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Corley DA Mehtani K Quesenberry C et al Gastroenterology 2013;145:312-319 Corrispondenza Douglas Corley Kaiser Permanente Northern California Division of Research 2000 Broadway Oakland, California. douglas.corley@kp.org;
Disegno dello studio Studio retrospettivo caso-controllo in una comunità beneficiaria di un servizio sanitario integrato, rappresentativa della popolazione regionale. Periodo di studio 1995-2009.
End point Verificare se la sorveglianza endoscopica nei pazienti con esofago di Barrett è associata o meno ad una riduzione del rischio di morte da adenocarcinoma dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica.
Descrizione dei partecipanti allo studio I casi erano pazienti adulti con diagnosi di adenocarcinoma esofageo o giunzionale posta prima del Settembre 2007, con precedente (almeno 6 mesi) dia-
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Impact of endoscopic surveillance on mortality from Barrett’s esophagus-associated esophageal adenocarcinoma.
Helga Bertani Leonardo Frazzoni
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense Baggiovara di Modena
gnosi di esofago di Barrett, e che erano deceduti a causa della neoplasia o delle complicanze correlate entro il 31 Dicembre 2009. I controlli erano pazienti adulti con diagnosi di esofago di Barrett (mucosa colonnare in ambito esofageo distale visibile all’esame endoscopico sottesa da metaplasia intestinale al campionamento istologico) non deceduti per adenocarcinoma esofageo o giunzionale. I criteri di selezione ed accoppiamento con i casi erano sesso, razza, età alla diagnosi di esofago di Barrett, anno di diagnosi (fino a 4 controlli per ogni caso).
Analisi statistica l calcoli a priori, basati su precedenti dati di letteratura, indicavano la necessità di almeno 34 casi, comparati con un caso-controllo che avesse fino a 4 controlli. Potenza dello studio > 99% per evidenziare una differenza del 40% tra i casi ed i controlli e > 80% per evidenziare una differenza del 30% tra i casi ed i controlli.
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La sorveglianza endoscopica dell’esofago di Barrett previene la mortalità per adenocarcinoma esofageo?
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La analisi della correlazione tra status caso e sorveglianza endoscopica si è basata sulla regressione logistica condizionale con correzione per la presenza di displasia e con le analisi di sensibilità.
Valutazione dei risultati sono stati inizialmente individuati 8.272 pazienti con diagnosi di esofago di Barrett, 351 dei quali hanno avuto una diagnosi contemporanea o successiva di adenocarcinoma esofageo o giunzionale. Tra questi 351, 70 hanno ricevuto la diagnosi di neoplasia almeno 6 mesi dopo la diagnosi di esofago di Barrett e sono stati considerati in sorveglianza: 51 pazienti cancerizzati sono successivamente deceduti. Di questi 51, 13 sono deceduti per cause non correlabili alla neoplasia. Campione di 38 casi deceduti per cause correlabili alla neoplasia • 31 con adenocarcinoma dell’esofago • 7 con adenocarcinoma giunzionale • 21 considerati in sorveglianza.
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si considerati in sorveglianza (57%) che nei 17 casi considerati non in sorveglianza.
Discussione Gli Autori concludono che la sorveglianza endoscopica dell’esofago di Barrett non è associata con una sostanziale riduzione del rischio di morte da adenocarcinoma dell’esofago ma i limiti dello studio rendono tali conclusioni non condivisibili. Venivano considerati in sorveglianza pazienti nei quali la diagnosi di Barrett datava anche soli 6 mesi, intervallo troppo breve per escludere la presenza di adenocarcinoma già al momento della prima endoscopia. Pur adottando un criterio così favorevole, solo 21 dei 38 pazienti con adenocarcinoma esofageo o giunzionale potevano essere considerati in sorveglianza. Di questi 21, i casi di adenocarcinoma esofageo, la sola neoplasia sicuramente riferibile all’esofago di Barrett, considerati in sorveglianza erano solo 19. Diagnosi e sorveglianza avvenivano in ospedali non di riferimento. Nel 16% dei casi la estensione della mucosa colonnare non era stata misurata. Il numero di biopsie effettuate non era disponibile. è noto quanto poco sia applicato il protocollo di Seattle al di fuori di centri di riferimento, la cui applicazione può aumentare fino a 13 volte la frequenza di riscontro di displasia.
