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Khashab MA Valeshabad AK Modayil R et al. Gastrointest Endosc. 2013 Nov;78(5):734-41 Corrispondenza Mouen A. Khashab, MD Assistant Professor of Medicine Director of Therapeutic Endoscopy Johns Hopkins Hospital, 1800 Orleans St, Suite 7125 B, Baltimore, MD 21205. mkhasha1@jhmi.edu
Disegno dello studio Questo studio rappresenta un’analisi retrospettiva di dati raccolti in maniera prospettica. Il periodo di riferimento dello studio è da Luglio 2006 a Dicembre 2012.
Obiettivi dello studio L’obiettivo dello studio era confrontare i risultati delle tecniche transluminale e rendez-vous nel Drenaggio Biliare EUS-Guidato (DBEG), nel caso di insuccesso del precedente incannulamento transpapillare retrogrado. I principali parametri di outcome erano il successo tecnico, il successo clinico e gli eventi avversi.
Milutin Bulajic Maurizio Zilli
SOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Partecipanti allo studio Sono stati inclusi i pazienti sottoposti a DBEG per il trattamento dell’ittero causato da ostruzioni biliari distali maligne, alla Johns Hopkins University (Febbraio 2011 - Dicembre 2012) e al Winthrop University Hospital (Luglio 2006 - Dicembre 2012). Sono stati esclusi i pazienti con stenosi biliari benigne e quelli con stenosi maligne prossimali (<2 cm dall’ilo).
Descrizione del trattamento I pazienti con ostruzione biliare distale maligna in cui l’ERCP era stata inefficace, sono stati sottoposti a
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EUS-guided biliary drainage by using a standardized approach for malignant biliary obstruction: rendez-vous versus direct transluminal techniques
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Drenaggio biliare ecoendoguidato con approccio standardizzato in caso di ostruzione biliare maligna
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DBEG. È stato eseguito un tentativo iniziale utilizzando la tecnica rendez-vous, seguita da approccio transluminale in caso di fallimento del tentativo rendez-vous. Tutte le procedure sono state eseguite sotto monitoraggio anestesiologico o in anestesia generale. Prima di tutte le procedure sono stati somministrati antibiotici in via preventiva.
Tecnica rendez-vous
Un ecoendoscopio lineare è stato utilizzato per ottenere l’accesso iniziale alle vie biliari, fino a posizionarsi a livello del segmento di dotto biliare dilatato, prossimale al sito di ostruzione. Un ago per FNA da 19-gauge o 22-gauge è stato utilizzato per pungere il dotto biliare, con accesso confermato da iniezione di mezzo di contrasto e imaging fluoroscopico. Successivamente, un filo guida è stato introdotto nella via biliare. L’ecoendoscopio e l’ago erano angolati per facilitare il passaggio anterogrado del filo guida attraverso il sito di ostruzione e attraverso la papilla. L’ecoendoscopio veniva ritirato, lasciando in sede il filo guida. Un endoscopio a visione laterale veniva introdotto fino alla papilla, e un’ansa o una pinza da biopsia venivano utilizzate per afferrare il filo guida e ritirarlo attraverso l’endoscopio con successivo posizionamento dello stent.
Tecnica diretta transluminale Milutin Bulajic et al > Drenaggio biliare EUS-guidato: due tecniche a confronto
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Nei casi con approccio transluminale, l’intera procedura è stata eseguita utilizzando l’ecoendoscopio. Dopo aver ottenuto l’accesso alla via biliare, il tramite di puntura è stato dilatato con un catetere dilatatore o con pallone dilatatore. Successivamente l’inserimento dello stent è stato eseguito con approccio anterogrado.
Analisi statistica I gruppi sono stati confrontati utilizzando il t test per variabili continue ed il test chi-quadro (o test esatto di Fisher se richiesto) per le variabili categoriche. La significatività statistica era calcolata su test basati su una struttura a due bracci calcolata su un α= 0.05.
