Lo screening del cancro colorettale in Italia: risultati e criticità Marco Zappa
Unità di Epidemiologia Clinico Valutativa, Osservatorio Nazionale Screening, ISPO di Firenze
The results of colorectal cancer screening program in Italy are presented. Some performance indicators of the endoscopists involved in the screening program are discussed. The potential of the information system of National Centre for Screening Monitoring (ONS) for the purpose of monitoring the quality of screening are discussed. The project EQUIPE who wants to further examine the quality of the performances of the endoscopists is presented. Parole chiave: screening colorettale, performances degli endoscopisti Key words: colorectal screening, endoscopic performances
INTRODUZIONE
Prima di tutto una premessa: risultati e criticità di un’attività e di un programma si conoscono solo se si ha a disposizione un sistema informativo. Fortunatamente questo esiste per i programmi di screening in Italia ed è di buona qualità: è il flusso screening che attraverso percorsi certi fra Regioni e Osservatorio Nazionale Screening (ONS) raccoglie ogni anno lo stato di avanzamento dei programmi di screening in Italia. Ovviamente anche il miglior sistema informativo va interpretato. Ma soprattutto un sistema informativo va utilizzato. Le survey dell’ONS hanno, contemporaneamente, due scopi: di documentazione/certificazione (es: accordo stato-regioni 2005, L.138) attraverso percorsi definiti e certificati fra Ministero, ONS, Centri Regionali di Screening di supporto al miglioramento della qualità
Questo secondo aspetto è quello che più interessa la platea dei professionisti del settore. Il supporto al miglioramento della qualità è possibile grazie alla logica del benchmarking e alla logica degli indicatori e standard. Questi ultimi derivano dalle linee guida Europee e Italiane per gli screening. La logica del benchmarking permette di identificare le situazioni outlier (in bene e in male) nel confronto fra Regioni e fra i programmi all’interno della singola Regione. I programmi di screening colorettali in Italia sono iniziati nel 2005 su base regionale. Prima esistevano limitate esperienze più che altro concentrate in provincia di Firenze. Come è noto la maggior parte dei programmi adottano come test di screening la ricerca biennale del sangue occulto fecale rivolto alla popolazione 50-70 anni. Il Piemonte e un programma del Veneto adotta invece come test primario la sigmoidoscopia una volta nella vita a 58/60 anni. I non rispondenti a tale politica di screening vengono inviatati a sottoporsi a FOBT. La Figura 1 riporta l’estensione effettiva nominale (cioè la % della popolazione target che ha ricevuto una lettera di invito) dal 2005 al 2010. La tendenza all’aumento è sostanziale e uniforme per tutte le tre
Giorn Ital End Dig 2013;36:103-105
Vengono presentati i risultati del programma di screening colorettale in Italia. Vengono mostrati alcuni indicatori di performances degli endoscopisti coinvolti nel programma di screening. Le potenzialità del sistema informativo dell’Osservatorio Nazionale Screening (ONS) ai fini del monitoraggio della qualità dello screening vengono discusse. Viene presentato il progetto Equipe che vuole approfondire la valutazione delle qualità delle performances degli endoscopisti.
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Lo screening del cancro colorettale in Italia: risultati e criticità
Figura 1: estensione effettiva. Programmi di screening colorettale ITALIA 2005-2010 (Fonte: survey ONS)
Macro Aree del nostro Paese. Come si può osservare si passa dal 12% del 2005 al 37% del 2007, al 51% del 2010. Questa tendenza si mantiene anche nel 2011 dove si raggiunge il 55%. Si confermano e se possibile si accentuano le differenze fra Centro-Nord e Sud anche se è di qualche interesse il netto aumento che in questa Area si è verificato nel 2011 rispetto al 2010: infatti si è passati dall’8% al 18%. Complessivamente questa
attività ha portato nel 2010 allo screening di 1.633.097 persone con 3.041 carcinomi e 14.966 adenomi avanzati identificati. I risultati completi dei programmi di screening italiani (come tasso di positività, tassi di identificazione, Valore Predittivo Positivi etc.) sono esaminabili sul sito dell’ONS (www.osservatorionazionalescreening.it) e mi pare inutile riportargli in dettaglio in questa sede.
Figura 2: percentuale di colonscopie di approfondimento complete (media, 10° e 90°) (Fonte: survey ONS)
Marco Zappa >Screening del CCR in Italia
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Figura 3: complicanze all’endoscopia di approfondimento complete (Fonte: survey ONS)
CT OPERATIVE
Media 2010
90° percentile
95° percentile
Standard
Sanguinamenti
3.7‰
0‰
4.1‰
< 25‰
Perforazioni
0.4‰
12.7‰
21.1‰
< 25‰
CT NON OPERATIVE
Media 2010
90° percentile
95° percentile
Standard
Sanguinamenti
0.4‰
0‰
1.4‰
< 5‰
Perforazioni
0.3‰
0‰
1.4‰
< 5‰
Il dato sulla singola colonscopia viene raccolto come record individuale e verrà messo in relazioni (seppur in forma anonima) alle caratteristiche strutturali del servizio (orari, modalità organizzative, disponibilità della sedazione etc,) sia alla caratteristiche del singolo operatore (esperienza, provenienza, carico di lavoro annuale, etc). In questo modo sarà possibile descrivere con grande dettaglio non solo le differenze di performance esistenti fra le Regioni e all’interno delle Regioni ma anche identificare quali sono le variabili che influenzano maggiormente il risultato della singola colonscopia. Attualmente sono stati raccolte più di 80.000 colonscopie in 9 Regioni italiane e i risultati saranno presentati nel corso del 2013. PER APPROFONDIMENTI 1. ONS: www.osservatorionazionalescreening.it
Corrispondenza
Marco Zappa Unità di Epidemiologia Clinico Valutativa Osservatorio Nazionale Screening (ONS) ISPO - Firenze Ponte Nuovo - Palazzina 28/A Via delle Oblate, 2 - 50141 Firenze Tel. + 39 055 7972530 Fax + 39 055 7972535 e-mail: m.zappa@ispo.toscana.it
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Mi concentrerò invece sugli indicatori che più hanno a che fare sulla qualità organizzativa delle strutture e tecnico professionale degli endoscopisti. Se guardiamo alla completezza della colonscopia (Figura 2) emerge che la maggior parte delle Regioni raggiungono delle performance elevate. Una sola Regione è sotto gli standard e tale risultato è stato messo in relazione al limiti della preparazione. Per quanto riguarda le complicanze dell’endoscopia la Figura 3 riporta i risultati medi nazionali. Anche qui possiamo verificare come la percentuale di complicanze riportate sia relativamente buona se intesa come media. Nel valutare questo dato bisogna tenere in considerazione da un lato il possibile under reporting di tali eventi e che contemporaneamente una media buona può nascondere situazioni di effettiva carenza. Per approfondire le tematiche connesse alla qualità al monitoraggio della qualità delle performances degli endoscopisti coinvolti nello screening è stato sviluppato dall’ONS su sollecitazione della SIED e in collaborazione con GISCOR, AIGO e SIGE il progetto EQuIPE (Evaluation of Quality Indicators of the Performance of Endoscopy). In tale studio vengono raccolti i dati relativi a tutte le colonscopie effettuate a soggetti con test di primo livello positivo (sangue occulto fecale, o rettosigmoidoscopia) nell’ambito dei programmi di screening colorettali.
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