Psychiatries n°146 extrait by AFPEP SNPP

SEPTEMBRE 2006 = N°146

Psychiatre et citoyen

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

AFPEP 141, rue de Charenton - 75012 Paris Tel. 01 43 46 25 55 - Fax. 01 43 46 25 56 ISSN : 0301-0287

28 €

Psychiatre et citoyen, La fonction politique du psychiatre

SEPTEMBRE 2006 = N°146

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

Psychiatre et citoyen, La fonction politique du psychiatre

Septembre 2006 = N°146

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé

PSYCHIATRIES N°146 SEPTEMBRE 2006

AFPEP-SNPP

L'Association Française des Psychiatres d'Exercice Privé (A.F.P.E.P.), fondée en juillet 1970, a promu une recherche théorico-pratique pluridisciplinaire sur la psychiatrie, son objet, son exercice, ses limites, en s'appuyant de façon plus particulière sur l'expérience de la pratique privée. Société scientifique de l'Association mondiale de psychiatrie (W.P.A.), affiliée à l'UNAFORMEC en tant qu'organisme de formation continue, l'A.F.P.E.P. anime de multiples cadres de travail nationaux ou décentralisés, prioritairement à l'intention et avec le concours des psychiatres privés, mais enrichis d'une très large participation nationale et internationale de cliniciens, chercheurs et théoriciens concernés par la psyché, dans toute la diversité de leurs orientations. Scandés par la tenue annuelle des “Journées nationales de la psychiatrie privée”, les travaux de l'A.F.P.E.P. s'articulent autour de sessions d'étude et de séminaires thématiques, régionaux ou nationaux. Productrice de modules de formation, elle accrédite et coordonne par ailleurs les activités de formation d'associations locales ou régionales de psychiatres privés. L'A.F.P.E.P. a élaboré en 1980 la “Charte de la psychiatrie” autour des références éthiques garantes de l'indépendance des praticiens ainsi que du respect des patients. L'A.F.P.E.P., association scientifique, à travers sa réflexion et ses recherches, donne socle à l'action du Syndicat National des Psychiatres Privés (S.N.P.P.) fondé en 1974. L'A.F.P.E.P.-S.N.P.P. a publié en 1995 le “Manifeste de la Psychiatrie”, synthèse des principes d'efficience d'une pratique confrontée aux risques contemporains de réduction bureaucratique et comptable de l'activité soignante des psychiatres privés.

AFPEP-SNPP 141, rue de Charenton - 75012 Paris - France Tél. : (33)1 43 46 25 55 - Fax : (33)1 43 46 25 56 E-mail : info@afpep-snpp.org - Site Internet : http://www.afpep-snpp.org

PUBLICATION DE L’AFPEP SEPTEMBRE 2006 - N°146 Secrétariat de la Rédaction 141, rue de Charenton 75012 Paris tél. : 01 43 46 25 55 fax : 01 43 46 25 56 psychiatries@afpep-snpp.org

Fondateur Gérard BLES Directeur de la Publication Jean-Jacques LABOUTIÈRE Directeur de la Rédaction Olivier SCHMITT Rédactrices en Chef Dominique JEANPIERRE Anne ROSENBERG Résponsable de ce numéro Anne DESVIGNES Comité de Rédaction Jacques BARBIER, Antoine BESSE Hervé BOKOBZA, Pascal BOURJAC Martine BURDET-DUBUC, Patrice CHARBIT Pierre COËRCHON, Chantal COORNAERT Anne DESVIGNES, Claude GERNEZ Marie-Lise LACAS, Jacques LOUYS Marc MAXIMIN, Patrick STOESSEL Jean-Jacques XAMBO Traduction en anglais Steven JARON Conception Graphique Marie CARETTE / Gréta Réseau Graphique Impression Imprimerie Nouvelle Sté Angevin - Niort ISSN 0301-0287 Dépôt légal : 3ème trimestre 2006 28 €

SOMMAIRE ÉDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.7 OUVERTURE Michel Marchand, Jean-Pierre Chevènement, Étienne Roueff . . . . . . .p.11 Antoine Lazarus : Psychiatre et citoyen : une construction réciproque ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.21 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.45

LA PSYCHIATRIE REMÈDE À L’INFORTUNE Bernard Salignon : La folie, l’impensé de notre communauté . . . . .p.59 Roland Chemama : L’inconscient c’est la politique . . . . . . . . . . . . . .p.65 Marc Maximin : Les limites de la psychiatrie. L’impératif éthique de la pratique face à la prescription . . . . .p.77 Gilbert Letuffe : « Va te faire soigner ! » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.87 Imed Regaieg : Un psychiatre dans un lycée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.93

L’EXPERTISE : MÉDECINE OU MAGISTRATURE ? Serge Portelli : Justice et psychiatrie : indépendances et interdépendances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.101 Patrice Charbit : Psychiatrie et politique : d’une vieille histoire à un avenir incertain . . . . . . . . . . . . . . .p.123 Martine Dubuc : Le livre noir de la justice. Des procédures de justice en civil : gaspillage et raison . . .p.133 Jean-Louis Chassaing : Rigueur clinique, ses conséquences, nécessité du social . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.137 Henri Giraud : L’expertise est-elle un acte thérapeutique ? . . . . . .p.145

DÉFENDRE L’INDIVIDUEL : ACTE MÉDICAL OU POLITIQUE ? Marcel Czermak : Label garantie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.151 Jean-Jacques Laboutière : Quelles politiques pour la psychiatrie ? . . .p.165

SOMMAIRE

Yannick Cann, Nicolas Dissez, Thierry Jean : Crise du politique, faillite de la psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . .p.187 Pierre Ginésy : Trop… Face au vertige biopolitique la nécessité d’une « clause éthique » . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.191 Paul Lacaze : DMP, ou… Dire le Manque en Partage . . . . . . . . . . . . .p.197 Bernard Mourey : La psychiatrie face au panier de soins. Le panier de soins ou la mise au panier du sujet ! Vers une nouvelle ségrégation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.205 Jean-Jacques Laboutière : L’acte unique, rempart contre le panier de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.211

L’ÉVOLUTION SOCIALE ET L’ÉVOLUTION DE LA CLINIQUE Jean-Jacques Xambo : Le psychiatre sans qualité . . . . . . . . . . . . . . .p.223 Olivier Schmitt : Entre psychose et névrose : la limitose . . . . . . . .p.237 Hatem Achache : De l’arsenal thérapeutique au panier de soin. Le médicament générique : démocrate ou stigmate ? . . . . .p.255

TABLE RONDE présidée par Hervé Bokobza, Président des États Généraux avec la participation de collègues étrangers . . . . . . .p.263

de la Psychiatrie,

CONCLUSION Jean-Jacques Laboutière, Président de l’AFPEP-SNPP . . . . . . . . . . . . . . . .p.287

DÉSIRS DE LIVRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.289 Erratum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p.297 ANCIENS NUMÉROS Liste de tous les numéros de PSYCHIATRIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 299

