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Acne: terapia domiciliare e ambulatoriale
from Numero 67
Dr.ssa Emanuela Di Lella & Dr. Matteo Basso Specialisti in Dermatologia e Venereologia - Roma Docenti CPMA VALET - Bologna
Tutte le risposte del dermatologo a questa malattia, con adolescenti che chiedono aiuto non solo per i “brufoli” in senso lato, ma soprattutto per gli effetti desocializzanti che l’acne provoca
Ormai, possiamo dirlo, io e il dottor Basso abbiamo una certa età e, nonostante il nostro sentirci “giovani dentro”, abbiamo attraversato qualche decennio di storia e anche osservato le differenti considerazioni che l’acne ha avuto nel tempo. Io, dottoressa Di Lella, sono una ragazzina degli anni Ottanta, ahimé ex acneica, e ho vissuto pienamente tale condizione, o dovremmo chiamarla con il suo nome, malattia infiammatoria cronica del follicolo pilosebaceo? Da giovane paziente ho ascoltato, oserei dire “pazientemente”, tante voci “volgari” riguardo l’acne: “Hai i brufoli? Ma alla tua età è normale!”, oppure: “Hai l’acne a 16 anni? Non ti preoccupare, quando farai dei figli ti passerà tutto!”. Era il tempo in cui il “brufolo adolescente” era normale (non per il diretto interessato!) e il tempo in cui i peeling all’acido glicolico si affacciavano timidamente sulla scena terapeutica, dove regnava la terapia antibiotica e poche molecole acide e antisettiche topiche. Oggi la terapia dell’acne è profondamente cambiata, rispetto a trent’anni fa (e ne parlo con cognizione di causa, visto che sono stata prima di tutto paziente), innanzitutto perché è cambiata la visione socio-dermatologica della malattia: il dermatologo capisce oggi che si trova davanti, nella maggior parte dei casi, adolescenti che chiedono aiuto, non solo per i “brufoli” in senso lato, ma soprattutto per gli effetti desocializzanti che l’acne provoca. Ecco che l’acne, anche nella sua forma più lieve, non è più sottovalutata e ormai il dermatologo se ne occupa in maniera approfondita e oculata. La terapia oggi è mirata anche alle fasi iniziali comedoniche, al fine di evitare il peggioramento, quasi sempre evolutivo, se non si interviene; in trent’anni sono comparsi nuovi farmaci, oltre agli antibiotici, ovvero tante molecole in grado di agire sia in fase comedonica (solo comedoni) sia in fase papulo-pustolosa (comedoni+lesioni papulo-pustolose), sia in fase nodulo cistica (comedoni, papulo-pustole, cisti e noduli).
CAUSE DELL’ACNE Non potremo certo trattare qui tutta l’eziopatogenesi dell’acne, perché servirebbero pagine e pagine per poter capire una malattia così clinicamente
TAB. 1 - CAUSE DELL’ACNE
Genetica: tipo e quantità di sebo, sensibilità cutanea, tendenza all’iperproliferazione cheratinocitaria. Sebo: miscela complessa e variabile di lipidi; risulta aumentato e di qualità alterata. La sua produzione è controllata dagli androgeni (organi riproduttivi, surreni), che a livello della pelle sono attivati dall’α reduttasi di tipo II. La produzione di sebo può essere influenzata da malattie (denutrizione, malattie ghiandolari, Parkinson), è ridotta da alcuni farmaci (estrogeni, anti-androgeni, vitamina-A...), è aumentata da altri (testosterone, progesterone con proprietà androgeno-simile, fenotiazine…). Geni e pubertà: eccesso di sebo e cheratina a livello del follicolo pilo-sebaceo → ostruzione → microcomedone, poiproliferazione della flora batterica (Propionibacterium acnes e Corynebacterium acnes (→ produzione diversi enzimi (lipasi, proteasi, fosfatasi) che possono convertire i trigliceridi del sebo in acidi grassi favorenti ulteriore colonizzazioni batteriche. Stress Dieta: cibi ad alto indice glicemico, latte vaccino. Farmaci: alogeni, androgeni, difenilidantoina, fenobarbital, isoniazide, litio, psoraleni, rifampicina, thiourea, zolfo, Vit B12 in realtà danno peggioramento solo in alcuni pazienti, pertanto si suppone una reazione idiosincrasica. Gli steroidi inducono una tipica acne molto infiammatoria e poco comedonica. Androgeni e gonadotropine aumentano la seborrea. Sole: l’esposizione al sole in genere ha un effetto benefico → effetto anti-batterico e antiinfiammatorio degli UV, ma al miglioramento della fase estiva segue il peggioramento autunnale… effetto rebound. polimorfa ed eziopatogeneticamente multifattoriale. Il dermatologo deve infatti valutare quali possibili multiple cause descritte in Tab. 1 inducano. 1 - L’iperproduzione di sebo a livello delle ghiandole sebacee.
