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L'articolo, dal taglio prettamente pratico, si focalizza su anamnesi, presentazione clinica, esame obbiettivo, indagini radiologiche, indicazione all'endoscopia e gestione pre e post-endoscopica dell'ingestione da caustici nel bambino. La maggior parte delle informazioni sono state tratte da due esaustive ed ampie review sull’argomento (1,2).
Comunicazione Scientifica
L’ingestione di caustici nei bambini: la fase acuta
Arrigo Barabino
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Istituto G. Gaslini di Genova
This article is written in a very practical way. It focuses history, clinical presentation, radiology, endoscopy indication and pre and post-endoscopic management of caustic ingestion in children. Most of the information have been drawn by two wide and comprehensive reviews on the issue (1,2).
Key words: caustic, ingestion, children
Epidemiologia Per caustico si intende una sostanza con pH >12 (alcale forte) o < 2 (acido forte). Dal punto di vista epidemiologico l’ingestione di caustici costituisce il 50% di tutte le esposizioni a tossici. È più frequente nei bambini al di sotto dei sei anni (assunzione accidentale di alcali), con la maggioranza dei casi tra 1 e 4 anni d’età. Il tasso di mortalità nei bambini di età inferiore ai 6 anni è dello 0.0022% (1). Nei teenagers e negli adulti in più del 50% l’ingestione (acidi) è ha scopo suicidario con tasso di mortalità dello 0.12%. La casa è la sede di maggior rischio per l’ingestione di caustici nel bambino in quanto sostanze caustiche sono ampiamente disponibili come prodotti di uso domestico: liscivia, stura lavandini chimici, detergenti per forni, lavastoviglie e lavatrici, candeggianti, detergenti per WC, detergenti per metalli, candeggianti per la casa, corrispondenti a idrossido di sodio (soda caustica), fosfato di sodio, acido sulfurico, acido idrocloridico, sodio bisolfato, ipoclorito di sodio, acido idrofluoridrico.
Giorn Ital End Dig 2014;37:13-17
Parole chiave: caustici, ingestione, bambini
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Modalità di ingestione e tossicità
L’ingestione può essere: • accidentale • pseudovolontaria, quando avviene da un contenitore o bottiglia non originali • volontaria a scopo suicidario.
La maggioranza dei caustici induce una tossicità locale determinando ustioni tissutali dell’organo con cui vengono a contatto. Sintomi sistemici si possono verificare quale conseguenza di gravi ed estese lesioni tissutali, mentre pochi caustici inducono tossicità sistemica. I fattori coinvolti nella lesione tissutale sono: il pH (<2, >12), la concentrazione (molarità), le proprietà fisiche (liquido, solido, viscoso), il tempo di contatto, la quantità ingerita, la modalità d’ingestione. La gravità delle ustioni e la loro localizzazione possono correlare con la modalità d’ingestione e la viscosità del caustico. L’ingestione accidentale per lo più si autolimita (bruciore, gusto); la quantità assunta si limita a piccoli volumi e conseguentemente le lesioni sono di lieve gravità. Quella pseudovolontaria o la volontaria comportano invece l’ingestione di volumi maggiori che determinano ustioni più estese e severe. La viscosità del caustico correla invece con la sede di lesione. Se il caustico è solido (alcale) aderirà a lungo nella bocca e nell’esofago determinando lesioni severe a quel livello; se è liquido (acido) scorrerà velocemente nelle prime vie del digerente per accumularsi in sede antro-pilorica dove saranno evidenti le ustioni.
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Meccanismi di lesione Gli alcali determinano saponificazione dei grassi e solubilizzazione delle proteine che inducono una necrosi colliquativa con emissione locale di calore e trombosi vascolare; conseguentemente la lesione è transmurale tendendo a penetrare in profondità. L’ustione da alcali è estensivo-progressiva predisponendo alla perforazione dell’organo che, per la loro particolare viscosità (granulare), si localizza a livello esofageo dove rimangono a lungo contatto con la mucosa. Gli acidi inducono invece disidratazione proteica e agglutinazione cellulare con necrosi coagulativa, dove il coagulo limita l’estensione dell’ustione, per cui ne consegue una lesione auto-limitante e superficiale. Per la loro bassa viscosità transitano velocemente a livello orale ed esofageo provocando lesioni a livello antro pilorico dove tendono a ristagnare (tabella 1).
