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The last decade, improvement of the techniques has changed the diagnostic and therapeutic approach of gallbladder and bile duct stone disease. Although the sequential treatment (ERCP + EST) remains the most widely practiced method, the single-step procedure, is currently the best cost-effectivenes approach. As part of the single-step procedure, endoscopic exploration of bile duct should be implemented as it is associated with fewer complications, less use of resources and overall cost, and a shorter hospital stay.

Parole chiave: calcolosi colecisto-coledocica, coledocoscopia, CPRE, VLC Key words: choledocholithiasis, laparoscopic common bile duct exploration, ERCP

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Enrico Ciliberto Isidoro Buoncompagni Cesare Cavaliere Chiara Frandina Michele Middonno Mariafrancesca Loria

Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale "S. Giovanni di Dio" di Crotone

Introduzione La gestione dei pazienti affetti da calcolosi della colecisti complicata da calcolosi della via biliare rimane a tutt’oggi un tema discusso in quanto esistono molte opzioni terapeutiche disponibili, tutte efficaci, anche se la migliore pratica in assoluto non è, ancora, unanimemente condivisa. La colecistectomia laparoscopica è oramai riconosciuta come trattamento ideale per la calcolosi della colecisti. In caso di contemporanea presenza di calcolosi del coledoco, diverse sono le opzioni terapeutiche possibili: la CPRE/SE pre., intra o post-laparoscopia o l’esplorazione endoscopica delle vie biliari in corso di VLC. Scopo di questa review è quello di valutare la possibilità di un trattamento in un unico tempo della calcolosi colecisti-coledocica mediante approccio “laparo-coledoscopico”, in quanto offre indubbi vantaggi non solo ai chirurghi, agli endoscopisti ma soprattutto ai pazienti (che si sottopongono ad un'unica procedura) ed anche alle amministrazioni, grazie alle notevoli ricadute in termini di economicità ed efficienza, fermo restando che l’efficacia rimane

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ll miglioramento delle tecniche ha modificato nell'ultimo decennio l'approccio diagnostico e terapeutico della litiasi colecisto-coledocica. Il trattamento sequenziale (CPRE+SE e VCL) rimane la metodica universalmente più praticata, tuttavia, il trattamento in un unico tempo, rappresenta attualmente, dal punto di vista del rapporto costo/efficacia, l’approccio migliore. Nell'ambito del tempo unico, l'esplorazione endoscopica della VB in corso di VCL, ci sembra una metodica da implementare in quanto gravata da minori complicanze, minore impiego di risorse complessive e con costi e tempi di degenza più contenuti.

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Il trattamento in tempo unico della litiasi colecisto-coledocica

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sovrapponibile nelle varie opzioni. Di fatto oggi ciò è possibile, nella maggioranza dei casi, grazie alle tecnologie oggi disponibili, sebbene si richieda un adeguato assetto organizzativo.

Epidemiologia La calcolosi biliare si verifica nel 15% della popolazione generale e nel 70-80% decorre in maniera asintomatica, mentre diventa sintomatica o si complica in una percentuale che va dal 10% al 50% nell’arco di 10-20 anni dalla diagnosi. La sua storia naturale non è ben nota, sebbene le complicanze sembrano più frequenti e severe in quella sintomatica. La prevalenza della calcolosi coledocica aumenta con l’età; infatti sotto i 60 anni è dell’8-15% mentre può interessare il 15-60% degli ultra sessantenni (1). Approssimativamente il 10-18% dei pazienti sottoposti a colecistectomia presenta contemporanea calcolosi della via biliare. Fino ad un quarto dei casi la calcolosi del coledoco viene scoperta incidentalmente, spesso tramite colangiografia intra-operatoria (CIO 4-10% ) all’atto dell’intervento di colecistectomia (2).

