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Intervista a K.F. Binmoeller
Underwater Endoscopic Mucosal Resection a cura di Arnaldo Amato
Cos’è la mucosectomia sott’acqua? La mucosectomia endoscopica (EMR, Endoscopic Mucosal Resection) è la tecnica comunemente utilizzata per la resezione di polipi sessili. La tecnica della UEMR (Underwater Endoscopic Mucosal Resection) è una tecnica di resezione endoscopica che differisce dalla EMR in due aspetti fondamentali: innanzitutto, il lume del colon viene riempito con acqua, invece di essere disteso con gas (aria o CO2), ed inoltre la resezione non viene preceduta dalla iniezione di soluzioni fluide nello strato sottomucoso.
Perchè ha pensato ad una alternativa alla EMR? L’insufflazione di gas nel colon riduce significativamente lo spessore della parete intestinale e rende una lesione sessile o piana ancor meno rilevata. Il razionale per l’iniezione di fluidi nello strato sottomucoso durante la EMR con tecnica standard è pertanto duplice. Innanzitutto essa viene utilizzata allo scopo di aumentare lo spessore parietale e creare un “cuscino di sicurezza”, allontanando la lesione dalla muscolare propria, nell’ipotesi che ciò possa ridurre il rischio di perforazione iatrogena ed il danno termico agli strati parietali più profondi (1). Inoltre, l’iniezione sottomucosa dovrebbe concettualmente facilitare il “sollevamento” del polipo, rendendone più facile la cattura con l’ansa. In realtà, non è mai stato dimostrato che l’iniezione sottomucosa riduca effettivamente il rischio di complicanze correlate alla mucosectomia; viceversa, l’iniezione sotto-
mucosa rende in alcuni casi la resezione più difficile per molteplici motivi. Innanzitutto, l’iniezione di qualunque liquido nella sottomucosa aumenta la tensione tissutale. Normalmente le tonache mucosa e sottomucosa sono piuttosto “spugnose” per interposizione di tessuto connettivo lasso con il grasso, e questo facilita la loro cattura nell’ansa. Dopo l'iniezione, la sottomucosa diventa più rigida, e questo può talora causare lo scivolamento dell'ansa dal piano sottomucoso durante la chiusura, provocando un taglio superficiale della mucosa, anzichè una resezione del piano sottomucoso. Inoltre, la soluzione iniettata tende a diffondere nel piano sottomucoso più profondo, portando in rilievo sia la porzione neoplastica piatta sia la mucosa normale intorno. Di conseguenza, la lesione può paradossalmente appiattirsi rispetto al tessuto circostante e la sua resezione risultare più difficoltosa. Infine l’iniezione può dislocare il tessuto da asportare in una sede di più difficile accesso, ad esempio dietro una plica, o favorire un sanguinamento nella sede di iniezione che può sia oscurare la visualizzazione della lesione, sia stimolare la peristalsi durante la polipectomia. Esistono infine scenari in cui l’iniezione sottomucosa potrebbe addirittura aumentare i rischi di una EMR. La possibilità che il fluido iniettato si localizzi nel tessuto interconnettivo tra gli strati circolare e longitudinale della muscolare propria, con conseguente “sollevamento” dello strato muscolare circolare, può creare il rischio di una sua accidentale cattura nell’ansa. L’iniezione profonda, al di fuori della parete intestinale, può inoltre stimolare una peritonite locale e un’infezione; la “sindrome post-polipectomia”, generalmente attribuita ad un danno termico trans-murale da elettrocoagulazione, può esser in realtà semplicemente causata dalla semplice
UOC Gastroenterologia, Ospedale Valduce di Como
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Dopo un percorso di formazione professionale articolato tra Stati uniti ed Europa, nel 1991 il Prof. Binmoeller è stato invitato da Nib Soehendra a ricoprire l’incarico di Vice Direttore del Dipartimento di Endoscopia Chirurgica dell’Università di Amburgo, dove è rimasto per 7 anni, prima di tornare negli USA a dirigere l’Endoscopia della University of California a San Diego. Nel 2001 ha fondato l’Interventional Endoscopy Service (IES) del California Pacific Medical Center di San Francisco (USA) di cui è Direttore. Il Prof. Binmoeller è riconosciuto a livello internazionale come un autorità per l’endoscopia ed ecoendoscopia avanzate. Detiene più di 30 brevetti per tecnologie endoscopiche ed è autore di più di 200 pubblicazioni. Nel 2013 è stato nominato dall’ASGE Master Endoscopist of the Year.
