Psychiatries n°149 by AFPEP SNPP

FÉVRIER 2008 = N°149

La Psychiatrie Médico-Sociale

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

AFPEP 141, rue de Charenton - 75012 Paris Tel. 01 43 46 25 55 - Fax. 01 43 46 25 56 ISSN : 0301-0287

28 €

La Psychiatrie Médico-Sociale

FÉVRIER 2008 = N°149

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

La Psychiatrie Médico-Sociale

FÉVRIER 2008 = N°149

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé

PSYCHIATRIES N°149 FÉVRIER 2008

AFPEP-SNPP

L'Association Française des Psychiatres d'Exercice Privé (A.F.P.E.P.), fondée en juillet 1970, a promu une recherche théorico-pratique pluridisciplinaire sur la psychiatrie, son objet, son exercice, ses limites, en s'appuyant de façon plus particulière sur l'expérience de la pratique privée. Société scientifique de l'Association mondiale de psychiatrie (W.P.A.), affiliée à l'UNAFORMEC en tant qu'organisme de formation continue, l'A.F.P.E.P. anime de multiples cadres de travail nationaux ou décentralisés, prioritairement à l'intention et avec le concours des psychiatres privés, mais enrichis d'une très large participation nationale et internationale de cliniciens, chercheurs et théoriciens concernés par la psyché, dans toute la diversité de leurs orientations. Scandés par la tenue annuelle des “Journées nationales de la psychiatrie privée”, les travaux de l'A.F.P.E.P. s'articulent autour de sessions d'étude et de séminaires thématiques, régionaux ou nationaux. Productrice de modules de formation, elle accrédite et coordonne par ailleurs les activités de formation d'associations locales ou régionales de psychiatres privés. L'A.F.P.E.P. a élaboré en 1980 la “Charte de la psychiatrie” autour des références éthiques garantes de l'indépendance des praticiens ainsi que du respect des patients. L'A.F.P.E.P., association scientifique, à travers sa réflexion et ses recherches, donne socle à l'action du Syndicat National des Psychiatres Privés (S.N.P.P.) fondé en 1974. L'A.F.P.E.P.-S.N.P.P. a publié en 1995 le “Manifeste de la Psychiatrie”, synthèse des principes d'efficience d'une pratique confrontée aux risques contemporains de réduction bureaucratique et comptable de l'activité soignante des psychiatres privés.

AFPEP-SNPP 141, rue de Charenton - 75012 Paris - France Tél. : (33)1 43 46 25 55 - Fax : (33)1 43 46 25 56 E-mail : info@afpep-snpp.org - Site Internet : http://www.afpep-snpp.org

PUBLICATION DE L’AFPEP FÉVRIER 2008 - N°149 Secrétariat de la Rédaction 141, rue de Charenton 75012 Paris tél. : 01 43 46 25 55 fax : 01 43 46 25 56 psychiatries@afpep-snpp.org

Fondateur Gérard BLES Directeur de la Publication Olivier SCHMITT Directeur de la Rédaction Jean-Jacques LABOUTIÈRE Rédactrices en Chef Dominique JEANPIERRE Anne ROSENBERG Comité de Rédaction Jacques BARBIER, Antoine BESSE Hervé BOKOBZA, Pascal BOURJAC Martine BURDET-DUBUC, Patrice CHARBIT Pierre COËRCHON, Anne DESVIGNES Claude GERNEZ, Marie-Lise LACAS Jacques LOUYS, Marc MAXIMIN Patrick STOESSEL, Jean-Jacques XAMBO Traduction en anglais et en espagnol Pascale DUMONT-ROSE Conception Graphique Marie CARETTE / Gréta Réseau Graphique Impression Imprimerie Nouvelle Sté Angevin - Niort ISSN 0301-0287 Dépôt légal : 1er trimestre 2008 28 €

SOMMAIRE ÉDITORIAL Marc Maximin : Les Assises de la Psychiatrie Médico-Sociale . . . . . . . . . .p. 8 EXTENSION DU DOMAINE DU HANDICAP : NOUVELLES LOIS, NOUVELLES RÉFORMES ? Éric Bles : La notion de handicap vient-elle se substituer à la clinique ? . . . . . .p. 13 Tristan Garcia-Fons : Extension du domaine du handicap chez l’enfant . . . . . . .p. 23 GLISSEMENTS AU MOINS SÉMANTIQUES DANS LE DOMAINE DU SOIN Roland Gori : La novlangue de la psychopathologie aujourd’hui . . . . . . .p. 33 Sandrine Calmette : La question du transitivisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 51 Marika Berges-Bounes : Troubles des fonctions instrumentales . . . . . . .p. 61 Alain Gillis : Au sujet de l’autisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 69 Maria Squillante : Revisiter l’alliance thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 71 PRATIQUES INSTITUTIONNELLES Philippe Chavaroche : Le médico-social à l’épreuve du soin aux personnes les plus gravement handicapées. . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 81 Alain Gillis : Le rôle d’un psychiatre dans un I.M.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 93 Dominique Jeanpierre : Les éducateurs spécialisés et le projet thérapeutique en I.M.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 97 Caroline Jacquet : Attention, une demande peut en cacher une autre . . . . . . . . .p. 107 Frédérique Le Houezec : D’un signe qui ne ferait pas symptôme : le travail clinique de la mal-adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 117 TRAVAILLER EN COMPLÉMENTARITÉ Éric Bles : Le partenariat, une mise en pratique difficile . . . . . . . . . . . . . .p. 125 Jacques Constant : Traiter l’arthrose… en pensant les articulations . . . . .p. 135 Isabelle Aubard, Anne-Marie Leyreloup, Jean Vignes : Quel partenariat, quelles complémentarités et quelles synergies entre le secteur médico social et le secteur sanitaire ? . . . . . . . . . . . . .p. 153

SOMMAIRE

PRÉVENTION ET SOIN EN LIEN AVEC LA JUSTICE Frédérique De Oña : Le placement familial : le lien social comme berceau . . . . .p. 167 Anne Desvignes : Un lieu et un temps autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 175 Gilbert Rejes : Chemins de traverse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 187 Pascale Giravalli et Sophie Sirere : Pratiques de la psychiatrie en milieu pénitentiaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 195 Jean-Pierre Deschamps : Des juges partout ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 205 COMPTES RENDUS D’ATELIERS Pertes de repères, nouvelles demandes, nouvelles pathologies : peut-on parler de mutation du lien social et quels effets sur nos pratiques ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 219 Indicateurs, évaluations, protocoles : vers une dérive réglementaire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 225 Prévention et soin : partenariat ou liaison dangereuse ? . . . . . . . . . . . . .p. 231 UNE QUESTION D’ÉTHIQUE Jean-Claude Ameisen : Le patient comme sujet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 241 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 253 UN PEU DE POÉSIE Jocelyne Chmura : Un jeu d’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 263 GLOSSAIRE DES SIGLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 268 DÉSIR DE LIVRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 271 ANCIENS NUMÉROS Liste de tous les numéros de PSYCHIATRIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 275 BULLETIN D’ADHÉSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 279

En vue d’échanger entre nous et de transmettre aux jeunes générations une clinique vivante et inventive, la revue « Psychiatries » ouvre ses pages aux collègues d’autres pays qui souhaiteraient témoigner de leur pratique. Nous demandons aux lecteurs qui en ont la possibilité de faire connaître cette initiative à l’étranger et de demander d’adresser les textes à la rédaction : info@afpep-snpp.org

