Psychiatries n°144 by AFPEP SNPP

DÉCEMBRE 2005 = N°144

les cachets de la folie

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

AFPEP 141, rue de Charenton - 75012 Paris Tel. 01 43 46 25 55 - Fax. 01 43 46 25 56 ISSN : 0301-0287

28 €

les cachets de la folie Traitements des psychoses au quotidien

DÉCEMBRE 2005 = N°144

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

les cachets de la folie Traitements des psychoses au quotidien

Décembre 2005 = N°144

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé

PUBLICATION DE L’AFPEP DÉCEMBRE 2005 - N°144 Secrétariat de la Rédaction 141, rue de Charenton 75012 Paris tél. : 01 43 46 25 55 fax : 01 43 46 25 56 psychiatries@afpep-snpp.org

Fondateur Gérard BLES Directeur de la Publication Jean-Jacques LABOUTIÈRE Directeur de la Rédaction Olivier SCHMITT Rédactrices en Chef Dominique JEANPIERRE Anne ROSENBERG Responsable de ce numéro Dominique JEANPIERRE Anne ROSENBERG Comité de Rédaction Antoine BESSE, Hervé BOKOBZA Martine BURDET-DUBUC, Pierre CRISTOFARI, Anne DESVIGNES, Claude GERNEZ, Dominique JEANPIERRE, Marie-Lise LACAS Jacques LOUYS, Marc MAXIMIN, François OURY, Anne ROSENBERG, Linda SARFATI, Olivier SCHMITT, Patrick STOESSEL, Jean-Jacques XAMBO Conception Graphique Marie CARETTE / Gréta Réseau Graphique Impression Imprimerie Nouvelle Sté Angevin - Niort ISSN 0301-0287 Dépôt légal : 4ème trimestre 2005 28 €

SOMMAIRE EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 7 ARGUMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 9 PSYCHIATRIE ET SOCIÉTÉ : REFLETS ET RÉSONNANCES - Pierre Fichet : La psychiatrie à l’heure de la techno-gestion. . . . . . . . . .p. 13 - Hervé Bobobza : La folie de la transparence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 21 - Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 33 - Pierre Louys : L’ongle de l’éléphant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 43 PSYCHIATRIE ET JUSTICE : ALLIANCES ET MÉSALLIANCES - Daniel Ajzenberg : Psychiatrie et justice, alliance et paradoxe. . . . . . . .p. 65 - Dominique Rousseau : L’état de droit est-il autre chose ? . . . . . . . . . . .p. 71 - Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 81 - Michel Jeanvoine : Quelques réflexions au sujet de la contrainte en jeu dans un placement hospitalier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 91 - Jean-Louis Richarte : Vivre au paddock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 95 - Olivier Borrione : Le symptôme psychotique à l’aulne de la responsabilité pénale du sujet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 101 - Gilbert Letuffe : La folie sous cachets : un nouvel asile. . . . . . . . . . . . .p. 111 - Martine Burdet : La folie, un mal qu’on ignore ou que l’on cache ? . . .p. 115 - Alain Vaisserman : De la contrainte au consentement. . . . . . . . . . . . . . .p. 121 PSYCHIATRIE ET MÉDICAMENTS : CLINIQUE DE LA PRESCRIPTION - Olivier Schmitt - Acquis saprophytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 127 - Jean-Jacques Laboutière : Influence de l’industrie pharmaceutique sur la clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 133 - Bernard Odier : Les contes de mes docs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 139 - Martine Girard : Ceci n’est pas un médicament. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 147 - Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 159 - Pierre Cristofari : Remarques sur les prescriptions médicamenteuses. .p. 167 - Manuelle de Luca, Aurore Jeanne, Bertrand Besnard : J’ai vingt ans et je ne veux pas prendre de médicaments. . . . . . . . . . . . . .p. 171 - Imed Regaig : Au delà des médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 183

SOMMAIRE

TRAITEMENT DES PSYCHOSES : ENTRE ÉCOUTER ET AGIR En institution ou en réseau : - Jean Oury : Diagnostic, processus et lieu de rencontre, préalable à toute démarche analytique et thérapeutique. . . . . . . . . . . . . .p. 189 - Michel Patris : Psychothérapie des psychoses et lien social. . . . . . . . . .p. 197 - Discussion : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 205 - Jean-Jacques Xambo : Pratiques, savoir et création dans les psychoses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 213 - Nadine Besson : Paco ou un cas de psychose « guérie ». . . . . . . . . . .p. 221 - Nicole Palandjian : Accompagnement en institution d’adultes présentant un syndrome autistique depuis l’enfance. . . . . . . . . . . . . . . . .p. 229 - Jean-Paul Paillas : Quelques séquences non exclusives issues d’une pratique en institution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 235 - Paul Lacaze : L’autisme entre sanitaire et citoyenneté : une expérience de réseau inter institutionnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 245 - Alain Domingo : À propos de la prise en charge alternative des enfants autistes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 251 - Gilles Fouache, Cécile Fourmont, Manuella de Luca : Critères de sortie de jeunes patients psychotiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 255 Seul(e) face à la psychose : - Olivier Schmitt : Évolution instructive d’un autisme secondaire chez un enfant de 18 mois. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 267 - M. Fontrier : Vivre sa psychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 271 - Marie-Christine Bruyère : Je suis une teigne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 277

DÉSIR DE LIVRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 291 ANCIENS NUMÉROS Liste de tous les numéros de PSYCHIATRIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 303 BULLETIN D’ADHÉSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 307

PSYCHIATRIES N°144 DÉCEMBRE 2005

AFPEP-SNPP

L'Association Française des Psychiatres d'Exercice Privé (A.F.P.E.P.), fondée en juillet 1970, a promu une recherche théorico-pratique pluridisciplinaire sur la psychiatrie, son objet, son exercice, ses limites, en s'appuyant de façon plus particulière sur l'expérience de la pratique privée. Société scientifique de l'Association mondiale de psychiatrie (W.P.A.), affiliée à l'UNAFORMEC en tant qu'organisme de formation continue, l'A.F.P.E.P. anime de multiples cadres de travail nationaux ou décentralisés, prioritairement à l'intention et avec le concours des psychiatres privés, mais enrichis d'une très large participation nationale et internationale de cliniciens, chercheurs et théoriciens concernés par la psyché, dans toute la diversité de leurs orientations. Scandés par la tenue annuelle des “Journées nationales de la psychiatrie privée”, les travaux de l'A.F.P.E.P. s'articulent autour de sessions d'étude et de séminaires thématiques, régionaux ou nationaux. Productrice de modules de formation, elle accrédite et coordonne par ailleurs les activités de formation d'associations locales ou régionales de psychiatres privés. L'A.F.P.E.P. a élaboré en 1980 la “Charte de la psychiatrie” autour des références éthiques garantes de l'indépendance des praticiens ainsi que du respect des patients. L'A.F.P.E.P., association scientifique, à travers sa réflexion et ses recherches, donne socle à l'action du Syndicat National des Psychiatres Privés (S.N.P.P.) fondé en 1974. L'A.F.P.E.P.-S.N.P.P. a publié en 1995 le “Manifeste de la Psychiatrie”, synthèse des principes d'efficience d'une pratique confrontée aux risques contemporains de réduction bureaucratique et comptable de l'activité soignante des psychiatres privés.

AFPEP-SNPP 141, rue de Charenton - 75012 Paris - France Tél. : (33)1 43 46 25 55 - Fax : (33)1 43 46 25 56 E-mail : info@afpep-snpp.org - Site Internet : http://www.afpep-snpp.org

ÉDITORIAL Vous trouverez dans ce numéro les actes des Journées Nationales de l’AFPEP qui se sont déroulées à Toulouse en octobre 2003 : « Les cachets de la folie ». Ce thème invitait à la diversité, toujours enrichissante, des approches de la psychose et a en effet suscité une moisson de textes cliniques et théoriques éclairants. La dynamique traditionnelle de notre association, l’interformation entre psychiatres, se nourrit une fois encore de l’apport d’intervenants d’autres disciplines, références multiples nécessaires à notre réflexion. Les questions qui se posent dans notre pratique quotidienne sont abordées ici sous différents angles : usage des médicaments, psychothérapies individuelles ou institutionnelles, lieux de soins et travail en réseau, soins sous contrainte et institutions judiciaires, contexte politique… Tout au long de ces pages, on retrouve le même fil d’Ariane : celui du respect de la parole et de l’histoire de nos patients, de leur humanité et de leur liberté. Cela suppose que la technique soit mise au service de la pensée et de la relation et non le contraire. La revue Psychiatries avait pris un peu de retard mais en 2006 les pendules seront à l’heure et vous pourrez lire les actes des interventions de Paris, Marseille et Belfort. L’importance de nos journées et séminaires nous incite à les publier presque intégralement. Cependant, si vous avez lu attentivement les derniers numéros, il ne vous aura pas échappé que quelques textes « de traverse » s’y sont glissés. Ainsi, ceux de vous qui souhaitent publier un texte sont invités à l’adresser au secrétariat de l’AFPEP-SNPP. Bonne lecture… Dominique Jeanpierre et Anne Rosenberg

