La resezione endoscopica: tecniche e risultati Carmelo Luigiano1, Gianluca Rotondano2
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ARNAS “Garibaldi” di Catania 2 U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ASLNA3sud, Ospedale Maresca di Torre del Greco (NA)
La resezione endoscopica delle lesioni polipoidi e non polipoidi colo-rettali oggi viene eseguita routinariamente nella maggior parte dei centri di endoscopia digestiva. Negli ultimi decenni in questo campo si sono realizzati una serie di progressi tecnologici che hanno ampliato le possibilità terapeutiche della metodica, rendendo possibile resecare anche lesioni di grandi dimensioni o lesioni cancerizzate in stadio precoce, un tempo di pertinenza esclusivamente chirurgica. Endoscopic resection of polypoid and non-polypoid colorectal lesions is routinely performed in most endoscopic centers today. In more recent decades, endoscopic resection has witnessed continuous advances because of improvements in the technology of endoscopes and accessories, as well as in endoscopic techniques. Endoscopists can now perform also endoscopic resections for large lesions or early-stage colorectal cancer, hence reducing the need for surgical intervention. Parole chiave: resezione endoscopica, lesioni polipoidi, lesioni non-polipoidi, sanguinamento, perforazione Key words: endoscopic resection, polypoid lesions, non-polypoid lesions, bleeding, perforation
INTRODUZIONE
La resezione endoscopica (RE) delle lesioni precancerose colo-rettali è la procedura endoscopica terapeutica più diffusa al mondo e rappresenta l’unica metodica utile nell’interrompere la sequenza adenoma-carcinoma, comportando un notevole impatto sulla prevenzione del cancro del colo-rettale. Ai giorni nostri comunque prima di resecare qualunque lesione colo-rettale è necessario oltre che doveroso classificarla in modo corretto sulla base di 3 semplici parametri: l’aspetto morfologico, il pattern degli orifizi ghiandolari (pit-pattern) e il pattern del network vascolare mucoso (Tabella 1) (1,2). Sulla base di questi parametri, una volta presa la decisione di eseguire la RE, l’approccio e le relative tecniche da utilizzare devono inoltre essere diversificate in relazione alle dimensioni, alla morfologia, alla localizzazione della lesione da rimuovere ed alle modalità di approccio alla stessa (3). L’insieme di tutti questi parametri fornisce, con buona approssimazione, informazioni relative allo stadio della lesione correlandosi con l’istologia, ed al grado di difficoltà di rimozione (Tabella 2), così da fornire elementi utili che indirizzino verso la scelta terapeutica più appropriata. L’avvento delle nuove tecniche avanzate di RE permette all’endoscopia di avere un intento curativo anche su lesioni di grosse dimensioni o lesioni invasive precoci, un tempo appannaggio della sola chirurgia.
La resezione delle lesioni di piccole dimensioni
Le piccole lesioni colo-rettali (6-9 mm) e le lesioni diminutive (≤ 5mm) costituiscono l’80% delle lesioni riscontrate in corso di colonscopia (4-5). Ciononostante, su queste lesioni di piccole dimensioni, la prevalenza di adenomi serrati, istologia avanzata (displasia di alto grado e componente villosa) e di carcinoma invasivo sono pari rispettivamente allo 0.4%, 0.8% e 0.04%, rispettivamente (4,5).
Tecniche di resezione Resezione con pinza
La tecnica di resezione più semplice e diffusa, specialmente per le lesioni ≤ 5mm, è quella con pinza “a freddo”, utilizzando pinze di diametro standard o di grandi dimensioni; dopo aver posizionato la lesione
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Tabella 1: i tre parametri da valutare prima di resecare endoscopicamente una lesione precancerosa del colon-retto Pattern morfologico Classificazione di Parigi/Kyoto
Caratteristiche
Lesioni Polipoidi
Lesioni protrudenti più di 2.5 mm rispetto al piano mucoso
0 - Ip 0 - Isp 0 - Is
Peduncolate Semipeduncolate Sessili
Lesioni non-polipoidi ≤ a 10 mm
Lesioni protrudenti meno di 2.5 mm rispetto al piano mucoso
0 - IIa 0 - IIb 0 - IIc
Lesione rilevata Lesione piatta Lesione depressa
Lesioni non-polipoidi > a 10 mm (laterally spreading type-LST)
Lesioni con componente mista protrudenti più o meno di 2.5 mm rispetto al piano mucoso
Granulari 0 - IIa 0 - IIa + Is 0 - Is + IIa Non granulari 0 - IIa 0 - IIa + IIc 0 - IIc + IIa
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Lesione omogenea Lesione nodulare mista Lesione nodulare mista Lesione elevata Lesione pseudo-depressa Lesione pseudo-depressa
Pattern ghiandolare Classificazione di Kudo
Caratteristiche
Tipo I Tipo II Tipo III-S Tipo III-L Tipo IV Tipo Vi Tipo Vn
Lesioni non neoplastiche Lesioni non neoplastiche Lesioni adenomatose Lesioni adenomatose Lesioni adenomatose Lesioni Infiltranti Lesioni Infiltranti
Pattern vascolare Classificazione di Kanao
Caratteristiche
Tipo A Tipo B Tipo C -C1 -C2 -C3
Lesioni non neoplastiche Lesioni adenomatose Lesioni Infiltranti Basso rischio di infiltrazione Medio rischio di infiltrazione Alto rischio di infiltrazione
tra le ore 5 e le ore 7, la pinza viene fatta passare attraverso il canale operatore, si posiziona la stessa sulla lesione e dopo averla chiusa si traziona attraverso il canale in modo da rimuovere la maggiore quantità di tessuto possibile. Un’altra opzione per la rimozione delle piccole lesioni è l’utilizzo della pinza “a caldo”. La metodica è simile alla RE con pinza “a freddo” tranne che l’applicazione dell’elettrocoagulazione con cui, chiusa la pinza sull’apice della lesione ed esercitata una trazione, si induce la demolizione del tessuto alla base, preservando all’interno della pinza il tessuto da inviare al patologo (4-6).