ÉDITORIAL Vous trouverez dans ce numéro le texte de quelques-unes des interventions prononcées en juin 2007 à Marseille lors des Assises de la Psychiatrie médicosociale. Ces journées ont été d’une importance fondamentale et même fondatrice. Elles ont inauguré un mouvement de défense de la clinique et du soin dans un secteur où ils sont actuellement très menacés, du fait notamment de l’enfouissement des connaissances psychopathologiques sous la déferlante du « handicap ». Nous laissons à Marc Maximin qui a été le coordinateur de cet évènement le soin de vous en dire un peu plus. Toujours pour défendre la clinique, les résumés des textes sont maintenant traduits en espagnol et figureront donc sur notre site en trois langues. C’est un petit pas pour se dégager de l’emprise d’une « langue unique » pour notre psychiatrie qui a bien besoin de la richesse et de la diversité des langues et des concepts. C’est pourquoi aussi nous renouvelons notre appel en direction des collègues étrangers que nous invitons à publier dans notre revue… Bonne lecture

Dominique Jeanpierre et Anne Rosenberg

PSYCHIATRIES N°149 FÉVRIER 2008

LES ASSISES DE LA PSYCHIATRIE MÉDICO-SOCIALE

Les 30, 31 mai et 1er juin 2007 se sont tenues au Parc Chanot à Marseille les premières Assises de la Psychiatrie Médico Sociale. Elles ont réuni plus de 700 participants, représentant les diverses professions d’un secteur vaste et complexe. Les modalités d’exercice des professionnels du médico-social qui assurent en psychiatrie plus de 150 000 consultations par an et permettent l’accueil de façon ambulatoire, semi-résidentiel ou résidentiel de plus de 250 000 patients se font souvent dans une indifférence générale et avec peu de moyens. C’est dans ces institutions dont on ne parle jamais qu’une part importante de la psychiatrie s’accomplit et qu’il existe un savoir-faire qui est peu reconnu. C'est en tenant compte de ces données, que s’est imposé aux professionnels concernés, le projet de tenir les premières Assises de la Psychiatrie Médico Sociale. Ces rencontres tenaient de la gageure quand on sait l’étendue du secteur médico social, de son champ d’intervention vaste et disparate mais aussi de l’isolement de ses institutions et des professionnels concernés. Le pari a été réussi, ce fût un moment riche et fécond d’échanges, de participation à partir d’exposés et de débats tant en plénières qu’en ateliers. Ils ont permis d’établir un tour d’horizon critique de ce secteur, certes méconnu, mais interpellé et usité par tous les acteurs de la santé mentale. Ces journées ont permis de rappeler que le médico-social est associé au champ de la psychiatrie d’une manière de plus en plus prononcée sans pour autant se

INTRODUCTION

confondre avec lui. L’intitulé des assises prend en compte cette particularité pour que la recherche permanente d’une synergie soit et reste bénéfique au patient. D’autant que ce secteur se modifie de manière radicale. De nouvelles lois et un nouveau type de fonctionnement sont un enjeu fondamental pour le soin psychique, principalement à partir d’un glissement sémantique qui s’instaure entre les notions de maladie mentale et de handicap. Cette première rencontre transdisciplinaire a mis en évidence un partage des interrogations, voire des inquiétudes, sur un décalage entre les pratiques et l’application de ces nouveaux décrets. En effet, qu’en est-il d’un nouveau fonctionnement qui voudrait une réponse immédiatement visible, évaluable et imposerait de surcroît une obligation de résultat ? Les professionnels du médico-social et du sanitaire ont rappelé que l’exercice de leurs pratiques nécessite une dimension d’invention et de liberté qui est aussi une reconnaissance de la subjectivité mise en jeu dans le soin. C'est la perception de nos limites, de l'incertitude de notre savoir qui soutient notre questionnement permanent et nous conduit à une position souvent décalée par rapport au bon sens. C’est ce qui constitue un antidote efficace au risque qui nous guette tous : celui de tenir la réalité pour sûre. Ce temps de débats et de réflexions, avec ses critiques, ses constats mais aussi ses propositions, a mis en évidence la nécessité de pallier l’isolement de ce secteur par sa particularité même, force et faiblesse à la fois, c’est-à-dire la transdisciplinarité et la diversité de ses pratiques. Les textes retranscris dans « Psychiatries » montrent la motivation, l’investissement et la qualité des participants à ces journées pour ce qui concerne leur pratique et le désir d’une mise au travail d’un collectif. Une dynamique s’est mise en place avec l’objectif premier de créer d’autres rencontres, des espaces de travail transversaux et une cohérence de représentativité. Marc Maximin psychiatre, Marseille président de l’ACliMS (Association des Cliniciens du Médico Social et Sanitaire)

EXTENSION DU DOMAINE DU HANDICAP : NOUVELLES LOIS, NOUVELLES RÉFORMES ?

LA NOTION DE HANDICAP VIENT-ELLE SE SUBSTITUER À LA CLINIQUE ? Les conséquences des réformes successives depuis vingt ans sur l’appréhension du soin et de la clinique. Éric Bles*

1/ L’évolution historique : Dès le début des années 90 (loi n° 91-748 du 31 juillet 1991), les réformes hospitalières mises en place visent à l’établissement d’une gestion plus rigoureuse de l’hôpital, en même temps qu’à donner à l’usager, à travers la charte du patient ou la reconnaissance de sa représentation associative dans l’hôpital, une sorte de nouveau pouvoir, un statut et plus de liberté de choix face à l’autorité médicale. Durant la même période, la pression est grande sur le secteur médico-social pour que se professionnalisent les conseils d’administration et leurs bénévoles. Les tutelles financières se trouvent plus regardantes sur les programmes d’extension, voire les programmes éducatifs et de soins. On évoque une emprise du Medef qui lorgnerait de ce côté-là et chercherait des qualités entrepreneuriales du côté de « l’entreprise sociale » mal désignée comme étant le « secteur privé » du socialéducatif et du soin. On commence à parler de certification et de qualité venant tout droit de l’industrie, dans des associations où la plus value de travail repose essentiellement sur les qualités humanistes des éducateurs, des moniteurs d’atelier, et des acteurs de soins bien moins nombreux qui les composent. En quoi les réformes successives vont-elles permettre de mieux reconnaître le handicap, la personne malade, la personne devenue handicapée ? * Psychomotricien libéral, La Roche sur Yon

PSYCHIATRIES N°149 FÉVRIER 2008

welfare : does the creation of a status or of new rights necessarily result in the recognition of the sick, fragile individuals, or those who become “handicapped” ? 2/ The question of the administrative power : to manage or to treat ? The accounting reality principle, the health economics, a new organization and an ideology taking into account the handicap recognition. 3/ The positioning of medical care actors : To not throw away the reality principle and to oppose to a « well-ordered whole » or an organizer, to the handicap issue established as the only social premise for fragility. 4/ Circumventing the injunction by restoring the primacy of both the person and the subject.

Key words Handicap - Health economics - Human rights - Administrative power -Ideology Social premise of the fragility - The helping subject -Durability of the handicap Integration - Individualized project - Order and Disorder.

Resumen 1/ La evolución histórica : ¿ Permiten las reformas sucesivas el reconocimiento de la minusvalía en los sectores hospitalarios y medicosociales ? : ¿ permite la creación de un estatuto o de nuevos derechos, el reconocer al enfermo, a la persona frágil, o a la persona que se vuelve « minusválida » ? 2/ La cuestión del poder administrativo : ¿ administrar o curar ? El principio de realidad contable, la economía de la salud, una nueva organización y una ideología teniendo en cuenta el reconocimiento de la minusvalía. 3/ El posicionamiento de los actores de las curas : No descargarse del principio de realidad y oponerse a un « todo ordenado » u organizador, a la cuestión de la minusvalía erigida como único postulado social de la fragilidad. 4/ Sobrepasar la orden mientras se restablece la preeminencia de la persona y del sujeto.

Palabras claves Minusvalía - Economía de la salud - Derecho de la persona - Poder administrativo - Ideología - Postulado social de la fragilidad - El sujeto ayudando - Durabilidad de la minusvalía - Integración - Proyecto individualizado - Orden y desorden.

GLISSEMENTS AU MOINS SÉMANTIQUES DANS LE DOMAINE DU SOIN

LA NOVLANGUE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE AUJOURD’HUI Roland Gori*

« Et qu’arrive-t-il si cette langue cultivée est constituée d’éléments toxiques ou si l’on en a fait le vecteur de substances toxiques ? Les mots peuvent être comme de minuscules doses d’arsenic : on les avale sans y prendre garde, ils semblent ne faire aucun effet, et voilà qu’après quelque temps l’effet toxique se fait sentir. » Victor Klemperer 2 « C’est la question du trouble, c’est la question du désordre, c’est la question du danger, qui se trouve, par la décision administrative posée au psychiatre. [...] L’analyse, l’investigation, le quadrillage psychiatrique vont tendre à se déplacer de ce que pense le malade vers ce qu’il fait, de ce qu’il est capable de comprendre à ce qu’il est susceptible de commettre, de ce qu’il peut consciemment vouloir à ce qui pourrait se produire en lui d’involontaire dans son comportement. » Michel Foucault 3

La traque des « dys » Dans une conférence à l’Évolution psychiatrique en octobre 2003, Georges LantériLaura 4 indiquait que « la psychiatrie postmoderne restera incertaine sur la délimitation de son champ et la demande sociale se fera de plus en plus étendue et de plus en plus exigeante, sans véritable principe d’inclusion ni d’exclusion. » *Psychanalyste, Professeur de Psychopathologie clinique à l’Université d’Aix-Marseille I

GLISSEMENTS AU MOINS SÉMANTIQUES DANS LE DOMAINE DU SOIN

LA QUESTION DU TRANSITIVISME DANS L’ACQUISITION DU LANGAGE. Sandrine Calmette*

omme le disait hier Roland Gori, nous assistons actuellement à la production des « dys » en tous genres. Quelle qu’en soit l’étiologie (génétique, neurobiologique, etc.), la résurgence de la réduction du trouble à une approche anatomoclinique (à tel défaut correspond une lésion, dans un terme à terme et une causalité linéaire) ne prend pas en compte la globalité du « système complexe » humain.

La pente actuelle est tout autant de raisonner en termes de défaut d’apprentissages pour les enfants qui viennent manifester quelques difficultés à réaliser une « norme » : bilans des « acquisitions » dans tous les domaines, autonomie, socialisation, compétences scolaires… L’enfant a, ou n’a pas appris à parler, à lire, à écrire, à obéir… Derrière les nouveaux sigles de « maladies » transparaissent des théories de l’apprentissage qui traquent le lieu du défaut dans le système, le fonctionnement, les fonctions d’apprentissage ; avec ce postulat implicite que l’on connaîtrait le système qui nous fait marcher, parler, lire, nous socialiser ; comme si c’était une évidence, que cela allait de soi d’arriver à faire tout cela ! En quelque sorte, nul n’est censé ignorer marcher, lire ou compter, comme nul n’est censé ignorer la loi : c’est un devoir social ; et l’ignorance dans ces domaines se traite par les apprentissages : apprenez aux parents à éduquer leurs enfants, apprenez aux enfants à redresser leurs incapacités, à vivre en société, apprenez à vous soigner et tout ira bien. C’est bien ce que fait une mère psychotique ; elle fait réciter à sa fille la leçon de ce qu’elle doit accomplir en se réveillant le matin, ou en sortant de l’école ; *Pédopsychiatre, psychanalyste, Directeur médical du Département de psychiatrie infanto-juvénile de la Fondation de la Croix Saint Simon, Paris XX°.

GLISSEMENTS AU MOINS SÉMANTIQUES DANS LE DOMAINE DU SOIN

TROUBLES DES FONCTIONS INSTRUMENTALES Marika Bergès - Bounes*

ar quels “forçages” le corps de l’enfant doit-il passer pour accéder aux P apprentissages ? Quelles pertes doit-il accepter pour occuper la place de sujet nécessaire à l’acquisition de la lecture et de l’écriture ? Les travaux de Jean Bergès, auxquels nous nous référerons, ouvrent des pistes de réflexion. Je vais tenter de vous parler des thérapies difficiles et longues de ces enfants de 10 – 11 ans, en panne d’apprentissage et aussi de la place que, dans l’équipe de l’Unité de Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent à Sainte-Anne à Paris, nous avons toujours faite avec eux au corps, lieu de ces “forçages” symboliques que sont la lecture et l’écriture. Avec ces enfants embarrassés par les apprentissages et le désir d’apprendre, ne s’autorisant pas à penser, à passer à l’hypothèse, ayant des difficultés à s’inscrire sur l’axe du temps et la généalogie, à utiliser le “je”, c’est-à-dire à occuper une place de sujet, le suivi – ou plutôt les suivis – vont mobiliser plusieurs membres de l’équipe : peuvent être proposés en parallèle, une remédiation par la lecture ou le logico-mathématique, une rééducation orthophonique, une thérapie individuelle de l’enfant, une graphothérapie, une relaxation thérapeutique en groupe, et souvent un suivi des parents. En effet, ces enfants qui consultent parce qu’ils ne savent pas, nous mettent tout de suite en face du fait que c’est nous qui ne savons pas avec eux, d’où une pluralité et une souplesse dans les suivis et surtout un travail d’équipe ; avec ces enfants qui nous mettent facilement en échec, comme ils le font avec les enseignants, ne pourrait-on avancer, que s‘ils arrivent à entrer finalement quelque peu dans la lecture ou à jouer avec la mathématique, c’est-à-dire à *Psychanalyste Paris

GLISSEMENTS AU MOINS SÉMANTIQUES DANS LE DOMAINE DU SOIN

AU SUJET DE L’AUTISME (Résumé d’intervention) Alain Gillis*

’autisme infantile se défait au fur et à mesure qu’on s’en approche. Cette « entité » est heureusement menacée d’effritement.

L’examen du génome met en évidence des anomalies diverses chez des enfants qui présentent pourtant des comportements autistiques. Les gènes candidats sont « plusieurs »…Et probablement appelés à devenir de plus en plus nombreux. Mais il ne fait pas de doutes qu’il existe aussi des « environnements candidats », capables de représenter une des causes, au moins une, du développement des troubles autistiques. D’autre part, la diversité des comportements, des performances, des degrés de dépendance est si grande parmi la population des enfants réputés autistes, qu’on est portés à douter de la pertinence d’une catégorie dont la causalité s’enfonce dans l’obscurité multifactorielle ! Après avoir fréquenté longtemps des enfants présentant des troubles de la communication, il me semble que le débat scolastique à propos de l’existence de l’autisme véritable n’a plus d’utilité. Nous proposons d’accommoder notre regard et de régler notre action thérapeutique par l’examen et l’analyse phénoménologique, au cas par cas, des mondes promus par chacun de ces enfants. Il s’agit d’autant d’arrangements existentiels, d’autant de contrats passés entre le sujet et le monde. L’intelligence de chaque arrangement nécessite un travail de description et d’analyse capable éventuellement d’aider à l’orientation des recherches dites fondamentales. *Psychiatre, IME de Chelles

GLISSEMENTS AU MOINS SÉMANTIQUES DANS LE DOMAINE DU SOIN

REVISITER L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE : ENTRE POSITION DÉPRESSIVE ET DÉSACCORDS RAISONNABLES Maria Squillante* 'évoquerai d'abord quelques-unes des tensions auxquelles on est confronté en tant que pédopsychiatre au regard des différentes théories et représentations de l'autisme et leur retentissement sur nos pratiques, en particulier sur la question du diagnostic et des modèles qui en découlent. Puis je ferai un détour par la clinique pour faire part des changements de perspective au regard, en particulier, de l'alliance thérapeutique, à la lumière de ce que nous a appris et nous apprend la pratique de l'observation du nourrisson (selon Esther Bick) et des Visites À Domicile Thérapeutiques (VADT).

La pathologie autistique a fondé la raison d'être de la Psychiatrie InfantoJuvénile et en même temps n'a cessé de la réinterroger aussi bien sur ses fondements théoriques que sur ses pratiques thérapeutiques. Et c’est de plus en plus évident : depuis deux décennies, l'autisme, dans son acception la plus large, n'est plus le domaine réservé de la psychiatrie et de la psychanalyse. Sa complexité, l'énigme intrinsèque qui le caractérise, la souffrance qu'il engendre ont peu à peu mobilisé différentes approches de recherches cliniques et théoriques aussi bien dans les domaines de la génétique, de la neurobiologie, de la neurophysiologie que dans ceux des sciences humaines, cognitives, pédagogiques, etc. Il est, évolution fondamentale, devenu un enjeu social et politique. Nos modèles, principalement basés sur la primauté de la réalité psychique, des mécanismes défensifs, des causalités relationnelles ont été largement critiqués et nous avons été obligés de sortir de nos bastions, de nos assurances, de *Psychiatre, Chef de service au CHU de Brest

PRATIQUES INSTITUTIONNELLES

LE MÉDICO-SOCIAL À L’ÉPREUVE DU SOIN AUX PERSONNES LES PLUS GRAVEMENT HANDICAPÉES Philippe Chavaroche* l y a maintenant plusieurs années que je suis impliqué dans le travail des établissements de type « Maison d'Accueil Spécialisée », d'abord comme cadre accompagnant des équipes éducatives et thérapeutiques, puis comme formateur intervenant dans de nombreuses structures.

Je ne ferais pas ici une description exhaustive des situations dans lesquelles se trouvent les personnes accueillies dans ces établissements si ce n'est pour rappeler l'extrême complexité de leurs états où s'intriquent des lourdes atteintes neurologiques précoces, des états somatiques souvent précaires et des troubles massifs de la construction de l'identité, le plus fréquemment s'exprimant sur des versants autistiques, psychotiques déficitaires ou gravement carencés. Dans la clinique dominent les manifestations corporelles archaïques (souillure, stéréotypies, automutilation, agressivité…), les grandes difficultés de communication (absence de langage, replis autistiques…), l'absence massive d'autonomie pour les gestes de la vie quotidienne. Leur histoire est profondément marquée par la « défectologie », regard uniquement tourné vers le manque, l'irrémédiable écart, l'impossible accès à la normalité. Rappelons seulement le terrible couperet que représentait le diagnostic « d'incurabilité », écho de l'ancienne notion « d'inéducabilité ». Aucune prise en charge digne de ce nom n'existait, le plus souvent ces enfants encéphalopathes étaient renvoyés dans des familles totalement démunies. *Formateur en travail social. Directeur Adjoint du Centre de Formation au Travail Sanitaire et Social Fondation John Bost, Bergerac

PRATIQUES INSTITUTIONNELLES

LE RÔLE D’UN PSYCHIATRE DANS UN I.M.E. Alain Gillis*

yant improvisé une grande part de mon intervention il ne m’est guère possible d’en donner ici un compte rendu. Par contre je peux restituer l’essentiel d’un temps de dialogue avec la salle qui m’a semblé assez représentatif des questions cruciales qui se posent à ce sujet.

Tout d’abord j’ai été amené à dire que je travaillais à plein-temps depuis bientôt 20 ans dans un IME. Ceci est assez rare et peut avoir une valeur de test. Car il apparaît que j’ai toujours eu beaucoup à faire avec les 60 enfants âgés de 6 à 20ans qui constituaient la population de cet établissement. À aucun moment il n’est apparu qu’un psychiatre à temps plein était une sorte de dotation superflue. Grâce à cette situation particulière il m’a été donné d’apprécier la qualité des pathologies qui étaient confiées à un IME. Où il apparaissait clairement que les dossiers proposés à notre établissement portaient le plus souvent la mention : devrait être accueilli dans un hôpital de jour. Et plus bas, ajouté au crayon, la mention : pas de place en HJ, un IME est donc conseillé. Ainsi de suite. Je n’ai pas été long à comprendre que nous servions de cachemisère à un inter secteur de pédopsychiatrie qui ne pouvait accueillir les enfants nécéssitant une prise en charge sur un mode psychothérapeutique. Pendant des années, nous avons ainsi accueilli une population d’hôpital de jour, sans en avoir du tout les moyens ! Et lorsqu’il m’était donné de le faire remarquer aux fonctionnaires de la DASS, on me faisait observer avec la plus tranquille mauvaise foi que dès lors que les enfants étaient accueillis en IME ils n’étaient plus considérés comme des patients mais comme des handicapés ! *Psychiatre, IME de Chelles

PRATIQUES INSTITUTIONNELLES

LES ÉDUCATEURS SPÉCIALISÉS ET LE PROJET THÉRAPEUTIQUE EN IME Dominique Jeanpierre*

e vous propose une petite excursion dans un Institut Médico-Éducatif (IME) de Seine-Saint-Denis (93) - département sous-équipé et largement abandonné par l’État - d’abord créé par la ville en 1968 puis devenu établissement public autonome. L’histoire s’y est transmise… Dans ce texte, je vous livre mon regard (de psychiatre) sur le travail des éducateurs qui assurent, en IME, l’essentiel de la présence auprès d’enfants majoritairement psychotiques. La qualité de leur formation est donc fondamentale.

1. La vie institutionnelle (où, précisément, tout n’est pas institué d’avance…) Nos 40 gamins ont en partage d’être déjà abîmés par la vie, exclus de l’école et pleins de ressources. Monde émouvant des trisomiques, entre joyeux oubli de soi et honte d’être différent, ceux dits X fragiles, furibards d’être ainsi désignés, les Willy Prader ou autres bizarreries, maladies congénitales et malformations neurologiques, accidents de l’accouchement, carences éducatives et maltraitance, grande misère, immigration, psychoses surtout chez des enfants de familles immigrées d’anciennes colonies, autisme (presque 2/3 des enfants sont psychotiques ou autistes). Souvent un mélange complexe et singulier de tout cela… Les enfants viennent de plusieurs localités du 93 et leurs familles souvent d’Afrique et d’Asie, d’ici et d’ailleurs. Tout cela nous fait donc un petit monde assez surréaliste, diversité de la vie… *Psychiatre, Paris

PRATIQUES INSTITUTIONNELLES

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ATTENTION, UNE DEMANDE PEUT EN CACHER UNE AUTRE Caroline Jacquet*

oncernant la thématique de cet atelier, il est plus que probable qu’elle ait fait C déjà l’objet d’interrogations, de débats, de réflexions pour la plupart des professionnels réunis ici, et ce, d’une façon récurrente… De fait, se questionner sur une demande, sur la manière dont nous, l’équipe, nous fonctionnons, comment nous pensons nos spécificités, quels objectifs nous partageons… bref, comment nous évaluons nos pratiques, s’avère un outil dont on ne peut se passer, dont on ne doit se passer, car, aujourd’hui plus que jamais, il s’impose comme nécessité éthique. J’ai souhaité renvoyer dos à dos « une » demande, de « un quelqu’un, unique, singulier », à « une demande » de « l’offre et la demande »…avec, au milieu, essai de ne pas couler… une équipe ! Parce que, si de réponse, d’emblée, il est apparemment clair qu’il n’y en aura pas qu’une, de demande, parfois, on se demande s’il y en a qu’une, d’où elle émane… et qui la formule. À bien y regarder en effet « Elle court. elle court… elle passe par ici. Elle repasse par là. »… Le CAMSP (Centre d'Accueil Médico Social Précoce) où j’exerce accueille des enfants de 0 à 6 ans. C’est une structure dite polyvalente, attachée à l’hôpital, liée par convention à un inter secteur psychiatrique et au conseil général. L’équipe est composée de 20 personnes, 15 disciplines sont représentées. La structure intervient sur 3 volets (organique, social, psychologique) avec un retentissement sur l’aspect cognitif transversalement. Les difficultés des enfants reçus sont très fréquemment associées, c’est pourquoi nous proposons généralement une prise en charge « multiple ». *Psychologue clinicienne, Marseille

PRATIQUES INSTITUTIONNELLES

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D’UN SIGNE QUI NE FERAIT PAS SYMPTOME : LE TRAVAIL CLINIQUE DE LA MAL-ADRESSE Frédérique Le Houezec*

« La mémoire est redondante : elle répète ses signes pour que la ville commence à exister ». Italo Calvino, Les villes invisibles.

Introduction e thème de cet atelier consacré aux Centres Médico-Psycho-Pédagogique et aux Centre d'Accueil Médico Social Précoce est un des leitmotiv de nos institutions : la demande, les demandes… Quelle est la demande ? Quel est l’envers de la demande ? Comment y répondre ? Comment y répondre sans moyens d’y répondre ? Comment la travailler ? Comment la décaler ?… Toutes questions que nous mettons au travail, à la fois aujourd’hui, et chaque jour dans notre travail. Mais je souhaiterais à partir de cette question de la demande, réfléchir avec vous sur certains aspects sur lesquels nous nous arrêtons moins souvent, et que j’ouvrirai de cette manière : si nous voulons bien nous mettre d’accord, quels que soient nos arrière-plans théoriques de travail, sur le fait que ce sont le ou les symptômes présentés par un enfant qui l’amènent, via - dans l’immense majorité des cas - ses parents ou ses responsables, sommes-nous bien sûrs que l’enfant, lui, nous amène un symptôme ?

*Pédopsychiatre, psychanalyste, médecin Directeur du CMPP, Vitré

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LE PARTENARIAT, UNE MISE EN PRATIQUE DIFFICILE Éric Bles*

Préambule : La question du partenariat m’évoque plusieurs souvenirs : Celui il y a environ 20 ans où dans le CHS où j’exerçais la profession de Psychomotricien un Audit du cabinet « Andersen » avait dans une de ses conclusions mis l’accent sur l’absence de communication entre le secteur public et le secteur privé et en particulier entre les services de médecine psychiatrique et les médecins généralistes… Dans le courant des années qui suivirent la politique hospitalière, réformée à coups de décrets et de circulaires, et parfois avec la volonté de ses praticiens, s’est résolument tournée vers une pratique d’ouverture et d’élargissement de la notion de secteur, en mettant en place les CMP (Centre Médico-Psychologique), les CATTP (Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel) et autres structures d’accueil au plus près de l’usager. L’hôpital s’étend mais raccourcit son temps (d’hospitalisation). Concomitamment, la mise en place d’une gestion comptable et informatique des soins faisait son apparition, ainsi qu’une réduction lente, drastique et douloureuse des moyens humains. La question est de savoir aujourd’hui en quoi la communication a t’elle changé et ne sommes-nous pas restés encore aux prémisses du travail en réseau, la question connexe étant celle du pouvoir, de la connaissance partagée et de la prise en charge partagée (ou unique) du malade psychique, voire du handicap psychique ? *Psychomotricien libéral, La Roche sur Yon

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TRAITER L’ARTHROSE… EN PENSANT LES ARTICULATIONS Jacques Constant*

es organisateurs des premières Assises de la Psychiatrie Médico-Sociale m’ont demandé de réfléchir sur les rapports entre le sanitaire et le médicosocial. Je les remercie d’autant plus que ma propre carrière s’inscrit dans les deux domaines.

Médecin chef de 1970 à 2006, fondateur de l’Association de l’A.P.I. (Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile), je suis incontestablement un homme du sanitaire, un praticien hospitalier chef de service et de secteur pendant 36 ans ! Mais, je suis aussi un praticien du médico-social. Dès 1970, à mon premier poste de médecin chef, j’ai travaillé à l’ouverture d’un C.M.P.P. (Centre Médico-psychopédagogique) et ensuite, à Chartres, j’ai travaillé pendant 25 ans dans un I.M.E. (Institut Médico-Educatif ) départemental et je suis aujourd’hui à plein temps dans une structure médico-sociale : la Maison pour les personnes autistes du département d’Eure et Loire, comprenant un S.E.S.S.A.D. (Service d'Éducation Spécialisée et de Soins À Domicile) et un I.M.E. (gérés par le Centre Hospitalier de Chartres). Dans une optique française, je suis donc un bi-appartenant. Qu’il me soit permis de remarquer d’emblée que cette distinction est exclusivement franco-française, intraduisible lorsque l’on parle à des étrangers et qu’elle ne dépend en définitive que des modalités de financement des structures où nous travaillons. Mais à peine ai-je énoncé cette évidence que je dois aussi dire que ces deux domaines, ces deux espaces de pratique, induisent des regards assez différents. On peut dire que les configurations dans chacun de ces espaces, les *Président de la Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent. Praticien Hospitalier, Chartres

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QUEL PARTENARIAT, QUELLES COMPLÉMENTARITÉS ET QUELLES SYNERGIES ENTRE LE SECTEUR MÉDICO-SOCIAL ET LE SECTEUR SANITAIRE ? Isabelle Aubard* Anne-Marie Leyreloup* Jean Vignes* D’où sommes nous partis ? Le secteur – Le pôle. Géographiquement, le secteur de psychiatrie générale adulte sur lequel nous exerçons est situé sur les 1er et 4e arrondissements de Paris. Il est né suite à des regroupements de secteur en 2000 qui mettaient en jeu 3 CHS différents. Les équipes de psychiatrie ont participé dès le départ à l’élaboration d’un projet que nous appelons projet « Paris Centre » qui se met petit à petit en place. Ce projet verra à terme le regroupement avec les 2e et 3e arrondissement de Paris, soit avec les voisins du secteur d’à côté. Élaborer une offre de soins en Santé Mentale pour une zone géographique déterminée demande en préalable de caractériser quelque peu la population concernée ainsi que les acteurs sanitaires, médico-sociaux, sociaux, économiques, municipaux inscrits dans le tissu social. Dans cette zone géographique nous pouvons repérer divers groupes de population demandant parfois une adaptation des réponses sur le plan de la Santé Mentale. La population est extrêmement variée, population ouvrière laissant petit à petit la place à une population de classe moyenne avec des quartiers juif, chinois et une forte communauté homosexuelle. Par ailleurs existe une population plus ou moins précaire, errante, exclue, avec ou sans papiers qui compte pour environ 30 % de notre file active. *Cadres de Santé, Infirmiers de Secteur de Psychiatrie. C.H. Esquirol Val de MarnePôle Paris Centre

PRÉVENTION ET SOIN EN LIEN AVEC LA JUSTICE

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LE PLACEMENT FAMILIAL : LE LIEN SOCIAL COMME BERCEAU Frédérique de Oña*

e Placement Familial Spécialisé a toute sa place dans ces Assises de la Psychiatrie Médico-Sociale. Un Placement Familial est une institution qui met une autre institution, « la famille », au cœur de son dispositif. C'est, au fond, la tentative de détourner - utiliser une pratique sociale ancienne, pour en faire un outil de soin.

Je vais utiliser pour développer mon propos des concepts psychanalytiques qui pour beaucoup sont connus de vous. Je me suis efforcée à ne pas parler jargon et espère que nous pourrons reprendre ensemble les points qui vous sembleront mériter plus de développement. Les enfants que nous recevons au Placement Familial y arrivent pour beaucoup avec des troubles sévères qui sont souvent des troubles psychotiques mais qui peuvent aussi évoluer rapidement. Certains deviennent des adolescents qui ont trouvé des aménagements solides, pour d'autres les cicatrices restent visibles. Un recul de 30 ans permet de témoigner de l'intérêt d'un tel dispositif pour traiter les troubles induits par de graves carences familiales. Une recherche est en cours dans le service qui, nous l'espérons, viendra affiner les questions que bien heureusement nous continuons à nous poser sur notre travail et ses effets au long cours sur ces anciens enfants placés devenus eux-mêmes parents. Pour cette intervention, j'ai choisi de reprendre le concept de lien parce qu'il m'a semblé utile, constructif. - Tant pour parler des troubles auxquels nous avons à faire au Placement Familial (C'est en effet la question du lien qui en est le cœur.) *Pédopsychiatre, Paris

PRÉVENTION ET SOIN EN LIEN AVEC LA JUSTICE

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UN LIEU ET UN TEMPS AUTRES Anne Desvignes*

eu de temps après mon installation en cabinet libéral, j’ai été contactée par la psychiatre qui intervenait à l’IME, me demandant si je pouvais recevoir une fillette de 9 ans. C’était le début d’une coopération avec les services sociaux qui dure dans une relation à la fois distante, cordiale et confiante. Les premières années, je me suis perdue dans les méandres entre les différents services qui gravitaient autour de ces enfants en grande difficulté. Mais rapidement j’ai compris ce que ces enfants pouvaient trouver en venant dans le cadre particulier de mon cabinet. J’ai essayé de rassembler des éléments glanés au fil de l’écoute de chacune des parties pour tenter de faire une synthèse. Je suis avec régularité les enfants et j’ai de temps en temps des échos des personnes qui les entourent : les psychologues, plus rarement les éducateurs, et certaines familles d’accueil. Ainsi, j’ai reçu des enfants en grande difficulté, scolarisés en IME et vivant dans leur famille, des enfants n’ayant pas de troubles comportementaux importants et scolarisés dans le cursus de l’Éducation Nationale mais placés en foyer ou en famille d’accueil, enfin, des enfants en très en grande difficulté et retirés de leur famille.

Dans ce qui va suivre, je voudrais qu’il n’y ait pas de malentendu. Lorsque j’évoque sur un ton critique les services sociaux, il ne s’agit pas des personnes œuvrant sur le terrain dont j’apprécie la compétence et le dévouement, mais de l’institution sociale qui malmène tout le monde, y compris son personnel… *Psychanalyste, Niort

PRÉVENTION ET SOIN EN LIEN AVEC LA JUSTICE

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CHEMINS DE TRAVERSE Gilbert Rejes*

es adolescents confiés à la PJJ (Protection Judiciaire de la Jeunesse) sont signalés à la justice au titre de l’enfance en danger ou se sont signalés par l’intermédiaire de transgressions des lois sociales qui contribuent à les identifier comme mineurs délinquants. Un point commun indéniable entre ces deux catégories socialement définies se situe dans le fait qu’il s’agit d’adolescents, c’est-à-dire d’êtres humains dont la construction identitaire est en cours. Nous pouvons formuler l’hypothèse que les difficultés inhérentes à cette construction pour des adolescents normalement constitués sont renforcées chez ces adolescents aux histoires familiales souvent doublées d’un contexte social chaotique. Dans le cadre des prises en charge notamment en hébergement, il arrive fréquemment que les services mettent en avant l’impossibilité d’aller plus avant compte tenu des troubles que manifeste le jeune. La conclusion s’impose comme une évidence, il relève du soin et pas de l’éducatif.

Le soin sollicité selon cette modalité aura tôt fait d’évaluer la situation et de prescrire une prise en charge éducative contenante assortie ou non de médicaments. Trop fou d’un côté, pas assez de l’autre. Relationnelles ou psychiques, quelles sont les difficultés les plus accentuées ? Lesquelles empêchent les autres de se développer ? Quelle entité administrative ou institutionnelle doit prendre en charge ce jeune ? *Directeur de Foyer d'Action Éducative, Nîmes

PRÉVENTION ET SOIN EN LIEN AVEC LA JUSTICE

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PRATIQUES DE LA PSYCHIATRIE EN MILIEU PENITENTIAIRE OU COMMENT ETRE PARTENAIRE SANS PERDRE SON ÂME… DE SOIGNANT. Pascale Giravalli* Sophie Sirere* e Service Médico-Psychologique Régional (SMPR) de la Prison des Baumettes est un secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire qui dépend de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille avec les missions d’un secteur de psychiatrie générale : repérage, dépistage, soins, postcure… L’offre de soins s’adresse aux personnes détenues : hommes et femmes majeurs, filles mineures et les mères avec leurs bébés. Le SMPR a une compétence régionale tournée vers les établissements pénitentiaires de la région : Les Baumettes, Aix-Luynes, Le Pontet, Tarascon, Salon, Arles, La Farlède, Gap et Digne. À l’époque de sa création, en 1980, l’équipe était constituée d’un psychiatre, d’un infirmier et d’une secrétaire. Actuellement elle comprend environ une cinquantaine de personnes intervenant dans le champ de la psychiatrie (psychologues, psychiatres, assistantes sociales, infirmiers, ergothérapeutes et secrétaires) et celui des dépendances : Centre de Soins pour les Dépendances (l’équipe est constituée d’une psychologue, d’éducateurs et de travailleurs sociaux).

Morbidité psychiatrique dans les prisons françaises Une enquête de 2003-2004, réalisée à la demande du Ministère Santé et sous l’égide du Professeur Rouillon, fait état de l’existence de : - 14 % de psychoses dont 7 % de schizophrénies (la prévalence en population générale est de 1 %), - 40 % d’états dépressifs, - 30 % de troubles de l’humeur. *Psychiatre, praticien hospitalier, Marseille

PRÉVENTION ET SOIN EN LIEN AVEC LA JUSTICE

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DES JUGES PARTOUT ? Jean-Pierre Deschamps*

epuis 2 ans, je suis Président de chambre à la Cour d’Appel d’Aix-enProvence et Président d’une Cour d’Assises. Mais ce n’est pas la seule fonction que j’ai exercée en 30 ans de carrière et je suis très content de revenir sévir, au moins pour une demi-heure, à Marseille où j’ai été, pendant plus de 10 ans, Président du Tribunal pour Enfants. Après avoir exercé des fonctions de Juge des enfants dans le centre de la France. Et puis des fonctions concernant des affaires financières à Paris, c’est dire la diversité des fonctions des magistrats.

Nous avions décidé très rapidement par un coup de téléphone de ce titre : Des juges partout ? Avec un point d’interrogation. Nous avions parlé du titre mais pas de la ponctuation. La ponctuation se trouve être un point d’interrogation ; c’est aussi, sans doute, un point d’exclamation pour les travailleurs sociaux, les travailleurs du médical, enfin tous ceux qui sont ici présents. Interroger un juge dans les assises de la psychiatrie médico-sociale, on peut se demander… si c’est une manière de faire part d’une inquiétude quant à la judiciarisation du travail social, du travail éducatif et du rapport entre les éducateurs, les familles, les mineurs. Inquiétude due aussi à l’inflation législative qui n’est pas prête de se terminer ; il est vrai que le nombre de textes votés à l’Assemblée Nationale depuis quelques années est considérable dont à peu près 30 % seulement voient une application réelle tout simplement parce que pour le reste, il n’y a pas de décrets d’application. Il n’empêche que le secteur sanitaire et social et le secteur de l’éducation sont sans doute particulièrement « touchés » par cette inflation législative. On parlera peutêtre des propositions des textes de loi concernant la protection de l’enfance et la prévention de la délinquance, ils posent un certain nombre de problèmes. *Président de chambre et Président de la Cour d’Assises des Bouches-du-Rhône

COMPTES RENDUS D’ATELIERS

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PERTE DE REPÈRES : NOUVELLES DEMANDES, NOUVELLES PATHOLOGIES. peut-on parler de mutation du lien social et quels effets sur notre pratique ? Animateurs : Patrick Conrath, psychologue clinicien, Marseille Jean-Yves Pichet, Directeur centre social, Marseille Première partie : Exposés Première intervention : Jean-Pierre Lebrun, Psychiatre, psychanalyste, Namur M. Lebrun pense que répondre à cette question implique une lecture de ce qui est en train de nous arriver. Il nous explique sa manière de lire la situation. Quelque chose d’important se passe (une mutation du lien social) qui nous atteint, nous emporte et dont nous ne percevons pas l’ampleur. Parler c’est, au fond, entrer dans un système symbolique, donc de manière discontinue, alors que l’émotion, elle, est continue. Ce système symbolique peut être appréhendé de deux façons. Soit il est incomplet avec un élément qui n’est pas justifié mais c’est consistant, en ce sens que des choses sont vraies, d’autres pas. Par contre, on ne peut tirer de conséquences d’un système complet. « Le lien social n’est plus une pyramide mais un réseau. Alors que la pyramide est un système incomplet, donc consistant, dans un réseau, tout est horizontalisé, ce qui fait qu’occuper une place différente des autres n’est pas bien accepté ». La pyramide représente donc notre système passé alors que nous en sommes maintenant à un système complet mais inconsistant qu’est le réseau. Ce dernier est un modèle intéressant mais dans lequel il est difficile de

COMPTES RENDUS D’ATELIERS

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INDICATEURS, ÉVALUATIONS, PROTOCOLES : VERS UNE DÉRIVE RÉGLEMENTAIRE ?

a question initiée par Yannick Cann, Psychiatre, psychanalyste, médecin Directeur C.M.P., Brest, est formulée en ces termes : « Comment se met en place le système réglementaire dans les établissements ? » Son propos va dans le sens d’un développement exponentiel des procédures administratives, lesquelles, le plus souvent, invitent à ne pas penser mais plutôt à renseigner des documents. Or, les professionnels doivent poser un acte, doivent s’engager dans les relations qu’ils développent au plan professionnel. Qu’en est-il de ces procédures tuant toute créativité ? En quoi participons-nous à cette démarche de conformisation ?

Jacques Irrmann, psychiatre, psychanalyste, Strasbourg, s’appuie sur la mise en conformité de l’institution dans laquelle il exerce pour, à partir d’une évolution des demandes, proposer un questionnement éthique. Les “usagers “ s’adressent de plus en plus à un prestataire de service. Les Nouvelles Technologies de Communication et d’information rendent accessibles un discours scientifique conduisant parfois les personnes à formuler une demande en s’appuyant sur un auto-diagnostic. Or, en face d’un diagnostic, il s’agit aujourd’hui d’appliquer des protocoles. Qu’en est-il du savoir inconscient ? L’expression d’une parole singulière n’a plus sa place. En effet, le sujet moderne se trouve conduit à déléguer sa parole à un avocat. Que dire de praticiens soucieux d’être irréprochables ? Sujets, patients, praticiens sont écrasés. On assiste à une industrialisation de la santé.

COMPTES RENDUS D’ATELIERS

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PRÉVENTION ET SOIN : PARTENARIAT OU LIAISONS DANGEREUSES ?

Introduction M. Daniel Coum, psychologue clinicien à Brest et animateur de l’atelier présente l’atelier comme une occasion d’interroger, de débusquer, et d’identifier les discours qui infiltrent implicitement les pratiques et leurs acteurs dans un souci d’éviter de s’y assujettir. Il s’agira dans un premier temps de réfléchir au rapport entre prévention et soin et ce en s’appuyant dans un premier temps sur la réflexion de trois invités, intervenants dans le réseau. Il nomme M. Gilbert Rejes, directeur d’un Foyer d’Action Éducative à Nimes, M. Pierre Brousse, éducateur spécialisé à Montpellier, Mme Pascale Giravalli, psychiatre au SMPR (Service MédicoPsychologique Régional) de Marseille. Dans un deuxième temps, le débat visera à élaborer des pistes de réflexion et des points d’appui. Ce dernier invite à se questionner sur la raison sociale des institutions dans lesquelles nous travaillons et de réfléchir au paradoxe qu’implique de faire de la prévention une manière d’agir ou de non agir, par exemple ; intervenir ou pas auprès des parents dans l’objectif de prévenir la délinquance. M. Baldwin de La Brétèche, travailleur en insertion sociale à Marseille, et animateurs avec M. Coum, affirme en préambule qu’il n’y a pas d’acte thérapeutique sans artisanat ; le thérapeute tout comme l’artisan réinvente et crée chaque jour le lien en remettant mille fois son ouvrage sur le métier. Chaque artisan du médico-social questionne ses certitudes et tous interrogent ces questionnements afin d’éviter des réponses approximatives ou inadaptées. Il relève enfin la dimension « Oxymoriene » de l’association « prévention et/ou soin ».

UNE QUESTION D’ÉTHIQUE

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LE PATIENT COMME SUJET Jean-Claude Ameisen*

e parlerai aujourd’hui de questions d’Éthique concernant les problèmes psychologiques ou psychiatriques dans le contexte médico-social. Vous dire aussi qu’à mon sens la façon dont une société se préoccupe des plus vulnérables traduit à la fois les valeurs qui la fondent et comment elle met en pratique ces valeurs.

Les sociétés inventent depuis toujours de nouvelles façons de vivre ensemble, ce qui crée de nouvelles formes d’appartenance et d’inclusion mais aussi de nouvelles formes d’exclusion. La médecine comme accompagnement et soulagement de la souffrance est sûrement l’une des plus anciennes démarches sociales de refus de l’exclusion, mais aussi une reconnaissance, et la mise en pratique implicite de la notion de Droits de l’Homme, à une époque où ces droits n’étaient pas encore définis de manière explicite. Parmi toutes les formes de handicap et de maladie, tout ce qui touche au handicap mental ou aux maladies psychiatriques, expose radicalement à l’abandon, à l’exclusion et à la stigmatisation pour diverses raisons. Plus les comportements, la manière d’interagir, ou de communiquer sont perturbés, plus le risque de désinsertion sociale et de coupure avec les autres est élevé. Deuxièmement, face à quelqu’un de différent, les réactions d’empathie ou de solidarité, se transforment facilement en peur et en rejet. Si ces comportements s’accompagnent d’agressivité, alors la personne est à la fois vue comme une victime, mais aussi comme coupable ou complice de son comportement, de sa maladie ou de son handicap. *Président du Comité Scientifique d’Éthique de l’INSERM et membre du Comité Consultatif National d’Éthique

UNE QUESTION D’ÉTHIQUE

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Discussion

Monsieur X Est-ce que la justice demande aux psychiatres d’être incompétents en matière de délinquants sexuels ? J’avoue que je ne comprends pas où et dans quelles circonstances la justice demande aux psychiatres d’être incompétents ? Dans le traitement ? Dans l’analyse de la situation ? Toute affaire d’agression sexuelle fait l’objet d’expertise et ensuite éventuellement on prononce des mesures sociojudiciaires. Monsieur Y On parle de judiciarisation dans les institutions médico-sociales. Quand il y a eu toutes ces affaires sexuelles, il nous a été dit : vous ne pouvez pas juger si une affaire sexuelle est grave ou pas, vous devez systématiquement en référer au procureur d’abord et après on verra. ? Il y a des décisions qui ont été prises extrêmement abruptes à un moment donné, qui ont fait que des médecins, des travailleurs sociaux ont été poursuivis pour n’avoir pas dénoncé, c’était dans le sud-ouest, l’affaire d’Auch. En revanche, dans le même genre d’affaire à Rennes, on a admis qu’il y avait un certain délai de latence, pour permettre non pas aux travailleurs sociaux ni aux médecins d’évaluer si oui ou non il y avait lieu à saisir le procureur, mais à le faire dans les meilleures conditions possibles. C’est vrai que l’évaluation d’un crime ou d’un délit n’appartient qu’à l’autorité judiciaire.

UN PEU DE POÉSIE

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UN JEU D’ENFANT Jocelyne Chmura*

Mots déformés, formes erronées, syntaxe déstructurée, vocabulaire lacunaire, compréhension déficitaire, orthographe cahotante, lecture encore hésitante… Face à toutes ces anomalies, bon nombre d’entre nous se sont dit : “Mais par où vais-je commencer ? Comment vais-je pouvoir l’aider ? Retrouvera-t-il tous ses repères ? Sortira-t-il de son échec scolaire ? Accéder à la communication, Peut-il le faire à la maison ? Je dois rencontrer ces parents, Afin qu’ils comprennent mieux leur enfant.” Cet enfant que l’on qualifie de « DYS… » : dyslexique, dysorthographique, dysphasique, dysgraphique, dyscalculique ou dysphonique est conduit chez « l’ORTHO… » qui doit tout reprendre à zéro. Et si c’était inconsciemment un « Jeu d’enfant » ? *** L’ENFANT QUI NE JOUE PAS ASSEZ… et ne peut structurer sa pensée. Et qui, face à trop d’exigences, Se replie dans le monde du silence, Se crée un jeu imaginaire, Et sort de la réalité dont il n’admet plus aucune loi… Il les a entendues trop de fois. *Orthophoniste, Les Pavillons-sous-Bois

ANCIENS NUMÉROS

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ANCIENS NUMÉROS

Liste des anciens numéros 02 03 04 05 06 07 08 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Libre choix. Temps partiel (en voie d’épuisement). Pédo-psychiatrie. Où, quand, comment ? (en voie d’épuisement). La psychiatrie autonome et l’institution. Le secret. La demande. Etc. Hospitalisation. Secteur. Demande de soins, demande de psychanalyse. Le secret. L’avenir de la psychiatrie libérale (en voie d’épuisement). Le retour du/au corps (II) (en voie d’épuisement). Exercice de groupe, exercice d’équipe (I) - Pédopsychiatrie. Exercice de groupe, exercice d’équipe (II). Rééducation psycho-motrice. Le psychiatre et la société (II) (en voie d’épuisement). Vivre en professionnel - Pédopsychiatrie (salariés). Limites et fonction de la psychiatrie. L’argent. L’installation.

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PSYCHIATRIES N°149 FÉVRIER 2008

Expériences - Psychopathologie. L’hospitalisation psychiatrique (I) - Problèmes généraux. Les Journées Nationales de la Psychiatrie Privée (C.R. intégraux) : “La psychiatrie… à qui ? Le psychiatre… pour quoi faire ?” La psychose en pratique privée : textes introductifs. Psychose et institution. Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées. Textes officiels et documents critiques. Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées. Les débats parlementaires (en voie d’épuisement). La psychose en pratique privée : compte rendu des Ves Journées Nationales de la Psychiatrie Privée. Du côté de l’organique - La psychiatrie ailleurs. Expériences de la clinique. Symptômes et structures. Honolulu ou le combat pour la liberté (en voie d’épuisement). Pratiques en question (en voie d’épuisement). La psychiatrie et la santé. Thérapies familiales. Trentenaire de l’Élan. Psychiatrie et cultures. Numéro spécial SZONDI. Horizons thérapeutiques. L’écoute.... musicale. La psychiatrie et les contrôles. L’efficacité thérapeutique en psychiatrie. Le chemin parcouru. Sélection de textes publiés entre 1972 et 1975. L’intégration scolaire. La paranoïa aujourd’hui. Première partie. La paranoïa aujourd’hui. Deuxième partie. Médecine et psychanalyse. Clinique de la souffrance. Psychothérapie et/ou psychanalyse institutionnelles. Transsexualisme - Totalitarisme. La solitude. Psychiatries en institutions d’enfants. Médecine et psychanalyse. La difficulté de guérir. Éthologie de la sexualité.

ANCIENS NUMÉROS

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À d’autres.... Jeu, psychodrame et psychose. Du rêve. Du rêve : Deuxième partie. Chronobiologie. Autour de l’hystérie. Psychiatres en institutions d’enfants. Coûts en psychiatrie. Psychiatre, psychanalyse et feuilles de soins. Psychiatres, charlatans et magiciens. Le supposé clivage inconscient/biologique (I, II et III). Urgence et patience. Julien Bigras. Hospitalisation privée. Autour de Henry Ey - De quelques “réalités”. Le délire, espoir ou désespoir (I). Le délire, espoir ou désespoir (II). Autour des psychothérapies. Du père. Épidémiologie psychiatrique. La dépression dans tous ses états. Psychosomatique. Le psychiatre, le malade, l’état. Rencontres. Peurs. Psychothérapies. Corps et thérapies. Le Temps. Les états de Dépendance L’impossible à vivre. Souffrance psychique.... La limite des névroses. L’enfant et la consultation. Le psychiatre et la loi. L’enfant et la consultation. Les psychoses. Adolescence, des liens en souffrance. XXVe Anniversaire de la Psychiatrie Privée. Les Psychoses. L’Enfance. Psychiatrie et prévention, liaison dangereuse ? (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1996) Souffrir de la peau. Peau et psyché, approche.

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PSYCHIATRIES N°149 FÉVRIER 2008

Le psychiatre, la médecine et la psychanalyse. Le Secret. Psycho-somatique 97. (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1997) Suicide : d’une violence, l’autre. La consultation. (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P. 1998) La responsabilité maltraitée (Séminaire A.F.P.E.P. 1999) Filiations - Dimension clinique (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) La psychiatrie est-elle une science ? Filiation et société (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Nouvelles Filiations (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Filiations culturelles, Filiations spirituelles (Journées Nationales de l’A.F.P.E.P., Marseille, 1999) Traversée culturelle francophone à la découverte des pratiques ambulatoires de la psychiatrie. (Premières rencontres FRANCOPSIES). L’intime et l’argent. Le métier de psychiatre Le psychiatre et la psychothérapie Les cachets de la folie Les mots de la Psychiatrie Psychiatre et citoyen Penser l’évaluation Universel et singulier Hospitaliser ?

BULLETIN D’ADHÉSION

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ASSOCIATION FRANÇAISE DES PSYCHIATRES D’EXERCICE PRIVÉ SYNDICAT NATIONAL DES PSYCHIATRES PRIVÉS Cotisation 2008

Le Docteur : Adresse :

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Code Postal : Tél. :

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E.mail :

Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax :

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Règle sa cotisation A.F.P.E.P. - S.N.P.P. pour 2008 » Etudiants, internes, 1ère, 2ème et 3ème année d'exercice : 150 € » 4e année d’exercice et au-delà : 300 € » conjoints d’adhérents, membres honoraires et retraités : 190 €

Bulletin à compléter et à retourner, accompagné de votre règlement, par chèque bancaire ou postal, à l’ordre du S.N.P.P. : S.N.P.P. Secrétariat administratif 141, rue de Charenton 75012 Paris

Pour les non-adhérents, l’abonnement à “PSYCHIATRIES” est de 53 € Chèque à libeller à l’ordre de l’A.F.P.E.P.

FÉVRIER 2008 = N°149

La Psychiatrie Médico-Sociale

REVUE DE RECHERCHE ET D’ÉCHANGES

AFPEP 141, rue de Charenton - 75012 Paris Tel. 01 43 46 25 55 - Fax. 01 43 46 25 56 ISSN : 0301-0287

28 €

La Psychiatrie Médico-Sociale

FÉVRIER 2008 = N°149

Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé