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La lesione di Dieulafoy è una causa rara ma severa di sanguinamento gastrointestinale acuto sostenuto da un’anomalia vascolare localizzata più frequentemente nello stomaco prossimale. La diagnosi endoscopica è spesso difficile e può richiedere ripetute indagini endoscopiche. La terapia endoscopica è il trattamento di scelta e risulta efficace nella maggior parte dei pazienti. L'angiografia e la chirurgia sono indicate in caso di fallimento dell'endoscopia o di inaccessibilità della lesione.
Lucia Piazzi Andrea Iori Nicolò de Pretis Fausto Chilovi
Dieulafoy’s lesion is a rare but important cause of acute gastrointestinal bleeding supported by a vascular anomaly located more frequently in the proximal stomach. The endoscopic diagnosis is often difficult and may require more endoscopic investigations. Endoscopic methods are the treatment of choice with a high success rate. Angiographic and surgical interventions are kept for failure of endoscopic treatment or for lesions not accessible by endoscopy.
Introduzione
Key words: Dieulafoy’s Lesion, gastrointestinal bleeding, hemorrahage, endoscopic treatment
Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Centrale di Bolzano
La Lesione di Dieulafoy (LD) è una anomalia vascolare caratterizzata dalla presenza di un'arteria tortuosa, di calibro aumentato, nello spessore della tonaca sottomucosa del tubo digerente, che può essere causa di emorragia gastrointestinale anche massiva. Descritta per la prima volta da Gallard che nel 1884 osservò in un paziente la presenza di aneurismi miliari dello stomaco, fu successivamente meglio caratterizzata sul piano istologico dal chirurgo francese Georges Dieulafoy nel 1898 da cui prese il nome (1).
Anatomia e sede Fisiologicamente le arterie terminali del tratto digestivo si riducono progressivamente di calibro attraversando lo spessore della parete viscerale. Nella LD tale progressiva riduzione di diametro non avviene e l'arteria, pur presentandosi istologicamente normale, mantiene un diametro costante di 1-3 mm (circa 10 volte maggiore rispetto ad un vaso normale). Tale arteria presenta inoltre frequentemente un decorso tortuoso all’interno della sottomucosa e può, in alcune condizioni, erodere la tonaca mucosa e protrudere nel lume viscerale (figura 1) (2).
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Parole chiave: Lesione di Dieulafoy, sanguinamento gastrointestinale, emorragia, trattamento endoscopico
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La lesione di Dieulafoy
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La sede più frequente della LD è lo stomaco (circa 70%) generalmente sulla piccola curvatura entro 5-7 cm dalla giunzione gastro-esofagea. Altre sedi interessate possono essere il duodeno (15%), l'esofago (8%), il colon (2%), il retto (2%) ed il digiuno/ileo (1%) (3,4). Sono inoltre stati pubblicati casi di LD anche al di fuori del tratto digestivo (apparato respiratorio) (5).
figura 1: istopatologia della lesione di Dieulafoy: presenza di arteria tortuosa di largo calibro nella sottomucosa (SM) con evidenza di rottura (#) nella mucosa sovrastante normale (M)
# #
M
*
SM
arterioso. Ciò provocherebbe un’erosione della parete arteriosa fino alla sua rottura. Generalmente l’area di mucosa coinvolta è di piccole dimensioni (dai 2 ai 5 mm) e circondata da tessuto istologicamente sano e per tale motivo la lesione è spesso difficilmente identificabile. Un'ipotesi alternativa è che la rottura del vaso sia secondaria ad una trombosi localizzata con ischemia e necrosi tissutali e successivo sanguinamento (7). È possibile che l’utilizzo di FANS o l’abuso alcolico possano contribuire al danno mucoso favorendo la rottura del vaso. Studi retrospettivi hanno infine documentato come i pazienti con LD sanguinante siano più frequentemente di sesso maschile (rapporto M:F 2:1), con comorbilità cardiopolmonare o renale (90%), senza particolare preferenza per fascia d’età (sono stati descritti casi sia in neonati che in paziente ultra-novantenni). È stato inoltre osservato che circa la metà dei pazienti assumeva anti-infiammatori non steroidei, anti-aggreganti o anticoagulanti suggerendo una possibile associazione diretta tra questi farmaci ed il sanguinamento da LD (8).
Presentazione clinica Epidemiologia
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La LD è causa dello 0,3 - 6.7% dei casi di emorragia digestiva non varicosa del trattato digestivo superiore e del 1-2% di tutti i sanguinamenti gastrointestinali (3,6). La reale incidenza della LD sembra tuttavia sottostimata in quanto la diagnosi viene normalmente posta solo in seguito ad un sanguinamento attivo. Per tale motivo, indipendentemente dalla sua rarità, deve sempre essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale delle emorragie digestive, soprattutto quando recidivanti e massive e nei casi di sanguinamento gastrointestinale di origine oscura.