La produzione di sebo è tipicamente regolata da ormoni androgeni: inizia con la pubertà, coincidendo con i picchi secretori degli ormoni della crescita (GH) e dell’Insulin Like Growth Factor (IGF-1) che, oltre a incrementare il sebo, incrementa l’ipercheratinizzazione dell’infundibolo. re ha un effetto benefico → effetto anti-batterico e anti-infiammatorio degli UV, ma al miglioramento della fase estiva segue il peggioramento autunnale… effetto rebound. 2 - La colonizzazione del Propionibacterium Acnes, difteroide anaerobio responsabile della reazione flogistica (induce secrezione di citochine proinfiammatorie TNF-a.
IL-1B, IL-8 e una lipasi che idrolizza i trigliceridi presenti nel sebo a glicerolo, utilizzato come substrato per la crescita batterica, e ad acidi grassi liberi che contribuiscono alla formazione del comedone e alla ulteriore produzione di citochine infiammatorie. 3 - L’abnorme cheratinizzazione a livello del follicolo (tappo cheratinico) indotta da IGF-1. 4 - Infiammazione e rilascio di citochine. Tutto ciò provoca le lesioni elementari dell’acne descritte (Tab. 2 e Fig. 1).
BREVE TERAPIA DELL’ACNE In questo turbinio di cause, il dermatologo dovrà capire quale lungo percorso terapeutico intraprendere. Una cosa la possiamo dire: la terapia dell’acne, data la sua multifattorialità, è difficile!
Malattia infiammatoria cronica che coinvolge unità pilosebacea: inizia con una eccessiva ipercheratinizzazione dello sbocco follicolare e con una eccessiva produzione del sebo e la formazione del comedone (aperto o chiuso). La successiva colonizzazione batterica da parte del Propionibacterium acnes+Corynebacterium acnes induce la formazione delle papulopustole. Nel caso l’infezione peggiori avremo la formazione di noduli e cisti che caratterizzano casi di acne gravi che culminano nell’acne conglobata ove le cisti si uniscono in flemmoni grandi, dolenti e deturpanti. Le macchie e le cicatrici e i cheloidi sono la conseguenza dell’infiammazione e dell’acne escoriata-autotraumatizzata.
Fig. 1: tipico polimorfismo dell’acne: comedoni, papule, papulo-pustole, cicatrici Nella Tab. 3 sono rappresentati i principali schemi terapeutici utilizzati per la terapia dei vari gradi di acne. Lo scopo principale della terapia topica e/o sistemica antiacne è: 1) ridurre la carica batterica; 2) ridurre la produzione di sebo; 3) ridurre l’ipercheratinizzazione.
LA TERAPIA TOPICA DELL’ACNE Esistono principi attivi farmacologici e principi attivi “no farmaco” che sono di grande aiuto nella terapia topica dell’acne. 1) Principi attivi farmacologici.
Retinoidi: normalizzano la proliferazione dei cheratinociti prevenendo la formazione del micro comedone, aumentano penetrazione di altri topici (esempio clindamicina); soprattutto nelle forme comedoniche anche in mono-terapia.
Acido Azelaico: è un anti-settico (contro batteri e Malassezia) e riduce resistenze batteriche, è un sebo-normalizzante (inibitore della 5 alfa-reduttasi), inibisce la proliferazione dei cheratinociti, è antiinfiammatorio e anti-radicalico e depigmentante.
Azeloglicina: è un derivato idrosolubile dell’acido azelaico, più disponibile, e ne presenta tutte le proprietà.
Benzoilperossido (BPO): debole cheratolitico, depigmentante, antiinfiammatorio, anti-batterico soprattutto su P. Acnes; se associato ad antibiotici sistemici, è in grado di ridurre la formazione di resistenze.
Antibiotici topici: il loro uso deve essere limitato per durata per evitare resistenze. Utili ovviamente per la loro azione anti-batterica, anti-flogistica e immuno-modulatoria. 2) Principi attivi adiuvanti la terapia farmacologica.