BULLETIN D’ADHÉSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 303

ÉDITORIAL Le précédent numéro de Psychiatries nous invitait à sauvegarder nos mots et en suivant leurs pistes, à résister. Celui-ci nous conduit à articuler nos questions au politique et à défendre la psychiatrie que nous aimons pratiquer dans la démocratie qui lui est vitale, pour que plus généralement les soins ne s’exilent pas des citoyens. Et nous disons bien les soins, mot qui renvoie à la médecine. Or « ce qui ferait une médecine par rapport à une technique médicale, c’est précisément la capacité de la parole à changer quelque chose dans la vie des gens » (A. Lazarus). « Nous pouvons discerner différentes politiques de la psychiatrie à l’œuvre en France aujourd’hui : celle de la santé mentale, celle des technologies et celle de la clinique » (J.J.Laboutière). Apparemment la techno psychiatrie prend le pouvoir. Elle repose pourtant sur le discours de la science et non pas sur la science elle-même (J.J.Xambo). Discours de la science, repéré depuis longtemps par Lacan où le sujet prend l’habitude de se soumettre à des énoncés sans se soutenir de sa propre parole (R. Chemama). Ce discours « pseudo scientifique » est difficile à mettre à l’épreuve « car il entre en résonance avec le contexte sociopolitique actuel » (J.J.Laboutière). Les psychiatres sont dépossédés de leur savoir par « une commande acéphale et anonyme ». Loin d’indiquer la vacuité du lieu autour duquel s’organisent la filiation et la fécondité, elle opère une dissolution du lieu, une psychose sociale, sans manque, seulement du plein (M. Czermak). La psychiatrie technologique, en comblant le manque par le « deal » de médicaments ou autres techniques de substitution s’inscrit dans le cadre plus général « d’offres de prothèses » et dans celui encore plus vaste de lois du marché qui font circuler tout cela « autour de la planète à la vitesse de la lumière » sans que l’on ait le temps de la symbolisation (P. Charbit). Résultat : du monstrueux, de nouvelles pathologies (O. Schmitt).

PSYCHIATRIES N°146 SEPTEMBRE 2006

À côté de cette accélération de la circulation des objets et de la distorsion du temps (qui n’est « pas encore généricable »- H. Achache), nous assistons à « une révolution de droite » qui exige la transparence par voie d’experts tout en empêchant la réflexion. Pendant que les médias sont conviés à soutenir l’exploitation politique des « crimes » et à exacerber les peurs au lieu d’informer, la justice comme la psychiatrie, traitant de domaines anxiogènes (sexe, violence, mort, souffrance) sont convoquées pour soutenir le sécuritarisme, la tolérance zéro et la pénalisation. Leurs valeurs respectives, leur éthique, leur indépendance sont gravement remises en cause, les frontières de leurs domaines respectifs sont brouillées (M. Maximin, S. Portelli). Et dans leur domaine même, les psychiatres sollicités sur des questions sociales telles que la dangerosité des malades mentaux ont parfois du mal à concilier leur rôle de soignant - l’intérêt du patient - et leur rôle d’acteur social et de citoyen l’intérêt général - et à répondre à la question posée : peut-on surveiller sans punir (A. Lazarus) ? Il ne faudrait pas oublier cependant qu’« un idéal hygiéniste de bonne citoyenneté valable pour tous verrait la folie disparaître des préoccupations du psychiatre et le fou être victime des ségrégations produites par notre modernité » (Y. Cann, N. Dissez, T. Jean). Alors que faire pour résister à cette évolution « réductrice de tête » sans pour autant se replier sur notre métier ? D’abord élever le débat (M. Marchand). Ensuite se souvenir de la thanatopolitique « qui garantit un sommeil sans rêves » et touche aux lois non écrites de Sophocle (P. Ginesy). Soutenir que nos missions s’engagent plus du côté d’une restauration de la liberté des sujets dans le cadre de la communauté citoyenne que du côté d’une réduction technique rapide des tensions (J.P.Chevènement). Défendre la confidentialité (P. Lacaze) et le respect des patients, garder précisément à l’esprit les termes éthiques de notre « Charte de la psychiatrie ». Enfin décider des alliances à mettre en œuvre au sein de la psychiatrie, mais aussi de la médecine et des métiers du soin en général, de la science (pas du scientisme), des sciences humaines et politiques, de la psychanalyse, de la philosophie, de la justice… et du politique ! (J.J.Laboutière) Dominique Jeanpierre et Anne Rosenberg

OUVERTURE

OUVERTURE Michel Marchand*

vant de jeter avec vous les bases de nos journées, je voudrais dire tout d’abord le plaisir et l’émotion que j’éprouve à vous accueillir dans ma ville, dans notre ville, aux côtés de Jean-Pierre Chevènement que je remercie vivement de s’être joint à nous à cette occasion. Vous me permettrez d’introduire une petite note personnelle : dès la première année de mon exercice j’ai été confronté à une décision déterminante : accepter ou non d’assurer, en parallèle à ma fonction de psychiatre, et non en tant que tel ! Une charge municipale comme élu. Je m’y suis engagé et cela a duré quatre mandats, plus quelques prolongations en cours sur un projet culturel ; un tel engagement a été possible grâce, il est vrai, à la qualité du travail mené avec un maire aussi stimulant qu’exigeant, aussi fidèle en amitié que dans ses idées. Et je dois avouer ma fierté d’avoir apporté ma pierre à la transformation de cette ville, à son développement culturel, et je ne peux que vous inviter à la découvrir, ou à la redécouvrir. Mais travaillons d’abord !

« Psychiatre et citoyen : la fonction politique du psychiatre ». Voilà un titre qui nous met d’emblée au cœur d’une interrogation : quel est notre rôle, en tant que psychiatre, au sein de la société, quelle est la place de celui-ci dans la cité ? Le malaise dans notre société, le « malaise dans la civilisation » pourrait-on renvoyer en écho aux auteurs d’un certain livre noir, se traduit par un délitement du sens de l’existence, un éclatement des rapports sociaux, une dilution des principes fondamentaux qui permettent de vivre ensemble. *Psychiatre, Belfort, coordinateur des Journées Nationales de la Psychiatrie Privée, 2005

OUVERTURE

PSYCHIATRE ET CITOYEN : UNE CONSTRUCTION RÉCIPROQUE Antoine Lazarus*

e me réjouissais beaucoup de la présence de Jack Ralite en tant qu’homme politique qui s’occupe vraiment de politique depuis longtemps. On ne se rencontre pas très souvent mais on se dit parfois que cela vaudrait la peine d’échanger, d’approfondir certains sujets. Lors d’une conversation récente, il décrivait tous ces gens assis dans une commission sénatoriale. Vous savez qu’il y a des commissions chargées de préparer les textes des lois ; une navette se fait entre différentes commissions pour préparer la loi. Donc ces personnes qui font la loi et le cadre dans lequel, au niveau réglementaire, les décrets, les circulaires de toutes sortes se déclinent, vont se charger en gros, notamment dans les pratiques professionnelles des uns et des autres, de l’ensemble de l’organisation la plus technique de la vie sociale. Ces gens qui font la loi n’y connaissent rien et ce sont eux qui, n’y connaissant rien, cherchent sans arrêt ceux qui y connaîtraient quelque chose pour mouliner ensuite à leur manière des quantités de déterminants dont l’expertise peut être un vrai support ou simplement le prétexte. C’est tout à fait passionnant de se demander comment dans une société aussi technique, techniciste, technicienne que la nôtre, même les politiques publiques, comme la dernière loi de santé publique d’août 2004, nous proposent de fonctionner sur un modèle quasi industriel de repérage des besoins, de construction d’objectifs en fonction des moyens (soit ceux existants, soit ceux dont il faudrait se doter), et d’évaluer la production de nos politiques publiques dans le champ de la santé comme on évaluerait une production industrielle.

