La qualità della colonscopia: come si raggiunge e come si mantiene Enrico Ricci
Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Dipartimento di Medicina Specialistica, Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì (FC)
Colonoscopy requires considerable training and experience for optimal performance. Requisites for good quality training include a proper blend of clinical judgment, complex manipulative skills, a working knowledge of abdominal anatomy, patience, and safe functional equipment. Quality indicators have been selected to establish competence in performing colonoscopy and help define areas for continuous quality improvement. Systematic clinical audits should be instituted and embraced in all endoscopic Units. Physicians should understand the importance of developing and maintaining a portfolio to document their own performance quality and establish a system to update this in a continuous way. Parole chiave: colonscopia, training, audit, indicatore di qualità Key words: colonoscopy, training, audit, quality indicator
INTRODUZIONE
Nell’era della colonscopia di screening un endoscopista dovrebbe essere in grado di esaminare tutto il colon in più del 95% dei casi, riconoscere ed identificare tutte le patologie clinicamente rilevanti, ottenere adeguati campioni tessutali per l’esame istologico, resecare completamente la maggior parte dei polipi colorettali, garantire una colonscopia senza dolore, prevenire e trattare le eventuali complicanze, integrare i riscontri endoscopici con il trattamento clinico del paziente. In molte realtà questi obiettivi non sono ancora stati raggiunti, poiché persiste una rivelante disomogeneità territoriale. In ampie casistiche nazionali pubblicate negli ultimi anni, infatti, l’intubazione del cieco è risultata inferiore rispetto all’obiettivo del 90% per le colonscopie di routine e del 95% per le colonscopie di screening, con un range ampio, variabile dal 76% nel Regno Unito al 91% della Polonia (1,2). Anche il “miss rate”, cioè la percentuale di lesioni non diagnosticate dalla colonscopia, non è migliorato negli ultimi venti anni. Il “miss rate” per adenomi inferiori a un centimetro, valutato in studi prospettici con la metodica della “tandem colonoscopy”, cioè la colonscopia ripetuta due volte nello stesso paziente da due operatori diversi, nel 1990 era del 15% e nel 2012 del 21% (3,4). Il “miss rate” per adenomi avanzati è quasi invariato, passando dal 6% del 1997 al 5% del 2012 (4, 5). Si ripropone quindi fortemente la questione di raggiungere e mantenere un adeguato livello di qualità della colonscopia. È essenziale scegliersi un buon Maestro, perché la Scuola è molto importante per poter acquisire le conoscenze e le capacità necessarie. Secondo le linee guida dell’ASGE il training dovrebbe comprendere sia competenze manuali, tecnologiche e strumentali, sia conoscenze sulla anatomia endoscopia e sull’inquadramento clinico del paziente. Bisogna inoltre imparare ad avere pazienza, senza la quale non è possibile effettuare una colonscopia con percentuali adeguate di successo (6). Jerome Waye, uno dei pionieri della colonscopia, ha delineato le regole d’oro che ciascun endoscopista dovrebbe conoscere e mettere in pratica per
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La colonscopia è una procedura tecnicamente complessa che richiede un consistente training e una sufficiente esperienza per ottenere risultati adeguati. Requisiti di un training di buona qualità includono la acquisizione di un adeguato giudizio clinico, di capacità motorie complesse, della conoscenza della anatomia endoscopica e della tecnologia, di sufficiente pazienza. Indicatori di qualità sono stati selezionati per valutare la competenza nella esecuzione della colonscopia e possono essere di aiuto nella definizione delle aree di miglioramento continuo. Audit clinici sistematici dovrebbero essere implementati in tutti i Centri di endoscopia. I medici dovrebbero essere edotti sull’importanza di documentare nel curriculum i risultati raggiunti e mettere a punto un sistema per l’aggiornamento continuo.