Diagnosi La diagnosi di calcolosi colecisto-coledocica, che già si avvale di criteri clinici e diagnostici di base, grazie all'integrazione di tutte le metodiche diagnostiche non invasive, fornisce anche sensibili scores “probabilistici” di malattia Enrico Ciliberto et al > Management della litiasi colecisto-coledocica

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(tabella 1). Grazie alla loro accuratezza, come noto, la CPRE non è più utilizzata al solo fine diagnostico, conservando un ruolo solo nella fase terapeutica come in caso di pancreatite acuta biliare (PAB) e/o colangite, da effettuare precocemente (3-7). L'ecografia resta la metodica più usata in quanto diffusamente disponibile, non-invasiva ed economica. Pur essendo operatore dipendente, seppur dotata di una modesta sensibilità nell’individuazione dei calcoli della VBP (20-55%) resta, tuttavia, significativa nell’identificare la dilatazione della VBP, per la quale ha una buona sensibilità (77-87%). Di contro, il riscontro della mancata dilatazione della VBP all’ecografia addominale, presenta un valore predittivo negativo del 95-96%(8).

L’ecografia addominale ed i criteri clinico-laboratoristici, seppur privi di valore peculiare, qualora presi singolarmente, possono, se combinati insieme, esprimere una elevata sensibilità sul rischio di litiasi della VBP. Nello studio pre-operatorio, in tutti quei casi nei quali la diagnosi di calcolosi della VBP rimane dubbia, la colangio-RM dovrebbe essere eseguita routinariamente, essendo dotata di una sensibilità dell’84% e di una specificità del 96%, seppur tenendo conto dei falsi negativi per calcoli < di 5 mm (9). Di recente la disponibilità dell’ecoendoscopia delle vie biliari (EUS), grazie alla sua maggiore accuratezza diagnostica, ha consentito di ottenere ulteriori guadagni. Questa metodica risulta maggiormente vantaggiosa soprattutto nell’identificazione di calcoli o foci iperecogeni di piccole dimensioni (0.2-5mm) riferibili a microlitiasi o sabbia biliare, spesso non visualizzati dalla colangio-RM (10,11).

tabella 1: score probabilistici di coledocolitiasi

PROBABILITÀ DELLA COLEDOCOLITIASI BASSA PROBABILITÀ Alterazioni biochimiche senza dilatazione della via biliare nè segni evidenti di coledocolitiasi all’ecografía Dilatazione del coledoco senza alterazioni biochimiche MODERATA PROBABILITÀ Pazienti asintomatici, con colecistite litiasica o pancreatite biliare acuta con: dilatazione della via biliare ed alterazioni di laboratorio nel range inferiore Quadro di coledocolitiasi in risoluzione: colica biliare con rapido miglioramento, colelitiasi e dilatzione del coledoco, rapida normalizazione del laboratorio ELEVATA PPROBABILITÀ Ostruzione biliare e/o colangite acuta Calcoli evidenziati con imaging via biliare extra-epatica (Eco e/o TAC/MRCP/EUS) Diagnosi clinica della Coledocolitiasi sintomatica: • Colica biliare + • Colelitiasi con dilatazione della VBE (> 8 mm) + • Alterazione di laboratorio (2 o +): - FA > 216 UI/L - BT > 1.5 mg/dl - GOT > 100 UI/L - GPT > 100 UI/L

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Nell'ultimo ventennio, grazie all'affermazione delle procedure minimamente invasive, la colecistectomia per via laparoscopica (VLC) è diventata il gold standard per il trattamento della litiasi della colecisti; inevitabilmente la “cultura della mini-invasività” si è necessariamente estesa al trattamento endoscopico della concomitante litiasi della VBP. In tali casi la scelta più praticata rimane l'approccio sequenziale, con la quale si combina in sequenza temporale prima la CPRE e poi la Colecistectomia (sequenziale classica) o viceversa (sequenziale inversa).

