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L’ingestione di un corpo estraneo (CE) è molto frequente in età pediatrica e nella maggior parte dei casi il problema si risolve con l’evacuazione del CE per le vie naturali. In relazione alla tipologia del CE si possono creare importanti problematiche cliniche che necessitano di un approccio clinico ed endoscopico dedicato all’età pediatrica per la gestione di possibili complicanze anche di estrema gravità. Per un approccio sicuro ed efficace devono essere disponibili endoscopi con adeguato canale operatore e una completa gamma di accessori. Le ingestioni di magneti e batterie necessitano di una gestione clinica aggressiva atta alla prevenzione di complicanze.
Luigi Dall’Oglio Paola De Angelis Tamara Caldaro Simona Faraci Francesca Foschia Giovanni Federici di Abriola Francesca Rea Erminia Romeo Filippo Torroni
Foreign bodies ingestion is a common problem in children and it usually has positive outcome. In spite of that, its appropriate management requires a dedicated pediatric setting, where a wide range of scopes and accessories can be available, and potential severe complications can be managed appropriately. Button batteries and magnets could effect dramatic clinical scenarios and both require aggressive clinical protocol to avoid complications.
Introduzione ed epidemiologia
Key words: foreign bodies ingestion
U.O.C. Chirurgia ed Endoscopia Digestiva Bambino Gesù Ospedale Pediatrico IRCCS Roma
L’ingestione di corpo estraneo (CE) rappresenta un evento frequente in età pediatrica, soprattutto nella fascia d’età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni, con picco di incidenza tra 1 e 2 anni e predominanza nel sesso maschile. È spesso un evento del tutto accidentale e legato alla naturale tendenza del bambino all’esplorazione orale dell’oggetto, in altri casi si verifica in pazienti affetti da disturbi neuro-psichiatrici o per patologie organiche e funzionali dell’esofago (1). Nei ragazzi e negli adulti collaboranti l'ingestione del CE viene percepita con esattezza nel momento in cui avviene e viene riferita con precisione la natura del CE. Nei bambini e negli adulti con deficit cognitivi l'ingestione del CE può rimanere misconosciuta anche per molti giorni. Nell’80% dei casi il CE viene eliminato spontaneamente, nel 10-20% dei casi è necessaria la rimozione endoscopica, nell’1-2% dei casi vi sono poi condizioni eccezionali in cui si rende necessario un approccio
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Parole chiave: corpi estranei, ingestione corpi estranei
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Ingestione di corpi estranei in età pediatrica
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chirurgico. È questo il caso in cui si tratti di un CE la cui la rimozione endoscopica abbia un elevato margine di rischio/ insuccesso, oppure il caso in cui ci sia una patologia di base che possa interferire con l’eliminazione spontanea dell’oggetto o ancora casi complicati da occlusione o perforazione intestinale o fenomeni emorragici (in queste ultime evenienze l’intervento va effettuato con carattere di indifferibilità) (2). Nell’approcciarsi all’ingestione di CE bisogna considerare sempre la tipologia dell’oggetto ingerito tenendo conto di:
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• dimensioni: CE di dimensioni inferiori ai 2 cm possono superare facilmente lo stomaco ed essere espulsi dall’ano. CE di dimensioni maggiori possono invece incontrare restringimenti anatomici fisiologici e arrestarsi nel loro percorso; più frequentemente sfintere esofageo superiore, terzo medio dell’esofago, sfintere esofageo inferiore, piloro; raramente la valvola ileocecale, raramente anche ginocchio inferiore del duodeno (tipico l’esempio delle forcine per capelli) e diverticolo di Meckel, malformazioni vascolari, stenosi congenite o acquisite, aderenze postoperatorie (3). La sede di impatto e di stazionamento rappresenta un elemento condizionante nel timing dell’intervento. Sono considerati grandi, oggetti di dimensioni superiori a 2 cm in un bambino di età inferiore ad un anno e oggetti maggiori di 3 cm nei bambini più grandi • natura del CE ingerito in base alla quale distinguiamo: - alimenti: bolo carneo, grossi semi, ossi, cartilagini, lische di pesce - oggetti: distinguibili in “innocui” cioè smussi (monete, perline o simili) oppure “vulneranti” cioè appuntiti, potenzialmente contundenti, taglienti (spille, mollette, ganci, bastoncini, giocattoli vari) - tossici come disk battery, oggetti contenenti piombo, contenitori di sostanze stupefacenti - bezoari: tricobezoari (capelli), fitobezoari (fibre vegetali) - magneti: in genere non pericolosi ne per forma ne per dimensioni ma, se assunti in numero superiore ad uno ed in tempi diversi, possono aderire tra loro attraverso le pareti intestinali con grave rischio di perforazione di uno o più visceri • radiotrasparenza: CE radiopachi e radiotrasparenti. Importante valutare a tal proposito la ripienezza dello stomaco. Gli oggetti radiopachi permettono una corretta localizzazione del CE. I CE radiotrasparenti, non essendo individuabili radiologicamente, necessitano dell’utilizzo di mdc idrosolubile; questa metodica è ancora discussa in letteratura.