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della mucosa, di esecuzione delle manovre terapeutiche. Gli scores cognitivi sono costituiti dalla conoscenza delle • Ricorda l’anatomia indicazioni cliniche appropriate, della sedazione, del trattamento del dolore • Raddrizza lo strumento, spesso e ripetutamente durante la procedura, dei landmarks anatomici, delle patologie colorettali. • Rimuovi sempre il loop dell’endoscopio Altri Autori, valutando ulteriori parametri quali il volume mensile di co• Riconosci le cause del dolore indotto durante la colonscopia lonscopie eseguite, il tempo medio di • Fai applicare all’infermiere una adeguata pressione addominale intubazione del cieco, la percentuale per mantenere l’endoscopio raddrizzato di raggiungimento del cieco, il polyp e l’adenoma detection rate per pazien• Aspira l’aria quando ti avvicini ad una plica, per accorciare il colon te e per procedura, il tempo medio di estrazione del colonscopio, hanno in• Cambia la posizione del paziente dividuato in 500 il numero di procedu• Scegli l’endoscopio più adatto alla situazione clinica re necessarie per poter completare la colonscopia senza l’intervento del supervisore (11). L’adenoma “detection eseguire una colonscopia di buona qualità (Tabella rate”, considerato a tutt’oggi il principale parametro di 1). Esse sono la conoscenza dell’anatomia endosco- riferimento della qualità della colonscopia di screening, pica, la capacità di raddrizzare lo strumento, di rimuo- ha mostrato una correlazione diretta con l’esperienza vere il loop dell’endoscopio, di riconoscere le cause dell’operatore, espressa come numero di colonscopie del dolore durante la colonscopia, di far effettuare eseguite (12). Il training comporta un prolungamento all’infermiere una adeguata pressione addominale per del tempo di esecuzione delle colonscopie dal 10 al mantenere l’endoscopio raddrizzato, di evitare una 37% e ha un impatto economico per le istituzioni che eccessiva insufflazione, di sapere quando è neces- lo effettuano: negli Stati Uniti dai dati del CORI (Clinical sario cambiare la posizione del paziente sul lettino Outcome Research Initiative) il suo costo è stato stimascegliendo l’endoscopio più adatto in ogni situazione to in cinquecentomila-un milione di dollari per anno/per istituzione (13). Analisi costo-beneficio della colonscopia clinica (7). nella diagnosi di lesioni neoplastiche hanno stimato un costo di 20.000 $ per anno di vita salvata. Procedure ripetute, complicanze e mancate diagnosi riducono siQual è la durata del training gnificativamente questo beneficio, ma un training adenecessaria per poter guato è in grado di incidere su questi costi e di costituire effettuare una colonscopia un utile investimento per il futuro. Tabella 1: le regole d’oro per l’esecuzione della colonscopia (mod. da 7)
di buona qualità? Enrico Ricci > Qualità della colonscopia
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L’ASGE nel 1996 nel progetto ACES (Acquisition of com-
petency in endoscopic skills) ha identificato quattro obiettivi, costituiti dalla capacità di superare con successo la flessura splenica, di intubare il cieco, di riconoscere e di identificare ogni anormalità della superficie mucosa. Il numero di colonscopie necessario per avere una percentuale di successo del 90% è stato identificato in 100 e questo numero ha costituito per anni il riferimento utilizzato dalla maggior parte delle istituzioni accademiche (8). Studi più recenti hanno però dimostrato che questo numero è insufficiente, innalzando il “cut off” a 150 (9) e poi a 275 (10). Il progetto formativo recentemente elaborato dalla Mayo Clinic, viene raccomandato dall’ASGE perché ha il pregio di aver identificato in maniera molto dettagliata “scores” sia di tipo motorio che di tipo cognitivo: gli scores motori sono costituiti dalla capacità di avanzamento in sicurezza del colonscopio, di riduzione dei loop, di una adeguata visualizzazione
Come effettuare il training?
Molti studi hanno valutato l’utilità dei simulatori, giungendo a conclusioni contrastanti. Sono oggi disponibili l’Immersion Endoscopy AccuTouch System, il Simbionix GI Mentor II, il Koken Colonscopy Training Model Type 1-B, il Kyoto Kagaru Colonoscope Training Model, l’Endo-TS-1. I simulatori sono stati validati soprattutto per quanto riguarda la capacità di offrire una realistica e adeguata simulazione della formazione degli alfa loop e del loro raddrizzamento oltre che della forza di inserzione, ma a tutt’oggi non è stata dimostrata la superiorità di un modello rispetto agli altri. In uno studio multicentrico, multinazionale, in cieco, sono stati confrontati i risultati del training degli specializzandi alla prima esperienza endoscopica eseguito con il simu-
Tabella 2: set minimo di indicatori di qualità, misure di outcome auditabili e relativi standard di riferimento (mod. da 19)
INDICATORE
OUTCOME AUDITABILE
STANDARD
Preparazione intestinale
Qualità della preparazione intestinale
≥ 90% eccellente o adeguata, preferibilmente valutata con una scala validata
Intubazione del cieco
Percentuale di raggiungimento del cieco con documentazione fotografica dell’orifizio appendicolare
≥ 90% non aggiustata ≥ 90% in tutte le colonscopie ≥ 95% nelle colonscopie di screening
Adenoma Detection Rate
Numero di pazienti con almeno un adenoma/numero totale di pazienti
≥ 25% negli uomini ≥ 15% nelle donne nelle colonscopie di screening ≥ 20% nelle colonscopie di screening
Tempo di estrazione del colonscopio
Tempo in minuti dal cieco all’ano
≥ 6 minuti nel colon non operato
Polipectomie
Percentuale di polipectomie eseguite
≥ 90% di tutti i polipi diagnosticati
Incidenza di perforazione
≤ 1:1.000 colonscopie (diagnostiche o terapeutiche) ≤ 1: 500 colonscopie con polipectomie
Incidenza di emorragie dopo polipectomia
≤ 1: 100 colonscopie con polipectomie
Complicanze
volume per mese di 78 colonscopie aveva il 99.6% di raggiungimento del cieco, mentre un medico con 29 anni di esperienza ma solo 20 colonscopie per mese raggiungeva solo il 96% (18). Anche i più anziani devono rimettersi in discussione, monitorando i propri risultati e, se necessario, effettuando il retraining. Viene considerato estremamente importante documentare nel proprio curriculum il numero di colonscopie eseguite e il mantenimento sia delle capacità motorie che cognitive precedentemente citate.
Come migliorare le performance di ciascun operatore?
Mutuando le soluzioni adottate dall’industria possiamo
identificare cinque azioni: è necessario prendere coscienza del problema, eseguire un training adeguato per acquisire le conoscenze appropriate, monitorare costantemente i risultati e eseguire audit periodici, sottoporre a retraining i “poor performers”. L’audit clinico in questo scenario costituisce uno strumento fondamentale e sono stati per questo proposti indicatori di qualità che costituiscono sia standard di riferimento, sia misure “auditabili”, cioè utilizzabili per gli audit clinici (Tabella 2) (19). A conferma
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latore rispetto a quello eseguito in vivo, dimostrando che il simulatore può accorciare significativamente la learning curve del training in vivo (14). Altri studi non hanno dimostrato l’utilità del simulatore nel migliorare la competenza dei discenti nella esecuzione della colonscopia (15). L’utilità dei corsi di formazione brevi è stata valutata dall’ASGE, concludendo che sono di scarsa utilità per i neofiti, ma che possono aiutare i discenti già esperti ad acquisire competenze e conoscenze su nuove metodiche da introdurre nella propria pratica clinica (16). Pochi studi invece hanno valutato l’impatto del training del personale infermieristico sulla qualità della colonscopia. In uno studio del 2009 è stato dimostrato che il prolungamento del tempo di esecuzione, la percentuale di intubazione del cieco e di complicanze della colonscopia di screening sono proporzionati alla durata del training degli infermieri (17). Non è sufficiente acquisire una adeguata competenza, ma è necessario anche mantenerla nel tempo. Uno studio ha valutato la percentuale di completezza della colonscopia in otto medici con esperienza diversa, da meno di 5 anni a 29 anni. È stato dimostrato che anche per i più esperti la percentuale di completezza della colonscopia variava in rapporto al numero di colonscopie eseguite mensilmente. Infatti un medico con 9 anni di esperienza e un
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dell’importanza del monitoraggio è stato dimostrato che la semplice videoregistrazione sistematica degli esami endoscopici era in grado di portare ad un miglioramento della maggior parte degli indicatori, soprattutto del tempo di ispezione e di estrazione dell’endoscopio dal cieco al retto, della distensione del lume colico, della accuratezza dell’ispezione delle pliche (20). Anche l’applicazione di progetti di miglioramento, disegnati per affrontare singole problematiche non adeguate rispetto agli standard, può essere utile per il miglioramento (21).
La colonscopia è ancora oggi, nell’era dello screening, una procedura tecnicamente complessa che richiede un consistente training e una sufficiente esperienza per ottenere risultati adeguati. Le Società scientifiche e le Istituzioni devono assicurare un training e un retraining sufficienti per garantire la qualità della colonscopia e gli operatori devono impegnarsi nel monitoraggio e nella sistematica esecuzione in ogni Unità di Endoscopia di “audit clinici”, universalmente riconosciuti come strumenti fondamentali per il miglioramento.
In ogni unità di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva questi indicatori dovrebbero essere rilevati e monitorati, utilizzando preferibilmente software di refertazione che prevedano l’acquisizione per ogni colonscopia delle informazioni necessarie. Il monitoraggio viene considerato essenziale anche nei programmi istituzionali di screening, attuati in molte regioni italiane. Le Agenzie regionali per lo screening acquisiscono regolarmente i dati di ogni Unità operativa sulla completezza della colonscopia, sul detection rate, sulle complicanze. La Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED), ritenendo questa problematica strategica, ha elaborato un programma di retraining e il progetto EQUAL (Endoscopic Quality Assessment Level). Il programma di retraining è stato adottato dalla Agenzia nazionale per lo screening, che ha organizzato in collaborazione con le sezioni regionali SIED numerosi corsi di retraining. Il progetto EQUAL ha acquisito dati su 11.580 colonscopie, monitorando indicatori che hanno dato la possibilità alle Unità operative, che hanno partecipato al progetto, di fare un benchmarking con altri centri nazionali e regionali di endoscopia digestiva, ed ai direttori di ciascuna Unità operativa di pianificare il retraining dei propri collaboratori, laddove necessario.
Corrispondenza
Le considerazioni e i dati finora riportati dimostrano l’importanza del “fattore umano” sulla qualità della colonscopia, ma non bisogna sottovalutare il ruolo della tecnologia garantendo a ciascun Centro di Endoscopia strumentazioni adeguate ed aggiornate. L’industria negli ultimi anni ha commercializzato colonscopi ad alta risoluzione o ad ampio angolo di visione, in grado di eseguire l’analisi spettrale dell’immagine e l’autofuorescenza. La “learning curve” per l’utilizzo di queste tecnologie al fine di differenziare gli adenomi dai polipi iperplastici sembra significativamente più breve rispetto a quella necessaria per acquisire le competenze necessarie per l’esecuzione della colonscopia a luce bianca (22).
