QUESTÕES LEVANTADAS POR ESTUDOS RECENTES
Simone Gomes
Glutamina Aminoácido livre + abundante no plasma e tecido muscular Não essencial pode ser sintetizada por todos os tecidos condicionalmente essencial - situações críticas como cirurgias, trauma, trauma exercícios físicos exaustivos - síntese insuficiente Indivíduos 70 kg cerca de 70-80g glutamina, concentração sérica 500-700 µmol/L
Glutamina: Aspectos Bioquímicos, Metabólicos, Moleculares e Suplementação. Rev Bras Med, 2009
Glutamina Tecido muscular esquelético principal tecido de síntese, estoque e liberação – papel metabólico essencial Proliferação e desenvolvimento de células Balanço acidobásico Transporte da amônia Doação de esqueletos de carbono para a gliconeogênese Participação sistema antioxidante Vias de sinalização celular
Doente Crítico “Pacientes graves, com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua autoregulação, necessitando de assistência contínua”
ANVISA, 2006
Glutamina ↑ expressão HSP ↓ quebra de barreira no TGI ↓ apoptose celular ↓ ativação NF-Kb regulação da resposta imunitária à infecção
Preservação dos níveis de ATP intracelular ↓ resistencia a insulina ↑ niveis de Glutationa antioxidante ↓ liberação de citocinas
↑ e x p re s s ão HSP Proteínas de estresse ou choque térmico – heat shock protein Relacionada a resposta antiapoptótica, essenciais no processo de recuperação celular Ativação dessa proteína corresponde a uma das principais vias de sinalização que contribuem para o aumento da capacidade da célula sobreviver pós estresse como agentes infecciosos Glutamina: Aspectos Bioquímicos, Metabólicos, Moleculares e Suplementação. Rev Bras Med, 2009
DÚVIDAS
BENEFÍCIOS
25-35% admissões UTI [sérica GLU] baixa
[sérica GLU] <420 > maior risco de mortalidade
Rodas PC et al. Clin Sci (Lond) 2012, 122:591-597
Glutamina e Mortalidade p=0,01 70%
60%
60% 50% 40% 30%
29%
20% 10% 0% GLUT Normal
GLUT Baixa Oudemans-van SHM, et al. Intens Care Med 2001
Glutamina e Mortalidade
Glutamina baixa aguda na admissão da UTI está relacionado à maior idade, choque como diagnóstico primário e maior mortalidade hospitalar Representa um risco pior prognóstico APACHE II pacientes mais graves
Oudemans-van SHM, et al. Intens Care Med 2001
Principais Diretrizes ... 2002
2006
2007
2009
2011
2013
ASPEN (NE+NP)
ESPEN (NP)
ASPEN
CANADIAN
(NE+NP)
(NE+NP)
ESPEN (NE+NP)
CANADIAN (NE+NP)
DITEN (NE+NP)
REDOXS
HÁ INDICAÇÃO DE USO DE GLUTAMINA POR VIA ENTERAL NOS PACIENTES GRAVES? ESPEN 2006
A glutamina deve ser adicionada a fórmulas enterais em pacientes QUEIMADOS (A) e pacientes com TRAUMA (A). Não há dados suficientes para suportar o uso de suplementação de glutamina em pacientes cirúrgicos ou pacientes críticos heterogêneos.
ASPEN 2009
A adição de glutamina enteral a uma dieta enteral deve ser considerada em queimados, trauma e pacientes de UTIs mistas. (B)
DITEN 2011
Recomenda-se o uso de glutamina via enteral a pacientes com TRAUMA ou QUEIMADOS. (A)
DITEN 2011
NE - queimados/ trauma seguro e recomendado 0,3 a 0,5 g/kg/dia (dividido 2 ou 3 doses) considerar doses mais elevadas 0,5 a 0,7 g/kg/dia â&#x20AC;&#x153;Recomenda-se o uso de glutamina via enteral a pacientes traumatizados ou queimadosâ&#x20AC;?