Ogni caso è stato accoppiato con un caso che avesse fino a 4 controlli secondo i criteri sopra esposti, Considerando i principali fattori di riottenendo un campione di 101 controlli, dei quali schio (precedente riscontro di displasia 61 considerati in sorveglianza. ed estensione della mucosa colonnare) I casi avevano avuto un più frequente riscontro di ed i soli pazienti in sorveglianza, i casi displasia negli esami precedenti (47%) rispetto ai in realtà differivano significativamente controlli (14%) ed un più frequente riscontro di Bardai controlli (Tabella 1). rett esteso (>3 cm) (97% vs. 84%); la estensione della mucosa colonnare non era stata misurata nel 16% dei casi e nel 7% dei controlli. 5 casi sono de- Per i pazienti cancerizzati il trattamento consisteva nelceduti per cause legate al trattamento (4 chirurgico, la resezione chirurgica, condizionata da mortalità non 1 chemioterapico) e 6 casi sono deceduti essendo trascurabile, particolarmente se eseguita in centri a stati giudicati non passibili di intervento chirurgico o basso volume (informazioni non fornite). avendolo rifiutato. Un conteggio delle biopsie effettuate nel corso degli esami endoscopici di tabella 1: principali fattori di rischio in pazienti deceduti sorveglianza non era disponibile. Non per adenocarcinoma esofageo (19) e giunzionale (2) è stata eseguita alcuna revisione pato- e considerati in sorveglianza (casi) rispetto a pazienti logica dei pezzi operatori. con esofago di Barrett non cancerizzato (controlli) Restringendo l’analisi dei dati relativi ai Casi (21) Controlli (61) P soli pazienti considerati in sorveglianza gli Autori dichiarano assenza di diffeDisplasia 52% 23% 0.024 renze significative tra i 21 casi ed i 61 Barrett esteso 97% 84% 0.05 controlli. Venivano considerati in sorveglianza pazienti con diagnosi di Barrett precedente di almeno 6 mesi Neoplasie in stadio precoce erano tenla gastroscopia di controllo. Dati espressi in percentuali (dati assoluti non riportati nell’articolo). denzialmente più frequenti nei 21 ca-
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Corrispondenza
Helga Bertani Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale NOCSAE Baggiovara Viale Giardini, 1355 – 41100 Modena Tel. + 39 059 3961220 Fax + 39 059 3961216 e-mail: helga.bertani@gmail.com
Bibliografia essenziale 1. Bennett C, Vakil N, Bergman J et al. Consensus statement for management of Barrett’s dysplasia and early-stage adenocarcinoma, based on a Delphy process. Gastroenterology 2012;143:336-346. 2. Gupta M, Iyer PG, Lutzke L et al. Recurrence of esophageal intestinal metaplasia after endoscopic mucosal resection and radiofrequency ablation of Barrett’s esophagus: results from a US multicenter consortium. Gastroenterology 2013;145:79-86. 3. Haidry RJ, Dunn JM, Butt Ma et al. Radiofrequency ablation and endoscopic mucosal resection for dysplastic Barrett’s esophagus and early esophageal adenocarcinoma: outcomes of the UK national Halo RFA registry. Gastroenterology 2013;145:87-95. 4. Phoa KN, Pouw RE, Van Vilsteren FGI et al. Remission of Barrett’s esophagus with early neoplasia 5 years after radiofrequency ablation with endoscopic resection: a Netherlands cohort study. Gastroenterology 2013;145:96-104. 5. Bertani H, Frazzoni M, Dabizzi E et al. Improved detection of incident dysplasia by probe-based confocal laser endomicroscopy in a Barrett’s esophagus surveillance program. Dig Dis Sci 2013; 58:188-193.
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Attualmente, la maggior parte dei casi evolutivi riscontrati nei programmi di sorveglianza è in fase precoce e suscettibile di trattamento endoscopico (1) che garantisce eccellenti risultati in termini di radicalità e di sopravvivenza (2-4). La casistica dello studio in oggetto è quindi insufficiente per escludere una riduzione del 40% della mortalità da adenocarcinoma dell’esofago tramite la sorveglianza endoscopica dell’esofago di Barrett. Vantaggi anche minori per una neoplasia in incremento esponenziale negli ultimi 30 anni e con una sopravvivenza allo stadio clinico <10% giustificherebbero comunque programmi di sorveglianza. La efficienza dei programmi di sorveglianza potrebbe migliorare tramite metodiche che permettessero di identificare i pazienti a rischio evolutivo e consentissero per contro di aumentare negli altri pazienti gli intervalli attualmente raccomandati (3 anni in assenza di displasia). Molto promettente al riguardo la endomicrosopia confocale laser, più efficace del protocollo di Seattle nella diagnosi di displasia (5). Dati i costi delle nuove metodiche diagnostiche e terapeutiche, appare opportuno concentrare la sorveglianza ed il trattamento dei pazienti con esofago di Barrett presso centri di riferimento.
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