ARGUMENT Singulière est toujours la rencontre, pour le médecin qui se propose de répondre du traitement d’un patient qui le prend à témoin de ses impartageables certitudes ou de son indicible perplexité. Les pratiques cliniques nous enseignent que « mieux-être clinique » ne rime pas toujours à l’évidence avec « mieux être psychique » pour les sujets psychotiques qui incarnent, parfois jusqu’au drame, le vertige existentiel. C’est sur ce fil fragile, tendu entre objectif de la nosographie et subjectivité du psychique, que peuvent éventuellement venir s’inscrire les modalités thérapeutiques de la psychose. L’un des enjeux pour le psychiatre est souvent de faire émerger chez le patient une demande, ou tout au moins un intérêt, alors même que les traitements sous contrainte (HO, HDT, injonction thérapeutique judiciaire…) restent bien souvent à l’origine du premier contact. Si les psychiatres tentent parfois de s’en défendre ou de l’oublier, la psychiatrie n’en reste pas moins liée, de près ou de loin, à sa mission historique de maintien de l’ordre social. Voilà aujourd’hui un demi-siècle que les neuroleptiques ont modifié les modes de contention idéïque et comportementale des patients. Dans le même temps, ils ont aussi largement contribué au déploiement des psychothérapies institutionnelles et des approches psychanalytiques des psychoses. L’éventualité d’un travail psychique ne présuppose-t-elle pas la possibilité pour le patient d’investir son propre changement ?

PSYCHIATRIES N°144 DÉCEMBRE 2005

Le développement majeur des neurosciences, et leurs éventuelles applications thérapeutiques, intéresse de près l’évolution des pratiques psychiatriques à condition d’en préciser les intérêts réellement cliniques, les limites et les dérives. Pour le psychiatre privé comme ailleurs, l’abord thérapeutique de la psychose ne peut se passer d’un regard attentif sur le chevauchement des nombreux champs épistémologiques qui la concernent. Qu’il soit juridique, social, politique, économique, biologique, psychologique voire psychanalytique, aucun de ces champs ne peut être abordé isolément par le psychiatre au risque de réduire le sujet psychotique au non-sens. Seul le mode d’une controverse des champs concernés nous apparaît possible pour aborder la question des traitements des psychoses et, à cet effet, seule la clinique quotidienne au cas par cas des psychoses nous semble capable de soutenir une telle controverse. Pascal Bourjac

PSYCHIATRIE ET SOCIÉTÉ : REFLETS ET RÉSONNANCES

LA PSYCHIATRIE À L’HEURE DE LA TECHNO-GESTION Pierre Fichet*

ors de l’entrevue des délégués des États Généraux avec le ministre de la santé, les experts qui accompagnaient le ministre sont restés silencieux. JeanFrançois Matteï lui, a parlé comme un médecin rappelant son parcours personnel pour terminer en insistant sur le peu de différence entre lui médecin généticien et un psychiatre. L’objet qui cherche à nier la différence sexuelle est le fétiche. Sa fonction est d’aveugler le sujet. Quand un ministre de la santé est médecin, c’est certainement justement dans le but d’aveugler les citoyens sur la politique menée. La mise en scène de cette rencontre semble le confirmer. Les experts silencieux ont, eux, des modèles de pensée dont on devrait se préoccuper. Malgré leur silence, nous pouvons avoir une idée de leurs projets en visitant le site du Medef : Chers amis producteurs de soins, (je développerai plus loin comment les méthodes de production de l’industrie servent de modèle pour nos disciplines) c’est en ces termes que le Medef, via son site internet désigne les médecins et autres soignants, donnant comme acquis, (mais cela semble être une visée essentielle de son projet) la désacralisation des métiers de la santé. La sécurité sociale via par exemple la carte de télétransmission dite professionnelle participe du même mouvement puisqu’elle ignore notre qualité de docteur en médecine.

Je vais essayer ici de montrer comment notre discipline, mais en fait toute la médecine est invitée à participer à la mise en place d’une instrumentalisation forcenée de l’humain ! * Psychiatre, psychanalyste, Amiens.

PSYCHIATRIE ET SOCIÉTÉ : REFLETS ET RÉSONNANCES

LA FOLIE DE LA TRANSPARENCE Hervé Bokobza*

hez l’adulte à peu près sain, la symbiose et la séparation sont harmonieusement intégrées, constituant un soi unique, semblable à la lumière qui, même si elle présente une structure double (corpusculaire et électromagnétique) apparaît unitaire. En tant que particule séparée et consciente le soi rencontre et échange des informations avec le soi de l’autre, en tant « qu’onde inconsciente » le soi a l’illusion d’être l’autre. On pourrait encore dire qu’aussi bien la relation objectale que la relation symbiotique sont des composantes essentielles d’une façon saine et humaine de rentrer en relation avec l’autre. Le choix entre les deux ne se fait pas une fois pour toutes ; au contraire, il y a des choix, des articulations, des préférences, suivant le moment de la rencontre ; les deux modes sont toujours présents même si nous n’en sommes pas conscients. Pour le psychotique, il y aurait une désintégration entre ces deux états, à l’inverse de l’intégration nécessaire dont nous venons de parler ; en revenant à la métaphore de la lumière, il y a scission : elle n’est qu’onde quand il vit dans la symbiose désintégrante ou seulement matière quand il vit dans la séparation autistique désintégrée. La lumière se dédouble.

Je suis toi, rien n’existe en dehors de moi, tu n’es pas. Le patient vit la symbiose qui le dissout ou la séparation qui le pétrifie. Ce qui semble manquer par rapport à l’état de symbiose c’est la limite instaurée par l’état de séparation et dans l’état de séparation, c’est de pouvoir vivre la dualité‚ celle que l’on retrouve dans toute rencontre. C’est être différents et semblables à la fois qui autorise la rencontre. * Psychiatre, psychanalyste. Médecin directeur du centre St Martin de Vignogoul, Pignan, Hérault.

PSYCHIATRIE ET SOCIÉTÉ : REFLETS ET RÉSONNANCES

L’ONGLE DE L’ÉLÉPHANT ET LA THÉORIE UNITAIRE DU PSYCHISME Jacques Louys *

La crise de la psychiatrie a crise de la psychiatrie d’aujourd’hui est essentiellement une crise épistémologique, aussi curieux que cela puisse paraître. Les différentes écoles parlent de maladies et de troubles du “psychisme” ou du “mental” sans vraiment définir ce qu’elles entendent par psychisme ou mental. On met la charrue avant les bœufs en parlant de dérèglement de quelque chose de nondéfini préalablement. Et chacun d’y aller de sa réduction propre en sousentendant que le champ partiel qu’il aborde est le vrai champ du psychisme, en tentant de faire de son modèle un paradigme.

C’est l’attitude scientifique de celui qui étudie un ongle d’éléphant sans vouloir connaître ce qu’est un éléphant ou sans avoir la moindre idée de l’éléphant. En conséquence, chaque école anathématise l’autre comme développant une fausse science (sous-entendu par rapport à la “vraie” qu’il représente lui-même) et développe la clinique servant à justifier son système. On peut aller fort loin pour imposer sa vision des choses, jusqu’à aller faire appel comme garant à l’ONU, ainsi que cela s’est passé pour la classification de l’OMS ou pour la Classification Internationale des Handicaps. Nous résumerons cette faute épistémologique si partagée comme celle du “réductionnisme idéologique” qui accorde plus de valeur aux parties d’un champ scientifique qu’à l’articulation de l’ensemble. Il y a des intérêts économiques qui y poussent, en particulier : - Ceux des laboratoires pharmaceutiques à propos de la psychiatrie “biologique”, cherchant à construire avec les psychologues un paradigme * Psychiatre, psychanalyste, Strasbourg.

