Nutr. Alessandra Coelho Especialista em Nutrição Clínica (GANEP) - 2002 Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE) – 2005 Atuação em Obesidade Mórbida e Cirurgia Bariátrica desde 2001 Diretora da Empresa Núcleo Especializado em Nutrição- ltda. Nutricionista do Centro de Obesidade Infantil do Hospital Infantil Sabará Especialista associada na Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Profissional Associada à APAN (Associação Paulista de Nutrição) Coordenadora do curso: Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida - Hospital São Luiz (desde 2006) Vice Presidente Coesas da SBCBM gestão 2013-2014 Presidente Coesas da SBCBM gestão 2015-2016
“Doença crônica não transmissível caracterizada pelo acúmulo excessivo de energia, sob a forma de triglicerídeos, no tecido adiposo distribuido pelo corpo, de tal significado que gera prejuízos a saúde do indivíduo” Burgos G.Nutrição em Cirurgia Bariátrica.3ª ed.Rio de Janeiro:Rubio, 2011. 263p.
TRANSIÇÃO NUTRICIONAL Modificação do padrão alimentar ao longo dos anos
Genética Doenças neuroendócrinas (Sd Cushing, obesidade hipotalâmica, hipotireoidismo, síndrome ovários policísticos, deficiência de hormônio de crescimento) Hormônios (ghrelina /leptina / neuropeptídeo Y, glucagon) Medicamentos (Antidepressivos/Antipsicóticos/ Antihistamínicos) Emocionais Hábitos – Beliscar – Fast food – Sedentarismo – Estresse
Peso Altura IMC = P/A² Avaliação Antropométrica (circunferências e dobras cutâneas) Exame de Bioimpedância Exame de Calorimetria Indireta Exames Laboratoriais Histórico / Hábitos pessoais / Cultural (OMS, 1998)
TRATAMENTO CONSERVADOR
(MENEGOTTO et al., 2013)
Distribuição de calorias (%): Proteínas Carboidratos Gorduras
CONCLUSÃO: Dietas com restrição calórica resultam na perda de peso clinicamente significativa, independentemente de qual macronutrientes eles enfatizam.
Dietas hiperprotéicas auxiliam no controle do apetite e saciedade nos homens com excesso de peso e obesidade durante a perda de peso induzida por dietas com restrição calórica
CONCLUSÃO Substitutos de refeição foram uma estratégia eficaz para produzir perda de peso inicial robusta e para a obtenção de melhorias de parâmetros metabólicos durante a manutenção de peso -incluindo a inflamação e estresse oxidativo
A utilização da complemento nutricional tende a melhorar os resultados na vigência do uso BIG e manutenção da perda de peso obtida
Banda Gรกstrica
Scopinaro ByPass Gรกstrico
Sleeve Gรกstrico
Duodenal Switch (CFM, 2010)
o Membro OBRIGATÓRIO da Equipe Multidisciplinar de Cirurgia Bariátrica (SBCBM, 2006 / Consenso Americano, 2008) o Auxiliar no diagnóstico e acompanhamento o Avaliação da Composição corporal - Bioimpedância (Cleary et al, 2008 / EICKEMBERG, 2011) - Circunferências corporais - Dobras cutâneas - Índice Adiposidade Coporal o Avaliar resultados dos exames - Exames de sangue Deficiência Nutricional? - Ultrassonografia abdominal Esteatose hepática? - Endoscopia digestiva alta o Redigir o laudo
Eletrólitos*
Vitamina b12*
Gasometria arterial*
Ferro*
Tipagem sanguínea*
Ferritina*
Coagulograma
TSH
Glicemia
T4 livre*
Perfil lipídico
PTH*
Enzimas hepáticas
25 (OH) vitamina D3*
Uréia e creatinina
Cálcio urinário 24 horas*
Insulinemia*
Sorologias para hepatite B,C e HIV*
Ácido úrico
Beta-hcg para mulheres em idade fértil*
Albumina*
outros, a critério da equipe responsável
Ácido fólico* (seletivamente *)
Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade. 2006
Exames para avaliação cardiológica: Eletrocardiograma Outros, a critério do clínico ou cardiologista Exames para avaliação respiratória: radiografia de tórax outros, a critério do clínico ou pneumologista Exames para avaliação do aparelho digestório: ecografia abdominal endoscopia digestiva alta (com pesquisa de helicobacter pylori)
Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade. 2006
Baixo consumo de frutas, verduras, legumes, produtos lĂĄcteos, cereais integrais Tecido Adiposo Influencia diretamente no armazenamento e biodisponibilidade de nutrientes (Vit. LipossolĂşveis e Antioxidantes)
(Kaidar, Rosental, 2009)
EMAGRECER ANTES DA CIRURGIA?
Fases da Dieta
Duração (dias)
Data de início (pós operatório)
1-2
1-2
Líquida Completa
10-14
2-16
Pastosa
10-14+
16-30
Branda
≥ 14
30-60
Normal
-
60
Líquida Clara
Suplemento
Guideline Americano 2008
Guideline Europeu 2010
Guideline Americano 2013
Multivitamínico
2x/dia
1-2 x/dia
2x/dia (com ferro, folato, vitamina B1)
350-500 mcg/dia oral 1000 mcg/mês IM
---
Conforme resultado de exames 1000 mcg/dia oral
Cálcio
1500 – 2000 mg/dia Citrato de Cálcio
1200 – 2000 mg/dia Citrato de Cálcio ou carbonato
1200 – 1500 mg/dia Citrato de Cálcio
Vitamina D
2000 UI Associado ao cálcio
---
> 3000 UI/dia
Mínimo 18-27 mg/dia 50 – 100 mg/dia se risco de deficiênica
---
45-60 mg (+ o ferro do multivitamínico)
Acompanhar Vitamina B1, K e vitamina A
2 mg/dia de cobre Cromo – Picolinato (50-300 mcg/dia)
Vitamina B12
Ferro
Outros
Nutrientes principais
Cálcio Fatores que influenciam positivamente a absorção de cálcio Vitamina D Acidez digestiva Presença de lactose, proteínas e fósforo na alimentação Necessidade orgânica de cálcio
Fontes Alimentares Leite de vaca, cabra Bebidas lácteas Queijos Sardinhas Ostras Sementes de gergelim Amêndoa e Castanha do Brasil
RECOMENDAÇÃO GUIDELINE 2013 1200-1500mg/dia = Citrato de Cálcio + Vitamina D TRATAMENTO •Dividir em doses diárias •Administrar 2h após uso de polivitamínicos e consumo de ferro Período de perda intensa (3-6 mês P.O.) = 1700mg/dia + Vitamina D Estimular consumo de alimentos fontes Atividade Física Citrato de Cálcio: forma mais biodisponível em meio não ácido
(Johnson, et al, Ann Surg. 2006; 243(5): 701-5)
(MANCINI et al., 2010)
(JEFFREYI.MECHANICK et al., 2013)
1. 2. 3. 4.
Ácido Metilmalonico (AMM) – Por que dosar? Concentração sérica de vitamina B12 não reflete seu teor intracelular. AMM é mais estável do que a vitamina B12 As concentrações séricas habituais de AMM são cerca de 1000x maiores do que as de vitamina B12, o que torna sua medida mais precisa. Deficiência de B12 leva a um aumento de AMM e não a uma diminuição de seu teor
Ferro
Síndrome de Dumping o Recomendações: -Reduzir volume das refeições e aumentar o fracionamento -Evitar ingestão de líquidos até 30’ após refeição sólida -Evitar açúcar simples -Consumir fibras e carboidratos complexos -Aumentar o consumo de alimentos fonte de proteína
Se hipoglicemia reativa (dumping tardio)
60’ após a refeição
(Consenso Americano, 2008)
Alessandra Coelho SĂŁo Camilo / 09
MÁ QUALIDADE DA ALIMENTAÇÃO
• • • •
SEDENTARISMO
FALTA DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
Excesso de Kcal Doces Lanches Alimentos gordurosos Quadro significativamente associado à recidiva da obesidade
(FREIRE et al., 2012)
Obesidade Visceral: correlacionada com a DMT2 10 % peso = 2 mg/dL na glicemia em jejum
MARIATH AB et al, Cad Saúde Pública, 2007
Mecanismo Básico do Controle da Síndrome Metabólica pela Cirurgia Bariátrica a longo prazo Perda de Peso
Melhora da Sensibilidade à Insulina
Diabetes Surgery Summit (2007) Modificações na anatomia do TGI contribuem para a melhora do DMT2 através de diferentes mecanismos fisiológicos além da da ingestão alimentar e da perda ponderal (dias/semanas após a intervenção) A cirurgia pode ser apropriada para o tratamento do DMT2 mesmo em obesos GI (30 – 34,99 Kg/m²) sem controle da doença com a terapia famacológica e estilo de vida
COHEN, TORRES SCHIAVON, Arq Bras Cir Dig, v23, n1, 2010 RUBINO et al, Ann Surg, 2009
Bypass
Sleeve
sim
sim
Alimento Bruto
Alimento Digerido
GLP1
PYY
Melhora da DMT2
Desconhecido
Acelera esvaziamento gastrico Nutrição Ileal
Tempo de Melhora da DMT2
Acompanhar glicemia periférica Orientar paciente a fazer controle (ajuste de medicação)
Trabalho em conjunto (cirurgião, endocrinologista)
Atenção com a hiper e hipoglicemia
Fases da Dieta
Duração (dias)
Atual
1-2
1-2
Líquida Completa
10-14
2-16
Pastosa
10-14+
Não se aplica
Branda
≥ 14
A partir de 17
Normal
-
30
Líquida Clara
CIRURGIA BARIÁTRICA PERDA DE PESO RÁPIDA
Modificações Dietéticas Aumento do consumo de fibras – retardo da digestão Fracionamento Evitar líquidos nos intervalos das refeições Orientação Nutricional – INDICE GLICÊMICO
http://adies.com.br/site/a-diabetes/indice-glicemico/
• -
Pré Operatório Perda de peso estabilizada Indicação: geralmente após 18-24 meses de cirurgia EXAMES BIOQUIMICOS Hemograma completo Coagulograma Ferro, Ferritina Glicemia de jejum Ureia Creatinina Proteínas totais+frações Sorologia hepatites Sorologia HIV
DIETA Rica em Ferro Hiperproteica (PAVB) 1 dia antes: dieta branda + jejum total de 12 horas Suplementação de Vitamina C (absorção de ferro + cicatrização) (PUJOL, 2011)
Cirurgia Plástica •
Pós operatório Nutriente
Ação
Recomendação
Vitamina C
Síntese do colágeno Integridade do tec. Conjuntivo, cartilagens, matriz óssea, dentina, pele e tendões Cicatrização, fraturas, hemorragias Reduz suscetibilidade às infecções Maior demanda em situações de reparação celular Restabelecer o equilíbrio metabólico
200 a 500mg
Piridoxina (B6)
Acelera cicatrização em feridas cutâneas
5 a 40mg
Zinco
Cicatrização de feridas
10mg 3x/dia
Cirurgia Plástica •
Pós operatório Nutriente
Ação
Recomendação
Proteínas
Proteína do soro do leite – lactoferrina (protetor de infecções) e melhora biodisponibilidade do ferro
No mínimo 1,2g/Kg/dia Pacientes bariátricos: 60g/dia ou 1,5g/Kg/dia
Arginina
Aumenta síntese de colágeno Estimulante do hormônio de crescimento Diminui as citocinas (pró inflamatórias) Imunidade
1 a 3g/dia
Glutamina
Qualquer processo de lesão e estresse aumenta sua necessidade Regula o balanço nitrogenado – previne catabolismo
2 a 10g/dia
Hidratação Em cirurgias de grande porte – EV Estimular o consumo de água, água de coco, isotônicos (se necessário soro glicosado – EV)
Definida como queda de cabelos e/ou pelos corporais, congênita ou adquirida temporária ou definitiva, total ou parcial, senil ou prematura. Grego: alopekia = pelada
Diversas Causas
Endocrinológica Infecciosa Medicamentos Traumática Seborréica Nutricional
(SCHNEIDER, 2009)
PROTEÍNA
Importante para crescimento e regeneração de tecidos Taurina e Aas Sulfurados = PROTEÇÃO Deficiência de Aminoácidos: Diminuição do crescimentos dos cabelos
COLÁGENO HIDROLISADO • Encontra-se na estrutura de tecidos conjuntivos, cartilaginosos e fibrosos como cabelo, unhas, pele, osso, etc. • Formado principalmente por aminoácidos glicina e prolina • Síntese tem participação fundamental de vitamina C (PUJOL, 2011) (SCHNEIDER, 2009)
VITAMINA C
Importante vitamina hidrossolúvel fundamental para cicatrização por interferir na capacidade de fibroblastos em sintetizar o colágeno Sua deficiência pode levar a alopecia
Recomendação Diária 500-1000mg
ZINCO • Microelemento de fundamental importância para imunidade, função reprodutiva, cicatrização, manutenção da pele, formação e ação de hormônios • Antioxidante • Fator de crescimento e desenvolvimento dos cabelos • Deficiência: cabelos finos, quebradiços sem brilho e avermelhados Recomendação Diária 15-30mg
(PUJOL, 2011) (SCHNEIDER, 2009)
FERRO
Deficiência, mesmo sem a presença de anemia, está fortemente relacionada com a queda de cabelo Envolvido com a divisão celular do bulbo
BIOTINA
Recomendação Diária 15-30mg
• Componente do Complexo B – desenvolvimento do folículo piloso • Deficiência – alopecia difusa e despigmentação dos cabelos Recomendação Diária 10-400 mcg
VITAMINA B12 • •
Quedas de cabelos, engrisalhamento precoce, ressecamento cutâneo e fragilidade das unhas Responsável pela ativação da síntese de queratina, formação do caroteno (responsável pelo crescimento, resistência e fortalecimento dos fios de cabelos e unhas) (PUJOL, 2011) Recomendação Diária (SCHNEIDER, 2009) 10-400 mcg
SELÊNIO
Selênio – integridade de cabelos e unhas Utilizado no tratamento de caspa e seborréia Antioxidante Deficiência: perda de cabelos e unhas frágeis, clareamento dos cabelos Excesso: deformação de unhas e cabelos Recomendação Diária RDA: 55 mcg Nutriente
Ação
Silício orgânico (associado ao colágeno hidrol. + aa sulfurados)
-Desenvolvimento de proteínas fibrosas como os cabelos
Ômega-3
-Anti-inflamatória: interleucina (tipo 1 alfa) e citocinas inflamatórias contribuem para a queda de cabelos
Betacaroteno
-Coadjuvante no tratamento da alopecia
Taurina
-Protetora do folículo capilar -Estimula crescimento dos cabelos
Recomendação 100 a 200mg
1 a 3g
15 a 25mg ND (SCHNEIDER, 2009)
Nutriente
Alimentos
Função
Vitamina A
Fígado, Gema de Ovo, Iogurte, leite e derivados
Síntese de novos tecidos Tratamento de abscesso, furúnculos, acne e queda de cabelo
Betacaroteno
Abóbora, agrião, batata-doce, brócolis, cenoura, couve, damasco, espinafre
Semelhante a vitamina A (sem efeito tóxico)
Vitamina C
Acerola, abacaxi, agrião, caju, goiaba, laranja, limão, morango, salsão, pimentão, tangerina, tomate
Proteção dos raios UV Preservação dos fibroblastos e colágeno
Vitamina E
Castanha do Pará, cereais, integrais, germe de trigo, pães integrais, repolho
Protege a membrana celular e potencializa a ação da vitamina C Reduz cicatriz
Magnésio
Nozes, leguminosas, milho, cenoura, frutos do mar
Potencializa a troca de substâncias entre as células
Selênio
Grãos integrais, peixes, castanhas do Pará
Protege as células dos radicais livres Evita a flacidez tecidual e o envelhecimento da pele causado pelo sol
Zinco
Carnes vermelhas, algas, ostras, leite e derivados e grãos
Potencializa a ação das enzimas que combatem os radicais livres Estimula o sistema imunológico Favorece a renovação celular
Flavonóides
Vegetais, abacaxi, morangos, nozes, chás (verde e preto) e vinho tinto
Aciona antioxidantes mais ativos, capazes de seqüestrar os radicais livres
Adaptado – Pujol (2011)
Outros nutrientes importantes... Nutriente
Ação
Recomendação
Colágeno hidrolisado
-Melhora elasticidade, hidratação e reduz rugas
2 a 10g/dia
Silício orgânico
-Regeneração de tecidos danificados -Evita degradação da membrana celular, desidratação de tecidos , aparecimento de rugas, envelhecimento precoce, processo lento de cicatrização e outros -Reparação e combate ao envelhecimento da pele
50 a 150mg
Taurina
-Promove hidratação de queratinócitos da epiderme -Combate estresse oxidativo e previne envelhecimento
100 a 1000mg
(PUJOL, 2011)
SINDROME DAS UNHAS FRÁGEIS •
Lâminas ungueais frágeis
•
Unhas quebradiças, fracas, “lascadas” e de crescimento lento
•
20% da população em geral, sendo mais comum em mulheres
•
Causas: incertas (vascular, física ou traumática)
•
Suplementeção – protocolo semelhante a dos cabelos
(COSTA; NOGUEIRA; GARCIA, 2007)
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