Risultati Trentacinque pazienti sono stati arruolati nello studio. L’ostruzione biliare era più frequentemente causata da adenocarcinoma pancreatico [18], seguito da carcinoma metastatico [5], cancro duodenale [4], cancro ampollare [3], colangiocarcinoma [2], cancro gastrico [2], e liposarcoma [1]. Il diametro medio del dotto biliare al sito di puntura era 10.7 mm. Il successo tecnico è stato
raggiunto in 33 pazienti (94%) poiché gli stent sono stati posizionati nelle sedi desiderate. Tra questi la tecnica transluminale è stata utilizzata in 20 casi (coledocoduodenostomia 15, epatogastrostomia 3, epatoesofagostomia 2) e la tecnica rendez-vous in 13 casi (accesso transduodenale in 11 e accesso transgastrico in 2). L’accesso al dotto biliare è stato ottenuto generalmente attraverso approccio transduodenale [24], seguito da quelli transgastrico [7] e transesofageo [2]. Il successo clinico è stato ottenuto in 32 su 33 pazienti (97%) con efficace posizionamento dello stent. Si sono verificati un totale di 4 (12%) eventi avversi legati alla procedura in 3 pazienti: 2 lievi (pancreatite lieve, pneumoperitoneo limitato), 1 moderato (ritenzione di filo guida), e 1 severo (colecistite acuta). Un totale di 24 pazienti (75%) sono morti a causa della progressione di malattia. Durante il follow-up a lungo termine, 2 pazienti hanno necessitato sostituzione dello stent (1 per occlusione di stent metallico e 1 per migrazione distale di stent metallico a 62 giorni), e 2 sono stati sottoposti a sostituzione in elezione di stent plastico con stent metallico.
Rendez-vous vs transluminale
Tutti i 13 pazienti che sono stati sottoposti a DBEG efficace con posizionamento di stent utilizzando l’approccio rendez-vous hanno raggiunto il successo clinico, in confronto a 19 su 20 pazienti trattati con approccio transluminale, 19 (95%) (p=0.41) (tabella 1). Non c’era differenza significativa nel livello medio di bilirubina post-procedura (p=0.88), nè nel tempo di degenza (p=0.23) in rapporto alla tecnica utilizzata. Due eventi avversi si sono verificati in ciascun gruppo (rendez-vous:15.4% vs. transluminale 10%; p=0.64). Nel gruppo rendez-vous, un paziente ha sviluppato pancreatite lieve (evento avverso lieve) e successiva-
tabella 1: confronto degli outcome degli approcci
rendez-vous e transluminale Approccio rendez-vous
Approccio transluminale
Successo tecnico
100%*
100%
p=1.00
Successo clinico
100%
95%
p=0.41
Livello medio di bilirubina post-procedura
1.4 mg/dl
1.3 mg/dl
p=0.88
Durata media di degenza
3.8 days
5.2 days
p=0.23
15.4%
10%
p=0.64
Eventi avversi
*2/35 (6%) pazienti arruolati: fallimento tecnico per angolazione anomala del dotto biliare e impossibilità a dilatare il tramite di puntura (non considerati dagli autori nel calcolo dell’insuccesso tecnico delle singole procedure); 20/33 (39,4%) pazienti passano dal gruppo rendez-vous a quello transluminale per fallimento tecnico.
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Discussione Dallo studio emerge che il DBEG è una tecnica sicura ed efficace nel trattamento delle ostruzioni biliari distali maligne. Inoltre lo studio non ha trovato una differenza significativa in termini di efficacia e sicurezza tra gli approcci rendez-vous e transluminale. Vari studi sono stati recentemente eseguiti per determinare le performance del DBEG, riportando rari eventi avversi severi (1-4). Ciononostante solo uno studio ha riportato l’approccio transluminale nel DBEG (1), descrivendo eventi avversi nel 20% dei pazienti. Gli Autori hanno riscontrato che l’utilizzo di uno sfinterotomo ad ago era associato in maniera indipendente col verificarsi di eventi avversi (1). Secondo gli Autori il maggior rischio associato con DBEG transluminale riguarda l’eventuale leakage biliare per dilatazione del tramite fistoloso biloenterico. Gli Autori di questo studio hanno ipotizzato che il rischio di leakage sia probabilmente aumentato se l’ostruzione biliare non è risolta. In quest’ottica, essi hanno deciso di non dilatare il tratto transluminale finchè non fosse stata raggiunta una posizione accettabile del filo guida per il posizionamento dello stent. Essi hanno anche deciso di evitare dilatazioni troppo aggressive, così come l’utilizzo di dilatazione con uso di corrente. Gli Autori hanno dimostrato di aver ragione poiché in questo studio sono stati registrati solo 2 eventi avversi tra i 20 pazienti trattati con DBEG transluminale. Di questi, uno era uno pneumoperitoneo autolimitatosi e l’altro una ritenzione di filo guida. Poichè i pazienti che avevano avuto pneumoperitoneo limitato erano stati sottoposti a coledocoduodenostomia in corso di insufflazione d’aria e stenting plastico transluminale, da allora gli Autori decisero di utilizzare solamente anidride carbonica per l’insufflazione e stent metallici (quando tecnicamente possibile) per il drenaggio, e non si sono verificati ulteriori episodi di pneumoperitoneo. Un’importante limitazione della tecnica rendez-vous è che essa può essere tentata solo in pazienti con papilla accessibile. Inoltre, questa tecnica ha successo solo nel 75% dei casi (2). Il principale effetto avverso nel DBEG con tecnica rendez-vous è la pancreatite acuta associata all’incannu-