PSYCHIATRIE ET JUSTICE : ALLIANCES ET MÉSALLIANCES

PSYCHIATRIE ET JUSTICE, ALLIANCES ET PARADOXES Daniel Ajzenberg*

arler des rapports entre la psychiatrie et la justice entraîne souvent des P réactions passionnelles parce chaque psychiatre a une position qui lui est propre par rapport à la liberté, à la contrainte, aux hospitalisations d’office, au rôle des experts, à l’article 122 avec ses alinéas 1 et 2. Au décours d’une longue vie d’expert et de médecin des hôpitaux psychiatriques, j’ai été confronté aux problèmes de mes relations avec la justice. Au fur et à mesure du vieillissement, du recul, j’ai essayé de voir comment tout ceci s’articule mais en discuter avec des confrères entraîne souvent une confrontation à des positions assez passionnelles. La psychiatrie a toujours été la fille aînée de la justice, de tout temps on a confié à la psychiatrie contrainte et soin de débarrasser le tissu social de ses personnalités pathologiques dites dangereuses, du grand renfermement aux internements actuels. Ayant connu dans ma prime jeunesse professionnelle le monde asilaire dans tout ce qu’il pouvait avoir d’inhumain, j’ai pu participer avec enthousiasme à l’évolution positive de la psychiatrie avec ses nouvelles prises en charges qu’elles soient chimiothérapiques ou psychothérapiques. Mais malgré tout, quels que soient les progrès effectués dans la pratique, le problème du soin en psychiatrie se pose toujours pour ces patients dits dangereux qui nous sont adressés par la Justice avec tous les problèmes qu’ils posent dans des institutions de secteur. Quelles peuvent être les conséquences de recevoir dans un service de secteur quelqu’un qui a commis un meurtre ? Il m’est arrivé de penser que, dans ce contexte, j’étais quasiment dans l’impossibilité d’une véritable prise en charge sur un plan psychothérapique, dans la mesure où j’étais soumis à un harcèlement * Psychiatre, psychanalyste. Psychiatre des Hôpitaux honoraire, Membre de la Société Pyschanalytique de Paris.

PSYCHIATRIE ET JUSTICE : ALLIANCES ET MÉSALLIANCES

L’ÉTAT DE DROIT EST-IL AUTRE CHOSE ? Dominique Rousseau*

ans la mesure où je n’ai aucune expérience d’expertise ni de pratique juridique, je vais situer mon propos sur un autre plan, celui de l’universitaire que je suis, qui fais des cours, de la recherche, mais qui n’a pas de pratique en tant que magistrat. Permettez-moi pourtant de réagir à ce qui a été dit sur le travail des experts. Souvent ou parfois, le discours juridique considère que le travail des experts en donnant une connaissance de la personnalité de celui qui va être jugé peut conduire à une déresponsabilisation du sujet et à l’impossibilité pour le juge de prononcer une sanction. À partir du moment en effet, où l’acte qui au départ était insensé va trouver un sens par rapport à l’histoire, à la trajectoire biographique de celui qui va être jugé, il peut devenir plus difficile de prononcer une sanction. À la limite, dans l’affaire Bertrand Cantet et Marie Trintignant, la compréhension psychiatrique, psychanalytique, psychologique, sociologique, historique de ce qui s’est passé entre eux, conduirait à l’impossibilité de prononcer quelque sanction que ce soit. Pour le moins, l’expertise conduit dans sa logique, à faire prendre en considération par le droit, des circonstances qui peuvent atténuer la peine.

Revenons à mon propos d’aujourd’hui, peut-être un peu décalé par rapport à ce qui a été dit, qui est de vous proposer une réflexion sur l’État de droit par rapport au travail d’expertise. Je voudrais très simplement, je ne prétends pas dire des choses nouvelles que vous ne connaîtriez pas, vous donner le point de vue d’un juriste, vous dire quel est le discours du droit sur ces questions-là et ensuite, voir quel en est l’écho pour vous. * Professeur de Droit Public à l’Université de Montpellier I, Membre de l’Institut Universitaire de France.

PSYCHIATRIE ET JUSTICE : ALLIANCES ET MÉSALLIANCES

QUELQUES RÉFLEXIONS AU SUJET DE LA CONTRAINTE EN JEU DANS UN PLACEMENT HOSPITALIER Michel Jeanvoine* e thème choisi pour ces journées est d’importance et je voudrais apporter quelques éléments cliniques qui m’apparaissent essentiels dans notre pratique. Quelle est donc cette clinique de tous les jours à laquelle, nous, psychiatres, avons à faire ? Quelle lecture faire de ce qu’il s’y joue et s’y répète et quels repères y prendre ? Au début des années 85, c’est dans mon travail libéral de psychiatre qu’est venue l’opportunité de constituer avec des collègues parisiens une association dont le but était de prendre en charge des situations d’urgence par le biais d’une visite à domicile. Jusqu’alors ces situations d’urgence étaient laissées à l’intervention du personnel de secteur psychiatrique (dans les cas où celui-ci voulait bien se déplacer), du médecin généraliste, des pompiers ou de la police. La nouveauté était dans le fait que là, après régulation de l’appel téléphonique par un “régulateur”, il y avait une visite à domicile assurée par un psychiatre spécialiste de l’urgence. Cette rencontre à domicile a, entre autres, pour intérêt de produire et de donner à entendre une clinique d’une richesse exceptionnelle, dont j’aimerais vous parler en en dégageant quelques grands traits. Cette clinique est tout d’abord spécifiée par ceci que l’appel et la demande sont, le plus souvent, le fait d’un tiers et que le patient désigné va poser le problème d’une première entrée dans la psychose ou dans un nouvel épisode délirant. “Il ne veut pas consulter,… Il s’estime normal,… Il est enfermé dans sa chambre… Voilà plusieurs semaines que ça dure… Personne ne veut se déplacer… On ne sait plus quoi faire…”.

* Psychiatre, Paris.

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VIVRE AU PADDOCK Jean Louis Richarté*

el un cheval apeuré par cet étrange nuage noir qui le poursuit tout le temps, Christophe, dans sa course effrénée, fonce droit devant, hors limite.

La main ferme et protectrice de la justice le menace du fouet qui claque et cingle. Le cheval rue et se cabre puis se calme et retourne à l’écurie du soin où le picotin abonde. Christophe est l’aîné d’une fratrie de trois enfants. Sa mère est infirmière, son père retraité. Il est âgé de 33 ans. La mère, vite débordée par son enfant turbulent, le confie aux grands parents paternels jusqu’à l’âge de 5 ans. Lorsque les parents le récupèrent, ils l’inscrivent à un poney club pour contenir son caractère débordant ce qui fait naître chez Christophe une véritable passion pour le cheval. Il est âgé de 8 ans lorsque sa sœur de 14 mois décède dans des circonstances dramatiques alors que la famille est en vacances à l’étranger : les parents consultent un psychiatre pour les maux de tête incessants du bébé mais celui-ci décède dans la nuit d’une méningo-encéphalite. Quand son frère naît, après quatre fausses couches, Christophe est âgé de 12 ans et il entre en sixième. C’est une année d’échec scolaire, de désintérêt total pour l’école et de recrudescence des troubles du caractère. Il aime seulement monter à cheval. Il quitte le domicile familial pour entrer dans une école de lad jockey où il est pensionnaire. Christophe montre peu d’intérêt pour le travail scolaire mais il est l’un des meilleurs jockeys. Une injonction paternelle le somme de travailler ou de s’engager dans l’armée. * Infirmier DE, Unité de Soins Ambulatoires (Docteur M. Girard). CHU Purpan, Toulouse.

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LE SYMPTÔME PSYCHOTIQUE À L’AUNE DE LA RESPONSABILITÉ PÉNALE DU SUJET Olivier Borrione*

l va s’agir d’un cas clinique que j’ai rencontré en expertise dans le cadre d’une affaire d’assise et qui m’a posé le problème de la responsabilité pénale. C’était un meurtre peu banal. C’est bien entendu l’article 122 1, et surtout le deuxième alinéa qui pose la question de la responsabilisation des psychotiques et des délirants.

La responsabilité est l’obligation pour une personne de répondre de ses actes. Nous sommes dans le domaine de l’acte et c’est très important de le souligner. C’est du ressort de la loi car la loi s’occupe des actes. Pour que le sujet soit déclaré responsable de ses actes, il faut qu’il soit muni de son libre arbitre, c’està-dire qu’il ait la capacité de choisir et comprendre ses actions. Le fait générateur de la responsabilité pénale est l’existence d’un comportement qui viole la loi pénale, par exemple une infraction. L’infraction comporte deux éléments constitutifs : l’élément matériel et l’élément moral. Pour l’élément matériel, il n’y a pas d’infraction sans activité matérielle. Pour l’élément moral, article 121 3 du code Pénal, il n’y a ni crime ni délit sans intention de le commettre. Il faut englober aussi la mise en danger délibérée, l’imprudence, la négligence, le manquement à la prudence ou la sécurité. Cette notion d’intention est ce qui nous concerne. Pour notre discipline le discernement et le contrôle des actes résultant d’une pathologie mentale, c’est l’interface entre la psychiatrie et la justice. Le fameux article 122 suppose dans son premier alinéa d’abord un trouble mental de quelque nature que ce soit, deuxièmement ayant aboli le discernement du contrôle des actes, troisièmement qui existait au moment des faits. * Psychiatre. Expert près la cour d’Appel d’Aix en Provence.

