La qualità della colonscopia: come si raggiunge e come si mantiene Enrico Ricci
Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Dipartimento di Medicina Specialistica, Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì (FC)
Colonoscopy requires considerable training and experience for optimal performance. Requisites for good quality training include a proper blend of clinical judgment, complex manipulative skills, a working knowledge of abdominal anatomy, patience, and safe functional equipment. Quality indicators have been selected to establish competence in performing colonoscopy and help define areas for continuous quality improvement. Systematic clinical audits should be instituted and embraced in all endoscopic Units. Physicians should understand the importance of developing and maintaining a portfolio to document their own performance quality and establish a system to update this in a continuous way. Parole chiave: colonscopia, training, audit, indicatore di qualità Key words: colonoscopy, training, audit, quality indicator
INTRODUZIONE
Nell’era della colonscopia di screening un endoscopista dovrebbe essere in grado di esaminare tutto il colon in più del 95% dei casi, riconoscere ed identificare tutte le patologie clinicamente rilevanti, ottenere adeguati campioni tessutali per l’esame istologico, resecare completamente la maggior parte dei polipi colorettali, garantire una colonscopia senza dolore, prevenire e trattare le eventuali complicanze, integrare i riscontri endoscopici con il trattamento clinico del paziente. In molte realtà questi obiettivi non sono ancora stati raggiunti, poiché persiste una rivelante disomogeneità territoriale. In ampie casistiche nazionali pubblicate negli ultimi anni, infatti, l’intubazione del cieco è risultata inferiore rispetto all’obiettivo del 90% per le colonscopie di routine e del 95% per le colonscopie di screening, con un range ampio, variabile dal 76% nel Regno Unito al 91% della Polonia (1,2). Anche il “miss rate”, cioè la percentuale di lesioni non diagnosticate dalla colonscopia, non è migliorato negli ultimi venti anni. Il “miss rate” per adenomi inferiori a un centimetro, valutato in studi prospettici con la metodica della “tandem colonoscopy”, cioè la colonscopia ripetuta due volte nello stesso paziente da due operatori diversi, nel 1990 era del 15% e nel 2012 del 21% (3,4). Il “miss rate” per adenomi avanzati è quasi invariato, passando dal 6% del 1997 al 5% del 2012 (4, 5). Si ripropone quindi fortemente la questione di raggiungere e mantenere un adeguato livello di qualità della colonscopia. È essenziale scegliersi un buon Maestro, perché la Scuola è molto importante per poter acquisire le conoscenze e le capacità necessarie. Secondo le linee guida dell’ASGE il training dovrebbe comprendere sia competenze manuali, tecnologiche e strumentali, sia conoscenze sulla anatomia endoscopia e sull’inquadramento clinico del paziente. Bisogna inoltre imparare ad avere pazienza, senza la quale non è possibile effettuare una colonscopia con percentuali adeguate di successo (6). Jerome Waye, uno dei pionieri della colonscopia, ha delineato le regole d’oro che ciascun endoscopista dovrebbe conoscere e mettere in pratica per
Giorn Ital End Dig 2013;36:115-119
La colonscopia è una procedura tecnicamente complessa che richiede un consistente training e una sufficiente esperienza per ottenere risultati adeguati. Requisiti di un training di buona qualità includono la acquisizione di un adeguato giudizio clinico, di capacità motorie complesse, della conoscenza della anatomia endoscopica e della tecnologia, di sufficiente pazienza. Indicatori di qualità sono stati selezionati per valutare la competenza nella esecuzione della colonscopia e possono essere di aiuto nella definizione delle aree di miglioramento continuo. Audit clinici sistematici dovrebbero essere implementati in tutti i Centri di endoscopia. I medici dovrebbero essere edotti sull’importanza di documentare nel curriculum i risultati raggiunti e mettere a punto un sistema per l’aggiornamento continuo.
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