Enrico Ricci Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Dipartimento di Medicina Specialistica Ospedale G.B. Morgagni Via Forlanini 34/36 - 47100 Forlì (FC) Tel. + 39 054 3735026 Fax + 39 054 3738659 e-mail: e.ricci@ausl.fo.it
Bibliografia 1. Bowles CJ, Leicester R, Romaya C, Swarbrick E, Williams CB, Epstein O. A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow? Gut 2004;53:277-283. 2. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, Nowacki M, Butruk E. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006;355:1863-1872. 3. Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE, McGee D, Garewal H. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J. Natl Cancer Inst 1990;82:1769-1772. 4. Leufkens AM, van Oijen MGH, Vleggaar FP, Siersema PD. Factors influencing the miss rate of polyps in a back-to-back colonoscopy study. Endoscopy 2012;44:470-475. 5. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT., Rahmani EY, Clark DW, Helper DJ, Lehman GA, Mark DG. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24-28. 6. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Principles of training in GI endoscopy: ASGE Guidelines. Gastrointest Endosc 1992;38:743-746. 7. Waye J. D. The most important maneuver during colonoscopy. Am J Gastroenterol 2004;11:2086-2087. 8. Cass O, Freeman ML, Cohen J, Zuckerman G, Watkins J, Nord J, Locke GR, Jensen D, Diehl D, Cerulli M, Lyche K, Fennerty M, Edmundowicz S, Etzkorn K, Al-Kawas F, Cave D, Lehman G. and the 14-fellowship ACES study group. Acquisition of competency in endoscopic skills (ACES) during training: a multicenter study. Gastrointest Endosc 1996;43,4:308
and Liver Disease 2012;44:580-584. 16. ASGE guidelines for clinical application. Statement on role of short courses in endoscopic training. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1999;50(6):913-914. 17. Dellon ES, Lippmann QK, Galanko JA, Sandler RS, Shaheen NJ. Effect of GI endoscopy nurse experience on screening colonoscopy outcomes. Gastrointest Endosc 2009;70(2):331-343. 18. Scott W. Rathgaber, Theresa M. Wick. Colonoscopy completion and complication rates in a community gastroenterology practice. Gastrointest Endosc 2006;64(4):556-562. 19. Hazewinkel Y, Dekker E. Colonoscopy: basic principles and novel techniques. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2011;8:554-564. 20. Rex DK, Hewett DG, Raghavendra M, Chalasani N. The impact of videorecording on the quality of colonoscopy performance: a pilot study. Am J Gastroenterol 2010;105(11):2312-2317. 21. Coe SG, Panjala C, Heckman MG, Patel M, Qumseya BJ, Wang YR, Dalton B, Tran P, Palmer W, Diehl N, Wallace MB, Raimondo M. Quality in colonoscopy reporting: an assessment of compliance and performance improvement. Dig Liver Dis 2012;44(8):660664. 22. Raghavendra M, Hewett DG, Rex DK. Differentiating adenomas from hyperplastic colorectal polyps: narrow-band imaging can be learned in 20 minutes. Gastrointest Endosc 2010;72(3):572-576.
Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2013;36:115-119 LUNEDĂŹ - I SESSIONE
9. Lee S, Il-Kwun C, Sun-Joo K, Bong-Min K, Young H, Won Ho K, Dong Hun P. An adequate level of training for technical competence in screening and diagnostic colonoscopy: a prospective multicenter evaluation of the learning curve. Gastrointest Endosc 2008;7:683-689. 10. Sedlack RE. Training to competency in colonoscopy: assessing and defining competency standards. Gastrointest Endosc 2011;74(2):355-366. 11. Spier BJ, Benson M, Pfau PR, Nelligan G, Lucey MR, Gaumnitz EA. Colonoscopy training in gastroenterology fellowships: determining competence. Gastrointest Endosc 2010;71(2):319-324. 12. Munroe CA, Lee P, Copland A, Wu K, Kaltenbach T, Soetikno RM, Friedland S. A tandem colonoscopy study of adenoma miss rates during endoscopic training: a venture into uncharted territory. Gastrointest Endoscopy 2012;75(2):561-567. 13. McCashland T, Brand R, Lyden E, de Garmo P. The time and financial impact of training fellows in endoscopy. CORI Research Project. Clinical Outcomes Research Initiative. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3129-3132. 14. Haycock A, Koch AD, Familiari P, van Delft F, Dekker E, Petruzziello L, Haringsma J, Thomas-Gibson S. Training and transfer of colonoscopy skills: a multinational, randomized, blinded, controlled trial of simulator versus bedside training. Gastrointest Endosc 2010;71(2):298-307. 15. Elvevia A, CantĂš P, Maconi G, Conte D, Penagini R. Evaluation of hands-on training in colonoscopy: Is a computer-based simulator useful? Digestive
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