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LA FOLIE SOUS CACHETS : UN NOUVEL ASILE ? Gilbert Letuffe*

’équivoque du signifiant « cachet » nous permet de dévoiler ce qu’il en est d’un aspect contemporain du malade mental mis sous écrous pour crime ou délit. En effet, les dernières statistiques montrent un nombre croissant de malades mentaux emprisonnés pour diverses raisons : 10 à 17 % des détenus seraient des malades mentaux avérés. Nous voulons nous interroger sur la ou les causes de cette dérive judiciaire d’autant que les lieux d’asile sont en voie de disparition et que la « psychiatrie n’en reste pas moins liée, de près ou de loin à sa mission historique de maintien de l’ordre social » comme l’argument de ces journées nous le rappelle. La prison deviendrait-elle un nouvel asile ? Mais peut-on soigner les malades mentaux en prison ? Nous observons cette dérive depuis les années 80. La suppression de l’article 64 remplacé par le 122-1 avec ses deux alinéas a-t-elle contribué à cette augmentation ? Rappelons que l’article 64 irresponsabilise le sujet qui a commis un crime ou un délit en état de démence. L’article 122-1 du code pénal qui a remplacé l’article 64 introduit un changement radical pour l’expert qui a la possibilité de choisir entre l’abolition du discernement et l’atténuation du discernement. L’introduction de la victime dans le triangle classique juge, accusé et accusateur a changé les donnes du procès (verbal). Il nous faut maintenant un responsable pour dédommager la victime. Il y a confusion entre imputabilité de la faute et responsabilité (cf. l’article de Charles Melman dans le JFP n° 13). L’expert est d’autant plus sollicité de ce côté par le discours social que certains psychiatres pensent au bienfait thérapeutique de la peine d’emprisonnement.

* Psychiatre, Chambéry.

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LA FOLIE, UN MAL QU’ON IGNORE OU QU’ON CACHE ? Un père contestant l’Hospitalisation d’Office de son fils majeur. Martine Burdet-Dubuc* our la première consultation, début septembre, c’est la femme de Monsieur C. qui est venue, seule, me présenter les difficultés que son mari connaissait depuis quelques années déjà, elle avait pris rendez-vous pour elle d’abord. Elle m’explique que son mari met en danger l’équilibre de leurs enfants (deux enfants en primaire à l’école). Il rentre à 3 ou 4 h du matin et elle ne sait pas ce qu’il fait car il dit qu’il est dans une recherche géniale et que pour faire accepter son brevet il doit entretenir de nombreuses relations. Il passe son temps libre à la maison devant l’ordinateur, sur internet, pour faire des recherches, dit-il. Il dépense beaucoup d’argent sans qu’elle sache exactement à quoi servent ces dépenses et au fur et à mesure de l’entretien, j’apprends qu’il est brutal et qu’elle redoute ses colères ; de temps en temps, me dit-elle, quand il garde les enfants puisqu’il est au chômage depuis 5 ans, il les maintient enfermés dans la chambre. Quand elle vient la deuxième fois, il est là, présent, mais regarde ailleurs comme s’il n’était pas concerné ; il ne contredit pas les informations qu’elle délivre au compte-gouttes et je l’aide autant que je peux puisque je connais déjà quelques symptômes ! Quand je l’interroge sur ses activités, il dit qu’il a un grand projet international, un flacon de parfum mais il ne veut pas m’en dire plus, « c’est sous confidentialité » me dit-il. Dès que l’on parle de sa trouvaille, il y met du sien sinon il dénie, tout en les confirmant, les propos de sa femme, je n’ai pas pris beaucoup de notes, je ne peux que vous donner cette impression subjective d’un patient au bord de l’explosion ! Je ne pensais pas que cette histoire tournerait comme cela, je croyais qu’il accepterait les soins.

* Psychiatre, Villiers-sur-Marne.

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DE LA CONTRAINTE AU CONSENTEMENT Alain Vaissermann*

e suis praticien hospitalier d’exercice public dans un hôpital psychiatrique à Villejuif. Je vais dire des choses que tout le monde sait, mais qui peuvent gagner à être reformulées. Il faut préciser à quelles conditions le rôle de chacun vient jouer, mais ce que je vais dire peut se transposer au psychiatre privé et à son rapport avec le patient. D’autre part, je parle souvent par commodité, dans ce texte, de psychiatre mais il s’agit du psychiatre et de l’équipe soignante ce qui inclut un certain nombre d’acteurs autour du patient, au moins dans les institutions. Par contre, je pourrais probablement compléter mon propos, centré sur l’hospitalisation sous contrainte, par l’adjonction du rôle des différentes structures de soins que sont les CMP, CMPTP, unités de suivi etc., qui peuvent s’inscrire dans le sens de cette démarche.

En psychiatrie, les soins sous contrainte peuvent se rencontrer selon deux modalités principales. D’une part, les hospitalisations sous contrainte, d’autre part, les diverses injonctions, obligations de soin. Les premières relèvent de l’hospitalisation sous contrainte du 27 juin 1990 et les autres de différents textes qui sont des lois sur la toxicomanie, de textes plus récents concernant les délinquants sexuels, par exemple, obligation de soin. Et peut-être faut-il rajouter, pour mémoire, le texte de loi de 54 sur les alcooliques dangereux qui à ma connaissance n’est plus du tout appliqué, qui pourtant prévoyait à la fois une commission départementale et des établissements spécialisés. Pour être tout à fait complet, il faut aussi évoquer ce que sont les ordonnances de placement que sont susceptibles de prendre les juges et qui concernent les mineurs. * Praticien hospitalier, Villejuif.

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ACQUIS SAPROPHYTES Les apports bio-psycho-sociaux sont-ils au service du patient ?* Olivier Schmitt**

* Diaporama présenté aux Journées Nationales en introduction à l’intervention de Jean-Jacques Laboutière « l’influence de l’industrie pharmaceutique sur la clinique ». L’impression sur papier nous prive malheureusement des animations. ** Psychiatre, Niort.

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INFLUENCE DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE SUR LA CLINIQUE Jean-Jacques Laboutière*

l m’a été demandé de résumer un article que j’ai rédigé en 1998 et qui était alors paru dans le bulletin du SNPP1 sur le rapport Zarifian. Cet article montrait de quelle manière l’industrie pharmaceutique s’y prend pour influencer la clinique.

Dans ce rapport, Édouard Zarifian pointait trois principaux responsables de l’influence de l’industrie sur la clinique : d’abord l’industrie elle-même par son propre lobbying, ensuite l’université et enfin l’agence du médicament. L’agence du médicament n’est désormais plus en cause puisque ses responsabilités vont bientôt être transférées à une agence européenne. Nous avons déjà parlé de l’université ce matin et je n’y reviens pas. Je retiens cependant cette formule exemplaire de Michel Patris : « La psychiatrie court après la science et la rencontre surtout du côté des neurosciences ». Je concentrerai donc d’abord mon propos sur l’industrie pharmaceutique elle-même. En fait, l’influence de l’industrie se repère à deux niveaux : le lobbying d’une part, la promotion de la clinique expérimentale d’autre part. En ce qui concerne le lobbying, il prend lui-même deux formes : • Un premier aspect connu de tous : le lobbying direct exercé auprès des médecins par le réseau de visiteurs médicaux et surtout par la formation médicale continue dont l’industrie reste le principal financeur. C’est sans doute l’un des plus graves problèmes posés par l’organisation de la médecine en France que la profession n’ait pas les moyens de financer elle-même l’intégralité de sa formation. * Psychiatre, Mâcon Secrétaire général de l’AFPEP.