Resezione con ansa La tecnica di resezione più diffusa per le lesioni di dimensioni comprese tra i 6 ed i 9 mm è la resezione con ansa sia essa “a freddo” o “ a caldo” cioè con l’ausilio o meno della corrente di taglio/coagulo (4-7). Il corretto posizionamento della lesione alle ore 6 è il primo step della procedura ed è l’elemento principale della stessa, solo dopo si può procedere alla RE facendo passare attraverso il canale operatore dell’endoscopio l’ansa e quindi catturando e resecando la lesione. Le lesioni non-peduncolate sono resecate direttamen-
Tabella 2: classificazione del grado di difficoltà di resezione delle lesioni colon-rettali utilizzando lo SMSA (size/morphology/site/access) scoring system SCORE
Dimensioni della lesione < 1 cm 1-1.9 cm 2-2.9 cm 3-3.9 cm > 4 cm
1 3 5 7 9
Morfologia della lesione Lesione Peduncolata Lesione Sessile Lesione Piatta
1 2 3
Localizzazione della lesione Sinistra Destra
1 2
Acceso alla lesione Facile Difficile
1 3
Livelli di difficoltà di resezione della lesione*
Range dello score
Livello I Livello II Livello III Livello IV
4-5 6-8 9-12 >12
* Il livello di difficoltà è dato dal punteggio derivante dalla somma dei 4 parametri SMSA
te alla base, mentre per quanto riguarda le lesioni peduncolate, queste andrebbero resecate nella porzione media del peduncolo (tra parete colica e testa del polipo) al fine di essere più radicali possibili e per una adeguata gestione di una possibile complicanza emorragica. Prima di procedere alla resezione con elettro-cauterizzazione, la lesione deve essere “sollevata” dalla parete e portata al centro del lume colico al fine di evitare lesioni da elettro-cauterizzazione della parete controlaterale. La tecnica di resezione con ansa “a freddo” (senza l’ausilio della corrente di taglio/coagulo) è differente rispetto alla tecnica con elettro-cauterizzazione, principalmente per le lesioni non-peduncolate. Infatti, l’obiettivo è quello di catturare e resecare un margine da 1 a 2 mm di tessuto sano circostante alla lesione e per raggiungerlo l’ansa deve essere spinta ed ancorata alla parete colica in fase di chiusura, la chiusura dell’ansa deve essere quindi graduale, continua ed effettuata in un unico tempo per creare un effetto “ghigliottina”. Per questa tecnica si utilizzano delle mini-anse (diametro 9-15 mm), alcune in commercio specificamente disegnate per questo uso. La resezione delle lesioni non-polipoidi di piccoli dimensioni può essere effettua-
ta sia con pinza che con anse. Ai fini della radicalità, per le lesioni tra i 6 ed i 9 mm, è preferibile che la procedura sia preceduta dall’iniezione intramucosa di una modica quantità di soluzione fisiologica per favorire lo scollamento parietale e la corretta resezione. Recentemente è stata descritta una nuova metodica per la RE con ansa, la cosiddetta tecnica di “suzione”, che consiste nell’aspirare la lesione nel canale operatore dell’endoscopio al fine di formare una sorta di pseudo-polipo e quindi procedere alla resezione con ansa sia “a freddo” che “a caldo”, in relazione alle dimensioni.
