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Intervista a Felix W. Leung
Water-aided colonoscopy a cura di Sergio Cadoni
Il Dr. Leung è Professore di Medicina presso la David Geffen School of Medicine della Università della California, Los Angeles (UCLA) e Direttore della Gastroenterologia del Veterans Affairs, Greater Los Angeles Healthcare System, Sepulveda, California (USA). Dopo aver conseguito la laurea in Medicina presso la Yale Medical School, New Haven, Connecticut, USA, la sua formazione (inclusa la specializzazione in gastroenterologia ed il successivo dottorato di ricerca) si è completata presso la Wadsworth Veterans Affairs Medical Center della UCLA, Los Angeles. Dopo una iniziale attività di ricerca focalizzata sulla fisiopatologia del circolo splancnico, negli ultimi anni si è intensamente dedicato alla ricerca in ambito clinico, sviluppando le tecniche di esecuzione della colonscopia con utilizzo di acqua in sostituzione dell’aria al fine di minimizzare il dolore durante l’esame e migliorarne la resa diagnostica. è considerato il “padre” della “water exchange”, e su questo argomento è autore di più di cento pubblicazioni scientifiche su riviste scientifiche internazionali.
È una tecnica che richiede l’infusione d’acqua, invece dell’insufflazione di gas, per distendere il lume durante la fase d’inserimento del colonscopio. La fase di retrazione si esegue, come di norma, insufflando il colon con aria o CO2. Il termine “water-aided colonoscopy” comprende in realtà due differenti tecniche di esecuzione dell’esame: la storica “water immersion” (WI), e la più recente “water exchange” (WE).
Cosa l’ha spinta a studiare e ad adottare la water-aided colonoscopy? Per molti anni l’infusione di acqua nel colon attraverso l’utilizzo di siringhe o pompe è stata utilizzata in aggiunta all’insufflazione di aria per facilitare il raggiungimento del cieco. In particolare la tecnica si è dimostrata utile per superare angolature del sigma o segmenti con fitta diverticolosi, o in colonscopie laboriose, in cui l’eccessiva insufflazione è spesso causa di distensione e conseguente dolore. L’idea però di utilizzare l’infusione di acqua, in alternativa alla insufflazione di aria, per raggiungere il fondo ciecale è nata da una necessità contingente. Nel 2002 un’improvvisa carenza di personale mi impedì di utilizzare routinariamente la sedazione per tutti i pazienti. Inoltre circa il 30% dei pazienti, per mancanza di un accompagnatore, avrebbero volentieri accettato di sottoporsi all’esame senza sedazione. Con l’utilizzo della tecnica standard di esecuzione della colonscopia la percentuale d’intubazione del cieco era però decisamente insoddisfacente, in quanto circa il
20% degli esami doveva essere prematuramente interrotto per intolleranza del paziente. Il fattore limitante era l’allungamento del colon provocato dalla distensione da parte del gas. Da qui la necessità di valutare tecniche di inserzione che ovviassero all’utilizzo dell’aria. L’ipotesi di studio fu quella che l’utilizzo dell’infusione d’acqua, con la completa esclusione dell’insufflazione d’aria durante la fase d’inserimento, potesse comunque permettere una distensione del lume colico sufficiente per l’avanzamento dello strumento, riducendo però il dolore durante l’esame, specie nei pazienti non sedati o minimamente sedati.
Quali sono le principali differenze tra le tecniche water immersion e water exchange? Le tecniche di WI sono accomunate dal fatto che l’acqua introdotta nel lume colico viene aspirata prevalentemente durante la fase di retrazione. Negli anni ne sono state descritte molte varianti, ciascuna caratterizzata da un differente utilizzo dell’aria nella fase di inserzione dello strumento (da una assoluta assenza di aria insufflata, all’utilizzo di temporanei “switch-on” dell’aria per il superamento di brevi segmenti colici non distendibili con la sola acqua, all’utilizzo di una minima insufflazione di aria durante l’esame), La WE rappresenta una evoluzione della WI ed è oggi considerata la tecnica di scelta per eseguire la colonscopia con acqua. La procedura in questo caso è standardizzata e richiede la completa esclusione dell’insufflazione, la contemporanea infusione d’acqua e rimozione
Servizio di Endoscopia Digestiva, Ospedale S. Barbara di Iglesias (CI)
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Che cosa è la water-aided colonoscopy?