Esiste un grande gruppo di principi attivi molto utili per la loro azione antisettica, sebo-regolatrice, cheratolitica, antinfiammatoria e idratante: sono l’acido salicilico, l’acido glicolico, l’acido mandelico, l’acido piruvico, la lattoferrina, il tea tree oil, la papaina, l’iperico e potremmo continuare la lista ad infinitum, in quanto numerose sono le molecole in grado di coadiuvare la terapia farmacologica o le terapie ambulatoriali.
LE TERAPIE AMBULATORIALI • Peeling: la nostra grande esperienza sulla terapia di pazienti acneici ci ha portato ad affermare che i trat-
TAB. 3 - PRINCIPALI SCHEMI TERAPEUTICI UTILIZZATI PER LA TERAPIA DEI VARI GRADI DI ACNE
Raccomandazione alta (prima scelta)
ACNE COMEDONICA ACNE PAPULO PUSTOLOSA LIEVE/MODERATA ACNE PAPULO PUSTOLOSA SEVERA o ACNE NODULARE MODERATA ACNE NODULARE SEVERA o ACNE CONGLOBATA
Microcircolo Combinazioni fisse: BPO + adapalene o BPO + clindamicina
Raccomandazione media Sicurezza
Raccomandazione bassa Praticità e velocità BPO o retinoidi topici o acido azelaico o antibiotico sistemico + adapalene Antibiotico sistemico + adapalene o antibiotico sistemico + acido azelaico o antibiotico sistemico + acido azelaico Antibiotico sistemico + acido azelaico
Combinazioni fisse: eritromicina topica + tretinoina o eritromicina topica + isotretinoina o antibiotico sistemico + BPO + adapalene o antibiotico sistemico + BP0 o antibiotico sistemico + acido azelaico Isotretinoina orale Isotretinoina orale
Antibiotico sistemico + BPO Antibiotico sistemico + BP0 o antibiotico sistemico + adapalene o combinazione fissa: antibiotico sistemico + adapalene + BPO
Antiandrogeno orale + terapia topica o antiandrogeno orale + antibiotico sistemico Antiandrogeno orale + antibiotico sistemico
Drammatica riduzione della fase infiammatoria dopo solo due sedute peeling con acido salicilico 25%.
Trattamento di radiofrequenza frazionata con microaghi; a sinistra il manipolo a radiofrequenza frazionato con aghi che induce fugace eritema e edema (24h); a destra prima e dopo 2 sedute (dopo 4 mesi dalla prima seduta): notevole ricompattamento di ampie cicatrici (tipo rolling) acneiche del volto
tamenti ambulatoriali velocizzano la guarigione dell’acne per vari motivi: in primis l’uso dei peeling (atto medico) è in grado di ottenere, grazie a una potente azione cheratolitica, sebo-regolatrice e antisettica, una più rapida risoluzione della fase infiammatoria, dell’iper-seborrea e una forte riduzione della iper-cheratinizzazione. Con peeling definiamo una forma accelerata e controllata di esfoliazione indotta dall’uso di una o più sostanze caustiche applicate sulla pelle. Ciò provoca, a seconda della molecola utilizzata e del tempo di applicazione, una parziale o totale distruzione dell’epidermide e danno controllato al derma papillare e reticolare. I peeling, grazie alla loro velocità di azione e alla loro ciclicità, contribuiscono a migliorare quella famosa compliance, ovvero il rapporto di fiducia che si instaura con il giovane paziente, che viene da noi dopo numerose autoprescrizioni o lunghe terapie domiciliari senza, di solito, aver ottenuto risultato e che, dunque, manifesta sconforto e delusione. Tale compliance permette anche di rispettare correttamente le terapie domiciliari che di solito sono, dagli adolescenti, malviste e mal seguite. Grazie infatti ai peeling ambulatoriali, non è necessario prescrivere tanti prodotti topici, ma solo pochi e mirati e, grazie alla fiducia conquistata, essi saranno adeguatamente applicati sulla pelle. Il peeling migliora anche la compliance di terapie sistemiche con retinoidi a cui può essere tranquillamente associato, nella sua forma soft o modulata (scarsa aggressività e combinato con sostanze biostimolanti/idratanti/antiossidanti). Gli acidi più utilizzati sono ovviamente i lipofili (particolare affinità per la ghiandola sebacea): acido salicilico, acido piruvico, acido mandelico, acido tricloroacetico, acido retinoico, ma non disdegniamo neanche le molecole idrofile prevalentemente cheratolitiche, come l’acido glicolico
in grado di ridurre drasticamente la formazione dei tappi di cheratina coinvolti prepotentemente nella patogenesi dell’acne. Oggi il mondo dei peeling è fatto di peeling combinati (più molecole insieme) e di peeling modulati (abbinati a sostante antiossidanti o biostimolanti o schiarenti), ovvero il dermatologo più che scegliere un’unica molecola per curare l’acne utilizza un complesso di molecole acide e antiossidanti in modo da poter agire pienamente sul follicolo pilo-sebaceo, target principale della malattia e in modo da migliorare l’integrità di tutta la pelle. • Luce LED: può una luce curare l’acne? Assolutamente sì, ma dipende dalla lunghezza d’onda. Ovvero esistono luci rosse (633nm) e blu (417477nm) che, emesse a particolari lunghezze d’onda (no ultravioletti), sono in grado di ridurre l’infiammazione, hanno una reale azione battericida, stimolano la produzione di collagene ed elastina. Ovvio che la terapia con le luci può essere estesa non solo all’acne, ma anche alla rosacea, al crono e photo-aging e al trattamento delle cicatrici. Anche la terapia LED rappresenta, dunque, una possibile scelta di terapia ambulatoriale.