Risultati La tecnica di resezione delle piccole lesioni colo-rettali non è standardizzata. Sebbene la resezione con pinza “a freddo” sia la tecnica più rapida e sicura, nella maggior parte degli studi è associata a un rischio significativo di incompleta resezione, specialmente per le lesioni maggiori di 5 mm, che necessitano di più prese bioptiche con conseguenti limiti di visualizzazione del tessuto residuo dovuti al sanguinamento della base; neanche l’utilizzo di pinze di grandi dimensioni riesce ad ovviare il problema del tessuto residuo, pertanto questa tecnica è raccomodata per le lesioni di dimensioni di 1-3 mm (4,5). I tassi di incompleta resezione non diminuiscono nemmeno utilizzando la pinza “a caldo” tanto da arrivare fino al 30% di polipectomie incomplete. Peraltro, questa tecnica è gravata da notevoli rischi di sanguinamento tardivo, necrosi parietale a tutto spessore e perforazione, quindi oramai quasi completamente abbandonata (4,5). Attualmente la metodica maggiormente utilizzata per resecare le lesioni di piccole dimensioni è l’ansa “a freddo”. Questa tecnica si è dimostrata veramente efficace permettendo l’asportazione in blocco della lesione e di un cercine di mucosa normale circostante per le lesioni nonpeduncolate (4,5). Inoltre è una tecnica sicura, infatti può essere associata a un modesto sanguinamento, di solito
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Parametri (range)
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immediato, che spesso cessa spontaneamente e che quando lo necessita può essere trattato rapidamente ed efficacemente con terapia emostatica endoscopica (4,5). L’utilizzo della tecnica di resezione con ansa “a caldo” è consigliata nelle lesioni ad alto rischio di sanguinamento, come quelle peduncolate con peduncoli molto vascolarizzati (4).Rispetto alle lesioni polipoidi quelle non-polipoidi necessitano di tecniche di RE molto più efficaci in ragione del loro elevato potenziale di malignità (fino al 60% di lesioni adenomatose e serrate) (7). Per resecare correttamente queste lesioni si rende necessario il loro sollevamento mediante l’iniezione sottomucosa di piccole quantità di semplice soluzione salina prima della resezione che può essere effettuata si con ansa “a freddo” che “a caldo” (6). Al fine di ottimizzare sia i tempi che i costi la tecnica della “suzione” e resezione con ansa potrebbe rappresentare una buona soluzione, infatti nell’unico studio pubblicato la resezione completa delle lesioni si è ottenuta nel 100% dei casi e senza alcuna complicanza (7).
La resezione delle lesioni “difficili” e di grandi dimensioni
Le lesioni colo-rettali di dimensioni ≥ a 1 cm rappresentano circa il 20% delle lesioni riscontrate e resecate e all’aumentare delle dimensioni aumenta il rischio di complicanze e di malignità della lesione che può arrivare a oltre il 10% per le lesioni che superano i 2 cm (6,8). Vengono definite lesioni “grandi” quelle che hanno dimensioni ≥ 2 cm e “giganti” quelle che hanno dimensioni ≥ 4 cm, mentre vengono definite “difficili” quelle lesio-
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ni che indipendentemente dalle dimensioni, presentano morfologia, localizzazione o modalità di approccio che ne rendono complessa la rimozione (3,6,9,10). Le lesioni difficili e quelle di grandi dimensioni necessitano quindi per la loro rimozione di tecniche endoscopiche terapeutiche avanzate (9,10).
Le lesioni peduncolate. Tecniche Resezione con ansa (6,9,10)
La resezione diretta con ansa diatermica è la tecnica più semplice e maggiormente utilizzata per le lesioni di dimensioni comprese tra i 10 ed i 15 mm. L’approccio alla lesione e la modalità di cattura e resezione del peduncolo è identica a quella già descritta per le lesioni peduncolate di piccole dimensioni. Per le lesioni più grandi invece si utilizzano delle tecniche propedeutiche al fine di prevenire le complicanze post-resezione. L’infiltrazione del peduncolo con soluzione salina e adrenalina diluita con rapporto di 1:10.000 prima della resezione con ansa è la procedura profilattica più diffusa in quanto semplice e poco costosa, il principio della tecnica è quella di sfruttare l’importante effetto vasocostrittore determinato dall’inoculazione dell’adrenalina. Inoltre sembra che l’iniezione di 4-8 ml in 2-4 siti della testa e di 2-4 ml di soluzione nel peduncolo riduca considerevolmente le dimensioni delle grosse lesioni, facilitandone la resezione. Le altre tecniche profilattiche definite “meccaniche” sfruttano il principio dello “strangolamento” del peduncolo, e consistono nel posizionamento dell’endo-loop (Figura 1) e delle clips metalliche (Figura 2) prima o
Figura 1: resezione di lesione polipoide peduncolata previo posizionamento di Endo-Loop
Figura 2: resezione di lesione polipoide peduncolata previo posizionamento di Clip
Resezione con ago (11-13) In condizioni particolari, come lesioni “giganti” che richiedono una resezione con ansa in frammenti, o lesioni localizzate in segmenti con lume ristretto o di difficile acceso con conseguente difficoltà di cattura con l’ansa, è possibile la resezione delle lesioni peduncolate mediante l’utilizzo di un ago diatermico (ago da precut utilizzato in ERCP o ago dedicato alla dissezione sottomucosa) preceduto dall’infiltrazione del peduncolo o dal posizionamento di clips metalliche a scopo profilattico.