Multicêntrico (14 UTIs – Alemanha, França e Bélgica), duplo cego, randomizado - 2010 a 2012 - n 301 pacientes adultos NE hiperproteica padrão x hiperproteica com imunomoduladores precoce 48h após admissão até 28 dias de internação Desfecho primário incidência novas infecção Desfechos secundários mortalidade, falência de múltiplos órgãos, tempo ventilação mecânica, tempo internação
JAMA. 2014;312(5):514-524
Desfecho primário incidência novas infecção SEM DIFERENÇA ESTATÍSTICA (não houve melhora nas complicações infecciosas) Desfechos secundários mortalidade, falência de múltiplos órgãos, tempo ventilação mecânica, tempo internação SEM DIFERENÇA MORTALIDADE aumento da mortalidade ajustada em 6 meses taxa de risco 1,57 com ajuste de idade e APACHE II para o grupo imunomodulado JAMA. 2014;312(5):514-524
JAMA. 2014;312(5):514-524
REDOXS
Inicio 24h NE+NP Desfecho: Mortalidade 28d
N Engl J Med 2013;368:1489-97
67,9 19,7
3,9
6,3
2,2
N Engl J Med 2013;368:1489-97
JPEN 2014 in press
• 10 centros – Escócia • 502 pacientes, 48h de admissão em uso de NP • Desfechos primários: - novas infecções em 14 dias - mortalidade (UTI e em 6 meses) • NP isocalórica e mesma quantidade de nitrogênio, por até 7 dias - Glutamina endovenosa 20g/d - Selênio 500 microgramas/d - Ambos - Nada BMJ, 2011; 342:D1542
“Querido Glúten,
Sei exatamente o que você está passando, mas não se preocupe essa fase ruim vai passar ... Com Carinho Ovo”
Características do grupo de pacientes estudados: • Pacientes selecionados em uso de NP na maioria dos estudos (85%) • GLU ofertada como suplemento ao suporte nutricional e não como farmaconutriente isolado • Suplementação GLU ao início da NP - não logo após admissão à UTI • Exclusão dos pacientes com disfunção renal e hepática (bula) • Doses mais baixas de GLU (0,3 a 0,5 g/Kg/d) • Combinação GLU enteral e parenteral não realizada Wischmeyer et al. Critical Care 2014, 18:R767 http://ccforum.com/content/18/2/R76
A suplementação parenteral de GLU como componente de uma TNP é segura quando administrada após a resolução do choque e das múltiplas disfunções orgânicas e em doses diárias inferiores a 0,5 g/Kg/d
Wishmeyer P et al, Critical Care 2014
•
216 estudos -> 4 inclusos
•
Redução significativa do número pacientes com bacteremia por gram negativos (OR=0,27, p=0,04)
•
Redução significativa da mortalidade hospitalar (OR=0,13, p=0,004)
•
Sem diferença significativa: tempo permanência hospitalar, infecção FO Chen et al. Critical Care 2014, 18:R8
• 78 ECRs -> 4 inclusos • Redução significativa da mortalidade (0R=0,26, p=0,01) • Redução significativa do tempo de internação hospitalar (p < 0,004) •
Redução significativa da taxa de complicações (0R=0,41, p= 0,006)
World J Crit Care Med 2013 February 4; 2(1):4-8
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ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO
GM7 Micro-Stat
A Research Analyser with a Unique Assay Menu Including:
Rapid Multi-Assay Analyser •
Acetoacetate
• Glycerol
• Alcohol
•
• Ammonia
• 3-Hydroxybutyrate
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Cholesterol
• Pyruvate
•
Creatinine
•
Triglycerides
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Glucose
•
Urate
•
Glutamine
•
Urea
Lactate
Diretrizes
Mizock BA, Immunonutrition and critical illness: An update, Nutrition 2010
Topic: Supplemental Antioxidant Nutrients: Combined Vitamins and Trace Elements Question: Does the addition of Supplemental Combined Vitamins and Trace Elements result in improved outcomes in the critically ill patient?
Recommendation: Based on 3 level 1 and 13 level 2 studies, the use of supplemental combined vitamins and trace elements should be considered in critically ill patients.
www.criticalcarenutrition.com
OBRIGADA
simone@nutrimedtn.com