Polipi diminutivi Quanto sono frequenti?
I polipi diminutivi (≤ 5mm) costituiscono l'80% dei polipi riscontrati in colonscopia, e più del 60% di quelli osservati nello screening in soggetti a rischio generico (1). In un'analisi cumulativa di 18.549 soggetti sottoposti a screening (2), il 51% dei polipi diminutivi aveva istologia di adenoma, con un range variabile da 49 a 61% negli studi considerati. Questa proporzione potrebbe tuttavia essere minore restringendo l'analisi al retto-sigma dove, per la presenza di piccole lesioni iperplastiche, la prevalenza di adenomi è inferiore al 20% (3). Inoltre recenti studi, sempre condotti in un setting di screening, hanno dimostrato che la prevalenza di stigmate di istologia avanzata (displasia di alto grado, componente villosa) e di carcinoma invasivo nei polipi diminutivi sono pari rispettivamente a 0.8% e 0.04% (1, 2) e che anche la prevalenza di adenomi serrati sessili o tradizionali è molto bassa, pari allo 0.3-0.5% (1).
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Silvia Paggi Emanuele Rondonotti
U.O.C. Gastroenterologia Ospedale Valduce di Como
Come rimuoverli?
Negli ultimi anni è stata posta attenzione nella individuazione degli adenomi, meno alla completezza della loro resezione endoscopica, sebbene questa sia potenzialmente correlabile al 20% dei cancri post-colonscopia (4). Peraltro, la tecnica della polipectomia, anche di polipi diminutivi, è attualmente poco standardizzata. Una survey su 156 membri dell' American College of Gastroenterology (ACG) inerente la gestione dei polipi diminutivi (5) ha dimostrato che le lesioni fino a 4mm vengono preferenzialmente resecate con pinza a freddo, e che quelle di 4-5mm vengono asportate con ansa a freddo nella metà e con ansa a caldo in circa un quarto dei casi. Sebbene l'asportazione con pinza a freddo dei polipi diminutivi sia rapida e sicura, nella maggior parte degli studi è associata ad un rischio significativo di incompletezza che può raggiungere il 60% nei polipi più grandi, per i quali è più elevato il rischio di incompleta sovrapposizione delle prese bioptiche o dell'interferenza del sangue sulla visualizzazione di eventuali residui adeno-
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I polipi diminutivi del colon (diametro <5mm) rappresentano la maggior parte dei polipi riscontrati durante la colonscopia. Nella presente revisione della letteratura verranno discussi i principali approcci per la loro rimozione efficace e caratterizzazione endoscopica mediante tecniche endoscopiche avanzate. Tali tecniche rappresentano il cardine per l'applicazione di strategie di sorveglianza post-polipectomia basate unicamente sull’aspetto endoscopico dei polipi.
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Novità in tema di rimozione di polipi diminutivi del colon
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Silvia Paggi et al > Caratterizzazione e rimozione dei polipi diminutivi
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matosi. Di converso, un recente studio coreano (6), in cui la radicalità della polipectomia con pinza veniva valutata mediante cromoendoscopia con indaco carminio e successivamente verificata istologicamente mediante mucosectomia, ha documentato una proporzione di resezioni complete del 90%. Questi dati vanno considerati con cautela. Infatti nello studio tutte le polipectomie sono state eseguite da un singolo operatore, mentre lo studio CARE (Complete Adenoma REsection) (7) ha dimostrato che i tassi di radicalità variano molto da operatore ad operatore. Inoltre, veniva sistematicamente eseguita una valutazione con cromoendoscopia nella sede della polipectomia; tale procedura è indaginosa