Relativamente alla sequenziale classica, si ritiene utile approfondire alcune considerazioni inerenti l’intervallo di tempo più adatto tra l’esecuzione della CPRE-SE e l’esecuzione della colecistectomia. Infatti, a tal proposito, ci sembra opportuno stigmatizzare la problematica del timing CPRE/Chirurgia, che è stata poco dibattuta da gastroenterologi ed endoscopisti, ma che in ambito chirurgico è stata, per ovvi motivi, considerata di rilievo, tale da indurre alcuni autori a battezzarla come “Paradigma Chirurgico”. Di recente si è visto come a seguito della sfinterotomia endoscopica e delle manipolazioni strumentali per la rimozione dei calcoli, molti pazienti vanno incontro ad una infezione biliare quasi sempre a decorso occulto o tutto al più sub-clinico, tale però da comportare un certo grado di flogosi del legamento epato-duodenale che, seppur come detto, il più delle volte clinicamente non manifesto, è comunque tale da determinare una maggiore tendenza alla formazione di aderenze che inciderebbero sensibilmente, come dimostrato, non solo sul tasso di conversione da VL in Chirurgia Open, ma anche sulle complicanze post-operatorie e, quindi, sui tempi di degenza e costi (12-13). È recente l’acquisizione che tale reazione infiammatoria post-CPRE sia maggiore tra la seconda e la sesta settimana dalla procedura endoscopica e che, pertanto, la colecistectomia debba essere convenientemente effettuata quanto più precocemente possibile, meglio se entro la prima settimana.

Nello specifico il recente studio retrospettivo su 167 pazienti consecutivi di Anandi H.W. et al, ha evidenziato come le complicanze post-chirurgiche possano progressivamente aumentare quando la VLC venga effettuata oltre la prima settimana dalla CPRE (24% versus 11%), allungando significativamente i tempi di degenza (p=0.09), il tasso di conversione (21% versus 9,7%) ed i costi complessivi (13). Nel lavoro di A. De Vries et al i pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi a seconda che abbiano effettuato la VLC entro una settimana, tra la seconda e la sesta settimana ed oltre la sesta settimana. Il tasso di conversione della VCL è notevolmente

più alto nel secondo gruppo, quando la colecistectomia viene effettuata tra la seconda e la sesta settimana dall’ERCP (p = 0.027)(14).

Nel recente trial randomizzato di Reinders J.S. et al del 2010, 96 pazienti sono stati randomizzati in due gruppi; nel I° la VLC è stata effettuata precocemente entro le 72 ore e nel II° braccio tra la VI^ ed VIII^ settimana. In termini di conversione chirurgica la differenza non è stata significativa, seppur attestandosi al 4.3% nel I° gruppo contro l’8.7% del II°, confermando però indirettamente che il periodo più critico rimarrebbe l’intervallo temporale tra la seconda e sesta settimana; mentre le complicanze biliari sono state dell’1% nel gruppo operato entro le 72 ore dalla CPRE versus il 36% di quello operato tra la sesta e l’ottava settimana (p=0.01)(15). Infine, in considerazione della sempre più frequente ricorrenza di pazienti anziani e/o ad alto rischio, rimane condiviso che la CPRE+SE debba essere considerato come unico trattamento, in quanto è del tutto improbabile una successiva migrazione di calcoli dalla colecisti, che comunque beneficerebbe di un re-trattamento endoscopico.

Trattamento one-time o single stage strategy Tutti gli studi, incluse le più recenti metanalisi sull'argomento, hanno dimostrato che, sia l’approccio classico in due tempi (CPRE + VCL) che quello in un unico tempo (VCL+coledoscopia intraoperatoria) hanno un’equivalente efficacia in termini di clearance della VBP, oltre a non esserci differenze statisticamente significative tra i due approcci in termini di mortalità, morbidità, lunghezza media del periodo di ospedalizzazione (16-20). Va però considerato che l’approccio classico, in due tempi, sebbene efficace, presenta alcuni svantaggi. Infatti richiede due diverse sedute con doppio impegno anestesiologico e, qualora la colecistectomia non sia effettuata nell’immediato, anche due diversi ricoveri ospedalieri, con conseguenti ricadute in termini di ospedalizzazione e di costi sanitari. Ci sono poi da considerare le complicanze aggiuntive della CPRE, sia che venga effettuata intra-operatoriamente, in unico tempo, sia in modo tradizionale che con tecnica Randez-Vous, poiché correlate prevalentemente alla sfinterotomia. Inoltre, come conseguenza, la perdita dell’integrità anatomica dello sfintere di Oddi, ancor oggi ritenuta dannosa da molti autori (18).