*Praticien Hospitalier, Hôpital Avicenne, Bobigny Professeur en Santé Publique et Médecine Sociale, Université Paris-Nord

OUVERTURE

DISCUSSION

Yves Froger Vous nous avez apporté énormément d’éclairages et de questions. Vous avez aussi rappelé que le tiers payant n’est pas uniquement une facilité de paiement marquée sur les pharmacies pour attirer le chaland. Vous avez soulevé quelque chose de fondamental que peut-être on n’a pas toujours bien en tête : finalement qu’est-ce qui nous fait être psychiatre ? Est-ce que c’est une relation soignante ou bien est-ce que c’est d’être nommé parce qu’on a obéi, et surtout répondu à un cahier des charges très précis ? En vous entendant le dire ainsi, je comprends mieux quelles sont nos difficultés à nous faire entendre lorsqu’on se retrouve en tête à tête avec les garants de l’intérêt collectif, les gérants qui ont la responsabilité d’ordonner la politique de santé. Je crois qu’il y a là, vraiment, un point de divergence. Pour nous il n’est pas incompatible de se reconnaître psychiatre à la fois par la nomination qui en est faite, et par le fait d’être soignant d’un patient. C’est là, je crois, l’un des points de butée pour lesquels il y a des incompréhensions quand on se retrouve dans un certain nombre d’instances. Je pense en particulier à la dernière fois que j’ai siégé au Comité Paritaire Local. C’est une des instances où nous parlons de la mise en place de la convention et du respect des accords conventionnels dans les CPAM et où, effectivement, l’incompréhension et la difficulté de dialogue avec les administrateurs et les administratifs de la Caisse tournent autour de cette question-là.

LA PSYCHIATRIE REMÈDE À L’INFORTUNE

LA FOLIE, L’IMPENSÉ DE NOTRE COMMUNAUTÉ Bernard Salignon*

ela commence ainsi : 30 000 ans avant Jésus-Christ, une main dans l’espace s’est arrêtée, s’est retirée. Elle a laissé la trace de son absence. Une main dans l’espace s’est arrêtée, phrase de Pierre Reverdi. Peut-être que la Res publica a à voir avec ces mains dont on dit qu’elles sont négatives. C’est le creux de la main qui n’est pas peint, qui revient vers nous et nous fait signe, vers l’être ensemble, l’être avec. Mais déjà, la main de l’homme représente l’homme absent. C’est le premier moment du symbolique. σψμβολον en grec veut dire autour d’un point d’articulation, point de vide. Je prends le colloque en cours, et je me demande quel trajet je pourrais suivre qui ne soit pas déjà préconçu ? Je ne comprends pas, ou plutôt quand je comprends, je suis catastrophé, la découpe formelle des neurosciences ou la découpe de la psychologie d’un homme qui serait tout entier contenu dans les limites de l’objet de la science que cette science porte sur lui. Je voudrais donc travailler à la limite, sur la question de la démocratie, la limite et la psychiatrie. Mais plutôt la folie que la psychiatrie. Cette limite dont je suis moi-même à la coupure, étant d’un côté de la philosophie, d’un autre côté marqué, démarqué ou contremarqué par la découverte de Freud. Ce n’est pas l’inconscient mais le refoulement. Freud ne découvre pas l’inconscient mais le refoulement. L’inconscient était là depuis Œdipe. Donc je dirai que la Res publica reste cet ensemble vide qui a donné plusieurs choses. Reste la chose, le rien. C’est peut-être ce qui tient ensemble l’ensemble comme ensemble. Cela serait une première définition, à reprendre, à refaire, à remodeler, à déplacer. De ce qui fait que pas l’homme sans l’homme.

*Philosophe, professeur d’esthétique, directeur du département esthétique et éthique en psychanalyse, Université Paul Valéry, Montpellier III

LA PSYCHIATRIE REMÈDE À L’INFORTUNE

« L’INCONSCIENT, C’EST LA POLITIQUE » Roland Chemama*

L’inconscient, c’est la politique. Voici mon titre, qui aurait dû, dans le programme, s’écrire entre guillemets. Et si j’ai choisi pour titre une citation, c’est volontaire. Je vais parler de cette citation, à son sens le plus manifeste, en relation bien sûr avec le thème du congrès : la fonction politique du psychiatre. Mais aussi j’ai décidé de mettre en avant une citation de Jacques Lacan. Je prends ainsi un certain risque. On pourrait me reprocher un certain dogmatisme. On dit beaucoup aujourd’hui que les psychanalystes, et peut-être plus spécialement les lacaniens, ne cessent de reprendre les énoncés du Maître et délaissent les réalités empiriques. Il arrive même qu’on fasse de ce genre de critiques un livre : ça donne, par exemple, Le livre noir de la psychanalyse. Ce n’est pas reluisant. Mais je serai amené à soutenir que dans cette méfiance envers des auteurs dont on dénonce l’autorité, il y a déjà un choix politique. Un autre choix reste possible. Par exemple, le psychiatre, le psychanalyste peuvent ne pas se référer uniquement, pour apprécier telle ou telle ou telle démarche clinique, à la satisfaction facile de la commande sociale ou de l’idéal consumériste. Je dois dire que, jeune étudiant, j’avais apprécié, en découvrant Lacan, non pas spécialement une dimension dogmatique, mais sa critique des tentatives visant à constituer la psychanalyse en un moyen d’adaptation à la société existante. Il mettait en avant l’idée qu’elle pouvait introduire un sujet au langage de son propre désir, ce qui n’est pas du tout incompatible avec le fait d’avoir quelque repère, y compris bien sûr avec l’apport de nos aînés. On pourrait d’ailleurs reprendre ici la question du sujet, plusieurs fois abordée durant ces journées : pas de sujet sans référence symbolique. *Psychanalyste, membre de l’Association Lacanienne Internationales, Paris

LA PSYCHIATRIE REMÈDE À L’INFORTUNE

LES LIMITES DE LA PSYCHIATRIE L’impératif éthique de la pratique face à la prescription Marc Maximin* Le psychiatre est partout et plus rien ne lui échappe si ce n’est peut-être sa pratique, sa clinique. Le discours ambiant projette sur le psychiatre des attentes relatives à un savoir « immense », ce qui le met en place de répondre à tout car il est vécu comme celui qui sait ou doit savoir. Il est devenu le gourou des temps modernes et recueillir son avis, à tous les âges de la vie ou pour le moindre événement, est devenu une évidence. Tout un nouveau champ d’intervention se présente à lui, souvent attractif, qui le met en position d’immédiateté conjoncturelle, paradoxe premier pour un professionnel qui se veut garant du respect du temps psychique et de la singularité. Tout cela s’inscrit dans une évolution sociétale où ce fonctionnement sur la fugacité, le savoir jetable est un symptôme significatif de la mutation actuelle, auquel nous sommes confrontés avec mise en avant du processus d’individuation. Ce changement s’appuie sur la disparition des grands fondements de légitimations tels les récits religieux ou politiques et sur l’arrivée de l’ère du marché qui prétend prendre en charge l’ensemble du lien social. Cette perte de repères, l’absence, pour beaucoup, de références ou comme le précise Dany-Robert Dufour (1) : « l’absence d’énonciateurs collectifs crédibles » crée des difficultés inédites dans l’accès à la condition subjective. Dans ce nouveau contexte d’autonomisation continue de l’individu, quand on ne sait plus au nom de qui et de quoi parler, cela devient problématique et l’on est *Pédopsychiatre privé, psychanalyste, Marseille