Risultati
Il successo tecnico della RE delle lesioni peduncolate colo-rettali è vicino al 100% e rarissime sono la perforazione o la sindrome da ustione parietale. La complicanza più frequente è quella emorragica, che ha un’incidenza media variabile tra lo 0.3% al 6.1%, con un incremento del rischio dopo la resezione di polipi di grandi dimensioni, per i quali sono riportati tassi di sanguinamento tra l’8% e il 15% quando resecati senza applicare tecniche di prevenzione dell’evento avverso (6,9,10). La tecnica iniettiva è quella più utilizzata come tecnica profilattica e in diversi studi si è dimostrata efficace nel prevenire il sanguinamento rispetto alla resezione diretta con ansa, anche se la tecnica più efficace rispetto
alle altre, è il posizionamento dell’endo-loop (6,9,10). Una valida alternativa all’utilizzo del loop può essere il posizionamento delle clips metalliche (11,12). In un recente studio randomizzato su 203 lesioni peduncolate di grandi dimensioni, il posizionamento di endoclips e l’applicazione di endoloop hanno dimostrato analoghe efficacia e sicurezza con incidenza di sanguinamento del 5.1% e 5.7%, rispettivamente (14). Le lesioni peduncolate “giganti” pongono non pochi problemi, e spesso sono inviate a resezione chirurgica, in quanto giudicate non resecabili endoscopicamente. Inoltre, quando resecate endoscopicamente, spesso la resezione viene effettuata in frammenti con difficoltà per il patologo a valutare l’infiltrazione del peduncolo (11,12). Con l’avvento delle tecniche di resezione avanzate è possibile la rimozione di queste lesioni anche con l’utilizzo dell’ago diatermico come dimostrato in un recente studio retrospettivo in cui la resezione delle lesioni peduncolate giganti con ago si è dimostra efficace e sicura, senza differenze significative in termini di resezione en bloc o di tempi operatori rispetto alla resezione con ansa, ma con un minor tasso di complicanza emorragica (4.3% vs. 15%) (13).
Le lesioni non-peduncolate. Tecniche Iniezione (9,10,15-17)
La resezione delle lesioni non-peduncolate è solitamente preceduta dal sollevamento della stessa mediante l’iniezione di una soluzione nella sottomucosa. Diverse sono le sostanze utilizzate, come la semplice soluzione fisiologica con o senza adrenalina, la soluzione salina ipertonica al 3%, l’acido jaluronico, l’idrossipropilmetil cellulosa (HPMC), i cristallodi (tipo emagel o altri plasma-expanders), il glicerolo, il destrosio al 20%, 30% o 50%, l’albumina, la colla di fibrina, il sangue autologo, la carbossimetilcellulosa ed il chitosano. Tutte le varie sostanze testate allo scopo presentano pro e contro, differendo in termini di efficacia, sicurezza, tempo di permanenza in situ, disponibilità e costi. Tuttavia, la semplice soluzione fisiologica rimane la sostanza più utilizzata, per la facile disponibilità, l’assenza di effetti collaterali, il sufficiente effetto “lifting” con possibilità di reiniezione ed i bassissimi costi. Non esiste un limite codificato alla quantità di soluzione da iniettare così come non vi sono volumi appropriati per sede e dimensioni della lesione; l’aggiunta di poche gocce di indaco carminio o di blu di metilene alla soluzione è frequentemente utilizzata allo scopo di favorire l’identificazione del margine profondo di resezione. Diversi sono anche gli aghi utilizzati per l’iniezione sottomucosa: la lunghezza dell’ago, che varia dai 3 ai 6 mm dovrebbe essere scelta in relazione alla sede e quindi allo spessore parietale del viscere, mentre il diametro dell’ago, che va da dai 19 ai 25 Gauge, dovrebbe essere scelto in relazione alla viscosità della sostanza che viene impiegata.