Il metodo da noi raccomandato prevede l'impiego della coledoscopia in corso di VLC e, nell'evitare le complicanze suddette, concretizza a pieno il concetto dell'unicità temporale dei trattamenti minimizzando l'invasività. La coledocoscopia prevede due accessi, quello

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Trattamento della coledocolitiasi

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trans-cistico e quello previa coledocotomia. Come primo atto è sempre opportuno procedere, se possibile, per via trans-cistica grazie all'utilizzo di coledoscopio di piccolo calibro (2-3 mm). Qualora non si disponga di tale strumento è possibile utilizzare direttamente un cestello di Dormia, direttamente sotto controllo radioscopico e dopo tenue iniezione di mezzo di contrasto.

Essa è praticabile, però, soltanto nei casi in cui si tratti di piccoli calcoli, o quando la morfologia del cistico non consente l’attraversamento con lo strumento, limite superabile previa dilatazione del dotto cistico. Il calibro, la lunghezza, la morfologia e la varietà dell’impianto cistico-coledocico spesso non consentono l’esplorazione e soprattutto la bonifica dai calcoli, soprattutto in caso di grossi calcoli, di calcolosi multipla e/o intraepatica.

Qualora la via trans-cistica risulti inefficace si ricorrerà alla coledoco-litotomia sopraduodenale laparoscopica, sebbene effettuabile quando la via biliare abbia un calibro di almeno 7-8 mm, in modo tale da consentire l’agevole transito del coledocoscopio ed una sicura coledoco-raffia. La via trans-coledocica, a differenza di quella trans-cistica, consente sempre l’esplorazione completa della VBP e delle vie biliari intra-epatiche, la bonifica sotto controllo diretto di tutto l’albero biliare sino alla papilla, che risulta sempre chiaramente visibile e valutabile. La metodica non esclude, altresì, la possibilità di utilizzare il litotritore intracanalare per la frammentazione di grossi calcoli. Da quanto su detto si può, pertanto, affermare che la VLC con bonifica transcistica della VBP, quando possibile, o con coledocolitotomia ideale, quando necessaria, rappresentano una ottima opzione terapeutica nella calcolosi colecisto-coledocica, rivelandosi indubbiamente più gradita al paziente, ma soprattutto confortati dall’evidenza scientifica che entrambe le tecniche sono riconosciute e considerate appropriate nella rimozione dei calcoli dalla VBP (Evidenza di grado IB, Raccomandazione di grado A) (1.21-25). A questo punto si pone la problematica del drenaggio biliare ed a tal proposito, alla luce delle evidenze della letteratura, bisogna fare alcune considerazioni, posto che il suo utilizzo o meno rimane ancora oggi alquanto controverso e dibattuto. Infatti, qualora non venga applicato un drenaggio esterno della via biliare, il decorso è del tutto sovrapponibile a quello di una semplice VLC non com-

plicata. D’altro canto il drenaggio esterno della VBP è indicato solo in casi eccezionali ed il tubo a T di Kher oggi è, dalla maggior parte dei chirurghi, considerato autentico “amuleto chirurgico” come già veniva definito da Chande e David sin dal 1973. Qualora, però, il chirurgo preferisse applicare un drenaggio esterno, la tecnica della coledocorraffia in laparoscopia è ormai ben codificata e grazie a speciali fili di sutura viene realizzata con grande semplicità ed affidabilità. A tal proposito alcuni autori, soprattutto asiatici, hanno proposto ed adottato come forma di drenaggio precauzionale dopo coledocotomia, lo stenting anterogrado. Alcuni studi retrospettivi di confronto tra l’uso di uno stent biliare anterogrado e l’uso del T-tube dopo coledocotomia mostrano, nel gruppo del T-tube, tempi di intervento complessivamente maggiori e degenza post-operatoria più lunga rispetto al gruppo che veniva sottoposto a stent anterogrado. Tuttavia, in quest’ultimo gruppo, l’insorgenza di leak biliare era significativamente più alta (14.2 % vs. 3.5 %), così come maggiore era la dose di petidina da somministrare per il controllo dell’analgesia (26). Per ciò che attiene il timore di stenosi post-coledocotomia anche la nostra casistica di 158 pazienti, valutati retrospettivamente in oltre 10 anni, è coerente con quanto dimostrato da recentissimi dati di letteratura (27). In definitiva si può sostenere che la coledocoscopia in corso di VLC ha un’alta percentuale di successo vicina al 98%. Non ci sono evidenze di differenze significative in termini di efficacia, mortalità, morbidità tra l’approccio laparoscopico-coledocoscopico in un tempo e quello chirurgico-endoscopico (CPRE) in due tempi, sia esso sequenziale classico che inverso, sebbene la coledocoscopia videolaparoscopica si associ ad un tempo medio di ospedalizzazione minore e sia gravata da costi complessivamente più bassi, qualora non si sia inserito il drenaggio biliare esterno (25,28).

