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I CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA EM CIRURGIA BARIÁTRICA COESAS/SBCBM 1 1 1 1 1 1 1 1 Franques Franques ARM ARM 1 ,, Gato Gato AMP AMP 1 ,, Levy Levy A A 1,, Gleiser Gleiser DG DG 1 ,, Ximenes Ximenes EG EG 1 ,, Müller Müller H H 1 ,, Paegle Paegle ICM ICM 1 ,, Silva Silva JC JC 1 ,, 2 1 1 1 1 1 1 Campos Campos JM JM 2,, Rodrigues Rodrigues MA MA 1 ,, Gatto Gatto ME ME 1,, Zancaner Zancaner MS MS 1 ,, Martins Martins MP MP 1 ,, Machesini Machesini SD SD 1 ,, Oliveira Oliveira SA SA 1
AÍDA FRANQUES 2016
Os protocolos são recomendações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar no manejo de um problema de saúde, numa circunstância clínica específica, preferencialmente baseados na melhor informação científica. (…) são importantes ferramentas para atualização na área da saúde e utilizados para reduzir variação inapropriada na prática clínica.
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Diante da demanda por uma sistematização da assistência psicológica aos pacientes bariátricos, um grupo de psicólogas, membros de COESAS, empenharam-se em propor um Protocolo Clínico para nortear a prática profissional dos psicólogos que atuam no contexto da CB.
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Este Protocolo de Assistência Psicológica em Cirurgia Bariátrica, representa o primeiro Consenso Brasileiro sobre o tema, mas que não pretende esgotar o assunto. A relevância da sistematização da assistência psicológica guarda relação direta:
tanto com a melhoria dos serviços como com os investimentos dos profissionais em pesquisas. aidafranques@gmail.com
Reduzir a variação de intervenções psicológicas inapropriadas no tratamento cirúrgico da obesidade.
Estabelecer diretrizes a fim de garantir a participação efetiva de profissionais de psicologia, com seus saberes e prática específicos, advindos da ciência psicológica, para a construção conjunta de estratégias no tratamento cirúrgico da obesidade;
Alinhar intervenções e serviços já existentes no cotidiano das equipes de cirurgia bariátrica; bem como viabilizar a utilização de dados para o desenvolvimento de pesquisas na área. aidafranques@gmail.com
Ressalta-se que o embasamento técnico-cientifico do protocolo advém da experiência profissional das autoras e da literatura (artigos publicados em periódicos científicos especializados, dissertações, teses, livros e capítulos de livros).
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O termo ‘protocolo’, nesse documento, é definido como um conjunto de recomendações norteadoras para a atuação do psicólogo no contexto da cirurgia bariátrica e está estruturado em fases: (1) pré-operatória, (2) trans-operatória e internação, (3) pós-operatória e follow-up.
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TABELA 1 Fases
Principais objetivos ₋
₋
₋ Avaliação préoperatória e preparo psicoeducacional
Trans-operatória (fase facultativa ou opcional, pois depende da organização do serviço)
Pós-operatória e follow-up
₋ ₋
Identificar o paciente: histórico da obesidade e tratamentos; história de vida e familiar (doenças, hábitos, crenças, regras); histórico psiquiátrico e de variáveis que possam prejudicar o sucesso do tratamento (uso de álcool e outras drogas, tabagismo, transtornos psiquiátricos); impacto da cirurgia, principalmente em casos de psicopatologias; Levantar fatores psicossociais: hábitos alimentares saudáveis e não saudáveis (adaptativos, e não adaptativos); motivação para mudanças; características de personalidade, expectativas com o tratamento; função do alimento e da obesidade; condições emocionais e estratégias de enfrentamento para lidar com as mudanças provocadas e exigidas pela cirurgia; comportamentos protetores e de risco; Promover autoconhecimento ao paciente sobre sua relação com a alimentação (função, ideias, fantasias, crenças, hábitos) e facilitar adaptação ao tratamento; Investigar a rede de apoio social do paciente e propor intervenções para obter apoio compatível com as necessidades do paciente e do tratamento; Oferecer informações e orientações aos pacientes e familiares a fim de promover: participação ativa e adesão ao tratamento (pré e pós-operatório), expectativas realistas e reflexões sobre as transformações que ocorrerão após a cirurgia bariátrica a curto, médio e longo prazo.
Metodologias e intervenções ₋ Avaliação psicológica individual: observação clínica, entrevista semiestruturadai, aplicação de testes e/outros instrumentos e técnicas de psicodiagnósticoii, observância das contra-indicações iii ; ₋ Psicoeducação: orientações e informações gerais sobre a Cirurgia Bariátrica ₋ Atuação em Equipe Multiprofissional: Reuniões de Orientaçãoiv, Discussão de casos, Encaminhamentos e Pareceres; ₋ Entrevista com familiares; ₋ Elaboração de relatório conforme Resolução CFP nº 007/2003; ₋ Entrevista devolutiva e entrega de relatório.
₋ ₋ ₋ ₋
Favorecer a expressão de emoções e sentimentos; Minimizar a ansiedade e o estresse desencadeados; Auxiliar na compreensão do ato cirúrgico, proporcionar um clima de segurança; Facilitar a comunicação entre paciente, familiares e equipe de saúde.
₋
₋
Ampliar o autoconhecimento do paciente e familiares para facilitar a compreensão e adaptação ante as mudanças provocadas e exigidas pela cirurgia (hábitos, imagem corporal); Estimular autocuidado, motivação e adesão ao tratamento e às orientações da equipe; Avaliar a evolução da adaptação ao novo estilo de vida (prevenção de deficiências nutricionais e reganho de peso); Auxiliar o paciente na retomada ou desenvolvimento de projetos de vida após a cirurgia; Facilitar no manejo de estressores cotidianos e na busca de qualidade de vida.
₋ ₋
₋ ₋ ₋ ₋
₋ ₋
₋ ₋
Acompanhamento hospitalar (Centro cirúrgico e Internação); Orientação familiar; Orientação à equipe de saúde. Acompanhamento psicológico individual ou em grupo; Psicoeducação: orientações e informações gerais sobre o pós-operatório; Orientação familiar; Psicoterapia.
Tabela 1 – I – Sugerida a utilização de um roteiro de entrevista semiestruturada baseado I
nos objetivos descritos na fase pré-operatória.
II - A aplicação e a escolha de testes psicológicos e outros instrumentos ficam a critério do psicólogo. No caso do uso de testes psicológicos, orienta-se a consulta ao Satepsi, do Conselho Federal de Psicologia; para uso de outros instrumentos, sugere-se aqueles já validados para a população brasileira. No anexo 1 consta uma lista de testes e instrumentos de uso corrente pelos profissionais de psicologia que atuam nesse contexto e/ou citados na literatura.
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III - Conforme as legislações, as contraindicações psicológicas são: limitação
intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar
adequado; quadro
de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso
abusivo de álcool ou drogas ilícitas. Quadros psiquiátricos graves sob controle, não são contraindicações absolutas
à
cirurgia.
Contudo,
necessitam
de
avaliação
e
acompanhamento psiquiátrico contínuo. aidafranques@gmail.com
IV - Conforme recomendação das legislações, o paciente e seus familiares devem ter amplo acesso às informações sobre os riscos, benefícios e opções de técnicas cirúrgicas fornecidas em consultas detalhadas com a equipe multidisciplinar ou através de reunião preparatória com a equipe responsável.
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Na fase pré-operatória, recomenda-se um mínimo de três encontros (consultas). Todavia, destaca-se que a tarefa de avaliar depende de planejamento prévio com:
escolha dos métodos e técnicas adequados para a coleta de dados,
análise do material,
entrevista devolutiva e
elaboração do relatório.
Assim, o número de encontros deve contemplar: a habilidade e a experiência do profissional, a acessibilidade e as condições emocionais do paciente, as condições do serviço. aidafranques@gmail.com
Outras Recomendações: Profissional de Psicologia Considerando a especificidade da população assistida e da terapêutica, e o compromisso ético-profissional da Psicologia, recomenda-se que os (as) psicólogos (as) que atuam nesse contexto:
sejam inscritos há pelo menos dois anos no CRP
título de especialista em Psicologia Clínica e/ou Psicologia Hospitalar ,
embasamento técnico-científico consistente, atualizado, não só em psicologia, mas também em obesidade, transtornos alimentares e cirurgia bariátrica e metabólica. aidafranques@gmail.com
A presença de equipe multiprofissional na assistência ao paciente sugere que o preparo psicológico seja realizado pelos psicólogos dessa mesma equipe.
Nos casos em que o candidato tenha sido preparado por profissional de psicologia não pertencente à equipe, recomenda-se pelo menos uma consulta com a (o) psicóloga (o) da equipe a fim de realizar e alinhar o preparo psicológico dentro das especificidades do respectivo serviço. aidafranques@gmail.com
Encaminhamento para avaliação e acompanhamento psiquiátrico:
Faz-se necessário encaminhamento para avaliação
e
acompanhamento psiquiátrico nos quadros psiquiátricos graves
(depressivos,
psicóticos,
alimentares,
de
abuso/dependência de drogas), assim como nos casos de limitação intelectual significativa como o de Prader Willi. aidafranques@gmail.com
CIRURGIA DA OBESIDADE
AVALIACÃO E PREPARO PSICOLÓGICO PRÉ-OPERATÓRIO
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ATENDIMENTO PSICOLÓGICO: (inicial/te) Cirurgião: encaminhamento patologias evidentes. Paciente resistente: •
Despesa adicional
•
“Não tenho problemas”
•
Dispensável - “estou decidido”
•
Atraso na realização da cirurgia
•
Receio de ser “barrado” aidafranques@gmail.com
O PAPEL DO PSICÓLOGO: MODIFICANDO-SE
INÍCIO: SOLICITAÇÃO DE AVALIAÇÃO Psicólogo: - indicadores de incapacidade do paciente - detectar portadores de distúrbios psicol. e ou psiquiátricos - afastá-los da cirurgia aidafranques@gmail.com
Psicólogo: •
juiz
•
maior tempo p/ atendimento.
Resistência : •
do paciente
•
do cirurgião
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O PAPEL DO PSICÓLOGO Atualmente Pré-operatório: (nº de consultas pré-op.: min. 3)
1. Acolhimento 2. Psicodiagnóstico/Avaliação 3. Aspectos Psicoeducativos 4. Devolutiva 5. Orientação à família 6. Parecer psicológico aidafranques@gmail.com
O PAPEL DO PSICÓLOGO: 1. Acolhimento - antes: . distanciamento do avaliador. - hoje: . acolhimento = sofrido. . fantasias / distorções e desinformação. . empatia emocional. . mobiliário adequado.
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2. PSICODIAGNÓSTICO / AVALIAÇÃO Método: • entrevista psicológica, • testes, • observações, • dinâmicas de grupo, • escuta, • intervenções verbais. (Métodos e técnicas psicológicas para coleta de dados, estudo e interpretações). CRP/06 aidafranques@gmail.com
Entrevista psicológica: Conhecer o paciente: . história da sua obesidade, . experiências de vida, . relação com a comida, . sofrimento psicológico, . relacionamentos, . presença das compulsões, aidafranques@gmail.com
. uso de drogas, . estruturas mentais, . transtornos mentais (familiares), . suas defesas, . medos/ansiedades, . expectativas/ fantasias/ crenรงas, . imagem corporal.
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Testes e instrumentos: •acrescentam informações •apoio ao pensamento clínico •argumentos do parecer psicológico •sustentação das condutas •amparo às decisões e considerações.
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3. TRABALHO PSICOEDUCATIVO: •
desmistificar a cirurgia: realidade;
•
delimitar o poder da mesma;
•
expectativa;
•
obesidade como doença/recidiva;
•
cirurgia como instrumento;
•
complicações, riscos imediatos e futuros;
•
mudanças de hábitos de vida;
•
dificuldade na adaptação; aidafranques@gmail.com
TRABALHO PSICOEDUCATIVO:
•
ganhos e perdas;
•
identificação de novos papéis;
•
paciente: agente do tratamento;
•
responsabilidade pessoal;
•
seguimento das orientações;
•
acompanhamento pós-op (equipe).
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4. DEVOLUTIVA: •
apresentar os dados levantados,
•
apontar fatores do funcionamento do paciente, que favorecem e os de difícil manejo.
Psiquiatra: •
transtornos psiquiátricos,
•
transtornos compulsivos,
•
usuários de drogas (uso abusivo de álcool). aidafranques@gmail.com
5. ORIENTAÇÃO DA FAMÍLIA:
Paciente: apoio, compreensão.
Família: participante,
ansiosa
mais
preparada p/ auxílio.
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6. O PARECER PSICOLÓGICO Pode restringir a cirurgia e sugerir um trabalho psicoterápico. Restringir e sugerir é diferente de interditar. Psicólogo: dialogar e discutir com o cirurgião e toda a equipe sua posição e sugestão. PARECER PSI: FAZER PARTE DA DECISÃO FINAL..
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CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS: •
limitação intelectual significativa, (s/ suporte familiar)
•
transtorno psiquiátrico não controlado (incluindo uso abusivo de álcool e drogas ilícitas).
Quadros psiquiátricos graves, sob controle, não contra indicam o procedimento. aidafranques@gmail.com
MAIORIA DOS PACIENTES APTOS À CIRURGIA DA OBESIDADE
•
sem se desestruturarem
•
sem ruptura com a realidade
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TEORIAS PSICOLÓGICAS DIVERSAS:
Variação da atuação do psicólogo Todas: organizar conhecimentos . Vida biológica . Intrapsíquica . Social
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ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO NO PÓS-OPERATÓRIO
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CONSENSO DA COESAS, DA SBCBM SOBRE A ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE. (protocolo clínico) out/14
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ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO NO PÓS-OPERATÓRIO objetivos: • ampliar o autoconhecimento do paciente e familiares para facilitar a compreensão e adaptação ante as mudanças provocadas e exigidas pela cirurgia (hábitos, imagem corporal); • estimular autocuidado, motivação e adesão ao tratamento e às orientações da equipe;
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•
avaliar a evolução da adaptação ao novo estilo de vida
(prevenção de deficiências nutricionais e reganho de peso); • auxiliar o paciente na retomada ou desenvolvimento de projetos de vida após a cirurgia; • facilitar no manejo de estressores cotidianos e na busca de qualidade de vida.
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METODOLOGIA E INTERVENÇÕES: • acompanhamento psicológico • atendimento psicoeducativo • orientação familiar • psicoterapia
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COMO PODERÁ O PSICÓLOGO ATUAR NO ACOMPANHAMENTO PÓS-OP?
•
1 vez ao mês por 6 meses (depende da demanda do paciente)
•
grupo de apoio (mensal)
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QUANDO INICIAR O ACOMPANHAMENTO PÓS – OP ? No pré-operatório!!! Atendimento psicológico adequado: •
maior facilidade
•
adaptação aos novos hábitos
COMO TRABALHAR COM ESSE PACIENTE, SE ELE NÃO VOLTAR AO CONSULTÓRIO?
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PSICÓLOGO: facilitador da adesão a partir de técnicas motivacionais e educacionais. Pacientes: estímulo, esperança e compreensão. (Giorgi, 2001)
Fundamental: qualidade da relação que a equipe de saúde estabelece com o paciente.
(Sarquis et al, 1998)
Forma mais efetiva: motivar e envolver o paciente no seu próprio tratamento. aidafranques@gmail.com
COMO OTIMIZAR O ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO NO PÓS-OPERATÓRIO ?
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GRUPO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PÓS CIRURGIA DA OBESIDADE
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ANTENDIMENTO EM GRUPO: • encontro com iguais • troca de experiências semelhantes • identificação • comparação= asseguramento • melhor aceitação das dificuldades • sentem-se com mais recursos
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O GRUPO FAVORECE O TRABALHO DO PACIENTE COMO AGENTE DA SUA PRÓPRIA MUDANÇA. atuam: . estabelecendo diálogo, . escuta empática, . perguntas: estimulam esclareci/º . situação de reflexão e análise sob dif. perspectivas
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OFERECEM ENTRE SI: . informações . idéias . interpretações . apoio . feedback . conselhos . sugestões de estratégias e procedi/º aidafranques@gmail.com
força p/ mudança vem dos membros do grupo.
é mais fácil ver nos outros, o que não se consegue reconhecer em si
variedade de modelos de conduta
identificação: assimilação de um aspécto ou atributo do outro. (consciente ou incons.)
aprendizado interpessoal: feedback dos colegas
estimulação pelo progresso do outro. aidafranques@gmail.com
“O CORDENADOR ASSISTE E PROMOVE A MUDANÇA, AUXILIANDO O PACIENTE A MOBILIZAR E UTILIZAR SEUS PRÓPRIOS RECURSOS P/ SEU AJUSTE E RESTABELECIMENTO.”
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DEIXAR DE SER OBESO REQUER MUDANÇAS QUE IMPLICAM EM REORGANIZAR A VIDA COMO UM TODO.” “SER OBESO NÃO É IGUAL A NÃO SÊLO.”
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