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LES CONTES DE MES DOCS Bernard Odier*

’ai consacré très peu du temps passé sur un divan à parler des médicaments que je prescrivais à presque tous mes patients [6]. Psychiatre, je m’étais vite rendu compte qu’il était plus difficile de ne pas prescrire que de le faire. Cela n’était pas plus simple pour autant, et que cela vienne de moi, d’eux, ou plus obscurément de nous, j’observais très tôt quelques phénomènes extravagants affirmant l’existence d’une psychopathologie de la prescription médicamenteuse. Je passe rapidement sur les fois où je fais d’abord figurer sur une ordonnance le nom d’un autre patient que celui qui est en face de moi, pour m’attarder sur une occurrence non exceptionnelle : celle où c’est mon propre nom que je fais d’abord figurer en lieu et place du nom du patient. Geste qui n’a rien de machinal puisque mon nom est imprimé sur l’ordonnance, et que je n’ai jamais à l’y inscrire. On peut y voir la marque d’un mouvement d’identification au patient, y déceler un trait du climat symbiotique préludant souvent à la fin d’une consultation, mais il me semble que l’on doit grâce à cet « acte manqué » se demander si l’ordonnance s’adresse toujours exclusivement au patient. De même, intrigué par une question un peu saugrenue d’un patient que je découvrais depuis peu, je me suis surpris à chercher dans le Vidal au nom du patient, et pas à celui du médicament. Vingt-cinq ans de prescriptions et d’échanges avec mes collègues m’ont convaincu de l’extraordinaire complexité du geste de la prescription. Quasiobligé, quadrillé par un grand nombre de contraintes (indications, contreindications, règles d’association, recommandations officielles diverses, etc…), celui-ci condense des niveaux très différents d’intentionnalité. Ainsi l’occurrence qui me conduit à faire figurer mon nom à la place de celui du patient me semble

Psychiatre, Médecin-Chef à l’Association de Santé Mentale du XIII° arrondissement, Paris.

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CECI N’EST PAS UN MÉDICAMENT Martine Girard*

ans le contexte actuel de conquêtes scientifiques, médicales, mais aussi de D médicalisation voire de médicamentation de la société et de marchandisation du médicament, ce clin d’œil à Magritte - qui pourrait servir une publicité de laboratoire pour une nouvelle molécule - ouvre à la question des représentations attachées aux psychotropes. Est-il encore possible de travailler avec, et sur un faisceau de représentations multiples et contradictoires ? J’entends représentations collectives, historiques et datées par rapport à chaque époque - les psychotropes ont été découverts au milieu du XXe siècle, mais la pharmacopée à usage psychiatrique existait avant -, représentations individuelles, du côté des patients, du côté des prescripteurs, représentations véhiculées par le savoir ou par l’ignorance, représentations symboliques ou imaginaires, scientifiques ou magiques, etc… Ou bien sommes-nous soumis à une représentation unique mais en quelque sorte siamoise, celle du “tout biologique” inséparable du “tout marchand” ? Et nous serions sommés de choisir notre camp : se rallier sans conditions au “tout biologique” ou le dénoncer, ce qui ne fait qu’aggraver la cassure entre une psychiatrie se réclamant des neurosciences et une psychiatrie se réclamant de la psychanalyse. En juin 2003, l’argument des États Généraux de la Psychiatrie insistait, à juste titre, sur la nécessité pour la psychiatrie de “défendre son originalité et sa spécificité en s’appuyant sur une recherche centrée sur la clinique et (…) en aucun cas [de] se limiter à la dimension biologique. Nous devons nous réapproprier la théorisation, le projet de soins, l’innovation de la pensée”. Or, la dimension biologique n’est pas par définition et par avance exclue de toute forme de “recherche centrée sur la clinique”. Ce qui nous renvoie à * Psychiatre des Hôpitaux, Membre de la Société Psychanalytique de Paris. Unité de Soins Ambulatoires, Service de psychiatrie, psychothérapie et art-thérapie, CHU Purpan-Casselardit, Toulouse.

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REMARQUES SUR LES PRESCRIPTIONS MÉDICAMENTEUSES Pierre Cristofari*

e voulais dire des choses agressives, j’avais préparé quelques notes pour ouvrir un débat un peu musclé et puis hier soir en fait, ce film sur Saint-Martin, passionnant, a entraîné un tas de compliments. Néanmoins, comme je réfléchis lentement au fur et à mesure que le temps passe, depuis hier quelque chose m’a mis un peu mal à l’aise. C’était ce patient, ces patients qui parlaient de la nécessité pour eux d’avoir un traitement et une thérapie. Quelles que soient les bonnes intentions qu’on ait, on finit par entériner quand même en permanence cette espèce de clivage, je me permets le mot, entre ce qui serait allant de soi, le traitement médicamenteux d’un patient psychotique (en plus, là je ne ferai pas de différence entre un patient psychotique et un patient tout court) et tout ce qui va à côté, l’argile, le psychanalyste, le machin. Or, il me semble que même lorsque je prescris un comprimé de Stilnox pendant trois nuits, je ne peux pas le faire comme ça, c’est empreint de quelque chose qui a une ambition thérapeutique. Je ne crois pas qu’en pratique on puisse vraiment différencier ce qui aurait une ambition pharmacothérapique ou une ambition psychothérapique. Je crois qu’au contraire, l’idée même de la prescription d’un médicament revient à ce dont on parlait tout à l’heure : qui parle et à qui ? Prescrire un médicament, c’est prescrire un médicament à quelqu’un. L’idée du renouvellement d’ordonnance, c’est une formule qu’on entend très souvent. Il y a les patients que l’on voit en psychothérapie et les patients que l’on voit pour renouveler une ordonnance, sous-entendu, là, ce n’est pas très important. Je prétends au contraire que renouveler une ordonnance de médicaments est une des choses les plus complexes qui soit. Qui nécessite une prise en compte de tout un tas de phénomènes et notamment de cette notion du temps qui voudrait dire que :

* Psychiatre, Hyères.

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J’AI 20 ANS ET JE NE VEUX PAS PRENDRE DE MÉDICAMENTS Manuella DE LUCA* Aurore JEANNE** Bertrand BESNARD*** Introduction ’ai 20 ans et je ne veux pas prendre de médicaments. Cette phrase, qu’elle soit énoncée ou la plupart du temps agie, revient comme un leitmotiv lors des débuts de prise en charge de jeunes patients psychotiques. Quand ils sont hospitalisés, ils prennent souvent leur traitement avec beaucoup de difficulté, parfois le font disparaître pour ne pas l’absorber et ignorent presque toujours pourquoi ce traitement leur est prescrit. D’après des études américaines, 11 à 80 % des schizophrènes traités par neuroleptiques sont « non observants » pour un pourcentage moyen de 48 % la première année et de 74 % pour les deux premières années cumulées. Ces chiffres très disparates donnent une image globale d’une situation qui se confirme en pratique courante : la plus grande majorité des jeunes patients psychotiques réhospitalisés le sont parce qu’ils ont arrêté leur traitement et, dans un mouvement plus général, interrompu leur suivi. C’est à la suite de cette constatation mais aussi de la nécessité d’associer pleinement les patients à leurs soins que nous avons mis en place “un groupe médicament”. Notre objectif n’est pas de limiter ou de réduire les soins à la prise de traitement mais plutôt d’engager le patient dans une réflexion plus globale sur sa maladie (car qui dit médicament dit symptôme et dit maladie) mais aussi sur la place qu’il peut avoir comme sujet au centre de ce dispositif soignant. Depuis la loi du 4 mars 2002, l’information du patient fait partie des nouveaux droits des patients et s’impose aux soignants. Ce principe d’information est un principe qui semble ne pas pouvoir être critiqué : ne pas informer s’inscrit dans

* médecin chef de service Institut Marcel Rivière 78 321 Le Mesnil Saint Denis. ** psychologue clinicienne service du docteur De Luca. *** infirmier service du docteur De Luca.

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AU-DELÀ DES MÉDICAMENTS Imed Regaig*

ne des tâches principales et spécifiques du psychiatre est celle de traiter les schizophrènes, tâche difficile et délicate exigeant un grand tact, des connaissances scientifiques et psychopathologiques, une longue expérience et une personnalité assez équilibrée.

Ces patients restent une curiosité pour nous malgré la gravité de leurs troubles, leur accompagnement ne peut se limiter à la prescription médicamenteuse. J’exposerai l’histoire de ma rencontre et du suivi de deux malades psychotiques : histoires peut-être peu originales mais qui étaient pour moi fort instructives. J’ai rencontré M. A, alors qu’il était hospitalisé dans un service où j’étais médecin responsable ; son frère infirmier était venu me voir à mon bureau, qui était ouvert aux patients et à leurs proches pour me demander d’accorder une attention particulière à son frère. J’ai ainsi écourté son hospitalisation et je lui ai proposé un nouveau traitement, récemment mis sur le marché. Après peu de temps, le malade m’a suivi à mon cabinet et est pris en charge régulièrement jusqu’à présent. Il est parfaitement équilibré, travaille comme fonctionnaire dans une faculté ; il a cependant tenté de démissionner à deux ou trois reprises, m’obligeant à intervenir auprès de ses supérieurs pour annuler cette démission. La question du mariage se pose parfois mais le patient déclare ne pas être prêt matériellement. J’ai lutté contre quelques sentiments d’ennui malgré la gentillesse et la rigueur de ce patient (qui a consulté chaque mois depuis 5 ans), mais je garde la plupart du temps des attitudes thérapeutiques « empathiques » envers lui. * Psychiatre de libre pratique. Ex-assistant hospitalo-Universitaire. Membre fondateur de l’Association Tunisienne des Psychiatres d’Exercice Privé (ATPEP).

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DIAGNOSTIC : PROCESSUS ET LIEU DE RENCONTRE, PRÉALABLE À TOUTE DÉMARCHE ANALYTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE Jean Oury* ’est un sujet à tiroirs, qui demanderait des journées entières pour le développer. C’est cependant très simple, mais pour arriver à du simple, ça demande un travail d’une très grande complexité, afin d’éviter le simplisme. Ce sont des formules, des mots d’ordre. Ça fait très longtemps que l’on dit ces choses-là. Il faut faire un diagnostic. Vous savez toutes les guerres qu’il y a eues et qu’il y a, dans les écoles de psychanalyse en particulier, pour ou contre le diagnostic. Juste une petite remarque : à l’école freudienne, à une séance plénière, un analyste disait : « Voilà, j’ai suivi un malade ; au bout de six mois je me suis aperçu que c’était un psychotique. J’ai dû appeler la police ». Je suis alors monté à la tribune et j’ai dit : « C’est presque de l’homicide par connerie ».

Un diagnostic, ce n’est pas une étiquette ! Un diagnostic est un processus. Dans une simple consultation il y a une démarche primordiale ; c’est une rencontre particulière, avec des antécédents de toutes sortes, mais qui est là, devant soi, c’est à ce moment-là que ça commence. Qu’est-ce qu’on fait de ça ? J’ai l’habitude de dire qu’on fait un exercice de réduction phénoménologique transcendantale. Pour en arriver à cette formule très noble que j’emploie depuis toujours : mais qu’est-ce que je fous-là ? C’est ce qui permet en réciproque de se dire : mais qu’est-ce qu’il fout-là ? Surprise, étonnement même de cette rencontre qu’il faut argumenter. Tout cela pour dire de ne pas embarrasser l’autre qui se présente avec ses propres problèmes. C’est un exercice peut-être très complexe. C’est presque du zen. Il faut essayer de faire le vide pour être là, disponible, afin que l’autre puisse, dans la mesure de ses possibilités, s’exprimer. * Psychiatre, Cour-Cheverny.

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PSYCHOTHÉRAPIE DES PSYCHOSES ET LIEN SOCIAL Michel Patris*

La psychiatrie prise dans le mouvement du monde : ’histoire de la médecine et de la psychiatrie nous démontre que les grands courants de pensée qui traversent les sociétés exercent une influence décisive sur les valeurs, les idées et les pratiques propres à ces institutions.

Pourtant beaucoup de médecins et de psychiatres, parmi ceux d’hier et d’aujourd’hui, parlent et agissent comme si leur champ de savoir et de compétence jouissait d’une sorte d’immunité idéologique, comme si les vérités sur l’Homme aussi bien physiologiques que psychologiques progressaient à l’abri des discours dominants qui modèlent les mentalités, les opinions et les mœurs. Certains, non sans vanité, semblent non seulement convaincus que la longue marche vers « la connaissance de l’Homme » et l’amélioration de sa condition sont animées et guidées par les ressources propres de leur science, mais que le monde de demain sera transformé par les progrès de la médecine. Ainsi certains ténors de la science médicale se comportent comme de véritables prophètes, portés, il convient de le rappeler, par une tendance ancestrale des foules à croire en la Science avec la foi du charbonnier. Le public, gavé aujourd’hui de vulgarisation scientifique, se laisse volontiers hypnotiser par un néopositivisme biologique et se plaît à rêver, sinon d’immortalité, d’une vie sans douleur et d’un corps merveilleux. Entre eugénisme et euthanasie, la Science lui donne à contempler le mirage d’une future eubiose, d’une vie totalement bonne, mirage d’un nirvana possible ici-bas et non plus d’un très hypothétique paradis dans l’au-delà. *Psychanalyste, Professeur de Psychiatrie, Université de Strasbourg.

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PRATIQUES, SAVOIR ET CRÉATION DANS LES PSYCHOSES Jean-Jacques Xambo*

A - L’expérience psychotique L’hallucination c’est du Réel. Il n’existe pas d’idée délirante mais un discours délirant. Conviction, concernement, centralité. our préciser la spécificité de l’expérience psychotique, nous devons répondre P à deux questions : Qu’est ce qui spécifie comme psychotique l’expérience vécue par un sujet ? Qu’est ce qui permet de qualifier un symptôme de psychotique ? Les tentatives de définir l’hallucination ou le délire comme perturbations perceptives de la réalité, même si elles sont intuitivement séduisantes, échouent à rendre compte du tranchant spécifique de ces phénomènes. Les définitions du type DSM décrivent une erreur de perception de la réalité communément admise : comment alors questionner la conviction d’avoir fait l’objet d’un enlèvement par les extraterrestres si elle est actuellement aujourd’hui fréquemment admise dans la population américaine ? Plus encore, comme le souligne Lacan, l’hallucination c’est du Réel : ça parle au sujet sans médiation subjective, en le sonorisant au point que sa conviction y soit entière ; la voix s’impose, comme le bruit, le commentaire, ou l’influence s’exercent ! Pas ici de doute, d’« interprétation » ou d’illusion, comme nous avons habituellement commerce avec une réalité vécue sujette à caution. Avec le concernement spécifique du phénomène psychotique, la voix hallucinatoire s’impose et vise le sujet, faisant retour du Réel en place de ce qui est là forclos pour le sujet ; ce qui a été forclos, définitivement rejeté de la représentation, de la signifiance même revient du Réel sous forme hallucinatoire. * Psychiatre, Psychanalyste -Montpellier

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PACO, OU À PROPOS D’UN CAS DE PSYCHOSE « GUÉRIE » Nadine Besson*

ous allons vous exposer aujourd’hui un cas de psychose schizophrénique qui, par le fait de la coordination d’un travail de groupe, a permis à cette personne de pouvoir reprendre une vie sociale normale sans traitement psychotrope.

Au début de notre exposé, je travaillais comme vacataire trois fois par semaine à l’hôpital de jour du secteur. Monsieur P. a été suivi en consultation de 1987 à 2002. Histoire de la maladie : Monsieur P. arrive à la consultation accompagné par sa mère, en juillet 1987, venant des Vosges et avec le courrier suivant de son père : « Je vais emménager dans la région de Vichy d’ici un mois, j’ai un fils pour lequel je recherche un centre d’accueil, je vous joins la lettre du Centre Hospitalier où il est hospitalisé. » Il a été admis dans ce CHS en mars 1986 sur le mode de l’HDT, à la suite d’un épisode d’agressivité envers sa mère (Nous saurons plus tard qu’en fait, il avait été retrouvé “courant à poil dans la neige avec une hache à la main, essayant d’assassiner sa mère qui, elle, courait devant en chemise de nuit “). L’interne du service nous laisse l’observation suivante après injection de Nozinan par l’interne de garde : Le patient se présente détendu, figé, parle calmement : « je peux laisser mon corps, mais je préfère voyager avec lui, il me sert de véhicule, je regarde tout de la même façon, mon esprit est parfois dans l’eau, parfois dans la matière. * Psychiatre, Vichy.

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ACCOMPAGNEMENT EN INSTITUTION D’ADULTES PRÉSENTANT UN SYNDROME AUTISTIQUE DEPUIS L’ENFANCE Dr Nicole Palandjian* e vais essayer de vous présenter un témoignage de mon expérience de psychiatre dans une institution médico-sociale : un Foyer à Double Tarification ou Foyer d’Accueil Médicalisé ouvert en 1992 pour accueillir des adultes ayant présenté depuis l’enfance un syndrome autistique ou une psychose.

Dans le cas que je vais exposer, il s’agit de montrer quel accompagnement l’institution qui se veut à la fois lieu de vie et lieu de soin peut offrir, quels « bricolages » thérapeutiques nous sommes amenés à inventer et à soutenir pour tenter d’apaiser les angoisses de ces personnes et aussi comment interpréter nos actions en se référent à l’enseignement de la psychanalyse. Cette institution, le Foyer « Le Tourret » accueille 40 personnes appelées « résidants » (habitants), pour la plupart en internat, personnes dont l’autonomie est réduite du fait de leur pathologie. Le lieu de vie est l’internat, la résidence où ils passent les soirées, les week ends, ont leur chambre, chaque résidant a un référent d’internat. Dans la journée, ils sont accueillis par le service d’activité de jour où des ateliers sont proposés de 10h à 12h et de 14h à 17h, sur ce service chaque résidant a aussi un référent. Nous essayons de construire en équipe un projet de vie individualisé pour chaque personne, projet qui part des demandes de la personne et qui, s’appuyant sur le dispositif mis en place, doit permettre à chacun d’effectuer son trajet de vie personnel alors même qu’il est accueilli dans une collectivité. L’établissement dispose d’une infirmerie avec une salle de repos et une chambre. * Psychiatre, Toulouse.