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iniezione sottomucosa. Infine, non è da trascurare un teorico rischio di “seeding” di cellule neoplastiche lungo il percorso dell’ago negli strati parietali più profondi della parete quando si inietta la soluzione attraversa la lesione. Questo teorico rischio non è dimostrabile, a meno di eseguire una resezione chirurgica dopo l’EMR. Questo potrebbe comunque in parte contribuire a spiegare l’elevato tasso di ricorrenza locale dopo una EMR convenzionale, che in alcuni studi supera il 20%(2). Alla luce di queste considerazioni, ho ritenuto opportuno sviluppare una tecnica di EMR senza iniezione sottomucosa.
Quali sono i principi che hanno ispirato l’UEMR? L’idea della UEMR è scaturita da un’osservazione fatta durante la valutazione ecoendoscopica di una ampia lesione sessile del colon. L’ecoendoscopia richiede il riempimento con acqua del lume colico per la valutazione dell’accoppiamento acustico. Dopo tale riempimento, ho notato che la parete colica manteneva il suo spessore naturale di 3-4 mm e che la tonaca muscolare propria manteneva una configurazione circolare e non seguiva la tortuosità della mucosa e della sottomucosa. Questa configurazione circolare veniva mantenuta anche durante le contrazioni peristaltiche (figura 1) (3). La mucosa e sottomucosa del polipo, sia alla immagine endoscopica che ecoendoscopica, sembravano distaccarsi dallo strato più profondo (muscolare propria) per “flottare” verso il lume colico, con un aspetto simile a come appaiono le
piante sottomarine che si vedono durante le immersioni subacquee. Come conseguenza, sembra che il polipo si "coarti" ed appaia più rilevato, e pertanto più facile da “catturare” con l’ansa. Questo effetto è principalmente dovuto all’ambiente privo di gravità creato con il riempimento di acqua del lume colico, ma anche dall’alto contenuto di grasso caratteristico della sottomucosa, che rende ragione del tipico aspetto iperecogeno del terzo strato alla valutazione ecoendoscopica. Questi sono stati i presupposti principali per cui ho ipotizzato che una lesione sessile potesse essere resecata con efficacia e sicurezza con l’ausilio della immersione in acqua.
Quali sono i potenziali vantaggi dell’UEMR rispetto alla tecnica convenzionale? L’eliminazione dell’iniezione sottomucosa è il vantaggio principale, ma ce ne sono altri. L’immersione in acqua al posto dell’insufflazione di gas produce una minor distensione del lume colico, permettendo così la cattura di una più ampia superficie colica nell’ansa aperta. La resezione di lesioni grandi può essere affrontata con un minor numero di resezione piecemeal e spesso “en bloc” con una unica resezione (4). Un commento a parte merita inoltre il trattamento del sanguinamento post-resezione in un colon riempito di acqua. In tale condizione è più facile identificare con precisione l’origine del sanguinamento; l’acqua ha inoltre un effetto di magnificazione, facendo sì che il vaso appaia
Figura 1 Visione endoscopica (A) e con sonda EUS ad alta frequenza (B) della parete del colon dopo immersione in acqua
A
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B
A - Visione in aria
B - Visione in acqua
C - Marcatura con sonda APC
D - Cattura della lesione
E - Chiusura dell'ansa
F - Cattura di adenoma residuo
G - Visione in aria dopo resezione
H - Cicatrice a 6 mesi
gentile concessione di KF Binmoeller
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più grande e distinto, e pertanto più facile da approcciare con gli strumenti emostatici. La tecnica di emostasi underwater è popolare in Giappone e può essere utilizzata a prescindere dal tipo di EMR eseguita.