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di sacche d’aria e feci residue durante l’inserimento; ne consegue che la maggior parte dell’acqua infusa viene rimossa durante la fase di introduzione dello strumento e che la visualizzazione del lume durante l’avanzamento
avviene attraverso acqua completamente limpida (tabella 1). Questa tecnica minimizza l’allungamento del colon e migliora la pulizia del viscere, anche nel caso di preparazioni scadenti.
Tabella 1 Colonscopia con tecnica "water exchange": consigli per una corretta esecuzione dell’esame
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1
Prima di iniziare l’esame si controlla il corretto funzionamento della pompa d’infusione per irrigare il colon e si seleziona OFF sul pulsante per l’insufflazione del gas.
2
Nell’ampolla rettale si visualizza il lume. Si rimuove quindi tutta l’aria, orientando la punta dello strumento alle ore 5, per poi iniziare l’infusione con acqua. Questo si ripete a livello della giunzione con il sigma, le due flessure, il cieco e tutti i segmenti ridondanti, per diminuire le angolazioni e minimizzare la formazione di anse dello strumento.
3
Si orienta la punta dello strumento in avanti, verso il lume a forma di fessura, o dove convergono le pliche (fig. 1a). L’acqua s’infonde per confermare che il lume si distenda (fig. 1b). Più la punta dello strumento dista dal punto che si vuole irrigare, meno efficace sarà l’apertura del lume di fronte.
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Se il lume di fronte a voi non si apre, muovete la punta dello strumento a 360° e contemporaneamente infondete e aspirate acqua per liberarvi di eventuali feci residue.
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Usate solo la quantità d’acqua necessaria per aprire parzialmente il lume e avanzare lo strumento. Se il lume non si apre, arretrate lo strumento di qualche centimetro e ripetete l’operazione.
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Per evitare di risucchiare la mucosa, modulate la forza dell’aspirazione e iniziate ad infondere acqua appena prima di aspirare. Orientate il canale d’aspirazione verso il centro del lume o verso destra, in modo da vedere più mucosa sull’angolo in alto e a sinistra del monitor (fig. 1c).
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Se la pulizia del viscere è scadente, abbiate pazienza. Rimuovete tutte le feci sospese e infondete acqua pulita per vedere il lume. Se lo strumento ha un solo canale di lavoro, queste manovre saranno fatte in rapida sequenza. Se lo strumento ha sia un canale di lavoro sia uno accessorio per l’irrigazione, queste manovre si potranno fare contemporaneamente. Ci vuole pazienza e una certa quantità di tempo. Paradossalmente è più facile pulire la mucosa in un viscere collassato e pieno d’acqua che fare lo stesso durante la fase di retrazione, nel lume ormai disteso dall’insufflazione e alternando lavaggio e aspirazione.
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Ricordate di rimuovere l’acqua in eccesso quando l’inserimento dello strumento procede bene! La distensione causata dall’acqua eccedente dà fastidio al paziente e predispone alla formazione di anse. Se il lume davanti a voi è rotondo, invece di avere la forma di una fessura, probabilmente c’è troppa l’acqua. Aspirate quanto necessario.
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Imparate a riconoscere i diverticoli visti sott’acqua, per evitare di scambiarli col lume.
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Il cieco si riconosce per i tipici circoli rossi provocati dall’aspirazione (fig. 2a) o perché avrete intubato l’ileo (fig. 2b). Oppure vi troverete di fronte la valvola ileo-cecale (fig. 2c). Confermerete la vostra posizione visualizzando il forame appendicolare (fig. 3). Rimuovete quanta più acqua è possibile prima di iniziare la fase di retrazione e d’insufflare.