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“JE VIRE AVANT QU’ON ME VIRE” Quelques séquences non exclusives issues d’une pratique en institution Jean Paul Paillas* els sont les propos de Laurent lors de notre premier entretien à l’occasion de sa candidature à l’entrée en internat dans un établissement médico-social où je suis psychiatre. Pour cet exposé, j’appellerai cet établissement “le Centre”.

Je vous propose de repérer comment ce jeune est au travail dans l’institution, à partir principalement de quelques séquences de nos rencontres ainsi que des éléments amenés lors de réunions d’équipe. Nous essaierons enfin, à partir de la construction du cas, de préciser le diagnostic de structure et de cerner quelques caractéristiques du travail en institution. Mes rencontres avec Laurent, outre les temps prévus dans le protocole d’admission, ont lieu après décision de l’équipe ou à l’incitation d’un de ses membres voire de Laurent lui-même lorsque survient un évènement particulier l’impliquant, voire de manière fortuite. L’admission : Laurent a 14 ans et demi lorsque je le rencontre la première fois avec ses parents. Il est adressé par le SESSD - service d’éducation spécialisée et de soins pour des jeunes inscrits dans l’établissement en externat - il est candidat pour une entrée en internat dans le même établissement. Laurent a demandé d’y venir après un cheminement de l’équipe du SESSD qui avait le souci de lui permettre d’accéder à une place autre que celle à laquelle on le décrit : souffrant ou très angoissé avec des “somatisations”, un désinvestissement scolaire dans un contexte familial morbide. * Psychiatre, Toulouse.

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L’AUTISME, ENTRE SANITAIRE ET CITOYENNETÉ : UNE EXPÉRIENCE DE RÉSEAU INTERINSTITUTIONNEL Paul Lacaze * our aborder le thème de ma communication, « autisme, entre sanitaire et mesure sociale », je vais reprendre précisément là où en était arrivé mon prédécesseur (Olivier Schmitt) à cette tribune. Dans l’histoire qu’il a rapportée il me semble qu’il a été le garant du sens redonné à la vie d’un enfant. Il a été celui qui, à un moment donné, au carrefour de la relation entre cet enfant et ses parents, a permis de redonner du sens quand se posait la question de l’énigme de la psychose et de son diagnostic, précisément. C’est pour cela que j’évoquais tout à l’heure, dans la discussion, la notion de « diagnostic-action ». Si, pour les névroses, on est assez à l’aise pour faire un diagnostic précis et structurellement posé, avec un déploiement thérapeutique transférentiel interpersonnel, pour les psychoses et l’autisme chez les touts petits c’est beaucoup plus difficile, plus complexe, beaucoup plus énigmatique. Il se trouve que j’ai l’expérience à la fois familiale et professionnelle de ce qui peut se passer chez un enfant qui développe précocement des symptômes autistiques. J’ai mesuré le travail thérapeutique capital à réaliser à ce moment-là, c’est-à-dire se positionner, quand on a la fonction de psychiatre, en garant de la reprise du sens dans la réalité pour l’enfant.

Certains enfants trop longtemps confinés dans leurs comportements autistiques ou aggravés par des complications neuro-encéphalopathiques, même s’ils ont récupéré un minimum de présence à la réalité, n’en demeurent pas moins en grande difficulté d’intégration scolaire ou sociale faute d’avoir pu réorganiser un ordre symbolique de leur pensée. Ce sont des enfants qui portent une véritable charge et, pour bien indiquer que l’on s’adresse avant tout à des personnes, *Psychiatre, psychanalyste, Montpellier.

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À PROPOS DE LA PRISE EN CHARGE ALTERNATIVE DES ENFANTS AUTISTES Alain Domingo*

n enfant diagnostiqué autiste a, dans la majorité des cas (80 %), un itinéraire tout tracé. Les premières prises en charge s’effectuent dans le cadre d’un CAMSP jusqu’à l’âge de deux ans et demi, trois ans, puis il est orienté dans un hôpital de jour.

Dans ces deux cas, la prise en charge se résume à quelques heures ou quelques demi-journées par semaine et s’accompagne, quand cela est possible, d’une insertion ou d’un maintien à l’école (maternelle le plus souvent ou bien classe d’insertion). Les parents ont à charge leur enfant pendant tout le temps non occupé par l’hôpital de jour et l’école. Il n’y pas là, déjà, de modalités d’installation des instances de séparation. L’enfant grandit mais il est toujours considéré comme un tout petit avec un accompagnement et des modalités de désir « pour lui » (à sa place). La notion de handicap vient renforcer toutes les mesures de protection et d’immobilisme. Puis vient enfin, quand il y a de la place, une orientation en IME le plus souvent à temps plein (internat ou semi-internat). Nous n’interrogerons pas ici les projets thérapeutiques de ce type d’établissement. Les parents ne sont pas prêts à une séparation qui peut leur paraître survenir ex abrupto : en effet, tout en se plaignant, ils ont pris l’habitude de s’occuper de leur enfant. Il est évident que les équipes des hôpitaux de jour essaient de préparer ces familles à des orientations diverses, en fait le plus souvent, un IME. * Psychiatre, Psychanalyste, Marseille.

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CRITÈRES DE SORTIE DE JEUNES PATIENTS PSYCHOTIQUES Gilles Fouache* Cécile Fourmont** Manuella De Luca*** Introduction e titre de notre intervention s’inscrit d’emblée dans un double paradoxe. D’abord se pencher sur les critères de sortie de jeunes patients psychotiques à une époque où les pratiques tendent à limiter voire éviter leur hospitalisation comme il en a été fait mention lors de la dernière conférence de consensus. Puis évoquer ces critères qui sont en fait déterminés au cas par cas, selon la spécificité de chaque patient à une époque où l’heure est à la protocolisation et à la standardisation. Notre service au sein de l’Institut Marcel Rivière à la Verrière s’occupe plus particulièrement depuis plusieurs années de la prise en charge de jeunes patients psychotiques. Ce projet clinique s’inscrit dans une dimension institutionnelle du soin. Notre expérience auprès d’eux nous a conduits à nous interroger sur la fréquence des hospitalisations à répétition de courte durée et sur les conséquences de ces ruptures multiples avec l’extérieur qui conduisent au développement d’une chronicité limitant voire détruisant les possibilités d’insertion. Nous souhaitons exposer les différentes phases ou étapes qui jalonnent l’hospitalisation et qui vont conduire le patient vers la construction d’un projet de vie et vers une réflexion sur ses capacités et son désir d’autonomie. Nous évoquerons également le rôle des soignants dans cette construction et dans l’accompagnement de ces patients vers leur vie en dehors de l’institution.

* psychologue clinicien service du docteur De Luca. ** infirmière service du docteur De Luca. *** médecin chef de service Institut Marcel Rivière - Le Mesnil Saint Denis.

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ÉVOLUTION INSTRUCTIVE D’UN AUTISME SECONDAIRE CHEZ UN ENFANT DE 18 MOIS Olivier Schmitt* orsque j’étais assistant en pédopsychiatrie à l’hôpital de Colmar, je reçois un jour en consultation externe un jeune couple avec un petit garçon de 18 mois. Je les ai vus en tout quatre fois une heure, une consultation par semaine.

1re consultation L’enfant est bien proportionné pour son âge, il marche sans problème de statique, mais tout en décrivant un cercle sans fin dans le bureau, il se tape sur la tête avec le plat de la main droite et de l’autre secoue un trousseau de clefs en plastique provenant d’un jouet éducatif bien connu. Son regard est vide et nous traverse sans apparemment nous voir. Les parents me signalent qu’il se comporte ainsi en permanence depuis quelque temps lorsqu’il ne dort pas, ne mange pas ou ne prend pas son bain. Il a cessé de babiller. Les troubles sont apparus progressivement depuis 6 mois. Les jeux habituels laissant petit à petit la place aux stéréotypies. Les parents : Équilibrés semble le meilleur adjectif pour caractériser le père comme la mère. Attentifs mais pas trop, spontanés avec l’enfant, leur attitude est tissée de bon sens. L’histoire : Signes, diagnostic, traitement aurait dû être, en bon médecin, mon fil conducteur. Je ne suis pas un bon médecin. Trop curieux, trop présomptueux. La question qui m’obsédait alors était : qu’a-t-il bien pu se passer ? Je pose donc la question aux parents qui ne m’avaient bien sûr pas attendu pour y réfléchir : Rien ! * Psychiatre, psychanalyste, Niort.