lamento retrogrado. Il tasso di pancreatite dopo DBEG con tecnica rendez-vous in questo studio è stato del 7.7% (1 paziente con pancreatite lieve). Tuttavia poichè nessuno dei pazienti trattati con approccio transluminale in questo studio ha sviluppato pancreatite acuta, gli Autori suggeriscono che utilizzando la tecnica transluminale evitando la manipolazione della papilla la pancreatite può anche essere evitata. Comunque, a causa di certe limitazioni, le conclusioni di questo studio andrebbero considerate in modo cauto. Apparentemente, nel presente lavoro, tutti i 20 pazienti sottoposti a drenaggio transluminale provengono da fallimento con l’approccio rendez-vous. Il successo tecnico del 100% (tabella 1) riportato per entrambi i gruppi dovrebbe essere pertanto rivalutato, considerando sia i 2 pazienti esclusi fin dall’inizio per angolazione anomala del dotto biliare e impossibilità a dilatare il tramite di puntura, sia il fatto che ben 20 pazienti su 33 arruolati sono stati indirizzati ad approccio transluminale in seguito a fallimento con approccio rendez-vous, e pertanto il successo tecnico relativo al gruppo rendez-vous risulterebbe del 39.4% (solo 13/33 pazienti). Se consideriamo il successo tecnico relativo al puro posizionamento della protesi, una volta che siano state create le condizioni necessarie (passaggio di filo guida attraverso la stenosi nel caso dell’approccio rendezvous; dilatazione del tramite di puntura nell’approccio transluminale), questo risulterebbe del 100% in entrambi i gruppi. La natura non-randomizzata dello studio, così come il modo sequenziale con cui sono state utilizzate le tecniche rappresenta un importante bias di selezione che influenza il confronto tra il gruppo rendez-vous ed il gruppo transluminale.
Riepilogo della casistica Campione di 35 casi di ittero ostruttivo da stenosi biliare distale maligna trattati ecoendoscopicamente con successo con tecnica: • rendez-vous: 13 casi • transluminale diretta: 20 casi.
Conclusioni • Il drenaggio biliare sotto guida ecoendoscopica è sicuro ed efficace in caso di insuccesso del precedente incannulamento retrogrado • La tecnica transluminale, in caso di fallimento tecnico del rendez-vous, permette di portare a termine il drenaggio eco-guidato delle vie biliari senza comportare un aumento delle complicanze correlate alla procedura.
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mente ha sviluppato colecistite acuta che ha richiesto colecistectomia chirurgica (evento avverso severo). Nel gruppo transluminale, un paziente ha sviluppato pneumoperitoneo limitato che non ha richiesto intervento (evento avverso lieve), mentre un altro ha avuto un ritenzione di filo guida che ha richiesto rimozione tramite radiologia interventistica (evento avverso moderato).
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Corrispondenza
Milutin Bulajic SOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Azienda Ospedaliero-Universitaria â&#x20AC;&#x153;Santa Maria della Misericordiaâ&#x20AC;? Piazzale S.M. della Misericordia, 15 - 33100 Udine Tel. + 39 0432 552583 Fax + 39 0432 552588 e-mail: bulajic.milutin@aoud.sanita.fvg.it
Milutin Bulajic et al > Drenaggio biliare EUS-guidato: due tecniche a confronto
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Bibliografia essenziale 1. Park DH, Jang JW, Lee SS et al. EUS-guided biliary drainage with transluminal stenting after failed ERCP: predictors of adverse events and long-term results. Gastrointest Endosc 2011;74:1276-284. 2. Shah JN, Marson F, Weilert F et al. Single-operator, single-session EUSguided anterograde cholangiopancreatography in failed ERCP or inaccessible papilla. Gastrointest Endosc 2012;75:56-64. 3. Khashab MA, Fujii LL, Baron TH et al. EUS-guided biliary drainage for patients with malignant biliary obstruction with an indwelling duodenal stent (with video). Gastrointest Endosc 2012;76:209-13. 4. Artifon EL, Aparicio D, Paione JB et al. Biliary drainage in patients with unresectable, malignant obstruction where ERCP fails: endoscopic ultrasonography-guided choledochoduodenostomy versus percutaneous drainage. J Clin Gastroenterol 2012;46:768-74.