Suplementação Nutricional no Paciente Hospitalizado
Mylene M. Rodrigues Faim Coord. de Nutrição/ EMTN – HAOC Especialista em Nutrição Hospitalar – HC/FMUSP Especialista em Nutrição nas Doenças Crônico-Degenerativas - Hospital Israelita Albert Einstein Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral - SBNPE
No Brasil a desnutrição tem alta prevalência e complicações associadas IBRANUTRI, Nutrition, 2001
• 4000 pacientes de hospitais públicos em todo o Brasil avaliados
Prevalência de 48,1% desnutrição 12,1% desnutrição severa
Complicações: Pacientes oncológicos ou com infecção tinham maiores taxas de desnutrição que pacientes sem câncer ou infecção
Brito PA et al. Nutrition, 2013 •
473 pacientes de hospitais públicos e privados em todo o Brasil avaliados Prevalência de 52,4% desnutrição 22,4% desnutrição severa Complicações: 17% prevalência de úlceras por pressão, sendo que 98% destes pacientes estavam desnutridos
Correia e Waitzberg. Clinical Nutrition, 2003 Tempo de internação hospitalar: Desnutridos 16,7 dias X 10,1 dias eutróficos Complicações: Desnutridos 27% X 16,8% eutróficos Mortalidade: Desnutridos 12,4% X 4,7% eutróficos
Custos hospitalares de pacientes desnutridos apresentam aumento de até 308,9% Dados de 709 pacientes de 25 hospitais brasileiros
Consequências da Desnutrição 1,2 Desnutrição
O que fazer?
Triagem Nutricional identificar pacientes desnutridos ou em risco nutricional
& Implementar
Terapia Nutricional e monitorar Úlceras por pressão ↑
Tempo de hospitalização ↑
Complicações Cicatrização de feridas Readmissões hospitalares Tempo de internação CUSTOS TOTAIS 1- Norman K, Pichard C et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008 Feb;27(1):5-15. 2- Brito PA et al. Prevalence of pressure ulcers in hospitals in Brazil and association with nutritional status: A multicenter, cross-sectional study. Nutrition. 2013 Apr;29(4):646-9
Desnutrição “Pré-Hospitalar” ou Intrahospitalar?
Estado Nutricional
Ingestão Alimentar
Aspectos Psicológicos
Doença
Hospitalização
SOBOTKA,L. Bases da Nutrição Clínica. 3ª ed.Rio de janeiro: Ed.Rubio, 2008
Desnutrição Hospitalar A desnutrição progride à medida que o tempo de hospitalização aumenta!!!
Aumento significativo de morbidade e mortalidade!!! Frequentemente não diagnosticada! Raslan et al, 2008 Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001; 17(7-8):573-80
Hospitalização • Estado nutricional prévio!!! • Aspectos psicológicos; • Aspectos clínicos; • Adaptação à dieta; • Manutenção do estado nutricional; • Dietoterapia adequada!!!
Primeiro Passo
Segundo Passo
Terceiro Passo
• Quem precisa de terapia nutricional precoce? • VO sempre preferencial!
Quais pacientes se beneficiam com a Suplementação Oral (SO) ou Terapia Nutricional Enteral Oral (TNEO)? Insuficiência Renal
Pós Bariátrica
Dç Celíaca
Caquexia
DPOC
Dç Chron
AIDS
AVC/Disfagia
Cirúrgico
Câncer
Idosos???
UPP
Quais pacientes se beneficiam com a Suplementação Oral (SO) ou Terapia Nutricional Enteral Oral (TNEO)?
• Ingestão oral inferior a 75% das necessidades nutricionais; • Disfagia; • Doenças catabólicas; • Perda de peso involuntária superior a 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses.
ESPEN Guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clinical Nutrition
Triagem Nutricional Estado Nutricional Desnutrido
Obesidade / Sobrepeso / Eutrofia
R1/ R2
Sem risco nutricional
Dieta VO + Suplementação Dieta VO Sim Reclassificar risco nutricional a cada 4 dias
Não
< 60% de
adequação das necessidades por 5 dias
Ingestão <75% da dieta ofertada nos últimos 5 dias Não Sem risco nutricional
Sim R1/ R2
TNE
> 60% de adequação das necessidades
Dieta VO + Suplementação
Reavaliar a cada 7 dias
Complicações
Revisão sistemática de 36 estudos sobre suplementos nutricionais hiperproteicos (Cawood et al. Ageing Research Reviews,2012)
Redução significativa de 19% complicações comparado ao controle (redução de úlceras por pressão e feridas que não cicatrizavam, infecções, fraturas e complicações combinadas)
Readmissões hospitalares
Revisão sistemática de 36 estudos sobre suplementos nutricionais hiperproteicos (Cawood et al. Ageing Research Reviews,2012)
Tempo de internação
Redução significativa de 30% nas readmissões hospitalares e redução do tempo de internação comparado ao controle
Readmissões hospitalares
Revisão sistemática da literatura sobre suplementos nutricionais e (re) admissões hospitalares (Stratton et al. Ageing Research Reviews,2013)
Redução significativa nas (re) admissões hospitalares comparado ao controle
Complicações
Metanálise sobre suplementação nutricional em idosos hospitalizados (Milne et al. Ann Inter Med, 2006)
Redução de complicações e mortalidade em idosos em hospitais
Readmissões hospitalares
Impacto da suplementação nutricional nos resultados hospitalares (Philipson et al. Am J Manag Care. 2013)
Tempo de internação CUSTOS TOTAIS Estudo retrospectivo de 11 anos num banco de dados de 44 milhões de episódios relacionados a pacientes adultos hospitalizados nos EUA 1,6% da amostra utilizaram suplementos e foram comparados a uma amostra semelhante que não utilizou (1.2 mi episódios) O uso de suplementos mostrou:
• Tempo de internação em 2,3 dias – de 10,9 para 8,6 dias ( de 21%) • Custos por episódio de $4734 – de $21.950 para $17.216 ( de 21,6%) • Probabilidade de readmissão precoce (< 30 dias) de 2,3 pontos percentuais, dentre quase 900 mil episódios de readmissão
Philipson TJ et al. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Manag Care. 2013 Feb;19(2):121-8.
Primeiro Passo
Segundo Passo
Terceiro Passo
• Quem precisa de terapia nutricional precoce? • VO sempre preferencial!
• Qual é o melhor suplemento a ser usado?
O que avaliar na escolha do SO? • Característica do paciente; • Densidade calórica e distribuição de macronutrientes; • Fontes de macronutrientes; • Vitaminas e minerais; • Presença de pré/probióticos; • Osmolaridade/ Osmolalidade; • Apresentação; • Validade; • Rendimento.
Coagulação das proteínas Fonte Animal
Fonte Vegetal
Proteínas do leite
Proteínas vegetais
Caseína
Caseína coagula em meios ácidos Coágulos no estômago = esvaziamento gástrico lento
Proteína do soro
Proteína de soja
Proteína de ervilha
Permanece líquida no meio ácido do estômago
Permanecem líquidas no meio ácido do estômago
Esvaziamento gástrico mais rápido
Esvaziamento gástrico mais rápido
Hall et al, 2003; Calbet and Holst, 2004; Brun et al, 2008; Boirie Y et al, 1997
Lipídios
Lipídios Membranas celulares
Lipídios da dieta
Lipoproteínas séricas Lipídios teciduais
5 s ai c nedi vE
5 s eõç a dne moc e R
Perfil saudável de lipídios Monoinsaturados
Poli-insaturados w6 e w3
Saturados
Total lipídios (20 - 35%) – poli/sat
6 - 11% VCT
< 10% VCT
↓ triacilglicerol, colesterol ↓ redução do risco de eventos cardiovasculares quando poli-insaturados substituem saturados
↑ LDL colesterol ↑ relação total/HDL ↑ triacilglicerol ↑ diabetes
↓ colesterol ↓ LDL , ↓ relação total/HDL ↑ HDL ↓ redução dos componentes síndrome metabólica
5- Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids (FA). Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and FA in Human Nutrition, 10-14 November, 2008, WHO, Geneva
Efeitos de TCM no perfil lipídico sanguíneo
Estudo duplo cego, aleatório e crossover. Concentrações plasmáticas de lipídios em homens jovens e saudáveis após 3 semanas, comparando HOSO, TCM ou dietas habituais.
HOSO: high-oleic sunflower oil diet / MCTs: medium-chain triacylglycerols diet
Grupo TCM: • LDL 12% maior (P = 0.0001) • VLDL 32maior (P = 0.080) • Razão LDL/HDL 12% maior
(P = 0.002)
• Triacilglicerol total 22% maior (P = 0.0361)
Tholstrup T et al. Am J Clin Nutr 2004;79:564-569 ©2004 by American Society for Nutrition
Característica do Paciente Insuficiência Renal Insuficiência Hepática Câncer Idosos DPOC Cardiopatias
Densidade Calórica > 1,5Kcal/ml
Acentuadamente Hipercalórica
1,3 - 1,5Kcal/ml Hipercalórica 0,9 – 1,2Kcal/ml Normocalórica 0,6 – 0,8Kcal/ml Hipocalórica < 0,6Kcal/ml
Acentuadamente Hipocalórica
Dietoterapia Aplicada Sabores e Apresentações Variadas
Aumento de Nutrientes Redução de volume
Desnutrição/ Geriatria
• 40 Kcal/ Kg/ dia Desnutridos moderados e graves • 1,2g proteínas/ Kg/ dia
Idosos (> 65 anos)
• 30 Kcal/ Kg/ dia • 1,0g proteínas/ Kg/ dia
Sobotka L., 2008. Stanga, Z., 2008. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clinical Nutrition, 2006.
Renais em Tratamento Conservador
Insuficiência Renal não dialítica
• 35 Kcal/ Kg/ dia • 0,6g proteínas/ Kg/ dia
National Kidney Fundation K/DOQUI, 2000.
Renais em Tratamento Dialítico
Hemodiálise
• 35 Kcal/ Kg/ dia • 1,3g proteínas/ Kg/ dia
Diálise Peritonial
• 35 Kcal/ Kg/ dia • 1,5g proteínas/ Kg/ dia National Kidney Fundation K/DOQUI, 2000.
UPP
UPP
• 35 Kcal/ Kg/ dia • 1,5g proteínas/ Kg/ dia
Úlcera por pressão (UP) Complicação diretamente relacionada a desnutrição Estudo em 473 pacientes de hospitais públicos e privados do Brasil mostrou 17% prevalência de UP, sendo que 98% destes pacientes estavam desnutridos (Brito et al, 2013)1
Perrone F et al. Ver Nutr, 20112
10X mais
40,8% pacientes gravemente desnutridos c/ UP
Estudo de corte transversal em dois hospitais em Cuiabá e 130 pacientes de UTI Incidência de 19,2% de UP e a ocorrência de UP nos pacientes gravemente desnutridos foi 10X maior que nos outros pacientes
1- Brito PA et al. Prevalence of pressure ulcers in hospitals in Brazil and association with nutritional status: A multicenter, cross-sectional study. Nutrition. 2013 Apr;29(4):646-9. 2- Perrone F et al. Estado nutricional e capacidade funcional na úlcera por pressão em pacientes hospitalizados. Rev. Nutr, 2011; 24(3):431-438
Estudos mostraram que a suplementação nutricional específica com proteínas e micronutrientes acelerou a cicatrização das úlceras por pressão em idosos 1,2
Complicações
Suplementação nutricional específica (Cubitan) Idade média 72 - 82 anos
Início triagem 284 pacientes
3 semanas 29%* redução da área das úlceras1
9 semanas 54%** redução da área das úlceras2
Paciente com UP grau III
Paciente com UP grau IV
(p< 0.001)* (p<0.0001)**
Cicatrização completa das úlceras por pressão 7% pacientes2 3 semanas
20% pacientes2 9 semanas
1-Frías Soriano L et al .The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. J Wound Care. 2004 Sep;13(8):319-22. 2-Heyman et al. Benefits of an oral nutritional supplement on pressure ulcer healing in long-term care residents. J Wound Care. 2008 Nov;17(11):476-80.
CUSTOS TOTAIS
Estudo mostrou que a hospitalização prolongada é o principal fator para o aumento dos custos relacionados às úlceras por pressão
Custos Relativos do Tratamento de Úlceras por Pressão
Schols JMGA et al. Pressure ulcer care: nutritional therapy need not add to costs. Journal of Wound Care. 2003; 12(2) 57-61
Diabetes
Hepatopatas
Insuficiência Hepática Compensada
• 30 Kcal/ Kg/ dia • 1,2g proteínas/ Kg/ dia
Desnutrição, Ascite, Hipermetabolismo
• 35 Kcal/ Kg/ dia • 1,5g proteínas/ Kg/ dia
Encefalopatia
• 35Kcal/ Kg/ dia • 1,0g proteínas/ Kg/ dia
Grau 1 -2 Encefalopatia G rau 3 -4
• 30 Kcal/ Kg/ dia • 0,8g proteínas/ Kg/ dia Herselman GM. 2007
Câncer
CA – Trato digestório, • 40 Kcal/ Kg/ dia pulmão e hematológico • 1,5g proteínas/ Kg/ dia CA em outros órgãos/ tecidos
• 35 Kcal/ Kg/ dia • 1,3g proteínas/ Kg/ dia
ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Cardiology and pulmonology. Clinical Nutrition, 2006.
Revisão sistemática sobre terapia nutricional em pacientes oncológicos mostrou redução de complicações e tempo de hospitalização (Elia et al. Int J Oncol. 2006 )
Complicações Tempo de internação
Terapia Nutricional em cirurgia oncológica •
• • •
Reduziu tempo de hospitalização (menos 1,72 a 2.54 dias - 8 estudos) Redução de complicações (4 estudos) Redução de infecção (11 estudos) Redução de sepse (2 estudos)
Suplementação em radioterapia •
Aumentou significativamente a ingestão de calorias, fundamentais para recuperação do paciente (média de 381 kcal/dia - 3 estudos) comparado à rotina
Elia M et al. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol. 2006 Jan;28(1):5-23.
Primeiro Passo
Segundo Passo
Terceiro Passo
• Quem precisa de terapia nutricional precoce? • VO sempre preferencial!
• Qual é o melhor suplemento a ser usado?
• Avaliar a aceitação!
Degustação - HAOC
Dietoterapia Adequada
Palatabilidade Apresentação
ACEITAÇÃO!!!!!
Melhora/ Manutenção do Estado Nutricional
Dietoterapia + Gastronomia â&#x20AC;˘ Parceria de Sucesso!!!!
O objetivo ĂŠ resgatar o prazer de comer do paciente visando o seu pronto restabelecimento, despertando o seu apetite por meio de pratos elaborados, atrativos e de cardĂĄpio diferenciado.
Emulsão de lipídios composta por triglicérides de cadeia longa (canola e girassol de alto teor oléico) 4,5 – 4,7 kcal/ml
Chantdrink com morangos
Sopa creme de palmito
Muito obrigada! mylene@haoc.com.br mylene_rodrigues@yahoo.com.br