Tecniche endoscopiche di rimozione corpi estranei Nella figura 1 sono schematizzate le più frequenti situazioni cliniche per le quali è necessario prevedere, e in che tempi, la rimozione endoscopica di un CE (figure 2 e 3). La rimozione dei corpi estranei è una procedura relativamente frequente in età pediatrica, indicata in circa il 20% dei casi (4), ed in genere scevra da complicazioni, la cui prevenzione è però della massima importanza. Ove disponibile è sempre meglio procedere all’estrazione endoscopica ove sia anche disponibile una chirurgia pediatrica che permetta di far fronte chirurgicamente a situazioni gravi ed inattese. In un’ottica di ottimale gestione del paziente pediatrico la procedura va eseguita in anestesia generale con intubazione in una sala endoscopica attrezzata o, meglio, in sala operatoria.
Endoscopi ed accessori Vengono utilizzati videoendoscopi di calibro standard (5) in quanto il canale operatore deve essere di dimensioni adatte a permettere il passaggio degli accessori disponibili. Non è quindi vantaggioso utilizzare endoscopi “slim” con canale operativo sottile anche se vi sono accessori sottili, idonei per un canale da 2.2 mm. Un endoscopio standard, del diametro di 9-10 mm, con relativo canale operativo da 2.8 mm, può essere usato in sicurezza in un bambino di peso superiore ai 5 Kg, a cui sia stata garantita con l’intubazione l’ottimale ossigenazione. Prima di eseguire l’estrazione è buona norma verificare l’armamentario a disposizione e prevedere quale tipo di accessorio può essere utile. Poter disporre di un oggetto “gemello” può essere di grande utilità per poter scegliere l’accessorio più adatto. Gli accessori per la rimozione dei corpi estranei sono rappresentati da: • pinze (a denti di topo, pellicano, coccodrillo…) • cestelli a rete • cestelli di Dormia • anse da polipectomia • cappuccio per legatura varici: per taluni oggetti potenzialmente lesivi. Utilizzabile solo nei bambini di peso maggiore di 10-15 Kg per la difficoltà di superare il cricofaringe • overtube: necessario solo in caso di oggetti taglienti; di uso complesso nei bambini per le sue dimensioni.
La scelta dell’accessorio è in funzione del tipo e della sede del corpo estraneo.