RADIOFREQUENZA FRAZIONATA CON AGHI La tecnologia frazionata rappresenta la svolta nel trattamento delle cicatrici acneiche. In questo caso l’energia utilizzata è una radiofrequenza frazionata su micro-aghi che emettono tale radiofrequenza in punta o su tutta la lunghezza dell’ago (due diversi puntali). L’energia che è emessa consente un danno frazionato di derma ed epidermide che consente un notevole miglioramento della profondità delle cicatrici acneiche anche dopo la prima seduta.
LASER FRAZIONATO CO2 ABLATIVO Cambia il tipo di energia, non cambia la mission, ovvero il ricompattamento del derma e un miglioramento notevole delle cicatrici acneiche. Il questo caso, l’energia sempre frazionata induce un danno non mediato da aghi e radiofrequenza, ma da un laser CO2.
TAB. 4 - 2010 DRENO E COLL. GLOBAL ACNE SEVERITY SCALE (GEA SCALE)
Grado Indice di gravità Clinica
0 Nessuna lesione Pigmentazioni post-infiammatorie o esiti cicatriziali
1 Poche lesioni Comedoni aperti/chiusi e scarse papulo-pustole
2 Lieve Meno della metà del viso coinvolta comedoni + papulo-pustole 3 Intermedia Più della metà del viso coinvolta, numerosi comedoni, papulopustole e qualche nodulo
Ricompattamento delle cicatrici acneiche (tipo rolling) determinato dall’intensa stimolazione di collagene conseguente all’insulto laser
La cute subito dopo il passaggio di un manipolo laser diodo 1550 frazionato non ablativo. Eritema diffuso, edemi puntiformi. Down time 2 giorni
corso teorico-pratico
Obiettivo del corso L’acne è una patologia multifattoriale, erroneamente considerata specifica di giovani e adolescenti: in realtà è prerogativa anche di donne adulte; lo stile di vita dell’ultimo anno ha inoltre portato numerosi cambiamenti, in particolare alla cute del volto, esacerbando questa patologia in pazienti predisposti. Questo corso si pone come obbiettivo la analisi dell’acne e dei principi fondamentali su cui si basano le terapie più comuni ed attuali per correggerla, o meglio, controllarla: correzione e modulazione della secrezione di sebo, azione cheratolitica e riduzione dell’ispessimento a livello del follicolo pilosebaceo, azione antisettica e conseguente trattamento della flora cutanea e delle lesioni infiammatorie. Si prenderanno in esame le indagini cliniche e strumentali per un corretto inquadramento, e successivamente i trattamenti topici o sistemici; come ormai consueto per i corsi VALET-CPMA sarà possibile seguire una selezione di casi in pratica per approfondire le metodiche ambulatoriali.
DIDATTICA A CURA DI: Dr. Matteo Basso - Dr.ssa Emanuela Di Lella DATA DEL CORSO: contatta la Segreteria
CREDITI ECM: 6 crediti (previa compilazione del test)
RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna 051.6388334/051.0216405/051.320170 - www.valet.it - info@valet.it CONCLUSIONI Il nostro consiglio, dunque, è non trascurare mai un paziente acneico, tantomeno nelle fasi precoci della malattia. Oltre alla fondamentale terapia domiciliare, consigliamo sempre un trattamento ambulatoriale che ci consentirà di migliorare la compliance e accorciare i tempi di guarigione. La scelta del trattamento domiciliare e ambulatoriale è nelle mani del medico che nella sua esperienza di principi attivi e tecnologie personalizzerà topici ed energie per un unico scopo: guarire dall’acne. ◼︎
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