tabella 1: evoluzione delle lesioni dovute ad ingestioni da caustici Stadio
Tempo
Lesione
Infiammatorio
0-5 gg
Edema, trombosi vascolare, necrosi (max 48h)
Granulazione
4-7 gg
Rammollimento della lesione Desquamazione mucosale Alto rischio di perforazione
Guarigione
2-3 settimane
Deposizione di collagene
Cicatrizzazione
> 3 settimane
Tessuto fibrotico, stenosi
Evitare endoscopia tra il 5° e 15° gg
Sintomatologia Ustioni facciali e delle prime vie aeree (edema, ulcere di labbra, lingua, bocca, faringe, laringe) causano stridore, raucedine, tosse e dispnea. La compromissione ventilatoria può condurre a ricovero urgente in Unità di Terapia Intensiva per anticipare il distress respiratorio causato dalla progressione dell’edema praticando un’intubazione precoce protettiva delle strutture anatomiche coinvolte. Queste lesioni sono più spesso causate da alcali per le loro caratteristiche di viscosità che li fanno maggiormente aderire ai tessuti Ustioni gastrointestinali ed esofagee: dolore retrosternale, epigastrico ed addominale, disfagia, odinofagia, scialorrea, vomito, ematemesi. I sintomi possono essere immediati o manifestarsi alcune ore dall’ingestione.
Complicanze Sanguinamento intestinale (acidi), perforazione (alcali), peritonite, mediastinite, pleurite, compromissione cardiovascolare, infezioni, interessamento epato-pancreatico, insufficienza multiorgano, decesso.
Comportamento clinico in caso di sospetta ingestione di caustici Dati anamnestici
Bisognerebbe ottenere le maggiori informazioni possibili sul caustico e sui sintomi: bottiglia o contenitore originale, alcale o acido, pH, concentrazione, proprietà fisiche, quantità ingerita, modalità d’ingestione, tempo d’ingestione condizione di digiuno o postprandiale, sintomi respiratori o gastrointestinali, complicazioni.
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tabella 2: classificazione endoscopica delle ustioni Gravità della lesione
Estensione della lesione
Grado
Mucosa normale
0
Eritema ed edema
1
Ulcere mucosali superficiali: pseudomembrane biancastre
• Non circonferenziali • Circonferenziali
• Subgrado 2 A • Subgrado 2 B (figura 1)
Ulcere profonde transmurali: necrosi nero-brunastra
• Non circonferenziali • Circonferenziali
• Subgrado 3 A • Subgrado 3 B (figura 2)
figura 2: ustioni esofagee (alcali) Grado 3B Ulcere profonde/necrosi nero brunastra circonferenziali
figura 1: ustioni esofagee (alcali)
Grado 2B Pseudomembrane biancastre circonferenziali
Esame clinico
Devono essere esplorati con attenzione: bocca, gola, lingua, labbra, torace, addome; devono altresì essere ricercati sintomi quali scialorrea, stridore, raucedine, dispnea; necessario il monitoraggio dei parametri vitali. Possibile ricorso ad Rx torace nel sospetto di pneumomediastino (aria in mediastino da perforazione esofagea) o addome a vuoto in ortostasi (possibile aria sottodiaframmatica da perforazione gastrica).
Prime cure
Diluizione dello stomaco, somministrazione di ipecacuana: entrambi controindicati per rischio o induzione del vomito con ulteriore esposizione del caustico a livello esofageo. Neutralizzanti chimici anch’essi controindicati per reazione chimica con produzione di calore ed esacerbazione delle ustioni. Posizionamento alla cieca di sondino-nasogastrico: rischio di perforazione.
Ruolo dell’endoscopia
Valutazione della gravità e dell’estensione delle lesioni (tabella 2, figura 1 e 2).
Correlazione con la prognosi, indicazioni al trattamento. Le lesioni gastrointestinali (GI) non sempre correlano con i segni ed i sintomi, come si evince dai seguenti studi. 1. La presenza o l’assenza di sintomi non correla con la severità delle ustioni GI (3) • 378 bambini: - 12% degli asintomatici avevano ustioni severe - 82% dei sintomatici non avevano ustioni 2. La presenza o l’assenza di lesioni orali è un indicatore debole di ustioni GI (4) • 473 bambini: - 61% senza lesioni orali avevano ustioni GI 3. L’aumento del numero dei sintomi correla con maggiore possibilità di ustioni GI significative • 102 bambini (5) - 3 o più sintomi: importante elemento predittivo di ustioni GI severe (OR = 11.9, P = 0.0001) - assenza di segni o sintomi: rischio molto basso di ustioni severe (OR = 0.13, P = 0.002) - 2.8% con assenza di sintomi aveva ustioni di tipo 3.
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Il Progetto Airone Nel 2008 la Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP) elaborava un consensus statement sull’emergenze endoscopiche non emorragiche dal titolo: Progetto Airone. Da tale progetto sono state estrapolate le seguenti indicazioni.
