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MtE Meet

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Intervista a K.F. Binmoeller

Underwater Endoscopic Mucosal Resection a cura di Arnaldo Amato

Cos’è la mucosectomia sott’acqua? La mucosectomia endoscopica (EMR, Endoscopic Mucosal Resection) è la tecnica comunemente utilizzata per la resezione di polipi sessili. La tecnica della UEMR (Underwater Endoscopic Mucosal Resection) è una tecnica di resezione endoscopica che differisce dalla EMR in due aspetti fondamentali: innanzitutto, il lume del colon viene riempito con acqua, invece di essere disteso con gas (aria o CO2), ed inoltre la resezione non viene preceduta dalla iniezione di soluzioni fluide nello strato sottomucoso.

Perchè ha pensato ad una alternativa alla EMR? L’insufflazione di gas nel colon riduce significativamente lo spessore della parete intestinale e rende una lesione sessile o piana ancor meno rilevata. Il razionale per l’iniezione di fluidi nello strato sottomucoso durante la EMR con tecnica standard è pertanto duplice. Innanzitutto essa viene utilizzata allo scopo di aumentare lo spessore parietale e creare un “cuscino di sicurezza”, allontanando la lesione dalla muscolare propria, nell’ipotesi che ciò possa ridurre il rischio di perforazione iatrogena ed il danno termico agli strati parietali più profondi (1). Inoltre, l’iniezione sottomucosa dovrebbe concettualmente facilitare il “sollevamento” del polipo, rendendone più facile la cattura con l’ansa. In realtà, non è mai stato dimostrato che l’iniezione sottomucosa riduca effettivamente il rischio di complicanze correlate alla mucosectomia; viceversa, l’iniezione sotto-

mucosa rende in alcuni casi la resezione più difficile per molteplici motivi. Innanzitutto, l’iniezione di qualunque liquido nella sottomucosa aumenta la tensione tissutale. Normalmente le tonache mucosa e sottomucosa sono piuttosto “spugnose” per interposizione di tessuto connettivo lasso con il grasso, e questo facilita la loro cattura nell’ansa. Dopo l'iniezione, la sottomucosa diventa più rigida, e questo può talora causare lo scivolamento dell'ansa dal piano sottomucoso durante la chiusura, provocando un taglio superficiale della mucosa, anzichè una resezione del piano sottomucoso. Inoltre, la soluzione iniettata tende a diffondere nel piano sottomucoso più profondo, portando in rilievo sia la porzione neoplastica piatta sia la mucosa normale intorno. Di conseguenza, la lesione può paradossalmente appiattirsi rispetto al tessuto circostante e la sua resezione risultare più difficoltosa. Infine l’iniezione può dislocare il tessuto da asportare in una sede di più difficile accesso, ad esempio dietro una plica, o favorire un sanguinamento nella sede di iniezione che può sia oscurare la visualizzazione della lesione, sia stimolare la peristalsi durante la polipectomia. Esistono infine scenari in cui l’iniezione sottomucosa potrebbe addirittura aumentare i rischi di una EMR. La possibilità che il fluido iniettato si localizzi nel tessuto interconnettivo tra gli strati circolare e longitudinale della muscolare propria, con conseguente “sollevamento” dello strato muscolare circolare, può creare il rischio di una sua accidentale cattura nell’ansa. L’iniezione profonda, al di fuori della parete intestinale, può inoltre stimolare una peritonite locale e un’infezione; la “sindrome post-polipectomia”, generalmente attribuita ad un danno termico trans-murale da elettrocoagulazione, può esser in realtà semplicemente causata dalla semplice

UOC Gastroenterologia, Ospedale Valduce di Como

Giorn Ital End Dig 2015;38:19-23

Dopo un percorso di formazione professionale articolato tra Stati uniti ed Europa, nel 1991 il Prof. Binmoeller è stato invitato da Nib Soehendra a ricoprire l’incarico di Vice Direttore del Dipartimento di Endoscopia Chirurgica dell’Università di Amburgo, dove è rimasto per 7 anni, prima di tornare negli USA a dirigere l’Endoscopia della University of California a San Diego. Nel 2001 ha fondato l’Interventional Endoscopy Service (IES) del California Pacific Medical Center di San Francisco (USA) di cui è Direttore. Il Prof. Binmoeller è riconosciuto a livello internazionale come un autorità per l’endoscopia ed ecoendoscopia avanzate. Detiene più di 30 brevetti per tecnologie endoscopiche ed è autore di più di 200 pubblicazioni. Nel 2013 è stato nominato dall’ASGE Master Endoscopist of the Year.

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