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anche subito dopo la resezione con ansa. La modalità di posizionamento dell’endo-loop, avendo la stessa conformazione di un’ansa, è simile, anche se molto più difficile e complessa. La complessità deriva dalla “morbidezza” del nylon che rende difficile la cattura della lesione. Il dispositivo deve essere posizionato alla base del peduncolo al fine di lasciare una distanza adeguata per effettuare in sicurezza la resezione con l’ansa diatermica (se troppo vicino alla zona di resezione è possibile oltre che la cauterizzazione del dispositivo stesso anche lo “sgancio” spontaneo). È consigliabile inoltre non posizionare l’endo-loop nelle lesioni con peduncoli troppo corti o troppo sottili (< 5 mm), nel primo caso per le difficoltà nel manovrare e posizionare correttamente l’ansa diatermica sulla lesione, con la possibilità durante la resezione di danneggiare il dispositivo, mentre nel secondo caso è molto alta la probabilità di resecare direttamente a freddo il peduncolo (shearing effect) con conseguenti importanti sanguinamenti. In questi casi il posizionamento di clips metalliche rappresenta un’ottima alternativa, che condivide il medesimo principio di “legatura” o “chiusura” profilattica dei vasi del peduncolo. Il numero di clips da utilizzare è correlato all’obbiettivo da raggiungere. Rispetto all’endo-loop inoltre è possibile posizionare le clips con molta facilità anche dopo la resezione della lesione.
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Al fine di permettere un rapido e permanente sollevamento della lesione, recentemente sono stati utilizzati dei nuovi sistemi d’iniezione ad alta pressione, auto-assemblati (sistema idrogetto Olympus) o dedicati (sistema idrogetto Erbe). Esistono due tecniche d’iniezione: quella statica e quella dinamica. Nella tecnica statica, dopo aver inserito l’ago nella sottomucosa, questo viene mantenuto fermo nel sito di introduzione, il lume colico viene disteso il più possibile per avere un’ottima visione della lesione e l’infusione della soluzione è lenta e graduale fino alla formazione del “cuscinetto sottomucoso” (l’utilizzo di questa tecnica presuppone l’iniezione in più punti prima della resezione). Nella tecnica dinamica dopo aver inserito l’ago nella sottomucosa, una piccola quantità (da 0.5 a 1 ml) di soluzione viene iniettata per confermare il corretto posizionamento dell’ago e se corretto viene seguita dall’infusione di una abbondante quantità della sostanza. Durante l’infusione l’ago viene spostato all’interno del sito di iniezione tirando il catetere indietro lentamente o deviando leggermente la punta dell’endoscopio al fine di diffondere e distribuire correttamente la sostanza al di sotto dell’intera lesione. Durante l’iniezione spesso l’aria viene aspirata fino al “collasso” del lume colico per favorire la distribuzione del liquido ed aumentarne la quantità iniettata.
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Resezione con ansa (9,10,15) Le tecniche di resezione con ansa possono essere riassunte in due tipologie, quelle “aspirative” e quello “non aspirative”. Per le tecniche “non-aspirative” (resezione solo con ansa) ci si avvale di svariati tipi di anse, mono o pluriuso, ognuna delle quali con diverse caratteristiche. Vi è un’ampia scelta per forma (ovale, esagonale, crescent) e conformazione interna (dentellata, non dentellata, mista), misure (da 10 a 60 mm), spessore del filo (filo spesso intrecciato, doppio filo rigido intrecciato anti-scivolamento, filo sottile intrecciato, filo sottile semplice) che conferisce la rigidità all’accessorio e composizione (acciaio, tungsteno). Per le tecniche aspirative ci si avvale di un cappuccio distale trasparente, diritto o obliquo, morbido o rigido, mono o pluriuso, di vari diametri (da 12 a 18 mm) e dotato di bordo interno scanalato sul quale si posiziona l’ansa diatermica, anch’essa studiata e dedicata a questo tipo di resezione (piccole anse tipo crescent, a filo sottile ed estremamente flessibili). Tre sono le tecniche “non-aspirative”, la tecnica di “iniezione e resezione”, la tecnica di “iniezione, sollevamento e resezione” e la recentissima tecnica di “immersione e resezione” (Underwater EMR). La tecnica di “iniezione e resezione” è la più semplice e diffusa: il primo step è il lifting sottomucoso, che deve cominciare sempre dal punto più distale della lesione, per evitare che l’iniezione determini un ribaltamento della lesione
Figura 3: resezione in blocco di lesione polipoide sessile del sigma
Figura 4: resezione in frammenti di lesione non-polipoide granulare omogenea della flessura epatica
te aspirata e viene infusa dell’acqua fino a ottenere il completo riempimento del lume colico, a questo punto i margini della lesione vengono marcati con l’argon plasma e la resezione viene effettuata in frammenti con un piccola ansa tipo crescent. Due sono le tecniche “aspirative”, entrambe poco utilizzate per la resezione delle lesioni colo-rettali, la tecnica di “suzione e resezione” e la tecnica di “suzione, legatura e resezione”. Se utilizzate per la RE di lesioni colo-rettali entrambe le tecniche necessitano di una abbondante infiltrazione della sottomucosa per la possibilità di incarceramento della strato muscolare con conseguente rischio di perforazione parietale.