Indicazione all’endoscopia L'endoscopia non è indicata in caso di: • bambino asintomatico con sospetta ingestione: osservazione clinica • sicura o sospetta perforazione d’organo. L'endoscopia è indicata in caso di: • ingestione volontaria o pseudovolontaria con o senza sintomi (ricordare che la lesione orale piò mancare se il caustico è stato deglutito velocemente) • presenza di uno o più sintomi • presenza di sintomi respiratori • gravi lesioni orali.
Timing dell’endoscopia • 6-24 ore dopo l’ingestione • al più presto se volontaria o pseudovolontaria • almeno 4-6 ore da un recente pasto.
Tecnica endoscopica Da eseguirsi in sala operatoria in anestesia generale con le seguenti precauzioni, anche in relazione all'aumentato rischio di perforazione: • usare l’endoscopio più piccolo a disposizione • introdurre l’endoscopio sotto visione diretta • porre attenzione ai restringimenti fisiologici dell’esofago (alcali) e alla regione antropilorica (acidi) • valutare ipofaringe e laringe.
Correlazione tra lesione endoscopica e prognosi • Il grado di lesione esofagea correla con morbidità e mortalità • La morbidità aumenta di 9 volte per ogni grado di lesione • Lesione 3A, 3B: rischio di perforazione dal 4° al 7° gg dall’ingestione; alto rischio di stenosi (75%) 3-6 settimane dall’ingestione.
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Management Nei soggetti non sottoposti ad endoscopia (incerta storia di ingestione, nessun sintomo, assenza di lesioni orali): • assunzione di soli liquidi ed osservazione clinica per 24 h. Nei soggetti sottoposti ad endoscopia: • trattamento post-endoscopia: deve tenere conto di modalità di nutrizione, somministrazione di antibiotici, inibitori di pompa protonica e steroidi • nutrizione: nutrizione parenterale totale con lesioni grado 3; opzione: mediante sondino nasogastrico (posizionato in scopia ed usato come stent per anticipare la stenosi), nelle lesioni esofagee grado 3. Dieta semiliquida lesioni grado 2. Pasti tiepidi e soffici lesioni grado 1 • inibitori di pompa protonica: riducono la secrezione acida, neutralizzano un fattore potenzialmente peggiorativo delle ustioni; prevengono l’ulcera da stress; 0.7-3.5 mg/kg/die • steroidi: - il loro uso è controverso - razionale: riduzione del tessuto fibrotico e di granulazione - un loro uso precoce ridurrebbe il rischio della stenosi (entro 8 ore dall’ingestione) - non vi sono tuttavia dati clinici definitivi per un loro sicuro ed efficace effetto; alcuni autori paventano un aumento di rischio di perforazione nelle lesioni di grado 3 - prednisone 1.5 mg/kg/die, desametasone 1 mg/kg/day • antibiotici: prevenzione di infezione localizzata sul tessuto ustionato, prevenzione di sepsi generalizzata generalmente da Gram negativi. Indicato l’uso di ampicillina 50-100 mg/kg/die.
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La tabella sottostante riassume le Linee Guida taliane:
trattamento dopo endoscopia: linee guida pediatriche italiane
Farmaco
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Antibiotici
NO
NO
SÌ
PPI
NO
SÌ
SÌ
Steroidi
NO
NO
SÌ
Grado 1: pasti tiepidi e soffici Grado 2: dieta semiliquida, PPI, osservazione clinica Grado 3: digiuno, nutrizione parenterale totale per 1 settimana, antibiotici, PPI, steroidi Paziente con gravi segni o sintomi respiratori: ricovero in Unità di Terapia Intensiva: gastroscopia e scopia delle vie aeree. Segni o sintomi GI: gastroscopia entro 24 h. Perforazione esofago o stomaco documentata con RX: no endoscopia.
Corrispondenza
Arrigo Barabino U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Istituto G. Gaslini Via G. Gaslini, 5 - 16148 Genova Tel. + 39 010 56362771 Fax + 39 010 383688 e-mail: arrigobarabino@ospedale-gaslini.ge.it
Bibliografia essenziale 4. Doğan Y, Erkan T, Cokuğraş FC, Kutlu T. Caustic gastroesophageal lesions in childhood: an analysis of 473 cases. Clin Pediatr (Phila) 2006 Jun;45(5):435-8. 5. Betalli P, Falchetti D, Giuliani S et al. Caustic ingestion Italian study group. Caustic ingestion in children: is endoscopy always indicated? The results of an Italian multicenter observational study. Gastrointest Endosc 2008 Sep;68(3):434-9.
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1. Kay M, Wylli R. Caustic ingestion in children. Current Opinion in Pediatrics 2009;21:651-4. 2. Weigert A, Black A. Caustic ingestion in children. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain 2005;5:5-8. 3. Gaudreault P, Parent M, McGuigan MA et al. Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study of caustic ingestion in 378 children. Pediatrics 1983 May;71(5):767-70.
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