TRAITEMENT DES PSYCHOSES : ENTRE ÉCOUTER ET AGIR

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VIVRE SA PSYCHOSE Michel Fontrier*

ette communication trouve son origine dans les psychothérapies. Elle présente une pratique. Un seul des éléments sur ce que compose ce C travail serait-il validé par cet exposé que se serait gratifiant. Les argumentations théoriques seront seulement évoquées. Elles se réfèrent à divers secteurs de la recherche et de l’élaboration clinique qui ne gagnent qu’à être variées et incessantes. Le titre des journées : les cachets de la folie, condensant les éléments de l’argument proposé avec la nuance d’humour qui ne peut être étrangère ni à qui reste à l’écoute des manifestations de l’inconscient, ni à qui, souffrant chaque jour dans la maladie, reste souvent, constatons-nous, ouvert à l’humour nous inspire plutôt l’embastillement que les cachetons. À ce sujet, il faut considérer comme un schibboleth que d’envisager de reconduire ou non un médicament mal toléré, quand bien même il avait pu déterminer un effet heureux chez d’autres. Si produire des crises de contractures douloureuses ne condamne pas le psychotrope, alors s’agit-il toujours de soin ? Et même déplacer la question d’un possible traitement vers l’établissement d’une prescription supportable sans trop d’effets indésirables ne fait pas du prescripteur un soignant psy. Quand à confier la réception du discours du souffrant, du psychotique à qui va se former spontanément même si dans le meilleur des cas, il lui paraît d’être à l’écoute de son propre inconscient en plus d’avoir un esprit inlassablement curieux, ça ne va pas de soi. En ce qui concerne la catégorie des psychoses, utilisons la délimitation clinique rappelée par Philippe Juillet dans l’Encyclopédia Universalis, qui fait l’objet d’un consensus général, a évolué vers une clinique de la relation et vers une approche compréhensive. * Psychiatre, psychanalyste, Limoges.

TRAITEMENT DES PSYCHOSES : ENTRE ÉCOUTER ET AGIR

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« JE SUIS UNE TEIGNE » Marie-Christine Bruyère*

Introduction « La clinique c’est le réel comme impossible à supporter » Dr J. Lacan ’est avec un énoncé sans appel, l’énoncé : « je suis une teigne » que la patiente dont je vais vous parler, a imposé un tournant à nos rencontres. Après un temps que je qualifie d’errance dans la conduite du traitement et au milieu des effets désastreux qui s’en produisaient, ce trognon de nomination, cette qualification d’être : « je suis une teigne » est venu interroger de mon côté l’étiquette diagnostic c’est-à-dire m’a fait poser la question de la structure dans une clinique différentielle névrose-psychose et en conséquence a modifié ma position de travail.

Diagnostic en cours de traitement, tel est le nouage qui a permis la réorientation de nos entretiens et autorisé la mise en place d’un transfert. Dans le fond cet exposé va essayer de vous rendre sensible l’incidence de la question du diagnostic sur le déploiement même du travail avec cette patiente. Diagnostic en cours de traitement pourrait être le sous-titre de mon intervention. Mais si j’ai choisi, pour titre, la réponse de ma patiente « je suis une teigne ». C’est pour rappeler en général l’indispensable attention aux énoncés des patients : le savoir textuel. Et c’est dans ce cas particulier, indiquer le suspens nécessaire de toute compréhension, pour apprendre de cette patiente la valeur particulière de cette phrase. * Psychiatre, Toulouse.

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Libre choix. Temps partiel (en voie d’épuisement). Pédo-psychiatrie. Où, quand, comment ? (en voie d’épuisement). La psychiatrie autonome et l’institution. Le secret. La demande. Etc. Hospitalisation. Secteur. Demande de soins, demande de psychanalyse. Le secret. L’avenir de la psychiatrie libérale (en voie d’épuisement). Le retour du/au corps (II) (en voie d’épuisement). Exercice de groupe, exercice d’équipe (I) - Pédopsychiatrie. Exercice de groupe, exercice d’équipe (II). Rééducation psycho-motrice. Le psychiatre et la société (II) (en voie d’épuisement). Vivre en professionnel - Pédopsychiatrie (salariés). Limites et fonction de la psychiatrie. L’argent. L’installation.

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PSYCHIATRIES N°144 DÉCEMBRE 2005

Expériences - Psychopathologie. L’hospitalisation psychiatrique (I) - Problèmes généraux. Les Journées Nationales de la Psychiatrie Privée (C.R. intégraux) : “La psychiatrie… à qui ? Le psychiatre… pour quoi faire ?” La psychose en pratique privée : textes introductifs. Psychose et institution. Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées. Textes officiels et documents critiques. Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées. Les débats parlementaires (en voie d’épuisement). La psychose en pratique privée : compte rendu des Ves Journées Nationales de la Psychiatrie Privée. Du côté de l’organique - La psychiatrie ailleurs. Expériences de la clinique. Symptômes et structures. Honolulu ou le combat pour la liberté (en voie d’épuisement). Pratiques en question (en voie d’épuisement). La psychiatrie et la santé. Thérapies familiales. Trentenaire de l’Élan. Psychiatrie et cultures. Numéro spécial SZONDI. Horizons thérapeutiques. L’écoute.... musicale. La psychiatrie et les contrôles. L’efficacité thérapeutique en psychiatrie. Le chemin parcouru. Sélection de textes publiés entre 1972 et 1975. L’intégration scolaire. La paranoïa aujourd’hui. Première partie. La paranoïa aujourd’hui. Deuxième partie. Médecine et psychanalyse. Clinique de la souffrance. Psychothérapie et/ou psychanalyse institutionnelles. Transsexualisme - Totalitarisme. La solitude. Psychiatries en institutions d’enfants. Médecine et psychanalyse. La difficulté de guérir. Éthologie de la sexualité.

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À d’autres.... Jeu, psychodrame et psychose. Du rêve. Du rêve : Deuxième partie. Chronobiologie. Autour de l’hystérie. Psychiatres en institutions d’enfants. Coûts en psychiatrie. Psychiatre, psychanalyse et feuilles de soins. Psychiatres, charlatans et magiciens. Le supposé clivage inconscient/biologique (I, II et III). Urgence et patience. Julien Bigras. Hospitalisation privée. Autour de Henry Ey - De quelques “réalités”. Le délire, espoir ou désespoir (I). Le délire, espoir ou désespoir (II). Autour des psychothérapies. Du père. Épidémiologie psychiatrique. La dépression dans tous ses états. Psychosomatique. Le psychiatre, le malade, l’état. Rencontres. Peurs. Psychothérapies. Corps et thérapies. Le Temps. Les états de Dépendance L’impossible à vivre. Souffrance psychique.... La limite des névroses. L’enfant et la consultation. Le psychiatre et la loi. L’enfant et la consultation. Les psychoses. Adolescence, des liens en souffrance. XXVe Anniversaire de la Psychiatrie Privée. Les Psychoses. L’Enfance. Psychiatrie et prévention, liaison dangereuse ? (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1996) Souffrir de la peau. Peau et psyché, approche.

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Le psychiatre, la médecine et la psychanalyse. Le Secret. Psycho-somatique 97. (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1997) Suicide : d’une violence, l’autre. La consultation. (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1998) La responsabilité maltraitée (Séminaire A.F.P.E.P. 1999) Filiations - Dimension clinique (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) La psychiatrie est-elle une science ? Filiation et société (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Nouvelles Filiations (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Filiations culturelles, Filiations spirituelles (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Traversée culturelle francophone à la découverte des pratiques ambulatoires de la psychiatrie. (Premières rencontres FRANCOPSIES). L’intime et l’argent. Le métier de psychiatre Le psychiatre et la psychothérapie

BULLETIN D’ADHÉSION

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ASSOCIATION FRANÇAISE DES PSYCHIATRES D’EXERCICE PRIVÉ SYNDICAT NATIONAL DES PSYCHIATRES PRIVÉS Cotisation 2006

Le Docteur : Adresse :

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Code Postal : Tél. :

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Bulletin à compléter et à retourner, accompagné de votre règlement, par chèque bancaire ou postal, à l’ordre du S.N.P.P. : S.N.P.P. Secrétariat administratif 141, rue de Charenton 75012 Paris

Pour les non-adhérents, l’abonnement à “PSYCHIATRIES” est de 53 euros Chèque à libeller à l’ordre de l’A.F.P.E.P.

DÉCEMBRE 2005 = N°144

les cachets de la folie

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

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les cachets de la folie Traitements des psychoses au quotidien

DÉCEMBRE 2005 = N°144

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé