Nutrientes Essenciais para a Manutenção da Integridade Intestinal
Simone C. S. Gomes Nutricionista Grupo Nutrimed TN Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela
Preservação massa muscular Manutenção da barreira intestinal e função imunológica Moderação da resposta inflamatória à infecção
Doig GS, Simpson F. Early enteral nutrition in the critically ill: do we need more evidence or better evidence? Curr Opin Crit Care 2006
Desequil铆brio entre citocinas pr贸 e anti-inflamat贸rias Estresse oxidativo
Características do doente crítico
Características do doente crítico
UTI desafiador julgar a viabilidade do TGI
Saudável 100 trilhões de micro-organismos em SIMBIOSE 70% bactérias habitam o cólon DISBIOSE = desequilíbrio = permeabilidade intestinal alterada
Composição da microbiota do TGI é essencial na manutenção da função de barreira intestinal O aumento de casos de sepse levou, ao longo dos anos, ao aumento do consumo de antibióticos e, como conseqüência, à emergência de cepas bacterianas multiresistentes
Microbiota Intestinal – Instalação INTRA-UTERINA INTRA-UTERINA NASCIMENTO NASCIMENTO Estéril Estéril E.coli E.coli Ent. Ent.faecalis faecalis
CONTATOS CONTATOS ÍNTIMOS ÍNTIMOS AMAMENTAÇÃO AMAMENTAÇÃO “Bifidus “Bifidus Factors” Factors” 6m 6maa22anos anos Bifidobacterium Bifidobacterium Microbiota Microbiota do doadulto adulto
Funções Microbiota Saudável
Absorção
Digestão
Prevenção de translocação bacteriana 70 a 80% IgA
Barreira imunológica
1ª linha de defesa
mucosa intestinal
Imaturidade flora intestinal Vulnerabilidade do indivíduo a infecções Inflamações Hipersensibilidade
Função de Barreira do Intestino Presença de fibras (solúveis e insolúveis) na TNE tem um papel fundamental para prevenir a translocação bacteriana
Aumento do risco de infecções do trato respiratório
Risco de infecções hospitalares é 5 - 10x maior em pacientes de UTI versus enfermaria Maior risco de translocação bacteriana
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4:547-551
Água
Fibra Alimentar Atua no TGI como substrato para a microflora naturalmente presente no intestino grosso, cuja manutenção é benéfica para a saúde Modulam a velocidade de digestão e absorção dos nutrientes, promovendo um trânsito intestinal normal, e ajudam na prevenção de doenças, como câncer de cólon, obesidade, constipação e diarréia Aceleram a passagem dos produtos residuais do organismo, absorvem toxinas Utilizada como substrato para formação de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que fornecem energia para as células intestinais desempenharem bem suas funções
COPPINI, L. Z., WAITZBERG, D. L., CAMPOS, F.G., HARB-GAMA, A. Fibras Alimentares e Ácidos Graxos de Cadeia Curta. In: Waitzberg, D.L., Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clinica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 79 – 94.
Fibra Alimentar
Parte fibrosa mastigável das frutas e vegetais Fibras insolúveis: celulose, lignina Fibras solúveis: pectina, psyllium, goma guar, goma guar Prebióticos: inulina, oligofrutose (FOS) Probióticos: lactobacillus
COPPINI, L. Z., WAITZBERG, D. L., CAMPOS, F.G., HARB-GAMA, A. Fibras Alimentares e Ácidos Graxos de Cadeia Curta. In: Waitzberg, D.L Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clinica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 79 – 94.
Prebióticos Ingredientes nutricionais não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro estimulando seletivamente o crescimento e atividade de uma ou mais bactérias benéficas do cólon
Denominados também como fibras solúveis não digeríveis, por exemplo: inulina, fruto-oligossacárides (FOS) e galacto-oligossacárides (GOS)
Para ser classificado como prebiótico, é preciso que haja estímulo ao crescimento e/ou atividade de bifidobactérias e lactobacilos benéficos no intestino, e portanto exerçam a capacidade de aumentar a resistência natural do organismo à invasão Journal of Nutrition 2005
Probióticos Compostos de microorganismos vivos que depois de ser ingeridos exibem efeitos benéficos sobre a função imune e o TGI, pertencendo à categoria de alimentos funcionais
OMS: descreve os probióticos como microorganismos vivos que administrados em quantidades suficientes promovem efeitos fisiológicos sobre o hospedeiro
Os probióticos melhor conhecidos e mais utilizados são: Lactobacillus plantarum, Lactobacillus Rhamnossus e Bifidobacterium.
International Dairy Journal 2000
ADA (American Dietetic Association): Adultos: 20 a 35g/dia ou 10 a 13g/1000 kcal 3:1 insolúvel/solúvel Crianças a partir de 2 anos: Idade + 5g/dia Crianças menores de 2 anos: não há recomendação definida Leite materno contém fibras (prebióticos) FOS e GOS A partir do 6º mês a criança já recebe fibras na alimentação Fornecimento de fibras em quantidades adequadas de fontes variadas
ADA, J Am Diet Assoc 2002. Silk DB. Nutrition 1999*.
ESPEN 2009
CANADIAN 2009
DITEN 2011
Não há referência
Os dados são insuficientes para suportar a recomendação de uso rotineiro de fibra nas dietas enterais em pacientes críticos
Não há referência
ASPEN 2009 Grau C
Fibra solúvel pode ser benéfica para os pacientes completamente ressuscitados e estáveis hemodinamicamente, que cursam com diarréia Fibra insolúvel deve ser evitada em todos os pacientes críticos Fibra solúvel e insolúvel devem ser evitadas em pacientes com risco elevado para isquemia mesnentérica ou dismotilidade grave
Prebi贸ticos, Probi贸ticos e Simbi贸ticos em UTI
Nutrition 2002; 18:609-615; Gut 2002; 51:827-831; Gut 2004; 53:241-245; Ann Surg 2007; 246: 36-41
Clin Nutr 2004; 23:467-475 Clin Nutr 2005;24:211-219
Cirurgia abdominal eletiva de grande porte
Nutrition 2002; 18:609-615; Gut 2002; 51:827-831; Gut 2004; 53:241-245; Ann Surg 2007; 246: 36-41
Prebi贸ticos, Probi贸ticos e Simbi贸ticos em UTI
Nem todos os probi贸ticos e prebi贸ticos s茫o iguais...
Nem todos os probi贸ticos e prebi贸ticos s茫o iguais...
↓ quebra de barreira no TGI ↓ apoptose celular ↓ ativação NF-kB
Glutamina
↓ liberação de citocinas Preservação dos níveis de ATP intracelular ↓ resistencia a insulina ↑ niveis de Glutationa
Glutamina No intuito de melhorar a microbiota intestinal a suplementação de glutamina contribui diminuindo a translocação bacteriana, reparando a mucosa, estimulando o crescimento de vilos e aumentando a capacidade absortiva A glutamina é o aminoácido que serve como principal fonte energética para as células da mucosa probiótica e certas células imunes (linfócitos e macrófagos). Sem glutamina suficiente, pode ocorrer atrofia das células intestinais e prejuízo na função imunológica Recomenda-se a utilização de 5-15g de glutamina DAMIÃO, A. O. M. C. Prebióticos, Probióticos e Simbióticos na diarreia aguda, 2011
Infecção Hospitalar
Recomendações
Pacientes graves em uso de NPT: suplementação de glutamina deve ser considerada
Pacientes graves em uso de NPT, em choque ou DMOS: não deve ser utilizada
Suplementação de glutamina em altas doses (NPT e TNE) não deve ser utilizada
Dhaliwal R, et al. Nutrition in Clinical Practice 2013
Indispensável ao organismo (60 a 70%) Atua na digestão, absorção, circulação, excreção Balanço eletrolítico Meio de transporte para os nutrientes e todas as substâncias corpóreas Necessidades diárias: 1,5 a 2 litros/dia
1500 ml/m² 1500 ml para os primeiros 20kg + 20 ml/kg acima 30 a 35 ml/kg (média para adultos) – 18 a 64 anos 30 ml/kg (55 a 65 anos) 25 ml/kg (>65 anos) RDA: 1ml/kcal 1 ml/kcal + 100 ml/g de nitrogênio ofertado Hopkins, 1993
“Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o” Wilmore, 1988