LA PSYCHIATRIE REMÈDE À L’INFORTUNE

« VA TE FAIRE SOIGNER ! » Gilbert Letuffe*

i c’est le symptôme qui, habituellement, devenant de plus en plus « insuportable » pousse le sujet à faire une demande d’aide auprès du psychiatre ou du psychanalyste, il nous arrive actuellement, semble-t-il de plus en plus fréquemment, de recevoir des demandes émanant d’instances non médicales en particulier judiciaires sous la forme « d’injonctions thérapeutiques ». À noter que ces demandes, qu’elles soient d’ordre médical ou non, ont toutes en commun d’être demande de l’Autre, court-circuitant celle du sujet qui est une demande à l’Autre. Nous voyons que la préposition « de » ou « à » a toute son importance. En effet, si la demande de l’Autre est par excellence d’ordre anal, celle de la mère éduquant l’enfant à la propreté, la demande à l’Autre est plus d’ordre oral, demande à l’Autre d’être nourri qui se transmute en demande d’amour. C’est en laissant ouverte la béance de cette demande que va se mettre en place le transfert, « mise en acte de la réalité de l’inconscient » pour se référer à Lacan. C’est d’ailleurs là que se situe toute la différence entre une psychothérapie qui fait toujours appel à la suggestion et une analyse qui, ne répondant pas à la demande, permet par le transfert, la visée de son « audelà », c’est-à-dire le désir inconscient. Examinons maintenant ces différentes demandes de l’Autre qui court-circuitent, avons-nous dit, celle du sujet. Nous savons par expérience que nous sommes dans l’obligation parfois d’en passer par là et en particulier pour les enfants et les adolescents : ce sont, dans la majorité des cas, le ou les parents (parfois l’école) qui font la démarche ; dans de rares cas, c’est l’enfant ou l’adolescent lui-même quitte à passer cependant par l’instance parentale. Rappelons-nous à ce sujet le « petit Hans » analysé

*Psychiatre, Chambéry

LA PSYCHIATRIE REMÈDE À L’INFORTUNE

UN PSYCHIATRE DANS UN LYCÉE ? Imed Regaieg*

vant de réfléchir et rédiger la présente communication j’ai eu un long temps de réflexion et d’hésitation. Ceci témoigne probablement de ma perplexité et de ma confusion face à ce sujet touchant pourtant une partie non négligeable de notre travail quotidien. Cette perplexité est-elle une réaction à cette population dont je parle aujourd’hui, à savoir les jeunes lycéens qui nous consultent pour divers symptômes et pour des troubles récents et émergents, et qui par ailleurs posent de multiples problèmes à la société et aux parents ? Ces troubles du comportement des jeunes sont devenus un sujet courant de société relaté dans les médias. Il s’agit essentiellement de la violence en milieu scolaire, la toxicomanie, les tentatives de suicide, le refus et l’échec scolaire, le tabagisme, la délinquance… Phénomènes nouveaux et qui prennent tout le monde de vitesse. En tant que psychiatre de libre pratique, installé dans une ville d’environ 200 000 habitants et où se trouvent des lycées et collèges, on est à plusieurs reprises sollicité à interférer avec ce milieu, l’appel étant souvent fait par les parents ou les enseignants. Je citerai brièvement des expériences vécues dans ce domaine durant les deux dernières années pour essayer par la suite d’en tirer quelques conclusions.

1 - Des élèves viennent en consultation, en général à la fin des trimestres scolaires, pour des problèmes d’adaptation, des renvois ou des problèmes disciplinaires. On note à plusieurs reprises des états dépressifs mais surtout de l’angoisse dans un climat familial conflictuel, mais pas nécessairement. Le niveau socio-économique est variable, aucune classe sociale n’est épargnée. *Psychiatre, membre fondateur de l’Association Tunisienne des Psychiatres d’Exercice Privé, Le Kram, Tunisie

L’EXPERTISE : MÉDECINE OU MAGISTRATURE ?

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JUSTICE ET PSYCHIATRIE, INDÉPENDANCE ET INTERDÉPENDANCE L’évolution historique des rapports de la justice et de la psychiatrie Serge Portelli* La confusion originelle On ne peut oublier qu’aux origines, sous l’Ancien Régime en tout cas, régnait une certaine confusion. On retrouve un mélange qui rappelle étrangement des constatations contemporaines. Les déviants, les désadaptés, les mauvais sujets, les correctionnaires, les vérolés et les fous se retrouvent enfermés dans des institutions fourre-tout dont l’objet principal était de protéger la société, les honnêtes gens de tous les inconvénients de la marginalité. En métropole, le mouvement de création des hôpitaux généraux date du milieu du XVIIe siècle. En 1656 est fondé l’Hôpital Général de Paris. Dans sa thèse publiée en 1961, Michel Foucault faisait de ce « grand renfermement » l’acte fondateur de la psychiatrie. Cette création n’est pas isolée ; on trouve l’équivalent dans le reste du royaume et en Europe. Un partage des tâches relativement équilibré Cette situation va évoluer dans la mesure où ce qu’on appelle désormais « l’aliénation mentale » au début du XIXème va devenir une cause d’irresponsabilité mettant en dehors du champ de la justice les malades de l’époque, victimes de ces maladies qu’on nommait alors la manie, la mélancolie, l’idiotisme et la démence. Mais ces sujets que la psychiatrie va s’approprier ou que la justice va lui abandonner, vont subir néanmoins les rigueurs d’un enfermement voisin. La prison d’un côté, l’asile de l’autre… Le code pénal d’un côté, la loi du 30 juin 1838 de l’autre. La distinction des populations respectives va se faire en quelque sorte d’un commun accord, chacun respectant les compétences de l’autre. *Magistrat, vice-président du Tribunal de Paris

L’EXPERTISE : MÉDECINE OU MAGISTRATURE ?

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D’UNE VIEILLE HISTOIRE À UN AVENIR INCERTAIN Patrice Charbit*

Je remercie les organisateurs de ces journées de me convier à m’exprimer au sujet des relations entre psychiatrie et politique. C’est une vieille histoire, elle lui doit même sa naissance, et l’avenir en est incertain au regard de l’évolution foudroyante de ces dernières années. L’actualité nous montre que le choix de ce thème est judicieux pour ne pas dire brûlant. « L’orgasme est passé à droite et plutôt sur le versant de la médecine sportive ». Cette formule de Peter Sloterdijk a le mérite de frapper l’esprit, surtout, peut être, celui de « psys » censés être interpellés par la sexualité depuis Freud. Nous sommes tenus de savoir de quoi ça parle : ça parle d’une révolution de droite d’une ampleur difficile à mesurer. Ne nous égarons pas sur la nature des évènements, ce qui se passe est sans précédent. L’orgasme était de gauche, sur un versant « orgie du grand soir, camarade », il est passé au culte du corps jeune ou viagralisé, patiemment musclé, biotechnologisé aux hormones, à « l’exta », à la chirurgie, dans la transparence d’une assurance garantie sous contrôle judiciaire. Je n’exagère en rien, il s’agit là de notre réalité signifiante de tous les jours. La révolution de droite à laquelle nous assistons réorganise non seulement les entreprises du côté des actionnaires, mais aussi l’économie et la finance en faisant tourner les capitaux autour de la planète à la vitesse de la lumière (ce qui nous fera certainement passer pour des abrutis au regard de l’histoire), mais également les rapports sociaux, la place de l’art, de la culture et des médias, la place des sciences humaines qui avaient fait un bond colossal après la seconde *Psychiatre, psychanalyste, Paris

L’EXPERTISE : MÉDECINE OU MAGISTRATURE ?