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Come sempre saranno necessarie le manovre di raddrizzamento e di accorciamento dello strumento e i cambi di posizione del paziente, per favorire l’avanzamento del colonscopio. Tuttavia, saranno molto meno frequenti.
A - il lume appare come una fessura
B - s’infonde acqua per confermare che il lume si apra
C - il canale d’aspirazione è centrato nel lume del colon (si vede più mucosa nell’angolo superiore sinistro del monitor)
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Figura 1 Tecnica "water exchange"
Figura 2 Intubazione del cieco
Quali sono i vantaggi della water-aided colonoscopy rispetto alla tradizionale colonscopia con insufflazione? B - l’ileo terminale ripieno d’acqua
C - valvola ileo-cecale
D - stessa vista, ma tangenziale
Figura 3 Intubazione del cieco
Diverse immagini dell’orifizio appendicolare visto sott’acqua
Studi clinici randomizzati, articoli di revisione e meta analisi suggeriscono che, rispetto alla colonscopia con insufflazione d’aria, sia la WE che la WI riducono il dolore provocato dalla spinta d’inserimento dello strumento. La WE è significativamente meno dolorosa della WI. Questo è vero sia per i pazienti non sedati che per quelli con sedazione minima, o nei pazienti con colonscopia difficile, ad esempio dopo chirurgia addominale o pelvica.
Le tecniche d’infusione d’acqua migliorano i criteri di qualità della colonscopia? La WI aumenta la percentuale d’intubazione del cieco, ma senza influire sull’adenoma detection rate (ADR). La WE mostra un certo trend verso un’ADR più alta. Nel primo studio sulla WE l’intubazione del cieco è passata dal 76% al 97%. Il vantaggio della WE è di consentire la progressione dello strumento con la minima distensione del viscere, limitando il fastidio/dolore avvertiti dal paziente, anche senza sedazione. L’effetto di ulteriore pulizia del lume offerto dalla WE è un vantaggio accessorio prezioso anche nei pazienti sedati. Durante la fase di retrazione l’endoscopista si può dedicare all’esplorazione del lume, senza le distrazioni provocate dalla necessità di
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A - si vede un caratteristico segno rosso a fianco dell’orifizio appedicolare, dovuto al risucchio della mucosa
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Tabella 2 Effetto della water exchange sull’Adenoma Detection Rate ADR (%) Nuove metodiche
Complessiva C
WE
Prossimale [destra] p
C
0.10
11
27
↑
0.02
Hsieh, Am J Gastroenterol 2014
5
10
↑
0.01
Cadoni, Endoscopy 2014
Alta definizione (RCT)
43
57
Alta definizione (RCT)
19
26
↑
0.03
Indaco carminio (RCT)
44
62
↑
0.03
Indaco carminio (RCT) Cap
59
75
↑
0.02
WE
Reference* p
JW Leung, J Int Gastroenterol 2012 35
53
↑
0.02
JW Leung, J Int Gastroenterol 2014
48
61
↑
0.07
Yen, Gastrointest Endosc 2013
RCT: studio clinico randomizzato; C: gruppo di controllo; WE: water exchange *Riferimenti come da Tabella 3 -Leung FW, J Interv Gastroenterol 2014;4(2):43-46.
pulire la mucosa. In Cina, in pazienti non sedati, l’utilizzo della WE ha permesso di ottenere livelli di pulizia intestinali, espressi come punteggio della Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), significativamente migliori. Questo dato è stato confermato in uno studio italiano condotto in pazienti con l’opzione della sedazione su richiesta, ed in uno studio condotto a Taiwan in pazienti minimamente sedati. In entrambi gli studi gli score di pulizia sia globale che del colon destro, utilizzando la BBPS, sono risultati significativamente più elevati con l’utilizzo della WE.
Quali sono gli inconvenienti della water-aided colonoscopy? È difficile fare la WI se il colon non è ben pulito. La WE permette di eliminare meglio le feci residue, anche nei pazienti che hanno assunto tutta la preparazione per pulire il viscere la sera prima dell’esame. Questo permette da un lato di ridurre il numero di esami da riprogrammare, ma dall’altro richiede certamente del tempo. Infatti, uno dei maggiori limiti della WE è proprio il tempo necessario per raggiungere il cieco, certamente più lungo, e questo ha contribuito a frenarne la diffusione. Tuttavia, i tempi d’inserimento in differenti situazioni variano dai 5 ai 13 minuti.
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Quanto è difficile fare la WI o la WE per gli endoscopisti che, per la prima volta, vogliono provare queste metodiche? La tecniche “water-aided” richiedono un certa dimestichezza nell’intuire dove dirigere il colonscopio all’interno di un lume non disteso dal gas. Si deve anche acquisire un certo coordinamento nell’infondere e aspirare l’acqua, oltre a saper riconoscere i reperi del colon sott’acqua. Sarà necessario un breve periodo d’addestramento per affinare queste nuove capacità.
Si può combinare la water-aided colonoscopy con altri metodi per migliorare la tollerabilità della procedura e i suoi risultati? La combinazione di WI e di CO2 durante la fase di retrazione ha diminuito considerevolmente il dolore avvertito durante l’inserimento e dopo la procedura. Uno studio multicentrico terminato di recente suggerisce che la WE è il metodo d’inserimento meno doloroso, e che l’associazione di WE per inserire il colonscopio e di CO2 per dilatare il lume durante la fase di retrazione produce il minimo fastidio al termine dell’esame.
Corrispondenza FELIX W. LEUNG Division of Gastroenterology, 111G Sepulveda Ambulatory Care Center and Nursing Home, VAGLAHS 16111 Plummer Street Sepulveda, CA 91343 (USA) Tel. (818) 895-9403 Fax (818) 895-9516 E-mail: felix.leung@va.gov felixleung@socal.rr.com
2. Leung FW, Amato A, Ell C et al. Water-aided colonoscopy: a systematic review. Gastroin-testinal Endoscopy 2012;76(3):657-66.
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Bibliografia essenziale 1. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. Innovation Forum - The water method significant-ly enhances patient-centered outcomes in sedated and unsedated colonoscopy. Endoscopy 2011;43(9):816-21.
3. Leung FW. Water-aided methods for colonoscopy. In: Gastroenterology Clinics of North America. Edited by Charles J. Kahi. Saunders-Elsevier, Philadelphia 2013;42(3):507-19. 4. Leung FW, Cadoni S, Falt P et al. Digestive Disease Week 2014 Colonoscopy Topic Forum - Novel Methods for Polyps Detection - State of the Art Lecture on Optimizing Polyp Detection. Journal Interventional Gastroenterology 2014;4(2):43-46. 5. Hsieh YH, Koo M, Leung FW. A patient-blinded randomized, controlled trial (RCT) comparing air insufflation (AI), water immersion (WI) and water exchange (WE) during minimally sedated colonoscopy. American Journal of Gastroenterology 2014;109:1390-400.
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L’aggiunta di un cappuccio trasparente (cap) sulla punta dello strumento diminuisce ulteriormente il dolore avvertito dal paziente durante l’inserimento, sia utilizzando la WI o la WE. Tuttavia, mentre con la WI + cap non si è osservato un aumento dell’ADR, associando la WE ad altri metodi (cap, strumenti ad alta definizione, colorazione con indaco-carminio) si è notato una costante tendenza a migliore questo importante parametro di qualità. L’effetto positivo che la WE può avere sull’ADR si applica a tutto il colon, ma soprattutto a quello prossimale o al colon di destra (tabella 2).
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