O paradigmas do leite e lactose & problemas intestinais: AndrĂŠa Esquivel Encontro Alessandra Coelho - 2015
Processamento do leite, tipos e qualidade
LEITE
Atividade da lactase Menor no duodeno, jejuno distal e 铆leo Atividade no duodeno menor, pouco confi谩vel.
Maior a partir do jejuno proximal Diagn贸stico de hipolactasia por bi贸psia jejunal
Dahlqvist A. Anal Biochem 1968, 22:99-107. Mattar R, Mazo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
Primária, Secundária e Congênita
Etiologia
Intolerância à lactose primária
Declínio fisiológico – mecanismo molecular desconhecido
Mattar R, Mazo DF, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012;5:113-21.
Genótipos, polimorfismos e alelos marcadores INTRON 9 China
. . . .GGC G/A CGGTGG
Brasil, Chile, EUA, Europa, Índia
–22018 bp
JaponesesBrasileiros
. C G/C TAAGTTACCA
. AAGATAA T/G GTAG C/T CC C/G TG . . .
–14010 bp Quênia, Tanzânia, África do Sul, Angola, um afrobrasileiro
–13915bp –13910 bp –13907 bp Arabia, Sudão, Etiópia
INTRON 13
Tishkoff SA et al. Nat Genet 2007; 39:1-10. Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21. Friedrich DC et al. PLOS ONE 2012; 7(9): e46520.
Sudão, Etiópia
Stephen P Wooding A capacidade de digerir a lactose na idade adulta é um traço evolutivo recente que surgiu em alta frequência em algumas populações, coincidindo com a domesticação do gado. Novo estudo mostra que variantes responsáveis por este traço surgiram independentemente em Europeus e Africanos.
NATURE GENETICS | VOLUME 39 | NUMBER 1 | JANUARY 2007
Como o ser humano começou a beber leite? Há 10.000 anos nossa relação com o leite era semelhante à de outros mamíferos. Esse rico alimento devia alimentar a cria durante os primeiros anos de vida, até que fosse mais ou menos independente da mãe. Depois, as crianças abandonavam o peito para comer como o restante da tribo e deixá-lo livre para novos bebês. Para garantir que isso acontecesse e os maiores não ficassem enganchados nas mamas, a evolução favoreceu a eliminação do gene que produz a lactase. A partir desse momento, beber leite significava ficar com dor de estômago ou até mesmo com uma perigosa diarreia. Após a era do gelo, pouco a pouco foram selecionando os animais mais dóceis para comer sua carne, utilizar sua pele e, depois de um tempo, aproveitar seu leite. Embora o organismo daquelas pessoas ainda não pudesse digerir aquele alimento para bebês, elas se deram conta de que quando era fermentado para se tornar iogurte ou queijo mantinha as propriedades nutritivas sem causar problemas digestivos. El País, 24/09/2015
Evolução Humana e Leite de animais Nessas populações de criadores de gado apareceu uma mutação que parecia adequar-se completamente à natureza. Os indivíduos daquelas populações recuperaram a capacidade de digerir o leite durante toda a vida e, com isso, conseguiram acesso a um alimento nutritivo que lhes poderia salvar a pele quando outros recursos fossem escassos. Hoje, cerca de um terço da população mundial é tolerante à lactose. A grande maioria é europeia ou tem ancestrais nesse continente, embora também haja algumas regiões, na África e Oriente Médio, nas quais ocorreu, de forma independente, a mutação que torna possível digerir o leite. El País, 24/09/2015
Necessidade do leite como fonte de vitamina D Mark Thomas, investigador da University College London e um dos principais especialistas do mundo na matéria, reconhece que por ora só existem algumas hipóteses e muitas incógnitas a serem resolvidas antes de se entender por que tantos adultos mantêm a tolerância ao leite. Uma das possibilidades que foi colocada à prova é a hipótese da assimilação do cálcio. Para que nosso corpo possa aproveitar esse importante mineral é necessária a vitamina D, e a principal fonte de vitamina D é o sol. Isso explicaria por que nos países do norte do continente, onde a radiação ultravioleta é menor, teria existido uma maior pressão seletiva em favor dos indivíduos que pudessem consumir leite e, com ele, o cálcio e a vitamina D que contém. Na Espanha e em outras regiões onde a tolerância à lactose apareceu de maneira independente, como a África Ocidental, a radiação solar é suficiente para que os humanos produzam a vitamina D de que necessitam. Nesses casos, a pressão seletiva deve ter sido diferente. El País, 24/09/2015
Fome e necessidades de sobrevivência e Leite Na Espanha e em outras regiões onde a tolerância à lactose apareceu de maneira independente, como a África Ocidental, a radiação solar é suficiente para que os humanos produzam a vitamina D de que necessitam. Nesses casos, a pressão seletiva deve ter sido diferente. José Miguel Carretero, pesquisador da Universidade de Burgos, menciona que “a fome poderia ser o fator que favoreceu uma seleção natural mais rápida e mais forte” pelo fato de a tolerância estar em tanta gente em tão pouco tempo.
Reconstruir a história do neolítico na Europa e talvez explicar como acabou o domínio das tribos nômades que se dedicavam a caçar e coletar o que a natureza punha ao seu alcance para dar lugar a povos que deixaram de perambular para trabalhar a terra, pastorear animais, sofrer com a civilização e desfrutá-la. E criar as cidades e os países.
Intolerância à lactose secundária
• Provocada por dano na mucosa intestinal do delgado: doença celíaca, doença de Crohn, Giardíase, supercrescimento bacteriano no intestino delgado. • Pode ser reversível, tratando-se a doença de base. • Secundária à cirurgia é irreversível. Mattar R, Mazo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
Intolerância à lactose congênita
Condição grave, diarreia logo na primeira mamada. Mutação no gene que codifica a enzima lactase, afetando a sua estrutura, podendo estar ausente ou truncada.
Am J Hum Genet 2006; 78:339-344.
E Outras Causas
sintomas
Sintomas e princípio teste do hidrogênio expirado Lactose não digerida Intestino delgado
Cólon Lactose Fermentação bacteriana
Flatulência, borborigmos, distensão, cólica e eventualmente diarreia Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ.Am J Gastroenterol 2002; 97:1113-26. Saad RJ, Chey WD. Gastroenterology 2007; 133:1763-6.
Mesmos sintomas - Outras causas • Feijão, brócolis, batata, couve-flor, cebola- rafinose, estaquiose e verbascose, intestino humano sem α-galactosidase. • Adoçantes, sucralose, manitol, sorbitol. • Fibras e suplementos de fibras. • Síndrome do intestino irritável e supercrescimento bacteriano. • É necessário fazer diagnóstico, para confirmar se a causa dos sintomas é a hipolactasia. • Evitar a retirada desnecessária do leite e demais produtos lácteos com consequências futuras nos ossos e na saúde.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21; Johnson DA. Belching, bloating, and flatus: helping the patient who has intestinal gas. Medscape gastroenterology. 2010.
Testes de tolerância, Genético e Invasivo
Diagnóstico
Teste de tolerância à lactose • TESTE DE TOLERÂNCIA A LACTOSE (3 DOSAGENS SORO) • GLICOSE BASAL: 79 mg/dL • GLICOSE AOS 30 minutos: 84 mg/dL • GLICOSE AOS 60 minutos: 83 mg/dL • VR: ≥ 20 mg/dL em relação ao basal - digere a lactose • Se for <20mg/dL e com sintomas – intolerante Diagnóstico: exclusividade médica (análise de outras doenças)
Preparo para Testes de H2 expirado
Gasbarrini A et al. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29 (Suppl. 1), 1-49.
ppm
1- Preparo
Teste respiratório do hidrogênio para tolerância à lactose.
120
2- desafio 25 g lactose
100
3- amostras ar expirado 4- demorado
80 Positivo Negativo
60
5- provoca sintomas
40
6- laborioso
20
7- realizado por médico
0
0
60
90
120
150
180
Teste genético
Genótipos
Teste respiratório -
Teste respiratório +
Total
CC
1 (3.6%)
27 (96.4%)
28 (56%)
CT
19
19 (38%)
TT
3
3 (6%)
Total
23 (46%)
27 (54%)
50 (100%)
50 adultos brasileiros, 38 caucasianos e 12 de origem africana Genético- 100% sensibilidade e 96% especificidade A concordância com o teste respiratório foi quase perfeita (Índice Kappa=0,96, p<0,0001). Vantagens- sem preparo, dispensa jejum, simples coleta de sangue, não provoca sintomas.
Gen贸tipos CC
Brancos 226 (56,6)
Mulatos 37 (56,9)
Negros 40 (80)
CT
149 (37,3)
26 (40)
8 (16)
183 (32,3)
TT
24 (6)
2 (3,1)
2 (4)
28 (4,9)
CT e TT
173 (43,4)
28 (43,1)
10 (20) a
None a
211 (37,2)
Total
399 (100)
65 (100)
50 (100)
53 (100)
567 (100)
a p<0,01
Japoneses 53 (100)
Total 356 (62,8)
Japoneses
LCT-22018GA
LCT-22018GG
Total
LCT-13910CC
3 (5.4%)
53 (94.6%)
56 (100%)
Comparison of Quick Lactose Intolerance Test in duodenal biopsies of dyspeptic patients with LCT-13910C>T genotypes.
2 Bi贸psias do duodeno (p贸s bulbar)- 2 mm cada, obtidas durante endoscopia digestiva alta. Tempo do ensaio 20 min.
Mattar R, Basile-Filho A, Kemp R, dos Santos JS. Acta Cir Bras2013; 28 (supl. 1):77-82.
Questionário – ingestão de alimentos com lactose e presença de sintomas Tipo de alimento ingerido e presença de sintomas Leite Leite condensado Creme de leite, chantilly Sorvete e milk shake Pudim Manteiga, margarina Iogurte Queijos Salsicha branca Bolos em geral, bolachas, chocolates Pizzas, massas
SIM
NÃO
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e genótipos de hipolactasia e lactase persistente, p=0,062. Sintomas Genótipo hipolactasia
Genótipo lactase persistente
Total
SIM
9
1
10
NÃO
13
9
22
Total
22
10
32
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e resultado do Quick Test (fenótipo), p<0,05. Sintomas
Normolactasia
Hipolactasia leve
Hipolactasia severa
Total
SIM
1 (só com leite)
1
8
10 (31%)
NÃO
8
11
3
22
Total
9
12
11
32
Concordância dos genótipos com o “Quick Test” Quick Test/Genótipos
Normolactasia Hipolactasia leve
Genótipo CC (Hipolactasia) Genótipo CT (Persistente)
11 6
1
Genótipo TT (Persistente) 3 100% sensibilidade e 90% especificidade. A concordância com o exame genético foi quase perfeita (Índice Kappa=0,92, p<0,0001).
Hipolactasia severa 11
Intolerância à lactose • 1) genético, com graus de gravidade diferentes; • 2) decorrente de doença como HIV, rotavírus, doença celíaca, desnutrição, DIIs, gastroenterites e parasitarias; (temporária) • 3) indução da intolerância pela redução da ingestão alimentar de lactose com utilização desnecessária de enzima para digestão de lactose (lactase), consumo excessivo de produtos sem lactose, produtos tratados com enzimas que digerem lactose.
British Nutrition Foundation, 2002
Conduta clínica manter os produtos lácteos • Restrição inicial, introduzir lactose – sintomas. • Leite até 1 copo bem tolerado com refeições. • Leite com baixo teor de lactose, coalhada, iogurte e queijos têm baixo teor lactose, bem tolerados. • Enzima Lactase em saches. • Cuidado com lactose escondida Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
Considerações finais • Avaliar a qualidade e quantidade de cálcio ingerido em hipolactasia • Diagnóstico genético padrão ouro a cargo do médico • Na hipolactasia pode haver presença de alimentos lácteos em doses moderadas • Até 200 ml de leite ou 10g de lactose, pode não gerar sintomatologia, leite integral tem melhor digestibilidade • A retirada total de lactose pode piorar a sensibilidade a lactose • Outras causas devem ser avaliadas e diagnosticadas antes da retirada total de lactose • Pode ser feita a reintrodução gradual na terapêutica para determinados pacientes • Conhecer a quantidade naturalmente presente de lactose nos produtos lácteos • A digestibilidade da lactose pode sofrer interferência da qualidade do leite e da quantidade de gordura presente. • Manter qualidade do microbioma intestinal e sua integridade.
Considerações finais • Avaliar que o consumo de leite foi fundamental para a sobrevivência humana e criação das cidades. • A importância do leite como fonte de vitaminas e minerais e a importância da qualidade e de ser integral • Avaliar as recomendações quanto ao tipo de leite e valorizar os tipo A. • Que alergia ao leite ocorre na infância e não na vida adulta.
Obrigada! andreaesquivel@uol.com.br
Agradecimento Ă Dra. Rejane Mattar por ceder alguns slides