e difficilmente eseguibile di routine nella pratica clinica, vista anche la frequenza con cui si riscontrano i polipi diminutivi. Va sottolineato infine che in questo studio veniva usata una pinza da 7mm al posto di quelle più comunemente utilizzate da 4-5mm, che probabilmente permettono l'asportazione con un solo morso di polipi di 1-3mm, ma sono verosimilmente inadeguate per polipi di dimensioni maggiori. Tralasciando l'uso della pinza a caldo, associata ad inaccettabili rischi di necrosi parietale a tutto spessore e perforazione, la metodica maggiormente utilizzata al giorno d'oggi per asportare i polipi diminutivi è l'ansa a freddo. Questa tecnica si è dimostrata efficace e sicura, permettendo l'asportazione en-bloc del polipo e di un cercine di mucosa normale circostante. In uno studio recente (8) su 117 polipi diminutivi, la proporzione di polipectomie incomplete con ansa a freddo è risultata significativamente inferiore rispetto alla pinza a freddo (7% versus 24%), con un rischio maggiore di resezione incompleta per i polipi di 4-5mm rispetto a quelli di 1-3mm (50% versus 8%). Non esistono invece dati che abbiano valutato la completezza della polipectomia con ansa a caldo per polipi diminutivi, tuttavia lo studio CARE (7), ha dimostrato una probabilità di resezione incompleta del 7% per polipi tra 5-9mm. Non vi sono in letteratura neppure studi che paragonino direttamente le performance ottenute con ansa a caldo e ansa a freddo, in termini di radicalità di asportazione dei polipi; non sembrano esserci invece differenze in termini di complicanze (9). Infatti la polipectomia con ansa a freddo può essere associata a un sanguinamento capillare immediato e modesto, che cessa spontaneamente o può essere trattato efficacemente con terapie endoscopiche, come recentemente confermato da uno studio italiano su 1015 polipectomie (10). Questo studio, cha ha valutato l'asportazione con ansa a freddo di polipi inferiori al centimetro, ha documentato sanguinamento immediato nell' 1.2% dei polipi diminutivi e nessun caso di sanguinamento tardivo o perforazione.
Quando rimuoverli?
Si è molto discusso se i polipi diminutivi debbano essere rimossi durante la fase di inserzione o durante la retrazione dello strumento. I polipi diminutivi visualizzati in fase di inserzione potrebbero infatti non essere ritrovati nella fase di retrazione. Un recente studio (11), ha dimostrato che circa il 3% dei polipi individuati all'inserimento non è stato più riscontrato al momento della retrazione dello strumento, e che tutti erano diminutivi. Gli autori raccomandano quindi di asportare i polipi al momento della loro identificazione, ma prima di trasferire questa informazione nella pratica clinica è necessario sottolineare che questo trial era disegnato per valutare le differenze nei tempi di retrazione e non per confrontare le differenti miss-rate. In realtà, cosa succede se un polipo diminutivo viene lasciato in sede durante la colonscopia? Due studi prospettici nordeuropei hanno seguito l’evoluzione nel tempo di 194 polipi diminutivi dopo 2 e 3 anni dalla colonscopia indice. Entrambi questi studi hanno dimostrato che nessun polipo diminutivo aveva raggiunto una dimensione > 5 mm, ma soprattutto non vi era nessun caso di displasia né di carcinoma. Questo atteggiamento sembra trovare riscontri anche nella pratica clinica quotidiana. Nella survey dell'ACG (5), è emerso che la maggior parte degli intervistati era propensa a lasciare in sede polipi diminutivi in pazienti con età avanzata o comorbidità, che non potevano sospendere la terapia antiaggregante/anticoagulante o quando la morfologia del polipo non suggeriva la presenza di tessuto adenomatoso.
La strategia "resect and discard" Una volta riscontrato e resecato un polipo, la sua valutazione istologica è tuttora considerata essenziale per definire la tempistica della sorveglianza. Tuttavia, la resezione e l'esame istologico di polipi iperplastici del colon sinistro sono associati a rischi e costi. Inoltre, la prevalenza di stigmate di istologia avanzata nei polipi diminutivi è molto bassa. Quindi, di fronte a un polipo diminutivo, la domanda che poniamo al patologo è solo di distinguere se sia o meno un adenoma, al fine di determinare o meno la necessità della sorveglianza. Lo standard di riferimento è l'esame istologico, che è tuttavia imperfetto, con valori di concordanza non assoluti sia nella differenziazione tra adenomi ed iperplastici, che per l'identificazione di stigmate di istologia avanzata. Il costo della rimozione e valutazione istologica dei polipi diminutivi potrebbe essere ridotto se questi potessero essere caratterizzati direttamente durante la colonsco-
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pia. Vista l'impossibilità di eseguire questa caratterizzazione utilizzando la luce bianca, sono state utilizzate tecnologie avanzate di cromoendoscopia elettronica quali Narrow Band Imaging (NBI; Olympus), Fujinon Iintelligent Color Enhancement (FICE; Fujinon), ed I-scan (Pentax), che hanno dimostrato performance nella tipizzazione delle lesioni coliche paragonabili alla cromoendoscopia tradizionale ed una applicabilità più semplice. In particolare, l'NBI, che utilizza filtri ottici di interferenza che restringono lo spettro della luce bianca utilizzata in endoscopia, migliora la definizione delle strutture di superficie, incrementando il contrasto dei micro-vasi mucosi, che appaiono come strutture scure. Negli ultimi anni sono stati fatti diversi tentativi di classificazione delle caratteristiche NBI degli adenomi e dei polipi iperplastici. Nel 2012 una consensus di esperti ha sviluppato e validato una classificazione definita "NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification" (12), che considera tre criteri per la caratterizzazione endoscopica dei polipi: il colore, il pattern vascolare e superficiale (tabella 1).
Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations - PIVI) per la caratterizzazione endoscopica dei polipi diminutivi (17) in cui sono definiti due criteri che devono essere soddisfatti: • PIVI 1: perchè un polipo <5mm possa essere resecato e non inviato in istologia, la tecnologia endoscopica, applicata con elevata confidenza per caratterizzare tali polipi, combinata all'esame istologico di polipi > 5mm, dovrebbe determinare una corretta sorveglianza post-polipectomia almeno nel 90% dei casi, rispetto a quella definita in base all'esame istologico di tutti i polipi • PIVI 2: perchè una tecnologia endoscopia possa guidare la decisione di non rimuovere polipi <5 mm del retto-sigma, in quanto verosimilmente iperplastici, tale tecnologia, applicata con elevata confidenza, dovrebbe fornire un valore predittivo negativo per adenoma almeno del 90%.
Anche in questo caso, le performance di esperti e non esperti sono diverse. Infatti, Polipi iperplastici Adenomi nei centri universitari, la sorColore Simile o più chiaro della mucosa Più scuri della mucosa veglianza post-polipectomia Assente o presenza di piccoli rari definita sulla base dell'esame Pattern vascolare Vasi scuri che circondano strutture chiare microvasi che attraversano la lesione endoscopico è affidabile e Assente o presenza di punti scuri Strutture chiare ovali, tubulari o ramificate, raggiunge i prerequisiti dettaPattern superficiale di misura uniforme circondate da vasi scuri ti dall'ASGE, mentre gli studi eseguiti in centri non univerMolti studi hanno valutato le performance diagnostiche sitari dimostrano una concordanza tra la strategia di dell'NBI nella caratterizzazione di polipi diminutivi, do- sorveglianza dettata dall'endoscopia e dall'istologia cumentando che questa tecnologia è altamente affida- dell'80-83% (14-16). È possibile che queste differenze possano dipendere da un training non sufficiente nell'utibile, in mani esperte e in centri di riferimento. Una recente metanalisi sulla differenziazione con NBI di lizzo dell'NBI nei centri periferici. Questa ipotesi sembrepolipi adenomatosi - non adenomatosi (13) ha dimo- rebbe confermata dallo studio SHARP (18), che ha inclustrato in questo setting dei valori di sensibilità e spe- so endoscopisti di centri universitari e non. Tutti avevano cificità del 91% e 82%, che non sono però stati con- dovuto seguire un training formale con un esame finale fermati in centri non terziari, dove la sensibilità varia tra prima di partecipare allo studio; ebbene in questo studio 75% e 94% e la specificità tra il 65% e il 76% (14-16). la concordanza tra la strategia di sorveglianza dettata L'applicazione clinica della caratterizzazione NBI dei dall'endoscopia e quella dettata dall'istologia è risultata polipi diminutivi ha portato alla formulazione della stra- del 92% e del 99%, a seconda che venissero utilizzate le tegia di non resecare i polipi chiaramente non neopla- linee guida americane o europee come riferimento. stici del colon sinistro (“leaving-in”) e di asportare quelli Quindi, siamo pronti ad utilizzare la strategia resect and neoplastici senza inviarli all'esame istologico (“resect discard? Se da un lato sembrerebbe troppo presto per sdoganarla nella pratica clinica, dall'altro la linea di tenand discard”). Questo approccio, dove la gestione del paziente dipen- denza delle ultime linee guida Europee sembrerebbe de soltanto dalla diagnosi formulata durante colonsco- sostenerla, almeno indirettamente. Infatti le linee guida pia, potrebbe esercitare un impatto fondamentale di ri- ESGE (19) mettono in dubbio l'utilità della sorveglianduzione sia dei costi legati all'esame istologico, che dei za nei soggetti a basso rischio, considerando insieme quelli con uno o due adenomi o polipi iperplastici infecosti e dei rischi legati alla polipectomia. L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy riori al centimetro, a cui viene unicamente consigliata la (ASGE) ha sviluppato un documento (Preservation and ripetizione del test di screening, con un timing indicato
tabella 1: classificazione NICE
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dal programma in atto (in genere, sangue occulto a cinque anni o colonscopia a 10 anni). Inoltre le linee guida Europee per lo screening del carcinoma colorettale (http://ec.europa.eu/health/ major_chronic_diseases/diseases/cancer/index_ en.htm#fragment3) non considerano le stigmate di istologia avanzata per dettare la tempistica della sorveglianza, che dipende solo dal numero e dalle dimensioni
degli adenomi individuati. In ultimo, le recentissime linee guida ESGE sull'imaging endoscopico avanzato (20) suggeriscono che queste metodiche possano sostituire la valutazione istologica dei polipi diminutivi in condizioni controllate e solo da endoscopisti adeguatamente formati. A tale proposito, viene anche raccomandato che queste metodiche vengano insegnate durante il percorso formativo degli endoscopisti.
Take home messages
I polipi diminutivi costituiscono il 60-80% di quelli riscontrati durante colonscopia e circa metà di essi è adenomatoso. Il rischio di displasia di alto grado, istologia villosa e carcinoma invasivo è estremamente basso Diverse tecniche possono essere utilizzate per rimuovere i polipi diminutivi. Le tecniche a freddo sono associate a un eccellente profilo di sicurezza. Per quanto riguarda la completezza dell'asportazione, la pinza e l'ansa a freddo sono alternative proponibili per i polipi di 1-3mm, mentre l'ansa a freddo andrebbe utilizzata per lesioni più grandi I dati sulla diagnosi real-time dell'istologia di adenoma con NBI e la successiva definizione della sorveglianza post-polipectomia sulla base della sola endoscopia hanno dimostrato elevati livelli di accuratezza. Questi risultati non sono stati però replicati negli ospedali periferici. Studi recenti hanno dimostrato che un training formale strutturato sulla predizione endoscopica dell'istologia dei polipi diminutivi potrebbe rendere più omogenee le performance di centri accademici e periferici. Questo dato stressa l'importanza dell'educazione degli endoscopisti non esperti per garantirne adeguate performance, prima di trasferire la metodica al di fuori dei centri universitari
Corrispondenza
Silvia Paggi U.O.C. Gastroenterologia Ospedale Valduce Via Dante, 10 - 22100 Como Tel. + 39 031 324145 Fax + 39 031 324150 e-mail: silviapagg@gmail.com
Bibliografia Silvia Paggi et al > Caratterizzazione e rimozione dei polipi diminutivi
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