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figura 1: ingestione di corpi estranei
iter diagnostico terapeutico
Anamnesi: CARATTERISTICHE SINTOMI/SEGNI
RX torace-addome (eventuale m.d.c.) se radiotrasparente
CE: Radiotrasparente tipo: bolo alimentare
CE: • Radiopaco in esofago • Radiopaco potenzialmente lesivo in stomaco • Radiotrasparente con sospetta sede esofagea • Radiotrasparente potenzialmente lesivo
CE: Radiotrasparente potenzialmente lesivo che ha superato il piloro, o non rinvenuto all'EGDS
EGDS per estrazione
SCOPO • SEDE CE • PERFORAZIONI Studio STENOSI ESOFAGEA sottostante
RX esofagogramma EGDS per estrazione
CE: Radiopaco tipo: batteria* che ha superato il piloro
CE: Radiopaco tipo: moneta in stomaco
Osservazione domiciliare + RX dopo 3-4 settimane
Osservazione clinica
Se ancora presente: EGDS per estrazione
figura 2: documentazione di oggetti ingeriti da alcuni bambini
...una biglia
...un sasso
...un gioiello
...una lampadina
...un bastoncino del lecca-lecca
...un amo
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È buona norma di sicurezza evitare di utilizzare un accessorio che per le sue caratteristiche non possa essere agevolmente svincolato dal CE. In questo senso i cestelli di Dormia trovano minore indicazione al loro utilizzo. Taluni corpi estranei, come ad esempio le spille da balia aperte che spesso si presentano con il fulcro distale alla punta, devono essere afferrati in esofago, sospinti in stomaco, ove possono essere girati in sicurezza, e quindi estratti con il fulcro prossimale alla punta. Il medesimo problema si può porre con le forcine per capelli che tendono a bloccarsi nella seconda porzione duodenale, con rischio di perforazione. In caso di corpi estranei appuntiti è consigliabile afferrare il corpo estraneo in modo che la punta rimanga distale
Osservazione clinica + RX nei giorni successivi *Vedi Box specifico
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rispetto all’estremità dell’endoscopio; il corpo estraneo deve essere posizionato con il suo asse maggiore parallelo all’asse dell’endoscopio. La rimozione delle disk battery, che a differenza delle monete non hanno il margine rilevato che consente una salda presa della pinza, può essere spesso complessa, in particolare se in presenza di lesioni della parete esofagea (vedi box specifico). Non è sempre facile riuscire ad applicare il cestello intorno alla disk battery a cause dell’edema della parete esofagea. Se è possibile sospingere con attenzione la batteria in stomaco la si può afferrare con il cestello per poterla poi estrarre con sicurezza. Una pinza con una presa robusta talvolta non riesce a trattenere la batteria nel passaggio del cricofaringe; in taluni casi può essere utile far detendere la cuffia del tubo endotracheale ed iperestendere il collo.
Estrazione senza endoscopio Consiste essenzialmente in due tecniche: • estrazione mediante catetere di Foley sotto controllo radiologico, si cuffia il palloncino in esofago al di sotto del corpo estraneo e si retrae fino a far fuoriuscire il CE dalla bocca • bougienage, inserire in esofago un sondino di grosse dimensioni con il quale si spinge il corpo estraneo in stomaco.
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Queste due tecniche (6) sono meno utilizzate per il maggior rischio di complicanze in procedure che non consentono una visione diretta. Non si ritiene che vadano correntemente usate salvo situazioni di emergenza ed indisponibilità del necessario strumentario endoscopico.
Complicanze Le complicanze relative all’estrazione di corpi estranei sono rappresentate da sanguinamenti, perforazioni, ascessi, dislocazione extra-intestinali, fistolizzazione nella sede del decubito (7). In caso di copri estranei contundenti o particolarmente vulneranti, che siano rimasti nella medesima posizione, ad esempio a livello cardiale o pilorica, per più di 48 ore, può essere necessario allertare l’equipe chirurgica prima di procedere all’endoscopia (8). Per alcune complicanze è possibile intervenire endoscopicamente, per esempio in caso di emorragia o perforazione nel sito del decubito applicando hemoclips. In caso di complicanze non gestibili endoscopicamente bisogna ricorrere alla chirurgia.
Disk Batteries In collaborazione con Alfredo Rossi (Milano) ed Arrigo Barabino (Genova).