Resezione con ago diatermico o dissezione (9,10,18,19) Gli aghi diatermici per dissezione sottomucosa sono molteplici ed in continua evoluzione. Ogni ago ha specifiche peculiarità e non è possibile attualmente affermare la superiorità di uno rispetto agli altri in termini di efficacia o sicurezza. Ne esistono diverse tipologie per forma della punta (triangolo, uncino, forchetta, piatto, sferica isolata di diverse misure, ecc.), rigidità, diametro e lunghezza. Queste caratteristiche fanno sì che ogni ago abbia dei vantaggi e degli svantaggi di utilizzo, riguardanti principalmente manovrabilità, profondità e direzione d’incisione e di coagulazione. Recentemente sono stati introdotti dei dispositivi che combinano in unico accessorio la possibilità di iniettare e di resecare. La scelta dell’ago è legata sia alla propria esperienza e abitudini, sia alla grandezza e alla localizzazione della lesione e non secondariamente anche alle possibili complicanze. Tuttavia, quasi sempre risulta necessario utilizzare diverse tipologie di ago per la resezione della stessa lesione, infatti sembra che la resezione con diversi tipologie di ago aumenti la sicurezza e riduca i tempi della manovra. Indispensabile per la tecnica di resezione con ago è l’utilizzo dei cappucci distali; ne esistono diverse tipologie per forma (dritti, conici), diametri e grado di rigidità. La funzione del cappuccio è quella di mantenere un adeguata distanza operativa ed una ottimale visione endoscopica del piano di dissezione sottomucosa separando il lembo di tessuto già resecato e consentendo in tal modo di procedere, al di sotto del lembo libero, nel processo di dissezione. Per effettuare una corretta RE con ago diatermico, inoltre, è anche molto utile l’insufflazione di anidride carbonica rispetto alla semplice aria ambiente per ridurre il discomfort del paziente e gestire meglio le possibili complicanze perforative, utilizzare sistemi idrogetto, per avere sempre un campo operatorio pulito, avere a disposizione delle pinze per coagulazione termica (tipo Coagrasper) per trattare possibili fonti emorragiche, nonché una vasta gamma di clips metalliche per trattare possibili perforazioni. Anche nella tecnica di resezione con ago diatermico il
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in una posizione più difficile da visualizzare frontalmente, più difficile da iniettare ulteriormente sul versante più lontano e difficile da aggredire con l’ansa. Una volta iniziata l’iniezione dal punto più distale se il sollevamento avviene correttamente, ed è visibile a occhio nudo il progressivo scollamento della mucosa rispetto ai piani sottostanti, si potrà procedere in direzione prossimale anche iniettando la zona centrale della lesione e quindi l’area più vicina all’endoscopio. Non vi è limite alla quantità di sostanza da iniettare ma in zone particolari in cui il lume è ridotto, l’eccessiva iniezione può notevolmente ridurre lo spazio di azione e di movimento dell’endoscopio e degli accessori, rendendo complessivamente meno agevole la manovra operativa. Dopo aver ottenuto un corretto sollevamento della lesione si può procedere alla resezione con l’ansa. Per lesioni di dimensioni fino a 25 mm, si tenta la resezione in un unico pezzo (resezione in blocco) (Figura 3), altrimenti la resezione deve essere eseguita in più frammenti (resezione piecemeal) (Figura 4). In quest’ultimo tipo di resezione è consigliabile iniziare a resecare sempre dalla zona di lesione giudicata dall’endoscopista più difficile e poi proseguire con la parte giudicata più facile. Inoltre, per lesioni molto grandi, non bisogna mai sollevare tutta la lesione in tempo unico, quanto piuttosto solo l’area che si intende resecare per prima e poi proseguire iniettando e resecando le rimanenti zone anche per sfruttare come zona di “ancoraggio” dell’ansa il margine di resezione del frammento precedentemente resecato. Aspirare tutta l’aria per detendere il viscere fino a far collabire le pareti prima e durante la chiusura dell’ansa facilita la cattura del tessuto e consente la resezione in pochi e grossi frammenti (per aumentare il più possibile l’accuratezza della valutazione istologica). La tecnica di “iniezione, sollevamento e resezione” è impiegata raramente per la resezione delle lesioni coliche. Essa può essere utilizzata per la resezione delle lesioni rettali e si avvale dell’impiego di uno strumento a doppio canale. In questo caso una pinza da biopsia o da corpo estraneo o anche un’ansa, viene utilizzata per trazionare la lesione target all’interno di un’ansa diatermica preventivamente aperta e posizionata sulla lesione ed introdotta attraverso il secondo canale operativo dello strumento, l’ansa viene quindi serrata e la lesione resecata. La tecnica di “immersione e resezione” è una tecnica descritta recentemente che non richiede l’iniezione sottomucosa prima della resezione. La tecnica è stata ispirata dai rilievi ecografici in corso di ecoendoscopia colo-rettale. Quando il lume è completamente repleto di acqua la muscolare propria del colon rimane circolare, la mucosa e la sottomucosa rimangono distanti da essa e sembra quasi che “galleggino” nell’acqua, quindi si crea una sorta di suddivisione spontanea degli strati parietali. Dopo aver identificato la lesione, l’aria è completamen-