Che tipo di ansa utilizza? Può fornirci qualche suggerimento pratico per effettuare una UEMR? Le anse devono essere sufficientemente rigide; personalmente utilizzo l’Acusnare a becco d’anatra (Cook, 15 o 25mm) o la Captivator II (Boston Scientific, 10 o 33mm). La scelta dell’ansa dipende dalla morfologia e dall’orientamento del polipo. L’ansa a becco d’anatra si apre con un orientamento orizzontale ed è più indicata per lesioni site lungo una plica. La Captivator II ha una configurazione ovale durante l’apertura, ma assume una forma più arrotondata quando aperta completamente. Quella a becco di anatra cattura molto bene le lesioni piatte ed è di prima scelta per lesioni “fibrotiche” per un precedente tentativo di resezione o ablazione termica. Anche se non obbligatorio, consiglio di eseguire una marcatura in prossimità dei margini della lesione con Argon Plasma Coagulation (APC), dato che gli artefatti che possono formarsi dopo la resezione possono talora mimare delle alterazioni adenomatose; inoltre, è utile per confermare di aver asportato completamente la lesione. Dopo la marcatura suggerisco di disattivare l’insufflazione del gas, rimuovere dal lume ogni bolla di gas residua nel campo operatorio ed iniziare ad infondere acqua (figura 2) Approcciando la lesione è importante esercitare una certa pressione dell’ansa verso il basso, per facilitare il passaggio del tessuto adenomatoso nell’ansa aperta. Se la lesione è molto piatta, il passaggio è facilitato dalla l’applicazione di una torsione sull’ansa (tecnica “tor-
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Figura 2 Resezione piecemeal di una lesione LST di diametro > 4 cm
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que and crimp”). Inoltre è possibile applicare una gentile aspirazione per aumentare l’area di tessuto catturato. A differenza dell’aspirazione di aria, che tipicamente risulta in un rapido svuotamento del lume con conseguente perdita di visione, l’aspirazione di acqua produce un collasso del lume graduale e controllato, senza perdita di visione. Quando la resezione è eseguita con tecnica piecemeal è importante posizionare l’ansa aperta al bordo della precedente resezione così da non lasciare ponti o isole adenomatose; durante la sua chiusura, è invece importante controllare la sua posizione in rapporto al bordo della precedente resezione. Se l’ansa tende a scivolare e discostarsi dalla posizione originaria, conviene riaprirla per poi richiuderla, applicando una ulteriore torsione dell’ansa ed una gentile aspirazione dell’acqua per ottimizzare la presa.
Che tipo di corrente e quale setting consiglia per l’UEMR? In teoria, gli elettrodi richiedono l’utilizzo dal 35 al 50% di corrente in più nei liquidi. Ad ogni modo, non ho avuto problemi usando un setting di corrente convenzionale, nè ho mai avuto necessità di correggerlo durante un’UEMR. Io uso il setting “dry cut” per le resezioni con tecnica piecemeal ed il “pure cut” per quelle con tecnica en bloc, con effetto 5 a 80 watt (ERBE VIO), ma questa è solo una preferenza personale. Utilizzando una corrente bipolare nei liquidi, in campo prostatico e ginecologico, è stato descritto un effetto di dissipazione del calore. Questo effetto limita la diffusione della corrente nei tessuti circostanti e riduce teoricamente il rischio di ustione transmurale profonda. Non ci sono studi che dimostrino lo stesso effetto usando la corrente monopolare, ma aneddoticamente posso dire di aver osservato questo fenomeno. Applicando sott’acqua la corrente ai tessuti si genera una bruciatura più localizzata, paragonabile a quella ottenuta con applicazione dei gas.
Esistono limitazioni all’uso di questa tecnica? Qual è l’esperienza per il trattamento di lesioni in sedi del tratto gastroenterico diverse dal colon? La limitazione principale dell’endoscopia sott’acqua è la difficoltà di visualizzazione in un colon non ben pulito o in presenza di un sanguinamento cospicuo. Per fortuna, il vigoroso “ricircolo” di acqua è in grado di pulire il colon. Io eseguo tutte le mie colonscopie con
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la tecnica del “water exchange” e con l’insufflazione di aria disattivata dall’inizio alla fine. L’utilizzo di questo tipo di tecnica in altri tratti dell’intestino è in fase di studio. Il nostro gruppo ha recentemente pubblicato un’esperienza di UEMR nel duodeno per l’asportazione di “laterally spreading tumor”. La limitazione principale per l’utilizzo della tecnica nel tratto digerente alto è il rischio di aspirazione e quindi la necessità di intubazione tracheale.