Molti studi sistematici che riportano gli outcomes della esplorazione endoscopico-videolaparoscopica rivelano tassi di morbidità compresi tra 2 e 17% e tassi di mortalità compresi tra 0.1-0.5%, questi ultimi non strettamente correlati alle manovre endoscopiche, quanto piuttosto alle comorbidità nei pazienti più anziani (29).

Tali risultati sono del tutto comparabili a quelli dell’ERCP secondo una recente revisione della letteratura (21) (tabella 2).

tabella 2: confronto tra le metodiche (29)

Confronto tra varie metodiche

% successo

% morbidità

% mortalità

ERCP/ES

90

7

0.4

ERCP/ES + LC

88

13.5

0.5

LC/LCBDE

91

8.4

0.5

LC + ERCP/ES post-op

92

8.8

0.1

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figura 1: estrazione di un calcolo in coledocoscopia (da 30)

Conclusioni ll miglioramento delle tecnologie ha modificato nell'ultimo decennio l'approccio terapeutico della litiasi colecisto-coledocica. In particolare l'accurato studio pre-operatorio (indici ematici di colestasi, ecografia, colangio-RM ed ecoendoscopia), ed intraoperatorio delle vie biliari (colangiografia i.o, coledocoscopia transcistica, U.S. i.o.), hanno notevolmente incrementato la sensibilità diagnostica della litiasi coledocica concomitante. Il trattamento sequenziale classico o inverso (CPRE-SE) con bonifica del coledoco, preceduta o seguita dalla videolaparocolecistectomia (VLC), rimane la metodica universalmente più conosciuta e valida, soprattutto come ampiamente riportato, con un timing endoscopico-chirurgico appropriato. Tuttavia, il trattamento in un unico tempo rappresenta attualmente, in mani esperte, non più soltanto una valida alternativa alla metodica classica, ma il percorso più vantaggioso da perseguire e l’obiettivo da porsi, anche rispetto alla CPRE intra-operatoria che, benché rispettosa del tempo unico, richiede, comunque, un’organizzazione più complessa e la disponibilità immediata di un endoscopista esperto. L’esplorazione endoscopica con coledocoscopia della via biliare principale e contemporanea rimozione dei calcoli del coledoco in via laparo-endoscopica in un tempo unico (single-step procedure), è una metodica efficace,

sicura e minimamente invasiva nel trattamento della calcolosi colecisto-coledocica, oltre che scevra da complicanze stenotiche a distanza, sempre che eseguita in centri di riferimento e da operatori con adeguata esperienza. Il vantaggio principale è la minore invasività chirurgica e la minima ingerenza sull’anatomia della VBP, che si riflette positivamente nell'accorciamento dei tempi di degenza medi e sui costi complessivi di ospedalizzazione. L'impiego di tale metodica ha il vantaggio di affrontare la duplice patologia in un'unica seduta operatoria. Laddove possibile l'approccio transcistico è da preferire alla coledocotomia poiché più sicuro, gravato da minori complicanze e da un sensibile risparmio economico, grazie ai minori tempi e costi di degenza ospedaliera.

Corrispondenza

Enrico Ciliberto Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale "S. Giovanni di Dio" Largo Bologna - 88900 Crotone Tel. + 39 0962 924279 Fax + 39 0962 924290 e-mail: cilibertoe@alice.it

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