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primo step è rappresentato dal sollevamento della lesione. Si possono usare diverse sostanze, ma è consigliabile l’uso di sostanze long-lasting che permangono per un maggiore tempo procedurale come l’acido ialuronico o il glicerolo. Prima di iniziare la dissezione, è opportuno marcare i margini della lesione con la punta dell’ago diatermico o con l’APC, in quanto il successivo lifting potrebbe far perdere la corretta valutazione della estensione della lesione stessa. Dopo lo step della marcatura perilesionale, si procede con l’incisione della mucosa, che può essere parziale o circonferenziale. La scelta è di solito legata alla sede ed alle dimensioni della lesione, anche se l’incisione parziale viene raccomandata per le lesioni di dimensioni > 5 cm. La tipologia di sollevamento della lesione varia in relazione alla tecnica incisionale che si utilizza. Se si effettua una incisione circonferenziale, la lesione andrà sollevata tutta iniziando dalla porzione prossimale (craniale alla lesione) e proseguendo verso la porzione distale (caudale alla lesione), mentre se si effettua una incisione parziale questa avverrà sul versante distale della lesione, quindi l’infiltrazione sottomucosa andrà effettuata solamente in questa sede. Dopo l’incisione della mucosa si passa alla fase della dissezione della sottomucosa che nella maggior parte dei casi inizia dalla porzione distale della lesione. La fase di dissezione sarà alternata all’iniezione man mano che la sostanza iniettata si disperde. Durante la fase di dissezione è consigliabile coagulare qualunque vaso sanguinante, per quanto piccolo, al fine di rendere la procedura più “pulita” e sicura. Con il proseguire della dissezione possono sopraggiungere dei problemi di movimento e di visione legati al lembo libero di tessuto già resecato. In questo caso basta cambiare il decubito del paziente per determinare una sorta di trazione “gravitazionale” del lembo libero, ma possono essere utilizzati anche degli “artifizi di trazione”, come clips ed elastici, clips e filo, o l’utilizzo coassiale di un endoscopio sottile con pinza inserita nel canale operativo.
Resezione ibrida con ago/ansa (9,10,20) Dopo aver sollevato la lesione, si procede ad incisione circonferenziale della mucosa con ago diatermico, e quindi si posiziona un’ansa sul vallo di incisione per resecare la lesione. Il razionale della tecnica è quello di prevenire lo “scivolamento” durante la manovra di chiusura dell’ansa e permettere la resezione in blocco della lesione in minor tempo rispetto alla tecnica di resezione con il solo ago diatermico.
Risultati Una corretta RE di una lesione non-peduncolata, qualunque
tecnica si usi, deve essere preceduta dal sollevamento della stessa mediante l’iniezione di una soluzione nella sottomucosa per evitare il danno termico alla parete colica, ma anche per valutare l’eventuale presenza di un cancro invasivo (15). Il mancato sollevamento (non-lifting sign) di una lesione “naive” (non sottoposta a biopsie e non recidiva), infatti, correla in maniera significativa con la infiltrazione neoplastica profonda (invasione della muscolare propria) e dovrebbe quindi controindicare la resezione endoscopica (15). La resezione con ansa è la tecnica più utilizzata per il trattamento endoscopico delle lesioni colo-rettali non-peduncolate nel mondo occidentale e anche in Italia, come dimostrato recentemente in uno studio multicentrico osservazionale (21). Il successo tecnico della RE con ansa si aggira intorno al 90%, con sensibile diminuzione per le lesioni di grosse dimensioni e contemporaneo aumento del tasso di complicanze e di recidiva (15). Le possibili complicanze secondarie alle tecniche di resezione con ansa sono il sanguinamento, la perforazione e la sindrome da ustione trans-murale (9,10,15). Il sanguinamento può essere precoce (entro le 12 ore dalla procedura) o tardivo (dopo le 12 ore e fino a 30 giorni) (6). Il sanguinamento precoce è di solito intra-procedurale, con percentuali che arrivano anche al 10% per resezioni complesse di lesioni di ampie dimensioni; il trattamento endoscopico mediante iniezione di adrenalina diluita, coagulazione termica con pinza, coagulazione con argon plasma o posizionamento di hemoclips è assai efficace e rarissima è la necessità di ricorrere alla emostasi chirurgica (15). Il sanguinamento tardivo ha un’incidenza fino al 7% e nella maggior parte dei casi si manifesta entro 48 ore dalla resezione. Questi sanguinamenti di solito si autolimitano e non necessitano l’esecuzione di una colonscopia d’urgenza per l’emostasi, ma i pazienti vanno ricoverati, eventualmente trasfusi ed osservati fino alla normalizzazione del quadro clinico. In caso di emorragia persistente e/o instabilità emodinamica, l’emostasi endoscopica diviene necessaria e va eseguita se possibile con utilizzo di clips, evitando le metodiche termiche per l’aumentato rischio di perforazione (15). La perforazione post-RE è un evento assai raro, inferiore all’1% (15). Quando riconosciuta in corso di procedura e quando le dimensioni lo permettono, la breccia perforativa può essere chiusa mediante il posizionamento di multiple clips, mentre l’approccio deve
Figura 5: resezione con ansa ed argon plasma di recidiva di lesione polipoide sessile del retto
Conclusioni
L’evoluzione tecnologica e lo sviluppo di nuovi accessori consentono oggi il trattamento radicale e curativo di lesioni precancerose o invasive precoci di ampie dimensioni, un tempo destinate al trattamento chirurgico. Tra le molteplici tecniche resettive a disposizione, l’endoscopista esperto sceglierà quella più consona alla tipologia e dimensione della lesione, che va studiata con attenzione nella fase preoperatoria, anche con tecniche di endoscopia potenziata (cromo-endoscopia e magnificazione). La ponderata valutazione del profilo di rischio del paziente e delle caratteristiche morfologiche della lesione, unita alla consapevolezza dei propri limiti e di quelli intrinseci alla tecnica endoscopica, orienterà l’operatore verso una tailored-therapy che risponde all’imperativo professionale del primum non nocere e garantisce il miglior outcome a lungo temine.
Corrispondenza
Carmelo Luigiano U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ARNAS “Garibaldi” di Catania Ospedale Garibaldi Nesima Via Palermo, 636 - 95122 Catania Tel. + 39 347 6512993 Fax + 39 095 7595828 e-mail: carmeluigiano@libero.it
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essere obbligatoriamente quello chirurgico per le perforazioni tardive o di dimensioni >1-2 cm (15). La sindrome da ustione trans-murale è una complicanza meno frequente (intorno all’1%), ha le stesse manifestazioni cliniche della perforazione ma senza l’evidenza di aria libera alle indagini radiologiche, necessita di solito di ricovero e si risolve con il digiuno e l’antibiotico-terapia. Il problema principale della RE con ansa è lo svantaggio di non poter asportare in blocco lesioni > 25 mm; l’asportazione in più frammenti, infatti, aumenta il rischio di residuo o recidiva adenomatosa e in parte inficia l’accuratezza dell’esame istologico (19). Tuttavia, è stato dimostrato che le recidive locali non rappresentano un grave problema, trattandosi per lo più di lesioni adenomatose sviluppatesi dal margine della lesione primaria e che possono essere trattate con un’ulteriore resezione endoscopica, con ablazione con APC o con entrambe (Figura 5), in corso di attento follow-up entro 6 mesi dalla resezione piecemeal. Una recente metaanalisi dimostra che, dopo una media di 1.2 ritrattamenti endoscopici, è stato possibile eradicare con successo il 91.4% delle lesioni residue o recidive (22). La RE con ago diatermico è considerata superiore alla resezione piecemeal in quanto permette l’asportazione in un unico pezzo di lesioni colo-rettali di grandi dimensioni, consentendo inoltre una più accurata diagnosi istologica. (18,19) I vantaggi della dissezione sono un elevato tasso di resezione in blocco (84-98%), di resezione R0 (74-92%) e un basso tasso di recidiva locale (0.2 al 2%) (18,19). Tuttavia, la RE con ago diatermico è tecnicamente molto impegnativa, richiede una lunga curva di apprendimento e tempi procedurali sensibilmente superiori; inoltre, essa è gravata da elevati tassi di perforazione (fino al 16%) e sanguinamento (fino al 12%) ed associata a maggiori costi procedurali (18,19). La tecnica “ibrida”, combinazione delle due procedure, rappresenta un buon compromesso tra efficacia clinica (ridotti tempi procedurali, elevati tassi di resezione in blocco per lesioni fino a 5 cm, ridotto rischio di recidiva locale) e sicurezza (bassi tassi di eventi avversi rispetto alla ESD “pura”) (9,20).
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La resezione endoscopica: tecniche e risultati
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