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LE LIVRE NOIR DE LA JUSTICE Des procédures de justice en civil : gaspillage et raison Martine Dubuc* ans ma pratique professionnelle la rencontre de certains patients ayant des D démêlés avec la justice m’a conduit à écrire des attestations d’état de stress post-traumatique. J’avoue cela presque confuse tant cette pratique semble éloignée de ma recherche théorique et de l’approche psychanalytique qui en est le ressort. Pourtant la formation du psychiatre, voire du psychologue (le charabia des psychologues délégués par la justice est étonnant parfois), nous permet de disposer de références pour diagnostiquer le traumatisme devant l’angoisse : les sentiments dépressifs à la répétition des souvenirs, le sentiment d’étrangeté du vécu, ainsi que les défenses, la fuite ou évitement de ce qu’il est convenu d’appeler la réalité, tout ceci accompagné le plus souvent par des symptômes somatiques affectant le sommeil et l’appétit, et même celui de vivre ! Quand un accident physique est avéré par la description des coups ou fractures, les lésions visibles, la justice s’en contente pour établir le montant du préjudice. Mais il semble, que la répercussion psychique d’un événement ne soit pas (ou peu) considérée. Effectivement la constatation de troubles psychiques causés par un tiers ne semble pas être reconnue, ni prise en compte facilement dans la pagaille des procédures que j’ai pu suivre à travers les propos des patients suivants : Premier cas : Une jeune fille musulmane m’a exposé pendant plus d’une heure les démêlés qu’elle a subis pendant toute son enfance. Au divorce de ses parents, lorsqu’elle avait trois mois, le tribunal la confie à sa grand-mère paternelle. Cette femme acariâtre, d’après ma patiente, lui reprochait d’être comme sa mère : une putain me dit-elle. Elle la battait tant et si bien qu’en grande section de maternelle la maîtresse saisit le tribunal, aidée par une voisine du domicile de la grand-mère. *Psychiatre privé, Villiers-sur-Marne

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RIGUEUR CLINIQUE, SES CONSÉQUENCES, NÉCESSITÉ DU SOCIAL Jean-Louis Chassaing*

’aimerais que ce texte soit une contribution, certes modeste, à poser des questions quant à la place et à la fonction du psychiatre dans nos sociétés, le terme, voire le titre « d’expert » me servant ici de prétexte, enfin… de sérieux prétexte. Alors contribution modeste parce que ces questions nous les posions et les discutions entre collègues et certains, malheureusement, n’ont pu venir à ce colloque. Mais aussi il s’agissait en fait d’un « avant-poste ». Nous souhaitions, et souhaitons toujours par ailleurs, dans le cadre du tout nouveau Collège de Psychiatrie, avec Monsieur le professeur Michel Patris ainsi que Madame le docteur Françoise Coret, en collaboration avec le Journal Français de Psychiatrie, organiser des journées de rencontre, sur les expertises, avec les magistrats intéressés.

Pour ce qui me concerne, malgré une pratique minime et essentiellement au civil, mon double intérêt pour cette question de l’expertise est le suivant : 1- Tout d’abord le terme même d’expert prête dans plusieurs cas à confusion. Il est dit que les « expertises » pour la protection des majeurs ne sont pas de « vraies » expertises. Dans les trois volumes de « Législation en Santé Mentale » de Thierry Alberne et Yves Tyrode, il est mentionné que le terme d’ « expert » n’apparaît pas en effet dans le texte (texte de la loi du 3 janvier 1968 portant réforme du droit des incapables majeurs). Cependant, le rapport est rédigé par des « médecins spécialistes » figurant sur une liste spécifique, il est rédigé pour apporter réponse aux questions posées par le missionneur et il est, comme *Psychiatre, psychanalyste, Clermont-Ferrand

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L’EXPERTISE EST-ELLE UN ACTE THÉRAPEUTIQUE ? Henri Giraud*

uand j’ai lu le programme de notre congrès, j’ai bien sûr tout de suite été intéressé par le thème de l’atelier A : « Le cadre de l’expertise » qui correspondait tout à fait aux questions que je me posais depuis longtemps après avoir fait de nombreuses expertises psychiatriques civiles, de très nombreuses expertises psychiatriques pénales et de très nombreuses consultations pour divers motifs (adoptions, etc.).

À la première question : « Acceptons nous sans hésiter cette fonction ? », je répondrais que pour des raisons personnelles, mon grand-père étant avocat, j’ai toujours été attiré par la fonction d’expert et d’auxiliaire de la justice, comme une vocation et j’ai donc franchi sans trop de problèmes l’alternative de quitter la fonction de thérapeute pour adopter le rôle d’expert qui est un auxiliaire de la Justice. D’ailleurs ne devrions-nous pas essayer entre nous de définir qu’elle est la situation psychologique de l’expert au regard de ce qu’attendent de lui la justice et la société, mais c’est un autre sujet. À la deuxième question : « Restons nous thérapeute quand nous l’exerçons ? », je répondrais par l’affirmative et je vais tout à l’heure vous parler d’un cas clinique qui vous permettra d’en juger. À la troisième question : « Passe t-on facilement d’une position à l’autre », il y a là, me semble t-il un problème que nous pouvons peut-être solutionner en établissant de nous-même une barrière entre ces deux positions. Nous ne devons pas expertiser une personne que nous avons traitée, ni non plus par la suite suivre une personne que nous avons expertisée. *Psychiatre, Marseille

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LABEL GARANTIE Marcel Czermak*

e vous remercie de m’accueillir parmi vous aujourd’hui, et je vous prie de m’excuser de n’avoir pas été présent hier. Je n’ai donc pas pu entendre ce qui s’est dit hier, ce qui m’aurait permis de vous attendre au coin du bois. Je vais y aller de mon couplet sans connaître les antécédents. Les antécédents, pour ce qui me concerne sont clairs puisqu’il m’est arrivé de dire que la psychiatrie était détruite. Je me suis fait engueuler par quelques bons camarades me disant : « Marcel, tu n’as pas le droit de dire des choses pareilles ». Je le dis, non sans une certaine angoisse, puisqu’à beaucoup d’égard nous sommes des types comblés. Nous sommes comblés de règlements, de bandelettes multiples, de références opposables, de modalités variées et variables de surveillance… Enfin, bref, tout le monde sait ce qu’est la psychiatrie et ce que nous devrions faire. Tout le monde a son idée. Pour les uns on devrait éduquer, pour les autres on devrait rééduquer, pour d’autres on devrait adapter, habiliter, réhabiliter. Bref, nous sommes comblés. Et nous vivons dans des modalités réglementaires telles qu’au nom de je ne sais quel principe on vient, évidemment, boucher les trous. C’est-à-dire très précisément, ce que de nombreux auteurs ont déjà repéré comme étant un idéal d’un monde sans manque ; alors même que nous savons pertinemment que nous ne prendrions même pas la parole si nous étions pleins. Nous serions dans une catatonie stuporeuse. Il y a quelques années, un ami m’a apporté un bouquin allemand qui faisait le relevé de la multiplicité, le relevé systématique de tous les documents qui avaient progressivement occupé le terrain en Allemagne et contraint

*Psychiatre hospitalier, psychanalyste, Paris

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QUELLES POLITIQUES POUR LA PSYCHIATRIE ? Jean-Jacques Laboutière*

n 2001, la Fédération Française de Psychiatrie a publié son Nouveau Livre Blanc auquel ont participé toutes les composantes de la psychiatrie française. Dans les suites, en alliance avec toutes les représentations des professionnels de la psychiatrie, elle a organisé les États Généraux de la Psychiatrie dont le succès, en terme d’implication de tous ces professionnels, demeure vivace dans la mémoire de tous.

Nous sommes en 2005, et pourtant rien ne change. La politique qui ordonne la psychiatrie, quand elle existe, s’élabore à l’évidence hors des professions concernées et sans aucune perspective sur la longue durée. Ainsi voit-on actuellement l’accent mis uniquement sur les questions de sécurité, au risque de renforcer la stigmatisation des malades. Tout se passe donc comme si aucune politique n’était possible pour la psychiatrie. Pourtant, en regardant les choses de plus près, il semble bien qu’il existe au contraire une diversité de politiques en psychiatrie et peut-être est-ce précisément cette diversité qui entraîne le fait que les autorités responsables soient incapables de mettre en place une politique cohérente. Ce propos s’articulera en deux temps. Dans une première partie, il cherchera à repérer les politiques pour la psychiatrie actuellement à l’œuvre au sein de la psychiatrie française. Dans une seconde partie, il se propose de discuter à partir de cette analyse la possibilité en psychiatrie d’une défense de l’individuel, ainsi qu’y invite le thème de cette matinée de travail. *Psychiatre, Mâcon

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CRISE DU POLITIQUE, FAILLITE DE LA PSYCHIATRIE Yannick Cann* Nicolas Dissez** Thierry Jean*** n cette période troublée, d’aucuns voient dans sa médicalisation le seul salut pour une psychiatrie en voie d’extinction. Rétorquons que ce qui fonde la psychiatrie est autant la spécificité de son champ que sa part politique. La disparition de l’une accompagne inéluctablement celle de l’autre. Il pourrait apparaître ici trivial de rappeler qu’une politique suppose une conception anthropologique de l’homme. Les interrogations actuelles sur les bouleversements de notre modernité soulignent un certain nombre de points concordants : prévalence de l’économique sur le politique, dépréciation de la valeur des savoirs, crise de la subjectivité. Si toute politique livre bien en effet une conception de l’homme, la politique dite de santé mentale révèle un sujet réduit à sa fonction économique, c’est-à-dire celle d’un usager consommateur de soins et utilisateur de techniques, avaleur de pilules et rééduqué selon quelques « évangiles » aux soubassements théoriques minimaux mais mis en avant au titre de leur efficacité supposée.

Quelle est l’efficacité ici recherchée ? Consiste-t-elle à permettre à un sujet (mais existe-t-il encore ?) de rendre compte de ses choix comme de ses actes à partir d’un savoir qui serait le sien ? Il est vrai qu’aujourd’hui le savoir n’a guère bonne presse quand il ne livre pas aussitôt, prêt à l’emploi, son produit. La question de l’authenticité de l’acte est ainsi posée. Elle l’est notablement dans le champ politique tandis que prévaut dorénavant en médecine comme en psychiatrie la seule bonne observance de protocoles préétablis, la stricte réponse à une demande supposée ou aux critères exigibles de bonne sociabilité. La disparition de l’acte politique au profit d’une réglementation sans fin n’est *Psychiatre, psychanalyste, Brest **Psychiatre, psychanalyste, Paris ***Psychiatre, psychanalyste, Paris

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TROP… Face au vertige biopolitique la nécessité d’une « clause éthique » Pierre Ginésy* a « réforme » de la santé qui se met en place aujourd’hui ne consiste pas en une simple technologisation de la médecine, elle vise une technologisation totale, sans reste, de ce champ tout entier. Elle signifie donc une transformation de l’être humain lui-même, car elle est évidemment corollaire de la métamorphose des ex-patients en une matière première, gérée à partir de critères statistiques d’efficacité. Chacun est désormais un malade virtuel, à la fois consommateur de médicaments visant à prévenir des risques statistiques, et base potentielle de données, bientôt exploitable par les laboratoires, grâce à l’informatisation obligatoire des dossiers médicaux.

Il serait donc temps de relire les travaux de l’historien Robert Jay Lifton, qui a établi le rôle déterminant que peut jouer la médecine dans un dispositif totalement « rationalisé », en particulier concernant les risques de bascule thanatopolitique. Par thanatopolitique, il faut entendre que la mort elle-même devient objet de planification (participant d’une stratégie raciale dans les années trente, d’une stratégie assurantielle demain – certaines prémisses l’indiquent déjà). Certes, on aurait pu supposer que les sociétés occidentales, après la Victoire de 1945, s’emploieraient avec la plus grande vigilance à analyser les causes de l’état de soumission absolu aux décisions bureaucratiques, dont elles venaient d’avoir la démonstration, pour tenter d’éviter sa répétition. Car il est bien difficile de ne pas souscrire à ce que notait Sygmunt Bauman, dans son livre Modernité et holocauste, concernant la solution de l’extermination comme produit raisonné de procédures bureaucratiques ordinaires : équilibre du budget, évaluation du rapport *Psychiatre, psychanalyste, Paris

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DMP ou… Dire le Manque en Partage Paul Lacaze*

n ouvrant le débat sur « Le secret face à la loi », en particulier celle du 13 août 2004 portant sur la réforme du système de santé et de l’assurancemaladie, l’AFPEP, que je salue ici pour son engagement, a voulu que nous prenions la mesure de ce que le « DMP », l’un des trois « piliers » de cette réforme, comporte comme risques pour l’exercice privé de notre métier de psychiatre dès lors qu’il y est question d’ébranler la notion de secret et, plus encore, celle de confidentialité. Je suis personnellement très préoccupé par cette question, à plusieurs titres.

Le dossier médical a toujours fait partie des « outils » de base pour les médecins, en leur cabinet, comme garantie du suivi des patients. Mais la dérive qu’on lui fait subir progressivement au nom d’une meilleure coordination des soins, d’une meilleure approche épidémiologique, en tant que soit disant outil de santé publique pour ne pas dire outil de contrôle et de transparence, a bien de quoi inquiéter. Il y va de la définition même de la médecine libérale. Mon propos vise donc à vous dire en quoi mon expérience, personnelle et professionnelle, m’a conduit à renommer le fameux sigle « DMP », devenu véritable acronyme, par la formule : « Dire le Manque en Partage », et comment, en créant, dès 1995, l’Association Nationale pour l’Éthique en Médecine Libérale (l’AME), avec d’autres confrères nous avons formulé un projet pour la médecine libérale dans le respect de ce qui fait toute sa noblesse, son art et son efficience autrement que par ce type de réforme, plus technocratique et comptable que véritablement médicalisée. *Psychiatre, psychanalyste, Montpellier

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LA PSYCHIATRIE FACE AU PANIER DE SOINS Le panier de soins ou la mise au panier du sujet ! Vers une nouvelle ségrégation Bernard Mourey* e commencerai par cette boutade : pourra-t-on encore bientôt parler de soins dispensés par la psychiatrie, ou la psychiatrie sera-t-elle privée de soins ?

À qui, et non à quoi, s’adresse le psychiatre dans sa pratique quotidienne ? S’adresse-t-il à un sujet (à un Parlêtre comme l’a désigné Lacan) ou à un symptôme qu’il s’agirait d’éradiquer au plus vite. Bien plus, le médecin, quel qu’il soit, s’il ne veut se contenter d’exercer la médecine vétérinaire, s’adresse à un sujet souffrant qui parle. Jean Oury se plaît d’ailleurs à répéter, avec justesse, que la psychiatrie n’est pas une spécialité de la médecine, mais que c’est la médecine qui est une spécialité de la psychiatrie (sous-entendu dès lors que l’on s’adresse à un Parlêtre). Or, les prises de positions actuelles de nos gouvernants (hommes politiques, hauts fonctionnaires technocrates, INSERM… et j’en passe) ne conduisent-elles pas à l’évacuation du sujet ? Dans son petit discours adressé aux psychiatres (essentiellement en formation), tenu le 14 mars 1967 à Sainte Anne, Lacan déjà annonçait que : « les progrès de la civilisation universelle vont se traduire, non seulement par un certain malaise (comme le disait déjà Freud), mais surtout par une pratique qui va devenir de plus en plus étendue et qui s’appelle : la ségrégation ». Eh bien, nous y voici ! Ce qui nous est promis par nos gouvernants, eux-mêmes gouvernés par la seule exigence consumériste (la mondialisation du commerce devenant le seul guide politique), lesdites avancées des neurosciences, l’exigence de l’efficacité vers la normalisation rapide au moindre coût… n’est rien d’autre que cette ségrégation du sujet, voire son évacuation purement et simplement. *Psychiatre, psychanalyste, Belfort

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L’ACTE UNIQUE, REMPART CONTRE LE PANIER DE SOINS ? Jean-Jacques Laboutière*