Mentre in passato l’ingestione delle classiche disk batteries (DB) al Cadmio o al Manganese non presentava segnalazioni di mortalità, i dati aggiornati del National Capital Poison Center (USA: www. poison. org) circa le nuove batterie al litio (CR2032) riportano, a tutto marzo 2013, una mortalità di 30 pazienti nel mondo, legata nella quasi totalità dei casi allo stabilirsi di una fistola esofago-aortica ad alta portata. Nella nostra esperienza vi sono due pazienti che, all’ingestione di una DB, hanno esitato in fistola tracheo-esofagea. Poiché le DB al litio hanno un voltaggio doppio in rapporto alle altre pile a bottone e una maggior capacitanza, sono in grado di generare una corrente maggiore e di produrre maggiore quantità di idrossido. Il diametro pari a 20 mm contribuisce ad aumentare il rischio, in quanto queste pile di diametro maggiore comportano un rischio maggiore di fermarsi nell’esofago di bambini piccoli. Conseguentemente l’idrossido generato e concentrato su una singola area di contatto, causando un danno maggiore di quello che si potrebbe verificare se la pila potesse muoversi liberamente attraverso il tratto gastro-enterico (figura 3). In accordo con la letteratura (9) sono in via di modifica le linee guida sulla gestione dell’ingestione dei CE in età pediatrica, prodotte dalla Società Italiana
figura 3: parete esofagea ustionata da Disk Battery
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Corrispondenza
Luigi Dall'Oglio U.O.C. Chirurgia ed Endoscopia Digestiva Bambino Gesù Ospedale Pediatrico IRCCS Roma Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 Roma Tel. + 39 06 68592841 Fax + 39 06 68593910 e-mail: dalloglio@opbg.net
Bibliografia essenziale 1. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S et al. Management of ingested foreign bodies in childhood andreview of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:468-72. 2. Eisen GM et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endosc 2002;55:802-6. 3. Spitz L, Hirsig J. Prolonged foreign body impaction in the oesophagus. Dysphagia caused by a foreign body. Arch Dis Child 1982;57:551-3. 4. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN et al. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004 Oct;36(10):887-92. 5. Shivakumar AM et al. Foreign body in upper digestive tract. Indian J of Pediatrics 2004;71(8):689-93. 6. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002 Jun, 55(7):802-6. 7. Lai AT, Chow TL, Lee DT, Kwok SP. Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003 Dec;90(12):1531-5. 8. Laurence Hill J,Voigt RW, Aschcroft KW editor. Pediatric Surg,Foreign bodies.3rd ed. Philapdelphia: WB Saunders 2000;146-52. 9. Brumbaugh DE, Colson SB, Sandoval JA et al. Management of button battery-induced hemorrhage in children. JPGN 2011;52:585-589. 10. Betalli P, Rossi A. Romano C. et al. Consensus statement sulle emergenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica. SIGENP Progetto Airone 2008. Area Qualità Milano ed. 2008. ISBN 978-88-95394-01-05.
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di Gastroenterologia Nutrizione ed Epatologia Pediatrica (SIGENP) (10). Le DB vanno estratte il più rapidamente possibile dall’esofago ma, se presenti segni di allarme sospetti per un sanguinamento anche di minima entità, tale estrazione va eseguita esclusivamente in sala operatoria con presente al tavolo anche una equipe chirurgica in grado di poter provvedere con estrema immediatezza alla gestione di una possibile complicanza emorragica per una fistola esofago-arteriosa. Sono stati infatti segnalati casi di emorragia fatale anche 18 giorni dopo la rimozione della DB ma sempre in presenza di segni di allarme anche di lieve entità (9). È quindi della massima importanza, più che l’estrazione della DB, la documentazione dell’entità del danno sulla parete esofagea causato dall’idrossido. Nei casi con DB in stomaco ma con segni di allarme sospetti per sanguinamento va eseguita sempre una angioTC o angio RMN per escludere la presenza di alterazioni vascolari sospette per possibile fistola esofago-arteriosa. Tale valutazione morfologica deve eventualmente precedere una estrazione endoscopica dallo stomaco, per la quale è comunque possibile un’attesa di circa 24 per una possibile eliminazione per le vie naturali. Nei casi in cui siano stati segnalati i segni di allarme di cui sopra in pazienti che abbiano eliminato la DB per le vie naturali, è sempre necessaria l’esecuzione della angio TC o angio RMN.
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