les aprèsmidis, les inﬁrmiers et accompagnateurs locaux transportent les patients qui le souhaitent prendre l'air sur le pont n°7 et jouent avec les petits patients.

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Actusoins • en images

Moment studieux pour le médecin généraliste Annette Koning, volontaire allemande qui passe trois mois à bord.

L’ONG Mercy Ships et ses volontaires ne font pas mystère de leur religion chrétienne. Mais loin d’un évangélisme prosélyte, l’organisation s’attache à soigner sans distinction de religion, sans obligation de pratique, et à accueillir des volontaires de toutes confessions, même si, pour un engagement à long terme, un responsable admet qu’ils demandent un « engagement spirituel », quelle que soit la religion. Pour les volontariats de moins d’un an en revanche, la seule contrainte est celle de la vie en communauté et de la promiscuité dans les étroites cabines. Le plus grand navire hôpital du monde continuera sa mission à Madagascar jusqu’en juin 2016. n

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Actusoins • soignants d’ailleurs

À New York, Kimberly : Dans la grosse pomme, Kimberly n’est pas une infirmière comme les autres. Multi-casquettes, elle officie en salle de réveil, enseigne à l’université et supervise le système informatique de gestion des dossiers médicaux.

vec ses lunettes, qui lui donnent l’air sérieux, Kimberly Kenney, est certainement la plus geek des inﬁrmières de New York. Voici plus de deux ans, lorsque le New York University Langone Medical Center, un des meilleurs hôpitaux des États-Unis a installé un nouveau système informatique de gestion des dossiers médicaux, elle a été choisie pour aider à sa mise en place. Un nouveau rôle qui surprend encore la jeune femme de 36 ans. Elle est devenue la spécialiste d’Epic, du nom de ce vaste programme qui recueille les données médicales de plus de 50 % des patients américains.

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Actusoins • soignants d’ailleurs

geek et supernurse « Tout ce qui était sur papier est désormais informatisé : les soins administrés, les informations d’assurance de paiement… Epic est développé à travers tout le pays et permet un accès immédiat aux données des patients. N’importe quel professionnel de santé impliqué dans le parcours de soin peut y interagir. », explique Kimberly, qui n’avait aucune compétence en informatique et a dû apprendre sur le tas.

L’informatique pour optimiser le parcours du patient Formée à l’utilisation du logiciel, elle aide les équipes infirmières à s’en servir, répond aux questions techniques et fait le lien avec l’entreprise qui a créé Epic. « Je participe aux réunions avec les administrateurs de l’hôpital qui veulent faire évoluer le programme. Et comme je suis tous les jours sur le terrain, je fais remonter les demandes des infirmières. Par exemple : on implante en ce moment dans Epic un système de gestion des lits qui permet de voir quand un patient est prêt à être transporté d’un service à un autre. Ça va plus vite, évite les paperasses, les documents perdus et les coups de fil. Les patients sont contents aussi car ils n’ont pas envie d’attendre des heures. » Kimberly semble ravie de ce nouveau rôle, qui lui permet de découvrir une autre facette du métier et de son hôpital, mais aime lâcher ses ordinateurs pour changer de casquette et « redevenir une simple infirmière », en salle de réveil, où elle travaille depuis 8 ans, après avoir passé 5 ans en service de transplantation. « Il y a un service général et un service pour les patients qui ont subi une intervention à cœur ouvert, donc je vois de tout, des cas très différents et c’est toujours une surprise. Même s’ils ne restent parfois que quelques heures, j’aime connaître mes patients. L’équipe médicale est aussi très soudée et on apporte beaucoup d’importance ici au travail de groupe. » Lorsqu’elle retrouve l’hôpital, Kimberly travaille comme ses consœurs américaines durant trois journées de 12 heures (avec une pause d’une demi-heure) et une journée supplémentaire une fois par mois. Ces horaires varient bien entendu selon les hôpitaux et les services. « J’aime bien ce rythme car il me permet d’avoir pas mal de jours de repos, même si les journées sont longues », confie Kimberly.

Quatre années d’études, puis un master Originaire de Long Island, près de New York, rien ne prédestinait Kimberly à devenir inﬁrmière : « En grandissant, je voulais être institutrice. Personne n’est dans la médecine dans ma famille », sourit-elle. Mais après un volontariat

dans un service de néo-natalité effectué pendant qu’elle est au lycée, elle trouve sa vocation. Aux États-Unis, il y a aujourd’hui deux diplômes principaux permettant d’exercer la profession et obtenir la licence inﬁrmière : « l’associate degree » qui s’obtient en deux ans et le « baccalaureate degree » en quatre ans, mais de plus en plus d’hôpitaux privilégient les inﬁrmières ayant suivi la formation la plus longue. C’est cette voie qu’a suivi Kimberly. Une fois diplômée, elle commence à travailler au New York

De plus en plus d’hôpitaux “ privilégient les infirmières ayant suivi la formation la plus longue. University Langone Hospital en service de transplantation, puis se lance dans la poursuite d’un master. Ses horaires lui permettent d’y consacrer ses jours de repos. Elle présente alors une thèse sur la façon dont les inﬁrmières en soins intensifs gèrent le stress du travail, une fois rentrées chez elle. Son diplôme, obtenu en 2010, lui permet désormais d’enseigner en université, un jour par semaine. « Je travaille dans des laboratoires de simulation, ou on apprend aux étudiants les gestes basiques : administrer des médicaments, stériliser les instruments… », explique-t-elle.