I - Qu’est-ce que le panier de soins ? Parmi d’autres moyens de régulations, la croissance constante des dépenses de santé peut conduire les gestionnaires de l’Assurance-Maladie à restreindre le périmètre des soins remboursables. C’est cette notion que traduit le terme de « panier de soins ». Par ce terme, on désigne donc simplement l’ensemble des soins remboursés par l’Assurance-Maladie à un moment donné pour une population donnée. Empruntée aux systèmes d’Assurance-Maladie nord-américains, cette notion de panier de soins demeure cependant relativement étrangère à la philosophie du système d’Assurance-Maladie français, et si étrangère que nombre de médecins n’en mesurent pas la portée. Il y a des raisons historiques à cela qui méritent d’être rappelées afin de bien comprendre pourquoi le panier de soins n’a pas pu se mettre en place en France jusqu’alors, pourquoi nous pouvons désormais redouter qu’il le soit, et surtout en quoi il se distingue radicalement des contraintes médico-économiques auxquelles nous sommes déjà soumis. A - Universalisation de l’Assurance-Maladie : La construction progressive de l’Assurance-Maladie en France s’est avant tout ordonnée à l’ambition d’élargir constamment le périmètre des populations prises en charges : d’abord les salariés en 1946, puis les agriculteurs et les travailleurs indépendants dans les années soixante, jusqu’à l’universalisation de l’Assurance-Maladie à toutes les personnes résidant légalement en France avec la création de la CMU en 1997. *Psychiatre, Mâcon

L’ÉVOLUTION SOCIALE ET L’ÉVOLUTION DE LA CLINIQUE

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LE PSYCHIATRE SANS QUALITÉ Jean-Jacques Xambo*

otre titre « Le Psychiatre sans qualité » marque un regard critique sur la question des normes et assurance, qui s’appliquent actuellement à l’hospitalisation privée, et qui vont viser le cabinet libéral par l’intermédiaire de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles.

Devant ma difficulté avec cette question, je me suis demandé pourquoi un psychiatre est-il globalement mal à l’aise avec la question politique ? Certes, et d’abord, l’orientation soignante du psychiatre libéral est individuelle, même si le témoignage personnel se fait aussi l’écho du lien familial ou conjugal et du lien social, notamment à travers la question du travail. Ce qui suppose une véritable indépendance professionnelle et génère une certaine solitude. Ensuite, la fonction d’écoute et d’articulation des savoirs du psychiatre est poïétique, c’est-à-dire étymologiquement du côté d’une création. Nous oserons même ce jeu de mot, cette écoute est poï/éthique, puisque c’est une éthique intersubjective. Pour le psychiatre, cette nécessaire articulation des savoirs apparaît analogue au plaisir du lecteur de poésie. La parole, les sémiologies, et les différents plans épistémologiques travaillent dans l’interstice, dans la polysémie, là où un énoncé n’est pas clos mais où existe un effet d’énonciation, là où existent une subjectivation et un plaisir de penser. Comme le rappelait Jean-Jacques Laboutière, la poly-théorie du psychiatre ne saurait se centrer sur un savoir unique hégémonique. A contrario de cette position poï/éthique, pourquoi le psychiatre est-il mal à l’aise avec la question politique ? On se rappellera que le principal effet d’un discours politique est effectivement de produire des énoncés idéologiques, *Psychiatre, psychanalyste, Montpellier

L’ÉVOLUTION SOCIALE ET L’ÉVOLUTION DE LA CLINIQUE

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ENTRE PSYCHOSE ET NÉVROSE : LA LIMITOSE Olivier Schmitt*

raitez votre élève suivant son âge… qu’il sente de bonne heure sur sa tête altière le pesant joug de la nécessité… qu’il voie cette nécessité dans les choses, jamais dans le caprice des hommes… Ce que vous lui accordez, accordez-le à son premier mot, sans sollicitations, sans prières, surtout sans condition ! Accordez avec plaisir, ne refusez qu’avec répugnance ; mais que tous vos refus soient irrévocables ; qu’aucune importunité ne vous ébranle ; que le non prononcé soit un mur d’airain, contre lequel l’enfant n’aura pas épuisé cinq ou six fois ses forces, qu’il ne tentera plus de renverser…

La pire éducation est de le laisser flottant entre ses volontés et les vôtres, et de disputer sans cesse entre vous et lui à qui des deux sera le maître… Jean-Jacques ROUSSEAU « Émile ou de l’éducation ».

Depuis que la psychiatrie existe, que ce soit la fonction régulatrice qu’on lui assigne ou l’éclairage qu’elle a pu apporter sur les phénomènes sociaux, l’implication politique de notre discipline dans la société a toujours été présente, parfois très importante. Les travaux de ces journées en témoignent. Revendiquer une neutralité dans ce domaine est une gageure, voire une imposture. Cette influence réciproque avec le socius s’est accompagnée d’une évolution de la nosographie. Patrice Charbit épingle ce phénomène avec beaucoup de clarté. *Psychiatre, psychanalyste, Niort.

L’ÉVOLUTION SOCIALE ET L’ÉVOLUTION DE LA CLINIQUE

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DE L’ARSENAL THÉRAPEUTIQUE AU PANIER DE SOIN Le médicament générique : démocrate ou stigmate ? Hatem Achache* our soulager la souffrance, premier pas vers le « bien être », l’homme a puisé dans son espace environnant : herbes, plantes puis mixtures et extraits. Le médicament est ainsi né. Depuis l’aube des temps, les ouvrages traitant de médecine et maladies incluaient quasi inéluctablement une partie dédiée aux médicaments. Potions, onctions, infusions, extraits, intraits… etc. ont été minutieusement décrits. Les traditions orales ont, elles aussi, enrichi la culture humaine, proposant des recettes parfois insolites supposées procurer santé et virilité. Certaines espèces animales en ont payé le lourd tribut. L’histoire de la Médecine, surtout depuis le 20° siècle, peut-t-elle se désinscrire de l’histoire du médicament ? L’évolution foudroyante qu’a connue le médicament s’est faite au cours du 20ème siècle. Depuis, le médicament s’est inscrit progressivement dans nos habitudes quotidiennes. Dans la seconde moitié de ce siècle, le glissement s’est fait lentement de la quête d’un « bien être », vers celle d’un « meilleur être », d’un confort autrefois réservé aux plus nantis. Est-ce une forme de démocratisation ? Cette quête de « meilleur être », n’est pas tombée dans l’oreille de sourds : le marketing en a fait un argument de consommation quasi incontournable. Marketing oblige, la mode n’est plus seulement vestimentaire. L’aliment n’a pas échappé à ce phénomène : sur sa fonction nutritive s’est greffé le médicament : devenant alors « alicament ». Les « oméga trois » sont de chaque sauce, censés même prévenir les dépressions.

