ESD colorettale: tecnica e risultati Francesco Azzolini1, Federico Iacopini2, Lucio Petruzziello3
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Arcispedale Santa Maria Nuova IRCCS di Reggio Emilia 2 UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Civile “San Giuseppe” Albano L., Roma 3 UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica, Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma
La Dissezione Endoscopica Sottomucosa o ESD permette la asportazione “en bloc” di ampie lesioni neoplastiche del colon-retto, con notevolissima riduzione delle recidive e miglior valutazione istopatologica rispetto alla classica Resezione Endoscopica della Mucosa (EMR). Vengono qui presentati indicazioni, tecnica e risultati della ESD colorettale e sono discusse le problematiche inerenti il “training”, proponendo un percorso specifico di apprendimento per gli endoscopisti occidentali. Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) allows “en bloc” removal of large neoplastic lesions of the colon and rectum, with significant reduction of recurrences and better histopathological evaluation than Endoscopic Mucosal Resection (EMR). Indications, technique and results of colorectal ESD are here presented and problems with “training” are discussed, proposing a specific path of learning for Western endoscopists. Parole chiave: resezione mucosa endoscopica (EMR), dissezione endoscopica sottomucosa,(ESD), neoplasie del colon-retto, tumori a diffusione laterale (LST), training Key words: endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), colorectal neoplasms, laterally spreading tumor (LST), training
INTRODUZIONE
La Dissezione Endoscopica Sottomucosa (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) è nata e si è sviluppata in Giappone all’inizio degli anni 2000 come tecnica endoscopica mininvasiva per la resezione dei carcinomi superficiali dello stomaco particolarmente frequenti in quel Paese (1). Tale tecnica prevede una incisione circonferenziale della mucosa peri-lesionale e la successiva dissezione della sottomucosa sottostante la lesione utilizzando accessori di taglio/coagulazione sviluppati “ad hoc”. Gli eccellenti risultati e la progressiva familiarità con la tecnica hanno spinto gli Autori Giapponesi ad espanderne l’applicazione anche ai carcinomi superficiali dell’esofago e del colonretto. Infatti, la possibilità di resecare in un frammento unico (en bloc) aree più ampie di 2 cm garantisce, rispetto alla classica Resezione Endoscopica della Mucosa (Endoscopic Mucosal Resection o EMR) eseguita in più frammenti (piecemeal EMR o EPMR), una più accurata valutazione istologica delle lesioni ed un minor tasso di recidiva. Se i vantaggi dell’ESD rispetto alla EPMR sono incontrovertibili per le neoplasie precoci dello stomaco e dell’esofago, essi sono ancora controversi al di fuori del giappone dato che nel colon-retto la maggioranza delle lesioni è costituita da adenomi benigni (2) e quindi la EMR è considerata ancora una tecnica valida.
Indicazioni
Semplificando, le neoplasie colo-rettali suscettibili di resezione endoscopica sono gli adenomi benigni, adenomi con carcinoma intramucoso, neoplasie a basso rischio di metastasi linfonodali con superficiale invasione della sottomucosa superficiale (<1000 micron, SM1), senza caratteri sfavorevoli (scarso grado di differenziazione - G3, infiltrazione linfo-vascolare, budding >1). tutte le altre neoplasie sono appannaggio della chirurgia. La valutazione della suscettibilità alla resezione endoscopica delle lesioni neoplastiche colorettali (caratterizazione) non si basa sul dato istologico proveniente dalle biopsie che possono causare fibrosi ed interferire con il sollevamento della sottomucosa durante la resezione endoscopica. In Giappone, la caratterizzazione dell’invasività delle neoplasie è eseguita regolarmente con la cro-
Giorn Ital End Dig 2014;37:281-286
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