L’impossibilità di valutare la presenza del “lifting sign” può rappresentare una limitazione di questa tecnica? Sono necessarie valutazioni aggiuntive come la cromoendoscopia o l’ecoendoscopia? Secondo me l'importanza del “non-lifting sign” è sovrastimato. I Giapponesi hanno ampiamente dimostrato che un cancro con infiltrazione profonda della sottomucosa può sollevarsi e che un adenoma benigno con una fibrosi sottomucosa può non sollevarsi. Io penso che l’avanzamento nelle tecniche ottiche renderà il “non-lifting sign” obsoleto. Uno studio multicentrico giapponese (5) ha mostrato che, per diagnosticare una infiltrazione profonda, la diagnosi endoscopica potrebbe essere più sensibile del "lifting sign", la cui attendibilità non è assoluta. Quando la valutazione ottica è sospetta per malignità è ragionevole eseguire una ecoendoscopia prima di effettuare la resezione, eventualmente utilizzando le minisonde.
Può fornirci dati di outcome della procedura? Nella nostra ultima analisi su 650 pazienti con 700 polipi (613 con diametro > 20mm), il tasso di successo tecnico nella resezione di in lesioni che non erano state sottoposte a precedenti tentativi di asportazione è risultato del 99.7%, con un tempo medio di resezione di 12 minuti, un tasso di complicanza del 3.4% ed una ricorrenza che è stata rilevata nel 3% dei pazienti. La complicanza principale è stata il sanguinamento tardivo; comunque, in nessun caso è stata necessaria la chirurgia, salvo che in un singolo caso di perforazione tardiva.
Quali suggerimenti per iniziare a cimentarsi con la UEMR? Il primo passo è di imparare la water-colonoscopy. è importante sentirsi confidenti nel lavorare in un lume che dovrebbe essere completamente riempito di acqua e
Per ulteriori approfondimenti, vi forniamo un link per visionare video sulla tecnica UEMR prodotti dal Dr. KB Binmoeller. Link Video: https://vimeo.com/channels/uwe
Bibliografia essenziale 1. Norton ID, Wang L, Levine SA et al. Efficacy of colonic submucosal saline solution injection for the reduction of iatrogenic thermal injury. Gastrointest Endosc 2002;56:95-9. 2. Khashab M, Eid E, Rusche M et al. Incidence and predictors of “late” recurrences after endoscopic piecemeal resection of large sessile adenomas. Gastrointest Endosc 2009;70:344-9.
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liberato da eventuali bolle di aria. La somministrazione di agenti antiperistaltici può essere utile per i principianti. Si può iniziare con lesioni piccole (1-2 cm) nel retto, che probabilmente possono essere asportate en bloc. Poi si può passare a lesioni più grandi di tipo granulare. Le lesioni non granulari molto piatte (0-IIa) sono l’ultimo passo nell’apprendimento. Per quanto riguarda la curva di apprendimento, io credo che non sia molto lunga per chi già effettua l’EMR. Andrew Wang della University of Virginia ha osservato 3 procedure in 2 giorni nel mio Centro prima di iniziare ad utilizzare l’UEMR nel suo Centro. Ha poi pubblicato la sua esperienza (6) nelle prime 43 lesioni, riportando un tasso di successo tecnico del 98% ed 1 sanguinamento tardivo. Ha concluso che l’UEMR può essere appresa facilmente, è sicura ed efficace.
3. Binmoeller KF, Weilert F, Shah J et al. “Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc 2012;75:1086-91. 4. Binmoeller K, Hamerski C, Bhat Y et al. Underwater En Bloc Resection for Large (2-4 cm) Colorectal Laterally Spreading Tumors (with video). Gastrointest Endosc 2015; in press. 5. Kobayashi N, Saito Y, Sano Y et al. Determining the treatment strategy for colorectal neoplastic lesions: endoscopic assessment or the nonlifting sign for diagnosing invasion depth? Endoscopy 2007;39:701-5. 6. Wang AY, Flynn MM, Patrie JT et al. Underwater endoscopic mucosal resection of colorectal neoplasia is easily learned, efficacious, and safe. Surg Endosc 2014;28:1348-54.
Corrispondenza
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Kenneth F. Binmoeller Medical Director dell'Interventional Endoscopy Service (IES) California Pacific Medical Center di San Francisco (USA) E-mail: binmoek@sutterhealth.org
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