*Psychiatre de libre pratique, Sousse, Tunisie

TABLE RONDE

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Table ronde présidée par Hervé Bokobza

Hervé Bokobza Après tous ces débats que nous avons eus franco-français, le comité scientifique a décidé que nous pourrions écouter un peu ce qui se passe hors de nos frontières pour continuer à penser notre acte et nos difficultés. La moindre des choses était d’inviter des collègues étrangers à nous dire comment, chez eux, ces questions qui nous animent sont posées, à défaut d’être traité. Nos trois collègues vont intervenir durant une dizaine de minutes, poser quelques jalons. Nous aurons ensuite, naturellement, un temps de débat. Je donne la parole à notre collègue suissesse Baya Pégard. Chacun sait qu’elle est l’élément moteur, dynamique et actif des préparations des prochaines Rencontres Francopsies qui auront lieu à Neuchâtel au mois de mai 2007. Maintenant, elle va nous dire comment se positionnent ces questions en Suisse, de son point de vue. Baya-Laure Pégard Je travaille en Suisse en tant que psychiatre psychothérapeute depuis plus de dix ans et je m’étais inscrite à ces journées à titre personnel, parce que le sujet m’intéressait. Le Président de la Société Suisse de Psychiatrie et de Psychothérapie Monsieur Hans Kurt était convié à assister à ces journées. Malheureusement, il est parti en vacances (ce sont les vacances scolaires suisses) il m’a donc priée de le représenter au nom de la SSPP. Au terme de ces journées, je constate que nous sommes confrontés exactement aux mêmes questionnements et aux mêmes problèmes qu’en France. À savoir, la

CONCLUSION

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CONCLUSION Jean-Jacques Laboutière*

a table ronde à laquelle nous venons d’assister répond à nombre de questions que nous nous sommes posées au cours de ces deux journées. Il apparaît que défendre l’individuel ne peut être un acte médical que dans une démocratie. C’est donc nécessairement un acte citoyen puisqu’il faut déjà défendre la démocratie et le témoignage d’Hatem Achache sur ce point est tout à fait exemplaire.

Mais nous savons aussi que, même dans une démocratie, cela ne suffit pas. Encore faut-il préserver, s’il se peut, notre discipline de tout cet appareil technocratique, contrôleur, étouffant qui nous oblige à chaque instant à rendre compte de notre pratique. En rendre compte serait en soi excellent, mais pas dans les termes qui nous sont imposés et qui les dénaturent, les morcellent et leur feraient perdre leur efficacité si nous en respections strictement la forme. La seule solution serait-elle de subvertir les procédures de contrôle, de sorte que cela deviendrait un acte citoyen que de subvertir la réglementation ? Cette table ronde rappelle également l’impérative nécessité de maintenir une forte solidarité avec nos patients par la socialisation de l’Assurance Maladie. Nous avons ici deux collègues venant de pays où l’Assurance Maladie est soit majoritairement privée : la Suisse, soit partagée entre un système privé et un système public : l’Allemagne. Schématiquement, quand le système est essentiellement privé, comme en Suisse, lorsque l’Assurance Maladie veut restreindre l’enveloppe des dépenses, elle s’attaque facilement aux psychothérapies. Dans un système mixte intégrant des financements sociaux et privés, comme en France ou en Allemagne, on ne *Psychiatre, Mâcon, Président de l’AFPEP-SNPP

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ANCIENS NUMÉROS

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Libre choix. Temps partiel (en voie d’épuisement). Pédo-psychiatrie. Où, quand, comment ? (en voie d’épuisement). La psychiatrie autonome et l’institution. Le secret. La demande. Etc. Hospitalisation. Secteur. Demande de soins, demande de psychanalyse. Le secret. L’avenir de la psychiatrie libérale (en voie d’épuisement). Le retour du/au corps (II) (en voie d’épuisement). Exercice de groupe, exercice d’équipe (I) - Pédopsychiatrie. Exercice de groupe, exercice d’équipe (II). Rééducation psycho-motrice. Le psychiatre et la société (II) (en voie d’épuisement). Vivre en professionnel - Pédopsychiatrie (salariés). Limites et fonction de la psychiatrie. L’argent. L’installation.

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Expériences - Psychopathologie. L’hospitalisation psychiatrique (I) - Problèmes généraux. Les Journées Nationales de la Psychiatrie Privée (C.R. intégraux) : “La psychiatrie… à qui ? Le psychiatre… pour quoi faire ?” La psychose en pratique privée : textes introductifs. Psychose et institution. Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées. Textes officiels et documents critiques. Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées. Les débats parlementaires (en voie d’épuisement). La psychose en pratique privée : compte rendu des Ves Journées Nationales de la Psychiatrie Privée. Du côté de l’organique - La psychiatrie ailleurs. Expériences de la clinique. Symptômes et structures. Honolulu ou le combat pour la liberté (en voie d’épuisement). Pratiques en question (en voie d’épuisement). La psychiatrie et la santé. Thérapies familiales. Trentenaire de l’Élan. Psychiatrie et cultures. Numéro spécial SZONDI. Horizons thérapeutiques. L’écoute.... musicale. La psychiatrie et les contrôles. L’efficacité thérapeutique en psychiatrie. Le chemin parcouru. Sélection de textes publiés entre 1972 et 1975. L’intégration scolaire. La paranoïa aujourd’hui. Première partie. La paranoïa aujourd’hui. Deuxième partie. Médecine et psychanalyse. Clinique de la souffrance. Psychothérapie et/ou psychanalyse institutionnelles. Transsexualisme - Totalitarisme. La solitude. Psychiatries en institutions d’enfants. Médecine et psychanalyse. La difficulté de guérir. Éthologie de la sexualité.

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À d’autres.... Jeu, psychodrame et psychose. Du rêve. Du rêve : Deuxième partie. Chronobiologie. Autour de l’hystérie. Psychiatres en institutions d’enfants. Coûts en psychiatrie. Psychiatre, psychanalyse et feuilles de soins. Psychiatres, charlatans et magiciens. Le supposé clivage inconscient/biologique (I, II et III). Urgence et patience. Julien Bigras. Hospitalisation privée. Autour de Henry Ey - De quelques “réalités”. Le délire, espoir ou désespoir (I). Le délire, espoir ou désespoir (II). Autour des psychothérapies. Du père. Épidémiologie psychiatrique. La dépression dans tous ses états. Psychosomatique. Le psychiatre, le malade, l’état. Rencontres. Peurs. Psychothérapies. Corps et thérapies. Le Temps. Les états de Dépendance L’impossible à vivre. Souffrance psychique.... La limite des névroses. L’enfant et la consultation. Le psychiatre et la loi. L’enfant et la consultation. Les psychoses. Adolescence, des liens en souffrance. XXVe Anniversaire de la Psychiatrie Privée. Les Psychoses. L’Enfance. Psychiatrie et prévention, liaison dangereuse ? (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1996) Souffrir de la peau. Peau et psyché, approche.

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PSYCHIATRIES N°146 SEPTEMBRE 2006

Le psychiatre, la médecine et la psychanalyse. Le Secret. Psycho-somatique 97. (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1997) Suicide : d’une violence, l’autre. La consultation. (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1998) La responsabilité maltraitée (Séminaire A.F.P.E.P. 1999) Filiations - Dimension clinique (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) La psychiatrie est-elle une science ? Filiation et société (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Nouvelles Filiations (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Filiations culturelles, Filiations spirituelles (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Traversée culturelle francophone à la découverte des pratiques ambulatoires de la psychiatrie. (Premières rencontres FRANCOPSIES). L’intime et l’argent. Le métier de psychiatre Le psychiatre et la psychothérapie Les cachets de la folie Les mots de la Psychiatrie

BULLETIN D’ADHÉSION

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ASSOCIATION FRANÇAISE DES PSYCHIATRES D’EXERCICE PRIVÉ SYNDICAT NATIONAL DES PSYCHIATRES PRIVÉS Cotisation 2007

Le Docteur : Adresse :

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Règle sa cotisation A.F.P.E.P. - S.N.P.P. pour 2007 » Etudiants, internes, 1ère, 2ème et 3ème année d'exercice : 130 € » 4e année d’exercice et au-delà : 280 € » conjoints d’adhérents, membres honoraires et retraités : 180 €

Bulletin à compléter et à retourner, accompagné de votre règlement, par chèque bancaire ou postal, à l’ordre du S.N.P.P. : S.N.P.P. Secrétariat administratif 141, rue de Charenton 75012 Paris

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SEPTEMBRE 2006 = N°146

Psychiatre et citoyen

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

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Psychiatre et citoyen, La fonction politique du psychiatre

SEPTEMBRE 2006 = N°146

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé