Alessandra Coelho - Aula 3 - Nutrição e Câncer by Alexandre Favero

Nutrição e Câncer Thaís Manfrinato Miola

Alimentação

Prevenção OU

Aumento do risco de câncer

Desnutrição no Câncer

Desnutrição no Câncer O desequilíbrio na ingestão alimentar e necessidades pode ser devido à vários fatores como:

Efeitos locais do Odinofagia, disfagia, obstrução intestinal, tumor saciedade precoce, má absorção, alterações metabólicas Fatores psicosociais

Depressão, ansiedade, aversão alimentar, anorexia

Cirurgia

Alterações na mastigação, deglutição e absorção de nutrientes e complicações póscirúgicas

Radioterapia

Disfagia, odinofagia, xerostomia, disgeusia, mucosite, náusea e vômito e diarréia

Quimioterapia

Odinofagia, xerostomia, disgeusia, mucosite, náusea e vômito, diarréia e constipação

Desnutrição no Câncer von Meyenfeldt 2005

Bozzetti et al, 2012: Localização do Tumor

Desnutrição (%)

Esôfago

62,5

Pâncreas

Estômago

Cavidade Oral

28,5

Pulmão

Colorretal

Desnutrição no Câncer Com a desnutrição, o estado nutricional do paciente fica comprometido, levando à consequências como: ↑ RISCO TOXICIDADE DO TRATAMENTO ↑ MORBIMORTALIDADE ↑ HOSPITALIZAÇÃO ↑ CUSTOS ↓ RESPOSTA AO TRATAMENTO ↓ QUALIDADE DE VIDA

Etiologia da Caquexia

Gar贸folo e Petrili 2006

Alterações Metabólicas

Nutriente

Alterações

Carboidrato

Intolerância à glicose Diminuição da secreção de insulina Resistência periférica à insulina Aumento na síntese de glicose Aumento do turn over de glicose Maior atividade do Ciclo de Cori

Proteínas

Aumento do turn over de proteínas Aumento na síntese hepática de proteínas Aumento no catabolismo protéico muscular Diminuição da concentração de aminoácidos

Lipídeos

Depleção dos depósitos de gorduras Aumento da lipólise Aumento do turn over de glicerol e ácidos graxos livres Diminuição da lipogênese Hiperlipidemia

Avaliação nutricional

Triagem Nutricional

ADA, 1994 ASPEN, 1995 ESPEN, 2003

Triagem Nutricional

ASPEN, 2011

Triagem Nutricional

Avaliação Nutricional Subjetiva

Avaliação Subjetiva Global-PPP

Ottery, 1996 IBNO, 2013

Avaliação Subjetiva Global-PPP

Métodos de avaliação nutricional

Perda Ponderal 30-80% dos pacientes oncológicos apresentam perda de peso significativa Indicador de desnutrição Indicador de prognóstico negativo em pacientes hospitalizados

Perda de peso (%)

Tempo

1 semana

1 mês

>7,5

3 meses

>10

6 meses

% Perda Ponderal = Peso Usual – Peso Atual x 100 Peso Usual

Arends et al, 2006 IBNO, 2013

Avaliação Bioquímica Proteínas

Meia-vida

Uso clínico

Limitações

Albumina

18 - 20 dias

Índice prognóstico de gravidade

Hidratação, distúrbio renal, hepático

Transferrina

8 - 9 dias

Índice prognóstico e monitorização

Alteração do metabolismo do ferro

Pré-albumina

2 dias

Monitorização e depleção aguda

Distúrbio renal, hepático e inflamação

Proteína transportadora Do retinol

12 horas

Índice prognóstico de gravidade

Distúrbio hepático, inflamação, diminuição de vitamina A e zinco

PCR

8 - 12hs

Indicador de infecção Reagente de fase bacteriana e resposta aguda, serve de inflamatória contra-prova para as outros proteínas plasmáticas

Avaliação Nutricional

Necessidades Nutricionais

Necessidades Calóricas

SITUAÇÃO

KCAL/KG/DIA

REALIMENTAÇÃO

OBESO

21-25

MANUTENÇÃO DO PESO

25-30

GANHO DE PESO

30-35

REPLEÇÃO

35-45

Necessidades Protéicas

Quimioterapia Quimioterapia (QT) é um tratamento sistêmico com objetivo de destruir multiplicação de células tumorais Utiliza compostos químicos no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos

O regime de QT varia de acordo com o tipo e estágio da doença, finalidade do tratamento e condições clínicas do paciente

A QT é utilizada na para reduzir o volume tumoral para a cirurgia, para reduzir o risco de recorrência local da doença, com finalidade curativa ou então paliativa 29

Perda Ponderal

Náusea e Vômito Mucosite Disgeusia Xerostomia Obstipação Diarréia

Inapetência

PERDA PONDERAL

Inapetência

•

COMER PEQUENAS PORÇÕES EM INTERVALOS CURTOS •

COMER DEVAGAR E MASTIGAR BEM OS ALIMENTOS •

•

EVITAR FRITURAS E ALIMENTOS GORDUROSOS

AUMENTAR O VALOR CALÓRICO DAS PREPARAÇÕES COM AZEITE, QUEIJO, FARINHA LÁCTEA, LEITE CONDENSADO, CREME DE LEITE ETC

Disgeusia 15-100% dos pacientes com cﾃ｢ncer 36-75% dos pacientes em QT - Sabor metﾃ｡lico, sensibilidade ou insensibilidade ao doce, intolerﾃ｢ncia ao amargo

AVERSﾃグ ALIMENTAR

Carboplatina, Cisplatina, Ciclofosfamida, Doxorubicina, 5-FU, Metotrexate

Recomendação Nutricional

- Temperos naturais - Alimentos ácidos - Balas azedas ou mentoladas - Alteração do talher 34

Náusea e Vômito •Interrupção do tratamento e pior qualidade de vida •70 – 80%

Fases Aguda Tardia Precoce Tipo Avançada

8% a 20% 35

Recomendação Nutricional

• Evitar frituras • Fracionamento das refeições • Permanecer longe do preparo das refeições • Gengibre e limão 36

Gengibre

Zingiber officinale  Atividades anti-eméticas Gravidez, cirurgia Gingerol e Shogaol Cápsula gengibre: 3 dias antes do 1° dia dos ciclos, continuando por + 6 dias menor índice de náuseas em 0,5g/dia e 1g/dia

ASCO, 2009

Ryan et al, 2012

Mucosite Oral

Mucosite Oral •Primeiros sinais  3-4 dias após infusão •Pico  7-14 dias •Resolução  5-10 dias

• Principais quimioterápicos: • 5-FU, Metotrexate, mercaptopurina, fludarabina • Etoposido, Ciclofosfamida, Doxo, Daunorrubicina, Taxanos 39

NĂŁo recomenda uso de glutamina como prevenĂ§ĂŁo ou tratamento de mucosite 41

PREVENÇÃO (NÍVEL DE EVIDÊNCIA 2) -CUIDADOS HIGIENE ORAL -BENZIDAMINA EM CCP -30 MIN CRIOTERAPIA PARA 5-FU EM BOLUS E CONDICIONAMENTO -GRANULOKINE EM CONDICIONAMENTO E TBI -LASERTERAPIA EM CONDICIONAMENTO COM OU SEM TBI

Recomendação Nutricional

- Aumento da hidratação - Evitar:

- Ácidos - Extremos de T° - Condimentos fortes - Modificar consistência - TN 44

Diarreia

50% a 80%  2 formas: – Mucosite intestinal – Efeito colinérgico

Fator de Risco = Idade, Ressecção intestinal, Infecção intestinal e RT

Irinotecano, fluorouracil, capecitabina

Diarreia

Recomendação Nutricional

 Isenta de resíduos  Baixo teor de alimentos gordurosos  Aumento hidratação  Probióticos  Glutamina

Glutamina x Diarreia

Necessita de mais estudos para comprovar uso de glutamina na prevenĂ§ĂŁo ou tratamento da diarreia induzida por quimioterapia

12 estudos nĂŁo mostraram resultados positivos com glutamina

Probióticos x Diarreia

150 pacientes com CA CCR em QT Adjuvante 5-FU e Leucovorin  24 semanas Suplementação com probiótico Resultado: grupo suplementado teve menos desconforto abdominal e menor incidência de diarréia graus 3 e 4

Probi贸ticos x Diarreia

Constipação

Ocorre em 1/3 dos pctes Entre 3 e 10 dias após início QT

Opióides e Antieméticos

Alcalóides da Vinca Recomendação Nutricional • Aumento: – – – –

Hidratação Consumo de verduras e legumes Frutas laxativas Integrais

Probióticos Módulo de Fibras

Neutropenia Contagem baixa de neutrófilos com febre

NEUTROPENIA FEBRIL

DIETA NEUTROPÊNICA •INDICADA PARA PACIENTES COM NEUTROPENIA  INFECÇÃO •OBJETIVO: REDUZIR RISCO DE CONTAMINAÇÃO ATRAVÉS DE ALIMENTOS CRUS

•Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Aspergillus

•RESTRIÇÕES????

DIETA NEUTROPÊNICA RESTRIÇÕES ISENTA DE FRUTAS, VERDURAS E LEGUMES CRUS LÁCTEOS APENAS PASTEURIZADOS CARNES EM GERAL E OVOS APENAS BEM COZIDOS CONSUMO DE ALIMENTOS FORA DE CASA

INDICADA PARA PACIENTES COM NEUTROPENIA (NEUTRÓFILOS <1.000-1.500)

PACIENTES COM NEUTROPENIA DURANTE QUIMIOTERAPIA PACIENTES SEM NEUTROPENIA DURANTE QUIMIOTERAPIA PACIENTES SUBMETIDOS A TCTH

19 PACIENTES PEDIÁTRICOS GRUPO 1 – RECOMENDAÇÕES DO FDA GRUPO 2 – DIETA NEUTROPÊNICA SEM DIFERENÇAS NO GRAU E DURAÇÃO DA NEUTROPENIA (P=0,27) ADESÃO À DIETA: • FDA – 99,9% • DIETA – 94%  2,9% DOS PACIENTES CONSUMIRAM FRUTAS CRUAS  CONCLUSÃO: O ESTUDO SUGERE QUE DIETA NEUTROPÊNICA NÃO É TÃO

Dietary recommendations for immunosuppressed patients of 17 hematopoietic stem cell transplantation centers in Brazil Vicenski et al, 2012 Rev Bras Hematol Hemoter

94% - realizam dieta neutropĂŞnica 59% - restringe iogurtes 71% - restringe leites fermentados 47% - restringe presunto 53% - restringe salsicha

Revisão Estudos mostram que não há diferenças significativas de infecção e febre em pctes com dieta neutropênica comparados com pctes com dieta normal

Omega-3 Funções:  Ação antiinflamatório  Ação anticatabólica  Diminui citonas pró-inflamatórias  Inibe PIF  Regula função imune

• Read et al, 2007 – SO enriquecido com 2,18g EPA e 0,92g DHA – Todos os dias, durante 9 semanas – Resultados: • Aumento de peso • Diminuição da fadiga • Diminuição diarréia

- 13 pctes em QT  1,6g de EPA  12 semanas  Resultados:  Aumento de peso significativo (5 kg x 1,9 kg)  Não houve diferenças significativas na qualidade de vida

• • •

CA pulmão em QT 16  2,2g EPA vs 24  controle Avaliação do peso, massa muscular e tecido adiposo

•

Resultados: – Perda de Peso: grupo controle 2,3 kg vs grupo EPA 0,5 kg – Massa muscular: grupo controle 29% mantiveram e média de perda de 1 kg vs grupo EPA 69% mantiveram – Tecido adiposo: sem diferenças

Antioxidantes Vantagem ou Desvantagem ?

13% a 87% utilizam AOX

Objetivo: - diminuir toxicidade qt - melhorar eficรกcia da qt - reduzir dose

Métodos Alternativos Mais de 80% dos pacientes com câncer nos EUA utilizam métodos alternativos para alivio dos sintomas

ALOE VERA GRAVIOLA AVELÓS PEQUI CHÁ VERDE COGUMELO DO SOL

AFINAL, QUAL É A RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL ??

Radioterapia

Os efeitos colaterais que comprometem o estado nutricional do paciente durante a radioterapia, dependem de 4 fatores:

LOCAL IRRADIADO

DOSE DA RADIAÇÃO TÉCNICA UTILIZADA

CONCOMITANTE

À QT

Região Torácica • Esôfago, pulmão e mama • Disfagia, odinofagia e esofagite

Cabeça e Pescoço

Efeitos Agudos Mucosite Xerostomia Disgeusia Disfagia Odinofagia Infecções Náuseas e vômitos

PERDA PONDERAL = >50%

Efeitos Tardios Cáries actínicas Osteorradionecrose

Rolim et al, 2011 Paiva et al, 2010

Mucosite Oral •85-100% •25% a 45%  grau 4 •Dor, ↑ risco de infecção, ↓ aceitação alimentar

Prevenção e Tratamento da Mucosite Oral – Bicarbonato de Sódio

- Hidróxido de Magnésio

– Gel umidificante (Oral Balance®) – Protetor Labial FPS 30 – Laser de Baixa Potência –

A partir de mucosite grau 2

- Fluor gel

Recomendações Nutricionais

Aumento da hidratação

Evitar: - Ácidos - Extremos de T° - Condimentos fortes

Modificar consistência

Glutamina

    

117 pctes 30g/dia VO Grupo 1  GLN adm antes RT Grupo 2  GLN após inicio de sintomas Grupo 3  controle Perda Peso (%)

Peso Mínimo

IMC Mínimo

Perda Peso Necessidade >5% NE

Sem GLN

13,1%

59,9

87,5%

19,2%

GLN precoce

6,6%

69,9

25,4

51,6%

0,0%

GLN tardia

9,2%

64,4

25,1

60,3%

3,4%

• • • • • •

Crioterapia Laser de baixa potência Glutamina Vitamina E Palifermina Clorexidina

• Conclusão: Não há consenso na prevenção e tratamento

Xerostomia •

80% dos pctes

•

Fluxo salivar  ↓ 50% a 90%

Prevenção e Tratamento da Xerostomia 

Higiene oral

 

Sialogogo

Saliva artificial 

Pilocarpina

Recomendações Nutricionais

Ingerir mais líquidos

Acrescentar caldos e molhos

Balas azedas ou mentoladas

Disgeusia 

Cerca de 70%



Papilas gustativas são radiossenssíveis



Recuperação = 60 a 120 dias

Recomendações Nutricionais -

Enxaguar a boca antes das refeições

Temperos naturais

Alimentos ácidos

Alteração do talher

Disfagia Na RT: Toxicidade esofágica Estenose Atrofia músculo faringe

Deficiência funcional pósRT mais prevalente: 50-60%

GTM  4-26%

IntervenĂ§ĂŁo Nutricional

Perda Ponderal = >50%

60-100% necessitam de TNE

Wiggenraad et al, 2007 Nguyen et al, 2006 Riera et al, 2002 Mekhail et al, 2001 Nguyen et al, 2006

Profilaxia TNE =  perda de peso, interrupções do tratamento e hospitalização, melhora qualidade vida PEG = + indicada p/ CP em RT

 ~13% dos pctes ficam dependentes até 2 anos após término RT Machtay et al, 2008

E a dependência da PEG ???

Não há consenso na indicação de TNE profilática Paleri, Patterson, 2010 Moor et al, 2010 Nugent et al, 2010

QUANDO INDICAR TNE PROFILÁTICA ??? SNE OU GTM ???

N = 474 Disfagia e odinofagia pré tto  ~30%

70  PEG profilática 50  sem PEG profilática

Perda de Peso

Grau ≥3 Disfagia

Dependência PEG

>10% Sem PEG = 74% PEG = 27%

Após 3 meses Sem PEG = 27% PEG = 46%

Após 3 meses Sem PEG prof = 14% PEG = 60%

>20% Sem PEG = 26% PEG = 7%

Após 6 meses Sem PEG = 5% PEG = 34%

Após 6 meses Sem PEG prof = 8% PEG = 41%

CONCLUSﾃグ:

DECISﾃグ INDIVIDUAL !!!

Koyfman, Adelstein, 2012

Região Pélvica -

TU ginecológico, urológico, colorretal e próstata

Efeitos colaterais: - Náuseas e Vômitos - Inapetência - DIARRÉIA  80% -

Inflamações agudas  50-75% Até 25% podem desenvolver enterite

↑ morbidade e mortalidade

Aguda Crônica

Enterite Actínica -

Aguda

- Isquemia - Fibrose  ulcerações 

- Processo inflamatório e

degenerativo  afeta todas as partes do TGI inferior

Sintomas -

Náuseas e vômitos Dor abominal Diarréia Tenesmo Hematoquezia

Crônica

necrose, perfuração, abcessos e fístulas

Sintomas -

Perda de peso Dor abdominal Diarréia Má absorção

↑ MORTALIDADE

Tratamento da Enterite Actínica 

Loperamida ou Atropina



Complicações  ATB



Suplementação de K, Mg, Se e Zn



Cirurgia  fistulas e perfurações



Nutrição Parenteral Total 

Objetivo: manter EN e respouso intestinal



Estudos: melhora sobrevida global

Tratamento da Enterite Actínica



Dieta baixo resíduos



Restrição de lactose



Dieta hipogordurosa

Dieta

Isenta de Resíduos Objetivos: evitar retenção de fezes no trato digestivo estenosado, reduzir frequência de evacuações e consequentemente dor, sangramento e irritação local durante RT

Nﾃグ RECOMENDAM GLUTAMINA !!!

Urbanesek, 2001 Delia, 2002 Benchimol, 2004 Delia, 2007 Osterlund, 2007 Giralt, 2008 Abd El-Atti, 2009 Chitapanarux, 2010

Estudos mostraram benefﾃｭcios de probiﾃｳticos na RT pﾃｩlvica

CIRURGIA

Terapia Nutricional Pr茅-Operat贸ria

Jejum Pr茅-Operat贸rio

TEMPO ??? 8 horas  maior parte dos estudos

Jejum Prolongado está relacionado à maior hospitalização

REALIDADE: 14-20 horas

Vários estudos já mostraram que a ingestão de líquidos com carboidratos não aumenta o risco da morbidade associada à anestesia

Essa recomendação NÃO é preconizada para pacientes com obesidade mórbida, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão intestinal e doença do refluxo gastroesofágico moderada à grave

Nas cirurgias eletivas, a recomendação é de 6 horas de jejum para sólidos e 2 horas de jejum para líquidos claros com carboidratos

ESPEN, 2006 ERAS, 2012

Câncer de Cabeça e Pescoço A dieta VO (via oral) pode ser reiniciada dependendo do tipo de cirurgia, da cicatrização do paciente e de sua evolução clínica Caso a alimentação VO seja recomendada, o paciente deve realizar acompanhamento com fonoaudiólogo que determinará exercícios e consistências de alimentos mais seguros para a reintrodução alimentar Conforme o paciente vai aumentando sua capacidade de ingestão alimentar VO e, consequentemente, ingerindo maior volume de alimentos VO, a dieta enteral deve ser diminuída, conforme a necessidade nutricional de cada paciente

Caso o paciente não consiga atingir suas necessidades calóricoprotéicas, o uso de suplementos nutricionais deve ser indicado

FÓRMULA IMUNOMODULADORA

FÓRMULAS ENTERAIS IMUNOMODULADORAS SÃO RECOMENDADAS PARA PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA DE GRANDE PORTE, INCLUINDO CCP GRAU DE RECOMENDAÇÃO A ASPEN, 2009

TERAPIA NUTRICIONAL EM CIRURGIA ABDOMINAL

Câncer de Esôfago

Após Esofagograma/Deglutograma ~6 dias

LÍQUIDA BAIXO RESÍDUOS RESTRITA PASTOSA HIPOFERMENTATIVA LEVE HIPOFERMENTATIVA BRANDA HIPOFERMENTATIVA HIPOFERMENTATIVA GERAL

Câncer Gástrico

LÍQUIDA BAIXO RESÍDUOS RESTRITA PASTOSA HIPOFERMENTATIVA LEVE HIPOFERMENTATIVA BRANDA HIPOFERMENTATIVA HIPOFERMENTATIVA GERAL

Câncer de Esôfago e Gástrico

- FRACIONAMENTO DAS REFEIÇÕES - MASTIGAÇÃO ADEQUADA - NÃO INGERIR LÍQUIDOS DURANTE AS REFEIÇÕES - EVITAR EXCESSO DE AÇÚCAR

-Saciedade precoce -Perda de peso -Má absorção -Deficiências nutricionais, principalmente de vitamina B12, cálcio e ferro -Epigastralgia -Diarréia -Síndrome de Dumping

Deficiência de Vitamina B12 Retirada do antro  depleção de gastrina

Atrofia das células parietais

Má absorção de Vitamina B12

GT  adm via parenteral

Deficiência de Cálcio

Absorção ocorre no duodeno

Nos casos de esteatorréia, ocorre diminuição de vitamina D

Deficiência de Ferro

Perdas sanguíneas pós operatória

Diminuição de HCl

Síndrome de Dumping

Sintomas: fraqueza, palpitação, sudorese, palidez, dor abdominal, taquicardia, diarréia Precoce: 10-30 minutos após refeições Tardio: 2-3 horas após refeições  Rápido esvaziamento gástrico libera hormônios intestinais de forma inapropriada  estes aumentam motilidade intestinal

Câncer de Pâncreas

LÍQUIDA BAIXO RESÍDUOS RESTRITA

PASTOSA HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

LEVE HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

BRANDA HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

GERAL

Câncer de Pâncreas

Melhora da QV

Esteatorréia, perda de peso, flatulência TCM

Câncer Colorretal

NA COLECTOMIA TOTAL, A EVOLUÇÃO SERÁ A MESMA, PORÉM SEM RESÍDUOS

Colostomia e Ileostomia Estoma

Perdas nutricionais

Eliminações

Complicações

Colostomia de cólon ascendente

Água, Na, K, desativação de enzimas digestivas

Fezes semilíquidas e abundantes Enzimas digestivas

Diarréia, flatulência, vômitos, fadiga, dores musculares

Colostomia de cólon transverso

Água, Vit K

Fezes semilíquidas formação intermitente

Diarréia, odor fétido, flatulência

Colostomia de cólon descendente

Pouca – nenhuma interferência

Fezes formadas com intervalos regulares

Obstipação, odor fétido, flatulência

Colostomia de cólon sigmóide

Pouca – nenhuma interferência

Fezes formadas com intervalos regulares

Obstipação, odor fétido, diarréia, flatulência

Ileostomia

Ca, Mg, água, Fe, Vit A, B12, D, E, K, sais biliares, gordura, proteína, ác. fólico

Fezes líquidas abundantes e pastosa (tardio)

Diarréia, flatulência, anemia, esteatorréia, anorexia, perda de peso, fraqueza

Reintrodução da Dieta no PO

Retorno precoce da dieta no pós-operatório é seguro e diminui o tempo de hospitalização e morbidade no pós-operatório

Possibilidade da não alimentação por mais de 7 dias OU

QUANDO ??? 12-24h após cirurgia

Quando não atingir 60% de suas necessidades por 710 dias.

CUIDADOS PALIATIVOS

FASE TERMINAL

Nutrição em Cuidados Paliativos

OFERECER CONFORTO EMOCIONAL PRAZER AUXILIAR NA DIMINUIÇÃO DA ANSIEDADE E NO AUMENTO DA AUTOESTIMA E DA INDEPENDÊNCIA PERMITIR MAIOR INTEGRIDADE MELHORAR A COMUNICAÇÃO COM FAMILIARES

Ômega-3

ASPEN 2009 GRAU DE EVIDÊNCIA B SUPLEMENTAÇÃO COM ÔMEGA-3 COMO POSSÍVEL AUXÍLIO NA ESTABILIZAÇÃO DO PESO EM PACIENTES COM CÂNCER COM REDUÇÃO DO PESO INVOLUNTÁRIA E PROGRESSIVA RECEBENDO DIETA ORAL, SUGERINDO DOSE ALVO DE 2G DE EPA DIARIAMENTE

Terapia Nutricional Enteral e Parenteral

ESPEN  8 PASSOS PARA A DECISÃO: CONDIÇÃO CLÍNICA SINTOMAS EXPECTATIVA DE VIDA ESTADO NUTRICIONAL CONDIÇÃO E ACEITAÇÃO DA VO ESTADO PSICOLÓGICO INTEGRIDADE TGI NECESSIDADE DE SERVIÇOS ESPECIAIS PARA OFERECIMENTO DA DIETA

Referências Bibliográficas Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2011. 118 p. Fortes RC, Novaes MRCG. Efeitos da suplementação dietética com cogumelos Agaricales e outros fungos medicinais na terapia contra o câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(4):363-71. Garcia PP, Parejo J, Pereira JL. Causas e impacto clinico de la desnutrición y caquexia em el paciente oncologico. Nutr Hosp. 2006;21(suppl.3):S10-6. Silva MPN. Síndrome anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(1):59-77. Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, Lieberman MD, Daly JM. Nutritional supportof the cancer patient. CA Cancer J Clin. 1998;48:69-80. Arends J, Bodoky G, Bozzetti, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25:245-59.

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