« baccalaureate degree » : 20 000 dollars à rembourser Par chance, Kimberly avait obtenu une bourse de son hôpital et son master ne lui aura coûté que 5 000 $, mais de manière générale, les études sont très chères aux États-Unis. Un « baccalaureate degree » coûte 20 000 $ par an et un master 42 000 $ en totalité. En conséquence, les salaires sont élevés et une inﬁrmière diplômée en début de carrière à New York peut gagner 75 000 $ par an. Un chiffre à relativiser toutefois car il faut prendre en compte les taxes (entre 30 et 40 %), le remboursement d’un prêt étudiant et le coût de la vie et du logement à New York. Kimberly n’habite d’ailleurs pas à Manhattan, où les loyers sont hors de prix, mais dans le Queens, un des arrondissements de New York. Alors qu’elle attend très prochainement un bébé, cette femme active a un peu ralenti ses activités après le travail, mais trouve du temps, malgré ses différentes fonctions inﬁrmières, pour sortir et voir des amis, une vie de New-Yorkaise, presque classique en somme. n DAVID BREGER / YOUPRESS

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Actusoins • soigner autrement

ACCOMPAGNEMENT POUR MIEUX VIVRE LES SOINS Depuis deux ans, les services d’orthopédie et de rhumatologie du CHU de Nantes offrent à leurs patients un accompagnement musical. Effet escompté ? Soulager et détendre les patients pendant la dispense de soins.

nfirmières, cadres, aides-soignantes ou encore masseurskinésithérapeutes sont concernés par ce dispositif. « Nous avons mis des affichettes sur les murs de la salle d’attente pour les consultations, et au-dessus des lits en hospitalisation pour informer les patients », explique Christelle Rollande, infirmière. Si en consultation les patients sont rapidement informés de ce service, en hospitalisation « on se laisse 24h à 48h pour les prévenir car lorsqu’ils arrivent, ils reçoivent tellement d’informations qu’ils oublient parfois ce que nous leur avons proposé », ajoute l’infirmière. L’idée d’utiliser la musique est née du constat que dans les services de patients âgés, les troubles cognitifs sont majorés par l’hospitalisation et la douleur, entraînant l’appari-

tion de syndromes confusionnels à des degrés divers. « Les aides-soignantes ont fait savoir qu’elles utilisaient spontanément la télévision ou la radio, aﬁn d’avoir un support sonore rendant moins central le caractère douloureux du soin de nursing », raconte Muriel Basty, également inﬁrmière au CHU de Nantes.

Dispositif musical L’équipe s’est donc réunie pour proposer un outil musical plus adéquat, facile à utiliser et à déplacer. Deux chaînes hi-ﬁ sont désormais disponibles par unité. L’équipe a aussi créé des CD et toute la musique est transférée sur les ordinateurs dans les box.

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Photo DR

Actusoins • soigner autrement

MUSICAL « Nous avons suivi une formation avec un musicothérapeute qui nous a donné des notions de base par rapport aux neurotransmetteurs qui éloignent le stress et l’inquiétude, rapporte Christelle Rollande. Il nous a expliqué qu’au début des soins, il fallait utiliser une musique entraînante pour progressivement écouter une musique plus lente », expliquent les deux infirmières. La musicothèque propose une quantité de styles de musique allant de la variété française à la musique classique, en passant par le jazz, la variété des années 2000 ou encore la musique du monde et la musette. Une fiche d’évaluation standardisée jointe au dossier du malade a été élaborée pour décrire le degré de douleur et l’état psychologique du patient avant et après le soin. Elle permet aussi une traçabilité des choix musicaux par patient qui peut lui-même choisir sa musique. « Quand les patients sont déments, nous choisissons la musique pour eux, souligne Muriel Basty. Et si la musique n’a pas fonctionné, nous l’inscrivons également sur la fiche car cela permet de s’adapter pour la prochaine prise en charge. »

Effets bénéﬁques La musique produit un effet aussi bien sur le patient que sur le soignant. « Le soin est vraiment différent », constatent les deux inﬁrmières. « Pour les bains, la musique a un effet calmant et apaisant pour les patients déments, ajoute Muriel Basty. Idem pour les soins longs comme la toilette au lit. »

Les patients et les soignants en profitent, c’est une relation particulière qui se met en place. Avec la musique, l’esprit du patient s’est déplacé sur le support musical, l’endorphine est libérée et il est donc moins centré sur la douleur. « Tout le monde n’y est pas réceptif mais cela vaut le coup d’essayer car pour ceux chez qui cela fonctionne, les soins se déroulent beaucoup mieux, avec moins d’anxiété », explique Christelle Rollande. L’impact est également positif pour les soignants surtout dans un contexte de tension dans les services. La qualité des soins est améliorée car le soin est mieux réalisé sur un patient détendu. Cela se constate aussi au niveau des gestes réalisés par les soignants, notamment pour les infiltrations, les pansements ou encore la pose de plâtre. « Si on utilisait davantage la musique en amont du soin, est-ce qu’on ne pourrait pas diminuer les anxiolytiques et les antalgiques ? » s’interroge Christelle Rollande. Et de conclure : « L’accompagnement musical, c’est comme l’hypnose, ce sont des pratiques qui débutent et qui tâtonnent. » Une évaluation du projet mené par le premier groupe formé par le musicothérapeute va être réalisée à partir de l’analyse des fiches d’évaluation et des témoignages des soignants, des patients et de leur famille. Un deuxième groupe est actuellement en cours de formation afin d’étendre le dispositif à d’autres soignants et de le généraliser. Q

/:KE ͳ 16 & 17 NOVEMBRE2015

LAURE MARTIN

PARMI LES INTERVENANTS :

t DŝĐŚĞů ŝůůĠ͕ sociologue, auteur. t Eric Minnaert, anthropologue. t :ĂĐƋƵĞƐ ŚŽƋƵĞ͕ éducateur physique, auteur. t :Žģů ^ĂǀĂƚŽĨƐŬŝ͕ école du Toucher-massage, auteur. D’AUTOMNE t Françoise Boissières, ƌĞůĂƟŽŶ Ě͛ĂŝĚĞ͕ ĂƵƚĞƵƌ͘ t ZŽůĂŶĚĞ ƵďŽŝƐƐĞƚ͕ ŝŶĮƌŵŝğƌĞ͕ ĞƐƚŚĠƟƋƵĞ͘ ŽŶĨĠƌĞŶĐĞƐ͕ ĂƚĞůŝĞƌƐ ƉƌĂƟƋƵĞƐ Ğƚ ĨŽƌƵŵƐ ĚĞ ĚŝƐĐƵƐƐŝŽŶ t zĂŶŶŝĐŬ ƌŽŶĚĞů͕ psychologue. ƉŽƵƌ ĚĠĐŽƵǀƌŝƌ ĐŽŵŵĞŶƚ ĐŚĂƋƵĞ ƐŽŝŐŶĂŶƚ ƉĞƵƚ t DĂƌƟŶĞ ^ĐŚŵŝĚƚ͕ cadre de santé. ĂŵĠůŝŽƌĞƌ ůĂ ƋƵĂůŝƚĠ ĚĞ ǀŝĞ ĚĞƐ ƉĞƌƐŽŶŶĞƐ ąŐĠĞƐ͘ t &ƌĂŶĐĞ DŽƵƌĞǇ͕ kinésithérapeute, auteur. t ^ĂŶĚƌĂ DĞƵŶŝĞƌ͕ art-thérapeute.

JOURNÉES Prenons soin

de nos aînés

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organisme gestionnaire du développement professionnel continu

PROGRAMME DPC N°40881500019

/ŶƐƟƚƵƚ ĚĞ &ŽƌŵĂƟŽŶ :Žģů ^ĂǀĂƚŽĨƐŬŝ ;/&:^Ϳ Ͳ Ϭϯ ϴϬ ϳϰ Ϯϳ ϱϳ Ͳ ǁǁǁ͘ŝłƐ͘ĨƌͬũŽƵƌŶĞĞƐĚĂƵƚŽŵŶĞϮϬϭϱͬ ACTUSOINS • 59 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

Actusoins • vos droits

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JE SUIS IDE, AI-JE LE DROIT DE PRÉPARER DES MÉDICAMENTS À PARTIR D’UNE RETRANSCRIPTION DE LA PRESCRIPTION ORIGINALE ?

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ans la situation exposée, le médecin réalise la prescription d’origine, puis lorsque la prescription doit être renouvelée, l’infirmière la recopie pour préparer les médicaments. On supposera toutefois que la prescription est avalisée a posteriori par le médecin. L’article R. 4311-7 CSP est clair : l’infirmier applique les prescriptions médicales contenues dans les protocoles établis par le médecin prescripteur, et cette prescription doit être écrite, qualitative, quantitative, datée et signée par le médecin pour la réalisation de certains actes par l’infirmier. Cela est logique, puisque la prescription est une prérogative qui n’appartient qu’aux professions médicales. La difficulté tient au fait qu’en agissant de cette manière, l’infirmière réalise concrètement le re-

“

nouvellement de la prescription puisqu’elle la rédige de sa main. Certes, elle s’appuie pour ce faire sur la prescription initiale, mais réglementairement, il s’agit de deux prescriptions totalement distinctes qui doivent l’une comme l’autre être réalisées par le médecin. Le fait qu’il s’agisse d’un renouvellement à l’identique n’y change rien, de même que le fait de faire avaliser après coup cette prescription, d’autant plus si la signature du médecin intervient alors que le traitement a été administré, pendant ce laps de temps une complication peut toujours se produire. En recopiant la prescription initiale, l’inﬁrmière peut également commettre une erreur. D’autre part, si cette retranscription constitue la seule trace au dossier de la prescription, il faut savoir, qu’en cas de litige, les experts judiciaires nom-

més par le tribunal examinent attentivement le dossier médical. Il est donc tout à fait possible, en cas de litige, qu’un expert relève une similitude d’écriture entre une prescription et d’autres mentions figurant au dossier et portées par un infirmier. Même si la signature du praticien figure bien sur ladite prescription, elle sera considérée comme douteuse, avec toutes les conséquences médico-légales que cela suppose. Enfin, il est à signaler que l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé précise dans son article 13 consacré au circuit du médicament que « la retranscription des prescriptions n’est pas autorisée ». JURISTE MACSF

JE SUIS INFIRMIÈRE EN LIBÉRAL. QUELLE EST MA RESPONSABILITÉ QUAND L’ORDONNANCE EST ILLISIBLE OU LA PRESCRIPTION INCOMPLÈTE ?

elon l’article R. 4127-34 du code de la santé publique (CSP), le médecin doit « formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution ». Sa responsabilité peut donc être engagée lorsqu’il rédige une ordonnance illisible ou incomplète. Mais cette responsabilité n’exclut pas celle de l’infirmière libérale qui exécute la prescription. En effet, l’article R. 4312-29 du CSP prévoit que « l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée

”

et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés. Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d’emploi des produits matériels qu’il utilise. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé ». Enfin, selon l’article R. 4312-26 du CSP, « l’infirmier ou l’infirmière agit en toute circonstance dans l’intérêt du patient ». S’il existe un doute sur la prescription, l’infirmière peut et doit donc obtenir des précisions

auprès du médecin. Bien que ne disposant pas elle-même du pouvoir de prescrire, elle est censée vériﬁer la pertinence de la prescription, au moins sur la forme, et ne peut donc exécuter aveuglément une prescription qui lui semblerait imprécise. En cas de refus de la part du médecin de revoir sa prescription, il est préférable pour l’inﬁrmière de refuser d’exécuter la prescription, en le consignant dans le dossier médical du patient.

ENVOYEZ-NOUS VOS QUESTIONS SUR VOSDROITS@ACTUSOINS.COM

ACTUSOINS • 60 • 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

JURISTE MACSF

94,2 %

14_966 – 12/2014

Ce n’est pas un hasard si de nos sociétaires sont satisfaits(1).

1er assureur mutualiste créé par et pour les professionnels de la santé, la MACSF accompagne et défend plus de 900 000 sociétaires tout au long de leur vie. Parce que notre engagement, c’est d’abord votre satisfaction.

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Actusoins • se former

Infirmiers sapeurs-pompiers : une formation méconnue Ils sont infirmier(e)s en Ehpad, en pédiatrie ou aux urgences, et veulent devenir aussi infirmiers sapeurs-pompiers. Par complémentarité ou comme continuité, la formation Pisu leur permet d’afficher cette double casquette.

ite, aidez-moi, j’ai trop mal ! » Une jeune femme à terre vient de chuter et se plaint de violentes douleurs à la hanche. Elle garde son sérieux, mais ne peut s’empêcher un petit mot complice aux sapeurs-pompiers et infirmiers présents sur place. Car Mélanie, 26 ans, n’est pas une « vraie » victime, mais une infirmière en exercice de simulation. Elle suit la formation Pisu (Protocoles infirmiers de soins d’urgence), passage obligé pour les infirmiers qui exerceront comme volontaires au Sdis. Parmi les autres stagiaires infirmiers, Nicolas, 27 ans, déjà familier de l’urgence, puisqu’il exerce au Smur du Havre. Ce dernier joue son propre rôle au sein de cette simulation hivernale. Il débarque donc sur les lieux de l’« accident », calme, mesuré, se présente, se renseigne auprès des pom-

Exercice de simulation dans le cadre de la formation Pisu.

piers déjà présents sur la situation. Sous le regard concentré de Franck Pilorget, son formateur, qui prend minutieusement des notes. Trente minutes après, l’exercice est terminé. Il est l’heure de réaliser un débrieﬁng. « Qu’en pensez-vous ? » demande Franck Pilorget à ses stagiaires. Les élèves semblent convaincus de la prestation de Nicolas. Sauf sur un point : la « patiente » évaluait certes son mal à 5, mais elle se tordait de douleur. « En effet, tu aurais sans doute pu la mettre sous morphine », estime Franck. Il note positivement son attitude non paniquée, un gros plus, et la pertinence de ses questionnements. Ce petit exercice fait suite à une semaine de théorie (Pisu 1), qui sera complétée, en juin, par une semaine de cas pratiques (Pisu 2). Pendant cinq jours, les stagiaires ont reçu une série de cours, avec des pharmaciens, des médecins, pour compléter leurs connaissances. À la ﬁn, une évaluation écrite permet à Franck Pilorget de mettre leurs connaissances à l’épreuve.

Apporter une première réponse médicale

Franck Pilorget est un homme occupé, qui se partage entre ses fonctions professionnelles au CHU de Rouen, où il exerce comme infirmier anesthésiste, celle de président de l’Association des infirmiers sapeurs-pompiers (Anisp) et ses « loisirs » comme volontaire sapeur-pompier. Ce travailleur infatigable est aussi chargé de la formation au Sdis. Plusieurs facettes bien distinctes mais une même volonté d’apporter la meilleure prise en charge possible au malade. À ses yeux, il est dommage que la formation d’infirmier sapeur-pompier (ISP) soit encore trop peu méconnue. Selon lui, « c’est une solution peu chère, à l’heure où les économies sont de mise dans le secteur de la santé, et surtout efficace. » Mais qui, parfois, fait grincer des dents. « Certains pensent que nous cherchons à remplacer les médecins urgentistes, mais pas du tout, rappelle bien Franck Pilorget. Je pense que l’ISP est un bon système. C’est un intervenant

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Franck Pilorget, chargé de formation et Nicolas, stagiaire

de proximité en complément des pompiers ou des médecins urgentistes, qui peut apporter une première réponse médicale. Car l’ISP peut exercer en autonomie, sans nécessairement avoir besoin de renforts si la situation ne l’exige pas. Il peut faire des gestes, sur protocoles (comme la pose d’une voie veineuse périphérique, l’administration de médicaments, voire intubation trachéale en fonction de leur formation ndla…) en pleine légalité, selon le code de la santé publique », précise-t-il. Face aux éventuelles contestations, il estime que lors d’une simple hypoglycémie, mieux vaut « envoyer un ISP qu’un médecin urgentiste, qui sera plus habilité pour faire face à des situations plus graves. »

Une formation pour passionnés Parmi les sept apprentis sapeurs-pompiers de cette session, les proﬁls sont bien différents. Mélanie, qui travaille en libéral, s’intéresse particulièrement au secourisme, et moins aux soins purs. Elle aime l’idée « d’arriver sur le moment présent et de prodiguer les gestes adaptés tout de suite. » A ses côtés, Katy, 32 ans. Avec cette formation, elle espère « mieux comprendre ce qui se passe avant l’arrivée aux urgences »,

exerçant au CHU de Rouen. « Il faut saisir quelle est la place d’un inﬁrmier dans un milieu pompier », précise la jeune femme. Quant à Laetitia, 30 ans, mère de deux enfants, elle travaille dans un Ehpad, mais est pompier volontaire depuis ses 18 ans. « J’attends plus d’autonomie, vu qu’on assure les premiers soins seuls », explique-t-elle. La journée se termine. Franck s’apprête à rentrer chez lui. À ce moment précis, un appel du Sdis. Une urgence. Un corps sur les rails à la gare d’Yvetot. Aussitôt, Franck embarque en courant dans son véhicule, allume le gyrophare et la sirène, fonce. Trop tard. C’est un suicide. S’il ne peut pas apporter de soins médicaux, sa parole réconforte néanmoins une femme, choquée, qui a assisté à la scène. « Vériﬁer que la personne peut verbaliser, qu’elle n’est pas dans le mutisme, et s’assurer qu’elle ne reste pas seule le soir », voilà ce que vient de faire Franck. À ses côtés, Laetitia. Une action « surprise », à laquelle elle sera malheureusement de nouveau concernée. Mais la prochaine fois, en tant qu’ISP autonome. n DELPHINE BAUER / YOUPRESS

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Éducation thérapeutique : comment choisir sa formation ?

Diplômes universitaires, certificats de formation, masters, simple initiation ou sensibilisation… En termes d’éducation thérapeutique, nombreuses sont les formations proposées sur le marché.

A ETP à l’hôpital universitaire Robert-Debré.

ujourd’hui, pour une prise en charge optimale, il n’est plus question de se contenter de « soigner » un patient atteint d’une maladie chronique. Il faut l’accompagner, le comprendre, réussir à changer ses comportements. « Les soignants formés à l’Éducation thérapeutique du patient l’(ETP), mènent des entretiens éducatifs avec les patients. Ils font émerger des besoins qu’ils n’auraient pas fait émerger sans formation. Ils ont une compréhension du malade plus globale avec des actions plus adaptées et plus

centrées sur le patient », explique le Dr Hakima Ouksel, responsable du Diplôme universitaire (DU) ETP à Angers. Depuis la loi HSPT de 2010, pour mener des actions d’ETP, un soignant a l’obligation de se former pendant au moins 40 heures. « Dans la formation initiale des inﬁrmiers, et même des médecins, il y a malheureusement très peu de place pour l’éducation thérapeutique », analyse le Dr Ouksel. Et ce point de vue est partagé par les soignants qui décident de se former. © Francisco. BATISTA/RDB/APHP

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« On nous a toujours appris à effectuer des prises en charge globales des patients, sans prendre en compte les souhaits de ceux-ci. L’éducation thérapeutique, c’est une autre philosophie de soins : c’est une prise en charge du patient dans la façon dont il vit sa maladie. Le patient devient partenaire et acteur du soin. Cela change complètement la donne. Il faudrait que tous les soignants soient formés à l’éducation thérapeutique, ne serait-ce que pour se comprendre entre professionnels », explique Céline, inﬁrmière dans un service de gériatrie près de Montpellier. Depuis quelques années, et même si les places sont limitées, l’offre de formations s’est multipliée. « Des formations de contenus, de niveaux et de pédagogie divers », explique le Dr Ouksel.

Alors comment choisir sa formation ? « Il faut bien réfléchir au contenu de la formation, regarder le programme, s’intéresser aux intervenants », conseille le Dr Ouksel. Certains DU se déroulent sur deux ans, d’autres sur une année. Les rythmes sont variés, allant de la journée hebdomadaire à la semaine trimestrielle. « Il faut le prendre en compte, car selon la situation géographique, cela peut influer sur le choix, » explique la responsable. « Par exemple, ici à Angers, nous avons des infirmiers qui viennent de Martinique pour suivre notre DU. Ils peuvent suivre cette formation car nous avons regroupé les journées de formation, et espacé les rencontres », ajoute-t-elle. Outre le côté pratique, les soignants s’attachent à leur devenir professionnel, à ce qu’ils feront de cet enseignement. « Il faut savoir travailler en équipe pour l’éducation thérapeutique. C’est difficile d’être seul et donc difficile à mettre en place en ville, chez les libéraux. Malgré tout, cela reste possible », explique le Dr Simon, responsable du DU Éducation Thérapeutique, prévention et maladies chroniques à Paris. « Selon ce que le soignant veut faire de sa formation, selon les financements possibles et le temps disponible, il lui faudra s’orienter vers une simple sensibilisation ou une formation plus complexe », conseille le Pr Simon.

Diplôme Universitaire ou formation certifiante ? Les DU offrent la possibilité d’avoir un diplôme, avec parfois l’obtention de crédits d’enseignements (ECTS), pouvant permettre, dans certains cas, de poursuivre vers des masters par exemple. « Je voulais suivre un DU pour mener un vrai travail de réflexion. Le travail universitaire est très intéressant. Il ouvre des portes sur la recherche : méthodologie, lecture d’articles universitaires, confrontation à la réalité avec 50 heures de stage… C’est une réelle opportunité pour les infirmières », explique Céline qui a suivi le DU Éducation pour la santé des patients et éducation thérapeutique à Montpellier I. Les DU sont organisés par chaque université, avec des intervenants multiples, et ne présentent pas de caractère

TÉMOIGNAGES Dr Ouksel, responsable du DU Education thérapeutique du patient à Angers « Les soignants apprennent beaucoup pendant un DU. Ils expriment plutôt des difficultés après l’enseignement, quand ils ont été les seuls à suivre une formation, avec des collègues qui ont du mal à les suivre dans leur démarche. Certaines infirmières racontent que, petit à petit, en montrant ce qu’elles font à leurs collègues, elles arrivent à faire bouger les choses. En éducation thérapeutique, il ne s’agit pas de travailler que sur les problèmes techniques bio-médicaux. On peut travailler sur le vécu du patient par exemple. Ainsi, on arrive à aborder les problèmes techniques plus facilement ». Céline, IDE depuis 15 ans, a suivi un DU éducation pour la santé des patients et éducation thérapeutique à Montpellier I Ce DU a re-donné du sens à ma pratique. C’était une occasion pour moi de réfléchir à ma pratique professionnelle, à mon métier, à ma façon de travailler dans un hôpital local où l’infirmière a un rôle de coordination. Il m’a permis de changer ma façon de travailler avec mes collègues. Je mets plus l’accent sur les souhaits du patient et nos actions à mettre en place qui vont dans ce sens lors des transmissions. Les transmissions deviennent un échange pluri-disciplinaire plus qu’une collection de points de vue sur le patient de la part des différents professionnels. Le problème pour moi, comme pour l’instant je suis l’unique infirmière formée dans mon établissement, c’est d’être « étiquetée » comme étant une coordinatrice, une meneuse de projets. J’aurais préféré être davantage dans l’action. n

national. La plupart reposent sur un tronc commun d’enseignements généraux dispensés sous forme de cours, de séminaires, d’ateliers, d’entretiens avec des professionnels auxquels s’ajoutent, des travaux ou projets de recherche. La plupart sont accessibles en formation continue, via le plan de formation de l’établissement. En revanche, pour l’instant – et c’est ce qui menace leur existence –, ils ne sont pas « DPC validant ». La sélection se fait sur dossier, voire sur entretien et les tarifs sont alignés sur ceux de la formation continue du secteur privé. Les formations certifiantes et les simples sensibilisations, sont dispensées par des organismes privés. Leur durée et contenu sont très variables. Les établissements font appel aux organismes dispensateurs de ces enseignements pour, en général, former des groupes entiers de soignants. Ils affichent ces formations sur leur catalogue de plan de formation des établissements. La démarche est souvent moins personnelle que pour un DU, même si le salarié peut demander à suivre une de ces formations, sans qu’elle lui soit proposée – par le biais du CPF par exemple –. Ces formations, pour les organismes reconnus, sont homologuées par les OGDPC, et sont donc DPC compatibles. En revanche, aucune équivalence universitaire – donc européenne – ne sera attribuée. Elles n’ouvrent pas aux travaux de recherche en soins infirmiers. Dans les deux cas, les formations n’ont pas de valeur pour une reconnaissance d’État, ni pour une revalorisation salariale. n

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Actusoins • agenda

PARAMÉDICAL : LE SALON EMPLOI DES INFIRMIERS LE 16 SEPTEMBRE 2015

CONGRÈS DES INFIRMIER(E)S CLINICIEN(NE)S ET DE PRATIQUE AVANCÉE LES 1 ET 2 OCTOBRE 2015

Le salon a pour objectif de mettre en contact direct les établissements recruteurs et candidats potentiels, dans la perspective d'une embauche immédiate. Lieu : Hall C, Espace Champerret, Paris Informations et inscriptions : http://www.jobrencontres.fr/

Organisé par l’Association nationale française des infirmières et infirmiers diplômés et étudiants (Anfiide), ce 13e congrès européen francophone portera sur la qualité des soins, la qualité de vie et l’expertise dans la pratique infirmière. Lieu : Palais des Papes, Place du Palais, Avignon (84) Informations et inscriptions : http://www.anfiidecongresavignon2015.fr/

SALON INFIRMIER DU 14 AU 16 OCTOBRE 2015 Salon Inﬁrmier

JOURNÉES NATIONALES D'ÉTUDES

14, 15 et 16 octobre Parmi les 2015 principaux thèmes : pluriprofessionnalité et parcours de soins ; recherche, pratiques avancées, nouveaux métiers ; droit et responsabilité ; qualité, gestion des risques et sécurité des soins… Lieu : Hall 4, Porte de Versailles, Paris. Informations et inscriptions : http://www.saloninﬁrmier.fr/ Paris, Porte de Versailles, Hall 4

Sous le haut patronage du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes

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N° d’activité : 11 92 19877 92

LES RENDEZ-VOUS SANTÉ LAENNEC LES 15 ET 16 OCTOBRE 2015 Cette première édition regroupe de nombreuses conférences et ateliers sur l’interdisciplinarité, la pluriprofessionnalité, la médecine personnalisée, l’éthique… Objectif : permettre à l'ensemble des professions de Santé de se rencontrer, d'échanger et de s'informer. Lieu : Atlantia, Palais des Congrès, La Baule (44) Informations et inscriptions : http://www.santelaennec.fr/

26E COLLOQUE NATIONAL DES CESU 1ÈRES RENCONTRES SOIGNANTES EN PSYCHIATRIE LE 25 NOVEMBRE 2015 « Comment créer une relation de soin avec le patient schizophrène ? ». 4 grandes tables rondes autour du parcours de soin du patient souffrant de schizophrénie serviront de support aux échanges. Lieu : Grand Palais, Lille (59) Informations et inscriptions : http://www.santementale.fr

DU 9 AU 11 DÉCEMBRE 2015 Colloque organisé par l’Association nationale des centres d'enseignement des soins d'urgence. Parmi les thématiques : Travail d'équipes en soins d'urgence et place de la simulation, situations sanitaires exceptionnelles, missions d’éducation en santé… Lieu : Palais Neptune, Toulon (83) Informations et inscriptions : http://www.ancesu.fr/

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Public : MĂŠdecins, Pharmaciens, Infirmiers, Masseurs-KinĂŠsithĂŠrapeutes, ErgothĂŠrapeutes, DiĂŠtĂŠticiens, Aide-soignants. CapacitĂŠ dâ&#x20AC;&#x2122;accueil maximum : 40 personnes

Informations sur le site : www.univ-lyon1.fr et www.escarre-perse.com PrĂŠ-inscriptions : obtenir lâ&#x20AC;&#x2122;accord ĂŠcrit du coordinateur dâ&#x20AC;&#x2122;enseignement, Dr Dominique Sigaudo-Roussel envoyer par courrier ĂŠlectronique vos CV et lettre de motivation Ă :

DUescarres@univ-lyon1.fr TĂŠl. 04 72 72 26 09 secrĂŠtariat ou 04 37 65 29 34 Dr Dominique Sigaudo-Roussel Inscriptions : sur www.univ-lyon1.fr (spĂŠcialitĂŠs mĂŠdicales) de juillet Ă octobre 2015

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ACTUSOINS • 69 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

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F O R M AT I O N S 2 0 1 6 COMPETENCES CLINIQUES â&#x20AC;˘ Certificat Clinique en StomathĂŠrapie â&#x20AC;&#x201C; Lyon, Paris et Infirmiers LibĂŠraux â&#x20AC;˘ Soins aux personnes stomisĂŠes (initiation), mastectomisĂŠes, porteuses de plaies chroniques, souffrant de troubles de la continence, prĂŠsentant une dĂŠnutrition. â&#x20AC;˘ Pratiques professionnelles : Douleur, Toucher, DiabĂ¨te GERONTOLOGIE â&#x20AC;˘ Assistant de soins en gĂŠrontologie â&#x20AC;˘ Prendre soin de la personne Ă˘gĂŠe, prĂŠvenir les chutes et la dĂŠnutrition â&#x20AC;˘ Prendre soin de la personne Ă˘gĂŠe atteinte de la maladie dâ&#x20AC;&#x2122;Alzheimer â&#x20AC;˘ DĂŠvelopper la bientraitance ORGANISATION DU PARCOURS DE SOINS â&#x20AC;˘ Transmissions ĂŠcrites et orales â&#x20AC;˘ Consultation infirmiĂ¨re, Soins ambulatoires, E.T.P., Protocoles de sortie â&#x20AC;˘ Tutorat (InfirmiĂ¨re, Aide-soignante) COMPETENCES EN RELATIONS HUMAINES â&#x20AC;˘ Communication, aide et soutien psychologique (malade et famille) â&#x20AC;˘ Soins palliatifs â&#x20AC;˘ Gestion du stress et de lâ&#x20AC;&#x2122;agressivitĂŠ LE MANAGEMENT PAR LA QUALITE â&#x20AC;˘ Profil managĂŠrial par les couleurs â&#x20AC;˘ AmĂŠliorer lâ&#x20AC;&#x2122;organisation et le management â&#x20AC;˘ La conduite de lâ&#x20AC;&#x2122;entretien professionnel â&#x20AC;˘ IntĂŠgrer la prĂŠvention des risques psycho-sociaux â&#x20AC;˘ Les ĂŠvĂŠnements indĂŠsirables

ODPC habilitĂŠ Ă dispenser des programmes de DPC organisme gestionnaire du dĂŠveloppement professionnel continu

Sous le numĂŠro 1264

Sous le numĂŠro H 2013-03-1143

PRĂ&#x2030;PARATION AUX CONCOURS IFCS, IFSI, AS (PRĂ&#x2030;SENTIEL et e-LEARNING) FORMATION ASSISTANT DE SOINS EN GĂ&#x2030;RONTOLOGIE

Au service de vos projets et en rĂŠponse Ă vos appels dâ&#x20AC;&#x2122;offres. Ă&#x2030;tudes, Conseils, Accompagnement. NOS THĂ&#x2030;MATIQUES :

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H.R.n o i t a m For

Organisme ĂŠvaluateur habilitĂŠ par

Lâ&#x20AC;&#x2122;amĂŠlioration continue de la qualitĂŠ des soins et services DĂŠmarches projets - StratĂŠgies de management des ĂŠquipes Questionnement ĂŠthique et pratiques professionnelles Communication et pratiques relationnelles pour soigner ResponsabilitĂŠ professionnelle et pratiques soignantes Soins Ă la personne Ă˘gĂŠe Aide et accompagnement des personnes en fin de vie Transmission et ĂŠcrits professionnels Transmission des savoirs, organisation apprenante, tutorat Violence et agressivitĂŠ Conduites addictives : connaissances et soins adaptĂŠs RĂŠhabilitation psychosociale La santĂŠ au travail : prĂŠvenir lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠpuisement professionnel

HR FORMATION est agrĂŠĂŠ DPC et habilitĂŠ ĂŠvaluateur externe par lâ&#x20AC;&#x2122;ANESM ,

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ACTUSOINS â&#x20AC;˘ 71 â&#x20AC;˘ NUMĂ&#x2030;RO 17 â&#x20AC;˘ JUIN - JUILLET - AOĂ&#x203A;T 2015

OFFRES D’EMPLOI

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Rejoindre l’AREPA, c’est redonner un sens à la vie...

AREPA – Acteur majeur du secteur médico-social (1700 salariés - 68 sites), spécialisé dans la gestion de résidences pour personnes âgées, recrute pour ses établissements médicalisés en Ile-de-France et Province des :

• INFIRMIER D.E H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Cadre infirmier, et en relation avec l’équipe pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à l’organisation quotidienne de l’activité de l’équipe soignante, dans un souci de continuité et de qualité de la prise en charge. Au-delà des missions propres dévolues à votre fonction, vous inscrivez votre activité dans une démarche préventive et éducative et créez les conditions d’une prise en charge individualisée. Vous assurez la mise en œuvre des protocoles de soins et des plans de sécurité sanitaire. En lien avec l’équipe et les acteurs du réseau de santé, vous participez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme IDE exigé.

• AIDE SOIGNANT H/F – CDI – Temps plein En relation avec l’équipe soignante et pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à la prise en charge individualisée des résidents en dispensant les soins requis, dans une démarche éducative et préventive, dans le respect des besoins de la personne. Vous participez au développement d’activités d’animation et de loisirs visant à maintenir le lien social et contribuez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme ASD exigé.

• PSYCHOMOTRICIEN H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du directeur d'établissement, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, et au sein d'une équipe pluridisciplinaire, le psychomotricien met en œuvre des activités de rééducation et de stimulation sensorielle auprès des résidents confrontés à des difficultés psychologiques vécues et exprimées de façon corporelle. Diplôme de Psychomotricien exigé. Expérience en gérontologie.

• ERGOTHÉRAPEUTE H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du Directeur d'Etablissement, et au sein de l'équipe pluridisciplinaire de la résidence, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, vous contribuez au traitement des déficiences et/ou handicaps de nature somatiques et/ou psychiques par des actes de rééducation et de réadaptation. Vous sollicitez les fonctions déficientes et les capacités résiduelles afin de maintenir, récupérer ou acquérir la meilleure autonomie possible, à travers la mise en œuvre de techniques de compensation du handicap. Diplôme d’Ergothérapeute exigé. Expérience en gérontologie.

• CADRE INFIRMIER H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Directeur d’établissement, vous avez en charge l’Animation, l’encadrement de l’équipe soignante, le recrutement, la formation, l’évaluation, l’intégration, et l’accueil des stagiaires. Vous organisez et coordonnez la prise en charge des résidents, conformément aux valeurs AREPA, aux projets de vie et de soins de l’établissement. Vous contribuez à la gestion des relations avec les familles et les divers acteurs de la santé, vous êtes garant du respect de la qualité des services dus aux résidents. Vous assurez la mise en œuvre des procédures et des protocoles de soins dans un souci de sécurisation des soins délivrés. Diplôme IDE exigé. Diplôme de Cadre de Santé apprécié.

Pour l’ensemble de ces postes, outre votre formation initiale, ce sont vos qualités professionnelles qui feront la différence : sens de l’écoute, intérêt pour les problématiques sociales et humaines, goût du travail en équipe, rigueur et patience.

Conditions de recrutement : CCN 51 + reprise d’ancienneté + prime. Avantages : Comité d’Entreprise, 1% patronal. Merci d’adresser votre dossier de candidature (CV + LM) à : recrutement@arepa.org

Ouverture d’Agences en PACA et Rhône-Alpes (Aix-en-Provence, Lyon, Marseille, Nice) Retrouvez nos agences sur www.intermedis.fr

ACTUSOINS • 72 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

OFFRES D’EMPLOI

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CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE Centre hospitalier Privé à but non lucratif participant au Service Public, hautement spécialisé dans le traitement des pathologies THORA R CIQUES et CARDIO-VASCULAIRES V

recherche (h/f) :

INFIRMIERS(ÈRES) ANESTHÉSISTES pour bloc cardio-thoracique Adulte et Pédiatrique

INFIRMIERS(ÈRES) AIDES-SOIGNANTS(ES) Adresser candidature et C.V. V au : Centre Chirurgical MARIE LANNELONGUE Mme CARPENTIER Direction des Ressources Humaines 133 avenue de la Résistance 92350 Le Plessis Robinson Tél : 01.40.94.87.95 E-mail : recrutement@ccml.fr

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LA FONDATION VALLÉE Centre Hospitalier Infanto-Juvénile situé à Gentilly (94250) à proximité immédiate de Paris CENTRE HOSPITALIER

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Infirmiers plein temps pour ses unités d’hospitalisation moyen et long séjour

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1 Orthophoniste à 50% - 50%

Fondation Vallée Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent - Gentilly

pour ses CMP de Gentilly et Kremlin-Bicêtre

Pour son pôle enfants : •

1 Cadre de santé faisant fonction en CDD pour son unité de soin et d’observation Dolto et son CMP de Villejuif

•

1 Orthophoniste à 50% - 50% pour ses CMP de Villejuif et Chevilly-Larue

Pour tout renseignement écrire : dssi@ch-fondationvallee.fr Les candidatures doivent être adressées à Monsieur le Directeur Fondation Vallée - 7, rue Benserade - 94257 GENTILLY Cedex

ACTUSOINS • 73 • NUMÉRO 17 • JUIN - JUILLET - AOÛT 2015

OFFRES D’EMPLOI

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Nous recherchons constamment des infirmier(ière)s qualifié(e)s pour divers établissements hospitaliers et foyers pour personnes âgées :

Zo^\ + Zgl fbgbfnf ] ^qi®kb^g\^ ^g Cardiologie, Hémodialyse, Oncologie, Réanimation, Urgences, etc.

Services médecine, chirurgie, gériatrie, psychiatrie, pédopsychiatrie, soins intensifs (certifié(e)s SIAMU), urgences, hémodialyse, IBODE et IADE certifié(e)s, sages-femmes, ergothérapeutes, technicien(ne)s en imagerie médicale.

IADE - IBODE

jeune diplômé ou avec expérience

Egalement parfois des aides-soignantes diplômé(e)s DEAS pour des foyers personnes âgées... Contrat fixe longue durée (12 mois minimum) ou parfois temporaire, selon la demande. Cadre plaisant, bonnes conditions de travail et d’engagement. Nous ne recrutons que des personnes ressortissantes des pays de l’UE et parlant très bien le français. Nous nous chargeons des démarches administratives. Possibilité de logement.

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Nous nous réjouissons de recevoir votre candidature et de pouvoir collaborer avec vous. Contactez-nous sans tarder RG emplois médical Suisse Rue de la Maltière 3, CH-2800 Delémont (Suisse) Tél. direct : 00 41 32 424 50 02 ou 50 00 E-mail : claude.rebetez@rg-emplois.ch www.rg-emplois.ch

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