Patogenesi L'esatta eziopatogenesi della lesione non è conosciuta. È stato ipotizzato possa trattarsi di una condizione congenita che, con meccanismi non ancora completamente chiariti, può andare incontro a sanguinamento. Una delle ipotesi più accreditate è che l’attività pulsante dell’arteria anomala nella sottomucosa possa portare ad una lacerazione dell’epitelio sovrastante, con conseguente ischemia ed esposizione diretta del vaso
Generalmente la LD si presenta come un’emorragia digestiva acuta, anche massiva (con instabilità emodinamica fino al 79% dei casi), spesso ricorrente. I sintomi più frequenti sono melena ed ematemesi con una frequenza rispettivamente del 15-70% e del 15-45% o rettorragia.
Diagnosi La procedura diagnostica di scelta è l’endoscopia (esofagogastroduodenoscopia, colonscopia) che risulta efficace in oltre il 70% dei pazienti. La diagnosi endoscopica si basa sul riscontro di almeno uno dei seguenti tre criteri: • sanguinamento attivo arterioso che origina da un piccolo difetto della mucosa (< 3 mm) o da un'area mucosa macroscopicamente normale (figura 2) • presenza di un vaso sanguigno protrudente a livello di un piccolo difetto mucoso e/o su un'area mucosa macroscopicamente normale, con o senza sanguinamento attivo (figura 3) • presenza di un coagulo adeso a livello di un piccolo difetto mucosale o su mucosa sana (figura 4).
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figura 2: lesione di Dieulafoy Sanguinamento a getto su mucosa normale
figura 3: lesione di Dieulafoy Vaso protrudente su moncone gastrico
La diagnosi endoscopica tuttavia può risultare difficoltosa, specie durante il primo episodio emorragico, per la massiva presenza di sangue, la dimensioni della lesione ed il carattere intermittente del sanguinamento, motivo per cui può essere necessaria la ripetizione di più esami endoscopici prima di raggiungere la diagnosi (9). In caso di ripetuta negatività dell'esofagogastroduodenoscopia e della colonscopia, in presenza di recidive emorragiche, è indicata, come per tutte le emorragia digestive, l'esecuzione di un'enteroscopia a singolo o doppio pallone, eventualmente preceduta da studio con videocapsula. Un recente studio ha dimostrato infatti che l'emostasi ottenuta in corso di enteroscopia è un trattamento efficace delle LD del piccolo intestino (100%) (10). Il ricorso all'angiografia è ormai limitato ai casi di fallimento diagnostico delle metodiche endoscopiche. La diagnosi angiografica di LD viene posta a seguito del riscontro di una tortuosa ectasia arteriosa eventualmente associata ad uno stravaso di mezzo di contrasto (7,11). Nei casi di sanguinamento attivo l'angiografia permette inoltre il trattamento dell'emorragia mediante l'embolizzazione selettiva del vaso coinvolto.
figura 4: lesione di Dieulafoy Piccolo coagulo adeso a minimo difetto mucosale
L'introduzione delle tecniche endoscopiche ha ridotto la necessità di intervento chirurgico e la mortalità per LD dall'80% all'8,6% (7). Il primo a trattare con successo la LD per via endoscopica fu Boron nel 1987 (12) e da allora numerosi studi hanno confermato che la gestione endoscopica della LD sanguinante è da considerarsi il gold standard terapeutico per la sua riproducibilità, semplicità di esecuzione e sicurezza. I metodi meccanici di emostasi endoscopica (clip e legatura) associati o meno a terapia iniettiva hanno dimostrato indiscussi vantaggi sulla sola terapia iniettiva e/o termica, in quanto permettono di arrestare il sanguinamento fino al 100% dei casi e di ridurre in modo significativo gli episodi di risanguinamento rispetto alle altre metodiche non meccaniche (tabella 1) (13-20). Attualmente non esistono chiari dati che dimostrino la superiorità di una tecnica meccanica rispetto all'altra. Solamente due lavori hanno infatti confrontato l’efficacia del trattamento con clips rispetto alla legatura endoscopica (16-21), documentando per entrambe le metodiche un'emostasi primaria fino al 100% dei casi. Per quanto riguarda invece la loro capacità di prevenire gli episodi di risanguinamento, in un solo studio emergerebbe un modesto vantaggio della legatura endoscopica (EBL), anche se non statisticamente significativo (3,1% vs 14.7%, p=0.20) (21). Sia l'EBL che le clips, eventualmente associate alla
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Terapia
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terapia iniettiva, sono pertanto da considerarsi il gold standard nel trattamento della LD sanguinante. La scelta tra le due procedure deve basarsi sull'esperienza personale dell'operatore nonchè sulle caratteristiche specifiche di ciascuna procedura. La EBL è particolarmente indicata nei casi di LD in prossimità della giunzione esofago-gastrica o a livello del corpo prossimale lungo la parete posteriore, dove il posizionamento di clips è difficoltoso per la posizione tangenziale della lesione. Gli svantaggi dell'EBL sono invece la necessità di dover estrarre lo strumento endoscopico dalla camera gastrica per posizionare l’apposito device (doppia introduzione), nonché la scarsa visuale dovuta al cappuccio in caso di sanguinamento attivo (17). L'EBL può inoltre provocare una necrosi ischemica del tessuto aspirato con conseguente formazione secondaria di un’ulcera. Il trattamento con clip può facilitare l'individuazione della lesione per un eventuale trattamento radiologico (embolizzazione) o chirurgico in caso di insuccesso della terapia endoscopica (21). Un'ulteriore metodica endoscopica proposta per l'emostasi delle LD è l'argon-plasma coagulation (APC) che presenta un basso rischio di perforazione rispetto alle altre tecniche termiche, in quanto non richiede il contatto diretto con la lesione da trattare. Benchè l'esperienza nell'utilizzo dell' APC nella LD sanguinante sia ancora limitata a casereports e ad un unico studio retrospettivo, i risultati ottenuti hanno documentato un'efficacia sovrapponibile alle metodiche di emostasi meccanica (19). Un studio sperimentale ha infine valutato l’utilizzo dell’Hemospray nei casi di sanguinamento arterioso su stomaco di maiale, ottenendo risultati soddisfacenti (22). Come confermato da un recente lavoro in vivo
(23), il suo utilizzo potrebbe quindi essere considerato come “rescue therapy” nei casi di risanguinamento dopo emostasi meccanica. Come terapia di salvataggio sono descritti in letteratura anche casi di LD trattati con cianoacrilato, ma il suo utilizzo è limitato dalle possibili complicanze, quali l'aumentato rischio di perforazione e il possibile sviluppo di embolia polmonare (24). Nei casi di insuccesso del trattamento endoscopico o in presenza di sanguinamento massivo in cui non è possibile individuare la sede del sanguinamento, l'angiografia con embolizzazione arteriosa può essere ritenuta una valida opzione terapeutica. Tale metodica è però gravata da un rischio non trascurabile di ischemia secondaria al trattamento, in particolare nei casi in cui sia necessaria una embolizzazione massiva. Per quanto riguarda infine la chirurgia, questa è ormai riservata ai casi di fallimento della terapia endoscopica e radiologica.
Conclusioni La LD è una causa rara di sanguinamento gastrointestinale acuto sostenuto da un'anomalia vascolare. La diagnosi è prevalentemente endoscopica benchè la visualizzazione della lesione possa risultare difficoltosa e richiedere ripetuti esami endoscopici. Il trattamento di scelta è endoscopico con metodiche meccaniche (clip, legatura) efficaci in oltre il 90% dei casi, mentre l'angiografia e la chirurgia sono indicati in caso di fallimento dell'endoscopia o di inaccessibilità endoscopica della lesione.
tabella 1: lesione di Dieulafoy: trattamenti endoscopici ed emostasi (tratta e modif. da 19 e 20)
Metodica
Lucia Piazzi et al > La lesione di Dieulafoy
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Numero studi
Numero pazienti
Emostasi primaria (%)
Risanguinamento (%)
EPI
19
319
94
22.3
APC
2
25
100
4
HC
10
136
96.3
10.7
TC
3
13
100
23
EBL
3
26
100
3.8
EPI+TC
4
49
100
12.2
EPI+HC
4
77
100
3.9
EPI+EBL
2
4
100
0
Histocryl
1
4
100
0
EPI+Sclerosante
1
10
100
0
EPI = Epinephrine Injection APC = Argon Plasma coagulation HC = hemoclipping
TC = Termal Contact (no APC); EBL = Endoscopic Band Ligation Histoacryl = Histoacryl injection
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Lucia Piazzi Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Centrale di Bolzano Via L. Boehler, 5 - 39100 Bolzano Tel. + 39 0471 908506 Fax + 39 0471 272383 e-mail: lucia.piazzi@asbz.it
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