La preparazione intestinale del colon prima della colonscopia Cristina Bucci1, Cesare Hassan2
U.O.C. di Gastroenterologia, Università di Salerno 2 Ospedale Nuova Regina Margherita di Roma
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Revisione a cura di Riccardo Marmo Ospedale L. Curto di Polla (SA)
La colonscopia rappresenta attualmente il gold standard per lo studio della mucosa del colon sia nel campo oncologico sia nella diagnosi e follow-up di patologie gastrointestinali. Nell’ultimo ventennio, l’utilizzo di tale metodica ha avuto un globale aumento di richieste, in parte dovuto all’inizio di campagne di screening del cancro del colon-retto ed in parte dovuto all’ottimizzazione e standardizzazione della procedura stessa. Punto chiave della colonscopia rimane la preparazione intestinale. È stato infatti dimostrato che una scarsa preparazione intestinale diminuisce la capacità di individuare lesioni precancerose (polipi ed adenomi), aumenta il numero di procedure incomplete, i tempi necessari all’esecuzione dell’esame ed i rischi legati alla procedura stessa, oltreché riduce l’accettazione dell’esame da parte dei pazienti (1). Circa il 30% dei pazienti presenta un livello inadeguato di preparazione e attualmente non esistono modelli predittivi validati che possano identificare correttamente il livello di preparazione prima dell’esame. Lo scopo di queste raccomandazioni è quello di fornire una revisione della letteratura per evidenziare quali strategie e quali accorgimenti devono oggi essere utilizzati per ottenere il miglior grado di pulizia del colon prima della colonscopia tradizionale.
Cosa fare prima dell’assunzione del purgante Gli adiuvanti alla preparazione
Molti sono gli accorgimenti utilizzati nella pratica clinica per favorire la preparazione intestinale. L’efficacia di diete a basso contenuto di scorie è dimostrata da limitati studi clinici che hanno confrontato, a parità di preparazione, l’efficacia della dieta liquida vs tale dieta il giorno precedente l’esame (2). Nel gruppo che ha assunto una dieta a basso contenuto di scorie il livello di preparazione intestinale è migliore e tale dieta è risultata meglio tollerata rispetto a quella liquida (2). Per contro non esistono evidenze certe sulla durata ottimale della dieta senza fibre, quindi non sussiste alcuna indicazione se sia meglio prescriverla per 1 o 3 giorni precedenti l’esame. Similmente l’uso del clistere prima della colonscopia è da scoraggiarsi poiché non è in grado di modificare la preparazione intestinale, aumenta il discomfort dei pazienti e non sono state notate differenze significative in termini di pulizia fra pazienti preparati con clistere aggiunto a diversi tipi di preparazione. Anche l’uso di procinetici in aggiunta alla preparazione intestinale è tuttora da scoraggiare. Infatti, studi clinici hanno dimostrato che l’uso di tali presidi non ha modificato né la tollerabilità né il livello di preparazione.
Modalità di assunzione del purgante
Negli ultimi anni, modalità di assunzione alternative rispetto alla classica preparazione effettuata il giorno precedente l’esame hanno iniziato a guadagnare terreno. Nello specifico quella che attualmente viene raccomandata è l’assunzione frazionata del lassativo (split-dose): il paziente assume metà della dose il giorno precedente l’esame e la seconda metà la mattina dell’esame. Una meta-analisi di 5 studi in cui venivano paragonate le preparazioni intestinali frazionate vs tutto il giorno prima, concludeva che la preparazione split-dose presentava una più alta percentuale di pazienti con pulizia adeguata, una maggiore tollerabilità ed una minore incidenza di effetti collaterali (3). Per quei pazienti in cui invece la colonscopia è prevista nel pomeriggio, la preparazione “same-day” potrebbe rappresentare una possibile nuova modalità di assunzione. Tale protocollo prevede l’assunzione delle dosi del purgante solo la mattina dell’esame. La validità di tale regime è stata confermata da studi che hanno evidenziato come l’assunzione della dose intera la mattina dell’esame, anziché il giorno prima, determina una migliore pulizia intestinale, meno disturbi del sonno e minore distensione addominale e che inficia di meno la qualità di vita dei pazienti riducendo il discomfort e l’interferenza sull’attività lavorativa rendendo la preparazione più accettabile (4).
La scelta del purgante
Attualmente sono in commercio differenti tipi di lassativi che sfruttano differenti meccanismi d’azione per ottenere l’effetto purgante. Quelli più utilizzati sono i lassativi a base di Macrogol (PEG) che presentano un migliore profilo di sicurezza e un buon livello di efficacia, sebbene risultino scarsamente tollerati dai pazienti per gli elevati volumi e la scarsa palatabilità. L’alternativa è rappresentata dai purganti a base di sodio fosfato (NaP) che, pur ottenendo un ottimo livello di pulizia intestinale con piccoli volumi, presentano un basso profilo di sicurezza. Diversi lavori hanno paragonato il PEG al NaP in termini di efficacia di pulizia intestinale (5-7). In alcuni studi i risultati hanno favorito le preparazioni a base di NaP (75%-82% vs. 70%77%) (5,7,8), mentre in altri non sono emerse differenze statisticamente significative (6). In termini di compliance, diversi lavori hanno dimostrato che la compliance è maggiore per i preparati a base di NaP rispetto a quelli a base di PEG (5, 7, 9) (nello specifico il 97% per il NaP vs il 90% per il PEG 4Lt). Due meta-analisi hanno comparato il grado di tollerabilità al PEG e al NaP dei pazienti sottoposti a colonscopia (5, 10) dimostrando che dei 25 studi inclusi in cui erano disponibili dati sulla tollerabilità, 14 erano a favore del NaP, 1 era a favore del PEG e 10 non notavano
Giorn Ital End Dig 2014;37:189-192
Introduzione
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